Anemia hemoltica autoinmune(PAD+)

La prueba de antiglobulina directa (PAD), es una prueba simple, utilizada

para deteminar si los glbulos rojos has sido recubiertos in vivo
(sensibilizacin in vivo) con inmunoglobulina, complemento o ambas.
Una PAD + puede o no estar asociada con hemlisis de origen inmune.
La prueba de antiglobulina directa, se utiliza para la investigacin de:

Reacciones hemolticas postransfusionales.

Enfermedad hemoltica fetoneonatal.
Anemias hemolticas autoinmunes.
Hemlisis inducida por drogas

Pequeas cantidades de IgG y complemento parecen estar presentes en

todos los glbulos rojos.
Las individuos sanos pueden tener de 5 a 90 molculas de IgG y de 5 a 40
molculas de C3d, niveles que estn por debajo del umbral de deteccin de
pruebas de rutinas.
Dependiendo de la tcnica y los reactivos utilizados, la PAD puede detectar
de 100 a 500 molculas de IgG y de 400 a 1100 molculas de C3d por
eritrocito.
La PAD debe realizarse en cada paciente en quien se haya diagnosticado la
presencia de hemlisis, para distinguir la anemia de origen inmune de la no
inmune. El valor predictivo de la PAD es de un 83% en un paciente con
anemia hemoltica, pero de solo 1,4% en aquellos sin anemia hemoltica.
Aunque una PAD + en pacientes con anemia indica un diagnstico
frecuente de anemia hemoltica de origen inmune, la PAD puede ser
positiva en pacientes con anemia hemoltica no mediada por inmunidad.
Se han encontrado PAD positiva causadas por elevados niveles de IgG o
complemento, sin una correlacin clara de anemia, aunque se ha
presentado en casos de anemia depranocitica, beta talasemia,
enfermedad renal, mieloma mltiple, trastornos autoinmunes, SIDA,
Lupus Eritematoso Sistemico; etc.
Cuando se investiga una reaccin postransfusional, la PAD de la muestra
postransfusional es parte de la investigacin inicial. En presencia de
hemlisis de origen inmune, la PAD puede resultar positiva si no se han
destruidos los glbulos rojos sensibilizados o puede ser negativa si hay
hemlisis y los glbulos rojos se han destruidos y los productos derivados
de estos se han metabolizados.
La PAD se basa en la prueba desarrollada por Coombs, para la deteccin
de anticuerpos adheridos a los glbulos rojos que no producen
aglutinacin directa.

Inicialmente se utiliz para demostrar anticuerpos en el suero, pero

luego se aplic para demostrar la presencia de anticuerpos o
componentes del complemento adheridos in vivo a la membrana de los
glbulos rojos.
Los dos sitios Fab en la molcula de antiglobulina se unen a la porcin Fc
del anticuerpos sensibilizante o componente del complemento,
disminuyendo as el espacio entre los glbulos rojos para producir una
aglutinacin visible.
La PAD se realiza enfrentando glbulos rojos lavados con reactivos de
antiglobulina poliespecfico (IgG y C3d).
Los glbulos rojos necesitan ser lavados para eliminar las globulinas y el
complemento que se encuentra presente en el plasma circundante, de lo
contrario se puede neutralizar el reactivo antiglobulina, resultando en
una prueba falsa negativa.
Los glbulos rojos deben ser investigados inmediatamente despus del
lavado para prevenir falsos negativos debido a una potencial elucin de
los IgG.
-

Estudio de una muestra PAD (+):

La presencia de una PAD + sola no es diagnstica. La interpretacin

del resultado positivo requiere conocer el diagnstico del paciente,
que medicacin est tomando, antecedentes de embarazos y
transfusiones, as como la presencia de anemia hemoltica adquirida o
no explicada.

El dilogo con el mdico de cabecera es muy importante.

Las consideraciones clnicas, junto a los datos de laboratorio deben

definir hasta que punto es significativo el estudio de una muestra PAD
+.

a) Antecedentes del paciente:

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Evidencia de destruccin de glbulos rojos in vivo:

Si un paciente anmico con PAD + muestra evidencia de hemlisis,

deber buscarse una posible etiologa.

La reticulocitosis, la observacin de esferocitosis en el frotis de

sangre perifrica, hemoglobinemia, hemoglobinuria, haptoglobina
disminuida en el suero y niveles de LDH especialmente LDH1 puede
estar asociada con la destruccin de glbulos rojos.

Antecedentes de transfusiones anteriores:

Cuando un paciente ha sido transfundido recientemente, una PAD +

puede ser la primera indicacin de una respuesta inmune.

