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ANTICOAGULACIN, ANTIAGREGACIN Y
ANESTESIA
DEPARTAMENTO DE ANESTESIA
INTRODUCCIN
Cada vez es mayor el nmero de pacientes bajo medicacin anticoagulante y/o antiagregante
plaquetaria sometidos a procedimientos quirrgicos, bien electivos o urgentes, que indudablemente
se beneficiaran de tcnicas de anestesia locorregional. La anestesia regional neuroaxial es un
mtodo eficaz y seguro que se utiliza para producir analgesia, anestesia y parlisis muscular.
Proporciona unas excelentes condiciones quirrgicas intraoperatorias y una efectiva analgesia
postoperatoria. La anestesia neuroaxial implica la inyeccin intratecal (intradural) o epidural de un
anestsico, un analgsico o una combinacin de ambos. Cada tcnica ofrece la opcin de una dosis
nica o una perfusin continua a travs de un catter colocado en el momento de la insercin de la
aguja.
Una de las complicaciones perioperatorias ms temidas es la enfermedad tromboemblica venosa
(ETV), hasta el punto de que los dos factores de riesgo ms estrechamente relacionados con su
aparicin son la inmovilizacin y la ciruga. La prevencin ms universalmente aceptada es la
farmacolgica, normalmente efectuada con heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Tambin se
emplean frmacos como la heparina no fraccionada (HNF), heparina clcica subcutnea y
anticoagulantes orales (AO). Tampoco es desdeable el nmero de enfermos bajo medicacin
antiagregante plaquetaria, bien como profilaxis primaria, secundaria o como tratamiento de la
trombosis coronaria o cerebral. Tambin hay que hacer mencin a los pacientes tratados con los
nuevos y potentes agentes antitrombticos que actan a diferentes niveles de la coagulacin,
inhibiendo la agregacin plaquetaria, bloqueando los factores de la coagulacin o favoreciendo la
fibrinolisis. Adems, no es infrecuente encontrar pacientes tratados con la asociacin de frmacos
antiagregantes y anticoagulantes. Por todo ello, se hace imprescindible un adecuado conocimiento
tanto de la farmacologa clnica de este tipo de frmacos como de los intervalos de seguridad que se
deberan respetar a la hora de realizar una tcnica de anestesia locorregional, sobre todo neuroaxial
(epidural e intradural).
El hematoma espinal es una rara pero potencialmente devastadora complicacin de la anestesia
neuroaxial. El sangrado dentro del canal medular (un espacio no expansible) puede provocar
rpidamente un hematoma y causar una compresin de la mdula espinal, resultando en una
paraplejia. La incidencia de un hematoma clnicamente significativo es de 1:150.000 en anestesias
epidurales y 1:220.000 en espinales 1. Sin embargo, segn Castillo y cols.2 , las estimaciones
estadsticas basadas en la publicacin de casos en revistas cientficas infravaloran el problema, por lo
que la incidencia podra ser mayor. La mayora se produce en pacientes tratados con HBPM o que
tienen trastornos de la coagulacin. Aunque el riesgo de hematoma espinal es mucho menor que el
de un embolismo pulmonar fatal sin profilaxis, es importante minimizar cualquier riesgo de iatrogenia.
En la actualidad, muchos pases tienen guas sobre cmo proceder con la combinacin de
anticoagulacin y anestesia neuroaxial. En Espaa, la Sociedad Espaola de Anestesiologa,
Reanimacin y Teraputica del Dolor (SEDAR) ha editado la Gua clnica de frmacos inhibidores de
la hemostasia y anestesia regional neuroaxial, cuyo objetivo es ofrecer unas recomendaciones de
seguridad sobre el manejo de frmacos que inhiben la hemostasia y sus implicaciones en la prctica
de la anestesia regional3.
Este artculo revisa los datos actuales sobre los riesgos de la anestesia neuroaxial en el paciente
quirrgico que ha recibido medicacin antiagregante o anticoagulante.
RESUMEN FARMACOLGICO
1. Heparina no fraccionada (HNF [heparina estndar])
Se trata de un glucosaminoglicano con alta afinidad por la antitrombina-III (ATIII). Ejerce su efecto
mediante su unin a la AT-III y al interaccionar con ella provoca un incremento en su capacidad de
inactivar los factores de la coagulacin Iia (trombina), IXa y Xa siendo la trombina el factor ms
sensible al efecto anticoagulante de la HNF.
No se absorbe por va oral. Se emplean la va intravenosa y subcutnea, debindose evitar la va
intramuscular. Tras su administracin intravenosa se une a protenas plasmticas lo que provoca una
baja biodisponibilidad, una variabilidad en la respuesta anticoagulante cuando se administra a dosis
fijas para tratar la ETV y el fenmeno de la resistencia a la heparina4. No atraviesa la placenta. Su
efecto anticoagulante se monitoriza por el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), un test
que es sensible a la accin inhibitoria de la HNF sobre los factores IIa, IXa y Xa.
El tiempo de coagulacin se alarga en un 200%, 5 minutos tras la inyeccin intravenosa de 10.000 U
de heparina. Como efectos secundarios ms relevantes, sealar la hemorragia, trombopenia,
osteoporosis, lesiones cutneas, reacciones de hipersensibilidad e hipoaldosteronismo.
El mecanismo de accin de dosis bajas de heparina subcutnea (5.000 U/12 h) es similar al de la
heparina intravenosa. Su efecto mximo aparece en 40-50 minutos y dura unas 3-4 horas. El TTPA
puede permanecer en un rango normal por lo que no es una monitorizacin adecuada para medir la
actividad de la heparina subcutnea. Dosis bajas de heparina subcutnea, comnmente utilizadas en
pacientes quirrgicos, han demostrado ser seguras y con muy bajo riesgo de aparicin de hematoma
espinal5.
