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gpc
C UIDADOS P ALIATIVOS
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-440-11
Cuidados Paliativos
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atnencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica en Cuidados Paliativos, Mxico: Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN: 978-607-7790-27-3
Cuidados Paliativos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Dra. Laura del Pilar Torres
Arreola
Medicina Familiar
M en Ciencias
Sistema Nacional de
Investigadores N I
Autores:
Dr. Elizabeth Araceli
Arteaga Labra
Anestesiologa, Algologa
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Pediatra, Anestesiologa,
Algologa
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Anestesiologa, Algologa
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Anestesiologa, Algologa
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Dr. En Psicologa
Acadmico
Sociedad Mexicana de
Cuidados Paliativos
Anestesiologa,Algologa
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Psicologa, M en Ciencias
Acadmico
Sociedad Mexicana de
Cuidados Paliativos
M en Administracin
Sociedad Mexicana de
Cuidados Paliativos
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Anestesiologa
Algologa
Validacin
Dr. Mara de la Luz Lina
Casas Martnez
Hematologa, Dra.
Ciencias, Biotica
Universidad Panamericana>
Sociedad de Biotica
Anestesiologa, Algologa
Mdica Adscrita
Colegio Mexicano de
Anestesiologa
Anestesiologa
Dra. en Ciencias Mdicas
Sistema Nacional de
Investigadores
Anestesiologa
M en Gerencia en
Servicios de Salud
Subdirector Mdico
Anestesiologa, Algologa
y paliativista
Anestesiologa, algologa,
paliativista
Mdico Adscrito
Cuidados Paliativos
ndice
Autores y Colaboradores ........................................................................................................................ 3
1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a responder en esta gua.................................................................................................. 7
3. Aspectos generales ............................................................................................................................... 9
3.1 Antecedentes ................................................................................................................................... 9
3.2 Justificacin................................................................................................................................... 10
3.3 Propsito ........................................................................................................................................ 11
3.4 Objetivo de esta gua ................................................................................................................... 11
3.5 Definicin ....................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................... 12
4.1 Introduccin a los Cuidados Paliativos .................................................................................. 13
4.1.1 Aspectos Organizativos de los Cuidados ........................................................................ 13
4.1.2 Conceptos relevantes ......................................................................................................... 16
4.1.2.1 Autonoma ...................................................................................................................... 16
4.1.2.2 Calidad de vida.............................................................................................................. 17
4.1.2.3 Sufrimiento .................................................................................................................... 17
4.2 Control de sntomas .................................................................................................................... 19
4.2.2 Prediccin de la Supervivencia en pacientes oncolgicos y no oncolgicos ......... 20
4.2.3 Abordaje de los sntomas en cuidados paliativos ........................................................ 22
4.2.4 Astenia, anorexia-caquexia y deshidratacin ................................................................ 22
4.2.4.1. Astenia y anorexia-caquexia ...................................................................................... 22
4.2.4.2 Deshidratacin............................................................................................................... 24
4.2.4.3 Tratamiento del dolor................................................................................................. 25
4.2.5 Ascitis ...................................................................................................................................... 29
4.2.6 Urgencias Paliativas............................................................................................................ 30
4.2.6.1 Compresin medular (figura 1)................................................................................. 30
4.2.6.2 Convulsiones ................................................................................................................. 32
4.2.6.3 Hemorragia .................................................................................................................... 34
4.2.6.4 Hipercalcemia ................................................................................................................ 36
4.2.7 Control de sntomas respiratorios .................................................................................. 37
4.2.7.1 Disnea (Algoritmo 1. Tratamiento de la disnea) .................................................. 37
4.2.7.2 Tos..................................................................................................................................... 39
4.2.7.3 Sndrome de la vena cava superior (figura 2) ...................................................... 41
4.2.8 Manejo de sntomas digestivos.......................................................................................... 42
4.2.8.1 Cuidados de la boca, Mucositis, Xerostoma, Candidiasis ..................................... 42
4.2.8.2 Nausea y Vomito ............................................................................................................ 45
4.2.8.3 Estreimiento ................................................................................................................. 47
4
Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSS-440-11
Profesionales de
la salud.
Clasificacin de
la enfermedad.
Categora de
GPC.
Usuarios
potenciales.
Tipo de
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologa1.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Mtodo de
validacin
Conflicto de
inters
Registro y
actualizacin
Personal dedicado a la salud en contacto con los pacientes que requieren cuidados paliativos (mdicos, enfermeras, psiclogos, trabajador social y otros relacionados con la prctica de este
servicio).
Instituto Mexicano del Seguro Social, Universidad Autnoma de Mxico, Direccin General de Educacin y Calidad SSA.
Pacientes peditricos y adultos con diagnstico de enfermedades crnicas, evolutivas, incurables con sntomas mltiples, asociados a la enfermedad y que presentan trastornos en la dinmica
familiar, econmica y social
Instituto Mexicano del Seguro Social
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Adopcin de guas de prctica clnica elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de
la calidad y utilidad de las guas/revisiones/otras fuentes, seleccin de las guas/revisiones/otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la
escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Enfoque de la GPC: enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva
creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda. especificar cules se utilizaron, de las siguientes:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 30
Guas seleccionadas: 8
Revisiones sistemticas: 4
Ensayos controlados aleatorizados: nmero de ensayos clnicos aleatorizados seleccionados 4
Reporte de casos: nmero de reportes de casos seleccionados
Otras fuentes seleccionadas: nmero de otras fuentes seleccionadas
Validacin del protocolo de bsqueda: institucin que valid el protocolo de bsqueda.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: institucin que valid por pares>
Revisin institucional: Institucin que realiz la revisin>
Validacin externa: institucin que realiz la validacin externa
Verificacin final: institucin que realiz la verificacin
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro: IMSS-440-11
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
Cuidados Paliativos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cmo se van a tratar los diferentes sntomas de pacientes con cuidados paliativos?