El anticuerpo sintetizado se adhiere a los glbulos rojos

transfundidos que tiene el antgeno correspondiente y la PAD es
positiva.

Administracin de medicamentos:

Muchos medicamentos pueden causar ser causantes de una PAD +

y/o hemlisis inmune, pero no es una hecho muy frecuente.

Historia de transplante de clulas progenitoras hematopoyticas o

transplante de rganos:

Los linfocitos pasajeros del donante producen anticuerpos dirigidos

contra antgenos ABO u otro grupo sanguneo en las clulas del
receptor, causando una PAD +.

Administracin de IgIV o gammaglobulina hiperinmune anti-Rh:

La IgIV puede contener anticuerpos ABO, anti-D, o a veces otros

anticuerpos.

Investigacin serolgica:

Durante el estudio de una PAD +, son tiles tres criterios de

investigacin:

Estudiar los glbulos rojos PAD + con reactivos anti IgG y anti C3d
para caracterizar el tipo de protenas que recubren a los glbulos
rojos.

Estudiar el suero/plasma para detectar e identificar anticuerpos

clnicamente significativos.

Estudiar el eluido de los glbulos rojos con PAD + para definir si tiene
anticuerpos reactivos contra los glbulos rojos.

Elucin:

La elucin separa los anticuerpos de los glbulos rojos sensibilizados

y recupera al anticuerpos de una forma utilizable.

El lavado exhaustivo de los glbulos rojos antes de la elucin es

esencial para asegurar que el anticuerpo detectado en el eluido se
encuentra ligado a la membrana del glbulo rojo y nose trata de
anticuerpo libre en el suero.

Los eluidos utilizado ms frecuentemente para el estudio de las AHAI

son los equipos de elucin cida (comercial) y Digitonina-cida.

La anemia hemoltica autoinmune (AHAI) es un tipo de anemia

hemoltica adquirida, producida por anticuerpos que reaccionan con

los propios glbulos rojos del paciente (autoanticuerpos), lo que

conduce a su destruccin.

La incidencia varia entre 1/25000 casos por ao hasta 1/80000 casos

por ao.

Se da en individuos de cualquier edad, pero es ms comn en

adultos que en nios. Un 70% de los pacientes afectados suelen ser
mayores a 40 aos.

De acuerdo a su origen se pueden clasificar en:

a) Idioptica o primaria, cuando no parece estar asociada a ninguna
patologa.
b) Secundaria o asociada, cuando aparece como una alteracin inmune
concomitante con otras patologas de carcter infeccioso, autoinmune
o neoplsico.

De acuerdo a la temperatura de reaccin del autoanticuerpo, se

pueden clasificar en:

a) AHAI por anticuerpos calientes, cuando la temperatura ptima de

reaccin es de 37C.
b) AHAI por anticuerpos fros, cuando los autoanticuerpos son reactivos
a bajas temperaturas, preferentemente a 4C.
c) AHAI mixtas, cuando estan mediadas por ambos tipos de anticuerpos.

La AHAI por anticuerpos calientes es la ms frecuente y afecta hasta

un 70%-80% de los pacientes que son diagnosticados de AHAI.

La AHAI por anticuerpos fros representan alrededor de un 15% de los

casos, y las AHAI mixtas son ms infrecuentes.

Ahai x ac calientes
La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes estan
mediadas por autoanticuerpos que van a reaccionar en forma ptima
a 37C.
La mayora de los autoanticuerpos son de clase IgG1 o IgG3.
Los estmulos que pueden producir la formacin del autoanticuerpo
no son conocidos, pero los procesos inflamatorios, infecciosos y
frmacos pueden alterar los mecanismos que regulan la inmunidad y
que en condiciones normales impiden la formacin de anticuerpos
contra los propios antgenos.
De acuerdo a su origen se clasifican en:

Primaria o idioptica.

Secundaria o asociada:

a) Neoplasias: linfomas, carcinomas, quistes de ovario, sarcoma de

Kaposi.
b) Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistmico, artritis
reumatoidea.
c) Inmunodeficiencias: virus de inmunodeficiencia humana.

En general, los autoanticuerpos producen una hemolisis extravascular

en el sistema reticulo endotelial.

Los glbulos rojos que estan recubiertos de anticuerpos de tipo IgG

son eliminados de la circulacin sangunea mediante la unin de la
porcin Fc del anticuerpo y el receptor para el fragmento Fc de las
clulas fagocticas y citotxicas del bazo y en menor medida del
hgado.

Clnica:

Algunos pacientes tienen una presentacin insidiosa, con aparicin

gradual de los sntomas de la anemia, asociados a fiebre e ictericia.

En otro pacientes se presenta bruscamente, con dolor en la zona

lumbar, y sntomas de una rpida anemia.
Es frecuente la aparicin de hemoglobinuria o pigmentos biliares, que
le da un aspecto oscuro a la orina.
Pueden presentar esplenomegalia, hepatomegalia y en menor medida
adenopatas.
-

Laboratorio:

La anemia suele ser importante con niveles de Hb < a 7 g/dl. En los

casos tpicos encontramos reticulocitosis, esferocitosis.

Hay aumento de la bilirrubina indirecta, disminucin o ausencia de

haptoglobina y aumento de la LDH.

Laboratorio inmunohematolgico:

La PAD es positiva. En ms del 90% de los casos es positiva para IgG

sola o en combinacin con C3d. El 10% restante, se encuentra
solamente C3d.

Si la PAD es +, los autoanticuerpos pueden se eluidos de la

membrana y examinar su reactividad frente a otros glbulos rojos.

Generalmente el eluido se comporta como una panaglutinina, pero en

algunos casos puede mostrar cierta especificidad frente a
determinados antgenos de sistema Rh.

Pronstico:

La evolucin del paciente es impredecible.

En las AHAI secundarias, el pronstico se relaciona con la respuesta al

tratamiento de la enfermedad de base.

El tratamiento de primera linea en pacientes con signos clnicos de

hemlisis consiste en esteroides por va oral. En un 70%-80% de los
casos, se puede ver una buena respuesta.

Otros tratamientos pueden ser los frmacos inmunosupresores.

Recientemente se ha utilizado Rituximab (anticuerpo monoclonal antiCD 20) en adultos como en pediatra con buena respuesta.

Transfusin en AHAI por anticuerpos calientes:

Los pacientes con AHAI por anticuerpos calientes, no deben ser

transfundidos salvo situaciones excepcionales.

El tratamiento de eleccin son los corticoides a dosis de 1-2

mg/kg/da, que suelen resultar efectivos en la mayora de los casos.

En los casos en que el paciente tiene antecedentes obsttricos o

transfusionales, puede ocurrir que tras el autoanticuerpo se oculte un
aloanticuerpo, que puede agravar la hemlisis ocasionada por el
autoanticuerpo.

No obstante, hay situaciones en las que el estado clnico del paciente

justifica la transfusin. En general, cuando el cuadro anmico no es
bien tolerado, o parecen signos de insuficiencia cardaca o signos
neurolgicos de isquemia cerebral, debe indicarse una transfusin de
glbulos rojos lo ms rpido posible.

Para proporcionar una transfusin segura y eficaz al paciente, deben

tomarse una serie de precausiones tanto en las pruebas
pretransfusionales como en el momento de la transfusin.

La pruebas de compatibilidad exigen una serie de pruebas

adicionales, cuyo objetivo es descartar la presencia de un
aloanticuerpo oculto por el autoanticuerpo.

Una vez preparada las unidades hay que transfundir solo la cantidad
necesaria para mejorar la situacin clnica del paciente, siempre
lentamente y con una estricta supervisin.

AHAI X AC FRIOS SINDROME DE CRIOAGLUTININAS

 Se da en aquellos caso en que los autoanticuerpos son reactivos a

temperaturas bajas, preferentemente a 4C.
Corresponde al 15% de todas las anemias hemolticas autoinmunes.
Ocurre con mayor frecuencia a partir de los 50 aos de vida y alcanza
su pico hace los setenta aos de edad, y es excepcional en nios.
La prevalencia es ligeramente superior en mujeres que hombres.
Las formas secundarias suelen asociarse a sndromes
mieloproliferativos, especilamente linfomas de clulas B,
macroglobulinemias o infecciones producidas por mycoplasma
pneumoniae o el virus de Epstein Barr.
En pediatra tienen un curso transitorio y secundario a infecciones

Esta mediado generalmente por autoanticuerpos de tipo IgM.

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Presentacin clnica:

Los sntomas varian de un paciente a otro.

Algunos pacientes pueden experimentar hemoglobinuria,

particularmente en climas fros y pueden presentar acrocianosis
cuando se exponen a bajas temperaturas.

Suelen presentar palidez e ictericia, y en una menor cantidad de

paciente puede observarse hepato esplenomegalia.

La mayor parte de la hemlisis ocurre en el hgado.

Laboratorio:

En general suelen encontrarse una leve anemia o moderada de forma

crnica.

Las muestras de sangre suelen presentarse con autoaglutinacin a

temperatura ambiente, lo que dificulta la realizacin de hemogramas
y extendidos de sangre.

