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Sezione III

DIAGNOSI E PIANIFICAZIONE
DEL TRATTAMENTO

a procedura di diagnosi ortodontica e di pianificazione del trattamento coincide con quello che attualmente viene definito approccio clinico guidato. La
diagnosi in ortodonzia, come in ogni altra disciplina odontoiatrica e medica, richiede la raccolta di una serie di dati e di informazioni di base da cui estrapolare una lista dei problemi del paziente che sia completa e chiaramente formulata. Nella formulazione della lista dei problemi necessario considerare sia le richieste del paziente che
le osservazioni dello specialista. Nel piano di trattamento necessario sintetizzare le
possibili soluzioni a questi problemi specifici (spesso esistono diverse soluzioni allo
stesso problema) in una strategia di trattamento che sia la migliore per il paziente.
importante ricordare che la diagnosi e la pianificazione del trattamento, sebbene
parti dello stesso processo, sono due procedure distinte, con scopi sostanzialmente differenti. Nella fase di rilevazione dei dati diagnostici e della stesura della lista di problemi, lo scopo evidenziare la realt, obiettivo proprio dellindagine scientifica. In
questa fase non c spazio per le opinioni o i giudizi, occorre cio fare una valutazione
oggettiva e completa di una situazione reale. Daltro canto, lo scopo della pianificazione del trattamento non lindividuazione di una realt oggettiva, ma il raggiungimento di un giudizio, il piano che un clinico saggio e prudente deve seguire per ottenere il
massimo dei benefici per il paziente. Per questo motivo la pianificazione del trattamento inevitabilmente una forma darte. La diagnosi deve essere formulata in modo
scientifico; la pianificazione del trattamento, per le sue implicazioni di carattere pratico, non pu essere solo scienza. Il giudizio del clinico viene richiesto nel momento
in cui si deve stabilire un grado di priorit dei problemi e vengono valutate le diverse
possibilit di trattamento. La scelta pi opportuna di trattamento ovviamente facilitata se in precedenza non sono stati trascurati elementi importanti e se il paziente partecipa attivamente alle decisioni da prendere.
Cos la diagnosi e il piano di trattamento vengono elaborati secondo una serie logica e ordinata di fasi successive; le prime due costituiscono la diagnosi vera e propria.
1. Raccolta di una serie di dati diagnostici adeguati.
2. Formulazione di una lista dei problemi ortodontici, rilevata dai dati diagnostici.
Talvolta possono coesistere problemi patologici e di sviluppo; in tal caso nel piano
di trattamento i problemi patologici dovrebbero essere distinti e trattati per primi,
non tanto perch sono pi importanti quanto perch devono essere risolti prima di
iniziare a trattare i problemi di sviluppo. Tale processo diagnostico viene descritto
in dettaglio nel Capitolo 6.
Dopo aver identificato i problemi ortodontici dei pazienti e le loro priorit, bisogna tenere presente quattro considerazioni importanti, al fine di ottenere un piano di
trattamento ideale: (1) i tempi di trattamento, (2) la complessit del trattamento richiesto, (3) la predicibilit di successo seguendo lapproccio terapeutico ipotizzato e
(4) gli obiettivi e le aspettative del paziente (e dei genitori). Consideriamo brevemente
ogni aspetto.

152

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Il trattamento ortodontico pu essere intrapreso in


qualsiasi momento della vita di un paziente e pu mirare
alla risoluzione di un problema specifico o globale. In genere tende ad essere risolutivo di tutti problemi (infatti
ha come obiettivo quello di ottenere unocclusione, unestetica facciale e una stabilit ideali) e solitamente viene
intrapreso nel periodo prepuberale, quando erompono
gli ultimi denti permanenti. Ci sono buone ragioni per
questa scelta. A questa et, infatti, nella maggior parte dei
pazienti persiste una crescita residua sufficiente che permette di migliorare i rapporti tra le basi ossee e di portare in posizione accettabile tutti i denti permanenti, compresi i secondi molari. Da un punto di vista psicosociale, i
pazienti in questa fascia det raggiungono in genere una
motivazione interna al trattamento che si esprime in una
fattiva cooperazione a portare le apparecchiature e a
mantenere un buon livello di igiene orale durante tutto il
periodo dei controlli. Sembra pi ragionevole, dal punto
di vista della collaborazione del paziente e della sua famiglia, concentrare il trattamento in un breve periodo allinizio delladolescenza, piuttosto che suddividerlo in due
fasi: una precoce e una tardiva. Anche se non tutti i pazienti rispondono bene al trattamento ortodontico durante ladolescenza, il trattamento condotto in questo periodo resta uno standard aureo, rispetto al quale ogni
altro approccio terapeutico dovrebbe misurarsi. Che vantaggio si ha nelliniziare precocemente un trattamento
ortodontico in un bambino che presenta una evidente e
grave malocclusione? Ovviamente la decisione dipender
dai problemi specifici del paziente; valutazioni approfondite concernenti i tempi di trattamento sono riviste in
dettaglio nel Capitolo 8.
La complessit del trattamento richiesto influenza il
piano di trattamento, specialmente da parte di chi deve
eseguirlo. In ortodonzia, come in qualsiasi altra branca
dellodontoiatria, normale che i casi meno complessi
siano trattati da dentisti generici, mentre i casi pi complessi siano affidati agli specialisti. Lunica differenza in
ortodonzia sta nel fatto che i medici di famiglia tendono
a riferire un numero sempre maggiore di casi ortodontici: infatti un fattore importante nella pratica quotidiana
consiste nel valutare in modo razionale come i pazienti
vengano selezionati o riferiti per il trattamento. Il Capitolo 7 comprende una parte in cui sono distinti i pazienti
che possono essere trattati da dentisti generici rispetto a
quelli che richiedono un trattamento specialistico complesso.

La terza considerazione riguarda il risultato del trattamento ottenuto con qualsiasi metodo. Qualora siano possibili diverse soluzioni terapeutiche come accade di solito quale opzione conviene scegliere? In maniera graduale sono stati raccolti dei dati che permettono di scegliere sulla base di risultati tangibili, piuttosto che di
aneddoti riferiti o di voci derivate da casi isolati. Il Capitolo 8 riporta i dati esistenti circa i risultati dei trattamenti, che sono utilizzati normalmente per decidere il
piano di trattamento migliore.
In definitiva, il piano di trattamento dovrebbe essere il
risultato di un processo di programmazione interattivo. Il
medico non potr pi decidere, in modo paternalistico,
che cosa sia meglio per il paziente: infatti sia per considerazioni etiche che pratiche, il paziente stesso che deve
essere coinvolto nel processo decisionale. Dal punto di
vista etico, i pazienti hanno il diritto di controllare ci
che accadr loro durante il trattamento; il trattamento
fatto per loro, non su di loro. Dal punto di vista pratico,
la collaborazione del paziente un aspetto importante nel
successo o nel fallimento di un trattamento; non c motivo di optare per un determinato trattamento che il paziente non porter avanti. Il consenso informato, nella
sua forma attuale, richiede il coinvolgimento del paziente
nella programmazione terapeutica; ci viene ripetuto nel
Capitolo 7, nella procedura di presentazione al paziente e
nelle raccomandazioni riguardanti il trattamento ortodontico.
La sequenza logica per un piano di trattamento, che
tiene conto delle considerazioni appena citate, la seguente.
1. Identificazione del grado di importanza dei problemi
evidenziati, al fine di orientare le priorit del trattamento verso i problemi pi gravi.
2. Considerazioni sulle possibili soluzioni ai diversi problemi esistenti, come se fossero presenti singolarmente.
3. Valutazione delle interazioni tra le possibili soluzioni
di ciascun problema.
4. Sintesi di un piano di trattamento elaborato al fine di
ottimizzare i benefici per il paziente e di minimizzare
i rischi, il costo e la complessit degli interventi.
5. Determinazione del piano di trattamento finale, tenendo presenti le richieste del paziente e dei genitori,
e programmazione della sequenza terapeutica specifica (disegno dellapparecchiatura, biomeccanica).

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

153

Questionario,
colloquio
Anamnesi
Motivo della visita

Esame clinico
Esame dei tessuti
Funzionalit mandibolare
Proporzioni facciali

Dati,
informazioni
di base

Classificazione

Lista
dei problemi =
Diagnosi

Analisi dei dati


diagnostici

Controllo della salute


dentale (carie, patologie parodontali) prima
del trattamento ortodontico

Allineamento
protrusione/estetica
trasverso
antero-posteriore
verticale

Problemi
ortodontici
(di sviluppo)
in ordine
di
priorit

ecc.

ecc.

Soluzioni
possibili
ai
singoli
problemi

Soluzioni
di compromesso

Consultazione
pazientegenitori
Consenso

Piani di trattaInterazione
Compromesso menti alternativi
Opinione del
Costi/Benefici
paziente
Altri fattori

Questo processo termina nella presentazione del piano di trattamento ai pazienti o ai genitori, in modo da ottenere il loro consenso informato.
In molti casi, lortodonzia resta un trattamento elettivo e non indispensabile. raro che si verifichi un effettivo problema di salute derivato da un mancato trattamento, per cui i vantaggi funzionali ed estetici devono essere
sempre confrontati con i rischi e i costi. Il dialogo con il
paziente necessario proprio per elaborare un piano di
trattamento in virt di tali considerazioni.
La sequenza di tale diagnosi e piano di trattamento
viene illustrata in maniera schematica nella figura qui sopra. I capitoli di questa sezione trattano sia di queste considerazioni importanti, sia delle procedure per raggiungere la diagnosi ortodontica e il piano di trattamento. Il
Capitolo 6 descrive come raccogliere i dati diagnostici ed

informato

Principi
del piano di
trattamento

Dettagli (o
precisazioni)
Efficienza del piano di
trattamento
Efficacia

elaborare la lista dei problemi. Il Capitolo 7 prende in


esame considerazioni riguardanti i tempi di intervento e
la complessit del trattamento ortodontico, riesamina i
principi di pianificazione e le possibilit terapeutiche in
et preadolescenziale, adolescenziale e adulta. I Capitoli
6 e 7 forniscono una revisione della diagnosi ortodontica
e del piano di trattamento necessaria per ogni dentista. Il
Capitolo 8 esamina dettagliatamente le decisioni riservate ad unattivit specialistica. In esso si esaminano i principi su cui si basano le decisioni cliniche, si discutono le
ipotesi contrastanti sul piano di trattamento intrapreso,
con lobiettivo di fornire un giudizio concorde sullargomento dove sia possibile, e si descrive infine il percorso
terapeutico consigliato per quei pazienti che presentano
problemi particolari legati ad incidenti o a patologie congenite come le labiopalatoschisi.

C A P I T O L O

Diagnosi ortodontica:
elaborazione della lista dei problemi

Approccio clinico ai problemi ortodontici


Questionario/colloquio
Problema principale
Anamnesi medica e odontostomatologica
Valutazione dello sviluppo fisico
Valutazione sociocomportamentale
Esame clinico
Valutazione delle condizioni di salute orale
Valutazione della funzionalit dei mascellari e occlusale
Valutazione delle proporzioni facciali
Esami diagnostici necessari
Analisi dei dati diagnostici
Analisi dei modelli: simmetria e spazio
Analisi cefalometrica
Classificazione ortodontica
Elaborazione di un sistema di classificazione
Classificazione basata sulle caratteristiche delle malocclusioni
Elaborazione della lista dei problemi

APPROCCIO CLINICO
AI PROBLEMI ORTODONTICI
Quando si formula una diagnosi ortodontica, odontoiatrica e pi in generale di carattere medico, non si deve
focalizzare lattenzione su un solo aspetto della condizione del paziente, poich si corre il rischio di sottovalutare
altri problemi importanti eventualmente presenti. In una
valutazione clinica generale, quando un paziente presenta
uninfezione acuta necessario accertarsi che, per esempio, non sia affetto anche da diabete.
Analogamente, in una valutazione ortodontica la diagnosi risulta inadeguata quando si valutano le alterazioni

occlusali senza preoccuparsi di altri problemi eventualmente presenti, quali discrepanza tra le basi ossee, problemi legati allo sviluppo, alterazioni parodontali o malattie
sistemiche. La tendenza tipica di uno specialista (e ci vale
per tutti i tipi di specializzazione medica) quella di analizzare i problemi nellambito del proprio campo di interesse
specifico. necessario riconoscere i limiti di questa tendenza e cercare di superarli. In altre parole, la diagnosi deve essere il risultato di una valutazione complessiva, poich
un singolo problema solo uno dei numerosi aspetti di una
situazione complessa. La formulazione di una diagnosi ortodontica richiede unampia valutazione della situazione
generale del paziente.
Un approccio clinico, nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento, stato da molti invocato sia in medicina che in odontoiatria come un modo per superare la
tendenza a prestare attenzione solo a una parte dei problemi del paziente. Un corretto approccio al problema medico si basa essenzialmente su una serie di dati generali ottenuti con informazioni adeguate, tali da non trascurare nessun aspetto del problema. Da questi dati generali viene
elaborata una lista di problemi che, in definitiva, rappresenta la diagnosi.
I dati generali necessari per una diagnosi ortodontica
derivano essenzialmente da tre fonti: (1) le domande al paziente, (2) lesame clinico, (3) la valutazione dei dati diagnostici, che includono i modelli in gesso, le radiografie e
le fotografie. Dal momento che non si possono richiedere
a ogni paziente tutti gli elementi diagnostici possibili, uno
degli scopi dellesame clinico quello di individuare quali
altre informazioni siano necessarie. Di seguito sono descritte in sequenza le modalit di acquisizione dei dati necessari a formulare una diagnosi. Durante le varie fasi di
valutazione diagnostica, uno specialista pu ricercare
informazioni pi approfondite rispetto a un dentista generico e ci rappresenta una delle ragioni principali per indirizzare un paziente a uno specialista. probabile infatti
che uno specialista sia in grado di ottenere elementi diagnostici pi approfonditi, per esempio nel caso dellortodonzia, dallanalisi cefalometrica. Lapproccio clinico di
base comunque lo stesso. Un dentista generico competente seguir le medesime procedure nella valutazione di

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

un paziente o nella pianificazione del trattamento, qualora


sia egli stesso a provvedere a questi aspetti terapeutici. Nei
paragrafi successivi sono indicati gli esami indispensabili
che ogni dentista generico dovrebbe utilizzare per lanalisi
di un paziente con problemi ortodontici; in seguito vengono discusse le informazioni supplementari generalmente
richieste dagli specialisti.
Da quando linformatizzazione ha preso il sopravvento, il tradizionale modulo di anamnesi consegnato in prima visita sta venendo sempre pi sostituito da immagini
su schermo (che possono anche essere stampate).

QUESTIONARIO/COLLOQUIO
La prima fase della stesura dellanamnesi deve stabilire
quale sia il problema principale per il paziente, attraverso
domande dirette al paziente stesso o ai suoi genitori. Nella pratica specialistica ortodontica, pu essere utile usare
un questionario per rilevare il motivo che ha indotto il paziente alla consultazione, ed in particolare modo serve per
capire se laspetto facciale pu costituire parte del suo
problema (Fig. 6.1).

Nome del paziente: _________________________________________________________

Data: __________________________

interessato a: (per piacere indicare qui di seguito)


Informazione
Trattamento attuale
Chiarificazione delle informazioni contrastanti precedentemente ricevute
Se i denti di suo figlio potessero essere spostati, come li cambierebbe?
Denti superiori
Avanti/Indietro
Denti inferiori
Avanti/Indietro
Denti superiori pi in alto perch si vedono troppo le gengive
Chiusura degli spazi
Superiori/Inferiori
Allineamento dei denti affollati
Superiori/inferiori
Migliorare laspetto dei denti scheggiati/fratturati/macchiati/scuriti/alterati
Si rende conto che la crescita influenza molto il successo del trattamento ortodontico?
S
No
Pensa che suo figlio/a avr una maturazione precoce o tardiva?
Precoce
Tardiva
Quanto ritiene potr essere alto suo figlio/a quando la sua crescita si sar esaurita?
cm
consapevole che il trattamento ortodontico modificher in qualche modo laspetto facciale?
S
No
Se qualsiasi componente della faccia potesse essere alterata, che cosa vorreste ottenere?
Labbra superiori
Avanti/Indietro
Labbra inferiori
Avanti/Indietro
Maxilla superiore
Avanti/Indietro
Mandibola inferiore
Avanti/Indietro
Mento
Pi prominente/pi piccolo
Naso
Pi prominente/pi piccolo/forma diversa
Preferisce che le considerazioni sullaspetto facciale non siano discusse davanti a suo figlio/a?
S
No
Esiste qualche problema significativo nellanamnesi familiare concernente le basi ossee mascellari o
gli elementi dentali?

Vi interessa migliorare laspetto dentale gi adesso anche se servir un ulteriore trattamento successivo?
S
No

Firma

155

Rapporto di parentela col paziente

FIGURA 6.1 Perch sei venuto qui? e perch sei qui adesso? sono domande importanti da porre allinizio della
prima visita ortodontica. Un modulo di questo tipo, che il paziente o i genitori devono compilare prima, molto utile per
capire che cosa desiderano dal trattamento. (Adattata dal Dr. Alan Bloore.)

156

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Le altre informazioni vanno ricercate in tre direzioni


principali: (1) lanamnesi medica e odontostomatologica,
(2) lo stato dello sviluppo fisico e (3) la motivazione al
trattamento, le aspettative e altri aspetti di natura sociocomportamentale.

Problema principale
Le ragioni principali per cui un paziente sente lesigenza
di un trattamento ortodontico sono due: un aspetto estetico dentofacciale inadeguato, con possibili ripercussioni
sul piano psicologico, e la presenza di alterazioni funzionali. fondamentale per il dentista stabilire limportanza
relativa che questi due fattori rivestono per il paziente. Il
dentista infatti non dovrebbe considerare solo il problema
estetico della malocclusione, nonostante questo risulti il
disturbo principale per il paziente, n dovrebbe occuparsi
solo dellaspetto funzionale, per esempio di un crossbite
con una deviazione laterale, quando in realt il paziente
sembra essere pi preoccupato da un comune diastema interincisivo. Per verificare che cosa sia pi importante per
il paziente, pu essere utile domandare a lui direttamente
che cosa ritenga inadeguato nella sua dentatura. Il dentista pu o meno condividere lopinione del paziente, ma
tale valutazione va rimandata a un momento successivo.
In questa fase infatti di primaria importanza conoscere
la motivazione di base del paziente.

Anamnesi medica e odontostomatologica


I problemi di natura ortodontica rappresentano quasi
sempre il risultato di un problema di sviluppo, piuttosto
che di un processo patologico. Si gi detto nel Capitolo 5
che spesso difficile accertare leziologia della malocclusione, ma quando possibile utile stabilire la causa o
le probabili cause. Unaccurata anamnesi medica e odontostomatologica necessaria sia per avere informazioni in
grado di facilitare la comprensione dello stato generale del
paziente sia per valutare problemi di natura prettamente
ortodontica. Un esempio di questionario anamnestico
medico e odontostomatologico illustrato nella Figura
6.2. Sono riportate anche annotazioni su alcune domande
di particolare interesse per la diagnosi ortodontica.
Due aspetti richiedono unattenzione particolare. Il
primo consiste nel ricordare che, nonostante la maggior
parte dei bambini con fratture condilari guarisca spontaneamente e senza problemi apparenti, nella valutazione di
un bambino affetto da asimmetria facciale si dovrebbe
considerare leventualit di un deficit di sviluppo in seguito a una frattura condilare pregressa (Fig. 6.3). Si evidenziato, negli ultimi anni, che le fratture precoci a livello
del collo del condilo avvengono pi frequentemente di
quanto non si pensasse in passato (v. Cap. 5). Occorre tenere presente che, spesso, in un bambino che ha subto un
incidente, una frattura condilare pu passare inosservata,
soprattutto in caso di conseguenze traumatiche pi evi-

denti. Sebbene vecchie fratture mandibolari abbiano


unimportanza particolare, anche eventi traumatici a carico dei denti possono incidere sullo sviluppo dellocclusione e pertanto non dovrebbero essere sottovalutati.
Il secondo aspetto importante consiste nel verificare se
il paziente sia stato sottoposto a un trattamento medico
prolungato, di qualunque tipo e, in tal caso, occorre conoscerne il motivo. In questo modo possibile venire a conoscenza di malattie sistemiche o disturbi metabolici che
il paziente non riferisce in altro modo. Malattie di carattere cronico, nelladulto o nel bambino, non rappresentano
di per s una controindicazione al trattamento ortodontico, se il problema medico sotto controllo, ma potrebbero rendere necessaria ladozione di particolari precauzioni
durante il trattamento stesso. Per esempio, in un paziente
con diabete controllato terapeuticamente il trattamento
ortodontico comunque possibile, ma richiede un attento
monitoraggio, dal momento che leventuale danno parodontale a cui questi individui sono soggetti potrebbe venire accentuato dallapplicazione di forze ortodontiche (v.
Cap. 8). Negli adulti che sono in trattamento per artrite o
osteoporosi, alte dosi di inibitori delle prostaglandine o
fattori che inibiscono il riassorbimento possono ostacolare i movimenti ortodontici dei denti (v. Cap. 10).

Valutazione dello sviluppo fisico


Un altro importante argomento da affrontare con il paziente o con i suoi genitori attraverso una serie di domande quello che riguarda lo sviluppo fisico. Questo fattore
importante per vari motivi e tra questi ricordiamo lo sviluppo facciale discusso nei Capitoli 2, 3 e 4. Un rapido sviluppo durante la fase di crescita adolescenziale facilita i
movimenti dentali, mentre in un bambino che ha superato
il picco puberale della crescita improbabile che si verifichino significative modificazioni dello sviluppo.
Curve di crescita. Esaminando un giovane normale che
si avvicina alla pubert, opportuno indagare su quanto
rapidamente cresciuto di recente, se ha cambiato la taglia degli abiti o se ha segni di maturazione sessuale; inoltre, sapere quando sia avvenuta la maturazione sessuale
nei fratelli o nelle sorelle pi grandi spesso fornisce informazioni utili a identificare la fase di sviluppo in cui si trova il paziente. Anche lesame clinico pu fornire informazioni importanti, in particolare con losservazione dei caratteri sessuali secondari (v. oltre). In molti casi si possono richiedere al pediatra i dati relativi allaltezza e al peso
e la situazione del bambino rispetto alle normali curve di
crescita (v. Figg. 2.4 e 2.5). Se un bambino stato mandato al momento giusto ad un ortodontista, o stato inviato dallo stesso ortodontista per avere una conferma del livello di crescita prima di iniziare il trattamento, il rilevamento dei cambiamenti dellaltezza e del peso gi in uno
studio dentistico fornisce un dato importante nel definire
lo stadio della crescita. Talvolta pu essere necessario fa-

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

ANAMNESI
(Bambino/Adolescente)

Nome del paziente:

Data:

Data di nascita:
Nome del medico del bambino:

Tel.:

Indirizzo del medico del bambino:

Data dellultima visita:

1.

Il bambino gode di buona salute?

No

Non so

2.

Il bambino ha problemi di salute?

No

Non so

Se s spieghi:
3.

Il bambino mai stato ricoverato in ospedale o pronto soccorso? mai stato sottoposto ad anestesia generale?

No

Non so

No

Non so

Se s spieghi:
4.

Il bambino stato vaccinato regolarmente:

5.

Allergie (elencare):

6.

Farmaci assunti in passato:

7.

Farmaci attualmente assunti:

8.

Il bambino mai stato trattato per le seguenti patologie:


S

9.

No

No

a.

Problemi neonatali

p.

Tumore

b.

Soffi cardiaci

q.

Paralisi cerebrale

c.

Problemi cardiaci

r.

Convulsioni

d.

Febbre reumatica

s.

Asma

e.

Anemia

t.

Labio/palatoschisi

f.

Anemia falciforme

u.

Problemi fonetici o uditivi

g.

Sanguinamenti/emofilia

v.

Problemi agli occhi/lenti a contatto

h.

Trasfusioni

w. Problemi dermatologici

i.

Epatite

x.

Problemi alle tonsille/adenoidi

j.

AIDS o sieropositivit HIV

y.

Difficolt a dormire

k.

Tubercolosi

z.

Problemi e motivi/comportamentali

l.

Malattie del fegato

aa. Terapia radiante

m. Malattie renali

bb. Problemi di crescita

n.

Diabete

cc. Deficit dellattenzione

o.

Artrite

Il bambino ha evidenziato una crescita pi rapida?


peso:

Se s quanto?

10.

Genitori: (padre) altezza:

(madre) altezza:

11.

Fratelli e sorelle maggiori: (1) altezza:

12.

Ragazze: sono iniziate le mestruazioni?

13.

Se ha risposto s a qualche problema di cui sopra, lo spieghi o spieghi altri problemi eventuali:

14.

