A Sade e seus Determinantes Sociais

PAULO MARCHIORI BUSS _

ALBERTO PELLEGRINI FILHO
PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):77-93, 2007

Este artigo busca analisar as relaes entre sade e seus determinantes

sociais, apresentando inicialmente o conceito de determinantes sociais de
sade (DSS) e uma breve evoluo histrica dos diversos paradigmas
explicativos do processo sade/doena no mbito das sociedades, desde
meados do sculo XIX.

Que se entende por determinantes sociais da sade?

As diversas definies de determinantes sociais de sade (DSS)
expressam, com maior ou menor nvel de detalhe, o conceito atualmente
bastante generalizado de que as condies de vida e trabalho dos indivduos e
de grupos da populao esto relacionadas com sua situao de sade. Para a
Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), os
DSS so os fatores sociais, econmicos, culturais, tnicos/raciais, psicolgicos
e comportamentais que influenciam a ocorrncia de problemas de sade e
seus fatores de risco na populao.
A comisso homnima da Organizao Mundial
da Sade (OMS) adota uma definio mais curta, segundo a qual os DSS so
as condies sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Nancy Krieger
(2001) introduz um elemento de interveno, ao defini-los como os fatores e
mecanismos atravs dos quais as condies sociais afetam a sade e que
potencialmente podem ser alterados atravs de aes baseadas em
informao.
Tarlov (1996) prope, finalmente, uma definio bastante sinttica, ao
entendlos como as caractersticas sociais dentro das quais a vida transcorre.
Embora, como j mencionado, tenha-se hoje alcanado certo consenso
sobre a importncia dos DSS na situao de sade, esse consenso foi sendo
construdo ao longo da histria. Entre os diversos paradigmas explicativos para
os problemas de sade, em meados do sculo XIX predominava a teoria
miasmtica, que conseguia responder s importantes mudanas sociais e
prticas de sade observadas no mbito dos novos processos de urbanizao
e industrializao ocorridos naquele momento histrico.
Estudos sobre a contaminao da gua e dos alimentos, assim como sobre
riscos ocupacionais, trouxeram importante reforo para o conceito de miasma e
para as aes de sade pblica (SUSSER, 1998).

Virchow, um dos mais destacados cientistas vinculados a essa teoria, entendia

que a cincia mdica intrnseca e essencialmente uma cincia social, que
as condies econmicas e sociais exercem um efeito importante sobre a
sade e a doena e que tais relaes devem ser submetidas pesquisa
cientfica.
Entendia tambm que o prprio termo sade pblica expressa seu carter
poltico e que sua prtica implica necessariamente a interveno na vida
poltica e social para identificar e eliminar os fatores que prejudicam a sade da
populao(ROSEN, 1980).
A definio de sade como um estado de completo bem-estar fsico,
mental e social, e no meramente a ausncia de doena ou enfermidade,
inserida na Constituio da OMS no momento de sua fundao, em 1948,
uma clara expresso de uma concepo bastante ampla da sade, para
alm de um enfoque centrado na doena. Entretanto, na dcada de 50,
com o sucesso da erradicao da varola, h uma nfase nas campanhas
de combate a doenas especficas, com a aplicao de tecnologias de
preveno ou cura.
A Conferncia de Alma-Ata, no final dos anos 70, e as atividades
inspiradas no lema Sade para todos no ano 2000 recolocam em
destaque o tema dos determinantes sociais. Na dcada de 80, o
predomnio do enfoque da sade como um bem privado desloca
novamente o pndulo para uma concepo centrada na assistncia
mdica individual, a qual, na dcada seguinte, com o debate sobre as
Metas do Milnio, novamente d lugar a uma nfase nos determinantes
sociais que se afirma com a criao da Comisso sobre Determinantes
Sociais da Sade da OMS, em 2005. DSS desencadeado pela OMS, que em maro de
2005 criou a Comisso
sobre Determinantes Sociais da Sade (Commission on Social Determinants of
Health - CSDH), com o objetivo de promover, em mbito internacional, uma
tomada de conscincia sobre a importncia dos determinantes sociais na situao
de sade de indivduos e populaes e sobre a necessidade do combate s
iniqidades de sade por eles geradas.
Diversos so os modelos que procuram esquematizar a trama de
relaes entre os diversos fatores estudados atravs desses diversos enfoques.
Dois modelos sero analisados a seguir: o modelo de Dahlgren e Whitehead
(GUNNING-SCHEPERS, 1999) e o modelo de Didericksen e outros (EVANS
et al., 2001).
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os DSS dispostos em
diferentes camadas, desde uma camada mais prxima dos determinantes
individuais at uma camada distal, onde se situam os macrodeterminantes.
Apesar da facilidade da visualizao grfica dos DSS e sua distribuio em
camadas, segundo seu nvel de abrangncia, o modelo no pretende explicar
com detalhes as relaes e mediaes entre os diversos nveis e a gnese das
iniqidades. Como se pode ver na figura 1, os indivduos esto na base do
modelo, com suas caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos
que, evidentemente, exercem influncia sobre seu potencial e suas condies
de sade. Na camada imediatamente externa aparecem o comportamento e os

estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores
individuais e os DSS, j que os comportamentos, muitas vezes entendidos apenas
como de responsabilidade individual, dependentes de opes feitas pelo livre
arbtrio das pessoas, na realidade podem tambm ser considerados parte dos
DSS, j que essas opes esto fortemente condicionadas por determinantes
sociais - como informaes, propaganda, presso dos pares, possibilidades de
acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer etc.

Figura 1 - Determinantes sociais: modelo de Dahlgren e Whitehead

A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de

apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que, como
vimos, de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo.
No prximo nvel esto representados os fatores relacionados a condies de
vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios
essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem
social correm um risco diferenciado, criado por condies habitacionais mais
humildes, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e
acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel esto situados os
macrodeterminantes relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais
da sociedade e que possuem grande influncia sobre as demais camadas.
Necessrio mencionar, pela crescente influncia sobre as condies
sociais, econmicas e culturais dos pases, o fenmeno da globalizao. Suas
principais caractersticas, assim como a influncia da globalizao sobre a pobreza
e as condies de sade, e sobre as condies de vida em geral foram analisadas
por Buss (2006).
As intervenes sobre os determinantes sociais da sade

Tomando o modelo de camadas de Dahlgren e Whitehead, o primeiro

nvel relacionado aos fatores comportamentais e de estilos de vida indica que estes esto
fortemente influenciados pelos DSS, pois muito difcil mudar
comportamentos de risco sem mudar as normas culturais que os influenciam.
Atuando-se exclusivamente sobre os indivduos, s vezes se consegue que alguns
deles mudem de comportamento, mas logo eles sero substitudos por outros
(ROSE, 1992). Para atuar nesse nvel de maneira eficaz, so necessrias polticas
de abrangncia populacional que promovam mudanas de comportamento,
atravs de programas educativos, comunicao social, acesso facilitado a
alimentos saudveis, criao de espaos pblicos para a prtica de esportes e
exerccios fsicos, bem como proibio propaganda do tabaco e do lcool em
todas as suas formas.
O segundo nvel corresponde s comunidades e suas redes de relaes.
Como j mencionado, os laos de coeso social e as relaes de solidariedade
e confiana entre pessoas e grupos so fundamentais para a promoo e
proteo da sade individual e coletiva. Aqui se incluem polticas que busquem
estabelecer redes de apoio e fortalecer a organizao e participao das pessoas
e das comunidades, especialmente dos grupos vulnerveis, em aes coletivas
para a melhoria de suas condies de sade e bem-estar, e para que se constituam
em atores sociais e participantes ativos das decises da vida social.
O terceiro nvel se refere atuao das polticas sobre as condies
materiais e psicossociais nas quais as pessoas vivem e trabalham, buscando
assegurar melhor acesso gua limpa, esgoto, habitao adequada, alimentos
saudveis e nutritivos, emprego seguro e realizador, ambientes de trabalho
saudveis, servios de sade e de educao de qualidade e outros. Em geral
essas polticas so responsabilidade de setores distintos, que freqentemente
operam de maneira independente, obrigando o estabelecimento de mecanismos
que permitam uma ao integrada.
O quarto nvel de atuao se refere atuao ao nvel dos
macrodeterminantes, atravs de polticas macroeconmicas e de mercado de
trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e
solidariedade que visem a promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo
as desigualdades sociais e econmicas, as violncias, a degradao ambiental e
seus efeitos sobre a sociedade (CNDSS, 2006; PELEGRINI FILHO, 2006).
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Na Declarao dos Direitos do Homem, aprovada pela ONU e

assinada por todos os pases membros (1948) diz:
Todo o Homem tem o direito a um padro de vida capaz de assegurar
sade e bem-estar a si mesmo e sua famlia
Alguns chegam a pensar que essencial haver uma reformulao
no conceito de sade.
Sade como um estado de relativo equilbrio do homem na sua tripla
dimenso (fsica, mental, social)
No fcil de definir sade
Primeiramente, era entendida como ausncia de doena.
Com o tempo e com as mudanas scio-culturais o conceito foi
evoluindo.

 Porm alguns indivduos no so identificados como doentes, mas ou

apresentam um nvel de preocupao muito relevante ou no se
conseguem adaptar vida em grupo, sendo muito difcil aceit-los como
saudveis.
Em 7 de Abril de 1947, a Organizao de Sade (OMS) props na
sua Carta Magna, o seguinte conceito:
Sade um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e
no apenas ausncia de doena ou enfermidade.
considerado por muitos como reducionista e
utpico.
Se nos seguirmos por este conceito dificilmente teremos conhecido
algum saudvel. Porqu? Porque ainda que fisicamente estejamos bem,
dificilmente o estado psquico das pessoas est em completo bem-estar,
mesmo que os conflitos e os confrontos emocionais possam no existir,
mas as dificuldades emocionais so muito difceis de subtrair. Porque
quer queiramos ou no as adversidades fsicas, psquicas e sociais esto
sempre presentes na nossa vida.
Alguns chegam a pensar que essencial haver uma reformulao
no conceito de sade.
Sade como um estado de relativo equilbrio do homem na sua tripla
dimenso (fsica, mental, social)

Perspectiva histrica da evoluo do conceito sade:

Na Declarao dos Direitos do Homem, aprovada pela
ONU e assinada por todos os pases membros (1948)
diz:
Todo o Homem tem o direito a um padro de vida capaz
de assegurar sade e bem-estar a si mesmo e sua
famlia
Em 7 de Abril de 1947, a Organizao Mundial de
Sade (OMS) props na sua Carta Magna, o seguinte
conceito:

 Sade um estado de completo bem-estar fsico,

mental e social, e no apenas ausncia de doena ou
enfermidade.
Caso um destes factores se encontre diminudo surge
a doena.
A qual vai afectar o indivduo, o que interfere
negativamente no seu trabalho, porque baixa a sua
produtividade.
Esta definio foi considerada por muitos como
reducionista e utpica. Pois dificilmente teremos
conhecido uma pessoa saudvel.

Muitos pensam que essencial haver uma reformulao no

conceito de sade.
Sade como um estado de relativo equilbrio
do homem na sua tripla dimenso (fsica, mental,
social)

Sade

doena

formam

um

continuum.

Constituem dois extremos.

Descreve-se uma condio como a ausncia da

outra.

Doena - Consiste no desequilbrio de uma das

trs dimenses do Homem (fsica, psquica, social).

 surgem sintomas/sinais deste desequilbrio, que

nos permite identificar a doena e tratar.

Causas (o que conduz doena):

Infeces;
Inflamao;
Isqumia;
Hemorragias;
Disfunes orgnicas;
Sequelas de traumas;
Etc.
Sintomas:
um indcio de doena que o prprio indivduo sente.
Sintoma

Sinal

Consequncias:
Deteriorao da qualidade de vida do indivduo;
Conforme a doena o indivduo poder ficar
incapacitado, totalmente ou parcialmente, para o resto
da sua vida (ex. devido a AVC);
Medicao e tratamentos regulares para o resto da
vida;
Alterao das normas de comportamento do indivduo;
In extremus pode conduzir morte.

Sade Pblica
a cincia de promover a sade, prevenir as doenas e prolongar o
tempo de vida atravs do esforo conjunto da sociedade.
Melhoria do estado de sade;
Aumentar a longevidade;

 Melhoria da qualidade de vida da comunidade atravs de estratgias de

promoo da sade;
Preveno da doena e outras formas de interaco em sade.

Epidemiologia
a cincia que estuda os padres da ocorrncia de doenas em
populaes humanas e os factores determinantes destes padres.
(Lilienfeld, 1980)
Dessa forma, a epidemiologia contribui para o melhor entendimento da
sade da populao - partindo do conhecimento dos factores que a
determinam para prover a preveno das doenas.
A Epidemiologia utiliza vrios mtodos ou instrumentos para estudar a
Sade Pblica (Stone et al, 1999).
Os 4 mtodos bsicos so:

1. Vigilncia em Sade Pblica - Implica a recolha

sistemtica, a anlise, a integrao e a difuso de dados de sade numa
base de continuidade.
Servem para monitorizar a sade das comunidades.
Fornecem uma base factual a partir da qual os departamentos da Sade
Pblica estabelecem prioridades, planeiam programas e tomam as
devidas atitudes para proteger a sade dos cidados.

2. Investigao da doena - O objectivo prioritrio

controlar e prevenir a doena adicional. Esta investigao envolve o
cumprimento dos seguintes objectivos:
Estabelecer ou verificar o diagnstico dos casos declarados e
identificar o seu agente etiolgico especfico responsvel;
Confirmar a existncia de um surto ou epidemia;
Descrever os casos epidmicos ou do surto de acordo com as variveis
tempo, lugar e pessoa;
Identificar fonte do agente e o seu modo de transmisso, incluindo os
veculos especficos, os vectores e as vias que possam estar implicadas;
Identificar populaes susceptveis que esto em risco aumentado de
exposio ao agente.

3.

Estudos

analticos

- Requerem procedimentos
especializados relacionados com o desenho, conduo, anlise e
interpretao dos estudos analticos:
Desenho, redaco, justificaes, protocolos, tamanhos amostrais,
critrios de seleco, questionrios e outros itens apropriados, que
fazem parte do planeamento do estudo;
Autorizaes, aprovaes, interpretao de registos, entrevistas e
tratamento dos dados, adequados conduo do estudo;

Descrio das caractersticas dos sujeitos, clculo de taxas, tabelas de

comparao, etc.;
Anlise estatstica (testes de significncia, intervalos de confiana,
regresso, modelao, etc.);
A interpretao envolve a perspectivao dos resultados do estudo e o
fornecimento de recomendaes apropriadas s autoridades
competentes.

4. Avaliao de programas -- Avaliao da efectividade e da

eficincia dos programas de Sade Pblica no cumprimento dos
objectivos inicialmente propostos.

Utilizaes da Epidemiologia:

Planeamento de polticas e programas;

Tomar decises individuais;

Completar o quadro clnico;

Procurar as causas;

Prevenir a doena.
Preveno de doenas a 3 nveis distintos:
Preveno
primria
(exerccio,
alimentao saudvel);

Preveno
secundria
(rastreio
de
hipertenso, colesterol, problemas de viso,
audio);

Preveno terciria (alcolicos annimos,

reabilitao cardaca).

PSICOLOGIA, SADE & DOENAS, 2005, 6 (2), 203-214

HISTRIA E EVOLUO DO CONCEITO

DE BEM-ESTAR SUBJECTIVO
Iolanda Galinha* & J.L. Pais Ribeiro
Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao da Universidade do Porto

O artigo uma reviso de literatura que pretende expor os movimentos

Scio-histricos, ao longo dos quais evoluiu o conceito de Bem-Estar Subjectivo. A
abrangncia do conceito coloca-o numa posio de interseco de vrios domnios da
Psicologia, designadamente, a Psicologia Social, a Psicologia da Sade e a Psicologia
Clnica. A histria do conceito, analisada por diferentes investigadores, aponta
heranas histricas distintas, relacionadas com a convergncia de origens tericas
distintas.
Nesse sentido, identifica-se uma primeira herana nos movimentos sociais inspirados
no Iluminismo e no Utilitarismo, que impulsionaram a investigao na rea da
Qualidade de Vida. Uma segunda herana, relaciona-se com os desenvolvimentos no
campo da Sade, designadamente, a 2 Revoluo da Sade, na dcada de 70, cujos
princpios centrais consistiram em defender o retorno a uma perspectiva ecolgica na
Sade e mudar o enfoque das questes da doena para as questes da Sade.
Recentemente, aPsicologia Clnica vem abraar o conceito de Bem-Estar Subjectivo,
no contexto da
chamada Psicologia Positiva. Qualquer das heranas Scio-histricas contribuiu para
o desenvolvimento da investigao na rea de Bem-Estar Subjectivo, nas suas vrias
facetas e aplicaes. Paralelamente, o conceito de Bem-Estar Subjectivo evoluiu
atravs de limites difusos, atravessando dois momentos crticos na sua definio: a
distino Bem-Estar Material versus Bem-Estar Global; e, a distino Bem-Estar
Psicolgico versus Bem-Estar Subjectivo. Definimos o Bem-Estar Subjectivo, como
entendido actualmente, a partir dos principais investigadores da rea e observamos
um consenso na aceitao de uma dimenso cognitiva e de uma dimenso afectiva do
conceito. Estas dimenses, constituem elas mesmas conceitos abrangentes, domnios
de estudo o conceito de Qualidade de Vida e o conceito de Afecto. Alargmos ainda
a definio do Bem-Estar Subjectivo, enquanto campo de estudo, aos critrios
cientficos definidos pelos investigadores da rea.
1 HERANA SCIO-HISTRICA O ILUMINISMO (SC. VIII)
Apesar do conceito de Bem-estar Subjectivo ter uma histria recente, pode
considerar-se que as razes ideolgicas desta linha de investigao
remontam ao
sculo XVIII, durante o Iluminismo, que defendia que o propsito da
existncia
da Humanidade a vida em si mesma, em vez do servio ao Rei ou a Deus.
O
desenvolvimento pessoal e a Felicidade tornaram-se valores centrais, nesta
poca.
A sociedade vista, pela primeira vez, como um meio de proporcionar aos
cidados a satisfao das suas necessidades para uma vida boa. A
constituio dos
Estados Unidos da Amrica nas suas bases definidas no sculo XVIII
expressa,
logo no Segundo pargrafo We hold these truths to be self-evident, that
all men
are created equal, that they are endowed by their Creator with certain
unalienable

Rights, that among these are Life, Liberty and the pursuit of Happiness.
No sculo XIX, esta convico manifestou-se atravs dos princpios do
Utilitarismo, de que a melhor sociedade aquela que providencia a melhor
Felicidade para o maior nmero de pessoas (Veenhoven, 1996).
No sculo XX, os princpios do Utilitarismo inspiraram medidas de
reforma social em larga escala e influenciaram o desenvolvimento dos
Estados
Providncia (Welfare States). Identificaram-se como grandes males sociais
da
poca, a ignorncia, a doena e a pobreza, e desenvolveram-se esforos no
sentido de criar uma melhor sociedade para todos. O progresso comeou a
ser
medido em termos de literacia, do controlo das epidemias e da eliminao
da
fome e foram desenvolvidas estatsticas sociais no sentido de medir o
progresso nestas reas. Posteriormente a extenso do progresso passou a
ser
medida em termos de ganhos monetrios, da segurana dos rendimento e
do
grau de igualdade de rendimentos (Veenhoven, 1996).
Em 1960, com a generalizao dos Estados Providncia, o novo tema de
limites para o crescimento econmico surge na agenda poltica e verifica-se
uma mudana para valores ps-materialistas. Estes apelaram a uma
conceptualizao mais abrangente de Bem-Estar e sua medio. O termo
Qualidade de Vida introduzido, procurando sublinhar que existe mais na
condio humana do que o Bem-Estar Material (Veenhoven, 1996). A
Constituio da Repblica Portuguesa inclui, expressamente no art 9 a
promoo do Bem-Estar do povo como um tarefa fundamental do estado.
1 DISTINO CONCEPTUAL
BEM-ESTAR MATERIAL BEM-ESTAR GLOBAL (DCADA DE 60)
O termo Bem-Estar esteve, inicialmente, associado aos estudos da
economia e tinha outro significado, o de Bem-Estar Material (Welfare).
Tradicionalmente, os economistas identificavam o Bem-Estar com o
rendimento. Era necessrio proceder-se a uma distino operacional entre o
Bem-Estar Material e o Bem-Estar. O Bem-Estar Material a avaliao feita
pelo indivduo ao seu rendimento ou, de modo mais geral, contribuio
dos
bens e servios que o dinheiro pode comprar para o seu Bem-Estar. Para
alm
dos recursos materiais, outros aspectos determinam o nosso Bem Estar ou a
nossa Qualidade de Vida a nossa sade, as relaes, a satisfao com o
trabalho, a liberdade poltica, entre outros. Com a emergncia do conceito
de
Bem-Estar, como o conhecemos hoje, foi necessrio proceder a uma
distino
operacional e terminolgica entre o Bem-Estar Material e o Bem-Estar
Global
(Van Praag & Frijters, 1999).
Podemos identificar este como um dos momentos crticos na evoluo do
conceito de Bem-Estar, na sua breve histria de aproximadamente quatro
dcadas. Por volta dos anos 60, o conceito transcendeu a dimenso de Bem-

-Estar Econmico e assumiu uma dimenso global, de Bem-Estar na vida

como
um todo, valorizando outras dimenses da vida dos indivduos (Novo, 2003).
As mudanas conceptuais no Bem-Estar de um sentido material para um
sentido global reflectiram-se nos estudos empricos no terreno. Entre as
dcadas de 60 e 80, Andrews e Robinson (1991) reportam 12 grandes
estudos
nacionais americanos sobre o Bem-Estar Subjectivo. Estes estudos
permitiram
identificar um nvel mdio de Bem-Estar Subjectivo expresso pela populao
e
em funo de grupos demogrficos definidos. O primeiro grande inqurito
sobre o Bem-Estar Subjectivo nos Estados Unidos da Amrica realizou-se no
final dos anos 50, por Gurin, Veroff, e Feld (1960), sobre a designao de
Sade Mental, em vez de Qualidade de Vida, termo mais comum nos anos
70 e
80. Quase duas dcadas mais tarde, em meados dos anos 70, este estudo
foi
replicado numa outra amostra de americanos adultos (Veroff, Douvan, &
Kulka, 1981). Durante o incio e metade dos anos 70, uma srie de estudos
nacionais foram conduzidos, por Andrews e Withey (1974, 1976) e por
Campbel,
Converse, e Rogers (1976), com o objectivo de explorar os sentimentos dos
americanos acerca da Qualidade de Vida e desenvolveram um conjunto de
escalas de resposta que tm sido utilizadas posteriormente. Embora no
exclusivamente sobre o Bem-Estar Subjectivo, o Inqurito Social Geral
(General Social Survey), durante toda a dcada de 70 e at durante a
dcada de
80, incluiu uma bateria de itens que mediam a Satisfao e a Felicidade
globais
em relao a determinados domnios de vida. Este inqurito nacional foi a
maior fonte de informao sobre Bem-Estar Subjectivo, durante os anos 80.
Entre os estudos mais relevantes realizados sobre o Bem-Estar Subjectivo
noutros pases encontramos o estudo multinacional de Cantril (1967), em 13
pases, a partir do qual desenvolveu a conhecida Lader Scale. Pediu-se s
pessoas que indicassem o nvel do seu Bem-Estar Subjectivo. Um conjunto
de
inquritos realizados pelo Gallup International Research Institute, em
meados
dos anos 70, recolheram amostras de 60 pases (Veenhoven, 1996). Os
inquritos incluram itens sobre a Felicidade e sobre a Satisfao com a Vida
em domnios especficos. Outro conjunto amplo de dados sobre o BemEstarSubjectivo, tem sido desenvolvido atravs dos inquritos
Eurobarometer,
conduzidos anualmente desde 1973, na maior parte dos pases da Unio
Europeia. Estes inquritos tm fornecido informao sobre os efeitos das
naes, perodo de tempo, gerao e vrios factores psicolgicos e sociais
(Inglehart & Rabier, 1986).

2 HERANA SCIO-HISTRICA
A SEGUNDA REVOLUO DA SADE (DCADA DE 70)

Paralelamente aos desenvolvimentos histricos da herana sociolgica do

conceito do Bem-Estar Subjectivo, a outra herana histrica do conceito,
no
menos importante, remonta Segunda Revoluo da Sade, na dcada de
70.
Controladas que estavam as grandes epidemias, em resultado da
implementao do modelo biomdico e da preveno das infeces, fruto
da
Primeira Revoluo da Sade, verificou-se uma forte diminuio da taxa de
mortalidade na Europa. A Segunda Revoluo da Sade, assumiu outro
desafio, o de combater os comportamentos (fumar, consumir lcool e
drogas,
assumir riscos) que se acreditava estarem na origem das principais causas
de
mortalidade na populao no sculo XX (Pais Ribeiro, 1998, 2005).
A Segunda Revoluo da Sade, cujos princpios centrais consistiram em
defender o retorno a uma perspectiva ecolgica na Sade e defender o
enfoque
na Sade, ao invs de na doena, foram divulgados, inicialmente, por Marc
Lalonde e Julius Richmond e depois pela Organizao Mundial de Sade
(OMS). Nascem os conceitos de promoo da sade e de estilo de vida. Em
1986, a definio de Sade pela OMS expandiu-se e concretizou-se a
extenso
em que um indivduo ou grupo por um lado, capaz de realizar as suas
aspiraes e satisfazer as suas necessidades e, por outro lado, de modificar
ou
lidar com o meio que o envolve. A Sade vista como um recurso para a
vida
de todos os dias, uma dimenso da nossa Qualidade de Vida e no o
objectivo
de vida (Pais Ribeiro, 1998, pp. 86). nesta altura, que o conceito de Bem-Estar surge consistentemente associado ao conceito de Sade e que se
generalizou Sade Mental (Terris, 1975; ODonnel, 1986).
Emergiu o modelo Biopsicosocial aplicado Sade Mental e Sade em
geral, reconhecido como uma abordagem integral e holstica, necessrio
para
ultrapassar o reducionismo da perspectiva biomdica na promoo da
sade.
Muitos so os autores que falaram da multicausalidade da doena. Os
factores
macrossociais como so as diferenas culturais, os eventos extremos das
guerras e dos grandes desastres, as condies socio-econmicas
deficitrias, o
suporte social insuficiente e os ambientes psicolgicos adversos, so todos
eles
factores independentes das caractersticas biolgicas e individuais mas que
provam o papel determinante dos contextos na evoluo de muita doenas
incluindo as doenas psiquitricas (Saraceno, 1995). Por outro lado, a
Psicologia passou a interessar-se pelos aspectos positivos do espectro da
Sade
Mental, em vez de se focar, exclusivamente, nos factores que conduzem a
perturbaes como a Ansiedade e a Depresso. A Sade Mental tem sido
definida de muitas formas mas torna-se consensual que est para alm da

ausncia de perturbaes mentais. O conceito inclui dimenses positivas

como
o Bem-Estar Subjectivo, a percepo de auto-eficcia, a autonomia, a
competncia, a auto-actualizao do potencial intelectual e emocional
prprio,
entre outras (WHO, 2001). Podemos assim, enquadrar o Bem-Estar
Subjectivo
como uma dimenso da Sade Mental (Diener, Suh, & Oishi, 1997).
A investigao sobre o Bem-Estar Subjectivo aponta para o facto de que as
pessoas no apenas evitam o mal-estar mas procuram a Felicidade. Deste
modo, o estudo cientfico do Bem-Estar conhecido por marcar a viragem
da
orientao da Psicologia para a Sade Mental, em certa medida, como uma
reaco ao enfoque generalizado nos sintomas da doena. O conceito de
Bem-Estar permitiu construir medidas que possibilitam uma avaliao mais fina
dos
indicadores da Sade Mental, atravs de variveis como a Satisfao com a
Vida, a Felicidade, o Afecto Positivo e o Afecto Negativo (Lucas, Diener, &
Suh, 1996). Com esta viragem do foco da investigao para a dimenso
positiva da Sade Mental, o Bem-Estar Subjectivo assume-se como o
conceito
chave de um campo de investigao emergente designado Psicologia
Positiva.
Igualmente para a Sade em geral o Bem-Estar e a qualidade de vida
assumem uma posio central, por vezes isoladamente, por vezes como
sinnimos, e outras integradas. Veenhoven (2000) refere que os conceitos
de
qualidade de vida, bem-estar, felicidade, so utilizados como sinnimos,
enquanto Sirgy (2002) inclui a satisfao com a vida, o afecto positivo e
negativo, o bem-estar subjectivo, a felicidade, a percepo de qualidade de
vida, como aspectos subjectivos da qualidade de vida.
O estudo dos determinantes da Felicidade tem reforado o conhecimento
cientfico sobre a dimenso positiva das emoes humanas e da Qualidade
de
Vida, que durante dcadas foi relegada para segundo plano, em relao ao
estudo
dos determinantes do sofrimento humano. O conceito de Bem-Estar o
conceito-chave deste domnio de investigao e, pelas suas caractersticas
relacionadas
com a vida social e privada, tem merecido a ateno de vrias reas da
Psicologia, como a Psicologia clnica, a transcultural, a social, a
organizacional e
a da personalidade, entre outras (Strack, Argyle, & Schwarz, 1991).
2 DISTINO CONCEPTUAL BEM-ESTAR PSICOLGICO BEM
ESTAR SUBJECTIVO (DCADA DE 80)
O segundo momento crtico na evoluo do conceito de Bem-Estar
Subjectivo, ter sido por volta dos anos 80, quando a abrangncia da sua
nova

identidade e a quantidade de investigao produzida sobre o conceito de

Bem--Estar resultou numa crise na definio do conceito e numa subdiviso
em
Bem-Estar Psicolgico e Bem-Estar Subjectivo. Em resultado da ampla
utilizao do conceito por investigadores de vrias reas da Psicologia, os
contornos da sua definio tornaram-se arbitrrios e no se observou um
consenso na definio do conceito. Segundo Novo (2003), esta divergncia
conduziu separao de duas perspectivas do Bem-Estar, o Bem-Estar
Subjectivo, que forma um campo de estudo e integra as dimenses de
Afecto e
Satisfao com a Vida, e o Bem-Estar Psicolgico que constitui outro campo
de estudo, fundado nos anos 80, por Ryff, e que integra os conceitos de
auto-aceitao, autonomia, controlo sobre o meio, relaes positivas, propsito
na
vida e desenvolvimento pessoal.
Os estudos sobre o Bem-Estar Subjectivo desenvolvem-se em paralelo e,
muitas vezes, em articulao com os conceitos do Bem-Estar Psicolgico, no
seio de um campo ainda maior que o da sade em geral e da Sade
Mental
em particular. A separao do Bem-Estar Psicolgico e do Bem-Estar
Subjectivo torna-se, por estas razes, essencial para respeitar os limites dos
conceitos.
O NASCIMENTO DA PSICOLOGIA POSITIVA (DCADA DE 90)
Recentemente, em 1998, cerca de trinta anos decorridos da 2 Revoluo
da Sade, Martin Selligman, enquanto presidente da American
Psychologycal
Association (APA), afirma que a prtica da Psicologia se encontra
incompleta.
A Psicologia Clnica ainda trabalha, essencialmente, no sentido de trazer os
indivduos de um estado doente, negativo, para um estado neutral normal;
de
um estado menos cinco da Sade Mental para um nvel zero. Em
entrevista
revista Times (Wallis, 2005), refere que no suficiente anular as condies
incapacitantes dos indivduos e chegar ao nvel zero. Definiu como objectivo
para a APA, no ano da sua presidncia, explorar a regio norte do nvel zero,
procurar o que activamente faz as pessoas sentirem-se preenchidas,
envolvidas
e significativamente felizes. A Sade Mental deveria ser mais do que a
ausncia de perturbao mental deveria ser algo prximo de um estado
vibrante
de tonicidade muscular da mente e do esprito humanos.
Segundo conta Selligman (Wallis, 2005), no sentido de incentivar e
promover a dimenso positiva da Sade Mental, Selligman convidou Ray
Fowler e Mihaly Csikszentmihalyi para uma reunio na praia paradisaca de
Akumal, no Mxico. Deste encontro, resultou a organizao da primeira
conferncia em Psicologia Positiva, actualmente um evento anual. Na
sequncia do seu trabalho, como Presidente da APA, outro acontecimento
externo veio impulsionar o campo da Psicologia Positiva. A Fundao
Templeton criou prmios monetrios para a investigao cientfica realizada

nesta rea. Aps este facto, seguiu-se um verdadeiro boom de

investigao
sobre a Felicidade, o Optimismo, as Emoes Positivas e os Traos de
Personalidade mais saudveis. Esta exploso da investigao inclui como
um
dos conceitos centrais o Bem-Estar Subjectivo, que no s tem mobilizado a
comunidade cientfica, como tem despertado a ateno da comunidade em
geral.
Embora com uma histria recente o conceito de Bem-Estar Subjectivo e as
suas dimenses tm atrado a ateno da comunidade cientfica. Diener
(1984)
refere que mais de 700 estudos sobre o Bem-Estar Subjectivo apareceram
entre
1968 e 1983. Andrews e Robinson (1991) referem que em duas dcadas,
entre
1970 e 1990, vrios milhares de novos estudos relevantes para o Bem-Estar
foram publicados. Lucas, Diener, e Suh (1996) identificam que desde 1980 a
investigao sobre os factores antecedentes e correlacionados com o BemEstar
Subjectivo tem estado particularmente activa. Michalos (1986) refere que
apenas entre 1979 e 1982, a pesquisa para ttulos com a palavra satisfao
ou
Felicidade resultou em 2545 ttulos. Fazendo essa pesquisa actualmente
encontramos, na base PubMed, 8687 ttulos com um destes termos. Em
Portugal, a investigao sobre o Bem-Estar Subjectivo ainda restrita. No
entanto, destacam-se os trabalhos de reviso sobre o Bem-Estar Subjectivo,
de
Simes, Ferreira, Lima, Pinheiro, Vieira, Matos, e Oliveira (2000), sobre a
Qualidade de Vida, de Pais Ribeiro (1994, 2002, 2004), e sobre a Felicidade,
de Oliveira (2000). Sobre o conceito de Bem-Estar Psicolgico encontramos
a
publicao da tese de Novo (2003).
DEFINIO DO CONCEITO DE BEM-ESTAR SUBJECTIVO
No decurso da sua histria e evoluo o Bem-Estar Subjectivo foi
caracterizado como um conceito abrangente e conceptualmente difuso.
Vrios
autores, ao longo da literatura cientfica, notaram que os termos do BemEstar
Subjectivo tm sido usados com pouco respeito pelas suas distines
conceptuais e operacionais (Andrews & Robinson, 1991; Campbell,
Converse,
& Rogers, 1976; George, 1981; Horley, 1984). Os investigadores de vrias
reas de estudo reuniram os seus prprios termos e designaes, no estudo
do
Bem-Estar Subjectivo, e os termos utilizados so transferveis mas nem
sempre
so sinnimos (Andrews & Robinson, 1991). Muitos investigadores apelaram

necessidade de integrao do conceito (Diener, 1984) e ainda actualmente

defendem essa necessidade (Sirgy, 2002).
Os estudos actuais continuam a pretender demonstrar, e a contribuir para, a

consistncia do conceito. Aps alguma crise inicial na definio do BemEstar

Subjectivo, decorre que se chegou a um consenso, o conceito composto
por
uma dimenso cognitiva, em que existe um juzo avaliativo, normalmente
exposto em termos de Satisfao com a Vida em termos globais ou
especficos e uma dimenso emocional, positiva ou negativa
expressatambm em termos globais, de Felicidade, ou em termos
especficos, atravs
das emoes.
Actualmente, o Bem-Estar Subjectivo parece ter sedimentado o seu
terreno, de modo que se considera um campo de estudo em expanso. A
medio sistemtica do conceito tem-lhe fornecido critrios de validade e
fidelidade e existe consenso entre os investigadores sobre a existncia de
uma
dimenso cognitiva e uma dimenso afectiva do Bem-Estar Subjectivo
conceptualizados como a Satisfao com a Vida e como o sentimento de
Felicidade (Sagiv & Schwartz, 2000). Dimenses separadas mas
substancialmente correlacionadas (Diener, Suh, Lucas, & Smith, 1999). O
Bem-Estar Subjectivo uma categoria vasta de fenmenos que inclui as
respostas emocionais das pessoas, domnios de satisfao e julgamentos
globais de Satisfao com a vida. Cada um dos construtos deve ser
entendido
isoladamente, embora se correlacionem substancialmente, sugerindo a
necessidade de um factor de ordem superior.
McCullough, Heubner, e Laughlin (2000) falam do modelo tripartido do
Bem-Estar constitudo em trs componentes interrelacionados mas
separados, a
Satisfao com a Vida Global, o Afecto Positivo e o Afecto Negativo. A
Satisfao com a Vida Global definida como uma avaliao cognitiva
positiva da
vida pessoal como um todo. O Afecto Positivo refere-se frequncia de
emoes
positivas num indivduo (emoes como orgulho, interesse) enquanto que o
Afecto Negativo se refere frequncia das emoes negativas (como
perturbao, hostilidade). Deste modo, as pessoas que demonstram um
Bem-Estar positivo experienciam uma preponderncia de emoes positivas em
relao s emoes negativas e avaliam positivamente a sua vida como um
todo.
Sirgy (2002) define o Bem-Estar Subjectivo como um estado afectivo
duradouro (de longo termo) que composto por trs componentes: a
experincia acumulada de Afecto Positivo em domnios da vida salientes;
experincia acumulada de Afecto Negativo em domnios da vida salientes; e
avaliao da Satisfao com a Vida global ou em domnios da vida
importantes.
Diener, Suh, e Oishi (1997), definem os componentes do Bem-Estar
Subjectivo, identificando trs componentes primrios: Satisfao, Afecto
Positivo e baixos nveis de Afecto Negativo. O Bem-Estar Subjectivo est,
assim, estruturado de modo que estes trs componentes formam um factor
global ou variveis interrelacionadas. Cada um dos trs componentes pode
ser
subdividido. A Satisfao com a Vida Global pode ser dividida em satisfao

com os vrios domnios de vida e estes podem ser divididos em vrias

facetas.
O Afecto Positivo pode ser dividido em emoes tais como alegria, afeio e
orgulho e o Afecto Negativo pode ser dividido em emoes negativas como
vergonha, culpa e tristeza.
Finalmente, Diener, Suh, Lucas, e Smith (1999) definem o Bem-Estar
como uma rea de estudo em vez de um constructo especfico. O Bem-Estar
uma varivel ampla que exige cuidado na comparao com outras
variveis,
mais do que uma varivel restrita, necessrio verificar se o construto
verdadeiramente diferente dos construtos que inclui ou com os quais se
relaciona. Devido natureza global do Bem-Estar importante proceder-se

validade discriminante das variveis em investigao (Lucas, Diener, & Suh,

1996).
Diener, Suh, e Oishi (1997), designam trs caractersticas cardinais do
Bem-Estar Subjectivo, enquanto campo de estudo. Em primeiro lugar, o
campo
de estudo cobre todo o espectro do Bem-Estar, no foca apenas os estados
indesejveis, em vez disso, as diferenas individuais nos nveis de BemEstar
Positivo, so considerados importantes. O campo de estudo est interessado
nos factores que diferenciam as pessoas ligeiramente felizes, das
moderadamente felizes e das extremamente felizes. A segunda
caracterstica
preconiza que o Bem-Estar Subjectivo definido em termos das
experincias
internas do indivduo, no se impondo critrios ou avaliaes externas.
Embora
muitos critrios de Sade Mental sejam ditados do exterior, por
investigadores
ou clnicos, o Bem-Estar Subjectivo medido a partir da perspectiva do
prprio indivduo. Deste modo, o campo de estudo do Bem-Estar Subjectivo
diferencia-se da Psicologia Clnica tradicional. A terceira caracterstica,
define
que o campo de estudo foca estados de Bem-Estar Subjectivo de longo
termo,
no apenas o humor momentneo. Frequentemente, o que pode fornecer
Felicidade num momento pode no ser o mesmo que produz o Bem-Estar
Subjectivo de longo termo. Embora o humor dos indivduos possa flutuar em
funo dos eventos de vida, o investigador do Bem-Estar Subjectivo est
interessado no humor ao longo do tempo e no apenas em emoes
passageiras
(Diener, Suh, & Oishi, 1997).
O Bem-Estar Subjectivo um conceito de importncia crescente num
mundo democrtico, em que se espera que as pessoas vivam as suas vidas
de
modo a que elas prprias se sintam preenchidas, segundo os seus prprios
critrios. A ateno dada pela comunidade cientfica s variveis positivas
da
Sade Mental parece estar a ser acompanhada pela importncia atribuda
pela
comunidade em geral. No surpreendente, que os resultados de um
inqurito

alargado a estudantes universitrios tenha revelado que a Satisfao com a

Vida e a Felicidade foram classificadas como extremamente importantes,
mais
importantes que os rendimentos (Diener & Biswas-Diener, 2000).

