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Nefrologia Multidisciplinar

NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 4 - DIAGNSTICO DA DRC
RIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO

UNIDADE

ESTADIAMENTO E PROGRESSO DA DRC

Nefrologia Multidisciplinar

NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR
CURSO 4 - DIAGNSTICO DA DRC
RIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO

NEFROLOGIA

UNIDADE

ESTADIAMENTO E PROGRESSO DA DRC

Nefrologia Multidisciplinar

AUTORA
RIKA CRISTINA RIBEIRO DE LIMA CARNEIRO
Possui graduao em Medicina pela Universidade Federal do Maranho -UFMA (2000) e
mestrado pelo Programa de Ps-Graduao em Sade desta universidade (2010). Atualmente,
servidora pblica da UFMA, coordenadora do Ambulatrio de Preveno de Doenas Renais,
tutora da Liga de Hipertenso Arterial e responsvel pelo Servio de Dilise Peritoneal do
Hospital Universitrio Presidente Dutra.

EQUIPE TCNICA DO CURSO

Coordenao Geral

Coordenao Interinstitucional

Natalino Salgado Filho

Joyce Santos Lages

Coordenao Adjunta

Coordenao de Contedo

Christiana Leal Salgado

Dyego J. de Arajo Brito

Coordenao Pedaggica

Superviso de Contedo de
Enfermagem

Patrcia Maria Abreu Machado

Coordenao de Tutoria

Giselle Andrade dos Santos Silva

Maiara Monteiro Marques leite

Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo Mdico

Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais
Eurides Florindo de Castro Jnior

rika C. Ribeiro de Lima Carneiro

Superviso de Contedo
Multiprofissional

Coordenao de EAD

Raissa Bezerra Palhano

Rmulo Martins Frana

Superviso de Produo

Coordenao Cientfica

Priscila Andr Aquino

Francisco das Chagas Monteiro Junior

Secretaria Geral

Joo Victor Leal Salgado

Joseane de Oliveira Santos

Nefrologia Multidisciplinar

O CURSO
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.
O Projeto tem como objetivo promover a capacitao de profissionais da
sade no mbito da ateno primria visando o cuidado integral e aes de
preveno doena renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias
clnicas/gerenciais na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza
a Rede Assistencial de Sade.
uma iniciativa pioneira no Brasil que tem contribudo para a produo
de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.
O Curso foi desenvolvido na modalidade distncia e autoinstrucional,
ou seja, sem a mediao de tutor. Este modelo pedaggico permite o acesso ao
conhecimento, mesmo em locais mais remotos do pas, e integra profissionais
de nvel superior que atuam nos diversos dispositivos de sade.
Para tanto, foram associadas tecnologias educacionais interativas e
profissionais capacitados para a criao e desenvolvimento de materiais
educacionais de alta qualidade no intuito de enriquecer o processo de ensinoaprendizagem.
Esperamos que aproveite todos os recursos produzidos para este curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Profa. Dra. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho


Coordenador do Curso de Especializao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
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Produo
Editor Geral

Colaboradores

Christiana Leal Salgado


Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos

Reviso Tcnica
Christiana Leal Salgado
Patrcia Maria Abreu Machado
Dyego Jos de Arajo Brito
Soraya Maria Da Rocha Froes

Antonio Pedro Arago Ferreira


Antonio Paiva da Silva
Camila Santos de Castro e Lima
Hanna Correa da Silva
Joo Gabriel Bezerra de Paiva
Luan Passos Cardoso
Paola Trindade Garcia
Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano

Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira

Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz, n 41, CEP: 65020-660. Centro, So Lus - MA..
Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.
Normalizao
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13 Regio N Registro - 453

Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA


Estadiamento e progresso da DRC/rika Cristina Ribeiro de Lima
Carneiro(Org.). - So Lus, 2016.
53f.: il.
1. Doena crnica. 2. Fatores de risco. 3. Preveno - sade pblica. 4. UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal. III.
Brito, Dyego Jose de Arajo. IV. Salgado Filho, Natalino. V. Machado,Patrcia
Maria Abreu. VI. Froes,Soraya Maria Da Rocha. VII.Ttulo.
CDU 616-036

Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2016. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda
ou para qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e
imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.

Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAO
Caro (a) aluno (a).
Nesta unidade, aprenderemos que a doena renal crnica insidiosa e
progressiva e que para a realizao de um diagnstico precoce e conduo
adequada do paciente com DRC necessrio o reconhecimento de alguns
conceitos importantes.
Para isso, faremos uma reviso acerca da definio da doena
renal crnica (DRC), estadiamento e progresso da doena. Diante deste
conhecimento, identificaremos os principais fatores que levam piora da
doena renal crnica (progresso para estgios mais avanados).
Portanto, esta unidade est dividida em duas partes: inicialmente,
vamos apresentar a definio de DRC e estadiamento e compreender
o conceito de progresso da doena. Posteriormente, estudaremos os
principais fatores de progresso da DRC e as prinicipais estratgias para
retardar a doena; discutiremos tambm sobre alguns nefrotxicos que,
durante o seguimento do paciente com DRC, devem ser evitados.
Desta maneira, esperamos que voc, ao final deste estudo, saiba
conduzir melhor os pacientes com doena renal crnica, principalmente
nos estgios inicias da doena.

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Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAO
OBJETIVOS
Apresentar os principais fatores associados progresso da DRC;
Conhecer as estratgias para retardar a progresso da DRC;
Apresentar as formas de controle nos diferentes estgios da
doena;
Identificar os nefrotxicos que devem ser evitados ao longo dos
seguimentos do paciente com DRC.

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Nefrologia Multidisciplinar

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Critrios para diagnstico de doena renal crnica....................23
Quadro 2 Classificao de DRC conforme achados crnicos.......................29
Quadro 3 Fatores de risco para progresso da DRC........................................37
Quadro 4 Tratamento farmacolgico da dislipidemia na DRC
(hipercolesterolemia)...............................................................................42
Quadro 5 Drogas comumente prescritas que podem necessitar de
reduo de dose ou at suspenso em pacientes com DRC...43
Quadro 6 Medicaes comumente prescritas que podem afetar a funo
renal em pacientes com DRC................................................................44
Quadro 7 Fatores de risco para leso renal por contraste endovenoso..44
Quadro 8 Estratgias de preveno de leso renal por contraste
endovenoso.................................................................................................45

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Nefrologia Multidisciplinar

LISTA DE ILUSTRAES
Tabela 1 Categorias de Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) na DRC....30
Tabela 2 Categorias de albuminria na DRC....................................................30
Figura 1

Perdas anuais de ritmo de filtrao glomerular- o normal e o


patolgico....................................................................................................31

Figura 2

Prognstico de risco de progresso para DRC baseado no RFG


e albuminria..............................................................................................32

Figura 3

Guia de frequncia de monitorizao de pacientes baseado no


RFG e albuminria (individualizar conforme necessidade clnica
do paciente).................................................................................................33

