Gestin de la Seguridad

Gestin de la seguridad

Investigacin de
Incidentes

Existe un enorme vaco

entre los procedimientos
de investigacin
publicados y la prctica
misma.

Nuestros mtodos son deficientes

Por Fred A. Manuele

Fred A. Manuele, P.E., CSP,es presidente de Hazards Ltd., que form despus de retirarse de
Marsh & McLennan, donde fue director general y gerente de M&M Protection Consultants. Su
experiencia en seguridad es de varias dcadas. Los libros de Manuele, Advanced Safety Management: Focusing on Z10 y Serious Injury Prevention (Gestin avanzada de la seguridad: Enfoque
en la norma Z10 y Prevencin de lesiones graves) y On the Practice of Safety (Sobre la prctica de
la seguridad) han sido adoptados por varios programas de pregrado y posgrado en seguridad.
Tambin es autor de Innovations in Safety Management: Addressing Career Knowledge Needs
(Innovaciones en la gestin de la seguridad: Abordando las necesidades de conocimiento sobre

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Resultados de la investigacin
El autor ha revisado ms de 1.800 informes de investigacin de incidentes para evaluar su calidad, con
un nfasis en la identificacin de los factores causales
y las acciones correctivas adoptadas (Manuele, 2013,
pg. 316). Esto revel que puede existir un enorme
vaco entre los procedimientos de investigacin
publicados y la prctica misma. En una escala de 10
puntos, donde 10 es el mejor, un puntaje promedio de
5,7 sera el mejor que se pudo asignar, y eso podra ser
un poco exagerado.
Estas revisiones confirmaron que las personas que
hacan los informes de investigacin tendan, por lo
general, a favorecer la seleccin de un acto inseguro
del empleado como el factor causal, por lo cual no se
segua investigando.
El autor entonces realiz un anlisis de cinco interrogantes para determinar por qu existe este vaco
entre los procedimientos publicados y la prctica.
Mientras se realizaba el anlisis, se puso de manifiesto
que nuestro modelo es imperfecto por varias razones.
Despus, siguen las observaciones del autor, las que
se realizaron a priori, es decir, se relacionaron con el
razonamiento originado a partir de la proposicin evidente, o se obtuvieron de tal razonamiento.

mo toda la responsabilidad. Dej pasar X. Deb haber

hecho Y. Mi jefe no envi la orden de trabajo para las
reparaciones. Se la envi hace 3 meses.
La autopreservacin domina, lgicamente. Esto
tambin se aplica a todos los niveles de direccin que
estn sobre el supervisor operativo. Todo personal de
este tipo estar en contra de manifestar sus propias
fallas. Asimismo, no sorprende que los supervisores y
gerentes sean reacios a informar las deficiencias en los
sistemas de gestin que son responsabilidad de sus
superiores. Con respecto a los operadores (empleados de primera lnea) y la causalidad de incidentes,
Reason (1990) escribe lo siguiente:
Ms que ser los principales instigadores de un accidente, los operadores tienden a ser los herederos
de los defectos del sistema creados por un diseo
mediocre, instalacin incorrecta, mantenimiento
deficiente y malas de decisiones administrativas.
Su responsabilidad consiste generalmente en
agregar el condimento final a una pcima letal
cuyos ingredientes ya haban sido agregados a la
preparacin hace rato (pg. 173).
Los supervisores, que estn un paso ms arriba de
los empleados operativos, tambin trabajan en un
atentado letal cuyos factores llevan largo rato en su
preparacin. Los supervisores aportan poco o nada
al diseo original de las operaciones y sistemas de
trabajo, y estn limitados con respecto a introducir
cambios significativos a tales sistemas. La experiencia
in situ del autor ha demostrado que muchos supervisores no poseen un conocimiento suficiente en cuanto
a la identificacin de riesgos, su anlisis y evaluacin
que les permita ofrecer recomendaciones de mejora
para los sistemas operacionales.

Por qu es posible que las investigaciones de incidentes

no identifiquen los factores causales
Cuando los supervisores deben realizar informes
de investigacin de incidentes, se les pide que escriban revisiones de rendimiento de ellos mismos
y de aquellos a quienes investigan, incluida la junta
directiva. A los gerentes que participan en estas investigacin tambin se les pide que evalen su propio desempeo y los resultados de las decisiones que
tomaron aquellos que se encuentran en niveles de
direccin superiores a los de ellos.
Es comprensible que los supervisores eviten exponer sus propios defectos en los informes. Es casi
nula la posibilidad de que un supervisor escriba: Este
incidente ocurri en el rea bajo mi supervisin y asu-

la carrera) y Heinrich Revisited: Truisms or Myths (Repensando a Heinrich: Obviedades o mitos)

y coeditor de Safety Through Design (Seguridad a travs del Diseo). Fue presidente del comit
que desarroll la norma ANSI/ASSE Z590.3, Estndar para la Prevencin a travs del Diseo:
Pautas para abordar los peligros y riesgos ocupacionales en los procesos de diseo y rediseo.
Manuele es Miembro ASSE y recibi el Premio Servicio Distinguido a la Seguridad del NSC. Ha
formado parte de la junta directiva de la ASSE, el NSC y el BCSP, donde tambin fue presidente.
En junio de 2013, el BCSP distingui a Manuel con el Premio a la Trayectoria.

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xiste
un
enorme
vaco
entre
los
procedimientos de investigacin publicados y la
prctica misma. Sera una rara excepcin que el
esquema de un sistema de gestin de seguridad no
incluyera el requisito de que los incidentes se deben
investigar y analizar. Y que sea una excepcin es lo
apropiado, ya que la investigacin de incidentes es un
elemento vital dentro de cualquier sistema de gestin
de la seguridad. Los comentarios que aparecen en la
seccin E6.2 de la Norma para los Sistemas de Gestin
de Seguridad y Salud Ocupacional (OHSMS, por sus
siglas en ingls), ANSI/AIHA/
ASSE Z10-2012, describen los
EN RESUMEN
beneficios que se pueden obUna revisin anterior de los informes de tener de las investigaciones de
incidentes:
investigacin de incidentes revel una
Los incidentes se deben ver
enorme brecha entre los procedimientos
como sntomas potenciales de
de presentacin de informes y la misma
problemas en el OHSMS.
prctica.
Las investigaciones de inLos supervisores generalmente reciben
cidentes se deben utilizar en
la tarea de investigar los incidentes. Sin
los anlisis de causas de origen
embargo, la mayora no est calificada
que buscan identificar el sistepara ofrecer recomendaciones de mema u otras deficiencias para el
jora para los sistemas operacionales,
desarrollo e implementacin de
debido a que no conocen lo suficiente la los planes de acciones correctivas
identificacin y anlisis de peligros, y la
a fin de evitar futuros incidentes.
evaluacin de riesgos.
Las lecciones aprendidas
Este artculo presenta un modelo socio- de las investigaciones deben
tcnico para los incidentes relacionados retroalimentar la planificacin y
con peligros. Este sistema enfatiza una
los procesos de acciones correcrelacin interdependiente entre humativas.
nos y mquinas, y se adapta tanto al obComo propone la norma
jetivo de produccin del sistema como a Z10, las organizaciones deben aprender de su experiencia
las necesidades de los trabajadores.
pasada para corregir las deficiencias presentes en los sistemas de
gestin y hacer las modificaciones para evitar futuros incidentes.