7.
8.
Cules son los criterios de inclusin para la atencin domiciliaria en paciente paliativo?
9.
Cules son los criterios que deben ser considerados para una comunicacin efectiva?
10.
Cules son los aspectos ticos que se deben considerar para la comunicacin efectiva?
Control de Sntomas
11.
Cules son los instrumentos y /o escalas que evalan los sntomas y estado funcional ms
frecuentes en cuidados paliativos?
12.
13.
14.
Cmo deben manejarse las urgencias paliativas; compresin medular, convulsiones, hemorragia
e hipercalcemia?
15.
Cul es la mejor evidencia para el manejo de los sntomas respiratorios; disnea, tos, sndrome de
la vena cava superior?
16.
Cul es la mejor evidencia para el manejo de los sntomas digestivos; cuidados de la boca,
nusea y vmito, estreimiento, oclusin intestinal, hipo?
17.
18.
Cuidados Paliativos
19.
21.
22.
23.
24.
25.
Cules son los requisitos necesarios para la atencin psicolgica para el cuidador informal?
26.
27.
28.
Cul debe ser la formacin de los profesionales del equipo de salud en la atencin de los
cuidados paliativos?
29.
30.
31.
32.
Cuidados Paliativos
3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Hasta el siglo XIX, el alivio de sntomas fue la tarea principal del tratamiento mdico, ya que las
enfermedades evolucionaban bsicamente siguiendo su historia natural. Durante el siglo XX la
medicina cambi de orientacin, concentrando sus esfuerzos en descubrir las causas y curas de las
enfermedades, el manejo sintomtico fue relegado a segundo plano e incluso despreciado por la
comunidad mdica. Es as como no es sorprendente que en la actualidad, la medicina est orientada
fundamentalmente a prolongar las expectativas de vida de la poblacin ms que a velar por la
calidad de sta.
Sin embargo el aumento de la expectativa de vida y la disminucin de la tasa de natalidad se ha
acompaado de una mayor incidencia de enfermedades crnicas degenerativas en las ltimas cuatro
dcadas. Actualmente la esperanza de vida promedio mundial es de 65 aos, 7 aos ms de lo que
se esperaba a finales de los aos 60. Se prev que para el ao 2025, un tercio de la poblacin
mundial tendr ms de 65 aos.
Por otra parte, las enfermedades crnicas son la causa actual del 60% de las muertes prematuras a
nivel mundial (Garca - Garca 2009). Entre ellas, las principales enfermedades relacionadas con el
fallecimiento de la poblacin son las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos.
El cncer es un problema de salud pblica. Cada ao aproximadamente 9 millones de personas
enferman de cncer en el mundo, 70% de ellos fallece por tal enfermedad. (WHO, 2007). Segn la
Organizacin panamericana de la salud (OPS, 2006), para el 2020 se espera 840, 000 defunciones
por cncer y uno de los aspectos ms olvidados es la atencin de cuidados paliativos.
Durante la Edad Media los hospicios (hospitales en francs) fueron lugares de acogida para
peregrinos, proporcionndoles no slo alimento y refugio sino tambin cuidados a los que venan
gravemente enfermos o moribundos En la dcada de los sesenta se originan, en distintos pases pero
principalmente en Inglaterra, movimientos que nacieron de la reaccin de pacientes graves
incurables y de sus familias y que tenan como objetivo mejorar el apoyo a enfermos en fase
terminal. El origen etimolgico de la palabra paliativo es la palabra latina pallium, que significa
manto o cubierta, haciendo alusin al acto de aliviar sntomas o sufrimiento (Mount BM, 2003).
Actualmente existen alrededor de 8000 servicios de Cuidados Paliativos (CP) en el mundo, en
aproximadamente 100 pases diferentes. Estos servicios son diversos e incluyen: Unidades mviles
de apoyo intrahospitalario, Unidades de Cuidados Paliativos intrahospitalarias, Casas de Reposo para
pacientes terminales, Unidades hospitalarias diurnas, Equipos de control ambulatorio y de apoyo
domiciliario.
En Mxico no se tienen suficientes datos sobre qu porcentaje de pacientes requiere este tipo de
cuidados, en Canad menos del 10% de las familias tiene acceso a unidades de cuidados paliativos
(Dumont et. al, 2006) en tanto que en Espaa se calcula, que slo uno de cada tres pacientes que
fallece por cncer recibe asistencia paliativa adecuada durante los ltimos meses de su vida
(Cubedo, 2006).
Cuidados Paliativos
En Mxico en la dcada de los 60s surgi la Medicina del Dolor, a partir de entonces se han
desarrollado centros especializados en el manejo del mismo as como en las instituciones de salud
mexicanas aunadas al compromiso serio de insertar servicios de manejo del dolor en los hospitales
del sector salud. El 3 de Julio de 1990 en el Diario Oficial de la Federacin aparece la Norma
Tcnica No. 329 para la organizacin, funcionamiento e ingeniera sanitaria de los servicios de
teraputica del dolor por cncer. La reforma de la Ley General de Salud en materia de cuidados
paliativos publicada en el diario oficial de la federacin el 5 de enero de 2009 adiciona un ttulo VIII
BIS brindndole carcter de obligatoriedad.
El constante desarrollo de estas Clnicas del Dolor, sumado a la gran demanda de atencin de los
enfermos y al incremento de casos de enfermedades oncolgicas y otros padecimientos incurables,
hace necesario la creacin de un especialista en dolor (algiologo) que se involucre en la Medicina
paliativa.
