Histopatologa

fi siopatologa

de

los

puntos

gatillo

Desde el punto de vista histopatolgico, se reconoce como elemento

clave de los PsG la presencia de nudos de contraccin, que se
corresponden con un segmento de fibra muscular sometida a una
fuerte contractura de sus sarcmeros4,5. Los nudos de contraccin son
formaciones microscpicas que se corresponden con sitios de
actividad elctrica espontnea en la zona de la placa terminal. Las
fibras musculares que contienen nudos de contraccin forman una
banda tensa. El rea o regin de fibras musculares que contiene
nudos de contraccin constituye el ndulo muscular doloroso
palpable. Slo algunas fibras del msculo afectado presentan esta
alteracin microscpica. A nivel de los nudos de contraccin, los
sarcmeros presentan una fuerte contraccin (ms cortos y anchos)
diferencindose marcadamente de los sarcmeros de las fibras
normales del mismo msculo. En los extremos de las fibras con nudos
de contraccin los sarcmeros estn alargados y adelgazados. Desde
el punto de vista fisiopatolgico, los PsG estn ntimamente asociados
a placas terminales o uniones neuromusculares que se encuentran en
estado disfuncional. La placa motora terminal es la estructura que
vincula la fibra nerviosa terminal de una neurona motora con una
fibra muscular; contiene la sinapsis y el neurotransmisor es la
acetilcolina. La alteracin funcional ocurre en fibras del msculo
provocando contraccin (acortamiento) segmentario en el rea del
punto gatillo y elongacin pasiva compensatoria hacia ambos
extremos. Las fibras en este estado pueden palparse (banda tensa).
La existencia de nudos de contraccin en un rea afecta la funcin de
la totalidad del msculo. Esta alteracin fisiopatolgica indica que los
PsG constituyen bsicamente una enfermedad neuromuscular. La
disfuncionalidad de la unin neuromuscular no tiene an una
explicacin definitiva. Segn una hiptesis, tendra relacin con una
crisis energtica local, con liberacin de calcio intracelular por injuria
o sobrecarga sostenida sobre los msculos que lleva a una
contraccin muscular focal asociada a excesiva liberacin de
acetilcolina, hecho que se manifiesta con la caracterstica actividad
elctrica en espigas provocando contraccin de los msculos
extrafusales. Otras hiptesis que intentan explicar la aparicin de
reas de disfuncin neuromuscular son las siguientes:

alteracin o disfuncin de los circuitos gamma. Se ha postulado

que la actividad elctrica espontnea de bajo voltaje no es
bloqueada por relajantes musculares como la tubocurarina pero
s por simpaticolticos como la fentolamina, lo que sugiere
estimulacin de fibras musculares intrafusales por el simptico.

hipoperfusin muscular: por alteracin

adrenrgicos del simptico.

de los

receptores

Es
probable
que
los
mecanismos
descritos
participen
simultneamente. La mdula espinal y otros centros nerviosos
centrales ejercen un efecto modulador sobre la periferia.

Clnica: etiologa, diagnstico y evolucin de los puntos gatillo

La aparicin o activacin de un punto gatillo miofascial habitualmente
se debe a alguna de las siguientes causas:

cierto grado de abuso mecnico del msculo en la forma de

sobrecarga o fatiga que puede ser aguda, sostenida y/o
repetitiva

permanencia del msculo

inmovilizacin prolongada)

traumatismo

secundariamente a enfermedad visceral, disfuncin articular,

sndrome febril con escalofros o distress emocional

cambios neuropticos asociados a compresin nerviosa.

debidos a procesos inflamatorios y/o infecciosos (v.g.: herpes

zster, neuralgia postherptica).

en

posicin

acortada

(v.g.:

Las caractersticas clnicas ms distintivas de los PsG son:

dolor circunscrito espontneo o a la presin digital en un rea

de consistencia nodular

el ndulo doloroso se encuentra en una banda tensa palpable

de fibras musculares

el paciente puede reconocer como familiar el dolor evocado por

la presin ejercida sobre el punto gatillo

el dolor puede referirse a reas distantes siguiendo un patrn

caracterstico de cada msculo,

respuesta local de sacudida o contraccin muscular

espasmdica (twitch response) por presin digital o por
penetracin con aguja del punto gatillo

limitacin dolorosa del movimiento

cierto grado de debilidad en el msculo afectado

hipersensibilidad en reas alejadas y, a veces,

fenmenos autonmicos y trastornos de la propiocep-cin16.