Classe frequentata

15.

Definirebbe le capacit di apprendimento del bambino:

peso:

(2) altezza:

peso:
peso:

Se s, quando?

(3) altezza:

peso:

In gravidanza?

Scuola:
Elevate

Normali

Modeste

FIGURA 6.2 Modulo di anamnesi medico-dentale per pazienti ortodontici giovani. Per i pazienti adulti necessario un
modulo simile, ma specifico. Alcuni commenti sono riportati in forma di annotazione alla fine del modulo, numerati con il
numero della domanda cui si riferiscono, e spiegano il motivo di alcune delle domande del questionario. (Segue)

157

158

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

ANAMNESI DENTALE
16.

Qual la sua principale preoccupazione sulla situazione dentale del suo bambino?

17.

Il bambino gi stato visitato da un dentista?

No

Se s, data dellultima visita:

Nome del dentista:


19.
S

Risponda se il bambino:
No

?
a.

Ha mai fatto radiografie dentali? Data dellultima radiografia

b.

Offrir collaborazione? Se no, spieghi:

c.

Ha sperimentato complicazioni durante quanche cura dentale? Se s spieghi:

d.

Ha carie e/o mal di denti?

e.

Ha denti sensibili al caldo, al freddo o a certi cibi?

f.

Ha mai ricevuto istruzioni per ligiene orale?

g.

Ha gengive che sanguinano quando lava i denti?

h.

Assume fluoro: collutori, gocce, pastiglie?

i.

Ha avuto click (o schiocchi) o dolori allarticolazione temporomandibolare? Se s, spieghi:

j.

Ha ereditato qualche caratteristica facciale o dentale? Se s spieghi:

k.

Ha mai subto traumi ai denti?

l.

Ha mai subto traumi alla faccia o alla mandibola?

m. Ha usato il succhiotto?
n.

Ha succhiato il pollice o un altro dito?

20.

Ha altri problemi dentali che noi dovremmo conoscere?

21.

Chi dobbiamo ringraziare per avervi consigliato il nostro studio?

Spieghi:

22.

FIRMA DELLA PERSONA CHE HA COMPILATO QUESTO MODULO:


Rapporto di parentela col paziente:
NOTE SU ALCUNE DOMANDE

2. Serve a stabilire lo stato sociale ed emotivo del paziente.


3. Serve a verificare i traumi pregressi.
4. In caso di trauma facciale-orale la vaccinazione antitetanica critica. Le apparecchiature ortodontiche aumentano la
possibilit di riportare ferite ai tessuti molli;
8b, c, d, f. Questi pazienti richiedono profilassi antibiotica durante le procedure di applicazione e rimozione delle bande.
8g, h, i, j, k. Con le attuali possibilit di controllo delle infezioni si possono trattare anche questi pazienti, con alcune modifiche al trattamento.
9-12. Queste domande servono a stabilire lo stato dello sviluppo.
16. Il problema principale critico per determinare il motivo per cui il paziente richiede un trattamento ortodontico. Ci deve essere tenuto in particolare considerazione per la pianificazione del trattamento.
19a. importante evitare al paziente irradiazioni inutili. Molti clinici richiedono lastre del paziente tra gli elementi necessari alla diagnosi. I pazienti che richiedono un secondo parere spesso hanno gi lastre recenti.
19g. Il trattamento ortodontico in presenza di patologie parodontali, acute o croniche, controindicato fino al momento in
cui la patologia sotto controllo o risolta.
19i. Una storia pregressa di problemi o trattamenti dellarticolazione temporomandibolare merita un esame prima del trattamento ortodontico.
19j. Alcuni modelli di sviluppo scheletrico hanno una componente familiare, come le agenesie dentali.
19k. I traumi dentali pregressi assumono importanza durante il movimento dei denti, perch aumentano la possibilit di
riassorbimento delle radici.
19m, n. Alcune abitudini possono spiegare alcuni aspetti della malocclusione.
22. Serve a determinare lattendibilit delle informazioni raccolte.

FIGURA 6.2 (Seguito)

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

159

co volto a modificare la crescita, qualora ci sia ancora


possibile (cio se il bambino non ha ancora raggiunto il
picco di crescita adolescenziale). Se la lastra evidenzia uno
sviluppo scheletrico ritardato, il picco di crescita adolescenziale deve ancora probabilmente manifestarsi; se invece let scheletrica indica una maturit avanzata, la crescita adolescenziale delle ossa mascellari gi avvenuta.
Sfortunatamente, le radiografie della mano e del polso
non forniscono informazioni che a volte si rivelano estremamente importanti, come per esempio la posizione del
paziente sulla curva di crescita prima e dopo la pubert,
oppure se la crescita mandibolare ormai stabilizzata ai livelli delladulto in un ragazzo affetto da prognatismo mandibolare.
La sovrapposizione di radiografie cefalometriche seriate, cio eseguite in tempi successivi, rappresenta il metodo pi accurato per stabilire se la crescita si sia arrestata
o stia continuando.

Valutazione sociocomportamentale
FIGURA 6.3 In questo ragazzo lasimmetria facciale si sviluppata
in seguito a una frattura del condilo di sinistra riportata allet di 5 anni, poich la cicatrizzazione post-traumatica dei tessuti della zona di
frattura ha impedito il normale accrescimento del ramo mandibolare
dal lato leso (v. Cap. 2). I traumi sono una causa frequente di asimmetrie di questo tipo.

re accertamenti pi approfonditi sulleventuale raggiungimento del picco di crescita da parte del bambino e a tal
riguardo pu essere utile una radiografia della mano e del
polso per verificare il grado di maturazione ossea.
Radiografia della mano e del polso. Per lungo tempo
si fatto ricorso a questo tipo di radiografia, al fine di valutare let scheletrica (v. Fig. 3.46). Il grado di ossificazione e di sviluppo delle ossa carpali del polso, di quelle
metacarpali della mano e delle falangi delle dita segue un
modello cronologico che permette di identificare la fase
dello sviluppo scheletrico. Si ottiene una corretta radiografia della mano e del polso utilizzando una comune cassetta cefalometrica e il tubo radiologico impiegato normalmente per le radiografie del cranio o dentali. Confrontando limmagine della lastra con gli standard di riferimento contenuti in un atlante,1 possibile risalire allet scheletrica del paziente. Inoltre possibile identificare il periodo del picco di crescita adolescenziale,2 valutando la presenza e il grado di sviluppo di alcuni segni
specifici, quali, per esempio, il sesamoide ulnare o luncinato.
La prescrizione di una radiografia della mano e del polso assai utile, per esempio, per quei bambini con problemi scheletrici di II Classe, in cui let anagrafica indica il
raggiungimento della fase adolescenziale, ma che presentano un evidente grado di immaturit sessuale; tali pazienti possono ancora beneficiare di un trattamento ortodonti-

La valutazione sociocomportamentale dovrebbe indagare


su tre elementi principali: la motivazione del paziente che
si sottopone al trattamento, il tipo di risultati che egli si
aspetta e il grado di collaborazione che si presume potr
offrire.
La motivazione per sottoporsi a un trattamento pu
essere distinta in interna ed esterna. Quella esterna indotta dallinsistenza di un altro individuo, come accade
per esempio per un bambino riluttante che sia stato spinto
al trattamento ortodontico da una mamma determinata,
oppure per un paziente pi adulto che ricerca lallineamento dei denti frontali soltanto perch la sua fidanzata, o il suo fidanzato, desidera che i suoi denti abbiano
un aspetto migliore. La motivazione interna, invece, proviene dallindividuo stesso ed basata sulla presa di coscienza del problema e sul desiderio di intraprendere il
trattamento. Vi sono bambini, anche piuttosto piccoli,
che possono trovare difficolt nelle relazioni sociali a causa del loro aspetto dentofacciale;3 ci genera un forte desiderio di sottoporsi al trattamento; ve ne sono altri che, invece, pur presentando malocclusioni analoghe, non le
percepiscono come un problema e perci sono meno motivati internamente.4 I pazienti pi adulti sono maggiormente consapevoli delle conseguenze funzionali e psicosociali connesse alla loro malocclusione, per cui presentano normalmente una maggiore motivazione interna.5, 6
difficile individuare una motivazione interna nei
bambini, i cui comportamenti sono spesso indotti da un
adulto dominante. Lautomotivazione al trattamento
spesso si sviluppa con ladolescenza. Ci nonostante,
utile che anche un bambino abbia una certa componente
di motivazione interna affinch possa diventare un buon
paziente. La collaborazione infatti risulta maggiore se il
bambino desidera il trattamento perch consapevole dei
possibili vantaggi, piuttosto che per compiacere un geni-

160

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

colloquio
YouDal
need
to knowbisogna
from therilevare:
interview:

Qual
lathings
situazione
generale?
How did
get todibesalute
the way
they are?

Anamnesi
medica/dentale,
medical
and/or dentaleziologia
history, etiology
C
la ifpossibilit
si modifichi
nellimminente
fuWhat
anything ische
likely
to changequalcosa
in the near
future?
turo?
medical condition, growth status
Condizioni mediche, grado di crescita
Why is this patient seeking treatment, and why now?
Perch il paziente sta ricercando il trattamento ortodontico e
complaint,
perchchief
proprio
ora? motivation
What doesprincipale
he or shedel
expect
to happen
as a result of treatment?
Problema
paziente,
motivazione

noscere che il trattamento qualcosa che gli porta un beneficio piuttosto che qualcosa a cui debba semplicemente
sottostare; (2) il grado di controllo dei genitori. Un adolescente risentito e ribelle con genitori inaffidabili rappresenta spesso un paziente difficile. importante dedicare il
tempo necessario a capire come il paziente affronti il proprio problema e, se necessario, aiutarlo a comprendere
quale sia la situazione reale (v. il paragrafo alla fine del
Cap. 2).
Gli aspetti fondamentali su cui focalizzare lattenzione
durante la prima visita di un paziente potenzialmente ortodontico sono riassunti nella Figura 6.4.

ESAME CLINICO

internal/external motivation, expectation


Che cosa
si aspetta dal risultato del trattamento?

Motivazione interna/esterna, aspettative

Lesame clinico-ortodontico ha due principali obiettivi:


(1) valutare e documentare lo stato di salute dentale, le caratteristiche facciali estetiche e funzionali del paziente;
(2) decidere quali sono gli esami diagnostici necessari.

FIGURA 6.4 Punti chiave per lanamnesi durante il colloquio nella


prima visita.

Valutazione delle condizioni di salute orale


tore. Il bambino, o ladulto, che percepisce il trattamento
ortodontico come eseguito per lui sar un paziente molto pi cooperante di uno che consideri il trattamento eseguito su di lui. Spesso per stabilire quale sia la reale motivazione del paziente necessario inserire nel questionario domande dirette, come per esempio: Perch desideri
un trattamento ortodontico? e Quali risultati ti aspetti
dal trattamento?. Per attuare questo tipo di approccio
importante ricordarsi quanto detto a proposito degli stadi
dello sviluppo psicosociale descritti nel Capitolo 2. Per
stabilire, infatti, la motivazione di un bambino in et preadolescenziale, di un adolescente o di un adulto sono richiesti stili di comunicazione differenti.
Quello che il paziente si aspetta dal trattamento
strettamente connesso alla sua motivazione di fondo e deve essere tenuto in particolare considerazione negli adulti, specialmente in quelli con problemi estetici. Se per
esempio un paziente presenta incisivi irregolari e si scopre che risolvendo questo difetto egli si aspetta di risolvere anche le sue difficolt in termini di relazioni sociali, chiaro che il trattamento di questo paziente pu
risultare rischioso. Una cosa correggere un diastema interincisivo, migliorare laspetto estetico del paziente e la
sua funzionalit dentale, ben altra accrescere lautostima del paziente. Se, come probabile, i problemi sociali
di questo individuo permangono dopo il termine del trattamento, lo stesso trattamento ortodontico diverr motivo di risentimento.
La cooperazione si rivela un problema pi frequente
nel bambino che non nelladulto. Essa influenzata da
due fattori: (1) il grado di coscienza del bambino nel rico-

La salute orale dei tessuti duri e molli deve essere attentamente valutata in un potenziale paziente ortodontico
come in ogni altro. La regola fondamentale da seguire
che prima di cominciare il trattamento ortodontico
qualunque stato di malattia o sofferenza deve essere risolto e ci include i problemi di natura medica, ma anche lesioni cariose o patologie pulpari oppure malattie parodontali.
Sembra superfluo ricordare che il dentista deve controllare che siano presenti tutti i denti; eppure, non raro
trovare alcuni dentisti che si concentrano principalmente
sui dettagli piuttosto che sulla situazione generale, non
accorgendosi che mancano degli elementi dentali. facile
non accorgersi dellagenesia o della presenza di un incisivo inferiore sovrannumerario. Durante lesame clinico il
dentista dovrebbe contare i denti presenti, per essere sicuro che ci siano tutti.
Nella valutazione parodontale ci sono due aspetti di
maggior interesse: da un lato i segni della malattia parodontale attiva e dallaltro i problemi mucogengivali presenti o potenziali. Qualsiasi esame ortodontico dovrebbe
comprendere un delicato sondaggio nel solco gengivale,
non tanto per stabilire la profondit delle tasche parodontali, quanto per evidenziare le zone dove si verifica il sanguinamento. Il sanguinamento al sondaggio identifica la
presenza di una patologia attiva, che deve essere tenuta
sotto controllo prima di iniziare il trattamento ortodontico. Unalterazione dellattacco gengivale attorno alla corona degli incisivi indica la possibilit che, allineando tali
denti, si possano sviluppare fenomeni di deiscenza, specialmente nelle terapie non estrattive che richiedono
unespansione darcata (Fig. 6.5). I rapporti tra trattamen-

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

FIGURA 6.5 Deiscenza del tessuto molle attorno a un incisivo dopo


allineamento mediante trattamento ortodontico. La deiscenza si manifesta con frequenza in assenza di una quantit adeguata di gengiva
aderente prima del trattamento ortodontico; pi facile evitare questo
inconveniente intervenendo prima del trattamento con un innesto gengivale o altra terapia parodontale, piuttosto che correggere tale difetto
successivamente.

to ortodontico e salute parodontale, sia nei bambini che


negli adulti, sono illustrati nel Capitolo 8.

Valutazione della funzionalit dei mascellari


e occlusale
Tre aspetti funzionali richiedono unattenta valutazione:
la masticazione (che comprende anche, ma non solo, la
deglutizione), il linguaggio e la presenza o assenza di problemi dellarticolazione temporomandibolare (ATM).
importante osservare fin dallinizio se il paziente possiede
una normale coordinazione dei movimenti articolari. In
caso contrario, come per esempio in pazienti affetti da paralisi cerebrale o da altri evidenti fenomeni di incoordinazione, durante il trattamento ortodontico si potrebbe verificare un ostacolo al normale adattamento ai cambiamenti di posizione dei denti e gli effetti sullequilibrio occlusale descritti nel Capitolo 5 potrebbero condurre a una
recidiva post-trattamento.
I pazienti con una malocclusione spesso presentano
problemi di funzionalit masticatoria. In molti casi, questi
pazienti hanno imparato ad evitare quei cibi che si rivelano particolarmente duri da addentare e da masticare. Durante la masticazione si possono verificare morsi alle
guance e alle labbra, quindi serve uno sforzo maggiore per
masticare efficacemente. I pazienti che riferiscono questi

161

problemi affermano di aver notato un miglioramento della funzione masticatoria dopo il trattamento ortodontico.
Purtroppo, non esiste alcun esame diagnostico obiettivo
per valutare la funzionalit orale, cos difficile quantificare la limitazione funzionale e dimostrare il miglioramento funzionale. La deglutizione in genere non viene
interessata dalla malocclusione. stato ipotizzato che una
certa debolezza muscolare di labbra e lingua possa essere
indicativa di alterazioni della normale deglutizione, ma
non ci sono dati che dimostrino tale asserzione (v. Cap. 5).
La misurazione della forza delle labbra o della forza che il
paziente pu esercitare con la lingua aggiunge poco o nulla alla valutazione diagnostica.
Per quanto le alterazioni nel linguaggio possano essere
legate alla malocclusione, si pu assistere ad un eloquio
normale anche in presenza di una grave deformit anatomica. Perci i problemi di fonazione di un bambino difficilmente saranno risolti da un trattamento ortodontico.
Queste relazioni specifiche sono evidenziate nella Tabella
6.1. Se un bambino presenta unalterazione del linguaggio
correlata al tipo di malocclusione, servir una terapia
combinata di logopedia e ortodonzia. Se i problemi di fonazione non sono correlati con la malocclusione, sar utile un trattamento esclusivamente ortodontico, che per
non avr alcun effetto sul linguaggio. 7
I disturbi del sonno possono essere legati ad un grave
iposviluppo mandibolare, e talvolta questo problema funzionale il motivo che induce a ricercare una consultazione ortodontica. Tale rapporto viene spiegato brevemente
nel Capitolo 5. Sia la diagnosi che la terapia dei disturbi
del sonno richiedono un intervento multidisciplinare ed
essi non dovrebbero essere trattati esclusivamente nello
studio dentistico.8
La funzionalit dei mascellari va al di l della sola funzione dellATM, tuttavia la valutazione dellATM rappresenta un aspetto importante dellesame diagnostico. Nel
Box 6.1 illustrato un metodo per registrare le valutazioni
cliniche che vengono effettuate di routine sullATM. In linea generale, se la mandibola si muove normalmente, la
sua funzione non pu essere molto alterata, mentre, al
contrario, limitazioni ai movimenti della mandibola indicano di solito un problema di natura funzionale.9 Per questa ragione lindice principale della funzionalit articolare
rappresentato dallentit della massima apertura. La pal-

TABELLA 6.1 Difficolt di linguaggio correlate alla malocclusione.


Fonemi

Problemi

/s/, /z/ (sibilanti)

Blesit

/t/, /d/ (occlusive apicodentali)

Difficolt di pronuncia

/f/, /v/ (fricative labiodentali)


// (fricativa dorsopalatale, per es.: scena)

Distorsione
Distorsione

Malocclusioni correlate
Morso aperto anteriore,
ampio spazio interincisivo
Incisivi irregolari,
linguoversione degli incisivi superiori
III Classe scheletrica
Morso aperto anteriore

162

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Box 6.1 ESAME PRELIMINARE PER VALUTARE LA


FUNZIONE ARTICOLARE (ATM)
Vi sono problemi attuali della funzione mandibolare/articolare?
No
S
Se s, specificare:
No
No

S
S

durata:
durata:

Tensione dellarticolazione
alla palpazione:
No

Destra

Sinistra

No

Dolore:
Suoni:

Tensione muscolare alla palpazione


Se s, dove?
Mobilit:
Apertura massima
Lateralit destra
Lateralit sinistra
Protrusiva

mm
mm
mm
mm

pazione dei muscoli masticatori e dellATM dovrebbe rappresentare una fase routinaria della visita odontostomatologica; tale valutazione permette di rilevare eventuali
segni di alterazione dellATM, quali dolore, rumori articolari o limitazioni dellapertura della bocca.
Dal punto di vista ortodontico, riveste particolare interesse la presenza di deviazioni laterali o anteriori della
mandibola durante la chiusura. Dal momento che nei
bambini leminenza articolare non risulta completamente
sviluppata, la ricerca della posizione di relazione centrica pu rivelarsi pi difficoltosa rispetto agli adulti. Pur
tuttavia, anche in un bambino importante evidenziare
eventuali deviazioni laterali o anteriori della mandibola
durante il movimento di chiusura. Generalmente in un
bambino la presenza in chiusura di un crossbite monolaterale da attribuirsi a una ristrettezza bilaterale della
maxilla, associata alla deviazione laterale della mandibola,
con un conseguente crossbite monolaterale apparente.
molto importante verificare questo fenomeno durante lesame clinico del paziente ed eventualmente distinguerlo
da un crossbite monolaterale vero e proprio. Analoga-

mente, molti bambini o adulti con rapporti scheletrici e


dentali di II Classe posizionano la mandibola in avanti,
dando origine a quello che viene definito Sunday bite,
rendendo meno evidente lentit della loro malocclusione. Altre volte un apparente rapporto scheletrico di III
Classe deriva da una deviazione in avanti della mandibola,
volta a evitare uninterferenza a livello degli incisivi, che
in realt presentano un rapporto di testa a testa (Fig. 6.6).
Questi pazienti manifestano quella che si definisce una
pseudo-III Classe.
Bench sia importante registrare leventuale presenza
di interferenze occlusali durante le escursioni mandibolari, ci assume unimportanza minore nel momento in
cui si prevede di intraprendere un trattamento ortodontico. Assumono invece una maggior importanza leventuale
presenza di interferenze bilancianti, di una guida canina
adeguata nei movimenti di lateralit o di altri fattori simili, qualora i cambiamenti occlusali determinati dal trattamento siano stati quasi completati.

Valutazione delle proporzioni facciali


Il primo passo nella valutazione delle proporzioni facciali
consiste nellosservare il paziente, esaminandolo nelle sue
caratteristiche di sviluppo scheletrico e nel suo aspetto
generale. Guardare troppo velocemente i dettagli del viso
o limitarsi ad un organo specifico ha in s il rischio di perdere di vista la visione dinsieme.
Valutazione dellet scheletrica. Quando si esamina il
viso di un paziente che si trova nella fase puberale di sviluppo, periodo in cui ha inizio la maggior parte dei trattamenti ortodontici, necessario stabilire quale sia let
scheletrica del paziente. Generalmente, ciascuno di noi
in grado di stabilire pi o meno precisamente let di una
persona semplicemente osservandone il viso. Talvolta per facile sbagliare, per esempio quando affermiamo che
un dodicenne sembra un quindicenne, o viceversa. Negli
adolescenti il grado di maturazione fisica rappresenta
uninformazione importante ai fini del trattamento ortodontico, dal momento che la valutazione dello stadio di

FIGURA 6.6 Il crossbite anteriore in questo bambino di 10 anni (A) risulta prevalentemente da una deviazione anteriore della mandibola in seguito a uninterferenza incisale (B). Questa deviazione in un
crossbite anteriore spesso definita relazione di pseudo-III Classe, perch molto spesso non riconducibile a un rapporto vero di III Classe scheletrica.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

TABELLA 6.2 Gli stadi della crescita rispetto alle caratteristiche sessuali secondarie.
Ragazze
Durata totale della crescita adolescenziale: 3,5 anni
Stadio 1
Inizio della crescita adolescenziale
Stadio 2
(durata circa 12 mesi)
Picco di crescita in altezza

Stadio 3
(durata circa 12-18 mesi)
Termina il picco di crescita

Compaiono gli abbozzi mammari


e linizio della peluria pubica
Si nota lo sviluppo del seno, della
peluria del cavo mascellare,
si infittisce e scurisce la
peluria pubica
Menarca, ampliamento delle
anche, distribuzione delladipe
come nelladulto, sviluppo
completo del seno

Ragazzi
Durata totale della crescita adolescenziale: 5 anni
Stadio 1
Inizio della crescita adolescenziale

Picco adiposo: guadagno di


peso, distribuzione femminile
delladipe

Stadio 2
(durata circa 12 mesi)
Inizio del picco di crescita in altezza Ridistribuzione/relativo
decremento del tessuto adiposo,
compare la peluria pubica e
inizia la crescita del pene.
Stadio 3
(durata circa 8-12 mesi)
Picco di aumento in altezza
Compare la peluria facciale solo
al di sopra del labbro superiore,
la peluria ascellare e la crescita
muscolare con una forma
angolare pi dura e angolosa
Stadio 4
(durata 15-24 mesi)
Termina il picco di crescita
La peluria facciale si distribuisce
anche sul mento e sulle labbra,
il colore della peluria pubica
e ascellare assume le
caratteristiche delladulto

sviluppo ci permette di presumere quale sar la crescita


residua delle ossa mascellari. Infatti, prima dello sviluppo
sessuale ci si pu attendere una crescita scheletrica continua, mentre successivamente la crescita si riduce drasticamente. Si gi descritto nel Capitolo 4, e riassunto nella
Tabella 6.2, come riconoscere lacquisizione dei caratteri
sessuali secondari nei ragazzi e nelle ragazze e come correlare lo stato di maturit sessuale con la crescita delle
strutture facciali.
Per determinare lentit della crescita residua, il grado
di sviluppo scheletrico un indice molto pi importante
dellet anagrafica.
In alcuni bambini facile riscontrare una discrepanza
tra let anagrafica e quella scheletrica, mentre pi difficile
valutare in quale fase della curva di crescita essi si collochino. Si ricordi che non sempre let dentale coincide con
le altre et dello sviluppo e cos pu accadere che la fase di
sviluppo dentale non sia in sincronia con let scheletrica e

163

anagrafica. In queste situazioni, per stabilire con maggior


precisione let scheletrica di un bambino particolarmente utile una radiografia della mano e del polso.
Estetica facciale rispetto alle proporzioni facciali.
Nellesame clinico assume molta importanza la componente estetica, poich una delle motivazioni pi frequenti di chi richiede il trattamento laspirazione a
superare le difficolt psicosociali connesse allaspetto
estetico del viso o dei denti. La valutazione estetica, sfortunatamente, rappresenta un giudizio molto soggettivo.
Per questo motivo, nellambito dellesame clinico, occorre eseguire una valutazione delle proporzioni facciali
pi che dellestetica in senso assoluto. La disarmonia
nelle proporzioni, infatti, genera inestetismo, o, pi
correttamente, le sproporzioni e le asimmetrie dei lineamenti del viso sono tra le principali cause di inestetismo facciale; invece lineamenti ben proporzionati sono
sempre accettabili, pur non essendo necessariamente belli. Lo scopo principale della valutazione estetica in un
esame clinico pertanto evidenziare eventuali sproporzioni.
Esame frontale. Il primo passo nellanalisi delle proporzioni facciali consiste nellosservare il viso sul piano
frontale, per valutare la relazione esistente tra le distanze
occhi-naso-bocca (Fig. 6.7) e la simmetria bilaterale della
faccia (Fig. 6.8). Ogni individuo presenta normalmente
un certo grado di asimmetria facciale e ci pu essere facilmente evidenziato confrontando la fotografia di una
faccia reale con quelle derivate dallassemblaggio rispettivamente dei due lati sinistri e dei due lati destri dello stesso individuo (Fig. 6.9). Questa normale asimmetria, derivante da piccole differenze tra i due lati del viso, deve per essere nettamente distinta dalle asimmetrie
dovute, per esempio, a un mento o un naso che deviano
marcatamente verso un lato e che possono determinare
gravi sproporzioni e problemi estetici (v. Fig. 6.3). Allo

FIGURA 6.7 Da una prospettiva frontale, per avere proporzioni ideali


del viso lampiezza della base del naso dovrebbe essere uguale alla distanza intercantale (linea continua), mentre lampiezza della bocca dovrebbe essere uguale circa alla distanza tra le iridi (linea tratteggiata).

