Insuficiencia Renal Aguda

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Aplicar el proceso de enfermera en el paciente con insuficiencia renal aguda
OBJETIVOS ESPECFICOS
Identificar mediante la valoracin los patrones funcionales alterados.

Seleccionar planes de cuidados adecuados para cada padecimiento
presentado.
Ayudar a la mejora de la salud del paciente.
Realizar cuidados adecuados para la recuperacin pronta.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado por una

disminucin brusca (horas a semanas) de la funcin renal y como consecuencia
de ella, retencin nitrogenada.
Etiologa
Las dos causas ms comunes de la IRA son la isquemia renal prolongada y las
lesiones neurotxicas que producen oliguria. La causa que ms incidencia de
casos provoca es la isquemia renal, que la disminuir la perfusin renal no llega ni
oxigeno ni nutrientes para el metabolismo celular, lo que puede provocar necrosis
renal. Tambin puede deberse a otros cuadros clnicos como los traumatismos, la
sepsis, la administracin de sangre de diferente grupo y las lesiones musculares
graves.
Segn la causa, se distinguen 3 tipos de IRA:
IRA PRERENAL: En la forma prerenal o azotemia prerenal, la retencin de
sustancias nitrogenadas es secundaria a una disminucin de la funcin renal
fisiolgica debido a una disminucin de la perfusin renal, como ocurre en
deshidratacin, hipotensin arterial, hemorragia aguda, insuficiencia cardiaca
congestiva, hipoalbuminemia severa, etc. Como no hay necrosis del tejido renal, la
retencin nitrogenada revierte antes de las 24 horas de haber logrado una
adecuada perfusin renal.
IRA POSTRENAL: La insuficiencia renal aguda postrenal, es usualmente un
problema de tipo obstructivo que puede ocurrir en diferentes niveles: uretral,
vesical o ureteral. En estos casos, tambin, si la obstruccin persiste por periodos
prolongados el paciente desarrollar insuficiencia renal aguda intrnseca.
IRA RENAL O INTRINSECA: En la insuficiencia renal intrnseca, hay dao tisular
agudo del parnquima renal y la localizacin del dao puede ser glomerular,
vascular, tubular o intersticial. La forma ms frecuente de insuficiencia renal aguda
intrnseca, es la necrosis tubular aguda (NTA), siendo la causa ms frecuente de
sta la hipoperfusin renal prolongada.
La evolucin de la IRA se divide en cuatro fases:
Fase inicial de agresin o lesin: Esta fase tiene importancia, ya que si se

acta inmediatamente es posible resolver o prevenir la disfuncin renal
posterior. Esta fase puede durar desde horas a das. En esta fase aparecen
los sntomas urmicos.
Fase oligrica: La oliguria es el primer sntoma que aparece en esta
enfermedad, puediendo durar de 8 a 14 das. En esta fase el gasto urinario
se ve disminudo notablemente (por debajo de 400 ml/da).
Fase diurtica: Suele durar unos 10 das y seala la recuperacin de las
nefronas y de la capacidad para excretar la orina. Por lo general, la diuresis
comienza antes de que las nefronas se hayan recuperado por completo, por
lo que se sigue manteniendo la azoemia.
Fase de recuperacin: Representa la mejora de la funcin renal y puede
prolongarse hasta 6 meses. Lo ltimo que se recupera es la capacidad para
concentrar la orina.
Durante el desarrollo de la IRA por isquemia se han identificado tres fases:
Fase inicial. Abarca desde la instauracin de la hipoperfusin hasta una o

dos semanas despus, es el periodo inicial de la hipoperfusin renal
durante el cual comienza la lesin isqumica. La lesin se puede limitar si
se restaura el flujo sanguneo renal en este periodo.
Fase de mantenimiento. Dura de una a dos semanas, que es el tiempo en
que se establece la lesin de las clulas renales. El filtrado glomerular llega
a su punto ms bajo y se presentan complicaciones por uremia.
Fase de recuperacin. Puede haber diuresis importante debido a la
excrecin de sodio y agua retenidos durante las dos primeras fases. Para la
normalizacin de la perfusin renal se requiere la regeneracin de las
clulas renales.
Fisiopatologa
La IRA posee una fisiopatologa compleja y en la actualidad no existe un modelo
nico capaz de relacionar todos los eventos. Diversas teoras se han planteado
para explicar el dao renal despus de un insulto isqumico o txico. Existen
hiptesis principales que intentan explicar la fisiopatologa de la IRA:
Nivel Nefronal
Cambios en el glomrulo: La disminucin de la perfusin glomerular (ejemplo
redistribucin sangunea desde la corteza a la mdula), la vasoconstriccin de la
arteriola aferente o la vasodilatacin de la arteriola eferente que disminuyen la
presin de filtracin; la constriccin del mesangio que disminuye la superficie
glomerular y finalmente la disminucin de la permeabilidad capilar glomerular se
reflejan en una disminucin de la tasa de filtracin glomerular.
Obstruccin tubular: Se origina a partir de detritus celulares y otros provenientes
de las clulas tubulares daadas y de precipitacin de proteinas.
Dao tubular: Causa disfuncin tubular y retorno del ultrafiltrado urinario hacia la
circulacin renal (backleakage)
Nivel Celular
La clula tubular responde de dos formas a la injuria: regeneracin celular o
muerte. La regeneracin es iniciada por clulas epiteliales sobrevivientes que
interactan con leucocitos para provocar liberacin de factores de crecimiento que
conducirn a la re-epitelizacin y restablecimiento de las funciones tubulares. Por

