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Caractersticas clnicas da apraxia de fala na infncia:

reviso de literatura
Clinical characteristics of childhood apraxia of speech: literature review

Luzia Miscow da Cruz Payo

Universidade Estadual de Cincias da Sade de Alagoas
Macei Alagoas Brasil

Brbara de Lavra-Pinto
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

Clarice Lehnen Wolff

Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

Queiti Carvalho
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Porto Alegre Rio Grande do Sul Brasil

Resumo: A falta de preciso e consistncia dos movimentos de fala na ausncia de dficits

neuromusculares so caractersticas de quadros de apraxia. A alterao ocorre no planejamento
e/ou programao de parmetros espao-temporais das sequncias dos movimentos, resultando
em erros na produo dos sons da fala e alteraes prosdicas. Essa reviso de literatura
pretende abordar a produo normal do gesto articulatrio no contexto da fala encadeada,
semelhanas e diferenas entre a apraxia de fala na infncia e a apraxia adquirida no adulto,
alm de caractersticas encontradas na literatura que auxiliam no diagnstico da apraxia infantil.
Os quadros de apraxia em adultos, ao contrrio dos infantis, correspondem a uma perda de
funo neurolgica. Em crianas, essa desordem prejudica o desenvolvimento de funes que
esto em processo de aquisio.
Palavras-chave: Transtornos do desenvolvimento da linguagem; Transtornos da Articulao;
Apraxias

Abstract: The lack of accuracy and consistency of speech movements in the absence of
neuromuscular deficits are characteristic of apraxia. The alteration occurs in the planning and/
or programming spatiotemporal of sequence movements parameters resulting in errors in the
speech sounds production and prosodic disorders. This literature review aims to address the
normal production of the articulatory gesture in the context of linked speech, similarities and
differences between childhood apraxia of speech and acquired apraxia in adults, and features
found in the literature that support the diagnosis of childhood apraxia. Unlike in children,
apraxia in adults corresponds to loss of a neurological function. This disorder, in children,
impairs the development of functions that are in acquisition.
Keywords: Language Development Disorders; Articulation Disorders; Apraxias

Introduo

A apraxia de fala na infncia comeou a ser estudada a partir das dificuldades encontradas no diagnstico e tratamento de alteraes de fala na infncia
com prognstico desfavorvel. Existem diversas terminologias usadas como sinnimos nos estudos envolvendo
apraxia de fala infantil, dentre elas destacam-se: apraxia
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de fala desenvolvimental (Developmental Apraxia of

Speech DAS), dispraxia verbal desenvolvimental
(Developmental Verbal Apraxia DVD) e apraxia da
fala na infncia (Childhood Apraxia of Speech CAS).
No presente estudo ser utilizada a denominao apraxia
de fala na infncia, adotada pela American SpeechLanguage-Hearing Association (ASHA) no ano de
2007.
Os contedos deste peridico de acesso aberto esto licenciados sob os termos da Licena
Creative Commons Atribuio-UsoNoComercial-ObrasDerivadasProibidas 3.0 Unported.

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Caractersticas clnicas da apraxia de fala na infncia

Essa desordem na infncia definida como uma

categoria diagnstica atribuda a crianas cujos erros de
fala diferem daqueles encontrados em crianas com atraso
no desenvolvimento da fala e se assemelham aos erros de
adultos com apraxia adquirida (SHRIBERG et al., 1997).
A prevalncia da apraxia infantil de 1-2 a cada 1000
crianas, a proporo entre meninos e meninas de 1:9,
respectivamente. (SHRIBERG et al., 1994). Apesar de
ser mais comum em meninos, quando manifestada em
meninas as alteraes tendem a ser mais severas (SOUZA
et al. 2009). Acredita-se que 5% da populao de prescolares que apresentam alteraes fonolgicas severas
sejam crianas com apraxia de fala. Na populao como
um todo, a estimativa dessa desordem de 0,125%
(SHRIBERG et al., 1994). A principal manifestao a
dificuldade na programao do gesto articulatrio, ou seja,
na organizao dos movimentos das estruturas envolvidas
na produo da fala.
Neste estudo, inicialmente, ser abordada a produo
normal do gesto articulatrio no contexto da fala encadeada.
A seguir sero apontadas semelhanas e diferenas entre
a apraxia de fala na infncia e a apraxia adquirida no
adulto. Logo aps, sero descritas caractersticas gerais
relacionadas apraxia de fala na infncia.
Reviso de literatura
Produo normal do gesto articulatrio

