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Tratamiento sustitutivo de la funcin renal.

Hemodilisis y dilisis peritoneal

Captulo 92

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TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIN RENAL.


HEMODILISIS Y DILISIS PERITONEAL
A. Cases Amens

Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC) y tambin aguda


grave pueden precisar tratamiento sustitutivo renal (TSR) con dilisis.
Los objetivos del TSR en el paciente con ERC terminal son: aumentar la
supervivencia, reducir la morbilidad y mejorar su calidad de vida. Incluye:
a) las tcnicas de dilisis, la hemodilisis y tcnicas afines y la dilisis peritoneal, que suplen algunas funciones del rin (funciones exocrinas), y b) el
trasplante renal, que restablece la funcin renal en su globalidad, incluidas
las funciones endocrinometablicas. Por ello, y por su menor mortalidad,
esta ltima es la modalidad de eleccin en pacientes susceptibles.
La hemodilisis y la dilisis peritoneal muestran una supervivencia
similar, por lo que la eleccin de la modalidad de dilisis ser del
paciente, siempre que no existan impedimentos tcnicos o mdicos
para alguna de ellas. Para ello, es importante una remisin a tiempo
del paciente con ERC avanzada a Nefrologa, para informarle de las
diferentes opciones de TSR, planificar con tiempo el tipo de TSR,
crear un acceso de dilisis y controlar las complicaciones de la ERC
avanzada. Sin embargo, el TSR se considera un modelo integrado de
tratamiento en el que el paciente elige la tcnica inicial, pero que contempla cambios entre las distintas opciones teraputicas si es preciso.
La incidencia de ERC que inicia TSR en Espaa es de 124,4 pacientes por milln de poblacin (pmp) (hemodilisis, 78,7%; dilisis
peritoneal, 17%; trasplante renal, 4,3%). La prevalencia es de 1122
pmp (hemodilisis, 42,8%; dilisis peritoneal, 5,5%; trasplante renal,
51,7%). Las principales causas de ERC terminal que inician TSR en
Espaa son la diabetes (25%), la ERC no filiada (21%) y la hipertensin/nefropata vascular (16%). Otras causas son las glomerulonefritis,
la pielonefritis crnica/nefropata intersticial o la poliquistosis renal.

INDICACIN DE DILISIS
Los criterios establecidos de inicio de dilisis incluyen la presencia de
uno o ms de los siguientes: signos (pericarditis, pleuritis o encefalopata) o
sntomas de uremia (astenia, anorexia, nuseas, prurito), hipervolemia
o HTA resistentes al tratamiento mdico, deterioro progresivo del estado
nutricional, hiperpotasemia no controlada con tratamiento mdico
o acidosis metablica grave. Un inicio de dilisis ms precoz no se asocia a
una mayor supervivencia o a una reduccin de la morbilidad, por lo que
su indicacin se basar en criterios clnicos, lo que ocurre generalmente
cuando el filtrado glomerular estimado (FGe) est entre 9-6mL/min/
1,73 m2. En todo caso, se iniciar dilisis si el FGe es 5mL/min/ 1,73 m2,
independientemente de la presencia o no de clnica urmica.

CONTRAINDICACIONES DE LA DILISIS

Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Aunque el TSR con dilisis no tiene contraindicaciones absolutas, se


consideran como tales el deterioro cognitivo irreversible o los procesos
neoplsicos avanzados (excepto el mieloma mltiple), entre otras.

HEMODILISIS
PRINCIPIOS FSICOS
La hemodilisis es una tcnica de depuracin extracorprea basada en
el intercambio de agua y solutos entre la sangre y el lquido de dilisis
a travs de la membrana semipermeable del dializador, lo que permite
el aclaramiento de toxinas urmicas, la eliminacin del lquido acumulado y el restablecimiento del equilibrio electroltico y acidobsico.
Estas membranas semipermeables permiten el paso de agua y solutos,
pero no el paso de clulas ni sustancias de peso molecular superior a
50 kDa, como la albmina.
Los principios fsicos en los que se basa la hemodilisis son los siguientes.