164

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.8 Simmetria facciale sul piano frontale.

stesso modo, spesso si rilevano deviazioni modeste delle


proporzioni verticali, che sono per ben diverse dalle
sproporzioni evidenti nellaltezza del terzo medio e inferiore del viso.
Prima dellintroduzione della cefalometria, per valutare le proporzioni facciali i dentisti e gli ortodontisti ricorrevano spesso a misurazioni antropometriche (cio misurazioni rilevate direttamente durante lesame clinico).
Questo metodo pu tornare utile ancora oggi, pur essendo stato largamente sostituito dallanalisi cefalometrica;
recentemente questo metodo (Fig. 6.10) ha registrato una
nuova diffusione, grazie agli studi di Farkas condotti sui
canadesi di origine nordeuropea,10 i cui dati sono riportati nelle Tabelle 6.3 e 6.4.
Si osservi che alcune delle misurazioni riportate nella
Tabella 6.3 possono essere eseguite anche su una teleradiografia, mentre molte altre no. Quando esistono dubbi
circa la presenza o meno di proporzioni corrette, sempre

quindi preferibile eseguire misurazioni cliniche sul paziente piuttosto che sulla radiografia, dal momento che la
valutazione dei tessuti molli assume la stessa importanza
di quella dei tessuti duri. Ci che definisce il tipo facciale
di un individuo la proporzione tra altezza e larghezza del
viso (indice facciale) e non il loro valore assoluto. Per
esempio, un paziente con un morso aperto anteriore e una
considerevole altezza facciale inferiore pu risultare pi o
meno sproporzionato nel terzo inferiore del viso a seconda della larghezza di questo. Nella Tabella 6.4 sono riportati i valori normali dellindice facciale e altre misurazioni
che possono essere utili nellesame clinico. Naturalmente
in queste valutazioni occorre tenere conto dei differenti
tipi facciali e costituzionali; inoltre, pu succedere che
variazioni rispetto ai valori medi possano essere comunque compatibili con una buona estetica facciale. Lo scopo
fondamentale dellanalisi estetica quello di evitare i
trattamenti che modifichino le proporzioni facciali in una
direzione sbagliata (per esempio limpiego di elastici
intermascellari che facilitano la postrotazione mandibolare in pazienti che presentano una faccia gi sproporzionatamente lunga rispetto alla larghezza).
Un altro aspetto da valutare nellesame facciale la relazione tra la linea mediana dei denti delle due arcate e la
corrispondente linea mediana scheletrica (vale a dire considerare la linea mediana degli incisivi inferiori rispetto
alla linea mediana mandibolare e quella degli incisivi superiori rispetto a quella maxillare). I modelli in gesso delle
arcate, dal momento che sono tagliati per riprodurre la
sola occlusione, permettono di evidenziare i rapporti tra
le due linee mediane dentali, ma non offrono alcuna
informazione circa i rapporti tra le linee mediane dentali e
quelle scheletriche, che devono pertanto essere valutati
durante lesame clinico.

FIGURA 6.9 Questa sequenza di fotografie illustra la presenza di una normale asimmetria del volto. La fotografia reale quella
al centro. La foto di destra la composizione dei due lati destri del viso, la foto di sinistra la composizione dei due lati sinistri del
viso. Questa tecnica illustra in modo molto evidente la differenza normalmente presente tra i due lati di un volto.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

165

FIGURA 6.10 Le misurazioni delle dimensioni facciali secondo lanalisi antropometrica sono eseguite sia con calibri ad arco (A) che lineari (B).
(C-E) Misurazioni facciali frequentemente usate nellanalisi antropometrica (i valori sono riportati nella Tab. 6.3).

Analisi del profilo. Un attento esame del profilo del paziente fornisce informazioni simili, seppur meno dettagliate, a quelle che si possono ottenere dallanalisi cefalometrica su una teleradiografia laterolaterale. Per scopi
diagnostici talora sufficiente unattenta valutazione clinica delle proporzioni facciali, in particolare per distinguere i pazienti con problemi gravi da quelli che presentano unarmonia facciale accettabile. Questa la ragione
per cui lanalisi del profilo stata talvolta definita come
lanalisi cefalometrica dei poveri. Si tratta di una tecnica estremamente utile a tutti i dentisti e dovrebbe essere
adottata non solo dagli ortodontisti, ma da tutti coloro
che osservano per la prima volta un paziente che richiede
una qualunque cura odontoiatrica.

Lanalisi del profilo permette di raggiungere tre obiettivi di tipo diagnostico, che vengono perseguiti attraverso
le seguenti tre fasi distinte.
1. Stabilire se i mascellari sono posizionati in direzione
anteroposteriore in modo equilibrato. Ci richiede che il
paziente sia osservato in posizione verticale naturale, in
piedi o seduto purch non reclinato sulla poltrona, mentre fissa un oggetto a distanza. Con la testa in questa posizione, si osserva il rapporto tra due linee, la prima tracciata dalla glabella al margine del labbro superiore, laltra a
partire da questo punto fino al mento (Fig. 6.11). I segmenti di queste due linee dovrebbero formare una linea
pressoch rettilinea; se tali segmenti formano un angolo,
indicano la presenza di un profilo convesso (mascellare

166

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.3 Misure facciali antropometriche (giovani adulti).


Parametro

Maschio

1. Ampiezza interzigomatica
(zy-zy) (mm)
2. Ampiezza intergoniaca (go-go)
3. Distanza intercantale
4. Distanza pupilla-piano mediano
5. Ampiezza della base del naso
6. Ampiezza della bocca
7. Altezza della faccia (N-gn)
8. Altezza facciale inferiore
(subnasale-gn)
9. Vermilion del labbro superiore
10. Vermilion dei labbro inferiore
11. Angolo nasolabiale (gradi)
12. Angolo nasofrontale (gradi)

Femmina

137
97
33
33
35
53
121

(4,3)
(5,8)
(2,7)
(2,0)
(2,6)
(3,3)
(6,8)

130
91
32
31
31
50
112

(5,3)
(5,9)
(2,4)
(1,8)
(1,9)
(3,2)
(5,2)

72
8,9
10,4
99
131

(6,0)
(1,5)
(1,9)
(8,0)
(8,1)

66
8,4
9,7
99
134

(4,5)
(1,3)
(1,6)
(8,7)
(1,8)

Indice

Dati ricavati da Farkas LG: Anthropometry of the head and face in medicine. New
York. 1981, Elsevier Science Publishing Co.
Le misurazioni sono illustrate nella Figura 6.10.
La deviazione standard indicata tra parentesi.

superiore prominente rispetto al mento) o un profilo concavo (mascellare superiore arretrato rispetto al mento).
Un profilo convesso indica un rapporto scheletrico di II
Classe, mentre un profilo concavo indica un rapporto
scheletrico di III Classe.
Se il profilo si presenta approssimativamente rettilineo, non cos importante valutare se vi sia una leggera
inclinazione in avanti (divergenza anteriore) o indietro
(divergenza posteriore) (Fig. 6.12). La divergenza del
profilo (il termine fu coniato da Milo Hellman,11 eminente ortodontista e antropologo) influenzata dallorigine
razziale ed etnica del paziente. Gli indiani dAmerica, per
esempio, e gli orientali tendono a presentare un profilo

B
Convesso

TABELLA 6.4 Indici facciali (giovani adulti).

Facciale
Larghezza mandibolafaccia
Faccia superiore
Largh. mand./altezza
facciale
Mandibolare
Larghezza bocca-faccia
Altezza facciale inferiore facciale totale
Altezza mandibola-faccia
Altezza mandibola-faccia
superiore
Altezza mandibolafaccia inferiore
Altezza mento-faccia

Misurazioni

Maschio

Femmina

n-go/zy-zy

88,5 (5,1)

86,2 (4,6)

go-go/zy-zy
n-sto-/zy-zy

70,8 (3,8)
54,0 (3,1)

70,1 (4,2)
52,4 (3,1)

go-go/n-gn
80,3 (6,8)
sto-gn/go-go
51,8 (6,2)
ch-ch X 100/zy-zy 38,9 (2,5)

81,7 (6,0)
49,8 (4,8)
38,4 (2,5)

sn-gn/n-gn
sto-gn/n-gn

59,2 (2,7)
41,2 (2,3)

58,6 (2,9)
40,4 (2,1)

sto-ng/n-sto

67,7 (5,3)

66,5 (4,5)

sto-ng/sn-gn
69,6 (2,7)
sl-gn x 100/sn-gn 25,0 (2,4)

69,1 (2,8)
25,4 (1,9)

Da Farkas LG, Munro JR: Anthropometric facial proportions in medicine. Springfield.


III, 1987, Charles C. Thomas.
La deviazione standard indicata tra parentesi.

con divergenza anteriore, mentre i bianchi di discendenza


nordeuropea presentano prevalentemente un profilo con
divergenza posteriore. Un profilo rettilineo, a prescindere se il viso presenti o meno una leggera divergenza, in
genere rappresenta una situazione normale, mentre la
concavit e la convessit sono segno di presenza di qualche problema.
2. Valutare la postura labiale e la prominenza incisale.
Osservare la prominenza (relativamente comune) o la retrusione incisale (meno comune della prima) importante
a causa delle conseguenze che queste situazioni determinano a carico dello spazio sulle arcate dentali. Se gli incisivi sono protrusi, si allineano su una linea darcata tanto

C
Diritto

Concavo

FIGURA 6.11 La convessit o concavit del profilo deriva dalla presenza di dimensioni sproporzionate dei mascellari, ma di per s non indica quale dei due mascellari inadeguato. Un profilo convesso (A) indica una relazione di II Classe, che pu derivare sia da una maxilla troppo avanzata
che da una mandibola troppo arretrata. Un profilo concavo (C) indica la presenza di una relazione di III Classe, che pu derivare sia da una maxilla
troppo retrusa che da una mandibola troppo protrusa.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

Divergente
posteriore

Diritto
(ortognatico)

167

Divergente
anteriore

FIGURA 6.12 La divergenza facciale definita dallinclinazione anteriore o posteriore della parte inferiore del viso rispetto alla fronte. La divergenza di un profilo lineare non indica la presenza di sproporzioni dentofacciali; in una certa misura essa rappresenta una caratteristica etnica o razziale e deve essere distinta dalla presenza di concavit o convessit del profilo, che indica invece una mancanza di proporzione tra le basi ossee.
(A) Ragazza di origine nordeuropea con una divergenza posteriore del profilo. Essa ha solo un leggero overjet e non presenta problemi di carattere estetico. (B) Donna dellEuropa dellEst, che presenta un profilo estremamente rettilineo, caratterizzato da un mento abbastanza accentuato, ma
con unocclusione normale e unestetica facciale accettabile. (C) Donna di origine africana con un profilo divergente in senso anteriore (molto comune tra le popolazioni di colore e quelle orientali); presenta unocclusione normale e unestetica facciale accettabile. (B e C, tratte da Proffit WR,
White RP: Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.)

pi lunga quanto pi sporgono in avanti; al contrario, se


gli incisivi appaiono eccessivamente diritti, o addirittura
retrusi, ne risulta una quantit inferiore di spazio a disposizione in arcata (Fig. 6.13). Nel caso estremo, la protrusione degli incisivi potrebbe rappresentare la situazione
che consegue allallineamento di unarcata molto affollata, dove lallineamento sia stato ottenuto a spese delle labbra, la cui postura, sostenuta da elementi dentali protrusi,
risulta alterata. Questa condizione viene definita protrusione bimascellare dentoalveolare e sta a indicare che i
denti di entrambe le arcate presentano una posizione protrusa (Fig. 6.14). Questa condizione spesso viene definita
semplicemente protrusione bimascellare; tale termine

pi semplice ma improprio, dal momento che sono i denti


e non i mascellari a essere protrusi. (Gli antropologi definiscono affetti da protrusione bimascellare quei profili
che hanno entrambi i mascellari protrusi rispetto al cranio. Questo tipo di fisionomia presenta un profilo divergente anteriormente se le dimensioni delle basi ossee mascellari sono proporzionate.)
Pu risultare difficile determinare quale sia lentit
della prominenza incisale, ma tale valutazione pi semplice qualora si osservi il rapporto tra postura delle labbra
e posizione degli incisivi. Si pu affermare che i denti sono eccessivamente protrusi solo se ricorrono due condizioni: (1) le labbra sono prominenti ed everse e (2) in

168

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.13 Se gli incisivi si spostano in avanti, possono allinearsi


su un arco di circonferenza pi ampio, che mette a disposizione uno
spazio maggiore per lallineamento dentale e riduce laffollamento.
Allopposto, se gli incisivi si inclinano lingualmente, lo spazio si riduce
e laffollamento si accentua. Per questo motivo la protrusione e laffollamento sono da considerarsi due aspetti della stessa situazione: il
grado di affollamento e disallineamento degli incisivi riflette sia lentit
dello spazio disponibile che la posizione degli incisivi rispetto alla base ossea di supporto.

condizioni di riposo sono separate da uno spazio superiore a 3 o 4 mm (tale condizione viene anche detta incompetenza labiale). In altre parole, leccessiva prominenza incisale rivelata dalla presenza di labbra prominenti e incompetenti a riposo, in maniera tale che il paziente costretto a contrarre i muscoli labiali per ottenere un sigillo (Fig. 6.15). In un paziente di questo tipo,
larretramento degli incisivi determina sia un miglioramento della funzione labiale che un miglioramento dellestetica del viso. Allopposto, se le labbra risultano prominenti, ma competenti a riposo, la postura labiale risulta essere decisamente indipendente dalla posizione dei
denti. In un paziente di questo tipo la retrusione degli incisivi determina un effetto modesto sulla funzione delle
labbra e produce una variazione minima, o addirittura
nulla, della loro prominenza.
Come la divergenza del profilo, anche la prominenza
delle labbra fortemente influenzata dallorigine razziale
ed etnica: i bianchi di origine nordeuropea, per esempio,
presentano spesso labbra piuttosto sottili con una scarsa
prominenza sia delle labbra che degli incisivi. I bianchi di
origine sudeuropea e i mediorientali, invece, presentano
labbra pi spesse e una maggiore prominenza incisale. Un
grado ancora superiore di prominenza delle labbra e degli
incisivi si manifesta nei neri e negli orientali. Ci sta a significare che un grado di prominenza labiale e incisale
considerato normale per molti bianchi potrebbe essere visto come una condizione di retrusione per molti orientali
e per i neri, mentre, al contrario, una posizione delle labbra e dei denti ritenuta normale per i neri sarebbe considerata eccessivamente protrusa per la maggior parte dei
bianchi.

FIGURA 6.14 La prominenza del labbro viene valutata osservando


la distanza di ciascun labbro da una linea verticale reale che passa alla base della concavit nasolabiale e del mento (punti A e B dei tessuti molli) (vale a dire che si utilizza una linea di riferimento per ciascun
labbro, come qui illustrato). Una prominenza labiale superiore a 2 o 3
mm, in presenza di incompetenza labiale (eccessiva separazione delle labbra a riposo), come in questa ragazza, indica una protrusione
dentoalveolare.

La posizione delle labbra e la prominenza incisale dovrebbero essere valutate osservando il profilo del paziente
a labbra rilassate, rapportando il labbro superiore con una
linea perfettamente verticale che passi attraverso il punto
di massima concavit della base del labbro superiore (punto A dei tessuti molli) e il labbro inferiore con una linea
dello stesso tipo, passante per il punto di massima concavit tra il labbro e il mento (punto B dei tessuti molli) (v.
Fig. 6.14). Se il labbro significativamente sporgente rispetto a questa linea, allora lo si pu ritenere prominente;
se il labbro invece cade dietro questa linea, deve essere
considerato retruso. Se, infine, le labbra si presentano sia
prominenti che incompetenti (cio separate da uno spazio
superiore a 3 o 4 mm), allora i denti incisivi sono da considerarsi eccessivamente protrusi.
Si noti che questo dato importante non pu essere ottenuto dalle misurazioni sulle radiografie cefalometriche,
perch non dipende dal rapporto dei denti rispetto al loro
supporto osseo, ma dalla relazione dei tessuti molli che
deve essere valutata clinicamente.
3. Valutare le proporzioni facciali verticali e langolo
del piano mandibolare. Le proporzioni verticali della faccia si possono valutare durante lesame clinico, ma talvolta
sono pi facilmente esaminabili con un accurato studio del

169

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

FIGURA 6.15 La biprotrusione dentoalveolare si evidenzia nellaspetto facciale in tre modi: (A) eccessiva separazione delle labbra a riposo (incompetenza labiale; di regola, la separazione non dovrebbe essere superiore a 4 mm); (B) eccessivo sforzo per tenere le labbra serrate (tensione
delle labbra); (C) prominenza delle labbra nel profilo. Si ricordi che per fare una diagnosi di protrusione dentale devono essere presenti tutte e tre le
caratteristiche (molte persone hanno diversi gradi di prominenza labiale, indipendentemente dalla posizione dentale).

profilo del paziente. Una faccia ben proporzionata pu essere suddivisa, come mostrato nella Figura 6.16, in tre terzi verticali. Durante lesame clinico deve essere valutata
linclinazione del piano mandibolare rispetto a quello
orizzontale. Ci importante, dal momento che un piano
mandibolare fortemente inclinato generalmente correlato ad un aumento della dimensione verticale anteriore e
ad una malocclusione con open bite; al contrario, una modesta angolazione del piano mandibolare solitamente
correlata a una riduzione dellaltezza anteriore della faccia

e a una malocclusione con deep bite. Linclinazione del


piano mandibolare pu essere facilmente evidenziata posizionando un dito, il manico di uno specchietto o una matita lungo il bordo inferiore della mandibola (Fig. 6.17).
Lanalisi della forma del viso sopra descritta richiede
solo un paio di minuti e fornisce informazioni che non sono ricavabili da radiografie dentali o dai modelli in gesso.
Una valutazione eseguita in questo modo da un dentista di
base rappresenta un aspetto importante nella diagnosi di
un potenziale paziente ortodontico.

1/3

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2/3

2/3

1/3

FIGURA 6.16 (A) Proporzioni facciali verticali dalla prospettiva frontale: laltezza verticale del terzo medio della faccia, dai margini sopraorbitali alla base del naso, dovrebbe essere uguale al terzo inferiore del viso. (B) Prospettiva di profilo. Nellambito del terzo inferiore del viso, la bocca dovrebbe trovarsi a un terzo della distanza tra la base del naso e il mento.

170

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.17 Langolo del piano mandibolare pu essere evidenziato disponendo lungo il bordo inferiore della mandibola il manico
di uno specchietto o un altro oggetto rettilineo. Il piano mandibolare di
questa paziente ha una normale inclinazione, poich non inclinato
n troppo verticalmente n troppo orizzontalmente.

Esami diagnostici necessari


I dati diagnostici ortodontici vengono rilevati con due finalit principali: per documentare il momento iniziale del
trattamento (infatti se non si sa da dove si deve iniziare
difficile capire dove si arriver) e per completare le informazioni rilevate dallesame clinico.
Tali esami diagnostici si dividono in tre categorie principali: (1) esami per valutare i denti e le strutture del cavo
orale; (2) esami per valutare locclusione; (3) esami per valutare le proporzioni facciali e dei mascellari. Lindicazione, piuttosto rara, ad effettuare una radiografia della mano e del polso per valutare let scheletrica stata discussa
precedentemente.
Esami per valutare i denti e le strutture del cavo orale. Le fotografie intraorali, che dovrebbero essere prese
routinariamente in un paziente che si appresta a ricevere
un trattamento ortodontico complesso, servono principalmente a documentare lo stato iniziale dei tessuti molli
e duri del cavo orale. Generalmente consigliabile prendere 5 fotografie intraorali standard: due inquadrature laterali destra e sinistra e una frontale con i denti in occlusione, pi due inquadrature occlusali, superiore e inferiore (v. Fig. 6.58). Per effettuare queste fotografie necessario allontanare al massimo le guance e le labbra. Nel caso vi sia un problema particolare a livello dei tessuti molli (per esempio lassenza di gengiva aderente nel settore

degli incisivi inferiori), necessaria una fotografia supplementare di quella zona.


Nei pazienti di ogni et importante una ortopantomografia delle arcate dentali. Lortopantomografia presenta due vantaggi significativi rispetto alla serie di radiografie endorali: essa offre una visione dinsieme che pu
evidenziare eventuali lesioni patologiche o la presenza di
denti sovrannumerari o inclusi; in secondo luogo, sottopone il paziente a una dose di radiazioni molto inferiore.
Inoltre, fornisce una visione dei condili mandibolari che
utile per una loro prima valutazione e per determinare la
necessit di indagini radiografiche dellATM pi approfondite. Lortopantomografia deve essere integrata con
radiografie endorali periapicali o bitewing, nel caso in cui
siano necessari maggiori dettagli. Le pi recenti indicazioni sullutilizzo delle radiografie dentali in caso di patologia sono elencate nella Tabella 6.5. Nei bambini o negli
adolescenti possono essere necessarie radiografie periapicali a livello incisale per evidenziare eventuali riassorbimenti radicolari. Le radiografie endorali sono richieste
per integrare lortopantomografia solo se vi una precisa
indicazione alla loro esecuzione; pertanto non sono sempre necessarie in ogni paziente che si vuole sottoporre a
un trattamento ortodontico.
Le radiografie dellATM dovrebbero essere riservate
ai pazienti che presentano sintomi di disfunzione articolare o che potrebbero avere una patologia intra-articolare.
In tal caso, le scansioni con tomografia computerizzata
(TC) o risonanza magnetica (RMN) risultano pi utili rispetto alle radiografie transcraniali o alle stratigrafie delle
articolazioni temporomandibolari. Comunque, nei pazienti ortodontici non sussiste lindicazione ad effettuare
routinariamente delle radiografie alle articolazioni temporomandibolari. Da una recente revisione12 si possono
rilevare in dettaglio immagini delle articolazioni temporomandibolari e consigli per la pratica ortodontica.
Esami per valutare locclusione. La valutazione dellocclusione richiede impronte per costruire modelli in
gesso e una cera di registrazione dellocclusione che perTABELLA 6.5 Linee guida da parte del Servizio della Salute
Pubblica degli Stati Uniti: esami radiografici dentali in base al
tipo di patologia.
Condizione presente

Radiografie raccomandate

Cura dentale normale


Nessun precedente di carie
Nessuna patologia accertata
Fluorazione nella anamnesi

Solo radiografia panoramica

Carie precedenti
Carie accertata

Aggiungere bitewing

Carie profonda
Problemi parodontali

Aggiungere radiografie periapicali,


solo nellarea interessata

Da: The selection of patients for x-ray examination: dental radiographic examination,
HHS Pub FDA 88-8273, Rockville, Md, 1987, U.S. Food and Drug Administration,
Center for Devices and Radiologic Health.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

metta di articolare correttamente i modelli. Per la


diagnosi ortodontica desiderabile un allontanamento
massimo dei tessuti molli, che si viene a creare attraverso
unestensione massima dellimpronta. importante
riprodurre non solo la posizione delle corone dei denti,
ma anche la loro inclinazione. Se limpronta non risulta
abbastanza estesa si corre il rischio di perdere importanti
dettagli utili ai fini diagnostici.
Inoltre necessario ottenere almeno una cera di masticazione o unimpronta in polisilossano con i denti in
massima intercuspidazione (occlusione centrica) e si deve
controllare che questa posizione non si discosti troppo da
quella di retrusione della mandibola. Una deviazione anteriore della mandibola di 1-2 mm dalla sua posizione pi
retrusa non presenta conseguenze significative, mentre
uneventuale deviazione laterale o anteriore di maggiore
entit deve essere considerata con attenzione; in questi
pazienti consigliabile eseguire una cera di registrazione
nella posizione di relazione centrica presunta. Dopo che i
modelli sono stati colati, si utilizza la cera di masticazione
per squadrarli in modo tale che, appoggiandoli sul bordo
posteriore della zoccolatura, sia possibile osservare i denti
correttamente in occlusione.
I modelli ortodontici vengono squadrati in modo tale
che le rispettive basi risultino simmetriche (Fig. 6.18) e
successivamente vengono lucidati. Ci risponde a due esigenze: (1) se i modelli vengono rifiniti in modo che le loro
basi risultino orientate simmetricamente rispetto alla linea mediana del palato, risulta molto pi semplice evidenziare eventuali asimmetrie delle arcate dentali. In altre
parole, losservazione delle arcate appoggiate su una base
simmetrica rende pi semplice analizzare la forma delle
arcate stesse; (2) i modelli correttamente rifiniti e lucidati
risultano pi idonei a essere presentati al paziente durante
ogni consulto circa il trattamento ortodontico.
oggetto di continuo dibattito se sia necessario o anche solo consigliabile montare i modelli in articolatore
nella fase di valutazione diagnostica. Due sono le ragioni
che portano a montare i modelli in articolatore per scopi
diagnostici ortodontici: la prima quella di registrare e
documentare ogni discrepanza tra il rapporto occlusale al
primo contatto dei denti (posizione di relazione centrica)
e la relazione in occlusione abituale del paziente (posizione di occlusione centrica); la seconda quella di registrare le traiettorie laterali ed escursive della mandibola,
rendendo pi accessibile lo studio dei rapporti dentali durante i movimenti mandibolari. La conoscenza dei rapporti occlusali in relazione centrica, cio quando i condili
risultano correttamente posizionati, importante nella
diagnosi ortodontica se vi una differenza significativa tra
la posizione di occlusione centrica e quella di relazione
centrica. Sfortunatamente, non esiste attualmente un accordo su quale sia la corretta posizione di relazione centrica, nonostante la posizione guidata dalla componente
muscolare (la posizione pi alta in cui un paziente riesce a
portare la mandibola utilizzando la sua muscolatura) sem-

171

Arrotondamento
FIGURA 6.18 I modelli dentali usati in ortodonzia vengono tradizionalmente tagliati in modo che le basi siano simmetriche. I lati posteriori sono tagliati in modo perpendicolare alla linea mediosagittale, che
identificabile, nella maggior parte dei pazienti, con il rafe mediopalatino. Gli angoli proposti per i modelli presentano dei valori indicativi,
poich la simmetria molto pi importante di unangolazione precisa.

bri la pi appropriata a rispondere ai requisiti diagnostici


ortodontici. Attualmente generalmente accettato che in
individui normali la posizione di occlusione centrica sia
anteriore rispetto alla posizione condilare pi retrusa che
il paziente pu raggiungere.13 Uno scivolamento anteriore di maggiore entit oppure scivolamenti laterali in genere non costituiscono una situazione normale e dovrebbero
venire correttamente registrati. Un modo, ma non lunico, per registrare queste anomalie il montaggio dei modelli in articolatore.
In odontoiatria conservativa molto importante la registrazione dei tragitti escursivi della mandibola mediante
il montaggio dei modelli in articolatore, dal momento che
i profili delle ricostruzioni o delle protesi dentali devono
seguire i tragitti dei movimenti mandibolari. Ci risulta
meno importante, invece, nei pazienti in cui la posizione
dei denti e della mandibola presenta una maggiore probabilit di modificarsi durante il trattamento.
Lopinione pi comune quella secondo cui poco significativo il montaggio dei modelli in articolatore per i
pazienti preadolescenti o nella prima adolescenza (cio
quelli che non hanno ancora completato la fase di crescita
adolescenziale). In questi pazienti il contorno dellATM
non completamente sviluppato, cosicch le guide condilari risultano meno prominenti di quanto non lo siano negli adulti. La forma della fossa condilare, in un adulto, riflette la funzione durante lo sviluppo. Pertanto, non ci si

172

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

deve attendere il completo sviluppo delleminenza articolare e del contorno mediale dellarticolazione fintanto che
non si definita la guida canina permanente e non vi stato il passaggio da un modello di masticazione infantile a
quello tipico di un adulto (v. Cap. 3). Inoltre, il rapporto
tra dentatura e articolazione, che viene registrato in articolatore, si modifica velocemente durante lo sviluppo e
tende ad assumere solamente un interesse storico dopo il
trattamento.
La situazione differente per i pazienti in cui la fase di
crescita sia ultimata o sia a uno stadio pressoch completo. Negli adulti il montaggio dei modelli in articolatore
dovrebbe essere effettuato quando sono presenti sintomi
di disfunzione articolare (rumori, limitazione dei movimenti, dolore) o quando si vogliono documentare eventuali discrepanze significative tra occlusione centrica e relazione centrica (ogni deviazione laterale, di qualunque
entit essa sia, dovrebbe essere considerata significativa).
Prima del montaggio in articolatore, per i pazienti con disfunzioni articolari pu essere necessaria una terapia preliminare per ridurre eventuali condizioni di spasmo o di
tensione muscolare. Un montaggio dei modelli in articolatore pu rivelarsi utile per la pianificazione di alcuni
trattamenti ortodontico-chirurgici (v. Cap. 22).
Esami per valutare le proporzioni facciali. In ogni paziente ortodontico si devono valutare non solo i rapporti
occlusali, ma anche le proporzioni del viso e dei mascellari. Ci si ottiene mediante unattenta valutazione
clinica del viso dei pazienti con conseguente annotazione
di rilievi significativi, oppure, quando ne esiste lindicazione, mediante una valutazione cefalometrica su una teleradiografia. Lesame clinico descritto in precedenza
permette una valutazione delle proporzioni facciali di
fronte e di profilo e le fotografie del viso sono in grado di
documentare questi aspetti.
Come ogni esame radiografico, le teleradiografie del
cranio devono essere prescritte solo se realmente necessarie. Un trattamento ortodontico complessivo, tuttavia,
richiede quasi sempre una teleradiografia laterolaterale,
dal momento che raramente, nel corso del trattamento,
non vengono modificate le posizioni dei mascellari e degli incisivi. irresponsabile iniziare un trattamento che
modifica la crescita di un bambino senza avere a disposizione una lastra cefalometrica iniziale. Al contrario, questa non generalmente indicata nel caso in cui si prevede
di effettuare in un bambino un trattamento ortodontico
minore o in un adulto un trattamento ortodontico complementare; in questi casi infatti i rapporti intermascellari e la posizione degli incisivi non vengono significativamente modificati.
indicato prescrivere una teleradiografia frontale
(posteroanteriore e non anteroposteriore) nel caso in cui
sia presente unasimmetria facciale; le radiografie posteroanteriori non vengono richieste normalmente. Gli esami diagnostici indispensabili per un paziente ortodontico

sono: i modelli in gesso zoccolati che riproducono i rapporti occlusali, unortopantomografia integrata da radiografie endorali specifiche e linsieme dei dati relativi allanalisi del viso. Una radiografia cefalometrica laterale
necessaria per tutti i pazienti, ad eccezione di quelli che
richiedono trattamenti ortodontici minori o complementari.

ANALISI DEI DATI DIAGNOSTICI


Nel precedente paragrafo riguardante la valutazione clinica si discusso dellinterpretazione delle radiografie intraorali e dei dati intraorali e facciali raccolti con lindagine fotografica. In questo paragrafo lattenzione viene rivolta principalmente alla valutazione dello spazio e della
simmetria delle arcate dentali attraverso lanalisi dei modelli, e ai rapporti dentofacciali attraverso lanalisi cefalometrica.

Analisi dei modelli: simmetria e spazio


Simmetria. Una posizione asimmetrica dellintera arcata
pu essere evidenziata durante lesame del viso. Generalmente questa asimmetria di posizione si accompagna a
unasimmetria della forma darcata, ma a volte questultima si manifesta in un viso che clinicamente appare normale. Per evidenziare in modo pi agevole eventuali alterazioni della forma darcata pu essere utile sovrapporre
una carta millimetrata trasparente al modello in gesso
dellarcata superiore, centrandola sul rafe palatino mediano (Fig. 6.19).
Lasimmetria delle arcate dentali, con simmetria della
forma darcata, si presenta sia nel caso di uno spostamento
laterale degli incisivi che nel caso di uno spostamento
unilaterale dei denti posteriori. La griglia millimetrata
pu anche evidenziare in quale direzione sia avvenuto lo
spostamento dei denti. Uno spostamento laterale degli incisivi si verifica frequentemente nei pazienti con grave
affollamento, in particolare se viene perso precocemente
il canino deciduo dal lato in cui avviene la deviazione. Ci
spesso produce un quadro clinico in cui un canino permanente viene bloccato al di fuori dellarcata, mentre laltro
canino si trova in una posizione quasi normale, e tutti gli
incisivi risultano deviati lateralmente. Lo spostamento
monolaterale di un dente posteriore solitamente causato
dalla perdita precoce di un molare deciduo, ma talvolta si
osserva anche quando i molari decidui vengono perduti in
modo del tutto fisiologico.
Allineamento (affollamento): analisi dello spazio.
importante quantificare lentit dellaffollamento presente nelle arcate, dato che la terapia varia in base alla gravit
dellaffollamento stesso. A tale scopo viene utilizzata lanalisi dello spazio usando i modelli dentali.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

173

FIGURA 6.19 Posizionando un foglio di carta millimetrata trasparente sui modelli dentali, in modo da far coincidere lasse verticale della carta con
la linea mediana, pi facile evidenziare leventuale presenza di asimmetrie nelle arcate (in questo caso larcata pi ampia dal lato sinistro rispetto a quello destro) e nella posizione dei denti (i molari sono deviati verso lesterno, a destra).

Principi di analisi dello spazio. Dal momento che il disallineamento e laffollamento dentale risultano principalmente da un deficit di spazio in arcata, questo tipo di
analisi valuta primariamente lo spazio disponibile in arcata.
Lanalisi dello spazio prevede un confronto tra lo spazio
realmente disponibile in arcata e lo spazio richiesto affinch lallineamento dentale sia corretto (Fig. 6.20).
Lanalisi pu essere effettuata direttamente sui modelli in gesso oppure attraverso un metodo computerizzato, dopo unappropriata digitalizzazione dei dati relativi alle dimensioni dei singoli denti e delle arcate.
Lanalisi effettuata direttamente sui modelli in gesso risulta bidimensionale e, nel caso in cui si preferisca il metodo computerizzato, pi semplice e pi pratico utilizzare una fotocopiatrice per ottenere unimmagine bidimensionale della visione occlusale dei modelli dentali e
successivamente digitalizzare questa immagine. Limmagine che si ottiene semplicemente posizionando i modelli nel centro della macchina fotocopiatrice risulta sorprendentemente accurata e chiara, fatta eccezione per il
bordo dellarea dimmagine, dove spesso si determinano
distorsioni.
Nellanalisi dello spazio, sia manuale che mediante
computer, la prima fase rappresentata dal calcolo dello
spazio disponibile in arcata, che si ottiene misurando il
perimetro dellarcata da un primo molare permanente al-

laltro, passando per il punto di contatto dei denti posteriori e per il margine incisale di quelli anteriori.
Per eseguire questa misurazione esistono due metodi:
(1) si suddivide larcata dentale in segmenti tali che possano essere misurati come tratti pressoch rettilinei darcata
(Fig. 6.21), oppure (2) si modella un filo sulla linea occlusale (o sulla linea curva dello schermo del computer) e lo si
misura dopo averlo raddrizzato. Il primo metodo quello
richiesto per una valutazione manuale, data la sua maggior precisione, ma si possono utilizzare anche altri metodi con un adeguato programma computerizzato.
La seconda fase rappresentata dal calcolo dello spazio necessario per il corretto allineamento dei denti. Ci
si ottiene misurando il diametro mesiodistale di ogni dente rilevato tra i due punti di contatto e sommando
successivamente la larghezza dei singoli denti (Fig. 6.22).
Se la somma dei diametri mesiodistali dei denti permanenti superiore allo spazio disponibile in arcata, esiste
un deficit perimetrale dellarcata con conseguente affollamento dentale. Se lo spazio disponibile risulta essere invece superiore a quello necessario (eccesso di spazio), c da
aspettarsi che siano presenti dei diastemi tra alcuni denti.
Lanalisi dello spazio svolta in questo modo si basa su
due assunti importanti: (1) la posizione anteroposteriore
degli incisivi corretta (cio gli incisivi non sono n eccessivamente protrusi n eccessivamente retrusi) e (2) lo

174

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Spazio
richiesto

Spazio
disponibile

Confronto

Eccesso
di spazio

OK

Deficit
di spazio

FIGURA 6.20 Mettendo a confronto lo spazio disponibile con lo spazio richiesto possibile stabilire se esiste un deficit di spazio che porter ad affollamento dentale, oppure se esiste spazio sufficiente per
allineare tutti i denti, oppure ancora se esiste un eccesso di spazio che
determiner spaziature tra i denti.

FIGURA 6.21 Lo spazio disponibile pu essere pi facilmente misurato suddividendo larcata dentale in quattro segmenti di retta come
qui illustrato. Ogni segmento viene misurato singolarmente con uno
strumento di misurazione appuntito (il compasso a punte fisse, come
quello usato nelle progettazioni in architettura, il pi idoneo; si pu
anche usare un calibro di Boley appuntito).

FIGURA 6.22 Lo spazio richiesto dato dalla somma dei diametri


mesiodistali di ciascun dente, misurato a livello dei due punti di contatto.

spazio presente in arcata non si modificher nel corso della crescita. Nessuna delle due affermazioni, tuttavia, pu
essere data per certa.
In merito alla prima, occorre ricordare che la protrusione degli incisivi rappresenta una condizione abbastanza
comune, ma pu manifestarsi anche la retrusione, sebbene
pi raramente. Vi una stretta relazione tra affollamento
dentale e protrusione o retrusione degli incisivi: se gli incisivi sono posizionati lingualmente (retrusi), ci determina
unaccentuazione dellaffollamento; ma se gli incisivi protrudono, il potenziale affollamento risulta almeno parzialmente ridotto (v. Fig. 6.13). In realt laffollamento e la
protrusione sono due aspetti differenti di uno stesso fenomeno; in altre parole, se non vi sufficiente spazio per allineare tutti i denti, si pu avere un affollamento, una
protrusione oppure (come pi spesso avviene) una combinazione di entrambi. Pertanto, per valutare il risultato
dellanalisi dello spazio devono essere prima disponibili i
dati circa la protrusione degli incisivi, desunti dallesame
clinico. Questa informazione viene fornita dallesame del
viso (o dallanalisi cefalometrica, quando disponibile).
La seconda affermazione, secondo la quale lo spazio
presente in arcata non si modificher durante la crescita,
valida per un adulto, mentre potrebbe non esserlo per un
bambino. In un bambino con una buona proporzione facciale si manifesta una tendenza minima, se non nulla, allo
spostamento dentale durante la crescita dei mascellari; ma
in un bambino con una discrepanza basale, i denti spesso
scivolano anteriormente o posteriormente. Per questa ragione lanalisi dello spazio risulta meno precisa e meno
utile nei bambini con problemi scheletrici (rapporti scheletrici di II Classe o di III Classe, faccia lunga oppure faccia corta) rispetto a quelli che presentano buone proporzioni facciali. Questo importante argomento analizzato
in dettaglio nel Capitolo 4 (v. Figg. 4.16-4.22 per lillustrazione del rapporto tra modello di crescita dei mascellari e relazione dei denti con i mascellari stessi).
Anche nei bambini con una buona proporzione facciale la posizione dei molari permanenti si modifica nel momento in cui i molari decidui vengono rimpiazzati dai premolari permanenti (v. Cap. 3 per i dettagli). Se lanalisi
dello spazio viene effettuata in fase di dentizione mista
sar necessario adattare la misurazione dello spazio disponibile considerando il prevedibile spostamento del molare
permanente.
Analisi dello spazio in dentizione mista: stima della
grandezza dei denti permanenti non ancora erotti.
Per effettuare lanalisi dello spazio in dentizione mista
necessario anche stimare la grandezza dei denti permanenti non ancora in arcata, per calcolare lo spazio necessario al loro corretto allineamento. Vi sono tre metodi per
effettuare questa stima.
1. Misurazione dei denti sulla radiografia: questa metodica richiede immagini radiografiche prive di distorsione, che si ottengono pi facilmente con singole lastrine

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

175

endorali piuttosto che con unortopantomografia. Tuttavia, anche utilizzando singole lastrine endorali, difficile
ottenere unimmagine non distorta del canino non ancora
erotto e questo inevitabilmente riduce la precisione del
calcolo. Inoltre, per ogni tipo di radiografia bisogna considerare lingrandimento dellimmagine radiografica rispetto alloggetto esaminato. Per valutare con esattezza
questo fattore si misura un oggetto presente sia sulla lastra
che sui modelli, generalmente un molare deciduo (Fig.
6.23). Si esegue quindi una semplice proporzione:
Larghezza reale del molare deciduo
Larghezza apparente del molare deciduo
=

Larghezza reale del premolare non erotto


Larghezza apparente del premolare non erotto

La precisione dipende chiaramente dalla qualit delle


radiografie e dal loro posizionamento sulle arcate. Questa
tecnica pu essere utilizzata sia per larcata superiore che
per quella inferiore e per gli individui di tutte le razze.
2. Stima attraverso le tavole di proporzionalit: esiste
una correlazione attendibile tra la grandezza degli incisivi
erotti e quella dei canini e dei premolari non ancora in arcata. Questi valori derivano dalle misurazioni effettuate
su bambini americani di razza bianca da Moyers (Tab.
6.6). Per utilizzare le tavole di previsione di Moyers, occorre misurare la larghezza mesiodistale degli incisivi inferiori e ricavare sulla tavola il valore corrispondente della
larghezza dei premolari e dei canini non ancora erotti, sia
inferiori che superiori. La dimensione degli incisivi inferiori si correla con maggiore attendibilit alla dimensione del
canino e dei premolari superiori piuttosto che a quella degli incisivi superiori e ci perch lincisivo laterale superiore un dente estremamente variabile. La precisione di
questo metodo elevata per i bambini di razza bianca di
origine nordeuropea, poich sui loro valori stata costruita la tavola, nonostante esista una certa tendenza alla sovrastima della grandezza dei denti non ancora in arcata.
Tale metodo infine non richiede alcuna radiografia e pu
essere utilizzato sia per larcata superiore che per quella
inferiore.
Tanaka e Johnston hanno messo a punto un altro metodo che utilizza la larghezza degli incisivi inferiori per
stimare la grandezza dei premolari e dei canini non ancora
erotti (Box 6.2). Questo metodo dotato di una buona
precisione, malgrado presenti anchesso una lieve tendenza a sovrastimare la grandezza dei denti non ancora erotti.
Questo metodo, una volta memorizzato, non richiede n
radiografie n tavole di proporzionalit e ci lo rende particolarmente pratico.
3. Combinazione di misurazioni radiografiche e impiego delle tavole di proporzionalit. Dal momento che il
problema maggiore, utilizzando le immagini radiografiche, rappresentato dalla valutazione dei canini, sembra
ragionevole misurare la grandezza degli incisivi permanenti sui modelli in gesso e la grandezza dei premolari

FIGURA 6.23 Per introdurre la correzione dovuta al fattore di magnificazione delle radiografie, lo stesso oggetto misurato sul modello e
sulla lastra: dal rapporto tra le due misure si ricava il fattore di magnificazione. Questo fattore viene utilizzato per misurare con esattezza le
dimensioni dei denti non erotti.

non erotti sulla radiografia, per poter stimare la grandezza


del canino non ancora erotto. Il grafico elaborato da Staley e Kerber dai dati sulla crescita in Iowa (Fig. 6.24) permette di ricavare la grandezza del canino direttamente
dalla somma degli incisivi e dei premolari. Questo metodo pu essere utilizzato solamente nellarcata inferiore e
naturalmente richiede esami radiografici endorali. Quando viene utilizzata sui bambini di razza bianca, tale metodica risulta essere molto precisa.
Il grado di precisione di ciascuno di questi metodi su
un dato paziente dipender dalle circostanze. Le tavole di
previsione si rivelano sorprendentemente attendibili se
applicate ai gruppi razziali da cui sono state desunte. I
metodi di previsione di Moyers, Tanaka-Johnston e
Staley-Kerber sono basati su misurazioni effettuate su
una popolazione di razza bianca di discendenza nord-

176

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.6 Valori predittivi (in mm) di Moyers (livello del 75%).
Ampiezza totale degli incisivi inferiori

19,5

20,0

20,5

21,0

21,5

22,0

22,5

23,0

Ampiezza prevista
per il canino e i premolari

20,6
20,1

20,9
20,4

21,2
20,7

21,3
21,0

21,8
21,3

22,0
21,6

22,3
21,9

22,6
22,2

Maxilla
Mandibola

Da Moyers RE: Handbook of orthodontics, ed 3, Chicago, 1973, Mosby.

Grafico di previsione di Hixon e Oldfather


(revisione di Staley e Kerber)

Met
dellampiezza
mesiodistale
dei quattro
incisivi inferiori

+ 10,5 mm =

+ 11,0 mm =

Valore atteso per lampiezza


del canino e dei premolari
inferiori di un quadrante
Valore atteso per lampiezza
del canino e dei premolari
superiori di un quadrante

Da Tanaka MM, Johnston LE: J Am Dent Assoc 88:798, 1974.

europea. Se il paziente riconducibile a questo gruppo


etnico il metodo di Staley-Kerber offrir la previsione pi
attendibile, seguito da quelli di Tanaka-Johnston e da
quello di Moyers. Questi metodi offrono risultati superiori rispetto a quelli che si ottengono dalle misurazioni radiografiche. Daltro canto, il metodo di TanakaJohnston quello di pi facile applicazione, dal momento
che non richiede radiografie e il semplice calcolo pu essere direttamente riportato sulla scheda dellanalisi dello
spazio senza dover consultare alcuna tavola di proporzionalit.
Allopposto, se il paziente non riconducibile a quel
determinato gruppo etnico (per esempio un orientale o un
nero), la misurazione diretta sulle radiografie endorali si
rivela il metodo migliore. Inoltre, se dalle radiografie si
osservano anomalie della grandezza o della forma dei denti, il metodo delle correlazioni proporzionali (che si basa
sui rapporti tra le grandezze di denti normali) non pi
applicabile.
Uno schema attualmente adottato di analisi dello spazio in dentizione mista mostrato nella Figura 6.25. Si
noti che: (1) prevista una correzione per lo spostamento
mesiale del molare inferiore che si verifica durante la permuta; (2) viene utilizzato il metodo di Tanaka-Johnston
per prevedere la grandezza dei canini e dei premolari non
ancora erotti; (3) sono necessari i dati derivati dallanalisi
facciale per controllare lattendibilit dellintero metodo
e interpretarne i risultati. Il modulo pu essere facilmente
completato al computer dopo unadeguata digitalizzazione dei dati riguardanti le misurazioni effettuate sulle arcate e sui denti.
Analisi della grandezza dei denti. Per avere una buona occlusione, i denti devono avere dimensioni proporzionate. Se denti superiori di grosse dimensioni si articolano con denti piccoli dellarcata inferiore, non vi
alcun modo di raggiungere unocclusione normale.

Somma dei denti nn. 27, 28, 29


o somma dei denti nn. 20, 21, 22

Box 6.2 VALORI PREDITTIVI DI TANAKA E JOHNSTON

(mm)
Somma dei denti nn. 25, 26, X28, X29
o somma dei denti nn. 23, 24, X20, X21
Errore standard di valutazione = 0,44 mm

FIGURA 6.24 Questo grafico illustra la relazione tra la dimensione


degli incisivi inferiori misurata dai modelli pi il primo e il secondo premolare inferiori misurati dalle radiografie (asse x ) e la dimensione del
canino pi i premolari (asse y ). (Ridisegnata da Staley RN, Kerber
RE: Am J Orthod 78:296-302, 1980.)