3.2 Justificacin
Los cuidados paliativos son especialmente importantes en pases poco desarrollados (Institute for
clinical system improvement (ICSI). Health care guidelines: palliative care. 3ed, 2009), debido a
que dos tercios de los casos ocurren en estos pases (WHO, 2007). Gran porcentaje de pacientes
son diagnosticados en etapas avanzadas de la enfermedad, cuando ya no es posible la curacin pero
cuando an se puede aliviar el sufrimiento empleando intervenciones de bajo costo (Institute for
clinical system improvement (ICSI). Health care guidelines: palliative care. 3ed, 2009) lo cual es un
requisito necesario debido a que estos pases solo cuentan con el 5% de los recursos totales para el
control del cncer lo que lleva a que los pacientes fallezcan en condiciones deplorables: sin la
analgesia adecuada y sin los cuidados que una enfermedad terminal requiere (WHO, 2007).
Los cuidados paliativos no deben reservarse nicamente para las ltimas etapas de la vida, sino
deben aplicarse de manera conjunta al tratamiento curativo, el cual intenta modificar la enfermedad,
disminuye mientras la enfermedad progresa en tanto que el cuidado paliativo se incrementa cuando
el paciente se acerca al final de la vida (International asociation for hospice and palliative care in the
developing World, 2005; Gua de prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, 2008).
Adems los cuidados paliativos deben ser extensivos a la familia aun despus de la muerte del
paciente (International asociacin for hospice and palliative care in the developing World, 2005;
Gua de prctica clnica sobre Cuidados Paliativos, 2008). Es necesario considerar la
implementacin de los cuidados paliativos en los nios, poblacin sobre la cual no se tiene mucha
informacin debido a que los tabs respecto a que los nios no deben morir que estn presentes en
la poblacin sobre todo en los pases desarrollados (Newberry et al, 2006).
De lo anterior podemos concluir que la mayor parte de nuestra poblacin pasar por una fase de
enfermedad terminal, ms o menos prolongada, con una gran demanda en recursos humanos y
econmicos lo cual representa un reto a nuestros sistemas de salud, adems de que la presencia de
mltiples sntomas, cambiantes y progresivos tendrn gran impacto sobre el propio paciente, su
familia y el equipo asistencial. Por lo que es necesario crear guas de intervencin adecuadas a la
poblacin mexicana en el mbito de los CP.
10
Cuidados Paliativos
3.3 Propsito
El propsito de la presente gua de prctica clnica es proporcionar al profesional en salud los
elementos ms importantes para el abordaje del paciente fuera de expectativa curativa (PaFEC) que
requiere de cuidados paliativos en los tres niveles de atencin.
3.5 Definicin
La OMS define los cuidados paliativos, como el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y
familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a
travs de la prevencin y el alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana y la
impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas fsicos, psicosociales y espirituales.
Es importante resaltar que un paciente susceptible de recibir cuidados paliativos es aquel que cursa
con una enfermedad o condicin avanzada crnica e incurable que puede incluir trastornos
infecciosos, traumticos, metablicos, degenerativos y oncolgicos independientemente del
pronstico de tiempo de sobrevida.( Billings, A. 1998, WHO definition of palliative care,2007)
11
Cuidados Paliativos
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
12
Cuidados Paliativos
Evidencia
Recomendacin
/R
Evidencia / Recomendacin
13
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Cuidados Paliativos
/R
/R
/R
15
Cuidados Paliativos
/R
Evidencia / Recomendacin
/R
/R
16
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
4.1.2.3 Sufrimiento
Evidencia / Recomendacin
17
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
/R
18
Cuidados Paliativos
/R
Evidencia / Recomendacin
19
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
2++
GPC Cuidados Paliativos
La experiencia clnica mejora la precisin Espaa, 2008
pronstica, pero empeora cuando la relacin
mdico-paciente es muy cercana
La estimacin es ms precisa cuanto menor sea el
tiempo de supervivencia y en enfermos con un
2++
ndice de Karnofsky inferior a 40. (Cuadro 3.)
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
20
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
2+
En pacientes con ICC y FEVI <30%, el Seattle Heart
Failure Model predice de forma aceptable la GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
supervivencia a uno, dos y cinco aos
/R
21
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
/R
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
22
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
23
4
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
E
/R
4.2.4.2 Deshidratacin
Evidencia / Recomendacin
/R
24
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
3
Con la escalera analgsica de la OMS se logra un
control adecuado del dolor entre el 45% y el 100 % GPC Cuidados Paliativos
de los pacientes oncolgicos, aunque esto no ha Espaa, 2008
sido evaluado con Estudios Clnicos Aleatorizados
3
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
1+
La evidencia es controversial con relacin a la
GPC
Cuidados
Paliativos
asociacin de AINE +Opioides.
Espaa, 2008
1+
Los frmacos coadyuvantes son eficaces en el
GPC
Cuidados
Paliativos
tratamiento del dolor, en los pacientes en Cuidados
Espaa, 2008
paliativos.
1+
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
26
1+
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
D
El equipo interdisciplinario que trata el dolor en
Cuidados Paliativos debera capacitar al paciente y a GPC Cuidados Paliativos
su familia en el correcto uso de las medidas Espaa, 2008
analgsicas propuestas.
D
Para valorar el dolor, se recomienda el uso de
GPC
Cuidados
Paliativos
escalas validadas como la Escala Visual Anloga
Espaa,
2008
(EVA) o el Cuestionario Breve del Dolor (Cuadro 5,
6)
27
Cuidados Paliativos
D
Se debe tener cuidado con uso excesivo de opioides
en el paciente que est experimentando un delirium GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
o somatizacin.