2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
Las HBPM son anticoagulantes que derivan de la depolimerizacin qumica o enzimtica de la HNF,
lo que da como resultado frmacos de menor peso molecular y con distintas propiedades como son
un menor efecto sobre la trombina (factor Iia), menor grado de unin a protenas plasmticas (lo que
mejora sus propiedades farmacocinticas y contribuye a un efecto anticoagulante ms predecible
administradas a dosis fijas), una mayor inhibicin dosis dependiente del factor Xa y un menor efecto
sobre las plaquetas. Su pico de actividad aparece a las 3-4 horas y despus de 12 horas su actividad
se ve reducida al 50%6.
En Espaa hay comercializadas cinco HBPM distintas (enoxaparina, nadroparina, bemiparina,
tinzaparina y dalteparina) y, aunque normalmente se consideran como un grupo homogneo de
frmacos, clnicamente no son intercambiables, debindose respetar sus indicaciones y posologa.
Su aclaramiento es renal, por lo que en enfermos con insuficiencia renal su vida media est
incrementada. Con un aclaramiento de creatinina 30 ml/min no se requieren ajustes de dosis. Si
ste es < 30 ml/ min, a dosis profilcticas, no se deberan sobrepasar los 20 mg de enoxaparina (o
equivalente) cada 24 horas; a dosis teraputicas, reducir la pauta de 1 mg/kg cada 12 horas o 15
mg/kg cada 24 horas a 1 mg/kg cada 24 horas de enoxaparina (o equivalente). No atraviesan la
placenta y son seguras y efectivas durante el embarazo.
En pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos ortopdicos a quienes se les ha administrado
de eliminacin de 1,3 h, incrementada hasta 48 h en caso de insuficiencia renal grave. Indicada como
anticoagulacin parenteral en enfermos con trombopenia inmunoalrgica asociada a heparina y
confirmada en laboratorio.
Se asume que los pacientes en tratamiento con estos frmacos tienen incrementado el riesgo de
desarrollar complicaciones neuroaxiales en relacin con una anestesia espinal o epidural, aunque
hasta la fecha existe poca informacin disponible.6. Antiagregantes plaquetarios9
Se trata de un grupo de frmacos eficaces en la prevencin y tratamiento de la patologa trombtica
arterial. Podemos clasificarlos segn su mecanismo de accin10.
a. Accin sobre mediadores de la activacin plaquetaria:
Inhibidores de la produccin de tromboxano A2: cido acetilsaliclico (AAS), triflusal (Disgren).
Bloqueadores de la activacin plaquetaria mediada por adenosin difosfato: dipiridamol (Persantin),
clopidogrel (Plavix, Iscover), ticlopidina (Tiklid).
b. Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa:
Anticuerpos monoclonales: abciximab (Reopro).
Pptidos sintticos: eptifibatida (Integrilin).
Estructuras no peptdicas: tirofiban (Agrastat).
c. Anlogos de inhibidores naturales de la agregacin:
Epoprostenol (Flolan), iloprost (Ilocit, Ilomedin).
El AAS se absorbe rpidamente por va oral, siendo evidente la inhibicin de la funcin plaquetaria a
la hora de la administracin. Vida media de 1520 minutos. En embarazo, categora C de la FDA (D
en tercer trimestre).
El trifusal es un frmaco muy parecido al AAS con una, ligeramente, mejor tolerancia gastrointestinal.
El dipiridamol no se emplea en monoterapia debido a que el efecto antiagregante aparece a dosis que
originan hipotensin por vasodilatacin. Se emplea asociado a AAS o anticoagulantes para prevenir el
tromboembolismo en situaciones en las que la sangre entre en contacto con superficies distintas del
endotelio vascular. Tambin est indicado en la gammagrafa cardiaca por talio-201 como alternativa
a la prueba de esfuerzo.
El clopidogrel se absorbe rpidamente por va oral. Sufre metabolismo heptico.
Se une un 98 % a protenas plasmticas y se expresa aproximadamente en igual proporcin por orina
y por heces. Presenta menor riesgo de agranulocitosis que la 11 ticlopidina. A largo plazo, el control
de enfermos de riesgo es eficaz con la combinacin de ASA ms clopidogrel, siendo adems efectiva
esta asociacin para prevenir la trombosis aguda de endoprtesis coronarias (stent).
La ticlopidina se administra por va oral, 250 mg/12 h. Est indicada para la prevencin de la oclusin
en procedimientos quirrgicos coronarios (ciruga de derivacin aortocoronaria) y en intervencin
coronaria percutnea (angioplastia coronaria transluminal percutnea [ACTP]) con stent. Es una
una anestesia neuroaxial. De ser necesaria la realizacin de anestesia raqudea cuando han
transcurrido menos de 12 horas desde la ltima dosis, debe aplicarse el protocolo de prevencin de
hematoma epidural (ver ms adelante).
Prescripcin en el postoperatorio tras anestesia raqudea:
- Administrar por lo menos 6 horas despus de la realizacin de la anestesia neuroaxial. Si ha habido
puncin hemtica, retrasar esta administracin 24 horas.
- Antes de realizar una anestesia neuroaxial, la ltima administracin de HBPM a dosis profilcticas
debe haberse realizado 12 horas antes de la puncin neuroaxial.
Antes de retirar un catter epidural, la ltima administracin de HBPM a dosis profilcticas debe
haberse realizado 12 horas antes de la retirada del catter.
Despus de realizar una anestesia neuroaxial, la siguiente administracin de HBPM a dosis
profilcticas debe realizarse 6 horas despus de la puncin.