Historia
En los sistemas de gestin de la seguridad, los
supervisores de primera lnea suelen ser los responsables de iniciar el informe de investigacin de un incidente. En relativamente pocas organizaciones, esta
responsabilidad es asignada a un equipo o ejecutivo
operativo.
Se supone que los supervisores son los ms cercanos al trabajo y conocen mejor los detalles de lo que
ocurri. La historia sobre la que se basan tales asignaciones se puede encontrar en tres ediciones del libro
de Heinrich Industrial AccidentPrevention (Prevencin
de accidentes industriales), cuya influencia an se
puede ver hasta el da de hoy. Heinrich (1941, 1950,
1959) expone comentarios sobre los mtodos de las investigaciones de accidentes en las ediciones segunda,
tercera y cuarta de su libro.

La persona que debiese ser la ms calificada para determinar los hechos directos e
inmediatos de la ocurrencia de cada accidente,
es quien generalmente el supervisor o capataz
est directamente encargada de un trabajador
lesionado. El supervisor no solo es el mejor calificado, sino que tambin es quien tiene la mejor
oportunidad. Adems, debe interesarse personalmente en los eventos que dan lugar a lesiones en
trabajadores que se encuentran bajo su control.
Por otro lado, es la persona en quien confa la
gerencia para interpretar y dar cumplimiento a
las acciones correctivas que se establecen para
prevenir otros accidentes similares. El supervisor
o capataz, por lo tanto, desde cualquier punto de
vista, es la persona que debe determinar y registrar los hechos principales (causas inmediatas y
subcausas) de la ocurrencia de un accidente.
Asimismo, esta persona y el ingeniero de seguridad deben cooperar en la determinacin de las
causas inmediatas y subcausas de los accidentes
con probabilidad de lesin (1941, pg. 111; 1950,
pg. 123; 1959, pg. 84).
La premisa de Heinrich de que el supervisor est
mejor calificado para llevar a cabo las investigaciones
de incidentes sigue siendo influyente en la actualidad.
As lo demuestra el siguiente ejemplo de NSC (2009).
Dependiendo de la naturaleza del incidente y
otras condiciones, el supervisor es quien suele
realizar la investigacin. Esta persona puede
contar con la asistencia de un colega que est
familiarizado con el proceso, un profesional o
inspector de seguridad, o un profesional de la
salud, el comit mixto de seguridad y salud, el
comit general de seguridad o un consultor de
la compaa de seguros. Si el incidente implica
caractersticas inusuales o especiales, puede justificarse una consulta con el departamento del
trabajo estatal o una agencia federal, un representante de sindicato o un experto externo. Si el
personal de un contratista est involucrado en
el incidente, entonces su representante tambin
debe participar en la investigacin.
El supervisor debe hacer inmediatamente un
informe de cada lesin que requiera tratamiento
mdico y de los otros incidentes que le sean asignados. El supervisor est en la escena y probablemente conoce los detalles mejor que nadie. En
la mayora de los casos, depende de esta persona la puesta en prctica de todas las medidas
que se puedan adoptar para prevenir incidentes
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similares (pg. 285).

Ferry (1981) tambin escribe que el supervisor es
el ms cercano a la accin y suele esperarse que sea
quien realiza las investigaciones de incidentes. Pero
fue uno de los primeros escritores en introducir la idea
de que los supervisores pueden tener inconvenientes
al hacer esto.
El supervisor/capataz es ms cercano a la accin.
El incidente ocurre en su dominio. Como resultado, suele realizar las investigaciones con ms frecuencia. Si la tarea de investigar es del supervisor,
tiene todo el derecho de esperar que la gerencia
lo prepare para eso.
No obstante, las mismas razones para que el supervisor/capataz realice la investigacin tambin
son las razones para que no est implicado en ese
proceso. Su reputacin est en juego. Claramente
hay causas no cubiertas que reflejarn de alguna
forma su mtodo de operar.
Su cercana a la situacin puede impedir un
enfoque abierto e imparcial a los elementos
existentes de su parte. Mientras ms completa es
la investigacin, ms probable es que se vea implicado como contribuyente del evento (pg. 9).
Ferry (2009) formula comentarios similares sobre los
gerentes operativos y gerentes de personal (p. ej., jefes
de personal, agentes de compra).
Una completa investigacin determinar, por lo
general, que sus funciones contribuyeron al incidente como factores causales. Cuando un factor
causal indica su funcin, inmediatamente tienen
un punto en comn con el investigador (pg. 11).
En una organizacin cuyo director de seguridad
aport informacin para este artculo, el gerente del
lugar encabeza las investigaciones de todos los incidentes registrables de la OSHA. Esto es tremendo;
la alta gerencia est involucrada. Muchas de las
limitaciones aplicables a las personas que reportan
al gerente se pueden superar. Pero, en un sentido,
el gerente debe escribir una evaluacin de su propio rendimiento y de las personas que estn en la
estructura informativa sobre su nivel. Si los factores
que contribuyen a un incidente provienen de las decisiones del gerente o de sus superiores, es posible que
los detalles sobre estas personas no se registren con
precisin.

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Capacitacin sobre la investigacin de incidentes para

el personal
Si el personal va a desempear una funcin, debe
recibir la capacitacin necesaria para adquirir la habilidad correspondiente. Otros hacen comentarios semejantes o relativos a lo mismo. Ferry (1981) sostiene que
si la tarea de investigar es del supervisor, tiene todo
el derecho de esperar que la gerencia lo prepare para
eso (pg. 9).
La siguiente cita pertenece a Guidelines for Investi-

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En un sentido, el gerente debe

escribir una evaluacin de su
propio rendimiento y de las
personas que estn en la estructura informativa sobre su
nivel.

gating Chemical Process Incidents: Una capacitacin

de gran calidad para los potenciales miembros del
equipo investigador y para el personal de apoyo ayuda a asegurar el xito. Son tres pblicos diferentes los
que se beneficiarn de la capacitacin: el personal de
gestin del sitio, el personal de apoyo a la investigacin
y los miembros designados para el equipo investigador, incluidos los lderes (CCPS, 2003, pg. 105).
Para cada organizacin, se deben hacer diferentes
preguntas; las respuestas pueden variar bastante:
Cuntas horas de capacitacin sobre peligros,
riesgos y tcnicas de investigacin reciben los supervisores y miembros del equipo investigador?
La capacitacin ofrece todo lo necesario para que
las personas tengan todo el conocimiento del tema y
estn tcnicamente calificadas?
Con qu frecuencia se imparte la capacitacin?
Se debe considerar tambin el tiempo que transcurre entre el momento en que los supervisores y otras
personas asisten a una sesin de capacitacin y cuando finalizan un informe de investigacin de incidente.
Generalmente, se acepta que las personas no retienen
el conocimiento obtenido en una capacitacin si no
lo utilizan con frecuencia. Es poco habitual que los
miembros de un equipo participen en dos o tres investigaciones al ao. Estamos frente a un gran problema
cuando la capacitacin que se entrega es insuficiente.

