INTRODUCCIN

infecciones de tejidos blandos necrotizante incluyen formas necrotizantes de la celulitis,

miositis y la fascitis. Estas infecciones se caracterizan clnicamente por la destruccin del
tejido fulminante, signos sistmicos de toxicidad y alta mortalidad. El diagnstico preciso
y un tratamiento adecuado debe incluir la intervencin quirrgica temprana y el
tratamiento antibitico.
Varios nombres diferentes se han utilizado para describir las diversas formas de
infecciones necrotizantes; esto est relacionado, en parte, a la nomenclatura basada en
las caractersticas clnicas en lugar de los hallazgos quirrgicos o patolgicas. Es
importante tener en cuenta los muchos tipos diferentes de infecciones necrotizantes
descritos en la literatura debido a que estas descripciones pueden proporcionar indicios
clnicos necesarios para la intervencin y la gestin del sistema. La prensa no se ha
referido a los organismos que causan infecciones necrotizantes de tejidos blandos como
"bacteria carnvora".
Las cuestiones relacionadas con la celulitis necrotizante, fascitis, miositis y sern
revisados aqu. La piomiositis y mionecrosis se analizan por separado.
MICROBIOLOGA - infecciones necrotizantes de tejidos blandos se componen de dos
entidades distintas bacteriolgicos: tipo I (infeccin polimicrobiana) y tipo II
(estreptococos del grupo A [GAS] infeccin). Tambin hay informes de casos de
infecciones de tejidos blandos necrotizantes monomicrobianas debido a otros
organismos, incluyendo Haemophilus influenzae
En la infeccin de tipo I, al menos una especie anaerbicas (ms
comnmente Bacteroides , Clostridium ,
oPeptostreptococcus )
se
asla
en
combinacin con uno o ms estreptococos anaerobio facultativo (que no sea del
grupo A) y los miembros de la familia Enterobacteriaceae (por ejemplo, Escherichia
coli , Enterobacter , Klebsiella ,Proteus ) . Un aerobio obligado, como P. aeruginosa ,
es slo en raras ocasiones un componente de una infeccin mixta. La fascitis
necrotizante de la cabeza y el cuello es generalmente causada por anaerobios
bucales, tales como Fusobacterias, estreptococos anaerobios, Bacteroides , y
espiroquetas. La gangrena de Fournier es causada por organismos facultativos ( E.
coli , Klebsiella ,
enterococos)
junto
con
anaerobios
( Bacteroides ,Fusobacterium , Clostridium ,
anaerobias
o
estreptococos
microaerophilic)
En el tipo II, fascitis necrotizante es generalmente mono-microbiana, ms
comnmente causada por el grupo AStreptococcus (tambin conocida como
gangrena estreptoccica hemoltica). Aeromonas hydrophila se ha asociado con
lesiones traumticas en agua dulce, y Vibrio vulnificus puede causar fascitis
necrotizante en asociacin con heridas de agua de mar (Golfo costa y litoral Atlntico
Sur) o en los pacientes con cirrosis que ingieren las ostras crudas. Estreptococos del
grupo A o otros estreptococos beta-hemolticos se aslan solo o en combinacin con
otras especies, ms comnmente Staphylococcus aureus . En las comunidades con
prevalencia relativamente alta de resistente a la meticilina adquirido en la

comunidad S. aureus (SARM-AC), la infeccin, este organismo tambin es una causa

potencial de infeccin necrotizante monomicrobiana.
Un determinante de virulencia importante de GAS, la protena M, es una protena
filamentosa anclado a la membrana celular. Protena M tiene propiedades
antiphagocytic. Muchos tipos M de GAS se han asociado con fascitis necrotizante;tipos 1
y 3 son los ms comunes. Estas cepas pueden producir una o ms de las exotoxinas
pirognicas A, B, o C. Fascitis necrotizante causado por estas cepas se asocia con el
sndrome de choque txico estreptoccico en aproximadamente 50 por ciento de los
casos.
Estreptococos del grupo A puede localizarse en el sitio exacto de la lesin muscular
debido a una mayor expresin en la superficie de la vimentina, que se une
especficamente el microbio. En un modelo in vitro, los investigadores demostraron que
las clulas del msculo esqueltico lesionados en cultivo de tejidos aumentaron
adherencia de doble gas debido a la unin especfica de GAS por vimentina en la
superficie de estas clulas.
Exotoxinas pirognicas conducen a la produccin de citocinas, lo que puede explicar
algunos de los hallazgos clnicos de la fascitis necrotizante. Las exotoxinas se unen a la
parte de MHC de clase II de clulas presentadoras de antgeno, como los
macrfagos. Este complejo entonces puede unirse a un segmento V beta especfico del
receptor de clulas T en ausencia de procesamiento de antgenos clsica por los
macrfagos. Por lo tanto, exotoxinas pirognicas son superantgenos y causan la rpida
proliferacin de las clulas T que llevan repertorios especficos V beta. Tal estimulacin
de las clulas inmunitarias del husped se asocia con la produccin de ambos
monoquinas (factor de necrosis tumoral [TNF] alfa, interleuquina [IL] -1, y IL-6) y
linfoquinas (IL-2 y TNF-beta). La expresin de estas citocinas en vivo probablemente
contribuye a los golpes, la destruccin del tejido, y la insuficiencia de rganos
EPIDEMIOLOGA Y FACTORES DE RIESGO - La epidemiologa y factores de riesgo de
infecciones necrotizantes se describen en las siguientes secciones.
La posibilidad de una asociacin entre el uso de frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y el desarrollo o la progresin de la infeccin necrotizante
estreptoccica se ha planteado. No est claro si esta asociacin es atribuible a la
inhibicin de la funcin de los neutrfilos y el aumento de la liberacin de citoquinas (por
ejemplo, factor de necrosis tumoral) o si la asociacin es secundaria al uso de AINE para
el dolor y la fiebre despus de la aparicin de la infeccin. Una revisin de la literatura
que incluye cinco estudios prospectivos demostr ninguna correlacin entre los AINE y la
infeccin necrotizante. En cualquiera de los casos, los AINEs pueden enmascarar los
sntomas habituales de la inflamacin, lo que retrasa el diagnstico.
La fascitis necrotizante - Hay un estimado de 3,5 casos de invasivas del
grupo Streptococcus infecciones por cada 100.000 personas en los Estados
Unidos; infecciones necrotizantes representan aproximadamente el 6 por ciento de estos
casos.