Nonostante i denti naturali si armonizzino correttamente nella maggior parte degli individui, circa il 5% della
popolazione presenta un certo grado di sproporzione di
grandezza tra i singoli denti. Questa condizione viene definita come discrepanza di dimensione dei denti. La
causa pi comune rappresentata da unanomalia di
grandezza dellincisivo laterale superiore, anche se possono essere presenti alterazioni a carico dei premolari o
di altri elementi dentali. Occasionalmente, tutti i denti
dellarcata superiore si presentano troppo grandi o troppo piccoli per articolarsi correttamente con quelli dellarcata inferiore.
Lanalisi della grandezza dei denti, a volte definita come analisi di Bolton dal nome del suo Autore,14 si effettua misurando i diametri mesiodistali di ogni dente permanente. Su una tabella di valori standard (Tab. 6.7) si
confronta la somma dei diametri mesiodistali dei denti
anteriori superiori con quella dei denti anteriori inferiori
e la somma di tutti i denti superiori con quella di tutti i
denti inferiori (escludendo secondi e terzi molari). Uno

177

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

23,5

24,0

24,5

25,0

25,5

26,0

26,5

27,0

27,5

28,0

28,5

29,0

22,9
22,5

23,1
22,8

23,4
23,1

23,7
23,4

24,0
23,7

24,2
24,0

24,5
24,3

24,8
24,6

25,0
24,8

25,3
25,1

25,6
25,4

25,9
25,7

UNIVERSITY OF NORTH CAROLINA CHAPEL HILL


Scuola di Odontoiatria
Modulo di analisi dello spazio
Nome del paziente:

Data:

SEZIONE 1
SPAZIO DISPONIBILE NELLARCATA INFERIORE
destra

sinistra

Lunghezza dei
segmenti di arcata
a:

mm

b:

mm

c:

mm

d:

mm

TOTALE:

mm

SEZIONE 2
LARGHEZZA DEGLI INCISIVI INFERIORI
n. 23:

mm

n. 24:

mm

n. 25:

mm

n. 26:

mm

TOTALE:

mm

SEZIONE 3
SPAZIO DISPONIBILE NELLARCATA SUPERIORE
Lunghezza dei
segmenti di arcata

destra

sinistra

e:

mm

f:

mm

g:

mm

h:

mm

TOTALE:

mm

SEZIONE 4
LARGHEZZA DEGLI INCISIVI INFERIORI
n. 7:

mm

n. 8:

mm

n. 9:

mm

n. 10:

mm

TOTALE:

mm

SEZIONE 5
ANALISI DELLO SPAZIO MANDIBOLARE
a. SPAZIO TOTALE DISPONIBILE
(dalla Sezione 1)
b. SOMMA DELLA LARGHEZZA DEGLI INCISIVI
INFERIORI (dalla Sezione 2)
c. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
DI SINISTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
inferiori)
d. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
DI DESTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
inferiori)
e. SPAZIO TOTALE RICHIESTO (b + c + d)
f. DISCREPANZA (a e)
SEZIONE 6
ANALISI DELLO SPAZIO MAXILLARE
a. SPAZIO TOTALE DISPONIBILE
(dalla Sezione 3)
b. SOMMA DELLA LARGHEZZA DEGLI INCISIVI
SUPERIORI (dalla Sezione 4)
c. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
DI DESTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
inferiori)
d. SOMMA DEL CANINO E DEI PREMOLARI
DI SINISTRA (ricavata qui sotto, dagli incisivi
inferiori)
e. SPAZIO TOTALE RICHIESTO (b + c + d)
f. DISCREPANZA (a e)
SEZIONE 7
RAPPORTO SCHELETRICO DEI MASCELLARI
(dallanalisi del profilo)
I Classe;
II Classe;
III Classe
SEZIONE 8
OCCLUSIONE DEI PRIMI MOLARI PERMANENTI
LATO DESTRO I CLASSE DI ANGLE

TESTA-TESTA

II CLASSE DI ANGLE
III CLASSE DI ANGLE

SEZIONE 9
SPOSTAMENTO DEL MOLARE (da testa a testa
a I Classe)
LATO DESTRO + LATO SINISTRO = SPOSTAMENTO TOTALE
mm +
mm =
mm TOTALI
SEZIONE 10
POSIZIONE DELLE LABBRA (dallanalisi del profilo facciale)
ACCETTABILE
PROTRUSA
RETRUSA
POSIZIONE DEGLI INCISIVI INFERIORI
(dallanalisi del profilo facciale e dai modelli)
ACCETTABILE
PROTRUSA

INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI NUMERICI (basata sullosservazione delle Sezioni da 7 a 10)

Per valutare la dimensione del canino e dei premolari non ancora erotti in ogni quadrante
(metodo di Tanaka e Johnston, J Am Dent Assoc 88:798, 1974):
Quadrante mandibolare:

Quadrante mascellare:

met della somma delle ampiezze


degli incisivi inferiori pi 10,5 mm
met della somma delle ampiezze
degli incisivi inferiori pi 11 mm

FIGURA 6.25 Modulo di analisi dello spazio.

LATO SINISTRO

(Si completino i punti 5c e 5d precedenti)

(Si completino i punti 6c e 6d precedenti)

RETRUSA

178

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Analisi cefalometrica

TABELLA 6.7 Rapporti tra le dimensioni dei denti.


Somma dei denti Somma dei denti Somma totale
3-3 superiori
3-3 inferiori
dei denti 6-6
anteriori
anteriori
superiori
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55

30,9
31,7
32,4
33,2
34,0
34,7
35,5
36,3
37,1
37,8
38,6
39,4
40,1
40,9
41,7
42,5

Somma totale
dei denti 6-6
inferiori

86
88
90
92
94
96
98
100
102
104
106
108
110

78,5
80,3
82,1
84,0
85,8
87,6
89,5
91,3
93,1
95,0
96,8
98,6
100,4

dei vantaggi della digitalizzazione delle dimensioni dei


denti per lanalisi dello spazio rappresentato dal fatto
che un computer pu effettuare rapidamente lanalisi delle dimensioni dei vari denti dellarcata.
Un metodo rapido per rilevare una discrepanza di
grandezza dei denti anteriori consiste nel confrontare le
dimensioni degli incisivi laterali superiori con quelle degli
inferiori. Se lincisivo laterale superiore non pi grande
del corrispondente inferiore, quasi sicura la presenza di
una discrepanza. Una discrepanza di dimensione dentale
inferiore a 1,5 mm non risulta significativa, mentre una
discrepanza marcata determina problemi in fase di trattamento e dovr essere inclusa nella lista dei problemi ortodontici.

Lintroduzione della radiografia cefalometrica, avvenuta


nel 1934 da parte di Hofrath in Germania e di Broadbent
negli Stati Uniti, forn uno strumento clinico e di ricerca
per lo studio delle malocclusioni e delle disarmonie scheletriche loro connesse (Fig. 6.26). In origine, lo scopo dellindagine cefalometrica era la ricerca di un modello di
crescita del sistema craniofacciale. I concetti relativi allo
sviluppo, descritti nei Capitoli 2 e 3, sono stati in massima
parte desunti da questi studi cefalometrici.
Fu ben presto evidente, tuttavia, che le radiografie potevano essere utilizzate per analizzare le proporzioni dentofacciali e chiarire le basi anatomiche delle malocclusioni. Per lortodontista necessario conoscere le relazioni reciproche delle pi importanti unit funzionali
della faccia (base cranica, mascellari, denti) (Fig. 6.27).
Ogni malocclusione rappresenta il risultato dellinterazione reciproca tra la posizione dei mascellari e la posizione che i denti assumono quando erompono (v. Cap. 4
per la discussione sui compensi e sugli adattamenti dentali). Pertanto, pu accadere che due malocclusioni apparentemente simili, se osservate sui modelli in gesso, possano risultare piuttosto differenti dopo un esame pi accurato di tipo cefalometrico, il quale pu evidenziare differenze nelle proporzioni dentofacciali.
La radiografia cefalometrica si rivela clinicamente utile
anche nel riconoscere e valutare le modificazioni indotte
dal trattamento ortodontico. Una serie di radiografie cefalometriche seriate, eseguite prima, durante e al termine del
trattamento, permette, mediante la loro sovrapposizione,
di studiare le modificazioni della posizione dei denti e dei
mascellari (Fig. 6.28). Le modificazioni che si osservano
sono il risultato combinato degli effetti indotti dalla cresci-

150
Piano della lastra

Piano della
sorgente radiogena

Lastra
della cassetta
Piano mediosagittale
Sorgente radiogena

Paziente posizionato
col craniostato

FIGURA 6.26 Rappresentazione schematica della disposizione standard americana per la radiografia cefalometrica. Per convenzione, la distanza dalla sorgente radiogena al piano mediosagittale del paziente 152 cm (5 piedi). La distanza del piano mediosagittale dalla cassetta varia a seconda degli strumenti, ma deve essere la stessa ogni volta per ogni paziente.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

FIGURA 6.27 Le componenti funzionali della faccia, schematizzate


per sovrapposizione al disegno anatomico del cranio. Il cranio e la base
cranica (1), la maxilla scheletrica e il complesso nasomaxillare (2) e la
mandibola scheletrica (3) sono parti della faccia che esistono indipendentemente dalla presenza della dentatura. I denti superiori e i loro processi alveolari (4) e i denti inferiori e i loro processi alveolari (5) sono
unit funzionalmente indipendenti, che si possono disporre allinterno
delle loro basi ossee di supporto, la maxilla e la mandibola rispettivamente. Lo scopo dellanalisi cefalometrica stabilire il rapporto di queste unit funzionali nei piani anteroposteriore e verticale dello spazio.

ta e dal trattamento (a eccezione dei pazienti a fine crescita). impossibile sapere come sia avvenuta la crescita del
paziente durante il trattamento senza esaminare le sovrapposizioni cefalometriche; questo il motivo per cui tali radiografie vengono prescritte in tutti i trattamenti ortodontici complessivi nei bambini e negli adolescenti.
Le radiografie cefalometriche non sono prescritte per
individuare eventuali patologie, tuttavia la possibilit di
evidenziarne qualcuna non dovrebbe essere sottovalutata.
Occasionalmente, si possono rilevare modificazioni degenerative o anomalie del rachide, non ancora diagnosticate
(Fig. 6.29, v. anche Cap. 22), cos come, seppure raramente, si possono osservare alterazioni patologiche a carico
del cranio, dei mascellari o della base cranica stessa.15
Il maggiore utilizzo in ambito diagnostico della radiografia cefalometrica la descrizione dei rapporti scheletrici e dentali del paziente. In questo paragrafo ci soffermeremo sulluso dellanalisi cefalometrica per confrontare un paziente con i propri simili, utilizzando degli standard ricavati da una popolazione campione. Limpiego
della cefalometria per prevedere e stimare gli effetti del
trattamento ortodontico e chirurgico saranno discussi nel
Capitolo 8.
Sviluppo dellanalisi cefalometrica. Lanalisi cefalometrica generalmente non si effettua direttamente sul-

179

FIGURA 6.28 Le tre sovrapposizioni cefalometriche pi importanti mostrano i tracciati di uno stesso individuo allinizio
del trattamento (linea nera) e in una fase successiva (linea rossa). (A) Sovrapposizione sulla base anteriore del cranio,
lungo la linea SN. Questa sovrapposizione mostra il modello complessivo dei cambiamenti avvenuti nel viso, risultanti da
un trattamento combinato ortopedico-ortodontico in un bambino in trattamento. Si noti che in questo paziente la mandibola cresciuta in avanti e in basso, mentre la maxilla si abbassata. Questo tipo di crescita ha favorito la correzione della malocclusione di II Classe del paziente. (B) Sovrapposizione in corrispondenza della maxilla. Questa immagine evidenzia i cambiamenti di posizione dei denti superiori rispetto alla maxilla. In questo caso si sono verificati minimi cambiamenti, il pi evidente dei quali la mesializzazione del primo molare permanente dopo la perdita del secondo molare deciduo. (C) Sovrapposizione in corrispondenza della mandibola, in particolare sulla superficie interna della sinfisi mandibolare, sul contorno del canale mandibolare e sulle cripte del terzo molare non ancora erotto. Questa sovrapposizione
mostra i cambiamenti sia della mandibola che dei denti rispetto alla mandibola stessa. Si noti che la mandibola cresciuta
in lunghezza posteriormente, mentre il condilo cresciuto verso lalto e indietro. Come era prevedibile, i molari inferiori si
sono mesializzati durante la permuta della dentizione.

180

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.29 Radiografia cefalometrica di una donna con artrite reumatoide, che presenta alterazioni degenerative in entrambi i processi
condilari della mandibola e nella colonna cervicale. Si noti il collasso
delle vertebre cervicali superiori. Le radiografie del cranio andrebbero
sempre esaminate per valutare i processi patologici del collo e della
testa.

le lastre, ma su un tracciato che mette in evidenza i rapporti tra i punti selezionati. In pratica, si disegna un tracciato delle strutture che interessano per ridurre a un livello pi comprensibile il grande numero di informazioni contenute nella lastra.
I punti e le linee di riferimento di un tracciato per una
normale analisi cefalometrica sono illustrati nelle Figure
6.30 e 6.31.
I punti cefalometrici possono essere individuati da
coordinate specifiche, in modo che i dati cefalometrici
possano essere inseriti in un computer con un programma
adeguato. Attualmente si sta diffondendo lutilizzo del
computer come ausilio per lanalisi cefalometrica. Laumento delle potenzialit e la riduzione dei costi dei piccoli sistemi computerizzati suggeriscono che lanalisi computerizzata potr ben presto essere effettuata di routine.
Per utilizzare il computer nellanalisi cefalometrica richiesto un adeguato modulo digitale che sia in grado di
specificare la posizione di un minimo di 50 a un massimo
di 100 punti di riferimento (Fig. 6.32).
Il principio dellanalisi cefalometrica non varia qualora si utilizzi un sistema computerizzato. Lo scopo, infatti,
rimane sempre quello di confrontare un paziente con una
popolazione normale di controllo, in modo da rilevare
differenze tra i rapporti dentofacciali del paziente e quelli
dei soggetti della sua razza o del suo gruppo etnico. Questo tipo di analisi cefalometrica venne inizialmente introdotto dopo la seconda guerra mondiale col nome di analisi di Downs; esso fu sviluppato nellUniversit dellIllinois
ed basato sulle proporzioni scheletriche e facciali di un
gruppo di controllo costituito da 25 soggetti adolescenti
di razza bianca non trattati ortodonticamente, selezionati
perch dotati di unocclusione ideale.16

Fin dallinizio la maggiore difficolt fu quella di definire il campione di soggetti normali da utilizzare come
standard di riferimento. evidente che un paziente con
gravi sproporzioni scheletriche dovrebbe essere escluso
da un campione di soggetti normali. Ma dal momento
che unocclusione normale non rappresenta una condizione abituale in una popolazione selezionata a caso, per
definire il gruppo di riferimento si dovette scegliere tra
due opzioni: escludere soltanto individui con malformazioni evidenti includendo invece la presenza di malocclusioni, oppure escludere tutti coloro che presentavano
una malocclusione, ottenendo un campione ideale.
Inizialmente fu adottato questultimo approccio.
Vennero presi in esame solamente pazienti con occlusione e proporzioni facciali eccellenti, come nel caso dei 25
individui selezionati per gli standard di Downs.
Lesempio pi estremo di selettivit nella raccolta del
campione di riferimento quello offerto da Steiner, il cui
ideale originale si basava su misurazioni effettuate su una
stella di Hollywood. Nonostante la storia sia apocrifa,

SNP
SNA

FIGURA 6.30 Definizione dei riferimenti cefalometrici (come si vedrebbero in un cranio sezionato). Punto A: il punto pi interno sul contorno della maxilla compreso tra la spina nasale anteriore e lincisivo.
SNA (spina nasale anteriore): la punta della spina nasale anteriore
(talvolta modificata nel punto pi basso o quello pi alto del suo contorno, dove essa spessa 3 mm: v. lanalisi di Harvold); punto B: il
punto pi interno sul contorno della mandibola compreso tra lincisivo
e losso del mento; Ba (basion): il punto pi basso sul margine anteriore del forame magno, alla base del clivus; Gn (gnathion): il centro
del contorno inferiore del mento; Go (gonion), il centro del contorno inferiore dellangolo mandibolare; Me (mentone): il punto pi inferiore
della sinfisi mandibolare (vale a dire il punto pi basso del mento); Na
(nasion): il punto di intersezione anteriore tra losso frontale e quello
nasale; SNP (spina nasale posteriore): la punta della spina posteriore
dellosso palatino, in corrispondenza della giunzione tra palato molle e
palato duro; Pog (pogonion): il punto pi anteriore sul contorno del
mento.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

FIGURA 6.31 Definizione dei riferimenti cefalometrici (cos come appaiono su un tracciato cefalometrico laterale). 1. Bo (punto di Bolton): il punto pi alto sulla curvatura verso lalto della fossa retrocondilare dellosso occipitale; 2. Ba (basion): il punto pi basso sul margine anteriore del forame magno, alla base del clivus; 3. Ar (articulare): il punto di intersezione tra lombra dellarco zigomatico e il margine posteriore del ramo mandibolare: 4. Po
(porion): il punto mediano del contorno superiore del meato acustico esterno, oppure il punto mediano del contorno superiore dellindicatore metallico del meato acustico del craniostato (machine porion = porion del craniostato); 5. SO (sincondrosi sfeno-occipitale): la giunzione tra losso occipitale e la base dello sfenoide (se ampia, si
considera il margine superiore); 6. S (sella): il punto mediano della cavit della sella turcica; 7. Ptm (fessura pterigomaxillare): il punto alla base della fessura dove si incontrano le pareti anteriore e posteriore; 8. Or (orbitale): il
punto pi basso del margine orbitale; 9. SNA (spina nasale anteriore): la punta della spina nasale anteriore (talvolta modificata nel punto sul contorno inferiore o superiore della spina dove questa spessa 3 mm; v. lanalisi di
Harvold); 10. punto A: il punto pi interno sul contorno della premaxilla compreso tra lincisivo e la spina nasale
anteriore; 11. punto B: il punto pi interno sul contorno della mandibola compreso tra lincisivo e losso del mento;
12. Pog (pogonion): il punto pi anteriore sul contorno del mento; 13. Me (mentone): il punto pi inferiore della sinfisi mandibolare (cio il punto pi basso del mento); 14. Go (gonion): il punto di mezzo del contorno che connette
il ramo con il corpo mandibolare.

FIGURA 6.32 I modelli digitalizzati standard laterale e frontale utilizzati correntemente per lanalisi cefalometrica computerizzata e la previsione dei risultati del trattamento (Dentofacial Planner, DFP). Come tutti i moderni
programmi, il DFP permette una personalizzazione del modello di digitalizzazione. Esso fornisce fino a 180 punti, pi di quanto sia necessario per avere analisi o sovrapposizioni accurate.

181

182

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

qualora rispondesse al vero, il Dr. Steiner aveva di certo


un gran colpo docchio, dal momento che la revisione dei
valori da lui originariamente proposti, effettuata su un
campione molto pi esteso, produsse solo piccoli cambiamenti.
I valori standard illustrati da Downs sono ancora utili,
anche se recentemente sono stati largamente sostituiti da
valori derivati da gruppi di controllo selezionati meno rigidamente. Attualmente, uno dei maggiori studi di riferimento per le analisi rappresentato dallo studio sulla crescita del Michigan, sviluppato ad Ann Arbor e condotto su
un gruppo tipico di bambini comprendente anche quelli
con malocclusioni lievi o moderate.17 Altre fonti importanti sono rappresentate dallo studio sulla crescita di Burlington (Ontario),18 da quello di Bolton a Cleveland19 e da
numerosi altri studi sulla crescita, oltre a numerosi campioni specifici raccolti in studi universitari relativi a particolari gruppi razziali ed etnici.20
Pu essere utile immaginare il fine dellanalisi cefalometrica come la valutazione dei rapporti, sia orizzontali
che verticali, delle cinque componenti pi importanti della faccia (v. Fig. 6.27): il cranio e la base cranica, la maxilla
scheletrica (descritta come la parte della maxilla che resterebbe in assenza dei processi alveolari e dei denti), la mandibola scheletrica (descritta in modo analogo), la dentatura maxillare con i rispettivi processi alveolari e la dentatura mandibolare con i rispettivi processi alveolari. In questa prospettiva ogni analisi cefalometrica rappresenta una
procedura volta a produrre una descrizione dei rapporti
esistenti tra queste unit funzionali.
Vi sono due modi per avvicinarsi a questo risultato. Il
primo quello scelto inizialmente nellanalisi di Downs e
seguito dalla maggior parte di coloro che operavano nel
settore in quel periodo. Esso consiste nella misurazione di
linee e angoli selezionati per eseguire le comparazioni richieste. Il secondo consiste nellesprimere i dati standard
con un grafico piuttosto che con una serie di misure e confrontare direttamente la forma dentofacciale del paziente
con il grafico di riferimento (di solito definito template). In tal modo possibile rilevare qualunque differenza senza effettuare alcuna misurazione.
Entrambi i sistemi vengono comunemente utilizzati
nelle attuali analisi cefalometriche. Nel paragrafo successivo verranno dapprima discussi i metodi basati sulle
misurazioni e in un secondo tempo lanalisi cefalometrica
effettuata attraverso il confronto diretto con modelli
(template) di riferimento.

mania, si tenne un congresso internazionale di anatomisti e antropologi, durante il quale uno dei temi principali fu proprio quello di stabilire un piano orizzontale di
riferimento per orientare il cranio. Alla conferenza si defin e si adott il piano di Francoforte, tracciato dal margine superiore del meato acustico esterno (porion) al
contorno inferiore dellorbita (punto orbitale), come migliore rappresentazione del normale orientamento del
cranio (Fig. 6.33). Questo piano fu utilizzato per orientare il cranio dei pazienti fin dai primi anni in cui si cominci a utilizzare la cefalometria ed tuttora largamente
utilizzato.
Nella sua applicazione cefalometrica, tuttavia, il piano
di Francoforte presenta due difficolt. La prima rappresentata dal fatto che entrambi i punti di repere che caratterizzano il piano, sia il punto orbitale, ma soprattutto il
porion, possono essere difficilmente localizzabili sulla lastra. Una barretta metallica radiopaca pu essere inserita
nel condotto uditivo esterno come parte integrante delle
olive del craniostato e questo marker, definito porion del
craniostato (machine porion), viene spesso utilizzato per
tracciare il piano di Francoforte. Lombra del condotto
uditivo si pu identificare sulla lastra in una posizione che
si trova leggermente al di sopra e posteriormente rispetto
al machine porion. Il margine superiore di questo condotto
viene utilizzato per tracciare il piano di Francoforte, il
quale risulta in tal caso leggermente diverso (di rado risulta significativamente diverso) (Fig. 6.34).
Una linea di repere alternativa, che si individua sulla
lastra facilmente e in modo attendibile, la linea che va
dalla sella turcica (S) alla sutura frontonasale (N). Mediamente il piano SN forma un angolo di 6-7 col piano di

Analisi basate sulle misurazioni


Scelta della linea orizzontale di riferimento. Per ogni
tecnica di analisi cefalometrica necessario stabilire una
linea o un piano di riferimento. Lo stesso problema si
present nei primi studi antropometrici e craniometrici
del XIX secolo. Alla fine dell800 furono ritrovati in luoghi diversi e furono studiati a fondo numerosi resti scheletrici di esseri umani. Nel 1882 a Francoforte, in Ger-

FIGURA 6.33 Piano di Francoforte, come stato descritto in origine


per lorientamento dei crani. Questo piano si estende anteriormente
dal margine superiore del meato acustico esterno (A) (porion) fino al
bordo superiore del margine inferiore della rima orbitale (orbitale) (B).

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

Francoforte. Un altro metodo per individuare il piano di


Francoforte pu essere, pertanto, quello di tracciarlo
semplicemente con una certa inclinazione, normalmente
di 6, rispetto al piano SN. Tuttavia, sebbene questo metodo ne aumenti la precisione e la riproducibilit, ne
diminuisce lattendibilit.
Il secondo problema che comporta lutilizzo del piano
di Francoforte pi sostanziale. Tale piano fu scelto come

FIGURA 6.34 Utilizzando il porion del craniostato, la superficie superiore dellindicatore metallico del meato acustico esterno dellapparecchio pu dare un piano di Francoforte diverso da quello calcolato
usando il porion anatomico, cio la superficie superiore del contorno
del meato acustico esterno. Sia il porion che lorbitale, i riferimenti per
il piano di Francoforte, non sono facilmente localizzabili con precisione sulle radiografie e rendono pertanto il piano di Francoforte un riferimento poco attendibile per lanalisi cefalometrica.

