Para Lisia Cerebral e Book

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978- 85- 7651- 261- 5
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quarta-feira, 6 de maio de 2015 13:09:59
editora
Pliade
PARALISIA CEREBRAL
Teoria e Prtica
Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Luiz Carlos de Abreu
Vitor Engrcia Valenti
PARALISIA CEREBRAL
Teoria e Prtica
2015
So Paulo
Copyright 2015, Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Direitos Reservados. Proibida a reproduo, mesmo parcial,
por qualquer processo, sem autorizao expressa
do autor e do editor.
Ricardo Baptista Madeira

Editor Responsvel
Paulo Cappelozza Junior

Capista e Diagramador
Dados Catalogrficos
M775p
Monteiro, Carlos Bandeira de Mello

Paralisia cerebral: teoria e prtica / Carlos Bandeira
de Mello Monteiro . So Paulo: Pliade, 2015.
484 p.
ISBN: 978-85-7651-261-5
1. Paralisia cerebral I. Abreu, Luiz Carlos de II. Valenti,
Vitor Engrcia III. Ttulo
CDU 616.8
Bibliotecria responsvel: Elenice Yamaguishi Madeira CRB 8/5033
Editora Pliade
Rua Apac, 45 - Jabaquara - CEP: 04347-110 - So Paulo/SP
info@editorapleiade.com.br - www.editorapleiade.com.br
Fones: (11) 2579-9863 2579-9865 5011-9869
Impresso no Brasil
OS AUTORES
Organizadores
Carlos Bandeira de Mello Monteiro: Graduao em Fisioterapia (1993),
graduao em Educao Fsica (1987), mestre em Distrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie (2001) e doutor em Cincias na rea de neurologia pela Universidade de So Paulo (2007). Atualmente professor do curso de Educao Fsica e Sade na Escola de Artes,
Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo (EACH/USP). Tem
experincia na rea de habilitao e reabilitao neuromotora e atividade
fsica para deficientes, atua principalmente nas seguintes reas: deficincia
fsica, funcionalidade em sndromes genticas, paralisia cerebral, habilidades funcionais, mobilidade, funo motora grossa, independncia fsica e
CIF (Classificao Internacional de funcionalidade, incapacidade e sade).
Luiz Carlos de Abreu: Fisioterapeuta. Professor junto ao Departamento de Sade da Coletividade (Disciplina de Metodologia Cientfica) da Faculdade de Medicina do ABC. Possui ttulo de Livre Docncia e Ps-doutorado
em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP, bem como Psdoutorado (Estgio Snior no Exterior) junto Harvard Medical School, no
Center for System Biology MGH, Harvard University (2013), Mestrado e Doutorado pela UNIFESP/EPM, com Doutorado Sanduche na Harvard School of
Public Health (2001). responsvel pelo Laboratrio de Delineamento de
Estudos e Escrita Cientfica na Faculdade de Medicina do ABC. Possui 239
artigos publicados em revistas arbitradas, 13 captulos de livros e 3 livros
editados.
Vitor Engrcia Valenti: Fisioterapeuta, especialista em Fisiologia Humana pela Faculdade de Medicina do ABC e doutor em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina - UNIFESP/EPM.
Atualmente Professor Assistente Doutor do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Filosofia e Cincias da Universidade Estadual PaulistaFFC/UNESP, campus de Marlia.
Colaboradores
Adriana Fanelli: Graduao em Fisioterapia pela Universidade Cidade de So
Paulo (1992), especializao em Fisioterapia Respiratria pela Universidade
Cidade de So Paulo (1995) e mestrado em Cincias (Fisiopatologia Experimental) pela Universidade de So Paulo (2004). Atualmente professora e
supervisora de estgio da Universidade Cidade de So Paulo. Atua principalmente nos seguintes temas: Criana asmtica, Reabilitao Pulmonar, Qualidade de vida.
Adriana Gonalves de Oliveira: Mdica Pediatra. Possui graduao em Medicina
pela Fundao do ABC (1992), com residncia mdica em Pediatria e
especializao na rea de Neonatologia junto ao Hospital do Servidor Pblico
Estadual "Francisco Morato de Oliveira". especialista em Pesquisa Clnica
em Cincias da Sade e em Nutrologia. Mdica Assistencialista junto
Prefeitura Municipal de Diadema, Estado de So Paulo, com atuao em
Neonatologia e Follow up de recm-nascidos. membro do Centro de Estudos
do Crescimento e Desenvolvimento Humano da Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo.
Alberto Olavo Advncula Reis: Possui graduao em Psicologia - Universite de
Paris VII - Universite Denis Diderot (1971), mestrado em Psicologia - Universite
de Paris VII - Universite Denis Diderot (1977) e doutorado em Sade Pblica
pela Universidade de So Paulo (1993). Atualmente professor Associado
(Livre Docente) da Universidade de So Paulo. Tem experincia na rea de
Sade Coletiva, com nfase em Sade da Criana do Adolescente e do Jovem, atuando principalmente nos seguintes temas: sade mental, Capsi,
adolescente, sade pblica e adolescncia.
Alessandra Maria Schiavinato: Fisioterapeuta pela Unip, especialista em Fisioterapia Motora Hospitalar e Ambulatorial aplicada Neurologia pela Universidade Federal de So Paulo (2006) e mestranda em Fisioterapia pela
Universidade Cidade de So Paulo. Atualmente professora e supervisora de
estgio da Universidade Paulista. Possui experincia na rea de Fisioterapia
Neurolgica, com nfase no atendimento ambulatorial de indivduos adultos.
Realiza estudos envolvendo, principalmente, os seguintes temas: realidade
virtual e controle postural.
Alessandro de Freitas: Graduao em Educao Fsica; mestre em Educao
Fsica com nfase em habilidade motores na dana em cadeira de rodas.
Atualmente membro do Grupo de Estudos sobre Comportamento Motor e
Interveno Motora (GECOM - UNICID) e do Ncleo de estudos em Pedagogia do Movimento Humano (UNINOVE).
Alexandre Cavallieri Gomes: Fisioterapeuta pela Universidade Federal
de So Carlos (1996) e mestrado em Fisioterapia pela Universidade Federal de
So Carlos (1999). Atualmente coordenador do curso de Fisioterapia, alm
de professor adjunto da Universidade Metodista de So Paulo, convidado da
Universidade Federal de So Paulo e em outras ps-graduaes lato sensu em
diversas IES. Tem experincia na rea de Fisioterapia e Terapia Ocupacional,
com nfase em Fisioterapia Ortopdica e Traumatolgica, Fisioterapia Esportiva, Fisioterapia dermatofuncional e Eletrotermofototerapia.Aline Rodrigues
Bueno Momo, Terapeuta Ocupacional, Especialista em Deficincia Visual e Surdez, Gentica das Deficincias, Integrao Sensorial e Reabilitao Cognitiva.
Terapeuta Ocupacional e supervisora clnica de Integrao Sensorial da
Artevidade Clnica Multiprofissional.
Aline Rodrigues Bueno Momo: Terapeuta Ocupacional, Especialista em

Deficincia Visual e Surdez, Gentica das Deficincias, Integrao Sensorial
e Reabilitao Cognitiva. Terapeuta Ocupacional e supervisora clnica de Integrao Sensorial da Artevidade Clnica Multiprofissional.
Ana Grasielle Dionsio Corra: Possui graduao em Engenharia da
Computao pela Universidade Catlica Dom Bosco (2002), mestrado e doutorado em Engenharia Eltrica pela Escola Politcnica da Universidade de
So Paulo (2005). Trabalha como pesquisadora no Laboratrio de Sistemas
Integrveis da USP desde 2003, onde atua na especialidade de Meios Eletrnicos Interativos. Atualmente professora dos cursos de Cincia da Computao e Sistemas de Informao na Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Angelica Castilho Alonso: Possui graduao em Educao Fsica e Fisioterapia. Doutora e Mestre pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. Atualmente docente da Unisant'anna e pesquisadora do Laboratrio do Estudo do Movimento do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(HCFMUSP).
Barbara Martins: Terapeuta Ocupacional, especializanda em Terapia
Ocupacional: uma Viso Dinmica em Neurologia. Atualmente compe a equipe
da Secretaria de Estado da Educao atravs do Ncleo de Apoio Pedaggico
Especializado e terapeuta parceira do Espao de Acesso - Clnica e Assessoria em Terapia Ocupacional.
Camila da Veiga Prade: Psicloga Snior do Centro de Reabilitao do
Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Neuropsicologia pelo Conselho Federal de Psicologia (CFP).Especialista em Terapia Cognitiva pelo
Ambulim (HC-FMUSP).
Camila Torriani-Pasin: Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia
Neurofuncional (UNIFESP), Doutora em Cincias na rea de Educao Fsica
(USP). Atualmente docente na Escola de Educao Fsica e Esporte da USP,
membro do Laboratrio de Comportamento Motor (LACOM) e coordenadora
do Grupo de estudos e pesquisa em Comportamento Motor nas doenas
neurolgicas (GEPENEURO). instrutora oficial dos Cursos Bobath adulto no
Brasil (reconhecida pelo IBITA International Bobath Instructor Training
Association).
Celia Torres de Oliveira: Graduao em Fonoaudiologia, Mestre em
Cincia da Motricidade Humana, Formao Mtodo Neuroevolutivo Bobath,
conceitos do NDTA e na tcnica introdutria PROMPT. Atualmente faz parte
do corpo docente do Curso de Especializao em Interveno em
Neuropediatria - Universidade Federal de So Carlos, Estagiria no Ambulatrio de Reabilitao Visual - Baixa Viso da Universidade Federal de So
Paulo - curso de especializao - em curso.
Cludia Alcntara de Torre: Graduao em Fisioterapia pela Universidade de So Paulo, Mestre em Fisioterapia pela Universidade Federal de So
Carlos, Instrutora do Tratamento Neuroevolutivo - Conceito Bobath, membro
da equipe da Reabilitao Especializada, diretora clnica do Centro de Apoio
Teraputico (Santos).
Claudia Eunice Neves de Oliveira: Fisioterapeuta e Mestre em Distrbios do Desenvolvimento. Extenso Universitria em Gentica da Deficincia
Mental e Neurocincias. Formao no Conceito Neuro-Evolutivo Bobath, Integrao Neuro-Sensorial e outros. Licenciada em Fisioterapia no Brasil e
Alemanha. Atualmente coordena, no Brasil, a empresa alem NEDA-BRAIN.
Claudio Leone: Professor Titular do Departamento de Sade MaternoInfantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Graduado em Medicina pela Faculdade de Cincias Mdicas e Biolgicas de Botucatu
(hoje Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho) em (1970). Doutorado em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
(1982). Livre Docente em Pediatria Preventiva e Social pelo Departamento de
Pediatria da FMUSP (1986). Tem experincia nas reas de Medicina, com nfase em Pediatria, de Sade Coletiva com nfase em Sade da Criana, Crescimento e Desenvolvimento, Nutrio na Infncia e em Metodologia de Pesquisa, particularmente em Pediatria Social e em Epidemiologia Clnica.
Cristiano Schiavinato Baldan: Fisioterapeuta pela Universidade Federal
de So Carlos (2001), especializao em Fisioterapia Motora pela Irmandade
da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (2002), mestrado em Cincias
(Fisiopatologia Experimental) pela Universidade de So Paulo (2005) e aluno
do programa de doutoramento pela Universidade de So Paulo. Atualmente
professor dos cursos de graduao em Fisioterapia da Universidade Metodista
de So Paulo e da Universidade Paulista. Tem experincia na rea de Fisioterapia Ortopdica, Traumatolgica e Esportiva, atuando principalmente nos seguintes temas: reabilitao, eletroterapia, termoterapia e fototerapia.
Cristina dos Santos Cardoso de S: graduao em Fisioterapia, especialista em Neurologia, mestre e doutora em Neurocincias e Comportamento. Atualmente Professora do curso de Fisioterapia da Universidade Federal
de So Paulo.
Dafne Herrero: Fisioterapeuta. Possui Mestrado e Doutorado pelo
Programa de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, com doutorado
sanduiche na Division of Pediatric Neurology, Department of Pediatrics, Case
Western Reserve University, Cleveland, OH, United States. Atua na rea de
Reabilitao fsica com nfase em Fisioterapia Neurolgica aplicada Pediatria,
Escalas de follow up de lactentes e da criana pequena, Adequadores Posturais
de baixo custo como facilitadores da incluso escolar, Capacitao pelo mtodo
Bobath, Aplicaco de Theratogs e Kinesiotaping.
Denise Cardoso Ribeiro: Especialista em fisioterapia cardiorrespiratria pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Formao complementar no
mtodo neuroevolutivo- Bobath. Estgio no centro de reabilitao Bloorview
McMillan Kids Rehabilitation, Toronto, Canad e no Hospital Mount Sinai, Nova
York, EUA. Docente do curso de fisioterapia das Faculdades Metropolitanas
Unidas (FMU). Docente da Ps -graduao em fisioterapia cardiorrespiratria
e pneumofunciona da Universidade Gama Filho (UGF).
Eliane Pires de Oliveira: Mestre em Educao pela Universidade Cidade de So Paulo, Especialista em Neurologia Adulto, Especialista no Conceito
Bobath Bsico e Adulto. Atualmente docente e supervisora de estgio no
Curso de Fisioterapia das Faculdades Metropolitanas Unidas e professora
convidada do Curso de Ps Graduao de Fisioterapia Neurofuncional da
Universidade Gama Filho.
Emlia Katiane Embiruu de Arajo Leo: Formada em Medicina pela
Universidade Federal da Bahia (1995), Mestre em Medicina pelo Universidade Federal da Bahia, na rea de concentrao em Neurocincias (2003), e
Doutora em Neurologia pela Universidade de So Paulo, rea de concentrao
em Neurogentica (2009). Atualmente, Professora Auxiliar do Departamento de Cincias da Vida da Universidade do Estado da Bahia, responsvel pelas disciplinas de Neuroanatomia e de Neuropatologia. Neurologista
Infantil, atuando, principalmente, nas reas de doenas neurogenticas,
ataxias hereditrias, deficincia mental e distrbios do sono na infncia.
tria Rodrigues: Graduao em Fisioterapia, especialista em Fisioterapia Aqutica e mestre em Cincias morfolgicas. Atualmente professora
do Curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Presbiteriana
Mackenzie.
Fabio Navarro Cyrillo: Fisioterapeuta pela UNICID, Aprimoramento em
Fisioterapia Ortopdica IOT HC - USP, Especialista em Fisioterapia Ortopdica e Desportiva e Mestre em Fisioterapia. Formao em Cadeias Musculares
e Terapias Manuais no Brasil, Canad e Europa. Atualmente professor e
supervisor de estgio do curso de graduao em Fisioterapia na UNICID
(Universidade Cidade de So Paulo) e SO CAMILO, professor da Ps Graduao da UNICID e de diversas IES no Brasil. Experincia na rea de Fisioterapial
Ortopdica Traumatolgica e Esportiva, sistemas de avaliao em Fisioterapia e pesquisa cientfica com Eletromiografia de superfcie, Dinamometria
Isocintica e Realidade Virtual. Membro do ISEK (International Society of
Electromyograph and Kinesiology e da ISVR (International Society for Virtual
Rehabilitation).
Helena Maria Soares Panhan: Mestre em Fonoaudiologia Clnica pela
Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (2001). Graduada em Fonoaudiologia pela Universidade de So Paulo (1987). Membro da International
Society for Augmentative and Alternative Communication (ISAAC) e da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia. Atuao Clnica na rea de Linguagem
na Neurologia, direcionada Comunicao Suplementar e Alternativa.
Heloisa Brunow Ventura Di Nubila: Neuropediatra, mestre em Neurologia pela FMUSP e doutora em Sade Pblica pela FSP USP. Atuou com
equipes de Reabilitao e como assistente tcnica na rea de Sade da Pessoa com Deficincia no Municpio de So Paulo. Atualmente trabalha no Centro Colaborador para a Famlia de Classificaes Internacionais da OMS em
Portugus, na Faculdade de Sade Pblica da USP.
Juan Carlos Bonito Gadella: Fisioterapeuta. Mestre em Neuro-reabilitao. Doutor em Neuro-Reabilitao pela "Universidade Catlica San Antonio de Murcia (UCAM)", Espanha. Diretor e Docente do Curso de Mestrado
Universitrio em Neuro-Reabilitao. Docente do Curso de Graduao em
Fisioterapia na UCAM.
Jlia Maria DAndra Greve: Mdica formada pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo, com residncia em Medicina Fsica.
Mestre e Doutora em Clnica Mdica (Reumatologia) pela Universidade de
So Paulo (USP). Atualmente coordenadora tcnica do Laboratrio de Estudos do Movimento do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo (HCFMUSP) e professor associado da FMUSP.
Luara Tom Cyrillo: Graduada em Fisioterapia. Especialista em Fisioterapia Motora Ambulatorial e Hospitalar Aplicada a Neurologia pela UNIFESP.
Formada no Conceito Neuroevolutivo Bobath Infantil e Baby Course.
Lucia Helena Reily: Doutora em Psicologia Escolar pela USP, docente
e pesquisadora da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp. Realiza pesquisas no campo da Arte e da Educao Especial. Publicou Escola inclusiva:
Linguagem e mediao e Armazm de imagens: Ensaio sobre a produo
artstica de pessoas com deficincia, ambos pela Papirus Editora.
Marcelo Prumes: Graduao em Fisioterapia, especialista em Fisioterapia Aqutica. Atualmente professor do Curso de Graduao em Fisioterapia da UniFMu.
Magali Maria da Rocha Minato: Pedagoga formada pela PUC- Pontifcia
Universidade de So Paulo - SP em 1989. Professora em sala de alunos
portadores de mltiplas deficincias desde 1990. Habilitada em Ensino de
Deficientes Visuais pela USP - Universidade de So Paulo SP em 1992
Maria Cristina de Oliveira: Graduao em Terapia Ocupacional, mestre em Cincias Medicas Unicamp. Terapeuta no Consultrio de Terapia
Ocupacional Infantil (TOI), So Paulo, e na Secretaria Municipal de Sade
(SP), atual presidente da Associao Brasileira de Paralisia Cerebral (ABPC).
Maria Cristina dos Santos Galvo: graduao em fisioterapia pela universidade de So Paulo. fisioterapeuta da AACD - associao de assistncia
criana deficiente.
Mrio Lcio Ucha Andrade: Graduado em Fisioterapia pela Faculdade
de Cincias Mdicas de Minas Gerais. especialista em Administrao Hospitalar e Fisioterapia Neurolgica. Tem experincia na rea de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional, com nfase em Paralisia Cerebral, atuando principalmente nos seguintes temas: multidisciplinaridade, paralisia cerebral, deficincia neuromotora e sistemas alternativos de comunicao.
Maristela Pires da Cruz Smith: Musicoterapeuta, Educadora Artstica, Especialista em Psicomotricidade, Mestre em Psicologia, Doutoranda
em Cincias Aplicadas Pediatria pelo Instituto de Oncologia Peditrica
pela UNIFESP. Coordena os cursos de graduao e ps-graduao e a
Clnica-Escola de Musicoterapia da FMU e a rea de Musicoterapia da Rede
Estadual de Reabilitao Lucy Montoro.
Marjorie Heloise Masuchi: possui graduao em Terapia Ocupacional
na Universidade de So Paulo (2007), especializao em Terapia da Mo no
Instituto de Ortopedia do HC/FMUSP (2010) e Especializao em Tecnologia
Assistiva para Autonomia, Participao e Incluso Social das Pessoas com
Deficincia pela FMABC (2012). Atualmente professora do curso de Terapia
Ocupacional da Faculdade de Medicina do ABC.
Nelson Francisco Annunciato: Prof. Dr. em Cincias pela USP e
Neurocincias pela Medizinische Universitt zu Lbeck, Alemanha. Ps-Doutorado em Reabilitao Neurolgica pela Academia Alem para Reabilitao
do Desenvolvimento, Munique. Diretor Cientfico do ZiFF (Zentrum fr
integrative Frderung und Fortbildung), Essen e da NEDA-BRAIN, Karlsruhe,
ambos na Alemanha. Membro do Grupo de investigao NeuroRehabilitacin
y Neurociencia (NENC), da Universidade Catlica de Murcia, Espanha.
Patricia Pimentel Gomes: Psicloga Clnica e Neuropsicloga do Centro
de Reabilitao do Hospital Israelita Albert Einstein. Especialista em Reabilitao Neuropsicolgica pelo Instituto Central do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Formao em Reabilitao de
Adultos com Deficincia Fsica e Motora pela Associao de Assistncia Criana Deficiente.
Paulo Rogrio Gallo: Professor Associado da Universidade de So Paulo.
Possui Livre-Docncia em Sade da Criana pelo Departamento de Sade
Materno-Infantil da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo
(2011); Doutorado em Medicina (Pediatria) pela Universidade de So Paulo
(1997); mestrado em Sade Pblica pela Universidade de So Paulo (1991),
ttulo de Especialista em Pediatria pela Associao Mdica Brasileira (1995)
graduao em Medicina pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo
(1978) e Residncia Mdica em Pediatria pela Clnica Infantil do Ipiranga
(1980). responsvel por projetos de tecnologia em sade no campo da
comunicao pblica da cincia nas reas ateno sade da criana, do
adolescente e da gestante e junto a mdias comunitrias, em especial Rdios
Comunitrias. Suas reas de atuao so: pediatria; epidemiologia social;
polticas pblicas; sade pblica; crescimento e desenvolvimento infantil;
sade, ciclos de vida e sociedade; comunicao pblica da cincia e mdias.
Desde 2001, vem trabalhando em inovao em sade pblica, desenvolvendo
pesquisas e softwares em comunicao pblica da cincia.
Rebeca de Barros Santos-Rehder: Graduao em Fisioterapia pela Universidade Paulista, Ps graduao em Neurologia UniFMU e Terapias Manuais
UMC, Conceito Neuroevolutivo Bobath, Integrao Sensorial, Suit Therapy,
Equoterapia e Hippoterapia. Atualmente coordena setor de Equoterapia da
Fundao Selma, Fisioterapeuta do Centro de Equoterapia do Clube Hpico
de Santo Amaro e diretora da clnica Espao SETE - Sade Esportes e Terapias Especializadas.
Renata Cristina Bertolozzi Varela: Terapeuta Ocupacional, mestre em
Cincias da Reabilitao, especialista em Terapia Ocupacional em Reabilitao, Recursos Tecnolgicos e Incluso Social da Pessoa com Deficincia, formada no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica. Atualmente scia e terapeuta do Espao de Acesso - Clnica e Assessoria em Terapia Ocupacional.
Roberto Gimenez: Doutor em Educao Fsica pela USP. Pesquisador
sobre o Comportamento de populaes com deficincia e dificuldades motoras.
Coordenador dos Cursos de Bacharelado e Licenciatura em Educao Fsica da
Universidade Cidade de So Paulo. Docente da Universidade Cidade de So
Paulo e Universidade Nove de Julho. Lder do Grupo de Estudos sobre o Comportamento Motor e Interveno Motora (GECOM/UNICID) e membro do Ncleo de Estudos sobre Pedagogia do Movimento (Universidade Nove de Julho).
Rodrigo Deamo Assis: Fisioterapeuta, especialista em Neurologia pela
Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP), doutor em Neurologia/
Neurocincias pela UNIFESP e ps-doutorando pela Universit Laval (UL),
Canad. Atualmente pesquisador do Centre interdisciplinaire de recherche
en radaptation et intgration sociale (CIRRIS) do Institut de radaptation
en dficience physique de Qubec (IRDPQ) da UL.
Sandra Cardozo Martins: Graduao em Fisioterapia, especialista em
Psicomotricidade, formao no Conceito Neuroevolutivo Bobath, Baby Course
e Abordagem MAAF - Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais. Atualmente coordenadora do setor de Fisioterapia Infantil da AACD-Osasco.
Sandra Regina Alouche: Possui graduao em Fisioterapia (1992) e
doutorado em Neurocincias e Comportamento (2001) pela Universidade de
So Paulo. professora do Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de So Paulo e pesquisadora na rea de Comportamento Motor e Reabilitao. Terapeuta Internacional em Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva pela IPNFA e tem formao no Conceito Bobath pelo IBITA.
Silvana Maria Blascovi-Assis: Fisioterapeuta pela PUC/Campinas, Mestre
e Doutora em Educao Fsica pela UNICAMP. Docente do Curso de Fisioterapia e do Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento na
Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo.
Silvia Regina Pinheiro Malheiros: graduao em Fisioterapia e mestrado
em Educao Especial pela UFSCar. Especialista no Tratamento NeuroevolutivoBobath. Atualmente leciona as disciplinas Fisioterapia Peditrica e
Uroginecolgica em curso de graduao na UniSant'Anna e supervisora de
estgio em Neuropediatria na UniSant'Anna e FMU.
Susi Mary de Souza Fernandes: Graduao em Fisioterapia, especialista em Fisioterapia Aqutica e mestre em Cincias na rea de reabilitao.
Atualmente professora do Curso de Graduao em Fisioterapia da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
Talita Dias da Silva: Fisioterapeuta. Participante da organizao e implementao de atividade fsica e esporte adaptado na Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade de So Paulo EACH/USP. membro do
Grupo de Estudos e Pesquisas em Capacidades e Habilidades Motoras
(GEPCHAM) da Universidade de So Paulo, atua na rea de reabilitao fsica
com nfase em fisioterapia neurolgica aplicada pediatria.
Thas Amanda Rodrigues: Fisioterapeuta graduada pela Universidade

Cidade de So Paulo (2008), especializao em Fisioterapia Neurolgica HCFMUSP (2010). Tem experincia clnica na rea de Fisioterapia em Neurologia Adulto e Infantil, formao no mtodo Facilitao Neuromuscular
Proprioceptiva (IPNFA) e pelo Conceito Bobath adulto (IBITAH). Atualmente
membro da equipe de fisioterapeuta do Instituto de Reabilitao - Rede
Lucy Montoro.
Umberto Cesar Corra: Possui Graduao em Licenciatura em Educao Fsica pela Universidade de Mogi das Cruzes (1990), Mestrado em Cincias da Motricidade pela Universidade Estadual Paulista (1996), Doutorado
em Educao Fsica pela Universidade de So Paulo (2001), Livre-Docncia
pela Universidade de So Paulo (2007) e Ps-Doutorado pela Queensland
University of Technoly, Austrlia. Atualmente Professor Associado da Escola de Educao Fsica e Esporte da Universidade de So Paulo.
Zodja Graciani: Fisioterapeuta, mestre em Cincias da Sade pela
Universidade de So Paulo. Atualmente docente na Universidade
Presbiteriana Mackenzie e Preceptora clnica de Integrao Sensorial da
Artevidade Clinica Multiprofissional.
SUMRIO
PARALISIA CEREBRAL:
Teoria e Prtica
PREFCIO I ..................................................................................... 25
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia
Valenti
PREFCIO II .................................................................................... 27
Rubens Wajnsztejn
PARTE I
CAPTULO 1
PARALISIA CEREBRAL ....................................................................... 31
Emlia Katiane Embiruu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Talita Dias da Silva, Alberto Olavo Advncula Reis, Vitor Engrcia Valenti,
Adriana Gonalves de Oliveira, Luiz Carlos de Abreu
Paralisia Cerebral (Parte I):
1. Histrico ...................................................................................... 31
2. Definio ..................................................................................... 32
3. Epidemiologia ............................................................................... 35
4. Fatores de risco ............................................................................ 36
5. Classificao Clnica ...................................................................... 40
5.1 Espstica ............................................................................... 41
5.1.1 Tetraplgica ................................................................... 42
5.1.2 Diplgica ....................................................................... 43
5.1.3 Hemiplgica .................................................................. 43
5.2 Discintica ............................................................................. 44
5.2.1 Forma coreoatetsica (Hipercintica) ............................... 45
5.2.2 Forma Distnica ............................................................. 45
5.3 Atxica .................................................................................. 46
5.4 Hipotnica .............................................................................. 46
5.5 Mista .................................................................................... 47
Paralisia Cerebral (Parte II):
1. Diagnstico .................................................................................. 47
1.1 Correlao antomo clnica ...................................................... 48
1.2 Comorbidades ........................................................................ 50

1.3 Diagnstico diferencial ............................................................ 51
CAPTULO 2
Principais Complicaes Respiratrias na Paralisia Cerebral ................... 57
Adriana Fanelli, Denise Cardoso Ribeiro
1. Introduo ................................................................................... 57
2. Distrbios do Sono ....................................................................... 58
3. Processos Aspirativos .................................................................... 59
4. Tosse .......................................................................................... 60
5. Refluxo Gastroesofgico ................................................................ 60
5.1 Estruturas que formam barreira antirrefluxo x PC ...................... 61
5.2 Quadro clnico ........................................................................ 62
5.3 Tratamento DRGE ................................................................... 63
6. Disfagia ....................................................................................... 64
7. Biomecnica da Caixa Torcica ....................................................... 65
8. Imobilismo ................................................................................... 66
9. Gerenciamento de Doenas Pulmonares em Crianas com PC ............ 67
10. Concluso .................................................................................. 67
CAPTULO 3
Semiologia dos Reflexos e Reaes Automticas na Paralisia Cerebral .... 71
Eliane Pires de Oliveira Mota, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Marjorie Heloise Masuchi,
Silvia Regina Malheiros, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Reflexos .......................................................................................... 72
A) PRINCIPAIS REFLEXOS
1. Reflexo de preenso plantar .......................................................... 73
1.1 Estmulo
1.2 Resposta
1.3 Perodo
1.4 Comentrios
2. Reflexo de preenso palmar .......................................................... 74
2.1 Estmulo
2.2 Resposta
2.3 Perodo
2.4 Comentrios
3. Reflexo de Moro ........................................................................... 74
3.1 Estmulo
3.2 Resposta
3.3 Perodo
3.4 Comentrios
4. Reflexo da Extenso Cruzada ......................................................... 75
4.1 Estmulo
4.2 Resposta
4.3 Perodo
4.4 Comentrios
5. Reflexo de Colocao Plantar (Placing) ......................................... 75
5.1 Estmulo
5.2 Resposta
5.3 Perodo
5.4 Comentrios
6. Reflexo Cutneo Plantar ................................................................ 76
6.1 Estmulo
6.2 Resposta
6.3 Perodo
6.4 Comentrios
7. Reflexo de Galant (encurvamento) ................................................. 76
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
8. Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS) ........................................ 77
8.1 Estmulo
8.2 Resposta
8.3 Perodo
8.4 Comentrios
9. Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA) ..................................... 77
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
10. Reflexo Tnico Labirntico (RTL) ................................................... 77
10.1 Estmulo
10.2 Resposta
10.3 Perodo
10.4 Comentrios
11. Reflexo positivo de suporte ........................................................... 78
11.1 Estmulo
11.2 Resposta
11.3 Perodo
11.4 Comentrios
12. Reflexo da Marcha ....................................................................... 78
12.1 Estmulo
12.2 Resposta
12.3 Perodo
12.4 Comentrios
13. Reflexo dos olhos de boneca ......................................................... 78
13.1 Estmulo
13.2 Resposta
13.3 Perodo
13.4 Comentrios
B) PRNCIPAIS REAES POSTURAIS DA CRIANA ............................... 79
1. Reao Cervical de Retificao ....................................................... 80
1.1 Estmulo
1.2 Resposta
1.3 Perodo
1.4 Comentrios
2. Reao de Retificao do Pescoo Sobre o Corpo ............................. 80
2.1 Estmulo
2.2 Resposta
2.3 Perodo
2.4 Comentrios
3. Reao de Retificao do Corpo sobre o Corpo ................................ 80
3.1 Estmulo
3.2 Resposta
3.3 Perodo
3.4 Comentrios
4. Reao Labirntica de Retificao .................................................... 81

4.1 Estmulo
4.2 Resposta
4.3 Perodo
4.4 Comentrios
5. Reao ptica de Retificao ......................................................... 81
5.1 Estmulo
5.2 Resposta
5.3 Perodo
5.4 Comentrios
6. Reao de Landau ........................................................................ 82
6.1 Estmulo
6.2 Resposta
6.3 Perodo
6.4 Comentrios
7. Reao de Anfbio ......................................................................... 82
7.1 Estmulo
7.2 Resposta
7.3 Perodo
7.4 Comentrios
8. Reao de Pra-quedas ................................................................. 82
8.1 Estmulo
8.2 Resposta
8.3 Perodo
8.4 Comentrios
Consideraes Finais ......................................................................... 83
PARTE II
Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo ............... 89
Camila Torriani-Pasin, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
CAPTULO 4
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade (PEDI)
Maria Cristina de Oliveira
Introduo ....................................................................................... 95
Descrio do PEDI ............................................................................ 96
Treinamento para Habilitao do Aplicador ........................................ 103
Consideraes Finais ....................................................................... 105
CAPTULO 5
GMFM e GMFCS Mensurao e Classificao da Funo Motora Grossa
Luara Tom Cyrillo, Maria Cristina dos Santos Galvo
GMFM ............................................................................................ 109
GMFCS .......................................................................................... 115
CAPTULO 6
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade
Heloisa Brunow Ventura Di Nubila
CIF na Paralisia Cerebral ................................................................. 125
Propsito da CIF-CJ ........................................................................ 128
Temas relacionados a crianas e jovens na CIF-CJ ............................. 129
Usos da CIF-CJ ............................................................................... 130
Classificao e codificao ............................................................... 131
PARTE III
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo ................... 135
Umberto Cesar Corra e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
CAPTULO 7
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora
na Paralisia Cerebral
Camila Torriani-Pasin e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
1. Introduo ................................................................................. 141
2. Fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras .................. 143
2.1 Demonstrao ...................................................................... 144
2.2 Estrutura de Prtica .............................................................. 145
2.3 Feedback ............................................................................. 148
CAPTULO 8
Controle Motor e Paralisia Cerebral ................................................... 157
Claudia Eunice Neves de Oliveira, Nelson Francisco Annunciato,
Juan Carlos Bonito
O fornecimento de informaes sensitivas para o controle motor ......... 159
Controle do movimento atravs de mecanismos de Feedback
e Feed forward ............................................................................... 161
Feedback: reativo, adaptativo .......................................................... 161
Feed forward: previamente, proativo, antecipadamente ..................... 162
Crtex Somato-sensitivo e Suas Vias Sensitivas ................................ 164
1. Crtex somato-sensorial e suas vias sensitivas .............................. 164
1.1 rea sensitiva somtica primria (SI) ..................................... 164
1.2 rea sensitiva de associao .................................................. 164
1.3 rea sensitiva somtica secundria (SII) ................................. 164
2. Vias sensitivas ............................................................................ 165
O papel dos proprioceptores no controle motor ................................. 165
2.1 Via sensorial trmica e dolorosa ................................................. 168
2.2 Via sensorial mecnica .............................................................. 168
2.3 Via sensorial proprioceptiva dos membros e tronco ...................... 168
reas Motoras ................................................................................ 170
1. Crtices motores ........................................................................ 170
1.1 Crtex motor primrio ........................................................... 170
1.2 Crtex pr-motor .................................................................. 171
1.3 rea motora suplementar ...................................................... 171
Sistemas descendentes ................................................................... 172
2. Cerebelo .................................................................................... 172
2.1 Sistema de vias aferentes ...................................................... 173
2.2 Sistema de vias eferentes ...................................................... 174
3. Ncleos da Base ......................................................................... 174
3.1 Corpo estriado (putame e ncleo caudado) ............................. 175
3.2 Globo plido ......................................................................... 175
3.3 Ncleo subtalmico ............................................................... 175
3.4 Substncia negra .................................................................. 175
4. Formao Reticular ..................................................................... 176
5. Ncleos Vestibulares ................................................................... 177
CAPTULO 9
Desenvolvimento Motor e suas alteraes na Paralisia Cerebral ........... 179
Silvana Maria Blascovi-Assis
Plasticidade Neuronial ..................................................................... 180
Desenvolvimento motor na Paralisia Cerebral .................................... 181
Programas de Interveno ............................................................... 181

Motivao para a trade me / criana / terapeuta ............................. 182
PARTE IV
Procedimentos de tratamento da paralisia cerebral - Introduo .......... 187
Talita Dias da Silva, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia Valenti,
Paulo Rogrio Gallo, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
CAPTULO 10
Fisioterapia aqutica na paralisia cerebral
Susi Mari de Souza Fernandes, Etria Rodrigues, Marcelo Prumes
Introduo ..................................................................................... 191
Fundamentos para escolha da fisioterapia aqutica como
interveno teraputica na paralisia cerebral ..................................... 192
Conceito Halliwick - Bases para interveno teraputica ..................... 193
Desenvolvimento teraputico ........................................................... 195
Ponto 1 e 2 - Controle Mental e desprendimento
Fase de ajuste ao ambiente ............................................................. 196
Ponto 3 Controle da Rotao Transversal (vertical) .......................... 197
Ponto 4 Controle da Rotao Sagital .............................................. 197
Ponto 5 Controle da Rotao Longitudinal (horizontal) ..................... 198
CAPTULO 11
Equoterapia na paralisia cerebral
Rebeca de Barros Santos-Rehder
1. Histrico .................................................................................... 203
2. Similaridades entre cavalo e homem ............................................ 204
3. Indicaes ................................................................................. 205
4. Precaues e contra indicaes .................................................... 205
5. A equipe de equoterapia .............................................................. 206
6. reas da equoterapia .................................................................. 206
6.1 Hippoterapia
6.2 Educao / Reeducao
6.3 Pr-esportivo
6.4 Prtica Esportiva Paraequestre
7. A equoterapia aplicada paralisia cerebral .................................... 207
7.1 Mecanismos Neurofisiolgicos ................................................. 207
7.2 Posicionamento do paciente ................................................... 209
7.3 Adaptaes para equoterapia ................................................. 209
7.4 Vantagens da equoterapia uma terapia motivadora ................ 210
8. Concluso .................................................................................. 211
CAPTULO 12
Estimulao eltrica neuromuscular (Nmes) e estimulao
eltrica funcional (Fes) .................................................................... 215
Fabio Navarro Cyrillo, Thais Amanda Rodrigue,
Cristiano Schiavinato Baldan, Alessandra Maria Schiavinato,
Alexandre Cavallieri Gomes
FES no controle da postura do tronco de portadores de
Paralisia Cerebral ............................................................................ 216
Utilizao da FES na marcha de portadores de PC .............................. 218
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) para o tratamento

da espasticidade em crianas portadoras de PC ................................. 223
Parmetros da Estimulao .............................................................. 224
TON/TOFF ou ciclo On/ciclo Off ............................................................ 225
Rampas de subida e descida e tempo de sustentao ......................... 225
Frequncia de pulsos ou dos bursts .................................................. 225
Tempo de durao da terapia ........................................................... 226
Amplitude ...................................................................................... 226
Eletrodos ....................................................................................... 226
Contra-Indicaes e Cuidados para o uso da NMES ............................ 227
Evidncia cientfica e atualizao ...................................................... 227
CAPTULO 13
Terapia por contenso induzida
Rodrigo Deamo Assis
1. Introduo ................................................................................. 235
2. Histrico e a Superao da Teoria do Desuso ................................. 235
3. Descrio do protocolo da TCI ..................................................... 237
3.1 Durao do tratamento ......................................................... 237
3.2 Uso da contenso ................................................................. 238
3.3 Treino das tarefas adaptadas ................................................. 238
A) Argola ............................................................................ 239
B) Blocos em cima da caixa ................................................... 239
C) Virando domins .............................................................. 240
4. Treino das tarefas gerais ............................................................. 240
A) Arrumando a mesa ............................................................... 240
B) Cortando o alimento ............................................................. 241
5. Pacote de transferncia ............................................................... 241
A) Contrato Comportamental ...................................................... 241
B) Prtica Domiciliar .................................................................. 242
C) Tarefas de Casa Home Skill Assignment ................................ 242
D) Dirio .................................................................................. 243
E) Avaliao Motor Activity Log ................................................ 243
6. Terapia por Contenso Induzida na populao infantil ..................... 244
6.1 Contenso ........................................................................... 244
6.2 Treino das Tarefas Adaptadas ................................................ 244
6.3 Pacote de transferncia ........................................................ 244
7. Concluso .................................................................................. 245
CAPTULO 14
Realidade Virtual na Paralisia Cerebral
Talita Dias da Silva, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Ana Grasielle Dionsio Corra, Angelica Castilho Alonso,
Jlia Maria DAndra Greve
1. Introduo 249
2. Histria da realidade virtual ......................................................... 251
3. Fundamentos de realidade virtual ................................................. 252
3.1 - Tipos de Sistemas de Realidade Virtual ................................. 254
3.1.1 - Realidade Imersiva ................................................... 254
3.1.2 - Realidade Semi-Imersiva .......................................... 254
3.1.3- Realidade No-Imersiva ............................................ 254
4. Sistemas de realidade virtual utilizados em reabilitao .................. 255

4.1 Utilizao de realidade virtual na Paralisia Cerebral .................. 255
4.2 Exergames ........................................................................... 255
4.3 Pesquisas com Realidade Virtual na Paralisia Cerebral ............... 257
CAPTULO 15
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios ..................... 263
Sandra Cardozo Martins
rteses ......................................................................................... 264
Acessrios ..................................................................................... 268
CAPTULO 16
Anlise e prognstico da marcha ...................................................... 275
Sandra Regina Alouche
Desenvolvimento da marcha madura ................................................ 275
Classificao da marcha na Paralisia Cerebral .................................... 280
Prognstico de marcha na Paralisia Cerebral ...................................... 283
PARTE V
Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo ............. 289
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Claudio Leone,
Talita Dias da Silva, Vitor Engrcia Valenti,
Dafne Herrero, Luiz Carlos de Abreu
CAPTULO 17
Tratamento Neuroevolutivo- Conceito Bobath
Cludia Alcntara de Torre
I - Reviso histrica do Conceito Bobath - artigos Mrs. Bobath .......... 295
II - Comentrios sobre a reviso histrica ........................................ 299
III - Princpios e embasamento de acordo com a neurocincia atual ..... 301
IV - Avaliao e Tratamento ............................................................ 307
V - Concluso ............................................................................... 318
CAPTULO 18
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral ......................................... 321
Zodja Graciani e Aline Momo
O modelo terico ............................................................................ 322
Distrbio de Processamento Sensorial .............................................. 323
1. Distrbio de Modulao Sensorial - DMS ....................................... 323
Subtipo 1: Hiper-responsivo ........................................................ 323
Subtipo 2: Hiporresponsivo ......................................................... 324
Subtipo 3: Busca sensorial .......................................................... 325
2. Distrbio de Discriminao Sensorial - DDS ................................... 325
3. Distrbio Motor com Base Sensorial - DMBS .................................. 326
Avaliao da Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral ...................... 327
A Terapia de Integrao Sensorial .................................................... 330
A terapia de Integrao Sensorial como abordagem na PC .................. 331
1. A terapia um processo dinmico que envolve a participao
efetiva da criana ....................................................................... 331
2. Os estmulos sensoriais so controlados para eliciar uma
resposta adaptativa .................................................................... 331
3. A graduao de desafios permite a consolidao e
amadurecimento de comportamentos ........................................... 331
4. O ambiente teraputico proporciona suporte emocional

e variabilidade de oferta sensorial ................................................ 332
5. As atividades sensoriais tem componentes ldicos e significativos ... 332
Circuito de Planejamento Motor ........................................................ 333
Lanando argolas sobre a plataforma ............................................... 334
Balano com posicionamento de segurana ....................................... 335
Rolando e derrubando coisas ........................................................... 335
Colhendo Frutas ............................................................................. 336
Fazendo milkshake ......................................................................... 336
Bola na boca do palhao .................................................................. 337
CAPTULO 19
Educao Condutiva - Pet
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu
Educao Condutiva Pet .............................................................. 341
Esclarecendo conceitos da educao condutiva .................................. 342
Proposta ........................................................................................ 343
Fatores que compem a Educao Condutiva .................................... 343
1. Condutor ................................................................................... 344
2. Aprendizado motor ..................................................................... 345
3. Horrio dirio ............................................................................. 345
4. Srie de Tarefas ......................................................................... 345
5. Manuteno da ateno ............................................................... 346
6. Facilitao .................................................................................. 346
7. Formao de grupos ................................................................... 347
CAPTULO 20
Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais (MAAF)
Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu,
Dafne Herrero, Talita Dias da Silva
A Introduo da abordagem MAAF .................................................. 351
1 - Pr-Cincia .......................................................................... 351
2 - Cincia Normal ..................................................................... 351
3 - Crises de Paradigmas ............................................................ 352
4 - Cincia Revolucionria ........................................................... 352
Organizao da abordagem MAAF .................................................... 353
1 - Utilizao da CIF ................................................................... 353
2 - Prtica baseada em evidncias (PBE) ...................................... 354
3 - Aprendizagem motora ........................................................... 355
Abordagem MAAF - fundamentao terica das habilidades
motoras ......................................................................................... 355
1 - Aspectos musculares ............................................................. 355
1.1 - Global ......................................................................... 356
1.2 - Segmentar .................................................................. 356
1.3 - Especfico .................................................................... 356
2 - Aspectos temporais ............................................................... 356
2.1 - Discretos .................................................................... 356
2.2 - Seriado ....................................................................... 357
2.3 - Contnuos .................................................................... 357
3 - Aspectos do meio ambiente ................................................... 357

3.1 - Aberta ................................................................................. 357
3.2 - Fechada ...................................................................... 358
3.3 - Tarefa mista ................................................................ 358
4 - Aspectos Internacionais ......................................................... 359
4.1 - .................................................................................. 359
4.2 - .................................................................................. 359
4.3 - .................................................................................. 359
5 - Aspectos de ateno ............................................................. 360
Abordagem MAAF - Proposta de utilizao prtica das habilidades
motoras ......................................................................................... 360
Outros fatores considerados pela abordagem MAAF ........................... 363
CAPTULO 21
Kabat - Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
Cristina dos Santos Cardoso de S
Introduo ..................................................................................... 367
Princpios do mtodo facilitao neuromuscular propriocetiva .............. 368
Posio corporal e biomecnica ........................................................ 368
Contato manual .............................................................................. 368
Comando Verbal ............................................................................. 369
Viso ............................................................................................. 369
Trao e aproximao ..................................................................... 369
Reflexo de estiramento ................................................................... 370
Resistncia .................................................................................... 370
Irradiao ...................................................................................... 370
Padres de facilitao ..................................................................... 370
Sincronizao do movimento ........................................................... 371
Tcnicas especficas ........................................................................ 371
Facilitao neuromuscular proprioceptiva e os tipos de
paralisia cerebral ............................................................................ 371
Exemplos do uso de padres diagonais e suas implicaes
funcionais no indivduo com PC ........................................................ 373
Consideraes finais ....................................................................... 375
PARTE VI
Interveno Multidisciplinar - Introduo .......................................... 379
Mrio Lcio Ucha Andrade, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Talita Dias da Silva, Denise Cardoso Ribeiro
CAPTULO 22
Fonoaudiologia e motricidade oral .................................................... 385
Celia Torres de Oliveira
Introduo ..................................................................................... 385
1 Sistema sensrio-motor oral e o aspecto emocional ....................... 386
1.1 Aquisio e desenvolvimento ................................................. 386
1.2 Aprendizagem - perodo crtico ............................................... 387
1.3 Processamento sensorial: consolidao da aprendizagem
da motricidade oral e suas alteraes ..................................... 387
2 Comportamento motor da alimentao ......................................... 388
2.1 A biomecnica da trade da alimentao .................................. 389
2.2 Alteraes na dinmica da alimentao e deglutio ................. 389
2.3 Aprendizagem: consolidao ativa ou reativa ........................... 390
3. Desenvolvimento da MO .............................................................. 391

3.1 Alinhamento biomecnico, cadeia muscular e performance oral . 391
3.2 Estabilidade e mobilidade ...................................................... 391
3.3 Os planos de desenvolvimento ............................................... 392
3.4 Marcos sequenciais do desenvolvimento da MO ........................ 392
3.5 Aprendizagem da MO e o controle da saliva ............................. 393
3.6 Adaptaes e compensaes nos planos de desenvolvimento .... 394
3.7 Estruturas sseas e suas possveis deformidades ..................... 394
4. Constructo da alimentao e da comunicao ................................ 395
CAPTULO 23
Comunicao suplementar e alternativa ............................................ 401
Helena Maria Soares Panhan
Lugar do Sujeito: na Linguagem, Lngua, Comunicao e Fala ............. 402
O que a Comunicao Suplementar e Alternativa (CSA) ................... 404
Definio ....................................................................................... 404
Sistemas de Smbolos Grficos da CSA ............................................. 405
Questes de Tcnica: pranchas de comunicao e escolha dos
smbolos ........................................................................................ 406
Pranchas de Comunicao ............................................................... 406
Escolha dos Smbolos Grficos: Vocabulrio ...................................... 407
Questes de tcnica: aspectos motores da comunicao .................... 408
Questes de Tcnica: Tecnologia Assistiva e a CSA ............................ 408
Questes de Mtodo: Processos teraputicos ..................................... 409
Momento 1 .................................................................................... 409
Questes Teraputicas .................................................................... 410
Proposta teraputica: Momento 2 ..................................................... 410
Discusso da Cena Clnica:
A palavra dita no apontar do smbolo grfico ..................................... 411
Momento 3 .................................................................................... 411
Discusso da Cena clnica
Seleo Dos Smbolos: apropriao dos sentidos ............................... 411
CAPTULO 24
A influncia da musicoterapia na reabilitao da criana com paralisia
cerebral
Maristela Pires da Cruz Smith
Resumo ......................................................................................... 415
Introduo ..................................................................................... 415
Msica na Terapia e Msica como Terapia .......................................... 417
Musicoterapia na Paralisia Cerebral ................................................... 418
Procedimentos Metodolgicos Musicoterpicos no Atendimento
ao Indivduo com Paralisia Cerebral .................................................. 421
CAPTULO 25
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de
uma professora de arte ................................................................... 425
Lucia Helena Reily
Pesquisas sobre desenho em paralisia cerebral .................................. 429
Pesquisas em contexto natural ......................................................... 430

Palavras de concluso ..................................................................... 434
CAPTULO 26
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral .................................. 437
Roberto Gimenez, Alessandro de Freitas
Natao ......................................................................................... 442
Futebol .......................................................................................... 442
Bocha ............................................................................................ 443
Polybat .......................................................................................... 443
Dana ........................................................................................... 444
CAPTULO 27
Atuao da terapia ocupacional na paralisia cerebral .......................... 449
Renata Cristina Bertolozzi Varela, Barbara Martins
1 A Terapia Ocupacional e seu Instrumento: As Atividades ................ 449
2 As atividades e a especificidade da Paralisia Cerebral ..................... 450
3 O uso das atividades na atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia
Cerebral: uma ilustrao ............................................................. 452
Consideraes finais ....................................................................... 459
CAPTULO 28
Atuao da Psicologia junto ao Paciente com Paralisia Cerebral ........... 463
Patricia Pimentel Gomes, Camila da Veiga Prade
CAPTULO 29
Intervenes pedaggicas na Paralisia Cerebral ................................. 467
Magali Maria da Rocha Minato
Consideraes gerais ...................................................................... 471
O que fazer .................................................................................... 472
Como no emitem as perguntas tpicas ............................................. 475
Atendimento e devolutiva aos pais ................................................... 478
Concluso ...................................................................................... 482
PREFCIO I
Carlos Bandeira de Mello Monteiro

Luiz Carlos de Abreu
Vitor Engrcia Valenti
H preocupao dos profissionais envolvidos na habilitao e

reabilitao de crianas com Paralisia Cerebral de atualizarem seus
conhecimentos e, principalmente, utilizarem na sua interveno, de
conhecimentos comprovados, ou pelo menos que ofeream respaldos tericoprticos, possibilitando uma prtica baseada em evidncias cientficas.
A Prtica Baseada em Evidencias (PBE) considera trs fatores
importantes: (1) a experincia clnica do profissional; (2) melhores evidncias
cientficas disponveis e (3) necessidade do paciente.
Com base na PBE ofertam-se neste livro sobre Paralisia Cerebral,
diferentes conceitos e definies que auxiliam profissionais e estudantes a
organizar seu desenvolvimento profissional e viabilizao de tratamento aos
pacientes.
Assim, foi opo dos autores, a organizao de captulos relacionados
aos diferentes fatores que oferecem respaldo para a organizao de um
programa de tratamento da Paralisia Cerebral. Inicialmente, ao leitor sero
apresentadas as principais definies e classificaes da Paralisia Cerebral,
sendo a seguir abordados os procedimentos e condutas de tratamento
utilizado. Por fim, insere-se o leitor no mundo das atuaes multi e
interdisciplinares, visando sempre o bem-estar do indivduo com Paralisia
Cerebral.
Espera-se que o contedo deste livro seja proveitoso aos profissionais
e aos pacientes que vivem e convivem com a Paralisia Cerebral, bem como
aos estudantes da grande rea Cincias da Sade.
25
PREFCIO II
Prof. Dr. Rubens Wajnsztejn
Neurologista da Infncia e Adolescncia
Professor Assistente de Neurologia da Faculdade de Medicina do ABC
Coordenador do Programa Dislexia e
Aprendizagem da FMABC
O estudo cientfico atual, que extremamente cuidadoso com as suas
concluses, sempre traz consigo algumas preocupaes que so frequentes
na pratica diria dos profissionais da sade, da educao e de reas correlatas.
Um desses temas, sem duvida, a Paralisia Cerebral, que atravessa sculos
como uma das grandes preocupaes da Sade, em especial no aspecto da
preveno.
PARALISIA CEREBRAL: Teoria e prtica uma publicao no campo
multi e interdisciplinar que abrange a neurocincia clnica.Trata-se de um
texto atualizado, que procura discutir todas as concepes tericas ligadas
ao tema, com o enfoque de profissionais que efetivamente atuam com toda
a gama de pacientes com esta patologia. Existem muitas nuances que fazem
parte deste complexo diagnstico da Paralisia Cerebral, a comear pela sua
prpria definio. Assim, a participao de autores voltados para o dia-a-dia
dos pacientes torna-se essencial e traz o contedo adequado tanto para
alunos, quanto para profissionais experientes, que tm suas dvidas discutidas luz da cincia.
Os novos tratamentos que visam minimizar as sequelas dos indivduos com Paralisia Cerebral se constituem numa das bases deste livro, pois
os mecanismos de plasticidade do sistema nervoso tm sido cada vez mais
desvendados, abrindo um campo maravilhoso de possibilidades de proporcionar uma melhoria significativa na qualidade de vida dessas pessoas. O
campo das neurocincias continua a ser uma disciplina intelectualmente estimulante, que nos conduz a descobertas e a novas indagaes, trazendo
discusses extremamente produtivas, que do a essncia deste texto, uma
vez que abordagens rigorosas para a concepo e a realizao de ensaios
clnicos tambm esto contempladas ao longo do livro.
27
A relevncia do tema e a preocupao de todos envolvidos com a

Paralisia Cerebral, no deixa dvidas, que ainda h um longo caminho a
percorrer para alcanar o objetivo final de ser capaz de compreender e tratar
a Paralisia Cerebral. Portanto, minha misso gratificante de poder prefaciar
os autores de PARALISIA CEREBRAL: Teoria e prtica por apresentar uma
obra dessa magnitude, contribuindo para o progresso da neurologia nos diversos campos do conhecimento.
28
PARTE I
PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica
30
Captulo 1
CAPTULO 1
PARALISIA CEREBRAL:
Emlia Katiane Embiruu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,

Talita Dias da Silva, Alberto Olavo Advncula Reis, Vitor Engrcia Valenti,
Adriana Gonalves de Oliveira, Luiz Carlos de Abreu
PARALISIA CEREBRAL (parte I)

1. Histrico
Entre 1843 e 1853, um ortopedista ingls, William John Little, descreveu os primeiros casos de uma desordem mdica intrigante que atingia crianas nos primeiros anos de vida, causando espasticidade nos membros inferiores e, em menor grau, em membros superiores. Essas crianas tinham
dificuldade para agarrar objetos, engatinhar e andar. Little percebeu, que ao
contrrio da maioria das outras doenas que afeta o crebro, essa condio
no piorava a medida que as crianas cresciam, e que a deficincia motora
permanecia relativamente constante. Ele observou que muitas dessas crianas nasciam aps um parto prematuro ou complicado, e sugeriu, como provvel causa, que a falta de oxignio durante o parto prejudicava tecidos
sensveis do crebro responsveis pelo controle dos movimentos. Esta entidade foi denominada doena de Little, por vrios anos1,2,3.
De acordo com Bax et al. (2005)4, somente em 1897, o termo Paralisia Cerebral foi empregado pela primeira vez por um neurologista austraco,
Sigmund Schlomo Freud, aps analisar os trabalhos de Little. Freud questionava se as anormalidades do processo do nascimento eram fatores etiolgicos
ou consequncias de causas pr-natais. Alm disso, ele afirmava que: as
crianas com Paralisia Cerebral habitualmente tinham tambm retardo mental, distrbio visual e convulses. Apesar das observaes de Freud, a ideia
de que as complicaes no parto causavam a maioria dos casos de Paralisia
Cerebral difundiu-se entre os mdicos, familiares e pesquisadores, perdurando at recentemente2,3.
31
Captulo 1
Na dcada de 1980, entretanto, cientistas americanos analisaram

extensivamente dados de uma pesquisa realizada pelo governo, com mais
de 35.000 nascimentos, e ficaram surpresos ao descobrir que as complicaes no parto eram responsveis por apenas 10% dos casos de Paralisia
Cerebral. Na maioria, a causa no foi encontrada2. Esses achados alteraram
profundamente as teorias mdicas sobre a Paralisia Cerebral e dirigiram as
pesquisas atuais para explorar outras causas.
2. Definio
O termo Paralisia Cerebral utilizado por diferentes autores de diferentes nacionalidades. No entanto, muito se discute sobre uma interpretao
errnea que o nome pode causar. As discusses sempre recaem sobre o
significado das duas palavras separadamente: Paralisia e Cerebral, que
suscitam questes importantes sobre a terminologia. A palavra paralisia significa: Perda ou comprometimento da funo motora em uma parte devido
leso do mecanismo neural ou muscular5-7, enquanto que o termo cerebral
refere-se a apenas uma parte do encfalo8-11.
O encfalo apresenta seis divises macroscpicas mais conhecidas:
trs delas compem o tronco enceflico: o mesencfalo, a ponte e o bulbo ou
medula oblonga; o cerebelo; o diencfalo, formado pelo tlamo, epitlamo,
subtlamo e hipotlamo; e, o telencfalo, ou crebro propriamente dito, constitudo pelos hemisfrios cerebrais: crtex cerebral e ncleos da base (substncias cinzentas) e a substncia branca8-11. A leso do indivduo com Paralisia
Cerebral pode ocorrer em qualquer estrutura do encfalo, mas precisa apresentar quadro clnico compatvel com alterao do tnus muscular7,12,13.
Vrias tentativas foram feitas para encontrar um termo mais apropriado e correto. Alguns autores preferem a terminologia Encefalopatia Crnica
No Progressiva por designar de forma mais abrangente e ao mesmo tempo
mais especfica. H mais de um sculo, foi utilizado o termo Encefalopatia
Crnica Infantil (ECI), o qual significa leso prolongada do encfalo ocorrida
na infncia. A terminologia evolutiva e no-evolutiva, que pode ser empregada associada a ECI, refere-se a evoluo da leso anatomopatolgica do
encfalo ser ou no progressiva. As leses no progressivas esto relacionadas s sequelas de injrias ao encfalo, enquanto que as progressivas s
doenas que cursam com a destruio progressiva do encfalo2,3.
Apesar da contradio causada pelas palavras Paralisia e Cerebral,
sob esta denominao surgiram livros, atitudes e escolas reabilitacionistas,
justificando, desta forma, a utilizao clssica do termo Paralisia Cerebral3,7,14,15. Schwartzman (1993)15 cita que levando em conta o uso extenso e
universal do termo Paralisia Cerebral, at mesmo como ttulo de peridicos
importantes, e o reconhecimento por associaes e congressos no mundo
inteiro, o melhor seria continuar a utiliz-lo. Sempre, porm, respeitando-se
as condies impostas pelas definies mais atuais. Feitas essas consideraes, manter-se-, neste livro, o nome Paralisia Cerebral, o qual ser abreviado com a sigla PC, por ser a mais utilizada e compreendida, principalmente no ambiente acadmico e clnico7,15,16.
Algumas definies foram propostas para PC. A primeira foi em 1958,
pelo Little Club1,17, citada por Diament e Cypel (2005)3 era bem simplificada:
paralisia cerebral um distrbio motor quantitativo persistente, de incio
antes da idade de trs anos, devido a uma interferncia no progressiva no
desenvolvimento do crebro1,17.
32
Captulo 1
Em 1966, Barraquer-Bordas et al.18, definiram PC como sequela de

uma agresso enceflica que se caracteriza primordialmente por um transtorno persistente, mas no invarivel do tnus, da postura e do movimento,
que aparece na primeira infncia e que no s diretamente secundria a
esta leso no evolutiva do encfalo, mas se deve tambm influncia que
tal leso exerce na maturao neurolgica3,7.
Posteriormente, outras definies foram elaboradas, pouco divergindo das anteriores, porm uma discordncia entre elas relaciona-se ao limite
de idade; ou seja, at que idade uma leso no sistema nervoso central pode
causar quadro clnico compatvel com o diagnstico de PC? Algumas destas
definies delimitam a idade at dois anos, outras at os trs anos, algumas
at cinco anos, como defende a American Academy for Cerebral Palsy (AACP)19
ou mesmo primeira infncia. No entanto, sabe-se que a maturao estrutural e funcional do encfalo no para na primeira infncia e, muito menos,
aos trs anos de idade. H estruturas que s estaro totalmente desenvolvidas por volta dos 18 anos ou mais8-11,20.
Perante as dvidas existentes, Bax et al., (2005)4 publicaram artigo
com ampla discusso sobre a definio e classificao da Paralisia Cerebral.
Posteriormente, foi revisto por Rosenbaum et al., (2007)14, os quais apresentaram a seguinte definio (esclarecimentos detalhados esto na tabela
1): Paralisia Cerebral a um grupo b de desordem c permanente d do
desenvolvimento e da postura e movimento f , causando g limitao em
atividadesh, que so atribudasi a um distrbioj no progressivok que ocorre
no desenvolvimento enceflicol fetal ou na infnciam. A desordem motora na
Paralisia Cerebral frequentemente acompanhada n por distrbios de
sensao o, percepo p, cognio q, comunicaor e comportamentos, por
epilepsiat e por problemas musculoesquelticos secundriosu.
Tabela 1: Esclarecimento das palavras utilizadas na definio de Paralisia

Cerebral proposta por Rosenbaum et al., (2007)14:
a - Paralisia Cerebral: conforme discutido anteriormente, o nome Paralisia Cerebral utilizado por estar estabelecido na literatura e por ser amplamente usado
no dia-a-dia de diferentes profissionais da rea de sade e pela populao;
b - um grupo: por ser uma condio heterognea ao considerar a etiologia, bem
como em tipos e severidade de incapacidades, optou-se por utilizar a palavra
grupo;
c - desordem: se refere as diferentes condies que ocorrem no processo de desenvolvimento da criana;
d - permanente: reconhece que a criana ou adulto pode modificar padres e manifestaes clnicas, mas a leso estvel;
e - desenvolvimento: a noo de alterao precoce no desenvolvimento
neuromotor da criana fundamental no diferencial de PC;
f - movimento e postura: alteraes nas funes da motricidade grossa e fina,
que causam dificuldades para andar, comer, engolir, coordenao nos movimentos dos olhos, articulao da fala, problemas secundrios s disfunes
musculoesquelticas e interao social, e que so caractersticas importantes
da PC;
g - causando: promovendo, ocasionando, acarretando;
33
Captulo 1
h - limitao em atividades: segundo a Classificao Internacional de Funcionalidade, incapacidade e sade (CIF-2003), atividade a execuo de uma tarefa
ou ao por um indivduo, e define limitao em atividades como dificuldades do
indivduo em executar determinadas tarefas e aes;
i - atribudo: o entendimento da neurobiologia do desenvolvimento (incluindo
gentica, bioqumica e outras reas do desenvolvimento cerebral) est crescendo rapidamente, tanto que possvel identificar estruturas e outras evidncias
das alteraes do desenvolvimento cerebral em indivduos com PC. Como consequncia, conexes e correlaes entre estruturas funcionais esto mais esclarecidas, mas evidente que a compreenso completa da causa e mecanismos fisiopatolgicos relacionados PC ainda so elusivos;
j - distrbio: este termo refere-se ao processo ou evento que de alguma forma
interrompe, lesiona ou influencia padres esperados na formao,
desenvolvimento e maturao cerebral, e resulta em uma permanente, mas
no progressiva, leso cerebral;
k - no progressivo: conforme determina a PC, o termo no progressivo est
relacionado a esclarecimento de que o mecanismo fisiopatolgico da PC surge
em um momento nico ou numa srie discreta de eventos, que no ocorrero
novamente at o momento do diagnstico;
l - encfalo: no artigo original utilizou-se a palavra brain, que em Ingls tem a
traduo para crebro. No entanto, o prprio artigo cita que o brain inclui o
cerebrum (crebro), cerebellum (cerebelo) e brainstem (tronco enceflico).
Por este motivo, na traduo proposta por livro optou-se por utilizar a palavra
encfalo, por abranger todas as estruturas citadas;
m - fetal ou na infncia: a especificao de fetal ou infantil reflete a idia que o
insulto deva ocorrer numa fase precoce do desenvolvimento biolgico humano.
A definio no refere uma idade limite especfica, entretanto, os dois e trs
primeiros anos so os mais importantes para que o distrbio resulte em PC;
n - frequentemente acompanhada: alm da alterao de postura e movimento,
indivduos com PC tendem a apresentar outros distrbios e incapacidade;
o - sensao: viso, audio e outras modalidades sensoriais podem ter sido
comprometidas no momento do distrbio primrio que causou a PC, ou
secundariamente, decorrente da limitao no aprendizado e desenvolvimento
destas funes por restrio da experincia;
p - percepo: a capacidade de incorporar e interpretar sensaes e/ou informaes
cognitivas pode estar comprometida;
q - cognio: processos cognitivos globais e especficos podem estar
comprometidos;
r - comunicao: distrbios na comunicao, seja de recepo ou produo e/ou
habilidades de interao social podem estar presentes;
s - comportamento: inclui distrbios psiquitricos ou comportamentais, autismo,
hiperatividade, desateno, distrbios de sono, humor e ansiedade;
t - epilepsia: crises epilpticas podem ser observadas em crianas com PC;
u
-problemas
musculoesquelticos secundrios: crianas com PC podem

desenvolver diferentes tipos de problemas musculoesquelticos como retraes
fibrotendneas; contraturas musculares persistentes, fraturas sseas, luxaes
de quadril e deformidades na coluna. Muitos desses problemas desenvolvem-se
durante a vida e so relacionados ao crescimento fsico, espasticidade muscular,
idade e outros fatores.
Vale ressaltar, que na PC apesar da leso anatomopatolgica no

modificar com o decorrer do tempo, ou seja, permanecer estavl, as manifestaes clnicas podem variar de intensidade a depender das caracteristicas
biofsicas de cada indivduo, do crescimento pondo-estatural e da reabilita34
Captulo 1
o21-23. Em casos de leses estticas mais extensas e grave comprometimento motor, estas alteraes ao longo do tempo podem ser mnimas16,21-23.
3. Epidemiologia
Os estudos epidemiolgicos sobre uma doena destinam-se a determinar a incidncia e a prevalncia da referida entidade nosolgica em regio e
poca especficas. A incidncia, em termos tcnicos de medicina, refere-se ao
nmero de casos novos da doena que surgiram durante um perodo de tempo em uma populao. E prevalncia o nmero de casos da doena ou de
doentes, em uma dada populao, sem distino entre os casos novos e os
casos antigos, ou seja, o total de casos, somando-se os novos e antigos5,12.
Os dados epidemiologicos sobre PC variam no mundo, de acordo com
as condies socioeconmicas de cada regio. O desenvolvimento do pas
tem grande influncia no atendimento mdico oferecido populao, particularmente gestante e ao beb, portanto a incidncia de PC em pases do
terceiro mundo maior, principalmente, por falta de preveno e, especialmente, no perodo perinatal3,12,20,24.
Nas camadas sociais mais altas a assistencia mdica pr e perinatais
so mais adequadas, o que tende a reduzir a mortalidade, porm observa-se
maior morbidade, principalmente, entre os prematuros extremos e de muito
baixo peso. Nas comunidades mais pobres, a falta de cuidados bsicos com
a gestante no perodo pr-natal e o inadequado servio de sade favorecem
a alta taxas de mortalidade, menor sobrevida entre os RN de maior risco e
fatores de risco peri e ps natais para o desenvolvimento de PC, mesmo
entre os RN nascidos a termo3.
Nos pases desenvolvidos, onde ocorreram avanos tecnolgicos importantes dos cuidados intensivos perinatais, acreditava-se que a incidncia
de PC poderia diminuir, mas a maior sobrevida de recm-nascidos com muito
baixo peso e prematuros extremos tem aumentado a morbidade. Em algumas regies do ocidente, a incidncia de PC permaneceu estvel, entre 1,5 e
2,5 por 1000 nascidos vivos3,20,25,26. Em outros pases, observou-se leve aumento na prevalncia de PC variando de valores < 2,0 por 1000 nascidos
vivos em 1970 para > 2,0 por 1000 nascidos vivos nos anos 9027. Nos EUA
houve aumento de 20% na prevalncia, variando de 1,9 para 2,3 por 1000
nascidos vivos entre 1960 e 198625,28.
importante salientar que apesar da prematuridade ser o fator de
risco mais comum para o desenvolvimento de PC, a maioria das crianas que
so afetadas nasceram com idade gestacional adequada13,25,28. Bax et al.,
(2006)13, num trabalho recente com 431 crianas de diferentes pases europeus, verificaram que mais da metade das crianas com paralisia cerebral
(n = 235 [54,5%]) nasceram a termo (> 37 semanas). Dentre os prematuros, 10,9% eram prematuros extremos (< 28 semanas), 16% nasceram
entre 28 e 31 semanas, e 18,3% entre 32 e 36 semanas de gestao. Como
o grupo de recm-nascidos prematuros extremos muito pequeno, as variaes no afetam to drasticamente o nmero total de crianas com PC. Dentre as crianas estudadas, 19,1% eram pequenos para a idade gestacional
(peso nascimento < p10%), com taxas semelhantes ocorrendo em todas as
idades gestacionais.
Entre os recm-nascidos a termo, existe uma forte associao entre a
classe social, peso ao nascimento e a frequncia dos casos de PC. Neste
grupo, a prevalncia de PC de 1,29 por 1000 nascidos vivos nas classes
35
Captulo 1
sociais mais altas e 2,42 por 1000 nascidos vivos de classes sociais mais
baixas, tendo em vista que entre os mais pobres, o peso ao nascimento
baixo ou muito baixo para a idade gestacional27.
A prevalncia de PC entre crianas que nasceram com baixo peso
maior do que entre as que nasceram com peso normal. No perodo de 1964
a 1993, a incidncia de PC aumentou de 29,8 para 74,2 por 1000 neonatos
vivos pesando < 1500g, e de 3,9 para 11,5 por 1000 no grupo dos neonatos
pesando de 1500g a 2499g. Entre os nascidos abaixo de 1000g a possibilidade de um distrbio neurolgico chega a 50%, tanto na rea motora quanto
na mental. Segundo Odding et al. (2006)27, a proporo de recm nascidos
de baixo peso entre todas as crianas com PC aumentou de 32%, em 1966,
para 50% em 1989. A taxa de incidncia de PC entre prematuros pesando
abaixo de 1.500g de 25 a 31 vezes maior do que entre os nascidos a
termo12,24,25,27.
Quando se fala em Brasil, no h dados epidemiolgicos. Acreditamos
que no nosso pas possamos encontar variaes nas prevalncias de PC,
tendo em vista a imensido territorial, inclusive de difcil acesso e precrias
condies de sade, como ocorre na regio norte, bem como a grande desigualdade social, s vezes, dentro de uma mesma regio, como na sudeste.
Alm disso, h dois pontos a serem considerados:
1 - A incidncia de PC, provavelmente, deve ser elevada devido ao
fato de as condies de assistncia mdica no perodo pr e perinatal serem
insatisfatrias na grande parte da populao, aumentando os riscos para o
desenvolvimento da paralisia cerebral;
2 - Em contra partida, a mortalidade infantil no Brasil, infelizmente,
ainda grande, e portanto, a sobrevivncia dos recm nascidos prematuros
e de baixo peso menor, levando a uma diminuio na incidncia de casos
com PC.
Seguindo tal raciocnio, provavelmente, no Brasil tm-se mais casos
de crianas com PC do que em pases desenvolvidos, e que esta frequncia
vem se mantendo estvel, mesmo com melhorias nos cuidados intensivos
neonatais nos grandes centros urbanos e que no so acessveis a todas as
classes sociais.
4. Fatores de Risco
A tarefa na identificao das causas e fisiopatologia das encefalopatias
crnicas no progressivas rdua e realizada em etapas. A primeira consiste
numa anamnese bem minuciosa, em busca de informaes sobre a gestao, perodo perinatal e ps-natal imediato, sobre os marcos do desenvolvimento neuropsicomotor e enfermidades durante a infncia precoce7,12,25. Vrios
estudos que buscam determinar as etiologias da PC, ressaltam a existncia
de fatores de risco que ocorrerem de forma associada12,25, como consequncia de alguma outra doena de base, como por exemplo a doena hipertensiva
especfica da gestao ou infeco materna, que podem predispor a prematuridade e baixo peso.
A tabela 2 apresenta os principais fatores de risco para PC, baseados
na frequncia, e a correlao causa e efeito estudadas. Vale ressaltar, que
prematuridade e baixo peso ao nascimento so os fatores mais frequentes e
amplamente estudados, porm podem ser considerados como manifestaes de sofrimento fetal ou retardo de crescimento intra-uterino, decorrentes de doenas maternas ou do prprio feto, como as cromossomopatias29-32.
36
Captulo 1
Tabela 2: Fatores de risco frequentes relacionados Paralisia Cerebral

Pre-natais
Fatores externos (ambientais)
Radiao
Drogas
Gentica
Cromossomopatias
Doenas gnicas
Materno
Doena hipertensiva especfica da gestao: pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipotenso arterialHemorragias durante a gestao
Descolamento prematuro da placenta
Placenta prvia33
Posio inadequada ou prolapso do cordo umbilical34
Distrbios de coagulao: sndrome antifosfolpides
Doenas vasculares: vasculites35,36
Infeces congnitas: TORCHS
Infeces intra-uterinas: corioamnionite37
Intoxicao materna
Perinatais
Asfixia (hipxia e isquemia)38-40
Prematuridade
Baixo peso
Hemorragia intracraniana grau IV
Ictercia grave
Crises convulsivas neonatais41-44
Infeco neonatal (< 30 dias de vida): sepse e/ou meningoencefalite
Ps-natais
Infeco do sistema nervosa central
Traumatismo crnio enceflico
Acidentes vasculares cerebrais
Encefalopatia hipxico-isqumica: cardiopatia grave, distrbios respiratrios
graves associados a hipxia, choque hipovolmico, quase afogamento, parada
cardio-respiratria
Outras questes importantes a serem discutidas sobre os fatores de

risco pesquisados so: o vis de rememorao e a correlao causa e efeito.
Em relao ao vis, fatos ocorridos no primeiro trimestre de gestao, perodo de maior organognese e desenvolvimento do sistema nervoso central,
podem no ser valorizados ou lembrados no momento do parto e, portanto
no relatados. A associao entre fator de risco e efeito difcil de ser bem
estabelecida, primeiro porque nenhum agente externo (de origem materna
ou ambiental) considerado 100% teratognico, ou seja, com efeito nocivo
em todos os fetos; segundo, o perodo da gestao, o tempo e a dose da
exposio podem interferir no resultado final45; e, por ltimo, nenhum fator
ocorre de forma isolada, sem outras interferncias intrnsecas ou extrnsecas.
Portanto, esta associao muito subjetiva, visto que os dados so obtidos
a partir de informaes, muitas vezes no quantificveis, e de estudos
anatomopatolgicos de casos graves, portanto difceis de serem extrapolados
para todos os casos de PC.
Muitos estudos que se propem a avaliar os fatores de risco da PC,
terminam por excluir os de origem gentica, como as cromossomopatias e
37
Captulo 1
as doenas gnicas42. No entanto, muitas destas doenas genticas cursam

com malformaes do sistema nervoso central, e nestes casos, o diagnstico
de PC seria cabvel, se considerarmos as definies propostas e discutidas
anteriormente. Casos recorrentes de encefalopatia crnica no progressiva
na famlia ou histria de consaguinidade entre os genitores deve levantar a
suspeita de uma provvel origem gentica31,32,42.
Um dos pontos que deve ser considerado quando uma criana tem
supeita diagnstica de PC o ndice de Apgar46-48. A todos os recm-nascidos aplicado uma escala de avaliao, no primeiro e quinto minutos de
vida, denominada Apgar e que contm 5 parmetros46-48: cor da pele, padro respiratrio, ritmo cardaco, tnus muscular e reatividade. A nota recebida com a pontuao destes parmetros varia de 0, em casos de parada
crdio respiratria, a 10, quando o recm-nascido nasce em timas condies (tabela 3).
Tabela 3: ndice de Apgar
Sinais
Pontuao
1
Cor da pele
Azulado
Tronco rseo, membros Todo o corpo rseo

azulados
Respirao
Nenhuma
Choro fraco
Choro forte
Ritmo cardaco
Sem batimentos < 100 bpm
> 100 bpm
Tnus muscular
Nenhum
Irritabilidade reflexa Nenhuma
Alguma flexo
membros
Algum movimento
d o s Membros bem fletidos

Choro, espirro, ou
retirada
O insulto hipxico (diminuio da concentrao de oxignio)/isqumico

(diminuio do fluxo sanguneo) a via comum de leso do encfalo em
algumas condies maternas ou intercorrncias peri ou ps natais46. O evento hipxico/isqumico, se no for rapidamente corrigido, termina por promover a morte neuronal seletiva ou focal. Doena hipertensiva especfica da
gestao, que pode culminar com a eclmpsia, hipotenso, hemorrgias durante a gravidez com ameaa de abortamentos, descolamento prematuro da
placenta, placenta prvia ou posio inadequada do cordo umbilical33,34 podem ocasionar isquemia ao feto 38-40. Os distrbios de coagulao e as
vasculopatias maternas podem comprometer a circulao materno-fetal e
ocasiosar reduo do fluxo sanguneo fetal.
O insulto isqumico sofrido pelo feto durante a gestao, pode no ter
repercusses sobre o Apgar46,47. Como Diament e Cypel (2005)3 ressaltam,
em concordncia com outros autores, a maioria das crianas com PC no
apresentam Apgar baixo ao nascimento, e alm disso muitos sobreviventes
com Apgar baixo no desenvolvem PC. A depender da durao, intensidade
e localizao do insulto isqumico, a criana pode evoluir sem repercurses
clnicas, com um quadro de PC focal (hemipartico, por exemplo) ou comprometimento motor mais extenso.
As infeces congnitas (TORCHS: Toxoplasmose; Outras, como SIDA,
hepatite B, listeriose, varicela; Rubola; Citomegalovirose; Herpes; Sfilis49-54
38
Captulo 1
so causas importantes de PC em regies pouco desenvolvidas. A infeco

do feto tende a ocorrer por via hematognica, na maioria dos agentes infecciosos, ou transplacentria ou no canal do parto. Os quadros clnicos mais
graves esto associados a infeces mais precoces, geralmente, no primeiro
trimestre de gestao. A infeco pelo Citomegalovrus a mais comum das
infeces congnitas acometendo cerca de 0,2 a 2,5% dos recm-nascidos,
porm a maioria assintomtica55,56.
Crianas com PC por infeco congnita podem apresentar hepatoesplenomegalia e ictercia ao nascimento, microcefalia, calcificaes e malformaes estruturais do crebro, associado coriorretinite e surdez. Os fetos
infectados pelo retrovrus HIV-I, podem cursar com manifestaes discretas
ao nascimento, porm evoluem com atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e encefalopatia crnica lentamente progressiva a depender da gravidade do quadro clnico e medidas de suporte e teraputicas. O diagnstico
das infeces congnitas realizado por testes imunolgicos e exames de
neuroimagem13,40,57-59. Doenas como a sfilis e a toxoplasmose tem tratamento durante a gestao, reduzindo o risco de complicaes para o feto50,51.
A corioamnionite, infeco da membrana corioamnitica, do lquido
amnitico e/ou do cordo umbilical34,37,60, um fator de risco elevado para
prematuridade e encefalopatia hipxico isqumica entre os neonatos a termo. Na maioria dos casos subclnica, mas pode cursar com aumento da
temperatura materna, contraes uterinas, rotura de membranas e sepse. O
lquido amnitico apresenta odor ftido e aumento das citocinas pr-inflamatrias28,55,56.
Sobre as drogas txicas para os fetos, devemos considerar as ressalvas discutidas anteriormente sobre os riscos teratognicos45. Alm disso,
difcil se estabelecer qual a dose e o perodo gestacional considerado seguro
para determinadas exposies, visto que os dados disponveis so retrospectivos. O misoprotol61,62, medicao utilizada pela populao leiga como
abortivo em nosso meio, tende a aumentar as contraes uterinas e interferir na circulao materno-fetal. Quando o abortamento no ocorre, pode
ocasionar repercusses neurolgicas sobre o feto63,64.
A exposio a raios X ou radioterapia, principalmente no primeiro
trimestre, aumenta o risco para desenvolvimento de microcefalia radiognica.
A asfixia perinatal16,38-40,65,66, est presente como fator de risco entre 8
a 15% dos casos de PC. Um dos critrios para o diagnstico de asfixia perinatal
o Apgar de 0 a 3 por cinco minutos ou mais, associado a acidemia arterial
(pH < 7), manifestaes clnicas como: hipotonia, hiporreflexia, crises
convulsivas neonatais ou coma e disfuno orgnica mltipla. A asfixia16,65,66
pode ser decorrente de um sofrimento fetal agudo ou complicaes de um
parto distrcico. Alguns autores questionam, ainda, se a asfixia seria a causa
ou, apenas, uma manifestao de uma provvel etiologia para a paralisia
cerebral27,28,55,65-68.
Os fatores de risco para PC mais bem estudados so a prematuridade
(idade gestacional < 36 semanas) e o baixo peso ao nascimento (peso <
10% para idade gestacional). Estes fatores podem ser consequncias de
outros, como por exemplo: infeco congnita ou materna, gestao mltipla, sofrimento fetal. No entanto, o baixo peso (< 1000 g) o nico fator que
isolado tem grande impacto sobre a mortalidade e morbidade neonatal3.
Os recm-nascidos pr-termo69,70 apresentam maior probabilidade de
desenvolverem hemorragia intracraniana decorrente da vulnerabilidade da
39
Captulo 1
matriz germinativa subependimria ou do plexo coride70. Nos casos mais

graves (hemorragia peri-intraventricular grau IV) o sangue ocupa todo o
ventrculo e acomete o parnquima cerebral adjacente, podendo ocasionar
infarto hemorrgico e evoluir para leses cavitrias55,69.
Nveis sricos elevados de bilirrubina no conjugada (> 20 mg/ml), provenientes de doenas hemolticas neonatais, presentes principalmente em prematuros, facilmente atravessam a barreira hematoenceflica e tendem a alojarse nos ncleos da base. A encefalopatia crnica no progressiva bilirrubnica
caracterizada pela presena dos cristais de pigmentos biliares nos ncleos da
base, os kernicterus, e a presena de movimentos involuntrios.
Existem estudos demonstrando que os recm-nascidos que cursaram
com crises convulsivas no perodo neonatal, apresentam maior risco para
desenvolver PC41-44. O que se discute, no entanto, se estas crises teriam
um papel lesivo direto sobre o sistema nervoso central ou se seriam manifestaes clnicas de leses neurolgicas causadas por outros agentes, como
sangramento, hipxia, infeco ou distrbios metablicos. O que se sabe
que a gravidade do quadro pode estar relacionada recorrncia, durao e
refratariedade das crises, que por sua vez depende do insulto subjacente.
Insultos diretos sobre o sistema nervoso central decorrente de infeco (encefalite ou meningoencefalite), vasculites35,36 (associado a infeces),
traumatismo crnio enceflico e acidentes vasculares cerebrais, ocorridos no
perodo neonatal ou ps-natal, numa fase precoce do desenvolvimento, podem ocasionar leses estruturais e sequelas motoras permanentes, justificando o diagnstico de encefalopatia crnica no progressiva. Tais alteraes estruturais podem ser confirmadas pelos exames de neuroimagem13,40,57-59.
Nos casos de encefalopatia hipxico-isqumica, qualquer doena de
base, como doenas cardacas ou respiratrias graves, que promovam reduo sistmica do fluxo sanguneo de oxignio, pode ocasionar leso focal ou
generalizada no sistema nervoso central, estrutura altamente sensvel a
hipxia.
Para finalizar este tpico, importante termos em mente que alguns
fatores de risco para PC poderiam ser controlados ou minimizados a partir
de um pr-natal bem feito e uma assistncia perinatal eficaz. Medidas
profilticas, como a vacinao contra a rubola; a no exposio aos agentes teratognicos45; o uso de corticoide, para acelerar a maturidade pulmonar, ou drogas inibitrias das contraes uterinas pela gestante, em
casos de ameaa de trabalho de parto prematuro; e o tratamento adequado para as doenas maternas de base, poderiam reduzir os fatores de
risco para paralisia cerebral, principalmente, a prematuridade e o baixo
peso ao nascimento.
5. Classificao Clnica
Atualmente, existem diferentes classificaes utilizadas no estudo da
PC, que variam conforme a bibliografia consultada e demonstram controvrsia entre os autores. Esta falta de concordncia decorre, dentre outras causas, da utilizao de certas denominaes sem obedincia a uma conceituao uniforme. Concordamos com Diament e Cypel (2005) 3 quanto
importncia em tentar classificar a PC, valorizando trs aspectos principais:
Agrupar os indivduos com caractersticas clnicas semelhantes;
Favorecer uma linguagem comum, til para a comunicao entre
todos os profissionais envolvidos com os pacientes com PC;
40
Captulo 1
Uniformizar os estudos e condutas quanto ao diagnstico e tratamento, e melhor entendimento do prognstico.
Consideraremos a classificao mais utilizada por vrios artigos e livros didticos, que discutem o tema2,3,55,56,71-74. Esta classificao se baseia
no tipo e localizao da alterao motora.
Espstica
- Tetraplgica ou Quadriplgica
- Diplgica
- Hemiplgica
Discintica
Atxica
Hipotnica
Misto
Nos primeiros meses de vida pode haver dificuldades em aplicar

classificao, nesta fase a maioria das lactentes apresenta diminuio do
tnus muscular, hipotonia, e outras manifestaes como assimetria de movimentos ou presena de movimentos involuntrios, que sero percebidos no
final do primeiro semestre de vida.
5.1 Espstica
A espasticidade ou hipertonia elstica, ou seja, aumento do tonus
muscular decorrente de alterao enceflica, a principal caracterstica deste tipo de PC75. Nos casos de espasticidade, quando realizada a movimentao passiva de extenso e flexo do membro, observa-se uma resistncia de
grupos musculares no incio do movimento que cede aps algum esforo10,7576
. Este fenmeno denominado sinal do canivete. Esta hipertonia elstica
predomina nos grupos musculares flexores dos membros superiores e,
extensores dos membros inferiores. Na avaliao da espasticidade pode ser
aplicada a escala de Ashworth (Tabela 4), til para documentar variaes da
intensidade de uma forma mais objetiva, ao longo do tempo28,76.
Tabela 4: Escala de Ashworth
0
Ausncia de aumento do tnus
-1
Leve aumento do tnus mnima resistncia extenso mxima em

movimento passivo
+1
Leve aumento do tnus discreta resistncia persistente em menos

da metade do movimento passivo
Aumento ntido do tnus, mas o membro facilmente movimentado.
Aumento considervel do tnus, com dificuldade para movimentao

passiva
Membro rgido na flexo, extenso, aduo e abduo.
41
Captulo 1
Junto com a espasticidade, outras manifestaes neurolgicas esto

presentes, como: atrofia muscular, hiperreflexia (aumento dos reflexos
osteotendneos), clnus, sinal de Babinski (reflexo cutneo plantar em extenso) e fraqueza muscular.
A terminologia mais aceita para fraqueza muscular plegia, quando a
fora est ausente, e paresia, quando ocorre apenas diminuio da fora
muscular. No entanto, na literatura cientfica os sufixos plegia e paresia so
utilizados como sinnimos de fraqueza. A avaliao da fora muscular realizada de forma ativa pelo paciente, quando ele movimenta o membro em
um plano, contra a gravidade ou contra uma resistncia qualquer5,76.
A forma espstica de paralisia cerebral a mais frequente de todas,
correspondendo 72 a 91% dos casos de PC27. As paralisias cerebrais espsticas
podem ser subdivididas em hemiplgicas (ou hemiparticas), diplgicas (ou
diparticas) e tetraplgicas (ou tetraparticas), a depender da localizao ou
parte do corpo comprometida pelo aumento tnico.
5.1.1 Tetraplgica (Tetraparesia)
A paralisia cerebral espstica tetrapartica (forma mais grave), caracterizada por comprometimento dos quatro membros e leso enceflica
bilateral, extensa, simtrica ou no. Os fatores etiolgicos frequentemente
associados so os relacionados a comprometimento sistmico, como
intercorrncia no perodo perinatal, sofrimento fetal, e malformaes bilaterais do sistema nervoso central envolvendo reas corticais e/ou subcorticais,
como as que ocorrem nas infeces congnitas.
Numa fase precoce, nos primeiros meses logo aps o nascimento ou
insulto cerebral, as crianas apresentam diminuio do tnus muscular e da
movimentao espontnea, com o decorrer do tempo observa-se aumento
importante do tnus e a fraqueza muscular torna-se mais ntida. Pode haver
persistncia da hipotonia axial, ou seja, do tronco e a microcefalia comum.
Os outros sinais da leso piramidal, geralmente, esto presentes.
Nesta forma de PC, a postura caracterstica descrita como: nos
membros superiores, flexo dos cotovelos e punhos, pronao dos antebraos, desvio ulnar, punhos cerrados, polegares aduzidos; e membros inferiores em extenso, aduo, rotao medial, flexo plantar, ps
equinovaros, retraes fibrotendneas e dificuldade em manter o controle
cervical e do tronco.
Alguns autores destacam a assimetria do comprometimento motor
nos hemicorpos e ressaltam uma leve predominncia da espasticidade nos
membros superiores. Nestes casos, apesar da controvrsia, prefere-se utilizar a denominao de dupla hemiplegia espstica15.
Os pacientes com tetraparesia apresentam maior comprometimento motor, principalmente por apresentarem os quatro membros afetados, o que impossibilita movimentos funcionais. Por esse motivo, so
indivduos totalmente dependentes nas atividades da vida diria, tais
como: alimentao, higiene, vestes etc. e sempre necessitaro de cuidados especiais e, principalmente, dedicao integral. Mesmo com a
reabilitao, conseguem, quando o fazem, permanecer sentados com
apoio, e adaptaes para manter a postura deitada em decbito lateral
e, mesmo muito bem posicionados, apresentam dificuldade em manipular objetos. A marcha com apoio e em uso de rteses muito difcil
de ser alcanada 55,77.
42
Captulo 1
A forma tetrapartica responsvel por 9 a 43% dos casos de PC27,74.

A deficincia intelectual, em intensidades variadas, frequente. Devido
espasticidade, crianas e adolescentes cursam com alteraes ortopdicas
como: luxao do quadril (75%), retraes no redutveis (73%) e escoliose
(72%)27. A incidncia de epilepsia varia de 19 a 66% dos casos27,41,68,78. Neste grupo intercorrncias como fala, deficincia auditiva e visual, distrbios
alimentares e do ritmo do sono so mais frequentes67, provavelmente por
causa da leso neurolgica de base.
5.1.2 Diplgica (Diparesia).
A PC espstica dipartica, considerada a forma mais comum entre os
prematuros, caracterizada por espasticidade predominante em membros
inferiores. Frequentemente os membros superiores esto acometidos, em
intensidade variada, mas sempre mais leve do que os inferiores. Segundo
Aicardi & Bax (1992)20, aproximadamente de 5 a 10% dos nascidos com
peso inferior a 1.500g desenvolvero diparesia.
O quadro clnico est associado a comprometimento das vias piramidais, localizadas em regies mais mediais, como na substncia branca peri
ventricular, e que descem atravs da cpsula interna para fazer sinapse com
os neurnios motores inferiores, responsveis pela motricidade voluntria
dos membros inferiores.
Nos primeiros meses de vida as crianas parecem normais, mas chama ateno a movimentao espontnea diminuda das pernas durante o
banho ou nas trocas. Evoluem com atraso no rolar na cama, na aquisio da
posio sentada e do engatinhar. O apoio plantar deficiente, tende cruzar
as pernas em extenso como uma tesoura, e no realiza a troca dos passos.
Como os membros superiores so discretamente afetados, a maioria das
crianas consegue manipular bem os objetos, apresentando alguma dificuldade ao executar atividade que necessite de coordenao mais fina.
As alteraes clnicas so mais evidentes no final do segundo semestre
de vida. O atraso na aquisio da marcha independente, raramente atingida
antes dos 24 meses, o sinal preponderante. Nos casos no tratados precocemente, a espasticidade favorece a retrao dos msculos adutores da coxa e
tendncia a deambular nas pontas dos ps (ps equinos). Em muitos casos
severos, a marcha independente no possvel, devido falta de equilbrio,
causada pela hipertonia dos membros inferiores e contraturas3,55,77.
A prevalncia de PC dipartica varia de 10 a 45% dos casos27,74. O
estrabismo convergente e a diminuio da acuidade visual so comuns, devido ao envolvimento das vias pticas radiadas, prximo substncia branca
periventricular, e a frequente associao com a retinopatia da prematuridade. Por outro lado, alteraes cognitivas e epilepsia so menos frequentes,
pelo no comprometimento da regio cortical27,28,68,78.
5.1.3 Hemiplgica (Hemiparesia)
A forma hemipartica de PC espstica caracterizada por comprometimento motor em um dimidio corporal, ou seja, o trato crtico espinal
acometido apenas em um dos lados, contralateral s manifestaes clnicas,
visto que a maior parte das vias piramidais cruza na face ntero inferior do
bulbo, local denominado decussao das pirmides76.
As etiologias pr-natais so responsveis por aproximadamente 75%
dos casos de PC hemiparesia. Doenas maternas que cursam com compro43
Captulo 1
metimento da circulao arterial, como hemorragias, pr-eclmpsia, traumas perinatais e anxia so os principais fatores de risco. Ocluses arteriais
pr-natais tm sido encontradas, e no rara a presena de cistos
porenceflicos15,20,55. Mesmo assim, a criana, geralmente, nasce bem e sem
alteraes no Apgar.
O diagnstico nos primeiros meses de vida raro, e o sinal marcante
a assimetria de tnus muscular e da movimentao espontnea, percebida, principalmente, nos membros superiores. O uso preferencial de uma das
mos, enquanto a outra tende a permanecer fechada, numa idade muito
precoce muito sugestivo20,77.
A criana tende a rolar na cama e se levantar sempre pelo mesmo
lado. Evolui com atraso nas aquisies dos marcos do desenvolvimento neuropsicomotor e sinais piramidais de liberao e fraqueza muscular em um
dimidio. No primeiro ano de vida, j se observa atrofia muscular ipsilateral,
facilmente percebida quando comparado com o lado oposto. No segundo
ano, o dficit motor mais ntido, quando a atividade dos membros superiores se torna mais rica e variada e a criana comea a utilizar os membros
inferiores para manter-se de p, engatinhar e andar. Nesta poca, fica mais
evidente o dficit motor desproporcional, com maior comprometimento do
membro superior. A face raramente afetada3.
Este tipo de PC frequentemente associado, tambm, a fatores de
risco ps-natais, como: traumatismo crnio enceflicos e acidentes vasculares
cerebrais localizados, ou infeces do sistema nervoso central. Nestes casos,
as alteraes deficitrias so mais rapidamente percebidas, aps o insulto, e
o quadro clnico mais evidente20.
Os movimentos associados esto presentes e persistem indefinidamente, e podem ser definidos como contraes coordenadas e involuntrias
aparecendo em um grupo de msculos por ocasio de movimentos voluntrios ou reflexos de outro grupo muscular5.
Entre 21 a 40% dos casos de PC so do tipo espstica hemipartica.
Comprometimento cognitivo e distrbios de aprendizagem podem alcanar
60% dos pacientes. frequente a associao com epilepsia68,78, principalmente, com as crises epilpticas focais. Alteraes no campo visual, como a
hemianopsia homnima, pode alcanar quase um tero dos indivduos com
PC hemiplgica27,55,74.
5.2 Discintica
Existem divergncias a respeito da denominao utilizada para definir
este grupo especfico de paralisia cerebral. Nas referncias bibliogrficas
sobre o tema utilizam-se outros termos como sinnimos: atetide,
coreoatetide, distnico ou extrapiramidal. No entanto, neste livro optamos
por discintico, cuja terminologia da palavra refere-se a distrbio cintico,
de movimento.
O diagnstico de PC discintica baseado na presena de movimentos involuntrios, que se sobrepem aos atos motores voluntrios, e
posturas anormais secundrias incoordenao motora automtica e alterao na regulao do tnus muscular, decorrente da ativao simultnea das musculaturas agonista e antagonista. Os movimentos involuntrios predominantes so: coria, atetose e distonia, sendo que os dois
primeiros podem ocorrer simultaneamente e so denominados de
coreoatetose55,76.
44
Captulo 1
Os movimentos coricos so espontneos, abruptos, breves, rpidos, no rtmicos, espasmdicos e no duradouros. A atetose um movimento irregular, mais lento, prolongado e amplo do que a coria, com
alguma ritmicidade, natureza sinuosa ou serpentiforme e ocorre frequentemente associado coria. Enquanto que a distonia empregada para
designar contraes musculares espontneas, involuntrias e prolongadas que foram as partes do corpo afetadas a movimentos ou posturas
anormais, bizarras76.
Na maioria das crianas com PC discintica, os movimentos involuntrios so percebidos no final do primeiro ano de vida. Inicialmente apresentam hipotonia, com aumento progressivo do tnus levando a hipertonia, mais
facilmente percebido em extremidades e ao realizar uma movimentao mais
suave, menos abrupta. Reflexos osteotendneos normais ou hipoativos e reflexo cutneo plantar em flexo esto presentes, e colaboram no diagnstico
diferencial com a PC espstica.
A incidncia desta forma de paralisia cerebral de 8 a 15% dos casos 27,55. Os fatores perinatais tm papel importante na etiologia da PC
discintica, principalmente a encefalopatia bilirrubnica (kernicterus)77 e a
encefalopatia hipxico-isqumica grave (status marmoratum), ambas com
comprometimento importante dos ncleos da base. Este grupo de paralisia
cerebral pode ser dividido em duas formas, a depender do movimento involuntrio predominante: coreoatetsica (ou hipercintica) e distnica15,20.
5.2.1 Forma coreoatetsica (Hipercintica).
Esta forma a mais frequentemente associada aos kernicterus, e
caracteriza-se por movimentos coricos e atetsicos, que tendem a ocorrer
associados, desaparecem durante o sono e so exacerbados por fatores
emocionais. Os pacientes conseguem ter boa amplitude articular, mas no
graduam os atos motores. Quando realizam um ato motor voluntrio, os
movimentos se apresentam descoordenados e com dificuldade para manter
a direo especfica20.
Os movimentos involuntrios apresentam distribuio simtrica e difusa
no corpo, acometendo membros, e principalmente a face, evidenciada pela
presena de caretas. Os movimentos coricos predominam nas musculaturas proximais, a atetose nas distais e face. Observa-se dificuldade na articulao da fala, disartria, e variao na fluncia e entonao3,55.
Nesta forma, as funes cognitivas so relativamente preservadas,
apesar da confirmao por testes neuropsicolgicos, cujos resultados sofrem interferncia das alteraes motora e da fala. comum a associao
com surdez neurossensorial bilateral de origem central (leso no ncleo do
nervo vestbulo coclear no tronco enceflico) ou perifrica (leso no trajeto
do nervo vestbulo coclear), quando a etiologia subjacente for a encefalopatia
bilirrubnica3,55.
5.2.2 Forma Distnica
Esta forma de PC discintica menos frequente do que a
coreoatetsica e tem como principal etiopatogenia subjacente encefalopatia
hipxico isqumica grave. O diagnstico diferencial com as paralisias
espsticas difcil. Nos primeiros 6 meses de vida, o beb, geralmente
hipotnico, e o quadro clnico s estar bem estabelecido por volta do segundo ano de vida55,77.
45
Captulo 1
A desordem motora predominante caracterizada por sbito aumento generalizado e anormal do tnus muscular, especialmente, dos extensores
do tronco, induzidos por estmulo emocional, mudanas de postura ou atos
motores voluntrios. As crianas tendem a assumir posturas bizarras, com o
mesmo padro estereotipado, devido contrao sustentada que envolve o
tronco e membros. A distonia tende a desaparecer com repouso. Em casos
graves, estas posturas causam dor e desconforto importante, alm de deformidades sseas, como escoliose20.
A depender da intensidade da encefalopatia hipxico isqumica podem ocorres leses, tambm, em reas corticais e subcorticais, comprometendo funes cognitivas e vias piramidais, ocorrendo em concomitncia ao
quadro clnico de deficincia intelectual e espasticidade.
5.3 Atxica
A PC atxica menos frequente do que as outras e, como o prprio
nome se refere, a caracterstica clnica predominante a ataxia, decorrente
de alteraes cerebelares. O cerebelo, localizado na fossa posterior, est
envolvido nas funes de coordenao e equilbrio, atravs das vias cerebelares 76,79.
As principais etiologias ocorrem no perodo pr-natal e esto relacionadas s malformaes cerebelares, decorrentes de insultos isqumicos na
circulao posterior do encfalo, o sistema vrtebro basilar. Ou de origem
gentica, como ocorre na malformao de Dandy-Walker ou sndrome de
Joubert55,74,79.
Nos primeiro meses de vida, o lactente pode apresentar hipotonia,
evolui com atraso nas aquisies motoras, principalmente em relao
mudana de decbito. A ataxia percebida como instabilidade e movimentos
oscilatrios da cabea e do tronco, ser mais evidente quando a criana
comea a se sentar. A dismetria, tremor de inteno, dificuldade em alcanar o objeto e a incoordenao motora so identificadas ainda no primeiro
ano de vida. A marcha independente difcil de ser alcanada, ocorre geralmente por volta dos 4 anos e caracterizada por alargamento da base
de sustentao, instabilidade e dificuldade em conseguir andar em linha
reta, a chamada marcha atxica. Quedas frequentes so comuns neste
grupo. A fala escandida, tpica, explosiva, depois lenta, fragmentada e
disrtrica3,55,76,79.
Ao exame clnico, alm das alteraes cerebelares caractersticas,
observam-se hipotonia, reflexos miotticos diminudos ou pendulares e fora
muscular adequada. A escrita e a motricidade fina so muito prejudicadas.
Nistagmo, movimentos rpidos, rtmicos, repetitivos dos olhos, percebido
principalmente na fixao ocular, pode ser sinal bem sugestivo de PC atxica.
A forma atxica corresponde a 4-13% dos casos de PC. Alteraes
cognitivas e comportamentais podem estar presentes, mas so mais leves.
Algumas crianas cursam com crises epilpticas27,55.
5.4 Hipotnica
Esta forma rara, correspondendo a 1% dos casos de PC, e alguns
pesquisadores no a reconhecem. A caracterstica marcante a persistncia
da hipotonia ao longo do tempo, o que promove um atraso importante no
desenvolvimento motor, dificultando a manuteno da postura e, raramente,
a criana consegue deambular55.
46
Captulo 1
O diagnstico diferencial com as doenas neuromusculares, que cursam tambm com hipotonia importante. As pistas que nos ajudam a suspeitar da origem central so os reflexos miotticos, que nos casos de PC
hipotnico, geralmente, esto diminudos, e a associao com alteraes
corticais como deficincia intelectual e crises epilpticas. Mas, nem sempre
fcil esta diferenciao. Exames complementares como eletroneuromiografia,
dosagens de enzimas musculares e a bipsia do msculo ou nervo contribuem e, s vezes, so imprescindveis para o diagnstico das causas
neuromusculares.
Nesta forma de PC, a fisiopatologia no bem conhecida, os exames
de neuroimagem13,40,57,58,59 do encfalo muitas vezes so normais e a etiologia
difcil de ser estabelecida. Acredita-se que a encefalopatia hipxico isqumica
tenha um papel importante55.
5.5 Mista
Forma pouco frequente, responsvel por 10 a 15% dos casos de PC,
mas tambm, no reconhecida por alguns autores. caracterizada por
manifestaes clnicas sugestivas de duas ou mais das outras formas de
apresentao de PC, embora a semiologia seja complicada pela superposio
das manifestaes que se confundem. As combinaes mais frequentes so:
atetose com tetraparesia ou ataxia ou hipotonia, e tetraparesia com distonia3,55.
Paralisia Cerebral (parte II)

1 Diagnstico:
O diagnstico de paralisia cerebral baseia-se numa histria clnica
bem minuciosa da gestao, do perodo perinatal e dos primeiros anos de
vida, questionando sobre os possveis fatores de risco nos trs perodos;
detalhamento do desenvolvimento neuropsicomotor; histria familiar,
consanguinidade entre os genitores e casos semelhantes ou com o mesmo
diagnstico na famlia; e um exame neurolgico cuidadoso da criana.
Quando suspeitamos de um caso de PC, devemos ter em mente duas
caractersticas imprescindveis para o diagnstico: comprometimento motor
e a no progresso das manifestaes clnicas que causaram a alterao
enceflica. Histria de doena neurolgica neonatal grave ou presena de
mltiplos fatores de risco e dficits motores importantes ou distrbios de
movimentos, no progressivos, so mais facilmente reconhecidos. No entanto,
quadros clnicos mais localizados e fraqueza discreta podem confundir o
diagnstico, atrasando o diagnstico e tratamento adequado.
Nos primeiros seis meses de vida, as manifestaes clnicas, exceto
nos casos graves, so leves e dificultam o diagnstico de PC. No entanto,
algumas caractersticas so muito sugestivas e devem ser observadas com
ateno (tabela 5). Lactentes com sinais de alerta devem ser acompanhados
regularmente, com intervalos menores, visando o diagnstico e tratamento
precoces28, 55.
47
Captulo 1
Tabela 5: Sinais de alerta precoces sugestivos de comprometimento motor*

Movimentao espontnea diminuda
Assimetria dos movimentos
Hipotonia axial importante
Extenso acentuada e persistente dos membros
Polegar em flexo e aduo mantidos
Persistncias dos reflexos tnicos primitivos
Tremores ou clnus em extremidades, espontneos ou desencadeados por estmulos
tteis
Irritabilidade e choro difceis de ser controlados
* Estes sinais devem ser considerados na ausncia de outras doenas sistmicas ou
debilitantes, como sepse, por exemplo.
O diagnstico de PC neuroclnico, mas os exames de neuroimagem

so importantes na identificao das leses e para excluir outras doenas
semelhantes, que cursam com alteraes motoras. No entanto, estes exames mostram anormalidades em 70 a 90% das crianas com PC. Resultados
normais no afastam o diagnstico. A ultrassonografia (USG) transfontanela
o exame mais incuo, facilmente realizado, sem necessidade de sedao e
podendo ser feito em UTI neonatal, portanto til na avaliao inicial e para
acompanhamento na evoluo de recm-nascidos graves. A tomografia computadorizada (TC) de crnio e a ressonncia magntica (RM) do encfalo,
apesar de permitirem uma melhor visualizao das estruturas intracranianas,
principalmente a RM, so realizadas posteriormente, numa fase
hemodinamicamente mais estvel do neonato, exceto em casos que a USG
sugira emergncia neurocirrgica, tornando-se imprescindvel uma melhor
avaliao do caso13,40,57,70.
1.1 Correlao antomo clnica
Os adventos da neuroimagem foram importantes na identificao de
algumas etiologias, como as malformaes estruturais. Mais recentemente,
algumas tcnicas aprimoradas, como sequncias de tensor de difuso, transferncia de magnetizao, angioressonncia e espectroscopia, entre outras,
tm contribudo no s na identificao das leses, como na compreenso da
fisiopatologia57,70.
A seguir, faremos uma breve abordagem das leses mais sugestivas e
melhor estudadas relacionadas paralisia cerebral, considerando a
encefalopatia hipxico isqumica e a prematuridade como fatores de risco.
- Leucomalcia periventricular:
A leso mais estudada, frequente entre os recm-nascidos pr-termos, consiste em necrose neuronal da substncia branca adjacente aos
ventrculos laterais. Nos prematuros existem vrios fatores de risco
fisiopatolgicos envolvidos, como: imaturidade na auto-regulao e aumento da fragilidade capilar dos vasos sanguneos da matriz germinativa; maior
48
Captulo 1
risco de hemorragia do plexo coride; reas limtrofes de suprimento sanguneo no crebro imaturo; e maior vulnerabilidade da substncia branca
prpria da baixa idade gestacional. A leso tende a ser simtrica e os prematuros tendem a evoluir com PC dipartica. Nos casos a termo, a leucomalcia
periventricular decorre de um insulto isqumico grave e leso mais extensa,
os pacientes evoluem para uma PC tetrapartica, com comprometimento
principalmente nos membros inferiores55,56,57,70.
- Leso parassagital:
O local mais comum de insulto no neonato a termo o crtex cerebral. Este tipo de leso ocorre nas faces spero-laterais irrigadas por ramos
terminais das trs principais artrias cerebrais, zonas limtrofes. Tende a ser
bilateral e pode comprometer as camadas corticais e subcortical adjacente,
principalmente, nas regies parieto occipitais. Os infartos nestas reas so
decorrentes de estase venosa ou arterial, trombose ou infarto hemorrgico
decorrente, secundrio reperfuso ps-isquemia. Pacientes com este tipo
de leso desenvolvem PC quadripartica espstica55,56,57,70.
- Leso nos ncleos da base:
A vulnerabilidade lesional da substncia branca diminui com o aumento da idade gestacional. Os ncleos da base so as estruturas mais susceptveis a leso nos recm-nascidos a termo e vulnerveis a encefalopatia
hipxico isqumica (EHI) e kernicterus. A EHI atinge, principalmente, o putme
e os ncleos talmicos, ocasionando perda neuronal, gliose e hipermielinizao,
conferindo um aspecto marmreo s regies afetadas, denominado status
marmoratus. Nestes casos, as crianas cursam com PC distnica. Enquanto
que, os pacientes com kernicterus tm comprometimento dos globos plidos
e ncleos subtalmicos e apresentam coria, atetose e/ou distonia como
sinais clnicos55,56,57.
- Necrose neuronal seletiva:
Leso frequente ocorre tanto em recm-nascido a termo, como em
prematuros. A fisiopatologia no est bem estabelecida, mas acredita-se
que fatores vasculares e metablicos estejam envolvidos. As reas mais acometidas so as zonas limites das artrias terminais, principalmente ramos da
artria cerebral mdia, podendo comprometer o crtex, substncia branca
subcortical, ncleos da base e ncleos de nervos cranianos no tronco
enceflico. As manifestaes clnicas esto relacionadas s estruturas envolvidas. So frequentes as Paralisias Cerebrais tetraparticas ou mistas e
espstica-discintica55,56.
- Encefalomalcia multicstica:
Consiste de leses isqumicas focais mltiplas secundrias a infartos
cerebrais em reas irrigadas pelas principais artrias cerebrais. So decorrentes de distrbios vasculares, tromboembolismo, hipotenso materna, asfixia perinatal e cardiopatias congnitas. Podem ser uni ou bilaterais, envolvendo a regio cortical e subcortical adjacente, levando a PC espstica
hemipartica ou quadripartica55,56.
49
Captulo 1
1.2 Comorbidades
Os insultos responsveis pelas paralisias podem comprometer outras
reas, alm das responsveis pelas funes motoras, ocorrendo frequentemente outras morbidades associadas, principalmente, deficincia intelectual
e epilepsia. A identificao precoce e o tratamento adequado das comorbidades ajudam e orientam a conduta na reabilitao e, portanto, um passo
importante para um melhor prognstico para estas crianas.
- Alteraes cognitivas:
Uma grande proporo de crianas com PC cursam com algum tipo de
comprometimento cognitivo. A deficincia intelectual (QI < 70) est presente
entre 23 a 44% dos casos de PC, mais frequente e grave entre os tetraparticos,
e pouco observada entre os diparticos e hemiparticos. Os fatores associados gravidade so: presena de epilepsia e anormalidades corticais na
neuroimagem. Alteraes comportamentais (25%) e transtorno do dficit de
ateno e hiperatividade so caractersticas em crianas com PC27,28,80.
- Epilepsia:
A epilepsia ocorre em quase 40% dos casos de PC, destes, 70% tem
incio das crises no primeiro ano de vida. mais frequente entre os
hemiparticos e quadriparticos, sendo que entre os primeiros h predomnio de crises focais (83%)27,28,80.
- Anormalidades oftalmolgicas:
Esto presentes em 62% das crianas com PC, principalmente entre
os prematuros. Os recm-nascidos abaixo de 32 semanas de idade gestacional tm o maior risco de desenvolverem retinopatia da prematuridade, cegueira cortical (leso do crtex occipital) e estrabismo, este levando a perda
da viso monocular permanente (ambliopia). Alm destas alteraes, podem
cursar com miopia e glaucoma27,28.
- Deficincia auditiva:
A surdez atinge aproximadamente 25% dos casos de PC, mais frequente entre os PC discinticos. Os fatores de risco associados so: rubola
congnita, kernicterus e meningoencefalite ps-natal. mandatrio triagem
auditiva com audiometria comportamental, potencial evocado auditivo de
tronco cerebral (BERA) ou emisses otoacsticas evocadas em todos os neonatos aps a alta hospitalar27,28,80.
- Distrbios alimentares e do crescimento:
Os lactentes com comprometimento motor importante, principalmente PC tetrapartico e discintico, cursam com dificuldades alimentares no primeiro ano de vida. Estas dificuldades persistem nos casos
mais graves, complicando com desnutrio, dificuldade em ganhar peso
e risco elevado para infeces respiratrias recorrentes das
broncoaspiraes, sendo necessrio o uso de sonda nasogstrica temporria ou gastrostomia. Alguns pacientes apresentam a sndrome de
Sandifer, caracterizada por episdios de postura de lateralizao e hiperextenso da cabea por causa do refluxo gastroesofgico, mas facilmente confundido com crise epilptica. A obesidade ou sobrepeso pode
ocorrer aps a gastrostomia 27,28.
50
Captulo 1
- Disfunes urogenitais e intestinais:

A incontinncia urinria primria est presente em aproximadamente
23% dos casos de PC, associado principalmente com maior comprometimento motor e intelectual. A obstipao tambm frequente neste grupo, devese a menor ingesta de gua e maior restrio fsica27,28.
- Distrbios do sono:
Os distrbios relacionados ao ciclo sono e viglia, caracterizados por
sono fragmentado e despertares noturnos so frequentes, principalmente
entre os pacientes com deficincia visual, ocorrendo em 50% dos casos. A
droga de escolha para o tratamento a melatonina em doses baixas, com
eficcia em torno de 80%, porm no comercializada no nosso pas28.
1.3 Diagnstico diferencial
O principal diagnstico diferencial da paralisia cerebral com as
encefalopatias crnicas progressivas decorrentes de erros inatos do metabolismo (EIM) ou doenas neurodegenerativas, principalmente, as que cursam
com incio precoce e piora lentamente progressiva, sugerindo atraso do desenvolvimento neuromotor e leso estvel. Um exemplo seria a acidria
glutrica tipo 1, com manifestaes no primeiro ano de vida e cujo quadro
clnico assemelha-se a PC discintica28,81.
Jan (2010)28 comentou sobre outra doena rara, que pode erroneamente ser diagnosticada como PC, a doena de Segawa, uma distonia que
melhora com o uso da dopamina. Esta doena pode surgir nos primeiros
anos de vida, com incio da distonia, geralmente, nos membros inferiores e
flutuao diurna, e piora do quadro no final do dia. Ele refere que em uma
srie de casos, mais de 24% dos pacientes com distonia dopa-responsiva
tinham sido diagnosticados inicialmente como PC discintico.
Os erros inatos do metabolismo constituem um grupo extenso de doenas geneticamente determinadas, decorrentes de alteraes gnicas herdadas e contidas no DNA. O padro de herana, geralmente, autossmico
recessivo. Isoladamente tais doenas so raras, mas a utilizao de teste de
triagem neonatal mais amplo, com espectroscopia de massa e perfil de
acilcarnitina, encontrou uma incidncia de quase 16 casos de erros inatos do
metabolismo entre 100.000 nascidos vivos81,82.
A alterao gnica presente no EIM promove a falta ou reduo da
atividade de determinada enzima ou cofator (vitamina), necessrio em um
dos processos metablicos realizados no corpo humano. Esta deficincia acarreta o bloqueio de uma das diferentes vias metablicas, interferindo com a
homeostase de determinadas clulas. Este bloqueio pode ocasionar o acmulo de substrato txico, produo insuficiente ou no produo de componente essencial vida celular ou o desvio da reao qumica com a formao
de um produto intermedirio deletrico ao organismo.
Algumas caractersticas clnicas que podem corroborar com a hiptese diagnstica de erro inato do metabolismo, alm da regresso
neuropsicomotora, so: histria familiar de consanguinidade entre os pais
ou caso clnico semelhante na famlia; dismorfismos faciais; perda auditiva e/ou visual; envolvimento de outras estruturas, como msculo e nervos perifricos; comprometimento de outros rgos extra sistema nervoso, como fgado, rins e corao; ocorrncias de episdios de piora clnica
sugestiva de intoxicao alimentar (nos casos das aminoacidopatias); e,
51
Captulo 1
alteraes laboratoriais, como hipoglicemia, acidose metablica,

hiperlactorraquia81,82.
A suspeita clnica do EIM, diferenciando da PC, importante tendo em
vista que em alguns casos bastam os tratamentos dietticos ou de reposio
de enzima, visando uma parada ou desacelerao na progresso das manifestaes clnicas.
Vale ressaltar, que alguns componentes essenciais vida e ao desenvolvimento neuropsicomotor adequado so obtidos apenas pela dieta. E atualmente, a preocupao excessiva com o corpo pode restringir ingesta de
alguns destes alimentos essenciais, como nos casos da deficincia materna
de vitamina B12, por problemas de absoro devido atrofia gstrica (como
nos casos de cirurgias baritricas) ou decorrente de dieta vegetariana estrita. Nos lactentes, filhos de mes com deficincia de vitamina B12 e que
esto com aleitamento materno exclusivo tendem a evoluir com parada e
regresso do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros meses de vida,
associado irritabilidade e atrofia cerebral. Com a reposio precoce e em
doses altas da vitamina B12, estas crianas tm um bom prognstico81,82.
Outro grupo de doenas genticas que podem ser erroneamente diagnosticadas como PC so as paraparesias espsticas familiares. Atualmente,
j foram descritas mais de 30 formas diferentes e, so caracterizadas por
quadro clnico de paraparesia espstica em membros inferiores associadas
(formas complexas) ou no (formas simples) a outras alteraes do sistema
nervoso como ataxia, neuropatia perifrica ou demncia. Estas entidades
nosolgicas hereditrias apresentam padres de transmisso autossmica
ou ligada ao X, dominante ou recessiva, e o incio das manifestaes clnicas
ocorre desde a infncia at adultos numa fase mais tardia. O tempo de progresso da doena, tambm, amplamente varivel. As formas puras, de
incio precoce e progresso lenta so mais facilmente confundidas com o
diagnstico de PC, porm a histria familiar positiva pode ser um diferencial
importante83.
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56
CAPTULO 2
PRINCIPAIS COMPLICAES RESPIRATRIAS
NA PARALISIA CEREBRAL
Adriana Fanelli, Denise Cardoso Ribeiro
INTRODUO
Indivduos com Paralisia Cerebral (PC) tm maior taxa de mortalidade
que a populao geral, sendo que as causas mais comuns de morte so por
complicaes respiratrias, e com menor expectativa de vida, especialmente
quando acompanhada de distrbios graves, como a tetraplegia espstica 1-3.
Reddihough et al, 2001,3 publicou sua pesquisa sobre a causa de bitos em 155 crianas com PC entre 1970 e 1995 em Victoria, Austrlia. A
maioria das crianas que morreram, apresentavam diagnstico motor de
tetraplegia espstica, deficincia mental e epilepsia. As infeces foram consideradas causa de morte em quase metade das crianas, sendo pneumonia
(incluindo as aspirativas) em 61 casos (39,4%) e sepse em 7 crianas (4,5%).
Alm de ser a maior causa de mortalidade, as complicaes respiratrias tambm so consideradas fatores importantes de morbidade em indivduos com PC. Em 2005, Baikie e cols.4 estudaram 63 crianas com tetraplegia
espstica; as manifestaes respiratrias so as mais comuns nestes pacientes. A tosse ou chiado dirio foram encontrados em 58% da populao estudada, tosse associada alimentao (em pelo menos 1 dia por semana) em
84%, asma (episdios nos ltimos 6 meses) em 34%. O ronco estava presente em 44% das crianas sendo que, em 10% delas os episdios de apnia
foram documentadas. Sinais de desconforto respiratrio estavam presentes
em 24%, com estertores em 19% e sibilncia em 17% das crianas, enquanto
a presena de tosse, durante ingesta de leite, ocorreu em 44% delas.
Maral em 20065, estudou o perfil sociodemogrfico, hematolgico e
imunolgico de crianas com PC com tetraplegia espstica, buscando identificar os provveis fatores de risco para infeces respiratrias. Participaram
da pesquisa 30 crianas, de 2 a 12 anos de idade, de ambos os gneros, com
ou sem relato de pneumonia. Os pacientes foram divididos em dois grupos,
57
Principais complicaes respiratrias na paralisia cerebral
Captulo 2
20 pacientes com histria de pneumonia e 10 pacientes sem histria de

pneumonia. Os fatores clnicos mais encontrados foram; microcefalia,
hidrocefalia, refluxo gastroesofgico, crise convulsiva e dficit cognitivo, porm
no obtiveram relevncia estatstica como fatores de risco para infeces
respiratrias. Nas avaliaes hematolgicas e imunolgicas, foram observados nveis menores de imunoglobulinas (IgM, IgA e IgG), ndice fagocitrio
de neutrfilos e maior reatividade da protena C-reativa nos pacientes com
relato de pneumonia, porm sem significncia estatstica. Os ndices
hematimtricos, plaquetrios e os valores relativos e absolutos de leuccitos
encontravam-se dentro dos parmetros de normalidade para todos os pacientes. O estudo mostra que as infeces respiratrias so as principais
causas de internao dos pacientes com PC que apresentam maior grau de
comprometimento motor. Os resultados mostraram que as condies que
propiciam as infeces respiratrias em crianas com PC tetrapartica
espstica so multifatoriais, o que torna difcil delimitar fatores de risco isoladamente.
Em 2005 Borges et.al.6 estudaram a prevalncia de distrbios respiratrios em 57 crianas portadoras de PC, atendidas na Clnica escola de
fisioterapia da Universidade Catlica de Braslia, sendo que, 50 delas apresentaram em algum momento de suas vidas, problemas respiratrios. Em
concordncia com outros estudos, os tetraplgicos so os mais comprometidos do ponto de vista respiratrio. Dentro das patologias de vias areas
superiores (VAS) ou inferiores (VAI), a bronquite acomete 76,6% das crianas. Conclui-se, portanto, que as crianas portadoras de PC so grandes
vtimas de doenas respiratrias oportunistas, como pneumonias de repetio, gripes e crises de bronquite. O refluxo gastroesofgico (RGE) um
distrbio freqente (47,36%) e deveras incapacitante, visto causar comumente pneumonias aspirativas. O tamanho do prejuzo que as doenas do
trato respiratrio geram nas crianas portadoras de PC, embora imensurvel,
preocupante.
Alm dos fatores respiratrios, os problemas com o sono so bastante freqentes em crianas com PC quando comparadas as crianas saudveis. A disfuno no sono pode desencadear o aumento do despertar noturno e, conseqentemente, causar um enorme impacto na interao
cognitivo-motora e ainda afetar negativamente a qualidade de vida, alm de
interferir nos padres normais de sono de pais e irmos. Na verdade, problemas do sono em crianas com PC ainda so considerados subnotificados,
subreconhecidos e subtratados7.
2. DISTRBIOS DO SONO
Os portadores de PC podem apresentar uma vulnerabilidade a distrbios do sono por vrias razes:
Obstruo das vias areas: obstruo gltica, hipotonia dos msculos da faringe, alargamento da adenide e amdala;
Grave deficincia visual: alterao do esquema noite-dia;
Disfuno do tronco enceflico: controle cardaco e respiratrio
podem ser alterados, bem como o nvel de alerta;
Limitaes posturais e desconforto: espasmos musculares resultantes de luxao de quadril, escoliose e rigidez articular associado
incapacidade de alterar a postura em resposta ao desconforto;
58
Captulo 2
Epilepsia: tratamento com anticonvulsivantes podem causar excesso de sonolncia como efeito colateral e interromper o despertar natural do sono;
Aspirao pulmonar: micro-aspirao e tosse excessiva.
Alm destes fatores, a apnia obstrutiva do sono (AOS) um problema subestimado nas crianas com PC e seu diagnstico est geralmente
ligado a longas histrias de ronco.
A inter-relao entre obstruo das vias areas superiores em viglia
e AOS no clara. Para as crianas com estridor e sintomas obstrutivos,
quando acordado, mas no em repouso, a sintomatologia tem sido atribuda
distonia larngea, comumente relatada em um pequeno grupo de crianas
com PC distnicas ou com severa laringomalcia8,9.
A laringomalcia observada em crianas mais velhas com PC, refletindo na reduo das estruturas supraglticas, pois, na inspirao profunda
ocorre colapso das vias areas, reduzindo o seu calibre e comprometendo o
fluxo de ar, resultando no estridor larngeo. Alm disso, a presena
concomitante de paralisia pseudobulbar tambm pode aumentar a predisposio ao estridor8,9.
3. PROCESSOS ASPIRATIVOS
O trato respiratrio e o aparelho digestrio possuem vias em comum,
portanto a aspirao pulmonar pode ocorrer e se caracteriza pela entrada
acidental de material do contedo gstrico/oral para o interior da via respiratria superior e/ou inferior. Vrios mecanismos de proteo existem, normalmente, para prevenir esta ocorrncia10 (Tabela 1).
Tabela 1: Mecanismos de proteo das vias areas
Mecanismos que previnem a contaminao das vias areas superiores
(VAS)
Tosse em resposta a estimulao da laringe ou faringe
Coordenao entre fechamento larngeo e deglutio
Coordenao entre respirao e deglutio
Mecanismos que previnem a contaminao das vias areas inferiores
(VAI)
tosse e clearance mucociliar
Algumas condies patolgicas podem impedir ou alterar estes mecanismos, evoluindo para quadros de infeco de vias areas recorrentes, conforme ser discorrido a seguir.
As infeces respiratrias resultantes de aspirao so freqentes em
crianas com problemas neurolgicos ou musculares, relacionadas tambm
com as disfunes de deglutio observadas nesses pacientes. Esses quadros so menos freqentes em crianas com desenvolvimento neuropsicomotor normal, com preservao dos mecanismos de defesa da via area
59
Captulo 2
durante o processo de deglutio. Entretanto, uma morbidade adicional

observada em crianas com PC de nvel IV e V do GMFCS (Gross Motor
Function Measure), em especial, as crianas subnutridas, acamadas,
traqueostomizadas e/ou com alimentao enteral11,12.
As crianas com problemas neurolgicos severos so consideradas
grupo de risco por apresentarem inmeras causas para complicaes respiratrias, o que torna difcil conduzir estudos randomizados com fatores isolados. As conseqncias de repetidas infeces de vias areas inferiores nas
crianas com PC so srias e expem ao risco de doenas crnicas, com
alterao permanente e irreversv el no parnquima pulmonar
(bronquiectasias) e tem impacto negativo na qualidade de vida e no prognstico da criana com neuropatia13.
4. TOSSE
O ato de tossir est sob controle voluntrio e involuntrio, sendo considerado um dos mais importantes mecanismos de proteo das vias areas
inferiores. Os principais benefcios da tosse so: eliminao das secrees
das vias areas pelo aumento da presso positiva pleural (que determina
compresso das vias areas de pequeno calibre atravs da produo de alta
velocidade do fluxo de ar no interior destas vias); proteo contra aspirao
de alimentos, secrees e corpos estranhos10,14.
O reflexo de tosse envolve 5 grupos de componentes: receptores de
tosse, nervos aferentes, centro de tosse, nervos eferentes e msculos efetores.
O arco reflexo iniciado pelo estimulo irritativo em receptores distribudos
na VAS (cavidade nasal, faringe, laringe) arvore respiratria (brnquios) e
em localizao extratorcica (estomago, pericrdio, diafragma) e posteriormente enviado a medula, atravs do nervo vago.
Nas crianas com encefalopatia, os mecanismos de suspenso ou diminuio da efetividade da tosse so descritos como relevante fator causal de
complicaes pulmonares. A presena de anormalidades no arco reflexo pode
tornar os receptores pouco efetivos, principalmente aps estimulao repetitiva,
o que pode ser observado nestas crianas. Segundo o Manual de Diretrizes
Brasileira no Manejo da Tosse, 200610, as crianas com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor grave que apresentam aspirao de lquido podem
apresentar pouca tosse depois de um tempo prolongado de aspirao,
concomitante, o uso de medicaes sedativas e as disfunes neuromusculares,
acabam por provocar menor capacidade de mobilizar um fluxo de ar adequado
para a tosse na fase inspiratria e alterao da musculatura expiratria, o qual
responsvel pela velocidade do fluxo areo produzido durante a fase
expiratria, fator este determinante para eficcia da tosse. O resultado uma
reduo da velocidade de fluxo e presso necessrios para que se torne um
real mecanismo de defesa das vias areas, ou seja, comum a presena de
tosse ineficaz e facilidade para reteno de secrees nesta populao10,15.
5. REFLUXO GASTROESOFGICO
Em crianas com PC, o refluxo gastroesofgico (RGE) um diagnstico comum e numerosos estudos clnicos enfatizam a associao da
60
Captulo 2
doena do RGE a uma variedade de sinais, sintomas e doenas do aparelho respiratrio11,16.

