KDM/KKM/AGC

Gambar
Ukuran
pasport
KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
ANUGERAH GURU CEMERLANG
KELAB DOKTOR MUDA
PERINGKAT KEBANGSAAN 2016
GURU CEMERLANG

SEKOLAH RENDAH
BIL

PERKARA

1.

NAMA GURU :

2.

NO. KAD PENGENALAN :

3.

UMUR :

4.
5.

JANTINA :
NAMA DAN ALAMAT SEKOLAH:

6.

NO. TELEFON DAN NO. FAKS:

7.

NEGERI :

8.

EMEL :

9.

BIDANG TUGAS DI SEKOLAH

Lampiran 1 (18 markah)

Tahun 2013
Pasukan Badan Beruniform:
1
2
3
Kelab dan Persatuan:
1
2
3
Tahun 2014
Pasukan Badan Beruniform:
1
2
3
Kelab dan Persatuan:
1
2
3
Tahun 2015
Pasukan Badan Beruniform:
1
2
3
Kelab dan Persatuan:
1
2
3

MARKAH

10. PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN DALAM AKTIVITI KELAB DOKTOR MUDA

(115 markah)
Sekolah (20 markah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Daerah(20 markah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Negeri (30 markah)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kebangsaan (20 markah)
1
2
3
4
5
6

Antarabangsa (25 markah)

1
2
3
4
5
11. ANUGERAH KHAS (15 markah)
a. Anugerah Perkhidmatan Cemerlang
b.Pingat/Darjah Kebesaran
c.Sijil/Surat Penghargaan/Kepujian

12. KEJAYAAN DALAM PENGURUSAN KOKURIKULUM (30 markah)

a. Penghasilan
b. Pelopor atau perintis
c. Pencapaian/kejayaan

JUMLAH KESELURUHAN (160 M)

Adalah diperakui bahawa segala butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar.
Disahkan oleh:
..............................................................

..................................

Pengetua/Guru Besar
Cop :

Jabatan Pendidikan Negeri

Cop rasmi:

Tarikh :

Tarikh :

KDM/KKM/AGC

PANDUAN MENGISI BORANG

GURU CEMERLANG KELAB DOKTOR MUDA
Bilangan

Perkara

1-8
9.

Isikan maklumat dengan lengkap seperti yang dikehendaki

Senaraikan 3 tugas utama dalam setiap bidang kokurikulum yang disahkan
sebagai Lampiran 1
a. Badan Beruniform
b. Kelab & Persatuan
Nota: Untuk tahun 2013,2014 dan 2015
Senaraikan penglibatan dan sumbangan di peringkat sekolah, daerah,
negeri, kebangsaan dan antarabangsa .
Sertakan salinan dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai
Lampiran 2
Jumlahkan markah yang diperolehi oleh calon.

10.

11.

12

Nota: Untuk tahun 2013,2014 dan 2015

Anugerah Khas/Penghargaan
(sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai Lampiran 3)
Contohnya:
Anugerah Perkhidmatan Cemerlang
Pingat Ahli Mangku Negara
Surat Kepujian daripada Ketua Polis Negara.
Nota: semua anugerah dan penghargaan yang diterima sepanjang
perkhidmatan.
Kejayaan dalam pengurusan Kokurikulum
Penghasilan (penulisan buku dan modul) - 10 markah
Pelopor atau perintis (contoh: pengasas KRS) 10 markah
Pencapaian/kejayaan (contoh panel jurulatih kebangsaan)
10 markah
Nota:
Sertakan dokumen sokongan yang telah disahkan sebagai Lampiran 4

Semua Salinan sijil / dokumen berkaitan hendaklah dikemukakan dan disahkan benar oleh
Guru Besar Sekolah