Figura 4

Fisiopatologia da progresso da DRC-modelo simplificado....34

Figura 5

Desenho esquemtico do glomrulo................................................35

Figura 6

Modelo esquemtico mostrando glomerulonefrite com perda


de protenas pelo glomrulo................................................................35

Figura 7

Modelo evolutivo de progresso da DRC e suas complicaes


..........................................................................................................................36

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Nefrologia Multidisciplinar

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURA

AINHs

Anti-inflamatrios no hormonais

BRA

Bloqueador do receptor de angiotensina

CC

Circunferncia da cintura

CKD-EPI Chronic Kidney Disease- Epidemiology Collaboration


DM

Diabetes Mellitus

DRC

Doena Renal Crnica

Gpp

Glicemia ps-prandial

HbA1c

Hemoglobina glicosilada

IECA

Inibidor da enzima de converso da angiotensina

IMC

ndice de Massa Corprea

MAPA

Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial

MDRD

Modification of Diet in Renal Disease Study

MRPA

Monitorizao Residencial da Presso Arterial

PAS

Presso Arterial Sistlica

RFG

Ritmo de Filtrao Glomerular

SRAA

Sistema Renina Angiotensina Aldosterona

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Nefrologia Multidisciplinar

SUMRIO

UNIDADE 2 ........................................................................................................... 21

DEFINIO DE DOENA RENAL CRNICA........................................... 23

1.1 Marcadores de leso renal............................................................................ 23


1.2 Diminuio do ritmo de filtrao glomerular (RFG)....................... 24
1.3 Durao das alteraes................................................................................... 28
2

ESTADIAMENTO................................................................................................. 29

2.1 Causa de DRC....................................................................................................... 29


2.2 Categoria de RFG............................................................................................... 29
2.3 Categoria de albuminria............................................................................... 30
3

PROGRESSO DA DRC.................................................................................... 31

3.1 Fisiopatologia da progresso da DRC..................................................... 34


3.2 Evoluo da DRC................................................................................................ 36
3.3 Fatores agravantes ou que aceleram a progresso.......................... 36
3.4 Medicaes na DRC.......................................................................................... 43
3.5 Contraste endovenoso.................................................................................... 44
4

INTERVENES CLNICAS CONFORME ESTADIAMENTO CLNICO

..................................................................................................................................... 46

REFERNCIAS......................................................................................................... 51

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Nefrologia Multidisciplinar

UNIDADE 2

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Nefrologia Multidisciplinar

1 DEFINIO DE DOENA RENAL CRNICA


A doena renal crnica (DRC) um termo
geral para um conjunto de doenas heterogneas
que afetam a estrutura e funo dos rins, tendo
apresentao clnica varivel a depender da causa,
severidade e velocidade de progresso da doena
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Em 2013, foi publicado novo consenso
internacional sobre DRC, no qual as diretrizes para seu diagnstico e tratamento
foram revistas, incluindo o estadiamento da doena baseado na diminuio
do ritmo de filtrao glomerular estimado e a perda de albumina na urina
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
A definio clssica de DRC tem como critrios: diminuio do ritmo de
filtrao glomerular 60ml/min/1,73m e/ou presena de marcadores de dano
estrutural renal por um perodo superior a trs meses (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2013; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002). No quadro 1,
voc observa os critrios para diagnstico de doena renal crnica.
Quadro 1 - Critrios para diagnstico de doena renal crnica.

Marcadores de leso estrutural


renal (um ou mais)

Diminuio do ritmo de filtrao


glomerular (RFG)

Albuminria
Anormalidades do sedimento urinrio
Anormalidades eletrolticas devido a
desordens tubulares
Anormalidades detectadas por bipsia
renal
Anormalidades estruturais detectadas por
exames de imagem
Histria de transplante renal
RFG< 60ml/min/1,73m

Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013.

1.1 Marcadores de leso renal


A leso renal pode ser estabelecida no parnquima, nos vasos sanguneos
ou sistema coletor. A albuminria um marcador de leso renal devido ao
aumento de permeabilidade glomerular albumina, sendo expresso por
albuminria de 24 horas acima de 30mg/24h ou relao albumina/creatinina
na urina isolada acima de 30mg/g (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).

23

Anormalidades no sedimento urinrio so expressas por presena anormal


de hemceas, leuccitos, cilindros e microorganismos no sedimento urinrio,
podendo significar glomerulopatias, pielonefrites ou nefrite intersticial.
Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem com
ultrassonografia, tomografia computadorizada, arteriografia renal, incluem
doena renal policstica, displasias renais, hidronefrose por obstruo, cicatrizes
corticais (devido a pielonefrites ou refluxo vsico-ureteral), estenose de artria
renal, massas renais ou infiltrao renal (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION,
2013).

1.2 Diminuio do ritmo de filtrao glomerular (RFG)


A avaliao isolada da creatinina srica no deve ser utilizada para
diagnstico de disfuno renal, sendo necessria a aplicao de frmulas para
estimativa da filtrao glomerular. Deste modo, a diminuio do ritmo de
filtrao glomerular pode ser estabelecida pelo clearence de creatinina dosado
em urina de 24 horas ou de preferncia estimado por frmulas desenvolvidas
nos estudos Modification of Diet in Renal Disease Study (MDRD) e Chronic
Kidney Disease - Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).

Estas frmulas esto disponveis no site


da National Kidney Foundation (https://www.
kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_calculator),
necessitando de informaes como creatinina,
idade, gnero, raa. O uso da cistatina C (outro
marcador srico da doena renal, assim como
a creatinina) opcional. Aps completar os
campos solicitados, voc clica em Calculate e
o site fornece a estimativa da TFG atravs de 4
frmulas diferentes. Atualmente, a orientao
que a frmula CKD-EPI creatinina (2009) seja
utilizada para a estimativa da TFG.

Foram desenvolvidas por um grupo de estudiosos brasileiros, tabelas


coloridas nas quais so utilizadas creatinina, sexo e idade e estabelecido o
ritmo de filtrao glomerular pelas frmulas derivadas dos estudos MDRD e
CKD-EPI (BASTOS et al., 2005; MAGACHO, 2012). As tabelas supracitadas so
descritas em seguida.

24

Nefrologia Multidisciplinar

Tabela validada para identificao de TFG atravs da frmula MDRD para


homens (BASTOS et al, 2005)

25

Tabela validada para identificao de TFG atravs da frmula MDRD para


mulheres (BASTOS et al, 2005)

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Nefrologia Multidisciplinar

Tabela validada para identificao de TFG atravs da frmula CKD-EPI


para homens (MAGACHO, 2012)

27

Tabela validada para identificao de TFG atravs da frmula CKD-EPI


para mulheres (MAGACHO, 2012)

1.3 Durao das alteraes


Para definio de DRC, ainda necessrio que o tempo em que as
alteraes do ritmo de filtrao glomerular (RFG) e/ou presena de marcadores
de leso renal estejam presentes seja superior a trs meses, possibilitando a
diferenciao de doenas renais agudas (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION,
2013).

