Tratamiento Empírico de Las Infecciones Del Adulto

Tratamiento emprico
de las infecciones del adulto
Coordinador
Mara Jos Monedero Mira
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Rafalafena, Castelln.
Profesor asociado de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universitat Jaume I, Castelln,
Espaa
Autores
Manuel Batalla Sales
Espaa
Concepcin Garca Domingo
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Canet de Berenguer, Valencia,
Espaa
Espaa
Beln Persiva Saura
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Rafalafena, Castelln, Espaa
Gloria Rabanaque Mallen
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Viver/Segorbe, Castelln, Espaa
Lled Trrega Porcar
Tratamiento emprico
Introduccin
Infecciones respiratorias
Infecciones respiratorias de vas altas
Faringoamigdalitis aguda
Sinusitis aguda
Otitis
Infecciones respiratorias de vas bajas
Bronquitis aguda
Exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Neumona adquirida en la comunidad
Infecciones de piel y tejidos blandos

Infecciones bacterianas
Imptigo
Eritrasma
Erisipeloide
Ectima
Erisipela
Celulitis
Infecciones adquiridas en la comunidad por SARM-AC
Foliculitis
Fornculos
Abscesos
Hidrosadenitis
Fascitis necrotizante
Infeccin asociada a mordedura
Enfermedad por araazo de gato y angiomatosis bacilar
Infecciones virales
Herpes simple
Herpes zster
Verrugas
Micosis
Dermatofitos
Candidiasis
Onicomicosis
Pitiriasis versicolor
Parasitosis
Escabiosis (sarna)
Pediculosis
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Infecciones del tracto urinario

Etiologa ms frecuente
Bacteriuria asintomtica
Cistitis en la mujer
Pielonefritis en la mujer
Infeccin del tracto urinario recurrente en la mujer
Infeccin del tracto urinario/bacteriuria asintomtica en mujer
embarazada
Infeccin del tracto urinario en el hombre
Cistitis en el hombre
Pielonefritis aguda en el hombre
Prostatitis
Infeccin urinaria en pacientes con sonda vesical
Infecciones de la cavidad oral

Infecciones odontgenas
Caries
Pulpitis
Absceso periapical
Absceso periodontal
Periodontitis
Pericoronaritis
Gingivitis
Infecciones de la mucosa oral
Candidiasis oral
Gingivoestomatitis herptica
Herpes recurrente oral
Otras
Patologa de las glndulas salivales
Sialoadenitis aguda epidmica
Sialoadenitis aguda supurada
Sialolitiasis con sobreinfeccin
Parotiditis aguda o viral
Profilaxis antibitica de la endocarditis bacteriana
en procedimientos odontolgicos
Infecciones gastrointestinales
Gastroenteritis aguda
Etiologa
Clnica
Signos o sntomas de gravedad en una gastroenteritis aguda
Diagnstico
Manejo
Tratamiento
Bibliografa
Clasificacin de los grados de recomendacin
A: Buena evidencia para respaldar el uso de una recomendacin
B: Moderada evidencia para respaldar el uso de una recomendacin
C: Poca evidencia tanto para respaldar la recomendacin como para rechazarla
D: Moderada evidencia contra el uso de una recomendacin
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Tratamiento emprico
Coordinador
Profesor asociado de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universitat Jaume I, Castelln, Espaa
Autores
Manuel Batalla Sales
Concepcin Garca Domingo
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Canet de Berenguer, Valencia, Espaa
Beln Persiva Saura
Gloria Rabanaque Mallen
Mdico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, CS Viver/Segorbe, Castelln, Espaa
Lled Trrega Porcar
Introduccin
Las enfermedades infecciosas, sobre todo las respiratorias y las urinarias, son un motivo de consulta
frecuente en Atencin Primaria (AP). Para su manejo, no suelen ser necesarios mtodos diagnsticos
complejos, en pocas ocasiones requieren ingreso
hospitalario y el tratamiento es fundamentalmente
emprico, motivo por el cual no est siempre indicada la prescripcin de un antibitico, ya que la etiologa viral es muy frecuente.
Sin embargo, la resistencia a los antibiticos sigue
en aumento y la aparicin de nuevos va en descenso1. El consumo elevado de antibiticos se reconoce como la principal causa de estas resistencias,
con grandes diferencias entre los distintos pases2.
La mayora de las prescripciones de antibiticos
(80-90%) se realizan en medicina de familia y en
pediatra ambulatoria, y en la actualidad persiste un
uso excesivo y un mal uso de los antibiticos en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas3.
En Espaa sigue habiendo un consumo/prescripcin de antibiticos elevado, sobre todo de los de-
nominados de amplio espectro, con un aumento de

resistencias actualmente ms llamativo para bacterias gramnegativas4.
Segn el informe anual del European Antimicrobial
Resistance Surveillance Network 2011-2012, existe
un aumento de resistencias a los antimicrobianos
en toda Europa en los patgenos gramnegativos
estudiados (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa), con tendencia al
alza de resistencias combinadas de E. coli y K. pneumoniae; asimismo, se comprueba una estabilizacin de las resistencias a los grmenes grampositivos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus y Enterococcus faecalis)1,4.
Es importante tener en cuenta que los pacientes a
los que se prescribe un antibitico en AP para una
infeccin respiratoria o urinaria desarrollan una resistencia bacteriana a ese antibitico y que el efecto es mayor en el mes siguiente al tratamiento,
efecto que puede persistir durante 12 meses5.
Son numerosos los factores que intervienen en la
elevada e incorrecta prescripcin de antibiticos en
nuestro pas; entre otros, la presin asistencial del
mdico prescriptor, la formacin continuada, el
FMC Protocolos
tiempo asignado para la atencin de cada paciente,

la educacin sanitaria de la poblacin y la presin
del propio paciente para la obtencin del citado antibitico6. A este respecto, segn el eurobarmetro
de noviembre de 2013, el 46% de los espaoles todava cree que los antibiticos son efectivos contra
resfriados y gripe, y un 38% de los adultos (seguramente mucho ms en nios) haban tomado antibiticos en el ltimo ao para tratar la gripe, el resfriado o el dolor de garganta4.
Por todo esto, es sumamente importante insistir y
formar tanto a profesionales sanitarios como a la poblacin general en el uso racional de los antibiticos.
En los profesionales hay que evitar la sobreprescripcin y fomentar las habilidades de comunicacin para explicar claramente al paciente la evolucin del
proceso, teniendo en cuenta adems que no por
prescribir un antibitico en procesos virales se va a
disminuir la frecuentacin ante los mismos procesos7, y potenciar la entrega a los pacientes de material informativo por escrito que explique claramente
la correcta utilizacin de estos medicamentos8,9.
de vas altas
Faringoamigdalitis aguda
Se trata de la patologa infecciosa ms frecuente
en AP. Consiste en la inflamacin difusa de los folculos linfoides de la faringe y las amgdalas. Su
principal etiologa es viral (70-80%). Streptococcus
betahemoltico del grupo A (S. pyogenes, EBHGA)
es el causante del 5-10% de los casos y tambin de
las complicaciones derivadas de su infeccin. Esto
hace que sea una etiologa importante no por su
frecuencia, pero s por sus implicaciones10. Recientemente estn en estudio otros agentes bacterianos, indistinguibles clnicamente del EBHGA, capaces de producir tambin complicaciones importantes y susceptibles de tratamiento antibitico11. Otras
etiologas, tambin infecciosas, son menos frecuentes. Vase etiologa en tabla 1.
Manifestaciones clnicas
En general, fiebre (> 38), exudados faringoamigdalares y adenopatas laterocervicales inflamatorias
como sntomas ms frecuentes. Otros menos fre-
10
cuentes son mialgias generalizadas, cefalea, nuseas y dolor abdominal.

S. pyogenes (estreptococo betahemoltico del grupo A) es importante por las complicaciones supurativas (celulitis periamigdalina, absceso periamigdalino y retrofarngeo y linfadenitis cervical supurativa)
y no supurativas (fiebre reumtica, glomerulonefritis
postestreptoccica y escarlatina)10.
Los estreptococos betahemolticos C y G, de importancia creciente, estn asociados a brotes de faringitis por alimentos (leche, ensalada de huevos y
pollo) y causan brotes endmicos en adultos10.
Fusobacterium necrophorum causa brotes de faringoamigdalitis indistinguibles clnicamente de la producida por EBHGA en adolescentes y adultos jvenes (15-24 aos), con una incidencia estimada
segn algunas publicaciones del 10%, cuya complicacin ms temida de esta infeccin es el sndrome
de Lemierre (tromboflebitis sptica de la vena yugular interna e infecciones metastsicas)11.
Mtodos diagnsticos
El diagnstico clnico de una faringoamigdalitis es
sencillo, lo complicado es el diagnstico etiolgico.
Esto es importante porque el tratamiento se realiza
de forma emprica en la consulta sin peticin de exploraciones complementarias.
Todo aquello que pueda contribuir a aumentar la
certeza en el diagnstico ser de gran utilidad prctica.
Los pilares del diagnstico son: criterios clnicos,
mtodos de diagnstico rpido y el cultivo farngeo:
1. Criterios clnicos. A los criterios clsicos de
Centor y McIsaac (tabla 2) se asocian los aparecidos recientemente denominados FeverPAIN: fiebre en las ltimas 24 horas (fever), pus (purulence), fiebre, acudir rpidamente al mdico (atend
rapidly), inflamacin amigdalar importante (severe
inflammation) y ausencia de tos y rinorrea (no
cogh or coryza)12.
Con el aumento del nmero de criterios clnicos clsicos aumenta la probabilidad de infeccin por
EBHGA (u otras etiologas bacterianas) (ms de 4 criterios: 51-57% de probabilidad de infeccin por
EBHGA)13,14.
Los criterios FeverPAIN sugieren gravedad del cuadro clnico. Sin embargo, nicamente con los criterios clnicos no puede realizarse un diagnstico
etiolgico de certeza. Se requiere confirmacin
bacteriolgica (grado de recomendacin A).
2. Cultivo farngeo. Es el mtodo estndar para el
diagnstico etiolgico. Realizado correctamente tie-
FMC Protocolos
Tabla 1. Etiologa de la faringoamigdalitis

Virus (60-80%)
t3JOPWJSVT
t$PSPOBWJSVT
t"EFOPWJSVT
t7)4
t7JSVTJOGMVFO[BZQBSBJOGMVFO[B
t7JSVT$PYTBDLJF
t7&# $.7 7*)
Bacterias (5-15%)
t&TUSFQUPDPDPCFUBIFNPMUJDPEFMHSVQP" pyogenes)
t&TUSFQUPDPDPCFUBIFNPMUJDPEFMPTHSVQPT$Z(
t"OBFSPCJPT Fusobacterium necrophorum)
tNeiseria gonorrhoeae
tCorynebacterium difteriaeZC. ulcerans
tTreponema pallidum Francisella tularensis Yersinia enterocolitica
t$MBNJEJBTChlamydia pneumoniae
t.JDPQMBTNBTMycoplasma pneumoniaeZM. hominis
Desconocido (5%)
.PEJGJDBEBEF.BOEFMM %PVHMBT #FOOFU&OGFSNFEBEFTJOGFDDJPTBTFEZ6Q5P%BUFFWBMVBUJPOPGBDVUFQIBSZOHJUJTJOBEVMUT0DUVCSF

$.7DJUPNFHBMPWJSVT7&#WJSVTEF&QTUFJO#BSS7)4WJSVTIFSQFTTJNQMF7*)WJSVTEFMBJONVOPEFGJDJFODJBIVNBOB
ne una sensibilidad del 90-95% para detectar EBHGA

u otros grmenes (grado de recomendacin A).
Los problemas ms importantes en cuanto a su
aplicacin en la consulta diaria son que los resultados tardan 24-48 h, que con el cultivo no se distingue infeccin aguda o portadores, y que para la
identificacin de anaerobios se requiere de unas
condiciones tcnicas muy estrictas, habitualmente
no disponibles en las consultas de AP15.
3. Test de deteccin rpida de antgenos (TAR). Se
llevan a cabo en la consulta, de fcil realizacin y
de utilidad ante la duda clnica, tienen una especificidad del 94-98%, una sensibilidad del 60-86%, un
valor predictivo negativo (VPN) del 98,5% y un valor predictivo positivo (VPP) del 79,2% (grado de
recomendacin A) (la validez depende de la tcnica de recogida de la muestra).

Actualmente, los test disponibles en la consulta solo aslan el EBHGA (Strep. A). Sin embargo, hay otros
grmenes que producen faringoamigdalitis indistinguible clnicamente de la producida por EBHGA y
que seran estreptococos A negativos (S. dysgalactiae, F. necrophorum, S. anginosus), por lo que en
artculos recientes se hace referencia a que un porcentaje no despreciable de adultos con faringoamigdalitis, en los que el estreptococo A ha resultado negativo, podra beneficiarse de tratamiento antibitico porque el cultivo farngeo ha resultado
positivo, siendo de utilidad igualmente los criterios
clnicos expuestos anteriormente16.
Tabla 2. Criterios clnicos clsicos de faringoamigdalitis

Criterios de Centor
Criterios de McIsaac
t4FBBEFMBFEBE
tBPTQVOUP
tBPTQVOUPT
tBPToQVOUP
t'JFCSF$
t&YVEBEPBNJHEBMBS
t"EFOPQBUBTDFSWJDBMFT
t"VTFODJBEFUPT
$BEBUFNQVOUP1SPCBCJMJEBEEFJOGFDDJOQPS&#)("TFHOQVOUVBDJO
Criterios
Centor
McIsaac

&#)("FTUSFQUPDPDPCFUBIFNPMUJDPEFMHSVQP"
11
FMC Protocolos
Manejo
Las sociedades cientficas ms importantes en enfermedades infecciosas (NZ, IDSA, AHA, NICE,
SIGN) recomiendan para el manejo de las faringoamigdalitis la utilizacin de los criterios clnicos expuestos anteriormente, y en la mayora de los casos no iniciar tratamiento antibitico si no se tiene
confirmacin microbiolgica (cultivo o TAR) (grado
de recomendacin B).
Si existe una elevada sospecha clnica de etiologa
bacteriana, no se dispone de TAR o sintomatologa
grave se podra iniciar tratamiento antibitico de
forma emprica.
Si existe una fuerte sospecha clnica de etiologa
vrica (<2), estara indicado prescribir tratamiento
sintomtico17. Vase figura 1.
Tratamiento antibitico17,18. Indicado para la infeccin por EBHGA (5-10% de casos en adultos) y probablemente para las infecciones producidas por
otros grmenes que pueden ocasionar complicaciones, como S. dysgalactiae, F. necrophorum y
S. anginosus. Los objetivos del tratamiento antibitico seran: prevencin de la fiebre reumtica aguda, prevencin de complicaciones supurativas y de
otras complicaciones (sndrome de Lemierre), y disminucin de la propagacin de la enfermedad con
reduccin de la infectividad. Sin embargo, resultan
modestamente eficaces para reducir los sntomas.
En la tabla 3 podemos ver el tratamiento antibitico
indicado (grado de recomendacin B).
Tratamiento quirrgico. La amigdalectoma est
indicada en amigdalitis de repeticin, ms de 5 episodios al ao, invalidantes (que impiden el desarrollo de una vida normal)19.
Tratamiento
Tratamiento sintomtico. Indicado para mejorar
los sntomas. Analgsicos y antitrmicos para calmar el dolor y la fiebre17 (grado de recomendacin
C).
Criterios de derivacin
Sospecha de complicaciones locales: absceso periamigdalino o parafarngeo. Sospecha de difteria o
angina de Lemierre.
Presencia de:
Brote comunitario por EBHGA
Inmunosupresin
Antecedentes de fiebre reumtica
Sintomatologa grave (inflamacin importante, otalgia referida, mal estado general)
No
S
Tratamiento
antibitico
emprico
Criterios de Centor
Fiebre superior a 38,5 C
Exudado faringoamigdalar
Adenopatas submaxilares
Ausencia de tos
<2
Tcnica antignica rpida

(Strep. A)
Negativo
Tratamiento sintomtico
Si no se dispone de TAR, utilizaremos los criterios clnicos clsicos y ante tres o ms de estos,
estara justificado el tratamiento antibitico emprico.
Figura 1. Manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto.

EBHGA: estreptococo betahemoltico del grupo A.
12
FMC Protocolos
Tabla 3. Tratamiento antibitico de la faringoamigdalitis

Antibitico
Dosis
Duracin
GR
Primera eleccin
1FOJDJMJOB7
1FOJDJMJOB(CFO[BUJOB
"NPYJDJMJOB
6 DQT
I
NHI
NJMMPOFT6JNNHI
EBT
%PTJTOJDB
EBT
B
B
B
NHI
NHI
EBT
NHI
NHI
NHHI
EBT
EBT
EBT
NHI
NHI
EBT
EBT
6JN
%PTJTOJDB
Alternativas
$FGBMPTQPSJOBTEFQSJNFSB
HFOFSBDJO
t$FGBESPYJMP
t$FGVSPYJNB
Alergia a la penicilina
$MJOEBNJDJOB
%JBDFUJMNJEFDBNJDJOBa
Josamicinaa
Episodios recurrentesb
$MJOEBNJDJOB
"NPYJDJMJOBDMBWVMOJDP
Contactos cerrados y portadores
1FOJDJMJOB(CFO[BUJOB
a
Las resistencias de S. pyogenesTPONBZPSFTGSFOUFBMPTNBDSMJEPTEFUPNPTRVFGSFOUFBMPTEFDPNPKPTBNJDJOB

4JTFDPOGJSNBOUSFTPNTFQJTPEJPTEFJOGFDDJOQPSFTUSFQUPDPDPCFUBIFNPMUJDPEFMHSVQP" DVMUJWP
BOVBMFT IBZRVFEFTDBSUBS
USBOTNJTJOEFJEBZWVFMUB ping pong spread)BQBSUJSEFVOQPSUBEPSBTJOUPNUJDPFOFMODMFPGBNJMJBS ZFTUBSBJOEJDBEPSFBMJ[BSFTUVEJPT
EFQPSUBEPSNFEJBOUFGSPUJTBMPTNJFNCSPTDFSDBOPT
(3HSBEPEFSFDPNFOEBDJO
C
Sinusitis aguda
Es una enfermedad inflamatoria de uno o ms senos paranasales. Los ms frecuentemente afectados son los senos maxilares. Actualmente se acepta que la sinusitis es una parte inherente del sndrome del resfriado comn. As, el resfriado comn es
en realidad una rinosinusitis viral (RSV) que puede
evolucionar hacia la curacin o hacia una sinusitis
aguda bacteriana (SBA)20.
Por tanto, la etiologa inicialmente ser de etiologa
viral (RSV) y posteriormente (a los 7-10 das) bacteriana (SBA).(tabla 4).
Son factores favorecedores: obstruccin del ostium
de drenaje (tumores, plipos, atopia), tabaco, asma,
fibrosis qustica, embarazo, infecciones dentales
crnicas e inmunosupresin.
Tienen baja sensibilidad y especificidad (69-64%),
aunque son un pilar importante para el diagnstico.
No es fcil distinguir clnicamente la RSV de la
SBA. La RSV es la misma enfermedad que el res-
Tabla 4. Etiologa infecciosa de las sinusitis

Microorganismos
Prevalencia
Virus
3JOPWJSVT
7JSVTJOGMVFO[BZ
QBSBJOGMVFO[B
"EFOPWJSVT

Bacterias
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Moraxella catarrhalis
#BDUFSJBTBOBFSPCJBT
Staphylococcus
aureus
Streptococcus
pyogenes
Bacterias
HSBNOFHBUJWBT

"EBQUBEBEF.PMFSP+ FUBMZEF(XBMUOFZ+ FO.BOEFMM

%PVHMBTZ#FOOFU&OGFSNFEBEFTJOGFDDJPTBT1SJODJQJPTZ
1SDUJDBFE
13
FMC Protocolos
friado comn (estornudos, rinorrea purulenta, obstruccin nasal, presin facial y cefalea). La mayora
mejora a los 7-10 das, y este es un rasgo esencial
para distinguir la RSV de la SBA. La SBA se superpone a la RSV preexistente. No es posible separar
los rasgos clnicos, excepto por la evolucin. Las
caractersticas ms clsicas de la sinusitis aguda
bacteriana extrahospitalaria (T 38 C, dolor facial
y eritema) se producen en algunos casos, pero son
poco frecuentes20.
En la tabla 5 se exponen una serie de criterios clnico-exploratorios que pueden ser de utilidad21.
Criterios diagnsticos
Clnico. Mayor sensibilidad y especificidad. Son altamente sugestivos de SBA: la duracin superior a 710 das, el curso bifsico o el empeoramiento de los
sntomas de RSV22 (grado de recomendacin A).
Determinacin de PCR. Puede orientar al diagnstico. Niveles > 40 en adultos despus de siete o
ms das de sntomas se correlaciona con etiologa
bacteriana, con una especificidad del 78% y una
sensibilidad del 52%. Valores inferiores a 10 hacen
muy poco probable la etiologa bacteriana20.
Cultivo de moco nasal. No sirve para el diagnstico ni para evaluar el tratamiento.
Cultivo de exudado por puncin y aspiracin
del seno. Patrn de referencia para el diagnstico,
pero al ser una tcnica muy invasiva no se utiliza
rutinariamente (grado de recomendacin A).
Radiografa simple de senos. No presenta mayor
sensibilidad que el diagnstico clnico.
Tomografa computarizada (TC) y resonancia

magntica (RM). Reservadas para complicaciones, procesos crnicos y diagnsticos poco claros.
De todas formas, no distinguen entre infeccin viral
o bacteriana.
En la figura 2 se muestra el manejo de la sinusitis
aguda bacteriana del adulto23.
Tratamiento
Medidas generales. No hay evidencias suficientes
para avalar los tratamientos coadyuvantes, excepto
los lavados nasales con soluciones salinas. No
acortan la duracin. Pueden aliviar la sintomatologa23 (grado de recomendacin A).
Tratamiento antibitico. El tratamiento antibitico
no est indicado inicialmente, sobre todo ante manifestaciones clnicas leves (grado de recomendacin B). El tratamiento antibitico no logra un cambio
importante en las curaciones clnicas ni existen diferencias en las tasas de recidivas y recurrencias en
los tratados con antibiticos24 (grado de recomendacin A). Estara indicado cuando se sospeche la presencia de SBA (grado de recomendacin A).
En la tabla 6 est reflejado el tratamiento antibitico
recomendado25.
r4JOVTJUJTDSOJDBPSFDVSSFOUF
r 4PTQFDIB DMOJDB EF DPNQMJDBDJPOFT PSCJUBSJBT P
intracraneales, fiebre alta, estado txico, dolor facial intenso, inmunosupresin.
Otitis
Tabla 5. Manifestaciones clnicas de la sinusitis
aguda bacteriana
Criterios mayores
4FDSFDJOOBTBMQVSVMFOUBBOUFSJPS
4FDSFDJOOBTBMQVSVMFOUBQPTUFSJPS
5PT
Criterios menores
$FGBMFB
%PMPSGBDJBM
&EFNBQFSJPSCJUBSJP
'JFCSF
%PMPSEFOUBM
0UBMHJB
0EJOPGBHJB
)BMJUPTJT
Diagnstico:DSJUFSJPTNBZPSFTPDSJUFSJP
NBZPSZNFOPSFT
5PNBEBEF.PMFSP+FUBM
14
Proceso inflamatorio o infeccioso que afecta al odo

externo (otitis externa) o al odo medio (otitis media); esta ltima es mucho ms frecuente en nios.
La etiologa y manifestaciones clnicas de los distintos tipos de otitis se muestran en la tabla 7.
El diagnstico es clnico (v. tabla 7). Ante una otitis
no es necesario solicitar ninguna exploracin complementaria.
Tratamiento
A. Otitis externas26-28 .
Medidas generales: evitar factores predisponentes
(manipulaciones del conducto auditivo externo
[CAE]). Intentar mantener seco el odo. No utilizar
tapones.
B. Otitis externa difusa. Tratamiento tpico en la
mayor parte de los casos26-28:
FMC Protocolos
Presencia de:
&"%")#"!"$"#" $!""#!'")"
&)#"!##"'")"
&!#"")#"!"$"#"")""$("$!))
!###*#!!*
!)")"
)
#!#!##
)"
!###*#
"$)
)
!)")"

