48k Essalud DECLARACION JURADA DE Seguridad Social para todos RELACION DE CONCUBINATO (VERSION: 01) Pee eet oe ed ere fo Segundo nombre DECLARACION JURADA DECLARO BAJO JURAMENTO: + Que desde mantengo una relacién de hecho, con ella) sefor(a) . habiendo fijado nuestro domicilio comdn en el inmueble antes sefialado y producto de nuestra convivencia, hemos procreado a nuestro(os) hijo(os) (de darse el caso): = Que ambos estamos libres de impedimento matrimonial, conforme dispone el articulo 326° del Cédigo Civil, En caso ~ Que lainformacién consignada en la presente declaracién es verdadera, sujeta al principio de veracidad y fiscalizacién posterior establecidas en la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrative General y alas sanciones previs- tas en Ios articulos pertinentes del Cédigo Penal, sin perjuicio, de que EsSalud recupere el valor de las prestaciones otorgadas, en caso comprobarse falsedad. res es rer Firma (Titer) Firma (Concvbo/a) Doc. ieee. b dent. a SSPELeet Tabla N°2 Paises Tabla N°3 Tipo de documento de Argentina ot Documento Nacional de Identidad Bolivia 04 Carnet de extranjeria Brasil 06 Reg. Unico de Contribuyentes Canadé 07 Pasaporte Chile v7 Coa. inscripcién empleador TH China 20 Némero correlativo de Colombia organizacién - NCO Ecuador 80 Documento ne especificado Espatia 99 Otros Estados Unidos ae Italia México Nearague Tabla N°6 Estado Civil Pera Sudstrica 01 | Sottero fenezuela 02 Casado Otros 03 Viudo 04 Divorciado Tabla N°8 Tipo de via Avenida on Urbanizacién Sirén 02 Pueblo joven Calle 03 Unidad vecinal Pasaje 04 Conjunto habitacional Alameda 05 Asentamiento humano Malecén 06 Cooperative Ovalo 07 Residencial Parque 08 Zona industrial Plaza 09 Grupo Carretera asfaltada 10 Caserio Camino afirmado a Fundo Trocha carrozable 12 Zonificacién de EsSalud Trocha 13 Zonificacién de municipalidad Camino rural 14 Barrio Bajada 15 Zona Galeria 99 Otros Prolongacién —— Paseo Plazuela Portal Boulevard Autopista Otros.