el contrario, aquellas clulas que sufrieron dao de mayor magnitud tendrn como
destino la muerte celular.
La isquemia renal provoca desorganizacin del citoesqueleto epitelial y prdida de
la polaridad apical y basolateral, desapareciendo las uniones estrechas
intercelulares. Como consecuencia se produce desplazamiento de protenas
dentro de la membrana celular a sitios no habituales. La enzima Na-K-ATPasa
migra desde la zona basolateral hacia la apical, provocando reducin e incluso
inversin el transporte de sodio unidireccional desde lumen tubular hacia intersticio
peritubular. Producto de la mayor oferta de sodio hacia el tbulo distal, se gatilla el
reflejo de feed-back tbulo-glomerular que provoca constriccin de la arteriola
aferente y cada de la filtracin glomerular .
A nivel bioqumico se producen diversos cambios derivados al dficit energtico de
la isquemia renal. La concentracin de calcio intracelular ([Ca++]i) aumenta en los
tbulos proximales despus de la hipoxia, pero antes del dao de las membranas
celulares. El dao tubular puede evitarse con sustancias que atrapan el calcio
intracelular, sugiriendo que el calcio tiene un rol patognico.
Respuesta molecular
La isquemia tisular produce activacin de genes involucrados en multiplicacin
celular, fosforilacin de protenas, modificaciones del citoesqueleto y otros
procesos no bien conocidos. Algunos ejemplos son los genes de respuesta precoz
(early response genes), heat shock proteins o factores de transcripcin
activadores o represores.
Este proceso afecta a diversas poblaciones celulares a travs de mediadores o
seales que mantienen comunicacin y coordinacin de dao y reparacin. Los
genes que aumentan su expresin participan en procesos de regeneracin o
muerte celular o tienen un rol inflamatorio (citoquinas, molculas de adhesin).
Epidemiologia
La insuficiencia renal aguda fue y contina siendo una de las principales causas
de ingreso y mortalidad en las Unidades de Cuidados Intensivos y servicios de
Nefrologa en nuestro pas, pues afecta del 1 al 25% de los pacientes de estos
servicios. Esta situacin que motiv al Dr. Aristondo y colaboradores a realizar un
estudio basado en 15 trabajos publicados entre 1965 y 1980, en el se dieron a la
tarea de analizar la etiologa y mortalidad de la IRA en Mxico.
Dicho trabajo, publicado en 1981, report como principales causas de IRA a la
sepsis y al choque. La mortalidad fue del 16 al 18.7% cuando la IRA se trat como
falla nica, sin embargo en pacientes con falla orgnica mltiple, est se elev
hasta el 46.7%. Entre 1985 y 2006 se publicaron 18 trabajos sobre IRA en Mxico,
de los cuales solo dos reportaron mortalidad.
Pin y colaboradores durante 2004 reportaron una mortalidad del 52% sin
embargo, es importante enfatizar que no menciona si la mortalidad corresponde a
la IRA como falla nica o a la complicada con falla orgnica mltiple.
Manzo en un estudio de 1989 report una mortalidad del 22.7% en pacientes con
rabdomilisis secundaria a oclusin arterial infra-renal revascularizados. Segn el
informe de egresos hospitalarios del Sistema Nacional de Salud del 2002, la IRA
es una de las principales causas de atencin hospitalaria, ocupa el cuarto lugar en
hombres con 55 033 casos y el decimo en mujeres con 50 924 casos, lo que
representa una tasa de 115.0 y 101.5 por 100 000 habitantes en hombres y
mujeres respectivamente.
La mortalidad hospitalaria en poblacin masculina representa el decimo lugar con
1972 casos y una tasas de 155.8 por 100 000 habitantes, mientras que en mujeres
ocupa el octavo lugar con 1743 defunciones, una tasa de 62.5 por 100 000
habitantes.
En el 2009 Carrillo y Castro utilizando la escala de RIFLE fundamentan el impacto
en el diagnstico, pronstico y manejo de la lesin renal, sin embargo, podemos
concluir que esto traduce insuficiencia renal aguda, porque existe la lesin que es
un diagnostico histolgico, desafortunadamente en esta clasificacin no se
efectan biopsias renales que confirmarin esta aseveracin.
Chvez y Snchez en el 2010 con esta misma clasificacin diagnosticaron 4888
pacientes con IRA sin embargo, hay divergencia en sus resultados porque 602
tuvieron riesgo y 768 lesin y solo confirman que 3518 tenan falla renal aguda lo
que confirma lo mencionado en prrafos anteriores que la clasificacin de RIFLE
puede dar falsos positivos o negativos si se utiliza el volumen urinario y la
concentracin de creatinina en lugar de la depuracin de creatinina ya que esto
puede retrazar la dilisis temprana o utilizar esta en forma indebida.
Cuadro clnico
Por lo general los signos y sntomas de la IRA no se presentan en las primera 24 a
48 horas de la lesin, a cambio el paciente tendr manifestaciones clnicas de la
causa desencadenante, posteriormente se agregarn los de la falla renal
propiamente dicha que son secundarios a la retencin de productos nitrogenados,
al desequilibrio hidroelectroltico y alteraciones del equilibrio cido base.
La manifestacin mas comn de la IRA es la oliguria (menos de 400 ml de orina en
24 horas) debido a la disminucin de la velocidad de filtracin glomerular. Hay una
retencin de lquidos, debido a la disminucin de la diuresis, que ocasiona una
distensin de las venas cervicales y pulso saltn, presentando a veces el paciente
edema e hipertensin, y con el tiempo edema pulmonar, derrame pleural y

derrame pericrdico.
Como el hgado en estos pacientes no pueden sintetizar amonaco ni eliminar los
productos metablicos cidos, se produce una acidosis metablica. Para eliminar
el exceso de cidos en forma de CO2 el paciente realiza respiraciones de
Kussmaul (rpidas y profusas), si no se inicia el tratamiento aparece letargia y
estupor. Los tbulos lesionados no pueden retener el sodio, aumentando su
excrecin por la orina, presentando unos valores sricos inferiores.
La hiponatremia y el exceso de agua pueden ocasionar un edema cerebral,
cefaleas, alteraciones neurolgicas como cefaleas y convulsiones.
El aumento de los valores sricos del potasio, es debido a la incapacidad del
rin de excretarlo. Esto puede ocasionar arritmias cardacas, debindose iniciar
un tratamiento inmediato. Los signos clnicos de la hiperpotasemia se aprecian en
el ECG: ondas T ms altas y picudas, ensanchamiento del complejo QRS y
depresin del ST.
Aparece un bajo valor srico del calcio, hipocalcemia, debido a la disminucin de
la absorcin del calcio en el tracto gastrointestinal, necesitando de vitamina D; y
una hiperfosfatemia debida a la reduccin de la excrecin del fosfato. Los riones
no pueden excretar urea y creatinina, por lo que los valores de estos aumentan.
El aumento de la creatinina y el BUN puede no ser oligrica y conservar la
diuresis, hay menos problemas al no presentar hiperhidratacin pero se mantiene
la retencin de productos nitrogenados y los trastornos electrolticos. A medida que
se acumulan los productos residuales nitrogenados en el cerebro y tejidos
nerviosos, pueden aparecer sntomas leves como: fatiga, dificultad para
concentrarse incluso llegar a convulsiones, estupor y coma.
En la IRA pre-renal puede haber sed, hipotensin ortosttica, taquicardia,
reduccin de la presin venosa yugular, disminucin de la turgencia cutnea,
sequedad de las mucosas y reduccin de la sudoracin.
En la IRA intrnseca puede haber dolor en flanco debido a oclusin arterial aguda
o debido a enfermedades parenquimatosas que distienden la cpsula renal.
En la IRA pos-renal se presenta dolor suprapbico o en flanco si se produce
distensin aguda de la vejiga, del sistema colector renal o de la cpsula. El dolor
clico en flanco con irradiacin a la ingle sugiere obstruccin ureteral aguda.
Diagnostico
Para llegar a un diagnstico certero se deben tomar en cuenta cinco puntos:
Causa desencadenante (etiologa)

Alteraciones del flujo urinario (no necesariamente debe existir oliguria)
Alteraciones de las pruebas de funcin renal