"*"#
Figura 2. Manejo de la sinusitis aguda bacteriana del adulto23.
Tabla 6. Tratamiento antibitico de la sinusitis aguda bacteriana

Presentacin
Tratamiento de eleccin
Tratamientos alternativos
"HVEBOPDPNQMJDBEB TJO
DPNPSCJMJEBE JONVOPDPNQFUFOUF
ZTJOVTPSFDJFOUFEFBOUJCJUJDPT
"NPYJDJMJOBNHI
EBT WP
"MFSHJBBQFOJDJMJOBTMFWPGMPYBDJOP
NHI EBT P
B[JUSPNJDJOBNHI EBTP
DMBSJUSPNJDJOBNHI EBT
$POQPDBPOVMBSFTQVFTUB
BMBTI
NHI EBT WP
4JNJMBSBMBOUFSJPS
"HVEBSFDVSSFOUF DSOJDB
VPSJHFOEFOUBM
NHI EBT WP
-FWPGMPYBDJOPNHI
EBT4JFTEFPSJHFOEFOUBM
DMJOEBNJDJOBNHI EBT
r"OUJTQUJDPT"MDPIPMCPSJDBEPEFPDJEPBDtico en solucin al 2%. Se utilizan sobre todo para

profilaxis de otitis de repeticin (instilar unas gotas
tras el bao o la ducha). No se utilizan como tratamiento de la otitis externa.
r"OUJCJUJDPT
Combinaciones de polimixina B + aminoglucsido

+ corticosteroide: 4-6 gotas/6-8 h durante 7 das.
Tratamiento efectivo y barato. Puede producir dermatitis. Ototoxicidad (contraindicado en caso de
perforacin timpnica).
Ciprofloxacino: 4 gotas/12 h durante 7 das. Efec-
15
FMC Protocolos
Tabla 7. Manifestaciones clnicas de las otitis

Antecedentes
OED
Pseudomonas
aeruginosa
S. aureus
Etiologa
#BP
.BOJQVMBDJOEFM$"&
0UBMHJB
0UPSSFBBDVPTB
4JOBGFDUBDJOEFMFTUBEP
HFOFSBM
$"&IJQFSNJDP
FEFNBUPTPZ
estenosado
Exploracin fsica
OEC
S. aureus
.BOJQVMBDJOEFM$"&
%JBCFUFT
0UBMHJBQBSPYTUJDB
0UPSSFBQVSVMFOUB
4JOBGFDUBDJOEFMFTUBEP
HFOFSBM
'PSODVMPFOFM$"&
OEM
Pseudomonas
aeruginosa
*ONVOPTVQSFTJO
%JBCFUFT
0UBMHJBNVZJOUFOTB
0UPSSFBDSOJDB
NBMPMJFOUFZFTDBTB
"GFDUBDJOEFMFTUBEP
HFOFSBM1PTJCMFUSJTNP
ZTFQUJDFNJB
&O$"&UFKJEP
HSBOVMPTP
ZQPTJCMFT
ulceraciones del
suelo del conducto
OM
Aspergillus
Candida
$BMPS IVNFEBE
6UJMJ[BDJOEF
BOUJCJUJDPTUQJDPT
FO$"&
0UBMHJBMFWF1SVSJUP
4JOPUPSSFB4JO
BGFDUBDJOEFMFTUBEP
HFOFSBM
4FDSFDJPOFT
BMHPEPOPTBT
CMBORVFDJOBTFO
las paredes del
$"&NJDFMJPT
OMA
Streptococcus
pneumoniae
Haemophilus
influenzae
Streptococcus
pyogenes
$BUBSSPEFWBTBMUBT
0UBMHJBRVFEFTBQBSFDF
DPOMBPUPSSFB0UPSSFB
mucosa o purulenta
"GFDUBDJOEFMFTUBEP
HFOFSBMDPOGJFCSF
5NQBOPBCPNCBEP
opaco o
DPOHFTUJWP
0&$PUJUJTFYUFSOBDJSDVOTDSJUB0&%PUJUJTFYUFSOBEJGVTB0&.PUJUJTFYUFSOBNBMJHOB0.PUPNJDPTJT0."PUJUJTNFEJBBHVEB
tivo, no ototxico (utilizar en caso de perforacin

timpnica).
Si hay edema del CAE: ciprofloxacino/fluocinolona tpico, 2-4 gotas/12 h durante 7 das.
Si la otitis es persistente, se acompaa de afectacin de tejidos blandos o del odo medio, est indicado el tratamiento antibitico por va oral (activos
frente Pseudomonas y estafilococos). Los antibiticos a utilizar son:
r$MPYBDJMJOBNHIEVSBOUFEBT
r "NPYJDJMJOBDMBWVMOJDP NH I EVrante 7-10 das.
C. Otitis externa circunscrita. El tratamiento es por
va oral: analgsicos o antiinflamatorios en caso de
dolor, aplicacin de calor seco y cloxacilina 500 mg/
6 h durante 7-10 das.
Si existe afectacin de tejidos blandos (celulitis):
administrar amoxicilina/clavulnico 875-125 mg/8 h
durante 7 das.
En alrgicos a la penicilina: clindamicina 300 mg/8 h
durante 7-10 das.
D. Otomicosis. Inicialmente limpieza/aspiracin
del CAE (criterio de remisin a otorrinolaringologa).
16
Aplicacin de 3-4 gotas/8 h durante 7 das de alcohol boricado o clotrimazol. Si la infeccin fuera por
Aspergillus, el tratamiento indicado sera itraconazol por va oral.
E. Otitis externa maligna. Su sospecha es un criterio de derivacin a hospital.
F. Otitis media aguda 29-31.
Medidas generales. Analgsicos o antiinflamatorios para la fiebre o el dolor (grado de recomendacin A). No est indicada la utilizacin de gotas
nasales, ticas, mucolticos o antihistamnicos, y
como medidas no farmacolgicas podemos aconsejar: evitar la entrada de agua, hidratacin adecuada y evitar el humo del tabaco y otros contaminantes.
Tratamiento antibitico. En mayores de 2 aos
con otitis media sin signos de gravedad se aconseja una actitud expectante (espera vigilante), no
prescribiendo antibiticos de entrada o, en todo caso, realizar una prescripcin diferida (grado de recomendacin A).
El tratamiento antibitico estar indicado en casos
graves: nios menores de 2 aos, sintomatologa
FMC Protocolos
Tabla 8. Tratamiento antibitico de la otitis media aguda

Presentacin
Tratamiento alternativo
0."TJOTJHOPTEFHSBWFEBE
"DUJUVEFYQFDUBOUFPQSFTDSJQDJO
EFBOUJCJUJDPTEJGFSJEB
0."DPOJOEJDBDJOEF
USBUBNJFOUPBOUJCJUJDP
"NPYJDJMJOBNHI
EBT
"MFSHJBPJOUPMFSBODJBNBDSMJEP
"[JUSPNJDJOBNHI EBT
0."TJONFKPSBDPO
tratamiento inicial
0."HSBWF 5$
ZPPUBMHJBJOUFOTB
NHI EBT
"MFSHJBPJOUPMFSBODJBNBDSMJEP
"[JUSPNJDJOBNHI EBT
0."PUJUJTNFEJBBHVEB
grave (dolor intenso, vmitos y fiebre > 39 C), otorrea, otitis media de repeticin, otitis media bilateral, perforacin timpnica o enfermedad grave de
base (grado de recomendacin A).
En la tabla 8 se indica el tratamiento antibitico recomendado (grado de recomendacin A).
r0UJUJTFYUFSOBNBMJHOB
r1BSBBTQJSBDJOEFM$"&FOPUPNJDPTJT
r 4PTQFDIB EF DPNQMJDBDJO NBTUPJEJUJT P DPNQMJcacin endocraneal.
r.BMBFWPMVDJOFOPUJUJTNFEJBBHVEBPUJUJTDSOJca o duracin > una semana.
de vas bajas
Bronquitis aguda
La bronquitis aguda es una enfermedad inflamatoria que afecta al rbol traqueobronquial, asociada
generalmente a una infeccin respiratoria. Etiologa: viral en el 90-95% de los casos (virus respiratorio sincitial, parainfluenza, virus A y B de la gripe,
coronavirus, adenovirus, rinovirus). Bacteriana:
Chlamydophila pnemoniae, 5%; Mycoplasma pneumoniae, 1%; Bordetella pertussis, 1%32.
Clnica, mtodos diagnsticos y

exploraciones complementarias
El sntoma ms comn es la tos aguda, que empeora por la noche, y persiste tpicamente entre 2 y
3 semanas. Puede acompaarse de expectoracin
mucopurulenta, sin que ello indique etiologa bacteriana, disnea, dolor torcico, febrcula y aumento de
ruidos respiratorios. El diagnstico es puramente
clnico. No se recomienda la realizacin de cultivo
viral, pruebas serolgicas ni anlisis de esputo
(grado de recomendacin C). La radiografa de
trax solo debe solicitarse ante la sospecha de un
proceso neumnico; estertores o signos de consolidacin en la auscultacin pulmonar, signos vitales
anormales (frecuencia cardiaca > 100 lat/min, frecuencia respiratoria > 24 resp/min, T. > 38 C), persistencia de clnica infecciosa evidente tras tratamiento sintomtico (7-10 das) en presencia de factores de riesgo de complicacin bacteriana (edad >
75 aos, pacientes con comorbilidad), persistencia
de la tos tras 3-4 semanas, en ausencia de otra
causa conocida32-34..El diagnstico diferencial debe
realizarse con el resfriado comn, el reflujo gastroesofgico, el asma y la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Si la
tos persiste ms de 21 das, deben realizarse otras
pruebas para descartar tuberculosis, tumores, aspiracin de cuerpo extrao u otros procesos crnicos
del rbol traqueobronquial.
Tratamiento
Al tratarse de un proceso autolimitado, la mayora
de pacientes requieren solo tratamiento sintomtico. Se puede ofrecer paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINE), para la fiebre y el malestar general. Existen pocos datos que respalden
el uso de antitusgenos, por lo que no se recomienda su uso generalizado (grado de recomendacin
C). Los resultados procedentes de revisiones sistemticas no apoyan el uso rutinario de broncodilatadores agonistas beta 2 para el tratamiento de la
bronquitis. Puede ser til el tratamiento a corto pla-
17
FMC Protocolos
zo en pacientes seleccionados con obstruccin del

flujo areo (grado de recomendacin C). No se
aconseja el uso de mucolticos (grado de recomendacin D)32,33,35 . Existe recomendacin de no
tratar con antibiticos (grado de recomendacin
A); la actitud expectante y el uso diferido son buenas opciones para limitar el uso inadecuado de antimicrobianos32,35,36, que se utilizarn si los sntomas no se resuelven o empeoran tras 7-14 das37,38.
Las indicaciones de tratamiento inicial con antibioticoterapia se reservan para grupos de riesgo y en
caso de sospecha de infeccin por B. pertussis39.
Vase tabla 9.
Criterios de gravedad: obnubilacin, taquipnea >
35 resp/min, insuficiencia respiratoria atribuible a
comorbilidad.
Exacerbacin de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica
Una exacerbacin de la EPOC es un episodio agudo caracterizado por un empeoramiento de los sntomas respiratorios basales del paciente, que va
ms all de la variacin normal del da a da y conduce a un cambio en la medicacin. Incluye uno o
ms de los siguientes sntomas: aumento de la disnea, aumento de la tos, cambios en la produccin
de esputo con aumento de la produccin y/o purulencia41.
Etiologa: El 50-70% de las exacerbaciones de la
EPOC se deben a infecciones respiratorias (tabla
10)42. Otras causas son la contaminacin ambiental, inadecuada cumplimentacin del tratamiento inhalado de base, empeoramiento de enfermedades
coexistentes y etiologa desconocida.
Tabla 9. Tratamiento antibitico de la bronquitis aguda36,38-40

Indicaciones
Eleccin
Alternativo
4JODPNPSCJMJEBE
No indicado
"DUJUVEFYQFDUBOUF
$PNPSCJMJEBEJNQPSUBOUF
t*OTVGJDJFODJBDBSEJBDB
t*OTVGJDJFODJBSFTQJSBUPSJB
t*OTVGJDJFODJBSFOBM
t*OTVGJDJFODJBIFQUJDB
t&OGFSNFEBEOFVSPNVTDVMBS
t*ONVOPTVQSFTJO
BPTDPOPBPTDPO
EFMPTTJHVJFOUFTDSJUFSJPT
t)PTQJUBMJ[BDJOFOFMBPQSFWJP
t%JBCFUFTNFMMJUVT UJQPTZ
t"OUFDFEFOUFTEFJOTVGJDJFODJB
DBSEJBDBDPOHFTUJWB
t6TPDPODVSSFOUFEFHMVDPDPSUJDPJEFT
orales
"NPYJDJMJOBaPSBM
NHI EBT
$MBSJUSPNJDJOBPSBM NHI
EBT
4PTQFDIBEFJOGFDDJOQPSBordetella
pertusisC
$MBSJUSPNJDJOBPSBM
NHI EBTP
B[JUSPNJDJOBPSBM NH
EB EB TFHVJEPEF
NHEB EBTNT
PB[JUSPNJDJOBPSBM
NHEB EBT
4VMGBNFUPYB[PMUSJNFUPQSJNPSBM
NHNHI EBT
a
&WJEFODJBMJNJUBEBTPCSFFMVTPEFBOUJCJUJDPTFOCSPORVJUJTBHVEB OPFYJTUJFOEPFWJEFODJBEFDBMJEBERVFBQPZFFMVTPEFBOUJCJUJDPT
EFBNQMJPFTQFDUSP DPNPRVJOPMPOBTPBNPYJDJMJOBDJEPDMBWVMOJDP TPCSFMBBNPYJDJMJOBTPMB
C4FHOFM1SPUPDPMPEF7JHJMBODJBZ"MFSUBEF5PT'FSJOBEFMB3FE/BDJPOBMEF7JHJMBODJB&QJEFNJPMHJDBTFDPOTJEFSB
t$SJUFSJPTDPOTPTQFDIBEFJOGFDDJOQPSB. pertussisQFSTPOBRVFQSFTFOUBUPTEVSBOUF BMNFOPT TFNBOBTDPO BMNFOPT VOPEF
FTUPTUSFTDSJUFSJPTDMOJDPTUPTQBSPYTUJDB FTUSJEPSJOTQJSBUPSJP WNJUPTQSPWPDBEPTQPSMBUPT
t$BTPQSPCBCMFQFSTPOBRVFDVNQMFMPTDSJUFSJPTDMOJDPTZUJFOFWODVMPFQJEFNJPMHJDPDPOVODBTPDPOGJSNBEP
t$BTPDPOGJSNBEPQFSTPOBRVFDVNQMFMPTDSJUFSJPTDMOJDPTZEFMBCPSBUPSJP
18
FMC Protocolos
Tabla 10. Etiologa infecciosa de las exacerbaciones segn la gravedad de la EPOC42

Grupo
Gravedad de la EPOC
Microorganismos
-FWF '&7

4JODPNPSCJMJEBE
H. influenzae, S. pneumoniae,
M. catarrhalis, M. pneumoniae,
C. pneumoniae
Virus
.PEFSBEB '&7
PHSBWF '&7
TJOGBDUPSFTEFSJFTHPEFP. aeruginosa
(SVQP"NTFOUFSPCBUFSJBT
K. pneumoniae, E. coli, Proteus,
Enterobacter,etc.
.PEFSBEB '&7
PHSBWF '&7
DPOGBDUPSFTEFSJFTHPEFP. aeruginosaa
(SVQP#NTP. aeruginosa
"
'BDUPSFTEFSJFTHPQBSBP. aeruginosa

t)PTQJUBMJ[BDJOSFDJFOUFEVSBDJOEBT EVSBOUFMPTMUJNPTEBT
t"ENJOJTUSBDJOGSFDVFOUF PDBTJPOFTFOFMMUJNPBP
PSFDJFOUF MUJNPTNFTFT
EFBOUJCJUJDPT
t&OGFSNFEBEHSBWF '&7EFMWBMPSEFSFGFSFODJB

t"JTMBNJFOUPEFP. aeruginosaFOFYBDFSCBDJOBOUFSJPSPQBDJFOUFDPMPOJ[BEP
t6TPEFHMVDPDPSUJDPJEFTTJTUNJDPT
t1SFTFODJBEFCSPORVJFDUBTJBTTJHOJGJDBUJWBT
Presentacin clnica, mtodos

diagnsticos y exploraciones
complementarias
El diagnstico es clnico, con empeoramiento de los
sntomas respiratorios respecto a su situacin basal
previa. Debe constar en la anamnesis el diagnstico previo de EPOC, los sntomas de la agudizacin
incluyendo disnea, color del esputo y aumento de
volumen del esputo, historial de agudizaciones previas (dos o ms reagudizaciones en el ltimo ao,
riesgo de fracaso teraputico), comorbilidad y gravedad basal de la EPOC. Realizar exploracin fsica con medicin de la presin arterial, temperatura,
frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetra,
valoracin de uso de musculatura accesoria, estado mental, cianosis y edemas perifricos 43. No se
recomienda la realizacin de espirometra durante
la exacerbacin41. No est indicada la prctica de
un cultivo de esputo ni la radiografa de trax de
forma rutinaria. Realizar esta ltima si se sospecha
neumona. El diagnstico diferencial debe plantearse con neumona, embolia pulmonar, insuficiencia
cardiaca congestiva, arritmia cardiaca, neumotrax
y derrame pleural41,43.
Tratamiento
Se debe ajustar el tratamiento broncodilatador con
agonistas beta-2-adrenrgicos de accin corta con o
sin anticolinrgicos de accin corta y abandonar el
tabaco (grado de recomendacin A). Administrar
corticoterapia oral en las exacerbaciones moderadas (FEV1 basal < 50%, comorbilidad cardiaca no
grave, historia de dos o ms agudizaciones en el

ltimo ao), y en las exacerbaciones graves o muy
graves, 0,5 mg/kg/da (mximo 40 mg/da) por va
oral de prednisona o equivalente 43,44. Estudios recientes recomiendan mantener la pauta de corticosteroides durante 5 das, por ser igual de efectivas que pautas ms largas (grado de recomendacin A)44,45.
Antibioterapia. Se recomienda utilizar antibiticos
durante una agudizacin siempre que aparezca un
cambio de coloracin del esputo43,44,46, en las agudizaciones moderadas o graves, donde a pesar de
ausencia de purulencia exista incremento de la disnea y del volumen del esputo43, y en las agudizaciones muy graves que requieran asistencia ventilatoria 41,43 . El tratamiento de primera eleccin es
amoxicilina-clavulnico (875-125 mg/8 h por va oral
durante 8-10 das), y el de segunda eleccin, o en
caso de alergia a la penicilina, es el levofloxacino
(500 mg/24 h por va oral durante 7 das) o el moxifloxacino (400 mg/24 h por va oral durante 5 das).
Algunos autores plantean como alternativa tambin
las cefalosporinas orales de 2. o 3. generacin40,47. En la EPOC moderada-grave sin criterios
de ingreso, pero con sospecha de infeccin por
Pseudomonas aeruginosa, se recomienda tratamiento con ciprofloxacino (750 mg/12 h por va oral
durante 10 das) o levofloxacino (500 mg/24 h por
va oral durante 7 das)43,44,48. Vase figura 3.
Seguimiento y criterios de derivacin49

En todos los episodios de exacerbacin se recomienda realizar un seguimiento a las 48-72 h de la
19
FMC Protocolos
Exacerbacin infecciosa de la EPOC
Criterios de derivacin?
Agudizacin grave o muy gravea
Pacientes con EPOC estable grave/muy grave y agudizaciones frecuentes (2) en el ltimo ao
Descartar otros diagnsticos (neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.)
Apoyo domiciliario insuficiente
No
Hospital
Abstencin del tabaco

Buena hidratacin oral
Ajuste del tratamiento broncodilatador
Valorar glucocorticoides orales
Esputo purulento?
2 criterios de Anthonisenb
en agudizacin moderadac
No
No
Seguir tratamiento
sintomtico
Tratamiento antibitico
No mejora a las 72 h y no hay
criterios de derivacin
Riesgo de infeccin
Pseudomonas aeruginosa?
No
Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10 das

o levofloxacino 500 mg/da, 7 das
Alergia a la penicilina?
No
Amoxicilina-cido clavulnico
875/125 mg/8 h, 8-10 das
Levofloxacino 500 mg/da, 7 das

o moxifloxacino 400 mg/da, 5 dasd
No mejora a las 72 h y no
hay criterios de derivacin
a
Disnea 3-4 en la escala modificada de la Medical Research Council (disnea que hace parar al andar unos 100 metros
o despus de pocos minutos de andar en llano, que impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como
vestirse o desvestirse), inestabilidad hemodinmica, alteracin del nivel de conciencia, cianosis de nueva aparicin, utilizacin
de musculatura accesoria, edemas perifricos de nueva aparicin, SpO2 < 90%, comorbilidad significativa grave (cardiopata
isqumica reciente, insuficiencia renal crnica, hepatopata moderada-grave, etc.), complicaciones (arritmias graves,
insuficiencia cardiaca, etc.).
b
Criterios de Anthonisen: aumento de la disnea, aumento del volumen de esputo, purulencia del esputo.
c
Al menos uno de los siguientes criterios: FEV1 basal < 50%, comorbilidad cardiaca no grave, historia de dos o ms
agudizaciones en el ltimo ao.
d
Algunos autores proponen tambin cefalosporinas orales de 2. y 3. generacin.
Figura 3. Algoritmo de conducta a seguir ante una sobreinfeccin en un paciente con EPOC43,44,48,49.
20
FMC Protocolos
primera consulta, para valorar la respuesta al tratamiento, realizar los ajustes necesarios de la medicacin y valorar posibles sntomas o signos que indiquen derivacin hospitalaria. Estos criterios de
derivacin se describen en la figura 3.