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Eliminacin de fluidos: ultrafiltracin


La eliminacin del exceso de lquido del paciente se consigue mediante
la generacin por el monitor de dilisis de un gradiente de presin
hidrosttica entre ambos lados de la membrana, a fin de hacer pasar
el agua y los solutos del compartimento sanguneo al del dializado.
Es lo que se denomina ultrafiltracin. Los factores que influyen en la
tasa de ultrafiltracin son: el gradiente de presin transmembrana, la
permeabilidad hidrulica y la superficie de la membrana.

Eliminacin de solutos: difusin yconveccin


Los dos mecanismos principales de eliminacin de solutos son la
difusin y la conveccin. La difusin consiste en el movimiento de
los solutos a travs de una membrana semipermeable a favor de un
gradiente de concentracin. El grado de transporte difusivo depende
del gradiente de concentracin del soluto, su peso molecular, la superficie de la membrana, la porosidad y grosor de la misma, y del flujo de
sangre y del dializado. El coeficiente de transferencia de masas (KoA)
de la urea define la capacidad de aclaramiento de cada dializador.
Durante la ultrafiltracin, el agua arrastra consigo los solutos disueltos
en ella. La conveccin es la transferencia de solutos que ocurre durante el
movimiento del agua a travs de la membrana con la ultrafiltracin. El
transporte convectivo permite una mejor eliminacin de molculas de
mayor peso molecular, como la b2-microglobulina, cuyo aclaramiento
por difusin es limitado. La capacidad depurativa de la conveccin
depender esencialmente de la cantidad de volumen eliminado.

Modalidades de hemodilisis
Las diferentes tcnicas de hemodilisis se diferencian en el tipo principal de transporte de solutos:
Hemodilisis convencional. El principio fundamental es la difusin
a la que se aade la ultrafiltracin necesaria para eliminar la sobrecarga hdrica.
Hemofiltracin (HF). Basada en conveccin pura. Consiste en la
ultrafiltracin de un volumen de lquido superior a 20L/sesin,
que es reemplazado por un lquido de sustitucin libre de toxinas
urmicas. No usa dializado, por lo que no hay componente difusivo.
Hemodiafiltracin (HDF). Combina el transporte difusivo y el
convectivo con dializado y lquido de reposicin a fin de mejorar
la eficacia depurativa de la hemodilisis convencional. La tendencia actual es conseguir volmenes altos de lquido de sustitucin
mediante el uso del propio lquido de dilisis como solucin de
reposicin (HDF-online). Esta tcnica se ha asociado a una mejor
estabilidad hemodinmica durante la sesin y una menor mortalidad cardiovascular respecto a la hemodilisis.

TCNICA DE HEMODILISIS
Para realizar la hemodilisis, se precisa: un acceso vascular, un monitor,
un dializador o filtro, las lneas del circuito extracorpreo y la solucin
de dilisis (dializado). Los dializadores pueden ser de fibras capilares o de
placas paralelas. Los dializadores de fibra capilar son los ms utilizados
y estn formados por un haz de miles de fibras dentro de un cilindro de
plstico, de tal forma que la sangre circula por el interior de los capilares
y el lquido de dilisis los baa por fuera. La membrana del dializador
puede ser de celulosa regenerada, celulosa modificada o de origen sinttico. El tipo y la superficie de membrana determinan la ultrafiltracin
(permeabilidad), el aclaramiento de solutos, as como el grado de respuesta biolgica del paciente a la membrana (activacin celular, del complemento, de la coagulacin, etc.; es la llamada biocompatibilidad). Las