Equipos de investigacin
Las discusiones con los profesionales de seguridad
de varias empresas indican que sus organizaciones
poseen un equipo para investigar ciertos incidentes.
Se asume que el equipo est compuesto de supervisores que reportan a las misma persona que el supervisor del rea donde ocurri el incidente. Se espera
que el equipo escriba una evaluacin de desempeo
sobre el supervisor involucrado, as como tambin de
la persona que recibe todos los reportes y el superior
de dicha persona.
A priori, no es difcil entender que los supervisores
no estn de acuerdo con criticar a un par o al personal
de la gerencia a quienes tambin deben reportar. El supervisor cuyo desempeo est en revisin a causa de
un incidente puede que algn da sea parte de un equipo que evala el desempeo de otros supervisores.
En todos los niveles de gestin que se encuentran
sobre el supervisor operativo, tambin sera algo normal que el personal evite ser autocrtico. La autopreservacin domina en todos los niveles.
Los profesionales de la seguridad deben comprender que tambin hay limitaciones semejantes a las
existentes para un supervisor, las que pueden tener
varios grados de complejidad, pueden ser para todo
el personal con funciones de liderazgo o para aquellos
que son miembros de los equipos de investigacin.
Sin embargo, el autor descubri que los informes
de investigacin de incidentes realizados por los equipos eran superiores. Ferry (1981, pg. 12) sostiene que
los comits especiales de investigacin suelen designarse para los incidentes graves y que sus conclusiones pueden tener una mejor recepcin cuando los
resultados se hacen pblicos.
En la medida de lo posible, los lderes de estos
equipos deben tener buenas habilidades tcnicas y
administrativas, y no estar relacionados con el rea
donde ocurri el incidente.
El captulo 7 de Guidelines for Investigating
Chemical Process Incidents (CCPS, 2003) (Pautas
para investigar los incidentes de procesos qumicos) se titula Building and Leading an Investigation
Team (Cmo formar y liderar un equipo de investigacin). Aunque la palabra qumicos aparece en el
ttulo del libro, el texto es en gran parte genrico. El
primer prrafo del captulo 7 dice:
Una investigacin completa y precisa del incidente
depende de las capacidades del equipo asignado.
Las habilidades tcnicas, experiencia y habilidades
comunicativas de cada miembro son consideraciones valiosas al momento de formar un equipo
de investigacin. Este captulo describe las formas
para seleccionar al personal capacitado que participar en los equipos de investigacin de incidentes
y recomienda mtodos para desarrollar sus capacidades y gestionar los recursos de los equipos (pg.
97).
Este libro est recomendado como una completa disertacin sobre todos los aspectos de la
investigacin de incidentes. A travs del libro, se da
un nfasis en la competencia, la objetividad, la capacidad y la capacitacin.

Qu es lo que se ensea? Modelos de causalidad

Dekker (2006) hace una observacin astuta, digna
de consideracin por parte de todos los que estn relacionados con las investigaciones de incidentes:
Los lugares donde usted busca las causas depende en su creencia en cuanto al cmo suceden
los accidentes. Aunque no lo sepa, usted aplica un
modelo de accidente a su anlisis y comprensin
de la falla. Un modelo de accidente es una comprensin de cmo ocurren los accidentes, que es de
mutuo acuerdo y que generalmente no es explcito (pg. 81).
Los profesionales de la seguridad deben comprender que su forma de buscar los factores causales o
coadyuvantes se relaciona con lo que han aprendido
y sus creencias con respecto a la causalidad de los incidentes. Existen muchos modelos de causalidad en la
literatura relacionada con la seguridad. Dekker (2006)
describe tres tipos de modelos de accidentes. Sus
modelos, abreviados, son citados como ejemplos de
los diferentes modelos que se han desarrollado.
El modelo de la secuencia de eventos. Este
modelo ve los accidentes como una cadena de
eventos que lleva a una falla. Tambin se conoce
como el modelo domin, tal como opera el efecto
domin. [Nota del autor: La secuencia domin fue
una creacin de Heinrichean].
El modelo epidemiolgico. Este modelo ve los
accidentes como algo relacionado con las fallas
latentes que se ocultan en todo, desde las decisiones de gestin hasta los procedimientos para
el diseo equipos.
El modelo sistmico. Este modelo ve los accidentes como una fusin de interacciones entre los
componentes del sistema y los procesos, en vez
de fallas dentro de ellos (pg. 81).
Dekker (2006) apoya totalmente un enfoque
de sistemas a la investigacin de incidentes, tomando en consideracin todos los sistemas de
gestin relativos como un todo. Sostiene:
El enfoque sistmico se centra en el todo, no en
las partes. Las interesantes propiedades de los
sistemas (aquellos que dan lugar a accidentes sistmicos) solo se pueden estudiar y comprender

cuando las tratas en su totalidad (pg. 91)

Dekker tiene razn: Si las personas en todos los
niveles estn conscientes de ello, aplican su propio
modelo y comprensin de cmo ocurren los incidentes cuando se realizan las investigaciones. Entonces,
debemos considerar dos preguntas:
Qu se les ha enseado a los profesionales de seguridad con respecto a la causalidad de los incidentes?
Qu han estado enseando los profesionales de
seguridad a las personas pertenecientes a las organizaciones que asesoran?
Las respuestas a esas preguntas afectan significativamente la calidad de las investigaciones de incidentes. De acuerdo con la investigacin del autor
(Manuele, 2011), los mitos que se deben erradicar de
la prctica en este campo son:
1) Los actos inseguros de los trabajadores son las
causas principales de los incidentes en el lugar de trabajo.
2) Al reducir la frecuencia de los incidentes, disminuye igualmente la gravedad de las lesiones.
Estos mitos surgen del trabajo de Heinrich y se
pueden encontrar en las cuatro ediciones de Industrial
Accident Prevention (1931, 1941, 1950, 1959). Las pruebas analticas desarrolladas por el autor indican que
estas premisas no poseen una base slida, sostenible
o vlida.
Heinrich sostena que entre las causas directas e inmediatas de los incidentes industriales:
El 88% corresponde a actos inseguros de las personas; el 10% a condiciones fsicas o mecnicas inseguras; y el 2% a eventos inevitables (1931, pg.
43; 1941, pg. 22; 1950, pg. 19; 1959, pg. 22).
Heinrich recomendaba identificar la primera causa
inmediata y ms fcil de prevenir en la seleccin de
recursos para la prevencin de incidentes. Seala:
La seleccin de recursos se basa en el anlisis prctico de causas que se detiene en la seleccin de la
primera causa inmediata y ms difcil de prevenir
(procedimiento que se recomienda en este libro) y
considera la psicologa cuando no se obtienen resultados de un anlisis ms simple (1931, pg. 128;
1941, pg. 269; 1950, pg. 326; 1959, pg. 174).
Considere que la primera causa inmediata y ms
fcil de prevenir es la que se va a seleccionar (el 88%
del tiempo, un error humano). Tal concepto est impregnado en el trabajo de Heinrich. No abarca lo que
finalmente se ha aprendido sobre la complejidad de
la causalidad de los incidentes o los otros factores que
pueden ser ms significativos que la primera causa inmediata.
Muchos profesionales de la seguridad an trabajan
bajo la creencia de que las relaciones 88-10-2 cuentan con una base slida. Como resultado, se centran
en corregir el acto inseguro de un trabajador como el
nico factor causal de un incidente, en vez de abordar
los mltiples factores causales que contribuyen a la
ocurrencia de la mayora de los accidentes.
Un ejemplo reciente sobre la complejidad de la
causalidad de los incidentes aparece en el siguiente
extracto del informe preparado por BP (2010) que surgi a raz de la explosin de la plataforma petrolera
Deepwater Horizon en el Golfo de Mxico ocurrida el 20
de abril de 2010..
El equipo no identific ninguna accin o inaccin nica que causara este incidente. Sino que
una serie compleja e interrelacionada de fallas
mecnicas, juicios humanos, diseo tcnico, ejecucin operativa e interaccin del equipo se uni
para permitir la iniciacin y progresividad del accidente (pg. 31).
Durante una investigacin de incidente, es muy
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una gran compaa manufacturera, se pregunt a los