ANLISE DO CONCEITO DE PROMOO DA SADE

Maria do Socorro Vieira Lopes1, Klvia Regina de Oliveira Saraiva2, Ana Ftima
Carvalho Fernandes3, Lorena
Barbosa Ximenes4
Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Jul-Set; 19(3): 461-8.
Lopes MSV, Saraiva KRO, Fernandes AFC, Ximenes LB

INTRODUO
Os conceitos so construdos ao longo da histria,
trazendo contribuies significativas construo
do conhecimento. Considerados smbolos
do que acontece no mundo dos fenmenos reais
e instrumentos de trabalho para pesquisadores e
profissionais, necessrio que sejam esclarecidos e
definidos na perspectiva de serem utilizados com
mais coerncia, entendimento do seu sentido e,
assim, contriburem para a melhoria da qualidade
da assistncia de enfermagem.
O conceito considerado uma abstrao
que reflete os fenmenos. Estes so dinmicos,
emergem e se transformam atravs de mais estudos,
experincias e reflexes sobre significados e
interpretaes, sendo dependentes do contexto ao
invs de universais.1
A enfermagem, enquanto cincia e disciplina
profissional, possui um conjunto de conceitos e
teorias que integram seu corpo de conhecimentos.
Conceitos como cuidar, ser humano, ambiente,
autonomia, so utilizados na enfermagem como
objetos de anlise e investigao. Todavia, outros
conceitos precisam ser analisados e compreendidos,
por serem usados na prtica do cuidado de
enfermagem, como o conceito de promoo da
sade, que vem se incorporando como elemento
de sua rea de ao e requerendo o desenvolvimento
de modelos tericos que dem sustentao
sua prtica.
Muitos autores debatem sobre a temtica
da promoo da sade no Brasil e no mundo. No
entanto, evidenciamos que estes debates, tanto

em estudos2-3, como em artigos de reflexo terica46, embora sejam de relevante significado para
a sade coletiva brasileira e para a enfermagem,
no utilizaram modelos de anlise de conceito.
o caso do estudo em que se investigou a respeito
de indicadores das condies de vida de uma
populao voltados para as prticas de promoo
da sade e qualidade de vida de usurios da
estratgia de sade da famlia;2 da aplicao da
educao em sade tendo como foco a promoo
da sade, que evidenciou uma prtica voltada
para a responsabilizao individual e preveno
de doenas3 e, ainda, outros voltados para intervenes
na promoo da sade5 e para reflexes
acerca de uma das estratgias de promoo da
sade.6 Estes ensaios2-3,5-6 enfocaram a promoo
da sade, mas no tiveram como foco analisar este
conceito, utilizando um modelo de anlise. Nosso
estudo, no entanto, busca esta anlise como forma
de clarificar este conceito, refletindo seus aspectos
tericos. Pensamos que a partir de sua clarificao,
possamos viabilizar aos demais profissionais de
sade e enfermagem um olhar reflexivo sobre
suas prticas.
Nesse sentido, analisar conceito a partir de
um modelo terico possibilita-nos delinear atributos
ou caractersticas do fenmeno estudado
e, alm disso, manter o conceito atualizado, visto
que os conceitos continuamente se modificam. 1
Ao usar um modelo para a anlise de conceito, o
pressuposto que o conceito foi introduzido na
literatura, foi definido e clarificado, mas que h
necessidade de mais estudos para que se alcance
outro estgio de desenvolvimento.
Reconhecemos que o uso do conceito de
promoo da sade anterior a Conferncia de
Ottawa, como o caso do Informe Lalonde, primeiro
documento oficial a usar o termo promoo
da sade.4 No obstante, consideramos para este
estudo os documentos originrios de eventos
internacionais, quais sejam: a 1 Conferncia Internacional
de Promoo da Sade realizada em
Ottawa, Canad (1986), seguida de outros fruns
com a elaborao de documentos como a Declarao
de Adelaide (Austrlia, 1988); Declarao de
Sundsvall (Sucia, 1991); Declarao de Bogot
(Colmbia, 1992); Declarao de Jacarta (Indonsia,
1997), Conferncia do Mxico (2000) e Carta
de Bangkok (Tailndia, 2005).7
As conferncias colocaram na agenda global
a discusso sobre promoo da sade, enfocando
mudanas nos paradigmas da sade no mundo.
Particularmente, no Brasil, estes eventos influenciaram
o movimento da reforma sanitria brasileira,
com a implantao do Sistema nico de Sade
(SUS) que, a partir de 1994, implanta a Estratgia
de Sade da Famlia (ESF), o qual tem como principal

filosofia de trabalho os preceitos da promoo

da sade, sendo hoje a Promoo da Sade uma
poltica pblica adotada no Brasil.8
Consideramos que, ao adotar a promoo da
sade nas prticas de sade do SUS, seja necessrio
o esclarecimento desse conceito, como um processo
relevante no aperfeioamento e construo do
conhecimento, posto que a clarificao de conceito
considerado meio de conectar uma cincia emprica
ao mundo real e atravs da anlise fazer com
que o pesquisador identifique o grupo de atributos
que constituem o conceito. Logo, objetivamos analisar
a evoluo histrica do conceito de promoo
da sade a partir das cartas de promoo da sade,
Lopes MSV, Saraiva KRO, Fernandes AFC, Ximenes LB
- 463 Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Jul-Set; 19(3): 461-8.

usando como referencial o modelo de anlise de

conceito: uma viso evolucionista.1

PERCURSO METODOLGICO
O estudo baseou-se no modelo de anlise
de conceito uma viso evolucionista,1
desenvolvido com o intuito de mostrar que o
significado do conceito depende do contexto de
sua utilizao e varia ao longo do tempo.1 Este
modelo refere que conceitos so formados pela
identificao de caractersticas comuns com a
classe de objetos do fenmeno e com a abstrao
e agrupamento dessas caractersticas com significados
de expresso.1 Este modelo tambm foi
utilizado na anlise evolucionria do conceito
de ambiente,9 bem como na anlise do conceito
de condio crnica.10
Dentre os passos que compreendem a anlise
do conceito: uma viso evolucionista,1 foram
utilizados os seguintes: identificar o conceito de
interesse e associar expresses incluindo os termos
substitutos para este estudo selecionamos
o conceito de promoo da sade; identificar e
selecionar um campo para o levantamento dos dados
utilizamos as cartas de promoo da sade;
identificar os atributos do conceito e a base contextual
do conceito, incluindo variaes sociocultural
e temporal utilizamos as questes norteadoras
propostas pelo modelo; e analisar os dados com
relao s caractersticas do conceito.
Ressaltamos que, apesar dos passos de anlise
apresentados nesse modelo serem pontuais,
estes esto inter-relacionados e discutidos nas
diversas fases propostas pelo modelo.1 Assim, optamos
por analisar os documentos originrios de
eventos internacionais, que trazem recomendaes
de carter global, excluindo os de conferncias regionais,
como o caso da Conferncia de Bogot,
que tratou especificamente da Promoo da Sade
nas Amricas.
Considerando ser este conceito relevante

para a sade coletiva e para a enfermagem, tomaremos

como foco desse trabalho os seguintes documentos:
Carta de Ottawa (1986); Declarao de
Adelaide (1988); Declarao de Sundsvall (1991);
Declarao de Jacarta (1997); Declarao do Mxico
(2000) e Declarao de Bangkok (2005).
Vale ressaltar que a realizao da pesquisa
recebeu parecer favorvel do Comit de tica e
Pesquisa da Universidade Federal do Cear, cujo
protocolo o de nmero n 98/07.

ANALISANDO O CONCEITO DE PROMOO

DA SADE A PARTIR DAS
ETAPAS DO MODELO DE ANLISE DE
CONCEITO1
Identificando o conceito de interesse e o
campo para levantamento de dados manuseando
os dados
O conceito de promoo da sade pertinente
para anlise pela sua relevncia para a enfermagem,
disciplina profissional tida como promotora
da sade. Utilizamos em nossa anlise as cartas da
promoo da sade, cujas deliberaes de estratgias
para o alcance de metas foram traadas nas
conferncias internacionais.
Carta de Ottawa 1986 O conceito de
promoo da sade foi definido na Carta de
Ottawa como [...] processo de capacitao da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade
de vida e sade, incluindo uma maior
participao nesse processo.7:19 As definies
da Carta de Ottawa evidenciam a expectativa da
comunidade internacional por uma sade pblica
inclusiva, levando em conta os determinantes do
processo sade-doena-cuidado, na busca por
eqidade e justia social. Este documento adota
o conceito positivo de sade enfatizando que
a promoo da sade no responsabilidade
exclusiva do setor sade, e vai para alm de um
estilo de vida saudvel, na direo de um bemestar
global.7:20 Logo, esse documento preconiza
as condies e os recursos para a sade, que so:
paz, habitao, educao, alimentao, renda,
ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia
social e eqidade.7:20
Segundo a Carta de Ottawa as estratgias
fundamentais para a promoo da sade so: a
defesa da sade em que a sade o maior recurso
para o desenvolvimento social, econmico
e pessoal, assim como uma importante dimenso
da qualidade de vida;7:20 a capacitao no sentido
que todas as pessoas possam alcanar completamente
seu potencial de sade, no que se refere
[...] ambientes favorveis, acesso informao,
experincias e habilidades na vida, bem como
oportunidades que permitam fazer escolhas por
uma vida mais sadia;7:21 e a mediao em que

os profissionais e grupos sociais, assim como o

pessoal de sade e outros setores sociais e econmicos,
tm a responsabilidade de contribuir
para a mediao entre os diferentes interesses em
Anlise do conceito de promoo da sade
- 464 Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Jul-Set; 19(3): 461-8.

relao sade, existentes na sociedade no sentido

de coordenar aes intersetoriais que visem
promoo da sade.
Foi a Carta de Ottawa que traou os cinco
eixos de ao para a promoo da sade, quais
sejam: construo de polticas pblicas saudveis,
criando ambientes favorveis a sade,
reforo da ao comunitria, desenvolvimento
de habilidades pessoais e reorientao dos servios
de sade.
Declarao de Adelaide 1988 A Declarao
de Adelaide enfatizou a importncia das polticas
pblicas como pressuposto para vidas saudveis,
destacando a responsabilidade das decises
polticas, especialmente as de carter econmico
para a sade. Conforme a Declarao de Adelaide,
polticas pblicas saudveis [...] caracterizam-se
pelo interesse e preocupao explcitos de todas as
reas das polticas pblicas em relao sade e
eqidade e pelos compromissos com o impacto de
tais polticas sobre a sade da populao.7:35 Este
documento referencia a Carta de Ottawa no que
tange eqidade e discute mais profundamente os
componentes polticas pblicas saudveis para a
qualidade de vida da populao. Para que isso se
concretize faz-se imperativo a intersetorialidade,
bem como a responsabilizao do setor pblico
quando refere que os setores governamentais de
agricultura comrcio, educao, indstria e comunicao
devem levar em considerao a sade
como fator essencial.7
Este documento reconhece que os esforos
para promover sade so essenciais, logo requer
uma abordagem integrada do desenvolvimento
social e econmico, restabelecendo os laos entre a
reforma social e a reforma da sade, o que envolve
a intersetorialidade atravs de novas parcerias
e alianas com sindicatos, comrcio, indstria,
associaes acadmicas, entre outras.7
Declarao de Sundsvall 1991 Sundsvall
considera as determinaes de Ottawa e Adelaide
e se caracteriza como a primeira conferncia a
reconhecer o ambiente nas aes de promoo da
sade, focalizando a interdependncia entre sade
e ambiente, trazendo as questes ambientais para
as agendas da sade.
Esta conferncia sublinha quatro aspectos
para um ambiente favorvel e promotor de sade:
a dimenso social, que inclui a maneira pela
qual normas, costumes e processos sociais afetam

a sade; a dimenso poltica, que requer dos

governos a garantia da participao democrtica
nos processos de deciso e a descentralizao
dos recursos e das responsabilidades; a dimenso
econmica, que requer o reescalonamento
dos recursos para setores sociais, incluindo a
sade e o desenvolvimento sustentvel e a utilizao
da capacidade e conhecimento das mulheres
em todos os setores, inclusive o poltico
e o econmico.7
Declarao de Jacarta 1997 Esta conferncia
foi a primeira a se realizar num pas em
desenvolvimento, e a primeira a incluir o setor
privado no apoio promoo da sade. Podemos
considerar que a partir do seu ttulo Novos
protagonistas para uma nova era: orientando a
promoo da sade no sculo XXI, pretendeu
ser uma atualizao da discusso sobre um dos
campos de ao definidos em Ottawa: o reforo da
ao comunitria. Buscou-se nessa conferncia refletir
sobre o aprendizado de promoo da sade,
bem como reexaminar os determinantes de sade
identificando as direes e estratgias necessrias
para enfrentar os desafios da promoo da sade
no sculo XXI.
A Declarao de Jacarta reafirma a participao
popular e o empoderamento das pessoas
atravs do acesso a educao e informao, e
destaca outros determinantes da sade, que so os
fatores transnacionais; estes incluem a integrao
da economia global, os mercados financeiros e o
comrcio, o acesso aos meios de comunicao de
massa e a tecnologia em comunicao, assim como
a degradao ambiental devido ao uso irresponsvel
dos recursos.7
Este evento reconheceu que os mtodos em
promoo da sade, baseados no emprego de
combinaes das cinco estratgias de Ottawa, so
mais eficazes que os enfoques centrados em um
nico campo, e que diversos cenrios, tais como
cidades, comunidades locais, escolas, lugares de
trabalho, estabelecimento de atendimento a sade
entre outros, oferecem oportunidades prticas
para a execuo de estratgias integrais e que a
participao essencial para o processo de tomada
de deciso, o cuidado da sade de si, do outro e
do entorno.7
Declarao do Mxico 2000 A Declarao
do Mxico reconhece a sade como um valioso
recurso para usufruir a vida e necessria para
o desenvolvimento social e econmico, como
j postulado nos documentos anteriores. Este
documento reafirma que a promoo da sade
[...] um dever e responsabilidade central dos
governos, compartilhada por todos os setores da
sociedade.7:29
O grande marco do evento do Mxico foi

o comprometimento dos governos em adotarem

a promoo da sade como poltica pblica e
desenvolverem estratgias para melhorar os determinantes
da sade e reduzir as iniqidades em
seus pases.7
Declarao de Bangkok 2005 Este documento
considera a sade como um direito
fundamental do ser humano, reafirmando as
determinaes das conferncias anteriores quanto
ao conceito positivo de sade, o qual inclui os
determinantes de qualidade de vida, o conceito de
promoo da sade como processo que permite as
pessoas melhorarem o controle sobre sua sade e
seus determinantes atravs da mobilizao individual
e coletiva, destacando a participao como
fundamental nesse processo.11
A Declarao de Bangkok considera que
a globalizao abre novas oportunidades para
a cooperao no intuito de melhorar a sade e
reduzir riscos de sade transnacionais. Dentre as
oportunidades destaca a melhoria das tecnologias
de informao e comunicao, bem como melhorias
nos mecanismos para a governana global e
para compartilhar experincias.11
A Declarao de Bangkok aponta estratgias
para a promoo da sade no mundo globalizado
que contemplem forte ao poltica para o progresso
na direo de um mundo mais saudvel, ampla
participao e advocacia sustentvel.11
O grande marco da Conferncia de Bangkok
foi estabelecer compromissos para a promoo
da sade, tais como: tornar a Promoo da Sade
de importncia central para a agenda global de
desenvolvimento; uma responsabilidade de todos
os governos; adotar como foco chave as comunidades
e sociedade civil; exigncia incorporada
boa prtica corporativa.11

Definindo os atributos
Na perspectiva do modelo utilizado1 faz-se
necessria a identificao dos atributos, que expressam
a natureza do conceito. Estes so palavras
e/ou expresses utilizadas com freqncia pelos
autores e apresentadas como afirmao dos conceitos
elaborados, sendo esses atributos tidos
como essenciais. Assim, utilizamos as questes
preconizadas pelo modelo:1 Como os documentos
definem o conceito? Quais as caractersticas
apontadas por eles? Que idias discutem sobre o
conceito de promoo da sade?
Os atributos encontrados foram: sade positiva,
cuidado de sade consigo e com os outros,
sade ligada a equidade e justia social, acesso a
educao e informao, capacitao comunitria e
estratgia que melhora a qualidade de vida. Estes
encontram-se relacionados e tm estreita relao
com a promoo da sade, em virtude de o conceito
positivo de sade destacar-se como relevante

para que as pessoas possam entend-la como um

recurso para a vida e no um objetivo de viver;7:19
rompendo com a viso fragmentada e reducionista
do modelo biologicista da sade, trazendo o seu
conceito ampliado, no qual destaca as habilidades
e capacidades fsicas das pessoas.4,7,12 No entanto,
ainda evidenciamos na prtica de enfermagem
aes baseadas no modelo hegemnico da doena
e no na sade enquanto conceito positivo.2-4
Estes atributos respondem aos questionamentos
do modelo1 como essenciais para a formulao do
conceito de promoo da sade e relacionam-se
natureza do conceito em estudo.

Identificando a base contextual do conceito

de promoo da sade
A base contextual refere-se aos antecedentes
e consequentes do conceito. Em relao aos
antecedentes, estes so considerados situaes,
eventos ou fenmenos que precedem ao conceito
de interesse e auxiliam a compreenso do
contexto social, no qual o conceito geralmente
usado.1 Para identificar os eventos antecedentes
firmados nos documentos, utilizamos a seguinte
questo proposta pelo modelo:1 que eventos
contribuem para a iminncia do conceito de
promoo da sade?
Os eventos antecedentes de promoo da
sade, segundo documentos analisados e de
acordo com o modelo de anlise de conceito,1
foram: necessidades de reestruturar os servios
de ateno sade, mltiplos fatores determinantes
da sade, necessidade de mediao da
sade com outros setores, busca de parcerias e
alianas, necessidade de melhorar o acesso da
populao aos servios, reduzir iniqidades,
somente o setor sade no resolve os problemas
da populao. Assim, necessidade de mudar as
prticas de sade ou reestruturar os servios de
sade vem sendo apontada como antecedentes
fundamentais para a promoo da sade, pois
o modelo de sade adotado privilegia prticas
voltadas apenas para mudanas no estilo de vida,
em que as atividades de sade esto voltadas
Anlise do conceito de promoo da sade
- 466 Texto Contexto Enferm, Florianpolis, 2010 Jul-Set; 19(3): 461-8.

para os riscos e grupos vulnerveis como, por

exemplo, a reduo do tabagismo, ficando ainda
restrita s medidas de preveno das doenas.12
Nessa perspectiva, a reorientao dos servios
de sade deve estar pautada em polticas
mais abrangentes, que alm de modificarem os
comportamentos individuais para se alcanar
uma sade melhor, devem transcender o setor
sade, com aes e compromissos tanto locais
como globais, atuando sobre os diversos fatores
determinantes do processo sade-enfermidadecuidado,

no sentido de romper com a lgica da

medicalizao da sade e procurar integrar os
saberes tcnicos e populares.7-8,11-12
Os eventos consequentes do conceito so
situaes resultantes da promoo da sade. Para
identific-los utilizamos a questo proposta no
modelo:1 o que aconteceu depois do reconhecimento
internacional das estratgias de promoo
da sade?
Os eventos consequentes foram: estratgias
eficazes, melhora da qualidade de vida, adoo
da intersetorialidade, melhora na participao
popular, responsabilizao do setor pblico,
reduzir iniqidades, impacto positivo na sade,
prioridade fundamental das polticas pblicas de
sade. Nos eventos conseqentes, o que mais se
destaca aps o reconhecimento internacional da
promoo da sade a reafirmao de que esta
uma estratgia eficaz para mudar a situao de
sade da populao, atravs da partilha da responsabilidade
entre Estado, sociedade, ONGs e setor
privado. No entanto, acima de tudo, devemos considerar
a implantao e implementao da poltica
de promoo da sade como responsabilidade do
setor pblico.
Atravs da capacitao e empoderamento da
populao, o indivduo se torna capaz de exercer
um maior controle sobre sua sade, das outras
pessoas e do meio-ambiente em que vivem, tomando
decises que possam conduzi-los a uma sade
melhor, aumentando, assim, sua participao nos
movimentos relacionados sade e qualidade de
vida.7,11,13 Com a promoo da sade estabelecese
uma nova ordem na distribuio de deveres e
direitos entre o Estado e a sociedade, entre indivduos
e coletivos, entre pblico e privado.5
Logo, os eventos que contriburam para os
antecedentes do conceito, bem como o que aconteceu
aps o reconhecimento internacional da
promoo da sade, proporcionaram mudanas
no cenrio da sade no mundo.

Identificando termos substitutos e conceitos

relacionados
Os termos substitutos expressam a maneira
de utilizar o conceito diferentemente da palavra ou
expresso normalmente utilizada nos documentos
analisados. So termos identificados durante a
coleta de dados atravs da troca de terminologia.
Identificar o termo substituto adiciona uma base
contextual ao conceito de interesse.1
Os termos substitutos identificados expressam
a idia de promoo da sade nos documentos
analisados e se referem qualidade de
vida, ao empoderamento e capacitao da comunidade,
ambientes favorveis sade, sade,
ambiente e desenvolvimento humano e sade

e cidadania. Tais termos esto inter-relacionados

devido ao exerccio da cidadania se dar de forma
mais dinmica quando os indivduos esto
plenamente envolvidos.
Nesta perspectiva, a sade est imbuda de
fatores que se relacionam qualidade de vida,
como alimentao, educao, emprego e renda e
os pr-requisitos j descritos anteriormente, como
paz, justia social e equidade. As estratgias e
aes de promoo da sade envolvem diversos
ambientes, atravs de polticas pblicas e de condies
favorveis ao desenvolvimento da sade,
sendo necessrio o reforo das habilidades das
pessoas envolvidas no processo.5,7,11, 13
A identificao de conceitos relacionados
est baseada na suposio filosfica que todo conceito
existe como parte de uma rede de conceitos
relacionados que ajudam a dar significao ao
conceito de interesse.1
Os conceitos relacionados so: ateno primria
de sade, polticas pblicas saudveis e
ambientes/cidades saudveis. Eles refletem a base
da promoo da sade. Consideramos haver uma
inter-relao entre os conceitos de promoo da
sade e os descritos acima, pois enquanto a ateno
primria de sade se refere a cuidados essenciais
mediante a participao plena da populao,7
as cidades/ambientes saudveis tambm buscam
atendimento universal e eqitativo, sendo compromisso
do governo melhorar a sade mediante
a mobilizao dos recursos sociais, institucionais
e comunitrios.13
A promoo da sade considerada um
componente fundamental das polticas e programas
pblicos em todos os pases na busca
de equidade e melhor sade para todos.7:30
Inclui, entre suas aes, identificar prioridades
de sade e estabelecer polticas pblicas para
implement-las; apoiar pesquisas que ampliem
o conhecimento sobre as reas prioritrias; mobilizar
recursos que fortaleam a capacidade
humana e institucional para o desenvolvimento; e
implementao dos planos de ao voltados para
a qualidade de vida. Assim, o modelo utilizado
permitiu identificar a ateno primria de sade,
polticas pblicas saudveis e ambientes/cidades
saudveis como principais conceitos relacionados
promoo da sade.

Histria do Conceito de Sade

PHYSIS: Rev. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, 17(1):29-41, 2007

MOACYR SCLIAR _

Sade no representa a mesma coisa para todas as pessoas.

Depender da poca, do lugar, da classe social. Depender de valores individuais, depender de
concepes cientficas, religiosas, filosficas. O mesmo, alis, pode ser dito das doenas.
Assim, a concepo mgico-religiosa partia, e parte, do princpio

de que a doena resulta da ao de foras alheias ao organismo que neste se

introduzem por causa do pecado ou de maldio. Para os antigos hebreus, a
doena no era necessariamente devida ao de demnios, ou de maus
espritos, mas representava, de qualquer modo, um sinal da clera divina,
diante dos pecados humanos. Deus tambm o Grande Mdico: Eu sou o
Senhor, e sade que te trago (xodo 15, 26); De Deus vem toda a cura
(Eclesiastes, 38, 1-9). A doena era sinal de desobedincia ao mandamento divino. A
enfermidade proclamava o pecado, quase sempre em forma visvel, como no
caso da lepra Trata-se de doena contagiosa, que sugere, portanto, contato
entre corpos humanos, contato que pode ter evidentes conotaes pecaminosas
Essa viso religiosa antecipa a entrada em cena de um importante
personagem: o pai da Medicina, Hipcrates de Cs (460-377 a.C.). Hipcrates postulou a
existncia de quatro fluidos (humores) principais
no corpo: bile amarela, bile negra, fleuma e sangue. Desta forma, a sade era
baseada no equilbrio desses elementos. Ele via o homem como uma unidade
organizada e entendia a doena como uma desorganizao desse estado. A
obra hipocrtica caracteriza-se pela valorizao da observao emprica, como
o demonstram os casos clnicos nela registrados, reveladores de uma viso epidemiolgica do
problema de sade-enfermidade. A apoplexia, dizem esses
textos, mais comum entre as idades de 40 e 60 anos; a tsica ocorre mais
freqentemente entre os 18 e os 35 anos. Essas observaes no se limitavam
ao paciente em si, mas a seu ambiente. O texto conhecido como Ares, guas,
lugares discute os fatores ambientais ligados doena, defendendo um conceito
ecolgico de sade-enfermidade.
Mas a cincia continuava avanando e no final do sculo XIX registrouse
aquilo que depois seria conhecido como a revoluo pasteuriana. No
laboratrio de Louis Pasteur e em outros laboratrios, o microscpio, descoberto
no sculo XVII, mas at ento no muito valorizado, estava revelando a existncia
de microorganismos causadores de doena e possibilitando a introduo de
soros e vacinas. Era uma revoluo porque, pela primeira vez, fatores etiolgicos
at ento desconhecidos estavam sendo identificados; doenas agora poderiam
ser prevenidas e curadas.
Mas no havia ainda um conceito universalmente aceito do que sade.
Para tal seria necessrio um consenso entre as naes, possvel de obter somente
num organismo internacional. A Liga das Naes, surgida aps o trmino da
Primeira Guerra, no conseguiu esse objetivo: foi necessrio haver uma Segunda
Guerra e a criao da Organizao das Naes Unidas (ONU) e da Organizao
Mundial da Sade (OMS), para que isto acontecesse.
O conceito da OMS, divulgado na carta de princpios de 7 de abril de
1948 (desde ento o Dia Mundial da Sade), implicando o reconhecimento do
direito sade e da obrigao do Estado na promoo e proteo da sade, diz que Sade o
estado do mais completo bem-estar fsico, mental e social e no
apenas a ausncia de enfermidade. Este conceito refletia, de um lado, uma
aspirao nascida dos movimentos sociais do ps-guerra: o fim do colonialismo,
a ascenso do socialismo. Sade deveria expressar o direito a uma vida plena,
sem privaes. Um conceito til para analisar os fatores que intervm sobre a
sade, e sobre os quais a sade pblica deve, por sua vez, intervir, o de
campo da sade (health field), formulado em 1974 por Marc Lalonde, titular
do Ministrio da Sade e do Bem-estar do Canad - pas que aplicava o modelo
mdico ingls. De acordo com esse conceito, o campo da sade abrange:
-a biologia humana, que compreende a herana gentica e os
processos biolgicos inerentes vida, incluindo os fatores de
envelhecimento;

o meio ambiente, que inclui o solo, a gua, o ar, a moradia, o local de

trabalho;
_ o estilo de vida, do qual resultam decises que afetam a sade:
fumar ou deixar de fumar, beber ou no, praticar ou no exerccios;
_ a organizao da assistncia sade. A assistncia mdica, os
servios ambulatoriais e hospitalares e os medicamentos so as
primeiras coisas em que muitas pessoas pensam quando se fala em
sade. No entanto, esse apenas um componente do campo da sade,
e no necessariamente o mais importante; s vezes, mais benfico
para a sade ter gua potvel e alimentos saudveis do que dispor de
medicamentos. melhor evitar o fumo do que submeter-se a
radiografias de pulmo todos os anos. claro que essas coisas no
so excludentes, mas a escassez de recursos na rea da sade obriga,
muitas vezes, a selecionar prioridades.
_

------------------------------------------------------------------------------------------------------------PORTUGAL. Ministrio da Sade. Direco-Geral da Sade.

Plano Nacional de Sade 2004-2010: mais sade para todos. - Lisboa: Direco-Geral da
Sade, 2004. - 2 v. - Vol. I - Prioridades, 88 p. - Vol. II - Orientaes estratgicas, 216 p.
ISBN Coleco: 972-675-108-X
ISBN 972-675-109-8
Directrizes para o planeamento em sade / Poltica de sade / Sistema de sade / Prioridades
em sade / Planos e programas de sade / Portugal

Editor
Direco-Geral da Sade
Alameda D. Afonso Henriques, 45
1049-005 Lisboa
http://www.dgsaude.pt

O Plano Nacional de Sade no seu conjunto, representa o que podemos designar

como um fio condutor para que as instituies do Ministrio da Sade,
outros organismos do sector da Sade - governamentais, privados e de solidariedade
social - e de outros sectores de actividade, possam assegurar ou contribuir
para a obteno de Ganhos em Sade, de 2004 a 2010, orientados pela
promoo da sade e pela preveno da doena.
O Plano Nacional de Sade, como documento estratgico, cumpre um papel
agregador e orientador daquilo que mais importante implementar para promover
Mais Sade para Todos os portugueses. Agregador dos necessrios
debates sobre sade, e orientador das actividades das instituies do Ministrio
da Sade a nvel nacional e nas regies, e tambm da sociedade civil.
DEFININDO SADE, MEIO AMBIENTE, SADE DO TRABALHADOR E O
PAPEL
DAS ORGANIZAES GOVERNAMENTAIS
DANIELLE CRONEMBERGER ALBUQUERQUE NOGUEIRA

O conceito de sade foi modificando-se ao longo da histria da humanidade de acordo

com
avano tecnolgico e cientfico no descobrimento das doenas. Nas ltimas dcadas
estamos
passando por momentos de reavaliao do conceito de sade baseado no modelo
biopsicossocial proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Esta modificao
devese
principalmente influncia do meio ambiente na sade das pessoas, que extrapola a
esfera
do social do conceito de sade da OMS, por assumir gradativamente grande importncia
no
processo de adoecimento humano.
DEFININDO SADE E MEIO AMBIENTE
Falar em sade implica sempre inicialmente falar em doena pois o conceito de sade
evoluiu
ao longo da histria da humanidade com os conhecimentos adquiridos sobre as doenas.
A
necessidade de conhecer os processos de adoecimento dos seres humanos faz parte da
luta
pela sobrevivncia do homem na Terra. Quando uma doena ou leso intervm, as
pessoas ficam, usualmente, intensamente
conscientes e preocupadas com o fato. Por tudo isso parece explicada a razo por que a
ateno humana tem sido centrada sobre a doena. A medicina teve assim, necessidade
de
vencer a doena antes de promover a sade.
O estudo da causalidade das doenas teve sua primeira modificao principal a partir
dos
estudos de Louis Pasteur no sculo XIX com a descoberta dos microorganismos como
agentes
patolgicos. A partir deste momento, as idias sobre causalidade , ou seja, a
compreenso dos
mecanismos que determinam as doenas, concentraram-se quase exclusivamente na
idia de
contgio, em que o organismo mero receptculo das doenas. Surge a crena de que a
bacteriologia o estudo das bactrias, vrus e fungos e os respectivos mecanismos de
aoiria
resolver se no todos, a maior parte dos problemas da Medicina.
Quando a explicao do processo de adoecer escapava da idia de contgio, surgiam
outras
tentativas de compreenso, como a de constituio e a de hereditariedade, ou ainda,
passavam
a ser chamadas de idiopticas, essenciais ou inespecficas.
Assim as doenas tornaram-se expresses do comprometimento do organismo humano
que
surgiam devido a causas biolgicas, como vrus, bactrias, hereditariedade, ou fsicas e
qumicas como o frio, calor, poluio, intoxicaes, entre outras. E mtodos cientficos
foram
desenvolvidos para melhor observao, compreenso.e tratamento dessas doenas. Sem

dvida, a expanso desse conhecimento foi de grande utilidade para a humanidade e

continua
felizmente a progredir, principalmente com o avano da tecnologia (Limongi-Frana,
1999).
No entanto, se na compreenso dos mecanismos de ao, no diagnstico e combate dos
agentes biolgicos, fsicos e qumicos causadores de doenas, tais mtodos mostraram
grande
eficcia, o mesmo no aconteceu na compreenso dos agentes psicolgicos
(representados por
emoes e conflitos) e os psicossociais (representados pelo ambiente socioeconmico
poderiam influenciar na sade das pessoas). Assim outros mtodos tiveram que ser
desenvolvidos para uma adequada observao, entendimento e interveno se
necessrio,
sobre esses agentes.
Em relao aos fatores causadores de doenas mais concretos como vrus e bactrias
o
modelo unicausal comeou a apresentar inconsistncias e teve que ser repensado. A
principal
inconsistncia advm do fato largamente conhecido de que a presena dos agentes
patolgicos
no organismo nem sempre provoca doena. Sabemos que muitas pessoas so portadoras
do
bacilo da tuberculose ou do vrus da hepatite mas no desenvolvem as doenas. Uma
pessoa
no adoece unicamente em funo da existncia de elementos nocivos no ambiente, mas
tambm pelo fato de ser ou tornar-se sensvel ao desses agentes. Esse modelo
enfatiza a
relao entre organismo e ambiente como determinante no desenvolvimento ou no da
doena. Assim Inicia-se o desenvolvimento dos modelos de multicausalidade das
doenas.
O modelo da multicausalidade implica na teoria de que h uma interao recproca
entre
mltiplos fatores envolvidos na causalidade das doenas, como , por exemplo, o
potencial
patognico do agente agressor, a susceptibilidade do organismo e o meio ambiente.
O modelo da multicausalidade denuncia que as teorias unicausais apresentam apenas
uma
frao ou fatia da realidade. Deve-se lembrar que as teorias da unicausalidade tm
origem no
sculo XIX com grande influncia do Positivismo e ressalta valores tpicos de uma
sociedade
liberal, como a neutralidade cientfica e a autonomia da pesquisa, explicitando uma
concepo
meramente ideolgica (Limongi-Frana, 1999). O modelo da multicausalidade
evidencia a
influncia de outros fatores como a desnutrio, a pobreza, as ms condies de higiene
e
habitao e outros ndices socioeconmicos, que demonstram situaes de desigualdade
e
injustia social no desencadeamento do adoecer.

Como exemplo de influncia da teoria da unicausalidade podemos destacar os episdios

da
epidemia de febre amarela no sculo XIX no Brasil. Na poca liderado por Oswaldo
Cruz,
surgiu o movimento decaa aos mosquitos como estratgia no combate doena
evidenciando o conhecimento do agente patolgico. Posteriormente, j sob influncias
das
teorias de multicausalidade, campanhas por saneamento bsico foram tentadas na
resoluo
da doena evidenciando as explicaes sociais para o surgimento da doena.
O desenvolvimento dos mtodos cientficos muito mais recente em termos de histria
de
promoo da sade criou condies para sairmos de uma perspectiva individual e
penetrarmos
na dimenso coletiva do processo sade-doena.
Com o conhecimento acumulado at os dias de hoje, possvel reconhecer que o
comportamento dos indivduos influenciado socialmente, sendo estes reforados ou
punidos.
At mesmo as emoes submetem-se s influncias sociais, visto que, aquilo que nos
entristece ou nos alegra decorre da viso de mundo que se adquire por meio de contato
social.
Na verdade, todo fenmeno humano um fenmeno social.
E assim nasceu a escola de pensamento dentro das prticas relacionada com a promoo
de
sade que se tem ocupado com a integrao dos fatores biolgicos e os aspectos
psicolgicos
e sociais do adoecer chamada abordagem psicossomtica.
A abordagem do ser humano biopsicossocial destacada nas palavras do socilogo
Gilberto
Freire citadas em Limongi-Frana,1999 transcritas a seguir:
o ser humano um todo biolgico, ecolgico e socialmente determinado. E seu bem
estaralm
de fsico, psicossocial est dependente e relacionado a situaes que o envolve, como
membro de um grupo em particular, e de uma comunidade, e mais do que isto, de um
sistema
sociocultural em geral, no apenas de sua herana biolgica ou de fatores ecolgicos.
A abordagem do ser humano como biopsicossocial influenciou no conceito de sade
adotado
atualmente pela Organizao Mundial de Sade (OMS). Para a OMS sade do ser
humano o
completo bem-estar biolgico, psicolgico e social e no apenas a ausncia de doenas.
Neste conceito a esfera biolgica diz respeito s caractersticas fsicas herdadas ou
adquiridas
durante a vida. Inclui o metabolismo, as resistncias e as vulnerabilidades dos rgos ou
sistemas. O social refere-se aos valores, crenas, o papel na famlia, no trabalho e em
grupos e
comunidades a que cada pessoa pertence e de que participa. O meio ambiente e a
localizao
geogrfica tambm formam a dimenso social. O psicolgico so os processos afetivos ,

emocionais e de raciocnio, conscientes, que formam a personalidade de cada pessoa.

Esta definio procurou dar sade uma condio profundamente humana e
representou um
respeitvel esforo para conceituar positivamente a sade de forma a se poder abord-la
acima
do patamar da simples ausncia de patologia. Ela levou a uma mudana de direo no
enfoque
at ento vigente e foi importante passo na significao da sade na vida do homem,
principalmente por colocar o problema no plano moral (Souto, 2003). No entanto, este
conceito da OMS inegavelmente utpico. De acordo com ele a sade torna-se um
ideal
ambicioso, difcil da ser alcanado e de ser medido. De acordo com tal conceito todos
ns
estamos doentes.

