UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides

Carrin

HISTORIA CLNICA
DATOS GENERALES
HOPITAL

: Hospital Regional de Ica

LUGAR

: Camino a huacachina-Ica

FECHA

: 4 de octubre del 2016

SERVICIO

: Medicina

N CAMA

: 316- A

1.

ANAMNESIS

a) FILIACIN
NOMBRE

: Jos Casas Quispe

EDAD

: 38 aos

SEXO

: Masculino

RAZA

: Mestizo

ESTADO CIVIL
OCUPACION
RELIGION

: Soltero
: Agricultura(Jefe de campo)
: Catlico

GRADO DE INSTRUCION
IDIOMA

: Superior

: Castellano

FECHA DE NACIMIENTO

: 27 de Enero de 1978

LUGAR DE NACIMIENTO

: Nazca

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides
Carrin

DOMICILIO ACTUAL

: El ingenio

FECHA DE INGRESO

: 2 de Octubre del 2016

PERSONA RESPONSABLE
servicio de emergencia al

Nazca

:El acudi solo al

Hospital Regional de

Ica
FECHA DE HISTORIA CLINICA
CELULAR

: 4 de Octubre del 2016

: 956223426

2. ENFERMEDAD ACTUAL
Motivo de consulta: Sangrado rectal, dolor de cabeza,
quemazn en el epigastrio
Forma de inicio: Insidioso
Tiempo de enfermedad: crnico -4 aos
Curso de enfermedad: Progresivo
Relato de enfermedad:
Paciente varn de 38 aos refiere, que aproximadamente hace
4

aos

presenta

Dolor

en

la

boca

del

estomago

(epigastrio ),sin irradiacin y de carcter quemante ,con una

intensidad moderada, la quemazn es constante ,se agrava
antes de consumir alimentos y calma al ingerirlos y al tomar
infusiones de hierbas naturales ,sin embargo el ardor persiste
siendo de duracin prolongada a cualquier hora del da y se
asocia con nauseas ,motivo por el cual acude al mdico y le
realizan una endoscopia con resultados donde le dicen que no
tiene Gastritis pero hasta el da de hoy continua con quemazn

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides
Carrin
en la boca del estomago. Pero hace 6 das el paciente nota que
cada vez que acuda al bao y al momento de limpiarse el
papel

higinico

tenia

rastros

de

sangre

que

fueron

incrementndose al punto que el sin haber ido al bao senta la

sensacin de estar mojado ,con comitante a ello senta dolor de
cabeza intenso en la parte frontal, con irradiacin occipital de
carcter opresivo ,con intensidad leve de
forma constante ,que para calmar el dolor tomaba Naproxeno
,al da siguiente el dolor de cabeza continua con ms intensidad
y el sangrado rectal persiste, motivo por el cual hace 2 das
acudi a El servicio de emergencia del Hospital Regional de Ica
Funciones Biolgicas
Apetito: Conservado.
Sed: Aumentado.
Orina: 6 veces al da, color amarillo oscuro, un poco espumosa.
Deposiciones: Duras ,color amarillo con pequeos rastros de
sangre
Sueo: Aumentado desde que esta internado
Lbido: Disminuido
Peso: 70kg.

3. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES
-Material: Noble (ladrillo)
-Piso: Cemento
-Techo: De caa con cemento.
-N de habitaciones: 7 habitaciones, 1 bao, 1 cocina ,1 sala, 3
cuartos

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides
Carrin
-N de habitantes: 3 habitantes
-Agua: s
-Desage: s
-Luz: s
-Tipo de vivienda: Urbano:

Rural: (X)

Marginal:

Alimentacin
-Desayuno: a veces avena o quiwicha o maca con pan, o
tambin acompaado de arroz con verduras

-Almuerzo: sopa de pollo, arroz con menestras (lenteja, frejol,

pallar), pescado 2 veces por semana.
-Cena: caldo o caf con pan.

Vestimenta:
-Frecuencia de cambio: De acuerdo a la estacin (dos veces al
da)
-Condiciones de Conservacin: Adecuada
-Limpieza: Adecuada
Ocupacin
-Actual: en agricultura (Jefe de campo)
-Anteriores: Banco azteca como analista, trabajo 2 meses (Ica)
Escolaridad
-Ao de estudio: superior
-Comportamiento escolar: Regular.
Residencias anteriores: Ica 2 meses
Crianza de animales: gallos de pelea ,2 perros.
Situacin Econmica: regular

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides
Carrin
Hbitos:
-Alcohol: eventualmente.
-Tabaco: No
-T: Si
-Caf: Ocasionalmente.
-Coca: en ocasiones.
-Aj: Abundante en cada comida.
-Drogas: No

-Sedantes: No
-Otros: No

ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS

Gestacin:
Parto:
Lugar del parto:

Eutsico(X) Distsico( )
Hosp (X) Posta ( )

Casa ( )

Otro ( )
Atencin del parto: Med (X) Obs ( )

Enf ( )

)
Desarrollo Pos-natal
Tipo de lactancia: Leche materna
Tiempo de lactancia: 1 ao
Primeros pasos: No recuerda.
Inicio denticin: No recuerda
Primeras palabras: 5 meses .
Control de esfnteres: Si hay control de esfnter urinario.
Crecimiento y Desarrollo Psicomotriz: Normal.

Otro (

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides
Carrin
Inmunizaciones:
Sarampin ( )

BCG (X)

DPT (x )

Polio ( )

Todas ( )

Desarrollo sexual:
Inicio de actividad sexual: 21 aos
Aparicin de vello axilar y pbico: 15 aos
Cambio de voz: 18 aos
Primera relacin sexual: 18 aos
ltima relacin sexual: hace aproximadamente 1 mes
Alteraciones sexuales: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedad de infancia: Sarampin, varicela ,tos y gripe.
Enfermedad adolescencia, juventud, adultez:
- A los 17 aos se enfermo de sinusitis.tos y gripe
Hospitalizacin (causa / tiempo): por intervencin quirrgica 17 de
septiembre del 2016

Intervenciones quirrgicas: Hernia umbilical.

Alergias: Si al naproxeno
Transfusiones sanguneas: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo ( x )

Fallecido ( )

Edad: 76 aos

UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Daniel Alcides
Carrin
Madre: Viva (X)

Fallecida ( )

Hermanos:

N 6

Varones
Mujeres

Cnyuge:

Edad: 63 aos
Vivos (6)

Vivos (2)

N 2
N 4

Vivas (4)

Vivo (0)

Fallecidos (0)
Fallecidos (0)

Fallecidas (0)

Fallecido (0)

Hijos:

N 0

Vivo: (0)

Fallecido (0)

Varones

N 0

Vivo: (0)

Fallecido (0)

Mujeres

N 0

Viva: (0)

Fallecida (0)

2. EXAMEN FSICO
a ECTOSCOPA
Paciente de sexo masculino de 38 aos de edad en aparente
regular estado general, cuyo estado de conciencia es lcido, con
colaboracin adecuada, hay una hidratacin y nutricin normal,
actitud en decbito dorsal y se encuentra orientada en tiempo,
espacio y persona, no tiene fascie caracterstica.