participantes: Aproximadamente qu porcentaje de
informes de incidentes en su planta identifica a los actos inseguros como causa principal? Estos fueron los
resultados:
% de informes
Respuestas de los participantes

probable que con una bsqueda profesional como

el sistema del anlisis de las cinco interrogantes se
puedan determinar los factores causales en los sistemas de trabajo que son de mayor importancia que el
acto inseguro de un empleado.
El trabajo anterior del autor (Manuele, 2011) cubri
temas como el cambio de foco de los esfuerzos preventivos del rendimiento del empleado a la mejora
del sistema de trabajo; la importancia del sistema de
trabajo y el diseo de mtodos; la complejidad de la
causalidad; y el reconocimiento de errores humanos
que se presentan en niveles organizacionales que estn sobre el trabajador.
Aunque la respuesta a este artculo fue favorable,
algunos comentarios recibidos tenan un tono perturbador. Result evidente que la premisa de Heinrich de
que el 88% de los incidentes laborales estaba causado
por actos inseguros de los trabajadores est profundamente arraigada en las mentes de algunos profesionales de la seguridad y de quienes ellos asesoran. Esto
es un tremendo problema. Este postulado se ense
a los estudiantes de los programas de licenciatura en
ciencias de la seguridad por muchos aos y todava se
sigue haciendo. El autor recibi una llamada de un profesor quien le dijo que el artculo del ao 2011 lo haba
motivado a convencer a sus colegas de que algunas de
las premisas de Heinrich no eran vlidas y que no se
deban ensear.
Qu tan grande es el problema? Parafraseando
un correo electrnico de abril de 2014 de un director corporativo de seguridad de una de las compaas
ms grandes del mundo: Estamos pensando en cun
lejos podemos sacar las reflexiones de Heinrich fuera
de nuestro sistema. An tenemos algunos pensadores
tradicionales en nuestro campo que se retuercen
frente a esto y expresan su preocupacin frente a la
posibilidad de que lo hagamos.
En mayo de 2014, el autor expuso en una sesin
organizada por ORCHSE, una organizacin de consultora cuyos miembros representan a las empresas de Fortune 500. Cuando se pidi a los ms de 85
asistentes que levantaran la mano si los conceptos de
Heinrich dominaban sus sistemas de investigacin de
incidentes, ms del 60% respondi afirmativamente.
Este autor cree que muchos de aquellos que no
respondieron de forma positiva sintieron vergenza
de reconocerlo.
En una reunin de agosto de 2014 que congreg
a 121 trabajadores de la seguridad empleados por

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100% 3%
75% 33%
50% 37%
25% 12%
< 25%
15%
Un total del 73% de los participantes indic que en
el 50% del 100% de los informes de incidentes, los
actos inseguros de los trabajadores eran identificados como la causa principal. Para citar al colega que
realiz esta encuesta: Tenemos trabajo que hacer.
Adems, considere que los siguientes comentarios son importantes en relacin con la magnitud del
problema. Por ms de 35 aos, E. Scott Geller ha sido
un destacado profesional en el rea de la seguridad
basada en la conducta. Su pensamiento actual est relacionado con la realidad de los factores causales y sus
orgenes. A continuacin podr ver los extractos de un
artculo publicado hace poco (Geller, 2014).
Una persona que cree que la mayora de las lesiones son causadas por la conducta de los empleados puede considerrsele como un matn
de la seguridad. Esta creencia podra afectar el
enfoque en el trabajador en vez de la cultura o los
sistemas de gestin, o en muchos otros factores
coadyuvantes. Como advierte Deming: No culpe
a las personas por problemas causados por el
sistema.
Cuando los programas de seguridad se
promueven sobre, por ejemplo, la premisa de
que el 95% de todos los accidentes laborales son
causados por la conducta, uno puede entender
el porqu los lderes sindicales se oponen vehementemente y con justificacin a dicha idea.
Sostener que las conductas producen lesiones
laborales y daos a la propiedad dirige la culpa
en el empleado y libera de responsabilidad a la
gerencia. La conducta de la mayora de los trabajadores es resultado de la cultura de trabajo, del
sistema.
Es un error presumir que la conducta es la causa
de una lesin o dao a la propiedad. Ms bien, la
conducta es uno de varios factores coadyuvantes,
junto con los factores medioambientales y tcnicos, administrativos, culturales y creencias de las
personas (pg. 41-42).
Este autor concluye que los supervisores, el personal de gestin que est sobre el nivel de supervisin,
los miembros del equipo investigador y los profesionales de seguridad que estn informados sobre
la corriente de pensamiento actual con respecto a la
causalidad de los incidentes, no estn calificados para
identificar los factores causales y coadyuvantes, en especial aquellos que derivan de las deficiencias en la cultura de una organizacin, los sistemas operacionales y
aspectos tcnicos, las aplicaciones y de los errores cometidos en los niveles de gestin superiores. Esto presenta un desafo para los profesionales de la seguridad
y, al mismo tiempo, una oportunidad.
Aspectos multifactoriales de la causalidad de incidentes
La mayora de los incidentes relacionados con los
peligros, incluso aquellos que parecen ser lo menos
complejos, tienen mltiples factores causales que derivan de los entornos laborales y mtodos de trabajo,
diseos metodolgicos, gestin de operaciones y de-

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Los profesionales
que no estn
informados sobre
la corriente de
pensamiento
actual con
respecto a la
causalidad de
los incidentes no
estn calificados
para identificar los
factores causales
y coadyuvantes.

sempeo del personal que son menos que adecuados.