La administracin de analgsicos debe ser gradual,
monitorizada e individualizada.
A,B
Morfina oral es el tratamiento de eleccin en el GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
tercer escaln de analgesia.
B
Morfina es el frmaco de eleccin en el dolor GPC Cuidados Paliativos
irruptivo. El tratamiento alternativo es fentanilo Espaa, 2008
oral transmucoso.
D
Las terapias alternativas no constituyen un
GPC
Cuidados
Paliativos
tratamiento de primera lnea para el dolor en
Espaa, 2008
pacientes en cuidados paliativos.
B
Los pacientes con metstasis seas dolorosas deben
GPC Cuidados Paliativos
recibir analgesia conforme a la escalera de la OMS,
Espaa, 2008
comenzando por los AINE
28
Cuidados Paliativos
/R
4.2.5 Ascitis
Evidencia / Recomendacin
D
En caso de ascitis maligna que precise tratamiento GPC Cuidados Paliativos
sintomtico puede utilizarse la paracentesis.
Espaa, 2008
29
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
D
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
/R
Evidencia / Recomendacin
4
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
4
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
30
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
D
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
B
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
2+
Los corticoides, dosis elevadas de dexametasona GPC Cuidados Paliativos
(100 mg IV en bolos), asociados a la radioterapia, Espaa, 2008
aumentan la tasa de respuesta al tratamiento
B
Se recomienda administrar corticoides a dosis altas, GPC Cuidados Paliativos
tanto en el tratamiento con radioterapia como con Espaa, 2008
ciruga.
/R
31
Cuidados Paliativos
4.2.6.2 Convulsiones
Evidencia / Recomendacin
32
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
1+
La profilaxis anticonvulsiva no es eficaz en la
prevencin primaria de convulsiones en los GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
pacientes con neoplasias cerebrales.
1+
Diazepam intravenoso o va rectal y midazolam
subcutneo son eficaces en el control de las crisis GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
convulsivas.
/R
33
Cuidados Paliativos
4.2.6.3 Hemorragia
Evidencia / Recomendacin
34
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
/R
35
Cuidados Paliativos
4.2.6.4 Hipercalcemia
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
A
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
/R
Evidencia / Recomendacin
37
Nivel / Grado
2+/3
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Reddy S, et.al.Dyspnea in
Patients with Advanced
Cancer. 2009
Cuidados Paliativos
C-D
Identificar las causas susceptibles de tratamiento
GPC Cuidados Paliativos
especfico contra las que requieren de tratamiento
Espaa, 2008
sintomtico.
C
Evaluacin con escala Edmonton Symptom
E[Shekelle
Assessment System ESAS(Cuadro 2)
Watson, et al., 2005
38
Cuidados Paliativos
B
Se debe evaluar que la respuesta individual del
GPC
Cuidados
Paliativos
paciente para valorar la continuidad del manejo con
Espaa, 2008
oxgeno
/R
4.2.7.2 Tos
Evidencia / Recomendacin
39
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
40
D
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008.
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
/R
D
La radioterapia es una parte muy importante del
GPC
Cuidados
Paliativos
tratamiento en los tumores menos quimiosensibles.
Espaa,
2008
En general, se administra una dosis total de 50-60
Gy con distintos fraccionamientos. El campo de
radiacin debe abarcar el mediastino, los ganglios
hiliares
Evidencia / Recomendacin
42
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
43
3
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
44
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
45
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Dexametasona
(4-8
mg/12
horas),
metoclopramida (5-10 mg/8 horas) o
domperidona (20 mg/6 horas), y la combinacin
4
de dexametasona con cualquiera de los anteriores GPC Cuidados Paliativos
son eficaces en el tratamiento de los vmitos Espaa, 2008
irruptivos tras tratamiento con quimioterapia o
radioterapia
46
A
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
4.2.8.3 Estreimiento
Evidencia / Recomendacin
B
La prescripcin de opioides debe acompaarse de
GPC Cuidados Paliativos
medidas preventivas, incluidos los laxantes
Espaa, 2008
D
En el caso de impactacin fecal pueden utilizarse GPC Cuidados Paliativos
laxantes por va rectal (supositorios o enemas
Espaa, 2008
47
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
48
Nivel / Grado
Ia
E:[Shekelle]
Feuer DJ, Broadley KE,
2008
Jatoi A , 2004
1+
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
Ia
E:[Shekelle]
El tratamiento endoscpico con colocacin de PMA Feuer DJ, Broadley KE,
requiere un menor tiempo de hospitalizacin que la 2008
ciruga paliativa
1+
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
El uso de esteroides (dexametasona, 616 mg) ha
demostrado cierta eficacia, aunque en una revisin
Ia
de Cochrane se identific un NNT de 6 en base a
E:[Shekelle
ECA. La morbilidad asociada al tratamiento es
Feuer DJ, Broadley KE,
mnima y no afecta la sobrevida.
2008
Otro de los frmacos empleados por su efecto
Jatoi A , 2004
antisecretor es el octretide; se ha reportado
beneficio en el alivio de los sntomas de la
obstruccin inclusive en las primeras 24 h de uso.