O termo RGE utilizado para descrever o transito retrgrado do contedo gstrico e duodenal para o esfago e, algumas vezes, para hipofaringe
e cavidade oral, caracterizando o vmito ou regurgitao. Este contedo tem
pH acido (pela presena de acido clordrico, acido biliares, pepsina, entre
outras substncias), o torna irritante para os tecidos que no esto adaptados sua presena17.
Segundo Behrman (2002)18, muitos bebs apresentam graus leves ou
moderados de refluxo, porm a incidncia maior em crianas com PC,
Sndrome de Down e outras causas de atraso de desenvolvimento.
Em crianas, o RGE pode ser classificado como fisiolgico ou patolgico. No fisiolgico, as regurgitaes se iniciam precocemente com resoluo
espontnea. Nesses casos, o desenvolvimento pondero estatural da criana
normal e no h outros sinais ou sintomas associados. A melhora espontnea deste tipo de RGE se deve a introduo de dietas slidas e manuteno
da postura vertical, dada pela evoluo do desenvolvimento neuropsicomotor na criana sem neuropatia19.
No RGE patolgico ou doena do refluxo gastroesofgico (DRGE), as
crianas apresentam complicaes clnicas (esofgicas e respiratrias), que
sero descritas posteriormente. Muitos estudos apontam elevados riscos de
doenas pulmonares entre crianas com diagnstico de DRGE. Segundo Borges
et al, 2005 6, a ocorrncia de RGE maior no grupo dos quadriplgicos e
menor no grupo dos diparticos. A fisiopatologia da DRGE em crianas com
PC complexa, pois existem fatores ambientais, anatmicos e neurognicos
envolvidos. Em linhas gerais, pode se dizer que o RGE ocorre por falha nos
mecanismos e nas estruturas que atuam como barreira anti-refluxo, so
elas: Esfncter esofgico superior (EES), esfncter esofgico inferior (EEI),
ngulo de Hiss e diafragma.
5.1 Estruturas que formam barreira antirrefluxo x PC

A relao entre esfago, estmago e vias areas se inicia na vida
embrionria, uma vez que esses rgos tm origem de um nico tubo, o
sulco laringotraqueal e compartilham um lmem em comum a faringe, e a
inervao pelo nervo vago.
O esfago um rgo tubular que realiza o transporte do bolo alimentar da faringe at estmago, situado anatomicamente em regio posterior em contato ntimo com a traquia. limitado, superiormente, pelo esfncter
esofgico superior (EES) que separa a faringe do esfago, tendo o msculo
cricofarngeo como principal componente. Sua funo prevenir a aerofagia
(deglutio do ar) e impedir que substncias gstricas alcancem os pulmes
atravs da traquia19.
Na poro inferior do esfago, ou seja, na juno gastro-esofgica,
situa-se o esfncter esofgico inferior (EEI). Esta estrutura circular e composta de msculo liso, a qual est adaptada para gerar zona de alta presso
em virtude da contrao tnica desta musculatura (15 40 mmHg). O EEI
um dos principais responsveis pelo RGE, visto que a presso que este exerce
um importante elemento da barreira antirrefluxo. O refluxo do contedo
gstrico para a luz do esfago acontece basicamente por 3 mecanismos: rela61
Captulo 2
xamentos transitrios do EEI, incompetncia ou baixa presso do EEI ou alteraes anatmicas da juno gastroesofgica. Nas crianas com PC, admitese que a alterao de tnus muscular seja fator predisponente para ineficincia da estrutura. Nos casos de hipotonia, h perda pressrica no EEI, em
contrapartida, nas crianas que apresentam hipertonia, h associao com
aumento de presso abdominal. Ambas as situaes predispem o RGE17.
Behrman (2002)18 reitera que o refluxo pode ser ocasionado por presso intra-abdominal elevada produzida pelo choro, tosse, movimentos da
coxa (especialmente a flexo) e evacuao. Contudo, para que estas situaes resultem em RGE patolgico, necessria, na maioria das vezes, a
associao com hipotonia do EEI (cronicamente relaxado ou redues espontneas e freqentes do tnus do esfncter). Acredita-se que as alteraes
relacionadas ao sistema nervoso central e no reflexo entrico podem estar
envolvidas nos relaxamentos inapropriados do EEI. Nas crianas com PC,
deve-se considerar ainda, o uso frequente de frmacos que podem alterar a
efetividade do EEI, reduzindo sua presso, como o uso de diazepan, relaxantes
musculares, prostraglandina, isoproterenol, metilxantinas, beta 2 agonistas,
anticolinrgicos, entre outros.
O hiato diafragmtico formado por fibras crurais do diafragma, por
onde o esfago penetra no abdome. Durante a inspirao, o hiato diafragmtico
se contrai e aumenta a presso na juno gastroesofgica, ou seja, a contrao do msculo diafragma durante a inspirao se soma ao tnus do EEI,
atuando como mais uma barreira antirrefluxo. Na PC, especialmente nos
casos grau IV e V do GMFCS, so frequentes as alteraes de caixa torcica,
sobretudo escoliose, que por sua vez alteram os ngulos de insero do
diafragma com perda deste mecanismo supracitado11,12,19.
O ngulo de His a curva formada entre o esfago abdominal e o
fundo gstrico. Em condies normais, este ngulo agudo e favorece a
conteno do contedo gstrico pela presso exercida no esfago abdominal. Nos casos patolgicos, h relatos de ngulos de His obtusos, que por
sua vez, favorecem RGE19.
As crianas com PC impossibilitadas de manter ingesto oral (disfgicos
ou subnutridos graves) que utilizam sonda nasogstrica ou gastrostomia para
nutrio, apresentam fator de risco adicional para o desenvolvimento de
RGE. Admite-se que estas medidas alteram o ngulo de Hiss e reduzem a
presso do EEI12.
Estes fatores associados contribuem, em especial, aos quadriplgicos
apresentarem a DRGE e complicaes respiratrias.
5.2 Quadro clnico

A DRGE pode apresentar sintomatologia vasta, dependendo da idade
de inicio dos sintomas, adeso e resposta ao tratamento. Vmitos e
regurgitaes so frequentes e esto presentes na maioria das crianas,
principalmente associadas ao decbito horizontal no perodo ps prandial.
Entretanto, deve-se considerar que, a ausncia destes sinais, caracteriza o
RGE oculto ou silencioso. Nestes casos, as alteraes respiratrias e problemas no ganho pondero-estatural predominam.
As manifestaes podem ser classificadas como esofgicas, respiratrias e otorrinolaringolgicas como descrito na tabela 2:
62
Captulo 2
Tabela 2: Complicaes da doena do refluxo gastroesofgico

COMPLICAES
QUADRO CLNICO
ESOFGICAS
Esofagite (inflamao da mucosa esofgica, pela

exposio e agresso cida do material refludo)
Pouca aceitao alimentar (ganho insuficiente de
peso)
Disfagia
Entre outras
RESPIRATRIAS
Infeces respiratrias de repetio (pneumonias

aspirativas)
Broncoespasmo (sibilncia, frequentemente, simula quadro de asma).
Tosse crnica
OTORRINOLARINGOLGICAS
Sinusite e Laringite de repetio

Otite mdia aguda de repetio
O RGE considerado uma das principais causas de doena respiratria crnica, juntamente com a disfagia, em crianas com PC. Os mecanismos
que contribuem para o comprometimento pulmonar so: aspirao do contedo gstrico e/ou saliva para as vias areas superiores e inferiores, causando pneumonias aspirativas (mais freqente em crianas com alterao
de deglutio) e a prpria acidificao da mucosa esofgica durante o RGE,
estimulam a via neural aferente, mediado pelo nervo vago, desencadeando
broncoespasmo e/ou tosse reflexa crnica, como mecanismo de proteo,
na tentativa de impedir a penetrao traqueal20. Desta forma, o impacto do
RGE no sistema respiratrio pode ocorrer de forma direta (aspirao) ou
indireta (reflexo vagal e aumento da hiperresponsividade brnquica)21.
Nas crianas acamadas, os locais mais habituais das pneumonias
aspirativas so os segmentos posteriores dos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores. Em casos graves, a pneumonia pode
evoluir para formao de abscessos pulmonares, raramente observados em
crianas sem comprometimento neurolgico22.
Alm das manifestaes citadas na tabela 1, as crianas com RGE
patolgico podem apresentar ruminaes, nuseas, degluties repetidas,
salivao excessiva, estridor, rouquido, tosse noturna, choro intenso,
anorexia, soluo, apnia, irritabilidade e distrbio do sono22.
5.3. Tratamento DRGE

O tratamento tem por objetivo o alivio dos sintomas, tratamento e
preveno das complicaes. Pode ser conservador (medidas gerais
dietticas e posturais), medicamentoso ou cirrgico, dependendo da sintomatologia e prognstico. Recomenda-se orientaes de medidas gerais para
todos os casos19.
O tratamento conservador consiste em manter decbito elevado, no
mnimo 30 graus, principalmente no perodo ps prandial. O efeito desta
precauo esta relacionada com a ao da gravidade que reduz o nmero de
episdios de refluxo e melhor clareamento esofgico. Essa medida eficaz,
63
Captulo 2
especialmente se for associada a outras medidas comportamentais e uso de

medicao. As mudanas dietticas devem respeitar as necessidades nutricionais da criana, porm o espessamento lcteo (dieta engrossada) considerado uma importante medida para reduzir os episdios de RGE associada
ao fracionamento da dieta (ofertar pequenas pores para facilitar o esvaziamento gstrico e eficincia do EEI). Outra recomendao evitar o aumento de presso abdominal e alimentos que prejudiquem a eficincia do EEI
(alimentos ctricos, quentes e gordura, por ex)19,23.
A terapia medicamentosa, sempre em conjunto com as medidas gerais, consiste na administrao de pr-cinticos (bromoprida, domperidona
e metoclopramida) que aumentam a presso no EEI e melhoram o esvaziamento gstrico ou agentes redutores da acidez gstrica, recomendados para
o alvio dos sintomas da esofagite23.
As crianas com comprometimento motor severo podem necessitar
de gastrostomia e cirurgia anti-refluxo (restrita, geralmente, aos casos refratrios ao tratamento clnico). O procedimento mais utilizado a
fundoplicatura (tcnica de Nissen), que consiste em envolver o esfago distal
com o fundo gstrico em toda sua circunferncia. Est indicada em substituio ao uso contnuo dos inibidores de bomba de prtons, para pacientes sem
resposta, resposta parcial ou dependente de tratamento medicamentoso, ou
ainda, quando houver recorrncia dos sintomas com a descontinuao das
medicaes24,25.
6. DISFAGIA
As pneumonias aspirativas podem ter vrias causas, porm sua forte
associao com disfagia torna o estudo desta molstia essencial para o diagnstico e tratamento destas e outras graves complicaes respiratrias. Os
pacientes com PC, devido ao comprometimento motor (postural e sensrio
motor) podem apresentar alteraes de deglutio. Vale ressaltar que parte
desta populao faz uso de drogas antiepilpticas e tranquilizantes que atuam
no SNC deprimindo o controle voluntrio da deglutio. ROGERS, 200411,
descreve que problemas de alimentao e disfagia podem afetar a expectativa de vida em crianas e adultos com PC.
O termo disfagia representa uma disfuno no complexo processo de
deglutio, que envolve 6 pares de nervos cranianos e 30 msculos, e tem
por finalidade o transporte da cavidade oral para o estomago, impedindo a
entrada de partculas na via area. Este processo exige sofisticado controle
neural, coordenao muscular e perfeita integridade anatmica e funcional
das estruturas envolvidas, nas suas trs fases: oral, farngea e esofgica. A
criana pode apresentar alterao apenas em uma fase ou vrias alteraes
concomitantes, o que comum em crianas com PC. A presena de disfagia
orofarngea pode ocasionar implicaes significativas no desenvolvimento
global, nutrio, hidratao, estabilidade clnica e, principalmente, no sistema respiratrio26. Nestes casos, as crianas apresentam uma srie de complicaes, como traquete, laringite cida, bronquite e pneumonias em decorrncia de aspirao aguda ou crnica. Segundo Fitzgerald et al, 20097,
aspirao de saliva conseqente a disfagia pode ocasionar problemas recorrentes. O uso da toxina botulnica injetada nas glndulas salivares tem sido
usado como tratamento alternativo para sialorria. Vijayasekaran et al, 200727
64
Captulo 2
e Manrique, 200928, relatam melhora da oxigenao arterial de crianas com

infeces crnicas aps cirurgia da glndula salivar e, provavelmente, reflete a melhora da funo pulmonar, alm de demonstrar a reduo do nmero
de hospitalizaes e melhora da qualidade de vida.
Outros sintomas como espirro, tosse, laringoespasmo, sibilncia,
estridor e apnia tambm so descritos como sintomas disfgicos22.
Os sinais sugestivos de aspirao para as vias areas durante a
deglutio so: tosse, engasgo, fadiga, sudorese, cianose e ausculta cervical
alterada.
Segundo Lucchi et al, 200929, a adequao postural em crianas com
PC favorece de forma significativa as funes de suco, respirao e
deglutio, alm da coordenao entre elas, tornando o ato de alimentar
mais eficiente e seguro.
As crianas com PC frequentemente apresentam alteraes no posicionamento, principalmente a extenso cervical, que exacerba as dificuldades na deglutio. A aspirao pode ser minimizada ou evitada quando a
posio da cabea, pescoo e tronco so alinhadas com as habilidades motoras orais. Estudos relatam que a flexo de pescoo a 300 reduz a tendncia
de aspirao durante o processo de deglutio, bem como modificaes na
consistncia alimentar11.
7. BIOMECNICA DA CAIXA TORCICA

As crianas portadoras de tetraplegia esptica apresentam transtornos respiratrios inerentes leso enceflica, os quais esto relacionados
prpria restrio motora, que impedem o adequado desenvolvimento das
estruturas que envolvem o sistema respiratrio. A dinmica respiratria encontra-se extremamente limitada em decorrncia de alteraes posturais,
diminuio da mobilidade e presena de deformidades torcicas30,31.
O sistema respiratrio do portador de PC sofre influncia direta e
indireta dos distrbios do tnus, da postura e do movimento. Segundo Barbosa (2002)30, a movimentao, especialmente dos quadriplgicos, ocorre
em padres globais e em resposta ao reflexa patolgica de tal maneira
que a movimentao desorganizada dos membros superiores e da cabea
gera distores torcicas, que alteram a distribuio do fluxo areo e diminuem a eficincia da musculatura respiratria (devido alterao geomtrica do diafragma e da caixa torcica), gerando comprometimento na mecnica respiratria.
A espasticidade isoladamente no produz deformidades. o desequilbrio muscular entre os msculos espsticos e seus antagonistas fracos que
levam deformidade. Os msculos antagonistas esto trabalhando em desvantagem mecnica com relao firme contrao dos grupos musculares
espsticos. Eles no conseguem contrapor-se trao dos msculos
espsticos, e com o tempo eles se tornam realmente fracos, em decorrncia
do desuso32.
O padro espstico impede o uso funcional dos membros. A postura
fixada dos membros superiores ir favorecer o encurtamento da musculatura inspiratria, enquanto que a musculatura abdominal apresenta-se tensa,
porm enfraquecida e prejudicando o rebaixamento das ltimas costelas e
caixa torcica. A coluna dorsal encontra-se retificada, o que proporcionar, a
65
Captulo 2
elevao e diminuio de mobilidade do trax, dada pela articulao

costovertebral e costotransvertebral, desencadeando um trabalho excessivo
de musculatura acessria, como esternocleidomastideos, escalenos, peitorais, trapzios, reto abdominais, oblquos e transversos do abdmen.
A espasticidade pode causar ainda reduo dos picos de fluxo
inspiratrios e expiratrio, aumento da capacidade residual funcional (CRF)
volume residual (VR) e diminuio da capacidade vital (CV) e volume corrente (VC), fazendo com que a caixa torcica permanea em posio inspiratria
durante todo ciclo respiratrio (aumento do dimetro anteroposterior do trax), tendendo a um padro respiratrio com uma relao de 1:1, o que
predispe a criana a uma fraqueza de msculos respiratrios, consumo de
oxignio aumentado; e segundo Reid e Sochaniwskyj (1991)33, reteno de
gs carbnico em alguns casos.
A parede torcica superior no se desenvolve adequadamente em
crianas com respirao paradoxal. Isto sugere que, em longo prazo, a inabilidade para realizao de uma respirao profunda pode resultar em subdesenvolvimento da parede torcica superior em crianas com grave comprometimento motor.
Park, 200634 avaliou a relao entre a poro superior e inferior do
trax em crianas com tetraplegia espstica (sem cifose e ou escoliose),
comparado com crianas normais. Em concluso, seu estudo revelou uma
alterao da estrutura ideal da parede torcica em crianas com tetraplegia
espstica; a correlao entre a expansibilidade da parte superior e inferior
da parede torcica parece, de fato, expressar a importncia da parede torcica
no ato da respirao, o que pode fornecer um ndice simples para a avaliao
da funo respiratria em crianas com PC.
As curvaturas anormais da coluna provocam uma mudana na
biomecnica corporal com deformidades da caixa torcica, levando a distrbios pulmonares de carter restritivos35. A escoliose uma complicao comum em pacientes com PC. Desequilbrio muscular, contratura de tecidos
moles e fraqueza progressiva predispem escoliose e, em geral, o grau da
deformidade depende da intensidade do envolvimento, do padro da fraqueza e da natureza da doena18.
Invariavelmente, a distoro do gradil costal coloca os msculos respiratrios em desvantagem mecnica. O hemitrax do lado da convexidade
da escoliose tende a ficar hiperinsuflado, em contra partida, o lado cncavo
fica hipoventilado36. Em resumo, a hipoxemia na escoliose est relacionada
hipoventilao alveolar, difuso diminuda e descompasso ventilao-perfuso.
O prejuzo na relao ventilao-perfuso devido compresso dos pulmes com perda de volume, ocluso de via area e microatelectasias37.
8. IMOBILISMO
Os efeitos do imobilismo so acentuados nas crianas classificadas pelo
GMFCS em grau IV e V e, este grupo, portanto, tem maior risco e incidncia de
complicaes pulmonares. Os efeitos adversos da imobilidade so sistmicos
e podem ser uma comorbidade comum em crianas com PC. As principais
alteraes respiratrias esto relacionadas fraqueza dos msculos respiratrios (diafragma, intercostais e abdominais), consequentemente, observa-se
reduo do volume corrente, volume minuto e capacidade vital com prejuzo
66
Captulo 2
no transporte de O2. A depurao das secrees de vias areas est prejudicada pela diminuio do movimento ciliar, tosse inefetiva e alteraes de mecnica ventilatria da parede torcica. Sendo assim, a mobilizao e posicionamento adequado tm como objetivo a melhora da funo respiratria com
aumento dos volumes pulmonares e otimizao do clearance mucociliar, determinando uma melhora na capacidade de transporte de O238,39,40.
9. GERENCIAMENTO DE DOENAS PULMONARES
EM CRIANAS COM PC
Fitzgerald, 2009 7, descreve alternativas para gerenciamento dos fatores de risco para complicaes respiratrias, conforme sumarizado na tabela 3:
Tabela 3: Alternativas para gerenciamento dos fatores de risco para

complicaes respiratrias
ASPIRAO PULMONAR
- Tratamento antirefluxo
- Gastrostomia e fundoplicatura
- Controle da saliva (Anticolinrgicos, botox nas glndulas salivares e cirurgia)
DEFICINCIA TRANSPORTE MUCOCILIAR
- Inalao (soluo salina, hipertnica ou broncodilatadores)
- Fisioterapia respiratria
INFECO
- Antibiticos ( Tratamento vs profilaxia)
- Imunizao ( influenza, pneumococcus)
ESCOLIOSE
- Avaliao dos benefcios e riscos da cirurgia
OBSTRUO DE VAS e VAI
- Antibiticoterapia baseado em resultado de culturas
- Uso de Ventilao Mecnica No Invasisa (BIPAP/ CPAP)
10. CONCLUSO
Vrios fatores contribuem para o desenvolvimento de complicaes
respiratrias na PC. Pela multifatoriedade, o tratamento deve ser amplo na
tentativa de reduzir ao mximo a atuao dos eventos causadores. A
interveno fisioteraputica faz parte dos cuidados destes pacientes. H
evidncias que esta a forma mais eficiente de tratar as crianas com tais
complicaes. O grau de comprometimento determinante para a escolha
das tcnicas mais apropriadas. Entretanto, como todo tratamento, deve ser
individualizado e revisado com frequncia, a partir da avaliao criteriosa7,41.
67
Captulo 2
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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70
CAPTULO 3
SEMIOLOGIA DOS REFLEXOS E REAES
AUTOMTICAS NA PARALISIA CEREBRAL
Eliane Pires de Oliveira Mota, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Marjorie Heloise Masuchi,
Silvia Regina Pinheiro Malheiros, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
O objetivo deste captulo apresentar a semiologia dos reflexos

primitivos e automatismos posturais, bem como sua implicao na
deteco e acompanhamento das diversas manifestaes clnicas da PC.
A semiologia clnica que investiga o desenvolvimento motor tem como
alicerce um considervel nmero de escalas de desenvolvimento1,2 e avaliaes motoras3,4. A elaborao de tais instrumentos, por sua vez, inclui direta
ou indiretamente a avaliao do comportamento reflexo infantil, bem como
dos automatismos posturais que se estabelecem no incio da vida5.
Foge ao escopo desse captulo apresentar ou analisar os diferentes
instrumentos de avaliao do desenvolvimento motor. Porm, para melhor
entendimento sobre o significado da anlise dos reflexos e reaes, importante a sntese de pelo menos dois conjuntos de consideraes sobre sua
diversidade.
O primeiro leva em considerao a pluralidade de modelos tericos
explicativos sobre o controle motor. Em momentos distintos, o conhecimento
sobre o controle dos movimentos determina implicaes tambm distintas
sobre o impacto da avaliao de reflexos e reaes na deteco de alteraes do desenvolvimento motor, e consequentemente da PC. Assim, a
pluralidade dos instrumentos de avaliao, em parte, pode ser explicada
pelos diferentes referenciais tericos que foram desenvolvidos com o passar
do tempo 6-8.
O segundo conjunto de consideraes sobre a heterogeneidade de
instrumentos de avaliao do desenvolvimento motor, aponta para as dificuldades metodolgicas em sua construo. A confiabilidade, sensibilidade e
validade de alguns destes instrumentos de avaliao motora varia muito9,5, e
71
Semiologia dos reflexos e reaes automticas na paralisia cerebral
Captulo 3
cada uma sugere um resultado preditivo para o futuro do desenvolvimento motor da criana.
Ainda nesta linha de consideraes, importante enfatizar que so
observadas inconsistncias nas referncias sobre a avaliao de reflexos.
Diferentes autores apresentam dados contraditrios para com o mesmo reflexo. Esta contradio ocorre, provavelmente, por um conjunto complexo
de fatores: escassez de registro referente a procedimentos utilizados em sua
investigao; falta de padronizao de critrios de ocorrncia, outros.
Porm, a crtica mais frequente em nosso meio talvez seja a falta de
normatizao das escalas para a populao brasileira, uma vez que foram
padronizadas para populaes com caractersticas tnicas, scio- culturais
distintas da nossa.
Zafeiriou5 cita que mesmo utilizando escalas padronizadas difcil
confiar plenamente em instrumentos para o diagnstico precoce de crianas
com menos de 12 meses de idade.
A avaliao e acompanhamento por meio do conhecimento dos diferentes movimentos da criana continuam sendo uma ferramenta importante
para a prtica clnica5. Zafeiriou et al10 descrevem que avaliaes de postura, tnus muscular e reflexos primitivos so avaliaes fundamentais como
indicativos de alteraes motoras e possvel identificao de PC.
Assim, mesmo com todas as dificuldades e limitaes apontadas, a
avaliao dos reflexos primitivos e reaes posturais constitui uma das primeiras ferramentas, mais simples e mais frequentemente utilizadas, entre
profissionais que trabalham com Paralisia Cerebral (PC) em todo o mundo,
principalmente por possibilitar uma avaliao da integridade do sistema nervoso central da criana9-11.
Zafeiriou5 cita que alguns autores no fazem distino conceitual entre reflexos primitivos e reaes posturais, ou seja, comportamentos primitivos e posturais.
Apesar da controvrsia existente optou-se por apresentar nesse captulo os reflexos mais utilizados na prtica clnica dos profissionais que trabalham com PC didaticamente separados das reaes posturais. Julgamos pertinente essa distino pois as reaes posturais, ao contrrio dos reflexos
primitivos, envolvem aquisies motoras que envolvem experincias prvias
e aprendizado.
REFLEXOS
O desenvolvimento da criana do ponto de vista sensorial e motor
depende do processo de maturao do sistema nervoso central (SNC), principalmente no primeiro ano de vida.
Este processo de maturao est relacionado com o grau de
mielinizao, arborizao e formao de sinapses das clulas nervosas no
SNC, que aos poucos vo inibindo as atividades reflexas primitivas, passando por uma fase de transio e, por ltimo, assumindo o comando voluntrio
dessas atividades, que somente permanecero em condies patolgicas nos
pacientes com leso cerebral11,12. Com a maturao do crebro, aumenta o
controle do circuito espinal, possibilitando a regulao e adaptao voluntria de diferentes movimentos reflexos11,13.
72
Captulo 3
Reflexos podem ser definidos como sendo um ato ou fenmeno,

motor ou secretor, desencadeado pelo SNC, fora da interveno da vontade em resposta a estimulao de terminaes nervosas sensitivas14,15.
Os reflexos primitivos so, na maioria, reflexos do tronco cerebral,
complexos, involuntrios, com padres de movimentos que podem ser observados desde perodo gestacional16, provavelmente a partir de 25 semanas3. So presentes em bebs nascidos a termo e com maturao do sistema
nervoso central. Sua observao torna-se mais difcil aps os seis meses de
vida, quando a atividade motora voluntria se desenvolve concomitantemente com a inibio cortical.
Os reflexos primitivos so padres motores altamente estereotipados, desencadeados por estmulos sensoriais especficos5. Na PC esto diretamente relacionados com tnus muscular alterado e correlao com manuteno de posturas anormais11,17.
Para a identificao de possveis desordens do sistema nervoso, sobretudo a PC, bastante til a observao da perseverao dos reflexos
primitivos alm do perodo inicial do desenvolvimento motor. Tambm a variao de intensidade, ou ainda ausncia ou manifestaes atpicas de reaes posturais em perodos posteriores do desenvolvimento podem ser indicativos da leso cerebral no incio da vida11,17,18 .
A) PRINCIPAIS REFLEXOS
1. Reflexo de preenso plantar
1.1 Estmulo: com a criana deitada em decbito dorsal, o examinador aplica presso com o polegar na sola do p da criana, logo abaixo dos
dedos (regio mais distal dos metatarsos)19. Flehmig20 sugere o estmulo
tocando a sola do p abaixo do grande artelho. Cuidados devem ser tomados
para manter a cabea da criana na linha mdia, para evitar influncia do
reflexo tnico cervical assimtrico13.
1.2 Resposta: o reflexo de preenso plantar consiste em uma flexo
e aduo de todos os dedos (artelhos). Observa-se uma flexo dos artelhos
em posio de garra20.
1.3 Perodo: Futagi e Suzuki13 fizeram extensa reviso sobre este
reflexo e apresentam que o reflexo plantar surge em crianas a partir de 25
semanas de idade ps-concepo (IPC: soma da idade gestacional e idade
cronolgica) e perdura at o final de 6 meses ou 7 meses de idade corrigida10.
Norberg16 apresenta o surgimento do reflexo de preenso plantar ao nascimento e diminuio a partir de 2-4 meses com desaparecimento aproximadamente aos 6 meses.
1.4 Comentrios: o centro medular responsvel por este reflexo
est, provavelmente, localizado no nvel L5-S2. O reflexo de preenso
plantar tem significncia clnica importante, pois sua ausncia, diminuio
ou aumento so indicativos de alteraes neurolgicas, principalmente
em relao ao tnus muscular21,13. Quando este reflexo persiste no
possvel criana apoiar o p totalmente no solo, interferindo na fase de
apoio alternado do calcanhar e artelhos na marcha. Na criana com PC
este reflexo indica aumento de tnus muscular e impede o apoio do antep
no solo20.
73
Captulo 3
2. Reflexo de Preenso Palmar :

2.1 Estmulo: os estmulos que desencadeiam esse reflexo so
proprioceptivos e tteis18. O terapeuta realiza um estmulo com suave
presso mantida por alguns segundos na regio das articulaes
metacarpo falangianas das mos do beb.
2.2 Resposta: a criana flexiona os dedos e a mo, fecha a mo,
podendo realizar a flexo do cotovelo, mantendo a posio enquanto o estmulo estiver presente10,21,18,22.
2.3 Perodo: sua ocorrncia esperada desde os primeiros dias de
vida, at o final do segundo ms. Alguns autores afirmam que a partir desse
perodo sua presena fraca, e que no observvel aps os quatro meses
de vida. Zafeiriou et al.10 citam que este reflexo perdura at aproximadamente 5 meses e, aps este perodo, inicia o desaparecimento. Funayama
afirma que aos seis meses de idade 100% dos lactantes passam da fase de
preenso palmar reflexa para voluntria23.
Alguns padres de flexo de dedos so observados em resposta
estimulao palmar mesmo nas crianas bem imaturas, flexo do cotovelo
tambm pode ser observada junto com o padro de movimento e surge
antes de 29-30 IPC (idade ps-concepo- soma da idade gestacional e idade cronolgica), e est sempre presente em crianas com 37-38 IPC. Em
40% das crianas a termo com 39-40 IPC o reflexo de preenso palmar
forte o suficiente para puxar a criana da posio deitada para sentada21.
2.4 Comentrios: tanto as aferncias que desencadeiam esse reflexo como sua eferncia motora se localizam em nvel medular C6, C7, C8 23.
importante observar se a intensidade da resposta (permanncia e intensidade da flexo dos dedos e mos) similar em ambos os
membros superiores do beb 19 , caso a resposta esteja ausente ou
abolida em um dos membros, isso pode sugerir uma assimetria de
tnus como acontece, por exemplo, nos primeiros meses de vida de
uma criana hemipartica. Por outro lado, na criana quadripartica,
podemos observar a ocorrncia do reflexo de preenso muito alm do
perodo esperado.
3. Reflexo de Moro:
3.1 Estmulo: o Reflexo de Moro um dos mais frequientes reflexos na semiologia neurolgica10,19. O estmulo que desencadeia esse
reflexo a extenso abrupta da cabea, alterando sua relao com o
tronco. Pode ser testado de diversas maneiras: (a) elevando a criana
em supino da superfcie de apoio e retirando rapidamente a mo do
examinador que se encontrava sob a cabea da criana; (b) fazendo um
estmulo sonoro intenso ou; (c) puxando o lenol onde a criana estiver
deitada20,18. Portanto, esse reflexo eliciado por aferncia proprioceptiva
cervical, acstica ou vestibular23 .
3.2 Resposta: a resposta normal consiste na abduo e extenso dos membros superiores com subsequente aduo e flexo, muitos autores consideram uma resposta positiva apenas uma abduo/
extenso dos braos, mesmo sem o padro flexor 22,24. Flehmig 20 descreve que a criana abre a boca, os membros superiores erguem-se
para cima e os dedos estendem-se em forma de leque na primeira
etapa e na segunda, fecha a boca e os membros superiores entram em
flexo. Tem eferncia principal em C5, C623 .
74
Captulo 3
3.3 Perodo: surge no recm-nascido, inclusive em prematuros aps os seis meses de vida, e permanece nos quatro primeiros
meses de vida 5,18,25. Zafeiriou et al.24 citam o surgimento do Moro entre
28-32 semanas do perodo gestacional e no mais observado por
volta dos 6 meses 16,5,24. Allen e Capute19 citam que o componente inicial do Reflexo de Moro, com extenso e/ou abduo dos membros
superiores est geralmente presente entre 25-26 semanas de IPC,
sendo que a subsequente aduo ou flexo aparece entre 27-28 semanas de IPC. O reflexo completo surge aproximadamente entre
29-30 semanas de IPC e est presente em 75% de crianas a termo.
Zafeiriou et al. 24 citam que a ausncia do Reflexo de Moro, o padro
de movimento assimtrico, a diminuio do reflexo nos primeiros meses
de vida, ou ainda sua persistncia aps 6 meses pode ser indicativo
de disfuno neurolgica.
3.4 Comentrios: nas crianas com PC, sobretudo nas
quadriparticas, a persistncia desse reflexo pode ser considerado como
indicativo de fraco controle de cabea18. Zafeiriou et al.24 citam o fato do
Reflexo de Moro no ser evidente nos primeiros meses de vida em um
significante nmero de pacientes com PC espstica, aparecendo posteriormente no quinto ou at mesmo no stimo ms.
A preservao do Reflexo de Moro na PC espstica, para alm do
primeiro ano de vida parece estar relacionada ao grau de envolvimento do
trato piramidal (maior na tetraparesia espstica, menor na diparesia espstica). No entanto, o fato do Reflexo de Moro persistir durante todo o primeiro
ano em quase todos os pacientes com PC atetide, sugere que outras vias
piramidais (provavelmente relacionado aos circuitos dos ncleos da base)
so tambm envolvidas na manuteno do reflexo24.
4. Reflexo de extenso cruzada
4.1 Estmulo: o paciente em decbito dorsal, avaliador segura um
dos membros inferiores e realiza um movimento passivo de flexo total em
direo ao tronco5.
4.2 Resposta: o paciente realizar como resposta a extenso do
outro membro inferior com aduo e rotao medial5.
4.3 Perodo: pode ser observado aps o segundo dia de vida e persiste at aproximadamente 6 meses19.
4.4 Comentrios: apesar de ser observado na literatura5,10, no se
verificou estudo que informe sua importncia e influncia no desenvolvimento motor. Provavelmente a permanncia deste reflexo na PC dificulta o desenvolvimento e performance de habilidades motoras que necessitem de
movimentos simtricos dos membros inferiores.
Prechtl e Beintema citam que outra forma de estimular este reflexo
realizar um estmulo nociceptivo na sola do p (agulha rombuda), e a resposta ser de extenso do membro inferior que recebeu o estmulo, com
flexo do membro inferior oposto19.
5. Reflexo de colocao plantar (placing)
5.1 Estmulo: segura-se a criana com apoio na regio das axilas.
Estimula-se a regio dorsal dos ps na borda da mesa de exame16,20 .
5.2 Resposta: a criana ir flexionar os membros inferiores (flexo
de quadril e perna), colocando o p sobre a mesa16,20.
75
Captulo 3
5.3 Perodo: aparece no RN e pode permanecer at cinco ou seis

meses16.
5.4 Comentrios: a persistncia deste reflexo dificultar o desenvolvimento de reaes funcionais e automticas dos membros inferiores dificultando o posicionamento ortosttico e a marcha. Segundo
Flehmig20 este reflexo tambm pode ser denominado reao de subida,
porque se o estimulo for realizado no degrau de uma escada, a criana
apresentar a resposta motora que se assemelha ao subir uma escada.
Este reflexo pode ser testado no dorso das mos nesse caso chama-se
reflexo de colocao palmar 16,20.
6 Reflexo cutneo plantar
6.1 Estmulo: o terapeuta realiza presso suave e contnua na regio
plantar, do bordo lateral do p at a base do dedo (L invertido). O reflexo
cutneo plantar tem como caracterstica uma resposta motora polissinptica
que ocorre pelo toque ao longo da borda lateral do p, geralmente estimulado no sentido do calcanhar para os dedos5,26.
6.2 Resposta: a resposta ser abduo dos dedos (artelhos em leque) e ocasional extenso e abduo do hlux. A localizao de sua eferncia
motora L423 .
6.3 Perodo: presente no RN, at 10 ou 12 meses
6.4 Comentrios: especial ateno se deve ter sobre a resposta
involuntria da criana com relao a estmulo na sola do p. Diferentes
tipos de respostas podem ser obtidas, variando de flexo a extenso de
acordo com a intensidade do estmulo utilizado. Se a presso exercida na
sola do p for demasiadamente intensa pode ser eliciado a flexo plantar19.
geralmente aceito que a resposta com abduo dos dedos (artelhos
em leque) obtida at o primeiro ano de vida. Aps o amadurecimento do
SNC ocorre uma modificao para um padro flexor dos dedos na maioria
das crianas normais. Importante esclarecer que a persistncia do sinal de
Babinski aps o primeiro ano de vida, pode ter uma correlao com alteraes corticoespinais, considerado por muitos como importante sinal clnico
para leses no sistema nervoso central5,22.
7. Reflexo de Galant (encurvamento):
7.1 Estmulo: criana em prono, o examinador realiza um estimulo
ttil em deslizamento, em direo ao quadril 2-3 cm lateral dos processos
espinhosos, na regio prxima a musculatura paravertebral5. Bobath18 sugere que o estmulo seja feito entre a 12 costela e a crista ilaca, na regio
paravertebral.
7.2 Resposta: o estmulo provocar a inclinao homolateral do tronco18. A concavidade volta-se para o lado do estmulo5, e verifica-se tambm,
a elevao da pelve20. Pode ocorrer abduo, rotao lateral e flexo do
quadril homolateral ao estmulo.
7.3 Perodo: nos primeiros dias de vida a resposta frequentemente
ausente ou fraca. Este reflexo aparece no RN e desaparece geralmente durante o segundo ao quarto ms de vida5,18,20. Dargassies27 prope perodo de
desaparecimento bem posterior para esse reflexo, aps o oitavo ms de vida.
7.4 Comentrios: deve se repetir o mesmo procedimento em
ambos os lados do tronco e observar a intensidade da resposta. Crianas com PC no conseguem uma inibio completa deste reflexo o que
76
Captulo 3
dificulta o desempenho em capacidades funcionais mais complexas. Este

reflexo denota instabilidade de tronco, associada falta de controle de
cabea e flexo geral do tronco. Observa-se a permanncia por tempo
prolongado ou at para o resto da vida em crianas com PC, especialmente com movimento atetide, com pouco controle de cabea e inabilidade na extenso do tronco 18. A permanncia deste reflexo pode causar atraso no desenvolvimento da estabilidade simtrica do tronco e dos
movimentos independentes da cabea 18.
8. Reflexo Tnico Cervical Simtrico (RTCS):
8.1 Estmulo: o RTCS proveniente do movimento da cabea
que estimula os proprioceptores cervicais, pode ser por meio da realizao passiva ou ativa de dois movimentos opostos que tero respostas
completamente diferentes pela extenso ou flexo da cabea18,20.
8.2- Resposta: sendo o estmulo por meio da extenso da cabea, produzir como resposta um aumento do tnus extensor nos membros superiores e aumento do tnus flexor nos membros inferiores. Caso
o estmulo seja por meio da flexo da cabea ocorrer o oposto, ou
seja, a resposta ser um aumento do tnus flexor nos membros superiores e aumento do tnus extensor nos membros inferiores18,20,28.
8.3 Perodo: geralmente surge no segundo ms e est presente
no indivduo at o sexto ms20. Sua ocorrncia no desenvolvimento normal controversa 18.
8.4 Comentrios: este reflexo bastante citado em referncias
sobre PC, quando persiste, impede o desenvolvimento de habilidades
como arrastar, engatinhar ficar em p e andar. Algumas crianas utilizam os padres de movimento deste reflexo para realizar atividades
funcionais 18,28.
9 Reflexo Tnico Cervical Assimtrico (RTCA):
9.1 Estmulo: o RTCA tambm ocorre devido a estmulo dos
proprioceptores cervicais. No entanto, o movimento ser de rotao da
cabea para um dos lados, passiva ou ativamente 5.
9.2 Resposta: aps a rotao da cabea ocorre a extenso (aumento do tnus extensor) das extremidades do hemicorpo facial, e flexo
(aumento do tnus flexor) das extremidades do hemicorpo occipital5.
9.3 Perodo: pode estar presente ou fragmentado desde as 28
semanas gestacionais 23 . Apesar de referncias sobre seu aparecimento
desde o perodo intrauterino, pode-se avaliar aps o nascimento e permanece at aproximadamente os trs meses5,18.
9.4 Comentrios: tambm conhecido como reflexo de esgrimista ou Magnus de Kleijn. Se este reflexo persistir impede a coordenao motora entre olhos e mos. Na criana com PC provoca uma
posio fixa, e impede os movimentos contra a gravidade20. Por outro
lado, algumas crianas com quadriparesia espstica aprendem a usar
essa atividade reflexa em padres de movimento estereotipados, que
embora pouco seletivos, permitem alguma funcionalidade aos membros superiores e inferiores.
10. Reflexo Tnico Labirntico (RTL):
10.1 Estmulo: este reflexo eliciado pela estimulao vestibular,
de acordo com a posio da cabea. Verifica-se sua ocorrncia quando a
criana est em supino, com a cabea em extenso, ou em prono, com a
cabea em flexo 20.
77
Captulo 3
10.2 Resposta: em supino o tronco estende, os quadris aduzem

e rodam internamente, os joelhos estendem e os tornozelos
plantiflexionam. Em prono a cabea e o tronco flexionam, os ombros
aduzem e os membros superiores se posicionam em baixo do corpo. Os
quadris ficam flexionados e aduzidos, os joelhos fletidos e os tornozelos
em plantiflexo18.
10.3 Perodo: para Flehmig esse reflexo aparece no primeiro
ms e permanece at o quarto ms20. Bobath afirma que este reflexo
no observado no desenvolvimento motor normal e na PC est associado com espasticidade e espasmos recorrentes18.
10.4 Comentrios: sua ocorrncia dificulta as aquisies
antigravitacionais tpicas do desenvolvimento normal seja na posio deitada, sentada ou em p. Dificulta a criana se levantar de deitada para a
posio sentada20, o que torna impossvel o sentar com equilbrio. A exacerbao deste reflexo em extenso chamada de opisttono20.
11. Reflexo positivo de suporte
11.1 Estmulo: o beb suspenso pelas axilas e o terapeuta realiza
descarga parcial do peso do beb sobre seu membros inferiores18,25.
11.2 Resposta: h uma extenso involuntria dos membros inferiores com padro evidente de extenso da coxa, perna e flexo plantar18,25.
11.3 Perodo: presente no RN, at aproximadamente o segundo ms
de vida18 ou terceiro ms25.
11.4 Comentrios: nas crianas com PC espstica a persistncia
deste reflexo impede o ortostatismo funcional e para as crianas que andam
a fase de balano da marcha fica comprometida.
12. Reflexo da Marcha
12.1 Estmulo: mantm-se a criana apoiada pelas axilas verticalmente, com descarga parcial de peso sobre os membros inferiores, inclinase lentamente o tronco da criana para frente18,20,25.
12.2 Resposta: ocorrem movimentos alternados de flexo e extenso dos membros inferiores, assemelhando-se marcha18,20,25.
12.3 Perodo: presente desde o nascimento at os dois meses de
vida18,20,23. Para Dargassies esse reflexo est presente de forma incompleta
no RN prtermo de 30 semanas, atinge sua manifestao mxima nas 37
semanas e desaparece, em 100% dos casos, aps o terceiro ms.27
12.4 Comentrios: esse reflexo tambm observado com frequncia em muitos pacientes com PC espstica independente da idade, o que
sugere uma incapacidade do SNC controlar estruturas inferiores. A incapacidade de controlar este reflexo implica em dificuldades para a criana com PC
evoluir no seu desenvolvimento motor. Em recm-nascidos prematuros ou
hipotnicos, muitas vezes esse reflexo no observado.
13. Reflexo dos olhos de boneca:
13.1- Estmulo: com o beb em decbito dorsal, o examinador movimenta a cabea do RN para um dos lados. Pode ser feita a estabilizao do
tronco com uma das mos apoiando o esterno, para evitar que reaes posturais influenciem na resposta involuntria.
13.2- Resposta: observar a posio ocular para o lado contrrio ao
movimento da cabea.
78
Captulo 3
13.3- Perodo: desde o nascimento at o primeiro ms de

vida 19,20,28.
13.4- Comentrios: sua presena aps o perodo acima referido,
pode sugerir fraca coordenao visomotora, que permite a movimentao
integrada entre os msculos do globo ocular e os deslocamentos cervicais.
Se o movimento for rpido, pode provocar nistagmo.
B) PRINCIPAIS REAES POSTURAIS DA CRIANA
Os processos de aprendizagem dependem de experincias prvias
que vo ocorrendo com o desenvolvimento da criana e vo agindo concomitantemente com a maturao do Sistema Nervoso. As respostas primitivas
vo dando caminho para novas aquisies motoras.
Ao nascimento, o beb no tem condies de reagir e se posicionar
contra a fora da gravidade. Consegue realizar inmeros movimentos, contudo, suas reaes posturais so ineficazes.
Somente aps a aquisio das reaes posturais que surgem as condies necessrias para estabilizao de algumas partes do corpo e a movimentao de outras. Para Kandel o sistema postural depende de trs quesitos
principais: postura estvel frente a ao da gravidade que gera respostas que
antecipem movimentos volicionais objetivo-dirigidos e adaptativos29 .
O controle postural orienta as diferentes partes do corpo umas em
relao s outras e em relao ao ambiente externo sem que haja perda do
equilbrio. A postura deve ser controlada tanto quando o corpo est parado
(equilbrio esttico) como durante o movimento (equilbrio dinmico).
Esse controle automtico adquirido com o desenvolvimento motor
e, segundo Kandel, consenso atual que o controle postural envolve a
integrao de inmeros sistemas neuronais que vo se desenvolvendo ao
longo do tempo, incluindo o sistema cognitivo29 .
Segundo Bobath as primeiras reaes de equilbrio ocorrem por volta
dos seis e sete meses, quando o beb j consegue manter-se na posio
sentado e sobrepem-se s reaes de retificao, mas o processo de integrao dessas reaes continuam e integram-se at os cinco anos.18
Durante a prtica clnica de profissionais que trabalham com PC observa-se a importncia da integridade das reaes posturais para que o indivduo consiga manter-se em qualquer postura ou realizar movimentos contra a gravidade. Muitos terapeutas que atendem crianas com alteraes da
postura e movimento avaliam e organizam seus programas teraputicos baseados nas reaes posturais. Porm, este tema, pouco explorado na literatura nacional e algumas consideraes so importantes:
(a) As reaes posturais normais podem ser definidas unindo-se informaes dos trabalhos de Flehmig 20 , Shumway-Cook e
Woollacott30 e Shepherd31, como: uma sequncia de movimentos
e posturas automticas, adequadas para a realizao de um ato
motor em resposta a estmulos do meio ambiente e dependente
da integridade do sistema nervoso central e perifrico. Newton32,
afirma que as reaes posturais so respostas automticas para
manter e/ou restaurar a posio ereta e a orientao ceflica, ou
seja, olhos na linha do horizonte e a boca horizontal.
(b) Verifica-se que as reaes posturais so constitudas por reaes
de endireitamento, equilbrio e proteo. Zafeiriou5 cita que os
mecanismos responsveis pelas primeiras reaes posturais na
79
Captulo 3
criana no so reflexos verdadeiros, mas so baseados em mltiplos fatores, geralmente agindo integrados com a maturao e
integridade cortical. Optou-se neste captulo por apresentar o grupo de movimentos que fazem parte dos primeiros meses do desenvolvimento da criana. E, por serem atos motores que utilizam mais o automatismo do que a involuntariedade, cham-los
de reaes.
Existem diferentes opinies sobre a constituio das reaes posturais no primeiro ano da criana. Mas, bastante curioso o fato de
serem ausentes ou pouco perceptveis nos primeiros meses, e aparecerem gradualmente mais tarde, simultaneamente com a diminuio dos
reflexos primitivos5. Apesar das inmeras discusses sobre o assunto, a
proposta apresentar as principais reaes do primeiro ano de vida.
1. Reao Cervical de Retificao:
1.1 Estmulo: a criana deve estar na posio supino, o examinador segura na cabea da criana e realiza suavemente uma rotao
passiva da cabea para um dos lados18,20.
1.2 Resposta: como resposta, observa-se uma rotao de todo o
corpo do beb acompanhando a cabea, o beb vira todo o corpo concomitantemente com a cabea para o mesmo lado (movimento em bloco).
1.3 Perodo: est presente no recm nascido at os dois meses18,20.
1.4 Comentrios: apesar da controvrsia, principalmente por estar
presente ao nascimento, ao invs de reflexo as referncias incluem e consideram como reao. Neste caso a palavra no representa movimento automtico, mas uma resposta motora caracterizada por um padro de movimento do recm-nascido. Quando esta reao persiste, ou no se modifica,
impede a rotao da cabea sobre o tronco e a criana no consegue passar
do decbito dorsal para sentar-se.
2. Reao de retificao do pescoo sobre o corpo
2.1 Estmulo: geralmente avaliado na posio de decbito dorsal,
onde o avaliador segura a cabea da criana com as duas mos e realiza um
movimento de rotao.
2.2 Resposta: a criana responder com uma dissociao do corpo,
onde realizar a rotao de todo o corpo em uma sequncia de movimentos.
2.3 Perodo: aparece no quarto ms de vida e modifica-se com o
tempo20.
2.4 Comentrios: bem diferente da reao cervical de retificao
neste caso ocorre uma dissociao do corpo, o que fundamental para o
desenvolvimento funcional do rolar, sentar, levantar e andar.
3. Reao de retificao do corpo sobre o corpo
3.1 Estmulo: a criana em decbito dorsal, realiza-se a rotao
do tronco da criana com auxlio da mo do examinador na cintura plvica
ou na cintura escapular.
80
Captulo 3
3.2 Resposta: caso o examinador opte por auxiliar pelo quadril a

criana responder rodando o tronco, iniciando pelo quadril e em seguida observa-se o movimento de rotao progredir em direo ceflica
(dissociao entre quadril e ombro).
3.3 Perodo: aparece aproximadamente entre o quarto20 e sexto
ms de vida18.
3.4 Comentrios: as reaes de retificao vo se integrando
entre si, e posteriormente com as reaes de equilbrio e proteo, no
desenvolvimento normal. Quando se avalia crianas com PC percebe-se
dificuldade na realizao deste movimento, a criana realizar o movimento sem qualquer dissociao, ou seja, quando o examinador estimula a rotao pelo quadril, a criana responde como se fosse um bloco
(ombro acompanha o movimento do quadril), outra opo de resposta
na PC a criana no ter capacidade de realizar a continuao do movimento pelo ombro e fica fixa no cho.
4. Reao Labirntica de Retificao:
4.1 Estmulo: esta uma reao que depende da maturao do
SNC e influencia sobre o sistema labirntico. H duas formas de verificar
sua ocorrncia. A primeira posicionar a criana em decbito ventral, e
observar sua capacidade de extenso cervical. A segunda em suspender a criana pelas axilas e inclinar seu tronco lateralmente18.
4.2 Resposta: nas duas situaes, a existncia desta reao permite que a criana mantenha a posio da cabea com os olhos na linha
do horizonte.
4.3 Perodo: inicia por volta do segundo ms de vida, mais
eficiente aps o quarto ms de vida.
4.4 Comentrios: esta reao permite a elevao da cabea na
posio em prono. No incio a cabea pode levantar e manter a posio
por pouco tempo, mas conforme a criana evolui ir conseguir manter
por tempo suficiente para ter funo de observar o meio ambiente e
depois capacidade suficiente para pegar objetos e brincar em prono.
Como a PC tem alterao do tnus muscular algumas crianas apresentam dificuldades ou at incapacidade de executar esta reao o que
dificulta a vivncia funcional na posio em prono e o desenvolvimento
motor na outras posies funcionais seja sentado e em p.
5. Reao ptica de Retificao:
5.1 Estmulo: para testar essa reao o estmulo ser dado no
prprio meio ambiente, preciso chamar a ateno da criana em diferentes direes para que voluntariamente a criana tente procurar o
estmulo e o avaliador verifique sua capacidade funcional de viabilizar o
direcionamento corporal para possibilitar olhar o estmulo oferecido.
5.2 Resposta: quando os olhos se movem, a cabea e o corpo
realizam movimentos adaptativos para facilitar o direcionamento do olhar
para o objeto, ao qual a ateno foi direcionada.
5.3 Perodo: com a maturao das vias pticas por volta dos seis
meses de idade a criana deve ter condies de realizar a reao ptica
de retificao em diferentes posturas.
5.4 Comentrios: na PC comum as crianas demorarem muito mais tempo para adquirir esta reao, ou devido ao comprometimen81
Captulo 3
to severo, algumas crianas realizam com muita dificuldade ou at mesmo no apresentam qualquer indcio da funcionalidade propiciada pela
reao ptica de retificao.
6. Reao de Landau
6.1 Estmulo: o avaliador deve levantar a criana em prono segurando com as duas mos na regio torcica (por baixo do tronco).
6.2 Resposta: a criana primeiro ergue a cabea, de maneira
que a face esteja numa posio que permita o olhar horizontal, aps
esta elevao da cabea ocorre uma extenso tnica da coluna (I) e
membros inferiores (II), forte o suficiente para que todo o corpo da
criana apresente uma curvatura de extenso. Segundo Flehmig20 caso
ocorra o estmulo oposto, ou seja de flexo da cabea, ocorrer a flexo
total do corpo inteiro.
6.3 Perodo: aparece por volta dos quatro a seis meses de idade
e permanece at os dez a doze meses18,20.
6.4 Comentrios: esta reao importante para propiciar a funo de extenso da cabea e de membros inferiores, crianas com PC
apresentam dificuldades em realizar este ato motor, ou no conseguem
realizar o movimento.
7 Reao de Anfbio:
7.1 Estmulo: a criana posicionada em prono (barriga para
baixo), o teste realizado levantando-se um lado da plvis da criana,
com o avaliador segurando lateralmente no quadril e levantando um dos
lados.
7.2 Resposta: o membro inferior do lado elevado ir realizar um
movimento de flexo e abduo, enquanto que o membro do lado oposto
entra em padro de extenso.
7.3 Perodo: inicia-se no quarto ms e conforme aumenta a maturao a criana adquire controle voluntrio do movimento.
7.4 Comentrios: esta reao torna o indivduo capaz de fazer flexo
dos membros inferiores na preparao para o movimento de arrastar, proporcionando a dissociao entre tronco, ombros e p. Na PC observa-se
dificuldade ou incapacidade total na realizao deste padro de movimento,
o que impossibilita o desenvolvimento da locomoo no cho.
8 Reao de pra-quedas
8.1 Estmulo: o examinador segura com as duas mos a cintura da
criana na posio em prono e eleva do solo, em seguida direciona a criana
para o cho ou uma mesa com relativa rapidez20.
8.2 Resposta: antes de chegar superfcie, para se proteger, os
membros superiores entram em extenso, como se a criana fosse apoiar
as mo na superfcie.
8.3 Perodo: a partir dos cinco meses.
8.4 Comentrios: esta uma reao que avalia a capacidade da
criana em proteger sua cabea e tronco, a reao de proteo fundamen82
Captulo 3
tal para o desenvolvimento motor. A alterao tnica na PC dificulta ou

impossibilita o desenvolvimento da reao de proteo, o que impossibilita a realizao de muitas funes na criana.
Para facilitar a compreenso do leitor, a Tabela 1 resume o perodo
de ocorrncia de alguns reflexos e reaes do primeiro ano de vida.
Tabela 1: Perodo descrito na literatura para ocorrncia de reflexos no
primeiro ano de vida
REFLEXO
INICIO
TRMINO
Reflexo de
preenso palmar
Recm-nascido ; antes
de 29-30 semanas IPC19
05 meses11,18
Reflexo de
colocao mos
Recm-nascido18
05 meses18
Reflexo de
preenso plantar
25 semanas IPC13;
Recm-nascido2,18,20,23
06 meses 2,13,20,23;
07 meses11; 10 meses23;
12 meses18
Reflexo positivo
de apoio
Recm-nascido23
03 meses23
Reflexo de colocao
dos ps
Recm-nascido2
05 ou 06 meses2
Reflexo de marcha
Recm-nascido18,20,23
02 meses18,20,23
Reflexo de moro
29-30 de IPC19;
Recm-nascido3,18,20,23
04 meses20,23;
06 meses2,3,18,22
Reflexo de galant
Recm-nascido
02 meses18,20,23; 4 meses3
Reflexo de landau
04 meses18; 06 meses20
10 meses20; 12 meses18
Reflexo tnico
cervical assimtrico
Recm-nascido
04 meses3,20; 06 meses18
Reflexo tnico
labirntico
01 ms18
18
18,20,23
3,18,20
04 meses18
CONSIDERAES FINAIS
Neste captulo, sintetizamos a avaliao de reflexos e reaes
importantes na prtica clnica. Contudo, vale lembrar que na semiologia
da PC devem ser considerados a topografia da leso, o contexto, e os
sistemas sensrio-motor, visual, vestibular, cognitivo, msculoesqueltico, emocional, perceptual e ambiental. Logo, a avaliao dos
reflexos e reaes vem complementar a anlise generalista do quadro
da PC.
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85
PARTE II
AVALIAES E SISTEMAS DE CLASSIFICAES

Introduo
Camila Torriani-Pasin, Luiz Carlos de Abreu, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Introduo
Avaliao pode ser definida como o processo de selecionar e utilizar
mltiplos instrumentos e/ou fontes de informao variados os quais auxiliaro
na tomada de deciso teraputica durante todo o processo de reabilitao de
qualquer paciente. Este processo envolve a interpretao de informao
coletada associada ao raciocnio clnico para que as decises estejam
relacionadas s necessidades da pessoa e em consonncia com a teraputica
proposta1-3. Alm disso, a avaliao envolve o processo de checar e verificar
os resultados de intervenes propostas a partir da anlise de novos dados e
comparao com resultados anteriores. Conforme descrevem Bower e Ashburn
(2000)4 a capacidade de quantificar as funes do paciente fundamental
para determinar o sucesso da interveno porque envolve o processo de
avaliao (identificao do problema), planejamento do tratamento direcionado
para a meta, interveno e avaliao do resultado final.
Uma avaliao deve ser composta por dados qualitativos e quantitativos
a fim de facilitar o acompanhamento do paciente durante e aps o processo
de reabilitao2,3. A avaliao, portanto, inclui o julgamento e observao
que, por sua vez, implica em coleta de informaes subjetivas, assim como
a utilizao de medidas que fornecem dados objetivos4,5. Assim, os dados
obtidos devem ser significativos (para o paciente e para a equipe), precisos
(vlidos e confiveis) e sistemticos (regularmente registrados)3,6,7 refletindo
responsabilidade profissional no acompanhamento de seu paciente.
No entanto, o uso de medidas quantitativas para registrar o movimento
ou as habilidades do paciente com Paralisia Cerebral no faz parte da prtica
clnica rotineira de muitos profissionais. Em um estudo descritivo sistemtico
89
PARTE II
Avaliaes e Classificaes na Paralisia Cerebral - Introduo
realizado em quatro centros de reabilitao, Bower e McLellan (1994)8

identificaram que nenhum dos fisioterapeutas em qualquer dos centros usava
rotineiramente as escalas de avaliao institudas no acompanhamento de
crianas com paralisia cerebral. Todos eles estabeleciam objetivos ou metas
para o tratamento, mas em trs dos quatro centros avaliados, os
fisioterapeutas no eram muito sistemticos e seus objetivos ou metas, com
frequncia, no os induziam s medidas precisas.
Na Paralisia Cerebral, a avaliao refere-se coleta de informaes
relacionadas aos sistemas diversos, como msculo-esqueltico,
neuromuscular, sensorial, perceptual e cognitivo, os quais so necessrios
para chegar a uma concluso sobre as habilidades e as limitaes do paciente
nas atividades dirias e na funo social2,3,7. Sendo assim, o objetivo da
avaliao descrever o paciente e esse processo envolve a interpretao de
achados advindos das medidas do paciente, no contexto de outros problemas
ou dficits que o indivduo possa ter2,5,7.
O objetivo de uma avaliao neurolgica estabelecer se h distrbios
de movimento e, consequentemente, na realizao de atividades; definir as
causas deste distrbio; determinar quais as consequncias e qual o estado
futuro, outro fator importante na avaliao detectar se ocorreram alteraes
ao longo do tempo4 para possibilitar intervenes mais adequadas e propostas
de tratamento efetivas.
Porm, conforme afirma Wade (1992)9 estas avaliaes descritivas
neurolgicas podem tornar-se rituais extensos e com pouco significado, ao
invs de serem instrumentos valiosos de coleta de informao. E, com
frequncia, tais avaliaes no atingem o propsito de avaliar mltiplos
sistemas corporais, registrar objetivamente, documentar e comunicar os
achados sobre os distrbios de movimento e os nveis de atividade
apresentados pelo paciente.
Mancini (2005)10 cita que o alto custo financeiro e humano envolvido
no desenvolvimento de instrumentos de avaliao tem criado uma necessidade
de se aperfeioar este processo. Alm disso, o desenvolvimento de testes
que apresentem solidez terica e metodolgica demanda um esforo de grupo,
onde competncias diferentes so necessrias para a concretizao deste
objetivo. Em acrscimo, a disponibilidade de diferentes instrumentos que
informem sobre o mesmo fenmeno pode dificultar a comparao de
resultados apresentados por diversas investigaes cientficas, restringindo
assim a possibilidade de sntese de evidncias. Por estas razes, a utilizao
ampliada de instrumentos j estabelecidos e consolidados na literatura pode
se tornar uma estratgia interessante tradicional busca pelo desenvolvimento
de novos instrumentos que mensurem os mesmos fenmenos10.
Herndon (2006)11 descreve mais de 150 escalas de avaliao que
podem ser utilizadas por profissionais da sade que trabalham com pacientes
neurolgicos com diferentes objetivos: comportamental, atividades dirias,
cognitivas, desenvolvimento motor fino, desenvolvimento motor geral,
qualidade de vida, sensorimotor etc. Algumas dessas avaliaes foram
desenvolvidas para doenas especficas, outras so genricas. Contudo, para
avaliar funcionalidade na criana com Paralisia Cerebral os sistemas de
avaliao mais utilizados e citados em trabalhos cientficos so o Gross Motor
Function Measure-GMFM (Drnach et al., 201012; Majnemer et al., 2010 13;Park
et al., 201014; Romeo et al., 201015; Wilson et al., 201016; Koog e Min, 201017)
o Pediatric Evaluation of Disability Inventory-PEDI (Wesdock et al., 200818;
90
PARTE II
Eisenberg et al., 200919; Postans et al., 201020; Ostensjo et al., 200621; Kuijper
et al., 201022; Galvin et al., 201023; Keren-Capelovitch et al., 201024). O PEDI
e GMFM so avaliaes frequentemente utilizadas por pesquisadores em
Paralisia Cerebral conjugando resultados (Mattern-Baxter et al., 200925; Lwing
et al., 200926; Han et al, 201027; Ohrvall et al., 201028; Strvold e Jahnsen,
201029; Sorsdahl et al., 201030; Bailes et al., 201031; Smits et al., 201032;
Kerr et al., 201033).
Alm das avaliaes, importante para a criana com Paralisia Cerebral
o desenvolvimento e utilizao de sistemas de classificao e o oferecimento
de uma linguagem universal para profissionais e a sociedade. Um sistema de
classificao que est em evidncia no mundo a CIF (Classificao
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade)34 e sua verso para
crianas e jovens (CIF-CJ)35-39. Segundo a organizao mundial da sade a
CIF tem como um dos objetivos, propiciar e oferecer uma linguagem padro
e uma estrutura para a descrio da sade e dos estados relacionados
sade para melhorar a comunicao entre diferentes usurios, tais como,
profissionais de sade, pesquisadores, polticos e o pblico34.
Deve-se enfatizar que os conceitos apresentados na classificao
introduzem um novo paradigma para pensar e trabalhar a deficincia e a
incapacidade: as deficincias no so apenas uma consequncia das condies
de sade/doena, mas so determinadas tambm pelo contexto no meio
ambiente fsico e social, pelas diferentes percepes culturais e pela
disponibilidade de servios e de legislao. Dessa forma, a classificao no
constitui apenas um instrumento para medir o estado funcional dos indivduos.
Alm disso, ela permite avaliar as condies de vida e fornecer subsdios
para polticas de incluso social40.
Deste modo, o objetivo deste captulo apresentar as avaliaes e
aplicabilidade do PEDI e GMFM, assim como a CIF-CJ e conscientizar os
profissionais sobre a importncia da quantificao das informaes durante
o processo de avaliao do paciente neurolgico. sabido que os avanos na
rea da reabilitao na Paralisia Cerebral fundamentam-se no uso comum e
no desenvolvimento de avaliaes objetivas e vlidas. Por conseguinte, tanto
a atuao clnica quanto o desenvolvimento de pesquisa dependero dos
conhecimentos obtidos por meio da utilizao de instrumentos de avaliaes
e classificao na prtica clnica de profissionais que trabalham diretamente
com a criana com Paralisia Cerebral.
91
PARTE II
REFERNCIAS
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CAPTULO 4
INVENTRIO DE AVALIAO PEDITRICA DE INCAPACIDADE
(PEDI)
Maria Cristina de Oliveira
INTRODUO
Ao longo de dezoito anos, desde sua publicao em 1992, o Pediatric
Evaluation of Disability Inventory (PEDI)1 vem se consolidando como um instrumento de avaliao, com grande nmero de trabalhos que comprovam
sua aplicabilidade do ponto de vista estatstico, de pesquisa e clinico.2-6
A verso brasileira adaptada foi publicada por Mancini em 20057 e
vrias pesquisas tm demonstrado sua aceitao, importncia e adequao
ao meio acadmico e clinico de nosso pas.8-12
Os conceitos subjacentes a esta avaliao esto em consonncia com
a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)
13
e no contedo do PEDI foram incorporados diversos itens da CIF nas reas
de comunicao, mobilidade e cuidados pessoais. O modelo proposto por
Nagi 14 tambm foi empregado com o objetivo de capturar as duas diferentes
perspectivas da funo que so: capacidade (competncia ou maestria em
discretas habilidades funcionais) e desempenho (desempenho de atividades
funcionais em resposta as demandas ambientais). Avaliar estes dois aspectos possibilitam determinar a relativa importncia dos dficits de habilidades funcionais e fatores ambientais e contextuais que auxiliam ou prejudicam o desempenho funcional da criana 1.
No mbito da terapia ocupacional a publicao do PEDI vai de encontro com a proposta de abordagem preconizada por Trombly 15 denominada
top-down segundo a qual a interveno iniciada pela explorao das
atividades e interesses ocupacionais do indivduo e pela identificao das
dificuldades e/ou limitaes para o desempenho destas atividades. S depois, se necessrio, que se deve prosseguir com a anlise dos componentes (fora muscular, equilbrio, percepo visual) que possam contribuir para
os problemas que o indivduo enfrenta no desempenho funcional (Magalhes, 2003 p. 247).16
A abordagem top-down proposta por Trombly se contrape ao modelo ento vigente definido como de baixo para cima (bottom-up) no
95
Inventrio de Avaliao Peditrica de Incapacidade - (PEDI)
Captulo 4
qual a meta primria a avaliao dos componentes discretos que o terapeuta pressupe que possam trazer impactos no potencial funcional do cliente, o qual com freqncia no profundamente avaliado.
Como conseqncia, a relao entre os dficits nas habilidades bsicas e os problemas funcionais que o cliente vivencia na vida diria pode
nunca ficar clara para ele(a), o qual por sua vez, pode ter dvidas sobre o
significado da interveno 17.
O capitulo sobre a CIF fornecer ao leitor aprofundamento sobre o
tema, na rea da Terapia Ocupacional, autores como Magalhes18 e Mancini19
trouxeram importantes contribuies e interessante que se tenha em mente os constructos que subsidiam a estruturao e formulao dos itens contidos no teste.
O PEDI por vezes considerado um teste de fcil administrao e
difcil interpretao. Realmente aps a coleta de dados, com observncia
rigorosa dos critrios de pontuao, o avaliador tem o desafio de analisar as
informaes obtidas e levantar hipteses sobre as possveis discrepncias
entre as capacidades (habilidades funcionais) da criana e seu desempenho
funcional (nvel de assistncia do cuidador). Isto significa tentar apreender a
interao ou complexa relao entre as condies particulares da criana e
os fatores contextuais (ambiente fsico, social e cultural).
Mancini7 na verso brasileira adaptada esclarece que as trs partes do
teste coletam dados sobre aspectos diferenciados da funcionalidade da criana:
habilidades, influncia do cuidador e caractersticas do ambiente fsico. Dessa forma o teste inclui: a perspectiva desenvolvimental na medida em que o
padro de referncia representa a capacidade, assim como, o nvel de assistncia esperados para cada faixa etria e a perspectiva ecolgica uma vez
que tem como objetivo capturar a influncia dos cuidadores, dos diferentes
ambientes e expectativas sociais, alm de, coletar informaes sobre equipamentos e modificaes ambientais que sabidamente podem exercer forte
influncia sobre o desempenho de crianas com dficits funcionais.
Como esclarece Coster 17 implementar um processo de avaliao
centrado na ocupao pressupe mais do que adoo de uma ou outra
escala de mensurao. Implica, sobretudo, na adoo de um referencial
organizado em torno da concepo de ocupao que no se reduz s aes
bsicas dirias ou as simples aes motoras. Pores e pedaos de funo no faz um processo de avaliao e interveno centrado na ocupao 17.
DESCRIO DO PEDI
Considerando, a disponibilidade da verso brasileira adaptada, que
pode ser adquirida atravs da Universidade Federal de Minas Gerais20 a custo
bastante acessvel e fruto de extenso trabalho de pesquisa e pratica clinica
da Dra Mancini. Assim como da verso original americana21, apresentaremos resumidamente algumas informaes sobre o teste que, para sua aplicao pressupe o uso do manual bem como do formulrio de pontuao.
Dada a vasta literatura sobre o teste, optamos neste capitulo por
agregar elementos prticos e questionamentos que possam auxiliar o terapeuta interessado em utiliz-lo na prtica clinica, fornecendo referncias bibliogrficas que permitem aprofundar o conhecimento sobre o tema.
96
Captulo 4
Objetivo do teste:
Obter uma acurada descrio das capacidades da criana ou
maestria nas habilidades funcionais, seu nvel de independncia no desempenho de complexas atividades funcionais e a extenso das modificaes necessrias para desempenhar as atividades funcionais 1.
A quem se destina:
crianas na faixa etria de 6 meses a 7.5 anos.
crianas mais velhas cujas habilidades funcionais estejam abaixo
do esperado para crianas de 7.5 anos sem deficincias.
Populao alvo:
Os autores, na verso original do teste, sugerem que sua aplicao
mais apropriada para crianas com deficincias fsicas ou deficincias fsicas e cognitivas associadas. No entanto, esclarecem que
as pesquisas podem indicar sua adequao para outras populaes
o que j vem sendo confirmado por vrias publicaes nacionais e
internacionais22-24.
Forma de administrao:
Entrevista estruturada conduzida por profissional treinado. Sua aplicao, na ntegra, leva em torno de 45 a 60 minutos sendo que a
primeira parte do teste (habilidades funcionais) pode ser respondida independentemente pelos cuidadores e revisada pelo examinador previamente a aplicao da segunda e terceira parte que exigem maior crivo para definio dos escores.
Julgamento profissional de clinico ou educador familiarizado com a
criana. Dessa forma o terapeuta atribui as pontuaes com base
no conhecimento que possui das habilidades da criana. Entrevista
estruturada com pais ou cuidadores da criana.
Formas combinadas. Parte do teste pode ser respondida pelos integrantes da equipe e parte pela famlia indicando-se possveis discrepncias para analise e tratamento posterior. Parte do teste pode
ser preenchida pela observao do desempenho da criana e os
demais itens atravs de entrevista com os pais.
Profissionais que podem aplic-lo:
O PEDI direcionado para terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas, enfermeiras e educadores que atuam em reabilitao,
fonoaudilogos, psiclogos e outros profissionais interessados
em mensurar as habilidades funcionais de crianas com deficincias.
O que se avalia:
Capacidade (Parte I): medida atravs da identificao das habilidades funcionais para as quais a criana tem demonstrado maestria e
competncia (197 itens).
Desempenho de atividades funcionais do dia a dia (Parte II): medida atravs do nvel de assistncia do cuidador necessrio para realizao da tarefa (20 itens).
97
Captulo 4
Modificaes (Parte III): medida das modificaes ambientais e

equipamentos usados pela criana na rotina das atividades dirias.
reas avaliadas: Parte I
Autocuidado - 73 itens
Textura de alimentos
Uso de utenslios
Higiene oral
Lavar o corpo e a face
Cuidados com os cabelos

Agasalho/vestimentas
abertas na frente
Sapatos/meias
Controle intestinal
Calas
Controle urinrio
Uso de recipientes
para beber
Lavar as mos
Fechos
Tarefas de toalete
Mobilidade 59 itens
Transferncia no banheiro
Transferncia no carro
Mobilidade na cama/transferncias
Locomoo em ambientes interno:
mtodos
Locomoo em ambiente externo:
mtodos
superfcies
Transferncia de cadeiras/cadeiras de
rodas
Transferncia no nibus
Transferncias no chuveiro
Locomoo em ambiente interno:
distancia/velocidade
distancia/velocidade
Subir escadas
Descer escadas
Funo Social 65 itens

Compreenso do significado das
palavras
Uso funcional da comunicao
Resoluo de problema
Interao com crianas de idade
semelhante
Auto-informao
Tarefas domsticas
Funo comunitria
98
Compreenso de sentenas
complexas
Complexidade da comunicao
Jogo social interativo (adultos)
Brincadeira com objetos
Orientao temporal
Auto proteo
Captulo 4
reas avaliadas: Parte II

Nesta parte do teste diversos itens da seco anterior so agrupados
em tarefas.
Auto cuidado
Alimentao
Higiene pessoal
Banho
Vesturio
(Parte superior)
Vesturio
(parte inferior)
Controle urinrio
Controle intestinal
Mobilidade
Transferncias no
banheiro/cadeiras
Transferncias no
carro/nibus
Mobilidade na
cama/transferncias
Transferncias no
chuveiro
Locomoo em ambiente
interno e externo
Escadas
Funo Social
Compreenso funcional
Expresso funcional
Resoluo de problemas
em parceria
Brincar com
companheiro
Segurana
Escores: Na primeira parte do teste (habilidades funcionais) cada item

pontuado com 1 caso a criana seja capaz de executar o item na maior
parte das situaes (ou j o fez) ou 0 caso no seja capaz de executar o item
frequentemente ou quando este no faz parte de seu repertorio funcional.
Na segunda parte (assistncia do cuidador) para cada item atribuda uma pontuao de 0 a 5 sendo a pontuao mxima indicativa de total
independncia.
Na ultima parte do teste (parte III) as modificaes so indicadas
pela freqncia em que so utilizadas no desempenho das tarefas de autocuidado, mobilidade e funo social, em cada uma das seguintes categorias:
nenhuma modificao, modificao centrada na criana, modificao de reabilitao e modificao extensiva.
Observao: As diversas escalas do teste podem ser aplicadas independentemente.
Aplicaes:
Discriminar: detectar atraso/ dficit funcional em crianas.
Avaliar: descrever e monitorar mudanas individuais ou em grupo
de crianas inseridas em programas de reabilitao.
Predizer o desempenho futuro.
Medida de evoluo para programas de avaliao de servios de reabilitao peditrica ou programas teraputicos em ambiente escolar.
Administrao
O manual 1,7 promove extensivo detalhamento sobre a forma de aplicar o teste, bem como os critrios de pontuao de cada um dos itens e
imprescindvel que o avaliador utilize estas informaes para explicitao da
pesquisa do item bem como para determinar o escore. A utilizao exclusiva
do formulrio de pontuao, mesmo para quem j tem certa prtica de aplicao poder induzir a erros. Esta uma falha que por vezes o terapeuta
comete pela falta de tempo, pela falta de experincia na aplicao de testes,
ou por tratar-se de uma entrevista.
99
Captulo 4
No incomum terapeutas aplicarem o PEDI com base apenas na

descrio resumida do item e quando necessrio fornecerem explicaes
pessoais para o entrevistado. Criar exemplos como farofa para explicitar
melhor para uma me o item 4 sobre texturas de alimentos tornou-se uma
brincadeira folclrica como forma de advertncia para no descaracterizao
do teste. Embora faa parte da culinria nacional no est descrito no formulrio (nem mesmo na verso adaptada) e muda o foco da pesquisa. A
explicao deste item bastante esclarecedora: A criana consegue comer comidas difceis como carne e sopa de legumes, que contem vrias
texturas diferentes e que exigem habilidade reflexa rpida para lidar com a
parte liquida dos alimentos. Observe-se que o item resumido coloca: Come
todas as texturas, como sopa e carne (bife, frango); no derrama da boca.
As quatro folhas do formulrio obviamente no contemplam as explicaes
contidas nas setenta e nove pginas do manual dedicadas ao detalhamento
dos itens.
Os autores1,7 esclarecem que a primeira parte do teste foi elaborada,
seguindo-se abordagem desenvolvimental. Neste sentido os (sub) itens relativos a cada item so dispostos segundo progresso tipicamente identificada
na amostra normativa. Orientam ainda que o avaliador observe possveis
discrepncias na pontuao de cada item. Um bom exemplo dos itens
relacionados ao banho: 35 - lava o corpo completamente no incluindo a
face e 36 - pega o sabo/ sabonete (esponja de banho se for costume). Este
ltimo item deve englobar o anterior, ou seja, pressupe-se que a criana
seja capaz de se ensaboar para receber crdito. No se considera apenas
passar sabonete na barriga como muitas crianas pequenas fazem. Observa-se que, na amostra normativa americana, mais de 90% das crianas realizam este item (36) entre 4.5 a 5.0 anos e o item anterior (35) entre 4.0 e
4.5 anos confirmando a perspectiva desenvolvimental.
Este tipo de dvida pode ocorrer com maior frequncia na rea relativa s habilidades funcionais de funo social por tratar-se de informaes
menos objetivas. Tome-se como exemplo o item 28 aguarda sua vez em
jogo simples quando dada dica que sua vez (no original: takes turns in
simple play when cued for turn). No manual7 as explicaes adicionais acrescentam: (a criana na sua vez empilha blocos; tenta rolar a bola para trs
e para frente) A criana consegue participar em atividades simples de
revezamento, mas somente se um adulto coordenar a atividade dizendolhe o que fazer e quando. Aparentemente trata-se das brincadeiras que
crianas pequenas apreciam muito como uma bola que o adulto joga para
ela e ela devolve. Este item precede a habilidade de tentar imitar uma
ao prvia de um adulto durante uma brincadeira (item 29). Na amostra
americana estas habilidades esto desenvolvidas na maior parte das crianas entre 2.0 e 2.5 anos.
Neste sentido a amostra de padronizao brasileira indicou valores
bastante diferenciados e o que mais relevante, quebram a tendncia ascendente (incremento etrio) dentro de uma mesma rea, nestes casos:
rea de auto cuidado, item H lavar o corpo e a face, que cobre os subitens
34 a 38, e na rea de funo social, item F jogo social interativo (adultos),
que cobre os itens 26 a 30.
O manual1,7 tras vrias consideraes relativas administrao para
minimizar as duvidas do avaliador. Mancini7 esclarece como proceder na pesquisa relativa s habilidades funcionais de mobilidade (pag 48), no entanto
100
Captulo 4
por vezes, decidir se o credito deve ou no ser dado no tarefa simples,

sobretudo no caso de crianas com dficits neuro motores que nem sempre
fazem aquisies com a mesma linearidade das crianas tpicas.
Um exemplo na utilizao de recipientes para beber no qual os
subitens 10 a 14 exploram diferentes tarefas relacionadas ao tema. Segura mamadeira ou copo com bico ou canudo (item 10), levanta copo para
beber, mas pode derramar (item 11), levanta com firmeza, copo sem tampa,
usando as duas mos (item 12), levanta, com firmeza, copo sem tampa,
usando uma das mos (item 13) e serve-se de lquidos de uma jarra ou
embalagem (item 14). Neste caso bastante freqente crianas com quadro de hemiplegia pontuarem os itens 10, 11, 13 e por vezes o 14 e no
pontuarem o item 12 que se refere a levantar o copo usando as duas
mos. Como Mancini 7 adverte necessrio cautela para decidir-se se determinada competncia foi ou no incorporada no repertrio funcional da
criana. Este item isoladamente pode no ser representativo, mas poder
trazer informaes para o raciocnio clinico se somado a dados relativos a
lavar as mos, agasalho/vestimentas abertas na frente e fechos entre
outros. Ou seja, juntos caracterizam o impacto das dificuldades da criana nas habilidades funcionais.
No se trata de penalizar as crianas ou estabelecer como meta que
elas realizem determinado item, mas de criteriosamente avaliar suas habilidades e verificar os pontos forte e as possveis lacunas. Do ponto de vista
clinico o objetivo utilizar as informaes para traar em parceria com os
cuidadores e, dependendo do caso, com a prpria criana as metas de tratamento. Alguns itens no sero foco de interveno por no terem relevncia
no atual status funcional da criana, outros sero contemplados com uso de
adaptaes, outros sero atingidos indiretamente, contudo a partir de uma
boa coleta que podemos qualificar os dados e planejar intervenes que
resultem em ampliao do nvel de independncia.
As partes II e III do teste pressupem conhecimento ainda maior do
avaliador a cerca dos itens na medida em que ter que tomar decises sobre
a melhor pontuao com base na descrio do cuidador.
Mancini7 sugere para avaliadores menos treinados que se proceda
a avaliao em dois encontros. Esta uma estratgia interessante que
inclusive favorece a dissociao entre a coleta dos dados relativos s habilidades e o auxilio do cuidador. Sugerimos que a diviso inclua na primeira seo as habilidades nas trs reas (autocuidado, mobilidade e funo social) e na outra o auxilio do cuidador e modificaes. Desta forma
mais provvel que o terapeuta no seja influenciado pelas informaes
das capacidades e esteja isento para coletar dados sobre a prtica cotidiana que a criana consegue fazer, ou no, de suas capacidades. Da
mesma maneira o cuidador estar mais distanciado para descreve os
dados da vida como ela .
Observamos que quando aplicado na integra num s encontro o
entrevistado, e por vezes o terapeuta inexperiente, tende a tentar justificar ou minimizar as incongruncias entre o que a criana capaz e o
que ela realmente faz cotidianamente. Nesta seo o foco da pesquisa
identificar o nvel de ajuda que o cuidador fornece o que no tem necessariamente relao direta com a capacidade da criana, embora uma
hiptese simplista indique que se a criana capaz tambm independente.
101
Captulo 4
Em alguns casos, suporte extra pode ser necessrio para encorajar o

cuidador a fornecer respostas acuradas se ele ou ela percebe que fazem
mais do que os terapeutas que trabalham com a criana recomendam. 1
Esta uma das maiores qualidades do teste, ou seja, criar uma forma
objetiva de pesquisar elementos desta relao complexa que se d entre a
criana, seu cuidador e o ambiente.
Quando a me nos informa que fornece ajuda significativa (contribui
em mais da metade) na refeio porque seu filho demora ao comer sozinho,
porque no d tempo, ou porque a mesa alta, ou porque fica cansada, se
distrai....ou quando ela simplesmente descreve como a criana faz sua refeio, est nos indicando as variveis contextuais que dificultam a independncia da criana. Caber ao terapeuta, na anlise dos dados, levantar as
hipteses e sugestes a serem discutidas com a famlia. Este no um momento de acareaes, ao contrrio o momento de honrarmos a avaliao
e as concepes que a subsidiam.
frequente os profissionais manifestarem certa desconfiana por
teste baseado em entrevista e acredito que a formao, ainda com pouca
tradio na utilizao de avaliaes padronizadas, contribui para tais opinies. Investigar sobre as tarefas do dia a dia da criana sempre foi comum
entre terapeutas ocupacionais, no entanto, faz-lo sob a forma de teste exige treinamento e ouvidos bastante apurados e habilidade de conduo
para que o processo de avaliao seja inclusive um elemento teraputico.
Muitas vezes o tom da voz, o interesse e otimismo da me sobrepem
a informao objetiva sobre o item. Lembro-me de uma me de dois filhos
com paralisia cerebral, muito tranqila e positiva com relao ao filho que
estava sendo avaliado, que nas questes relativas ao auxilio do cuidador no
banho respondia Ele adora o banho e ajuda bastante. Ainda que o entrevistador objetivamente questionasse: Quem faz mais do que a metade? Ela
novamente respondia: Puxa vida...... ele muito colaborador....e apenas
aps a descrio detalhada da forma de execuo desta tarefa no dia a dia
que foi possvel caracterizar e pontuar o nvel de assistncia fornecida que
neste caso era mxima (escore 1) pois seu filho na ocasio tomava banho
sentado em cadeira plstica e lavava apenas a parte da frente de seu corpo.
Estas informaes adicionais so extremamente importantes e devem ser
registradas, mas devemos descolar a sensao do relato objetivo, ou
seja, separar a subjetividade para pontuar corretamente e isto ocorre quando
respeitamos os critrios estabelecidos no teste.
Observe-se que na parte III do teste relativa s modificaes, consideramos a cadeira plstica como modificao de reabilitao na medida em
que atendia a questes das necessidades especiais (dficit no controle motor) daquele garoto. Algum tempo depois ao ser adotada barra para apoio
durante o banho este item foi caracterizado como modificao extensiva e
embora paradoxal fcil compreender que inicialmente esta adaptao tenha levado a necessidade de assistncia total (escore 0). O que pode parecer
uma piora do ponto de vista do nvel de assistncia deve ser avaliado como
uma etapa transitria pela insegurana que criana e me vivenciaram ao
ser adotada a postura ortosttica durante o banho. Nesta fase esperado
que a criana tenha dificuldade em liberar uma das mos para se lavar.
Qualificar os dados permite a compreenso destas sutilezas e possibilita inclusive maior conhecimento sobre o treino e tempo necessrio para ganho
de independncia funcional.
102
Captulo 4
O processo de adaptao complexo e pode envolver no apenas a

adoo de equipamentos, mas tambm alteraes das tarefas e do modo de
realiz-las. Teixeira e Oliveira25 propem a aplicao de tcnicas de graduao da tarefa ou partes dela para que sejam adequadas as capacidades do
individuo e efetivamente possam assegurar evoluo funcional. Adaptao
com sucesso significa que o individuo consegue responder adequadamente a
demanda ocupacional colocada, ou seja, indica qualidade de vida e
indubitavelmente este processo no se resume a simples orientaes ou
prescries de equipamentos.
TREINAMENTO PARA HABILITAO DO APLICADOR

Embora esteja disponvel para grande gama de profissionais os autores advertem sobre a necessidade de conhecimento prvio na rea peditrica, desenvolvimento infantil e instrumentos de avaliao bem como experincia com crianas com deficincias.
Assistir a aplicao conduzida por profissional treinado, realizar avaliao em pares de profissionais, gravao e filmagem de entrevistas seguidas da discusso das diferenas nas pontuaes atribudas so estratgias
sugeridas para treinamento.
Pontuao e interpretao:
Escore bruto: resultado da somatria dos pontos obtidos em cada
escala I e II.
Escore normativo: aplicado apenas para crianas com idade entre
seis meses e 7.5 anos. o resultado da converso do escore bruto
de acordo com a idade da criana.
As tabelas do manual possibilitam a identificao do escore normativo
(desempenho esperado, para a faixa etria, no grupo de crianas da amostra
de padronizao). Em cada intervalo etrio (6 meses) o escore 50 identificado como escore padro mdio. O pressuposto de que 95% das crianas
da mesma faixa etria (baseado na amostra normativa) apresentem escore
no intervalo de dois desvios (padro) da mdia, ou seja, entre 30 e 70.0 Este
intervalo considerado normalidade.
As tabelas listam os dados normativos no intervalo entre 10 e 90 e
caso o escore bruto corresponda a escore padronizado fora deste intervalo
dado o escore abaixo de 10 ou acima de 90, pois se considera que valores
com desvios de mais ou menos quatro desvios da mdia iro agregar pouco
significado adicional. O mesmo raciocnio dever ser aplicado na escala de
Assistncia do Cuidador.
Por exemplo, se a criana tem 2 anos e dois dias e obteve 22 pontos
em autocuidado seu escore normativo (tabela de transformao de escores/ 2
a 2 anos e cinco meses) 27.0 com erro padro de 3,5. A anlise numrica
indica atraso, mas oportuno que se tenha cautela na utilizao deste dado.
Ao empregarmos o erro padro, neste caso, (2 x 3,5) obtemos um intervalo
de 20.0 a 34.0. Os autores explicam que este intervalo prove uma estimativa
da quantidade de pontos que pode se espera que varie quando a criana
reavaliada em mltiplas ocasies. Isto significa que h 95% de chances que
numa outra avaliao sua pontuao esteja neste intervalo. Esta questo
bastante relevante quando se reavalia a criana, pois caso sua pontuao no
103
Captulo 4
exceda os dois erros padro as mudanas podem ser atribudas a fatores

randmicos e no a mudanas reais. Outra questo que a criana a criana
acabou de fazer dois anos e, portanto oportuno identificar seu escore
normativo com os dois grupos etrios (1,6 1,11 e 2,0 2,5) para melhor
clareza. Neste caso seu escore normativo seria, h dois dias, 42,1. Os autores
sugerem este cuidado tambm na avaliao de crianas prematuras.
Estas observaes podem ser relevantes na tomada de decises, anlise do impacto de determinadas aes e na devolutiva aos pais.
Escore Contnuo: a partir de metodologia Rasch26 os dados do teste
so disponibilizados na forma de uma escala hierrquica no que se
refere a complexidade dos itens ou seja um continuo dos itens mais
fceis at os mais difceis. No se considera a idade da criana
neste escore.
Este escore varia de 0 a 100 e disponibilizado um mapa de itens que
inclui todos os itens pesquisados nas habilidades funcionais e um mapa com
os escores da assistncia ao cuidador. Aqui tambm se aplica o erro padro
para maior margem de confiana. A partir do escore bruto se identifica o
escore continuo (tabelas para transformao dos escores) e sua margem de
erro padro identificando-se dessa forma uma faixa de itens que se espera
que a criana consiga fazer (por estarem no seu nvel de desempenho funcional) e os itens que presumidamente ela tenha habilidade para fazer (a
esquerda) por serem menos complexos.
O mapa abaixo exemplifica o caso de uma criana cuja pontuao
bruta em autocuidado foi de 20 pontos que representa escore continuo de
40.87 e erro padro de 2.46 (x2= 4.92), ou seja, intervalo de 35.95 a 45.79.
comum o questionamento de que este dado se refere a % de itens o que
um engano como se pode ver no exemplo.
Pode-se inferir que esta criana deve ser capaz de segurar a escova
de dente (item 16) e tentar lavar partes do corpo (item 34) assim como as
tarefas mais fceis (a esquerda). Os itens contidos no intervalo identificado tm complexidade compatvel ao nvel de desempenho da criana avaliada. Por fim os itens dispostos a esquerda do intervalo configuram tarefas de
maior complexidade e futuras metas funcionais.
Na assistncia do cuidador o mesmo raciocnio aplicado e so
disponibilizados os respectivos mapas para cada uma das trs reas cobertas pelo teste.
Na verso brasileira o mapa de itens das habilidades funcionais na rea
da mobilidade (transferncias) apresenta pequenos erros de impresso que
podem prejudicar sua utilizao. Da mesma forma preciso que se faa a
retificao da faixa etria nas tabelas para transformao de escores (paginas
159 e 173 do manual). Obedecendo a subdiviso dos grupos etrios do teste,
que obedecem a intervalos de seis meses, a ultima faixa etria coberta no
teste certamente se refere a 7 anos a 7 anos, cinco meses e 30 dias.
Fit escore: obtido exclusivamente atravs de software que acompanha a verso original do teste, possibilita a comparao do padro de respostas da criana avaliada com o esperado em funo
da amostra normativa (americana).
Padronizao:
A verso original envolveu amostra normativa composta por 412 crianas
americanas da regio nordeste dos Estados Unidos a qual, segundo os autores,
104
Captulo 4
mais se aproximava das caractersticas demogrficas da populao americana

definida no censo de 1980. O manual descreve as propriedades psicomtricas
do teste bem como os procedimentos de padronizao.
O manual da verso brasileira traduzida e adaptada detalha os estudos
conduzidos, em consonncia com os requisitos preconizados na literatura,
na traduo, adaptao cultural e desenvolvimento das normas brasileiras. A
amostra normativa envolveu 276 crianas nascidas na Regio metropolitana
de Belo Horizonte, subdivididas em 14 grupos etrios selecionados de forma
estratificada e com equivalncia de ambos os sexos. Segundo Mancini7 buscouse maior representatividade das classes C e D (nveis mdio-baixo e baixo)
conforme o perfil socioeconmico da populao brasileira.
CONSIDERAES FINAIS:
Incapacidades X Deficincias
Como apontado anteriormente o PEDI foi elaborado segundo os
pressupostos da CIF 13 segundo a qual qualquer condio de sade (doenas,
distrbios, leses, etc.) pode apresentar conseqncias (deficincias) nas
funes e estruturas do corpo, limitaes nas atividades, isto , na capacidade
de execuo de tarefas ou aes e restries na participao ou envolvimento
em situaes de vida.
105
Captulo 4
A traduo brasileira da CIF conduzida pelo Centro Colaborador da

OMS para a Classificao de Doenas em Portugus, da Universidade de So
Paulo, adotou-se a traduo do termo disability por incapacidade e
impairments por deficincias. Diniz, Medeiros e Squinca27 por outro lado
sugerem que seria mais adequado usar o termo deficincia para disability
e leso para impairment. O que garantiria com maior legitimidade o amplo
debate entre o modelo mdico e social da deficincia. Segundo estes autores
pelo vocabulrio proposto na ultima verso da CIF, disability entendido
como um conceito guarda-chuva que engloba o corpo com leses, limitaes
de atividades ou restries de participao. Ou seja, disability no se resume
a impairment, pois o resultado negativo da interao de um corpo com
leses em ambientes sociais pouco sensveis diversidade corporal das
pessoas. O objetivo dessa redefinio de disability foi incorporar a crtica dos
tericos do modelo social: deficincia uma experincia sociolgica e poltica
e no apenas o resultado de um diagnstico biomdico sobre corpos
anmalos 27. (p. 27)
Neste sentido a traduo brasileira do Pediatric Evaluation of Disability
Inventory (PEDI)1, coerentemente, adotou a mesma nomenclatura proposta
para CIF e na medida em que no se trata de inventariar Incapacidades nos
parece que Inventario de Avaliao Peditrica de Deficincias entendendo-se
deficincia como proposto pela prpria CIF se coadunaria melhor com os
objetivos propostos pelos autores do teste.
Testar X Tratar
Ainda de acordo com a CIF13 , a funcionalidade de um indivduo fruto
da interao ou relao complexa entre sua condio de sade e fatores
contextuais, que incluem os fatores ambientais (ambiente fsico, social e de
atitudes nas quais as pessoas esto inseridas) e fatores pessoais (histrico
particular de vida e do estilo de vida de um indivduo). Essas interaes so
especficas e nem sempre ocorrem em uma relao uniforme previsvel 13.
Inferir uma limitao da capacidade devido a uma ou mais deficincias, ou
uma restrio de desempenho por causa de uma ou mais limitaes, pode
parecer muitas vezes razovel. No entanto, importante coletar dados sobre
esses constructos de maneira independente e, ento, explorar as associaes
e ligaes causais entre eles 13.
No cotidiano do tratamento de crianas portadoras de desordens neuro
motoras e suas famlias, nos deparamos com o imenso desafio de conduzir
intervenes que primem pela excelncia. Testes so uma pequena parte deste
processo, importantes na medida em que informam ao que viemos e indicam
caminhos. As escolhas das ferramentas de avaliao configuram um passo
importante, bons testes so sem dvida um bom comeo e sua disponibilidade
numa verso brasileira digno de elogios mas importante que se tenha em
mente que o raciocnio clnico envolve muito mais do que uma avaliao.
frequente terapeutas com pouca experincia prtica manifestarem
dificuldades para analisar e redigir relatrios a partir dos dados coletados
com o PEDI. Obviamente as hipteses e sugestes resultantes da analise das
capacidades e limitaes vivenciadas cotidianamente pelo seu cliente
dependem do conhecimento terico, experincia clinica e, sobretudo do
conhecimento acerca da vivencia particular daquele individuo e seus
cuidadores. Apreender e compreender os mltiplos e, s vezes, contraditrios
dados sobre as experincias nicas de cada criana com suas habilidades e
106
Captulo 4
deficincias vai realmente muito mais longe do que relacionar componentes

motores, cognitivos e aspectos ambientais.
Como assinalam Mattingly e Fleming na terapia ocupacional o raciocnio
clnico, elaborao de um projeto teraputico e conduo de um processo de
tratamento com sucesso no esta relacionado apenas as questes do universo
biolgico das patologias, mas do universo humano das motivaes, valores e
crenas. Terapeutas ocupacionais ajudam clientes a desenvolver seus auto
cuidados e suas habilidades para viver o mais independentemente possvel.
Portanto, os julgamentos que fazem sobre o que constitui independncia e
quais competncias seus pacientes precisam so extremamente importantes
para a efetividade da terapia. O trabalho clnico parece menos a conduo de
um plano criado por um terapeuta e mais a vivencia de uma interao na
qual participam pelo menos dois atores terapeuta e cliente28. (p. 8)
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Captulo 4
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108
CAPTULO 5
GMFM E GMFCS MENSURAO E CLASSIFICAO DA
FUNO MOTORA GROSSA
Luara Tom Cyrillo, Maria Cristina dos Santos Galvo
Todos os dias, a equipe de profissionais responsvel pela reabilitao

de pacientes com Paralisia Cerebral se depara com indagaes vindas das
famlias, das organizaes em que trabalham e at mesmo deles prprios,
tais como: As terapias ou as intervenes realizadas esto sendo efetivas? O
quadro motor apresentado grave? Est dentro do esperado quando
comparado ao de outras crianas? As solues destas perguntas auxiliam na
tomada de deciso que afetam diretamente a vida destas crianas e suas
famlias. Mas, baseando-se em que esto estas respostas? A experincia
adquirida com a prtica clnica que durante muitos anos serviu para embasar
e direcionar o programa de reabilitao mostrou-se insuficiente diante da
subjetividade das interpretaes clnicas, da crescente exigncia dos
profissionais, pacientes e familiares por maior consensualidade e clareza, e
tambm, da presso exercida pelos custeadores da reabilitao. Diante deste
contexto, com o objetivo de esclarecer estas perguntas e tomar decises de
maneira mais vlida e confivel, foram desenvolvidos diversos instrumentos,
em particular a GMFM - Medida da Funo Motora Grossa1 e o GMFCS - Gross
Motor Function Classification System2,3,em portugus Sistema de Classificao
da Funo Motora Grossa.
GMFM
A GMFM um teste padronizado desenvolvido no final da dcada de
80 por pesquisadores do Centro CanChild for Childhood Disability Research
em Hamilton, Canad, aps constatao das limitaes referentes validade
dos instrumentos de medio para crianas com Paralisia Cerebral disponveis
naquela poca4.
109
Captulo 5
Tem por objetivo quantificar a extenso das limitaes das atividades

fsicas ocorridas em indivduos com Paralisia Cerebral e avaliar suas mudanas
ao longo tempo. Para tanto, escolheu-se como indicador a funo motora
grossa, ou seja, a habilidade em manter e mover o corpo no espao para
mobilidade funcional, como por exemplo: manter-se sentado, mudar entre
posturas, engatinhar e andar, uma vez que o desenvolvimento motor estar
quase sempre atrasado ou desordenado na Paralisia Cerebral.
Por esta razo, o teste composto por 88 itens divididos em cinco dimenses
baseadas nas etapas do desenvolvimento motor tpico, sendo a Dimenso A:
Deitar e Rolar composta por 17 itens que avaliam a funo na posio prona,
supina e o rolar; a Dimenso B: Sentar constituda por 20 itens que avaliam
a posio sentada em diversas variaes; a Dimenso C: Engatinhar e Ajoelhar
composta por 14 itens que avaliam o engatinhar e a posio ajoelhada; a Dimenso
D: Em p formada por 13 itens que avaliam a posio em p e transies que
envolvem esta postura e finalmente, a Dimenso E: Andar, Correr e Pular
constituda por 24 itens para avaliar estas funes motoras.
Estas atividades foram selecionadas por refletirem o comprometimento
motor resultante da Paralisia Cerebral. Entretanto, por avaliar uma funo
frequentemente acometida em outras patologias, a GMFM j foi validada
para crianas com Sndrome de Down5,6, e mais recentemente tem-se estudado
sua validade e confiabilidade para o uso em indivduos com osteognese
imperfeita7, amiotrofia espinal8 e Leso Enceflica Adquirida9,10.
A GMFM foi desenvolvida para ser aplicada por terapeutas peditricos,
sendo comumente mais utilizada por fisioterapeutas. Durante os primeiros
10 anos foram disponibilizados workshops de treinamento da medida,
substitudos posteriormente com o lanamento de um CD-ROM de treinamento
denominado GMFM Self-Instructional Trainning11, composto de diversos vdeos
de exemplos dos itens com explicaes da pontuao atribuda. Apesar de
ser uma forma mais prazerosa e didtica de melhorar a concordncia na
pontuao do teste, o treinamento atravs do CD-ROM ou de qualquer outro
tipo, no pr-requisito para aplic-lo. Recomenda-se, entretanto, que antes
de avaliar uma criana, tanto para uso clnico quanto para pesquisas, o
examinador esteja familiarizado com as diretrizes de pontuao e
administrao do teste, que sejam testadas pelo menos duas crianas como
exerccio prtico e que as pontuaes atribudas sejam comparadas e
discutidas com outros colegas mais experientes para verificar a confiabilidade
do examinador iniciante.
As diretrizes para a execuo de cada item e as opes de pontuao
do teste so padronizadas e descritas no Manual do Usurio da Medida da
Funo Motora Grossa GMFM-88 & GMFM-661. Os 88 itens so divididos em
itens: dinmicos, aqueles que avaliam movimento em uma dada postura ou
para atingi-la; estticos, aqueles que avaliam o tempo de permanncia em
uma dada postura, e finalmente, mistos, aqueles que combinam avaliao
de movimento e tempo. Cada item pontuado baseando-se numa escala de
4 pontos, que salvo nos itens em que outra especificao atribuda,
descrita usando o seguinte sistema de pontuao:
0 - a criana
1 - inicia, ou
2 - completa
100% do
110
no inicia a atividade proposta no item,

seja, realiza menos que 10% do total da atividade,
parcialmente, ou seja, realiza entre 10% a menos que
total da atividade,
Captulo 5
3 - completa, realiza 100% da atividade.

A pontuao assinalada para cada item baseada no nvel mais alto
de funo alcanada em trs tentativas. Para cada dimenso, somam-se os
pontos obtidos e calcula-se uma porcentagem. O resultado final do teste
um percentual obtido atravs do somatrio das porcentagens obtidas de
cada dimenso dividida pelo nmero de dimenses.
A anlise da pontuao alcanada no reteste permite determinar de
forma objetiva as mudanas motoras grossas devidas tanto pelo
desenvolvimento e/ou quanto por intervenes/terapias realizadas durante
aquele perodo, como por exemplo: a fisioterapia, cirurgias, aplicao de
bloqueios qumicos, entre outros12-18. Desta forma, a GMFM tambm pode
ser utilizada para avaliar a efetividade destas intervenes.
O impacto do uso de rteses e/ou auxiliares para marcha tambm
pode ser mensurado realizando o teste sem as rteses e posteriormente,
com as rteses e/ou auxiliares usados rotineiramente pela criana1,19.
Por este motivo e por se ter validade e confiabilidade comprovadas20-25,
a GMFM bastante utilizada tanto em pesquisas quanto na prtica clnica.
Entretanto, com a constncia do uso, algumas limitaes foram detectadas,
referentes principalmente interpreto da pontuao final, como detalhadas
a seguir1.
Primeiramente, a GMFM-88 uma medida ordinal, ou seja, ao usar
uma porcentagem como pontuao, apenas ordena a funo motora grossa
em melhor ou pior, mas os itens no esto distribudos de maneira uniforme
ao longo da escala. Isto faz com que uma melhora da pontuao de 10%
para 20% no seja igual a uma melhora de uma pontuao de 20% para
30%. Isto claramente dificulta a comparao da evoluo da criana ao longo
do tempo.
Paralelamente, a pontuao total em si, como no exemplo acima uma
mudana de 10%, tem significado limitado. Embora existam tabelas com
valores de referncia da evoluo esperada da GMFM1 (formadas por uma
pequena amostragem para cada faixa etria e comprometimento motor),
no possvel inferir a partir deste valor, quais os aspectos da funo motora
so mais fceis e quais os mais difceis, o que esperar nos prximos meses,
nem tampouco afirmar se a evoluo foi realmente significativa.
A comparao entre as crianas tambm prejudicada, pois sendo a
pontuao uma mdia das pontuaes das dimenses, pode haver crianas
com a mesma pontuao final, mas teoricamente com desempenhos motores
completamente diferentes, identificados apenas quando se observa as
pontuaes de cada item.
Outra limitao encontrada o fato que todos os itens precisam ser
testados para serem pontuados. Isto significa que, caso o examinador no
consiga fazer com que a criana execute um determinado item ou se esquea
de test-lo, ele deve creditar uma pontuao zero para este item, mesmo
sabendo que a criana capaz de realizar ou que seu desenvolvimento motor
esteja alm do exigido naquele item. Esta reduo da pontuao
provavelmente fornece um valor final no condizente com o desempenho
real do indivduo.
Finalmente, outro problema o tempo necessrio para testar os 88
itens para se obter a pontuao final, em mdia de 45 a 60 minutos, podendo
facilmente ser excedido dependendo da experincia do examinador e da
111
Captulo 5
colaborao da criana. Ento, com intuito de poupar tempo para a realizao

do teste, alguns examinadores selecionam somente algumas dimenses, as
mais relevantes para o nvel funcional que a criana se encontra, para serem
testadas. Se por um lado esta prtica provavelmente aumente a
responsividade da medida mudanca, por outro lado existe evidncia de
que a confiabilidade e a validade da pontuao das dimenses no so to
altas como a da medida como um todo20.
Ento, como forma de melhorar sua interpretao e utilidade, o GMFM
foi submetido a Anlise Rasch26 que resultou no desenvolvimento de uma
verso unidimensional com 22 itens a menos, nomeada GMFM-6627. A verso
anterior ficou ento conhecida como GMFM-88. Apesar dos 66 itens que
constituem a GMFM-66 serem os mesmos que formam a GMFM-88 e seguirem
as mesmas diretrizes para administrao, grandes diferenas e vantagens
referentes obteno e a interpretao da pontuao da GMFM-66 podem
ser destacadas com a nova verso, alm de obviamente ter ficado mais curta
e rpida de ser administrada.
A escala transformou-se de ordinal para intervalar, pela qual os 66
itens foram dispostos ao longo de um intervalo contnuo de dificuldade e os
indivduos passaram a ser localizados num intervalo contnuo de habilidade
que varia de 0 a 100. Para obter a pontuao do GMFM-66 necessrio um
programa de computador chamado GMAE - Estimador da Habilidade Motora
Grossa ou Gross Motor Ability Estimator1, (incluso no Manual do Usurio).
Graas a este programa, possvel ento, calcular a pontuao total
desprezando aqueles itens que foram esquecidos ou que a que a criana se
recusou a completar.
A medida intervalar e o estabelecimento de um intervalo de confiana
gerado pelo GMAE, permite uma avaliao mais precisa das mudanas de
pontuao tanto, em relao criana ao longo do tempo, pois assegura se
a mudana na pontuao foi real ou atribuda ao erro da medida, quanto na
comparao entre as crianas, uma vez que pontuaes finais iguais significam teoricamente desempenhos motores idnticos.
Alm disto, ao se determinar a ordem hierrquica de dificuldade dos
itens e tambm o grau de dificuldade de mover de uma pontuao 0 para 1,
ou da 1 para 2, ou da 2 para 3 em um determinado item em relao aos
outros itens, foi possvel correlacionar o nvel de dificuldade e a pontuao,
de forma que quanto maior o nvel de dificuldade do item superado pela
criana, maior a pontuao final obtida. Ou seja, diferentemente da GMFM88 que credita igualmente cada novo movimento realizado pela criana, a
GMFM-66 tenta atribuir maior valor a novos movimentos com maior nvel de
dificuldade, ou seja, novas habilidades.
Sendo assim, ficou mais fcil entender o desenvolvimento motor grosso
de crianas com Paralisia Cerebral e determinar quais as habilidades motoras
esto relativamente prximas de serem alcanadas para aquela criana ou
quais iro levar um tempo maior para se desenvolverem. Esta informao
fornecida atravs de grficos individuais, desenhados pelo programa GMAE,
denominados Mapas de item. O Mapa de item (Figura 1) fornece uma
informao visual da dificuldade estimada dos 66 itens do GMFM (sendo os
itens mais difceis dispostos mais em cima e os itens mais fceis dispostos
mais embaixo no eixo vertical do grfico) e da dificuldade de se obter uma
pontuao 0, 1, 2 ou 3 dentro de cada item (dispostas na mesma linha do
nmero do item, de forma que quanto mais espaados estiverem um nmero
112
Captulo 5
do outro, mais difcil progredir de uma pontuao para a outra). Esta

informao, correlacionada ao nvel de habilidade motora atual da criana
(representado pela linha vertical da pontuao da GMFM-66 obtida) permite
inferir que as atividades correspondentes quelas pontuaes imediatamente
direita da linha, so as habilidades que se espera atingir no reteste, ou
seja, as habilidades emergentes. Desta forma, a anlise do Mapa de item
auxilia na determinao dos objetivos teraputicos e na interpretao clnica
do resultado, alm de facilitar o entendimento do desenvolvimento motor
grosso no s para os terapeutas, mas tambm para os responsveis pelo
paciente.
Figura 1: Mapa de item de uma GMFM-66 com pontuao de 44,971

113
Captulo 5
Apesar de todas estas vantagens, a GMFM-88, por conter maior descrio das habilidades motoras, deve ser escolhida para ser usada para verificar impacto de rteses e/ou auxiliares de marcha1, ou quando for testada
em crianas motoramente mais comprometidas ou mais novas, embora existam dados sobre a validade e confiabilidade do GMFM-66 para crianas de 3
a 36 meses28. claro que testando os 88 e tendo o GMAE, a pontuao da
GMFM-66 tambm pode ser calculada. Por outro lado, deve optar-se somente pela realizao dos 66 itens quando o tempo para administrao for escasso e para testar crianas pouco colaborativas ou com dficit de compreenso (Ver resumo comparativo das duas verses na Tabela 1).
Tabela 1: Comparao das duas verses do GMFM
Caractersticas
GMFM 88
GMFM-66
Quantificar e avaliar
mudanas da funo motora
grossa ao longo tempo.
Avaliar impacto de rteses e
auxiliares de marcha
Quantificar e avaliar mudanas

da funo motora grossa ao
longo tempo. Mais usado para o
propsito de pesquisas
Crianas com Paralisia

Cerebral, sndrome de Down
Crianas mais graves,
motoramente ou mais novas
Crianas com Paralisia Cerebral

somente. Crianas pouco
colaborativas ou com dficit
cognitivo
Manual do Usurio
Folha de Pontuao
Materiais facilmente
encontrados para a prtica da
fisioterapia definidos no
Manual do Usurio
Manual do Usurio
Folha de Pontuao
Materiais facilmente
encontrados para a prtica da
fisioterapia definidos no Manual
do Usurio
Software GMAE
Nmero de Itens
e Dimenses
88 itens baseados nos marcos

do desenvolvimento motor,
divididos em 5 Dimenses
66 itens baseados nos marcos do

desenvolvimento motor, no h
separao por dimenso
Tempo requerido
Estima-se entre 45 a 60
minutos
No estimado, porm espera-se

que seja realizado mais rpido
que a GMFM-88
Objetivo
Pblico alvo
Materiais
Pontuao de um Escala de 4 pontos variando

nico item
de 0 a 3, melhor de 3
tentativas
Escala de 4 pontos variando de 0

a 3, melhor de 3 tentativas. Para
itens esquecidos ou no testados
atribui-se o cdigo NT
Escala de
pontuao
Escala ordinal, pontuao total

calculada atravs da mdia da
somatria da pontuao
obtida em cada dimenso,
expressa em porcentagem
Escala intervalar, pontuao

obtida atravs do programa
GMAE. Um intervalo de confiana
de 95% e o erro-padro so
calculados pelo programa. A
pontuao expressa por um
nmero absoluto
Instrumentos de
interpretao
Nenhum
Mapas de itens obtidos atravs

do GMAE
114
Captulo 5
GMFCS
A Paralisia Cerebral no um diagnstico etiolgico, mas um termo
descritivo amplo, extremamente varivel em relao a suas manifestaes
clnicas, gravidade, aspectos etiolgicos e prognsticos, o que torna sua classificao difcil, embora imprescindvel para complementar o entendimento
da mensurao da funo motora grossa.
Para descrever a severidade do acometimento motor, modelos tradicionais classificavam a Paralisia Cerebral em leve, moderada e grave.
Termos subjetivos, usados sem consenso entre os profissionais, e que no
forneciam informaes consistentes sobre quais limitaes motoras poderiam ser focadas na reabilitao.
Em 1997 o mesmo grupo de pesquisadores do Canad que desenvolveu
a GMFM, apresentou uma abordagem alternativa s classificaes existentes
com a publicao do GMFCS - Gross Motor Function Classification System2, ou
Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa.
Para diferenciar as crianas de idade similar em categorias diferentes,
basearam-se em suas habilidades funcionais, procurando descries mentalmente visveis e aspectos motores clinicamente significativos.
A criana pode ser classificada por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, mdicos e outros profissionais, inclusive pelos pais ou responsveis29, dentro de uma escala de cinco nveis dependendo da sua idade e
atividades motoras que consegue realizar espontaneamente e habitualmente, na qual o nvel I representa o menor comprometimento motor e o nvel V
o maior prejuzo das funes motoras.
A diferenciao entre os nveis centra-se na capacidade funcional,
especialmente no que se refere postura sentada e deambulao, e na
necessidade de tecnologia assistiva, incluindo os dispositivos usados na marcha
e cadeira de rodas; com menor nfase na qualidade do movimento.
De uma maneira geral o GMFCS, para crianas na faixa etria entre 6
a 12 anos, estabelece que:
NVEL I ....... Anda sem limitaes
NVEL II ..... Anda com limitaes
NVEL III .... Anda utilizando um dispositivo manual de mobilidade
NVEL IV ..... Auto-mobilidade com limitaes; pode utilizar mobilidade motorizada
NVEL V ...... Transportado em uma cadeira de rodas manual

115
Captulo 5
Apesar do seu desenvolvimento relativamente recente, o GMFCS teve

uma rpida aceitao na prtica clnica ao facilitar a comunicao entre os
profissionais e familiares e em pesquisas, ao homogeneizar as amostras de
crianas com Paralisia Cerebral, sendo traduzido para 17 idiomas e citado
em mais de 400 de artigos publicados30,31.
Com o uso frequente deste sistema de classificao surgiu a questo
sobre se as crianas permaneceriam no mesmo nvel do GMFCS ao longo dos
anos. Palisano e colaboradores32 demonstraram evidncias da estabilidade
do GMFCS ao avaliar 610 crianas de todos os nveis em intervalos de 6
meses ou 12 meses e constatar que 73% das crianas permaneceram no
mesmo nvel inicial nas avaliaes subseqentes. Os resultados tambm indicam que a estabilidade no afetada se a classificao feita por diferentes avaliadores.
Entretanto, em crianas menores de dois anos a classificao da funo motora pode ser difcil e menos precisa, j que seu repertrio motor
pode ser relativamente escasso no que diz respeito s habilidades abrangidas
pelo GMFCS, o que pode acarretar uma eventual necessidade de reclassificao
para outro nvel no futuro33.
Quando se iniciou a elaboracao do GMFCS, o conhecimento sobre o
desenvolvimento motor dos adolescentes com PC era limitado. Um estudo
longitudinal prospectivo sobre qualidade de vida e mobilidade dos adolescentes providenciou dados para se criar uma nova faixa etria dos 12 aos 18
anos na classificao. Alm da ampliao das faixas etrias, foi possvel uma
reviso da verso do GMFCS a fim de incluir conceitos da Classificao Internacional de Funcionalidade da Organizao Mundial de Sade incentivando
os seus usurios a estarem atentos ao impacto de fatores ambientais e pessoais sobre a expresso da funo motora do indivduo com Paralisia Cerebral3. O nvel motor observado aos 12 anos de idade altamente preditivo da
funo motora nas faixas posteriores34, sendo que a maioria dos adolescentes continua capaz de utilizar os mesmos meios de mobilidade que usavam
quando mais novos, mas pode escolher outras formas de locomoo dependendo de sua motivao, presena de barreiras arquitetnicas, contexto social, entre outros3.
De posse de um sistema de classificao vlido e estvel e de uma
forma de quantificar a funo motora grossa foi possvel desenvolver percentis
de referncia de funo motora. Os percentis so ferramentas teis para os
terapeutas compreenderem a mudana na funo motora grossa de uma
criana quando comparada com crianas de mesma idade e nvel motor. Para
verificar o desempenho motor da criana, basta encontrar nas Tabelas de
2.1 a 2.5, a correspondente ao nvel do GMFCS, varrer toda a linha que mais
se aproxima da idade desta criana, e encontrar o nmero que est mais
prximo da pontuao da GMFM-66 obtida. O cabealho da coluna correspondente informa o percentil da criana. Este nmero que varia de 3 a 97,
o percentual de crianas da amostra normativa que esperado que a criana
supere. Por exemplo: uma criana que est no percentil 97 significa que,
para a sua idade e nvel da GMFCS, sua habilidade motora supera 97% do
total de crianas avaliadas e superada por 3% do total de crianas avaliadas. O percentil 50 a tendncia mdia da populao. Ao contrrio da pontuao do GMFM-66 que mede a habilidade motora, os percentis indicam
apenas a relativa habilidade em comparao com outras crianas da mesma
idade e GMFCS35.
116
Captulo 5
Tabela 2.1 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel I36

Idade
Percentil
3
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
97
2 anos 0 mes 44,2 46,2 49,1 51,1 52,6 53,9 55,1 56,2 57,2 58,1 59,1 60,0 61,0 62,0 63,0 64,1 65,3 66,7 68,4 71,0 72,6
3 mes 45,0 47,5 50,0 52,0 53,6 54,9 56,1 57,2 58,2 59,2 60,1 61,1 62,0 63,0 64,0 65,1 66,4 67,8 69,6 72,1 73,8
6 mes 46,3 48,4 51,5 53,5 55,1 56,5 57,7 58,8 59,8 60,8 61,8 62,8 63,8 64,8 65,8 66,9 68,2 69,6 71,4 74,0 75,9
9 mes 47,6 49,7 52,9 55,0 56,6 58,0 59,3 60,4 61,5 62,5 63,5 64,5 65,5 66,5 67,6 68,7 70,0 71,4 73,2 75,9 77,6
3 anos 0 mes 48,9 51,0 54,3 56,5 58,1 59,6 60,8 62,0 63,1 64,1 65,1 66,1 67,1 68,2 69,3 70,4 71,7 73,2 75,1 77,7 79,5
3 mes 50,1 52,4 55,7 57,9 59,6 61,1 62,4 63,5 64,7 65,7 66,7 67,8 68,8 69,9 71,0 72,2 73,5 75,0 76,8 79,6 81,3
6 mes 51,4 53,7 57,1 59,4 61,1 62,6 63,9 65,1 66,2 67,3 68,4 69,4 70,4 71,5 72,6 73,8 75,2 76,7 78,6 81,3 83,1
9 mes 52,6 55,0 58,5 60,8 62,6 64,1 65,4 66,6 67,8 68,9 69,9 71,0 72,0 73,1 74,3 75,5 76,8 78,4 80,3 83,0 84,8
4 anos 0 mes 53,8 56,2 59,8 62,1 64,0 65,5 66,9 68,1 69,3 70,4 71,5 72,5 73,6 74,7 75,9 77,1 784 80,0 81,9 84,7 86,5
2 mes 55,0 57,4 61,1 63,5 65,3 66,9 68,3 69,5 70,7 71,8 72,9 74,0 75,1 76,2 77,4 78,6 80,0 81,5 83,5 86,3 88,1
6 mes 56,1 58,6 62,3 64,8 66,6 68,2 69,6 70,9 72,1 73,2 74,3 75,4 76,5 77,6 78,8 80,1 81,4 83,0 85,0 87,8 89,6
9 mes 57,1 59,7 63,5 66,0 67,9 69,5 70,9 72,2 73,4 74,5 75,6 76,7 77,9 79,0 80,2 81,4 82,8 84,4 86,3 89,2 91,0
5 anos 0 mes 58,1 60,8 64,6 67,1 69,0 70,6 72,1 73,4 74,6 75,7 76,9 78,0 79,1 80,2 81,4 82,7 84,1 85,6 87,6 90,4 92,3
3 mes 59,1 61,7 65,6 68,1 70,1 71,7 73,1 74,4 75,7 76,8 78,0 79,1 80,2 81,3 82,5 83,8 85,2 86,8 88,7 91,6 93,4
6 mes 59,9 62,6 66,5 69,1 71,0 72,7 74,1 75,4 76,6 77,8 78,9 80,1 81,2 82,3 83,5 84,8 86,1 87,7 89,7 92,5 94,3
9 mes 60,6 63,4 67,3 69,9 71,9 73,5 75,0 76,3 77,5 78,7 79,8 80,9 82,0 83,2 84,4 85,6 87,0 88,6 90,5 93,3 95,1
6 anos 0 mes 61,3 64,1 68,1 70,7 72,7 74,3 75,8 77,1 78,3 79,5 80,6 81,7 82,8 84,0 85,1 86,4 87,8 89,3 91,3 94,1 95,8
3 mes 61,9 64,7 68,8 71,4 73,4 75,0 76,5 77,8 79,0 80,2 81,3 82,4 83,5 84,7 85,8 87,1 88,4 90,0 91,9 94,7 96,4
6 mes 62,5 65,3 69,4 72,0 74,0 75,7 77,1 78,4 79,7 80,8 82,0 83,1 84,2 85,3 86,5 87,7 89,1 90,6 92,5 95,3 97,0
9 mes 63,1 65,9 70,0 72,7 74,6 76,3 77,8 79,1 80,3 81,5 82,6 83,7 84,8 85,9 87,1 88,3 89,6 91,2 93,1 95,8 97,5
7 anos 0 mes 63,6 66,5 70,6 73,3 75,3 76,9 78,4 79,7 80,9 82,1 83,2 84,3 85,4 86,5 87,7 88,9 90,2 91,7 93,6 96,3 98,0
3 mes 64,1 67,0 71,2 73,8 75,8 77,5 79,0 80,3 81,5 82,6 83,8 84,9 86,0 87,1 88,2 89,4 90,8 92,3 94,1 96,8 98,5
6 mes 64,5 67,5 71,7 74,4 76,4 78,1 79,5 80,8 82,1 83,2 84,3 85,4 86,5 87,6 88,8 90,0 91,3 92,8 94,7 97,3 99,0
9 mes 64,9 67,9 72,2 74,9 76,9 78,6 80,1 81,4 82,6 83,8 84,9 86,0 87,1 88,2 89,3 90,5 91,9 93,4 95,2 97,8 99,5
8 anos 0 mes 65,3 68,4 72,7 75,4 77,5 79,1 80,6 81,9 83,2 84,3 85,4 86,5 87,6 88,7 89,9 91,1 92,4 93,9 95,7 98,3 100
3 mes 65,6 68,7 73,1 75,9 77,9 79,6 81,1 82,4 83,7 84,8 86,0 87,1 88,1 89,3 90,4 91,6 92,9 94,4 96,2 98,8 100
6 mes 65,8 69,0 73,5 76,3 78,4 80,1 81,6 82,9 84,1 85,3 86,4 87,5 88,6 89,7 90,9 92,1 93,4 94,9 96,7 99,3 100
9 mes 66,0 69,3 73,8 76,6 78,7 80,5 82,0 83,3 84,6 85,7 86,9 88,0 89,1 90,2 91,3 92,5 93,8 95,3 97,1 99,7 100
9 anos 0 mes 66,1 69,5 74,1 76,9 79,1 80,8 82,3 83,7 84,9 86,1 87,3 88,4 89,5 90,6 91,7 92,9 94,2 95,7 97,5 100 100
3 mes 66,1 69,6 74,3 77,2 79,4 81,1 82,6 84,0 85,3 86,5 87,6 88,7 89,8 90,9 92,1 93,3 94,6 96,0 97,9 100 100
6 mes 66,1 69,6 74,5 77,4 79,6 81,4 82,9 84,3 85,5 86,7 87,9 89,0 90,1 91,2 92,3 93,5 94,9 96,3 98,1 100 100
9 mes 66,1 69,7 74,6 77,5 79,7 81,5 83,1 84,5 85,8 86,9 88,1 89,2 90,3 91,4 92,6 93,8 95,1 96,6 98,3 100 100
10 anos 0 mes 65,9 69,6 74,6 77,6 79,9 81,7 83,2 84,6 85,9 87,1 88,3 89,4 90,5 91,6 92,7 93,9 95,2 96,7 98,5 100 100
3 mes 65,8 69,6 74,6 77,7 79,9 81,8 83,3 84,7 86,0 87,2 88,4 89,5 90,6 91,7 92,8 94,0 95,3 96,8 98,6 100 100
6 mes 65,6 69,5 74,6 77,7 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,4 89,5 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,9 98,6 100 100
9 mes 65,4 69,3 74,6 77,7 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,9 98,6 100 100
11 anos O mes 65,1 69,2 74,5 77,6 80,0 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 94,5 96,9 98,6 100 100
3 mes 64,9 69,0 74,4 77,6 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,8 98,6 100 100
6 mes 64,7 68,9 74,4 77,6 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,4 96,8 98,5 100 100
9 mes 64,4 68,7 74,3 77,5 79,9 81,8 83,4 84,8 86,1 87,3 88,5 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,3 96,8 98,5 100 100
12 anos 0 mes 64,1 68,5 74,2 77,5 79,8 81,7 83,3 84,8 86,1 87,3 88,4 89,6 90,7 91,8 92,9 94,1 95,3 96,7 98,5 100 100
117
Captulo 5
Tabela 2.2 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel II36

Idade
2 anos
Percentil
3
10
15
20
25
30
35 40
45 50
55
60
65 70
75
80
85 90
95
97
0 mes 36,8 37,9 39,7 41,0 42,0 43,0 43,9 44,7 45,5 46,3 47,1 47,9 48,8 49,7 60,7 51,8 53,1 54,7 56,7 60,0 62,2
3 mes 37,5 38,6 40,5 41,8 42,9 43,8 44,7 45,6 46,4 47,2 48,0 48,9 49,7 50,7 51,7 52,8 54,0 55,6 57,6 60,8 63,9
6 mes 38,2 39,4 41,3 42,6 43,7 44,7 45,6 46,4 47,3 48,1 48,9 49,8 50,6 51,6 52,6 53,7 55,0 56,5 58,5 61,6 63,8
9 mes 39,0 40,2 42,1 43,5 44,6 45,6 46,5 47,4 48,2 49,0 49,9 50,7 51,6 52,5 53,5 54,6 55,9 57,4 59,4 62,6 64,6
3 anos
0 mes 39,7 40,9 42,9 44,3 45,5 46,5 47,4 48,3 49,1 50,0 50,8 51,7 52,5 53,5 54,5 55,6 56,9 58,4 60,4 63,4 65,5
3 mes 40,4 41,7 43,7 45,2 46,3 47,4 48,3 49,2 50,1 50,9 51,7 52,6 53,5 54,4 55,5 56,6 57,8 59,3 61,3 64,3 66,4
6 mes 41,2 42,5 44,5 46,0 47,2 48,2 49,2 50,1 51,0 51,8 52,7 53,6 54,5 55,4 56,4 57,5 58,8 60,3 62,2 65,2 67,2
9 mes 41,9 43,2 45,3 46,8 48,0 49,1 50,1 51,0 51,9 52,7 53,6 54,5 55,4 56,3 67,3 58,5 59,7 61,2 63,1 66,1 68,1
4 anos
0 mes 42,5 43,9 46,1 47,6 48,9 50,0 50,9 51,9 52,8 53,6 54,5 55,4 56,3 57,2 58,3 59,4 60,6 62,1 64,0 66,9 68,9
3 mes 43,1 44,6 46,8 48,4 49,6 50,7 51,8 52,7 53,6 54,5 55,4 56,2 57,2 58,1 59,1 60,2 61,5 63,0 64,9 67,7 69,6
6 mes 43,7 45,2 47,5 49,1 50,4 51,5 52,5 53,5 54,4 55,3 56,3 57,1 58,0 58,9 60,0 61,1 62,3 63,8 65,7 68,5 70,4
9 mes 44,2 45,8 48,1 49,8 51,1 52,2 53,3 54,2 55,2 56,1 57,0 57,9 58,8 59,8 60,8 61,9 63,1 64,6 66,5 69,3 71,1
5 anos
0 mes 44,8 46,3 48,8 50,4 51,8 53,0 54,0 55,0 55,9 56,8 57,8 58,7 59,6 60,6 61,6 62,7 63,9 65,4 67,2 70,0 71,9
3 mes 45,3 46,9 49,4 51,1 52,5 53,7 54,8 55,8 56,7 57,6 58,6 59,5 60,4 61,4 62,4 63,5 64,8 66,2 68,1 70,8 72,6
6 mes 45,8 47,5 50,1 51,8 53,2 54,4 55,5 56,5 57,5 58,4 59,4 60,3 61,2 62,2 63,3 64,4 65,6 67,1 68,9 71,7 73,5
9 mes 46,4 48,1 50,7 52,5 54,0 55,2 56,3 57,3 58,3 59,3 60,2 61,1 62,1 63,1 64,1 65,3 66,5 68,0 69,8 72,6 74,4
6 anos
0 mes 46,9 48,7 51,4 53,3 54,7 56,0 57,1 58,2 59,2 60,1 61,1 62,0 63,0 64,0 65,0 66,2 67,4 68,9 70,7 73,5 75,3
3 mes 47,5 49,3 52,1 54,0 55,5 56,8 57,9 59,0 60,0 60,9 61,9 62,9 63,8 64,8 65,9 67,1 68,3 69,8 71,7 74,5 76,3
6 mes 48,1 49,9 52,8 54,7 56,2 57,5 58,7 59,7 60,8 61,8 62,7 63,7 64,7 65,7 66,8 67,9 69,2 70,7 72,6 75,4 77,2
9 mes 48,7 50,5 53,4 55,4 56,9 58,2 59,4 60,5 61,5 62,5 63,6 64,5 65,5 66,5 67,6 68,8 70,1 71,6 73,5 76,4 78,2
7 anos
0 mes 49,2 51,1 54,0 56,0 57,6 58,9 60,1 61,2 62,3 63,3 64,3 65,3 66,3 67,3 68,4 69,6 70,9 72,5 74,4 77,3 79,1
3 mes 49,7 51,7 54,6 56,6 58,2 59,5 60,7 61,9 62,9 64,0 65,0 66,0 67,0 68,1 69,2 70,4 71,7 73,3 75,3 78,2 80,1
6 mes 50,2 52,2 55,1 57,1 58,7 60,1 61,3 62,4 63,5 64,6 65,6 66,6 67,7 68,7 69,9 71,1 72,4 74,0 76,0 79,0 80,9
9 mes 50,7 52,6 55,6 57,6 59,2 60,6 61,8 63,0 64,1 65,1 66,2 67,2 68,2 69,3 70,5 71,7 73,1 74,7 76,8 79,8 81,7
8 anos
0 mes 51,2 53,1 56,1 58,1 59,7 61,1 62,3 63,5 64,6 65,6 66,7 67,7 68,8 69,9 71,1 72,3 73,7 75,4 77,4 80,5 82,5
3 mes 51,6 53,5 56,5 58,5 60,1 61,5 62,7 63,9 65,0 66,1 67,1 68,2 69,3 70,4 71,6 72,9 74,3 76,0 78,1 81,2 83,3
6 mes 52,0 53,9 56,9 58,9 60,5 61,9 63,2 64,3 65,4 66,5 67,6 68,7 69,7 70,9 72,1 73,4 74,8 76,5 78,7 81,9 84,0
9 mes 52,4 54,3 57,3 59,3 60,9 62,3 63,6 64,7 65,9 66,9 68,0 69,1 70,2 71,3 72,6 73,9 75,4 77,1 79,3 82,5 84,7
9 anos
0 mes 52,9 54,7 57,7 59,7 61,3 62,7 64,0 65,1 66,3 67,4 68,4 69,5 70,7 71,8 73,0 74,4 75,9 77,6 79,9 83,2 85,4
3 mes 53,3 55,2 58,1 60,1 61,7 63,1 64,4 66,6 66,7 67,8 68,9 70,0 71,1 72,3 73,5 74,9 76,4 78,2 80,5 83,9 86,2
6 mes 53,7 55,6 58,5 60,5 62,1 63,5 64,8 66,0 67,1 68,2 69,3 70,4 71,6 72,8 74,0 75,4 7&,9 78,8 81,1 84,6 86,9
9 mes 54,1 56,0 58,9 60,9 62,5 63,9 65,2 66,4 67,5 68,6 69,7 70,9 72,0 73,2 74,5 75,9 77,5 79,3 81,7 85,3 87,6
10 anos 0 mes 54,5 56,4 59,2 61,2 62,8 64,2 65,5 66,7 67,9 69,0 70,1 71,3 72,4 73,6 74,9 76,3 77,9 79,8 82,2 85,9 88,3
3 mes 54,9 56,7 59,6 61,6 63,2 64,6 65,9 67,1 68,2 69,4 70,6 71,6 72,8 14,0 75,3 76,8 78,4 80,3 82,7 86,5 88,9
6 mes 55,3 57,1 59,9 61,9 63,5 64,9 66,2 67,4 68,5 69,7 70,8 72,0 73,1 74,4 75,7 77,1 78,8 80,7 83,2 87,0 89,6
9 mes 55,6 57,4 60,2 62,2 63,8 65,2 66,5 67,7 68,9 70,0 71,1 72,3 73,5 74,7 76,1 77,5 79,2 81,1 83,7 87,5 9O,1
11 anos 0 mes 55,9 57,7 60,5 62,4 64,1 65,5 66,7 68,0 69,1 70,3 71.4 72,6 73,8 75,0 76,4 77,9 79,5 81,5 84,1 88,0 90,6
3 mes 56,1 57,9 60,7 62,7 64,3 65,7 67,0 68,2 69,4 70,5 71,7 72,8 74,0 75,3 76,7 78,1 79,8 81,8 84,4 88,4 91,1
6 mes 56,4 58,1 60,9 62,9 64,5 65,9 67,2 68,4 69,6 70,7 71,9 73,1 74,3 75,5 76,9 78,4 80,1 82,1 84,8 88,8 91,5
9 mes 56,6 58,3 61,1 63,1 64,7 66,1 67,4 68,6 69,8 70,9 72,1 73,3 74,5 75,8 77,1 78,6 BO,4 82,4 85,1 89,2 91,9
12 anos 0 mes 56,7 58,5 61,3 63,2 64,8 66,2 67,5 68,7 69,9 71,1 72,2 73,4 74,6 75,9 77,3 78,8 80,5 82,6 85,3 89,4 92,2
118
Captulo 5
Tabela 2.3 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel III36