Alteraciones de las pruebas farmacolgicas (poco uso)
Biopsia renal (se utiliza para investigacin o como pronstico en pacientes
con ms de 30 das de anuria). Las pruebas funcionales que tienen mayor
sensibilidad y especificidad son la depuracin de creatinina endgena (que
debe ser menor de 15ml/min) y el U/P osmolar (que debe ser menor de
uno).
Estudios paraclnicos
Exmenes sanguneos
Los niveles sricos de creatinina aumentan rpidamente (24 a 48 horas) en
pacientes con IRA por isquemia renal y enfermedad ateroemblica (con pico a los
10 das); en la IRA por exposicin a medios de contraste, el pico se alcanza en 3 a
5 das. Su valor normal en mujeres es de 0.8 a 1 mg/dl y en hombres de 1 a 1.2
mg/dl. El criterio ms usado para definir la IRA corresponde a un incremento en el
nivel basal de creatinina srica, por lo menos, de 0.5 mg/dl o aumento de la
creatinina plasmtica de 50% con respecto al valor basal.
Examen general de orina
Las principales alteraciones del examen general de orina en los pacientes con
IRA se presentan en la presencia de densidad urinaria menor de 1.005, con
hematuria o sin ella, y la presencia de cilindros granulares pigmentados o pardos y
clulas epiteliales sugieren necrosis tubular aguda.
La presencia de orina cida (pH 1.030 y cilindros hialinos o granulosos nos debe
orientar hacia la IRA pre-renal. La orina positiva para hemoglobina, sin hemates
en el sedimento, sugiere rabdomilisis y, con hemates, sugiere hemlisis.
Los pacientes con oliguria e IRA pre-renal tienden a tener una osmolaridad urinaria
mayor de 500 mOsm/kg, concentracin de sodio urinario menor a 20 mmol/l y una
fraccin de excrecin de sodio menor al 1%. En contraparte, los pacientes con
necrosis tubular presentan una osmolaridad urinaria menor de 350 mOsm/kg,
concentracin de sodio urinario mayor a 40 mmol/l y una fraccin de excrecin de
sodio mayor al 1%.
Depuracin de creatinina.
El concepto de depuracin renal asume que una parte de la sangre que pasa por
el rin es depurada completamente de un soluto determinado; se expresa en ml
de plasma depurado por minuto. Se acepta como normal un valor de 100 ml/min
para una persona con 1.73 metros cuadrados de superficie corporal. Las cifras por
abajo de este valor indican una reduccin de la filtracin glomerular y reflejan
patologa renal. Los valores inferiores a 60 ml/min son indicativos de insuficiencia
renal moderada, niveles de 15 ml/min reflejan insuficiencia renal importante.
Los valores tan bajos como de 5 a 7 ml/min determinan la presencia de sndrome

urmico y comprometen la vida del paciente.
Gasto urinario.
Para excretar los desechos nitrogenados se debe producir un volumen de 1500 a
2500 ml de orina en 24 horas dependiendo de la ingesta de liquidos y del clima .
En adultos, un gasto urinario insuficiente (oliguria) a menudo se seala como
menor de 0.5 ml/kg/hora.
En ausencia de enfermedad renal previa u obstruccin urinaria, la oliguria casi
siempre es una manifestacin de hipoperfusin renal y filtracin glomerular baja,
ya sea por hipovolemia, bajo gasto cardiaco o vasoconstriccin renal
Ecografa renal y de vas urinarias
Es til en la bsqueda de obstruccin y para descartar enfermedad renal crnica.
Las alteraciones en el tamao y la ecogenicidad del parnquima renal no son
sensibles ni especficas para determinar la etiologa. Estudio doppler dplex de
vasos renales es de utilidad ante la sospecha de eventos trombticos de la
circulacin renal, sugeridos por hematuria con dolor lumbar, anuria sbita o
ambas.
Tratamiento
Las opciones teraputicas de la ira establecida se centran tanto en aplicar los
tratamientos convencionales para el control de la patologa base y sus
complicaciones (renales y extrarrenales), como aplicar especficamente los
mtodos dialticos en sus distintas modalidades segn criterio de indicaciones
especficos.
El objetivo nutricional de los pacientes con IRA supone un adecuado aporte
calrico para evitar el catabolismo y la cetoacidosis, reducindose a su vez la
produccin de residuos nitrogenados. Esto se consigue con un aporte de 0.5
g/kg/da de protenas de alto valor biolgico (ricos en aminocidos esenciales) y
aproximadamente 100g de carbohidratos (para el aporte calrico).
Tratamiento de la hiperpotasemia: Cuando los valores de potasio se encuentran
por encima de los 6 mEq/l se administra sulfonato de poliestireno, resinas de
intercambio catinico o enema, para facilitar la excrecin de potasio por las heces.
Cuando los valores de potasio srico se aproximan a 6.5 mEq/l se necesita un
tratamiento ms agresivo como la administracin intravenosa de insulina
(desplaza el potasio al interior de las clulas) y a continuacin se administra
glucosa para evitar la hipoglucemia. Otros frmacos de emergencia pueden ser el
bicarbonato sdico o gluconato clcico. Tambin se utiliza la dilisis.
Tratamiento de la hiperfosfatemia: se administran fijadores del fsforo para que
sea eliminado por las heces aunque hay algunos que contienen aluminio que
puede producir osteodistrofia renal o encefalopata, por lo que su uso est

limitado.
Tratamiento de la hipocalcemia: debido a la falta de vitamina D el intestino no
puede absorber el calcio, por lo que se ha de administrar suplementos del calcio.
Si la hipocalcemia aun persiste se ha de administrar la forma activa de la vitamina
D.
Dilisis
La dilisis es un tratamiento de soporte basado en dos principios fsicos: la
difusin de solutos y el transporte convectivo (filtracin).
Indicaciones para iniciar dilisis
Criterios hemodinmicos en pacientes oligoanuricos sin respuesta diurtica

(diuresis horaria inferior a 40 ml/h con dosis de furosemida de 125 mg/6h):
o Hiperhidratacin con edema pulmonar
o Insuficiencia cardiaca
o Pulmon de shock (diestres respiratorio) hipoxemia refractaria
o Sntomas y signos de uremia
Criterios bioqumicos, aislados o coincidentes:
o Hiperpotasemia >6.5 mEq/l
o Acidosis metabolica: bicarbonatos <15 mEq/l
o Hiponatemia <122 mEq/l
o BUN > 100-120 mg%
o Creatinina >8-10 mg%
Hemodilisis
En la hemodilisis se emplea un catter insertado en la vena subclavia o yugular
interna, como acceso vascular. La hemofiltracin arterio-venosa continua o
venovenosa o la hemodiafiltracin, son alternativas en pacientes con inestabilidad
hemodinmica, que no toleran la hemodilisis convencional y en quienes la dilisis
peritoneal no es posible realizarla (ejemplo despus de ciruga abdominal). La
ultrafiltracin pura, sin dilisis puede ser usada en pacientes con sobrehidratacin
intratable sin uremia sintomtica.
Complicaciones
Sistema cardiovascular. Se presentan hasta en 35% de los casos, siendo

ms frecuente la sobrecarga de volumen y el edema pulmonar en el
enfermo oligrico. Hoy rara vez se observa la peri-carditis.
Complicaciones pulmonares. Se encuentran con frecuencia infiltrados
pulmonares debidos a edema o infeccin; sin embargo no hay que olvidar
que existen procesos vascul- ticos que comprometen pulmn y rin.
Complicaciones gastrointestinales. Las ms frecuentes son nusea, vmito

y anorexia; en ocasiones se encuentran lceras y gastritis.
Complicaciones neurolgicas. La letargia, la somnolencia acompaan
frecuentemente a la insuficiencia renal; pueden progresar a confusin,
desorientacin, asterixis, mioclonus, convulsiones y hasta coma.
Complicaciones infecciosas. No slo la septicemia complica la insuficiencia
renal, tambin hay focos urinarios, pulmonares y peritoneales que afectan
el curso de la IRA.
Complicaciones endocrinas. Se presentan alteraciones en el metabolismo
de los iones divalentes, disminucin de los niveles de T3 y T4, y niveles
altos de pTHi y de angiotensina II4 .
Desrdenes del metabolismo electroltico. Para dar el tratamiento adecuado
se debe buscar intencionalmente hipercaliemia, hiponatremia, acidosis
metablica e hiperuricemia. La hipocalcemia y la hiperfosfatemia se pueden
presentar en situaciones como la rabdomilisis.
Pronstico
La mortalidad por IRA se aproxima al 50 % y ha cambiado poco en los ltimos
treinta aos. El enfermo suele morir por las secuelas de la enfermedad primaria
causante de la IRA y no por sta. De hecho, el rin es uno de los pocos rganos
cuya funcin se puede suplir de modo artificial (es decir, mediante dilisis) durante
largos perodos de tiempo. La oliguria (400 mL/d) al comienzo y una elevacin de
la creatinina srica superior a 3 mg/dL se acompaan de peor pronstico y
probablemente reflejan la gravedad de la lesin parenquimatosa y de la
enfermedad subyacente
FICHA DE IDENTIFICACIN
Fech
a: 28-09-2016
Nombre del paciente: Mara Cristina Aguilar
Edad: 72 aos
Sexo: Femenino
Estado civil: Casada
Religin: Catlica
Escolaridad: Preparatoria
Ocupacin: Ama de casa
Diagnstico mdico: Insuficiencia renal aguda