C
E:[Shekelle]
La ciruga y la colocacin endoscpica de prtesis Feuer DJ, Broadley KE,
metlicas autoexpandibles (PMA/stents) pueden 2008
utilizarse en pacientes con OIM seleccionados
Jatoi A , 2004
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
El tratamiento mdico de la obstruccin intestinal
debe incluir analgsicos, antiemticos y
antisecretores. Pueden utilizarse, como terapia
aadida, corticoides y butilescopolamina
49
D
E:[Shekelle]
Feuer DJ, Broadley KE,
2008
Jatoi A , 2004
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
C
E:[Shekelle]
Jatoi A , 2004
Feuer DJ, Broadley KE,
2008
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
/R
4.2.8.5 Hipo
Evidencia / Recomendacin
50
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
R
/R
Evidencia / Recomendacin
A
Se recomienda utilizar superficies de apoyo en
GPC
Cuidados
Paliativos
pacientes con alto riesgo de desarrollar UPP. (Ver
Espaa,
2008
GPC lcera por presin)
/R
51
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.9.1 Prurito
Evidencia / Recomendacin
I
GPC Cuidados Paliativos
Se estima que puede estar presente en el 27% de los Espaa, 2008
paciente con tumores y hasta en el 80% si cursan
1b
con colestasis.
E:[Shekelle]
Bruera E,2007.
2+/3
Los frmacos que han mostrado eficacia para aliviar GPC Cuidados Paliativos
el prurito en series de pacientes
se Espaa, 2008.
encuentran:ondansetrn, naltrexona, talidomida,,
1b
antihistamnicos H1 y H2, mirtazapina
E:[Shekelle]
Bruera E,2007.
1+
GPC Cuidados Paliativos
Paroxetina es eficaz en el alivio del prurito no Espaa, 2008
dermatolgico en poblacin en CP
1b
E:[Shekelle]
Bruera E, 2007.
D
En caso necesario se administrarn tratamientos
farmacolgicos segn el origen del prurito y la GPC Cuidados Paliativos
respuesta teraputica.
Espaa, 2008
52
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
53
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
B
GPC Cuidados Paliativos
Considerar las intervenciones psicosociales, incluida Espaa, 2008
la psicoterapia por el personal del equipo que le
1a
atiende, y si el caso lo requiere, por personal
E:[Shekelle]
especializado
Schneider, 2010
4.2.11.2 Ansiedad
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Tratamiento farmacolgico:
Uso racional e individualizado de benzodiazepinas
(BZD), antidepresivos (tricclicos, heterocclicos)
pueden ser eficaces en la ansiedad que acompaa a la
D
depresin y en el trastorno de pnico, neurolpticos GPC Cuidados Paliativos
tpicos (haloperidol, clorpromazina) o atpicos Espaa, 2008
(olanzapina, risperidona, quetiapina) pueden ser
tiles cuando la ansiedad no se controla con BZD
/R
55
Cuidados Paliativos
4.2.11.3 Insomnio.
Evidencia / Recomendacin
/R
56
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
4.2.11.4 Delirium.
Evidencia / Recomendacin
4
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
3
E:[Shekelle]
Del Fabbro, Shalinidalal
2006
Bruera, 2006.
Gagnon, 2008
57
Nivel / Grado
1+
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
D
GPC Cuidados Paliativos
La atencin inicial al paciente con delirium debera Espaa, 2008
incluir la identificacin y tratamiento de las causas
C
desencadenantes, con especial atencin al consumo
E:[Shekelle]
de determinados frmacos
Del Fabbro, Shalinidalal
y Bruera 2006.
Gagnon, 2008
B
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Haloperidol es el frmaco de eleccin para el
C
tratamiento del delirium
E:[Shekelle]
Del Fabbro, Shalinidalal
y Bruera 2006.
Gagnon, 2008
/R
58
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
59
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
60
D
GPC Cuidados Paliativos
Espaa, 2008
Cuidados Paliativos
61
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
63
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
64
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
65
Cuidados Paliativos
4/C
REGLAMENTO DE LA
LEY GENERAL DE
SALUD. Diario Oficial de
la Federacin.
66
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
Evidencia / Recomendacin
IV, D
El paciente de reciente diagnostico iniciar el manejo
GPC Cuidados Paliativos
de los sntomas en el primer nivel de atencin.
Espaa, 2008
(figura 2)
67
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
-Enfermedad
Evidencia / Recomendacin
D
especialista con capacitacin en el rea de
dolor y cuidados paliativos dentro de un programa GPC Cuidados Paliativos
educativo formal con duracin mnima de 11 meses. Espaa, 2008
-Mdico
68
Nivel / Grado
Cuidados Paliativos
/R
/R
69
Cuidados Paliativos
/R
/R
/R
70
Cuidados Paliativos
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Cuidados Paliativos
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y
PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Cuidados paliativos, control del dolor en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls o espaol, del
tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh:
palliative care. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): definition,
Classification, diagnosis, ethics, drug therapy, epidemiology, prevention and control, opioids y se limit a la poblacin de
adultos mayores de 65 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 11 resultados, de los cuales se utilizaron
4 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Palliative Care/adverse effects"[Mesh] OR "Palliative Care/classification"[Mesh] OR "Palliative
Care/economics"[Mesh] OR "Palliative Care/ethics"[Mesh] OR "Palliative Care/instrumentation"[Mesh] OR "Palliative
Care/legislation and jurisprudence"[Mesh] OR "Palliative Care/methods"[Mesh] OR "Palliative Care/mortality"[Mesh]
OR "Palliative Care/nursing"[Mesh] OR "Palliative Care/organization and administration"[Mesh] OR "Palliative
Care/psychology"[Mesh] OR "Palliative Care/standards"[Mesh] OR "Palliative Care/statistics and numerical
data"[Mesh] OR "Palliative Care/trends"[Mesh] OR "Palliative Care/utilization"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms]
AND (Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] OR
Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development Conference, NIH[ptyp]) AND (English[lang] OR
Spanish[lang]))
Algoritmo de bsqueda
1. Palliative Care [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Economics [Subheading]
71
Cuidados Paliativos
4. Ethics [Subheading]
5. Instrumentation [Subheading]
6. Legislation and jurisprudence [Subheading]
7. Methods [Subheading]
8. Mortality [Subheading]
9. Nursing [Subheading]
10. Organization and administration [Subheading]
11. Psychology [Subheading]
12. Standards [Subheading]
13. Utilization[Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2005[PDAT]: 2010[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Aged 80 and over [MesSH]
19. #17 AND #18
20. - # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
#5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos documentos de
utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica, en 6 de estos
sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
5
6
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh Guidelines
AHRQ
SIGN
2
34
1
0
1
1
40
1
4
1
1
1
8
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de desorden de
ansiedad. Se obtuvieron 7 RS, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
72
Cuidados Paliativos
73
Cuidados Paliativos
Mtodo adoptado para determinar la evidencia y grado de recomendacin usado para la gua de prctica
clnica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. 2008.
