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Diarrea Aguda.
Definicin:
Diarrea es la prdida excesiva de lquidos y electrolitos a travs de las heces.
Generalidades.
Las heces lquidas o semilquidas con residuos, y diversos grados de gas, color
amarillo oro y un olor tpicamente cido no ftido, son frecuentes en el neonato
alimentado exclusivamente al seno materno y en prematuros, por lo que, no
son necesariamente signos de enfermedad, pudiendo desaparecer con el
tiempo sin necesidad de intervenir ni cambiar patrones alimenticios.
En el recin nacido la frecuencia de darrea infecciosa, es menor que en nios
mayores, an as, el primero es vulnerable a las infecciones entricas, por la
inmadurez de la inmunidad local y sistmica, siendo ms frecuente en las reas
urbanas pobres y en los servicios de recin nacidos de hospitales, en donde no
se tiene un control higinico adecuado, pudiendo aparecer brotes epidmicos
con resultados adversos, principalmente en nios de bajo peso y prematuros.
Etiopatogenia.
Las deposiciones lquidas o semilquidas, son ocasionadas por alteraciones en
el transporte intestinal de agua y electrolitos, producto de un incremento en la
carga osmolar o secrecin activa de agua por el lumen intestinal, medado
muchas veces por enterotoxinas.
El tracto gastrointestinal es colonizado inicialmente por organismos que entran
a la orofaringe durante el parto. Las madres y el personal mdico o
paramdico, portadores de bacterias enteropatgenas, sirven como fuente
inicial de estas infecciones. La infeccin puede ser diseminada a otros recin
nacidos, debido a un inadecuado lavado de manos del personal en la atencin
entre un paciente y otro.
Etiologa
Las causas ms frecuentes de diarrea son:
A. Infecciosas.
En nuestro medio debe considerarse que la diarrea del recin nacido es de
causa infecciosa, hasta no demostrar lo contrario.
1 .Bacterianas:
a.
Escherichia coli, principalmente la enteropatgena (ECEP) y la
enterotoxignica (ECET), son las cepas que se encuentran con mayor
frecuencia involucradas.
b.
Salmonella
c.
Shigella
d.
Campylobacter
e.
Yersinia enterocoltica
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sp.
Proteus sp.
Pseudomona aeruginosa
Vibrio cholerae y parahemolyticus
Aeromonas.
1. Parasitaria:
Entamoeba histolytica
Giarda lamblia.
2.
Virus: Rotavirus.
3.
Infeccin de vas urinarias
B. No infecciosas.
1. Transgresin alimentaria
Enfermedad de Hirschprung
Duplicacin intestinal
Linfangiectasia intestinal.
3. Enfermedades metablicas.
Fibrosis qustica
Acrodermatitis enteroptica
C.Otros.
1.
2.
Fototerapia
Colitis ulcerativa.
La infeccin por Shigella es rara, episdica y puede presentarse como sndrome
darrico o d i s e n t r i c o o m a n if e s t a r s e co m o u n n e o n a t o s p t i co o t xi c o y
e l d e se q u i l i b r i o hidroelectroltico es frecuente.
Las especies de Campylobacter, pueden presentarse con darrea sanguinolenta,
sepsis y meningitis.
Otros organismos que producen darrea sanguinolenta son Yersinia y Aeromonas.
Vibro cholerae, Vibrio parahemolyticus, algunas cepas de Yersinia,
Campylobacter y la E.coli enterotoxignica (ECET) pueden causar darrea por
enterotoxinas que estimulan el AMP cclico y promueven la prdida de sales y producen
deshidratacin.
Clostridium difficile y Stafilococcus epidermidis, pueden producir un sndrome
parecido a la Enterocolitis necrosante en el neonato.
La infeccin por Rotavirus, puede cursar asintomtica o asociada a vmito y
darrea lquida con mucus sin sangre. Ocasionalmente se produce fiebre de 39C,
y no es rara la deshidratacin moderada a severa.
Dagnstico.