Las condiciones asociadas con la infeccin necrosante de tejidos blandos incluyen la

diabetes, el consumo de drogas, la obesidad, inmunodepresin, ciruga reciente y
heridas traumticas [ 4 ]. En los Estados Unidos, no hay datos convincentes que sugieren
un aumento de la incidencia de la fascitis necrotizante; En Nueva Zelanda, la incidencia
aument de 0,18 a la 1,68 por 100.000 por ao entre 1990 y 2006 [ 24 ]. En Nueva
Zelanda, la prevalencia fue similar entre los diferentes grupos tnicos, pero la mortalidad
fue mayor entre los adultos mayores y las islas del Pacfico nativos. Adems, en los
Estados Unidos y Escocia, mini-epidemias de la fascitis necrotizante y la gangrena
gaseosa, causadas por Clostridium sordellii y C. novyii , respectivamente, se han
reportado entre los consumidores de drogas intravenosas de alquitrn negro de herona
por va subcutnea.
La diabetes es un factor de riesgo muy importante; varias formas de infeccin
necrotizante se han descrito con mayor frecuencia entre los diabticos. Estos incluyen la
celulitis nonclostridial anaerbico, celulitis necrotizante sinrgica, y el tipo me fascitis
necrotizante [ 5,6 ]. Estas infecciones ocurren ms frecuentemente en las extremidades
inferiores.Adems, los pacientes diabticos tambin estn predispuestos a desarrollar la
fascitis necrotizante en la regin de cabeza y cuello y el perineo.
Hay dos formas bacterianas de la fascitis necrotizante: tipo I y tipo II.
Tipo I fascitis necrotizante es una infeccin mixta causada por bacterias aerobias y
anaerobias. Los factores de riesgo incluyen la diabetes, la enfermedad vascular
perifrica (PVD), el compromiso inmunolgico, y la ciruga reciente, incluyendo los
procedimientos menores, tales como la circuncisin en los recin nacidos. Los
pacientes con diabetes y / o PVD con frecuencia tienen afectadas las extremidades
inferiores. Los recin nacidos suelen tener complicacin abdominal o perineal.
Tipo II fascitis necrotizante debido al grupo A Streptococcus (GAS) o otros
estreptococos beta-hemolticos, ya sea solo o en combinacin con otras especies,
ms comnmente S. aureus . Puede ocurrir entre individuos sanos sin antecedentes
mdicos, en cualquier grupo de edad [ 6 ]. Los factores predisponentes incluyen un
historial de lesiones en la piel, como una laceracin o quemadura, traumatismo
contuso, ciruga reciente, el parto, el uso de drogas inyectables, y la infeccin por
varicela (varicela) [ 27-30 ]. En casos sin portal clara de entrada, la patognesis de la
infeccin probable consta de translocacin hematgena de gas desde la garganta
(faringitis sintomtica o asintomtica) a un sitio de traumatismo cerrado o la tensin
del mscul]. Las lesiones traumticas en la configuracin de dulce o de mar pueden
predisponer a la infeccin necrotizante debido a la A.hydrophila o V. vulnificus ,
respectivamente; estos ltimos tambin pueden causar una infeccin necrotizante
en los pacientes con cirrosis subyacente que ingieren ostras contaminadas.
Durante la dcada de 1990, haba un aumento dramtico en el nmero de infecciones
invasivas causadas por GAS. En un informe canadiense, la incidencia de la fascitis
necrotizante GAS aument de 0,085 al 0,4 por 100.000 entre 1991 y 1995. La mayora
de los casos fueron adquiridas de la comunidad; 20 por ciento eran nosocomial o
adquirida en un hogar de ancianos. Casi la mitad de los pacientes tenan sndrome de

choque txico por estreptococos; esta tasa se observa de manera similar en otros
estudios
En una revisin retrospectiva de 14 adultos con fascitis necrotizante debido a resistentes
a la meticilina asociado a la comunidad S. aureus (MRSA), los factores de riesgo de
infeccin inclua el uso de inyeccin de drogas (43 por ciento), diabetes (21 por ciento),
la infeccin por hepatitis C (21 por ciento), malignidad (7 por ciento), y la infeccin por
VIH (7 por ciento)
Miositis necrotizante - miositis necrotizante (miositis gangrenosa espontnea) es
relativamente raro. En un informe, slo 21 casos fueron documentados entre 1900 a
1985; en una segunda serie de ms de 20.000 autopsias, se encontraron slo cuatro
casos]. La infeccin se produce en todos los grupos de edad y afecta a hombres y
mujeres por igual. Se puede ir precedido de abrasiones de la piel, traumatismo cerrado,
o el ejercicio intenso. La mayora de los pacientes estn en buen estado; condiciones
subyacentes como la diabetes mellitus o la deficiencia inmune no parecen aumentar el
riesgo de contraer esta infeccin. Mortalidad asociada es alta (80 a 100 por ciento).
Manifestaciones clnicas - El reconocimiento precoz de la infeccin necrotizante es
crtica; rpida progresin a la destruccin extensa puede ocurrir, resultando en toxicidad
sistmica, prdida de extremidades, y / o la muerte
Necrotizante celulitis - Formas de celulitis necrotizante incluyen infeccin por
anaerobios y gangrena sinrgica de Meleney. Celulitis anaerobia se puede dividir en dos
grupos: celulitis anaerobia clostridial y celulitis anaerobia nonclostridial.
La celulitis anaerobia clostridial es generalmente causada por C. perfringens ; con menor
frecuencia, es causada por C.spticos . Los organismos se introducen en el tejido
subcutneo a travs de un traumatismo, la contaminacin quirrgica, o la propagacin
de la infeccin del intestino hasta el perineo, la pared abdominal o en las extremidades
inferiores. La presencia de materiales extraos y / o tejido necrtico en las profundidades
de una herida proporciona un medio anaerbico adecuado para la proliferacin de
clostridios. El inicio es gradual, pero, posteriormente, el proceso puede extenderse
rpidamente [ 43 ]. Los rasgos caractersticos incluyen, a veces con mal olor de drenaje
de la herida oscura fina (a menudo contiene glbulos de grasa), y la formacin de gas en
los tejidos. El dolor, la hinchazn, y la toxicidad sistmica no son caractersticas
prominentes, y la relativa suavidad ayuda a distinguir el proceso de la verdadera
gangrena gaseosa. Crepitacin se observa en la piel, pero no escatima de la fascia y los
msculos profundos.Exploracin y desbridamiento quirrgico estn obligados a distinguir
entre la celulitis y fascitis anaerbico o mionecrosis.
Celulitis anaerobia Nonclostridial es causada por diversas bacterias anaerbicas no
forman esporas (por ejemplo,Bacteroides especies, peptostreptococci, y otros), ya sea
solo o como infecciones mixtas con los organismos facultativos (bacilos coliformes,

