Apuntes y Tablas Cirugia 2010

Medicina USS
Apuntes y Tablas
Ciruga
Patricio Araneda Agurto, Sebastin Glara Grego, Jorge Garcs Gallardo, Bernardo
Gutirrez, Fernanda Benavente Cataln, Daniela Campos Villagra, Camila
Contreras Urizar, Ignacio Beltrn Stuardo.
Declaracin de Intenciones
Este documento pretende repasar los aspectos ms importantes de la materia de Ciruga, con el objetivo de facilitar el estudio
y el repaso. No se aconseja tomar esta vaina como medio de estudio primario... desgraciao!
La solidaridad no es un sentimiento superficial, es la determinacin firme y perseverante de empearse por el bien comn, es
decir, el bien de todos y cada uno para que todos seamos realmente responsables de todos.
Introduccin a la ciruga: Respuestas metablicas y fisiolgicas a la ciruga
Introduccin a la ciruga: Evaluacin preoperatoria

Pre operatorio
Historia clinica
Antecedentes
Intraoperatorio
Laboratorio
Examen fisico
ELP
EDA
Biopsia
Imagenologia
Bordes libres
Linfadenectomia
total
Tac
Cintigrama oseo
Colonoscopia
Post operatorio
Sin metastasis a
distancia
Complicaciones
Terapias
Coadyuvantes
Inmediatas
Radio terapia
Tardias
Quimioterapia
Factor
hereditarios
Baja de peso
Funcion hepatica
Localizacion
Cerebro
Factores
ambientales
Hemorragia
Funcion renal
Tamao
Torax
Inmunoterapia
Masa palpable
Funcion
pancreatica
Numero
Abdomen
Hormonoterapia
Hemograma
Bordes
Pelvis
Etc.
TP /TTPA/INR
Profundidad
Orina completa
Etc
10
11
Introduccin a la ciruga: Complicaciones postoperatorias
12
13
Cicatrizacin de heridas
1- Inflamacion
(hemostasia)
Cicatrizacion:
Toda herida sucia requiere de aseo quirrgico y se deja

generalmente abierta.
2-Proliferacion
(fibroplastia) :
Neoangiogenesis (T.
de granulacion)
3-Maduracion
(remodelacion):
resistencia a la
herida (colageno)
Contraccion (solo en
mamiferos): permite
la cicatrizacion por 2
intencion
4-Epitelizacion
ISO: (% porcentaje de infeccin)
Limpia <5% : no ATB

Limpia-Contaminada <10%: Profilaxis ATB
Contaminada 40%: TTO ATB
Sucia >70% TTO ATB
Limpieza (asepsia /
Lavar la herida)
Bordes aproximados
Locales
Bordes regulares
Factores que la
favorecen
Buena perfusion
tisular
Sistemicos
Inmunocompetencia
Enfermedad bilateral
14
Principios de oncologa quirrgica

1-Inicio (Desregulacion
del ciclo celular)
Tumorogenesis
Edad temprana
Hereditarios
(genetica)- Sospecha
en 3 o mas:
Asociacion familiar
2-Promocion
(Oncogenes) aumentan
su actividad /
sobrexpresion
Enf. en el genero
menos frecuente
3-Progresion (Genes
supresores de tumores)
Inmortalidad
Asociacion a
sindromes
Invasion (proteasas
MPM)
1-En directa relacion
Angiogenesis
(Proangiogenos)
2a- Probable relacion
Biologia Tumoral
Tumor
Metastasis
Quimicos:
2b-Posible relacion
3-Cancerigenos en
animales, no
humanos
Causas de formacion
de tumores
4-No son
cancerigenos
Todo tumor que da sntomas generalmente

se encuentra en estado terminal
Fisicos
Radiacion Ionizante
(exepto en cancer
colorectal)
Inflamacion Cronica
Virales (Parasitos
Intracelulares)
15
Riesgo de
Cancer
Tamizaje
(Screening)
Diagnostico
(Biopsia)
Tratamiento
cTNM :
Clinico
Estadificacion
(Cirugia)
pTNM
Tratamiento
Complementario
Radioterapia
Quimioterapia
Alquilantes
Antibioticos
Antimetabolitos
Alcaloides
Inmunoterapia
Hormonoterapia
Terapia Biologica
16
Principios de trasplantes
17
18
Patologa de piel y sarcomas de tejidos blandos

Patologia Benigna de Piel
Traumatismo
Contusas
Cortantes
Alteraciones
Morfologicas
Infecciones
Quemaduras
Bacterianas *
Virales
Parasitarias
Micoticas
Ulceras
Erosivas
Superficiales
Termicas
Celulitis (T.
subcutaneo)
Herpes virus
Leichmaniasis
Pie de atleta
Por presion
Atricion
Profundas
Quimicas
Erisipela
(D.papilar)
VIH
Filariasis
Lesiones no
tratadas
Ionizantes
Foliculitis
CMV
Electricas
Absesos
(Flegmon)
Papiloma virus
Lacerativas
Impetigo
Antrax (Toda
la piel)
Fasceitis (urgencia
Q(x))
Tumores
Benignos
Cicatrices
Queloides
Cicatrizes
Hipertroficas
Solidos
Quisticos
Lipoma
Q. Sebaceo
Venosas
Hemangioma
Q. Dermoide
Scabiosis
Arteriales
Nevos
Q. Epidermico
Miasis
Angiopaticas
(diabeticos)
Fibromas
Neuropaticas
(diabeticos)
Acrocordomas
etc
19
Patologa Benigna De Piel.

Infecciones
Antecedentes y/o generalidades
Clinica
Celulitis (simples)
Mas frecuente estreptococo grupo A,

estafilococcus aureus
Eritema, calor, hipersensibilidad y edema
Foliculitis
Stafilococos a veces gram positivos

Ndulo fluctuante
Antibitico para celulitis circundante
Infeccin profunda con senos cutaneos de

drenaje (bacillus antracis)
Incisiones y drenaje o escisin amplia del tejido

infectado y los senos
Infeccin gangrenosa sbita de genitales

externos, perine o pared abdominal progresa
rpido
Estreptococos grupo A, enterococos,
estafilococos, s. epidermidis, clostridium,
E.coli, enterobacter, pseudomonas, proteus,
serratia, bacteroides. Mas polimicrobianas
Restitucion agresiva de liquidos

Debridamiento extenso
Furunculos
Antrax
Gangrena de fournier
(fasceitis)
Hidradenitis supurativa Inflamacin gl. Sudoripara infectada

Componente genetico con influencia
hormonal
Region inguinal, axilar perianal. Infecciones repetidas

crea area amplia de tejido inflamado y cicatrizado de mal
olor y es doloroso
Enfermedad pilonidal
Mas en adulto joven y 4 veces mas en

varones. Causa: puede ser por traumatismo
Complicacin rara: carcinoma de celulas
escamosas
Foliculitis localizada tejido blando abseso drena a la

superficie seno que suele estar al lado de la linea media
friccion y movimiento hace que entre pelo y desechos
reaccion cuerpo extrao
Linfogranuloma
venereo
Chlamidia trachomatis (gram-)
Infeccion de 2 semanas: ulcera en pene o labios vulvare

(50% no)
Linfadenopatia inguinal arriba y abajo del lig. inguinal
Verruga vulgar: dedo de manos y pies. Superficie parda
grisacea
Verrugas plantares: planta de pies y palma de manos
Verrugas planas: poco elevadas, en cara piernas y
manos
Verrugas venereas: condiloma acuminado (mas por
tipos 8 y 11) alrededor de la vulva, el ano y escroto
Virus papiloma humano Verrugas secundarias a infeccion VPH

(VPH)
Hiperqueratosis: hipertrofia de la capa
cornea
Acantosis: hipertrofia de la capa espinosa
Papilomatosis
Antecedente de VIH: mayor importancia
clinica
Tratamiento
Compresas calientes
Antibioticos
Drenaje abierto
Prevenir recurrencia: higiene y supresin de
desodorantes
Cronica: escisin amplia y cierre con injertos de piel
Abrir y drenar
Distintas opciones: legrado del trayecto, excision
local y cierre, extirpacin amplia y
marsupializacion, excicion amplia con cierre del
colgajo
Doxiciclina o acitromicina por 7 das
Complicada: doxiciclina por 14 das
Extirpacin quimica: formalina, podofilina y fenol
con acido nitrico
Legrado con electrodesecacion
Excicion quirurgica: en areas extensas.
Biopsia: VPH 5, 8 y 10 relacion con carcinoma de
celulas escamosas
20
Patologa benigna
Clnica
Quistes
Epidrmicos (mas frecuente)

Dermoides
Ndulo duro nico, al nacimiento y en lnea

media cara mas frec
Mas en cuero cabelludo
Imgenes / Pruebas
diagnsticas
Requiere examen
histolgico para
diferenciar
Tratamiento
Con absceso: incisin y
drenaje
Resolucin del absceso:
extirpar pared del quiste
Triquilemosos (mas en mujeres)

Asintomticos hasta que causan inflamacin
local absceso
Espalda, trax, abdomen
Color pardo claro textura aterciopelada,
grasosa
Brotes sbitos de mltiples lesiones:
relacin con afeccin maligna interna
Queratosis seborreica
Pacientes de edad avanzada
Queratosis actinica
Pacientes de edad avanzada

En zonas de exposicin al sol
(cara, manos y antebrazo)
Pueden ser lesiones premalignas
Adquiridos
Congenitos: 1% RN
En calzon de bao o torax y espalda
Nevos
1 a 5% evoluciona a maligno
Hemangioma
Neo vasculares poco despus del Crecen el 1er ao y 90% involuciona (no los
nacimiento
de la adolescencia temprana)
Capilares (en fresa)
Tumores neurales
Cavernosos
neurofibromas
neurilemomas, tumores de
clulas granulosas
Tambien pueden haber: acrocordones, dermatofibromas y lipomas.
Compresibles, blandas con bordes precisos.

En hombros cara y cuero cabelludo
Rojo brillante o purpura y consistencia
esponjosa
Ndulos discretos y duros unidos a un
nervio. Pueden causar dolor siguiendo el
trayecto del nervio
Excicion y biopsia (no

siempre)
Extirpacin local y
administracin de 5fluoruracilo
Extirpar
Muy grandes: exciciones
seriadas por varios aos con
cierre primario o injerto
cutaneo y expansin tisular de
la piel circundante
Tratamiento inmediato. Evita
lesiones que intervienen con
funciones o que originan
problemas sistmicos
Lesiones que aumentan
rpido de tamao: prednisona
o interferon alfa 2a
21
Patologia Maligna de piel
Tumores Malignos
Solidos
Epidermis + Derimis
Carcinoma
basocelular
Quistes (rarisimos)
Tejido Celular
Subcutaneo
Sarcomas
Carcinoma
escamocelular
Liposarcoma
Melanoma maligno
Fibrosarcoma
Angiosarcoma
Leiomiosarcoma
Neurofibroma
maligno
Rabdomiosarcoma
Condrosarcoma
Osteosarcoma
22
Patologa Maligna De Piel.

Tumores malignos
Generalidades y/o
antecedentes
Carcinoma de celulas
basales
Clulas semejantes a las

basales de la epidermis
Mas frecuente
Tipo noduloquistico o
noduloulceroso es el 70%
Carcinoma de clulas
escamosas
Terapia alternativa: Ca de
clulas escamosas y de cels
basales:
Clnica
Pruebas
diagnosticas,
imagenes
Tratamiento
Lesin cerea color crema con

Menores de 2 mm: legrado electrodesecacion o
bordes aperlados enrollados,
vaporizacin con laser (no se obtiene biopsia)
suele incluir una ulcera
Excicion quirrgica con margen de 2 a 4 mm:
central. Pueden ser
Neo grandes
pigmentados (diferenciar de
Invaden hueso o estruct circundante
melanoma por biopsia).
Tipos histo mas agresivos (morfeaforme, infiltrativo y
Tipo basoescamoso tiene
Generalmente en el tronco
basoescamoso)
elementos de Ca de cel basales (diferenciar de enfermedad de
y escamosas
bowen)
Otros tipos: morfeaforme,
Crecen lento
adenoide e infiltrativo
Raro muerte y metstasis pero
causa destruccin local
extensa
Surge de queratinocitos de
Relacin tamao con invacion
Recomendacin es que aunque sean lesiones pequeas
epidermis
(mas de 4 mm recurre, y mas
hacer extirpacion quirrgica (tambin se puede hacer
Menos frec pero mas invasor y de 10mm metast)
legrado)
da mas metstasis.
En zonas de lesin previa
Extirpar hueso invadido
Enf de bowen: lesiones in situ producen metast temprana
Diseccion terapeutica de ganglios: indicada en
Metast: 13% sobrevive
adenopatas palpables
despus de 10 aos
Radioterapia o 5-fluoruracilo tpico (cuando no puede o no quiere operarse) en lesiones pequeas, pero hay riesgo por radiacin de piel
normal circundante.
Tcnica de Mohs (microgrfica): se extirpa de manera seriada tomando incrementos pequeos hasta extirpar completo.
Retinoides con interferon: buena respuesta en Ca de clulas escamosas avanzadas inoperables
23
Melanoma maligno
Aumento en los ltimos aos

90% en piel (1% sin sitio
primario identificable)
Algunos presentan regresin
por respuesta inmunitaria
Mayor cantidad de nevos y
nevos displasicos incrementa
el riesgo de melanoma (6-14%
ocurren en patrn familiar)
Lesin pigmentada con

superficie elevada, irregular y
bordes disparejos (5-10% no
es pigmentado).
Biopsia
Clasificacin
Clark:
I: superf a a mb
Sospechar malignidad con
basal(in situ)
cambios de color y tamao y
II: dermis
cuando se ulceran en unos
papilar
meses.
III: unin
Nevos displasicos (foco de
drmica
Tipos: orden de frec.
melanocitos atpicos)
papilar/reticular
a. superficial diseminante:
IV: dermis
70% cualquier parte menos
Lesion tiene crecimiento
reticular
manos y pies. Planas con areas radial, puede llegar a la dermis V: grasa
de regresin y miden 1-2 cm
pero no presenta metast (solo subcutnea.
al diagnostico. Primero crece
cuando cels forman nidos en
radial y dp vertical
dermis)
b. nodular: 15-30% ms
Lesiones en las extremidades
oscuras y elevadas. =
tienen mejor pronostico que
pronostico que superficial
en cuello, tronco o cara. 82% a
diseminante. Falta de
10 aos en extremidades
crecimiento radial para el area contra 62% en cara.
de crecim vertical
Generan metas. Muy
c. lentigo maligno: 4-15%,
tempranamente, por lo tanto
Profundidad en
ms en cuello, cara y dorso de tiene psimo pronostico. Sus
milmetros
las manos en edad avanzada,
metast. Primarias son
(Breslow)
rodeadas de dermis con
ganglionares.
degeneracin solar intensa.
0,75 mm o
Grandes al dg pero mejor
Los melanomas cn ulcera
menos
pronostico por crecim
tienen peor pronostico.
invasivo tardio (5-8%
0,76 mm - 1,50
invaden)
mm
d. lentiginoso acral: 2-8%
palma manos, planta pies, y
1,51 mm - 4,0
regiones subungueales (color
mm
azul-negro del pliegue post
mas en dedo gordo del pie o
4,10 mm o ms
pulgar). Estn ms en pesonas
de tes oscura.
Pigmentacin de pliegues prox
o lateral de la ua: dg de
melanoma subungueal
Ciruga
Tratamiento es ciruga excisional ,lesiones menores a 1
mm mrgenes de 1 cms lesiones 1 a 4 mm se
recomienda mrgenes de 2 cms.
Si
afecta hasta la fascia profunda debe eliminarse el tej.
circundante hasta la fascia para eliminar los conductos
linfticos.
Se recomienda diseccion galnglionar regional en caso
de ganglios positivos.
En las etapas 2b y 3 se reconoce al INT alfa 2b como
coadyuvante.
Es til la radioterapia, mas aun en pac. Con mestasis
cerebrales con linfadenectomia disminuye el riesgo de
recurrencias.
Melfalan es de eleccin en recurrencias locales o
lesiones en transito ( enfemerdad local de ganglios) en
regiones no extirpables.
Sobrevida:
I y II: 70% a 5 aos.
III, IV, V : menor al 20% a 5 aos.
24
Patologa de cuello y endocrina

Patologia Benigna de Tiroides
Patologia maligna
de Tiroides
Hipertiroidismo
Tiroiditis
Hipotiroidismo
Carcinoma
Enfermedad de
Graves
Bocio Nodular
Toxico
Adenoma Toxico
(Enf de Plummer)
Aguda
(bacteriana, viral)
Segun Clinca
Segun Etiologia
Papilar
Oftalmopatia
Subaguda
Mixedema
Pretibial
Cronica
(Hashimoto)
Primario
Secundario
(central)
Terciario (central)
Clinico
Medular
Post Iodo
radioactivo
Congenito
Folicular
Tratamiento
Anaplastico
Medico
Ablativo
Madre con PTU
Deficit de Iodo
Madre
Hipotiroidea
Post Q(x)
Genetico
Quirugico
PTU
Metamizol
Litio /
Amiodarona
Autoinmune
Nodulo Tiroideo
Solitario
Historia Clinica
Laboratorio
Imagenologia
Tratamiento
Drogas
TSH
Ecografia
Medico
Habitos
T3-T4 Libre
PAAF guiada
por Eco
Ablativo
Cintigrafia
Tiroidea
Q(x)
Tratamiento
Ant. Familiares
RNM
Medico
Quirugico (solo
si bocio es muy
grande)
Subclinico (mas
frecuente en
Chile)
Endemico
25
Patologa Quirrgica Benigna De Tiroides

Quiste del conducto tirogloso

Se forman en la 5ta semana de gestacin.
15% contiene cncer (85% papilar; no
desarrolla medular).
Enfermedad de Graves
Predisposicin familiar, predominio en

mujeres (5:1) y entre 40-60 aos.
Vinculado con otros trastornos
inmunitarios (DM tipo I, enfermedad de
Addison, anemia perniciosa, etc.)
Bocio multinodular txico
Ms frecuente en > 50 aos con

antecedente de bocio multinodular atxico.
Adenoma txico (enfermedad

de Plummer)
Ndulo tiroideo solitario
En pacientes jvenes.
Mutaciones para el TSH-R
Rara vez son malignos.
Importante el tiempo de inicio, cambio de
tamao y sntomas relacionados.
Antecedente de ronquera sugiere invasin
de nervios larngeos.
Evaluar exposicin a radiacin ionizante y
antecedentes familiares de cncer tiroideo.
Clnica
Asintomticos. Puede infectarse con
bacterias bucales.
Puede haber drenaje por la piel (seno del
conducto).
Masa de 1-2 cm en la lnea media del
cuello.
Sntomas comunes de hipertiroidismo:
intolerancia al calor, mayor sudor y sed,
prdida de peso con ingesta adecuada;
palpitaciones, nerviosismo, temblores,
hipercinesia; aumenta frecuencia de
evacuacin intestinal y diarrea; desgaste
muscular; mujeres: amenorrea, menor
fecundidad y mayor aborto; nios:
crecimiento acelerado.
Sntomas de Graves:
-) Oftalmopata clnica (retraccin
palpebral (signo de von Graefe), espasmo
prpado superior, mirada fija y ojos
sobresalientes, posible ceguera).
-) Mixedema EEII
-) Soplo o frmito tiroideo.
Imgenes / Pruebas diagnsticas

No se necesitan imgenes. Si se toma
centelleografa o ultrasonido muestra tejido
tiroideo normal en el cuello.
Tratamiento
Operacin de Sistrunk: cistectoma en
bloque + escisin de la parte central del
Hioides.
Hay supresin de la TSH, con o sin

aumento de T4 o T3 libres.
Gammagrama de captacin de I123: mayor
captacin difusa.
AC anti-TPO y anti-Tg (+) en 75%, no
especficos.
Aumento del TSH-R o TSAb son
diagnsticos de Graves (90%)
a) Frmacos antitiroideos: (PTU 100-300

mg 3xda; metamizol 10-30 mg 3xda) por lo
general antes de la ablacin o la operacin.
Inhiben organificacin. PTU inhibe
conversin perifrica y se prefiere en
embarazo.
b) Ablacin con 131I: base del tratamiento.
Causa hipotiroidismo (70% a 11 aos), por
lo que necesita tratamiento con HHTT.
Contraindicaciones: embarazo-lactancia,
alergia. Relativas: jvenes, ndulos tiroideos
y oftalmopata.
c) Ciruga: en contraindicacin de ablacin.
Tratamiento previo con antitiroideos y yodo
de Lugol para disminuir vascularidad. Si
cncer, oftalmopata o alergia a
medicamentos: Tiroidectoma total. El resto:
tiroidectoma subtotal.
* Propanolol puede usarse para respuesta
de catecolaminas (20-40 mg 4xda)
Presentacin insidiosa. Hipertiroidismo

aptico o toxicosis por T3.
Signos y sntomas como enfermedad de
Graves, pero no extratiroideos.
Niveles bajos de TSH. Aumento de T4 y T3

libres.
Captacin de Yodo: ndulos con aumento
de captacin, y supresin de captacin de
tiroides normal
Gammagrama con YRA: ndulo caliente
con supresin del resto del tejido tiroideo
normal.
Tiroidectima subtotal es el estndar.

Requieren supresin hormonal para evitar
recurrencia.
131
I para ancianos con alto riesgo
quirrgico.
Ndulos pequeos: frmacos antitiroideos
+ YRA.
Jvenes y ndulos grandes: lobectoma y
reseccin del istmo.
Tumores malignos: tiroidectoma.
Quiste simple: aspiracin. Mayor a 4 cm:
lobectoma tiroidea unilateral.
Si ndulo crece con supresin de TSH,
causa sntomas compresivos o por razones
cosmticas: tiroidectoma.
Si hay antecedente de exposicin a
radiacin ionizante: tiroidectoma casi total.
Crecimiento de ndulo previo.

Hipertiroidismo si >3 cm.
Ndulo tiroideo sin tejido tiroideo palpable
contralateral.
Por lo general asintomticos. Dolor es
inusual; si se presenta, sospechar
hemorragia intratiroidea, tiroiditis o
malignidad.
Las masas tiroideas se mueven durante la
deglucin. Ndulos duros y adheridos a
planos profundos plantean malignidad.
Explorar ganglios cervicales.
BAAF: ms importante. Clasifica en:

benignos (65%), sospechosos (20%),
malignos (5%) y no diagnsticos (10%)
Laboratorio: pedir TSH (si hipertiroideo,
malignidad <1%). TBG para seguimiento de
tiroidectoma. Pedir calcitonina (NEM2)
Imgenes: ultrasonido. TAC/RNM no se
necesitan. Gammagrafa en pococ casos.
26
27
Patologa Quirurgica Maligna De Tiroides

Epidemiologa
Carcinoma Papilar
Es el 80% de los carcinomas de tiroides.
Mayor incidencia en la mujer, y se presenta
mayormente a los 30-40 aos.
Carcinoma Folicular
Son el 10% de los cnceres tiroideos. Ms
frecuentes en zonas con deficiencia de yodo, en
mujeres (3:1) y se presenta en promedio a los
50 aos.
Carcinoma Medular
Son el 5% de los cnceres tiroideos. Por lo
general son espordicos, presentndose entre
los 35 y 60 aos, de manera unilateral. 25%
aparece en el contexto de sindromes
hereditarios, como NEM2 (A y B), de manera
multicntrica y bilateral (90%).
Levemente ms frecuente en las mujeres,
Carcinoma Anaplsico
Es un 1% de los canceres malignos. Mas
frecuente en mujeres, y la mayora se detecta
en los 70-80 aos
Macroscopa: Por lo general son lesiones

solitarias, rodeadas por una cpsula.
Macroscopa: por lo general, mide de 2 a 4

cm de dimetro y es mal delimitado.
Unilaterales en forma espordica, y bilaterales
en forma hereditaria.
Macroscopa: Apariencia firme y blanquecina.