La autoaglutinacin se intensifica a 4C y revierte al calentar la

muestra a 37C.

Suele existir reticulocitosis, policromatofilia, pero no esferocitosis.

Hallazgos inmunohematolgicos:

La presencia de autoaglutinacin de la muestra puede hacernos

sospechar el diagnstico.

Puede necesario mantener la muestra con EDTA a 37C y lavar lo

glbulos rojos con fisiolgico a 37C para dispersar la crioaglutinacin
antes de realizar el grupo, factor y PAD.

El diagnostico debe ser considerado en aquellos pacientes con PAD

positiva para C3d y negativa para IgG.

En la mayora de pacientes con sndrome por aglutinina fra, los

anticuerpos suelen ser IgM.

Los anticuerpos suelen tener una especificidad frente al sistema I/i.

En las infecciones asociadas al mycoplasma Pneumoniae, la
especifidad suele ser anti-I, y en la monucleosis infecciosa suele ser
anti-i.

Pronstico:

El pronstico en pacientes con sndrome de aglutininas fras es

significativamente mejor que en los casos de AHAI por anticuerpos
calientes.

Cuando son secundarios a infecciones, suelen tener una presentacin

clnica aguda y resuleve espontneamente en semanas.

En los casos idiopticos, el curso suele ser crnico y bien tolerado.

Algunos pacientes requieren tratamiento con inmunosupresores

Transfusin:

La transfusin de unidades compatibles no garantiza siempre una

correcta supervivencia de los glbulos rojos, porque el autoanticuerpo
fro tambin se fijar a los glbulos rojos transfundidos y fijar
complemento en la circulacin sangunea ms perifrica.

La seleccin de unidades I negativos para pacientes portadores de un auto

anti I, no parece mejorar los resultados y adems son difciles de conseguir
AHAI X AC MIXTOS
Si bien un tercio de los pacientes con anemia hemoltica por
autoanticuerpos tienen anticuerpos IgM no patolgicos que aglutinan
a temperatura ambiente, hay otro grupo de pacientes con anemia
hemoltica por autoanticuerpos calientes que reaccionan a 30C o
ms.
Se la divide en pacientes con alto ttulo de crioaglutininas IgM de
amplio rango trmico, y pacientes con ttulo de crioaglutininas normal
de alto rango trmico
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Laboratorio de inmunohematologia:

En la anemia hemoltica por anticuerpos mixtos se detectan

generalmente en los glbulo rojos IgG y C3d.

El eluido suele demostrar autoanticuerpo caliente de tipo IgG.

En el suero suele esta presentes ambos autoanticuerpos IgG calientes

y las autoaglutininas fras IgM.

Los autoanticuerpos fros pueden demostrar especificidad I/i. En los

autoanticuerpos calientes especifidad Rh.

Transfusin en pacientes con AHAI de tipo mixto:

Si las transfusiones de sangre son necesaria, las consideraciones para la

exclusin de aloanticuerpos y la seleccin de la sangre para transfundir son
idnticas para pacientes con hemlisis aguda causada por autoanticuerpos
calientes
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (HPF)
Es un trastorno muy infrecuente, que se da en menos del 1% de los
casos las anemias hemolticas autoinmunes.
Antiguamente se observa en pacientes con sfilis terciaria que se
exponian al fro. Actualmente es ms habitual observarla en nios
que han sufrido una infeccin viral o bacteriana.
Los pacientes generalmente presentan un episodio agudo de
hemlisis transitorio y no relacionado con la exposicin la fro.
La hemlisis es de inicio agudo y provoca anemia rpidamente
progresiva. Los pacientes suelen presentar escalofros, fiebre, dolor
abdominal y lumbar, nuseas y malestar general.
Suelen presentar hemoglobinemia y hemoglobinuria y anomalas
morfolgicas de los glbulos rojos.
Los autoanticuerpos son de tipo IgG, pero reaccionan con los glbulos
rojos en las zonas ms fras del organismo , lo que provocan la
fijacin irreversible del C3d, disociandose a temperaturas ms
elevadas.
La PAD resulta positiva nicamente por C3d y el eluido es negativo.
Los autoanticuerpos son de especificidad P.
La enfermedad se autolimita espontneamente en unas pocas
semanas y en general no es recidivante.
El tratamiento es fundamentalmente de soporte. Si la hemlisis es
grave hay que mantener al paciente bien hidratado para conservar la
perfusin y la funcin renal.

 En raros casos es necesario la transfusin. La mayora de pacientes

transfundidos con unidades P negativos muestran incremento de
hemoglobina postransfusional adecuado.