Niveles de evidencia cientfica y grados de recomendacin de SIGN
1++
1+
1-
2++
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y
controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de
establecer una relacin causal.
Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal.
23
4
A
74
Cuidados Paliativos
Curacin
Enfermedad
Paciente terminal
Medicina Alternativa
Dispositivo subcutneo
Intervencionismo
Medicina Alternativa
Dispositivo subcutneo
Intervencionismo
Bloqueo peridural lumbar
Nota:
LossntomassemidenconlaescalaESAS.
Elpacienteterminalpuedecontrarreferirsealprimerniveldeatencin.
75
Lisis simptica
Disectomia
Vertebroplastia
Bloqueo sacro iliaco
Bloqueo del ganglio estelar
Bloqueo de plexo celiaco
Bloqueo hipogstrico superior
Bloqueo transforaminal
Bloqueo interlaminar
Bloqueo caudal
Estimulacin Espinal
Cuidados Paliativos
Intensidad
Mximo sntoma
Sin dolor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo dolor
Sin cansancio
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo cansancio
Sin nusea
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima nusea
Sin depresin
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima depresin
Sin ansiedad
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima ansiedad
Sin somnolencia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mxima somnolencia
Buen apetito
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sin apetito
Mximo bienestar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mximo malestar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
76
Cuidados Paliativos
Escala
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Permite conocer la capacidad del paciente para poder realizar actividades cotidianas.
Es un elemento predictor independiente de mortalidad, tanto en patologas oncolgicas y no oncolgicas.
Sirve para la toma de decisiones clnicas y valorar el impacto de un tratamiento y la progresin de la enfermedad del paciente.
Un Karnofsky de 50 o inferior indica elevado riesgo de muerte durante los 6 meses siguientes.
Variable
Disnea
Presente
Ausente
Anorexia
Presente
Ausente
Estimacin Clnica(semanas)
>12
11-12
9-10
7-8
5-6
3-4
1-2
ndice de Karnofsky
30
10-20
Leucocitos totales por mm3
8500
8501-11000
>11000
Porcentaje de linfocitos
<12
12-19,9
20
Grupos de riesgo
A (Probabilidad de sobrevivir a 30 das
>70%)
B (Probabilidad de sobrevivir a 30 das 3070%)
C (Probabilidad de sobrevivir a 30 das
<30%)
1
0
1,5
0
0
2
2,5
2,5
4,5
6
8,5
0
2,5
0
0,5
1,5
2,5
1
0
0-5,5
5,6-11
11,1-17,5
77
Cuidados Paliativos
10
Sin
Mximo
dolor
dolor
La Escala categrica (EC) se utiliza cuando el paciente no es capaz de cuantificar sus sntomas con las escalas
anteriores, expresando la intensidad de los sntomas en categoras, lo que resulta mucho ms simple. Se suele
establecer una relacin entre categoras y un equivalente numrico
Escala categrica (EC)
0
10
Nada
Poco
Bastante
Mucho
Escala visual analgica de intensidad:
Consiste en un lnea recta horizontal, de 10 cm de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor.
Al extremo izquierdo aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.
Escala visual analgica de intensidad
0
Nada
10
Insoportable
No
mejora
10
Mejora
78
Cuidados Paliativos
79
Cuidados Paliativos
11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas.
Creo que mi dolor es debido a:
S No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicacin, operacin, radiacin, prtesis)
S No B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se est tratando y evaluando)
S No C. Una situacin no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej, artrosis)
Por favor, describa esta situacin:
_____________________________________________________________________
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz s o no si ese adjetivo se aplica a su dolor.
Dolorido/continuo S No Mortificante (calambre) S No
Palpitante S No Agudo S No
Irradiante S No Sensible S No
Punzante S No Quemante S No
Agotador S No
Fatigoso (pesado) S No Entumecido (adormecido) S No
Penetrante S No Penoso S No
Persistente S No Insoportable S No
13. Rodee con un crculo el nmero que mejor describa hasta qu punto el dolor le ha afectado en los siguientes
aspectos de la vida, durante la ltima semana.
A. Actividades en general
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
B. Estado de nimo
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
C. Capacidad de caminar
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domsticas)
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
E. Relaciones con otras personas
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
F. Sueo
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
G. Disfrutar de la vida
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
80
Cuidados Paliativos
Grupo de Frmacos
Opioides
Psicotrpicos
Corticoesteroides
Broncodilatadores
Antiespasmdicos
81
Cuidados Paliativos
Sntoma
Xerostomia
Mucositis
Disfagia
82
Cuidados Paliativos
Caractersticas
Presentacin de la
enfermedad
Curso de la
enfermedad
Reversibilidad
Nivel de
conciencia y
orientacin
Atencin
memoria y
cognicin
Sntomas
psicticos
EEG
Ideacin psictica
breve y NO elaborada
(alucinaciones e
ilusiones )
Variacin del 80 al
90% de los casos
Lenta constante y
progresiva
No reversible
Lcido hasta las
ltimas etapas
La intensidad varia
a lo largo del da
Reversible
Generalmente
normal
Problemas en la
memoria a corto
plazo.