183

lindicatore anatomico migliore del piano orizzontale reale e fisiologico. Ognuno di noi, in realt, orienta la propria testa secondo una posizione caratteristica, che stabilita fisiologicamente e non anatomicamente. Come dedussero gli anatomisti del secolo scorso, la posizione orizzontale reale della testa coincide approssimativamente
nella maggior parte dei pazienti con il piano di Francoforte. Tuttavia esistono individui in cui si osservano differenze significative, che raggiungono i 10.
Gli anatomisti, studiando dei crani secchi, non avevano altra scelta nelladottare un indicatore anatomico orizzontale. Ma nei pazienti invece possibile utilizzare un
piano orizzontale reale, stabilito fisiologicamente piuttosto che anatomicamente, come piano di riferimento.
Questo approccio richiede che le lastre siano effettuate
con la testa del paziente in posizione naturale (cio con la
testa orientata secondo un meccanismo fisiologico). Questa posizione si ottiene quando il paziente, rilassato, guarda un oggetto a distanza oppure quando fissa i propri occhi di fronte a uno specchio. Questa posizione naturale
della testa ripetibile con una variabilit di 1-2.21
Attualmente le radiografie cefalometriche dovrebbero
essere eseguite in posizione naturale verticale (NHP, Natural Head Position), in modo da definire di conseguenza il
piano orizzontale reale fisiologico (Fig. 6.35). Sebbene la
riproducibilit dellorientamento della testa in NHP sia
minore rispetto al piano di Francoforte, tuttavia lerrore
potenziale dovuto a una minore riproducibilit inferiore
a quello dovuto a un orientamento scorretto della testa.22
Linclinazione del piano SN rispetto al piano orizzontale

FIGURA 6.35 Se la radiografia cefalometrica viene eseguita col paziente in posizione naturale (NHP), la linea perpendicolare alla verticale reale (evidenziata dallimmagine di una catenella libera sospesa a lato della lastra) rappresenta la linea orizzontale reale (fisiologica). La posizione NHP nelle moderne cefalometrie viene preferita alla posizione anatomica della testa.

184

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

reale (o rispetto al piano di Francoforte se quello orizzontale reale non noto) dovrebbe essere sempre misurata e,
nel caso in cui essa superi significativamente i 6, ogni dato ottenuto con misurazioni rispetto a tale piano SN dovrebbe essere corretto della differenza rilevata.
Analisi di Steiner. Lanalisi di Steiner, sviluppata e diffusa da Cecil Steiner nel 1950,23 pu essere considerata la
prima moderna analisi cefalometrica per due motivi: essa
considerava le misurazioni non solo in termini di valori
assoluti, ma anche in termini di rapporti reciproci allinterno di un modello; inoltre, forn orientamenti specifici
per utilizzare le misurazioni cefalometriche ai fini del
piano di trattamento. Alcuni elementi di questanalisi sono rimasti ancora oggi in uso.
Nellanalisi di Steiner, la prima misurazione riguarda
langolo SNA, che viene tracciato per valutare la posizione anteroposteriore della maxilla rispetto alla base anteriore del cranio (Fig. 6.36). Il valore normale dellangolo
SNA di 82 2. Pertanto, se un paziente presenta uno
SNA maggiore di 84, questo dato pu essere interpretato
come un indicatore di una protrusione maxillare, mentre
un angolo SNA inferiore a 80 pu essere interpretato come un indicatore di una retrusione maxillare. Analogamente langolo SNB viene utilizzato per valutare la posizione anteroposteriore della mandibola, e il suo valore
normale 78 2. Questa interpretazione valida solamente se il piano SN risulta normalmente orientato
rispetto al piano orizzontale reale (o se tale valore viene
corretto come descritto in precedenza) e la posizione di N
normale. La differenza tra gli angoli SNA e SNB (lan-

golo ANB) indica lentit della discrepanza scheletrica tra


i mascellari e rappresentava per Steiner un valore di grande interesse diagnostico. Si pu osservare che sapere quale dei due mascellari sia in posizione alterata riveste un interesse prettamente teorico, mentre pi importante conoscere lentit della discrepanza scheletrica che deve essere corretta col trattamento; ci appunto indicato dal
valore dellangolo ANB.
Lampiezza dellangolo ANB risulta tuttavia influenzata, oltre che dal rapporto anteroposteriore dei mascellari, da altri due fattori. Il primo rappresentato dallaltezza
verticale della faccia: infatti, aumentando la distanza tra il
nasion e i punti A e B, langolo ANB si riduce. Il secondo
rappresentato dal fatto che se la posizione anteroposteriore del nasion anomala, anche lampiezza di ANB risulta
alterata (Fig. 6.37). La fondatezza di queste osservazioni
ha portato a utilizzare altri indicatori della discrepanza tra
i mascellari nelle metodiche di analisi cefalometriche che
saranno descritte successivamente. La fase successiva dellanalisi di Steiner rappresentata dalla valutazione della
posizione degli incisivi superiori rispetto al piano NA e
dalla posizione degli incisivi inferiori e del mento rispetto
al piano NB, in modo da stabilire la protrusione dentale
relativa (Fig. 6.38). Tweed, in precedenza, aveva suggerito
che gli incisivi inferiori dovessero essere posizionati a 65
rispetto al piano di Francoforte, compensando con la posizione incisale linclinazione del piano mandibolare.24 Nellanalisi di Steiner vengono misurati, rispetto ai piani verticali citati, sia langolo di inclinazione di ogni incisivo che
la distanza in millimetri in corrispondenza del suo margine

FIGURA 6.36 Nellanalisi di Steiner, gli angoli SNA e SNB sono utilizzati per stabilire i rapporti della maxilla e della mandibola rispetto alla base cranica, mentre langolo SN-MP (piano mandibolare) viene utilizzato per stabilire la posizione verticale della mandibola.

FIGURA 6.37 Langolo ANB pu indurre in errore qualora il nasion risulti posizionato anteriormente, come in questo individuo. Si noti che
langolo ANB di soli 7, ma la differenza tra le proiezioni di A e B sulla linea orizzontale reale 14 mm. LANB, nella migliore delle ipotesi,
una misurazione indiretta della differenza A-B e deve essere utilizzato nella consapevolezza dei suoi limiti.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

incisale. La distanza in millimetri definisce la prominenza


incisale rispetto allosso di supporto, mentre linclinazione
indica se gli incisivi sono inclinati o se hanno subto un
movimento corporeo. La prominenza del mento (pogonion) confrontata con la prominenza degli incisivi inferiori valuta il loro equilibrio reciproco: quanto maggiore la
prominenza del mento, tanto maggiore pu essere la
prominenza incisale e viceversa. Questo importante rapporto viene spesso definito come proporzione di Holdaway.
Infine, lanalisi di Steiner prevede la misurazione dellinclinazione del piano mandibolare rispetto al piano SN e
questa misura rappresenta lunico indicatore della proporzione verticale della faccia (v. Fig. 6.36). I valori standard,
derivati da studi su soggetti appartenenti a cinque gruppi
etnici differenti sono riportati nella Tabella 6.8.

185

Le varie misurazioni contenute nellanalisi di Steiner


furono, fin dallinizio, rappresentate graficamente come
Steiner sticks (proporzioni di Steiner), una comoda tabella
che riportava le misurazioni. Steiner calcol quale modificazione nella posizione incisale fosse necessaria per ottenere unocclusione normale nei casi in cui langolo ANB
non fosse ottimale. Questo fatto rappresent un passo importante nellapplicazione della cefalometria alla pianificazione di un trattamento ortodontico. Le modificazioni
della posizione incisale proposte da Steiner e il metodo
per calcolarle in ogni paziente sono illustrati nella Figura
6.39. Queste figure possono aiutare a stabilire lentit del
movimento dentale necessario a correggere qualunque tipo di malocclusione. Tuttavia non bisogna trascurare il
fatto che affidarsi al solo movimento dentale per correggere una malocclusione scheletrica, soprattutto se marcata, non rappresenta necessariamente lapproccio migliore
a un trattamento ortodontico. Infatti, generalmente meglio correggere le discrepanze scheletriche che sono allorigine della malocclusione, piuttosto che tentare di raggiungere semplicemente un compromesso o un compenso
dentale (v. il Cap. 8 per ulteriori chiarimenti su questo importante argomento). Daltra parte, giusto osservare che
i compromessi dentali di Steiner riflettono la tendenza

angolo di
inclinazione

distanza in mm

TABELLA 6.8 Valori cefalometrici per gruppi etnici specifici


(tutti i valori sono espressi in gradi eccetto quelli indicati).
Bianchi
Neri
Cinesi
americani americani Israeliani (Taiwan) Giapponesi

distanza in mm
angolo di
inclinazione

SNA
SNB
ANB
1-NA

FIGURA 6.38 Nellanalisi di Steiner, il rapporto dellincisivo superiore


con la linea NA viene utilizzato per stabilire la posizione della dentatura superiore rispetto alla maxilla. Vengono misurati la distanza in millimetri dalla superficie vestibolare dellincisivo a tale linea e linclinazione dellasse lungo del dente rispetto alla linea stessa. La posizione
dellincisivo inferiore rispetto alla mandibola valutata in modo analogo utilizzando la linea NB. Inoltre, viene valutata la prominenza del
mento misurando la distanza in millimetri della linea NB dal pogonion,
il punto pi prominente del mento.

1
-NB
1a1

GoGn-SN
1-MnP1
1-FH
asse Y

82
80
2
4 mm
22
4 mm
25
131
32
93
62
61

85
81
4
7 mm
23
10 mm
34
119
32
100
51
63

82
78
4
5 mm
24
6 mm
29
124
35
93
57
61

FIGURA 6.39 Nellanalisi di Steiner, previsto un rapporto ideale degli incisivi quando langolo ANB
di 2, come indicato dal terzo diagramma da sinistra. Linclinazione (espressa in gradi) e la prominenza (in millimetri) dellincisivo superiore rispetto alla linea NA sono riportate nella seconda linea
(22 e 4 mm per un angolo ANB = 2). Linclinazione in gradi e la prominenza in millimetri dellincisivo inferiore rispetto alla linea NB sono riportate nella terza linea (25 e 4 mm per un angolo ANB =
2). Se langolo ANB non di 2, la differente posizione prevista per gli incisivi, modificando la loro
inclinazione e la loro protrusione, produrr un compromesso dentale e di conseguenza unocclusione corretta, nonostante la discrepanza tra le basi ossee. Il fatto che il compenso dentale alla discrepanza ossea possa essere determinato da un trattamento ortodontico non indica, naturalmente,
che questi compromessi siano sempre la soluzione migliore.

82
79
3
5 mm
24
6 mm
27
126
32
93
57
61

81
77
4
6 mm
24
8 mm
31
120
34
96
57
62

186

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

prevalente di quel tempo, in cui gli effetti di un trattamento ortodontico interessavano quasi esclusivamente i processi alveolari.
Analisi di Sassouni. Lanalisi di Sassouni fu la prima
analisi cefalometrica a evidenziare limportanza dei rapporti verticali, oltre che di quelli orizzontali, e le relazioni reciproche fra questi. 25 Sassouni osserv che in un
individuo con buone proporzioni facciali i piani anatomici orizzontali, la base cranica anteriore, il piano di Francoforte, il piano bispinale, il piano occlusale e il piano
mandibolare tendono a convergere in un solo punto.
Linclinazione di ognuno di questi piani rispetto agli altri
riflette la proporzionalit verticale della faccia (Fig. 6.40).

FIGURA 6.40 Secondo Sassouni23 in una faccia con buone proporzioni, se viene tracciata una serie di piani orizzontali dalla linea SN fino al piano mandibolare, questi si proiettano posteriormente incontrandosi in uno stesso punto.

FIGURA 6.41 Losservazione dei piani orizzontali per questo paziente mette in evidenza che la maxilla ruotata posteriormente in basso
e la mandibola ruotata anteriormente in basso. Queste rotazioni
contribuiscono a determinare una tendenza verso un open bite, cosicch il modello scheletrico qui riportato viene spesso definito di open
bite scheletrico.

Se i piani si intersecano in un punto relativamente vicino


alla faccia e divergono rapidamente passando anteriormente, le proporzioni facciali risultano essere lunghe anteriormente e corte posteriormente, predisponendo
lindividuo a una malocclusione con open bite. Sassouni
defin questa situazione open bite scheletrico. Se i piani, invece, risultano pressoch paralleli, cos da convergere
lontano dietro la faccia e divergere in misura minima
anteriormente, vi una predisposizione scheletrica a una
malocclusione con deep bite e tale condizione viene definita deep bite scheletrico.
Inoltre, si pu facilmente identificare leventuale inclinazione anomala di uno dei piani orizzontali per il fatto
che lintersezione del piano in questione si discosta dal

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

punto di convergenza comune. Per esempio, una rotazione della maxilla posteriormente in basso e anteriormente
in alto pu contribuire a un open bite scheletrico: in tal
caso si osserver uninclinazione alterata del piano bispinale (Fig. 6.41). Lanalisi di Sassouni valuta inoltre la posizione in senso anteroposteriore della faccia e dei denti attraverso losservazione del rapporto di diversi punti con
archi tracciati a partire dal punto di intersezione dei piani
orizzontali. In una faccia ben proporzionata, la spina nasale anteriore (che rappresenta lestensione pi anteriore
della maxilla), gli incisivi superiori e il mento dovrebbero
giacere sullo stesso arco. Cos come per le proporzioni
verticali, si dovrebbe notare immediatamente se un punto
cade in una posizione differente rispetto a quella attesa e
in quale direzione si trova. Sfortunatamente, quanto pi
una faccia risulta sproporzionata, tanto pi difficile diventa stabilire il centro dellarco, e la valutazione dei rapporti
anteroposteriori diventa sempre pi arbitraria.
Sebbene lanalisi descritta da Sassouni non venga adottata di routine da molto tempo, lanalisi delle proporzioni verticali della faccia secondo questo Autore invece
diventata parte integrante dellanalisi complessiva del paziente ortodontico. Oltre a tutte le altre misurazioni possibili, utile analizzare in ogni paziente la divergenza dei
piani orizzontali e osservare se uno di essi sia manifestamente in disarmonia rispetto agli altri.
Analisi di Harvold, analisi di Wits. Sia lanalisi di Harvold che quella di Wits mirano unicamente a descrivere
lentit e il grado di disarmonia dei mascellari. Harvold,
utilizzando i dati degli studi sulla crescita di Burlington,
determin degli standard per la lunghezza unitaria della maxilla e della mandibola.26 La lunghezza unitaria maxillare viene misurata a partire dal margine posteriore del
condilo mandibolare fino alla spina nasale anteriore,
mentre la lunghezza unitaria mandibolare viene misurata
a partire dal medesimo margine condilare fino al punto
pi sporgente del mento (Fig. 6.42). La differenza tra
questi due valori fornisce unindicazione sulla discrepanza fra i due mascellari. Nellanalizzare questo rapporto,
non bisogna dimenticare che quanto pi si riduce la distanza verticale tra mandibola e maxilla, tanto pi il mento risulta posizionato anteriormente a parit di differenza
tra le due unit considerate. La posizione dei denti non
influenza i valori di Harvold (Tab. 6.9).
Lanalisi di Wits27 fu concepita principalmente come
uno strumento per superare le limitazioni dellangolo
ANB quale indicatore della discrepanza fra i mascellari.
Essa consiste nel tracciare la proiezione dei punti A e B sul
piano occlusale e nel misurare la loro distanza. Se la posizione anteroposteriore dei mascellari normale, le proiezioni dei punti A e B intersecano il piano occlusale pressoch allo stesso livello. In presenza di una discrepanza di II
Classe, la proiezione del punto A si trova davanti a quella
del punto B; lentit della discrepanza data dalla distanza
in millimetri di tali proiezioni; analogamente si calcola

187

ATM

superiore
SNA
inferiore

Pogonion
Mentone

FIGURA 6.42 Misurazioni utilizzate nellanalisi di Harvold. La lunghezza maxillare misurata da ATM, la porzione posteriore della fossa glenoidea, fino allSNA inferiore, definito come il punto inferiore sul
contorno della spina nasale dove questa risulta spessa 3 mm. La lunghezza mandibolare misurata dallATM fino al prognathion (vicino al
pogonion), il punto sul contorno del mento che produce la massima
lunghezza dallarticolazione temporomandibolare, mentre la lunghezza inferiore della faccia viene misurata dallSNA superiore (lanalogo
punto sul contorno della spina dove questa risulta spessa 3 mm) al
mentone.

lentit di una discrepanza di III Classe, con la differenza


che la proiezione del punto A si trova dietro quella del
punto B. Lanalisi di Wits, a differenza di quella di Harvold, risulta influenzata dalla posizione dei denti, sia sul
piano orizzontale che su quello verticale: su quello orizzontale perch la posizione dei punti A e B influenzata in
parte dalla posizione dei denti; su quello verticale perch
il piano occlusale determinato dalla posizione dei denti
stessi. Per lanalisi di Wits importante che si faccia riferimento a un piano occlusale funzionale, tracciato attraverso i punti di massima intercuspidazione dei denti posteriori, piuttosto che a un piano occlusale influenzato
dalla posizione verticale degli incisivi. Anche in questo
modo, tuttavia, questo metodo non in grado di distinguere le discrepanze scheletriche dai problemi dovuti a
spostamenti dentali e, qualora si impieghi tale analisi,
questa limitazione non va dimenticata.
Lapproccio cefalometrico sviluppato da Ricketts nel
1960 stato utilizzato nel programma originale di cefalometria computerizzata, e si ampiamente diffuso.
Il suo maggior limite risiede nel fatto che i valori normali della maggior parte delle misurazioni sono desunti
da campioni non meglio specificati raccolti dallo stesso
Autore. In 50 anni di utilizzo clinico della cefalometria sono state pubblicate dozzine, se non addirittura centinaia,
di altri metodi di misurazione considerati come analisi cefalometriche.20, 28
In molte di queste analisi evidente il senso di alcune
misurazioni e da dove derivano i valori normali utilizzati.
In altre analisi misurazioni e norme assumono una dimensione quasi mistica. Se non si sta molto attenti, facile

188

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

TABELLA 6.9 Valori standard di Harvold (in mm).


Maschi

Femmine

Et

Valore
medio

Deviazione
standard

Lunghezza della maxilla (dal punto temporomandibolare


allSNA) (v. Fig. 6.40)

6
9
12
14
16

82
87
92
96
100

3,2
3,4
3,7
4,5
4,2

80
85
90
92
93

3,0
3,4
4,1
3,7
3,5

Lunghezza della mandibola (dal punto temporomandibolare


al prognathion)

6
9
12
14
16

99
107
114
121
127

3,9
4,4
4,9
6,1
5,3

97
105
113
117
119

3,6
3,9
5,2
3,6
4,4

Altezza facciale inferiore (SNA-Me)

6
9
12
14
16

59
62
64
68
71

3,6
4,3
4,6
5,2
5,7

57
60
62
64
65

3,2
3,6
4,4
4,4
4,7

perdere di vista lobiettivo dellanalisi cefalometrica, che


consiste nel valutare in senso verticale ed orizzontale le
relazioni reciproche delle ossa mascellari tra loro e rispetto alla base cranica, e il rapporto degli elementi dentali rispetto al proprio supporto osseo.
Analisi di McNamara. Lanalisi di McNamara, pubblicata per la prima volta nel 1983,29 combina elementi di
analisi precedenti (Ricketts e Harvold) con una serie di
misurazioni originali che mirano a una pi precisa definizione della posizione dei mascellari e dei denti. In questa
analisi vengono utilizzati come piani di riferimento sia il
piano di Francoforte che il piano nasion-basion. La posizione anteroposteriore della maxilla viene valutata in rapporto alla sua posizione relativa alla perpendicolare nasion, una linea verticale tracciata verso il basso dal nasion e perpendicolare al piano di Francoforte (Fig. 6.43).
La maxilla dovrebbe collocarsi su tale linea o leggermente in avanti rispetto a essa. La seconda fase rappresentata dal confronto delle lunghezze maxillari e mandibolari,
utilizzando il metodo di Harvold. La mandibola posizionata nello spazio in base allaltezza facciale anteriore
inferiore (SNA-mentone). Gli incisivi sono rapportati alla maxilla mediante una linea perpendicolare al piano di
Francoforte passante per il punto A, in maniera simile ma
leggermente differente dal rapporto degli incisivi superiori con la linea NA indicati da Steiner. Gli incisivi inferiori, invece, sono considerati esattamente come nellanalisi di Ricketts, utilizzando principalmente la linea A-pogonion (Fig. 6.44).
Lanalisi di McNamara presenta due grossi vantaggi:
(1) mette in rapporto i mascellari con una linea perpendicolare passante per il nasion, proiettando praticamente
la differenza nella posizione anteroposteriore dei mascellari su una linea verticale pressoch reale. (Sarebbe
meglio utilizzare una linea verticale reale perpendicolare

Valore
medio

Deviazione
standard

al piano orizzontale reale, piuttosto che al piano di Francoforte anatomico; la ragione principale per cui questo
non stato previsto nellanalisi, che i valori standard sono stati desunti da radiografie non eseguite secondo una
NHP.) (2) I valori standard derivano da un campione ben
definito, quello di Bolton, che risulta anche disponibile in
template, cosicch le misurazioni di McNamara sono altamente compatibili con le analisi precedenti effettuate
sui template di Bolton.
Il problema principale per molte analisi cefalometriche che si basano su delle misurazioni individuali risiede
nel fatto che qualsiasi misurazione influenzata dalle altre
allinterno dello stesso viso. Non solo le misurazioni dipendono le une dalle altre, ma anche possibile che una
misurazione alterata possa essere compensata interamente o parzialmente dai cambiamenti delle altre. Ci si verifica sia nei rapporti scheletrici che in quelli dentali. I compensi dentali volti a far combaciare meglio i denti in presenza di una discrepanza scheletrica sono ben conosciuti e
rappresentano spesso lobiettivo del trattamento ortodontico. I cambiamenti compensatori delle basi ossee della faccia sono meno conosciuti, ma si verificano spesso, e
possono portare a errate valutazioni, quando non siano riconosciuti.
Il principio basilare, concernente le relazioni dimensionali che generano un modello facciale bilanciato o sbilanciato, stato ben espresso da Enlow nel 1960 nella sua
analisi delle diverse parti.30 Enlow con i suoi collaboratori ha focalizzato lattenzione sulle dimensioni e sullallineamento delle componenti craniofacciali che sono importanti nel determinare il modello facciale globale. Prima
di tutto vengono prese in considerazione le dimensioni
(Fig. 6.45); se laltezza facciale anteriore lunga, qualora
anche laltezza facciale posteriore e la dimensione del ramo mandibolare siano lunghe, le normali proporzioni facciali saranno mantenute. Daltro canto, unaltezza facciale

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

Lun

Protrusione
maxill.

ghe

Misurazioni

zza

max

ill.

Protrusione
incisale

Valore medio

Lu
ng
h.
di

an
m
LFH

re

la

bo

Protrusione maxillare (distanza in mm


2 mm
tra la linea nasion-perpendicolare
e il punto A)
Protrusione dellincisivo superiore
4 mm
(distanza in mm tra una linea parallela
a quella nasion-perpendicolare
e la superficie labiale dellincisivo)
Lunghezza maxillare
Lunghezza mandibolare
Secondo lanalisi di Harvold
Altezza facciale inferiore (LFH)

FIGURA 6.43 Misurazioni utilizzate nellanalisi di McNamara. Protrusione maxillare (distanza in


mm tra la linea nasion-perpendicolare e il punto A): la media 2 mm; protrusione degli incisivi superiori (distanza in mm tra una linea parallela a quella nasion-perpendicolare e la superficie labiale dellincisivo): la media 4 mm; lunghezza maxillare, lunghezza mandibolare, altezza facciale inferiore (LFH) secondo lanalisi di Harvold.

Linea orizzontale
vera

FIGURA 6.44 Analisi di un ragazzo di 12 anni mediante il metodo di McNamara.