Maria do Cu Antunes Martins Professora-adjunta ESALD, Dezembro 2005

A Promoo da sade: percursos e paradigma

A introduo e desenvolvimento do esprito cientfico nas mltiplas reas do conhecimento
humano e a compreenso dos fenmenos sociais e sua influncia no bem-estar das populaes,
veio determinar a evoluo do conceito de sade.
As actuais definies de sade, valorizam o homem, no como um elemento isolado mas como
um ser social que vive em sociedade, influenciando-a e fazendo parte dela ao mesmo tempo que
dela recebe as suas influncias e a ela se adapta. Actualmente a sade entendida como uma
situao de equilbrio entre o nvel fsico, psquico e scio-ambiental. Mais do que prevenir a
doena, importa hoje prevenir a sade. A promoo da sade uma das chaves deste grande
objectivo. Comeou a ser equacionada com a Declarao da Alma-Ata, tendo o seu
desenvolvimento na Carta de Ottawa para a Promoo da Sade. Esta carta, constituiu uma
fonte de inspirao e de orientao para posteriores aces. Mais do que uma actividade, a
promoo da sade considerada uma estratgia que urge incorporar em todas as dimenses
da vida (individual, social e ambiental). Est inserida numa estratgia global de proteco
sade que visa o desenvolvimento da sade nos vrios sectores: sade ocupacional, sade
ambiental, sade alimentar, sade oral, entre outros.
O conceito de promoo da sade assente, no paradigma salutognico, valoriza os factores que
interferem positivamente na sade. A aco sobre aqueles factores, tem que ser multidireccional
e multidimensional e deve fazer apelo ao contributo de diferentes disciplinas e sectores.
1 - EVOLUO HISTRICA DO CONCEITO DE SADE

O homem primitivo atribua o processo de sade/doena punio ou recompensa de

entidades sobrenaturais. Esta interpretao, limitada ao conceito teolgico, ainda prevalece
actualmente. Da interpretao sobrenatural evolui-se nas civilizaes antigas (grega, romana,
egpcia), para uma interpretao natural, isto fsica. Nesta perspectiva as causas que
determinam o processo de sade/doena tem origem no corpo; da que, a sade seja definida
por um bem-estar fsico. Pertence a Hipcrates, 460 anos antes de Cristo, a primeira

interpretao natural do binmio sade/doena, substituindo a causalidade divina pela

causalidade fsica. Hipcrates, explica as origens da doena a partir de um desequilbrio entre as
foras da natureza que esto dentro e fora da pessoa. Durante longo perodo de tempo e at
meados de sculo XVI, dominaram estas duas interpretaes.
Com o evoluir dos tempos, foram-se identificando factores ambientais como causa de doena.
Surgiu a teoria dos Miasmas, a qual atribua o aparecimento da doena ao efeito do meio
ambiente. Esta teoria foi aceite pelos pensadores e cientistas da poca e mais tarde confirmada,
especialmente a partir do sculo XVII, devido ao aparecimento de meios que permitiram a
identificao de microorganismos causadores de doena. Foi neste perodo, que se deu incio ao
conhecimento cientfico sobre a sade. Passou a considerar-se que toda a doena
corresponderia a uma causa, presumivelmente aco de um organismo j conhecido ou a
descobrir. Foi j no sculo XIX, com o desenvolvimento das cincias bacteriolgicas, que se
conheceu a natureza das doenas transmissveis. No sculo XX o conceito de sade
modificouse
e com o passar dos anos foi adquirindo um significado mais amplo e completo. O
conhecimento dos mltiplos factores que influenciam a sade do homem trouxe-nos uma nova
perspectiva de sade. A medicina, foi analisando os fenmenos ligados ao mal-estar humano e
determinando as suas causas o que permitiu o reconhecimento de mltiplos factores
intervenientes no processo de sade/doena. A par dos factores de natureza fisiolgica e
anatmica, estudados tradicionalmente, passaram tambm a considerar-se como causadores de
doena, factores socioeconmicos, culturais e ecolgicos.
nos EUA que surge, em meados dos anos 60, um novo modelo etiolgico ou teoria explicativa
da sade/doena, o lifestyle-risk factor (Human Population Laboratory, 1966; Belloc, 1972;
Berkam, 1983),citado por (GRAA 1999: 135)
Trata-se de uma nova variante do paradigma epidemiolgico segundo o qual certos
comportamentos individuais ou estilos de vida constituem factores de risco (por ex., o tabagismo,
o sedentarismo e os maus hbitos alimentares) e so decisivos para o desenvolvimento de
doenas crnicas, de elevada mortalidade (por ex., cancro do pulmo, doenas cardiovasculares
e diabetes ).
Os modernos pontos de vista sobre a sade, comearam a considerar a pessoa como um todo e
a relacionar os seus estados com as caractersticas da sociedade e o meio em que se integra.
Na actual definio de sade, reconhecida universalmente, que considera a sade um completo
bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena ou enfermidade (OMS),
esto implcitos mltiplos factores que se interligam e que influenciam a sade do homem. Nesta
perspectiva, a sade entendida como pleno desenvolvimento das potencialidades fsicas,
mentais e sociais do homem, tendo em conta, como principais factores, a carga gentica e a
procura permanente do equilbrio com o ambiente.
pois luz desta percepo positiva e multidimensional, que a sade entendida actualmente.
O entendimento da sade j no passa apenas pelos nveis preveno primria (evitar os riscos
profissionais, a doena e o acidente, ou seja, a incapacidade), secundria (tratar a doena ou
reparar a incapacidade), e terciria (atenuar os seus efeitos). Vai mais alm, colocando questes
como que o indivduo realiza as suas potencialidades de sade e como responde
positivamente s exigncias (fsicas, biolgicas, psicolgicas e sociais) dum ambiente (laboral e
extra-laboral) em constante mutao.
MARCOS HISTRICOS RELEVANTES PARA A PROMOO DA SADE

Aps a criao da Organizao Mundial de Sade (OMS) (1945), a sade passou a ser
considerada um dos direitos fundamentais de todo o ser humano sem distino de raa, religio,
opinies polticas e condies econmicas e sociais e foi aceite o princpio da ajuda mtua entre
os pases.

Daqui para a frente, as preocupaes com a sade dos povos foram sendo cada vez mais
sentidas, reunindo sucessivamente responsveis pela sade de vrios pases, no sentido de
reflectirem sobre a sade, os factores que a determinam e a forma de os controlar.
Uma das principais reunies para a sade, ocorreu em Alma-Ata (1977).
A Declarao de Alma-Ata constituiu um marco importante no movimento da "Sade para
Todos". Baseada no reconhecimento de que a sade um objectivo social de primeira
importncia, a Declarao instituiu uma nova orientao para a poltica de sade, conferindo
especial nfase ao envolvimento das pessoas, cooperao entre os vrios sectores da
sociedade, bem como criao dos Cuidados de Sade Primrios (CSP).
A sade passou a ser entendida num sentido positivo, como um recurso da maior importncia
para o desenvolvimento social, devendo constituir um direito humano fundamental.
O esprito de Alma-Ata teve o seu desenvolvimento na Carta de promoo da sade, que foi
adoptada em Ottawa, em 1986. A carta lanou um desafio dirigido a uma nova sade pblica,
afirmando a justia social e a equidade, como pr-requisitos para a sade, e a advocacia e a
mediao, como processos para a atingir.
a partir daqui que a promoo da sade comeou teoricamente a ser equacionada, debatida e
verdadeiramente valorizada.
De uma forma ou de outra as polticas governamentais dos pases em geral, incluindo Portugal,
tm sido norteadas pelos valores e princpios decorrentes destas conferncias. Pelo menos
teoricamente, tem-se procurado concretizar as recomendaes que delas partem. Na prtica, o
conceito no parece totalmente assimilado, resumindo-se, quanto muito, quer para o pblico em
geral e para os profissionais de sade em particular a actividades pontuais e desligadas com
vista educao para a sade e a adopo de estilos de vida saudveis. A promoo da sade
muito mais do que isso. Mais do que uma actividade uma estratgia bem definida que,
atravs de programas educacionais visa a melhoria dos estilos de vida individuais, influenciando
escolhas pessoais realizadas num contexto social (FRANK-STROMBORG, M et al: 1998). A

promoo da sade uma interveno conjunta e integrada sobre o indivduo e o meio

envolvente em que em nasce, cresce, vive, respira, trabalha, consome e se relaciona (GRAA,
2000: 77). Na verdade, esta ideia faz todo o sentido pois est provado, que a melhoria do estado
de sade das populaes comeou um sculo antes da medicina ter meios eficazes de
interveno no combate s doenas, sendo esse salto atribudo, em grande medida, aos
progressos da envolvente socioeconmica (alimentao, habitao, saneamento bsico, higiene
ambiental e pessoal, nvel de instruo e de informao, servios de sade pblica, etc.). Assim,
torna-se uma evidncia inquestionvel que, para atingir o grau mais alto nvel de sade, tm que
estar implicados, alm do sector da sade, todos os sectores e aspectos conexos do
desenvolvimento nacional e comunitrio (agricultura, alimentao, indstria, educao,
habitao, obras pblicas, comunicaes) e requer os esforos coordenados de todos estes
sectores. GREEN (1991) tambm corrobora esta ideia, ao afirmar que a promoo da sade
consiste, fundamentalmente, na combinao de apoios educativos e ambientais e aces e
condies de vida que conduzem sade e influenciam os factores determinantes desta
(NUNES, 1997). S levando prtica estas concepes, que apesar derivarem de diferentes
tericos, expressam uma ideia nica, esta abrangente estratgia conseguir alcanar o seu
objectivo: permitir ao indivduo adquirir maior domnio sobre os factores da sua prpria sade.
A SALUTOGNESE O PARADIGMA DA PROMOO DA SADE

A preocupao com os problemas de sade das populaes, no recente e est, naturalmente,

relacionada com a evoluo do conceito de sade ao longo dos tempos.
Com vimos, esta preocupao, durante sculos, esteve centrada em torno da doena, e
limitouse
a uma atitude de aceitao passiva, j que a sade era encarada numa perspectiva teolgica.

As medidas implementadas para preservar a sade limitaram-se durante sculos represso,

segregao e abandono dos doentes.
O desconhecimento sobre a etiologia da doena humana conduziu durante longos anos
ausncia de uma conscincia colectiva da sade e da doena. Como vimos atrs, s no sculo
XX foi posta em evidncia a etiologia multi-factorial das doenas crnicas, como o cancro, a
diabetes, as doenas cardiovasculares etc, e a influncia que neste tipo de doenas tm os
factores ambientais e comportamentais e no apenas biolgicos. Daqui decorreu um
investimento na preveno da doena.
Actualmente a sade, considerada o bem mais precioso, um capital humano que preciso
aprender a gerir e em que necessrio investir. Nesta altura j no h dvidas, de que, tanto
como prevenir a doena igualmente importante investir na sade e valorizar positivamente
os factores que a determinam. Passou-se do investimento na preveno da doena para o
investimento na preveno da sade.
Ao modelo patognico que valoriza a causa especfica da doena ou leso, e a aculturao
mdica vem-se a acrescentar o modelo salutognico que valoriza a rede de factores que
determinam positivamente a sade e a cultura do desenvolvimento individual e organizacional.
GRAA, 2000). A promoo da sade, tem origem no paradigma salutognico 2.
Note-se, que a valorizao da rede de factores que determinam positivamente a sade,
confinada ao paradigma Salutognico, por oposio ao paradigma patognico, biomdico,
organicista, orientado para a causa especfica da doena, no , uma construo intelectual
dos nossos tempos. No sculo IV aC, Hipcrates evidenciava o papel da alimentao na
proteco da sade. Dele ficou conhecida a clebre frase, deixa o teu alimento ser o teu
medicamento. Lus Graa, tambm refere que Na Europa Ocidental, o modelo salutognico tem
pelo menos 2500 anos e est igualmente presente nos provrbios e outros lugares da vida
portuguesa().Entre muitos dos citados pelo autor, refiram-se os seguintes: "Mais que curar
omal, a arte deve prevenir" (Escola de Salerno 3); "Deitar cedo e cedo erguer d sade e faz
crescer"; "Vinho, mulheres e tabaco pem o home fraco"; "Come para viver, pois no vives para
comer" Quem bem urina, escusa medicina, casa onde no entra o sol entra o mdico()
(GRAA, 2000: 77).
2 O paradigma salutognico foi desenvolvido por Antonovsky em 1987 (NUNES, 1997)
3 Escola mdica, cuja origem remonta Alta Idade Mdia (Sc. IX-X), que baseia o seu programa de sade em estilos de vida

saudveis (Regime de Sade da Escola de Salerno)

interessante e oportuno apresentar as diferenas conceptuais entre a preveno da doena e

a promoo da sade, evidenciadas por aquele autor.

Quadro 1 Diferenas conceptuais entre a preveno da doena e a

promoo da sade(muito importante)
Fonte: GRAA, L. (1999) - Promoo da Sade no Trabalho: A Nova Sade Ocupacional ? Lisboa: Sociedade Portuguesa de Medicina do
Trabalho (C/ACadernos
Avulsos; 1)
(Adaptado)

Como se verifica, cada um dos paradigmas evidencia, questes, abordagens, estratgias,

aces e resultados diferentes. Cada um deles valoriza conceitos diferentes. Tal no significa
que um modelo deva anular o outro. A aceitao do paradigma salutognico no implica a
rejeio ou abandono do patognico. Os benefcios do modelo patognico so visveis e
importante que a investigao continue nesse sentido. Ambas as perspectivas contribuem para o
seu crescimento recproco, e, como duas faces da mesma moeda, complementam-se na
compreenso do ser humano. A perspectiva salutognica veio sim acrescentar mais um saber
sobre a sade num sentido positivo. Contudo, pelos motivos falados anteriormente, e como ficou
salientado, os grandes ganhos em sade conseguem-se essencialmente custa da valorizao
deste modelo. A sua grande vantagem, em meu entender, parece-me ser a de o tornar praticvel
por todo o cidado em geral. No exige formao em sade, especializada, mas to somente

prticas saudveis em todos os domnios da nossa vida. Este o grande trabalho dos
profissionais de sade, e o primeiro desafio dos enfermeiros.
Bibliografia

GRAA, L. (1999) - Promoo da Sade no Trabalho: A Nova Sade Ocupacional ?

Lisboa: Sociedade Portuguesa de Medicina do Trabalho
(C/A- Cadernos Avulsos; 1)
GRAA, L (2000) - Representaes Sociais da Sade, da Doena e dos Praticantes da
Arte Mdica nos Provrbios em Lngua Portuguesa: 77
http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos77.html (Consultado em 19/01/2005)
GRAA, L (2000) - Estilos de vida e sade nos Provrbios em Lngua Portuguesa, in
Textos sobre sade e trabalho": 21
http://www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos21.html (Consultado em 19/01/2005)
GRAA, L. (2000) O Progresso das Cincias e Tcnicas Biomdicas na II Metade do
Sc. XIX in Textos sobre sade e trabalho: 104.
www.ensp.unl.pt/luis.graca/textos104.html (Consultado:21/02/05).

Psicologia: Teoria e Pesquisa

Set-Dez 2005, Vol. 21 n. 3, pp. 263-269
1 Endereo: Av. Ipiranga, 6681, Prdio 11, 9, Sala 930, Porto Alegre,
RS, Brasil 90619-900. E-mail: nmguares@pucrs.br

O Conceito de Sade e suas Implicaes nas Prticas

Psicolgicas
Patricia Flores de Medeiros
Anita Guazzelli Bernardes
Neuza M. F. Guareschi1
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul
Psic.: Teor. e Pesq., Braslia, Set-Dez 2005, Vol. 21 n. 3, pp. 263-269

Quando se enuncia sade para todos em 2000, como na

Assemblia Mundial de Sade no ano de 1977, ou adicionar
no s anos vida, mas vida aos anos (Paim & Almeida
Filho, 2000, p. 44), implica-se uma outra forma de objetivar a
sade e, por conta disso, de produzir verdades sobre a sade. A
Psicologia entra nessa esteira de problematizao medida que
sade est relacionada no s como algo para todos, mas como
produo de vida, que pode ser entendida por condies fsicas,
psicolgicas e sociais, ou seja, os aspectos orgnicos, comportamentais
e sociais constitutivos da forma de objetivar o ser
humano em um ser biopsicossocial. Por meio da objetivao
da sade biolgica, psicolgica e sociolgica , objetiva-se
tambm determinado sujeito, um sujeito tridimensionalizado
e, ao mesmo tempo, tripartido: biopsquicossocial.
A sade passa a figurar como categoria de anlise na
Psicologia Social quando esta se volta para os processos
de produo em sade sejam esses processos formas de
conhecimento ou tecnologias de cuidado, preveno e manuteno
da sade. Desse modo, o presente texto problematiza
a relao entre sade e Psicologia, propondo discutir como se
conformam determinados modos de subjetivao mediante
o dispositivo da sade na rede pblica. Objetiva-se, a partir
disso, perscrutar de que modo as prticas em Psicologia 2,
relativas s polticas pblicas, forjam tanto o conceito de

sade no qual se sustentam, quanto os sujeitos que so

abordados por elas.
Operamos com a idia de que sade no um objeto
que encontramos atravs dos tempos, independentemente
da relao que se tem com ele e do modo como acessado.
Estamos falando de algo que est perenemente sendo forjado:
as regras, as aes. Lida-se com algo em movimento, que
tambm produz determinados movimentos. A Psicologia, ao
tornar-se parte do dispositivo da sade, cria ou recrudesce
certos modos de viver, forjando subjetividades
O que
se quer apontar que no existe uma unidade do conceito de
sade, mas formas que o conceito vai assumindo de acordo
com os campos que o atravessam. Sade pode estar ligada
s polticas pblicas e objetivada como uma questo plural,
biopsicossocial, mas tambm pode estar relacionada ao culto
do corpo.
A partir das dcadas de 1980 e 1990, edificam-se alguns
movimentos que acabam por criar programas acadmicos, programas de
modificao de comportamentos de risco,
como fumar, sedentarismo, dietas. Alm disso, os organismos
internacionais estabelecem e determinam o projeto Cidades
Saudveis, da OMS. Em 1991, a OMS atualiza o princpio
de promoo de sade, incorporando a questo do desenvolvimento
econmico e social. Sade passa a ser descrita
como um estado de bem-estar fsico, psquico e social, em
consonncia com as discusses sobre meio ambiente, ou seja,
sade ambiental como prioridade social.

Desconstruindo a definio de sade

Luis Salvador de Miranda S Junior
Jornal do Conselho Federal de Medicina (CFM) jul/ago/set de 2004, pg 15-16
Em: http://www.portalmedico.org.br/index.asp?opcao=bibliotecaJornalJulAgoSet2004#
(acesso 27/06/2005)
AOrganizaoMundialdaSade(OMS),organismosanitriointernacionalintegrantedaOrganizao
dasNaesUnidas,fundado
em1948,definesadecomoestadodecompletobem-estarfsico,mentale social,e nosomentea
ausnciadeenfermidadeou
invalidez.Areferncia ausnciadeenfermidadeouinvalidez
componenteessencialdesteconceitodesadee delenodeve
serseparadosobpenadereduzi-lototalutopia.Principalmentedopontodevistamdico.
A definio consta no prembulo da Constitui-o da Assemblia Mundial da Sade, adotada
pela Conferncia Sanitria
Internacional realizadaemNovaYork (19/22de junhode 1946)e assinadaem22 de julhode
1946pelosrepresentantesde 61
Estados, com vigor a partir de abril de 1948, no emendada desde ento. (O que se pode
encontrar no stio
http://www.who.int/home-page/index.es.shtml).
DaAntiguidadeao sculoXXI,superadaa conceposobrenaturaldesadee
enfermidade,concebia-sesadecomoa ausncia
de enfermidade(doena,deficincia, invalidez).Estadoquese re-velavaequilbriodo
organismo,comrefernciaaosseusmeios

interno e externo.Gozar sade significava no padecer enfermidade, estar emharmonia

consigomesmoe como meio. Tosomente.
J ia avanadoo sculoXX quandoa concepode sadefoi mudadapara bem-estar, almde
ausnciade enfermidade.
inegvelquetalmudanaconstituiuumavano.No planoformal,porque umaproposiopositiva;no
planoessencial,porque
superouasdicotomiasentrecorpoemente,naturale social,sadee enfermidade,promooe profilaxia,profilaxiae teraputica,
teraputicae reabilita-o;mas tambmporquepossibilitoua emergnciade
polticassanitriasmais teis e eficazes.Almde
situarasadecomoumestadopositivoquepodiaserpromovido,buscado,cultivadoeaperfeioado.
O conceito de bem-estar
O primeiro significadode bem-estar pode ser a noo subjetiva de sentir-se bem, no ter
queixas, no apresentar sofrimento
somticooupsquico,nemter
conscinciadequalquerlesoestruturaloudeprejuzododesempenhopessoalousocial(inclusive
familiarelaboral).A,bem-estarsignificasentir-sebemenoapenasnosesentirmal.
Mas bem-estar tambm significa condio de satisfao das necessidades (conscientes ou
incons-cientes, naturais ou
psicossociais). Nos seres humanos, implica na satisfao das necessidades biolgicas, o bemestar fsico; das necessidades
psicolgicas, o bem-estar mental; e das necessidades sociais, o bem-estar social. E no
apenas satisfeitas todas essas
necessidades,masperfeitamente(ou completamente)atendidas,comoexplicitaa OMS.A
identificaoda sadecombem-estar
podeter tidoa finalidadedesuperarasdificuldadesmetafsicasdadefinionegativaouo
propsitoestratgicodedissoci-la dos
conceitosde enfermidadee invalidez.E estesdois propsitosforamobtidos.Temo mritode incluir
as condiespsicossociais
comodesade,mas,naprtica,re-velouseucarterutpicoesuainoperacionalidade.
Comosev,o conceitodebem-estarnotema
univocidadeexigidapelopensamentocientfico.Podesignificarnosesentirmal,
sentir-sebemouter satisfeitassuasnecessidades.Por isso,o
conceitodesadedadefiniodaOMS,mesmoqueestivessebem
construdo,dependeriado significadodo conceitode bem-estar,ausentedele.Arigor,a
proposiodaOMSsignificaqueo ente
nela caracterizado deve ter perfeita ou completamente atendidas todas as suas necessidades.
Isto , para ser conside-rado
saudveloservivodevetersatisfeitastodasassuasnecessidades,quandooshumanoscriamsempren
ovasnecessidades.Oque
configuraocarterutpicodestacaracterizaodesade.
Emtermosde satisfaodasnecessidadesou comrefernciaa sentir-se bem,paraos
sereshumanos,desfrutarcompletobemestar,
nomnimo,algoimpossvelmesmodesecogitarcomoutopiadistante,naqualaspessoasemgeral(oual
gumapessoaem
particular) possamter satisfeitas todas as suas necessidades individuais e sociais, em todos os
planos de sua existncia (o
biolgico,opsicolgicoeosocial).

Artigo muito bom

www.ipv.pt/millenium/millenium25/25_27.htm

Sade e Doena:
Significaes e Perspectivas em Mudana

Carlos Manuel de Sousa Albuquerque *

Cristina Paula Ferreira de Oliveira **
Sade e doena no so estados ou condies estveis, mas sim conceitos vitais, sujeitos
a constante avaliao e mudana.
Num passado ainda recente a doena era frequentemente definida como "ausncia de
sade", sendo a sade definida como "ausncia de doena" - definies que no eram
esclarecedoras. Algumas autoridades encararam a doena e a sade como estados de
desconforto fsico ou de bem-estar. Infelizmente, perspectivas redutoras como estas
levaram os investigadores e os profissionais de sade a descurar os componentes
emocionais e sociais da sade e da doena (Bolander,1998). Definies mais flexveis
quer de sade quer de doena consideram mltiplos aspectos causais da doena e da
manuteno da sade, tais como factores psicolgicos, sociais e biolgicos (ibidem).
Contudo, apesar dos esforos para caracterizar estes conceitos, no existem definies
universais. Por outro lado, e apesar de todos os avanos na pesquisa biomdica, o nosso
sonho de atingirmos ou mantermos uma sade fsica e mental permanece exactamente
isso - um sonho que, alm de tudo, vale a pena prosseguir face aos efeitos da doena nos
indivduos e na sociedade (Diener,1984). Isto , a presena ou ausncia de doena um
problema pessoal e social. pessoal, porque a capacidade individual para trabalhar, ser
produtivo, amar e divertir-se est relacionado com a sade fsica e mental da pessoa.
social, pois a doena de uma pessoa pode afectar outras pessoas significativas (p.ex.:
famlia, amigos e colegas).
Face a toda esta contextualizao, ser propsito deste artigo permitir que ao longo da
sua redaco se possa definir e discutir o conceito de sade e doena desde os tempos
mais longnquos da nossa histria. Saliente-se que os perodos histricos descritos
qualificam a emergncia e o desenvolvimento de cada um dos modelos de interveno e
conceptualizao da sade e das doenas, aceitando que eles coexistem e mesmo se
interligam. Contudo, no ser objectivo nosso descrever, por agora, estes modelos de
interveno, j que os mesmos nos merecero, a posteriori, uma abordagem detalhada
num futuro artigo cientfico a editar nesta mesma revista.
2. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE SADE E DOENA
A histria da sade e da doena , desde os tempos mais longnquos, uma histria de
construes de significaes sobre a natureza, as funes e a estrutura do corpo e ainda
sobre as relaes corpo-esprito e pessoa-ambiente. A histria da medicina mostra que
essas significaes tm sido diferentes ao longo dos tempos, constituindo, pois,
diferentes narrativas sobre os processos de sade e doena.
Duas concepes tm marcado o percurso da medicina (Myers e Benson,1992). A
concepo fisiolgica, iniciada por Hipcrates, explica as origens das doenas a partir

de um desequilbrio entre as foras da natureza que esto dentro e fora da pessoa. Esta
medicina, segundo Myers e Benson (1992), centra-se no paciente, como um todo, e no
seu ambiente, evitando ligar a doena a perturbaes de rgos corporais particulares. A
concepo ontolgica, por seu lado, defende que as doenas so "entidades" exteriores
ao organismo, que o invadem para se localizarem em vrias das suas partes (ibidem).
Estas entidades no tm sempre o mesmo significado. Na medicina da Mesopotmia e
do Egipto Antigo eram conotadas com processos mgico-religiosos ou com castigos
resultantes de pecados cometidos pelos pacientes (Dubos,1980). Na medicina moderna,
com vrus (ibidem). A concepo ontolgica tem estado frequentemente ligada a uma
forma de medicina que dirige os seus esforos na classificao dos processos de doena,
na elaborao de um diagnstico exacto, procurando identificar os rgos corporais que
esto perturbados e que provocam os sintomas. uma concepo redutora que explica
os processos de doena na base de rgos especficos perturbados (Myers e
Benson,1992). Assume que a doena uma coisa em si prpria, sem relao com a
personalidade, a constituio fsica ou o modo de vida do paciente (Dubos,1980).
A histria da medicina no se resume, contudo, a estas duas concepes. Ribeiro (1993)
refere que se podem considerar quatro grandes perodos para descrever a evoluo dos
conceitos de sade e de doena que se fez sentir ao longo do percurso histrico da
humanidade: um primeiro, perodo pr-cartesiano, at ao sculo XVII; um perodo
cientfico ou de desenvolvimento do modelo biomdico, que se comeou a instalar com
a implementao do pensamento cientfico e com a revoluo industrial; a primeira
revoluo da sade com o desenvolvimento da sade pblica, que comeou a
desenvolver-se no sculo XIX; finalmente, a segunda revoluo da sade, iniciada na
dcada de 70.

Perodo pr-cartesiano
A fonte inspiradora da cincia mdica ocidental localiza-se na tradio hipocrtica, um
sistema de pensamento e prtica mdicas que floresceu na Grcia Antiga, cerca de 400
anos A.C.. A Grcia Antiga constitui um perodo marcante pois est ligada a propostas
de libertao da medicina das suas influncias mgico-religiosas, estabelecendo, pois,
uma ruptura em relao medicina da Mesopotmia e do Egipto. Hipcrates, mdico
grego, foi quem deu expresso a essa revoluo. Com efeito, defendeu um conjunto de
princpios tericos e metodolgicos que lhe granjearam a classificao de "pai da
medicina". De facto, Hipcrates, acompanhando o racionalismo e o naturalismo dos
filsofos da poca, defendeu que as doenas no so causadas por demnios ou por
deuses, mas por causas naturais que obedecem a leis tambm naturais. Props, por isso,
que os procedimentos teraputicos se baseassem numa base racional, com o objectivo
de corrigir os efeitos nocivos das foras naturais. Com ele, a medicina afastou-se do
misticismo e do endeusamento e baseou-se na observao objectiva e no raciocnio
dedutivo.
Considerou que o bem estar da pessoa estava sob a influncia do seu ambiente, isto , o
ar, a gua, os locais que frequentava e a alimentao. A sade era a expresso de um
equilbrio harmonioso entre os humores corporais, os quais eram representados pelo
sangue, pelas blis negra e amarela e pela linfa ou fleuma. Estes quatro fluidos primrios
eram constantemente renovados pela comida que ingerida e digerida. O sangue

originava-se no corao, a blis amarela, no fgado, a blis negra, no bao e a fleuma, no

crebro. A doena podia resultar de um desequilbrio destes quatro humores, devido
influncia de foras exteriores, como o caso das estaes do ano. De facto, props a
existncia de uma relao directa entre os humores e os quatro elementos: o fogo, o ar, a
terra e a gua. Neste sentido, a fleuma, o humor frio e hmido, era mais evidente no
inverno enquanto que a blis amarela prevalecia no calor seco do vero. A sade
relacionava-se no apenas com os humores contidos no corpo humano, mas tambm
com o resto do universo no qual estava includo. Considerava-se que o ambiente e o
estilo de vida da pessoa influenciavam o seu estado de sade. de salientar que na sua
origem etimolgica - em grego, em germnico, latino, judaico - sade e doena no
apresentam qualquer relao de sentido.
A sade significava mente s em corpo so e s podia ser mantida se a pessoa seguisse
um estilo de vida consonante com as leis naturais. S assim seria possvel assegurar um
equilbrio entre as foras do organismo e as do seu ambiente. Estas asseres
representam um princpio bsico da medicina hipocrtica: a natureza tem um papel
formativo, construtivo e curativo (Nuland, 1988). O corpo humano tende a curar-se a si
prprio. Apenas sob circunstncias muito especiais as causas mrbidas podem sobreporse tendncia natural de restabelecer os ritmos e equilbrios prprios da sade
(Noack,1987). Assim, no tratamento das doenas, o mdico devia respeitar um princpio
fundamental e imperativo: primum non nocere, isto , primeiro, no fazer mal (ibidem).
Mas Hipcrates no se centrou apenas no paciente e no seu ambiente pois realou ainda
a importncia da relao mdico-doente e as suas consequncias sobre o bem-estar
deste. A este propsito referiu:
"Alguns pacientes, embora conscientes de que o seu estado de sade precrio,
recuperam devido simplesmente ao seu contentamento para com a humanidade do
mdico" (Nuland,1988,p.59).
Talvez pela primeira vez na histria da medicina e com Hipcrates se tenha chamado a
ateno para a importncia da qualidade da relao entre o mdico e o paciente no
processo de cura. A prtica mdica de ento implicava a compreenso da natureza do
ecossistema: o prprio mdico era mais do que um tcnico, era tambm filsofo,
professor e sacerdote, o que facilitava a compreenso holstica da relao doente-sade.

Desenvolvimento do modelo biomdico

Os princpios metatericos do modelo biomdico actual baseiam-se na orientao
cientfica do sc. XVII, consistindo numa viso mecanicista e reducionista do Homem e
da Natureza que surgiu quando filsofos como Galileu, Descartes, Newton, Bacon e
outros conceberam a realidade do mundo como uma mquina
Newton imaginou o Universo a partir de um modelo mecnico. Os seus elementos so
partculas materiais, objectos pequenos, slidos e indestrutveis, que se movem no
espao e no tempo. E a partir dos quais toda a matria feita. Na mecnica newtoniana,

todos os acontecimentos fsicos so reduzidos ao movimento dessas partculas materiais

(Mayer,1988). Esse movimento o resultado da fora da gravidade, a qual traduzida
em equaes matemticas, que constituem a base da mecnica clssica
O mundo considerado como uma mquina e, semelhana desta, formado por um
conjunto de peas. Deste modo, para o compreender, basta utilizar o mesmo mtodo que
se utiliza para perceber uma mquina, isto , desmonta-se e separam-se as peas.
Esta concepo do mundo fsico foi generalizada aos seres vivos (Mayer,1988). Assim,
tal como se faz com as mquinas, estudam-se os seres vivos desarticulando as suas
partes constituintes (os rgos). E cada parte estudada separadamente. Cada uma
destas partes desempenha uma determinada funo observvel. O conjunto, que
representa o organismo, explicado pela soma das partes ou das propriedades.
Nesta perspectiva, Descartes concebeu tambm o corpo humano como uma mquina,
comparando um homem doente a um relgio avariado e um saudvel a um relgio com
bom funcionamento.
A ideia de um mundo concebido maneira de um modelo mecnico, e a utilizao da
metfora do relgio para o caracterizar, constituem a metateoria a partir da qual as
Cincias da Natureza se fundamentam. A natureza vista como sendo exterior ao
Homem e com uma existncia objectiva e independente dele; constituda por peas que
se movem segundo leis fixas.
Salientamos que esta viso mecanicista do Mundo, tendo sido acompanhada pelo
mdicos e fisiologistas mais clebres da poca, fez com que, de facto , o corpo humano
fosse conceptualizado como um grande engenho cujas peas se encaixam
ordenadamente e segundo um processo racional.
Em sntese, Galileu, Newton e Descartes enunciaram os princpios bsicos da cincia,
tambm conhecidos por Modelo Cartesiano ou Mecanicista (Engel,1977). Este sistema
de pensamento defendia que o universo inteiro (incluindo o Homem) era uma mquina
prodigiosa funcionando como um relgio, de acordo com as leis matemticas. Para
descobrir tais leis aplicava-se o mtodo analtico e estudavam-se as partes componentes
deste conjunto mecnico. O modelo biomdico tradicional baseia-se, em grande parte,
numa viso cartesiana do mundo e considera que a doena consiste numa avaria
temporria ou permanente do funcionamento de um componente ou da relao entre
componentes. Curar a doena equivalia, nesta perspectiva, reparao da mquina
(Engel,1977; Noack,1987).
O modelo biomdico respondeu s grandes questes de sade que se manifestavam na
poca, definindo a teoria do germe. Esta, dentro do esprito cartesiano, postulava que
um organismo patognico especfico estava associado a uma doena especfica,
fornecendo assim as bases conceptuais necessrias para combater as epidemias. O novo
modelo, segundo Ribeiro (1993), permitiu enormes progressos na teoria e na
investigao, reorientando a prtica e a investigao mdicas volta de trs critrios: a)
a nfase anterior, no princpio de que todos os sistemas corporais funcionavam como
um todo, foi substituda pela tendncia a reduzir os sistemas a pequenas partes, podendo
cada uma delas ser considerada separadamente; b) simultaneamente, o indivduo, com
as suas caractersticas particulares e idiossincrticas, deixou de ser o centro da ateno

mdica, sendo substitudo pelas caractersticas universais de cada doena; e c)

finalmente, um forte materialismo substitui a tendncia anterior de considerar
significativos os factores no ambientais (morais, sociais, comportamentais).
Primeira revoluo da sade

O incio da revoluo industrial nos finais do sculo XVIII teve consequncias nefastas
para a sade. Exemplos macios de desequilbrio ecolgico foram, por exemplo, as
grandes epidemias decorrentes das mudanas sociais e das alteraes do sistema de
produo. Grande quantidade de pessoas migravam e aglomeravam-se nas grandes
cidades, com fracas condies de salubridade e habitabilidade, facilitadoras da difuso
de microorganismos causadores de grande morbilidade e mortalidade. A tuberculose foi
uma das doenas mais conhecidas da poca e a que mais vtimas provocou, tendo-se
verificado o mesmo padro de mortalidade elevada para outras doenas infecciosas, tais
como: a pneumonia, o sarampo, a gripe, a escarlatina, a difteria e a varola (entre
outras).
A primeira revoluo da sade foi um dos ramos do modelo biomdico que conduziu ao
desenvolvimento das modernas medidas de sade pblica (Bolander,1998). Tais
medidas foram essenciais para as mudanas dos padres de sade e doena do mundo
desenvolvido de ento, e foram suficientes at meados do presente sculo.
O modelo biomdico, aplicado sade pblica, desenvolveu-se, segundo Ribeiro
(1997), devido ao reconhecimento de que: a) as doenas infecciosas eram difceis seno
impossveis de curar e, uma vez instaladas no adulto, o seu tratamento e a sua cura eram
dispendiosos; b) os indivduos contraam doenas infecciosas em contacto com o meio
ambiente fsico e social que continha o agente patognico; c) as doenas infecciosas no
se contraam a no ser que o organismo hospedeiro fornecesse um meio favorvel ao
desenvolvimento do agente infeccioso. E acrescenta. Para prevenir as doenas era
necessrio controlar os agentes patognicos, o que foi feito, por exemplo, controlando a
sua mobilidade atravs da construo de sistemas de esgotos e de distribuio de gua
potvel e da gesto de migraes, ou destruindo esses agentes, por exemplo, atravs da
clorificao das guas de consumo, e finalmente, j bem dentro do presente sculo,
produzindo vacinas. Quando essas medidas falhavam, intervinha a medicina curativa
que, a partir de meados do sculo XX, encontrou nos antibiticos um auxiliar eficaz na
destruio desses microorganismos.
Os princpios do modelo biomdico definidos pela teoria do germe, que a princpio se
referiam apenas aos microorganismos, estenderam-se depois s toxinas, ao neoplasma,
desregulao endcrina, deficincia nutricional, etc., caracterizando-se por considerar
a existncia de uma relao causal linear entre uma causa simples e uma doena
(Noack,1987). Uma das evolues para uma concepo mais actual passou pela
aceitao de que a etiologia da doena multicausal.
O modelo biomdico teve tanto sucesso que, no final da dcada de 70, nos Estados
Unidos, rareavam os indivduos com menos de 75 anos, cuja morte fosse devida a
doenas infecciosas (Ribeiro,1993). Contudo, o modelo biomdico negligencia a
autonomia conceitual e as representaes que as pessoas fazem sobre o seu estado de

sade. o caso, por exemplo, das avaliaes subjectivas sobre os sintomas, das
interpretaes ou das significaes sobre as causas e as evolues de uma determinada
doena, da implementao e da modificao de estilos de vida ou da deciso em aderir
s recomendaes feitas pelo mdico (Laderman,1987). E esta actividade conceitual tem
uma influncia marcante na evoluo do estado de sade. Com efeito, diversas
investigaes empricas tm demonstrado que as significaes pessoais esto na base do
bem-estar psicolgico e na facilitao dos processos de promoo da sade, assim como
nos de reabilitao (Antonovsky,1979; Aron e Aron,1987; Laderman,1987).
Como seria de esperar, a omisso que o modelo biomdico faz da autonomia conceitual
da pessoa consistente com as definies de sade e doena com ele conotadas: a sade
concebida como sendo a ausncia de doena e esta conceptualizada considerando
exclusivamente as perturbaes que se processam na dimenso fsica da pessoa
(Engel,1977).
Segunda revoluo da sade