Idade
2 anos
Percentil
3
10
15
20
25
30
35 40
45 50
55
60
65 70
75
80
85 90
95
97
0 mes 37,0 38,2 40,0 41,1 42,1 42,8 43,5 44,1 44,7 45,3 45,8 46,4 46,9 47,5 48,1 48,7 49,4 50,2 51,2 52,7 53,6
3 mes 37,1 38,4 40,2 41,3 42,3 43,1 43,8 44,4 45,0 45,6 46,1 46,7 47,2 47,8 48,4 49,1 49,8 50,6 51,6 53,1 54,0
6 mes 37,4 38,6 40,5 41,7 42,6 43,4 44,2 44,8 45,4 46,0 46,6 47,2 47,8 48,3 49,0 49,6 50,4 51,2 52,3 53,8 54,9
9 mes 37,6 38,8 40,7 42,0 43,0 43,8 44,5 45,2 45,9 46,5 47,1 47,7 48,3 48,9 49,5 50,2 50,9 51,8 52,9 54,5 55,5
3 anos
0 mes 37,8 39,1 41,0 42,3 43,3 44,2 44,9 45,6 46,3 46,9 47,5 48,1 48,8 49,4 50,0 50,8 51,5 52,4 53,6 55,2 56,2
3 mes 37,9 39,3 41,3 42,6 43,7 44,5 45,3 46,0 46,7 47,4 48,0 48,6 49,3 49,9 50,6 51,3 52,1 53,0 54,2 55,9 57,0
6 mes 38,1 39,5 41,6 42,9 44,0 44,9 45,7 46,4 47,1 47,8 48,5 49,1 49,8 50,4 51,1 51,9 52,7 53,7 54,9 56,6 57,7
9 mes 38,3 39,7 41,8 43,2 44,3 45,3 46,1 46,8 47,6 48,2 48,9 49,6 50,3 50,9 51,7 52,4 53,3 54,3 55,5 57,3 58,5
4 anos
0 mes 38,5 40,0 42,1 43,6 44,7 45,6 46,5 47,3 48,0 48,7 49,4 50,1 50,8 51,5 52,2 53,0 53,9 54,9 56,2 58,0 59,2
3 mes 38,7 40,2 42,4 43,9 45,0 46,0 46,9 47,7 48,4 49,2 49,9 50,6 51,3 52,0 52,8 53,6 54,5 55,5 56,9 58,8 60,0
6 mes 38,9 40,4 42,7 44,2 45,4 46,4 47,3 48,1 48,9 49,6 50,3 51,1 51,8 52,5 53,3 54,2 55,1 56,2 57,5 59,5 60,8
9 mes 39,2 40,7 43,0 44,5 45,7 46,8 47,7 48,5 49,3 50,1 50,8 51,6 52,3 53,1 53,9 54,8 55,7 56,8 58,2 60,2 61,6
5 anos
0 mes 39,3 40,9 43,3 44,8 46,1 47,1 48,1 48,9 49,7 50,5 51,3 52,0 52,8 53,6 54,4 55,3 56,3 57,5 58,9 61,0 62,3
3 mes 39,5 41,1 43,5 45,1 46,4 47,5 48,4 49,3 50,1 50,9 51,7 52,5 53,3 54,1 54,9 55,8 56,8 58,0 59,5 61,6 63,0
6 mes 39,6 41,3 43,7 45,3 46,6 47,7 48,7 49,6 50,4 51,3 52,1 52,9 53,7 54,5 55,4 56,3 57,3 58,5 60,0 62,2 63,6
9 mes 39,7 41,4 43,9 45,5 46,8 47,9 48,9 49,8 50,7 51,5 52,3 53,1 54,0 54,8 55,7 56,6 57,7 58,9 60,4 62,7 64,1
6 anos
0 mes 39,8 41,4 44,0 45,6 47,0 48,1 49,1 50,0 50,9 51,7 52,6 53,4 54,2 55,1 56,0 56,9 58,0 59,3 60,8 63,1 64,5
3 mes 39,8 41,5 44,0 45,7 47,1 48,2 49,2 50,2 51,0 51,9 52,7 53,6 54,4 55,3 56,2 57,2 58,3 59,5 61,1 63,4 64,9
6 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,1 48,3 49,3 50,3 51,2 52,0 52,9 53,7 54,6 55,4 56,4 57,3 58,4 59,7 61,3 63,6 65,1
9 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,2 48,3 49,4 50,3 51,2 52,1 52,9 53,8 54,6 55,5 56,5 57,5 58,6 59,8 61,5 63,8 65,3
7 anos
0 mes 39,8 41,5 44,1 45,8 47,2 48,4 49,4 50,4 51,3 52,1 53,0 53,9 54,7 55,6 56,6 57,6 58,7 60,0 61,6 64,0 65,5
3 mes 39,8 41,5 44,1 45,9 47,2 48,4 49,4 50,4 51,3 52,2 53,1 53,9 54,8 55,7 56,6 57,6 58,8 60,1 61,7 64,1 65,6
6 mes 39,8 41,5 44,1 45,9 47,3 48,4 49,5 50,4 51,4 52,2 53,1 54,0 54,8 55,7 56,7 57,7 58,8 60,1 61,8 64,2 65,7
9 mes 39,8 41,5 44,2 45,9 47,3 48,5 49,5 50,5 51,4 52,3 53,2 54,0 54,9 55,8 56,8 57,8 58,9 60,2 61,9 64,3 65,8
8 anos
0 mes 39,8 41,6 44,2 45,9 47,3 48,5 49,6 50,5 51,5 52,3 53,2 54,1 55,0 55,9 56,8 57,8 59,0 60,3 61,9 64,4 65,9
3 mes 39,8 41,6 44,2 46,0 47,4 48,5 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,1 55,0 55,9 56,9 57,9 59,0 60,4 62,0 64,5 66,0
6 mes 39,8 41,6 44,2 46,0 47,4 48,6 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 56,9 58,0 59,1 60,4 62,1 64,5 66,1
9 mes 39,8 31,6 44,2 46,0 47,4 48,6 49,6 50,6 51,6 52,5 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,1 60,5 62,1 64,6 66,2
9 anos
0 mes 39,8 41,5 44,2 46,0 47,4 48,6 49,7 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,6 66,2
3 mes 39,7 41,5 44,2 45,9 47,4 48,6 49,6 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,1 57,0 58,1 59,2 60,5 62,2 64,7 66,2
6 mes 39,6 41,4 44,1 45,9 47,3 48,5 49,6 50,6 51,6 52,5 53,4 54,2 55,1 56,1 57,0 58,1 59,2 60,6 62,2 64,7 66,3
9 mes 39,4 41,2 44,0 45,8 47,2 48,5 49,6 50,6 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,1 59,2 60,6 62,2 64,7 66,2
10 anos 0 mes 39,2 41,1 43,8 45,7 47,2 48,4 49,5 50,5 51,5 52,4 53,3 54,2 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,7 66,2
3 mes 39,0 40,9 43,7 45,6 47,1 48,3 49,4 50,4 51,4 52,3 53,2 54,1 55,1 56,0 57,0 58,0 59,2 60,5 62,2 64,6 66,2
6 mes 38,7 40,6 43,5 45,4 46,9 48,2 49,3 50,4 51,4 52,3 53,2 54,1 55,0 56,0 56,9 58,0 59,1 60,5 62,2 64,6 66,1
9 mes 38,4 40,4 43,3 45,3 46,8 48,1 49,2 50,3 51,3 52,2 53,1 54,1 55,0 55,9 56,9 57,9 59,1 60,4 62,1 64,5 66,1
11 anos 0 mes 38,0 40,1 43,1 45,1 46,7 48,0 49,1 50,2 51,2 52,1 53,1 54,0 54,9 55,9 56,8 57,9 59,1 60,4 62,1 64,5 66,0
3 mes 37,6 39,7 42,9 44,9 46,5 47,8 49,0 50,1 51,1 52,0 53,0 53,9 54,8 55,8 56,8 57,8 59,0 60,3 62,0 64,4 65,9
6 mes 37,1 39,4 42,6 44,7 46,3 47,6 48,8 49,9 50,9 51,9 52,8 53,8 54,7 55,7 56,6 57,7 58,9 60,2 61,8 64,2 65,7
9 mes 36,6 38,9 42,3 44,4 46,1 47,4 48,7 49,8 50,8 51,8 52,7 53,6 54,6 55,5 56,5 57,6 58,7 60,1 61,7 64,1 65,6
12 anos 0 mes 36,1 38,5 42,0 44,2 45,8 47,2 48,5 49,6 50,6 51,6 52,6 53,5 54,4 55,4 56,4 57,4 58,6 59,9 61,5 63,9 65,4
119
Captulo 5
Tabela 2.4 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel IV36

Idade
2 anos
Percentil
3
10
15
20
25
30
35 40
45 50
55
60
65 70
75
80
85 90
95
97
0 mes 21,2 23,1 25,7 27,4 28,6 29,6 30,4 31,2 31,9 32,6 33,3 33,9 34,6 35,2 35,9 36,6 37,3 38,2 39,3 40,8 41,7
3 mes 21,2 23,2 25,9 27,5 28,7 29,7 30,6 31,4 32,1 32,8 33,5 34,1 34,7 35,4 36,1 36,8 37,6 38,4 39,5 41,0 42,0
6 mes 21,7 23,7 26,5 28,2 29,4 30,5 31,4 32,2 33,0 33,7 34,3 35,0 35,7 36,3 37,0 37,8 38,5 39,5 40,6 42,1 43,1
9 mes 22,1 24,2 27,1 28,8 30,2 31,2 32,2 33,0 33,8 34,5 35,2 35,9 36,6 37,3 38,0 38,7 39,6 40,5 41,6 43,2 44,2
3 anos
0 mes 22,4 24,7 27,7 29,5 30,9 32,0 32,9 33,8 34,6 35,4 36,1 36,8 37,5 38,2 38,9 39,7 40,5 41,5 42,7 44,3 45,4
3 mes 22,8 25,1 28,2 30,1 31,5 32,7 33,7 34,6 35,4 36,2 36,9 37,7 38,4 39,1 39,9 40,7 41,5 42,5 43,7 45,4 465
6 mes 23,2 25,5 28,8 30,7 32,2 33,4 34,4 35,3 36,2 37,0 37,7 38,5 39,2 40,0 40,7 41,5 42,4 43,4 44,6 46,4 47,5
9 mes 23,5 25,9 29,3 31,3 32,8 34,0 35,1 36,0 36,9 37,7 38,5 39,2 40,0 40,7 41,5 42,4 43,3 44,3 45,5 47,3 48,4
4 anos
0 mes 23,8 26,3 29,7 31,8 33,3 34,6 35,7 36,6 37,5 38,3 39,1 39,9 40,7 41,5 42,3 43,1 44,0 45,1 46,3 48,2 49,3
3 mes 24,0 26,7 30,2 32,3 33,8 35,1 36,2 37,2 38,1 38,9 39,8 40,5 41,3 42,1 42,9 43,8 44,7 45,8 47,1 48,9 50,1
6 mes 24,3 27,0 30,6 32,7 34,3 35,6 36,7 37,7 38,6 39,5 40,3 41,1 41,9 42,7 43,5 44,4 45A 46,4 47,8 49,6 50,8
9 mes 24,5 27,3 30,9 33,1 34,7 36,0 37,2 38,2 39,1 40,0 40,8 41,6 42,4 43,3 44,1 45,0 45,9 47,0 48A 50,2 51,4
5 anos
0 mes 24,8 27,5 31,2 33,4 35,1 36,4 37,5 38,6 39,5 40,4 A1,2 42,1 42,9 43,7 44,6 45,5 46,4 47,5 48,9 50,8 52,0
3 mes 25,0 27,8 31,5 33,7 35,4 36,7 37,9 38,9 39,8 40,7 41,6 42,4 43,2 44,1 44,9 45,8 46,8 47,9 49,3 51,2 52,4
6 mes 25,1 27,9 31,7 33,9 35,6 36,9 38,1 39,1 40,1 41,0 41,9 42,7 43,5 44,4 45,2 46,2 47,1 48,3 49,6 51,6 52,8
9 mes 25,3 28,1 31,8 34,1 35,7 37,1 38,3 39,3 40,3 41,2 42,1 42,9 43,7 44,6 45,5 46,4 47,4 48,5 49,9 51,9 53,1
6 anos
0 mes 25,4 28,2 31,9 34,2 35,8 37,2 38,4 39,4 40,4 41,3 42,2 43,0 43,9 44,7 45,6 46,6 47,6 48,7 50,1 52,1 53,3
3 mes 25,5 28,2 32,0 34,2 35,9 37,3 38,4 39,5 40,5 41,4 42,3 43,1 44,0 44,8 45,7 46,7 47,7 48,8 50,2 52,2 53,5
6 mes 25,5 28,3 32,0 34,2 35,9 37,3 38,5 39,5 40,5 41,4 42,3 43,2 44,0 44,9 45,8 46,7 47,8 48,9 50,3 52,4 53,6
9 mes 25,6 28,3 32,0 34,2 35,9 37,3 38,4 39,5 40,5 41,4 42,3 43,2 44,0 44,9 45,8 46,8 47,8 49,0 50,4 52,4 53,7
7 anos
0 mes 25,7 28,3 31,9 34,2 35,8 37,2 38,4 39,5 40,4 41,4 42,3 43,1 44,0 44,9 45,8 46,7 47,8 49,0 50,4 52,5 53,8
3 mes 25,7 28,3 31,9 34,1 35,7 37,1 38,3 39,4 40,3 41,3 42,2 43,0 43,9 44,8 45,7 46,7 47,7 48,9 50,4 52,5 53,8
6 mes 25,7 28,3 31,8 34,0 35,6 37,0 38,2 39,2 40,2 41,1 42,0 42,9 43,8 44,7 45,6 46,6 47,7 48,9 50,4 52,5 53,9
9 mes 25,8 28,2 31,7 33,8 35,5 36,8 38,0 39,1 40,1 41,0 41,9 42,8 43,7 44,6 45,5 46,5 47,6 48,8 50,3 52,5 53,8
8 anos
0 mes 25,8 28,2 31,5 33,7 35,3 36,6 37,8 38,9 39,9 40,8 41,7 42,6 43,5 44,4 45,3 46,3 47,4 48,7 50,2 52,4 53,8
3 mes 25,8 28,1 31,4 33,5 35,1 36,4 37,6 38,7 39,6 40,6 41,5 42,4 43,3 44,2 45,2 46,2 47,3 48,5 50,1 52,4 53,8
6 mes 25,8 28,0 31,2 33,3 34,9 36,2 37,4 38,4 39,4 40,4 41,3 42,2 43,1 44,0 45,0 46,0 47,1 48,4 50,0 52,3 53,7
9 mes 25,8 27,9 31,1 33,1 34,7 36,0 37,1 38,2 39,2 40,1 41,0 41,9 42,9 43,8 44,8 45,8 46,9 48,2 49,9 52,2 53,7
9 anos
0 mes 25,7 27,8 30,9 32,9 34,4 35,7 36,9 37,9 38,9 39,9 40,8 41,7 42,6 43,6 44,5 45,6 46,8 48,1 49,7 52,1 53,7
3 mes 25,7 27,7 30,7 32,7 34,2 35,5 36,6 37,7 38,7 39,6 40,5 41,5 42,4 43,3 44,3 45,4 46,6 47,9 49,6 52,0 53,6
6 mes 25,6 27,6 30,5 32,4 33,9 35,2 36A 37,4 38A 39,3 40,3 41,2 42,1 43,1 44,1 45,2 46,4 47,7 49,4 52,0 53,6
9 mes 25,5 27,4 30,3 32,2 33,7 34,9 36,1 37,1 38,1 39,1 40,0 40,9 41,9 42,8 43,8 44,9 46,1 47,5 49,3 51,9 53,5
10 anos 0 mes 25,4 27,3 30,1 31,9 33,4 34,7 35,8 36,8 37,8 38,8 39,7 40,6 41,6 42,6 43,6 44,7 45,9 47,3 49,1 51,8 53,5
3 mes 25,3 27,1 29,8 31,7 33,1 34,4 35,5 36,6 37,5 38,5 39A 40,4 41,3 42,3 43,3 44,5 45,7 47,1 49,0 51,7 53,4
6 mes 25,2 27,0 29,6 31,4 32,^g 34,1 35,2 36,3 37,3 38,2 39,1 40,1 41,0 42,0 43,1 44,2 45,5 46,9 48,8 51,6 53,4
9 mes 25,1 26,8 29A 31,2 32,6 33,8 35,0 36,0 37,0 37,9 38,5 39,8 40,8 41,8 42,8 44,0 45,3 46,8 48,6 51,5 53,3
11 anos 0 mes 25,0 26,6 292 31,0 32,4 33,6 34,7 35,7 36,7 37,7 38,6 39,6 40,5 41,5 42,6 43,8 45,1 46,6 48,5 51,4 53,3
3 mes 24,9 26,5 29,0 30,8 322 33,4 34,5 35,5 36,5 37,4 38,4 39,3 40,3 41,3 42,4 43,6 44,9 46,5 48A 51,4 53,4
6 mes 24,8 26,4 28,9 30,6 32,0 33,2 34,3 35,3 36,3 37,2 38,2 39,1 40,t 41,2 42,3 43,4 44,8 46,4 48,4 51,4 53,4
9 mes 24,7 26,3 28,7 30,4 31,8 33,0 34,1 35,1 36,1 37,0 38,0 39,0 39,9 41,0 42,1 43,3 44,7 46,3 48,3 51,5 53,5
12 anos 0 mes 24,7 26,2 28,6 30,2 31,6 32,8 33,9 34,9 35,9 36,8 37,8 38,8 39,8 40,8 41,9 43,2 44,6 46,2 48,3 51,5 53.7
120
Captulo 5
Tabela 2.5 Percentis GMFM-66 por idade - GMFCS Nvel V36

Idade
2 anos
Percentil
3
10
15
20
25
30
35 40
45 50
55
60
65 70
75
80
85 90
95
97
0 mes 7,7 9,3 11,9 13,5 14,9 16,0 17,1 18,0 19,0 19,8 20,7 21,6 22,4 23,4 24,3 25,4 26,5 27,9 29,5 32,1 33,7
3 mes 7,8 9,4 11,9 13,6 15,0 16,1 17,2 18,1 19,0 19,9 20,8 21,6 22,5 23,4 24,4 25,4 26,6 27,9 29,6 32,2 33,8
6 mes 8,0 9,7 12,2 13,9 15,3 16,5 17,5 18,5 19,4 20,3 21,2 22,0 22,9 23,8 24,8 25,9 27,0 28,4 30,1 32,6 34,3
9 mes 8,3 10,0 12,5 14,3 15,5 16,8 17,9 18,8 19,8 20,7 21,5 22,4 23,3 24,3 25,2 26,3 27,5 28,8 30,5 33,1 34,8
3 anos
0 mes 8,6 10,3 12,9 14,6 16,0 17,2 18,2 19,2 20,1 21,0 21,9 22,8 23,7 24,7 25,6 26,7 27,9 29,3 31,0 33,6 35,2
3 mes 9,0 10,6 13,2 15,0 16,3 17,5 18,6 19,6 20,5 21,4 22,3 23,2 24,1 25,0 26,Q 27,1 28,3 29,7 31,4 34,0 35,7
6 mes 9,3 11,0 13,6 15,3 16,7 17,9 19,0 19,9 20,9 21,8 22,7 23,6 24,5 25A Z6A 27,5 28,7 30,1 31,8 34,4 36,1
9 mes 9,7 11,4 13,9 15,7 17,1 18,3 19,3 20,3 21,3 22,2 23,1 24,0 24,9 25,8 26,8 27,9 29,1 30,4 32,2 34,8 36,5
4 anos
0 mes 10,0 11,7 14,3 16,1 17,4 18,6 19,7 20,7 21,6 22,5 23,4 24,3 25,2 26,2 27,2 28,2 29,4 30,8 32,6 35,2 36,8
3 mes 10,4 12,1 14,7 16,4 17,8 19,0 20,1 21,1 22,0 22,9 23,8 24,7 25,6 26,5 27,5 28,6 29,8 31,2 32,9 35,5 37,2
6 mes 10,7 12,4 15,0 16,8 18,1 19,3 20,4 21,4 22,3 23,3 24,1 25,0 26,0 26,9 27,9 29,0 30,1 31,5 33,3 35,9 37,6
9 mes 11,0 12,7 15,3 17,1 18,5 19,7 20,7 21,7 22,7 23,6 24,5 25,4 26,3 27,2 28,2 29,3 30,5 31,9 33,6 36,2 37,9
5 anos
0 mes 11,3 13,0 15,6 17,4 18,7 19,9 21,0 22,0 23,0 23,9 24,8 25,7 26,6 27,5 28,5 29,6 30,8 32,2 34,0 36,6 38,3
3 mes 11,5 13,2 15,8 17,6 19,0 20,2 21,3 22,3 23,2 24,2 25,1 26,0 26,9 27,8 28,8 29,9 31,1 32,5 34,3 36,9 38,6
6 mes 11,6 13,3 16,0 17,8 19,2 20,4 21,5 22,5 23,4 24,4 25,3 26,2 27,1 28,1 29,1 30,2 31,4 32,8 34,6 37,2 39,0
9 mes 11,7 13,4 16,1 17,9 19,3 20,5 21,6 22,7 23,6 24,6 25,5 26,4 27,3 28,3 29,3 30,4 31,6 33,1 34,9 37,5 39,3
6 anos
0 mes 11,7 13,5 16,1 18,0 19,4 20,6 21,7 22,8 23,7 24,7 25,6 26,6 27,5 28,5 29,5 30,6 31,9 33,3 35,1 37,8 39,5
3 mes 11,6 13,4 16,1 18,0 19,4 20,7 21,8 22,8 23,8 24,8 25,7 26,7 27,6 28,6 29,6 30,8 32,0 33,5 35,3 38,0 39,8
6 mes 11,5 13,3 16,0 17,9 19,4 20,6 21,8 22,8 23,8 24,8 25,8 26,7 27,7 28,7 29,8 30,9 32,2 33,7 35,5 38,3 40,1
9 mes 11,2 13,0 15,8 17,7 19,3 20,5 21,7 22,8 23,8 24,8 25,8 26,7 27,7 28,8 29,8 31,0 32,3 33,8 35,7 38,5 40,3
7 anos
0 mes 10,9 12,8 15,6 17,6 19,1 20,4 21,6 22,7 23,7 24,7 25,7 26,7 27,7 28,8 29,9 31,1 32,4 33,9 35,9 38,7 40,6
3 mes 10,5 12,4 15,3 17,3 18,9 20,2 21,4 22,5 23,6 24,6 25,7 26,7 27,7 28,8 29,9 31,1 32,4 34,0 38,0 38,9 40,8
6 mes 10,1 12,0 15,0 17,0 18,6 20,0 21,2 22,4 234 24,5 25,5 26,6 27,6 28,7 29,8 31,1 32A 34,0 36,1 39,0 41,0
9 mes 9,6 11,6 14,6 16,7 18,3 19,7 21,0 22,1 23,2 24,3 25,4 26,4 27,5 28,6 29,8 31,0 32,4 34,1 36,1 39,2 41,1
8 anos
0 mes 9,1 11,1 14,2 16,3 18,0 19,4 20,7 21,9 23,0 24,1 25,2 26,2 27,3 28,5 29,7 30,9 32,4 34,0 36,1 39,2 41,3
3 mes 8,5 10,6 13,7 15,9 17,6 19,0 20,4 21,6 22,7 23,8 24,9 26,0 27,1 28,3 29,5 30,8 32,3 34,0 36,1 39,3 41,3
6 mes 8,0 10,1 13,3 15,5 17,2 18,7 20,0 21,2 22,4 23,5 24,7 25,8 26,9 28,1 29,3 30,7 32,1 33,9 36,0 39,3 41,4
9 mes 7,4 9,5 12,8 15,0 16,8 18,3 19,6 20,9 22,1 23,2 24,4 25,5 26,7 27,9 29,1 30,5 32,0 33,7 35,9 39,2 41,3
9 anos
0 mes 6,9 9,0 12,3 14,6 16,4 17,9 19,3 20,5 21,8 22,9 24,1 25,2 26,4 27,6 28,9 30,2 31,8 33,6 35,8 39,1 41,3
3 mes 6,3 8,5 11,9 14,1 15,9 17,5 18,9 20,2 21,4 22,6 23,8 24,9 26,1 27,3 28,6 30,0 31,6 33,4 35,7 39,0 41,2
6 mes 5,7 7,9 11,4 13,7 15,5 17,1 18,6 19,8 21,1 22,3 23,4 24,6 25,8 27,1 28,4 29,8 31,4 33,2 35,5 38,9 41,2
9 mes 5,1 7,4 10,9 13,2 15,1 16,7 18,1 19,5 20,7 21,9 23,1 24,3 25,6 26,8 28,2 29,6 31,2 33,1 35,4 38,9 41,1
10 anos 0 mes 4,63 6,9 10,4 12,8 14,7 16,3 17,7 19,1 20,4 21,6 22,8 24,1 25,3 26,6 27,9 29,4 31,0 32,9 35,3 38,8 41,1
3 mes 4,0 6,3 9,9 12,3 14,2 15,9 17A 18,7 2D,0 21,3 22,5 23,8 25,Q 26,3 27,7 29,2 3Q,8 32,7 35,1 38,7 41,0
6 mes 3,5 5,8 9,4 11,9 13,8 15,5 17,0 18,4 19,7 21,0 22,2 23,5 24,7 26,1 27,4 28,9 30,6 32,6 35,0 38,6 41,0
9 mes 2,9 5,3 9,0 11,5 13,4 15,1 16,6 18,0 19,4 20,6 21,9 23,2 24,5 25,8 27,2 28,7 30,4 32,4 34,8 38,5 40,9
11 anos 0 mes 2,4 4,8 8,5 11,0 13,0 14,7 16,2 17,7 19,0 20,3 21,6 22,9 24,2 25,5 26,9 28,4 30,1 32,1 34,6 38,3 40,7
3 mes 2,0 4,4 8,1 10,6 12,6 14,3 15,9 17,3 18,7 20,0 21,2 22,5 23,8 25,2 26,6 28,2 29,9 31,9 34,4 38,1 40,5
6 mes 1,5 3,9 7,7 10,2 12,2 14,0 15,5 16,9 18,3 19,6 20,9 22,2 23,5 24,9 26,3 27,9 29,6 31,6 34,1 37,9 40,3
9 mes 1,1 3,5 7,3 9,8 11,8 13,6 15,1 16,6 17,9 19,3 20,4 21,9 23,2 24,6 26,0 27,5 29,3 31,3 33,8 37,6 40,1
12 anos 0 mes 0,8 3,3 7,0 9,6 11,6 13,3 14,9 16,3 17,7 19,0 20,4 21,7 23,0 24,4 25,8 27,4 29,1 31,1 33,7 37,4 39,9
121
Captulo 5
Importante ressaltar que ainda mais importante do que saber aplicar

estes instrumentos respeitando o rigor de suas estruturas, saber o que se
est procurando, para ento, definir qual ferramenta utilizar e como interpretar
o resultado obtido. Tanto a GMFM quanto o GMFCS e os Percentis no se
propem a determinar a evoluo e prognstico de indivduos com Paralisia
Cerebral, uma vez que outras desordens, alm da motora, podem influir de
maneira determinante, to pouco se propem a rotular os pacientes no
sentido de priv-los de oportunidades e investimentos, todas as alteraes
motoras desde as mais sutis at as mais comprometedoras devem ser
investigadas e tratadas. O uso destes instrumentos deve ser encorajado para
que se tenha fundamento nas respostas a serem dadas e na escolha de
metas realistas a serem alcanadas durante o tratamento.
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124
CAPTULO 6
CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,
INCAPACIDADE E SADE CIF NA PARALISIA CEREBRAL
Heloisa Brunow Ventura Di Nubila
A criana e sua funcionalidade: a CIF-CJ (Classificao Internacional
de Funcionalidade, Incapacidade e Sade Verso para Crianas e Jovens)
Se o comportamento da criana for melhorado,

ns realmente nos importamos se
ocorreram alteraes anatmicas no crebro?
Se for mais fcil de alimentar e manusear a criana,
no so esses objetivos que valem a pena por si mesmos?
Se os pais sentem que algo est sendo feito
e eles so participantes ativos neste algo,
isto no algo que vale a pena?
Se os programas de interveno precoce evitam
que os pais busquem terapias caras e inefetivas,
s custas do consumo dos bens e do bem-estar da famlia,
isto no seria razovel?
Ferry, 1986 (cit. por Harris, 1996)
No que se refere avaliao da funcionalidade, pode-se dizer que

proliferaram escalas criadas para medir a deficincia fsica e suas consequncias. Neste campo, os mtodos de medida podem servir para vrios
propsitos. Algumas escalas se aplicam a doenas em particular, enquanto
outras tm aplicaes mais amplas; algumas avaliam as deficincias (no
nvel do corpo), outras tm seu foco sobre a incapacidade ou sobre o ambiente social. Existem instrumentos de pesquisa, testes de triagem e escalas
de avaliao clnica. Alguns mtodos so desenhados para pacientes interna125
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade CIF na Paralisia Cerebral
Captulo 6
dos e gravemente enfermos, enquanto outros so criados para pacientes

ambulatoriais com nveis menores de incapacidade.
As definies de deficincia e incapacidade, ou funcionalidade, compem um modelo conceitual que tem refletido sobre a evoluo das medidas
de funcionalidade fsica.
As medidas comearam com escalas de deficincias precoces (cobrindo funes corporais como equilbrio, habilidades sensoriais e funes motoras). Com a evoluo, o foco moveu-se para medidas de incapacidade (autocuidados, mobilidade) e mais tarde moveu-se para a avaliao de
desvantagens (cumprimento de papis sociais, capacidade de trabalho,
atividades domsticas). O histrico do uso de medidas formais de deficincias fsicas mostra que estas comearam com a aplicao de testes diagnsticos e resumos mdicos padronizados prprios para pacientes idosos ou
com doenas crnicas.
Nos casos de Paralisia Cerebral, os fisioterapeutas voltados para o
cuidado de crianas buscam tradicionalmente, com suas intervenes, modificar as deficincias (no nvel do corpo) resultantes de leso no Sistema
Nervoso Central (por exemplo: tnus anormal, padres atpicos de movimento, contraturas articulares) com a esperana de que estas modificaes
resultem em melhoras funcionais, isto , minimizem a sua incapacidade.
Muitas abordagens tm sido dirigidas a tentar modificar tais deficincias, ou
com a inteno de fazer com que a criana adquirisse os marcos do desenvolvimento motor. importante saber que no h como fixar objetivos apenas em normalizar o tnus muscular e melhorar a qualidade do movimento por si s. Ao invs disso, terapeutas voltados para o desenvolvimento
esto sendo orientados a dirigir suas estratgias iniciais de interveno para
minimizar a incapacidade da criana o que mais do que tentar modificar
as deficincias no corpo.
Em um modelo orientado a tarefas, por exemplo, a nfase deveria
ser sobre a aquisio de habilidades especficas, mais do que sobre aumentar a qualidade do movimento. Os objetivos do tratamento devem
ento ser buscados para minimizar a incapacidade, com objetivos de um
modelo de neurorreabilitao mais funcional. Segundo Wolery, 1989 (citado por Harris, 1996), habilidades funcionais para crianas so comportamentos que:
- so imediatamente teis;
- ajudam a criana a ser mais independente;
- permitem criana aprender habilidades mais complexas;
- permitem criana viver em um ambiente menos restritivo;
- ajudam a criana a ser cuidada mais facilmente pela famlia ou por
outras pessoas.
Nesta linha, no que diz respeito ao cuidado de crianas com Paralisia
Cerebral, talvez o grande avano nos ltimos 30 anos tenha sido a constatao de que a comunicao provavelmente a parte mais importante da vida
para a criana, mais at que a mobilidade independente.
126
Captulo 6
Assim, seguindo esta evoluo, a OMS apoiou a idia de ter uma

classificao de sade que apontasse para as questes de funcionalidade,
mais do que para as deficincias no nvel do corpo ou a incapacidade como
nico foco de interesse, criando um modelo que permite tambm compreender o contexto em que vivem as pessoas com algum tipo de deficincia. A
Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)
foi votada e aprovada em maio de 20014 e a Verso para Crianas e Jovens
(CIF-CJ) foi desenvolvida em resposta necessidade de uma verso da CIF
que pudesse ser usada universalmente para crianas e jovens nas reas
social, de sade e educao5. Entre 2002 e 2005, o Grupo de Trabalho da
OMS para a CIF-CJ, coordenado pelo Prof. Rune Simeonsson da Faculdade de
Psicologia da Educao da Universidade de Chapell Hill na Carolina do Norte
EUA e pela Dra. Matilde Leonardi do Instituto Neurolgico Carlo Besta de
Milo Itlia, realizou uma srie de encontros e testes de campo para revisar
os cdigos existentes na CIF e identificar novos cdigos para descrever as
caractersticas de crianas e jovens, at chegar verso final lanada em
outubro de 20075.
As manifestaes de incapacidade e condies de sade em crianas e
adolescentes so diferentes no que diz respeito natureza, intensidade e
impacto em relao quelas observadas nos adultos. Estas diferenas precisam ser consideradas. O contedo da classificao deve ser compatvel com
as mudanas prprias do desenvolvimento e deve abranger as caractersticas
de diferentes grupos etrios e dos ambientes correspondentes, documentando aspectos observados em crianas e jovens.
A CIF-CJ expande o contedo do volume principal da CIF, pois fornece
informao mais especfica e detalhada que permite cobrir de modo mais
completo as funes e estruturas do corpo, atividades e participao,
e ambientes que seriam relevantes para lactentes, pr-escolares, crianas
e adolescentes.
Embora a adio de novos cdigos e a modificao de cdigos existentes na CIF-CJ tenham sido feitas pensando especificamente na funcionalidade de crianas e jovens, elas tambm podem ser importantes para o
entendimento de situaes de perda de funcionalidade em adultos (por exemplo, um adulto que aps uma leso cerebral, necessita reaprender funes
que seriam esperadas como prprias do desenvolvimento na infncia) ou em
crianas que se tornaram adultas com um determinado problema permanente de funcionalidade (por exemplo, um adulto com Paralisia Cerebral). Assim, os cdigos novos ou modificados na CIF-CJ sero incorporados ao processo de atualizao da CIF.
Como um membro da Famlia de Classificaes Internacionais da
OMS, a CIF-CJ complementa a CID-10, e outras classificaes derivadas
e relacionadas, por fornecer um modelo e uma linguagem padro para a
descrio de sade e de estados relacionados sade em crianas e
jovens.
A classificao est construda sobre o modelo conceitual da CIF4 (figura 1) e utiliza linguagem e terminologia comuns para registrar problemas
envolvendo funes e estruturas do corpo, limitaes de atividade e restries participao, e fatores ambientais relevantes, na infncia precoce,
infncia propriamente dita e adolescncia.
127
Captulo 6
Estado de Sade
(distrbio ou doena)
Funes e
Estruturas Corporais
Atividade
Fatores
Ambientais
Participao
Fatores
Pessoais
Fatores Contextuais
Extrado de: OMS CIF, 2003
Figura 1: Interaes entre os componentes da CIF

Propsito da CIF-CJ
A CIF-CJ foi projetada para ser utilizada por educadores, clnicos,
elaboradores de polticas, membros de famlias, usurios e pesquisadores
para documentar as caractersticas de sade e funcionalidade em crianas e
jovens, oferecendo um modelo conceitual e uma linguagem e terminologia
comum para o registro de problemas envolvendo funes e estruturas do
corpo, limitaes de atividade e restries participao, e fatores ambientais importantes para crianas e jovens. Pode ser usada em diferentes disciplinas, setores governamentais e fronteiras nacionais para definir e documentar a sade, funcionalidade e desenvolvimento de crianas e jovens,
para fazer avanar servios, polticas e pesquisa em seu favor.
A CIF-CJ foi desenvolvida para capturar o universo da funcionalidade
em crianas e jovens, de uma maneira sensvel para mudanas associadas
com o crescimento e o desenvolvimento, descrevendo estados de funcionalidade e sade em categorias que servem como precursores de funcionalidade mais madura.
A partir de uma perspectiva filosfica, foi essencial que uma classificao definindo a sade e a funcionalidade de crianas e jovens incorporasse
os direitos humanos fundamentais definidos pela Conveno das Naes
Unidas sobre o Direito das pessoas com Deficincia ou Incapacidades (ONU,
2007)6.
O fundamento para um modelo de sade pblica foi baseado na promessa de uma abordagem de populao para prevenir a incapacidade na
infncia. Todo o contedo na CIF-CJ est em conformidade com convenes
internacionais e declaraes em favor dos direitos das crianas.
A documentao de categorias e cdigos na CIF-CJ pode servir como
evidncia para assegurar os direitos das crianas e jovens, especialmente as
crianas e jovens mais vulnerveis, ou seja, aqueles com deficincias ou
incapacidades.
128
Captulo 6
Temas relacionados a crianas e jovens na CIF-CJ

O crescimento e desenvolvimento das crianas foram os temas centrais que guiaram a identificao e adaptao do contedo da CIF-CJ, tais
como cognio e linguagem, o modo de brincar, disposio e comportamento
na criana em desenvolvimento, com particular ateno aos quatro assuntos
que se seguem:
1. A criana no contexto da famlia
Desenvolvimento um processo dinmico
pelo qual a criana se move progressivamente da dependncia de outros para todas suas
atividades na infncia, para a independncia e maturidade fsica, social e psicolgica
na adolescncia. Neste processo, a funcionalidade da criana depende de contnuas
interaes com a famlia ou com outros cuidadores, em um ambiente social restrito. A
funcionalidade de uma criana no pode ser
vista de modo isolado, mas sim no contexto
da famlia. Esta uma considerao importante ao fazer julgamentos sobre a funcionalidade da criana em situaes de vida. A
influncia das interaes da famlia sobre a
funcionalidade da criana maior nesta fase
do desenvolvimento do que em qualquer
outro momento no curso de vida de um indivduo. Alm disso, como estas interaes
modelam a aquisio de vrias habilidades
ao longo das primeiras duas dcadas de vida,
o papel deste ambiente fsico e social fundamental.
2. Atraso no desenvolvimento
Em crianas e jovens, existem variaes na evoluo de funes corporais,
estruturas e a aquisio de habilidades associadas com diferenas individuais no crescimento e desenvolvimento. Atrasos no surgimento de funes,
estruturas ou capacidades podem no
ser permanentes, mas refletir um desenvolvimento atrasado. Estes so manifestados em cada domnio (por exemplo, funes cognitivas, funes da fala,
mobilidade e comunicao), so especficos de cada idade e so influenciados por fatores fsicos bem como psicolgicos no ambiente.Estas variaes
no surgimento de funes corporais,
estruturas e desempenho de habilidades esperadas do desenvolvimento definem o conceito de atraso no desenvolvimento e frequentemente servem
como base para identificar crianas com
risco aumentado de apresentar deficincias ou incapacidade.
3. Participao
Participao definida como o envolvimento
em uma situao de vida por uma pessoa e
representa a perspectiva social da funcionalidade. A natureza e os lugares das situaes de vida de crianas e jovens diferem
significantemente daqueles dos adultos. Com
o desenvolvimento, as situaes de vida mudam dramaticamente em nmero e complexidade desde o relacionamento com um
cuidador primrio e brincadeiras solitrias
da criana muito pequena at a brincadeira
social, relacionamento com colegas e escolarizao de crianas em idades mais tardias. Quanto mais nova a criana, mais provvel que as oportunidades de participar
sejam definidas pelos pais, cuidadores ou
provedores de servios. O papel do ambiente da famlia e outros no ambiente imediato
fundamental para compreender a participao, especialmente nas fases mais
precoces.A capacidade de estar envolvida e
interagir socialmente se desenvolve nas relaes da criana pequena com outros, tais
como pais, irmos e pares no seu ambiente
imediato.
4. Ambientes
A natureza e a complexidade dos ambientes das crianas mudam dramaticamente ao longo das transies de estgios. Estas mudanas esto associadas
com o seu progresso em competncia e
independncia. Os ambientes podem ser
vistos em termos de uma srie de sistemas sucessivos que as circundam desde
o mais imediato ao mais distante, cada
um diferindo na sua influncia como uma
funo da idade ou estgio de desenvolvimento. A criana pequena significantemente dependente das pessoas no seu
ambiente imediato. Para crianas mais
velhas, os ambientes da sua vida cotidiana esto estreitamente conectados ao
lar e escola, enquanto para jovens,
tornam-se gradualmente mais diversificados para ambientes no contexto mais
amplo de comunidade e sociedade. Fatores ambientais negativos tm um impacto mais forte sobre crianas que sobre adultos. Assim, esforos de
interveno e preveno para promover
a sade das crianas e seu bem-estar
tm seu foco na modificao ou melhora
do ambiente fsico, social ou psicolgico, o que pode envolver apoio social para
a famlia e educao para cuidadores.
129
Captulo 6
Usos da CIF-CJ
A CIF-CJ define componentes de sade e componentes relacionados
sade e bem-estar. Entre crianas e jovens estes componentes incluem funes mentais de ateno, memria e percepo, bem como atividades envolvendo brincar, aprender, vida familiar e educao em diferentes domnios.
Os domnios da CIF-CJ so definidos por dois termos abrangentes. Funcionalidade um termo que contm todas as funes do corpo, atividades e
participao. Incapacidade um termo que engloba deficincias, limitaes de atividades e restries participao. Fatores ambientais definem
barreiras ou facilitadores funcionalidade.
A CIF-CJ apresenta um sistema alfanumrico de codificao. As letras
b (do ingls, body) para Funo Corporal, s (do ingls, structure) para
Estruturas Corporais, d (de domnio) para Atividades/Participao e e (do
ingls, environment) para Fatores Ambientais so seguidas por um cdigo
numrico que inicia com o nmero do captulo (um dgito), seguido por um
tpico de segundo nvel (dois dgitos), e os tpicos de terceiro e quarto
nveis (um dgito cada). O qualificador universal com valores de 0 = nenhuma deficincia a 4= deficincia completa, colocado aps o ponto decimal
para especificar a intensidade na qual uma funo ou atividade difere de um
estado tpico ou esperado. Os aspectos negativos dos ambientes so qualificados em termos de barreiras enquanto valores positivos do qualificador
universal so usados para denotar o papel facilitador dos ambientes.
A informao fornecida pela CIF-CJ pode ser usada em uma variedade de maneiras, incluindo aplicaes clnicas, administrativas, de vigilncia,
em polticas ou pesquisa. Em cada caso, as classes da CIF-CJ podem ser
usadas para registrar um problema nico ou um perfil para definir a sade
da criana e dificuldades na funcionalidade.
Possveis
usos da
CIF-CJ
Clnicas
Administrativas Vigilncia
Polticas
Pesquisa
fornecer um
sumrio dos
achados da
avaliao,
esclarecendo
informao
diagnstica
e servindo
como base
para
intervenes
planejadas.
informaes
pertinentes a
elegibilidade,
fornecimento de
servios,
reembolso e
acompanhamento.
modelo
conceitual
da CIF-CJ
usado para
um foco
particular
da poltica,
por
exemplo,
direitos
das
crianas
educao.
padronizar
as
caractersticas
de
participantes,
a seleo
das medidas
de avaliao
e a definio
de
desfechos.
padronizar
procedimentos
de coleta de
dados entre
instrumentos
e ao longo do
tempo para
documentar a
prevalncia
de condies,
necessidade
de projetar
servios e
padro de
utilizao de
servios.
Pais, crianas e jovens devem ser includos em todos os usos da CIFCJ, sempre que possvel. Alteraes nos ambientes menos imediatos para
crianas podem tomar a forma de legislao ou polticas nacionais para assegurar o seu acesso aos cuidados de sade, servios sociais e educao.
130
Captulo 6
Classificao e codificao
A CIF-CJ no um instrumento de avaliao, sim uma classificao de Funes Corporais, Estruturas Corporais, Atividades e Participao, e
Fatores Ambientais, expressa em termos neutros. A especificao de cdigos
no deve ser baseada em inferncia, mas na informao explcita relacionada aos problemas de funcionalidade da criana em domnios relevantes.
A classificao e codificao de dimenses da incapacidade em crianas e jovens uma atividade complexa que requer considerao de limitaes significantes de funes do corpo, estruturas corporais, atividades e
participao no desenvolvimento fsico, social e psicolgico.
A unidade de classificao na CIF-CJ no um diagnstico para uma
criana, mas um perfil da sua funcionalidade, que busca descrever a
natureza e a gravidade das limitaes da funcionalidade da criana e identificar os fatores ambientais que influenciam tal funcionalidade.
A evidncia para a codificao pode tomar a forma de medida direta,
observao, entrevista com um respondente e/ou julgamento profissional.
Para Atividades e Participao, uma medida direta pode ser feita com
ampla variedade de instrumentos padronizados e outras medidas que fornecem dados especficos para um domnio de interesse. Na busca de instrumentos apropriados, o usurio encorajado a selecionar aqueles que tenham a correspondncia mais aproximada com aqueles domnios de interesse
e que tenham confiabilidade demonstrada.
Pode-se utilizar descries qualitativas da criana, baseadas em observao direta, para acumular evidncias em reas de funcionalidade em
que os instrumentos de avaliao no so disponveis ou no so apropriados. importante envolver os respondentes no momento de definir as suas
funcionalidades nos contextos dos seus ambientes, mas com crianas pequenas e com aqueles com habilidades verbais limitadas, o cuidador habitual
pode servir como um respondente por procurao (by proxy). Finalmente, a
evidncia para a codificao pode ser baseada sobre o julgamento profissional e sobre vrias fontes de informao, incluindo registros, observao, e
outras formas de contato com o cliente. O crescente interesse na aplicao
da CIF e da CIF-CJ est contribuindo para a identificao de instrumentos
aplicveis bem como para o desenvolvimento de novas medidas consistentes
com o modelo da CIF-CJ.
A edio em Portugus foi publicada em 2011 pela EDUSP 7 (Editora
da Universidade de So Paulo), a partir da traduo realizada pelo Centro
Colaborador da OMS para a Famlia de Classificaes Internacionais em Portugus, com participao da Faculdade de Psicologia e Cincias da Educao
da Universidade do Porto e colaborao de profissionais da rea de reabilitao e de desenvolvimento infantil, particularmente do setor de Estimulao
Precoce da APAE (Associao de Pais e Amigos de Excepcionais)-So Paulo.
Com a publicao e a adoo da CIF-CJ, devem progressivamente tornar-se
disponveis manuais de treinamento e cursos.
131
Captulo 6
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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Organizao Mundial da Sade. Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade Verso para Crianas e Jovens / Centrro
Colaborador para a Famlia de Classificaes Internacionais em Portugus. So Paulo: Editora da Universidade de So Paulo, 2011.
PARTE III
COMPORTAMENTO MOTOR NA
PARALISIA CEREBRAL
Introduo
Umberto Cesar Corra e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
possvel afirmar que o movimento um dos fenmenos mais intrigantes do ser humano que a cincia tem buscado compreender, explicar e
prever. Isto, dada a sua importncia para a existncia humana.
Parece haver certa aceitao de que o movimento tenha tido papel
fundamental na evoluo. Talvez isso possa fazer algum sentido quando analisamos as modificaes sofridas pelo homem ao longo das eras com relao
a movimentos de locomoo, manipulao e estabilizao como, por exemplo, a aquisio da locomoo bpede, de habilidades de utilizao de instrumentos e da postura ereta.
O movimento constitui-se no principal meio com o qual o ser humano
interage com seu meio ambiente; ele possibilita a comunicao, a expresso
de emoes e da criatividade, o trabalho, o lazer, a alimentao e a aprendizagem sobre todos desses aspectos. Similarmente Hofman e Harris (2002)1,
poderamos dizer que a vida um universo interminvel de movimentos; que
eles fazem parte da natureza humana. Pode-se sugerir que, por fazer parte da
natureza humana, que nos dias de hoje a sua falta tem implicado em problemas de sade pblica mundial como, por exemplo, o sedentarismo.
As contextualizaes sobre o movimento humano nos pargrafos precedentes mostram-no sob diferentes perspectivas e/ou nveis de anlise. Na
verdade, trata-se de um fenmeno complexo e, como tal, seu estudo possibilita e/ou necessita de abordagens multidisciplinares. Nesse sentido, uma
rea que tem tido significativo desenvolvimento nas ltimas dcadas aquela denominada de Comportamento Motor.
Um exemplo da caracterstica multidisciplinar da rea de Comportamento Motor pode ser observado em sua composio, com pesquisadores e
profissionais de diferentes formaes e atuaes como, por exemplo, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Engenharia, Educao Fsica, Medicina, entre outras (Corra, 2008)2. Isso tem implicado na investigao do movimento humano, alm da perspectiva, com a utilizao de diferentes metodologias e
tecnologias advindas de reas como, por exemplo, Neurofisiologia, Neurocincia
Cognitiva, Psicologia Experimental, Bioengenharia, entre outras3.
135
Comportamento Motor na Paralisia Cerebral - Introduo
PARTE III
Essa rea multidisciplinar tem sido desenvolvida sob um pilar constitudo de trs perguntas bsicas: 1) como movimentos so produzidos e controlados pelo sistema nervoso central? 2) Como isso afetado pela prtica e
experincia? 3) E, em relao a ambos os aspectos, quais so as alteraes
e como elas ocorrem no decorrer da vida? Historicamente, as buscas por
respostas a essas perguntas tm ocorrido em trs subreas de acordo com a
denominao dos fenmenos relativos s perguntas, respectivamente: Controle Motor, Aprendizagem Motora e Desenvolvimento Motor.
As delimitaes dessas subreas tm sido sugeridas apenas com fins
didticos e/ou operacionais, visto que enquanto fenmeno, o controle, a
aprendizagem e o desenvolvimento motor so inter-relacionados, como sugere as perguntas apresentadas no pargrafo anterior. De acordo com Tani
(2006)4, pode-se entender que a aprendizagem implica uma melhoria no
controle do movimento e remete-se, tambm, a uma mudana de comportamento que deve estar devidamente contextualizada num processo mais longo denominado de desenvolvimento. Ulrich e Reeve (2005)5 e Krebs (2008)6
sugerem, respectivamente, que as pesquisas em Comportamento Motor transcendem os limites das subreas; que Controle, Aprendizagem e Desenvolvimento Motor so interdependentes.
A caracterstica multidisciplinar da rea de Comportamento Motor e o
fato de o comportamento motor ser focalizado em diferentes nveis de anlise e metodologias tm possibilitado a proposio de que os conhecimentos
produzidos nessa rea mostrem relao/proximidade com os conhecimentos
utilizados na interveno profissional, nas diferentes reas cujas preocupaes relacionem-se promoo, recuperao e melhoria do movimento humano em termos de sua qualidade e com implicaes para a qualidade de
vida (Corra, 2008)2.
Dada a caracterstica dinmica da cincia, as formas como as perguntas na rea de Comportamento Motor e suas subreas so atacadas em
termos de perspectiva e mtodo, tm sido modificadas ao longo da histria.
Tais modificaes so mostradas, sintetizadas e, tambm, colocadas em perspectiva por importantes trabalhos ao longo dos anos como, por exemplo:
Abernethy e Sparrow (1992)7, Adams (1987)8, Annett (1985)9, Clark e Oliveira (2006)10, Fischman (2007)11, Magill e Hall (1990)12, Newell (1991)13,
Rosenbaum (2005)14, Salmoni, Schmidt e Walter (1984)15, Schmidt (2003)16,
Summers (199217; 199818), Summers e Anson (2009)19, Swinnen (1996)20,
Tani (2005)21, Thomas (2006)22, Turvey e Fonseca (2009)23, Ulrich e Reeve
(2005)5, para citar alguns. Tratam-se de revises de literatura que trouxeram tona no somente o estado-da-arte por meio do levantamento do
legado existente em relao um fenmeno, subrea ou rea, mas, tambm, apontamentos de direes a seguir; de tendncias futuras. Por exemplo, na mais recente delas a rea como um todo foi revisada em termos de
modelos tericos, mtodos de investigao, instrumentos de anlise, desafios, tendncias e perspectivas (Tani et al., 2010)3.
Tais trabalhos nos ajudam a responder seguinte pergunta: mas,
afinal, qual o estado-da-arte em termos de pesquisa na rea de Comportamento Motor? Com base nas citadas revises e, de acordo com a natureza do
presente texto, de uma forma sinttica podemos dizer que, em termos de
controle motor, as perguntas relacionadas como os movimentos so coordenados e regulados a partir do sistema nervoso central e perifrico e qual
sua influncia, tm sido intensamente investigadas em relao postura, s
136
PARTE III
variveis usadas pelo sistema nervoso central para controlar os movimentos

voluntrios e a como essas variveis interagem com os reflexos musculares.
Tais investigaes tm sido desenvolvidas em linhas relacionadas
neuroanatomia, robtica, auto-organizao e psicologia ecolgica.
A relao maturao-experincia continua a permear as pesquisas
em Desenvolvimento Motor, ora via concepo dicotmica e ora integrativa.
As pesquisas podem ser percebidas em diferentes nveis de anlise como:
(1) morfolgico/fisiolgico/bioqumico, cujos focos encontram-se nas propriedades dos msculos, capacidades de termorregulao e cardiovascular,
tamanho e propores do corpo, estruturas articulares, nveis hormonais;
(2) experincia, ou seja, histria de habilidades praticadas e utilizadas,
contextos de aprendizagem e qualidade da instruo; (3) ambiental (fsico), que envolve, por exemplo, superfcies de suporte, escala de implementos
relativa ao executante, e condies do tempo; (4) neural (motor, sensorial), com variveis como velocidade de processamento, organizao dentro
e entre reas do sistema nervoso, plasticidade; (5) perceptual, o qual focaliza o desenvolvimento do uso timo de fontes abundantes de informao
(visual, auditivo, ttil, etc.), e a aprendizagem do uso de input sensorial
para guiar as decises da ao; (6) cognitivo, com nfase em habilidades
de linguagem, nveis e estratgia de memria, conhecimentos factual e de
procedimento, e (7) psicolgico/Sociolgico/cultural, com foco em motivao, competncia percebida, medo, presso dos pares, valores e gnero
(Ulrich, 2007)24.
E, no tocante Aprendizagem Motora, a tendncia de estudos remete-se busca por entendimento de processos, mecanismos e fatores relacionados aprendizagem de habilidades motoras, como: memria e complexidade da tarefa, ateno, processo de aprendizagem, prtica, feedback,
modelao e correlatos neurais e doenas3. Parece haver uma tendncia de
esses aspectos serem focalizados, principalmente, em relao auto-aprendizagem e natureza, caracterstica e especificidade da tarefa25.
Obviamente em conformidade com o contexto desse livro, a pergunta
a se fazer : como ou em que medida as pesquisas em Comportamento
Motor estariam abordando o movimento de pessoas com paralisia cerebral?
Como o leitor pode perceber, as especificidades da resposta a essa pergunta
em termos de controle, aprendizagem e desenvolvimento so focalizadas
nos captulos que seguem. Contudo, dado o cunho introdutrio do presente
tpico e, portanto, sem adentrar ao contedo dos demais tpicos, poderamos dar os seguintes destaques.
Em termos de publicao, em sua maioria, as pesquisas apresentamse em peridicos especializados Mdicos ou relacionados Fisioterapia e
Terapia Ocupacional como, por exemplo, Developmental Medicine & Child
Neurology, Research in Developmental Disabilities, Physical Therapy,
Developmental Neurorehabilitation, Archives of Clinical Neuropsychology, Acta
Physiologica, Pediatric Physical Therapy, Applied Psychophysiology and
Biofeedback e American Journal of Occupational Therapy.
As publicaes, uma vez na rea de Comportamento Motor, tm sido
desenvolvidas nas trs subreas. De um modo geral, entretanto, pode-se
sugerir que na maioria das pesquisas o controle motor ou foco exclusivo ou
est atrelado aprendizagem e ao desenvolvimento. E, que h, ainda, a
tendncia de investigaes com o cunho de interveno (Bolek, 200626; CaseSmith, 199627; Horn, Warren & Jones, 199528; Wolpaw, 200629).
137
PARTE III
Especificamente em relao ao controle motor, pode-se sugerir a tendncia de preocupaes voltadas ao entendimento do desempenho em relao lateralidade, assimetria e processamento de informaes/feedback
(Bishop, 198430; Dellatolas, Filho, Souza, Nunes, Braga, 200531; Kiessling,
Denckla & Carlton, 198332; Neumann, Hinterberger, Kaiser, Leins, Birbaumer
& Kbler, 200433).
Em relao ao desenvolvimento motor, as pesquisas tm procurado,
principalmente, entender o desempenho de crianas por meio de avaliao e
a influncia do meio social no desenvolvimento (Bower & McLellan, 199434;
Palisano, Kang, Chiarello, Orlin, Oeffinger & Maggs, 200935; Nunes, Braga,
Rossi, Lawisch, Nunes & Dellatolas, 200836; Van Zelst, Miller, Russo, Murchland
& Crotty, 200637; Williams, Lee & Anderson, 200938).
E, por fim, no tocante ao entendimento da aprendizagem motora, o
tempo de prtica, a utilizao e a frequncia de feedback e o estabelecimento de metas, parecem fazer parte das tendncias de pesquisa (Bogdanov,
Pinchuk & Mikhailenok, 199039; Bower & McLellan, 199240; Bower, McLellan,
Arney & Campbell, 199641; Hemayattalab, R. and L.R. Rostami, 201042; Thorpe
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PARTE III
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140
CAPTULO 7
APLICABILIDADE CLNICA DOS CONHECIMENTOS DA
APRENDIZAGEM MOTORA NA PARALISIA CEREBRAL
Camila Torriani-Pasin e Carlos Bandeira de Mello Monteiro
1. INTRODUO
A aplicao de conhecimentos acadmico-cientficos na interveno
necessria para consolidar as profisses denominadas de academicamente
orientadas1 e para garantir a elas uma identidade profissional. Todavia,
importante reconhecer que, especialmente naquelas profisses ainda
incipientes, no se pode esperar a existncia de um corpo de conhecimentos
organizado e robusto que respalde os mtodos, programas e procedimentos
de interveno profissional de uma forma abrangente.
A Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, so reas de
interveno recentes em comparao s mais tradicionais como a Medicina,
isto implica em uma atuao profissional na qual os conhecimentos adquiridos
pela experincia clnica dos terapeutas ainda ocupe um lugar de destaque
nos procedimentos teraputicos selecionados pelos profissionais. Assim,
conforme descreve Sackett (2003)2 o estreitamento entre a cincia e a prtica
clnica baseados na trade composta pelo conjunto de evidncia cientfica,
experincia do profissional e a preferncia do paciente deve ser o caminho
para a consolidao de uma profisso orientada academicamente.
Por outro lado, apesar de ser recente e incipiente, cabe reconhecer
que a Fisioterapia a Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia como reas de
conhecimento, demonstraram nessas ltimas dcadas um avano acadmicocientfico acentuado com um expressivo crescimento na sua produo
cientfica. Nesse sentido, utilizar esses conhecimentos na interveno
possibilita melhorar a qualidade da prtica profissional, elevar o seu
reconhecimento social3 e estreitar os caminhos entre cincia e prtica clnica.
No contexto especfico da interveno na Paralisia Cerebral (PC) a
produo de conhecimentos nas diversas disciplinas da sade que atuam em
reas correlatas no suficiente, at o momento, para fornecer respostas,
141
Aplicabilidade clnica dos conhecimentos da Aprendizagem Motora na Paralisia Cerebral
Captulo 7
subsdios ou insights para as muitas questes clnicas relativas s alteraes

no comportamento motor dos pacientes neurolgicos, nem to pouco com
relao ao manejo teraputico de tais disfunes apresentadas pelos pacientes
na habilidade de planejar, realizar e aprender novas habilidades motoras.
Assim, um olhar para a rea de conhecimento denominada de
Comportamento Motor, mais especificamente para a sub-rea de
Aprendizagem Motora pode colaborar no sentido de compreender tal fenmeno
nos pacientes com Paralisia Cerebral. Por isso, no resta dvida sobre a
relevncia do conhecimento acadmico-cientfico, mas preciso destacar a
necessidade de senso crtico para no extrapolar os limites na sua valorizao
e cair no cientificismo ingnuo3. Analisar os conhecimentos produzidos na
rea de Aprendizagem Motora obviamente torna-se til e um caminho
promissor para os profissionais da reabilitao4, porm transpor os achados
cientficos desta rea (eminentemente orientada populao sem qualquer
alterao da postura e movimento) para a populao de crianas com Paralisia
Cerebral e tecer implicaes clnicas teraputicas um passo cujo cuidado
deve ser extremo. Sabe-se que a interveno um fenmeno muito complexo,
com inmeros fatores intervenientes e no previsveis, o que torna crucial
discernir qual conhecimento til para quais situaes e objetivos. Alm
disso, uma alterao neurolgica de origem pr, peri ou ps natal pode gerar
o mais variado quadro clnico, tornando os pacientes com PC bastante
diferenciados entre si, o que dificulta, ainda mais, a generalizao de resultados
cientficos.
Com essas consideraes em mente, o objetivo deste texto procurar
contribuir para uma maior aproximao entre a Aprendizagem Motora e a
interveno especificamente na PC, ou seja, trazer os conhecimentos
acumulados sobre fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras e
discutir suas possveis implicaes e aplicaes para a melhoria da prtica
profissional nesta populao. Nesse sentido, os conhecimentos produzidos
pela Aprendizagem Motora podem representar importantes subsdios para
uma tomada de deciso mais coerente e consistente acerca dos projetos,
programas e procedimentos de interveno 1,5-7. No entanto, preciso
esclarecer que o estudo dos fatores que afetam a aquisio de habilidades
motoras com objetivo de compreender os processos e mecanismos de
aprendizagem resulta em conhecimentos bsicos que podem servir
fundamentalmente como hipteses ou insights para a interveno, mas no
como prescrio da mesma.
Levac, et al (2009)8 descrevem que os profissionais, instrutores e
terapeutas que trabalham com reabilitao na rea de pediatria neurolgica
tm experimentado os enormes desafios de tentar fazer uso dos
conhecimentos da Aprendizagem Motora na prtica profissional. Tais desafios
ocorrem, pois os princpios e assunes da prtica clnica foram generalizados
a partir de estudos em sujeitos sem qualquer alterao da postura e
movimento e, em geral adultos, desempenhando tarefas de laboratrio. Mesmo
assim, possvel afirmar que apesar desta enorme lacuna entre a cincia e
a interveno em crianas e adolescentes com doenas neurolgicas, a
Aprendizagem Motora continua sendo uma opo interessante para
fundamentar as intervenes nesta rea.
142
Captulo 7
2. FATORES QUE AFETAM A AQUISIO DE HABILIDADES MOTORAS

amplamente conhecido que as pesquisas em Aprendizagem Motora
so basicamente de dois tipos: a) estudo dos mecanismos e processos
subjacentes aquisio de habilidades motoras; b) estudo dos fatores que
afetam essa aquisio. Como foi mencionado, os conhecimentos acerca dos
fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras so aqueles mais
prximos da interveno, visto que esses fatores so os mesmos que so
manipulados pelos profissionais no ensino das habilidades. Podem ser teis,
portanto, aos profissionais que lidam com movimento humano, seja na
perspectiva da melhora, manuteno ou reabilitao da capacidade das
pessoas de se movimentar3.
Diversos so os fatores que afetam a aquisio de habilidades motoras,
conforme se observa na Figura 1. Alguns esto presentes antes da prtica,
como a instruo verbal, a demonstrao e o estabelecimento de metas;
outros durante a prtica, como os diferentes tipos de prtica - mental e
fsica; tipos de estrutura de prtica - constante e variada, variada por blocos
e aleatria; distribuio da prtica - massificada e distribuda; finalmente,
existem os fatores que se fazem presentes aps a prtica, como o feedback
extrnseco.
Estabelecimento
Metas
Distribio
Prtica
Instruo /
Demonstrao
Fatores que
Afetam AM
Tipo de Prtica
Feedback
Estrutura de
Prtica
Figura 1: Ilustrao de alguns fatores que afetam a aprendizagem motora (AM) e que
so manipulados durante a interveno teraputica em Paralisia Cerebral.
Sero apresentados e discutidos neste captulo apenas alguns dos

fatores mais estudados e que so, usualmente, os mais manipulados pelos
profissionais durante a interveno: instruo/demonstrao, estrutura de
prtica e feedback 8.
143
Captulo 7
2.1 Demonstrao
A demonstrao - tambm conhecida como modelao - pode ser
definida como uma imagem que o aprendiz observa da execuo completa
ou parcial de algum e que pode ser apresentada ao vivo, por vdeo, foto ou
desenho. Alm de ilustrar a meta da ao, a demonstrao informa sobre o
meio para alcan-la, ou seja, favorece a compreenso do que e de como
fazer9-12.
O efeito da observao na aprendizagem foi formalizado por
Bandura13,14 na Teoria de Aprendizagem Social. Nessa teoria a aprendizagem
de um dado comportamento no ocorre somente baseada nas experincias
prticas ou na execuo de respostas a serem aprendidas, mas tambm
mediante a observao das respostas de outros indivduos. A teoria prope,
basicamente, que uma representao cognitiva do comportamento observado fornece um quadro de referncia que pode funcionar como um modelo
interno de ao, tanto para produo como para avaliao de aes
subsequentes. Essa representao que resulta da demonstrao, segundo
Annett (1982)15, composta por imagens (obtidas por intermdio das sensaes experimentadas), critrios (modos de funcionamento do sistema) e
esquemas (estruturas generalizveis).
Assim, a observao de um modelo apropriado durante a prtica de
uma habilidade motora pode ser efetiva na medida em que o aprendiz necessita ter uma idia clara do objetivo a ser atingido, ou seja, a observao do
desempenho de um modelo pode facilitar a aquisio de padres de respostas16, desde que o sistema visual e perceptual deste sujeito estejam ntegros. Deste modo, cabe certa cautela ao aplicar estes achados aos pacientes
com PC, na medida em que a demonstrao poder ser efetiva caso no haja
comprometimento visual, bem como da interpretao na ntegra das informaes visuais relativas ao modelo e relativas ao prprio corpo do paciente.
Alguns princpios tm sido associados ao uso da demonstrao como
estratgia de aprendizagem motora. O primeiro o da capacidade limitada
de processamento de informao17-19, isto , as pessoas concentram-se em
apenas uma quantidade pequena de informao ao mesmo tempo. Logo, o
excesso de informao pode ser prejudicial aprendizagem, em funo da
sobrecarga de informaes ao aprendiz. Por isso, o princpio da ateno
seletiva tambm apresentado, pois necessrio focar no ponto-chave da
habilidade motora que se pretende aprender para facilitar a captao das
informaes relevantes ao aprendiz10,17-19.
Assim, diante destes princpios, cabe aos terapeutas avaliarem
quanto indicao do uso da demonstrao quando os sistemas cognitivo,
perceptivo e sensorial do paciente forem ntegros o suficiente para que a
informao obtida por meio da demonstrao possa servir de referncia para
a elaborao e execuo da habilidade por parte do paciente. Caso haja
problemas atencionais associados ao quadro clnico da criana com PC, ressalta-se o benefcio do uso da estratgia de focar a ateno para pontos mais
relevantes da ao, por meio de instruo verbal associada demonstrao.
Os estudos apontam para a tendncia slida dos benefcios relativos
associao da instruo verbal com a demonstrao e salientam que quanto
maior a idade do aprendiz, mais efetiva a combinao da demonstrao com
a instruo verbal20-26. Existe, tambm, uma tendncia de adultos e adolescentes aproveitarem-se mais da demonstrao do que crianas27, o que su144
Captulo 7
gere que a idade uma varivel importante para que os processos cognitivos
concernentes demonstrao sejam de fato efetivos. J em relao comparao entre a demonstrao e instruo verbal, h uma tendncia muito
forte a favor da demonstrao.
A seguir, apresentamos algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o
uso de demonstrao e instruo verbal na prtica clnica em PC, baseadas
na anlise de resultados de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos
saudveis, bem como na experincia clnica em neurologia. Salienta-se, no
entanto, que no foram encontradas pesquisas cientficas com instruo/
demonstrao em PC.
No incio da aprendizagem de uma habilidade, a demonstrao deve
ser focada nos pontos relevantes para a ao. Recomenda-se, ento, no sobrecarregar o aprendiz com muita informao visual12,18
e garantir que o aprendiz tem a capacidade de ver e interpretar os
aspectos crticos da habilidade a ser demonstrada17.
A instruo verbal pode ser acoplada demonstrao de uma habilidade motora (ver, por exemplo,20,21). Caso a capacidade atencional
do paciente seja muito baixa, a instruo verbal pode ser fornecida
de forma curta e concisa na forma de pista verbal, ou seja, constituda de uma ou duas palavras17 e, ainda, estar acoplada demonstrao. As pistas devem estar relacionadas com os aspectos
especficos e crticos da habilidade e podem orientar a sequncia
dos movimentos.
O terapeuta/profissional deve refletir sobre quem deve ser o modelo para a demonstrao, pois no h evidncias cientficas suficientes para afirmar que a imagem ideal e correta (sem erros) conduz
melhor e mais precisa representao do movimento28-31. Por isso,
vale a pena explorar a demonstrao no somente com o terapeuta/profissional sendo o modelo, mas tambm, uma pessoa querida
ou fonte de inspirao do paciente, pois h indcios de que o aprendiz presta mais ateno a uma pessoa que lhe inspira mais motivao28,31. Pode-se fazer uso, tambm, de uma foto ou vdeo de outro
paciente mais hbil para a execuo da ao, por exemplo, um
colega de escola ou paciente do mesmo centro de reabilitao.
A demonstrao, por meio de vdeo, de uma tentativa realizada
com sucesso pode ser uma boa estratgia teraputica na aprendizagem de uma habilidade motora. Afinal, quem no gosta de reforo positivo sobre seus xitos? Estudos tm apontado superioridade
na aprendizagem de habilidades frente demonstrao das tentativas nas quais o aprendiz executou a ao com melhor desempenho32-34.
Em suma, h muito conhecimento cientfico disponvel acerca do fornecimento de instruo prescritiva em forma de demonstrao ao aprendiz.
Em conjunto com a instruo verbal ou isoladamente, a demonstrao um
fator de aprendizagem motora fundamental que, adequadamente fornecida,
pode auxiliar o profissional em sua prtica cotidiana com pacientes de PC.
2.2 Estrutura de prtica
A prtica pode ser definida como um esforo consciente de organizao, execuo, avaliao e modificao das aes motoras a cada tentativa.
145
Captulo 7
Ela tem sido um dos fatores mais estudados no campo da Aprendizagem

Motora, uma vez que um aspecto fundamental para a ocorrncia de aprendizagem e, por isso, encontra-se em muitas definies de aprendizagem
motora. Mas, alm de praticar vrias vezes, preciso tambm valorizar a
qualidade da prtica, usando estratgias que melhorem o desempenho, sobretudo nos testes de reteno e transferncia, momentos em que os nveis
de proficincia so realmente importantes para inferir sobre a aprendizagem3. Essa assuno tem implicado na pergunta sobre qual a melhor maneira de organizar e estruturar a prtica para promover a aprendizagem
efetiva de uma habilidade motora. De forma especial, como estruturar a
prtica nas intervenes especficas aos pacientes neurolgicos, tais como
os de PC?
A estruturao da prtica, especialmente em termos da sua variabilidade, tem sido intensamente investigada desde a dcada de 197035,36 e tem
havido esforos no sentido de relacion-la interveno profissional no que
se refere ao ensino de habilidades motoras37. Quando um profissional como
o fisioterapeuta, por exemplo, realiza uma sesso com um paciente, a prtica de uma ou mais habilidades motoras , invariavelmente, o foco daquela
sesso e muitas estratgias so selecionadas a fim de proporcion-la.
Quanto estrutura, a prtica pode ser constante (sem variao) ou
variada. No que se refere prtica variada, esta pode ser do tipo aleatria,
em blocos ou seriada. A Figura 2 visa ilustrar as opes de prtica variada
(com proposta de variao do tipo de assento), considerando a prtica em
seis sesses, da habilidade motora de passar de sentado para de p.
Passagem de sentado para em p
1
sesso
2
sesso
3
sesso
Prtica
em
blocos
- Cadeira com - Cadeira com - Cadeira com

apoio de brao apoio de brao apoio de brao
brao
Prtica
seriada
- Cadeira com
apoio de brao
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Cadeira com
apoio de brao
- Tablado
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Cadeira com
apoio de brao
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Tablado
Prtica
aleatria - Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Cadeira com
apoio de brao
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Cadeira com
apoio de brao
- Tablado
4
sesso
5
sesso
6
sesso
- Cadeira com - Tablado

apoio de brao
brao
- Tablado
- Cadeira com
apoio de brao
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Cadeira com
apoio de brao
- Tablado
- Cadeira com
apoio de brao
- Cadeira com
apoio de brao
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Tablado
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Cadeira com
apoio de brao
- Cadeira com
apoio de brao
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Tablado
- Banco alto
sem apoio de
brao
- Cadeira com
apoio de brao
- Cadeira com
apoio de brao
Figura 2: Ilustrao do planejamento do ensino da habilidade motora de passar de

sentado para em p, considerando variao na constituio fsica do assento (cadeira,
banco ou tablado de atendimento para fisioterapia), sendo distribuda em seis sesses
de prtica variada de forma aleatria, em blocos ou seriada.
Basicamente, as investigaes sobre os efeitos de diferentes estruturas de prtica na aprendizagem de habilidades motoras tm manipulado as
prticas: constante (caracterizada por repetio ou por no envolver varia146
Captulo 7
es durante a execuo de vrias tentativas da tarefa de aprendizagem);

variada do tipo aleatria (caracterizada pela variao aleatria de tarefas ou
aspectos da tarefa), variada por blocos (caracterizada pela execuo de todas as tentativas de uma tarefa, para depois passar para uma outra tarefa)
e seriada (caracterizada pela prtica de vrias tarefas que so apresentadas
em uma sequncia pr-estabelecida, seguindo sempre a mesma ordem).
Nessas investigaes uma das teorias que embasa seus resultados a Teoria
de Esquema de Schmidt (1975) na qual a prtica variada-aleatria tem sido
vista como aquela que promove melhor aprendizagem comparativamente a
outras estruturas de prtica38.
A especificao do modo de variao na prtica motora iniciou-se com
a noo de variabilidade de prtica, que pode ser definida como o nmero de
habilidades diferentes praticadas numa sesso. De acordo com a Teoria de
Esquema (Schmidt, 1975), o aumento no nmero de variaes diferentes de
uma habilidade ao longo da prtica deveria implicar em melhor aprendizagem. As primeiras pesquisas sobre o tema mostraram que praticar apenas
uma variao da habilidade foi menos eficaz do que praticar algumas variaes, quando a aprendizagem foi mensurada pelo desempenho em testes de
transferncia39-42. No entanto, a literatura recente tem mostrado que, para
melhorar o desempenho na reteno e transferncia, a prtica constante
deve ser realizada em momentos iniciais do processo, antes que qualquer
variabilidade seja introduzida43-47,12.
A Teoria de Esquema opera com os conceitos de programa motor
generalizado (PMG) e parmetros de controle do movimento. O PMG uma
estrutura abstrata responsvel pela gerao de respostas dentro de uma
categoria de movimentos. A noo de variabilidade de prtica est diretamente relacionada variao de parmetros de movimentos contidos em
um PMG. Assim, faz sentido assumir que depois de adquirir um entendimento do padro bsico de movimento por meio de prtica constante, esse padro ento deva ser variado mediante prtica variada. Em suma, quanto
mais variada for a prtica dos parmetros, maior a capacidade de adaptao
do aprendiz para transferir o que foi praticado.
No contexto da reabilitao, transferir o que foi praticado em sesses
teraputicas realizadas em ambiente fechado e previsvel torna-se fundamental para garantir funcionalidade e independncia do paciente nas atividades e participao social, conforme preconiza a CIF (Classificao Internacional de Funcionalidade e Sade) 48-51.
Embora a prtica constante possa proporcionar vantagens quanto ao
desempenho durante a fase de aquisio da habilidade, principalmente para
habilidades fechadas, muitas repeties da mesma habilidade podem causar
monotonia e falta de engajamento cognitivo, especialmente quando se considera que pacientes com PC provavelmente necessitaro de acompanhamento da reabilitao por perodos prolongados e os profissionais, por conseguinte, devem tentar evitar a monotonia para garantir adeso ao tratamento.
A seguir, apresentamos algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o
uso da estruturao da prtica na interveno clnica em PC, baseadas na
anlise de resultados de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos saudveis, bem como na experincia clnica em neurologia.
O terapeuta, professor ou instrutor deve refletir, em primeira instncia, se ser indicada a variao da prtica, pois quando se tem
um paciente grave, com disfunes nos diversos sistemas tais como
147
Captulo 7
cognitivo, perceptual, msculo-esqueltico, neuromuscular e sensorial, muitas vezes, a prtica de uma habilidade somente ser possvel se reproduzidas condies similares em cada tentativa, dada a
dificuldade apresentada pelo paciente de lidar com variabilidade.
Assim, dependendo de quo limitadas forem as possibilidades de
realizao de habilidades motoras pela criana ou adolescente com
PC, a prtica variada tornar-se- limitada por consequncia.
Recomendamos analisar para pacientes menos acometidos no mbito motor e cognitivo, se talvez a melhor alternativa seja considerar que prticas mistas sejam mais efetivas que prticas extremas
(com alta ou baixa variao). Recomenda-se, portanto, ponderar
sobre qual o momento mais adequado para inserir a variao da
prtica. Pesquisadores tm encontrado resultados consistentes em
sujeitos saudveis a favor de prticas mistas, especialmente favorveis prtica constante inicialmente, seguida da aleatria52,43-46.
Essa tendncia aponta para a mesma direo proposta nos modelos
descritivos dos estgios de aprendizagem motora: prtica com pouca
variao no incio e mais variao no final. Parece que formar o
padro bsico mediante prtica com pouca variao no incio do
processo de aprendizagem motora condio necessria para que
esse padro seja diversificado/adaptado com mais variao em estgios intermedirios e avanados3.
A variao da prtica a ser proposta para crianas e adolescentes
com PC pode levar em considerao as modificaes do ambiente,
bem como da demanda da tarefa. Assim, conforme exposto no exemplo da Figura 2, a variao da prtica proposta de forma aleatria,
em blocos ou seriada pode ser com modificaes ambientais que
envolvem, por exemplo, os objetos ou equipamentos utilizados para
desempenhar a funo que se pretende treinar. possvel variar no
tamanho, na altura, no tipo de preenso, na densidade do objeto,
entre outras tantas possibilidades. A contextualizao do uso do
objeto tambm pode ser uma forma de variao, por exemplo, para
a funo caminhar a prtica pode ser variada em relao ao contexto em que se pode andar, tais como, andar na grama, na areia,
andar imitando algum personagem famoso, andar como soldado ou
como uma modelo famosa nas passarelas, andar com sapatos, de
meia, ou descalo, com ou sem rtese, enfim o treino que contempla variabilidade de prtica pode levar em conta o ambiente e a
demanda da tarefa a fim de garantir variao sem monotonia durante o treinamento.
2.3 Feedback
Em Aprendizagem Motora, o feedback pode ser definido como uma
informao sensorial referente ao estado real do movimento de um indivduo53. Em outras palavras, feedback toda informao sensorial disponvel
como resultado do movimento54.
Durante a aquisio de habilidades motoras, alm da prtica, fundamental a informao, seja esta advinda de fontes externas (feedback extrnseco - FE) ou do prprio corpo (feedback intrnseco - FI). Assim, o feedback,
148
Captulo 7
de forma ampliada pode ser definido como toda informao de retorno sobre
um movimento realizado, transmitida pelo professor/instrutor/terapeuta ou
percebida pelo prprio aprendiz, para auxiliar no processo de aquisio de
habilidades motoras.
Nesse sentido, o FI resulta das informaes intrnsecas do sistema
sensorial do indivduo como resultado do movimento e consistente com o
conceito de aprendizagem implcita proposto por Gentile (1998)55, o qual
um fenmeno no consciente que pode sofrer interferncia externa do terapeuta ou professor a partir das mudanas produzidas no ambiente e na
demanda da tarefa56. O FE, tambm conhecido como feedback aumentado,
melhorado, artificial, aprimorado ou suplementar, complementa o FI ou, por
vezes, pode substituir a falta de FI, quando o aprendiz apresenta prejuzos
nas estruturas e funes somato-sensoriais. Desta forma, o FE prov base
para a aprendizagem explcita que resulta claramente de direcionamento ou
instrues externas. Por isso, o feedback verbal, as correes tteis ou demonstraes podem ser consideradas FE fornecido pelos terapeutas.
O FE apresenta a propriedade de complementar a informao proveniente do FI e est sob controle dos profissionais, que podem fornec-los em
ocasies oportunas, ou ainda no fornec-las, dependendo das metas estipuladas, caractersticas da tarefa e nvel de experincia e habilidade dos praticantes. O FE dividido em conhecimento de resultados (CR), quando se fornecem informaes sobre o resultado de seu movimento em relao meta
ambiental (por exemplo, voc errou o alvo! ou muito bom, voc conseguiu
finalizar a ao!) e conhecimento de performance (CP), quando se fornecem
informaes sobre o padro de movimento (por exemplo, tente levantar mais
o p! ou abra mais a mo no momento de pegar o copo!)53.
A prtica e a informao sobre o erro podem ser consideradas variveis essenciais que modulam a aprendizagem motora57,58. Nos momentos
iniciais da aquisio de uma habilidade motora, o aprendiz tem que lidar com
grande quantidade de incerteza proveniente das demandas do ambiente, da
tarefa e do prprio corpo; nessa fase, ele dificilmente consegue responder
com sucesso a tantas demandas, e as aes so desorganizadas, pouco eficazes e apresentam muitos erros. O feedback recebido ao longo das tentativas prticas pode se constituir um fator essencial no processo cognitivo de
resolver o problema motor, mediante o qual o comportamento vai se tornando cada vez mais consistente e eficiente3.
O FE auxilia o aprendiz a reduzir o desvio entre o que foi planejado e
o que foi executado54. Essa informao adicional sobre o erro tem o potencial
de auxiliar na interpretao das informaes naturalmente disponveis ao
aprendiz, j que age fornecendo uma referncia, ou uma checagem confivel
para o praticante, a fim de assegurar que os dados do FI esto sendo corretamente processados. Alm disso, o FE tambm funciona como um importante agente motivador durante a aprendizagem de habilidades motoras57,59.
Quando o aprendiz de uma habilidade motora uma criana ou adolescente com PC, o profissional deve analisar a capacidade deste sujeito de
receber FI adequado, processar tais informaes e un-las ao FE obtidos a
partir da execuo do movimento, pois quando h prejuzos no sistema
cognitivo, perceptual ou sensorial, a recepo, integrao e processamentos
das informaes sensoriais disponveis antes, durante e aps um movimento
podem no ser corretas ou no estar presentes dificultando a realizao e a
aprendizagem de habilidades motoras.
149
Captulo 7
O FE pode ser fornecido durante a ocorrncia do movimento (concorrente), imediatamente aps o movimento (imediato), ao final do movimento
(terminal) ou ainda aps alguns instantes da execuo da ao (atrasado). O
FE pode variar com relao frequncia podendo ser fornecido a cada tentativa de execuo da ao (fornecimento consistente) ou esporadicamente,
sendo fornecido aps algumas tentativas realizadas.
As investigaes sobre os efeitos do FE na aquisio de habilidades
motoras tm sido realizadas em relao a estes aspectos e algumas informaes sero aqui apresentadas a fim de possibilitar discusso e implicaes
para prtica profissional.
Em relao frequncia de FE, tem-se verificado que frequncias
menores60-65 e os maiores nveis de tolerncia de erro66,67 tm obtido melhores resultados na aprendizagem. Resultados como esses tm sido explicados, pois as menores frequncias e o fornecimento atrasado possibilitam ao
aprendiz a utilizao do FI que, por sua vez, possibilita o desenvolvimento da
prpria capacidade de deteco e correo de erros. Isso reflete em uma
menor dependncia em relao ao FE57.
No entanto, dados recentes parecem sugerir que as crianas respondem de forma diferente frequncia de feedback, pois segundo Sullivan et
al (2008)68 crianas com 100% de frequncia de feedback durante a aquisio de uma habilidade motora desempenharam-se significativamente melhores no teste de reteno quando comparadas s crianas que receberam
menores frequncias de feedback. Estes achados so explicados em funo
da imaturidade do sistema intrnseco e extrnseco de deteco de informaes internas e externas da criana.
Lee et al (1993)59 em uma extensa reviso sobre feedback apontam
alguns dos indicativos sobre o uso de FE na interveno: a) pode ser apontado que o efeito do feedback relaciona-se ao esforo cognitivo no uso da
informao sobre o erro, mais do que quando essa informao usada apenas como um agente motivador; b) parece haver uma tendncia clara em
relacionar o FE s estratgias cognitivas de concentrao da ateno na tarefa a ser aprendida.
Nesse sentido, avaliar a capacidade cognitiva, incluindo ateno e memria dos pacientes com PC parece ser fundamental antes de utilizar o FE como
estratgia teraputica durante a aprendizagem de uma habilidade motora.
Ainda em relao aos resultados das pesquisas, pode-se dizer que o
CP tem sido mais utilizado, mostrando benefcios para a aprendizagem de
habilidades motoras69. O CP sozinho70 e em conjunto com CR71,72 tem sido
mais efetivo na aprendizagem quando comparado com o CR isoladamente,
em sujeitos saudveis.
Especificamente em relao PC, Hemayattalab e Rostami (2010)73
investigaram o efeito da frequncia do fornecimento de CR para crianas e
adolescentes com PC em uma tarefa de arremesso. Detectaram que tanto o
grupo que recebeu fornecimento de CR com baixa frequncia e o grupo que
no recebeu FE apresentaram melhor aprendizagem da habilidade quando
comparado ao grupo que recebeu 100% de frequncia de CR no teste de
reteno realizados aps 3 dias da aquisio. E alertam que os pacientes
com PC submetidos prtica de uma habilidade tm a possibilidade de utilizar o prprio FI para aprender uma nova habilidade.
A seguir, apresento algumas sugestes, dicas e reflexes sobre o uso
de feedback na interveno clnica em PC, baseadas na anlise de resultados
150
Captulo 7
de estudos cientficos sobre o tema em sujeitos saudveis e neurolgicos,

bem como na experincia clnica em neurologia.
O terapeuta deve analisar a capacidade cognitiva (atencional e de
memria) do paciente a fim de decidir sobre o fornecimento de FE
ao paciente, pois pacientes com baixa capacidade cognitiva no
conseguiro fazer uso do feedback para comparar o executado com
o que foi planejado e poder modificar o resultado da ao na prxima tentativa.
Pacientes com boa capacidade cognitiva devem ser encorajados a
fazer uso do FI aps a realizao de cada ao, ou seja, em ltima
instncia o terapeuta deve induzir a percepo e o uso das informaes disponveis durante e aps a execuo da ao pelo prprio
paciente para que este no se torne dependente do fornecimento
de FE pelo terapeuta ou profissional que realiza a interveno56,73.
Quando o paciente apresenta prejuzos mltiplos no sistema somatosensorial, o fornecimento de FE pode ser til para a aprendizagem
de uma habilidade e, para isso, o fornecimento de FE em baixas
frequncias e de forma atrasada ao trmino da ao tem-se mostrado mais efetivo para crianas e adolescentes com PC73.
Consideraes Finais:
A utilizao dos conhecimentos da rea de Aprendizagem Motora nas
intervenes em neurologia pode ser uma importante ferramenta dos
terapeutas, professores e instrutores que trabalham, por exemplo, com as
crianas e adolescentes com PC durante a reabilitao, na medida em que
tais conhecimentos podem fornecer suporte terico baseado em evidncias
s intervenes profissionais usualmente selecionadas baseadas na experincia clnica e no senso comum4.
O embasamento das intervenes nestes achados cientficos
pode beneficiar os resultados promovidos em cada sesso, fornecer suporte
para garantir transferncia e maior generalizao de resultados em situaes cotidianas e funcionais e auxiliar os profissionais na tomada de deciso
em relao manipulao do ambiente e da seleo da tarefa durante a
atuao com esta populao8.
O caminho em busca destas informaes cientficas que podem solucionar problemas da prtica clnica com esta populao ainda
longo, porm muito promissor at que sejam produzidas evidncias capazes
de auxiliar na tomada de deciso especfica s necessidades de cada paciente. No entanto, certo que buscar estas evidncias na rea de conhecimento denominada de Aprendizagem Motora pode ser um dos caminhos a ser
percorrido4,51. Desta forma, at que se construa um corpo de conhecimentos
robusto o suficiente, os profissionais vo lanando mo de outros conhecimentos como aqueles adquiridos pela experincia pessoal e profissional que,
mesmo ainda no testados por meio de estudos acadmico-cientficos, mostram-se teis na soluo de problemas no cotidiano da interveno.
151
Captulo 7
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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156
CAPTULO 8
CONTROLE MOTOR E PARALISIA CEREBRAL
Claudia Eunice Neves de Oliveira, Nelson Francisco Annunciato,
Juan Carlos Bonito Gadella
Podemos iniciar este captulo com a seguinte pergunta: porque ns

nos movemos?.
Ainda que parea bvio, nunca demais frisar que ns nos movemos
para solucionar problemas! Quer seja deslocar-se para apanhar um objeto, beber um copo dgua para saciar a sede, ir ao toalete, escrever um livro
ou ler estas linhas. Os exemplos so inmeros e tomaria muito deste captulo cit-los aqui. Nosso objetivo descrever os mecanismos neuro-antomofuncionais necessrios para o controle motor. Atravs destes conhecimentos
compreenderemos melhor os distrbios motores da paralisia cerebral, descritos em outros captulos deste livro.
O sistema nervoso (SN) um gigante em clulas, no qual habitam
diversas funes, dentre elas, o controle da motricidade. Ser capaz de realizar um ato motor no uma mera questo de ter um bom controle motor.
Por isso, precisaremos ter uma viso geral, pelo menos das reas motoras e
suas correlaes com as reas sensitivas, no esquecendo que as reas
motoras tambm se correlacionam com as reas lmbicas e vegetativas.
Imagine: quando uma criana engatinha, ela possivelmente no est pensando no ato de engatinhar, mas sim, em agarrar o brinquedo que est na
sua frente; ou quando ela est com vontade de urinar ela no pensar no ato
de correr at o toalete, ela simplesmente correr, pois sua bexiga urinria
est enviando um sinal de que a coisa pode ficar molhada. As reas lmbicas
e vegetativas no so, em espcie alguma, menos importantes, apenas por
questo de foco, deter-nos-emos, neste trabalho, nas chamadas reas sensitivo-motoras.
J existe um amplo conhecimento das conexes neuronais das diversas reas motoras entre si e das conexes entre as reas motoras com as
demais reas do sistema nervoso. Porm, estes conhecimentos ainda no
157
Controle Motor e Paralisia Cerebral
Captulo 8
so suficientes para explicar todos os nossos comportamentos motores, sejam eles, corretos ou inadequados.
Podemos comear dizendo que o sistema nervoso controla, coordena,
integra e responsvel pela homeostase de si prprio e de todos os outros
sistemas do organismo. um sistema nico e indivisvel, sendo separado
anatomicamente apenas para finalidades didticas, onde pode ser dividido
em Sistema Nervoso Central (SNC) que compreende medula espinal e encfalo
e Sistema Nervoso Perifrico (SNP) que compreende os nervos espinais e
enceflicos, gnglios e as terminaes nervosas. O SNP transmite informaes sobre as modificaes do meio ambiente interno e externo ao SNC, o
qual interpreta e desencadeia as respostas, possibilitando, assim, ao indivduo interagir com o seu meio e determinando-lhe o seu comportamento1.
O tecido nervoso abrange, basicamente, dois tipos celulares: os neurnios e as clulas da glia. Os neurnios so as clulas excitveis capazes
de interagir com o meio no qual se encontram. Respondem aos estmulos
que modificam o potencial eltrico de sua membrana celular e culminam
com a propagao de impulsos, os quais so denominados de impulso nervoso ou potencial de ao. Este tem a finalidade de transmitir informaes
para outras clulas excitveis (outros neurnios, msculos ou tecido glandular). Esta transmisso dinmica do impulso nervoso entre as clulas
excitveis denominada de sinapse, conceito este estabelecido por Charles
Sherrington em 18872.
Os neurnios podem ser classificados em trs tipos: sensitivos, motores e de associao (tambm conhecidos por interneurnios).
Neurnios sensitivos: tambm conhecidos por aferentes. Em nossa
espcie estes neurnios so, em sua maioria, pseudo-unipolares, tendo seus
corpos reunidos e formando gnglios localizados fora do SNC (nos glnglios
espirais ou num nervo enceflico). Estes neurnios possuem um prolongamento central que far sinapse dentro do SNC e um prolongamento perifrico formando as terminaes nervosas sensitivas ou receptores, os quais so
capazes de captar os diversos estmulos e transform-los (codific-los) em
impulso eltrico para ser interpretado (decodificado) pelo SNC1.
Neurnios motores: tambm conhecidos por eferentes. Eles tm
como funo direcionar o impulso nervoso at os rgos efetores; os neurnios motores que inervam os msculos esquelticos tm seus corpos celulares dentro do SNC e configuram as vias eferentes somticas, j os neurnios
eferentes que inervam msculos lisos, cardacos ou glndulas tm seus corpos fora do SNC e configuram as vias eferentes viscerais1.
Neurnios de associao ou interneurnios: possuem seus corpos dentro do SNC e perfazem a maioria dos neurnios deste sistema, como
o prprio nome diz, eles tm a funo de associar, ligar e interligar neurnios
neurnios, podendo ter funes inibitrias ou excitatrias.
J, as Clulas da glia so responsveis pela sustentao dos neurnios, participam do equilbrio inico do fluido extracelular, participam da nutrio produzindo suporte trfico para os neurnios3, participam do processo
de defesa do tecido nervoso removendo detritos aps leso ou morte neural.
Durante a embriognese, algumas clulas da glia funcionam como guia para
a migrao dos neurnios e para o crescimento dos seus axnios4. No SNC
as clulas gliais se dividem em clulas ependimrias, astrcitos,
oligodendrcitos e micrglia. J, no SNP, encontram-se as clulas de Schwann
e a glia satlite. As clulas da glia esto em ntimo contato com os neurnios,
158
Captulo 8
principalmente, os oligodendrcitos e as clulas de Schwann que formam um

envoltrio denominado bainha de mielina no SNC e SNP, respectivamente5.
Como uma andorinha s no faz vero, evidentemente, uma clula
sozinha no pode assumir a complexidada de uma funo. Durante o desenvolvimento embriolgico as clulas se aproximam umas das outras formando conexes e surgindo, assim, o que podemos chamar de regies funcionais. Algumas regies esto mais relacionadas a motricidade, outras com as
sensibilidades, outras com as emoes e assim por diante.
O fornecimento de informaes sensitivas para o controle motor

Sabemos que a seguinte afirmao ser bem curiosa para alguns
leitores, porm, explicar-nos-emos logo em seguida: O sistema nervoso
central no tem idia do que acontece na periferia!. Quando analisamos os
estmulos externos como, p.ex., ondas sonoras, ondas de luz, temperatura
etc., logo percebemos que o SN no pode interpret-los diretamente. Torna-se mister contar com o auxlio de um sistema, o qual possa fazer a
codificao destes estmulos externos em atividade neural. Este sistema
responsvel se chama: sistema sensitivo, o qual traduz os estmulos
biofsicos (do corpo, como receptores neuromusculares, rgos
neurotendinosos, receptores das cpsulas articulares, tato, temperatura
etc., e de fora do corpo, como ondas sonoras e de luz, por ex.) em atividade neural, ou seja, atividade eletro-qumica de um neurnio. Aqui temos,
ento, a linguagem compreendida pelo SNC, qual seja, atividade eletroqumica. Com esta ltima atividade inicia-se uma corrente de deflagraes
em vrios neurnios, o que traduzido como processamento neuronal.
Gostaramos de chamar a ateno para a diferena entre dois termos aqui
utilizados: atividade neural e processamento neuronal. O primeiro se
refere atividade eletro-qumica de UM NEURNIO e o segundo termo se
refere ao processamento, o qual envolve UMA REDE de neurnios. Assim,
este processamento algo mais complexo e envolve no s as trocas de
informaes entre neurnios circunvizinhos, mas, tambm, as trocas de
informaes entre distintas e distantes reas do SN. Este processamento
neuronal tem a finalidade de facultar ao sistema motor informaes cruciais
para que este sistema motor possa controlar adequadamente o aparelho
locomotor. Neste ponto, permitir-nos-emos fazer uma anlise inversa dos
itens supra-citados, ou seja, pensaremos terapeuticamente. Um objetivo
primordial dos terapeutas que seus pacientes possam realizar movimentos cada vez mais eficazes sem perder de vista a individualidade de cada
paciente. Assim, deve-se contar com um aparelho locomotor adequado, o
qual comandado por um sistema motor, o qual recebe os resultados cruciais
dos processamentos neuronais, os quais tomam lugar graas s atividades
neurais, as quais, por sua vez, iniciam-se com a converso (traduo/codificao), pelo sistema sensitivo, dos estmulos biofsicos em sinais
eletroqumicos. Destarte, todo trabalho teraputico tem seu incio no sistema sensitivo, o qual a porta de entrada para o mundo neurolgico do
paciente (veja esquema 1)6.
Acreditamos no ser demasiado enfatizar e descrever ainda mais o
papel do sistema sensitivo como contribuinte indispensvel para o bom funcionamento motor. Como vimos, os estmulos biofsicos devem ser captados
159
Captulo 8
Estmulos
biofsicos
Sistema
sensitivo
Atividade
neural
Processamentos
neuronais
Sistema
motor
Efetores
(Movimento)
Esquema 1 - Dos estmulos reposta motora
pelos receptores, os quais codificam as informaes recebidas na periferia

em atividade neural (impulsos deflagrados pelos receptores). Evidentemente, no faria sentido se estas informaes recm-codificas ficassem em nvel
perifrico, pois, para que elas possam ser processadas, necessitamos do
SNC. Assim, inicia-se, agora, a segunda etapa, qual seja, de transporte
para a parte central do sistema nervoso. Ao chegar ao SNC, estas informaes so decodificas. Acreditamos ser importante frisar que esta decodificao no significa que o crtex cerebral necessite obrigatoriamente estar
envolvido neste processo. Como sabemos inmeras e importantssimas informaes permanecem abaixo do nvel da conscincia, como, por exemplo,
as informaes proprioceptivas e tteis, as quais chegam ao cerebelo e ou a
formao reticular (ler abaixo as vias sensitivas). Este fato importante
tanto para pacientes comatosos como para pacientes com paralisia cerebral.
Vejamos um exemplo: o prezado leitor deve provelmente estar, neste momento, sentado. Seu crtex est altamente concentrado em ler este captulo, analis-lo cuidadosamente, guardar vrias informaes etc. Entrementes,
seu crtex no pode dizer com qual tnus muscular a musculatura
paravertebral est sendo controlada. Isto significa que vrias informaes
proprioceptivas no tm acesso ao crtex e so processadas abaixo do nvel
da conscincia, como, por exemplo, no cerebelo (ler abaixo via proprioceptiva
inconsciente). Assim, este processo de decodificao significa, ento, que o
SN, j em nveis subcorticais, entende o que est acontecendo na periferia.
A partir disso, este SN pode avaliar e estabelecer prioridades motoras. Imagine o leitor que, enquanto o senhor est sentado lendo este captulo, o
senhor tem vontade de tomar uma xcara de caf e, inadvertidamente, toca
na xcara, a qual est extremamente quente. Seu SN saber que, por mais
que este captulo seja interessante, a prioridade retirar a mo da xcara.
Voltando aos caminhos sensitivos-motores, vamos seguir com outro
processo extremamente importante, qual seja, a integrao das distintas
informaes, oriundas de distintos canais sensitivos. O SN tem uma fantstica capacidade em integrar vrias informaes sensitivas, para que ele possa arquiv-las e recrut-las nos momentos necessrios. Estas duas ltimas
fases (arquivar e recrutar) fazem parte do processo de memria. Referimo160
Captulo 8
nos aqui, no somente memria cognitiva, p.ex. qual o nome de um objeto, mas tambm memria neuromuscular. Vejam como estas integraes
so importantes: imaginem uma criana cega ou uma criana com paralisia
cerebral. Estas crianas so privadas de informaes sensitivas importantes
para o controle motor e tero grande dificuldade para desenvolver os
homnculos sensitivo e motor (ler adiante crtex somato-sensitivo). A variabilidade de informaes primordial para uma adequada integrao. Ou
seja, o SN sedento por variabilidade, haja vista que ele s pode aprender
se houver algo para comprar, tem que haver alguma diferena! Imagine
o leitor agora, que o senhor fechar todas as janelas da sala, apagar as
luzes e ficar em um breu e completo silncio. O que faro seus olhos automaticamente? Procuraro por uma fonte de luz e suas orelhas por uma fonte
sonora! O sistema nervoso carece de diferenas e, por isso, um dos objetivos teraputicos deve ser baseado em fornecer uma variabilidade de informaes para o SN dos pacientes.
A partir desta integrao, o SN est apto a preparar a sequncia de
movimentos necessrios. Imagine o leitor agora, que o senhor est sentindo
sede e que gostaria de beber gua. Neste momento, sua inteno cortical
conduzir a uma srie de atividades eletroqumicas e seu sistema pr-motor
se preparar para recrutar os neurnios motores e seus respectivos msculos em uma sequncia ordenada e econmica para o organismo. Somente
aps uma adequada preparao que os neurnios motores inferiores localizados no tronco enceflico e medula espinal podem receber as salvas de
impulsos nervosos e envi-las aos msculos, os quais podem executar a
ao motora. S assim, o senhor poder pegar o copo, lev-lo boca e
beber a gua.
Resumindo:
1. receber estmulos (codific-los) pelos receptores
2. transportar os impulsos neurais da periferia para o SNC
3. decodificar (O SNC compreende o que ocorreu na periferia)
4. avaliar (O SNC estabelece prioridades)
5. integrar (memria + comparao)
6. preparar os movimentos (planejamento e sequenciamento)
7. executar os movimentos.
CONTROLE DO MOVIMENTO ATRAVS DE MECANISMOS DE FEEDBACK
E FEED FORWARD
O ser humano controlado por receptores! O sistema sensitivo influencia o sistema motor de duas maneiras concomitantes: (1) por antecipao (Feed forward), ou seja, ANTES que os movimentos tenham sido
realizados, e (2) por retroalimentao (Feedback) informando se os movimentos intencionados pelo crtex seguiram seus rumos corretos.
FEEDBACK: REATIVO, ADAPTATIVO
Analisemos um exemplo: o leitor est de p com os olhos fechados e
quer retirar seus culos com a mo esquerda. Claro que estamos partindo do
princpio de que o leitor esteja usando culos, inda que sejam culos de sol.
H, primeiro, a inteno de retir-los e, em seguida, h a preparao: o seu
SN se orienta para saber ONDE e COMO esto as distintas partes do corpo,
onde est a mo esquerda, onde est o nariz etc., ou seja, o SN necessita
161
Captulo 8
saber qual o PONTO DE PARTIDA dos movimentos, algo pertencente ao

ESQUEMA CORPORAL. Logo em seguida, o SN deve posicionar seu corpo
dentro do ESPAO circundante, ou seja, h objetos entre a mo esquerda e
os culos? O brao pode fazer um caminho direto desde o ponto de partida
at os culos? Esta orientao do corpo dentro do espao denominada de
IMAGEM CORPORAL. O somatrio dos dois, ou seja, ESQUEMA e IMAGEM
corporal formam juntos o que denominamos de REPRESENTAO INTERNA.
Posto isso, sigamos com o nosso exemplo: ao tentar retirar os culos,
sua mo toca a bochecha esquerda. Neste momento, receptores (p.ex., tato
e presso) informam ao SN que a mo no se encontra onde ela deveria
estar, ou seja, que ocorreu um erro. Estruturas como o prprio crtex, cerebelo e formao reticular podem COMPARAR a inteno cortical inicial e, em
seguida, ativar mecanismos neuronais para CORRIGIR os movimentos, ou
seja, h uma reprogramao do sistema motor e o leitor mover, muito
provavelmente, a mo em direo aos culos sobre o nariz. Esta correo
acontece DEPOIS de, digamos, uma primeira tentativa de chegar aos culos.
A correo , ento, algo REATIVO, ADAPTATIVO, uma RETROALIMENTAO7.
Movimento voluntrio
Crtex
CB + NB + FR
ME + TE
Controlador
Deflagrador
Sada
Comparadores
CX
FR
CB
Feedback
Receptores
Tato
Presso
Propioceptores
Esquema 2 - Feed-back
Esquema 2 - Feedback: Esquema simplificado sobre a importncia do
Sistema Sensitivo como fornecedor de informaes para as necessrias
correes de movimentos. Sinais eletro-qumicos so deflagrados no Crtex
(movimento voluntrio). Estes comandos (intenes corticais) devem ser
controlados pelos Ncleos da Base (NB), Cerebelo (CB) e Formao Reticular
(FR). Aps este controle, as informaes so encaminhadas aos
motoneurnios inferiores do Tronco Enceflico (TE) e da Medula Espinal (ME).
Quando estes ltimos neurnios deflagram, os impulsos eletro-qumicos so
transportados pelos Nervos (sada) e convertidos em movimento nos msculos. Ento, receptores so estimulados por distintas informaes, as quais
so transportadas de volta (Feedback) ao Sistema Nervoso Central, onde as
recm chegadas informaes da periferia so comparadas (Comparadores)
com as intenes corticais iniciais. Neste caso, o prprio Crtex (CX), o Cerebelo e a Formao Reticular se incubem deste processo.
Feed forward: previamente, proativo, antecipadamente
Vejamos um outro exemplo: o leitor est jogando tnis e o seu adversrio bate, com a raquete de tnis, fortemente na bola. O leitor acompanha
162
Captulo 8
a trajetria inicial da bola e pode, de acordo com suas experincias, prever

onde a bola tocar o cho e para aonde ela se direcionar. Neste momento,
todos os movimentos realizados pelo leitor devero contribuir para que se
posicione em um lugar adequado da quadra de tnis a fim de poder golpear
a bola de volta para o outro lado da quadra, onde se encontra o outro jogador. Entrementes, o adversrio golpeou a bola de tnis com um certo efeito, de tal sorte que a bola toca o cho no local previsto, mas, infelizmente,
no segue a trajetria prevista pelo leitor. Neste momento, o leitor, quem
j estava se posicionando em um determinado lugar da quadra para poder
aguardar ansiosamente a chegada da bola, viu que ela seguiu um outro
caminho. O sistema visual informa imediatamente ao SN de que os movimentos, inda que no concludos (pois a bola ainda no foi golpeada de volta
para o outro lado da quadra) devero ser CORRIGIDOS ANTECIPATORIAMENTE. Ou seja, este novo ajuste motor um somatrio entre os dados
do sistema visual (informando para corrigir previamente) e os dados informados h pouco pelos controladores (formao reticular, ncleos da base
e cerebelo). Evidentemente h outros sistemas, os quais fornecem informaes para corrigir e ou adequar os movimentos ANTES que eles estejam, a
primeira vista, concludos (como foi o exemplo com os culos, descrito acima). Estes outros sistema so: o sistema auditivo e o sistema vestibular, o
qual participa conspicuamente junto com outros importantssimos sistemas
do controle postural7.
Esquema 3 - Feed forward

Esquema 3 - Feed forward: Representao simplificada do papel dos
sistemas, os quais informam antecipadamente o SNC, qual a direo a ser
assumida pelos movimentos. Neste esquema foram citados apenas os sistemas visual, auditivo e vestibular por questes de espao. As informaes
oriundas destes TRS sistemas so integradas com as informaes provenientes dos controladores (ncleos da base, cerebelo e formao reticular) e
o resultado final direcionado aos motoneurnios do tronco enceflico (TE)
e medula espinal (ME).
Evidentemente, estes esquemas foram divididos e simplificados apenas por finalidades didticas. Vrias outras conexes foram omitidas aqui.
163
Captulo 8
Como os senhores j perceberam, o sistema sensitivo de extrema

importncia para o controle motor, deste modo segue-se mais detalhes
antomo-funcionais sobre o crtex somato-sensitivo e as vias sensitivas.
CRTEX SOMATO-SENSITIVO E SUAS VIAS SENSITIVAS
1. Crtex somato-sensitivo
O crtex cerebral dividido por diferentes reas funcionais chamadas
de reas de Brodmann8. Existem 52 reas distintas, sendo que as reas
sensitivas somticas se dividem em:
1.1 rea sensitiva somtica primria (SI):
reas 3, 1 e 2 de Brodmann, a qual se localiza no lobo parietal, mais
precisamente, no giro ps-central.
1.2 rea sensitiva de associao:
reas 5 e 7 de Brodmann. Esta se localiza no lbulo parietal superior,
imediatamente atrs da rea SI.
1.3 rea sensitiva somtica secundria (SII):
rea 40 de Brodmann. Esta se localiza na borda superior do sulco
lateral adjacente nsula.
As reas sensitivas recebem as informaes provenientes do tlamo,
trocam e integram as informaes entre si, tornam as informaes conscientes e as transmitem ao crtex motor para a execuo da tarefa motora.
Como j dito, a limitao entre as reas motoras e sensrias no to clara
quanto parece. Abaixo daremos mais esclarecimentos sobre isto.
A rea sensitiva somtica I mais extensa e mais delimitada que as
reas SII e de associao. A maioria das literaturas traz informaes mais
detalhadas sobre a rea SI, inclusive sobre o homnculo sensorial, pesquisado
por Penfield e Rasmussen em 19509. Esse homnculo baseado na representao das diferentes reas do corpo na rea sensitiva somtica I do crtex.
O homnculo sensitiva foi visto durante muito tempo como um mapa que
retrata as regies do corpo de acordo com as suas importncias funcionais.
Aparentemente, parece um mapa desproporcionado, porm, retrata-nos que
a rea da representao cortical de uma parte do corpo est relacionada
quantidade de tecido neural que a inerva. Assim, temos uma maior representao dos dedos e da boca, que so altamente inervados, do que do
brao e do tronco, apesar destes serem anatomicamente maiores.
Hoje em dia, diz-se que o homnculo est morto10. Em realidade, o
que se quer dizer que a representao do mapa sensitiva no to estanque e imutvel como se acreditava, pois, ele modificvel pela experincia11,12, portanto difere de indivduo para indivduo.
Alm disso, sabe-se que o um neurnio pode modificar suas atividades de acordo com as atividades dos neurnios circunvizinhos13,14. Formulemos de uma outra maneira: um neurnio participa de distintas atividades,
ou seja, diferentes movimentos, adaptando suas frequncias eletroqumicas
de acordo com as necessidades do momento. Em realidade, o homnculo
deveria ser visto como um verdadeiro holograma, no qual o mesmo ponto
confere caractersticas distintas imagem, de acordo com o ngulo de ob164
Captulo 8
servao. Destarte caiu por terra a idia de um homnculo esttico e imutvel e abandonou-se a idia de uma projeo ponto a ponto, pois da mesma
maneira com a qual um estmulo perifrico ativa distintas populaes neurais
localizadas em diferentes regies do SNC, assim participa um motoneurnio
superior de distintos movimentos. Isso nos remete ao seguinte pensamento:
O SNC no conhece msculos, mas to somente padres de movimentos!
Transportando este conhecimento s nossas crianas, podemos pressupor que as crianas, as quais so impossibilitadas, por exemplo, de tatear
diferentes objetos, possuam a representao cortical de suas reas sensoriais aqum, quando comparadas a outras crianas sem limitaes.
Leses no crtex SI em humanos geram alteraes sensoriais, com
diminuio das sensaes do lado contralateral da rea atingida em relao
ao homnculo sensitiva15.
2. VIAS SENSITIVAS
Somente para se fazer entender melhor, as informaes que chegam
ao SNC foram captadas na periferia pelos receptores sensoriais.
Fisiologicamente, os receptores se classificam em: a) Exteroceptores:
os quais se localizam na superfcie corprea e mucosa e so ativados por
agentes externos (calor, frio, tato e estmulos nocivos). b) Proprioceptores:
cujas informaes podem se tornar consciente ou no e localizam-se nos
msculos, tendes, cpsulas e ligamentos articulares. A propriocepo consciente se refere quela em que o indivduo tem a percepo de seu corpo
sem que necessite da via visual, e a propriocepo inconsciente aquela
utilizada pelo SNC abaixo do nvel da conscincia, para regular a atividade
motora. c) Interoceptores: localizam-se nas vsceras e vasos e informam
ao SNC modificaes qumicas (quimioceptores), de presso arterial
(baroceptores), modificaes do equilbrio hidroeletroltico (osmoceptores) e
modificaes da sensibilidade orgnica (visceroceptores)16.
O papel dos proprioceptores no controle motor
Dediquemos aqui um pouco mais de ateno aos proprioceptores,
haja vista o papel capital deles no controle motor. Como sabemos, h dois
tipos de neurnios motores para controlar o tnus e a fora muscular. Acreditamos ser importante distinguir fisiologicamente o que tnus e o que
fora muscular. Fora significa o recrutamento de unidades motoras, ou
seja, desde o motoneurnio motor inferior albergado na medula espinal ou
no tronco enceflico at o nmero de fibras motoras recrutadas. Este
motoneurnio denominado de alfa (). Tnus, por outro lado, significa a
quantidade de impulsos com a qual as unidades motoras so recrutadas
(somao espacial). Este motoneurnio denominado de gama ()17.
O motoneurnio alfa estimulado perifericamente pelo alongamento
dos fusos neuromusculares, os quais, so conhecidos na literatura pelo
simples nome de fusos musculares. Ns optamos pelo termo fuso
neuromuscular, haja vista que estas estruturas no so compostas apenas
por fibras musculares denominadas de fibras intrafusais, mas, sim, tambm por terminaes nervosas, as quais se assemelham a uma espiral e
esto localizadas na regio equatorial destes fusos. O alongamento destas
fibras intrafusais eclode no alongamento dos terminais nervosos, o que pro165
Captulo 8
voca, agora, impulsos nervosos, os quais so transmitidos at a medula

espinal (ME) ou tronco enceflico (TE). Ao chegar a ME ou ao TE, estas
informaes ativam os motoneurnios Alfa, os quais contraem as fibras
extrafusais do mesmo msculo. Assim, temos aqui um dado neuro-antomofuncional importante, qual seja, o alongamento do fuso neuromuscular leva
a uma contrao do mesmo msculo, fato este que pode ser utilizado nas
terapias de msculos hipotnicos.
Seguindo o nosso raciocnio prvio, com a contrao das fibras
extrafusais, h um encurtamento no comprimento do msculo. Este processo
leva, agora, ao alongamento de rgos neurotendinosos, os quais so conhecidos classicamente como rgos tendinosos de Golgi. A semelhana do
que vimos nos fusos neuromusculares, estes rgos no so formados apenas por tendes, em particular, fibras colgenas, mas tambm por terminaes nervosas. Alm disso, a nomina anatmica corrente tenta evitar os
epnimos, ou seja, evitar o nome do autor, o qual descreveu a estrutura.
Desta forma, tomamos a liberdade de utilizar o termo rgos neurotendinosos
formados por fibras colgenas e terminaes nervosas. De maneira interessante, a ativao dos rgos neurotendinosos deflagra impulsos nervosos, os
quais chegam a ME ou ao TE e ativam um interneurnio inibidor. Este, por sua
vez, inibe o motoneurnio alfa, resultando em relaxamento das fibras extrafusais
do mesmo msculo. Desta forma, temos, aqui, outro dado neuro-antomofuncional relevante para condutas teraputicas, qual seja, a excitao dos
rgos neurotendinosos inibi o mesmo msculo. Este dado pode ser de grande valia no tratamento de pacientes com hipertnus.
Quando atentamos para o controle central destes motoneurnios,
vemos o seguinte:
a) os motoneurnios gama so controlados, predominantemente,
pela formao reticular (FR). Estes motoneurnios, sob ativao reticular,
levam a contrao das fibras intrafusais e, com isso, a um alongamento da
regio equatorial do fuso, onde esto os terminais nervosos. O alongamento
dos terminais nervosos deflagra potenciais de ao, os quais desguam nos
motoneurnios alfa. Esta ativao alfa culmina em contrao das fibras
extrafusais facilitando o aumento da tenso muscular, algo de suma importncia na preparao do movimento, ou seja, surge um ponto estvel como
facilitao de outros pontos mveis. Veja mais abaixo o Princpio de Recrutamento de Henneman18. e, mais tarde, os Ajustes Posturais Antecipatrios
APAs na formao reticular.
b) os motoneurnios alfa so controlados, predominantemente,
pelo crtex cerebral. Estes motoneurnios devem ser recrutados, segundo
o Principio de Recrutamento de Henneman em uma certa sequncia, a
qual foi descrita assim: os neurnios menores (tnicos) so ativados primeiro, o que confere, como vimos acima, uma ESTABILIDADE para o movimento. Aps, h um recrutamento misto, ou seja, de neurnios pequenos
(tnicos) e neurnios grandes (fsicos) para dar incio a MOBILIDADE e,
finalmente, so recrutados somente os neurnios grandes, os quais do
continuidade ao movimento, no impedindo que os neurnios pequenos
continuem ativados19.
Como resumo, favor ver a figura 3.3.1 e atentar para os itens seguintes:
quando h a inteno de um movimento, deve-se formar, inicialmente, um ponto estvel como facilitao para os futuros pontos
mveis.
166
Captulo 8
A formao reticular ativa os motoneurnios gama, principalmente responsveis pela inervao da musculatura tnica.
Este motoneurnios gama contraem as fibras intrafusais, determinando um alongamento dos terminais nervosos da regio equatorial dos fusos neuromusculares.
Este alongamento dos terminais nervosos deflagra uma atividade
neural, a qual transmitida para o SNC e termina em um
motoneurnio alfa, o qual, agora, ativa as fibras extrafusais, causando, antecipatoriamente, um aumento da tenso muscular (ponto
estvel).
Neste momento, a atividade cortical estimula tambm outros
motoneurnios alfa responsveis pelos fibras extrafusais e, desta
maneira, produz-se um movimento (ponto mvel).
O aumento da contrao muscular leva ao alongamento dos tendes e, assim, excita os rgos neurotendinosos. Estes, por sua
vez, enviam informaes, as quais chegam a interneurnios
inibidores, os quais inibem, agora, os motoneurnios alfa levando
a um relaxamento do msculo.
Figura 3.3.1.: a) Fuso Neuromuscular, b) Conexes do crtex com os motoneurnios

alfa e da formao reticular com os motoneurnios gama
Evidentemente, esta breve descrio est muito aqum de representar toda a complexidade deste mecanismo, haja vista que outros interneurnios
inibidores podem inibir os primeiros aqui descritos interneurnios inibidores,
exercendo, ento, uma desinibio de acordo com as necessidades.
A idia principal, a qual gostaramos de reforar novamente a seguinte:
Estabilidade ANTES da mobilidade,
Postura ANTES do movimento,
Contrao tnica ANTES da fsica.
Daremos aqui continuidade explorando os caminhos traados pelas
vias sensitivas. Assim, falar-se- sobre as vias trmicas e dolorosas, mec167
Captulo 8
nica e mais detalhadamente sobre as vias proprioceptivas, por ser um ponto

alto dentro da habilitao e reabilitao motora. Certamente, alm destas
vias, o sistema nervoso possui reas e vias especficas para as sensaes
especiais, como: visuais, auditivas, vestibulares, olfatrias e gustativas, as
quais so muito complexas e como dito no incio deste captulo, merecem um
estudo mais aprofundado parte.
2.1 Via sensitiva trmica e dolorosa
As sensaes trmica e dolorosa ocorrem atravs da estimulao de
receptores encontrados superficialmente por toda a pele dos membros, tronco,
face, couro cabeludo e, tambm, em alguns tecidos internos como o peristeo,
superfcies articulares e mucosas. Porm, para chegar at o SNC, as vias aferentes
dos membros e tronco seguem dois caminhos, o neo-espino-talmico e o
paleo-espino-talmico. J, as sensaes trmicas e dolorosas da face seguem a via trigemial.
Os receptores trmicos respondem aos estmulos quentes e frios e
os receptores dolorosos respondem aos estmulos mecnicos, trmicos e
qumicos que provocam leso tecidual, sendo, genericamente, classificados
como nociceptores. Exemplificando, a pele aquecida acima de 45C transmitir a sensao de dor e no de calor, pois a partir desta temperatura comea
a ocorrer leso tecidual17.
2.2 Via sensitiva mecnica
A sensao mecnica compreende, o tato, a presso e a vibrao. O
tato epicrtico e a vibrao sero mencionados juntamente com a via
proprioceptiva consciente. Aqui, ento, ser descrita a via que leva a sensao de tato e presso protoptica dos membros e tronco, uma vez que as
sensaes da cabea seguem pela via trigeminal.
Seus primeiros neurnios esto localizados nos gnglios espinais, seus
prolongamentos perifricos se ligam aos receptores (corpsculos de Meissner,
Ruffini e folculos pilosos), e seus prolongamentos centrais fazem sinapse
com os neurnios da coluna posterior da medula. Os axnios da medula
cruzam o plano mediano e infletem-se cranialmente formando o trato
espinotalmico anterior. Quando atingem o nvel pontino, unem-se ao trato
espinotalmico lateral e formam o lemnisco espinal. Este faz sinapse com os
neurnios do ncleo ventral pstero-lateral do tlamo que emite projees
para o cortx somotossensitiva1,17.
2.3 Via sensitiva proprioceptiva dos membros e tronco
A sensao de propriocepo, como dito anteriormente, pode ser consciente ou inconsciente; por isso, seguem dois caminhos.
a) Via proprioceptiva consciente: Esta via leva, alm das informaes proprioceptivas que se tornaram conscientes, as sensaes de tato
epicrtico, estereognosia e sensibilidade vibratria. Seus primeiros neurnios se localizam nos gnglios espinais, e seus prolongamentos perifricos
se conectam aos receptores de tato (corpsculos de Ruffini, Meissner,
folculos pilosos), de vibrao (corpsculo de Paccini) e obviamente aos
proprioceptores (fusos neuromusculares e rgos neurotendinosos). Seus
prolongamentos centrais fazem sinapse com os neurnios localizados no
bulbo, mais precisamente no ncleo grcil e no ncleo cuneiforme, o axnio
destes neurnios cruza o plano mediano e forma o lemnisco medial que ir
168
Captulo 8
at o ncleo ventral pstero-lateral do tlamo e, este at o crtex somestsico (ver figura 3.3.2) .
Figura 3.3.2: Representao esquemtica da via proprioceptiva consciente, tato epicrtico

e sensibilidade vibratria
b) Via proprioceptiva inconsciente: tem seu primeiro neurnio no

gnglio sensitivo de nervo espinal (antigamente conhecido como gnglio da
raiz dorsal). Seus prolongamentos perifricos se ligam aos receptores (fusos
neuromusculares e rgos neurotendinosos), seus prolongamentos centrais
podem seguir trs caminhos e fazem sipnase com:
neurnios situados no ncleo dorsal da medula espinal: estes se infletem cranialmente formando o trato espinocerebelar posterior, o qual entra ao cerebelo pelo pednculo cerebelar inferior
(ver figura 3.3.3);
neurnios localizados na base da coluna dorsal e substncia cinzenta intermdia: estes originam axnios que cruzam a
medula, infletem-se cranialmente formando o trato espinocerebelar
anterior, o qual penetra no cerebelo pelo pednculo cerebelar superior (ver figura 3.3.3);
169
Captulo 8
neurnios do ncleo cuneiforme acessrio do bulbo: estes,

emitem axnios que formaro o trato cuneocerebelar, o qual entra
no cerebelo atravs do pednculo cerebelar inferior.
Figura 3.3.3: Via proprioceptiva inconsciente. Tratos espinocerebelar anterior e posterior
Os tratos espinocerebelar anterior e posterior levam informaes

proprioceptivas dos membros inferiores e tronco. J, o trato cuneocerebelar
leva as informaes proprioceptivas do tronco alto e dos membros superiores17.
reas Motoras
Agora vamos dar continuidade falando das reas ditas motoras. Elas
compreendem os crtices motores, cerebelo, ncleos da base e formao
reticular.
1. Crtices motores:
1.1 Crtex motor primrio
Ocupa a rea 4 de Brodmann8, localizada no giro pr-central e tambm conhecida como rea motora primria (M1). Recebe informaes provenientes do cerebelo (via tlamo), rea pr-motora, rea motora suplementar e da rea somestsica. Seus axnios originam as fibras do trato
crticoespinal, o qual, para chegar at a medula, passa pela cpsula interna
170
Captulo 8
e pelo tronco enceflico, onde formam as pirmides, cruzam para o lado

oposto, controlando portanto, as aes motoras do outro hemi-lado. Alguns
destes axnios tambm formam as fibras de projees que atingem os ncleos subcorticais ou as fibras de associao e as fibras comissurais que
cruzam para o outro hemisfrio cerebral.
Sua funo controlar os movimentos voluntrios. Tem importante
papel na iniciao destes movimentos, determina a quantidade de fora necessria para mover um membro, codifica a direo do movimento, participa
da aprendizagem motora.
O crtex motor primrio possui uma representao somatotpica, assim
como o crtex somato-sensitivo, e, em princpio, este homnculo, tambm,
parece desproporcionado, mas, isto se explica pelo fato de que os msculos
que realizam os movimentos mais precisos e finos possuem uma maior representao, como, por exemplo, os msculos da mo e da face.
Como vimos, o homnculo no deve ser visto como uma representao esttica e unidimensional, mas sim, como um verdadeiro holograma.
Ou seja, cada neurnio motor superior NO est vinculado a UM S msculo ou movimento mas pode participar de vrios programas de movimentos, de acordo com as necessidades e atividades dos neurnios
circunvizinhos.
Leses na via piramidal geram dificuldade em iniciar um movimentos voluntrio, determinando um estado de paralisia do lado contralateral. Inicialmente, esta paralisia flcida, podendo evoluir para uma
paralisia espstica. A flacidez a incapacidade de comandar, voluntariamente, um segmento corporal pois o tnus muscular se encontra diminudo e a espasticidade tambm gera incapacidade de comandar movimentos voluntrios, porm, devido ao aumento exacerbado do tnus muscular15.
1.2 Crtex pr-motor
Compreende a rea 6 de Brodmann8, localizada na frente a rea 4.
Recebe aferncias de vrias reas de associao do crtex cerebral e do
cerebelo. Emite projees para a rea motora primria e para estruturas
subcorticais e medula espinal. Algumas de suas vias pertencem ao sistema
descendente medial e outras ao sistema descendente lateral (ler sistemas
descendentes abaixo).
Ao estimular eletricamente esta rea, tem-se a contrao de uma
musculatura mais ampla, movendo at mais de uma articulao. A estimulao do crtex pr-motor promove, principalmente, a contrao dos msculos do tronco e dos msculos proximais dos membros, isto porque a via
crtico-retculo-espinal mantm esta musculatura preparada para que os
msculos das extremidades possam realizar os movimentos mais finos.
Leses no crtex pr-motor ou na rea motora suplementar (leiam
abaixo) podem causar apraxia. Um indivduo aprxico no consegue planejar um movimento voluntrio sequencial como pentear os cabelos ou escovar os dentes.
1.3 rea motora suplementar
Tambm compreende a rea 6 de Brodmann8 , porm, est localizada na face medial do giro frontal superior. Recebe conexes do corpo
estriado e da rea motora primria. Funcionalmente responsvel pelo
planejamento de sequncias de movimentos. Esta rea pode ser ativada
171
Captulo 8
isoladamente se for solicitado a um indivduo que repita mentalmente a

sequncia de um movimento.
Sistemas descendentes:
Ainda que consagradas pelo uso, os termos sistema piramidal e
sistema extra-piramidal, estes no fornecem uma exata e clara definio
de suas funes, alm de que estas definies so estanques e, com muita
frequncia, de difcil compreenso para a maioria dos estudantes. Assim,
para se adequar a descrio anatmica funo dessas vias, utiliza-se agora
os termos sistema descendente medial e sistema descendente lateral. Em realidade, fcil compreender o porqu destes termos e as funes destas vias. Para facilitar a compreenso, comecemos pois com a coluna anterior da substncia cinzenta da medula espinal. Sabemos que os
motoneurnios inferiores esto posicionados na substncia cinzenta de tal
maneira, que os mediais inervam os msculos axiais e proximais, enquanto que os neurnios mais laterais inervam os msculos distais. Ou
seja, temos aqui outra representao do corpo, uma somatotopia, assim
como temos o Homnculo no crtex cerebral, no cerebelo, tlamo e cpsula
interna17.
Bem, as vias descendentes que terminam nos motoneurnios inferiores,
os quais esto localizados mais medialmente na substncia cinzenta da medula
espinal, recebem o nome de vias descendentes mediais e controlam os msculos axiais e proximais, enquanto isso, as vias descendentes que terminam
nos motoneurnios inferiores posicionados mais lateralmente so denominadas
de vias descendentes laterais e controlam os msculos distais dos membros.
Pertencem s vias descendentes mediais:
trato pontoreticulospinal (via oriunda da formao reticular pontina),

trato vestbuloespinal (oriundo dos ncleos vestibulares),
trato tetospinal (com origem no teto do mesencfalo),
trato corticospinal anterior (formado predominantemente por fibras que no cruzam a linha media na decussao das pirmides).
Pertencem s vias descendentes laterais:
trato bulboreticulospinal (vias oriundas da formao reticular

bulbar),
trato corticospinal lateral (formado predominantemente por fibras
que cruzam a linha media na decussao das pirmides),
trato rubrospinal (origina-se no ncleo rubro).
2. Cerebelo
O cerebelo um rgo do encfalo, que, em sua morfologia, apresenta dois hemisfrios cerebelares unidos por uma estrutura mpar denominada
vermis. Apresenta o crtex cerebelar (substncia cinza) que envolve o corpo
medular do cerebelo (substncia branca), onde esto localizados os ncleos
do cerebelo que so: ncleo denteado, ncleo fastgio e ncleo interpsito
(formado pelos ncleos globoso e emboliforme)17.
O cerebelo controla, ajusta, coordena e corrige antecipadamente a
execuo dos movimentos. responsvel pela realizao de movimentos
172
Captulo 8
rpidos e alternados, pela realizao de movimentos sequenciais e pela manuteno do tnus muscular basal, dentre outras. Sabe-se tambm, de que
o cerebelo tem funes cognitivas, as quais no nos compete entrar em
detalhes aqui19,20. Abaixo citaremos os sistemas de vias aferentes e eferentes,
relacionados motricidade. E, para maior compreenso ver figura 3.3.4.
Figura 3.3.4 Sistema de vias aferentes e eferentes do cerebelo
2.1 Sistema de vias aferentes:

So as vias que chegam ao cerebelo trazendo informaes de diversas regies corporais17.
a) cerebrocerebelar ou pontocerebelar: so fibras provenientes
dos ncleos pontinos que trazem informaes do crtex cerebral e
chegam aos hemisfrios laterais cerebelares. Sua funo de planejar e iniciar os movimentos.
b) espinocerebelar: compreende as fibras provenientes da medula
espinal. Estas trazem informaes perifricas dos proprioceptores
e informaes centrais do trato corticospinal. Chegam ao crtex do
cerebelo na regio intermediria dos hemisfrios cerebelares e
vermis. Desta forma, o cerebelo pode exercer controle sobre a
contrao muscular, tenso capsular e tendnea, posio e velocidade dos movimentos.
c) vestbulocerebelar: so as fibras provenientes dos ncleos vestibulares que chegam ao cerebelo e retornam aos mesmos ncleos vestibulares. So importantes para a manuteno do equilbrio esttico e da
marcha, do posicionamento da cabea e dos olhos21.
173
Captulo 8
2.2 Sistema de vias eferentes:

So as vias de sadas do cerebelo para outras regies do SNC.
a) regio do vermis: desta rea as fibras se projetam para os ncleos fastigiais. Aps, atingem a formao reticular e ncleos vestibulares, os quais faro sinapse com os neurnios motores inferiores. Estes controlam a musculatura axial. Deste modo, regulam a
postura e o equilbrio.
b) regio intermediria dos hemisfrios cerebelares: desta zona,
os axnios partem para o ncleo interpsito, em seguida, fazem
conexes com o ncleo rubro e com o tlamo. As conexes com o
ncleo rubro seguem para a medula espinal e as conexes do tlamo
seguem para o crtex cerebral. Portanto, o cerebelo pode ajustar
os neurnios motores que controlam a musculatura proximal dos
membros e controlar o crtex motor.
c) regio lateral dos hemisfrios cerebelares: desta extenso h
projees para os ncleos denteados que se conectam ao tlamo e
este enviar informaes s reas motoras corticais. Assim, pode
coordenar os movimentos voluntrios. Est mais relacionada com
a musculatura apendicular distal.
Leses e ou disfunes cerebelares: As leses e ou disfunes nesta
estrutura geram incoordenao dos movimentos; marcha atxica (base alargada,
desequilibrada, irregular); tremor intencional (o qual pode apresentar-se no incio, durante e no final de um movimento voluntrio); dismetria (onde o sujeito
no consegue dosar a quantidade necessria de movimentos voluntrios para
realizar uma ao motora); decomposio (no consegue realizar movimentos
complexos onde, normalmente, so utilizadas vrias articulaes e, ento, realiza
o movimento em etapas sequenciais das articulaes); adiadocosinesia (no consegue realizar movimentos rpidos e alternados), dentre outros15.
3. Ncleos da Base
Funcionalmente, os ncleos da base que esto relacionadas
motricidade, so compostos por estruturas subcorticais, as quais compreendem: ncleo caudado, putmen, globo plido, ncleo subtalmico e substncia negra (ver figura 3.3.5)17.
Figura 3.3.5: Representao esquemtica das conexes entre crtex, ncleos da base,
tlamo e medula espinal.
174
Captulo 8
O ncleo caudado e o putmen formam o corpo estriado. O ncleo

caudado e o putmen tambm so, juntos, chamados de neo-estriado, pois
no seu desenvolvimento embriolgico ele provm da mesma estrutura do
telencfalo, possuindo, assim, clulas idnticas. J, o globo plido se desenvolveu a partir do diencfalo, sendo chamado de paleo-estriado e est dividido em segmento interno e externo22.
O ncleo subtalmico fica, como o nome diz, abaixo do tlamo e a
substncia negra fica no mesencfalo, sendo dividida em zona reticulada e
zona compacta.
Todos estes ncleos processam distintas informaes neurais para o
controle da postura, coordenao da motricidade e aprendizagem motora,
principalmente dos movimentos automticos.
3.1Corpo estriado (putame e ncleo caudado):
Recebe fibras do crtex cerebral, do tlamo e tambm da parte compacta da substncia negra. Emite projees para o globo plido e para a parte
reticulada da substncia negra. Juntos, tm a funo de iniciar os movimentos
sincronizados, como a marcha e medeiam os efeitos da emoo sobre o comportamento. O putame e o ncleo caudado esto relacionados motricidade,
sendo que o ncleo caudado tem a funo especfica de controlar movimentos
oculares, alm de estar relacionado, tambm, s funes cognitivas17.
3.2 Globo plido:
Recebe fibras do corpo estriado e do ncleo subtalmico. Suas fibras
se projetam para os ncleos do tlamo que seguiro para o crtex motor
primrio, pr-motor, rea motora suplementar e crtex pr-frontal.
Assim, tem funo de transformar os movimentos gerados no crtex
cerebral em postura; favorece o tnus muscular do tronco e membros, preparando-os para movimentos voluntrios17.
3.3 Ncleo subtalmico:
Suas vias de entradas provm do globo plido, crtex motor primrio
e pr-motor e, suas eferncias se dirigem para o globo plido e para a parte
reticular da substncia negra. Tem importante funo na regulao da atividade somtica1,17.
3.4 Substncia negra:
dividida em regio compacta e reticulada, as quais utilizam o
neurotransmissor dopamina. A regio compacta recebe e envia informaes
para o corpo estriado. J, a regio reticulada recebe fibras do corpo estriado,
globo plido e ncleo subtalmico e suas eferncias se projetam sobre os
ncleos do tlamo e da, para o crtex cerebral. Deste modo a substncia
negra recebe conexes de todos os outros ncleos da base, tornando-se
assim, a principal via de sada dos mesmos.
Leses nos ncleos da base: Danos nestas regies geram vrias sndromes clnicas, como: balismo (manifesta-se por movimentos voluntrios violentos que aparecem aps leses no ncleo subtalmico); coria (so movimentos
involuntrios rpidos, de grande amplitude, que, geralmente, ocorrem por alteraes no equilbrio funcional entre o putmem e o globo plido); atetose (caracteriza-se por movimentos involuntrios lentos, como o de um ballet clssico;
geralmente aparecem por leses na parte externa do globo plido)15.
175
Captulo 8
4. FORMAO RETICULAR
A formao reticular uma rede de fibras e corpos de neurnios,
localizados no tronco enceflico. Possui vrios ncleos, com distintas funes, sendo os principais ncleos: locus ceruleus (na ponte), rico em clulas
noradrenrgicas que secretam norepinefrina; ncleos da rafe (localizados na
linha mdia ao longo de todo o tronco enceflico), que contm neurnios
ricos em serotonina; substncia cinza periaquedutal (localizados em nvel
mesenceflico), importante na regulao da dor; rea tegmental ventral,
com clulas ricas em dopamina.
Esta importante estrutura mantm conexes ascendentes com o crtex
cerebral, atravs da via talmica; mantm conexes com o diencfalo, cerebelo, ncleos vestibulares e com a medula espinal. Recebe aferncias do
crtex cerebral, sistema lmbico, ncleos vestibulares, cerebelo e medula
espinal13,17.
As conexes ascendentes da FR desempenham um importante papel
no planejamento cortical dos movimentos, haja vista que ela possui um Sistema Ativador Reticular Ascendente (SARA) localizado predominantemente
no mesencfalo. Como o nome sugere, este sistema ascendente da FR ativa
reas corticais o que culmina, em condies normais, em deflagar e manter
um tnus cortical necessrio para uma adequada percepo sensitiva e, por
fim, nascimento das intenes de movimentos. Como vimos anteriormente,
as percepes sensitivas e sensoriais so quesitos importantes para que as
intenes motoras possam seguir um planejamento adequado.
Devido s suas inmeras conexes, a formao reticular tem diferentes funes, dentre elas o controle da motricidade, modulando (inibindo ou
ativando) predominantemente os motoneurnios gama da medula espinal
(como vimos no item O papel dos proprioceptores no controle motor) e dos
ncleos motores dos nervos enceflicos, neste ltimo caso, para os msculos da regio crnio-oro-cervical. O controle espinal acontece atravs do
trato reticulospinal, o qual controla a motricidade dos msculos axiais e
apendiculares proximais, atravs da via crtico-reticulospinal; regula o
equilbrio, o tnus muscular e a postura, atravs das vias provenientes do
cerebelo. Quando analisamos as vias anatmicas da FR e o controle exercido
por ela, vemos que a FR pontina se destina mais aos msculos axiais e
proximais, enquanto a FR bulbar se ocupa dos msculos apendiculares, mormente dos distais.
Trabalhos recentes23,24 identificaram que alguns ncleos reticulares (ncleo reticular giganto celular, ncleo reticular caudal da ponte e ncleo reticular
rostral da ponte) tambm so responsveis pelas Adaptaes Posturais
Antecipatrias (Anticipatory postural adjustments APAs). Estas APAs
so divididas em Adaptaes Posturais Antecipatrias Preparatrias
(preparatory anticipatory postural adjustments - pAPAs) e Adaptaes
Posturais Antecipatrias de Acompanhamento (accompanying anticipatory
postural adjustments aAPAs). Estes ncleos disparam cargas eltricas de
100 a 300 ms antes do incio de um movimento. Como os prprios nomes
definem, o controle postural dever ser adaptado ANTES do incio de um
movimento (pAPAs). Outrossim, outras adaptaes posturais necessrias para
estabilizao de alguns pontos devero ocorrer DURANTE o movimento
(pAPAs). Deste modo as APAS integram o compexo mecanismo de feed forward
e feedback, os quais j descrevemos com mais detalhes acima.
176
Captulo 8
Leses na formao reticular geram inmeras patologias, principalmente no que diz respeito motricidade, com alteraes nos padres posturais15,25.
5. NCLEOS VESTIBULARES
Estes ncleos esto localizados no tronco enceflico, mais precisamente na medula oblongata (ou simplesmente bulbo). So formados pelos
ncleos vestibulares: superior, mdio, inferior e lateral. Eles recebem importantes informaes da orelha interna, em particular dos receptores localizados no sculo, no utrculo e nas ampolas dos canais semicirculares. Alm
disso, eles so fortemente aferentados pelos fusos neuromusculares cervicais
e pelos receptores da cpsulas articulares da coluna cervical. Informaes
provenientes dos proprioceptores do corpo em geral e do sistema visual
tambm atingem estes ncleos. Por ltimo, informaes da formao reticular
e do cerebelo tm acesso a eles. Isto nos mostra que eles devem integrar
distintas e cruciais informaes para o equilbrio corpreo. Suas projees
para a medula espinal terminam nas reas mais mediais da medula, tornando-as parte do sistema descendente medial, o qual inerva, como j vimos,
os msculos axiais e proximais. No caso do tracto vestibulospinal temos uma
predominante inervao dos msculos autctones.
Como em todas as crianas muitas destas intricadas conexes ainda
esto em formao, o prognstico de uma criana com Paralisia Cerebral
completamente instvel e somente um mdico ou terapeuta inexperiente
poderiam dar um prognstico exato e imutvel famlia. No podemos nos
esquecer que os processos plsticos esto presentes a todo momento e uma
recuperao funcional poder ocorrer mais facilmente, pois os neurnios no
lesados tem a possibilidade de formar novas sinapses e escolher outras vias
para seguir. Estas ltimas colocaes no tm a preteno de afirmar que
haja cura para todas as formas de leses (com ou sem paralisia cerebral),
mas to somente em reforar os efeitos positivos que as terapias podem ter
sobre os indivduos, melhorando suas qualidade de vida.
Como frisamos desde o incio deste captulo, a experincia sensitiva/
sensorial de fundamental importncia para o controle e desenvolvimento
motor. Certamente, quanto mais adequada a estimulao sensitiva (porta de
entrada para o SN), melhor a possibilidade de recuperao funcional da criana. Deste modo, importante que o terapeuta consiga perceber quais os
melhores canais sensitivos de cada criana e estimul-los a fim de que as
reas motoras possam se fortalecer e a criana possa, assim, agir e interagir
com o meio ambiente da maneira mais eficiente para ela.
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CAPTULO 9
DESENVOLVIMENTO MOTOR E SUAS ALTERAES
Silvana Maria Blascovi-Assis
Como j visto nos captulos anteriores, a Paralisia Cerebral (PC)
descrita como um grupo de alteraes permanentes que afeta o movimento
e a postura, causando limitaes diversas que podem ser atribudas s leses enceflicas no progressivas que ocorrem no encfalo no perodo fetal
ou na infncia. A classificao da PC pode ser dividida em espstica,
discintica ou atxica, sendo a primeira a forma mais comum. A espasticidade,
definida como uma desordem motora caracterizada pela hiperexcitabilidade
do reflexo de estiramento com exacerbao dos reflexos profundos e aumento do tnus muscular, afeta diretamente a qualidade da atividade motora
comprometendo a poca de manifestao de habilidades bsicas. Essa condio faz com que a famlia da criana com PC busque atendimento especializado, uma vez que a diferena no comportamento neuromotor se torna
evidenciada pelo atraso na aquisio de marcos motores como o controle de
cabea, o sentar, engatinhar e andar, bem como por aspectos como simetria,
alinhamento, coordenao e equilbrio.
O desenvolvimento motor normal, conceituado como o processo de
mudana no comportamento motor, relacionado com a idade do indivduo e
que inclui mudanas relacionadas postura e ao movimento, segue alguns
padres pr-determinados baseados em estudos que consideram a criana
sem alteraes no seu desenvolvimento. Os marcos motores so atingidos
em etapas definidas por escores obtidos em pesquisas, que indicam as mdias de alcance dos mesmos e que so conhecidos pelo senso comum, despertando curiosidades quando se observa uma criana que no apresenta as
habilidades esperadas para cada idade.
As expectativas culturais geram expectativas tambm nas mes, que
esperam para seus filhos, ansiosa e instintivamente, pelo sentar aos seis
meses e pelos primeiros passos ao completar um ano. Nem sempre isso
acontece, podendo gerar cobranas de familiares, vizinhos e amigos. Todavia, o entendimento do comportamento motor passa pela histria do indivduo, a cultura e as prticas s quais est exposto. Os primeiros anos de vida
revelam rpidas mudanas, que so resultado do complexo desenvolvimento
neurolgico, influenciado pelos fatores genticos e ambientais4.
179
Desenvolvimento motor e suas alteraes na paralisia cerebral
Captulo 9
Sabe-se que existe variao entre as crianas na idade de aquisio

dessas habilidades, sendo considerado normal esse desvio desde que em
intervalos pequenos e sem a indicao de possveis diagnsticos clnicos que
possam interferir na manifestao desses comportamentos motores. Essa
diferena pode estar associada s informaes genticas, ao processo de
mielinizao do sistema nervoso e influncia do meio ambiente e de diversos subsistemas que influenciam o controle motor4.
A identificao de sinais precoces que possam sugerir possveis alteraes
no desenvolvimento infantil deve ser o foco de programas de follow-up, principalmente em crianas pertencentes a grupos de risco5. Alteraes do desenvolvimento motor podem ser identificadas por alguns sinais precoces que devem ser
percebidos ao exame neurolgico da criana, como o exame dos parmetros de
crescimento, os reflexos tendinosos, o exame das fontanelas, os reflexos primitivos, as reaes posturais e a avaliao do tnus muscular5. As assimetrias de
movimento ou de trofismo entre os membros, manifestaes precoces de preferncia lateral por desuso do membro oposto, movimentos involuntrios ou ataxias,
tambm devem ser investigados. Essas alteraes devem ser acompanhadas e a
estimulao deve ser prioridade para minimiz-las. O diagnstico precoce possibilita a estimulao precoce, que pode ser indicada quando as alteraes do
desenvolvimento so percebidas por profissionais antes mesmo que essas manifestaes possam ser percebidas por pessoas leigas. O olhar clnico e a experincia podem indicar a necessidade de acompanhamento especializado e orientao
familiar para que a criana possa desenvolver-se da melhor maneira possvel. Os
cuidados com a criana no dia a dia podem influenciar o seu ritmo de desenvolvimento e as prticas adotadas por familiares e/ou cuidadores vm sendo estudadas e referidas na literatura.
As prticas maternas tm se mostrado fator influente na aquisio do
controle postural para o lactente. Outros fatores como a escolaridade materna e a idade gestacional ao nascimento tambm influenciam no desenvolvimento motor4.
No caso da criana com Paralisia Cerebral, que caracteristicamente
apresenta um dficit motor em seu desenvolvimento, os padres de comportamento motor podem apresentar-se bastante alterados em sua qualidade e
poca de aparecimento.
Bobath e Bobath chamavam a ateno para as caractersticas do desenvolvimento motor na criana com Paralisia Cerebral: como os movimentos produzidos sob a influncia de alteraes de tnus, dificuldades no controle inibitrio e
coordenao anormal, essas crianas acabam por no desenvolver a memorizao
dos modelos de movimento normal. O ajustamento para melhor desempenho
motor deve ser estimulado e para isso, o primeiro passo a terapia6.
Plasticidade neuronal
De acordo com Piovesana e Gonalves7 o SNC extremamente plstico em algumas etapas de seu desenvolvimento, como no perodo de gestao. Estudos comprovam que os primeiros meses de vida so permeados por
intensa plasticidade neuronal8,9. Diferentemente, o crebro maduro, em idade adulta, apresenta plasticidade limitada, porm no totalmente ausente,
principalmente em pacientes que vivenciam atividades de reabilitao7.
Considerando os estudos sobre as teorias de controle motor e reconhecendo a forte influncia de outros sistemas alm da mielinizao10, a
criana com paralisia cerebral pode ter seu desenvolvimento favorecido quando
submetida s terapias que estimulam sua explorao e sua ao integrada
ao meio ambiente, principalmente quando orientadas e manuseadas por profissionais que tenham competncia e conhecimento sobre o desenvolvimento motor. O quanto antes essas crianas puderem ser encaminhadas ao
terapeuta, melhores chances de ganhos apresentaro, dado o fato da ativi180
Captulo 9
dade plstica do SNC. O encaminhamento precoce, isto , ao se detectar

pequenas alteraes ou desvios da normalidade no comportamento motor,
nem sempre percebidas aos olhos dos que no conhecem detalhadamente o
desenvolvimento, pode certamente colaborar para um melhor prognstico
para o desempenho da criana.
Desenvolvimento motor na Paralisia Cerebral
O comportamento motor nos diferentes tipos de PC, vem sendo descrito
considerando as alteraes posturais e as variaes de tnus6. Entretanto, embora seja conhecido o comprometimento do desenvolvimento das funes motoras, os familiares usualmente desejam receber informaes prognsticas sobre a gravidade do quadro clnico de seu filho e sobre as possibilidades que o
mesmo tem para alcanar metas de desenvolvimento11. Algumas estimativas
sobre o desenvolvimento e a possibilidade da criana vir a dar seus primeiros
passos por volta dos 5 anos de idade, de acordo com a classificao do tipo de
PC podem ser referidas por alguns autores, porm esses dados no so representativos11. Palisano et al12 contriburam para o conhecimento do desempenho
motor de crianas com PC, ao criarem curvas de evoluo do desempenho
motor para as diferentes classificaes da PC, baseadas no teste GMFCS. Essa
informao pode, de acordo com os autores, trazer a possibilidade de comparao do desempenho de crianas de mesmo nvel de classificao, favorecendo
em conjunto com outras informaes, a tomada de decises12.
Para alguns autores, a avaliao neurofuncional tem se mostrado mais
eficaz na determinao do prognstico do que o exame neurolgico tradicional. Ainda assim, o diagnstico precoce merece ateno, uma vez que o
sistema nervoso imaturo pode, especialmente nos casos de prematuridade,
manifestar reaes transitrias influenciadas por transtornos cardiorrespiratrios ou metablicos, que podem ser modificadas com o desenvolvimento e
maturao das vias nervosas13.
A espasticidade, foco de ateno nos programas de tratamento da
criana com PC, consiste em um dos fatores ao qual se atribui grande relevncia na limitao motora e funcional. Entretanto, alguns autores apontam
a limitao no conhecimento sobre a relao entre esta e as habilidades
motoras. Diversos programas de interveno utilizam estratgias para a reduo da espasticidade, com o pressuposto de que este procedimento poder levar a maior eficcia para a execuo de habilidades motoras14. Alguns
estudos, todavia, no mostram relao significativa entre a espasticidade e o
desempenho motor em atividades de vida diria15. A espasticidade deve ser
tratada como um dos fatores que pode influenciar o movimento, mas medidas de intereveno que tratem aspectos isolados, como a aplicao de Toxina Botulnica tipo A, uso de medicao ou cirurgias ortopdicas, devem ser
cuidadosamente estudadas, pois os efeitos podem no ser os esperados na
atividade funcional da criana15-17.
Programas de interveno
Muitas so as razes para se acreditar que um programa de interveno iniciado nos primeiros meses de vida pode trazer benefcios para o desenvolvimento da criana com PC. Alm da plasticidade neuronal9, as experincias sensrio-motoras trazem grande carga de aprendizado na infncia.
A criana com PC, cujos padres sensrio-motores apresentam-se alterados
desde o incio, ser capaz apenas de utiliz-los caso no tenha oportunidades de vivenciar padres menos anormais. O uso contnuo resulta em hbito,
podendo gerar contraturas e deformidades estruturadas10. O atendimento
precoce previne complicaes desse tipo, impedindo ou diminuindo a repetio de movimentos e posturas anormais. A privao de experincias sens181
Captulo 9
rio-motoras pode ainda acentuar padres de dficits intelectuais em crianas

cujo potencial poderia ser explorado8.
Alm disso, a falta de mobilidade decorrente dos impedimentos neurolgicos ou biomecnicos afeta outros aspectos do desenvolvimento, como
o crescimento e a nutrio. Uma das hipteses sobre as alteraes de crescimento em crianas com PC pode estar relacionada a fatores nutricionais,
incluindo dieta inadequada, reflexo das dificuldades na motricidade oral e da
deglutio. Outra hiptese, relacionada aos fatores fsicos, resultado da
diminuio do estresse mecnico sobre os ossos, devido imobilidade ou
falta de descarga de peso. A imobilizao diminui a formao ssea, assim
como a ausncia de impacto18. A falta de mobilidade ativa, portanto, interfere em diferentes aspectos da vida da criana com PC, como a explorao
ativa do ambiente e o crescimento.
Motivao para a trade me / criana / terapeuta
O trabalho com a famlia da criana com alteraes ou risco para o
desenvolvimento deve ser iniciado to logo haja a suspeita de uma leso
enceflica, mesmo que o diagnstico no tenha sido fechado. A rotina familiar pode ser incrementada com procedimentos que possam favorecer o desenvolvimento das habilidades motoras, de linguagem e cognitivas.
Embora nem sempre o encaminhamento da criana com risco seja
feito em tempo ideal, esta idia deveria ser amplamente divulgada para que
as chances de recuperao pudessem ser maiores. As aquisies motoras
so marcos esperados pela famlia e pela sociedade. A famlia deve sentir-se
motivada a colaborar para o alcance desses marcos.
Alm da famlia, a criana e o prprio terapeuta devem buscar motivao para o planejamento e execuo de tarefas que estimulem o desenvolvimento. Buscar estratgias que auxiliem no diagnstico e estimulao
dever do fisioterapeuta e dos demais profissionais envolvidos em processos de habilitao e reabilitao. Orientar, informar, motivar e apoiar a
famlia tambm. Os recursos empregados na estimulao devem estar de
acordo com o interesse que a criana possa manifestar durante seu desenvolvimento. Brinquedos e brincadeiras constituem a melhor forma de comunicao com a criana. Mesmo com a criana que apresenta quadros
clnicos mais graves, o canal de comunicao pode ser o elemento ldico.
Sons agradveis, cores e contrastes, msica, tato, entre outros estmulos,
podem favorecer a atividade da criana, seu interesse pelo meio e
consequente explorao.
O brincar pode ser definido como uma atitude subjetiva, na qual se
deve considerar ao mesmo tempo o prazer, a curiosidade, o senso de humor e a espontaneidade, traduzindo-se por uma ao livre, que no busca
nenhum ganho especfico para a criana19. SantAnna et al.20 sugerem que
o brincar da criana com PC possa ser avaliado cuidadosamente para que
seja parte do processo de estimulao. Os conceitos tericos do Modelo
Ldico proposto por Ferland19 tm como objetivo principal criar estratgias
para estimular, desenvolver e manter a atitude e a habilidade ldica, bem
como interesses variados no brincar, instigando a curiosidade, a espontaneidade, o prazer, o senso de humor, a imaginao e a capacidade de solucionar problemas.
A relao entre a famlia, especialmente a me, e a criana com PC
deve ser permeada de naturalidade. A qualidade de vida familiar pode ser
abalada pelas circunstncias do nascimento e desenvolvimento de uma criana que necessita de estimulao e cuidados especiais. A qualidade de vida
(QV) definida pela Organizao Mundial de Sade (OMS) como a percepo dos indivduos da sua posio na vida, no contexto da cultura e siste182
Captulo 9
mas de valores em que vive e em relao aos seus objetivos, expectativas,

padres e preocupaes. um conceito amplo de integrao da sade fsica, psicolgica, da independncia, crenas pessoais e suas relaes sociais
e com o meio ambiente21. A anlise da QV de mes de crianas com PC tem
sido alvo de estudos cuja preocupao extrapola o desenvolvimento de
habilidades especficas para a criana. Alguns estudos sugerem relao entre
a gravidade do quadro da PC de uma criana e a QV de suas mes, referindo pontuao menor para estas quando comparadas a mes de outras crianas22, porm outros no fazem relao direta entre a QV e o desempenho
motor, referindo no haver mudanas significativas mesmo aps perodos
de estimulao23.
Todavia, a me necessita ser motivada a permanecer em terapia,
buscando progressos ou manuteno de quadros motores mais graves para
seu filho, evitando a progresso de contraturas, deformidades e outras
complicaes. Para tanto, a relao estabelecida entre os profissionais e a
famlia deve ser a mais salutar possvel, para que os familiares e cuidadores possam sentir-se apoiados e compreendidos em todo o processo de
reabilitao.
O terapeuta que atua na rea deve buscar sua motivao em seu
constante aprimoramento, na busca de tcnicas e recursos especficos de
sua rea que possam trazer benefcios para a criana e a famlia e ainda
na busca de complementao de conhecimento em outras reas afins. A
interdisciplinaridade deve fazer parte da formao profissional, ajudandoo a reconhecer suas limitaes e a valorizar os demais membros da equipe, despindo-se de prepotncias e mantendo-o humilde para ter seu foco
principal voltado no apenas para as questes voltadas ao desempenho
motor especfico, mas para a incluso em sociedade escola, trabalho,
famlia e lazer, incorporando assim seu papel social como membro da
equipe de reabilitao.
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PARTE IV
PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO DA
PARALISIA CEREBRAL
Introduo
Talita Dias da Silva, Luiz Carlos de Abreu, Vitor Engrcia Valenti,
Paulo Rogrio Gallo, Carlos Bandeira de Mello Monteiro
Verifica-se uma evoluo na prtica e no surgimento de diferentes
procedimentos de tratamento da Paralisia Cerebral. Apesar do crescente
nmero de possibilidades de interveno, existe uma forte cobrana direcionada a justificar o respaldo cientfico e comprobatrio da real eficcia dos
procedimentos utilizados. Uma enorme variedade de procedimentos pode
ser usada por profissionais que trabalham com habilitao e reabilitao da
criana com Paralisia Cerebral e, nesta vasta gama de possibilidades, os
profissionais da rea da sade se questionam com relao a qual deles dispor em detrimento de outros e, principalmente, qual oferece o maior benefcio ao paciente1,2.
A demanda de tratamento com base em evidncias e uma razovel proporo entre custo-benefcio tem desafiado muitas prticas tradicionais e gerado presso para que sejam mudadas atitudes e se desenvolvam novas habilidades1,2 aplicveis na prtica clnica. So necessrios requisitos justificveis para
se organizar um plano de tratamento; a monitorizao das respostas do paciente, a previso dos resultados finais e a extenso, frequncia e contedo dos
programas de tratamento2.
Ainda que as pesquisas sobre a efetividade dos procedimentos de
tratamento seja, obviamente, um aspecto importante da validao da prtica clnica3, a necessidade de uma mudana no modo como os profissionais
percebem e contextualizam seus programas de tratamento deve ser considerado. J no se aceita realizar tratamentos sem demonstrar a satisfao
do paciente e os benefcios atingidos.
Apesar da existncia de diferentes procedimentos de interveno na
Paralisia Cerebral, os prximos captulos apresentam algumas propostas que
podem ser consideradas no momento de organizar um programa de tratamen187
Procedimentos de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo
PARTE IV
to. Os procedimentos escolhidos e apresentados no devem ser considerados

como melhores propostas de tratamento mas, provavelmente, so bastante
utilizados no dia a dia de clnicas e centros de reabilitao e merecem apresentao e esclarecimentos.
a) um procedimento interessante e bastante utilizado e indicado a
FISIOTERAPIA AQUTICA, um recurso desenvolvido segundo as bases
cientficas da teoria hidrodinmica e das alteraes fisiolgicas do corpo em
imerso; em que se destacam o empuxo, a flutuao, a diminuio de zonas
de sustentao, a presso hidrosttica, a refrao, a turbulncia e a temperatura3. A imerso em gua pode ampliar o tratamento do paciente com
deficincia neurolgica, apresentando benefcios teraputicos, psicolgicos e
sociais, esse recurso oferece ao indivduo com pouca independncia em
ambiente seco, a capacidade de mover-se livremente e com confiana, proporcionando, concomitantemente terapia, uma atividade ldica bastante
apreciada1.
b) uma possibilidade no tratamento da PC a utilizao da
EQUOTERAPIA, uma estratgia de tratamento fsico em que o movimento
do cavalo usado para melhorar o equilbrio, postura e desenvolvimento
geral de pessoas com alterao da postura e movimento. baseado em
teorias atuais de controle motor e desenvolvimento, e princpios
neurofisiolgicos de tratamento4.
c) a ESTIMULAO ELTRICA NEUROMUSCULAR (NMES) utilizada para programas de fortalecimento ou de recuperao do controle motor. Desta forma, comum observarmos estes programas sendo executados
no tratamento de pacientes com diferentes deficincias que acometem o
sistema nervoso central (paralisia cerebral, acidente vascular enceflico, traumatismos raquimedulares) e em perodos ps-operatrios de alteraes ortopdicas como reconstrues do ligamento cruzado anterior, capsuloplastias
da articulao glenoumeral ou outras cirurgias que produzam um dficit de
controle motor. A estimulao eltrica neurofuncional induz potenciais de
ao no nervo motor, provocando ativao de unidades motoras. Efeitos como
fortalecimento da musculatura estimulada, facilitao do controle motor
voluntrio e diminuio da espasticidade tm sido relatados aps a aplicao
da NMES5.
d) a tcnica de CONTENO, tambm conhecida como tcnica de
restrio, consiste no treinamento intensivo, prtica de repeties funcionais
e restrio do membro superior no-partico durante um determinado tempo, as tarefas gerais consistem em atividades do dia a dia, tais como: abrir
e fechar porta, lavar e secar as mos, alimentao, etc e tarefas adaptadas
como exerccios com graus progressivos de dificuldades, realizados em pequenas etapas.
e) a REALIDADE VIRTUAL como procedimento de interveno na
Paralisia Cerebral teve um grande crescimento nos ltimos anos, principalmente pelo surgimento de jogos eletrnicos que viabilizam a movimentao
corporal do praticante. Utilizao de jogos virtuais na habilitao e reabilitao uma realidade que apesar de necessitar muita pesquisa, est inserido
em clnicas, centros de reabilitao e na prpria casa do paciente e, desta
forma, merece uma compreenso mais detalhada das possibilidades de interveno.
f) as RTESES e os acessrios, tambm fazem parte do que chamamos de tecnologia assistiva, ou seja, so recursos que contribuem para pro188
PARTE IV
Procedimentos de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo
porcionar ou ampliar habilidades funcionais de pessoas com deficincia e

consequentemente promover maior independncia e incluso social6. A rtese um dispositivo que, corretamente aplicado superfcie externa adequada do corpo, possibilita dentre outros benefcios: alvio da dor, preveno de
deformidades e melhora funcional.
g) Optou-se tambm em apresentar um fator fundamental para o
tratamento da Paralisia Cerebral que a utilizao dos conhecimentos advindos
da MARCHA do indivduo com PC como procedimento de reabilitao. Este
conhecimento contribui para; compreenso do mecanismo fisiopatolgico
inicial, direcionamento do tratamento, planejamento cirrgico, prescrio e
adequao de rteses, prteses e auxiliares de marcha, comparao pr e
ps-tratamento em qualquer interveno7.
Aps esta breve apresentao, este captulo apresenta os procedimentos citados com detalhes e, quando possvel, as evidncias disponveis que os
sustentam1.
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189
CAPTULO 10
FISIOTERAPIA AQUTICA NA PARALISIA CEREBRAL
Susi M. S. Fernandes, Etria Rodrigues, Marcelo Prumes
INTRODUO
Fisioterapia Aqutica refere-se interveno teraputica realizada em
piscina aquecida para pacientes com disfuno neuromuscular,
msculoesqueltica, cardiopulmonar e tegumentar1. A utilizao teraputica da gua antiga, de maneira que, inmeros descritores so utilizados na
definio deste conceito, como, por exemplo, hidroterapia, terapia aqutica,
exerccios na gua, exerccios aquticos, hidroginstica, natao dentre outros2. No entanto, o termo fisioterapia aqutica d ao recurso caractersticas
que diferem dos demais termos. Trata-se de um programa teraputico conduzido e elaborado por fisioterapeuta especializado, que associa conhecimentos das teorias hidrodinmicas, dos movimentos do corpo na gua e das
alteraes fisiolgicas durante a imerso para ento, compor um programa
de atendimento com finalidade de recuperao3,4.
Deste modo, a compreenso das propriedades fsicas da gua, da
interferncia sobre o movimento e das respostas fisiolgicas durante a
imerso, so ferramentas importantes para potencializar a interveno
fisioteraputica2,4,5.
A utilizao desta teraputica nas crianas portadoras de Paralisia
Cerebral (PC) vem ganhando popularidade entre fisioterapeutas especializados em pediatria devido s caractersticas fsicas do meio como, por exemplo, o empuxo. Sua qualidade em reduzir a carga e o impacto na articulao,
diminuir as influncias negativas da gravidade sobre o equilbrio e controle
postural contribuem para melhora da funo motora grossa nessa populao6. Ao mesmo tempo, a gua oferece uma resistncia, relacionada a ao
191
Captulo 10
entre suas molculas (adeso, coeso, tenso superficial, viscosidade) e pelo

movimento do corpo dentro dela (turbulncia e fora de arrasto), que pode
ser usada para aumentar a massa muscular, fora e capacidade aerbica6,7.
Outro aspecto relevante refere-se ao controle da espasticidade. A reduo
da descarga de peso, proporcionada pelo empuxo, associada temperatura
da gua diminui a sensibilidade do fuso muscular e reduz a atividade das
fibras gama promovendo o relaxamento e diminuio da tenso muscular.
Kesiktas et al8, realizaram estudo no qual 20 pacientes com diferentes graus
de espasticidade foram divididos em dois grupos: controle e experimental.
Esses receberam tratamento para controle da espasticidade. O grupo controle recebeu exerccios passivos duas vezes por dia e baclofen oral por 10
semanas e o grupo experimental recebeu a mesma interveno associada a
20 minutos de exerccios na gua 3 vezes por semana, durante o mesmo
perodo. O tnus foi avaliado pr e ps interveno pela escala de Ashworth
e ambos os grupos apresentaram melhora, porm sem diferena estatisticamente significativa entre eles. No entanto, o grupo experimental apresentou
reduo significativa para dosagem de medicao necessria para controle
da espasticidade.
Todos esses aspectos facilitam o manuseio, permitem a realizao de
exerccios funcionais melhorando o controle motor.
FUNDAMENTOS PARA ESCOLHA DA FISIOTERAPIA AQUTICA COMO

INTERVENO TERAPUTICA NA PARALISIA CEREBRAL
Vrios fatores tm contribudo para uma recente mudana de perspectiva sobre o uso do exerccio em crianas com PC6. O primeiro deles
refere-se ao modelo da Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade(CIF) proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS)
que substitui o enfoque negativo da deficincia e da incapacidade por uma
perspectiva positiva, considerando as atividades que um indivduo com alteraes de funo e/ou da estrutura do corpo pode desempenhar, assim como
sua participao social9.
Kelly e Darrah6, afirmam que a criao da CIF conduziu a uma mudana no foco teraputico de preveno aos agravos da doena para uma
potencializao da sade. Alm disso, a teoria de sistemas de controle motor, explica a aquisio da habilidade motora como um processo dinmico e
organizado resultante da interao de vrios sistemas e de fatores ambientais. Favorece o papel ativo da criana no contexto teraputico e tem levado
os terapeutas a considerar a influncia de vrios parmetros, tais como,
condicionamento fsico, fora muscular, flexibilidade, aptido cardiovascular
e aspectos relacionados a habilidade dos movimentos e nveis de participao das crianas com PC6,7.
Dentro deste contexto a Fisioterapia Aqutica ganha destaque.
Becker10 afirma que, atualmente a fisioterapia aqutica est bem apoiada
em evidncias, tanto cientficas quanto clnicas e que o ambiente aqutico
oferece uma ampla margem de segurana e adaptabilidade teraputica.
Estudos de reviso sistemtica mostraram evidncias fortes para os benefcios da fisioterapia aqutica relacionados principalmente a melhora da
dor, funo, mobilidade articular, fora muscular, equilbrio e domnio emo192
Captulo 10
cional para pacientes com doenas reumticas, dor lombar crnica e doenas neuromotoras5,7.
Fragala-Pinkham et al7, realizaram estudo com 16 crianas de idade
entre 6-11 anos, de ambos os sexos, com disfunes neuromusculares que
apresentavam marcha com ou sem dispositivos auxiliares de diversas origens, como, autismo, mielomeningocele e paralisia cerebral entre outras.
Divididos em dois grupos, um realizou programa de exerccio no solo e outro
na gua. Os dois grupos realizaram programa de exerccio aerbico com
frequncia de duas vezes por semana durante 14 semanas com objetivo de
comparar e avaliar a eficcia e segurana do condicionamento cardiovascular nos diferentes ambientes. Os resultados do estudo revelaram aumento
na condio cardiorrespiratria e nas habilidades motoras, especialmente
para os pacientes com PC no grupo aqutico.
No estudo de Kesiktas et al8, tanto o grupo controle quanto o experimental apresentaram aumento estatisticamente significativo nos escores da
Medida de Independncia Funcional (MIF), porm no grupo submetido fisioterapia aqutica o escore foi maior.
Muitos so os mtodos e tcnicas descritas para aplicao em gua. O
fisioterapeuta tem autonomia para incorporar as evidncias de cada uma
delas ao seu atendimento.
Dentre elas destaca-se o Mtodo Halliwick, que foi desenvolvido por
James McMillian em 1949, na Halliwick School for Girls, em Southgate, Londres, assim, o mtodo foi batizado com o mesmo nome da escola para meninas deficientes em que o trabalho comeou. McMillian, baseado nos princpios cientficos da hidrodinmica e da mecnica corporal, desenvolveu
inicialmente uma atividade recreativa que visava dar independncia individual na gua, para pacientes com incapacidade e trein-los a nadar, valorizando a natureza crtica da gua e se adaptando s formas e densidades
alteradas da pessoa deficiente11,12.
CONCEITO HALLIWICK - Bases para interveno teraputica

Com o decorrer dos anos, McMillan manteve a sua proposta original e
adicionou novas propostas ao mtodo que desde ento tm sido usado por
muitos terapeutas para tratar crianas e adultos com enfermidades neurolgicas, reumatolgicas e ortopdicas12.
Uma vez que o mtodo executado pelo incentivo a movimentao
voluntria do paciente de modo independente, qualquer inabilidade que este
possa ter desprezada, o que se enfatiza so as suas habilidades, por menores que sejam. Tendo como base as propriedades fsicas da gua que
facilitam o movimento, o mtodo Halliwick desenvolve a funo na gua sem
auxlio e trabalha o paciente como um todo13,14. Campion et al12, ressalta o
valor teraputico das habilidades funcionais presentes nas atividades e jogos
propostos pelo mtodo e compara essa promoo da atividade funcional ao
mtodo teraputico Pto.
Elaborado a partir de jogos e atividades divertidas realizadas em grupo que despertam interesse das crianas aumentando as probabilidades de
desenvolver as habilidades necessrias. Utiliza as propriedades fsicas de
modo que respeita e utiliza as formas e densidades alteradas das pessoas
com deficincia com objetivo de encorajar a participao na gua, a movi193
Captulo 10
mentao independente e por fim, ensinar a nadar12-15. Os participantes tornam-se mentalmente ajustados gua, adquirem habilidades de restaurao do equilbrio, controle de cabea e respirao desenvolvendo requisitos
para independncia no meio lquido. Por meio de um Programa de 10 pontos,
no qual os pontos correspondem tcnica e as fases tratam do objetivo que
se quer alcanar (Tabela 1)15,16.
Tabela 1: Programa de 10 pontos e as fases do Mtodo Halliwick
Pontos
1.
2.
Controle mental
Desprendimento
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Controle da rotao transversal

Controle da rotao sagital
Controle da rotao longitudinal
Controle da rotao combinada
Empuxo
Equilbrio em repouso
9. Deslizamento turbulento
10. Movimentos bsicos/Nado simplificado
Fases
Ajuste mental
Controle do Equilbrio
Facilitao do Movimento
Um tpico importante no programa a realizao do controle das

rotaes em torno dos vrios eixos do corpo. O controle das rotaes ocorre
a partir do domnio sobre o efeito metacntrico, definido como a relao
entre a fora gravitacional e o empuxo. O centro de gravidade pode ser
entendido como um ponto que representa todos os centros de massa dos
segmentos do corpo que, na posio anatmica, se encontra aproximadamente na altura da segunda vrtebra sacral. O centro de flutuao, por sua
vez, definido como o centro de todos os momentos de fora aplicados no
corpo e se encontra no meio da regio torcica. Alteraes na forma, densidade e/ou posicionamento do corpo podem modificar a relao entre as posies do Centro de Gravidade e do Centro de Flutuao, ocasionando movimentos rotacionais12,13.
Esses efeitos rotacionais sobre o corpo em imerso somado ao efeito
da turbulncia geram instabilidade constante ao corpo imerso. O paciente
imerso sofrer esse efeito de acordo com sua densidade e forma 11,12,14.
Por exemplo, um hemiplgico a esquerda, apresenta assimetrias corporais. Sua densidade ser maior do lado hemiplgico, assim como a forma
de apresentao do hemicorpo esquerdo ser diferente quando comparado ao hemicorpo direito. Ao adotar a posio de flutuao dorsal este ter
tendncia a rodar para o lado da sequela (hemiplgico) isso porque o
centro de gravidade e flutuao se distanciaram gerando desequilbrio e
consequentemente movimentos rotacionais. Do mesmo modo, um paciente
paraplgico sofrer com os membros inferiores tendendo a afundar enquanto o tronco superior sobe. Experimentar os efeitos metacntricos no
primeiro momento da imerso levar o paciente a uma condio de insegurana pelo medo de afundar. Em contra partida se bem aproveitado
esse efeito pode estimular o equilbrio e consequente controle do movimento na gua.
194
Captulo 10
Vrios estudos relacionados a equilbrio e controle postural referem fisioterapia aqutica como uma boa forma de interveno17-21. Conferem ao empuxo e sua capacidade de suporte, o aumento do tempo de
resposta do paciente frente ao risco de queda. Ao mesmo tempo, os estmulos proprioceptivos diminudos, principalmente, nos msculos
antigravitrios e membros inferiores geram um conflito sensorial, que
somados aos desequilbrios rotacionais e fluxo turbulento, pode estimular
os sistemas envolvidos com o equilbrio corporal, provocando adaptaes
no processamento central destas informaes, ajustes motores e correes posturais17-21.
O uso do conceito, principalmente na explorao teraputica do
controle das rotaes, encontra apoio nas condies de prtica do aprendizado motor, especificamente, variao da tarefa22 . A flexibilidade na
produo do movimento promovida na abordagem permite treinar a funo desorganizada, que poder ser usada em ambiente diferente daquele em que foi treinada. Nesse caso o que foi treinado na gua poder ser
mais facilmente reproduzido no solo, e, portanto inserido no dia a dia da
criana 23. Alm disso, o ambiente aqutico torna-se mais atraente para
crianas que costumam apresentar-se entediadas diante de tcnicas de
solo 12,23.
DESENVOLVIMENTO TERAPUTICO
Na execuo do treinamento pelo Mtodo Halliwick o programa de 10
Pontos deve ser seguido para que o objetivo de independncia e nado na
gua seja alcanado15,16. No entanto, quando se utiliza o conceito teraputico, o fisioterapeuta tem autonomia para avaliar as condies do seu paciente
e utilizar a sequncia que julgar necessria ao caso.
Uma avaliao minuciosa deve ser realizada antes de colocar o paciente na gua. Considerando os seguintes aspectos:
a) Distribuio da leso: com objetivo de anotar a forma adotada pelo
corpo, bem como pressupor as densidades. Desse modo, controlar
os efeitos rotacionais e elaborar estratgias teraputicas que conduzam o paciente para o controle do movimento na gua.
b) Aspectos relacionados doena devem ser pesquisados, por exemplo, condies cognitivas, de deglutio, de respirao,
neuromusculares e esquelticas. Alm das condies de contraindicao para o meio.
c) Relaes com gua: com objetivo de prever o comportamento e a
iniciativa do paciente em relao ao ambiente. Por exemplo, medo,
insegurana, agrado e prazer. Se o paciente j vivenciou imerso
em piscina tambm dever ser pesquisado.
A partir da indicao para Fisioterapia na gua o plano de tratamento
dever ser traado. Considerando grau de dependncia, posio inicial adotada, nvel de imerso e estgio inicial do conceito. As posies e pegas
ilustradas na tabela 2 podero ser adotadas15,16.
195
Captulo 10
Tabela 2: Posies do paciente e pegas do terapeuta

Posio do paciente
Sela
Cadeira
Basto
Descrio
Pega do terapeuta
Os mmii do paciente
abduzidos encaixados no
tronco do terapeuta.
Apoio na cervical ou
escpulas.
O paciente em flexo de
quadris e joelhos. Com
mmii apoiados ou no no
fundo da piscina.
Brao curto apoio nos

cotovelos do paciente.
O paciente com extenso

de quadris e joelhos.
Com mmii apoiados ou
no no fundo da piscina
Brao longo apoio nas

mos do paciente.
Trocnter apoio
Vale ressaltar que o terapeuta no deve sustentar o paciente ao posicionar as mos. Permitindo que o paciente experimente os princpios fsicos
da gua e consiga gradativamente control-los. A posio em sela pode ser
um excelente recurso para pacientes com controle cervical e de tronco precrio alm de inibir padres patolgicos de membros inferiores. Na posio
de cadeira o paciente encontra-se com um pouco mais de independncia
apresentando controle de cervical e tronco superior. medida que o controle
de tronco apresentar-se melhorado a pega do terapeuta pode ir evoluindo
para brao longo e trocnter, aumentando a exigncia de controle do paciente. Em posio de basto o paciente recebe estmulo extensor, tanto de tronco quanto de membros inferiores.
De acordo com as metas estabelecidas na avaliao o fisioterapeuta
poder lanar mo da sequncia desejada estabelecida no mtodo. Alguns
dos principais pontos utilizados no atendimento teraputico sero apresentados a seguir.
PONTO 1 E 2 - CONTROLE MENTAL E DESPRENDIMENTO FASE DE

AJUSTE AO AMBIENTE
Por questes didticas os dois pontos sero discutidos conjuntamente
nesse tpico. Nessa fase os objetivos esto relacionados adaptao do
paciente ao meio lquido e ao terapeuta, seguido do desprendimento, isto ,
diminuir a dependncia de auxlio. Deve ser considerada aqui a questo da
segurana relacionada ao controle respiratrio. E, portanto o paciente dever ser ensinado sobre o contato do seu rosto com gua. Neste momento ele
dever exalar o ar, pelo nariz e/ou pela boca. Esses ensinamentos so passados ao paciente por meio de brincadeiras, como por exemplo, soprar bolinhas na gua e mudanas no nvel de imerso. Uma condio observada
comumente na prtica clnica para os pacientes com dificuldades cognitivas
e/ou tnicas acentuada, principalmente nos msculos da face, a apnia
como mecanismo de defesa para no aspirar gua. Que vai sendo substituda gradativamente pelo aprendizado do sopro.
A falta de controle da respirao na gua leva o paciente a sensaes
desagradveis, como aspirar gua pelo nariz ou pela boca. Essa sensao de
desconforto conduz o paciente a tentar permanecer em extenso da cabea
196
Captulo 10
como fuga da gua. Aspecto que pode ser utilizado terapeuticamente para
estimular a extenso e flexo da coluna cervical.
Independente da posio que o paciente adote na gua (sela, cadeira
ou basto), toda vez que a extenso da cabea for estimulada haver tendncia de subida dos membros inferiores, pelo efeito metacntrico. Levando
o paciente para posio de flutuao dorsal. O inverso acontecer na flexo
da cervical. Essa condio poder ser explorada pelo terapeuta para estimular tanto a flexo quanto a extenso de tronco e dos membros inferiores.
Gradualmente o paciente vai conseguindo controlar a posio na gua e o
desprendimento do terapeuta.
PONTO 3 CONTROLE DA ROTAO TRANSVERSAL (VERTICAL)

Desenvolvimento do controle das rotaes realizadas no eixo fronto
transversal. Refere-se aos movimentos realizados no plano sagital, ou seja,
todos os deslocamentos anteriores e posteriores do esqueleto axial e
apendicular. Importante ferramenta teraputica no controle das rotaes o
comando verbal que varia de acordo com a posio que o paciente est e
aquela que se quer alcanar. Por exemplo, passar de flutuao dorsal para
em p leve o queixo na direo do peito. E da posio em p para deitado
leve a cabea para trs (Fig 1). As brincadeiras so a melhor forma de
alcanar o objetivo, principalmente para os pacientes com dificuldades de
compreenso, portanto adicionar uma bola a tarefa pode ser uma forma
eficaz para que o paciente alcance o objetivo almejado. O treino desta atividade colabora com o aprimoramento do controle respiratrio do ajuste mental uma vez que o comando para realizao desta rotao tambm depende
da flexo e extenso da cervical. Enquanto na adaptao mental, durante a
flexo e extenso da cabea o paciente orientado a controlar o movimento
gerado pelo efeito metacntrico; no ponto 3 o movimento ser permitido.
Deste modo, o paciente aprender a utilizar a extenso da cervical para
assumir a posio de flutuao dorsal e a flexo da cervical para voltar
posio vertical. O treino dessa rotao permite ao paciente treinar a funo
motora grossa como deitar e sentar, pegar objetos acima da cabea, pular
sobre um objeto, subir um degrau de escada entre outros.
a)
b)
c)
Figura 1: Rotao Transversal: a) Posio inicial; b) Posio intermediria;

c) Posio final
PONTO 4 CONTROLE DA ROTAO SAGITAL
O objetivo desta etapa o controle de toda rotao realizada sobre o
eixo sagito transversal. Refere-se aos movimentos realizados no plano fron197
Captulo 10
tal, isto , todos os deslocamentos laterais sem envolver rotaes do tronco.

Considerando que o controle da cervical apresenta-se melhorado pela aquisio da flexo e extenso no ponto anterior, nesta etapa ser orientado ao
paciente deslocar a cabea, especificamente o ouvido externo, na direo do
ombro. De tal modo que a alterao do centro de massa conduzir o tronco
superior do lado da inclinao a afundar e o tronco inferior ter tendncia
flutuao. Supondo que o paciente esteja na posio de basto (com ps
apoiados no cho), ser orientado a inclinar a cabea para um lado. Haver
tendncia de aumento de apoio/carga do hemicorpo inclinado enquanto o
hemicorpo contralateral ter tendncia flutuao. E os movimentos no
plano frontal sero estimulados, como por exemplo, abduo de membro
superior e inferior.
PONTO 5 CONTROLE DA ROTAO LONGITUDINAL (HORIZONTAL)

Nesse ponto o paciente dever controlar toda rotao realizada sobre
o eixo sagito frontal ou longitudinal. Refere-se aos deslocamentos no plano
transverso, isto , as rotaes de tronco. O paciente poder realizar essa
rotao em posio de flutuao dorsal como na posio vertical. Para que o
paciente realize o treino na posio de flutuao dorsal este dever apresentar total controle respiratrio, pois ser orientado a girar a cabea levando o
queixo na direo do ombro e girar completando o eixo de 360 (Fig. 2) .
Enquanto o queixo direcionado para o ombro e este lado do corpo tender
a afundar, o hemicorpo contralateral ser elevado em flutuao. O movimento iniciado a partir da cabea e tronco superior estimular a aduo da escpula do lado da rotao e flexo do membro superior a do lado contra lateral
estimular a abduo da escpula com extenso do membro superior. Os
membros inferiores tambm reagiro ao desequilbrio. O lado do movimento
tender a extenso enquanto o lado contralateral reagir com flexo. Estimulando movimentos semelhantes aqueles necessrios para marcha.
a)
b)
Figura 2: Rotao longitudinal: a) flutuao dorsal girando supino para prono;

b) flutuao dorsal girando prono para supino
198
Captulo 10
Nesta etapa o paciente ser estimulado para alcanar o controle de

todas as combinaes de rotao. O treino dessa rotao permite ao paciente aprimorar as habilidades alcanadas em etapas anteriores. Nesse momento, mais independente no meio com domnio das propriedades da gua
ser capaz de reagir aos desequilbrios.
A partir dessa aquisio os treinos mais especficos podero ser
inseridos. Por exemplo, adicionando equipamento de flutuao, para aumentar a exigncia de fora ou de amplitude para um determinado grupo
muscular.
Os demais pontos podero ser utilizados em condies especiais, a
critrio do objetivo teraputico que se deseja alcanar. Por exemplo, o Ponto
7, controle do empuxo onde o paciente incentivado a compreender a sustentao da gua por meio da imerso. Neste ponto a condio respiratria
do paciente poder ser explorada atravs de exerccios associando apnia e
expirao.
Conhecer o mtodo Halliwick permite ao fisioterapeuta explorar as
etapas de treinamento de acordo com as condies apresentadas pelo seu
paciente. Cada ponto no mtodo treinado minuciosamente, iniciando
com muitas repeties lentas do movimento da cabea para que o paciente consiga perceber e controlar as repercusses nos demais segmentos
corporais. Desta maneira, conhecer cada ponto e seu desenvolvimento
permite ao terapeuta escolher o ponto que deseja treinar e traar o seu
objetivo teraputico. Para facilitar a avaliao do fisioterapeuta e padronizar a utilizao do mtodo a Associao Internacional do Halliwick 16 prope um modelo de avaliao progressivo, no qual o objetivo de cada ponto traado. Uma adaptao que inclui objetivo teraputico proposta a
seguir (Fig.3). Nesse modelo o fisioterapeuta dever indicar o ponto que
o seu paciente se encontra e descrever os objetivos teraputicos que pretende alcanar com o treino de cada ponto. Podendo acompanhar a evoluo clnica do seu paciente.
CONSIDERAES FINAIS
A Fisioterapia aqutica uma modalidade teraputica atraente para
as crianas com Paralisia Cerebral. Por facilitar a execuo de movimentos que esto limitados no solo proporciona maior segurana e favorece
as iniciativas do paciente. O ambiente d a teraputica um carter
recreacionista tornando o paciente mais participativo e motivado. A apresentao e organizao da interveno reforam aspectos das habilidades desenvolvidas diminuindo as frustraes comuns frente s incapacidades.
Alm disso, a independncia adquirida no meio permite que o paciente seja capaz de desfrutar das habilidades desenvolvidas em suas atividades
de lazer, por exemplo, frequentar piscinas pblicas ou privadas. E desta forma permite uma reabilitao continuada.
199
PACIENTE:
Captulo 10
ATIVIDADE
Data:
Ponto 1
Ajuste Mental
Data:
Ponto 2
Desengajamento
Data:
Ponto 3
Controle Rotao
Transversal
Data:
Ponto 4
Controle da Rotao
Sagital
Data:
Ponto 5
Controle da Rotao
Longitudinal
Data:
Ponto 6
Controle da Rotao
Combinada
Data:
Ponto 7
Empuxo
Data:
Ponto 8
Flutuao em
equilbrio
Data:
Ponto 9
Deslizamento
turbulento
Data:
Ponto 10
Movimentos bsicos/
nado simplificado
OBJETIVO
TERAPUTICO
Figura 3: Modelo adaptado de ficha de avaliao Halliwick Teraputico

200
Captulo 10
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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202
CAPTULO 11
EQUOTERAPIA NA PARALISIA CEREBRAL
Rebeca de Barros Santos-Rehder
A Paralisia Cerebral aparece frequentemente na reabilitao neurolgica lanando um desafio constante para profissionais de reabilitao, devido diversidade de manifestaes clnicas. O cavalo como instrumento teraputico vem se mostrando cada vez mais como complemento e um facilitador
teraputico bastante eficaz nos programas de reabilitao.
Equoterapia significa tratamento com auxlio do cavalo, sobre o qual o
paciente realiza movimentos orientados por terapeutas especializados, aproveitando ao mximo os estmulos do cavalo e do ambiente. O paciente montado responde ativamente aos movimentos do animal, tendo analisadas suas
respostas para que o tratamento seja direcionado de acordo com a finalidade
de cada terapia1.
No Brasil utiliza-se o termo Equoterapia, criado pela Associao Nacional de Equoterapia, prefixo do latim Equus, (cavalo, em portugus). A
Equoterapia definida como um mtodo teraputico e educacional que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas reas de sade,
educao e equitao, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com deficincia.
1. HISTRICO
Durante vrios sculos, o cavalo foi retratado na mitologia como auxiliar e agente de cura dos seres humanos. No sculo XIX, investigaes cientficas sobre a utilidade teraputica da equitao para doenas neurolgicas
e outras deficincias comearam a ser realizadas2.
203
Captulo 11
Constam nos registros que o uso do cavalo para fins teraputicos data
do perodo entre 460-377 a.C. escrito por Hipcrates de Loo na Grcia antiga
em seu Livro Das Dietas, aconselhava a equitao para regenerar a sade
e preservar o corpo humano de muitas doenas. Em 1569, Merkurialis da
Itlia escreveu A Arte de Ginstica citando o cavalo e a equitao. Em 1780
Tissot da Frana, em seu livro Medicina e Cirurgia de Ginstica considerava
a caminhada a cavalo como a marcha mais benfica. Samuel Theodor Quelmaz
(1697 1758), ao escrever A sade atravs da Equitao, abordou pela
primeira vez o movimento tridimensional do cavalo ao passo3.
O uso do cavalo como terapia foi ainda mais estimulado a partir de
1952, nos Jogos Olmpicos de Helsinque, quando uma atleta com poliomielite, Liz Hartel, ganhou medalha de prata de adestramento equestre4.
Em 1960 centros de equoterapia se desenvolveram em toda a Europa, Canad e Estados Unidos. Em 1969, foi criada a Associao Norte Americana de Equitao Teraputica5.
A Equoterapia utilizada no Brasil desde 1989, hoje se encontra em
todo o territrio nacional, com mais de 180 centros credenciados na Associao Nacional de Equoterapia. Em 1997, ocorreu a oficializao da Equoterapia
como mtodo cientfico pelo Conselho Federal de Medicina, por meio do Parecer de n 06/97 de 09 de abril de 19974,6.
2. SIMILARIDADES ENTRE CAVALO E HOMEM

O cavalo como um instrumento dinmico de tratamento, em uma combinao de tcnicas desenvolvidas para o tratamento de alteraes
neurofuncionais, cria uma alternativa eficaz para o tratamento de distrbios
neurolgicos7.
A escolha e manuseio do cavalo so questes de suma importncia
quando se trata de equoterapia, sendo o animal a base para os estmulos e a
motivao dos pacientes. Deve ser mantido um cuidado ao cavalo de terapia, que demanda boa alimentao, limpeza adequada e atividade fsica para
manter bom estado fsico do animal.
No existe uma raa especfica para o cavalo de terapia, mas traos
que formaro o cavalo ideal para os atendimentos. O cavalo para a equoterapia
deve ser um animal dcil, sendo prefervel trabalhar com animais adultos,
por serem mais mansos, maduros e calmos. Quanto altura, deve ter cerca
de 1,50 metros, com o objetivo de facilitar a assistncia teraputica ao paciente e no intimidar em um contato inicial8.
O cavalo deve ter uma boa conformao e aprumos simtricos,
passadas largas, transpistar e no mancar ou tropear. Algo indispensvel a boa ndole, resultando em um animal dcil e de fcil manejo.
O cavalo dever apresentar as trs andaduras regulares, que so o
passo, o trote e o galope, alm de ser treinado e condicionado ao comando
de voz e gestos realizados pelo terapeuta durante os exerccios com os
pacientes, uma vez que os mesmos durante a sesso podem manifestar
reaes inesperadas, como movimentos bruscos, gritos, mordidas, dentre
outros. O cavalo de terapia deve ser acostumado com brinquedos, bolas e
outros objetos ldicos usados para facilitar alguns exerccios.
O cavalo em andadura ao passo transmite para o paciente uma srie
de movimentos sequenciais e simultneos, que tem como resultado um mo204
Captulo 11
vimento tridimensional. A oscilao provocada pelo movimento tridimensional

do passo pode produzir no paciente movimentos correspondentes ao da pelve
humana durante a marcha4,9,10.
A harmonia do passo do cavalo muito similar do homem. A mdia
de passos do homem aproximadamente de 110-120 passos por minuto,
um cavalo de tamanho mdio realiza entre 90-110 passos por minuto. As
2700-3300 repeties do passo em uma sesso de 30 minutos, combinado
com alta motivao do paciente, proporcionam o ambiente ideal para a prtica de estratgias de aprendizagem motoras novas, disposio do paciente para as tarefas funcionais na vida diria6, 8, 11.
Com o deslocamento do cavalo ao passo, o paciente constantemente submetido a desequilbrios, que estimulam automaticamente reaes de
endireitamento do tronco para manuteno da postura sentada12,13.
3. INDICAES
A Equoterapia indicada para um amplo espectro de dficits neurolgicos de diferentes etiologias. Condies comumente tratadas incluem, alm
da paralisia cerebral, sndromes diversas, como a sndrome de Down, doenas cerebrovasculares, traumatismo crnio-enceflico, esclerose mltipla,
deformidade espinal, distrofia muscular, deficincia visual e auditiva. H uma
grande variedade de diagnsticos inespecficos, como dispraxia, dficits de
integrao sensorial, diminuio da coordenao motora grossa, alteraes
de equilbrio, diminuio do planejamento motor, diminuio da relao espacial, a falta de conscincia corporal e m postura. Os distrbios psicolgicos abrangem indicao para autismo, esquizofrenia, distrbios de aprendizagem, dficit de ateno e alteraes comportamentais. A indicao da
Equoterapia relativa idade varia de crianas a partir de 18 meses de idade,
at adultos e idosos1,4,5,8.
4. PRECAUES E CONTRA INDICAES

Como outras modalidades de tratamento, h algumas precaues e
contra-indicaes. Para pacientes neurolgicos, como os pacientes com paralisia cerebral, o terapeuta deve avaliar a gravidade dos sintomas. Nos casos de luxao do quadril, a equoterapia pode no ser indicada. A NARHA
(Associao Norte Americana de Equitao Teraputica) estabeleceu contraindicaes e precaues para pacientes com alguma das incapacidades ou
comportamentos, como: convulses incontrolveis, instabilidade vertebral,
incluindo subluxao cervical, fase aguda de processos inflamatrios, agitao moderada e grave que provoque risco de queda, fraturas patolgicas,
osteoporose severa, lceras de presso ou feridas abertas, hemofilia,
espondilolistese, instabilidade atlantoaxial, coxoartrose, hrnia de disco,
escoliose estrutural acima de 30 graus5,14.
importante destacar que todo paciente deve ser submetido avaliao mdica e fisioteraputica antes de iniciar o tratamento de
equoterapia.
205
Captulo 11
5. A EQUIPE DE EQUOTERAPIA
Equoterapia um termo amplo, referindo-se s vrias reas que
empregam o cavalo por equipes multidisciplinares, com objetivos teraputicos
variados.
A equipe de equoterapia pode ser composta por mdicos, fisioterapeutas, psiclogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, pedagogos,
educadores fsicos e instrutores de equitao. A atuao destes profissionais
varia conforme o perfil clnico.
6. REAS DA EQUOTERAPIA
O desenvolvimento da equitao no o objetivo principal na
equoterapia, mas sim atingir um processo teraputico que englobe o trabalho entre cavalo e paciente na sua totalidade, e visa uma estabilidade sobre
os planos: sensorial e motor, relacional, afetivo e psquico.
6.1 Hippoterapia
Hippoterapia significa o tratamento com a ajuda de um cavalo, sendo a origem da palavra grega hippos que significa cavalo. A Associao
Americana de Hippoterapia (AHA) define hippoterapia como um termo que
refere-se ao uso do movimento do cavalo como uma estratgia por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e fonoaudilogos para tratar deficincias e limitaes funcionais em pacientes com disfuno
neuromusculoesqueltica. O movimento do cavalo a estratgia que o
terapeuta utiliza para melhorar a funo de um paciente com alterao
neuromotora15.
6.2 Educao / Reeducao

O cavalo continua propiciando benefcios pelo seu movimento
tridimensional e o paciente passa a interagir mais ativamente com o animal, sendo que nesta fase o cavalo atua como instrumento pedaggico.
No se consideram apenas as numerosas estimulaes e funes
motoras que o andar a cavalo solicita, mas tambm o componente relacional
que se estabelece entre a pessoa e o animal e que enriquece este tipo de
terapia, tornando-o um agente facilitador para uma interveno
psicoteraputica.
6.3 Pr-esportivo
Os pacientes que so bem sucedidos nas demais reas da equoterapia
muitas vezes progridem para a equitao teraputica. Nesta rea, so mais
independentes e iniciam a equitao, o que propicia a explorao de reas
desconhecidas com grande sensao de aventura, liberdade e autonomia.
Conduo de rdeas e trabalho na sela com estribos so estratgias teraputicas utilizadas. A ao do profissional de equitao mais intensa,
necessitando, contudo, da orientao dos profissionais das reas de sade
e educao.
206
Captulo 11
6.4 Prtica Esportiva Paraequestre

Este programa tem como finalidade preparar a pessoa com deficincia para competies paraequestres com o objetivo de se obter prazer pelo
esporte, estimulando efeitos teraputicos, melhoria da auto-estima, da autoconfiana e da qualidade de vida, insero social e preparando atletas de
alta performance.
Este programa abre caminho para competies paraequestres como
hipismo adaptado, paraolimpadas e volteio equestre adaptado.
7. A EQUOTERAPIA APLICADA PARALISIA CEREBRAL

A equoterapia vem sendo aplicada h mais de 25 anos no tratamento
de crianas com Paralisia Cerebral16,17. Estudos relataram benefcios incluindo a melhora da funo motora grossa18,19, gasto energtico na marcha18,20,
e coordenao postural e do tronco21,22.
Na fase inicial de desenvolvimento infantil o cavalo pode ser um
terapeuta insubstituvel. Enquanto a criana est posicionada sobre o
dorso do cavalo o movimento deste mobiliza o tronco da criana fornecendo uma sensao agradvel de movimento. Essa mobilizao desperta a aprendizagem sensrio-motora e a curiosidade de movimento na
criana.
A mobilizao rtmica de uma criana ou de um adulto desempenhada
pelo cavalo em padres de movimento em harmonia no pode ser duplicada
por nenhuma outra modalidade de terapia. Por meio de diagonais e sutis
estmulos de movimento de rotao, o cavalo move-se continuamente em
seqncia rtmica e simtrica.
Os efeitos positivos que a equoterapia tem sobre a respirao podem
ser explorados pelo fonoaudilogo. Funes motoras da boca so ativadas,
alm disso, a criana motivada a estabelecer comunicao e contato com o
cavalo. Estar ao ar livre oferece estmulos olfativos e entradas visuais variadas e diferenciadas de ambientes convencionais.
7.1 Mecanismos Neurofisiolgicos
Durante a sesso de equoterapia o paciente deve ser devidamente posicionado de maneira a inibir posturas e padres patolgicos, mantendo o alinhamento postural adequado para montaria e aproximando o
Centro de Gravidade do paciente ao do cavalo, permitindo assim a melhor transferncia dos movimentos gerados pelo passo do animal pelve
do paciente. Trabalham-se os ajustes do tronco e o equilbrio, solicitando
respostas de endireitamento do tronco, semelhantes situao da marcha humana. Ainda pela postura da montaria, ocorre a melhora do tnus
muscular por ser esta uma postura inibitria, mantendo ainda a musculatura em alongamento, mobilizao passiva e estimulao vestibular
lenta 8.
O uso de tcnicas manuais pressupe o conhecimento das potencialidades de desenvolvimento neurofisiolgico e do modo como estas podem
ser influenciadas. Os conceitos neurofuncionais devem ser integrados no
tratamento. Conseguir a melhor posio inibitria reflexa possvel sobre o
cavalo permite o incio do treinamento muscular e do padro de movimento
impresso no paciente8.
207
Captulo 11
Figura 1: A influncia do posicionamento plvico na postura

Fonte: Strauss, 1995
Figura 2: Posicionamento do quadril em flexo, abduo e rotao externa

durante a montaria. Fonte: Strauss, 1995
Podem-se estimular variaes de ativao muscular quando realizadas mudanas posturais, ou alternando o cavalo parado, ao passo e posteriormente ao trote, utilizando componentes de acelerao e desacelerao
para aquisio de equilbrio23.
Os benefcios desta terapia se estabelecem pela simultaneidade das
informaes sensoriais advindas do cavalo, do ambiente e da interao com
o terapeuta e os exerccios propostos, atuando diretamente no processo de
formao de esquemas corporais e na integrao sensorial.
A meta principal da Equoterapia a estabilidade postural automtica
em alinhamento com o centro da gravidade. Atravs de constantes desequilbrios causados pela marcha, o cavalo desencadeia no paciente diversas
reaes de endireitamento postural para a manuteno da postura sentada.
Os ajustes tnicos posturais, somados estimulao vestibular, facilitam a
208
Captulo 11
percepo de simetria corporal, o fortalecimento muscular, alongamento e

alinhamento corporal10,24.
7.2 Posicionamento do paciente
O termo postura refere-se ao alinhamento biomecnico do corpo e a
orientao do corpo em relao ao ambiente. O controle postural requer
percepo (integrao das informaes sensoriais com o objetivo de analisar
a posio e o movimento do corpo no espao) e ao (capacidade para produzir foras capazes de controlar os sistemas de posicionamento do corpo),
para que isso ocorra necessria uma integrao entre os sistemas
musculoesqueltico e neural25.
O paciente posicionado corretamente sobre o cavalo recebe a ao do
movimento tridimensional de uma maneira mais apropriada, influenciando
significativamente a estabilidade da cabea e tronco 26,27.
7.3 Adaptaes para equoterapia
Nos pacientes com atraso motor ou dficits de equilbrio que no sentam de forma independente, o terapeuta deve montar junto com o paciente,
facilitando o posicionamento deste e o controle cervical. A todo momento o
cavalo guiado por um condutor, que uma pessoa treinada para manter o
cavalo na velocidade desejada, com segurana e no ritmo desejado pelo
terapeuta.
Rampa e plataforma so utilizadas para a montaria, principalmente
para cadeirantes, pacientes grandes e para facilitar o contato inicial com o
cavalo. O ambiente adequado deve ser composto por piso de areia, terra ou
grama e no ter interferncias de fatores que possam assustar o cavalo,
como barulhos e movimento de carros28.
Pacientes com diminuio de sensibilidade na pelve ou nos membros
inferiores no devem montar em sela, mas sim em uma manta bem macia e
espessa para acolchoar bem o dorso do cavalo. Os pacientes com deficincias fsicas variadas devero ter adaptaes especficas para cada quadro
clnico, como rdeas e selas com alas e estribos fechados.
Figuras 3 e 4: Paciente com Paralisia Cerebral do tipo coreoatetide, montando com auxlio do terapeuta e rampa. Na sela, utiliza adaptao de rdeas
com alas e estribo fechado
209
Captulo 11
7.4 Vantagens da equoterapia uma terapia motivadora

Em uma sesso de equoterapia o terapeuta utiliza o cavalo e seu
movimento, assim como a explorao do ambiente que prope desafio psicossocial de mltiplos sistemas do corpo em que o paciente realiza atividades especficas com objetivos teraputicos determinados a serem importantes durante as avaliaes pr-interveno.
Para que ocorra aprendizagem necessrio que haja interao entre
o indivduo e seu ambiente, sendo que a qualidade dessa interao vai afetar
diretamente a qualidade da aprendizagem. A equoterapia auxilia o paciente
a se organizar em relao ao seu espao, a desenvolver a seqencialidade
de seus atos at montar e comandar o cavalo, aprimorar percepes sensoriais, desenvolver o equilbrio, a postura, a lateralidade, a motricidade, o
esquema e conscientizao corporal e o enriquecimento de seu vocabulrio.
A viso de cima do cavalo proporciona ao paciente outra forma de ver
o mundo. Muitas vezes acostumados com uma viso inferiorizada, um
cadeirante passa a ter um novo prisma quando se senta sobre o cavalo. A
cavalo, diferentemente da cadeira de rodas, deficientes fsicos e mentais
desfrutam de uma percepo diferenciada e privilegiada do mundo14.
Em outras palavras, as respostas adaptativas do paciente para o ambiente e os movimentos do cavalo, eventualmente, resultam em melhorias
na funo29.
Pacientes em contato com o cavalo, tendo neste um facilitador e motivador

da terapia. Exerccios de mudanas posturais enriquecem e estimulam diversos sistemas, alm de serem um grande desafio e uma grande diverso para
as crianas.
210
Captulo 11
Opes de tratamento que englobam abordagens e estratgias de

exerccios na equoterapia so: alterar o ritmo do cavalo e direo do passo;
variar as posies sobre o cavalo para enfatizar reas de presso e contato;
facilitar as respostas posturais, tais como supino, prono, e a posio
quadrpede, trocas posturais sobre o cavalo em movimento; fechar os olhos;
alcance para facilitar a rotao do tronco, cruzar a linha mdia, e alcances
bilaterais a fim de estimular integrao e simetria.
8. CONCLUSO
A Equoterapia oferece ao terapeuta uma oportunidade nica. Os inputs
que o movimento do cavalo proporciona ao paciente so naturais, rtmicos e
ricos em estmulos sensoriais. O terapeuta pode usar o cavalo de muitas
maneiras para criar uma experincia neuromotora desigual a qualquer outra
terapia30.
A equoterapia tem como uma de suas principais metas permitir quele
que est a cavalo viver em melhores condies neuromotoras, descobrir o
prazer do movimento, relacionar-se com o outro, descobrir autonomia e
independncia cada vez maiores, compatveis com sua deficincia31.
Equoterapia no apenas uma cavalgada por uma questo de
divertimento, mas um poderoso instrumento de tratamento. Em contraste
com uma configurao de terapia tradicional, a equoterapia oferece uma
oportunidade nica para sentar-se sobre uma superfcie dinmica, num
ambiente ao ar livre e divertido, que refora o interesse do paciente na
terapia e melhora seu estado funcional.
A interao com animais como o cavalo acrescenta fatores psicolgicos,
sociais e motivacionais para pessoas com deficincia. Os animais tm um
efeito positivo sobre os indivduos, oferecendo uma relao de amor
incondicional, aceitao e confiana, sem crticas. Indivduos respondem a
essa interao com um maior senso de auto-estima, responsabilidade e
autoconfiana. Eles esto motivados e muitas vezes mal podem esperar at
a prxima sesso.
Se os pacientes pudessem escolher entre uma clnica com espao
limitado ou um espao aberto ao ar livre com ar fresco, eles provavelmente
escolheriam o exterior. O cenrio natural ao ar livre apresenta uma atmosfera
mais relaxante e agradvel. A Equoterapia oferece tudo isso.
Pacientes em contato com o cavalo, aps sesso de Equoterapia. Os benefcios

emocionais e o carinho com o animal so importantes facilitadores dos
exerccios cavalo.
211
Captulo 11
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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213
CAPTULO 12
ESTIMULAO ELTRICA NEUROMUSCULAR (NMES) E
ESTIMULAO ELTRICA FUNCIONAL (FES)
Fabio Navarro Cyrillo, Thais Amanda Rodrigues,
Cristiano Schiavinato Baldan, Alessandra Maria Schiavinato,
Alexandre Cavallieri Gomes
Uma das finalidades das correntes eltricas teraputicas a estimulao eltrica de msculos.
Esta estimulao pode ser necessria para diversos propsitos, tais
como fortalecimento muscular, recuperao do controle motor aps cirurgias, treinamento de funes comprometidas e at auxlio para a produo
de funes perdidas por um indivduo.
Devido ao grande nmero de possibilidades de utilizao das correntes eltricas para estimulao do tecido muscular, existe uma diviso em
dois grandes grupos dos tipos de estimulao que se deseja produzir nos
pacientes.
Esta diviso composta por estimulao eltrica neuromuscular
(neuromuscular electrical stimulation), comumente referida pela sigla NMES,
e pela estimulao eltrica funcional (functional electrical stimulation), referida pela sigla FES.
Estes dois tipos de estimulao devem ser utilizados em msculos
que apresentem sua inervao perifrica ntegra, j que as correntes eltricas utilizadas para estas formas de estimulao apresentam pulsos eltricos
com valores de durao de pulso (T) em microssegundos (s), incapazes de
estimularem msculos desnervados.
A utilizao destes tipos de correntes acontece por meio do fluxo de
ons induzido pelas correntes eltricas que produz a despolarizao dos
motoneurnios inferiores e, consequente despolarizao do sarcolema da
fibra muscular, resultando em uma contrao induzida eletricamente seme215
Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) e estimulao eltrica funcional (FES)
Captulo 12
lhante contrao voluntria. A principal diferena que a contrao induzida

eletricamente produz um recrutamento simultneo de muitas unidades motoras, causando fadiga com maior rapidez.
A estimulao eltrica neuromuscular (NMES) utilizada para programas de fortalecimento ou de recuperao do controle motor. Desta forma,
comum observarmos estes programas sendo executados no tratamento de pacientes portadores de patologias que acometem o sistema nervoso central, que
perderam alguma capacidade funcional (paralisia cerebral, acidente vascular
enceflico, traumatismos raquimedulares) e em perodos ps-operatrios de
reconstrues do ligamento cruzado anterior, capsuloplastias da articulao
glenoumeral ou outras cirurgias que produzam um dficit de controle motor.
Outras utilizaes, e os exemplos mais comuns para este tipo de estimulao so: (a) no auxlio a programas de treinamento de fora, onde
seja necessrio o estmulo mais intenso do tecido muscular, utilizando pesos; (b) uma solicitao maior de um ventre muscular ou uma solicitao
mais especfica para reeducao funcional, como exerccios em cadeia cintica
fechada para correo de disfunes fmuro-patelares, com maior solicitao do msculo vasto medial e dos msculos adutores do quadril.
Os programas de FES so utilizados para aqueles pacientes que
perderam alguma capacidade funcional. Isso comum em portadores de
paralisia cerebral, acidentes vasculares enceflicos (AVE) ou traumas
raquimedulares (TRM), onde alguns dficits sero permanentes.
Portanto, a diferena fundamental entre os programas de NMES e FES
o objetivo no tratamento, ou seja, as capacidades dos indivduos em tratamento determinam um programa de FES ou de NMES. Para indivduos que tm o
controle da funo, mesmo que deficitrio, utiliza-se programas de NMES e,
para indivduos que perderam o controle funcional, programas de FES.
FES NO CONTROLE DA POSTURA DO TRONCO DE PORTADORES DE

PARALISIA CEREBRAL
Crianas portadoras de Paralisia Cerebral (PC) do tipo espstica, geralmente apresentam alteraes no tronco. Essas alteraes influenciam nas diversas atividades da vida diria e na qualidade e funcionalidade das posturas.
Uma das funes de grande importncia do tronco proporcionar
estabilidade e mobilidade para a funo dos membros superiores, locomoo
e outras atividades1. Alguns autores relatam a importncia da aquisio precoce do controle de tronco na postura sentada, pois este controle est diretamente relacionado com o prognstico de marcha. Ou seja, quanto mais
cedo a criana adquirir controle de tronco sentada, maior a chance de
deambulao e autonomia durante a mesma 2,3.
Alm disso, a criana necessita de um bom controle de tronco e equilbrio enquanto sentada, para que possa desempenhar funo com seus
membros superiores e, consequentemente, explorar o meio. Caso contrrio,
estar privada de interagir com o ambiente, o que pode dificultar ainda mais
seu desenvolvimento4,5.
A criana dipartica espstica, por exemplo, adota a postura sentada
tardiamente. Encontra-se na literatura que, frequentemente a adotam com a
base de sustentao alargada, em W e/ou no sacro4-6. Quando sentadas
em uma cadeira, inclinam-se para frente, apoiando-se com os braos, a fim
216
Captulo 12
de manter o equilbrio e compensar a fora muscular insuficiente dos msculos abdominais, que desta maneira, tm sua ao eliminada6. Alm disso,
pde-se observar, atravs de estudos realizados, que essas crianas tambm apresentam dficits nos ajustes posturais7. A persistncia em posturas
inadequadas pode desencadear deformidades fixas, as quais, por sua vez,
podem interferir em outras posturas8.
Sabe-se que as leses neurolgicas afetam a capacidade do msculo
em gerar fora. No caso da criana com PC, o excesso de atividade dos
msculos espsticos tende a inibir os msculos antagonistas, podendo resultar em fraqueza dos dois grupos musculares9. A criana com diparesia
espstica apresenta espasticidade adutora, o que por sua vez, pode resultar
em fraqueza muscular tanto dos adutores, quanto dos abdutores do quadril.
O msculo glteo mdio, alm de um potente abdutor do quadril, um
importante estabilizador da pelve, que auxilia na manuteno da postura1,10.
Os principais msculos envolvidos no equilbrio corporal em sedestao
so os abdominais, os paravertebrais e a musculatura responsvel pela
motricidade da articulao coxofemoral que, ao perderem a sinergia, levam
instabilidades na postura sentada11.
Assim, se faz necessria uma ateno especial ao tronco e pelve dos
indivduos com PC dipartica espstica, buscando proporcionar aos mesmos,
uma melhor postura e com isso, uma interao e explorao do meio.
A Fisioterapia utiliza-se das correntes eltricas com vrios objetivos,
dos quais podem ser citados o controle da espasticidade e o ganho de fora
muscular. Considerando-se que estas disfunes so muito frequentes em
pacientes portadores de PC, muitos estudos foram realizados com o intuito
de avaliar a efetividade das correntes eltricas na melhora destes sinais
clnicos12-16.
Os efeitos da estimulao eltrica sobre a musculatura do tronco
foram documentados inicialmente por Kahanovitz (1987)15. Este estudo
mostrou que a estimulao eltrica de baixa frequncia aumentou significativamente a fora isocintica e a resistncia do grupo muscular estudado. Steinbok et al, (2007) 14 utilizaram a estimulao eltrica teraputica
sobre os msculos do abdmen, assim como nos membros inferiores de
pacientes com PC que haviam sido submetidos rizotomia posterior seletiva. Eles utilizaram a estimulao eltrica a uma intensidade muito baixa,
que no causou contrao muscular. O estudo revelou uma grande melhora na mdia do escore da escala Gross Motor Function Measure (GMFM) no
grupo da eletroestimulao, sem diferena significativa na fora dos msculos dos membros inferiores ou no controle da postura sentada entre os
grupos estudo e controle.
Park et al, (2001)13, com o objetivo de avaliar os efeitos da estimulao eltrica sobre o tronco em sedestao de crianas portadoras de PC do
tipo dipartica espstica, selecionaram crianas com idade entre 8 e 16 meses. A estimulao eltrica foi realizada na musculatura do abdmen e posteriores do tronco. Foram mensurados os ngulos Ciftico, de Cobb e
Lombossacro antes e aps o tratamento, alm da utilizao da escala GMFM.
Os autores concluram que a estimulao eltrica trs benefcios para a melhora do controle de tronco na postura sentada de crianas com PC do tipo
dipartica espstica13.
Schiavinato e Baldan17 (in press) estudaram o efeito da estimulao
eltrica na melhora do controle do tronco em sedestao, aps estimularem
217
Captulo 12
msculos do tronco e glteo mdio de portadores de paralisia cerebral. O

escore do protocolo de avaliao Sitting Assessment for Children with
Neuromotor Dysfunction (SACND) aps o tratamento foi diminudo em ambos os grupos, o que equivale melhora do controle de tronco na postura
sentada, com uma leve acentuao do grupo estudo nos domnios I e IV,
Tnus Postural e Equilbrio, respectivamente.
Park et al, (2001)13 e Kahanovitz, (1987)15 sugerem que a estimulao eltrica da musculatura do tronco, trs resultados satisfatrios para a
melhora da postura sentada.
Schiavinato e Baldan17 (in press) concordam com a afirmao acima e
em seu ensaio acrescentaram a estimulao eltrica do msculo glteo mdio s crianas do grupo estudo, e, visto que essas apresentaram um resultado superior s do grupo controle, pode sugerir uma reduo da assimetria
do tronco, devido um melhor posicionamento da pelve. Cabe ressaltar, que
a posio da pelve interfere na postura e equilbrio enquanto sentado. Levando-se em considerao que grande parte das crianas estudadas apresentam um mau desenvolvimento da musculatura responsvel pelo controle
de tronco e pelve, alm de espasticidade adutora dos quadris, tal fato, pode
estar relacionado tanto com o ganho de fora muscular do msculo glteo
mdio, quanto com reduo da espasticidade adutora dos quadris, pela estimulao do seu antagonista.
Exemplo de aplicao da estimulao eltrica funcional na musculatura do tronco:
UTILIZAO DA FES NA MARCHA DE PORTADORES DE PC

O treinamento da marcha em pessoas com seqelas de paralisia cerebral pressupe o controle da espasticidade, como abordado no tpico 3 deste captulo. Existem diversas tcnicas e possibilidades para a reduo da
espasticidade, devendo sempre haver conscincia para a compreenso de
que nem todos os pacientes podero se beneficiar destes tratamentos.
A utilizao das correntes eltricas com parmetros capazes de estimular os msculos envolvidos na marcha observada na fisioterapia neurolgica adulta e peditrica, sendo possvel estimular um msculo isolado ou
grupos musculares de forma simultnea ou alternada, conforme discutido no
tpico 1 deste captulo. As indicaes mais comuns so para pessoas com
seqelas de acidentes vasculares cerebrais, leses medulares, traumatismos
crnio enceflicos e paralisia cerebral.
218
Captulo 12
Na paralisia cerebral ser possvel utilizar este recurso para a estimulao de msculos que possam contribuir para o ortostatismo durante a marcha
e para a movimentao de articulaes de acordo com a fase da marcha
desejada. Deve-se ressaltar que a gravidade da espasticidade e as alteraes posturais associadas podem ser um obstculo para a utilizao da FES
nestes casos, sendo algumas vezes impossvel utilizar este recurso em alguns pacientes. Quando houver a possibilidade de controle de tronco e a
espasticidade no produzir uma postura em aduo dos membros inferiores,
possvel que a FES possa contribuir de alguma forma para o controle dos
grupos musculares ou msculos isolados envolvidos na marcha.
Os equipamentos capazes de produzir os parmetros de estimulao
de msculos podem ser utilizados para a produo de FES, sendo necessrio
que a organizao do espao e do tratamento no impeam uma sequncia
natural da marcha. Deve-se atentar para os cabos eltricos, fixao dos eletrodos, obstculos e para o controle do comprimentos dos passos e da durao da fase de balano da marcha. Qualquer um destes fatores que no receberem a ateno adequada do fisioterapeuta poder causar interrupes ou
mesmo incidentes durante o treinamento da marcha utilizando-se a FES.
Os eletrodos produzidos para a estimulao da dorsiflexo permitem
um controle mais fcil e rpido sobre muitos dos fatores citados anteriormente: os cabos que conectam o aparelho aos eletrodos so curtos, permanecem prximos ao corpo e alm disso, o aparelho porttil, no necessitando de uma conexo rede de energia eltrica. Possuem, ainda, uma
palmilha onde existe um sensor de carga que bloqueia a passagem da corrente eltrica quando pressionado pelo peso do paciente ou permite a passagem da corrente eltrica quando o peso retirado do sensor. Esta a relao
mais adequada para a estimulao do msculo tibial anterior durante a marcha j que este msculo deve ser estimulado quando o peso transferido
para o apoio do p contralateral e h a necessidade de uma dorsiflexo
imediata no tornozelo que estar na fase de balano. Muitos equipamentos
tm sido produzidos com elevada tecnologia, sendo constitudos por unidades de estimulao muito pequenas, leves, com baterias de longa durao e
utilizando sensores ao redor de nervos, eletrodos implantados e a possibilidade de controle manual ou automtico para a realizao da marcha. As
pessoas com hemiplegia so as maiores beneficiadas destes sistemas, existindo tambm a possibilidade de equipamentos com a mesma complexidade
para a marcha de paraplgicos e tetraplgicos.
Esse controle tambm possvel com os disparadores manuais que
acompanham os estimuladores convencionais, devendo o fisioterapeuta controlar o disparo e a interrupo da estimulao.
Os parmetros de estimulao merecem a mesma ateno tanto para
aparelhos convencionais quanto para os portteis. Gorgey e Dudley, (2008)18
realizaram um estudo em que submeteram indivduos saudveis a dois diferentes protocolos de estimulao do msculo quadrceps, sendo um grupo
estimulado com durao de pulso de 450 s, 100 Hz, TON e TOFF de 3 s durante
5 min. No outro grupo foi utilizado 250 s, 60 Hz, TON de 10 s e TOFF de 20 s.
A avaliao do torque demonstrou que o primeiro grupo foi capaz de produzir um torque 22% maior, e o segundo protocolo sequer permitiu que o
torque fosse mantido pelo tempo total de estimulao. A concluso apresentada pelos autores destaca que a durao de pulso maior foi mais relevante
para a produo de um torque maior do que o tempo de estimulao, mesmo
219
Captulo 12
que no primeiro grupo tenha sido utilizada uma frequncia mais alta da corrente eltrica. Estes dados auxiliam na tomada de deciso para a estimulao da marcha em pacientes com sequelas da PC porque devemos produzir
contraes muito eficientes neste tipo de paciente, para a produo de uma
resposta motora rpida e com qualidade elevada, evitando-se assim a necessidade de manuteno de posturas de compensao de desequilbrios ou
com dependncia exagerada de dispositivos auxiliares da marcha.
Nos casos em que a sequela observada no paciente gera uma fraqueza do msculo quadrceps, no permitindo a manuteno adequada da postura para a marcha, a utilizao da FES pode ser bastante til e de fcil
utilizao.
Em um estudo de caso, Daichman et al, (2003)19 avaliaram os efeitos de
um programa de estimulao eltrica no quadrceps de uma criana com PC e
observaram uma melhora na capacidade de realizar tarefas como subir escadas, aumento no torque extensor do joelho e reduo da espasticidade nos
flexores de joelho. No membro contralateral no houve nenhuma alterao no
torque extensor e houve um aumento na espasticidade flexora. Os autores
consideraram que o programa deveria ser recomendado para mais crianas
com este quadro, j que um programa para utilizao domstica do recurso.
Para este grupo muscular, o posicionamento de eletrodos mais utilizado na nossa prtica clnica a colocao de um dos eletrodos sobre o ponto
motor do msculo reto da coxa e outro no ponto motor do msculo vasto
medial. Caso a necessidade principal do paciente seja a manuteno da extenso do joelho, deve-se utilizar uma amplitude suficiente para a manuteno desta postura, com estimulao contnua durante todo o treinamento da
marcha ou da manuteno da postura ortosttica. Deve-se ressaltar, como
apontado por Ferreira et al, (2008)20 que no h consenso na literatura sobre
o posicionamento dos eletrodos no msculo quadrceps.
Al-Abdulwahab e Al-Khatrawi, (2009)21 realizaram um estudo para
avaliar a influncia da estimulao eltrica nos abdutores de quadril de crianas
com PC e, a influncia desta estimulao no tnus dos msculos adutores e
na qualidade da marcha, avaliada por um sistema tridimensional de anlise
de movimento. Foram constitudos trs diferentes grupos, sendo um constitudo por 21 crianas com quadro de diplegia com marcha, que receberam
estimulao no msculo glteo mdio, outro grupo com 10 crianas diplgicas
com marcha sem estimulao eltrica e um ltimo grupo com 21 crianas
sem nenhuma alterao neurolgica. O grupo submetido estimulao eltrica participou de trs diferentes protocolos, sendo o primeiro constitudo
por uma estimulao muscular do glteo mdio, bilateralmente, e a interferncia desta estimulao na marcha, sem nenhum treino ou adaptao. O
segundo protocolo teve o objetivo de verificar o efeito da estimulao no
msculo glteo mdio durante e aps um treinamento de 15 minutos, trs
vezes ao dia, durante uma semana. O terceiro protocolo foi igual ao primeiro
para que fossem identificadas possveis alteraes na marcha aps a adaptao. Apesar da complexidade dos protocolos e das anlises os autores
utilizaram um estimulador convencional de 2 canais, com 20 Hz de frequncia, 50 microseg. de durao de pulso e amplitude no limiar de tolerncia,
dentro da faixa de estimulao motora. Os resultados apontaram que este
treinamento melhorou a qualidade da marcha, o ritmo e durao dos ciclos,
bem como uma menor influncia dos msculos adutores na marcha. Deve-se
destacar que este grupo muscular estimulado e analisado neste estudo no
220
Captulo 12
era alvo das pesquisas envolvendo pacientes com sequelas de PC e estimulao eltrica.
O fisioterapeuta no deve desconsiderar a necessidade de um posicionamento de eletrodos adequado para que a estimulao possa produzir
os efeitos esperados. O ponto motor deve ser o alvo de um dos eletrodos
enquanto o outro eletrodo deve ser posicionado no ventre muscular, sem
contato com o tendo do msculo glteo mdio.
Um estudo que enfocou os msculos gastrocnmio e sleo foi conduzido por Ho et al, (2006)22 e estes avaliaram os efeitos da estimulao eltrica
na macha de 13 crianas com PC e seis crianas sem alteraes neurolgicas.
A anlise apontou que houve alterao na capacidade de produo de impulso
para a fase de balano da marcha com a utilizao da estimulao eltrica
desses msculos, no havendo alterao no padro postural e nem na rigidez
observada neste grupo muscular. Assim, h indcios de que, se a marcha se
apresentar alterada por um dficit da produo de fora nos msculos flexores
plantares, a estimulao eltrica uma opo para o tratamento.
A dorsiflexo uma funo frequentemente debilitada nas sequelas
de paralisia cerebral e pode ser estimulada atravs da utilizao de correntes
eltricas. Um estudo conduzido por Nunes et al, (2008)23 em que dez pacientes foram submetidos a um protocolo de 30 min de estimulao eltrica,
uma ou duas vezes por semana, de acordo com a frequencia de atendimentos na fisioterapia. A estimulao eltrica foi aplicada durante sete semanas
com 50 Hz de frequncia, 250 s de durao de pulso, TON de 5 s e TOFF de 10
s e amplitude no nvel motor tolervel. Foram avaliados a postura bpede,
marcha, salto e corrida antes do incio da estimulao, ao trmino do protocolo de estimulao e oito semanas aps o final da estimulao eltrica.
Houve aumentos significativos na fora muscular, nas funes motoras grosseiras e na amplitude de movimento passiva da dorsiflexo de tornozelo em
ambos os grupos, assim como na dorsiflexo ativa no primeiro grupo. Nenhuma diferena significativa foi encontrada entre os grupos. Os autores
observaram que as melhoras obtidas na amplitude de movimento, fora
muscular e funes motoras grosseiras demonstram que o uso da estimulao eltrica foi eficaz nos dois grupos, no tendo sido encontradas diferenas significativas entre os mesmos.
Segundo nossa experincia clnica, os eletrodos devem ser muito
bem posicionados para que esta estimulao seja adequada e a resposta
produzida seja compatvel com um padro de marcha fisiolgica e
biomecanicamente adequado. Um dos eletrodos deve ser posicionado sobre o ponto motor do msculo tibial anterior, com o cuidado de no atingir
o msculo gastrocnmio. Desta forma, deve-se aproximar o eletrodo o mximo possvel da tbia, evitando-se assim uma reposta em flexo plantar,
muito comum em pessoas com espasticidade extensora nos membros inferiores. O outro eletrodo deve ser posicionado imediatamente abaixo da
cabea da fbula, sendo este o local mais superficial do trajeto do nervo
fibular comum. Da mesma forma que o outro eletrodo, deve existir muito
cuidado para que este eletrodo no esteja posicionado sobre parte do ventre do msculo gastrocnmio.
Ainda que muitos benefcios possam ser produzidos pela utilizao da
estimulao eltrica, seja estimulando a funcionalidade ou aumentando a fora muscular, alguns autores no observaram em seus estudos benefcios que
justifiquem a utilizao deste recurso, de acordo com os seus protocolos.
221
Captulo 12
Postans e Granat, (2005)24 com a utilizao de sistemas de anlise

tridimensional da marcha para a verificao das intervenes da estimulao
eltrica funcional na marcha de oito crianas com paralisia cerebral dispstica
ou hemiplgica. Todas as crianas apresentavam espasticidade e deambulavam.
Ao trmino do estudo os autores concluram que a estimulao proposta por
eles no foi capaz de alterar o padro da marcha significativamente.
Uma reviso realizada por Seifart et al, (2009)25 tambm apresenta resultados que devem ser considerados pelos fisioterapeutas. A concluso dos autores
clara e objetiva: h a necessidade de maior rigor no delineamento de estudos
que objetivem estudar a ao das correntes eltricas na marcha de pessoas com
sequelas de paralisia cerebral. A descrio adequada da forma de utilizao com
os parmetros, posicionamento de eletrodos, formas de avaliao da marcha,
comprometimento motor dos indivduos includos, entre outros, deve ser feita de
forma detalhada e cuidadosa para que outros estudos possam ser feitos reproduzindo as mesmas condies, alm de permitirem a aplicao clnica.
Deve-se sempre levar em considerao os comprometimentos motores de cada indivduo a ser submetido estimulao eltrica, seja funcional ou
para ganho de fora. No se deve acreditar que uma nica forma de estimulao pode produzir os mesmos efeitos em diferentes indivduos, mesmo que as
caractersticas aparentes das alteraes motoras sejam semelhantes. O fisioterapeuta deve utilizar muito tempo de sua primeira terapia com estes recursos para identificar o posicionamento mais correto para os eletrodos, buscando o ponto motor com muita ateno, alm de utilizar eletrodos com tamanho
adequado para cada msculo a ser estimulado. A mesma ateno deve ser
dedicada determinao dos parmetros de estimulao, j que frequncias
maiores podem causar fadiga precoce, assim como tempos de durao de
pulso prximos a 300 microssegundos podem evocar respostas intensas e
eficientes para o treinamento da marcha ou de grupos musculares isolados.
Alm disso, as alteraes de sensibilidade tambm devem ser consideradas antes da utilizao deste recurso j que a estimulao eltrica pode
causar desconfortos severos em regies que tenham hiperestesia, fazendo
com que o indivduo no aceite nenhuma outra forma de aplicaes de correntes eltricas posteriormente.
Em nossa prtica clnica observamos que alguns pacientes apresentam respostas excelentes estimulao eltrica, sobretudo quando a estimulao utilizada no msculo quadrceps e no tibial anterior, conforme
descrito anteriormente.
Exemplo de aplicao da estimulao eltrica funcional nos treinos
funcionais:
Estimulao dos dorsiflexores do tornozelo e glteo

222
Captulo 12
Subida de degrau
Estimulao dos Extensores de Punho
ESTIMULAO ELTRICA NEUROMUSCULAR (NMES) PARA O

TRATAMENTO DA ESPASTICIDADE EM CRIANAS PORTADORAS DE PC
A espasticidade um dos sinais clnicos mais comuns encontrados em
portadores de PC26,27. Resulta de alteraes do controle neural sobre a funo motora dos msculos, que passam a apresentar aumento velocidadedependente do tnus28,29. Esta alterao do tnus promove grande dificuldade realizao de atividades dirias. Torna-se muito difcil alimentar-se,
locomover-se, vestir-se e banhar-se. Alm disso, a manuteno de posicionamentos inadequados das articulaes gera deformidades permanentes,
alm de submeter o paciente a um quadro lgico importante, na maioria das
vezes26,27.
Existe uma srie de recursos teraputicos que so empregados nestes casos26-35. A fisioterapia adota tcnicas especficas para o controle da
espasticidade, utilizando conceitos da neurofisiologia para a realizao de
223
Captulo 12
exerccios teraputicos em solo36,37 e bola38, hidrocinesioterapia39 e treinamentos funcionais40,41. A crioterapia h tempos tem sido um dos recursos
utilizados no programa de reabilitao42.
A estimulao eltrica neuromuscular (NMES) tem sido utilizada em
inmeras situaes clnicas42-44. Servem-se de seus benefcios os portadores
de inmeras condies patolgicas do aparelho locomotor, como pacientes
que apresentem distrbios posturais45,46, diminuio de fora em decorrncia
de traumas, imobilizaes, processos degenerativos e recuperao ps-cirrgica47, alteraes da marcha, portadores de deformidades e disfunes
neurolgicas motoras48,49 .
Existem duas formas de abordagem para a utilizao das correntes
eltricas com o objetivo de controlar a espasticidade.
A primeira delas refere-se utilizao dos conceitos de inibio recproca. sabido que ao se recrutar as fibras do msculo agonista, h inibio
do msculo antagonista. Este fato o que permite que os movimentos possam ocorrer de forma adequada (harmnica). Sendo assim, muitos clnicos
tm utilizado a NMES como ferramenta responsvel por disparar a contrao
dos msculos antagonistas ao msculo espstico, a fim de que se possa,
pela inibio recproca, minimizar o tnus do mesmo. Desta forma, trabalhos
funcionais com o uso de exerccios e rteses, ps-controle da espasticidade,
podem alcanar melhores objetivos.
Como citado anteriormente, as correntes eltricas utilizadas para este
fim, apresentam tempos de durao de pulso relativamente baixos, o que
promove uma oferta limitada de carga eltrica aos tecidos, incapaz de gerar
grandes complicaes, mas suficiente para eliciar a contrao muscular visvel e, por que no dizer, quando requerido, funcional. Vale lembrar que a
carga eltrica oferecida aos tecidos o produto da amplitude da corrente e
do tempo de durao. Alguns autores afirmam que a interao entre a corrente eltrica e os tecidos amplamente influenciada pelos parmetros dos
pulsos eltricos e da prpria corrente.
PARMETROS DA ESTIMULAO
Os estimuladores eltricos disponveis no mercado apresentam diferentes correntes eltricas que podem ser utilizadas para o controle da
espasticidade. Embora muitos fisioterapeutas acreditem que somente a corrente FES deve ser usada para este tipo de abordagem, afirmamos que alm
dela pode-se lanar mo de outras correntes como a Corrente Russa e a
Corrente Interferencial. H algum tempo, a corrente Fardica tambm foi
usada com este objetivo, no entanto, por tratar-se de uma corrente polarizada e apresentar tempo de durao relativamente alto (em torno de 1 ms),
torna-se desconfortvel e extremamente perigosa no que concernem os riscos de leso cutnea, j que sabido que sob os eletrodos de correntes
polarizadas h alteraes importantes do pH (que se torna cido sob o nodo
e bsico sob o ctodo), do volume de lquidos e da concentrao protica no
interstticio.
Sendo assim, cabe ressaltar que todo clnico deve observar se o
estimulador eltrico a ser utilizado apresenta controles dos parmetros fundamentais estimulao neuromuscular, como o tempo de disparo dos bursts
e seus intervalos (encontrados como TON/TOFF, ciclo On/ciclo Off), graduao
224
Captulo 12
da oferta de carga eltrica (encontrados como rampa de subida, rampa de

descida e tempo de sustentao), frequncia de emisso dos pulsos (FES) e
dos bursts (corrente russa e interferencial), tempo de durao dos pulsos ou
bursts, tempo de estimulao durante uma terapia e, obviamente, o controle
da amplitude (erroneamente chamada de intensidade).
Cada um dos parmetros citados acima muito importante para o
sucesso da terapia. Abaixo, temos uma melhor abordagem sobre cada um
deles.
TON/TOFF OU CICLO ON/CICLO OFF

Considerando-se que a corrente eltrica est sendo usada com o objetivo de promover a contrao muscular dos antagonistas do espstico a
fim de inibir a contrao do mesmo, sempre que houver a emisso da corrente eltrica, haver tambm a contrao do msculo que est sendo estimulado. Desta forma, o parmetro TON ou ciclo On definir qual ser o tempo
de contrao do msculo, enquanto o TOFF ou ciclo Off definir qual ser o
tempo de repouso do mesmo. Pode-se entender que estes parmetros definem o tempo de cada repetio da contrao dentro de uma srie do exerccio proposto.
Nunes, Quevedo e Magdalon (2008) utilizaram a razo TON/TOFF de 5 s/
10 s para investigar os efeitos da NMES sobre o fortalecimento do m. tibial
anterior, a amplitude de movimento passiva do tornozelo e a funo motora
grossa de crianas hemiparticas espsticas e concluram que o uso deste
recurso um importante coadjuvante no tratamento fisioteraputico destas
crianas.
RAMPAS DE SUBIDA E DESCIDA E TEMPO DE SUSTENTAO

A espasticidade velocidade-dependente. Se o msculo espstico for
alongado brusca ou repentinamente, apresentar uma exacerbao do tnus,
piorando o quadro. Sendo assim, o clnico deve lembrar que ao promover
uma contrao muscular eletricamente induzida num paciente espstico, o
aumento da carga eltrica oferecida ao mesmo dever ser gradativo e lento,
para se evitar este tipo de resposta. A nossa experincia clnica sugere que
a rampa de subida deve ser da ordem de 4 a 5 s, no mnimo.
FREQUNCIA DE PULSOS OU DOS BURSTS

H duas consideraes importantssimas a serem realizadas acerca
da frequncia de emisso dos pulsos ou dos bursts.
Est bem definido pela literatura que correntes que apresentem frequncia inferiores 20 Hz (aproximadamente) promovero contraes musculares clnicas, pois a taxa de repetio da emisso dos potenciais de ao
insuficiente para manter um msculo contrado.
Em contrapartida, frequncias muito altas, da ordem de 80-100 Hz ou
mais, ocasionam o surgimento precoce da fadiga.
225
Captulo 12
Desta forma, fica indicado para estes casos que se utilize frequncias
entre 20 e 60 Hz.
H ainda autores que afirmam haver uma relao entre a frequncia
utilizada e o tipo de fibra muscular a ser recrutada. Segundo estes autores,
dentro da janela de frequncia til (20-60 Hz), valores mais prximos aos
basais seriam mais especficos s fibras do tipo I, enquanto frequncias mais
altas recrutariam mais fibras do tipo 2. Considerando esta afirmao, tornase vivel conhecer a composio do msculo a ser tratado, para definir-se
qual seria a melhor frequncia.
TEMPO DE DURAO DA TERAPIA

Muitos clnicos se perguntam qual seria o tempo adequado para a realizao da NMES. Essa dvida pertinente, afinal um dos parmetros clnicos a ser definido. No entanto, importante que se considere que todo trabalho muscular exige energia, de forma que a primeira atitude que deve ser
tomada a avaliao das condies gerais do msculo a ser estimulado. Normalmente, um paciente que apresenta espasticidade, apresenta diminuio
do trofismo muscular. Alm disso, a falta de controle motor e de utilizao dos
grupos musculares envolvidos com a rea acometida, impem estes grupos
a condio de fadigarem-se mais precocemente que o convencional.
Sendo assim, sugerimos que seja feita a estimulao eltrica pelo
tempo que for possvel ao paciente, respeitando-se os nveis de fadiga, ou
seja, a partir do momento que o paciente referir dificuldade para manter a
contratilidade muscular, diminuio da capacidade de gerar fora, apresentar clnus e/ou queixar-se de mialgia, deve-se encerrar o procedimento.
Pesquisadores que apresentaram resultados positivos em seus ensaios clnicos usaram tempos de tratamento da ordem de 15 a 30 min por
sesso23,50.
AMPLITUDE
A amplitude de um pulso eltrico refere-se altura deste pulso num
plano cartesiano amplitude x durao de pulso. Quanto maior for a amplitude, maior ser a carga eltrica oferecida ao msculo. Desta forma, deve-se
buscar oferecer uma quantidade de carga suficiente para promover-se uma
contrao muscular capaz de vencer a hipertonia do msculo espstico. Desta forma, evitam-se maiores desconfortos ao paciente e pode-se obter os
resultados esperados do tratamento.
ELETRODOS
Considerando-se o uso das correntes FES, Russa ou Interferencial
para a NMES, deve-se optar por eletrodos autoadesivos, que apresentam
grande praticidade para o uso clnico, uma vez que no precisam de meios
de interface entre si e a pele, alm apresentarem tima fixao. Outra possibilidade o uso de eletrodos de borracha siliconada, impregnada em carbono ( necessria a utilizao de gel condutor de corrente eltrica entre
226
Captulo 12
este tipo de eletrodo e a pele do paciente, alm de fitas adesivas para ser
feita a estabilizao dos eletrodos sobre os pontos motores).
A segunda forma de abordagem para a utilizao das correntes eltricas com o objetivo de controlar a espasticidade embasa-se na supresso do
estoque energtico do msculo espstico, de forma que independente das
alteraes do controle motor que so responsveis pela promoo da
espasticidade, o msculo acometido no ter subsdios energticos para manter o tnus elevado. Esta forma de abordagem bastante deselegante,
uma vez que sero utilizados parmetros voltados para a promoo da fadiga, no menor tempo possvel, o que gera uma estimulao extremamente
desconfortvel.
Normalmente, lana-se mo deste tipo de aplicao quando a
espasticidade severa e a tentativa de control-la pela inibio recproca
frustrada. No entanto, levando-se em conta as especificidades do paciente
portador de PC, talvez seja prudente abortar esta tcnica.
CONTRA-INDICAES E CUIDADOS PARA O USO DA NMES
Doena ou leso de placa motora ou neurnio motor inferior impedindo o potencial de ao no msculo ou fibra nervosa;
Dficit sensorial devido o risco de leses cutneas e/ou distrbios
cognitivo que possam atrapalhar a compreenso e colaborao do
indivduo com relao a aplicao da NMES;
Feridas abertas, Irritaes Cutneas, Infeces, Neoplasias, para
no agravar essas condies devido o efeito circulatrio da NMES;
Aplicaes sob regio torcica devido o funcionamento dos rgos
vitais internos, assim como portadores de marcapasso cardacos
ou indivduos com histria de disritmia cardaca;
Em tero gravdico ou regio lombar ou perineal durante a gravidez, risco de provocar contraes uterinas;
Em locais de distrbios vasculares perifricos devido o risco de
embolia e sob tecido adiposo com nvel alto de estimulao provocando reaes autnomas.
EVIDNCIA CIENTFICA E ATUALIZAO

Atualmente com estudos utilizando a EENM na paralisia cerebral podemos identificar os seus respectivos efeitos clnicos, como: reduo da rigidez
e espasticidade, reduo da co-ativao (co-contrao) da musculatura antagonista, aumento da amplitude de movimento, fortalecimento muscular para
aumentar o recrutamento de fibras musculares e aumentar o tempo de movimento coordenado51. Porm a aplicao destas tcnicas na populao com PC
torna-se dificultada pelo fato de muitos dos resultados serem casos ou estudos no controlados e, portanto, no poderem ser aplicveis a esta populao
em geral. Por outro lado, no entanto, podemos observar que alguns estudos
nos trazem resultados que demonstram razes para ficarmos otimista com o
valor teraputico da estimulao eltrica na paralisia cerebral.
Recentemente alguns estudos tm mostrado o efeito da aplicao da
EENM para uso de membros superiores, destacando por meio deste a dimi227
Captulo 12
nuio da espasticidade e o aumento da funo manual. Assim, quando avaliado o uso da EENM e da rtese, os autores buscaram investigar se o aumento da funo manual ocorria devido ao efeito da EENM ou pelo uso de
rteses ou por uma combinao dos dois mtodos. Para este estudo foram
avaliados 24 indivduos com hemiplegia espstica, a estimulao eltrica
fora aplicada nos msculos extensores de cotovelo, punho e dedos, utilizando durao de pulso de 200ms e amplitude de 30-40 mA, com 2 sesses de
30 minutos de durao dirio por 6 meses. Ao final do estudo notou-se que
o uso combinado da estimulao eltrica e da rtese representam um mtodo rpido e efetivo, que de acordo com os autores no s a amplitude de
movimento de punho e dedos melhorou, mas tambm a velocidade dos movimentos, com os pacientes mostrando melhor controle sobre a extremidade
de membros superiores, diminuindo desta forma a necessidade de procedimentos cirrgicos. Esta melhora manteve-se por 2 meses aps o final do
tratamento52..
Barbosa & Mancini, (2008)53 avaliaram o efeito teraputico da estimulao eltrica superficial de extensores de punho ou flexores e extensores de
punho na funo manual de 2 crianas com paralisia cerebral. Os autores
citam que houve ganhos significantes na performance da funo manual em
ambas as crianas, principalmente com a estimulao combinada de flexores
e extensores de punho, porm a performance diminuiu aps a retirada da
interveno.
Em outro estudo recente foi avaliado o uso da EENM em membros
inferiores comparando com o exerccio voluntrio para o aumento de fora
muscular em crianas com paralisia cerebral - diparticas espasticas, utilizando como parmetros para o grupo da estimulao eltrica: durao de
pulso entre 5 200 ms, amplitude de 20 mA e freqncia de 50 Hz com
baixas repeties e 50% da contrao isomtrica voluntria mxima, aplicado no msculo Quadrceps e Trceps Sural. J o grupo praticante do exerccio
voluntrio realizavam 1 srie de 15 repeties da contrao isomtrica voluntria mxima. Ambos os grupos participaram do programa de tratamento
durante 12 semanas. Desta forma o treino de foras nos indivduos com PC
sugeriu que o uso da estimulao eltrica pode ser mais eficaz do que o
exerccio voluntrio para a produo do ganho de fora, sendo este o primeiro estudo a mostrar quantitativamente o ganho de fora com o uso da EENM
na PC54.
Posteriormente, em outro estudo, o autor comparou os efeitos da
EENM de baixa intensidade do msculo Quadrceps femoral em crianas com
paralisia cerebral de duas formas: recondicionamento de treinamento em
longo prazo do msculo versus assistida em tempo real durante o movimento. Foram avaliadas cinco crianas, utilizando estimulao de superfcie. Os
autores concluram que em crianas com paralisia cerebral, a estimulao
eltrica mais benfica na formao em longo prazo do que quando usado
como um movimento assistido em tempo real. Embora a fora muscular no
fora afetada, atributos mais centralmente, como a co-contrao so melhoradas55.
Kang et al, (2007)56 avaliou o efeito da EENM adjuvante a toxina
botulnica tipo A em crianas com paralisia cerebral diparticas espsticas.
Foram avaliadas 18 crianas com deformidade de p eqino tratadas com
aplicao da toxina botulnica tipo A. A amostra do estudo foi dividida em
dois grupos, sendo o primeiro com 7 crianas que receberam EENM aps a
228
Captulo 12
aplicao do botox e o segundo grupo composto por 11 crianas que foram

atribudos somente com o tratamento da toxina botulnica. Os autores concluram ao final do estudo que o tratamento adjuvante da EENM por um
curto perodo aps a aplicao da injeo de toxina botulnica tipo A mostrou melhora rpida da amplitude de movimento e manuteno da melhora
da marcha.
Por sua vez quando avaliado o efeito da FES dos msculos dorsiflexores
e quadrceps femoral em 14 crianas com paralisia cerebral divididas em
dois grupos, sendo o primeiro grupo submetido a 2 semanas de EENM seguidas de 8 semana do uso da FES diariamente para analise da marcha, j o
segundo grupo permaneceu em atendimento fisioterapeutico convencional.
Ao final do estudo foi observado que a aplicao da FES em crianas com
paralisia cerebral, que recebe um suporte adequado, pode ser uma opo de
tratamento prtico para melhorar a cinemtica da marcha57.
Em uma reviso da literatura foi observado que as vantagens da tcnica de Estimulao eltrica superficial so: no requerer cirurgia e poder
ser aplicado em casa pelo paciente ou cuidador. As desvantagens da estimulao eltrica superficial so: altos nveis de carga (100 mA para 0.2 ms)
frequentemente usados, resultando em dor pelo nociceptores cutneos serem estimulados; freqentes estimulaes de msculo no segmentado ou
seja relativamente no seletivos, podendo no estimular todos os msculos
que se destina, especialmente msculos profundos; a assistncia ao paciente pode ser necessrio colocar e retirar os equipamentos, e colocao precisa de eletrodos sobre pontos motores para atingir repetvel respostas
motoras51.
Alm disso, foram levantados importantes fatores para o sistema de
estimulao eltrica na paralisia cerebral: no deve ter equipamentos externos volumosos; mecanismos mais compactos e de leve peso; o paciente
necessita de uma forma fcil de ligar o sistema, dando uma sensao de
segurana de estar no controle, assim como ser capaz de parar a estimulao rapidamente se necessrio51.
Desta forma, para uma aplicao bem sucedida de estimulao eltrica funcional como uma terapia de reabilitao necessrio de programas
versteis e de aparelhos portteis, at ento poucos sistemas podem ser
encontrados. Em um estudo foi apresentado o sistema Compex Motion, como
um dos equipamentos mais avanados para o desenvolvimento do sistema
de estimulao eltrica. De acordo com o autor o estimulador Compex Motion
foi criado para servir como um aparelho para diversas aplicaes que requerem estimulao transcutanea (superficial). As principais caractersticas do
sistema so: portabilidade; cada unidade tem quatro canais de sadas de
estimulao, podendo ser combinados para formar uma unidade mltipla
com maior nmero de canais de estimulao; a durao de pulso, amplitude
e frequncia so independentemente controladas e podem ser alteradas durante a estimulao em tempo real; os canais de estimulao so separados
galvanicamente; o aparelho possui uma bateria recarregvel, portanto a
durao total da estimulao limitada a aproximadamente 8 horas de estimulao contnua; o estimulador pode ser conectado e controlado com qualquer sensor externo, sistema sensorial (biofeedback) ou equipamento de
laboratrio. O sensor de biofeedback contm trs eletrodos de superfcie
usados para medir a atividade eletromiogrfica voluntria de um msculo
em tempo real58,59.
229
Captulo 12
O sistema do aparelho Compex Motion permiti que profissionais apliquem a FES para um nmero de pacientes que requerem nicos e diferentes
protocolos de estimulao, atravs de um carto chip inserido no aparelho,
para assim conter todas as informaes relevantes e necessrias para executar o protocolo de estimulao, tais como os parmetros de estimulao,
sequencia de estimulao, processamento de sinal que precisa ser realizado
com os sinais dos sensores, sendo que ao trocar o carto chip a funo do
estimulador pode ser alterado para fornecer uma funo ou tratamento diferente58-60.
Desta forma a autora cita que o estimulador Compex Motion um
sistema no-invasivo e pode ser facilmente aplicado em pacientes de diferentes estgios de recuperao e reabilitao. O sistema Compex Motion
especialmente adequado para os tratamentos de reabilitao que so administrados durante a reabilitao precoce, alm disso, pode tambm ser aplicado como um sistema de prtese nas atividades de vida diria58-59.
Mais recentemente e como futuras direes no estudo da estimulao
eltrica na paralisia cerebral a Fundao Alfred Mann est atualmente a desenvolver a Estimulao eltrica funcional Battery-Powered Microstimulator
(FEBPM) para atender a necessidades. Este microestimulator de prxima
gerao alimentado por uma bateria de ltio-ion recarregvel dentro de
cada um dos dispositivos implantveis, e recebe comandos de uma unidade
remota de controle mestre por freqncia de rdio sem fio de comunicao.
O sistema foi concebido para proporcionar estimulao sincronizado por vrios dispositivos, permitindo coordenao da funo. O implante do dispositivo de aproximadamente 3,6 milmetros de dimetro e 27,5 milmetros de
comprimento, e implantado atravs de um procedimento minimamente
invasivo. O carregamento do implante de bateria ocorre em uma intermitente base usando um sistema no-invasivo, que capaz de carregar vrios
dispositivos simultaneamente. De acordo com o artigo espera-se que este
dispositivo permita um desempenho superior ao paciente51.
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CAPTULO 13
TERAPIA POR CONTENSO INDUZIDA
Rodrigo Deamo Assis
1. INTRODUO
A Terapia por Contenso Induzida Constraint-induced Movement
Therapy uma teraputica de origem norte-americana, que se baseia na
aquisio de padres motores para o membro superior de pacientes acometidos por uma leso enceflica adquirida, atravs da associao de um treinamento intensivo de duas semanas consecutivas com o uso de uma luva no
membro superior no-afetado durante 90% do dia1.
Esta teraputica vem sendo utilizada amplamente no processo de reabilitao de pacientes com leses enceflicas adquiridas, dentre elas podese destacar a paralisia cerebral, por ser uma teraputica padronizada. A
princpio ser elucidado como ocorre o tratamento para pacientes adultos, e,
em seguida distutir-se- as diferenas entre o protocolo utilizado para a
populao adulta e para a populao infantil .
2. HISTRICO E A SUPERAO DA TEORIA DO DESUSO

A Terapia por Contenso Induzida (TCI) uma teraputica que visa
recuperao sensrio-motora do membro superior partico do paciente atravs da superao da teoria do desuso learned nonuse, na qual incentiva o
paciente a utilizar o membro superior afetado, atravs do uso de uma
contenso no membro superior no-afetado (que pode ser uma tipia ou
luva), estimulando-o a realizar o uso ativo do membro superior partico,
sendo que esta teraputica um dos poucos tratamentos com resultados
235
Terapia por Contenso Induzida
Captulo 13
baseados em evidncias, com segurana e sem efeitos adversos significativos para o paciente2-9.
A TCI, desenvolvida pelo Dr. Edward Taub, uma interveno teraputica utilizada inicialmente para o tratamento do membro superior partico
em pacientes com dficit funcional associado a um acidente vascular
enceflico (AVE) e baseia-se na combinao de um programa de treinamento intensivo associado contenso do membro superior no-afetado,
evitando o desuso10-12.
O estudo desta tcnica teve incio em 1940, e Taub comeou a estudar o efeito de leses unilaterais do trato piramidal em primatas1,13-16. Taub e
colaboradores perceberam que os primatas desistiam de usar o membro superior afetado aps algumas tentativas e comeavam a desenvolver tcnicas
compensatrias com o membro superior no-afetado, este evento recebeu a
denominao de teoria do desuso15,17,18. Nos estudos experimentais foi realizada uma rizotomia dorsal para um dos membros superiores, que resultou
na desaferentao e perda sensorial do mesmo, os primatas desaferentados
nunca mais utilizavam o membro superior aps a cirurgia, a no ser quando
eram forados a us-lo, por causa da contenso no membro superior noafetado, e caso esta contenso fosse mantida de uma a duas semanas consecutivas, levava a uma mudana permanente na habilidade do uso do membro
superior desaferentado, revertendo o quadro motor da teoria do desuso 19-22.
A existncia da teoria do desuso em pacientes com sequelas motoras
de uma leso enceflica adquirida est associada a desordens sensoriais e
heminegligncia, que acarretar ao paciente uma diminuio da atividade
motora do membro superior partico causando, simultaneamente: (A) tentativas motoras sem sucesso, devido a uma dor ou incoordenao, levando o
paciente a possuir uma habilidade mascarada do movimento; (B) um comportamento compensatrio com o membro superior no-afetado, ocasionando uma atrofia muscular no membro superior partico por desuso; e (C)
uma contrao das zonas de representao cortical, porm atravs da TCI a
teoria do desuso poder ser revertida18,20, ilustrado na Figura 1.
Figura 1: Esquematizao da teoria do desuso
Dificuldade p ara
r ealizao do
movime nto
AVE,
PC,
TCE
Diminuio
da
ativid ade
motora
Tentati vas motoras se m

suce sso, devido a dor ou
incoo rdena o motora
Comportame nto
comp ensatrio
Menos
movimento
Contrao d as zo nas
de
representao
cortical
Supr esso comportamental

e
ha bilidade mascarada
Reforo p ositivo
TEORIA
DO
DESUSO
Fraque za
muscular
Legenda: AVE: acidente vascular enceflico, PC: paralisia cerebral, TCE: traumatismo crnio enceflico.
236
Captulo 13
O primeiro estudo clnico da TCI foi em 1989, onde foram

observados os efeitos teraputicos em 25 pacientes adultos que fizeram
uso da contenso por duas semanas consecutivas durante 90% do dia e
na dcada de 90 23 , Dr. Taub adicionou ao protocolo a quantidade de seis
horas dirias de prtica supervisionada19.
O ensaio clnico Extremity Constraint-induced Movement Therapy
Evaluation (EXCITE) a pesquisa de maior relevncia na TCI2,24,25 , pois
foi um estudo randomizado que explorou o uso da TCI para avaliar a
melhora da funo do membro superior partico em pacientes com AVE
crnico, com o intuito principal de determinar se esta tcnica melhoraria
a capacidade funcional desses pacientes quando comparada ao tratamento
convencional. O resultado deste ensaio clnico confirmou o benefcio do
uso da TCI, com uma reduo significativa da incapacidade funcional do
membro superior partico que foi mensurado pelas avaliaes: Wolf
Motor Function Test e Motor Activity Log. O benefcio motor estendeu
at um ano aps a interveno teraputica, independente de outros fatores
como idade, sexo e dficit funcional prvio do membro superior afetado
e este estudo teve como benefcios: a padronizao da prtica das tarefas
adaptadas, comprovao da eficcia da TCI em relao reabilitao
convencional e compreenso do seu conceito fisiopatolgico e hoje h
estudos que comprovam a sua eficcia em pacientes hemiparticos com
paralisia cerebral26-38.
3. DESCRIO DO PROTOCOLO DA TCI

O protocolo de atividades e de execuo da TCI ocorre de modo
estruturado e padronizado, sugerindo que a tcnica seja executada do mesmo
modo em todos os pacientes em qualquer lugar do mundo.
importante salientar que para a tcnica seja caracterizada como TCI
obrigatrio a presena das seguintes caractersticas: (A) treinamento
intensivo, (B) uso de contenso, (C) utilizao do treino das tarefas adaptadas,
e (D) do pacote de transferncia.
OBS: A descrio do protocolo, a seguir, foi traduzida para o portugus
do Manual de treinamento da TCI elaborado pela Universidade do Alabama,
sob a orientao e permisso do Dr. Taub.
3.1. Durao do tratamento

Atualmente utiliza-se o protocolo de duas semanas consecutivas com
trs horas dirias de prtica de supervisionada, onde os pacientes so
classificados conforme o quadro abaixo.
Para se quantificar a amplitude de movimento da articulao a ser
testado o movimento deve ser iniciado a partir da mesma em repouso, no
obrigatoriamente da posio neutra.
237
Captulo 13
Quadro 1: Classificao dos pacientes

Ombro
Cotovelo
Punho
Dedos
Polegar
Extenso
Grade 2 Flexo,
abduo > 45 > 20 com
flexo de
90
Extenso Extenso de to> 20

das as articulaes > 10
Extenso ou abduo do polegar

> 10
Grade 3 Flexo,
Extenso
abduo > 45 > 20 com
flexo de
90
Extenso Extenso de to> 10

das as articulaes, de pelo
menos 2 dedos,
> 10
Extenso ou abduo do polega

> 10
Grade 4 Flexo,
Extenso
abduo > 45 > 20 com
flexo de
90
Extenso Extenso de, no

> 10
mnimo 2 dedos,
> 0 e < 10
Extenso ou abduo do polegar

> 10
3.2. Uso da contenso

Pode-se ser utilizada tanto uma tipia como uma luva, sendo que a
diferena entre as duas que com o uso da luva o paciente mantm as suas
reaes de equilbrio e proteo, porm em estudos controlados foi observado diferenas entre o uso da luva ou da tipia.
importante ressaltarmos que o uso da contenso serve para lembrar o paciente que o mesmo dever utilizar o membro superior afetado o
mximo possvel no ambiente fora da clnica, e somente retir-la em situaes do cotidiano (higiene pessoal, alimentao e descanso) e em momentos
que envolvam um risco a sade o paciente.
3.3. Treino das tarefas adaptadas
O treino das tarefas adaptadas (TTA) shaping procedures, um
mtodo de treinamento que conduz a um aprendizado motor, onde o objetivo motor ou comportamental alcanado dentro de pequenos passos, seja
atravs de sucessivas aproximaes ou onde a tarefa torna-se gradualmente
mais difcil (de acordo com a capacidade motora do paciente).
As atividades do TTA tm o efeito de aperfeioar a prtica das tarefas
adaptativas dentro de um formato sistemtico, estandardizado e quantificvel;
sendo visto como uma melhora da prtica da reabilitao fsica.
Todas as atividades do TTA possuem quatro caractersticas:
Feedback: conhecimento especifico dos resultados do paciente dentro
das tarefas.
Treinamento coaching: sugestes verbais especficas para aumentar
o desempenho motor do paciente.
Modelamento modeling: quando o terapeuta demonstra a tarefa
com o propsito de aumentar a performance do paciente.
Encorajamento encouragement: motivao verbal ao paciente (ex.
muito bem, no desista).
238
Captulo 13
O critrio de seleo do tratamento para cada paciente deve seguir os

seguintes critrios: (A) movimentos especficos das articulaes em que h o
maior dficit, (B) movimento das articulaes onde o terapeuta acredita haver o maior potencial de ganho, (C) preferncia do paciente entre as atividades para aquelas mais utilizadas em sua vida diria e (D) as atividades tornam-se mais difceis quando o paciente alcana um desempenho constante
dentro da mesma tarefa, caso no haja ganho motor a atividade dever
continuar a mesma.
A seguir sero elucidadas algumas das atividades utilizadas no TTA.
A) ARGOLA:
Descrio da atividade: so utilizadas argolas plsticas e um tubo. O
paciente deve colocar as argolas no tubo que pode ser segurado pelo terapeuta ou colocado na mesa.
Progresso:
O tubo pode ser movido para mais longe para aumentar a extenso
do cotovelo.
O tubo pode ser colocado em um local mais alto para aumentar a
flexo de cotovelo.
O tubo pode ser movido para o lado mais afetado para aumentar a
abduo horizontal do ombro.
Variaes do feedback:
Nmero de argolas colocadas no tubo com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para colocar as argolas no tubo.
Movimentos enfatizados:
Pina.
Extenso de pulso.
Extenso de cotovelo
Flexo de ombro
B) BLOCOS EM CIMA DA CAIXA:

Descrio da atividade: so utilizados blocos e uma caixa. O paciente
instrudo a colocar os blocos em cima da caixa.
Progresso:
A caixa pode ser movida mais distante para realizar extenso do
cotovelo.
Pode-se utilizar blocos grandes ou pequenos.
Nmero de blocos colocados na caixa com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para colocar os blocos na caixa.
239
Captulo 13
Pina
Extenso de punho
Extenso de cotovelo
Flexo de ombro
C) VIRANDO DOMINS:
Descrio da atividade: utilizado um jogo de domin. As peas so
colocadas em frente do paciente e o mesmo instrudo a pegar e virar as
peas utilizando a prono/supinao. Para que o movimento ocorra perfeitamente permitido que o paciente descanse o antebrao na mesa durante a
execuo da tarefa.
Progresso:
Colocar as peas mais distantes
Usar peas maiores ou menores
Colocar as peas dentro de uma caixa
Nmero de peas com tempo livre
Tempo pr-estabelecido para virar as peas
Pina lateral
Extenso de punho
Prono/supinao
Flexo de ombro (se realizado dentro da caixa)
4. Treino das tarefas gerais

O treino das tarefas gerais (TTP) task practice, constituem as atividades referentes ao dia a dia do paciente e tem como objetivo promover o
aumento do uso do membro superior durante atividades funcionais.
As atividades so realizadas continuamente durante 15 30 minutos,
aps a seleo da atividade, a mesma deve ser realizada durante toda a
interveno e somente ser substituda caso seja desagradvel ao paciente
ou no se torne muito fcil para o mesmo.
Possuem as mesmas caractersticas da prtica de tarefas adaptadas:
feedback, treinamento, modelamento e encorajamento e durante as atividades bimanuais o terapeuta deve auxiliar o paciente.
Alguns exemplos da TTP:
A) ARRUMANDO A MESA:
Descrio da atividade: o paciente fica em p e de frente para a mesa
e os seguintes itens devem ser colocados no meio da mesa: 4 copos, 4
pratos, 4 apoio de pratos e 4 guardanapos desenrolados. O paciente instrudo a arrumar a mesa para uma refeio e os guardanapos devem ser
dobrados ao meio e ao meio novamente.
Progresso:
240
Captulo 13
O peso do prato pode ser mudado, do leve para o mais pesado

O nmero de itens pode variar
Podem-se acrescentar novos itens, ex: colher, garfo, ou sofisticar a
mesa, ex: prato de salada
Podem-se usar anis de guardanapo para aumentar a dificuldade
Feedback:
Aumentar o nmero de itens e manter o tempo
Delimitar a posio final dos objetos para colocao da mesa
B) CORTANDO O ALIMENTO:
Descrio da atividade: o paciente senta em frente a mesa com uma
faca e uma comida de simulao. O paciente instrudo a cortar a comida
(pode ser em fatias ou pedaos) e depois despreza as peas em container.
Progresso:
A comida pode ser estabilizada pelo terapeuta ou por uma mesa de
pregos
Os pacientes mais acometidos devem iniciar a atividade com alimentos mais macios
O garfo pode ser fixado a mo do paciente com auxilio de um velcro
Recomenda-se que se utilize uma torta ou queijo
Feedback:
Nmero de fatias com tempo estabelecido
Aumentar a fora prensil atravs de alimentos mais resistentes
5. Pacote de transferncia
O pacote de transferncia transfer package constitui em tcnicas
comportamentais utilizadas no protocolo da TCI para aumentar a utilizao
do membro superior afetado fora do ambiente clnico, sendo constitudo das
seguintes atividades: contrato comportamental, prtica domiciliar, tarefa de
casa, dirio do paciente e pela avaliao Motor Activily Log.
A) Contrato Comportamental
O contrato comportamental (CC) visa aumentar a aderncia do paciente com a filosofia da TCI alm do laboratrio.
O objetivo fazer com que o paciente utilize o brao afetado durante 90% do dia.
Deve ser introduzido ao paciente ao final da terapia no primeiro dia
de tratamento.
realizado no primeiro dia de tratamento e refeito no primeiro dia
da segunda semana do tratamento.
Este dirio deve ser feito de forma separada para os dias da semana e para o final de semana.
241
Captulo 13
As atividades listadas no CC so distribudas em trs categorias:

(A) uso somente do brao afetado, (B) uso de ambos os braos e
(C) uso somente do brao no-afetado.
Deve ser enfatizado ao paciente que o uso do brao afetado fora do
laboratrio to importante quanto o uso do mesmo dentro do
laboratrio.
importante usar o mximo o brao afetado, porm segurana
vem em primeiro lugar.
O terapeuta deve sempre indagar o paciente se o mesmo est respeitando o CC.
Algumas atividades do CC podem necessitar de auxilio de um
cuidador, portanto um novo item deve ser adicionado ao CC: atividades realizadas com auxilio de um cuidador. O cuidador tambm
dever ter um CC.
O CC um acordo formal entre o terapeuta e o paciente e deve ser
levado a srio.
B) Prtica Domiciliar
O propsito da Prtica Domiciliar (PD) o de fazer o paciente utilizar o brao afetado enquanto estiver fora do laboratrio.
A PD utilizada nas seguintes situaes: (A) quando o dirio do
participante sugere que o mesmo encontra-se inativo por longos
perodos, e (B) quando o paciente terminou o protocolo de tratamento e as PDs so utilizadas para manuteno.
As PDs so as TTA e, ou TTG.
Uma variedade de PD deve ser exposta ao paciente e o mesmo
deve escolher quais sero mais fceis de serem realizadas em casa.
C) Tarefas de Casa Home Skill Assignment

A tarefa de casa (TC) um processo de transferncia usado para
encorajar o uso do brao afetado durante as atividades de vida
diria fora do laboratrio.
A TC aplicada no incio de cada dia do tratamento comeando no
segundo dia de tratamento.
A TC pode eliminar o uso da PD.
O terapeuta no deve demandar vrias TC e PD para o paciente, a
fim de evitar uma fadiga.
A TC no aplicada no primeiro dia de tratamento, pois o primeiro
dia para o paciente se focar ao CC.
A TC pode mudar diariamente.
No dia seguinte o terapeuta e o paciente revem o desempenho da
TC.
A seguir so listados alguns exemplos de TC que podem ser realizadas no banheiro. A TC pode ser elaborada segundo as necessidades do
paciente.
242
Captulo 13
Banheiro
Usar o sabonete
Usar a toalha para se secar
Retirar a toalha do gancho
Usar a descarga
Levantar e abaixar a tampa do vaso sanitrio
Desenrolar o papel higinico
Aplicar uma loo no corpo
Usar leno de papel
Abrir o creme dental
Escovar os dentes
Aplicar o creme dental na escova
Abrir e fechar o chuveiro
Abrir e fechar o Box
D) Dirio
Os objetivos do dirio so: (1) monitorar a aderncia do paciente
ao protocolo da TCI fora da clnica, (2) aumentar a conscincia do
paciente para o uso do brao afetado e (3) prover ao paciente e
terapeuta oportunidades de se criarem solues para as atividades
fora do laboratrio.
O dirio deve ser feito pelo paciente aps a sada da clnica at o
retorno do mesmo no dia seguinte.
realizado um dirio para os dias da semana e outro para o final de
semana.
O paciente instrudo a escrever no dirio todas as atividades que
foram realizadas por ele fora do laboratrio.
O tempo aproximado para a realizao de cada atividade deve ser
marcado.
O terapeuta deve indagar ao paciente se as atividades realizadas
foram realizadas com sucesso, com ou sem auxlio e com ou sem a
luva.
E) Avaliao Motor Activity Log
A avaliao Motor activty Log (MAL) um questionrio estruturado
que visa examinar a quantidade e qualidade do uso do brao afetado fora do laboratrio.
Possui duas escalas: quantidade de uso amount scale que quantifica
a freqncia do uso do brao afetado e qualidade de uso how well
scale que quantifica o quo bom est a funo deste brao.
Deve ser respondido pelo paciente.
A pontuao de cada pergunta varia de zero at cinco pontos, podendo existir pontuao com 0.5.
A escala de quantidade administrada no primeiro e ltimo dia de
tratamento e a escala de qualidade do movimento administrada
diariamente.
Para o calculo da pontuao deve-se somar todas as perguntas e
dividir pelo nmero de perguntas perguntadas, que ir produzir um
escore de zero at cinco pontos.
243
Captulo 13
6. TERAPIA POR CONTENSO INDUZIDA NA POPULAO INFANTIL

Em relao ao protocolo da TCI na populao infantil ainda h muita
discordncia entre os estudos publicados, principalmente em relao : a
idade que o paciente deve ter para iniciar o tratamento, uso da contenso e
intensidade do tratamento26-31,33.
Antes de iniciarmos a nossa discusso importante lembrarmos a
principal diferena entre o paciente adulto e infantil: o engrama corporal,
isto , a vivncia ou memria do movimento de como era executado de
forma correta antes da leso neurolgica, deste modo conclumos que a
criana com paralisia cerebral no possui o seu engrama corporal formado e
por isso a TCI ter algumas modificaes, entretanto o sistema nervoso
imaturo possui maior plasticidade15,32,35.
6.1 Contenso
Para evitar o uso do membro superior no afetado, a criana estar
utilizando um gesso que se estende desde o brao para as pontas dos dedos.
Este gesso feito de um material leve e de fibra de vidro, bivalvular, desenvolvido de forma que possa ser removido. Um inconveniente que o gesso
deve que ser mantido longe da gua, tornando os banhos inconvenientes27,37.
O gesso aberto apenas uma vez por semana, ao final da primeira
semana, para verificar a integridade da pele com auxlio de uma tesoura27.
6.2 Treino das Tarefas Adaptadas
O TTA selecionado considerando-se 1) a famlia e os objetivos da
criana, 2) as propriedades intrnsecas de uma atividade motivadora, 3) promoo da independncia pela aquisio de idade adequado de auto-ajuda, e
4) os movimentos que os terapeutas acreditam que tm o maior potencial de
melhoria27,36,38.
realizado no mbito da execuo explcita (por exemplo, a pintura
de dedo, estourando bolhas de sabo com um dedo, batendo uma fileira de
bolas sequencialmente com um martelo de brinquedo). O feedback imediato, mas ele ainda est na forma de sorrisos, abraos, outros gestos de apoio,
aplausos e palavras de aprovao. As crianas, muitas vezes, se esforam
em uma tarefa designada, mas logo que a criana fica entediada ou desatenta, a tarefa alterada. No entanto, se uma criana simplesmente se recusa
a tentar porque a tarefa difcil, o terapeuta qualificado tem de decidir se
melhor convencer a criana a tentar ou se melhor mudar as tarefas. As
atividades so geralmente em forma de alcanar, agarrar, segurar, manipular
um objeto inclinando-se para colocar peso em um brao e fazendo gestos
com as mos. Em crianas acima de oito anos de idade o TTA pode ser o
mesmo que aplicado na populao adulta.
6.3 Pacote de transferncia
A necessidade de transferir os ganhos teraputicos da clnica para a
situao do mundo real bvia27,34,36,38. Tal como acontece com os adultos
muitas vezes h uma diferena muito grande entre o que uma criana com
uma deficincia motora pode fazer quando solicitado e o que eles realmente
fazem espontaneamente na situao de vida. Com as crianas, como acontece com os adultos, h um nmero de tcnicas para preencher essa lacuna: a
realizao do uso das tarefas de casa para a criana; alistamento da coope244
Captulo 13
rao dos pais atravs do uso de um dirio (a formao dos pais para administrar alguns dos procedimentos teraputicos fundamental); prestao de
atribuies de tarefas a serem realizadas pela criana nos finais de semana
e; uso de uma verso peditrica da avaliao MAL que se chama Pedicatric
Motor Activity Log (PMAL), onde os pais devem responder as questes.
7. CONCLUSO
A TCI no claramente uma resposta completa ao dficit motor envolvendo acometimento motor assimtrico do membro superior na paralisia
cerebral. No entanto, os estudos demonstram que a funo motora pode ser
melhorada substancialmente na maioria dos casos em crianas de oito meses a oito anos de idade. A melhoria maior do que em adultos aps acidente vascular cerebral, pois est claro que h maior plasticidade do sistema
nervoso central.
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cerebral palsy: a randomized control trial. Dev Med Child Neurol.
2006;48:635-642.
35. Charles JR, Gordon AM. A critical review of Constraint-Induced Movement
therapy and forced use in children with hemiplegia. Neural Plasticity.
2005;12:245-261.
36. Huang H, Fetters L, Hale J, McBride A. Bound for success: a systematic
review of constraint-induced movement therapy in children with cerebral palsy supports improved arm and hand use. Phys Ther.
2009;89:1126-41.
37. Willis JK, Morello A, Davie A, Rice JC, Bennett JT. Forced use treatment
of chifhood hemiparesis. Pediatrics. 2002;110:94-96.
38. DeLuca SC, Echols K, Law CR, Ramey SL. Intensive pediatric constraintinduced movement therapy for children with cerebral palsy: randomized,
controlled, crossover trial. J Child Neurol. 2006;21:931-38.
247
CAPTULO 14
REALIDADE VIRTUAL NA PARALISIA CEREBRAL
Definio, tipos e possibilidades de interveno
Talita Dias da Silva, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,

Ana Grasielle Dionsio Corra, Angelica Castilho Alonso,
Jlia Maria DAndra Greve
1. INTRODUO
O principal problema musculoesqueltico na Paralisia Cerebral (PC)
o alinhamento do corpo, seu sistema neuromuscular tem uma capacidade
alterada de coordenar vrios msculos em sinergias posturais, resultando
em problemas no sequenciamento, tempo de ativao de respostas posturais e no ajuste postural imposto pelas exigncias ambientais1. A falta de
relao correta entre os segmentos do corpo repercute na dificuldade de
posicionamento do corpo com relao ao centro de gravidade e da base de
suporte, impedindo a criao e realizao de estratgias para movimentos
adequados2,3.
No entanto, devido s dificuldades motoras e sensoriais fundamental para a pessoa com Paralisia Cerebral a prtica de atividade fsica com
determinada adaptao ou diferenciaes, sendo que uma possibilidade de
viabilizar estas atividades ocorre por meio de tecnologias de apoio - dentre
elas destacam-se os ambientes de Realidade Virtual (RV)4-9.
O potencial para uso da RV como programa de interveno em crianas com PC tem uma perspectiva nova e eficaz para melhorar a auto-competncia e desempenho motor10. Segundo Monge Pereira (2012)1 a introduo
da RV na reabilitao de crianas e adolescentes com PC uma ferramenta
nova de tratamento com mltiplos objetivos funcionais.
Entendemos por RV a tecnologia computadorizada que proporciona
feedback sensorial artificial em um formato que o usurio obtm experincias semelhantes a atividades e eventos que acontecem na vida real11,12,
249
Realidade Virtual Na Paralisia Cerebral - Definio, tipos e possibilidades de interveno
Captulo 14
alm de proporcionar aprendizagem motora nas trs dimenses do espao,

correspondente ao movimento que se realiza no mundo real11.
De acordo com Azuma (1997)13, a RV uma tcnica avanada de
interface homem-mquina, onde o usurio pode navegar e interagir em um
ambiente sinttico tridimensional gerado por computador. O objetivo dessa
tecnologia recriar ao mximo a sensao de realidade para uma pessoa,
levando-a a adotar a interao como uma de suas realidades temporais.
Em ambientes de RV os canais multisensoriais (viso, audio, tato e
etc.) podem ser ampliados em intensidade, no tempo e no espao. Isso
ocorre com auxlio de dispositivos tecnolgicos como capacetes de visualizao, luvas eletrnicas e Joysticks que permitem ao usurio navegar dentro
de um mundo virtual e interagir com objetos virtuais13,14. Desta forma, o
usurio pode explorar e manipular mundos virtuais imaginrios como se estivesse fazendo parte dele.
Nos ltimos anos, verifica-se um interesse crescente desta tecnologia
como incentivo prtica de atividade fsica, assim como bastante utilizada
como ferramenta de interveno em programas de reabilitao motora e
cognitiva em diferentes deficincias6-9. A vantagem da RV que oferece oportunidades a deficientes de vivenciar diversas situaes e de maneira individualizada. Este novo paradigma de interveno apoiada por tecnologias pode
ser utilizado como uma forma de interveno fsica, cognitiva ou psicolgica
que se baseiam no uso de jogos e ambientes virtuais para viabilizar funo a
diferentes deficincias15,16.
A RV oferece uma srie de vantagens em relao aos mtodos convencionais, para possibilitar a participao de deficientes16:
Representaes visuais, auditivas e cinestsicas que motivam o participante e tornam a atividade mais empolgante;
Feedback imediato e medidas objetivas dos movimentos, como, por
exemplo, velocidade dos membros, amplitude de movimento, taxas
de acerto e/ou erro, pontuaes em jogos, entre outros16. Alm
disso proporciona estimulao multissensorial, o que de extrema
importncia na reabilitao dos indivduos com PC acarretando tambm em benefcios para o desenvolvimento motor e cognitivo1;
Armazenamento dos dados coletados no computador, no qual ocorre a simulao e possibilidade de disponibiliz-los na Internet, para
acesso remoto;
Graduao da complexidade das tarefas de forma a aumentar ou
diminuir a carga cognitiva;
Realizao de atividades domiciliares no-assistidas, a fim de diminuir a dependncia pelo apoio de outros;
A interatividade proporciona diverso durante a prtica de atividade fsica, esporte e reabilitao motora das capacidades funcionais 17,18;
Estmulo s funes cognitivas bsicas, tais como ateno, concentrao, memria, planejamento, clculo, entre outras atividades que
se relacionam quelas realizadas durante os jogos19;
Podem ser utilizados com pessoas de diferentes gneros, etnias e
faixas etrias, sendo facilmente empregados em contextos de interveno escolar, hospitalar, ambulatorial, domiciliar e outros.
A repetio melhora a aprendizagem de habilidades motoras e funcionais, j que a plasticidade dependente da prtica20.
250
Captulo 14
A estratgia de adotar jogos para a prtica da atividade fsica, o esporte e possibilitar a prtica para crianas com PC visa incentivar e realizar
uma determinada ao funcional especfica enquanto se diverte17,18.
Com aplicao na maioria das reas do conhecimento, seno em todas, e com um grande investimento das indstrias na produo de hardware,
software e dispositivos especiais, a realidade virtual experimenta um desenvolvimento acelerado nos ltimos anos e indica perspectivas bastante promissoras para os diversos segmentos vinculados com o movimento21.
Rand et al. (2004)22 citam que os avanos tecnolgicos continuam
influenciando as prticas regulares de movimentos e enfatizam que ocasionalmente so criadas novas ferramentas para interveno. A utilizao da
realidade virtual como instrumento de interveno nas deficincias uma
dessas novas ferramentas, onde as mudanas se direcionaram para uma
participao diferenciada em vrios esportes, alm de ser descrita como
uma prtica inovadora e que permite a incluso e realizao de atos funcionais para diferentes deficientes23. Alm de favorecer a melhora do desempenho fsico, os jogos tambm apresentam um espao de desenvolvimento
cognitivo por meio da estimulao de funes cognitivas bsicas, tais como
ateno, concentrao, memria, planejamento, clculo, entre outras atividades que guardam relao quelas realizadas diariamente19.
A aplicao dos conhecimentos da RV no campo da reabilitao peditrica est em fase inicial, os poucos trabalhos existentes tm demonstrado o
potencial da RV para melhorar a mobilidade, habilidades cognitivas, qualidade de vida e oportunidades de vida social10,23,24. Com certeza muito deve ser
realizado e pesquisado para efetivar-se como uma possibilidade comprovada
de interveno.
2. HISTRIA DA REALIDADE VIRTUAL

A RV surgiu com o desenvolvimento de simuladores de vos para a
fora area norte-americana, logo aps a Segunda Guerra Mundial. Em seguida a indstria do entretenimento se tornou a maior propagadora e promotora de desenvolvimento de tecnologia nesta rea.
O primeiro lanamento da indstria de entretenimento foi o Sensorama,
patenteado em 1962 por Morton Heilign. Este simulador era uma espcie de
cabine que combinava filmes 3D, som estreo, vibraes mecnicas, aromas
e ar movimentado por ventiladores, num passeio simulado de motocicletas a
fim de proporcionar sensaes multisensoriais ao usurio. Embora no tenha
tido sucesso comercial, foi precursor da imerso do usurio num ambiente
sinttico25.
No mesmo perodo, a Philco desenvolveu o head-mounted display
(HDM), composto por duas cmeras e um capacete com monitores que permitiam ao usurio a sensao de imerso26,27. Tal dispositivo possibilitou que
os primeiros trabalhos cientficos sobre Realidade Virtual fossem produzidos.
Em 1965, Ivan Sutherland marcou o incio da computao grfica ao
apresentar comunidade cientfica a possibilidade de desenhar diretamente
na tela do computador por meio de uma caneta ptica. Sutherland tambm
desenvolveu o primeiro vdeo-capacete funcional para grficos de computador, que permitia ao usurio observar os diferentes lados de um cubo ao
mover a cabea28.
251
Captulo 14
Os vdeogames surgem no final da dcada de 70, propondo uma nova

possibilidade de interao homem-mquina. Inicialmente, o hbito de jogar
e de interagir com os jogos eletrnicos era por meio do fliperama, onde
havia os grandes jogos eletrnicos do tipo arcade e as mquinas de pinball,
que misturavam destreza manual e sorte, e que existem at hoje. Anos mais
tarde, nomes como Atari, Odissey, Intellivision surgem para fixar de vez
a cultura dos jogos eletrnicos como prtica de lazer.
Em particular, a indstria de entretenimento vem contribuindo significativamente para o desenvolvimento de novos mtodos, tcnicas e dispositivos de RV6. A indstria de videogames, por exemplo, tem contribudo com
melhorias dos recursos interativos, sonoros e grficos, que so cada vez
mais incorporados aos demais projetos de RV.
Paralelamente Sutherland, Myron Krueger desenvolveu a Realidade
Artificial por meio da combinao de computadores e sistemas de vdeo. Em
1975 apresentou o Videoplace, um sistema de vdeo capaz de capturar a
imagem dos participantes e projet-la na tela, permitindo a interao entre
eles, com atualizao das projees. Tal sistema ficou conhecido como Realidade Virtual de Projeo28.
Em 1982 o VCASS (Visually Coupled Airbone Systems Simulator), tambm conhecido como super cockpit, era apresentado fora area americana. Este sistema usava computadores e vdeo-capacetes para recriar o
ambiente 3D de uma cabine de avio, permitindo aos pilotos voar e lutar
com 6 graus de liberdade sem decolar verdadeiramente.
Em 1984, Michael MacGreevy comeou a trabalhar no projeto VIVED
(Virtual Visual Environmental Display), no qual os sistemas de udio e vdeo
foram montados sobre uma mscara de mergulho com dois visores de cristal
lquido e pequenos altofalantes acoplados. Em 1985 Scott Fisher adicionou a
esse projeto luvas de dados, reconhecimento de voz, sntese de som e dispositivos de feedback ttil. Neste mesmo ano, a VLP Research lanou a
DataGlove, uma luva de dados capaz de captar a inclinao e os movimentos
dos dedos das mos.
Em 1986, a NASA possua um ambiente virtual com diferentes formas
de imerso. Tal iniciativa possibilitou viabilizar a comercializao desse tipo
de tecnologia, reduzindo o preo de aquisio e desenvolvimento de novas
tecnologias.
3. FUNDAMENTOS DE REALIDADE VIRTUAL

A RV permite que o usurio visualize os ambientes virtuais, manipule
os elementos existentes no cenrio e se movimente dentro do espao
tridimensional. O ambiente tridimensional totalmente gerado por computador, de modo que as imagens podem ser visualizadas a partir de diferentes
perspectivas.
Para propiciar esta sensao de presena, os sistemas de RV integram sofisticados dispositivos, os quais podem ser aplicados em ferramentas das mais diversas reas, contribuindo para a anlise e manipulao de
representaes virtuais24. Na computao, os jogos podem ser caracterizados por aplicaes baseadas em computao grfica, cujo objetivo prover
entretenimento, ou seja, experimentao em um ambiente interativo. Existem vrias plataformas possveis para um jogo eletrnico, tais como os com252
Captulo 14
putadores, os consoles (popularmente conhecidos como videogames), os

miniconsoles (handhelds) e os dispositivos mveis (aparelhos celulares, Palms,
etc). Cada uma dessas plataformas tem as suas prprias caractersticas de
poder de processamento principal e de vdeo, capacidade das memrias e
dispositivos de entrada/sada e at mesmo sistemas operacionais9.
Pelo fato de transportar os elementos virtuais ao mundo real, a RV
permite uma interao segura e agradvel. Pode-se interagir com os elementos virtuais de forma natural, por meio das mos ou pequenos controles,
eliminando dispositivos tecnolgicos complexos e tornando a interao mais
atrativa e motivadora29. Esta caracterstica da RV traz vantagens s pessoas
com deficincia, eliminando muitas vezes a necessidade do uso de adaptaes nos equipamentos19.
Shih et al. (2011)30, baseados em diferentes publicaes, citam que
uma grande parte da literatura relacionada mostrou que o uso de simples
aes comportamentais, como movimentos das mos (empurrar ou balanar), movimento dos dedos (pegar), giro da cabea, mudana de postura em
p- em conexo com detectores correspondente (ou seja, switches ou
sensores) - e programas de tecnologia assistiva, capaz de ajudar as pessoas com deficincia a alcanar uma forma de interao positiva com o meio
ambiente.
Segundo Machado (2011)31 e Corra e Nunes (2009)32, a RV tambm
pode ser considerada como a juno de trs fatores:
Interao: o ambiente deve reagir de acordo com a interao do
usurio;
Envolvimento: grau de engajamento do usurio em uma determinada aplicao;
Imerso: sensao de estar dentro de um ambiente virtual, varia
de acordo com o dispositivo tecnolgico utilizado.
A interao do usurio com o ambiente virtual um dos fatores
mais importantes em ambientes de RV, pois est relacionada capacidade
do computador para detectar as aes do usurio e, a partir delas, reagir
instantaneamente, modificando os aspectos da aplicao. A possibilidade de
interagir com o ambiente virtual tridimensional em tempo real, de modo que
as cenas sejam alteradas como respostas aos comandos do usurio, uma
caracterstica dominante nos videogames atuais. Esta caracterstica torna a
interao mais rica, propiciando um maior engajamento do usurio na experincia31. As pessoas ficam cativadas ao ver uma boa simulao e ver as
cenas mudarem em resposta aos seus comandos, que a caracterstica mais
marcante nos videogames33.
Interaes com alteraes no ambiente virtual ocorrem quando o usurio entra no cenrio das aplicaes e o modifica por meio da manipulao
direta de seus elementos, ou seja, o usurio aciona funes, como, por exemplo, translao e rotao dos elementos virtuais. Algumas prticas adotadas
para aumentar ainda mais o realismo virtual so a texturizao de objetos e
a insero de sons ambientais e especficos34.
O envolvimento um fator que se preocupa com a motivao do
usurio em relao ao uso do sistema, at porque a RV o uso de alta
tecnologia para convencer o usurio de que ele est em outra realidade,
promovendo completamente o seu envolvimento24. A ideia de envolvimento,
por sua vez, est ligada ao grau de motivao para o engajamento de uma
pessoa em determinada atividade. O envolvimento pode ser passivo, como
253
Captulo 14
assistir televiso, ou ativo, como participar de um jogo, a RV tem potencial

para os dois tipos de envolvimento ao permitir a explorao de um ambiente
virtual e propiciar a interao do usurio com o mundo virtual dinmico33.
J a imerso est relacionada ao sentimento de fazer parte do ambiente. Neste caso, o software para realidade virtual visualizador e construtor
de um mundo virtual que pode estar apenas na tela do computador, mas que,
se acoplado a dispositivos especficos (capacetes de visualizao, sensores de
movimento, controles reativos, sons, etc), permitem ao usurio a imerso no
ambiente virtual por meio de diferentes canais sensoriais35. Os sistemas de
Realidade Virtual diferenciam-se conforme os nveis de imerso com o usurio,
classificando-se em imersiva, semi-imersiva e no-imersiva35. Esta classificao
varia de acordo com a sensao de presena do usurio dentro do ambiente
virtual. A seguir, cada uma destas classificaes so apresentadas.
3.1 - Tipos de Sistemas de Realidade Virtual

3.1.1- Realidade Imersiva: o usurio estimulado sensorialmente
por meio de dispositivos tecnolgicos, como por exemplo, capacetes de visualizao (Head Mounted Displays - HMD), luvas eletrnicas (DataGlove) e/
ou super telas de projeo (Automatic Virtual Environment - CAVE). Estes
dispositivos so capazes de inserir totalmente o usurio num ambiente
tridimensional sintetizado por computador35,36. Um exemplo a utilizao de
CAVE (caverna) que composta por seis lados de projeo controlados por
computadores conectados em rede produzindo projees nas paredes, teto
e piso. Dentro de uma CAVE, o usurio move a cabea para os lados, para
cima e para baixo, podendo assim visualizar todo o cenrio virtual como se
estivesse fazendo parte dele. Neste sistema, o ambiente pode ser visualizado sem o uso de um capacete, entretanto o grau de imerso pode ser comprometido. Normalmente, a projeo melhor visualizada por meio do uso
de um capacete e imagens estereoscpicas com som especial que aumentam o realismo do cenrio virtual e melhoram as condies de imerso. A
estereoscopia propicia a noo de profundidade e pode ser gerada por meio
de imagens especficas para cada olho (esquerdo e direito)36. Alm da viso
estereoscpica, a imerso pode, em alguns casos, ser melhorada com outros
recursos multisensoriais como reao de tato e fora, sensao de calor e
frio, temperatura, textura etc.
3.1.2- Realidade Semi-Imersiva: utilizada para definir as aplicaes que podem ser visualizadas por meio de dispositivos mais simples como
monitores de vdeo com culos polarizados31. Tais ambientes no proporcionam imerso total, pois o usurio observa o mundo virtual ao mesmo tempo
em que observa o mundo real que circunda este dispositivo de visualizao.
Isso impede que o usurio se sinta completamente imerso dentro do ambiente virtual, j que o dispositivo no capaz de isol-lo das influncias
externas que ocorrem ao seu redor.
3.1.3- Realidade No-Imersiva: faz referncia ao uso de dispositivos convencionais como monitores de computador, jogos eletrnicos na televiso ou projetores, nos quais a sensao de presena do usurio est no
mundo real e no no virtual.
254
Captulo 14
4. SISTEMAS DE REALIDADE VIRTUAL UTILIZADOS EM

REABILITAO
4.1- Utilizao de realidade virtual na Paralisia Cerebral
Atualmente verifica-se um crescente desenvolvimento de possibilidades para se utilizar os conhecimentos advindos da Realidade Virtual com
pessoas com deficincia.
Monge Pereira, et al. (2012)1 realizaram uma extensa reviso sobre
tipos de RV utilizados atualmente em neurorreabilitao, alguns exemplos
sero apresentados a seguir:
- IREX (Interactive Rehabilitation and Exercise Systems, Gesture Tek).
Sistema Imersivo de RV, que integra a imagem do paciente em um cenrio
virtual, viabiliza visualizar a si mesmo, se mover e interagir com objetos
virtuais em tempo real. Permite desenhar programas de exerccios interativos
para as articulaes individuais, movimentos combinados ou funcionais de
todo o corpo1,37,38.
- Mandala Gesture Xtreme (Vivid Group). Sistema imersivo de RV
baseado no movimento do usurio, que se traduz em experincias virtuais.
Permite o movimento ativo livre do usurio, sem a necessidade de dispositivos adicionais1,39-41.
- CAVE (Fakespace). Quarto com cho e trs paredes (uma frontal e
duas laterais) nas superfcies dos quais se projetam imagens 3D em alta
resoluo, criando a iluso de estar dentro do ambiente virtual. Sistema,
imersivo equipado com um dispositivo capaz de medir o controle postural
reativo, registrando o movimento do corpo1,42,43.
- BNAVE (Balance Near Automatic Virtual Environment). Sistema
imersivo com imagens estereoscpicas, que projetada sobre o ambiente
virtual em torno do campo de viso do paciente, que est posicionado em
uma plataforma de fora no centro da sala virtual. Os dados registrados pelo
BNAVE so o movimento da cabea, o centro de presso do p e os sinais
eletromiogrficos1,44.
- HEAD MOUNTED DISPLAYS (HMD): o padro ouro dos sistemas
imersivos, pois fornece imagens com maior resoluo, por causa de sua proximidade com os olhos. Consiste em um dispositivo monocular ou binocular e
pelo fato de estar acoplado cabea do usurio, este pode seguir seus movimentos, conseguindo assim, que se sinta integrado aos ambientes criados
pelo computador1,45.
- SISTEMAS HPTICOS: So aqueles que usam robs para gerar
interao entre usurio e Realidade Virtual. NJIT-ARSN, GENTLE-S , MITManus , PneuWREX , RTGERS MASTER II-ND e DATA GLOVES , proporcionam efeitos sensoriais para sentir a forma, textura e tamanho durante as atividades dos membros superiores em ambientes virtuais.
LOKOMAT (Hocoma) e CAREN System (Motek) so sistemas projetados
para facilitar o treinamento de marcha, e ambos podem ser integrados
com RV apresentando cenrios virtuais de marcha em uma tela em frente ao sujeito 1,20,46-48.
4.2- Exergames
Provavelmente, as possibilidades de utilizao, com baixo custo, de
tecnologias de percepo e atuao foram os principais motivos do surgimento de uma nova forma de jogo denominado Exergames, um termo
255
Captulo 14
relativamente novo usado para descrever o vdeo interativo ou jogos eletrnicos que caracterizam o movimento do jogador, tal como ocorreria na vida
real, no qual o indivduo realiza uma participao ativa com o jogo, inclusive
por meio de exerccios. Essa possibilidade de mistura entre exerccio fsico
com jogo o grande diferencial do Exergames, permitindo que a fascinao pelos games seja to aproveitada quanto a prtica do exerccio fsico5.
Os jogos e tarefas propiciadas pelos consoles eletrnicos so projetados
para serem divertidos e cativantes, com partituras e diversos recursos
motivacionais para incentivar o usurio a melhorar o seu desempenho (medalhas em jogo, comentrios incentivadores, playback de vdeo, bnus, msica, etc).
Abaixo so descritos alguns videogames de baixo custo (de stima
gerao) mais utilizados na atualidade:
Nintendo Wii: Dentre as diversas possibilidades atuais de
videogames o mais vendido at o momento foi o Nintendo Wii. Perani
e Bressan (2007)49 fazem um breve histrico do Nintendo Wii citando que o quinto console domstico apresentado pela Nintendo,
inclusive enfatizam que sua proposta de interatividade foi inovadora e proporcionou uma evoluo de novas possibilidades de jogos
na histria dos videogames. Enquanto fabricantes fizeram inovaes em seus sistemas de gerao grfica, melhorando as velocidades de processador, a Nintendo criou um sistema que mudou a
essncia de como os videogames so jogados49.
O que diferenciou o console da Nintendo Wii dos demais videogames
um controle remoto sem fio, denominado Wii Remote17. O Wii Remote,
tambm conhecido como Wiimote, um controle remoto conectado ao console do videogame por comunicao via Bluetooth, ou seja, sem fio, que
possui trs acelermetros responsveis por interpretar os movimentos tridimensionais (eixos x, y e z). O controle possui uma sensor infravermelho em
sua ponta, ou seja, um sensor capaz de capturar e rastrear fontes de radiao infravermelha.
Ao movimentar o controle, os movimentos do jogador so captados e
transmitidos por uma barra de sensores (posicionada sobre a televiso). Ao
apontar o controle para a tela, a barra de sensores pode triangular e inferir
sua posio e alinhamento, possibilitando desenhar um cursor na tela. Funciona como uma espcie de mouse areo. Alm disso, o Wii Remote possui
um sistema de vibrao e um pequeno altofalante capaz de emitir sons de
uma maneira mais simples e mais prximos ao jogador.
Assim, os movimentos fsicos do usurio so refletidos na projeo,
de modo que os movimentos virtuais sejam semelhantes queles empreendidos no plano material, como se o personagem, do lado de dentro do
jogo, tivesse as mesmas reaes ou aes parecidas com as da pessoa que
est portando o Wii Remote.
PlayStationMove: este console da Sony uma combinao entre o
sistema do PlayStation3, a camera PlayStationEye e o controle de
movimento PlayStationMove. A cmera PlayStationEye capta o
movimento realizado pelo jogador com preciso e o traduz para o
jogo imediatamente. Esta cmera apresenta alta acurcia na captura da posio dos jogadores, monitorando o posicionamento da parte
256
Captulo 14
superior do corpo e dos braos; possui zoom para aproximar ou

distanciar a imagem; permite aos jogadores criar um avatar de si
mesmos em jogos. O controle de movimento PlayStationMove
composto por um avanado sistema de sensores de movimento,
uma esfera que muda de cores dinamicamente e permite cmera
captar sua posio no espao. Alm disso, possui um sistema de
feedback vibratrio e um boto de interface de fcil manejo. Este
controle possui bateria de ltio que pode ser recarregada via USB no
prprio console, alm de permitir a utilizao da tecnologia Bluetooth
para jogos sem fio e a utilizao de at quatro controles ao mesmo
tempo. O PlayStationMove permite ainda, a atualizao de jogos
do PlayStation3 via internet50.
XBOX360 Kinect: um console desenvolvido pela Microsoft em
parceria com a empresa Prime Sense cujas interfaces de udio e
vdeo permitem que os jogos ofeream imagens com qualidade de
TV de alta definio e som Surround. O XBOX360 possui um sistema de shaders, o qual permite diversos efeitos especiais durante o
jogo, como reflexo de imagens e simular pequenos detalhes no corpo que aumentam o realismo virtual sem sobrecarregar o aparelho.
Este exergame pode ser jogado com controles sem fios ou ser jogado por um novo sistema, o Kinetic. Este novo sistema, tambm
conhecido como Project Natal, tem cerca de 23 cm de comprimento
horizontal e possui duas cmeras: uma RGB (Red, Green, Blue) e
outra infravermelha (IR). A cmera RGB faz o reconhecimento facial
perfeito do jogador que est em frente do console. A cmera
infravermelha, por sua vez, responsvel pelo reconhecimento do
movimento e da profundidade. Alm das duas cmeras, o kinetic
possui sensor de profundidade, que permite o que o ambiente ao
redor do jogador seja escaneado tridimensionalmente; microfone
embutido, que, alm de captar as vozes mais prximas e conseguir
diferenciar os rudos externos de modo que o barulho ao fundo, no
atrapalhe o andamento do jogo; tambm capaz de detectar vozes
de vrias pessoas em uma sala; com processador e software prprios, capaz de detectar 48 pontos de articulao do corpo humano, ou seja, possui uma preciso sem precedentes. Alm disso,
outras vantagens do Kinetic que ele consegue estreitar o espao
livre para o jogo, adequando o espao virtual ao espao fsico, em
que o jogador consegue interagir com os personagens por comando
de voz ou falar com os personagens do jogo.
4.3 - Pesquisas com Realidade Virtual na Paralisia Cerebral
Monge Pereira, et al. (2012)1 afirmam que existe evidncia cientfica
com fora de recomendao aceitvel para o uso de sistemas de RV no tratamento de crianas com PC. Embora a literatura revele que quanto maior a
imerso, as experincias se tornam mais realistas e, portanto, h um maior
envolvimento do paciente com a terapia, no possvel estabelecer uma relao direta nos resultados. No entanto, os sistemas para os quais existe uma
fora mxima de recomendao so altamente imersivos proporcionando um
forte compromisso dos participantes com a interveno. Reid (2002)41 apresenta no seu trabalho, tambm realizado com crianas com PC, um alto grau de
257
Captulo 14
motivao, interesse, prazer e oportunidade para o engajamento em jogo, permitindo acesso a experincias que seriam restritas a eles em um ambiente real.
Woollacott & Shumway-Cook (2005)2, afirmam que a eficincia da
recuperao do equilbrio pode ser melhorada em crianas com PC, indicada
tanto por uma reduo total do caminho do centro de presso, utilizado
durante a recuperao do equilbrio, quanto no tempo para reestabilizar o
equilbrio aps o treino. Mudanas nas caractersticas da resposta muscular
que contribuem para uma melhor recuperao incluem redues no tempo
de incio de contrao, a organizao de melhor resposta muscular e reduo
da co-contrao dos agonistas/antagonistas.
Adamovich, et al. (2009)20, citam que a tecnologia de RV pode ser
uma ferramenta ideal para a criao de terapias que visam os mecanismos
de neuroplasticidade do sistema nervoso, permitindo a prtica em massa e
oferecendo treinamento em ambientes complexos que so, por vezes, impraticveis ou impossveis de criar no mundo real. Os ambientes virtuais
podem manipular a especificidade e a frequncia de feedback auditivo e
visual, e podem fornecer algoritmos adaptativos de aprendizagem e atividades de reabilitao seriadas, que podem ser objetivamente e sistematicamente manipulados para criar paradigmas de aprendizagem motora individualizadas.
Monteiro, et al. (2011)51 ao avaliarem crianas com PC em uma tarefa
com aprendizagem motora no Nintendo Wii, concluem que o ambiente virtual mostrou-se um bom instrumento de aprendizagem, pois com a repetio da tarefa foi observada a melhora do desempenho, mesmo com modificaes no ambiente de jogo. Outra pesquisa realizada por Monteiro et al.
(2010)52 onde avaliaram a aprendizagem motora em crianas com PC em
tarefa de labirinto no computador, tambm demonstra aprendizagem e capacidade de adaptao tarefa.
Outros pontos fortes da tecnologia de RV, incluem a capacidade da RV
de adaptar o ambiente virtual de forma relativamente fcil para satisfazer as
necessidades de uma habilidade fsica do usurio; as crianas brincam em
um ambiente seguro, prevenindo leses; feedback de desempenho em tempo real; treinamento motivacional independente e capacidade de aumentar
a complexidade das tarefas. Apesar das promessas de RV em reabilitao,
muitos dos atuais sistemas de realidade virtual tm vrias limitaes, por
exemplo: os custos elevados, falta de reconhecimento do indivduo cadeirante
e necessidade de adaptao dos jogos e dispositivos interativos, o que dificulta a implementao na prtica clnica10. Alm disso, a natureza interdisciplinar da pesquisa em reabilitao tambm apresenta desafios. O design de
interfaces para acomodar pessoas com deficincia no movimento requer
habilidades que abrangem ortopedia, neurocincia, engenharia biomdica,
cincia da computao e disciplinas de reabilitao mltiplas20.
Um ambiente simulado interativo disponvel por meio de RV pode
oferecer s crianas com PC, uma oportunidade para praticar e experimentar
novas habilidades/movimentos sem o risco de leses. Este, por sua vez pode
levar a uma melhora no desempenho motor, mas talvez ainda mais importante, uma sensao de controle pessoal ou auto-suficincia10.
Mais estudos esto emergindo para testar a eficcia da RV em reabilitao, no entanto, a eficcia destes estudos ainda no atingiu nveis mais
elevados de evidncia, encontrados em larga escala em estudos controlados
randomizados. A extenso em que a formao repetitiva oferece benefcios
258
Captulo 14
neurais e funcionais, alm do fator de novidade, bem como a capacidade de

integrar esta forma de terapia em um ambiente clnico permanece desconhecida. Alm disso, todo o potencial da RV s surgir depois de obter uma
compreenso completa de como o sistema sensorial e vrias manipulaes
tteis em RV afetam os processos neurais. Estas questes devem ser o foco
central das investigaes futuras20.
REFERNCIAS
1.
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262
CAPTULO 15
INDICAO E MEDIDAS PARA O USO DE
RTESES E ACESSRIOS
Sandra Cardozo Martins
A Paralisia Cerebral definida como uma desordem da postura e do

movimento, persistente e frequentemente mutvel, secundria leso do
encfalo em desenvolvimento, ou seja, desde a fase embrionria at os dois
anos de vida extra-uterina1,2. Basicamente, o que caracteriza clinicamente a
paralisia cerebral, a persistncia de reflexos primrios, a alterao do tnus
muscular e o atraso ou a impossibilidade nas aquisies motoras3. Essas
caractersticas refletem em uma desordem motora levando a uma diminuio da capacidade funcional normal, privando a criana de explorar o seu
corpo e o meio em que vive de modo adequado.
Alm da caracterstica fundamental da paralisia cerebral que o dficit motor, outras alteraes podem estar associadas, como o dficit visual,
auditivo, sensorial, intelectual, entre outros que podem interferir no processo de reabilitao ou diretamente na prescrio de equipamentos e adaptaes para o uso dirio e que devem ser cuidadosamente avaliados.
A equipe interdisciplinar, composta por vrias especialidades da parte
mdica e teraputica, de extrema importncia para a criana, avaliando as
suas capacidades e estimulando todo o seu potencial, para que, desta forma,
possa ser includa na sociedade com carinho e respeito, e, principalmente,
com qualidade de vida.
Para auxiliar o paciente no seu dia a dia, contribuindo para um melhor
desempenho motor, o fisioterapeuta conta com diversas rteses e acessrios
que so indicados no momento propcio, dependendo do nvel de funo
motora da criana, no intuito de aumentar a capacidade funcional e superar
suas dificuldades. As rteses e os acessrios, tambm descritos aqui como
equipamentos, fazem parte do que chamamos de tecnologia assistiva, ou
263
Indicao e medidas para o uso de rteses e acessrios
Captulo 15
seja, so recursos que contribuem para proporcionar ou ampliar habilidades

funcionais de pessoas com deficincia e consequentemente promover maior
independncia e incluso social4. A tecnologia assistiva pode ser definida
como qualquer item, pea ou produto, pronto para usar, adaptado ou sob
medida, que seja utilizado para manter ou melhorar as capacidades funcionais dos indivduos5.
Os equipamentos, descritos mais adiante, so indicados individualmente de acordo com o quadro clnico e distrbios associados ao dficit
motor apresentado pelo paciente. Ou seja, duas crianas com paralisia cerebral que se enquadram no mesmo nvel de comprometimento motor, no
necessariamente vo possuir a mesma indicao de uma rtese ou de um
acessrio, pois podem ter distrbios associados distintos ou graus diferentes
de alterao na postura e no tnus muscular.
Para a correta indicao dos equipamentos, necessrio no exame
fsico, avaliar a criana em todas as posturas observando suas habilidades e
dificuldades, avaliar o grau de fraqueza muscular, a existncia ou no de encurtamentos musculares, o equilbrio como um todo, avaliar a atividade reflexa, o tnus muscular, o nvel motor, entre outros fatores que constam na
avaliao fisioteraputica de rotina. Quanto ao tnus muscular e o nvel motor
no qual a criana se classifica, abaixo so descritas as escalas mais utilizadas.
O tnus examinado pela movimentao passiva dos segmentos de um
membro, testando-se a resistncia que os msculos oferecem ao estiramento
passivo. Classificamos o grau do tnus muscular utilizando a escala de Ashworth
modificada, que gradua a espasticidade numa escala de 0 a 4, onde 0 o tnus
normal e 4 encontra-se rigidez em flexo ou extenso na parte afetada. O grau
de espasticidade reflete diretamente sobre o desempenho funcional do paciente
e o risco de uma deformidade deve ser avaliado para garantir um bom alinhamento articular durante o uso de um equipamento6,7.
Em relao ao nvel motor, a escala utilizada o GMFCS (Gross Motor
Function Classification System) que determina o nvel do comprometimento
motor de acordo com a idade da criana. Sendo assim, o foco est em determinar qual nvel melhor representa as habilidades presentes na criana e as
limitaes na funo motora8. So cinco nveis, onde o nvel I inclui crianas
com pouca limitao funcional na deambulao comunitria e o nvel V inclui
as crianas cuja mobilidade independente bastante limitada e so totalmente dependentes para locomoo em meios externos9.
As diferenas entre os nveis de funo motora so baseadas em limitaes funcionais, na necessidade de tecnologia assistiva, incluindo meios auxiliares para mobilidade como andadores, muletas e/ou cadeira de rodas ou outros
equipamentos abaixo relacionados. Assim, uma criana classificada no nvel
motor V possui importantes limitaes motoras que a impedem de controlar
voluntariamente seus movimentos e restringem a habilidade de manter posturas antigravitrias da cabea e do tronco, necessitando sempre da assistncia
de um adulto8. Nesse caso, a indicao do uso de rteses e acessrios, se fazem
extremamente necessrias, para compensar as limitaes funcionais.
RTESES
A palavra rtese originou-se do grego orthsis que significa tornar
correto. Uma rtese um aparelho ou dispositivo ortopdico utilizado para
264
Captulo 15
fornecer apoio, alinhar, evitar ou corrigir deformidades no estruturadas de

uma parte do corpo ou para melhorar a funo de partes mveis do corpo10,11. Sendo assim, as rteses so indicadas para auxiliar a funo do paciente, promovendo estabilidade do membro afetado e posicionamento articular adequado.
Uma rtese no corrige deformidades instaladas, mas o seu uso de
fundamental importncia aps a cirurgia ortopdica. As rteses devem ser
leves, resistentes, confortveis e para uma adaptao anatmica mais adequada, determinados tipos geralmente so confeccionados aps molde de
gesso. A seguir, esto relacionadas s rteses mais indicadas para os pacientes com paralisia cerebral.
- Goteira Suropodlica
A goteira suropodlica confeccionada em polipropileno, sob molde
gessado para melhor adaptao anatmica. O polipropileno um
termoplstico, que tem como vantagem a possibilidade de molde quando
aquecido, o que permite ajustes s rteses confeccionadas com este material, alm de demonstrar leveza, resistncia e plasticidade11.
Sua utilizao na preveno de deformidades do tornozelo e do p,
mantendo a articulao do tornozelo em posio neutra evitando, principalmente, a deformidade mais comum na paralisia cerebral, que o equino12.
No ortostatismo e durante a marcha, sua utilizao deve ser feita preferencialmente com calado, mas pode ser utilizada com solado antiderrapante.
Essa rtese contra-indicada quando o paciente apresentar deformidades estruturadas nos ps que o impea de utiliz-la.
Existem dois tipos de goteiras suropodlicas, a rgida ou fixa (Figura
1) e a articulada ou mvel (Figura 2).
A goteira rgida indicada quando houver limitao da amplitude normal do movimento de dorsiflexo do tornozelo, melhorando a postura do p
equino e alinhando a articulao13. O posicionamento do p deve ser adequado evitando a sada do calcanhar do aparelho o que provocaria pontos de
presso. A vantagem desta rtese se d pelo controle das deformidades de
apoio como o equino, o varo e o valgo dos ps. Como desvantagem, bloqueia
o impulso do p na marcha14.
Figura 1: Goteira Suropodlica Fixa

265
Captulo 15
A goteira articulada indicada quando no houver restries da amplitude de movimento de dorsiflexo do tornozelo. Geralmente confeccionada com bloqueio flexo plantar, ou pode no possuir bloqueios, permanecendo nesse caso com dorsiflexo e flexo plantar livres. Sua vantagem
favorecer maior rolamento da tbia em relao ao tlus e como desvantagem
pode ocorrer o aumento da flexo de joelhos resultando na marcha em agachamento ou crouch13,15. Esta rtese possibilita uma marcha mais prxima
do normal, por permitir maior atividade dinmica dos tornozelos e trazer
vantagens funcionais em diversas posies3.
Figura 2: Goteira Suropodlica Articulada

Tanto na goteira fixa como na articulada, possvel a utilizao de
tiras no tornozelo para melhorar o suporte e o posicionamento dos ps com
tendncia ao varo ou valgo, conhecidas como tiras antivaro e antivalgo.
Na paralisia cerebral do tipo coreoatetose ou distonia, a movimentao involuntria pode dificultar o uso das goteiras suropodlicas, o que necessita observar seus reais objetivos e a aceitao do paciente.
- rtese de Reao ao Solo
A rtese de reao ao solo (Figura 3) permite a flexo plantar e bloqueia a flexo dorsal do tornozelo em 90. Este bloqueio impede o avano
anterior da tbia na fase de apoio inicial do p, forando a extenso do joelho. H poucos artigos na literatura atual sobre a rtese de reao ao solo,
mas, com base nos existentes e na prtica clnica, quando indicada para
evitar a marcha em flexo exagerada dos joelhos crouch, auxilia o paciente na melhora do padro de marcha com a extenso dos joelhos na fase
de apoio16,17.
A contra-indicao para o uso desta rtese a presena de deformidades em flexo dos joelhos ou nos ps.
Figura 3: rtese de Reao ao Solo

266
Captulo 15
- Goteira de Lona
Tambm conhecida como tala de lona, tem como objetivo posicionar
os membros inferiores ou superiores em extenso prevenindo a instalao
de deformidades em flexo, tanto dos joelhos como dos cotovelos. Pode ser
utilizada at 20 de flexo das articulaes. A tala de lona indicada nos
casos de ps-operatrio imediato, uso noturno evitando flexo excessiva dos
joelhos e cotovelos, para auxiliar no alinhamento dos membros e na descarga de peso durante a realizao da terapia ou uso domiciliar. Quando a indicao do uso da goteira de lona for ortostatismo, imprescindvel que seja
utilizada por cima das goteiras suropodlicas. Esta rtese confeccionada
sob medida utilizando-se de materiais como lona, velcro e barbatanas de
duralumnio (Figura 4).
Figura 4: Talas de Lona bilateral

- Sling
O sling um elstico utilizado com o objetivo de melhorar o padro de
marcha das crianas portadoras de paralisia cerebral, buscando um melhor
alinhamento dos membros inferiores e propriocepo. Esse elstico melhora o
padro de rotao interna dos quadris permitindo melhora da base de sustentao, melhor descarga de peso nos membros inferiores e apoio dos ps.
Possui um cinto fixado com velcro no quadril do paciente e desce em
rotao at o encaixe do elstico nos ps. Se o paciente fizer uso das goteiras suropodlicas, estas devem ser tambm utilizadas. Abaixo, observamos
na figura 5, o padro postural de um paciente com paralisia cerebral do tipo
diparesia espstica sem a utilizao do sling e na figura 6, o mesmo paciente
fazendo uso do sling para alinhamento dos membros inferiores.
Figura 5: padro postural de uma

Figura 6: uso do sling corrigindo a
criana dipartica espstica
postura de rotao interna dos quadris
267
Captulo 15
- rteses de Membros Superiores

As rteses de membros superiores, tambm so de fundamental importncia para a criana com paralisia cerebral, utilizadas no intuito de estabilizar um segmento mantendo-o em posio anatmica e funcional, com
punho de 20 a 30 em extenso, dedos semifletidos e polegar em abduo.
Basicamente, so divididas em funcionais e de posicionamento. A rtese
funcional auxilia o paciente durante um movimento estabilizando algumas
estruturas e permitindo mobilidade de outras no intuito de facilitar a funo
do paciente, e, a de posicionamento, favorece o alinhamento da articulao
na posio de repouso, sem permitir funo, evitando encurtamentos musculares ou deformidades articulares.
Existem diversos tipos de rteses para os membros superiores que
atendem a necessidade individual do paciente. Cabe ao terapeuta ocupacional avaliar, indicar e orientar o paciente e/ou familiar sobre os benefcios e
forma de utilizao. Para a confeco dessas rteses, alguns materiais so
utilizados como o neoprene, a lona, o termoplstico, entre outros que so
rteses encontradas para a venda em tamanhos j estabelecidos. Para confeccionar a rtese sob medida, geralmente o terapeuta ocupacional utiliza o
termoplstico de baixa temperatura, para modelagem e adaptao necessidade especfica do paciente.
A contra-indicao para o uso das rteses de membros superiores a
presena de deformidades j instaladas ou importante espasticidade no
membro, ficando invivel a utilizao da rtese por no acomodao articular adequada.
ACESSRIOS
Alm das rteses descritas at agora, existem uma srie de acessrios especficos para o dia a dia, to importante quanto, que vai desde o
auxlio para manter um bom alinhamento deitado e sentado at aparatos
para permanecer em p e andar.
Os acessrios proporcionam uma srie de experincias motoras em
vrias posies, e os seus diferentes tipos, permitem a criana se manter em
diversas posturas durante o dia e participar mais ativamente de atividades
sociais e educacionais7.
importante ressaltar, que tanto as rteses quanto os acessrios, so
prescritos pelo fisioterapeuta no momento adequado, aps uma avaliao
criteriosa j citada e o teste do equipamento. Os equipamentos prescritos
para uso domiciliar, so tambm utilizados em terapia como facilitadores
para determinadas posturas, o que de extrema importncia para os pais
entenderem seus reais objetivos teraputicos e vivenciarem a forma correta
de utilizao.
A vivncia dos pais imprescindvel, uma vez que o custo desses
equipamentos elevado, e o seu objetivo auxiliar o paciente na realizao
de atividades dirias, diminuindo suas dificuldades e potencializando suas
capacidades, e no ser uma inconvenincia para sua famlia ou para ele
prprio. Os pais devem estar cientes do propsito de sua utilizao, bem
como suas vantagens e desvantagens.
O uso dos equipamentos adequados auxilia para o sucesso no processo teraputico, ou seja, eles complementam a terapia e os exerccios domi268
Captulo 15
ciliares, nunca os substituem. Os equipamentos devem ser utilizados respeitando a forma correta de coloc-los e retir-los, o tempo para mant-los, o
risco de reas de presso, a higiene para conservao e a orientao quanto
ao seu uso, em casa, na escola ou qualquer outro local que o paciente frequente. Cabe ao fisioterapeuta acompanhar o uso e avali-los, pois com o
crescimento da criana ou a mudana do quadro motor, podem necessitar de
ajustes ou novas prescries.
Abaixo, seguem os acessrios mais indicados para os pacientes com
paralisia cerebral.
- Cala de Posicionamento
A cala de posicionamento um acessrio de baixo custo, confeccionada pela prpria famlia, utilizando-se de uma cala jeans preenchida com
retalhos de tecido e flocos de espuma, para posicionar adequadamente a
criana e favorecer melhor alinhamento do tronco e funo dos membros
superiores. Pode ser utilizada com a criana em decbito dorsal, ventral,
lateral ou sentada. importante orientar a pessoa que ir confeccion-la a
retirar os botes ou zper da cala evitando o contato com a criana (Figura
7). Para manter a higiene, sempre que necessrio, retirar o enchimento e
lavar a cala normalmente.
Figura 7: Cala de Posicionamento

- Parapodium
O parapodium (Figura 8) um equipamento confeccionado em madeira, sob medida, com altura regulvel e apoios tambm regulveis para
permitir um bom alinhamento do paciente ajustando-os na altura do tronco,
quadril e joelhos. Os apoios so revestidos em EVA e fixados no paciente
com velcro. Este aparelho possui uma mesa utilizada no momento da alimentao e explorao de brinquedos, que favorece o apoio dos membros
superiores facilitando os msculos anteriores e posteriores do tronco a trabalharem simultaneamente18. Para sua utilizao recomenda-se o uso das
goteiras suropodlicas para melhor alinhamento dos ps e descarga de peso,
e, se necessrio, talas de lona para adequada extenso dos joelhos.
Figura 8: Parapodium
269
Captulo 15
O parapodium indicado para o ortostatismo com o objetivo de

vivenciar a postura na fase de pr-deambulao, favorecer a melhora do
controle cervical e do tronco, manter o trofismo muscular, melhorar a descarga de peso e propriocepo evitando contraturas ou deformidades em
membros inferiores, alm de permitir todos os benefcios fisiolgicos da posio como a preveno da osteopenia e a facilitao do esvaziamento vesical
e intestinal19.
Outra vantagem do parapodium possuir rodas giratrias permitindo
que a criana seja deslocada em locais planos e se beneficie com os estmulos vestibulares.
- Cadeira de Posicionamento
A cadeira de posicionamento confeccionada em madeira, sob medida e auxilia o paciente a permanecer sentado com postura adequada. Algumas adaptaes podem ser importantes para determinados pacientes, principalmente no caso de movimentao involuntria, como apoio de cabea ou
de tronco, cinto plvico evitando extenso do quadril, cinto torcico, assento
anatmico promovendo alinhamento dos membros inferiores e apoio adequado dos ps para maior estabilidade e segurana.
Uma mesa acoplada a cadeira permitindo criana se alimentar ou
brincar. O recorte da mesa favorece a acomodao do tronco e o apoio dos
membros superiores. A correta postura sentada permite criana maior
ateno e participao das atividades, contribuindo para o seu processo de
aprendizagem. Mantendo uma postura alinhada e equilibrada a criana sente-se mais segura, o que proporciona maior autonomia e interao seja em
casa ou na escola. A figura 9 exemplifica uma cadeira de posicionamento do
tipo cadeiro com rodas giratrias, o que permite melhor contato olho a
olho e fcil transporte. A figura 10 mostra a cadeira de posicionamento de
cho, ideal para ambiente escolar permitindo ao paciente ficar na mesma
altura que as outras crianas facilitando a interao.
Figura 9: Cadeira de
Posicionamento
Figura 10: Cadeira e mesa

em madeira
- Andador
Os andadores so utilizados para pacientes que esto iniciando a
marcha. O seu objetivo proporcionar maior segurana e estabilidade no
incio do treino de deambulao. H vrios tipos de andadores, especficos
para cada caso, como por exemplo, o andador triangular com rodas anterior
270
Captulo 15
(Figura 11) e posterior (Figura 12), andador recproco (Figura 13) e andador
adaptado (Figura 14).
A vantagem do andador auxiliar o paciente durante a marcha,
proporcionando segurana, estabilidade e independncia. So relativamente
leves e facilmente ajustveis. Como desvantagem, no pode ser utilizado em
escadas, de difcil passagem em portas de pequenos ambientes e, apesar
de todos os modelos serem dobrveis, mantm um volume grande para
transport-lo.
Independente do tipo de andador utilizado importante manter um
ajuste correto quanto altura do paciente e a forma do deslocamento, para
manter uma marcha adequada, evitando compensaes corporais ou possveis
dores articulares. Observar e corrigir quando houver excessiva elevao dos
ombros, flexo dos cotovelos e desvios de punho.
Figura 11:
Andador Anterior
Figura 12:
Andador Posterior
Figura 13:
Andador Recproco
Figura 14:
Andador Adaptado
O andador anterior permite que o paciente o empurre, o que favorece

a inclinao anterior do tronco e a flexo do quadril e joelhos. A postura
fletida pode comprometer o alinhamento articular e pode fazer com que a
criana perca o equilbrio e caia. O andador posterior puxado pela criana,
o que favorece a extenso do tronco e das articulaes, influenciando na
melhora do padro de marcha e alinhamento corporal.
Pesquisas mostram as vantagens do andador posterior em relao ao
anterior, principalmente no que se refere melhora da postura e do padro
de marcha. Um estudo realizado por Logan20 mostrou que usando o andador
posterior o paciente possui maior controle sobre a marcha, distribui melhor
o peso nos membros inferiores, aumenta o comprimento do passo, a velocidade da marcha, e o gasto energtico menor comparado ao uso do andador
anterior.
271
Captulo 15
Para o andador anterior pode ser adaptado um apoio de antebrao ou

at mesmo axilar, beneficiando os pacientes com maior comprometimento
da estabilidade do tronco e pelve e na funo de membros superiores.
O andador recproco utilizado para pacientes com dficit de equilbrio, que necessitam de suporte externo para deambulao. Geralmente
indicado para pacientes adolescentes ou adultos. As ponteiras de borracha
obrigam o paciente a levantar o andador e desloc-lo frente, o que exige a
permanncia da postura em p com bom controle de tronco e pelve, alm de
boa funo dos membros superiores.
O andador adaptado indicado para o paciente que apresenta quadro
motor grave, que o impede de adquirir marcha com pouco auxlio ou independente, geralmente quadros associados movimentao involuntria, proporcionando menor transferncia de peso na troca de passos. Possui apoios
de tronco e quadril para suporte e alinhamento postural, cavalo para abduo
dos membros inferiores, manopla para apoio das mos e, se necessrio,
apoio de cabea.
Independente da indicao do andador, o teste deste acessrio fundamental para verificar o tipo que melhor se adapta ao paciente, garantindo
postura e funo adequadas.
- Muletas Canadenses
As muletas canadenses (Figura 15) so feitas em alumnio e constitudas de uma haste vertical, uma braadeira para o antebrao e um pegador,
alm da ponteira de borracha. de fcil ajuste tanto na altura da muleta
quanto da braadeira. So utilizadas bilateralmente como suporte na
deambulao para aumentar a base de sustentao, melhorar a estabilidade
lateral e permitir que os membros superiores transfiram o peso corporal
para o solo.
Figura 15: Muleta Canadense bilateral

272
Captulo 15
As muletas canadenses possuem algumas vantagens como: so ajustadas facilmente, permitem atividades funcionais como subir e descer escadas e a braadeira para o antebrao permite o uso das mos sem que a
muleta se solte. A utilizao correta posicion-la aproximadamente 5 cm
lateralmente e 15 cm anteriormente ao p. Ajustar a sua altura permitindo
20 de flexo dos cotovelos, manoplas na altura dos quadris e a braadeira
aproximadamente 4 cm do cotovelo21.
A indicao para o uso desse acessrio feita ao paciente que apresenta bom controle de tronco e consiga coordenar membros inferiores com
membros superiores. So prescritas geralmente aps treino de marcha com
andador, e por envolver maior gasto energtico, o paciente deve demonstrar
boa performance sem riscos de quedas.
- Cadeira de Rodas
A cadeira de rodas indicada aos pacientes com prognstico limitado
para a deambulao ou quando o comprometimento motor impossibilita a
marcha para longas distncias, sendo a cadeira utilizada nesse trajeto.
No mercado, existem disponveis, diversas marcas e modelos de cadeira de rodas. Cada uma delas oferece diferentes recursos e possibilidades
de adaptao. Assim, a indicao da cadeira mais adequada, dever ser feita
por profissional capacitado aps avaliao do paciente. Depois de adquiri-la,
so necessrias adaptaes para melhor posicionamento, conforto e segurana alm de proporcionar maior funcionalidade ao paciente. A adaptao
nada mais do que modificar o equipamento, deixando-o de acordo com as
necessidades individuais de cada pessoa seja, por exemplo, na colocao de
um assento e encosto anatmicos ou na fixao de cintos como o plvico e o
torcico para suporte.
Como vimos, existe no mercado uma srie de recursos tecnolgicos,
cada qual com sua finalidade, o que permite ao paciente com paralisia cerebral beneficiar-se desses recursos diariamente, garantindo maior independncia e condies de participar mais ativamente de atividades sociais e
educacionais interagindo com sua famlia e amigos.
Assim como os terapeutas envolvidos com a reabilitao, a famlia
deve estar engajada no sentido de estender as orientaes dadas para o
ambiente domiciliar, realizando manuseios adequados nas atividades de vida
diria e estimulando o seu filho (a) a utilizar constantemente os equipamentos a ele (a) destinado, ampliando suas habilidades funcionais.
Os recursos tecnolgicos fazem parte do processo de reabilitao,
assim como as tcnicas fisioteraputicas utilizadas e nunca as substituem. A
unio destas condutas, incluindo a participao familiar, garante o sucesso
teraputico, atingindo o objetivo principal esperado pela equipe que proporcionar aos pacientes, qualidade de vida e incluso social.
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CAPTULO 16
Anlise e prognstico da marcha
Sandra Regina Alouche
A locomoo fundamental para o timo desenvolvimento da criana. A habilidade para explorar e interagir com o ambiente permite o ganho
de diferentes experincias e , portanto, um ponto chave do ponto de
vista psicosocial, pois facilita a interao social e a participao em esportes e jogos.
A marcha bpede um meio natural de deslocamento do corpo humano e consiste em uma atividade complexa que requer integridade anatmica
e a funo normal do sistema nervoso e musculoesqueltico. A maior parte
das crianas desenvolve uma marcha independente dos 11 aos 15 meses de
idade e vrios so os fatores que determinam esta aquisio. Dentre eles
podemos citar o fator neurolgico, que depende da mielinizao em curso do
Sistema Nervoso Central; fatores biomecnicos, que influenciam esta aquisio pelas mudanas contnuas na estrutura msculo-esqueltica da criana
em funo do perodo de crescimento; fatores ambientais, determinados
pelas oportunidades para andar, manuseio, uso de fraldas; e tambm determinado pelo aprendizado motor.
DESENVOLVIMENTO DA MARCHA MADURA

Sob o ponto de vista observacional, apesar de a sequncia normal de
desenvolvimento da criana at a aquisio da marcha ser bem conhecida,
necessrio compreender como a marcha das crianas se diferencia da dos
adultos e quando as crianas atingem o padro maduro de marcha.
A marcha independente envolve a conquista do equilbrio dinmico
que depende de ajustes da postura e do movimento associados ao ritmo e
coordenao. Assim que as crianas adquirem a marcha independente, h
uma imaturidade deste equilbrio dinmico, evidenciado pela abduo excessiva das coxas para aumentar a superfcie de apoio e a posio dos braos
em abduo para servir como contrapeso1.
275
Captulo 16
Diversas estratgias de equilbrio podem ser adotadas e seguem dois

princpios funcionais: a escolha de um referencial estvel, o que implica na
estabilizao de um segmento corporal a partir do qual o equilbrio organizado e o controle progressivo dos graus de liberdade das diferentes articulaes do corpo. A estabilizao de um segmento corporal permite um melhor
controle do centro de gravidade e conseqentemente uma melhor utilizao
da informao visual e vestibular para o controle da postura. Manter uma
estratgia em bloco com o bloqueio das articulaes facilitaria o controle
dos graus de liberdade envolvidos na atividade1. Desenvolve-se inicialmente
a estabilizao da pelve como um pr-requisito para o incio da caminhada
independente do movimento dos membros inferiores. A seguir, necessria
a estabilizao da cabea no espao. H inicialmente uma diminuio da
mobilidade tronco-cabea at que as crianas sejam capazes de estabilizar a
cabea no plano frontal, como ocorre com os adultos1.
O controle da marcha altamente desafiador. Durante a marcha ocorre o contato de apenas um p com o solo, sendo que dois teros da massa
corporal esto localizados no segmento superior do corpo. Durante esta
atividade tanto o centro de massa do corpo quanto a base de suporte esto
em movimento, o que torna necessrio um sistema de controle continuamente ativo. O formato anatmico das superfcies sseas tambm so potenciais geradores de instabilidade. Alm disso, necessrio que o indivduo
controle tambm as demandas da tarefa e de ambientes pouco previsveis.
Alteraes que afetem qualquer nvel deste controle complexo, como os que
acontecem na paralisia cerebral, levam a distrbios da marcha. Uma avaliao clnica implica no conhecimento da funo normal da marcha.
Para o estudo e anlise da marcha, um ciclo utilizado como referencial. Define-se ciclo de marcha como o intervalo de tempo entre o contato de
um p at o contato sucessivo do mesmo p no solo. O ciclo da marcha pode
ser dividido em fase de apoio e fase de balano. Na marcha madura, a fase
de apoio dura aproximadamente 62% do ciclo da marcha e a fase de balano, os demais 38% e uma sequncia regular de eventos ocorre.
Os eventos compreendidos na fase de apoio so: o contato inicial (do
instante inicial at 2% do intervalo do ciclo da marcha), resposta carga (de
2 a 10% do intervalo do ciclo da marcha), o apoio mdio (de 10 a 30% do
intervalo do ciclo da marcha), o apoio terminal (de 30 a 50% do intervalo do
ciclo da marcha) e o pr-balano (50 a 60% do intervalo do ciclo da marcha).
J na fase de balano os principais eventos so: o balano inicial (60 a 73%
do intervalo do ciclo da marcha), o balano mdio (73 a 87% do intervalo do
ciclo da marcha) e o balano terminal (87 a 100% do intervalo do ciclo da
marcha)2.
Embora o reconhecimento do contato inicial seja relativamente fcil,
existe alguma controvrsia relativa s definies do apoio mdio e do balano mdio3. Embora estas sub-fases sejam normalmente avaliadas como um
evento no tempo, a diviso temporal apresentada anteriormente2 considera
tais sub-fases em um intervalo de tempo. Outras definies temporais,
cinemticas ou cinticas so ento propostas. Temporalmente, o apoio mdio pode ser considerado como 50% do intervalo de tempo entre o contato
inicial e a retirada do apoio do solo (incio do balano inicial) e o balano
mdio como 50% do perodo do incio do balano inicial at o prximo contato inicial. Do ponto de vista cinemtico, o balano mdio pode ser considerado o instante em que o malolo medial do membro em balano passa pelo
276
Captulo 16
malolo medial do membro em apoio; o inverso ocorreria para a fase de

apoio. Do ponto de vista cintico, considera-se o instante em que a fora de
reao ao solo vertical no plano sagital. H uma positiva e moderada correlao entre as medidas temporal, cinemtica e cintica avaliadas em laboratrio avaliando trinta crianas sadias, o que sugere que o uso desta definio temporal alternativa possa ser clinicamente til3.
A sequncia de eventos descrita apresentada na figura 1.
Figura 1. Eventos da marcha madura (Baseado em Perry, 2005(2)).
A anlise cinemtica mede a amplitude de movimento dinmica de

uma articulao ou segmento. As amplitudes de movimento articulares dos
membros inferiores no plano sagital so as mais frequentemente descritas
na literatura de anlise de marcha. Os movimentos do tronco e dos membros
superiores so menos descritos, provavelmente por serem vistos como passageiros durante a atividade, cujo movimento uma consequncia dos deslocamentos dos membros inferiores2.
Durante um ciclo de marcha, o tornozelo movimenta-se atravs de
quatro arcos de movimento no plano sagital. Os primeiros trs arcos de
movimento ocorrem na fase de apoio (flexo, extenso e flexo), e o ltimo
arco de movimento acontece na fase de balano (extenso). Da mesma forma, o joelho movimenta-se por quatro arcos de movimento no plano sagital,
sendo estes alternados entre flexo e extenso. Na fase de apoio acontece
flexo de joelho no contato inicial, extenso no apoio mdio at a metade do
apoio terminal, a partir do qual se inicia novamente a flexo, que mantida
durante a fase de pr-balano. O movimento do joelho na fase de balano
inicia-se com flexo na fase de balano inicial, que mantida durante a fase
de balano mdio, e no balano final muda para extenso completando assim um ciclo de marcha. Por ltimo, o movimento do quadril no plano sagital
durante um ciclo de marcha inicia-se com flexo no contato inicial e resposta
carga, passa para extenso no apoio mdio e atinge o mximo desta amplitude na metade da fase de pr-balano quando volta a diminuir at o final
desta mesma fase. Durante a fase de balano acontece o movimento de
flexo do quadril novamente, o qual atinge sua maior amplitude no balano
terminal, que mantida at um novo ciclo de marcha2 (Figura 2).
277
Captulo 16
Figura 2. Movimentos das articulaes do tornozelo, joelho e quadril durante

um ciclo da marcha normal.
Os parmetros tmporo-espaciais da marcha incluem a velocidade,
o comprimento da passada, o comprimento do passo, a largura do passo e a
cadncia. A velocidade da marcha calculada pela relao entre a distncia
percorrida em um determinado perodo de tempo. O comprimento da passada
a distncia do contato inicial de um p at o contato inicial sucessivo deste
mesmo p, o qual equivale a soma do comprimento do passo esquerdo e o
comprimento do passo direito. A cadncia corresponde ao nmero de passos
dados em um perodo de tempo. Os valores de normalidade esperados em
diferentes idades esto descritos no quadro 1.
278
Captulo 16
Quadro 1: Parmetros tmporo-espaciais da marcha esperados em diferentes

idades4,5
1 ano
3 anos
4 anos
Adulto
Passada (m)
0,43
0,67
0,96
1,29
Cadncia (passos/min)
176
150
140
100-115
Velocidade (m/min)
0,36
0,72
1,14
1,21
Comprimento da
Quando a marcha de uma criana de um ano comparada a de um

adulto, muitas diferenas so evidentes. A frequncia do passo da criana
maior e o balano recproco dos membros superiores com os membros inferiores ausente. O joelho se mantm fletido durante a fase de apoio e o
tornozelo mantm-se em flexo plantar durante o contato inicial. H uma
diminuda dorsiflexo durante o balano (relativo p cado)5. A marcha
digitgrada caracterstica do desenvolvimento da locomoo normal e
necessrio o primeiro ano de prtica de locomoo para que a criana adquira a marcha plantgrada. Essa transio se deve, principalmente, ao aumento de fora nos membros inferiores que permite a propulso e o aumento da
flexo do joelho durante o balano. Aps este perodo, a no aquisio da
marcha com apoio plantar pode significar algum dano neurolgico1. Durante
o balano a flexo do quadril, a inclinao plvica e a abduo do quadril
esto aumentadas. A rotao da pelve, da articulao do quadril e do joelho
tambm est aumentada. O quadril se mantm rodado externamente durante o ciclo da marcha. A durao do apoio nico reduzida como uma indicao da instabilidade do membro6.
Aos dois anos h um ntido amadurecimento: a inclinao plvica e a
abduo do quadril diminuem. O joelho vai para a flexo aps o contato
inicial, mas estende antes da retirada no contato. O contato do calcneo
aparece no contato inicial e h dorsiflexo durante o balano. O balano
recproco dos membros superiores j aparece em trs quartos das crianas.
O processo de maturao do sistema nervoso leva a estabilizao da
marcha at os 3,5 e 4 anos de idade. Aps este perodo, as caractersticas
antropomtricas explicam a maioria das mudanas observadas que so encontradas nos parmetros tmporo-espaciais5. A marcha aos sete anos se
aproxima da dos adultos com mnimas diferenas. Comparada aos adultos a
cadncia maior, a velocidade menor e a rotao plvica e do quadril est
um pouco aumentada. A abduo do quadril levemente maior6.
De acordo com Sutherland5, os cinco determinantes da marcha madura so:
1. A durao do apoio simples: Passa de 32% no primeiro ano para 38%
aos sete anos, acompanhada de uma reduo de sua variabilidade;
2. A velocidade da marcha: O crescimento mais acentuado at os
trs anos, mas a variabilidade no muda com a idade como a
observada na durao do apoio simples;
3. A cadncia: Tende a diminuir com a idade, bem como sua variabilidade.
4. O comprimento do passo: Aumenta rapidamente at os dois anos
e meio e depois em menor velocidade. As crianas usam gradualmente mais amplitude de movimento de flexo do quadril e fazem
279
Captulo 16
passos mais longos. O aumento do comprimento do passo aumenta a porcentagem do ciclo gasto em apoio simples;
5. Base de Suporte: Definida operacionalmente como a razo entre o comprimento entre as espinhas ilacas ntero-superiores
e a distncia entre os centros das articulaes dos tornozelos.
Essa razo aumenta linearmente (refletindo uma diminuio
da base) at os quatro anos, mas pode ser confundida at esta
idade pelo uso de fraldas.
CLASSIFICAO DA MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL
A variabilidade de apresentaes clnicas na Paralisia Cerebral gera a
necessidade do desenvolvimento de sistemas de classificao de marcha
para auxlio no diagnstico, tratamento e comunicao entre clnicos e pesquisadores. Uma classificao de marcha refere-se a um sistema que permite a alocao dos padres de marcha em grupos que podem ser diferenciados de outros, baseado em uma srie de variveis determinadas7. Tais
classificaes so baseadas nos dados obtidos a partir da anlise laboratorial
de marcha, na qual as variveis cinemticas so registradas por um conjunto
de cmeras que permite a reconstruo em trs dimenses dos segmentos
corporais para posterior anlise. Outras classificaes so baseadas na anlise observacional e/ou clnica da marcha.
A partir da anlise cinemtica o ndice de Normalidade ou Gillette Gait
Index proposto8,9. Por ele possvel determinar um valor numrico resultante da anlise cinemtica, que fornece uma informao til sobre o nvel
de alterao de marcha de um sujeito. O ndice de Normalidade no diagnstico nem identifica uma causa para o desvio, mas permite que o clnico
tenha uma avaliao quantitativa da alterao presente em uma marcha,
podendo ser utilizada para vrios graus de limitao. Por este ndice, quanto
maior o valor, maior o desvio comparado marcha tpica10. Por meio do
ndice de Normalidade estudos conseguiram diferenciar graus crescentes de
desvio de marcha em diferentes populaes, sejam elas, indivduos sadios,
indivduos com marcha digitgrada idioptica, hemiplgicos, diplgicos,
quadriplgicos e aqueles com marcha dependente8.
Outra medida mais recentemente proposta realizada por meio de variveis cinemticas o ndice de Desvio de Marcha 11 . Nove variveis
cinemticas da pelve, do quadril, do joelho, do tornozelo e a progresso do
p so utilizadas para a medida, onde cada membro inferior considerado
independentemente. A partir de uma anlise de reconhecimento de padro,
um escore de 100 ou mais indica ausncia de patologia da marcha. Cada 10
pontos de queda abaixo de 100 correspondem a um desvio padro longe da
mdia obtida com a marcha tpica. Um apndice disponibilizado eletronicamente para o seu uso11. A capacidade do ndice de Desvio de Marcha em
distinguir entre diferentes nveis do Sistema de Classificao da Funo Motora Grossa foi determinada12 com uma amostra de 184 crianas com Paralisia Cerebral capazes de deambular, demonstrando a validade da medida.
A anlise de marcha tridimensional instrumentada considerada o
padro-ouro para a avaliao de pacientes com paralisia cerebral. No entanto, o acesso a esta tecnologia no universal e escores visuais simplificados permitem uma avaliao quantitativa quando alternativas no esto disponveis13.
280
Captulo 16
O Edinburgh Visual Gait Score fornece um sistema de pontuao tabulado, no qual 17 observaes so feitas em seis nveis anatmicos, sejam eles,
tronco, pelve, quadril, joelho, tornozelo e p nos planos sagital, frontal e transverso. O escore utiliza uma escala ordinal de trs pontos (de 0 = normal at
2 = desvio acentuado), o que leva a um escore total de 34 pontos. O escore
oferece uma boa reprodutibilidade intra e inter-observadores experientes13,
mas de moderada e fraca entre observadores inexperientes14. O formulrio de
registro do Edinburgh Visual Gait Score apresentado no quadro 2.
Quadro 2: Formulrio para registro do Edinburgh Visual Gait Score13
P
1. Contato
Inicial
2. Elevao do
calcneo
3. Mxima
dorsiflexo
Flexo
2
Sem contato
antep
Excessiva
dorsiflexo
(>40 df)
Valgo severo
Fase de Apoio
Normal
1
0
Contato
Calcneo
Atraso
Normal
1
Contato
Plantar
Precoce
Extenso
2
Contato dos
Dedos
Nenhum
contato
Acentuada
plantiflexo
(>10 pl)
Varo
severo
Rot Int severa
(>25)
Dorsiflexo
aumentada
(26-40 df)
Valgo
moderado
Rot Externa
Rot Externa
severa (>40) moderada
(21-40)
Dorsiflexo
normal
(5-25 df)
Neutro/valgo
suave
Rot Externa
entre 0-20
Dorsiflexo
reduzida
(10 pl-4 df)
Varo suave
Joelho
8. Progresso
ngulo joelho
9. Pico extenso
no apoio
Externa,
patela
Flexo severa
(>25)
Interna
Flexo moderada
(16-25)
Neutra, patela
linha mdia
Normal
(0-15 flexo)
Quadril
12.Pico extenso
no apoio
Flexo severa
(>15)
Flexo moderada
(1-15)
Normal
(0-20 ext)
Moderada
hiperextenso
(21-35)
Hiperextenso
severa (>35)
Acentuada
para baixo
(>10)
Retrao
acentuada
(>15)
Moderada
para baixo
(1-10)
Moderada
retrao
(6-15)
Normal
(0-5 para
cima)
Normal
(5 retr-10
protrao)
Moderada
para cima
(6-15)
Protrao
moderada
(11-20)
Acentuada
para cima
(>15)
Protrao
acentuada
(>20)
Acentuado
para frente
Inclinao
moderada
para frente
Moderada
Ereto
Moderada
inclinao
para trs
Reduzida
N/A
N/A
4. Retrop
Varo/valgo
5. Rotao do
p
Pelve
14. Obliquidade
no apoio
mdio
15. Rotao
apoio mdio
Tronco
16. Pico sagital
17. Inclinao
lateral
Acentuada
Externa
Normal
Rot Interna
moderada
(1-25)
Hiperextenso
moderada
(1-10)
Interna, patela
visvel
Hiperextenso
severa (>10)
Fase de Balano
P
6. Clearance
7. Mxima
dorsiflexo
Excessiva
dorsiflexo
(>30)
Joelho
10. Balano
terminal
Flexo severa
(>30)
11. Pico de
flexo
Excessiva
flexo > 85)
Quadril
13. Pico de
flexo
Excessiva
flexo (>60)
Passos altos
Dorsiflexo
aumentada
(16-30)
Completo
Dorsiflexo
normal
(15 df - 5pl)
Reduzido
Flexo plantar
moderada
(6-20 pl)
Nenhum
Plantiflexo
acentuada
(>20)
Flexo
moderada
(16-30)
Aumento
moderado
(71-85)
Normal
(5-15)
Flexo
normal
(50-70)
Moderada
hiperextenso
(4 fl-10 ext)
Moderadamente
reduzida
(35-49)
Hiper extenso
severa
(>10 ext)
Severamente
reduzida
(<35)
Flexo aumentada
(46-60)
Flexo normal
(25-45)
Flexo reduzida Severamente

(10-24)
reduzida (<10)
281
Captulo 16
O Gillette Functional Assessment Questionaire (FAQ) uma escala de

10 nveis, obtida por relato dos pais e/ou cuidadores que engloba uma
variedade de habilidades de marcha em crianas que no deambulam at as
que so capazes de deambular em diferentes ambientes. A escala apresenta
uma boa confiabilidade intra e inter examinadores. A validade da medida foi
demonstrada pela correlao com medidas cinemticas e com outras medidas
funcionais10. Desta forma, a escala capaz de fornecer informaes confiveis
sobre a funcionalidade da criana em nvel comunitrio, o que no possvel
pelas medidas laboratoriais. Os nveis 3-4 da escala revelam a capacidade de
deambulao em terapia. O nvel 5 consistente com a marcha domiciliar, e
o nvel 6 para uma marcha comunitria limitada. O nvel 7 demonstra a
capacidade para marcha comunitria independente sem desnveis e os nveis
8-9 para nveis mais avanados de marcha em terrenos diferenciados. O
nvel 10 consistente com a habilidade de marcha tpica, sem qualquer
incapacidade10. O formulrio para utilizao do FAQ esta apresentado no
Quadro 3.
Quadro 3: Functional Assessment Questionaire (FAQ)10.
Escolha uma das alternativas abaixo que descreva a habilidade da
sua criana em andar (com o uso de qualquer dispositivo de auxlio)
1.
No capaz de dar passos
2.
Pode dar alguns passos com auxlio de outra pessoa. No sustenta seu
peso completamente; no anda rotineiramente.
3.
Anda como exerccio nas terapias e por distncias curtas. Geralmente precisa de assistncia de outra pessoa.
4.
Capaz de andar em casa, de forma lenta. No usa a marcha em

casa como forma preferencial de locomoo (anda principalmente
na terapia)
5.
Anda de 15-50 ps (4,5 -15 metros) apenas dentro de casa e na

escola (anda por distncias domiciliares)
6.
Anda mais do que 15-50 ps fora de casa, mas geralmente usa

cadeira de rodas ou andador para distncias comunitrias ou locais
congestionados
7.
Anda fora de casa por distncias comunitrias, mas apenas em superfcies planas (no capaz de frear, subir escadas ou andar em
terrenos irregulares sem assistncia de outra pessoa)
8.
Anda fora de casa por distncias comunitrias, capaz de frear e

andar em terrenos irregulares, mas geralmente requer assistncia
ou superviso para segurana
9.
Anda fora de casa por distncias comunitrias, facilmente capaz

de frear e andar em terrenos irregulares, mas tem dificuldade ou
requer mnima assistncia para correr, subir escadas, rampas
10. Anda, corre e escala em terrenos regulares e irregulares sem dificuldade ou assistncia
A Functional Mobility Scale (FMS) foi desenvolvida para classificar a

mobilidade funcional em crianas, levando em considerao a variedade de
suportes auxiliares marcha que podem ser utilizados e a distncia percor282
Captulo 16
rida15. Esta escala foi construda considerando-se os constructos preconizados pela Organizao Mundial de Sade com a Classificao Internacional de
Funcionalidade e procura abranger tanto a marcha auto-iniciada quanto a
mobilidade passiva e assistida em cadeira de rodas. A escala avalia a habilidade da marcha em trs especficas distncias: 5, 50 e 500 metros. A idade
alvo das crianas a serem avaliadas pela escala 6 anos; idade que, de
acordo com os autores, a criana j apresenta maturidade ssea e quando
as cirurgias so frequentemente programadas (Quadro 4).
Quadro 4: Escala de Mobilidade Funcional (FMS)15
1. Usa cadeira de rodas ou carrinho: Pode ficar em p para transferncias e pode dar
alguns passos com suporte de outra pessoa ou usando um andador
2. Usa andador sem auxlio de outra pessoa
3. Usa duas muletas sem auxlio de outra pessoa
4. Usa uma muleta ou duas bengalas sem auxlio de outra pessoa
5. Independente em terrenos planos: no requer dispositivo de auxlio ou de outras
pessoas. Caso use paredes, mobilirios e outros apoios como suporte, use o nvel
4 como descrio apropriada.
6. Independente para qualquer superfcie: no usa qualquer dispositivo de auxlio ou
precisa de ajuda de outra pessoa para andar, correr, subir escadas.
Distncia de deslocamento
Classificao (1-6)
Andar 5 metros (isto , no quarto ou uma sala)

Andar 50 metros (isto , na escola ou parque de diverso)
Andar 500 metros(isto , no shopping ou na rua)
A validade da Escala de Mobilidade Funcional foi testada em uma coorte

de 310 crianas com paralisia cerebral, verificando-se excelente validade
com outros instrumentos de medida e sensibilidade para detectar diferenas
entre populaes de crianas com diferentes nveis de independncia
funcional15. Foi demonstrada a confiabilidade inter-examinador da escala em
uma amostra de 118 crianas com paralisia cerebral16, mostrando-se confivel
para que os clnicos avaliem a mobilidade nesta populao.
Apesar de vrias formas de classificao da marcha em crianas com
paralisia cerebral terem sido desenvolvidas, uma reviso sistemtica7 analisou
a qualidade de construo dos instrumentos de avaliao e as propriedades
psicomtricas de 18 escalas de avaliao. Foram includos instrumentos que
classificavam a alterao ou desvio de marcha e depois alocavam as variveis
em categorias ou grupos. As variveis estudadas poderiam ser cinemticas,
tmporo-espaciais ou eletromiogrficas. Esta reviso mostra que as
classificaes que so usadas com propsitos diagnsticos e facilitar a
comunicao e a deciso clnica tm uma qualidade metodolgica baixa, pouco
vlida ou reprodutvel e sugere que novos estudos e instrumentos sejam
desenvolvidos para esta finalidade.
PROGNSTICO DE MARCHA NA PARALISIA CEREBRAL

Promover, restaurar ou melhorar a habilidade de andar em crianas
com paralisia cerebral o objetivo mais comum da reabilitao nesta
populao. A capacidade de marcha est claramente relacionada ao tipo e
283
Captulo 16
severidade da deficincia neurolgica, mas no , necessariamente, o seu

determinante. Como claramente demonstrado pelos conceitos introduzidos
pela Classificao Internacional de Funcionalidade da Organizao Mundial
de Sade, a deficincia pode ser positiva ou negativamente afetada por fatores
pessoais (emocionais, comportamentais, motivacionais) e por fatores
contextuais (sociais, culturais, ambientais)17.
Apesar de no haver um consenso na literatura, os principais fatores
que parecem influenciar a capacidade de marcha de crianas com paralisia
cerebral so: a presena de reflexos primitivos e reaes posturais, o tipo de
paralisia cerebral, os padres motores grosseiros presentes nas crianas em
relao faixa etria, alm de outros fatores como a presena de alteraes
mentais e visuais, convulses18.
Em um estudo populacional retrospectivo, o prognstico da marcha
foi avaliado em uma coorte de 5366 crianas com paralisia cerebral19. Os
autores determinaram as funes motoras grossas mais importantes na idade
de 2 anos que so capazes de predizer a marcha independente aos 7 anos.
Os principais resultados esto descritos na tabela 1. A tabela, por exemplo,
mostra que se a criana rola, mas no senta aos 2 anos, h uma probabilidade
de 4% de ela ter marcha independente aos 7 anos e de 68% de no deambular.
Ainda, nesta populao, se a criana levanta aos 2 anos, ela tem uma chance
de 32% de deambular com suporte e 23% de no deambular aos 7 anos.
Tabela 1: Probabilidade de andar aos 7 anos, de acordo com funes motoras
grossas presentes aos 2 anos19
Deambular aos
7 anos
Probabilidade, %
Rola, mas Senta, mas
no senta no levanta
N=5366
No rola
Levanta
Marcha
Independente
11
28
Marcha
independente
instvel
16
Marcha com
suporte
17
20
31
32
No marcha
64
78
68
47
23
Morte
15
Em estudo que analisou uma coorte de 9012 crianas por meio de

uma colaborao europia20, verificou-se que a habilidade para a marcha
est significativamente correlacionada aos tipos de paralisia cerebral, bem
como ao nvel intelectual, presena de epilepsia e a deficincia visual e
auditiva severa. A distribuio da habilidade para andar nesta populao de
acordo com tais fatores est descrita na Tabela 2.
284
Captulo 16
Tabela 2: Distribuio da habilidade de andar em uma coorte de 9012 pessoas

com paralisia cerebral, em %20
Varivel
Marcha
Marcha com
Independente
suporte
Incapaz
de andar
Tipo de PC
- Espstica Unilateral
90
- Espstica Bilateral
36
21
43
- Discintica
17
24
59
- Atxica
74
16
10
- < 85
76
16
- < 50
16
12
71
27
13
60
- No severa
59
18
23
- Severa
12
79
- No severa
54
17
29
- Severa
29
17
54
Coeficiente Intelectual (QI)
Epilepsia
- Ativa
Deficincia Visual
Deficincia Auditiva
A manuteno da capacidade de marcha na idade adulta tambm

merece destaque. So descritos casos de pessoas com paralisia cerebral que
perdem sua capacidade principalmente em duas fases: quando jovens (por
volta dos 25 anos de idade) ou tardiamente (depois dos 45 anos). A principal
razo para isso o fato de que, quando crianas, essas pessoas adquirem
padres compensatrios para andar, o que pode levar deteriorao da
articulao e dor tardias18. Outro fator para a perda de marcha o desequilbrio entre as capacidades fisiolgicas (energticas, psicolgicas) e a demanda da tarefa com o avanar da idade.
Apesar da escassez de evidncias sobre a capacidade da reabilitao
em melhorar o prognstico da marcha em crianas com paralisia cerebral, o
treinamento especfico da tarefa tem demonstrado efeitos positivos na melhora da velocidade da marcha e gasto energtico em vrias populaes com
desordens neurolgicas e na prpria paralisia cerebral17.
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PARTE V
ABORDAGENS DE TRATAMENTO DA
PARALISIA CEREBRAL
Introduo
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Claudio Leone,
Talita Dias da Silva, Vitor Engrcia Valenti,
Dafne Herrero, Luiz Carlos de Abreu
Os diferentes profissionais que trabalham com a Paralisia Cerebral,

sejam: fisioterapeuta, fonoaudilogo, terapeuta ocupacional, psiclogo,
musicoterapeuta, pedagogo, professor de educao fsica dentre outros, tm
sempre dvidas e, desta forma, perguntas sobre como intervir adequadamente e, principalmente, ter o conhecimento da validade e da fundamentao dos procedimentos que podem ser utilizados durante a interveno. Esses questionamentos levam o profissional, principalmente o recm formado,
a procurar diferentes propostas de tratamento que tem como inteno sugerir, mesmo que subjetivamente, um programa de tratamento eficaz. Segundo Papavasiliou (2009)1 os objetivos das intervenes na Paralisia Cerebral
so: (a) minimizar o desenvolvimento de problemas secundrios (contratura
e deformidades) por meio de alongamento muscular adequado e aumento
de amplitude de movimento ativa, (b) fortalecer grupos musculares, (c)
melhorar a mobilidade e a aquisio de habilidades motoras funcionais, (d)
promover a independncia funcional em casa, na escola e na comunidade.
Ou seja, os objetivos parecem bem claros, mas como atingir esses
objetivos de forma eficaz continua sendo uma incgnita. Na tentativa de
organizar programas de tratamento para propiciar a melhora do paciente, os
profissionais se perguntam: onde encontrar respostas para as dvidas existentes sobre como intervir na Paralisia Cerebral? Principalmente, sobre como
tratar com fundamentao esta populao.
Ao analisar a formao de profissionais da reabilitao neurolgica
descobre-se que a grande maioria, principalmente fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e fonoaudilogos procura suas respostas em cursos de formao em determinada abordagem de tratamento2,3. Por sinal, verifica-se que
existem diferentes abordagens que foram desenvolvidas para o atendimento
do indivduo com Paralisa Cerebral e tm por finalidade apresentar uma idia
e filosofia com demonstrao de sua qualidade e diferencial para com as
289
Abordagens de Tratamento da Paralisia Cerebral - Introduo
PARTE V
outras, geralmente de acordo com critrios que foram se modificando com

base em vivncias dos profissionais responsveis pelo desenvolvimento da
abordagem, ou por profissionais que so responsveis por manter a continuidade do conhecimento1,2,3.
As pesquisas relacionadas s abordagens de tratamento na Paralisia
Cerebral apresentam diferentes posicionamentos. Existem trabalhos que so
direcionados para comprovar a eficcia das abordagens de tratamento na
Paralisia Cerebral (Butler e Darrah, 20014; Knox e Evans, 20025; Elisson et
al., 20056; Velickovi e Perat, 20057; Charles et al., 20068 e Ju et al., 20109),
outros que realizam comparao entre diferentes abordagens de tratamento
(Fetters e Kluzik, 199610; Odman e Oberg 200511; Bar-Haim et al., 200612;
Law et al., 200713 e Bar-Haim et al., 201014), e trabalhos que questionam a
utilizao de abordagens especficas para o tratamento da Paralisia Cerebral
(MacLennan et al., 200215; Parkes et al., 200216; Rosenbaum, 200317; Carr e
Shepherd, 200618; Damiano, 200619; Anttila et al., 200820, Papavasiliou, 20091
e Weisleder, 201021).
Uma das crticas sobre as diferentes abordagens de tratamento encontrar um fluxo de informaes entre os conhecimentos obtidos, infelizmente so poucos os relatos que demonstram uma relao entre as diferentes abordagens existentes2,3. Tradicionalmente, tanto cursos rpidos como
de um semestre, assim como a literatura relacionada ao tratamento de pacientes com disfuno neurolgica, tm sido divididos em unidades classificadas de acordo com uma tcnica, frequentemente a inter-relao e integrao entre as abordagens no so exploradas2,3.
A pouca troca de conhecimento entre as diferentes abordagens existentes acaba causando dificuldades na formao e no aprendizado geral do
profissional. O profissional entrar em contato com idias diferentes, que
apresentam as mais diversas filosofias, e receber informaes antagnicas,
as quais, no entanto, so voltadas para o atendimento do mesmo paciente.
Como resultado dessa falta de inter-relao entre as abordagens, quando
uma falha, a soluo clnica do problema impedida, seno interrompida,
pois existe pouca integrao entre teorias e mtodos obtidos no processo de
aprendizagem do terapeuta1,2,3.
Dessa forma, para a formao do profissional que trabalha com PC e
possibilitando a ampliao de conhecimentos importante que o terapeuta
conhea e compreenda a filosofia e o pensamento de diferentes abordagens, para utiliz-las, sempre que necessrio, durante seu atendimento.
Vrios terapeutas optam por aderir estritamente a uma determinada abordagem, seguindo e interpretando os pensamentos e a viso original com
rigidez, a chamada atitude purista2,3,18. uma questo de crescente
preocupao que as intervenes em reabilitao continuam a variar amplamente e dependendo, em grande parte, da preferencia do terapeuta,
sem qualquer considerao por atualidades cientficas18. Carr e Shepherd
(2006)18 citam que o conhecimento da histria e do contedo de diferentes
procedimentos e abordagens na reabilitao importante, pois nos faz
refletir sobre mudanas e desenvolvimento da prtica clnica, mas enfatiza
que a prtica deve responder e se adaptar a novos dados cientficos e
conhecimentos emergentes.
Por outro lado, deve-se considerar que muitos terapeutas, quando se
tornam mais experientes, iniciam o estudo de diferentes abordagens de tratamento. Provavelmente essa variabilidade de conhecimento propicia que o
290
PARTE V
terapeuta seja capaz de escolher entre um vasto armamento quando deparar com um paciente que apresente um sintoma neurolgico complexo. A
prtica de muitos terapeutas experientes reflete seus conhecimentos e interpretaes individuais de diferentes mtodos de tratamento22.
A idia de um tratamento ecltico ou multimodal, onde o terapeuta
seleciona aspectos de diferentes conceitos de tratamento que lhe parecem
mais apropriados para com a necessidade do paciente, parece ser o futuro
da reabilitao2,3,23, principalmente se unir o conhecimento prtico de abordagens existentes com resultados e modernidade de pesquisas baseadas em
evidncias. Seguindo essa idia, o terapeuta estar representando sua profisso, e no apenas uma abordagem que segue regras pr-estabelecidas.
Na histria da investigao cientfica sempre houve tentativas (geralmente sem sucesso) para integrar mtodos novos e antigos, Abernethy e
Sparrow (1992)24 apresentam com conhecimento as possibilidades e dificuldades nas tentativas de reconciliao entre diferentes paradigmas que apesar de concorrentes foram desenvolvidos com o mesmo propsito.
Os trabalhos de Umphred (1991)2; Levitt, (1995)23; Edwards, (1996)22,
Stokes, (1998)3 e principalmente de Carr e Shepherd (2006)18, Weisleder ,
(2010)21 e MacLennan et al.,(2002)15 direcionam para que a soluo por meio
da unio do conhecimento de abordagens existentes e as atualidades cientficas devem ser feitos na prtica clnica, onde o terapeuta utilizar orientaes
prescritas que so baseadas em evidncias disponveis, tentando unir esses
conhecimentos com conceitos habitualmente utilizados, cada terapeuta precisa aceitar a responsabilidade de usar evidncias (ou pelo menos cientificamente aceitvel) e mtodos de interveno que mesmo se opondo a conceitos
j estabelecidos por diferentes abordagens possibilitem o melhor para o paciente. Os pacientes tm o direito de fazer parte de um ambiente de reabilitao que utilize modernidades e descobertas propiciadas pela cincia.
Surge, ento, outra questo: Como identificar o que uma abordagem
oferece de melhor se comparada com outra? Ou melhor, como saber com
qual paciente devemos utilizar conhecimentos de determinada abordagem?
Essa pergunta tambm no tem uma resposta precisa, pois muitas
abordagens se opem nas idias apresentadas perante determinado caso, e
o terapeuta no sabe qual ser a melhor opo a seguir. Apesar dos estudos
comparando o efeito de diferentes conceitos no atendimento da Paralisia
Cerebral, nenhum estudo foi capaz de demonstrar evidncias de que um
conceito oferece benefcio substancial se comparado com outro conceito22.
Se o terapeuta no tem subsdios para identificar qual abordagem
ser mais benfica para seu paciente, como definir que filosofia deve seguir
e em que momento deve utilizar determinado conhecimento? preciso encontrar e definir uma maneira de comparar as diferentes abordagens existentes para permitir que se identifique qual o melhor procedimento teraputico para cada paciente. No entanto, dificuldades em definir uma metodologia
especfica de tratamento, a falta de uma forma multifatorial e confivel de
mensurar resultados e a multiplicidade de variveis envolvidas no processo
de tratamento so problemas para demonstrar uma evoluo significativa
dos diferentes conceitos de tratamento na paralisia cerebral3.
Conforme podemos observar, existem vrias dificuldades para definir
qual a abordagem mais apropriada no tratamento da Paralisia Cerebral. Atualmente, difcil quantificar os benefcios obtidos e tambm invivel comparar filosofias apresentadas por abordagens diferenciadas, pois: demonstrar
291
PARTE V
similaridades e diferenas entre os diferentes conceitos no to simples, e

existem diferenciaes semnticas. Novas palavras so criadas por alguns
autores para descrever aspectos do seu trabalho, enquanto outros usam
diferentes palavras para descrever fenmenos similares22.
Dessa forma, o grande desafio para os terapeutas envolvidos em habilitao e reabilitao dos indivduos com paralisia cerebral desenvolver
um conceito de tratamento, no qual os mtodos selecionados esto ligados
compreenso e comprovao cientfica e baseados em verificaes prticas3.
Os terapeutas desejam solues e teorias de tratamento que sejam confiveis,
vlidas e constantes3.
Apesar das dificuldades de comprovar a efetividade a utilizao dos
conhecimentos prticos advindos de abordagens de tratamento da Paralisia
Cerebral ainda a soluo mais utilizada para a continuidade da formao e
especializao de muitos terapeutas. Por este motivo a inteno deste captulo no de propor e definir as melhores abordagens de tratamento da
paralisia cerebral, mas viabilizar uma oportunidade de reconhecer e compreender as bases tericas de diferentes abordagens utilizadas, para que
cada profissional selecione os conhecimentos existentes em cada abordagem e utilize aquela que, segundo sua avaliao, propiciar maior benefcio
ao seu paciente.
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293
CAPTULO 17
TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO - CONCEITO BOBATH
Cludia Alcntara de Torre
I REVISO HISTRICA DO CONCEITO BOBATH - ARTIGOS
MRS. BOBATH
O Conceito Bobath foi desenvolvido pelo casal Mrs. Berta Bobath e Dr.
Karel Bobath. Berta nasceu em 1907 na Alemanha e cresceu em Berlim.
Formou-se em instrutora de ginstica e dana em 1926, profisso que exerceu at 1933. Em 1938 foi para Londres onde se casou com Dr. Karel Bobath
em 1941 e comeou a estudar Fisioterapia. Em 1943, tratou do pintor Simon
Ewes, o que deu incio ao desenvolvimento deste novo conceito de tratamento para a poca. Sua observao aguada e manuseio sensvel levaram-na a
entender como poderia mudar a espasticidade, at ento considerada inaltervel. Karel Bobath nasceu na Alemanha embora fosse de origem tcheca,
fez medicina em Berlim, graduou-se em 1932. Mudou-se para Londres em
1939 e exerceu a especialidade de pediatria. Dividiu com Berta o interesse
em entender os problemas neurolgicos e como a terapia atuava nos indivduos com distrbios neurolgicos. Dr. Karel Bobath pesquisou a literatura e
estabeleceu uma base terica para os resultados clnicos de sua esposa.
Juntos eles formularam uma filosofia inovadora. Eles morreram em 19911.
Em abril de 1963, Mrs. Bobath escreveu um artigo com o ttulo: Princpios de Tratamento e Planejamento em Paralisia Cerebral onde ela referia
que em qualquer tipo de tratamento para criana com paralisia cerebral o
objetivo final dar a maior independncia possvel e preparar para a vida
adulta. O tratamento pode ajudar a desenvolver as potencialidades e organizlas, o que mais fcil nas crianas mais jovens, antes que a espasticidade ou
atetose tenham se tornado grave, que as contraturas tenham ocorrido e
antes que a criana tenha aprendido a usar e depender dos padres anormais de desenvolvimento. Sendo, entretanto, surpreendente que as crianas
mais velhas tambm melhoram ao serem ajudadas a reorganizar seus padres motores. Mrs. Bobath refora tambm que na paralisia cerebral lida295
Tratamento Neuroevolutivo - Conceito de Bobath
Captulo 17
mos com distrbio na coordenao da ao muscular da postura e do movimento e com fora e distribuio de tnus anormais. A criana deveria ser
preparada para os movimentos de mais habilidades promovendo tnus muscular mais normal e mecanismo reflexo postural associado aos principais
movimentos que a criana normal adquire na infncia2.
Em agosto de 1963, Mrs. Bobath escreveu um artigo intitulado Tratamento Neuro-evolutivo da Paralisia Cerebral onde ela destacava que vrias das tcnicas usadas para o tratamento possuam similaridades. Ela ressaltou que muitos estavam verificando novos problemas e encontrando novas
tcnicas para ajudar estas crianas, admitindo que todos ainda sabiam muito
pouco e que havia ainda um grande desafio pela frente. Baseada nestas
constataes ela fez uma reviso da situao da poca a fim de propiciar
uma cooperao amigvel. Destacou ento os seguintes princpios bsicos
de tratamento: necessidade de um treinamento de padres mais do que
treinamento muscular, necessidade de levar em considerao e quando possvel seguir a seqncia de desenvolvimento normal, necessidade de medidas ortopdicas e cirrgicas em conjunto no tratamento, a importncia de
orientao dos pais e manuseio em casa, educao e desenvolvimento intelectual ajudando a criana a um ajuste satisfatrio nos aspectos emocional e
social. Ela escolheu o ttulo da sua palestra Tratamento Neuroevolutivo
porque no tratamento ela estava considerando lidar com dois fatores: interrupo ou atraso no desenvolvimento com a reteno de comportamento
motor primitivo e comportamento motor anormal. Estes aspectos deveriam
ser analisados em cada criana e o tratamento deveria inibir a atividade
reflexa anormal e avanar para um comportamento motor mais adiantado
como no exemplo por ela citado, utilizando padres posturais simtricos,
atividades como rolar ou apoiar-se sobre os antebraos, rotao entre cintura escapular e plvica, transferncias de peso, reaes de proteo, levantar-se e ficar em p com abduo, transies posturais de seqncias do
desenvolvimento obtidas atravs de facilitaes. Os vrios estgios do desenvolvimento no deveriam ser separados e nem esperar que um estgio
fique perfeito para depois avanar para o prximo uma vez que no desenvolvimento normal existe a sobreposio de atividades mais avanadas enquanto outras ainda esto em aprendizado3.
Em 1967, Mrs. Bobath escreveu o artigo O Tratamento precoce da
Paralisia Cerebral (The Very Early Treatment of Cerebral Palsy) O tratamento precoce da criana com paralisia cerebral onde so explicadas as
razes para que o tratamento se iniciasse to cedo quanto os 9 meses de
idade: plasticidade do crebro infantil, a importncia do aprendizado sensrio-motor, tendo j conhecimento de que o aprendizado dos movimentos
inteiramente dependente da experincia sensorial que no s inicia mas
tambm guia a eferncia motora. Dando criana, nos estgios iniciais,
grande variedade de estimulao sensorial e ajudando-a a se controlar e
adaptar de uma maneira mais normal para o movimento auxiliar a prevenir
o atraso mental secundrio. O tratamento precoce possibilita a orientao da
me e ento a criana recebe mais tratamento quando o manuseio tem continuidade em casa. Neste artigo Mrs. Bobath ressalta os objetivos do tratamento: desenvolver reaes posturais normais e tnus postural contra a
gravidade para suportar e controlar os movimentos; contrapor ao desenvolvimento de reaes posturais anormais e tnus postural anormal; dar criana
atravs de manuseios e o brincar padres funcionais que a criana usar
296
Captulo 17
mais tarde para alimentar-se, vestir-se, lavar-se e auto-cuidado e tambm

prevenir o desenvolvimento de contraturas e deformidades4.
Em 1969, Mrs. Bobath escreveu o artigo: O tratamento dos distrbios neuromusculares atravs da melhora dos padres de coordenao (The
Treatment of Neuromuscular Disorders by Improving Patterns of Coordination) onde ela destaca que o paciente com espasticidade apresenta
padres anormais de ao muscular. No paciente com flacidez h uma falta
de atividade reflexa postural e desta forma o tnus postural baixo. Em
muitos casos h a mistura de espasticidade e flacidez em diferentes partes
do corpo. O tratamento desta forma primeiramente direcionado para mudar e melhorar a coordenao em preparao para a atividade funcional
inibindo padres anormais e facilitando uma grande variedade de mais padres normais os quais so necessrios para habilidades funcionais. A interao equilibrada das reaes posturais esttico-cinticas na pessoa sem
anormalidades faz com que o suporte de peso com mobilidade seja possvel.
Controle postural dinmico e envolve uma grande variedade de padres de
movimentos bem coordenados e mudanas de tnus. Reaes posturais esto ativas durante e antes dos movimentos serem executados. Por exemplo,
antes de nos levantarmos ns colocamos nossos ps automaticamente embaixo da cadeira e nos inclinamos para frente e antes de dar um passo ns
temos que transferir nosso peso para a outra perna. Reaes posturais normais nos do controle de cabea e habilidade para manter e restaurar o
alinhamento normal da cabea e corpo e vice-versa como tambm do corpo
em relao aos membros (reaes de endireitamento). Os padres motores
das reaes posturais normais se desenvolvem gradualmente na criana
durante os primeiros anos de vida. Toda a atividade voluntria e de habilidade funcional com seus padres seletivos e complexos de coordenao so
derivados e executados sobre background de padres de reaes posturais
automticas. Dor, medo da dor e falta de equilbrio com medo de cair pode
levar a espasmo muscular de proteo que se espalha em excessivos graus
de cocontrao para fixao das articulaes a fim de evitar a dor. Estes
padres so freqentemente encontrados nos pacientes espsticos principalmente com sinergias de flexo protetora de massa. Isto interfere com o
funcionamento dos antagonistas reduzindo sua fora de contrao e limitando as amplitudes articulares. Foi concludo ser desnecessrio e indesejvel o
uso de posturas estticas de inibio reflexa as quais o terapeuta passivamente revertia os padres anormais e controlava e mantinha cada parte do
corpo. Isto tornava impossveis os movimentos ativos e mais normais e no
permitia ao paciente ganhar seu prprio controle sobre as reaes anormais.
Tratamento ento se tornou mais ativo e dinmico. O terapeuta pode, mudando somente parte dos padres anormais nos seus pontos principais, reduzir a espasticidade atravs do corpo todo e guiar os movimentos ativos do
paciente. Estes pontos so chamados pontos chaves de controle. Os principais pontos chaves de controle so proximais (coluna, cintura escapular e
plvica). Como terapeutas ns temos que capacitar o paciente a ter experincias das sensaes normais de movimentos funcionais para aprender
como os fazer. Foi considerado tambm neste mesmo trabalho que a aparente fraqueza dos msculos pode no ser uma fraqueza real e sim relativa
oposio dos antagonistas espsticos. A adequada estimulao sensorial pode
fazer com que estes msculos aparentemente fracos possam contrair mais
efetivamente. muito importante planejar o tratamento numa boa avaliao
297
Captulo 17
verificando tnus postural e suas modificaes de acordo com padres de

postura e movimento e as habilidades e falta de habilidades funcionais. O
plano de tratamento deve conter se deve ser promovida a diminuio, aumento ou estabilizao do tnus postural, quais padres posturais e movimentos devem ser inibidos ou facilitados e para quais habilidades funcionais
o paciente deve ser preparado. Qualquer que seja a tcnica escolhida para
tratar o paciente esta deve ser testada no paciente e na mesma sesso
verificada seu efeito que poder ser observado nas mudanas do tnus postural do paciente, padres motores e uso funcional numa resposta contnua
ao manuseio feito pelo terapeuta5.
Em 1970, Berta Bobath e Nancie Finnie fizeram um questionrio a fim
de verificar o entendimento dos pais sobre as condies dos seus filhos com
paralisia cerebral e tambm sobre a continuidade do tratamento em casa.
Este trabalho reforou a necessidade de explicaes claras e precisas, com
termos apropriados compreenso dos pais e mais detalhamento sobre a
continuidade do trabalho em casa. A comunicao entre os pais e a equipe
deve ser prxima e contnua6.
Em 1971, em palestra proferida intitulada: Desenvolvimento Motor,
seu Efeito no Desenvolvimento Geral, e Aplicao para o Tratamento da Paralisia Cerebral (Motor Development, its Effect on General Development,
and Application to the Treatment of Cerebral Palsy), Mrs. Bobath mostrou a
necessidade do conhecimento do desenvolvimento tpico da criana para o
diagnstico, avaliao, tratamento e da forma como lidar com a criana com
deficincia, especialmente a criana com paralisia cerebral. Considerando o
que o movimento significa para o aprendizado afirmou: aprendizado baseado numa experincia sensrio-motora e comea com movimentos do corpo e mos da criana quando ela descobre a ela mesma, sua face, corpo,
joelhos e ps. Mrs. Bobath aborda tambm a interao da linguagem, fala e
movimento baseada nos trabalhos de Luria e considera que quando a criana
fala, ela conversa em voz alta com ela mesma, reforando suas atividades
no brincar com sua fala e sua fala com o movimento. A criana com deficincia fsica que no pode se tornar independente do suporte e manuseio da
me permanece dependente tambm emocionalmente e talvez at intelectualmente. Se a criana no aprende a pensar por si mesma o desenvolvimento da sua personalidade fica restrito. Frustrao na criana atetide ou na
espstica pode levar a problemas comportamentais os quais podem afetar
adversamente a prpria famlia. Uma criana pode somente lembrar e usar o
que teve experincia anteriormente. A criana com paralisia cerebral, desta
forma, tem duas maiores desvantagens: equipamento normal insuficiente
com o qual pode desenvolver habilidades funcionais e falta de experincia
sensrio-motora normal a qual forme uma base para a evoluo de seu
desenvolvimento para que possa se adaptar s demandas do ambiente. A
cooperao entre todos os membros da equipe essencial. No tratamento,
nosso conhecimento do desenvolvimento motor normal deveria ser pensado
em termos de desenvolvimento da coordenao do controle postural contra a gravidade. Ns precisamos encontrar o que a criana pode e o que a
criana no pode fazer, devemos saber o que ela seria capaz de fazer de
acordo com a sua idade ou em qualquer estgio do tratamento. Mas, tambm precisamos saber o que interfere com qualquer atividade, o que faz
com que esta seja anormal ou impossvel e ento trabalhar contra a patologia agindo em oposio a estes padres7.
298
Captulo 17
As reavaliaes so necessrias, pois, o tratamento tem que ser

modificado se a criana no melhora ou deteriora como tambm se a criana
melhora para alcanar metas mais avanadas. Somente as tcnicas que
contemplam as necessidades especficas de cada criana individualmente,
em qualquer estgio do tratamento, deveriam ser selecionadas e principalmente saber como us-las. Manuseando a criana pela periferia, influenciamos o sistema nervoso central. Somente as tcnicas que trazem benefcio
imediato no tnus e na movimentao ativa deveriam ser usadas e no usar
uma mesma tcnica por semanas ou meses esperando que possa vir a fazer
efeito. Neste caso, a tcnica pode no ser adequada para aquela criana ou
para o seu estgio de desenvolvimento. O problema da paralisia cerebral
de ao muscular de coordenao anormal, sendo que nos espsticos apresenta pouca variedade de padres motores e no paciente atetide apresenta
movimentos desorganizados com falta de estabilidade. O terapeuta controla
e guia a resposta motora da criana atravs do impulso sensorial, mas, vai
gradualmente retirando sua ajuda medida que a criana aprende a controlar seus movimentos sem ajuda. Dessa maneira a criana preparada para
habilidades funcionais como andar, vestir-se, alimentar-se, escrever etc. favorecendo padres motores para estas atividades. O tratamento no visa
copiar o desenvolvimento normal da criana, ou seja, seguir toda a seqncia normal do desenvolvimento, pois, isto levaria muito tempo mesmo para
obter alguns dos marcos. Outro engano querer trabalhar uma atividade
depois da outra, tentando deix-la perfeita antes de passar para a prxima:
por exemplo concentrar-se por longo tempo no controle de cabea ou rolar
ou atividades em prono, arrastar ou sentar. Isto no um tratamento evolutivo, porque a criana tpica faz muitas atividades diversas, todas ao mesmo tempo. Ela fica em p com ajuda aos seis meses embora ainda no tenha
equilbrio sentado, mas, pode usar as mos para se apoiar sentada7.
Em 1971, Mrs. Bobath, numa de suas palestras intitulada: O Mecanismo
Reflexo Postural Normal e seu desvio nas Crianas com Paralisia Cerebral aborda como a leso do crebro imaturo interfere com o crescimento e desenvolvimento do beb. Reflete tambm como certos distrbios perceptuais e sensoriais podem ser decorrncia da falta de experincia. A interao com o ambiente
e com a me fica prejudicada e estas so razes importantes para o diagnstico
e tratamento precoce. O mecanismo reflexo postural normal d ao homem trs
fatores fundamentais, necessrios para o desempenho de qualquer atividade:
tnus postural normal, graus variados de inervao recproca (necessrio para
a fixao das partes proximais e regulao da interao dos msculos para um
movimento suave distal) e padres normais de coordenao comum ao ser
humano como levantar-se, andar, correr etc. Isto reflete a postura como algo
dinmico e em constante mudana. Postura e movimento so de fato inseparveis,
postura e ajustamento postural seguindo os movimentos como uma sombra. O
mecanismo reflexo postural consiste de dois tipos de reaes automticas: reaes de endireitamento e de equilbrio. Em condies anormais, a leso libera
um mecanismo reflexo postural anormal que resulta em hipertonia, inervao
recproca anormal e padres de coordenao muscular anormais. Esta seria a
natureza da incapacidade da criana com paralisia cerebral8.
II - COMENTRIOS SOBRE A REVISO HISTRICA
Como observamos na reviso destes artigos, Mrs. Bobath analisou
aspectos da criana com paralisia cerebral que nos dias de hoje tambm
299
Captulo 17
julgamos importantes e so focos da nossa viso de tratamento visando

mais qualidade de movimento com funo para as atividades do dia a dia,
com nfase tambm nos aspectos sensoriais, cognitivos e sociais.
Concluso dos aspectos histricos e dos esclarecimentos relacionados
neurocincia atual: as torres de sustentao do Conceito Bobath continuam a ser vlidas quando se avalia e trata a paralisia cerebral, conforme
podemos observar nos comentrios seguintes.
A seguir, sero feitos comentrios sobre os artigos relatados de acordo
com a neurocincia atual e nossa prtica clnica na utilizao do Conceito Bobath.
Desde seus primeiros artigos, em 1963, Mrs. Bobath j ressaltava
que o objetivo final do tratamento era dar maior independncia possvel para
a criana, visando s habilidades da vida diria e auto-ajuda, e preparando
para a vida adulta. Continuamos hoje com estes objetivos que permanecem
atuais. J naquela poca considerou de suma importncia a orientao dos
pais e seguimento em casa levando em considerao aspectos do desenvolvimento intelectual, emocional e social e, alm disso, preocupou-se com a
comprovao da eficincia das orientaes e compreenso dos pais em relao s condies de seus filhos, realizando uma pesquisa junto aos pais, a
qual trouxe mais subsdios para relao com a famlia. Continuamos a trabalhar com a integrao dos pais ao tratamento bem como com a equipe conforme preconizou Mrs. Bobath, cuidando para que esta seja eficiente. Ainda
hoje observamos que este aspecto extremamente importante, mas, que
nem sempre alcanado.
Com relao ao desenvolvimento motor normal, Mrs. Bobath
enfatizou sua importncia como um guia para o tratamento, sendo estes
ajustados de acordo com cada caso. Questionamento dos alunos em formao do Conceito Bobath se podemos colocar em p uma criana que
nem adquiriu controle de cabea ou tronco. Lembrando a explicao de
Mrs. Bobath que colocou que as aquisies do desenvolvimento motor
no ocorrem uma aps a outra e sim aparecem numa interface onde
uma atividade emerge enquanto outra est se aperfeioando e expandindo. Portanto por que no poderamos colocar uma criana de um,
dois, trs anos e at mais velha em p? No encontramos justificativa
para no se colocar em p desde que o alinhamento biomecnico seja
mantido. necessrio enfatizar tambm que algumas aquisies do desenvolvimento motor nem sempre so alcanadas e, portanto no podemos esperar que elas aconteam para darmos sequncia para a facilitao de posturas mais altas.
Desde seus artigos de 1967, Mrs Bobath ressaltava a importncia
da experincia sensorial adequada para iniciar e guiar o movimento e
como sua ausncia podia comprometer o desenvolvimento mental, sendo esta uma das suas justificativas para preconizar o tratamento precoce utilizando os manuseios e o brincar e depois os padres a serem
utilizados para alimentar-se, vestir-se etc.. Desde aquela poca j utilizava a verificao da eficincia da tcnica utilizada na mesma sesso
esperando que os padres motores se modificassem ao final da sesso,
tornando-se menos alterados. Hoje chamamos este procedimento de pr
e ps- teste.
No incio da dcada de 70, Mrs. Bobath mostrou a importncia de
avaliarmos o que a criana pode e o que no pode fazer e o que interfere
com a atividade ou a impossibilita para ento ajustarmos a tcnica de
300
Captulo 17
acordo com cada caso de acordo com uma avaliao inicial e continuada.
Em alguns aspectos, podemos hoje entender melhor o funcionamento do
sistema nervoso e dessa forma organizar as estratgias de forma um
pouco diferente, mas continuamos a no desejar que padres de postura
e movimento, que estejam afastados do tpico, com hipertonia, hipotonia
ou flutuao de tnus, movimentos sem funo, ou posturas estticas que
acarretem deformidades estejam presentes e sim tentar que estas sejam
modificadas. Atualmente, usamos mais a participao e motivao da criana? Sim, porm Mrs. Bobath j havia falado e escrito sobre a importncia
das atividades funcionais como vestir, comer, brincar etc.
Considerava que o Mecanismo Reflexo Postural Normal era necessrio a qualquer atividade e que a alterao neste mecanismo refletia na
natureza da incapacidade da criana com paralisia cerebral. O grande ponto
de questionamento parece ser o forte enfoque que os Bobath davam ao
mecanismo reflexo postural normal. Porm, quando tratamos hoje, luz
dos conhecimentos atuais, sabemos que para o controle postural normal e
tambm do movimento, h a contribuio de vrios fatores alm do sistema neuromuscular como o sistema musculoesqueltico, sensorial,
perceptual, cognitivo, ambiente, motivao e emoo. Ento, sabemos
que outros fatores podem contribuir para o controle de cabea como, por
exemplo, alm do mecanismo reflexo postural (que envolve o sistema de
reaes de retificao e equilbrio inseridos no mecanismo reflexo postural) a motivao adequada para que a criana levante a cabea para olhar
e participar de uma atividade, estimulando estas reaes conforme sugeriu Mrs. Bobath. O tratamento sobre este prisma passou a enfocar mais
diretamente os aspectos sensoriais, perceptuais, cognitivos, emocionais,
sociais e ambientais. Passou-se a utilizar tambm os princpios de aprendizado motor e controle motor, conforme entendemos atualmente que
mais amplo que somente a ao do mecanismo reflexo postural. Mrs.
Bobath tambm ressaltou que as atividades anormais e atpicas deveriam
ser suprimidas, mas no ao custo da no participao da criana na vida
diria o que temos tambm concordado nos dias de hoje.
Mrs. Bobath desde os primrdios dos seus escritos ressaltou a
importncia de medidas ortopdicas e cirrgicas em conjunto com o tratamento pelo Conceito Bobath. ainda de suma importncia que se enfatize
a necessidade de comunicao com a equipe ortopdica uma vez que os
encurtamentos musculares e suas repercusses no sistema steo-articular so insidiosos, freqentes, mesmo com a criana em tratamento e
acarretam limitaes nos vrios sistemas do corpo com repercusso na
sua participao social.
III - PRINCPIOS E EMBASAMENTO DO TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO - CONCEITO BOBATH DE ACORDO COM A NEUROCINCIA
ATUAL
Nos ltimos anos vimos acompanhando alguns questionamentos a
respeito do Conceito Bobath, como por exemplo, seu embasamento cientfico e as diferenas de enfoque existente entre diferentes regies ao redor do
mundo, mais precisamente Inglaterra e Estados Unidos. Outro aspecto importante que vem sendo discutido so as atualizaes tericas e prticas do
Conceito Bobath baseados na Neurocincia atual.
301
Captulo 17
Para abordar este assunto, escolhemos destacar alguns pontos de

artigos de alguns profissionais representativos do Conceito Bobath.
Margareth Mayston9 em 2005 publicou um artigo onde enfocava a
viso atualizada do Reino Unido sobre o Conceito Bobath. Sendo ela membro
do comit cientfico do Centro Bobath de Londres e tambm pesquisadora na
rea acadmica, uma pessoa abalizada para tratar deste assunto. Suas
principais consideraes vm a seguir. Mudanas no conhecimento da cincia
so reconhecidas como a teoria do Controle Motor e a teoria Reflexo-Hierrquica passou a no ser a base para o tratamento Bobath sendo que o prprio
casal Bobath reconheceu que haviam supervalorizado os reflexos. Atualmente utilizado o modelo de Processamento de Informaes que considera
quatro importantes estgios na organizao das atividades dirigidas a metas: motivao, planejamento, execuo e apreciao.
importante ainda salientar a importncia da utilizao de conceitos
do aprendizado motor. Para que o aprendizado e reaprendizado ocorram h
necessidade de oportunidades para a prtica.10
O Conceito Bobath continua a ser baseado na neurofisiologia- SNC
modificvel-plasticidade. A Neurofisiologia bsica para a coordenao eficiente envolve tnus normal, todos os graus de inervao recproca e possibilidade de todos os padres de movimento. O termo Inibio no est sendo
usado para descrever tcnicas de reduo de tnus.
Msculos espsticos
no so hiperativos quando os movimentos voluntrios so ativados, mas,
so geralmente fracos ou inapropriadamente ativos. Os msculos hipertnicos
apresentam um componente neural e no neural. Portanto o alongamento do
msculo e dos tecidos vai atuar tambm sobre o componente no neural
(elasticidade, viscosidade e plasticidade do msculo) levando a maior eficincia, diminuindo a espasticidade ou outra anormalidade. Os manuseios
so os primeiros passos e devem ativar o paciente e estes foram adaptados
e expandidos. A relao entre tnus e padres de postura e movimento na
atividade diria, manuseio dinmico em direo ao mais normal, preparao
especfica para funo especfica e atividade mais normal para o cliente continuam a ser diretrizes para a abordagem Bobath. Abertura para outras estratgias: conteno induzida, esteira, fortalecimento muscular, rtese, gesso, resistncia muscular (no para todos), estimulao eltrica etc. Equipe
interdisciplinar para atuao no tratamento. Minimizar contraturas e deformidades visando qualidade de vida no adulto. A avaliao deve visar observao, anlise das habilidades e inabilidades, formao de hipteses, soluo de problemas e interpretao destes achados. Portanto continua sendo
individualizada. O trabalho com as famlias continua a ser importante para
que entendam sua participao, restrio e conseqncia para o futuro. Qualidade importante, mas, no a custo da funo9.
Howle 11 em 2005 exps sobre o enfoque dos Estados Unidos sobre o
Conceito Bobath onde verificamos algumas diferenas de terminologia e nfase de alguns aspectos da abordagem em relao explanao realizada
por Mayston9.
Howle11 considerou importante definir os princpios da interveno para
demonstrar sua eficincia. Considerou que os Bobath ensinaram sobre relaes
entre neuropatologia e os seus efeitos nas estruturas do corpo e funo e que
ainda o centro da abordagem Bobath, mas, coloca que os avanos mostram o
impacto do ambiente e das pessoas no processo de aprendizado motor e inclui
diretamente as metas e funes do cliente.
As bases conceituais do
302
Captulo 17
NDT(Neurodevelopmental Treatment) tm sido atualizadas e esto de acordo

com a CIF (Classificao Internacional da Funo): a patologia do SNC prejudica a coordenao das posturas e movimentos e produz interaes atpicas com
outros sistemas do corpo e direta ou indiretamente repercute nas habilidades
funcionais que limitam o indivduo. Terapeutas do Tratamento Neuroevolutivo
analisam os sistemas de foras e dficits, atividades funcionais, limitaes e
habilidades de participao e restrio que so relevantes para as metas do
cliente, formulam programa de estratgias- hipteses de dficits que interferem na funcionalidade e usam o manuseio teraputico com outras estratgias
em atividades que so significativas para o cliente. Segundo Howle11 as mudanas no pensamento envolvem Sistema interativo baseado nos sistemas dinmicos - nfase na influncia de todos os sistemas do corpo na organizao e
controle do movimento com a tarefa especfica que organiza os componentes
sensoriais e motores do contexto cada sistema independente e interfere um
no outro. As sinergias motoras so fundamentais para o movimento tpico os
indivduos descobrem suas sinergias preferenciais de acordo com as caractersticas fsicas e do ambiente. Indivduos com neuropatologia tm padres de
movimento limitados e com pouca variao ineficincia. Problemas no tnus,
postura, balance e movimento so igualmente importantes na produo de
sinergias atpicas. Tnus anormal no mais considerado impedimento neural
dominante que leva ao movimento anormal anormalidade do tnus somente um contribuidor para as posturas e movimentos atpicos e ineficientes. Os
marcos motores no so usados como base para o tratamento. Variveis que
inibem ou suportam o desenvolvimento dos marcos motores incluem fora,
componente muscular, controle postural, percepo, interesse e motivao,
morfologia do corpo e experincia em ambientes especficos. A autora recomenda avaliar as mudanas com dados objetivos como o GMFM e outros. O prteste e ps-teste (avaliar a postura ou funo no incio e no final de um perodo)
que podem ser realizados em uma nica sesso ou em uma semana, por exemplo, so utilizados a fim de avaliar o benefcio do tratamento. Manuseios so
alguns dos conceitos do Bobath que continuam sendo importantes como uma
chave na estratgia de interveno facilitao/inibio associado ao aprendizado e controle motor. ressaltada a importncia da relao entre dficits, funes e participao nos papis da vida. Mrs. Bobath desenvolveu e ensinou o
processo de soluo de problemas que compreendia a pessoa como um todo
verificando o que a criana fazia e hipotetizando os porqus. Atualmente continua-se a identificar as habilidades funcionais e suas limitaes. Analisar e priorizar
a eficincia da postura e movimento nas funes, formulando hipteses e traando metas de tratamento e estratgias de interveno de acordo com as
necessidades individuais com metas de longo prazo visando incluso. Bobath
identificou feedback das informaes sensoriais e sua importncia no tratamento. Atualmente o Tratamento Neuroevolutivo reconhece que as informaes
sensoriais esto ligadas ao comportamento motor de diferentes maneiras: atravs da ativao dos sistemas sensoriais antecipando as necessidades posturais
(feedforward) e de movimento, feedback durante e depois do movimento, modulando-o de acordo com a necessidade e mudanas da tarefa11.
O Conceito Bobath contemporneo uma abordagem de soluo de
problemas para avaliao e tratamento de indivduos com distrbios da funo, movimento e controle postural devido a uma leso do sistema nervoso
central e pode ser aplicado a indivduos de todas as idades e todos os graus
de incapacidade fsica e funcional12.
303
Captulo 17
A teoria que suporta o Conceito Bobath considera uma abordagem do

controle motor que compreende no somente aspectos importantes do indivduo, mas tambm como ele interage no mundo a sua volta. A habilidade do
indivduo para se adaptar plasticamente e aprender atravs de novos desafios, capacitando-o a refinar seu comportamento motor, a base para a
potencial recuperao aps uma leso. A teoria do aprendizado motor prov
princpios que guiam e asseguram as modificaes fisiolgicas que suportam
refinamentos em movimento para mudar o desempenho funcional com o
passar do tempo13. A abordagem dos sistemas do controle motor prov
fundamentos para o embasamento terico atual do Conceito Bobath. A teoria dos sistemas baseada nos trabalhos de Bernstein que mostrou a importncia das foras internas e externas atuando no corpo a fim de entender o
controle neural do movimento. Considerou que muitos sistemas atuam de
forma integrada e cooperativa para controlar o movimento com o devido
ajuste dos graus de liberdade existente nas articulaes. Shumway-Cook e
Woollacott 14 expandiram a teoria de sistemas de Bernstein para a abordagem dos sistemas, enfatizando como Mrs. Bobath, que o comportamento
motor humano baseado numa contnua interao entre o indivduo, a tarefa e o ambiente.
a teoria da abordagem dos sistemas que prov fundamentos para
os princpios de avaliao e tratamento compreendidos dentro do Conceito
Bobath atual15. A teoria dos sistemas dinmicos prope que os movimentos
e as mudanas nos padres de movimento gerado por vrios sistemas so
organizados pela interao de mltiplos componentes de sistemas cooperativos como peso do corpo, fora muscular, configurao articular, suporte
postural, humor, ateno, condies ambientais (como inrcia e gravidade),
padres de desencadeamento da descarga neural16.
A participao ativa do ser em desenvolvimento (beb, criana, adulto ou idoso) essencial para a ocorrncia do processo de aquisio de uma
habilidade motora. Motivao o motor propulsor e a tarefa constitui a razo
para que mudanas ocorram na aquisio e refinamento de habilidades motoras17.
O Conceito Bobath considera que o controle motor baseado no
sistema nervoso funcionando de forma hierrquica e paralela distributiva
com processamento em mltiplos nveis entre muitos sistemas e subsistemas15.
A compreenso da neuroplasticidade e principalmente da plasticidade
cortical do subsdios para entender o processo de ao da aplicao do
Conceito Bobath no tratamento dos distrbios decorrentes de uma leso
neurolgica. O Conceito Bobath explora o potencial para reorganizao cortical
atravs da seleo de impulsos aferentes para otimizar as representaes
internas e influenciar o controle de movimento. O treino motor seletivo,
manipulao da tarefa, ambiente ou aspectos do indivduo como parte de um
movimento de reeducao tambm objetiva mudanas plsticas15.
A plasticidade muscular tambm se apresenta em vrios aspectos como
arquitetura, expresso gnica, distribuio do tipo de fibra, nmero e distribuio de unidades motoras alfa, nmero de sarcmeros, cadeia pesada de
miosina, comprimento de fibra, distribuio mitocondrial comprimento do
tendo, densidade capilar e massa muscular tm potencial para mudana de
acordo com o estmulo apropriado. Com o aumento da demanda h mudana
de tipo de fibra e aumento de tamanho da fibra e nmero de mitocndrias e
aumento da densidade capilar levando a hipertrofia. Enquanto a demanda
304
Captulo 17
reduzida ou desuso gera perda muscular devido diminuio de sntese