Definicin
La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es
una infeccin aguda del parnquima pulmonar que
se manifiesta por signos y sntomas de infeccin
respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en
la radiografa de trax no explicable por otra causa,
y que se presenta en pacientes no hospitalizados o
en aquellos pacientes hospitalizados que presentan
esta infeccin aguda en las 24-48 horas siguientes
a su ingreso, o en pacientes que no hayan sido ingresados en un hospital los 14 das previos al inicio
de los sntomas. Quedaran excluidos los pacientes de menos de 16 aos de edad, inmunodeprimidos, con neumonas nosocomiales, neumona por
aspiracin, pacientes con fibrosis qustica o tuberculosis, mujeres embarazadas o residentes en centros de larga estancia50.
Etiologa51
Los hallazgos etiolgicos ms frecuentes en los pacientes ambulatorios y hospitalizados se muestran
en la tabla 11. Si bien en un gran nmero de casos
el patgeno casual es desconocido, el ms frecuente es S. pneumoniae, causante de las dos terceras partes de las bacteriemias por este proceso.
La frecuencia del hallazgo de M. pneumoniae puede depender de si el estudio se ha efectuado o no
en aos epidmicos. En las personas mayores de
65 aos o menores con ciertos trastornos subya-
centes, como tabaquismo, EPOC, fibrosis qustica,

esplenectomizados, inmunosuprimidos, en tratamiento con corticosteroides, accidente cerebrovascular, consumo de alcohol, edema pulmonar, etc.,
es ms frecuente la infeccin por Haemophilus influenzae y otros grmenes menos habituales con
evolucin ms grave.
Presentacin clnica, mtodos

diagnsticos y exploraciones
complementarias
La presentacin clnica es inespecfica, con signos
y sntomas de una infeccin de vas respiratorias
bajas y afectacin del estado general, incluyendo
fiebre, escalofros, tos seca o productiva, dolor torcico tipo pleurtico, taquipnea, confusin mental y
hallazgos en la auscultacin de ocupacin del espacio alveolar como matidez, diminucin del murmullo vesicular, crepitantes localizados o soplo tubrico. Una auscultacin normal no descarta una
neumona, y en ancianos no es infrecuente la ausencia de fiebre y la aparicin de confusin y empeoramiento de enfermedades subyacentes51.
No existe ninguna caracterstica ni signo clnico que
permita determinar la etiologa de una NAC con suficiente fiabilidad. Sin embargo, la infeccin por
S. pneumoniae es ms frecuente en pacientes de
edad avanzada, con enfermedades subyacentes o
con un comienzo sbito, fiebre alta y dolor torcico
de caractersticas pleurticas. Las bacteriemias en
las NAC neumoccicas se producen con mayor frecuencia en pacientes del sexo femenino, consumidores de alcohol, pacientes con diabetes mellitus,
EPOC y en aquellos que presentan tos no productiva. La NAC causada por Legionella pneumophila
es ms comn en pacientes jvenes, fumadores,
sin comorbilidades asociadas y que presenten sntomas de diarrea, signos de infeccin grave y afec-
Tabla 11. Distribucin de las posibles etiologas en la neumona adquirida en la comunidad51

Microorganismo
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Virus
Chlamydophila pneumoniae
Legionella TQQ
Haemophilus influenzae
#BDJMPTHSBNOFHBUJWPT
Staphylococcus aureus
/PJEFOUJGJDBEPT
Comunidad (%)
Hospital (%)
UCI (%)

2

6$*VOJEBEEFDVJEBEPTJOUFOTJWPT
21
FMC Protocolos
tacin neurolgica multisistmica. La hiponatremia,

la hipofosfatemia y la hematuria tambin se han relacionado con este microorganismo. La NAC causada por M. pneumoniae es ms frecuente en pacientes jvenes, y es menos habitual la afectacin
multisistmica y ms comn que los pacientes hayan sido tratados con antibiticos antes del diagnstico de NAC. Las neumonas virales se han descrito con elevada frecuencia en pacientes con fallo
cardiaco congestivo 51. No obstante, la distincin
clsica entre neumona tpica, causada habitualmente por S. pneumoniae, y atpica, causada habitualmente por los gneros Mycoplasma y Chlamydophila, est en desuso y no debe utilizarse en
la toma de decisiones teraputicas44.
Tras el diagnstico de sospecha, mediante anamnesis y exploracin fsica, se debe realizar una radiologa de trax para establecer el diagnstico de
confirmacin44,51. Al no existir un patrn radiolgico
exclusivo para cada microorganismo, la radiografa
no nos va a permitir realizar un diagnstico etiolgico, pero s que nos va a servir para detectar posibles complicaciones (derrame pleural, cavitacin,
afectacin multilobar y/o bilateral), existencia de
otras enfermedades pulmonares asociadas y valorar otros posibles diagnsticos alternativos, as como la posibilidad de reducir el uso de antibiticos
en las infecciones del tracto respiratorio inferior44,52.
En las neumonas tratadas en AP no se recomiendan estudios serolgicos ni pruebas microbiolgicas, como cultivos de esputo o tincin de Gram
(grado de recomendacin B) 53,54. S est recomendado utilizar la protena C reactiva (PCR) capilar para orientar la etiologa bacteriana. La aplicacin de la PCR en AP sera una prueba de cribado
para diferenciar una infeccin del tracto respiratorio
inferior como la bronquitis aguda de la NAC. No se
deben ofrecer antibiticos si la concentracin de
PCR es inferior a 20mg/l; considerar una prescripcin diferida de antibiticos (receta para uso posterior si los sntomas empeoran) ante cifras entre
20 mg/l y 100 mg/l, y prescribir antibiticos si la
PCR es mayor de 100mg/l55. Actualmente, la prueba no est disponible en la mayora de los centros
de salud. Algunos autores recomiendan la medicin
de la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra (grado de recomendacin D), ya que saturaciones de oxgeno menores del 92% seran criterio
de derivacin hospitalaria54.
Tratamiento
En todo paciente con neumona es importante saber el grado de gravedad que presenta para valorar
22
el lugar ms apropiado para su manejo, si en AP o

en atencin hospitalaria, y cul ser el tratamiento
emprico ms adecuado. Hay diversas escalas pronsticas para pacientes con neumona; la ms recomendada en atencin primaria es el CRB65, que
valora el riesgo de mortalidad dando un punto a las
siguientes circunstancias: existencia de confusin,
frecuencia respiratoria elevada (30 resp/min), presin arterial baja (diastlica 60 mmHg o sistlica
< 90 mmHg) y edad 65 aos (tabla 12). El juicio
clnico junto con la puntuacin CRB65 nos servir
para decidir el manejo ms adecuado del paciente,
considerando manejo ambulatorio en pacientes con
puntuacin 0, y la necesidad de evaluacin hospitalaria en el resto de pacientes, especialmente en
aquellos con una puntuacin de 2 o ms55.
El tratamiento de la neumona debe contemplar
siempre la administracin de un antibitico tan
pronto como sea posible despus del diagnstico,
ya que disminuye la morbimortalidad asociada al
episodio. El tratamiento antimicrobiano debe ser
emprico, conociendo las resistencias locales, y
seguir un enfoque en funcin del riesgo de mortalidad53,55. Existen variaciones entre las recomendaciones de las diferentes sociedades y organismos
sobre el tratamiento antibitico51,55. Pero se debe
cubrir siempre el neumococo resistente a penicilinas y macrlidos, por lo que se debern administrar de primera eleccin betalactmicos a dosis
elevadas y evitar macrlidos en monoterapia51. Se
debe considerar la posibilidad de infeccin por grmenes atpicos, aunque no es necesario cubrirlos
en todos los casos, por lo que no se debe adminis-
Tabla 12. Escala CRB65 para evaluacin del riesgo

de mortalidad en atencin primaria54,55
CRB65: se calcula dando un punto a cada uno
EFMPTTJHVJFOUFTQBSNFUSPT
C:DPOGVTJO
R:GSFDVFODJBSFTQJSBUPSJBFMFWBEB SFTQNJO
B:QSFTJOBSUFSJBMCBKB TJTUMJDBNN)H
PEJBTUMJDBNN)H
65:FEBEBPT
Los pacientes se estratifican por riesgo
de mortalidad de la siguiente manera:
0:SJFTHPCBKP SJFTHPEFNPSUBMJEBENFOPS
EFM
1 o 2:SJFTHPJOUFSNFEJP SJFTHPEFNPSUBMJEBE
EF
3 o 4:SJFTHPFMFWBEP SJFTHPEFNPSUBMJEBENBZPS
EFM
4FWBMPSBSEFSJWBSBMIPTQJUBMFOQBDJFOUFTDPO
QVOUVBDJO TPCSFUPEPTJMBQVOUVBDJOFT
5PNBEBEF/*$&(VJEFMJOF
FMC Protocolos
trar rutinariamente en NAC de baja gravedad una

fluoroquinolona o terapia antibitica dual (betalactmico ms macrlido), aunque si se recomienda
hacerlo en casos moderados-graves53,55. Una revisin Cochrane del ao 2014 concluye que las pruebas disponibles de ensayos clnicos aleatorizados
recientes no son suficientes para hacer nuevas recomendaciones basadas en la evidencia para la
eleccin del antibitico que se utiliza para el tratamiento de la NAC en pacientes ambulatorios 57. Y
publicaciones recientes indican que el tratamiento
con betalactmicos en monoterapia no es inferior a
los tratamientos con una combinacin de betalactmicos ms macrlido o fluoroquinolonas en monoterapia, respecto a la mortalidad a los 90 das, ni
se asoci a mayor estancia hospitalaria ni incidencia de complicaciones58 (tabla 13). Adems de antibiticos, debe recomendarse a todos los pacientes
reposo, hidratacin adecuada, abstencin de fumar y analgsicos simples como el paracetamol o
los AINE para la fiebre o el dolor pleurtico (grado
de recomendacin C) 54.
que despus de empezar el tratamiento los sntomas deben mejorar de manera constante, y aunque
la tasa de mejora variar con la gravedad de neumona, a la semana la fiebre debera haber desaparecido; a las 4 semanas, el dolor pleurtico y la produccin de esputo deberan haberse reducido sustancialmente; a las 6 semanas debera haber
mejorado la tos y sensacin de disnea; a los 3 meses la mayora de los sntomas deberan haberse
resuelto, aunque el cansancio puede persistir, y que
a los 6 meses la mayora de pacientes se encuentran completamente asintomticos55. A las 6 semanas se recomienda control mediante radiografa de
trax en aquellos pacientes con persistencia de sntomas o signos clnicos, y en pacientes con mayor
riesgo de presentar enfermedad maligna subyacente (fumadores y mayores de 50 aos) (grado de recomendacin D) 54.
Infecciones de piel
y tejidos blandos
Seguimiento y criterios de derivacin

A las 48-72 h de iniciado el tratamiento emprico,
debe realizarse un control clnico en todo paciente
con neumona. Si existe fracaso teraputico, con
persistencia de fiebre elevada o empeoramiento de
los sntomas, se proceder al cambio de tratamiento antibitico o derivacin al hospital. Los criterios
de derivacin hospitalaria44,51 se describen en la figura 4 y en la tabla 12. Se debe explicar al paciente
Las infecciones cutneas y de tejidos blandos forman un conjunto muy amplio de cuadros clnicos
que presentan distinto pronstico y que afectan a
piel y anejos cutneos, tejido celular subcutneo,
fascia profunda y msculo estriado. Constituyen
una de las infecciones ms prevalentes en nuestro
medio, junto con las infecciones respiratorias y urinarias59. El 33% de los motivos de consulta en AP
Tabla 13. Tratamiento ambulatorio emprico de la neumona adquirida en la comunidad no grave

Caractersticas del paciente
Tratamiento alternativoa
tBPT
t4JOFOGFSNFEBEFTDSOJDBT
"NPYJDJMJOBHIWP
EBTC
-FWPGMPYBDJOPNHI
WP EBTC
.PYJGMPYBDJOPNHI
WP EBTC
3JFTHPBVNFOUBEPEFJOGFDDJOQPS
H. influenzae
tBPT
t$POFOGFSNFEBEFTDSOJDBT
DBSEJBDBT QVMNPOBSFT
IFQUJDBT SFOBMFT EJBCFUFT
NFMMJUVT BMDPIPMJTNP
OFPQMBTJBT BTQMFOJB
inmunodepresin
"NPYJDJMJOBZDJEPDMBWVMOJDP
NHI
PNHI WP
EBTC
-FWPGMPYBDJOPNHI
WP EBTC
.PYJGMPYBDJOPNHI
WP EBTC
a &MUSBUBNJFOUPBMUFSOBUJWPTFEFCFVUJMJ[BSDVBOEPFMUSBUBNJFOUPEFFMFDDJOOPTFNVFTUSBFGFDUJWPBMBTI ZFODBTPEFBMFSHJBP
JOUPMFSBODJBBMUSBUBNJFOUPEFFMFDDJO
C"MHVOPTBVUPSFTSFDPNJFOEBOQBVUBTEFEBTEFUSBUBNJFOUPQBSBQBDJFOUFTDPO/"$EFCBKBHSBWFEBE DPOTJEFSBOEPBMBSHBSFM
USBUBNJFOUPTJMPTTOUPNBTOPNFKPSBODPNPTFFTQFSBCBEFTQVTEFEBTEFUSBUBNJFOUP
23
FMC Protocolos
Hay alguna de las siguientes caractersticas?

Alteracin importante en la radiografa de traxa
Problemas en poder cumplir el tratamiento en el domiciliob
Falta de tolerancia al tratamiento por va oralc
Descompensacin de su enfermedad de based
Inmunodepresine
Saturacin de O2 < 92%
No
Presenta 1 de estas caractersticas (CRB65)?f

Confusin
Frecuencia respiratoria 30 resp/min
Presin arterial sistlica < 90 mmHg o diastlica 60 mmHg)
Edad 65 aos
Derivar al hospital
No
Tratamiento ambulatorio
a
Hay que disponer de una radiografa de trax para confirmar el diagnstico y evaluar su gravedad cuando se presenta
cualquiera de las siguientes alteraciones: infiltrado alveolar en ms de un lbulo o bilateral, derrame pleural o cavitacin pulmonar.
b
Sociopata o problemas psiquitricos, adiccin a drogas y alcohol o bien un entorno familiar no adecuado.
c
Presencia de nuseas y vmitos, gastrectoma posquirrgica o diarrea franca.
d
Hay que prestar especial atencin a la presencia de insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardiaca, EPOC,
accidente cerebrovascular y diabetes mellitus.
e
Infeccin crnica por el VIH, trasplantados, neutropnicos o bien pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.
f
En caso de presentar dos o ms hay que derivar al hospital. Hay que individualizar si puede iniciarse tratamiento ambulatorio
con una sola de estas caractersticas siempre a juicio del mdico.
Figura 4. Manejo del paciente con neumona adquirida en la comunidad.
son procesos infecciosos; de ellos, el 13% son infecciones cutneas60-62.

De entre todas las infecciones cutneas, las ms
graves son las fascitis necrosantes y la mionecrosis, con rangos de mortalidad superiores al 70%59.
As pues, por la alta prevalencia que presenta este
tipo de infecciones en AP y por la gravedad que
puede llegar a representar, consideramos fundamental que el mdico de familia conozca y est actualizado en su manejo correcto.
Clasificacin. En la tabla 14 se muestran las infecciones ms frecuentes.
24
Infecciones bacterianas
Etiologa. Vase la tabla 15.
Imptigo
Es una piodermitis supercial que afecta a la epidermis; se cura dejando mcula superficial y en ocasiones cicatriz. Se presenta en forma de ampolla epidrmica visible en el caso del imptigo ampollar y
no visible en el no ampollar que se rompe fcilmente y el lquido al secarse forma costras melicricas
FMC Protocolos
Tabla 14. Clasificacin de las infecciones de la piel y tejidos blandos ms frecuentes

Bacterianas
&QJEFSNJTJNQUJHP FSJUSBTNB FSJTJQFMPJEF

%FSNJTTVQFSGJDJBMFDUJNB FSJTJQFMB
%FSNJTQSPGVOEBDFMVMJUJT
"OFKPTGPMJDVMJUJT GPSODVMPT BCTDFTPT IJESPTBEFOJUJT
5FKJEPDFMVMBSTVCDVUOFPGBTDJUJTOFDSPUJ[BOUF JOGFDDJOBTPDJBEBBNPSEFEVSB
7JSBMFT
)FSQFTTJNQMF IFSQFT[TUFS WFSSVHBT
Micticas
%FSNBUPGJUPTJT DBOEJEJBTJT POJDPNJDPTJTZQJUJSJBTJT
Parasitosis
&TDBCJPTJT QFEJDVMPTJT
(que recuerdan a la miel). Afecta sobre todo a zonas

corporales expuestas (cara y miembros). En cuanto
a sus formas clnicas, la ampollar es producida siempre por S. aureus y la no ampollar tanto por S. pyogenes como por S. aureus, y representa ms del
70% de los casos de imptigo. El imptigo producido
por S. pyogenes puede sobreinfectarse con S. aureus y constituye el imptigo mixto63. El diagnstico
suele ser clnico. Vase imagen en figura 5.
claro o discretamente rojizo al principio, y despus

de un tono marrn. Normalmente son asintomticas, aunque algunos pacientes pueden referir prurito leve. La evolucin es crnica y sin tendencia a la
remisin. Cuando afecta a los espacios interdigitales de pies se manifiesta por placas eritematosas,
maceracin, descamacin, vesiculoampollas y olor
ftido64. Vase imagen en figura 6.
Erisipeloide
Eritrasma
Conocido tambin como corinebacteriosis cutnea,
causada por Corynebacterium minutissimum. Se
considera residente habitual de la piel. Este bacilo
produce una porfirina de la cual depende la fluorescencia de las lesiones. El eritrasma se localiza principalmente en pliegues inguinales, axilares o submamarios y se caracteriza por placas de color caf
Afecta a manipuladores de productos animales,

carne y sobre todo pescado. Tiene la puerta de entrada en pequeas erosiones. Placa similar a la erisipela, pero con crecimiento excntrico y curacin
central. Afecta fundamentalmente a las manos y no
suele existir clnica sistmica. Tiene tendencia a la
curacin espontnea. El diagnstico es clnico65,66.
Vase imagen en figura 7.
Tabla 15. Etiologa de las infecciones bacterianas de la piel

Imptigo
Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenesCFUBIFNPMUJDPEFMHSVQP"
Eritrasma
Corynebacterium minutissimum
Erisipeloide
Erysipelothrix rhusiopathiae (SBN
Ectima
S. pyogenes S. aureus
Erisipela
S. pyogenesEFMHSVQP" S. pyogeneTEFMPTHSVQPT$Z(

S. aureus
Celulitis
S. aureus S. pyogenes
Foliculitis
S. aureus
Fornculos
S. aureus
Abscesos
1PMJNJDSPCJBOPT FMNTGSFDVFOUFS. aureus)
Hidrosadenitis
&TUBGJMPDPDPT FTUSFQUPDPDPT E. coli ProteusTQQ BOFSPCJPT
&TUSFQUPDPDPTEFMHSVQP"ZTJOFSHJTNPS. pyogenes FTUSFQUPDPDPTEFMHVQP$
Infeccin por mordedura
1FSSPPasteurella multocida S. aureus(BUPP. multocida

)VNBOBTStreptococcusZS. aureus
25
FMC Protocolos
Figura 5. Imptigo.
Figura 7. Erisipeloide.
de linfangitis y linfadenitis regional. Curan dejando

una cicatriz residual. La localizacin ms frecuente
es en brazos y piernas. Vase imagen en figura 8.
Erisipela
Figura 6. Eritrasma.
Ectima
Infeccin ms profunda que el imptigo, producida
tambin por estreptococos, estafilococos o la asociacin de ambos. Se inicia como un imptigo, pero
se extiende a la dermis dando lugar a la formacin
de una lcera profunda bien delimitada recubierta de costras necrticas adheridas. Se acompaa
26
Placa cutnea, roja, caliente, dolorosa a la palpacin, de bordes delimitados y progresin rpida,
que suele asociarse con adenopatas regionales.
Los pacientes presentan tambin un sndrome febril, que se acompaa de mal estado general, con
escalofros y sudoracin. Las zonas de localizacin
ms frecuentes son la cara y las piernas. El diagnstico es clnico. En la cara, una complicacin grave sera la trombosis de seno cavernoso. En las piernas puede producirse una tromboflebitis. Profilaxis
de las recurrencias: penicilina G benzatina 1,2 MU
por va i.m. cada 4 semanas o 1 g de penicilina V cada 24 h de 6 a 12 meses (grado de recomendacin B) 65. Vase imagen en figura 9.
Celulitis
Infeccin que afecta a dermis y tejido subcutneo.
Lesiones en forma de placa eritematosa, caliente,
dolorosa y de bordes poco definidos (en fases
FMC Protocolos
Figura 8. Ectima.
tempranas es difcil de diferenciar de la erisipela).

Existe afectacin del estado general, fiebre y linfadenopatas. El diagnstico es clnico. Si presenta
necrosis o invasin profunda, precisa tratamiento
quirrgico65.
Derivacin hospitalaria si hay hipotensin y/o aumento de creatinina, aumento de bicarbonato, aumento de CPK ( 2-3), desviacin a la izquierda y
PCR > 13 mg/dl.
Figura 9. Erisipela.
Infecciones adquiridas en la comunidad

por SARM-AC (Staphylococcus aureus
resistente a meticilina adquirido en la
comunidad)
Factores de riesgo para SARM-AC: contactos reiterados con el sistema sanitario, institucionalizacin,
usuarios de drogas por va parenteral y antecedentes de mltiples tratamientos con antibiticos de
amplio espectro67. Vase imagen en figura 10.
Foliculitis
Infeccin del folculo piloso. Se trata de ppulas no
pruriginosas que en horas pasan a pstulas y estn
centradas por un pelo. Pueden ser superficiales o
profundas:
r 4VQFSDJBMFT JOGFDDJO GPMJDVMBS TVQFSGJDJBM GSFcuente, favorecida por el calor, la humedad, la depilacin y trastornos de la inmunidad, obesidad, dermatosis previas (atopia), diabetes. No dejan cicatriz.
r1SPGVOEBTBEFNTTFJOGFDUBFMGPMDVMPQJMPTPFO
profundidad. Pueden dejar cicatriz. Estn producidas por distintos grmenes. El estalococo es el
ms frecuente. Hongos (Candida, Malassezia fur-
Figura 10. Celulitis.
27
FMC Protocolos
Figura 12. Fornculo.
Figura 11. Foliculitis.
fur): en tratamiento con antibiticos o corticosteroides de manera prolongada, o diabetes 68. Vase
imagen en figura 11.
Fornculos
Los fornculos son las infecciones del folculo piloso donde la supuracin se extiende a travs de la
dermis al tejido subcutneo. Se diferencian de la foliculitis, en donde la inflamacin es ms superficial
y el pus se limita a la epidermis. Clnicamente son
ndulos inflamatorios con pstulas que los recubren a travs del cual emerge el cabello. Los fornculos a menudo se rompen y drenan espontneamente o despus del tratamiento con calor hmedo67.
Cuando varios fornculos se unen entre s, forman
una masa nodular grande que se denomina ntrax (no debe confundirse con la zoonosis causada
por Bacillus anthracis). Vase imagen en figura 12.
Abscesos
Colecciones de pus intradrmico y en tejidos profundos, dolorosos, blandos, fluctuantes, en forma
28
Figura 13. Absceso.
de ndulos eritematosos, acabados en pstulas. El

diagnstico es clnico69.
Un absceso recurrente en un sitio anterior de la infeccin puede ser causado por factores locales como material extrao, hidradenitis supurativa o quiste
pilonidal, la erradicacin de los cuales puede ser curativa. Debe realizarse incisin y drenaje en los abscesos recurrentes. Se desconocen los beneficios de
la terapia antimicrobiana coadyuvante en la prevencin de recurrencias67. Vase imagen en figura 13.
Hidrosadenitis
La hidrosadenitis supurativa suele producirse en
las zonas cutneas con una gran densidad de glndulas apocrinas (axilas, ingles, regin perianal, perineal, submamaria, etc.). Suele iniciarse en las
mujeres durante la pubertad. Su etiologa es desco-
FMC Protocolos
nocida, aunque puede considerarse un defecto primario del folculo piloso. Existen factores predisponentes de tipo gentico y hormonal, y habra que
considerar tambin otros desencadenantes controvertidos como: obesidad, tabaco, ropa ajustada,
etc. Respecto al uso de desodorantes, no existen
evidencias sobre su responsabilidad como desencadenante, tal y como ocurre con los anteriormente
citados. El diagnstico es bsicamente clnico. El
manejo de esta patologa comprende diversas pautas: a) medidas generales (jabones antispticos,
baos templados, etc.), b) medidas farmacolgicas
(medicacin tpica, inyecciones intralesionales o
medicacin oral), c) medidas quirrgicas (cierre directo, cierre por segunda intencin, injertos, colgajos, etc.), y d) otras medidas (lser de CO2, radioterapia, etc.)70.
La fascitis necrotizante es una infeccin subcutnea
agresiva que afecta a la fascia superficial y que comprende todo el tejido entre la piel y los msculos subyacentes. La lesin inicial puede ser trivial, como
una abrasin menor, picadura de insecto, lugar de la
inyeccin (como en adictos a las drogas), y una pequea minora de los pacientes no tiene lesin visible de la piel. La presentacin inicial es la de la celulitis, que puede avanzar rpida o lentamente. A medida que avanza, hay toxicidad sistmica, a menudo
incluyendo fiebre, desorientacin y letargo. El diagnstico de fascitis puede no ser evidente al inicio del
cuadro. Puede parecerse a la celulitis. Sin embargo,
hay caractersticas que sugieren la implicacin de
los tejidos ms profundos, como dolor intenso que
parece desproporcionado a los hallazgos clnicos, y
la falta de respuesta al tratamiento inicial con antibiticos67. Vase imagen en figura 14.
Figura 14. Fascitis necrotizante.
bitica se recomienda siempre, salvo si han pasado

ms de 2 das de evolucin y la herida no muestra
signos de infeccin local o sistmica71 (grado de
recomendacin A). Vase imagen en figura 15.
Enfermedad por araazo de gato

y angiomatosis bacilar
En la enfermedad por araazo de gato clsico se
desarrollar en la zona una lesin papulosa entre
los 3 y los 30 das siguientes. Los ganglios linfticos que drenan el rea infectada se agrandan en
unas 3 semanas tras la inoculacin. El curso de la
enfermedad es variable, pero en general, la linfadenopata se resuelve entre 1 y 6 meses. En aproximadamente el 10% de los casos, las adenopatas
supuran. Puede desarrollarse enfermedad generalizada en el 2% o ms de los casos. Bartonella hen-
Infeccin asociada a mordedura