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Nefrologia Multidisciplinar

SAIBA MAIS!
Para mais informaes sobre o assunto, sugerimos a leitura
do artigo: Doena renal crnica: importncia do diagnstico precoce,
encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para
melhora do desfecho em pacientes ainda no submetidos dilise, publicado
por BASTOS; KIRSZTAJN (2011), no Jornal Brasileiro de Nefrologia,
disponvel atravs do site: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S010128002011000100013&script=sci_arttext

2 ESTADIAMENTO
Inmeros estudos estabelecem relao entre aumento de mortalidade
cardiovascular e aumento de albuminria relacionado diminuio do
RFG. Neste contexto, foi proposto pelo KDIGO um modelo de estratificao
baseado no RFG e albuminria (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011;
MATSUSHITA et al., 2010).

2.1 Causa de DRC


Devido ao grande nmero de patologias que podem acometer os rins,
deve-se estabelecer a causa de DRC, se o acometimento sistmico ou isolado
ao rim, e instituir o tratamento adequado, sendo estas medidas importantes
para o prognstico e tratamento da DRC. (Quadro 2)
Quadro 2 - Classificao de DRC conforme achados fisiopatolgicos.

DOENAS

EXEMPLOS

Doenas glomerulares

Diabetes, doenas autoimunes,


infecciosas, neoplasias, glomerulopatias

Doenas tbulo-interticiais

Sarcoidose, autoimunes, drogas, toxinas,


infecces, obstrues, litase

Doenas vasculares

Aterosclerose, hipertenso, isquemia,


vasculites,

Doenas csticas ou congnitas

Doena renal policstica, doena Fabry

Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management
in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296,
2013.

2.2 Categoria de RFG


importante dividir os estgios de RFG por significar piora da
filtrao glomerular e aumento da prevalncia de complicaes associadas,
29

principalmente cardiovasculares (piora da hipertenso arterial, aterosclerose


acelerada, insuficincia coronariana, etc.), endcrinas (anemia devido
deficincia de eritropoietina, distrbio do metabolismo mineral e sseo, etc.),
desnutrio, neuropatia e piora da qualidade de vida (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2002).
IMPORTANTE!
Ressalta-se, no entanto, que nos estgios G1 e G2 sem alteraes
renais pode no significar DRC, principalmente em indivduos mais idosos
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013). Mas, pode significar mais cautela
com estes indivduos (grifo nosso).
Tabela 1 - Categorias de Ritmo de Filtrao Glomerular (RFG) na DRC.

Categoria RFG
G1
G2
G3a

RFG (ml/min/1,73m)
90
60-89
45-59

G3b

30-44

G4
G5

15-29
<15

Termo
Normal ou alto
Levemente diminudo
Leve a moderamente diminudo
Moderado a severamente
diminudo
Severamente diminudo
Falncia renal

2.3 Categoria de albuminria


Quanto maior a albuminria, pior o risco cardiovascular e progresso
da DRC, independente do RFG (ASTOR et al., 2011; GANSEVOORT et al., 2011;
MATSUSHITA et al., 2010).
Tabela 2 - Categorias de albuminria na DRC.

Categoria

Taxa de excreo de
albumina( mg/24h)

Razo albumina/
creatinina (mg/g)

A1

<30

<30

A2

30-300

30-300

A3

>300

>300

Termos
Normal ou
levemente
aumentado
Moderadamente
aumentado
Severamente
aumentado

ATENO!
Diante do exposto, recomenda-se que o estadiamento da DRC seja
baseado na causa (Quadro 2), na categoria de ritmo de filtrao glomerular
(Tabela 1) e na albuminria (Tabela 2), como exposto no quadro e nas
tabelas.
30

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

3 PROGRESSO DA DRC
A partir dos 40 anos, estima-se que perdemos de 0,75 a 1ml/min/
ano de filtrao glomerular. Portanto, se verificarmos o ritmo de filtrao
glomerular em um idoso de 85 anos, estima-se que tenha 70ml/min/1,73m
sem necessariamente representar doena renal crnica (LINDERMAN; TOBIN;
SHOCK, 1985).
No entanto, se o indivduo apresenta alguma agresso renal persistente
ao longo da vida (por exemplo, hipertenso arterial ou diabetes mellitus no
controlados), essa perda de filtrao glomerular pode ser de 5 a 10ml/min/
ano, o que levaria este indivduo DRC avanada com o decorrer dos anos
(SANTELLO, 2007). Como demonstrado na figura 1, vemos o declnio fisiolgico
do ritmo de filtrao glomerular representado na linha mais acima na figura e
as linhas mais abaixo, 2ml/min/ano a 5ml/min/ano, representando o declnio
no-fisiolgico do ritmo de filtrao glomerular.
Figura 1 Perdas anuais de ritmo de filtrao glomerular - o normal e o patolgico
Doena Renal Crnica
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

FG ml/min / 1,73m

1 ml/

min/

2m

l/m

3m

l/m

ano

ano

/a

no

an

in/

l/m

5m

in

in/

25

35

45
55
Idade (anos)

65

75

Perda normal de TFG


Perda patolgica de TFG

Fonte: Adaptado de: SANTELLO, J.L. Avalie o rim para proteger o corao. So Paulo: BBS,
2007. p. 37-48.

Um dos objetivos do diagnstico e tratamento dos pacientes com


doena renal crnica tentar diminuir o ritmo de progresso da doena, pois
sabe-se que quanto mais se avana nos estgios de DRC, maior a incidncia
de complicaes relacionadas DRC, incluindo complicaes cardiolgicas.

Neste sentido, foram desenvolvidas


tabelas utilizando o RFG e albuminria, que
refletem o risco de progresso para DRC,
conforme figura 2 a seguir.

O risco de progresso foi dividido em


cores:

31

Verde

Amarelo

Laranja

Vermelho

Baixo risco

Moderado risco

alto risco

muito alto risco

Figura 2 - Prognstico de risco de progresso para DRC baseado no RFG e albuminria.


Categorias de albuminria persistente.
Descrio e alcance

Categorias TFG (ml/min/1,73 m).


Descrio e alcance

Prognstico de DRC por TFG e Categorias de


Albuminria: KDIGO 2012

G1

Normal ou alto

90

G2

Levemente diminuda

60-89

G3a

Levemente a
moderadamente
diminuda

45-59

G3b

Moderadamente a
gravemente diminuda

30-44

G4

Gravemente diminuda

15-29

G5

Insuficincia renal

<15

A1

A2

A3

Normal a
ligeiramente
aumentado

Moderadamente
aumentado

Gravemente
aumentado

< 30 mg/g
<3 mg/mmol

30-300 mg/g
3-30 mg/mmol

>300 mg/g
30 mg/mmol

Verde: baixo risco (se no houver outros marcadores de doena renal, sem DRC); Amarelo: risco
moderadamente aumentado; Laranja: alto risco; Vermelho: risco muito alto.

Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.

REFLITA COMIGO!
Note a importncia da albuminria no estadiamento,
ou seja, mesmo em pacientes com ritmo de filtrao
glomerular normal, mas com albuminria elevada, o risco
de progresso da doena renal de moderado a alto.