Despus de retirar un catter epidural, la siguiente administracin de HBPM a dosis profilcticas
debe realizarse 6 horas despus de la retirada del catter.
b. Cuando se administran HBPM a dosis teraputicas anticoagulantes cada 12 horas (ej.:
enoxaparina, 1 mg/kg dos veces al da):
La ltima dosis debe administrarse 24 horas antes de la ciruga. Si han transcurrido menos de 24
horas desde la ltima dosis, el riesgo de hematoma epidural posiblemente est aumentado 16 En
estas circunstancias no se aconseja la realizacin de una anestesia locorregional neuroaxial. De
precisarse dosis teraputicas de HBPM tras una anestesia locorregional neuroaxial, no deberan
administrarse hasta la retirada del catter manteniendo los intervalos de seguridad.
Tras una anestesia neuroaxial, deber administrarse la primera dosis por lo menos a las 24 horas
despus de la misma:
Antes de retirar un catter epidural, la dosis previa deber administrarse por lo menos 24 horas
antes. Tras la retirada del catter, la siguiente dosis deber administrarse por lo menos 24 horas
despus:
3. Anticoagulantes orales
a. En la consulta de preanestesia se debe indicar la suspensin de su administracin entre 3-5 das
antes de la ciruga y, en funcin del riesgo cardiaco, se debe realizar interconsulta al Servicio de
Hematologa, que podr decidir el ingreso previo del paciente para sustituir los AO por heparina
sdica, HBPM a dosis anticoagulantes, etc.
b. Adems, se debe solicitar la realizacin de pruebas de coagulacin previamente a la intervencin, y
slo podr realizarse anestesia locorregional neuroaxial si el INR 1,5.
c. Si el INR es > 1,5 el riesgo de hematoma epidural est probablemente incrementado. No se debe
realizar un bloqueo central bajo estas circunstancias. En caso de ciruga electiva que no se pueda
demorar, podra administrarse vitamina K; en caso de ciruga urgente, plasma fresco congelado (1520 ml/kg).
d. Antes de realizar una puncin neuroaxial, debe haberse suspendido el tratamiento anticoagulante
oral un mnimo de tres das antes y el INR debe ser 1,5. Antes de retirar un catter epidural, rigen
las mismas normas.
e. Se puede reanudar el tratamiento anticoagulante oral en las primeras 24 horas del postoperatorio
tras haber realizado una puncin neuroaxial.
Tras retirar un catter epidural, se puede igualmente reanudar el tratamiento anticoagulante oral en
las primeras 24 horas.
4. Fondaparinux
a. La ltima dosis debe administrarse por lo menos 36 horas antes de la ciruga, 48 horas en caso de
insuficiencia renal.
b. Si la ltima dosis se ha administrado menos de 36 horas no se recomienda la realizacin de
anestesia locorregional neuroaxial por la posibilidad aumentada de hematoma espinal. En caso
necesario, se aplicara el protocolo de prevencin de hematoma epidural.
c. En el postoperatorio tras anestesia neuroaxial, aplicar la primera dosis a las 6 horas de la puncin
si sta no ha sido hemtica18. Si lo ha sido, esperar un mnimo de 24 horas o bien aplicar otra
alternativa (ej.:HBPM).
d. Administrar la ltima dosis 36 horas antes del bloqueo raqudeo. Despus de la misma, esperar 6
horas para la siguiente dosis.
e. Administrar la ltima dosis 36 horas antes de la retirada de un catter epidural. Tras la retirada de
ste, esperar 12 horas para la siguiente administracin.
5. Hirudinas (lepirudina, desirudina)
a. La ltima dosis debe administrarse por lo menos 36 horas antes de la ciruga y el TTPA debe ser
normal. Este intervalo debe incrementarse en caso de insuficiencia renal.
b. Tras anestesia neuroaxial, la siguiente dosis debe administrarse a las 6 horas de la misma.
6. Antiagregantes plaquetarios
a. En la consulta de preanestesia:
Tanto el AAS como el triflusal administrados como profilaxis primaria o secundaria deben de
mantenerse. No existe evidencia de un incremento en la incidencia de hematoma epidural.
No es infrecuente encontrarse con pacientes tratados con la asociacin AAS ms HBPM. Hay tres
opciones:
- Mantener ambos frmacos: no hay incremento del riesgo de hematoma epidural si se respetan los
intervalos de seguridad establecidos para las HBPM.19
- Suspender ambos frmacos: el AAS, de 2 a 5 das antes de la ciruga. La ltima dosis de HBPM, 12
horas antes de la ciruga.
- Sustituir el AAS por flurbiprofeno (50 mg/12h, vo), administrando la ltima dosis 24 horas antes de la
ciruga.
Con respecto a la ticlopidina:
- En profilaxis primaria: se debe suspender su administracin en funcin de las evidencias actuales.
Ante un enfermo con varios factores de riesgo cardiovascular se debe actuar como en profilaxis
secundaria.
- En profilaxis secundaria: existen varias opciones. Si se decide mantener, se desaconseja la
realizacin de anestesia neuroaxial de acuerdo con las evidencias existentes actualmente. Si se
decide suspender, 10 das antes de la ciruga, y en profilaxis secundaria, slo si se sustituye por
flurbiprofeno (50 mg/12 horas, vo, dando la ltima dosis 24 horas antes de la ciruga).
Si se decide sustituir, se har por flurbiprofeno a las dosis anteriormente indicadas.
Con respecto al clopidogrel:
- En profilaxis primaria: suspender su administracin. Ante un enfermo con varios factores de riesgo
cardiovascular se debe actuar como en profilaxis secundaria.
- En profilaxis secundaria: varias opciones. Si se decide mantener, se desaconseja la realizacin de
anestesia neuroaxial de acuerdo con las evidencias existentes actualmente20. Si se
decide
suspender, 7 das antes de la ciruga, y en profilaxis secundaria, slo si se sustituye por flurbiprofeno
(50 mg/12 horas, vo, dando la ltima dosis 24 horas antes de la ciruga).
Si se decide sustituir, se har por flurbiprofeno a las dosis anteriormente indicadas.
- Ante un enfermo tratado con la combinacin de AAS ms clopidogrel: si se mantiene la
administracin de ambos frmacos, se desaconseja la realizacin de anestesia locorregional
neuroaxial, de acuerdo con las evidencias actuales.
b. Prescripcin en el postoperatorio tras anestesia locorregional neuroaxial:
Con respecto a la administracin de AAS, clopidogrel, ticlopidina y a la administracin de AAS
asociado a clopidogrel, no hay limitaciones desde el punto de vista de intervalos de seguridad. En
estos casos se puede reanudar su administracin inmediatamente tras la retirada de un catter
epidural o tras una puncin neuroaxial.
c. Intervalos de seguridad antes de realizar una puncin neuroaxial o de retirar un catter epidural:
ltima dosis de clopidogrel: recomendable 7 das antes.
ltima dosis de ticlopidina: recomendable 10 das antes.
No es necesario retirar el AAS previamente a una puncin neuroaxial o a la retirada de un catter
epidural.
d. Antagonistas del receptor GP Iib/IIIa:
El tiempo de seguridad para realizar una anestesia locorregional
neuroaxial establecido para la eptifibatida es de 8 horas; para el tirofiban, tambin de 8 horas y para
el abciximab, de 24 horas.
No hay datos para su administracin en el postoperatorio inmediato tras anestesia neuroaxial
(podran ser iniciados 12-24 horas despus).
7. Fibrinolticos
a. ltima dosis, administrada de 24-36 horas antes de la ciruga. Debera contarse con unos niveles
de fibringeno (niveles normalizados), unas pruebas de coagulacin y un tromboelastograma normal.
b. Se desaconseja su administracin hasta pasados 10 das de la puncin de un vaso no
compresible.
c. Se puede retirar un catter epidural 4 horas antes de la fibrinolisis.
d. Tras anestesia locorregional de puncin nica no complicada, esperar un mnimo de 4 horas (24
horas si puncin hemorrgica) para iniciar fibrinolisis.
RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIN DEL HEMATOMA ESPINAL
En caso de realizar una tcnica neuroaxial a pacientes bajo el efecto de medicacin antiagregante,
tener en cuenta las siguientes precauciones3,18:
a. Informar al paciente del posible riesgo adicional.
b. Usar agujas de calibre pequeo.
c. Realizar bloqueo perifrico, si es posible y adecuado, frente a una tcnica neuroaxial.
d. Realizar puncin con abordaje medial frente a lateral. 22
e. De tener que hacerse bloqueo neuroaxial, realizar preferentemente anestesia intradural antes que
epidural.
f. Realizar tcnica de puncin nica frente a cateterizacin continua.
g. Si se realiza anestesia epidural con colocacin de catter epidural, no introducirlo ms de 3
centmetros en el espacio epidural.
h. Usar anestsicos locales de accin corta y a bajas concentraciones, en combinacin con opiodes si
es preciso, que permitan evaluar con prontitud la situacin neurolgica del enfermo (a ser posible
cada 2 horas).
i. Dejar pautada de forma precisa y clara la administracin de los frmacos anticoagulantes y/o
antiplaquetarios y la retirada del catter, insistiendo en el control estricto de los intervalos de
seguridad.
En caso de realizar una anestesia neuroaxial a pacientes que precisen profilaxis anticoagulante con
heparinas de bajo peso molecular, tener en cuenta las siguientes recomendaciones19:
a. No administrar la inyeccin preoperatoria de HBPM. Comenzar el tratamiento anticoagulante la
Las pacientes obsttricas son habitualmente pacientes sanas, sin embargo son una poblacin de
mayor riesgo de desarrollar enfermedad tromboemblica, dado el estado procoagulante fisiolgico
que est presente a fines del embarazo y durante el puerperio. No todas las pacientes tienen
indicacin de tromboprofilcticos, pero s las embarazadas con antecedentes de trombofilias, de
trombosis previas, obesidad, reposo prolongado, etc. Las recomendaciones actuales en relacin a
ANA y los diversos tromboprofilcticos son las mismas que las descritas para el resto de los pacientes
quirrgicos (Grado 2C).
Los pacientes que reciben antiagregantes y/o anticoagulantes y son candidatos a anestesia regional,
tienen mayor riesgo de desarrollar hematoma espinal (HE), por lo que la aplicacin de estas tcnicas
debe seguir un criterio riguroso de riesgo/beneficio.
El HE tuvo una incidencia histricamente baja hasta la dcada del noventa en que posterior a la
incorporacin de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se produce un alarmante aumento de
su incidencia. De 1 hematoma espinal cada 150.000 200.000 tcnicas regionales se lleg a 1 x
3000-5000 en la poblacin sometida a ciruga ortopdica. La incidencia en la actualidad es
desconocida.
Los factores de riesgo frecuentemente involucrados en el desarrollo de un hematoma espinal son los
siguientes:
los mismos factores de riesgo que el resto de enfermos crticos. Diferentes estudios clnicos
aleatorizados controlados con placebo sobre el uso de profi laxis para TVP en pacientes crticamente
enfermos han demostrando una reduccin en la incidencia de la TVP y de la EP.