A movimentao de estruturas do sistema estomatogntico durante a emisso de um som modulado com ou

sem significado lingustico denomina-se gesto articulatrio.
O sistema nervoso central (SNC) envia comandos motores
para a realizao de todos os movimentos corporais, que
podem ser de trs tipos: balsticos, rpidos com frenagem
e lentos ou de segmento (RODRIGUES, 1989). Nos
primeiros, o comando motor precede a execuo, so
rpidos e no dependentes de monitorao sensitiva. J
nos movimentos rpidos com frenagem, a primeira fase
do tipo balstico e, em seguida, aferncias do SNC
informam o curso do movimento, que freado pelos
msculos antagonistas em oposio ativa (segmentos de
grande massa). Os movimentos lentos ou de segmento so
de contnua monitorao sensitiva, somtica ou visual.
Nos gestos articulatrios os movimentos rpidos
e de pequena massa, com menor inrcia, so do tipo
balstico. Limitaes mecnicas no permitem que a
posio das estruturas seja zerada aps cada emisso.
Assim, na emisso de fala encadeada h sobreposio
espao-temporal dos comandos motores, que resultam na
coarticulao dos sons (RODRIGUES, 1989).
A fala pode ser definida como uma srie de
segmentos fonticos produzidos de forma coarticulada

numa estrutura que abrange aspectos suprassegmentais

como a entonao, o acento, o ritmo, a intensidade e taxa
de velocidade do enunciado (LAVER, 1994). A tcnica
de eletromiografia mostra que os comandos motores que
atingem os rgos fonoarticulatrios para um dado fonema
so, em vrias circunstncias, dependentes do contexto
fontico, do ritmo e da entonao de fala. Pode-se afirmar,
ento, que cada emisso fonmica um fenmeno mpar,
no havendo um conjunto finito de comandos motores
pr-estabelecidos (Rodrigues, 1989).
A aprendizagem das praxias articulatrias ocorre
por aferncia acstica e por meio da utilizao das
capacidades neuromotoras bsicas do aparelho
fonatrio. O desenvolvimento dos movimentos de fala
da criana ocorre de forma gradual, respeitando as
etapas de maturao. Os movimentos de lbios, lngua
e mandbula modificam-se durante os primeiros anos de
vida, passando por refinamentos at mesmo aps os seis
anos de vida (GREEN e MOORE, 2000; SOUZA et al.,
2009). O controle motor dos movimentos mandibulares
anterior ao dos lbios. Esse processo de desenvolvimento
e refinamento do controle motor oral essencial para
a aquisio dos sons da fala (SOUZA et al., 2009).
Quando esse refinamento no ocorre, a produo da
fala prejudicada, podendo caracterizar uma desordem
prxica.
Quando a preciso e a consistncia dos movimentos
de fala esto prejudicadas na ausncia de dficits
neuromusculares pode-se suspeitar de um quadro de
apraxia de fala na infncia. Nesses casos, a alterao ocorre
no planejamento e/ou programao de parmetros espaotemporais das sequncias dos movimentos, resultando em
erros na produo dos sons da fala e alteraes prosdicas
(SOUZA et al., 2009; ZARETSKY, 2010).
Apraxia de fala na infncia e adquirida:
semelhanas e diferenas