Somatometra:
Peso: 64kg
IMC: 31.16 kg/m
Talla: 1.60m
Signos Vitales:
T/A: 130/80 mmHg
F/R: 18x
SaO2:98%
PAM: 96.66 mm/Hg

Glucemia capilar: _______
Llenado capilar: 2s
F/C: 84x
Temperatura: 36C
FORMATO DE VALORACIN
PATRN I: PERCEPCIN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Servicios con los que cuenta en casa:
Agua potable:
Electricidad:
Drenaje:
Telfono:
______
Internet: ____________
Caractersticas de la vivienda:
Material de construccin: Tabique Material de techo: Losa Tipo de piso: Rustico
No. de cuartos: 5
No. de ventanas: 6
Caractersticas higinicas de la vivienda:
Aseo diario: Aseo cada tercer da: ___________
Personas que duermen por habitacin
Aseo cada semana: __________ No realiza aseo: ____________
3 personas _____ 4-6 personas: ____________ Mas de 6 personas: ____________ Uno por cuarto:
Contacto con animales
Cuales__Perros________
Cuantos: __2_______
Hbitos higinicos del paciente:

Bao diario: ___________
Aseo bucal 3 veces al da:
Bao cada tercer da
Bao cada semana: ____________
Aseo bucal diario: ____________
Factores de riesgo:
Hogar: _________________
_____________________
No realiza aseo bucal: ______________
Comunidad: __________________
Laboral:
Percepcin del paciente sobre su estado de salud:

Bueno: _____________
Inters del paciente por su salud
Regular:
Malo: ________________
Si: No: _________________

Asiste peridicamente para el control medico
Si: No: _________________
Seguimiento del tratamiento mdico en el hogar
Si:
No: _________________
Se automedica
Si: _________________
No:
Con qu?: ________________________
PATRN II: NUTRICIONAL/METABLICO

Peso: 72 kg
Talla: 1.52 m IMC: 31.16 kg/m Permetro abdominal: 116 cm
Cambio de peso en los ltimos 3 meses
Aument_________________
Disminuy: ______________________
Caractersticas de la piel:
Color rosado: ________ Color imptigo: ________ Color plido:
Estado de la piel
Integra: ________
Reseca:
Grasa: __________
Color Ocre: _________Color ictrico: _________
Lesionada: _________
Sitio de lesin: _________
Caractersticas del cabello:

Normal: _________ Escaso:
Color
Natural:
Alopecia: ___________
Cano: Teido: ____________
Caractersticas de las uas:

Normales:
Alteradas: ______________
Mucosa oral:
Hidratada: ___________ Deshidratada:
Integra: ____________ Lesionada: _________ Causa: _________________
Encas:
Normales:
Gingivitis: __________
Sangrantes: ___________
Blanquecinas: ___________
Labios:
ntegros: _________
Hidratados: _____________ Resecos:
lesionados: __________ Sangrantes: ____________
Dentadura:
Completa: __________ Incompleta:
No. de piezas faltantes: 2
Sin dentadura: _______

No. de piezas cariadas: 3
Prtesis: __________ Cariada: _____
Presencia de:
Apetito: Pirosis: ________ Polidipsia: ______ Regurgitaciones: _______Dolor gstrico: _______ Nauseas: _____
Vomito: _________ Polifagia: __________ Disfagia: _________ Dolor intestinal: ________ Herida en aparato digestivo:
____________
Sondas:
Nasogstrica: _________ Orogastrica: __________
Otra: ____________
Alteraciones como:
Anorexia: ________ Comedor compulsivo: ____________
_______________
Bulimia: _________ Onicofagia: _________
Otro:
No. de comidas que hace al da:

1: _______
2: _________
3: __
4: __________
5:
_________
Tipo de nutricin:
Enteral: ________________ Parenteral: _________________ Dieta indicada: ____Para nefropata___
Temperatura corporal: 36C
Glucemia: ___________
PATRN III: ELIMINACIN

Eliminacin intestinal
No. de veces al da: 2
Alteraciones
Cantidad: Escaso Color: Amarillento
Incontinencia fecal: _________Flatulencias:_____ Diarrea: ________ Estreimiento: _______Constipacin: ________

Hemorroides: ________ Masa fecal palpable: _______ Distencin abdominal: _________ Fistulas anales: ___________
Ostomas: __________ Peristaltismo intestinal: Hipoactivo
Eliminacin urinaria:
Cantidad de orina: Disminuida
Caractersticas y/o alteraciones
Diuresis horaria: 300 ml Diuresis x mil. x hora: 0.20 ml x kg h
Clara:
Turbia: _______ Anuria: ________ Goteo al orinar: _________ Disuria: __ ___ Poliuria: __________
Hematuria: ______ Coluria: _______ Proteinuria: _____ Nicturia: ________ Tenesmo urinario: ______ Retencin urinaria:
______
Enuresis: ______ Globo vesical: ______ Incontinencia urinaria:____ Especificar qu tipo de incontinencia: ____________
Instalacin de sonda Foley
Si: __________ No: _______ Fecha de instalacin: ___________________
Infusiones (venoclisis)
Regin: __Periferico____
Mil. x hora: ____10.41 ml/h___
Perdidas insensibles: 288 ml/8h

Drenajes:
Sonda nasogstrica: __________ Penrose: _______ Fistula: ___________ Secreciones por intubacin: __________
Otras: ________________
Especificar caractersticas: _________________________ Cantidad: ____________________________
Dilisis:
Solucin 1.5%: ____ Solucin 2.5%: ____ Solucin 4.5%: _________ No. de baos: ____24____
Hemodilisis
Peso al inicio: _______________ Peso al termino: _____________
Presencia de edema:
Miembros superiores: ______________
Miembros inferiores:
Edema generalizado: _______________
PATRN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO

Respiracin:
F/R: 18 x
Normal:
Alteraciones
Disnea: __ _
Irregular: _______
Apnea: ______
Polipnea: _____
Taquipnea: _____Ortopnea: ________
Aleteo nasal: _________
Retraccin xifoidea: _______ Quejido respiratorio: _____ Tos: Tiros intercostales: _________ Sibilancias. ______
Antecedentes de asma: ________ Oxigenoterapia: ___3 lt/min____ Apoyo ventilatorio: __________________
Tipo de ventilacin mecnica: __________ Parmetros: _______________________
Cardiovascular:
F/C: 84x Normal: Irregular: ______________
Alteraciones
Arritmias: _____________ Soplos: _________ Dolor torcico: __________ Marcapasos: ___________________
Lipotimias: __________ Vrtigo: _______________
Diaforesis: ___________ Acufenos: ___________ Fosfenos:
________ Venas varicosas: _______ Debilidad muscular: ___Llenado capilar: 2s PVC:________________ P/A:
130/80 mmHg PAM: 96.66mm/Hg
Uso de dispositivos de ayuda para deambular:
Muletas: _________ Bastn: ____________ Andadera:
Actividad fsica:
Activo: _________
Reposo:
______
Tipo: __En cama_____
Otros: Apoyo de un familiar
PATRN V: SUEO/DESCANSO
Postura de cansancio: ______
Ojeras___
Parpados inflamados: _______ Enrojecimiento de conjuntivas: __________
Bostezos: _______ Indiferencia: _______ Falta de concentracin: ______ Habla pausado: _____Irritabilidad. ___
Alteraciones
Insomnio: __________ Sonambulismo: _____________ Bruxismo: ____________ Horas de sueo en 24 horas: 8
Consume algn tipo de frmaco o droga para conciliar el sueo:
Si: ___________
No:
Cuales: ____________
PATRN VI: COGNITIVO/PERCEPTUAL