Son de gran tamao, por lo que pueden estar
ulcerados y con tejido hemorrgico. Puede
invadir a estructuras adyacentes.
Microscopa: se compone de clulas

neoplsicas infiltradas separadas por colgeno
y amiloide, con heterogeneidad. Clulas
poligonales o fusiformes. El parnquima
tumoral est constituido por brotes slidos,
cordones o trabculas. Frecuente presencia de
calcificaciones.
Microscopa: clulas heterogneas,

fusiformes, poligonales o grandes y
multinucleadas. Puede haber presencia de
caractersticas foliculares o papilares
Causa desconocida, posible intervencin

gentica. Aumenta el riesgo con exposicion a
radiacin por rayo externo.
Histopatologa
Incidencia: 0,5-10/100.000 de todos los

cnceres (EUR)
Macroscopa: duros y blanquecinos, con
posibles calcificaciones, necrosis o cambios
qusticos.
Microscopa: puede presentar proyecciones
papilares, foliculares o mixtas. Clulas
cuboides, claras e inclusiones citoplasmticas
intranucleares. Tambin puede presentar
cuerpos de psamoma (depsitos calcificados
de clulas desprendidas).
Se presenta como mltiples focos en un 85%
de los casos (mayor riesgo de metstasis
ganglionares)
Presentacin
Clnica
Mayora eutiroideos. Presentacin de masa

indolora de lento crecimiento.
Disfagia, disnea y disfonia se asocian con
enfermedad invasiva local avanzada.
Frecuente metstasis ganglionar. Metstasis
distante rara (<20%), de preferencia: Pulmn,
Hueso, Hgado y Cerebro.
Diagnstico
Se sospecha con la palpacin de una masa

indolora, ya sea en la tiroides o en un ganglio,
sin antecedentes de infeccin, a nivel cervical.
La primera aproximacin hacia el
diagnstico se debe hacer con la
imagenologa, de preferencia el TAC. La
presencia de calcificaciones, necrosis o flujo
sanguneo alterado, nos orienta al diagnstico
El diagnstico definitivo se hace con la
PAAF
Microscopa: las clulas se disponen

formando folculos, que pueden ser muy bien
diferenciados que pueden carecer de coloide.
El estroma es escaso. No se establece una muy
buena diferencia con la patologa benigna, por
lo que se basa en el hallazgo de metstasis
distantes o de invasividad (capsular y
vascular).
Los tumores >4 cm tienen mayor
probabilidad de ser malignos.
Se presentan por lo general eutiroideos (1%

son hiperfuncionantes) Aparecen como masas
de crecimiento lento, aunque pueden ser de
crecimiento rpido. Por lo general son
indoloras, aunque si hay hemorragia, pueden
serlo.
Reaccin inmunohistoqumica positiva para

calcitonina
Se presentan como un ndulo tiroideo (90%)
con o sin adenopatas. Un 25%
aproximadamente se presenta en un contexto
de Feocromocitoma o hiperplasia de mdula
suprarrenal, con adenoma paratiroideo o
ganglioneuromas gastrointestinales (NEM).
Se presentan por lo general como una masa

cevical de larga evolucin de rpido
crecimiento y gran tamao, que puede ser
dolorosa. Se puede asociar a sntomas como
disfagia, disfonia y disnea, por compromiso de
estructuras adyacentes.
Adenopata cervical infrecuente en la

presentacin (5%), pero es posible las
metstasis distales (diseminacin
hematgena).
Se sospecha con la palpacin de una masa
indolora por lo general, de crecimiento lento,
en la tiroides. Generalmente eutiroideos, pero
en un 5% se pueden presentar con
tirotoxicosis. Puede ser de crecimiento lento
(mayora) o rpido (algunas veces).
Aproximacin imagenolgica: TAC.
Diagnstico definitivo: PAAF, evaluando los
criterios de invasividad capsular y vascular.
Por lo general son hallazgos incidentales al

hacerse una TAC por otras razones.
Si la lesin es menor a 2 cm, al no ser

palpable, se sospecha por TAC con un tumor,
junto con niveles altos de calcitonina srica o
de ACE elevados. Sin embargo, el diagnstico
no se puede hacer definitivo hasta obtener una
PAAF.
Casi siempre hay ganglios palpables
Se sospecha por la clnica de crecimiento

rpido y con adenopatas palpables. El
diagnstico definitivo se hace por PAAF.
28
Tratamiento
Todos los tumores de alto riesgo (>40 aos,

metstasis, diseminacin extratiroidea,
tamao >5 cm.) deben tratarse con
tiroidectoma total
o subtotal. Si no los posee, se prefiere una
lobectoma tiroidea unilateral con reseccin
del istmo.
Las lesiones foliculares deben someterse a

lobectoma (80% son benignas). Si es >4 cm
(50% probabilidades de Ca.) o tiene el
diagnstico de cancer, tiroidectoma total.
Si presenta metstasis ganglionar: diseccin
cervical teraputica.
Dentro de NEM: operar primero el

feocromocitoma.
Sin NEM: tratamiento de eleccion es la
tiroidectoma total, por la elevada incidencia
Paliativo, no hay tratamiento curativo.

Tiroidectoma puede mejorar supervivencia
en
masas resecables, junto con la radiacin y
quimioterapia coadyuvantes.
Ablacin con yodo post tiroidectoma

de focos mltiples y evolucin ms agresiva.
Si se palpan los ganglios cervicales, se hace
diseccin cervical radical modificada. Si el
tumor es >1,5 cm, se hace DCRM ipsolateral
profilctica (60% con meta. gg).
Post-tiroidectoma, se realiza una ablacin de

los posibles remanentes con yodo. Adems, se
hace una supresin con levotiroxina.
Traqueostoma alivia obstruccin de la va

respiratoria
Si enfermedad es recurrente o meta., reducir

tumor. Si no es posible extirpar tumor residual
o recurrente, radioterapia con rayo externo.
Pronstico
Excelente pronstico, con supervivencia a 10

aos >95%.
Recurrencia es de 5%, con un ndice de
mortalidad de 30-50% en recurrencia.
Mortalidad de bajo riesgo a los 10-20 aos:
5%
Mortalidad es de 15% a los 10 aos y 30% a

los 20 aos.
Predictivo mal pronstico: >50 aos a la
presentacin, tumor >4cm, alto grado tumoral
e invasin extratiroidea.
Si estado avanzado, tiene sobrevida de 40%
(PUC)
Si mutacin RET: tiroidectoma total.

Pronstico relacionado con etapa de la enf.
Supervivencia a 10 aos es de 80%, y 45% si
hay compromiso ganglionar.
La supervivencia es muy mala, y pocos

pacientes sobreviven a 2 aos desde la
presentacin del cuadro (7,1% a 5 aos). Si la
En NEM2A es mejor el pronstico, luego

masa es resecable, se puede aumentar la
viene el espordico, teniendo el peor
pronstico los NEM2B (35% supervivencia a
supervivencia con tiroidectoma y quimio-
10 aos)
radioterapia coadyuvante.
29
Patologa Quirrgica Traqueal

Antecedentes y/o
generalidades
Clnica
Imgenes / Pruebas
diagnsticas
Tratamiento
Estenosis traqueal (B)
Intubacin endotraqueal con

insuflacin en exceso, o
traqueostoma (3-12%).
La mayora est en el 1/3 superior.
Estridor y disnea en ejercicio,

despus de 2-12 semanas
promedio (inicio inmediato a 1-2
aos).
Broncoscopa
Eleccin: reseccin y anastomosis

primaria. Si no tolera anestesia o
hay una patologa que impide la
reseccin, se usa stent.
En valoracin inicial se puede
hacer dilatacin con broncoscopia
rgido.
Fstula trquea-arteria
tronco braquioceflica
(B)
Causas: traqueostoma muy baja

o
o
(normal: 2 - 4 anillo) y globo de
sonda
Casi todas se presentan 2 semanas

despus de la traqueostoma.
Presentacin: sangrado (discreto o
abundante)
Broncoscopa
Sangrado abundante: insuflar al

mximo el globo. Si no funciona,
hacer incisin de traqueostoma y
presionar arteria contra el
esternn.
Definitivo: extirpar segmento
afectado.
30
Fstula traqueo esofgica
(B)
Apoyo ventilaorio prolongado y

uso concomitante de SNG
Saliva, contenido gstrico y

alimento en la va area.
Broncoscopa o esofagoscopa para

confirmar.
Extubar al paciente y retirar SNG.

Ms adelante hacer gastrostoma
para aspiracin de contenido
gstrico y yeyunostoma para
alimentacin.
Definitivo: reseccin traqueal +
anastomosis primaria.
Neoplasias
Poco habituales. Ms comunes:

carcinoma de clulas escamosas
(CCE) (por tabaquismo) y
carcinoma adenoideo qustico.
Estridor, hemoptisis, disnea o

sntomas de invasin a estructuras
contiguas (NLR o esfago).
CCE suele tener metstasis
ganglionar irresecable al
diagnstico.
TAC cabeza y trax + broncoscopa

rgida.
Si es posible, reseccin primaria

con anastomosis + medidas para
evitar tensin sobre anastomosis.
Sensible a radioterapia post
quirrgica o en tratamiento
ablativo.
31
Patologa de trax: pared de trax, pulmones, mediastino y pleura

Trax
Parenquima
Pulmonar
Pared toracica
Maligna
(Tumores)
Benigna
Trauma
Tumores
Benignos
Sarcomas
Benigna
Infeciosa
Tumores
Benignos
Neumotorax HT
Osteocondroma
Abseso
Hamartomas
Neumotorax
Abierto
Condromas
Bronquitis
Quistes
Broncogenicos
Hemotorax
Masivo
Lipomas
racemosos
Neumonia
Torax Volante
etc
Bronquiectasias
Taponamiento
Cardiaco
Pleura
Maligna
Congenita
Cancer Pulmonar
Benigna
Infecciosa
Derrame
Mediastino
Maligna
Mesotelioma
Maligno
32
Patologa Benigna De Pared Torcica

Neumotrax
espontneo

Proceso secundario a anomalas del pulmn,
la causa mas comn es la ruptura de una bula
apical subpleural.
Ms frecuente en varones y fumadores.
Clnica
Dolo pleurtico sbito, disnea.
Neumotrax
cerrado
Presencia de aire en la cavidad pleural sin

solucin de continuidad con la pared torcica,
Disminucin movilidad en hemitrax

afectado.
Hipersonoridad
Desviacin traqueal.
Neumotrax a
tensin
Ruptura del parmquima pulmonar o

bronquio que da paso al aire a la cavidad
pleural durante la inspiracin actuando como
vlvula de una va.
Hemotrax
Se requiere un mnimo de 500cc para dar

signos clnicos y radiolgicos.
Taquipnea, taquicardia, hipotensin,

shock, disminucin del movimiento
respiratorio y del murmullo vesicular,
hiperresonancia.
Desviacin del mediastino al lado
opuesto con compresin del pulmn
contralateral.
Hemotrax menor: 300-500cc
moderado: 500-1000cc y masivo mayor a
1000cc
Condroma
Tumor benigno ms frecuente de la pared

torcica.
Ms frecuente en nios y adultos jvenes.
La localizacin ms frecuente es en la
articulacin costocondral anterior.
Se pueden confundir con costocondritis.
Son los tumores seos benignos ms
frecuentes.
La mayora de las veces son solitarios pero si
se malignizan es en los casos mltiples.
Se originan cerca de los cartlagos de
crecimiento.
Osteocondroma
Masa indolora.
Durante las primeras 2 dcadas de vida.

Dolor y crecimiento gradual de la masa
indica malignizacin .
Exmenes
Radiografa de trax.
TAC en poli traumatizados o trauma de trax
severo.
Radiografa da diagnstico.
Es una urgencia que tiene diagnstico

clnico.
Radiografa de trax.
Radiografa de trax: la lesin tiene aspecto

lobulado, es radiopaca y tiene calcificaciones
difusas o focales y desplazamiento de la
corteza sin penetrarla
Se puede reconocer una masa por medios
clnicos.
Radiografa de trax.
Tratamiento
Colocacin de una sonda pleural con sello de
agua si existe fuga o dura ms de 3 das se
recurre a la toracoscopa.
La recurrencia y el colapso pulmonar total
durante el primer cuadro son indicaciones de
toracoscopa.
Si es menos del 20% slo con observacin
clnica y radiolgica.
Mas del 20%: drenaje con tubo conectado a
sello de agua, en segundo espacio intercostal
lnea medioclaviacular.
Descompresin inmediata con aguja en
segundo espacio intercostal lnea
medioclavicular.
Convertir a neumotrax abierto y drenar
mediante tubo con sello de agua.
Drenaje con tubo pleural grueso entre 4to y

7mo espacio intercostal entre lnea axilar
anterior y media.
Recuperar volemia con cristaloides, coloides o
sangre.
Indicaciones de toracotoma quirrgica:
drenaje inicial de 1500cc y contina activo,
drenaje de mas de 500cc/hr por mas de una
hora, sangramiento de mas de 200cc/hr por
ms de 4 horas y sospecha de lesin cardaca,
de grandes vasos, de bronquios mayores,
esfago o inestabilidad hemodinmica.
Reseccin quirrgica con inclusin de un borde

de 2cm. (si se descubre que es condrosarcoma
se hace una reseccin con borde libre de 4cm)
La extirpacin es suficiente para la curacin. Si

se reconoce degeneracin maligna se amplia la
incisin con borde de 4cm.
33
Patologa Maligna De Pared Torcica

Condrosarcoma
Osteosarcoma

Son los tumores ms comunes de la
pared torcica.
Se originan en la pared anterior a
nivel de las articulaciones
costocondrales
Clnica
Aumento de tamao lento en
articulacin costocondral afectada.
Imgenes o prueba diagnstica

TAC muestra lesiones
radioliminiscentes que presentan
calcificaciones granulares que son
patognomnicas de los
condrosarcomas. Tambin se observa
destruccin de las estructuras seas
afectadas.
Tratamiento
Reseccin amplia 4cm.
No son sensibles a la quimio ni a la
radioterapia.
La sobrevida es del 60 a 80% en 5 a
10 aos.
Tumores malignos ms comunes el

hueso, pero poco comunes en pared
torcica (10%).
Masas dolorosas de crecimiento

rpido predominantemente en
adultos jvenes.
Radiografa de trax que muestra

formacin especualda de hueso
peristico nuevo que produce un
aspecto de sol radiante.
TAC para valorar el parnquima
pulmonar.
Son sensibles a la quimioterapia y se

usa preoperatoria.
Despus se realiza una reseccin
total con bordes amplios de 4cm,
seguido por reconstruccin de pared.
Dolor progresivo en la pared

torcica, sin posibilidad de detectar
una masa.
Malestar general y fiebre.
Aumento de VHS y de leucocitos.
Radiografa de trax que muestra un

aspecto tpico de capas de cebolla,
por laminas mltiples de periostio en
la formacin sea. Tambin se
observan indicios de destruccin
sea.
El diagnstico se puede establecer
con bipsia percutnea con aguja.
Quimioterapia, radioterapia y
reseccin.
Quimioterapia preoperatoria,
ablacin quirrgica y reconstruccin,
seguido de quimioterapia de
mantenimiento.
El pronstico es de 50% o menos a 3
aos por su evolucin agresiva y
rpida diseminacin.
El estudio histolgico muestra una

lesin idntica al mieloma mltiple.
Radiografa muestra una lesin
osteoltica. Se debe reconocer el
mieloma sistmico mediante
aspiracin de mdula sea, protenas
de bence-jones en orina, si todos son
negativos se establece el diagnstico
de plasmocitoma solitario.
Intervencin quirrgica para biopsia.

La teraputica es radiacin de 4000
a 5000 cGy.
Hasta un 75% desarrolla mieloma
mltiple posterior.
La sobrevida es de 20% a 10 aos.
Sarcoma de Ewing
En adolescentes y adultos jvenes.
Plasmocitoma
Raros.
25 a 30 casos por ao
Dolor sin masa palpable.
34
Patologa Quirrgica Benigna De Pulmn

Antecedentes y/o caractersticas
Imagen radiopaca, esfrica, nica,
menor o igual a 3cm y rodeada por
parnquima pulmonar sano.
Tiene probabilidad de 20-40% de ser
maligno.
Los granulomas infecciosos son el 70
a 80% de los NPS y en segundo lugar
estn los hamartomas.
Factores de riesgo: Tabaquismo,
mayor de 35 aos, neoplasia y
hemoptisis.
Clnica
No presenta clnica sugerente, es
un hallazgo incidental.
Diagnstico
Radiografa de trax, TAC de trax, muestra
localizacin, tamao, bordes, calcificaciones.
Mayor a 3cm se considera tumor y
probablemente maligno, los bordes irregulares,
lobulado o espiculado son sugestivos de
malignidad, el signo de corona radiada a la
radiografia tambin es sugestivo de malignidad.
La presencia de calcificacin indica benignidad,
pero en los patrones moteado, amorfo o
escntrico indica malignidad.
La tomografa de emisin de positrones ayda a
diferenciar los ndulos malignos de los benignos.
Slo la biopsia es diagnstico definitivo,
transtorcica.
Tratamiento
Ciruga transtorcica video asistida. Los mas fciles con
esta tcnica son los menores a 3 cm y en el tercio externo
del parnquima.
Principios de la ciruga son: mantener integra la pleura
visceral, el ndulo no debe ser manejado con el
instrumental y extraerse en una bolsa, para que su
contenido no se disemine.
Absceso pulmonar
rea de necrosis en el parnquima

pulmonar por una infeccin, hay
destruccin tisular (cavitacin) de por
lo menos 2cm, su forma nica es ms
frecuente tambin pueden ser
mltiples y ms pequeos. Cuando
dura ms de 6 semanas es crnico.
Pueden ser primarios (infecciosos) o
secundarios en pacientes con
enfermedad subyacente (obstruccin
bronquial).
Tos productiva
Fiebre mayor a 38.5C
Calofros
Leucocitosis mayor a 15.000.
Prdida ponderal, fatiga, malestar
general.
Dolor torcico pleurtico y disnea.
Demora 1 a 2 semanas la
formacin de una cavitacin
secundaria a una neumona por
aspiracin y presentan esputo
ptrido y ftido.
Radiografa de trax es el instrumento bsico

para diagnstico, se ve una lesin radiopaca en
una cavidad con pared delgada. Se ven tambin
niveles hidroareos dentro del absceso, lo que
indica comunicacin con el rbol
traqueobronquial.
TAC ayuda a diagnstico.
Broncoscopa es indispensable para descartar
obstruccin endobronquial.
Antibiticos contra el microorganismo causal: penicilina G,

ampicilina o amoxicilina mas un inhibidor de beta
lactamasa y metronidazol por una a dos semanas en
neumona simple por aspiracin y de tres a doce semanas
en el caso de neumona necrosante y absceso pulmonar.
El drenaje quirrgico se hace en pocos casos debido a que
el vaciamiento casi siempre es espontneo.
Las indicaciones de ciruga son: falla al tratamiento
mdico, abceso bajo tensin, aumento de tamao,
contaminacin del pulmn contralateral, abceso mayot de
4 a 6cm, infeccin necrosante, hemoptisis, rotura o
pioneumotrax. Puede ser por drenaje con sonda para
toracostoma, drenaje percutneo o cavernostoma
quirrgica
Bronquiectasias
Dilatacin permanente de los

bronquios que afecta a segmentos o
en forma difusa al rbol
traqueobronquial.
Puede ser por causa congnita
(fibrosis pulmonar) o adquirida
(infecciosas o inflamatorias).
En la infancia las infecciones por
adenovirus y la influenza son los
predominates, y la infeccin por
tuberculosis es causa comn en todo
el mundo.
Existen 3 formas de presentacin:
cilndricas, irregular o cuentas de
collar y saculares (ms frecuente).
Tos persistente con esputo

purulento (de 10 a 150ml diario)
Disnea en reposo.
Asintomticos o con tos seca en
el caso de bronquiectasias en
lbulos superiores.
Hemoptisis.
TAC de trax para diagnstico.

Radiografa de trax es menos sensible pero
revela signos caractersticos como
hiperinsuflacin pulmonar, quistes
bronquiestsicos y bronquios dilatados con
engrosamiento de pared.
Cultivo de expectoracin es para reconocer al
patgeno.
Espirometra.
Broncodilatadores para optimizar la expulsin de

secreciones del rbol bronquial.
Antibiticos de amplio espectro para las exacerbaciones
ahgudas por 2 a 3 semanas ev y depsus oral.
En caso de enfermedad pulmonar en fase terminal de
bronquiectasias se consideran candidatos a trasplante
pulmonar.
La reseccin quirrgica esta indicada en pacientes con
hemoptisis intensa secundaria a lesin arterial.
Ndulo pulmonar
solitario
(entre benigno y maligno)
35
36
Patologia Quirrgica Maligna De Pulmn

Antecedentes y/o caractersticas
30 a 40% de todos los cnceres pulmonares.
Mas frecuente en el hombre y gran relacin con tabaquismo.
Se localiza a nivel central y se origina en los bronquios
principales. Puede estar a nivel perifrico asociado a cicatriz de
TBC.
Presenta necrosis central que puede infectarse y formar
abcesos.
Clnica
Sntomas relacionados con su ubicacin central como:
hemoptisis, obstruccin bronquial con atelectasias, disnea y
neumona.
Adenocarcinoma (CPSCP)
25 a 40%.
Igual incidencia en hombres y mujeres.
Es ms frecuente en la periferia del pulmn.
Se distingue por glndulas, con o sin produccin de mucina y
destruccin de estructura pulmonar contigua.
Sntomas de invasin a la pared torcica o derrame pleural.

Los sntomas perifricos o extrapulmonares son: dolor
pleurtico, dolor local en la pared torcica, dolor torcico
radicular, sndrome de Pancoast, ronquera, edema de cabeza y
brazos.
Carcinoma broncoalveolar
(CPSCP)
Es un subtipo (raro) del adenocarcinoma 5%.

Tiene un patrn de crecimiento nico: en vez de invadir y
destruir el parnquima pulmonar, sus clulas se multiplican y
ocupan los espacios alveolares y para ser puro, no debe haber
destruccin alguna del parnquima pulmonar circundante.
Si existe destruccin se clasifica como adenocarcinoma con
signos de CBA.

brazos.
Carcinoma de clulas
grandes (CPSCP)
10 a 20%.
Localizacin central o perifrica.
Se confroma por clulas de gran tamao con dimetros de 30
a 50 um.
Presenta combinacin con otras clulas tumorales diferentes,
como escamosas o adenocarcinoma.
Carcinoide tpico, se trata de un tumor epitelial. Se origina en
las vas respiratorias centrales. 20% se presenta a nivel
perifrico.
Mas comn en jvenes.
Las clulas se encuentran en cordones y grupos muy
vascularizados.
Metstasis a ganglios linfticos en un 15%.
Carcinoide atpico. Tienen un patrn clnico agresivo.
Estrecha relacin con el tabaquismo.
Localizacin perifrica mas frecuente.
Presenta regiones necrticas y tasa mittica alta con
pleomorfismo nuclear.
Tiene alto potencial maligno, emiten metstasis a ganglios en
30 a 50%.
Presenta tanto sntomas centrales: tos, disnea, sibilancias,

hemoptisis, neumona; como perifericos: dolor pleurtico,
dolor local en la pared torcica, dolor torcico radicular,
sndrome de Pancoast, ronquera, edema de cabeza y brazos.
Carcinoma de clulas
escamosas (carcinoma
pulmonar sin clulas
pequeas: CPSCP)
Carcinoma neuroendocrino
grado I (Carcinoma
pulmonar de clulas
pequeas: CPCP)
grado II (CPCP)
Por su ubicacin central es mas frecuente hemoptisis, con o

sin obstruccin de la va area y neumona.

brazos.
Diagnstico
Historia clnica: prdida ponderal, malestar, dolor
seo.
Exploracin fsica: voz
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
Radiografa de trax donde se ve necrosis central
como una cavidad incluso con nivel hidroareo.
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
Radiografa de trax: puede se hallazgo en estudios
de rutina.
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
Radiografa de trax: crecen dentro de los alvolos y
puden diseminarse por va area dentro del mismo
pulmn, tiene 3 patrones: ndulo solitario, ndlos
mltiples o difuso como neumona lobular. Se puede
observar un broncograma areo.
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
37
grado III tipo clulas
grandes (CPCP)
Se presenta en tabaquismo intenso.