diversos estreptococos, estafilococos). Las caractersticas clnicas son similares a las de

la celulitis anaerobia clostridial.
Gangrena sinrgica de Meleney es una infeccin poco frecuente que ocurre en los
pacientes postoperatorios. Se caracteriza por una ulceracin indolente lenta expansin
que se limita a la fascia superficial. Es el resultado de una interaccin sinrgica
entre S. aureus y estreptococos microaerophilic.
La fascitis necrotizante
Informacin general - La fascitis necrotizante es una infeccin de los tejidos ms
profundos que se traduce en la destruccin progresiva de la fascia del msculo y la grasa
subcutnea que recubren; tejido muscular con frecuencia se salv debido a su suministro
de sangre generosa. La infeccin generalmente se propaga a lo largo de la fascia del
msculo debido a su relativamente pobre suministro de sangre; Inicialmente, el tejido
suprayacente puede aparecer no afectado. Es esta caracterstica la que hace que la
fascitis necrotizante difcil de diagnosticar sin intervencin quirrgica.
La fascitis necrotizante es por lo general un proceso agudo, pero rara vez se puede
seguir un curso progresivo subaguda. El rea afectada puede ser eritematosa (sin
mrgenes
afilados),
hinchada,
caliente,
brillante
y
exquisita
oferta. Dolor
desproporcionado a los hallazgos del examen fsico se observa. El tejido subcutneo
puede ser firme y endurecida de tal manera que los grupos de msculos subyacentes no
pueden ser claramente palpan. Linfangitis y linfadenitis son poco frecuentes.
El proceso avanza rpidamente durante varios das, con cambios en el color de la piel de
color rojo-prpura a manchas de color gris azulado. Dentro de tres a cinco das despus
del inicio, ruptura de la piel con ampollas (que contiene grueso de color rosado o lquido
de color prpura) y gangrena cutnea franca puede ser visto. En ese momento, el rea
afectada ya no es sensible, pero se ha convertido en anestesia secundaria a trombosis
de los vasos sanguneos pequeos y destruccin de los nervios superficiales en el tejido
subcutneo. El desarrollo de la anestesia puede preceder a la aparicin de necrosis de la
piel y proporcionar un indicio de la presencia de fascitis necrotizante [ 37 ].
Hinchazn y edema marcado pueden producir un sndrome compartimental con
complicando mionecrosis que requiere fasciotoma. Medicin de la presin
compartimento puede ayudar a la evaluacin temprana en el curso de la infeccin
cuando marcado dolor y la inflamacin estn presentes sin cambios en la piel
concomitantes que indicaran el diagnstico [ 37 ]. Subcutnea de gas a menudo est
presente en forma polimicrobiana de la fascitis necrotizante, especialmente en pacientes
con diabetes.
La mayora de los casos de fascitis necrotizante implican un nico sitio de la infeccin de
tejidos blandos; multifocal fascitis necrotizante tambin se ha descrito [ 46 ]. La mayora
de los casos fueron causados por cocos gram positivos; V.vulnificus tambin puede estar
asociada con la infeccin multifocal. No est claro si algunos de estos casos estaban
relacionados con las complicaciones de la infeccin solo sitio.
En la infeccin avanzada, fiebre, taquicardia, y la toxicidad sistmica se observan por lo
general, con la elevacin de la temperatura en el rango del 38,9 a la 40,5C (102 a 105