Con problemas en la
atencin y
concentracin
deterioro cognitivo
global
Poco frecuentes
La atencin es
pobre.
Memoria intacta
Variacin del 80 al
90% de los casos
Ideacin elaborada
relacionada al
nimo depresivo
Variable
Variable
Intacta aunque en lagunas
modalidades el paciente se
muestra indiferente al medio
La atencin es pobre.
Memoria intacta
Normal
Normal
Cuadro 12. ESCALA CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) - Mtodo de evaluacin de confusin
Herramienta para diagnosticar delirium, contestando si la caracterstica est presente en el paciente.
1. Comienzo agudo y curso fluctuante
Existe evidencia de algn cambio agudo en el estado mental con respecto al basal del paciente?
La conducta anormal es durante el da, alternando perodos normales con estados de confusin de severidad variable?
2. Desatencin
Tuvo el paciente dificultad en enfocar la atencin, por ejemplo estuvo distrado o perdi en algn momento el hilo de lo que
estaba diciendo?
3. Pensamiento desorganizado
Tuvo el paciente pensamientos incoherentes, o mantuvo una conversacin irrelevante, poco lgica o con ideas poco claras; o
inexplicablemente cambi de tema de conversacin?
4. Alteracin de conciencia
Observando al paciente, se considera normal al estado ALERTA.
Estados anormales:
VIGILANTE (hiperalerta, muy sensible a estmulos ambientales)
SOMNOLIENTO (Fcilmente de despertar)
ESTUPOROSO (Difcil de despertar)
COMA (Imposible de despertar)
DELIRIUM: caractersticas 1 y 2, y caractersticas 3 4.
83
Cuidados Paliativos
Nivel I
Nivel II
Nivel III
Nivel IV
Nivel V
Nivel VI
Cuidados Paliativos
85
Cuidados Paliativos
OSTEOPOROSIS
MALIGNA
TUMORES INTRAMEDULARES
TUMORES EXTRAMEDULARES
SANGRADOS TUMORALES
FRATURAS PATOLOGICAS
FRACTURAS PATOLOGICAS
MALFORMACIONES VASCULARES
INFARTOS MEDULARES
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
CIRUGIA
ESTEROIDES
BIFOSFONATOS
CIRUGIA
ESTEROIDES
BIFOSFONATOS
86
Cuidados Paliativos
87
Cuidados Paliativos
Figura 3. Equipo de salud en el servicio de cuidados paliativos en los tres niveles de atencin
88
Cuidados Paliativos
CLAVE
2500
2499
3305
2
3
4
5
2153
2141
0271
4026
2097
2100
MEDICAMENTO
ALPRAZOLAM
AMITRIPTILINA
BETAMETASONA
BUPIVACAINA
PRESENTACION
0.25 mg comprimidos
2 mg, comprimidos
25 mg comprimidos
8 mg/ml inyectable
4 mg/2 ml inyectable
150 mg inyectable
GRUPO
LGS ART. 226
Ansioltico
II
No incluido
Depresin
Dolor Neuroptico
III
Antiinflamatorio glucocorticoide
IV
No incluido
IV
BUPRENORFINA
0.3 mg inyectable
30 mg Parche
0.2mg tableta sublingual
Analgsico Narctico
II
No incluido
BUTILHIOSCINA
10 mg comprimido
10 mg/ml inyectable
1 mg/ml solucin oral
Nausea
Congestin respiratoria terminal
Dolor visceral
Vmito
CARBAMAZEPINA
200 mg comprimido
Dolor neuroptico
CLINDAMICINA
300 mg comprimidos
Infecciones bacterianas
CLONAZEPAM
Anticonvulsivo
Antiepilptico
Ansioltico
CLONIXINATO DE LISINA
100mg/2ml inyectable
Dolor-leve a moderado
DEXAMETASONA
0.5 mg comprimidos
4 mg/ml inyectable
6
1207
1206
7
8
2608
2133
9
2613
10
4028
IV
IV
IV
II
IV
No incluido
5 - Anticonvulsivos/antiepilpticos
24.2.2 - Trastornos bipolares
6.2.2 Otros antibacterianos
No incluido.
No incluido
11
3432
4241
12
0107
13
3417
5501
DEXTROPOXIFENO
DICLOFENACO
65 mg cpsulas
100 mg comprimidos
75 mg inyectable
14
0406
0405
15
16
4027
242
4483
17
2308
18
4359
DIFENHIDRAMINA
FENTANILO
FLUOXETINA
FUROSEMIDA
20mg/2 ml
IV
3 - Antialrgicos y anafilaxia
8.3 - Hormonas y antihormonas
II
No incluido
IV
No incluido
IV
No incluido
Antidepresivo
IV
IV
Diurtico
GABAPENTINA
300 mg comprimidos
Dolor neuroptico
HALOPERIDOL
15 ml solucin oral
5 mg/ml inyectable
Delirio
Nausea
Vmito
19
4477
3253
10 ml inyectable
60 ml oral
.