A expresso "segunda revoluo da sade" foi utilizado por Richmond, em 1979, no seu
relatrio sobre a sade dos americanos, e prope-se qualificar as mudanas cuja
implementao necessria para responder s novas exigncias de sade. Globalmente,
pode afirmar-se que o desenvolvimento do modelo biomdico se centrara na doena,
que a primeira revoluo da sade se centrara na preveno da doena, e que a segunda
revoluo da sade se centra na sade.
Os aspectos mais radicais desta segunda revoluo so:
a) centrar-se na sade ao invs de na doena;
b) preconizar o retorno a uma perspectiva ecolgica.
Acreditara-se que, com a primeira revoluo da sade, os problemas de sade estariam
resolvidos. No entanto, a partir de meados do sculo XX, surge nova epidemia: uma
epidemia comportamental (McIntyre,1994). Com efeito, constatou-se que, nos pases
desenvolvidos, as doenas que mais contribuam para a mortalidade eram doenas com
etiologia comportamental.
Com base nesta evidncia, a segunda revoluo da sade teria de se centrar numa nova
concepo, em novos princpios: dado as novas epidemias no terem origem em
organismos patognicos, a teoria do germe deixou de ser aplicvel. O equivalente ao
germe, nesta epidemia, o comportamento individual (Ribeiro,1993). A vacina, agora,
teria de ser a modificao do comportamento, tomando este um sentido lato (ibidem).
Assim, esta constatao chama a ateno dos profissionais da sade e da doena para a
importncia de alterar o estilo de vida da populao. A modificao de alguns
comportamentos, tais como, deixar de fumar, cuidar da alimentao, controlar o stress,
praticar exerccio ou actividade fsica regularmente, dormir um nmero de horas

adequado, verificar periodicamente a sade, permitiria reduzir drasticamente a

mortalidade.
Alm da mudana na etiologia da morbilidade e mortalidade, outros factores
contriburam para a emergncia da nova concepo de sade. Ramos (1988) refere os
seguintes: alteraes demogrficas, tais como, envelhecimento da populao,
diversificao da famlia, a que se podem acrescentar a mobilidade social dos
indivduos e as migraes; revoluo tecnolgica, que, aumentando as possibilidades de
interveno na doena, exigem mais e melhores especialistas aumentando os custos da
assistncia mdica; aproximao dos servios de sade comunidade. Pode-se, ainda,
acrescentar o aumento do poder do consumidor que, tornando-se mais exigente e com
mais capacidade crtica, fora os polticos a serem mais sensveis opinio pblica.
Principais conceitos da segunda revoluo da sade
Os conceitos da segunda revoluo da sade foram difundidos, primeiro por Marc
Lalonde, depois por Julius Richmond e pela Organizao Mundial da Sade na
declarao de Alma-Ata, em 1978. Os conceitos foram divulgados e implementados
universalmente no documento "Metas da Sade para Todos", com edio original de
1984 e traduo portuguesa do Ministrio da Sade, de 1986. So conceitos
particularmente importantes para os pases desenvolvidos, onde os benefcios da
primeira revoluo da sade j eram visveis.
Embora toda a filosofia deste novo modelo estabelea uma ruptura com o modelo
anterior, salientam-se dois conceitos centrais, especficos e inovadores: "promoo da
sade" e "estilo de vida". Estes conceitos encerram implicitamente, na sua definio,
todos os princpios da segunda revoluo da sade.
Promoo da sade
A promoo da sade um conceito multidisciplinar de que tm sido produzidas
inmeras definies (Breslow,1987; Goodstadt et al.,1987; Kaplan,1984; Noack,1987).
A definio adoptada na carta de Otawa, em 1986, e que tem sido utilizada, a seguinte:
processo de "capacitar" (enabling) as pessoas para aumentarem o controlo sobre a sua
sade e para a melhorar. O Working Group on Concepts and Principles of Health
Promotion (WGCPHP,1987) salienta dois grandes objectivos principais para a
promoo da sade: 1) melhorar a sade; 2) dominar (por parte do cidado) o processo
conducente melhoria da sade. Na anlise da definio, Green e Raeburn (1990)
consideram que a chave est na palavra "capacitar": esta palavra deriva do verbo "to
enable " (no original) que significa "fornecer os meios e as oportunidades, tornar
possvel, prtico, simples, e dar poder legal, capacidade ou autorizao para".
Consideram que significa devolver populao o poder em matria de sade, retirandoo s instituies, aos dirigentes, aos profissionais e tecnologia. O objectivo primordial
da promoo da sade no futuro poderia, assim, ser o de facilitar a transferncia de
recursos importantes na sade, tais como: conhecimentos, tcnicas, poder e dinheiro
para a comunidade.
Estes mesmos autores explicam que a adopo de estratgias de promoo da sade e
dos princpios a ela subjacentes encerra um conflito potencial. Embora muitos

profissionais e gestores da rea da sade afirmem defender a ideia de devolver mais

poder comunidade, na prtica poucos esto dispostos a faz-lo. A justificao destes
profissionais a de que eles que "sabem melhor" o que fazer, podendo afirmar-se que
esta constitui a filosofia dominante entre estes profissionais.
Segundo Noack (1987), a promoo da sade parece ter substitudo o conceito de
higiene e, sem ser sinnimo, sobrepe-se parcialmente ao de preveno de doena
(Rosenstock,1987; Dean,1990).
Rosenstock (1987) considera que a distino entre preveno das doenas e promoo
da sade tem trs implicaes distintas, que incluem: a) implicaes acerca da
atribuio de responsabilidade pela sade; b) implicaes ao nvel da seleco dos alvos
da interveno para maximizar a sade e; c) implicaes para a tica da promoo da
sade.
Finalmente, salientamos que a promoo da sade surgiu, entre outras razes, porque
trazia vantagens econmicas directas (menos gastos com a doena) e indirectas (mais
dias de trabalho, mais energia no trabalho).
Estilo de vida
A noo de Estilo de Vida um conceito antigo para a psicologia que foi adoptado pelo
novo modelo de concepo da sade prprio da Segunda Revoluo da Sade. Lalonde
(1974) definiu Estilo de Vida como: "o agregado de decises individuais que afectam a
vida (do indivduo) e sobre as quais tem algum controlo" (p.32). A Organizao
Mundial de sade define estilo de vida como "conjunto de estruturas mediadoras que
reflectem uma totalidade de actividades, atitudes e valores sociais" (WHO,1986, p.43),
ou como: "um aglomerado de padres comportamentais, intimamente relacionados, que
dependem das condies econmicas e sociais, da educao, da idade e de muitos
outros factores" (WHO,1988, p.114). Ribeiro (1994) salienta que o Estilo de Vida tem
sido interpretado desde uma forma ampla, at uma forma estrita. E acrescenta. Se, por
exemplo, Lalonde o qualifica como padres de decises, o que subentende toda uma
cadeia de cognies, expectativas, emoes e comportamentos, interligados com
antecedentes, consequentes e colaterais susceptveis de os influenciar, McQueen (1987)
reduzia-o a uma constelao de comportamentos conducentes a uma boa sade.
Este conjunto de definies reflecte, assim, mudanas sofridas pelo conceito e os
aperfeioamentos que lhe foram introduzidos nos 14 anos que separam a primeira da
ltima. Reflectem, igualmente, a variedade de perspectivas que lhes esto subjacentes,
com um peso mais social e comunitrio nas duas ltimas definies e um peso mais
individualista da primeira.
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http://mariaburguete.com/afinaloqueeasaude.ppt

AFINAL
O QUE A SADE?
M.C. Burguete
SABERES
E PESSOAS 2007
INTRODUO

AFINAL
O QUE A SADE?
1. Ser ausncia
de doena?
2. Ser uma filosofia de
vida?

3. Ser uma forma de

bem-estar?
INTRODUO

A sade
o equilbrio energtico
que ns
podemos encontrar na
dualidade do nosso
Ser.
Do nosso Ser enquanto
Corpo -- energia mais
densa (visvel).
Do nosso Ser enquanto
Esprito -- energia
mais subtil (sensvel).

INTRODUO

deste equilbrio entre

o nosso VER e SENTIR
que resulta uma
harmonia.
dessa harmonia que
resulta a sade.
Portanto como se
consegue esse equilbri
o?
Essa harmonia?
Essa sade?
INTRODUO

Quando falamos de
doena, de imediato
identificamos o seu
oposto a sade
desejo incontestvel de
todas as pessoas vivas.
INTRODUO

O conceito de sade
depende:
Do que se entende por
organismo vivo.
Da sua relao com o
meio ambiente.

Esta compreenso
depende:

- Das diferentes culturas.

Dos diferentes momentos
histricos.
INTRODUO

O conceito de sade
condicionado:
1.Capacidade
intelectual do ser
humano em cada
contexto histrico.

2.Condies concretas
de existncia.

DESENVOLVIMENTO
AS CONCEPES NA HISTRIA:

1. Viso
mgica ou religiosa.
2. Viso unicausal.
3. Viso
epidemiolgica.
4. Viso social (sistema
fabril).
5. Viso social e
econmica.

DESENVOLVIMENTO

AS CONCEPES NA HISTRIA:

6. Viso etiolgica.
7. Viso multicausal no
incio do sc. XX.
8. Viso ecolgica
multicausal.
9. Viso clnica (a partir
dos anos 60).
10. Viso holstica da
sade (Fritjof Capra).

1. VISO MGICA
1. ANTIGUIDADE:

Privados de recursos
cientficos e

tecnolgicos a doena
resultava duma viso
mgica ou religiosa
do mundo.
2.
VISO UNICAUSAL
2.
CHINESES E HINDUS:

A doena era causada

pelo desequilbrio entre
os elementos do
organismo humano,
(gua, terra, ar e fogo).

3.
VISO EPIDEMIOL
GICA

POCA GRECO ROMANA:

Desenvolveram
a observao emprica
atravs da prtica
clnica.
4. VISO SOCIAL

Aps a Revoluo
Francesa em 1789
aumenta a urbanizao
dos pases europeus e

ascende o sistema
fabril.
5.
VISO SOCIAL E EC
ONMICA

Deste
cenrio em 1848 surge
a Medicina Social
em Frana que foi trans
posta para a
Alemanha e para a Ingl
aterra.

6.
VISO ETIOLGICA

Na 2
metade do sc. XIX, as
concepes sociais
do lugar ao agente etio
lgico.
A vida humana
fica reduzida sua con
dio animal,
sujeita a critrios natura
is: idade, sexo ou raa.

7.
VISO MULTICAUS
AL

No incio do sc.XX, a
teoria unicausal tornase insuficiente e abrese espao para as
concepes
multicausais.

8.
VISO ECOLGICA
MULTICAUSAL

Este
modelo reforado co
m a teoria ecolgica
de doenas infecciosas
, que ocorre num
ambiente composto de

elementos diversos (fsi

cos,
biolgicos e sociais).
EX: a febre amarela e a v
arola.
9. VISO CLNICA

A partir
dos anos 60 este o m
odelo clnico
curativo dominante, bas
eado numa viso meca
nicista
da sade e da vida.

A
PERSPECTIVA DA OM
S (2001)

Uma doena,
patologia ou condio d
e sade pode
alterar a funo (ou res
ultar em problemas
ou disfunes) em trs
nveis:
1. Nvel interno ao
indivduo (estrutura e
funo do corpo).
2. Nvel intermedirio
(actividade).

3. Nvel social
(participao).

10.
VISO HOLSTICA

Fritjof
Capra (*) compreende a sade com
o um
fenmeno multidimensional, que en
volve diversos
aspectos fsicos, psicolgicos e soci
ais,
todos eles relacionados entre si.
Esta ideia baseia-se
na concepo sistmica da vida, on
de
os organismos vivos so sistemas a
uto-organizadores
com um elevado grau de estabilidad
e, cuja
dinmica caracterizada por flutua

es
contnuas, mltiplas e interdepende
ntes.

FRITJOF CAPRA

O austraco
Fritjof Capra fsico, mas seu tr
abalho
h muito transcende os limites
desta
ocupao. Cientista, ambientali
sta, educador e
activista, Capra surgiu para o m
undo aps
lanar O Tao da Fsica, no qual
discorria sobre os paralelos, a p
rincpio
impossveis, entre a fsica qunt
ica e o misticismo oriental.

VISO HOLSTICA

A flexibilidade a
caracterstica
fundamental para o
sistema ser
efectivamente saudvel.
Dispor de vrias
opes para a sua
interaco com o seu
meio ambiente.
CONCLUSO

Quanto mais dinmico

o estado do
organismo, maior ser a
sua flexibilidade,
independentemente da

sua natureza (fsica,

mental, social,
tecnolgica ou
econmica).
A perda da flexibilidade
equivale perda da
sade.
CONCLUSO

A sade uma
experincia de bem
estar resultante do
equilbrio dinmico que
envolve os aspectos
fsico e psicolgico do
organismo, assim como

as suas interaces
com o meio ambiente
natural e social.
CONCLUSO

O HOLISMO inclui as
vrias dimenses
individual, social,
econmica e cultural
aproximando o conceito
de sade do conceito
de vida, rompendo com
a viso mecanicista da
vida, predominante nos
actuais modelos

explicativos da
realidade.
CONCLUSO

A percepo de sade
e doena de cada
indivduo est
relacionada com a sua
percepo de vida, que
por sua vez se d em
contextos contraditrios
marcados por
diferenas culturais,
sociais, econmicas e
individuais.
CONCLUSO

So estas diferenas
culturais, sociais,
econmicas e
individuais, que
permitem a coexistncia
de concepes distintas
em distintos momentos
e em diferentes
sociedades.
A

ACTUALIDADE

Trata-se de
desenvolver uma noo
do conceito de humano
de forma global e no
de forma sagrada

adequando deste modo

os direitos sua real
dimenso de seres
humanos.
A

Trata-se de
desenvolver uma tica
aplicada vida, uma
Biotica, legalmente
estabelecida.
A

ACTUALIDADE

ACTUALIDADE

Nascemos com uma

quantidade de
neurnios muito maior
do que aquela que

usamos no estado
adulto.
A nossa estruturao
depende do uso
apropriado que damos
a esses neurnios
dando assim ao recmnascido uma variedade
fantstica de nveis de
desenvolvimento
possveis.
A

ACTUALIDADE

A importncia que o
meio ambiente possui
no desenvolvimento da

organizao
neuromotora, tem igual
peso na elaborao da
nossa estruturao
enquanto seres vivos.
Portanto a partir do
momento em que
nascemos comeamos
a morrer...
Compete-nos viveresta viagem que a
vida o mais
agradavelmente
possvel.
EM DESTAQUE...

Noo subjectiva de
bem-estar.
Capacidade funcional
psicobiolgica.
Capacidade
interventora do
indivduo.
Responsabilidade de
cada indivduo

pelo seu prprio

desenvolvimento.

Responsabilidade da
comunidade.

CONCLUSO FINAL

A SADE A NOSSA
HUMANIDADE EM
PERSPECTIVA.
A SADE A
PERSPECTIVA DA
NOSSA HUMANIDADE.

Trata
as pessoas como se
fossem
Aquilo
que deviam ser...
E ajuda-lass a tornarem-se

Naquilo
que so capazes de ser.
J. W. Von Goethe
----------------------------------www.epsjv.fiocruz.br/.../index.php?...

Sade, Doena e Cuidado: complexidade terica e

necessidade histrica

Autores:
Carlos Batistella

Introduo
Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da
existncia.
(Boaventura de Souza Santos) [1]
Cedo ou tarde, praticamente todo ser humano se pergunta sobre a origem da vida
e as razes da existncia. Essa reflexo faz parte de um exerccio fundamental que
nos liga ao universal, ao mesmo tempo que nos posiciona como sujeitos histricos.
De modo semelhante, parece-nos que todo profissional de sade deveria colocar-se
diante de um questionamento essencial e existencial semelhante: O que a sade?
Como meu trabalho pode efetivamente se tornar um meio de promov-la?
Ainda que no se ache relevante tal exerccio, importante lembrar que
cotidianamente expressamos compreenses sobre sade e doena. Quando so
exibidas reportagens ou propagandas na televiso sobre alimentos, produtos de
beleza, remdios e comportamentos saudveis; quando buscamos diagnsticos e
tratamentos cada vez mais especficos; quando organizamos nosso cotidiano em
funo de nosso bem-estar; ou ainda quando optamos por um determinado estilo
de vida, estamos sempre nos referindo a uma determinada compreenso de sade
e de enfermidade. Por sua vez, as prticas desenvolvidas nos servios de ateno
sade, conscientes ou no, esto relacionadas diretamente a determinadas
concepes de sade-doena-cuidado vigentes.

Nos ltimos anos temos observado o ressurgimento do interesse pela discusso do

conceito de sade, tanto no meio acadmico como na sociedade. Esse fenmeno
pode ser explicado por diferentes fatores: o desenvolvimento de novas tecnologias
diagnsticas e teraputicas, e sua divulgao quase simultnea pelos meios de
comunicao vem ampliando o conhecimento da populao sobre as doenas, seus
sinais e sintomas.
O monitoramento celular dos mecanismos bioqumicos fisiolgicos e patolgicos tem
induzido o surgimento de novas doenas; o mapeamento do genoma humano e a
abertura de novos horizontes teraputicos com base na utilizao de clulas-tronco
tm recolocado em pauta a discusso sobre sade pr-natal, cirurgias genticas e
questes ticas decorrentes. A transformao da sade em valor individual na
sociedade de consumo atestada pela crescente preocupao com a adoo de
comportamentos saudveis, pela propagao de modelos de beleza ideal e sua
busca por meio de dietas, cirurgias e indstria cosmtica, bem como pela procura
dos seguros privados de sade. No meio acadmico, o debate dessa temtica se
renova motivado principalmente pelas discusses em torno da necessidade de
mudanas no atual modelo de ateno sade, do movimento da promoo da
sade e pela prpria crise do setor (Almeida Filho 2000a, 2000b, 2002, 2003; Buss,
2003; Czeresnia, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004; Teixeira, Paim & Villasbas,
2002).
Nos processos formativos, essa discusso tende a ser considerada excessivamente
terica e de poucas implicaes prticas para o cotidiano dos servios. Procurando
fazer um caminho oposto, consideramos de fundamental importncia que sejam
explicitadas as profundas relaes entre as concepes e as prticas de sade,
sejam tais relaes individuais, comunitrias ou institucionais, bem como
compreendidas as complexas mediaes estabelecidas na sua reproduo.
Segundo Caponi (1997), a problematizao dos conceitos correntes acerca da
sade tem como objetivo:
evidenciar que o mbito dos enunciados, o mbito dos discursos, est em
permanente cruzamento com o mbito do no-discursivo, do institucional. por
isso que a aceitao de determinado conceito implica muito mais que um
enunciado, implica o direcionamento de certas intervenes efetivas sobre o corpo
e a vida dos sujeitos, implica a redefinio desse espao de onde se exerce o
controle administrativo da sade dos indivduos. [2]
Se, de um lado, no parece difcil perceber as implicaes diretas dos conceitos
sobre as prticas, ou seja, do porqu conceituar; de outro, so bastante polmicas
as formas do como conceituar. A pretenso de objetividade na construo do
conhecimento cientfico, classicamente traduzida nos modelos matemticos, vem-se
mostrando insuficiente, principalmente no campo das cincias humanas e sociais.
Considerados em sua historicidade e complexidade, os fenmenos sociais no
podem ser apreendidos somente por meio de seus aspectos objetivos (Minayo,
2004; Souza Santos, 2004). A prpria cincia mdica, ainda que trabalhe
diretamente com a sade e a doena, no consegue dar conta, isoladamente, de
definies de sade e doena. Para Czeresnia (2003: 42), o discurso mdico
cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e do adoecer. A sade
no objeto que se possa delimitar.

Mesmo apontando as dificuldades das construes tericas, consideradas redutoras

e incapazes de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer, a
autora reconhece que no caberia questionar o pensamento cientfico por ser
limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da
construo cientfica:
Se, de um lado, o vital mais complexo que os conceitos que tentam explic-lo; de
outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No
h como produzir formas alternativas e ateno sade que no busquem
operacionalizar conceitos de sade e doena. (Czeresnia, 2003: 46-47)
Ainda que sejam sempre aproximaes, recortes parciais de uma realidade sempre
mais complexa, so os conceitos que nos possibilitam rediscutir as intervenes
sobre esta mesma realidade. No caberia negar sua importncia, mas ter
conscincia de seus limites. Por isso mesmo tornam-se importantes: porque
expem a perspectiva de abordagem utilizada, permitindo seu questionamento e
constante renovao. Os conceitos so a referncia da prtica. Traduzem-se nas
opes de conhecimento necessrio, no desenvolvimento de mtodos, tcnicas e
instrumentos para a interveno e, em ltima anlise, na prpria forma de a
sociedade organizar-se para prov-la (a sade) ou evit-la (a doena).
Se pretendermos, como pressuposto da educao profissional em sade, formar
trabalhadores crticos, capazes de compreender e atuar na transformao da
realidade social e de sade da populao, preciso tomar a discusso do processo
sade-doena como eixo fundamental na organizao dos currculos de formao.
Mais do que isso, procurando superar uma concepo de educao profissional
tecnicista, na qual a fragmentao entre teoria e prtica reduz o ensino s tarefas
do posto de trabalho, preciso situ-la em suas dimenses histrica, social e
cultural, reestabelecendo, assim, as relaes fundamentais entre formao geral e
tcnica.
A idia de um conceito ampliado de sade tornou-se consenso entre os
profissionais da sade coletiva, muito embora haja controvrsias sobre a direo
dessa ampliao e pouco se saiba sobre como operacionaliz-lo. Nosso objetivo
neste artigo fazer uma breve reviso histrica desse debate, abordando diferentes
dimenses de anlise do processo sade-doena. Importante enfatizar que no
reforaremos a idia de uma superao linear dessas vises, pelo contrrio,
reforaremos a tese de que esses diferentes olhares convivem, complementam-se
e/ou disputam espaos de compreenso e interveno at os dias de hoje.

As Interpretaes Mgico - Religiosas

A sade e a doena sempre fizeram parte da realidade e das preocupaes
humanas. Ao longo da histria, os modelos de explicao da sade e da doena
sempre estiveram vinculados aos diferentes processos de produo e reproduo
das sociedades humanas. Desde a viso mgica dos caadores-coletores at a
perspectiva individualizante do capitalismo concorrencial, a diversidade de prticas
que procuram promover, manter ou recuperar a sade tem estreita relao com as

formaes sociais e econmicas, os significados atribudos e o conhecimento

disponvel em cada poca.
A preocupao com a conservao da sade acompanha o homem desde os
primrdios. A rejeio a substncias amargas, a procura de abrigos para o frio, o
calor e a chuva, a necessidade de repousar, de comer e beber so comportamentos
que fazem parte do instinto humano de conservao (Scliar, 2002). A doena, no
entanto, sempre esteve presente no desenvolvimento da humanidade. Estudos de
paleoepidemiologia relatam a ocorrncia, h mais de trs mil anos, de diversas
doenas que at hoje afligem a humanidade. Esquistossomose, varola, tuberculose
foram encontradas em mmias, restos de esqueletos e retratadas em pinturas
tanto no Egito como entre os ndios pr-colombianos. Tambm podem ser
encontrados relatos de epidemias na Ilada e no Velho Testamento.
Durante o paleoltico, a descoberta e o domnio do fogo juntamente com o
desenvolvimento de uma linguagem rudimentar iro favorecer o desenvolvimento
de sociedades comunais, indicando uma certa organizao social entre os homens
primitivos. Essencialmente caadores-coletores, viviam em bandos nmades, e a
sobrevivncia estava diretamente associada disponibilidade de alimentos e gua
abundante. As doenas e agravos que no pudessem ser entendidos como
resultado direto das atividades cotidianas quedas, cortes e leses obtidas durante
as caadas eram explicados pela ao sobrenatural de deuses ou de demnios e
espritos malignos mobilizados por um inimigo.
Dominante entre os povos da Antigidade, o pensamento mgico-religioso (Scliar,
2002) ser responsvel pela manuteno da coeso social e pelo desenvolvimento
inicial da prtica mdica. Nas diferentes culturas, o papel da cura estava entregue a
indivduos iniciados: os sacerdotes incas; os xams e pajs entre os ndios
brasileiros; as benzedeiras e os curandeiros na frica. Considerados lderes
espirituais com funes e poderes de natureza ritualstica, mgica e religiosa,
mantinham contato com o universo sobrenatural e com as foras da natureza.
Encarregados de realizar a cura, erradicando o mal e reintegrando o doente a partir
de diferentes recursos extticos de convocao, captura e afastamento dos espritos
malignos, os curandeiros valem-se de cnticos, danas, instrumentos musicais,
infuses, emplastros, plantas psicoativas, jejum, restries dietticas, recluso,
tabaco, calor, defumao, massagens, frico, escarificaes, extrao da doena
pela provocao do vmito, entre outros recursos teraputicos.
Alm de uma sofisticada farmacopia, a herana menos bvia dos sistemas
etnomdicos dos amerndios e de outras tradies milenares baseadas no
pensamento mgico-religioso encontra-se na forma integral de tratamento do
indivduo. Compreendendo-o a partir do conjunto de relaes sociais estabelecidas
no interior de uma comunidade e de uma cosmogonia prpria, os vnculos
desenvolvidos entre o curandeiro e o doente so fundamentais no processo de cura.
Hoje em dia, diversas linhas de pesquisa e de interveno nas prticas de sude
procuram resgatar essa dimenso subjetiva envolvida nos processos teraputicos,
relegada pelo pensamento positivista e mecanicista que predominou no
desenvolvimento da medicina ocidental contempornea.
Porm, os problemas de sade se acentuaram significativamente com o
desenvolvimento da vida comunitria (Rosen, 1994). No neoltico, o cultivo da terra

e a produo de alimentos permitiram a fixao do homem em stios prximos de

rios e vales frteis, dando origem aos primeiros aldeamentos. O homem passou,
desse modo, de nmade a agricultor e pastor. A domesticao dos animais, seja
para auxlio no plantio, seja como fonte regular de protenas, foi elemento crucial
no aparecimento de novas doenas.
Originalmente presentes nos animais, diversos microorganismos so, pouco a
pouco, adaptados e disseminados entre as populaes humanas. Doenas como a
varola e a tuberculose migraram do gado para os seres humanos.
Porcos e aves transmitiram a gripe, e o cavalo, o resfriado comum (Palmeira et al.,
2004). O armazenamento de alimentos e a concentrao dos dejetos nas aldeias
aproximaram os vetores do convvio humano.
O excedente gerado pelo aumento da produo agrcola ser responsvel pela
intensificao das trocas e o surgimento do comrcio entre populaes. O aumento
dos contatos humano proveniente destas atividades ir favorecer a circulao de
parasitos e a disseminao das doenas.
medida que as diferentes civilizaes vo-se desenvolvendo e se consolidando,
vo surgindo outras formas de enfrentar os problemas. Escavaes realizadas no
norte da ndia indicaram a existncia de uma antiga civilizao que, h cerca de
quatro mil anos, j apresentava indcios de planejamento urbano, com
ordenamento das casas, ruas largas, pavimentadas e canais para escoamento do
esgoto (Rosen, 1994).
Impressionantes sistemas de abastecimento de gua, instalaes para banhos,
descargas para lavatrios e canalizao para o esgoto tambm estavam presentes
no Antigo Egito (3.100 a.C.), na cultura creto-micnica (1.500 a.C.) e entre os
quchuas, no Imprio Inca (1200 d.C.).
Embora a preocupao com a limpeza e higiene pessoal acompanhe o homem
desde a pr-histria, as razes para esse comportamento so bastante distintas. A
associao entre limpeza e religiosidade comum em diferentes culturas. Expurgar
as impurezas a fim de apresentar-se limpo aos olhos dos deuses constitui-se um
hbito e um ritual de diferentes civilizaes como os incas, hebreus e egpcios
(Rosen, 1994).
Com um forte enraizamento histrico nas mais diferentes culturas, a viso mgicoreligiosa ainda exerce muita influncia nas formas de pensar a sade e a doena na
sociedade contempornea. De um lado, o uso disseminado de chs, o recurso s
rezas, benzeduras, simpatias, oferendas e os ritos de purificao, presentes nas
diversas crenas e religies (catlica, evanglica, esprita, candombl entre outras),
atestam a fora de sua presena na cultura brasileira. [3]

As Primeiras Explicaes Racionais: a medicina hipocrtica

Ao lado das concepes mgico-religiosas, pouco a pouco foi-se desenvolvendo
uma outra explicao para a sade e a doena. O apogeu da civilizao grega vai

representar o rompimento com a superstio e as prticas mgicas e o surgimento

de explicaes racionais para os fenmenos de sade e doena.
Nascida no seio da religio pantesta, a medicina grega cultuava a divindade de
Asclepius. Suas prticas, no entanto, iam alm da ritualstica, envolvendo o uso de
ervas medicinais e de mtodos naturais. Na mitologia grega, Asclpius teve duas
filhas a quem ensinou a sua arte: Hygeia (de onde deriva higiene) e Panacea
(deusa da cura).
Os grandes mdicos gregos eram tambm filsofos naturais (Rosen, 1994). Mais do
que lidar com os problemas de sade, procuravam entender as relaes entre o
homem e a natureza. Entre estas preocupaes estava a explicao da sade e da
doena como resultantes de processos naturais e no sagrados.
A observao emprica da natureza ir fornecer os elementos centrais para a
organizao de um novo modo de conceber o adoecimento humano.
principalmente atravs de Hipcrates (460-377 a.C.) e de sua obra que tomamos
contato com uma abordagem racional da medicina.
Em seu mais famoso livro: Ares, guas e Lugares, Hipcrates chamar de
endmicas aquelas doenas em que observou a ocorrncia de um nmero regular
e contnuo de casos entre os habitantes de uma comunidade, e de epidemia o
surgimento repentino, explosivo, de um grande nmero de casos em uma
populao. Ele atribui como fatores responsveis pela endemicidade local o clima, o
solo, a gua, o modo de vida e a nutrio. Essa observao ter um importante
aspecto prtico, conduzindo e orientando as atitudes e a organizao das
comunidades gregas no sentido da preveno das doenas por ocasio da conquista
de novos territrios ao Leste e Oeste. Datam da os primeiros contratos de mdicos
municipais, que em comunidades maiores deixavam de exercer seu ofcio de forma
itinerante. Alm das prticas curativas, esses mdicos j atuavam no sentido da
preservao da harmonia e do equilbrio entre os elementos constituintes do corpo
humano. As aes de higiene e de educao em sade estavam baseadas na
recomendao de um modo ideal de vida, em que nutrio, excreo, exerccio e
descanso eram fundamentais.
A relao com o ambiente um trao caracterstico da compreenso hipocrtica do
fenmeno sade-doena. Partindo da observao das funes do organismo e suas
relaes com o meio natural (periodicidade das chuvas, ventos, calor ou frio) e
social (trabalho, moradia, posio social etc), Hipcrates desenvolveu uma teoria
que entende a sade como homeostase, isto , como resultante do equilbrio entre
o homem e seu meio.
Hipcrates concebia a doena como um desequilbrio dos quatro humores
fundamentais do organismo: sangue, linfa, bile amarela e bile negra. A teoria dos
miasmas explicava o surgimento das doenas a partir da emanao do ar de
regies insalubres (a origem da palavra malria vem da: maus ares).
Com escassos conhecimentos de anatomia e fisiologia, os mdicos hipocrticos
eram atentos observadores. Para Scliar (2002:25), a caracterstica fundamental dos
mdicos gregos era a observao atenta, mas no experimentao, registro lgico,
mas no metodologia cientfica. A base da semiologia mdica atual j era

apresentada nos quatro passos fundamentais da medicina grega: explorao do

corpo (ausculta e manipulao sensorial); conversa com o paciente (anamnese);
entendimento sobre o problema (o raciocnio diagnstico); e estabelecimento de
procedimentos teraputicos ou aes indicadas para as queixas mencionadas
(prognstico).
As contribuies da medicina grega foram assimiladas pelo Imprio Romano.
Embora tenha sido notado pouco avano em relao clnica e prpria percepo
da constituio das doenas entre os homens [5], a engenharia sanitria e a
administrao tero um notvel desenvolvimento.
O suprimento de gua atravs de aquedutos foi antes de tudo uma necessidade
para os romanos. As cidades dependiam de poos, cisternas de gua de chuva,
canalizaes extensas, banheiros e fontes pblicas. Em seu livro De Aquis Urbis
Romae (Os aquedutos da cidade de Roma), Sexto Jlio Frontino (40-104 a.C.),
comissrio de guas de Roma no ano 97 d.C., descreve os benefcios sade da
populao resultantes da substituio da captao de gua do rio Tibre e de poos
particulares pelo sistema de aquedutos, destacando a pureza da gua obtida
atravs da disposio de bacias de assentamento para depsito de sedimentos e do
sistema de distribuio mantido por reservatrios e encanamentos (Rosen, 1994).
O hbito romano dos banhos era extensivo a todos os moradores. Podia ter
diversas finalidades, entre as quais a higiene corporal e a terapia pela gua com
propriedades medicinais. O grande nmero de banhos pblicos tornou a higiene
pessoal acessvel, trazendo imensos benefcios ao povo.
O grande sistema de esgoto de Roma, a cloaca mxima, foi construdo
originalmente para realizar a drenagem de pntanos, sendo posteriormente
utilizado para eliminar a gua de superfcie e os esgotos atravs de canos
localizados sob as ruas. Embora tambm existissem latrinas pblicas, nos
quarteires mais pobres a degradao ambiental era inequvoca. O apinhamento de
cortios e o cheiro de urina nas ruas prenunciavam os tempos sombrios que
estavam por vir.
Os romanos tambm podem ser considerados precursores da rea de atuao que
hoje chamamos de sade dos trabalhadores. A relao entre ocupaes e
enfermidades era observada por diversos naturalistas e poetas que atribuam o
adoecimento dos mineiros pobre ventilao das minas e aos fluidos e vapores
txicos aos quais estavam expostos.

Na perspectiva da formao de profissionais de sade, em especial daqueles que

iro atuar junto populao, como o caso dos agentes comunitrios de
sade (ACS), fundamental que se reconhea e respeite a expresso dessas
crenas e prticas na sociedade, viabilizando um encontro de saberes que possa
conferir maior efetividade s aes de promoo, preveno e cuidado, realizadas
pelos servios de sade. [4]

Sade e Doena na Idade Mdia: entre o castigo e a redeno

Com a queda do Imprio Romano e a ascenso do regime feudal, por volta do ano
476 d.C., evidenciaram-se o declnio da cultura urbana e a decadncia da
organizao e das prticas de sade pblica. As instalaes sanitrias tanto na sede
como nas provncias do antigo Imprio foram destrudas ou arruinaram-se pela falta
de manuteno e reparos (Rosen, 1994).
Enquanto no Ocidente a desmantelao da mquina do governo e o declnio
econmico fazia o Imprio agonizar; no Oriente, em Bizncio (hoje Istambul,
Turquia), onde as invases brbaras no chegaram a ameaar, foram mantidas
vrias das conquistas do mundo clssico e a herana da tradio mdica grecoromana.
A Idade Mdia (500-1500 d.C.) foi marcada pelo sofrimento impingido pelas
inmeras pestilncias e epidemias populao. A expanso e o fortalecimento da
Igreja so traos marcantes desse perodo.
O cristianismo afirmava a existncia de uma conexo fundamental entre a doena e
o pecado. Como este mundo representava apenas uma passagem para purificao
da alma, as doenas passaram a ser entendidas como castigo de Deus, expiao
dos pecados ou possesso do demnio. Conseqncia desta viso, as prticas de
cura deixaram de ser realizadas por mdicos e passaram a ser atribuio de
religiosos. No lugar de recomendaes dietticas, exerccios, chs, repousos e
outras medidas teraputicas da medicina clssica, so recomendadas rezas,
penitncias, invocaes de santos, exorcismos, unes e outros procedimentos para
purificao da alma, uma vez que o corpo fsico, apesar de alberg-la, no tinha a
mesma importncia. Como eram poucos os recursos para deter o avano das
doenas, a interpretao crist oferecia conforto espiritual, e morrer equivalia
libertao (Rosen, 1994).
A difuso da igreja catlica e de sua viso tornou marginal qualquer explicao
racional que pretendesse aprofundar o conhecimento a partir da observao da
natureza. As cincias, e especialmente a medicina, eram consideradas blasfmias
diante do evangelho. A especulao cientfica era, portanto, desnecessria (Scliar,
2002). Assim, o desenvolvimento da medicina s teve continuidade entre os rabes
e judeus, onde a tradio de Hipcrates e Galeno de Prgamo foi acrescida de
importantes estudos em farmacologia e cirurgia. Destacam-se nesse perodo
Avicena (980-1037) e Averres (1126-1198).
O medo das doenas era constante nos burgos medievais. Dentre as inmeras
epidemias que aterrorizavam as populaes (varola, difteria, sarampo, influenza,
ergotismo, tuberculose, escabiose, erisipela etc), a lepra e a peste bubnica foram,
sem dvida, aquelas de maior importncia e preocupao.
Caso emblemtico, a lepra era tida como manifestao evidente da impureza diante
de Deus, e seus portadores deveriam ser condenados ao isolamento, conforme
descrio bblica. Considerados mortos, rezava-se uma missa de corpo presente
antes do mesmo seguirem para o leprosrio. Aqueles que vagassem pelas estradas
deveriam usar vestes caractersticas e fazer soar uma matraca para advertir a
outros de sua perigosa ameaa. Todo estigma e as conseqncias de seu
diagnstico fizeram da lepra a doena mais temida nesse perodo (Rosen, 1994;
Scliar, 2002).

A peste bubnica, por sua vez, marcou o incio e o ocaso da Idade Mdia. Causada
por uma bactria, Pasteurella pestis, transmitida pela pulga de ratos, a doena foi
responsvel pela morte de cerca de da populao europia em 1347. Dentre as
principais causas apontadas estavam as viagens martimas e o aumento da
populao urbana, que, somados aos conflitos militares, aos intensos movimentos
migratrios, misria, promiscuidade e falta de higiene nos burgos medievais,
tornaram o final deste perodo histrico digno da expresso muitas vezes evocada
para descrev-la: a idade das trevas.
Ainda que limitadas, algumas aes de sade pblica foram desenvolvidas na
inteno de sanear as cidades medievais. A aglomerao crescente da populao
que chegava trazendo hbitos da vida rural, como a criao de animais (porcos,
gansos, patos) , o acmulo de excrementos nas ruas sem pavimentao, a
poluio das fontes de gua, a ausncia de esgotamento e as pssimas condies
de higiene, produziam um quadro aterrador. Buscou-se ento garantir o suprimento
de gua aos moradores para beber e cozinhar; pedia-se que no fossem lanados
animais mortos ou refugos na corrente do rio; proibiase a lavagem de peles e o
despejo de resduos dos tintureiros nas guas que serviam comunidade.
Somente no final da Idade Mdia que, pouco a pouco, foram sendo criados
cdigos sanitrios visando normatizar a localizao de chiqueiros, matadouros, o
despejo de restos, o recolhimento do lixo, a pavimentao das ruas e a canalizao
de dejetos para poos cobertos (Rosen, 1994). Ainda assim, preciso lembrar que
os hbitos culturais dos habitantes tornavam boa parte das medidas incuas.
Tambm na Idade Mdia que surgem os primeiros hospitais. Originados da igreja,
nas ordens monsticas, inicialmente estavam destinados a acolher os pobres e
doentes. Para Foucault (1982a: 99-100),
Antes do sculo XVIII, o hospital era essencialmente uma instituio de assistncia
aos pobres. Instituio de assistncia, como tambm de separao e excluso. O
pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de
doena e de possvel contgio, perigoso. Por estas razes, o hospital deve estar
presente tanto para recolh-lo quanto para proteger os outros do perigo que ele
encarna. O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que
preciso curar, mas o pobre que est morrendo. algum que deve ser assistido
material e espiritualmente, algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o
ltimo sacramento. (...) E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente
destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir sua prpria salvao [6].
Outra importante contribuio deste perodo foi a instituio da prtica da
quarentena para deter a propagao das doenas. A xito da experincia do
isolamento de leprosos embora proposta por razes religiosas reforou a idia
de sua utilizao para outras doenas comunicveis. Diante da epidemia da peste,
em meio a outras prticas baseadas na compreenso miasmtica e no misticismo
(como uso de perfumes, fogueiras purificadoras etc), a retirada das pessoas da
convivncia e a sua observao at a garantia de que no estivessem doentes j
apontavam uma preocupao com a natureza contagiosa de algumas doenas.
Surgida em 1348 em Veneza, principal porto de comrcio com o Oriente, a
quarentena consistia na notificao de casos suspeitos s autoridades e no

isolamento e observao rigorosa de pessoas suspeitas, embarcaes e

mercadorias por quarenta dias, em uma ilha situada na laguna. Posteriormente,
outros locais foram designados com a finalidade de promover a recluso
quarentenria.
Como sntese desse perodo, parece-nos importante lembrar que, embora a
natureza comunicvel de algumas doenas fosse cada vez mais ntida - como a
lepra e a peste , a teoria miasmtica ainda persistia como modelo explicativo. Ou
seja, no havia evidncia do elemento comunicvel que no aqueles j sugeridos
por Hipcrates: uma alterao atmosfrica, onde guas estagnadas e matria
orgnica em decomposio corrompiam o ar. Naturalmente que, sob o poder da
igreja, foram desautorizadas todas as iniciativas de avano no conhecimento das
causas das doenas e at mesmo de sugesto de qualquer explicao que estivesse
alm da f. Aqueles que insistissem enfrentariam os tribunais da Inquisio.