Se originan en porciones media y perifrica de los campos
pulmonares.
Son de gran tamao con necrosis central y tasa mittica
elevada.

brazos.

seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
Tincin inmunohistoqumica para confirmar orgen
neuroendocrino.
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
Biopsia muy pequea mediante broncoscopa es
suficiente para el diagnstico diferencial.
Tincin inmunohistoqumica especial en caso de
dudas.
seo.
TAC de trax
Broncoscopa
Toracoscopa
grado III tipo clulas
pequeas (CPCP)
Mayor malignidad y es el 25% de todos los cnceres

pulmonares.
Mas a menudo a nivel central y sus clulas son de tamao 10
a 20um con escaso citoplasma y ncleo muy oscuro.
Tienen amplias regiones de necrosis y tasa mittica elevada.
Son la causa principal del sndrome paraneoplsico.
Sntomas pulmonares principalmente por su carcter central:

tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, neumona.
Neoplasia del tipo de las

glndulas salivales.
El rbol traqueobronquial contiene glndulas de tipo salival

en la submucosa.
Los dos tipos mas comunes son el carcinoma adenoideo
qustico y el carcinoma mucoepidermoide.
Ambos mas frecuente a nivel central.
Sntomas pulmonares principalmente por su carcter central:

tos, disnea, sibilancias, hemoptisis, neumona.
Tratamiento segn
estadios de CPSCP y
CPCP
Estadio I y II: Extirpacin quirrgica mediante:

Lobectoma, cuando existe afeccin de la pared torcica se hace una reseccin en bloque de esa estructura junto a la lobectoma, con o sin reconstruccin de pared.
Lobectoma por descorticacin en caso de tumores en la bifurcacin de las vas respiratorias donde no es posible la borde bronqial con longitud aceptable.
Neumonectoma indicada en caso de tumores centrales de mayor tamao que afectan la porcin distal de un bronquio principal, tambin en adenopata voluminosa
o diseminacin extracapsular.
El tumor de Pancoast es posterior a mediastinoscopia y junto a radioterapia. Reseccin completa.
Si no es candidato a reseccin pulmonar por reserva pulmonar inadecuada u otra afeccin se hace reseccin limitada (segmentectoma o en cua) o radioterapia.
La sobrevida a 5 aos es del 67%.
Estadio III:
Reseccin como terapia unica tiene funcin restringida.
La radioterapia puede ser tratamiento nico en un 10%.
La mejor opcin teraputica si la operacin no es factible es la combinacin de radioterapia con quimioterapia. En secuencia o quimiorradioterapia concomitante
(mismo perodo).
Sobrevida a 5 aos del 25%
Estadio IV:
El tratamiento es la quimioterapia.
Sobrevida a 5 aos es del 10 a 15% si se extirpa el tumor primario y la metstasis (si es nica y cerebral).
Carcinoma pulmonar de clulas pequeas:
Es el 20% de los cnceres pulmonares y casi nunca se trata mediante reseccin.
Se tratan de manera primaria mediante quimioterapia y radioterapia.
La operacin es adecuada en sujeros en quienes se descubre de manera incidental un ganglio perifrico que se diagnstica como CPCP.
En etapa 1 despus de reseccin casi siempre se administra quimioterapia posoperatoria.
38
39
Patologa de trax: cardiopatas adquiridas

Patologia
Cardiaca
Congenita
Angina
Coronariopatias
Miocardiopatias
(Internicola)
IAM
Tratamiento
Adquirida
Valvulopatias
Diagnostico
Clinico "soplos"
Tumores
Cardiacos
Estudio Dinamico
Ecocardiografia
Trombolisis
Gammagrafia
Cirugia de
Revascularizacion
Cateterismo
Angioplastia
Tratamiento
Medico
Quirurgico
Valvuloplastia
Recambio
Valvular
Valvulas
Biologicas
Valvulas
Mecanicas
40
41
Patologa Benigna Cardiaca

PATOLOGA
CORONARIOPATA
ANEURISMAS
VENTRICULARES
ETIOLOGIA/FISIOPATOLOGA
-Principal Causa: Ateroesclerosis.
-Factores de Riesgo: Hiperlipidemia,
tabaquismo, Diabetes, HTA, obesidad,
sedentarismo, Sexo Masculino,
Aumenta el nivel de protena C reactiva,
lipoprotena (a) y homocistena.
-Proceso ateroesclertico:lesin
obstructiva en la Aorta, vasos perisfricos
y arterias coronarias.
-Lesin bsica: placa segmentaria dentro
de la arteria coronaria.
-Lesion en pequeos vasos distales es
menos extensa (arteriolas y vasos
intramiocardicos suelen mantenerse
sanos)
-De las 3 a. coronarias, la Arteria
descendente anterior: En su porcin
proximal experimenta estenosis y
obstruccin con mayor frecuencia y su
porcin distal suele mantenerse
permeable.
-La agregacin plaquetaria, la formacin
de placas hemorrgicas o la rotura de una
formacin estentica del vs pueden
conducir a la aparicin de sntomas
inestables, trombosis aguda o IM.
PRESENTACION CLNICA
- Isquemia del miocardio por
coronariopata: Angina de pecho,
IM, insuficiencia cardiaca congestiva,
arritmias y muerte sbita.
-Sntoma ms comn: *Angina: dura
entre 3 a 5 min. Y se alivia c/adm. De
nitroglicerina sublingual.
*Disnea de esfuerzo : en mujeres y
diabticos.
-ICC: es secuela de un IM, con lesin
muscular y miopata isqumica
significativa.
-IM: Complicacin ms grave y
comn de coronariopata. Tto
moderno: teraputica tromboltica o
angioplastia de urgencia.
Puede ocasionar insuf. Aguda de la
funcin de bombeo, shock
cardiogen., rotura de las zonas de
infarto o ICC por disfuncin de VI.
DIAGNSTICO
-Historia clnica, Examen fsico, Rx.
De torax, ECG y Ecocardiograma
basal.
*Pctes. Con sntomas atpicos:
ecocardiografia con adm de
adenosina-talio o
dobutaminaayudan a decidir la
conveniencia de cateterismo
cardiaco.
-Cateterismo: det. Gravedad y
ubicacin de lesin coronaria y con
precisin el estado funcional del
corazn
-Estenosis coronaria significativa
desde el pnto de vista
angiogrfico: dimetro de vaso
<50% = reduccin del area
transversal >75%.
-Fraccin de expulsin del VI:
expresa funcin ventricular , det.
Riesgo quirrgico y pronstico a
largo plazo.
0.55-0.70normal
0.4-0.55dism. leve
<0.4depresion moderada
<0.25afeccion garve (IC grave)
-Cateterismo o ECG:det motilidad
de la pared cardiaca.
-5-10% de los IM transmurales dan lugar

a aneurismas del VI, se desarrollan 4-8
semanas dp del evento.
-Es una cicatriz delgada sin
vascularizacin de 4-6 mm de grosor,
protruye del VI cuando el musculo se
contrae durante sstole (discinesia
miocardica) .
-50% de los casos se forman trombos
murales que se detectan sobre la sup.
Ventricular del aneurisma, pero la
formacin de embolos arteriales es rara.
- Suele dilatarse y se acompaa de
deterioro progresivo de la funcin del VI,
-Se manifiestan clnicamente como

IC progresiva , a menudo se
relacionan con arritmias
ventriculares malignas.
-Los aneurismas de VI disminuyen la
funcin de ste, al disipar la Energa
necesaria para su contraccin.
- Aumentan volmenes sistolicos y
diastlicos finales del VI, al = que la
p diastlica final. Por lo tanto
aumenta el requerimiento de O2.
-ICC
-Angina.
-Focos de arritmias ventriculares 15-
-Se establece mediante

Ecocardiografa valora la
motilidad de la pared en las
diferentes regiones del corazn.,
cuantifica tamso de VI al final de
sstole y distole y valora cualquier
complicacin relacionada.
-Resonancia magntica cardiaca
determina tamao y corma de
VI y cantidad de tejido miocrdico
funcional remanente.
*en algunos casos se requiere
ecocardiografia de estrs con
Dobutamina.
TRATAMIENTO
1. Derivacin coronaria mediante injerto
(DCI):
Indicaciones: pacientes con:
a) Angina crnica: en general los pctes.
Mas graves (CCS III o IV), con lesiones
multiples. En sint. Leves CCS I o II la op.
Mejora supervivencia en estenosis de a.
ppal izq.o compromiso de 3 vasos con
disminucion de la funcin de VI o diabetes.
b) Angina Inestable: La mayora requiere
revascularizacin de urgenciamediante
angiografa coronaria percutnea (ACP) o
DCI.
c) IAM: Se prefiere ACP o trombolisis para
revascularizacin urgente. Tto Qx, debe
considerarse como 1 opcin en: IM
subpericardico y compromiso de la a. ppal
izq. O angina post. A infarto y lesin
multiple de vasos.
Indicacion ppal parar operar tras IM
transmural agudo se encuentra en pctes
que desarrollan complicaciones tardas:
defectos del tabique V posinfarto(ICC,
edema pulm. Soplo sist.), rotura de
musculos papialres con insuf mitral(Icc y
aparicin de soplo 4-5 dias dp de infarto) o
rotura del VI.(Shock cardiogenico con
taponamiento cardiaco.
2. Angio. Coron. percut. (ACP)
-Tto Qx Reconstruccin endoventricular
intacavitaria con parche o la restauracin
del VI.
-Plastia Endoventricular con parche de
Dacron: Oblitera el aneurisma ventricular y
del tabique, restaurando la cavidad del VI
mediante la colocacin de un techo del
mismo material.
El pediculo aneurismtico se reduce con
sutura para garantizar una recuperacin
adecuada de la geometra ventricular y se
procede a suturar un parche de dacron en
toda la circunferencia de la unin entre el
miocardio viable y no viable.
42
INSUFICIENCIA MITRAL
ESTENOSIS MITRAL
no sufren rotuta.
-Mas del 80% se encuentran en la porcin
anterior de la punta del VI. Como
resultado de la oclusin de la arteria
coronaria descendente anterior izq.
-Aneurismas de pared post. Menos frec.
15-20%(pueden deformar vlv mitral e
inducir insuf.) y los de pared libre son
muy raros.
20%.
-Cateterismo cardiaco se realiza

antes de operacin, para evaluar
gravedad de coronariopata,
extensin aneurisma y regiones de
miocardio que conservan su
funcin.
Esta tcnica puede mezclarse con reseccin

subendocrdica para impedir la
diseminacin de impulsos que produzcan
arritmias.
-Causas:
1. Enf. degenerativa 50-60%:
- degen. Mixomatosa.
- Deficiencia fibroelstica.
2. Fiebre reumtica 15-20%
3. Enf. Isqumica 15-20%
4. Endocarditis
5. Anomalas congnitas
6. Miocardiopatas.
-Defectos en los componentes de la
estructura de la vlv mitral: anillo, valvas,
cuerdas tendinosas y msculos papilares
pueden ocasionar Insuf. Mitral.
-Anomala fisiolgica: regurgitacin de
una parte del volumen latido del VI hacia
AI, lo que genera disminucin del flujo
sang. Antergrado y elevasion de la pAI.
congestion pulm. Y sobrecarga de vol.
En ventrculo ipsilateral.
-Progreso de Insuf. M: incremento de
tamao AI y por ultimo fibrilacin
auricular.
Dilatacin de VI.
-Insuf. Cardiaca sbita.

-Disnea durante ejercicio.
-Disminucion de la capacidad para el
ejercicio.
-Ortopnea
-hipetension pulmonar.
-Insuf cardiaca derecha.
-Soplo holosistlico en la punta, de
tono grave y se transmite a la axila o
al borde esternal izq.
Insuf. Tipo I: Dilatacion del anillo o
perforacin de las vlvulas con
movilidad preservada de estas.
Insuf. Tipo II: Prolapso de las valvas
o rotura de las cuerdas tendinosas
con incremento de la movilidad de
las valvas, suele ocurrir en pcts con
enf. Degeneraiva.
Insuf tipo III: Limitacin del mov. De
las vlvulas que no nogran colocarse
en un plano adecuado durante el
cierre de la sstole. Suele aparecen
en pcts con enf reumtica y con
insuf. Crnica isqumica.
-Disnea
-DPN
-Ortopnea
-Hemoptisis
-Edema pulmonar
-Hipertensin pulmonar
-Fibrilacin Auricular
-Embolizacin
IC der:
-ingurgitacin venosa yugular
- Hepato MG
- Ascitis
-Edema tobillos
- gravedad se determina con

ecocardiograma.
-insuf. Mitral grave: diam auricula
izq. 5-6 cm o ms lo que genera
mas probab. De fibrilacin
auricular, cuando la a. izq excede
4.5 a 5 cm.
-ecocardiograma muestra
disminucin de la funcin sistoloca
del VI ( aumento de dimensiones
cardiacas al final del sstole y dism
de la fraccin de expulsin) se
tienen evidencia que el VI
comenz a descompensarse.
* prueba ecocardiografica con
estrs durante el ejercicio si insuf.
Es incierta.
La reparacin o sustitucin de la vlv. Mitral

se recomienda para cualq. Pcte sintomtico
con insuf mitral, aun con funcin VI normal
(fraccin de expulsin >60% y dimensin
final de la distole <45mm.)
-Se recomienda para:
1. Pctes asintomticos con insuf m.grave si
se obs. Signos de disfuncin Sistlica del VI(
aumento de dimensin final del sstole o
dism de la fraccin de expulsin)
-Indicaciones relativas: inicio reciente de
FA, hpert. Pulmonar o resp anormal a las
pruebas de ejercicio.
- Tcnicas Quirrgicas:
Esternotoma media y recurre a DCP y
paro cardiopljico
1. Comisurostoma.
2. Sustitucin de vlv. Mitral: cuando la
intensidad de la lesin impide
comisurostoma o reconstruccin valvular.
3. Reconstruccion de vlv. Mitral.
-DG: Ecodoppler
-ECG:
* normal
-Valvuloplasta percutanea con balon

-comisurotomia mitral abierta
ETIOLOGIA:
- Cardiopata Reumtica adultos (manif, a
20 aos).
- Congnita (rara)
- tumores intracardacos (mixoma
aurcula der)
FISIOPATO:
-Fusin de comisuras
- acortamiento cuerdas tendinosas
- fijacin extensa de la valv. Y aparato
infravalvular c/ calcif. Y cicatrices
RX: Aurcula Derecha

Campos pulmonares
Ecocardio:
* P gradiente transvalv.
* rea transversal VM
* Calcificaciones
* Fusin intravalv.
Indicado en:
Hipertensin palomar,
fenol. tromboembolicos,
EM moderada (<1.5 cm2) o grave (1.0
cm2):
43
Angiografa Cardiaca:
Pctes con enf. coronaria
-Principal causa:
1. Enfermedad adq. Por calcificacin, o EA
degenerativa o EA senil: 7 u 8 decenio
de vida, se relaciona con proceso de
envejecimiento.
2. vlv. Aortica bicspide
3. Enf. Reumtica.
ESTENOSIS ARTICA
-rea transversal normal:2.5-3.5 cm2

-EA moderada: rea valvular de 0.8-1.2
cm2.
-EA grave: rea < 0.8 cm2.
-EA de grado crtico: diamentro valvula
<0.5 cm2
-EA induce: incrementro trabajo de
miocardio e hipertrofia concntrica
progresiva del VI con dilatacin
ventricular leve.--> ventrculo grueso,
poco distendible Disfunsion
disatlica Causa primordial de insuf.
Cardiaca congestiva.
-Algunos pctes con EA grave desarrollan
isquemia miocardica, casi siempre en
resp. A ejercicio.
-P diastlica final del V. se eleva
progresivamente con ejercicio
incremento de demanda, pero perfusin
del subendocardio es deficiente.
Sintomas clsicos:
-Dism. De tolerancia a ejercicio.
-IC
-Angina
-Sncope.
* muerte sbita secundaria a
desarrollo de arritmias .
- Soplo sistlico de tono bajo, forma
de diamante y se irradia a cartidas.
-S4 de Galope en la punta, refleja
hipertrofia de VI o insuf. Cardiaca.
Rx: corazn de tamao normal o

aumentado x hipertrofia de VI.
Calcificaciones de vlv. En pctes
mayores.
ECG: hipertrofia de VI o normal.
Anormalidades de conduccin:
debido a formacin de espiculas
de calcio que se proyectan a nivel
de la base de la comisura valvular,
entre la valva derecha y la no
coronaria, algunos presentan
bloqueo cardiaco completo.
-FA indica enf. Avanzada.
ECG informa:
- gradiente de p transvalv mximo
y promediopermite calcular rea
de la vlv artica.
-Contenido de calcio de las valvas,
grado de inmovilidad
- Tamao de AI.
- Hipertrofia de VI.
- Dimensiones diastlicas y
sistlicas finales del VI
- Funcin de VI.
- identifica estenosis infravalvular
oculta.
- diferencia entre estenosis
valvular y estenosis subartica
hipertrfica idioptica (ESHI)
Cateterismo cardiaco:
Confirma diag. Mediante la
medicin del gradiente
transvalvular artico y permite
calcular el rea transversal de la
vlvla.
Angiografia coronaria:
Debe realizarse a
55 aos.
Riesgo de enfermedad
arterial coronaria
-Indicacion qx cuando el pcte se vuelve

sintomtico.
- Sustitucion de vlv artica est indicada en
casi todos los pctes con insuf. Artica
sintomtica.
- Pctes. Asintomticos con estenosis
moderada o grave se someten a estudios
ecocardiogrficos peridicos para valorar:
- Gradiente transvalvular.
- rea valvular
- Tamao y funcin de VI.
-Intervencin Qx est indicada ante 1
signo de disfuncin sist. Del VI.
En ECGincremento del tamao
sistolicofinal del VI o cada de fraccin de
expulsin del mismo.
-operacin tbn se recomienda para :
-pctes asintomticos con EA e incremento
progresivo del gradiente transvalvular en
estudios ECG seriados.
-Aumento rpido de las dimensiones
diastlicas.
-rea valvular menos de 0.8 cm2.
-hipertension pulm. Progresiva
-Disfuncion VD en pruebas de esfuerzo.
44
Causas:
-Enf degenerativa: deficiencia
fibroelstica o degeneracin mixomatosa
que produce un tejido valvular delgado y
elongado.
-Enf inflamatoria
-Enf infecciosa
-Afecciones congnitas.
-Ectasia Aortoanular.
-Aneurisma de raz de Aorta.
-Diseccion de la Aorta.
INSUFICIENCIA
ARTICA
ESTENOSIS
SUBARTICA
HIPERTRFICA
IDIOPTICA
ESTENOSIS E
INSUFICIENCIA
TRICUSPDEA
Fisiopatologa:
Sangre regurgita hacia VI durante distole
y produce sobrecarga de vol. En esta
cavidad ( aumento de precarga)VI
compensa con ley de straling y el vol. Del
latido del VI se incrementa durante
sstole. pulso amplio y p diastlica
baja causan dism de la perfusin
coronaria y aumenta demanda de o2.
-Insuf.valv. progresiva ocasiona dilatacin
ventricular e hipertrofia excntrica del VI.
-Insuf VI e hipertensin pulmonar.
-Fases avanzadas: fibrosis de
miocardiodisf. Sistlica dilatacin
mioptica del ventrculo.
-Pacientes con miocardiopata
hipertrfica o ESHI presentan grados
diversos de obstruccin de la vadel VI a
nivel subartico que casi siempre se
relaciona c/desplazamiento de la vlv
mitral hacia delante durante la sistole
Puede clasificarse como: Orgnica o
funcional.
-Orgnica: suele deberse a F. reumtica o
endocarditis.
-Funcional: mas frecuente, se debe a
dilatacin del anillo de la vlv y del VD,
como consecuencia de hipert. Pulm e
insuf. Del VD
Fisiopatologa:
P media de la AD se eleva de 10 a 20
mmHg o mas en la estenosis o insuf.
Tricuspideas graves
-Insuf moderada a grave de forma

gradual se mantienen asintomticos
durante muchos aos (10 o ms).
-Enf. Terminal: insuf. Cardiaca
progresiva y arritmias.
Sntomas ms usuales:
-disminucion de tolerancia a
ejercicio.
-palpitaciones:revela incremento de
tamao del corazn.
-Angina.
-ICD
-Soplo diastlico de tono alto y tipo
decreciente que se ausculta con
mayor claridad en 3 EII.
*duracin de soplo coincide con
gravedad de la insuf, pero su
intensidad no se correlaciona.
Rx: cardiomegalia marcada,

incremento ndice cardiotorcico.
ECG: principio ritmo sinusal, luego
FA.
Ecocardiografa:
-cuantifica grado de insuf.
Valvular.
-Dimensiones de VI al final de
sstole y distole.
-tamao AI.
Funcion VI.
-Valora intensidad de insuf. Mitral
o tricuspdea.
-Calcula la presin en la a.
pulmonar.
Cateterismo cardiaco:
Reflujo del material de contraste
de la raz arterial al ventrculo
durante la angiografa de la raz
artica.
-El grado de obstruccin de la va de

salida del VI en reposo es un factor
que permite predecir con seguridad
la progresin a sntomas graves de IC
y muerte.
Cuando p media de AD se mantiene
sobre 15 mmHg aparece:
-hepatomegalia
-ascitis
-edema en las piernas.
- ingurgitacin venosa yugular
-Insuf. Tricuspidea grave y de larga
duracindisfuncion heptica y
anomalas de coagulacin.
-Soplo de estenosis tricuspdea:
diastlico en extremo inf. Del
esternn, tono bajo de intensidad
media, que aumenta con inspiracin.
Indicacin absoluta: aparicin de sntomas.

sustitucin de vlv. Artica.
-La mayora responde a tto mdico.

Tcnica Qx:
-Miotoma y miectoma septales qx tec
principal para el tto de ESHI
Rx: crecimiento de A y V derechos.