F). Otros sntomas incluyen malestar general, mialgias, diarrea y anorexia. La

hipotensin puede estar presente inicialmente o desarrollar con infeccin progresiva.
Hay dos formas bacterianas de la fascitis necrotizante: tipo I y tipo II.
Tipo I - Tipo I fascitis necrotizante es una infeccin mixta causada por bacterias
aerobias y anaerobias. Los factores de riesgo incluyen la diabetes, la enfermedad
vascular perifrica (PVD), el compromiso inmunolgico, y la ciruga reciente. Los
pacientes con diabetes y / o PVD con frecuencia tienen afectadas las extremidades
inferiores. La fascitis necrotizante en el contexto de una infeccin de la herida quirrgica
se caracteriza por un drenaje abundante, tejido subcutneo oscuro y friable, y plido,
fascia desvitalizado.
El tipo I fascitis necrotizante tambin puede ocurrir en la regin de cabeza y cuello o en
el perineo:
fascitis necrotizante cervical del cuello puede ser el resultado de una brecha en la
integridad de la membrana mucosa orofaringe despus de la ciruga o la
instrumentacin o en la configuracin de la infeccin odontognica.En un estudio
que incluy a 45 pacientes con fascitis necrotizante cervical, la mayora eran
atribuibles a bacterias aerobias y anaerobias mixtas. La mayora de los casos eran de
origen dental (78 por ciento); los casos restantes eran de origen farngeo o se
produjeron despus de la ciruga o trauma [ 39 ]. Fascitis extenderse a la cara (22
por ciento), parte inferior del cuello (56 por ciento), y el mediastino (40 por
ciento). En un estudio separado, 28 por ciento de los pacientes con fascitis
necrotizante de la cabeza y del cuello mediastinitis desarrollado; factores que
contribuyeron a la afectacin mediastnica incluyen el uso de corticosteroides antes,
la infeccin por microbios productores de gas, y un foco de infeccin farngea de
[ 47 ]. Cervical (cabeza y cuello) fascitis necrotizante es por lo general una infeccin
mixta (tipo I). Sin embargo, el grupo A Streptococcus ( S. pyogenes ) tambin puede
causar fascitis necrotizante monomicrobiana. (Ver "Tipo II" a continuacin).
La penetracin bacteriana en los compartimentos fasciales de la regin de cabeza y
cuello tambin puede resultar en angina de Ludwig, una inflamacin rpida
expansin en los espacios sublinguales y submandibulares.
infeccin necrotizante del perin masculino, conocida como gangrena de Fournier,
puede ser resultado de una violacin de la integridad de la mucosa gastrointestinal o
uretral [ 40,41 ]. La infeccin puede ocurrir en todos los grupos de edad, pero es ms
comn en hombres mayores. Necrosante infeccin que afecta los labios mayores y el
perineo tambin puede ocurrir en las mujeres, particularmente en el contexto de la
diabetes. La gangrena de Fournier comienza abruptamente con dolor severo y puede
propagarse rpidamente a la pared anterior del abdomen, los msculos glteos, y,
en los hombres, en el escroto y el pene ( imagen 1 ). En la configuracin de la
gangrena de Fournier, drenaje o desbridamiento agresivo precoz es esencial
[ 40,41,48 ]. Los pacientes afectados pueden requerir cistostoma, colostoma, o la
orquiectoma [ 48 ].
En el recin nacido, la mayora de los casos de fascitis necrotizante son atribuibles
a infecciones en asociacin con onfalitis, balanitis, mamitis, o la monitorizacin

fetal; onfalitis es el factor predisponente ms comn [ 49,50 ]. La participacin del

perineo se ha producido despus de procedimientos quirrgicos menores, como la
reparacin de la hernia o la circuncisin y la participacin del abdomen como
consecuencia de onfalitis. La mayora de los recin nacidos con fascitis necrotizante
son los bebs a trmino readmitidos en el hospital varios das a varias semanas de
vida despus de un embarazo sin complicaciones y la entrega. Resistente a la
meticilina asociado a la comunidad S. aureus (MRSA) es un patgeno comn en los
recin nacidos con infeccin polimicrobiana y, a veces, es el nico patgeno aislado
[ 50,51 ].
Sinrgico celulitis necrotizante es una variante del tipo fascitis necrotizante I que afecta
a la piel, los msculos, la grasa y la fascia. Por lo general, se produce en las piernas o
perin; la diabetes es un factor de riesgo conocido.
Tipo II - Tipo de fascitis necrotizante II es generalmente monomicrobiana. Por lo
general es causada por el grupo AStreptococcus o de otro beta-hemolticos ya sea solo o
en combinacin con otros agentes patgenos, ms comnmenteS. aureus ; tambin se
ha referido como "gangrena estreptoccica" [ 20 ]. V. vulnificus y A. hydrophila tambin
puede causar fascitis necrotizante, y las manifestaciones clnicas son como se ha
descrito anteriormente. (Vase "Visin general" ms arriba).
Miositis necrotizante - miositis necrotizante (tambin llamada miositis gangrenosa
espontnea) es una infeccin agresiva, necrotizante del msculo esqueltico causada
por el grupo A Streptococcus o de otros estreptococos beta-hemolticos. Se puede ir
precedido de abrasiones de la piel, traumatismo cerrado, o el ejercicio intenso [ 3436 ]. La presentacin clnica consiste en fiebre, dolor exquisito, e inflamacin del
msculo afectado con induracin. Inicialmente, la piel suprayacente puede ser no
afectado, pero, ms tarde en el curso de eritema, calor, petequias, ampollas y vesculas
desarrollan.
La infeccin puede progresar durante varias horas para involucrar a los grupos de
msculos y tejidos blandos contiguos.El inicio de la hipotensin puede ocurrir
rpidamente con el desarrollo del sndrome de choque txico por estreptococos [ 52 ]. En
muchos pacientes, hipotensin e insuficiencia renal preceden a las manifestaciones
cutneas de cuatro a ocho horas [ 12 ]. (Ver "Epidemiologa, las manifestaciones clnicas
y el diagnstico de sndrome de shock txico estreptoccico" .)
Los pacientes con miositis gangrenosa espontneas no tienen evidencia de la formacin
de gas en el tejido en la exploracin fsica y radiolgica; esto est en contraste con
mionecrosis clostridial, en la que se observ la formacin de gas. (Ver "clostridial
mionecrosis" .)
Los hallazgos de laboratorio - Los hallazgos de laboratorio son generalmente
inespecficos. Las anomalas pueden incluir leucocitosis con desviacin izquierda
marcada, coagulopata, y elevaciones de la creatina quinasa srica (CK), lactato y
concentraciones de creatinina [ 12,53-55 ]. Estos hallazgos, junto con los hallazgos
clnicos descritos anteriormente, debe impulsar la exploracin quirrgica.