Renascimento: novos olhares

Paradoxalmente, foi justamente no interior da igreja que perseguiu os hereges
defensores do conhecimento baseado na observao da natureza que se preservou
a maior parte do saber e do conhecimento de higiene e sade da civilizao grecoromana. Alm de disporem de instalaes e regulamentaes higinicas, no final da
Idade Mdia alguns mosteiros comearam a abrigar as primeiras universidades.
Em 1530, quando j sopravam os ventos do Renascimento e a transio para a
Modernidade encontrava-se em curso, o poeta e mdico Girolamo Fracastoro
publica a obra De Contagione, onde expe sua hiptese sobre o contgio da sfilis,
associando-a ao ato sexual. Em uma poca em que o misticismo ainda no havia
desaparecido e a cincia moderna no havia nascido (Scliar, 2002), Fracastoro
propor a existncia de agentes especficos para cada doena. Mesmo sem o
recurso do microscpio (s seria inventado no sculo XVII), intui que a transmisso
das doenas de pessoa a pessoa ocorreria em funo de partculas imperceptveis,
ou germes de contgio.
O surgimento de muitas cidades no Norte da Itlia e Flandres foi acompanhado de
uma importante modificao na organizao do regime feudal. A sociedade de
cultura rural, marcadamente dividida entre senhores e servos, v surgir a
burguesia, uma classe fundada no mais na posse de terras, mas no comrcio e
nas manufaturas.
A necessidade de expanso comercial e de novas rotas para o Oriente patrocinaram
as grandes navegaes que resultaram na descoberta do novo mundo. Se, por um
lado, as conquistas simbolizaram um novo horizonte que se abria aos olhos dos
conquistadores; por outro, significaram o genocdio daspopulaes amerndias a
partir da introduo de novos agentes infecciosos contra os quais no havia
nenhuma defesa (Diamond, 2002).
Os sculos XV e XVI assistiram revalorizao do saber tcnico proveniente dos
diferentes ofcios, como a agricultura, a minerao, a metalurgia e a navegao. O
interesse crescente dos intelectuais em se aproximar do conhecimento da natureza,
das coisas reais tinha como objetivo refutar uma concepo meramente retrica ou
contemplativa do saber. Reivindicavam um saber em que a observao dos

fenmenos, a ateno s obras, a pesquisa emprica fossem mais importantes do

que as evases retricas, as complacncias verbais, as sutilezas lgicas, as
construes apriorsticas (Rossi, 1989: 25).
A afirmao de um novo tipo de conhecimento se dava principalmente por meio da
publicao de inmeros tratados tcnicos, favorecendo o contato entre o saber
cientfico e o saber tcnico-artesanal. Nasce da uma intensa cooperao entre
cientistas e tcnicos, entre cincia e indstria. Pouco a pouco vo sendo
estabelecidas as bases de um pensamento cientfico cujo discurso pr-moderno
passa a submeter todo e qualquer conhecimento prova da prtica.
O desejo de tornar tudo visvel estava presente tanto nos desenhos do
Renascentista Leonardo da Vinci como tambm em Andreas Vesalio, mdico suo
cujos estudos de anatomia presentes no De Corporis Humani Fabrica (1543)
causaram grande polmica. Recusando-se a estudar anatomia em textos tericos,
ele partiu para a disseco de cadveres e ps em cheque as idias de Galeno:
De incio, ele mesmo fazia as disseces, ao contrrio de alguns anatomistas que
deixavam essa tarefa, considerada inferior, para auxiliares. Depois, contestou com
veemncia as idias de Galeno. Essa polmica continha um elemento religioso. Os
protestantes a Reforma estava em curso acreditavam que era dever dos crentes
estudar a obra da criao mediante observao prpria, o que inclua a prtica da
disseco anatmica. Prtica essa contestada por muitos catlicos que ainda
defendiam o galenismo, cujo raciocnio abstraa o conhecimento anatmico,
baseado, como era, na teoria humoral. Os humores eram entidades semi-reais,
semi-hipotticas; j a anatomia um conhecimento objetivo (...). (Scliar, 2002:
44)
Embora as universidades fossem instituies relativamente novas, elas faziam parte
de uma instituio muito mais antiga, a igreja. O carter inovador do movimento
humanista associado ao Renascimento gerava oposio no interior das
universidades o saber convencional dos filsofos e telogos escolsticos, quase
todos ligados ao clero, era refratrio s mudanas. As universidades deveriam
concentrar-se na transmisso do conhecimento, e no em sua descoberta. Diante
desse impedimento, os humanistas fundaro as academias instituies prprias
para a discusso de idias (Burke, 2003).
No campo da sade, passam a ser desenvolvidos estudos de anatomia, fisiologia, e
de individualizao da descrio das doenas, fundada na observao clnica e
epidemiolgica. A experincia acumulada pelos mdicos forneceu elementos para a
especulao sobre a origem das epidemias e o fenmeno do adoecimento humano.
O grande embate iniciado entre contagionistas e no-contagionistas atravessaria os
sculos e, de certa forma, permanece influente no pensamento e prticas de sade
pblica at hoje (Rosen, 1994; Czeresnia, 1997; Chalhoub, 1996).
De um lado, os contagionistas empenhavam-se em identificar um princpio causal
para cada doena. De outro, os defensores da constituio epidmica advogavam
serem as epidemias conseqncia de desequilbrios de uma constituio
atmosfrica e corporal. Os primeiros, influenciados pela tendncia crescente de
especificao da doena e de objetividade na produo do conhecimento.

Lembremos, com Czeresnia (1997: 60-61) que localizao, especificidade e

interveno foram valores introduzidos no pensamento mdico a partir do
Renascimento. No entanto, at meados do sculo XIX quando ento foi retomada
com o advento da bacteriologia , a teoria do contgio permaneceu to metafsica
e sem base consistente quanto aquela que os prprios contagionistas criticavam.
Os anticontagionistas, por sua vez, foram cada vez mais se afastando dos termos
obscuros que caracterizavam a descrio dos miasmas na Idade Mdia e
aproximando-se de uma observao das relaes entre as condies objetivas de
vida construdas no espao social.
A referida polmica ilustra de modo singular o perodo em que se firmavam as
bases da cincia moderna e do mtodo cientfico. somente no final do sculo
XVIII, com o surgimento da anatomia patolgica, que nascer a medicina moderna
(Foucault, 1980).

O Surgimento da Medicina Social

Com fim do modelo feudal de sociedade e a expanso comercial, as cidades
tornam-se cada vez mais importantes econmica e politicamente. O mercantilismo
impulsiona a indstria nascente, e a produo torna-se elemento central na
atividade econmica dos pases.
A introduo da mquina a vapor intensifica o ritmo produtivo, as fbricas passam a
demandar mais mo-de-obra, e as cidades crescem nas periferias. As pssimas
condies de trabalho comeam a chamar a ateno dos administradores. O corpo,
tomado como meio de produo pelo capitalismo emergente , ser objeto de
polticas, prticas e normas. Surgem as primeiras regulaes visando sade nas
fbricas. Dentre estas, a reduo da excessiva carga horria de trabalho.
O conjunto de doutrinas polticas e econmicas do Estado Moderno vai tomar o
trabalho como elemento central de preocupao dos governos, influenciando
diretamente a administrao da sade pblica. Da necessidade de manuteno do
poder dos Estados Nacionais surgem os registros de estado, e entre eles, a
estatstica mdica. Neste contexto, a medicina passa a considerar os aspectos
econmicos, sociais e culturais envolvidos na sade/doena da populao. Segundo
Foucault (1982b), possvel distinguir trs etapas na formao da medicina social:
a medicina de Estado, surgida na Alemanha do sculo XVIII com a organizao de
um sistema de observao da morbidade, com a normalizao do saber e prticas
mdicas, a subordinao dos mdicos uma administrao central e a integrao
de vrios mdicos em uma organizao mdica estatal; a medicina urbana, com
seus mtodos de vigilncia e hospitalizao, por sua vez, no mais do que um
aperfeioamento, na segunda metade do sculo XVIII, do esquema poltico-mdico
da quarentena. Surgida na Frana, a higiene urbana tinha como preocupao
central a anlise das regies de amontoamento que significassem ameaa sade

humana, como os cemitrios e os matadouros, propondo sua re-localizao e o

controle da circulao do ar e da gua. Era a medicalizao das cidades; por fim,
com o desenvolvimento do proletariado industrial na Inglaterra, a medicina inglesa
comea a tornar-se social atravs da lei dos pobres. Caracterizada pela assistncia
e controle autoritrio dos pobres, a implantao de um cordo sanitrio que
impunha o controle do corpo da classe trabalhadora por meio da vacinao, do
registro de doenas e do controle dos lugares insalubres visava torn-la mais apta
ao trabalho e menos perigosa para as classes ricas (Foucault, 1982b).
Nesse contexto de crescente urbanizao dos pases europeus e de consolidao do
sistema fabril, a concepo de causao social passa a se fortalecer como
interpretao das relaes entre as condies de trabalho das populaes e da
classe trabalhadora e o aparecimento de doenas:
Ao lado das condies objetivas de existncia, o desenvolvimento terico das
cincias sociais permitiu, no final do sculo XVIII, a elaborao de uma teoria social
da Medicina. O ambiente, origem de todas as causas de doena, deixa,
momentaneamente, de ser natural para revestir-se do social. nas condies de
vida e trabalho do homem que as causa das doenas devero ser buscadas.
(Gutierrez, 2001: 20).

A Era Bacteriolgica e a Discusso da Causalidade

At meados do sculo XIX, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para o
controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena. O
desenvolvimento das investigaes no campo das doenas infecciosas e da
microbiologia resultou no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de
controle, entre elas a vacinao. Ainda que o mecanismo do contgio j tivesse sido
elucidado por Fracastoro no sculo XVI e as bactrias e outros microorganismos j
tivessem sido observados por Antony Van Leeuwenhoek no sculo XVII, somente no
final do sculo XIX que a identificao de diversos microorganismos patognicos
realizada.
A hiptese de que as doenas infecciosas fossem causadas por pequenos
animalculos, sementes ou vermes no era recente, j sendo uma suposio na
Antiguidade. Porm, a partir do uso do microscpio como poderoso auxiliar nessa
tarefa, diferentes cientistas vo contribuindo para o estabelecimento de uma
importante ruptura epistemolgica: o incio da era bacteriolgica.
Bonomo, em 1687, j havia observado e demonstrado que a escabiose era devida
ao caro da sarna. Porm, sua demonstrao no causou maior impacto entre os
cientistas, sendo insuficiente como contraposio vigncia da teoria miasmtica.
Em 1834, o italiano Agostino Bassi demonstrou a participao de um fungo na
doena do bicho-da-seda. Em 1841, Jacob Henle, um anatomista de Zurique,
formulou uma teoria em que comprova serem os organismos vivos os causadores
das doenas infecciosas. Para ordenar a confuso de idias acerca da origem das
doenas transmissveis no incio do sculo XIX, elaborou postulados de prova, a
serem respeitados para que se pudesse demonstrar ser um microorganismo
especfico a causa de uma determinada doena: presena constante do parasito,
isolamento em meios externos e reproduo da doena a partir do parasito isolado
(Rosen, 1994).

No final do sculo XIX, com o auxlio do microscpio, o qumico francs Louis

Pasteur, estudando as falhas na fermentao de vinhos e cervejas, observou que
microorganismos tinham um papel fundamental neste processo. Descobriu ainda
que as falhas eram devidas participao indevida de outros microorganismos na
fermentao, e que era possvel corrigi-las a partir da supresso destes organismos
estranhos atravs de um aquecimento por um perodo curto, a uma certa
temperatura, preservando aqueles fermentos desejados. Embora Pasteur
manifestasse o desejo de comprovar a participao de bactrias especficas para
cada doena, os meios de cultura utilizados lquidos no permitiam o
isolamento.
O avano nas tcnicas foi, em grande medida, resultado das pesquisas do botnico
Ferdinand Cohn e de sua equipe, que comearam a utilizar meios slidos, como
batatas, massa de farinha, albumina de ovo etc.
A comprovao de um microorganismo especfico como causa de uma determinada
doena s foi cientificamente aceita em 1876, quando Robert Koch, um mdico
alemo, obedecendo aos postulados de Henle, demonstrou, durante trs dias,
diante de outros cientistas, a transmisso do antraz por um bacilo, usando
camundongos como animais experimentais.
Aps a publicao de seu artigo, seguiram-se duas dcadas de avanos
impressionantes em vrias direes: de um lado, Koch aprofundou o
desenvolvimento de meios de cultura e de colorao mais apropriados para o
cultivo e estudos das bactrias. De outro, a microbiologia francesa de Pasteur e
seus colaboradores concentraram esforos na descoberta dos mecanismos da
infeco e nas formas de preveno e tratamento das doenas contagiosas. Com
base na experincia exitosa de Edward Jenner [7], na utilizao da vacina para
evitar a transmisso da varola, Pasteur ir dedicar-se produo de vacinas a
partir de cepas atenuadas. Por sua vez, o cirurgio Joseph Lister deu importante
contribuio ao descobrir os mecanismos antisspticos ideais para evitar a
septicemia ps-cirrgica, sugerindo o tratamento qumico das feridas com fenol.
No final do sculo XIX, boa parte das questes relativas s doenas infecciosas
havia sido respondida, especialmente tratando-se das s doenas contagiosas.
Porm, persistiam algumas interrogaes sobre a origem de doenas em que novos
casos surgiam sem qualquer contato direto com os indivduos enfermos. Do mesmo
modo, intrigava o no-adoecimento de pessoas expostas aos doentes. Nos
primeiros anos do sculo XX, foram desvendados a participao de vetores ou
hospedeiros intermedirios na transmisso de doenas e o papel dos portadores
sadios na manuteno da cadeia epidemiolgica. Abria-se a possibilidade de aplicar
o princpio da imunidade ativa (inoculao de germes vivos em estado atenuado ou
de seus extratos) e passiva (injeo de anticorpos especficos produzidos em outro
animal) a todas as doenas infecciosas. Vrias vacinas e soros imunes foram
produzidos para um nmero expressivo de doenas febre tifide, tuberculose,
febre amarela, poliomielite, difteria, ttano, envenenamento por mordida de cobra
etc.
A crena na possibilidade de erradicao das doenas infecciosas repercutiu na
criao de laboratrios de microbiologia e imunologia em diversos pases. Reflexo
dessa disseminao, os indicadores de mortalidade decrescem continuamente, fruto

da diminuio da freqncia de certas doenas. medida que eram identificados os

modos de transmisso e as formas de reproduo de vetores especficos, vrias
melhorias sanitrias e das condies de vida dos habitantes foram incentivadas.

A Unicausalidade
O impacto da era bacteriolgica mudaria definitivamente a forma de perceber a
sade e a doena. Da teoria miasmtica, muito pouco restaria depois que se passou
a visualizar o antes invisvel. Desvendam-se os mistrios, desmancham-se os
castelos msticos erguidos em torno dos flagelos que assolaram a humanidade
durante sculos.
Contudo, no se pode falar desse salto tratando apenas de suas conseqncias
benficas. O surgimento da microbiologia denotava a prpria expresso da
revoluo cientfica no campo da sade, e como tal, representou um reducionismo
do fenmeno, enfatizando seus aspectos verificveis. A subjetividade d lugar
objetividade na definio da doena, a abordagem qualitativa subordinada s
anlises quantitativas. A fisiologia, a anatomia patolgica, a imunologia e a
farmacologia estruturam um novo pensamento mdico cientfico:
Ao centrar o olhar na patologia para o estudo das leses do organismo, o discurso
da medicina definiu uma opo coerente com o desenvolvimento da biologia (...).
Firmou-se no pensamento mdico a hegemonia do orgnico. A racionalidade
cientfica na medicina estruturou a explicao dos fenmenos com base no estudo
de mudanas morfolgicas, orgnicas e estruturais. (Czeresnia, 1997: 61)
O modelo unicausal de compreenso da doena estava baseado na existncia de
apenas uma causa (agente) para um agravo ou doena (Figura 1). Essa concepo,
ao passo que permitiu o sucesso na preveno de diversas doenas, termina por
reduzi-las ao nica de um agente especfico. A polmica entre contagionistas e
anti-contagionistas no concluda linearmente com a vitria dos contagionistas:
Os contagionistas enfatizavam a busca de uma causa verdadeira e especfica da
doena. Os anticontagionistas, apesar de tambm estarem tentando precisar a
especificidade da doena e sua etiologia, enfatizavam a importncia de estudar a
predisposio do corpo e do ambiente para o surgimento da doena. Predisposio,
noo originalmente relativa teoria da constituio epidmica, denotava no
contexto desta teoria um estado, uma totalidade que, contudo, no se expressava
como um conceito. (Czeresnia, 1997: 64)
Figura 1 Modelo unicausal

Para o modelo positivista de cincia, a emergncia do modelo unicausal conferia o

estatuto de cientificidade que se julgava faltar s explicaes sociais. A
desqualificao destas, mediante o advento da bacteriologia, impediu que fossem
estudadas as relaes entre o adoecer humano e as determinaes econmicas,
sociais e polticas. A prtica mdica resultante desse modelo predominantemente
curativa e biologicista.

O Modelo de Explicao Multicausal

O vigor das explicaes unicausais comea a enfraquecer aps a Segunda Guerra,
quando os pases industrializados comeam a vivenciar uma transio
epidemiolgica, caracterizada pela diminuio da importncia das doenas infectoparasitrias como causa de adoecimento e morte em detrimento do incremento das
doenas crnico-degenerativas. A debilidade do modelo unicausal na explicao de
doenas associadas a mltiplos fatores de risco favoreceu o desenvolvimento dos
modelos multicausais.
Segundo Gutierrez e Oberdiek (2001), vrias abordagens foram propostas para
compreender o processo sade-doena como sntese de mltiplas determinaes:
os modelos da balana, da rede de causalidades e, por fim, o modelo ecolgico,
tambm conhecido como da histria natural das doenas.
Figura 2 Modelo multicausal: a trade ecolgica

Fonte: adaptado de Leavell & Clarck, 1976.

Proposto por Leavell e Clark (1976), esse modelo considera a interao, o
relacionamento e o condicionamento de trs elementos fundamentais da chamada
trade ecolgica: o ambiente, o agente e o hospedeiro. A doena seria resultante
de um desequilbrio nas auto-regulaes existentes no sistema (figura 2 e Quadro
1).

O exame dos diferentes fatores relacionados ao surgimento de uma doena e a

utilizao da estatstica nos mtodos de investigao e desenhos metodolgicos
permitiram significativos avanos na preveno de doenas. Outra vantagem deste
modelo terico reside no fato de possibilitar a proposio de barreiras evoluo da
doena mesmo antes de sua manifestao clnica (pr-patognese).
Quadro 1 Modelo da histria natural da doena

Fonte: adaptado de Leavell & Clark, 1976.

Diversas crticas, porm, tm evidenciado as insuficincias deste modelo na
explicao do surgimento das doenas na sociedade. De um lado, aponta-se que as
anlises s estabelecem relaes quantitativas entre os fatores causais, no
fazendo qualquer distino hierrquica entre eles (Palmeira et al., 2004).
De outro, embora se reconhea a existncia de aspectos sociais envolvidos no
processo sade-doena, estes so subalternizados em detrimento dos aspectos
biolgicos. Segundo Palmeira et al. (2004: 38), o modelo multicausal avanou no
conhecimento dos fatores condicionantes da sade e da doena. A crtica que se faz
a ele reside no fato de tratar todos os elementos da mesma forma, ou seja,
naturalizar as relaes entre o ambiente, o hospedeiro e o agente, esquecendo que
o ser humano produz socialmente sua vida em um tempo histrico e que por isso,

em certos perodos, podem ocorrer doenas diferentes com intensidades e

manifestaes tambm diferentes.

A Produo Social da Sade e da Doena

A dcada de 1960 foi bastante rica em anlises que criticavam o modelo da histria
natural da doena, propondo uma abordagem mais ampla, que considerasse as
relaes da sade com a produo social e econmica da sociedade.
O modelo da determinao social da sade/doena procura articular as diferentes
dimenses da vida envolvidas nesse processo. Assim, so considerados os aspectos
histricos, econmicos, sociais, culturais, biolgicos, ambientais e psicolgicos que
configuram uma determinada realidade sanitria.
A construo de um novo marco explicativo que supere a concepo biologicista
linear de simples causa-efeito aponta o papel da estrutura social como modeladora
dos processos de produo da sade ou doena. A noo de causalidade
substituda, do ponto de vista analtico, pela noo de determinao, com base na
qual a hierarquia das condies ligadas estrutura social considerada na
explicao da sade e doena. Est vinculada compreenso dos modos e estilos
de vida, derivados no s das escolhas pessoais, como de fatores culturais, prticas
sociais e constituio do espao.
Essa explicao mais abrangente procura relacionar essas dimenses de forma
sistmica, integradas em uma totalidade na qual so identificados os nveis de
determinao e os condicionantes do fenmeno observado. Diferente do modelo
multicausal, que no apontava para nova prtica mdica, o modelo da produo
social da sade implica uma profunda reviso do objeto, dos sujeitos, dos meios de
trabalho e das formas de organizao das prticas, visando no apenas deter o
avano das doenas, mas sim, promoo da sade (Palmeira et al., 2004;
Teixeira; Paim & Villasbas, 2002).
Diversas abordagens contemporneas tm-se preocupado em articular a totalidade
de dimenses que compem o complexo fenmeno da sade-doena: o modelo
sistmico multinvel ou hierrquico, o modelo do campo da sade, o modelo da
conceitual da determinao social da sade, o enfoque ecossistmico de sade, a
holopatognese, entre outras. No texto intitulado Abordagens contemporneas do
conceito de sade presente neste mesmo livro, aps a reviso de algumas
concepes clssicas, discutiremos as premissas bsicas desses enfoques.

2. Abordagens Contemporneas do Conceito de Sade

Autores:
Carlos Batistella

Introduo
Terminada (porm nunca concluda) a nossa jornada pela histria dos modelos
explicativos de sade e doena, realizada no primeiro artigo, creio ser apropriado
um retorno ao esforo de sua conceituao.
Por envolver diferentes dimenses e aspectos constitutivos, torna-se bastante difcil
uma definio de sade. Ao contrrio da doena, cuja explicao foi perseguida de
modo incessante pelo homem, a sade parece ter recebido pouca ateno de
filsofos e cientistas. Lembrando que a dificuldade de definir a sade reconhecida
desde a Grcia antiga (Coelho & Almeida Filho, 2003), e tendo como princpios
epistemolgicos a complexidade e a incerteza do conhecimento (Morin, 2001), no
temos a pretenso de encontrar uma acepo nica, mas sim de apresentar e
confrontar diferentes olhares que se propem difcil tarefa de compreenso desse
fenmeno.
Para tanto, este artigo est dividido em trs sees: na primeira, seguindo as
indicaes metodolgicas de Caponi (2003) e de Coelho e Almeida Filho (2003),
discutiremos trs formulaes que tm servido de referncia no debate desta
questo: a) a sade como ausncia de doena; b) a sade como bem-estar; c) a
sade como um valor social (o conceito ampliado). Na segunda seo,
apresentaremos algumas vertentes conceituais que propem a articulao dos
determinantes e condicionantes explicao dos fenmenos de sade-doena. Ao
final, buscaremos uma aproximao ao problema da operacionalizao de um
conceito amplo de sade.

A Sade como Ausncia de Doena

A viso da sade entendida como ausncia de doena largamente difundida no
senso comum, mas no est restrita a esta dimenso do conhecimento. Pelo
contrrio, essa idia no s afirmada pela medicina, como tem orientado a grande
maioria das pesquisas e da produo tecnolgica em sade, especialmente aquelas
referentes aos avanos na rea de diagnstico. Para compreender as razes dessa
prevalncia, preciso buscar sua gnese na fundao do paradigma biomdico.
As profundas transformaes sociais e cientficas iniciadas no sculo XVII com o
advento da Modernidade iro presenciar um intenso debate entre empiristas e
racionalistas quanto produo e validade do conhecimento. Os primeiros,
afirmando a necessidade de partir da experincia para a construo posterior de
modelos tericos capazes de explicar a realidade. Os racionalistas, por sua vez,
reivindicando a existncia de saberes a priori que iluminam a busca de evidncias
empricas. nesse contexto de afirmao da cincia que se iro estruturar o
mtodo cientfico e a teoria moderna sobre a doena.
De acordo com Foucault (1982a, 1982b), a formao da medicina cientfica
moderna [1] se d a partir de sua subordinao ao desenvolvimento capitalista,

que gerou profundas transformaes sociais no plano da sociedade e fez emergir

uma noo moderna de Estado [2] e de interveno social.
At meados do sculo XVIII, a doena era vista como uma entidade que subsistia
no ambiente como qualquer outro elemento da natureza. Esse carter ontolgico da
doena est presente na transformao da medicina em medicina das espcies.
Por influncia de outros campos disciplinares, como a botnica, as doenas foram
agrupadas em um sistema classificatrio fundado nos sintomas. A organizao
dessa taxonomia, embora tenha proporcionado bases racionais para a escolha
teraputica, no logrou estruturar um modelo capaz de dar respostas s epidemias
cada vez mais freqentes nas cidades modernas, que viviam o industrialismo e o
capitalismo emergente.
A ruptura desse sistema terico ser realizada com o advento da clnica moderna. O
hospital, anteriormente concebido como lugar de excluso dos doentes e miserveis
do meio social e de exerccio de caridade, transforma-se, gradativamente, em local
de cura. A substituio do poder religioso pelo dos mdicos na organizao do
hospital, o esquadrinhamento e a diviso de seu espao interno permitindo a
separao de doentes classificados de acordo com os sintomas e o registro
sistemtico e permanente das informaes dos pacientes, dentre outros fatores,
foram fundamentais para essa mudana.
medida que as doenas passam a ser acompanhadas estatisticamente, o hospital
tambm transforma-se em espao de produo de conhecimento e de ensino para
os mdicos-aprendizes. A clnica passa a buscar uma linguagem objetiva, capaz de
descrever o signo original de forma menos abstrata possvel. O sintoma passa a
representar a linguagem primitiva do corpo.
Com o aprofundamento dos estudos anatmicos, as dissecaes de cadveres
passam a procurar a doena no corpo (e no fora dele) a partir de seus sinais, e o
desenvolvimento da anatomia patolgica torna-se um dos principais alicerces da
medicina moderna. Mais frente, a unidade de anlise deixa de ser o rgo e passa
ser os tecidos. O olhar munido (no s de instrumentos e tcnicas, mas,
principalmente, de teoria) parte em busca de evidncias empricas, e o exame fsico
mostra a mudana na estrutura dos tecidos: a cada sintoma corresponde uma leso
anatomopatolgica. A doena, ento, transforma- se em patologia.
Se at meados do sculo XIX a doena epidmica era relacionada ao tato e ao
olfato devido associao da lepra com o contato/contgio e da peste com as
alteraes atmosfricas , com o nascimento da clnica a viso passa a ser o
principal sentido mobilizado na compreenso da doena (Foucault, 1980; Machado,
1981): Apresentando-se como sensaes mais indiferenciadas e descontnuas,
olfato e tato no se prestam memorizao ou traduo em imagens e em
linguagem. J a viso um sentido mais prximo da linguagem e, portanto da
razo (Czeresnia, 1997: 59).
No mbito da mudana na estrutura perceptiva que sustentar o pensamento
mdico cientfico emergente, esto os valores da localizao,especificidade e
interveno. Os fenmenos so explicados pela nova racionalidade a partir do
estudo, baseado na observao e na experincia, das mudanas morfolgicas,
orgnicas e estruturais. Por conseguinte, a sade passa a ser entendida como seu

oposto lgico: a inexistncia de patologia, ou seja, a prpria fisiologia. Essa

profunda transformao na forma de conceber a doena ir assentar as bases do
sistema terico do modelo biomdico, cuja fora explicativa responsvel pela sua
presena at os dias de hoje.
Caracterizado pela nfase nos aspectos biolgicos, individuais e pela abordagem
mecanicista, esse modelo passa a fragmentar o corpo em sistemas, rgos, tecidos
e clulas, estruturando um conhecimento cada vez mais especializado sobre cada
funo e disfuno orgnica. Os extraordinrios avanos da medicina nos ltimos
cinquenta anos atestam sua capacidade indubitvel de anlise e de produo de
tecnologias.
medida que todos os esforos de investigao concentravam-se na anlise da
doena, o conceito de sade era negligenciado, ou, na melhor das hipteses, era
secundarizado, uma vez que seu entendimento esteve sempre implcito como a
no-doena, ou, nas palavras de Lerich (apud Canguilhem, 2006: 57), como a
vida no silncio dos rgos.
Uma das tentativas de enfrentar o desafio de conceituar a sade ainda nos
marcos do modelo biomdico partiu do filsofo americano Cristopher Boorse. Com
base em uma epistemologia naturalista, Boorse elabora um conceito negativo da
sade [3], percebendo-a tambm como ausncia de doena: A sade de um
organismo consiste no desempenho da funo natural de cada parte (Boorse apud
Almeida Filho & Juc, 2002: 881). Para o autor da teoria bioestatstica da sade,
seria preciso evitar qualquer dimenso valorativa para definir sade. Seu
conhecimento se d com base em uma concepo do normal definido estatstica e
funcionalmente (Almeida Filho & Juc, 2002; Almeida Filho & Andrade, 2003).
Ao defender que a classificao de estados humanos como saudveis ou doentes
deva ser realizada somente com base em dados objetivos a serem extrados dos
fatos biolgicos da natureza sem necessidade de juzos de valor , Boorse exclui as
dimenses econmica, social, cultural e psicolgica da base terica da sadedoena, rejeitando tambm a experincia clnica como referncia vivel,
reafirmando que somente a biologia e a patologia podem fornecer dados objetivos
para sua definio (Almeida Filho & Juc, 2002).
Em seus artigos, Boorse no apenas desenvolve os argumentos em favor de sua
teoria como justifica seu afastamento de uma concepo positiva de sade,
argumentando que tal abordagem apresentaria srias incompatibilidades com
teorias biolgicas de doena. Em primeiro lugar, qualquer concepo positiva
substantivaria a sade e, mais ainda, a elevaria ao plano do ideal. Em segundo
lugar, estaria a dificuldade em determinar um ponto no sentido do qual a sade
deveria ser promovida: no s no h qualquer meta fixa de perfeita sade para
se alcanar, mas tambm no h uma nica direo para se avanar (Boorse apud
Almeida Filho & Andrade, 2003: 98).
Avanando em relao concepo biomdica, autores ligados tradio da
antropologia aplicada (Kleinman; Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Andrade,
2003) procuram fazer uma distino entre patologia e enfermidade. Afirmam que a
patologia refere-se a alteraes ou disfuno de processos biolgicos e/ou
psicolgicos, definidos de acordo com a concepo biomdica. A enfermidade, por

outro lado, incorpora a experincia e a percepo individual, dizendo respeito aos

processos de significao da doena. A transformao da patologia em experincia
humana e em objeto da ateno mdica ocorre atravs de um processo de
atribuio de sentido. A fronteira entre normal-patolgico e sade-doena seria
estabelecida pelas experincias de enfermidade em cada cultura suas narrativas e
rituais de cura.
Fica mais fcil perceber por que, diante da fora e da hegemonia do modelo
biomdico, para a maioria da populao, sade no estar doente. Sabemos,
porm, que esta uma definio muito limitada. Nem sempre a ausncia de sinais
e sintomas indicam a condio saudvel. Entretanto, muitos se consideram
normais, ainda que portadores de uma determinada doena.
No debate contemporneo, diversos autores tm criticado a definio negativa de
sade. Para Almeida Filho e Andrade (2003: 101), em uma perspectiva
rigorosamente clnica (...) a sade no o oposto lgico da doena e, por isso, no
poder de modo algum ser definida como ausncia de doena. (...) os estados
individuais de sade no so excludentes vis vis a ocorrncia de doena.
A teoria boorseana tambm combatida sob a alegao de que tanto a sade como
a doena seriam incomensurveis (Laad apud Almeida Filho & Juc, 2002) e que o
conceito de doena porta componentes no fsicos, no-qumicos e no-biolgicos,
como vem afirmando a antropologia mdica contempornea, a psicanlise e a
epistemologia mdica de Canguilhem. Nestas abordagens, a idia da sade como
ausncia de doena foi ampliada pela perspectiva da sade com possibilidade de
adoecimento (Canguilhem, 2006; Coelho & Almeida Filho, 2003).
Para as pesquisas antropolgicas, a ausncia de enfermidade no implica
necessariamente a sade. Indivduos considerados doentes sob o ponto de vista
clnico e laboratorial, que resistem e afirmam estarem bem, so considerados
saudveis em seu meio (Susser apud Almeida Filho & Juc, 2002; Kleinman,
Eisenberg & Good apud Almeida Filho & Juc, 2002).
No mbito da psicanlise, tem sido questionado o antagonismo que a medicina
atribui entre o normal e o patolgico:
Toda pessoa se aproxima do neurtico e do psictico num lugar ou noutro, em
maior ou menor extenso. A vida dos normais tambm encontra-se marcada por
sintomas e traos neurticos (...) Assim tanto os fenmenos normais quanto os
patolgicos so produzidos pelos mesmos mecanismos mentais. (Freud apud
Coelho & Almeida Filho, 2003: 102).
Canguilhem, por sua vez, afirma que sade implica poder adoecer e sair do estado
patolgico. Em outras palavras, a sade entendida por referncia possibilidade
de enfrentar situaes novas, pela margem de tolerncia ou de segurana que
cada um possui para enfrentar e superar as infidelidades do meio (Canguilhem,
2006: 148), ou ainda um guia regulador das possibilidades de reao (p. 149). A
ameaa da doena , portanto, um dos elementos constitutivos da sade. (Coelho
& Almeida Filho, 2003).

O estado patolgico no apenas uma variao quantitativa (falta ou excesso) do

estado fisiolgico. Contestando a coerncia lgica do princpio enunciado por Claude
Bernard [4],que define a atenuao ou a exagerao de um mecanismo normal
como estado patolgico, Canguilhem (2006: 74 grifos do autor) alerta: em
relao a uma norma que se pode falar de mais ou de menos, no campo das
funes e das necessidades fisiolgicas. Para chegar a esse entendimento, o autor
investiga as relaes entre norma e sade.
A doena no apenas o desaparecimento de uma ordem fisiolgica, mas o
aparecimento de uma nova ordem vital (...). O patolgico implica pathos, um
sentimento direto e concreto de sofrimento e de impotncia, sentimento de vida
contrariada (...). (Canguilhem, 2006: 145, 96).
A sade, por sua vez, envolve muito mais que a possibilidade de viver em
conformidade com o meio externo, implica a capacidade de instituir novas normas.
Canguilhem critica o reducionismo da concepo biomdica mecanicista:
compreensvel que a medicina necessite de uma patologia objetiva, mas uma
pesquisa que faz desaparecer seu objeto no objetiva. (...) A clnica coloca o
mdico em contato com indivduos completos e concretos, e no com seus rgos
ou funes (Canguilhem, 2006: 53-55).
As tentativas de definir objetivamente a sade por meio de constantes funcionais e
mdias estatsticas produzem o apagamento do corpo subjetivo assinalado por
Canguilhem. Dor, sofrimento, prazer referncias inevitveis quando falamos de
sade indicam a necessidade de falar na primeira pessoa ali onde o discurso
mdico insiste em falar na terceira pessoa (Caponi, 1997). Em ltima anlise,
possvel afirmar que h uma parte do corpo humano vivo que inacessvel aos
outros, que , pura e exclusivamente, acessvel a seu titular. Radicalizando essa
perspectiva, o autor ir sustentar a tese de que a sade no um conceito
cientfico, e sim um conceito vulgar e uma questo filosfica. Vulgar no no sentido
de trivial, mas simplesmente comum, ao alcance de todos, isto , capaz de ser
enunciado por qualquer ser humano vivo (Canguilhem, 2005).

Sade e Bem-Estar
O esforo de Cooperao Internacional estabelecido entre diversos pases no final
da Segunda Guerra Mundial deu origem criao, em 1948, da Organizao
Mundial da Sade (OMS), agncia subordinada Organizao das Naes Unidas.
Em seu documento de constituio, a sade foi enunciada como um completo
estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou
enfermidade.
Ao reagrupar as diferentes dimenses em que se insere a vida humana (Luz,
2006), essa perspectiva evidencia uma tentativa de superar a viso negativa da
sade propagada pelas instituies mdicas. Apesar do avano, vrias crticas
incidiram sobre este conceito.
Por um lado, foi apontado o seu carter utpico, inalcanvel. A expresso
completo estado, alm de indicar uma concepo pouco dinmica do processo

uma vez que as pessoas no permanecem constantemente em estado de bem-estar

, revela uma idealizao do conceito que, tornado inatingvel, no pode ser usado
como meta pelos servios de sade. Por outro lado, afirmasse a sua carncia de
objetividade: fundado em uma noo subjetiva de bem estar, implicaria a
impossibilidade de medir o nvel de sade de uma populao.
Sobre este ltimo aspecto, porm, Caponi (1997) faz uma advertncia: embora o
conceito de sade da OMS comporte crtica, esta no deveria incidir sobre seu
carter subjetivo, posto que a subjetividade um elemento inerente definio de
sade-doena e, por ser dela inseparvel, estar presente seja em uma concepo
restrita, seja em uma perspectiva ampliada de sade.
Na viso da autora, mais do que impraticvel, porque utpico e subjetivo, a maior
objeo ao conceito da OMS reside no fato de que sua adoo pode servir para
justificar prticas arbitrrias de controle e excluso de tudo aquilo que for
considerado indesejvel ou perigoso. A simples tentativa de definir o estado de
bem-estar mental e social poder supor uma existncia sem angstias ou conflitos,
sabidamente inerentes prpria histria de cada ser humano e de cada sociedade.
Assim, o discurso mdico pode converter-se em discurso jurdico, e tudo aquilo que
considerado perigoso ou desviante se torna objeto de uma interveno
medicalizao.
Fundamentada nas reflexes de Canguilhem e Foucault, Caponi (1997: 300-301)
contrape-se ao conceito enunciado pela OMS:
o que chamamos de bem-estar se identifica com tudo aquilo que em uma sociedade
e em um momento histrico preciso valorizado como normal (...) Para
Canguilhem, as infidelidades do meio, os fracassos, os erros e o mal-estar formam
parte constitutiva de nossa histria e desde o momento em que nosso mundo um
mundo de acidentes possveis, a sade no poder ser pensada como carncia de
erros e sim como a capacidade de enfrent-los.