Ecocardiografia:confirma diag. Y
distingue entre estenosis e insuf.
-La minora de pctes en los que la estenosis

T. es secundaria a fusin pura de comisuras
comisurostomia en combinacin con
anuloplasta.
Estenosis T. significativasustitucion valv.
Insuf. T. de grado leve no suele operarse.
45
-Soplo insuf. Tricuspidea: sistlico
intenso que se ausculta en borde
esternal inferior izq.
PERICARDITIS AGUDA
PERICARDITIS
CONSTRICTIVA
CRNICA
MIXOMAS
-Inflamacin aguda del espacio

pericardico .
- causas:
-infeccion
-Infarto m.
-traumatismos.
-neoplasias.
-radiacion.
-enf. Autoinmines.
-consumo de drogas.
-inespecificas.
Pericarditis derrame
pericardicotaponamiento cardiaco
Causa desconocida, posiblemente
pericarditis viral en etapa terminal no
diagnosticada.
Ppalmente dp de una intervencin qx.
-Cavidad pericardica se oblitera por
fusion del pericardio parietal con el
epicardio forman un tejido cicatrizal
grueso que encarcela y constrie el
corazn.
-Limitacion para el llenado diastlico de
los ventrculos.
-60-70% se forman en AI y casi siempre se

originan a partir del tabique
interauricular en sitio cercano a fosa oval.
-40-30% se originan en AD
-son neoplasias reales, presentan
similitud con trombos intraauriculares .
- no invaden ni producen metstasis.
comportamiento benigno.
-suelen ser de naturaleza polipoide y se
proyectan hacia cavidad de aurculaa
travez de un pediculo.
-tamao varia de 0.5 a ms de 10 cm.
-consistencia friable
-Dolor torcico retroesternal durante

inspiracin, empeora en posicin
supina y disminuye al inclinarse
hacia delante.
-frote pericrdico.
ECG: taquicardia sinusal, elevacin

de segmento ST, inversin onda T.
Rx: normal o puede revelar
agrandamiento de la silueta
cardiaca o derrame pleural
Ecocardiograma: esencial para
valorar derrame pericardico.
Pericardiocentesis o biopsia de
pericardio: pueden ser necesaria
cuando el diag. Es incierto.
Pericarditis pigena purulentadrenaje +

ATB.
-ascitis.
-Edema.
-Fatiga y disnea durante ejercicio.
-hepatomegalia
-1/3 presenta fibrilacin auricular.
-derrame pleural hallazgo ms
grave.
PVC: elevada entre 15 20 mmHg

o ms.
ECG: no es diag., suele ser anormal
con voltaje bajo e inversin de
ondas T
RX: corazn de tamao normal con
calcificaciones del pericardio.
Ecocardigrama, la IRM o la TC:
revelan engrosamiento del
pericardio.
Cateterismo cardicaco:
Elevacin de la p diastlica del
VD, con un cambio en el contorno.
-igualacion de las p de las
cavidades cardiacas.
-Niveles elevados de IL6
Ecocardiografa bidimensional:
simplifica mucho el diag.
Angiografa:opcional a menos que
se sospeche de afeccin
concomitante.
TC: til para detedtar tumores
pequeos.
IRM: ms definitiva
Pericardiectoma a la brevedad.
No induce sintomatologa hasta que

su crecimiento obstruya la vlv mitral
o tricuspdea.
Obstruccin aguda intermitente del
orificio mitral: sncope o muerte
sbita.
-Embolismos perisfericos.
Algunos genera sntomas
generalizados que simula afeccin
autoinmune:
Si derrame pericardico es abundante

drenaje Qx ante la sospecha de
taponamiento cardiaco o esteroides x 5 a 7
dias.
Tto: Qx x medio de esternotoma.
46
-5 0 6 decenio de vida.
-Mixomas familiares: autosomicos
dominante, se presentan antes de los 30
aos
-Producen:
- prolapso hacia VI 40.8%
- Estenosis mitral 10.2%
- Obstruccion del flujo de salida del VI
2.0%
-fiebre
-perdida ponderal.
-deformacion de dedo en palillo de
tambor.
-mialgias.
-artralgias.
Sd. De mixoma familiar:
-pecas.
-nevos pigmentados.
-enf. Nodular de la corteza cerebral.
-fibroadenomas mamarios
mixomatosos
Para diagnstico se reguiere:
-Tumores testiculares
-Adenomas pituitarios
Que coexistan con 2 o +
componentes del Sd.
47
Patologa de trax: esfago

Patologia Esofagica
Benigna
Estudio Esofagico
Maligna
Morfologicas
Tumores
Benignos
Solidos
Congenitas
(Atresia)
Quistes
Funcionales
Diverticulos
(Zenker)
Perforacion
ERGE (Esofago de
Barret)
Trauma
Obstruccion y
Cuerpo extrao
Lesiones
Causticas
Heridas
Penetrantes y
Contusas
Morfologico
Alteraciones
Motoras
Primarias
Secundarias
Enfermedades del
Colageno
Esclerosis
Multiple
Enfermedades
Neuromusculares
Leiomioma
Sd de Boerhave
Acalasia
Lipoma
Iatrogenica
Espasmo Difuso
LES
Enf. de
Hirchsprung
(nios)
Neurofibromas
Esofago en
Cascanueces
Dermatomiositis
Enf. de Chagas
Miscelanias
EII Hipertensivo
Esclerodermia
Idiopatica
Trastornos
Inespecificos
EMTC
Funcional
Transito esofago
gastro duodenal
PH metria
Endoscopia
digestiva Alta
Manometria
Gammagrafia
Impedancia
Billitech
48
Patologa Quirrgica Benigna De Esfago

Divertculos
(alteracin
morfolgica)

Evaginacin sacciforme del esfago. Hay
verdaderos (comprometen toda la pared) y
falsos (comprometen algunas capas).
Pueden ser Zenker, epifrnicos,
medioesofgicos, etc.
Clnica
Asintomticos.
Disfagia con regurgitacin de
material sin digerir.
Dolor torcico.
Aspiracin crnica y cuadros de
infeccin respiratoria repetidos.
Baja de peso.
Edad media de presentacin 38
aos.
2 veces mas frecuentes en
hombres.
Disfagia y dolor es lo mas comn,
y que se presenten juntos.
Tumores Benignos:
(alteracin
morfolgica)
Leiomiomas son el 50% de los tumores

benignos.
Lesin intramural slidos o qusticos.
Consisten en msculo liso y tejido fibroso.
Localizacin en los 2/3 inferiores 90%.
Perforacin
esofgica
(alteracin
morfolgica)
Emergencia, generalmente tras

procedimientos diagnsticos o
teraputicos.
La perforacion espontnea: Sd. De
Boerhaave: 5%, traumas: 10% y cuerpos
extraos: 14%.
Lesin custica
(alteracin
morfolgica)
Frecuentes en nios, intentos de suicidio.

Es mas frecuente la ingestion de alcalis
que de cido porque este quema de
inmediato la boca.
Dolor en la boca y regin

retroesternal, salivacin excesiva,
dolor en deglucin, disfagia.
Sangrado, vmitos
Reflujo gastroesofgico
(alteracin
funcional)
Prdida de la barrera normal al reflujo, por

carencia o disminucin de la resistencia del
EEI.
Regurgitacin de cido,
pirosis,disfagia, nuseas, vmitos,
plenitd posprandial, dolor torcico,
disnea, tos crnica, sibilancias,
disfona y asma.
Acalasia (alteracin
funcional-motora)
Ausencia de peristaltismo en el cuerpo

esofgico por afeccin del EEI.
Degeneracin del plexo de Auerbach y del
nervio vago.
Dolor, enfisema subcutneo.

Neumotrax, derrame pleural.
50% presenta RGE concomitante.
Dolor torcico, disfagia.

Pseudoregurgitacin.
Imgenes / pruebas diagnsticas

Estudio baritado.
Trnsito esfago-gastro-duodenal.
Trnsito esfago gastro duodenal: muestra

un defecto liso, semilunar o luna creciente
que se desplaza en la deglucin de lmites
claros y cubierto por mucosa normal.
Esofagoscopa para excluir
carcinosarcoma.
Radiografa de trax: muestra aire o

derrame en el espacio pleural,
ensanchamiento del mediastino por
edema.
Amilasa srica aumentada por fuga de
saliva.
Esofagograma con medio de contraste
hidrosoluble.
Esofagoscopa para ver si hay lesiones,
para no perforar el endoscopio no debe
insertarse mas alla de la primera lesin.
Radiografa para identificar si ocurre
estenosis.
Radiografa de trax
Test de reflujo cido
Endoscopa
Biopsia esofgica
Manometra del cuerpo esofgico.
pH metra de 24 horas
Bilitech (reflujo duodeno gstrico)
Radiografa de trax: dilatacin del cuerpo

esofgico con estrechez terminal.
Endoscopa, manometra.
Cintigrafa.
Tratamiento
Cuando se presenta alteracin en la motilidad se indica
miotomia esofgica y en el caso de los epifrenicos.
En los medioesofgicos se pueden fijar, gracias a su
proximidad a la columna
Extirpacin mediante enucleacin simple.

Se debe reconstruir la pared esofgica externa por medio
del cierre de la capa muscular.
Si la lesin se encuentra en el esfago proximal y medio
se requiere toracotoma derecha y en las lesiones distales
la toracotoma es izquierda.
Si la lesin es muy extensa o afecta a la unin
gastroesofgica, es indicacin de reseccin esofgica.
Cierre primario de la perforacin antes de 24 horas.
Tramiento conservador cuando:
el trago de bario muestre perforacin limitada al
mediastino, los sintomas sean leves y con indicios
mnimos de sepsis clnica. Y se trata con nutricin
parenteral, antibiticos y cimetidina (para disminuir el
cido).
Agentes neutralizantes para leja: vinagre, jugo de
naranja o limn, para cido: leche, huevo o anticidos.
Dilatacin antergrada para prevenir estenosis.
Ciruga cuando: hay estenosis completa, irregularidades,
aparicion de mediastinitis, fstula, no poder dilatar.
Elevacin de la cabecera, evitar ropa ajustada, evitar

comidas antes de acostarse, baja de peso y evitar alcohol,
caf, chocolates y menta.
Anticidos de 8 a 12 semanas.
Alginato produce una capa protectora en el estmago.
Metoclopramida, domperidona y cisaprida aumentan el
vaciamiento gstrico y vaciamiento gstrico.
Supresin del cido con omeprazol, ranitidina, etc.
Ciruga: Funduplicatura de Nissen
Dilatacin forzada del esfinter.
Esofagotoma o tcnica de Heller.
49
Esfago de Barret
(alteracin
funcional)
Metaplasia del epitelio escamoso en parte

distal por epitelio columnar que puede ser
gstrico o intestinal.
Manifestaciones similares al del

reflujo.
Endoscopa con bipsia.
Espasmo esofgico
difuso
(alteracin
funcional-motora)
Alteracin del cuerpo esofgico que causa

menor disfagia y mayor dolor que la
acalasia.
Es raro.
Dolor torcico retroesternal,

disfagia
Esfago en
cascanueces
(alteracin
funcional-motora)
Anomala primaria de la motilidad mas

comn.
Contracciones con amplitud mxima:
peristalsis intensa.
Manometra.
Esfinter esofgico
inferior hipertenso
(alteracin
funcional-motora)
Elevacin de la presin basal con

relajacin normal del EEI.
Miotoma.
Sndrome Plummer
Vinson
Mujeres adultas de edad mediana.

Es una membrana esofgica por lesin
inducida por frmacos (sulfato ferroso)
Disfagia, atrofia de la mucosa

bucal, coiloniquia y anemia
crnica.
Sindrome de
Mallory- Weiss
Sangrado agudo del tubo digestivo

superior tras el vmito repetido por
desgarro y una presin que se opone a la
glotis cerrada.
Sangrado arterial asociado a

vmitos o a tos paroxstica,
convulsiones o eructos (aumento
presin)
Radiografa.
Manometra: ondas simultneas
frecuentes y contracciones con mltiples
valores mximos.
Videorradiografa y endoscopa: muestran

una membrana fibrosa justo debajo del
msculo cricofarngeo.
Endoscopa confirma el diagnstico.
Tratamiento mdico de RGE.

Ciruga antirreflujo si no se controlan los sintomas con el
tratamiento mdico.
En caso de focos de displasia est indicada la reseccin
esofgica.
Sintomtico con nitritos.
En casos severos dilatacin neumtica.
Ciruga en forma excepcional: miotoma desde el EEI
hasta el arco artico.
Tratamiento mdico.
Dilatacin neumtica.
Dilatacin de la membrana y hierro para corregir la

deficiencia nutricional.
Laparotoma con gastrotoma alta y sutura del desgarro

lineal.
50
Patologa Quirrgica Maligna De Esfago

Clnica
Carcinoma del esfago
El carcinoma escamoso es la mayor

parte de los carcinomas de esfago.
El tabaco y alcohol estan relacionados
estrechamente, tambin compuestos
nitrosos y deficiencia en minerales.
El Adenocarcinoma por esfago de
Barret es el 50% de los casos de cncer
esofgico.
Disfagia, estridor, por

extensin al rbol bronquial,
tos, ahogamiento y
neumona por aspiracin en
caso de fstula
traqueoesofgica.
El sangrado es raro por
erosin de la aorta o vasos
pulmonares.
Parlisis de cuerdas vocales
por lesin del nervio laringeo
recurrente izquierdo.
Por metstasis sistmicas se
provoca ictericia y dolor
seo.
Anorexia y prdida
pondural.
Sarcoma del esfago
0.1 a 1.5% de todos los tumores

esofgicos.
Las lesiones sarcomatosas se dividen en:
carcinomas epidermoides como
carcinosarcoma y en sarcoma reales (de
tejido mesenquimatoso) como el
leiomiosarcoma, fibrosarcoma y
rabdomiosarcoma.
Disfagia.
Si estn en el esfago
cervical o torcico alto
producen: aspiracin
pulmonar por obstruccin
esofgica. Los que se
encuentran en la bifurcacin
de la trquea producen
obstruccin de va area y
sncope.
Imgenes / Pruebas
diagnsticas
Endoscopa
Broncoscopa: para ver
invasin a la va area.
Ultrasonografa
endoscpica.
TAC y RNM.
Radiografa baritada.
Esofagoscopa: muestra
una masa necrtica
intraluminal.
Tratamiento
La seleccin de ciruga curativa o paliativa depende de la localizacin
del tumor, de la edad, el estado general del paciente, la extensin de
la enfermedad y la estadificacin.
8% son en segmento cervical principalmente carcinoma escamoso. Si
la localizacin es cervical baja es casi imposible la reseccin.
Los tumores del tercio medio o superior del esfago torcico
impiden la reseccin en bloque por su cercana a la traquea y aorta y
slo los que no han penetrado la pared tiene posibilidad de curacin.
Los tumores del tercio inferior son casi siempre Adenocarcinomas y
es posible la reseccin en bloque.
El esfago torcico sobre la carina se extirpa mediante toracotoma
posterolateral derecha mas linfadenectoma en bloque y posterior
elevacin gstrica por el lecho esofgico para anastomosis.
El esfago torcico bajo la carina y cardias: para efecto curativo se
prefiere la reseccin en bloque mediante 3 incisiones una
toracotoma posterolateral derecha, una en la lnea media del
hemiabdomen superior y una incisin izquierda cervical, la pieza se
extrae y la continuidad se restablece mediante interposicin del
hemicolon izquierdo todo asociado a linfadenectoma.
La reseccin transhiatal se usa en forma paliativa.
Radio y quimioterapia coadyuvantes en caso de incompatibilidad
ciruga o previo para disminuir tamao y metstasis.
Reseccin quirurgica es el tratamiento de eleccin para el

sarcoma polipoide del esfago. La radioterapia no da buenos
resultados. Es necesario que no haya invasin, ni metstasis
para que sea curativo igual que los carcinomas.
La extirpacin es mtodo para la paliacin.
La tcnica es similar a la del carcinoma.
51
52
Abdomen agudo: generalidades, apendicitis y peritonitis

Diagnsticos Diferenciales de Abdomen
Agudo
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pulmonar
Neumona basal derecha
Atelectasia
Heptico
Hepatitis aguda
Hepatomegalia
Tumores (benignos o malignos de hgado)
Absceso Heptico
Trauma Heptico
Biliar
Colecistitis Aguda
Colangitis y coledocolitiasis
Pancreatitis aguda
Colelitiasis (clico biliar)
Gastrointestinal
Ulcera duodenal perforada
Apendicitis retrocecal
Renal
Pielonefritis derecha
Litiasis renal- ureteral derecha (clico renal)
Otros
Herpes Zoster
Absceso subfrnico derecho
EPIGASTRIO
1.
2.
Cardiaco
Angina de pecho
Infarto de Miocardio
Pericarditis
Gastrointestinal
Gastritis
Esofagitis
Ulcera gstrica duodenal
Hernia Hiatal Reflujo Gastroesofgico severo
3.
4.
Acalasia y Perforacin esofgica gstrica

Pncreas
Pancreatitis aguda
Neoplasias pancreticas
Otros
Fracturas Esternales
Costocondritis
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
1.
2.
3.
Pulmonar
Neumona Basal izquierda
Bazo
Esplenomegalia
Trauma Esplnico
Absceso Esplnico
Aneurisma de la arteria esplnica
Renal
Pielonefritis
Litiasis renal ureteral izquierda
CENTRAL O PERIUMBILICAL
1.
2.
Intestinal
Obstruccin Intestinal
Apendicitis Aguda (etapa temprana)
Trombosis Mesentrica
Hernia Umbilical estrangulada
Aneurisma Artico disecante o roto
Gastroenteritis (cualquier etiologa)
Torsin epiploica
Otros
Uremia y causas metablicas* de dolor abdominal
Leucemia
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
1.
Intestinal
Apendicitis Aguda
Adenitis Mesentrica
Hernia Inguinal derecha estrangulada
Hernia de Spiegel
Iletis (enfermedades inflamatorias intestinales)
2.
3.
4.
5.
Perforacin Cecal (tumor, cuerpo extrao, diverticulitis)

Diverticulitis de Meckel
Colitis neutropenica (Tiflitis)
Renal
Litiasis uretero vesical (colico renal)
Ginecolgica
Salpingitis aguda
Absceso tubo ovarico
Embarazo ectpico
Torsin de Ovario Quistes de ovario rotos
Endometriosis
Mittelschmerz
Ruptura Folculo de Graaf
Vascular
Aneurisma de la arteria Iliaca
Otros
Absceso del Psoas
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
1.
2.
3.
4.
Intestinal
Diverticulits del Sigmoides
Perforacin del colon descendente (tumor, cuerpo extrao)
Hernia Inguinal izquierda estrangulada
Hernia de Spiegel
Absceso del supraelevador del ano
Ginecolgicas
Salpingitis aguda
Absceso tubo ovarico
Embarazo ectpico
Torsin de Ovario Quistes de ovario rotos
Endometriosis
Mittelschmerz
Ruptura Folculo de Graaf
Renal
Litiasis uretero vesical (colico renal)
Otros
Absceso del Psoas
Aneurismas aortico roto
Apendangitis (torsin de un apndice epipolico)
Congenitas
Epigastricas
54
Adquiridas
Post quirurgicas
Periumbilicales
Abdomen agudo: hernias y obstruccin intestinal
Inguinales
Pared anterior
Crurales
Mecanismo de
produccion
Intra
abdominal
Adquiridas
Por aumento
de presion
Spiegel
Antecedentes
de ciruga
Tardia
Eventracion
Diatesis de los
rectos
Agenesia de
pared
Insicionales
Inmediata
Union recto
anterior con
arco de douglas
Pared posterior
Eventracin
Hernias
lumbares
Triangulo de
grynfelt
Triangulo de
petit
Hiatal(deslizami
ento)
Evisceracion
Hiatales
Paraesofagica
(axial)
Morgagni
(retroesternales)
Mixta
(rodamiento)
Localizacion
Pared superior
Bochdaleck
> Frec izq
Traumaticas
Post y medial.
Obturatricez
Signo howship
romberg
Pared inferior
Dolor a la
rotacion con
abduccion
Agujero ciatico
Hernias
Miscelaneas
Paredes
laterales
Son de costillas
flotantes
Enfermedad
auto inmune
Congenitas
Aum. Px INTRA
ABD
Diabetes
Adquiridas
Debilidad pared
musc
Origen
Constitucion
Inmunosupresio
n
Desnutricion
Traumaticas
Transplantados
Anillo
Cerrar
Cancer
Saco
Resecar
Contenido
Reducir
55
Obstruccion
intestinal
Localizacion
Causa
Alta
Baja
Antes vv
ILEOCECAL
Despues vv
ILEOCECAL
Medicas
Extrinseca
Ileo
Intramural
Endoluminal
Laboratorio
Paralitico
Funcion
pancreatica
Mecanico
1 aum. Rha con

ruidos metalicos
Fecaloma
Ileo completo
Hipokalemia
Hernias
Diverticulitis
Fitobezoar
Distencion
completa
Presente
Funcion renal
Pancreatitis
Intosucepcion
Eii
Tricobezoar
Incidioso
No completa
Elp
Estenosis
Biliar
Polipos
Cuadro agudo
Funcion
hepatica
Cancer
Eii
Vomitos
>
Deshidratacio
n
Bridas
Puede haber
eliminacion gases
Distencion
Mayor dolor
que paralitico
Dm
Gsa
Tp /ttpa
Glicemia
Hemograma
Imagenologia
Rx abd (bi
pedestacion)
Dilatacion asas +
borde blanco
Paralitico
Tac
En escalera
Mecanico
56
Patologa de abdomen: estomago / obesidad

Patologia
gastrica
Benigna
Inflamatoria
Viral
Enfermedad
ulcero peptica
Polipos
Bacteriano
Idiopatico
Stress
Helicobacter
pylori
Maligna
Tumoral
Funcional
Lipomaleiomiomas
Gastrinoma
Celula G
57
58
Patologa Quirrgica Benigna Estmago

lcera duodenal (UD)
Por alteracin de la
relacin secrecin cido
defensa mucosa.
Predispone la infeccin por
H. pylori (productor de
ureasa), uso crnico de
AINEs, tabaquismo, estrs y
otros (reflujo biliar, alcohol)
.
Hay aumento de las clulasparietales,
disminucin deamortiguadores duodenales
y aumento de secrecin. Por lo general a 1-2
cm del ploro. Rara vez maligna.
Clnica
90% refiere epigastralgia.
Ardor cuando estmago
est vaco (horas despus de
las comidas) y en la
madrugada. El dolor
constante referido a espalda
se relaciona con perforacin al pncreas.
Signos peritoneales = perforacin.
Imgenes / Pruebas
diagnsticas
Endoscopa + biopsia para
descartar carcinoma +
prueba para H. pylori.
Permite evaluar esfago,
estmago y duodeno.
Tratamiento
Mdico: 6 semanas de tratamiento
cura el 75%. Orientado a tratar la
lcera (agudo) y erradicar el H. pylori
Radiologa en trnsito
intestinal de utilidad en lcera
gstrica.
mg/da + amoxi 1g 2xda + claritro o
(mantenimiento). Se utiliza la
terapia triple con IBP (omeprazol 20
metro 500 mg 2xda). Tto

mantenimiento con antagonistas H2
(ranitidina 50 mg 3xda o 300 mg /
noche). Anticidos a eleccin
Quirrgico: en no resp a tto mdico,
HDA sucesiva (no 1 solo episodio),
obstruccin al vaciamiento gstrico
y perforacin. Se realiza vagotoma
(troncal, selectiva o superselectiva)
con o sin antrectoma y reconstruc-cin del trnsito
(billroth I:
gastroduodenoanastomosis, no muy
usada; II: cierre muon duodenal +
gastroyeyunoanastomosis en Y de
Roux).
Si se encuentra: UD perforada
menor a 12 horas, hacer cierre
primario + parche de epipln +/-
lcera gstrica (UG)
Parecida a UD.
95% en curvatura menor y 42% asociado a
lcera
duodenal. Tipo I: en
curvatura menor; Tipo II:
asociada a duodenal; Tipo III: prepilrica.
90% refiere epigastralgia.

Ardor con la ingesta de comida (1 hora
despus). Alimentos y anticidos alivian el
dolor.
Endoscopa + biopsia para

descartar carcinoma +
prueba para H. pylori.
Permite evaluar esfago,
estmago y duodeno.
vagotoma procimal. Obstr pilrica: gastrectoma parcial +

vagotoma proximal. Hemorragia: control hemosttico y
gastroduedotoma anterior + vagotoma + piloroplasta
Mdico: eliminar desencadenantes
+ triple terapia con IBP por 6
semanas. Omeprazol tiene mayor
efectividad en cicatrizacin.
Quirrgico: en hemorragia
Radiologa en trnsito
intestinal de utilidad en lcera
gstrica.
persistente, perforacin,
obstruccin, falta de respuesta a tto
mdico, sospecha malignidad y
recurrencia. Tipo I: gastrectoma
59
parcial. Tipo II-III intervencin
similar a UD.
*La vagotoma troncal se
acompaa de piloroplasta (de
Sndrome de Zollinger-Ellison
Tumor pancretico o duodenal

neuroendocrino. 80% son espordicos, 20%
hereditarios (NEM-1). 50% son malignos al
diagnstico y mas de la mitad tienen
metstasis. Lento crecimiento.
Epigastralgia, ERGE,
diarrea, lcera pptica con
localizacin atpica
resistente al tto mdico.
Presenta una
hipergastrinemia + aumento
de la secrecin basal de
cido (SBA).
Heineke-Mikulicz)
Hipersecrecin de cido se
trata con omeprazol.
Sintomtico: antagonistas
H2.
A veces presenta hipercalcemia.