Estado de conciencia
Consiente:
Somnoliento: _________ Soporte: ________Estupor: __________ Coma: _______________
Valoracin neurolgica
Ocular
(1)No abre los ojos a estmulos dolorosos
(2)Abre los ojos a estmulos dolorosos
(3)Abre los ojos a estmulos verbales
(4)Abre ojos espontneamente
Verbal
(1)No habla a estmulos dolorosos
(2)Habla pero no se le entiende
(3)Habla pero con lenguaje agresivo
(4)Habla pero incoherente (amnesia)
(5)Habla se entiende (lenguaje tranquilo y coherente)
Motor (miembros superiores)
(1)No mueve M.S. al estmulo doloroso
(2)Mueve M.S al estmulo doloroso
(3)Mueve M.S. pero flexiona (decorticacin)
(4)Mueve los M.S. (busca) aleja, retira al dolor
(5)Mueve M.S. (encuentra) localiza dolor
(6)Mueve M.S. a la orden
Alteraciones neurolgicas:
Crisis convulsivas: __________ Midriasis: ___________________
__________________
Ataxia: _________ Irritabilidad: ____
Miosis: ________________
Anisocoria:
Alteraciones de los rganos de los sentidos:

Vista: ________ Olfato: ___________ Audicin: ____________ Gusto: __________ Equilibrio: ___________ Tacto:
Dolor:
Caracterstica: Ausente
Intensidad (Escala Eva): 3
PATRN VII: AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Percepcin que tiene el paciente de si mismo:
Excelente: ________ Muy Buena:
______
Buena: _______ Regular: _________ Mala: _____________
Acepta su imagen corporal:

Si:
No: _____________ Motivo: __________________
Estado de nimo:
Alegre:
_______
Triste: ______ Ansioso: ___________ Preocupado: ____________
Indicadores de trastornos conductuales:

Sentimiento de culpa: __________ Falta de contacto visual: ____________ Conducta violenta: ______________
Perdidas recientes:
Si: _________ No: ______ Tipo de perdida: _________________ Tiempo de perdida: __________________
PATRN VIII: ROL/RELACIONES

Rol que ocupa en la familia: Madre- Abuela Satisfaccin con el cumplimiento de rol : Buena
Presenta dificultad para comunicarse: No
Tipo de familia:
Integrada: Desintegrada: ___________
Relacin con los integrantes de la familia:
Excelente: _____ Buena: ______ Regular: ____________ Mala: _____________
Personas con las que convive a diario:
Padre: __________ Madre: ________ Esposo o pareja: _______ Hijos: ______ Hermanos: __________ Otros:
Su relacin con su pareja es:
Excelente: ________ Buena: Regular: ___________ Mala: __________
Su relacin con su sociedad es:
Excelente: ________ Buena:
Regular: ___________ Mala: __________
PATRN IX: SEXUALIDAD/REPRODUCCIN

Mujer:
Menarquia: 12 aos Ultima menstruacin: 46 aos Ultima citologa: 2014 Ultima exploracin de glndulas mamarias: 2014
Edad materna del primer embarazo 18 aos Edad materna del ultimo embarazo: 30 aos Inicio de vida sexual: 18 aos
No. de embarazos: 3 No. partos: 3 No. abortos: __0_ No. de cesreas: _0____ No. de legrados: __0_____
Ruptura prematura de membranas: ___________ Episiotomas: ___________ Sangrado transvaginal: ______________
Flujo vaginal: _________ Contracciones uterinas: _________ Fondo uterino: ___________Tono uterino: ____________
Hombre:
Ultimo examen de prstata: __________ ltimo examen testicular: ___________
Alteraciones:
Fimosis: __________ Hidrocele: _________ Hernias: _________
Hombre/Mujer:
Hijos con alteraciones genticas: _No____ Mtodo de planificacin familiar: No

Enfer. de transmisin sexual: ______No___ Dificultades relacionadas con la actividad sexual:_____ Cual: ___________
No. de parejas sexuales: 1
PATRN X: AFRONTAMIENTO ESTRS

Signo de estrs:
Inquietud:
Tensin muscular: ______ Postura rgida: ________
Manos hmedas: _______ Boca seca: ________
Adaptacin deteriorada:
Negacin del problema de salud: _______ Sensibilidad a la crtica: _______ Conducta manipuladora: ________
Autocompasin: ________
Reaccin ante el estrs:
Tranquilo: _______ Agresivo: ____ Indiferente:
____
Deprimido: ________
Reaccin de la familia al estrs:

Tranquilo: ______ Agresivo: ______ Indiferente:
____
Deprimido: ________
Actividades con las que logra relajarse:

Intelectuales: ____
Manuales: _____ Deportivas: _________ Diversin:
____________
Tcnicas de relajacin: _______________ Cuales?: ______________
____
Convivencia social:
Existencia de respuesta al estrs:

Drogas: _______ Alcohol: __________ Tabaco: _______ Caf: _______ Bebida de cola: _________ Ninguna:
PATRN XI: VALORES/CREENCIAS

Religin: Catlica
Mitos o creencias que podran interferir con el tratamiento del paciente:
Transfusin: _________ Exanguineotransfusin: _________ Mtodos anticonceptivos: _________ Tratamientos quirrgicos:
___________
Alimentacin: __________ Tansplantes: ____________ Vacunas: ____________ Pos mortum: __________ Otras:
___________________
Necesidad espiritual y/o servicio religioso demandado por el paciente o familiar:
Bautizo: ________ Visita de sacerdote: ____
Ministro: _______ Imgenes: _________ Amuletos: _____ Rito:
________ Culto: _______ Oracin:
Otros especificar: ______________________
Patrn cultural (comportamientos) que interfieren en el cuidado de la salud del paciente:

_________________________________________
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO
Listado de datos significativos.

patrones funcionales M:G
ALTERADOS
PATRN
I:
PERCEPCIN/
MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Aseo personal cada tercer
da.
Contacto con animales

domsticos(perros)
PATRN
II:
NUTRICIONAL/
METABLICO
IMC de 31.16 kg/m
Permetro abdominal de
116 cm
Piel palida y reseca
Mucosas orales deshidratas
Labios resecos
Dentadura incompleta y
cariada
Presencia de nauseas
Anlisis agrupacin de datos

y
deducciones
Identificacin de diagnsticos de
enfermera/problemas
interdependientes
(Anotar bibliografa)
Falta de inters en si Dficit de autocuidado:

bao (00108)
mismo
Dominio: 4 Clase 5:
Entorno ineficaz
NANDA 2012-2014 Pag
249
Descuido
personal
(00193)
Dominio: 4 Clase: 5
NANDA 2012-2014 Pag
253
Obesidad
Dficit de volumen de
Deshidratacin
en lquidos (00027)
Dominio: 2 Clase: 5
avance
Deterioro
de
la NANDA 2012-2014 Pag
186
detencin
Desequilibrio nutricional:
ingesta superior a las
necesidades (00001)
Dominio: 2 Clase: 1
NANDA 2012-2014 Pag
176
Deterioro de la denticin
(00048)
Dominio: 11 Clase: 2
NANDA 2012-2014 Pag.
425
Asign
diagn
proble
Dfi
bao
inca
el cu
Des
dete
higie
inad
Dfi
lqui
mec
m/p
turg
sequ
dism
diure
muc
piel.
Des
inge
nece
exce
las
meta
corp
20%
talla
corp
Dete
r/c
m/p
carie
PATRN III: ELIMINACIN

