ANAMNESIS

NOMBRE ENTREVISTADOR: ___________________________________________________________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de Nacimiento
Nacionalidad
Direccin
Establecimiento

Sexo
Edad

F
aos

M
meses

Telfono
Curso

2. IDENTIFICACION DE INFORMANTE
Fecha de la entrevista
Nombre
Relacin con el estudiante
3. HISTORIA FAMILIAR
Nombre Madre
Nombre Padre
Hermanos
Si
No

Edad
Edad
Lugar que ocupa entre los hermanos

4. RELACIONES FAMILIARES
Cmo es la relacin entre los miembros de la familia? (Ej. Tranquila, tensa, etc)
Cmo es la relacin padres-hijo?
Cmo es la relacin padre-madre?
Quin entrega las normas?
Existe disciplina en el hogar?
Cmo se demuestran el cario?
Existen problemas para manejar la conducta del nio? Qu conductas?
Considera que necesitan orientacin profesional para resolver problemas emocionales, conductuales del nio o de la
familia?

5. MOTIVO DE CONSULTA
Cul es el problema y cmo lo describe y define cada miembro de la familia?
Desde cundo est, cuando se present por primera vez?, evolucin en el tiempo:
Qu soluciones han intentado?
Qu teoras explicativas tienen al respecto, por que se cree que sucede?
Qu los ha llevado a consultar ahora, porqu ahora, quin los enva?
Cules son sus expectativas al consultar?

6. ANTECEDENTES PERSONALES
a) HISTORIA PRENATAL:
Sntomas de aborto
SI
NO
Cuales
Cadas - Traumatismos
SI
NO
Cuales
Ingestin de frmacos
SI
NO
Cuales
Ingestin de sustancias
SI
NO
Cuales
toxicas.
Alguna Enfermedad en el embarazo
SI
NO
Cuales
Algn Trastorno Emocional en el embarazo SI
NO
Cuales
b) HISTORIA PERINATAL:
Meses de gestacin
Peso
Talla
Prematuro
De termino
Tipo de parto
Normal
Inducido
Frceps
Cesrea
Apgar
Antecedentes Mrbidos Asfixia
Convulsin
Hemorragias
Parlisis
Traumatismo
Ictericia
c) HISTORIA POSTNATAL:
Varicela
Meningitis
Tos convulsiva
Epilepsia
Antecedentes Mrbidos significativos
Otitis
Rubola
Paperas
Sarampin
Estado de salud actual
Edad en que camino
Actividad motora
Normal
Hiperactivo
Hipoactivo
7. LENGUAJE
Edad de Balbuceo
Edad de primeras palabras
Dificultades actuales
Actitud de los padres ante dificultades
8. ALIMENTACION HABITOS SUEO
Hbitos alimenticios (horarios, cantidad de comida)
Trastornos alimenticios ( anorexia, vmitos, bulimia, conductas de pica)
Problemas con texturas de alimentos o momentos de alimentacin
Sueo (Tranquilo, Alterado, Duerme demasiado, Insomnio)
9. EMOCIONAL - SOCIAL
Presenta animo adecuado
Es nervioso-irritable
Tiene cambios bruscos de nimo
Es poco tolerante a frustraciones
Es tmido
Se asla
Es aptico
Es obsesivo
Es aprensivo
Es dependiente
Presenta agresiones
Es sociable
Llora mucho
Se concentra
Quiere ir al colegio
Obedece fcilmente
Cuida y ordena sus cosas
Comparte con los dems por su propia iniciativa
Tiene amigos
Demuestra sus emociones

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

10. ANTECEDENTES RELEVANTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES

Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuropsiquitricas
Dificultades de lenguaje y habla

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES
A VECES

Dificultades para aprender a leer

11.
Establece contacto ocular con la madre, con las personas que le hablan y adems con los objetos con
los cuales interacta.
Establece un tipo de respuesta a estmulos tales como: comida, juguetes motivantes, expresiones de
afecto.
Mueve la cabeza cuando alguien le habla o en direccin al sonido.
Comprende rdenes simples.
El nio seala y nombra objetos de inters de manera espontnea.
Dice frases simples de dos palabras
Dice frases complejas de ms de dos palabras
Se expresa con oraciones que contengan artculo - sustantivo - verbo y conectores.
Cuando el nio juega emite ruidos
Cuando el nio juega realiza monlogos
Acompaa el juego con vocalizaciones.

SI

NO

SI

NO

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

OBSERVACIONES:
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FIRMA