Mal-formaes do sistema nervoso, doenas ou danos

neurolgicos podero gerar desordens de linguagem e fala
denominadas neurognicas. H dois tipos principais: a
disartria e a apraxia. A disartria uma alterao que est
associada lentido, fraqueza ou falta de coordenao dos
movimentos de fala. O problema orgnico subjacente afeta
os movimentos musculares envolvidos na expresso oral,
podendo ser acompanhados de desordens de mastigao
e deglutio. A apraxia considerada uma desordem
rara que se manifesta pela alterao na sequncia dos
movimentos da fala, embora a musculatura no parea
estar fraca, lenta ou descoordenada, como acontece nos
quadros disrtricos (KENT e READ, 2002).
De uma maneira geral, a apraxia da fala pode ser
definida como um transtorno da articulao no qual

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Payo, L.M.C.; Lavra-Pinto, B.; Wolff, C.L. et al.

h comprometimento da capacidade de programar

voluntariamente a postura dos rgos fonoarticulatrios e
a sequncia dos movimentos musculares para a produo
de fonemas e palavras (SOUZA e PAYO, 2008). Nesses
casos, os sistemas motores e sensoriais encontram-se
preservados, assim como as habilidades de compreenso e
ateno (DARLEY et al., 1978; ODELL e& SHRIBERG,
2001) Dessa forma, em quadros de apraxia, um
movimento pode ser realizado automaticamente, mas no
voluntariamente. O indivduo aprxico, na inteno de se
comunicar, sabe quais palavras deseja emitir, entretanto,
no capaz de realizar a programao postural das
estruturas fonoarticulatrias em uma sequncia adequada
para a articulao dos sons (DARLEY et al., 1978; ORTIZ,
2004; SOUZA e PAYO, 2008). Os autores citados
referem que as alteraes prosdicas, caracterizadas por
fala mais lenta e com escassez de padres de entonao,
ritmo e melodia, so consideradas secundrias s
dificuldades articulatrias. Essas caractersticas esto
presentes tanto na apraxia adquirida em adultos quanto
em casos de apraxia na infncia.
Existem dois marcadores diagnsticos descritos
na literatura para auxiliar na identificao de quadros
de apraxia, os quais podem ser testados em crianas ou
adultos. Os marcadores citados so caractersticas nicas
que diferenciam a apraxia de qualquer outro distrbio de
comunicao. O primeiro o contraste entre a execuo
voluntria e involuntria da fala. Quando solicita-se que
um paciente aprxico fale sequncias automticas, como
contar numerais, ele pode articular sem esforo ou erros.
No entanto, quando o mesmo paciente est sob teste e
solicitado a emitir palavras, no consegue produzi-las
adequadamente. A segunda caracterstica diagnstica
a variabilidade de erros. Os erros que incidem em
uma mesma palavra apresentam grande variao de
uma tentativa para outra e, frequentemente, mostram
aproximao com a palavra real. Os erros tambm variam
muito de um paciente para outro (DARLEY et al., 1978;
METTER, 1991).
Apesar de as caractersticas clnicas da fala de
crianas e adultos aprxicos serem bastante semelhantes,
a etiologia e os danos causados apresentam diferenas
importantes. Nos adultos, a apraxia adquirida e resultante
de leso focal na rea de Broca ou crtex sensoriomotor
do hemisfrio esquerdo, prejudicando o planejamento
dos movimentos da fala, apesar de o sistema muscular
estar intacto (CARDOSO, 2002). Pode ser causada por
qualquer evento que provoque dano cerebral (SOUZA e
PAYO, 2008). Os quadros de apraxia em adultos, ao
contrrio dos infantis, correspondem a uma perda de
funo (RODRIGUES, 1989). Em crianas, quando ocorre
dano cerebral, o mesmo prejudica o desenvolvimento de
funes que esto em processo de aquisio.