Orina escasa
300ml en un turno de 8
horas
Disuria
Edema en miembros
inferiores
PATRN
IV:
ACTIVIDAD/
EJERCICIO
Tos
Oxigenoterapia 3 l/min
Tensin arterial 130/80
Ayuda para deambular
En cama
PATRN V: SUEO/DESCANSO
No alterado
PATRN
VI:
COGNITIVO/PERCEPTUAL
Alteracin en la vista
Alteracin del equilibrio
PATRN
VII:
AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO
No alterado
PATRN VIII: ROL/RELACIONES
No alterado
PATRN
IX:
SEXUALIDAD/REPRODUCCIN
No alterado
PATRN
X:
AFRONTAMIENTO/ESTRS
Inquietud
Retencin de lquidos
Dificultad al orinar
Deterioro
de
la
eliminacin
urinaria
(00016)
Dominio: 3 Clase: 1
NANDA
2012-2014
Pag.193
Riesgo de desequilibrio
electroltico (00195)
Dominio: 2 Clase:5
NANDA
2012-2014
Pag.184
Afeccin pulmonar
Intolerancia a la actividad
Deterioro
de
la (00092)
movilidad
Dominio: 4 Clase: 4
Elevacin de tensin NANDA 2012-2014 Pag.
arterial
233
Deterioro de la ventilacin
espontanea (00033)
Dominio: 4 Clase:4
NANDA 2012-2014 Pag
242
No alterado
Alteraciones
sistema perceptual
Ries
elec
defic
disfu
Intol
r/c r
pres
en
activ
debi
fatig
vent
r/c
m/p
satu
disn
No alterado
en Deterioro de la
ambulacin (00088)
Domino: 4 Clase:2
NANDA 2012-2014 Pag.
222
No alterado
No alterado
No alterado
No alterado
No alterado
Dete
elim
mult
disu
Dete
amb
de
m/p
habi
las d
No alterado
Poca
tolerancia
a Estrs por sobrecarga Estr
agen
situaciones estresantes (00177)
Dominio: 9 Clase: 2
repe
Reacciona al estrs
manera agresiva
PATRON
VALORES/CREENCIAS
No alterado
NANDA
Pag.361
de
2012-2014 sent
de im
XI:
No alterado
No alterado
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Dficit de autocuidado: bao r/c debilidad m/p incapacidad para lavarse el cuerpo. NANDA 2012-2014 Pag 24
PLANEACIN
EJECUCIN
Resultado: Autocuidado: bao (0301)
Intervenciones Independientes e
Interdependientes
NIC
Intervencin:
Ayuda con los cuidados:
Resultado: Autocuidado: ba
Dominio: Salud funcional (I)
bao/higiene
Clase: Autocuidado (D)
Campo: 01 Fisiolgico: Bsico
Clase: Autocuidado (D)
Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido
Clase: F Facilitacin de los autocuidados
Escala:
(a)
ACTIVIDADES:
comprometido (a)
Resultados esperados
NOC
Indicador
030109 Se baa en la ducha
030113 Se lava la cara
030114 Se lava la parte superior del

cuerpo
030115 se lava la parte inferior del
030116 Seca el cuerpo
Puntuacin Diana:
Gravemente comprometido
Sustancialmente comprometido
Moderadamente comprometido
Levemente comprometido
No comprometido
Gravemente
Considerar la edad del paciente al
fomentar las actividades de autocuidado

Determinar la cantidad y tipo de ayuda
necesitada
Proporcionar un ambiente teraputico
030113 Se lava la cara
que garantice una experiencia clida,
del cuerpo
relajante, privada y personalizada

Facilitar que el paciente se bae el
030115 se lava la parte inferi
mismo, si procede.
Mantener rituales higinicos
Proporcionar ayuda hasta
030116 Seca el cuerpo
cuerpo
1
2
3
4
5
Resultados
NO
paciente
sea
totalmente
asumir autocuidados.
BIBLIOGRAFIA
NIC, Quinta edicin. Pg. 179
que
el
capaz
de
Indicador
030109 Se baa en la ducha
030114 Se lava la parte superi
del cuerpo
Puntuacin Diana:
1
2
3
4
5
Gravemente compr
Sustancialmente co
Moderadamente c
Levemente compro
No comprometido
TOTAL: 14 puntos. Llevar de 14 a 21
TOTAL PUNTAJE: 20
BIBLIOGRAFIA
NOC, Cuarta edicin Pag. 199
BIBLIOGRAFIA
NOC, Cuarta edicin Pag.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA:
Descuido personal r/c deterioro funcional m/p higiene personal inadecuada. NANDA 20
PLANEACIN
EJECUCIN
NOC
Resultado: Autocuidados: higiene (0305)
Interdependientes
NIC
Intervencin: Ayuda al autocuidado (1800)
NO
Resultado: Autocuidados: hi
Clase: Autocuidado
Clase: F Facilitacin de los autocuidados
Clase: Autocuidado
Escala: Gravemente comprometido hasta No comprometido
ACTIVIDADES:
Escala:
(a)
Indicador
030514
Mantiene
apariencia pulcra
030517
Mantiene
una
la
higiene corporal
Considerar
promover las actividades de autocuidados

Observar la necesidad por parte del
No comprometido
edad
del
paciente
al
Indicador
apariencia pulcra
030517 Mantiene
arreglo personal, el aseo y alimentarse.

Proporcionar ayuda hasta que el paciente
totalmente
capaz
de
asumir
sanitarias como medio de establecerlas

Animar al paciente a realizar las
actividades normales de la vida diaria
comprometido (a)
030514 Mantiene un
autocuidados
Repetir de forma coherente las rutinas
para la higiene personal, vestirse, el
BIBLIOGRAFIA
la
Gravemente
paciente de dispositivos de adaptacin
sea
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Resultados
ajustadas al nivel de capacidad

Alentar
la
independencia,
pero
higiene corporal
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Gravemente compr
Sustancialmente co
Moderadamente c
Levemente compro
No comprometido
TOTAL PUNTAJE: 10
interviniendo si el paciente no puede
BIBLIOGRAFIA
realizar la accin dada.