Diagnstico se confirma
por prueba de estimulacin
con secretina (aumenta
200pg/ml o ms). Descartar
NEM-1 por calcemia y
PTH.
Explorar quirrgicamente para intentar curacin y

diagnosticar metstasis.
Imagen: TAC detecta

lesiones > 2cm. USE es ms
sensible, pero confunde
ganglios. Eleccin:
Gamagrafa de receptores de
somatostatina.
Vlvulo gstrico
Alteraciones de la motilidad
Plipos
Rara, relacionada con hernia hiatal. Gira a

nivel longitudinal o transverso.
Incluyen la gastroparesia
(ms importante),
vaciamiento gstrico rpido
y alteraciones sensitivomotoras.
La mayora son mujeres.
5 tipos: adenomatoso (10%),hiperplsico
(75%), hamartomatoso, inflamatorio y
heterotpico
Por lo general
asintomtico. La distencin
y la obstruccin venosa
originan gangrena
isqumica y la perforacin
subyacente.
La presin sobre los pulmones puede
ocasionar disnea, y sobre el esfago,
disfagia.
La mayora se presenta con nuseas y
vmitos, distensin, saciedad temprana y
dolor abdominal.
Rara vez son sintomticos
Reduccin del giro + reparacin de la hernia hiatal, con o

sin gastropexia. Evaluar posibilidad de laparoscopa.
Gammagrafa del
vaciamiento muestra retraso
del vaciamiento de slidos y
lquidos (a veces).
Esofagogastroduodenoscopa
para seguimiento
Mdico: procinticos, antiemticos e incluso inyeccin de

toxina botulnica en ploro.
Qx: sondas, marcapasos gstricos o reseccin.
Reseccion con polipectoma endoscpica con trampa.
60
Patologa Quirrgica Maligna De Estmago

Adenocarcinoma
(95%)
Linfoma (4%)
Epidemiologa / Etiologa
Causa frecuente de muerte en
Chile. Afecta ms a ancianos
hombres (40-70 aos).
Mayor en pacientes de sangre tipo
A, antecedentes familiares de
adenocarcinoma gstrico, bajo
consumo de vegetales, consumo de
tabaco, alimentos conservados,
infeccin por VEB.
Lesiones Preneoplsicas: gastritis
atrfica, anemia perniciosa,
metaplasia intestinal, plipos
adenomatosos gstricos, esfago
de barret, infeccin por H. pylori.
Presentacin Clnica
Clnica inespecfica: dispepsia,
vmitos ocasionales, malestar
epigstrico, eructos, sensacin de
saciedad precoz, anorexia, baja de
peso, disfagia y a veces prdida
oculta de sangre en deposiciones.
Se puede presentar con
adenopatas cervicales,
supraclaviculares y axilares (signo
de metstasis linftica) y derrame
pleural, neumonitis, metstasis
hepticas, ndulo umbilical.
Diagnstico
A travs de la endoscopa y
biopsia, que nos dice si es
incipiente o avanzado.
Incipiente: se hace la clasificacin
de la sociedad japonesa (tipo I, II(ac) y III) y de la OMS.
Avanzado: clasificacin de
Borrman (tipo I-V), TNM y
clasifiacin quirrgica (S (serosa), P
(peritoneo), H (heptica), N
(linfticos por barrera) y L (lmites
de seccin).
Tambin se puede ocupar la de
Lauren (segn tipo histolgico)
Otros exmenes: radiografa alta
(si contraindica endoscopa),
ecografa endoscpica (evala
extensin), TEP (metstasis) y
laparoscopa (evala invasin
peritoneal)
95% es no Hodgkin, y es el sitio

o
ms comn en tumor 1 . Hay
proliferacin de clulas B en la gran
mayora.
Por lo general se asocia a H.
pylori.
Parecido a cncer gstrico. Puede

haber fiebre y sudoracin
nocturna. Hay presencia de
linfadenopatas y visceromegalias
(enfermedad sistmica).
Endoscopa con biopsia. En busca

de metstasis, hacer bsqueda con
US endoscpica, TAC toraxabdomen-pelvis y biopsia de
mdula sea.
Tratamiento
Quirrgico: tener en cuenta las
barreras ganglionares (R1: perigstricos
(6); R2: arteriales (en sus ramas) (5);
R3: alejados (en troncos vasculares)(5)).
Incipiente:
Tercio inferior o medio: gastrectoma
subtotal + gastro-yeyunoanastomosis
en Y de Roux + linfadenectoma R1-R2.
Tercio superior: gastrectoma
subtotal + esofago-yeyunoanastomosis
en Y de Roux + linfadenectoma R1-R2.
Avanzado:
Tercio superior o medio: gastrectoma
total +/- esplenectoma +
omentectoma > y < + linfadenectoma
R1-R2-R3 + esofagoyeyunoanastomosis
en Y de Roux.
Tercio inferior: gastrectoma subtotal
+ omentectoma > + linfadenectoma
R1-R2-R3 + gastroyeyunoanastomosis
en Y de Roux.
Paliativo: cuando se observan
implantaciones distales.
Quimioterapia: con 5-fluoracilo. Solo
20% mejora sntomas. Mejor respuesta
en combinacin con otros frmacos.
Radioterapia: rara vez til.
Combinada: aumenta sobrevida en
estadios II y III.
Limitado a estmago y ganglios

regionales: gastrectoma subtotal.
Diseminado: posible gastrectoma
paliativa.
61
62
Patologa de abdomen: hgado

Patologia
hepatica
Benigna
Inflamatorias
(hepatitis)
Conegenitas
(alteracion
metabolismo)
Maligna
Traumaticas
Tumorales
Solidas
Adenoma
Primarias
Hepatocarcino
ma
Quisticas
Inflamatorias
(bacterianas)
Parasitarias
HNF
Hidatide
Hemangiomas
Amebiana
Traumaticas
Hemangiomas
Congenitas
Simples
Enfermedad
poliquistica
Colangiocarcino
ma intra
hepatico
Congenitos
(miles)
Secundarias
Metastasis
63
Patologa Quirrgica Benigna Hepatica

Antecedentes
Clnica
Adenoma (A)
Mujer en edad reproductiva y con
Hiperplasia Nodular Focal (HNF)

No tienen antecedentes de
anticonceptivos orales.
importancia.
75% son sintomticos. Sntoma ms frecuente

es el dolor abdominal. Pueden romperse.
Rara vez induce sntomas. No tiene riesgos de

ruptura ni degeneracin maligna
Hemangioma (H)
No tienen antecedentes de
importancia.
Pueden presentar dolor crnico leve en
hipocondrio derecho.
Imagenologa
Rpido realce en fase arterial. Difcil

diferenciacin con HNF:
Ecografa para identificarlo, TC o

RNM son diagnsticos.
RNM: Mayor realce de grasa y
no tienen cicatriz central.
Por lo general son perifricos. Se

realzan intensamente en fase arterial.
2/3 muestran cicatriz central.
Histologa: ndulos regenerativos con
conductos biliares hiperplsicos y tabiques de
TC.
99-Tc-AMA: tpicamente fro
TC-RNM: realce perifrico del

contraste reforzamiento centrpeto
eliminacin del contraste en la
lesin.
(80% precisin)
RNM: brillantes en la valoracin T2
ponderada.
Histologa: hojas de hepatocitos sin clulas de

Kupffer o conductos biliares.
En hemangiomas atpicos: valoracin con GR

marcados con 99-Tc.
Tratamiento
<4 cm: suspender ACO debera

encoger.
>4 cm, no encoge o no pueden suspender:
reseccin quirrgica. En estudio: ablacin con
radiofrecuencia.
Solo si presentan sntomas, con

mtodos de invasividad mnima
(laparoscopa).
Menor morbilidad si se hace reseccin
segmentaria.
Solo si son sintomticos. Verificar si los

sntomas son provocados por hemangioma.
Reseccin mediante enucleacin (seguir lnea
de tejido heptico comprimido) o ablacin
heptica normal
64
65
Patologa de abdomen: vescula biliar

Patologia de la Vesicula Biliar
Benigno
Colelitiasis
Colecistitis
Aguda
Litiasica
Complicaciones
Peritonitis Biliar
Empiema de
Vesicula
Plastron
Vesicular
Absceso
Perivesicular
Hidrops Vesicular
Colangitis
Pancreatitis
Maligno
Colestasia
Coledocolitiaisis
Cronica
Alitiasica
Litogenesis
Fistula Cisto-
gastrica
coledociana
Sd. Mirizzi
duodenal
colonica
enteral
Ileo Biliar
66
Patologa Quirrgica Benigna De Vescula Biliar

Litiasis biliar o colelitiasis
Colecistitis crnica

Relacionado con la edad, gnero
(mujeres) y etnia. Otros factores: obesidad,
embarazo, Crohn, talasemia y otros se
encuentran con aumentada incidencia.
3 tipos de clculos: colesterol, pigmentos
(asociado a infeccin) y mixtos. Se forman
por insolubilidad de elementos slidos
(fosfolpidos, colesterol, sales biliares o
bilirrubina).
Asociado a cncer de vescula biliar.
2/3 de colelitiasis lo tiene. Dolor se ve
cuando un clculo obstruye el cstico y
aumenta la tensin de la pared vesical.
Alta correlacin con cncer de vescula
biliar.
Clnica
Mayora asintomticos. Si obstruye
conducto cstico presentan clico biliar,
que tiende a recurrir.

Por lo general se diagnostican de manera
incidental, a travs de una TAC o una US.
Tratamiento
En Chile, tiene indicacin de
colecistectoma profilctica, como manera
preventiva del cncer de vescula biliar.
Tratamientos alternativos: litotripsia,
cido ursodesoxiclico.
Contraindicaciones relativas:
coagulopatas, cirrosis, pancreatitis,
embarazo, obesidad mrbida e
insuficiencia respiratoria severa.
Cuadros recurrentes de dolor epigstrico,

con posible irradiacin a espalda. De
manera caracterstica, durante la noche o
despus de una comida alta en grasas.
Duracin > 24 horas, sospechar colecistitis
aguda o impactacin del clculo en cstico,
que provoca una hidrops vesicular.
Entre los ataques de dolor, el paciente
se siente bien.
Posiblemente tienen meteorismos y
eructos.
80% tiene antecedentes de colecistitis
crnica.
Hay clico biliar epigstrico o en HCD, que
no cede y que puede durar varios das.
La fiebre es frecuente, junto con anorexia,
nuseas y vmitos. Desea mantenerse
quieto por el dolor.
Hipersensibilidad y defensa focal en HCD.
A veces hay una masa palpable.
Puede presentar Signo de Murphy
(detencin de la respiracin con palpacin
profunda subcostal derecha).
Prueba de eleccin: US. Puede tener la

vescula inflamada o atrfica con o sin
adherencias (y senos de AschoffRokitansky)
Ocasionalmente se pueden evidenciar
clculos en TAC o Rx.
Tratamiento de eleccin en Chile:

colecistectoma laparoscpica. Tiene las
mismas contraindicaciones que la
Colelitiasis.
Laboratorio: leucocitosis leve-moderada

(12-15; >20 sospechar complicacin).
Puede haber acumulacin de bilirrubina y
aumento de la fosfatasa alcalina.
Imagen: US es el ms til (S y E 95%).
Debe ver: presencia de clculos (no y
tamao), grosor de la pared (>2 mm),
edema de pared, dimetro de va biliar
principal (5-7 mm es normal) y dilatacin
de la va intraheptica.
TAC tambin es de utilidad, mayor en
evaluacin heptica, pancretica y de va
biliar. RNM no usa yodo ni radiacin.
Se puede observar aerobilia por los M.O.
Soporte: lquidos EV, antibiticos

(cefalosporina/aminoglicsido +
metronidazol) y analgesia.
Definitivo: colecistectoma laparoscpica
temprana (3 das desde presentacin).
Si no es apto para Qx: colecistostoma. Si
no mejora colecistectoma laparoscpica
diferida. Si no tolera procedimiento:
extraer clculos por sonda de
colecistostoma.
US, con paredes engrosadas, lodo biliar,

lquido pericolecstico con o sin abceso.
Ciruga de urgencia: colecistostoma

percutnea guiada por US o TAC.
Electivo: colecistectoma.
Colecistitis aguda
Secundaria a litiasis (95%) que obstruye el

cstico y causa la distencin, inflamacin y
edema de la pared vesicular. Puede haber
hiperemia y necrosis en placas de la
mucosa.
Cuando est obstruida y se infecta, se
presenta colecistitis gangrenosa aguda con
formacin de abceso o empiema vesicular.
(E. Coli, Klebsiella, Anaerobios)
Colecistitis acalculosa
Se presenta por lo general en pacientes

en UCI, nutricin parenteral o quemaduras
extensas, sepsis, politraumatizados.
Similar a la colecistisis litisica, con fiebre,

leucocitosis y aumento de la FA y
bilirrubina indirecta.
Empiema vesicular
Complicacin de la colecistitis aguda,

donde hay necrosis de la pared o
proliferacin bacteriana concomitante.
Cuadro colecistitis aguda + fiebre alta con

o sin irritacin peritoneal. Puede haber
perforacin vesicular, peritonitis y
formacin de abcesos.
Mismas que colecistitis aguda.
Tratamiento hemodinmico del shock +

ciruga de urgencia.
67
Hidrops vesicular
Hay secrecin mucosa persistente de las

clulas vesiculares, frente a una
obstruccin permanente.
No tiene cuadro clnico caracterstico

aparte de la litiasis biliar.
Puede haber una masa palpable en HCD.
US: analizar contenido vesicular.
Cuidar la sobreinfeccin. Tratar la

obstruccin del conducto.
Flegmn
Frente a una inflamacin lenta que

aglomera asas intestinales, epipln y
rganos vecinos. Se establece
aproximadamente a los 7 das despus del
cuadro de colecistitis.
Pueden haber antecedentes de patologas
que comprometen el estado inmunolgico
del paciente.
Colecistitis aguda en los 5-7 das previos.

Se palpa masa en HCD, de mayor tamao
que el de una vescula.
Se puede de acompaar de fiebre leve.
US o TAC: puede detectar un abceso.
Si no hay fiebre, tratar con medidas

farmacolgicas y reposo para evitar ciruga.
Si hay fiebre y abceso se debe hacer un
drenaje de urgencia (por puncin o
ciruga).
Patologa Quirrgica Maligna De Vescula Biliar Y Via Biliar

Carcinoma de
Vescula Biliar
Patologa GES.
Habitualmente asociado a litiasis
(90%). Principal causa de muerte por
cncer en la mujer. Tiene el peor
pronstico de los cnceres GI y
hepatobiliares.
Sobrevida a 5 aos <32%
intramucoso; <10% estadios mas
avanzados.
Factores de riesgo: vescula biliar
en porcelana calcificada (20% de
cncer); plipos 1cm, clculo(s)
3cm, volumen de clculos > 10 ml.
Anatomopatologa
80-90% son adenocarcinomas.
Otros tipos: papilar (<10%), de
clulas escamosas,
adenoescamosas, clulas en avena y
lesiones anaplsicas.
Diseminacin principal: linftica (al
ganglio de Calot primero, luego a los
pericoledocianos e hiliares), venoso
(mas afectados los segmentos IV y V)
e invasin directa.
Presentacin Clnica
20% nunca ha tenido sntomas.
Puede presentar antecedentes de
clico biliar a repeticin HCD con
nuseas y vmitos, de 20min 6
horas de duracin (>12 hrs se asocia
a colecistitis aguda).
En estados tardos se puede
detectar una masa palpable en HCD,
baja de peso y anemia.
Diagnstico
Laboratorio: no diagnsticos, pero
pueden estar alterados, orientando
a patologa obstructiva.
Imagen: US: pared engrosada e
irregular, engrosamiento difuso de la
pared (>12mm), con una masa que
reemplaza la vescula (S: 70-100%).
TAC: mejor para demostrar invasin
a rganos adyacentes y detectar la
masa.
En sospecha de patrn obstructivo:
CRMN.
* Antgeno carcinoembrionario
especfico >4ng/ml se relaciona con
cncer (S: 50%, E: 93%)
Tratamiento
Colecistectoma laparoscpica: de
eleccin en pacientes no complicados y
con tumores limitados a la capa muscular
de la vescula (T1). Condiciones: edad <60
aos, ASA I-II compensado, sin dilatacin
de la va biliar, pruebas hepticas
normales, IMC<35.
Colecistectoma extendida cuando el
cncer invade tejido perimuscular, sin
pasar la serosa (T2) (reseccin de
segmentos IVB y V + linfadenectoma del
cstico y ganglios pericoledocianos,
portales, celiacos derechos y pancreatoduodenales posteriores.
Si se extiende mas all de la serosa, pero
no hay invasin peritoneal o ganglionar,
extirpar tumor + hepatectoma derecha.
(T3-T4)
Pronstico a 5 aos: T1: 85-100%; T2:
70%; T3-T4 sin metstasis: 20-50%; con
metstasis: 1-3 meses.
68
Colangiocarcinoma
Raro. 2/3 se ubican en la

bifurcacin del conducto heptico.
Edad promedio: 50-70 aos,
levemente mayor en hombres.
Factores de riesgo: colangitis
esclerosante 1a, quistes
coledocianos, hepatolitiasis,
anastomosis bilioentricas,
infecciones crnicas de tifoidea,
fasciola heptica, nitrosamina y
dioxina.
>95% son adenocarcinomas. Se

dividen en: nodular (ms comn),
escirro, infiltrante difuso o papilar.
Anatmicamente: distal, proximal o
perihiliar (2/3) (tumores de
Klatskin). Los perihiliares se
clasifican segn Bismuth-Corlette
(tipo I, II, III(A-B) y IV)
Manifestacin habitual: ictericia

indolora, con prurito, dolor leve en
HCD, anorexia, fatiga y prdida de
peso. 10% presenta colangitis.
A veces son asintomticos.
Estudios iniciales: US y TAC, que

denotan: en tumor hiliar, dilatacin del
arbol biliar intraheptico, con conductos
distales normales o colapsados; en tumor
distal, dilatacin de los conductos intraextra hepticos y de la vescula.
US establece casi siempre el nivel de la
obstruccin.
Colangiografa para anatoma biliar (CRE
para tumores distales).
Buscar metstasis peritonea-les,
hepticas o ganglionares.
Perihiliar no resecable:
colangioyeyunostoma de Roux en Y
a conductos biliares de segmentos IIIII.
Tipo I-II: extirpacin local +
linfadenectoma portal,
colecistectoma + excisin del
coldoco + hepatoyeyunostoma
bilateral de Roux en Y.
Tipo III a-b: anterior + lobectoma
izquierda o derecha.
Tumores distales:
pancreatoduodenectoma con
preservacin del ploro (Whipple). Si
es irresecable en la exploracin
quirrgica, hacer
hepatoyeyunostoma de Roux en Y +
colecistectoma +
gastroyeyunostoma.
Si no es resecable, tratamiento no
quirrgico descompresivo (prtesis,
drenaje externo, drenaje interno).
Pronstico a 5 aos: perihiliar
resecable: 10-30%.
69
Patologa de abdomen: va biliar (Colangio)

Patologia via
biliar (colangio)
Patologia
benigna
Ictericia
obstructiva
Patologia via
biliar
Patologia
maligna
Triada
obstruccin
Tratamiento
Prehepatica
Hepatica
Posthepatica
Quirurgico
Metabolicas
Sd. Budd chiari
Hepatocitos
Hemolisis
Metabolicas
Parasitosis
Fisiologica del
RN
Farmacos
Litiasis
Alcohol
Otros
Virus
Drenaje
Estenosis
Coledocostomia
Bacterias
Endoscopico
Sonda T (KEHR)
Cpre
complicacion
Perforacion
Asegurar drenaje
via biliar
Hemorragia
Evitar la estenosis
del cierre
Pancreatitis*
Insuficiencia
renal
Stent(drenaje
endoscopico)
ATB
Hidratacion
70
Patologia via biliar
Patologia benigna
Extrinseca
Obstruccion post
hepatica.
Patologia maligna
Intramural
Pancreatitis
Colangitis
esclerosante
Endoluminal
Estenosis
Quistes de coledoco
Colelitiasis
Parasitos
Extrinseca
Barro biliar
Ca Cabeza de
pancreas
Sindrome mirizzi
Iatrogenica
Fasciola hepatica
Ca duodenal
Adenopatias
Congenita
Ascaris lumbricoides
Ca vesicula biliar
Colangio hidatidosis
Ca higado
Patologia via
biliar
Clinica
Laboratorio
Imagenologia
Linfoma
Sindrome
icterico
Antecedentes
Examen fisico
Hemograma
Diagnostico
diferencial
Pruebas
hepaticas
Edad
Tomar t ax. Y
rectal
Prehepatico
Pruebas
pancreaticas
Genero
Dolor
Hepatico
Pruebas
renales
Posthepatico
Marcadores
virales
Litiasis previa
Baja de peso
Glicemia
Eco-Abdominal
Colangio
Resonancia
Intramural
Colangiocarcinoma
Endoluminal
Colangiocarcinoma
71
Patologa Quirrgica Benigna De Va Biliar

Se encuentran en 6-12% de los pacientes
con colelitiasis.
Tipos de clculos: secundarios a colelitiasis
(de colesterol, 95%) y primarios
(pigmentarios, se forman en el coldoco,
por estasis biliar e infeccin, 5%)
Clnica
Asintomticos en un 20-30%.
Se presenta con un dolor clico
intermitente o persistente en epigastrio o
hipocondrio derecho, con ictericia leve,
fiebre y escalofros. Despus de la ictericia,
puede presentarse coluria, acolia y prurito
(sindrome icterico obstructivo). Esto ocurre
si el clculo es lo suficientemente grande
para obstruir completamente el conducto.

Laboratorio: FA y GGT elevadas,
acompaada de hiperbilirrubinemia.
Tambin puede haber un aumento de la
GOT-GPT. La leucocitosis y PCR elevada
traducen infeccin.
Imagen: US: til para comprobar
colelitiasis. Se observa dilatacin del
coldoco (>8mm) y conductos biliares
intrahepticos.
Colangiografa: CRM tiene S=95% y E=89%
para coledocolitiasis; aporta buena
informacin anatmica biliar. CRE es el
estndar, y adems permite una accin
teraputica.
TAC y RNM se usan por lo general para
diagnsticos diferenciales, ya que no aaden
informacin.
Tratamiento
Si se delinean clculos, es apropiada la
eliminacin de estos, ya sea por
laparoscopa o por coledocotoma (con
drenaje), seguido de una colecistectoma
laparoscpica.
Si el clculo est impactado en la ampolla y
el coldoco est muy dilatado (>2cm), se
puede hacer una coledocoduodenostoma
o coledocoyeyunostoma de Roux en Y.
Clculos post-colecistectoma se tratan
mejor con endoscopa (retenidos o
recurrentes). Se deja la sonda 2-4 semanas
y luego se saca y se pasa un catter por ese
trayecto.
Colangitis
Afecta mas a mujeres y edad avanzada.