A apraxia de fala na infncia pode estar associada

etiologia neurolgica conhecida, que pode decorrer de
doenas intrauterinas, infeces ou traumas. Pode ser
uma desordem primria, ou secundria nas crianas com
distrbios neurocomportamentais complexos (genticos
ou metablicos). Tambm pode ser considerada de origem
neurogncia idioptica (ASHA, 2007).
Atualmente, estudos genticos tm sido desenvolvidos
com o objetivo de buscar um biomarcador para a
apraxia de fala na infncia (NEWBURY e MNACO,
2010). Dentre eles, destacam-se as pesquisas sobre
mutaes do gene FOXP2 (LAI et al., 2001; ENARD
et al., 2002, VARGHA-KHADEM et al., 2005). As
primeiras pesquisas, as quais correlacionaram alteraes
de fala e linguagem com mutaes no gene FOXP2,
foram realizadas com membros de uma mesma famlia,
denominada famlia KE (FISCHER et al., 1998; LAI et
al., 2001). Metade dos sujeitos dessa famlia apresentava
desordem nos movimentos orofaciais, manifestada
principalmente durante a articulao da fala, e dificuldades
em outros domnios lingusticos, caractersticas de um
quadro de apraxia orofacial. Todos os membros afetados
apresentaram uma mutao no gene FOXP2, localizado
no cromossomo 7 (7q31) (LAI et al., 2001; ENARD
et al., 2002, VARGHA-KHADEM et al., 2005). Esse
foi o primeiro gene conhecido por estar envolvido no
desenvolvimento da fala e linguagem (LAI et al., 2001).
Sabe-se que esse gene de particular importncia para
o desenvolvimento de regies cerebrais responsveis
pelo controle motor fino (crtex motor, gnglios da
base e cerebelo), e que sua ruptura traz consequncias
severas para o desenvolvimento da fala (NEWBURY e
MNACO, 2010; SOUZA e PAYO, 2008).
Apraxia de fala na infncia:
caractersticas gerais

Os primeiros estudos sobre sinais e sintomas da apraxia

infantil foram realizados na dcada de setenta. Dentre
eles, destaca-se o de Yoss e Darley (1974). O objetivo
desse estudo foi diferenciar a apraxia desenvolvimental
das desordens funcionais de articulao em um grupo
de 30 crianas. Todos os integrantes eram portadores
de alterao articulatria moderada a severa, audio e
habilidades de linguagem normais e no apresentavam
patologias orgnicas como etiologia primria do problema
de fala. As crianas com desempenho considerado normal
em tarefas envolvendo movimentos orofaciais voluntrios
formaram o grupo 1, os sujeitos com dificuldades na
realizao desses movimentos integraram o grupo 2.
Foi encontrada diferena significativa entre os grupos
nas atividades que envolviam movimentos voluntrios
isolados e em sequncia, assim como, nos resultados das

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Caractersticas clnicas da apraxia de fala na infncia

avaliaes neurolgicas. O grupo 2 apresentou maior

dificuldade em tarefas que envolviam coordenao
motora fina e movimentos alternados das extremidades
corporais e da lngua. O mesmo grupo apresentou padro
articulatrio com mais distores, prolongamentos,
repeties, adies e omisses. Tambm foram observadas
dificuldades na repetio de slabas isoladas e em
sequncias (diadococinesias) e alteraes prosdicas. Os
autores sugeriram que o termo apraxia desenvolvimental
fosse usado somente para identificar o grupo 2.
O estudo realizado por Parson (1984) tambm merece
destaque, seu objetivo foi comparar o uso de processos
fonolgicos em crianas com apraxia desenvolvimental e
no aprxicas com o aspecto fonolgico comprometido.
Participaram da pesquisa 14 crianas com erros
mltiplos de articulao, falantes do ingls australiano
e com habilidades de audio, linguagem e coeficiente
de inteligncia normais. No foi encontrada diferena
significativa entre os grupos em relao aos processos
fonolgicos utilizados. Esse achado sugere que processos
fonolgicos no podem ser utilizados para diferenciar
crianas com e sem apraxia desenvolvimental. Os autores
do estudo apresentado ressaltam, ainda, que indivduos
com apraxia normalmente apresentam mnimo ou nenhum
progresso com terapias fonoaudiolgicas tradicionais.
Chapell (1984) realizou um levantamento das pesquisas da dcada de setenta e incio da dcada de
oitenta. O autor identificou cinco aspectos comuns em
crianas com apraxia: limitao na capacidade de imitar
a fala e atraso no desenvolvimento fonolgico; erros
fonmicos proeminentes; comportamento de tentativa
e erro articulatrio; sobrecarga na programao dos
movimentos e distrbios prosdicos. A sobrecarga de
programao est relacionada dificuldade na manuteno de sequncias silbicas e configuraes de palavras.
Quanto maior a demanda da sinergia coarticulatria, maior
a dificuldade na sequenciao fonmica. Em relao s
alteraes prosdicas, foram relatadas lentificao da fala
e uniformizao da tonicidade das palavras, o que perceptualmente verificado como uma alterao de ritmo.
Em relao ao perodo pr-verbal, as crianas com
apraxia so descritas como bebs silenciosos que tendem
a no se engajar em jogos verbais. Em suas emisses
inicias, a diferenciao dos sons restrita e ocorre
lentamente O primeiro vocbulo normalmente aparece
entre os dezenove meses e os quatro anos de idade, a
combinao de palavras tambm tardia. (HALL et al.,
1993; VON ATZINGEN, 2002). Hall (1993) enumerou
trs caractersticas peculiares apraxia de fala na
infncia: prolongado uso de uma nica palavra para
mltiplos significados; uso de gestos e outros mtodos
no-verbais (grunhidos ou sons produzidos com a boca)
em substituio linguagem oral e perda de palavras, o