A. Exmenes de laboratorio.
Coprocultivo: es esencial para el dagnstico etiolgico de la darrea.
Examen general de heces (EGH).
Prueba de azul de metileno (PAM) o citologa del moco fecal. Los
polimorfonucleares pueden observarse en la mayora de causas bacterianas.
Pruebas indirectas de sepsis.
Electrolitos sricos.
Examen general de orina y urocultivo (una infeccin de vas urinarias neonatal
puede manifestarse con darrea)
Hemocultivo, cuando un agente patgeno ha sido aislado en heces. P u n c i n lu m b a r d e b e co n s id e r a r se e n u n p a c ie n t e f eb ri l o s p t i co , o s i
se a is la Salmonella u otros patgenos en el hemocultivo.
B. Exmenes de gabinete.
Radiografa de abdomen, de preferencia con sonda orogstrica colocada, que
servir como marcador.
Endoscopia de tubo digestivo superior, rectosigmoidoscopia o colonoscopia con
toma de biopsia en casos de difcil dagnstico.
Tratamiento.
A. Ingreso a servicio de aislamiento.
B. Continuar la alimentacin al seno materno o sucedneo de la leche materna.
C.Mantener la hidratacin y el balance electroltico con lquidos orales o parenterales.
D.Examinar y pesar frecuentemente al neonato.
E. Evaluar el balance hdrico y diuresis, inclu yendo clculo objetivo de
prdidas por darrea, como base para la reposicin de lquidos.
F. El uso de antibiticos y antiparasitarios depender de la causa especfica:
Complicaciones.
Deshidratacin
Desequilibrio hidroelectroltico
Acidosis metablica
Diseminacin sistmica de la enfermedad, lo cual depender de la
bacteria involucrada y su grado de agresividad.
Nivel de atencin.
Los casos leves a moderados sin complicaciones podrn manejarse en el
segundo nivel, como recin nacido sptico.
Los casos severos con choque hipovolmico y acidosis metablica, choque
sptico o con enterocolitis necrosante, debern ser manejados en centros
de nivel III de complejidad.
Diarrea crnica.
Esta entidad, debe considerarse en el paciente inmunocomprometido VIH positivo con
falla de medro, en quien el tratamiento puede ser difcil, dada su variada etiologa.
En nios mayores. la diarrea puede ser a consecuencia de infecciones por
grmenes oportunistas o por tumores incluyendo el sarcoma de Kaposi y linfoma o
por infeccin directa del intestino por el VIH. Los siguientes grmenes
oportunistas pueden ser los organismos causales: agentes virales, (Citomegalovirus,
Rotavirus, Virus del Herpes Simple, Cocksackievirus, Adenovirus): patgenos
bacterianos, (Salmonella sp, Campylobacter, Listeria sp, Mycobacterium aviumintracellulare, Plesiomonas, shigelloides); hongos, (Candida sp, Aspergillus sp) y
agentes
parasitarios,
(Cryptosporidium,
Strongyloides
sp,
Giarda
sp,
amoebas.lsospora belli).
Dagnstico.
Endoscopia digestiva y biopsia. Un amplio espectro de hallazgos
endoscpicos e histolgicos, es posible debido la naturaleza variada de la
enfermedad.
Cultivos bacterianos y virales.
Coproparasitoscpico seriado.
Tratamiento.
El tratamiento consiste en terapia dirigida a cualquier infeccin por patgeno identificado,
asociado al uso de alimentacin parenteral o enteral.
Como en todas las enteropatias crnicas, la atencin primaria debe ser dada a la nutricin
enteral, con infusin continua basada en una dieta elemental y frmulas con hidrolizado
de proteinas.
Si se presenta mal absorcin, indicada por un pH menor de 5.5 en heces, se necesitar
de nutricin parenteral total para cubrir los requerimientos calricos.
NUTRICIN ENTERAL EN EL NEONATO
Introduccin.
Una buena nutricin en el recien nacido, mejora el resultado quirrgico, disminu ye
la morbilidad y la estancia hospitalaria.