Una de las principales complicaciones de la
coledocolitiasis. Es una infeccin bacteriana
ascendente (E. coli, Klebsiella,
Streptococcus faecalis) + obstruccin parcial
o total de los conductos biliares.
Presentacin habitual (30-60%): trada de

Charcot (fiebre + ictericia + dolor discreto
en HCD)
La presentacin supurada incluye la
pentaloga de Reynolds (triloga Charcot +
compromiso conciencia + septicemia), que
se presenta, adems, con fiebre muy aguda.
Puede llegar a haber un shock sptico.
Los hallazgos al examen fsico no se
diferencian mucho de la colecistitis aguda.
Laboratorio: leucocitosis,
hiperbilirrubinemia y aumento FA y TA.
En su forma supurada, puede llegar a
provocar una alteracin de la funcin renal.
Imagen: US: revela la presencia de clculos
y conductos dilatados.
Prueba definitiva: CRE o CTP, que
muestran el nivel de obstruccin, posibilitan
cultivo de bilis, drenan los conductos y
hacen posible la desobstruccin.
TAC-RNM: ven masas pancreticas y
periampulares, junto con dilatacin ductal.
Inicial: antibiticos amplio espectro

(cefalosporina 3G + metronidazol o
clindamicina), reanimacin con lquidos y
drenaje o descompresin de la va. En caso
de shock, necesitan apoyo vasopresor
La descompresin puede ser por va
endoscpica (con esfinterotoma),
transheptica o quirrgica (paciente grave),
que depende del estado del paciente y del
sitio de obstruccin, y del grado de xito de
los otros mtodos descompresivos. La
descompresin tambin se puede llevar a
cabo por sonda T.
Mortalidad: 5%
Colangitis esclerosante
Rara, se debe a estrecheces inflamatorias

del arbol biliar. Finalmente lleva a cirrosis
biliar 2o.
Puede ser derivada de muchas afecciones,
pero la colangitis esclerosante primaria no
tiene causa atribuible.
Tiene riesgo de colangiocarcinoma (1020%).
Se presenta mas frecuentemente en
varones, y entre los 30-45 aos.
Se puede asociar a colitis ulcerosa.
Habitualmente se presentan con ictericia

intermitente, fatiga, prdida de peso,
prurito y dolor abdominal.
Tpicamente tiene remisiones y
exacerbaciones.
La presentacin est relacionada con el
grado de obstruccin.
Laboratorio: aumento de la fosfatasa

alcalina y bilirrubina.
Imagen: CRE revela mltiples dilataciones y
estrecheces del arbol biliar. Segmento ms
afectado: bifurcacin del conducto heptico.
La biopsia heptica nos puede dar el
grado de fibrosis del hgado y la presencia
de cirrosis.
No se conoce uno eficaz para la primaria.

Se pueden hacer dilataciones de las
estrecheces y colocarse prtesis
endoscpicamente o de manera
percutnea, que producen una mejora
sintomtica.
En estrecheces extrahepticas y de la
bifurcacin, la reseccin del arbol
extraheptico + hepatoyeyunostoma da
mejoras.
En afeccin heptica avanzada + colangitis
esclerosante, la nica solucin es el
trasplante heptico.
Coledocolitiasis
72
Recurrencia: 10-20%.
Estenosis benigna de la va
biliar
La causa ms frecuente es la
postquirrgica (80-90%), luego de una
colecistectoma. Incluye la colangitis
esclerosante.
Se ve una frecuencia aumentada de

episodios de colangitis. Menos frecuente es
la ictericia sin infeccin.
Laboratorio: funcin heptica muestra

colestasis.
Imagen: US o TAC delinea conductos
proximales dilatados respecto a la
obstruccin.
CRM proporciona buena evidencia
anatmica de la localizacin y el grado de
dilatacin.
Quistes coledocianos
Son dilataciones congnitas intra o

extrahepticas de los conductos biliares.
Afectan mas a mujeres. Causa
desconocida.
Existe una debilidad de la pared del
conducto + elevacin de la presin por
obstruccin parcial.
Mas del 90% tiene una alteracion en la
union del conducto pancreatobiliar.
Riesgo de colangiocarcinoma: 15%
Dilatacin intraheptica: enfermedad de
Caroli
2/3 se diagnostican en la infancia. Cuadro

tpico: dolor + ictericia +/- masa abdominal.
Pueden presentar colangitis.
En adultos, hay riesgo de pancreatitis y de
malignizacin.
US o TAC confirma el diagnstico, pero para

valorar anatoma biliar, se requiere estudio
endoscpico o CRM.
Se clasifican segn la clasificacin de
Todani (tipo I, II, III, IV(a-b) y V)
Endoscpico o percutneo: CPRE; si

presenta una dilatacin mayor a 4-10mm se
puede colocar una prtesis, que dura 3
meses.
Quirrgico: coledocoyeyunostoma o
hepatoyeyunostoma de Roux en Y son el
estandar.
Eleccin: si es dital,
coledocoduodenostoma.
En tipo I-II se hace una escicin del arbol
extraheptico + hepatoyeyunostoma de
Roux en Y.
En tipo III se hace la escicin + coledocoduodenostoma +/- esfinterotoma.
En tipo IV se hace escicin +
segmentectoma.
73
74
Patologa de abdomen: pncreas y bazo
75
Patologia
pancreatica
Exocrina
Endocrina
Benigna
Inflamatoria
Congenita
Traumatica
Iatrogenica
Pancreatitis
Aguda
Maligna
Infecciosa
Autoinmune
CPRE
Viral
Ciruga
Bacteriana
Tumor
Solida
Solido
Quistico
Adenoma
Benigna
Quistica
Carcinomas
ductales
Adenocarcinoma
Cistoadenoma
Intraductales
Cronica
Congenito
Autoinmune
Adquirida
Maligna
Infecciosa
"Traumatica"
Farmacologica
Insulinoma
Seroso
Parotiditis
Somatostatinoma
Mixto
Coxakie
Vipoma
Mucinoso
Gastrinoma
Glucagonoma
Pancreatitis
aguda
Etiologia
1. Obstructiva
(biliar)
2. Alcohol (ht)
Clinica
Dolor
Vmitos
Ileo
Dg diferencial
Fiebre
(intermitente)
Obstruccion
intestinal
Ulcera peptica
3.Hiper tag
(isquemia)
Isquemia
mesenterica
Idiopatico
Colecistitis
aguda
IAM
Hepatitis
Neumonia
Peritonitis
Laboratorio
HemogramaPCR
Hepatico
Perfil
Renal
Glicemia
Pancreatico
Lipasemia
Patognomonica
Orina completa
Bioquimico
Amilasuria
constante
ELP/GSA
Imagenologia
Pruebas
coagulacion
ECG
LDH
Pronostico
Eco
Leve
TAC
Grave
RNM
76
Pancreatitis
AG
Etiologia
Clinica
Laboratorio
Imagenologia
Pronostico
Criterios de
gravedad
Balthazarranson (tac)
<30% nec-> 25 % mort
A sala comun
TAC
(ix)+%necrosis
Ranson
Factori unico
pronostico
IMRIE
30-50% nec->
30-40% mort
UCI
>50%nec->7080% mort
UCI
Glasgow
77
Patologa Quirrgica Benigna De Pncreas

Pancreatitis aguda (PA)

Es provocada por la activacin
intraparenquimatosa de enzimas
pancreticas (en especial el
tripsingeno tripsina)
No se acompaa de fibrosis de la
glndula. 80-90% se debe a alcohol
y/o litiasis (otras: trauma, toxinas,
infeccin, frmacos, operacin, etc).
Alcohol: al principio aumenta la secrecin
y luego la inhibe aumento protenas
pancreticas depsito. Luego precipita
calcio en matriz proteica
microobstrucciones distales
Pancreatitis crnica (PC)
Asociado a consumo de alcohol

(70%), tabaquismo y episodios
recurrentes de pancreatitis aguda.
Se produce una secuencia de
necrosis-fibrosis.
Hiptesis del dolor: hipertensin
ductal y de parnquima; irritacin de
terminaciones nerviosas; o causas
extrapancreticas.
Presentan rieso aumentado de
desarrollar carcinoma pancretico.
Clnica
Inicia con epigastralgia intensa, pero
puede aparecer en cualquier parte del
abdomen, y se irradia ms
comunmente hacia la espalda.
Antes se presentan nuseas y
vmitos, y tras vaciar el estmago
presentan arcadas. El vmito no alivia
el dolor.
Examen fsico: taquicardia,
taquipnea, hipotensin e hipertermia.
RHA (-).
En pancreatitis necrohemorrgica se
puede ver el signo de Cullen
(periumbilical) o de Grey-Turner
(flancos)

Laboratorio: amilasa (valor
diagnstico si 4x. V.N: 52-123 u/l),
lipasa (valor diagnstico si 2x. VN: 4-24
u/l). Evaluar gravedad con APACHE II
(>8 = grave).
Tambin se puede observar
leucocitosis, hiperglicemia e
hipocalcemia; PCR > 100mg/lt orienta
a gravedad.
Imagen: US y TAC (criterios de Ranson
+ grado de necrosis).
Sntoma ms comn: dolor

epigstrico, que puede incluir los
cuadrantes superiores izquierdo o
derecha; constante y no de tipo clico.
En casos avanzados, se puede
acompaar de malabsorcin y prdida
de peso, esteatorrea y diabetes
pancreatgena (deficiencia de las 3
hormonas: insulina, glucagn y
polipptido pancretico.
Laboratorio: enzimas pancreticas no

sirven.
Imagen: CPRE es el ms sensible, y
permite detectar etapa de la
enfermedad (clasificacin de
Cambridge con CPRE). Se puede
complementar con TAC y USE
(Cambride con CPRE, TAC y USE).
Tratamiento
Inicial: cuidado intensivo conservador:
restringir alimentos y lquidos por va oral,
hidratacin y electrolitos EV, medicin de
PVC y diuresis (pacientes graves) + control
del dolor (metadona o petidina). En caso
de signos de infeccin o pancreatitis grave,
dar ATB (imipenem 1-2 g/da EV en 3-4
dosis). Puede ponerse SNG si vmitos
repetitivos.
Grave: UCI con posible apoyo ventilatorio
(por SIRA).
Primeras 2 semanas: complicaciones de
infeccin, donde persiste fiebre,
leucocitosis y FOM. Despus de las 3
semanas, puede haber un abceso o
pseudoquiste, que requiere cistectoma. Si
se infecta el tejido pancretico necrtico:
necrosectoma + drenaje.
Si origen biliar: colecistectoma + aseo
quirrgico de coldoco. Si paciente est
muy grave: esfinterotoma endoscpica y
reseccin de clculos por CPRE.
Mdico: tratamiento del dolor:
analgsicos (narcticos), suprimir OH,
terapia oral con enzimas pancreticas
(bloquea seal entrica para produccin de
enzimas) y en algunos casos, bloqueo del
plexo celaco (con OH).
Quirrgico: endoscpico (stents,
litotripsia) .
Quirrgico: cuando fracasa el
tratamiento mdico sintomtico o en
pancreatitis obstructiva crnica. En
estenosis de los conductos, se puede
aplicar una esfinteroplasta o
esfinterotoma.
Procedimientos de drenaje: operacin
de Puestow: pancreatoyeyunostoma L-L o
longitudinal de Roux en Y (si dimetro
mximo del conducto >6-7 mm)
Procedimientos de reseccin: indicada
en quienes hay alteraciones inflamatorias
focales en cuerpo y cola, o en quienes no
hay dilatacin ductal de importancia; se
realiza una pancreatectoma parcial distal.
En otras ocasiones se puede realizar una
remocin de la cabeza del pncreas,
preservando el duodeno.
78
Seudoquiste
Acumulacin crnica de lquido

pancretico rodeada de una pared no
epitelizada con fibrosis.
Ocurre en 10% de PA y 20-38% de
PC.
Primero hay extravasacin de lquido
pancretico, que luego de 3 semanas
se sella por una reaccin inflamatoria
pared (seudoquiste). Se resuelve
espontneamente en 50% en 6
semanas (si <6 cm)
Pueden infectarse y transformarse en
abscesos, o pueden perforarse y
ocasionar peritonitis o hemorragia.
Inducen sntomas de saciedad precoz,

dolor o plenitud.
Insulinoma (adenoma;
endocrino)
Son las neoplasias endocrinas

pancreticas ms comunes. Solo 10%
son malignos.
90% son espordicos, 10% asociados
a NEM-1.
Trada de Whipple: hipoglicemia en ayuno

sintomtica + glicemia < 50 mg/dl + alivio
de los sntomas a la administracin de
glucosa.
Tambien se pueden presentar con sncope,
palpitaciones, temblores, diaforesis y
convulsiones.
Cistoadenoma
Neoplasias tabicadas o con

nodularidad irregular de la pared,
sugieren malignidad.
Contienen una capa sencilla de
clulas mucinosas cilndricas benignas.
Se clasifican en seroso (1a) o
mucinoso (1b).
Sntomas similares a seudoquiste.
Imagen: TAC y USE.
Muestras de sangre en ayuno

prolongado controlado, cada 4-6 horas
para concentraciones de glucosa e
insulina.
Imagen: TAC y USE. til el US
intraoperatorio.
Imagen: aspiracin con USE +
citologa. Tambin detectables al TAC o
RNM
Serosos: compuestos por mltiples
zonas qusticas pequeas (<2cm).
Los asintomticos se pueden tratar de

manera expectante.
Los sintomticos o los que crecen
necesitan tratamiento. Primero se hace una
tratamiento conservador (soporte,
solucionar causa etiolgica y sintomtico),
y si no responde, se hace drenaje (interno
(a estmago, yeyuno, conducto principal,
etc) se prefiere al externo) percutneo,
endoscpico o quirrgico.
Se se sospecha infeccin, debe aspirarse
(no drenarse) por PAF guiada por TAC o US
y examinar su contenido. Si se confirma la
infeccin, se aplica drenaje externo
quirrgico o percutneo.
Si se infecta, pasa a ser un absceso, que
requiere drenaje + tratamiento ATB
(imipenem)
Se resuelven por enucleacin simple. Los
que se ubican cerca del conducto principal
y los > 2cm se tratan con pancreatectoma
distal o pancreatoduodenectoma.
Enucleacin (con o sin US intraoperatorio)

o resecciones muy conservadoras.
79
Patologa Quirrgica Maligna De Pancreas

Adenocarcinoma
Factor de riesgo: tabaquismo, dietas
altas en grasa y bajas en fibras, DM tipo
II, pancreatitis crnica.
70-95% tienen alteracin en K-Ras;
50% en p53.
Forma mas comn: adenocarcinoma
ductal (75%). Carcinoma acinar se divide
en: centroacinar, papilar y folicular.
Presentacin Clnica
Se presenta por lo general con dolor
como primer sntoma. Tambin puede
tener ictericia indolora, diabetes,
prdida de peso, anorexia y saciedad
precoz.
Diagnstico
Por lo general tardo.
Laboratorio: si hay ictericia, hay
hiperbilirrubinemia y aumento de
fosfatasa alcalina. CA19-9 no especfico
(75% elevado; 10% en afecciones
benignas)
Imagen: si ictericia: US (si hay clculos
en conducto, hacer CPRE; si no hay
clculos, hacer TAC).
Si no hay ictericia, hacer TAC
(estadificacin y diagnstico).
USE puede servir para identificar
masas ms pequeas, para hacer
biopsia transluminal y ver invasin a
venas.
Hacer clasificacin TNM.
Tratamiento
Curativo: si est sin ascitis con citologa
(+), sin metstasis, sin invasin a vasos
sanguneos mesentricos superiores y
sin compromiso retroperitoneal.
Se orienta por la ubicacin: cabeza de
pncreas pancreatoduodenectoma +
anastomosis de pncreas, coldoco,
duodeno y estmago, al yeyuno (op.
Whipple). Cuerpo y cola
pancreatectoma distal.
*complicaciones: retardo del
vaciamiento gstrico, fstula
pancretica, hemorragia digestiva.
Paliativo: quirrgico (anastomosis biliodigestiva +/- gastroyeyunostoma; o
stent biliar y duodenal, a travs de
endoscopa). Radioquimioterapia en
algunos casos.
80
Neoplasias malignas
del pncreas
endocrino
Cistoadenocarcinoma
Tambin conocidos por como

apudomas.
Se consideran entpicos si producen
hormonas normalmente secretadas por
el pncreas, y ectpicos si secretan
hormonas ajenas al pncreas (GH, ACTH,
etc.).
Algunos forman parte de NEM-1. (25%)
Diferentes tipos: insulinoma (mas
benigno), gastrinoma (secreta gastrina),
glucagonoma, vipoma o
somatostatinoma.
Se presenta como una lesin

pancretica que contiene lquido.
Algunas pueden presentarse con un
conducto pancretico dilatado por la
produccin de mucina del tumor
(tumor mucinoso papilar intraductal del
pncreas o IMPT; ms agresivo)
Se clasifica, en general, en mucinoso,
seroso o mixto.
Gastrinoma: da el sindrome de
Zollinger Ellison: hipersecrecion de cido
y lcera pptica (puede ser de
localizacin atpica). 20% sufre diarrea
cuando se diagnostica. 2/3 presentan
RGEP.
Vipoma: diarrea intermitente grave
(>1L/da) que conduce a deshidratacin
y debilidad por prdida de lquidos y
electrolitos (hipokalemia y aclorhidria).
Glucagonoma: diabetes leve +
dermatitis (eritema migratorio
necroltico); tambin se asocia a glositis,
cada de cabello, eventos
tromboemblicos, etc.
Somatostatinoma: presentan clculos
biliares, diabetes (por inhibicin de la
secrecin de insulina) y esteatorrea.
Presentacin ms frecuente: dolor
abdominal, ictericia y colelitiasis.
Gastrinoma: cuantificar concentracin

srica de gastrina (>1000 pg/dl, VN: 100
pg/dl). 70-80% se encuentran en el
tringulo de Passaro (unin conducto
cstico-coldoco + 2da y 3ra porcin del
duodeno + cuello-cuerpo de pncreas).
TAC para localizacin.
Vipoma: medir concentracin de VIP en
varias ocasiones. TAC permite localizar
casi todos los vipomas.
Glucagonoma: medicin de
concentracin srica >500 pg/ml
(normal: 100 pg/ml).
Somatostatinoma: concentraciones
sricas de somatostatina > 10 ng/ml.
TAC para ubicacin.
Sntomas por lo general vagos , con

antecedentes de pancreatitis.
IMPT: se presenta con sntomas
sugerentes de pancreatitis crnica
idioptica, produciendo dolor crnico en
hemiabdomen superior, esteatorrea y
diarrea. Tambin se puede presentar
con prdida de peso y DM (30%)
Por lo general contienen diversas reas

qusticas >2 cm. Patognomnico:
tabiques intraqusticos o componente
slido excntrico en la pared del quiste
en TAC o US.
IMPT: US y TAC son tiles. CPRE
confirma diagnstico (salida de moco
desde una papila abultada o conducto
pancretico dilatado).
Primero se debe controlar el sindrome

hormonal.
Gastrinoma: si est en el pncreas y no
incluye conducto principal: enucleacin.
Si es irresecable: vagotoma muy
selectiva + quimioterapia (5fluoruracilo). Si hay metstasis
hepticas: reseccin si est controlado
el gastrinoma primario.
Vipoma: mismas indicaciones que
gastrinoma. Se recomienda
citorreduccin para disminuir sntomas.
Glucagonoma: igual que vipoma.
Somatostatinoma: por lo general es
una metstasis; en personas aptas se
justifica intentar excisin completa del
tumor + colecistectoma.
Por lo general, la terapia del tumor
primario es la enucleacin (bien
delimitados) o reseccin formal (mas
infiltrativos o grandes)
Reseccin operatoria agresiva,

independiente de la localizacin
anatmica dentro de la glndula.
IMPT: reseccin para incluir la zona
primaria de dilatacion ductal. En teora
debera ser una pancreatectoma total,
pero se asocia a muy alta comorbilidad.
81
82
83
84
Patologa de abdomen: colon, recto y ano

Patologia de
Colon
Benigna
Inflamacion
Vascular
Autoinmune
Arterial (Isquemia)
Viral
Venosa
(Trombosis)
Bacteriana
Necrosis
(Colitis Toxica)
Perforacion
Peritonitis
Tumores
Congenitas
Megacolon
Enfermedad de
Hirchsprung
Enfermedad
Diverticular
Adquiridas
Enfermedad
Poliposica
Leiomioma
Trastornos
Funcionales
Sindrome de
Colon Irritable
Obstruccion
Extrinseca
Megacolon
Lipoma
Intramural
Enfermedad
Diverticular
Etc
Intraluminal
Maligna
Adenocarcinoma
Hereditario
Poliposico
No Poliposico
Esporadico
Carcinoide
85
Patologa Benigna Colorectal

Colitis Ulcerosa (EI)

Mxima frecuencia: 30 y 70 aos.
Tiene remisiones y exacerbaciones.
Causa desconocida. Se relaciona con
tabaquismo, alcohol, ACO y
antecedentes familiares de la misma
enfermedad (10-30%).
Afecta la mucosa, con infiltracin de
clulas inflamatorias en la submucosa.
Es rara la estrechez y la fibrosis.
Clnica
Vara desde su forma inactiva a su
fase fulminante.
Puede iniciarse insidiosamente, con
heces sanguinolientas o diarrea con
hemorragias graves, tenesmo, dolor
en abdomen y fiebre. Anemia es
comn, pero hemorragia masiva es
rara.
Examen fsico por lo general
inespecfico.