La probabilidad de infeccin necrosante de tejidos blandos no se puede predecir de

forma fiable utilizando los parmetros de laboratorio, particularmente en el contexto de
una infeccin temprana. Un estudio retrospectivo pequea que describe una serie de
indicadores de riesgo de laboratorio report una alta especificidad y valor predictivo
negativo de esta herramienta de puntuacin, llamada El indicador de riesgo Laboratorio
para la puntuacin de la fascitis necrotizante [ 56 ], aunque los datos posteriores han
demostrado su sensibilidad limitada [ 57, 58 ].
Culturas - la exploracin quirrgica debe no retrasarse a la espera de resultados de
los hemocultivos o aspirados de la piel. Los hemocultivos son positivos rutinariamente en
pacientes con miositis necrotizante [ 34 ] y son positivos en aproximadamente el 60 por
ciento de los pacientes con diabetes tipo II fascitis necrotizante (por ejemplo, debido al
grupo A Streptococcus u otro estreptococo beta-hemoltico). El rendimiento de los
cultivos de sangre es menor entre los pacientes con diabetes tipo I fascitis necrotizante
(por ejemplo, infeccin polimicrobiana); En una serie, que era 20 por ciento [ 6 ].
En el contexto de una infeccin polimicrobiana, los resultados del hemocultivo pueden
no reflejar todos los organismos implicados. La aspiracin de la piel o ampollas para la
tincin de Gram y cultivo tambin puede ser til, aunque este enfoque no es tan fiable
para el diagnstico microbiolgico culturas tan profundas obtenidos en la ciruga.
Radiogrfica de imgenes - estudios de imgenes radiogrficas pueden ser tiles
para ayudar a determinar si el tejido muscular est involucrado, pero no debe retrasar la
intervencin quirrgica cuando hay crepitacin en el examen o evidencia clnica de
infeccin de tejidos blandos progresiva [ 12 ].
Los estudios de imgenes radiogrficas, como radiografas de tejidos blandos, la
tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica nuclear (RMN), son ms tiles
si se identifica gas en el tejido ( imagen 1 y la imagen 2 ); esto se observa con mayor
frecuencia en el tipo I fascitis necrosante o gangrena gaseosa causada por clostridios
[ 59,60 ]. El enfoque radiolgico ms conveniente para evaluar la presencia de gas en los
planos fasciales es la TC sin contraste;MRI no es tan til como CT para detectar este
hallazgo. Adems, la RM puede ser demasiado sensible; tiende a sobreestimar la
participacin de tejido profundo y por lo tanto no se puede utilizar para distinguir de
forma fiable entre la celulitis necrotizante y la infeccin ms profunda [ 61 ]. La ecografa
es til para detectar abscesos localizados, pero no ha sido bien estudiado en la fascitis
necrotizante.
La presencia de gas en los planos fasciales es un hallazgo muy especfico pero no es
muy sensible [ 4 ]. Ms a menudo, los estudios de imagen demuestran la hinchazn de
tejidos blandos, que tambin puede verse en el contexto de un traumatismo o despus
de la ciruga. En tales casos, el diagnstico de la fascitis necrotizante o mionecrosis slo
puede establecerse por la exploracin quirrgica.

DIAGNSTICO
Enfoque general - infeccin necrotizante debe ser considerado en pacientes con
manifestaciones clnicas como se describe anteriormente. En los pacientes con
inflamacin evidente de la piel, la existencia de invasin necrotizante ms profunda del
msculo o fascia debe ser considerada en el contexto de la fiebre, la toxicidad, la
afectacin de tejidos blandos con dolor severo (fuera de proporcin con las de la piel en
algunos casos), crepitacin, la rpida progresin de manifestaciones clnicas, y niveles
elevados de creatina quinasa srica (CK). Otros indicios clnicos potenciales que deben
levantar sospechas de una infeccin necrotizante incluyen induracin empresa o el
edema del tejido blando que se extiende ms all del eritema visible, lesiones
ampollosas, y necrosis de la piel o equimosis [ 45 ].
El diagnstico de la infeccin necrotizante se establece con la exploracin de los tejidos
en la sala de operaciones, con el examen fsico de la piel, tejido subcutneo, planos
fasciales, y el msculo. El desbridamiento quirrgico no debe ser retrasada cuando hay
sospecha clnica de una infeccin necrotizante como crepitacin en el examen o
evidencia clnica de infeccin de tejidos blandos progresiva a la espera de los resultados
de otras pruebas.
Los estudios de laboratorio y cultivos de sangre deben obtenerse como se describe
anteriormente y en las siguientes secciones. Estudios de imagen radiogrficos pueden
ser tiles para ayudar a determinar si el tejido muscular est involucrada en algunos
casos, pero no son adecuados para la evaluacin definitiva de la fascia y no debe
retrasar la ciruga [ 37 ].
Exploracin y desbridamiento quirrgico - La exploracin quirrgica es
la nica manera de establecer definitivamente el diagnstico de la infeccin
necrotizante y distinguirla de otras entidades ( tabla 2 ). Desbridamiento temprana de la
herida se asocia con mejores resultados y, por tanto, en la mayora de las circunstancias,
se debe realizar en la institucin a la que el paciente presenta ms que retrasar el
cuidado en el traslado entre hospitales, a condicin de que un cirujano debidamente
capacitado est disponible para administrar la regin que es afectado.
Cultivos de la herida y la histopatologa - exploracin quirrgica rpida permite
que el material que se obtiene de cultivos apropiados, que pueden establecer un
diagnstico microbiolgico mediante tincin de Gram y cultivo de muestras profundas.
rasgos patolgicos caractersticos de fascitis necrotizante incluyen la destruccin
extensa de tejidos, trombosis de los vasos sanguneos, la propagacin de bacterias
abundantes a lo largo de los planos fasciales, y la infiltracin de clulas inflamatorias
agudas. Las concentraciones relativas de las bacterias y neutrfilos observados en el
examen histopatolgico del tejido resecado pueden tener importancia pronstica
[ 62 ].