Fisiologa.
A.
B.
Control de crecimiento:
1.E1 peso del nio debe medirse dariamente con el siguiente procedimiento:
Utilizando siempre la misma bscula.
Debe pesarse sin ropa, y con el menor equipo posible.
Tener a la mano peso de referencia de equipos (frulas, Tubo ET, sondas)
Pesar a la misma hora, y antes de alimentarlo
Graficar en la curva correspondiente para neonatos de trmino o de pretrmino
2. Llevar control del permetro ceflico y longitud dos veces por semana.
conversin siguientes:
Leche materna o frmula de inicio de 20 Kcal / onza = 0.67 Kcal/m'
Frmula para prematuros de 24 Kcal / onza = 0.81 Kcal/ml
Frmula para prematuros de 22 Kcal/onza = 0.73 Kcal/m!
Actualmente hay formulas liquidas de hasta 30 Kcal/onza
2. Protenas:
a. Lo s re que r im ie n to s en ne on a to s de t rm ino son de 2. 25 a 4 .0 g/ K g/ d a ,
en prematuros son de 2.7 a 3.5 g/Kg/da.
b.
La composicin en de la protena de. la leche debe darse una
r e l a c i n seroalbmina/casena de 60/40.
c.
Representan del 7 al 15% del total de caloras y aportan 4 caloras/gramo.
d.
Las frmulas para prematuros por lo general contienen entre 2.5 y 3 gramos
de protenas por cada 100 Kilocaloras, a diferencia de las frmulas de
inicio para neonatos de trmino que contienen de 1.7 - 3.4 gramos por 100
Kilocaloras.
b.
/o
a.
b.
4. Carbohidratos:
Deben aportarse suficientes carbohidratos para prevenir cetosis y/o
hipoglicemia, para lo cual es necesario dar un mnimo de 5.0 g/Kg/da.
a. Deben constituir del 40 al 60% del total de las caloras, esto se logra con
un aporte de12 a 14 gramos/Kg/da.
a. Las reservas de glucgeno del recin nacido se agotan en 12 horas si no
se provee de un aporte adecuado.
b. A u n q u e l o s p re m a t u ro s t i e n e n e l 3 0 % d e la a c t i vi d a d d e l a l a c t o s a d e
l o s neonatos a trmino, presentan buena tolerancia a los disacridos.
6. Minerales:
a. Hierro: Se recomienda administrar un suplemento de hierro elemental a una
dosis de 2mg/Kg/da a partir de las 4 semanas de vida en el recin nacido
prematuro y de 1 - 2 mg/Kg/da a partir de los 4 meses, en el recin nacido de
trmino que se encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva y a partir de
los 6 meses en el que no se encuentra recibiendo lactancia materna exclusiva.
b. Ca lcio/f sf oro: la leche humana de mad res con re cin nacidos
prema turos contienen aproximadamente 40 miligramos de calcio por 100
Kcal y 20 mg de fsforo por 100 Kcal, por lo cual estas cantidades de calcio y
fsforo se asocian a mineralizacin sea defectuosa y raquitismo y dado
que en el pas, no estn disponibles los fortificadores de leche materna, se
recomienda suplementar con frmulas especiales para prematuros para cubrir
estos requerimientos.
a.
1.
Ventajas:
Es estril, por lo que el recien nacido no es expuesto al riesgo de
contaminacin, ya que no requiere preparacin.
Est disponible las 24 horas del da.
No tiene costo.
Posee las cantidades de energa, protena, grasa, carbohidratos,
micronutrientes y lquidos requeridas para el crecimiento normal.
Provee anticuerpos y factores antimicrobianos contra infecciones
bacterianas,
virales
y
parasitarias
(principalmente
de
vas
r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s y gastrointestinales).
Favorece el crecimiento cerebral y el funcionamiento del intestino del nio.
Se ha relacionado una menor incidencia de cncer en los nios alimentados
por ms de 6 meses al seno materno.
Promueve la participacin materna y la unin afectiva madre-hijo.
3.