Sade e Norma ou a Dimenso Normativa da Sade

Nessa jornada exploratria em torno das concepes de sade e doena,
recomendvel que se faa uma breve pausa com o intuito de observar mais
detidamente as relaes entre norma e sade.
Analisaremos aqui dois dos principais enfoques que tratam da dimenso normativa
da sade. O primeiro, desenvolvido a partir das investigaes de Michel Foucault,
diz respeito ao estabelecimento de normas sociais associadas ao surgimento, da
medicina social na Alemanha, Frana e Inglaterra, no final do sculo XVIII. O
segundo parte dos questionamentos epistemolgicos de Canguilhem acerca da
relao entre os conceitos de norma e mdia, normal e patolgico.
De acordo com Foucault (1982a), o surgimento do Estado Moderno coloca a sade
como um valor, como fonte de poder e riqueza para o fortalecimento dos pases.
Conseqncia dessa perspectiva, a medicina do sculo XIX se modifica,
introduzindo o controle dos corpos atravs da normatizao dos espaos, dos

processos e dos indivduos, necessrios para a sustentao do capitalismo

emergente. A nova ordem econmica, fundamentada na industrializao e
complexificao do trabalho, tornou necessrio o estabelecimento de novas normas
e padres de comportamento (Coelho & Almeida Filho, 2003).
O corpo, investido poltica e socialmente como fora estatal e como fora de
trabalho, passa a ser monitorado por meio das estatsticas vitais e de morbidade. A
instituio da quarentena como forma de deter o progresso das epidemias estava
baseada no esquadrinhamento da populao urbana e na implementao de
regulamentos de urgncia. A prtica da vigilncia era realizada por chefes de
distrito e inspetores de bairro, com registro centralizado das ocorrncias (Foucault,
1982a).
Na Frana, o surgimento da medicina urbana introduz o controle da circulao das
coisas e elementos, como o ar e a gua. A reforma urbana promove a remoo de
amontoamentos de casas sobre as pontes, de cemitrios e matadouros localizados
no centro de Paris e a abertura de avenidas amplas e arejadas.
Na Inglaterra, a medicina social caracterizou-se como medicina dos pobres, da
fora de trabalho e dos operrios, conjugando um sistema de assistncia e de
controle mdico. medida que os pobres eram beneficiados pelo tratamento
gratuito ou de baixo custo, deveriam submeter-se a vrios controles mdicos. A
imposio de um cordo sanitrio no interior das cidades, separando os ricos dos
pobres, garantia, indiretamente, a proteo dos segmentos mais abastados com o
fim da heterogeneidade de vizinhanas e a diminuio da possibilidade de
fenmenos epidmicos entre os pobres. Ao final do sculo XIX, a lei dos pobres
acrescida pelas aes de controle da vacinao, de interveno em locais insalubres
e do registro de doenas (Foucault, 1982a).
possvel destacar, como uma das mais relevantes contribuies de Foucault para
nossa reflexo, o modo como foi-se constituindo, a partir das sociedades
industriais, um grande esforo de disciplinarizao e de normalizao do social, um
dispositivo de seleo entre os normais e os anormais (Foucault, 1982c: 150). Os
mecanismos de controle e ajustamento se do tanto de forma sutil, por meio da
propagao de modelos e da prescrio de comportamentos desejveis, quanto de
forma mais rigorosa, por meio de regulamentaes, controles e excluso dos
degenerados.
As implicaes da associao entre norma e sade sob esta perspectiva podem ser
percebidas de diferentes formas. De um lado, o sucesso de programas de
imunizao e a obrigatoriedade na notificao para auxiliar o controle de doenas,
por exemplo, tm corroborado a importncia de intervenes estatais. De outro, o
estabelecimento de normas e padres de condutas saudveis a serem observadas
para evitar as doenas tende a colocar exclusivamente sobre os indivduos a
responsabilidade pelo seu adoecimento.
Ora, ao descontextualizar os fenmenos de sade e doena do desenvolvimento
histrico e cultural da sociedade, isenta-se o poder pblico e culpabiliza-se a vtima.
Entre outras conseqncias, essa concepo tem sustentado a tese do focalismo
em sade que, diante de um cenrio de recursos limitados, preconiza a definio de

prioridades para a oferta de servios de sade, em detrimento da oferta universal,

defendida como direito inalienvel do cidado e dever do Estado.
Diversos autores (Campos, 2003; Carvalho, 2005; Lefevre & Lefevre, 2004)
alertam para os riscos da penalizao dos indivduos mediante o estabelecimento
de critrios discutveis de homogeneizao de comportamentos. Esse dispositivo
configuraria uma agudizao do autoritarismo sanitrio, diminuindo a margem de
autonomia das pessoas, dos grupos humanos e das coletividades.
Localizando esses traos no discurso e nas prticas de abordagens reducionistas da
promoo da sade, estes autores questionam o alcance de uma de suas
estratgias desestimular comportamentos e estilos de vida no saudveis:
preciso que se saliente que as aes de promoo de sade ao intentarem
modificar estilos e comportamentos de vida devem evitar, ao mximo, a intruso
nos assuntos das famlias, desrespeitando posies minoritrias ou divergentes
daquelas hegemnicas na sociedade (...) Assim sendo, no se justificaria a
imposio de restries a pessoas autnomas em nome de benefcios para elas,
benefcios julgados segundo uma tica externa (...). (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
Obviamente no se trata aqui de questionar o benefcio de adoo de determinadas
condutas e aes, como receber as vacinas, lavar as mos, alimentar- se com uma
dieta equilibrada, praticar esportes, nem de ignorar prticas nocivas sade.
Interroga-se sobretudo sobre os limites da regulao social sobre os indivduos e,
principalmente, o alcance de suas recomendaes diante de condies de vida
restritivas:
Essas colocaes nos remetem a questionamentos como: somos realmente os
nicos responsveis por nossa sade? Somente podem ser responsveis por seu
estilo de vida no saudvel aqueles que tm ou tiveram condies de exercer sua
autonomia para poderem se conservar saudveis? (Lefvre & Lefvre, 2004: 154)
A responsabilizao das pessoas por estilos de vida no-saudveis tenderia a
desviar a discusso de fatores sociais, ambientais, econmicos e sobre as condies
de trabalho que influem fortemente no processo sade-doena. Carvalho (2005),
analisando as correntes contemporneas da sade coletiva, diferencia as verses
da promoo da sade quanto ao seu potencial efetivo de mudanas. Identifica
dentre aquelas que apontam para a manuteno do status quo a promoo da
sade behaviorista, cuja estratgia de interveno sobre estilos de vida criticada
como justificativa para o no-enfrentamento das causas da iniqidade na
distribuio de recursos e de poder na sociedade:
importante que a interveno no plano fenomenolgico leve em considerao a
gnese mais profunda dos problemas sociais. igualmente necessrio indagar
sobre o contedo da noo de hbitos de vida saudveis, sendo til sempre se
perguntar sobre quem e como se definiu o que estilo de vida saudvel? quais
so as causas que esto na origem do estilo de vida no saudvel? (...) A
promoo da sade behaviorista trabalha com uma concepo reducionista do
sujeito, definindo-o como um ser que resulta predominantemente de determinaes
de natureza biolgica ou comportamental. (Carvalho, 2005: 150)

Nesse mesmo caminho, porm buscando indicar algumas diretrizes operacionais

para a reorganizao do modelo de ateno, Campos (2003: 116) chama a
ateno:
importante serem superados o discurso e a postura fundamentalista da sade
coletiva, como quando ela sataniza alguns estilos de vida, valorizando a dimenso
quantidade, ganhar-se anos de vida, em detrimento de valores relacionados
qualidade e intensidade com que se vive. A superao desse discurso moralista e
normativo depende de uma composio de conhecimentos tcnicos sobre risco com
valores de uso existentes em distintos grupos da sociedade.
Em outra direo, a anlise de Canguilhem aponta os equvocos na superposio
dos conceitos de sade e normalidade, destacando o duplo sentido do conceito de
normal. De um lado, refere-se noo de mdias e constantes estatsticas. De
outro, apresenta-se como um conceito valorativo, aludindo quilo que
considerado como desejvel em um determinado momento e em uma determinada
sociedade.
Em sentido geral, considerado normal tudo aquilo que esperado para um
organismo, o que compatvel com a vida. Assim, o conceito de normal est
indissoluvelmente vinculado com a mdia estatstica ou tipo. Longe de serem
estritamente biolgicos, estes conceitos correspondem a parmetros ou mdias
consideradas normas de adaptao e equilbrio com o meio ambiente (Caponi,
1997).
Canguilhem, no entanto, questiona a suposta identificao entre norma e mdia,
segundo a qual os valores considerados como mdias estatsticas nos dariam as
medidas certas daquilo que deve ser considerado como normal para um organismo.
Para o autor, ao contrrio do que se supe, no a mdia que estabelece o normal:
as constantes funcionais expressam normas de vida que no so o resultado de
hbitos individuais, mas de valores sociais e biolgicos. Assim, devemos considerar
as mdias (constantes) fisiolgicas como expresso de normas coletivas de vida
histrica e socialmente mutantes.
Ser normal, portanto, nessa perspectiva, indica a prpria capacidade do indivduo
de, em um cenrio de restries ou adversidades, instaurar uma nova norma, ser
normativo: Uma pessoa pode ser normal em um determinado meio e no s-lo
diante de qualquer variao ou infrao do mesmo. Recordemos que saudvel
nesta perspectiva, aquele que tolera e enfrenta as infraes (Caponi, 1997: 297).
Esse aspecto ser especialmente relevante mais frente, quando analisarmos a
perspectiva da autonomia contida em um dos campos centrais de ao da
promoo da sade, o empowerment (empoderamento) tratado em sua dimenso
social.
A abertura de novos horizontes teraputicos, originados com os recentes avanos
da biologia molecular, parece reacender o otimismo e a confiana na cincia,
experimentados tanto na chamada era bacteriolgica do final do sculo XIX
quando foi comprovada a relao entre os microorganismos e as doenas e foram
desenvolvidas as primeiras vacinas quanto no perodo aps a Segunda Guerra,

quando o advento dos antibiticos pareceu inaugurar uma crena na cura de todas
as enfermidades.
Ao mesmo tempo em que a descoberta do genoma humano coloca a possibilidade
de interveno no cdigo gentico a fim de evitar o surgimento de determinadas
anomalias, a profuso de estudos bioestatsticos de fatores de risco aponta para um
controle cada vez maior das circunstncias que predispem o indivduo ao
adoecimento, indicando os comportamentos e os modos de vida considerados
saudveis.
Nesta perspectiva, fica patente a associao dos conceitos de sade e normalidade
com as freqncias estatsticas. Embora seja esta a definio mais corriqueira e
mais utilizada pelos profissionais da rea de sade (Caponi, 2003), diversos autores
tm questionado seus pressupostos (Canguilhem, 2006; Almeida Filho & Juc,
2002; Caponi, 2003), afirmando a impossibilidade de se identificar anomalia com
patologia e, conseqentemente, normalidade e sade.
Para Caponi (2003: 56), se nos referirmos ao cdigo gentico normal, veremos
que existem inmeros exemplos de variaes e desvios, de anomalias que no
podem ser, em absoluto, consideradas como de valor negativo ou patolgicas. Por
outro lado, a comparao entre os organismos, a fim de obter intervalos estatsticos
por onde a normalidade fisiolgica seria estabelecida, tambm resultaria em um
artificialismo que no contempla a diversidade da vida. Segundo Canguilhem
(2006), o ser vivo no pode ser considerado normal se for considerado em
separado de seu meio.

Sade como Direito: o conceito ampliado de sade

Analisemos agora o conceito de sade formulado na histrica VIII Conferncia
Nacional de Sade (VIII CNS), realizada em Braslia, no ano de 1986. Tambm
conhecido como conceito ampliado de sade, foi fruto de intensa mobilizao, que
se estabeleceu em diversos pases da Amrica Latina durante as dcadas de 1970 e
1980, como resposta aos regimes autoritrios e crise dos sistemas pblicos de
sade.
O amadurecimento desse debate se deu em pleno processo de redemocratizao do
pas, no mbito do movimento da Reforma Sanitria brasileira e representou uma
conquista social sem precedentes ao transformar-se em texto constitucional em
1988. [5] Recordemos seu enunciado:
Em sentido amplo, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao,
educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. Sendo assim,
principalmente resultado das formas de organizao social, de produo, as quais
podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida. (Brasil, 1986: 4)
A fora de seus postulados procura resgatar a importncia das dimenses
econmica, social e poltica na produo da sade e da doena nas coletividades.
Contrapondo-se concepo biomdica, baseada na primazia do conhecimento

anatomopatolgico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial

est centrado no indivduo, na doena, no hospital e no mdico, o texto defende
como princpios e diretrizes para um novo e nico sistema de sade a
universalidade, a integralidade, a eqidade, a descentralizao, a regionalizao e a
participao social. Alinha-se a uma corrente de pensamento crtico que tem
expresso em diversos autores na Amrica Latina.
Para Laurell (1997: 86), a sade vista como necessidade humana cuja satisfao
associa-se imediatamente a um conjunto de condies, bens e servios que
permitem o desenvolvimento individual e coletivo de capacidades e potencialidades,
conformes ao nvel de recursos sociais existentes e aos padres culturais de cada
contexto especfico.
A sade, no texto da Constituio de 1988, reflete o ambiente poltico de
redemocratizao do pas e, principalmente, a fora do movimento sanitrio na luta
pela ampliao dos direitos sociais: A sade direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de
doena e de outros agravos e ao acesso universal igualitrio s aes e servios
para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 1988:37). O grande mrito
desta concepo reside justamente na explicitao dos determinantes sociais da
sade e da doena, muitas vezes negligenciados nas concepes que privilegiam a
abordagem individual e subindividual. [6].
Sem desmerecer sua importncia histrica, alguns crticos fazem ressalvas a este
conceito. Para Nascimento (apud Caponi, 1997: 302), esta concepo situa a sade
e a enfermidade como fenmenos superestruturais que reproduzem, como uma
resultante ou como um reflexo, uma nica dimenso considerada como
determinante absoluta: a base scio-econmica. Assim, aquela que se prope como
a forma mais progressista e inovadora de conceituar sade pode acabar por
resultar politicamente pouco operativa ou simplesmente inibidora de aes efetivas.
De acordo com esta anlise, o conceito ampliado esvaziaria a referncia s
especificidades biolgica e psquica da enfermidade. De forma semelhante ao
conceito da OMS, dada a sua amplitude e extenso de sua atuao, correria o risco
de ver medicalizados todos os mbitos da existncia (trabalho, alimentao, tempo
livre, transporte etc).
Esta perspectiva encontra eco em meio a autores que mais recentemente tm
estabelecido uma crtica ao movimento da promoo da sade. Reconhecida como
uma das mais instigantes propostas para operacionalizar o conceito positivo da
sade desde de sua reconfigurao a partir do Informe Lalonde, no Canad, at
os dias de hoje a promoo da sade vem ganhando espao tanto nos debates
acadmicos (Buss, 2003; Czeresnia & Freitas, 2003; Lefvre & Lefvre, 2004;
Teixeira, Paim & Villasbas, 2002) quanto nas polticas pblicas mais amplas (Brasil,
2006).
A reorientao dos sistemas de sade, um dos campos centrais de ao desta
perspectiva de acordo com a Carta de Otawa, se expressa atravs da formao dos
profissionais e, principalmente, pela atuao intersetorial. Para Lefvre e Lefvre
(2004) e Carvalho (2005), no entanto, ao definir como instncia privilegiada a
intersetorialidade, a poltica de sade deixaria de ter um objetivo setorial especfico

e diluir-se-ia como pseudomandatria de todas as demais polticas. Para Lefvre e

Lefvre (2004), ao afirmar que a sade responsabilidade de todos os setores
(habitao, emprego, renda, meio ambiente etc), a perspectiva da
intersetorialidade esvaziaria a ao especfica do setor sade em detrimento de
aes polticas globais com alto grau de generalidade.
O risco do uso equivocado do conceito de polticas pblicas saudveis j ficou
demonstrado pelo carter abusivo com que se procurou revestir polticas
clientelistas em anos eleitorais, representando desvio de parcelas significativas do
recurso destinado ao setor sade.
Contudo, submetendo o conceito ampliado da VIII CNS s teorizaes de
Canguilhem, Caponi reconhece que, ao estabelecer o entendimento da sade como
uma margem de segurana para suportar as infidelidades do meio, o autor
concede uma certa primazia dimenso individual do fenmeno de sade-doena,
excluindo de suas preocupaes os determinantes sociais: Poderia-se argumentar
que ao falar da necessidade de integrar essas infidelidades do meio como um
elemento indispensvel para tematizar a sade, se corre o risco de legitim-las em
lugar de combat-las (Caponi, 1997: 304).
importante diferenciar a inevitabilidade do adoecimento, quando falamos de
doenas e agravos cuja compreenso sobre seus determinantes e a capacidade de
interveno ainda so limitadas o caso de muitas viroses, por exemplo , da
perigosa naturalizao de condies de vida adversas que, sabidamente, conferem
maior vulnerabilidade a diferentes grupos e extratos sociais.
Avanando de forma dialtica em direo superao das dualidades
indivduo/coletivo e sujeito/estrutura, Caponi prope a extenso do conceito
canguilhemiano esfera social. Sade, nesse sentido, estaria referida capacidade
de indivduos e coletivos de tolerncia com as infidelidades do meio.
Exemplificando, no caso da tuberculose, podemos observar que os organismos
menos saudveis so aqueles que possuem menor capacidade (falta de
alimentao, de moradia adequada, de educao, incapacidade de autocuidado
etc.) para tolerar e enfrentar esta infidelidade (neste caso, o bacilo de Koch) que
seu meio apresenta. Em sntese, isto significa que capacidade de tolerncia para
enfrentar as dificuldades est diretamente vinculada a valores no s biolgicos,
mas tambm sociais (Caponi, 1997: 305).

Algumas Abordagens Integradoras

Diversos trabalhos tm sido desenvolvidos no intuito de formular uma conceituao
positiva de sade. A principal caracterstica dessas abordagens a busca de uma
integrao dos aspectos sociais e econmicos na explicao do processo sadedoena.

O enfoque ecossistmico da sade

Tido como uma das alternativas terico-metodolgicas surgidas na dcada de 1970

para fazer frente ao conceito negativo e restrito de sade, o enfoque ecossistmico
busca rever a perspectiva antropocntrica de dominao dos espaos ambientais,
cujo carter predador tem sido responsvel pela destruio dos projetos humanos
de vida saudvel (Minayo, 2002).
A despeito de no intencionar, ao menos explicitamente, a criao de um novo
conceito de sade, acreditamos ser importante enfatizar algumas dimenses
destacadas por seus pressupostos.
A abordagem ecossistmica coloca em xeque o uso instrumental do conceito de
desenvolvimento como crescimento econmico, ligado apenas ao dinamismo
econmico, produo de riquezas e aumento da produtividade. Ao questionar o
contedo do crescimento, procura lhe conferir outro sentido, o de desenvolvimento
humano. Outro conceito fundamental passa a ser o de qualidade de vida.
Entendida para alm das tentativas de sua apreenso objetiva atravs de
indicadores quantitativos, sua definio eminentemente qualitativa, e junto o
sentimento de bem-estar, a viso da finitude dos meios para alcan-lo e a
disposio para, solidariamente, ampliar as possibilidades presentes e futuras.
Portanto, da mesma forma que a noo de sade, a qualidade de vida, dentro do
enfoque ecossistmico, como um guarda-chuva onde esto ao abrigo nossos
desejos de felicidade; nossos parmetros de direitos humanos; nosso empenho em
ampliar as fronteiras dos direitos sociais e das condies de ser saudvel e de
promover a sade. (Minayo, 2002: 174)
O estreitamento das relaes entre sade e ambiente provocado neste enfoque
representa um significativo avano no questionamento do uso desmedido dos
recursos naturais e de seus impactos ambientais e sociais. Sob esse ponto de vista,
a sade e a doena decorrem tanto das chamadas situaes de risco tradicionais
como a contaminao das guas e dos alimentos, a ausncia de saneamento, a
maior exposio aos vetores, as condies precrias de moradia quanto de riscos
modernos como o cultivo intensivo de alimentos e monoculturas, a poluio do
ar e as mudanas climticas globais, o manejo inadequado de fontes energticas,
entre outros.
Compreendendo a sade-doena como um processo coletivo, tal enfoque indica a
necessidade de recuperar o sentido do lugar [7] como o espao organizado para a
anlise e interveno, buscando identificar, em cada situao especfica, as relaes
entre as condies de sade e seus determinantes culturais, sociais e ambientais,
dentro de ecossistemas modificados pelo trabalho e pela interveno humana.
(Minayo, 2002: 181-182)

O Modelo conceitual dos determinantes sociais da sade

Sabe-se que alguns grupos da populao so mais saudveis que outros. Se
deixarmos de lado as desigualdades de adoecimento de acordo com a faixa etria e
as diferenas ocasionadas pelas doenas especficas de cada sexo, e voltarmos
nossa ateno ao cruzamento e relacionamento de informaes, evidenciam- se as
desigualdades decorrentes das condies sociais em que as pessoas vivem e

trabalham. Ao contrrio das outras, tais desigualdades so injustas e inaceitveis, e

por isso so denominadas iniqidades (Brasil, 2006).
Exemplo de iniqidade a probabilidade cinco vezes maior de uma criana morrer
antes de alcanar o primeiro ano de vida pelo fato de ter nascido no Nordeste e no
no Sudeste. O outro exemplo a chance trs vezes maior de uma criana morrer
antes de chegar aos cinco anos de idade pelo fato de sua me ter quatro anos de
estudo e no oito.
As relaes entre os determinantes e aquilo que determinam mais complexa e
mediada do que as relaes de causa e efeito. Da a denominao determinantes
sociais da sade e no causas sociais da sade. Por exemplo, o bacilo de Koch
causa a tuberculose, mas so os determinantes sociais que explicam porque
determinados grupos da populao so mais susceptveis do que outros para
contrair a tuberculose. (Brasil, 2006: 1)
Os determinantes sociais da sade incluem as condies mais gerais
socioeconmicas, culturais e ambientais de uma sociedade, e se relacionam com
as condies de vida e trabalho de seus membros, como habitao, saneamento,
ambiente de trabalho, servios de sade e educao, incluindo tambm a trama de
redes sociais e comunitrias.
Dentre os vrios modelos propostos para a sua compreenso (Solar & Irwin, 2005),
destaca-se um esquema que permite visualizar as relaes hierrquicas entres os
diversos determinantes da sade (Figura 1).
Figura 1 Modelo de Dahlgren e Whitehead: influncia em camadas

Fonte: Whitehead & Dahlgren apud Brasil,2006.

Se quisermos combater as iniqidades de sade, devemos conhecer melhor as

condies de vida e trabalho dos diversos grupos da populao. Precisamos, ainda,
saber estabelecer as relaes dessas condies de vida e trabalho, por um lado,
com determinantes mais gerais da sociedade e, por outro, com determinantes mais
especficos prprios dos indivduos que compem esses grupos. [8] Devemos
tambm definir, implementar e avaliar polticas e programas que pretendam
interferir nessas determinaes o Programa de Sade da Famlia (PSF), sem
dvida alguma, uma das mais importantes estratgias nessa direo. Por fim,
devemos fazer com que a sociedade se conscientize do grave problema que as
iniqidades de sade representam, no somente para os mais desfavorecidos,
como tambm para o conjunto social, buscando, com isso, obter o apoio poltico
necessrio implementao de intervenes.
A partir dos anos 90, o crescente consenso em relao ao papel dos determinantes
sociais no fenmeno do adoecimento humano tem motivado diversos pases a
reformularem seus objetivos estratgicos na rea da sade. As metas de reduo
das taxas de morbidade e mortalidade passam a ser acompanhadas pela busca de
criao de condies sociais que assegurem uma boa sade para toda a populao.
As preocupaes com as iniqidades em sade levam organizao, no interior da
OMS, de uma Diviso para tratar dessa temtica (WHO Equity Iniciative). A
eqidade em sade, ento, passa a ser definida em relao posio dos
indivduos na hierarquia social e, conseqentemente, aos gradientes de poder
social, econmico e poltico acumulados.
Na 57 Assemblia Geral da OMS, realizada em maio de 2004, foi anunciada a
inteno de criar uma Comisso Global sobre os Determinantes Sociais da Sade
(CDSH), para fazer a agenda pr-eqidade avanar e para aumentar o apoio da
Organizao aos Estados-membros na implementao de abordagens abrangentes
dos problemas de sade, incluindo suas razes sociais e ambientais.
Com base nestas preocupaes, em maro de 2006 foi criada no Brasil, no mbito
do Ministrio da Sade, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade
(CNDSS), que tem como principais objetivos:

Produzir conhecimentos e informaes sobre as relaes entre os

determinantes sociais e a situao de sade, particularmente as iniqidades
de sade;
Promover e avaliar polticas, programas e intervenes governamentais e
no-governamentais realizadas em nvel local, regional e nacional,
relacionadas aos determinantes sociais da sade;
Atuar junto a diversos setores da sociedade civil para promover uma
tomada de conscincia sobre a importncia das relaes entre sade e
condies de vida e sobre as possibilidades de atuao para diminuio das
iniqidades de sade. (www.determinantes.fiocruz.br)

Complexidade e processo sade-doena

Outras abordagens, porm, ao integrarem os determinantes sociais nas explicaes
do processo sade-doena, o fazem com o cuidado necessrio para que no se
recaia em determinismos que enfraqueceriam novamente a anlise em questo.
Partindo do pressuposto de que os fenmenos de sade-doena no podem ser
definidos apenas a partir do espao subindividual, Almeida Filho e Andrade (2003)
reivindicam o estabelecimento de uma abordagem totalizadora que respeite a
complexidade dos fenmenos da vida, sade, doena, sofrimento e morte.
Para os autores, as disciplinas que compem o campo da sade tm definido de
forma inadequada seu objeto de conhecimento. Cada campo disciplinar reduz os
outros campos ao seu prprio objeto, apresentando-se como a nica cincia capaz
de explicar e produzir conhecimento vlido. Essa disputa pela hegemonia do nvel
de ancoragem definidor do conceito de sade-doena termina por esterilizar a
compreenso do fenmeno, produzindo um grave reducionismo analtico:
A biologia molecular toma o genoma e o proteoma como nico tema vlido de
pesquisa, argumentando que todos os outros nveis de processos patolgicos
derivam desses sistemas bsicos de reproduo molecular e bioqumica. A
histopatologia e a imunopatologia reivindicam a centralidade do nvel tissular ou
intrasistmico na causalidade da patologia (...) A fisiopatologia explicitamente
instituda como a cincia de base da clnica prefere invocar modelos de mecanismos
regulatrios ou desequilbrios patolgicos para explicar a causalidade das doenas
(...) (Almeida Filho & Andrade, 2003: 108)
Na busca de um olhar menos fragmentado e com mais conscincia epistemolgica,
os autores indicam a necessidade de um tratamento terico metodolgico
transdisciplinar tendo como base a perspectiva da complexidade. Valendo-se das
contribuies do epistemlogo argentino Juan Samaja, procuram conceber o
conceito de sade como um objeto com distintas faces hierrquicas e planos de
emergncia.
Tomada como base para uma proposta de sistematizao de uma Teoria Geral da
sade-doena, a designao holopatognese refere-se ao conjunto de processos
de determinao (gnesis) de doenas e condies relacionadas (pathos) tomadas
como um todo integral (holos), compreendendo todas as facetas, manifestaes e
expresses de tal objeto complexo de conhecimento (Almeida Filho & Andrade,
2003: 109).
O esboo dessa teoria parte de uma reflexo sobre as ordens hierrquicas de
complexidade. Uma ordem hierrquica constituda de um conjunto de conceitos
construdos no mbito de cada campo disciplinar. Na biologia, por exemplo,
observam-se as seguintes derivaes: molcula, clula, tecido, rgo, sistema,
organismo, grupo, populao, ambiente. A uma das vertentes dessa ordem
biodemogrfica organismo, grupo, populao, ambiente corresponde uma
ordem sociocultural sujeito, famlia, sociedade, cultura.

De acordo com os autores, tomado em sua integralidade, o fenmeno da sadedoena deve ser compreendido, ento, a partir da integrao de ambas as ordens
hierrquicas, apresentando diferentes dimenses e componentes:

Microestrutural molecular ou celular;

Microsistmica metabolismo ou tecido;

Subindividual (rgo ou sistema) processos fisiopatolgicos;

Clnica individual casos;

Epidemiolgica populao sob risco;

Interfaces ambientais ecossistemas;

Simblica semiolgica e cultural.

Evitando a linearidade na interpretao das relaes, os autores apontam as

conexes interativas entre essas dimenses e componentes. Mais do que a simples
determinao em cadeia, cada subespao contm componentes dos outros
subespaos, em uma evoluo dinmica do sistema, de tal maneira que a projeo
de um sobre o outro no permite distinguir os efeitos individuais dos fatores de
cada subconjunto. A interao em rede e o sinergismo nos seus efeitos
caracterizam a fractalidade [9] desse modelo, no qual a borrosidade das fronteiras
entre os componentes da sade e da doena representam a complexidade e a
dinmica do processo (Almeida Filho & Andrade, 2003).
Em perspectiva semelhante, Sabroza (2001) considera a sade como um sistema
complexo, em que se articulam diferentes dimenses. Tais dimenses (biolgica,
psicolgica, econmica, social, cultural, individual, coletiva etc) precisam ser
analisadas em diferentes nveis de organizao da vida: o molecular, o celular, o
individual, do grupo social, da sociedade e global. Internamente, as categorias e
variveis de cada nvel so mediadas por relaes de determinao e especificao.
[10]
O processo sade-doena, reconhecido a partir da posio do observador, aparece
como alterao celular, sofrimento ou problema de sade. No nvel individual, a
expresso do processo pode ser, simultaneamente, alterao fisiopatolgica,
sofrimento e representao (mediada por valores culturais). No nvel coletivo, o
processo sade-doena possui uma expresso populacional (demogrfica,
ecolgica), cultural (conjunto de regras) e espacial (organizao e disposio). Nas
sociedades, esse mesmo processo aparece como problemas de sade pblica, na
interface com o Estado, entre particular e pblico e entre o individual e o coletivo.
Estar, assim, sempre na interseo de duas lgicas: a da reproduo da vida e a
da lgica da produo econmica (Sabroza, 2001).
Figura 2 Nveis de organizao e processos sade-doena

Fonte: Sabroza,2001.

As transformaes observadas nos processos de produo e na organizao social

implicam, necessariamente ainda que no simultaneamente modificaes nas
demais dimenses, atravs de processos interativos de estruturao que relacionam
modo de produo, organizao espacial, problemas de sade, concepes de
sade, respostas institucionais aos problemas e prticas assistenciais prevalentes.
De acordo com Sabroza (2001: 4), o conceito de sade deve ser includo entre
aqueles tidos como imprecisos:
ao contrrio de conceitos bem estabelecidos, demarcados pelos limites que
explicitam as suas condies, os conceitos imprecisos so definidos a partir de
questes centrais ou atratores, e de suas interaes com outros conceitos com os
quais se relacionam, sempre a partir de perspectivas definidas em determinado
perodo histrico.
Embora fazendo parte de uma realidade objetiva, a construo do conceito s se d
a partir da sua elaborao por atores sociais concretos.
Discutindo as transformaes na organizao do modo de produo nas diferentes
formaes sociais ao longo da histria para analisar suas implicaes na sade das
populaes, Sabroza detm-se na transio dos diferentes estgios do
capitalismo. De um capitalismo molecular, baseado no consumo intensivo de mode-obra (manufaturas), passando pelo capitalismo monopolista de estado, cuja
produo estava centrada no consumo intensivo de energia, chega-se ao estgio do
capitalismo tcnico-cientfico, caracterizado pelo consumo intensivo de informao,
pela desconcentrao territorial da produo, informatizao acelerada,

flexibilizao das relaes de trabalho, reduo dos postos de trabalho,

fortalecimento das corporaes transnacionais, fomento produtividade e
competitividade, diminuio do poder regulador dos estados, entre outros
fenmenos associados.
Considerando os determinantes sociais e espaciais relacionados com as
transformaes no processo de produo, o autor destaca a busca pela manuteno
e mesmo ampliao da capacidade de consumo das imensas populaes urbanas
diante do desemprego e da reduo dos investimentos pblicos em polticas sociais:
As estratgias tm sido a fragmentao do territrio, assegurando maior controle
social atravs de poderes polticos locais, e a segmentao social, com a
emergncia de um novo componente, o circuito inferior urbano, integrado e
dinmico. Este circuito espacial de produo, descrito ora como economia informal,
ora como estratgia de sobrevivncia popular, se caracteriza por sua produtividade
e relativa autonomia. Ele representa custos sociais mnimos para o capital e para o
Estado, e ainda gera renda que garante a reproduo, o consumo ampliado e
transferncia importante de recursos para o circuito principal. (Sabroza, 2001: 23)
Apoiado nas formulaes do gegrafo Milton Santos, Sabroza refere-se a uma nova
estratificao social surgida nas diferentes formaes sociais capitalistas: os
includos (porm vulnerveis) e os excludos. Representando no mais uma
disfuno do sistema, o que antes era visto como patologia social passa a ser
compreendido como caracterstica inerente do capitalismo, ou seja, um recurso
estratgico de reproduo de seu dinamismo econmico e, conseqentemente, de
reproduo das desigualdades sociais e espaciais.
Do ponto de vista da anlise social, indica o surgimento de uma nova pobreza,
caracterizada no somente pela diferena de renda, mas tambm pelo baixo grau
de incorporao de inovaes tcnico-cientficas e pela ausncia da seguridade
social. Diferentes daqueles considerados vulnerveis dada a sua insero no
circuito inferior, embora integrados ao circuito principal , os excludos no
conseguem mais trabalho ou outra fonte de renda.
Nota-se que nestas duas abordagens recorrente a preocupao em apontar a
hierarquia de determinao e a complexidade das relaes entre os diferentes
nveis de expresso do processo sade-doena. Diferente do que ocorria no modelo
multicausal, os fatores no so mais alinhados como variveis de peso igual. H
uma ntida valorizao dos aspectos socioeconmicos na produo da sade e da
doena, no entanto, no so deixados de lado os aspectos relativos ao nvel
individual. Esse movimento, ao passo que permite integrar no mesmo modelo
aspectos to aparentemente diversos, como desemprego, stress, hipertenso e
reaes bioqumicas, fornece elementos importantes para a mudana das prticas
de sade e para a formao tico-poltica dos trabalhadores da sade.

A Operacionalizao de um Conceito Amplo

Uma vez analisado o conceito ampliado de sade, outro dilema aflige os
trabalhadores da sade, em especial aqueles que lidam diretamente com a

populao: como operacionaliz-lo? Como fazer com que suas premissas ganhem
concretude e expresso nas prticas cotidianas dos servios?
Sabemos que as infidelidades do meio referidas por Canguilhem tm uma
distribuio desigual na sociedade, qualquer que seja o plano de anlise escolhido:
desde as assimetrias geradas pelas polticas econmicas competitivas adotadas
pelos pases centrais em relao aos pases perifricos at as profundas diferenas
intra-urbanas de acesso a bens e servios; a vulnerabilidade de determinados
extratos sociais acentuadamente maior do que de outros, dadas as precrias
condies de vida em que se encontram.
Assim, se por um lado podemos perceber como normal o acometimento de algumas
enfermidades; por outro, no deveria ser considerada normal a impossibilidade de
acesso a meios adequados para lidar com esse adoecimento. Concordamos com
Caponi (1997: 306) quando afirma que a sade entendida como margem de
segurana exige que integremos aqueles elementos relativos s condies de vida
que foram enunciadas na definio da VIII Conferncia.
Embora a sade tenha sido promulgada na Constituio Brasileira como direito de
todos e dever do Estado (Brasil, 1988), e seu texto seja considerado at hoje uma
das maiores conquistas dos movimentos sociais no perodo da redemocratizao do
pas, a norma est bastante distante de sua expresso real, e a organizao dos
servios de sade no parece estar preparada poltica e tecnicamente a repensar
suas prticas.
Pensar sade como acesso educao, trabalho, transporte, lazer, alimentao etc
implica a superao do modelo biomdico e a adoo de outros princpios
norteadores capazes de auxiliar na necessria reorganizao do modelo de ateno
sade, ainda voltado s aes curativas e assistenciais.
O conceito e as prticas de promoo da sade tm representado uma possibilidade
concreta de ruptura desse paradigma ao proporem uma nova forma de conceber e
intervir no campo da sade. Desde que o termo foi formulado pela primeira vez,
seu desenvolvimento transitou de uma concepo restrita a um nvel de ateno da
medicina preventiva (Leavell & Clark, 1976) para um enfoque poltico e tcnico do
processo sade-doena-cuidado (Buss, 2003). Esse movimento de renovao
observado nos ltimos 30 anos, principalmente no Canad, tem como marcos o
Informe Lalonde, de 1974, e a I Conferncia Internacional sobre a Promoo da
Sade, de 1986.
A Carta de Ottawa, principal produto desta reunio, definiu a promoo da sade
como o processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua
qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste
processo (Buss, 2003). Os cinco campos centrais de ao propostos foram:

Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis;

Criao de ambientes favorveis sade;

Reforo da ao comunitria;

Desenvolvimento de habilidades pessoais;

Reorientao dos servios de sade.