4.2 mg parche
0.5 mg/10 ml inyectable
20 mg comprimidos
Anorexia
Nausea
Dolor neuroptico
Vmito
89
No incluido
IV
IV
Cuidados Paliativos
Agitacin terminal
20
2113
21
3302
22
0226
23
3422
24
2148
0264
0262
25
26
27
9230
1241
1242
HIDROMORFONA
IMIPRAMINA
KETAMINA
LIDOCAINA
35 g ungento
115 ml aerosol
1 g/50 ml inyectable
METADONA
10 mg comprimidos
METOCLOPRAMIDA
10mg/2 ml inyectable
10 mg comprimidos
4057
3mg/15 ml Inyectable
Analgsico Narctico
Dolor- moderado a severo
Antidepresivo
Anestsico general
Antiinflamatorio No Esteroideo
Dolor- moderado a severo
Analgsico No narctico
35 g ungento
115 ml aerosol
1 g/50 ml inyectable
Dolor - moderado a severo
10mg/2 ml inyectable
10 mg comprimidos
Sedante
Hipntico
Insomnio
Ansioltico
Miorrelajante
Anticonvulsivo
0291
NEOSTIGMINA
0104
PARACETAMOL
31
0269
32
1272
33
3629
34
5365
ROPIVACANA
SENSIDOS
SULFATO DE MAGNESIO
TOPIRAMATO
35
2106
36
2096
37
4362
38
4488
TRAMADOL
50 mg/2 ml inyectable
200mg/20 ml inyectable
30 mg/5 ml oral
10 mg comprimidos
30 mg comprimidos
500 mg comprimidos
2 mg/ ml inyectable
8.6 mg comprimido
10% inyectable
25 mg comprimidos
Miorrelajante
Bloqueador neuromuscular
Anticolestersico
No incluido
III
No incluido
II
No incluido
No incluido
IV
IV
Anestsico Local
24.5 -Programas de dependencia por sustancias
I
IV
Antiemtico
Analgsico
Gastroprocintico
No incluido
II
Anestsico local
Estreimiento
IV
IV
IV
No incluido
17.4 - Laxantes
Anestsico
IV
Antiepilptico
Antimigraoso
Analgsico adyuvante
IV
No incluido
75 mg Capsulas
IV
5 - Anticonvulsivos/antiepilpticos
24.2.2 - Trastornos bipolares
50 mg comprimidos/capsulas
100mg/1ml solucin oral
50mg/ml inyectable
100 U inyectable
No incluido
IV
Dolor
Depresin
90
2102
MORFINA
30
mpulas
30mg/ml inyectable
9169
4029
29
25 mg comprimidos
KETOROLACO
MIDAZOLAM
28
Tabletas 2 mg
IV
IV
IV
No incluido
No incluido
No incluido
Cuidados Paliativos
POTENCIA ORAL
POTENCIA PARENTERAL
Morfina
2/3 subcutnea
1/3 intravenosa
1/10 de la IV peridural
1/100 de la IV subaracnoideo
Codeina
1/12
__________
Dextropropoxifeno
1/15
__________
Tramadol
1/4
1/10
Buprenorfina
60-80 sublingual
30-40
Metadona
5 a 12
5 a 12
Fentanil
________
80 100
Hidromorfona
Oxicodona
1.5
________
Nalbufina
________
1/3
91
Cuidados Paliativos
5.5 Algoritmos
92
Cuidados Paliativos
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Cuidados Paliativos
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Cuidados Paliativos
95
Cuidados Paliativos
96
Cuidados Paliativos
deseos en relacin a las decisiones en el final de la vida, el equipo mdico lo debe valorar con su
familia o allegados, considerando los valores y los deseos previamente expresados.
Sufrimiento: Es un complejo estado afectivo y cognitivo negativo, caracterizado por la sensacin
que tiene el individuo de sentirse amenazado en su integridad, por el sentimiento de impotencia
para hacer frente a dicha amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales
que le permitiran afrontarla.
Sedacin paliativa: se define como la disminucin del nivel de conciencia de un paciente sin
expectativa curativa con la administracin de frmacos, en dosis y combinaciones requeridas, tanto
como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o ms sntomas refractarios y con su
consentimiento explcito.
97
Cuidados Paliativos
7. Bibliografa.
1.
Berna, C, Leknes, S, Holmes, EA, Edwards, Goodwin, GM. Introduction of Depressed mood
disrupts emotion regulation neurocircuitry and enhances pain unpleasantness. Bio Pshychiatry,
2010; 67: 1083-1009.
2.
Billings, A. 1998 What is Palliative Care. Journal of Palliative Medicine 1998; Volume 1,
(1):73-81. Mary Ann Liebert, Inc, USA, p. 73-81.
3.
4.
Callahan, D. 2000. Death and the Research Imperative. New England Journal of Medicine.
2000; Vol. 342(9):654-656.
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Garantas Individuales DOF:20/II/07
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De Lima L, Bruera E. The Pan American Health Organization: Its Structure and Role in the
Development of a Palliative Care Program for Latin America and the Caribbean en Journal of
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advanced cancer : Determinants of psychological distress in family caregivers. Journal of
Palliative Medicine. 2006; 9(4):912-20.
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11. Feuer DJ, Broadley KE. Corticoesteroides para la resolucin de la obstruccion intestinal maligna
en el cncer avanzzado ginecolgico y gastrointestinal (Revisin Cochrane traducida). En: La
Biblioteca Cochrane Plus 2008, No.2.
12. Fundacin FEMEBA, 2005.http://paliativo-femeba.org/
13. Gagnon PR, Treatment of delirium in supportive and palliative care; Curr Opin Support Palliat
Care 2008; 2:60-66. (1)
98
Cuidados Paliativos
99
Cuidados Paliativos
100
Cuidados Paliativos
8. Agradecimientos.
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HG CMN La Raza)
101
Cuidados Paliativos
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Je fe de rea
Analista Coordinador
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Cuidados Paliativos
Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud
103
Cuidados Paliativos
104
Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente