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Sezione II

LO SVILUPPO
DEI PROBLEMI
ORTODONTICI

e malocclusioni e le deformit dentofacciali originano da deviazioni dal normale processo di sviluppo e per questo devono essere confrontate con le caratteristiche di una crescita normale. Il trattamento ortodontico spesso implica un intervento sulla crescita scheletrica, pertanto lortodontista deve avere una buona conoscenza non solo dello sviluppo dentale, ma anche dei concetti pi generali di crescita e
di sviluppo fisiologico e psicosociale.
Questa sezione inizia nel Capitolo 2 con una valutazione dei concetti di base della
crescita e dello sviluppo. Quindi viene affrontato brevemente lo sviluppo psicologico,
con particolare attenzione agli aspetti della crescita emozionale e intellettuale e al modo con cui il dentista pu utilizzare queste conoscenze per comunicare con pazienti in
et infantile o adolescenziale. Nei Capitoli 3 e 4 vengono affrontati rispettivamente i
problemi di crescita fisica e dentale nei diversi stadi della vita, a partire dal periodo
prenatale per arrivare allet adulta, dove, seppure con un ritmo di sviluppo pi lento,
sono osservabili ancora dei cambiamenti. Leziologia delle malocclusioni e di particolari problemi di sviluppo nei bambini con deformit dentofacciali viene affrontata pi
in dettaglio nel Capitolo 5.

C A P I T O L O

Concetti di crescita e di sviluppo

Crescita: modelli, variabilit e sequenza temporale


Metodi per lo studio della crescita fisica
Metodi di misurazione
Metodi sperimentali
Natura della crescita scheletrica
Siti e tipi di crescita nel complesso craniofacciale
Volta cranica
Base cranica
Maxilla (complesso nasomaxillare)
Mandibola
Teorie del controllo della crescita
Sede del controllo di crescita: siti e centri di crescita
La cartilagine come determinante della crescita craniofacciale
Teoria di crescita della matrice funzionale
Sviluppo sociale e comportamentale
Apprendimento e sviluppo del comportamento
Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo

Tutti i dentisti dovrebbero avere unadeguata conoscenza della crescita e dello sviluppo craniofacciale. Infatti,
per coloro che non si occupano di bambini, pu risultare
difficile comprendere alcune condizioni osservabili nelladulto senza conoscere i processi di sviluppo che possono
averle determinate. Per quei dentisti che hanno contatti
professionali con i bambini (e tutti i dentisti occasionalmente si possono trovare in tale situazione), importante
distinguere una variazione dalla normalit dagli effetti di
processi anomali o patologici. Lo studio dello sviluppo non
solo della dentizione, ma di tutto il complesso dentofacciale, consente a un professionista coscienzioso di intervenire
in modo favorevole sulla crescita facciale. Ovviamente occorre conoscere in modo approfondito non solo i modelli di
crescita normali, ma anche i meccanismi che li governano.
I termini crescita e sviluppo possono ingenerare confusione. Sebbene strettamente correlati, essi non sono sinonimi.
Nel linguaggio corrente il termine crescita inteso come
aumento di dimensione, ma implica soprattutto un concetto di cambiamento. Infatti, riferendoci a un periodo di re-

cessione economica, spesso usiamo espressioni come crescita economica negativa. Talvolta alcuni tessuti crescono
rapidamente e poi si riducono o scompaiono, per cui un
grafico della crescita fisica rispetto al tempo pu includere
una fase negativa. Daltra parte, se la crescita si definisce solamente come un processo di cambiamento, il termine diviene poco chiaro. Invece, nellaccezione generale, il termine sviluppo implica un grado crescente di organizzazione,
spesso con conseguenze negative per lambiente naturale.
In questo capitolo il termine crescita solitamente
usato per indicare un aumento in misura o in numero. Occasionalmente, comunque, laumento non sar definito n
in misura n in numero, ma esprimer la complessit del
sistema. Pi spesso il termine sviluppo viene usato con riferimento a un aumento della complessit. Lo sviluppo
implica un aumento della specializzazione, cosicch una
progressione nello sviluppo si accompagna a una diminuzione del potenziale di crescita. La crescita prevalentemente intesa come un fenomeno anatomico, mentre lo
sviluppo un fenomeno fisiologico e comportamentale.
Si deve ricordare che, sebbene il lavoro del dentista sia rivolto ai denti e al viso, uno dei motivi pi importanti di richiesta del trattamento ortodontico consiste negli effetti psicosociali che ne conseguono. Si consideri inoltre che, essendo necessaria la cooperazione del paziente, la capacit di ottenerla in bambini di et differente richiede la conoscenza
del loro sviluppo sociale e comportamentale. Sia lo sviluppo
fisiologico che psicosociale sono argomenti importanti in
questo capitolo. Per convenienza e non per maggiore importanza, prima sono presentati i concetti fondamentali della
crescita fisica, quindi vengono affrontati i fattori di sviluppo.

CRESCITA: MODELLI, VARIABILIT


E SEQUENZA TEMPORALE
Negli studi sulla crescita e sullo sviluppo importante il
concetto di modello. In senso generale, il modello (come
il modello attraverso cui si ricavano i vestiti) riflette la
proporzionalit non di una sola relazione, ma solitamente
di un sistema complesso di proporzioni. Il modello di cre-

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

Feto di
2 mesi

Feto di
4 mesi

Nascita

2 anni

12 anni

27

25 anni

FIGURA 2.1 Rappresentazione schematica delle variazioni delle proporzioni totali del corpo durante
la crescita e lo sviluppo normali. Dopo il terzo mese di vita fetale, diminuisce il contributo proporzionale delle dimensioni della testa sulla totalit della dimensione corporea. (Ridisegnata da Robbins W.J.,
et al.: Growth, New Haven, 1928, Yale University Press.)

scita descrive la proporzionalit in un modo ancora pi


complesso, perch individua non solo un insieme di relazioni proporzionali in un preciso istante, ma ne definisce
il loro cambiamento nel tempo. In altri termini, la struttura fisica del corpo in ogni periodo un insieme di parti le
cui dimensioni sono descrivibili da un modello di proporzionalit. Esiste comunque un livello pi alto di riferimento che il modello di crescita, il quale descrive le variazioni di queste proporzioni nel tempo.
La Figura 2.1 mostra le variazioni normali delle proporzioni corporee che intervengono durante la crescita e
lo sviluppo. Nella vita fetale, intorno al terzo mese di sviluppo intrauterino, la testa rappresenta circa il 50% della
lunghezza totale del corpo. In questa fase il cranio relativamente largo rispetto alla faccia e rappresenta pi della
met della totalit della testa, mentre gli arti superiori sono appena abbozzati e il tronco iposviluppato. Alla nascita il tronco e le braccia sono cresciuti pi velocemente
della testa e della faccia, tanto che queste ultime rappresentano circa il 30% del corpo. Il modello di crescita prevede in seguito una riduzione progressiva della testa in
termini percentuali fino a circa il 12% in et adulta. Alla
nascita gli arti inferiori rappresentano circa un terzo della lunghezza totale del corpo, mentre negli adulti sono
circa la met. Come illustrato nella Figura 2.1, evidente
che si ha una crescita maggiore degli arti inferiori rispetto a quelli superiori. Tutti questi cambiamenti costituiscono una parte del normale modello di crescita e riflettono il gradiente cefalocaudale di crescita. Questo termine significa semplicemente che esiste un asse di crescita
progressivamente maggiore passando dalla testa ai piedi.

Un altro aspetto del normale modello di crescita consiste nel fatto che non tutti i sistemi tissutali del corpo crescono con il medesimo ritmo (Fig. 2.2). Ovviamente, gli
elementi muscolari e scheletrici crescono pi velocemente del cervello e del sistema nervoso centrale, come dimostrato dal decremento relativo delle dimensioni della testa. Il modello completo riflette la crescita dei vari tessuti
che costituiscono lorganismo. In altre parole, questo gradiente di crescita riflette il fatto che i diversi tessuti crescono a velocit differente e sono concentrati in parti diverse del corpo.
Anche nellambito della testa e della faccia il gradiente
di crescita cefalocaudale influenza notevolmente le proporzioni delle varie parti e il loro cambiamento nel tempo
(Fig. 2.3). Quando il cranio di un neonato viene paragonato a quello di un adulto, evidente che il neonato ha un
cranio relativamente pi largo e una faccia pi piccola.
Questa variazione di proporzionalit, che si traduce in
una maggior crescita della faccia rispetto al cranio, costituisce un aspetto importante del modello di crescita facciale. Osservando il modello di crescita facciale nella prospettiva del gradiente cefalocaudale, non sorprende che la
mandibola, essendo pi lontana dal cranio, tenda a crescere di pi e pi tardi rispetto alla maxilla, che pi vicina.
Un aspetto importante di ogni modello la sua prevedibilit. I modelli si ripetono, e questo vale sia per il disegno di un pavimento di piastrelle colorate che per il variare delle proporzioni dello scheletro nel tempo. Le relazioni proporzionali in un modello possono essere matematicamente specificate, e la sola differenza tra un modello di
crescita e uno geometrico laggiunta della dimensione

28

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Percentuale della dimensione adulta

Linfoide

Neurale

Generale

Genitale

Nascita

10 anni

20 anni

FIGURA 2.2 Curve di crescita di Scammon relative allo sviluppo dei


quattro principali sistemi tissutali corporei. Come indicato dal grafico,
il tessuto nervoso completa la sua crescita attorno ai 6-7 anni di et. I
tessuti pi ampiamente diffusi nel corpo, tra cui quelli muscolare, osseo e viscerale, evidenziano una curva a S, con un rallentamento evidente della crescita durante linfanzia e una ripresa durante la pubert. I tessuti linfatici proliferano nella tarda infanzia molto pi che
nellet adulta e successivamente subiscono uninvoluzione durante
lo sviluppo rapido dei tessuti genitali. (Ridisegnata da Scammon R.E.:
The measurement of the body in childhood. In Harris J.A., editor: The
measurement of man, Minneapolis, 1930, University of Minnesota
Press.)

tempo. Pensando a un modello in questottica, possibile


essere pi precisi nel definire i cambiamenti che intervengono nel modello stesso. Il cambiamento viene in questo
senso inteso come un alterazione nel rapporto matematicamente stabilito delle proporzioni del modello. Un cambiamento del modello di crescita indica quindi unalterazione nella sequenza prevedibile di modifiche delle proporzioni attese nellindividuo.
Un secondo concetto importante nello studio della
crescita e dello sviluppo la variabilit. Ovviamente
ognuno di noi diverso dallaltro, nel modo in cui cresce
come in ogni altro aspetto. difficile, ma pure clinicamente molto importante, decidere se un individuo semplicemente allestremo del normale campo di variabilit o
si trova al di fuori di questo.
Piuttosto che catalogare gli individui come normali o
anormali, pi utile pensare in termini di deviazione dai
modelli abituali ed esprimere quantitativamente la variabilit; per esempio, si pu confrontare un ragazzo rispetto
ai suoi coetanei su un grafico che riporta i valori di crescita standard (Fig. 2.4). Sebbene i grafici di questo tipo siano usati comunemente solo per laltezza e il peso, la crescita di qualsiasi parte del corpo pu essere rappresentata
in questo modo. La variabilit normale, individuata da
studi su larga scala di gruppi di bambini, rappresentata
dalle linee continue sul grafico. Un soggetto che si colloca
esattamente a met della normale distribuzione cadr sulla linea del grafico corrispondente al 50%. Un altro che
supera il 90% della media normale sar posto sopra la linea del 90%; un altro pi piccolo, infine, sar posto, per
esempio, sotto la linea del 10%.

FIGURA 2.3 Variazioni delle proporzioni della testa e della faccia durante la crescita. Alla nascita la faccia e i mascellari sono poco sviluppati a confronto delle dimensioni che assumono in et adulta. Ne consegue che dopo la nascita la crescita a livello delle suture facciali maggiore di quella a livello delle suture del cranio. (Ridisegnata da Lowery G.H.: Growth and development of children, ed 6, Chicago, 1973,
Mosby.)

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

RAGAZZE: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
NOME
SECONDO IL CENTRO NCHS*
3

195

10

11

12

13

14

15

16

17

18

76

190

190

185

185

180

180

175

175

74

74

95

68
67

90

170

66
65

61

165
50

25

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59

150

58
57

160

145

S
T
A
T
U
R
A

10

155

61

cm

in

95

210

140

90

135

85

54
53

95

180

130

80

125

75

170

50
49

160

90

48
47

200

190

52
51

63
62

56
55

65
64

160

155

67
66

165

62

69
68

170

75

64
63

71
70

70
69

73
72

72
71

75

120

70

115

65

150

46
45

43

60

110

42
41

105

25

100

38
37

55

120

50

110

45

100

40

90

10

95

36
35

90

P
E
S
O

34
33

130

50

40
39

140

75

44

85

35

80

70

32
80

30

75

25

31
60

30
29
in

50
cm

20

40

40
15

15

30
lb

30

ET (ANNI)

kg
2

10

11

kg
12

13

14

15

16

17

lb

18

FIGURA 2.4 Crescita normale di una ragazza tracciata sul grafico della crescita. Si osservi che la ragazza rimasta circa al 75 percentile di accrescimento per tutto il periodo di osservazione. (Dati ricavati da
Hamill et al., National Center for Health Statistics. 1979; grafico stampato da Ross Laboratories, 1980.)

1980 ROSS LABORATORIES

73

77

Fornito dai
laboratori Ross

75

ET (ANNI)

76

*Modificato da: Hamil PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore
WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J
CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.

77

NUMERO #

29

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

RAGAZZI: DA 2 A 18 ANNI
PERCENTILI DI CRESCITA FISICA
NOME
SECONDO IL CENTRO NCHS*
3

195

76

10

11

12

13

14

15

16

17

18

ET (ANNI)

76

190

190

74
185

90

185

72
71

75

180

70
175

170

170

165

160

155

60
59

150

58
57

160

145

S
T
A
T
U
R
A

155

61

cm

in

95

210

95

56
55

140

90

54
53

85

90

180
130

80
170

50
49

200

190
135

52
51

63
62

62
61

65
64

64
63

67
66

10

165

69
68

25

66
65

71

50

175

68
67

73
72

180

70
69

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74

95

73

77

125

75

75
160

48
47

120

70
150
50

46
45

115

65

44
43

25

110

42
41

130

10

105

55

120

100

50

110

95

45

100

40

90

40
39

60

140

38
37
36
35

90

P
E
S
O

34
33

85

35

32
31

70
80

30

75

25

60

30
29
in

50
cm

20

40

30
lb

80

40
15

15
30

ET (ANNI)

kg
2

10

11

kg
12

13

14

15

16

17

lb

18

FIGURA 2.5 Crescita di un ragazzo, tracciata sul grafico per i maschi. Si noti la variazione del modello di
crescita nellet compresa tra 10 e 11 anni, dovuta alleffetto sulla crescita di una grave malattia verificatasi in quel periodo, seguita da un parziale recupero dopo i 13 anni, ma accompagnata da un effetto sulla
crescita successiva.

1980 ROSS LABORATORIES

75

NUMERO #
9

Fornito dai
laboratori Ross

77

*Modificato da: Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB, Roche AF, Moore
WM: Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles, AM J
CLIN NUTR 32:607-629,1979. Dati provenienti dal National Center for Health
Statistics (NCHS) Hyattsville, Maryland.

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CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

Figlio di De Montebeillard
1759-1777

Altezza, cm

Aumento dellaltezza, cm/anno

Et, anni
FIGURA 2.6 Landamento della crescita pu essere tracciato sia in relazione allaltezza o al peso a ogni et (linea nera) che in relazione alle
variazioni calcolate a determinati intervalli (linea rossa, corrispondente
ai dati riportati dalla linea nera). Una curva come quella nera qui tracciata definita curva delle distanze, mentre quella rossa chiamata curva delle velocit. Tracciare le velocit piuttosto che le distanze rende
pi facile evidenziare quando si verificano le accelerazioni e le decelerazioni della crescita. Questi dati sono relativi al figlio di un aristocratico
francese della fine del XVIII secolo, la cui crescita ha seguito landamento tipico. Si osservi laccelerazione della crescita nel periodo delladolescenza, che per questo individuo si verificata a 14 anni. (Ridisegnata da Tanner J.M.: Growth at adolescence, ed 2, Oxford, 1962,
Blackwell Scientific Publications.)

Aumento dellaltezza, cm/anno

Questi grafici possono essere usati in due modi per determinare se la crescita normale o anomala. Primo, si
pu stabilire la collocazione di un individuo rispetto al
gruppo. Come regola generale, un bambino che si colloca
oltre il 97% della popolazione deve essere studiato attentamente prima di essere accettato come un estremo della
popolazione normale. Secondo, e forse pi importante, i
grafici di crescita possono essere usati per seguire i bambini nel tempo, al fine di valutare se c un inatteso cambiamento nei modelli di crescita (Fig. 2.5). La presenza di
un modello implica la prevedibilit della grandezza che
descrive. Per i grafici di crescita, ci significa che lo sviluppo di un bambino deve collocarsi lungo la stessa linea
percentile a tutte le et. Se la posizione percentile di un
individuo rispetto ai suoi coetanei cambia, e in particolare
se si verifica un cambiamento marcato, il clinico deve sospettare la possibilit di unanomalia nella crescita e investigare ulteriormente. Inevitabilmente, vi unarea indeterminata agli estremi dei normali valori di variazione in
cui difficile stabilire se la crescita normale.
Infine, un concetto importante nella crescita fisica e
nello sviluppo quello del tempo. La variabilit nella crescita pu dipendere da molte cause: normali variazioni,
eventi accidentali (per esempio patologie importanti), variazioni della sequenza temporale. Le variazioni della sequenza temporale implicano che lo stesso evento pu verificarsi in tempi differenti nei vari individui; in altre parole, si potrebbe dire che lorologio biologico di ogni individuo regolato in modo diverso.
Le variazioni temporali nella crescita e nello sviluppo
sono particolarmente evidenti nelladolescenza. Alcuni
bambini crescono rapidamente e maturano presto, completando la crescita velocemente; perci essi si collocano
sul versante alto del grafico dello sviluppo, fino a quando
la loro crescita non rallenta e non vengono raggiunti dai
coetanei. Altri bambini crescono e si sviluppano lentamente e, pur sembrando in ritardo nella crescita, col tempo possono raggiungere e addirittura superare chi prima
si trovava pi avanti di loro nel grafico della crescita.
Tutti i ragazzi presentano un picco di crescita adolescenziale, che pu essere evidenziato schematizzando graficamente la variazione di peso o di altezza (Fig. 2.6), ma tale
picco si manifesta in et differenti nei vari individui.
Le variazioni della sequenza temporale nella crescita
sono particolarmente evidenti nelle ragazze, in cui linizio
delle mestruazioni (menarca) costituisce un eccellente indice di raggiungimento della maturit sessuale. Questa si
accompagna in genere a un picco di crescita. Quando si
confrontano le curve di velocit di crescita di ragazze che
maturano precocemente con quelle di ragazze che maturano nellet media o tardivamente (Fig. 2.7), diventano
evidenti le differenze di dimensioni che queste ragazze
presentano durante la crescita. A 11 anni le ragazze precoci hanno gi superato il picco di crescita adolescenziale,
mentre quelle in ritardo non hanno ancora evidenziato la
crescita rapida tipica di questa fase.

31

Menarca 10-12
Menarca 12-13
Menarca 13-151/2

Et, anni
FIGURA 2.7 Curve di velocit di crescita per ragazze con maturazione precoce, normale, lenta. interessante notare che quanto pi precoce la crescita adolescenziale, tanto pi intensa essa sembra essere. ovvio che allet di 11-12 anni una ragazza che matura precocemente sar considerevolmente pi sviluppata di unaltra che matura pi tardi. In ogni caso, la comparsa del menarca (M1, M2, M3) si
manifesta dopo il picco di velocit di accrescimento.

32

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Statura, velocit di incremento

Curve individuali
Curva media

METODI
LO STUDIO
e sequenzaPER
temporale
DELLA CRESCITA FISICA

Ragazze con
maturazione precoce

Ragazze con
maturazione tardiva

Prima di iniziare ad esaminare i dati relativi alla crescita,


importante conoscere in modo adeguato come generalmente questi vengono ottenuti. Esistono due metodi fondamentali per studiare la crescita fisica. Il primo misura gli
animali in vita (inclusi gli umani) e implica che il rilievo
stesso non sia invasivo e sia ripetibile sullo stesso individuo
in tempi successivi. Il secondo approccio prevede esperimenti in cui la crescita viene manipolata in qualche modo.
Ci implica che il soggetto dellesperimento possa venire
utilizzato per studiare alcuni particolari del suo corpo e che
a tale scopo possa venire sacrificato. Per questa ragione, alcuni studi sperimentali sono ristretti a specie non umane.

Metodi di misurazione
6 5 4 3 2 1 Vel. 1

2 3

4 5

massima

Anni prima e dopo il periodo di massima velocit


FIGURA 2.8 Curve di velocit di crescita di quattro ragazze con tempi molto differenti di comparsa del menarca, ritracciate considerando
come punto 0 del tempo il periodo di comparsa della prima mestruazione. evidente che il modello di crescita di tutte e tre del tutto simile: lunica differenza praticamente una differenza di sequenza.

Questo tipo di variabilit temporale, che ha molte altre possibili manifestazioni, contribuisce in modo determinante alla variabilit complessiva.
Alla luce di quanto detto in merito alla variabilit temporale, ovvio che let cronologica spesso non costituisce un buon indice dello stato di crescita individuale. Sebbene let sia misurata solitamente come tempo trascorso
dalla nascita o dal concepimento, anche possibile misurare let secondo un concetto biologico, cio in termini
di progressione verso vari stadi o caratteristiche di sviluppo. La variabilit temporale pu essere ridotta considerando let di sviluppo, anzich quella cronologica, come
espressione del grado di crescita individuale. Per esempio,
se i dati relativi allincremento in altezza per le ragazze
fossero riportati sul grafico usando il periodo di comparsa
del menarca come punto comune di riferimento temporale (Fig. 2.8), potremmo osservare che le ragazze che maturano precocemente, in et media o tardivamente, in realt
presentano un modello di crescita molto simile tra loro.
Nel grafico, sostituendo il fattore tempo con un certo stadio di sviluppo sessuale, possibile definire una scala temporale biologica; in questo modo, i modelli possono apparire diversi da un punto di vista cronologico, ma molto simili da un punto di vista fisiologico. Ladozione dellet
biologica o di sviluppo, come parametro di riferimento,
riduce la variabilit temporale e rende questo approccio
particolarmente adatto a valutare lo stato di crescita di un
bambino.

Il primo metodo di misurazione utilizzato dallantropologia fisica per studiare la crescita la craniometria, basata
su misurazioni di crani rinvenuti tra resti umani (Fig. 2.9).
La craniometria fu usata originariamente per studiare
soggetti di Neanderthal e di Cro-Magnon, i cui crani furono trovati in Europa allinterno di caverne nel XVIII e
nel XIX secolo. Da questi resti scheletrici stato possibile
ricavare diverse nozioni sulle popolazioni estinte e studiare i loro modelli di crescita confrontando i loro crani. La
craniometria consente di effettuare su crani secchi misurazioni piuttosto precise; uno svantaggio non trascurabile
consiste nel fatto che gli studi sulla crescita si devono basare necessariamente su dati trasversali. Trasversale signi-

FIGURA 2.9 Gli studi craniometrici si basano su misurazioni tra punti


di repere individuati su crani secchi, in genere quelli trovati nei reperti
scheletrici di popolazioni primitive.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

33

FIGURA 2.10 La radiografia cefalometrica prende il nome dal dispositivo di posizionamento utilizzato per il corretto orientamento della testa. Ci implica che possibile fare confronti attendibili tra le dimensioni scheletriche e
dei tessuti molli di membri dello stesso gruppo di popolazione, oppure dello stesso individuo in tempi diversi, poich la posizione riproducibile. Questa radiografia stata effettuata in posizione verticale naturale (NHP, natural
head position) (v. Cap. 6).

fica che, sebbene siano presenti nella popolazione soggetti di et diverse, tuttavia lo stesso individuo pu essere misurato nel tempo solo una volta.
anche possibile misurare le dimensioni scheletriche
in soggetti viventi. Con questa tecnica, chiamata antropometria, diversi elementi di riferimento, ricavati dagli studi
su crani secchi, vengono misurati su individui viventi a
partire da punti sui tessuti molli che sovrastano i punti di
repere ossei. Per esempio, possibile misurare la lunghezza del cranio da un punto a livello del dorso del naso
fino alla zona pi convessa della parte posteriore del cranio. Questa misura pu essere rilevata sia sul cranio secco
che su un essere vivente, ma il risultato differente per via
dello spessore dei tessuti molli che rivestono i punti di repere ossei. Nonostante la variabile rappresentata dai tessuti molli, lantropometria rende comunque possibile seguire la crescita di un soggetto direttamente, ripetendo le
stesse misurazioni in tempi successivi. Ci consente di
avere dati longitudinali, cio misure ripetute sullo stesso
soggetto. Di recente Farkas con i suoi studi antropometrici ha introdotto nuovi dati relativi alle proporzioni facciali umane e al loro cambiamento nel tempo.1
Una terza tecnica di misurazione, la radiologia cefalometrica, molto importante non solo nello studio della
crescita, ma anche nella valutazione clinica del paziente
ortodontico. La tecnica si basa sullorientamento standardizzato della testa prima di eseguire la radiografia con un
preciso controllo della magnificazione dellimmagine.
Questa procedura presenta i vantaggi della craniometria e
dellantropometria. Permette infatti una misurazione di-

retta delle dimensioni scheletriche, dal momento che la radiografia consente di distinguere le strutture ossee dai tessuti molli che le rivestono (Fig. 2.10) e permette inoltre di
studiare lo stesso soggetto nel tempo. Lo svantaggio della
radiologia cefalometrica che produce una rappresentazione bidimensionale di una struttura tridimensionale, cos che anche con un posizionamento preciso della testa non
possibile effettuare tutti i rilievi necessari. In qualche caso, questo inconveniente pu essere superato facendo pi
di una radiografia con differenti orientamenti e usando il
sistema di triangolazione per calcolare le distanze oblique.
Il modello generale della crescita craniofacciale era stato
ricavato mediante gli studi craniometrici e antropometrici
prima che la radiologia cefalometrica fosse inventata, ma
molti degli attuali modelli di crescita craniofacciale sono
basati su studi cefalometrici. Sia i dati antropometrici che
quelli cefalometrici possono essere espressi trasversalmente o longitudinalmente. Ovviamente, molto pi facile e veloce effettuare uno studio trasversale, raccogliendo i
dati di ciascun individuo nellambito di un campione di individui di et differente, piuttosto che condurre per molti
anni uno studio in cui sono previste misurazioni ripetute
dello stesso individuo. Per questa ragione molti studi sono
trasversali. Quando si sceglie questo approccio, comunque, la variabilit del campione pu nascondere dettagli
del modello di crescita, specialmente quando non si inserisce alcuna correzione per le variazioni temporali (Fig.
2.11). Le fluttuazioni nella curva di crescita potrebbero essere correttamente evidenziate in uno studio trasversale
solamente se si verificassero nello stesso momento in tutti

34

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Statura, velocit di incremento

Curve individuali
Curve medie

FIGURA 2.13 Nei primi anni del 900, DArcy Thompson dimostr che
una trasformazione matematica di una griglia poteva descrivere le variazioni di forma della faccia passando da quella di un uomo (A) a
quella di uno scimpanz (B), una scimmia (C), un cane (D) o un altro
animale. Lapplicazione di questo metodo ha rivelato similitudini fino
ad allora insospettate tra le varie specie. (Ridisegnata da Thompson
J.T.: On growth and form, Cambridge University Press, 1971.)
Et, anni

FIGURA 2.11 Se i dati relativi alla velocit di crescita di un gruppo di individui con differente sequenza di picco di crescita puberale vengono riportati su un grafico in funzione del tempo, si scopre che la curva media
non sufficientemente rappresentativa del modello di crescita di nessuno degli individui considerati. Questo arrotondamento della variazione
di crescita di un individuo una caratteristica dei dati trasversali e rappresenta la principale limitazione degli studi condotti con tale metodo.
Solo seguendo gli individui nel tempo, attraverso studi longitudinali,
possibile osservare i dettagli reali del modello di crescita.

1,0

Crescita degli embrioni

3,0

2,5

0,5

2,0

1,0

1,5

1,5

1,0

2,0

Logaritmi dei pesi

Peso in grammi

0,5

0,5

Et, giorni
FIGURA 2.12 Dati relativi allaumento del peso di embrioni in fase iniziale, con i dati riportati in nero e gli stessi dati riportati in rosso dopo conversione logaritmica. In questa fase il peso degli embrioni aumenta vertiginosamente ma, come dimostrato dalla linea retta dopo trasformazione
logaritmica, la velocit di moltiplicazione delle singole cellule rimane costante. Quando sono presenti pi cellule, si verificano pi divisioni cellulari e quindi il peso aumenta pi velocemente. (Ridisegnata da Lowery
G.H.: Growth and development of children, ed 8, Chicago, 1986, Mosby.)

gli individui, il che improbabile. Gli studi longitudinali


sono pi efficienti nel senso che una gran quantit di informazioni pu essere ottenuta da un numero relativamente
ristretto di soggetti, molti di meno di quelli necessari per
uno studio trasversale. Inoltre, i dati longitudinali sono in
grado di evidenziare variazioni individuali, in particolare
quelle relative alle sequenze temporali.
I dati possono essere rappresentati graficamente in modo diverso e spesso possibile evidenziare alcuni cambiamenti nella crescita modificando il metodo di rappresentazione. Per esempio, abbiamo gi visto che i dati di crescita
si possono rappresentare schematizzando la misura raggiunta in funzione dellet, in una curva detta delle distanze, oppure riportando, anzich la lunghezza totale, lincremento registrato ogni anno su una curva detta delle velocit (v. Fig. 2.6). Le variazioni della quantit di accrescimento sono molto pi facilmente evidenziabili sulle curve
delle velocit che non sulle curve delle distanze. Per meglio
comprendere i dati sullaccrescimento si possono applicare
altri tipi di relazioni matematiche. Per esempio, la crescita
ponderale di qualsiasi embrione in uno stadio iniziale segue
una curva esponenziale o logaritmica, perch la crescita deriva dalla divisione mitotica delle cellule; quante pi cellule
sono presenti, tanto maggiore il numero delle divisioni.
Se gli stessi dati sono schematizzati usando il logaritmo del
peso, si ottiene una linea retta (Fig. 2.12). Questo dimostra
che la velocit di moltiplicazione cellulare nellembrione
rimane approssimativamente costante.
Trasformazioni matematiche pi complesse furono
usate molti anni fa da DArcy Thompson;2 esse permisero
di scoprire similitudini nelle proporzioni e nelle variazioni
della crescita che fino ad allora non erano state sospettate
(Fig. 2.13). Per interpretare correttamente i dati dopo la
trasformazione matematica, ovvio che si deve essere in

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

tuttora usato per gli studi di colorazione vitale (Fig. 2.14).


Lalizarina reagisce tenacemente con il calcio nei siti dove
avviene lossificazione. Questi sono siti attivi di crescita
scheletrica e il colorante li localizza nel momento in cui
viene captato, previa iniezione nel torrente circolatorio.
Losso si rimodella rapidamente e le aree dalle quali esso
viene rimosso possono essere identificate, poich anche lo
stesso colorante vitale viene rimosso. Oggi sono disponibili studi estremamente dettagliati sul rimodellamento osseo
nello sviluppo craniofacciale in animali da esperimento. 3
Sebbene gli studi che usano colorazioni vitali non siano
possibili nelluomo, talvolta queste colorazioni possono avvenire accidentalmente. Molti bambini nati alla fine degli
anni 50 e nei primi anni 60 furono trattati con tetracicline
per infezioni ricorrenti. Purtroppo si scopr successivamente che le tetracicline sono un eccellente colorante vitale, che si lega al calcio nei siti di crescita allo stesso modo
dellalizarina. La discromia degli incisivi che si verific
somministrando tetracicline nel periodo in cui i denti si sta-

grado di capire come tali dati siano stati trasformati; indubbio comunque che questo approccio rappresenta un
metodo estremamente efficace per chiarire i concetti di
crescita.

Metodi sperimentali
Molte sono state le acquisizioni sulla crescita scheletrica
ottenute grazie alla tecnica chiamata di colorazione vitale,
in cui marker in grado di colorare i tessuti mineralizzati
(od occasionalmente i tessuti molli) vengono iniettati nellanimale. Questi coloranti si fissano alle ossa e ai denti e
possono essere rilevati successivamente dopo il sacrificio
dellanimale. Questo metodo fu introdotto nel XVIII secolo dal grande anatomista John Hunter, il quale osserv
che le ossa dei maiali che occasionalmente erano stati nutriti con scarti di fibre tessili erano spesso colorate in modo
interessante. Egli scopr che il principio attivo responsabile della colorazione era un colorante chiamato alizarina,

Processo coronoide
Processo
condilare
Osso di nuova formazione
dopo lultima iniezione
Linee di colorazione
con alizarina

Arco zigomatico
FIGURA 2.14 (A) Mandibola di un ratto che ha ricevuto 3 iniezioni di alizarina a intervalli di 3 settimane e che poi stato sacrificato 2 settimane dopo
lultima iniezione. Il rimodellamento osseo durante
la crescita offusca le linee corrispondenti alla fissazione dellalizarina, ma le linee di crescita del processo condilare sono comunque ben evidenti. (B)
Sezione a livello dellarco zigomatico dello stesso
animale in (A). Larco zigomatico cresce verso lesterno per apposizione di tessuto osseo sulla superficie esterna e riassorbimento su quella interna.
Linterruzione delle linee del marker sulla superficie
interna evidenzia chiaramente le aree di riassorbimento osseo. Larea che rappresenta la superficie
esterna dellarco zigomatico diventa dopo un po di
tempo quella interna e poi viene riassorbita.

35

ESTERNO
Osso di nuova
formazione
INTERNO
Area di riassorbimento

36

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.15 Discromia dentale in un ragazzo che ha assunto dosi


massicce di tetraciclina a causa di ripetute infezioni respiratorie durante la prima infanzia. Dalla localizzazione delle macchie evidente
che lantibiotico non stato somministrato durante i primi mesi di vita,
ma in dosi massicce a cominciare dal periodo in cui le corone degli incisivi centrali erano formate per met, a circa 30 mesi di et.

vano mineralizzando rappresent un vero disastro estetico


in alcuni individui (Fig. 2.15); per questo motivo le tetracicline sono oggi usate raramente nelle infezioni pediatriche.
Con la scoperta e luso dei marker radioattivi, attualmente possibile usare quasi ogni metabolita (marcato radioattivamente) che venga incorporato nei tessuti allo
stesso modo di un colorante vitale; la localizzazione del sito in cui il materiale stato incorporato viene individuata
dalla lieve emissione di radioattivit da parte del marker.
Lemissione gamma dellisotopo 99mTc pu essere usata,
per esempio, per rilevare aree di rapida crescita ossea nelluomo, ma questa tecnica trova applicazioni pi vantag-

giose nella diagnosi di problemi locali di crescita (v. Cap.


21) piuttosto che negli studi sui modelli della crescita stessa. In molti studi su animali da esperimento sono utilizzati
materiali radioattivi con una tecnica detta di autoradiografia, in cui lemulsione di una pellicola viene posizionata su
una sottile sezione di tessuto contenente lisotopo e quindi
esposta al buio alla radiazione. Dopo aver sviluppato la lastra, la localizzazione della radiazione indica dove avvenuta la crescita, che pu essere pertanto rilevata osservando la sezione di tessuto attraverso la pellicola (Fig. 2.16).
I recenti sviluppi nella genetica molecolare hanno fornito nuove informazioni sulla crescita ed il suo controllo.
Per esempio, attualmente noto che tutti i geni beta, fattori di crescita di trasformazione, sono importanti nella regolazione della crescita cellulare e nello sviluppo degli organi. Le proteine morfogenetiche ossee che interessano
direttamente lo sviluppo scheletrico e permettono la guarigione clinica in seguito a fratture sono state identificate a
met degli anni 904 e ultimamente stato rilevato anche
un gene che controlla la dimensione muscolare.5 A causa
dei rimodellamenti ossei in risposta alle forze applicate, le
anomalie genetiche che interessano i muscoli potrebbero
interessare anche la struttura scheletrica. Gli esperimenti
che esemplificano come viene controllata la crescita a livello cellulare offrono interessanti prospettive per un migliore controllo della crescita nel futuro.
Un altro metodo sperimentale applicabile alluomo
la radiografia con impianti. Con questa tecnica punte metalliche inerti vengono poste nelle ossa dello scheletro, in-

Area di
maturazione
della cartilagine

Spicole ossee

Nuclei
marcati con
H3
Matrice marcata
con C14

FIGURA 2.16 Autoradiografie di osso di feto di ratto in coltura dorgano ottenuta incorporando
14C-prolina e 3H-timidina nel mezzo di coltura. La timidina viene incorporata nel DNA che si replica quando la cellula si divide, pertanto i nuclei marcati sono quelli risultanti dalla mitosi in coltura.
Poich la prolina la principale costituente del collagene, il citoplasma marcato indica le aree in
cui la prolina stata incorporata, principalmente nel collagene secreto in sede extracellulare. (A)
Crescita normale nel mezzo colturale, con numerose cellule e notevoli quantit di prolina incorporata. (B) Crescita diminuita del tessuto osseo in una coltura cui stata aggiunta una piccola
quantit di endotossine batteriche.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

FIGURA 2.17 Radiografia in proiezione laterolaterale ottenuta dagli


archivi degli studi sugli impianti di Bjork, che mostra un individuo con
sei impianti nel mascellare superiore e cinque nella mandibola. (Per
gentile concessione del Professor Beni Slow, Dipartimento di Ortodonzia, Universit di Copenhagen).

clusi la faccia e i mascellari. Questi impianti sono ben tollerati dallo scheletro e vengono incorporati permanentemente nellosso senza causare alcun problema (Fig. 2.17).
Utilizzando gli impianti nella mandibola o nel mascellare
come punti di repere, si pu ottenere un notevole aumento della precisione nellanalisi cefalometrica longitudinale
del modello di crescita. Questo metodo di studio, largamente usato da Bjork et al. al Royal Dental College di Copenhagen, Danimarca (v. Cap. 4), ha fornito nuove importanti informazioni circa i modelli di crescita dei mascellari.6 Gli impianti rimangono stabili nellosso in cui
sono stati collocati in assenza di infiammazione o di infezione, le quali raramente rappresentano un problema. Sovrapponendo radiografie cefalometriche in corrispondenza degli impianti si possono effettuare precise osservazioni sia sul cambiamento della posizione di un osso rispetto
a un altro, sia sul rimodellamento esterno delle singole ossa. Prima di questi studi, il cambiamento del contorno dei
mascellari era sottovalutato e il modello di rotazione della
crescita mandibolare descritto nel Capitolo 4 non era stato ancora evidenziato. Attualmente, le migliori valutazioni della crescita dentofacciale nelluomo sono ricavate
dalla radiografia con impianti.7

NATURA
DELLA CRESCITA
sono ricavate dalla radiografia con impianti.6
SCHELETRICA
A livello cellulare sono possibili solamente tre tipi di
crescita. Il primo un incremento della grandezza delle
cellule stesse, denominato ipertrofia. Il secondo un in-

37

cremento del numero delle cellule denominato iperplasia.


Il terzo tipo di crescita deriva dallazione di cellule che secernono materiale extracellulare, determinando un incremento indipendentemente dal numero o dalle dimensioni
delle cellule stesse.
Tutti e tre questi processi si verificano durante la crescita scheletrica. Liperplasia la caratteristica principale
di tutte le forme di crescita. Lipertrofia avviene in un numero limitato di casi, ma spesso un meccanismo meno
importante delliperplasia. Sebbene in tutti i tessuti del
corpo avvenga una secrezione di materiale extracellulare,
questo fenomeno particolarmente importante nella crescita del sistema scheletrico, dove il materiale extracellulare successivamente va incontro a mineralizzazione.
Il fatto che il materiale extracellulare dello scheletro si
mineralizzi porta a unimportante distinzione tra la crescita dei tessuti molli o non mineralizzati e quella dei tessuti duri o calcificati. I tessuti duri sono rappresentati da
ossa, denti e alcune cartilagini. I tessuti molli costituiscono tutta la restante parte. In molti casi la cartilagine, particolarmente quella coinvolta significativamente nella
crescita, si comporta come un tessuto molle e tale si dovrebbe considerare.
La crescita dei tessuti molli avviene attraverso una
combinazione di iperplasia e ipertrofia. Questi processi si
verificano ovunque allinterno del tessuto, inducendo una
crescita interstiziale, cio una crescita che avviene in ogni
parte del tessuto. La secrezione di materiale extracellulare
pu accompagnare la crescita interstiziale, ma liperplasia
in primo luogo e lipertrofia secondariamente rappresentano i meccanismi principali. La crescita interstiziale tipica di tutti i tessuti molli e delle cartilagini non calcificate nellambito del sistema scheletrico.
Al contrario, quando la mineralizzazione induce la formazione di tessuto duro, la crescita interstiziale diventa
impossibile. Liperplasia, lipertrofia e la secrezione di
materiale extracellulare sono ancora possibili nei tessuti
mineralizzati, ma questi processi possono attuarsi solo in
superficie, non allinterno della massa mineralizzata.
Lapposizione diretta e superficiale di nuovo osso avviene
grazie allattivit delle cellule periostali. Nel periostio
membrana di tessuto molle che ricopre le ossa si osserva
la formazione di nuove cellule e la secrezione di materiale
extracellulare che va incontro a mineralizzazione e a trasformazione in nuovo osso. Questo processo noto come
apposizione diretta o superficiale di osso.
La crescita interstiziale assume un rilievo notevole
nella crescita scheletrica, poich la maggior parte del sistema scheletrico, compresi la base del cranio, il tronco e
gli arti, deriva dalle cartilagini. La Figura 2.18 mostra la
cartilagine, o condrocranio, a 8 e a 12 settimane di sviluppo intrauterino. Il massimo sviluppo dello scheletro cartilagineo avviene nel terzo mese di vita intrauterina. Un
piano continuo di cartilagine si estende dalla capsula nasale posteriormente fino al forame magno alla base del cranio. Si ricordi che la cartilagine un tessuto avascolare le

38

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.18 Sviluppo e maturazione del condrocranio (cartilagine: rosa; osso: rosso punteggiato). (A) Rappresentazione schematica a circa 8 settimane. Si noti essenzialmente la presenza di una striscia continua cartilaginea che si estende dalla capsula nasale anteriormente, verso larea occipitale posteriormente. (B) Sviluppo scheletrico a 12 settimane. Sono comparsi centri di ossificazione nelle strutture mediane cartilaginee e inoltre iniziata la formazione di osso intramembranoso a livello dei mascellari e della scatola cranica. Da questo momento in poi il tessuto osseo sostituisce rapidamente la cartilagine del condrocranio originario, finch non rimangono solo le sincondrosi cartilaginee che connettono le ossa della base cranica.

cui cellule interne sono nutrite per diffusione attraverso


gli strati esterni. Ci implica, naturalmente, che la cartilagine deve essere sottile. Nei primi stadi di sviluppo, le dimensioni estremamente limitate dellembrione consentono la possibilit di un condroscheletro, ma, con lulteriore
crescita, una tale struttura non mantenibile senza lo sviluppo di una vascolarizzazione interna.
Durante il quarto mese di vita intrauterina, si verifica
appunto la penetrazione di elementi vascoloematici in vari
punti del condrocranio (e in altre parti dello scheletro cartilagineo). Queste aree divengono centri di ossificazione,
nei quali la cartilagine viene trasformata in osso; in tal modo isole di tessuto osseo appaiono nel mare di cartilagine
(Fig. 2.18B). La cartilagine continua a crescere rapidamente, ma sostituita da osso con uguale rapidit. Ne risulta che la quantit relativa di osso aumenta rapidamente,
mentre la quantit relativa (ma non assoluta) di cartilagine
decresce. A un certo punto il condrocranio originario
rappresentato solo da piccole aree di cartilagine interposte
tra ampie zone dosso, che assumono la caratteristica forma di etmoide, sfenoide e osso basioccipitale. La crescita a
livello di queste connessioni cartilaginee tra le ossa dello
scheletro simile a quella osservabile a livello delle ossa
degli arti.
Nelle ossa lunghe degli arti si osservano aree di ossificazione al centro dellosso e alle estremit; si crea cos
una porzione allungata centrale chiamata diafisi e teste
ossee a ciascuna estremit chiamate epifisi. Tra epifisi e
diafisi residua unarea non calcificata cartilaginea chiamata piatto epifisario (Fig. 2.19). Questultimo rappresenta il
maggior centro di crescita delle ossa lunghe; infatti, questa cartilagine di accrescimento responsabile di quasi
tutta la crescita in lunghezza di queste ossa, mentre il pe-

Cartilagine di
proliferazione

Cartilagine in fase
di maturazione

Cartilagine in
degenerazione
Spicole ossee
FIGURA 2.19 Ossificazione endocondrale in un piatto epifisario. La
crescita si verifica per la proliferazione della cartilagine, estendendosi
da questa sede fino in alto. Le cellule cartilaginee in fase di maturazione si spostano dallarea di proliferazione, vanno incontro a ipertrofia, degenerano e sono sostituite da spicole ossee, come si pu notare alla base della figura.

riostio riveste un ruolo importante nellaumentarne lo


spessore e nel rimodellarne il contorno esterno.
Vicino alle estremit di ciascun piatto epifisario si trova
una zona di cellule cartilaginee in attiva riproduzione. Alcune di queste, spinte verso la diafisi dallattivit proliferativa, vanno incontro a ipertrofia, producono una matrice
extracellulare e infine degenerano man mano che la matrice, mineralizzando, viene rapidamente sostituita dallosso
(Fig. 2.19). La crescita continua fin tanto che la velocit di

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

proliferazione delle cartilagini di accrescimento risulta


uguale o maggiore della velocit con cui queste vanno incontro a maturazione. Verso la fine del normale periodo di
crescita, la quantit di maturazione eccede la quantit di
proliferazione, la cartilagine viene sostituita da osso e il
piatto epifisario scompare. A questo punto la crescita delle
ossa completa, eccetto che per i cambiamenti di spessore
e i rimodellamenti superficiali prodotti dal periostio.
Non tutte le ossa dello scheletro adulto sono presenti
nel condroscheletro embrionale; infatti possibile osservare una secrezione diretta di matrice ossea allinterno di
tessuti connettivali senza alcuna formazione intermedia di
cartilagine. Questa ossificazione detta intramembranosa e
si realizza a livello della volta cranica e dei due mascellari
(Fig. 2.20).
La mandibola degli animali pi evoluti si sviluppa precocemente durante la vita embrionale nella stessa area della
cartilagine del primo arco faringeo (cartilagine di Meckel).
Sembra che la mandibola si formi per sostituzione ossea di
questa cartilagine, allo stesso modo in cui losso sfenoide al
di sotto del cervello si sostituisce alla cartilagine di quellarea. Infatti, lo sviluppo mandibolare inizia grazie alla condensazione di mesenchima allesterno della cartilagine di
Meckel e procede poi interamente con un meccanismo di
formazione ossea intramembranosa (Fig. 2.21). La cartilagine di Meckel si disintegra e scompare in gran parte man mano che la mandibola si sviluppa. Resti di questa cartilagine
sono trasformati in due piccoli ossicini della catena di conduzione dellorecchio medio, ma non si ritrovano in alcuna
parte significativa della mandibola. Il pericondrio persiste a
livello del legamento sfenomandibolare. La cartilagine condilare si sviluppa inizialmente come una cartilagine secondaria indipendente, situata a considerevole distanza dal corpo mandibolare (Fig. 2.22). Si fonde col ramo mandibolare
in via di sviluppo in uno stadio precoce della vita fetale.
La maxilla si forma inizialmente da un centro di condensazione mesenchimale a livello dei processi mascellari.
Questarea localizzata sulla superficie laterale della capsula nasale, la parte pi anteriore del condrocranio, ma,
nonostante la cartilagine di accrescimento contribuisca

39

FIGURA 2.20 Ossa del cranio di un feto di 12 settimane, disegnato


evidenziando le aree di un campione marcato con alizarina. (Ridisegnata da Langman J.: Medical embryology, 4 ed., Baltimore, 1984,
Williams & Wilkins.)

Cartilagine di Meckel
Nervo alveolare
inferiore

Sito iniziale
di osteogenesi
Nervo mentoniero
FIGURA 2.21 Rappresentazione schematica del rapporto esistente
tra la formazione di osso nella mandibola, la cartilagine di Meckel e il
nervo alveolare inferiore. La formazione di tessuto osseo inizia lateralmente alla cartilagine di Meckel e si diffonde posteriormente lungo
questultima senza che avvenga una sostituzione diretta della cartilagine da parte del nuovo osso mandibolare. (Ridisegnata da Ten Cate
A.R.: Oral histology, St Louis, 1985, Mosby.)

FIGURA 2.22 La cartilagine condilare (in rosa) si sviluppa inizialmente come unarea di
condensazione separata dal corpo della mandibola e solo pi tardi viene incorporata in esso. (A) Aree separate di condensazione mesenchimale, a 8 settimane. (B) Fusione della
cartilagine con il corpo mandibolare, a 4 mesi. (C) Situazione alla nascita (in scala ridotta).

40

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

allallungamento della testa e allo spostamento in avanti


della maxilla, non contribuisce direttamente alla formazione dellosso maxillare. Una cartilagine accessoria,
quella malare o zigomatica, che si forma a livello del processo malare in via di sviluppo, scompare ed totalmente
sostituita da osso prima della nascita, a differenza della
cartilagine condilare, che invece persiste.
La crescita interstiziale in una massa mineralizzata
impossibile, per cui losso deve essere formato interamente per apposizione di nuovo osso in corrispondenza di superfici libere. La forma dellosso inoltre pu variare attraverso un meccanismo di riassorbimento e apposizione (v.
Fig. 2.13). In tal modo nuovo osso viene apposto in alcune
aree, mentre osso vecchio viene rimosso in altre, con un
meccanismo che risulta essenziale nel processo di crescita.
Questo rimodellamento si osserva sulla superficie di ossa
che presentano una crescita encondrale, cos come in ossa
che presentano una formazione diretta intramembranosa.

Crescita: modelli, variabilit

SITI
E TIPI DI CRESCITA
e sequenza temporale
NEL COMPLESSO CRANIOFACCIALE
Per capire la crescita delle varie parti del corpo necessario conoscere: (1) i siti o le localizzazioni di crescita; (2) il
tipo di crescita che avviene in ogni localizzazione; (3) i fattori che determinano o controllano quella crescita.
Per motivi di praticit, il complesso craniofacciale pu
essere suddiviso in quattro aree che si sviluppano in modo
piuttosto differente: (1) la volta cranica, cio le ossa che
coprono la superficie esterna e superiore del cervello; (2)
la base cranica, cio il pavimento osseo che si trova sotto il
cervello e che rappresenta anche la linea divisoria tra il
cranio e la faccia; (3) il complesso nasomaxillare, costituito da naso, maxilla e dalle piccole ossa associate; (4) la

mandibola. I fattori di controllo o determinanti, secondo


le correnti teorie sul controllo della crescita, sono discussi
nella sezione successiva.

Volta cranica
La volta cranica costituita da un numero di ossa piatte
che si formano direttamente dallosso con meccanismo di
tipo intramembranoso, senza precursori cartilaginei. Dal
momento in cui inizia lossificazione in un certo numero
di centri deputati a definire labbozzo dellunit anatomica, il processo di crescita interamente dovuto allattivit
periostale superficiale delle ossa. Il rimodellamento e la
crescita avvengono primariamente a livello delle suture
scheletriche, aree di contatto rivestite da periostio tra le ossa craniche adiacenti, ma lattivit periostale interviene
modificando sia linterno che lesterno delle superfici di
queste ossa piatte.
Alla nascita le ossa piatte del cranio sono ampiamente
separate da tessuto connettivo piuttosto lasso (Fig. 2.23).
Questi spazi aperti, le fontanelle, permettono una considerevole deformazione del cranio. Questo fenomeno
importante per consentire alla testa, con le sue grandi dimensioni, di passare attraverso il canale del parto (v. Cap. 3
per maggiori dettagli). Dopo il parto, lapposizione di osso
in corrispondenza dei margini delle fontanelle elimina
piuttosto velocemente questi spazi aperti; tuttavia le ossa
rimangono separate per molti anni da sottili suture rivestite da periostio, che vanno incontro a fusione in et adulta.
Nonostante le loro piccole dimensioni, lapposizione
di nuovo osso in corrispondenza delle suture costituisce il
meccanismo principale per la crescita della volta cranica.
Quindi, la crescita della volta cranica avviene primariamente a livello suturale, ma contemporaneamente si verifica un meccanismo di rimozione e apposizione ossea, rispettivamente sulla superficie interna ed esterna della vol-

Fontanella anteriore

Fontanella posteriore

Fontanella
sfenoidea

FIGURA 2.23 Fontanelle di un cranio di neonato (in rosa).

Fontanella
mastoidea

41

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

ta cranica stessa. Questo rimodellamento delle superfici


interne ed esterne consente modifiche morfologiche durante la crescita.

Osso frontale

Etmoide
Presfenoide

Base cranica
Contrariamente alla volta cranica, le ossa della base cranica sono formate inizialmente da cartilagine e sono pi tardi trasformate in osso da un meccanismo di ossificazione
encondrale. Ci si verifica soprattutto nelle strutture mediane. Procedendo verso le strutture pi laterali, diventano pi importanti i meccanismi di crescita suturale e di rimodellamento superficiale, ma la base cranica prevalentemente una struttura mediana. La situazione tuttavia
pi complicata di quella descritta in un osso lungo con i
suoi piatti epifisari.
Come detto prima, i centri di ossificazione appaiono
precocemente nel condrocranio durante la vita embrionale, indicando la localizzazione delloccipitale, dello sfenoide e delletmoide che formano la base cranica. Con la
progressione dellossificazione, bande di cartilagine dette
sincondrosi rimangono interposte tra i centri di ossificazione (Fig. 2.24). Questi siti importanti di crescita sono
rappresentati dalla sincondrosi sfeno-occipitale tra loccipitale e lo sfenoide, dalle sincondrosi intersfenoidee tra le due
parti dello sfenoide stesso e dalla sincondrosi sfenoetmoidale tra sfenoide ed etmoide. Da un punto di vista istologico, una sincondrosi simile a un piatto epifisario doppio
(Fig. 2.25). Larea tra le due ossa occupata da cartilagine
in accrescimento. La sincondrosi presenta unarea centrale diperplasia cellulare da cui si estendono in entrambe le
direzioni bande di cartilagine in fase di maturazione, le
quali in seguito vengono sostituite da osso.
Una differenza significativa rispetto alle ossa delle
estremit consiste nel fatto che le articolazioni inamovibili
sviluppatesi tra le ossa della base cranica sono nettamente
diverse dalle articolazioni mobili delle estremit. La base
cranica pu essere immaginata come un singolo osso lungo,
provvisto di numerosi piatti epifisari rappresentati dalle
sincondrosi. Articolazioni fisse sono presenti anche a livello di tutte le altre ossa craniche e facciali, con lunica eccezione della mandibola. Le suture rivestite da periostio delle
ossa craniche e facciali, non contenendo cartilagine, sono
quindi abbastanza differenti dalle sincondrosi cartilaginee.

Maxilla (complesso nasomaxillare)


La maxilla, dopo la nascita, si sviluppa interamente per ossificazione intramembranosa. La crescita non avviene per
sostituzione cartilaginea, ma attraverso due principali
meccanismi: (1) per apposizione di osso a livello delle suture che connettono la maxilla alla base cranica e al cranio; (2) per rimodellamento superficiale. Al contrario della volta cranica, nella maxilla i cambiamenti di forma indotti dallattivit periostale superficiale non sono meno
importanti di quelli indotti dallattivit suturale.

Sfenoetmoidale
Base dello
sfenoide

Intersfenoidale
Sfeno-occipitale

Base
delloccipitale
SINCONDROSI
DELLA BASE CRANICA
FIGURA 2.24 Rappresentazione schematica delle sincondrosi della
base cranica, che evidenzia la localizzazione di questi importanti siti di
crescita.

FIGURA 2.25 Rappresentazione schematica della crescita a livello


della sincondrosi intrasfenoidale. Una striscia di cellule cartilaginee di
proliferazione immature situata al centro della sincondrosi, mentre
una striscia di cellule cartilaginee in fase di maturazione si estende in
ciascuna delle due direzioni partendo dal centro e determinando lossificazione di entrambi i margini. La crescita a livello della sincondrosi
allunga questa zona della base cranica. Anche nellambito della base
cranica importante il rimodellamento della superficie ossea: per
esempio, esso rappresenta il meccanismo con cui si accrescono i seni sfenoidali.

Il modello di crescita della faccia prevede che essa cresca verso lesterno al di sotto del cranio, il che significa che
la maxilla durante la crescita deve portarsi in avanti e in
basso, percorrendo una notevole distanza rispetto al cranio e alla base cranica. Come illustrato nella Figura 2.26, le
suture posteriori e superiori della maxilla sono disposte in
modo ideale per consentire questo tipo di riposizionamento. Durante questo spostamento in basso e in avanti, lo
spazio che si viene a creare a livello suturale riempito da
unattiva proliferazione ossea. Le suture rimangono perci della medesima ampiezza, mentre i vari processi maxillari si allungano. Lapposizione dosso, infatti, avviene su
entrambi i lati della sutura, cos che le ossa con cui la
maxilla si rapporta diventano a loro volta pi ampie. Parte
del bordo posteriore della maxilla rappresentata da una
superficie libera a livello della tuberosit. In questa zona si

42

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.26 Mentre la crescita dei tessuti molli trascina la maxilla in


basso e in avanti, aprendo gli spazi suturali superiore e posteriore, si
appone nuovo tessuto osseo su entrambi i lati delle suture. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)

FIGURA 2.27 Mentre la maxilla trascinata in basso e in avanti, la


sua superficie anteriore tende a riassorbirsi. Le aree di riassorbimento sono qui evidenziate in rosa. Fa eccezione solo una piccola area attorno alla spina nasale anteriore. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans
M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)

osserva un apposizione superficiale di osso che crea lo spazio addizionale necessario per accogliere dapprima i molari da latte e successivamente quelli permanenti.
importante notare che, mentre la maxilla cresce in
basso e in avanti, la sua superficie frontale subisce un rimodellamento in cui il tessuto osseo viene in gran parte
rimosso dalla sua superficie anteriore. Nella Figura 2.27
evidenziato come lintera superficie anteriore della maxilla rappresenti unarea di riassorbimento osseo e non di
apposizione. Sembrerebbe logico pensare che, se la superficie anteriore della maxilla si sposta in basso e in
avanti, in tale zona si dovrebbe avere unapposizione ossea e non un riassorbimento. In realt, invece, losso
riassorbito dalla superficie anteriore della maxilla anche
se questa cresce in avanti.

FIGURA 2.28 Il rimodellamento superficiale di un osso nella direzione opposta rispetto a quella in cui losso viene spostato dalla crescita
delle strutture adiacenti crea una situazione simile a quella rappresentata da questo disegno, dove il muro viene ricostruito posteriormente mentre allo stesso tempo la piattaforma di appoggio viene spostata in avanti. (Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of
facial growth, Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)

Per capire questo paradosso necessario spiegare come


questi due processi diversi si possono verificare simultaneamente. La crescita complessiva rappresenta il risultato
sia di un processo di traslazione della maxilla in basso e in
avanti che di un rimodellamento superficiale. Lintero
complesso osseo nasomaxillare esegue una traslazione nello spazio in basso e in avanti rispetto al cranio. Enlow,8 i cui
studi sullo scheletro facciale costituiscono la base delle nostre attuali conoscenze, ha illustrato questo meccanismo in
un disegno (Fig. 2.28). La maxilla assimilabile a una piattaforma su ruote che viene tirata in avanti, mentre contemporaneamente la sua superficie, rappresentata dal muro,
viene distrutta nella sua parte anteriore e ricostruita posteriormente, con un rimodellamento che si esplica in direzione opposta alla crescita dellintero complesso.
Non sempre vero che il rimodellamento si oppone
alla direzione della traslazione. Ci dipende dalla localizzazione specifica; in alcune sedi, infatti, traslazione e rimodellamento si esplicano nella stessa direzione con effetto additivo. Questo avviene, per esempio, sulla volta
del palato. Questarea si sposta in basso e in avanti con il
resto della maxilla, ma allo stesso tempo si osserva un riassorbimento osseo a livello del pavimento nasale e unapposizione sul versante orale, creando cos un effetto addizionale di spostamento in basso e in avanti del palato (Fig.
2.29). Tuttavia, nelle immediate vicinanze, la parte anteriore del processo alveolare costituisce unarea di riassorbimento, per cui la rimozione di osso a questo livello tende ad annullare parte dello spostamento in avanti della
maxilla dovuto alla sua traslazione complessiva.

Mandibola
A differenza della maxilla, la crescita mandibolare avviene
attraverso unattivit sia encondrale che periostale. La cartilagine copre la superficie del condilo mandibolare a livello dellarticolazione temporomandibolare. Sebbene questa

43

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

FIGURA 2.29 Il rimodellamento della volta palatale (che allo stesso


tempo il pavimento nasale) muove questultima nella stessa direzione
del suo spostamento; losso viene rimosso dal pavimento del naso e
apposto a livello del palato. Sulla superficie anteriore, tuttavia, losso
viene riassorbito, cancellando parzialmente la traslazione in avanti.
Mentre la volta palatale si abbassa, lo stesso processo di rimodellamento osseo ne produce anche lampliamento. (Ridisegnata da Enlow
D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth, Philadelphia, 1996, W.B.
Saunders.)

cartilagine non sia simile a quella di un piatto epifisario o di


una sincondrosi, tuttavia si osservano a questo livello iperplasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale. Tutte le
altre aree della mandibola sono formate e crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale.
Il modello di crescita della mandibola pu essere rappresentato in due modi, come mostra la Figura 2.30. A seconda della struttura scheletrica di riferimento, ambedue
sono corretti. Se la zona di riferimento il cranio, il mento si muove in basso e in avanti. Daltra parte, mediante le
colorazioni vitali possibile osservare che i principali siti
di crescita della mandibola sono rappresentati dalla superficie posteriore del ramo e dai processi coronoide e condilare. Lungo la parte anteriore della mandibola si rilevano
piccoli cambiamenti. Secondo questa prospettiva, la rap-

presentazione corretta della traslazione quella della Figura 2.30B.


Il mento rappresenta un sito di crescita pressoch inattivo. Esso si sposta in avanti e in basso come conseguenza
della crescita che si esplica a livello condilare e del versante
posteriore del ramo. Il corpo della mandibola si allunga con
un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua
parte posteriore, mentre il ramo diventa pi alto con un
meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale. Concettualmente
possiamo immaginare che la mandibola si sposti in basso e
in avanti mentre cresce la sua dimensione in alto e indietro.
La traslazione della mandibola in avanti si accompagna allo
spostamento dei tessuti molli che lavvolgono.
Uno dei migliori esempi di rimodellamento dovuto a
fenomeni di riassorbimento offerto dalla crescita in direzione posteriore del ramo della mandibola. La mandibola
cresce in gran parte per apposizione di osso sulla superficie
posteriore del ramo. Allo stesso tempo, grandi quantit di
osso sono rimosse dalla superficie anteriore del ramo (Fig.
2.31). In sostanza, il corpo mandibolare si allunga man
mano che il ramo cresce in direzione opposta al mento; ci
avviene per rimozione di osso dalla superficie anteriore del
ramo e deposizione di osso sulla sua superficie posteriore.
Sembrerebbe logico pensare a un centro di crescita sconosciuto al di sotto dei denti, la cui attivit consenta al mento
di crescere in avanti lontano dal ramo. Questo non possibile, poich manca la cartilagine che potrebbe permettere
una crescita ossea interstiziale. Infatti il ramo che in
realt si rimodella. Quella che un tempo era la superficie
posteriore del ramo diviene, mediante il rimodellamento,
il suo centro e pi tardi la sua superficie anteriore. Nellinfanzia il ramo localizzato circa nel punto dove erompe il
primo molare deciduo. Il progressivo rimaneggiamento
posteriore crea spazio per i secondi molari decidui e successivamente per i molari permanenti.
Spesso, per, questa crescita termina prima che sia stato creato abbastanza spazio per consentire leruzione del
terzo molare permanente, che di conseguenza rimane incluso nel ramo.

FIGURA 2.30 (A) Crescita della mandibola, vista dalla prospettiva di una base cranica immobile: il mento si sposta in basso e in avanti. (B) Crescita
mandibolare, alla luce degli studi condotti con colorazioni vitali, che rivelano cambiamenti minimi nel corpo mandibolare e nel mento, mentre evidenziano una crescita e un rimodellamento notevoli del ramo, con spostamento dello stesso posteriormente. Lattuale descrizione della crescita
mandibolare prevede che la mandibola si sposti in basso e in avanti e cresca nel contempo in alto e allindietro in risposta a tale movimento, mentre
mantiene il contatto con il cranio.

44

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

passivamente; infine, (3) la matrice dei tessuti molli, in cui


gli elementi scheletrici sono avvolti, rappresenta il primo
fattore determinante della crescita, mentre sia losso che
la cartilagine sono elementi consequenziali.
La principale differenza tra queste teorie la sede di
espressione del controllo genetico. La prima teoria vuole
che il controllo genetico sia espresso direttamente a livello dellosso e perci il suo centro il periostio. La seconda
teoria suggerisce che il controllo a livello cartilagineo,
mentre losso viene passivamente spostato; questo controllo genetico indiretto detto epigenetico. La terza teoria
prevede che il controllo sia mediato in larga misura fuori
dal sistema scheletrico e che la crescita sia dellosso che
della cartilagine sia controllata epigeneticamente, come
risposta a segnali provenienti da altri tessuti. Attualmente,
si ritiene pi probabile una sintesi della seconda e della
terza teoria, mentre la prima, che era quella predominante fino al 1960, stata largamente abbandonata.

Sede del controllo di crescita:


siti e centri di crescita
FIGURA 2.31 Mentre la mandibola cresce in lunghezza, il ramo subisce un notevole rimodellamento, tanto che losso che si trova allestremit del processo condilare in et giovanile si pu ritrovare qualche anno dopo a livello della superficie anteriore del ramo. Dato il notevole grado di rimodellamento della superficie ossea, naturale considerare erroneamente la formazione di osso encondrale a livello del
condilo come il principale meccanismo di crescita mandibolare.
(Ridisegnata da Enlow D.H., Hans M.G.: Essentials of facial growth,
Philadelphia, 1996, W.B. Saunders.)

TEORIE DEL CONTROLLO


DELLA CRESCITA
La crescita fortemente influenzata da fattori genetici, ma
anche dalle condizioni ambientali, cio dallo stato nutrizionale, dal grado di attivit fisica, dalle malattie o dalla
buona salute e da un gran numero di altri fattori simili.
Dato che la maggior parte degli interventi ortodontici richiesta per una crescita sproporzionata dei mascellari,
necessario conoscere i fattori che influenzano e controllano la crescita scheletrica per capire i processi eziologici
delle malocclusioni e delle deformit dentofacciali. Grandi passi avanti sono stati fatti negli ultimi anni nella comprensione del controllo della crescita. Che cosa determini
esattamente la crescita dei mascellari, comunque, rimane
ignoto e continua a essere oggetto di ricerche intense.
Negli ultimi anni sono state formulate tre teorie principali per identificare i fattori determinanti della crescita
craniofacciale: (1) losso, come altri tessuti, rappresenta il
primo fattore determinante della sua stessa crescita; (2) la
cartilagine rappresenta il fattore principale della crescita
scheletrica, mentre losso risponde secondariamente e

Per meglio comprendere le diverse teorie sul meccanismo


di controllo della crescita necessario distinguere tra centri e siti di crescita. Un sito di crescita soltanto una sede
dove avviene la crescita, mentre un centro una sede
(controllata geneticamente) in cui la crescita avviene indipendentemente. Tutti i centri di crescita sono anche siti,
mentre non vero il contrario. La teoria secondo cui il
tessuto che forma osso presenta un proprio stimolo intrinseco viene dallosservazione che tutti i modelli di crescita craniofacciale sono significativamente costanti. La
costanza dei modelli di crescita stata interpretata come
conseguenza del fatto che i siti di crescita sono in gran
parte anche centri. In particolare, le suture tra le ossa
membranose del cranio e i mascellari sono state considerate centri di crescita, insieme alle zone di ossificazione
encondrale della base cranica e del condilo mandibolare.
La crescita, in questa prospettiva, rappresenta il risultato
dellespressione genetica di tutti i centri di crescita. La
traslazione della maxilla, quindi, rappresenterebbe il risultato della pressione determinata dalla crescita a livello
suturale, che tenderebbe a spostare le ossa stesse.
Se questa teoria fosse corretta, la crescita suturale avverrebbe in gran parte indipendentemente dallinfluenza
ambientale e pertanto a livello suturale sarebbe possibile
intervenire molto poco sullespressione della crescita.
Nel periodo di massima diffusione di questa teoria gli
ortodontisti hanno fatto pochi tentativi per modificare la
crescita facciale, poich erano convinti dellinefficacia di
questo approccio.
Sembra chiaro ora che le suture, e pi in generale i tessuti periostali, non rappresentano i determinanti principali della crescita craniofacciale. Due considerazioni portano a questa conclusione. La prima che quando un
frammento di sutura tra due ossa facciali trapiantato in

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

unaltra sede (in una sacca addominale, per esempio), esso


non cresce. Ci farebbe propendere per la teoria di una
mancanza di crescita intrinseca nelle suture.
In secondo luogo, sembra che la crescita suturale risponda a influenze esterne in varie circostanze. Se le ossa
craniche o facciali vengono sottoposte a una trazione
meccanica a livello suturale, si osserva una neoformazione
dosso a questo livello (v. Fig. 2.26). Al contrario, se una
sutura compressa, la crescita in quel punto viene inibita.
Cos le suture devono essere considerate aree di reazione
e non determinanti primari. Le suture della maxilla, quindi, sono siti di crescita e non centri.

La cartilagine come determinante


della crescita craniofacciale
La seconda teoria quella che considera la cartilagine come
il determinante della crescita craniofacciale. Il fatto che, in
particolare a livello dei mascellari, la cartilagine cresce
mentre il tessuto osseo semplicemente la sostituisce, rende
questa teoria plausibile. Se la crescita cartilaginea costituisse il fattore primario, la cartilagine del condilo mandibolare
dovrebbe essere considerata lelemento determinante per
la crescita di questo osso, mentre il rimodellamento del ramo e delle altre superfici dovrebbe essere considerato come
secondario alla primaria crescita cartilaginea.
In altre parole, la mandibola potrebbe essere considerata come la diafisi di un osso lungo, piegata a ferro di cavallo e con le epifisi rimosse, mentre le cartilagini condilari potrebbero essere considerate ciascuna come un piatto
epifisario diviso a met (Fig. 2.32). In questo caso la cartilagine condilare dovrebbe agire come un centro di crescita, comportandosi sostanzialmente come una cartilagine
di accrescimento epifisaria (Fig. 2.33).

FIGURA 2.32 La mandibola in passato era concepita come lanalogo


di un osso lungo modificato risultante (1) dalla rimozione delle epifisi,
con esposizione dei piatti epifisari, e (2) dal suo ripiegamento a forma di
ferro di cavallo. Se questa analogia fosse corretta, naturalmente, le cartilagini alle estremit distali dellosso si comporterebbero come vere e
proprie cartilagini di accrescimento. In realt, gli studi pi recenti hanno
dimostrato che, sebbene tale teoria sia suggestiva, non corretta.

45

Risulta pi difficile, ma non impossibile, spiegare la


crescita della maxilla sulla base di una teoria cartilaginea.
Sebbene non vi sia cartilagine nella maxilla stessa, essa
presente nel setto nasale e il complesso nasomaxillare cresce come ununit. I fautori della teoria cartilaginea ipotizzano che il setto nasale cartilagineo serva da determinante di vari aspetti della crescita maxillare.9 Si osservi
nella Figura 2.34 come la cartilagine sia localizzata in modo che la sua crescita possa indurre verosimilmente una
traslazione della maxilla in basso e in avanti.

SUPERFICIE
CONDILARE
Fibrocartilagine
Cartilagine
proliferativa
Cartilagine
in maturazione

Osso

FIGURA 2.33 Ossificazione endocondrale a livello della testa del


condilo mandibolare. Subito al di sotto della fibrocartilagine della superficie articolare si trova una zona di proliferazione cartilaginea, al di
sotto della quale si verifica lossificazione. Si confronti questo modello
di attivit cellulare con quella di un piatto epifisario (v. Fig. 2.18).

FIGURA 2.34 Rappresentazione schematica del condrocranio in una


fase precoce dello sviluppo, che evidenzia, nella regione anteriore, la
grande quantit di cartilagine che successivamente diventa la cartilagine del setto nasale.

46

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.35 Effetto della rimozione della cartilagine nasale sulla crescita in avanti del muso del coniglio. (A) Animale di controllo. (B) Animale della stessa figliata in cui la cartilagine nasale stata rimossa
precocemente dopo la nascita. evidente la crescita in avanti deficitaria del complesso nasomaxillare dopo questa asportazione. (Da Sarnat BG, in McNamara J.A. Jr (editor): Factors affecting the growth of
the midface. Ann Arbor, 1976, University of Michigan Center for Human
Growth and Development.)

Se, come pare, le suture della maxilla sono aree reattive, esse rispondono a questa traslazione formando nuovo
osso quando avvertono la forza di trazione della cartilagine in crescita. La cartilagine settale subisce una riduzione
quantitativa durante il corso degli anni, ma persiste per
tutta la vita e quindi potrebbe certamente svolgere questo
ruolo di determinante della crescita maxillare.
Due tipi di esperimenti sono stati condotti per confermare lipotesi che la cartilagine possa essere un vero centro di crescita. Sono stati eseguiti trapianti di cartilagine e
una valutazione degli effetti sulla crescita causati dalla rimozione di cartilagine in et precoce.
Esperimenti di trapianto dimostrano che non tutte le
cartilagini scheletriche si comportano in realt nel medesimo modo.10 Se un frammento di piatto epifisario di un
osso lungo viene trapiantato, esso continua a crescere sia
in una nuova sede sia in coltura, e ci dimostra che tale cartilagine ha un potenziale intrinseco di crescita. Le cartilagini delle sincondrosi sfeno-occipitali della base cranica
sembrano avere lo stesso potenziale di crescita se vengono
trapiantate al momento giusto. Tuttavia, difficile tra-

FIGURA 2.36 Profilo di un uomo la cui cartilagine nasale stata


asportata allet di 8 anni in seguito a lesione traumatica. evidente
che dopo lasportazione del setto si creato un deficit di sviluppo del
terzo medio della faccia.

piantare la cartilagine della base cranica, particolarmente


in et precoce, quando essa evidenzia la sua normale crescita; questo probabilmente spiega perch la cartilagine di
questarea non cresce in vitro cos bene quanto quella dei
piatti epifisari. Nei primi esperimenti, il trapianto di cartilagine del setto nasale ha fornito risultati contraddittori: a
volte cresceva, a volte no. In esperimenti pi accurati e recenti, tuttavia, tale cartilagine ha dimostrato una capacit
di crescita in coltura quasi paragonabile a quella epifisaria.11 Trapiantando il condilo mandibolare, questo ha mostrato una crescita modesta o addirittura insignificante;12
ed stato verificato che la cartilagine condilare mostra una
crescita in coltura significativamente inferiore a quella di
altre cartilagini.13 Da questi esperimenti si evince che alcune cartilagini sembrano capaci di agire come centri di
crescita, ma non la cartilagine condilare.
utile inoltre esaminare i risultati di esperimenti che
provano gli effetti della rimozione di alcune cartilagini.
Lipotesi che, se rimuovendo unarea cartilaginea la crescita in quella zona si arresta o diminuisce, probabilmente
questarea rappresenta un importante centro di crescita.
Leffetto dellasportazione di un segmento della cartilagine del setto nasale in un coniglio in crescita mostrato
nella Figura 2.35. Ovviamente, lasportazione del setto a
un giovane coniglio causa un deficit considerevole nello
sviluppo del terzo medio facciale. Ci non significa che
lintero effetto sulla crescita sia attribuibile alla perdita di
tale cartilagine. Si pu infatti pensare che la stessa chirurgia e le interferenze al supporto ematico di quellarea possano aver ostacolato la crescita. Sono riportati alcuni casi
di perdita precoce della cartilagine del setto nasale nelluomo. Un individuo, in cui il setto intero stato rimosso
a 8 anni in conseguenza di un trauma, mostrato nella Figura 2.36. evidente il deficit di sviluppo che si verifica-

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

Impatto

FIGURA 2.37 Un trauma su un lato della mandibola pu fratturare il


processo condilare del lato opposto. Quando ci accade, la trazione
del muscolo pterigoideo laterale distrae il frammento condilare (cartilagine compresa) che in seguito va incontro a riassorbimento.

47

che nei bambini dopo una frattura condilare, ma assai


probabile che ci accada.
Nel 15-20% dei bambini scandinavi che hanno subito
fratture condilari, si sono osservate riduzioni della crescita dopo il trauma. Risultati analoghi sono riportati in letteratura.16 Questa riduzione della crescita sembra essere
correlata al grado di lesione dei tessuti molli e alla cicatrizzazione risultante in quellarea. Il meccanismo attraverso cui ci avviene discusso nel paragrafo seguente.
Per riassumere, possiamo affermare che la cartilagine
epifisaria e (probabilmente) le sincondrosi della base cranica agiscono come centri di crescita indipendenti, cos come
la cartilagine settale (forse in modo minore). N esperimenti di trapianto, n esperimenti di rimozione del condilo
mandibolare confermano lipotesi che la cartilagine di questultimo rappresenti un importante centro di crescita.17 La
crescita dei condili mandibolari, infatti, sembra essere pi
simile alla crescita interamente reattiva delle suture della
maxilla che alla crescita delle cartilagini epifisarie.

Teoria di crescita della matrice funzionale


to nella faccia media, ma non possiamo attribuirlo con
certezza alla perdita di tale cartilagine. Ci nondimeno, il
deficit di crescita in animali da esperimento, quando viene
rimossa questa cartilagine, abbastanza consistente da indurre molti Autori a concludere che la cartilagine settale
presenti qualche potenziale di crescita e la sua perdita influisca negativamente sullo sviluppo della maxilla.
Il collo del condilo mandibolare unarea relativamente fragile. Quando la mandibola viene sottoposta a trauma
violento, spesso si osserva la frattura del condilo opposto al
lato colpito. In questi casi, il frammento condilare viene
dislocato dalla sua sede originaria per la trazione esercitata
dal muscolo pterigoideo laterale (Fig. 2.37). Il condilo dislocato viene riassorbito dopo un certo periodo di tempo.
Le fratture condilari sono frequenti nei bambini. Se il condilo costituisse un importante centro di crescita, ci si potrebbe aspettare un grave deficit di sviluppo, soprattutto se
tale evento si verificato in et precoce. Nei testi pi diffusi negli anni 60 si affermava che le fratture del condilo
mandibolare in et precoce conducevano invariabilmente
a gravi disturbi di crescita.
Due importanti studi condotti in Scandinavia negli
anni 60 hanno smentito questa ipotesi. Sia GilhuusMoe14 che Lund15 hanno dimostrato che nel bambino la
frattura di un condilo pu essere seguita con grande frequenza da una sua rigenerazione quasi completa e talora
persino da un suo eccesso di crescita dopo il trauma. In
animali da esperimento, dopo una frattura condilare, sia
la cartilagine che losso originale si riassorbono e un nuovo condilo si rigenera direttamente dal periostio a livello
del sito di frattura. Inoltre si forma un nuovo strato di
cartilagine sulla superficie condilare. Non esiste una diretta evidenza che tale strato cartilagineo si rigeneri an-

Ammettendo che n losso n la cartilagine siano determinanti per la crescita dello scheletro craniofacciale, sembrerebbe che il controllo debba essere attribuito ai tessuti
molli adiacenti. Questipotesi stata formulata nel 1960
da Moss, tramite la sua teoria della matrice funzionale
della crescita.18 Pur riconoscendo linnato potenziale di
crescita della cartilagine delle ossa lunghe, questa teoria
sostiene che n la cartilagine condilare n quella del setto
nasale rappresentano fattori determinanti per la crescita
dei mascellari. Invece lAutore ha teorizzato che la crescita facciale avvenga in risposta a necessit funzionali e che
risulti mediata dai tessuti molli in cui i mascellari sono
contenuti. In questottica, sono i tessuti molli a crescere,
mentre sia losso che la cartilagine reagiscono.
La crescita del cranio illustra molto bene questa differente ipotesi. La crescita della volta cranica rappresenta
una risposta diretta alla crescita cerebrale encefalica. La
pressione esercitata dalla massa encefalica crescente separa
le ossa craniche a livello suturale dove viene deposto nuovo
osso in modo da adattare la scatola cranica al cervello.
Questo fenomeno pu essere osservato nelluomo in
due situazioni naturali (Fig. 2.38). Quando il cervello
molto piccolo, il cranio lo a sua volta e si osserva la cosiddetta microcefalia. In questo caso, la misura della testa rispecchia in modo preciso la misura del cervello. La seconda situazione quella nota come idrocefalia. In questo caso, vi un ostacolo al riassorbimento del liquido cerebrospinale, per cui questo si accumula e la pressione endocranica aumenta. Questo fenomeno impedisce lo sviluppo
encefalico, fino a determinare nel paziente la presenza di
un cervello piccolo e un ritardo mentale; questa condizione determina soprattutto unenorme crescita della volta
cranica. In unidrocefalia incontrollata il cranio pu diventare due o tre volte pi grande del normale, con ossa

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SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.38 (A) Scatola cranica di un bambino affetto da anencefalia nato a termine (a sinistra), a confronto con
quella di un neonato con normale sviluppo facciale e nato morto. Si noti il mancato sviluppo della calotta cranica
di copertura del cervello in assenza di sviluppo di questultimo. Se il cervello fosse stato molto piccolo, anche la
scatola cranica sarebbe stata molto piccola. (B) Cranio di un bambino piccolo affetto da idrocefalia. Si osservi lenorme sviluppo della scatola cranica verificatosi in risposta allaumento della pressione endocranica. (C)
Prospettiva superiore e (D) frontale di un individuo affetto da scafocefalia, in cui la sutura mediosagittale si fusa
prematuramente. Si osservi lassenza della sutura in questione e lestremo deficit di ampiezza del cranio. In risposta allimpossibilit di crescere in senso laterale, il cervello e la scatola cranica sono cresciuti in misura abnorme in senso posteriore. (C da Proffit W.R., White R.P.: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

FIGURA 2.39 Profilo di una ragazza in cui una grave infezione delle
cellule mastoidee ha coinvolto le articolazioni temporomandibolari,
provocando lanchilosi della mandibola. Il deficit di sviluppo mandibolare che ne risultato ben evidente.

frontali, parietali e occipitali enormemente allargate.


Questo forse il pi chiaro esempio di una matrice funzionale in attivit. Un altro esempio eccellente consiste
nella relazione tra la misura degli occhi e quella delle orbite. Un occhio largo o piccolo si accompagna a una cavit
orbitaria di pari proporzioni. In tal caso, locchio rappresenta la matrice funzionale.
Moss ha teorizzato che la crescita della maxilla e della
mandibola sia determinata principalmente dallallargamento delle cavit nasali e orale, che crescono in risposta
alle necessit funzionali. La teoria non chiarisce come le
necessit funzionali siano trasmesse ai tessuti circostanti la
bocca e il naso, ma afferma che le cartilagini condilari e
settale non rappresentano i principali determinanti della
crescita e che la loro perdita avrebbe scarsi effetti sulla crescita se fosse possibile mantenere inalterata la funzione.
Inoltre lassenza delle normali funzioni avrebbe effetti ad
ampio raggio. Abbiamo gi sottolineato che nel 75-80%
dei bambini che subiscono fratture condilari la perdita del
condilo che ne risulta non impedisce la crescita mandibolare. Il condilo si rigenera molto bene. Che cosa dire invece del restante 20-25% dei bambini che hanno deficit di
sviluppo dopo fratture condilari? 19 Pu accadere in tali
casi che qualche interferenza con la funzione produca il
deficit? La risposta sembra essere decisamente affermativa. noto che la crescita mandibolare seriamente danneggiata dallanchilosi (Fig. 2.39), vale a dire da un pro-

49

FIGURA 2.40 Rappresentazione schematica della distrazione osteogenetica in un osso lungo. Il disegno rappresenta la situazione dopo lesecuzione di tagli chirurgici sullosso attraverso la corticale, il processo
iniziale di guarigione, e alcune settimane dopo la distrazione. Al centro
si osserva una zona intermedia radiotrasparente fibrosa costituita da
bande di collagene orientate longitudinalmente dove si verifica lallungamento osseo. Sempre in questarea si evidenzia la proliferazione di
fibroblasti e di cellule mesenchimali indifferenziate. Gli osteoblasti si localizzano alla periferia di questa zona, mentre un ampio apporto vascolare presente nellarea di mineralizzazione, da entrambi i lati della zona di riferimento, sotto la quale esiste unarea di rimodellamento. Questa successione di eventi biologici formazione della matrice di collagene sottoposto a tensione, mineralizzazione e rimodellamento tipica del processo di distrazione osteogenetica. (Ridisegnata da Samchukov et al., in McNamara J., Trotman C. (eds.): Distraction osteogenesis and tissue engineering, Ann Arbor, Mich., 1998, University of Michigan Center for Human Growth and Development).

cesso di fusione dei capi articolari che impedisce o limita


notevolmente la mobilit articolare. Lanchilosi mandibolare si determina in molti modi. Per esempio, una possibile causa una severa infezione dellarticolazione temporomandibolare (ATM), che distrugge i tessuti e infine
produce una cicatrizzazione. Unaltra causa, naturalmente, un trauma, che esita in un deficit di crescita, qualora
sia tale da produrre un danno ai tessuti molli tanto grande
da indurre gravi processi di cicatrizzazione. Sembra che la
limitazione meccanica causata dal tessuto cicatriziale in
vicinanza dellATM impedisca la traslazione della mandibola, man mano che i tessuti molli adiacenti crescono, e
che questa sia la ragione del deficit di crescita in alcuni casi di frattura condilare.

50

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

interessante e clinicamente significativo in prospettiva


che in alcune circostanze losso possa essere indotto a crescere in siti creati chirurgicamente attraverso una procedura detta distrazione osteogenetica (Fig. 2.40). Nel 1950 Alizarov, un chirurgo russo, scopr che, eseguendo tagli chirurgici attraverso la corticale di una delle ossa lunghe degli arti,
braccia e gambe potevano essere allungate dalla tensione
creata dalla separazione dei segmenti ossei. Recenti ricerche mostrano che i risultati migliori si ottengono se questo
tipo di distrazione si verifica dopo alcuni giorni dal processo
iniziale di guarigione e formazione del callo osseo e se i seg-

FIGURA 2.41 Fissazioni esterne per lallungamento della mandibola


attraverso la procedura di distrazione osteogenetica in una bambina
affetta da microsomia emifacciale.

menti vengono separati con un rapporto di 0,5-1,5 mm al


giorno (v. Fig. 2.40).20 sorprendente notare come si crei
una notevole quantit di osso neoformato nel sito chirurgico, in grado di determinare, specie in alcuni casi, un vero e
proprio allungamento di parecchi centimetri sia delle braccia che delle gambe. Attualmente la distrazione osteogenetica molto utilizzata per correggere le deformazioni degli
arti, specialmente dopo un trauma o anche in pazienti con
problemi congeniti. Losso della mandibola abbastanza simile come costituzione interna alle ossa degli arti,21 nonostante il suo processo di sviluppo sia piuttosto diverso. Ovviamente possibile allungare la mandibola attraverso la distrazione osteogenetica (Fig. 2.41), ma esiste ancora un certo numero di problemi pratici che devono essere risolti, prima che questa metodica possa essere utilizzata correttamente nelle ipomandibolie. Le ossa del mascellare superiore e delle altre strutture facciali sono molto meno simili alle
ossa degli arti di quanto lo sia la mandibola, perci appare
meno evidente che la tecnica della distrazione osteogenetica possa essere applicata anche a tali strutture. In tal senso,
linduzione della crescita mediante la separazione delle ossa
del cranio e della faccia a livello delle loro strutture, comunque una procedura di distrazione. Infatti per molti anni, la maggior parte del trattamento ortodontico si rivolta
verso il controllo della crescita maxillare agendo a livello
delle suture. In questo momento, devono ancora essere ben
chiarite le diverse reazioni delle ossa facciali e di quelle degli
arti alla distrazione osteogenetica, ma recenti sviluppi sia
nelle conoscenze biologiche che nei meccanismi di distrazione rilevano che la distrazione osteogenetica sar clinicamente utile in ortodonzia, almeno per allungare la mandibola, nel prossimo futuro.22 La situazione attuale della distrazione come procedura per correggere le riduzioni di
crescita della faccia e delle basi ossee viene rivista pi specificamente nel Capitolo 22.
Riassumendo, sembra che la crescita cranica sia dovuta
quasi interamente alla crescita encefalica. La crescita della
base cranica il risultato principale della crescita encondrale e dellapposizione ossea a livello delle sincondrosi;
questo potenziale di crescita indipendente, ma forse risulta influenzato anche dalla crescita del cervello. La crescita della maxilla e delle strutture associate avviene per
una combinazione di crescita suturale e per rimodellamento diretto delle superfici ossee. La maxilla trasla in basso e
in avanti man mano che la faccia cresce e nuovo osso viene
formato a livello delle suture. Il motivo per cui la crescita
della cartilagine del setto nasale determina la traslazione
della maxilla rimane sconosciuto, ma sia i tessuti molli circostanti che la cartilagine probabilmente contribuiscono
al riposizionamento in avanti della maxilla. La crescita della mandibola avviene per proliferazione encondrale a livello condilare e per apposizione e riassorbimento superficiale di osso. Sembra chiaro che la mandibola venga traslata
nello spazio dalla crescita dei muscoli e degli altri tessuti
molli adiacenti e che laggiunta di nuovo osso a livello condilare avvenga in risposta alla variazione dei tessuti molli.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

SVILUPPO SOCIALE
E COMPORTAMENTALE
F.T. McIver e W.R. Proffit

La crescita fisica pu essere considerata il prodotto di


uninterazione tra la proliferazione cellulare geneticamente controllata e le influenze ambientali che modificano il programma genetico. Allo stesso modo, il comportamento pu essere visto come risultato di uninterazione tra
i modelli comportamentali istintivi e innati e quelli appresi dopo la nascita. Negli animali sembra che la maggior
parte dei comportamenti sia istintiva, sebbene anche gli
animali meno evoluti siano capaci di un certo grado di apprendimento e adattamento comportamentale. Nelluomo, daltra parte, generalmente accettato che la maggior
parte dei comportamenti sia appresa; pertanto negli uomini pi difficile definire stadi di sviluppo comportamentale che stadi di sviluppo fisico. Questa notevole quantit di
comportamenti appresi fa s che i condizionamenti ambientali possano modificare in modo significativo il comportamento stesso. Daltra parte, vi sono comportamenti
istintivi (per esempio le pulsioni sessuali) o estrinsecazioni
di comportamenti di base che vengono modificati dallapprendimento. Per questo motivo, col passare degli anni, il
modello comportamentale individuale si evolve e le sovrastrutture apprese divengono sempre pi importanti. Un
altro fattore che emerge linfluenza del temperamento
(carattere, indole) sul comportamento. Gi i bambini nella
prima infanzia sembrano mostrare un temperamento che
influenza il loro comportamento. Linfluenza del carattere
sul comportamento e sulla salute oggetto di molti studi
recenti. Per questo motivo, pi cresce lindividuo pi
complesso sar il suo modello comportamentale e pi rilevante sar il suo apprendimento vissuto.
In questo paragrafo viene presentata una breve descrizione dello sviluppo sociale, cognitivo e comportamentale, semplificando notevolmente un argomento tanto complesso ed esaminando in particolare il modo di valutare e
di trattare i bambini che si apprestano ad affrontare un
trattamento odontoiatrico e ortodontico. In primo luogo,
viene descritto il processo attraverso il quale il comportamento pu essere appreso. In secondo luogo, occorre valutare il substrato strutturale del comportamento. Tale
substrato appare connesso allorganizzazione del sistema
nervoso a vari livelli e alla componente emotiva che sottolinea lespressione del comportamento.23-26 Sar particolarmente accentuata limportanza di queste nozioni di base in rapporto al trattamento quotidiano del paziente.

Apprendimento e sviluppo del comportamento


Il meccanismo basilare dellapprendimento sembra essere essenzialmente il medesimo a tutte le et. Col procedere
dellapprendimento si evidenziano comportamenti e tecniche pi complesse, ma difficile definire il processo in

51

stadi distinti; una descrizione secondo un modello a flusso


continuo sembra pertanto pi adeguata. importante ricordare che questa discussione verte sul modello di sviluppo del comportamento, non sullacquisizione della conoscenza o di capacit intellettuali in senso accademico.
Attualmente gli psicologi considerano generalmente
tre meccanismi distinti attraverso cui vengono apprese le
risposte comportamentali: (1) condizionamento classico,
(2) condizionamento operante, (3) apprendimento per osservazione.
Condizionamento classico. Esso fu descritto per la
prima volta dallo psicologo russo Ivan Pavlov, che nel
XIX secolo, attraverso i suoi studi sui riflessi, scopr che
stimoli apparentemente non associati producevano comportamenti riflessi. Gli esperimenti classici di Pavlov si
basavano sulla presentazione a un animale affamato di cibo insieme ad altri stimoli, per esempio il suono di un
campanello. La vista e il sapore del cibo normalmente
provocano la salivazione per meccanismo riflesso. Se un
campanello suona ogni volta che il cibo viene presentato,
lo stimolo sonoro viene ben presto associato allo stimolo
della presentazione del cibo e in breve tempo il suono del
campanello stesso provocher la salivazione. Il condizionamento classico, pertanto, opera grazie a un semplice
processo di associazione tra due stimoli. Per questo motivo, tale modalit di apprendimento talvolta riferita come apprendimento per associazione.27
Il condizionamento classico avviene rapidamente nei
bimbi piccoli e ha un importante impatto sul loro comportamento alla prima visita in uno studio dentistico. Al
momento della prima visita, anche se in et precoce,
molto probabile che la bambina o il bambino abbiano avuto esperienze precedenti con pediatri e personale medico.
Quando il bambino prova dolore, la sua reazione riflessa
consiste nel pianto e nel rifiuto. In termini pavloviani, il
dolore rappresenta uno stimolo incondizionato, ma un
certo numero di elementi presenti nella situazione in cui
si verificato il dolore pu essere associato a questo stimolo incondizionato. Per esempio, insolito per un bimbo incontrare gente che vestita interamente in uniforme
bianca o con lunghi abiti bianchi. Se lo stimolo incondizionato rappresentato dallesperienza dolorosa viene associato allo stimolo condizionato rappresentato dal camice bianco (Fig. 2.42), un bimbo pu piangere e ritrarsi immediatamente alla prima vista del camice bianco del dentista o dellassistente. In questo caso, il bimbo ha imparato
ad associare lo stimolo incondizionato di dolore a quello
condizionato del camice bianco e la semplice vista del camice sufficiente a produrre il comportamento riflesso
inizialmente associato al dolore. Associazioni di questo tipo tendono a essere generalizzate. Il dolore o esperienze
spiacevoli connesse a trattamenti medici possono associarsi genericamente allatmosfera dello studio medico,
cos che lintera atmosfera della sala dattesa, della reception o di altri bimbi che aspettano pu generare pianti e

52

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

CONDIZIONAMENTO CLASSICO
Prima visita
Camice bianco
(stimolo neutro)

Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)

Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)

Timore e pianto
(risposta)

Seconda visita
Vista del camice bianco
(stimolo condizionato)

Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)

Dolore da iniezione
(stimolo incondizionato)

Timore e pianto
(risposta)

FIGURA 2.42 Il condizionamento classico fa s che uno stimolo originariamente neutro venga associato
a un altro che provoca una reazione specifica. Se, per esempio, individui in camice bianco sono quelli che
generalmente provocano il dolore di uniniezione, la sola vista di un camice bianco dopo poco tempo pu
scatenare il pianto anche senza iniezione.

reazioni di rifiuto dopo molte esperienze in uno studio


medico, anche in assenza della visione del camice bianco.
Per questo, da un punto di vista dellapproccio col
bambino, consigliabile che uno studio dentistico assomigli il meno possibile a uno studio pediatrico o a una clinica. In pratica, i dentisti e le infermiere che lavorano su
bambini hanno sperimentato che per ridurre lansia di tali
pazienti il loro aspetto non deve essere associabile a quello
di un medico. importante che anche le prime visite siano condotte in modo differente. I trattamenti dolorosi devono essere evitati, se possibile, alla prima visita in studio.
Lassociazione di uno stimolo condizionato a uno incondizionato viene rafforzata ogni volta che questi si presentano insieme (Fig. 2.43). Ogni volta che un bimbo
giunge in ospedale per essere sottoposto a procedure dolorose, associa il dolore allatmosfera generale della clinica e diviene pi forte in lui il convincimento che in quel
posto avvengono cose spiacevoli. Daltra parte, se lassociazione tra gli stimoli condizionati e incondizionati non
viene rinforzata, questa diventa pi debole nel tempo ed
eventualmente la risposta condizionata scompare. Questo
fenomeno definito come estinzione del comportamento

condizionato. Quando una risposta condizionata si stabilizzata, anche un rinforzo occasionale pu mantenerla.
Se lassociazione condizionata del dolore allo studio medico forte, necessaria una serie di visite senza esperienze spiacevoli e dolorose per estinguere la risposta associata di pianto e di rifiuto.
Lopposto della generalizzazione di uno stimolo condizionato la discriminazione. Lassociazione condizionata
tra camice bianco e dolore pu essere facilmente generalizzata a qualsiasi studio. Se un bimbo arriva in un ambiente
diverso da quello dove ha avuto esperienze dolorose, uno
studio dentistico, per esempio, dove non sono necessarie
spiacevoli iniezioni, una differenziazione tra i due tipi di
studio viene presto sviluppata e la risposta generalizzata allo studio come un posto da temere viene ben presto meno.
Condizionamento operante. Esso viene considerato
concettualmente come unestensione del condizionamento classico ed stato brillantemente descritto negli
anni recenti dal famoso psicologo comportamentale B.F.
Skinner, secondo il quale i comportamenti umani pi
complessi possono essere spiegati dal condizionamento
RINFORZO

Stimolo condizionato
Vista del camice bianco

Vista del camice bianco

Vista del camice bianco

Vista del camice bianco

Stimolo incondizionato
Dolore da iniezione

Dolore da iniezione

Dolore da iniezione

Dolore da iniezione

FIGURA 2.43 Ogni volta che si realizza, lassociazione tra uno stimolo condizionato e uno non condizionato viene rinforzata. Questo processo detto appunto di rinforzo.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

Stimolo

Risposta

Conseguenza
FIGURA 2.44 Il condizionamento operante differisce dal condizionamento classico per il fatto che la conseguenza di un comportamento
considerata uno stimolo a un comportamento futuro. Ci significa che
la conseguenza di una determinata risposta influenzer la probabilit
che la stessa risposta si verifichi di nuovo in una situazione simile.

operante.28, 29 La sua teoria, che minimizza il ruolo della


determinazione cosciente dellindividuo rispetto allimportanza del suo comportamento inconscio, ha incontrato molta ostilit, ma spiega in modo efficiente molti
aspetti del comportamento sociale che sarebbe troppo
complicato descrivere e interpretare attraverso il concetto di condizionamento classico.
Dal momento che la teoria del condizionamento operante spiega, o tenta di spiegare, il comportamento complesso, non sorprende che la stessa teoria sia pi complessa. Sebbene non sia possibile qui analizzare in dettaglio il
condizionamento operante, opportuno affrontare brevemente largomento per meglio comprendere il comportamento acquisito dei bimbi pi grandi in uno studio dentistico od ortodontico.
Il principio di base del condizionamento operante
che la conseguenza di un comportamento a sua volta
uno stimolo che pu condizionare un comportamento futuro (Fig. 2.44). In altre parole, la conseguenza successiva
a una certa risposta comportamentale influisce sulla probabilit che quella stessa risposta possa ripetersi in situazioni simili. Nel condizionamento classico uno stimolo
conduce a una risposta; nel condizionamento operante
una risposta diviene a sua volta un ulteriore stimolo. La
regola fondamentale di questo condizionamento che, se
le conseguenze della risposta comportamentale sono state
piacevoli o desiderabili, lindividuo tender a rispondere

Stimolo
piacevole
(S1)

Stimolo
spiacevole
(S2)
FIGURA 2.45 I quattro tipi
principali di condizionamento operante.

53

allo stesso modo in situazioni simili future; avviene il contrario se le conseguenze sono state spiacevoli.
Skinner ha descritto quattro tipi principali di condizionamento operante, in base alla natura della conseguenza (Fig. 2.45). Il primo di questi il rinforzo positivo. Se la
conseguenza della risposta comportamentale stata piacevole, tale risposta viene rinforzata positivamente e tale
comportamento ha pi probabilit di essere ripetuto in
futuro. Per esempio, se a un bimbo viene dato un giocattolo come regalo per il suo buon comportamento durante
la prima visita dal dentista, egli stimolato a comportarsi
bene anche in seguito; il suo comportamento stato positivamente rinforzato.
Un secondo tipo di condizionamento operante il
rinforzo negativo, che comporta lallontanamento da un
determinato stimolo spiacevole dopo una risposta comportamentale. Il rinforzo negativo, cos come quello positivo, condiziona la probabilit di una determinata risposta
in situazioni simili future.
In questo contesto, la parola negativo talvolta male
interpretata. Tale condizionamento prevede semplicemente che la risposta che viene rinforzata quella che
conduce alla rimozione dello stimolo spiacevole. Si noti
che rinforzo negativo non sinonimo del termine punizione, discusso in seguito.
Per esempio, un bimbo che ritiene spiacevole una visita
in clinica pu manifestare contrariet o ira al pensiero di
doverci andare. Se questo comportamento (risposta) consente al bimbo di evitare la visita in clinica, esso subisce un
rinforzo negativo ed molto pi facile che tale comportamento si ripeta la volta successiva quando viene riproposta
una visita in clinica. Lo stesso vale, naturalmente, per lo
studio dentistico. Se il comportamento di rifiuto alla collaborazione permette al bimbo di evitare il trattamento, tale
comportamento viene rinforzato negativamente e si ripeter la volta successiva. Nella pratica odontoiatrica, importante rinforzare solo i comportamenti desiderabili ed
evitare di rinforzare quelli indesiderabili.30

AUMENTO DI PROBABILIT
CHE LA RISPOSTA
SI VERIFICHI

DIMINUZIONE
DI PROBABILIT CHE
LA RISPOSTA SI VERIFICHI

Presentazione di S1

Allontanamento di S1

Rinforzo positivo
o premio

Omissione
(time-out)

Allontanamento di S2

Presentazione di S2

Rinforzo negativo
o perdita

Punizione

54

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.46 Questo bambino di 8 anni ha subito un rinforzo positivo


ricevendo un distintivo di paziente formidabile dopo la visita odontoiatrica.

Gli altri due tipi di condizionamento operante diminuiscono la probabilit di una data risposta. Il terzo di
questi, lomissione (detta anche time-out), riguarda la situazione in cui stimoli piacevoli vengono rimossi dopo una
particolare risposta. Per esempio, se a un bimbo che ha un
impeto dira viene tolto per un breve periodo il suo gioco
favorito come conseguenza di questo comportamento, diminuiscono le probabilit che tali cattivi comportamenti
possano riproporsi in futuro. Dato che i bimbi cercano di
attirare lattenzione degli altri come uno stimolo molto
piacevole, negare loro lattenzione in seguito a un cattivo
comportamento rappresenta un esempio di omissione che
tende a scoraggiare un comportamento non voluto.
Il quarto tipo di condizionamento operante, la punizione, interviene quando uno stimolo spiacevole viene proposto in seguito a una determinata risposta comportamentale. Ci riduce le probabilit che il comportamento
che provoca la punizione si presenti in futuro. La punizione, come altre forme di condizionamento operante, ha effetto a tutte le et, non solo con i bambini. Per esempio, se
il dentista con la sua nuova auto sportiva riceve una multa
per eccesso di velocit, probabile che egli guidi pi lentamente in quella stessa zona in futuro, specie se pensa che
lo strumento per il rilevamento della velocit sia ancora in
funzione. La punizione, naturalmente, stata tradizionalmente usata come metodo di modifica del comportamento nei bambini, in particolare in alcune societ.
In genere, i rinforzi positivi e negativi sono i tipi di condizionamento operante pi comuni in campo odontoiatrico, specie per ottenere la cooperazione del paziente ortodontico, che deve collaborare pi a casa che in studio. Entrambi i rinforzi aumentano la probabilit di attuazione di
particolari comportamenti, piuttosto che tentare di sop-

primerne altri con la punizione o lomissione. Domandare


al bambino di comportarsi nel modo desiderabile costituisce una forma di rinforzo positivo e altri comportamenti si
possono ottenere presentando qualche premio tangibile.
I bambini pi grandi sono suscettibili al rinforzo positivo quanto i bimbi pi piccoli. Gli adolescenti in et di
trattamento ortodontico, per esempio, possono avere un
rinforzo positivo da una semplice spilla con la scritta Paziente ortodontico pi bravo del mondo o qualcosa di simile. Un sistema a premio, per esempio dare T-shirt con
qualche slogan quale premio per tre appuntamenti consecutivi con buona igiene, un altro semplice esempio di
rinforzo positivo (Fig. 2.46). Il rinforzo negativo, che pure
accentua la probabilit di un dato comportamento, tuttavia pi difficile da utilizzare nella gestione dello studio
dentistico, ma pu essere usato efficacemente se le circostanze lo permettono. Se un bimbo preoccupato per la
lunghezza di una data procedura di trattamento, ma si
comporta bene e capisce che il trattamento stato pi breve grazie alla sua buona condotta, il comportamento desiderato stato rinforzato negativamente. Nel trattamento
ortodontico, appuntamenti lunghi per procedure di bonding e bandaggio possono essere affrontati pi efficacemente se il bambino capisce che il suo aiuto pu contribuire ad accorciare i tempi e a ridurre le possibilit che la procedura debba essere ripetuta. Gli altri due tipi di condizionamento operante, omissione e punizione, dovrebbero essere usati moderatamente e con cautela nello studio odontoiatrico. Poich con lomissione viene anche negato uno
stimolo positivo, il bimbo pu reagire con rabbia o frustrazione. Quando si usa la punizione, si osservano spesso paura e rabbia. Infatti la punizione porta a una classica risposta
condizionata di paura. Ovviamente, buona norma per il
dentista e il suo staff non creare paura e rabbia in un paziente sia piccolo che grande, per cui questi due tipi di condizionamento operante vanno usati con cautela.
Una forma moderata di punizione che pu essere usata
con i bimbi detta controllo del tono di voce, che consiste nel parlare al bimbo con voce ferma per ottenere la sua
attenzione, facendogli notare che il suo comportamento
inaccettabile e indirizzandolo sul modo corretto di comportarsi. Questa tecnica dovrebbe essere usata con cautela
e il bimbo dovrebbe essere immediatamente premiato qualora mostri lo sforzo di migliorare il proprio comportamento. Tale sistema pi efficace quando si stabilita una
buona relazione di collaborazione tra il team odontoiatrico
e il paziente 31. Non ci sono dubbi che il condizionamento
operante possa essere usato per modificare latteggiamento
di soggetti di qualsiasi et, e che formi la base per molti modelli di comportamento di vita. Gli psicologi comportamentali credono che il condizionamento operante costituisca il modello essenziale di tutti i comportamenti, non solo
di quelli superficiali. A prescindere da questo convincimento, il condizionamento operante uno strumento molto efficace per comprendere il comportamento ed esercita
uninfluenza importante nel corso di tutta la vita.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

55

Il concetto di rinforzo come contrario al concetto di


estinzione, e di generalizzazione come opposto a quello di
discriminazione, si applica sia al condizionamento operante che a quello classico. Nel condizionamento operante, naturalmente, il concetto applicato alle situazioni in
cui una risposta porta a una particolare conseguenza, non
allo stimolo condizionato che controlla direttamente la risposta condizionata. Il rinforzo positivo o negativo diviene sempre pi efficace se ripetuto, sebbene non sia necessario elargire dei premi in occasione di ogni visita in studio per ottenere un rinforzo positivo. Ugualmente, il condizionamento ottenuto attraverso il rinforzo positivo pu
essere estinto se il comportamento desiderato invece seguito da omissione, da punizione o semplicemente da una
mancanza di rinforzo positivo futuro.
Il condizionamento operante che si verifica in una particolare situazione pu essere anche generalizzato a situazioni similari. Per esempio, un bimbo che stato positivamente rinforzato per un buon atteggiamento nello studio
pediatrico facilmente ben disposto alla prima visita in uno
studio dentistico perch, osservando la similitudine della
situazione, egli si attende un premio anche dal dentista. Un
bimbo che continua a essere premiato per il suo buon comportamento nello studio del pediatra ma non riceve un premio simile nello studio odontoiatrico, comunque, impara a
discriminare tra le due situazioni e pu eventualmente
comportarsi meglio dal pediatra che dal dentista.
Apprendimento per osservazione (imitazione).
Unaltra importante modalit di acquisizione comportamentale quella che prevede limitazione del comportamento osservato in un contesto sociale. Questo tipo di
apprendimento sembra essere distinto da quello ottenuto
attraverso il condizionamento classico od operante.
Lacquisizione di un comportamento per imitazione, naturalmente, del tutto compatibile sia con il condizionamento classico che con quello operante. Alcuni Autori32
enfatizzano limportanza dellapprendimento per imitazione nellambito di un contesto sociale, mentre altri,
specialmente Skinner e i suoi seguaci,30 ribadiscono la
maggiore importanza del condizionamento pur riconoscendo la concomitanza dellapprendimento per imitazione. Sembra che molti atteggiamenti dei bambini nello
studio dentistico possano essere appresi osservando i fratelli, altri bimbi o persino i genitori.
Ci sono due stadi distinti nellapprendimento per osservazione: lacquisizione del comportamento per osservazione e lespressione vera e propria di quel comportamento
(Fig. 2.47). Un bimbo pu osservare molti comportamenti e perci acquisire il potenziale per esprimerli senza dimostrarlo immediatamente, o esprimere a breve termine
quei comportamenti. I bambini sono capaci di acquisire
quasi ogni comportamento che essi abbiano osservato attentamente, purch non sia troppo complesso da esprimere secondo il loro livello di sviluppo fisico. Un bimbo
esposto a un gran numero di comportamenti diversi, che

FIGURA 2.47 Apprendimento per osservazione: un bambino acquisisce un comportamento dapprima osservandolo e poi ripetendolo.
Perci, permettere a un bambino pi piccolo di osservare il fratello
maggiore che riceve tranquillamente un trattamento ortodontico aumenta molto le probabilit che quando toccher a lui si comporter
nello stesso modo.

vengono in massima parte acquisiti anche se non saranno


espressi immediatamente, o addirittura mai in futuro.
Il fatto che il bambino esprima un determinato comportamento acquisito dipende da numerosi fattori. Tra questi
riveste particolare importanza il ruolo del modello. Se il
modello piace o rispettato, il bimbo tende a imitarlo pi
facilmente. Per questo un genitore e un fratello pi grande
sono spesso oggetto di imitazione da parte del bimbo. Per i
bambini in et scolare elementare o media, i loro coetanei,
o i ragazzini un poco pi grandi, rivestono il ruolo pi importante come modelli, mentre linfluenza in tal senso dei
genitori o dei fratelli maggiori decresce. Per gli adolescenti, i coetanei rappresentano il modello di riferimento.
Lespressione di un determinato comportamento
inoltre notevolmente influenzata dalla conseguenza prevista per quel comportamento. Se un bimbo osserva un
fratello maggiore che disobbedisce al padre e poi vede la
punizione che segue al rifiuto, egli sar meno incline a sfidare il padre in futuro, ma probabilmente ha comunque
acquisito questo comportamento, e se assumer atteggiamenti provocatori lo far probabilmente per imitazione
della situazione osservata.

56

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

Lapprendimento per osservazione pu rappresentare


un elemento importante nellorganizzazione di un trattamento dentale. Se un bambino osserva il fratello maggiore sottoporsi al trattamento senza atteggiamenti capricciosi o non cooperanti, assai probabile che egli sar incline ad assumere il medesimo comportamento. Se il fratello maggiore osservato viene premiato, il fratello minore sviluppa a sua volta laspettativa di un premio per il suo
buon comportamento. Poich i genitori sono un modello
molto importante per un bambino piccolo, lattitudine
della madre verso il trattamento di cura dentale crea un
modello che influenza lapproccio del bimbo.
Diverse ricerche hanno dimostrato che uno dei migliori elementi predittivi dello stato dansia del bambino dal
dentista rappresentato dallo stato dansia della madre.
Una madre calma e rilassata nei confronti del trattamento
dentale insegner al bimbo, che la osserva, che questo il
comportamento appropriato durante il trattamento, mentre quella ansiosa e allarmata tende a suscitare lo stesso tipo
di risposta nel proprio figlio (Fig. 2.47).33, 34
La possibilit di apprendimento per osservazione pu
essere utilizzata per migliorare lorganizzazione degli ambienti nello studio dentistico. Una volta era comune ritrovare nello studio dentistico piccole stanze private nelle
quali il dentista trattava indifferentemente tutti i pazienti,
bambini e adulti. La tendenza attuale, specie per bimbi e
adolescenti e in qualche caso per gli adulti, di condurre i
trattamenti su poltrone operative situate in spazi aperti. Il
fatto di sedere in poltrona guardando il dentista mentre lavora su altri pazienti offre una notevole opportunit di apprendimento per osservazione circa lesperienza che seguir. La comunicazione diretta tra pazienti, che spiegano
che cosa accade, pu offrire loccasione per un ulteriore apprendimento. Sembra che sia i bambini che gli adolescenti
si comportino meglio se trattati in spazi aperti piuttosto
che in stanze private, proprio grazie allapprendimento per
osservazione. Il dentista spera, naturalmente, che il paziente che attende il suo intervento osservi un comportamento collaborante da parte del paziente che sta curando ed

quanto deve succedere in uno studio ben organizzato.


Molti studi hanno dimostrato che questi elementi, volti a
incoraggiare un comportamento di collaborazione, risultano vantaggiosi per la gestione dello studio e che consigliabile che il dentista diventi convincente ed esperto nel
guidare il comportamento del bimbo.35-39

Stadi dello sviluppo emozionale e cognitivo


Sviluppo emozionale. Al contrario dellapprendimento,
che avviene in modo continuo per condizionamento o per
osservazione, sia lo sviluppo emozionale o della personalit che lo sviluppo cognitivo o intellettuale sembrano
passare attraverso stadi relativamente definiti. La descrizione attuale dello sviluppo emozionale basata sulla teoria psicoanalitica dello sviluppo della personalit di
Sigmund Freud, ma stata notevolmente ampliata da
Erik Erikson,40 il cui studio, sebbene legato a quello di
Freud, rappresenta una grande evoluzione degli stadi psicosessuali proposti da questultimo.
Le otto et delluomo illustrano la progressione dellindividuo attraverso una serie di stadi di sviluppo della
personalit. Secondo Erikson, lo sviluppo psicosociale
procede attraverso momenti critici, ove critico sta a indicare la caratteristica di punti di svolta, di momenti di
scelta tra progressione e regressione, integrazione e rallentamento. In questottica, ogni stadio evolutivo rappresenta una crisi psicosociale, in cui gli individui sono influenzati dal loro ambiente sociale a sviluppare in misura
maggiore o minore le qualit della personalit contrapposte e caratteristiche di quel particolare stadio evolutivo.
Sebbene let cronologica sia associata agli stadi di sviluppo di Erikson, tuttavia, come nello sviluppo fisico, let
cronologica di raggiungimento dei vari stadi varia tra gli
individui, ma la sequenza degli stadi di sviluppo costante. A differenza dello sviluppo fisico, possibile e molto
probabile che alcune caratteristiche associate agli stadi
pi precoci possano evidenziarsi in stadi successivi a causa
di unincompleta risoluzione degli stadi precedenti.

LE OTTO ET DELLUOMO SECONDO ERIKSON

Integrit/sconforto
Senso di responsabilit/immobilismo
Intimit con altre persone/isolamento
Identit/confusione del proprio ruolo
Industriosit/senso di inferiorit
Iniziativa/senso di colpa
Autonomia/vergogna e insicurezza
Fiducia di base/sfiducia di base
FIGURA 2.48 Stadi di Erikson dello sviluppo emotivo: let in cui si verificano questi stadi non ben definita, mentre lo la loro sequenza. Alcuni adulti non raggiungono mai gli ultimi stadi emotivi di questa
scala.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

57

sere comunque estrema per produrre un deficit di crescita


fisica. Un supporto materno instabile, pur non producendo
un effetto fisico apparente, pu tuttavia causare una mancanza di senso di fiducia di base. Ci pu capitare nei bimbi
con genitori separati o che hanno vissuto in orfanotrofi.
Lo stretto legame tra genitori e bambino in questo primo stadio dello sviluppo emotivo trova conferma nellansia da separazione del bimbo quando separato dal
genitore. Se necessario effettuare una cura dentale in tenera et, di solito preferibile farlo col genitore presente
e, se possibile, mentre il bimbo tenuto da un genitore. In
et successive, un bimbo che non ha mai sviluppato un
senso di fiducia di base presenta difficolt ad affrontare situazioni che richiedono fiducia in unaltra persona. Un
paziente di questo tipo facilmente mostra paura e non collabora, per cui necessita di sforzi speciali per stabilire un
rapporto di fiducia col dentista e il suo staff.

FIGURA 2.49 Entrambe queste bimbe hanno 7 anni. Quella a sinistra


normale, mentre quella a destra stata gravemente trascurata da un
punto di vista affettivo poich la madre lha rifiutata. Leffetto sulla crescita
fisica in questa sindrome da privazione materna evidente; per fortuna
questi casi sono rari. La risposta emotiva probabilmente influisce sulla
crescita fisica alterando la normale produzione di ormoni, ma il meccanismo non ben chiaro. (Per gentile concessione del Dr. F. Debusk.)

Gli stadi dello sviluppo di Erikson sono i seguenti (Fig.


2.48).
1. Sviluppo della fiducia di base (dalla nascita a 18 mesi). In
questo stadio iniziale di sviluppo emozionale si forma una
fiducia di base o, allopposto, una mancanza di fiducia nellambiente in cui si vive. Lo sviluppo della fiducia dipende
dalla presenza di una madre affettuosa e premurosa o di un
sostituto materno che soddisfi i bisogni sia fisiologici che
emotivi del neonato. Esistono teorie molto ben definite,
ma non risposte chiare su che cosa caratterizzi una cura parentale adeguata; tuttavia importante che si sviluppi un
forte legame tra il genitore e il figlio. Questo legame deve
essere mantenuto per permettere al bimbo di sviluppare la
fiducia di base nel mondo. Infatti, la crescita fisica pu essere significativamente ritardata se le necessit emozionali
del bimbo non incontrano una cura materna appropriata.
La sindrome di privazione materna che si evidenzia in
un bimbo che riceve un supporto materno inadeguato
ben nota e fortunatamente rara. Tali bimbi non aumentano
di peso normalmente e sono in ritardo nella crescita sia fisica che emotiva (Fig. 2.49). La privazione materna deve es-

2. Sviluppo dellautonomia (da 18 mesi a 3 anni). I bimbi


di circa due anni attraversano un periodo difficile, dal momento che mostrano un comportamento poco cooperante
e spesso impertinente. In questo stadio di sviluppo emotivo, il bimbo si allontana dalla madre e sviluppa un senso di
identit e autonomia individuale. tipico che in questo
periodo il bimbo cerchi di imporre in modo conflittuale le
sue scelte nella sua vita quotidiana. Il bimbo, in questa fase, oscilla tra un comportamento di autonomia e opposizione a ogni desiderio dei genitori e un altro di sottomissione e dipendenza da essi. I genitori e gli altri adulti con
cui il bimbo interagisce in questa fase devono proteggerlo
dalle conseguenze di comportamenti pericolosi e inaccettabili, lasciando tuttavia al bambino lopportunit di sviluppare un comportamento individuale. In questa fase il
costante rispetto dei limiti di comportamento consente al
bambino di sviluppare successivamente la fiducia in un
ambiente prevedibile (Fig. 2.50).
Il mancato sviluppo di un proprio senso dautonomia
favorisce la comparsa di dubbi nella mente del bambino
sulla sua capacit di rimanere solo e ci, a sua volta, produce anche un senso di insicurezza nel rapporto con gli altri. Erikson definisce questo stato come un senso di vergogna, come se tutti i propri difetti e limiti fossero evidenti a tutti. Lautonomia nel controllo delle funzioni corporee costituisce una parte importante di questo stadio, in
cui generalmente il bimbo viene istruito progressivamente a fare a meno del pannolino. In questo stadio (e soprattutto pi tardi!), farsi la pip addosso provoca un senso di
vergogna. Questo stadio considerato decisivo per lo sviluppo nellambito della personalit delle caratteristiche
opposte di amore e odio, cooperazione ed egoismo, libert di espressione e timidezza. Per citare Erikson, acquisendo un senso di autocontrollo senza perdita di autostima si ottiene un senso durevole di buona volont e fierezza; acquisendo invece un senso di perdita dellautocontrollo e di oppressione esterna, si ottiene una durevole
propensione per il dubbio e la vergogna. 40

58

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

FIGURA 2.50 Durante il periodo in cui i bambini sviluppano la propria


autonomia, i conflitti con i fratelli, i compagni e i genitori sono innumerevoli. In questa fase sono necessarie limitazioni costantemente
rinforzate del comportamento, affinch il bambino acquisisca sicurezza in un ambiente prevedibile.

Il modo per ottenere nel trattamento la cooperazione


di un bimbo in questo stadio consiste nel convincerlo a ritenere che quello che il dentista vuole in realt frutto di
una sua scelta, non qualcosa imposto da altre persone. Un
bimbo di due anni che richiede autonomia apre la bocca se
lo vuole, ma quasi fisiologicamente inaccettabile farlo se
glielo dice unaltra persona. Si pu aggirare lostacolo offrendo al bimbo la possibilit di scegliere, per esempio, tra
un bavaglino verde o giallo.
In questo stadio, se il bambino avverte la situazione
come minacciosa, facile che si rifugi verso la mamma e
che sia restio a separarsi da lei. Permettere ai genitori di
essere presenti durante le cure pu essere richiesto anche
per le procedure pi semplici. Trattamenti dentali complessi di bimbi a questa et possono essere molto impegnativi e possono richiedere forme straordinarie di terapia come la sedazione o lanestesia generale.
3. Sviluppo delliniziativa (da 3 a 6 anni). In questo stadio, il bimbo continua a sviluppare un senso di autonomia
sempre maggiore, ma aggiunge ora la programmazione e
la vigorosa ricerca di attivit diverse. Il senso di iniziativa
evidente dallattivit fisica e motoria, dallestrema curiosit e dalle domande, dallaggressivit nel parlare. Un
grande impegno per genitori e insegnanti in questo stadio
finalizzare lattivit verso compiti controllabili, organiz-

zando le cose in modo che il bimbo sia capace di avere successo, evitandogli iniziative che non in grado di portare
a termine. In questo stadio, il bambino molto portato ad
apprendere. Uno stimolo importante rappresentato dalla tendenza a copiare pedissequamente il comportamento
di coloro che egli rispetta.
Lopposto delliniziativa il senso di colpa per risultati
previsti ma disattesi, per azioni iniziate ma non portate a
termine, o per errori o atti biasimati da persone che il bimbo rispetta. Secondo Erikson, labilit fondamentale del
bimbo di sviluppare nuove idee o nuove iniziative dipende
dalla sua capacit in questo stadio di esprimere nuovi pensieri e di perseguire nuovi scopi, senza che gli venga fatto
sentire un senso di colpa per aver espresso una cattiva idea
o per aver fallito nel raggiungere un dato risultato.
Per la maggior parte dei bambini, la prima visita del
dentista avviene durante questo stadio di iniziativa. Andare dal dentista deve essere proposto come una nuova e impegnativa avventura in cui il bimbo deve sperimentare il
successo. Il successo nel vincere il senso di ansiet prodotto dalla visita del dentista pu aiutare a sviluppare unindipendenza pi grande e a produrre un senso di realizzazione. Una visita dentistica male organizzata, naturalmente,
pu contribuire a far insorgere nel bambino un senso di
colpa per il fallimento. Un bimbo in questo stadio molto
curioso circa lo studio dentistico e ansioso di conoscerlo.
Una visita esplorativa con la madre presente e il fatto di
effettuare solo piccole cure aiutano ad avere un buon approccio. Dopo questa prima esperienza, il bimbo in questo stadio pu solitamente tollerare la separazione dalla
madre per le cure e si comporta adeguatamente; in questo
modo viene inoltre rinforzato il suo senso di indipendenza
piuttosto che di dipendenza.
4. Acquisizione di capacit tecniche (da 7 a 11 anni). In
questo stadio, il bimbo si sforza di acquisire le tecniche accademiche e sociali che lo porteranno a competere in un
ambiente dove viene data grande importanza a coloro che
producono. Allo stesso tempo, il bambino sta apprendendo le regole secondo cui quel mondo organizzato. Secondo Erikson, il bimbo in questa fase acquista industriosit e
inizia la sua preparazione per entrare in un mondo competitivo e produttivo. La competizione con altri, in un sistema che premia, diviene una realt; al tempo stesso, diviene
chiaro che alcuni obiettivi possono essere raggiunti solamente cooperando con altri. Linfluenza dei genitori come
modello diminuisce e linfluenza dei coetanei aumenta.
Il lato negativo nello sviluppo dellemotivit e della
personalit in questo stadio pu essere lacquisizione di
un senso dinferiorit. Un bimbo che inizi a competere accademicamente, socialmente e fisicamente trover certamente qualcuno che fa alcune cose meglio e altri che non
fanno quasi nulla meglio di lui. Qualcuno viene messo in
sezioni avanzate, selezionato come capogruppo o scelto per giocare in una squadra. Il fallire ripetutamente nel
misurarsi con i coetanei predispone verso lo sviluppo di

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

un senso di inadeguatezza, inferiorit e inutilit. quindi


molto importante che gli adulti si sforzino di organizzare
per i bambini di questa et un ambiente che offra sfide stimolanti, ma in grado di essere ragionevolmente assolte, e
non sfide destinate a un sicuro insuccesso.
In questo stadio, il bambino dovrebbe essere stato gi
sottoposto alla prima visita odontoiatrica, anche se talora
questo non accade. Il trattamento ortodontico spesso inizia durante questo stadio di sviluppo. I bambini a questa
et cercano di imparare le tecniche e le regole che definiscono il successo in ogni situazione e questo vale anche
per lo studio dentistico. Un modo per guidare adeguatamente il comportamento proporre obiettivi intermedi
raggiungibili, evidenziando chiaramente come raggiungerli e rinforzando positivamente ogni successo. Sfruttando il senso di industriosit e di disponibilit del bambino
in questa fase, possibile ottenere una buona cooperazione durante il trattamento.
La cura ortodontica in questa et pu facilmente indurre il timore di portare unapparecchiatura mobile
(Fig. 2.51). Il comportamento del bambino a tale riguardo in gran parte caratterizzato dalla scelta dei comportamenti che soddisfano i genitori o il dentista, ed influenzato dal tipo di atteggiamento assunto dai coetanei e
dalladeguato rinforzo da parte del dentista del comportamento desiderato. I bambini in questo stadio non pos-

FIGURA 2.51 Listruzione da dare a un bambino che deve portare


unapparecchiatura rimovibile deve essere esplicita e concreta. I bambini a questa et non possono essere motivati con concetti astratti, ma
sono influenzati da una migliore accettazione da parte del gruppo dei
loro coetanei.

59

sono essere motivati da concetti astratti quali: Se ti metti questo apparecchio la tua occlusione sar migliore!.
Essi possono essere motivati, tuttavia, dalla maggiore accettazione da parte dei coetanei. Questo significa che dal
punto di vista della motivazione pi efficace enfatizzare
la bellezza dei denti che non la precisione dellocclusione,
visto che questa non apprezzabile dai coetanei.
5. Sviluppo dellidentit personale (da 12 a 17 anni). Ladolescenza, oltre che un periodo di intenso sviluppo fisico, anche lo stadio di sviluppo psicosociale in cui si acquista una propria identit personale. Questo senso
didentit include sia un sentimento di appartenenza a un
gruppo pi grande, sia la percezione che un individuo pu
esistere al di fuori della famiglia. uno stadio estremamente complesso, in cui si creano numerose opportunit
allindividuo. La sessualit emergente complica le relazioni con gli altri. Contemporaneamente, le variazioni dellabilit fisica, laumento delle responsabilit scolastiche e
le possibilit di carriera iniziano a definirsi.41
Definire la propria personalit richiede un parziale allontanamento dalla famiglia; per questo motivo il gruppo
dei coetanei acquisisce unimportanza ancora maggiore,
poich offre un senso di continuit della propria esistenza
nonostante i drastici cambiamenti che stanno intervenendo (Fig. 2.52). Persone che fanno parte del gruppo degli
amici assumono un importante ruolo come modelli, mentre probabile che i valori e i gusti dei genitori o di altre
figure autoritarie vengano rifiutati. Allo stesso tempo,
necessario che si crei una certa separazione anche dai pro-

FIGURA 2.52 Ladolescenza una fase estremamente complessa,


per le nuove opportunit che si aprono alladolescente e per le nuove
problematiche che egli deve affrontare. La sessualit emergente, le
pressioni della scuola, la necessit di soldi, la maggiore possibilit di
spostarsi, le aspirazioni relative alla carriera e gli interessi ricreativi nel
loro insieme producono al contempo stress e gratificazione.

60

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

pri coetanei per poter affermare la propria unicit e il proprio valore. Col progredire delladolescenza, lincapacit
di separarsi dal gruppo indica un deficit nello sviluppo
dellidentit. Ci pu comportare una perdita di prospettiva nel futuro, confusione riguardo alla propria identit
sociale e scarsa autostima.
La maggior parte delle cure ortodontiche viene effettuata durante ladolescenza e il comportamento degli adolescenti pu essere estremamente provocatorio. Poich
lautorit dei genitori rifiutata, facile che si crei una situazione psicologica difficile se il trattamento ortodontico eseguito solo per compiacere i genitori. In questo stadio, la cura ortodontica dovrebbe essere prestata solo se i
pazienti sono convinti della sua necessit.
La motivazione al trattamento pu essere definita come interna o esterna. La motivazione esterna indotta dalla pressione di altri, come nei trattamenti intrapresi per
fare contenta la mamma. La motivazione interna data
dal desiderio individuale di correggere un difetto che viene
percepito personalmente e non da figure autoritarie i cui
valori sono comunque rifiutati. Lapprovazione dei coetanei importantissima. In passato, il fatto di essere lunico
in un gruppo di amici ad avere lapparecchio poteva essere
vissuto come un fatto spiacevole. In alcune aree degli Stati
Uniti, attualmente, le cure ortodontiche sono cos comuni
che essere uno dei pochi a non avere lapparecchio pu
causare una perdita di status e talvolta il trattamento viene richiesto per sentirsi ancora parte del gruppo.
molto importante che ladolescente desideri il trattamento percependolo come fatto a suo vantaggio e non
suo malgrado. In questo stadio, concetti astratti possono
essere compresi prontamente, ma il fare qualcosa per la
propria salute non sembra costituire un grosso fattore
motivazionale. Ladolescente tipico non percepisce i problemi di salute come propri e questo atteggiamento riguarda ogni cosa, dalla morte accidentale nella guida spericolata allo sviluppo di decalcificazioni o abrasioni dentali per una scarsa igiene.
6. Sviluppo dellintimit (giovane adulto). Gli stadi di sviluppo delladulto iniziano con linstaurarsi di relazioni intime con qualcuno. Il successo dellintimit con unaltra
persona dipende dalla disponibilit a raggiungere dei
compromessi e persino a sacrificarsi per mantenere la relazione. Il successo porta a stabilire una relazione interpersonale o di gruppo, con un partner o con altri dello
stesso sesso nel perseguimento di obiettivi di carriera. Il
fallimento porta allisolamento dagli altri e spesso si accompagna allo sviluppo di forti pregiudizi e attitudini che
servono a tenere gli altri lontano piuttosto che ad avvicinarli. Un numero crescente di giovani adulti sta avvicinandosi alle cure ortodontiche. Spesso essi cercano di
correggere la propria dentatura giudicandola antiestetica;
sentono che cambiare aspetto potrebbe facilitare le relazioni interpersonali, ma allo stesso tempo interferire con
le relazioni stabilite prima.

I fattori che ostacolano lo sviluppo di una relazione intima comprendono tutte le componenti dellindividuo
(laspetto, la personalit, le qualit emotive, intellettive,
ecc.). Una variazione significativa di qualcuno di questi
aspetti pu essere percepita dal partner come qualcosa che
altera la relazione. Per questi potenziali problemi, il possibile impatto psicologico della cura ortodontica in un paziente giovane adulto deve essere spiegato ed esplorato
prima dellinizio della terapia.
7. Guida della generazione successiva (adulto). Una delle
maggiori responsabilit delladulto maturo la stabilit e
la guida della generazione successiva. Diventare un genitore di successo e di sostegno ovviamente parte di ci,
ma un altro aspetto della stessa responsabilit servire il
gruppo, la comunit, la nazione. La generazione successiva guidata, in breve, non solo maturando e influenzando
i propri figli, ma anche aiutando il sistema dei servizi sociali necessari ad assicurare successo alla generazione futura. La caratteristica opposta nella personalit di un
adulto maturo limmobilismo, caratterizzato da autoindulgenza ed egoismo.
8. Raggiungimento dellintegrit (adulto maturo). Lo stadio finale nello sviluppo psicosociale il raggiungimento
dellintegrit. In questo stadio lindividuo si adattato alla
successione di gratificazioni e delusioni che ogni adulto
sperimenta. La sensazione di integrit deriva dalla convinzione di avere fatto del proprio meglio nella vita e dalla
sensazione di pace con se stessi. La caratteristica opposta
lo sconforto. Questo in genere si esprime come disgusto e
infelicit, frequentemente accompagnati dalla paura che
la morte sopravvenga prima che sopraggiunga un cambiamento di vita che possa condurre allintegrit.
Sviluppo cognitivo. Anche lo sviluppo delle capacit
intellettive avviene secondo una serie di stadi relativamente distinti. Come per altre teorie psicologiche, anche
questa fortemente associata a una figura dominante,
quella dello psicologo svizzero Jean Piaget. Secondo
Piaget e seguaci, lo sviluppo dellintelligenza unespressione dellampio fenomeno delladattamento biologico.
Ogni individuo nato con la capacit di adattarsi allambiente fisico e socioculturale in cui deve vivere. Secondo
Piaget, ladattamento si manifesta attraverso due processi
complementari, assimilazione e adeguamento.42 Fin dallinizio, il bambino assimila gli eventi che accadono nellambiente disponendoli in categorie mentali dette strutture cognitive. Queste sono considerate una classificazione delle sensazioni e delle percezioni.
Per esempio, un bimbo che ha appena appreso la parola uccello tende ad associare tutti gli oggetti volanti alla
sua idea di uccello. Vedendo unape, probabilmente dir:
Guarda, un uccello!. Tuttavia, per sviluppare lintelligenza, il bambino presenta un processo complementare di
adattamento. Ladattamento si verifica quando il bimbo
modifica la sua struttura cognitiva o categoria mentale per

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

Periodo
preoperativo

Periodo di
operativit
concreta

Periodo di
operativit
formale

Periodo
sensomotorio
Nascita-2 anni

2-7 anni

7-11 anni

11 anni-adulto

FIGURA 2.53 Lo sviluppo cognitivo diviso in quattro periodi principali, come rappresentato in questo schema.

meglio rappresentare lambiente. Nellesempio precedente, il bimbo sar corretto da un adulto o da un bimbo
pi grande e presto imparer a distinguere tra luccello e
lape. In altre parole, il bimbo classifica levento di vedere
unape in una categoria separata di oggetti volanti che include le api.
Lo sviluppo dellintelligenza un interscambio tra assimilazione e adattamento. Ogni volta che il bimbo del nostro esempio vedr un oggetto volante, cercher di integrarlo in una categoria cognitiva esistente. Se queste categorie sono inadeguate, egli cercher con ladattamento di
crearne di nuove. Tuttavia la capacit di adattamento del
bambino limitata dal suo livello di sviluppo. Il principio
che labilit del bimbo di adattarsi correlata alla sua et
un concetto basilare nella teoria dello sviluppo di Piaget.
Secondo questa teoria, lo sviluppo cognitivo pu essere diviso in quattro stadi principali (Fig. 2.53): il periodo
sensomotorio, che va dalla nascita ai due anni di et, il periodo preoperativo, dai due ai sette anni, il periodo di operativit concreta, dai sette anni alla pubert, e il periodo di operativit formale, che va dalladolescenza allet adulta. Come per altre fasi di sviluppo, importante riconoscere che
la durata di questi stadi, soprattutto degli ultimi, variabile. Alcuni adulti non raggiungono mai lultimo stadio. La
sequenza di tali stadi comunque costante per tutti.
Sembra che il modo di pensare e vedere il mondo proprio del bimbo sia abbastanza diverso nei diversi stadi. Un
bimbo semplicemente non pensa come un adulto fino a
quando il periodo operativo formale non stato raggiunto. Dato che i processi di elaborazione del pensiero del
bimbo sono diversi, non ci si pu aspettare che egli elabori e utilizzi le informazioni allo stesso modo di un adulto.
Per comunicare con successo con un bimbo, necessario
capire il suo livello intellettuale e il modo in cui il suo pensiero viene elaborato ai vari stadi.
Consideriamo gli stadi di sviluppo cognitivo in maggior dettaglio.
1. Periodo sensomotorio. Durante i primi due anni di vita
il bimbo evolve, da neonato quasi totalmente dipendente
da attivit riflesse, a un individuo che pu sviluppare nuovi comportamenti per adattarsi a nuove situazioni. Durante questo stadio, il bimbo sviluppa concetti rudimentali di oggetti, assimilando lidea che gli oggetti nellambiente sono permanenti; questi non scompaiono quando il
bimbo non li guarda. Semplici modi di pensare diventano

61

il fondamento del linguaggio sviluppato dal bambino in


questo periodo, ma la comunicazione tra il bimbo e un
adulto estremamente limitata data la semplicit dei concetti del bimbo e la sua mancanza di capacit di linguaggio. In questo stadio, il bimbo ha poche capacit di interpretare dati sensoriali e unabilit limitata di proiezione
temporale.
2. Periodo preoperativo. Dato che i bambini a circa due
anni iniziano a parlare in modo simile agli adulti, sembra
che i loro processi di pensiero siano pi simili a quelli di un
adulto di quanto non lo siano in realt. Nel periodo preoperativo, si sviluppa la capacit di formare simboli mentali
che rappresentano cose e fatti non presenti, e i bimbi imparano a usare parole che simboleggiano questi oggetti assenti. I bambini in questa fase usano parole per simboleggiare le apparenze esterne o le caratteristiche di oggetti,
ma spesso sbagliano a comprendere aspetti importanti come la funzione, cos che interpretano alcune parole differentemente dagli adulti. Per un adulto, la parola abito si
riferisce a un intero gruppo di indumenti esterni lunghi o
corti, pesanti o leggeri e cos via. Per un bimbo in fase
preoperativa la parola abito inizialmente associata solo
a quello che egli indossa, mentre i vestiti che indossa il
pap richiederebbero altri termini. Una caratteristica evidente dei processi di pensiero di un bimbo a questa et la
loro natura concreta e di conseguenza la natura concreta e
letterale del linguaggio. In questo contesto, concreto
lopposto di astratto. I bambini nel periodo preoperativo
capiscono il mondo nel modo in cui esso passa attraverso i
loro cinque sensi. Concetti che non possono essere visti,
sentiti, gustati, toccati, provati o annusati (per esempio
tempo e salute) sono molto difficili da afferrare per un
bimbo in questa fase. A questa et, il bimbo usa e capisce il
linguaggio in senso letterale e usa le parole cos come le ha
apprese. Egli non in grado di andare oltre il significato
letterale delle parole e lironia e il sarcasmo vengono male
interpretati. Una caratteristica generale dei processi di
linguaggio e pensiero di questa et legocentrismo, nel senso che il bimbo incapace di assumere il punto di vista di
unaltra persona. In questo stadio, egli pu gestire solo la
sua prospettiva personale, mentre assumere una differente
prospettiva va oltre le sue capacit mentali.
Unaltra caratteristica dei processi di pensiero in questo stadio lanimismo, cio lattribuire una vita a oggetti
inanimati. Essenzialmente ogni cosa vista dal bambino
come vivente, e cos storie che attribuiscono una vita agli
oggetti pi impensati sono accettate come vere dai bimbi
di questa et. Lanimismo pu essere usato a proprio vantaggio dal dentista; egli pu cercare di far apparire vivi gli
strumenti dentali dando loro nomi e qualit. Per esempio,
la turbina pu essere chiamata Willie Fischietto, che
felice mentre lavora per pulire i denti del bimbo. In questo stadio, le capacit di ragionamento logico sono limitate e i processi di pensiero del bimbo sono occupati dalle
immediate impressioni del sensorio. Tale fenomeno pu