Diagnstico: endoscpico: primero:
edema de mucosa (prdida del patrn
vascular normal). Enfermedad
avanzada: friabilidad y ulceracin de la
mucosa. Puede haber pus y moco. En
fase aguda solo se ve inflamacin; en
fase crnica es diagnstica.
Enema de bario tambin ayuda al
diagnstico de la extensin de la
enfermedad crnica (se observa
colon de plomo (sin haustros)).
Si se observa estrechez, considerar
maligno.
Se observa siempre una afectacin
del recto (que se extiende a colon de
manera continuada). No afecta al
intestino delgado.
Dependen de la gravedad de la
inflamacin, fibrosis y localizacin.
Inflamacin aguda da dolor abdominal
clico, fiebre y diarrea. La estrechez
induce sntomas de obstruccin.
Perianal puede presentar dolor,
tumefaccin, drenaje fistuloso o de
abcesos.
Crnica, da fibrosis, estrechez y
Por colonoscopa o esofagogastroduodenoscopa, o con estudio con

enema baritado de intestino delgado.
Para diferenciar de colitis ulcerosa, se
observan lesiones dispersas, y 40% no
afecta el recto.
Sitios ms frecuentes: ileon terminal
y ciego (enfermedad ileoclica, 41%).
Esto puede provocar un abceso del
*50% de colitis ulcerosa o enfermedad

de Crohn tienen afeccin heptica,
20% artrosis y otras afecciones como
eritema nodoso, sacroilitis, espondilitis
anquilosante, pioderma gangrenoso,
lesiones oculares.
* 85% de las veces, se puede
diferenciar la colitis ulcerosa de la
enfermedad de Crohn. 15% no se
puede.
Enfermedad de Crohn (EI)
La mayor parte de los casos ocurre

entre los 15-30 y 55-60 aos. Tiene
remisiones y exacerbaciones.
Puede afectar a cualquier parte del
tubo digestivo (bocaano) .
Es una afeccin transmural, con
ulceraciones, clulas inflamatorias y
granulomas no caseantes. Puede dar
fibrosis.
Tratamiento
Mdico: evaluar tratamiento con
salicilatos (5-asa o sulfasalacina),
antibiticos (metronidazil o
fluoroquinolonas), corticoides o
inmunosupresores (azatioprina, 6mercaptopurina, metotrexato o
ciclosporina). Pacientes avanzados por
lo general tienen desnutricin. Hacer
reposo intestinal
Quirrgico: urgente en hemorragia
masiva, megacolon txico o colitis
fulminante que no responde
rpidamente. Se recomienda
colectoma total con ileostoma
terminal. Si es muy inestable, hacer
ileostoma en asa + colostoma
descompresora. Hemorragia que
incluye el recto posible
proctectoma.
Electiva: falta de respuesta a
tratamiento mdico, alto riesgo de
complicaciones mayores de tto
mdico (necrosis asptica de
articulaciones), riesgo considerable de
carcinoma colorrectal (controlar con
mltiples biopsias aleatorias;
displasia: 20% de riesgo). Se puede
hacer una colectoma abdominal con
anastomosis ileorrectal si no tiene
afeccin rectal. Estndar ideal:
proctolectoma total + ileostoma
terminal. Si no desean ileostoma, se
hace una proctolectoma restauradora
+ anastomosis con bolsa ileal.
Mdico: mismo que colitis ulcerosa.
Hacer reposo intestinal.
Quirrgico: se reserva para
complicaciones de esta enfermedad
(ya que no se puede resecar todo el
intestino).
Agudo: casi todos los abcesos se
pueden drenar guiados por TAC. A
veces se puede resecar la porcin
86
La recurrencia es comn despus de
la reseccin.
fstulas.
psoas.
Diverticulitis
Alude a la inflamacin e infeccin

relacionada con divertculos. Se
presenta en 10-25% de los pacientes
con diverticulos.
La afeccin va desde leve a
perforacin libre con peritonitis
difusa.
Se divide en no complicada y
complicada. La forma complicada
incluye diverticulitis con abceso,
obstruccin, peritonitis difusa
(perforacin libre) o fstulas entre
colon y estructuras vecinas (5%). Se
clasifica segn la estadificacin de
Hinchey (etapa I-IV)
Dolor en hemiabdomen izquierdo +/fiebre y leucocitosis. Puede haber una

masa palpable.
Tiene la misma presentacin que el
carcinoma colorrectal.
67% de diverticulitis aguda presenta
sntomas de obstruccin (contraindica
preparacin oral del intestino con gran
volumen).
En forma complicada, puede
presentar hemorragia (cede
espontneamente en 80%)
Radiografa simple detecta gas libre

intraabdominal.
TAC define inflamacin periclica,
flegmn o abceso. En la no
complicada: hay engrosamiento de la
pared colnica y flegmn.
No dar contraste ni hacer endoscopa
(por riesgo de perforacin)
Prolapso rectal
Se invagina la pared rectal. Ms

frecuente en mujeres, y aumenta de
frecuencia con la edad.
Tenesmo, sensacin de expulsin de

tejido por el ano (reductible o no
espontneamente) y sntomas
funcionales (desde diarrea,
incontinencia a estreimiento y
obstruccin)
Estudios de trnsito de colon,

manometra anorrectal, estudio de
latencia motora terminal,
electromiografa.
Valorar colon mediante colonoscopa
o enema de bario con contraste.
afectada.
Crnico: estrecheces reseccin o
plasta (en caso de afeccin extensa).
Fstulas resecar segmento con
enfermedad activa o cierre simple del
sitio.
Hay que reducir al mnimo el
intestino que se extirpa, y debe
resecarse con mrgenes normales a
simple vista.
En colitis de Crohn, el tratamiento
primario es mdico. Si empeora el
estado del paciente, no responde a
tratamiento mdico o hay riesgo de
afeccin maligna, se recomienda
colectoma abdominal total +
ileostoma terminal.
Forma no complicada: algunos
responden a tratamiento antibitico
oral de amplio espectro (7-10 das) +
dieta de bajo residuo. Si compromiso
es mayor, se trata con antibiticos
parenterales + reposo intestinal. Casi
todos mejoran 2-3 das despus (si no,
sugiere abceso drenar guiado por
TC).
Despus del 2do episodio de
diverticulitis se recomienda
colectoma sigmoide electiva +
anstomosis primaria.
Forma complicada: abcesos <2cm
ATB parenteral; >2cm drenaje
percutneo guiado por TAC. Si es de
dificil acceso, laparotoma +
colectoma sigmoide (tipo I y II) o
colectoma con colostoma terminal y
bolsa de Hartmann (tipo III y IV)
Quirrgico: pueden ser procedimientos abdominales o perineales.
Abdominales: 3 mtodos
principales: reduccin de hernia
perineal + cierre del fondo del saco
(reparacin de Moschowitz); fijacin
del recto con cabestrillo de prtesis
(rectopexia de Ripsten y Wells) o por
rectopexia con sutura; y reseccin del
87
Vlvulo
90% afecta al colon sigmoides.

Existe torsin de un segmento de
colon lleno con aire sobre su
mesenterio.
Puede reducirse se forma
espontnea o causar obstruccin
intestinal.
Cuadro de obstruccin intestinal

aguda. Presentan distensin del
abdomen, nuseas y vmitos, que
progresan con rapidez a dolor e
hipersensibilidad generalizada
abdominal, fiebre y leucocitosis (que
indican gangrena o perforacin).
Vlvulo sigmoide: radiografa simple

de abdomen produce un aspecto de
tubo interno doblado en oposicin
al sitio de obstruccin. Al enema con
Gastrografn muestra estrechamiento
en sitio del vlvulo y un pico de
pjaro.
Vlvulo cecal: radiografas simples
muestran una estructura llena de aire
en forma de rin en el cuadrante
superior izquierdo (opuesto al sitio de
obstruccin). Enema con gastrografn
confirma nivel de obstruccin.
Produce temprano compromiso
vascular.
Vlvulo de colon transverso:
radiografa similar a vlvulo sigmoide,
pero gastrografin muestra
compromiso mas proximal.
Megacolon
Se relaciona con una obstruccin

mecnica o funcional crnica, y su
grado se relaciona con la duracion de
la obstruccin.
Puede ser congnito (enfermedad de
Hirschsprung falta de migracin de
clulas de cresta neural no
relajacin) o adquirido (por infeccin
(T. cruzi degeneracion de clulas
ganglionares) o estreimiento crnico)
Se observa un cuadro de obstruccin

intestinal.
Radiografa con gastrografn muestra

dilatacin de los segmentos del
intestino afectados.
colon sigmoide redundante.

Perineales: dirigidos a apretar el ano
con prtesis, rizar la mucosa rectal
(proc. De Delorme), o resecar el
intestino prolapsado del perineo
(proc. De Altemeier)
Vlvulo sigmoide: inicial:
reanimacin + destorsin
endoscpica. Si hay intestino muerto:
colectoma sigmoide con colostoma
terminal (proc. De Hartmann)
Vlvulo cecal: no se destuerce por
endoscopa. Al diagnstico se requiere
exploracin quirrgica, con posible
hemicolectoma derecha con
anastomosis ileoclica primaria.
Vlvulo transverso: en casi todos los
pacientes se requiere exploracin y
reseccin urgente.
Algunas veces se requiere la

ileostoma de derivacion o colectoma
subtotal con anastomosis ileorrectal.
88
Colitis isqumica
A diferencia de la de intestino
delgado, rara vez hay oclusin arterial
o venosa mayor. La isquemia resulta
de un flujo bajo y/u oclusin de vasos
pequeos.
Sitio ms comn: flexura esplnica.
Leves: diarrea (por lo general

sanguinolenta) sin dolor.
Mas grave: dolor intenso abdominal,
hipersensibilidad, fiebre y leucocitosis.
Radiografa simple revela huella del

pulgar que resulta de edema de la
mucosa y hemorragia de la
submucosa. No dar gastrografin en
fase aguda.
TAC: engrosamiento inespecfico de
la pared del colon.
Mdico: reposo intestinal + ATB de

amplio espectro (funciona en 80%).
Optimizar hemodinamia.
Luego de la recuperacin, hacer
colonoscopa.
Quirrgico: en caso de falta de
mejora despus de 2-3 das de
tratamiento mdico. Se requiere
reseccin del intestino necrtico, y
evitar anastomosis primaria.
Patologa Quirrgica Maligna Colorectal

Adenocarcinoma
Una de las afecciones ms comunes
del tubo digestivo.
Factores de riesgo: >50 aos (90%),
hereditarios (20%), dieta alta en grasas
saturadas, obesidad, sedentarismo, EII,
tabaquismo y exposicin a radiacin.
La gran mayora son espordicos.
Presentacin Clnica
Sntomas inespecficos, suelen
aparecer en etapas avanzadas.
Primeros: cambio de las
defecaciones y hemorragia rectal.
Dolor abdominal, meteorismo y
otros signos de obstruccin en
tumores grandes.
Tambin pueden presentar anemia, prdida
de peso y anorexia
Diagnstico
Tacto rectal, endoscopa , US.
Etapificacin por TAC y US
endorrectal (TNM). Etapificacin
final por biopsia de la reseccin.
Buscar tumores sincrnicos con la
TAC.
Metstasis con radiografa de torax y TAC
abdomino-plvico.
Tratamiento
Colon:
Etapa 0: polipectoma con mrgenes
libres de displasia. Curativo
Etapa I (plipo maligno): colectoma
segmentaria. Curativo
Etapa I y II (localizado):
quimioterapia coadyuvante en II.
Reseccin quirrgica. Curativo
Etapa III (ganglios): quimioterapia
coadyuvante (5-fluoruracilo). Paliativo
Etapa IV: reseccin heptica de
metstasis + quimioterapia
coadyuvante. Paliativo.
En etapas avanzadas, considerar la
reseccin de colon por sintomatologa.
Recto: basado en relacin de tumor
con estructuras plvicas, localizacin y
profundidad. Se efecta la reseccin
local + quimioterapia en las primeras
etapas.
Etapa 0: escisin local con margen
de 1 cm.
Etapa I: polipectoma. Considerar
quimioterapia coadyuvante.
Etapa II: reseccin. Evaluar
quimioterapia (costo-beneficio) por
recurrencias.
Etapa III: radioquimioterapia
preoperatoria + reseccin.
Etapa IV: paliativa. Posible reseccin por
sntomas.
89
Plipos
Carcinoma colorrectal
hereditario
Asociados a afeccin maligna en un 5%.

Pueden ser neoplsicos,
hamartomatosos, inflamatorios o
hiperplsicos.
Neoplsicos: alta incidencia en >50
aos (25%). Tipos: tubulares, vellosos
(40% alojan cancer) y tubulovellosos.
Riesgo cancer si >2cm: 35-50%.
Hamartomatosos (juveniles): casi
nunca premalignos. Poliposis juvenil
familiar puede degenerar a carcinoma.
Sindrome de Peutz-Jeghers son plipos de
intestino delgado y en menor grado
de colon y recto (no tienen riesgo
notorio de carcinoma).
Inflamatorios o pseudoplipos: se
observan mas en EII. No son
premalignos, pero son indiferenciables.
Hiperplsicos: pequeos, no
premalignos, sin displasia. Los grandes
(>2cm) pueden tener riesgo de
degeneracin maligna.
Poliposis adenomatosa familiar
(PAF): 1% de los adenocarcinomas
colorrectales. Hay una alteracin en el
gen APC (75% es positivo).
Cancer de colon no polipsico
hereditario (Sd. De Lynch): mas comn
que la PAF. Edad temprana de
desarrollo de cancer (40-45 aos,
70%). Diagnstico en base al
antecedente familiar.
Cancer colorrectal familiar: edad de
inicio antes de los 50 aos. Importante
antecedente familiar de primer grado.
Inespecfica
PAF: extraintestinales: hipertrofia

del epitelio pigmentario de la
retina, quistes epidermoides,
tumores desmoides y tumores del
SNC.
TAC y/o endoscopa
Neoplsicos: reseccin por

polipectoma, y si no se puede,
colectoma.
Hamartomatosos: polipectoma.
Colectoma o proctocolectoma si
es poliposis juvenil familiar.
Inflamatorios: polipectoma.
Hiperplsicos: si gran tamao,
polipectoma.
PAF: se considera edad, gravedad

de sntomas, extensin y
localizacin. Procedimientos:
ileostoma terminal (Brooke) o
continente (Koch); colectoma
abdominal total + anastomosis
ileorrectal; o proctecolectoma
restauradora con anastomosis anal.
90
Patologa Quirrgica Anorrectal

Hemorroides
(B)

Slo se tratan si inducen sntomas.
Externas: distales en relacin con la
lnea dentada, cubiertas con anodermo.
Internas: proximales a la lnea dentada
y se recubren por mucosa anorrectal
insensible. Se gradan segn la
o
extensin del prolapso: 1 grado:
abultan el conducto y pueden prolapsar
o
la lnea dentada con esfuerzo; 2 grado:
prolapsan el ano, pero se reducen
o
espontneamente; 3 grado: prolapsan
por el conducto anal, y se reducen
o
manualmente; y 4 grado: prolapsan y
son irreductibles.
Clnica
Externas: al estar cubiertas por
anodermo, generan dolor considerable.
Internas: rara vez dan dolor, a menos
que se trombosen y necrosen.

Se necesita solo el examen fsico (tacto
rectal e inspeccin de la zona). A veces
es necesario el uso de un espculo anal.
Tratamiento
o
o
Mdico: 1 y 2 grado mejora con
adicin de fibra diettica, ablandadores
de heces, aumento de consumo lquido
y menor esfuerzo.
Quirrgico: muchas opciones
alternativas: ligadura con banda de
caucho, fotogoaculacin infrarroja (no
para hemorroides grandes),
escleroterapia (1 y 2), escisin de
hemorroides externas trombosadas.
Hemorroidectoma quirrgica:
opciones: hemorroidectoma
submucosa cerrada, hemorroidectoma
abierta.
Complicaciones: dolor analgesia
(narcticos, AINEs, relajantes
musculares, etc), retencin urinaria
(10-50%), impacto fecal, hemorragia
91
Fisura anal
(B)
Desgarro del anodermo distal a la

lnea dentada espasmo de esfinter
anal interno dolor + aumento del
desgarro + menor irrigacin a
anodermo.
En las crnicas ya se ha
desencadenado un proceso fibrtico.
Dolor desgarrador con la defecacin y

hematoquezia.
Tambin pueden tener sensacion de
espasmo anal intenso.
Examen fsico: fisura del anodermo al

separar los glteos.
Absceso criptoglandular
(B)
Resultan de la infeccin de las

glndulas anales (criptoglandulares) en
el plano interesfinteriano.
Ms comn: absceso perianal. Otros
tipos: isquiorrectal, interesfinteriano,
plvico y supra-elevadores.
Riesgo: infeccin necrosante del tejido
blando del perineo (gangrena de
Fournier)
Proviene de un abceso, trauma,
afeccin maligna o infecciones poco
comunes.
Tipos: supraesfinteriana o
extraesfinteriana
Abceso perianal: tumefaccin

dolorosa en el borde anal.
Presentacin ms comn: dolor anal
intenso, agravado por esfuerzos.
Examen fsico: se puede encontrar una
masa palpable en rea perianal o en
tacto rectal.
Cuadros complejos o atpicos

requieren apoyo con TAC o RNM para
delimitar anatoma.
Drenaje persistente a la abertura

interna o externa.
La abertura externa se observa como
una elevacin roja de tejido de
granulacin +/- drenaje.
Examen fsico, aplicar la ley de

Goodsall para suponer abertura
interna.
Seno o absceso que contiene pelo y

aparece en la hendidura intergltea.
Si no est infectado, no produce

sintomatologa por lo general.
En caso de infeccin, puede producir
dolor a la presin y molestias al
caminar.
Fstula anal
(B)
Enfermedad pilonidal
(B)
Examen fsico.
mayor a la esperada.
Orientada a parar ciclo de dolorespasmo-isquemia.
Mdico agentes para volumen y
ablandamiento de heces + bao de
aseo tibios con o sin crema analgsica o
ungentos con diltiazem. Eficaz en
agudas, en crnicas eficaz en 50-60%.
Quirrgico: cuando fracasa
tratamiento mdico. Se hace una
esfinterotoma interna lateral.
Deben drenarse prontamente. Si el
diagnstico es dudoso anestesia y
examinar.
ATB solo si hay celulitis subyacente
extensa o si est
inmunocomprometido. Solos no son
eficaces para el tratamiento.
Erradicar sepsis manteniendo

continencia.
Las simples se tratan con fistulotoma,
legrado y cicatrizacin por 2da
intencin.
Fstulas complejas: proctoscopa +
biopsia del trayecto para descartar
afeccin maligna. Se puede colocar un
sedal (dren).
Agudo: cortar y drenar (directamente
o por el lado). Se hace marsupializacin
de la herida.
92
Tumores del conducto anal
y perianales
(M)
2% de las neoplasias colorrectales.

Se dividen en los de: margen anal
(distal a lnea dentada, linfticos a
ganglios inguinales) y conducto anal
(proximal a lnea dentada, linfticos a
rectales superiores hasta ganglios
mesentricos superiores e iliacos
internos).
Tipos: carcinoma epidermoide,
carcinoma verrugoso, carcinoma de
clulas basales, adenocarcinoma y
melanoma.
Epidermoide: masa anal o perianal.

Puede haber dolor y hemorragia.
Verrugoso: condiloma acuminado
agresivo local.
Clulas basales: crecimiento lento y
rara metstasis.
Adenocarcinoma: disemina hacia
inferior adenocarcinoma del recto
inferior.
Enfermedad de Paget perianal
extramamaria es un adenocarcinoma in
situ de las glndulas apcrinas. Aparece
en placa.
Melanoma: mal pronstico, da
metstasis temprana, tumor con
invasin profunda o ambos.
Epidermoide: del margen escisin

local amplia; del conducto anal
quimio y radioterapia (por
compromiso de esfnter)
Verrugoso: escisin local amplia o
ablacin radical.
Clulas basales: escisin local amplia
(30% recurrencia). Si es muy grande
reseccin radical o radioterapia.
Adenocarcinoma: reseccin radical,
con o sin quimio-radioterapia
coadyuvante
Melanoma: localizado: primero
ablacin local amplia; si no se puede,
reseccin abdomino-perineal.
93
94
Patologa vascular perifrica

Patologa Quirrgica Vascular Arterial
Enfermedad arterial
perifrica (generalidades)

Por lo general se acompaa de
aterosclerosis y/o embolia.
Al ser parte de todos los rganos, se
puede presentar con variados sntomas,
dependiendo el sector afectado.
Es importante el antecedente de diabetes
y tabaquismo.
Presenta muy altos riesgos para futuros
procedimientos cardiovasculares mayores.
Factores de riesgo: fuertemente
asociados: tabaquismo, diabetes,
hipertrigliceridemia,
hiperhomocisteinemia y bajo HDL.
Aneurisma artico abdominal
Crece aproximada mente 0,4 cm/ao. Los

>5 cm de dimetro presentan rotura en 35% al ao en promedio.
Casi todos se extienden afectando las
arterias iliacas primitivas.
Embolia arterial
El origen mas comn es cardiaco (FA).

Sitio ms comn de impactacin:
bifurcacin de la arteria femoral comn.
Clnica
La falta de riego sanguneo adecuado
suele presentarse como dolor. El de inicio
sbito suele indicar oclusin completa de
un vaso principal. El dolor crnico es
resultado de una oclusin aterosclertica
mas lenta (claudicacin intermitente). El
dolor en reposo (de EEII) por lo general se
alivia con las extremidades colgando de la
cama.
A veces solo se presentan como soplos
(carotdeo)
Examen vascular: especfico de EEII
incluye el pulso (femoral, poplteo, tibial
posterior y pie), auscultar soplos,
determinar ndice tobillo-brazo (ITB) y
comparar extremidades.
Examen de la aorta: buscar aneurisma,
palpando a nivel periumbilical. Se puede
hacer US.
Examen de la cartida: auscultar en
busca de soplos.
Casi todos son asintomticos. Rara vez
dan sntomas, siendo los ms comunes el
dolor lumbar y abdominal de inicio
reciente, a veces causado por compresin
de estructuras adyacentes (fstula
aortocava, urter, hemorragia
gastrointestinal).
Se puede palpar una masa pulstil en el
ombligo.
En EEII: se manifiesta por 5 puntos: dolor,

palidez, parestesia, parlisis y ausencia de
pulsos. Si afecta en la bifurcacion de
artica, puede afectar bilateralmente.

No invasivo: Eco-doppler: para imgenes
de cartidas, injerto para derivacin, aorta
abdominal y diagnstico de TVP.
Presin segmentaria: sirve para deducir
a qu altura est la oclusin (guiarse por
ITB: 1: normal; <0,9: algn grado de
obstruccin arterial (diagnstico de EAP);
0,7-0,5 caracterstico de claudicacin; 0,30,5 caracterstico de pacientes con dolor
en reposo; <0,3: pacientes con gangrena).
Angiografa: gold stndard de
imagenologa vascular preoperatoria. Usa
contraste (ver funcin renal (si crea >1,7 se
debe dar 600 mg de acetilcistena 2/da
previo y el mismo da), uso de
anticoagulante e hipoglicemiantes orales,
alergias, etc).
AngioTAC y Angiorresonancia: la ltima
no requiere contraste.
Tratamiento
Mdico: objetivo principal: disminuir los
factores de riesgo (abandonar hbito de
fumar, control triglicridos (<100mg/dl
LDL), etc). Posible apoyo farmacolgico
con IECA o beta-bloqueadores. Estatinas
bajan LDL. Niacina eleva HDL. Se
recomienda ejercicio (>30 minutos ms de
3/semana)
Especfico para claudicacin: pentoxifilina
(mejora sntomas por aumentar flujo
capilar) y cilostazol (100mg 2/da) (inhibe
agregacin plaquetaria y aumenta
vasodilatacin).
Aspirina y clopidogrel inhiben la
agregacin plaquetaria.
Previo a cualquier tratamiento
quirrgico, es necesario evaluar la funcin
cardiaca y la funcin pulmonar.
Rastreo con US.

Preoperatorio con TAC de cortes delgados
(3 mm)
Angiografa se reserva para pacientes que
necesitan anlisis de las arterias renales
accesorias.
Aneurismas > 5 cm deben tratarse, a

menos que el paciente tenga varias
enfermedades concurrentes.
Se tratan insertando un injerto o una
endoprtesis.
Puede intervenirse por va
transperitoneal o retroperitoneal.
Complicaciones: Insuficiencia renal,
isquemia de EEII, isquemia de colon,
isquemia de mdula espinal, fstula aortoentrica.
Mdico: debe recibir anticoagulantes si
no hay contraindicacin.
Quirrgico: por lo general se hace
embolectoma por cateter de globo de
Fogarty (arterias proximales). Tambin se
puede extraer mediante incisin paralela
al trayecto arterial.
Se puede hacer terapia ltica con
urocinasa o activador de plasmingeno
tisular, si se comprueba que el trombo es
de consistencia blanda (por puncin con
Se confirma con Eco-doppler.
95
Enfermedad oclusiva
Ocurre por aterosclerosis de los vasos

sanguneos.
Puede ser aortoiliaca, femoropopltea, de
arteria mesentrica, de arteria renal, de
arteria cartida
Aortoiliaca: posee de colaterales:
mesentrica superior mesentrica
inferior distal; desde arterias lumbares
arteria gltea superior; desde lumbares
circunflejas lateral y profunda femoral
comn; y desde subclavia epigstrica
superior.
Femoropopltea: uno de los sitios ms
frecuentes (cuando atravieza en la
profundidad del canal aductor).
Aortoiliaca: claudicacin o fatiga bilateral

en muslos o nalgas. Dolor en reposo es
poco frecuente. Pulsos femorales dbiles o
ausentes.
Femoropopltea: dos tipos de sntomas:
isquemia que no pone en riesgo el
miembro, e isquemia que s lo hace. Dolor
en reposo, lcera y gangrena demandan
intervencin. Presenta con frecuencia
claudicacin. Pulsos perifricos poplteos
hacia abajo, dbiles
Femoropoplteo: medicin de presin

segmentaria orienta altura de obstruccin.
ITB es til. Angiografa es la mejor prueba
en estudios de imagen de toda la
vascularizacion de la EEII.
Angiorresonancia sigue en evolucin.
Por lo general asintomtica por

colaterales y flujo inverso de arteria
vertebral ipsilateral.
Si hay sntomas: dolor en brazo fijo y
continuo, debilidad en extremidad que
empeora con ejercicio. Otro sntoma:
sindrome de desaparicin furtiva de a.
coronarias y subclavia (dolor precordial
por isquemia de miocardio).
Examinar pulsos axilar, braquial, radial y

cubital. Diferencia de presin arterial >20
mmHg apunta a enfermedad oclusiva
proximal.
Eco-doppler no sirve. Procedimiento
definitivo: angiografa del cayado. Tambien
se puede hacer TAC o ARMN.
El resto de las patologas oclusivas

mencionadas no son tratadas en esta
tabla.
Enfermedad arterial en EESS
La mayor parte en relacin con

colocacion de injertos para acceso
arteriovenoso.
Causa mas comn: aterosclerosis. Sitio
ms comn: origen de arteria subclavia.
alambre desde la femoral).