protica18,19,20,21. Inatividade em posio de encurtamento resulta em aumento
de tecido conectivo, aumento de enrijecimento e resistncia ao alongamento
passivo22. O fentipo da fibra muscular direcionado pela atividade neural e
fatores mecnicos, uma combinao de alongamento e atividade23. Msculos
imobilizados em uma posio encurtada apresentam perda de sarcmeros24.
As leses neurolgicas e as mudanas neuroplsticas resultantes tm
um impacto significativo nas demandas direcionadas sobre o msculo. Nos
primeiros estgios j se apresenta falta de habilidade para alcanar um comando voluntrio levando o msculo a permanecer numa posio de inatividade e imobilidade. Este processo tende a gerar contratura com atrofia
muscular25.
Portanto, nossa interveno teraputica deve considerar todos estes
aspectos msculos-esquelticos incluindo tecido conjuntivo, visando mobilizao, evitando as posturas de encurtamento que conduzem s contraturas,
fazendo com que o movimento ativo ocorra atravs da facilitao seja manual, ou manipulao do ambiente (inclui base de suporte, incidncia da
fora da gravidade) ou da tarefa.
O aprendizado motor compe princpios tericos substanciais que
embasam o Conceito Bobath. Aprendizado motor refere-se a mudanas permanentes no desempenho motor do indivduo como resultado da prtica ou
interveno26. Para a atuao dentro deste enfoque de tratamento os princpios do aprendizado motor oferecem subsdios para que o terapeuta saiba
melhor escolher a tarefa adequada, o ambiente mais apropriado, a freqncia a ser executada e tambm como avaliar se a interveno ou orientao
contribui para alteraes neuroplsticas de longa durao para a melhora do
aprendizado motor do indivduo.
Aspectos importantes do aprendizado motor a serem ressaltados so
a participao ativa, prtica e metas funcionais27,28.
(vide cap. Aplicabilidade clnica da aprendizagem motora)
Os princpios do aprendizado motor devem ser considerados para todos os pacientes para que estes sejam envolvidos em encontrar solues
para seus problemas motores. importante que o indivduo faa escolhas
para solucionar suas tarefas motoras, observe e corrija seus erros e possa
transferir suas solues para tarefas semelhantes. Para tanto ele tem que
ser apresentado a oportunidades que se ajustem s suas necessidades motoras, fsicas, cognitivas, sensoriais, perceptuais, idade cronolgica e configurao ambiental.
A leso do neurnio motor superior pode apresentar de reduo da
atividade motora (fraqueza, perda de destreza, fatigabilidade) como tambm aumento (espasticidade, clnus, reaes associadas)29,30. Caractersticas adaptativas e condies biomecnicas devido a alteraes no sistema
neural, muscular e tecido conectivo devem ser conhecidas e consideradas,
pois, vo influenciar de forma relevante nas aquisies de habilidades motoras bem como nas restries, o que pode trazer como conseqncia futura
imobilidade e presena de dor.
A hipertonia uma combinao de falta de inibio (mudanas neurais)
reorganizao plstica e mudanas mecnicas15. Espasticidade o componente neural da hipertonia e dependente da velocidade o que significa que um
estiramento mais rpido do msculo gera maior resistncia31. A resistncia
associada com a espasticidade faz com que o movimento se torne mais difcil
305
Captulo 17
fazendo com que o msculo permanea em posio encurtada levando a mais

hipertonia e encurtamento adaptativo24. Em uma definio mais atual da
espasticidade esta vista como um controle sensrio motor desordenado resultante de uma leso do neurnio motor superior apresentando-se como
ativao involuntria dos msculos de forma intermitente ou sustentada32.
Estes aspectos devem ser considerados para planejar e conduzir o tratamento
visando intervir na manifestao destes sinais atravs de tcnicas como utilizao dos pontos chaves para facilitar os movimentos de melhor qualidade,
estimulao sensorial que atue sobre a hipertonia ou hipotonia. Terapeutas
podem conseguir reduo de tnus atravs de vrias formas como mobilizao de msculos e articulaes rgidas, alongamento muscular, prtica de padres de movimento mais normais e tarefas funcionais mais eficientes33. Suporte de peso pode influenciar o tnus somente se o paciente for capaz de se
adaptar e mudar ativamente o alinhamento muscular15.
O Conceito Bobath envolve o paciente todo incluindo os comportamentos sensoriais, perceptuais e adaptativos como tambm seus problemas
motores15. essencial que o terapeuta conhea o movimento humano tpico
para que o facilite no indivduo com disfuno neuromotora buscando explorar ao mximo seu potencial.
A avaliao individualizada e o tratamento planejado de acordo
com esta anlise que vai alm de seus aspectos motores.
Os sistemas sensoriais provem informaes essenciais sobre os meios
interno e externo no qual o movimento hbil baseado e refinado. Na terapia visamos que o paciente possa aproveitar suas referncias sensoriais para
melhor controlar o movimento como tambm para o controle postural.
Resumindo:
Devido aos avanos nos campos da Neurocincia, biomecnica e aprendizado motor, o Conceito Bobath apresenta hoje muitos aspectos que mudaram e muitos que continuam os mesmos. Segundo Mayston34.
Os aspectos que permanecem os mesmos:
uma abordagem analtica e de soluo de problemas
Compreenso de tnus, padres de movimento e controle postural que esto inseridos no desempenho das tarefas funcionais
A idia de que possvel modificar a maneira como a tarefa
executada atravs do manuseio e ativao para torn-la mais eficiente, efetiva e bem sucedida para o indivduo
Encorajar a participao ativa do indivduo
A aplicao do movimento com prtica dentro da funo
Os aspectos que mudaram:
Mudanas no entendimento do tnus em relao aos aspectos neural
e no -neural
A compreenso de que a espasticidade conforme a definio de
Lance31: uma desordem motora caracterizada por um aumento
do reflexo de estiramento tnico (tnus muscular), dependente da
velocidade, com resposta exagerada no tendo, resultado da
hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento, sendo um componente da Sndrome do Neurnio Motor Superior. raramente o
maior tipo de desordem do movimento do paciente
306
Captulo 17
Grande abertura para uso de outras modalidades e recursos os

quais iro complementar o Conceito Bobath tais como treino de
marcha em esteira, prtica estruturada, uso de rteses e fortalecimento muscular34.
Dentre os recursos complementares h tambm o TheraTogs que

uma veste que pode ser ajustada com velcros elsticos sobre os msculos, externamente, cujos princpios de ao so fundamentados no Tratamento Neuroevolutivo- Conceito Bobath, na teoria de Sahrmann de equilbrio muscular e tambm nos princpios atuais de Aprendizado Motor e
plasticidade neural. Este promove impulso tctil, compresso para suporte postural, melhorando conscincia corporal e alinhamento dentre outros
benefcios 35.
Cabe aos terapeutas do Conceito Bobath dar seguimento difcil tarefa de comprovao da eficcia deste Conceito de tratamento como aos demais mtodos de tratamento que se prope a atender os distrbios
neuromotores. No caso da paralisia cerebral, onde encontramos muitas variveis de alteraes neurolgicas no que tange ao tipo de alterao do movimento, diferentes causas e pocas da leso durante a gestao e perodo
peri-natal natal em que ocorreu a leso, extenso e gravidade da leso e
ainda aspectos como famlia, tratamentos anteriores j recebidos, aspectos
relacionados cognio e emoo e tantos outros, encontramos dificuldade
em equacionar estudos clnicos que satisfaam todos os requisitos de metodologia apropriada com grupos controle e amostra suficiente. Mas, a nossa
experincia tem demonstrado sua eficincia ao longo destas dcadas de trabalho. Knox36 estudou a avaliao dos efeitos funcionais da terapia Bobath
durante um curso Bobath em crianas com paralisia cerebral, utilizando o
GMFM (Gross Motor Function Measure) como instrumento de avaliao e
PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inventory). Foi comparado o perodo
anterior e posterior interveno e foi observada significativa melhora nas
pontuaes tanto no GMFM como no PEDI. Alcntara de Torre e Gusman37
avaliaram a melhora motora nos pacientes tratados durante um curso Bobath,
comparando-os a um grupo controle que recebia tratamento tradicional por
fisioterapeutas no treinados no Conceito Bobath. O estudo foi controlado e
pareado considerando-se o mesmo nmero de horas de atendimento
fisioteraputico e idade, nvel do GMFCS (Gross Motor Function Classification
System), pontuao inicial do GMFM e qualidade de tnus semelhantes. Foi
utilizado o GMFM como instrumento de avaliao. Os resultados mostraram
melhora significativa para o grupo tratado durante o curso Bobath.
IV AVALIAO E TRATAMENTO
Considerando todo o material das bases do conceito Bobath acima
exposto mostraremos a seguir alguns exemplos de tratamento onde procuraremos correlacionar estas bases tericas atualizadas com a nossa prtica
clnica. Uma parte essencial do tratamento a avaliao que ir prover os
dados necessrios para o planejamento e execuo do tratamento.
Avaliao
O que queremos descobrir com a avaliao clnica? Como esta criana se relaciona com o meio ambiente, com as pessoas, se faz entender, se
307
Captulo 17
compreende, movimenta-se com um objetivo, posturas e atividades que

capaz de realizar sem ajuda, informaes sensoriais, aspectos positivos
que a criana j adquiriu e que precisam ser mantidos e aspectos de riscos
que necessitam maior ateno como encurtamentos musculares, dficit visual e outros. Verificar a necessidade de encaminhamento para outros profissionais38. Verificar quais so as deficincias analisando a integridade
funcional e estrutural e as possveis deficincias. Traar as metas iniciais e
qual o programa para atingi-las. Verificar as necessidades de equipamento
e prover parmetros concretos e objetivos para avaliao inicial que indicar as prioridades a serem atendidas como tambm nas avaliaes subseqentes que mostraro a evoluo do paciente. Para isso importante utilizarmos avaliaes quantitativas como o GMFM, PEDI, goniometria, avaliao
de fora muscular e outros. Documentar com fotos e vdeos nas mesmas
condies de posicionamento as avaliaes e reavaliaes.
As deficincias que a criana apresentar devem ser analisadas se
so primrias ou secundrias.
Deficincias primrias podem ocorrer num nico sistema ou em vrios como neuromuscular e musculoesqueltico. As deficincias primrias
do sistema neuromuscular podem ser de sinais de excesso de estmulo
excitatrio descendente como a espasticidade, ativao muscular alterada,
co-ativao excessiva e ineficiente, sinergias musculares estereotipadas,
execuo motora prejudicada com deficincia na modulao e na escala de
fora, alterao no seqenciamento e timing ou sobreposio excessiva de
contrao no mesmo membro ou em mais de um membro e sinais de falta
de estmulos excitatrios descendentes como fraqueza gerao de fora
insuficiente, controle postural antecipatrio ineficiente, hipocinesia e perda
de movimentos fracionados ou dissociados. Deficincias primrias na PC
podem incluir: problemas em detectar, registrar, modular e organizar as
informaes sensoriais, problemas em selecionar, ativar, seqenciar e executar sinergias de movimentos coordenados e problemas em regular as
estratgias posturais antecipatrias. Problemas em produzir nveis apropriados de co-ativao e na produo de fora. Nas patologias do SNC as
deficincias primrias ocorrem geralmente nos sistemas neuromuscular,
musculoesqueltico e sensorial16.
Deficincias secundrias: no resultam diretamente da
fisiopatologia original e geralmente se desenvolvem com o tempo. Os efeitos da leso cerebral interagindo com outros sistemas do corpo e ambiente
influenciam o desenvolvimento das deficincias secundrias levando a interaes atpicas. Contribui com problemas adicionais como fsico, cognitivo
ou emocional que afeta a habilidade da pessoa para lidar com as deficincias primrias como padro de ativao limitado devido falta de prtica
em mltiplos contextos falta de ateno em tarefas motoras mltiplas
devido a prejuzos no sistema cognitivo. Dor muscular ou articular devido
falta de alinhamento. Problemas nas articulaes e partes moles e deficincias esquelticas como alteraes no acetbulo e anteverso do colo do
fmur16. importante avaliarmos as deficincias globais ex: neuromotor,
musculoesqueltico, sensorial, comunicao, respiratrio, nutrio, cardiovascular, gastrointestinal, social e emocional dentro da abordagem da Classificao Internacional da Funo (CIF) que analisa o indivduo em todos os
seus sistemas e sua inter-relao e as conseqncias no prprio indivduo e
sua participao no ambiente.
308
Captulo 17
A avaliao pode ter incio pela entrevista com os pais ou responsveis pela criana. Nesta entrevista a criana no necessita estar presente. Neste momento so levantados os dados pessoais da criana e dos
pais, os profissionais que atendem a criana, as atividades as quais participa. Durante a entrevista colhida a histria incluindo os dados da gestao, intercorrncias, dados da criana ao nascimento, perodo ps-natal, marcos de desenvolvimento motor, investigaes realizadas como
exames visuais, auditivos, ressonncia magntica, tomografias e outros.
Deve ser verificado tambm se a criana necessita ou necessitou de sonda naso-gstrica, se fez vdeodeglutograma, se usa gastrostomia, se fez
alguma cirurgia ortopdica ou outra interveno ortopdica como toxina
botulnica, gesso, rteses etc. Devemos inquirir tambm se possui radiografias de quadril e coluna, e se fez algum outro tipo de cirurgia ou investigao. necessrio tambm investigar sobre a sade geral da criana
como a freqncia de infeces respiratrias e de ouvido, se apresenta
asma ou crises convulsivas, com que freqncia e se usa medicamentos,
se apresenta refluxo, aspirao e constipao. Devemos perguntar sobre
os equipamentos que possui e que faz uso como andador, bengalas, cadeira de rodas adaptadas, cadeira, parapodium, banheira etc. Questionar
sobre o uso de equipamento para comunicao, ortopdicos e de terapia
como tablado, bola, rolo e banco por exemplo. Verificar se algum destes
equipamentos utilizado na escola.
Aps os dados estarem coletados na entrevista iniciamos a observao do paciente. A avaliao observacional deve ser desde o instante em
que vemos o paciente quando j devemos dar ateno postura em que se
encontra seja no colo, num tablado, no cho, numa cadeira, em p ou se
locomovendo. J ento devemos observar sua coordenao dos movimentos, olhar, respostas auditivas, inter - relao com o acompanhante e com
o examinador.
Demonstrar ao paciente que ele est sendo esperado e trat-lo com
o mximo de ateno, pois, a avaliao pode gerar muita ansiedade por
parte do paciente e da famlia. O ambiente deve possuir brinquedos ou
objetos apropriados idade do paciente.
Antes de solicitarmos que seja despido ou que o faa sozinho, dependendo da sua idade e habilidade, devemos iniciar o processo de aproximao com a criana visando ganhar sua confiana e assim evitando que se
sinta amedrontada e com isso acarrete choro, aumento de tnus, no colaborao e outros aspectos que podem prejudicar a avaliao.
Observar qual ou quais so as posies preferncias da criana e
como entra e sai de uma postura ou quanto de auxlio necessita, se transfere o peso mais para um hemicorpo ou se utiliza mais um hemicorpo do
que o outro. Criar situaes que estimulem seu deslocamento atravs de
brincadeiras.
Tendo alcanado este contato favorvel, se a criana apresenta aparente condies de conseguir retirar parte da sua roupa de forma independente podemos solicitar que faa esta tarefa, do contrrio, o terapeuta
dever auxiliar e desta maneira j ir observando suas limitaes motoras,
cognitivas e comportamentais.
309
Captulo 17
Aps a criana estar com a roupa de baixo pode ser solicitado

criana que se deite em supino ou que seja colocada caso no seja capaz
de fazer sem ajuda. No necessrio que sigamos uma ordem seqencial
em relao s posturas a serem avaliadas e nem to pouco que iniciemos
a avaliao prtica pela posio supina. Entretanto importante que verifiquemos qual seu comportamento motor em todas as posies principais: supino, prono, puxado para sentar vindo de supino, sentado, gato,
ajoelhado, semi ajoelhado e em p com apoio e sem apoio se houver esta
possibilidade. Devemos ento observar qual a postura que se coloca em
relao aos membros, tronco e cabea no que tange ao alinhamento
biomecnico, se fica simtrico ou assimtrico, os movimentos que consegue realizar espontaneamente ou aps solicitao, as transferncias de
peso que capaz de executar. A qualidade destes movimentos deve ser
observada como velocidade, direo, fluncia e acurcia. Devemos analisar se existe predomnio de ao de um grupo muscular ou vrios grupos
predominantes. Neste aspecto, mais freqente so o predomnio dos grupos dos adutores, flexores de quadril e joelho, flexores plantares. Este
predomnio sobre seus antagonistas pode ser unilateral ou bilateral. Devemos sempre ter em mente que os msculos vencedores ou dominantes
vo arrastar outros com sua hiperatividade fazendo com que outros grupos musculares se encurtem e outros se enfraqueam por no encontrarem condies de efetuar uma contrao muscular apropriada como o
caso dos msculos que ficam hiperalongados devido aos seus antagonistas encurtados. Portando, dependendo da idade da criana e do estgio
de encurtamentos musculares que apresente podemos prever que modificaes msculo- esquelticas ainda iro ocorrer. Para isso, nossa avaliao inicial e reavaliaes contnuas devero obter informaes da dinmica que anima o jogo de foras musculares para podermos intervir de forma
adequada e verificar se j existem encurtamentos musculares que sejam
irredutveis ou redutveis.
Em todas as posies devemos verificar se a criana capaz de
mudar de posio de forma independente ou se precisa de ajuda e buscar
descobrir o que a impede de executar a ao solicitada. Lembrando que
para isso tambm precisamos considerar os aspectos sensoriais e
cognitivos.
Em cada posio devemos observar o tnus postural, as habilidades e inabilidades oferecendo brinquedos ou outros objetos que possam
ser de interesse para que demonstre suas capacidades. Alm da observao nas posturas estticas importante tambm verificarmos as mudanas posturais que capaz de executar como no solo se capaz de
rolar, pivotear ou arrastar, se passa do cho para sentado, para quatro
pontos, para em p, se passa de sentado para em p etc. Se fica em p
independente ou dependente e marcha independente ou dependente. O
exame tambm deve verificar as condies das amplitudes de movimento e encurtamentos musculares incluindo teste de Thomas, abduo do
quadril em flexo e em extenso, rotao interna e rotao externa,
ngulo poplteo, contraturas em flexo de joelho, recurvatum, flexo
dorsal com flexo e com extenso de joelho, comprimento dos membros
e encurtamento do msculo reto femoral.
310
Captulo 17
Nas atividades da vida diria deve ser verificada a funo dos membros superiores, atividades e brinquedos favoritos, posio de dormir e possveis dificuldades, respirao, alerta, alimentao e comunicao.
As avaliaes especficas devem ser realizadas pelo profissional da rea
como o fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudilogo. Baseado nos
principais problemas encontrados devem ser traadas as principais metas de
tratamento. Ao final da avaliao devemos informar me os achados da
avaliao tomando o cuidado de no deixar a famlia muito ansiosa, mas esclarecendo sobre a necessidade do tratamento especializado. Iniciar algumas
orientaes bsicas j na avaliao, pois, a famlia vem geralmente com a
expectativa de orientao.
Tratamento
O terapeuta atravs de seus manuseios e orientao da tarefa proposta promove o aumento ou diminuio da atividade de alguns grupos
musculares de forma simultnea, buscando facilitar o movimento com funo e/ou estabilidade da postura quando esta for necessria. Isto subentende que se est interferindo nas sinapses excitatrias e inibitrias. Como
sabemos algumas vias sinpticas no so utilizadas adequadamente, uma
vez que a criana apresenta limitao na sua funo motora por exemplo.
Buscamos ento atravs do nosso manuseio e da nossa proposta de atividade favorecer que estas vias que so pouco ou nada utilizadas pelo paciente possam ser ativadas. Sabemos tambm que a repetio do percurso tornar mais fortes estas pontes sinpticas e ento os ganhos podero
ser mantidos. Esta atividade afetar tambm as propriedades visco elsticas dos msculos e a condio biomecnica das articulaes envolvidas.
Sem uma boa condio de comprimento da fibra muscular e bom posicionamento das articulaes no ser possvel a adequada, ou, melhor execuo do movimento de acordo com as condies de cada paciente. Naturalmente, como foi enfatizado anteriormente as atividades propostas devem
estar de acordo com as caractersticas e anseios do paciente para que o
aprendizado motor se estabelea. Considerando que a Leso do Neurnio
Superior pode acarretar alm da espasticidade tambm a fraqueza entre
outros sinais, nossa nfase na abordagem do tratamento tambm deve
ser no sentido de fortalecer os msculos, de forma gradual, sempre considerando o alinhamento biomecnico. Para isso podemos utilizar elevao dos segmentos corpreos contra a gravidade, segurar um brinquedo
mais pesado e coloc-lo acima, suportar o seu prprio peso em posies
que exijam ao muscular etc.
Para propiciar e prolongar o adequado posicionamento osteo-articular
e muscular necessitamos orientar o uso de recursos que facilitem este objetivo, como rteses, estabilizadores para a postura em p, cadeiras adaptadas, aparelhos de lona que mantenham as articulaes do joelho e cotovelo
em extenso, faixas elsticas que favoream a conteno de um segmento
ou vrios ou que facilitem a ativao muscular de determinada regio e
outros recursos similares. Todos estes recursos s devem ser introduzidos
aps contato com os outros profissionais que atendem o paciente.
Sero, a seguir, mostrados tratamentos de duas crianas como exemplos da aplicao do Conceito Bobath.
311
Captulo 17
Tratamento de uma criana hemipartica de nove meses de idade

nas figuras 1 a 6:
Fig.1 Observar o que a criana est fazendo de positivo e o que ela deveria estar fazendo
e no capaz. Esta uma criana hemipartica com forte tendncia a manter a mo
direita fechada e no capaz de pegar um brinquedo com esta mo.
Fig.2 Observar a criana em diferentes posies. Em p, observamos que no transfere

adequadamente o peso para o membro inferior direito e tambm apresenta tendncia
flexo plantar acentuada como comum nesta idade em paciente hemipartico.
312
Captulo 17
Fig. 3 Tratamento e orientao alongando e promovendo a ao com o brao afetado
Fig.4 Alongando a lateral do tronco e musculatura da cintura escapular como redondo

maior e grande dorsal
Preparando o brao afetado promovendo mobilidade e alongamento

muscular, dissociando as cinturas plvica e escapular.
313
Captulo 17
Fig. 5 Dar suporte de peso no brao afetado para promover estmulo tctil e proprioceptivo
do membro superior direito estendido e a mo aberta o que tambm auxilia o
alongamento dos flexores do cotovelo, do punho e dos dedos.
Fig. 6 Facilitando o brincar usando as duas mos e alongando a musculatura do tronco e

cintura escapular ao mesmo tempo promovendo a dissociao do quadril. Para uma boa
ao muscular que permita amplitude de movimento nos ltimos graus como neste
exemplo para a flexo do ombro direito, h necessidade de fixar o segmento abaixo para
que tenha boa estabilidade como mostrado com o antebrao da terapeuta sobre o
quadril direito.
Facilitar o ficar em p e uso da mo afetada. Esta atividade pode ocorrer de forma
dinmica atravs do sentar sobre a perna da terapeuta e o levantar-se girando para
lateral, mobilizando a articulao coxofemoral. O estmulo sensorial da mo afetada pode
ser aumentado com a fora do membro sendo direcionada para a parede e depois
brincando com o objeto que est na altura da sua viso.
Neste segundo tratamento, mostramos a orientao e participao da me. No incio do tratamento precisamos orientar de forma prtica, sobre algumas atividades que podero ser realizadas no
dia a dia de uma maneira ldica e prazerosa e alguns manuseios
onde podemos utilizar os instrumentos bola e rolo. Figs 7 a 16
314
Captulo 17
Fig. 7 Esta uma criana com tnus de base hipotnico, mas com presena de
espasticidade principalmente em adutores de quadril, mas, tambm nos flexores de
quadril e flexores de joelhos. Apresenta tambm espasticidade em membros superiores,
principalmente o direito. Tronco com pouca retificao e tendncia a sentar-se sobre o
sacro. Primeiramente analisamos suas necessidades e depois iniciamos a orientao
me com o posicionamento do quadril e membros inferiores visando abduo do quadril
e o apoio sobre as tuberosidades isquiticas.
Fig. 8 As primeiras sesses de tratamento podem ser mais difceis para a criana uma
vez que ela no nos conhece e pode no estar habituada a ser to movida para posies
que podem ser um pouco novas e at mesmo trazer algum incmodo. Sugerimos nestas
situaes que a me esteja ao lado para transmitir-lhe confiana e aos poucos ela possa
tambm confiar em ns. Nesta atividade estamos promovendo a rotao de tronco e o
apoio dos membros superiores no colo da me, mantendo a abduo do quadril.
315
Captulo 17
Fig. 9 Abduo de membros inferiores e apoio das mos usando ponto-chave cotovelo.
Fig.10 Brincando de bola com a me,

usando as duas mos e mantendo a
abduo das pernas. Est sendo visado nesta atividade o uso das duas
mos, alinhamento na linha mdia e
movimento dos membros superiores
para frente refletindo na abduo das
escpulas o que um movimento apropriado para permitir mais mobilidade
da cintura escapular. Alongando a musculatura lombar e flexionando o quadril corrigindo a postura ciftica da lombar. Esta postura favorece tambm o
alongamento do msculo grande dorsal
e redondo maior.
316
Fig. 11 Estimulando um trabalho ativo e

funcional dos braos e da musculatura
do tronco. A terapeuta facilita o ajuste
do alinhamento do tronco para que a
musculatura extensora possa ser ativada mais adequadamente.
Captulo 17
Fig. 12 Estimulando a ativao dos msculos extensores do tronco e da cintura escapular

ao mesmo tempo que impedimos a aduo do quadril. A visualizao do brinquedo promove a motivao que um importante componente do controle motor. Apoio das mos
abertas gera feedback sensorial e influencia a adequao do tnus.
Fig. 13 Alongando musculatura lateral do tronco e imprimindo a rotao do mesmo e

dissociao do quadril
Fig. 14 e Fig. 15 Facilitando a retificao do tronco.
Fig. 16 Em p com extenso de um quadril e atividade funcional motivadora
317
Captulo 17
V - CONCLUSO
O termo Conceito Bobath deve continuar a ser utilizado? A minha
resposta a esta pergunta sim.
As idias humanas mudam rapidamente, pois so interpretaes que
fazemos acerca do mundo que observamos. Essa a natureza da Cincia,
pois o conhecimento cientfico so nossas interpretaes acerca desse mundo. E nessas interpretaes h uma pea fundamental entre os dados (base
emprica) e as concluses (verdade cientfica): o crebro do cientista, seu
mundo subjetivo. Todo conhecimento cientfico aceito como verdadeiro,
mas no uma verdade no sentido que se tem na Religio. A verdade na
Religio algo definitivo, imutvel, vlido para alm da existncia humana.
Na Cincia, a verdade relativa. Hoje algumas podem ser tidas como verdadeiras, mas no futuro essas verdades podem ser substitudas39.
Portanto, o Conceito Bobath teve seu embasamento nos conhecimentos da poca em que foi criado, e que vem se modificando a medida que
novos conhecimentos vm surgindo. Esta modificao no foi radical como
pudemos perceber neste trabalho, mas acrescentando e se adaptando aos
esclarecimentos que foram melhor direcionando nossa prtica clnica. Retirar
o termo Conceito Bobath desta abordagem de tratamento seria a meu ver,
negar todos os aspectos que se mantm at os dias de hoje como sendo de
autoria deste casal o qual nos referimos.
Agradecimentos
Sonia Gusman, Coordenadora Instrutora Snior do Conceito Bobath,
por ter me porporcionado a oportunidade de melhor conhecer o Conceito
Bobath atravs de sua rica base terica, ampla experincia prtica, num
trabalho em conjunto que muito me ensinou.
Maria Terezinha B. Golineleo, Coordenadora Instrutora Snior do
Conceito Bobath, que gentilmente dividiu comigo artigos antigos e recentes
relacionados ao Conceito Bobath.
Agradeo novamente a Sonia Gusman e a Tereza Golineleo pela leitura e contribuies neste manuscrito como tambm as colegas Simone Sanches,
Gabriela Marasca, Ariane Ferro Francese e Ana Paula Toledo Arago.
Pessia Grywac Meyerhof, Instrutora Snior do Conceito Bobath, e
todos os membros da Reabilitao Especializada e Centro de Apoio Teraputico pela possibilidade de um trabalho em equipe e trocas constantes dentro
do enfoque Bobath.
REFERNCIAS
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318
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320
CAPTULO 18
INTEGRAO SENSORIAL NA PARALISIA CEREBRAL
Zodja Graciani e Aline Rodrigues Bueno Momo
Integrao Sensorial uma abordagem que relaciona a habilidade

inata do ser humano em organizar e interpretar as informaes sensoriais
recebidas e responder adequadamente com o processo de aprendizagem e
desenvolvimento1-3.
A influncia da neurobiologia, da neuropsicologia e das teorias de
aprendizagem e comportamento justifica os instrumentos de avaliao e a
metodologia utilizada por Anne Jean Ayres para o tratamento de crianas
com desordens do processamento sensorial, tambm, em crianas com paralisia cerebral.
Curiosamente, a doutora Jean Ayres na dcada de 50 ao observar
limitaes na interveno motora realizada em alguns casos de paralisia cerebral, iniciou uma linha de raciocnio sob a perspectiva de que algumas
dificuldades motoras pudessem ter uma origem no somente no controle
motor, mas tambm no sensorial4-6.
Ao explorar a hiptese, Ayres iniciou os estudos com crianas com
dificuldades escolares diagnosticadas, na poca, com leso cerebral mnima
(disfuno cerebral mnima). Sob a perspectiva de que distrbios de aprendizagem refletissem desvios na funo neural, Ayres desenvolveu um modelo terico para guiar a interveno clnica, com intuito de reorganizar a funo neural, e assim favorecer a aprendizagem1,3,6.
Ressalta-se que Ayres no retomou a questo inicial sobre integrao
sensorial em crianas com paralisia cerebral, uma vez que concentrou as
pesquisas e a prtica em crianas com dificuldades de aprendizagem, sem
comprometimentos neuromotores. Outros autores como Blanche, Botticelli e
Hallway, anos mais tarde, descreveram possveis desordens sensoriais presentes nos diversos quadros de paralisia cerebral5. Atualmente, a terapia de
integrao sensorial utilizada como metodologia aplicvel, tambm, no
tratamento da criana com quadros neuromotores, o que amplia as possibilidades de interveno.
321
Integrao Sensorial na Paralisia Cerebral
Captulo 18
O MODELO TERICO
Aprendizagem como funo cerebral o conceito terico do qual Ayres
partiu para construir a teoria2,3. Uma vez que distinguimos a aprendizagem
como resultado de recepo, conduo e interpretao neural, segue-se o
raciocnio de que um distrbio de aprendizagem resultado de algum desvio
na funo do sistema nervoso central.
Nossos canais de entrada so os receptores proximais que captam
sensaes tteis, proprioceptivas, vestibulares, auditivas, visuais, gustativas
e olfativas. Essas sensaes ao serem captadas pelos receptores so
conduzidas em forma de impulso at o crtex sensorial, onde essas sensaes, agora impulsos, so interpretados a fim de provocar reaes e respostas. Nosso canal de ao pelo qual somos capazes de responder o aparelho
motor. Para tanto, o crtex motor recebe a interpretao das sensaes captadas e produz uma resposta, ou seja, emite um comportamento. Para que
esse comportamento seja organizado, ocorre um planejamento da ao, seja
ela motora ou cognitiva7.
Assim, Ayres focou os estudos na tentativa de explicar como as sensaes corpreas influenciam, modificam e provocam o planejamento motor,
a organizao do comportamento e o consequente impacto na aprendizagem
e no desempenho escolar1-3,8.
Num mundo sensorial, vrias emisses so captadas, interpretadas
e organizadas para que possamos elaborar um comportamento que permita a realizao de aes e atividades rotineiras, determinando no somente
nosso comportamento motor, mas nossa capacidade em formar conceitos e
aprender.
Presente desde o nascimento, a integrao sensorial propicia que o
beb responda adequadamente a estmulos presentes no meio ambiente.
Gradativamente, constri e refina condutas que com o passar dos anos garantiro habilidades cada vez mais complexas e, consequentes desempenhos ocupacionais mais refinados e compostos.
Sabe-se que esse processo no ocorre da mesma forma na criana
com paralisia cerebral, j que esta deve desenvolver padres de movimentos que permitam as demandas de tarefas funcionais de acordo com o comprometimento apresentado. comum e previsvel que no seja capaz de
responder adequadamente as demandas do ambientes e assim, resgatam
experincias mal sucedidas e comportamentos pouco adaptativos ou
ineficientes. Outro aspecto, que a privao de experincias sensrio-motoras decorrentes de limitaes de movimento e dificuldades em vivenciar certas posturas e posies, pode influenciar o processo de integrao sensorial.
Igualmente, atenta-se que o distrbio de processamento sensorial
decorre da mesma leso e provocam as desordens de movimento. Neste caso,
a criana capta, interpreta e organiza a informao sensorial, porm falha no
que diz respeito ao planejamento motor para responder adequadamente. A
partir destes conceitos, Blanche e Nakasuji diferenciam os transtornos sensoriais em crianas com paralisia cerebral em primrios e secundrios, sendo os
primrios decorrentes da leso e os secundrios da privao de experincias4.
Distrbios de Processamento Sensorial
Fundamentadas nos resultados coletados ao longo de dcadas, as
disfunes de integrao sensorial foram classificadas por Ayres em distr322
Captulo 18
bios de modulao e de discriminao. Desordem, Perturbao ou Distrbio

de Processamento Sensorial - DPS (Sensory Processesing Desorder) a nova
terminologia proposta por Miller para identificar as alteraes comportamentais resultantes do desequilbrio no processamento das informaes sensoriais recebidas do ambiente e do prprio corpo.1,2,9
Os distrbios de processamento sensorial so classificados em trs
tipos distintos: distrbio de modulao sensorial, distrbio de discriminao
sensorial e distrbios motores com base sensorial. Cada um desses tipos
possuem subtipos que se diferenciam pela reao ao estmulo sensorial ou
comportamentos resultantes conforme visto na fig. 1.
DISTRBIO DE PROCESSAMENTO SENSORIAL
(DPS)
Distrbio de
discriminao/
percepo
sensorial (DDS)
Distrbio de
modulao
sensorial
(DMS)
Hipo RS
Hiper RS
BS
Distrbio motor
de base
sensorial
(DMBS)
Desordem
postural
Dispraxia
Hipo RS = hiporresponsividade sensorial

Hiper RS = hiperresponsivo sensorial
BS
= busca sensao
Proposto por Miller; Cemark; Lane;
Anzalone; Koomar (2007)
Figura 1: Classificao nosolgica dos Distrbios de Processamento Sensorial (traduzida de Miller; Cemark, Lane, Anzalone, Koomar, 2007)9
1. DISTRBIO DE MODULAO SENSORIAL - DMS
Quando frente a um estmulo sensorial, a criana responde atipicamente
emitindo uma resposta inadequada a natureza, intensidade, frequncia, durao ou grau da sensao contextual, dizemos que ela apresenta um distrbio de modulao sensorial, pois no h um equilbrio entre a sensao recebida e comportamento emitido. Miller props as seguintes subclassificaes9:
Subtipo 1: Hiperresponsivo
Nestes casos, as crianas respondem mais intensamente a determinado estmulo do que outras na mesma situao. Comportamentos de
irritabilidade, recusa, ansiedade, choro, incmodo, desconforto ou agressividade so comuns e dificultam a interao da criana com o ambiente e
atividade10.
Frente a sensao ttil, por exemplo, a criana apresenta um desconforto to intenso que a conduta de fuga ou recusa1,2,8. Essa resposta de
defensividade ttil pode aparecer durante a alimentao, quando a criana
323
Captulo 18
recusa-se a comer diversos alimentos com consistncias e texturas, as quais responde aversivamente. A criana parece no conseguir regular a entrada sensorial e
mantm-se ansiosa ou irritada durante a realizao de
atividades cotidianas.
Nestes casos, as crianas respondem mais intensamente a determinado estmulo do que outras na
mesma situao. Comportamentos de irritabilidade,
recusa, ansiedade, choro, incmodo, desconforto ou
agressividade so comuns e dificultam a interao da criana com o ambiente e atividade10.
Emprega-se a expresso insegurana gravitacional quando a hiperresposta frente a sensaes vestibulares e proprioceptivas observada em
situaes de movimento, que promovam o desequilbrio ou deslocamento do
corpo1,2,8,10. As crianas com esse perfil podem recusar a participar de atividades em grupos ou mesmo individuais que utilizem brinquedos como balano, gangorra, escorregador, gira-gira.
Na criana com paralisia cerebral estas manifestaes so comuns,
mas geralmente relacionam-se a alterao de tnus, fraqueza e consequentemente instabilidade para adquirir posies antigravitcionrias. A insegurana, nesse caso, no deve ser interpretada como resultado de um mal
processamento sensorial, mas pode ser intensificada caso ela apresente respostas exacerbadas frente a estmulos vestibulares e proprioceptivos4.
So comuns comportamentos excessivos de cautela, de birra e
irritabilidade quando so obrigadas a, andar de elevador ou escada rolante,
ou participar de brincadeiras com bola, bicicleta, cama elstica e trampolim.
Quando a reao exacerbada ao movimento vem acompanhada de reaes neurovegetativas como sudorese, enjo, nusea, taquicardia identificamos como resposta aversiva ao movimento ou intolerncia ao movimento1,2,8,10.
A criana freqentemente apresenta os comportamentos de irritabilidade constante, choro perseverante, impulsividade e agressividade como resultado da
averso a uma ou vrias informaes sensoriais combinadas.
Quanto menor a criana, menor a capacidade de expressar adequadamente desconforto e menos habilidade para escapar da situao desconfortante
ela possui, portanto mais intensos e freqentes so comportamentos
hiperresponsivos, na tentativa de controlar a entrada sensorial.
Subtipo 2: Hiporresponsivo
Nesta classificao, as crianas tendem a responder menos a determinados estmulos que outras crianas na mesma situao, resultando em comportamentos de alienao, passividade, isolamento, lentido e distrao.
Crianas hiporresponsivas parecem no notar modificaes ambientais e no orientam a atitude para novos estmulos. A resposta a uma informao sensorial lentificada se comparadas as demais no mesmo contexto.
Algumas situaes sugerem que o estmulo deva estar presente por mais
tempo e em maior quantidade para que se torne relevante para ento motivla a engajar-se em novas atividades1,2,8,10.
Nos quadros de ataxia e hipotonia, lentido de resposta, alienao e
passividade so comuns, em parte como conseqncia do comprometimento
motor e em parte como resultado de uma hiporresponsividade sensorial geral.
324
Captulo 18
Enquanto a criana hiperresponsiva tende a responder com maior

intensidade, a criana hiporresponsiva tende a emitir respostas com menos
frequncia que as demais crianas, considerando-as em situaes semelhantes.
A criana pode apresentar-se hiporresponsiva a vrios sistemas sensoriais ao mesmo tempo, dificultando a emisso de um comportamento funcional. Nesse caso, a criana tende ao isolamento social, inabilidade para
interagir em grupos, retrao emocional e incapacidades especficas que dificultam no processo de aprendizagem, como dficit na concentrao e na
ateno, distrao constante e dificuldades em acompanhar o ritmo da sala8,10.
Subtipo 3: Busca sensorial

Para compreender a criana de busca sensorial analisam-se dois comportamentos emitidos. Primeiramente, nota-se que a
criana necessita de informaes sensoriais
extras para interagir com o ambiente, regular o estado de alerta e controlar as entradas sensoriais; posteriormente observa-se
que ao conseguir as informaes sensoriais
que procurava, o comportamento intenso,
desorganizado, excitado.
Assim como a criana hiperresponsiva, a criana de busca sensorial, tambm, emite comportamentos intensos e excessivos, porm, tratam-se de comportamentos de aproximao, busca e
procura e no de esquiva, fuga ou recusa como no caso das primeiras8,10.
A criana parece estar em constante movimento, sempre a procura
de estmulos intensos. A inquietude da criana apresenta-se em situaes
diversas e por vezes no movimento que ela encontra possibilidades de
permanecer atenta ao contexto8.
Na paralisia cerebral essa busca sensorial frequentemente observada em crianas com quadros leve a moderado.
Na escola, a criana pode, por exemplo, no conseguir manter-se
sentada e necessita tamborilar os dedos, mastigar algo, ouvir ou cantarolar
melodias, levantar-se da cadeira ou sentar-se sobre os ps, manipular objetos entre os dedos ou nas mos, balanar-se na carteira ou modificar constantemente de posio para conseguir manter sua ateno na aula8,10.
2. DISTRBIO DE DISCRIMINAO SENSORIAL - DDS

Os distrbios de discriminao dizem respeito a dificuldade em interpretar as qualidades dos estmulos ou perceber as singularidades de cada
estmulo, diferenas e semelhanas. Compreende-se como desordens
perceptivas1,2,8.
Apesar de receberem a informao sensorial, as crianas com DDS,
no so capazes de responder adequadamente a estes, uma vez que no
conseguem precisar a localizao e origem do estmulo. Podem apresentar
325
Captulo 18
graus diferentes de dificuldades nas diversas modalidades sensoriais, sendo mais comuns para os
sistemas ttil, visual e auditivo9.
A incapacidade de discriminar sensaes auditivas pode dificultar a orientao por meio de
comandos verbais, a diferenciao de sons, a aquisio da linguagem, a participao em atividades
em grupos que envolvam exposio de idias e
apreciar msica ou tocar um instrumento.
Se presente no sistema visual, a criana
pode apresentar dificuldades com pareamento de
cores, formas e posteriormente na escrita para identificar sequenciamentos
e produzir palavras e textos, orientar-se espacialmente, antecipar situaes,
organizar-se.
Na paralisia cerebral, observa-se dificuldades em tarefas dependentes da discriminao visual, como identificao de smbolos, construo de
frases atravs de imagens e aquisio de conceitos.
Para o sistema vestibular ou proprioceptivo a criana pode desequilibrar-se facilmente por no conseguir identificar variaes de postura e movimento do corpo, bem como variaes de solo (altura, obstculos, estabilidade) e orientao espacial.
Quando presente no sistema ttil, a criana pode ter dificuldade em explorar e manusear objetos, identificar texturas, escolher as prprias roupas e utenslios de higiene pessoal, fazer escolhas alimentares e perceber gostos pessoais.
A dificuldade em identificar cheiros e sabores e diferenci-los pode
fazer com que a criana no tenha preferncias alimentares, ou simplesmente no consiga escolher. Ao detectar cheiros desagradveis, pode ser incapaz
de afastar-se dele por no conseguir identificar de onde o cheiro emana.
Os distrbios de discriminao podem estar presentes para mais de
uma modalidade sensorial concomitante, e geralmente afetam a linguagem,
a integrao bilateral e o sequenciamento motor1-3,6,8,10.
3. DISTRBIO MOTOR COM BASE SENSORIAL - DMBS

Desordens motoras com base sensorial representam a dificuldade em
integrar as informaes do prprio corpo e posicionar-se ou movimentar-se
de maneira eficiente no ambiente. Segundo Ayres (1979)3, o processamento
das informaes tteis,
proprioceptivas e vestibulares fundamental para o desenvolvimento motor. Se essas informaes no forem
integradas, a criana pode
apresentar respostas motoras ineficientes.
Os distrbios motores
com base sensorial foram
subdivididos em desordens
posturais e no planejamento
motor, tambm nomeado de
326
Captulo 18
dispraxia. Apesar de diferenciados em dois subtipos, podem estar presentes

concomitantemente.9
Distrbio postural diz respeito a dificuldade em estabilizar o corpo
durante o movimento ou retificar a postura quando solicitado pelo movimento. A criana com essa perturbao pode ser incapaz de manter alinhamento
durante atividades como leitura e escrita. Geralmente, apresentam tnus
postural baixo, desequilbrios, reaes de proteo empobrecidas e dificuldades na integrao motora bilateral9.
Dispraxia ou distrbio no planejamento motor diz respeito a dificuldades em idealizar, iniciar, organizar e executar aes em situaes novas ou
no usuais. A criana disprxica parece no saber como realizar uma nova
ao ou resolver um novo problema1,3,5,6,8,10,11.
Esta classificao na criana com Paralisia Cerebral (PC) pode gerar
conflitos j que a dificuldade motora inerente ao quadro. Contudo, ela receber essa denominao quando apresentar dificuldades na idealizao, planejamento e organizao de tarefas pouco dependentes do controle motor.
O termo dispraxia frequentemente utilizado para identificar dificuldades com planejamento e sequenciamento de etapas. Pode ocorrer nos
aspectos motor, verbal, cognitivo e oral. Assim, a criana pode no ser capaz
de sequenciar movimentos, sons, articular palavras, produzir sons, idias,
construo simblica, e tem dificuldades em executar tarefas sobre comando verbal1,8,10.
Os comportamentos observveis mais comuns so as repeties de respostas conhecidas, preferncia por atividades usuais, falta de variabilidade de
movimento, reao de culpa e insegurana, falta de controle da situao e
incapacidade para seguir o ritmo dos colegas, desinteresse por brincadeiras ou
atividades com crianas de mesma idade, frustraes e labilidade emocional.
AVALIAO DA INTEGRAO SENSORIAL NA PARALISIA CEREBRAL

fato que a presena do DPS em crianas com PC ganhou apoio emprico
de diversas linhas de tratamento nos ltimos dez anos. Uma das teorias de
controle e aprendizagem motora afirma que movimento e sensaes esto
relacionados e que, portanto, no devem ser abordados separadamente12.
Igualmente, reconhecem que crianas com PC podem apresentar alteraes sensoriais e motoras. Vale lembrar, que a identificao pode ser questionada j que o tnus, o controle postural e a interao com o ambientes
esto alterados
nas duas condies. Os dficits
sensoriais podem
se sobrepor ao
quadro neuromotor, restringindo
as possibilidades
de explorao do
ambiente, interao social e participao efetiva.
Nesse momento,
327
Captulo 18
os instrumentos de avaliao norteiam para um diagnstico adequado e

preciso.
Como sugesto e para facilitar a investigao, Blanche e Nakasuji apontam, que deve-se suspeitar de transtornos sensoriais quando a criana responde de maneira atpica as intervenes direcionadas as dificuldades neuromotoras, sendo essencial avaliar mais detalhadamente o processamento sensorial4.
Outros comportamentos, como medo e ansiedade excessivos diante
de situaes, irritabilidade, passividade e desorganizao motora no justificados pelo comprometimento motor do indcios que esta criana poder
beneficiar-se com a terapia de integrao sensorial.
A observao de comportamentos permite a compreenso dos mecanismos neurossensoriais que resultaram esta conduta1,6,11,13,14. Deste modo,
testes que mensuram as resultantes do processamento so fundamentais,
uma vez que na prtica clnica no possvel observar diretamente os mecanismos neurossensoriais do processamento sensorial.
Alguns instrumentos comumente utilizados para identificar desordens
no processamento sensorial ou mesmo para traar o perfil sensorial da criana
esto relacionados com comportamentos observveis, dentre eles o Sensory
Integration and Prxis Test SIPT11, Observations based on sensory integration
theory13, Sensory Profile15, DeGangi Berk Test of Sensory Integration16, Test
of Sensory Function in Infats17. Muitos desses comportamentos observveis
dependem da integridade da funo motora para serem executados adequadamente, tornando esses instrumentos pouco sensveis para avaliar crianas
com desordens neuromotoras.
A medida que o instrumento consegue relacionar observveis menos
dependentes da integridade da funo motora, como reaes emocionais
frente a sensao, desorganizaes motoras no justificadas pelo comprometimento motor ou intensidades diferenciadas de respostas frente a sensaes cotidianas, podemos consider-lo mais aplicvel em crianas com PC.
Os roteiros e listas de observao so bons exemplos de instrumentos aplicveis ou mesmo direcionados para crianas com PC. A Lista de Observao: Processamento Sensorial na Criana com PC5 um questionrio
dirigido para guiar o processo de observao clnica, e apesar de no tratarse de um questionrio percentil ou com escores randomizados, aponta uma correlao entre respostas afirmativas e um maior risco de
desordens de processamento sensorial. O mesmo ocorre com o Roteiro para Identificao de
Distrbio de Registro e Modulao4 que podem
indicar dficits de processamento sensorial em
crianas com paralisia cerebral e com a Lista
de Observao: Distrbio de Movimento em
Crianas com Disfunes de Integrao Sensorial18.
Como exemplo, destacam-se as seguintes questes contidas em roteiros de observao aplicveis em crianas com PC que quando respondidas
afirmativamente (presena do comportamento) sugerem desordens no processamento sensorial.
328
Se ope a ser segurada ou tocada quando est despida?

Evita ser tocado (inclusive na boca)?4,5
4,5
Captulo 18
No percebe quando a roupa est torcida no corpo?4,5
Parece no notar quando seu rosto ou mos esto sujos?4,18
Falha em localizar ou responder ao estmulo ttil quando este est

fora de seu campo de viso?4,5
Gosta de vibrao (vibrao manual)?4,5
No percebe ou no reage quando movida no espao?4
Morde ou lambe objetos no comestveis (roupas, brinquedos...)?5
Expressa medo/ansiedade quando colocada na bola grande de terapia?4
Reage exageradamente quando movida no espao?4
A tabela 1 apresenta os observveis sugestivos de desordens no processamento sensorial. Ressalta-se que so comportamentos atpicos nos diferentes quadros de PC no justificados pelo comprometimento motor.4
Tabela 1: Comportamentos observados nos DPS de acordo com os quadros

neuromotores (modificado e traduzido de Blanche e Nakasuji, 2001)
DPS que pode ser
mascarado pelo dficit
motor
Comportamentos
observados
Hemiplegia
Mal processamento ttil e

proprioceptivo que podem
contribuir para uma dispraxia mais grave.
Dormncia sensorial
Defensividade sensorial
Relao visuo espacial alterada
Desorganizao no justificada pelo comprometimento motor;

Percepo corporal comprometida;
Integrao motora bilateral
comprometida;
Averso a determinados
estmulos, principalmente
tteis;
Quadriplegia espstica
leve-moderada
Mal registro sensorial dos

sistemas vestibular e proprioceptivo;
Dormncia sensorial;
Modulao sensorial alterada;
Hiperresposta ao estmulo
ttil
Pobre discriminao ttil
Falta de ateno e motivao;

Passividade a determinados
estmulos;
Averso a estmulos tteis.
Necessidade de estmulos
vestibulares e proprioceptivos intensos;
Diplegia espstica
Mal processamento Vestibular e proprioceptivo

Insegurana gravitacional
Resposta diminuda ao estmulo vestibular linear e
proprioceptivos
Mal processamento ttil
Pobre discriminao ttil
Percepo visual alterada
Falta de ateno e motivao;

Passividade a determinados
estmulos;
Averso a estmulos tteis.
Necessidade de estmulos
vestibulares e proprioceptivos intensos;
Classificao
329
Captulo 18
DPS que pode ser

mascarado pelo dficit
motor
Comportamentos
observados
Hipotonia
Modulao sensorial alterada.

Hiperresposta multisensorial.
Averso a diversos estmulos, principalmente proprioceptivos.

Irritabilidade durante manuseios.
Ataxia
Mal registro sensorial.

Lentido de respostas aos
estmulos vestibulares e
proprioceptivos.
Dificuldade em modular
estmulos vestibulares.
Passividade;
Resiste a situaes no habituais;
Ansiedade e medo exagerados
Percepo corporal alterada;
Dispraxia e desorganizao
geral no justificados.
Atetose
Mal processamento
vestibular e proprioceptivo
Mal processamento ttil.
Dificuldade em modular
estmulos sensoriais.
Desorganizao motora
amenizada por estmulos
propriceptivos intensos.
Averso a determinados
estmulos.
Irritabilidade.
Classificao
A TERAPIA DE INTEGRAO SENSORIAL

A terapia de integrao sensorial contm princpios que estabelecem
uma estimulao sensorial organizada, agenciada por meio de brincadeiras,
jogos e atividades ldicas. Solicita-se a participao efetiva da criana, para
promover a organizao do comportamento e a emisso de respostas adequadas ao contexto, facilitando o sucesso na execuo da tarefa.
Compreende-se por estimulao sensorial adequada, a oferta de estmulos ajustados a necessidade da criana e a demanda da tarefa. A participao efetiva da criana influencia, e ocorre pela escolha e modificao da
atividade, indicao dos equipamentos e recursos que deseja utilizar, revelando a capacidade de processamento sensorial e busca interna.
O papel do terapeuta de graduar as atividades, promovendo a quantidade de desafios de forma a desencadear respostas adequadas ou adaptativas. Uma resposta adaptativa pode ser compreendida como a habilidade
em manter o controle postural, planejar uma ao, conservar a ateno e o
nvel de alerta correspondentes a finalizao apropriada da tarefa.
O ambiente alm de ser aconchegante e seguro, deve propiciar que a
criana se aproprie dele e desperte a curiosidade para brincar, criar, planejar
e solucionar problemas, atravs de atividades ldicas, jogos e brincadeiras.
Para tanto, a sala deve conter recursos que incentivem a busca de
estmulos e enriquea o repertrio de atividades, promova desafios e motive
a criana a participar efetivamente. Sugere-se como equipamentos bsicos:
aparelhos suspensos usados para ofertar sensaes vestibulares e
proprioceptivas, recursos para estimulao ttil com texturas, consistncias
e formatos diferenciados, alm de recursos que promovam a estimulao
auditiva, visual, olfativa e gustativa, que apesar de no serem destacados
originalmente, so muito utilizados na terapia de integrao sensorial.
330
Captulo 18
Segundo Ayres, a mgica da terapia est em provocar desafios na

medida certa, e cabe ao terapeuta gerenci-la para que a influncia sensorial, inerente ao ambiente e as atividades, crie oportunidades de planejamento e execuo. A vigilncia constante e a criatividade contemplam os princpios da abordagem e garantem que o ambiente e as tarefas estejam de
acordo com as habilidades e necessidades da criana.
A TERAPIA DE INTEGRAO SENSORIAL COMO ABORDAGEM NA PC

Partindo da premissa de que a percepo sensorial de estmulos ambientais e integrao de informaes sensrio motoras so vitais para a
maturao neuromotora normal, transtornos sensoriais tem importante impacto funcional, prejudicando ainda mais o desempenho motor.
Adverte-se que as necessidades individuais das crianas direcionam
os objetivos da interveno que podem ocorrer em trs contextos: na clnica, no domicilio e na escola.
Por conta da dinmica da Integrao Sensorial, no foi estabelecido
protocolo de tratamento ou diretrizes que direcionem passo a passo como o
terapeuta deve prosseguir a terapia. Em contrapartida, alguns princpios e
cuidados garantem que a terapia torne-se organizada e auxilie o processo de
reabilitao da criana com paralisia cerebral1-3, 6, 8, 10,14.
1. A terapia um processo dinmico que envolve a participao
efetiva da criana
Segundo Ayres, toda criana possui motivao interna, que justifica a
predileo ou atrao por atividades que exigem uma organizao neurossensorial. A criana indica quais atividades deseja experimentar ou quais brinquedos deseja explorar, mesmo que atravs de um olhar ou inteno comunicativa, sem necessariamente manipular ou direcionar-se ao objeto ou ao.
2. Os estmulos sensoriais so controlados para eliciar uma resposta
adaptativa
Ayres define resposta adaptativa como uma ao apropriada na qual
a criana responde com sucesso a uma demanda ambiental. O terapeuta
deve estruturar a terapia, mantendo o equilbrio entre a necessidade e liberdade de escolha, controlando as entradas sensoriais para ajust-las de forma a desafiar sem sobrecarregar ou frustrar. Na criana com PC pode ser
dificultoso identificar inicialmente a quantidade de controle dessas sensaes, uma vez que em algumas situaes necessrio que a brincadeira
passiva motive a necessidade individual. Porm, cabe ao terapeuta orquestrar o equilbrio entre a demanda sensorial e a necessidade da criana, ajustando o desafio na medida certa que elicie a resposta adaptativa.
3. A graduao de desafios permite a consolidao e
amadurecimento de comportamentos
Comportamentos complexos e amadurecidos dependem da consolidao de condutas mais primitivas, devido a fuso de funes previamente aprendidas. O terapeuta deve propor desafios que aprimorem a
capacidade da criana de resoluo de problemas, aumentando gradativamente a demanda sensorial e a complexidade da tarefa. Geralmente,
331
Captulo 18
modificar uma atividade ao invs de substitui-la o mais apropriado, portanto inserir ou retirar estmulos orientando-os pode facilitar o engajamento da criana. Lembrando que, algumas atividades demandam respostas simplificadas, outras requerem seqenciamento de etapas,
coordenao temporal e habilidades motoras.
Na criana com PC importante observar quando a graduao de
desafios est direcionada para um planejamento motor, diferenciando a capacidade de iniciar, criar, organizar, seqenciar e no somente de executar o
movimento, que pode estar prejudicado pelo distrbio neuromotor e no
devido ao processamento sensorial.
4. O ambiente teraputico proporciona suporte emocional
e variabilidade de oferta sensorial
O ambiente teraputico contempla uma sala com equipamentos
suspensos e recursos que possibilitem uma
grande variabilidade de oferta sensorial
(ttil, vestibular, proprioceptivo, auditivo,
visual, olfativo e gustativo). A criana no
pode correr perigo, pois a confiana no ambiente permite que ela assuma desafios
com segurana. Alguns equipamentos e posicionamentos podem ser adaptados a
crianas com dificuldades neuromotoras, visando garantir a integridade fsica.
O ambiente teraputico compe-se
de interaes com o meio fsico e com o
terapeuta, assim, cabe ao terapeuta promover suporte fsico, emocional e
motivacional que desperte a confiana da
criana.
5. As atividades sensoriais tem componentes ldicos e significativos
O engajamento da criana no processo teraputico determinante na
terapia de integrao sensorial, permitindo que esta intensifique a capacidade de planejamento geral. As atividades sensoriais facilitam a resoluo de
problemas, aumentam ou diminuem o nvel de alerta e ateno, assim como
interferem no tnus muscular e na conscincia corporal, por meio de estmulos direcionados para uma ao, geralmente ldica.
A ateno constante do terapeuta permite garantir o sucesso na realizao da tarefa. Pequenos desafios quando executados com sucesso, geram satisfao e prazer que recompensam e estimulam a criana a buscar
novos e mais complexas metas. O estmulo sem significado, aplicado sem
demanda de uma ao complexa no proporciona desafios nem garantem
possibilidades de sucesso.
Independente do quadro motor apresentado pela criana, o terapeuta
deve elaborar a terapia de acordo com comportamentos emitidos, principais
habilidades e dificuldades motoras especficas. Alm disso, deve identificar
como a criana lida com as diferentes sensaes sensoriais vindas do ambiente e, claramente definir quais estmulos so aversivos, prazerosos ou
incentivadores. Nesse instante, ele passa a considerar o quadro motor e as
dificuldades geradas pela leso do sistema nervoso central.
332
Captulo 18
O comprometimento motor e as principais habilidades da criana

com PC determinam as diferentes formas de atuao da integrao sensorial. As crianas com quadros leves a moderados de quadriparesia,
hemiparesia e diparesia espstica e as com componente atxico e atetide
leves beneficiam-se com programas exclusivos de I.S. sem a necessidade
da associao de outras abordagens. J nos quadros graves, a interveno complementar j que os equipamentos fornecero um incremento
de sensaes que podem facilitar um melhor controle postural e planejamento.
A terapia de integrao sensorial na clnica pode, tambm, ser uma
estratgia auxiliar quando em combinao com outras abordagens desenvolvidas para o tratamento de transtornos neuromotores, como o conceito
neuroevolutivo por exemplo.5,6,14
Assim, dentro de contextos, brincadeiras ldicas e com a participao
efetiva da criana, a terapia de IS fornece oportunidades de receber informaes sensoriais de maneira organizada e intensificada que podem minimizar problemas de processamento e assim facilitar o melhor planejamento e
controle motor.
Estabelece-se como objetivos gerais para as crianas com quadros
neuromotores leves a moderados:
Melhorar percepo corporal;

Adequar reaes posturais ao nvel de complexidade da tarefa;
Aperfeioar planejamento motor (automtico);
Adequar integrao motora bilateral;
Aprimorar coordenao motora fina de acordo com a idade;
Melhorar nveis de ateno e concentrao;
Diminuio de estresse e nvel de alerta
Quanto aos objetivos especficos, estes so determinados individualmente j que dependem do comportamento e necessidades de cada criana.
Para exemplificar estabelece-se:
Melhorar discriminao sensorial, geralmente ttil, visual e vestibular;

Minimizar repostas aversivas a estmulos sensoriais, comumente
os tteis, vestibulares, proprioceptivos e/ou auditivos;
Diminuir agitao psicomotora;
Atenuar comportamentos passivos, pouca iniciativa e criatividade;
Aumentar o repertrio de experincias sensoriais;
A seguir, sugere-se atividades sensoriais para os diferentes quadros

de paralisia cerebral. Vale lembrar que, a simples utilizao do estmulo ou
atividade sem a utilizao de todos os princpios do mtodo de Integrao
Sensorial desqualifica a terapia.
CIRCUITO DE PLANEJAMENTO MOTOR

Atividade: A criana percorre o circuito, buscando alimentos para
os animais e depois deve alimentar os respectivos animais.
333
Captulo 18
Material: Dois ou mais painis

com figuras de animais, banquinhos
de alturas diferentes, argolas ou discos, fichas com desenhos de alimentos para animais.
Preparao e segurana:
Coloque os painis com as figuras de
animais colados na parede em alturas diferentes. Espalhe os alimentos
pela sala e monte caminhos com
pequenos obstculos. Pea auxlio da
criana para montar o circuito, de
forma que ela alcance as figuras para
aliment-las. Cuidado com a estabilidade dos banquinhos e cuide para
que o ambiente no oferea risco de queda. Sugere-se tarefas no plano
vertical para requisitar maior controle postural.
Indicao: Quadriparesia espstica leve, hemiparesia e diparesia
espsticas leves ou moderadas. Quadriparesia atetide, atxica e hipotnica
leves a moderadas.
Informaes sensoriais: Planejamento motor com base sensorial
(viso, propriocepo, tato e vestibular)
Funes facilitadas: Planejamento motor, sequenciamento, pareamento, integrao motora bilateral, fora e destreza global e reaes posturais. Imitao, representao e jogo simblico
LANANDO ARGOLAS SOBRE A PLATAFORMA

Atividade: Enquanto a criana balana-se na plataforma, encoraje-a
a assumir diferentes posturas. Quando a criana estiver em decbito ventral,
oferea argolas para que ela atire-as em
pinos ou sobre almofadas.
Material:
Equipamentos
suspensos (plataforma ou rede), argolas
grandes e pesadas, pinos ou almofadas
para servir de alvo.
Preparao e segurana: Coloque colchonetes ao redor do equipamento, Certifique-se que a criana esteja estvel e confortvel, com membros
superiores livres para executar movimentos.
Indicao:
Quadriparesia
espstica leve, hemiparesia e diparesia
espsticas leves ou moderadas. Quadriparesia atetide, atxica e hipotnica leves.
Informaes sensoriais: Planejamento motor com base sensorial (viso vestibular), Modulao vestibular, proprioceptiva e Discriminao Visual
Funes facilitadas: Planejamento motor, controle extensor, orientao visuo-espacial, conscincia corporal, fora e destreza manual, movimentao bilateral.
334
Captulo 18
BALANO COM POSICIONAMENTO DE SEGURANA

Atividade: Permita a oferta de informaes vestibulares (ltero-lateral, antero-posterior e rotacional) colocando a criana posicionada no balano, deixando prximo aos ps
objetos que possam ser tocados e acionados com os ps.
Material:
Equipamento
suspenso (plataforma), pneu e objetos de causa-efeito (luz e som).
Preparao e segurana:
Coloque colchonetes ao redor da plataforma, Certifique-se que a criana
esteja estvel, confortvel e
posicionada em decbito dorsal com
maior padro flexor apoiada no pneu.
Membros inferiores livres para tocar os objetos de causa e efeito.
Indicao: Quadriparesia espstica, atetide, hipotnica, quadros
moderados a graves
Informaes sensoriais: Modulao vestibular, proprioceptiva, visual e auditiva
Funes facilitadas: Organizao motora, conscincia corporal,
movimentao global, equilbrio entre nvel de alerta e ateno.
ROLANDO E DERRUBANDO COISAS

Atividade: quando a criana estiver no solo incentive o rolar em
busca de objetos pesados e motive-a
a atira-los em alvos localizados em diferentes planos.
Material: colchonetes ou malha de elastano, objetos pesados (sacos de areias, pinos de madeira ou
bolas pequenas), um alvo.
Preparao e segurana: certifique-se que o plano no contenha
objetos que possam machuca-la e que
os brinquedos permitam a preenso
precisa. Estenda a malha e posicione
os alvos e objetos em locais estratgicos que incentivem a movimentao e
gradualmente dificultem a tarefa.
Indicao: quadriparesia espstica leve a moderada, hemiparesia espstica e quadriparesia atxica.
(viso vestibular e propriocepo), discriminao proprioceptiva e visual.
Funes facilitadas: planejamento motor, reaes posturais, fora
e destreza global.
335
Captulo 18
COLHENDO FRUTAS
Atividade: A brincadeira de retirar figuras fixadas em um painel pode
ser incrementada, posicionando o painel no plano vertical a uma distncia de
1 metro da criana. Incentive que a
criana utilize da malha ou corda para
movimentar-se em direo ao painel.
Material: corda ou malha de
elastano, painel de lona com figuras
destacveis, estrutura fixa.
Preparao e segurana: certifique-se que solo permita o
deslizamento da cadeira de rodas. Fixe
a ponta da corda ou malha numa estrutura fixa, mantendo uma distancia de pelo menos um metro da extremidade
oposta. Prenda um painel de lona e velcro no plano vertical ao alcance da
criana.
Indicao: quadriparesia espstica leve a moderada, diparesia
espstica moderada ou grave, quadriparesias atxica e atetoide moderada a
grave
Informaes sensoriais: modulao proprioceptiva e ttil, discriminao visual.
Funes facilitadas: planejamento motor, fora e destreza manual,
estabilidade proximal, conscincia corporal e reaes posturais.
FAZENDO MILKSHAKE
Atividade: Incremente a brincadeira
de casinha, oferecendo criana a oportunidade de utilizar objetos que vibrem e de consistncias e texturas diversas. Por exemplo,
fazer suco, bolo ou gelatina misturando os
ingredientes com o mixer.
Material: bancos de apoio, mixer,
gua, suco em p e copos de diferentes tamanhos.
Preparao e segurana: de preferncia por mixer movidos a pilha. Mantenha superviso constante durante a atividade e verifique se a criana no possui alergia
a corantes. Posicione o mixer de maneira que a criana ajoelhe-se para
manipul-lo.
Indicao: diparesia e hemiparesia espasticas leve e moderada e
quadriparesia atxica leve
Informaes sensoriais: modulao e discriminao proprioceptiva
e modulao ttil.
e destreza global, nvel de alerta, representao e jogo simblico.
336
Captulo 18
BOLA NA BOCA DO PALHAO

Atividade: Alimentar o palhao, jogando bolas na boca; jogar bolas
em alvos.
Material: Painis de figuras ou
cestos com orifcios grandes, bolas de
diferentes tamanhos e pesos. Banco de
posicionamento.
Preparao e segurana: inicialmente auxilie a criana a posicionar-se em p com estabilidade. Se necessrio utilize os bancos de posicionamento e mantenha uma distncia que permita a criana colocar as bolas nos
orifcios. Gradue a complexidade da tarefa aumentando a distncia entre o
painel e a criana, oferecendo bolas de diferentes pesos e tamanhos criando
pequenos desafios.
Indicao: Hemiparesia e diparesia espsticas, quadriparesias ataxicas
e atetoides leves
(propriocepo, tato e viso).
e destreza global. Planejamento cognitivo e jogo simblico.
CONSIDERAES FINAIS
Apesar da Terapia de Integrao Sensorial ter sido desenvolvida para
crianas com distrbios de aprendizagem e desenvolvimento, a aplicabilidade em crianas com paralisia cerebral justificada quando h sinais sugestivos de distrbio de processamento sensorial.
Observaes clnicas e listas de verificao so utilizadas para compreender o perfil sensorial da criana com PC, bem como identificar possveis desordens do processamento sensorial, uma vez que destacam comportamentos menos dependentes da integridade da funo motora.
A terapia de integrao sensorial, mtodo para tratar distrbios de
processamento sensorial, aplicvel a crianas com quadros leves a moderados de quadriparesia, hemiparesia, diparesia espstica e as com componente atxico e atetide. Em crianas com quadros graves, a terapia tornase complementar quando associada a outras abordagens especficas para
tratar transtornos neuromotores.
Ao estabelecer o programa de atividades sensoriais em crianas com
PC, o terapeuta deve considerar aspectos inerentes ao quadro neuromotor, e
consequente falha e lentido das reaes posturais e planejamento motor que
podem dificultar a utilizao dos equipamentos suspensos, deixando-as mais
vulnerveis a quedas. Salienta-se que durante a terapia de integrao sensorial, torna-se mais dificultoso e por vezes inapropriado manter o controle de
posturas e posies bem como inibir reaes inapropriadas ou reflexos.
Quanto aos cuidados, o terapeuta deve estar atento a comportamentos de desorganizao e instabilidade emocional ao utilizar-se da terapia de
integrao sensorial com crianas com quadros neuromotores. A hiper-estimulao passiva pode desorganizar ainda mais o comportamento da criana,
deixando-a em alerta extremo ou agitao.
337
Captulo 18
No que diz respeito a organizao da rotina diria da criana, adaptaes no domicilio podem ser necessrias, e assim, a prescrio de estratgias sensoriais facilita a realizao das atividades de vida diria.
Um programa de nutrio sensorial diria complementa o tratamento
clnico, enriquecendo o repertrio de experincias sensoriais e garantindo
que a criana receba adequadamente ao longo do dia sensaes agradveis
e incentivadoras, com intuito de reduzir aes defensivas, agitao e
irritabilidade e garantir bem estar, ateno e controle emocional.
O programa de atividades sensoriais para realizao diria ou nutrio sensorial individualizado e deve ser prescrito por um terapeuta ocupacional com formao do mtodo de Integrao Sensorial, garantindo que a
correta anlise das atividades compreenda os componentes sensoriais, emocionais e funcionais para o bom desempenho ocupacional da criana tanto
em suas atividades de vida diria como de lazer e estudo.
REFERNCIAS
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339
CAPTULO 19
EDUCAO CONDUTIVA PET
Carlos Bandeira de Mello Monteiro, Talita Dias da Silva,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu
A abordagem de Pet bastante interessante e recebe ateno em

diferentes partes do mundo inclusive por meio de diferentes trabalhos
cientficos 1-6, tambm conhecida como Educao Condutiva (EC), foi
desenvolvida por. Andrs Pet, que nasceu em 11 de setembro de 1893, em
Szombathely, Hungria. Aps se graduar em medicina, continuou seus estudos
no Medical University em Viena, ustria. Em 1922, trabalhava no Institute
of the Motor Disordered em Semmering, ustria, quando comeou a propor
novos caminhos para a habilitao e reabilitao das disfunes motoras. Em
1938, retornou Hungria com a inteno de desenvolver sua prpria
abordagem de tratamento7-9.
Em 1945, montou, provisoriamente, seu instituto num subsolo, em
Budapeste, Hungria. Mas, somente em 1950, mudou-se para um
estabelecimento oficial, o qual se tornou o Instituto Pet. Andrs Pet dirigiu
o instituto at sua morte em 19677,8.
A Educao Condutiva baseada na idia de que apesar da disfuno,
o sistema nervoso central ainda tem a capacidade de formar novas conexes
nervosas, sendo que esta habilidade pode ser mobilizada com a ajuda de um
direcionamento adequado por um processo de ativao do aprendizado7,8.
Para a EC, a disfuno ocorre devido perda da cooperao entre as
funes do Sistema Nervoso Central (SNC) e observada como um problema
de aprendizagem e no orgnico. A EC analisa a Paralisia Cerebral como um
desafio educacional, onde se deve ter como base a integrao de diferentes
funes: cognitivas, motoras e sensoriais, utilizando-se de estmulos
direcionados para todas essas reas. A EC um processo educacional e de
aprendizagem da disfuno motora, sua essncia est no complexo
desenvolvimento da personalidade7 do paciente, baseado em um processo
de aprendizado ativo8.
341
Educao Condutiva Pet
Captulo 19
A meta principal no de desenvolver ou melhorar a funo motora

especificamente, mas o desenvolvimento integrado da criana, o que levar,
indiretamente, melhora da funo10. Essa proposta de atendimento satisfaz
todos os requerimentos fsicos, mentais e sociais para desenvolver a criana
por completo, no somente para melhorar sintomas, mas a personalidade
toda10,11.
Tem como caracterstica uma combinao de terapia e programa
pedaggico para crianas com paralisia cerebral12,13. Os principais elementos
da educao condutiva so3,4,14,15: (1) aprendizagem orientada para a tarefa
no mbito de programas altamente estruturados, (2) facilitar aes por meio
de aprendizado (3) integrao de habilidades manuais no contexto das
atividades de vida diria e (4) organizao de grupos de crianas orientadas
para a facilitar a aprendizagem e aumentar a participao social.
O conceito da EC o de oferecer informaes ticas, emocionais e
educacionais, as quais no podem ser separadas, mas, ao contrrio, devem
ser processadas com uma inter-relao; caso contrrio, no se consegue
integrar todas as necessidades da criana16,17. De acordo com a EC, no se
deve tentar modificar diretamente certa inabilidade, mas integrar e coordenar
vrias funes.
Nesta abordagem, enfatiza-se a utilizao de um sistema unificado e
uma unidade integrada, sendo difcil e desaconselhado discutir questes
separadamente, pois todos os fatores interferenciais esto interligados, e
pontos de vista particulares so vlidos apenas num contexto total10. Se
tentar isolar a principal caracterstica da EC, deve-se realar que esta
caracterstica justamente a de nunca separar os detalhes, pois se negligenciar
alguma coisa a integridade sofrer10,11.
Dessa forma, o aprendizado centralizado na soluo de tarefas
coordenadamente18,19. As crianas sero ensinadas e estimuladas a solucionar
tarefas por meio da motivao e do sentimento de que sero capazes de
atingir o sucesso, independente da forma individual de participao20,21. A
meta final auxiliar as crianas com disfuno a integrarem-se no grupo e,
consequentemente, na sociedade, ensinando-as a levar uma vida
independente7,8.
ESCLARECENDO CONCEITOS DA EDUCAO CONDUTIVA

O conceito da EC o de educar a criana que apresenta disfuno a
se tornar ortofuncional. Para a compreenso da EC, faz-se necessrio o
esclarecimento de certas palavras utilizadas.
Ortofuncional: a capacidade que envolve a personalidade como
um todo e habilita um indivduo a satisfazer as demandas biolgicas e
sociais10,11. Uma pessoa ortofuncional caracterizada por uma capacidade
geral para adaptar-se e aprender, o que a torna capaz de ajustar-se em sua
vida, levando em considerao o seu meio ambiente natural e social10.
Disfuno: a perda da ortofuno, uma incapacidade para satisfazer
e cumprir todas as demandas requeridas em um determinado perodo da
vida, que no podem ser substitudas por uma prtese ou outro aplicativo10,11.
Dessa forma, quando a criana no ortofuncional, incapaz de
realizar adaptaes esperadas, pois sua capacidade adaptativa, de diferentes
formas, est diminuda ou completamente abolida. Devido a essa
342
Captulo 19
circunstncia, a criana apresentar dificuldades no aprendizado e

necessitar de profissionais especializados em disfuno10,11. A EC considera
que sintomas de disfuno so apenas secundrios, o problema primrio
a persistente deteriorao ou completa perda da capacidade geral de
aprendizado e adaptao.
Essas adaptaes diferem, grandemente, primeiro com a idade e depois
de acordo com a tradio. Conforme a idade, existem certas necessidades
gerais que variam, dependendo das condies histricas e locais8. Para uma
criana ortofuncional, existem diversas possibilidades de solucionar os
problemas, pois ela tem um alto nvel de capacidade para alterar a forma de
realizar uma tarefa, dado que inmeras habilidades esto presentes para
serem selecionadas e usadas7,8.
J, crianas com disfuno, no podem satisfazer alguns requerimentos
necessrios e apropriados para sua idade, mas podem tornar-se ortofuncionais
se provermos alguma forma de compensao.
Para a EC, as crianas com disfuno usualmente apresentam uma
considervel capacidade residual, sendo que as demandas e atividades
presentes diariamente na vida ainda podem ser satisfeitas (...), fazendo-se
possvel sua integrao na sociedade 10,11. Com mtodos educacionais
apropriados, essa capacidade residual pode ser mobilizada e usada, mesmo
nos casos de disfunes mais severas.
A EC estabelece que toda disfuno impossibilita o processo de
desenvolvimento adaptativo da criana, sendo necessria uma educao para
se atingir uma ortofuno, o que possvel por meio do reconhecimento e
aceitao de todas as demandas biolgicas e sociais normais e relevantes
para a idade, usando formas educacionais adequadas e encontrando mtodos
ortofuncionais convenientes para o estado de desenvolvimento, ento, a
atividade estar integrada com a regulao cerebral e o estado de
desenvolvimento. Sendo esta a nica forma de mobilizar a capacidade
residual10. Para resumir, a Educao Condutiva, simplesmente, ensina pessoas
a serem ortofuncionais11.
PROPOSTA
A primeira proposta da EC estimular o processo de desenvolvimento
que no poderia vir espontaneamente e proporcionar mais individualidade
criana com disfuno 22,23 . Esse processo resultar em um nvel de
ajustamento, permitindo que a criana adquira funo, possibilitando sua
contribuio como membro da sociedade. Para isso, requer o desenvolvimento
da linguagem, ateno e diversas funes cognitivas10,20,21.
O programa de EC inclui tudo que caracteriza uma vida diria saudvel
para a criana, desde alimentao, higiene, brincadeira e aprendizado, com
especial ateno aos cuidados pessoais, funo voluntria e motivao.
FATORES QUE COMPEM A EDUCAO CONDUTIVA

A EC tem como principal caracterstica um trabalho integrado, onde
no se deve considerar os detalhes isoladamente. Mas, para uma melhor
compreenso, a seguir apresentam-se os principais fatores que constituem a
343
Captulo 19
base terica desta abordagem. importante esclarecer que esta diviso tem
um carter apenas didtico10.
Na EC temos os seguintes fatores:
1) Condutor.
2) Aprendizado motor.
3) Horrio dirio.
4) Srie de tarefas.
5) Manuteno da ateno.
6) Facilitao.
7) Formao de grupos.
A seguir, apresenta-se uma explicao simplificada dos fatores
indicados:
1. Condutor
O termo Educao Condutiva difcil de ser compreendido, mas
pode-se dizer que significa: educao por meio de um condutor. O
condutor o responsvel por todos os ensinamentos oferecidos criana;
estimula o mximo, em todos os aspectos, seu grupo, por meio de
atividades dirigidas e propostas de horrios livres. Outro papel importante
do condutor comunicar as necessidades para o convvio social, para
que a criana crie resposta educacional concreta por meio de suas
aquisies 10 .
Essas funes do condutor, por um lado, impem-lhe grande
responsabilidade e, por outro lado, favorecem o contato entre o condutor e
seu grupo, o que causa uma unio e trabalho em conjunto para atingir os
objetivos: estabelecer uma colaborao no grupo uma importante meta e
um pr-requisito para o condutor, pois ser capaz de administrar os problemas
que surgiro10. Mas, no somente o condutor e seu grupo que formam um
time, tem que haver colaborao entre todos os condutores e grupos do
instituto.
A EC cita que tem como base o sistema educacional das escolas
normais, onde, nos primeiros anos, encontramos um professor para cada
sala de aula, sendo este responsvel por diferentes matrias. A EC afirma
que curioso como este aspecto negligenciado quando se fala em crianas
com disfuno motora; usual observarmos que a criana com disfuno
recebe o atendimento de vrios profissionais, terapeutas ocupacionais,
fisioterapeutas, mdicos, fonoaudilogos, psiclogos e outros, algumas vezes
atingindo 10-12 pessoas10,11.
O envolvimento de tantos profissionais, muitas vezes, ao mesmo
tempo, analisado como um obstculo na habilitao ou reabilitao da
disfuno. Na esperana de que na disfuno devemos ensinar como aplicar
na prtica o conhecimento que adquirem em sries de tarefas, compreensvel
que isso deve apoiar-se na mesma pessoa10.
Nesta abordagem, o condutor tem que analisar e colocar efetivamente
todo o sistema necessrio para a vida. O condutor um generalista12,13,22,
recebe informaes necessrias para trabalhar com o deficiente por meio do
conhecimento da medicina, educao, fisioterapia, psicologia e outras reas10.
Em cada grupo, h trs ou quatro condutores (alguns ainda
estudantes), que trabalham harmoniosamente, condutores substituem uns
344
Captulo 19
aos outros, na metade do dia, e passam as informaes necessrias

verbalmente e por escrito10.
2. Aprendizado motor
O Movimento considerado como uma contribuio no aprendizado
da criana; o condutor, todo tempo, estimular exploraes ativas do mundo
por meio de movimento. importante que essa explorao seja recompensada
para a criana, pois a criana que explorar o mundo com sucesso desenvolver
um saudvel e positivo conceito prprio.
A EC argumenta que, ao invs de receber atendimento fisioteraputico,
ou seja, estar em contato com um terapeuta especfico que direcionar os
exerccios e movimentos, as crianas devem aprender a praticar exerccios
sem um terapeuta especializado, mas sim por meio de atividades propostas
pelo condutor.
A Educao Condutiva no prioriza a modificao do quadro motor,
como muitas outras abordagens, mas sim o aprendizado de operaes
coordenadas por meio da integrao de diferentes funes7,8.
3. Horrio dirio
Para a realizao das atividades motoras, sensitivas e cognitivas, a EC
apresenta um programa de horrio dirio, ou seja, desde o momento em que
a criana acorda ela ter que executar, junto com o condutor, um plano prestabelecido. O programa inclui desde levantar, vestir-se, ir ao banheiro,
alimentar-se, at propostas direcionadas, sendo as tarefas executadas pela
prpria criana, da forma como ela capaz de realiz-las. As crianas se
ajudam, assim como o condutor est, a todo momento, oferecendo orientaes
e o suporte necessrios7,8,10.
A seguir, apresenta-se um exemplo da seqncia de tarefas:
- acordar trocar-se banheiro,
- caf da manh tarefas no cho,
- preparar-se para o lanche da manh lanche,
- tarefas em p e andando,
- preparar-se para o almoo almoo,
- tarefa educacional,
- preparar-se para o lanche da tarde lanche,
- outra tarefa no cho,
- preparar-se para jantar jantar,
- preparar-se para dormir dormir.
Esse um exemplo de tarefas dirias, as quais no so regras rgidas,
mas se encaixam em um programa semanal. Dependendo do nvel do grupo,
as exigncias podem ser maiores ou menores, sempre com o
acompanhamento do condutor.
4. Srie de tarefas
As tarefas tm um significado importante no horrio dirio; toda
atividade proposta tem uma funo educativa e biolgica10.
Para uma pessoa ortofuncional, segundo Pet, tarefas como sentarse, ficar em p e movimentar-se so fceis; no entanto, para uma criana
disfuncional, mesmo metas fceis se tornam difceis e at impossveis, pois
ela apresenta dificuldades at mesmo para se manter parada11.
345
Captulo 19
Para o condutor construir uma tarefa, essencial que ele observe o

que o grupo realmente pode executar e, dessa forma, adapte a tarefa ao
nvel do grupo, considerando as diferenas individuais para que todo o grupo
atinja a tarefa proposta.
A ao (atividade) serve10:
para desenvolver um hbito, sem o qual uma tarefa mais ampla e

complicada no poder ser realizada.
para alcanar uma proposta momentnea como, por exemplo, pegar
um objeto ou empurrar alguma coisa. Apreender aes parciais e
mais simples, variando conforme a disfuno, levando
compreenso de metas futuras.
Dessa forma, uma tarefa progride atravs de semanas e meses com

metas separadas de acordo com as necessidades biolgicas e sociais. Cada
dia as tarefas proporcionam a satisfao do grupo e desenvolvem-se
progressivamente. Nesse processo, as tarefas so o caminho para as
atividades ortofuncionais e, ao utiliz-las no horrio dirio, obtm-se o
resultado de performance e compreenso da tarefa dada.
O condutor deve fazer o que pode para colocar a criana em ao,
oferecendo, sempre, elementos ortofuncionais.
Na construo das tarefas, deve-se estar atento meta apresentada
e ao modo como o resultado ser propcio para o desenvolvimento biolgico
e social9,10. O condutor deve estar atento para:
definio das tarefas,

preparao do plano para a realizao,
desenvolvimento do plano,
checagem dos resultados.
5. Manuteno da ateno9,10
Na EC, as atividades propostas tm um carter biolgico e/ou social,
sempre oferecendo uma grande variedade de estmulos, os quais so sempre
modificados, o que facilita a manuteno da ateno.
Para o condutor, o fato de algum perder a ateno um importante
sinal indicador de que a criana no compreendeu a tarefa ou os elementos
essenciais para sua execuo. Quanto antes o condutor perceber a desateno,
mais fcil ser decidir as atitudes que dever tomar.
6. Facilitao9
Para a EC, o conceito de facilitao tem uma conotao educacional e
no fisiolgica. Facilitao rene todas as condies necessrias para que
uma pessoa com disfuno seja capaz de cumprir uma atividade por meio
dos seus prprios esforos10.
Para utilizar a facilitao, a EC se baseia nos princpios da biomecnica,
que incluem: fora da gravidade, mecnica motora, inter-relao no
organismo, e o sinergismo dos reflexos10. O importante que a facilitao
usada para o aprendizado consciente.
Para a EC, no necessria a utilizao de instrumentos e
equipamentos auxiliares especiais, pois tem como principio que no o meio
ambiente que deve ser modificado e adequado, mas a pessoa com desordem
346
Captulo 19
motora que deve ser ensinada a adaptar-se com sucesso ao seu meio
ambiente7,8,9.
Mas, se necessrio, pode-se utilizar um mobilirio ou equipamento,
como o encosto de uma cadeira, que pode facilitar os movimentos de uma
criana ao levantar, ou de uma argola para andar etc. Mas, importante
salientar que o uso de equipamentos no deve tornar a criana escrava da
facilitao.
Um fato interessante que as cadeiras utilizadas na EC tm seu encosto
como se fosse um espaldar, que as crianas podem utilizar como facilitador
de vrios movimentos, seja no ortostatismo ou na marcha. Existem, tambm,
bancos de diferentes tamanhos para auxiliar no posicionamento e no subir e
ou descer da cama. Muitos outros equipamentos podem facilitar aes,
inclusive utenslios domsticos como canecas, jarras etc10.
Existem outras duas formas de facilitar7,8,10,11:
o relacionamento interpessoal, seja do condutor com o grupo, assim
como dos membros do grupo entre si, incentivando e auxiliando
para facilitar a tarefa do outro.
a inteno rtmica, ou seja, incentivar determinada tarefa, por meio
de sons, seja contando os nmeros ou batendo palmas, algo que
auxilie na execuo da tarefa proposta, sendo que cada grupo cria
seu ritmo favorito para as atividades.
7. Formao de grupos8,9
Na EC, a formao de grupo responsvel pelo relacionamento
interpessoal. Todas as atividades dirias so planejadas e organizadas para
serem desenvolvidas em grupo. Os grupos no so fixos, podem ser mudados
e tambm no so homogneos: no se leva em considerao o sexo, a
idade ou o comprometimento motor, nem mesmo o tempo em que est
realizando a EC. No que sejam proibidos grupos homogneos, pois, em
alguns momentos, como fator de motivao, estimula-se a formao de grupos
por idade e comprometimento motor.
Mas sempre se d preferncia para a formao de grupos heterogneos,
pois a EC se baseia, primeiramente, nas consideraes educativas e metas a
serem alcanadas, e no na natureza da disfuno e/ou nas diferenas que
existam entre os membros do grupo. O grupo sendo heterogneo garante
que haver crianas que representam uma polia de fora para outras que
ainda esto em um nvel inferior de desenvolvimento7,8.
Apesar dos membros de um grupo aprenderem tarefas semelhantes,
os caminhos e padres de soluo so sempre diferentes, o que incentiva o
desenvolvimento de uma criana com disfuno.
Crianas com idade e sexo diferentes podem dormir separadas,
mas estaro no mesmo grupo nas atividades dirias. Mesmo assim, dse preferncia para que o grupo permanea o maior tempo possvel
junto.
A uniformidade do grupo no depende do nvel dos membros, mas de
dois outros fatores10:
um deles o ritmo que o grupo estabelece, e esse ritmo ser
responsvel pela execuo das tarefas.
outro como o grupo estruturado, sendo que essa estrutura no
se desenvolve espontaneamente, mas planejada e organizada
pelo condutor para resolver as vrias tarefas.
347
Captulo 19
Um fator importante na uniformidade do grupo descentralizar o

trabalho do condutor, para promover a unidade e organizao do grupo e a
educao do indivduo com disfuno. Todos os membros so auxiliares do
condutor e devem dividir as tarefas.
O grupo forma a nica condio interpessoal possvel para a EC. Todos
os fatos explicados implicam a presena de um condutor que organiza e
direciona a funo10.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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349
CAPTULO 20
MANUSEIO E ADEQUAO DE ATIVIDADES FUNCIONAIS (MAAF)
Carlos Bandeira de Mello Monteiro,
Vitor Engrcia Valenti, Luiz Carlos de Abreu,
Dafne Herrero, Talita Dias da Silva
A - INTRODUO DA ABORDAGEM MAAF

Ao ler o texto de Abernethy e Sparrow1 The rise and fall of dominant
paradigms (1992) citando Kuhn (19622 e 19703) verifica-se a importncia
da existncia de diferentes paradigmas para a efetiva consolidao de determinada rea de conhecimento. Kuhn considera paradigma como uma descrio de um conceito particular, problemas relevantes, com associao de termos e teorias e suas vises do mundo e realidade. O texto, por sinal citado
e comentado por vrios autores4-6, apresenta com clareza fatores que influenciam na ascenso e queda de diferentes paradigmas, surgimento de
novos paradigmas e sua importncia para os profissionais da rea, assim
como apresenta quatro estgios da cincia:
1 Pr-Cincia:
o perodo do desenvolvimento precoce da pesquisas em um determinado campo, onde o campo est encontrando seus ps e demarcando o
sujeito e planos de ao. o perodo no qual nenhum paradigma individual
ou proposio de teoria suficientemente forte para ser bem aceita e garantir processo de pesquisa.
2 Cincia Normal:
o momento em que ocorre uma maturao daquele campo e um
maior conhecimento dos diferentes paradigmas, na realidade o surgimento de um paradigma que tem poder suficiente de explanao e respaldo de conhecimento que atrai a aderncia de outros campos cientficos, a
nfase o trabalho emprico se sobressair em articulaes que justifiquem
uma teoria dominante. Consiste no cientista resolver seu problema, antes
mesmo de produzir conceitos avanados naquele campo.
351
Captulo 20
3 Crises de Paradigmas:
o momento onde um paradigma no consegue solucionar e explicar
dados, assim como estabelecer fatos de um campo. Onde as explicaes se
tornam insatisfatrias, principalmente devido ao surgimento de dados
confrontantes. Caracteriza-se pela modificao ou surgimento de outros
paradigmas.
4 Cincia Revolucionria:
Consiste no perodo de batalha entre paradigmas e o surgimento de
um novo paradigma que direcionar o futuro normal das atividades da cincia daquele campo.
Ora, considerando; (a) as abordagens de tratamento da Paralisia Cerebral como sendo diferentes paradigmas e supondo que a reabilitao por
meio da utilizao de conhecimentos advindos das filosofias, idias e conceitos oferecidos por essas abordagens, assim como (b) considerando a dificuldade em realizar pesquisas com Paralisia Cerebral, quando se utiliza os prrequisitos oferecidos pelas fundamentaes dessas abordagens, tomo a
liberdade (consciente de cometer erro) de sugerir que o respaldo cientfico
das abordagens de tratamento da Paralisia Cerebral (PC) ainda est no perodo de pr-cincia, onde as abordagens so bem aceitas no momento da
interveno, provavelmente por falta de opo, mas nenhuma suficientemente forte para ser bem aceita e garantir o processo de pesquisa. Neste
momento de pr-cincia bastante comum o surgimento de diferentes
paradigmas, os quais tentam se sobrepor uns aos outros e de alguma forma
ser aceito e participar de direcionamentos futuros no campo de pesquisa1.
No entanto, qual o momento de desenvolver um novo paradigma: o
fisioterapeuta que trabalha com Paralisia Cerebral comea a organizar seu
pensamento e discernir entre o que mais adequado ou no para a melhora de seus pacientes. Aps identificar um raciocnio que seja justificvel,
baseado em evidncias e, de preferncia, com comprovao cientfica, estas idias em conjunto contemplam uma nova forma de raciocinar perante
o paciente. Com certeza, este raciocnio tem como base outros tratamentos, mas ao identificar um diferencial para as propostas oferecidas, surge
uma nova abordagem1.
Conforme apresentado anteriormente, pode-se afirmar que a comprovao cientfica ainda est distante de sustentar a formao de uma abordagem de tratamento na Paralisia Cerebral, mas provavelmente idias que
ofeream uma forma diferenciada de raciocinar perante o paciente e propicie
novos direcionamentos para interveno clnica, seja interessante para a
formao do fisioterapeuta.
Baseado nessas ltimas colocaes, todos os profissionais esto
procura ou se apropriam do diferenciado que possibilite o desenvolvimento
do inusitado e de preferncia com algum respaldo terico. Foi durante uma
disciplina do doutorado realizada na Universidade de So Paulo que obtive
conhecimentos sobre Aprendizagem Motora. A disciplina foi ministrada pela
Profa. Dra. Andra Michele Freudenheim, membro do Laboratrio de Comportamento Motor (LACOM)7, um dos grupos de maior considerao na rea
de comportamento motor humano. Durante as aulas, percebi que a formao do Fisioterapeuta e, desta forma, a aplicabilidade clnica tem como base
o desenvolvimento e controle motor, mas pouco se correlaciona com aprendizagem motora.
352
Captulo 20
Ao verificar os avanos nos estudos sobre aprendizagem motora e

que esses conhecimentos podem de alguma forma auxiliar o fisioterapeuta
na organizao de sua interveno clnica, surgiu a idia de desenvolver uma
abordagem de tratamento que tenha como base a utilizao dos conhecimentos da aprendizagem motora no tratamento da PC. importante esclarecer que no existe um respaldo cientfico adequado para comprovar a interveno por meio dos conhecimentos advindos da aprendizagem motora e
tambm no pretenso da abordagem MAAF especular com justificativas
que a utilizao dos conhecimentos de aprendizagem sejam mais efetivos
que os conhecimentos propiciados pelo controle ou desenvolvimento motor.
A inteno da abordagem MAAF somente de oferecer para o fisioterapeuta
conhecimentos atuais de aprendizagem motora e como eles podem ser utilizados na organizao de um programa teraputico no tratamento da Paralisia Cerebral, mas sempre esclarecendo, considerando e respeitando a subjetividade dos respaldos existentes.
Para a organizao de uma abordagem pode se apoiar em terica
indutiva, onde o pesquisador inicia com um conjunto de fatos e, ento, tenta
encontrar uma estrutura conceitual ao redor da qual possa organiz-los e
explic-los8. O indutismo tem como princpio que a observao, neutra e
imparcial, a unidade a partir da qual se constri uma teoria cientfica, uma
vez apresentados os dados adquiridos da observao e da experincia, podese, sob certas condies, generalizar afirmaes singulares para afirmaes
universais8,9. No entanto, a abordagem MAAF surge de uma formulao baseada na inferncia, onde integra fatos existentes e responde por evidncias
que se relacionem com o contedo da abordagem8, a abordagem MAAF presta-se a formulao de hipteses estveis na forma de afirmaes e utiliza o
mximo de conhecimentos existentes no campo de atuao, por meio de
hipteses que direcione resultados e que fornea maior apoio abordagem.
ORGANIZAO DA ABORDAGEM MAAF

Em realidade a abordagem fisioterpica MAAF (manuseio e adequao de atividades funcionais) foi desenvolvida e organizada com inteno de
propiciar ao fisioterapeuta a possibilidade de utilizar, no tratamento da Paralisia Cerebral, a interao de trs atualidades fundamentais para organizao da proposta teraputica, so elas: 1 - uma linguagem comum para melhorar e efetivar comunicaes entre fisioterapeutas que trabalham com as
consequncias de condies ou estados de sade da pessoa com Paralisia
Cerebral com base na CIF (Classificao Internacional de Funcionalidade,
Incapacidade e Sade)10,11; 2 - Justificativas cientficas que possam direcionar a organizao do tratamento fisioterpico na Paralisia Cerebral com a
Prtica Baseada em Evidncias (PBE)12 e 3 - principalmente, conhecimentos
advindos da aprendizagem motora e que podem fundamentar o tratamento
fisioterpico na Paralisia Cerebral.
A seguir detalhar-se- a utilizao destas trs atualidades pela abordagem MAAF:
1. Utilizao da CIF:
Aprovada pela OMS (Organizao Mundial da Sade) em 2001 e
traduzida para o portugus em 2003 a CIF tem como objetivos especfi353
Captulo 20
cos10,11; a) proporcionar uma base cientfica para a compreenso e o estudo

da sade e de suas condies, de seus determinantes e efeitos; b) estabelece uma linguagem comum para a descrio da sade e dos estados relacionados para melhorar a comunicao entre diferentes usurios, profissionais
de sade e pesquisadores10,11. A utilizao da CIF incorporada e utilizada
em diversos setores da sade por equipes multidisciplinares12-14, pela fisioterapia15-19 e na Paralisia Cerebral20-23 Desta forma, a abordagem de tratamento
MAAF optou em utilizar a linguagem comum proposta pela CIF para fundamentar a prtica do fisioterapeuta no tratamento da Paralisia Cerebral. E,
prope, a organizao do tratamento em duas partes:
Parte I- funcionalidade e incapacidade: nesta parte verifica-se a participao do fisioterapeuta nas alteraes das funes e estruturas corporais
da Paralisia Cerebral, diretamente relacionadas s estruturas do sistema
nervoso e principalmente estruturas relacionadas ao movimento. Considerar-se-o funes corporais: as funes fisiolgicas dos sistemas do corpo e,
estruturas corporais: as partes anatmicas do corpo, tais como rgos, membros e seus componentes10,11.
Considerando-se a parte de funcionalidade e incapacidade o MAAF
enfatiza a capacitao de atividades funcionais e o desempenho na participao com foco diretamente relacionado com a mobilidade, onde se propicia a
funcionalidade nas mudanas, manutenes e transferncias das posies
bsicas do corpo, principalmente no andar, mover e deslocar-se. A CIF prope, como definio de atividade: a execuo de uma tarefa ou ao por um
indivduo e como definio de participao: o envolvimento em uma situao
de vida diria. O nome MAAF (Manuseio e Adequao de Atividades Funcionais) surge justamente pelo foco da fisioterapia na capacitao de atividades
funcionais de mobilidade, propiciando a execuo de uma tarefa de forma
efetiva. Neste momento, importante enfatizar que apesar do foco na capacitao de atividades da mobilidade, a abordagem MAAF tambm considera
e direciona o tratamento para as alteraes nas estruturas e funes corporais, assim como na viabilizao de um melhor desempenho para uma efetiva participao social.
Parte II- fatores contextuais10,11, neste momento o MAAF verifica os
fatores contextuais propostos pela CIF e que podem ser facilitadores ou
obstculos para a funcionalidade da pessoa com Paralisia Cerebral, a abordagem MAAF sugere a organizao de um programa fisioterpico direcionado
para a melhora na mobilidade considerando as dificuldades do paciente na
limitao da atividade ou restrio na participao.
2. Prtica baseada em evidncias (PBE):
O fisioterapeuta enfrenta inmeros desafios em sua prtica profissional e precisa se desenvolver, do ponto de vista cientfico e metodolgico,
para que a utilizao da PBE em seu cotidiano profissional seja possvel e
til, sempre com objetivo de proporcionar o mximo ao paciente, por meio
da melhor e mais bem fundamentada prtica clnica24-27.
A PBE definida como a integrao do conhecimento do especialista
clnico (experincia clnica) com a melhor evidncia disponvel e as necessidades do paciente28. A experincia clnica a habilidade de usar a capacidade de
julgamento do profissional e sua experincia para identificar o estado de sade e o diagnstico de um determinado paciente, avaliando os riscos e benefcios de uma interveno29. Desta forma importante no s consumir a litera354
Captulo 20
tura disponibilizada, mas tambm levar esta informao para a prtica clnica28. Aps as observaes apresentadas, a abordagem MAAF surgiu e utiliza
quatro passos para a PBE12,30,31: a transformao das necessidades clnicas em
questes respondveis; localizao da melhor evidncia para responder estas
questes; verificao crtica da validade e importncia da evidncia; integrao da verificao com a experincia clnica e necessidade do paciente.
3. Aprendizagem motora:
Este o maior diferencial da abordagem MAAF, onde por meio dos
conhecimentos advindos da aprendizagem motora procura-se organizar o
tratamento fisioterpico na Paralisia Cerebral. Tani (2005)32 cita que aprendizagem motora procura estudar processos e mecanismos envolvidos na aquisio de habilidades motoras e os fatores que a influenciam, ou seja, como a
pessoa se torna eficiente na execuo de movimentos para alcanar uma
meta desejada, com a prtica e experincia. Carr e Shepherd (2006)4 e BarHaim et al (2010)33, citam que uma das mudanas no tratamento neurolgico est nos avanos e utilizao dos conhecimentos da aprendizagem motora no tratamento de alteraes neurolgicas.
Como a aprendizagem est diretamente relacionada com habilidade
motora fundamental esclarecer que segundo Gallahue e Ozmun (2005)8
habilidades motoras podem ser definidas como tarefas com finalidade especfica a ser atingida, que exigem movimentao voluntria, ou como padro
motor fundamental realizado com preciso, exatido e controle. A preciso
enfatizada e o movimento limitado, como no lanamento de uma bola em
direo a um alvo8. Outra definio bastante utilizada a apresentada por
Guthrie (1952)34 citado por Schmidt (1993)35, na qual habilidade consiste na
capacidade adquirida de atingir um resultado final com um mximo de certeza e um mnimo dispndio de energia, ou de tempo e energia. Uma habilidade motora uma habilidade para a qual o principal determinante do sucesso
a qualidade do movimento que o executante produz36.
ABORDAGEM MAAF - FUNDAMENTAO TERICA DAS HABILIDADES

MOTORAS
A abordagem MAAF apresenta propostas de utilizao das classificaes de habilidades motoras 8,35-39 como sugesto de um modelo multidimensional para o tratamento da Paralisia Cerebral onde teremos, segundo
Gallahue (2002)8,39 quatro maneiras de classificar as habilidades de movimento que ganharam popularidade ao longo dos anos, a saber: (1) os
aspectos musculares, (2) os aspectos temporais, (3) os aspectos do meio
ambiente, e (4) os aspectos intencionais. Devido as alteraes motoras
na Paralisia Cerebral terem uma influencia significativa de aspectos relacionados ao tnus muscular e influenciado pelo estado de ateno da criana
na abordagem MAAF incluiu-se tambm uma proposta de habilidade motora considerando-se (5) aspectos de ateno. Os quais sero explicados
a seguir:
1. Aspectos musculares:
No h uma delineao clara entre coordenao motora grossa e coordenao motora fina, todavia os movimentos frequentemente so classifica355
Captulo 20
dos como um ou outro. Um movimento de coordenao motora grossa envolve o movimento dos grandes grupos musculares do corpo8,37,38. A maioria das
habilidades esportivas classificada como movimentos de coordenao motora grossa, com exceo talvez do tiro ao alvo, arco e flecha, e alguns outros.
Um movimento de coordenao motora fina envolve movimentos de limitadas
partes do corpo no desempenho de movimentos35,36. Considerando-se atividades dirias, os movimentos manipulativos de costurar, escrever e digitar geralmente so considerados movimentos de coordenao motora fina. Para a
organizao das habilidades motoras analisando fatores de sinergia de movimentos durante a realizao de tarefas motoras grossas ou finas deve-se
considerar trs aspectos; global, segmentar e especfico.
1.1 Global:
No aspecto global considera-se movimentos generalizados, dos grandes msculos do corpo, correlacionados com coordenao motora grossa.
Geralmente as atividades que requerem transferncia (rolar, sentar e levantar) e locomoo (arrastar, engatinhar e andar) so consideradas habilidades motoras globais8. Mesmo que necessite do auxlio das extremidades,
tanto de membros superiores como inferiores, se enfatiza a utilizao dos
grupos musculares mais proximais.
1.2 Segmentar:
No aspecto segmentar considera-se movimentos de um segmento do
corpo37,38, pode ser do tronco, mas geralmente o aspecto segmentar representado pelos membros superiores e inferiores, considerando-se braos, antebraos, pernas e coxas. Os ps e as mos podem participar, mas no de uma
forma especfica. So representados pelas atividades que requerem movimentos de extremidades sem muita preciso como por exemplo: jogar, bater, chutar e empurrar.
1.3 Especfico:
No aspecto especfico consideram-se movimentos com grande especificidade8,35,36, diretamente relacionados coordenao motora fina, onde grupos musculares distais devem realizar tarefas refinadas, com vrios detalhes.
So representados pelas atividades que requerem preciso8,39, como por exemplo: pegar, escrever, encaixar, pintar (utilizao das mos), colocar o p em
cima de uma bola, direcionar o p para um objeto (utilizao dos ps).
2. Aspectos temporais:
Na forma temporal de classificao das habilidades motoras considera-se o tempo de realizao da atividade e, principalmente, quantas repeties de um mesmo movimento devem ser utilizadas para cumprir determinada proposta funcional8,38,39. Neste contexto, observa-se at que ponto o
movimento um processo contnuo do comportamento, em oposio a uma
ao breve, bem definida35. Para o aspecto temporal, alm da importncia do
tempo est o nmero de repeties do mesmo ato motor, para tanto deve-se
considerar trs aspectos: Discreto, seriado e contnuo.
2.1 Discretos:
Movimento discreto tem comeo e fim definido, onde se realiza um
ato motor especfico uma nica vez e frequentemente muito breve em dura356
Captulo 20
o36, mas com tempo suficiente para finalizar uma tarefa. A caracterstica
principal comeo e final reconhecvel, onde no ocorre a repetio imediata
de um movimento8,36,38. As habilidades discretas so importantes no contexto de vrias atividades funcionais seja em chutar, arremessar um objeto,
levantar e sentar, sempre algo que esteja relacionado a executar somente
um ato motor.
2.2 Seriado:
Algumas vezes as habilidades discretas so colocadas em srie para
formar aes mais complexas, essa sequncia de habilidades so denominadas como seriadas, sugerindo que a ordem dos elementos , de alguma
forma, crucial para o xito da performance36. Movimento seriado envolve a
realizao de um nico e discreto movimento vrias vezes, numa rpida
sequncia; sem intervalo entre as repeties8,35,39 (Pular corda e pular repetidas vezes em um s p so exemplos bastante citados)8,39. Outra possibilidade de habilidade seriada ocorre em uma combinao de movimentos discretos diferentes, mas que unidos criam uma ao maior, nica, como se
fosse verdadeiramente discreto desde o incio; o caso de uma srie de
ginstica ou o ato de trocar a marcha do carro juntamente com pisar na
embreagem e no acelerador. Durante a aprendizagem de habilidades seriadas, as pessoas se concentram nos elementos distintos da tarefa, posteriormente, aps considervel prtica, elas so capazes de combinar os elementos para formar uma sequncia unificada36.
2.3 Contnuos:
So movimentos repetidos por um tempo mais longo, onde determinado movimento se repete sucessivamente para viabilizar a funo. Uma
habilidade organizada de maneira que a ao se desdobra sem um incio e
um fim identificvel, de forma contnua e repetitiva36(correr, nadar e andar
de bicicleta so os exemplos mais clssicos).
3. Aspectos do meio ambiente:
Na forma ambiental de classificao das habilidades motoras considera-se a interao tarefa e ambiente, onde a previsibilidade do movimento
que define o tipo de tarefa8,35,36,39. Neste sistema, o termo ambiente se refere
especificamente ao objeto sobre o qual a pessoa est agindo ou as caractersticas do contexto no qual a pessoa realiza a habilidade38. Por exemplo, se
uma pessoa estiver batendo uma bola, o componente crtico do ambiente
ser a bola, por outro lado para uma habilidade de andar, as condies ambientais crticas so a superfcie onde sero realizados os passos e as caractersticas do contexto ambiental onde a pessoa dever andar38. Para tanto
considera-se trs aspectos8,38,39: aberto, fechado e misto.
3.1 Aberta:
uma habilidade motora realizada num ambiente onde as condies
esto em constantes mudanas, uma habilidade desempenhada em um ambiente no estvel, onde o objeto ou o contexto varia durante o desempenho da
habilidade38. Para realizar com sucesso uma habilidade dessas, o participante
deve agir de acordo com a ao do objeto ou das caractersticas de alterao do
ambiente38, as habilidades podem variar de forma temporal (prever quando um
sinal a ser respondido acontecer ou predizer o curso de tempo de uma sequn357
Captulo 20
cia de eventos)36 ou de forma espacial (prever o que acontecer antes do sinal

ser apresentado)36. Essas condies requerem que o indivduo faa alteraes
ou ajustes nos movimentos constantemente para realizar uma funo de acordo com a tarefa proposta. Necessita-se de muita variabilidade e flexibilidade36,39
na realizao de uma tarefa aberta, pois so executadas em um ambiente
constantemente mutvel, dificultando o planejamento do movimento, uma caracterstica interessante de habilidade motora aberta pouca possibilidade de
antecipao do movimento36. So habilidades executadas em um ambiente que
imprevisvel, no possibilita que o indivduo utilize o mesmo padro de movimento, obrigando a adaptao dos movimentos em resposta s propriedades
dinmicas do ambiente. A maioria das atividades e jogos em grupo ou dupla
exigem habilidades abertas. Barela et al (2008)40 citam que de forma geral,
qualquer explicao sobre controle e coordenao de movimentos deve utilizar
um estilo de organizao em que os muito graus de liberdade do sistema seja
ao mesmo tempo dominados e apresentem flexibilidade e versatilidade frente
s mudanas impostas pelas variaes do contexto em que os movimentos so
realizados.
Como o ambiente o grande diferencial, Magill (2000)38 cita que o
andar pode ser considerado uma habilidade aberta ou fechada, ou seja, o
aspecto de distino est na situao na qual o andar executado, quando o
andar realizado em um ambiente vazio, sem interferncias que ajam sobre
o indivduo considerada uma habilidade fechada, no entanto ao andar em
um ambiente cheio de obstculos e imprevisvel ser uma habilidade aberta.
Gallahue (2002)39 cita como exemplo a criana que participa de um jogo
tpico de pega-pega que exige corrida e movimentos sbitos em diversas
direes, nunca utiliza exatamente os mesmos padres de movimento durante o jogo. A criana precisa adaptar-se s demandas da atividade por
meio de uma variedade de movimentos similares, mas diferentes.
3.2 Fechada:
aquela realizada num ambiente estvel ou previsvel onde a pessoa
determina quando a ao vai comear e acabar, tem controle sobre todos os
aspectos envolvidos na atividade8,36,39. Para essas habilidades o objeto sobre o
qual se age no muda durante o desempenho da Habilidade, em realidade o
objeto espera pela ao do indivduo. As surpresas so praticamente inexistentes,
sendo que o ambiente de total controle do indivduo, exemplos so; o salto
vertical, salto a distncia, tiro ao alvo8, nesses casos o indivduo depende dele
mesmo sem qualquer interferncia do ambiente. Se um terapeuta solicitar que
o paciente pegue um objeto parado no cho, ser uma habilidade fechada, pois
o objeto no se desloca durante o intervalo da deciso do paciente em pegar,
at a execuo do ato motor. Solicitar que o paciente ande em um quarto ou
sala tambm habilidade fechada, pois o contexto ambiental no ter mudanas durante a execuo da funo. Para as habilidades fechadas o paciente
poder iniciar a ao quando estiver pronto, e realizar a tarefa de acordo com
sua vontade8,36,39. Schmidt e Wrisberg (2010)36, definem habilidades fechadas
como habilidade executada em um ambiente que previsvel ou estacionrio
permitindo que o executante planeje seus movimentos antecipadamente.
3.3 Tarefa mista:
Schmidt e Wrisberg (2010)36 citam que o sistema de classificao de
habilidades motoras aberta e fechada enfatiza a previsibilidade das deman358
Captulo 20
das ambientais colocadas sobre o executante. Neste caso para as habilidades que se situam mais prximas do extremo fechado de um contnuo (ex:
golfe, boliche, tricotar) o ambiente estvel e o executante pode avaliar
com antecedncia, organizar os movimentos sem sentir-se pressionado pelo
tempo e executar a ao sem qualquer necessidade de ajustes repentinos36.
Por outro lado, para habilidades que esto mais prximas do extremo aberto do contnuo (ex, futebol, jogo de tnis e basquetebol) os executantes
devem ser capazes de ler o ambiente para ajustar o movimento, geralmente em uma pequena quantidade de tempo36. No entanto, o que fazer
com habilidades que se localizam no meio deste contnuo, entre os extremos
aberto (imprevisvel) e fechado (previsvel)? Schmidt e Wrisberg (2010)36 e
Schmidt (1993)35 citam a palavra semiprevisvel para estes tipos de habilidades motoras. Neste caso, para facilitar a aplicabilidade clnica do conhecimento, optou-se em propor uma possibilidade de habilidade motora mista,
para a qual a tarefa necessita de um controle do ambiente, mas com possibilidade de interferncias externas, ou seja o indivduo depende de suas
habilidades mas de alguns fatores que podem ser modificados no ambiente.
Um exemplo bastante claro considerando os esportes so as competies de
corrida e natao, onde o indivduo s depende da sua capacidade, mas
precisa estar atento ao concorrente que pode apresentar surpresas em um
determinado momento.
4. Aspectos intencionais:
As habilidades de movimento podem ser classificadas com base em
sua inteno, ou seja se a criana tiver a inteno de manter uma postura,
ou de se deslocar no espao, ou ainda de realizar um ato onde requer a
utilizao de extremidades para realizar uma funo. A inteno est relacionada necessidade interao-tarefa e ambiente do movimento, neste considera-se os trs aspectos a seguir; Estvel, mvel e manipulativa.
4.1 Habilidade estvel:
So habilidades nas quais a orientao corporal de algum estabelece
como tarefa manter uma orientao estvel8,36,39, o ato de assumir ou mantm uma posio especfica como por exemplo se manter sentado, ficar em
p, se equilibrar em uma trave.
4.2 Habilidade de mobilidade:
A mobilidade um aspecto importante no tratamento da Paralisia
Cerebral41-43, neste caso a orientao corporal est relacionada com movimentos, que podem ser gerados com duas intenes, a primeira tem como
caracterstica transportar o corpo de uma postura para outra como por exemplo; rolar, levantar, ajoelhar e sentar. Ou seja so habilidades de mobilidade
mas na categoria de transferncia. A segunda mobilidade de Locomoo, onde o indivduo tem a inteno de transportar o corpo de um ponto a
outro, como arrastar, engatinhar, andar e correr.
4.3 Habilidade de Manipulao:
So habilidades que envolvem dar fora a um objeto ou receber fora
do mesmo, arremessar, pegar, chutar e lanar constituem habilidades
manipulativas comuns39. A quantidade de manipulao da extremidade superior envolvida na tarefa pode variar desde uma manipulao relativamen359
Captulo 20
te simples, que no tem um componente de acuidade significativo, at tarefas mais complexas que podem exigir mais velocidade e acuidade37.
5. Aspectos de ateno:
uma classificao nova nas habilidades motoras, a palavra ateno e sua influncia nas habilidades motoras de pouco conhecimento37,
mas conforme apresentado por Bottcher (2010) 44 e Bottcher et al (2010)45
na prtica clnica de tratamento da criana com Paralisia Cerebral se observa bastante a influncia da ateno sobre o Tnus muscular e como
consequncia sobre a funcionalidade, por isso optou-se em incluir este
aspecto na abordagem MAAF, mas sempre considerando a falta de
referncias.A incluso dos aspectos de ateno na classificao de habilidades motoras deve ser considerada uma proposta inicial, Shumway-Cook
e Woollacott (2003) 37 citam que a utilizao do conceito de demanda
atentiva bastante novo, provavelmente estejam envolvidos processos
cognitivos em um sentido bastante amplo considerando-se ateno, motivao e aspectos emocionais que so subjacentes ao estabelecimento de
uma inteno ou objetivo. Os indicadores de processos de ateno incluem o reconhecimento de padres complexos ambientais e a resposta
produzida pelo indivduo37. Esses fatores dificultam muito para identificar
qual o tipo de habilidade motora que o indivduo executa, principalmente por ter uma representatividade individual de significado e momento.
Como o fator a se analisar a ateno, que relacionada com inteno e
objetivo, mais do que a tarefa propriamente dita, deve-se levar em considerao a representao da tarefa para aquela criana naquele momento.
Para tanto, dividir-se- as habilidades motoras de ateno em: habilidades de alta demanda - caracteriza-se por alta demanda na ateno, quando a criana precisa de muita ateno na realizao da tarefa, deve-se
levar em considerao a representao da tarefa para a criana; baixa
demanda - so tarefas que no requerem muita ateno, geralmente as
atividades posturais, sem movimento como se manter sentada ou deitada
propiciam baixa demanda de ateno. E simplesmente por motivos didticos optou-se em inserir a possibilidade de mdia demanda de ateno.
Mais do que a postura ou a atividade, sempre importante considerar a
inteno da tarefa e tentar identificar se a atividade proposta representa
para aquele determinado indivduo uma habilidade de alta, mdia ou baixa demanda.
ABORDAGEM MAAF - PROPOSTA DE UTILIZAO PRTICA DAS

HABILIDADES MOTORAS
Na vida cotidiana executamos uma variedade imensa de tarefas funcionais que exigem movimentos. A natureza da tarefa que est sendo executada determina, em parte, o tipo de movimentos necessrios, a compreenso do controle que o movimento exige e o conhecimento de como as tarefas
regulam ou restringem o movimento. A recuperao da funo aps as alteraes no sistema nervoso central que ocorre com a Paralisia Cerebral requer que o paciente desenvolva padres de movimentos que cumpram as
demandas de tarefas funcionais. Assim, as estratgias teraputicas que ajudam os pacientes a aprender ou reaprender as tarefas funcionais so essen360
Captulo 20
ciais para maximizar a recuperao e execuo de independncia funcional4,37. A proposta da abordagem MAAF apresentar como idia que possa
ser utilizada na prtica clnica, no momento de organizar o programa teraputico, por meio da utilizao das classificaes das habilidades motoras.
Para tanto, a abordagem MAAF sugere a utilizao de uma taxonomia multidimensional.
O ato de criar e desenvolver taxonomias (cincia que lida com a descrio, identificao e classificao dos organismos ou palavras) parece importante para o profissional de reabilitao38. Alm de a taxonomia fornecer
as bases para o profissional poder avaliar os problemas de desempenho, ela
se apresenta como uma ferramenta valiosa na seleo das atividades funcionais adequadas para ajudar pessoas a superarem suas deficincias38. Esse
um aspecto importante da taxonomia, pois enfatiza a complementaridade do
processo de reabilitao. importante avaliar as deficincias de habilidades46,47, mas a eficcia de qualquer programa de reabilitao depende da
implementao de atividades adequadas para atingir metas funcionais para
o paciente48-52.
Gallahue (2002)39 cita que os esquemas multidimensionais para a
classificao de movimento nos permitem visualizar uma habilidade de
movimento em trs ou mais dimenses. No se limitam apenas a esquemas bidimensionais como as propostas de Gentile 2000 53 e Gallahue
(2002) 39, mas podem ser visualizados, dependendo do objetivo, de trs,
quatro e mesmo cinco dimenses. Apesar da dificuldade de retratar visualmente, do ponto de vista conceptual, possvel observar o fenmeno de
movimento de todas as cinco dimenses. Isto , a habilidade de movimento realizada no mundo real pode ser observada sob seus aspectos
musculares (global, segmentar ou especfico), temporal (discreto, seriado
ou contnuo), do meio ambiente (aberto, fechado ou misto), intencional
(estvel, mvel ou manipulativo) e de ateno (alta, mdia ou baixa demanda). Para tanto a seguir est uma proposta taxonmica multidimensional das habilidades motoras proposta pela abordagem MAAF para ser
usada na prtica clnica do fisioterapeuta (tabela 1).
Tabela 1: Proposta multidimensional das habilidades motoras utilizada na
abordagem MAAF
Habilidades motoras
1 - Muscular
2 - Temporal
3 - Ambiental
4 -Intencional
5 - Ateno
Global
Discreto
Aberto
Estvel
Alta demanda
Segmentar
Seriado
Fechado
Mvel
Mdia demanda
Especfico
Contnuo
Misto
Manipulativa
Baixa demanda
Adaptando o exemplo de Gallahue (2002)39, a seguir h um exemplo

de utilizao das habilidades motoras proposto pela abordagem MAAF: uma
criana ao chutar uma bola em um alvo fixo realiza uma habilidade segmentar (sob o aspecto muscular), discreta (sob o aspecto temporal), fechada
(sob o aspecto ambiental), manipulativa (sob o aspecto intencional) e observando o aspecto de ateno (sempre se considera a situao da tarefa), se
chutar a bola no alvo for uma competio mesmo que entre terapeuta e
361
Captulo 20
paciente provavelmente ser de alta demanda, se for somente uma brincadeira, sem qualquer aumento de ateno, considerada uma habilidade de
baixa demanda.
Embora parea uma tarefa difcil, visualizar o movimento sob todas as
cinco dimenses torna-se, na verdade, um processo que a abordagem MAAF
incentiva, sendo que o envolvimento com este raciocnio, diariamente, propiciar agilidade no momento da prtica clnica. Ao identificar os aspectos
multidimensionais da habilidade que ser sugerida para o paciente, considerando o indivduo e o ambiente, o fisioterapeuta organizar um programa
teraputico utilizando as cinco dimenses, viabilizando um tratamento que
poder facilitar a situao ensino-aprendizagem. A interao entre os requisitos da tarefa, a biologia do indivduo, e as condies do meio ambiente de
aprendizagem, so diretamente relacionadas com as cinco dimenses de
habilidades motoras e podem ser consideradas no momento de organizar a
terapia39. Para a abordagem MAAF, toda vez que um terapeuta abordar o
ensino de uma habilidade de movimento deve imaginar uma lista como a
seguir (adaptada da proposta de Gallahue 20058 e 200239).
* Quais so os requisitos da tarefa de movimento que quero propor
ao paciente?
- Trata-se de uma habilidade de coordenao motora grossa ou fina?
- um movimento discreto, seriado ou contnuo?
- uma habilidade estvel, mvel ou manipulativa?
* Quais as condies do meio ambiente e a demanda que o paciente
necessita para a execuo da habilidade proposta?
- ambiente aberto, fechado ou misto
- demanda alta, mdia ou baixa?
Apesar da importncia do conhecimento multidimensional das habilidades motoras, no existe uma proposta efetiva ou justificvel de como
organizar a terapia. Magill (2000)38 cita que no processo de seleo de atividades o terapeuta pode comear selecionando atividades relacionadas ao
aspecto da taxonomia na qual a pessoa no tem capacidade, de imediato, de
atender as exigncias da habilidade. Em seguida, o terapeuta pode desenvolver um programa de reabilitao trabalhando os aspectos selecionados.
Cada aspecto fornece ento, um guia para selecionar as atividades adequadas a fim de ajudar o paciente a superar suas deficincias e atingir sistematicamente a meta funcional da terapia38. A abordagem MAAF utiliza os conhecimentos da aprendizagem motora, mas no prope nenhuma regra de como
organizar a prtica clnica, apesar de ser interessante a sugesto de iniciar
pelo aspecto com maior dificuldade, por outro lado Magill (2000)38 cita que
pode ser bastante frustrante para o paciente e para o terapeuta executar
habilidades que enfatizem a dificuldade do paciente.
At o presente momento a abordagem MAAF no identificou ou props qualquer tipo de avaliao direcionada para as habilidades motoras ou
protocolos de tratamento. Considerando as diferenas individuais relacionadas com a Paralisia Cerebral ser difcil propor um raciocnio que possa ser
transferido para diferentes pacientes, pois existem diferenas bastante claras nas capacidades e desempenhos individuais do paciente com Paralisia
Cerebral.
362
Captulo 20
A abordagem MAAF enfatiza que o terapeuta deve conhecer e analisar

os aspectos de cada habilidade motora que ir propor ao paciente, com este
conhecimento e considerando a dificuldade existente, conseguir organizar o
programa teraputico de acordo com a necessidade individual do paciente.
Mesmo no propondo um protocolo de tratamento, abaixo esto trs sugestes, ainda em desenvolvimento, mas que podem ajudar a organizar o programa teraputico:
1 - Leve em considerao o meio ambiente: habilidades motoras fechadas e de baixa demanda, provavelmente sero mais efetivas na execuo
da tarefa proposta para pacientes com Paralisia Cerebral, por outro lado, no
dia a dia, o paciente ter que ter desempenho em habilidades motoras abertas e de alta demanda. Mesmo que durante a capacitao de uma habilidade,
o paciente tenha mais dificuldades e cometa mais erros54,55 importante
propor atividades abertas e de alta demanda.
2 - Mesmo sem uma comprovao efetiva de como organizar uma
terapia efetiva, a necessidade do paciente com Paralisia Cerebral ter a vivncia dos diferentes aspectos de habilidade motora em diferentes contextos4,56
um fator que deve ser considerado, propor na terapia atividades que de
alguma forma propicie a realizao de todas as possibilidades de habilidades
motoras pode ser um incio de raciocnio lgico.
3 - Tente desenvolver um programa teraputico que considere as habilidades motoras, mas a proposta da tarefa deve ser o mais funcional possvel30, organize metas de aprendizagem que possam ser transferidas para o dia
a dia do paciente. Metas atingveis, realistas e desafiadoras36,57 favorecem a
participao do indivduo e, provavelmente, beneficiam o aprendizado.
Outros fatores considerados pela abordagem MAAF:
A abordagem MAAF com base na aprendizagem motora enfatiza, tambm, os fatores que influenciam na prtica5,8,37-39 e sua evidncia no tratamento da Paralisia Cerebral, onde trs fatores so aplicados: 1 - Feedback
(de conhecimento de resultado e performance): que pode ser definido como
informaes que o indivduo recebe durante ou aps a execuo de um movimento, permitindo avaliar se o movimento alcanou o objetivo almejado8,38,39; 2 - Estabelecimento de metas (de curto ou longo prazo; performance ou resultado; especfica ou geral); 3 - Orientao (por demonstrao,
verbal ou fsica). Por ltimo, verifica-se a aplicabilidade das estruturas da
prtica, como por exemplo: prtica compacta e distribuda; aleatria e bloqueada; prtica do todo e parte e suas influncias na aprendizagem motora
da Paralisia Cerebral.
Concluso: a abordagem MAAF uma proposta fisioterpica de tratamento da Paralisia Cerebral que usa como linguagem, nominas da CIF e,
para organizar o tratamento, utiliza a experincia clnica com a melhor evidncia disponvel e as necessidades do paciente. Tem como principal objetivo proporcionar funcionalidade na mobilidade, por meio do conhecimento da
aprendizagem motora, com foco na classificao das habilidades funcionais,
estruturas e fatores que influenciam na prtica.
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Captulo 20
REFERNCIAS
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366
CAPTULO 21
KABAT - FACILITAO NEUROMUSCULAR PROPRIOCEPTIVA
Cristina dos Santos Cardoso de S
INTRODUO
O desenvolvimento do sistema nervoso central (SNC) ocorre em etapas e reflete as aquisies motoras, sensoriais e cognitivas de uma criana.
Este pode ser modificado em decorrncia de leses pr, peri e ps-natais,
repercutindo em dificuldades nas aquisies motoras, sensoriais e cognitivas,
como observado nas crianas com encefalopatia crnica da infncia, popularmente conhecida como paralisia cerebral (PC)1.
Em captulos anteriores, menciona-se que crianas com PC apresentam deficincias nas aquisies motoras podendo ou no apresentar deficincias sensoriais e/ou cognitivas associadas entretanto, as dificuldades nas
aquisies decorrentes da leso podem ser amenizadas, pois o SNC uma
estrutura plstica e responsiva a estimulao ambiental, mesmo aps leso.
Desse modo, devemos buscar a estimulao apropriada visando proporcionar a reorganizao desse sistema2.
A interveno fisioteraputica nestas crianas tem por objetivo obter
o mximo controle motor buscando o maior grau de independncia.
Nas dcadas de 1950 e 1960, emergiram novas teorias do comportamento neuromotor que redefiniram as caractersticas clnicas dos pacientes
com PC e possibilitou a orientao de estratgias de tratamento com base
nos princpios do desenvolvimento e aprendizado motor. Neste perodo o
mdico Herman Kabat auxiliado pelas fisioterapeutas Margareth Knott e
Dorothy Voos introduziram a facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP)
na abordagem teraputica de crianas com transtornos de movimento decorrente da PC. Esta abordagem empregando os padres diagonais de movimento alterava posturas habituais das crianas com PC e introduzia padres
de movimentos mais funcionais3,4.
367
Kabat Facilitao Neuromuscular Proprioceptiva
Captulo 21
PRINCPIOS DO MTODO FACILITAO NEUROMUSCULAR