32

Nefrologia Multidisciplinar

Alm disso, observa-se na figura 3 as provveis complicaes e o nmero


de visitas mdicas necessrias para cada estgio. Deve-se individualizar
conforme a necessidade clnica do paciente.
Figura 3 - Guia de frequncia de monitorizao de pacientes baseado no RFG e albuminria.
Categorias de albuminria persistente. Descrio e
alcance

Categorias TFG (ml/min/1,73 m).


Descrio e alcance

Guia para a frequncia de monitoramento


(nmero de vezes por ano) por TFG e categoria de
Albuminuria

A1

A2

A3

Normal a
ligeiramente
aumentado

Moderadamente
aumentado

Gravemente
aumentado

< 30 mg/g
<3 mg/mmol

30-300mg/g
3-30 mg/mmol

< 300 mg/g


30 mg/mmol

G1

Normal ou alto

> 90
ou =9

11se
if CKD
DRC

G2

Levemente diminuda

60-89

11se
if CKD
DRC

G3a

Levemente a
moderadamente
diminuda

45-56
45-59

G3b

Moderadamente a
gravemente diminuda

30-44

G4

Gravemente diminuda

15-29

4+

G5

Insuficincia renal

<15

4+

4+

4+

Fonte: Adaptado de: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 1, p. 5-150, 2012.

Portanto, diante de um paciente com diabetes mellitus, RFG 30ml/


min/1,73m e razo albumina/creatinina na urina isolada >300mg/g temos
estadiamento provvel de nefropatia diabtica, G4, A3. Desta maneira, podemos
estimar que este paciente tem risco muito alto de progresso da DRC e suas
complicaes e deve fazer mais de quatro consultas anuais de monitoramento.
VAMOS PRATICAR?
Qual seria o estadiamento dos seguintes pacientes, o risco de progresso para DRC grave e a frequncia mnima de monitoramento?
A) Paciente com diagnstico de doena renal policstica pela tomografia computadorizada e histria familiar positiva, com RFG 70ml/min
e razo albumina/creatinina na urina isolada >40mg/g.
Resposta: Doena renal policstica, G2, A2. Risco moderado de
progresso da DRC e suas complicaes. Fazer no mnimo uma consulta anual de monitoramento.
B) Paciente tem
tem uma
uma glomerulopatia
glomerulopatia com
comperda
perdade
dealbumina
albuminananaurina
urina (razo
(razo
albuminria/creatininria)
albumina/creatinina) acima
acimade
de300mg/g
300mg/gee RFG
RFG acima
acima de
90ml/min/1,73m.
Resposta: Glomerulopatia, G1, A3. Risco alto de progresso da DRC
e suas complicaes. Fazer no mnimo duas consultas anuais de monitoramento.
33

3.1 Fisiopatologia da progresso da DRC


A fisiopatologia da leso renal e progresso para leso crnica passou
por diversos experimentos laboratoriais e clnicos que evidenciaram que a leso
inicial leva reduo do nmero de nfrons e hipertenso intraglomerular,
aumento da permeabilidade glomerular a protenas e proteinria, com
consequente liberao de uma srie de mediadores qumicos que
perpetuariam a leso e levariam fibrognese e cicatrizes renais (REMUZZI;
PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Um resumo deste processo pode ser visualizado
na figura 4.
Figura 4 - Fisiopatologia da progresso da DRC-modelo simplificado

Injria real
Reduo do
nmero
de nfrons
Hipertenso
capilar
intraglomerular

Aumento da
filtrao de
protenas
plasmticas

PROTENAS

Liberao de
mediadores
qumicos
inflamatrios

Aumento da
permeabilidade
glomerular a
macromolculas

Aumento
da reabsoro
tubular

Fibrognese
Cicatrizes
renais

Fonte: Adaptado de: (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009).

Proteinria
A proteinria consequncia de hiperfiltrao glomerular e marcador
da integridade da barreira glomerular. Contribui para a progresso do dano
do nfron por ter papel importante tambm na leso tbulo-intersticial,
levando a estimular reabsoro tubular e liberao de inmeros mediadores
inflamatrios que levam fibrose (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Veja
na figura 5 o desenho esquemtico do glomrulo.

34

Nefrologia Multidisciplinar

Figura 5 - Desenho esquemtico do glomrulo


CPSULA DE BOWMAN:

- Camada parietal
- Espao urinrio

CAMADA VISCERAL:

- Podcitos
- Pedicelos

Arterola eferente

Tbulo
contorcido
proximal

REFERNCIAS

Arterola aferente

Fonte: http://www.pond5.com/pt/illustration/23636932/estrutura-corpusculo-renal.html

Para ampliar seus conhecimentos, veja na figura 6 o desenho esquemtico


que evidencia como ocorre o processo de proteinria no capilar glomerular.
Figura 6 - Modelo esquemtico mostrando glomerulonefrite com perda de protenas pelo
glomrulo
Protena

Glbulo vermelho

Um capilar glomerular
normal mantm
molculas de
protenas no sangue

Na doena de leso
mnima (DLM), as
molculas de protena
ultrapassam a
membrana de filtrao
glomerular com
anormalidades e so
eliminadas na urina.

Seco transversal de um glomrulo,


o qual composto de vasos muito
pequenos chamados capilares que
filtram o sangue para fabricar urina

Fonte: Adaptado de: http://www.unckidneycenter.org/kidneyhealthlibrary/minimalchange.


html

35

3.2 Evoluo da DRC


Como descrito anteriormente, a DRC tem vrias etiologias que deflagram o incio da doena e apresenta, durante a evoluo, vrios fatores que
favorecem a progresso. Um modelo conceitual desenvolvido pela K/DOQI
2002 demonstra de forma didtica a histria natural da DRC.
Figura 7 : Modelo evolutivo de progresso da DRC e suas complicaes

COMPLICAES

Normal

Risco
aumentado

Leso
renal

RFG

FFR

bito

TFG= taxa de filtrao glomerular ; FFR= Falncia funcional renal.


RFG= ritmo de filtrao glomerular

Neste modelo, possvel visualizar que pacientes que j tenham leso


estabelecida devem ter acompanhamento com finalidade de diminuir a progresso da doena e tratar as complicaes (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).

SAIBA MAIS!
Para mais informaes sobre o assunto, sugerimos a leitura
do artigo: Atuao do enfermeiro na preveno e progresso da Doena Renal Crnica, publicado por TRAVAGIM; KUSUMOTA (2009),
na Revista de Enfermagem (UERJ), disponvel atravs do site:
http://www.facenf.uerj.br/v17n3/v17n3a16.pdf

3.3 Fatores agravantes ou que aceleram a progresso


Para que possamos atuar na diminuio da progresso da DRC, devemos saber quais fatores de risco levariam progresso da doena (REMUZZI;
PISONI; SCHIEPPATI, 2009). No quadro 3, so listados os principais fatores de
risco para progresso (avano) da doena renal crnica.