La infeccin es muy frecuente en lesiones de la
mano, en las que tengan gran amplitud y/o destruccin tisular y las que implican articulaciones, tendones etc., adems de las que se produzcan en pacientes con comorbilidad aadida (diabetes, alteraciones vasculares, inmunosupresin, etc.). Existen
algunas diferencias entre los grmenes encontrados en las mordeduras humanas y de animales
(vase tabla 15 sobre etiologa). No obstante, el
manejo general y el tratamiento son comunes a los
diferentes tipos de mordedura. Se han de buscar
siempre datos clnicos de infeccin (enrojecimiento,
hinchazn, calor, supuracin)71. La profilaxis anti-
Figura 15. Imagen de mordedura.
29
FMC Protocolos
selae causa la mayora de los casos de enfermedad por araazo de gato en huspedes inmunocompetentes. La angiomatosis bacilar es otra forma
de enfermedad que afecta comnmente a pacientes inmunodeprimidos, especialmente con sida;
puede ocurrir por B. henselae o Bartonella quintana. Puede presentar dos formas clnicas: ppulas
rojas que varan en tamao de un milmetro hasta
varios centmetros o ndulos dolorosos, con la piel
que los recubre de un tono normal u oscuro.
Tratamiento de las infecciones bacterianas: vase tabla 16.
Infecciones virales
Microbiologa: vase la tabla 17.
Herpes simple
Se transmite por exposicin directa al virus, herpes
labial (VHS-1). Inicialmente presenta clnica de gingivoestomatitis, y en algunos casos la infeccin inicial
podra ser asintomtica. La forma genital/anal se
acompaa en su forma inicial de lesiones dolorosas;
posteriormente aparece una fase de latencia, donde
el virus se encuentra en el ganglio regional, sin producir sntomas. Posteriormente se suelen producir
(40% de incidencia) recidivas, que suponen reactivaciones de la clnica de unos 5-10 das de duracin
(dolor, quemazn, vesculas, costras, que curan sin
dejar cicatriz)65. Los factores que suelen desencadenar las recidivas son: enfermedades infecciosas,
menstruacin, exposicin solar intensa, situaciones
estresantes, etc.72. Vase imagen en figura 16.
Tabla 16. Tratamiento de las infecciones bacterianas de la piel

Otros
Imptigo
-PDBMJ[BEP.VQJSPDJOBUQJDBWEB
EBT "
3FUBQBNVMJOBUQJDBWEB EBT "
DGVTEJDPUQJDPWEB EBT "
&YUFOTPPOPSFTQPOEFBUQJDP "
$MPYBDJMJOBNHI EBT
$FGBMFYJOBNHLHEBFO
EPTJT EBT
$FGBESPYJMPPSBM NHI
EBT
$MJOEBNJDJOBPSBM NHI
EBT
Imptigo SARM40,67
%PYJDJDMJOBNHI EBT "
5SJNFUPQSJNTVMGBNFUPYB[PMPSBM
NHI EBT "
EBT BMSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
"
Eritrasma40
$MJOEBNJDJOBUQJDB HFMPTPMVDJO
-PDBMJ[BEP "
BM
BQMJDI EBT "
&SJUSPNJDJOBUQJDBBM BQMJDI EBT

-FTJPOFTFYUFOTBTFSJUSPNJDJOBPSBM
EBT BMSHJDPTB
NHI EBT "
CFUBMBDUNJDPT
"
Erisipeloide40
No indicado
&ONBZPSHSBWFEBE "

1FOJDJMJOBCFO[BUJOBJN NJMMPOFTI
EBT
Ectima40
DJEPGVTEJDPUQJDPBM QPNBEBPDSFNB
"MSHJDPT
$MJOEBNJDJOBPSBM NHDBEBI
BQMJDI EBT $
EBT $

1FOJDJMJOB7PSBM NHI TFNBOBT
Erisipela40,67
1FOJDJMJOB7PSBM NHI
EBT "
1FOJDJMJOBQSPDBOBJN I
EBT "
"MSHJDPT
EBT %
Celulitis40,67
"NPYJDJMJOBDMBWVMOJDPI EBT "
"MSHJDPT "
$MJOEBNJDJOBNHI EBT
Celulitis SARM40,67
5SJNFUSPQSJNTVMGBNFUPYB[PM
PSBM NHI EBT &
EBT %
40, 67
30
"MSHJDPT "
%PYJDJDMJOBNHI EBT
&SJUSPNJDJOBNHI EBT
FMC Protocolos
Tabla 16. Tratamiento de las infecciones bacterianas de la piel (cont.)

Otros
Foliculitis40
.VQJSPDJOBUQJDBBM BQMJDI
EBT $
DJEPGVTEJDPUQJDPBM
BQMJDI EBT
1SPGVOEBT $
$MPYBDJMJOBNHI EBT
"MSHJDPT$MJOEBNJDJOBPSBM
NHI EBT
Fornculos40
%SFOBKFRVJSSHJDP
.VQJSPDJOBUQJDBBM DSFNB

BQMJDI EBT "
"OUJCJUJDPFOBGFDUBDJOTJTUNJDB
DPODPNPSCJMJEBE OUSBY$MPYBDJMJOB
NHI EBT "
Fornculos
recidivantes40
$MJOEBNJDJOBPSBM NHI %
3JGBNQJDJOBPSBM NHI
EPYJDJDMJOBPSBM NHI
EBT %
Abscesos40
*ODJTJOZESFOBKF #
"OUJCJUJDPFOBGFDUBDJOTJTUNJDB MFTJPOFT
NMUJQMFT JONVOPEFQSJNJEPT FUD
"NPYJDJMJOBDMBWVMOJDPNHI
EBT #
EBT #
Hidrosadenitis70
%PYJDJDMJOBNHI EBT "
EBT "
Fascitis necrosante67
3FNJTJOBMIPTQJUBM #
-PTBOUJCJUJDPTJW QFK DFGUSJBYPOB

HJWDMJOEBNJDJOBNHJW
Infeccin asociada a
mordedura40
NHNHI EBT #
DJQSPGMPYBDJOPPSBM NHI
EBT #
Enfermedad por
araazo de gato67
"[JUSPNJDJOBQBDJFOUFTLHNHFO
FMEB TFHVJEPEFNHEVSBOUFEBT
adicionales
-PTQBDJFOUFTLHNHLHFOFMEB
ZNHLHEVSBOUFEBTNT #
Angiomatosis
bacilar67
&SJUSPNJDJOBNHIPEPYJDJDMJOB
NHIEFTFNBOBTBNFTFT #
4"3.Staphylococcus aureusSFTJTUFOUFBNFUJDJMJOB
Herpes zster
El herpes zster es causado por la reactivacin del
virus varicela-zster, que permanece latente en las
races nerviosas, con la posterior propagacin del
virus a lo largo del nervio sensorial al dermatoma73.
La clnica suele comenzar por unos prdromos con
sntomas generales (nuseas, fiebre, cefalea, etc.)
y dolor en el dermatomo afectado; sigue despus
(al cabo de unas 48-72 h) con la erupcin eritematosa, que se contina de vesculas o pstulas que
despus se recubren de costras. Pueden seguir
apareciendo lesiones durante 3 semanas. Pueden
existir complicaciones. Las ms frecuentes son la
neuralgia postherptica, la sobreinfeccin bacteriana y la afectacin oftlmica; otras complicaciones
ms raras pueden ser la neumona o la encefalitis74.
Tabla 17. Microbiologa de las infecciones virales de la piel

Herpes simple
Herpesviridae.7)4 BGFDUBDJOPSPGBDJBM
7)4 BGFDUBDJOHFOJUBM
Herpes zster
(OFSP Varicellavirus,GBNJMJBIFSQFT7JSVTWBSJDFMB[TUFS 7;7
Verrugas
1BQJMPNBWJSVTIVNBOP 17)
31
FMC Protocolos
Figura 16. Herpes simple.
Figura 18. Verruga vulgar.
Micosis
Dermatofitos
Se transmiten por contagio desde personas, animales o desde el suelo; la infeccin se favorece por la
humedad, el calor y estados de dficit inmunitario.
Tienen afinidad por tejidos queratinizados (piel, pelo y uas). Los diferentes cuadros clnicos y su etiologa los encontramos en la tabla 19 y el tratamiento en la tabla 20. Vase imagen en figura 19.
Figura 17. Herpes zster.
Candidiasis
Verrugas
Son una proliferacin de tejido epitelial causada por
el virus del papiloma. Los principales tipos de verrugas son: verrugas vulgares, rugosas, queratinizadas con puntos negros centrales, las verrugas
planas (nios), las verrugas plantares y los condilomas acuminados75. Vase imagen en figura 18.
Tratamiento de las infecciones virales: vase tabla 18.
32
Son aquellas afecciones cutaneomucosas, y en

ocasiones sistmicas, producidas por el gnero Candida, aunque la ms frecuente es Candida
albicans, y provocan lesiones en la piel, en las
membranas mucosas y semimucosas, en la matriz
de la ua y en rganos internos. El diagnstico clnico muchas veces es evidente, mxime cuando se
trata de un diabtico o de un paciente con alguna
enfermedad que favorezca la infeccin por Candida. En la piel se afectan fundamentalmente las superficies que retienen secreciones. Se observa eri-
FMC Protocolos
Tabla 18. Tratamiento de las infecciones virales de la piel

Tpico
Sistmico
Otros
)FSQFT
zster
4PMVDJPOEF#VSSPX
4VMGBUPEFDPCSFBM
BPTZBOUFTEFI
"DJDMPWJSNHWEB
EBT
'BNDJDMPWJSNHI
EBT
7BMBDJDMPWJSHI EBT
"OBMHTJDPT
1SFEOJTPOBNHEB
EPTJTEFDSFDJFOUFT
*OEJDBEBFOMPT
QSJNFSPTEBTZ
BPT
)FSQFT
simple
7BTFQBUPMPHBEFMB
cavidad oral
7BTFQBUPMPHBEFMB
cavidad oral
7BTFQBUPMPHB
de la cavidad oral
7FSSVHBT
Preparados tpicos con

DTBMJDMJDPZPDSJPUFSBQJB
Tabla 19. Microbiologa y manifestaciones clnicas de las dermatofitosis

Entidad
Microorganismo
Tinea capitis
Mycosporum canis
"MPQFDJBZEFTDBNBDJOFOQMBDBT
Tinea corporis
IFSQFTDJSDJOBEP
T. rubrum
T. mentagrophytes
1MBDBBOVMBSDPOCPSEFBDUJWPZDVSBDJODFOUSBM
Tinea cruris
T. rubrum
E. floculosum
-FTJOFSJUFNBUPTB CPSEFTEFMJNJUBEPT QSVSJHJOPTB
Tinea manum
T. rubrum
"GFDUBDJOJOUFSEJHJUBMZQBMNBS
Tinea pedis
QJFEFBUMFUB
T. rubrum
T. mentagophites
E. floccosum
-FTJPOFTJOUFSUSJHJOPTBT FYVEBUJWBT QSVSJHJOPTBT
Tabla 20. Tratamiento de las infecciones micticas

Alternativa
Candidiasis40
/JTUBUJOBUQJDB BQMJDI EBT "
*NJEB[PMUQJDP BQMJDI
TFNBOBT "
$JDMPQJSPYPMBNJOBUQJDBBM
BQMJDI EBT "
5FSCJOBGJOBUQJDB BQMJDI EBT "
Pitiriasis
versicolor
localizada40
4VMGVSPEFTFMFOJPBM BQMJDEB
NJO TFNBOBT "
*NJEB[PMFTUQJDPT DMPUSJNB[PM LFUPDPOB[PM

FUD
BQMJDI TFNBOBT
5FSCJOBGJOBUQJDBBM BQMJDEB
TFNBOB "
Pitiriasis
versicolor
extensa40
*USBDPOB[PMPSBM NHEB TFNBOB "
'MVDPOB[PMPSBM NH FOEPTJTOJDBP

NHBMBTFNBOB TFNBOBT "
,FUPDPOB[PMPSBM NHEB
TFNBOBT "
tema y maceracin del espacio, muchas veces se

constata exudacin y el prurito acompaante es la
regla. Los pliegues inguinocrurales submamarios,
infraabdominales, interglteos y axilares se afectan
por Candida y aparece el llamado intertrigo76. Vase imagen en figura 20.
Onicomicosis
La onicomicosis es un trmino poco especfico,
usado para describir la enfermedad fngica de las
uas. Algunos de los factores que contribuyen a
causar esta enfermedad son el calzado oclusivo, el
33
FMC Protocolos
Figura 19. Tia del pie.
Figura 21. Onicomicosis distal lateral.
Figura 20. Tia corporal.
trauma repetido de uas, la predisposicin gentica

y la enfermedad concurrente, como diabetes, mala
circulacin perifrica y la infeccin por VIH, as como otras formas de inmunosupresin. La onicomicosis es uno de los trastornos de las uas ms comunes en los adultos y representan el 15-40% de
todas las enfermedades de las uas. Es ms frecuente en los adultos mayores. En cuanto a sus formas clnicas: la onicomicosis distal y lateral (fig. 21)
es la presentacin ms comn de infeccin de las
uas por dermatofitos. Afecta con ms frecuencia a
los pies.El hongo invade el lecho de la ua y penetra en los mrgenes distales o laterales. En la onicomicosis blanca superficial (fig. 22), la infeccin
suele comenzar en la capa de la superficie de la
ua y se extiende a las capas ms profundas. Presenta lesiones blancas en la superficie de la ua.
La onicomicosis proximal subungueal (fig. 23) afecta sobre todo a las uas de los pies. Esta infeccin
34
Figura 22. Onicomicosis blanca superficial.
FMC Protocolos
Figura 23. Onicomicosis proximal.
puede originarse ya sea en el pliegue ungueal

proximal, con la penetracin posterior a la superficie de la ua de reciente formacin, o por debajo
de la lmina ungueal proximal. En la onicomicosis
endonyx (fig. 24), el hongo, en vez de ir invadiendo el lecho a travs del margen de la placa, penetra
inmediatamente a travs de la queratina de la lmina; la superficie de la ua esta descolorida y blanca en ausencia de oniclisis e hiperqueratosis.
Cualquiera de las anteriores puede progresar a onicomicosis distrfica total (fig. 25), donde la superficie est completamente destruida.
Finalmente, pueden afectar a la ua levaduras filamentosas no dermatofitos (Aspergilus: A. terreus,
versicolor, flavus, fumigatus, candidus, sidowii; Fusarium: solani, oxysporium; Scopulariopsis: brevicauilis; Scytalidium: hialinium, dimidiatum). Suelen
afectar a uas ya daadas y son difciles de erradicar. Muchas enfermedades no infecciosas pueden
producir cambios en las uas que imitan la onicomicosis; entre ellas estn el trauma crnico, psoriasis, oniclisis, onicogrifosis, melanoma maligno
subungueal y liquen plano.
La confirmacin de laboratorio del diagnstico clnico debe obtenerse antes de iniciar el tratamiento77.
El manejo teraputico de las onicomicosis se
muestra en la figura 26.
Pitiriasis versicolor
La pitiriasis versicolor fue considerada siempre como una dermatofitosis, incluso ha recibido el nombre de tia versicolor. Sin embargo, es una afeccin
producida por una levadura dimrfica y lipoflica saprofita de la piel humana que se denomina Pitirosporum orbiculare u ovale. Los factores predispo-
Figura 24. Onicomicosis endonyx.
Figura 25. Onicomicosis distrfica.
nentes son la alta humedad relativa y las altas temperaturas, la piel grasienta, la hiperhidrosis, la
herencia, el tratamiento con corticosteroides sistmicos, el tratamiento inmunosupresor, la malnutricin por defecto o exceso, y las deficiencias en la
inmunidad mediada por clulas. El diagnstico se
basa en signos clnicos: signo de la uada. Examen
con lmpara de Wood: se observa una fluorescencia naranja. Examen micolgico directo: presencia
de esporas redondeadas entre mallas de micelios76.
35
FMC Protocolos
Distrofia
Traumatismos
Psoriasis
Oniclisis
Melanoma
Liquen plano
Sospecha de onicomicosis
Confirmacin del laboratorio
Obtencin de muestra
correcta?
Cultivo
Negativo
No
Positivo
Nueva muestra
Onicomicosis blanca superficial

Onicomicosis distal y lateral inicial (si afecta < 80%
de la lmina)
Existe contraindicacin para tratamiento oral
Onicomicosis distal y lateral de >80% de la lmina

Onocomicosis de tipo endonyx
Onicomicosis distrfica total
No dermatofitos
Tratamiento tpico
Tratamiento oral
Amorolfina (C)
(1-2 veces/sem. de 6 meses (manos)/12 meses
(pies)
Terbinafina (A) 250 mg/da

No en enfermedad heptica activa o crnica
(analtica heptica y hemograma)
1. Ciclopirox (C) (1 vez/da de 6 meses (manos)/

12 meses (pies) (1.er mes, aplicar cada 2 das;
2. mes, 2 aplic./sem; 3.er mes, 1 aplic./sem.
mx. 6 meses)
2.Tioconazol (C). Aplicar en cantidad suficiente
dos veces al da (cada 12 h) durante 6 meses
Itraconazol (A) 200 mg/24 h, 3 meses

Pulstil: 1 ciclo = 200 mg/12 h, 1 sem + 3 sem sin
tratamiento. Pies o pies + manos: 3 ciclos
Manos: 2 ciclos. Con alimentos. Monitorizar funcin
heptica
No en ICC. Prolonga QT
Valorar: en 3 meses manos, 6 meses, pies

S
Fluconazol (B) 450 mg/sem, 3 meses (manos)

6 meses (pies). Alternativa til si no se toleran
los anteriores
Curacin clnica
No
Terapia combinada: (C) tpica + oral: onicomicosis proximal, no dermatofitos resistentes
Ciruga: (B) + terapia combinada: no dermatofitos resistentes
Grupos especiales:
Diabetes = terbinafina
inmunosupresin = terbinafina o fluconazol
Figura 26. Algoritmo de manejo de las onicomicosis.

Modificado de: British Association of Dermatologists Guidelines for the Management of Onychomycosis 2014. The British Journal of
Dermatology. 2014;171(5):937-958.
36
FMC Protocolos
Parasitosis
Escabiosis (sarna)
Producida por el caro Sarcoptes scabiei. Contagiosa persona-persona en contacto ntimo. Aparicin de ppulas y vesculas muy pruriginosas, los
surcos tpicos son difciles de encontrar porque se
enmascaran por las lesiones de rascado. Se localizan tpicamente en mueca, espacios interdigitales,
axilas, pies, glteos, abdomen y regin genital. Para el diagnstico se puede utilizar una tincin con
tinta china, que revelar los surcos. El tratamiento
se realiza con: antihistamnicos (por el prurito, que
suele ser muy intenso), crema de permetrina al 5%,
aplicada en todo el cuerpo excluyendo la cabeza
durante 8-14 horas, o ivermectina 200 g/kg por va
oral, repetidos a las 2 semanas (no utilizar en embarazadas, lactantes o menores de 15 kg de peso).
Como tratamiento alternativo podemos emplear lindane al 1%, en toda la superficie corporal (excluyendo cabeza) durante 8 horas. No se recomienda
de primera eleccin por su toxicidad. Est contraindicado en embarazadas, lactantes y en menores de
2 aos78.
Tratar a todos los convivientes ntimos aunque estn asintomticos, lavar la ropa a temperatura de
ms de 60 y/o guardar ropa en un recipiente (bolsa) hermtica, ms de 10 das para procurar la
muerte de los caros. Vase imagen en figura 28.
Figura 27. Pitiriasis versicolor.
Figura 28. Sarna.
Pediculosis
La pediculosis es una infestacin por piojos, pertenecientes a una de estas familias:
r1FEJDVMVTIVNBOVTDBQJUJT: afectan al cuero cabelludo y pelo (donde se pueden apreciar los huevos o
liendres adheridas al pelo, difciles de despegar).
Contagio por contacto directo o fmites. Afecta a nios y jvenes, causando pequeas epidemias en
colegios o lugares de trabajo. En el cuero cabelludo
se ven unas ppulas eritematosas. Son parsitos hematfagos que inyectan saliva al alimentarse, lo que
causa un intenso prurito.
rPediculus corporis: afectan al cuerpo, favorecidos
por malas condiciones higinicas; viven en las costuras de la ropa hasta 30 das, por lo que es importante lavar la ropa con agua caliente.
r1FEJDVMVTQVCJT (ladillas): se transmiten por contacto ntimo, aunque en ocasiones se podran
transmitir por fmites. Afectan al rea genital, abdomen, trax, cejas y axilas. El diagnstico es clnico.
El tratamiento de eleccin en la cabeza y cuerpo es
la permetrina al 1% (dejar actuar 10 min y repetir en

7 das). En embarazadas y lactantes utilizar permetrina al 1%. Otros tratamientos son lindane al 1% y
malatin (ms txicos, contraindicado en embarazo/lactancia) En el cuerpo es importante la desinfeccin de la ropa78. Vase imagen en figura 29.
Infecciones del tracto urinario
Etiologa ms frecuente
La mayora estn causadas por un escaso nmero
de especies bacterianas; E. coli es responsable del
80-90% de las infecciones del tracto urinario (ITU).
Menos frecuente: Staphylococcus saprophyticus,
enterobacterias, Proteus, Klebsiella pneumoniae.
Enterococcus spp., en ancianos con hipertrofia de
prstata, postoperados y en sondados. Strepto-
37
FMC Protocolos
Cistitis en la mujer40,83-89
Presentacin clnica
La presencia de disuria, polaquiuria, urgencia miccional, hematuria y dolor suprapbico tiene una
sensibilidad del 90% para el diagnstico, por lo
que esta situacin no precisa de la realizacin de
tira de leucocitoesterasa ni urinocultivo. La presencia de disuria y urgencia miccional sin vaginitis tiene una especificidad del 25%.
Figura 29. Imagen de liendres.
coccus agalactie, en gestantes, diabticos, ancianos y recin nacido.