La prevalencia de infeccin/sepsis es de 17% en todos los estudios y de 52% en los pacientes de la
UTI. El benefi cio de la tromboprofi laxis ha sido demostrado en diferentes metaanlisis. El riesgo de
su administracin es bajo, la gravedad de no administrarla es alta y el costo es bajo (Nivel 1 SSC). De
acuerdo a la evidencia los resultados con el uso de HBPM y HNF es equivalente en la poblacin
mdica en general. Un metaanlisis compar la administracin de HNF dos veces o tres veces al da,
demostrando que la HNF aplicada tres veces al da produce mayor efi cacia y menos sangrado que la
de dos veces al da. Los mdicos deben evaluar el riesgo de un ETV y de sangrado de forma
individual y elegir la forma de administracin.
El costo de la HBPM es mayor y la frecuencia de administracin es menor. La HNF es preferida sobre
la HBPM en pacientes con funcin renal moderada o grave (Nivel 1 SSC). Los mtodos mecnicos
(MCG o DCM) se implementan cuando la anticoagulacin est contraindicada o como terapia
adyuvante a la anticoagulacin en los pacientes con muy alto riesgo tromboemblico (Nivel 1 SSC).
En los pacientes con muy alto riesgo, se prefi ere el uso de la HBPM sobre la HNF (Nivel 2 SSC). Los
pacientes que reciben heparina deben ser monitorizados por el riesgo de desarrollar trombocitopenia
inducida por heparina (TIH).
Recomendacin: en los pacientes con sepsis grave se recomienda la profilaxis para TVP con a) HNF
administrada dos o tres veces al da, o b) HBPM diariamente, excepto en caso de contraindicacin
(ej. trombocitopenia, coagulopata grave, sangrado activo, hemorragia intracerebral reciente) (Grado
A SSC). En pacientes con choque sptico con contraindicacin para el uso de heparina, se
recomienda la tromboprofi laxis mecnica con dispositivos como MCG o DCM, a menos que estn
contraindicados (Grado A SSC).
En los pacientes de muy alto riesgo, como los enfermos con sepsis grave e historia de TVP, trauma o
ciruga ortopdica, se sugiere la combinacin de terapia farmacolgica y mecnica, a menos que est
contraindicada o no sea prctica (Grado C SSC). En los pacientes con muy alto riesgo, se sugiere el
uso de HBPM sobre la HNF, ya que ha demostrado ser superior en este tipo de enfermos (Grado C
SSC).
Quemaduras
a) En pacientes quemados, se deben considerar los factores de riesgo para evaluar el inicio de
tromboprofi laxis? Evidencia: en los pacientes quemados, la evaluacin y estratifi cacin de riesgo
tromboemblico depende de los factores de riesgo adicionales como edad avanzada, obesidad
mrbida (ndice de masa corporal > 30), quemaduras extensas o de extremidades inferiores, trauma
de miembros inferiores, portador de catter venoso femoral e inmovilidad prolongada, para determinar
el inicio de tromboprofilaxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes quemados se recomienda la evaluacin y estratifi cacin de riesgo
tromboemblico con base en los factores de riesgo para determinar la implementacin de
tromboprofilaxis (Grado A ACCP).
b) En el paciente quemado, estn indicadas las medidas de tromboprofilaxis farmacolgica?
Evidencia: en los pacientes con lesin trmica, las medidas de tromboprofilaxis farmacolgica a base
de HBPM o HNF se utilizan de manera temprana siempre y cuando no exista contraindicacin para su
administracin (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes con lesin trmica sin contraindicacin para la tromboprofi laxis
farmacolgica, se recomienda la administracin de HBPM a 1 mg/kg cada 24 horas o HNF a razn de
50 UI/kg cada 12 horas (Grado C ACCP).
c) En el paciente quemado con contraindicacin para la tromboprofi laxis farmacolgica, estn
indicadas las medidas no farmacolgicas de tromboprofi laxis? Evidencia: en pacientes con
quemaduras y alto riesgo de hemorragia se puede utilizar trombopro- fi laxis mecnica, hasta que
disminuya el riesgo de hemorragia (Nivel 1 ACCP).
Evidencia: en los pacientes con quemaduras con factores de riesgo de sangrado est contraindicado
el empleo de medidas de tromboprofi laxis farmacolgica, en cuyo caso las medidas mecnicas a
base de DCM y MCG son de utilidad hasta que disminuya el riesgo de sangrado (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes quemados con alto riesgo de sangrado se recomienda utilizar las
medidas de tromboprofilaxis mecnica hasta que disminuya el riesgo de hemorragia (Grado A ACCP).
Trauma a).
En pacientes con trauma mayor, est indicado el uso de tromboprofi laxis? Evidencia: los pacientes
con trauma mayor presentan mltiples factores que incrementan el riesgo tromboemblico, de tal
manera que la ETV constituye la tercera causa de muerte hospitalaria en estos enfermos. Un anlisis
multivariado sugiri cinco factores de riesgo independientes para TVP: edad mayor (OR: 1.05 por ao
de edad; IC 95% 1.03-1.06), transfusin (1.74, IC 95% 1.03-2.93), ciruga (OR 2.3, IC 95% 1.08-4.89),
fractura de fmur o tibia (OR 4.82 IC 95% 2.79-8.33) y lesin del mdula espinal (OR 8.59, IC 95%
2.92-25.28) (Nivel 1 ACCP). Recomendacin: la tromboprofilaxis se recomienda en todos los
pacientes con trauma mayor (Grado A ACCP).
En ausencia de una contraindicacin, se recomienda la tromboprofilaxis temprana con HBPM (Grado
A ACCP). Una alternativa aceptable es la combinacin de HBPM y mtodos de tromboprofi laxis
mecnica (Grado B ACCP). En los pacientes con trauma se recomienda continuar con tromboprofi
laxis hasta el egreso hospitalario (Grado C ACCP). b) En pacientes con contraindicacin para la
tromboprofi laxis farmacolgica, cul es la alternativa de profi laxis indicada en estos enfermos?