que gera frustrao e ansiedade nos pais. A criana parece

capaz de produzir determinada palavra e, logo aps, no
consegue reproduzi-la na forma original.
Em sua evoluo, a apraxia desenvolvimental pode
revestir-se de caractersticas diferentes em cada fase,
ainda que mantenha sua essncia nas dificuldades de
sequenciao temporal dos movimentos da fala. Dessa
forma, seu impacto poder ser sinttico e fonolgico num
primeiro momento e, em outro, somente fonolgico. As
alteraes de prosdia se mantm mesmo num quadro
mais estvel de aquisies lingusticas.
Shriberg (1997) descreveu seis estgios envolvidos
no processamento lingustico, os quais ocorrem em trs
domnios bsicos: Input, Organizao e Output. Esses
estgios ilustram as possveis localizaes dos dficits de
produo de fala em crianas com hiptese diagnstica de
apraxia. Nos processos de input esto includos estgios
de processamento auditivo-temporal e de memriaperceptual necessrios para a aquisio fonolgica de
determinada lngua. Os processos de organizao incluem
um estgio representacional, que reflete os primitivos
segmentais e suprassegmentais de formas subjacentes,
e um estgio transformacional, que ajusta formas
subjacentes para detalhes morfo-fonmicos, alofnicos e
sociolingusticos apropriados. Alguns esquemas tericos
consideram que esses dois nveis de processamento
representam o conhecimento fonolgico do falante. Nos
processos de output esto includos dois nveis: um para
seleo-recuperao dos elementos fonolgicos e outro
para sequenciamento pr-articulatrio. O estgio final
de execuo articulatria acrescenta qualquer dficit na
integridade do mecanismo motor de fala proveniente dos
produtos dos estgios prvios.
No planejamento cognitivo-lingustico esto
envolvidos um ou mais de um dos cinco estgios de
processamentos relacionados ao input e organizao.
J na programao motora dos sons da fala, h maior
envolvimento do estgio mais baixo do output, o de
sequenciamento pr-articulatrio, assim como da
execuo articulatria. De acordo com Shriberg (1997),
os diferentes estgios de processamento e suas correlaes
ilustram a diversidade de possibilidades quanto origem
da apraxia de fala na infncia.
Estudos mais atuais procuram estabelecer critrios
diagnsticos e caractersticas comuns em crianas com
apraxia de fala. Dentre os critrios citados na literatura,
destacam-se: contraste entre a emisso voluntria e
involuntria da fala; erros inconsistentes na repetio de
slabas e palavras; prosdia inapropriada, especialmente
na realizao do acento lexical ou frasal e transio
coarticulatria entre sons e slabas lenta e com interrupes
(DARLEY et al., 1978; METTER, 1991; ASHA, 2007;
ZARETSKY et al., 2010).