Existe un problema creciente de resistencias bacterianas a uropatgenos, por lo que es importante
la eleccin racional de antibiticos, casi siempre
empricos, basndose en mapas de resistencias y
datos epidemiolgicos locales, evitando pautar de
forma emprica antibiticos con tasas de resistencias superiores al 20%.
Etiologa y criterios diagnsticos generales de ITU,
vase tabla 21.
Diagnstico
Mujeres: la Sociedad Americana de Enfermedades
Infecciosas (IDSA 2005) la define como dos aislamientos del mismo germen en orina del chorro medio de mujer asintomtica, consecutivos en 24 h *
10 5 UFC/ml. (Eliminar con aislamiento del mismo
germen en orina del chorro medio segn la IDSA
2005 en mujer asintomtica) (grado de recomendacin A).
Mujer embarazada: La bacteriuria asintomtica se
considera ITU, con un recuento 102 UFC/ml en
una muestra. Solo se indica cribado en el primer
trimestre de embarazo.
Se desaconseja cribado en el resto de poblacin
por no obtenerse ningn beneficio clnico.
Hombres: 1 recuento 10 5 UFC/ml en orina de
chorro medio.
Pacientes sondados: un recuento 102 UFC/ml.
Piuria con bacteriuria: no modifica la pauta a seguir.
Manejo y tratamiento de la bacteriuria asintomtica: vase tabla 22.
38
Factores de riesgo
Relacin sexual reciente, uso de espermicidas o
diafragma, historia de ITU o riesgo de ITU complicada por problema estructural de vas urinarias, inmunosupresin, litiasis u obstruccin, diabetes
mellitus, hospitalizacin reciente, duracin superior
a 7 das, germen multirresistente y sondaje previo.
Hay que tener en consideracin que la hematuria
no predice la existencia de complicacin ni indica
cambio de tratamiento.
Mtodos diagnsticos
1. Tira reactiva:
rTOUPNBTDPOOJUSJUPTZMFVDPDJUPTQPTJUJWPTJOdica probable ITU en el 80% de los casos.
r &O BVTFODJB EF OJUSJUPT Z MFVDPDJUPT CVTDBS PUSP
diagnstico diferencial.
2. Urinocultivo: solo indicado si persisten sntomas ms de 7 das sin responder al tratamiento antibitico indicado (grado de recomendacin B).
Diagnstico diferencial
Conviene recordar que no todas las disurias son
ITU (fig. 30). Hay que explorar ginecolgicamente
para descartar vaginitis, uretritis, enfermedad inflamatoria plvica (grado de recomendacin B),
anormalidades estructurales de va urinaria, cistitis
intersticial, nefrolitiasis y pielonefritis.
La exploracin vaginal y plvica excepcionalmente
precisa pruebas de imagen.
Tratamiento: vase la tabla 23.
Diagnstico: clnico. Dolor o sensibilidad en fosa
renal, nuseas, vmitos, con o sin cistitis o disuria y
fiebre. Excepcionalmente puede abocar en sepsis.
FMC Protocolos
Tabla 21. Etiologa, criterios diagnsticos generales y observaciones sobre antibiticos utilizados para tratar las
infecciones del tracto urinario
Etiologa ms frecuente: E. coli
.FOPTGSFDVFOUFStaphylococcus saprophyticus, FOUFSPCBDUFSJBT
Proteus, Klebsiella pneumoniae. EnterococcusTQQFOBODJBOPTDPOIJQFSUSPGJBEFQSTUBUB QPTUPQFSBEPTZ
FOTPOEBEPTStreptococcus agalactieFOHFTUBOUF EJBCUJDPT BODJBOPTZSFDJOOBDJEP
Resistencias bacterianas a E. coli en el Estado espaol 201379
Cefalosporinas de 3. generacin: 14%; aminoglucsidos: 16%; aminopenicilinas: 65%; carbapenem 0%;
quinolonas: 34%
Comunidad Valenciana 201380:
/JUSPGVSBOUPOB GPTGPNJDJOBDFGJYJNBDFGPUBYJNB DFGVSPYJNBB[USFPOBN
BNPYJDMBWVMOJDP UPCSBNJDJOB HFOUBNJDJOB DFGUSJBYPOB DFGFQJNB
DJQSPGMPYBDJOP DPUSJNPYB[PM
Observaciones sobre antibiticos utilizados en las infecciones del tracto urinario ITU):
t"EWFSUJSBMBTNVKFSFTFOFEBEGSUJMEFQPTJCMFTJOUFSBDDJPOFTDPOMPTBOUJDPODFQUJWPT
/JUSPGVSBOUPOB-B"HFODJB'SBODFTBEF4FHVSJEBEEFM.FEJDBNFOUP KVOJP
SFTUSJOHFTVVTPQPSSJFTHP
EFFGFDUPTBEWFSTPTIFQUJDPTZQVMNPOBSFTJOGSFDVFOUFTQFSPHSBWFTBMUSBUBS*56FONVKFSFTKWFOFT
WBMPSBOEPSJFTHPCFOFGJDJPTPCSFMBQPTJCJMJEBEEFVTPEFPUSPTBOUJCJUJDPT/PTPCSFQBTBSMPTEBTEF
USBUBNJFOUP%FTBDPOTFKBQBSBUSBUBNJFOUPQSPGJMDUJDPQSPMPOHBEPDPOUJOVPFJOUFSNJUFOUFFO*56SFDVSSFOUF
$POUSBJOEJDBEPDPOGJMUSBEPHMPNFSVMBSNMNJO1SFDBVDJOFOBODJBOPT
t"NPYJDJMJOBDDMBWVMOJDPMB"&.14BEWJFSUFEFFGFDUPBEWFSTPQPTJCMF QFSPJOGSFDVFOUFEF
IFQBUPUPYJDJEBE
t2VJOPMPOBTQSFDBVDJOFODPOEVDDJOEFWFIDVMPT QPUFODJBDJODPOBMDPIPM FOQFSTPOBTDPOQSPCMFNBT
OFVSPMHJDPTPFQJMFQTJB&OUSBUBNJFOUPTQSPMPOHBEPT PCTFSWBSMBQPTJCJMJEBEEFSPUVSBTUFOEJOPTBT
t'PTGPNJDJOBMBNBZPSBEFFTUVEJPTNBOFKBOGPTGPNJDJOBUSPNFUBNPM HFONPOPEPTJTPEPTJTBI P
FOQSPGJMBYJTEBT1PDPTFTUVEJPTDPOGPTGPNJDJOBDMDJDB1BSBUSBUBNJFOUPTQSPMPOHBEPTTFSBEF
NHI EBT
t&TQFDJBMNFOUFDPOCFUBMBDUNJDPT BVNFOUPEFMSJFTHPEFEJBSSFBQPSC. difficile
t5SJNFUSPQSJNTVMGBNFUPYB[PMTFDPOUSBJOEJDBFOFMQSJNFSUSJNFTUSFEFMFNCBSB[PQPSBOUBHPOJ[BSDPOGPMBUPT
ZFOMPTMUJNPTEBTBOUFTEFMQBSUPQPSSJFTHPEFJDUFSJDJBFOFMSFDJOOBDJEP
t&OFNCBSB[BEBT FOHFOFSBMTPOTFHVSBTMBTQFOJDJMJOBT DFGBMPTQPSJOBT FMB[USFPOBN BVORVFTFBDPOTFKB
FWJUBSDFGUSJBYPOBFOMPTEBTBOUFTEFMQBSUPQPSQPTJCJMJEBEEFPDBTJPOBSJDUFSJDJBFOFMSFDJOOBDJEP
t$FGUSJBYPOBFTEFVTPFYDFQDJPOBMFO"UFODJO1SJNBSJB JODMVTPFOBMHVOBTDPNVOJEBEFTBVUOPNBTFTEF
VTPIPTQJUBMBSJP
&OMBTEJTUJOUBTHVBTZCJCMJPHSBGBTFFODVFOUSBWBSJBCJMJEBEZGBMUBEFDPOTFOTPFODVBOUPBMBEVSBDJO
EBT
EFUSBUBNJFOUPEFMBQJFMPOFGSJUJTPMB*56EFMQBDJFOUFTPOEBEP
Valoracin de sntomas y signos clnicos40,83-89
&ONBZPSFTEFBPTFTJNQPSUBOUFVOBWBMPSBDJODMOJDBDPNQMFUBRVFJODMVZBTJHOPTWJUBMFT
DPOTJEFSBOEPMBQSFTFODJBEFGJFCSFZEPMPSMVNCBS HSBEPEFSFDPNFOEBDJO%
Indicaciones para realizar cultivo de orina (URC)

URC Previo a tratamiento
t*56DPNQMJDBEB
t*56SFDVSSFOUF
t$BTPEFGSBDBTPUFSBQVUJDP
t1JFMPOFGSJUJT
t*56FOIPNCSFT
t*56TPOEBEPT
URC previo y despus de tratamiento

t.VKFSFTFNCBSB[BEBT
t*56SFDVSSFOUF
t"OPNBMBTBOBUNJDBT
t"MUFSBDJPOFTJOFYQMJDBEBTFOTFEJNFOUPVSJOBSJP
t*56FOIPNCSFT
No precisa urocultivo (URC)FOMBDJTUJUJTFOMBNVKFS

Tira de leucocitoesterasa:VUJMJEBEFOMBDJTUJUJTEFMBNVKFSOPFNCBSB[BEB BPT DPOTOUPNBTEF
*56 #
&OPUSPTDBTPTPSJFOUBTPCSFMBQSFTFODJBEFIFNBUVSJB QSPUFJOVSJB
Laboratorio: urinocultivo (URC) previo al inicio del

tratamiento emprico.
Manejo: en principio requiere tratamiento ambulatorio y control clnico evolutivo en 48-72 h, ade-
cuando el antibitico al antibiograma. Existe controversia sobre solicitar URC a las 2 semanas de finalizar el tratamiento.
Se indica estudio urolgico en dos situaciones:
39
FMC Protocolos
Tabla 22. Manejo y tratamiento de la bacteriuria asintomtica

Manejo/tratamiento de eleccin
No tratar (grado de recomendacin A):

t.VKFSFTOPFNCBSB[BEBT
t%JBCUJDPT
t"ODJBOPTJOTUJUVDJPOBMJ[BEPT
t1FSTPOBTDPOMFTJONFEVMBSZWFKJHBOFVSHFOB
t4POEBEPT
&MUSBUBNJFOUPOPFWJUBMBTJOGFDDJPOFTEFMUSBDUPVSJOBSJP
*56
TJOUPNUJDBTOJSFDVSSFODJBTFJODSFNFOUBFMSJFTHPEF
SFTJTUFODJBTCBDUFSJBOBT
Tratar:
t$SJCBEPZUSBUBNJFOUPFOWBSPOFTBOUFTEFSFTFDDJO
USBOTVSFUSBMEFQSTUBUBZEFNBOJQVMBDJPOFTJOTUSVNFOUBMFTDPO
SJFTHPEFTBOHSBEP
t.VKFSFTFNCBSB[BEBT
$POUSPWFSTJBTJDSJCBSZUSBUBSBQBDJFOUFTTPNFUJEPTBBSUSPQMBTUJB
EFSPEJMMBPDBEFSBQPSMBDPOPDJEBBTPDJBDJOZSJFTHP
JODSFNFOUBEPEF*56-BNBZPSBEFHVBTBCPHBOQPS/0USBUBS
Observaciones
Tabla 23. Tratamiento de la cistitis en la mujer

Tratamiento emprico de la cistitis en la mujer
(grado de recomendacin B)
t'PTGPNJDJOBUSPNFUBNPMH EB
t/JUSPGVSBOUPOBNHDPNQIPNHI EBT
DPOTJEFSBOEPMBQPTJCJMJEBEEFBVNFOUPEFUPYJDJEBEFOBODJBOBTa
Alternativas
t$FGVSPYJNBBYFUJMPNHI EBT
t"NPYJDJMJOBDDMBWVMOJDPNHI EBT
t$FGJYJNBNH EBT
t$FGQPEPYJNBNHI EBT
No se recomiendan para uso emprico

por resistencias bacterianas > 20% a
E. coli en nuestro medio
t$JQSPGMPYBDJOPNHI EBT
t/PSGMPYBDJOPNHI EBT
t$PUSJNPYB[PMNHI EBT
1. Antecedente de ingreso hospitalario por mala

evolucin;
2. Tras dos recurrencias.
Criterios de derivacin: mal estado general, embarazo, mujeres inmunodeprimidas, dificultad para
tratar por va oral, incumplimiento teraputico, presencia de complicaciones como diabetes mellitus
mal controlada, antibioticoterapia previa o grmenes resistentes, si no hay respuesta al antibitico
en 24-48 h o ante sospecha de sepsis (grado de
recomendacin D).
Tratamiento de la pielonefritis en la mujer: vase
tabla 24.
40
Infeccin del tracto urinario recurrente

en la mujer40,83-89
Definicin y diagnstico: se habla de ITU recurrente cuando se dan dos ITU en 6 meses o ms de
tres en un ao.
Para su correcto manejo conviene distinguir entre
recada y reinfeccin:
rRecada: causada por el mismo germen en las 2 semanas siguientes al primer episodio de ITU. Indica
fracaso teraputico, alteraciones de la va urinaria o
complicacin, lo cual aconseja estudio y tratamiento a ms largo plazo.
FMC Protocolos
Disuria
Sntomas de vaginitis?
No
Fiebre o factores de riesgo

de pielonefritis subclnica
S
Manejo de la vaginitis
No
No
Ver manejo de la pielonefritis

aguda/subclnica
2 sntomas de ITU
S
Tira reactiva
Positiva
Negativa
Replantear diagnstico
y tratamiento
Pauta corta de antibitico
Resolucin de sntomas
S
No
Episodio resuelto
Urocultivo
Positivo
Negativo
Ver manejo de la pielonefritis

aguda/subclnica
Tratamiento 10 das
Replantear diagnstico
Figura 30. Algoritmo de manejo de la disuria en la mujer.
Tabla 24. Tratamiento de la pielonefritis aguda en la mujer

(grado de recomendacin A)
t $JQSPGMPYBDJOPNHI EBT
Alternativas
(grado de recomendacin A)
t "NPYJDJMJOBDDMBWVMOJDPNHI EBT
t $PUSJNPYB[PMNHI EBTFODBTPTEFQJFMPOFGSJUJT
SFDVSSFOUF QSFWJPBOUJCJPHSBNB
Observaciones
1BVUBSBOBMHTJDPTBOUJUSNJDPTDBEBI EBT
/JUSPGVSBOUPOBZGPTGPNJDJOBEFCFSBOFWJUBSTFQPSOPBMDBO[BS
CVFOPTOJWFMFTFOUFKJEPSFOBM
-PTCFUBMBDUNJDPTTPONFOPTFGFDUJWPTRVFMBTRVJOPMPOBT
&OBMHVOBTHVBT BDPOTFKBOFODBTPEFSFTJTUFODJBTCBDUFSJBOBT
PTOUPNBTEFHSBWFEBE BBEJSDFGUSJBYPOBJNHI
EBTPUPCSBNJDJOBNHI EBTPHFOUBNJDJOBJN
NHEB4FHVJSDPOBOUJCJUJDPQPSWBPSBM HSBEPEF
SFDPNFOEBDJO%
41
FMC Protocolos
rReinfeccin: ITU causada por distinto germen del

que ocasion el primer episodio de ITU despus de
15 das del tratamiento. No suele deberse a complicaciones.
Factores predisponentes: sequedad y alteracin
de flora vaginal, factores genticos, biolgicos,
nueva pareja sexual y/o uso de diafragma o espermicida en el ltimo ao, haber tenido la primera ITU
antes de los 15 aos, historial de ITU, cistocele, incontinencia de orina, corta distancia de uretra a
ano, virulencia de patgenos.
En amplios estudios no se encuentra asociacin
con otras causas.
Manejo clnico: la evaluacin urolgica de rutina
no resulta costo-efectiva en mujeres jvenes, por lo
que hay que individualizar en aquellas que no respondan a la terapia.

El estudio est indicado tras dos recurrencias de
pielonefritis.
Tratamiento de ITU recurrente en la mujer: vase tabla 25.
Infeccin del tracto urinario/bacteriuria

asintomtica en mujer
embarazada40,83-89
Diagnstico: clnico. Clnica de cistitis o presencia
de bacteriuria asintomtica.
Laboratorio: un URC positivo en embarazada
asintomtica o sintomtica minimizando la contaminacin en la muestra de orina y confirmacin en
Tabla 25. Tratamiento de la infeccin del tracto urinario recurrente en la mujer

ITU recurrente en la mujer
t5SBUBSDBEBFQJTPEJPEF*56TOUPNUJDBA comprobar URC

negativo 2 semanas tras tratamiento A
t1SPGJMBYJTBOUJCJUJDB83,85 de 6-12 meses y hasta 2 aos:
$POUJOVBDPOVOBEPTJTOPDUVSOB
*OUFSNJUFOUFQPTDPJUBMTJUJFOFSFMBDJODPODPJUP
o$PUSJNPYB[PMNH
o$FGBMFYJOBNH
o$JQSPGMPYBDJOPNH
o'PTGPNJDJOBUSPNFUBNPMHEBT
t4FBDFQUBUBNCJOautotratamiento con pautas citadas para
DJTUJUJTFODBEBFQJTPEJPDPNPBMUFSOBUJWBBMBQSPGJMBYJTBOUJCJUJDB
continua o intermitente
t7JHJMBSMPTFGFDUPTBEWFSTPTEFMUSBUBNJFOUP DPNPDBOEJEJBTJT
PSPWBHJOBMPHBTUSPJOUFTUJOBMFT
t$BNCJPEFNUPEPBOUJDPODFQUJWP&WJUBSFTQFSNJDJEBZ
EJBGSBHNB
t;VNPDQTVMBTEFBSOEBOPT/PTFQVFEFSFDPNFOEBSEF
GPSNBHFOFSBMJ[BEB QVFTUPRVFFTJOBDFQUBCMFQBSBMBSHPT
QFSJPEPTQPSRVFOPSFEVDFEFGPSNBTJHOJGJDBUJWBMB*56SFDVSSFOUF
ZQPSQSPCMFNBTHBTUSPJOUFTUJOBMFT5BNQPDPIBZBDVFSEPTPCSFMB
dosis recomendadaa
t*OEJWJEVBMJ[BSMBQSFTDSJQDJOEFFTUSHFOPTUQJDPT FTUSJPM
FOMB
QPTNFOPQBVTJB BEPTJTEF NHOPDIFEVSBOUFEBT TFHVJEP
EFWTFNBOBEVSBOUFNFTFT#VFOBPQDJOFONTEF*56BM
BP
t1SPCJUJDPTQPSWBPSBMZWBHJOBMBMHOSFTVMUBEPQSPNFUFEPS
/PQBSBSFDPNFOEBSEFGPSNBHFOFSBMJ[BEB
t7BDVOBTSFTVMUBEPTDPOUSBEJDUPSJPT
t"OUJTQUJDPTBDJEJGJDBOUFT DPNPIJQVSBUPEFNFUIFOBNJEB
/PSFDPNFOEBDJOHFOFSBMJ[BEBOJEFSVUJOB
/PIBZFWJEFODJBQBSBIBDFSOJOHVOBSFDPNFOEBDJOTPCSF
DBNCJPTEFFTUJMPTEFWJEBRVFNPEJGJRVFOMBBQBSJDJOEF*56
a
+FQTPO3 8JMMJBNT( $SBJH+$$SBOCFSSJFTGPSQSFWFOUJOHVSJOBSZUSBDUJOGFDUJPOT$PDISBOF%BUBCBTFPG4ZTUFNBUJD3FWJFXT
NVFTUSBOQPDBFWJEFODJBEFTVFGJDBDJBQVFTUPRVFTFCBTBFOQFRVFPTFTUVEJPT QPSMPRVFTFEFTBDPOTFKBMBSFDPNFOEBDJOEF
TVVTPEFGPSNBHFOFSBMJ[BEB%JTQPOJCMFFOIUUQPOMJOFMJCSBSZXJMFZDPNEPJ$%QVCBCTUSBDU
*56JOGFDDJOEFMUSBDUPVSJOBSJP63$VSPDVMUJWP
42
FMC Protocolos
un segundo URC (grado de recomendacin A).

No se considera de utilidad realizar tira de leucocitoesterasa para el diagnstico ni cribado de ITU
(grado de recomendacin A). Realizar URC antes
de comenzar tratamiento emprico.
Se indica cribado de ITU en la 12-16 semana de
gestacin (grado de recomendacin A).
Diagnstico diferencial: se realiza con pielonefritis, valorando la presencia de dolor lumbar, nuseas, vmitos, fiebre mayor de 38 C o escalofros.
Manejo clnico de la ITU recurrente en la mujer
embarazada: es importante tratarla, puesto que se
asocia con riesgo de parto prematuro (grado de recomendacin A), aborto, pielonefritis y aumento
de la morbimortalidad materna. Se realizar URC
pretratamiento. Comenzar tratamiento emprico durante 7 das y adecuar el antibitico segn antibiograma. Posteriormente, realizar URC una semana
despus de finalizar el tratamiento. En caso de que
sea positivo, evaluar la causa del fracaso teraputico
y volver a tratar con antibitico durante 7 a 14 das.
Repetir el URC y, cuando sea negativo, a los 3 meses del parto realizar un estudio urolgico.
Si fuera negativo, pautar tratamiento profilctico o
terapia supresora con dosis baja de los antibiticos
citados en dosis nica nocturna o bien poscoital si
guarda relacin con el coito.
Se consideran de eleccin: cefalexina 250 mg y
fosfomicina 2-3 g/10 das. El cotrimoxazol en dosis
de 400/80mg nicamente podra usarse a mitad de
embarazo; su uso est contraindicado en el primer
trimestre por actuar como antagonista de los folatos
y en los ltimos das antes del parto por riesgo de

ictericia en el nio (grado de recomendacin D).
En caso de existir factores de riesgo de complicacin, como diabetes mellitus o litiasis, prescribir antibitico profilctico durante todo el embarazo.
Si la mujer estuviera asintomtica, no requiere solicitar urinocultivo mensual.
Algoritmo de manejo: vase figura 31.
Criterios de derivacin. Ante una mujer embarazada con clnica de pielonefritis se indica derivacin
al hospital para hacer URC, toma de muestra para
hemocultivos y administrar antibiticos intravenosos. Ante la persistencia de fiebre tras 48 h, hacer
nuevo URC. Luego se pasa a la va oral hasta completar antibiticos durante 10-14 das.
Ante pielonefritis recurrente, dar profilaxis antibitica hasta fin de embarazo.
Tratamiento de ITU en mujer embarazada: vase
tabla 26.
Infeccin del tracto urinario

en el hombre
Diagnstico diferencial de ITU en el hombre:
vase tabla 27.
Manejo de la disuria en el hombre: vase figura
32.
Cistitis en el hombre40,83-89
Etiologa: E. coli (65%), K. pneumoniae 11% y Proteus mirabilis (6%).
Tabla 26. Tratamiento de la infeccin urinaria en la mujer embarazada

Reduce el riesgo de pielonefritis, parto pretrmino y baja talla del neonato (grado de recomendacin A)
t'PTGPNJDJOBUSPNFUBNPMHEPTJT1PTJCJMJEBEEFBENJOJTUSBS
EPTJTBMBTI EBTEFUSBUBNJFOUP
t'PTGPNJDJOBDMDJDBNHI EBT
Alternativas
t$FGBMFYJOBNHI EBT
t$FGQPEPYJNBNHI EBT
t$FGJYJNBNHBMEB EBT
t/JUSPGVSBOUPOBNHI EBT
t$PUSJNPYB[PMNHI EBTFWJUBSerZer trimestre
(grado de recomendacin D)
En ITU recurrente
%PTJTOJDBQPTDPJUBMTJUJFOFSFMBDJODPODPJUPBEPTJTCBKBTEF
MPTBOUJCJUJDPTRVFTFDJUBOBDPOUJOVBDJO4JOPIBZSFMBDJODPO
DPJUP USBUBNJFOUPDPOUJOVPIBTUBFMGJOBMEFMFNCBSB[PFOQBVUB
OJDBOPDUVSOBDPONHOPDIFEFDFGBMFYJOBPGPTGPNJDJOB
USPNFUBNPMHEBTPTVMGBNFUPYB[PMUSJNFUSPQSJNNH
OPDIFOJDBNFOUFFOUSJNFTUSFEFFNCBSB[P
*56JOGFDDJOEFMUSBDUPVSJOBSJP
43
FMC Protocolos
Cribado a 12-16 semanas de embarazo de:

Urocultivo
Bacteriuria asintomtica-ITU
Tratamiento antibitico
No urinocultivo mensual
hasta el parto. Solo si sntomas
Urocultivo postratamiento
Individualizar
Urocultivo mensual hasta
el parto
Recidiva
Tratamiento 14-21 das
Reinfeccin
Tratamiento profilctico
hasta el parto
A los 3 meses tras el parto

estudio urolgico
Figura 31. Algoritmo de manejo de la bacteriuria asintomtica e infeccin del tracto urinario en la mujer embarazada.
Diagnstico: clnico. Disuria, frecuencia/urgencia

miccional, seguido de tenesmo vesical y dolor suprapbico o hematuria.
Diagnstico diferencial: en jvenes con uretritis
(predomina disuria) y en mayores de 50 aos con
patologa prosttica.
Laboratorio: tira reactiva: leucocitos y/o nitritos positivos. URC antes y despus del tratamiento.
Pruebas complementarias: se considera siempre
complicada y susceptible de estudio urolgico, excepto si se trata de un primer episodio.
44
Tratamiento de la cistitis en el hombre: vase tabla 28.