36

Nefrologia Multidisciplinar

Quadro 3 - Fatores de risco para progresso DRC.


Proteinria >1,5g/24h ou albuminria/creatininria >1g/g
Diabetes mellitus
Hipertenso arterial
Tipo de doena renal
Etnia afro-americana
Sexo masculino
Obesidade
Hiperlipidemia
Tabagismo
Dieta hiperproteica
Reteno de fsforo
Acidose metablica

A seguir, discutiremos como podemos atuar em cada fator de risco para


progresso da DRC.
Diminuir a proteinria
A proteinria consequncia de hiperfiltrao glomerular e marcador
de perda da integridade da barreira glomerular e contribui para a progresso
do dano do nfron por ter papel importante na leso tbulo-interticial, levando ao estmulo de reabsoro tubular e liberao de inmeros mediadores
inflamatrios que levam fibrose.

FIXE ESTE CONCEITO!


A proteinria marcador de leso renal e fator de risco para progresso da DRC e morbimotalidade cardiovascular (ISEKI, 2008; JAFAR et al., 2003).

Como visto na fisiopatologia da progresso da DRC, a proteinria resulta de leso glomerular com maior passagem de protenas pelo glomrulo e
posteriormente leso tbulo-interticial na tentativa de reabsorver protenas.
Durante todo esse processo, tem-se liberao de mediadores inflamatrios,
piorando a leso (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009).
O bloqueio de sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA) diminui
a presso intraglomerular e por consequncia diminui a permeabilidade capilar intraglomerular a macromolculas, diminuindo assim a proteinria (BERL,
2009).
37

Alm deste efeito hemodinmico, o SRAA


exerce papel central na modulao da resposta inflamatria na progresso da DRC. O SRAA participa
ativamente da regulao vasomotora e proliferao
celular, podendo afetar a funo e estrutura renal,
bem como promover alteraes cardiovasculares
(VIANNA et al., 2011).

Foi demonstrado em vrios estudos experimentais e clnicos que a inibio do SRAA por meio de inibidor da enzima de converso (IECA) ou bloqueador do receptor da angiotensina (BRA) retardam a progresso da DRC, tanto
por controle da presso arterial quanto por exercerem efeitos anti-inflamatrios, antiproliferativos e antioxidantes (VIANNA et al., 2011).

ATENO!
A principal ferramenta antiproteinrica o bloqueio do SRAA.
Deve-se usar inibidores da enzima de converso ou bloqueadores
do receptor da angiotensina.

Controle da presso arterial

A hipertenso arterial est presente


em cerca de 60-100% (de acordo com populao estudada) dos pacientes com DRC
(CAMPESE; MITRA; SANDEE, 2006; RITZ,
2007). Os principais mecanismos que levam hipertenso nestes pacientes so a
sobrecarga de volume e ativao do sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
(RITZ, 2007; NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012; MANCIA et al., 2007).
A meta a ser atingida de PA < 140x90mmHg, todas as classes so
eficazes, mas individualizar o tratamento e observar que se deve no apenas
reduzir a PA, mas tambm a proteinria. Portanto, em pacientes com algum
grau de albuminria, os inibidores do SRAA - inibidores da enzima de converso (IECA) ou bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) - devem ser
utilizados (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2012).
O uso preferencial de IECA/BRA devido sua ao em reduzir a presso arterial e intraglomerular, reduzindo a proteinria. Quando a proteinria
estiver presente, valores abaixo de 130mmHg presso arterial sistlica (PAS)

38

Nefrologia Multidisciplinar

devem ser alcanados com a ressalva da monitorizao da funo renal. Em


recente consenso europeu de hipertenso, no se recomenda o uso de BRA
e IECA em combinao, por no haver estudos suficientes que comprovem a
eficcia da combinao em reduzir a proteinria (MANCIA, 2013).

Recomenda-se tambm que se associe IECA


e BRA a outros anti-hipertensivos para se atingir o
controle da PA. O controle da presso arterial no
paciente com disfuno renal deve ser uma meta
obrigatria.

ATENO!
Deve-se, portanto, otimizar o uso de anti-hipertensivos, as
mais diversas classes, lembrando que IECA e BRA tm comprovada ao renoprotetora, principalmente em pacientes proteinricos,
lembrar o uso de anti-hipertensivos em doses timas (SICCA; CARL,
2005).
No esquecer de acrescentar ao esquema anti-hipertensivo diurticos
(os tiazdicos para fases iniciais e os diurticos de ala para fases avanadas
da doena, principalmente com RFG<30mL/min/1,73m) (SICCA; CARL, 2005;
KHOSLA; BAKRIS, 2006; LEWIS et al., 2001).
Se necessrio, utilizar-se de estratgias como a automedida da PA, monitorizao ambulatorial da presso arterial (MAPA) ou monitorizao residencial da presso arterial (MRPA), se possvel, para acompanhamento dos
nveis pressricos e avaliao da resposta teraputica. Especialmente MAPA
para avaliar o real controle da presso arterial (descartar hipertenso mascarada) e a ausncia de descenso noturno fisiolgico da presso arterial, situao
mais prevalente nos portadores de DRC (AGARWAL, 2006, 2009).

Controle do diabetes
O controle glicmico deve ser alcanado, sendo comprovado que, tanto no diabetes mellitus (DM) tipo1 quanto no DM tipo 2,
recomendado para preveno primria de
microalbuminria e para diminuir a progresso
da microalbuminria para macroalbuminria
(BASTOS; KIRSZTAJN, 2011). O controle glicmico estrito diminui hiperfiltrao e proteinria
por diminuio glicosilao proteica e membranas celulares. (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN,
2010).

39

Deve-se ter cuidado com sulfanilureias e biguanidas, principalmente a


partir do estgio 3 da DRC, por diminuio do clearence destas substncias,
favorecendo mais episdios de hipoglicemia e possibilidade de induo de
acidose metablica com biguanidas (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011; ROCCO et al.,
2012; BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN, 2010).

ATENO!
Recomenda-se manter hemoglobina glicosilada (HbA1c) menor que 7% e glicemia ps-prandial (gpp) menor que 140 (ROCCO
et al., 2012).

Combate extensivo ao tabagismo

O tabagismo tem associao forte com alto risco


cardiovascular; isso ocorre por seu efeito vasoconstrictor,
e tromboemblico direto no endotlio vascular, portanto
deve ser pesquisado durante histria clnica e desencorajado (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
Dentre os potenciais mecanismos que induzem leso renal, esto: ativao do sistema nervoso simptico
(alterao da hemodinmica intrarrenal - estmulo do sistema renina angiotensina aldosterona) e efeitos endoteliais (causando diminuio de oxido ntrico e hiperplasia
da camada ntima do endotlio) (ORTH, 2002).
Alguns estudos demonstram associao como fator de risco relacionado
tanto ao incio quanto com a progresso para DRC em diferentes modelos de
nefropatias. (BURCHARLES, PECOITS-FILHO, 2009; PHISITKUL et al., 2008). Foi
documentada associao positiva entre tabagismo e aumento da albuminria
em indivduos sem diabetes mellitus ou hipertenso arterial (ORTH, 2002).