El dolor referido por aplicacin de presin en un rea dolorosa no

constituye un hallazgo especfico. La magnitud de la presin aplicada
puede determinar que el dolor slo sea local, que cause dolor referido
o que se alcance el umbral de tolerancia al dolor. En cambio, los datos
disponibles se busca que la combinacin de un ndulo doloroso con
una banda muscular palpable es altamente diagnstica cuando el
examinador est suficientemente entrenado y los msculos
examinados son suficientemente superficiales. La respuesta de
sacudida o contraccin muscular espasmdica por presin o
penetracin con aguja del punto gatillo es probablemente el signo
clnico ms especfico. La disfuncin muscular asociada se manifiesta
como debilidad sin atrofia, prdida de la coordinacin cierto grado de
rigidez y menor tolerancia al trabajo de las estructuras musculares
afectadas; a nivel articular se observa disminucin del rango de
movimiento.
De acuerdo con Fricton y cols., la banda tensa es precursora
necesaria para el desarrrollo de PsG. Algunos individuos parecen ms
vulnerables al desarrollo de bandas tensas que otros. Los factores
etiolgicos descritos determinan el desarrollo de un punto gatillo
latente en una banda tensa. Diversos autores coinciden en que en
condiciones ms comprometedoras los PsG latentes se convierten en
activos. Los PsG activos sin tratamiento a veces pueden retornar al
estado latente, persistir sin progresin o bien, en presencia de
factores perpetuantes, multiplicarse en otras estructuras musculares
conduciendo a un sndrome miofascial crnico. Los PsG latentes
pueden persistir causando restriccin del movimiento sin dolor
asociado.
La aparicin de PsG es ms frecuente en la edad activa; en la
ancianidad los individuos en general presentan rigidez y restriccin
del movimiento asociado a focos latentes. No obstante, estos focos
latentes pueden reactivarse por los factores mencionados causando
dolor. El dolor es bien percibido pero la disfuncin motora no; puede
pasar
desapercibida
o
simplemente
ser
tolerada.
El dolor referido a partir de PsG no sigue un patrn seg-mentario
simple aislado. Tampoco sigue patrones neuro-lgicos familiares ni los
conocidos patrones del dolor de origen visceral. El dolor miofascial
por PsG afecta frecuentemente, aunque no siempre, el mismo
dermatoma, miotoma y/o esclerotoma que el punto gatillo, pero

tampoco incluye la totalidad del segmento sino una sola parte.

La constancia de la distribucin del dolor de origen miofascial permite
usar patrones de referencia conocidos para ubicar a los PsG
responsables
del
dolor.
El dolor miofascial por PsG tiene la peculiaridad de extenderse a otros
msculos en la forma de nuevos PsG, por agonismo o por
antagonismo en la funcin. Cualquier msculo de la economa puede
albergar PsG y luego comprometer a otras estructuras musculares
vinculadas. Por ejemplo, un punto gatillo en el esternocleidomastoideo puede inducir PsG satlites en los msculos temporal,
masetero o digstrico. En la regin de la cintura escapular, el msculo
subescapular es un ejemplo por su importancia como causa del
hombro congelado. A partir de este msculo suelen generarse nuevos
PsG en el resto de los msculos de la regin dando lugar a un cuadro
complejo. Los msculos paravertebrales pueden activarse a partir de
PsG en las extremidades inferiores. La distorsin de la funcin
muscular de la extremidad inferior por presencia de PsG provoca una
reaccin en cadena de disfunciones compensadoras en niveles ms
altos. Dolores originados en un miembro inferior pueden
comprometer
reas
del
torso,
cabeza
y
cuello.
En los sndromes miofasciales por PsG no se observan defectos
neurolgicos a menos que un msculo con PsG activos atrape a un
nervio perifrico. En ese caso signos sensitivos y motores atpicos
pueden
confundir
el
diagnstico.
La disfuncin muscular focal puede producir cambios de plasticidad
neuronal a nivel espinal y cerebral. Un estmulo nociceptivo agudo
puede inducir cambios neuroplsticos en el sistema nervioso central
que se traducen en cambios estructurales y funcionales.
Diagnstico
diferencial
El principal diagnstico diferencial debera hacerse con la
fibromialgia. Sobre todo en los casos de dolor generalizado. La
fibromialgia es una enfermedad crnica caracterizada por aumento de
la sensibilidad dolorosa, dolor difuso y puntos sensibles que no
comparten las caractersticas de los trigger points. Puede
considerarse a la fibromialgia como una entidad con caractersticas
centrales y dos tipos de caractersticas accesorias. Las caractersticas
centrales son dolor generalizado y dolor a la presin en 11 de 18
sitios anatmicos establecidos. Las caractersticas secundarias son
fatiga, trastornos de la concentracin, dificultad para recordar
nombres. Otros elementos menos frecuentes son intestino irritable,
fenmeno de Raynaud, cefalea, hinchazn subjetivo, parestesia no
dermatmica, estrs psicolgico y notable discapacidad funcional. En
el sndrome miofascial generalmente los elementos sistmicos estn
ausentes o son de menor intensidad. No obstante, la persistencia de
dolor miofascial puede asociarse con fatiga y ansiedad. A diferencia

