Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
postoperatorio alejado.
Dra. Estrella Arign
INTRODUCCION:
La Parlisis Cerebral (PC)es una condicin neurolgica estable. No tiene una cura definitiva. La
historia natural es hacia un deterioro progresivo. Si bien contamos con numerosas medidas
teraputicas de tipo conservador, no siempre son suficientes. Los cambios en la marcha y la
funcin se van evidenciando a medida que el nio crece.
Durante la infancia del nio, ste y el equipo de salud que lo controla lucharn para mantener una
longitud muscular adecuada y rangos articulares funcionales, en tanto el crecimiento
inevitablemente acta como una fuerza deformante en oposicin a nuestros esfuerzos.
Para que los msculos trabajen eficientemente, necesitan de palancas seas dirigidas en la lnea de
progresin del movimiento, la marcha. Para un crecimiento muscular normal se requiere elongacin
y relajacin bajo cargas fisiolgicas. Esto es lo que va modelando el hueso en un proceso dinmico.
En la PC el msculo no se relaja, hay una alteracin del tono ms evidente en los espsticos, lo cual
se demuestra en la EMG y el examen clnico como una hipertona de base. A esto se le agrega una
actividad disminuida por la paresia concomitante y problemas de equilibrio. Si las fuerzas que
actan en el hueso son correctas, entonces la forma de ste ser adecuada y las palancas funcionarn
fisiolgicamente. Cuando esto no sucede se producen deformidades como la anteversin femoral, la
rotacin tibial, la subluxacin de la cadera, todo lo cual lleva a un funcionamiento
biomecnicamente alterado y que ahora denominamos enfermedad de las palancas seas .
Las contracturas y las palancas alteradas pueden ser corregidas por ciruga ortopdica y as, con una
alineacin ms fisiolgica y unos msculos redireccionados se puede lograr una mayor eficiencia en
el desplazamiento a un costo de energa menor.
Hasta hace poco las deformidades se iban corrigiendo una por una, a medida que aparecan, sin
tener en cuenta que un nivel acta sobre todo el miembro y la postura del cuerpo. Se generaba as
una cadena de intervenciones -sndrome del cumpleaos-. Estos actos quirrgicos en serie imponen
consecuencias negativas en lo referente a la autoestima, la educacin y la socializacin.
El nuevo concepto de ciruga multinivel, se basa en criterios funcionales. Implica la realizacin de
mltiples procedimientos en huesos y partes blandas, tratando de corregir lo que interfiere en la
funcin, todo de una vez, en un solo acto quirrgico teniendo en mente que todas las deformidades
son simultneas y concomitantes. Con estos procedimientos se logra una correccin de la disfuncin
del brazo de palanca, con mejora del desempeo.
I ENCUENTRO NACIONAL
MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS
INSTITUTOS TELETON CHILE 2006
Pgina 1 de 8
PLANIFICACION PREOPERATORIA
La planificacin preoperatoria comienza con el seguimiento del nio. El fisiatra en conocimiento de
la historia natural de la PC debe estar atento a las deformidades y buscar la oportunidad quirrgica
de cada paciente. Existe una progresin de las deformidades las cuales estn clasificadas
(Sutherland, Gage). Hay que hacer el ojo e ir previendo cuales sern los futuros candidatos a
ciruga a fin de proporcionar el timing ms adecuado.
SELECCIN DEL PACIENTE
El xito de la ciruga yace en la habilidad de decidir que paciente se beneficiar de la intervencin.
La severidad del compromiso depende del dao neurolgico. La edad es importante. Se debe saber
en que etapa del neurodesarrollo se encuentra. El Retardo Mental no es una contraindicacin para la
ciruga, pero el paciente debe ser capaz de colaborar en la rehabilitacin. La voluntad y el inters
del nio para recuperarse es ms importante que la inteligencia.
Otro punto importante es ver dentro de los antecedentes si existieron otros procedimientos
quirrgicos y como respondi el paciente a ellos en trminos de colaboracin y tioempo de
recuperacin.
La marcha alcanza su meseta alrededor de los 8 aos. Los tratamientos quirrgicos antes o despus
de esta edad tienen el riesgo de corregir de ms o de menos, pero la edad no es un criterio rgido.
La evaluacin msculo esqueltica debe ser exhaustiva y analtica y en ocasiones potenciada por el
laboratorio de marcha. El examen clnico esttico en el espstico no se correlaciona necesariamente
con las condiciones dinmicas de la marcha. Recordar que en un solo paso intervienen 30 msculos
por lo que se debe identificar exactamente cual o cuales son los que contribuyen a los problemas
funcionales. Si se elonga un msculo equivocado, puede empeorar el desempeo del nio.
La familia y cuidadores del nio deben ser informados y participar de la decisin de operar al
paciente. Deben tener claro los procedimientos a realizar, los tiempos requeridos de rehabilitacin y
los resultados funcionales que se espera lograr. Esto significa un cambio en las rutinas de la familia
y del nio.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS
Los procedimientos quirrgicos realizados pueden ser alrededor de 10, se realizan a menudo con 2
equipos de cirujanos y los procedimientos toman ms de 6 horas. Es una ciruga de gran
envergadura. Los nios no retoman su movilidad preoperatorio por unos cuantos meses por lo que
necesitarn una rehabilitacin intensiva durante un tiempo prolongado que puede llegar al ao o
ms.