Las revisiones que hizo el autor de los informes de
investigacin de incidentes, en su mayora sobre lesiones graves y muertes, demostraron que:
Muchos incidentes que tienen como resultado
una lesin o muerte son eventos nicos e irrepetibles,
que tienen factores causales variados y complejos que
pueden tener su origen en la organizacin, aspectos
tcnicos, sistemas operacionales o en la cultura.
Los factores causales para los eventos con
consecuencias serias y de baja probabilidad pocas
veces estn representados en los datos analticos de
los incidentes que ocurren con frecuencia (algunos
incidentes relacionados con la ergonoma son la excepcin).
Tales estudios tambin demostraron que un nmero muy significativo de los incidentes con lesiones
graves y muertes ocurran:
cuando se llevaban a cabo tareas excepcionales y
no rutinarias;
en actividades no productivas;
en operaciones de modificacin o construccin
realizadas en la planta (reemplazo de un motor que
pesa 800 libras y que se instalar en una plataforma
que se encuentra a 15 pies de altura);
durante paradas por reparacin y mantenimiento,
y en los inicios;
donde hay fuentes de gran energa (sistema elctrico, de vapor, neumtico, qumico);
donde ocurren alteraciones (situaciones que van
de normal a anormal).
En cada informe revisado, se identificaron mltiples
factores causales; haba un evento que daba el inicio
seguido por una cascada de factores coadyuvantes
que se desarrollaban de forma secuencial o paralela.
Estos se relacionaban directamente con deficiencias
en los sistemas de gestin operacional que deben ser
objetos de preocupacin cuando se realizan las investigaciones.
Johnson (1980) escribe de forma breve sobre el aspecto multifactorial de la causalidad de los incidentes:
Los accidentes generalmente son multifactoriales
y se desarrollan a travs de secuencias relativamente largas de cambios y errores. Incluso en un
entorno laboral relativamente bien controlado,
los eventos ms graves comprenden numerosas
secuencias de error y cambio, en serie y en paralelo (pg. 74).
Errores humanos: Toma de decisiones en la gestin
Aqu se presta una atencin especial a Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety
(CCPS, 1994) (Pautas para prevenir errores humanos
en la seguridad de procesos). Aunque el trmino seguridad de procesos aparezca en el ttulo del libro, los
primeros dos captulos proporcionan una gua de fcil
lectura sobre cmo reducir los errores humanos.
Los profesionales de la seguridad deben ver los
siguientes puntos clave como genricos y de amplia
aplicacin. Ellos entregan orientacin sobre dnde
ocurren los errores humanos, quin los comete y en
qu nivel, la influencia de la cultura organizacional y
dnde se centra la atencin para reducir la ocurrencia
de errores humanos.
Es necesario reconocer que los errores humanos
en el nivel operacional son un factor principal
en la falla de los sistemas. Sin embargo, por lo
general no se admite que estos errores surgen
de las fallas en los niveles de gestin, diseo o de
competencia tcnica de la compaa (pg. xiii).
Se toma una perspectiva sistmica que considera
al error como consecuencia natural de una divergencia entre las capacidades y exigencias huma-

nas, y una cultura organizacional inapropiada.

Desde esta perspectiva, los factores que influyen
directamente en el error a fin de cuentas son
controlados por la gerencia (pg. 3).
Casi todas las investigaciones de accidentes importantes en los ltimos aos han demostrado
que el error humano era un factor causal significativo en el nivel del diseo, operaciones, mantencin o proceso de gestin (pg. 5).
Un principio central presentado en este libro es la
necesidad de considerar los factores organizacionales que crean las condiciones previas de los
errores, as como las causas inmediatas (pg. 5).
Como las fallas en los niveles de gestin, diseo o
competencia tcnica de la empresa afectan el diseo
del lugar de trabajo y los mtodos de trabajo (p. ej., el
sistema operacional), es lgico sugerir que los profesionales de la seguridad se dediquen a fomentar que
el enfoque en las investigaciones de incidentes est en
cmo mejorar el sistema operacional para as lograr y
mantener niveles de riesgo aceptables.
Los postulados de Dekker (2006) estn relacionados
con este asunto. Estos son algunos extractos:
El error humano no es una causa de la falla. El error
humano es el efecto, o sntoma, de un problema
ms profundo. El error humano est sistemticamente conectado a caractersticas de las
herramientas, tareas y sistemas operacionales de
las personas. El error humano no es la conclusin
de una investigacin. Es el punto de partida (pg.
15).
Las fuentes del error son estructurales, no personales. Si usted desea comprender el error humano, debe indagar en el sistema donde trabaja
la gente (pg. 17).
El error tiene sus races en el sistema que lo rodea;
se conecta sistemticamente con los aspectos
mecnicos, programados, basados en papeleo,
procedimentales, organizacionales y otros aspectos a tal grado que las contribuciones del sistema
y el error humano comienzan a desdibujarse (pg.
74).
La mirada que considera a los accidentes como el
resultado real de deficiencias de larga data que
finalmente se activan, cambia la atencin de las
personas a los factores de arriba, alejndolas de
los errores de los operadores de primera lnea.
El objetivo es descubrir cmo estos errores,
adems, son un producto sistmico de las acciones de gestin y condiciones organizacionales
(pg. 88).
El modelo sistmico de accidentes ... se centra
en el todo [sistema], no [solo] en las partes. No le
servir mucho solo enfocarse en los errores humanos, por ejemplo, o en la falla de algn equipo, sin
considerar el sistema sociotcnico que ayud a
dar forma a las condiciones para el desempeo de
las personas y el diseo, prueba y puesta en servicio de tal equipo (pg. 90).
El libro de Reason (1997), Managing the Risks of Organizational Accidents (Cmo manejar los riesgos de
los accidentes organizacionales), es una lectura obligada para los profesionales de la seguridad que deseen
aprender cmo disminuir los errores humanos. Reason escribe sobre cmo los efectos de las decisiones
se acumulan con el tiempo y se convierten en factores
causales de incidentes que resultan en lesiones graves
o en daos considerables cuando se renen todas las
circunstancias necesarias para que ocurra un evento
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Figura 1