Criterios de derivacin:
1. En caso de pielonefritis aguda o prostatitis bacteriana, derivar de forma urgente.
2. En pacientes inmunodeprimidos, mal estado general o cuando se sospeche sepsis de origen urinario.
3. De forma ordinaria, si se sospechan alteraciones
estructurales del aparato urinario o son recurrentes.
FMC Protocolos
Tabla 27. Diagnstico diferencial de la infeccin del tracto urinario en el hombre

Cistitis
aguda
Uretritis
Pielonefritis
aguda
Prostatitis
aguda
Orquiepididimitis
aguda
Temperatura
Normal
Normal
Fiebre
Fiebre
Fiebre?
Puopercusin renal
++
Palpacin abdominal
+/
Dolor en
trayecto
ureteral?
Dolor en
hipogastrio
+/
Exploracin y
palpacin de
testculos y
epiddimo
Aumento de tamao
Dolor a la palpacin
Tacto rectal
NP
NP
NP
Doloroso
NP
Tira reactiva
(leucocitoesterasa)
+/
Urocultivo
/NP
NP
NP
NP
Exudado uretral
NP
El cultivo sigue siendo de eleccin para gonococo por su sensibilidad y especificidad. Para deteccin de Chlamydia
en muestras de orina y exudados urogenitales la tcnica de eleccin es la amplificacin de cidos nucleicos (TAAN) y la
PCR por su alta sensibilidad y rapidez (Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa clnica, 2012).
NP: no procede.
Pielonefritis aguda en el hombre40,83-89

Es la que afecta a la pelvis y el parnquima renal.
Es causa frecuente de bacteriemia y de shock sptico en el anciano. Existe riesgo de infeccin por
microorganismos resistentes en los portadores de
sonda urinaria permanente, tratamiento antibitico
previo, infeccin adquirida en el hospital y manipulacin urolgica reciente.
Diagnstico: clnico. Sntomas de vas altas son
fiebre > 38 C, escalofros, dolor en fosa renal, nuseas y vmitos.
Exploracin fsica: percusin renal positiva, palpacin abdominal dolorosa.
Laboratorio: si en sedimento urinario hay cilindros
leucocitarios, sugiere infeccin de vas altas.
Urinocultivo antes y despus del tratamiento.
Pruebas complementarias: en todos los hombres
con pielonefritis aguda est indicada una radiografa simple de abdomen y ecografa renovesical para
descartar una alteracin previa de la va urinaria
(grado de recomendacin D).
Tratamiento de la pielonefritis aguda en el hombre: vase tabla 29.
Criterios de derivacin: sepsis grave, clnica de
complicacin (hematuria, dolor intenso, insuficiencia renal aguda, masa renal), ancianos, diabticos,
cirrticos, neoplsicos y trasplantados. Pacientes
que no se estabilizan tras 6-12 h de observacin
una vez iniciado el tratamiento antibitico y los que
no pueden cumplir el tratamiento oral.
Prostatitis
Etiologa: prostatitis aguda, 95% Escherichia coli.
Otros: Klebsiella spp., Proteus spp. y en prostatitis
Tabla 28. Tratamiento de la cistitis en el hombre

t$FGVSPYJNBBYFUJMPNHI EBT
Tratamientos alternativos
t-FWPGMPYBDJOPPNHI EBT
t$PUSJNPYB[PMNHI EBT
/PVTBSFNQSJDBNFOUF4PMPFOHSNFOFTTFOTJCMFT
45
FMC Protocolos
Disuria en el hombre
Descartar epididimitisa
Prostatitis agudab
Pielonefritisc
Fiebre?
Algoritmo 30
Cultivo de orina
Cultivo para gonococo

y Chlamydia
Infeccin complicada?
Recurrencia?
No
Infeccin no bacteriana
Tuberculosis
Herpes
Tratamientod
Tratamiento
7-10 das
*Tratamiento 2 semanas
*Consulta urlogo
Persistencia sntomas?
No
Urocultivo
Curacin
Valorar estudio urolgico
Tratamiento 6 semanas
Estudio urolgico
Tratamiento de prostatitis aguda: ceftriaxona 1-2 g/12-24 h segn gravedad o cefotaxima 1-2 g/6-8 h + gentamicina
1,7 g/kg/8 h durante 48-72 h. Seguir por va oral con quinolonas o cotrimoxazol si as lo indica el antibiograma hasta completar
28 das. Ciprofloxacino 500 mg/12 h, ofloxacino 200 mg/12 h, cotrimoxazol 160/800 mg/12 h. En caso de alergia
o contraindicacin elegir otro segn antibiograma.
b
Tratamiento de la prostatitis crnica bacteriana: ciprofloxacino 500/12 h o levofloxacino 500/24 h u ofloxacino 200 mg/12 h
durante 28 das. Valorar otras opciones en alrgicos a quinolonas segn antibiograma.
c
Si persiste la clnica derivar a urologa.
Figura 32. Manejo de la disuria en el hombre.
46
FMC Protocolos
Tabla 29. Tratamiento de la pielonefritis aguda en el hombre

t"NPYJDJMJOBDMBWVMOJDPNHI EBT
t$FGJYJNBNHI EBT
t$JQSPGMPYBDJOPNHIEBT
t-FWPGMPYBDJOPNHI EBT
t*OJDJBSDPOHFOUBNJDJOBNHJNPUPCSBNJDJOBNHJN
MPTQSJNFSPTPEBTTJOPUPMFSBMBWBPSBM
Tratamiento alternativos
t"MFSHJBBCFUBMBDUNJDPTDJQSPGMPYBDJOPNHI EBT
PMFWPGMPYBDJOPPSBMNHI EBT
crnica bacteriana: 80% enterobacterias. Prostatitis crnica abacteriana: Chlamydia spp., Micoplasma spp.
Diagnstico: clnico.
A. Prostatitis aguda. Sndrome miccional, disuria,
dolor lumbar, perineal, rectal, fiebre, escalofros, taquicardia, artralgias. Sntomas obstructivos como el
goteo de orina y posibles complicaciones de retencin aguda de orina, abscesos prostticos, epididimitis y pielonefritis.
Exploracin fsica: tacto rectal (contraindicado
masaje prosttico) con prstata caliente y dolorosa.
Laboratorio: URC antes del tratamiento y URC
postratamiento a los 15-30 das y 180 das.
B. Prostatitis bacteriana crnica. Se presenta como una infeccin urinaria recurrente. Puede cursar
con disuria, eyaculacin dolorosa, hematospermia
o dolor genital y plvico.
Laboratorio: Nickel ha propuesto una variante a la
tradicional tcnica de Meares-Stamey obteniendo
solo dos muestras, antes y despus del masaje
prosttico. Se considera positivo el cultivo de secrecin prosttica o de orina tras el masaje (si el
nmero de colonias es 10 veces superior al recuentro en muestra antes del masaje).
Pruebas complementarias: en prostatitis aguda
se realizar una ecografa transrectal si no hay mejora en 48 h para descartar abscesos prostticos.
Es ms sensible para detectar lesiones prostticas;
en caso necesario permite dirigir la puncin prosttica y el estudio citolgico y microbiolgico (www.
seram.es). No es til en el diagnstico de prostatitis
crnica por su baja especificidad.
Diagnstico diferencial: vase tabla 26.
Manejo de la prostatitis: vase figura 33.
Tratamiento de la prostatitis aguda bacteriana:
vase tabla 30.
Criterios de derivacin: dudas en el diagnstico,
individuo > 65 aos, clnica de bacteriemia, mala
tolerancia oral, inmunodeprimidos, antecedentes de
infeccin urinaria complicada o sospecha de no
cumplimiento teraputico.
Infeccin urinaria en pacientes con

sonda vesical40,83-89
&UJPMPHBP. aeruginosa, K. pneumoniae, E. faecalis y levaduras. Pacientes con cateterismo permanente y tratamiento antibitico previo: Acinobacter,
S. aureus resistente a meticilina y Candida spp.
Diagnstico: clnico. Dolor en fosa renal de nueva
aparicin, escalofros, delirio de aparicin reciente,
fiebre mayor de 37,9 C en dos ocasiones durante
12 h (grado de recomendacin D).
Hay que distinguir la ITU sintomtica de la bacteriuria asintomtica.
Laboratorio:
tURC pretratamiento: recuentos de 102 a 103 UFC/ml
en orina obtenida de catter es indicador de bacteriuria.
t-BUJSBSFBDUJWBOPUJFOFWBMPSEJBHOTUJDP(grado
de recomendacin B).
t /P TF QSFDJTBO 63$ QFSJEJDPT FO TPOEBEPT
asintomticos, ni URC postratamiento a menos
que los sntomas persistan o reaparezcan.
.BOFKPDMOJDP
tAnte la aparicin de uno de los sntomas anteriores, considerar la prescripcin de antibiticos.
t /P USBUBS MB CBDUFSJVSJB BTJOUPNUJDB (grado de
recomendacin A).
t/PTFQSFDJTBQSPGJMBYJTBOUJCJUJDBQBSBQSFWFOJS
la ITU sintomtica en pacientes con sonda (grado
de recomendacin A).
t Evitar antibitico en cambios de sonda. Suficiente con tcnica asptica. Excepcin: en personas
con riesgo de endocarditis (ampicilina por va i.m.
2 g + gentamicina i.m. 1,5 mg/kg, 30 min antes del
sondaje) o de historia de ITU tras cambio de catter. En el mbito hospitalario puede estar indicada
profilaxis antibitica con gentamicina o quinolona
para el cambio de sonda para disminuir el riesgo
de infeccin por Clostridium difficile.
47
FMC Protocolos
Cultivo de orina
Cultivos de orina (test de Nickel)

Cultivo de semen controvertido
Cultivo para gonococo

y Chlamydia
ITU
Prostatitis
Tuberculosis
Figura 33. Algoritmo de manejo de la prostatitis.

Modificado de FMC, 2008. Lo esencial de disuria en el hombre.
t/PTFJOEJDBDSJCBEPEFCBDUFSJVSJBBTJOUPNUJDB
en mujeres tras retirar el sondaje (grado de recomendacin B).
t$BNCJBSMBTPOEBBOUFTEFJOJDJBSBOUJCJUJDPBOUF
una ITU sintomtica.
t6OBWF[JOEJDBEPFMTPOEBKF WBMPSBSEJBSJBNFOUF
la retirada de la sonda (el tiempo es el principal determinante de ITU), evitando en lo posible el sondaje permanente y utilizando un sistema de colector cerrado.
t &O MPT TPOEBKFT EF MBSHB FWPMVDJO WBMPSBS TPOdaje intermitente, autosondaje o colectores de pene que reducen las infecciones.
5SBUBNJFOUP EF *56 FO QBDJFOUFT TPOEBEPT

vase tabla 31.
Infecciones de la cavidad
oral
Las infecciones de la cavidad oral son multifactoriales, polimicrobianas y mixtas (flora aerobia y
anaerobia). Se clasifican en odontgenas, la mayora (producidas en mayor frecuencia por bacterias
anaerobias) cuando afectan a estructuras forma-
Tabla 30. Tratamiento de la prostatitis bacteriana

Prostatitis aguda bacteriana
"OUFMBTPTQFDIBEFQSPTUBUJUJTCBDUFSJBOBBHVEB MBNBZPSBEFHVBTEFQSDUJDBDMOJDBBOHMPTBKPOBT
SFDPNJFOEBOUSBUBNJFOUPFNQSJDPDPOVOBRVJOPMPOB HSBEPEFSFDPNFOEBDJO"
Tratamiento de eleccina
$FGUSJBYPOBJNHIHFOUBNJDJOBNHIEBZQBTBS
BDJQSPGMPYBDJOPQPSWPNHI EBT
t0GMPYBDJOPNHI EBT
Prostatitis crnica bacteriana
t$JQSPGMPYBDJOPWPNHI EBT
t0GMPYBDJOPNHI EBT
a&ODBTPEFPCTFSWBSRVFOPIBZSFTJTUFODJBT MBTRVJOPMPOBTUJFOFONBZPSFTUBTBTEFQFOFUSBDJOFOGMVJEPTQSPTUUJDPTRVFMPT
CFUBMBDUNJDPTPMBOJUSPGVSBOUPOB
48
FMC Protocolos
Tabla 31. Tratamiento de la infeccin del tracto urinario en el paciente sondado

Tratamiento de
eleccin*
(VJBEPQPSBOUJCJPHSBNB$PNJFO[PFNQSJDP
t"NPYJDJMJOBDMBWVMOJDPPSBM NHI EBT
t$FGJYJNBPSBM NHI EBT
t$FGVSPYJNBBDFUJMPPSBM NHIEBT
Tratamiento
alternativo
t-FWPGMPYBDJOPPSBM NHI EBT
t&YDFQDJPOBMNFOUFQPSWBJWDFGUSJBYPOBPDFGPUBYJNBBOJWFMIPTQJUBMBSJPFO
TJUVBDJPOFTEFHSBWFEBE
En candiduria sintomtica o asintomtica en inmunodeprimidos:
t3FUJSBSTPOEB EFSFTPMVDJO
t'MVDPOB[PMPSBMNHI TFNBOBT
das por el diente y el periodonto, y no odontgenas, cuando afectan a mucosas o estructuras extradentales90-92.
/P UPEBT MBT JOGFDDJPOFT PEPOUHFOBT SFRVJFSFO
tratamiento antimicrobiano93. Casi siempre requerirn la combinacin de procedimientos odontolgicos y farmacolgicos. Cuando lo requieren, se
tiende a utilizar antibiticos de amplio espectro debido al carcter polimicrobiano y mixto, y a la falta
de ensayos clnicos que comparen tratamientos
con distintos antibiticos.
Infecciones odontgenas
Caries
Infeccin de curso crnico causada por acidificacin proveniente de la fermentacin de los hidratos
de carbono de la dieta por parte de los microorganismos de la placa dental, que destruyen los tejidos
dentales90.
Diagnstico: exploracin dental; se aprecia destruccin dentaria. Asintomtica generalmente.
Tratamiento: por odontlogo. Retirar todo el tejido
dental afectado y obturacin posterior. Consejos:
evitar azcares refinados, cepillado y seda dental.
Flor. Vase tabla 32.
Pulpitis
Cuadro de dolor agudo intenso que aumenta con la
palpacin, as como estmulo trmico o qumico.
Manifestacin de una inflamacin crnica90.
Diagnstico: ortopantomografa.
Tratamiento: si la afectacin est localizada en tejido pulpar, no se aconseja la administracin de antibiticos. Vase tabla 32.
Absceso periapical
Inflamacin de los tejidos alrededor de la raz dental, con supuracin purulenta. Se debe, generalmente, a una necrosis pulpar como consecuencia
de una caries.
Diagnstico: dolor intenso al masticar y golpear la
zona afectada. Puede haber fiebre, adenopatas regionales y rea mandibular superior o inferior inflamada.
Tratamiento: odontlogo. Drenaje de la supuracin. Vase tabla 32.
Absceso periodontal
Acumulacin de pus en la pared gingival de una
bolsa periodontal.
Diagnstico: clnico. Puede haber afectacin del
estado general. En casos crnicos se puede hallar
una fstula que se abre a la mucosa gingival.
Tratamiento: odontlogo. Drenaje. Vase tabla 32.
Criterios de remisin al hospital: celulitis rpidamente progresiva, fiebre, trismo, disnea, disfagia,
extensin a espacios profundos, alteracin del estado general, fracaso del tratamiento, pacientes inmunodeprimidos, mal cumplimiento teraputico.
Periodontitis
Destruccin del hueso alveolar de soporte, del cemento radicular y del ligamento periodontal. Aumento de la movilidad del diente. Curso crnico.
Complicaciones: absceso periodontal90,92.
Periodontitis del adulto: inflamacin crnica gingival a partir de los 35 aos. Prdida del soporte
periodontal, movilizacin y prdida de dientes. Sensibilidad al fro y al calor. Puede existir supuracin
de bolsas peridentarias. Diagnstico: clnico.
49
FMC Protocolos
Tabla 32. Tratamiento de las infecciones de la cavidad oral y periodontognicas90

Patologa
Tratamiento
de eleccin
$BSJFT
No indicado el
tratamiento
BOUJCJUJDPa
Pulpitis
"EVMUPTBNPYJDJMJOB
DMBWVMOJDPPSBM
NHI
EBT
"CTDFTP
periapical
"CTDFTP
periodontal
DPOGJFCSFZP
UVNFGBDDJO
intraoral
"EVMUPTBNPYJDJMJOB
DMBWVMOJDPPSBM
NHI
EBT
"EVMUPTBNPYJDJMJOB
DMBWVMOJDPPSBM
NHI
EBT
GR
Alternativa
GR
Medidas no
farmacolgicas
$FQJMMBEPEFOUBMDPO
QBTUBGMVPSBEBBMNFOPT
VOBWF[BMEB
6TPEFGMPSUQJDP
%JTNJOVJSMBJOHFTUBEF
alimentos azucarados
0EPOUPMPHB
DPOTFSWBEPSB
PCUVSBDJO
%
%
"
"
(JOHJWJUJTZ
pericoronaritis
TJOUVNFGBDDJO
No indicado el
tratamiento
BOUJCJUJDPa
(JOHJWJUJTZ
pericoronaritis
con
UVNFGBDDJO
BCTDFTP
QFSJPEPOUBM
pericoronaritis
"NPYJDJMJOBD
DMBWVMOJDPPSBM
NHI EBT
.FUSPOJEB[PMPSBM
NHI EBT
"MSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
DMJOEBNJDJOBPSBM
NHI EBT
"[JUSPNJDJOBPSBM
NHI
EBT
"MSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
$MJOEBNJDJOBPSBM
NHI EBT
"[JUSPNJDJOBPSBM
NHI EBT
"MSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
$MJOEBNJDJOBPSBM
NHI EBT
"[JUSPNJDJOBPSBM
NHI EBT
$MBSJUSPNJDJOBPSBM
NHI
EBT
5SBUBNJFOUPEFOUBM
EFTCSJEBNJFOUPZ
ESFOBKFRVJSSHJDP
5SBUBNJFOUPEFOUBM
EFTCSJEBNJFOUPZ
ESFOBKFRVJSSHJDP
%
5SBUBNJFOUPEFOUBM
EFTCSJEBNJFOUPZ
ESFOBKFRVJSSHJDP
%
%
t$FQJMMBEPEFOUBMDPO
QBTUBGMVPSBEB
t$POUSPMEFMBQSPHSFTJO
de la placa dentaria
t5SBUBNJFOUPNFDOJDP
EFFODBT
t$POTFKPBOUJUBCBDP
t*OEJDBSFOKVBHVFTDPO
DMPSIFYJEJOBBM P
FOFOKVBHVFCVDBM
DBEBI TFNBOBT
"MSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
$MJOEBNJDJOBPSBM
NHI EBT
*HVBMRVFFMBOUFSJPS
a
4FJOEJDBUSBUBNJFOUPTJOUPNUJDPBOBMHTJDPT BOUJUSNJDPT QBSBDFUBNPM
"
ZBOUJJOGMBNBUPSJPT JCVQSPGFOP
HSBEPEFSFDPNFOEBDJO"

$SJUFSJPTEFEFSJWBDJOJOGFDDJPOFTHSBWFTTJOSFTQVFTUBBMUSBUBNJFOUP JOGFDDJPOFTEFFTQBDJPTQBSBGBSOHFPTTVCMJOHVBM TVCNBOEJCVMBS
TVCNBYJMBS MBUFSPGBSOHFP SFUSPGBSOHFP QSFUSBRVFBM
DFMVMJUJTPEPOUHFOBT PTUFUJT PTUFPNJFMJUJT FUD
DPOUVNFGBDDJOFYUSBPSBM USJTNP
JOUFOTP EJGJDVMUBESFTQJSBUPSJB EFHMVUPSJBPGPOBUPSJB GJFCSFBMUBZNBMFTUBS SFTQVFTUBJOBEFDVBEBBMUSBUBNJFOUPQSFWJPPQBDJFOUFT
inmunodeprimidos
50
FMC Protocolos
Periodontitis prepuberal y juvenil: prdida de encas rpidamente progresiva. El dolor puede ser intenso. Diagnstico: clnico; se pueden realizar radiografas intraorales y sondaje periodontal.
Tratamiento de ambas: odontlogo. Antibiticos si
son resistentes al tratamiento convencional, manifestaciones sistmicas, profilaxis en pacientes mdicamente comprometidos y profilaxis de endocarditis bacteriana. Vase tabla 32.
Pericoronaritis
Inflamacin de la enca que recubre un diente en
erupcin (tercer molar, el ms frecuente). Puede
haber dolor local y trismo.
Diagnstico: clnico.
Tratamiento: odontlogo. Vase tabla 32.
Gingivitis
Inflamacin y sangrado de las encas92.
Gingivitis marginal: asintomtica. La enca est
edematosa con cambio de coloracin desde rojizo
a azul oscuro. Diagnstico: clnico.
Gingivitis ulcerativa necrotizante: necrosis de la
cresta de la papila interdental, sangrado espontneo, dolor, halitosis, pseudomembrana gris-amarillenta removible que deja al descubierto una superficie sangrante y ulcerada. Diagnstico: clnico. Tratamiento: vase tabla 32.
Infecciones de la mucosa oral

Candidiasis oral
Infeccin oportunista consistente en la inflamacin
de la mucosa orofarngea debida a una infeccin
por levaduras, principalmente C. albicans. Factores
de riesgo: edad (infancia y ancianos), alteraciones
endocrinas (hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, diabetes), inmunodeficiencia (VIH, trasplantados), dficits nutricionales y vitamnicos, enfermedades malignas, tratamientos farmacolgicos (antibiticos de
amplio espectro, inmunosupresores, corticosteroides, frmacos productores de xerostoma, anticonceptivos orales), uso de prtesis dentarias, higiene
oral deficiente, hbitos txicos, uso de colutorio indiscriminado, dieta rica en hidratos de carbono, alteraciones salivales, etc.95.
Clnica: desde escasamente sintomtica hasta
sensacin de quemazn en la boca o garganta, alteraciones del gusto, dificultad para tragar.
Diagnstico: clnico. Formas clnicas:
r 'PSNB BHVEB QTFVEPNFNCSBOPTB NVHVFU P BMgodoncillo): lesiones blanquecinas que se despren-
den fcilmente al rasparlas. Puede haber escozor,

prurito o ser asintomtica.
r'PSNBBHVEBBUSGJDBPFSJUFNBUPTBTVFMFBQBSFcer tras tratamiento con antibiticos de amplio espectro. Placas eritematosas en la lengua y en el paladar. Dolor y sensacin de quemazn.
r$BOEJEJBTJTQPSQSUFTJTFOQBDJFOUFTQPSUBEPSFT
de prtesis extrables. Eritema crnico y edema bajo la prtesis.
r 'PSNB DSOJDB QTFVEPNFNCSBOPTB TJNJMBS B MB
forma aguda.
r'PSNBDSOJDBFSJUFNBUPTBSFBTFOSPKFDJEBTTPbre la mucosa oral.
r2VFJMJUJTBOHVMBS CPRVFSBT
HFOFSBMNFOUFQPMJNJcrobiana.
r %JBHOTUJDP DMOJDP )BCJUVBMNFOUF OP QSFDJTBO
cultivo, solamente en caso de duda. Diagnstico diferencial con la leucoplasia y el liquen plano.
r5SBUBNJFOUPWBTFUBCMB
Gingivoestomatitis herptica
Producida por el herpes simple 1 (HSV-1) en el 7080% de los casos. Tratamiento: vase tabla 33.
Gingivoestomatitis herptica primaria: en lactantes, nios y adultos jvenes. Diagnstico: clnico.
Desde asintomtica hasta gingivitis dolorosa, odinofagia, fiebre, adenopatas submaxilares y aparicin de vesculas en zona anterior de la cavidad
oral que evolucionan a erosiones muy dolorosas.
Herpes recurrente oral

Desencadenado por estmulos tales como traumatismos, infecciones, menstruacin, estrs, inmunodepresin, luz ultravioleta. Diagnstico: clnico.
Suele haber prurito y escozor como prdromos. Vesculas en la zona labial o comisura bucal que rompen evolucionando a costra92,95,98.
Otras
Varicela zster, virus Coxsakie A, sarampin, tuberculosis oral, sfilis oral, etc.
Patologa de las glndulas

salivales
Sialoadenitis aguda epidmica
Est producida generalmente por paramixovirus.
Afecta a nios de 6 a 8 aos. Cuadro clnico: inflamacin brusca y dolorosa de la glndula salival sin
secrecin purulenta, afectacin tambin de gnadas, sistema nervioso central, tiroides, pncreas y
51
FMC Protocolos
Tabla 33. Tratamiento de las infecciones de la mucosa oral