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SECCIN VI

INTRODUCCIN

Captulo

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Seccin VI

Nefrologa

membranas sintticas de alta permeabilidad tienen unos poros de mayor


tamao, lo que mejora el aclaramiento de molculas de tamao medio,
como la b2-microglobulina, y muestran una mayor biocompatibilidad
que las membranas celulsicas.
La sangre del paciente se obtiene a travs del acceso vascular, es
conducida al compartimento sanguneo del dializador mediante un
circuito de lneas flexibles de plstico (lnea arterial) y es impulsada
por la bomba rotatoria del monitor a un flujo de 300-500mL/min.
La sangre, tras pasar por el dializador para ser depurada, es devuelta
al paciente a travs la lnea venosa del circuito extracorpreo. Al otro
lado de la membrana del dializador, el lquido de dilisis circula a contracorriente, para conseguir el mximo gradiente de concentracin,
a un flujo de 500-800mL/min. En el compartimento del lquido de
dilisis se genera una presin hidrosttica negativa para conseguir la
ultrafiltracin deseada.
La solucin de dilisis se forma al mezclar agua de la red previamente
tratada y desionizada mediante osmosis inversa con el concentrado
de solutos, para conseguir una composicin final conocida y similar
a la del plasma.
Los monitores de dilisis permiten y monitorizan la seguridad de la
hemodilisis; incluyen la bomba peristltica para bombear la sangre; un
sistema de generacin, calentamiento y distribucin de la solucin de
dilisis, y sensores y alarmas (de presin, de aire, de conductividad, de
ultrafiltracin, de sangre, etc.) que garantizan la seguridad del proceso.
La pauta habitual de hemodilisis es de tres sesiones semanales de unas
4-5h/sesin, aunque existen opciones de dilisis ms largas o ms
frecuentes. La hemodilisis suele realizarse en rgimen asistido en un
centro de dilisis o en un hospital, aunque tambin puede realizarse en
rgimen domiciliario, tras un perodo de entrenamiento del paciente.

ACCESO VASCULAR
Para conseguir un flujo sanguneo suficiente para realizar una hemodilisis, se precisa un acceso vascular. El acceso vascular de eleccin es la
fstula arteriovenosa interna (FAVI), por su menor riesgo de infeccin
y su mayor supervivencia. Para ello se anastomosa una arteria con una
vena a fin de desarrollar una red venosa arterializada capaz de ofrecer
un flujo sanguneo adecuado y que pueda puncionarse repetidamente.
Como primera opcin se realiza en el antebrazo, entre la arteria radial
y la vena ceflica, aunque si no es posible o falla existen otras opciones
en extremidades superiores. Como complicaciones destacan la estenosis
o la trombosis. En ausencia de venas superficiales adecuadas se puede
utilizar una prtesis vascular, normalmente de politetrafluoroetileno
(PTFE), que se implanta subcutneamente, mediante anastomosis de
un extremo a una arteria y del otro a una vena. Como complicaciones
de las prtesis destacan las estenosis, la trombosis, la infeccin y el
desarrollo de aneurismas, que son ms frecuentes que con las FAVI.
Cuando no se dispone de una FAVI o prtesis, se puede implantar un
catter en una vena central. La vena yugular interna es la preferida por
la menor incidencia de complicaciones y, como segunda opcin, la
vena femoral, aunque esta ltima tiene un mayor riesgo de infeccin.
La vena subclavia debe evitarse por la alta incidencia de estenosis poscateterizacin, que puede comprometer la realizacin de una futura
FAVI o prtesis en la extremidad ipsolateral. Actualmente, la mayora
de los catteres son de doble luz y pueden ser temporales o permanentes.
Los catteres temporales son accesos transitorios indicados en pacientes
con insuficiencia renal aguda o con ERC sin acceso vascular o con
acceso pendiente de maduracin. Los catteres permanentes se indican en
pacientes sin posibilidad de creacin de FAVI o prtesis, en problemas
del acceso vascular con solucin en un plazo superior a 1 mes o en
pacientes con una corta expectativa de vida. Estos catteres requieren
la tunelizacin y fijacin subcutnea, a fin de reducir la traslocacin
bacteriana desde la piel y, por ende, el riesgo de infeccin respecto a
los catteres temporales. Su principal ventaja es que pueden utilizarse
inmediatamente tras su colocacin, pero tienen ms complicaciones que
los dems accesos, incluyendo la infeccin y la trombosis del catter y
la estenosis o trombosis de las venas afectas. Adems, se asocian a una
mayor morbimortalidad, especialmente por complicaciones infecciosas.
A fin de prevenir la trombosis del circuito extracorpreo, durante la
hemodilisis se requiere una anticoagulacin. Generalmente, se utiliza

una dosis inicial de heparina sdica seguida de una infusin constante.