62

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

essere illustrato chiedendo al bimbo di risolvere un problema di conservazione dei liquidi: mostrate al bimbo due
bicchieri contenenti la stessa quantit dacqua; egli concorda che questi contengono la medesima quantit dacqua; poi il contenuto di uno viene versato in un bicchiere
pi alto e pi stretto mentre il bimbo guarda. Chiedendo a
questo punto quale bicchiere contiene pi acqua, il bimbo
di solito risponde che quello pi alto e stretto. Le sue
impressioni sono focalizzate sulla maggiore altezza dellacqua nel bicchiere alto.
Per questo il personale odontoiatrico in questo stadio
dovrebbe usare sensazioni immediate piuttosto che ragionamenti astratti nel discutere concetti come la prevenzione di problemi dentali. Unigiene orale eccellente molto
importante quando si applica un apparecchio ortodontico
(per esempio un arco linguale che previene lo spostamento dentale). Un bimbo in fase preoperativa ha problemi a
comprendere ragioni come: necessario spazzolare e
usare il filo per rimuovere i residui alimentari che permettono ai batteri di formare acidi che causano la carie dei
denti. I bimbi sono pi inclini a capire che spazzolare fa
sentire i denti puliti e lisci e che il dentifricio lascia un
buon sapore in bocca, visto che queste considerazioni
sono direttamente verificabili dal bambino.
Conoscere questi modi di ragionare permette ovviamente di aumentare la comunicazione col bimbo in questa
et. Un ulteriore esempio dato dalla necessit di interrompere il succhiamento del pollice in un bambino di quattro anni. Il dentista pu facilmente far accettare al bambino
lidea che il Signor Pollice rappresenta un problema e
che il dentista e il bimbo devono formare una squadra per
controllare il Signor Pollice che cerca di entrare nella sua
bocca. Lanimismo, in altri termini, si pu applicare anche
ad alcune parti del corpo del bambino ed possibile lasciargli credere che abbiano una vita indipendente.
Daltro canto, non sarebbe di alcuna utilit far notare
al bimbo quanto orgoglioso sarebbe il pap se lui smettesse di succhiare il pollice, dato che il bimbo pensa che anche il pap faceva la stessa cosa (egocentrismo). Dal momento che la visione del tempo del bimbo incentrata sul
presente ed dominata da come le cose appaiono, si toccano, si gustano, si sentono e suonano ora, non ha senso
spiegare a un bambino di quattro anni che i suoi denti saranno pi belli in futuro se smette di succhiare il pollice.
probabilmente pi efficace spiegargli che i suoi denti non
sono belli ora o che il pollice ha un gusto cattivo.
3. Periodo di operativit concreta. Questo stadio si definisce in genere nei primi anni di scuola elementare ed possibile notare un miglioramento nella capacit di ragionamento. Il bambino utilizza un numero limitato di processi
logici, specialmente quelli coinvolgenti oggetti che possono essere maneggiati e manipolati (oggetti concreti). Cos
un bimbo di otto anni pu guardare lacqua versata da un
bicchiere allaltro, pu immaginare il contrario di questo
processo e concludere che la quantit dacqua rimane la

stessa indipendentemente dalla misura del bicchiere. Se a


un bimbo in questo stadio dato un problema simile, basato solamente su elementi verbali, senza oggetti concreti
che lo illustrano, egli pu non essere in grado di risolverlo.
Il suo modo di pensare ancora fortemente legato a situazioni concrete, mentre la sua capacit di astrazione limitata. In questo stadio, la capacit di valutare un diverso
punto di vista aumenta, mentre lanimismo declina. I bambini sono quindi pi vicini alladulto nel modo di vedere il
mondo, ma sono ancora cognitivamente differenti. Il ricorso a concetti astratti anzich allillustrazione con oggetti concreti pu creare un ostacolo alla comunicazione.
Le situazioni devono essere illustrate in modo concreto.
Ora porta il tuo retainer ogni notte e assicurati di mantenerlo pulito un modo di comunicare troppo astratto.
Un modo pi concreto pu essere: Questo il tuo retainer. Mettilo in bocca in questo modo e toglilo in questaltro. Mettilo ogni notte dopo cena prima di andare a letto e
toglilo prima di colazione ogni mattina. Spazzolalo cos
con un vecchio spazzolino per tenerlo pulito.
4. Periodo di operativit formale. La maggior parte dei
bambini sviluppa la capacit di servirsi di concetti e di ragionamenti astratti intorno agli 11 anni. In questo stadio,
i processi di pensiero del bimbo divengono simili a quelli
delladulto ed egli capace di capire concetti come salute,
malattia e prevenzione. In questo stadio, intellettivamente il bimbo pu e deve essere trattato come un adulto. Sarebbe un grande errore parlare a un bimbo che ha gi sviluppato la capacit di servirsi di concetti astratti, con un
linguaggio semplice e concreto pi adatto a un bambino
di otto anni. Una comunicazione efficace, in altri termini,
richiede una sensibilit per lo stadio di sviluppo intellettuale del bambino.43
Oltre alla capacit di utilizzare astrazioni, gli adolescenti sviluppano cognitivamente la capacit di immaginare. Essi sono ora consapevoli che gli altri pensano, ma
di solito, in una nuova espressione di egocentrismo, presumono che loro e gli altri stiano pensando alle medesime
cose. Dato che gli adolescenti stanno sperimentando notevoli variazioni biologiche nella crescita e nello sviluppo
psicologico, sono preoccupati per questi eventi. Quando
un adolescente considera che gli altri stanno pensando,
egli crede che questi stiano pensando alle medesime cose,
e cio a lui. Ladolescente crede che gli altri pensino tutti
al suo corpo, alle sue azioni e ai suoi sentimenti. Egli si
sente costantemente sul palcoscenico, osservato e criticato da chi lo circonda. Questo fenomeno stato chiamato della platea immaginaria da Elkind.44
Tutto ci ha una notevole influenza sulladolescente e
lo rende piuttosto permaloso e particolarmente suscettibile allinfluenza dei coetanei. Egli molto preoccupato
da cosa possano pensare gli amici o i compagni a proposito delle sue azioni, del suo aspetto, non realizzando che gli
altri sono a loro volta troppo occupati a prestare attenzione a se stessi.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

La reazione della platea immaginaria alla presenza dellapparecchiatura ortodontica naturalmente di grande
importanza per il paziente adolescente. Da quando il trattamento ortodontico diventato pi comune, diminuito
il timore dei ragazzi di venire isolati per il fatto di portare
lapparecchio; tuttavia essi tengono in grande considerazione i suggerimenti estetici degli amici sulle caratteristiche dei bracket. In alcune situazioni ci ha favorito la scelta di attacchi in ceramica o in plastica trasparente (meno
visibili); in altri casi luso di legature vistose ed elastici colorati divenuto molto popolare (poich tutti li avevano).
La sensazione che gli altri sono interessati al mio
aspetto e ai miei sentimenti almeno quanto lo sono io
porta ladolescente a ritenere di essere un individuo unico
e speciale. Se cos non fosse, perch gli altri sono cos interessati a me?. Come risultato di tale pensiero emerge
un secondo fenomeno, che Elkind ha chiamato il mito
personale. Tale concetto prevede che dato che io sono
unico, non sono soggetto alle conseguenze che altri sperimentano!. Il mito personale una potente motivazione
che ci permette di adattarci a un mondo pericoloso. Ci
permette di fare cose come viaggiare in aereo pur sapendo
che gli aerei talvolta cadono, ma quello su cui sono io arriver di certo senza problemi.
La platea immaginaria e il mito personale sono elementi utili per sviluppare una coscienza sociale e per consentire ladattamento a un ambiente pericoloso, tuttavia
portano anche a comportamenti non equilibrati e allassunzione di rischi sciocchi. Ladolescente pu facilmente
pensare: Sono diverso dagli altri, sono molto abile a guidare. Altri guidatori meno dotati possono avere incidenti,
ma non io. Questi fenomeni hanno molta influenza sul
trattamento ortodontico. La platea immaginaria, a seconda di ci che ladolescente crede, lo influenza nellaccettare o rifiutare il trattamento e a portare o meno lapparecchio. Il mito personale pu far s che il paziente ignori i
problemi di salute, per esempio le decalcificazioni dei
denti in conseguenza di una scarsa igiene orale durante la
terapia ortodontica. Il pensiero, naturalmente, : Questo
un problema di altri, non mio.
Il dentista deve sforzarsi di non imporre alladolescente modifiche del suo modo di percepire la realt, ma piuttosto di aiutarlo a vedere pi chiaramente la realt che lo
circonda. Un adolescente pu rifiutarsi di portare un apparecchio perch gli altri possono pensare che questo lo
rende ridicolo. In questa situazione, dire al paziente che
non deve preoccuparsi perch molti suoi coetanei portano
lo stesso apparecchio non sar di grande aiuto. Un approccio pi utile consiste nel non negare il punto di vista
del paziente su quanto gli altri possono pensare, ma di
chiedergli comunque un certo sforzo per provare a portare lapparecchio per un po di tempo. Se i suoi amici risponderanno come previsto dalladolescente, potr essere
presa in considerazione una tecnica di trattamento differente, seppur meno efficace. Questo test nella maggior
parte dei casi dimostra alladolescente che gli altri di soli-

63

to non rispondono negativamente al fatto che egli porta


lapparecchio e che in grado di sostenere il giudizio dei
suoi compagni. Un altro esempio di questo tipo rappresentato dalluso in pubblico di elastici interarcata. Incoraggiare un paziente riluttante a farlo, sfidando il giudizio dei suoi amici, molto pi produttivo che non dirgli
semplicemente di portarli perch tutti gli altri lo fanno
(Fig. 2.54).
Talvolta i pazienti adolescenti hanno sperimentato il
rapporto con la platea immaginaria in merito a un particolare apparecchio, ma hanno giudicato in modo sbagliato la risposta degli altri, per cui possono avere bisogno di
una guida che li aiuti a capire meglio. significativa a tale
riguardo lesperienza di Beth, una ragazzina di tredici anni. A seguito di un incidente stradale, Beth aveva perso un

FIGURA 2.54 Portare gli elastici intraorali durante la finale del campionato di basket della propria scuola, come fa questo ragazzo, accettato dai compagni, ma pi probabile che un ortodontista riesca a
convincere un adolescente a portare tali elastici incoraggiandolo a farlo per osservare la reazione dei compagni, piuttosto che dicendogli
semplicemente di portarli perch tutti lo fanno. (Per gentile concessione dei TP Laboratories.)

64

SEZIONE II Lo sviluppo dei problemi ortodontici

incisivo centrale e fu previsto luso di una protesi rimovibile. A lei e ai suoi genitori fu ripetuto molte volte che
questa soluzione provvisoria rimovibile sarebbe stata necessaria fino alla guarigione dei tessuti e al termine della
crescita, per poi passare a un ponte fisso. A una visita di
controllo Beth chiese se il ponte poteva essere fatto subito. Intuendo il suo problema, il dentista comment:
Beth, dimmi che problema hai con questa protesi mobile. Beth replic: imbarazzante. Il dentista chiese ancora: Quando imbarazzante?, e Beth rispose: Quando vado a dormire a casa delle mie amiche e devo toglierlo
per pulirlo. Bene, cosa dicono le altre ragazze quando ti
vedono togliere lapparecchio? Beth replic: Pensano
che ben fatto, che il dente non sembra finto. Il dentista
non aggiunse altro e la conversazione pass sulle vacanze
che la famiglia di Beth stava organizzando.
Ci sta a dimostrare che possibile guidare il paziente
adolescente a valutare con maggior equilibrio le reazioni
dei propri simili, aiutandolo a risolvere i suoi problemi di
rapporto con gli altri. In questo modo il dentista non interferisce con la realt delladolescente n la accetta incondizionatamente. Un corretto atteggiamento professionale da parte del dentista prevede di aiutare ladolescente ad acquisire una coscienza pi critica della realt
che lo circonda.
Perch il messaggio del dentista venga ricevuto, deve
essere presentato in termini che corrispondano allo stadio
cognitivo e psicosociale dello sviluppo che il paziente ha
raggiunto. Il dentista ha pertanto il compito di valutare attentamente lo sviluppo del bimbo e di adattare il proprio
linguaggio alle capacit di comprensione del paziente.
In gergo sportivo, il comune detto colpi diversi per
persone diverse si applica bene ai bambini, le cui variazioni dello sviluppo intellettivo e psicosociale, cos come
quelle dello sviluppo fisico, si riflettono sul modo in cui
accolgono la cura ortodontica.
Bibliografia
1. Farkas LG: Anthropometry of the head and face, New York,
1994, Raven Press.
2. Thompson DT: On growth and form, Cambridge, Mass.,
1971, Cambridge University Press.
3. Baer MJ, Bosma JF, Ackerman JL: The postnatal development of the rat skull, Ann Arbor, Mich., 1983, The University of Michigan Press.
4. Stone CA: A molecular approach to bone regeneration, Brit
J Plast Surg 50:369-73, 1997.
5. McPherron AC, Lawler AM, Lee SJ: Regulation of skeletal
muscle mass in mice by a new TGF-beta superfamily member, Nature 387:83-90, 1997.
6. Bjork A: The use of metallic implants in the study of facial
growth in children: method and application, Am J Phys Anthropol 29:243-250, 1968.
7. Korn EL, Baumrind S: Transverse development of the human jaws between the ages of 8.5 and 15.5 years, studied
longitudinally with use of implants, J Dent Res 69:12981306, 1990.

8. Enlow DH, Hans MG: Essentials of Facial Growth,


Philadelphia, 1996, Saunders.
9. Latham RA: The septo-premaxillary ligament and maxillary
development, J Anat 104:584-586, 1969.
10. Peltomaki T, Kylamarkula S, Vinkka-Puhakka H et al: Tissue separating capacity of growth cartilages, Eur J Orthod
19:473-481, 1997.
11. Copray JC: Growth of the nasal septal cartilage of the rat in
vitro, J Anat 144:99-111, 1986.
12. Meikle MC: In vivo transplantation of the mandibular joint
of the rat: an autoradiographic investigation into cellular
changes at the condyle, Arch Oral Biol 18:1011-1020, 1973.
13. Jansen HW, Duterloo HS: Growth and growth pressure of
mandibular condylar and some primary cartilages of the rat
in vitro, Am J Orthod Dentofacial Orthop 90:19-28, 1986.
14. Gilhuus-Moe O: Fractures of the Mandibular Condyle in
the Growth Period, Stockholm, 1969, Scandinavian University Books, Universitatsforlaget.
15. Lund K: Mandibular growth and remodelling process after
mandibular fractures, Acta Odontol Scand 32 (suppl 64),
1974.
16. Sahm G, Witt E: Long-term results after childhood condylar fracture: a CT study, Eur J Orthod 11:154-160, 1990.
17. Copray JC, Dibbets JM, Kantomaa T: The role of condylar
cartilage in the development of the temporomandibular
joint, Angle Orthod 58:369-380, 1988.
18. Moss ML: The functional matrix hypothesis revisited, Am J
Orthod Dentofac Orthop 112: 8-11, 221-226, 338-342, 410417, 1997.
19. Proffit WR, Vig KWL, Turvey TA: Early fracture of the
mandibular condyles: frequently an unsuspected cause of
growth disturbances, Am J Orthod 78:1-24, 1980.
20. Yen SLK: Distraction osteogenesis: application to dentofacial orthopedics, Seminars Orthod 3:275-283, 1997.
21. Roberts WE: Bone physiology, metabolism, and biomechanics in orthodontic practice. In Graber TM, Vanarsdall RL,
editors: Orthodontics: current principles and techniques, ed
2, St. Louis, Mosby, 1994.
22. Weil TS, Van Sickels JE, Payne CJ: Distraction osteogenesis
for correction of transverse mandibular deficiency: a preliminary report, J Oral Maxillofac Surg 55:953-960, 1997.
23. Radis FG, Wilson S, Griffen AL, Coury DL: Temperament
as a predictor of behavior during initial dental examination
in children, Ped Dent 16:121-127, 1994.
24. Bates JE, Wachs TD, van den Bos GR: Trends in research on
temperament, Psychiatric Services 46:661-663, 1995.
25. Santrock JW: Life-span development, Dubuque, Iowa, 1997,
Brown and Benchmark.
26. Wallace WA: Theories of personality, Boston, 1993, Allyn
and Bacon.
27. Chambers DW: Managing anxieties of young dental patients, J Dent Child 37:363-373, 1970.
28. Skinner BF: Science and human behavior, New York, 1953,
Macmillan.
29. Kanfer FH, Goldstein AP: Helping people change, New
York, 1986, Pergamon Press.
30. Troutman KC: Behavior of children in the dental office,
Update Pediatr Dent 1:1-4, 6-8, 1988.
31. Greenbaum PE, Turner C, Cook EW III, Melamed BG:
Dentists voice control: effects on childrens disruptive and
affective behavior, Health Psychology 9(5):546-58, 1990.

CAPITOLO 2 Concetti di crescita e di sviluppo

32. Decker JD, Nathan BR: Behavior modeling training


principles and applications, New York, 1985, Praeger.
33. Folger J: Relationship of childrens compliance to mothers
health beliefs and behavior, J Clin Orthod 22:424-426, 1988.
34. Holst A, Schroder U, Ek L et al: Prediction of behavior
management problems in children, Scand J Dent Res
96:457-465, 1988.
35. Holst A, Ek L: Effect of systematized behavior shaping on
acceptance of dental treatment in children, Community
Dent Oral Epidemiol 16:349-355, 1988.
36. Weinstein P, Nathan JE: The challenge of fearful and phobic children, Dent Clin North Am 32:667-692, 1988.
37. Greenbaum PE, Melamed BG: Pretreatment modeling: a
technique for reducing childrens fear in the dental operatory, Dent Clin North Am 32:693-704, 1988.
38. Prins P, Veerkamp J, ter Horst G et al: Behavior of dentists

39.

40.

41.

42.
43.
44.

65

and child patients during treatment, Community Dent Oral


Epidemiol 15:253-257, 1987.
ter Horst G, Prins P, Veerkamp J, Verhey H: Interactions between dentists and anxious child patients: a behavioral analysis, Community Dent Oral Epidemiol 15:249-252, 1987.
Erikson EH: A way of looking at things selected papers
from 1930 to 1980 (S. Schlein, editor), New York, 1987,
WW Norton & Co.
Oppenheim MN, Spedding RH, Ho CC, York S: Psychosocial pathology and developmental tasks in the adolescent,
Pediatr Dent 9:344-346, 1987.
Wadsworth BJ: Piagets theory of cognitive and affective
development, New York, 1989, Longman.
Waggoner WF, Bougere A: Parenting the adolescent, Pediatr Dent 9:342-343, 1987.
Elkind D: The teenagers reality, Pediatr Dent 9:337-341, 1987.

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