Establecer una rutina de actividades de
autocuidados
BIBLIOGRAFIA

Dficit de volumen de lquidos r/c fracaso de mecanismos reguladores m/p disminucin de la

disminucin de la diuresis, sequedad de mucosas, sequedad de la piel. NANDA 2012-2014 Pag 186
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Hidratacin (0602)
Intervencin: Manejo de lquidos (4120)
Resultado: Hidratacin (0602
Dominio: Salud fisiolgica (II)
Campo:2 Fisiolgico: Complejo
Clase: Lquidos y electrolitos (G)
Clase: N Control de la perfusin tisular
Clase: Lquidos y electrolitos
Escala: Gravemente comprometido hasta No comprometido

Indicador
060201 Piel tersa
060202
Membranas
mucosas hmedas
060211
Ingesta
de
ACTIVIDADES:
Escala:
Realizar un registro preciso de ingesta
comprometido
y eliminacin
Vigilar el estado de hidratacin segn
sea el caso
Evaluar la ubicacin y extensin del
edema si lo hubiera
Controlar ingesta de alimentos/lquidos
lquidos
y calcular la ingesta calrica diaria, si
Puntuacin Diana
1
2
3
4
5
No comprometido
procede
Administrar lquidos, si procede
Gravemente
Indicador
060201 Piel tersa

060202
Membrana
mucosas hmedas
060211 Ingesta d
lquidos
Puntuacin Diana
BIBLIOGRAFIA
1
2
3
4
5
Gravemente compr
Sustancialmente co
Moderadamente co
Levemente compro
No comprometido

TOTAL : 12
BIBLIOGRAFIA
NOC, Cuarta edicin Pg. 493
BIBLIOGRAFIA
NOC, Cuarta edicin Pg.
Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades r/ aporte excesivo en relaci

peso corporal superior en un 20% al ideal segn la talla y constitucin corporal. NANDA 2012-2014 Pag 176
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Estado nutricional (1004)
Intervencin: Manejo del peso (1260)
Resultado: Estado nutriciona
Dominio: Salud Fisiolgica (II)
Dominio: Salud Fisiolgica (II
Clase: Nutricin (K)
Clase: D Apoyo nutricional
Clase: Nutricin (K)
Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin
ACTIVIDADES:
Escala: Desviacin grave d
desviacin del rango normal (b)

Indicador
100401
Ingestin
la ganancia de peso y la prdida de peso.

Discutir los riesgos asociados con el
hecho de estar por encima o por debajo
nutrientes
100402
Ingestin
alimentaria
100405
Relacin
peso/talla
desviacin del rango normal
entre la ingesta de alimentos, el ejercicio,
de
Tratar con el individuo la relacin que hay
Indicador
100401 Ingestin d
nutrientes
100402
Ingesti
Relaci
del peso
Determinar el peso corporal ideal del
individuo
Ayudar en el desarrollo de planes de
alimentaria
100405
comida bien equilibradas coherentes con
peso/talla
el nivel de gasto energtico.

Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
BIBLIOGRAFIA
Desviacin grave del rango normal

Desviacin sustancial del rango normal
Desviacin moderada del rango normal
Desviacin leve del rango normal
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
Desviacin grave d
Desviacin sustanc
Desviacin modera
Desviacin leve de

Deterioro de la denticin r/c higiene oral ineficaz m/p usencia de dientes, caries en la co
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Higiene bucal (1100)
Intervencin:
Resultado: Higiene bucal (11
Campo: Clase:
Dominio: Salud fisiolgica
Clase: Integridad tisular (L)
ACTIVIDADES:
Clase: Integridad tisular (L)
Escala: Grave hasta ninguno
BIBLIOGRAFIA
Indicador
110023 Caries dental
110023 Caries dental
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Indicador
Puntuacin Diana:
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
TOTAL PUNTAJE: 4
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA

Deterioro de la eliminacin urinaria r/c multicausalidad m/p disuria y retencin. NANDA 2
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Eliminacin urinaria (0503)
Intervencin: Monitorizacin de lquidos (4130)
Resultado: Eliminacin urina
Campo: 02 Fisiolgico: Complejo
Dominio: Salud fisiolgica (II
Clase: Eliminacin (F)
Clase: Eliminacin (F)
Escala: Grave hasta Ninguno (n)
ACTIVIDADES:
Escala: Grave hasta Ninguno
Indicador
050330
al
Retencin
Quemazn
orinan
050332
Determinar la cantidad y tipo de ingesta
de lquidos y hbitos de eliminacin

Vigilar ingresos y egresos.
Comprobar los niveles de electrolitos en
suero y orina.
Observar color, cantidad
especifica de la orina.
Administrar agentes farmacolgicos para
urinaria
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
aumentar
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
la
diuresis,
y gravedad
cuando
este
prescrito.
Realizar dilisis, si procede, tomando nota
de la respuesta del paciente.
BIBLIOGRAFIA
Indicador
050330 Quemazn a
orinan
050332
Retenci
urinaria
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
TOTAL PUNTAJE: 9
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA

DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Riesgo de desequilibrio
electroltico r/c volumen deficiente de lquidos y disfuncin renal. N
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Aclaracin de toxinas sistmica: dilisis (2302)
Intervencin: Manejo de lquidos (4120)
Resultado:
(2302)
Clase: respuesta teraputica (a)
ACTIVIDADES:
Clase: respuesta teraputica
Indicador
230205 Debilidad
230209 Edema
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
Realizar in registro preciso de ingesta y
eliminacin
Vigilar el estado de hidratacin segn sea
el caso.
Evaluar la ubicacin y extensin del
230205 Debilidad
edema, si lo hubiera.
Monitorizar estado hemodinmico.
Controlar los resultados de laboratorio
230209 Edema
relevantes en la retencin de lquidos.

Administrar lquidos si procede
Controlar ingesta de alimentos/lquidos y
calcular la ingesta calrica diaria si
procede.

BIBLIOGRAFIA
Aclaracin de
BIBLIOGRAFIA
Escala: Grave hasta Ninguno

Indicador
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
TOTAL PUNTAJE: 8
BIBLIOGRAFIA
DIAGNSTICO DE ENFERMERA: Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama m/p presin arterial anormal en respuesta a la a
NANDA 2012-2014 Pag. 233

PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Resistencia (0001)
Intervencin: Terapia de actividad (4310)
Resultado: Resistencia (000
Campo: 03 Conductual
Clase: Mantenimiento de la energa (A)
Clase: O Terapia conductual
Clase: Mantenimiento de la e
Escala: Grave hasta ninguno (n)
ACTIVIDADES:
Indicador
000110 Agotamiento
000118 Fatiga
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
a la familia el
papel
fsica,
de
la
actividad
Indicador
social,
espiritual y cognitivo en el mantenimiento
000110 Agotamiento
de la funcionalidad y la salud
Ayudar en las actividades
000118 Fatiga
regulares, si es necesario
Disponer una actividad motora que alivie
la tensin muscular
Ayudar al paciente
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Ensear al paciente y/o
fsicas
Puntuacin Diana:
a
desarrollar
automotivacin y la seguridad.
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
TOTAL PUNTAJE: 8
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA

Deterioro de la ventilacin espontanea r/c factores metablicos m/p disminucin de la
2012-2014 Pag 242

PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Estado respiratorio: intercambio gaseoso (0402)
Intervencin: Oxigenoterapia (3320)
Resultado: Estado respira
(0402)
Clase: Cardiopulmonar (E)
Clase: K Control respiratorio
Escala: Desviacin grave del rango normal hasta Sin
ACTIVIDADES:
Clase: Cardiopulmonar (E)
desviacin del rango normal (b)

Indicador
040211 Saturacin de O2
Mantener la permeabilidad de las vas
Escala: Desviacin grave
areas
Administras oxigeno suplementario segn
desviacin del rango normal
rdenes.
Vigilar el flujo de litro de oxigeno
Instruir al paciente acerca
de
la
importancia de dejar el dispositivo de
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Indicador
Desviacin grave del rango normal

Desviacin sustancial del rango normal
Desviacin moderada del rango normal
Desviacin leve del rango normal
Sin desviacin del rango normal

BIBLIOGRAFIA
aporte de oxigeno encendido

Comprobar peridicamente el dispositivo
de aporte de axigeno para asegurar que
se administra la concentracin prescrita.