Alternativamente, puede utilizarse una dosis nica de heparina de bajo
peso molecular, que permite mantener la anticoagulacin durante la
sesin, dada su mayor vida media. En pacientes con alto riesgo de
sangrado pueden utilizarse una heparinizacin mnima, hemodilisis
sin heparina o anticoagulacin con citrato.

DILISIS ADECUADA
Se define como dilisis adecuada aquella que satisfaga los requisitos
de ser eficaz y suficiente, consiga una buena tolerancia, mejore la
calidad de vida y prolongue la supervivencia de los pacientes. Para
monitorizar la dosis de dilisis se emplea el modelo cintico de la urea,
al ser un mtodo sencillo, prctico, objetivo y reproducible. Como
parmetros de dilisis adecuada se utilizan el ndice Kt/V (donde K
es el aclaramiento de urea del dializador, t es la duracin de la sesin
y V el volumen de distribucin de la urea en el paciente, que equivale
al agua corporal total) o el porcentaje de reduccin de la urea (PRU).
Las recomendaciones mnimas actuales son un Kt/V de 1,3 y un PRU
del 70%. La dosis de dilisis es un buen marcador de dilisis adecuada;
ya que se ha relacionado con la mejora de la anemia, del control de
la HTA, del estado nutricional y con la supervivencia del paciente.

COMPLICACIONES
Complicaciones agudas
Las complicaciones agudas son las que aparecen durante la sesin
de hemodilisis o en las horas siguientes. Son variadas y repercuten
negativamente en la eficacia y la tolerancia a la misma. Sin embargo, gracias a los avances tecnolgicos en los monitores, dializadores,
soluciones de dilisis y en el tratamiento del agua, han disminuido en
intensidad y frecuencia.
La hipotensin es la complicacin ms frecuente durante la hemodilisis. Su etiologa es multifactorial; la causa principal es la disminucin
excesiva del volumen plasmtico por ultrafiltracin excesiva, as como
el ajuste inadecuado de las resistencias vasculares a la cada del volumen
plasmtico y un gasto cardaco insuficiente, entre otras. Su tratamiento
consiste en reducir la tasa de ultrafiltracin, la reposicin de volumen
y la colocacin del paciente en posicin de Trendelenburg.
Los calambres musculares son otra complicacin comn. Se deben
principalmente a ultrafiltracin excesiva, hiponatremia o sodio bajo
del dializado. Suelen ceder al reducir la ultrafiltracin y con la administracin de suero fisiolgico o agentes hipertnicos.
La cefalea es otra complicacin frecuente, que sucede ms comnmente
al final de la sesin y persiste despus de la misma. El sndrome de
desequilibrio de dilisis es una complicacin muy poco frecuente y
evitable. Caractersticamente aparece en las primeras sesiones y es
debida al descenso rpido de la osmolaridad plasmtica por la eliminacin rpida de urea, lo que produce un desequilibrio osmtico
entre la sangre y el cerebro con el resultado de edema cerebral. Las
manifestaciones neurolgicas del cuadro pueden ser desde leves a muy
graves, con convulsiones y coma. Se previene con un inicio a tiempo
de dilisis (evitando concentraciones sricas muy elevadas de urea) y
la prescripcin de unas sesiones ms frecuentes y de menor intensidad,
para minimizar los cambios de osmolaridad.
Las reacciones de hipersensibilidad a la membrana o al esterilizante pueden ser de dos tipos. La reaccin de tipo A es debida a una hipersensibilidad al xido de etileno, utilizado como esterilizante, y est mediada
por IgE. Se caracteriza por la aparicin, en los primeros minutos de la
hemodilisis, de una reaccin de tipo anafilctico. Cuando se presenta
este cuadro se debe detener la dilisis sin devolver la sangre del circuito
y, segn su gravedad, administrar antihistamnicos, glucocorticoides,
adrenalina o reanimacin cardiopulmonar. Las reacciones de tipo B
son debidas a la activacin del complemento, son menos severas,
aparecen ms tarde que las de tipo A y suelen remitir con el paso del
tiempo. Los sntomas ms frecuentes son dolor en pecho o espalda,
disnea, nuseas, vmitos e hipotensin.
Las arritmias cardacas, favorecidas por los rpidos cambios hemodinmicos y de los niveles de electrlitos durante la sesin, y la angina
son complicaciones relativamente frecuentes durante la hemodilisis,