PROPRIOCETIVA
O mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva foi desenvolvido com base nos conceitos fisiolgicos de recrutamento mximo de unidades
motoras, atividade reflexa, somao temporal e espacial, irradiao, induo
sucessiva e inervao recproca para promover ou precipitar o movimento
por meio de estmulos proprioceptivos, tteis, visuais e auditivos, e possibilitar maior grau de excitao central sobre os motoneurnios e favorecer a
atividade voluntria dos msculos fracos e/ou particos.
O mtodo preconiza a combinao de movimentos, que relaciona
padres de sinergia muscular e uso de reflexos posturais e reaes de
endireitamento originando padres de movimentos funcionais5-7.
Os procedimentos bsicos da facilitao so ferramentas para auxiliar
o indivduo a atingir a funo motora e sua independncia nas atividades
funcionais e de vida diria. Estes podem ser usados no tratamento de indivduos com diversos diagnsticos, contudo em determinadas situaes algumas adaptaes so necessrias7. No caso de indivduos com PC pode-se
empregar os procedimentos facilitadores do mtodo associado a atividades
ldicas2,8,9.
A seguir h a descrio dos procedimentos facilitadores do mtodo. Vale
ressaltar que pode ocorrer sobreposio dos efeitos a partir dos estmulos aplicados aos padres diagonais de movimento. Um exemplo desta sobreposio
a resistncia necessria para tornar o reflexo de estiramento efetivo.
Posio corporal e biomecnica
A posio do fisioterapeuta na realizao dos padres de movimento
da facilitao neuromuscular proprioceptiva fundamental, uma vez que o
controle do paciente mais efetivo quando o fisioterapeuta est em alinhamento com o movimento a ser realizado. O posicionamento do fisioterapeuta
alm de indicar a direo da movimentao, auxilia a resist-la.
O fisioterapeuta posiciona-se em linha com o movimento estimulado.
Para tal, este dever manter os ombros e os quadris voltados para a direo
do movimento, ou seja, na diagonal do movimento. Caso, o fisioterapeuta
no consiga manter o alinhamento corporal na posio correta, os seus membros superiores devem estar alinhados com o movimento pretendido.
O paciente deve manter os segmentos corpreos alinhados, independente da sua posio, j que os padres diagonais podem ser realizados em
diversas posies e no apenas no decbito dorsal ou posio de supino.
Contato manual
O contato manual do fisioterapeuta tem por objetivo guiar o movimento por meio do toque e da presso e aumentar a fora muscular. Por
meio do contato manual estabelecida a comunicao entre o fisioterapeuta
e o paciente. Este contato estimula receptores tteis e de presso fornecendo orientao espacial e direo do movimento ao paciente.
O fisioterapeuta realiza o contato lumbrical que mais efetivo para
facilitar o movimento, j que permite maior controle da movimentao e
resistncia rotao. realizado na poro distal das extremidades superiores e inferiores e sempre nas faces laterais, superfcies neutras, que possibilitam a execuo de padro flexor ou extensor.
368
Captulo 21
Comando verbal
O comando verbal ou estmulo verbal objetiva informar ao indivduo o
que fazer e quando fazer. Deve ser simples e preciso, e a intensidade da voz
do fisioterapeuta depende do objetivo a ser atingido, ou seja, maior contrao muscular, relaxamento, feedback positivo.
O comando verbal divide-se em trs partes: a) preparao, b) ao e
c) correo.
A sincronia do comando verbal fundamental quando o reflexo de
estiramento aplicado. O estmulo verbal dever ser fornecido imediatamente antes do reflexo de estiramento, visando coordenar a tentativa voluntria
do indivduo com a resposta reflexa10.
Uma das primeiras perguntas que surgem por parte dos fisioterapeutas ao empregar a FNP em crianas em relao ao comando verbal, uma
vez que a compreenso por parte da criana est comprometida ou no
totalmente desenvolvida. O que fazer, ento? Nestes casos enfatizam-se os
demais procedimentos facilitadores do mtodo.
Viso
A informao visual auxilia no controle e na correo da movimentao, o que importante nos casos em que a sensao proprioceptiva no
eficiente. Permite ainda a ativao da musculatura do pescoo e tronco, facilitando a irradiao, quando o indivduo acompanha com os olhos a movimentao do membro superior (MS).
O contato visual entre o fisioterapeuta e o paciente uma outra via de
comunicao garantindo a interao entre as duas partes.
No caso de indivduos com PC e comprometimento visual total, devese enfatizar os demais procedimentos facilitadores do mtodo. A maior ativao da musculatura do pescoo e tronco, a partir da movimentao do MS
pode ser conseguida enfatizando-se o estmulo auditivo, j que a informao
visual no est disponvel. Em casos de crianas ou adolescentes com PC e
viso subnormal, pode-se adequar o ambiente para que os mesmos consigam responder estimulao visual. Nestes casos pode-se associar a execuo dos padres diagonais de movimento solicitando ao indivduo que se
direcione ao estmulo luminoso, o que possibilitar maior ativao da musculatura do pescoo e tronco.
Trao e aproximao
Os receptores articulares podem ser estimulados por meio da trao
e da aproximao e auxiliar na promoo do movimento e na estabilidade.
Segundo Voos, et al.11, a trao o alongamento de um segmento
corpreo, por exemplo, do membro superior, que estimula os receptores
articulares, alm de desencadear o reflexo de estiramento, pois refora o
alongamento muscular. A trao tem por objetivos: (1) facilitar a movimentao, principalmente a antigravitacional, a trao geralmente est associada aos padres de flexo dos membros superiores e inferiores; (2) adicionar
alongamento; (3) resistir o movimento.
A aproximao a compresso (coaptao) das superfcies articulares. Segundo Voos et al11 as contraes musculares seguidas de aproximao so resultantes da estimulao dos receptores articulares. A aproximao tem o objetivo: (1) estabilizao articular; (2) facilitar a descarga de
peso e a contrao da musculatura antigravitria; (3) resistir algum componente da movimentao.
369
Captulo 21
Reflexo de estiramento
O estiramento muscular ocorre quando o msculo alongamento.
Desse modo, os fusos musculares so estimulados e informam ao sistema
nervoso central a mudana de comprimento do msculo e em conseqncia
o msculo que foi alongado contrai (circuito do reflexo de estiramento nvel
medular). Se o estiramento for eficiente os msculos da mesma articulao
e os demais msculos da sinergia sero estimulados.
O estiramento muscular que desencadeia o reflexo de estiramento
como mencionado acima tem por objetivo: (1) facilitar o incio do movimento; (2) aumentar a amplitude do movimento; (3) aumentar a fora muscular; (4) direcionar o movimento; (5) prevenir ou reduzir a fadiga muscular.
O estiramento pode ser fornecido ao msculo alongado no incio do
arco de movimento uma nica vez ou repetidas vezes, pode ainda ser oferecido durante o arco de movimento a fim de reforar a contrao muscular.
Um aspecto importante ao aplicar esse estmulo, que a contrao gerada
pelo estiramento deve ser acompanhada de resistncia, pois do contrrio o
estmulo de estiramento ter um carter inibitrio e no uma demanda
facilitatria da movimentao12.
Resistncia
A resistncia o estmulo para facilitar a contrao muscular. O uso
deste estmulo visa facilitar a contrao do msculo, aumentar a fora muscular e o controle motor.
Na FNP a resistncia manual, e dosada de acordo com as condies do paciente e com o objetivo da atividade, isto , inteno do movimento ou estabilizao. A partir do objetivo a ser alcanado, a resistncia associada s tcnicas especficas pode provocar contraes isomtricas, isotnicas
concntricas ou excntricas.
Irradiao
A resistncia aplicada apropriadamente resultar em irradiao, que
consiste na deflagrao da resposta ao estmulo, que pode ser observada
pela contrao de msculos sinrgicos em padres especficos (facilitao)
ou por relaxamento muscular (inibio). A resposta aumenta medida que o
estmulo aumenta em intensidade ou em durao13.
A maior quantidade de resistncia aplicada implica em maior extenso da resposta muscular, e que depende da posio do paciente. Um
exemplo de irradiao pode ser observado quando o padro de extenso,
aduo e rotao medial de MS realizado com uma maior quantidade de
resistncia manual na posio de supino. Nesta condio observa-se ampliao da resposta para os membros inferiores; no membro inferior (MI)
contralateral ao MS ocorre flexo de quadril, e no ipsilateral ocorre extenso do quadril.
Padres de facilitao
Segundo Kabat14, o movimento funcional normal composto por padres de movimento em massa dos membros e dos msculos sinrgicos do
tronco. A combinao da movimentao em cada padro diagonal de movimento preconizado pelo mtodo FNP relaciona-se as atividades do dia a dia
e atividades esportivas.
370
Captulo 21
Os padres diagonais da FNP combinam movimentos nos trs planos

de movimento. A denominao dos padres segue a posio final do movimento realizado pela articulao proximal do segmento corpreo, respeitando a sequncia da movimentao ocorrendo nos seguintes planos: sagital
(flexo ou extenso), frontal (abduo ou aduo) e transversal (rotao
medial ou lareral), o exemplo de um padro de movimento o de flexo,
aduo e rotao lateral de MI. Caso a articulao intermediria do segmento corpreo em questo termine em uma posio diferente da inicial, o nome
do movimento realizado por esta acrescentado ao padro, por exemplo,
flexo, aduo, rotao lateral com flexo de joelho.
Sincronizao do movimento
Refere-se seqncia da movimentao. O movimento coordenado
depende da sincronia desta seqncia. Ao realizar os padres diagonais de
movimento, uma das ferramentas da FNP, a sequncia da movimentao
de distal para proximal.
Tcnicas especficas
As tcnicas especficas do mtodo FNP tm por objetivo promover a
funcionalidade do indivduo. Essas tcnicas so associadas aos padres
diagonais de movimento de acordo com a necessidade de cada indivduo.
Facilitao neuromuscular proprioceptiva e os tipos de
paralisia cerebral
Para definir qual o padro diagonal de movimento entre os vrios
existentes no mtodo FNP, deve-se escolher o mais adequado a cada tipo de
PC ao realizar uma avaliao minuciosa da criana. A partir dessa avaliao
identificam-se as fases do desenvolvimento que esto deficitrias.
Uma dica usar a posio da criana como partida para buscar a
posio de chegada, ou seja, entender em qual padro de movimento a
criana est posicionada, e a partir disso qual padro de movimento
pode ser empregado para tirar a criana dessa posio fornecendo funo a ela.
No caso de uma criana apresentar o RTCA (Reflexo Tnico Cervical
Assimtrico), que corresponde ao padro diagonal de extenso, abduo e
rotao medial de MS, pode-se a partir dessa posio realizar o padro diagonal
de flexo, aduo e rotao lateral de MS, ou ainda realizar uma variao
desse padro bsico associando a flexo de cotovelo (flexo, aduo, rotao
lateral com flexo e cotovelo). Ao empregar este padro, estimula a criana a
realizar atividades que cruzem a linha mdia, como por exemplo, levar a mo
boca, rolar, pegar objeto acima da cabea.
Lembre-se que o padro de RTCA, que corresponde a extenso, abduo e rotao medial de MS estimula a extenso e rotao de tronco. No
caso da criana apresentar o RTL (Reflexo Tnico Labirntico), que corresponde a este mesmo padro s que bilateral (QUE CORRESPONDE AO PADRO DE FLEXO DO BRAO E DO ANTEBRAO E MOS FECHADAS), situao em que a extenso de tronco estimulada.
No caso das crianas com PC deve-se utilizar o repertrio que ela
possui com o intuito de desenvolver o movimento. Para tanto, observ-la e
identificar o seu comportamento fundamental, para entender o seu quadro
e conseguir traar uma abordagem teraputica adequada.
371
Captulo 21
Para atingirmos a funcionalidade das crianas com PC, h duas

formas: Primeiramente, utiliza-se o repertrio motor que a mesma possui, ou seja, a via disponvel, o que permitir induzir a movimentao,
evocar a memorizao do padro de movimento induzido e o engrama
com a repetio. Posteriormente, aumenta-se e direciona-se a demanda
de estimulao sobre este padro de movimentos que foi induzido previamente.
Uma vez atingida a sequncia da movimentao, a preocupao o
ganho de amplitude de movimento, fora e resistncia muscular, coordenao e controle motor em cada habilidade motora bsica atingida. Para
tal, empregamos as tcnicas especficas nos padres diagonais de movimento dos membros superiores, membros inferiores, cabea e pescoo,
tronco e cinturas escapular e plvica. Alm disso, pode-se estimular as
progresses em prono e supino, ou seja, atividades funcionais, nas quais
a criana aprende a mover-se para uma posio, ou ainda mover-se de
uma posio para outra, estabilizar-se na posio e combinar mobilidade
e estabilidade.
PC espstico
O emprego da FNP nos indivduos com PC espstica tem por objetivo
modular o tnus muscular (hipertonia), corrigir os desvios posturais, aumentar a amplitude de movimento, modular os reflexos primrios (ou primitivos) e sinergias e aumentar a fora muscular.
As tcnicas especficas da FNP mais empregadas neste tipo de PC
a fim de atingir os objetivos descritos acima, encontram-se listadas no
quadro 1.
Quadro 1: Tcnicas especficas da FNP e seus objetivos
Tcnicas especficas da FNP
Objetivo das tcnicas
Iniciao rtmica
Facilitar o movimento
Ensinar o movimento
Melhora a coordenao e a sensao do movimento
Normalizar o ritmo do movimento
Relaxamento
Estiramento repetido no incio do arco

de movimento
Facilitar o incio do movimento

Aumentar a amplitude de movimento e a fora
muscular
Prevenir ou reduzir a fadiga
Guiar o movimento na direo desejada
Combinao de isotnicos
Aumentar o controle do movimento

Melhorar a coordenao
Aumentar a amplitude ativa do movimento e a
fora muscular
Treinar o controle excntrico
Estabilizao reversa
Aumentar a estabilidade e o equilbrio

Aumentar a fora muscular
Estabilizao rtmica
Aumentar as amplitudes passiva e ativa de

movimento
Aumentar a fora muscular, estabilidade e equilbrio
Contrai-relaxa15
Aumentar a amplitude passiva de movimento
Mantm-relaxa15
Aumentar a amplitude passiva de movimento
372
Captulo 21
PC discintico
O uso da FNP nos discinticos, principalmente os atetides e coreoatetides, tem por objetivo aumentar a estabilidade, a mobilidade funcional
e a coordenao dos movimentos. As tcnicas especficas da FNP empregadas neste tipo de PC para atingir tais objetivos so: iniciao rtmica,
estiramento repetido, combinao de isotnicos, estabilizao rtmica e
reversa16 (Quadro 1). Alm destas, pode-se aplicar a sincronizao para nfase e rplica.
PC atxico
No caso de atxicos o uso da FNP tem por objetivo aumentar a estabilidade e a coordenao dos movimentos. As tcnicas especficas da FNP
empregadas neste tipo de PC para atingir tais objetivos so: iniciao rtmica
e rplica, estiramento repetido, combinao de isotnicos, estabilizao
reversa (quadro 1) e inverso lenta (inverso dinmica), cujo objetivo
aumentar a amplitude ativa de movimento, fora muscular e desenvolver
coordenao.
PC hipotnico
Neste tipo de PC o uso da FNP objetiva aumentar o tnus e a fora
muscular. As tcnicas especficas da FNP mais empregadas nos hipotnicos,
visando atingir os objetivos descritos anteriormente so: estiramento repetido, combinao de isotnicos, sincronizao para nfase, estabilizao
reversa e inverso lenta (reverso dinmica).
EXEMPLOS DO USO DE PADRES DIAGONAIS E SUAS IMPLICAES

FUNCIONAIS NO INDIVDUO COM PC
Flexo abduo-rotao lateral de membro superior (MS)
O padro de flexo, abduo e rotao lateral de MS associado ao
padro extensor de cabea direita ou esquerda estimulam o rolar.
Se este mesmo padro for realizado bilateralmente a partir da posio sentada sem apoio dos ps, a extenso de tronco estimulada. Se os
ps estiverem apoiados, possvel estimular a adoo da posio em p.
Extenso aduo - rotao medial de MS
O padro de extenso, aduo e rotao lateral de MS associado ao
padro flexor de cabea esquerda ou direita estimula a aquisio da posio sentada.
Se este padro for realizado bilateralmente associado flexo de cabea
a partir do decbito dorsal permite que a criana assuma a posio sentada. Caso
seja realizado na posio ajoelhada estimula o sentar sobre os calcanhares.
Este padro estimulado isoladamente em decbito dorsal e/ou na
posio sentada permite estimular o alcance de objetos que esto no cho, e
ainda estimula a atividade de calar o sapato e meia.
Flexo aduo rotao lateral de MS
O padro de flexo, aduo e rotao lateral de MS realizado direita
e associado ao padro de flexo de cabea para a esquerda estimula o rolar
da criana.
373
Captulo 21
Este padro de MS pode ser realizado na posio de gatas (quatro

apoios) o que permite que a criana realize o alcance de objetos cruzando a
linha mdia, e treine o equilbrio em trs apoios e a estimule a mobilidade de
rotao da coluna cervical.
Esse padro de MS realizado isoladamente permite estimular atividades que cruzem a linha mdia, em decbito dorsal e/ou na posio sentada,
nessa ltima posio a rotao de tronco enfatizada.
Extenso abduo rotao medial de MS
O padro de extenso, abduo e rotao medial de MS realizado
direita e associado ao padro de flexo de cabea para a direita estimula a
aquisio da posio sentada.
Se a criana estiver em decbito dorsal e este mesmo padro for
realizado bilateralmente associando a flexo de cabea tambm h estimulao da posio sentada. Este padro realizado bilateralmente permite o alinhamento na posio sentada por meio da estimulao da musculatura
extensora de tronco, o ganho de fora muscular para a manipulao de muletas canadenses e ainda realizar a propulso da cadeira de rodas.
Padres de cinturas escapular e plvica
Os padres de escpula e pelve so fundamentais para a movimentao e estabilidade das extremidades, do pescoo e do tronco. Esses padres
podem ser realizados isoladamente no decbito lateral, na posio sentada,
na posio de quatro apoios (gato) e na posio em p, ou de forma combinada no decbito lateral e na posio de quatro apoios.
Os padres de escpula (antero-elevao, pstero-depresso, anterodepresso e pstero-elevao) tm por finalidade: (1) ganhar mobilidade e
estabilidade da escpula, (2) estimular a musculatura do tronco, (3) estimular atividades funcionais, (4) facilitar a mobilidade e a estabilidade do MS.
Os padres de pelve (ntero-elevao, pstero-depresso, nterodepresso e pstero-elevao) tm por objetivo: (1) ganhar mobilidade e
estabilidade da pelve, (2) estimular a musculatura de tronco, (3) estimular
atividades funcionais, (4) estimular a mobilidade e a estabilidade do MI.
Padres recprocos-simtricos da escpula e pelve
Os padres de ntero-elevao da escpula e pstero-depresso da
pelve realizados simultaneamente, estimulam o alongamento completo da
musculatura do tronco, estimulam rotao em sentidos opostos e estimulam
em maior amplitude a movimentao da cintura escapular e plvica e do
tronco durante a marcha. J os padres de pstero-depresso da escpula e
ntero-elevao da pelve estimulam a contrao da musculatura de tronco,
estimulam a rotao em sentidos opostos e tambm estimulam a movimentao desses segmentos durante a marcha.
Crianas com escoliose beneficiam-se desses padres recprocos simtricos de escpula e pelve, ganhando-se simultaneamente alongamento e
fora muscular. Vale ressaltar que h resposta do hemicorpo contralateral a
realizao do movimento.
Flexo - aduo rotao lateral com flexo de joelho - MI
O padro de flexo, aduo e rotao lateral com flexo de joelho
realizado em decbito dorsal estimula o rolar, e estimula a fase de oscilao
374
Captulo 21
da marcha, na qual h a trplice flexo das articulaes do MI. Na posio de

quatro apoios estimula o engatinhar e permite o treino do equilbrio em trs
apoios.
Este padro pode ser realizado em p estimulando a fase de oscilao
da marcha no MI que est realizando a movimentao, e no contralateral a
estimulao da fase de apoio unilateral. Pode ser feito na escada, visando
estimulao do subir escada.
Extenso aduo - rotao lateral do MI
O padro de extenso, aduo, rotao lateral de MI estimula a fase
de apoio do calcanhar da marcha, assim como a atividade de descer escada.
fundamental a aquisio desse para as crianas com PC, pois as mesmas
tem dificuldade no controle excntrico do movimento e na descarga de peso
sobre o MI comprometido.
CONSIDERAES FINAIS
A reabilitao se apia no objetivo de mudar a resposta de uma criana com leso cerebral para uma resposta semelhante de uma criana normal, baseado na capacidade que aquela tem de adquirir novas respostas
estimulao17.
O mtodo de facilitao neuromuscular proprioceptiva uma ferramenta que pode ser empregada visando a aquisio de habilidades funcionais e o incremento do controle motor nas atividades funcionais estticas e
dinmicas. Partindo-se do princpio que facilitao refere-se a uma capacidade aumentada em iniciar uma resposta motora por meio do aumento da
atividade neuronal, e de um potencial sinptico alterado18.
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PARTE VI
INTERVENO MULTIDISCIPLINAR
Mrio Lcio Ucha Andrade, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,

Talita Dias da Silva, Denise Cardoso Ribeiro
Segundo a Secretaria de Polticas de Sade (2002)1, em 1990 o Brasil

assinou, ao lado de mais de 160 pases, a Declarao Mundial sobre a Sobrevivncia, a Proteo e o Desenvolvimento da Criana, durante o Encontro Mundial de Cpula pela Criana, realizado na sede das Naes Unidas,
em Nova Iorque. Nessa reunio os lderes mundiais se comprometeram a
trabalhar em favor da sade e dos direitos das crianas, e a erradicar as
doenas que tm causado a morte de milhes de crianas a cada ano, declarando assim assumir um compromisso conjunto e fazer um veemente apelo
universal: dar a cada criana um futuro melhor. Novas polticas pblicas
foram construdas e os investimentos foram ampliados para promover a organizao da ateno bsica nos municpios, definindo os Programas de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e Sade da Famlia (PSF), como estratgias prioritrias capazes de resgatar o vnculo de co-responsabilidade entre
os servios e a populao, favorecendo, no s a cura e a preveno de
doenas, mas tambm a valorizao do papel das pessoas, das famlias e da
comunidade na melhoria de suas condies de sade e de vida, na perspectiva da promoo da sade1.
Para tanto, o Ministrio da Sade tem promovido a capacitao de
profissionais multidisciplinares, da rede do Sistema nico de Sade (SUS),
nos nveis de atendimento da assistncia bsica e de mdia e alta complexidades, sempre priorizando a humanizao da ateno, alm de estabelecer
importantes parcerias com diversos organismos nacionais governamentais
e no-governamentais - instituies internacionais e a sociedade civil organizada1.
Com base no direcionamento que o Ministrio da Sade prope para a
formao de equipes multidisciplinares em relao ao Sistema nico de Sade, verifica-se que o trabalho multidisciplinar cada vez mais valorizado,
379
Interveno Multidisciplinar - Introduo
PARTE VI
pois a integralidade do conhecimento implica na ampliao dos referenciais

com que cada profissional de sade trabalha na construo de seu repertrio
de compreenso e ao e, ao mesmo tempo, verifica-se o reconhecimento
da limitao da ao uniprofissional para dar conta das necessidades de
sade de indivduos e populaes2. interessante enfatizar que a ao integral implica mudanas nas relaes de poder entre profissionais de sade
(para que efetivamente constituam uma equipe multiprofissional), e entre
profissionais de sade e usurios (para que se amplie efetivamente sua autonomia). Essa compreenso coloca o trabalho interdisciplinar e multiprofissional como necessidade fundamental e uma estratgia mais exequvel e
desejvel do que a tentativa de criar superprofissionais de sade. A formao de um grupo de profissionais competentes para o atendimento a toda e
qualquer necessidade dos usurios, provavelmente, a soluo esperada2.
Concordando com as colocaes de Heilborn (2004)3, no livro Antropologia e tica, deve-se esclarecer que as formas de produo do conhecimento obedecem a premissas que podem se alimentar de contribuies vindas de outras reas, mesmo no existindo uma mistura ideal, um equilbrio
perfeito entre as premissas vindas de uma rea e de outra. Nos projetos
especficos de pesquisa na rea da sade, tendem a prevalecer premissas
oriundas de uma determinada disciplina, ou de um campo disciplinar. Os
enfoques se alimentam de contribuies e de temas oriundos das outras
disciplinas, mas eles guardam em si as marcas da sua histria, da formao,
da construo das suas regras de pensamento. Evidentemente, quando se
trabalha com temas relacionados ao campo da sade, que envolve uma quantidade de profissionais com formaes muito diversas, como mdicos,
terapeutas, professores, agentes promotores da sade, assistentes sociais e
planejadores de polticas pblicas, preciso estar atento a essas mltiplas
formulaes, o que constitui a importncia do uso da palavra multidisciplinar
e os benefcios de seus pensamentos e atuaes para o indivduo.
Inclusive para reforar a importncia do trabalho multidisciplinar a
Organizao das Naes Unidas (ONU), tendo como um dos objetivos melhorar a comunicao e estabelecer uma linguagem comum para a descrio
da sade e dos estados relacionados sade entre os diferentes profissionais, desenvolveu a International Classification of Functioning, Disability and
Health (ICF), traduzida para o portugus em 2003 como Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF)4, que vem sendo
incorporada e utilizada em diversos setores da sade e equipes multidisciplinares5.
Farias e Buchalla (2005)5, citam que, na rea clnica, a CIF se prope
a servir de modelo de atendimento multidisciplinar, devendo servir para as
vrias equipes e os vrios recursos de que dispem os servios, tais como
mdico, psiclogo, terapeuta, assistente social etc. Sua utilizao e incentivo
ao trabalho multidisciplinar, para com diferentes doenas, ficam bastante
evidentes em diferentes publicaes, tais como no cncer (Brach et al., 2004)6,
depresso (Cieza et al., 2004)7, doenas do corao (Cieza et al. 2004)8,
diabetes (Ruof et al., 2004)9, artrites (Dreinhofer et al., 2004)10, nas alteraes neurolgicas, como acidente vascular enceflico (Geyh et al., 200411) e
Paralisia Cerebral (PC) (Battaglia et al 200412, Papavasiliou, 200913, Cury et
al., 200614, HAAK et al., 200915).
Mesterman et al. (2010)16, apresentam trabalho incentivando pesquisas multidisciplinares na PC, inclusive deve-se enfatizar, que alm da CIF,
380
PARTE VI
existem diferentes protocolos (Rosenbaun et al., 200917), propostas de classificao (Wood e Rosenbaum, 200018; Palisano et al., 200619; Morris e Bartlett,
200420; Cans, 200021) e avaliaes (Mancini, 200522; Mancini et al., 200223;
Squires et al., 199524; Battaglia et al., 200412; Henderson e Sugden, 200725,
Piper e Darrah 199426, Folio e Fewell, 200027) que so utilizados na PC e tem
como funo possibilitar uma maior comunicao multidisciplinar.
Por sinal, o trabalho de reabilitao em alteraes neurolgicas precisa ser analisado com a maior abrangncia possvel e ser fornecido por uma
equipe multidisciplinar experiente28-30. OShea (2008)31, cita que a abrangncia e o gerenciamento adequado de uma equipe multidisciplinar um fator
importante para o sucesso do programa de reabilitao. Segundo Tsai et al.
(2002)28, os pais devem ser acompanhados por uma equipe multidisciplinar
que poder informar adequadamente e, to cedo quanto possvel, as dificuldades que seus filhos encontraro no futuro, considerando todos os tratamentos possveis, recursos que esto disponveis e os potenciais resultados
funcionais. O trabalho de Brasileiro et al (2009)31, apresenta dados que demonstram a satisfao de pais de indivduos com PC ao serem acompanhados por uma equipe multidisciplinar de sade e que, provavelmente, este
acompanhamento seja mais importante em locais que no tenham um sistema de polticas pblicas efetivo.
Outra proposta com resultados satisfatrios, utilizando uma interveno multidisciplinar, a reabilitao por meio de uma abordagem centrada
na famlia32. Esta abordagem enfatiza o envolvimento dos pais na tomada de
decises, colaborao e parceria com esclarecimento e aceitao das escolhas da famlia. Alguns centros de reabilitao aceitaram essa prtica, concentrando-se em permitir criana e aos pais identificar seus problemas e
priorizar suas necessidades, para estabelecer metas relevantes e realizveis. Utilizando um modelo Integrativo de cuidados do paciente, os profissionais de sade e os prestadores de servios, criam um abrangente plano de
cuidados que refletem prioridades, preferncias e necessidades de cada paciente33.
Diament e Cypel (2005)34, citam que indivduos com PC, independente da idade, devem ser tratados por uma equipe que se prope, como objetivo, reduzir as incapacidades psicomotoras e colocar o paciente em condies de se integrar na vida comunitria. No entanto uma equipe numerosa,
constituda por neurologista infantil, ortopedista, pediatra, fisioterapeuta,
fonoaudilogo, psiclogo, terapeuta ocupacional, professores especializados
etc, deve cuidar do paciente durante muitos anos, seno durante toda a
vida. Deduz-se da a enorme dificuldade de atender esses objetivos em pases como o Brasil, em que a assistncia mdica gratuita fornecida apenas
em parte para uma grande parcela da populao34, diferente do que ocorre
em pases com melhores condies sociais, onde o tratamento por meio de
uma interveno realizada por equipe multidisciplinar oferece todo aconselhamento e suporte necessrio, gratuitamente, em centros especializados de
reabilitao35, ou em parceria entre escolas que oferecem atendimento ao
indivduo com PC e recebem, se necessrio, suporte de equipe mvel de
reabilitao36.
Considerando o custo de tratamento multidisciplinar na PC um dado
interessante verificado ao analisar trabalhos que investigam a necessidade
e importncia de equipe multidisciplinar no tratamento de adultos e idosos
com PC37. Nieuwenhuijsen et al. (2009)38, mencionam que ocorre uma re381
PARTE VI
cente conscientizao sobre a necessidade para cuidados ao longo da vida

das pessoas com PC e que o paciente com PC encontra dificuldades no tratamento multidisciplinar quando se torna adulto, principalmente devido ao custo
e a falta de coordenao do atendimento multidisciplinar oferecido ao indivduo quando envelhece. Algumas complicaes devem ser consideradas e
investigadas por grupos multidisciplinares no envelhecimento de indivduos
com PC, sendo fundamental: 1) rever as compreenses atuais dos processos
fisiolgicos que podem contribuir para perda de funo e envelhecimento
prematuro na PC; 2) avaliar as intervenes de tratamento atual considerando resultados em longo prazo; 3) identificar tecnologias de ponta em reabilitao, para ajudar a prevenir ou tratar os efeitos do envelhecimento em
pessoas com PC e, principalmente, 4) identificar estratgias para garantir
que os indivduos com PC recebam tratamentos baseados em evidencias na
transio do atendimento multidisciplinar oferecido na pediatria para os servios de cuidados do adulto38,39.
Considerando a importncia do atendimento multidisciplinar na PC,
provvel que, quanto mais diversificado o ambiente de reabilitao e os fatores que influenciam nas intervenes utilizadas, maior a instaurao de integralidade na prtica da sade. Para atingir um ambiente de reabilitao,
cada vez mais adequado, fundamental o conhecimento das possibilidades
de interveno advinda de diferentes disciplinas, esta justamente a inteno deste captulo: oferecer a cada profissional uma oportunidade de adentrar
na conceituao e interveno de diferentes profissionais que, por meio do
seu conhecimento, tem como objetivo comum propiciar o melhor para o
indivduo com Paralisia Cerebral.
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384
CAPTULO 22
FONOAUDIOLOGIA E MOTRICIDADE ORAL:
SISTEMA SENSRIOMOTOR E EMOCIONAL E SUA
INTERFACE COM A COMUNICAO
Celia Torres de Oliveira
INTRODUO
Como j foi descrito em captulos anteriores, a paralisia cerebral (PC)
uma leso que acomete um crebro imaturo, levando, primariamente, a
uma disfuno motora que acarreta problemas de postura e de movimento,
podendo trazer alteraes funcionais tambm para o desenvolvimento da
alimentao, da respirao, da fala e linguagem1.
Muitos profissionais operam no sistema sensrio-motor oral (SSMO),
que vital e inerente ao seu campo de atuao, vinculando-o ao desenvolvimento sequencial da fala e linguagem, preconizando uma interveno voltada s consequncias da patologia, e no s suas causas primrias. No entanto, todo sujeito mpar, ainda que dentro de um padro tpico ou no de
desenvolvimento; portanto, deve ser olhado dentro de um espectro mais
amplo.
necessrio frisar que, embora a PC se caracterize como uma desordem que restringe a atividade funcional, no significa que todos os movimentos do corpo fiquem limitados apenas aos reflexos. Isso porque o sistema
nervoso multifacetado e, ao desempenhar uma funo emocional, psicolgica, perceptual, cognitiva ou fsica1, opera de forma integrada e paralela2-4.
Nesta perspectiva, vale ento refletir sobre a PC e sua disfuno motora. Um forte trancamento de mandbula durante a alimentao, por exemplo, indicando uma recusa, associado ou no extenso de cabea e tronco,
no pode ser lido apenas como decorrente do padro patolgico desencadeado pela leso. Devemos, antes, observ-lo e interpret-lo dentro de um
contexto significativo, de modo que possa ser entendido como uma comuni385
Fonoaudiologia e Motricidade Oral
Captulo 22
cao do paciente de algo que lhe est muito desconfortvel, como uma
disfuno do refluxo gastroesofgico.
Para elucidar a questo, faz-se necessrio observar com maior cautela os movimentos e as posturas de um indivduo com PC, revendo-os, a fim
de procurar seu nexo causal e agreg-lo a uma uma linguagem no verbal.
Como exposto na literatura, trata-se de uma linguagem inata que precisa ser
considerada, em especial no caso dos sujeitos que apresentam outros comprometimentos associados, como gastrointestinal, pulmonar, cardaco,
cognitivo, de processamento sensorial, visual, auditivo, psquico ou emocional, entre outros1,2.
A neuropsicologia e a neurocincia referem que toda sensao leva a
uma emoo, o que gera um movimento. Nessa vinculao da emoo ao sensrio-motor h uma sinalizao da interposio com o sistema lmbico35, que
deve ser observada, interpretada e respeitada na construo da comunicao.
Sabemos que a suco a primeira funo sensrio-motora oral presente no vnculo me-beb, estando muitas vezes comprometida na PC; ou
seja, esse vnculo emocional depende das experincias sensrio-motoras,
sendo determinante na construo da subjetividade e da linguagem5. Diante
disso, preciso ampliar a viso sobre a motricidade oral (MO), de modo a
contemplar a inter-relao entre o orgnico e o psquico. Trata-se de uma
ruptura de um paradigma linear, transpondo a MO de um ato estritamente
motor para um comportamento motor oral, como explicitado na neurocincia
e na psicanlise.
Abordamos neste captulo, justamente, essa viso a respeito do sensriomotor oral e suas implicaes no mbito da fonoaudiologia e da MO,
em sua interface com o constructo da comunicao no desenvolvimento da
criana com PC.
1 SISTEMA SENSRIO-MOTOR ORAL E O ASPECTO EMOCIONAL

A motricidade oral (MO) advm do input sensorial para a execuo
motora, o qual passa por vrios processos. A sensao da MO algo
indiscriminado que leva a uma percepo para a identificao do estmulo6, e
est associada emoo de gostar, de querer ou de luta e fuga quando esse
estmulo parece nocivo; consequentemente, nossas sensaes sofrem
processamentos. Um deles se refere informao desse input sensorial, que
depende do fechamento do sistema lmbico-emoo/memria 4 , sendo
discriminativo e protetivo7,8 consolidando uma base para a percepo e a
cognio do indivduo2,4 e, assim, finalizando uma programao e execuo
motora dessa sensao4.
1.1 Aquisio e desenvolvimento
Ao nascer, o SSMO opera de forma bem primitiva nas funes orais,
obedecendo a nveis inferiores na organizao hierrquica do sistema nervoso (SN)2,4, como meio de preservao da vida. Por meio dos reflexos responsveis pela coordenao das funes de alimentao, deglutio e respirao, leva a comportamentos primitivos de aceitao ou de proteo, se
necessrio.
Para corroborar a questo acima, estudos ultrassonogrficos 4D
mostram movimentos de fuga em fetos com apenas sete semanas, quando
386
Captulo 22
aplicados estmulos sensrio-tatis na regio peri-oral; com onze semanas,

j respondem aproximando a cabea e os membros superiores, e tambm
com abertura de mandbula e deglutio9,10.
Os sistemas sensoriais gustativo e de tato so os primeiros a se desenvolverem no tero11,12. O disco de Merckel e Pancini, responsvel pelo
tato e pela presso sobre a pele e mucosa oral6, surge na quarta semana. Na
quinta e sexta semanas aparecem os XII pares cranianos que regulam a
boca, a lngua e a faringe. Os botes gustativos aparecem na stima semana, amadurecendo na dcima segunda13. nesta poca que ocorre a primeira resposta motora farngea deglutio, iniciando a excreo e reabsoro
do lquido amnitico para maturao do tracto gastrointestinal14.
O gustativo ativado pela ingesto de alimento por parte da me
que, por meio do lquido amnitico, chega ao beb; e o olfato, pelo leite
materno. Associados, propiciaro a percepo do sabor15,16.
Assim sendo, a vida intrauterina possui um valor primrio no que se
refere s aquisies das funes orais. E talvez alteraes na MO possam
estar relacionadas a esse perodo de desenvolvimento das habilidades
aerodigestivas, como relatou Averdson (apud Miller)13.
1.2 Aprendizagem - perodo crtico
Na vida ps-natal, a fase oral caracterizada como um perodo de
explorao quali-quantitativo do mundo, pois tanto a mo como a boca apresentam numerosos receptores sensoriais e todos os sistemas se integram e
interagem gustativo, olfativo, auditivo, viso e o sistema somatossensorial.
Esse jogo pode estar comprometido na PC, o que prejudicar o desenvolvimento da discriminao entre dois pontos toque, presso, sabor, temperatura, esteriognosia oral17 e, portanto, tambm a percepo e cognio,
podendo dificultar o futuro controle motor oral e, consequentemente, a fala
e linguagem.
Assim, alm do olfato e da gustao, tambm esto diretamente ligados aceitabilidade e ao paladar do alimento4,15-17 os demais sistemas sensoriais: (a) o somatossensorial tato, propriocepo, dor e sensao trmica
, envolvido no tnus e nas posturas, conscientes ou no, na localizao e
discriminao das formas, texturas, dos tamanhos, da presso, vibrao,
bem como na discriminao dos estmulos irritantes; (b) o vestibular, com o
equilbrio coordenando o movimento da cabea, olhos, tnus do pescoo,
membros do corpo; (c) o visual, que guia o movimento para a fase oral da
alimentao e provm o reconhecimento espao-temporal o qu? e
onde?; (d) o auditivo, diretamente envolvido na ala fonolgica e tambm
no controle motor oral na localizao e identificao auditiva (intero/
exteroceptiva).
Todos esses sistemas perifricos atuam no processamento sensorial
na recepo, percepo-memria, modulao, integrao e organizao nas
habilidades motora global, fina e oral sendo imprescindvel conhec-los
para a elaborao de estratgias de tratamento da MO1,4,7,8,12.
1.3 Processamento sensorial: consolidao da aprendizagem da MO
e suas alteraes
As informaes sensoriais fomentam o controle de feedback-ativo,
envolvido na regulao e adaptao da execuo do movimento e na repetio deste; e promovem o feedforward-reativo, que antecipa a programao
387
Captulo 22
do movimento integrando-se aos estados internos do sujeito, quais sejam: regulatrio, emocional e autonmico1,4, envolvidos tambm no contexto de alimentao ou comunicao.
Consequentemente, as alteraes no processamento sensorial oral e/
ou farngeo podem influenciar a alimentao, tornando-a desconfortvel e
desagradvel. Os indivduos com PC que apresentam-se hipersensitivos ou
hiperreativos, intensificam o tnus postural e padres de reflexos7,8,12 frente
ao alimento ou por anteciparem o contexto da alimentao, o que pode ser
potencializado nos casos com dficit visual.
J os quadros defensivos ou aversivos apresentam uma alterao no
processamento sensorial do olfato, gustao e/ou tato7,8, que pode ser
potencializada por questes gstricas, neurolgicas, respiratrias e na via
rea (VA)12. Nesses casos, o alimento interpretado como algo ameaador,
sendo necessria a defesa por meio de comportamentos emocionais primitivos, como: extenso, tapa, medo, raiva, grito, nusea, vmito ou recusa,
com trancamento da mandbula; ou, quando possvel, com verbalizaes
sem contexto, demonstrando sinal de luta e fuga.
Nos hipossensitivos ou hiporreativos h alterao da alimentao causando prejuzo vida por dificuldade no alerta sensorial7,8,12. Na prtica, esses
pacientes colocam quantidades ou pedaos grandes na boca, podem engolir
sem triturar ou no perceber resduos ou escape farngeo antes da deglutio.
Isso tambm ocorre com lquidos, alimentos pastosos e com a prpria saliva,
favorecendo a penetrao larngea e podendo levar a uma qualidade vocal mida,
sem clareamento do material; pode levar tambm aspirao traqueal.
Alteraes na base sensorial para alimentao podem ser decorrentes
de paralisia ou disfuno dos nervos cranianos I, V, VII, IX e X, levando
grande dificuldade ou impossibilidade na ativao dos receptores do nariz,
da boca e da faringe ou incoordenao de grupos musculares envolvidos
na alimentao e deglutio17, que deixam de proteger a penetrao na
nasofaringe, orofaringe ou na hipofaringe.
No tratamento, alm de objetivar a causa primria da disfuno, devese atuar em outras vias, pois o processamento multimodal, integrado,
paralelo e adaptvel, e a aprendizagem-memria apresenta vrias classificaes e subdivises em modalidades temporal e de natureza4,18. Logo, o terapeuta, por meio da fala, pode conscientizar seus pacientes sobre esses comportamentos frente tarefa, auxiliando na conscincia da sensao,
favorecendo que outras vias modulem essa disfuno.
Sabemos da importncia do trabalho com o input sensorial postura,
consistncia, volume, temperatura, utenslio, tempo, local, presso, aparncia, olfato, sabor entre outros19-21 mas podemos utilizar como recurso a
bandagem Kinesio taping, que propicia timos resultados quando atua na
causa primria. A desvantagem deste recurso a possibilidade de causar
nusea, cefalia, desconforto, provocar bolhas como processo alrgico, quando
colocado na regio de pescoo e tronco; na face, a orientao para que
seja utilizado por curto perodo de tempo22.
2 COMPORTAMENTO MOTOR DA ALIMENTAO

No incio, o comportamento motor alimentar dependente da trade
dos reflexos orais suco, deglutio e respirao (SDR) - que necessita de
388
Captulo 22
um timing e coordenao entre eles para sustentar a vida e a nutrio oral12,13.

Por maturao, integrao e diferenciao dos reflexos h a separao na
trade, surgindo o sugar ativo, sorver, mascar e triturar. A alimentao mantm conotao com fatores nutricionais, relacionais, emocionais, ambientais
e culturais, no sendo, portanto, ligada apenas a um ato motor.
A literatura afirma que, para a execuo da alimentao e deglutio,
so necessrias: uma dinmica sensrio-motora oral; habilidade de deglutio
adequada; sade cardiopulmonar; integridade gastrointestinal e dos sistemas nervoso central, autonmico e musculoesqueltico11,12,13. So tambm
necessrios os nervos cranianos V, VII, IX, X, XI e XII, os da ala cervical, o
centro gerador de ritmo, o centro da deglutio no tronco cerebral, o cerebelo, o ncleo da base e o crtex cerebral11,23-25.
2.1 A biomecnica da trade da alimentao
Os reflexos orais de busca, suco, deglutio farngea e respirao
juntamente com a apnia no incio da deglutio e expirao para limpeza
no final desta, por meio de um sistema de bombas de lbios, velofarngeo,
larngeo e cricofarngeo, com movimentos rtmicos sequenciais e sincronizados, direcionam o alimento atravs das cavidades oral, farngea, esofgica
at o estmago e intestino11,26.
Nesse percurso, se algo desorganizar ou causar estranhamento, desencadear reflexos protetivos, como a tosse efetiva, o nauseante, o vmito e a resposta de mordida fsica (trancamento da mandbula)7,8,11, alm
do espirro. Na clnica, o indivduo com PC pode apresentar uma mordida
tnica, que muitas vezes leva a cortes nos lbios, bochechas ou nos dedos
ou fissuras nos dentes, necessitando de interveno no input sensorial destes enquanto se inibe a mordida.
Apesar de a literatura enfatizar a deglutio em apenas trs fases
oral (preparatria e transporte), farngea e esofgica hipotetizada
mais uma fase: a pr-oral (antecipatria) feedfoward: os sentidos antecipam a chegada do alimento, o que de grande valor ao processamento
sensorial 27.
A etapa farngea a de maior complexidade, apresentando rotas cruzadas para as funes de respirao e alimentao. Sua sequncia sensriomotora necessita da integridade das estruturas e do sistema neuromotor,
preciso na coordenao e no timing de grupos musculares das cavidades
oral, farngea, larngea e do esfago, no permitindo a penetrao de qualquer material nas VAs e respiratrias11,12.
A suco no-nutritiva conforta, organiza, acalma, d ritmo e cultural. Pesquisas fomentam seu valor durante a alimentao por tubos7,10,26.
Porm, na clnica, notamos sua desvantagem quando o beb completa seis
meses de idade, por criar vnculo (permanncia do objeto); prejudicar as
vocalizaes e a conformidade da arcada; propiciar respirao mista e alterar os pontos articulatrios da futura fala. Portanto, seu uso deve ser restrito
nessa etapa, sendo recomendado apenas no perodo de sono ou para acalmar o infante, e retirado aps um ano.
2.2 Alteraes na dinmica da alimentao e deglutio
Os bebs com desvio de padro ou com PC muito responsivos exacerbam os reflexos protetivos nauseante, vmito, mordida , prejudicando a
alimentao. Naqueles de baixa responsividade, a tosse e o gag podem no
389
Captulo 22
ser elicitados ou no ser efetivos, levando a maior risco de penetraes e

aspiraes silentes ou no, o que nocivo ao pulmo.
J no caso daqueles bebs com baixo peso ou pr-termos com pouco
tecido adiposo nas bochechas e corpreo ou com dificuldade no selamento
dos lbios, encontramos prejuzo no sistema de bombas e na estabilidade,
prejudicando a dinmica da alimentao e deglutio.
Na clnica notamos que alguns bebs parecem se proteger com uma
flexo abrupta da cabea, ou girando e/ou estendendo o pescoo e a cabea
lateralmente durante a deglutio, na tentativa de facilit-la ou de evitar
estases ou aspiraes por dificuldade na fase farngea.
Os problemas cardiorrespiratrios, a imaturidade e o prejuzo neurolgico levam ao cansao e fadiga frente a algum esforo, ou dificultam o
ritmo, causando alterao no sincronismo da trade SDR por ser esta habilidade bastante rtmica e exaustiva. Por exemplo, nas mamadas de recmnascidos (RN) tpicos, possvel observar bolhas de suor nas tmporas.
A doena do refluxo gastroesofgico (DRGE)12 exacerba a tosse, os
vmitos, causando, em algumas situaes, at ardor nas narinas, acarretando ou no os seguintes comportamentos: posturas extensoras para alvio do
cido gstrico nas VAs; desabamento do tnus do pescoo para frente ou
lateral, atribudo sndrome de Sandifer; recusa do alimento com fechamento da mandbula; tentativa de isolamento do ambiente, com o paciente fechando os olhos ou adormecendo.
Nesses casos, a interveno oral deve enfatizar posturas e manobras
durante a alimentao, buscando-se uma adequao da quantidade, da consistncia de alimentos, bem como no ritmo de oferecimento e utenslios,
para favorecer a SDR, alm da interveno mdica para a DRGE7,18,19,26.
Porm, nos comportamentos defensivos e/ou aversivos, potencializados
ou no pelo sistema nervoso, preciso observar os sinais corporais e ter
cincia da mecnica envolvida para propiciar a melhor estratgia durante a
alimentao. imprescindvel, ento, avaliar a causa orgnica, solicitando
investigao e/ou interveno mdica. As causas desses comportamentos
podem ser: gastrointestinais, como alergia alimentar e/ou constipao; e/ou
emocionais/ psquicas, em funo do estresse.
2.3 Aprendizagem: consolidao ativa ou reativa

Sendo a MO um comportamento, h uma troca de afeto, de sintonia entre os envolvidos na situao de alimentao. E, se algum nessa
relao est desorganizado, o outro automaticamente se desorganiza tambm, levando a uma falha de comunicao. Alm disso, as crianas aprendem o que lhes ensinado, e assimilam o comportamento da me e/ou
cuidador, copiando (neurnios espelhos) e repetindo (sistema de recompensa)28.
Na clnica, durante a funo de alimentao, frequente observarmos mes com grandes dificuldades para alimentarem seus filhos, enquanto
estes mostram necessidades em suprirem sua carncia (fome), no conseguindo faz-lo, porm, de forma positiva, prazerosa, devido a seus padres
corporais atipicos. E, ainda, todos a volta desses pacientes tentam ajudar
numa situao de caos, o que poder acarretar uma angstia ou depresso
das mes e/ou dos filhos e/ou atingir a relao dos pais.
390
Captulo 22
Sendo assim, diante de crianas com dificuldades no comportamento

alimentar, devemos identificar qual o problema principal e objetiv-lo, intervindo na aquisio da habilidade oral ou na consolidao de percepes
alteradas, o que fundamental no processo de habilitar ou reabilitar.
As dificuldades de alimentao por processamento sensorial podem
ser influenciadas por questes farngeas, gastrintestinais, respiratrias, VA,
emocionais ou culturais, que se associam ao sistema sensorial, tornando os
pacientes reativos alimentao. O processamento do sabor aversivo
uma memria associativa, com consolidao rpida, de longo tempo e muito
forte, sendo um srio problema na DRGE e nas aspiraes devido s experincias desagradveis durante ou aps a ingesto29.
Assim, alm da interveno fonoaudiolgica, s vezes fundamental
a indicao de uma interveno psicanaltica especializada na relao me e
beb5, para consolidar a base psquica desse paciente.
3. DESENVOLVIMENTO DA MO
A MO tambm dependente de uma programao e execuo motora
da cadeia musculoesqueltica output motor nas funes orais , necessitando da estabilidade da mandbula como pr-requisito no refinamento dos
movimentos dos lbios e da lngua7,10. Assim, as funes orais exigem estabilidade das reas proximais do corpo, que promove a mobilidade das extremidades e est relacionada busca pela manuteno contra a gravidade.
Qualquer movimento ou postura corporal atpica levar a um desalinhamento
biomecnico que modificar a performance do movimento oral, tornando
esta desordem caracterstica do desenvolvimento dos indivduos com PC.
3.1 Alinhamento biomecnico, cadeia muscular e performance oral
Na coordenao musculoesqueltica da face, o msculo suprahiide
trabalha em contrao dos flexores entre si, com a ao antagonista dos
msculos capitais do pescoo, fixando o osso hiide e propiciando a estabilidade da mandbula, bochechas e o vedamento labial30. O equilbrio muscular
entre os suprahiideos e infrahiideos aproxima o queixo e o esterno; para
tanto, preciso que ocorra um alinhamento entre crnio e escpula, estabilizando o pescoo e a mandbula, o que fundamental para a estabilidade da
laringe, envolvida na respirao e fonao1,11,30.
A caixa torcica imbricada aos msculos do pescoo e das extremidades, sendo subdividida pelo diafragma em trax e abdomen. Necessita de
distanciamento, mobilidade e diminuio do ritmo respiratrio no percurso
do seu desenvolvimento pela ativao de todos os msculos imbricados acima, abaixo e nos limites do gradil costal, possibilitando o aumento vertical e
tridimensional, imprescndivel biomecnica respiratria para fonao e
deglutio, que podem ser bastante comprometidas na PC1,11,30,31.
Logo, a atuao fonoaudiolgica deve visar no apenas os orgos
fonoarticulatrios (OFA), cabea, pescoo e escpula, mas tambm a plvis,
o gradil costal e os membros, importantssimos para a trade SDR e fonao.
3.2 Estabilidade e mobilidade
Estabilidade provm do equilbrio esttico ou dinmico do corpo, que
no fixo e muda de acordo com a tarefa, a biomecnica e o ambiente.
391
Captulo 22
Mobilidade diz respeito execuo de um ato motor que pode ser eficiente
ou no, dependendo da possibilidade de o sujeito atingir um equilbrio da
estabilidade na regio mais prxima ao movimento2. Por conseguinte, a estabilidade propicia ateno, concentrao e segurana, que permitem atuar,
movimentar, dissociar, sair de um ponto a outro, resolver problemas e diversificar essa resoluo32. Deste modo, orgnico e emocional interagem no
controle motor.
Podemos citar aqui o padro flexor inato dos RN tpicos, que promove
uma base para a estabilidade postural externa inicial, favorecendo a aproximao das estruturas sseas para um controle das funes orais na coordenao SDR7,8. O holding materno, com o beb sendo seguro nos braos da
me para mamar, fornece controle aos segmentos contra a gravidade e gera
uma organizao emocional.
A estabilidade externa vivenciada nos primrdios do desenvolvimento
tpico gerar uma base para a futura estabilidade interna ou postural do
beb, que advm do equilbrio da contrao muscular em interao com ele
prprio e com o ambiente; assim, possvel o desenvolvimento da motricidade
global, fina e oral7,8 .
Diante disto, a interveno motora oral na PC deve enfatizar recursos
para aquiso da estabilidade global, de modo a se beneficiar a mobilidade
oral por meio do alinhamento biomecnico estvel e dinmico , com um
desempenho harmonioso e menor gasto energtico1,8. E ainda, estar aberta
a discusses no caso com a equipe interdisciplinar, geralmente composta de
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais entre outros, para viabilizar ou no
a estabilidade assistida, como o uso de estabilizadores, orteses, theratogs,
faixas abdominais etc., durante a terapia fonoaudiolgica, que podem influenciar as habilidades oral e farngea. Importante destacar que imprescindvel solicitar o consentimento dos pais para tais intervenes.
3.3 Os planos de desenvolvimento
A motricidade universal descrita em trs planos de movimentos
sagital, frontal e transverso , os quais so verificados na aquisio do controle motor global, fino e oral contra a gravidade, culminando no refinamento.
Assim, o beb tpico move-se, inicialmente, no plano sagital movimentos de flexo e extenso. Pela maturao e sua explorao do ambiente,
atinge um equilbrio entre os msculos flexores e extensores, adquirindo o
plano frontal movimento de abduo e aduo. E pela integrao do plano
sagital com o frontal, entra o plano transverso movimento em diagonal e
circular. O beb vai aperfeioando esses movimentos ao longo do desenvolvimento, at a idade adulta jovem8,32-34.
O fonoaudilogo deve ter cincia desses marcos no desenvolvimento
que podem ocorrer fora dessa sequncia, possivelmente sem equilbrio entre
as musculaturas. O SN se adapta e compensa, dependente de componentes maturacionais, do cdigo gentico, feedback, emoo e feedfoward,
advindos de experincias positivas ou no, registradas na memria; ou seja,
de trocas entre seus meios proprioceptivo, interoceptivo e exteroceptivo2,4.
3.4 Marcos sequenciais do desenvolvimento da MO
No beb tpico os reflexos orais esto potentes at os 3-4 meses de
vida, sendo dependentes da homeostase e do estado de conscincia ritmo
do sono e viglia4,11. fundamental, por parte do clnico, a cincia desse
392
Captulo 22
mecanismo ao avaliar ou intervir, visto que o sono reparador e essencial

para a consolidao do aprendizado.
Aos 4-5 meses de idade, os bebs tpicos so compelidos a iniciarem
a atuao nas habilidades de sugar e deglutir, que comeam ento a se
separar. A explorao oral passa a ser generalizada, posteriorizando o gag
(nauseante), que atua ao longo vida7,19.
No desenvolvimento atpico, nesta fase pode-se observar o incio da
incoordenao e alterao no timing da trade SDR pela instabilidade postural e ao voluntria, favorecendo o aparecimento de engasgos, tosses e
vmito, expulsando o material penetrado nas vias areas ou aspiraes
traqueais silentes ou no, podendo acarretar depleo nutricional, danos aos
pulmes e ao SNC, trancamento da mandbula (fsica/tonica) ou inrcia oral,
como recusa ou averso alimentar12,13.
Aos seis meses, os bebs so exploradores das habilidades de olhomo-boca- alcance, iniciando a conscincia sensorial tornando-a discriminativa
pela diversidade tamanho, forma, textura, temperatura, sabores, consistncia, local8,19. Na clnica, nesta etapa so utilizadas estratgias sensoriais
durante a interveno com brinquedos e alimentos diversificados, para promover e aguar sistemas e subsistemas de maneira prazerosa.
Aos nove meses, os bebs se tornam mais interativos, iniciando
gestos imitativos conscientes motores e de comunicao (beijo, aceno,
caretas). Na clnica, muitas vezes, pelo fato de o PC no apresentar expresso facial (aptico), o que decorrente de alteraes do nervo facial
ou outros, no h estmulo nesse sentido. Por severa dificuldade alimentar, terapeutas e famlia no exploram esses comportamentos de imitao
gestual, importantes na comunicao e interao, tornando essas crianas frustradas por terem potencial cognitivo, mas serem repetidamente
impedidas de atuar motoramente.
3.5 Aprendizagem da MO e o controle da saliva
A saliva tem funo de misturar e facilitar o transporte do alimento ao
estmago, sendo gradual e varivel nos marcos de desenvolvimento motor
global, fino, nos nascimentos dos dentes e em respiradores bucais. diretamente dependente e integrada ao alinhamento biomecnico e seu controle
automtico7,19.
Na PC, muitas vezes, a saliva est presente por impossibilidade de
degluti-la, de modo que o paciente necessita de um trabalho interventivo
no nexo causal descrito anteriormente. Sua deglutio tambm pode estar
prejudicada por medicamentos. Sendo assim, verbalizaes como: engole a saliva, est babando, est molhando tudo, nossa, que feio babar
assim... no so eficientes e apenas frustram o paciente, levando baixa
estima ou at a usar essa dificuldade de deglutir saliva para chamar a
ateno futuramente.
Na clnica, nos casos importantes de sialorria, como de aspirao
silente de saliva, diminuindo a qualidade de vida, trs tipos de intervenes
podem ser eficientes: (a) aplicao de botox nas glndulas salivares: de
efeito rpido, em mdia quatro meses, exige a intensificao do trabalho
oral neste perodo, para a aquisio desse controle sem causar danos aos
pulmes; (b) uso de medicamentos, embora alguns apresentem desvantagens, como efeitos colaterais; (c) interveno cirrgica nas glndulas salivares, caracterizada como mais invasiva que as anteriores.
393
Captulo 22
Todas tm o seu valor, mas cada uma deve ser bem discutida e indicada
pelo otorrinolaringologista experiente nesses casos, alm de bem esclarecida aos pais em relao aos prs e contras.
3.6 Adaptaes e compensaes nos planos de desenvolvimento
Os indivduos com PC param no plano sagital para mover todo o corpo32. H predomnio dos movimentos de extenso e flexo, inclusive de lngua e mandbula, o que provoca compensaes, fixaes, alteraes nas
habilidades orais, como sorver, mastigar, falar e se comunicar, e/ou deformidades32,33. Em outras palavras, eles se fixam ou se adaptam nesse plano
para vencer a gravidade e explorar o mundo.
Os padres de movimentos atpicos podem ser notados na postura
extensora, de modo que esses pacientes no conseguem desenvolver equilbrio do controle flexor, podendo apresentar um limiar baixo para elicitar os
reflexos protetivos. Assim, mantm cabea, postura oral e todo o corpo em
extenso, desalinhando as cinturas escapular, plvica e membros; alm disso, a mandbula permanece protrada e h retrao da lngua, ambas s
movimentando-se no plano sagital nas funes de alimentao e comunicao. Quando sentados, pode imperar nesses pacientes o padro flexor, evidenciando a elevao da cintura escapular e tronco fletido, prejudicando as
habilidades orais por no conseguirem vencer a gravidade12,33.
Quando h predomnio da postura assimtrica, o reflexo impera, e a
cabea gira para o lado oposto, dificultando a coordenao olho-mo na
finalizao motora na regio oral, podendo conduzir assimetria da mandbula e lngua, danificando a articulao temporomandibular (ATM) e tambm
impossibilitando a explorao oral. Isso pode prejudicar ou no a percepo
e/ou a cognio, levando a frustaes e comportamentos indesejados7,12,33.
Na postura flopy ou na PC hipotnico, quando na posio sentada, a
cabea apia-se na cintura escapular, h pouca fora abdominal, a boca permanece aberta e protuda ou fechada, fixando-se para vencer a gravidade. H
tambm prejuzo na fora muscular e na expresso facial, podendo o paciente
parecer alheio ao ambiente, ainda que, s vezes, esteja cognitivamente alerta, ou mesmo entrar em uma forte extenso, para expressar algo quando
muito motivado. Todos esses aspectos interferem na aquiso da MO, pois o
timing do movimento mostra um limiar alto para ser elicitado7,11,33.
A flutuao do tnus dificulta a graduao do movimento, acarretando dificuldade para atingir a estabilidade interna da mandbula e o refinamento dos movimentos orais, o que pode levar abertura ou ao fechamento
abrupto dessa estrutura.
Podemos dizer, ento, que todas as adaptaes e compesaes necessrias aos indivduos com PC acarretam uma dificuldade no timing do
movimento para as respostas motoras orais e habilidades de alimentao e
comunicao7,12,33. Isso indica que a interveno, principalmente no caso de
bebs atpicos, demanda conhecimento profundo do desenvolvimento sensrio e motor global, fino e oral, para atenuar as compensaes e futuras
deformidades.
3.7 Estruturas sseas e suas possveis deformidades
Sabemos que o osso sofre modelao desde intra-tero e durante toda a
vida22, e que um dos principais fatores para isso so as foras aplicveis de
traes e compresses para mudar essa arquitetura.
394
Captulo 22
Tal fato muito importante na interveno fonoaudiolgica, pois a

conformidade ssea da face e da caixa torcica pode ser alterada quando os
indivduos com PC se movimentam no plano sagital ou nos planos
subsequentes, sem equilbrio entre eles, fazendo uso de padres compensatrios nas habilidades motoras de alimentao ou fala.
Na clnica, infelizmente, ainda observamos crianas com PC, com conformidade da face bastante primitiva, semelhante ao recm-nascido, o que
poderia ser minimizado pela adequao da funo oral.
O pouco de crescimento da mandbula vem do pouco ou nenhum uso
da trao e compresso das estruturas orais durante a alimentao. Os lbios no centralizados advm do desequilbrio entre as presses negativa e
positiva durante a suco do leite. A criana trabalhar apenas com a lngua
no plano sagital para deglutir, e esse movimento induzir deformidade na
arcada dentria (mordida aberta). Caso no seja utilizado o mascar, haver
pouco crescimento dos dentes e alteraes da maxila e da ATM. Com o predomnio do padro extensor, a mandbula e os lbios ficaro abertos e
hipofuncionantes, o que trar prejuzo conformidade ssea do palato duro
e no padro respiratrio, impedindo a expanso inspiratria.
Na PC, sua biomecnica desorganizada, como mencionado anteriormente, conduzir a um padro de respirao alterado (misto ou oral)*,
acarretando deformidades na arcada dentria, elevao e pouca mobilidade da caixa torcica por posturas atpicas. As deformidades sseas no
gradil costal alteram a qualidade vocal da criana, comprometendo a comunicao e a qualidade de vida por pouca ventilao pulmonar, alm dos
riscos de aspiraes12,32,33.
Portanto, torna-se fundamental atuar visando preveno de deformidades das estruturas orais desses pacientes.
4 CONSTRUCTO DA ALIMENTAO E DA COMUNICAO

Em 2004, Oliveira35 citou a hiptese de MacNeilage a respeito da relao entre alimentao e fala, qual seja: funes motoras de alimentao so
a base do mecanismo neural motor da futura fala, advindo de movimento
rtmico da mandbula e respiratrio. Entretanto, essa uma base para a
oralidade, o que no significa comunicao e sim possibilidades de futuro
controle e contatos articulatrios das estruturas orais, que sero refinadas e
contextualizadas pelo vnculo estabelecido entre criana e me, ou cuidador,
tambm com o meio.
O desenvolvimento da coordenao do controle motor oral integrao, diferenciao e refinamento , que vai do beb ao adulto jovem34,
ordenado e agregado a uma tendncia fonmica da lngua materna que
advm do balbucio universal dos sons, com uma interrelao dos movimentos rtmicos da mandbula e respirattios, alinhamento biomecnico e
interao afetiva 36,37, mas com um timing diferente do utilizado nas funes alimentares8 .
* A respirao nasal, alm de filtrar e aquecer o ar que vai para os pulmes, exerce
presso na cavidade nasal, modelando-a, guiando o crescimento da maxila e amenizando o aspecto atrsico ou ogival.
395
Captulo 22
Assim, podemos dizer que os bebs chegam ao mundo desprovidos

de percepes sobre gostar e querer na alimentao15 e o que e onde
na lnguagem4, expressando-se por meio de reflexos orais e choro. Querem ser supridos e acolhidos nas suas necessidades, no sabem atuar,
mas do dicas expressivas valiosas, o que deve ser respeitado e/ou
conscientizado32.
Os bebs se desenvolvem por meio da ateno e sustentao do foco
central, pelo balbucio, criando arquivos mnemnicos, formando lxico semntico, fonolgico, prxico e prosdia35. Resolvem o problema com o alcance espao-temporal, localizam, reconhecem e discriminam faces, sons,
animais, objetos, fatos, entre outros. Apontam, depois falam fragmentos de
palavras, por meio de imitaes prxicas e fonolgicas, com movimentos
articulatrios da fala do adulto34, que precisam de contextualizao para
favorecer palavras-frases e posterior formulao de frases mais complexas.
Nos jogos simblicos entre me e beb e/ou cuidador, essas aquisies,
aprendizado e rebusca menmnica fluem de forma intrnseca, pela maturao do sistema sensrio-motor, da cognio e aspecto lingustico, e extrnseca
auditiva, visual e perceptual34 , sendo consolidadas, na sua formao,
com a anlise afetiva36.
Portanto, os indivduos com PC necessitam de uma interveno em
que possam ser atuantes e favorecidos em todos esses processos. Necessitam de um olhar para suas expresses ainda no verbais, como as faciais e
corporais, de um tempo maior para processar, programar e/ou executar uma
funo, principalmente a de comunicao, que demanda complexos
processamentos.
Para se expressar, as pessoas com PC necessitam dispor de uma inteno comunicativa, mas como apresentam uma desordem motora, muitos tm
dificuldade em programar (dispraxia) e/ou executar movimentos
pneumofonoarticulatrios (disartria)36. Assim, comum as pessoas do entorno responderem por eles, sem considerar suas necessidades. Com isso, ficam
anulados, podendo se tornar apticos, estressados ou deseorganizados, por
serem impedidos de se comunicar. No h timing para se expressarem, o que
os leva a permanecerem muitas vezes paralisados frente cena. Esse tipo de
situao pode levar a um gap ainda maior no processo psquico e/ou cognitivo.
imprescindivel, pois, olhar para a menor expresso do paciente com
PC, seja esta gestual, facial, movimentos corporais atpicos ou fragmentos
de palavras, procurando contextualiz-la. Trata-se, apenas, de um sujeito
com distrbio motor, que tem carncias e necessidades a serem supridas,
independente de suas deficincias. Aproveitando sua oralidade, ainda que
mnima, colocando palavras em seu discurso no timing correto, ou seja,
nomeando e contextualizando sua prpria expresso com feedback auditivo,
e, quando necessrio, complementando-a com a comunicao suplementar
ou alternativa, oferecemos oportunidades para que se torne um sujeito atuante, expressivo e, portanto, comunicante.
Alm disso, vale ressaltar que os terapeutas detentores do sabertcnico tm de ter critrios na forma de orientar as mes sobre o cuidado com seus bebs5 . A famlia pode apresentar diferenas culturais em
relao aos terapeutas, o que exige cautela durante todo o tratamento.
preciso, pois, considerar os trs sistemas constitutivos psquico, orgnico e cultural na adequao do desenvolvimento da alimentao e comunicao da criana PC.
396
Captulo 22
CONSIDERAES FINAIS
O crebro plstico e adaptvel. Sendo assim, no podemos, na clnica, nos limitar s leses apresentadas por nossos pacientes.
O papel do terapeuta intervir e aproveitar ao mximo os picos crticos de desenvolvimento, sempre respeitando a idade cronolgica da criana
PC. Quando a famlia, por alguma dificuldade emocional em lidar com a situao, rotula o indivduo com PC de deficiente, no viabiliza seu crescimento, o que prejudica a constituio desse sujeito por ser a sua base emocional
constituda pela projeo dos pais. Como consequncia, muitas vezes, recebemos na clnica pacientes com potencial maior do que vm apresentando
no cotidiano familiar.
No trabalho interventivo, alm do conhecimento sobre o qu, onde
e como otimizar a aquisio, a aprendizagem-memria e o refinamento da
MO pela rebusca mnemnica e plasticidade neural, importante ter base
fundamentada no s no sistema sensrio-motor oral - MO, mas em todos os
sistemas e subsistemas que trabalham de forma multifacetada paralela e
que se somam. Ao usar feedback e/ou feedfoward externo para intervir nas
alas internas, potencializamos novas conexes, quantas forem permitidas.
No podemos superar todas as dificuldades apresentadas pelos PCs,
mas os terapeutas e a famlia devem se colocar como desafiadores desse
constructo, no se limitando, mas confiando e acreditando em sua constituio como sujeitos e na plasticidade ao longo de toda a vida.
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Captulo 22
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399
CAPTULO 23
COMUNICAO SUPLEMENTAR E ALTERNATIVA:
O DISCURSO ALM DA FALA
Helena Maria Soares Panhan
As palavras so pequenas formas no maravilhoso caos

que o mundo.
Mas so formas. Formas que focalizam e circundam idias,
que afiam os pensamentos, que conseguem pintar
aquarelas de percepo.
Diane Ackerman1
Nestes 25 anos de convivncia com crianas, adolescentes e adultos

com paralisia cerebral, ao acompanhar tantas histrias singulares marcadas
pelo comprometimento da produo oral, uma questo sempre esteve presente: Como propor uma prtica clnica fonoaudiolgica no baseada na fala?
E mais, o que entendemos por Fala e Linguagem?
Para compreender os caminhos desta fala to particular, intensamente presente nos sons desarticulados, na atividade reflexa, nos gestos, nos
sorrisos, choramingos, no olhar... fica a questo do quanto h para ser dito e
que por mais significados emprestados a tantas tentativas de comunicao,
quanto ainda ficou por dizer.
Se nos detivermos apenas na definio de Paralisia Cerebral: leso
cerebral no progressiva ocorrida na primeira infncia, causando alterao,
desordem, desequilbrio na postura e no movimento2,3, estaremos nos atendo apenas aos sintomas que afetam o corpo.
1
Words are small shapes in the gorgeous chaos of the world. But they are shapes.
They bring the world into focus. They corral ideas. They hone thoughts. They paint
watercolors of perception. Diane Ackerman
401
Comunicao Suplementar e Alternativa: O Discurso Alm da Fala
Captulo 23
Tradicionalmente a Fonoaudiologia consagrou no tratamento da Paralisia Cerebral abordagens reconhecidamente eficientes na Motricidade Oral,
que elegem o aspecto motor como ao teraputica na adequao do sistema sensrio motor oral e habilitao da movimentao dos rgos
fonoarticulatrios.
Frazo (1996)4 em sua dissertao de mestrado expe uma questo
inquietante ao afirmar que o fato de a paralisia cerebral ser uma patologia
cuja leso principal incide sobre a rea cortical motora, e ainda a forte influncia, tanto da viso mdica quanto das abordagens fisioterpicas de tratamento determinam, pelo menos em parte, uma terapia fonoaudiolgica
marcada pela nfase no aspecto motor e pelo silenciamento no tocante a
linguagem, que vista como decorrncia natural das conquistas motoras.
A linguagem, se entendida apenas como fala/comunicao ficaria atrelada a conquista da produo oral no sentido orgnico de preciso de movimentos articulatrios. No entanto a aquisio da linguagem e a constituio
psquica desta criana sobrepujam o que afeta desenvolvimento motor, portanto temos que considerar perspectivas que favoream as conquistas, descobertas e aquisies, que ultrapassem os impedimentos ditados pela leso.
A grande questo no entendimento deste particular processo de desenvolvimento parece ser: Como a criana desprovida do movimento - no
corpo e na produo das palavras - atualiza/realiza suas aquisies? Ou
ainda, e aqui fao um vis para a Fonoaudiologia: Que aes teraputicas
revelariam a Linguagem que irrefutavelmente atravessa o impedimento marcado no corpo/estrutura mesmo na ausncia da fala?
Vamos ento pensar sobre o desenvolvimento destas crianas; refletir sobre os conceitos de Linguagem, Lngua e Comunicao para, a partir
deste ponto, delinear um mtodo clnico que usa a Comunicao Suplementar e Alternativa como tcnica fonoaudiolgica.
LUGAR DO SUJEITO: NA LINGUAGEM, LNGUA, COMUNICAO E FALA

Para pensar o desenvolvimento de Linguagem em sujeitos com Paralisia Cerebral, precisamos inicialmente ter claros conceitos fundamentais no
equacionveis, ou seja, que no podem ser tomados como sinnimos j que
pertencem a domnios diferentes: Linguagem, Lngua, Fala e Comunicao.
Para melhor circunscrever as questes terminolgicas, as definies
propostas por Spinelli (1996)5 mostram a importncia em se diferenciar estes termos e refletir sobre suas relaes, considerando a linguagem como
inclassificvel, indomvel, inobservvel a no ser indiretamente com bases
nas propriedades da lngua e da fala. Ao retomar estas definies, Spinelli
(1996)5 considera como caractersticas da linguagem a criatividade, a ausncia de sentidos colados aos significantes, a possibilidade de se distanciar
do literal e de se criar novos e surpreendentes sentidos, e conclui dizendo
que falar da linguagem falar do que essencial, do que constitutivo do
ser humano. Sobre a fala o mesmo autor a define como atos motores marcados pela fonologia, gramtica e prosdia, traos da lngua.
Neste universo particular da Paralisia Cerebral, redefinir-se- a fala,
pois mesmo com alterao nos movimentos articulatrios, alterao na
produo encadeada dos fonemas, na melodia prosdica, ainda assim
regida pelo funcionamento da lngua. Tendo em conta a fala (oral ou no),
402
Captulo 23
vemos que quando h escuta frente ao som desarticulado, um gesto

impreciso, no apontar um sinal grfico imprevisvel, o dito gera no
interlocutor o movimento de atribuio de sentido e vira fala. Aos movimentos traduzidos como fala, sero atribudos sentidos no literais, no
unvocos e no definitivos.
J a Comunicao entendida como interlocuo. Para tanto o sujeito
com Paralisia Cerebral colocado na posio de interlocutor e a ele passo a
palavra. Atrelado ao ato de passar a palavra assume-se querer escutar e
ter o que escutar independente do comprometimento motor, ou cognitivo
que venha a interferir. Neste momento, o interlocutor est afetado pelos
sentidos dos movimentos/dizeres. Portanto a palavra resultante da apreenso de um sentido dito em uma vocalizao desarticulada, um gesto, em um
apontar de um sinal grfico ao ser interpretado j est vinculado ao discurso
e aos seus interlocutores e garante a interao
O que acontece com uma criana PC
Emito sons, mas no consigo pronunciar a palavra.
S6, (1999)
Na relao com os sujeitos portadores de Paralisia Cerebral, escutamos a fala em retalhos, nos movimentos do corpo, nos olhares insistentes. A
fala se manifesta em inmeras tentativas que querem dizer tanto, interpretada parcialmente nas nuances dos sons desarticulados apoiados no contexto. Insistimos em trazer para a lngua qualquer som, qualquer gesto.
Observar a comunicao particular destas crianas com seus pais nos
traz evidncias de que a interao soberana e constituinte do ser. E mais,
observar os pais na relao com seus filhos apontam dois processos que se
repetem e alternam. Um deles, que frequentemente nos surpreende, a
intimidade na traduo destes movimentos/dizeres, onde, por exemplo, uma
simples emisso de um som combinada com um movimento ganha significados precisos e partilhados. E o outro, onde as interpretaes se mostram
incompletas ou excessivas, e o significado trazido pelo adulto, no ganha
sentido, no partilhado pela criana.
No reconhecimento destes processos que fazem parte da aquisio
de linguagem de qualquer criana, j que a criana que ainda no fala
interpretada pelo outro est imersa na linguagem. Fica evidente o momento do desenvolvimento onde a criana agora falante se desprende e na
atualizao da lngua e na interao teceria hipteses e interpretaes de
seus desejos.
Reily (2004)7 ao discutir a questo de quando a fala no evolui da
forma esperada nem no tempo previsto nos lembra que: No bailado coordenado do sujeitamento linguagem, em que o adulto guia o filho pelos meandros do sistema lingustico, os movimentos de troca ficam truncados, as
respostam no fluem e, com o tempo, o adulto passa a determinar pela
criana, escolher por ela, pensar por ela, cada vez mais.
Refletir sobre o desenvolvimento destas crianas cujo prognstico
restrito da produo articulatria est marcado pela leso neurolgica instiga os fonoaudilogos, terapeutas da linguagem ao seguinte questionamen403
Captulo 23
to: esperar pela fala at quando? Qual a razo para tanta resistncia na
indicao da Comunicao Alternativa?
No caso dos pais, possivelmente a crena de que a Comunicao Alternativa inibiria a aquisio fala oral seja um dos mais fortes motivos de
resistncia, sustentado pelo legtimo desejo de ouvir seu filho falar.
Se trouxermos para o universo dos terapeutas, particularmente dos
Fonoaudilogos, conhecedores do desenvolvimento de linguagem e dos complexos mecanismos motores que envolvem a articulao, frente a uma leso
neurolgica, me apoio em Pastorello (2008)8 quando afirma que preciso
que deixemos de lado algumas verdades provisrias, encarar nossa ignorncia para tentar enxergar o novo e edificar novos saberes.
A Comunicao Suplementar e Alternativa que h vinte anos poderia
causar estranheza, hoje uma rea de conhecimento reconhecida como
uma tcnica teraputica estruturante no desenvolvimento de linguagem e
atualizao da fala, fundamentada pela clnica e pesquisa.
A Organizao Mundial de Sade, atravs da CIF (Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade) nos componentes Atividade e
Participao e Fatores Ambientais contempla a Comunicao Suplementar Alternativa respectivamente nos domnios Comunicao, prevendo desde a produo de mensagens no verbais at o uso de sinais e smbolos grficos de
comunicao e em Produtos e Tecnologia identifica recursos desenvolvidos especialmente para a comunicao9. A CIF promete ser uma poderosa ferramenta
para alavancar pesquisas na rea de Comunicao Suplementar Alternativa.
O QUE A COMUNICAO SUPLEMENTAR E ALTERNATIVA (CSA)

Definio
Na literatura recorro a uma das definies mais citadas nas publicaes nacionais e internacionais, no particularmente pela fundamentao
terica adotada, mas porque remete a legitimidade da rea e pede reconhecimento da prpria Fonoaudiologia.
A clssica definio adotada pelo comit da American Speech and
Hearing Association (ASHA)-(1991)10 afirma que:
CSA uma rea de prtica clnica, de pesquisa e educacional para
fonoaudilogos que visa compensar e facilitar, temporria, ou permanentemente, padres de prejuzo e inabilidade de indivduos com severas desordens expressivas e/ou desordens na compreenso de linguagem. A CSA pode ser necessria para indivduos que demonstrem
prejuzos nos modos de comunicao gestual, oral e/ou escrita (p. 8)
(...) Um sistema de CSA definido como um grupo de componentes
integrados, incluindo smbolos, auxlios, estratgias e tcnicas usadas
por indivduos para aumentar a comunicao (p. 10).
A ASHA (2004)11 destaca que uma das diretrizes da CSA considerar
a comunicao como essencial vida humana, a ser exercida na sua maior
amplitude possvel e que, portanto, clnicos e pesquisadores, precisam considerar a CSA em um contexto social em que o papel principal seja melhorar
404
Captulo 23
os nveis de participao ativa em eventos que sejam relevantes e interessantes para o indivduo. A ASHA (2004)11 considera que o sistema de comunicao deva ser flexvel em contedo e complexidade, ao acompanhar as
necessidades, capacidades e identidade dos diferentes ambientes e ouvintes, respeitando as questes culturais e lingusticas, promovendo uma abordagem multimodal. A mesma ASHA12 em 2005 determina que cabe ao profissional em CSA integrar perspectivas, conhecimento e habilidades da equipe
e das pessoas envolvidas, especialmente os prprios usurios de CSA e suas
famlias no desenvolvimento funcional e significativo de objetivos e metas.
A partir das colocaes acima podemos ver a amplitude de aes e
componentes envolvidos na rea de CSA e a necessidade de determinar
fundamentos para a compreenso do sujeito que usa CSA contemplando a
complexidade dos fatores envolvidos.
A Comunicao Suplementar e Alternativa aqui tem a Linguagem
como objeto da ao clnica/teraputica e concerne parte da tcnica clnica
fonoaudiolgica que pretende materializar a fala alm da produo
articulatria oral sonora, na interlocuo de um sujeito psquico singular
interpretante/interpretado aprisionado pela interdio da produo
articulatria oral.
A CSA rene um conjunto de instrumentos que permitam a fala no
oralizada, a fala dita no apontar dos sinais grficos, inclui e interpreta os
sons, gestos e olhares. Na estrutura fsica agrupa material grfico, entre
eles, conjuntos de sinais grficos como PCS (Picture Communication Symbols),
BLISS (Blyssymbols), PIC (Pictogram Ideogram Communication); desenhos,
fotos, palavra escrita, alfabeto, recursos de baixa e alta tecnologia e ainda
compreende uma srie de estratgias na elaborao e acesso aos smbolos
dispostos em pranchas de comunicao.
A clnica/teraputica a que me refiro est sustentada por um mtodo
que assume os sinais grficos denominados smbolos na CSA como significantes opacos a serem interpretados no funcionamento discursivo.
Sistemas de Smbolos Grficos da CSA
A Comunicao Suplementar e Alternativa conta com um grande nmero de sistemas grficos, ou seja, conjuntos de elementos grfico-visuais,
classificados em pictogrficos e ideogrficos, considerando respectivamente
imagens bidimensionais mais ou menos prximas da representao visual
real, agrupados em categorias sintticas e semnticas. Vamos descrever
brevemente os sistemas de comunicao mais utilizados no Brasil.
O Blissymbols - Sistema Bliss de Comunicao - foi concebido originalmente como uma lngua escrita internacional baseada na pictografia chinesa na criao de um esperanto grfico capaz de romper a barreira da
lngua, dissipar desentendimentos entre os povos e promover uma linguagem universal. Mesmo no obtendo xito em seu objetivo inicial, o material
foi recuperado na dcada de 70 no Canad, utilizado como um sistema de
comunicao para crianas com paralisia cerebral13.
O Sistema Bliss utiliza principalmente smbolos ideogrficos baseados
em ideogramas da escrita chinesa, considerado uma forma de escrita
logogrfica composta por 100 elementos grficos bsicos, nmeros, pontuao e outros; que so combinados semanticamente para a construo de
405
Captulo 23
novos smbolos. Os smbolos so organizados sintaticamente nas pranchas

de comunicao, tendo cada grupo sinttico uma cor especfica.
O PIC - Pictogram Ideogram Communication - foi criado no Canad
em 1980 e compreende originalmente um conjunto de 400 desenhos de
silhuetas em branco com fundo preto. O sistema foi criado inicialmente para
reduzir dificuldades de discriminao e percepo visual de figura fundo13.
O PCS - Picture Communication Symbols - consiste em um conjunto
de desenhos pictogrficos lineares, desenvolvido nos EUA em 1981. A disposio dos smbolos em uma prancha de comunicao segue a mesma diviso
sinttica e cores proposta pelo sistema Bliss. O PCS amplamente utilizado
em diferentes lnguas e pases13.
No Brasil o PCS o sistema mais difundido e utilizado por muitos
grupos de profissionais possivelmente pela disponibilidade de software em
Portugus facilitando a reproduo dos smbolos.
A escolha de um sistema de Comunicao a ser adotado na prtica
clnica fica sem dvida atrelada disponibilidade e acesso e reproduo dos
smbolos tanto por uma questo prtica na produo, continuidade em ambientes escolares e ou troca de terapeutas e comunicao entre os usurios
por partilharem os mesmos smbolos. Mas, mais importante, a deciso em
eleger um conjunto de smbolos est apoiada em fundamentao terica que
sustentada pela assuno de que no h supremacia do cdigo sobre a dimenso constitutiva da linguagem. A forma visual do elemento grfico ou
iconicidade no lhe confere o significado14.
Vasconcellos15 (1999) afirma que os chamados sistemas grfico-visuais no so lngua e no se articulam como sistema, mas que quando
submetidos ao jogo da lngua, podem vir a significar, movimentados pelo
funcionamento da lngua. Dos smbolos dos sistemas de comunicao assegura no serem instrumentos de representao do mundo, no sendo, portanto, signos portadores de um sentido nico e fixo.
Na prtica os sistemas de comunicao alternativa so um inventrio de significantes grficos que s adquirem sentido quando articulados no
funcionamento da lngua, em um discurso. Os sinais grficos de uma prancha de comunicao so polissmicos e ganham sentido nas infinitas possibilidades interpretativas.
QUESTES DE TCNICA2:
PRANCHAS DE COMUNICAO E ESCOLHA DOS SMBOLOS
Pranchas de Comunicao
As pranchas de comunicao so superfcies fsicas (em papel ou
informatizadas) que recebem os sinais grficos. A disposio dos sinais grficos, no caso dos Sistemas Bliss e PCS, guarda uma organizao sinttica
onde so dispostos da esquerda para a direita na ordem da lngua escrita: as
pessoas em amarelo, verbos em verde, substantivos em laranja, adjetivos e
advrbios em azul. Os smbolos rosa (expresses sociais e pequenas oraes) e smbolos brancos (outros, que incluem datas, nmeros, alfabeto)
2
A tcnica, aqui vista segundo proposto por Cunha (1997)16 como ao que resulta do
mtodo clnico, complementada pela idia de que nunca possa ser compreendida ou
aplicada, se desconhecidos seus fundamentos tericos.
406
Captulo 23
so dispostos livremente na prancha. importante observar que a organizao dos elementos em uma prancha de comunicao no determinante na
ao discursiva. No se espera que a fala no apontar um smbolo grfico
seja sintaticamente organizada. A disposio meramente um fator de organizao visual para que se possa localizar e recorrer a um smbolo.
Figura 1: Exemplos de Prancha Bliss e PCS
Escolha dos Smbolos Grficos: Vocabulrio

As pranchas de comunicao so singulares e carregam smbolos,
tamanho e disposio concebida dentro do espao teraputico. A construo
de uma prancha atende ao universo discursivo particular do sujeito.
Vasconcellos (1999)15 afirma ainda que A deciso por um ou outro
smbolo grfico decorre de sua articulao a um texto que acontece na situao teraputica, ou ento ele introduzido a partir de um texto familiar ou
escolar, que funciona como disparador do que ser movimentado no espao
clnico. Neste caso no h propriamente eleio prvia e ou aleatria de um
conjunto de smbolos.
407
Captulo 23
Na escolha dos smbolos podemos combinar smbolos de sistemas

como o PCS, com fotos, recortes de revistas, personagens, embalagens,
logos de escolas, restaurantes, etc. Em sntese imagens significativas, que
possam ser apropriadas e a elas atribudas significados que sejam recuperadas como fala.
Questes de Tcnica: aspectos motores na comunicao
Na paralisia cerebral devemos levar em conta as interferncias motoras na concepo e organizao de um sistema grfico de comunicao. J
que os smbolos estaro dispostos em uma superfcie fsica (informatizada ou
no) temos que considerar as formas de acesso visual e motor aos smbolos.
O comprometimento motor inerente patologia demanda um trabalho multidisciplinar, onde a adequao postural e escolha da melhor
forma de indicar um smbolo grfico exigem um planejamento clnico que
determine o movimento que permitir o acesso confivel e repetidas vezes verificando a possvel presena de atividade reflexa, alterao de tnus,
fadiga, entre outros.
A indicao de um determinado smbolo prev basicamente duas estratgias: acesso direto ou indireto. No acesso direto ou o prprio corpo
(mo, p) ou um instrumento (ponteiras, luz, mouse) so utilizados para
apontar um determinado smbolo grfico. No acesso indireto utilizada a
varredura que pode ser realizada por um programa de computador (varredura automtica), ou por uma pessoa (varredura manual), que consiste em
um processo de esquadrinhamento matricial, por grupo ou linear dos smbolos grficos presentes em uma prancha de comunicao.
Atualmente por mais grave que seja a deficincia motora, praticamente sempre poderemos encontrar a forma de ter acesso aos sinais escolhidos para a comunicao17. A postura e determinao da forma de acesso
so componentes relevantes na estruturao e disposio dos smbolos tendo em vista que a limitao motora no seja um impedimento do trabalho
em Comunicao Alternativa.
Questes de Tcnica: Tecnologia Assistiva e a CSA
A tecnologia vem ocupando um lugar crescente no atendimento clnico em diferentes reas em distrbios neuromotores. Especificamente em
Comunicao Suplementar e Alternativa muitos so os recursos que so incorporados na rea de Tecnologia Assistiva.
A CORDE 17 - Comit de Ajudas Tcnicas - define a Tecnologia
Assistiva como: uma rea do conhecimento, de caracterstica interdisciplinar, que engloba produtos, recursos, metodologias, estratgias, prticas e servios que objetivam promover a funcionalidade, relacionada
atividade e participao, de pessoas com deficincia, incapacidades ou
mobilidade reduzida, visando sua autonomia, independncia, qualidade
de vida e incluso social.
Na classificao por objetivos funcionais proposta pela CORDE18, destacamos dois grupos de interesse particular neste captulo. Primeiro a CSA
definida como destinada a atender pessoas sem fala ou escrita funcional ou
em defasagem entre sua necessidade comunicativa e sua habilidade em falar e/ou escrever. Em segundo, recursos de acessibilidade ao computador
408
Captulo 23
definido como um conjunto de hardware e software especialmente idealizado para tornar o computador acessvel, para que possa ser utilizado por
pessoas com privaes sensoriais e motoras.
Os recursos abaixo relacionados podem ser classificados como de baixa,
easy ou alta tecnologia: Pranchas de comunicao em papel, construdas
com smbolos grficos (BLISS, PCS e outros), letras ou palavras escritas,
vocalizadores (pranchas com produo de voz), softwares especficos para a
CSA, teclados modificados, teclados virtuais, mouses especiais e acionadores diversos, softwares de reconhecimento de voz, monitores sensveis ao
toque, rtese para digitao, ponteiras de cabea, ponteiros de luz, a sntese
de voz, softwares leitores de texto entre outros.
As decises em Tecnologia Assistiva dentro do espao clnico/teraputico devem ter como princpio bsico atravessar o impedimento orgnico e
viabilizar a comunicao. Cabe ao terapeuta analisar a indicao e acompanhar a evoluo na utilizao destes recursos atendendo aos objetivos clnicos e ganhos funcionais na comunicao.
Questes de Mtodo: Processos teraputicos
Foram destacadas algumas cenas e procedimentos teraputicos para
ilustrar o mtodo clnico que rege a atuao em Comunicao Alternativa.
Nos momentos 1 e 2, so recuperadas cenas clnicas de um criana
com Paralisia Cerebral atetide de 5 anos e aponto o bailado recorrente na
interao com crianas que no falam, aprisionadas em um mundo mediado
por uma dualidade, assujeitado a uma pergunta que insiste em voltar: as
perguntas que terminam com a excludente questo: SIM ou NO?
Nos momentos 3 e 4 conta-se sobre os caminhos de H., uma adolescente com Paralisia Cerebral, que s aos 15 anos foi apresentada Comunicao Alternativa.
Momento 1:
Observando a interao entre me e filho, V., PC atetide cadeirante
de 4 anos em atendimento durante a segunda sesso :
me Voc quer ver um livro? sim ou no?
V. titubeia, olha atentamente para os livros, olha para o aparelho de
som....olha para o armrio de brinquedos.......no responde.
me Voc quer ouvir msica? sim ou no?
V. repete os olhares... ( no na mesma sequncia)
me (entusiasmada) H, j sei, voc quer brincar com os carrinhos!
sim ou no?
V. concorda com um meneio de cabea. (no muito convencido)...diz
um sim com o sorriso vago.
Ns 3, me, terapeuta e criana, brincamos com os carrinhos. V. parecia entretido na atividade.
Leitura da Cena clnica: possveis interpretaes na terapia de linguagem. As inferncias a seguir no aconteceram, so apenas um ensaio
das infinitas possibilidades nas respostas de V. para que possamos tecer um
raciocnio clnico.
me Voc quer ver um livro? sim ou no?
409
Captulo 23
A criana titubeia, olha atentamente para os livros, olha para o aparelho de som....olha para o armrio de brinquedos.......no responde
Possibilidades de interpretao para a indeciso e longo tempo de
resposta: hummm, no sei, se for aquele livro da ltima vez eu no
gostei muito, mas tem um livro l na sala de espera, aquele na segunda prateleira, no lembro o nome, tem um na escola que parecido....
(me interrompe com a pergunta seguinte) Voc quer ouvir msica? sim ou no?
A criana repete os olhares... (no na mesma sequncia)
Possibilidades de interpretao: ouvir msica? mas e o livro? no sei...
(me interrompe com a afirmao seguinte)
H, j sei, (me entusiasmada) voc quer brincar com os carrinhos!
sim ou no?
A criana concorda (no muito convencida)...diz um sim com um
sorriso vago.
Possibilidades de interpretao: ... sim, no era exatamente o que eu
queria, mas gosto de carrinhos.
Questes teraputicas:
O recorte anterior foi feito para pensarmos o seguinte:
O que acontece em uma interao mediada apenas pelo sim e no?
Que tempo damos para a resposta de quem no fala?
Proposta teraputica:
Momento2:
A Terapeuta separa smbolos que se referem ao universo de atividades:
T - O que voc quer fazer?
Apresento em smbolos soltos, que so colocados um a um sobre a
mesa: MASSINHA, MSICA, LIVRO, CARRINHOS, OUTRO.
T. - Voc pode escolher mais de uma coisa, mas me mostre o que
voc quer primeiro. Silncio. Espero.
V. Lentamente, com grande dificuldade motora pega o smbolo LIVRO.
T. Vamos ler um livro. Agora vou pegar os livros para voc escolher.
V. Escolhe um livro.
T. Coloco sobre a mesa o livro escolhido e a seguinte prancha (fig. X)
Figura 2: Exemplo de prancha temtica.
410
Captulo 23
Discusso da Cena Clnica:

A palavra dita no apontar do smbolo grfico
Neste recorte observamos aes teraputicas que primeiro permitem
que V. possa apontar/dizer ao recorrer ao significante grfico para falar o que
escolheu, e em questes tericas alcanar a lngua para iniciar o discurso.
Na apresentao de uma prancha temtica que acompanha a leitura
conferimos a V. a possibilidade de interromper e argumentar, interagir e agir
discursivamente durante o decorrer da leitura do livro.
Momento 3:
H. 15 anos, Paralisia Cerebral esptica.
Processo teraputico que marca a questo da escolha dos smbolos.
Na primeira terapia, estavam presentes, H., sua me e sua irm de 12
anos.
Explico o que CSA, pego alguns smbolos, conversamos e digo a elas
quantas vezes H. tinha coisas a dizer e no tinha como. Na sesso seguinte
me e irm (iniciativa da irm) me entregam as seguintes listas. A irm tinha
preparado em casa, a me rapidamente elabora uma na sala de espera.
Lista da irm
Lista da me
Eu quero me olhar no espelho

Eu quero (ou no) comer
Me d um pouco da sua comida?
Eu quero trocar de fralda
Eu quero beber suco ,ou gua, ou leite
No quero este penteado
(cor)
S quero chuquinhas
No quero esta roupa
Eu quero dormir
Me deixa em paz
Eu quero (ou no) escutar msica
No gostei deste filme, desenho, ou canal
No estou confortvel nesta posio
No estou conseguindo ver a TV
Quero ir cozinha, sala
Quero ir ao quarto do pai, irm, irmo
Quero (ou no) quero ir ao parque, cinema
Estou com dor
A culpa foi da minha irm, irmo
v embora da sala
Eu quero que
Quero gua
Estou com fome
(lugar)
Estou com dor
Quero ir ao banheiro
Quero que troquem minha fralda
No gostei deste programa de
televiso
pra
Quero que comprem
mim
Quero deitar
Quero sentar
Quero ir passear
No briguem com
Concordo com a opinio de
Discusso da Cena clnica:

SELEO DOS SMBOLOS: apropriao dos sentidos
As sugestes de falas perdidas, sugeridas pela irm e me de H.
com certeza desenharam uma configurao inicial para a compreenso do
universo discursivo de H. Mas ainda assim durante a terapia de linguagem
que os smbolos so apresentados em texto e contexto e so apropriados ou
no por H. Aps 11 meses de atendimento sua prancha de comunicao
tinha a configurao abaixo. H. foi construindo durante quase 1 ano uma
prancha de uma adolescente muito interessada pelas pessoas da famlia,
que controlava cada aniversrio, festas e presentes, apaixonada por sua
cachorrinha, vaidosa, mas ainda tmida na expresso de seus desejos.
411
Captulo 23
Figura 4: Lista e organizao dos smbolos da prancha de H. originalmente

em PCS.
PRANCHA DE H.
Pessoas
Verbos
Substantivos
Adjetivos
Advrbios
Expresses
Sociais
EU
IR
DESENHO TV
CURIOSA
VIRE A
PGINA
MAME
TELEFONAR
PISCINA
TRISTE
PAPAI
VER
PARQUE
SACO CHEIO
IRM
COMPRAR
CINEMA
PREGUIA
NO SEI
CACHORRA
BRIGAR
COMIDA DE
CACHORRO
ZANGADA
NO
PRIMA
VIAJAR
PARQUE
ENGRAADO
PERGUNTA
AV
OLHAR NO
ESPELHO
COZINHA
FELIZ
PRIMO
PENTEAR
SALA
CALOR
PARAR
BANHEIRO
FRIO
SAIR
ROUPAS
Pgina 2
Famlia
CUIDAR
FRALDA
PRIMOS (7)
ESCOLHER
TV
TIOS (4)
DAR
DOR
TIAS (5)
Outros
NATAL
EU QUERO ANIVERSRIO
NO QUERO CALENDRIO
COMIDA/
BEBIDA
FILHOTE
CASA
PRESENTE
CONSIDERAES FINAIS
Neste espao paramos para pensar e repensar nos porqus e como
agir frente a uma patologia que carrega a especificidade de dificultar ou
impedir a oralidade interferindo diretamente na interao e desenvolvimento
de linguagem destas crianas. Tantos profissionais envolvidos, tantas propostas teraputicas, inmeros estudos. A paralisia cerebral marca o corpo e
compromete a fala. Falamos de crianas em desenvolvimento enlaadas no
desafio de alcanar posturas e movimentos que o corpo no quer deixar. Ao
recuperar conceitos e redefinir a fala vemos que a CSA tem como proposta
teraputica permitir o discurso alm da fala articulada e sonora. Retomando
a citao inicial1 reitero que: j que as palavras so formas, podemos escolher a forma pictogrfica para tomar o lugar do som e deixar que se revelem
linguagem e sujeito nas aquarelas construdas no discurso.
412
Captulo 23
REFERNCIAS
1.
2.
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8.
9.
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413
CAPTULO 24
A INFLUNCIA DA MUSICOTERAPIA NA REABILITAO DA
CRIANA COM PARALISIA CEREBRAL
Maristela Pires da Cruz Smith
RESUMO
Este captulo aborda a Musicoterapia como cincia em desenvolvimento, situando-a entre as disciplinas caractersticas da contemporaneidade, em que se busca a inter-relao entre as diferentes formas de atuar com
o paciente infantil portador de paralisia cerebral. Para tanto, faz-se necessrio esclarecer a viso do musicoterapeuta na utilizao de elementos sonoromusicais, vocais e instrumentais para finalidades teraputicas e no somente recreativas. Procedimentos metodolgicos so apresentados no sentido
de que o Plano de Ao Musicoterpica deva ser voltado a cada pessoa ou
grupo tendo como suporte terico, autores como Smith (2009)1 Benenzon
(1985)2, Bruscia (2000)3 e Nascimento (2009)4 completando com referncias de trabalhos cientficos na rea. A leitura da expresso do paciente,
dentro de uma viso integrativa, abre caminhos de escolhas de tcnicas
musicoterpicas especficas adequadas a cada um, em particular, j que se
entende que a msica vista como som em toda sua extenso inerente a
todo ser humano. Diante das dificuldades da criana portadora de paralisia
cerebral a musicoterapia disponibiliza estratgias teraputicas que so capazes de nela desenvolver potenciais sonoro-musicais e despert-la para um
universo sonoro-musical rico, atravs do qual perceber ser capaz de nele
agir e conseguir transformar e transformar-se.
INTRODUO
A Musicoterapia uma cincia em evoluo, que busca o estudo da
relao existente entre o som e o crebro e o comportamento humano,
por meio da aplicao de tcnicas especficas, que utilizam o som e a
415
A Influncia da Musicoterapia na Reabilitao da Criana com Paralisia Cerebral
Captulo 24
msica - componentes do homem - como objetos de estudo. Por ser uma

disciplina hbrida, na troca com outras formas de terapias integrativas,
tem uma enorme abrangncia de atuao e, portanto, necessita delimitar-se segundo os objetivos que so prescritos no incio de um tratamento. O hibridismo da musicoterapia significa uma transformao nas estruturas disciplinares anteriores 5.
A musicoterapia tem dois grandes campos de atuao: preveno e
tratamento. No primeiro caso, o foco voltado ao autoconhecimento sonoromusical, isto , s capacidades musicais componentes das pessoas e que,
por meio de propostas e intervenes conduzem-nas a um estado de melhora; so as tcnicas empregadas para mobilizar e manter a sade mental,
fsica e emocional, no controle do grau de estresse e, consequentemente, no
aumento das defesas do sistema imunolgico. J, no campo do tratamento,
recuperao ou reabilitao, sem rechaar os fatores mencionados anteriormente e onde este captulo tem nfase, seguem-se procedimentos
metodolgicos musicoterpicos, cujo contedo interno sonoro-musical, atravs de coleta de dados especficos e de outros critrios, transformado no
principal instrumento, a saber, a histria sonoro-musical do paciente.
Em termos de formas de atuao, a musicoterapia apresenta-se como
receptiva ou interativa, entendendo-se as devidas nuances entre esses dois
polos; na receptiva, a tcnica caracterstica tem base em escutas musicais,
cujo fundamental interesse clnico , inicialmente, desenvolver no paciente a
sua capacidade de escuta, ou seja, de vivenciar o processamento mental
da audio planejada para ele, ou improvisada conforme suas manifestaes
momentneas e histria pregressa. Em outras palavras, para ouvir h que se
ter um aparato auricular preservado, de modo que, fisiologicamente, o som
penetre no crebro por um caminho neurolgico; para escutar, h que se ter
a ateno voltada ao som concentrado, com inteno de levar a percepo
auditiva quilo que deseja ouvir. Tanto na musicoterapia preventiva, quanto
na curativa, as formas e suas mesclas devem ser utilizadas por um
musicoterapeuta; o que vai determinar a escolha mais adequada justamente a histria sonoro-musical do paciente instrumento dinmico de trabalho -, bem como observaes diretas feitas durante as sesses, ao longo
de todo o processo musicoteraputico; em alguns casos, testes objetivos,
adaptados s necessidades do paciente, bem como testes projetivo-sonoros,
so aplicados.
A musicoterapia nasceu como carreira na dcada de 50, nos Estados
Unidos, mais especificamente nas cidades de Kansas e Michigan - pioneiras
na abertura de cursos da rea e chegou ao Brasil, por intermdio do professor argentino Rolando Omar Benenzon mdico psiquiatra, musicista e
musiclogo -, quase vinte anos depois, em Curitiba (Paran) e Rio de Janeiro. O primeiro curso de graduao aconteceu na cidade do Rio de Janeiro, de
1971 a 1975, sob a sua superviso. De l para c a profisso do
musicoterapeuta vem tendo grande aceitao nos meios cientfico e artstico, embora num ritmo lento ocupado pela mdia.
Podemos definir musicoterapia em poucas palavras, ou seja, como o
uso de elementos sonoro-musicais no tratamento ou preveno do ser humano, para lograr uma melhor qualidade de vida atravs da comunicao
no-verbal6. Assim, h trs pilares que sustentam a musicoterapia interativa:
o corpo, a voz e instrumentos musicais; o corpo no espao, como instrumento capaz de abrir possibilidades de interao e expressividade; a voz como
416
Captulo 24
expresso da msica interna, por meio de sons vocais ou melodias, palavras

cantadas ou simplesmente sons silbicos ou exploraes bucais, propiciando
desbloqueios e; instrumentos musicais de diversas fontes, ou melhor, de
quaisquer fontes que permitam a emisso sonora: instrumentos naturais,
ambientais, acsticos, confeccionados ou comercializados, de diversos naipes e procedncias.
Lpez (1997)7 afirma que:
O corpo produz imagens estimuladas pela msica e se comunica com ela;
diferentes elementos so mobilizados. O efeito da msica sobre o corpo de
sensibilizao; ele responde concretamente e de uma maneira viva e participante; ele no se fecha em si mesmo, mas se comunica e se entrega. No se
pode compreender a msica sem a experincia da mobilizao corporal.
Sons externos e sons internos compem todo ser e o caracterizam

como pessoa nica. Nesta modalidade, a interao entre terapeuta e paciente se d na ao musical. Desta maneira, os recursos utilizveis em
musicoterapia tambm se apresentam extremamente complexos e seu gerenciamento ser feito pelo musicoterapeuta com base no seu ISO (Identidade Sonoro-Musical), termo cunhado por Altshler (1943)8 e adaptado
musicoterapia por Benenzon (1985)2 para fundamentar o som caracterstico
do paciente (Iso Gestltico), do grupo (Iso Grupal) e de toda a sociedade
(Iso Universal).
O princpio de ISO utilizado por Benenzon reconhecido como o principio do igual, estabelecendo a correspondncia entre sons e estados de
nimo9,10. Segundo as autoras, Nesse campo, entretanto, as investigaes
se complicam um pouco mais, pois, normalmente, as respostas emocionais
so mais difceis de serem observadas e mensuradas objetivamente. Conclui-se que, este ponto um dos desafios que o musicoterapeuta enfrenta,
mas, tambm, conclui-se que, sem ele nossa busca de resgatar o Iso do
paciente seria quase impossvel, pelo menos, dentro dessa filosofia.
A msica inerente ao ser humano, isto , nascemos com a msica,
melhor ainda, somos msica. Todo esse potencial energtico est disposio para ser utilizado e, por ele, ser ampliado a servio do homem. Entretanto, h que saber faz-lo, pois, o som pode surtir efeitos negativos, isto ,
que no sejam adequados s pessoas que dele se utilizam sem critrios
definidos e em doses exageradas11.
O musicoterapeuta tem uma formao universitria12 e estuda alguns
o qus, porqus para qus e comos na aplicao desses sons, na
certeza de que ainda h muito o que aprender e muito a se descobrir.
MSICA NA TERAPIA E MSICA COMO TERAPIA

Nossa tendncia, ao analisarmos o termo musicoterapia seria situarmos a msica em si, artisticamente, dentro da musicoterapia, j que a
msica a ferramenta principal do trabalho de um musicoterapeuta. Entretanto, at a msica constituir-se h elementos sonoros a percorrerem um
longo caminho e esses parmetros so fundamentais no trabalho do
musicoterapeuta. Torna-se relevante, ento, discutir sobre o que msica
417
Captulo 24
para o musicoterapeuta, uma vez que no o mesmo para um msico, ou

para um educador musical, ou mesmo para um musiclogo. Podemos dizer
que optamos por um canal de entendimento musical a partir do silncio do
paciente, que significa muito numa leitura musicoteraputica. Msica para o
musicoterapeuta tudo aquilo que expresso, ou manifestado, que tem
inteno clnica de ser msica, ou seja, dentro da infinidade de participaes
sonoras, corporais, vocais e instrumentais, existem aquelas que tm uma
significao maior para cada um de ns e que, portanto, passam a ser relevantes; um arranhar no tambor, um assobio, um trovo ou um leo rugindo,
um trecho das Bachianas de Villa-Lobos, ou o rudo de um motor de avio
so valorizados e manipulados pelo terapeuta, que ir transformar esses
sons, simples demais, por serem isolados, em msicas significantes, ou em
mensagens no-verbais de alta beleza e significncia. Estamos nos referindo
ao contexto, ao conjunto de sons e ritmos que forma uma rede sonora,
diante da qual as respostas do paciente podero ser mais prontas. A esttica
sonoro-musical, muitas vezes, constitui a msica do paciente portador de
paralisia cerebral, na resposta demonstrativa diante de um estmulo que
desencadeie um simples sorriso. O movimento gera som. Atos simples desencadeiam condutas teraputicas simples, mas extremamente profundas e
que exigem estudos investigativos de alta importncia.
Sabemos o quanto os terapeutas, professores e pais utilizam-se da
msica para estimular os seus pequenos, no dia a dia do trabalho ou da
rotina familiar. Nos reportamos msica usada como recurso complementar,
o que facilita enormemente a abertura de canais comunicativos. Esta a
msica na terapia a qual se refere Bruscia (2000)3, quando afirma:
Na msica como terapia, a msica o foco da terapia e de qual o contexto que
facilita esse foco... e serve como agente primrio para interveno, interao e
mudana teraputicas, enquanto a relao entre o cliente e o terapeuta e a
utilizao de outras artes ou outras modalidades teraputicas fornecem o contexto que facilitam o foco. Inversamente, na msica na terapia, o foco recai
sobre a relao pessoal entre cliente e terapeuta ou em outras modalidades de
experincias que no as musicais, enquanto que a msica fornece o contexto ou
pano de fundo que facilita o foco. Assim, quando utilizada como terapia, a msica est em primeiro plano e a relao e as outras modalidades so pano de
fundo; quando utilizada na terapia, a msica o pano de fundo, enquanto a
relao e as outras modalidades ficam em primeiro plano.
Bruscia (2000)3 prefere atribuir o termo experincia musical do que

msica, para definir a musicoterapia. Segundo ele as implicaes so sutis,
mas fazem a diferena, porque a idia principal subjacente s terapias experimentais que o cliente estabelece contato, trabalha e resolve as vrias
questes teraputicas diretamente atravs do meio.
MUSICOTERAPIA NA PARALISIA CEREBRAL

Trabalhos cientficos demonstram que o som e a msica como experimentao e explorao possuem uma forte influncia sobre o nvel de tenso, perturbao, hipersensibilidade e afetividade de muitas crianas com
paralisia cerebral. Podemos citar trabalhos apontados por Schneider (1993)13,
de Bruner (1952)14, Cass (1951)15, Frampton y Rowell (1938)16 e Reeves
418
Captulo 24
(1952)17, que assinalam ser a msica uma das atividades que mais auxiliam
a efetuar a relaxao que se necessitam para iniciar ou dar continuidade a
objetivos fisioterpicos, de modo geral. A msica ajuda a atrair a ateno e
a aumentar o nvel de concentrao17, pode servir como agente para reduzir
ao mnimo os efeitos dos estmulos indesejveis do ambiente18, e no alvio
emocional de pacientes com paralisia cerebral14. Doll (1961)19 revela que o
escutar msica em grupo traz um sentimento de pertena e estimula as
relaes interpessoais positivas.
Um dos efeitos benficos do uso da msica como terapia sobre o
controle motor que a dana para os espsticos s vezes podem dominar
inconscientemente as pautas de movimento que em fisioterapia poderia levar meses de esforos19. O trabalho coadjuvante demonstra isso com veemncia. Boylle (1954)20 j afirmava sobre a possibilidade do controle de
movimento (braos e dedos) dessas crianas, quando submetidas a processo musicoteraputico, quando o instrumento de maior uso o piano. O
canto outro recurso de muita valia; em alguns centros teraputicos do
mundo o canto faz parte de programas de foniatria em crianas com paralisia cerebral. Os sons na terapia da fala podem ser aprendidos muito mais
rpido e com muito mais vontade se praticados com tons19.
Barcellos (1992)21 cita a importncia dos acalantos e das cantigas de
roda serem utilizadas pelas mes ou cuidadores e ressalta-se sua relevncia
tambm, no trabalho com crianas com paralisia cerebral, como uma das
timas estratgias em musicoterapia. Diz ela:
Os acalantos fazem parte do ninar que, sem dvida, uma forma de a me dar
continncia ao seu beb. J as cantigas de roda exercem um importante papel
na elaborao de aspectos do desenvolvimento uma vez que as crianas podem
assumir diferentes papis dentro do jogo [da vida].
A musicoterapia, no trabalho com pacientes com dficits neurolgicos, nos quais se inclui a criana com paralisia cerebral, faz parte de uma
equipe multi e interdisciplinar. A reabilitao fsica, vem se tornando uma
especializao para todas essas reas cujos profissionais, alm de suas graduaes, adquirem conhecimentos especficos que visam o aperfeioamento
de tcnicas para o atendimento de pacientes que delas necessitam22. Nascimento (ibid, 2009)22 lembra a importncia de se levantar prioridades teraputicas para se estabelecer planos completos de assistncia individual em
pacientes portadores de paralisia cerebral. Expresso motora e estimulao
cognitiva so disponibilizadas na reabilitao global e nas avaliaes da evoluo do tratamento.
Smith (2009) 1, citando Benenzon (1985) 2 no trabalho Avaliao
Diagnstica em Musicoterapia, afirma que, de forma geral, a msica pode,
segundo o ritmo:
Incrementar ou diminuir a energia muscular, acelerar o ritmo respiratrio ou
alterar sua regularidade, produzir efeito marcado ou varivel na pulsao, na
presso sangunea e na funo endcrina, diminuir o impacto dos estmulos sensoriais, reduzir ou retardar a fadiga, incrementando o endurecimento muscular,
aumentar a atividade voluntria, provocar mudanas nos traados eltricos do
organismo, produzir mudanas no metabolismo e na biossntese de vrios processo enzimticos, desenvolver a capacidade de escuta e a capacidade de contato inter e intrapessoal, iniciar pelo anal de comunicao mais disponvel e abrir
419
Captulo 24
novos canais, desenvolver a capacidade de ampliao da comunicao no-verbal, sensibilizar sonoro-corporalmente, equilibrar o grau de auto-estima, modificar ou manter a auto-imagem positiva, levar conscientizao de limites (direitos e deveres), vivenciar nveis de liderana, levar compreenso de si mesmo
aceitao, confiana, apreo, autenticidade, honestidade, em suma, ao autoconhecimento -, trabalhar a exteriorizao dos prprios sentimentos, trabalhar
a expresso como um todo, a partir do silncio, trabalhar as partes do corpo e a
independncia entre elas e manter a motivao (p.193).
O ritmo, propicia estmulo e atividade e sabemos o quanto importante para uma criana com paralisia cerebral perceber e imitar a acentuao e a modulao de uma msica e da linguagem que a compe7. Quando
uma msica sugerida pelo paciente, o musicoterapueta sempre que possvel, d o suporte meldico cantando e/ou tocando junto23.
Intervir musicoterapeuticamente significa ser e estar presente no
processo em andamento, cujos agentes so o terapeuta e a msica, como
decorrncia de uma observao aguada do comportamento do indivduo
para propiciar uma mudana que lhe d mais suporte bio-psico-fsico como
um todo; significa alterar o curso dos eventos3. Pensar nessas intervenes quer dizer conhecer o paciente e, para tanto, h que haver empatia
e naturalidade e uma boa dose de conhecimento e de intuio por parte
do terapeuta. As intervenes em musicoterapia podem ser de diversas
maneiras: corporais, vocais, expressivas, gestuais, acsticas, instrumentais e outras mais que se fizer necessrias, no instante em que so sentidas e percebidas as reaes do sujeito. Barcellos (1992)21 cita as seguintes principais formas de intervenes verbais, faladas ou cantadas usando
os verbos: 1) interrogar; 2) informar; 3) confirmar; 4) clarificar; 5) recapitular; 6) assinalar; 7) interpretar; 8) indicar e 9) sugerir completando
que h outras intervenes que podem ocorrer durante o processo
musicoteraputico.
Em realidade, a proposta sugere que a interveno musicoteraputica
possa estar alinhada aos objetivos comuns da equipe multidisciplinar22. Em
suma, trabalhar em musicoterapia quer dizer intervir musicoterapeuticamente,
pois, sem intervenes decorrem encontros agradveis musicais, de integrao e de prazer. Ter inteno clnica mais do que cantar, tocar ou danar
junto; saber chegar ao objetivo final de um processo com a certeza de que
os objetivos prescritos no incio do trabalho foram alcanados.
O trabalho coadjuvante do musicoterapeuta com o fisioterapeuta torna-se extremamente vivel na medida em que ambos e toda a equipe tm os
mesmos objetivos e um complementa o outro3.
Levar uma criana com paralisia cerebral a expressar-se corporalmente produz um enorme esforo por parte da mesma, no sentido de
superar-se e de aumentar a imagem que tem de si. Os entraves so
grandes e as dificuldades em movimentar-se acarretam dependncia dos
familiares ou cuidadores. Tendo conhecimento de que o paciente possui
seu prprio instrumental insuficiente para mover-se como a criana normal o faz, o terapeuta desenvolve uma capacidade de observar e admirar
as diferenas, proporcionando momentos de raro prazer para ambos, quando as expresses se manifestam. Sabemos que outras inabilidades so
prprias em outros fatores do desenvolvimento, como na fala, na audio, na percepo e na socializao. Mas, conviver significa viver com e
no s aceitar, mas incrementar as manifestaes no padronizadas para
420
Captulo 24
que a linguagem teraputica se estabelea com respeito e dignidade. O

belo uma questo de olhar.
As tcnicas em musicoterapia so chamadas de receptivas ou ativas
(ou interativas). Estas ltimas, muito aplicadas em pacientes com paralisia
cerebral, referem-se produo sonora do paciente, que transformado em
material criativo. Em crianas com paralisia cerebral muitas delas so bemvindas, tais como: recriaes, improvisaes, contos de histrias, composies de canes, confeces de pinturas e modelagens, montagens de materiais para exposies, como mscaras, criaes de gestos e movimentos
com o corpo nas danas da poca, vocalizaes de slabas, montagens de
pequenas peas teatrais, construes de instrumentos com materiais
reciclveis e at formaes de grupos musicais ou duos.
PROCEDIMENTOS METODOLGICOS MUSICOTERPICOS NO

ATENDIMENTO AO INDIVDUO COM PARALISIA CEREBRAL
De acordo com Smith (2003; 2009)6,13, a musicoterapia apresenta-se
em etapas de atuao, a saber:
Musicodiagnstica: coleta de dados para montagem da histria pessoal, clnica e sonoro-musical do indivduo. Entre os instrumentos
metodolgicos podemos citar testes sonoro-musicais, entrevistas e
observaes diretas;
Desenvolvimento: plano de elaborao das sesses propriamente
ditas PAM (Plano de Ao Musicoterpica), a partir dos sintomas
apresentados e baseando-se nas informaes obtidas;
Conclusiva: em que se prescreve a alta musicoterpica, isto , aps
terem sido alcanados os objetivos prioritrios, traados no plano
de tratamento.
O musicodiagnstico a avaliao inicial do nvel funcional do paciente que, gradativamente, vai esclarecendo quais as razes do ncleo do problema. A viso integrativa proporciona uma leitura global, gestltica, da pessoa em si mas, em pessoas especiais, portadoras de deficincias, h que se
focar um planejamento direto nos pontos que mais precisam ser desenvolvidos e, para tanto, um diagnstico elucidativo por parte do mdico responsvel ajuda muito na elaborao do plano. Um encaminhamento completo e
descritivo do mdico facilita a clnica musicoterpica, uma vez que as identificaes dos pontos nevrlgicos permitiro maior acerto no traado dos objetivos a seguir. Leinig (2009)24 refere que o paralisado cerebral apresenta,
em especial, um dbil controle motor, desateno, hiperatividade, irritabilidade
e desinibio. Segundo a autora, estes indivduos sofrem de uma deteriorao neuromotora e perturbaes do funcionamento psicolgico e de controle
motor. O tratamento musicoterpico ter muito mais respostas quanto mais
cedo essas crianas forem encaminhadas. E, sobre este ponto, a mesma
autora comenta que:
Se o diagnstico for feito o mais cedo possvel, e tambm tomadas todas as
providncias para a recuperao, menores sero as dificuldades. Algumas crianas no conseguem se recuperar, de onde se conclui, ento, que o tratamento
est na dependncia da precocidade de sua realizao.
421
Captulo 24
Nascimento (2009)22 cita a necessidade de um programa individual de

terapia. Concordamos com este ponto, pois, se cada ser humano possui em si
um complexo de sons e ritmos que o identificam e o caracterizam enquanto
pessoa musical, cada estimulao, mesmo que em srie, refletir respostas nos
pacientes de maneiras diferentes, com reaes tanto fsicas quanto emocionais
distintas. E este um dos maiores trunfos do musicoterapeuta: descobrir quais
as reais necessidades de cada um dos seus pacientes qual o ISO do paciente
- e intervir, com tcnicas musicoterpicas adequadas, obtendo respostas individuais. Em outras palavras, embora haja procedimentos sistemticos na rea
no h criaes iguais, manifestaes sonoro-musicais freqentemente semelhantes e nem respostas que tenham o mesmo valor, forma, dimenso, aspecto
ou quantidade que outros pacientes.
De forma geral, um paciente com paralisia cerebral ser beneficiado
pela musicoterapia nos seguintes aspectos:
Motor: facilitando movimentaes livres ou combinadas e inibindo
reflexos posturais inadequados;
Fsico: estimulando a conscientizao do corpo como um todo no
espao e a independncia de cada uma de suas partes;
Linguagem: explorando sons bucais e vocais, com palavras cantadas, fonemas ou slabas, criando dilogos no-verbais;
Criatividade: expressando livremente todo e qualquer som em toda
a sua extenso, por meio de recriaes ou composies;
Integrao: desenvolvendo a socializao, as relaes intra e interpessoais;
Comunicao: ampliando o universo sonoro e podendo encontrar
formas diferentes dos padres tradicionais;
Social: estimulando a relao com outras crianas, como resultado
da elevao do grau de auto-estima e conseqente aumento do
grau de auto-imagem;
Cognitivo: desenvolvendo a ateno focada, iniciada com a capacidade de escuta em vrios nveis;
Emocional: possibilitando a expresso livre e essa expresso ser
aceita e valorizada, transformada e ressignificada.
CONSIDERAES FINAIS
O som transpe barreiras intransponveis e capaz de influenciar o
homem de forma a benefici-lo suprindo necessidades.
Concordamos com Chagas (2008)5, quando discute a questo da
Musicoterapia como cincia hbrida, situada entre a era moderna e a contempornea e do quanto isso se torna um desafio na sociedade. Cita a autora:
Compreender a Musicoterapia enredada na atualidade, nos espaos hbridos de
natureza e sociedade, confere a esta discusso mais do que um vis apenas
epistemolgico. Insere-a no mbito poltico, entendendo que o conhecimento
possvel a partir do momento em que o tomamos em ao (Latour, 2000).
, realmente, desafiante, optar-se por uma carreira em construo,

como a Musicoterapia. Sabemos o quanto foi difcil, em pocas remotas, a
422
Captulo 24
aceitao desta nova modalidade de disciplina por parte do corpo cientfico

contemporneo. Entretanto, exatamente por ser contemporneo, permitiu a
entrada de musicoterapeutas nos maiores centros clnicos de todo o pas e,
hoje, busca pela insero do trabalho de um musicoterapeuta em sua equipe. A interdisciplinaridade, caracterstica deste novo sculo, entende que ser
humano tornar o ser humanizvel. O som em toda sua extenso e a msica, j vista como produto final do processo musicoterpico, constituem a
formao do indivduo desde a sua vida intra-uterina, pois sabemos que o
feto j responde a estmulos externos sonoro-rtmicos, vocais e instrumentais, desde a 21 semana de gestao. Temos ao nosso dispor o contedo
interno que impressiona cada ser e, com ele, podemos trabalhar com objetivos teraputicos. isso o que a musicoterapia faz.
O Plano de Ao Musicoterpica sempre voltado para cada pessoa
ou grupo de pessoas e, no caso da criana portadora de paralisia cerebral, s
suas necessidades e deficincias, na tentativa de desenvolver seu prprio
potencial energtico e, a partir da, toda sua identidade sonoro-musical
readequando, readaptando e transformando-a, para que sua qualidade de
vida seja a mais positiva possvel. Trabalhar com essas crianas significa
oferecer a elas a oportunidade de manifestar e expressar o que elas j tm
e, assim, apenas aceit-las como pessoas musicais.
Optamos pela proposta de Gabriela Wagner (2009)25, musicoterapeuta
argentina, a respeito da Musicoterapia Integrativa, uma proposta teraputica fundamentada a partir de uma hiptese que contempla a realidade
psiconeuroimunoendcrina da experincia musical e dos processos predominantemente no-verbais sonoro-musicais, intra e interpessoais envolvidos.
Segundo a autora:
A complexidade das necessidades dessa populao requer uma abordagem interdisciplinar, na qual o musicoterapeuta atue junto a mdicos clnicos, neurologistas, psiclogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, arte-terapeutas,
mestre e professores em oficinas e espaos de recreao. Sem dvida, o ser
humano sempre mais do que uma dessas disciplinas, ou seja, de especializaes nas quais nos formamos. Mas a partir desta especificidade que tentamos
otimizar nossa contribuio ao seu bem-estar, melhoria de sua qualidade de
vida, sua habilitao ou reabilitao.
O musicoterapeuta pode e deve ser uma pea importante na engrenagem constituda pelo corpo de cuidadores da criana portadora de paralisia cerebral, pois ela permite um novo olhar de todas as pessoas envolvidas
e, principalmente, do paciente, que passa a se perceber mais amplamente
como pessoa e, melhor, como pessoa capaz, pois, criar por meio da msica
quer dizer exprimir o que tem dentro de si mesma. Desenvolver o potencial
criativo interno uma questo de oportunidade.
REFERNCIAS
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CAPTULO 25
ARTES PLSTICAS PARA ALUNOS COM PARALISIA CEREBRAL:
DIVAGAES DE UMA PROFESSORA DE ARTE
Lucia Helena Reily
Os primeiros passos independentes, as primeiras palavras, a conquista da escrita, as primeiras pedaladas na bicicleta esses, entre muitos outros momentos, marcam para a famlia a evoluo e crescente autonomia da
criana. Atestam sua normalidade e, assim, so esperados, s vezes com
bastante ansiedade. O incio do desenho figurativo (o primeiro sol ou a primeira figura humana) tambm um evento comemorado. Significa que a
criana est no caminho certo.
Assim como a conquista de cada etapa celebrada, a perspectiva de
a criana no conseguir atingir o marco esperado pode ser motivo de angstia para pais de crianas portadoras de deficincia.
Certa vez, uma me de uma menina de seis anos, portadora de paralisia cerebral do tipo atetide, conversou comigo sobre os desenhos de sua
filha. Eu era a professora de Artes Plsticas de Las (nome fictcio), trabalhando, na poca, numa escola especial em So Paulo. Apesar de sua inteligncia, os desenhos eram rabiscos desordenados. Para essa me, que esperava figuras, casinhas, sol, bichos, os desenhos pareciam contradizer a
inteligncia da criana. Conversamos, ento sobre evoluo grfica infantil,
o momento no qual a menina se encontrava no seu processo pessoal e como
problemas de motricidade afetam a evoluo grfica. Durante o dilogo,
baseada em experincias anteriores com crianas como ela, assegurei-lhe
que sua filha atingiria o desenho figurativo em seu prprio tempo. Enquanto
isso, seria importante valorizar os aspectos grficos que ela conseguia executar, a riqueza das cores escolhidas, o interesse em ocupar todo o espao
disponvel. Essa criana mostrava um grande prazer na manipulao dos
materiais e ainda no parecia estar preocupada em elaborar figuras reconhecveis para o outro.
De onde vinha minha certeza de que ela seria, um dia, capaz de
realizar desenhos pictogrficos? Da minha experincia com outras crianas
com quadro motor semelhante ao dela e da familiaridade que eu tinha com
425
Artes Plsticas para alunos com paralisia cerebral: divagaes de uma professora de arte
Captulo 25
os estudos que traam parmetros do desenho na infncia1,2,3. Como professora de artes plsticas de alunos com paralisia cerebral numa escola especial, fui aprendendo a aceitar o tempo de evoluo mais lento destes alunos.
E, como aquela me, aprendi a enfrentar a ansiedade de perceber o quanto
era incompatvel a produo artstica rudimentar de uma criana que se
mostrava inteligente em outras reas da escolaridade. Questes como essa
me mobilizaram a realizar uma pesquisa longitudinal de mestrado sobre a
conquista do desenho figurativo em pr-escolares que apresentavam quadro
moderado de paralisia cerebral com capacidade cognitiva preservada4.
Em resumo, percebi que no bastava promover situaes estimulantes de aprendizagem; era preciso considerar o quadro neuromotor da criana para que ela pudesse participar plenamente e de forma apropriada da
atividade realizada. As alteraes de tnus, presentes na criana com paralisia cerebral, afetaro a motricidade manual, j que se fazem presentes
durante toda a atividade. Quando a criana est fazendo algo que exige
motricidade fina, ocorrem mudanas de tnus que afetam sua grafia. Em
linguagem menos tcnica, isso quer dizer que ocorrem prejuzos na manipulao de objetos, impossibilitando uma preenso adequada, afetando a fora
e a coordenao dos movimentos. A mo um mecanismo complexo, assim
tanto a alterao do tnus como as possveis perdas de sensibilidade e
propriocepo prejudicam a coordenao manual necessria para desenhar,
pintar, realizar colagens e modelagem.
Os parmetros de desenho que servem de diretrizes de desenvolvimento para os professores de arte muitas vezes so incompatveis com a
produo da criana com paralisia cerebral, cuja motricidade de membros
superiores se encontra prejudicada pela ao de movimentos involuntrios.
Pode ocorrer atraso no aparecimento de noes de representao visual. Ou,
s vezes a criana pode simplesmente se frustrar com os resultados grficos
que no correspondem sua inteno; desmotivada, passa a empenhar-se
pouco na atividade de desenho.
Nenhuma criana com paralisia cerebral igual a outra. Pela diversidade das etiologias que compem a paralisia cerebral, pelas inmeras possibilidades de localizao da leso nas reas cerebrais, pelo tipo e extenso da
leso (difusa, afetando grandes reas do crebro, ou localizada, com leso
em uma regio delimitada), as sequelas podem manifestar-se em graus variados de comprometimento dos movimentos. A paralisia cerebral tambm
pode estar associada a distrbios nas reas da viso, audio, sensibilidade
ttil e proprioceptiva5. s vezes ocorre comprometimento de reas cognitivas
e possibilidade de epilepsia de natureza muito variada.
Alm disso, o significado da atividade do desenho particular e o
grau de empenho que a criana est disposta a fazer por um desempenho
que ela pode no considerar como satisfatrio tambm pode afetar os
resultados.
A natureza do quadro quanto ao tnus (espasticidade, atetose, distonia,
ataxia, hipotonia) bem como a interferncia dos reflexos patolgicos incidem
diretamente na qualidade da grafia, da a necessidade de trabalhar com profissionais da rea de sade para assegurar um bom posicionamento da criana
em cadeira adequada s suas necessidades, com mesa apropriada para o
desenvolvimento das atividades plsticas. Do mesmo modo, quando se trabalha em equipe multidisciplinar, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas
especializados no atendimento de crianas e jovens com distrbios
426
Captulo 25
neuromotores podero orientar sobre a inclinao da mesa e sobre as possibilidades de preenso de instrumentos grficos ou pincis. Assim como as
garatujas da criana pequena, o desenho da criana com paralisia cerebral
reflete as possibilidades de movimentao manual, para alm da sua inteno figurativa.
No caso da Las, no incio do processo de alfabetizao, seus relatos
verbais que acompanhavam o ato de desenhar eram bastante sofisticados,
incongruentes com os traos que rabiscava; sua temtica, muito distante do
desenho tpico dos primeiros desenhos figurativos. Nunca falava de casa,
sol, pessoas, animais. Mas, um dia, a criana desenhou sua me. De fato, a
imagem era ntida mesmo que realizada com muita incoordenao nos
traos. Tinha uma cabea e duas pernas: na cabea, olhos, e boca, cabelos.
At os braos estavam representados. Na reunio de pais, tive oportunidade
de mostrar esse desenho me da menina. Ao reconhecer o avano da filha
e ao constatar o tema tratado no primeiro desenho figurativo, ela se emocionou e disse: Voc disse que ela ia conseguir e ela conseguiu.
medida que foi se desenvolvendo, Las no conseguiu superar plenamente os impedimentos motores que afetavam sua grafia. Quando criana, poucos de seus trabalhos eram figurativos, mas, quando queria, elaborava figuras com significado representativo, mesmo que difceis de reconhecer
devido incoordenao dos traados.
O desenho figurativo uma conquista, mas no a nica maneira de
desenhar. possvel aprender a apreciar os outros valores grficos desses
trabalhos: as cores, o ritmo, a repetio de grafias, a disposio de formas,
que expressam a realizao pessoal que a arte favorece, e nisso Las buscava seu sentido de realizao.
Figura 1: Criana em atividade de pintura a dedo

O trabalho em arte se articula entre a mudana de paradigmas sobre
a plasticidade dos grafismos e a aceitao e promoo de uma nova dimenso esttica de traos incoordenados e a facilitao do desenho por meio de
cuidados na escolha de instrumentos adequados para as possibilidades de
coordenao e preenso de cada participante da aula de artes, bem como no
manejo do posicionamento durante a atividade. Utilizar elementos que funcionam como relevos no espao tambm auxilia na elaborao representativa e auxilia na estruturao visual.
427
Captulo 25
Figura 2: Jovem produzindo vaso de flores em tcnica mista