Los hallazgos histopatolgicos caractersticos de la miositis necrotizante incluyen la

degeneracin y necrosis de fibras musculares esquelticas, infiltracin de
granulocitos, y numerosas bacterias en reas de necrosis muscular (imagen 2 ).
El diagnstico diferencial - Los productos incluidos en el diagnstico diferencial se
resumen en la tabla ( tabla 1 ytabla 2 ). Adems de la infeccin de tejidos blandos, otros
diagnsticos posibles incluyen la trombosis venosa profunda, la artritis sptica, necrosis
de la piel inducida por warfarina, picadura de araa reclusa parda, gangrena con
infeccin secundaria, y la destruccin custica de la grasa y el msculo debido a la calle
Krokodil de drogas [ 63 ].
Distinguir miositis necrotizante (miositis gangrenosa espontnea) a partir de la fascitis
necrotizante puede ser difcil, ya que el msculo esqueltico y la fascia estn
involucrados en ambos sndromes [ 12,31,36 ]. Miositis necrotizante implica sobre todo
el msculo esqueltico, mientras que la fascitis necrotizante implica sobre todo la
fascia. El desarrollo de la anestesia puede preceder a la aparicin de necrosis de la piel y
proporcionar un indicio de la presencia de fascitis necrotizante [ 37 ].
Miositis necrotizante tambin pueden confundirse con piomiositis. Estos difieren en que
piomiositis se caracteriza por la formacin de abscesos en el msculo esqueltico en
lugar de necrosis gangrenosa. Adems, piomiositis es generalmente causada
por S. aureus y se asocia generalmente con menos toxicidad sistmica. (Ver "La
piomiositis" .)
TRATAMIENTO - El tratamiento de la infeccin necrotizante consiste en la exploracin
y el desbridamiento de tejido necrtico quirrgico precoz y agresivo, junto con el amplio
espectro terapia antibitica emprica y soporte hemodinmico.La ciruga est indicada en
el contexto del dolor severo, la toxicidad, la fiebre y elevado nivel de suero de creatina
quinasa (CK), con o sin evidencia radiogrfica de la fascitis. El uso de la terapia con
antibiticos sin desbridamiento se asocia con una tasa de mortalidad cercana al 100 por
ciento [ 4 ]. La inestabilidad hemodinmica puede requerir la atencin de apoyo agresiva
con lquidos y vasopresores.
El
desbridamiento
quirrgico
y
la
reconstruccin
de
tejidos
blandos - Infecciones
necrotizantes
de
tejidos
blandos
son
emergencias
quirrgicas. Los estudios de imgenes radiogrficas no debe retrasar la intervencin
quirrgica cuando hay crepitacin en el examen o evidencia clnica de infeccin de
tejidos blandos progresiva.
El objetivo de la gestin operativa es llevar a cabo el desbridamiento de todo el tejido
necrtico hasta que se alcanza (sangrado) tejido sano, viable. Los hallazgos en el
examen directo incluyen aspecto hinchado y sin brillo gris de la fascia, exudado
purulento delgada y sin clara y fcil separacin de los planos tisulares mediante
diseccin roma (imagen 3 ) [ 45 ]. El tejido obtenido en el quirfano debe ser enviado
para la tincin de Gram y cultivo. Posteriormente, la herida se cubre con apsitos
antimicrobianos, y la herida se vuelve a evaluar en la sala de operaciones

aproximadamente 24 horas ms tarde y agresivamente desbridamiento de nuevo si el

tejido necrtico est presente [ 44]. La cobertura provisional de la herida se proporciona
hasta que todo el tejido necrtico est completamente desbridar.A partir de entonces, la
reconstruccin de tejidos usando autoinjertos de piel, colgajos faciocutaneous, o se
necesitan colgajos miocutneos para cubrir el defecto. Para las infecciones necrotizantes
severas que implican las extremidades, la amputacin puede ser necesaria para
controlar la infeccin [ 4 ]. Las cuestiones relacionadas con los procedimientos de
desbridamiento y reconstruccin quirrgicas se tratan por separado.
La terapia con antibiticos - El enfoque ptimo para el tratamiento antibitico
emprico para la infeccin necrotizante es incierto; los datos son limitados ya que la
mayora de los ensayos clnicos excluyen a estos pacientes. En general, el tratamiento
emprico de la infeccin necrotizante debe consistir en el tratamiento antimicrobiano de
amplio espectro, incluyendo actividad contra organismos anaerobios gram positivos,
gram-negativa, y; una consideracin especial para el grupo A Streptococcus (GAS)
y Clostridium especies se debe tomar [ 4 ].
regmenes aceptables incluyen la administracin de:
Un carbapenem o inhibidor de beta-lactmicos-beta-lactamasa, adems
clindamicina (dosificado a 600 a 900 mg por va intravenosa cada ocho horas en
adultos o 40 mg / kg por da dividido cada ocho horas en recin nacidos y nios) por
sus efectos de antitoxina contra las cepas de toxina-elaboracin de estreptococos y
estafilococos) [ 31,64- 69 ], adems de
Un agente con actividad contra resistente a la meticilina S. aureus (MRSA, tales
como la vancomicina ,daptomicina , o linezolid ) ( tabla 3 ). En los recin nacidos y
los nios, la vancomicina (15 mg / kg / dosis cada seis a ocho horas) es el antibitico
emprico habitual para MRSA; el intervalo de dosificacin de seis horas se emplea
para los nios ms enfermos.
Para los pacientes que tienen exposiciones particulares que pueden sugerir las
infecciones con organismos especficos, tales como trauma en agua dulce ( Aeromonas )
o agua de mar ( V. vulnificus ), es apropiada para asegurar que el tratamiento emprico
incluye agentes antimicrobianos activos frente a dichos organismos.
Las
opciones
para
los
carbapenems
incluyen imipenem , meropenem ,
o ertapenem . Meropenem (20 mg / kg por dosis cada ocho horas) es el carbapenem
apropiado para el uso en los recin nacidos con una edad postnatal> 7 das y los
nios. Las opciones para los inhibidores de beta-lactmicos-beta-lactamasa
incluyen piperacilina-tazobactam ,ampicilina-sulbactam ,
o ticarcilina-cido
clavulnico . Los pacientes con hipersensibilidad a estos agentes pueden ser tratados ya
sea con un aminoglucsido o una fluoroquinolona, adems de metronidazol .
El tratamiento con antibiticos se debe adaptar a la tincin de Gram, la cultura, y los
resultados de sensibilidad cuando est disponible. En el ajuste de grupo conocido Una
infeccin por estreptococos beta-hemolticos estreptoccica u otro, el tratamiento puede
ser reducido a la combinacin de penicilina (4 millones de unidades por va intravenosa
cada cuatro horas en adultos> 60 kg de peso y con funcin renal normal o