Patologa
$BOEJEJBTJT
/JTUBUJOBPSBM NMFO
CPDBNJO WFDFTBM
EB EBT
"
'MVDPOB[PMPSBM
NHI EBT
"
"DJDMPWJSPSBM NH
WFDFTBMEB
EBTC
"
1FODJDMPWJSUQJDP
QPNBEB
c
)FSQFT
simplea
)FSQFT
recidivante
7BSJDFMB
zster
"DJDMPWJSPSBM NH
WFDFTBMEB
EBT
7JSVT
$PYTBDLJF
"
No indicado tratamiento
BOUJCJUJDP
4BSBNQJO
No indicado tratamiento
BOUJCJUJDP
GR
Alternativa
Medidas no
farmacolgicas
GR
4JOPIBZNFKPSB
miconazol oral
NHI
EBT
"
t.FEJEBTEFIJHJFOF
PSBMDPSSFDUBTZ
FMJNJOBDJOEFICJUPT
UYJDPT
t$POTFKPBOUJUBCBDP
t&WJUBSFMVTPEF
BOUJCJUJDPT
"OUFMBTPTQFDIB
EFGBMUBEF
BEIFSFODJB
GBNDJDMPWJSPSBM
NHI
EBT
7BMBDJDMPWJSPSBM
NHI
EBT
&OKVBHVFTDPO
DPMVUPSJPTCVDBMFTEF
DMPSIFYJEJOBBM
PBM EBT
EFMEFCFO[PDBOBBM
ZMJEPDBOBFO
TPMVDJOBM
"
-BGPSNBNVDPDVUOFBEJTFNJOBEBHSBWFZMBQSFTFOUBDJOOFPOBUBMSFRVJFSFOQSFDBVDJPOFTEFBJTMBNJFOUPEFDPOUBDUP
-BBQMJDBDJOUQJDBEFBDJDMPWJSOPIBEFNPTUSBEPFGJDBDJBQBSBMBSFEVDDJOEFMEPMPS EJTNJOVDJOEFMBEVSBDJOEFMBTMFTJPOFT
TVQSFTJOEFMBQSPQBHBDJOPSFEVDDJOEFMONFSPEFSFDJEJWBT
c
&MQFODJDMPWJSUQJDPTFBQMJDBEVSBOUFMBGBTFQSPESNJDB3FEVDFFMUJFNQPEFDVSBDJO ZBEJGFSFODJBEFMBDJDMPWJS FTFGJDB[JODMVTPTJTF
BQMJDBDVBOEPMBMFTJOFTUJOTUBVSBEB
$SJUFSJPTEFEFSJWBDJOUVCFSDVMPTJTPSBM TGJMJTPSBM
a
miocardio. Bilateralidad, aumento los 2-3 primeros

das y remisin a la semana. Puede haber tambin
fiebre, astenia y anorexia99,100. Diagnstico: clnico.
Tratamiento: vase tabla 34.
Sialolitiasis con sobreinfeccin

Cuadro de litiasis en la glndula salival, que se obstruye, y se produce infeccin del material acumulado99,100.
Diagnstico: clnico. Tratamiento: vase tabla 34.
Sialoadenitis aguda supurada

Etiologa: estafilococo, estreptococo, gramnegativos (E. coli, H. influenzae) y anaerobios. Afectacin difusa del parnquima glandular, generalmente unilateral, con mayor afectacin parotdea.
Ms frecuente en pacientes postoperados, deshidratados, inmunodeprimidos, ancianos, prematuros o lactantes. El 20% de los casos son bilaterales. Cuadro clnico: sndrome febril, tumefaccin,
dolor, trismo, eritema, edema y calor cutneo, salida de material purulento por el conducto excretor 99,100. Diagnstico: clnico. Tratamiento: vase
tabla 34.
52
Parotiditis aguda o viral

Generalmente producida por virus de la parotiditis
epidmica. Otros: virus Epstein-Barr, enterovirus, parainfluenza 1 y 3, adenovirus, virus A de la gripe, VIH.
Cuadro clnico: sntomas prodrmicos inespecficos
(febrcula, malestar general, hiporexia, etc.) que se
acompaan de otalgia y molestias en la partida del
mismo lado. El tamao de la partida aumenta en los
2-3 das siguientes, y el dolor es proporcional al crecimiento de la glndula. Puede haber fiebre alta y
suele haber afectacin bilateral99,100. Diagnstico: clnico. Tratamiento: vase tabla 34.
FMC Protocolos
Tabla 34. Tratamiento de la patologa de las glndulas salivales

Tratamiento
de eleccin
Patologa
GR
Alternativa
Medidas no farmacolgicas
3FQPTP DBMPSTFDP IJHJFOF
CVDBM
4JBMPBEFOJUJTBHVEB
FQJENJDB
No indicado
4JBMPBEFOJUJT
supurada
"NPYJDJMJOBD
DMBWVMOJDP
PSBM
NHI EBT
"MSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
$MJOEBNJDJOB
PSBMNHI
EBT
4JBMPMJUJBTJTDPO
TPCSFJOGFDDJO
"NPYJDJMJOBD
DMBWVMOJDP
PSBM
NHI EBT
"MSHJDPTB
CFUBMBDUNJDPT
$MJOEBNJDJOB
PSBMNHI
EBT
$FGBESPYJMPPSBM
HI
EBT
/PFTU
indicado el
tratamientoa
1BSPUJEJUJTBHVEBP
WSJDB
GR
.BTBKFEFMBHMOEVMB
calor seco local e
JOHFTUBEFTJBMPHPHPT
o estimuladores de la
TFDSFDJOTBMJWBM [VNP
EFMJNOPEFOBSBOKB

)JESBUBDJOBCVOEBOUF
DBMPSTFDPZNBTBKFMPDBM
EFMBHMOEVMBBGFDUBEB
&OKVBHVFTDPOBOUJTQUJDPT
suaves sin alcohol
5SBTMBGBTFBHVEB
FYUSBDDJONBOVBMEF
DMDVMPTEJTUBMFTQPS
NBTBKF
-BEJFUBEFCFBKVTUBSTF
TFHOMBDBQBDJEBEQBSB
NBTUJDBS"JTMBNJFOUP
EVSBOUFEBT
a4FJOEJDBUSBUBNJFOUPTJOUPNUJDPBOBMHTJDPTZPBOUJUSNJDPT QBSBDFUBNPM
PBOUJJOGMBNBUPSJPT HSBEPEFSFDPNFOEBDJO$

$SJUFSJPTEFEFSJWBDJOFOSFBHVEJ[BDJPOFTEFDVBESPTDSOJDPTQVFEFFOPDBTJPOFTTFSOFDFTBSJBMBFYUJSQBDJOEFMBHMOEVMB
Profilaxis antibitica de la endocarditis

bacteriana en procedimientos
odontolgicos
La mayora de los agentes productores de gastroenteritis aguda (GEA) se transmiten por va fecal-oral.
La morbimortalidad suele ser mayor en nios y ancianos con malnutricin, hacinamiento, etc.
Tratamiento: vase tabla 35
Etiologa
Infecciones
gastrointestinales
Gastroenteritis aguda
La gastroenteritis infecciosa aguda es una inflamacin y/o disfuncin del intestino producida por un
microorganismo o sus toxinas, que suele manifestarse por diarrea, acompaada o no de vmitos y
dolor abdominal. Los agentes infecciosos involucrados son mltiples. Es un problema de salud frecuente, de distribucin mundial, con variaciones
nacionales, locales y estacionales, presente en todas las edades de la vida. Habitualmente tiene un
curso benigno y autolimitado107-109.
Es difcil determinar el origen viral, bacteriano o parasitario de una diarrea infecciosa. El coprocultivo
identifica el germen solamente en un 40% de los
casos, y los resultados suelen obtenerse cuando la
diarrea ya est curada. Es importante orientar el
diagnstico en funcin del contexto epidemiolgico y de la sintomatologa107. Citamos segn frecuencia algunos de los agentes etiolgicos y sus
caractersticas epidemiolgicas (tabla 36).
Clnica
La diarrea (ms de 3 defecaciones al da lquidas
y/o ms de 200 g/da) es la manifestacin clnica
principal. Dura hasta 2-3 semanas. Otros sntomas
pueden ser aumento del peristaltismo, vmitos,
anorexia, malestar general y cefalea.
53
FMC Protocolos
Tabla 35. Profilaxis antibitica de la endocarditis bacteriana en procedimientos odontolgicos94, 96,97,99,101-106

Circunstancia
*OEJDBDJPOFT
EFQSPGJMBYJTEF
la endocarditis
CBDUFSJBOB
"EVMUPT
"NPYJDJMJOBPSBM
HIBOUFTEFM
procedimiento
t1BDJFOUFT
DPOWMWVMBT
cardiacas
QSPUTJDBT
GR
%
t&OEPDBSEJUJT
JOGFDDJPTB
previa
Alternativa
"EVMUPT
t*OUPMFSBODJBPSBM
"NQJDJMJOBJWPJNHIBOUFTEFM
procedimiento
t"MSHJDPTBCFUBMBDUNJDPTIBOUFTEFM
QSPDFEJNJFOUP
$MJOEBNJDJOBPSBMNH
"[JUSPNJDJOBPSBMNH
$MBSJUSPNJDJOBPSBMNH
$MJOEBNJDJOBJNPJWNHIBOUFT
del procedimiento
GR
%
%
%
%
Existen dos grandes formas clnicas de presentacin de las GEA, y su distincin tiene repercusin
desde el punto de vista teraputico: la diarrea inflamatoria o invasiva y la diarrea no inflamatoria o
toxignica (en ocasiones pueden solaparse)110 .
Vase tabla 37.
Las toxiinfecciones alimentarias se definen por la
aparicin de dos o ms personas afectadas por un
cuadro clnico similar tras la ingestin de un alimento comn (vase tabla 38). Existe otro tipo de
intoxicaciones de tipo qumico y/o fsico (no biolgicas)110.
En la anamnesis de toda GEA es importante investigar sobre los siguientes aspectos: estancia o trabajo en centros institucionales, viajes recientes,
contacto con animales enfermos, tratamientos recibidos (antibiticos, anticidos, etc.), enfermedades predisponentes (inmunosupresin, VIH, gastrectoma, etc.), relaciones homosexuales, situaciones ocupacionales (manipuladores de alimentos),
curso clnico y evolutivo de la enfermedad, manifestaciones extraintestinales (sndrome de Reiter,
tiroiditis, pericarditis, glomerulonefritis, sndrome
hemoltico-urmico, etc.)107.
Signos o sntomas de gravedad en una

gastroenteritis aguda
Presencia de diarrea invasiva, hipertermia o hipotermia, leucocitosis o leucopenia, deshidratacin
grave, hipoperfusin, aumento de la frecuencia
cardiaca y respiratoria y/o petequias.
54
Diagnstico
Exclusivamente clnico. La mayora de las GEA son
procesos leves y autolimitados que no requieren
EJBHOTUJDPFUJPMHJDPFTQFDGJDP/PFTUJOEJDBEP
realizar ningn estudio complementario inicialmente en una GEA sin signos de gravedad110.
Exploraciones complementarias:
t&YBNFOGSFTDPEFIFDFTUJODJOB[VMEFNFUJMFOP
para visualizar leucocitos (no se suele realizar en
AP). Tincin de Gram: til para detectar infecciones
por Campylobacter o Staphylococcus.
t$PQSPDVMUJWPFTUBSJOEJDBEPTPMJDJUBSMPFOMPTTJguientes casos113:
Sospecha de diarrea inflamatoria.
Diarrea que requiera hospitalizacin.
Edades extremas de la vida que requieran tratamiento etiolgico.
Diarrea crnica (>4 semanas).
Factores de riesgo para bacteriemia113: valvulopatas, aneurismas, prtesis vasculares, sndromes
linfomieloproliferativos, insuficiencia renal crnica,
diabetes mellitus, conectivopatas, inmunosupresin.
t5SBUBNJFOUPBOUJCJUJDPQSFWJP C. difficile).
t&TUVEJPEFQBSTJUPTFOIFDFT7*) IPNPTFYVBles, viajes recientes a zonas de riesgo.
t 1SFTFODJB EF MFVDPDJUPT FO MBT IFDFT TPTQFDIB
de grmenes invasivos).
t5PYJJOGFDDJOBMJNFOUBSJB
t*ONVOPEFQSJNJEPT
FMC Protocolos
Tabla 36. Etiologa y caractersticas epidemiolgicas de los grmenes ms frecuentes en las gastroenteritis
agudas
Reservorio
Transmisin
Campylobacter
jejuni
Patgeno
"OJNBMFTEPNTUJDPT
ZTBMWBKFT
$POUBDUPDPOBOJNBMFT
"MJNFOUPTDPOUBNJOBEPT
Salmonella
"OJNBMFT
EPNTUJDPT
UPSUVHBT
)PNCSF
1PSUBEPSFTBTJOUPNUJDPT
"MJNFOUPTIVFWPT
MDUFPT DBSOFEF
DFSEPZWBDB
-BTNTGSFDVFOUFTFOOVFTUSP
NFEJPS. enteritidisZ
S. typhimurium
%JWFSTPTDVBESPTDMOJDPT
-PNTGSFDVFOUFTBMNPOFMPTJT
OPUJGPJEFB
Shigella TQQ
)PNCSF
1FSTPOBQFSTPOB
7FSEVSBTZFOTBMBEBT
crudas
#FCFSPOBEBSFOBHVBT
contaminadas
'SFDVFOUFFOHVBSEFSBTF
instituciones cerradas por
manipuladores con poca
IJHJFOF
.VZQBUHFOB
Yersinia
enterocolitica
"OJNBMFTDFSEPT
vacas
$BSOFEFDFSEP JODMVTP
SFGSJHFSBEB
1SPEVDUPTMDUFPT
4FFWJUBDPOMBDPDDJO
BEFDVBEBZMBQBTUFVSJ[BDJO
.VZQBUHFOB
.TFOOJPT
1FTDBEPTZNBSJTDPT
consumidos crudos
Meses de verano
Vibrio
parahaemolyticus
Otros datos
Clostridium
botulinum
"NQMJBEJTUSJCVDJO
en el medio
BNCJFOUF
$POTFSWBTDBTFSBT NJFM
Clostridium
perfringens
5VCPEJHFTUJWPEFM
IPNCSFZBOJNBMFT
"MJNFOUPTDSOJDPT
almacenados a
UFNQFSBUVSBBNCJFOUF
o poco cocinados
%PTTOESPNFT
t%JBSSFBBVUPMJNJUBEBFOQBTFT
desarrollados
t&OUFSPDPMJUJTOFDSPUJ[BOUFFO
QBTFTUSPQJDBMFT
$POTVNPEFBSSP[GSJUP
WNJUPT
"MJNFOUPT
inadecuadamente
SFGSJHFSBEPT EJBSSFB
%PTTOESPNFT
t&NUJDPQPSUPYJOBQSFGPSNBEB
t%JBSSFBQPSFOUFSPUPYJOB
Bacillus cereus
Escherchia coli
*OUFTUJOPEFIPNCSF
ZBOJNBMFT
Clostridium difficile
&TQPSBTNVZ
FYUFOEJEBT
resistentes al calor
Pueden persistir
meses en el
BNCJFOUF
Rotavirus
3PU"
QSPCBCMFNFOUF
solo en humanos
)BNCVSHVFTBT
FOTBMBEB RVFTPTy
"OUFDFEFOUFEFUSBUBNJFOUP
BOUJCJUJDP JODMVTPNFTFT
antes)
$PNPSCJMJEBE IPTQJUBMJ[BDJO
ancianos
'FDBMPSBM
1FSTPOBQFSTPOB
/JPTNFOPSFTEFBPT
*OWJFSOP
Brotes estacionales
Norovirus
"MJNFOUPTNBSJOPT
FOTBMBEBT TOEXJDIFT
"EVMUPT
$SVDFSPT SFTJEFODJBT USBOTQPSUF
BSFP
Vibrio cholerae
"MJNFOUPTNBSJOPT
crudos o poco cocidos
"HVB
5PNBEPEF.BOVBMEF&OGFSNFEBEFTJOGFDDJPTBTFO"1EFMB4&.':$
55
FMC Protocolos
Tabla 37. Caractersticas diferenciales de las diarreas agudas inflamatorias y no inflamatorias

Caractersticas
Diarrea no inflamatoria
o toxignica
Diarrea inflamatoria o invasiva
Leucocitos en heces
Positivos
/FHBUJWPT
$MOJDB
Muchas deposiciones de
QFRVFPWPMVNFO BNFOVEPDPO
TBOHSF NPDPZQVT
%PMPSBCEPNJOBMJOUFOTP
"GFDUBDJOTJTUNJDB
7PMVNJOPTBTEFQPTJDJPOFTEF
heces acuosas
%PMPSBCEPNJOBMNPEFSBEP
"WFDFTDPOOVTFBTZWNJUPT
&TDBTBBGFDUBDJOTJTUNJDB
-PDBMJ[BDJOQSFGFSFOUF
$PMPO
*OUFTUJOPEFMHBEP
$BVTBT
Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, E. coli
FOUFSPIFNPSSHJDB, Clostridium
difficile, Entamoeba histolytica
7JSVT E.coli FOUFSPUPYJHOJDB,

Vibrio cholerae, Staphylococcus
aureus, Clostridium perfringens,
Giardia, Cryptosporidium
5PNBEBEF(BMO4ODIF[FUBM
Tabla 38. Toxiinfeccin alimentaria. Microorganismos frecuentes. Clnica y epidemiologa

Microorganismo y periodo
de incubacin
Sntomas y duracin
Origen
/VTFBT WNJUPTZEJBSSFB
I
/VTFBT WNJUPTZEJBSSFB I
+BNO QBUBUBT WPMBUFSB IVFWP

NBZPOFTB QBTUBTEFDSFNB
"SSP[GSJUP
%PMPSBCEPNJOBM EJBSSFB WNJUPT

PDBTJPOBMFT I
%PMPSBCEPNJOBM EJBSSFB
realmente vmitos
$BSOFEFWBDVOP WPMBUFSB
MFHVNCSFT
$BSOFWBDVOB WFHFUBMFT
HVJTBOUFT DFSFBMFT
$BSOFEFWBDVOP WPMBUFSB
IVFWPT MDUFPT
7PMBUFSB QPMMPT
Vibrio parahemolyticus
%JBSSFBJOGMBNBUPSJB GJFCSF

EBT

EBT
%JTFOUFSB GJFCSF

EBT

EBT
%JBSSFBDPOTBOHSF EBT
Virus Norwalk
%JBSSFB I
Rotavirus
%JBSSFB EBT
1a6h
S. aureus
B. cereus
8 a 16 h
C. perfringens
B. cereus
>8-16 h
Salmonella
Campylobacter
Shigella
Yersinia enterocolitica
>5 das
Clostridium difficile
Giardia lamblia
5PNBEBEF.PSFOPFUBM
56
%JBSSFB GJFCSF

EVSBDJOWBSJBCMF
%JBSSFB QSEJEBEFQFTP
EBT
1BUBUBT MFDIVHB WFHFUBMFT

crudos
"HVB WPMBUFSB DBSOF
.FKJMMPOFT DSVTUDFPT
4FDVOEBSJBBBOUJCJUJDPT
"HVB
FMC Protocolos
Diarrea aguda
Evaluacin clnica
Antecedentes personales
La diarrea se acompaa de uno

o ms de los siguientes criterios?
Deshidratacin
Sndrome disenteriforme
Brote alimentario
Diarrea del viajero
Ms de 15 das
Patologa subyacente
No
Estudio: causa no infecciosa?
Valorar antibitico emprico
Derivacin hospitalaria?
Sin pruebas diagnsticas

Realimentacin precoz
Persiste
Curacin
Reevaluar e iniciar pruebas diagnsticas
Figura 34. Algoritmo sobre el manejo de la gastroenteritis aguda.
t 1BSTJUPT EJBSSFBT QFSTJTUFOUFT HVBSEFSBT IPmosexuales, viajes recientes de riesgo.

Serologa: en caso de coprocultivos negativos, solicitar para: Yersinia enterocolitica, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni y Entamoeba histolytica.
Manejo
Vase figura 34 y tabla 39.
Tratamiento
Medidas no farmacolgicas: lavado frecuente de
manos115,116, administrar una solucin de rehidratacin oral (SRO) vase tabla (solucin oral de
glucosa y electrlitos) (grado de recomendacin
A). Evitar la administracin de medicamentos salvo
en caso necesario. SRO recomendada por la OMS:
1 l de agua, 3,5 g de cloruro sdico, 2,5 g de bicarbonato, 1,5 g de cloruro potsico, 20 g de glucosa.
Se recomienda tomar 250 ml de SRO cada 15 min
57
FMC Protocolos
Tabla 39. Resumen de recomendaciones para el manejo de la gastroenteritis aguda infecciosa

Recomendacin
Grado de evidencia
*OJDJBSSFIJESBUBDJO TJFTQPTJCMFPSBM
&WBMVBDJODMOJDBFIJTUPSJBFQJEFNJPMHJDB
3FBMJ[BDJOEFDPQSPDVMUJWPTDVBOEPFTUOJOEJDBEPTa
*OTUBVSBSUSBUBNJFOUPTFMFDUJWPQBSB
t%JBSSFBEFMWJBKFSP
t4IJHFMPTJT
t*OGFDDJOQPSCampylobacter
&WJUBSFMUSBUBNJFOUPDPOBHFOUFTJOIJCJEPSFTEFMBNPUJMJEBEJOUFTUJOBMBOUFEJBSSFB
EFDBSBDUFSTUJDBTJOWBTJWBT
"ENJOJTUSBSWBDVOBTBWJBKFSPTRVFWJBKFOB[POBTFOMBTRVFMBGJFCSFUJGPJEFBFT
FOENJDB WBDVOBEFMBGJFCSFUJGPJEFBPSBMPQBSFOUFSBM
"
"
B
"
"
B
$
B
5PNBEPEF1SBDUJDF(VJEFMJOFGPSUIFNBOBHFNFOUPG*OGFDUJPVT%JBSSIFB
a
*OEJDBDJPOFTEFDPQSPDVMUJWP
Razones clnicas:HSBWFEBEEFMQSPDFTP QVT NPDPPTBOHSFFOIFDFTEFTIJESBUBDJO GJFCSFFMFWBEB
TVTDFQUJCJMJEBEEFMQBDJFOUF
HSBOVMPQFOJB 7*) IPTQJUBMJ[BDJO TOESPNFIFNPMUJDPVSNJDP FEBEFTFYUSFNBTEFMBWJEB

Razones epidemiolgicas:CSPUFTFQJENJDPT CBORVFUFT HVBSEFSBT IPTQJUBMFTTPTQFDIBEFQBUHFOPTDPOQPUFODJBMFQJENJDP
DMFSB
EJBSSFBEFMWJBKFSP
Dirigido a realizar un tratamiento especfico:DPOUSPMEFCSPUFTFQJENJDPTFWJUBSEJGVTJOEFQBUHFOPTQPUFODJBMNFOUFFQJENJDPT
JOWFTUJHBSNJDSPPSHBOJTNPTFYUJDPT
5PNBEPEF3VJ[EF"MFHSB1VJH$ 1FSFB-QF[#*OEJDBDJPOFTZWBMPSBDJODMOJDBEFMVSPDVMUJWPZDPQSPDVMUJWP4FSWJDJPEF.JDSPCJPMPHB
)PTQJUBM6OJWFSTJUBSJP.BSRVTEF7BMEFDJMMB 4BOUBOEFS.FEJDJOF

Tabla 40. Indicaciones y pautas de tratamiento antibitico emprico

Indicaciones de tratamiento antibitico
%JBSSFBMFWFOPJOEJDBEP
'JFCSFDPOFTDBMPGSPT
"GFDUBDJOEFMFTUBEPHFOFSBM
%FTIJESBUBDJOHSBWF
4OESPNFEJTFOUSJDPSFDUPSSBHJBGJFCSFUFOFTNP
&EBEBPT
&OGFSNFEBEDSOJDBEFCJMJUBOUF
*ONVOPEFQSFTJO
1BUPMPHBWBTDVMBSQSUFTJT BOFVSJTNBEFBPSUB
1SUFTJTPSUPQEJDB
Pautas
$JQSPGMPYBDJOPNHI EBT
5SJNFUPQSJNTVMGBNFUPYB[PMNHI EBT
.FUSPOJEB[PMNHI DPOUJOVBOEPBEBTTJFMDVMUJWPQBSBC. difficile es positivo) en diarreas
OPTPDPNJBMFTHSBWFT
.FUSPOJEB[PMBNHI EBT TJMBEJBSSFBFTQFSTJTUFOUF NTEFEBT
ZIBZTPTQFDIBEFGiardia
.PEJGJDBEBEF(BMO4ODIF[FUBM
hasta que el balance de fluidos se haya restaurado.