Modelo de causalidad sociotcnico para los

incidentes relacionados con peligros
importante. Enfatiza la necesidad de centrarse en la
toma de decisiones que se ubica sobre el nivel del trabajador para prevenir incidentes mayores:
Las condiciones latentes como el diseo deficiente, vacos en la supervisin, defectos de fabricacin no detectados o fallas en el mantenimiento,
procedimientos no viables, automatizacin torpe,
falta de capacitacin, equipos y herramientas
menos que adecuados, pueden estar presentes
durante muchos aos antes que se combinen con
las circunstancias locales y las fallas activas para
atravesar las capas de defensa del sistema.
Estas surgen de decisiones estratgicas u otros
niveles superiores por parte de gobiernos, reguladores, fabricantes, diseadores y gerentes de empresas. El impacto de estas decisiones se extiende
a travs de la organizacin, dando forma a una
cultura corporativa particular y creando factores
que favorecen los errores dentro de cada lugar de
trabajo (pg. 10).
Si las decisiones de la gerencia y de otros tienen un
efecto negativo en la cultura de una organizacin y
crean factores que favorecen los errores en el lugar de
trabajo, enfocndose o reduciendo los errores humanos en el nivel del trabajador los actos inseguros,
no se resolvern los problemas. As, el nfasis en las
investigaciones de incidentes debe estar en las deficiencias del sistema de gestin que tienen como resultado la creacin de una cultura negativa y factores
que favorecen los errores en el lugar de trabajo.
El modelo de causalidad
Los profesionales de la seguridad estn obligados
a ofrecer su asesora basndose en un proceso mental slido y estudiado que considera la realidad de las
fuentes de peligros. El autor propone que el modelo
de causalidad debe abarcar las siguientes premisas:
La cultura de una organizacin es el determinante
principal en relacin con el hecho de evitar, eliminar,
reducir o controlar los peligros y con si los niveles de
riesgo aceptables se logran y mantienen.
El compromiso o no compromiso de la gerencia
con la gestin de riesgos operacionales es una extensin de la cultura de la organizacin.
Los factores causales pueden derivarse de decisiones adoptadas a nivel gerencial cuando las polticas,
normas, procedimientos, provisin de recursos y el
sistema de responsabilidad son menos que adecuados.
Gran parte de los problemas presentes en
cualquier operacin es sistmica. Surgen a partir de
las decisiones gerenciales que establecen el sistema
operacional sociotcnico: el lugar de trabajo, los mtodos de trabajo y el entorno social regulador.
Un modelo de causalidad slido para los incidentes relacionados con los peligros debe considerar la
totalidad del sistema sociotcnico, aplicando un enfoque holstico tanto a los aspectos tcnicos como sociales de las operaciones. Se debe entender que esos
aspectos son interdependientes y mutuamente inclusivos.
El sistema sociotcnico de una organizacin es un
derivado de su cultura. La siguiente definicin para
un sistema sociotcnico es un compuesto de varias
definiciones y de los puntos de vista del autor, segn
su experiencia.
Un sistema sociotcnico enfatiza la interrelacin
interdependiente, integrada e inseparable entre humanos y mquinas. Fomenta la modelacin de las
condiciones tcnicas y sociales del trabajo de tal forma que se adaptan tanto el objetivo de produccin del
sistema como las necesidades de los trabajadores
Este artculo presenta un modelo sociotcnico para

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los incidentes relacionados con peligros (Figura 1). Es

una propuesta del autor y est influenciada por su investigacin y experiencia.
Implicaciones culturales que favorecen las buenas
investigaciones de incidentes
En una empresa donde el personal de gestin se
basa en los hechos y es sincero cuando dice que desea
aprender sobre los factores coadyuvantes de los incidentes, sin importar dnde recae la responsabilidad,
se puede decir que hay un procedimiento de investigacin especial para las lesiones graves y muertes.
La gerencia de esa empresa reconoci que era difcil
para los lderes de todos los niveles la realizacin de
informes de investigaciones factuales que pudieran
ser autocrticos. Por eso, un facilitador independiente
ejerce la funcin de lder del equipo de investigacin
y anlisis. El equipo cuenta con al menos cinco personas que poseen los conocimientos correspondientes.
Todos los miembros del equipo saben qu es lo que se
espera de un informe factual.
Es sabido que el CEO lee los informes, hace preguntas para asegurarse de que los informes estn
completos y ve que los lderes resuelvan todas las recomendaciones dirigidas a una conclusin apropiada.
De este modo, las acciones del CEO demuestran que
la cultura de la organizacin requiere determinacin
de hechos y mejoras continuas. La cultura domina y
regula.
Implicaciones culturales que obstaculizan las investigaciones de incidentes
En Guidelines for Preventing Human Error in Process
Safety (CCPS, 1994), aparece un prrafo que se refiere
de forma muy realista a la cultura de una organizacin:
La cultura de una empresa puede crear un sistema de recoleccin de datos, incluso los que tienen
un buen diseo. Los requisitos esenciales son el
mnimo uso de la culpa, la no existencia del temor
a represalias y retroalimentacin que indica que la
informacin que se est generando se utiliza para
realizar las modificaciones que sern beneficiosas
para todos.
Estos tres factores son vitales para el xito de un
sistema de recoleccin de datos y, en cierta medida, todos estn bajo el control de la gerencia (pg.
259).
En relacin con lo anterior, el ttulo del libro de
Whittingham (2004), The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents (La mquina de la culpa:
Porqu los errores humanos causan accidentes), es
particularmente apropiado. Segn Whittingham, su
investigacin demuestra que, en algunas organizaciones, ha evolucionado la cultura de la culpa, por lo que
el enfoque de las investigaciones est en cada error
humano y la accin correctiva se detiene en ese nivel.
Eso impide la bsqueda de datos y la mejora de los
sistemas de gestin que puedan haber permitido que
ocurriese el error humano.
Lo que Whittingham describe es indicio de una cultura de seguridad inadecuada. Como ejemplo para un
aspecto de una cultura de la seguridad negativa, considere el siguiente escenario real con el cual el autor
se familiariz y que representa una cultura del temor:
Ocurri una electrocucin. Como era requisito en
la organizacin, el director de seguridad corporativo
visit el lugar para ampliar la investigacin. Durante
el anlisis con el supervisor inmediato del empleado
fallecido, qued de manifiesto que el supervisor estaba en conocimiento de los problemas de diseo en
el sistema de cierre y etiquetado, de los cuales haban
varios en el emplazamiento.
Cuando se le pregunt por qu los problemas de