Pela relevncia que assumem na organizao das prticas dos agentes

comunitrios de sade (ACS), recomendvel que sejam comentados alguns
desses campos de ao.
A criao de ambientes favorveis sade diz respeito no apenas conservao
dos recursos naturais, mas tambm daqueles ambientes construdos pelo homem.
Implica sobretudo o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das
relaes de interdependncia entre os diversos setores (Buss, 2003: 27).
O reforo da ao comunitria, tambm chamado de empowerment comunitrio
refere-se ao incremento do poder das comunidades na fixao de prioridades, na
tomada de decises e na definio e implementao de estratgias para alcanar
um melhor nvel de sade (...), ou seja, aquisio de poder tcnico e conscincia
poltica para atuar em prol de sua sade (Buss, 2003: 27 grifos do autor). Esse
processo, entre outras aes, depende substancialmente da garantia de acesso da
populao informao, s oportunidades de aprendizagem e ao planejamento das
aes.
J o desenvolvimento de habilidades pessoais tem sido um dos campos de ao
mais polmicos dessa proposta. Boa parte das crticas promoo da sade
incidem sobre este aspecto. Se, por um lado, imprescindvel a divulgao de
informaes sobre diferentes aspectos relativos sade de modo que a
populao tenha como orientar suas condutas ; por outro, quando essa
perspectiva adotada como o prprio conceito de promoo, opera-se um
reducionismo que empobrece a potencialidade de seu alcance.
Os problemas da promoo da sade ficam mais evidentes quando analisamos o
desenvolvimento da autonomia: em uma vertente behaviorista, reduz-se a
autonomia no nvel dos indivduos, traduzindo-a como desresponsabilizao do
Estado e conseqente fortalecimento das propostas de modelagem de
comportamentos saudveis como forma de os indivduos tomarem conta de si
mesmos. Em outra direo, para a vertente crtica, a autonomia decorre da
conquista social do controle dos determinantes e condicionantes da sade,
invertendo o foco do modelo de nfase curativa, assistencial, medicalizante para o
de um modelo em que se estruturam polticas intersetoriais visando qualidade de
vida. nessa segunda via que residem as potencialidades de operacionalizao de
um conceito amplo de sade.
A discusso acerca dos modelos de ateno no Brasil tem indicado a necessidade de
reorganizao tecnolgica do trabalho em sade, incorporando ferramentas
bastante negligenciadas [11] no cotidiano dos servios de sade. Esse esforo exige
o repensar dos objetos, dos sujeitos, dos meios de trabalho e das formas de
organizao das prticas [12](Teixeira; Paim e Villasbas, 2002).
Dessa forma, em uma outra perspectiva de modelo de ateno, o objeto das
prticas de sade se expande para alm da doena, dos doentes, dos modos de
transmisso e dos fatores de risco, passando a englobar as necessidades e os
determinantes (condies de vida e de trabalho); os sujeitos da ateno j no
podem ser considerados apenas os mdicos, os sanitaristas e seus auxiliares, mas

as equipes de sade (de todos os nveis), trabalhadores deoutros setores e a

prpria populao; os meios de trabalho incorporam, para alm das consagradas
tecnologias mdicas e sanitrias, a contribuio de outros conhecimentos e
instrumentos fundamentais para uma ao mais ampla, capaz de produzir impactos
na esfera dos determinantes e condicionantes de modo no espontanesta, como os
contedos de outros campos disciplinares, como a educao, a comunicao, a
geografia, o planejamento estratgico-situacional etc; e, por fim, as formas de
organizao do trabalho em sadeseriam reorientadas para alm da oferta
tradicional de servios de sade (rede bsica e hospitalar), campanhas sanitrias,
programas especiais e de vigilncia sanitria e epidemiolgica, buscando o
desenvolvimento de operaes sobre os principais problemas e necessidades sociais
de sade, atravs de aes intersetoriais e de polticas pblicas saudveis.
Esse movimento de reorganizao tecnolgica do trabalho em sade implica
tambm o reconhecimento do territrio de atuao dos profissionais de sade. A
compreenso de como se do as complexas relaes entre homem e o seu
espao/territrio de vida e trabalho fundamental para a identificao de suas
caractersticas histricas, econmicas, culturais, epidemiolgicas e sociais, bem
como de seus problemas (vulnerabilidades) e potencialidades.
A realizao de um diagnstico das condies de vida e da situao de sade da
populao , sem dvida, um passo fundamental nessa reorientao do modelo de
ateno, e requer o domnio de conceitos e instrumentos advindos de outros
campos de conhecimento distintos daqueles habitualmente oferecidos na
capacitao das equipes e, particularmente, dos ACS. Sua adoo como recurso
metodolgico e como tecnologia do trabalho em sade permite a superao do
reducionismo dos problemas de sade sua dimenso biolgica e incorpora as
diferentes dimenses da reproduo social (Samaja, 2000). Antes de tudo,
preciso que se defina com clareza um referencial crtico de abordagem dos
fenmenos a serem analisados, sob o risco de serem percebidos na sua
superficialidade, o que, no mais das vezes, conduz a concluses desesperanadas
de culpabilizao da populao (no microcontexto) ou do Estado (no
macrocontexto), gerando imobilismo e, no mximo, voluntarismo assistencialista.
Se, por um lado, possvel perceber a importncia de buscar uma compreenso
dos determinantes e condicionantes sociais do processo sade-doena, evitando a
individualizao e a fragmentao biologicista; por outro, preciso estar atento
para que esse movimento no seja tomado como justificativa para a normatizao
dos corpos, em uma espcie de biossociabilidade bastante perigosa, em que a
prescrio de estilos de vida e de comportamentos saudveis concebe a sociedade
como homognea e indiferenciada. Como j vimos, amparados na epistemologia
mdica de Canguilhem, a capacidade de dizer se o corpo est saudvel ou doente
pertence ao titular, mediante suas normas culturais e particulares.
Assim, a sade deve ser compreendida em seus mltiplos aspectos. Ela nunca ser
redutvel a qualquer de suas dimenses, seja ela biolgica, psicolgica, individual
ou coletiva, objetiva ou subjetiva. Objeto complexo, requer instrumental terico de
nova ordem, no mais referenciado epistemologia positivista, analtica, e sim a
partir de uma perspectiva transdisciplinar, totalizante.

Creio que a capacidade normativa destacada por Canguilhem como a forma pela
qual o sujeito interage com eventos da vida poderia referir-se, em um movimento
de extrapolao semntica, no mais s capacidades individuais, mas capacidade
de autonomia e de organizao da sociedade. O conceito de empowerment, um dos
campos centrais de ao da promoo da sade, encontra similaridades com esta
qualidade autogestionria. A conformao de sujeitos histricos, capazes de
reconhecer o nvel de determinao das estruturas, capacitando-se tcnica e
politicamente para atuar na sua transformao, chave na dialtica necessria para
construo de novas relaes sociais, possibilidades de um mundo movido por outra
utopia menos destrutiva que a do capital.
O reconhecimento dos determinantes histricos econmicos, sociais e culturais
envolvidos na conformao de contextos especficos de carncia passa,
necessariamente, pela atuao de trabalhadores da sade capazes de realizar
diagnsticos participativos sobre as condies de vida e situao de sade de uma
determinada populao. A investigao histrica da ocupao, das caractersticas
fsicas, econmicas, sociais e culturais do territrio, da disposio e qualidade dos
equipamentos e servios pblicos, do perfil epidemiolgico e dos principais
problemas da comunidade um passo fundamental para a busca de solues.
Somente uma leitura interdisciplinar da realidade capaz de promover uma maior
compreenso da realidade de sade-doena-cuidado de uma populao. A
complexidade de determinantes, condicionantes e fatores envolvidos sugere a
identificao de problemas mais amplos, que tradicionalmente no figuram entre os
problemas mdicos ou epidemiolgicos, nem na linha de ao dos profissionais da
sade.
O planejamento de aes para o enfrentamento dos problemas passa pela
mobilizao da capacidade normativa [13] da comunidade, traando metas,
organizando operaes de enfrentamento contnuo e buscando a atuao
intersetorial sobre os problemas identificados.
A mudana paradigmtica envolve mais atores na operacionalizao da promoo
da sade. Mais do que mdicos, enfermeiros, tcnicos, agentes e demais
trabalhadores da sade, sero incorporados ambientalistas, engenheiros,
advogados, antroplogos, artistas, jornalistas, garis, e a prpria populao
envolvida direta ou indiretamente na produo e/ou na soluo do problema.
O objeto da ao, qualificando o tradicional cuidado preventivo-curativo em relao
s doenas infecciosas e no-infecciosas, expande-se para a compreenso de
danos, riscos, necessidades e determinantes das condies de vida, sade e
trabalho.
Os problemas identificados muitas vezes no so doenas ou agravos, objetos
tpicos da ao no setor sade, mas problemas ambientais, como a ausncia de
saneamento; sociais, como a deficincia da escola, a violncia entre os jovens, a
falta de emprego e alternativa de renda, a indisponibilidade de reas de lazer e de
acesso cultura, o transporte insuficiente, as condies inadequadas de moradia;
ou um contexto econmico-cultural de vulnerabilidade, como o consumo excessivo
de carboidratos e gorduras. Diversos e complexos problemas podem ser
considerados determinantes ou condicionantes de variadas doenas e agravos

As prticas, por sua vez, passam a contar com uma dimenso comunicativa mais
forte, buscando estabelecer vnculos sociais com a comunidade e suas formas
culturais visando troca de saberes populares e cientficos, o fortalecimento
tcnico e o amadurecimento poltico a partir do reconhecimento da histria, dos
problemas e das prprias potencialidades do territrio.
O planejamento participativo ferramenta fundamental para a viabilidade do
encontro de saberes, interesses e vises sobre a realidade. Desde a identificao e
definio de prioridades at a construo de propostas de interveno so
necessrias vrias etapas e uma significativa capacidade de mobilizao. A
formao dessa capacidade normativa (Canguilhem, 2006) pe em evidncia outra
importante dimenso de uma nova prtica: a ao educativa.
Procurando afastar-se de uma viso prescritivista, aliada inseparvel de uma
perspectiva autoritria da cincia, a ao pedaggica deve procurar estabelecer
uma relao de aprendizado compartilhado, de mtua busca do saber entre aqueles
atores envolvidos. No se trata de buscar a modelagem de comportamentos tidos
como no saudveis ou de risco, mas sim de identificar e compreender as razes
das vulnerabilidades coletivas. Todos aprendem com os moradores mais antigos as
origens, as caractersticas que mudaram e as que permaneceram no territrio. Com
os artistas, a linguagem, os desejos e os significados culturais; com os professores,
a realidade das escolas; com os moradores, o grau de satisfao com os servios e
as percepes diferenciadas sobre os problemas; com os epidemilogos, as
informaes sobre as tendncias e o perfil de sade e doena; com os ACS, as
singularidades e capacidades da populao. Dependendo do problema identificado,
novos olhares so requisitados, e assim podem-se encontrar formas de viabilizar
aquilo que todo ano, passivamente, repete-se como mera queixa sem
comprometimento algum com a mudana.
A anlise da viabilidade pode interpor a necessidade de estabelecer objetivos
estratgicos, solues parciais e incremento de recursos. As operaes podem ser
atingidas somente a mdio e longo prazo, porm tero seguramente um impacto
mais amplo e formativo na sociedade do que a persistncia nica e exclusiva nas
reformas da ateno setorial.
A implementao e a avaliao contnua dos processos e dos resultados sero
sempre conseqncia da capacidade mobilizadora dos atores sociais envolvidos,
sejam profissionais de sade, de outros setores, ou a prpria comunidade.

Consideraes Finais
A sade um constructo que possui as marcas de seu tempo. Reflete a conjuntura
econmica, social e cultural de uma poca e lugar. Reconhecer sua historicidade
significa compreender que sua definio e o estabelecimento de prticas dependem
do grau de conhecimento disponvel em cada sociedade.
O fato de o conceito de sade ser impreciso, dinmico e abrangente no impede
que seja possvel tom-lo como eixo para a reorientao das prticas de sade.

Pelo contrrio: sua importncia fundamental para a superao de um modelo de

ateno biologicista, medicalizante e prescritivo.
Se tomarmos a sade como um sistema complexo (Sabroza, 2001) e pensarmos
que a crise da sade pblica nos convoca a superar a simples ateno das
demandas, procurando a eliminao de problemas que se encontram tanto na
esfera dos determinantes sociais da sade quanto no mbito da resolutividade das
prticas mdicas, ento estaremos, de fato, nos posicionando em defesa de uma
tica que valorize a vida humana, buscando colaborar efetivamente para a
construo de ambientes e de uma sociedade mais justa e saudvel.
A proposio de diagnsticos participativos e interdisciplinares das condies de
vida e da situao de sade de territrios especficos apresenta-se como importante
ferramenta para a organizao de prticas que favoream o encontro de
horizontes entre a populao e os servios de sade.
Diante da vida e das circunstncias (no deix-las de lado), elaboramos e
executamos nossas prticas de sade. Os profissionais de sade precisam
desenvolver a percepo de como a populao compreende suas prticas de sade.
nesse encontro de sujeitos que se faz a construo conjunta da qual os
conceitos so formas mediadoras. No devemos nos apressar em construir o objeto
da interveno: o encontro que diz quais so os objetos (Ayres, 2003, 2004).
Assim, refletindo sobre a prtica dos ACS, caberia perguntar: em que medida so
retomados os diagnsticos realizados no momento inicial do cadastramento? Ao
privilegiar as fichas de acompanhamento de determinadas morbidades no
estaramos reproduzindo o modelo biomdico?

3. Do Conceito de Risco ao da Precauo: entre

determinismos e incertezas

Autores:
Grcia Maria de Miranda Gondim

Contextualizando o tema
Diariamente levamos em conta nossos riscos. Proteger-se da morte, da doena, da
tempestade, do mau xito nos negcios no uma criao recente. Existem relatos
de seguros para embarcaes e proprietrios de escravos j na Grcia do sculo II
a.C. A prtica de afastar riscos sempre esteve associada possibilidade de
ocorrncia de eventos indesejveis (Maciel & Telles, 2000).
No entanto, risco um termo muito recente. uma noo genuinamente
moderna, e est implicada na reorientao das relaes que os indivduos e as
coletividades estabelecem com os acontecimentos que podem ocorrer no futuro.
No significa dizer que as pessoas no tenham experimentado, antes da era
moderna, alguma situao de perigo. Sabe-se que a humanidade sempre enfrentou

situaes ameaadoras de diversas ordens as decorrentes da ao da natureza

(enchentes, terremotos, vulces, furaes), as produzidas pelo homem (guerras,
tecnologias), ou mesmo aquelas que ocorrem na vida cotidiana em funo dos
modos e estilos de vida dos indivduos e dos grupos sociais (situaes de trabalho,
consumo de produtos, bens e servios, hbitos culturais). Para Spink (2001), o que
ressaltado nesse conceito como novidade produzida pela modernidade a
(re)significao das situaes de perigo, como uma tentativa de domesticar o
futuro, ou seja, aprision-lo em uma rede explicativa de fatos conhecidos.
Dessa forma, o risco como concepo moderna cuja idia central controlar o
futuro surge em oposio ao conceito de fatalidade e destino. Bernstein (1997: 1)
em seu livro O Desafio aos Deuses corrobora com essa assertiva:
a idia revolucionria que define a fronteira entre os tempos modernos e o passado
o domnio do risco: a noo de que o futuro mais que um capricho dos deuses e
de que homens e mulheres no so passivos diante da natureza. At os seres
humanos descobrirem como transpor essa fronteira, o futuro era um espelho do
passado ou o domnio obscuro de orculos e adivinhos que detinham o monoplio
sobre o conhecimento de eventos previstos.
O uso da palavra risco se inicia em torno do sculo XIV na chamada prmodernidade. Esse perodo marcado por uma transio no modo de produo e
de organizao da sociedade do feudalismo [1] para novas territorialidades [2]
que vo, mais frente, dar origem aos Estados-naes. [3]
At ento, o vocbulo no existia entre os idiomas grego, rabe ou no latim
clssico, apenas o espanhol catalo o utilizava para denotar fatalidade, sorte, azar.
somente nos sculos XVI e XVII que emerge nos lxicos das lnguas latinas e
anglo-saxnicas respectivamente, com o significado moderno de representar a
possibilidade de ocorrncia de eventos vindouros, em um momento histrico onde o
futuro passava a ser pensado como passvel de controle (Spink, 2001: 1279).
H controvrsias quanto etimologia da palavra, dado que seu significado est
mais prximo da idia de suposio do que de certezas. Por ser um termo
polissmico, admite-se ter sua origem derivada tanto do baixo latim do verbo
resecare (risicu, riscu) quanto do espanhol risco, significando cortar, onde se supe
ter sido utilizada para falar de penhascos sob os mares que ameaavam afundar as
naus e seus tripulantes. Talvez da seu uso na contemporaneidade como
possibilidade, mas no como evidncia imediata. Pode-se, ainda, entender seu uso
muito particular em portugus, para referir-se a uma linha desenhada quem sabe
um risco proveniente do corte de um navalha (Castiel, 1996; Spink,1997).
A dualidade inicial do conceito de risco que o associa, simultaneamente, ao possvel
e ao provvel, positividade e negatividade, favoreceu a introduo de outros
significados quando foi utilizado correntemente na lngua inglesa no sculo XVII.
Nos sculos subseqentes termos como sorte, chance e fortuna que traziam
subjacente o sentido de incerteza em seus resultados (favorveis ou desfavorveis)
foram sendo incorporados aos significados originais da palavra risco, resultando
em um vocabulrio vasto de mltiplos sentidos, utilizados para representar as
relaes complexas dos homens com suas vivncias. Percebe-se, portanto, na
constituio das sociedades uma sucesso gradual de termos que vai da fatalidade

 fortuna (Giddens, 1991), passando progressivamente aos vocbulos harzard [4]

(sculo XII), perigo (sculo XIII), sorte e chance (sculo XV), chegando, por fim,
palavra risco no sculo XVI.
Nos dias atuais a noo de risco aceita e utilizada indiscriminadamente em
qualquer parte do mundo e por muitas pessoas. Cada lugar e cada indivduo
percebem os perigos e as ameaas de formas diferentes, de acordo com seus
repertrios culturais e de vida. Da os mltiplos significados que o vocbulo assume
na contemporaneidade, os quais se expressam, no cotidiano, nos modos e formas
de as pessoas levarem a vida nos comportamentos, no estilo de viver, nos
desafios que assumem. Em certos contextos, pode estar relacionado a jogos de
azar apostas, perdas e ganhos; em outros, a resultados negativos referidos ao
uso e manipulao de substncias perigosas, processos e tecnologias
emergentes, nos quais existe a necessidade de dimensionar os seus efeitos sob os
indivduos e o ambiente. Pode tambm significar aventura, o desejo do
desconhecido, ou ainda uma estratgia de governo, na qual o uso da estatstica e
do clculo de probabilidade ir definir o gerenciamento de situaes problemticas
(Spink, 2001).
Autores contemporneos dos campos das cincias sociais e das cincias da sade
afirmam que a sociedade globalizada percebe e vivencia o risco de forma
exacerbada em todas as esferas da vida pblica e privada. Afirmam que essa
metfora da modernidade reflexiva [5] em determinados momentos subjuga e em
outros subjugada por e entre diferentes contextos, que apreende ora como forma
de se relacionar com o futuro, ora como aventura na qual a imprevisibilidade
parte do jogo, ou ainda como estratgia de controle e dominao (Giddens 1991,
1998; Beck, 1992; Schramm & Castiel, 1992; Spink, 1997, 2001; Lieber, 2003;
Czeresnia, 2004).
Para entender melhor os deslocamentos mais recentemente ocorridos no conceito
de risco, o socilogo Ulrich Beck (1992) referncia fundamental. O autor afirma
que no projeto da modernidade tardia est implcita a gesto dos riscos e no mais
a gesto da vida como na sociedade clssica dos sculos XVII e XVIII. Ele introduz
o conceito de sociedade de risco para especificar essa transformao que inclui
trs caractersticas principais: a globalizao, a individualizao e a reflexividade.
A globalizao se refere ausncia e presena juno de fatos e relaes que
ocorrem fora dos contextos locais. o processo que separa as relaes no tempo e
espao, cuja principal conseqncia a desterritorializao. A individualizao est
relacionada com o processo de destradicionalizao resulta das transformaes
que ocorrem nas instituies tradicionais (trabalho, educao e famlia) onde cada
indivduo constri sua biografia por projetos reflexivos fundamentais na constituio
da subjetividade contempornea. A reflexividade pode ser entendida como a
abertura reviso permanente dos aspectos da vida social e das relaes com a
natureza, luz de novas informaes, possibilitando pensar e dizer coisas sobre o
mundo de forma particular, mas, sobretudo, diz-las de maneira alternativa (Spink,
2001).
Sistematizando os muitos sentidos do risco, na tentativa de compreender sua
percepo na atualidade, fundamental distinguir uma ameaa sade (health
hazard) de um risco sade (health risk). Uma ameaa pode ser um objeto ou um

conjunto de situaes que podem potencialmente trazer dano sade de uma

pessoa. Um risco uma probabilidade de que uma pessoa sofrer um dano devido
a uma ameaa em particular. Por exemplo: dirigir um automvel uma ameaa
potencial de dano, porm dirigir um carro em alta velocidade apresenta um risco.
Da quanto maior a velocidade maior o risco associado ao ato de dirigir. Portanto,
toda atividade humana possui um risco associado. Pode-se reduzir o risco evitando
determinadas atividades, porm no se pode elimin-lo por completo. No mundo
real no existe risco zero (OMS, 2002).
O conceito de risco possui trs componentes bsicos que o torna melhor percebido
pela sociedade moderna: 1) o seu potencial de perdas e danos; 2) a incerteza das
perdas e danos; 3) a relevncia das perdas e danos. Por isso sua expresso :
Risco = A probabilidade de danos x Magnitude das conseqncias
Tempo

Alguns fatores contriburam para essa nova percepo do risco; dentre eles
destaca-se mudana na prpria natureza do risco decorrente dos avanos
tecnolgicos, cientficos e do padro produtivo. No campo da sade, a mudana nos
perfis de adoecimento e morte das populaes resultou em transio
epidemiolgica na qual os bitos deixaram de ser atribudos exclusivamente s
doenas infecciosas, em virtude do aumento das doenas crnico-degenerativas,
dos acidentes de trnsito e dos homicdios.
Como respostas a esse novo padro produtivo e epidemiolgico tem-se o aumento
da expectativa de vida na populao; o desenvolvimento de processos diagnsticos
sofisticados e mtodos epidemiolgicos refinados; modelagens [6] ambientais e,
sobretudo, processos de simulao em computadores e avaliao de risco na
engenharia. No mbito da poltica e da gesto, amplia-se a responsabilidade das
trs esferas de governo na avaliao e gerenciamento do risco para a sade, o meio
ambiente e a segurana, e cresce o nmero de grupos da sociedade civil
interessados em participar e colaborar com o gerenciamento social do risco,
possibilitando cada vez mais a politizao de atividades de avaliao e
gerenciamento.

A ao humana e as incertezas do cotidiano

O campo da ao no se confunde com o campo do pensamento, muito embora
para se raciocinar seja necessrio mant-los ligados. O agir no se confunde com o
fazer; neste ltimo, existe um incio e um fim, ao passo que na ao, o que
predomina a imprevisibilidade dos resultados de uma seqncia de fatos
correlacionados, e que, de forma alguma, possvel prever antecipadamente. Agir
movimento ou um continuar de algo histrico, portanto, o campo da ao no
est no passado (como resultante de um fato), nem to pouco no presente (como
realizao do passado), encontra-se no futuro aberto a suas possibilidades (Lieber,
2003).

A ao humana, vista como ato livre, tem duas caractersticas fundamentais traz
em si a realizao de algo novo e a potencialidade de ruptura com os fatos
estabelecidos. Nesse sentido, est sujeita permanentemente as incertezas relativas
s coisas do mundo ou da conscincia. Quando a incerteza alcana o campo da
ao [7] dos sujeitos, permite que a subjetividade se manifeste e modifique as
percepes de mundo. Dessa forma, ampliam-se as possibilidades de conhecimento
e o surgimento de novas formas de ao antes no pensadas, propiciando um novo
espao de reflexo, capaz de formular novos elos causais e ampliar o contexto em
que os fenmenos ocorrem, num movimento associativo entre causas e contextos
(Lieber & Romano-Lieber, 2001).
O contexto o objeto da ao humana, nele a fora da expresso subjetiva se
materializa, atravs de compartilhamentos entre diferentes sujeitos agentes,
possibilitando consensos acerca dos fatos e das coisas. Nessa perspectiva, cada
situao ou contexto passa por novas ponderaes dos seus fatores e
componentes, resultando em uma nova possibilidade de (re)formular a ao, seja
em relao natureza, aos homens ou na gerao de um novo conhecimento
decorrente dessa nova experincia, cujo significado em si foi um risco. Dessa
forma, esse novo conhecimento vai causar uma ruptura na continuidade entre o
passado e o futuro, a qual, paradoxalmente, vai trazer mais incerteza. Portanto, se
essa nova experincia foi capaz de gerar novo conhecimento, outros ainda sero
possveis de ocorrer em funo do fluxo incessante de incerteza entre o campo do
pensamento e o campo da ao (Lieber, 2003).
No esquema proposto por Lieber e Romano-Lieber (2001), esto representadas as
implicaes do significado da incerteza (campo do pensamento) no campo da ao
(Figura 1). As linhas em negrito significam o processo promovido pela incerteza no
contexto da ao sob risco. O resultado, segundo os autores, um circulo vicioso
que tem como produto final um novo conhecimento.
Figura 1: Implicaes do significado da incerteza (campo do pensamento) no campo
da ao. Fonte: Lieber & Romano-Lieber, 2001.

A incerteza gerada em funo de os sistemas ou problemticas serem, em sua

maioria, abertos a especulaes, entrada e surgimento de novas situaes. A cadeia
causal do conhecimento tambm aberta, portanto, h em quase todas as
questes de risco uma indeterminncia e uma ignorncia prprias do saber
cientfico, no qual, na maioria das vezes, alguma coisa foge ao seu escopo e s
suas redues da realidade.
Segundo Freitas (2002), podem-se caracterizar alguns tipos de incerteza: a) as
tcnicas relacionadas inexatido dos dados e das anlises, e que podem ser
gerenciadas por meio de rotinas padronizadas adequadas desenvolvidas por
campos cientficos particulares; b) as metodolgicas relacionadas noconfiabilidade dos dados e que envolvem aspectos mais complexos e relevantes da
informao, como valores e confiabilidade; c) as epistemolgicas relacionadas s
margens de ignorncia do prprio conhecimento cientfico, sendo este nvel
envolvido quando incertezas irremediveis encontram-se no fulcro do problema.
Reconhecer a incerteza tem suas implicaes: a) na escala do conhecimento onde
deve-se aceitar o que se sabe e o que no se sabe para avanar em novo
conhecimento; b) nas mudanas dos processos decisrios quanto s estratgias de
controle e preveno de riscos; no reconhecimento do papel fundamental do saber
tcnico-cientfico para a tomada de deciso; nas polticas para o implemento de
medidas preventivas e incentivo ao desenvolvimento tecnolgico e cientfico com
responsabilizao sobre novos riscos e danos; e na percepo dos riscos pelo
conjunto da sociedade que deve entend-los como produes sociais, cujo
enfrentamento de responsabilidade de todos.

No mundo contemporneo da sociedade do risco, a apreenso destes conceitos e

de suas implicaes pelos sujeitos agentes fundamental para a tomada de deciso
em todas as esferas da vida cotidiana, face ao aumento crescente da incerteza na
tardo-modernidade (Giddens, 2002). O homem moderno, dono de seu destino, de
sua biografia e identidade, deve ser capaz de exercer sua autonomia livremente
para efetuar escolhas e se apoderar de conhecimentos e informaes no controle de
situaes do seu dia-a-dia para minimizar riscos.
Para Giddens (2002: 45), caractersticas primordiais da vida nas sociedades tardomodernas a reflexividade, isto , a circunstncia de que as prticas sociais so
constantemente examinadas e reformadas luz de informao renovada sobre
estas prprias prticas, alterando assim constitutivamente seu carter. Se
pensarmos sob a tica da teoria dos sistemas complexos, os produtos dos
processos retroagem sobre os prprios processos, modificando suas
caractersticas/propriedades/atributos a chamada sensibilidade s condies
iniciais. Um exemplo relativamente corriqueiro: os efeitos da divulgao das
pesquisas pr-eleitorais nos prprios resultados eleitorais (Castiel, 1996).
Segundo Czeresnia (2004), os sujeitos da ao utilizam reflexivamente sistemas
peritos [8] , baseados no conhecimento cientfico. Esses sistemas abstratos
regulam a vida social e orientam a tomada de deciso por meio de diversas
estratgias que tm como parmetro o clculo probabilstico do risco.
Uma das fontes de risco e insegurana nas sociedades pr-modernas localizava-se
nos fatos do mundo fsico. Porm, com o advento da modernidade e com
proliferao dos sistemas peritos, os riscos tendem a ocorrer justamente pela busca
de controle e segurana. Giddens (1991:35) chama a ateno para esse fato
quando afirma que mecanismos de desencaixe proporcionaram grandes reas de
segurana no mundo de hoje, no entanto, o novo elenco de riscos que por ali
foram trazidos vida realmente formidvel. Nessa perspectiva, os sistemas
peritos, por sua especificidade, estariam envolvidos na criao de novos riscos,
conseqncias, e na gerao de incertezas de toda ordem, propiciando o
surgimento de uma modernidade reflexiva ou radical (Lenzi, 2006).
Giddens (1991: 127) ainda argumenta que os riscos modernos so diferenciados no
que tange sua intensidade e ao seu escopo. Chama a ateno para o fato de que,
em certos mbitos da vida social moderna, riscos envolvendo sistemas peritos
podem trazer conseqncias catastrficas. Riscos modernos tm a sua origem em
ambientes criados pelo homem, e sua origem est relacionada infuso de
conhecimento humano no meio ambiente material. Portanto, essa modernidade
radical estaria aportando um distanciamento espao-temporal da natureza. A
natureza transformada pela ao humana, atravs da produo de bens de
consumo, envolve cada vez mais uma diviso global do trabalho. Nesse sentido, a
escassez perde qualquer carter local ou regional, e pode ser produzida
artificialmente por um processo produtivo que , em ltima instncia, global (Lenzi,
2006).
Esse mesmo processo tende a ocorrer quando nos reportamos questo da
poluio ambiental. No incio da industrializao, os riscos ambientais tinham
localizaes mais regional ou nacional; no entanto, com a globalizao atual, eles
podem vir a atingir o mbito transnacional ou planetrio, desvinculando-se de seu

local de origem. Nesse novo mapa do mundo, pessoas e organizaes podem

afastar-se dos efeitos ambientais que criam, porm, podem vir a sofrer igualmente
com o impacto ambiental produzido por terceiros, espacial e temporalmente
distantes. Esse afastamento espacial da natureza transformada em decorrncia da
produo, combinado com o distanciamento temporal envolvido com os efeitos
ambientais, torna problemtica a confiana depositada pelas pessoas nas formas
usuais de conhecimento, ampliando as incertezas e a ocorrncia de eventos ao
acaso ou no-controlveis (Lenzi, 2006).

Risco epidemiolgico e novas prticas sanitrias

No setor sade, a abordagem tradicional da avaliao e gerenciamento de riscos
tem sido voltada mais especificamente para a toxicologia (experimentos em
animais de laboratrio) e a epidemiologia (indivduos e populaes expostas aos
agentes perigosos comparadas com populaes no expostas), buscando identificar
e quantificar as relaes entre os potenciais fatores de riscos [9] e os danos
biolgicos observados nos seres vivos. A partir de processos de modelagem
estatstica, busca-se isolar o agente causal das variveis intervenientes ou
confundimento [10], referncias tempos e espaos delimitados e utilizando-se
freqncias relativas para estimar a probabilidade de ocorrncia do evento
observado. Nesta abordagem o risco reduzido sua dimenso (biolgica),
representando uma mdia sobre espaos, tempos e contextos sociais, ambientais e
tecnolgicos (Freitas, 2004).
Para Almeida Filho (1989), o risco um conceito fundamental na epidemiologia,
sendo um elemento central de clculo racional na cultura moderna tardia. Sua
importncia cientfica e cultural cada vez mais crescente na sociedade
contempornea. por meio da anlise de risco que se estabelecem as bases para a
tomada de deciso racional em face da incerteza, cuja percepo tambm
crescente.
O conceito epidemiolgico de risco parte de um sistema perito, cujo conhecimento
est pautado nos avanos de tcnicas estatsticas, que possibilitam seu
monitoramento e a definio de medidas de regulao no campo da sade. Vrios
mtodos e tcnicas sofisticadas so utilizados para estimar a probabilidade de
ocorrncia de eventos de sade e doena associados a determinadas situaes de
exposio. Com isso, possvel estimar os efeitos do consumo de substncias e
alimentos, dos estilos de vidas e dos comportamentos das pessoas e de grupos
populacionais, para que se tenha o controle e a vigilncia sobre eles (Czeresnia,
2001).
Na abordagem do risco, mesmo com todo o rigor das medidas e das mensuraes e
a complexidade dos modelos de anlise, inevitavelmente se reduzem e se
desconsideram aspectos importantes dos fenmenos estudados, apresentando
limites que precisam ser levados em conta na sua aplicao. O mtodo
epidemiolgico impe artifcios para poder viabilizar sua operacionalizao. As
redues so necessrias do ponto de vista da lgica interna do mtodo, que
precisa construir representaes que tentam substituir a realidade. Por isso, a
mensurao do risco deve ser feita assumindo-se critrios de adequao realidade

complexa, mesmo sabendo que acaba por construir representaes em que a

prpria realidade apreendida com base na reduo operada logicamente na
viabilizao do mtodo (Czeresnia, 2001).
As prticas, as polticas e os programas de sade so subsidiados pelas anlises
obtidas a partir do conhecimento sistematizado (sistemas peritos), na perspectiva
de propor aes para a promoo, a proteo, a preveno e a recuperao da
sade consideradas prticas voltadas para a gesto e gerenciamento de riscos.
Portanto, identificar, minimizar e reduzir riscos tornou-se, na modernidade, o foco
da sade pblica. O enfoque de risco ressignifica o processo sade-doena-cuidado
pela necessidade de incorporar em suas abordagens o paradigma da promoo da
sade, como uma opo adequada para reorientar as estratgias de interveno
para o setor (Czeresnia, 2004; Spink, 2001).
As tcnicas de avaliao de risco em epidemiologia baseiam-se na experimentao
como critrio bsico de rigor e legitimao cientfica. preciso controlar todos os
fatores que possam interferir no trabalho experimental, para que sejam criadas as
condies favorveis observao de uma provvel relao de causas efeito. A
situao ideal do experimento poder comparar o fato ao contra-fato, estando
todas as demais condies sob controle. Para fazer a inferncia causal de um risco
exige-se a observao de cada um dos fatores de risco isolado dos demais.
Portanto, para construir um modelo capaz de medir o efeito de uma causa ou de
um conjunto de causas, faz-se necessrio um processo de purificao, no qual
algumas assertivas devem ser previamente assumidas, de modo a viabilizar a
operacionalizao do modelo e o isolamento do fenmeno a ser observado
(Czeresnia, 2004).
A tcnica de modelagem na anlise de risco uma simplificao da realidade, ou
seja, medida que o modelo se constri, o fenmeno abstrado em sua
complexidade, sendo apreendido apenas como representao. essa simplificao
que permite e viabiliza a operacionalizao do modelo na busca das respostas
desejadas ao fenmeno observado. Na abordagem de risco, por mais complexos
que sejam os modelos de anlise, so sempre redues do real, e alguns aspectos
do fenmeno estudado so desconsiderados.
Uma medida de risco estima a necessidade de assistncia promotora e preventiva
, que, ao conhecer a situao antes do evento previsto, proporciona o tempo
necessrio para uma resposta adequada. Portanto, o enfoque de risco deve ter
como objetivo corrigir desigualdades em sade, possibilitando que os recursos
humanos, financeiros, tecnolgicos sejam direcionados adequadamente para onde
h de fato necessidade esta dimensionada a partir da avaliao da situao de
sade onde os riscos devem estar contextualizados.
Existem, em epidemiologia, algumas dessas medidas que se referem apenas
probabilidade de ocorrncia do evento, enquanto outras tambm denotam a fora
como um fenmeno ocorre na populao ou em um grupo populacional especfico.
Dentre estas medidas, tem-se indicadores clssicos como a incidncia [11] de um
evento, e a mortalidade infantil [12] , dentre outros. As expresses matemticas da
incidncia e da mortalidade infantil so respectivamente:

I = n. de casos novos de uma doena ocorrido na populao no perodo Y x 1.000/

n. de pessoas sob o risco de desenvolver a doena no perodo Y
CMI [13] = n. de bitos de < de 1 ano ocorridos na populao no perodo Y x
1.000/ n. de nascidos vivos na populao no perodo Y
Um estimador de risco muito utilizado na epidemiologia o risco relativo [14] (RR)
que representa a proporo de pessoas expostas a um fator de risco que
desenvolveram a doena sobre a proporo de pessoas no expostas que
desenvolveram a doena. O clculo do RR se faz a partir de uma tabela 2 x 2
(Figura 2), na qual se representa os indivduos expostos (E) e os no expostos
(NE), os doentes (D) e os no-doentes (ND).
Figura 2 Risco relativo Tabela 2 x 2

importante ter claro que tanto os estimadores (taxas, razes, quocientes) quanto
o artifcio da modelagem operacional podem produzir resultados que estreitam as
possibilidades de compreenso dos fenmenos ligados sade-doena-cuidado e
dificultam as intervenes sobre a realidade. Portanto, as prticas de sade devem
estar, simultaneamente, informadas pelo mtodo de anlise epidemiolgica dos
riscos e pela anlise das condies de vida e situao de sade das populaes, de
forma a oferecer respostas sociais adequadas a cada realidade e contexto.
O risco epidemiolgico nuclear na configurao atual das prticas de sade e das
estratgias de promoo e preveno. Prtica sanitria , reconhecidamente, a
forma pela qual a sociedade estrutura e organiza as respostas aos problemas de
sade. relevante para esta argumentao o fato de que as respostas dadas pela
sociedade aos problemas sanitrios so decorrentes do conceito de sade vigente,
ou seja, do paradigma que institui esse conceito, o qual, por sua vez, responde ao
contexto socioeconmico poltico e tecnolgico em curso. A prtica sanitria,
portanto, configurada e direcionada pelo paradigma vigente e pelo contexto
(Santos & Wesphal, 1999).
Figura 3 Situao de sade e prticas sanitrias (respostas sociais)

Fonte: adaptado de Castellanos, 1995.

No campo sanitrio, h mais de trinta anos a viso da sade vem-se transformando
da mera ausncia da doena para a noo de bem-estar fsico e mental, e da para
um conceito mais amplo que inclui uma adequao da vida social na busca da
qualidade de viver. Ocorre nitidamente uma mudana no paradigma sanitrio,
inclusive com ruptura semntica entre o conceito atual de sade e o anterior.
Transforma-se a prtica sanitria, do entendimento antigo curativista para o
atual de vigilncia da sade.
Nessa perspectiva, o Brasil vivencia hoje a experincia indita da implementao,
na prtica, dessa revoluo terica que pressupe mudana no modelo de ateno,
no paradigma e nas prticas sanitrias. A implantao do Sistema nico de Sade
(SUS) e seus instrumentos regulatrios definem princpios e diretrizes polticoorganizacionais, reorientando e redimensionando a gesto e a oferta de cuidado.
Vale destacar, no entanto, que o SUS um sistema em permanente construo em
funo das constantes transformaes econmico-polticas e das lutas da sociedade
por direitos de cidadania, as quais, em cada contexto histrico, faro emergir, no
interior da sade pblica e da sade coletiva, debates e embates em torno das
concepes tericas, metodolgicas e organizacionais propostas para o setor.
A vigilncia da sade entendida como novo modelo de ateno ou como paradigma
orientador de prticas sanitrias [15] (Mendes, 1996; Teixeira, 1999; Paim, 2002)
uma das concepes que buscam ampliar a atuao do paradigma anterior
(mdico-assistencial), para atender globalidade do processo sade- doena e
orientar as reformulaes das prticas assistenciais e coletivas. Esse novo pensar e
fazer requer o entendimento de sade como resultado de um conjunto de fatores
polticos, econmicos, sociais, culturais, que, combinados de forma especfica, em
cada sociedade e em conjunturas singulares, podem resultar em comunidades mais
ou menos saudveis (Santos & Wesphal, 1999).
Segundo Buss (1996), os paradigmas da promoo e da vigilncia da sade devem
atuar sobre os produtos, os processos e os insumos dos problemas, ou seja, no
devem incidir apenas sobre os produtos finais dos processos, como mortes,
seqelas, enfermidades e agravos. Tambm devem atuar, simultaneamente, sobre
um conjunto de outros objetos da sade pblica pessoas, situaes, riscos,

grupos de risco e necessidades sociais de sade, sob a forma de vigilncia e

monitoramento para prevenir danos e promover a qualidade de vida. Assim, as
estratgias de interveno dessa prtica correspondem a diferentes tipos de
controle sobre riscos, danos e de causas, ou seja, o controle de condicionantes e
determinantes.
Para a vigilncia da sade, so as condies objetivas de vida das pessoas em
interao com seu meio social, que vo moldar a forma de elas perceberem o risco.
Essa percepo inclui valores bsicos sociais e pessoais (tradies, crenas,
hbitos), bem como experincias anteriores que tenham apresentado risco ou
ameaa s suas vidas (abertura de estradas, infestaes ambientais de Aedys
aegypti, usinas nucleares). Nessa perspectiva, para que uma avaliao de risco seja
eficaz, do ponto de vista da identificao da ameaa, da mensurao da exposio,
da caracterizao e regulao do risco, imprescindvel levar em conta tanto o
risco quantificado cientificamente quanto aquele percebido pela populao (OMS,
2002).
Na perspectiva da promoo da sade, ou seja, no desenvolvimento de aes que
se antecipem ao dano ou ao agravo, o papel e a prtica dos agentes comunitrios
de sade (ACS) so fundamentais junto s comunidades e equipe de sade da
famlia, dada a sua capacidade de mobilizar e articular conhecimentos, habilidades,
atitudes e valores requeridos pelas situaes de trabalho no cotidiano. do mbito
de sua competncia o desenvolvimento de aes a partir do conceito ampliado de
sade, que a entende como promoo da qualidade de vida e desenvolvimento da
autonomia diante da prpria sade, interagindo em equipe de trabalho e com os
indivduos, grupos e coletividades sociais (Brasil, 2007).
Uma outra abordagem fundamental para a compreenso do risco e seus
desdobramentos operacionais a da vulnerabilidade [16], embora no haja ainda
sobre ela consenso, no que tange aos enfoques voltados para os indivduos e para o
ambiente, quando relacionados aos riscos biolgicos, fsicos, qumicos, tecnolgicos
e sociais. A idia de vulnerabilidade, mesmo quando tomada em seu sentido
comum, revela-se promissora na leitura de situaes de perigo, em especial quando
reportada a algum agravo especfico, como no caso da Aids.
Em epidemiologia, o conceito de risco se incorpora gradativamente descrio mais
abrangente de 'vulnerabilidade'. Enquanto busca-se com o calcular a probabilidade
de ocorrncia de um agravo em um grupo qualquer com determinada
caracterstica, abstradas outras condies intervenientes, com a vulnerabilidade
procura-se julgar a suscetibilidade de cada indivduo ou grupo a esse agravo,
dado um certo conjunto de condies intervenientes (Ayres, 1996, 1997).
Nesse escopo, a vulnerabilidade pode ser entendida como uma noo relativa, dado
que est sempre referida ou associada exposio aos riscos produzidos
socialmente e denota a maior ou menor susceptibilidade de pessoas, lugares, infraestruturas ou ecossistemas virem a sofrer algum tipo particular de dano ou agravo.
Sendo a vulnerabilidade uma condio decorrente das relaes histricas
construdas entre diferentes segmentos sociais, para que ela venha a ser superada
ser necessrio enfrentar as causas das privaes sofridas pelas pessoas ou grupos
sociais, objetivando uma mudana nas relaes que os mesmos mantm com o
espao social mais amplo em que esto inseridos (Acselrad, 2006).