Despus se continuar con 1,5 l por litro de heces109,111,112. La fluidoterapia intravenosa solo se recomienda en pacientes con deshidratacin grave,
con demora de traslado al hospital por lejana. En
caso de shock, administrar un bolo de 20 mg/kg
de suero salino fisiolgico110.
Dieta: se recomienda mantener un adecuado
aporte calrico. La dieta absoluta es obsoleta y carece de fundamento111. Se recomienda una alimen-
58
tacin temprana con una dieta astringente, intentando evitar las comidas grasas y los azcares.
Vase anexo 1.
Medidas farmacolgicas110:
t"OUJFNUJDPTQPESBOTFSUJMFTFODBTPEFWNJtos persistentes.
t "OUJEJBSSFJDPT VTP DPOUSPWFSUJEP UJMFT FO EJBSSFB QPS IJQFSNPUJMJEBE Z TFDSFUPSB /P VUJMJ[BSMPT
en una diarrea invasiva sin tener clara la etiologa.
FMC Protocolos
Tabla 41. Tratamiento antibitico especfico de gastroenteritis aguda

Circunstancia
Alternativa
GR
Medidas no
farmacolgicas
GR
Salmonella:
Diarrea leve
No indicadoa
Salmonella: GEA grave

o inmunodeprimidos
Ciprofloxacino oral,
500 mg/12 h, 3-5 das
(inmunodeprimidos
14 das)
Amoxicilina oral,
1 g/4-6 h,
14 das117
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin
oral. Evitar
lcteos
Salmonella: portador
crnico
750 mg/12 h,
4-6 semanas118
Amoxicilina oral,
100 mg/kg en
4-6 dosis,
3 meses117
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin
oral. Evitar
lcteos
Shigella:
GEA leve
No indicado
"
4IJHFMMBNPEFSBEB
HSBWF BODJBOPT
TBOJUBSJPT
manipuladores de
alimentos
$JQSPGMPYBDJOPPSBM
NHI
EBT
4IJHFMMB JOGFDDJO
BHVEBFO
inmunodeprimidos
$JQSPGMPYBDJOPPSBM
NHI
EBT
Campylobacter: GEA
aguda no complicada
No indicadoa
(&"HSBWF
QSPMPOHBEB BODJBOPT
JONVOPEFQSJNJEPT
OJPT NBOJQVMBEPSFT
de alimentos
Eritromicina oral,
250-500 mg/6 h,
5 das118
Diarrea del viajerob
No indicado
Diarrea del viajero

con deshidratacin,
inmunodeprimidosc
500 mg/12 h,
3-5 das o dosis nica
de 0,5-1 g
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin
oral. Evitar
lcteos
%JFUBBTUSJOHFOUF
4PMVDJPOFTEF
rehidratacin
oral
5SJNFUPQSJN
TVGBNFUPYB[PM
PSBM NH
I EBT
"[JUSPNJDJOBPSBM
HEPTJTOJDB
%JFUBBTUSJOHFOUF
4PMVDJPOFTEF
rehidratacin
oral
%JFUBBTUSJOHFOUF
4PMVDJPOFTEF
rehidratacin
oral
Azitromicina oral,
500 mg/da, 3 das
o dosis nica de
30 mg/kg117
500 mg/12 h,
5-7 das117
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin oral
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin oral
B
Trimetoprimsufametoxazol
oral, 160/800 mg
cada 8-12 h,
3 das117
Azitromicina oral,
500 mg/da,
3 das120
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin oral
Contina
59
FMC Protocolos
Tabla 41. Tratamiento antibitico especfico de gastroenteritis aguda (cont.)

Circunstancia
Alternativa
GR
Medidas no
farmacolgicas
GR
Diarrea producida
por antibiticos: leve
No indicado
%JFUBBTUSJOHFOUF
4PMVDJPOFTEF
rehidratacin
oral
%JBSSFBNPEFSBEB
HSBWFPDPMJUJT
QTFVEPNFNCSBOPTB
.FUSPOJEB[PMPSBM
NHI
EBT
"
%JFUBBTUSJOHFOUF
4PMVDJPOFTEF
rehidratacin
oral
Diarrea producida
por virus: virus
Norwalk
No indicado
Dieta astringente.
Soluciones de
rehidratacin oral
El tratamiento antibitico puede prolongar el estado de portador y favorecer las recidivas. Se indica tratamiento sintomtico.
Etiologa de la diarrea del viajero: E. coli (50%), Campylobacter, Salmonella spp., Shigella spp. Menos frecuentes: Aeromonas,
Plesiomonas, Vibrio. Diarrea persistente: Cryptosporidium, Giardia.
cDiarrea con aparicin entre los 2 das y 2 semanas del viaje a zonas endmicas. Suelen tener una duracin de 3 a
5 das. En cualquier caso, no se indica usar tratamiento antibitico preventivo.
GEA: gastroenteritis aguda.
Comentarios sobre dosis mximas
Amoxicilina: dosis mxima:
Segn la ficha tcnica del medicamento: las investigaciones toxicolgicas realizadas con la amoxicilina han confirmado la seguridad de
este antibitico aun cuando se administre durante 6 meses y a dosis 100 veces superiores a la teraputica recomendada.
No hemos encontrado menciones de dosis mximas de este medicamento.
Segn el Vademecum, en nios la dosis mxima diaria de amoxicilina sera de 1.500 mg/da, y en infecciones graves hasta 3 g de
amoxicilina/da.No hemos encontrado menciones de dosis mximas en adulto.
Azitromicina: dosis mxima:
Segn la ficha tcnica del medicamento: en estudios en animales usando exposiciones 40 veces superiores a las que se alcanzaron
en dosis teraputicas clnicas se encontr que la azitromicina caus fosfolipidosis reversible, pero como regla general no hubo
consecuencias toxicolgicas asociadas.
Se recomienda tener precaucin en pacientes con insuficiencia heptica e insuficiencia renal con un filtrado glomerular < 10 ml/min.
No hemos encontrado menciones de dosis mximas de este medicamento.
Segn el Vademecum, la dosis mxima diaria en nios sera de 500 mg/da. No hemos encontrado menciones de dosis mximas en
adulto.
b
Tabla 42. Criterios de derivacin hospitalaria ante una gastroenteritis aguda113

4PTQFDIBEFCBDUFSJFNJB
%JBSSFBJOGMBNBUPSJBBHVEBDPOGBDUPSFTEFSJFTHPQBSBCBDUFSJFNJBDPNQMJDBEB
*NQPTJCJMJEBEQBSBMBIJESBUBDJOPSBM
%FTIJESBUBDJOHSBWF
4PTQFDIBEFJOUPYJDBDJOBMJNFOUBSJB
4PDJPQBUB
Tabla 43. Diarrea crnica: sobrecrecimiento bacteriano

Circunstancia
4PCSFDSFDJNJFOUP
CBDUFSJBOP
GR
"NPYJDJMJOBD
DMBWVMOJDP
NHIa
Alternativa
$FGBMPTQPSJOBZ
metronidazol o
DMPSBOGFOJDPM
GR
%
Medidas no
farmacolgicas
3FQPTJDJOEF
MRVJEPT
-BEVSBDJOEFMUSBUBNJFOUPZFMNBOFKPEFMBTSFDJEJWBTOPFTUOCJFOFTUBCMFDJEPT
$SJUFSJPTEFEFSJWBDJOEJBSSFBQSPMPOHBEBRVFOPSFNJUFBQFTBSEFUSBUBNJFOUP QSEJEBEFQFTPJNQPSUBOUF NBMOVUSJDJO FUD
%JBHOTUJDPEJGFSFODJBMDPOQBUPMPHBOPJOGFDDJPTB
60
FMC Protocolos
Tabla 44. Caractersticas y tratamiento de las parasitosis intestinales ms frecuentes en nuestro medio
Agente
etiolgico
Transmisin
Sintomatologa
Diagnstico
Tratamiento
Giardia lamblia
Endmica o
epidmica
Diarrea del viajero
(2-3%)
Fecal-oral (ms
frecuente:
alimentos-agua
contaminados
(brotes
epidmicos)
Venrea
(oral-anal)
Asintomticos
(portadores)
Aguda: diarrea
explosiva, acuosa
y ftida. Flatulencia
y esteatorrea
Crnica: diarrea.
Sndrome
constitucional
Retardo ponderoestatural
en la infancia
Examen microscpico
de heces (trofozotos
y quistes)
Pueden existir falsos
negativos en fases
tempranas
Metronidazol 500750 mg/

8 h, 5-7 das
v.o.
Tinidazol 2 g en
dosis nica
diaria
Alternativa:
paramomicina
500 mg/6 h,
7 das v.o.
Blastocystis
hominis
Con frecuencia
se asocia a la
presencia de
otros parsitos
Comensal
saprfito
de la flora
gastrointestinal.
Durante
mucho tiempo
considerado
como no
patgeno
Diarrea y estreimiento
alternante, anorexia,
distensin abdominal,
nuseas y vmitos,
prdida de peso,
prurito (alrgico) y
tenesmo
Identificacin de quistes
en preparaciones de
heces teidas
Asintomtico:
ninguno
Sintomtico:
metronidazol
750 mg/8 h,
10 das v.o.
Alternativa:
iodoquinol
650 mg/8 h,
20 das v.o.
Enterobius
vermicularis
Afecta al 30%
de los nios en
edad escolar
Fecal-oral:
alimentos
o tierras
contaminadas,
autoinfestacin
Contaminacin
indirecta a
travs de
fmites
Asintomtica
Sintomtica: prurito analperianal (vespertino),
lesiones por rascado
perianal, dolor
abdominal, diarrea y
vmitos. Alteraciones
del sueo, bruxismo.
En nias prurito vulvar
Examen de la
regin perianal
visualizndose los
huevos y/o gusanos o
lesiones por rascado
Prueba de Graham:
descartar coinfeccin
por Dientamoeba
fragilis
Mebandazol
100 mg o
albendazol
400 mg en dosis
nica
Alternativa:
pamoato de
pirantel 10 mg/kg,
3 das v.o.
Cryptosporidium
spp.
Prevalencia
elevada en VIH
Fecal-oral: agua
y alimentos
contaminados
Venrea (oralanal)
Asintomtico (eliminacin
de quistes)
Sintomtica:
t'PSNBJOUFTUJOBM
deposiciones acuosas,
dolor abdominal,
vmitos y fiebre
t'PSNBFYUSBJOUFTUJOBM
(en inmunodep.):
hepatitis, colecistitis,
artritis reactiva y clnica
respiratoria
Clnicamente
indiferenciable de
otras infecciones
gastrointestinales
Deteccin de antgenos
inmunofluorescencia
directa,
inmunoenzimoensayo
test
de certeza: biopsia de
la mucosa intestinal
Nitazoxanida
500 mg/12
h, 3 das v.o.,
14 das en
pacientes VIH
Trichuris
trichiura
Fecal-oral: agua
y alimentos
contaminados
Asintomtica
Sntomas intestinales
inespecficos, diarrea
con sangre, moco
y pus. Anemia y
eosinofilia; prdida
de peso, cuadros
apendiculares o
sobreinfecciones
bacterianas. Prolapso
rectal en nios
Huevos de parsitos en
heces
Albendazol
400 mg en
dosis nica,
3 das v.o.
Alternativa:
mebendazol
100 mg/12 h,
3 das v.o. o
500 mg en
dosis nica
Ivermectina
200 g/kg/da,
3 das v.o.
Contina
61
FMC Protocolos
Tabla 44. Caractersticas y tratamiento de las parasitosis intestinales ms frecuentes en nuestro medio (cont.)
Agente
etiolgico
Transmisin
Sintomatologa
Diagnstico
Tratamiento
Ascaris
lumbricoides
(ascaridiasis)
Fecal-oral: agua y
alimentos
contaminados
Habitualmente
asitomtica
t'BTFMBSWBSJB
neumonitis, sndrome
de Leffler
t'BTFBEVMUB
epigastralgia, vmitos,
diarrea, desnutricin.
Cuadros abdominales
Demostracin de
huevos de parsitos
en heces
t'BTFMBSWBSJBDMOJDBZ
radiologa
t'BTFBEVMUB
radiologa intestinal
Eosinofilia
Mebendazol
100 mg/12 h,
3 das v.o. o
500 mg en
dosis nica,
albendazol
400 mg en
dosis nica
Alternativa:
ivermectina
150-200 ug/kg/
da en una dosis
o pamoato de
pirantel 11 mg/
kg en dosis
nica
Taenia solium/
Taenia
saginata
Ingesta de carne
cruda o poco
cocinada de
ganado vacuno
(T. saginata) o
porcino (T.
solium)
Habitualmente
asintomtica
Sintomtica: dispepsia,
nuseas y vmitos.
Alteraciones
neurolgicas. T. solium:
neurocisticercosis
Deteccin de huevos
(progltides) en heces
Eosinofilia
Praziquantel 510 mg/kg en

una dosis
Alternativa:
niclosamida 2 g
en dosis nica
Trichinella
spiralis
(triquinosis)
Ingesta de carne
cruda o poco
cocinada de
cerdo o caballo
infectada por el
parsito
Fase intestinal (1-2 das):

nuseas, diarrea,
calambres, fiebre
moderada
Fase muscular (7-15
das): mialgias, astenia,
fiebre, cefalea, edema
periorbitario. Exantema
no pruriginoso
Clnica asociada a
eosinofilia
Antgenos positivos tras
2-3 semanas del
inicio de la clnica
Mebendazol 200400 mg/

8 h, 3 das v.o. y
despus 400500 mg/8 h,
10 das v.o.
Prednisona 40-60
mg/da
Strongyloides
stercolaris
Penetracin de la
larva a travs
de la piel o
ingesta
Casos de
transmisin
sexual
Desde asintomtica
hasta infestaciones
masivas: sndrome de
hiperinfestacin en
inmunodeprimidos,
larva currens
Diseminacin sistmica y
afectacin
multiorgnica
(mortalidad 90%)
Presencia de huevos
y/o larvas en heces
Serologa (en ocasiones
negativa en
inmunodeprimidos)
Ivermectina
200 g/kg/24 h,
2 das v.o. (en VIH
repetir dos veces
ms en 15 das)
Albendazol
400 mg/da,
3 das v.o.
(7-10 en
hiperinfestacin y
repetir una vez al
mes, 3 meses
Alternativa:
tiabendazol
(25 mg/kg/12 h,
2 das v.o.)
Anisakiasis
(Anisakis
simplex)
Ingesta de
pescados o
cefalpodos
crudos o poco
cocinados,
ahumados,
conservas,
salazn
Puede ser aguda,

subaguda o crnica
t.BOJGFTUBDJPOFT
gstricas
t.BOJGFTUBDJPOFT
intestinales
t.BOJGFTUBDJPOFT
alrgias: prurito, asma,
urticaria y angioedema
Clnica + antecedente
epidemiolgico +
leucocitosis con
neutrofilia (30%)
Visualizacin en
muestras biolgicas
Estudios inmunolgicos
Extraccin
endoscpica o
quirrgica de las
larvas
Respuesta
cuestionable a
albendazol
400 mg/12 h,
3-5 das v.o.
.PEJGJDBEBEF.BOVBMEF&OGFSNFEBEFTJOGFDDJPTBTFO"1EFMBTFN'Z$
62
FMC Protocolos
t"OUJFTQBTNPMUJDPT OPTFEFCFOQSFTDSJCJS6UJMJzar el paracetamol como analgsico.

t 1SPCJUJDPT MPT MBDUPCBDJMPT TF QVFEFO VUJMJ[BS
para repoblar la flora intestinal, sobre todo son tiles en GEA por rotavirus y asociada a antibiticos
orales en los nios.
Tratamiento antibitico: vase tablas 40 y 41.
Criterios de derivacin hospitalaria: vase tabla 42.
Diarrea crnica: La GEA con una duracin superior a 15-30 das se cataloga como gastroenteritis
crnica. La ausencia de un diagnstico adecuado
puede obstaculizar su manejo y tratamiento. Para
la mayora de estos pacientes se requerir el diagnstico microbiolgico especfico107.
t 4PCSFDSFDJNJFOUP CBDUFSJBOP QSPMJGFSBDJO EF MB
flora del colon en el intestino delgado que produce
alteraciones en la digestin y absorcin intestinal.
Vase tabla 43.
t 1BSBTJUPTJT JOUFTUJOBMFT DVBESPT DMOJDPT WBSJBbles segn etiologa. Transmisin habitualmente fecal-oral o agua/alimentos contaminados. Diagnstico y tratamiento. Vase la tabla 44.
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Anexo 1. Dieta
recomendada ante una
gastroenteritis aguda117
En las primeras horas

Evitar tomar alimentos slidos durante las primeras
48 horas (nios) o 12 horas (adultos). En este tiempo
solo se administrarn bebidas con sales para rehidratacin oral bebiendo en pequeas cantidades, de
forma continua, segn demanda (sin forzar).
Cuando se haya controlado la primera fase (se realicen menos de 3-4 deposiciones/da), se introducir
gradualmente la dieta slida, en pequeas cantidades para comprobar la tolerancia a la misma.
Alimentos permitidos (dieta astringente): sopa de
arroz, sopa de zanahoria, pur de patatas y zanaho-
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rias, sopa de pescado. Huevo pasado por agua, duro o en tortilla. Pescado cocido o a la plancha. Los
pescados deben ser blancos: pescada (congelada o
fresca), lenguados, rape, faneca y gallo. Carne de
ave cocida o a la plancha (sin piel). Frutas: manzana
asada, manzana oxidada con una gotas de limn (rallada o pelada y partida en trozos dejando al aire un
rato para que se oxide), membrillo, pltano maduro.
Pan blanco tostado. En el desayuno se tomarn infusiones claras de t o manzanilla edulcoradas y pan
tostado. Durante toda la duracin del proceso se
mantendr la rehidratacin con Sueroral hiposdico
o limonada alcalina.
Evitar tomar leche y derivados. Se pueden tolerar el
yogur natural y los quesos frescos (despus de una
mejora franca). Frutas y verduras se evitarn crudas.
Evitar durante una semana verduras de color verde:
acelgas, espinacas, lechugas... as como la ingestin
de almendras, compotas, nueces, pan negro, por su
efecto laxante.
67

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Tratamiento emprico

de las infecciones del adulto

Infecciones de piel y tejidos blandos

Infecciones del tracto urinario

Infecciones de la cavidad oral

nominados de amplio espectro, con un aumento de

tiempo asignado para la atencin de cada paciente,

cuentes son mialgias generalizadas, cefalea, nuseas y dolor abdominal.

Tabla 1. Etiologa de la faringoamigdalitis

ne una sensibilidad del 90-95% para detectar EBHGA

recomendacin A) (la validez depende de la tcnica de recogida de la muestra).

Tabla 2. Criterios clnicos clsicos de faringoamigdalitis

Tcnica antignica rpida

Figura 1. Manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto.

Tabla 3. Tratamiento antibitico de la faringoamigdalitis

Las resistencias de S. pyogenesTPONBZPSFTGSFOUFBMPTNBDSMJEPTEFUPNPTRVFGSFOUFBMPTEFDPNPKPTBNJDJOB

Tabla 4. Etiologa infecciosa de las sinusitis

"EBQUBEBEF.PMFSP+ FUBMZEF(XBMUOFZ+ FO.BOEFMM

Tomografa computarizada (TC) y resonancia

Proceso inflamatorio o infeccioso que afecta al odo

Figura 2. Manejo de la sinusitis aguda bacteriana del adulto23.

Tabla 6. Tratamiento antibitico de la sinusitis aguda bacteriana

r"OUJTQUJDPT"MDPIPMCPSJDBEPEFPDJEPBDtico en solucin al 2%. Se utilizan sobre todo para

Combinaciones de polimixina B + aminoglucsido

Tabla 7. Manifestaciones clnicas de las otitis

tivo, no ototxico (utilizar en caso de perforacin

Tabla 8. Tratamiento antibitico de la otitis media aguda

Clnica, mtodos diagnsticos y

zo en pacientes seleccionados con obstruccin del

Tabla 9. Tratamiento antibitico de la bronquitis aguda36,38-40

Tabla 10. Etiologa infecciosa de las exacerbaciones segn la gravedad de la EPOC42

'BDUPSFTEFSJFTHPQBSBP. aeruginosa 

Presentacin clnica, mtodos

grave, historia de dos o ms agudizaciones en el

Seguimiento y criterios de derivacin49

Exacerbacin infecciosa de la EPOC

Abstencin del tabaco

Ciprofloxacino 750 mg/12 h, 10 das

Levofloxacino 500 mg/da, 7 das

Neumona adquirida en la comunidad

centes, como tabaquismo, EPOC, fibrosis qustica,

Presentacin clnica, mtodos

Tabla 11. Distribucin de las posibles etiologas en la neumona adquirida en la comunidad51

tacin neurolgica multisistmica. La hiponatremia,

el lugar ms apropiado para su manejo, si en AP o

Tabla 12. Escala CRB65 para evaluacin del riesgo

trar rutinariamente en NAC de baja gravedad una

Seguimiento y criterios de derivacin

Tabla 13. Tratamiento ambulatorio emprico de la neumona adquirida en la comunidad no grave

Neumona adquirida en la comunidad

Hay alguna de las siguientes caractersticas?

Presenta 1 de estas caractersticas (CRB65)?f

Figura 4. Manejo del paciente con neumona adquirida en la comunidad.

son procesos infecciosos; de ellos, el 13% son infecciones cutneas60-62.

Tabla 14. Clasificacin de las infecciones de la piel y tejidos blandos ms frecuentes

&QJEFSNJTJNQUJHP FSJUSBTNB FSJTJQFMPJEF

)FSQFTTJNQMF IFSQFT[TUFS WFSSVHBT

%FSNBUPGJUPTJT DBOEJEJBTJT POJDPNJDPTJTZQJUJSJBTJT

(que recuerdan a la miel). Afecta sobre todo a zonas

claro o discretamente rojizo al principio, y despus

Afecta a manipuladores de productos animales,

Tabla 15. Etiologa de las infecciones bacterianas de la piel

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenesCFUBIFNPMUJDPEFMHSVQP"

Erysipelothrix rhusiopathiae (SBN

Las resistencias de S. pyogenesTPONBZPSFTGSFOUFBMPTNBDSMJEPTEFUPNPTRVFGSFOUFBMPTEFDPNPKPTBNJDJOB

"EBQUBEBEF.PMFSP+ FUBMZEF(XBMUOFZ+ FO.BOEFMM

r"OUJTQUJDPT"MDPIPMCPSJDBEPEFPDJEPBDtico en solucin al 2%. Se utilizan sobre todo para

'BDUPSFTEFSJFTHPQBSBP. aeruginosa

&QJEFSNJTJNQUJHP FSJUSBTNB FSJTJQFMPJEF

&TUBGJMPDPDPT FTUSFQUPDPDPT E. coli ProteusTQQ BOFSPCJPT

1FSSPPasteurella multocida S. aureus(BUPP. multocida

3FUBQBNVMJOBUQJDBWEB EBT "

DGVTEJDPUQJDPWEB EBT "

%PYJDJDMJOBNHI EBT "

&SJUSPNJDJOBUQJDBBM BQMJDI EBT

"NPYJDJMJOBDMBWVMOJDPI EBT "

%PYJDJDMJOBNHI EBT "

-PTBOUJCJUJDPTJW QFK DFGUSJBYPOB

(OFSP Varicellavirus,GBNJMJBIFSQFT7JSVTWBSJDFMB[TUFS 7;7

/JTUBUJOBUQJDB BQMJDI EBT "

5FSCJOBGJOBUQJDB BQMJDI EBT "

*USBDPOB[PMPSBM NHEB TFNBOB "

'MVDPOB[PMPSBM NH FOEPTJTOJDBP