Controlar
la
eficiencia
de
la
oxigenoterapia, si procede.
040211 Saturacin d
O2
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Desviacin grave d
Desviacin sustanc
Desviacin modera
Desviacin leve de
Sin desviacin del
BIBLIOGRAFIA
TOTAL PUNTAJE: 4
BIBLIOGRAFIA
Deterioro de la ambulacin r/c deterioro de la visin-equilibrio m/p deterioro de l

requeridas. NANDA 2012-2014 Pag. 222
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
NO
Resultado: Movilidad (0208)
Intervencin: Terapia de ejercicios: ambulacin
(0221)
Clase: Movilidad (C)
Campo: 01Fisiolgico: Bsico
Escala: Gravemente comprometido hasta no comprometido
Clase: A Control de actividad y ejercicio
Indicador
020801
del equilibrio
020806 Ambulacin
020814 Se mueve con
facilidad
Colocar una cama de baja altura, si
resulta oportuno.
Animar al paciente a sentarse en la
cama, en un lado de la cama o en silla,
segn tolerancia.
Consultar con el fisioterapeuta acerca
del plan de deambulacin, si es preciso.

Ensear al paciente a colocarse en la
posicin correcta durante el proceso de
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Indicador
ACTIVIDADES:
Mantenimiento
No comprometido

BIBLIOGRAFIA
Resultado: Movilidad (0208

Clase: Movilidad (C)
Escala:
Gravemente
c
comprometido
traslado.
Instruir al paciente/cuidador acerca de
las tcnicas de traslado y deambulacin
segura.
Fomentar
una
deambulacin
020801 Mantenimient
del equilibrio
020806 Ambulacin
020814 Se mueve co
facilidad
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Gravemente compr
Sustancialmente co
Moderadamente co
Levemente compro
No comprometido
TOTAL PUNTAJE: 12
independiente dentro de los lmites de
BIBLIOGRAFIA
seguridad.
BIBLIOGRAFIA

Estrs por sobrecarga r/c agentes estresantes repetidos m/p demuestra sentimientos c
2014 Pag.361
PLANEACIN
EJECUCIN
Interdependientes
NIC
NOC
Resultados
Resultado: Nivel de estrs (1212)
Intervencin: Apoyo emocional (5270)
Resultado: Nivel de estrs
Dominio: Salud psicosocial (III)
Campo: 03 Conductual
Dominio: Salud psicosocia
Clase: Bienestar psicosocial (M)
Clase: R Ayuda para hacer frente a situaciones
Clase: Bienestar psicosocia
difciles.
Escala: Grave hasta Ningu
Indicador
121213 Inquietud
121219 Explosiones de ira
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
ACTIVIDADES:
Indicador
Comentar la experiencia emocional con el
121213 Inquietud
paciente
Explorar con el paciente que ha desencadenado
las emociones
Animar al paciente
121219 Explosiones de ira
sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza

Identificar la funcin de la ira, la frustracin y
rabia que puede ser de utilidad para el paciente

Remitir a servicios de asesoramiento, si se
precisa.
BIBLIOGRAFIA
que
exprese
los
Puntuacin Diana:
1.
2.
3.
4.
5.
Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno
TOTAL PUNTAJE: 8
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
NOC, Cuarta edicin Pag

Insuficiencia Renal Aguda

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Insuficiencia Renal Aguda

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OBJETIVOS

Identificar mediante la valoracin los patrones funcionales alterados.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Insuficiencia renal aguda (IRA) es un sndrome clnico caracterizado por una

Fase inicial de agresin o lesin: Esta fase tiene importancia, ya que si se

Durante el desarrollo de la IRA por isquemia se han identificado tres fases:

Fase inicial. Abarca desde la instauracin de la hipoperfusin hasta una o

conducirn a la re-epitelizacin y restablecimiento de las funciones tubulares. Por

edema e hipertensin, y con el tiempo edema pulmonar, derrame pleural y

Causa desencadenante (etiologa)

Alteraciones de las pruebas de funcin renal

Los valores tan bajos como de 5 a 7 ml/min determinan la presencia de sndrome

puede producir osteodistrofia renal o encefalopata, por lo que su uso est

Criterios hemodinmicos en pacientes oligoanuricos sin respuesta diurtica

Sistema cardiovascular. Se presentan hasta en 35% de los casos, siendo

Complicaciones gastrointestinales. Las ms frecuentes son nusea, vmito

Estado civil: Casada

Ocupacin: Ama de casa

Diagnstico mdico: Insuficiencia renal aguda

IMC: 31.16 kg/m

PAM: 96.66 mm/Hg

Aseo cada semana: __________ No realiza aseo: ____________

Hbitos higinicos del paciente:

Bao cada tercer da

Bao cada semana: ____________

Aseo bucal diario: ____________

No realiza aseo bucal: ______________

Percepcin del paciente sobre su estado de salud:

Si: No: _________________

Con qu?: ________________________

PATRN II: NUTRICIONAL/METABLICO

Color Ocre: _________Color ictrico: _________

Sitio de lesin: _________

Caractersticas del cabello:

Cano: Teido: ____________

Caractersticas de las uas:

Integra: ____________ Lesionada: _________ Causa: _________________

Hidratados: _____________ Resecos:

lesionados: __________ Sangrantes: ____________

Sin dentadura: _______

Prtesis: __________ Cariada: _____

Bulimia: _________ Onicofagia: _________

No. de comidas que hace al da:

PATRN III: ELIMINACIN

Cantidad: Escaso Color: Amarillento

Incontinencia fecal: _________Flatulencias:_____ Diarrea: ________ Estreimiento: _______Constipacin: ________

Diuresis horaria: 300 ml Diuresis x mil. x hora: 0.20 ml x kg h

Mil. x hora: ____10.41 ml/h___

Perdidas insensibles: 288 ml/8h

Edema generalizado: _______________

PATRN IV: ACTIVIDAD/EJERCICIO

Taquipnea: _____Ortopnea: ________

Aleteo nasal: _________

Tipo: __En cama_____

Otros: Apoyo de un familiar

Parpados inflamados: _______ Enrojecimiento de conjuntivas: __________

PATRN VI: COGNITIVO/PERCEPTUAL

Somnoliento: _________ Soporte: ________Estupor: __________ Coma: _______________

Alteraciones de los rganos de los sentidos:

Intensidad (Escala Eva): 3

PATRN VII: AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO

Buena: _______ Regular: _________ Mala: _____________

Acepta su imagen corporal:

No: _____________ Motivo: __________________

Aseo cada semana: No realiza aseo: __

Color Ocre: _Color ictrico: _

Integra: ________ Lesionada: _ Causa: _____________

lesionados: Sangrantes: __

Prtesis: ______ Cariada: _

Bulimia: _ Onicofagia: _

Incontinencia fecal: _______Flatulencias:_ Diarrea: __ Estreimiento: _Constipacin: ______

Mil. x hora: __10.41 ml/h_

Taquipnea: _Ortopnea: ____

Tipo: En cama___

Parpados inflamados: _ Enrojecimiento de conjuntivas: ____

Somnoliento: _ Soporte: Estupor: Coma: _________

Buena: ___ Regular: _ Mala: _________

No: _ Motivo: ______

Triste: Ansioso: _ Preocupado: ________

Regular: _ Mala:

Tensin muscular: Postura rgida: __

Manos hmedas: _ Boca seca: __