A vulnerabilidade a um certo agravo no plano dos indivduos est determinada por

algumas circunstncias que podem ser descritas em trs ordens de fatores: 1)
aqueles que dependem diretamente das aes individuais, conformados pelo
comportamento do indivduo, a partir de um determinado grau de conscincia que
ele manifesta; 2) aqueles que dizem respeito s aes desenvolvidas pelo poder
pblico, iniciativa privada e agncias da sociedade civil, no sentido de minimizar as
chances de ocorrncia do agravo; 3) um conjunto de fatores sociais, reportados
estrutura disponvel de acesso a informaes, financiamentos, servios, bens
culturais, liberdade de expresso, dentre outros.
Figura 4 Anlise da vulnerabilidade

Fonte: Ayres, 2006

Para Ayres et al. (1999) o conceito de vulnerabilidade no visa distinguir a
probabilidade de um indivduo qualquer se expor a um agravo, mas busca oferecer
elementos para avaliar objetivamente as diferentes chances que cada indivduo ou
grupo populacional particular tem de sofrer dano pela exposio ao risco, dado o
conjunto formado por certas caractersticas individuais e sociais de seu cotidiano,
julgadas relevantes para a maior exposio ou menor chance de proteo diante do
problema.
Quanto vulnerabilidade ambiental (do lugar), mensurada pelos aspectos e
condies do meio ambiente, somados vulnerabilidadesociodemogrfica dos
grupos sociais ali alocados. Os lugares conjugam diferentes condies de vida:
segregao espacial, crescimento de favelas e excluso social so diferentes
aspectos da no incluso do estilo de vida dominante (Hogan, 2001: 332). Deste
ponto de vista, depreende-se que a vulnerabilidade ambiental em determinados
contextos e circunstncias pode ser significativamente maior para aqueles que,
expostos aos riscos do ambiente, sofrem com as iniqidades sociais [17] e se vem
com poucos recursos para mobilizar no enfrentamento dos riscos.
Figura 5 Modelo perigos do lugar da vulnerabilidade

Fonte: adaptado de Cutter, 1996.

No esquema, os vrios constituem a vulnerabilidade interagem para produzir a
vulnerabilidade de lugares especficos e dos habitantes desses lugares. Essa
vulnerabilidade pode mudar ao longo do tempo com mudanas no risco, mitigao e
contextos dentro dos quais perigos ambientais ocorrem.
A Figura 5, adaptada do modelo de Cutter (1996), mostra que a vulnerabilidade do
ponto de vista ambiental uma caracterstica intrnseca dos lugares definidos por
um conjunto de condicionantes ambientais e sociais, o qual, na anlise de risco,
deve ser estudado caso a caso para que se possa mensurar a maior ou menor
relevncia e intensidade entre eles, na exposio das populaes a riscos e perigos.

Conhecer e intervir sobre os riscos

A identificao de problemas em um ambiente ou populao e a avaliao dos
riscos que os envolve so passos-chave para a definio de um programa de
gerenciamento de risco bem-sucedido. A avaliao de risco se constitui em um
processo sistemtico utilizado para descrever e estimar a possibilidade de efeitos
adversos sade, decorrentes da exposio das pessoas e dos ambientes a algum
agente ou fator. A avaliao dever subsidiar a tomada de deciso, a escolha de
estratgias e aes, a orientao e o monitoramento de todo o processo.
Avaliar riscos um processo complexo que envolve diferentes dimenses social,
biolgica, poltica, econmica e tecnolgica , configurando-se sempre como um
desafio para a sociedade. Na anlise preciso reconhecer o contexto no qual ele
est inserido (local, regional, global) e agregar mltiplas competncias para
enfrent-lo (conhecimento cientfico, tcnicas de comunicao, juzo coorporativo e
regulatrio). O diagrama a seguir (Figura 6) demonstra as dimenses e
subdimenses da anlise de risco, as quais esto imbricadas em um processo
contnuo de avaliao, percepo e gerenciamento.
Figura 6 Dimenses e subdimenses da anlise de risco

Fonte: adaptado de OMS, 2002.

A avaliao deve ser entendida como uma ferramenta para processos decisrios,
seja ela no campo da epidemiologia, do meio ambiente, da poltica ou dos negcios.
O que se quer com ela enfrentar o perigo, na perspectiva de prever, planejar e
alertar sobre o risco e suas conseqncias. Uma questo importante nesse contexto
que as decises regulatrias sobre riscos devem ser tomadas tendo por base o
rigor tcnico-cientfico ancorado em fortes evidncias factuais. Portanto, deve
resultar na seleo e implementao de estratgias mais apropriadas, envolvendo a
regulamentao, a disponibilidade de tecnologias de controle, a anlise de custos e
benefcios, a aceitabilidade de riscos, a anlise de seus impactos nas polticas
pblicas e em diversos outros fatores sociais e polticos (Freitas, 2002).
Uma questo a ser destacada na avaliao de risco a incorporao da incerteza
como um dado relevante, ou seja, inicialmente conhece-se o comportamento do
problema, e as possibilidades de ocorrerem diferentes resultados podem ser
definidas e quantificadas atravs de clculos estatsticos estruturados e
probabilidades; no entanto, no se conhece a distribuio destas probabilidades.
Esse dado de incerteza o que deve ser reconhecido e explicitamente includo nas
anlises de riscos. Na Figura 7 podemos ver como o risco se amplia na sociedade
em funo das diferentes percepes dos atores envolvidos e das estratgias e
aes incorporadas para o seu enfrentamento.
Figura 7 Amplificao social dos riscos

Fonte: Freitas, 2002.

Muitos fatores podem interferir ou contribuir para que uma pessoa aceite ou no
uma situao de risco. Os riscos para as pessoas podem ser desprezveis,
aceitveis, tolerveis ou inaceitveis, se o compararmos com os possveis benefcios
que eles possam vir a trazer. Essas diferentes percepes, como j foi mencionado,
dependem da natureza do risco, de fatores pessoais e externos, que vo desde a
idade, sexo e nvel cultural at fatores econmicos e educacionais. Algumas
pessoas acreditam que o lcool comprado em mercearias e bares no droga nem
causa dano, se comparado com as drogas ilcitas vendidas em guetos e s
escondidas. Como se v, os valores do risco aceitvel e no-aceitvel vo depender
de cada indivduo e da possibilidade que ele tem de controle sobre sua prpria vida.
No entanto, existem situaes onde os indivduos podem se sentir sem domnio
sobre os riscos a que esto expostos, como o caso da exposio a substncias
txicas, radiao eletromagntica ou nuclear. Da mesma forma tambm, muitos
outros no se do conta dos riscos inerentes herana gentica, aos estilos de
vida, aos comportamentos. Aquilo que no visto ou palpvel nem sempre
percebido e torna-se mais difcil mensurar a exposio, a resposta exposio e o
seu controle.
Figura 8 Fatores que influenciam a percepo de risco

Fonte: adaptado de OMS, 2002.

A maior parte das pessoas no est atenta ou no tem informao sobre os riscos
inerentes a fatores pessoais (idade, ao sexo ou a raa), portanto no tem nenhuma
preocupao se alguns desses fatores em situaes especiais podem estar
associados a algum agravo sua sade. Da mesma forma, hbitos culturais ou
estilo de vida (permanecer muito tempo ao sol na praia, fumar, beber e dirigir)
passam despercebidos, dado que so aceitos pelo conjunto de indivduos da
comunidade. J os fatores externos influenciam fortemente a percepo das
pessoas sobre os riscos a que esto expostas, principalmente aqueles relacionados
a exposies ambientais, ao consumo e ao uso de servios e tecnologias, seja
atravs dos meios de comunicao, da ao reguladora do estado, da opinio
pblica, da informao cientfica ou mesmo do acesso aos servios de sade. A
conjugao desses fatores pode melhorar a percepo que as pessoas tm dos
riscos a que esto expostas ou pode mascar-la por meio de propagandas
enganosas, atitudes falaciosas, ou mesmo posies equivocadas ou
preconceituosas.
Com relao comunicao de risco [18], ou seja, quelas informaes que todos
devem ter sobre os problemas existentes em seus territrios e as situaes de
perigo a que esto expostos cotidianamente, os ACS podem desenvolver um
trabalho bastante relevante tanto para a coletividade quanto para os indivduos em
suas residncias, atravs de aes educativas de promoo, proteo e preveno,
durante a realizao de suas visitas domiciliares ou em reunies coletivas na
comunidade. O trabalho de educativo do ACS, alm de construir conhecimentos,
contribui para emancipao ou o empoderamento da populao no que tange
sua sade e aos cuidados que devem ter para ampliar sua qualidade de vida.

Minimizar riscos: promover e proteger a vida

Diante da multiplicidade de riscos a que a sociedade moderna est exposta faz-se

necessrio estabelecer uma comunicao com o pblico acerca dos problemas que
envolvem a exposio a elementos e situaes perigosas. Nesses contextos, a
comunicao deve ser dialgica, com troca de informaes e opinies entre os
indivduos, grupos, instituies, cientistas e governo. O texto e o contexto das
mensagens emitidas acerca do problema devem esclarecer as pessoas no apenas
sobre o risco em si, mas sobre a situao em que esto envolvidos, suscitando o
debate e o esclarecimento de dvidas e questes. [19]
A comunicao de risco no deve ser apenas um clculo matemtico e cientfico do
risco, mas, sobretudo, deve constituir-se em um frum para a discusso a respeito
de questes mais amplas sobre a sade e a qualidade de vida, as quais envolvem
questes ticas e morais quando abordadas coletivamente. Essa ao comunicativa
deve ser iniciada desde o momento de constatao das evidncias sob o fenmeno
observado. Para atingir os objetivos a serem alcanados, deve ser feita com clareza
e eficcia, considerando as diferentes percepes do risco pelo conjunto de atores
envolvidos, as diretrizes polticas e as estratgias eleitas para o seu gerenciamento.
Quando se fala de risco e comunicao de risco, de imediato pensase em divulgar,
avisar, fazer ciente, esclarecer. H um sentimento de coresponsabilidade que
impulsiona o desejo de comunicar na perceptiva de proteger o outro da ameaa, do
perigo iminente. Porm, nessas questes, primordial, antes de qualquer ao,
perguntar: quando se deve comunicar o risco? Como estabelecer um dilogo? Com
quem se comunicar? Quem so os interessados na comunicao do risco? O que
comunicar?
Todas essas questes para serem respondidas necessitam de recursos e tcnicas
adequadas, mas, sobretudo, sensibilidade e envolvimento com o problema, para
que no se distoram os fatos e no se criem crises ou pnicos. Com esse
discernimento e pautado em uma postura tico-poltica correta possvel construir
laos de confiana e solidariedade entre as pessoas, abrindo um canal de
comunicao rpido e de fcil entendimento para o gerenciamento do risco em
pauta.
Nesse sentido, a ao comunicativa [20] pode vir a ser uma das prticas mais
eficazes [21] e efetivas dos ACS junto comunidade e aos indivduos de um
determinado territrio sob sua responsabilidade. Na medida em que estabelece
vnculos com a populao no cotidiano de seu trabalho, o ACS propicia a criao de
laos de solidariedade, confiana e cumplicidade, que vo favorecer a troca de
conhecimentos sobre os problemas existentes e a escolha de estratgias de
interveno sobre eles.
Contemporaneamente, diante das ameaas, dos riscos e da vulnerabilidade a que
esto expostos pessoas e lugares, h, em todo o mundo, um movimento crescente,
dentro e fora de governos e naes, favorvel adoo de posturas e medidas
preventivas para o correto gerenciamento de riscos sade e ao meio ambiente em
face das incertezas cientficas e tecnolgicas. Cada medida tomada no sentido de
promover e proteger a sade das pessoas e os ambientes vai depender da
severidade do dano e do grau de incerteza em torno do problema. Quanto maior o
dano associado a um risco e menor a incerteza quanto sua ocorrncia devem-se
tomar medidas rigorosas para o seu banimento. Ao contrrio, quando o dano

associado ao risco pequeno e sua ocorrncia incerta, no faz sentido tomar

medidas severas, apenas algumas para diminu-lo (OMS, 2002).
Uma das medidas mais usuais na atualidade para gerenciar o risco o princpio da
precauo, sobretudo quando est envolvido um alto grau de incerteza cientfica e
premente agir com relao a um risco potencialmente elevado sem esperar pelos
resultados das investigaes cientficas. Em 1992, em Maastricht, Holanda, foi
assinado o Tratado da Unio Europia (TUE), no qual, dentre outras
recomendaes, foi definido o princpio da precauo como a tomada de ao
prudente quando h suficiente evidncia cientfica (mas no necessariamente prova
absoluta) de que a falta de ao pode implicar em dano, e quando a ao pode ser
justificada com base em julgamentos razoveis de custo-benefcio. Em 2000, a
Comisso Europia definiu regras para orientar a aplicao desse princpio, inclusive
no tange relao custo-benefcio. Assim, quando uma ao for considerada
necessria, as medidas devem ser baseadas no princpio da precauo, e devem
ser:

Proporcionais ao nvel de proteo escolhido;

No-descriminatrias na sua aplicao;

Consistentes com medidas similares j tomadas;

Baseadas em um exame dos potenciais benefcios e custos da ao ou da

sua falta (incluindo, quando apropriado e factvel, uma anlise econmica
custo/benefcio);

Sujeita reviso, em luz de novos dados cientficos;

Capaz de atribuir responsabilidades pela produo de evidncia cientfica

necessria para uma avaliao de risco mais abrangente (OMS, 2002).

Para refletir
A busca por concluir sem esgotar o assunto, a fala de Edgar Morin (2001) em Os
Sete Saberes Necessrios Educao do Futuro transforma-se na sntese mais
adequada para resumir o que foi tematizado ao longo do texto.
O primeiro saber indicado pelo autor refere-se ao conhecimento; este, apesar de
sua fundamental importncia, nunca ensinado como ele de fato. Sabe-se que os
maiores problemas neste caso so o erro e a iluso. O conhecimento nunca um
reflexo ou espelho da realidade. O conhecimento sempre uma traduo, seguida
de uma reconstruo. As tradues e as reconstrues tambm podem ter risco de
erro e muitas vezes o maior deles pensar que a idia a realidade.
Na problemtica do risco, o conhecimento a ferramenta inicial para pensar em
qualquer interveno que possa minimiz-lo para garantir segurana s pessoas e
aos lugares. preciso conhecer o problema (o que , onde est, qual sua
magnitude, quem atinge e em que tempo) seja do ponto de vista da cincia, seja
atravs da percepo das pessoas expostas a ele. No entanto, tambm necessrio

ter claro que o conhecimento sempre incompleto, e que a realidade bem mais
complexa do que qualquer simplificao matemtica que se faa dela.
O segundo saber aponta o conhecimento pertinente, ou seja, o conhecimento
ensinado no deve anular o prprio objeto do conhecimento o conhecer. preciso
buscar uma viso abrangente do mundo, e no compartimentada por disciplinas ou
parcialidades. importante ter uma viso capaz de situar o conjunto. No a
quantidade de informaes, nem a sofisticao da estatstica ou da economia que
podem oferecer sozinhas um conhecimento pertinente, mas sim a capacidade de
colocar o conhecimento no contexto. Cada disciplina muito fraca isoladamente,
pois quase sempre acaba errando em suas previses por privilegiar seus aspectos
singulares, esquecendo que os valores humanos, como os sentimentos (desejo,
dio, paixo, medo), interferem positiva ou negativamente nas decises.
O conhecimento pertinente o caminho certo na abordagem de risco sade ou ao
ambiente. Ter claro que a realidade social multidimensional, por isso, cada
problema deve ser contextualizado e as informaes interligadas no se pode
conhecer as partes sem conhecer o todo, nem conhecer o todo sem conhecer as
partes (Morin, 2000: 37). O contexto tem necessidade, ele mesmo, de seu prprio
contexto. E o conhecimento, na atualidade, deve estar referido ao global. Os
acidentes locais tm conseqncias sobre o conjunto, e as aes do conjunto sobre
os acidentes locais.
O terceiro saber sobre a identidade humana no qual compreender o homem como
parte de uma espcie, de uma sociedade e do cosmos ajuda a perceber os
detalhes, as nuances de cada contexto e situao. Por isso, somos parte dos
problemas nos quais estamos inseridos. Nessa perspectiva, necessrio enxergar a
singularidade de cada um e a unicidade de todos. Para isso, deve-se fazer convergir
todas as disciplinas conhecidas para a identidade e para a condio humana,
ressaltando a noo de homo sapiens; o homem racional e fazedor de ferramentas,
que , ao mesmo tempo, louco [22] e est entre o delrio [23] e o equilbrio
[24].
Conhecer a multiplicidade e a singularidade dos sujeitos agentes envolvidos em um
problema de risco torna-se condio indispensvel na busca de solues e
estratgias de interveno sob questes no totalmente conhecidas. Entender a
diferena e a similaridade entre o cientista e o homem simples, entre o
conhecimento cientfico e o senso comum talvez seja, no sculo XXI, o movimento
transdisciplinar fundamental para a resoluo dos problemas com-plexos que
circunscrevem a modernidade.
O quarto ensinamento a compreenso humana entendida como o lugar do outro,
a necessidade de perceber as outras pessoas, suas diferenas, e que elas tambm
so importantes para vida em sociedade. Vive-se em uma sociedade individualista,
que propicia o sentido de responsabilidade individual, que desenvolve o
egocentrismo, o egosmo, que tem como conseqncia a auto-justificao e a
rejeio ao prximo. Por isso preciso compreender no s os outros como a ns
mesmos, de nos auto-examinar e analisar a auto-justificao, dado que o mundo
est cada vez mais repleto de incompreenso.

Esse aspecto nos obriga a pensar sobre as nossas falhas e erros, sobre o quanto
nos isolamos em nosso saber individual, a ponto nos perdermos em ns mesmos e
nos autopunir, bem como, ao mesmo tempo, sermos cruis com os outros. Quando
agimos coletivamente sobre eventos probabilsticos prudente ter a compreenso
de si e dos outros, das limitaes e do alcance do conhecimento de cada um e de
todos, para que de fato venha a ter eficcia e efetividade.
O quinto saber evidencia a incerteza e explicita que em todos os domnios do
conhecimento existe o inesperado. Os processos fsicos, assim como outros,
pressupem variaes que levam desordem catica ou criao de uma nova
organizao. O inesperado aconteceu e acontecer, porque no temos futuro e no
temos certeza nenhuma do futuro. As previses no foram concretizadas, no
existe determinismo do progresso. Temos de estar preparados e fortes para
enfrentarmos as incertezas e no nos desencorajarmos. Essa incerteza uma
incitao coragem A aventura humana no previsvel, mas o imprevisto no
totalmente desconhecido (Morin, s.d.:10)
Nesse sentido, necessrio ter conscincia de que, nas decises a serem tomadas
sobre qualquer problema humano, deve-se sempre contar com o risco do erro e
estabelecer estratgias que possam ser corrigidas no processo da ao, a partir dos
imprevistos e das informaes que se tem. A incerteza um dado fundamental
para a ao sob ameaas e riscos seja ela decorrente da incompletude do
conhecimento cientfico, seja funo das falhas humanas ou mesmo e novamente
do acaso.
O sexto saber indicado por Morin a condio planetria, sobretudo na era da
globalizao do sculo XXI, onde tudo est conectado no tempo e no espao. Este
fato importante porque existe, neste momento, um destino comum para todos os
seres humanos. O crescimento da ameaa letal se expande em vez de diminuir: a
ameaa nuclear e ecolgica, a degradao da vida planetria. Por isso, faz-se
urgente a construo de uma conscincia planetria. Conhecer o nosso planeta no
tarefa fcil, h processos de todas as ordens acontecendo (econmicos,
ideolgicos e sociais); todos esto imbricados e so to complexos que
compreend-los um desafio para o conhecimento. preciso uma certa distncia
em relao ao imediato para poder compreend-los. Portanto, fundamental
ensinar que no suficiente reduzir a um s a complexidade dos problemas do
planeta demografia, escassez de alimentos, bomba atmica ou pobreza.
Eles todos esto atados uns aos outros.
Essa sexta reflexo corrobora com tudo que foi dito no texto sobre a questo do
risco. Quando se foca um problema para resolv-lo, preciso olhar em volta o que
o circunscreve para que se tenha a devida dimenso de sua extenso. Na maior
parte das vezes, a prpria inovao tecnolgica (produtos, processos, idias) cria
novos riscos. No campo da sade, isso bastante comum; em alguns casos, um
processo ou produto utilizado para melhoria da sade, como as radiaes ou
medicamentos, podem ter um efeito nocivo ou iatrognico tanto para os usurios
quanto para aqueles que os manipulam. Da a urgncia de construir uma
conscincia planetria, a partir da qual se tenha claro o vnculo inevitvel de todos
os povos e todas as coisas. Portanto, da responsabilidade coletiva assegurar a
vida e a integridade do planeta.

O stimo e ltimo saber prope a antropo-tica, para lembrar que os problemas da

moral e da tica so diferentes a depender da cultura e da natureza humana. Existe
um aspecto individual, outro social e outro gentico. Cabe ao discernimento
humano desenvolver, simultaneamente, a tica e a autonomia pessoal (as
responsabilidades pessoais), alm de desenvolver a participao social (as
responsabilidades sociais), ou seja, dar a nossa contribuio ao gnero humano,
dado que compartilhamos com outros seres um destino comum. A antropo-tica
possui um lado social que s faz sentido se for na democracia, porque s ela
permite uma relao indivduo-sociedade, na qual o cidado deve se sentir solidrio
e responsvel.
Chega-se ao final dessa reflexo com a proposta da antropo-tica como condio
que realiza a sntese dos outros seis saberes e do nosso objeto de trabalho nesse
texto buscar definir o risco. Para Morin, somente com uma postura tica e moral
voltada para uma ao solidria entre povos, naes e espcie, que se vai
conseguir intervir sobre riscos para minimizar as ameaas e os perigos que cercam
o cada um de ns, cidados do sculo XXI.
Portanto, os problemas de sade no podem ser desvinculados dos problemas
ambientais, pois os riscos individuais e os coletivos se materializam no ambiente e
podem afetar a todos de diferentes maneiras por meio de processos (polticos,
sociais, econmicos e tecnolgicos), produtos (qumicos, biolgicos), agentes
etiolgicos (vrus, bactrias, outros) ou mesmo eventos naturais (catstrofes). Uma
ao solidria e responsvel sobre riscos, danos e causas, na perspectiva da
promoo e proteo da vida, estratgia fundamental para superar a
fragmentao que existe hoje no mundo do conhecimento, da poltica, da
economia, do social. Essa perspectiva integradora aponta para resultados eficazes e
efetivos tanto no nvel local e global quanto nos mbitos individual e coletivo.

www.dgsaude.min-saude.pt/pns/vol2_338.html

Qualidade em sade - PLANO NACIONAL DE SADE 2004/2010

Qualidade em sade
Qualidade da prestao de servios de sade
Situao actual
Escassa cultura de qualidade

por todos visvel que o nosso Sistema de Sade peca por uma escassa cultura
de qualidade, desde logo na resposta que d s expectativas legtimas dos
cidados utilizadores.
, por outro lado, insuficiente a divulgao de experincias devidamente
avaliadas e que configuram sinais de sucesso.

Dfice organizacional dos servios de sade

Os diagnsticos efectuados e publicados referentes ao desempenho dos servios
de sade tm demonstrado a existncia de um grande desequilbrio entre o nvel
da prestao dos profissionais e a adequao dos contextos organizacionais e
afirmao de lideranas em que estes trabalham.
Falta de indicadores de desempenho e de apoio deciso
Os principais agentes de deciso, investigadores em sade e lderes de opinio
convergem na constatao da escassez (ou mesmo inexistncia) de indicadores
vlidos e fiveis que suportem a gesto estratgica e operacional do Sistema de
Sade.
Insuficiente apoio estruturado s reas de diagnstico e deciso teraputica
Apesar de hoje ser reconhecida a necessidade da existncia de um conjunto de
suportes que forneam bases estruturadas no processo de diagnstico e de
deciso teraputica e de estar demonstrada a sua efectividade na integrao das
actividades das diferentes competncias que intervm no processo de prestao
de cuidados em sade, reduzindo a variabilidade no desejada e reforando a
adopo de boas prticas, saem limitadas as iniciativas nestas reas em Portugal.
Com a publicao pelo IQS do livro Normas de Orientao Clnica, foram
definidas metodologias de referncia na rea das NOC. Em Dezembro de 2002,
foi tambm publicado um livro intitulado Normas de orientao clnica prtica
para o tratamento do uso e dependncia do tabaco.
Orientaes estratgicas e intervenes necessrias
Intervir para melhorar a qualidade da prestao dos cuidados de sade
Promover-se-o as medidas de implementao de programas de sade,
tecnicamente robustos, geridos e participados, com vista ao desenvolvimento de
uma cultura de efectividade das intervenes.
Intervir para melhorar a qualidade organizacional dos servios de sade
Continuar-se- a apostar na acreditao de hospitais, ao abrigo do protocolo com
o Kings Fund Health Quality Service. (KFHQS),
Nos hospitais em que venha a verificar-se a inexistncia de condies para a
concluso da acreditao no tempo previsto, proceder-se- ao alargamento da
aplicao desta metodologia e do Manual de Acreditao nas reas de liderana
e gesto de recursos, com especial nfase na gesto dos riscos clnicos e no
clnicos, higiene, segurana e ambiente.

Continuar-se- a desenvolver a formao de auditores na rea da qualidade em

sade.

O projecto de avaliao da qualidade organizacional de centros de sade

(MoniQuOr) ir evoluir para um sistema de qualificao de centros de sade no
contexto da construo de um sistema nacional de qualificao dos centros de
sade, que dever incorporar tambm os resultados da avaliao da satisfao
dos utentes e profissionais.

De forma a promover uma prtica de gesto baseada nos princpios da qualidade

total, apostar-se- na qualidade da gesto (QualiGest), tendo como referncia o
modelo de excelncia organizacional da European Foundation for Quality
Management (EFQM) para os servios pblicos, aprovado oficialmente pela
Comisso Europeia o Common Assessment Framework (CAF).

Melhorar os indicadores de desempenho e de apoio deciso

Apoiar-se- a avaliao sustentada da satisfao dos utentes dos servios de
sade.
Apoiar-se-, de uma forma sustentada, a avaliao do grau de satisfao dos
profissionais dos servios de sade.

Sero desenvolvidos projectos no mbito da avaliao de indicadores de

desempenho de unidades de cuidados crticos dos hospitais portugueses, com
uma perspectiva de benchmarking de indicadores clnicos, de processo e de
resultados dos hospitais.

Apoio estruturado s reas de diagnstico e deciso teraputica

Sero priorizados a dinamizao e o apoio ao desenvolvimento de Normas de
Orientao Clnica para as profisses tcnicas de vocao assistencial.
Abordagem explcita da problemtica do erro mdico
Em colaborao com a Ordem dos Mdicos, sero desenvolvidas iniciativas, em
relao ao erro mdico, com fins de melhor salvaguarda da segurana dos
cidados e melhoria da qualidade dos cuidados de sade:
investigao e reflexo nesta rea;
incentivo ao relato sistemtico de erros mdicos;
desenvolvimento de sistemas de segurana dentro das organizaes de sade.

Qualidade do diagnstico laboratorial

Situao actual
Deficincias dos servios laboratoriais
Existe uma desadequao das estruturas laboratoriais s exigncias actuais e
uma deficiente informatizao dos servios.
Actualmente, h um nmero insuficiente de patologistas clnicos para uma
prestao de cuidados eficiente, situao que tende a agravar-se no futuro

prximo, pela falta de novos profissionais. Simultaneamente, o currculo de

formao destes profissionais est desadequado aos padres europeus e funo
que estes exercem no sistema.

No se encontra apoio investigao clnica, nem sua valorizao curricular

nesta rea

Existe uma exigncia a uma maior produo destes servios a um menor custo, o
que implica, em ltima instncia, em ameaas qualidade dos resultados
produzidos.

Subdesenvolvimento de sistemas de controlo da qualidade do diagnstico

laboratorial
Nem todos os laboratrios executam controlo interno dos seus ensaios analticos,
e s alguns participam em ensaios interlaboratoriais nacionais ou internacionais
no quadro da avaliao externa da qualidade.
No entanto, de realar o esforo realizado pelo CRSP do Norte nesta rea:
fez-se um diagnstico de situao;
tentou-se dar uma orientao estratgica aos laboratrios distritais para
integrarem as suas actividades nos programas dos servios de sade pblica;
elaborou-se e executou-se um programa de formao;
iniciou-se o processo (em fase muito adiantada) de implementao de um
sistema de garantia de qualidade.

Orientaes estratgicas e intervenes necessrias

Reforar os servios laboratoriais
Investir-se- na melhoria das instalaes e equipamentos dos laboratrios.
Dever ser reestruturada a formao dos patologistas clnicos e a sua adequao
funcional ao sistema.

Os incentivos a formao e investigao clnica e laboratorial sero

desenvolvidos, em paralelo com a definio de indicadores de desempenho
profissional que garantam a qualidade e produtividade.

Melhorar a qualidade do diagnstico laboratorial

Ser implementado um sistema de garantia de qualidade, de acordo com as
normas vigentes (Norma ISO 9000 e a Norma Portuguesa 17025).
A este respeito, os Laboratrios de Sade Pblica (dependentes dos Centros
Regionais de Sade Pblica) desempenharo um papel exemplar em cada regio,
em estreita colaborao com o INSA (laboratrio nacional de referncia).
Humanizao dos servios

Situao actual
Nova dimenso da tica no Sistema
Um foco de descontentamento e das reclamaes apresentadas pelas populaes
atendidas nos servios de sade a desumanizao que a prestao de cuidados
de sade sofre, devido a inmeros factores intrnsecos ao trabalho desenvolvido.
Existe uma constante insipincia de medidas concretas para minimizar este
problema e melhorar a qualidade do atendimento prestado.
Reconhece-se a inexistncia de um fio condutor, representado pela dimenso
tica, no que se refere a direitos e deveres de cidados, de profissionais e de
responsveis que intervm no Sistema de Sade. A oportunidade do Programa
Especial de Combate s Listas de Espera Cirrgicas disso exemplo, na medida
em que um Sistema de Sade humanizado no compatvel com listas de espera
daquela magnitude.

Existem indcios de dificuldades na prestao de cuidados de sade ao nvel do

atendimento e da comunicao com estrangeiros e do respeito pelas crenas
religiosas dos indivduos. Os problemas de formao dos profissionais de sade
nestas reas acarretam consequncias em termos de qualidade na prestao dos
cuidados e da sade dos indivduos.

Comisses de tica sem formao especfica

de realar, tambm, que, apesar de j existirem Comisses de tica em 92%
dos hospitais do SNS, 60% dos membros no tem formao especfica nesta
matria.
Orientaes estratgicas e intervenes necessrias
Dar uma nova dimenso da tica no Sistema
Do acesso humanizao dos servios, da diversidade tnica religiosa, da
responsabilidade deontologia, do conhecimento dos respectivos direitos e
deveres sua observao prtica, todas so reas que recebero um novo
enquadramento, incluindo o legal.
Investir na formao dos membros das Comisses de tica
No quadro dos financiamentos disponveis para a formao de dirigentes,
investir-se- na formao dos membros destas comisses.
Revitalizar a Comisso Nacional de Humanizao e Qualidade dos Servios de
Sade
Ser revitalizada esta Comisso e sero desenvolvidas estratgias abrangentes,
de forma a garantir o respeito pela pessoa doente e familiares e a humanizao
dos servios de sade.
Assistncia espiritual e religiosa
Situao actual
Complexificao das necessidades neste mbito

A pluralidade cada vez maior de opes espirituais e religiosas da sociedade

portuguesa expressa-se, no seio do Sistema de Sade, em necessidades
progressivamente diferenciadas;
A cultura dominante, caracterizada por uma certa crise de sentido, torna mais
difcil a relao com o sofrimento e, nomeadamente, com a morte, que cada vez
mais acontece no sistema;

O tempo da doena surge como o grande lugar de emergncia das questes

antropolgicas e espirituais;

As pessoas esbarram com a experincia da doena, estando cada vez menos

preparadas para a enfrentar e integrar;

O envelhecimento da populao faz subir, nos internamentos, o nmero de

idosos que solicitam mais a assistncia religiosa;

Doenas novas, tal como novas possibilidades teraputicas, determinam longos

internamentos, que pedem um tipo de apoio que ultrapassa o mbito do apoio
psicolgico e constitui, especificamente, pedido de apoio espiritual e, muitas
vezes, de assistncia religiosa;

Por outro lado, novas formas de vivncia religiosa surgem, acompanhadas de

fenmenos de proselitismo, que nos hospitais encontram espao privilegiado
para se exercerem.

Deficitria integrao desta dimenso nos cuidados de sade prestados

As, muitas vezes, deficientes condies de internamento, o progresso da
medicina e da prtica dos cuidados de sade, nomeadamente a evoluo
biotecnolgica que se vem registando, tornam cada vez mais difcil a criao de
relaes que respeitem o doente como sujeito de espiritualidade, levando a uma
efectiva desvalorizao desta dimenso e sua considerao como extrnseca
aos cuidados de sade;
Verifica-se que a viso holstica do ser humano, que pressupe uma assistncia
integral incompatvel com a no considerao da dimenso espiritual e religiosa
dos doentes, no enforma suficientemente os cuidados prestados, constatando-se
que a formao dos agentes destes, tanto a pr-graduada como a ps-graduada,
no tem suficientemente em conta esta dimenso;

No so raras as manifestaes de indiferena face a este direito fundamental

dos doentes, e mesmo relativamente a solicitaes concretas que estes formulam
e que so menosprezadas ou ignoradas.

Insuficincia do modelo vigente de Servios Religiosos Hospitalares

O conceito subjacente ao actual modelo de Servios Religiosos Hospitalares120,
manifesta-se insuficiente nas actuais circunstncias, centra-se sobre a assistncia
religiosa, nomeadamente a catlica, no se abrindo ao domnio mais vasto do
acompanhamento espiritual;
Apesar do prembulo do Decreto Regulamentar 22/90, que reviu esta situao,
abrir perspectivas, no concretizadas no articulado, dos leigos devidamente
preparados, poderem exercer esta misso assistencial, tal no acontece;

A capitao de um capelo por cada 400 camas, em si j limitativa, pode chegar

ao excesso de um capelo para 799 camas;

A inexistncia de uma clara situao orgnica do Servio Religioso factor

determinante da sua marginalizao no funcionamento das instituies, relegado
para a simples administrao de sacramentos;

A Lei da Liberdade Religiosa encontra-se por regulamentar, no que toca

assistncia hospitalar;

A Lei da Gesto Hospitalar coloca em questo a subsistncia do modelo vigente

nos hospitais de gesto empresarial.

Orientaes estratgicas e intervenes necessrias

Promover o aprofundamento da conscincia sobre esta dimenso no Sistema
No de qualidade a prestao de cuidados de sade que no considere o
respeito activo por este direito fundamental dos Doentes, conforme o Art. 2 da
Carta dos Direitos do Doente Internado, publicado pela DGS;
A dimenso espiritual, que para muitos se define religiosamente, constituinte
fundamental da pessoa que est doente, conferindo-lhe a situao de doena
maior importncia ainda, uma vez que pe em causa o prprio sentido da vida;

Esta dimenso integra, por isso, um conceito de sade que se queira

antropologicamente fundamentado e realmente integral, sendo pois essencial a
uma prtica holstica de cuidados de sade;

Deve ser realizada a sensibilizao das instituies e dos profissionais para esta
questo, em ordem a uma cultura hospitalar aberta expresso das necessidades
e opes espirituais e religiosas dos doentes, salvaguardando que o respeito pela
liberdade de cada um neste domnio se concretiza na oferta da possibilidade de
se revelar e no na ignorncia institucional a que esta questo votada;

prioritrio enquadrar legalmente a existncia de servios de assistncia

espiritual e religiosa, garantindo, nas instituies, a existncia de profissionais
especificamente formados e de infra-estruturas adequadas, bem como a
disponibilizao dos meios econmicos necessrios.

Investir na formao dos Profissionais

necessrio que esta dimenso seja considerada na formao dos profissionais
de sade, independentemente do grupo profissional a que pertencem, devendo
estar presente, quer na formao pr-graduada, quer na formao ps-graduada,
e, em particular, na formao contnua e em servio;
Formao particular deve ser exigida queles que, em tarefa complementar de
todos os outros, se ocupam, especificamente, do acompanhamento espiritual e da
assistncia religiosa;

Deve procurar-se a constituio de uma instncia responsvel por esta formao,

bem como a elaborao de percursos formativos adequados s finalidades
prosseguidas.

Criar um novo modelo de Servio de Assistncia Espiritual e Religiosa

O reconhecimento da realidade plural da sociedade portuguesa e uma s

antropologia determinam que prtica da assistncia religiosa se acrescente o
acompanhamento espiritual, no contexto dos cuidados de sade;
Por outro lado, no que toca assistncia especificamente religiosa, devem ser
equacionadas explicitamente as consequncias que decorrem, quer da
Concordata e legislao vigente no quadro por esta estabelecido, quer do quadro
legal resultante da Lei da Liberdade Religiosa, nomeadamente as exigncias das
questes ecumnica e inter-religiosa;

prioritria a formao adequada dos agentes desta assistncia espiritual e

religiosa, tarefa que no deve ser exclusivamente reservada a clrigos e
religiosos;

O nmero de camas por cada agente deve ser inferior ao actual;

A situao orgnica do Servio de Assistncia Espiritual e Religiosa deve

proporcionar um novo enquadramento institucional, reconhecendo a sua
relevncia na humanizao e na qualidade dos cuidados.

120.

Regulamentado pelo Decreto 58/80 e revisto pelo Decreto 22/90.