IMPORTANTE
Devido a estas evidncias, o tabagismo deve ser fortemente
desencorajado tanto para diminuir a progresso da doena renal
crnica quanto para minimizar os efeitos cardiovasculares.

40

Nefrologia Multidisciplinar

Combate obesidade e sobrepeso

A obesidade est ligada resistncia insulnica,


sndrome metablica e hipertenso arterial, conferindo
risco cardiovascular. Estudos comprovam glomeruloesclerose ligada obesidade.
Associa-se a mudanas na hemodinmica intraglomerular, conferindo hiperfiltrao e aumento de
albuminria, podendo ser reversvel com a perda de
peso. Entretanto, algumas leses patolgicas podem
surgir, como expanso mesangial, leso de podcitos,
glomerulomegalia e glomeruloesclerose, favorecendo
tanto o aparecimento de leso renal quanto a progresso da DRC. Deste modo, a presena de obesidade amplifica o risco e as consequncias de DRC em pacientes
diabticos, hipertensos, com sndrome metablica e
doena cardiovascular (EKNOYAN, 2011).
Estudos experimentais e clnicos associam o papel dos adipcitos, especialmente, viscerais na liberao de substncias vasoativas que levariam
leso renal (HURLEY et al., 2010).
O papel da ativao do sistema renina angiotensina aldosterona no indivduo obeso parece ser um dos mais importantes, favorecendo aumento
de reabsoro tubular de sdio, prejuzo na natriurese pressrica e, consequentemente, expanso de volume intravascular e hipertenso arterial. Outro
importante mecanismo seria a lipotoxicidade causada por cidos graxos livres,
favorecendo leso tbulo-intersticial (THETHI; KAMIYAMA; KOBORI, 2012).

ATENO!
Deve ter por meta alcanar ndice de massa corprea (IMC)
de 18,5 a 24,9kg/m e circunferncia da cintura (CC) <102cm para
homens e <88cm para mulheres. Encorajar prtica de exerccios por
pelo menos 30 a 60 minutos, trs a cinco vezes por semana, em
pacientes sem contraindicaes mdicas (BASTOS et al., 2010; KIRSZTAJN et al., 2011).

Controle da dislipidemia
A DRC evolui com alta prevalncia de alteraes no metabolismo dos lipdios, sendo importante
rastrear e tratar os pacientes desde os estgios iniciais
da DRC. Embora no existam evidncias bem definidas sobre o impacto do tratamento da dislipidemia
na reduo da progresso da DRC, o uso das estatinas deve ser encorajado para tratar pacientes com
risco cardiovascular (BASTOS; BREGMAN; KIRSZTAJN,
2010; TONELLI et al., 2003; SHEPHERD et al., 2008).
41

Baseado no KDOQI e no National Cholesterol Education Program Adult


Treatment Panel III, recomenda-se que todo adulto com doena renal crnica tenha seu perfil lipdico monitorizado e tenha como metas LDL colesterol
<100mg/dl e triglicrides <150mg/dl (RIVERA; OHARA; HARPER, 2012). O
Quadro 4 mostra como proceder com o tratamento farmacolgico da dislipidemia (hipercolesterolemia) de acordo com a faixa etria (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2013).
Quadro 4 -Tratamento farmacolgico da dislipidemia na DRC (hipercolesterolemia).

RFG

18-49 anos

Acima de 50 anos

RFG maior 60
ml/min

No tratar somente nas seguintes situaes:


doena coronariana conhecida/ diabetes
mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco
cardiovascular >10% em dez anos

Tratar com estatinas

RFG <60ml/min

No tratar somente nas seguintes situaes:


doena coronariana conhecida/ diabetes
mellitus/ acidente vascular cerebral/ risco
cardiovascular >10% em dez anos

Tratar com estatinas ou


estatinas associadas a
ezetimibe

RFG <60ml/min
em dilise

No iniciar tratamento, mas manter, caso


paciente j esteja usando

No iniciar tratamento, mas


manter, caso paciente j
esteja usando

Fonte: NATIONAL KIDNEY FOUNDATION. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in
Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements, v. 3, n. 3, p. 260-296, 2013.

No tratar a hipertrigliceridemia com medicaes; deve-se tentar o tratamento no farmacolgico com modificaes de estilo de vida. Aps vrios estudos, no houve benefcio em reduzir risco cardiovascular ou risco de
pancreatite com o tratamento farmacolgico. O tratamento no farmacolgico da hipertrigliceridemia inclui dieta com restrio de gorduras, reduo de
carboidratos e uso de leo de peixe, sempre individualizando os casos pela
frequncia aumentada de desnutrio nesta populao (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2013).

Restrio da ingesta proteica
O efeito da restrio proteica tem
sido foco de inmeros estudos com resultados diversos. Em geral, recomenda-se
restringir a ingesta de protenas para 0,8g/
Kg/dia, principalmente para controle de
hiperfosfatemia e acidose metablica. O
acompanhamento de parmetros nutricionais necessrio, periodicamente, para evitar desnutrio, complicao frequente nestes pacientes (REMUZZI; PISONI; SCHIEPPATI, 2009). Outros fatores importantes na progresso da DRC, como anemia, acidose metablica,
metabolismo mineral e sseo sero abordados em outras unidades.

42

Nefrologia Multidisciplinar

SAIBA MAIS!
Para mais informaes sobre o assunto, sugerimos a leitura do
artigo: Percepes e conhecimentos de pacientes com Doena Renal Crnica em tratamento conservador, publicado por GRICIO; KUSUMOTA; CNDIDO (2009), na Revista Eletrnica de Enfermagem,
disponvel atravs do site: HYPERLINK https://www.revistas.ufg.
br/index.php?journal=fen&page=article&op=view&path%5b%5d=33242&path%5b%5d=17580

3.4 Medicaes na DRC


Muitas medicaes tm excreo renal e necessitam
de correo de dose ou at no prescrio em pacientes
com DRC. O ltimo consenso internacional de tratamento
de DRC recomenda aos mdicos que atendem pacientes
com DRC que saibam quais as principais drogas nefrotxicas, alm da correo de dose de algumas medicaes
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Recomenda-se a suspenso temporria de diurticos, metformina, IECA
ou BRA se paciente renal crnico apresentar intercorrncias clnicas (como
desidratao, diarreia, vmitos, hipotenso). Nestas situaes, pode-se ter o
volume sanguneo diminudo, o que causa hipofluxo renal com consequente
piora funo renal. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Lembrar que IECA e BRA podem causar diminuio da funo renal reversvel no incio do tratamento, mas se esta diminuio exceder 25% do RFG
inicial, estes anti-hipertensivos devem ser suspensos e o paciente encaminhado ao nefrologista para investigao (pela possibilidade de estenose de
artrias renais). No se deve prescrever IECA e BRA em associao pelo risco
de elevao do potssio srico (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).
Explicar ao paciente com DRC sobre riscos ao usar medicaes ou suplementos nutricionais proteicos, alm da cautela com o uso popular de ervas
(chs). O quadro 5 mostra alguns medicamentos que devem ter sua dose reduzida em pacientes com DRC e no quadro 6 so apresentadas algumas medicaes que podem afetar a funo renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE,2012).