de la restriccin del movimiento observada en los pacientes con

sndrome miofascial por PsG, aquellos con fibro-mialgia presentan
hipermovilidad
articular.
La fibromialgia es una entidad completamente diferente del sndrome
miofascial, aunque a menudo presenta sintomatologa que por su
similitud puede llevar a confusin. Se caracteriza por un aumento de
la nocicepcin que causa sensibilidad dolorosa generalizada de tejidos
profundos incluyendo msculos. La fisiopatologa de la fibromialgia,
es una alteracin de la modulacin del dolor por disbalance
serotoninrgico, es diferente del sndrome miofascial, pero muchos de
los puntos dolorosos que conducen al diagnstico de FM son sitios
comunes de puntos gatillo. No obstante, carecen de los elementos
asociados: banda tensa, ndulo doloroso, respuesta de sacudida.
Ambas enfermedades pueden coexistir. En la fibromialgia son ms
frecuentes las alteraciones psiquitricas y los trastornos del sueo.
Otro diagnstico diferencial importante es el espasmo muscular, de
origen neurolgico central. El espasmo muscular se caracteriza por
contraccin persistente de msculo estriado que no puede ser
aliviada voluntariamente. Esa contraccin puede ser dolorosa. En
estos casos no se detecta banda tensa, ndulo ni twitch response.
La combinacin de ndulo, dolor y banda
twitch response es importante para hacer el
lipomas, queratoa-cantomas, calcificacin
venosa
y
paniculitis
nodular

muscular palpable ms
DD con entidades como
subcutnea, trombosis
de
Weber-Christian.

Tratamiento
El tratamiento del sndrome miofascial se basa en la deteccin y
bloqueo de las reas neuromusculares en estado disfuncional, lo cual
exige del profesional un conocimiento y habilidad especiales. El
tratamiento consiste bsicamente en la eliminacin de todos los PsG
mediante la precisa introduccin de una aguja e inyeccin de un
anestsico local. La reduccin del dolor mediante inactivacin de PsG
se produce por eliminacin de reas de estimulacin nociceptiva. La
aguja mecnicamente altera la integridad de las placas terminales
disfuncionales induciendo, de alguna manera an no establecida, la
normalizacin de su funcin. Las fibras musculares afectadas
recuperan su longitud permitiendo que el msculo en su totalidad
recupere la funcin. La lidocana reduce el dolor post-puncin y, por

su accin inhibidora de la despolarizacin, interrumpe crculos

viciosos neurolgicos que se originan en el rea disfuncional. Cuando
el ndulo muscular doloroso palpable es inactivado y la banda tensa
se afloja, el rango de movimiento se normaliza. El tratamiento de
bloqueo de las reas neuromusculares disfuncionales puede
complementarse con ejercicios de elongacin de las estructuras
musculares afectadas. Tambin deben eliminarse o corregirse las
causas removibles que puedan mantener o reactivar el dolor
miofascial. El tratamiento est contraindicado en los casos de
infeccin local, trastorno de la coagulacin, consumo de
anticoagulantes o trastorno emocional severo. El manejo de los
sndromes miofasciales por PsG puede realizarse ambulatoriamente
en el consultorio o en el domicilio del paciente y, en general, una
corta serie de sesiones puede aliviar el dolor y revertir la inmovilidad.
Sus efectos secundarios son el dolor post-puncin y la formacin de
hematomas locales que son complicaciones frecuentes pero de grado
mnimo. El riesgo de penetracin de una vscera es menor, tomando
las
precauciones
necesarias.
Se han descrito otras formas de abordar el sndrome miofascial.
Fisioterapia sola o complementando la eliminacin de PsG con
aguja. Elongacin muscular y aplicacin de fro en forma de vapor.
Tratamiento de PsG con aguja seca, es decir, sin inyeccin de
anestsicos locales y empleando agujas de acupuntura. Presin
gradual sobre el PG en lugar de compresin isqumica.Toxina
botulnica. En casos simples -cuando el compromiso es de uno o dos
msculos- la fisioterapia, la elongacin y el vapor fro pueden ser de
utilidad. En nuestra experiencia, cuando el problema doloroso es ms
complejo e involucra a un nmero grande de msculos, la fisioterapia
es inefectiva y el vapor fro muy difcil de aplicar. En estas situaciones
es necesario utilizar la tcnica de tratamiento descripta ms arriba. El
tratamiento con aguja seca es efectivo pero excesivamente doloroso;
adems, la accin de la lidocana sobre los terminales nerviosos
somticos y vegetativos se suma positivamente al efecto mecnico
de la aguja. La toxina botulnica es til en los casos de PsG asociados
con espasmo muscular. La toxina resuelve el espasmo pero los PsG
requieren tratamiento especfico. Los casos rebeldes en general se
deben a la no deteccin de factores perpetuantes del trastorno
muscular y la solucin no es la toxina botulnica sino eliminar dichos
factores.