Evidencia: los pacientes con trauma mayor pueden presentar factores de riesgo de sangrado, lo que
contraindica la prescripcin de tromboprofi laxis farmacolgica, por lo que estos pacientes se bene- fi
cian con el uso de medidas mecnicas de tromboprofi laxis (Nivel 1 ACCP).
Es importante evaluar de manera cotidiana los factores de riesgo de sangrado para establecer el
momento de iniciar la tromboprofi laxis farmacolgica sola o combinada con las medidas mecnicas
(Grado 1 ACCP). Recomendacin: en los pacientes con trauma mayor y presencia de sangrado activo
o alto riesgo de sangrado, la tromboprofi laxis farmacolgica est contraindicada, por lo que se
recomienda tromboprofi laxis mecnica con DCM o posiblemente con MCG sola (Grado B ACCP).
Una vez que el alto riesgo de sangrado disminuye, se recomienda el uso de tromboprofi laxis
farmacolgica y/o tromboprofi laxis mecnica (Grado C ACCP). c) En pacientes con trauma, est
indicado el uso del fi ltro de vena cava inferior (VCI) como medida tromboprofi lctica? Evidencia: el fi
ltro de VCI ha sido utilizado con relativa frecuencia en los pacientes con trauma como mtodo para
reducir la incidencia de EP. Sin embargo, este mtodo no ofrece profilaxis para TVP. Actualmente no
existen estudios clnicos que demuestren una reduccin del EP con el uso de fi ltros de VCI en
pacientes con contraindicacin para la anticoagulacin. La colocacin del fi ltro de VCI en pacientes
con trauma sin evidencia de ETV es profi lctica, sin embargo, su indicacin es controvertida (Nivel 1
ACCP). Recomendacin: en pacientes con trauma, no se recomienda el uso de fi ltro de VCI como
mtodo de tromboprofi laxis (Grado C ACCP). Fibrilacin auricular (FA) a). En pacientes con FA que
requieren cardioversin de emergencia, est indicada la anticoagulacin? Evidencia: la FA es el
trastorno ms comn del ritmo cardiaco, y es un factor de riesgo independiente para un evento
vascular isqumico de 4 a 5 veces ms en todos los grupos de edad. En el contexto del paciente en
la UTI pueden presentar FA e inestabilidad hemodinmica y requerir de cardioversin de emergencia,
en cuyo caso es importante evaluar el uso de anticoagulacin (Nivel 2 ACCP). Recomendacin: en
pacientes con FA e inestabilidad hemodinmica que requieran cardioversin de emergencia, se
sugiere el uso de HNF (TTPa de 60 segundos o en rango teraputico de 50 a 70 segundos) o HBPM
(la dosis es de anticoagulacin completa, como en el tratamiento de la TVP) (Grado C ACCP).
Insuficiencia heptica y cirrosis heptica
a) En pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica, estn indicadas las medidas de tromboprofi
laxis? Evidencia: los pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica con pruebas de coagulacin
normales o alteracin de la coagulacin (alargamiento de TP o INR) pueden presentar eventos
trombticos. La trombosis de la vena porta es una complicacin frecuente en pacientes con cirrosis
heptica, con una incidencia de 10 a 15% como resultado de factores locales y sistmicos, incluyendo
un estado de hipercoagulabilidad. En los enfermos con trombosis venosa portal se ha encontrado una
predisposicin gentica de trombosis hasta de 70% de los casos versus 8% de los que no tienen
cirrosis. Por lo tanto, los pacientes con cirrosis heptica presentan alteraciones de la coagulacin que
los predisponen a eventos trombticos por lo que no son considerados como pacientes
autoanticoagulados. (Nivel 3 NICE).
Recomendacin: en pacientes con insufi ciencia heptica o cirrosis heptica se recomienda evaluar la
tromboprofi laxis farmacolgica cuando presentan alto riesgo tromboemblico. Sin embargo, cuando
hay alto riesgo de sangrado se debe implementar la tromboprofilaxis mecnica a base a MCG y/o
DCM.38 (Grado D NICE).
b) En pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica, se debe ajustar la dosis de la tromboprofilaxis
farmacolgica?
Evidencia: la evidencia actual no considera el empleo de tromboprofilaxis farmacolgica en pacientes
con insuficiencia o cirrosis heptica. Sin embargo, ha habido una disminucin de las complicaciones
de trombosis en esta poblacin como resultado de la implementacin de tromboprofilaxis.38 (Nivel 3
NICE).
Recomendacin: la HBPM es relativamente segura en pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica,
por lo que se recomienda su aplicacin ante la presencia de factores de riesgo tromboemblico. En
los pacientes con insufi ciencia o cirrosis heptica con factores de riesgo de sangrado se recomienda
medidas de tromboprofi laxis mecnica (DCM y/o MCG). (Grado D NICE).
Insuficiencia renal
a).En pacientes con insufi ciencia renal, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis
farmacolgica? Evidencia: en los pacientes con insufi ciencia renal es importante considerar la
funcin renal para determinar el tipo y dosis del agente tromboprofi - lctico debido a que se eliminan
por va renal, principalmente en pacientes de edad avanzada, con diabetes mellitus y aquellos con
alto riesgo de sangrado (Nivel 1 ACCP). Recomendacin: se recomiendan las medidas de tromboprofi
laxis farmacolgica previa evaluacin de la funcin renal para elegir el tipo y ajustar la dosis del
agente antitrombtico (Grado A ACCP).
b). En pacientes con insuficiencia renal, qu medidas se deben implementar con el uso de
tromboprofi laxis farmacolgica?