189

190

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.45 Lanalisi delle parti contrapposte di Enlow evidenzia i cambiamenti proporzionali di una
parte della testa e della faccia che possono aumentare o compensare la discrepanza delle ossa mascellari, cos che queste sembrano corrette perfino in presenza di discrepanze scheletriche. Per esempio, se
la maxilla lunga (misura 6), non ci sono problemi se la mandibola anchessa lunga (7), anzi si potrebbe creare una malocclusione se la lunghezza del corpo mandibolare fosse normale. Situazione analoga
si manifesta per le dimensioni verticali anteriori rispetto a quelle posteriori (1-3). Non ci sono problemi
quando tali dimensioni si adattano le une alle altre, ma se ci non si verifica, perch pi corte o lunghe,
ne risulter una malocclusione.

posteriore ridotta pu portare ad un morso aperto scheletrico, perfino in presenza di una normale altezza facciale
anteriore, dal momento che le proporzioni facciali sono alterate. La stessa cosa vale per le dimensioni anteroposteriori. Se le dimensioni sagittali sia della maxilla che della
mandibola sono normali ma la base cranica lunga, la
maxilla sar posizionata in avanti rispetto alla mandibola e
ne risulter una protrusione maxillare. La stessa considerazione vale per una maxilla ridotta che pu compensare
perfettamente una base cranica lunga. Lallineamento spaziale delle varie componenti scheletriche pu influenzare
la loro posizione verticale e sagittale e pu compensare o
peggiorare le varie proporzioni facciali. Per esempio, se la
maxilla fosse ruotata in basso e indietro, un ramo lungo e
un angolo goniaco acuto creerebbero un compenso e permetterebbero di raggiungere delle proporzioni facciali e
unocclusione normale; ma in un tale caso un ramo lievemente ridotto potrebbe determinare una rotazione mandibolare in basso e indietro e la tendenza allaspetto dolicofacciale con morso aperto. Un modo per mettere in pratica
queste valutazioni consiste nel confrontare le proporzioni
facciali del paziente con quelle di un template normale
(v. paragrafo seguente). Un altro metodo, sviluppato in

Norvegia31 e diffusosi ampiamente negli anni 90,32 si basa


sullimpiego di norme per le misurazioni dette del punto
fluttuante. Lidea quella di utilizzare standard riferiti e
particolari tipi facciali e non valori cefalometrici individuali da raffrontarsi con i valori normali riscontrati in una
popolazione. Invece di basarsi sui valori individuali per distinguere la normalit dallanormalit, il parere clinico dovrebbe fondarsi sul rapporto reciproco che tali valori hanno tra loro in tal modo alcune combinazioni sarebbero
considerate normali perfino in presenza di misurazioni individuali deviate dalla norma. Altre relazioni potrebbero
essere considerate indicative di un modello anomalo, perfino in presenza di misurazioni individuali entro i valori
norma. La valutazione dei rapporti scheletrici secondo
questa metodologia risulta particolarmente utile per quei
pazienti che sono destinati a terapie che modificano la crescita o a trattamenti ortodontico-chirurgici.
Analisi dei template. Nei primi anni di applicazione
dellanalisi cefalometrica si riconobbe che rappresentare
la normalit graficamente poteva rendere pi semplice riconoscere un determinato modello di rapporti delle dimensioni facciali. Il reticolo di Moorrees, diffuso agli

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

inizi degli anni 60, presentava le sproporzioni di un paziente come distorsioni di un reticolo, ma questa metodica non ebbe una diffusione significativa perch i valori
normali dei rapporti non erano stabiliti con chiarezza.
Resta comunque una metodica utilizzata ancora. 33, 34
Negli ultimi anni il confronto diretto dei pazienti con i
template ottenuti dai vari studi sulla crescita diventato
un utile metodo di analisi,20, 28 con notevoli vantaggi derivanti dal fatto che le deviazioni dei compensi dentali e
scheletrici di un individuo possono essere osservate direttamente.
Uno degli obiettivi di ogni approccio analitico quello
di ridurre le innumerevoli misurazioni cefalometriche
possibili a un numero ristretto e significativo, che possa
essere confrontato con valori standard e fornire utili
informazioni diagnostiche. auspicabile che le misurazioni da confrontare con i valori standard rispondano
a determinate caratteristiche, e in particolare: (1) le misurazioni devono aiutare a identificare clinicamente nel paziente le caratteristiche dentali e scheletriche proprie di
una malocclusione; (2) le misurazioni non devono essere
alterate dalla costituzione del paziente (cio le proporzioni devono essere valide sia in individui di piccola che di
grossa taglia e ci si traduce in unenfatizzazione delle misure angolari rispetto a quelle lineari); (3) le misurazioni
non devono essere alterate, se non in minima misura, dallet del paziente. Se cos non fosse, sarebbe necessario un
diverso tabulato di valori standard per ogni et, che consideri gli effetti della crescita.
Con il passare del tempo ci si rese conto che le misurazioni che soddisfacevano il primo criterio diagnostico
non erano in accordo con gli altri due. Le misure lineari
potrebbero essere usate in forma di proporzione per renderle indipendenti dalle dimensioni del paziente, ma in
realt col tempo nelluso diagnostico aumentato il numero di misure lineari non usate in forma di proporzioni.
Si noti, per esempio, lincremento percentuale delle
misure lineari che si avuto nel passaggio dallanalisi di
Steiner a quella di Ricketts e pi tardi a quella di McNamara. Quando fu possibile estrapolare un campione ideale
di soggetti tra quelli che avevano partecipato agli studi di
crescita di cui si detto, allo scopo di ottenere i parametri
standard di riferimento, si osserv che molti dei valori che
in precedenza si credeva rimanessero invariati con let in
realt si modificavano durante la crescita. Fu evidente che
non era appropriato confrontare i parametri cefalometrici
standard per bambini di 9 anni con i valori di pazienti
adulti e viceversa. Naturalmente, luso di valori standard
specifici per ogni et offriva il vantaggio di poter includere una serie di misurazioni lineari, oltre che angolari, clinicamente utili.
Ogni tracciato cefalometrico potrebbe essere descritto
come una serie di punti su un diagramma di assi cartesiani
(x, y) ( esattamente quello che si fa quando si immette
limmagine radiografica in un sistema computerizzato).
Oppure, allo stesso modo, analizzando un gruppo di indi-

191

vidui si possono riportare sul grafico i valori medi di ciascun punto di riferimento e poi unire tali punti. Il tracciato medio che si ottiene spesso viene trasferito in un modello (template).
Template di questo tipo sono stati preparati utilizzando i valori dei pi importanti studi sulla crescita,17-20 e riportano le modificazioni della faccia e dei mascellari in
funzione dellet. Attualmente ne esistono due forme, luna definita schematica (Michigan, Burlington) e laltra anatomicamente completa (Broadbent-Bolton, Alabama). Il
template di tipo schematico mostra, in un unico template,
i cambiamenti di posizione di determinati riferimenti cefalometrici in funzione dellet. I template anatomicamente completi, ciascuno costruito per ogni et, sono
particolarmente utili per visualizzare direttamente i rapporti facciali di un paziente e confrontarli con una
popolazione di controllo della stessa et. I template pi
largamente utilizzati, perch facilmente disponibili, sono
quelli di Bolton (Dipartimento di Ortodonzia, Case-Western Reserve School of Dentistry, Cleveland; Ohio
44160).
La prima fase di unanalisi con un template prevede
ovviamente la scelta del template corretto che riporti i dati di riferimento dellet considerata. A tale riguardo sono
da tenere in considerazione due fattori: (1) la costituzione
fisica del paziente e (2) let di sviluppo. Il modo migliore
per effettuare lanalisi quello di selezionare inizialmente
il template di riferimento in maniera tale che lampiezza
della base cranica anteriore del paziente (rappresentata
con buona approssimazione dalla distanza S-N) sia pressoch uguale a quella del template, e successivamente valutare let di sviluppo, scegliendo i template successivi o
precedenti per et, secondo che il paziente manifesti rispettivamente una crescita pi o meno avanzata. quasi
sempre possibile, correggendo la differenza tra et anagrafica ed et di sviluppo, selezionare un template che
presenti una lunghezza molto simile a quella della base
cranica anteriore del paziente in esame.
Lanalisi con template consiste in una serie di sovrapposizioni del template stesso a un tracciato del paziente che deve essere analizzato. La sequenza delle sovrapposizioni la seguente.
1. Sovrapposizione in corrispondenza della base cranica, che permette di valutare la posizione della mandibola e della maxilla rispetto al cranio (Fig. 6.46). Generalmente, lapproccio migliore consiste nel sovrapporre il
template sulla linea S-N, registrandolo sul nasion piuttosto che sulla sella nel caso vi sia una differenza di lunghezza della base cranica. Per effettuare una previsione di
crescita con un template, invece, importante che la registrazione avvenga sui punti di riferimento posteriori, come descritto nel metodo di previsione. Per lanalisi, come
gi detto, preferibile invece sovrapporre il template in
corrispondenza di S-N registrando su N.
Una volta registrata la base cranica possibile osservare e valutare la posizione anteroposteriore e verticale

192

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.47 Sovrapposizione del template di Bolton sulla maxilla


(prevalentemente il contorno palatale anteriore) dello stesso paziente
della Figura 6.46. Questa sovrapposizione evidenzia chiaramente la
protrusione degli incisivi superiori, mentre il rapporto dei denti superiori rispetto alla maxilla quasi ideale.

FIGURA 6.46 Sovrapposizione a livello della base cranica del template standard di Bolton per let di 14 anni (in rosso) sul tracciato di
un ragazzo di 13 anni. stato scelto il template per i 14 anni, perch
la sua base cranica combaciava con quella del tracciato. Dal confronto del template col tracciato del paziente si rileva chiaramente che
questo ragazzo presenta un aumento notevole dellaltezza facciale inferiore e una rotazione verso il basso della mandibola. altrettanto
evidente che la mandibola appare ruotata anche posteriormente. Il
confronto di un tracciato del paziente con un template permette di descrivere in modo immediato le relazioni delle unit funzionali dentofacciali.

della maxilla e della mandibola. In questa fase importante valutare non tanto la posizione dei denti, quanto
quella dei punti di repere che indicano la posizione degli
elementi scheletrici (la spina nasale anteriore e il punto A
per la parte anteriore della maxilla, la spina nasale posteriore per la parte posteriore della maxilla; il punto B, il pogonion e lo gnathion per la parte anteriore della mandibola e infine il gonion per la parte posteriore della mandibola). Lobiettivo di questa fase valutare la posizione degli
elementi scheletrici. Il template viene utilizzato in questo
modo per evidenziare direttamente quanto la posizione
dei mascellari del paziente differisca dalla norma. Si possono osservare direttamente dei compensi allinterno del
modello scheletrico dellindividuo.
2. La seconda sovrapposizione si effettua sul contorno
principale della maxilla, al fine di valutare i rapporti dei
denti superiori rispetto alla maxilla stessa (Fig. 6.47).
importante osservare la posizione dei denti sia verticalmente che in direzione anteroposteriore. Il template rende pi semplice osservare come i denti siano posizionati in

senso verticale; con le normali tecniche cefalometriche risulta invece difficile ottenere tale informazione.
3. La terza sovrapposizione si effettua a livello della
sinfisi mandibolare, lungo il bordo inferiore della mandibola, per valutare i rapporti dei denti inferiori rispetto
alla mandibola (Fig. 6.48). Se il template presenta limmagine del canale mandibolare, una sovrapposizione a
questo livello, anzich a livello del bordo inferiore della
mandibola, consente un orientamento pi accurato. In tal
modo si dovrebbero osservare le posizioni sia verticale che
in direzione anteroposteriore dei denti anteriori e posteriori. Eseguita in questo modo, lanalisi con il template
presenta due vantaggi: permette una facile applicazione
degli standard in rapporto allet e in secondo luogo fornisce unimmagine complessiva immediata dei rapporti
reciproci delle strutture dentofacciali del paziente. A volte, la ragione principale per cui si effettuano delle misura-

FIGURA 6.48 Sovrapposizione del template di Bolton sulla mandibola dello stesso paziente della Figura 6.46. Questa sovrapposizione indica che la mandibola del paziente pi lunga rispetto al valore ideale, mentre il ramo pi corto e inclinato posteriormente. Tutti i denti inferiori sono erotti in maniera eccessiva, soprattutto gli incisivi.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

zioni, cio ottenere una comprensione generale dei rapporti dentofacciali del paziente, spesso trascurata nellintento di ottenere le misurazioni stesse. Analizzare un paziente con un template rappresenta un metodo eccellente
per sfuggire a questo rischio e per essere sicuri di evitare di
non vedere la foresta mentre si osservano gli alberi.
Spesso si pensa che lanalisi con un template sia in
qualche modo meno scientifica rispetto a un metodo basato su una serie di misurazioni, ma in realt non cos. Si
ricordi infatti che il template contiene esattamente le stesse informazioni di un tabulato ottenuto dagli stessi dati di
base (tali tabulati sono estremamente completi, nel caso
dei template anatomici); le informazioni vengono semplicemente espresse in un altro modo. La differenza sta nel
fatto che utilizzare un template permette al clinico di enfatizzare le caratteristiche che sono anomale in un dato
paziente, ridimensionando limportanza degli elementi
troppo specifici.
Lutilizzo di un template si pu facilmente adattare a
unanalisi computerizzata. La tecnica si basa sullimmissione dei template nella memoria di un computer e
successivamente sulla selezione, volta per volta, del template adatto al confronto, utilizzando il computer per effettuare le sovrapposizioni. Il clinico, guardando le sovrapposizioni, dovrebbe essere indotto a valutare le interazioni fra le varie componenti della faccia, includendo
lanalisi delle parti contrapposte e le misurazioni secondo
il punto fluttuante.
Riassunto delle attuali metodologie cefalometriche.
Nei primi anni dopo la sua introduzione, lanalisi cefalometrica veniva giustamente considerata come un semplice gioco di numeri, che indirizzava i trattamenti ortodontici al raggiungimento di determinati valori, i quali
non necessariamente rappresentavano il miglior risultato
di trattamento per ogni paziente. Per esempio, accettando in toto le indicazioni di Steiner e finalizzando il trattamento esclusivamente al raggiungimento di quei valori,
lanalisi cefalometrica risultava certamente criticabile.
Attualmente, gli ortodontisti utilizzano con maggiore
competenza lanalisi cefalometrica per comprendere pi a
fondo le basi scheletriche delle malocclusioni. Per fare
questo essi non valutano esclusivamente le singole misurazioni confrontandole con i valori standard, bens inserendole in un sistema di rapporti. In altre parole, ogni
misurazione non deve essere considerata fine a se stessa.
Qualunque sia la metodica utilizzata (misurazione diretta oppure sovrapposizione con un template) la prima
fase di unanalisi cefalometrica consiste nel tracciare i piani orizzontali di Sassouni e valutarne i rapporti reciproci.
Questa semplice operazione evidenzia uneventuale rotazione dei mascellari (da non dimenticare che sia la maxilla
che la mandibola possono essere ruotate), nonch le proporzioni delle dimensioni verticali.
A questo punto, lanalisi dovrebbe mirare a valutare i
rapporti anteroposteriori dei mascellari e i rapporti tra le

193

arcate dentali e i singoli mascellari. La sovrapposizione


con un template di Bolton (o altri) rappresenta uno dei
modi per raggiungere tale scopo. Le stesse informazioni
possono essere ottenute anche utilizzando come linea di
riferimento una verticale reale passante davanti al viso,
come per lanalisi di McNamara, che rappresenta un metodo diretto per stabilire i rapporti scheletrici senza che le
misurazioni vengano alterate dalla posizione dei denti.
Spostando la linea verticale reale, facendola passare prima
per il punto A e poi per il punto B, si rileva lentit rispettivamente della protrusione o della retrusione dei denti
superiori e inferiori.
Infine deve essere effettuata ogni altra misurazione
che permetta di chiarire aspetti che meritano unindagine
pi approfondita. Spesso, pertanto, necessario prendere
in considerazione laltezza facciale, la lunghezza unitaria
della maxilla e della mandibola o effettuare altre misurazioni previste nelle numerose analisi che sono state descritte. Lo scopo della moderna cefalometria quello di
valutare i rapporti tra le unit funzionali illustrate nella
Figura 6.27 e di effettuare le operazioni necessarie per
stabilire la loro posizione, sia sul piano orizzontale che su
quello verticale. Dato che ci che viene richiesto si riferisce allanalisi del biotipo, ben raramente si pu usare una
singola misurazione da sola, ma si deve sempre considerare la relazione esistente tra le varie misurazioni e le relazioni osservate. In un sistema di analisi delle misure si dovrebbero sempre utilizzare regole appropriate.

CLASSIFICAZIONE ORTODONTICA
La classificazione ortodontica ha sempre rappresentato
uno strumento fondamentale per la diagnosi e la pianificazione di un trattamento. Una classificazione ideale dovrebbe riassumere gli elementi diagnostici e indicare il
piano di trattamento.
Nel nostro concetto di diagnosi, la classificazione deve
essere considerata come la traduzione degli elementi diagnostici in una lista ordinata dei problemi del paziente
(Fig. 6.49).

Elaborazione
di un sistema di classificazione
La prima classificazione utile in ortodonzia, ancora oggi
molto importante, quella di Angle, che suddivide le malocclusioni in I, II e III Classe (v. Cap. 1). La classificazione di Angle si basa sul rapporto molare e sullallineamento o il disallineamento dei denti rispetto alla linea
occlusale. Questa classificazione si compone cos di quattro gruppi:

194

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Questionario,
colloquio

Esame clinico

Analisi dei
dati
diagnostici

Occlusione normale
Malocclusione
di I Classe
Malocclusione
di II Classe

Malocclusione
di III Classe

Dati di
base

Classificazione

Lista dei
= Diagnosi
problemi

FIGURA 6.49 Concettualmente, la classificazione pu essere considerata derivante da


una sequenza di passaggi, che partono dai dati clinici raccolti e arrivano allelaborazione
di una lista dei problemi del paziente.

Rapporto molare normale (I Classe) e allineamento dei denti.


Rapporto molare normale (I Classe) denti affollati, ruotati, ecc.
Molare inferiore in posizione distale rispetto al superiore, rapporto degli altri denti con la linea occlusale non specificato.
Molare inferiore in posizione mesiale rispetto al superiore, rapporto degli altri denti con la linea occlusale non specificato.

Il sistema di Angle rappresent un eccezionale passo


avanti, non solo perch forniva un metodo sistematico per
la classificazione delle malocclusioni, ma soprattutto perch per primo definiva in modo semplice locclusione
normale, vale a dire offriva un modo per distinguere una
condizione di normalit da una malocclusione.
Gi poco tempo dopo, tuttavia, ci si rese conto che la
classificazione di Angle risultava incompleta, dal momento che non includeva altri aspetti importanti della malocclusione. Nel 1912 un comitato della British Orthodontic
Society presieduta da Norman Bennett riconobbe che,
sebbene il sistema di Angle rappresentasse una classificazione adeguata dei rapporti anteroposteriori, esso
tuttavia non forniva informazioni relative al piano trasverso e a quello verticale, e per questo doveva essere in
qualche modo completato.
Dati i limiti descritti del sistema originale di Angle,
molti Autori tentarono di aggiungere definizioni di completamento, in modo non sempre sistematico. Suddivisioni della I Classe furono per esempio proposte da Martin Dewey, inizialmente seguace di Angle e successivamente suo rivale. Gradualmente, la classificazione di Angle fu estesa in base a quattro caratteristiche correlate, anche se distinte fra loro: (1) la classificazione delle malocclusioni, nella sua forma originale, (2) il rapporto molare, (3) il rapporto scheletrico dei mascellari, (4) il modello di crescita (Fig. 6.50). In questo modo un rapporto
di II Classe indicava che la mandibola era posizionata di-

stalmente rispetto alla maxilla; questa condizione si associava pi frequentemente a un rapporto molare di II
Classe, ma occasionalmente poteva essere concomitante a
un rapporto molare di I Classe. Analogamente, un tipo di
crescita di II Classe era caratterizzato da una crescita della
mandibola verso il basso e indietro, condizione che avrebbe favorito o mantenuto un rapporto molare e scheletrico
di II Classe. Un modello di crescita di I o di III Classe, invece, si caratterizzava per un accrescimento rispettivamente equilibrato o con direzione esageratamente anteriore della mandibola.
Negli anni 30, lortodontista tedesco Simon propose
un nuovo modello di classificazione, basato su una specifica registrazione dellorientamento verticale dei mascellari rispetto al cranio, mediante quelli che lo stesso Simon
defin i modelli gnatostatici. Inoltre, Simon introdusse
un nuovo criterio di valutazione della posizione anteroposteriore degli incisivi, utilizzando come riferimento la posizione dei canini rispetto allorbita. Lo sviluppo della radiografia cefalometrica rese pi facile valutare sia le proporzioni scheletriche che la protrusione incisale; negli anni 50 questa tecnica fu introdotta nella pratica ortodontica e i concetti di Simon vennero applicati di routine nella
diagnosi ortodontica, anche se il suo metodo dei modelli
gnatostatici cadde in disuso.
Negli anni 60, Ackerman e Proffit elaborarono in
modo formale un sistema ampliato del metodo di Angle,
attraverso lidentificazione di cinque caratteristiche delle
malocclusioni che dovrebbero essere valutate e sistematicamente descritte in una classificazione (Fig. 6.51).35
Lesperienza ha dimostrato che per una valutazione diagnostica esauriente occorre considerare un numero minimo di cinque caratteristiche. Sebbene gli elementi dello
schema di Ackerman-Proffit non sempre siano stati applicati in accordo col proposito originale, questa classificazione viene oggi largamente utilizzata. Questo sistema
supera le limitazioni della classificazione di Angle. Pi in
particolare, esso: (1) introduce una valutazione dellaffollamento e dellasimmetria delle arcate dentali, oltre alla valutazione della protrusione incisale; (2) riconosce le
relazioni tra protrusione e affollamento; (3) introduce
una valutazione non soltanto sul piano anteroposteriore,

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

I Classe
rapporto molare e scheletrico

II Classe
rapporto molare e scheletrico

III Classe
rapporto molare e scheletrico

Malocclusione scheletrica
e/o dentale

Malocclusione scheletrica
e/o dentale

Modello
di crescita

Malocclusione dentale
(affollamento, ecc.)

FIGURA 6.50 La classificazione di Angle permette di descrivere quattro caratteristiche: la


classificazione della malocclusione, la relazione molare, il rapporto tra i mascellari e il modello
di crescita, come viene qui illustrato schematicamente. Anche se il rapporto tra i mascellari e il
modello di crescita in accordo con la relazione molare, le correlazioni possono non essere
perfette. Non inusuale osservare una relazione di I Classe molare in un paziente con un rapporto di II Classe scheletrica, oppure trovare un paziente con I Classe molare e scheletrica ma
con un modello di crescita tipico della III Classe, che in ultima analisi produce una malocclusione di III Classe.

DEVIAZIONE TRAVERSA
(LATERALE)
VESTIBOLARE
PALATALE
UNILATERALE
BILATERALE
Dentale
Scheletrica

DEVIAZIONE
SAGITTALE (ANT. POST.)
I CLASSE ANT. PROTR.
ANT.
II CLASSE DIVISIONE 1
II CLASSE DIVISIONE 2
TRASVERSO- III CLASSE
SAGITTALE
Dentale
Scheletrica
TRASVERSOSAGITTOVERTICALE

VERTICOTRASVERSO

PROFILO

SAGITTOVERTICALE

DEVIAZIONE VERTICALE
OPEN BITE ANTERIORE
OPEN BITE POSTERIORE
DEEP BITE ANTERIORE
COLLASSO DENTALE,
POSTERIORE
Dentale
Scheletrica

ALLINEAMENTO IN ARCATA-SIMMETRIA

DIVERGENTE
ANTERIORE
DIVERGENTE
POSTERIORE
CONVESSO
DIRITTO
CONCAVO

IDEALE
AFFOLLAMENTO
SPAZIATURE

FIGURA 6.51 Ackerman e Proffit hanno rappresentato le cinque principali caratteristiche di


una malocclusione attraverso un diagramma di Venn. La descrizione in sequenza delle caratteristiche principali (e non la loro rappresentazione grafica) la chiave del sistema di
classificazione, ma si deve sempre tenere in considerazione linterazione delle relazioni dentali e scheletriche con laspetto estetico.

195

196

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

ma anche su quello verticale e orizzontale; (4) introduce


informazioni circa le proporzioni scheletriche dei mascellari, attraverso la descrizione delle loro relazioni nei
tre piani dello spazio.
Per utilizzare questo metodo necessario ottenere informazioni sulla dentatura e sui rapporti occlusali e scheletrici dei mascellari; questi si deducono dallesame diretto del paziente, da unortopantomografia e (se indicate) da radiografie endorali, e dalla valutazione clinica, fotografica e cefalometrica delle proporzioni dentali e facciali.
Esaminare le cinque maggiori caratteristiche in sequenza rappresenta un metodo efficiente di organizzazione delle informazioni diagnostiche e ci assicura di non
sottovalutare alcun elemento importante.