Quadro 5 - Drogas comumente prescritas que podem necessitar de reduo de dose ou at


suspenso em pacientes com DRC.
antivirais

insulina

sitaglipdina

benzodiazepnicos

ltio

espironolactona

colchicina

fenofibrato

sulfanilureias

digoxina

metformina

vildagliptina

gabapentina

opiides

sotalol

43

Quadro 6 - Medicaes comumente prescritas que podem afetar a funo renal em pacientes
com DRC.
Anti-inflamatrios no hormonais (AINHs) / inibidores da COX-2
Inibidores do SRAA (IECA ou BRA) e diurticos
Contraste radiolgico
Aminoglicosdeos
Ltio
Inibidores da calcineurina (imunossupressor)

IMPORTANTE!
A combinao de IECA ou BRA, diurtico e anti-inflamatrio
no hormonal considerada muito perigosa, principalmente se
houver diminuio de volume sanguneo ou se o paciente apresentar DRC. Portanto, deve-se buscar outras alternativas para analgesia
no paciente com disfuno renal (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).

3.5 Contraste endovenoso


Define-se leso renal por
3
uso de contraste endovenoso
o aumento > 0,5mg/dl de cre1
4
2
atinina e/ou aumento de 25%
do valor basal da creatinina
dentro de trs dias aps uso de
contraste endovenoso. Como
estratgia de preveno deste
tipo de leso, agrupou-se fatores de risco descritos no quadro 7 (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2013).
Observe no quadro 7 abaixo os fatores de risco para leso renal por contraste.
Quadro 7 - Fatores de risco para leso renal por contraste endovenoso.
- RFG <60ml/min particularmente <30ml/min
- Diabetes mellitus
- Desidratao
- Insuficincia cardaca
- Idade maior de 70 anos
- Uso concomitante de agentes nefrotxicos como AINH
- Uso de contraste hiperosmolar
- Uso de altas doses de contraste
- Hiperuricemia

O mecanismo pelo qual o contraste endovenoso pode levar leso renal


pode ter vrias explicaes, mas postula-se que possa causar citotoxicidade

44

Nefrologia Multidisciplinar

com dano tubular e na clula endotelial, culminando com vasoconstrico e


hipoperfuso medular (SADAT, 2013).
As recomendaes para o paciente com RFG <60ml/min (G3a-G5) que
necessite de uso de contraste endovenoso eletivo para exames esto listadas
no quadro 8, a seguir (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2003; JORGENSEN,
2013; SADAT, 2013).
Quadro 8 - Estratgias de preveno de leso renal por contraste endovenoso.
Deve-se evitar contraste hiperosmolar
Usar a menor dose possvel
Evitar outros agentes possivelmente nefrotxicos antes e aps o procedimento
Fazer adequada hidratao salina antes e aps o procedimento
Verificar o RFG 48-96 horas aps o procedimento
Identificar fatores de risco e corrigir fatores modificveis
Alertar pacientes de risco (educar o paciente)

45

4 INTERVENES CLNICAS CONFORME


ESTADIAMENTO CLNICO
De forma didtica e prtica, um grupo australiano criou uma forma
de acompanhamento dos pacientes renais crnicos em classificaco de risco dividido em cores, nas quais o verde seria o grupo de menor risco de
progresso de DRC e grupo vermelho o de maior risco. Os grupos de interveno esto expostos abaixo. Para este grupo australiano, independente
do RFG estar normal, mas se o paciente apresenta albuminria acima de
300mg/24h ele considerado de alto risco de progresso de DRC. (CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).

Verde
Baixo risco

No quadro em destaque verde, esto os pacientes classificados com baixo risco de progresso de DRC, ou seja, aqueles
que apresentam estgio 1 ou 2, mas sem albuminria, podendo
apresentar hematria ou outros marcadores de leso renal. No
quadro
a seguir,
resumidas as principais recomendaes
Amarelo
Laranja esto Vermelho
Moderado
risco
alto
risco
muito
alto risco
para este grupo de pacientes.

Grupo verde: pacientes com RFG >60ml/min/1,73m com marcador de


leso renal com hematria, mas sem albuminria (G1 ou G2 e A1).
- monitoramento anual;
- orientao sobre mudanas de estilo de vida;
- controle de fatores de risco;
- evitar nefrotxicos;
- investigar e excluir causas tratveis de DR.

Verde

Amarelo

Baixo risco

Moderado risco

No quadro em destaque amarelo, esto os pacientes


classificados com risco moderado de progresso de DRC, ou
seja, aqueles que apresentam estgio 1 ou 2, apresentando albuminria moderada (marcador de leso renal) ou pacientes
Laranja
em
estgio Vermelho
3 (RFG <60ml/min) sem proteinria. No quadro a
alto
risco
muito
alto risco
seguir, so resumidas
as principais recomendaes para este
grupo de pacientes.

Grupo Amarelo: pacientes com RFG> 60ml/min/1,73m com albuminria


de 30-300mg/g (G1 ou G2 e A2) ou pacientes com RFG entre 45-60ml/
min/1,73m sem albuminria (G3a e A1)

- investigar para excluir causas tratveis da doena renal;


- monitoramento anual;
- orientao sobre mudana de estilo de vida;
- controle dos fatores de progresso;

46

Nefrologia Multidisciplinar

- evitar nefrotxicos;
- controle presso arterial/ dislipidemia/ glicemia;
- ajustes de medicaes de uso frequente;
- verificar presena de doena cardiovascular (CHRONIC KIDNEY
DISEASE, 2012).

Amarelo

Laranja

Moderado risco

alto risco

No quadro em destaque laranja, esto os pacientes classificados com alto risco de progresso de DRC, ou seja, aqueles que apresentam estgio 3a com albuminria moderada ou
pacientes em estgio 3b (RFG <45ml/min) sem proteinria. No
Vermelho
quadro
a seguir, so resumidas as principais recomendaes
muito alto risco
para este grupo de pacientes.

Grupo Laranja: pacientes com RFG 45-60 ml/min/1,73mcom albuminria


de 30-300mg/g (G3a A2) ou pacientes com RFG 30-45 ml/min/1,73m
sem albuminria (G3b A1)

- monitoramento de 3 - 6 meses;
- controle dos fatores de progresso;
- controle de fatores de risco cardiovascular;
- deteco precoce e tratamento de complicaes;
- orientao sobre mudana de estilo de vida;
- controle dos fatores de progresso;
- evitar nefrotxicos;
- controle da presso arterial/ dislipidemia/ glicemia;
- deteco precoce e tratamento de complicaes;
- ajuste de medicaes de acordo com a funo renal;
- controle do metabolismo mineral sseo - clcio, fsforo, paratormnio, 25 OH vitamina D, acidose metablica;
- controle da anemia;
- verificar vacinao hepatite B, pneumococo, influenza (CHRONIC
KIDNEY DISEASE, 2012).
Pessoas com moderada ou severa DRC (RFG <45ml/min) so consideradas com maior risco de eventos cardiovasculares, portanto, a
investigao precoce de patologias cardiovasculares importante.