Complicaciones: sindrome de
compartimiento: hay excesivo dolor en
compartimiento y prdida de sensibilidad
por compresin nerviosa. Tratamiento:
fasciotoma.
Aortoiliaca:
Mdico: no es eficaz. Controlar
factores de riesgo.
Quirrgico: se considera por la
clasigicacin TASC. Puede ser mediante
ciruga abierta o terapia endovascular (AB: endovascular, C-D: quirrgico).
Opciones quirrgicas: derivacin
aortobifemoral, injerto para derivacin
extraanatmica y endarterectoma
aortoiliaca.
Femoropoplteo:
Mdico: demostrado que el cilostazol
es eficaz para sntomas. Debe iniciarse con
ejercicios.
Quirrgico: endarterectoma (cuando
es en femoral comn o femoral profunda;
va en desuso), injerto para derivacin
(intervencin primaria en enfermedad
oclusiva de EEII). Tambin estn los
procedimientos endovasculares, como las
endoprtesis, angioplastas y otros.
Intervencin solo en pacientes
sintomticos. Si la lesin carotdea se
ubica en origen de la arteria
endoprtesis retrgrada en origen.
Opciones: endovascular o abierto. Para
alteracin subclavia, se prefiere
angioplasta + endoprtesis en estenosis, y
si oclusin total derivacin cartidasubclavia.
96
Patologa Quirrgica Vascular Venosa

Antecedentes
Clnica
Diagnostico
Tratamiento
Tromboembolis
mo venoso
Triada de virchow: estasis flujo

sanguneo, hipercoagulabilidad y dao
endotelial.
Factores de riesgo: edad, ciruga mayor,
cncer, obesidad, traumatismo (mas
imp. lesin de medula espinal y despus
fractura de fmur o tibia), venas
varicosas/tromboflebitis superficial,
enfermedad cardiaca, hormonas,
inmovilizacin prolongada/parlisis,
embarazo, cateterismo venoso, estados
de hipercoagulacin (resistencia a la
protena C activada)
Poco especifica y confiable:

dolor y/o edema. Mas
agudos cuando TVP se
extiende a venas proximales
de mayor calibre. Cuando es
masiva produce flegmasa
alba dolens (en venas
principales pero respeta
colaterales: dolor, edema y
palidez ) o flegmasa cerlea
dolens que es cuando no
respeta las colaterales
(edema muy intenso, dolor y
cianosis, puede mostrar
insuf arterial o sd
compartimental) si no se
trata: gangrena venosa
Ultrasonografia dplex (UD): en

TVP infrainguinal buena en
pacientes sintomticos y con
color para ms complejas como
TVP de la pantorrilla. Hallazgos:
inexistencia de flujo
espontaneo, incapacidad para
comprimir la vena, ausencia de
llenado de color en el lumen,
perdida de variacin del flujo
durante la respiracin y
distensin venosa.
Pletismografia de impedancia:
menos sensible y deficiente en
venas de pantorrilla.
Captacin de fibringeno con
I125: no se usa.
Venografia: ms precisa en
sintomticos y asintomticos.
Catter en dorso pie con de
contraste: positivo si no hay
llenado de los sistemas venosos
prof o defectos de llenado
discretos. Uso: obtener
imgenes previas a ciruga y tto
por cateter
Tromboflebitis
superficial
Mas en venas varicosas, en venas que

tienen catteres centrales.
Si es recurrente en sitios distintos puede
indicar afeccin maligna visceral oculta o
alguna discrasia sangunea, enfermedad
del colgeno vascular o ambas
(tromboflebitis migratoria)
5 a 15 % de la trombosis venosa
mesentrica , mas en personas con
hipercoagulabilidad y enfermedades
malignas
Eritema, calor, dolor, se

palpa como cordn
indurado. Si es supurativa
pueden tener fiebre y
leucocitosis
UD: corroborar dg y determinar

TVP concomitante (mas en el
primer centmetro
safenofemoral)
Profilaxis:TABLA ANEXO
Filtro de vena cava: uso en contraindicacin de anticoagulante:
traumatizado con lesin craneal grave, lesin de medula espinal y fracturas
graves de pelvis o huesos largos, enfermedades malignas. Complicaciones:
cuando es permanente trombosis de VCI y TVP. Los recuperables pueden
durar hasta 4 semanas o a veces mayor
Tto medico:
Heparina alto peso molecular: bolo ev 80UI/kg, seguido de goteo continuo
18UI/kg/hr
Warfarina: lograr INR 2-3 seguir con heparina durante 2 das despus de
logrado. Dosis ajustada
Tto trombolitico: contraindicado en sangrado interno activo, accidente
cerebral reciente (menor a 2 meses) alteraciones intracraneales. Y relativas:
traumatismo mayor, hipertensin arterial sin control, alteraciones
gastrointestinales activas, cirugas mayores recientes (menor a 10 das) y
procesos patolgicos oculares.
Agentes: estreptoquinasa (bolo de 250.000 UI ev, seguida por 100.000 UI/hr
durante 24 hr), uroquinasa (4.400 UI/kg de bolo y 2.200 UI/kg/ hr por 12 hrs)
y activador tisular del plasminogeno recombinante (rTP) (infusin de 100 mg
en 2 hrs)
Quirurgico:
TVP ileofemoral: cuando empeora con tto anticoagulante, flegmasa cerlea
dolens ( primero fasciotomia de compartimentos de pantorrilla) y gangrena
venosa inminente. Se realiza venotomia longitudinal en vena femoral comun
y se introduce catter venoso de baln para embolectoma a travs del
trombo, legar a la VCI traccionar hasta extraer material trombotico.
Trombo viejo: se liga la vena. Trombos extendidos hasta VCI: va
transperitoneal se aplica pinzamiento y se abre VCI el trombo se extrae por
masaje suave, mas venograma. Si hay estenosis residual: angioplastia
quirrgica y prtesis endovascular. Warfarina por lo menos por 6 meses.
Depende de la localizacin.
A ms de un cm de la unin safenofemoral: compresin y antiinflamatorio
(indometacina)
Supurativa: remocin de catter y escisin de la vena.
Dentro del 1er cm de la unin SF: puede profundizarse , anticoagulacin por
6 sem o ligadura de VSM
Dolor abdominal difuso,

diarrea, nauseas y vomito.
Aveces signos peritoneales
RX abdomen simple (patrn de

gas intestinal inespecfico y rara
vez dg)
TAC: de eleccin, adems
detecta trombosis de vena porta
y ovaricas
Trombosis
venosa
mesentrica
Reanimacin con liquidos y anticoagulacion con heparina, anomalas

peritoneales realizar laparotoma de urgencia (indica edema y cianosis del
mesenterio y pared intestinal y un coagulo. Antibioticos de amplio espectro.
Se hac seccin de intestino necrosado y anastomosis primarias, y
reevaluacion a las 24-48 hrs. Sin alteracin perit: anticoagulacion con
heparina no frac. Reposo entrico y reanimacin con liquido. 3-4 dias
despus dejar con anticoagulacion oral generalmente para siempre.
97
INDICACION de profilaxis TVP
Cirugia de bajo riesgo (intervencin menor, menor de 40 aos, sin factores de riesgo
Ciruga riesgo moderado (intervencin menor con factores de riesgo o en mayor de 40 aos
sin factores de riesgo)
Ciruga de riesgo alto (intervencin menor con factores de riesgo, mayores de 60 aos o
intervencin mayor en mayor de 40 aos o factores de riesgo adicionales)
Ciruga de riesgo muy alto (multiples factores de riesgo)
Reemplazo de cadera electivo
Reemplazo de rodilla electivo
Intervencin quirrgica por fractura de cadera
Intervencin neuroquirurgica
Traumatismo
Lesin aguda de medula espinal
Venas varicosas
Insuficiencia venosa
crnica (IVC)

En presencia de venas varicosas se puede
encontrar venas dilatadas y tortuosas,
telangectasias y varicosidades reticulares
finas.
Factores de riesgo: obesidad, sexo
femenino, inactividad y antecedentes
familiares.
Pueden ser primarias o secundarias. Las
primarias son por anomalas intrnsecas de
la pared venosa y las secundarias estn
relacionadas con insuficiencia venosa
superficial, profunda o ambas.
La IVC se puede presentar sin que existan

venas varicosas.
Existe reflujo venoso, obstruccin al flujo,
disfuncin de la bomba muscular en la
pantorrilla o una combinacin de
elementos y tambin prdida en la
elasticidad de la pared venosa. El mas
importante es el reflujo que es
consecuencia de anomalas en las vlvulas
venosas que puede ser primario (o
incompetencia, si no se detecta anomala
que la explique) o secundario (si se
identifica anomala), la causa mas frecuente
de IVC secundaria es la TVP.
METODO PROFILAXIS
Deambulacion precoz
Heparina en dosis baja, heparina bajo peso molecular , medias elsticas o compresin neumtica
intermitente
Heparina dosis baja, heparina bajo peso molecular o compresin neumtica intermitente
Heparina dosis baja, heparina bajo peso molecular combinada con medias elsticas o compresin neumtica
intermitente
Heparina bajo peso molecular (12 horas antes de la intervencin) o warfarina (iniciada durante preoperatorio
o inmediatamente de la intervencin con INR objetivo de 2.5
Heparina bajo peso molecular o warfarina (INR; 2.5)
Heparina bajo peso molecular o warfarina (INR: 2.5)
Compresion neumtica intermitente con o sin medias elsticas y heparina bajo peso molecular con heparina
dosis baja si esta disponible
Medias elsticas o compresin neumtica intermitente o ambas, heparina bajo peso molecular si esta
disponible
Heparina bajo peso molecular para continuar con heparina bajo peso molecular o cambio a warfarina (INR:
2.5) en rehabilitacion
Clnica
Diagnstico
Tratamiento
Dolor, pesantez, y pronta fatiga de
Presin venosa
Uso de medias elsticas compresivas, las medias deben ejercer una
la pierna afectada, estos sntomas
ambulatoria.
presin de 20 a 30mmHg durante el da. Si el dolor o el cansancio
empeoran tras perodos prolongados
Pletismografa.
persisten se puede ejercer mayor presin.
en posicin erecta o sentada, y
Ultrasonografa dplex
La mayora de los pacientes no requiere tratamiento adicional.
mejoran al elevar la pierna por arriba de las venas.
En caso de intensificacin de los sntomas, no respuesta a
del nivel del corazn.
tratamiento o consideraciones estticas se puede agregar un
Es comn que se encuentre edema
tratamiento:
leve.
escleroterapia por inyeccin da buen resultado en vrices menores
Entre los signos de afeccin mas
a 3mm y en telangectasias.
grave se encuentran tromboflebitis,
En pacientes con reflujo de la vena facena interna se hace
hiperpigmentacin,
denudacin por una pequea incisin en la regin inguinal media y
lipodermatoesclerosis, ulceracin y
justo abajo de la rodilla por donde se tira la VSI para extraerla.
sangrado de cmulos de venas
El mejor tratamiento para venas varicosas de mayor dimensin es la
adelgazadas.
extirpacin quirrgica mediante avulsin de segmentos.
Cansancio, incomodidad y pesantez
en las piernas.
Los signos incluyen venas varicosas,
pigmentacin, lipodermatoesclerosis
y ulceracin de la piel.
En lceras crnicas hay dolor
intenso, disminucin en la movilidad
y en la capacidad laboral.
Los signos incluyen edema,
hiperpigementacin y ulceracin.
Presin venosa
ambulatoria PVA.
Pletismografa, no es
invasivo y mide los
cambios de volumen de
la pierna para valorar la
IVC.
Ultrasonografa dplex
de las venas: identifica
a los pacientes con TVP
y valora el reflujo en
diversos segmentos
venosos de la pierna.
El tratamiento no quirrgico consiste en compresin mediante

diversas tcnicas, que incluyen medias elsticas, botas de pasta y
gasa (botas de unna), vendajes o telas elsticas en capas mltiples o
dispositivos neumticos.
Tratamiento quirrgico de la insuficiencia venosa crnica:
Ligadura de venas perforantes, trae varias complicaciones y no se
usa mucho.
Operacin subfascial endoscpica de venas perforantes.
Reconstruccin venosa: cuando no existe incompetencia valvular
venosa profunda, la denudacin de la vena safena y la ligadura de las
venas perforantes son eficaces para el tratamiento de la IVC. En casos
con insuficiencia venosa importante se hace adicional la
reconstruccin valvular, que puede mejorar las lceras.
98
Linfedema
Es causado por la disminucin de aporte

linftico que trae como consecuencia la
acumulacin de de linfa en el espacio
intersticial. Por problemas anatmicos
como hipoplasia linftica, insuficiencia
funcional o carencia de vlvulas linfticas.
Se divide en linfedema primario que a su
vez se divide en congnito (afecta una sola
extremidad, varias, los genitales, o la cara),
el precoz (que es la forma mas comn y se
da mas en mujeres desde niez o
adolescencia y afecta al pie y la pantorrilla)
y el tardo (poco frecuente y a mayor edad).
El linfedema secundario es mas comn que
el primario y es por obstruccin o
disrupcin linftica. Por ejemplo del brazo
por diseccin de ganglios axilares.
En todo el mundo la filarosis, que causa
elefantiasis, es la causa mas comn de
linfedema secundario.
Pesantez y fatiga de la extremidad

afectada, el tamao de la extremidad
aumenta durante el da y disminuye
durante la noche en posicin
decbito, pero no alcanza sus
dimensiones normales.
El dorso del pie y los dedos con
edema adquieren forma de cubos
con ngulos romos.
En casos avanzados hay
hiperqueratosis de la piel.
Una complicacin comn es la
celulitis recurrente.
Ultrasonografa
dplex: en las fases
tempranas es dificil
distinguir un linfedema
de la insuficiencia
venosa , la UD
determina si existe
reflujo venoso que
contribuya al edema.
Linfogammagrafa y
estudio radiolgico del
sistema linftico, se
usan rara vez por su
invasividad.
Los mdicos se basan
en historial clnico y
exploracin fsica para
el diagnstico.
No existe cura para el linfedema.

Los objetivos son minimizar el edema y evitar infecciones
recurrentes.
Vendajes compresivos: las medias reducen el grado de edema en la
extremidad afectada.
Reposo en cama y elevacin de las piernas.
Compresin neumtica externa en secuencia, con una bomba de
una sola cmara o varias.
Masaje de los conductos linfticos para reducir el edema.
Antibiticos: los pacientes con linfedema tienen mayor riesgo de
adquirir infecciones (celulitis), las bacterias stafilococos y
streptococos son los microorganismos que producen infeccin con
mayor frecuencia.
El frmaco de eleccin es la penicilina en dosis de 500mg por va
oral 3 a 4 veces por da.
La intervencin quirrgica implica la extirpacin de tejidos
sobrantes o anastomosis de vasos linfticos con otros conductos
linfticos o venas.
En la extirpacin se retira todo o parte del tejido edematoso.
99
Vainamecum
Antibiticos.
Nombre
Ceftriaxona
Cefazolina
Metronidazol
Amoxicilina
Gentamicina
Presentacin
1 gr
1 gr
500 mg
1 gr
80 mg
Dosis
1 ampolla
ampolla
1 ampolla
1 ampolla
1 ampolla
Administracin
EV
EV
EV
EV
EV
Horario
c/12 hrs.
c/12 hrs.
c/8 hrs.
c/12 hrs.
c/12 hrs.
Presentacin
200 mg/ 5 ml
Dosis
2-3 g/Kg/min
Administracin
IV x BIC
Dobutamina
250 mg/ 5 ml
4-8 g/Kg/min
10 g/Kg/min
2.5-15 g/Kg/min
IV x BIC
IV x BIC
IV x BIC
Epinefrina
1 mg/ml
0.2-0.5 mg c/1015 minutos mximo

1 mg por dosis
1-10 g/min
1 mg c/ 3-5
minutos
0.2-0.4 mg
IM o SC
Efecto
Dopaminergico
(renal)
Cardiaco
Vasoconstrictor
Crono e
intropo
Tratamiento
reaccin
anafilctica
Vasopresor
Tratamiento
Paro cardiaco
Coadyudante
anestsico
Drogas Vasoactivas.
Nombre
Dopamina
Norepinefrina
4 mg/ 4 ml
Base 8-12 g/min

Mantencin 2-4
g/min
IV x BIC
IV
Mezclado con
anestsico
espinal
IV x BIC
100
Hipertensin Arterial.
Captopril 25 mg SL SOS si PA 160/100
Diabetes Mellitus.
Insulina Cristalina (segn esquema) HGT c/6-8 hrs.
Insulina Cristalina
5U
8U
10U
12U
Administracin
SC
SC
SC
SC
Glicemia
140-180
180-220
220-260
260-300
Analgsicos / Antiinflamatorios.
Nombre
Ketorolaco
Fentanilo
Presentacin
30 mg/ml
0.1 mg/2 ml
0.5 mg/10 ml
Dosis
2-3 ampollas
0.7 a 1.4 /kg
Morfina
10 mg/ml
2-3 mg
IV
Ketoprofeno
Metamizol
(dipirona)
Paracetamol
100 mg/2ml
1 gr/2ml
100 mg
1 2 gr
IV
IV
Comprimidos
80-500 mg
40 mg. Debe
reconstituirse
con 2ml de
cloruro de sodio
(0.9%).
1 gr
Parecoxib
40 mg
Administracin
EV o IM
IM
Horario
c/6 hrs.
Segn efecto
en PO se puede
repetir cada 1 o
2 horas.
c/ 10 min hasta
EVA 3.
c/ 8 hrs.
c/ 6 8 hrs.
VO o SL
c/ 6 8 hrs.
IV
c/ 12 hrs el
primer da,
luego 40
mg/da.
101
Tramadol
100 mg/2ml
Metadona
Metadona
10 mg/2ml
10 mg/2ml
100 mg la
primera hora,
dosis de
mantenimiento
50 mg c/10-20
min. Max 6
mg/kg
Max 0.1 mg/kg
2 3 mg
Meperidina
Lidocaina
100 mg/2ml
Ampollas al 2-4
%
10 30 mg
2-3 mg/Kg
mximo 300 mg
IV
24 hrs.
SC
IV
c/ 12 -24 hrs.
c/ 10-15 min
para control
dolor.
c/4 6 hrs.
IV
Inyectable
Administracin Continua.
Nombre
Ketorolaco
Ketoprofeno
Presentacin
30 mg/ml
100 mg/2 ml
Dosis
90 120 mg
Hasta 300 mg
Administracin
IV
IV
Horario
c/24 hrs.
c/24 hrs.
Heparinas
Nombre
HNF(tratamiento)
HNF (Profilaxis)
Presentacin
Sanderson:
ampollas 10.000
25.000
30.000 U/ 5ml.
Biosano: 5.000
25.000/ 5ml.
Dosis
Inicial: 5000 U
Mantenimiento:
1200 1600
U/hora.
5000 U
Administracin
EV
Horario
Vigilancia con
TTPA.
SC
c/8 12 hrs.
102
Heparinas de bajo peso Molecular.
Clexane
Enoxaparina
20
40
60
80
mg
mg
mg
mg
0.2
0.4
0.6
0.8
Fraxiparina
Nadroparina clcica (1
ml 9500 U A Xa)
Jeringa 0.3 ml 2850
U
Jeringa 0.4 ml 3800
U
Jeringa 0.6 ml 5700
U
Jeringa 0.8 ml 7600
U
ml
ml
ml
ml
Fraxiparine TX
Nadroparina clcica
(19.000 U anti Xa/ml)
11.400 U AXa 0.6 ml
15.200 U Axa 0.8 ml
Fragmin
Dalteparina Sdica
Jeringa 2500 U AXa
0.2 ml
Jeringa 5000 U AXa
0.2 ml
Ampolla 10.000 U
4 ml
Ampolla 10.000 U 1
ml.
Profilaxis Clexane.
Riesgo Moderado
Riesgo Alto
Hospitalizados
20 40 mg 2 horas antes de la ciruga.

40 mg 12 horas antes de la ciruga.
40 mg
HBPM tratamiento TVP constituidas.

Kilogramos.
40 49
50 59
60 69
70 79
80 89
90 99
Mayor de 100
HBPM (ml)
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0

Apuntes y Tablas Cirugia 2010

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Medicina USS

Introduccin a la ciruga: Respuestas metablicas y fisiolgicas a la ciruga

Introduccin a la ciruga: Evaluacin preoperatoria

Introduccin a la ciruga: Complicaciones postoperatorias

Toda herida sucia requiere de aseo quirrgico y se deja

ISO: (% porcentaje de infeccin)

Limpia <5% : no ATB

Principios de oncologa quirrgica

1-En directa relacion

2a- Probable relacion

Todo tumor que da sntomas generalmente

Patologa de piel y sarcomas de tejidos blandos

Patologa Benigna De Piel.

Antecedentes y/o generalidades

Mas frecuente estreptococo grupo A,

Eritema, calor, hipersensibilidad y edema

Stafilococos a veces gram positivos

Antibitico para celulitis circundante

Infeccin profunda con senos cutaneos de

Incisiones y drenaje o escisin amplia del tejido

Infeccin gangrenosa sbita de genitales

Restitucion agresiva de liquidos

Hidradenitis supurativa Inflamacin gl. Sudoripara infectada

Region inguinal, axilar perianal. Infecciones repetidas

Mas en adulto joven y 4 veces mas en

Foliculitis localizada tejido blando abseso drena a la

Chlamidia trachomatis (gram-)

Infeccion de 2 semanas: ulcera en pene o labios vulvare

Virus papiloma humano Verrugas secundarias a infeccion VPH

Antecedentes y/o generalidades

Epidrmicos (mas frecuente)

Ndulo duro nico, al nacimiento y en lnea

Triquilemosos (mas en mujeres)

Pacientes de edad avanzada

Pacientes de edad avanzada

Tambien pueden haber: acrocordones, dermatofibromas y lipomas.

Compresibles, blandas con bordes precisos.

Excicion y biopsia (no

Patologia Maligna de piel

Patologa Maligna De Piel.

Clulas semejantes a las

Lesin cerea color crema con

Aumento en los ltimos aos

Lesin pigmentada con

Patologa de cuello y endocrina

Madre con PTU

Patologa Quirrgica Benigna De Tiroides

Antecedentes y/o generalidades

Predisposicin familiar, predominio en

Bocio multinodular txico

Ms frecuente en > 50 aos con

Adenoma txico (enfermedad

Ndulo tiroideo solitario

Imgenes / Pruebas diagnsticas

Hay supresin de la TSH, con o sin

a) Frmacos antitiroideos: (PTU 100-300

Presentacin insidiosa. Hipertiroidismo

Niveles bajos de TSH. Aumento de T4 y T3

Tiroidectima subtotal es el estndar.

Crecimiento de ndulo previo.

BAAF: ms importante. Clasifica en:

Patologa Quirurgica Maligna De Tiroides

Macroscopa: Por lo general son lesiones

Macroscopa: por lo general, mide de 2 a 4