diseo no se registraron como factores causales en

el informe de investigacin, el supervisor respondi:
Est loco? Me habran despedido si hubiera hecho
eso. Corregir todos estos problemas de cierre y etiquetado costar dinero y mi jefe no quiere enterarse
de esas cosas.
Esta cultura del temor surgi a partir del sistema
del desempeo esperado que cre la gerencia. El supervisor hizo el informe de investigacin segn lo que
l crea que esperaba la gerencia. Registr el factor
causal como el empleado no sigui el procedimiento
de cierre y etiquetado y la investigacin se detuvo
ah.
En tales situaciones, las acciones correctivas adoptadas generalmente incluyen una nueva capacitacin
y dar ms nfasis al procedimiento de operaciones
estndar publicado. Los problemas de diseo no se
tocaron. Vencer tal cultura del temor en el proceso de
mejora de los procesos de investigacin de incidentes
requerir un anlisis cuidadoso y mucha diplomacia
persuasiva.
Curso de accin
Si las investigaciones de incidentes son completas
e imparciales, se revelar la realidad de los mtodos
tcnicos y organizativos de operacin, y los factores
causales culturales. Si se toman las medida adecuadas
con respecto a estos factores causales, se puede lograr
una reduccin significativa de los riesgos. Para mejorar la calidad de las investigaciones, los profesionales
de la seguridad deben hacer los anlisis correspondientes y desarrollar un plan de accin.
Los profesionales de la seguridad deben basar
su prctica en principios slidos. Deben comprender la importancia y la necesidad imperiosa de su
orientacin en la investigacin de incidentes para
todos los niveles de gestin y para los equipos de investigacin. De este modo, es recomendable que los
profesionales revisen el modelo de causalidad sobre
el cual est basada la orientacin.
Un modelo de causalidad sociotcnico para los incidentes relacionados con peligros (Figura 1) recalca la
influencia de la cultura de una organizacin y las deficiencias que puedan existir en los controles cuando
las polticas de seguridad, estndares, procedimientos
y el sistema de responsabilidad son inadecuados con
respecto a los procesos de diseo y a la gestin de
riesgos operacionales. Un modelo de causalidad debe
relacionarse con tales deficiencias en los controles.
Mejorar la calidad de las investigaciones de incidentes en la mayora de las organizaciones necesitar cambios significativos en su cultura, y los
profesionales de la seguridad deben comprender la
enormidad de la tarea. En esta iniciativa, se necesita saber cmo gestionar los mtodos de cambios
(Manuele, 2014).
Se deben desarrollar datos vlidos sobre la calidad de las investigaciones de incidentes. As, se debe
hacer una evaluacin a partir de una muestra de los
informes de investigacin realizados. En los estudios
realizados por el autor, las entradas de identificacin
en los formularios de las investigaciones de incidentes (p. ej., nombre, departamento, lugar del incidente,
turno, hora, ocupacin, edad, tiempo en el trabajo)
recibieron puntajes relativamente altos para la rigurosidad de su realizacin.
Por lo tanto, se sugiere que la evaluacin se concentre en las descripciones de los incidentes, en la
determinacin de factores causales y coadyuvantes,
y en las acciones correctivas adoptadas. Si el nmero
de entradas en el banco de datos disponible presenta
una unidad manejable, entonces se pueden revisar
todas las descripciones de incidentes. A medida que
aumenta el tamao del banco de datos, se deben to-

La cultura de una organizacin est establecida por la junta

directiva y la alta gerencia.
El compromiso o no compromiso de la gerencia de ofrecer los
controles necesarios para lograr y mantener niveles aceptables de
riesgo es una expresin de la cultura.
Los factores causales pueden derivarse de problemas en
los controles cuando las polticas de seguridad, estndares,
procedimientos, el sistema de responsabilidad o su
implementacin son
inadecuados con respecto a
los procesos de diseo y a la gestin de riesgos operacionales, y las
insuficiencias tienen un impacto negativo en:
Provisin de recursos
Evaluaciones de riesgos
Competencia e idoneidad del personal
Mantenimiento para la integridad de sistema
Gestin de la planificacin previa al trabajo/de cambios
Adquisiciones, especificaciones de seguridad
Sistemas relacionados con los riesgos

Organizacin del trabajo

Capacitacin, motivacin

Participacin de los empleados

Informacin, comunicacin

Permisos

Inspecciones

Investigacin y anlisis de incidentes

Provisin del PPE
Servicios externos
Planificacin y gestin de emergencias
Conformidad/garanta de cumplimiento
Medidas de desempeo
Revisiones de la gerencia para la mejora continua
Mltiples factores causales se derivan de controles inadecuados.
El proceso de los incidentes comienza con un evento que da inicio
a la secuencia. Existen flujos de energa no deseados o exposiciones
a sustancias nocivas.
Mltiples eventos que interactan entre s ocurren de forma
secuencial o paralela.
Los daos tienen como consecuencia, o podran tener como
consecuencia, circunstancias que difieren muy poco.
mar decisiones sobre el nmero de incidentes que
se deben revisar en la prctica. En aquellos lugares
donde el banco de datos es grande, el profesional de
seguridad querr evaluar solo los incidentes con lesiones graves o enfermedad, quizs aquellos donde el
monto de las reclamaciones de compensacin de los
trabajadores es de $25.000 o ms.
Este nivel se seleccion de forma pragmtica mientras se trabaj con compaas ms grandes. Los directores de seguridad decidieron que el proceso de
revisin de incidentes perteneciera a dos o tres o 5.000
incidentes. Por ejemplo, en una empresa donde se reportaban aproximadamente 5.000 reclamaciones de
compensacin de trabajadores al ao, al seleccionar
en la computadora el nivel de $25.000, se obtuvieron
datos de 375 casos, que representaban el 7,5% del
total. Esto era ms del 70% de los valores de todas las
reclamaciones.
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El anlisis
de las cinco
preguntas
y la tcnica
de resolucin de
problemas
son efectivos
y fciles de
aprender; el
tiempo de
capacitacin
y requisitos
administrativos no son
extensos.

Las evaluaciones deben seguir la realidad de la

cultura instaurada con respecto a las investigaciones
de incidentes. Esto es esencial. Los profesionales de
la seguridad deben comprender que la cultura no
cambiar sin el apoyo de la alta gerencia y que deben
adoptar un papel importante para lograr el cambio
necesario.
Se deben realizar otras evaluaciones para determinar qu se ensea sobre la investigacin de incidentes;
si la orientacin que se entrega en los manuales de
procedimientos es suficiente y adecuada; y si el formulario del informe es de ayuda o no cuando se realizan
las investigaciones.
Considerando lo anterior, el profesional de seguridad debe preparar un plan de accin para convencer a
la gerencia del valor de hacer cambios en el nivel esperado de desempeo sobre la investigacin de incidentes. Un elemento del plan de accin debe proponer la
adopcin de una tcnica de resolucin de problemas,
una tcnica de investigacin de incidentes.
El sistema del anlisis de las cinco preguntas
El anlisis de las cinco preguntas y la tcnica de resolucin de problemas son efectivos y fciles de aprender;
el tiempo de capacitacin y requisitos administrativos
no son extensos. Antes de aplicar esta tcnica, la capacitacin debiera cubrir los fundamentos de la identificacin y el anlisis de peligros y riesgos. El autor
fomenta la adopcin de la tcnica de las cinco preguntas
con bastante nfasis. Para la mayora de las organizaciones, lograr una competencia en la aplicacin de la tcnica en las investigaciones ser un enorme avance.
El concepto de las cinco preguntas se basa en una
premisa sencilla, por lo que se puede adoptar fcilmente
en un proceso de investigacin de incidente, tal como algunos profesionales de la seguridad lo han hecho. Para
el complejo incidente ocasional, comenzar con el sistema
de las cinco preguntas puede llevar al uso de rboles de
eventos, diagramas de espinazo o sistemas de investigacin ms sofisticados.
Existen otras tcnicas para la investigacin de incidentes. Los investigadores altamente especializados
pueden decir que el proceso de las cinco preguntas es
inadecuado porque no fomenta la identificacin de los
factores causales que derivan de las decisiones adoptadas en el nivel de la alta gerencia. Eso no es as. Por
lo general, cuando la investigacin llega al cuarto
porqu, las consideraciones estn en los niveles de
gestin sobre el supervisor y pueden incluir las decisiones adoptadas por la junta directiva.
Al tener la descripcin de un incidente, el investigador o equipo de investigacin podra preguntar el
porqu cinco veces para llegar a los factores causales y
coadyuvantes y determinar las acciones correctivas. Un
colega que adopt el sistema de las cinco preguntas dice
que le ha enseado a los investigadores de incidentes a
intervenir por ocasiones en la discusin con un cmo
pudo pasar eso?, lo cual es una innovacin interesante.
El siguiente es un ejemplo no demasiado complejo de la
aplicacin de las cinco preguntas.
La descripcin escrita del incidente dice que
un carro portaherramientas con ruedas se volc
sobre una empleada mientras esta trataba de
moverlo. Result con lesiones graves.
1) Por qu se volc el carro? Las ruedas son demasiado pequeas y los carros tienden a volcarse.
2) Por qu las ruedas son demasiado pequeas? Vienen as de la fbrica.
3) Por qu la fbrica hace carros con ruedas
que son demasiado pequeas? Se siguieron las
dimensiones proporcionadas por los tcnicos.
4) Por qu los tcnicos entregaron a la fbrica
dimensiones para las ruedas que se comprob