300.000 unidades / kg por da dividido cada seis horas en nios) y clindamicina (600 a
900 mg por va intravenosa cada ocho horas en adultos o 40 mg / kg por da divididas
cada ocho horas en recin nacidos y nios) [ 31 ]. Terapia contra el MRSA puede
interrumpirse despus de la infeccin por estafilococo resistente a la meticilina se ha
excluido.
La duracin ptima del tratamiento antibitico no se ha definido en ensayos clnicos. Los
antibiticos deben continuarse hasta que no se necesitan ms desbridamientos y el
estado hemodinmico del paciente se ha normalizado; esta duracin debe ser adaptado
a las circunstancias individuales de cada paciente.
La inmunoglobulina intravenosa - intravenosa de inmunoglobulina (IVIG) contiene
anticuerpos neutralizantes contra algunos estreptococos superantgenos y toxinas
clostridiales [ 70,71 ]. El uso de IVIG de dosis alta (hasta 2 g / kg)parece ser beneficiosa
en las infecciones graves GAS, aunque los datos de eficacia no son definitivos.
En un ensayo controlado entre 21 adultos con sndrome de shock txico estreptoccico,
con o sin la fascitis necrotizante, los pacientes que recibieron placebo tuvieron 3,6 veces
mayor mortalidad que los pacientes que recibieron inmunoglobulina intravenosa; no se
alcanz significacin estadstica (presumiblemente debido al tamao pequeo de la
muestra) [ 74 ]. Dosificacin IVIG fue 1 g / kg (da 1) y 0,5 g / kg (das 2 y 3). En un
estudio observacional comparando la supervivencia de 30 das entre los 53 pacientes
con sndrome de shock txico estreptoccico, 30 das de supervivencia fue mayor entre
los que recibieron IgIV que aquellos que no lo hicieron (67 frente al 34 por ciento; p =
0,02) [ 72 ]. Un mayor nmero de pacientes en el grupo de IgIV recibieron clindamicina y
eran ms propensos a haber tenido una intervencin quirrgica.
El oxgeno hiperbrico - La utilidad del tratamiento con oxgeno hiperbrico en el
tratamiento de la fascitis necrotizante se analizan por separado. (Ver "La terapia
hiperbrica de oxgeno", en la seccin de "infeccin" .)
La profilaxis post-exposicin - Grupo A Streptococcus es un organismo altamente
contagiosa; ha causado epidemias de faringitis y escarlatina en las escuelas, la fiebre
reumtica en los reclutas militares, y las infecciones de la herida quirrgica en pacientes
hospitalizados. Los contactos cercanos de un caso de tipo II fascitis necrotizante tienen
una alta probabilidad de convertirse colonizados con una cepa virulenta. El riesgo de
desarrollar un caso secundario de la fascitis necrotizante fulminante o sndrome de shock
txico es muy baja, pero superior a la de la poblacin general [76,77 ].
El papel de la profilaxis post-exposicin no se ha estudiado, y el enfoque ptimo es
incierto [ 78 ]. Para las personas altamente sensibles (tales como individuos
inmunodeprimidos o pacientes con ciruga reciente) que estn cerca de los contactos
familiares de un paciente con diabetes tipo II fascitis necrotizante, la administracin de
la profilaxis con penicilina (250 mg por va oral cuatro veces al da durante 24 a 48
horas) es razonable. El objetivo es la reduccin en la probabilidad de una infeccin
secundaria en lugar de tratamiento de la infeccin establecida.

