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GENERALIDADES
FECHA DE DELIGENCUAMIENTO:
DIA (dd)
MES (mm)
AO (aa)
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ESPECIALIDAD:
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ACTIVIDAD A REALIZAR:
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N PERSONAS EJECUTORAS:
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HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR
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RIESGOS AMBIENTALES
EXISTE POSIBILIDAD DE ALGUN TIPO DE DERRAME O EMISION, YA SEA DE HIDROCARBURO O CONTAMINANTE, POR LA EJECUCION DE TRABAJO?
SE COLOCARON LOS EQUIPOS, ELEMENTOS O BARRERAS NECESARIOS PARA EVITAR O MINIMIZAR EL DERRAME O LA EMISION?
CUALES:
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PRECAUCIONES ADICIONALES
OTRAS:
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IDENTIFICACION DE RIESGOS
IDENTIFICAR LOS RIESGOS QUE PUEDE GENERAR LOS ALREDEDORES Y/O QUE SE PUEDEN GENERAL A ENTORNO (PERSONAS, EQUIPOS, MATERIALES).
SE REALIZAN OTRAS ACTIVIDADES EN EL AREA
CLIMA
RIESGO ELECTRICO
RIESGO FISICOS
SUPERFICIES RESBALOSOS
RIESGO MECANICO
RIESGO QUIMICO
NIVELES DE RUIDO
RIESGO LOCATIVO
RIESGO BIOLOGICO
NIVELES DE ILUMINACION
ELEMENTOS COMBUSTIBLES
LINEAS ELECTRICAS
OTROS: ____________________________________
RIESGO
ERGONOMICO
OTROS:
RIESGOS PSICOSOCIAL
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ADICIONAL A LOS EPP BASICOS (CASCO, BOTAS, GAFAS, GUANTES, PROT, AUDITIVOS, CAMISA MANGA LARGA Y PANTALON TIPO INDUSTRIAL) - VER MATRIZ EPP
RESPIRADOR VAPORES ORGANICOS
TRAJE ESPECIAL
GAFAS ESPECIALES
VISERA O CARETA
GUANTES
BOTAS
SENSOR ESPECIAL
EQUIPO DE RESCATE
OTROS
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OTROS
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COMO EJECUTOR:
HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EMISOR LA APLICACIN DEL ANALISIS DE RIESGOS Y LOS DEMAS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y LOS COMUNICARE EL GRUPO EJECUTOR. HE VERIFICADO EL BUEN ESTADO DE
LAS HERRAMIENTAS Y EQUIPOS A UTILIZAR.
COMO EMISOR: HE VERIFICADO EN CAMPO CON EL EJECUTOR LA APLICACIN DEL ANALISIS DE RIESGOS Y LOS DEMAS CONTROLES
PARA MINIMIZAR LOS RIESGO ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y CONSIDERO SEGURO PROCEDER CON LA EJECUCION DEL MISMO.
FECHA
(dd/mm/aa)
VALIDEZ
DESDE-HASTA
(hora-hora)
EJECUTOR
EMISOR
FIRMA Y RIGISTRO O C.C.
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EVALUE EL RIESGO: Que puede salir mal? Cual seria la PEOR cosa que pudiese ocurrir si algo sale mal? Materiales en lugar? Riesgo electrico? Herramientas/equipos adecuados y en buenas condiciones?
ANALIS /REDUCIR RIESGOS: Analizar los riesgos identificados para determinar como reducir los mismos.
ACTUAR PARA ASEGURAR UNA OPERACIN SEGURA: Tomar ACCIONES necesarias para asegurar que las tareas se hagan de forma segura. Seguir los procedimientos. Una accion apropiada puede asegurar un
candado, sealizar un area, desalojar el sitio a intervenir, desconectar un equipo.