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eran demasiado pequeas? Los tcnicos no consideraron los peligros y riesgos implicados en el
uso de las ruedas pequeas.
5) Por qu los tcnicos no consideraron esos
peligros y riesgos? Al diseador nunca se le
ocurri que el uso de ruedas pequeas poda dar
pie a situaciones peligrosas. El diseador no llev
a cabo las evaluaciones de riesgos.
Conclusin: Yo [el director del departamento]
comuniqu el problema de diseo a los tcnicos.
En ese proceso, hubo una discusin educativa
sobre la necesidad de enfocarse en los peligros y
riesgos durante el diseo. Adems, se pidi a los
tcnicos que estudiaran el tema y se le entregaron
nuevos parmetros de diseo para la fabricacin:
El dimetro de las ruedas se va a triplicar. Los encargados de la fabricacin cambiarn todas las
ruedas de carros similares a los del incidente; esta
tarea es de alta prioridad. Se estableci un plazo
de 30 das para realizar esto.
Tambin advert a los supervisores sobre el
problema en sectores donde se utilizaban carros
con ese diseo. Se les ha recomendado reunir a
todo el personal que utiliza los carros para informarle que se les pondrn ruedas ms grandes y
decirle que, hasta ese momento, los carros debern moverse entre dos personas. He solicitado
a nuestro director de seguridad que informe a los
socios de otras ubicaciones de esta situacin y
cmo estamos manejndola.
Hay ocasiones en las que preguntando por qu al
menos tres veces, se puede llegar a la raz del
problema; y en otras, puede que sea necesario hacerlo seis veces. Tras analizar los informes de incidentes
donde se utiliz el sistema de las cinco preguntas, el
autor advierte lo siguiente:
El compromiso de la gerencia con la identificacin
de la realidad de los factores causales es necesario
para el xito.
Hay que asegurarse de que el primer por qu es
realmente un por qu y no un qu o un sntoma
de distraccin.
Espere que la repeticin de los ejercicios de las
cinco preguntas sea necesaria para dejar clara la idea.
Es buena idea hacer esto en las reuniones grupales de
los diferentes niveles, pero en especial en el nivel de la
gerencia.
Asegrese de que la gerencia est preparada para
actuar con respecto a los factores causales identificados en el sistema a medida que se desarrolla la habilidad de aplicar el proceso de las cinco preguntas.
Un director de seguridad que contribuy con material para este artculo dice lo siguiente con respecto a
su experiencia en la aplicacin del sistema de las cinco
preguntas:
He capacitado a supervisores, jefes de turno, gerentes de departamento y de instalaciones en
el uso del sistema de las cinco preguntas para
las investigaciones de accidentes. Les ense la
diferencia entre el descubrimiento de hechos y
el descubrimiento de fallas. Ellos comprenden
que documentar una falla en partes no necesariamente significa que son malos supervisores y
que deben ayudarnos a identificar los problemas
del sistema que necesitamos corregir. Personalmente, reviso cada informe de investigacin. Cada
vez que siento que se han detenido demasiado
pronto a preguntar por qu, los ayudo con una
investigacin adicional para estar seguros de que
se han identificado las causas races y que se han
desarrollado e implementado las acciones correctivas apropiadas.

La literatura sobre el sistema de las cinco preguntas

no es extensa debido a que el tema no es complejo. En
las referencias de este artculo, encontrar dos recursos de Internet.
Conclusin
Si las investigaciones de incidentes son objetivas y
completas, se revelarn los factores causales culturales, tcnicos, organizativos y mtodos de operacin.
Si se toman las medidas adecuadas con respecto a
estos factores causales, se puede lograr una reduccin
significativa de los riesgos. No obstante, como se ha
establecido en este artculo, las investigaciones de incidentes no suelen ser completas e imparciales.
Esto representa importantes desafos y oportunidades para los profesionales de la seguridad. A ellos
corresponde estar bien informados sobre la causalidad
de los incidentes. Tal como dice Dekker (2006): Los
lugares donde usted busca las causas depende de su
creencia en cuanto al cmo suceden los accidentes.
Aunque no lo sepa, usted aplica un modelo de accidente a su anlisis y comprensin de la falla (pg. 81).
Es aparente que la magnitud de la necesidad de que
los profesionales de seguridad entreguen orientacin
sobre la investigacin de incidentes y la determinacin
de factores causales es inmensa. En la mayora de las
organizaciones, ser necesario un cambio cultural importante para poder mejorar de forma significativa la
calidad de estas investigaciones, lo cual es algo que se
puede lograr nicamente con el apoyo constante de la
gerencia.
Asuma la idea de que un profesional de la seguridad tome acciones para mejorar la calidad de
las investigaciones. Se propone tener en mente los
siguientes comentarios sobre la investigacin de incidentes como base para la reflexin mientras se hace
el intento, los cuales son un extracto del Informe de
la Junta de Investigacin del Accidente del Columbia
(NASA, 2003):
Muchas investigaciones de accidentes no llegan
lo bastante lejos. Identifican la causa tcnica, y
luego la conectan con una variante de error de
operacin. Pero rara vez esto es el problema en
su totalidad.
Cuando las determinaciones de la cadena de causalidad se limitan a la falla tcnica y humana, por
lo general las acciones adoptadas para prevenir
un evento similar en el futuro tambin se ven
limitadas: arreglar el problema y reemplazar o
volver a capacitar al responsable. Poner en marcha estas correcciones lleva a otro error: la creencia de que el problema est solucionado.
Con demasiada frecuencia, las investigaciones
de accidentes atribuyen la responsabilidad a una
falla solo en el ltimo paso de un complejo proceso, donde una comprensin ms cabal de este
podra revelar que los pasos anteriores podran
tener la misma, o incluso una mayor, responsabilidad. Segn la opinin de la Junta, por lo menos se
implementaron las recomendaciones tcnicas, organizativas y culturales descritas en este informe;
poco se ha logrado para reducir la posibilidad de
que vuelva a ocurrir otro accidente (pg. 177).

Para enfatizar, parafraseamos la siguiente idea: Si

no se identifican, analizan y resuelven los factores causales culturales, tcnicos, organizativos y mtodos
de operacin, poco se habr hecho para prevenir la
reaparicin de incidentes similares. PS

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