Evidencia: los agentes utilizados para la tromboprofi laxis farmacolgica se metabolizan por va renal,
por lo tanto, la vida media se prolonga y tienden a acumularse en el torrente sanguneo.
En estas circunstancias es pertinente la determinacin del grado de anticoagulacin a travs de los
niveles sricos de TTPa y Factor Xa en pacientes bajo pro- fi laxis con HNF y HBPM,
respectivamente (Nivel 1 ACCP). Recomendacin: en los pacientes con insufi ciencia renal se
recomienda evitar el uso de anticoagulantes bioacumulables y ajustar la dosis del agente
antitrombtico mediante la determinacin de los niveles sricos del TTPa y Factor Xa (Grado B
ACCP).
Sndrome coronario agudo (SICA)
a) En pacientes con SICA, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis farmacolgica?
Evidencia: los lineamientos actuales sobre el manejo del SICA incluyen dosis anticoagulantes de
agentes trombolticos y HBPM, sin embargo, existe poca informacin relacionada al uso de profi laxis
con HBPM en la fase aguda del infarto del miocardio (Nivel 4 NICE).
Recomendacin: no se recomienda el uso de tromboprofilaxis en la fase aguda del infarto del
miocardio (NICE D).
Inmovilizacin prolongada
a). En pacientes con inmovilizacin prolongada, qu medidas de tromboprofi laxis estn indicadas?
Evidencia: los pacientes en UCI tienen factores de riesgo inherentes a su condicin, muchos de ellos
padecen de insufi ciencia cardiaca o respiratoria, y es probable que su manejo requiera el uso de
ventilacin mecnica y sedacin farmacolgica, condicionando inmovilidad prolongada. Sin embargo,
no se tiene una defi nicin de cuntos das se considera como inmovilizacin prolongada (Nivel 1
ACCP).
Recomendacin: se recomienda una evaluacin de rutina en todos los pacientes que ingresen a la
UTI para determinar el riesgo de tromboembolismo venoso y el uso de tromboprofi laxis. Las medidas
de profi laxis deben incluir HBPM o HNF y en caso de pacientes con riesgo elevado de sangrado, el
uso de DCM y MCG, en tanto cede el riesgo de sangrado (Grado A ACCP).
b). En pacientes con inmovilizacin prolongada, cunto tiempo se deben proporcionar las medidas
de tromboprofi laxis? Evidencia: la duracin de la tromboprofi laxis farmacolgica estar indicada
mientras el paciente permanezca inmovilizado o confi nado a la cama. La evaluacin de un ETV tanto
clnica como por ultrasonido en la habitacin del paciente pueden ser de utilidad para considerar el
tiempo de duracin de la profi laxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en algunos casos la tromboprofi laxis debe continuarse en la fase posterior al
egreso hospitalario del paciente. Las medidas de profilaxis mecnicas, tanto estticas como din-
micas, se recomienda que sean utilizadas durante la estancia hospitalaria, sobre todo en la etapa de
confi namiento a la cama (Grado C ACCP).
Trombosis venosa asociada a catteres venosos centrales (CVC)
a) En pacientes con CVC, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis?
Evidencia: existen guas internacionales que recomiendan el uso de tromboprofilaxis en enfermos con
CVC asociado a otros factores de riesgo para enfermedad tromboemblica venosa como enfermos
con esperada inmovilidad > 48 horas, historia de insufi ciencia venosa perifrica con o sin venas
varicosas, historia de trombofi lias, comorbilidades mdicas (ICC, EPOC), enfermos con cncer y,
sobre todo, recibiendo quimioterapia, uso de terapia hormonal o anticonceptivos e IMC >30 kg/m2.
(Nivel 1+ NICE).
Recomendacin: todo enfermo ingresado a la UTI con un CVC o que ste sea colocado y no existan
otros factores de riesgo, no recibir tromboprofilaxis de rutina. (Grado A NICE). En caso de presentar
otros factores de riesgo para ETV debe ser evaluado de forma diaria para recibir medidas tromboprofi
lcticas (mecnicas y/o farmacolgicas). (Grado A NICE).
Ciruga mayor (gastrointestinal, urolgica, ginecolgica y cardiaca)
a) En pacientes sometidos a una ciruga mayor, estn indicadas las medidas de tromboprofi laxis?
Evidencia: los pacientes sometidos a una ciruga mayor gastrointestinal, urolgica, torcica y
ginecolgica presentan un alto riesgo de trombosis, por lo que la evaluacin del riesgo
tromboemblico es esencial, ya que en base al grado de riesgo se implementarn las medidas de
tromboprofi laxis (Nivel 1 ACCP).
Recomendacin: en los pacientes sometidos a una ciruga mayor se recomienda la tromboprofilaxis
mecnica y farmacolgica en base al riesgo tromboemblico.
En pacientes con riesgo moderado o alto se recomienda el uso de HBPM o HNF (Grado A ACCP).
c) En pacientes sometidos a una ciruga mayor, cul es el periodo de tiempo recomendado para
iniciar tromboprofi laxis farmacolgica? Evidencia: diferentes ensayos clnicos en pacientes
quirrgicos han estandarizado el empleo de tromboprofi laxis a 12 horas antes en el periodo
perioperatorio, as como tambin 12 horas despus del postoperatorio.
Otros estudios, considerando que 12 horas pre y postquirrgicas es un intervalo muy amplio,
evaluaron el empleo de medidas de tromboprofi laxis dos horas antes y seis horas despus del acto
quirrgico. Sin embargo, con base en los lineamientos actuales, la implementacin de tromboprofi
laxis es dos horas antes o cuatro horas despus de la ciruga en ausencia de factores de riesgo de
sangrado (Nivel 2 SEPAR).