Contraindicaciones relativas.
En estas situaciones la tcnica de lactancia materna puede dificultarse por lo
cual se debe realizar la extraccin manual de la leche materna para su
administracin por otro mtodo al recin nacido:
Reflejo de succin disminuido.
Labio leporino y paladar hendido.
En neonatos menores de 1500 gramos, debe suplementarse con protenas,
sodio, calcio, fsforo y vitamina "D", lo cual se logra con alimentacin materna
combinada con fortif icado re s comerciales de lech e materna o a tra vs de
frmu la s para prematuros con 24 - 26 caloras por onza.
meda. Aportan 24 caloras / onza = 0.81 cal/mL, y formulas liquidas que aportan hasta
30 Kcal/kg.
3. Las frmulas llamadas elementales son tiles para la atencin del sndrome
de m a l a b s o r c i n d e d i v e r s a s e t i o l o g a s ( i n t e s t i n o c o r t o , a n o m a l a s d e l
t r a c t o gastrointestinal, enfermedad heptica), as como en sndromes con
dismotilidad intestinal.
C. Introduccin postnatal de nutrientes.
1. Todos los neonato s a trm ino con peso adecuado pa ra su edad ge sta cional
se deben alimentar con lactancia materna exclusiva y a libre demanda.
2. Neonatos prematuros y a trmino:
Si el peso al nacer es mayor de 1800 gramos, estn vigorosos y asintomticos
se deben alimentar con lactancia materna exclusiva, si esta contraindicada la
lactancia, se puede iniciar con la frmula correspondiente calculando la
capacidad gstrica medante la siguiente frmula:
3.
4.
Contraindicaciones de la va oral.
A.
B.
C.
Todo recin nacido gravemente enfermo debe mantenerse nada por boca.
Si hay algun antecedente de asfixia perinatal o hipoxia severa, debe mantenerse
nada por boca durante 3 das por lo menos.
Mantener nada por boca durante 6 horas luego de realizarle una
D.
E.
exsanguinotransfusin total.
Mantener nada por boca 6 horas antes y despus de la extubacin endotraqueal.
Signos de intolerancia a la va oral:
1. Residuos alimentarios: si son mayores de 2 ml/Kg y el contenido es la frmula
parcialmente digerida es normal, se debe volver a introducir el residuo y restar
de la toma a dar. Si stos va en aumento es necesario disminuir el volumen de
la toma. Si se observa bilis o sangre se contraindica la alimentacin oral.
1. Vmitos o regurgitacin.
2. Distensin abdominal.
3. Presencia de sangre en heces.
Mtodos de alimentacin.
A.
B.
C.
* Al llegar a 75 ml/kg/da, se incrementa 25 ml/kg/da hasta llegar a 180 ml/kg/da. Si la mayora de las
tomas son de leche materna, los incrementos de la va oral pueden hacerse cada 12 hrs.
** En prematuros menores de 1,800 gramos que han estado gravemente enfermos y se inicia la va enteral
por primera vez, ser necesario dejar alimentacin trfica a 12.5 ml/kg/da como mnimo por 3 das, y
luego iniciar los incrementos de acuerdo a la tolerancia.
Fuente: Manual del Comit en Nutricin, Erik Grove Village III, Academia Americana de
Pediatra 1988.
* Al llegar a 100 ml.kg.da, se harn incrementos de 25 ml.kg.da cada 12 hrs hasta satisfacer los
requerimientos calricos. Si desde un inicio la mayora de tomas son de leche humana, los incrementos se
harn cada 12 hrs.
NUTRICIN PARENTERAL
Definicin.
Es la provisin de nutrientes medante su infusin a una va venosa, a travs de
catteres especficos para cubrir los requerimientos metablicos y del crecimiento.
Puede ser total cuando constituye el nico aporte de nutrientes y parcial cuando
proporciona tan slo un complemento al aporte realizado por va enteral.
Indicaciones.
para la va oral.
Patologa quirrgica que contraindique la alimentacin enteral.
Momento de inicio.
