DOC DE IDENTIDAD

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ENTIDAD-ORGANIZACIN
PROGRAMA:

FICHA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE ACTIVIDAD FSICA

ACTIVIDAD:

A. DATOS PERSONALES

FECHA REG:
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PESO:
ESTATURA:
IMC:
DIAG:
CINTURA:
DIAG:

DIRECCIN:
DOC IDENT:
EMAIL:
SEXO:
TEL CELULAR:
TEL FIJO:

FEMENINO

8/2/2015
7/19/1962
53.0739726027
75
1.75
24.49
Peso Adecuado
95
Alto Riesgo

MASCULINO
TIPO DE SANGRE: T:
EN CASO DE ACCIDENTE, AVISAR A:
TEL DE CONTACTO:

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FEMENINO

8/2/2015
7/19/1962
53.0739726027
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