RESULTADOS - infeccin necrotizante se asocia con una mortalidad considerable,

incluso con una terapia ptima. Las tasas de mortalidad en diferentes estudios han
incluido el 21 por ciento de la fascitis necrotizante tipo I [ 6 ], del 14 al 34 por ciento en
el tipo II fascitis necrotizante (en el que el sndrome de shock txico estreptoccico es
comnmente asociada con la mortalidad) [ 10,12,14 ], 22 por ciento en los pacientes con
fascitis necrotizante cervical [ 39 ], y de 22 a 40 por ciento en los pacientes con
gangrena de Fournier [ 40,41,79 ]. En una revisin de 66 casos de fascitis necrotizante
neonatal, la tasa de mortalidad fue del 59 por ciento [ 49 ].
En un estudio retrospectivo de 166 pacientes con infecciones necrotizantes de tejidos
blandos, la tasa de mortalidad global fue del 17 por ciento [ 80 ]. Predictores de
mortalidad tras el anlisis multivariante incluyen recuento de leucocitos> 30.000 /
microlitro, creatinina srica> 2,0 mg / dl (177 mmol / L), la infeccin por clostridios, y la
presencia de enfermedades del corazn en la admisin. En un segundo estudio
retrospectivo de Taiwn, los predictores de mortalidad fueron la cirrosis del hgado, el
aire de los tejidos blandos, Aeromonas la infeccin, la edad> 60 aos, neutrfilos en
banda> 10 por ciento, de tromboplastina parcial activada hora> 60 segundos,
bacteriemia y creatinina> 2 mg / dl [ 81 ].El perodo de tiempo desde la admisin hasta
la ciruga no tuvo impacto en la mortalidad, probablemente debido a que el tratamiento
quirrgico en todos los pacientes fue instituido dentro de las 24 horas de ingreso. En
estudios anteriores, un retraso en la ciruga durante ms de 24 horas fue un factor de
riesgo para la mortalidad [ 6 ]. En general, la infeccin que afectan la cabeza, el cuello,
el trax y el abdomen se asocia con una mayor mortalidad debido a la dificultad en el
desbridamiento quirrgico.
Entre los pacientes con fascitis necrotizante, la tasa de mortalidad es mayor en
pacientes con sndrome de shock txico estreptoccico. Esto se puso de manifiesto en
una serie de 62 pacientes con fascitis necrotizante grupo A estreptococos; 52 por ciento
tambin tena el sndrome de choque txico por estreptococos [ 10 ]. Los pacientes con
sndrome de shock txico tenan una tasa de mortalidad significativamente mayor (28
frente al 8 por ciento).
Se necesitan ms estudios para comprender el impacto de otros factores que
probablemente contribuyen a la mortalidad, incluyendo la duracin de tiempo desde el
inicio de la infeccin al tratamiento definitivo; el tipo, el alcance y la adecuacin de
desbridamiento quirrgico; y la infeccin de la cabeza y el cuello, trax y abdomen (que
son ms complejos en trminos de desbridamiento quirrgico).
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tema Conceptos bsicos
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
infecciones necrosante de tejidos blandos se caracterizan clnicamente por la
destruccin del tejido fulminante, signos de toxicidad sistmica, y la alta tasa de
mortalidad. Las condiciones asociadas con la infeccin necrotizante incluyen la
diabetes, el consumo de drogas, la obesidad, inmunodepresin, ciruga reciente y
heridas traumticas.
Hay dos categoras bacteriolgicos de infecciones necrotizantes de tejidos blandos:
tipo I (infeccin polimicrobiana) y tipo II (grupo A u otra infeccin por estreptococos
beta-hemolticos). En la infeccin de tipo I, al menos una especie anaerobias est
aislado en combinacin con uno o ms estreptococos anaerobios facultativos (que no
sea del grupo A) y los miembros de la familia Enterobacteriaceae. En la infeccin de
tipo II, estreptococos del grupo A o otros estreptococos beta-hemolticos se aslan
solo o en combinacin con otras especies, ms comnmenteStaphylococcus
aureus .
celulitis necrotizante presenta con Drenaje fluido oscuro de la herida y la formacin
de gas en la piel (pero preservacin de la fascia y los msculos profundos). El inicio
es gradual, pero, posteriormente, el proceso puede extenderse rpidamente. El
dolor, la hinchazn, y la toxicidad sistmica son caractersticas no
prominentes;ausencia de estos hallazgos ayuda a distinguir el proceso de la
verdadera gangrena gaseosa. Exploracin y desbridamiento quirrgico estn
obligados a distinguir entre la celulitis y fascitis anaerbico o mionecrosis.
fascitis necrotizante es una infeccin profunda del tejido subcutneo que resulta en
la destruccin progresiva de la fascia y la grasa. La zona afectada suele ser
eritematosa (sin mrgenes afilados), hinchada, caliente, brillante y exquisita
oferta. El proceso avanza rpidamente durante varios das, con cambios en el color
de la piel de color rojo-prpura a manchas de color gris azulado. Ruptura de la piel
con ampollas (que contiene grueso de color rosado o lquido de color prpura) y
gangrena cutnea franca se puede observar dentro de tres a cinco das. El desarrollo
de la anestesia puede preceder a la aparicin de necrosis de la piel y proporcionar un
indicio de que el proceso se fascitis necrotizante en lugar de la celulitis. En la
infeccin avanzada, generalmente se observan fiebre alta y toxicidad
sistmica. (Ver 'La fascitis necrotizante " ms arriba).
miositis necrotizante (tambin llamada miositis gangrenosa espontnea) es una
infeccin agresiva de msculo esqueltico. La presentacin clnica consiste en fiebre,
dolor exquisito, e inflamacin del msculo afectado con induracin. Inicialmente, la
piel suprayacente puede ser no afectado, pero posteriormente eritema, calor,

petequias, bulas, y vesculas se puede desarrollar. La infeccin puede progresar

durante varias horas para involucrar a los grupos de msculos y tejidos blandos
contiguos. El inicio de la hipotensin puede ocurrir rpidamente con el desarrollo del
sndrome de shock txico estreptoccico.
La exploracin quirrgica es la nica manera de establecer definitivamente el
diagnstico de fascitis necrotizante y distinguirla de otras entidades. Adems, la
exploracin quirrgica rpida facilita el desbridamiento precoz y permite que el
material que se obtiene de cultivos apropiados. Los estudios de imgenes
radiogrficas pueden ser tiles para ayudar a determinar si el tejido muscular est
involucrado, pero no debe retrasar la intervencin quirrgica cuando hay crepitacin
en el examen o evidencia clnica de infeccin de tejidos blandos progresiva..
El tratamiento de la infeccin necrotizante consiste en la exploracin y el
desbridamiento de tejido necrtico quirrgico precoz y agresivo, junto con la terapia
de amplio espectro antibitico emprico y soporte hemodinmico.Regmenes de
antibiticos aceptables incluyen la administracin de un carbapenem o inhibidor de
beta-lactama-beta-lactamasa, junto con clindamicina (600 a 900 mg por va
intravenosa cada ocho horas para adultos y 40mg / kg por da divididas cada ocho
horas en nios), as como un agente con actividad contra resistente a la
meticilina S. aureus (MRSA) ( tabla 3 ). El tratamiento con antibiticos se debe
adaptar a la tincin de Gram, la cultura, y los resultados de sensibilidad cuando est
disponible.
intravenosa de inmunoglobulina (IVIG) contiene anticuerpos neutralizantes contra
algunos estreptococos superantgenos y toxinas clostridiales. Los datos sobre la
eficacia de este agente en el entorno de la infeccin necrotizante son limitadas. Para
los casos de fascitis necrotizante debido al grupo A Streptococcus complicados por el
sndrome de shock txico estreptoccico, se sugiere la administracin de IGIV
( Grado 2C ).