Ampiezza palatale

Ampiezza palatale

Classificazione basata sulle caratteristiche


delle malocclusioni
Prima fase. Valutazione delle proporzioni e dellestetica facciali. Questa fase riguarda la valutazione
clinica, durante la quale vengono analizzate le eventuali
asimmetrie facciali, le proporzioni anteroposteriori e verticali della faccia e la prominenza labiale in relazione alla
protrusione degli incisivi. I riscontri clinici possono essere verificati osservando le fotografie della faccia e la cefalometria eseguita sulla teleradiografia laterolaterale, che
dovrebbero fornire uneventuale conferma.
Seconda fase. Valutazione dellallineamento e della
simmetria delle arcate dentali. Questa fase si realizza
osservando le arcate dentali da una prospettiva occlusale;
si valuta, in primo luogo, la simmetria di ciascuna arcata
e, successivamente, lentit di un eventuale affollamento
o la presenza di spaziature; lanalisi dello spazio in arcata,
che fornisce informazioni circa la presenza di affollamento o spaziature, va interpretata nellambito di una valutazione globale del paziente. Un aspetto fondamentale
rappresentato dallosservazione della presenza o meno di
una protrusione incisale, che non pu essere interpretata
senza conoscere la distanza interlabiale a riposo.
Terza fase. Valutazione dei rapporti scheletrici e
dentali sul piano trasverso. In questa fase i modelli in
gesso vengono articolati per esaminare i rapporti occlusali, iniziando lanalisi dal piano trasverso (per evidenziare,
per esempio, crossbite posteriori). Lo scopo quello di
descrivere adeguatamente locclusione e distinguere tra la
natura scheletrica e quella dentale della malocclusione.
Un crossbite posteriore viene descritto in funzione
della posizione dei molari superiori (Fig. 6.52). In tal modo la presenza di un crossbite bilaterale maxillare linguale
(o palatale) sta a indicare che i molari superiori sono da
entrambi i lati in posizione linguale rispetto a quella normale, mentre un crossbite mandibolare monolaterale ve-

FIGURA 6.52 Un crossbite posteriore pu essere sia dentale, come


nel caso di un paziente con unadeguata ampiezza palatale (vale a dire
che la distanza AB eguaglia approssimativamente la distanza CD), che
scheletrico in seguito a unampiezza inadeguata del palato (vale a dire
che la distanza CD considerevolmente maggiore della distanza AB ).

stibolare indica che il molare inferiore ha assunto da un


lato una posizione vestibolarizzata. Questa terminologia
indica quali elementi dentali (maxillari o mandibolari) risultano dislocati rispetto alla posizione normale.
Per stabilire la causa di un crossbite altres importante valutare i rapporti scheletrici presenti, in modo da
poter individuare lalterazione anatomica. Se per esempio
presente un crossbite bilaterale maxillare palatale, il
problema dovuto a una ristrettezza della maxilla stessa
(cosicch il crossbite si pu definire di origine scheletrica), oppure alla presenza di unarcata stretta in concomitanza con una base scheletrica normalmente ampia?
Lampiezza della base scheletrica maxillare pu essere
valutata osservando lampiezza della volta palatale sui
modelli. Se la base della volta palatale si presenta ampia,
mentre i processi dentoalveolari sono rivolti internamente, allora il crossbite di natura dentale, nel senso che dipende da unalterazione dellarcata dentale. Se, invece, la
volta palatale si presenta ristretta e il crossbite permane,
pur essendo gli elementi dentali superiori vestibolarizzati, allora il problema di natura scheletrica, poich deriva da una ridotta ampiezza della base maxillare.
Cos come esistono compensi di natura dentale ad alterazioni scheletriche sia in direzione anteroposteriore che verticale, allo stesso modo gli elementi dentali possono compensare alterazioni scheletriche sul piano trasverso.

197

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

TABELLA 6.10 Misurazioni dellampiezza dellarcata.*


Et

Maschi

Femmine
Arcata superiore

6
8
10
12
14
16
18

Tra i canini

Tra i primi
premolari

Tra i primi
molari

Tra i canini

Tra i primi
premolari

Tra i primi
molari

27,5**
29,7**
30,5**
32,5
32,5
32,3
32,3

32,3**
33,7**
34,4**
35,7
36,0
36,6
36,7

41,9
43,1
44,5
45,3
45,9
46,6
46,7

26,9**
29,1**
29,8**
31,5
31,3
31,4
31,2

31,7**
33,0**
33,6**
35,1
34,9
35,2
34,6

41,3
42,4
43,5
44,6
44,3
45,0
43,9

22,2**
24,0**
24,1**
24,8
24,4
23,9
23,1

28,4**
29,5**
29,7**
31,6
31,0
31,0
30,8

40,0
40,3
41,0
41,8
41,1
41,5
41,7

Arcata inferiore
6
8
10
12
14
16
18

23,3**
24,3**
24,6**
25,1
24,8
24,7
24,8

28,7**
29,7**
30,2**
32,5
32,3
32,3
32,8

40,2
40,9
41,5
42,12
42,14
42,86
43,08

Dati tratti da Moyers RE, et al: Standards of human occlusal development. Monograph 5, Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, 1976. University of Michigan, Center
for Human Growth and development.
* Distanza in mm tra i centri dei denti.
** Decidui precedenti.

Poich un dislocamento dentale dei molari inferiori


sul piano trasverso piuttosto raro, sapere se larcata
mandibolare troppo larga pu essere utile per definire
se lalterazione alla base di un crossbite posteriore sia dovuta alla maxilla o alla mandibola. I dati relativi ai valori
normali delle distanze intercanine e intermolari sono illustrati nella Tabella 6.10. Se presente un crossbite e le
misurazioni delle arcate indicano uneccessiva larghezza
mandibolare e una larghezza normale della maxilla,
probabile che esista una discrepanza scheletrica della
mandibola.
Quarta fase. Valutazione dei rapporti scheletrici e
dentali sul piano anteroposteriore. Losservazione
dei modelli dentali in occlusione evidenzia eventuali
problemi in direzione anteroposteriore nei settori posteriori o anteriori delle arcate. La classificazione di Angle,
nella sua forma pi estesa, descrive bene questo concetto.
Talvolta si assiste ad una occlusione molare di II Classe da
un lato e di I classe dallaltro. Angle descriveva questa situazione come un sottogruppo destro o sinistro di II
Classe, a seconda di quale lato era di II Classe. Nella attuale classificazione divenuta di scarsa utilit il termine
di sottogruppo un rapporto molare asimmetrico riflette
unasimmetria presente allinterno di una o di entrambe
le arcate dentali, o ancora un problema scheletrico sul
piano trasverso. Questi problemi dovrebbero essere tenuti distinti e dovrebbero venire inclusi nella prima o terza
fase appena descritte.
importante domandarsi se un rapporto di testa a testa, di II o III Classe dei settori posteriori, oppure un

overjet eccessivo o negativo degli incisivi siano dovuti a


una discrepanza scheletrica dei mascellari, a una malposizione dentale in presenza di rapporti scheletrici normali
(con rapporti dentali di II o III Classe), oppure ancora, come pi spesso avviene, a una combinazione dei due fattori.
Una discrepanza dei mascellari determina sempre una discrepanza occlusale, ma se la causa scheletrica tale condizione deve essere definita come malocclusione scheletrica di II o III Classe. Questa terminologia indica semplicemente che il rapporto scheletrico esistente la causa del
rapporto dentale, per esempio, di II Classe. importante
distinguere tra natura scheletrica e dentale del problema,
dal momento che il trattamento di una malocclusione
scheletrica di II Classe in un bambino o in un adulto differisce dal trattamento di una malocclusione di II Classe di
natura dentale.
Lanalisi cefalometrica necessaria per valutare la natura del problema, allo scopo di evidenziare le basi anatomiche delle malocclusioni (Fig. 6.53).
Quinta fase. Valutazione dei rapporti scheletrici e
dentali sul piano verticale. Con i modelli in occlusione possibile descrivere i problemi verticali di open bite
anteriore (mancanza di sovrapposizione degli incisivi),
deep bite anteriore (eccessiva sovrapposizione degli incisivi) e open bite posteriore (mancata occlusione dei denti
posteriori, mono o bilateralmente). Come sempre, in
una malocclusione importante chiedersi quale sia la
causa di un open bite (o di un altro problema). Dal momento che i problemi verticali (e in particolare lopen bite anteriore) possono derivare da cause ambientali o da

198

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

Piano vero
orizzontale

FIGURA 6.53 Analisi cefalometrica che combina elementi derivanti


dai metodi di misurazione descritti precedentemente. Volendo descrivere i problemi di questo paziente, si dovrebbe dire che la maxilla
piuttosto iposviluppata rispetto alla mandibola e alla base cranica, ma
i denti superiori sono ragionevolmente ben correlati alla maxilla. La
mandibola in buona posizione anteroposteriore rispetto alla base
cranica, ma i denti inferiori sono protrusi rispetto alla mandibola. Le
proporzioni verticali sono buone.

abitudini viziate, la domanda in questi casi si compone di


due aspetti fondamentali: in quale distretto anatomico
localizzata lalterazione e se sia possibile individuarne la
causa.
ovvio che se i denti posteriori erompono normalmente, mentre quelli anteriori erompono in misura inferiore alla norma, si crea un open bite anteriore. Ci
possibile, ma non rappresenta la causa pi frequente di un
open bite anteriore. Al contrario, di solito in questi casi i
denti posteriori tendono ad erompere in modo eccessivo,
mentre i denti anteriori erompono in misura normale
creando le condizioni per un open bite. Uneccessiva eruzione dei denti posteriori induce una rotazione compensatoria in basso e indietro della mandibola. Forse sarebbe
meglio dire che, se la mandibola ruota in basso e posteriormente, si crea uno spazio in cui i denti posteriori possono erompere in modo eccessivo.
Ci implica un concetto importante, anche se apparentemente complesso: un paziente con un open bite scheletrico presenta generalmente unalterazione anteriore del
morso caratterizzata da una normale (o a volte eccessiva)
eruzione dei denti anteriori, accompagnata da una rotazione in basso e indietro della mandibola e da uneccessiva
eruzione dei denti posteriori (Fig. 6.54). Questo modello
facciale e dentale viene spesso definito come sindrome
della faccia lunga (long face syndrome). Si verifica il contrario in una faccia corta, in cui si rilevano rapporti di
deep bite scheletrico (Fig. 6.55). In questa circostanza si
osserva di solito uneruzione degli incisivi di entit nor-

Piano vero
orizzontale

FIGURA 6.54 Analisi cefalometrica di un paziente con gravi problemi


verticali. Si noti che le linee di Sassouni indicano chiaramente un modello di open bite scheletrico e che le misurazioni confermano sia
uneccessiva lunghezza facciale anteriore che un grave iposviluppo
mandibolare, correlato a una rotazione della mandibola verso il basso
e indietro. La misurazione della distanza della cuspide mesiale del primo molare superiore dal piano palatale conferma che si verificata
uneccessiva eruzione dei molari superiori.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

Piano vero
orizzontale

FIGURA 6.55 Analisi cefalometrica di un paziente con dimensioni


verticali anteriori corte. Le misurazioni indicano uneccessiva eruzione
dei molari inferiori rispetto a quelli superiori e documentano il posizionamento distale degli incisivi inferiori rispetto alla mandibola. Si noti
che i piani di Sassouni sono quasi paralleli e confermano la tendenza
al deep bite scheletrico.

male accompagnata da una ridotta eruzione dei denti posteriori. La componente scheletrica si manifesta nella rotazione dei mascellari, che si riflette nellinclinazione dei
piani palatino e mandibolare. Se langolo fra piano palati-

no e piano mandibolare si riduce, vi una tendenza al


deep bite scheletrico (cio un rapporto scheletrico che
predispone al morso profondo indipendentemente dal
fatto che questo sia o meno presente). Analogamente, se
questangolo risulta ampio, esiste una tendenza scheletrica allopen bite.
importante ricordare che se i due piani risultano essere pressoch paralleli oppure molto divergenti, la correzione del deep bite o dellopen bite derivante da queste condizioni pu richiedere una modificazione della posizione verticale dei denti posteriori, in modo che la mandibola possa
ruotare e assumere uninclinazione pi adeguata.
La valutazione di un paziente con problemi verticali di
natura scheletrica richiede unanalisi cefalometrica per
descrivere accuratamente i rapporti scheletrici e dentali.
Come evidenziato in questo capitolo, la maggior parte
delle analisi che sono state pubblicate riuscita ad identificare meglio i problemi in senso anteroposteriore rispetto a
quelli verticali. Unanalisi ideale dei pazienti dolico o brachifacciali richiederebbe ulteriori misurazioni, per comprendere quanto serve al caso specifico; inoltre servirebbero precise sovrapposizioni sui template e lanalisi dei
rapporti reciproci.

ELABORAZIONE DELLA LISTA


DEI PROBLEMI
Se i dati diagnostici vengono ricavati da una descrizione
sistematica del paziente, vale a dire se si utilizza il metodo
fin qui descritto, automaticamente il risultato che ne deri-

Patologia
Pathology
Controllo
della
saluteperio,
dentaleetc.)
(caries,
prima
del trattamento
Control
Before
ortodontico (carie
Ortho
Treatment
parodontiti,
ecc.)

Questionario,
colloquio

Esame
clinico

Dati di
base

199

Classificazione

Lista dei problemi


= Diagnosi

Analisi dei
dati diagnostici
Problemi

Developmental
di sviluppo
Problems
FIGURA 6.56 Come fase finale della diagnosi, i problemi del paziente correlati alla patologia dovrebbero essere distinti da quelli correlati allo sviluppo, in modo tale da poter trattare prima la patologia.

200

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

va sar una lista dei problemi del paziente. La procedura


di diagnosi strutturata, passo per passo, in modo tale da
assicurare la rilevazione degli elementi importanti e da
evitare il rischio di sottovalutarne qualcuno.
Spesso tale lista comprende in particolare due tipi di
problemi: (1) malattie e processi patologici e (2) alterazioni dello sviluppo che hanno determinato una malocclusione (Fig. 6.56).
Linsieme delle alterazioni dello sviluppo connesse alla
malocclusione rappresenta la lista dei problemi ortodontici.
Un problema di sviluppo (per esempio un deficit di
crescita mandibolare) non va confuso con i dati diagnostici che ne indicano la presenza (in altre parole, la divergenza posteriore, laumento della convessit facciale o laumento dellangolo ANB sono tutti riscontri del nostro
esame, non problemi).
Per unefficiente applicazione clinica di questo metodo importante raggruppare i differenti aspetti dello
stesso problema in unarea comune riconducibile alla
classificazione di Ackerman-Proffit. Ci significa che un
paziente pu presentare non pi di cinque problemi legati allo sviluppo e allinterno di una di queste categorie
pu spesso presentare diversi problemi.
Per esempio, una posizione linguale dellincisivo superiore, una posizione vestibolare del canino o una rotazione dellincisivo centrale sono certamente problemi distinti, ma tutti derivano da una mancanza di spazio per il

corretto allineamento degli incisivi e dovranno pertanto


essere ricondotti al problema generale dellaffollamento
incisale.
Analogamente, un open bite anteriore, una rotazione
della parte posteriore della maxilla in basso e della mandibola anteriormente in basso, associati a una grave incompetenza labiale, sono tutti aspetti di un open bite
scheletrico.
Quando possibile, i problemi dovrebbero essere indicati quantitativamente o perlomeno suddivisi in problemi
di lieve, media e severa gravit (per esempio, 5 mm di
affollamento degli incisivi inferiori oppure grave deficit
mandibolare).
Lelaborazione di una lista di problemi in un paziente
con problemi ortodontici abbastanza gravi illustrata nelle Figure da 6.57 a 6.60, mentre sistemi simili di diagnosi
in pazienti con problemi maggiori sono descritti brevemente nei Capitoli 21 e 22.
Con la stesura della lista dei problemi, la fase della diagnosi e della pianificazione del trattamento completata e
iniziano le procedure specifiche di pianificazione del trattamento.
Attraverso la valutazione diagnostica tutti i problemi
dovrebbero essere stati identificati, senza tralasciare alcun
elemento di significato clinico.
Le fasi della pianificazione e i risultati del trattamento
per la paziente delle Figure 6.57-6.60 sono presentati nel
Capitolo 7.

FIGURA 6.57 Fotografie del viso della paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi, prima del trattamento.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

201

FIGURA 6.58 Fotografie intraorali della paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi, prima del trattamento.

Box 6.3 PAZIENTE F.P.

Box 6.4 PAZIENTE F.P.

DATI DELLANAMNESI

RISULTATI DELLESAME CLINICO

Problema principale
I miei denti davanti sono storti e il mio sorriso brutto.

Salute dei tessuti duri e molli


Non ci sono carie n otturazioni.
Irritazione tissutale attorno al secondo inferiore di destra e
dolore saltuario.
Attacco gengivale minimo nellarea degli incisivi e dei denti
anteriori inferiori.

Anamnesi
Buono stato di salute dentale, regolare cura dei problemi di
medicina generale e/o dentale, indossa lenti a contatto.
Post-menarca > 24 mesi.
Trattamento ortodontico programmato precedentemente,
posticipato per il trasferimento della famiglia.
Motivazione
Motivazione interna, desidera molto il trattamento.
Buona predisposizione, si sottopone a tali procedure terapeutiche perch gli amici sono gi stati trattati.
Aspettative
Miglioramento dellaspetto facciale, minore ansia sociale
(nessuna richiesta sulla funzione), sembra avere un approccio realistico.
Altre informazioni utili
Abita con entrambi i genitori, ha un buon rendimento scolastico, non ci sono problemi sociali evidenti.

Funzione articolare
Apertura massima attiva di 40 mm.
Movimenti normali di lateralit e/o protrusione.
Nessun suono particolare, n dolore alla palpazione.
Proporzioni facciali
Tendenzialmente simmetriche ma lieve spostamento verso
sinistra del mento.
Riduzioni in senso verticale del terzo inferiore.
Profilo: lieve iposviluppo mandibolare, naso e mento piuttosto prominenti, solco labiomentoniero profondo.
Dati diagnostici necessari
Radiografia panoramica, nessunaltra lastra intraorale.
Teleradiografia laterolaterale (no posteroanteriore).
Modelli dentali.
Fotografie intraorali e extraorali.

202

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

FIGURA 6.59 Paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi, panoramica (A) e radiografia cefalometrica (B) prima del trattamento.

FIGURA 6.60 Paziente F.P., di 14 anni e 11 mesi. Tracciato cefalometrico prima del trattamento. Si consiglia questo tipo di linee di riferimento orizzontali e verticali.

CAPITOLO 6 Diagnosi ortodontica: elaborazione della lista dei problemi

Box 6.5 PAZIENTE F.P.


ANALISI DEI DATI DIAGNOSTICI*
1. Proporzioni facciali ed estetiche
Faccia corta.
Naso e mento piuttosto pronunciati rispetto alle labbra.
2. Allineamento dentale/simmetria
Affollamento lieve a livello mandibolare, moderato a livello
maxillare.
3. Rapporti sul piano trasverso
Nessun problema.
4. Rapporti anteroposteriori
II Classe (mezza cuspide).
Lieve iposviluppo mandibolare.
II Classe divisione 2 di Angle.
5. Rapporti verticali
Grave overbite scheletrico/dentale.
Riduzione dellaltezza facciale.
Estrusione degli incisivi maxillari e mandibolari.
* Usando la classificazione di Ackerman e Proffit.

Box 6.6 PAZIENTE F.P.


LISTA DEI PROBLEMI (DIAGNOSI)
Irritazione tissutale, attacco gengivale minimo.
Affollamento moderato nella maxilla, lieve nella mandibola.
Tipologia facciale di II Classe divisione 2 da lieve iposviluppo
mandibolare.
Morso profondo, brachifacciale, incisivi superiori e inferiori
estrusi.

Bibliografia
1. Greulich WW, Pyle SL: Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist, ed 2, Palo Alto, Calif.,
1959, Stanford University Press.
2. Grave KC, Brown T: Skeletal ossification and the adolescent
growth spurt, Am J Orthod 69:611-619, 1976.
3. Shaw WC: The influence of childrens dentofacial appearance on their social attractiveness as judged by peers and lay
adults, Am J Orthod 79:399-415, 1981.
4. Birkeland K, Boe OE, Wisth PJ: Orthodontic concern among
11-year-old children and their parents compared with orthodontic treatment need assessed by index of orthodontic treatment need, Am J Orthod Dentofac Orthop 110:197-205, 1997.
5. Kenealy P, Frude N, Shaw W: An evaluation of the psychological and social effects of malocclusion: some implications
for dental policy making, Social Sci Med 28:583-591, 1989.

203

6. Kerouso H, Hausen H, Laine T, Shaw WC: The influence


of incisal malocclusion on the social attractiveness of young
adults in Finland, Eur J Orthod 17:505-512, 1995.
7. Bateman HE, Mason RM: Applied anatomy and physiology
of the speech and hearing mechanism, Springfield Ill., 1984,
Thomas.
8. Battagel JM: Obstructive sleep apnea: fact not fiction, Brit J
Orthod 23:315-324, 1996.
9. Okeson JP: Management of temporomandibular disorders
and occlusion, ed 4, St Louis, 1997, Mosby.
10. Farkas LG: Anthropometry of the head and face in medicine,
ed 2, New York, 1994, Raven Press.
11. Hellman M: Variations in occlusion, Dental Cosmos 63:608619, 1921.
12. Brooks SA, Brand JW, Gibbs SJ et al: Imaging of the temporomandibular joint a position paper of the American
Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, Oral Surg,
Oral Med, Oral Path 83:609-618, 1997.
13. Tripodakis AP, Smulow JB, Mehta NR, Clark RE: Clinical
study of location and reproducibility of three mandibular
positions in relation to body posture and muscle function, J
Pros Dent 73:190-198, 1995.
14. Bolton WA: The clinical application of a tooth-size analysis,
Am J Orthod 48:504-529, 1962.
15. Kantor ML, Norton LA: Normal radiographic anatomy and
common anomalies seen in cephalometric films, Am J
Orthod Dentofacial Orthop 91:414-426, 1987.
16. Downs WB: Variations in facial relationships: their significance in treatment and prognosis, Am J Orthod 34:812,
1948.
17. Riolo ML et al: An atlas of craniofacial growth, monograph
2, craniofacial growth series, Ann Arbor, Mich., 1974, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.
18. Popovich F, Thompson GW: Craniofacial templates for
orthodontic case analysis, Am J Orthod 71:406-420, 1977.
19. Broadbent BH, Sr, Broadbent BH, Jr, Golden WH: Bolton
standards of dentofacial developmental growth, St Louis,
1975, Mosby.
20. Jacobson A: Radiographic cephalometry: from basics to
videoimaging, Chicago, 1995, Quintessence.
21. Cooke MS: Five-year reproducibility of natural head posture: a longitudinal study, Am J Orthod Dentofacial Orthop
97:487-494, 1990.
22. Lundstrom A, Lundstrom F, Lebret LM, Moorrees CF:
Natural head position and natural head orientation: basic
considerations in cephalometric analysis, Eur J Orthod
17:111-120, 1995.
23. Steiner CC: The use of cephalometrics as an aid to planning
and assessing orthodontic treatment, Am J Orthod 46:721735, 1960.
24. Tweed CH: The Frankfort-mandibular incisor angle (FMIA)
in orthodontic diagnosis, treatment planning and prognosis,
Angle Orthod 24:121-169, 1954.
25. Sassouni VA: A classification of skeletal facial types, Am J
Orthod 55:109-123, 1969.
26. Harvold EP: The activator in orthodontics, St Louis, 1974,
Mosby.
27. Jacobson A: The Wits appraisal of jaw disharmony, Am J
Orthod 67:125-138, 1975.

204

SEZIONE III Diagnosi e pianificazione del trattamento

28. Athanasiou AE: Orthodontic cephalometry, Chicago, 1995,


Mosby.
29. McNamara JA Jr: A method of cephalometric analysis. In
Clinical alteration of the growing face, monograph 12,
craniofacial growth series, Ann Arbor, Mich., 1983, University of Michigan, Center for Human Growth and Development.
30. Enlow DH, Moyers RE, Hunter WS, McNamara JA: A
procedure for the analysis of intrinsic facial form and
growth, Am J Orthod 56:6-14, 1969.
31. Segner D: Floating norms as a means to describe individual
skeletal patterns, Eur J Orthod 11:214-220, 1989.

32. Franchi L, Baccetti T, McNamara JA: Cephalometric floating norms for North American adults, Angle Orthod 68:497502, 1998.
33. Faustini MM, Hale C, Cisneros GJ: Mesh diagram analysis:
developing a norm for African Americans, Angle Orthod
67:121-128, 1997.
34. Evanko AM, Freeman K, Cisneros GJ: Mesh diagram analysis: developing a norm for Puerto Rican Americans, Angle
Orthod 67:381-388, 1997.
35. Ackerman JL, Proffit WR: The characteristics of malocclusion: a modern approach to classification and diagnosis, Am
J Orthod 56:443, 1969.

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