A despeito da idia presente entre leigos de que o trabalho artstico
exige altas habilidades visomotoras e talento inato na realizao de desenhos figurativos, pessoas com deficincias tambm podem criar imagens
esteticamente interessantes e de forte impacto grfico. O problema que os
padres estticos que valorizam a representao realista so to arraigados
entre ns, que pessoas com paralisia cerebral e outros quadros neurolgicos
que comprometem a coordenao motora manual no tm oportunidade de
mostrar os fascinantes esquemas de cores e traos que emergem como resultado de movimentos do corpo.
No filme King Gimp, traduzido como Rei Coragem6, ganhador do
Oscar de melhor documentrio em 1999, Dan Keplinger, jovem artista com
quadro atetide de paralisia cerebral, mostra as barreiras que teve que transpor para se formar com Bacharel em Artes. Alm de recursos de mobilidade
(uma cadeira de rodas motorizada) e adaptaes para trabalhar com pincel e
tinta a leo (pintava com uma ponteira de cabea), tambm precisou convencer professores a permitir que ele mostrasse do que era capaz. Na sua
trajetria na escola e universidade inclusiva, Dan enfrentou diversas barreiras, mas tambm encontrou professores que conseguiram reconhecer os
seus direitos. Um professor chegou a vivenciar a pintura com a ponteira de
cabea para sentir diretamente esta singular experincia plstica.
Dan Keplinger realiza pinturas figurativas, muitas delas retratando
sua prpria corporeidade. No entanto, muitas pessoas que apresentam grande
interferncia de reflexos patolgicos na sua grafia tm uma produo artstica primordialmente no-figurativa, a no ser que utilizem parceiros ou ferramentas da informtica. Nestes casos, o objetivo do fazer artstico no ser
o de representar o mundo de forma pictograficamente realista, mas sim o de
manifestar a marca pessoal. Entende-se que a escolha dos materiais, dos
instrumentos e das cores tambm pode ser uma forma de permitir, num
outro nvel, a representao de ideias e sentimentos.
Figura 3: Jovem pintando no cavalete

428
Captulo 25
Pesquisas sobre desenho em paralisia cerebral

grande a lacuna na literatura quanto a dados de pesquisa sobre o
desempenho artstico e a evoluo grfica de crianas com paralisia cerebral
especificamente ou deficincia fsica em geral. Geradas no campo da psicologia, as pesquisas de desenho de crianas com deficincia enfocam primordialmente o desenho como diagnstico ou como instrumento de projeo, pautando-se sempre na comparao com uma linha evolutiva estabelecida na
literatura para crianas sem distrbios neuromotores, cognitivos ou sensoriais. Nessa vertente, por exemplo, Abercrombie, et al. (1968)7 realizou algumas pesquisas demonstrando maior tendncia a movimentos simtricos e
no dissociados nos desenhos de crianas com paralisia cerebral, mas no
estudou o desenho como expresso livre e sim o desenho dirigido.
Outros trabalhos8,9 apontam para a necessidade de cautela na interpretao da manifestao psicolgica no desenho e evidenciam a importncia do papel da neuromotricidade na qualidade dos trabalhos das crianas.
Ao discorrer sobre a expresso da deficincia por meio do desenho, o primeiro faz uma importante ressalva sobre a leitura dos desenhos de qualquer
criana deficiente: nem sempre h manifestao explcita da auto-imagem
na figura desenhada; geralmente suas dificuldades esto expressas de forma difusa. Confirmando este ponto de vista, Johnson e Greenberg (1978)10,
num trabalho com 32 pacientes com poliomielitis, concluram que os desenhos revelam menos mecanismos projetivos do que aspectos qualitativos
que parecem estar determinando os resultados clnicos e de pesquisas sobre
o desenho de figura humana.
Profissionais que atuaram diretamente na rea de distrbios
neuromotores ou pesquisaram a produo de desenhos de crianas deficientes, portadoras de distrbios neuromotores propem, direta ou indiretamente alguns princpios terico-prticos, resumidos a seguir.
Uhlin (1979)11 descreve o desenho de pessoas com distrbios neurolgicos e leso cerebral (sem destaque para a paralisia cerebral). Interessado no desenho como instrumento de diagnstico, props critrios de avaliao do desenho para determinar nveis de disfuno neurolgica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Assimetria na projeo da imagem corporal

Distoro e rotao da forma
Figuras redesenhadas e apagadas (perseverao)
Sntese fraca das partes
Linhas muito calcadas
Conjuntos primitivos.
Refere-se principalmente a desenhos figurativos, o que talvez no se

aplique a crianas com desempenho pr-figurativo ou exploratrio no desenho. Baseado em sua experincia pessoal, identificou linhas irregulares e
errticas, incoordenadas, as formas mal fechadas e a dismetria como caracterstica da grafia da criana com paralisia cerebral. No desenho da figura
humana, o autor afirma ocorrer assimetria, s vezes bastante acentuada.
Um lado da figura pode encontrar-se completamente desintegrada, possivelmente por distrbios perceptuais, causados por leso cerebral no hemisfrio
oposto. Distrbios tteis e visuais podem ser responsveis por dificuldades
de percepo de figura-fundo e, como resultado, a criana produz desenhos
fragmentados e padres desorganizados. Estudando o efeito do desenho
429
Captulo 25
com giz branco sobre fundo escuro, obteve resultados muito mais integrados
do que os desenhos que essas mesmas crianas produziam sobre fundo
branco. Sugere que se utilizem materiais amplos, de natureza ttil com crianas com o diagnstico de paralisia cerebral.
Outro estudo8 acentua o papel fundamental do movimento no desenvolvimento da imagem corporal. Crianas com paralisia cerebral, cujo movimento prejudicado, desenham figuras humanas que refletem um conceito
corporal imaturo, deficiente e muitas vezes distorcido. Os distrbios sensoriais que podem acompanhar quadros de paralisia cerebral, alterando a recepo de informaes sensoriais, podem enfatizar ainda mais o desenvolvimento dessa imagem corporal distorcida. Para ele, medida que a relao
com o ambiente encontra-se limitada pela impossibilidade de locomoo,
manipulao e explorao do material, a relao da criana com o ambiente
ser restrita e sua percepo do meio se distorcer. Isso se reflete em:
funo gestltica pobre, perseverao e persistncia no pensamento concreto; imagem corporal pobre; dificuldade em copiar formas geomtricas.
Um dos poucos estudos pioneiros especficos voltados questo do
desenvolvimento grfico da criana portadora de paralisia cerebral foi realizado por Krampen (1985)12. Ele estudou os desenhos de 59 crianas deficientes,
entre seis e doze anos, a maioria com paralisia cerebral do tipo espstico, sem
comprometimento mental. Os resultados, por um lado, confirmaram que o
desenvolvimento grfico mais lento nesse grupo de crianas, mas, por outro, demonstrou que as crianas deficientes apresentavam os grafemas esperados, da mesma forma que o grupo controle, ainda que tenha havido significativa diferena no desenho dos grafemas da terceira classe (os grafemas
simtricos). Conforme o pesquisador, isso pode ser resultado do esquema
corporal assimtrico dessas crianas fisicamente afetadas.
Pesquisas em contexto natural
Em se tratando de arte, os estudos mencionados acima oferecem
alguns parmetros interessantes, embora possam se mostrar insatisfatrios,
por tratar-se de estudos empricos da abordagem quantitativa, geralmente
realizados em contextos artificiais. No so capazes de discutir o desenho da
criana com deficincia no mbito social, onde ele de fato acontece, como
destaca Silva (1998)13, no contribuem para nortear o professor de artes
sobre o ensino na realidade atual.
Em anos recentes, alguns pesquisadores no Brasil comearam a olhar
para as propostas de artes plsticas dirigidas para alunos com deficincia de
maneira mais contextualizada. Destacamos a tese de doutorado de Lopes
(2005)14 do Rio de Janeiro e as dissertaes de mestrado realizadas no Instituto de Artes da Unicamp por Pitombo (2007)15 e Somera (2005)16. O projeto realizado por Lopes (2005)14 no Rio de Janeiro desenvolveu uma oficina
inclusiva denominada de Photos & Graphias voltada para jovens e adultos
com o objetivo de promover a interao entre alunos de uma escola especial
do Rio de Janeiro (participaram seis alunos com paralisia cerebral entre 15 e
24 anos de idade) e um grupo heterogneo de uma escola regular (alunos
entre 15 e 21 anos). Segundo a autora, a ideia era motivar diferentes formas de interao, dilogo, auxlio mtuo e aprendizado em parcerias14.
Entre as muitas contribuies que esta tese traz para o professor de
artes que atua com alunos com deficincia, destaco a ideia que a autora
apresenta da atividade colaborativa. A pessoa com limitao motora s ve430
Captulo 25
zes tomava decises expressivas sobre o enquadramento na cmera digital,

enquanto a colega mantinha a estabilidade necessria para tirar a fotografia.
A autora registra uma imagem em que as duas trabalham juntas:
Uma das alunas segura a cmera, ao que no pode ser realizada
por sua parceira devido limitao motora. Enquanto isso, ambas
compartilham o olhar pelo visor da cmera digital. Podem dialogar,
negociar sentidos e, juntas, observar a cena recortada pela cmera,
escolher o melhor enquadramento, pesquisar diferentes ngulos, levantar opes, enfim, objetivamente vivenciar a experincia de autoria coletiva de uma imagem. O recurso da cmera digital foi um importante meio tecnolgico que viabilizou a conquista desta autonomia
compartilhada pelos alunos da oficina, alm de estimular uma outra
forma de interao entre eles mediada pela cmera.14
O conceito de trabalhar com a colaborao de colegas que respeitem
a autoria da pessoa que apresenta limitaes, mas que capaz de tomar
decises estticas, representa uma mudana de paradigma em termos de
ensino, sendo coerente com a arte contempornea. Nesta perspectiva, menor nfase recai sobre a produo pessoal do grafismo (ou neste caso, de
segurar a mquina e acionar o disparador para tirar a fotografia). O que
importa primordialmente a deciso esttica, a intencionalidade.
Outra vertente trabalhada pela pesquisadora est relacionada com o
modo como os participantes, com a ajuda dos professores, se tornaram mais
ativos na busca de adaptaes dos instrumentos para que eles no necessitassem depender tanto de outras pessoas. Dois exemplos so destacados.
Um aluno que apresentava muitos movimentos involuntrios foi orientado a
inverter a mquina de ponta-cabea, e usar a mesma mo para segurar e
disparar a foto. No outro exemplo, foi utilizada uma cmera adaptada com
alas. Vale notar que no foram apenas os deficientes que se interessaram
em explorar as possibilidades deste modelo adaptado.
A partir da simples adaptao sugerida pelo fotgrafo, Rui pesquisou
uma forma de movimentar somente a mo e o brao esquerdos, que
so menos comprometidos motoramente, para a realizao da fotografia. Com este simples ato de virar a cmera ao contrrio, Rui passou a conquistar o domnio no manuseio independente da cmera
fotogrfica.14
A introduo de um novo modelo de cmera, com adaptao de duas
alas laterais de plstico, trouxe mais um recurso a ser explorado
pelos alunos e professores. A maioria quis experimentar a nova cmera
e ela foi bastante importante, especialmente para um dos alunos da
escola especial. Atravs desta cmera, o aluno Paulo descobriu e explorou uma outra forma de vivenciar o ato fotogrfico. Pela primeira
vez, encontrou a adaptao necessria para, sozinho, segurar a cmera,
utilizando o apoio das duas alas laterais. Elas funcionaram como o
recurso que faltava para o apoio de suas mos, e com isso Paulo no
precisaria mais de auxlio para segurar a cmera. Para este aluno, o
domnio sobre o simples ato de conseguir segurar o objeto, poder
olhar pelo visor e acionar o boto conforme seu desejo, simbolizou
431
Captulo 25
uma nova e importante conquista. Essa cmera, bastante simples,

funcionou como a mediao tcnica necessria para este aluno conquistar mais autonomia em relao ao desenvolvimento de sua capacidade expressiva pela linguagem fotogrfica, o que repercutiu positivamente em seu comportamento e estimulou seu desenvolvimento
nas outras formas de linguagem oral e escrita.14
Muitas vezes a pessoa que apresenta paralisia cerebral tem um padro de preenso primitivo para a idade. Ou seja, utiliza uma preenso palmar
ou cilndrica, que no lhe permite visualizar bem a ponta do lpis, nem executar traados finos ou realizar movimentos precisos como os exigidos para
tirar fotografias. Por irregularidade na fora muscular, ou por alterao de
tnus, no consegue manter o instrumento com preenso fina, o que resulta
em fadiga. Utiliza-se, ento de preenso em chave, que, se por um lado
possibilita melhor apoio, por outro no permite desenho de pequenos traos
controlados, j que a criana no pode movimentar e flexionar as articulaes dos dedos movimenta apenas o punho. Da a necessidade de recorrer
a orientao de profissionais capacitados, o que no difcil numa instituio
especializada. J no contexto inclusivo, terapeutas ocupacionais geralmente
no se encontram disponveis durante a realizao das atividades.
A tese comentada anteriormente mostra o movimento de sada da
instituio especializada em busca de interao com alunos de escolas regulares. A dissertao de Pitombo (2007)15, por sua vez, teve inteno de mostrar o cenrio atual de ensino de Artes Plsticas para pblicos especiais, que
est muito mudado desde os anos 1980 quando os saberes do ensino de arte
para crianas com deficincia se constituam geralmente nas escolas especiais. Ele desenvolveu sua pesquisa numa escola especial, num museu que
promove acessibilidade aos espaos e s obras e tambm numa associao
que funciona como uma escola de artes plsticas para pblicos especiais. O
pesquisador professor de artes plsticas e ele prprio possui baixa viso,
ento se encontra num lugar privilegiado para discutir o ambiente cultural de
So Paulo, e o que tem sido oferecido nos ltimos anos para pessoas com
deficincia. No estudou especificamente a paralisia cerebral, mas h alunos
com paralisia cerebral nos ambientes percorridos e investigados.
possvel deduzir um panorama muito interessante a partir do relato
desenhado pelo autor, que mostra que medida que as escolas especiais vo
sendo obrigadas a se adaptar ao novo paradigma da incluso, acontece um
movimento de ateno diversidade nos centros culturais e nos museus.
interessante perceber que de um lado as ofertas de espaos e novos projetos abertos para o pblico especial se ampliam, tanto no mbito pblico
quanto no privado. De outro, constata-se que as iniciativas so bastante
frgeis, vulnerveis a mudanas na gerncia ou migrao dos lderes e
professores de arte para outros espaos.
A prpria trajetria do autor j atesta a riqueza das oportunidades
que vo sendo ofertadas para o trabalho em arte com pblicos especiais.
Segundo seu depoimento no texto, ele comeou trabalhando com aes de
Arte na FEBEM (Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor)- Atual Fundao
CASA (Centro de Atendimento Socioeducativo ao Adolescente)-, na Diviso
de Carentes e Abandonados. Depois, participou do projeto A turma faz Arte/
Enturmando para pessoas de baixa renda, iniciativa da Secretaria do Menor.
Como pintor, participou das exposies Artes sem Limites e Artes sem
432
Captulo 25
Barreiras do Very Special Arts Brasil. Teve contato com vrias instituies
especializadas, como a Associao Brasileira de Assistncia ao Deficiente
Visual Laramara; a Diviso de Educao e Reabilitao de Deficientes da
udio-Comunicao Derdic; a Associao para Valorizao e Promoo de
Excepcionais Avape e a Estao Especial da Lapa, entre outras. Trabalhou
durante uma poca na Associao Rodrigo Mendes. Atuou tambm num programa da Secretaria de Estado da Cultura chamado Talentos Especiais.
Como artista, exps numa coletiva de obras de artistas com deficincia, a
DIVERSIDARTE, em 2003. Tambm participou do projeto Prtica Artstica
para todos no Museu de Arte Moderna em So Paulo, atuando com pessoas
com paralisia cerebral e outros distrbios neuromotores. Este projeto se
enraizou e gerou o projeto Igual Diferente, recebendo pblicos de vrias
instituies especializadas da regio.
Preocupado com a formao dos profissionais, sua pesquisa foi capaz
de mostrar que os profissionais na grande maioria construram seus conhecimentos sobre a atuao artstica do deficiente na interao com os alunos,
no em cursos de formao. Reconhecem a necessidade de aprofundar seus
conhecimentos e buscam literatura de apoio, mas poucos citam publicaes
que circulam sobre o tema Arte e Deficincia, o que mostra a relevncia de
divulgar em crculos abrangentes os conhecimentos angariados na prtica de
oficinas que j acontecem h muitos anos.
A contribuio de Somera (2007)16 traa um cenrio ainda mais amplo ao pesquisar grupos de atuao nas artes (msica, artes plsticas, teatro
e dana) compostos por integrantes adultos deficientes (deficincia visual,
fsica e surdez). A autora buscou
estudar a diversidade de processos pelos quais esses grupos de arte
compostos por pessoas com deficincia se reconhecem como grupo,
ao esboar uma perspectiva de autonomia que lhes possibilita tornarem-se sujeitos, por meio do discurso da arte.16
Seu trabalho se fundamenta na sociologia da arte. A autora confirma,
por meio de dados discursivos, o que muitos outros trabalhos mostraram:
que os fazeres em Arte e Deficincia [acontecem] numa perspectiva instrumental, ou seja, utiliza-se a arte como meio para outra finalidade, ou numa
dimenso de aprendizado ou teraputica.16 Como mostrou Pitombo (2007)15,
h muita descontinuidade nas iniciativas. s vezes, quando se trata de pesquisa ligada universidade, o trmino da atividade do pesquisador pode
significar o fim da proposta, mas outras vezes, h incentivo continuidade,
e o grupo ganha flego prprio para continuar os encontros.
A pesquisadora mostrou que o engajamento poltico um fator de
consolidao dos grupos e que grupos dependentes de instituies assistenciais
se mostravam menos autnomos. A autora conclui que a respeito dos discursos engajados, os seus entrevistados no se vem como artistas. Oferece
trs explicaes para esse dado: 1) a incompatibilidade entre beleza e deficincia no imaginrio popular; 2) a falta de aprimoramento tcnico e 3) a
formao em artes que a famlia e a escola no foram capazes de prover. A
autora afirma:
De fato, estes artistas com deficincia esto includos em um meio
cultural. So artistas porque tm este reconhecimento de seus pares,
433
Captulo 25
porm, o so em um subcampo: o das atividades artsticas para aes

inclusivas. So a representao da arte e da cultura neste subcampo,
e carregam consigo esta funo: de utilizar a arte como meio para se
fazer propagar outras mensagens, como a da incluso social da pessoa com deficincia ou a de demonstrar as suas capacidades no ambiente artstico.16
O estudo mostrou tambm que os integrantes dos grupos que so
pessoas com deficincia no tm na sua grande maioria formao superior,
enquanto os lderes dos grupos so pessoas sem deficincia com formao
superior. Este dado sugere que as condies sociais fazem marcas profundas, associadas deficincia; geram barreiras sociais difceis de transpor, ao
menos durante o percurso escolar dos integrantes deficientes.
Ainda assim, a arte desenvolvida nos grupos exerce um papel importante na vida dos deficientes, conclui a autora, mostrando a relevncia das
oportunidades artsticas para as pessoas com deficincia, seja na infncia ou
na vida adulta. Refora que o ensino de arte no acontece num vcuo, mas
na sociedade, onde ocorrem embates por espao e poder, o que pode explicar parcialmente o desaparecimento de iniciativas importantes que mereciam ser continuadas.
E a que o papel dos grupos torna-se muito relevante. atravs
deles que so fornecidas ferramentas essenciais de acessibilidade,
como: as intermediaes entre o sujeito e a arte, o espao para a
militncia poltica, a oportunidade de sentir-se artista, ou mesmo condies materiais. Todavia, suas possibilidades de atuao tambm so
limitadas pelas condies exteriores: polticas de financiamento pblico, premiaes, demandas pela produo, etc. Ainda assim, os grupos so os responsveis por transformar a arte, de algo eventual o
que foi para a maioria dos integrantes, para quem a atividade artstica no era uma opo prioritria em uma rotina, uma possibilidade
de construo de um sujeito social.16
Palavras de concluso
Para concluir, voltamos sala de aula, onde o professor se pergunta:
O que especial no ensino de arte para alunos com paralisia cerebral? Como
resposta, destacamos: o posicionamento, o manejo, o grau de ajuda e interveno, a comunicao suplementar e alternativa, a leitura da sua produo.
Quando o aluno apresenta necessidades motoras complexas, preciso auxililo; posicionar-se diretamente a sua frente, sentado num banco para interagir numa posio em que o profissional est com o olhar no mesmo nvel (ou
abaixo), para no provocar retrao de cabea, entre outros cuidados.
O tempo de reposta pode ser mais lento, ento preciso esperar at
que o aluno indique sua resposta. muito forte o impulso de fazer pelo
aluno, diante da incoordenao que ele apresenta. importante inibir este
impulso e garantir sua possibilidade de opo para cores, dosagem, localizao dos traos na folha.
Atuar como professor ou professora de artes plsticas na rea da
deficincia neuromotora requer um trabalho integrado com outras reas de
conhecimento17; terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas podem ajudar o
profissional de artes saber como se posicionar para melhorar o contato vi434
Captulo 25
sual, diminuir a interferncia de reflexos patolgicos e promover a preenso

dos instrumentos com a maior autonomia possvel. Fonoaudilogos podem
explicar sobre o interessantssimo sistema de comunicao por grafias, letras ou figuras.
A respeito da natureza descoordenada dos desenhos de crianas com
paralisia cerebral, se cuidarmos de mudar nossa atitude frente produo
expressiva da criana e do adolescente com paralisia cerebral, sem buscar
comparaes baseadas em parmetros do desenho da criana, poderemos
promover um espao de acolhimento para um desenho singular que tambm
tem interessantes qualidades grficas
Para alm de cuidados com acessibilidade, comunicao suplementar
e alternativa e adaptao de instrumentos para a atuao plstica, a valorizao da marca e da expresso pessoal de cadeirantes, sem autonomia de
locomoo, sem fala compreensvel, sem destreza manual, demanda um
processo de mudana de concepes estticas. O desfrute distinto do esperado, mas o resultado tambm pode ser saboroso.
REFERNCIAS
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Captulo 25
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436
CAPTULO 26
ATIVIDADE FSICA ADAPTADA NA PARALISIA CEREBRAL
Roberto Gimenez, Alessandro de Freitas
A discusso do processo de interveno sobre qualquer populao

portadora de deficincia implica numa prvia observncia da evoluo da
concepo cientfica e social de deficincia. Desse modo, independente da
patologia em questo, presume-se a necessidade de revisitar paradigmas
que prevaleceram sobre a deficincia ao longo da histria. Esta tem sido
uma postura adotada por alguns pesquisadores da rea1-3.
Durante a idade antiga e grande parte da idade mdia, prevaleceu o
paradigma teolgico. A viso prevalecente era de que o problema da deficincia oriundo da providncia divina, ou ainda, de que esses indivduos
corresponderiam prpria maldio. Obviamente, a interveno evidenciada junto a esses indivduos acabava sendo coerente com esta viso. Ao se
considerar que o problema correspondia ao mal, frequentemente se levava
esses indivduos a sacrifcios, punies fsicas ou, at mesmo a bito. Em
meados do perodo medieval no foi verificada mudana substancial desta
concepo. Neste perodo, ainda prevaleceram prticas ortodoxas como as
sangrias, o uso de purgantes e a sesses de exorcismo.
No mbito da Idade Moderna, diante de alguns avanos por parte da
cincia, principalmente no que diz respeito ao entendimento do corpo humano, a pessoa com deficincia passou a ser vista por meio de um prisma
biolgico. Desse modo, frequentemente relaes entre estrutura e funo
passaram a servir de explicaes para os comportamentos observveis que
se diferenciavam de alguma forma de um padro de normalidade. Mais especificamente, configurar-se-ia o que pode ser chamado de paradigma cientfico de deficincia. Inexoravelmente, a partir desse perodo, as explicaes
sobre pessoas com deficincia passaram a receber um crivo cientfico,
embasado, sobretudo, numa viso biolgica ou mdica do homem.
Esta concepo adentrou a idade contempornea, no seria errado
dizer que, ela permeia em grande parte a interveno prevalecente no mbito da reabilitao de populaes com deficincia. Um exemplo disto corres437
Atividade Fsica Adaptada na Paralisia Cerebral
Captulo 26
ponde aos livros didticos orientados interveno com populaes portadoras de deficincia. Em grande parte, estes trabalhos priorizam a caracterizao da etiologia das diferentes deficincias, bem como, se orientam por
apresentar meios de diagnstico e prognstico para o problema.
Principalmente a partir da segunda metade do sculo XX e incio do
sculo XXI, novos ideais de homem, sociedade e cincia, passaram a influenciar as concepes sobre deficincia. Metateorias da cincia procurando entender a complexidade4,5 passaram a imperar neste entendimento. A partir
desta concepo o indivduo com deficincia deixa de ser visto como algum
que apresenta um problema numa estrutura ou funo em particular, mas
como uma entidade complexa que necessita do olhar investigativo de diferentes reas do conhecimento. Uma das implicaes desta viso seria para o
mbito da organizao da interveno que estaria configurada por diferentes
profissionais, cada qual na sua especialidade, porm orientados a criar condies mais favorveis de adaptao deste indivduo na sociedade6,2. Fundamentalmente, esses profissionais constituiriam equipes multidisciplinares ou
multiprofissionais cuja sinergia na forma de atuao constitui elemento crucial
para o sucesso do trabalho da equipe.
Desta perspectiva, tambm deriva uma viso de interveno no orientada especificamente pelo ideal da normalizao, prevalecente at meados
da dcada de 70, mas pela idia de que o indivduo com deficincia corresponde a um processo de desenvolvimento diferente e nico e a de que cabe
ao processo de interveno ajud-lo a construir caminhos alternativos para
assegurar a sua adaptao no ambiente.
Em meio a essa discusso, expresses como diferena se sobrepe
idia de deficincia, e tambm tomam vulto termos como plasticidade, capacidade de adaptao e compensao.
Em especial, no que diz respeito aos indivduos com paralisia cerebral, evidenciam-se muitas dificuldades para o acesso desses grupos prtica de atividades fsicas. Essas dificuldades seriam decorrentes de limitaes fsicas tpicas do problema que resultam em falta de atitude e motivao
para as atividades. Esses indivduos alegam ainda, falta de energia, a existncia de ferimentos especficos de algumas prticas, medo quanto ao desenvolvimento de complicaes para os seus problemas, bem como, falta de
conhecimento sobre as diferentes atividades7,8. Contudo, o olhar imediato
para as dificuldades, tpico do paradigma biolgico ou cientfico, grande parte das vezes, ofusca a viso da inerente capacidade de adaptao desses
indivduos.
Existem vrios trabalhos na literatura destacando essa capacidade de
adaptao, prpria de indivduos com deficincia, especialmente no controle
motor das pessoas com paralisia cerebral. Dentre eles, Van der Weel, et al
(1996)9 sugerem mecanismos adaptativos na tarefa motora de rebater de
indivduos com paralisia cerebral com hemiplegia espstica. Esses autores
identificaram uma latncia na execuo do lado do corpo afetado quando
comparado ao preservado. Essa particularidade foi atribuda a uma adaptao que visa a aumentar a possibilidade de serem bem sucedidos na execuo da tarefa, por meio de um tempo extra criado por este recurso. Outro
estudo10 compararou o padro de andar sobre uma esteira de indivduos
hemiplgicos por paralisia cerebral espstica com o de indivduos normais
em diferentes velocidades. Os resultados indicaram que os indivduos com
paralisia cerebral atingiram desempenhos satisfatrios, mas por meios dife438
Captulo 26
rentes dos demais indivduos. Para a realizao desta tarefa, eles andaram
com o centro de gravidade mais baixo, aumentaram a variabilidade entre os
membros afetados e diminuram a variabilidade nos membros no afetados.
Outra constatao foi a de que a maioria desses indivduos optou por uma
frequncia de passadas associada a um menor gasto energtico.
Essas estratgias adaptativas na locomoo estariam associadas sobretudo preservao das condies de segurana na realizao da tarefa
motora de andar11 e no seriam especficas de populaes com paralisia
cerebral, mas comuns a grupos de idosos, pessoas com deficincia visual e
com sndrome de Down3. Tais constataes tm provocado debate em torno
de quais mecanismos, de fato, guiariam os processos de controle motor das
pessoas com deficincia. Gimenez & Manoel3 utilizam a trade segurana,
conforto e economia para explicar os possveis mecanismos envolvidos no
controle motor humano. Para esses autores, o sistema de controle motor
opera por meio de uma interao dinmica entre esses trs parmetros,
sempre numa relao ecolgica com o ambiente. No somente nos casos de
indivduos com paralisia cerebral, mas tambm em outras populaes com
deficincia, evidencia-se que o sistema de controle motor parece privilegiar
a preservao da segurana, e num segundo momento as condies de conforto e economia de energia. Em outras palavras, uma vez, atendidas as
condies de segurana na execuo da tarefa motora, provvel que esse
sistema busca assegurar a qualidade por meio de uma execuo confortvel
e econmica.
Vale ressaltar que, em se tratando de populaes com paralisia cerebral, esses recursos adaptativos manifestam-se predominantemente diante
da possibilidade de participao em programas de atividade fsica12,13. justamente por esta razo que se sugere que esses indivduos devam ser submetidos precocemente a tais programas11.
Ao se reconhecer a imensa capacidade de adaptao desses indivduos diante de suas restries, pressupe-se uma tendncia para a valorizao de programas de interveno orientados para criar possibilidades de
adaptao. A concepo oriunda do paradigma da complexidade que permeia
a viso de deficincia e que considera o ser humano como ativo em relao
ao ambiente, e no passivo em relao a ele, sugere uma prtica orientada
para o processo de capacitao desse indivduo e no meramente de reabilitao do mesmo. Reconhecidamente, as formas de interveno convencionais ainda apresentam forte tendncia de reabilitao, uma vez que sempre
buscam minimizar problemas ou dificuldades tpicas da deficincia luz do
ideal de um dito indivduo normal. Em essncia, ao invs de se procurar
minimizar uma funo prejudicada, pauta-se a interveno pela ampliao
do potencial do indivduo.
Desse modo, durante os programas de interveno, os profissionais
deveriam criar mais condies para que os indivduos solucionassem problemas motores, aos invs de j apresentarem uma proposta motora estereotipada que seja reproduzida por ele. Essa idia resgata a oposio entre os
conceitos de ao e movimento14. Enquanto os movimentos corresponderiam a formas ou meios especficos de realizao da tarefa motora, as aes
caracterizar-se-iam pelos fins ou intenes da tarefa motora. Como exemplo, teramos no andar uma forma especfica de movimento, ao passo que,
como ao poderia ser destacada a locomoo. Assim, seria esperado que os
diferentes profissionais que realizam trabalhos de interveno sobre indiv439
Captulo 26
duos com paralisia cerebral almejassem mais aes do que movimentos estereotipados15.
Essa viso de complexidade nos remete a pensar no processo de
interveno sobre pessoas com paralisia cerebral relativizado em trs nveis
distintos: (a) interveno orientada tarefa; (b) interveno orientada ao
processo e (c) interveno orientada funo.
Mais especificamente os dois primeiros nveis correspondem a proposies de Gimenez & Gomes (2010)16.
(a) interveno orientada tarefa: ocorre quando o objetivo do programa de interveno ou atividade est voltado para o aprimoramento das habilidades motoras do aluno ou grupo. Assim, poderse-ia dizer que este tipo de interveno quando o profissional
apresenta como foco a realizao da tarefa motora do aluno, realizada de forma pontual ou especfica. Por exemplo, quando se
pretende que um aprimoramento de habilidades motoras como
andar, correr e saltar, configura-se o que pode ser denominado
por interveno orientada tarefa.
(b) Interveno orientada ao processo: ocorre quando o objetivo do
programa de interveno ou atividade est voltado para o aprimoramento de capacidades fsicas ou motoras do aluno o grupo.
Neste caso o foco no estaria especificamente na habilidade a ser
aprendida, mas nos mecanismos subjacentes ou que proporcionam suporte sua execuo. Por exemplo, tomando como base a
habilidade motora de andar, esse tipo de interveno ocorreria
por meio da estimulao ou aprimoramento das capacidades do
equilbrio, coordenao, fora, etc.
(c) Interveno orientada funo: ocorre quando o objetivo do programa de interveno ou atividade est voltado prioritariamente
para o aprimoramento das funes motoras do aluno ou grupo,
independentemente do meio ou movimento realizado por ele.
Assim, ao invs de se almejar o aprimoramento da habilidade
motora especfica de andar, pauta-se por uma viso geral de locomoo. Neste tipo de interveno o foco est nas aes motoras do indivduo e no especificamente nos seus movimentos.
Pensando na funo locomoo, seria possvel que o sujeito realizasse essa ao por meio do andar, do rastejar, do correr, do
saltar, etc.
Fundamentalmente, um olhar para esses diferentes nveis de interveno amplia o espectro de possibilidades de atuao profissional da educao fsica, bem como, cria maiores possibilidades de relao com outras
reas no atendimento do indivduo com paralisia cerebral.
Aliada a esta discusso, cabe destacar as concepes de corpo, e as
possveis relaes do indivduo com o seu meio social e cultural. A descoberta
dos encontros do corpo relacionalmente s demais esferas sociais e vitais
entre os seres humanos podem ser considerados processos de auto-organizao, desde planos que consideram a biofsica at a mais complexa compreen440
Captulo 26
so as esferas societais17. Os indicadores que podero apontar o desenvolvimento, nem sempre sero expressos por uma linguagem formal, padro e
sistemticas, mas sim pelo movimento, pela ao e seus significados.
Meneghetti18, por exemplo, argumenta que a (re)significao de corpo, compreende a individualidade corporal como um todo e que em sua
constituio de integralidade revela o quanto nos apresentamos inteiros s
propostas de assumir, respeitar, e aceitar as possibilidades as que nos so
apresentadas.
interessante ento observar a importncia que uma nova concepo
de corpo apresentada na dinmica do entendimento das necessidades de
movimento que todo ser humano possui em relao ao mundo. Estes movimentos tornam-se independentes das funes motoras, pois buscam exatamente ir na contramo das concepes formais de execuo, de tarefa, de
resultados e/ou performance obtida. Porm, em nenhum momento deve-se
desprezar a integralidade revelada por suas aes e as possibilidades assumidas durante sua prtica. Nesta perspectiva, todo movimento sempre estar provido de algumas intenes e assim o programa de atividade fsica para
pessoas com paralisia cerebral deve compreender quais os significados de
cada ao corporal, para compreender o ser em movimento e suas potencialidades.
Trabalhar evidenciando potencialidades no sinnimo de aproveitar
os movimentos que sobraram, e sim movimentos remanescentes. A partir
desta viso, toda ao motora replicar em via dupla de significados: A tica
de quem planeja e a tica de quem as executa.
Num sentido mais amplo essa viso de complexidade, impe restries na forma de pensar e se discutir a atividade fsica para as pessoas com
paralisia cerebral. Ela tambm pressupe uma srie de consideraes para a
sua prtica, observando sempre as caractersticas dos grupos de praticantes, os motivos pelas quais as pessoas procuram a atividade, s especificidades e caractersticas de cada Indivduo19 podendo ser os interesses de ordem
teraputica/ortopdica, esttica ou motivacional. Um tanto mais interessante seria passar a discutir a atividade fsica como possibilidades para todas as
pessoas em uma perspectiva mais inclusiva20.
Isso no seria possvel se no considerar uma sociedade em que descobertas decorrentes do avano da cincia, principalmente as que se relacionam com a sade, tm resultados em favor de uma prtica de atividade
fsica profiltica e/ou na discusso de hbitos que possam influenciar na
sade e bem estar do ser humano.
Essa observao aponta, inexoravelmente, para a necessidade de se
compreender o ser humano como indivduo nico, dentro de uma multiplicidade e diversidade humana21-25. Diante desta premissa, caberia no apenas
entend-lo do ponto de vista etiolgico, cujo pressuposto o de que o entendimento da leso ou transtorno j facilitaria o desenvolvimento das atividades, mas sim, compreender, a priori, o ser humano para ento perceber e
relacion-lo com a influncia da atividade fsica em suas necessidades determinadas biologicamente.
Esta viso mpar pautada na complexidade do comportamento humano converge, inevitavelmente, para a organizao de equipes multidisciplinares na interveno junto a pessoas com deficincia. A negao do ponto
de vista exclusivo de um nico profissional implica numa configurao multiprofissional de trabalho2
441
Captulo 26
Influenciados pela mdia que desperta os interesses de vida saudvel,

vida funcional e social26 possvel apontar a importncia dos trabalhos existentes e da necessidade do estreitamento das equipes multidisciplinares que
desenvolvem seus projetos e programas associando atividades que contemplem essa demanda27.
Desse modo, vale destacar que os programas de atividade fsica orientados a indivduos com paralisia cerebral levem em considerao fatores
como a prtica da atividade fsica em diferentes contextos e a associao
entre a pesquisa bsica e a pesquisa aplicada.
Reconhecidamente, os programas de atividade fsica adaptada ainda
sofrem influncias de variveis exploratrias e especificas como a oferta de
instituies ou ONGs, e o nmero ou classe funcional que o praticante ou
pretendente a esta prtica se adapte. Vale considerar que o acesso a este
tipo de prtica ainda considerado restrito, levando em considerao o numero de pessoas com paralisia cerebral em nosso pas e o numero de adeptos a atividade fsica e/ou desportiva.
possvel destacar alguns exemplos e propostas para a prtica j
consolidada de novas possibilidades ou de vivncias para esta populao,
quais sejam: a natao, o polybat, a bocha, o futebol, o atletismo, a recreao, a dana, o halterofilismo, tnis de mesa28.
Natao
Muito se discute sobre as atividades fsicas que envolvem o meio liquido como parte do processo teraputico29, social, recreativo e funcional
para pessoas com deficincia.
A gua se manifesta como ambiente facilitador do processo adaptativo,
envolvendo vrias possibilidades de deslocamento e resoluo de problemas
que podem ser apresentados durante uma sesso de atividade fsica. Esse
fato coincide com um relaxamento natural em atividades no meio lquido,
proporcionando maior mobilidade articular, estresse biomecnico menor e
resistncia geradora de estabilidade para determinados movimentos promovidos pela gua30,31.
As atividades adaptadas realizadas no meio liquido podem ser aplicadas de forma individualizada (observando as especificidades, a proposta
pedaggica, o desenvolvimento das capacidades fsicas e motoras, bem como,
a possibilidade de realizao de exerccios coordenativos) e de forma coletiva (enfocando trabalhos com desafios em grupos, recreao, influncias das
restries aplicadas a tarefa e possibilidades motoras coletivas).
So inmeros os benefcios que esta atividade pode propiciar, podendo apontar alguns como: aumento da capacidade cardiorrespiratria, melhora do desenvolvimento da coordenao motora grossa, melhora nos papeis
sociais nos relacionamentos e facilitao para o processo da autonomia32.
Futebol
Mais conhecido entre pessoas com paralisia cerebral como futebol de
sete, esta modalidade desportiva apresenta-se como uma possibilidade
motora de interveno em programas que buscam a integrao de seus participantes em ambientes coletivos e que visam grande trabalho de resistncia muscular e atividades sociais.
Apesar destes benefcios, estudos tm apontado para uma preocupao com riscos de leses em articulaes (principalmente no joelho) que
442
Captulo 26
devem ser levadas em considerao pelo estado sedentrio que alguns praticantes apresentam, relacionados principalmente com a intensidade da atividade33.
O formato esportivo da modalidade permite apenas que pessoas com
o menor comprometimento proveniente da paralisia cerebral participem do
esporte e apenas um jogador de classe mais afetado tome parte. Outro
ponto interessante a se relatar, que quando se observa apenas aspectos
isolados de determinadas tarefas, deficincias ou modalidades, restringe-se
as possibilidades de adeptos modalidade. Ex: Neste formato, as populaes cadeirantes no poderiam participar da prtica.
Assim, a opo de permitir a pratica por um maior nmero de pessoas
nos remete a pensar em propostas mais educativas que envolvam o futebol
e a pessoa com paralisia cerebral. Escolas, clubes, academias e ONGs podem
reestruturar seus objetivos tendo em vista a busca da melhora de seus praticantes durante as prprias sesses. Essas atividades devem transcender
os limites tcnicos da observao e do movimento passando a ser significativa para as pessoas que as praticam34.
Bocha
Considerado um esporte em significativo crescimento para praticantes com paralisia cerebral, essa modalidade pode ser praticada individualmente, em duplas ou em equipes. Os materiais so compostos por
seis bolas azuis, seis bolas vermelhas e uma bola branca, em uma quadra
especialmente marcada de superfcie plana e lisa. Seu objetivo principal
aproximar o maior nmero de bolas na bola alvo. Esta prtica corporal
pode ser vista como uma proposta desportiva e competitiva, teraputica
ou mesmo como atividade de lazer. Esta modalidade requer planejamento
dos participantes, soluo de problemas, estratgias e movimentos que
so adaptados (adequados) de acordo com as possibilidades de partio
do competidor. A facilidade de adaptao de recursos tecnolgicos e materiais simples como rampas, calhas ou capacetes com ponteiras tm facilitado a participao de pessoas com paralisia cerebral mais severa28. Esta
possibilidade permite um debate em torno do trabalho interventivo no
que tange s habilidades motoras bsicas (locomoo, estabilizao e
manipulao). As inmeras possibilidades de arremessar a bola, deslocar
as cadeiras faz com que os praticantes estejam o tempo todo diante de
solues motoras que transcendam as esferas do jogo formal propriamente dito35. Fundamentalmente esta representa uma modalidade frtil
para o desenvolvimento da capacidade motora do controle de fora, essencial a qualquer ser humano, e principalmente aos indivduos com paralisia cerebral.
Outro fator importante para o uso da bocha em programas de interveno o material utilizado. O jogo de bolas de bocha de material importado e de difcil aquisio, porm, recursos alternativos viabilizam esta pratica com bolas confeccionadas com meia ou outros materiais que necessitem
que qualquer enchimento. Vale ressaltar que a disposio e a criatividade
tambm faz-se necessrio neste processo.
Polybat
Ainda que na modalidade da Bocha, seja possvel incluir um nmero
considervel de pessoas, o polybat nasceu da necessidade de possibilitar
443
Captulo 26
que pessoas que ainda no possuem o perfil motor para a pratica da bocha
e que tambm no conseguiriam jogar tnis de mesa convencional pudessem usufruir da prtica de uma modalidade esportiva. Trata-se de uma
atividade de rebater e que qualquer pessoa que consiga segurar uma raquete e movimentar membros superiores estar apta a realizar36. A mesa
adaptada para que a bola de jogo no saia desta mesa.
So apontados vrios benefcios aos praticantes desta modalidade
que variam desde melhora do controle postural em p e em cadeira de rodas; at uma melhora no alcance das laterais da mesa; melhora do controle
de membros superiores; melhora do controle de fora, controle motor fino,
concentrao entre outros37-40.
Apesar de ser uma atividade relativamente recente no Brasil, deve-se
considerar que tanto como meio esportivo, como na condio de lazer devem
ser estimulados como novas possibilidades de execuo de movimentos.
Dana
No raro observar-se que aps a contemporaneidade, pessoas com
deficincia participam de aulas, ensaios, apresentaes e, por muitas vezes, de processos teraputicos que envolvem a dana. O pressuposto de
que preciso ser habilidoso ou possuir afinidades com a arte no se sustenta mais e as possibilidades para pessoas com deficincia em prol da
prtica dessa modalidade tornaram-se maiores. Porm, em se tratando de
pessoas com paralisia cerebral, invariavelmente, prevalece um quadro no
qual a dana muito mais teraputica do que prtica corporal adaptada.
A dana para pessoas com deficincia deixou de ser considerada apenas por uma questo esttica ou movimento tcnico, mas ela se consolida
como uma linguagem apropriada e praticada pelas inmeras possibilidades
corporais41. Desse modo, faz-se necessrio a observao da dana como linguagem no verbal, como possibilidade educacional e de melhor compreenso para os relacionamentos interpessoais42.
As experincias motoras aliadas liberdade de expressar-se, criatividade, de diferentes possibilidades de atingir o mesmo objetivo sem ao menos ter uma cobrana tcnica de um movimento estereotipado, tem feito da
dana um estimulo importante aos indivduos com paralisia cerebral. Em
linhas gerais essa modalidade pode proporcionar aumento da conscincia
corporal e da comunicao com o mundo41.
De fato, as potencialidades motoras ficam evidentes quando podemos nos
movimentar. Pessoas com paralisia cerebral que utilizam cadeira de rodas podem
participar de programas de dana utilizando princpios da Dana em Cadeira de
Rodas. Esta modalidade, por sua vez, nasce com o pressuposto da integrao
entre pessoas por meio da dana, podendo ser competitiva ou artstica43, 44.
A melhora na coordenao motora, socializao, ritmo, percepo
sensorial e de uma srie de atividades da vida diria so perceptveis em
pessoas que so submetidas a este tipo de programa45.
CONSIDERAES FINAIS
O presente captulo teve o intuito de destacar a necessidade de se
adotar uma viso sobre a interveno nas pessoas com paralisia cerebral
444
Captulo 26
sintonizada com a viso de complexidade. Esta concepo implica necessariamente num olhar sobre a totalidade deste indivduo, destacando as inmeras estratgias motoras que o indivduo apresenta na busca de assegurar o processo de interao com o ambiente. Vale destacar que esta viso
tambm pode contribuir consideravelmente para o estabelecimento de uma
relao diferente entre os membros de uma equipe de interveno multidisciplinar.
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447
CAPTULO 27
ATUAO DA TERAPIA OCUPACIONAL NA PARALISIA CEREBRAL
Renata Cristina Bertolozzi Varela, Barbara Martins
Apresentar a clnica da Terapia Ocupacional (TO) na Paralisia Cerebral

(PC) discorrer sobre um tema amplo, que pode ser analisado com base em
diferentes concepes que caracterizam os mtodos e modelos de atuao
da profisso e as prticas nos diversos contextos institucionais em que os
profissionais esto inseridos. Este captulo foi construdo, portanto, utilizando-se como eixo central o instrumento atividades, baseando-se em pesquisa
bibliogrfica - principalmente de terapeutas ocupacionais brasileiros - bem
como na formao e experincia clnica das autoras.
1. A TERAPIA OCUPACIONAL E SEU INSTRUMENTO:

AS ATIVIDADES
A TO, no mbito das intervenes multidisciplinares, uma profisso
que rene tecnologias direcionadas para a emancipao e autonomia de pessoas que - em funo de problemticas fsicas, sensoriais, mentais, psicolgicas e/ou sociais - apresentam dificuldades na insero e participao na
vida social. Estrutura-se como um campo de conhecimento e de interveno
em sade, educao e na esfera social, tendo as atividades como elemento
centralizador e orientador na construo complexa e contextualizada do processo teraputico1.
Em relao s atividades, analisando algumas idias precursoras da
profisso, possvel considerar que foram utilizadas como recurso de cuidado e assistncia a pessoas doentes, em diferentes momentos da histria,
como na antiguidade e no perodo greco-romano2. Em meados do sculo
XIX e incio do XX, com o surgimento da medicina hospitalar e a valorizao
do saber mdico, referncias histricas validam o uso teraputico das atividades as ocupaes como tcnica desenvolvida para o tratamento de
pacientes institucionalizados2,3.
449
Atuao da Terapia Ocupacional na Paralisia Cerebral
Captulo 27
A fundao da TO como categoria profissional da rea da sade ocorreu nos Estados Unidos, na dcada de 1920, devido ao aumento dos
traumatizados de guerra. No Brasil, a profisso se constitui na dcada de
1960, sob a influncia do Movimento Internacional de Reabilitao, em um
perodo que se caracterizou pela importncia do reconhecimento cientfico
nas vrias prticas de sade e pela crescente especializao no campo da
cincia. Por esta razo, as prticas profissionais surgiram divididas por reas
de atuao disfuno mental ou fsica sendo que nesta, os terapeutas
tornaram-se especialistas no tratamento de certas leses, utilizando exerccios fsicos como atividades, e precisavam estar habilitados para lidar com
adaptaes, prteses e outros recursos que readaptassem os indivduos s
atividades de vida diria4.
Em contrapartida a este modelo de prtica na rea das disfunes
fsicas, comeam a surgir, na dcada de 1980, questionamentos sobre o uso
das atividades, que muitas vezes eram reduzidas a exerccios repetitivos e
no correspondiam s necessidades cotidianas dos pacientes. Este perodo
foi caracterizado por um forte movimento de questionamento crtico, na rea
da sade, do papel dos tcnicos nas instituies e pela organizao das pessoas com deficincia que reivindicavam por direitos e oportunidades4.
A partir do debate dessas idias, novos conceitos e propostas comeam a ser construdos na assistncia em TO, enfocando no somente o corpo
deficiente e as funes comprometidas, mas tambm a vida cotidiana,
dimensionada por aspectos afetivos, relacionais, materiais, habitacionais,
produtivos e culturais4.
Nas prticas referenciadas no Mtodo Terapia Ocupacional Dinmica
que tem as atividades definidas como instrumento e a vida cotidiana como
ncleo central na orientao para sua clnica, um diagnstico situacional
deve ser realizado para serem detectadas as necessidades e os desejos dos
sujeitos atendidos para direcionar o tratamento. Esse diagnstico feito com
base na observao do terapeuta sobre como, por que e quando o sujeito
realiza atividades, como ele se refere a si prprio, aos outros e ao que ele
produz, a histria de vida que ele relata e tambm aquela coletada atravs
do contato feito com outras pessoas que com ele se relacionam, como os
familiares, os amigos e outros profissionais; tudo isso feito com a inteno
de descrever e analisar suas condies fsicas, sociais e emocionais2,5.
Com base no diagnstico situacional, o terapeuta ocupacional utiliza
as atividades como instrumento para criar novos significados nas aes e
relaes vividas no cotidiano6. Neste mtodo, as atividades so definidas
como o terceiro termo de uma relao que o terapeuta estabelece com o
sujeito que necessita de TO, e por isso precisam ser sempre consideradas no
plural, uma vez que uma atividade especfica, como pintar, brincar ou fazer
um lanche, pode desencadear inmeras outras atividades de ensino, cooperao, observao, informao e dilogo2,5 que ocorrem na dinmica da relao entre o paciente, o terapeuta e as atividades.
2. AS ATIVIDADES E A ESPECIFICIDADE DA PARALISIA CEREBRAL

Para apresentar a atuao da TO na PC, importante considerar que
a caracterizao de um sujeito como alvo de uma interveno em TO no
somente o seu diagnstico e a problemtica de excluso social, mas sim a
450
Captulo 27
influncia desta condio no seu dia a dia, de maneira que o indivduo vivencia
uma excluso que pessoal, antes de ser social2. A proposio de uma
interveno que valorize a sade mental do sujeito atendido e que tenha a
vida cotidiana como objeto e a incluso social como objetivo, configura uma
prtica a ser realizada em todas as reas de atuao, independente da especificidade de uma condio de sade.
Tomando como exemplo uma criana de sete anos com PC, perguntase: Quais as atividades tpicas desta faixa etria em determinado contexto
scio-cultural? Em geral, espera-se que esta criana brinque sozinha e em
grupos, frequente a escola e tenha independncia para realizar as atividades
de vida diria. O conhecimento destas realidades faz com que o terapeuta
tenha dados para direcionar sua interveno e perguntar: E a criana com PC,
o que ela faz? As atividades do seu cotidiano so semelhantes s das crianas
de sua faixa etria no contexto em que est inserida? Se no, por qu? O que
a impede de realizar? Quais recursos poderiam lhe auxiliar?
A resposta a estes questionamentos depender, entre outros elementos, de uma formao profissional que contemple o conhecimento de sintomas e caractersticas especficas da PC e a avaliao de componentes de
desempenho7, como as habilidades cognitivas, sensoriais, perceptivas, motoras, prxicas, emocionais e sociais relacionadas s atividades em questo.
Alm disso, incluem-se os procedimentos que possam promover os cuidados que esta condio de sade demanda, favorecer o aprendizado de habilidades e o desempenho nas atividades, como as tcnicas propostas pelo
Mtodo Neuroevolutivo Bobath, pela Integrao Sensorial, por Brunnstrom,
Bezirs e as teorias sobre o desenvolvimento cognitivo8.
Blanche (2000)9 identifica que a PC pode ter como conseqncia dificuldades inerentes ao prprio diagnstico ou estabelecidas pela relao com
o ambiente. No que diz respeito ao diagnstico, o sujeito com PC pode apresentar restries em relao:
a) ao movimento, que lhe impede, entre outros elementos, de desenvolver sua coordenao visual e motora, acessar ou explorar ativamente o
ambiente, expressar sua espontaneidade e motivao na realizao de atividades;
b) ao processamento sensorial, que interferem, por exemplo, na modulao dos estmulos sensoriais, na manuteno da ateno, na escolha dos
diferentes materiais e atividades;
c) s capacidades cognitivas, que podem determinar a maneira como
o sujeito interpreta os estmulos do ambiente e estabelece relaes.
Em relao ao ambiente, o sujeito pode vivenciar restries fsicas como a falta de materiais adaptados, que favoream sua participao nas
atividades e as barreiras arquitetnicas, que dificultam sua circulao pelas
ruas e edificaes pblicas - e sociais - como a dificuldade nas relaes
interpessoais, em funo de concepes e valores construdos acerca da
deficincia, que podem resultar em superproteo ou preconceito, configurando as barreiras atitudinais.
Os fatores inerentes ao diagnstico, somados aos ambientais, contribuem para que o sujeito com PC vivencie uma condio de dependncia e
falta de autonomia e, consequentemente, apresente dificuldades na estruturao de uma vida cotidiana composta por atividades pertinentes sua faixa
etria e ao seu contexto de vida. Dessa forma, a identificao destes fatores
se torna fundamental para a construo do projeto teraputico.
451
Captulo 27
Neste processo de investigao do desempenho do paciente nas atividades e da escolha do repertrio tcnico a ser utilizado, quando o contexto
institucional ou familiar demanda a adoo de medidas de evoluo, diversos instrumentos de avaliao, padronizados ou no-padronizados, so utilizados na TO, sendo que necessrio haver uma congruncia entre o que
motivou a procura por este profissional, os mtodos utilizados para coleta de
dados, a interveno propriamente dita e os resultados alcanados10.
3. O USO DAS ATIVIDADES NA ATUAO DA TERAPIA OCUPACIONAL

NA PARALISIA CEREBRAL: UMA ILUSTRAO
Com base nas referncias tericas anteriormente apresentadas, a ilustrao da prtica ser abordada a partir da explorao de recortes de um
caso fictcio, elaborado com base em diferentes situaes vividas pelas autoras, considerando como o raciocnio clnico da TO em relao ao uso das
atividades foi sendo construdo durante o processo e enfatizando, em quadros conceituais, alguns temas consagrados na literatura da profisso.
Mrcia foi encaminhada para a TO quando tinha 8 anos, por indicao
de sua fisioterapeuta, que identificava a necessidade de desenvolver estratgias para melhorar seu desempenho em atividades cotidianas. No primeiro
encontro com a terapeuta ocupacional, veio com seus pais e demonstrou ser
uma menina curiosa e comunicativa, participando da conversa realizada sobre suas atividades e os motivos do encaminhamento e fazendo perguntas
sobre o que observava na sala da terapeuta.
Frequentava uma escola regular particular prxima sua residncia no
perodo da manh e estava cursando o 2 ano do Ensino Fundamental. No
perodo da tarde, sua rotina era organizada em funo das terapias e, em casa,
costumava ficar no sof da sala assistindo televiso ou sentada em sua cadeira
de rodas ouvindo msica e conversando com sua me, enquanto esta fazia os
servios domsticos. Ela era filha nica e aos finais de semana, geralmente saa
para passear com a famlia, na igreja, no shopping ou na casa de parentes.
As primeiras atividades realizadas em terapia partiram do seu repertrio de interesses, contemplando msica e jogos usando os personagens de
seu programa favorito. Desta maneira, Mrcia foi gradualmente se envolvendo com a proposio da terapeuta, de se encontrar para fazer atividades,
trazendo idias e sugestes do que gostaria de brincar (Quadro 1).
Quadro 1 O Brincar na Terapia Ocupacional
Brincar no se refere somente s brincadeiras tradicionais e ao uso de
jogos e brinquedos, mas tambm composio de espao e tempo na
qual acontecem atividades que possibilitam o sujeito estabelecer, de maneira criativa, o contato com a sua realidade interna e externa11. Para
Takatori (2005)11, o brincar propicia o contato com a singularidade da
criana, com aquilo que ela , incluindo suas limitaes, e isso essencial
para direcionar as aes de um processo teraputico preocupado em atender suas necessidades. O brincar vem sendo utilizado pelos terapeutas
ocupacionais baseando-se em concepes filosficas diferentes11. O brincar pode ser um meio utilizado para favorecer a interao da criana na
terapia, desenvolver funes sensoriais, motoras ou cognitivas adquirin452
Captulo 27
do habilidades e competncias necessrias para uma vida produtiva no

futuro. Sob outra perspectiva, o brincar, ao ser considerado como uma
atividade essencial na infncia, e associado qualidade de vida, no
somente um recurso teraputico, mas tambm um objetivo a ser alcanado, uma maneira de abordar a criana em sua globalidade. Segundo Blanche
(2000)9, ao utilizar o brincar como uma recreao com um fim em si
mesmo, o terapeuta ocupacional deve observar e favorecer algumas caractersticas inerentes atividade ldica, como a espontaneidade, a motivao intrnseca, a diverso, a suspenso da realidade, o senso de controle sobre o ambiente. O terapeuta precisa estar atento escolha dos
materiais utilizados, adequao do ambiente fsico e mediao da
interao com outras crianas. Alm disso, o estmulo recreao fora do
ambiente teraputico, tambm precisa ser contemplado, a partir, por exemplo, de orientaes realizadas com os familiares, cuidadores e parceiros
de brincadeira9.
Mrcia demonstrou gostar muito de brincar de bonecas, representando situaes da vida cotidiana, assumindo o papel de me que cuida da
filha, fazendo comidinha, dando banho, trocando a roupa. As facilitaes
proporcionadas pela terapeuta, para manter a postura e manusear os brinquedos, lhe permitiam explorar ao mximo o prazer que sentia durante as
brincadeiras.
Em decorrncia de uma anxia durante o parto, Mrcia apresentou
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, caracterizando um quadro
de PC do tipo diparesia esptica, com maior comprometimento dos membros inferiores 12. A partir da observao de como participava das brincadeiras, principalmente quando eram realizadas fora de sua cadeira de
rodas, no cho ou no mobilirio existente na sala da terapeuta, foi possvel constatar que ela apresentava um controle de tronco deficitrio e
mantinha-se na posio sentada atravs de leve extenso cervical, fixao de cintura escapular e aumento de tnus flexor em membros superiores. As tcnicas de alongamento e relaxamento muscular, somadas adequao do posicionamento para brincar de forma a garantir apoio e
estabilidade no tronco com maior liberao dos membros superiores para
manipular objetos e brinquedos, passaram a ser inseridas nas atividades
sempre que necessrio. Algumas destas tcnicas foram ensinadas aos
cuidadores para favorecer o brincar em outros ambientes, bem como a
sugesto de aquisio de novos brinquedos.
Mrcia apresentava dificuldade em coordenar a viso e o movimento,
se orientar no espao e focar visualmente alguns objetos e imagens. Com
base nestas observaes, a terapeuta realizou uma reunio com a oftalmologista que lhe acompanhava, para discutir as adaptaes que eram necessrias em seus materiais. A compreenso de que ela tinha uma baixa viso
cortical direcionou a escolha das caractersticas das imagens e objetos que
deveriam ser-lhe oferecidos.
Quando completou 10 anos de idade, as dificuldades no processo de
leitura e escrita eram identificadas por Mrcia, sua famlia e sua professora
como principais entraves no processo de incluso escolar (Quadro 2). Portanto, aps experimentao de diferentes materiais e estratgias em terapia, foi realizada orientao para a professora em relao aos materiais pedaggicos a serem utilizados (Figura 1).
453
Captulo 27
Figura 1: Adaptaes do material pedaggico

Mrcia tinha dificuldade de reconhecer figuras com muitos detalhes
e fontes de letra com tamanhos reduzidos. A professora foi orientada a imprimir as lies utilizando
fonte de texto maior e selecionar
figuras coloridas e com poucos detalhes.
Para substituir a escrita manual, foi indicada a confeco de uma caixa
que continha quantidades repetidas de todas as letras do alfabeto, impressas em fonte ampliada, e organizadas em ordem alfabtica. Desta
forma, ela podia formar palavras, escolhendo as letras na caixa e colando
no papel.
Quadro 2 A Terapia Ocupacional e os processos de Incluso Escolar

Dados do censo escolar (2006)13 apontam para um nmero crescente de
matricula de alunos com deficincia nas escolas regulares, respaldando-se
nas prerrogativas da atual Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional
14
. Os terapeutas ocupacionais tm sido chamados a compor as equipes que
prestam assessoria ao processo de incluso escolar desses alunos, valorizando uma ao que auxilie na construo do movimento de incluso, em
que a escola deve estar apta a receber todos os alunos, em oposio
perspectiva de integrao, em que o aluno precisa ser preparado para ser
inserido15. A partir dessa compreenso, para Rocha et al (2003)15 o trabalho do terapeuta ocupacional consiste em desenvolver estratgias de superao das dificuldades explicitas - modificando o ambiente e eliminando
barreiras arquitetnicas, capacitando educadores, adaptando equipamentos, mobilirios e material pedaggico - e implcitas incentivando e proporcionando o dilogo entre todos os atores envolvidos neste processo
(equipe escolar, familiares, comunidade) revelando, debatendo e
ressignificando os sentimentos e preconceitos relacionados a deficincia.
A partir da adaptao dos materiais pedaggicos, Mrcia passou a

direcionar, gradualmente, maior ateno s figuras, letras e objetos, demonstrar interesse pelo aprendizado da leitura e escrita e maior satisfao
ao realizar suas tarefas escolares. Com base nestas conquistas, a terapeuta
iniciou a adaptao de um teclado para que ela pudesse realizar o treino da
escrita de palavras, utilizando o computador como recurso alternativo escrita manual.
No contexto teraputico, o teclado era usado em diferentes atividades como escrever histrias, fazer convite de aniversrio e cartes para a
famlia, utilizar jogos da internet. A terapeuta realizou, ainda, orientao
professora sobre como utiliz-lo em sala de aula, adaptando tambm o
mobilirio escolar (Figura 2). As adaptaes dos materiais, do computador e do mobilirio compem a prtica da TO na rea de Tecnologia Assistiva
(Quadro 3).
454
Captulo 27
Figura 2: Adaptaes para uso do computador

Para favorecer a visualizao, este teclado foi escolhido por apresentar
letras ampliadas e coloridas, que auxiliam na ateno visual. As letras
dispostas em ordem alfabtica facilitam a memorizao da posio das teclas e orientam a viso. A utilizao da mesa com recorte em U favoreceu o encaixe
da cadeira de rodas e apoio do antebrao, oferecendo
referncia ttil e proprioceptiva, que lhe auxiliavam na
estabilidade do tronco, na organizao espacial e no
desempenho da funo de digitao.A aproximao do
teclado usando um plano inclinado tambm favoreceu
a distncia necessria ao campo visual de Mrcia.
Quadro 3 - Tecnologia Assistiva e Terapia Ocupacional
De acordo com a Coordenadoria Nacional para Integrao da Pessoa Portadora de Deficincia (2007)16, Tecnologia Assistiva uma rea do conhecimento de caracterstica interdisciplinar, que engloba produtos, metodologias, estratgias, prticas e servios que objetivam promover a
funcionalidade relacionada atividade e participao de pessoas com deficincia, incapacidades ou mobilidade reduzida, visando sua independncia, autonomia, qualidade de vida e incluso social. Os auxlios para a vida
diria e prtica, os recursos de comunicao suplementar e alternativa e
de acessibilidade ao computador, os sistemas de controle de ambiente, os
projetos arquitetnicos para acessibilidade, os dispositivos para adequao postural e mobilidade, os auxlios para cegos, pessoas com viso
subnormal, pessoas com surdez ou dficit auditivo, as adaptaes em
veculos, as rteses e as prteses so categorias da Tecnologia Assistiva
17
, considerando a integrao dos equipamentos nos diferentes ambientes, como a casa, a escola e a comunidade. As prticas com Tecnologia
Assistiva envolvem profissionais de diferentes reas, como educadores,
engenheiros, arquitetos, designers, terapeutas ocupacionais,
fonoaudilogos, fisioterapeutas, assistentes sociais e psiclogos17. Pelosi
(2008)18 aponta o estreito relacionamento entre TO e tecnologia desde o
surgimento da profisso, quando os terapeutas utilizavam recursos
artesanais e adaptaes simples para auxiliar a incluso dos indivduos na
sociedade. Mello (1997)19 atribui ao terapeuta ocupacional um papel importante nas equipes que atuam com Tecnologia Assitiva, em especial na
prescrio de equipamentos e adaptaes, com base na anlise da atividade a ser realizada, na avaliao do ambiente e das caractersticas fsicas e funcionais do usurio. Varela (2010)20, ao fazer consideraes sobre
a prtica do terapeuta ocupacional em Tecnologia Assistiva, aponta a necessidade de enfocar no somente os componentes de desempenho e
funcionalidade na esfera do indivduo, mas tambm os fatores subjetivos
que envolvem a relao do indivduo com o recurso, incluindo a articulao com os contextos poltico, econmico, urbano, educacional e de sade. Alm disso, prope que a indicao dos recursos seja feita sempre
em parceria com o usurio e sua famlia, abrindo espao para implementar
solues que sejam concebidas conforme os modos de agir j em funcionamento na vida cotidiana, garantindo sua continuidade e resgatando as
prticas, a criatividade e a experincia de todos os envolvidos.
455
Captulo 27
Com a resoluo de muitas questes referentes incluso de Mrcia

na escola, novos elementos passaram a ser priorizados no projeto teraputico, pois ela j estava com 12 anos e suas relaes mais significativas eram
restritas aos adultos que cuidavam dela, em casa e na escola. Nesta fase,
Mrcia passou a referir que no queria receber a visita dos colegas de classe
em sua casa, e contava que ficava sozinha durante o recreio, alm de no
aceitar participar dos eventos sociais, como ir ao cinema e aos aniversrios.
A necessidade de observar como ela interagia com as pessoas e de
favorecer o seu relacionamento interpessoal, levou a terapeuta a convid-la
a tambm participar de um grupo de atividades (Quadro 4), composto por
outras pessoas de sua faixa-etria, com e sem deficincia. As atividades
realizadas pelo grupo incluam sadas externas, fazer compras de materiais
de artesanato, visitar a casa dos colegas do grupo, ir ao shopping e a exposies artsticas (Figura 3), entre outros.
Figura 3: Atividades em grupos
Nos primeiros encontros com o grupo, Mrcia quase no se dirigia aos participantes,
conversando principalmente com as
terapeutas sobre assuntos particulares. As
terapeutas lhe auxiliavam a direcionar a ateno ao que o outro estava dizendo e aos
assuntos que eram suscitados pelo grupo durante a realizao de atividades. Com o passar do tempo, Mrcia passou a demonstrar
satisfao ao se identificar com as outras
pessoas, perceber que alguns de seus interesses eram semelhantes, como
gostar da mesma banda de msica, assim como algumas dificuldades enfrentadas no dia a dia, como sentir que algumas colegas da escola no
gostavam de ficar ao seu lado e frustrar-se por no conseguir realizar algumas atividades que estes realizavam. A proposta de que cada participante
ensinasse uma atividade que soubesse fazer, definiu um espao onde Mrcia pode sentir-se valorizada ao compartilhar suas habilidades com o grupo, desenvolvendo maior auto-estima e segurana. Com a aproximao da
festa de final de ano e da realizao de um amigo secreto, ela sugeriu que
o grupo confeccionasse embalagens para os presentes, atividade que aprendeu fazer na terapia individual.
Quadro 4 Grupos e a Terapia Ocupacional

De acordo com Aoki (2009)21 os terapeutas ocupacionais vm constituindo e discutindo as prticas de uso de grupos a partir de diferentes campos
de saberes. Em geral, na prtica, os terapeutas ocupacionais tm coordenado grupos, em que as atividades so os temas geradores, e objetivam
identificar e favorecer a relao de cada um dos integrantes com a atividade proposta, bem como as relaes interpessoais suscitadas a cada
encontro. Os grupos so identificados na literatura como espaos de socializao, convivncia, pertencimento, de validao do conhecimento e
dos fazeres e de ampliao do repertrio de experincias dos seus integrantes.
456
Captulo 27
A terapeuta observava que Mrcia apresentava habilidades na realizao de atividades em terapia que no eram vivenciadas nas atividades
com a famlia, que muitas vezes lhe oferecia mais auxlio do que realmente
necessitava. Mrcia referia que queria fazer as atividades sozinha, mas que
estava acostumada com a forma como as coisas eram feitas na sua casa e
no sabia como fazer diferente. Alm disso, tinha a percepo de que precisava de um tempo maior para executar determinadas tarefas e que a correria do dia a dia atrapalhava. Queixava-se que em algumas situaes sentiase constrangida em receber ajuda, como ao ter que ir ao banheiro da escola
com auxlio de funcionrias, sendo que muitas vezes preferia esperar para
usar o banheiro de casa.
Algumas atividades realizadas em terapia foram planejadas para contemplar a participao de seus pais. Mrcia fez um lanche para servir sua
me nas vsperas de seu aniversrio e elaborou um jogo para brincar com
seu pai. Nestes encontros, Mrcia foi colocada no comando da atividade e
seus pais puderam observar e valorizar suas conquistas, refletindo sobre a
importncia de lhe permitir ter mais autonomia e independncia,
redimensionar o tempo para as tarefas e graduar o auxlio oferecido, fazendo as atividades com e no por ela, oferecendo apoio fsico quando necessrio ou somente superviso.
A terapeuta realizou uma visita domiciliar para orientar os cuidadores
sobre a necessidade de implementar mudanas no ambiente e de como a
menina poderia realizar e se responsabilizar por algumas tarefas, como alimentar-se, passar manteiga no po, colocar suco no copo, separar as compras do supermercado, entre outras (Figura 4). Todas essas atividades foram vivenciadas em terapia, Mrcia pde experimentar fazer sozinha e a
terapeuta avaliar as condies necessrias para nortear as orientaes.
Figura 4: Adaptaes para atividades da vida diria

Mrcia ficava em p e trocava passos,
mas necessitava apoiar-se com os membros superiores, pois mantinha leve
flexo de joelhos e rotao interna das
pernas, que dificultavam a alternncia de
descarga de peso nos membros inferiores. A colocao de uma barra de apoio
em frente ao vaso sanitrio lhe auxiliou
a se deslocar no banheiro, se impulsionar para passar de sentada para em p e lhe
dar estabilidade para passar da posio em p para sentar. Quando estava em p,
fazia apoio alternado com uma das mos, liberando a outra para manusear as peas
de vesturio. A experincia com esta adaptao no ambiente domiciliar lhe capacitou
a necessitar somente de superviso para usar o banheiro da escola, onde tambm foi
orientada a colocao de uma barra de apoio. Em decorrncia da instabilidade do
tronco, ela constantemente deixava cair comida para fora do prato pois inclinava a
colher quando esta se aproximava da boca. A utilizao de um prato fundo lhe ajudou
a ter referencia e apoio para no derrubar a comida, e a elevao do prato com um
suporte sob o mesmo diminua a distncia deste at a boca, reduzindo a amplitude de
movimento requerida.
457
Captulo 27
Mrcia comeou a frequentar uma escola de capoeira, a partir da

sugesto de um dos participantes do grupo de atividades e solicitou terapeuta que indicasse modificaes em sua cadeira de rodas para ter mais
independncia para a locomoo durante as aulas, solicitando ajuda para
conversar sobre esta necessidade com seus pais. A terapeuta auxiliou Mrcia
e sua famlia na escolha de uma nova cadeira de rodas (Figura 5).
Figura 5 Cadeira de rodas
A partir da anlise das caractersticas da aula de capoeira
e da avaliao motora de Mrcia, a cadeira de rodas escolhida possua as seguintes caractersticas:
Estrutura em monobloco, para lhe garantir maior
estabilidade.
Rodas de fibra de carbono e com pequena
cambagem, para facilitar a propulso.
Encosto baixo, para favorecer a mobilidade dos membros superiores para tocar a roda.
Assento anatmico, para melhorar posicionamento
do quadril e membros inferiores.
Rodas anti-tombo, para evitar quedas da cadeira para
trs.
Cinto plvico para segurana e cinto em formato camiseta para apoio anterior do tronco.
Com esta cadeira, Mrcia tambm foi estimulada a se deslocar com mais independncia durante as terapias individuais e em grupo, adquirindo maior confiana para se movimentar sozinha entre os ambientes de sua casa e da escola.
Por fim, a ampliao da rede de convvio social acrescentou mais

uma necessidade na vida de Mrcia. Ela queria ter condies de usar o telefone
para ligar para seus colegas e, portanto, a terapeuta iniciou um treinamento
para que ela pudesse utilizar o aparelho (Figura 6).
Figura 6 Treinamento para uso do telefone
Mrcia ainda no sabia reconhecer todos os nmeros, mas
conseguia memorizar e verbalizar a sequncia dos nmeros de telefone de seus familiares mais prximos. A terapeuta confeccionou um modelo do teclado do telefone com
nmeros em EVA coloridos, facilitando sua visualizao e
memorizao da posio das teclas. Mrcia passou a associar os nmeros com a cor e a posio e, em seguida,
foram colocados pequenos pedaos de EVA nas teclas de
seu telefone, com a mesma cor do modelo, de maneira
que ela passou a utiliz-lo sem auxlio. Foi feita tambm uma agenda com
os nmeros escritos com a mesma cor do modelo e das teclas do telefone.
Com o tempo, essas adaptaes favoreceram o aprendizado dos nmeros, de maneira que Mrcia passou a utiliz-los como referncia para telefonar.
458
Captulo 27
Neste momento do processo teraputico, terapeuta e Mrcia avaliaram

que ela precisava de mais tempo para se dedicar aos estudos e ao relacionamento com os novos amigos, do grupo de atividades e da capoeira, e por isso
definiram que a terapeuta passaria a lhe acompanhar somente no grupo, do
qual Mrcia no queria ainda se desligar, realizando encontros individuais caso
houvesse necessidade. A finalizao das terapias individuais representou para
Mrcia uma conquista de maior protagonismo e independncia na vida cotidiana
e foi celebrada com mais uma atividade: organizar um lbum contendo todas as
fotos que ela foi incentivada a tirar durante as terapias, registrando os acontecimentos que foram considerados mais importantes e significativos.
CONSIDERAES FINAIS
Na relao com o sujeito e as atividades, o terapeuta busca uma
postura ativa5, acolhendo as dificuldades apresentadas, as incertezas e descobertas em uma relao sustentada pelo afeto e confiana.
As atividades realizadas no contexto teraputico so diversificadas,
em funo das necessidades e interesses que so singulares para cada sujeito. A avaliao dos aspectos que interferem no fazer feita durante todo o
processo, a partir da observao de como o sujeito realiza as atividades. O
terapeuta utiliza a tcnica de anlise de atividades, compartilhando dinamicamente este procedimento com o paciente e, por este motivo, quanto maior
for o seu conhecimento e experincia com a atividade que est sendo proposta, maior ser sua capacidade de adapt-la5, orientar sobre como fazla, propor modificaes nos materiais e no ambiente e utilizar as tcnicas
que atuem sobre os fatores inerentes ao diagnstico. Nos casos em que as
limitaes fsicas so muito significativas, o terapeuta ir proporcionar a experincia de fazer atividades, mesmo que sejam realizadas com auxlio.
necessrio que o setting da TO propicie o fazer e o registro que
incentive a construo de narrativas sobre o que mais significativo neste
fazer2,5. Alm disso, precisa estar aberto para receber o sujeito como ele
pode estar - com seu jeito de ser e seja um lugar de ir e vir, de passagem,
mas que o incentive a partir2,5. um espao ampliado, que no se restringe
sala de terapia, mas que, em funo da dinmica da relao tridica, considera outros ambientes - como o domiclio, a loja de materiais, a escola - e
as relaes estabelecidas - com a famlia, os colegas, os demais membros da
equipe mdica, educacional e teraputica.
As diversas experincias vividas na relao com a terapeuta, as atividades e/ou o grupo brincar, conversar, se locomover, estudar, telefonar,
escolher, planejar, gostar ou no gostar, testar, exercitar, comear e acabar,
precisar, ajudar, compartilhar, conseguir fazer, fazer com, entre inmeras
outras - so representantes da realidade concreta, que quando adquirem
significados para o sujeito - atendendo a desejos e expectativas e suprindo
necessidades inserem novas marcas no seu psiquismo22. A partir destas
vivncias, na dinmica estabelecida na realidade interna e externa do sujeito, que se torna possvel construir novas aes e relaes em sua vida
cotidiana.
459
Captulo 27
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
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461
CAPTULO 28
ATUAO DA PSICOLOGIA JUNTO AO PACIENTE COM
PARALISIA CEREBRAL
Patricia Pimentel Gomes, Camila da Veiga Prade
O trabalho com o paciente portador de paralisia cerebral exige

abordagem e orientao do grupo familiar que possibilite
a criao de um terreno frtil e estimulante para o
paciente desenvolver seus potenciais
(autor desconhecido).
Em razo da precria situao da rea de Sade no Brasil, principalmente em relao aos cuidados dispensados s gestantes e aos recm-nascidos, estima-se que a incidncia de crianas com paralisia cerebral (PC) no
pas bastante elevada1.
A chegada da criana com PC numa famlia pressupe a alterao do
todo, um dinamismo com consequentes necessidades de reestruturao
ambiental j que todo o aspecto psicolgico da famlia se transforma. As
reaes emocionais existncia desta criana iro depender, entre outras
coisas, da maneira como a notcia foi dada aos pais e do tipo de informao
que lhes foi fornecida e isso ter forte influncia na aceitao ou no da
criana deficiente pelo seu ncleo familiar. A presena de um membro com
deficincia na famlia algo bastante complexo porque envolve a necessidade de constantes mudanas, alm da redefinio de papis2.
Os pais vivenciam um conflito emocional que envolve as imagens do
filho ideal desejado e do filho real nascido. Assim, alguns mecanismos podem surgir como defesa psquica para a angstia desses pais frente nova
realidade e eles podem reagir negando a importncia da situao, projetando a culpa da deficincia em terceiros (geralmente o cnjuge ou profissionais
de sade), com atitudes de rejeio (o que reforar sentimentos de insegurana e dependncia, alm do empobrecimento do auto-conceito e a preferncia pelo isolamento social) ou superproteger a criana. Os pais podem
ainda apresentar sentimentos de medo, revolta, frustrao, entre outros2.
463
Atuao da psicologia junto ao paciente com paralisia cerebral
Captulo 28
O desejo de ter um filho como possibilidade de auto-realizao feminina, a ansiedade em relao perfeio do concepto (principalmente nas
gestaes de alto risco) e a ambiguidade na relao mulher-me e mulhermulher somadas s cobranas sociais baseadas na figura da boa me intensificam a insegurana que mes de crianas normais tm no seu papel de
mulher-me e exacerbam o sentimento de incapacidade nas mulheres-mes
de crianas com deficincia3.
A integrao ou incorporao da criana com PC na famlia envolve o
estabelecimento de vnculos. Para isso necessrio um processo de ajustamento, sendo vital a cooperao entre os pais e equipe de Reabilitao que
atuar junto dessa criana auxiliando-a no desenvolvimento mximo de suas
potencialidades.
Cabe lembrar que a habilidade de integrar-se est diretamente ligada
s relaes afetivas primrias e sensao de segurana proporcionada a
qualquer criana por seu ambiente familiar4.
Crianas com PC apresentam uma deficincia quanto sua conscincia do prprio corpo e isto ocorre em funo do distrbio no progressivo
que ocorre no desenvolvimento enceflico fetal ou na infncia. Como conseqncia, h distores da noo de espao e dificuldade de adaptao da
criana no mundo2.
As vivncias e sensaes corporais facilitam o desenvolvimento do conceito do eu. Como a criana com PC tem essas experincias comprometidas e
as vivncias limitadas, seu auto-conceito muitas vezes se torna alterado.
A conquista da autonomia corporal na criana com PC depende da sua
potencialidade motora que associada a outros possveis dficits pode acarretar prejuzos na explorao do meio e na interao social (em maior ou
menor grau) com consequncias emocionais determinantes para o desenvolvimento global dessa criana5.
So frequentes os sentimentos de insatisfao, insegurana, ansiedade, depresso, as condutas regressivas, baixa tolerncia frustrao,
agressividade e dificuldade de adaptao social, entre outros. No entanto,
no se deve esquecer que as crianas com PC tm as mesmas necessidades que qualquer outra criana e por isso necessitam ser consideradas em
sua individualidade e amadas/valorizadas como pessoas participantes do
grupo familiar2.
As crianas com PC no tm as mesmas condies de vivenciar experincias exploratrias que servem de impulso para o seu desenvolvimento.
Dessa forma, de extrema importncia que a famlia atue como uma extenso da criana favorecendo-lhe maiores condies de participar do meio e
isso exigir maior dedicao e disponibilidade por parte dos seus pais.
Assim, os pais tm papel fundamental no processo de desenvolvimento cognitivo e social da criana com PC, j que a mesma tem seu desenvolvimento comprometido e isso limita suas experincias e processos adaptativos. Pais so importantes mediadores entre a criana e o mundo exterior,
j que a relao afetiva estabelecida um fator facilitador de aprendizagem.
Como a criana com PC poder ser dependente dos pais por longo
perodo possivelmente existir um apego exagerado entre eles, com comportamento superprotetor tornando a insero dessa criana no mundo algo
lento e gradual. Isso dever gerar insegurana e dificultar o rompimento do
vnculo me-criana com uma consequente falta de iniciativa em comportamentos futuros. Assim, importante oferecer criana um ambiente ade464
Captulo 28
quado e estimulador para o seu desenvolvimento, sendo tambm o processo

de Reabilitao uma possibilidade de contato com a realidade externa e de
busca da auto-suficincia.
Por sua vez, os pais necessitam de acolhimento psicolgico para que
consigam atuar como agentes co-terapeuticos. Da a importncia de um espao emocional para que eles consigam expressar e elaborar livremente
suas angstias ligadas nova realidade. atravs da aceitao do filho com
deficincia que os pais podero ajud-lo a conviver com a mesma1.
O tratamento dessas crianas na Reabilitao global envolve um plano teraputico que se utilize de tcnicas habilitacionais e/ou reabilitacionais
com enfoque nos diversos aspectos que compem um indivduo. Este plano
deve ser elaborado por uma equipe multidisciplinar visando a (re)insero
social dos indivduos com PC na comunidade da forma mais ampla possvel e
representada no s pela escolarizao, como tambm pela profissionalizao. Sabe-se que a fase de incluso escolar uma etapa importante do
desenvolvimento da criana deficiente, pois facilita a vivncia adequada das
etapas posteriores favorecendo o seu desenvolvimento biopsicosocial1.
Neste contexto, cabe ao psiclogo inicialmente a realizao de uma
avaliao que envolva entrevista com os pais, observao ldica, uso de
escalas de desenvolvimento e testes projetivos, psicomtricos e/ou
neuropsicolgicos. A ateno aos dados do pronturio mdico, a observao
em terapias e a discusso de caso com a equipe multiprofissional tambm
devem fazer parte dessa avaliao.
Tabela 01: Mtodos de Avaliao (adaptado de Rizzo, 2010)4
Observao ldica - permite ter noo das relaes entre afeto e cognio. Por
meio do ludodiagnstico possvel avaliar as representaes dos conflitos bsicos
da criana tanto do ponto de vista evolutivo (comportamentos adequados ou no
para a idade), quanto patolgico (ansiedade, defesas predominantes, relaes
objetais, etc.). O ludodiagnstico tambm permite a anlise dos aspectos cognitivos
subjacentes ao comportamento da criana e que sejam relevantes para a prtica
teraputica.
Escalas de Desenvolvimento Infantil - possibilitam ter uma noo do estgio de
desenvolvimento global da criana no que se refere motricidade, adaptao, linguagem e sociabilidade. Permite ainda traar um plano de orientao junto aos
familiares visando proporcionar um ambiente mais continente s necessidades da
criana, em parceria com as condutas da equipe.
Testes Projetivos so os testes de personalidade e a escolha dos mesmos ir
depender das limitaes inerentes ao quadro clnico da criana (nvel cognitivo,
habilidades motora e de fala, etc.). O uso da tcnica projetiva abarca a dimenso da
fantasia e da imaginao, no aferida por outras tcnicas de investigao psicolgica. Contudo, uma nica tcnica no pode avaliar a personalidade, as percepes, os
valores e as atitudes das crianas, sendo vivel o uso de mltiplas medidas, Os
dados obtidos atravs da entrevista com os pais, observao ldica e tcnicas
projetivas possibilitam traar com maior segurana o perfil psicolgico do paciente
em questo.
Avaliao Neuropsicolgica esta avaliao no apenas a aplicao de testes
psicomtricos e/ou neuropsicolgicos organizados em baterias, mas envolve a interpretao cuidadosa dos resultados somada anlise da situao atual do sujeito
e do contexto onde vive. Diante do resultado quantitativo obtido atravs dos testes,
faz-se necessria tambm uma avaliao qualitativa detalhada com a finalidade de
contribuir nas recomendaes e condutas do programa de Reabilitao da criana.
465
Captulo 28
Dessa forma, o psiclogo poder no somente orientar a equipe no

lidar com a criana deficiente como tambm indicar o seu potencial de aprendizagem. Estudos indicam que grande parte das crianas com PC apresenta
tambm comprometimento intelectual em algum grau1.
O crescimento do ser humano no pode ser estudado sem considerarmos o seu desenvolvimento. Em contrapartida, no se pode falar em desenvolvimento humano separando os aspectos cognitivos, afetivos, motores,
sociais e culturais4.
Mas, a criana com PC dever crescer e se tornar um adolescente que
passar por perodos de significativas mudanas fsicas e emocionais. Neste
momento, a deficincia fsica poder ser vivenciada de diferentes formas
pelo adolescente conforme sua estrutura de personalidade alguns a vem
como um desafio, outros demonstram certa acomodao com sentimentos
de tristeza, angstia e depresso2,6.
Este adolescente tambm despertar para vivncias relacionadas
sexualidade e sentir a necessidade de pertencer a um grupo com o qual se
identifique. Da poder encontrar no grupo social uma grande descriminao
somada sua prpria percepo de impossibilidade pela limitao motora, j
que possivelmente cresceu e se desenvolveu como algum estigmatizado.
Cabe lembrar que o indivduo com PC dever ser menos limitado pela sua
deficincia do que pela atitude da sociedade em relao sua condio
incapacitante. Assim, o trabalho do psiclogo de ser facilitador/mediador
para as descobertas do potencial e da possibilidade concreta de exteriorizao do mesmo2,6.
A pessoa com PC poder apresentar dficits visuais, de sensibilidade
e cognitivos associados ao dficit motor. Por isso, cada paciente deve ser
orientado dentro de suas capacidades de realizao e os seus limites ser
considerados para evitar frustraes desnecessrias6.
Na fase adulta, o indivduo com PC dever tornar-se uma pessoa que
busca afirmao enquanto ser autnomo e para isso poder encontrar diversas dificuldades6.
Contudo, o processo de Reabilitao global visa uma postura mais
ativa do paciente com PC como pessoa motivada na explorao e expresso
de sua prpria capacidade seja ela fsica, intelectual, emocional ou social,
sempre considerando seus nveis de expectativas e tentando adequ-los
realidade1.
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466
CAPTULO 29
INTERVENES PEDAGGICAS NA PARALISIA CEREBRAL
Magali Maria da Rocha Minato
Toda proposta pedaggica tem por objetivo propiciar aquisies motoras e cognitivas para formar cidados conscientes e independentes. Para o
aluno com Paralisia Cerebral (PC) a proposta a mesma, porm com adaptaes especficas.
Em primeiro lugar, para atender crianas com PC, o professor deve
ter disponibilidade em observar e aceitar como comunicao toda e qualquer
alterao corporal e mudanas de expresso. a partir das respostas que o
adulto d aos comportamentos da criana que esta perceber que, fazendo
este ou aquele movimento, desencadear uma brincadeira, receber um
objeto, gua, etc. O professor deve ser um interlocutor interessado, estar
preparado para tentar interpretar as reaes do novo aluno e manifestar
uma postura receptiva.
Todas as manifestaes da criana, tais como choro, grito, movimentos corporais, olhar, mmica, comportamentos e sentimentos (alegria, tristeza, manha), nos comunicam algo. Para que estas manifestaes se transformem em comunicao, a criana precisa sempre ter uma resposta a estas
mesmas manifestaes1.
Em crianas sem dficits motores, os cinco sistemas sensoriais (auditivo, visual, vestibular, proprioceptivo e ttil) do as bases para o desenvolvimento das capacidades funcionais primrias que permitiro o desenvolvimento de habilidades mais complexas.
Porm crianas com dificuldade de suco, tnus muscular diminudo,
alteraes da postura e atraso para firmar a cabea, sorrir e rolar, com baixa
audio, malformaes do pavilho auricular, face ou palato, baixo peso ao
nascer (abaixo de 1500g), com diminuio da resposta aos estmulos visuais
ou alteraes oculares no gozam das mesmas qualidades de funes. Elas
precisaro de auxlio para satisfazer necessidades e fazer relaes.
O diagnstico precoce possibilita a interveno imediata, amenizando
as dificuldades do processo de aprendizagem. A criana com PC deve ser
acompanhada desde os primeiros meses por uma equipe especializada.
467
Intervenes pedaggicas na paralisia cerebral
Captulo 29
No possvel fazer prognsticos em funo de casos anteriores bem

sucedidos. Somente depois de uma observao e avaliao objetivas e completas pode-se, eventualmente, usar a mesma estratgia em histricos similares.
Para obter respostas em uma AVALIAO PEDAGGICA necessrio:
Atravs da anamnese, colher a histria clnica e neurolgica do
aluno.
Na anamnese, fazer perguntas bsicas aos responsveis, por exemplo, como pede gua, como mostra interesse por algo, se entende
frases simples etc.
Compreender que os pais chegam avaliao pedaggica vindos
de muitos exames, muitos mdicos, geralmente ansiosos e com
vrias expectativas. Os pais querem saber se, apesar das limitaes motoras, o seu filho vai aprender. Deixe-os falar, procurando
privilegiar na conversa as habilidades da criana.
Para definir o eventual atraso, escolher materiais adequados idade cronolgica do aluno.
Ter o ambiente preparado para receber a criana. Um lugar adequado para a criana sentar fundamental e, mesmo que ela fique
no colo de um examinador ou da me, deve estar bem posicionada.
Os materiais escolhidos devem estar acessveis, porm bom evitar excesso de estmulos.
Permitir que o aluno, inicialmente, escolha o que fazer (mostrar
duas ou trs alternativas) e a criana que no fala olhar, ou esticar os braos, ou dar alguma dica corporal. A criana que tem
uma baixa viso tocar e escutar os barulhos produzidos pela
manipulao dos objetos.
Mostrar-se desarmado e deixar o aluno vontade. No ter pressa
e no descartar os objetos jogados pela criana, dado que muitas
vezes os joga somente porque a nica brincadeira que capaz de
fazer com independncia.
Observar como o aluno reage aos materiais oferecidos, para perceber se esto alm ou aqum de suas possibilidades.
IMPORTANTE: O pedagogo deve ter mo alternativas para eventuais surpresas porque a criana pode no se interessar por nada
do que foi selecionado. No demonstrar desespero e nem fazer
diagnsticos prematuros, porque isto pode simplesmente significar
medo do novo, ou imaturidade, ou escolhas inadequadas dos materiais. Controlar as expectativas (nem superestimar e nem subestimar) fundamental.
No antecipar movimentos e deixar o aluno usar o material escolhido mesmo que com ajuda motora.
IMPORTANTSSIMO: se o comprometimento motor do aluno grande
e a ajuda motora necessria, primeiro se observam as indicaes
que o aluno d atravs de sons, olhar, sorriso, franzir de testa,
movimento das mos e ps, e s depois se ajuda a alcanar os
objetos desejados. No se deve antecipar a brincadeira e as
respostas, s ajudar a explorar e verificar os efeitos causados.
Isso j d informaes sobre os interesses da criana, sua compreenso de regras e a sua maturidade. Por exemplo: brincar de
468
Captulo 29
fazer compras no supermercado (com embalagens de produtos

bsicos alimentares ou de higiene) um momento em que se verifica se a criana reconhece os diferentes produtos, se tem noes
de funo, de ordem, de classificao. Este jogo pode ainda gerar
uma brincadeira de casinha onde se prepara a comida ou se d
banho no beb. Assim se pode verificar tambm se a criana compreende a seqncia de fatos (antes/agora/depois).
Respeitar o tempo do indivduo (seu ritmo e o tempo de ateno).
Contudo, como algumas crianas se dispersam rapidamente, necessitaro de incentivo para concluir; diferentemente, outras que
se fixam e perseveram em uma mesma ao, precisaro de auxlio
para passar ao momento sucessivo para entender a brincadeira
por completo.
Compreender que a criana com PC, em geral, mostra pouco de si
nos primeiros encontros. Ter receio de avaliaes uma coisa comum, mas no saber exatamente o porqu das situaes apavorante. Algum com comprometimentos j passou por vrios exames antes de chegar avaliao pedaggica e frequentemente no
meio dos especialistas mexe-se com o indivduo e fala-se dele como
se no estivesse presente, como se no sentisse e no compreendesse nada. , portanto mais do que natural que ele se retraia e se
refugie em movimentos repetitivos que lhes do segurana.
Ter pacincia com as dificuldades. s limitaes decorrentes da
paralisia podem se somar s da falta de interveno precoce. Uma
criana inteligente que no se arrastou, no brincou na grama, no
caiu, no tomou uma bolada no desenvolve uma srie de percepes do mundo, nem noes de consequencialidade. Assim sendo,
no deve surpreender que ela, exposta a situaes absolutamente
corriqueiras, reaja mal. Um exemplo: pode-se oferecer a uma criana a clssica brincadeira no tanque de areia com brinquedos escondidos e ela cair no choro. Evidentemente, um material que normalmente atrai as crianas, para ela algo desconhecido e
incmodo.
Ter senso crtico e varibilidade para mudar tudo e reiniciar se necessrio.
Ursula Heymeyer e Loraine Ganem descrevem com maestria em a

Observao de Desempenho2 como avaliar crianas com mltiplas deficincias de 2 a 6 anos. Elas fazem propostas prticas e possveis de serem
executadas. Sustentam que importante passar para a criana a alegria de
tentar descobrir, que errar no deve ser uma coisa negativa e, sim um passo
no esforo de conseguir. Ressaltam a importncia de conhecer bem o material escolhido para a avaliao e ter formuladas perguntas que realmente
permitam criana pensar sem se sentir cobrada.
Avaliaes podem ser efetuadas em grupo, nas primeiras semanas de
aula, no chamado perodo de adaptao; ou individualmente em 2 ou 3 encontros de 45/50 minutos cada. Ambas verificam as habilidades cognitivas e
sociais.
Depois das avaliaes, a figura 1 exemplifica a avaliao proposta por
Vitor da Fonseca, um professor especializado deve propor um programa adequado ao aluno.
469
Captulo 29
A Ficha de Observao abaixo baseada nas organizadas por Vtor da Fonseca6 para
identificar dificuldades de aprendizagem em alunos na fase de alfabetizao. Foram
includos e subtrados itens para adequar a um aluno PC.
FICHA DE OBSERVAO PEDAGGICA
Nome
Data de Nascimento
/
Fase de aprendizagem
Data de observao
/
Observaes pedaggicas complementares
idade:
Informaes relevantes:
Escala de pontuao:
1 - Dificuldades
(reas fracas)
()
/
/
2 - Evoluo adequada
(reas hesitantes)
(+)
Anos
Meses
3 - Boa evoluo
(reas fortes)
(+)
REAS DE COMPORTAMENTO
1) Compreenso Auditiva
1.1 1.2 1.3 1.4 -
escala
Compreenso do significado das palavras .....................................

Segue instrues .......................................................................
Compreenso das conversas .......................................................
Memria auditiva .......................................................................
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
2) Pr-aptides da Leitura
2.1 - Discriminao visual de figuras ....................................................
2.2 - Discriminao visual de letras .....................................................
2.3 - Nome de letras (vogais e consoantes) ..........................................
2.4 - Sons de letras ...........................................................................
2.5 - Silabao ..................................................................................
2.6 - Consegue identificar as letras de seu nome ...................................
2.7 - Consegue identificar os nmeros de 0 a 9 .....................................
2.8 - Discriminao visual de palavras ..................................................
2.9 - Memria Visual ..........................................................................
2.10 - Vocabulrio ...............................................................................
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3) Aptides da Leitura
3.1 - Postura corporal ........................................................................
3.2 - Ateno e segurana ..................................................................
3.3 - Compreenso e Interpretao .....................................................
3.4 - Desenvolvimento de concluses ....................................................
3.5 - Velocidade da leitura ...................................................................
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4) Linguagem Falada
4.1 - Vocabulrio (verifica-se qual o vocabulrio ativo.
Leva-se em considerao como o indivduo se comunica: atravs da fala ou
prancha de comunicao ou sinais) ........................................................ 1 2 3
4.2 - Formulao de idias ( considera-se como expressa idias) ............. 1 2 3
5) Orientao Espacial
5.1 - Orientao espacial (reconhece: em cima/embaixo; frente/atrs; ao
lado de e entre) ......................................................................... 1 2 3
5.2 - Julgamento de noes; pequeno/grande; perto/longe; pesado/leve;
frente/atrs; etc ....................................................................... 1 2 3
470
Captulo 29
6) Coordenao de Movimentos
6.1 - Noo de corpo (reconhece as partes fundamentais: cabea,
tronco, braos, mos, pernas, ps) ................................................ 1
6.2 - Lateralidade (relao esquerda/ direita) ......................................... 1
6.3 - Manipulao de objetos ................................................................ 1
6.4 - Grafismo (analisar se existe a inteno de expressar-se atravs do
grafismo ou a tentativa de expresso) ........................................... 1
6.5 - Receber e passar (p. ex., receber e passar ou atirar uma bola ou um
objeto) ....................................................................................... 1
23
23
23
23
23
7) Criatividade
7.1 - Curiosidade ................................................................................ 1 2 3
7.2 - Explorao .................................................................................. 1 2 3
7.3 - Espontaneidade ........................................................................... 1 2 3
8) Comportamento Social
8.1 - Cooperao ................................................................................ 1
8.2 - Ateno ...................................................................................... 1
8.3 - Independncia ............................................................................ 1
8.4 - Organizao ................................................................................ 1
8.5 - Adaptao a novas experincias .................................................... 1
8.6 - Relao com o adulto ................................................................... 1
8.7 - Noo de responsabilidade ........................................................... 1
8.8 - Finalizao de tarefas .................................................................. 1
8.9 - Agressividade ............................................................................. 1
8.10 - Impulsividade ............................................................................. 1
8.11 - Inibio ...................................................................................... 1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
CONSIDERAES GERAIS
A Lei De Diretrizes e Bases da Educao Nacional preconiza que os
sistemas de ensino devem assegurar aos alunos currculo, mtodos, recursos e organizao especficos para atender s suas necessidades3.
Embora no se possa excluir que esse artigo esteja sendo aplicado, a
oportunidade de verificar seu resultado concreto ainda, no mnimo, rara.
As Diretrizes Nacionais para a Educao Especial na Educao Bsica,
determinam que: Os sistemas de ensino devem matricular todos os alunos,
cabendo s escolas organizar-se para o atendimento aos educandos com
necessidades educacionais especiais, assegurando as condies necessrias
para uma educao de qualidade para todos4.
No mundo real, aos indivduos com dficit motor e com outros comprometimentos, nem sempre a educao de qualidade garantida. A grande
parte das escolas regulares ainda no est adaptada e o professor se depara
com dificuldades enormes, pois deve aceitar e ajeitar esse aluno em
meio a pelo menos outros 20 sem dficits. Aqui fica o dilema: Quem tem
menos razo? A escola que resiste alegando no ter condies adequadas
para atender os indivduos com mltiplas deficincias ou a escola que simplesmente os aceita e os coloca em situao de privao?
No negando as diferenas que as combatemos, mas modificando a
imagem da norma. Quando Einstein, pergunta do passaporte, responde
raa humana, no ignora as diferenas, omite-as num horizonte mais am471
Captulo 29
plo, que as inclui e supera. Essa a paisagem que se deve abrir: tanto para
quem faz da diferena uma discriminao, quanto para quem, para evitar
uma discriminao, nega a diferena5.
O processo de incluso de alunos com PC no ensino regular, embora
amparado por lei, ainda muito frgil. Por apresentarem vrios comprometimentos associados, eles acabam encontrando grandes obstculos ao serem
apenas inseridos nas classes regulares. Colocar indivduos com dficit motor
na sala comum no representa homogeneizao e esperar que as vantagens
sociais dadas pela proximidade com colegas sem dficit compensem de alguma forma seu handicap pode ser classificado como ingenuidade ou m f.
Existe, como j dito, a necessidade da escolha de sistemas alternativos
de comunicao e adaptao de materiais pedaggicos desenvolvidos para
atender as caractersticas especficas desses educandos e principalmente de
ter na coordenao professores que compreendam o que Paralisia Cerebral.
Como diz Vtor da Fonseca: bvio que necessrio conhecer a
estrutura e o funcionamento do crebro para melhor compreendermos as
suas relaes dinmicas e complexas na aprendizagem6. sabido que o
professor sem especializao no tem esse conhecimento. E ele acrescenta:
A aprendizagem um produto da experincia que se concretiza numa mudana adquirida de comportamentos, onde esto em jogo condies internas
e externas, inerentes ao indivduo e ao seu desenvolvimento.
A condio para que esses alunos possam ser includos verdadeiramente, ou seja, tendo suas singularidades e diferenas respeitadas, oferecer-lhes acesso real, o que no se resume em criar rampas, mas em dar
possibilidades de xito educacional. Para os portadores de PC tambm, estar
na escola tem por finalidade a apropriao de conhecimento e no somente
insero social.
Muitas vezes para conseguir o melhor resultado necessrio adotar
medidas desiguais, ou seja, para que um aluno com mltiplas deficincias
aprenda, se interesse, se envolva com o contedo, necessrio criar formas
originais de apresent-lo.
O QUE FAZER
preciso pensar sempre que a pessoa com dificuldades motoras necessita que seu corpo tenha experincias, dentro do possvel, comuns, mesmo que com auxlio motor externo.
Dar oportunidade s vivncias, propor possibilidades de acesso, significa criar a capacidade do poder fazer. Winnicott (1975)7 diz que brincar
facilita o crescimento e, portanto, a sade, alm de conduzir aos relacionamentos grupais: Brincar fazer.
A partir de uma perspectiva piagetiana, se pressupe que para aprender a contar, a criana se apia em referenciais concretos, como as noes
espaciais e corporais. O espao construdo a partir de assimetrias corporais
(direita/esquerda, frente/atrs, acima/abaixo) e os dedos so referenciais
concretos para a contagem, etc.
Todas as brincadeiras motoras de pega-pega, cirandas, esconde-esconde, jogos com bola, enfim, tudo que um indivduo independente faria, um
professor de alunos com dificuldades motoras deve propiciar com as devidas
adaptaes.
472
Captulo 29
No existe um catlogo explicando e nem um manual do que construir para o seu aluno, pois cada um diferente do outro e necessita de uma
adaptao especfica.
Uma vez que cada criana uma criana e tem esquemas de aprendizagem individuais nicos, a capacidade de resposta do seu crebro e a
capacidade de adaptao exclusiva. Piaget (1978)8 chama isso de estilo
cognitivo de aprendizagem.
J foi dito que para ajudar um aluno imprescindvel observ-lo.
Como ele manifesta respostas aos estmulos? O que retm sua ateno?
necessrio verificar o que desperta sua curiosidade e s ento pensar em um
plano de ao. Oferecer diversos brinquedos e materiais pode definir o ponto
de partida.
essencial no esquecer que necessrio ter orientaes do fisioterapeuta e/ou do ortopedista para que no se cometam graves erros de postura e nem o uso de adaptaes prejudiciais. Obviamente os Terapeutas
Ocupacionais so timos aliados.
Vale ressaltar que o programa de trabalho pedaggico com portadores de PC (com vrios comprometimentos associados) deve ser montado
com apoio da equipe multidisciplinar: fonoaudilogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e psiclogo.
Aquisies cognitivas ocorrem no ambiente fsico e no convvio social.
O contato direto com cho, terra, grama, gua, gros, espuma, objetos,
sons e odores essencial para qualquer indivduo adquirir conceitos. Para
uma criana inserir-se no mundo e fazer descobertas, deve brincar. S atravs de brincadeiras fsicas, ou seja, atravs do uso dos sentidos, a informao recebida, interpretada, e conservada no crebro.
Vale ressaltar: como a vida deve ser experimentada por inteiro, no podem ser esquecidas as experincias com os estmulos desagradveis. Os tteis:
speros, grudentos, duros; os olfativos: fortes, enjoados, cidos; os auditivos:
excessivamente graves e agudos; os gustativos: azedos, amargos e salgados.
Ateno para no confundir EXPERIMENTAR, ou seja, tocar por curiosidade, abrir frascos com cheiros variados, brinquedos com sons, com SESSES DE TORTURAS, como acontecia antigamente, onde o indivduo era
mergulhado ou forado a mexer em materiais que lhe causavam incmodo,
ou exposto a rudos ensurdecedores ou assustadores, ou ainda forado a
ficar em ambientes com odores ruins. Com medo pode-se conseguir
automatizaes, no aprendizagem.
Conhecer o seu meio ambiente (pessoas, objetos e aes) e conseguir agir sobre ele o que d coragem para experimentar novas vivncias e
enfrentar novos problemas. A capacidade de agir e obter sucesso gera curiosidade na direo da descoberta de novos problemas e novas experincias.
A curiosidade, por sua vez, provoca perguntas. As perguntas como ? e
por qu? levam a criana a descobrir e compreender como so feitas as
coisas e porque ela conseguiu fazer aquilo. Isto vai ajud-la a tornar-se
consciente daquilo que ela est conseguindo fazer2.
Avaliaes constantes devem ser feitas para verificar a aquisio do
contedo, se este foi realmente incorporado ao vocabulrio e se os conceitos
esto sendo usados na execuo de tarefas e no cotidiano.
O professor deve ter sempre em mente as fases normais de desenvolvimento infantil para propor o exerccio adequado ao estgio em que o
aluno se encontra com vistas a alcanar os nveis sucessivos.
473
Captulo 29
Uma criana de oito meses sem comprometimento motor j coloca a

colher e/ou vrios objetos na boca com a inteno de coloc-los
justamente na boca. Enquanto crianas de cinco anos com desenvolvimento normal usam garfo e faca corretamente, vrios portadores de PC necessitam de colher adaptada, de prato com suporte e,
com muito treino, com seis/sete anos comero com independncia.
Uma criana de 1 ano sem comprometimento motor segura um
lpis e risca uma superfcie sem inteno de desenhar. Uma criana
de 2 anos risca um papel deixando que a mo faa o movimento
aleatrio, mas demonstra inteno de rabiscar. Uma criana de 3
anos risca com inteno dando descries de suas garatujas.
Grande parte das crianas com PC (de 1, 2 ou 3 anos, as vezes
mais) precisar de auxlio para segurar o lpis e fazer os mesmos
atos, porm no ter as mesmas experincias, pois com algum
dando apoio o rabisco no pode ser livre: a sensao de apropriao do espao alterada.
O ideal seria uma adaptao (peam aos Terapeutas Ocupacionais)
que fosse fixada mo e, talvez (se houver muita movimentao
aleatria) um peso no punho para baixar reflexos e se, ainda no
for suficiente, dar apoio no cotovelo. Assim a criana pode ter a
sensao do movimento independente, pode mostrar sua inteno
e sentir-se competente com seu produto.
Arrastar-se antes de engatinhar e depois caminhar uma regra do
desenvolvimento motor normal. Muitos indivduos com PC no adquirem marcha, mas alguns, graas a muita fisioterapia, com apoio
e andador, conseguem. Isso porm, quase nunca ocorre no tempo
dito normal e quando acontece, fruto de muito esforo. O professor deve estar disposto a auxiliar e incentivar a marcha (no
tarefa s do fisioterapeuta), pois independncia motora significa
mais possibilidades de explorao do mundo e mais aprendizado
global.
Controle de esfncteres: em geral com 2 anos uma criana j pede
para ir ao banheiro ou avisa que fez xixi/coc. Pela minha experincia, uma criana com PC com controle motor de tronco e com
compreenso de regras consegue adquirir essa capacidade s por
volta dos cinco/seis anos, dado que todas as alteraes de tnus e
reflexos influenciam na capacidade de reagir e controlar as funes
fisiolgicas e as sensaes corporais. bom lembrar que crianas
pequenas se do conta da vontade quando esto quase evacuando. Uma criana com PC, pela restrio motora, no pode sair correndo em direo ao banheiro e assim, quando percebe, muitas
vezes no d tempo nem de avisar. Como muito comum indivduos com PC terem perturbaes das percepes, eles precisam
de auxlio tambm para interpretar os sinais que o corpo envia,
como sede, cansao, vontade de evacuar.
Tirar a fralda um dos grandes desafios para muitas famlias e o
professor precisa orient-las a estruturarem horrios para que esse
controle seja estabelecido o mais cedo possvel.
Antes mesmo de uma criana normal conseguir falar, ela j capaz
de entender muito da fala dos adultos, compreende parte da sequncia do cotidiano, e j se interessa por contos de fadas. Isto faz
474
Captulo 29
com que, aos poucos, adquira um repertrio de imagens, nomes e

roteiros de aes que utilizar futuramente. A compreenso da
linguagem tem incio tendo o adulto como modelo. Assim, comeando com a imitao, a criana conquista as condies fisiolgicas
de falar e passa a usar a linguagem como forma de comunicao.
Diversamente, para que haja a troca comunicativa com uma criana sem o desenvolvimento da fala necessrio criar alternativas
que permitam a manifestao de seus desejos e necessidades. Inicia-se com recursos visuais: fotos de pessoas prximas e de objetos de uso dirio, rtulos de produtos conhecidos (alimentares e de
higiene), fotos e/ou logotipos de lugares freqentados, etc. Atravs destas atividades, pode-se conversar com a criana, dado que
ela ter opes de escolha. Monta-se um quadro de rotinas dirias
com fotos e/ou smbolos e, assim, ela iniciar a compreenso da
seqncia temporal e se sentir mais preparada para os acontecimentos sucessivos. Essas aes auxiliam muito a tranqilizar e organizar o comportamento dos pequenos com PC, pois, como ainda
no tm clara a diferena entre o real e o imaginrio, tendem a se
perder entre um acontecimento e outro.
Como no emitem as perguntas tpicas:
- O que houve? - Por qu? - Aonde vou?- O que foi isso? -, precisam
de mais dicas, alm das verbais, sobre o que ir acontecer, e assim que as
situaes podero tornar-se concretas. Ter um quadro de rotina e um caderno de registros do cotidiano auxilia a dar segurana tambm aos maiores,
alm de servir como instrumento de conversao e apoio memria. Alguns
portadores de PC adquirem fala, as vezes baixa, lenta, sem alguns fonemas,
vrios tem uma fala espremida. A aprendizagem dos sons, fonemas e palavras conquistada mais tardiamente pela maioria dos indivduos com PC.
Computadores e vocalizadores so tecnologias muito teis para incrementar
a comunicao e podem ser usados pelas crianas com acionadores adaptados. O resultado a satisfao imediata em transmitir uma mensagem.
Crianas amam ouvir histrias, folhear livros e revistas. Uma seleo prvia, de acordo com idades e interesses, deve estar disponvel na sala ao alcance dos educandos. Ler para os alunos e sugerir
leituras em casa devem ser atividades de rotina. Mesmo que a
criana no fale, o professor deve permitir que ela escolha uma
obra, apontando ou de outra forma pela qual se comunique, e orientar a famlia a ajud-la na leitura, virando as pginas e lendo para
ela mais de uma vez se necessrio.
Uma criana de 4 anos monta um quebra-cabea simples com 8/10
peas de aproximadamente 5 cm. Uma criana com PC atetide da
mesma idade no executa esta ao sem auxlio, no mnimo por
no ter a preciso de movimentos. Nesta atividade a dificuldade
compreender que as partes formam um todo e, mesmo que ela
entenda a proposta e tente aproximar as peas, se no houver um
suporte que contenha as partes e ajuda, a atividade ser extremamente frustrante.
No desenvolvimento normal, a criana que brinca tem naturalmente oportunidade de perceber distncias, noes de velocidade, du475
Captulo 29
rao, tempo, fora, altura e fazer estimativas envolvendo todas

essas grandezas. Para que uma criana com PC tambm as compreenda, a opo tornar as bricadeiras ad hoc. O uso de jogos
com regras para a construo de conceitos, principalmente matemticos, um meio para este aluno adquirir estas capacidades.
- Brincar de encestar a bola em um recipiente a uma determinada
distncia, com trs chances para acertar e depois passar a vez
um jogo simples, com regra clara que exige ateno viso-motora,
concentrao e pacincia.
- Brincar de pega-pega extremamente excitante para crianas de
todas as idades. No nosso caso, corre-se empurrando as cadeiras
das maiores, e com as crianas pequenas nos braos. Obviamente
para esta atividade necessrio um adulto para cada criana com
PC, mas mesmo assim a brincadeira ajuda na organizao do esquema corporal, alm de dar estmulo cinestsico.
Uma das metas mais almejadas quando se coloca uma criana na
escola naturalmente que esta aprenda a ler e escrever. Qualquer
pessoa precisa de estmulos para que se desperte nela o interesse
pela leitura.
Crianas sem dficit, ao iniciar a alfabetizao, j dominam a linguagem oral, sendo capazes de comear o aprendizado da escrita.
Bem estimulados, alunos com PC so to interessados pelo universo da leitura e escrita quanto quaisquer outros, porm evidente
que para eles a aquisio dessas habilidades no depende somente
do interesse. Vrios so os fatores para um portador de PC ter
dficits cognitivos: fatores neurolgicos (neuroanatmicos e
neurofisiolgicos), prematuridade e baixo peso ao nascimento, influncias genticas e ambientais. imperativo ressaltar que no se
devem separar problemas neurolgicos dos ambientais, visto que
instruo inadequada, distrbios emocionais e pobreza de estmulos podem causar no desenvolvimento neurolgico e cognitivo falhas geradoras de dificuldades severas de leitura. Crianas com PC
podem apresentar, ainda, alteraes auditivas, visuais e dificuldades com a orientao espacial. Esses dficits podem desorganizar
o desenvolvimento de representaes fonolgicas e ortogrficas
que so essenciais para o aprendizado da leitura e da escrita.
Ao escolher mtodos de alfabetizao, o profissional deve preferir
os globais que partem de dados maiores, oportunamente de termos que tenham significado afetivo para as crianas, que sero
decompostos posteriormente em partes menores.
Segundo Piaget (1997)9, crianas com desenvolvimento normal de
6 a 11 anos j adquiriram um pensamento reversvel, pois admitem a possibilidade de uma inverso e coordenao com outras
aes, tambm interiorizadas. Elas necessitam de material concreto, para realizar essas operaes, mas j esto aptas a considerar
o ponto de vista do outro, por que esto saindo do egocentrismo.
Uma criana com PC com srias restries motoras e/ou de fala,
freqentemente tem mero papel de espectadora e s poder
vivenciar essa fase e ultrapass-la se tiver auxlio de algum que
conhea o desenvolvimento infantil e proponha problemas conflituais
a serem solucionados.
476
Captulo 29
Estes podem ser inseridos na rotina diria.

aconselhvel propor situaes verdadeiras para o aluno e, oferecer opes para ele escolher como estas abaixo:
- Todas as teras-feiras vamos feira comprar o lanche, porm
nesta tera algum no pode ir, pois est gripado e est chovendo.
E a? Os amigos vo sem ele? Ofereo-me para ficar com o doente?
Posso propor uma alternativa?
- Um amigo pediu meu brinquedo favorito. Devo emprestar ou no?
Posso oferecer outro brinquedo? Posso brincar junto?
- Meu melhor amigo fez uma construo com blocos que ficou
fantstica, mas acabou o horrio do recreio e ele no quer desmontla e no deixa ningum mexer. Acontece que se ele no guardar as
peas perder a chance de brincar no prximo recreio. Eu posso
ficar sem meu amigo no prximo recreio? Posso desmontar e guardar mesmo contra sua vontade? Posso perder o recreio junto com
ele?
- Um aluno ganhou uma bola e iniciamos um jogo muito animado.
Algum deu um chute forte e a bola foi parar em cima do telhado.
O dono da bola fica triste e chora. E agora? O telhado alto e no
podemos subir. Devemos chamar algum para pegar a bola? Tentamos distrair o dono da bola? Mudamos de brincadeira?
- Todos os dias um colega traz o mesmo lanche. Posso trocar o meu
com o dele s para variar? Posso propor um pique-nique onde dividamos os lanches e, assim todos comem um pouco de cada coisa?
- No jogo de memria, meu colega sempre perde e, por isso, no
quer mais jogar. O que posso fazer? Deixo ele ganhar? Podemos
diminuir o nmero de peas? Jogamos em duplas? Jogamos sem
ele?
Crianas de 6 a 12 anos tm na escolarizao um reforo para o
estgio em que se encontram. As crianas enfrentam a necessidade de conseguir aprovao atravs da produtividade atravs da
aprendizagem da leitura, escrita, clculos aritmticos e outras capacidades especficas. O perigo bvio que por alguma razo a
criana possa ser incapaz de desenvolver as capacidades esperadas e desenvolva um sentimento de inferioridade10. O professor
de uma criana incapaz de produzir tudo aquilo que esperado
dela deve encontrar formas alternativas para que haja produo,
mesmo que com auxlio motor. Investigar e localizar o dficit para
ajustar as condies de aprendizagem, ou seja, adaptar as tarefas
educacionais s condies do aluno essencial para um possvel
desenvolvimento.
Novamente, as adaptaes so necessrias para suprir a inabilidade: lpis mais grossos, letra ampliada com espao maior entre as
frases e/ou palavras, plano inclinado, menos detalhes na pgina,
contraste figura/fundo, fita crepe para segurar as folhas, velcro
para colar o material de contagem em um painel, etc.
A teoria das mltiplas inteligncias de Howard Gardner11 vem auxiliar
muito na atuao educacional. Ela prega a INDIVIDUALIZAO entendida
como mximo conhecimento do seu aluno, de suas necessidades e capacidades, a descoberta da maneira como ele aprende e no que ele bom, e a
477
Captulo 29
PLURALIDADE, que vem a ser a insero do aluno na multiplicidade e variedade das disciplinas e estmulos.
Alguns alunos, pelas mltiplas deficincias, permanecem longos perodos em uma mesma fase, mas isto no quer dizer que no iro evoluir
mais. Talvez eles no aprendam a ler, escrever e contar, pois essas habilidades exigem inmeras conexes neuronais que no ocorreram devido leso.
Estes indivduos no tero as to desejadas aquisies formais, porm isto
no significa que no haver outro tipo de desenvolvimento. Para estes alunos devemos propor atividades de vida diria (AVD) e oficinas para a maior
autonomia fsica.
ATENDIMENTO E DEVOLUTIVA AOS PAIS

Regularmente os especialistas dizem aos pais:
No temos bola de cristal para prever o futuro de seu filho, mas
vocs tm de viver um dia aps o outro, no tm que pensar obsessivamente no futuro. Ser uma experincia durssima, no a amaldioem. Sairo
dela melhorados5.
Somos to calmos quando enfrentamos os riscos alheios!
Ningum que acabou de receber um diagnstico doloroso consegue parar de
pensar como ser o futuro de seu filho comparado com o de crianas sem
dficits.
O papel do especialista , tambm, confortar e compreender que situaes dessa natureza causam muitas dvidas, medos e insatisfaes.
O profissional deve fazer com que os pais compreendam que apesar
de seu filho no ter as respostas corporais imediatas e desejadas, no
inerte. Essa criana pertencer a dois mundos: um o mundo normal onde
os progressos mnimos so apenas progressos mnimos e outro o mundo
dos sobreviventes, onde a regra correr atrs para adquirir o que a vida
no deu inatamente, onde todo progresso um grande passo para novas e
maiores aquisies.
Em sntese, o pedagogo deve tentar transmitir aos pais:
1) progresso mnimo em termos absolutos no significa que no possa ser grande em termos relativos.
2) a necessidade de aceitar para seus filhos uma escala de valores
diferente da utilizada para crianas sem dficit.
No se oferecem milagres, nem frmulas mgicas. Ao contrrio,
enfatiza-se que s com trabalho de terapeutas otimistas, porm realistas e
envolvimento de pais dispostos a pegar no pesado ocorrero aquisies de
habilidades.
No basta apenas descrever aos pais as possveis tcnicas e metodologias, mas conseguir deles o compromisso de participar das dinmicas pedaggicas e seguir as orientaes.
comum que os pais se entediem com a repetio exaustiva de certos jogos e brincadeiras que as crianas gostam, mas Winnicott (1975)7 ressalta que embora o jogo seja frequentemente visto como recreao irrelevante
pelos adultos, para as crianas um veculo de uso mltiplo para a aprendizagem e adaptao ao mundo real.
O professor deve jogar com a criana e os familiares e assim explicar
na prtica, como fazer aquisies se divertindo. De fato a repetio d segu478
Captulo 29
rana, o que gera novas descobertas que levaro a fases sucessivas de desenvolvimento.
Gardner in Ferrari (2008)11 sustenta que as inteligncias no so objetos que possam ser quantificados, e sim, potenciais que podero ser ou
no ativados, dependendo dos valores de uma cultura especfica, das oportunidades disponveis nessa cultura e das decises pessoais tomadas por
indivduos e/ou suas famlias, seus professores e outros.
A anamnse12 abaixo uma coletnea de perguntas relevantes para
um bom atendimento. Porm, cabe ressaltar que cada profissional deve montar
sua prpria ficha de identificao de acordo com seus alunos.
FICHA INFORMATIVA
DADOS PESSOAIS
Nome:
Data de Nascimento:
/
/
Endereo:
CEP:
Telefone:
HISTRICO ESCOLAR
Ano de incio da escolarizao:
Nome da escola:
Perodo em que frequentou:
Escolas que frequentou e os respectivos perodos:
Escola atual:
Dificuldades informadas pela escola:
ORGANIZAO FAMILIAR
FILIAO:
Pai:
Data de Nascimento:
Profisso:
Telefone:
E-mail:
Me:
Data de Nascimento:
Profisso:
Telefone:
Celular:
E-mail:
Celular:_________________________
Irmos:
Posio da criana:
Nmero:
N de sexo masculino:
N de sexo feminino:
Pessoas com quem a criana reside:
Observaes sobre a estrutura familiar:
Responsvel:
479
Captulo 29
HISTRICO MDICO
PR-NATAL
Idade da me quando engravidou:
N de gestaes:
Gravidez planejada:
Doenas na gravidez:
Deficincias na gravidez:
Consanguinidade:
Medicao de risco durante a gestao:
Vcios:
Ocorrncias durante a gestao:
CONDIES DE NASCIMENTO
PARTO:
Normal (
)
Cesariana (
(
)
Choro espontneo:
Anoxia:
Apgar:
Convulses:
Infeces:
Diagnstico:
Prematuro (
DESENVOLVIMENTO
SADE
Doenas infantis:
Problemas de sade:
Tratamento e medicao:
Acidentes, quedas, traumatismos:
VISO
Usa culos:
Diagnstico:
AUDIO
Usa aparelho auditivo:
Diagnstico:
Observaes:
MOTOR
- Tem controle de cabea:
- Idade com que firmou a cabea:
- Tem controle de tronco:
- Idade com que sentou:
- Arrasta-se:
- Idade que iniciou o movimento de arrastar-se:
- Engatinha:
- Idade que iniciou a engatinhar:
480
Frceps (
Captulo 29
Anda com apoio:

Anda com andador e apoio:
Anda com andador independentemente:
Anda com independncia:
idade que iniciou a andar:
Como se comunica:
Tem vocalizaes:
Fala:
Idade que iniciou a falar:
Controle de esfncteres:
Idade que iniciou a controlar os esfncteres:
ASPECTOS SCIO-COMPORTAMENTAIS
-
Apresenta dificuldade em separar-se da me:

Prefere brincar sozinho (auto-estimulao):
Apresenta manias:
Geralmente no brinca:
Estabelece contato visual:
Olha sempre para baixo, ou desvia o olhar:
Compreende 1 ordem simples (
) 2 ordens (
Acompanha com interesse o que ocorre ao seu redor:
Aceita passivamente qualquer proposta:
Prefere atividades livres (
) dirigidas (
Brinca e se diverte com jogos adequados sua idade:
Respeita e acata regras:
Tem dificuldade em aceitar o NO:
Gosta de chamar a ateno sobre si mesmo:
- Demonstra capacidade de escolha:

ATIVIDADES DA VIDA PRTICA
Como comunica necessidades (sede, fome, calor, frio, incmodo, dor):
______________________________________________________________________________________________________________________________
Usa fralda: tempo integral (
)
)
somente quando sai (
somente para dormir (
)
Tem controle de esfncteres:
Alimentao: aceita todo tipo de alimento (
)
)
come somente pastoso (
Escolhe o que quer comer:
Demonstra inteno de segurar os talheres:
Alimenta-se com talheres adaptados:
Alimenta-se com independncia:
Hbitos de higiene: aceita passivamente as atividades (
)
participa ativamente do banho (
)
)
Abre a boca para escovar os dentes (
481
Captulo 29
Tem autonomia na higiene, mas precisa de superviso:

Executa com independncia as atividades de higiene:
Vesturio: aceita passivamente ser trocado (
)
)
no colabora com as trocas (
Demonstra preferncias para vestir-se (cor, tipo de roupa):
Ajuda na hora das trocas (estende os braos e pernas, puxa as meias com
apoio, etc.)
Demonstra autonomia para trocar de roupa:
TERAPIAS
FISIOTERAPIA:
N de vezes na semana: (
FONOAUDIOLOGIA:
TERAPIA OCUPACIONAL:
HIPOTERAPIA:
NATAO:
PSICOLOGIA:
OUTRAS:
Data da entrevista:
Pessoas presentes:
)
)
)
)
)
)
Observaes:
CONCLUSO
Para o funcionamento de um organismo complexo necessria a capacidade de produzir emoes e ler sentimentos. uma questo de sobrevivncia!
Os menos dotados so, de alguma forma, menos capazes, mas apenas em certo sentido. Por exemplo, alguns no conseguem cursar uma escola comum, porque so mentalmente incapacitados; outros no conseguem
participar de nenhuma atividade que envolva certos movimentos, porque
tem determinado tipo de paralisia; outros no falam porque no ouvem;
outros no se locomovem sem auxilio, porque no enxergam... Mas, garanto
a vocs, muitos deles tm uma enorme capacidade de amar12.
482
Captulo 29
Isto certamente verdade, mas o ponto de vista do pedagogo no

pode ser idntico ao de uma me. Quando ele opta por atuar com alunos
com PC deve estar preparado para tomar cuidados especiais. Como apraxias
so muito comuns, alguns dos alunos no falam e outro tem poucas respostas motoras, o professor que estabeleceu uma relao de confiana com seu
grupo, por vezes, far a sua voz e/ou a sua ao. Porm vital no deixar os
desejos ou a imaginao se sobrepor ao senso de realidade. Ele ento dever limitar-se a interpretar e no inventar, porque de nada adianta atribuir a
algum conquistas fictcias e vazias.
O aluno com PC precisa de disciplina e de desafios como todos os
educandos, porm o professor no poder jamais esquecer que deve propor
tarefas que incitem, mas sejam possveis de realizar.
Embora nem sempre as famlias compreendam e colaborem com as
propostas pedaggicas, seria injusto atribuir somente a elas e ao aluno a
responsabilidade dos insucessos. no dia a dia que o profissional exerce sua
moralidade.
Numa sociedade civilizada, todos obviamente querem que os indivduos com paralisia cerebral sejam vistos como parte integrante dela. Muitos
formadores de opinio focalizam as limitaes vividas pelos indivduos com
PC como consequncia de mais uma forma de marginalizao social, quase
como se as diferenas entre ter PC e no ter PC fossem assimilveis quelas
anticientficas que separam negros de brancos ou homossexuais de heterossexuais. Ao contrrio, fundamental concluir alertando para a objetividade
da patologia em questo: uma malformao ou leso sofrida no incio da
vida que acarreta, no mnimo, dificuldades permanentes no controle motor e
na fala. para desconfiar que quem diz que a diversidade est no olho do
observador nunca tenha trabalhado com portadores de PC com vrios comprometimentos e certamente no compreendeu o que incluso. O fato de
algum necessitar de auxlios permanentes para alimentar-se, tomar banho,
ir ao banheiro, entrar e sair de um carro, de adaptaes para o uso de um
computador ou telefone e no ficar estacionado numa sala regular sem recursos para atend-lo, no o exclui da sociedade. O que o exclui ser privado das condies adequadas, de terapia ocupacional, fisioterapia, Fonoaudiologia e de uma pedagogia especializada.
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
Heymeyer U, Ganem L. O beb, o pequerrucho e a criana maior. So

Paulo: Memnon; 2004. p.16
Heymeyer U, Ganem L. Observao do desempenho. So Paulo: Memnon;
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Brasil. Ministrio da Educao e Cultura. Lei n9.394, de 20 de dezembro de 1986. Dispe sobre as leis de diretrizes e bases da educao
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Winnicott, D. O brincar e a realidade. Rio de Janeiro: Imago; 1975.
Piaget, J. A formao do smbolo na criana. Rio de Janeiro: Zahar;
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Coll, C. Piaget, o construtivismo e a educao escolar: onde est o fio
condutor? In: Substratum: Temas Fundamentais em Psicologia e Educao, v.1, n.1 (Cem Anos com Piaget). Porto Alegre: Artes Mdicas;
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Bee H. A Criana em Desenvolvimento. 3ed.So Paulo: Harbra; 1984
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Proena, IF. Incluso comea em casa um dirio de me. So Paulo:
gora; 2005
100
95
75
25
978- 85- 7651- 261- 5
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quarta-feira, 6 de maio de 2015 13:09:59
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Ricardo Baptista Madeira

Paulo Cappelozza Junior

Monteiro, Carlos Bandeira de Mello

Bibliotecria responsvel: Elenice Yamaguishi Madeira CRB 8/5033

Aline Rodrigues Bueno Momo: Terapeuta Ocupacional, Especialista em

Thas Amanda Rodrigues: Fisioterapeuta graduada pela Universidade

1.2 Comorbidades ........................................................................ 50

4. Reao Labirntica de Retificao .................................................... 81

Programas de Interveno ............................................................... 181

Estimulao eltrica neuromuscular (NMES) para o tratamento

4. Sistemas de realidade virtual utilizados em reabilitao .................. 255

4. O ambiente teraputico proporciona suporte emocional

3 - Aspectos do meio ambiente ................................................... 357

3. Desenvolvimento da MO .............................................................. 391

Pesquisas em contexto natural ......................................................... 430

Carlos Bandeira de Mello Monteiro

H preocupao dos profissionais envolvidos na habilitao e

A relevncia do tema e a preocupao de todos envolvidos com a

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Emlia Katiane Embiruu, Carlos Bandeira de Mello Monteiro,

PARALISIA CEREBRAL (parte I)

PARALISIA CEREBRAL: Reviso da literatura e discusso terica

Na dcada de 1980, entretanto, cientistas americanos analisaram

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Em 1966, Barraquer-Bordas et al.18, definiram PC como sequela de

Tabela 1: Esclarecimento das palavras utilizadas na definio de Paralisia

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musculoesquelticos secundrios: crianas com PC podem

Vale ressaltar, que na PC apesar da leso anatomopatolgica no

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Tabela 2: Fatores de risco frequentes relacionados Paralisia Cerebral

Outras questes importantes a serem discutidas sobre os fatores de

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as doenas gnicas42. No entanto, muitas destas doenas genticas cursam

Tronco rseo, membros Todo o corpo rseo

Sem batimentos < 100 bpm

> 100 bpm

Irritabilidade reflexa Nenhuma

d o s Membros bem fletidos

O insulto hipxico (diminuio da concentrao de oxignio)/isqumico

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so causas importantes de PC em regies pouco desenvolvidas. A infeco

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matriz germinativa subependimria ou do plexo coride70. Nos casos mais

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Uniformizar os estudos e condutas quanto ao diagnstico e tratamento, e melhor entendimento do prognstico.

Nos primeiros meses de vida pode haver dificuldades em aplicar

Ausncia de aumento do tnus

Leve aumento do tnus mnima resistncia extenso mxima em

Leve aumento do tnus discreta resistncia persistente em menos

Aumento ntido do tnus, mas o membro facilmente movimentado.

Aumento considervel do tnus, com dificuldade para movimentao

Membro rgido na flexo, extenso, aduo e abduo.

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Junto com a espasticidade, outras manifestaes neurolgicas esto

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A forma tetrapartica responsvel por 9 a 43% dos casos de PC27,74.

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