47

Verde

Amarelo

Laranja

Vermelho

Baixo risco

Moderado risco

alto risco

muito alto risco

No quadro em destaque vermelho, esto os pacientes classificados com risco muito alto de progresso de DRC,
ou seja, so aqueles que apresentam albuminria acima de
300mg/24h, independente do estgio de DRC, e aqueles em
estgio 4 e 5. No quadro a seguir, so resumidas as principais
recomendaes para este grupo de pacientes. Algumas destas
medidas so direcionadas queles pacientes em estgio 4 e 5,
como por exemplo, confeco de fstula-arteriovenosa.

Grupo Vermelho: risco muito alto - G4 G5 com qualquer grau de


albuminria ou G3a G3b com albuminria

- referenciar ao nefrologista;
- medidas para reduzir progresso da doena;
- reduzir risco cardiovascular;
- deteco precoce e manejo de complicaes;
- evitar nefrotxicos;
- ajustar doses de medicaes para RFG estimado;
- envolvimento de equipe interdisciplinar;
- monitorizao clnica de 1-3 meses (presso arterial, edema,
peso, dispneia) (estgio 4 e 5)
- controle da presso arterial/ dislipidemia/ glicemia;
- controle do metabolismo mineral sseo - clcio, fsforo, paratormnio, 25 OH vitamina D, acidose metablica; (estgio 4 e 5)
- controle da anemia; (estgio 4 e 5)
- verificar esquema de vacinao;
- oferecer opes de terapia renal substitutiva (TRS): hemodilise,
dilise peritoneal ou transplante pr-emptivo; (estgio 4 e 5)
- confeco de fstula arteriovenosa com certa antecedncia (1 a 4
meses para maturao); (estgio 4 e 5)
- providenciar acesso para dilise peritoneal assim que optado
pelo paciente e ele estiver na iminncia de us-lo (estgio 4 e 5).
(CHRONIC KIDNEY DISEASE, 2012).

OBSERVAO!
Transplante preemptivo - significa receber um rim de um doador vivo antes do incio da dilise. Deve ser oferecido como alternativa com antecedncia para que se possa realizar os exames
preparatrios. Pode ser uma alternativa quando RFG 8-15ml/min,
mas o paciente ainda no tem urgncia dialtica..

48

Nefrologia Multidisciplinar

SNTESE DA UNIDADE
Nesta unidade, revisamos acerca do estadiamento da doena renal crnica e a importncia de alguns conceitos, como albuminria, proteinria e
ritmo de filtrao glomerular (RFG).
Aprendemos como ocorre a progresso da leso renal desde a injria inicial passando pela leso glomerular e finalmente levando a
cicatrizes renais.
Abordamos, tambm, os fatores clnicos mais associados progresso da DRC, como por exemplo, o descontrole da presso arterial e
da glicemia, e que medidas devemos tomar para diminuir a progresso nestes pacientes.
Aprendemos, ainda, que tanto o ajuste de medicaes como o cuidado com o uso de contraste endovenoso so medidas importantes
na assistncia ao paciente com DRC.
Deste modo, esperamos que voc tenha feito bom proveito e que possa
aplicar esse conhecimento em usa prtica diria.
Bons estudos!

49

50

Nefrologia Multidisciplinar

REFERNCIAS
AGARWAL, R. et al. Out-of-office blood pressure monitoring in chronic kidney
disease. Blood Press Monit., v. 14, n. 1, p. 2-11, 2009.
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309-13, 2006.
ASTOR, B.C. et al. Lower estimated glomerular filtration rate and higher
albuminuria are associated with mortality and end-stage renal disease. A
collaborative meta-analysis of kidney disease population cohorts. Kidney Int, v.
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BASTOS, M.G. et al. Tabela de clculo imediato de filtrao glomerular. J.


Bras. Nefrol., 2005; 27(1):40-42.
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53

Voc sabe qual


1 INTRODUO

a diferena entre os conceitos de


multidisplinaridade e interdisplinaridade?

GOVERNO FEDERAL
Os sistemas de ateno sade so definidos pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
Presidenta da Repblica
como o conjunto de atividades cujo propsito primrio promover, restaurar e manter a sade
Dilma Rousseff
de uma populao para se atingir os seguintes
objetivos:
Ministro da Sade
Marcelo Costa e Castro
O alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma equitativa;
Secretrio de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES)
Hider Aurlio Pinto
Secretria de Ateno Sade (SAS)
A garantia de uma proteo adequada dos riscos para todos os cidados;
Alberto Beltrame
Diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade (DEGES)
Alexandre Medeiros de Figueiredo

O acolhimento humanizado dosSecretrio


cidados,Executivo
a provisodadeUNA-SUS
servios seguros;
Francisco Eduardo de Campos
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHO
Efetivos e a prestao de servios eficientes (MENDES, 2011).
Reitora
Prof. Dra. Nair Portela Silva Coutinho
Vice-Reitor
Dr. caracteriza-se
Fernando de Carvalho
Silva
A doena renal crnicaProf.
(DRC)
pela diminuio
progressiva da funo
dos rins e, por sua caracterstica
de Pesquisa
cronicidade,
acarreta limitaes fsicas, sociais e
Pr-Reitor de
e Ps-Graduao
emocionais, que interferem de modo significativo na qualidade de vida de portadores
Fernando Carvalho Silva
de DRC.
COORDENAO GERAL DA UNA-SUS/UFMA
Tais intervenes devem
serEmlia
focadas
na abordagem
Ana
Figueiredo
de Oliveira global dessa populao, por
meio de equipes interdisciplinares, uma vez que se pode obter melhor qualidade do
atendimento prestado e, consequentemente, maior adeso dos pacientes ao tratamento.

Nos ltimos anos, alguns estudos tm avaliado a importncia do trabalho em


equipe interdisciplinar no tratamento de pacientes com DRC, com base em intervenes
psicoeducacionais. Esses estudos tm como objetivo principal a divulgao de informaes
sobre
DRC, sua DA
preveno
e seu tratamento para os pacientes e seus familiares. Os benefcios
2 O aPAPEL
ENFERMAGEM
desse tipo de interveno foram observados em um estudo no qual os pacientes que receberam
cuidado interdisciplinar na pr-dilise tiveram sobrevida de oito meses a mais aps entrarem em
terapia
quando
comparados
aos pacientes
que receberam
apenas
cuidado
mdico
A dialtica,
atuao do
enfermeiro
na preveno
e diminuio
da progresso
da o
DRC
se d de
uma
tradicional
(DEVINS
et
al.,
2005).
forma ampla, a partir da necessidade do usurio.
necessrio que se conhea os fatores de risco, bem como o diagnstico e a

54