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Payo, L.M.C.; Lavra-Pinto, B.; Wolff, C.L. et al.

Atualmente, pode-se dizer que h um certo consenso

entre os estudiosos em relao a algumas caractersticas
gerais presentes na fala de crianas com diagnstico
de apraxia de fala (WERTZ et al., 1981; CARDOSO,
2002; MAC-KAY, 2003; ORTIZ, 2004; SOUZA et al.,
2009; ZARETSKY, 2010) . Para esses pesquisadores,
em quadros de apraxia da fala na infncia, as seguintes
caractersticas podem ser identificadas:
habilidade comprometida para realizar movimentos de fala voluntrios, na ausncia de
alterao muscular orofacial;
alcance do ponto articulatrio correto facilitado
por ensaios repetidos de uma mesma palavra;
apresentao do estmulo em modo auditivovisual facilita a correo da articulao;
comprometimento primrio da articulao e
secundrio da prosdia;
articulao isolada de fonemas realizada com
maior facilidade do que a emisso de sequncias
fonmicas, pontos articulatrios anteriores facilitam a articulao correta;
fonemas mais frequentes nas palavras tendem a
ser produzidos com maior preciso articulatria;
acentuada discrepncia entre a fala automtica e
produes voluntrias intencionais;
imitao de fala deficiente;
dificuldades no aprendizado da lngua escrita,
durante a leitura oral, sendo que os erros so mais
frequentes em palavras com maior valor lingustico
e importantes para a eficincia comunicativa;
quanto maior a complexidade do ajuste motor,
maior a dificuldade articulatria;
slabas iniciais, consoantes fricativas e grupos
consonantais provocam maior quantidade de
erros;
as alteraes de fala mais comuns so as substituies fonmicas, seguidas das omisses,
inverses, adies, repeties, distores e prolongamentos fonmicos;
outras habilidades lingusticas, assim como
aspectos cognitivos podem estar intactos;
nos casos de apraxia primria no h comprometimento de outras funes do sistema
estomatogntico (suco, mastigao e deglutio).
Consideraes finais

Apesar de as crianas com apraxia de fala apresentarem

caractersticas semelhantes s encontradas em adultos
com apraxia adquirida, ambas possuem caractersticas
prprias, sendo consideradas entidades clnicas distintas.
As pesquisas levantadas permitiram concluir que a apraxia

infantil uma desordem da comunicao que afeta a

produo motora da fala, repercutindo nas representaes
lingusticas, o que demonstra a coexistncia de processos
motores e cognitivo-lingusticos.
Em suma, pode-se dizer que as crianas com apraxia
apresentam desordem na programao e/ou planejamento
dos movimentos sequenciais da fala; erros articulatrios
inconsistentes; predomnio de alteraes nos domnios
fontico, fonolgico e prosdico, alm de diferena
significativa em relao produo de fala automtica e
emisses voluntrias intencionais.
Por fim, ressalta-se a necessidade de estudos com
objetivos relacionados aos procedimentos teraputicos
eficazes no tratamento dessa desordem motora da fala na
infncia. Para que sejam traados objetivos teraputicos
adequados necessrio o conhecimento das origens
das dificuldades. Estudos sobre terapias com enfoque
fonolgico tradicional no tm mostrado resultados
satisfatrios no tratamento de crianas com apraxia. Sendo
assim, uma abordagem mista, na qual so estimulados tanto
aspectos representacionais ligados ao aspecto fonolgico
quanto aspectos fonticos e suprassegmentais, deve ser
implementada e investigada em seus resultados.
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Recebido: 28 de novembro de 2011
Aprovado: 30 de dezembro de 2011
Contato: luziapayao@uol.com.br

barbaradlp@ig.com.br

clw@via-rs.net

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Letras de Hoje, Porto Alegre, v. 47, n. 1, p. 24-29, jan./mar. 2012