Recomendacin: se recomienda iniciar la tromboprofi laxis farmacolgica a 50% de la dosis real, dos
horas antes de la ciruga y de 4 a 6 horas posterior al evento quirrgico en ausencia de
contraindicacin, y ajustar la dosis 24 horas despus de la primera dosis (Grado C SEPAR).
d) En pacientes que sern sometidos a un procedimiento quirrgico o reintervencin, cul es el
periodo de tiempo recomendado para suspender la tromboprofi laxis farmacolgica? Evidencia: la
heparina en la circulacin se une a varias protenas plasmticas, clulas endoteliales y macrfagos, lo
CONCLUSIONES
La realizacin de una anestesia neuroaxial en el marco de una anticoagulacin profilctica o en
presencia de antiagregantes es una decisin clnica. Los hematomas subaracnoideos o epidurales,
afortunadamente, son raros y una gestin reflexiva de los tratamientos que alteran la hemostasia y
del acto anestsico obviar en parte este problema. Las secuelas de un hematoma espinal pueden
ser desastrosas e irreversibles si un diagnstico y tratamiento adecuado no se hace dentro de las 8
horas desde la instauracin de los sntomas. Sin embargo, con una valoracin inicial completa, un
anlisis del riesgo/beneficio sobre la necesidad de realizar o no un bloqueo central neural, una
monitorizacin cuidadosa, una meticulosa colocacin y retirada del catter epidural (respetando los
tiempos de seguridad ptimos) 24 y una monitorizacin estrecha de los signos y sntomas
neurolgicos, el riesgo de complicaciones debidas a un hematoma espinal pueden ser reducidos.
BIBLIOGRAFA
1. Tryba M. Rckmarksnahe regionalansthesie und niedermolekulare heparine: Pro [Epidural
regional anesthesia and low molecular heparin: Pro]. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed
Schmerzther 1993; 28 (3): 179-181.
2. Castillo J, Santiveri X, Escolano F, Castao J. Hematomas raqudeos con compresin medular
relacionados con las anestesias neuroaxiales en Espaa. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50
(10):504-509.
3. Llau Pitarch JV, De Andrs Ibez J, Gomar Sancho C, Gmez Luque A, Hidalgo Martnez F, Torres
Morera LM; Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Seccin de
Hemostasia, Medicina Transfusional y Fluidoterapia Perioperatoria. Gua clnica de frmacos
inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial [artculo especial] Rev Esp Anestesiol
Reanim 2005; 52 (7): 413-420.
4. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparin: mechanism of action,
pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, efficacy, and safety. Chest 1995; 108 (4): 258275.
5. Schwander D, Bachmann F. Hparine et anesthsies mdullaires: analyse de decision [Heparin and
spinal or epidural anesthesia: decision analysis]. Ann Fr Anesth Reanim. 1991; 10 (3):284-96.
6. Horlocker TT, Heit JA. Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative
prophylaxis regimens, and guidelines for regional anesthetic management. Anesth Analg 1997; 85 (4):
874-885.
7. Horlocker TT, Wedel DJ. Neuraxial block and low-molecular-weight heparin: balancing perioperative
analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain Med 1998; 23 6 Suppl 2): 164- 177.
8. Spyropoulos A C. Emerging strategies in the prevention of venous thromboembolism in hospitalized
medical patients. Chest 2005; 128 (2); 958-969.
9. Hirsh J. Directrices para la terapia antitrombtica. 5 ed. Medical Trends, S.L; 2005.
10. Urmey WF, Rowlingson J. Do antiplatelet agents contribute to the development of perioperative
spinal hematoma? Reg Anesth Pain Med 1998; 23(6 Suppl 2): 146-151. 26
11. Litz RJ, Hubler M, Koch T, Albrecht DM. Spinal-epidural hematoma following epidural anesthesia in
the presence of antiplatelet and heparin therapy. Anesthesiology 2001; 95 (4): 1031-1033.
12. Rosenquist RW, Brown DL. Neuraxial bleeding: fibrinolytics/thrombolytics. Reg Anesth Pain Med
1998; 23(6 Suppl 2): 152-156.
13. Belgian guidelines concerning drug induced alteration of coagulation and central neuraxial
anesthesia. Belgian Society for Anesthesia and Resuscitation.Acta Anaesthesiol Belg 2000; 51 (2):
101-104.
14. Samama CM, Bastien O, Forestier F, Denninger MH, Isetta C, Juliard JM, et al; French Society of
Anesthesiology and Intensive Care. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert
recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR) 2001- summary
statement. Can J Anaesth 2002; 49(6): S26-S35.
15. Allen DJ, Chae-Kim SH, Trousdale DM. Risks and complications of neuroaxial anestesia and the
use of anticoagulation in the surgical patient. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2002; 15 (4): 369-373.
16. Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DR, Enneking Fk, Heit JA, et al. Regional anesthesia in
the anticoagulated patient: Definig the risks ( The Second ASRA Consensus Conference on Neuraxial
Anesthesia and Anticoagulation ). Reg Anesth Pain Med 2003; 28 (3): 172-197.
17. Bertini L, Savoia G, De Nicola A, Ivani G, Gravino E, Albani A, et al; SIAARTI. SIAARTI guidelines
for safety in locoregional anaesthesia. Minerva Anestesiol 2006; 72 (9): 689-722.
18. Llau JV, De Andrs J, Gomar C, Gmez A, Hidalgo F, Sahagn J, et al . Frmacos que alteran la
hemostasia y tcnicas regionales anestsicas: recomendaciones de seguridad. Foro de consenso.
Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48 (6): 270-278.
19. Samama CM. Anestesia locorregional raqudea y hemostasia: menos problemas y ms soluciones
[editorial]. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52 (7): 382.