Ruta de administracin.
Composicin.
A continuacin se presenta la composicin de la nutricin enteral.
Generalidades
Dosis
Carbohidratos
Dextrosa al 5, 10
50%
Iniciar a 8 12.5
gr/kg/dia.
Para
lograr
ganancia peso de
10- 15 g/kg/da.
Requerimientos
12% menores que
por va oral.
80100
kcal/kg/da hasta
un mximo de
110 kcal/kg/da.
Protenas.
Lpidos
Caloras.
Lquidos totales.
Sodio (CI Na al
20%)
Potasio
(2 meq/kg/da)
Efectos
Adversos
Hiperglicemia.
Glucosuria.
Diuresis osmtica.
Iniciar
a
2-3
gr/kg/dia.
Con
incremento
de 0.5 gr/kg/dia.
Azoemia
Acidosis.
Dao heptico.
Colestasis.
RN a trmino:
iniciar 1 a 2
gramo/kg/dia
hasta un mx. de
3 a 4 g/kg/da.
Intolerancia
a
grasas
incrementa riesgo
de
kernicterus
inmunodepresin.
Infecciones por M.
furfur
y
S.
Epidermidis
trombocitopenia
neumonitis
lipoidea.
Un
aporte
30
kcal/da. Produce
consumo
de
protena
endgena.
120150
ml/kg/da
Dependiendo de
los
requerimientos
del neonato.
3- 4 meq/kg/da
2- 3 meq/kg/da
Calcio (gluconato
de calcio al 10%)
Fsforo
Magnesio
MVI Peditrico
Elementos traza
Heparina
Insulina regular
Mantiene
permeabilidad;
disminuye riesgo
de
flebitis
e
incrementa
aclaracin
de
lpidos
por
liberacin
de
lipoprotein- lipas.
Prematuros
de
MBPN
que
necesitan
mantener la tasa
metablica y se
tiene un valor de
glucosa arriba de
125 mg/ dl se
debe pensar su
uso.
Considerar
sepsis
ante
hiperglicemia
persistente.
100200
mg/kg/da.
1- 1.5
mg/kg/da
0.2 ml/kg/da
(2550
mg/kg/da)
2ml/kg hasta un
mximo de 5ml
de volumen total.
0.5 ml/kg/sem. En
NPT a corto plazo
(menos de 7 das)
y de 0.5 ml/kg/da
en NPT a largo
plazo.
0.5 1 U/ml de
volumen total de
la parenteral.
Hipoglicemia
Consideracin de riesgos.
La terapia de alimentacin parenteral, puede producir ms riesgos que
beneficios si se instaura en un hospital que no tenga una farmacia
Electrolitos
Creatinina
Gases sanguneos
Ca, P, Mg.
Transaminasas, bilimubinas, fosfatasa
alcalina, protenas sricas.
Triglicridos, colesterol.
Frecuencia
A diario.
Cada semana
A diario
Frecuencia
Se recomienda tomar prueba rpida
de glucosa cada 12 hrs. O por lo
menos 1 vez/ da. Valores permitidos
mx. 150 mg/dl.
1 vez/ semana
1 vez/ semana
1 vez/ semana
1 vez/ semana
1 vez/ semana
1 vez/ semana niveles permitidos 100
mg/ dl en prematuros y 150 mg/dl en
neonatos a trmino.
Cada da.
Complicaciones.
A. Corto plazo.
1. Tcnicas asociadas a la insercin del catter.
2. Trombosis y oclusin.
3. Infeccin.
4. Alteraciones metablicas: por dficit o exceso de nutrientes,
peroxidacin lpidica.
B. Largo plazo.
1. Mecanismos relacionados al catter: rotula, desplazamiento u
obstruccin.
2. Trombosis del sistema venoso.
3. Complicaciones infecciosas.
4. Complicaciones metablicas, seas (osteopenia). Hepatobiliares y
renales.
5. Vasoconstriccin pulmonar o quilotrax.
RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES NPT SEGN PESO DEL NEONATO.