PARTES BLANDAS (ELONGACIONES, TRANSPOSICIONES)
La ciruga de partes blandas restaura la alineacin dinmica, mejora el equilibrio agonistaantagonista ya que debilita al msculo espstico y acortado y por lo tanto intenta equilibrar las
fuerzas que actan sobre una articulacin.
I ENCUENTRO NACIONAL
MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS
INSTITUTOS TELETON CHILE 2006
Pgina 2 de 8
I ENCUENTRO NACIONAL
MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS
INSTITUTOS TELETON CHILE 2006
Pgina 3 de 8
INSTRUIR CUIDADORES
POSTOPERATORIO
GENERALIDADES
POSTOPERATORIO INMEDIATO
Cuidados posturales
Disminuir dolor y rigidez: analgesia antiinflacin. Ansiedad.
transferencias, rangos articulares
Favorecer la reabsorcin de hematomas posquirrgicos,
Aumentar fuerza y rangos de movilidad;
Favorecer la realizacin de transferencias seguras.
Promover la adquisicin de un nuevo control postural.
Espasticidad
Inmovilizacin: lo ms corta posible
Analgesia
Tener en cuenta las dificultades de comunicacin que pueda tener el nio y el grado de compromiso
mental. Es conveniente contar con la presencia de un cuidador que lo conozca.
Analgesia epidural. Es efectiva y se mantiene en el postoperatorio inmediato en los 2 a 4 primeros
das. El objetivo es contar con analgesia en el reposo.
Si persiste dolor pese a la analgesia hay que investigar si hay espasmos dolorosos o dolor con los
cambios de posicin y descartar un sndrome compartimental por el uso de yesos o vendajes
apretados.. Luego de la ciruga, en general la espasticidad se reduce debido al cambio en la longitud
muscular lo cual puede mantenerse 3 a 6 meses.
En caso de presentarse espasmos dolorosos, elegir baclofeno o diazepam por sus efectos analgsicos
y relajantes.
Se planea junto al kinesilogo el plan de tratamiento ms adecuado al paciente, participando a la
familia del plan. Se debe prevenir la rigidez durante el perodo de inmovilizacin y aqu cobran
jerarqua los cuidados posturales y los ejercicios para mantener los rangos articulares. Estos debe
realizarlos el kinesilogo y enserselos al cuidador responsable.
Para las transferencias es importante un plantel de enfermera entrenado, la colaboracin del
paciente y su colaboracin a travs del uso de las extremidades superiores. Por esto es muy
importante el manejo del dolor postoperatorio y el confort del paciente.
FORTALECIMIENTO
Mnimo de 6-8 semanas despus de la ciruga y se debe mantener durante un ao
Hidroterapia
ROM
Fortificacion: MA; MAA
Equilibrio
I ENCUENTRO NACIONAL
MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS
INSTITUTOS TELETON CHILE 2006
Pgina 4 de 8
MARCHA
Se inicia cuando el apoyo es permitido y puede tener una duracin de hasta un ao o incluso ms.
Fuerza, resistencia, marcha.
Continuar lo anterior
Ortesis post yeso
Estiramiento
Inmovilizacin nocturna de rodilla
Recuperacin progresiva de la rotacin externa de la cadera.
Fortificacin analtica: ejercicios en cadena cerrada (fase de apoyo) y abierta (balanceo). El
programa de entrenamiento debe ser individualmente orientado.
FES/NMS: se combina con la postura y el movimiento voluntario siempre que sea posible.
Ayuda a mejorar las contracturas y mantener los rangos de movimiento.. puede ayudar al
paciente a realizar un ejercicio determinado, por ejemplo extensin de rodilla o de cadera,
ayudndolo a llegar al final del rango. Se pueden hacer programas domiciliarios con
electrodos de piel y electroestimuladores para obtener mejores resultados. Recordar que
ayuda a disminuir la espasticidad sin debilitar ni paralizar adems de fortificar. Puede ser
utilizada como estrategia teraputica para mejorar el movimiento voluntario y la funcin.
Puede actuar como una pista sensitiva para mejorar el reclutamiento y el timing de la
actividad muscular. En lo posible debe sentirse confortable y estar disponible para ser usada
en el hogar.
Piscina
Hipoterapia
Nuevas estrategias de control postural, disminuir patrones viejos.
Entrenamiento en diferentes terrenos
Actividades de inters y recreacin
DIFICULTADES
PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS
TENOTOMIA PSOAS. Alargamiento intrapelvico.
El objetivo es lograr la posicin neutra de la pelvis y lograr la extensin adecuada de la cadera en la
fase de apoyo.
I ENCUENTRO NACIONAL
MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS
INSTITUTOS TELETON CHILE 2006
Pgina 5 de 8
Pgina 6 de 8
Pgina 7 de 8
I ENCUENTRO NACIONAL
MDICOS FISIATRAS Y ORTOPEDISTAS
INSTITUTOS TELETON CHILE 2006
Pgina 8 de 8