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sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica, anemia acusada


y/o ultrafiltracin intensa.
La necesidad de anticoagulacin durante la hemodilisis, as como la
trombopata urmica, conlleva un riesgo potencial de complicaciones
hemorrgicas.
Las complicaciones mecnicas y/o yatrgenas, como la hemlisis o la
embolia gaseosa, son muy infrecuentes con los nuevos equipos.
Las complicaciones derivadas del acceso vascular son la principal causa
de hospitalizacin en estos pacientes. La infeccin del acceso vascular,
frecuentemente debida a Staphylococcus aureus, puede originar sepsis
y, en ocasiones, endocarditis bacteriana. La disfuncin o trombosis del
acceso vascular son tambin frecuentes y requieren un diagnstico y
una correccin precoces.

Complicaciones crnicas o a largo plazo


La principal causa de mortalidad en estos pacientes es la patologa
cardiovascular, responsable de alrededor del 40% de las muertes,
e incluye: la enfermedad cerebrovascular, cardiopata isqumica,
enfermedad vascular perifrica, insuficiencia cardaca o arritmia y
muerte sbita. Estos pacientes presentan alteraciones de la inmunidad
que implican un mayor riesgo de infecciones, que son la segunda
causa de mortalidad. Este defecto inmunitario est relacionado con
la produccin de citocinas proinflamatorias y, consiguientemente,
con un estado proinflamatorio que se ha asociado tambin a otras com
plicaciones propias de estos pacientes o contribuye a las mismas, como la
malnutricin, la anemia, la enfermedad cardiovascular y la mortalidad.
La patologa osteoarticular incluye la enfermedad seo-mineral y la
amiloidosis asociada a dilisis por depsito de b2-microglobulina. La
prevalencia de esta ltima es proporcional al tiempo en dilisis, y las
manifestaciones clnicas pueden aparecen a partir de los 5 aos en
TSR. El sndrome del tnel carpiano es su presentacin ms frecuente,
seguida por dolores articulares u seos, quistes seos y fracturas. La
utilizacin de dializadores de alta permeabilidad, por su mayor eliminacin de b2-microglobulina, y de lquido de dilisis ultrapuro (libre
de endotoxinas bacterianas) puede prevenir o retrasar su aparicin.
Otras complicaciones son la polineuropata urmica o una mayor
incidencia de hepatitis vricas B o C.

DILISIS PERITONEAL
Esta modalidad de TSR se basa en la capacidad que posee la membrana
peritoneal, ricamente vascularizada, y con una superficie efectiva de
entre 1 y 2 m2, de permitir el intercambio de solutos y agua entre
los capilares peritoneales y la solucin de dilisis introducida en la
cavidad peritoneal. Los principios fsicos implicados en la tcnica son
la difusin y la ultrafiltracin, la ltima que permite la eliminacin
del exceso de lquido mediante el gradiente osmtico generado por
la solucin hipertnica de dilisis. La dilisis peritoneal es menos
eficiente en el aclaramiento de solutos que la hemodilisis, por ello es
una tcnica diaria y continua.

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CARACTERSTICAS TCNICAS
Los elementos necesarios para realizar la dilisis peritoneal son el catter
y las soluciones de dilisis. El catter peritoneal es flexible, habitualmente
de silicona, y permite el acceso bidireccional a la cavidad peritoneal.
El extremo interno se ubica en el fondo de saco de Douglas y presenta
mltiples orificios por donde fluye y drena el lquido de dilisis. El
extremo externo emerge a travs de la piel en la zona paraumbilical, tras
seguir un trayecto subcutneo que tiene dos manguitos de dacrn que
generan una reaccin fibrtica para sellar el tnel y fijarse a la pared
abdominal, lo que impide el paso de bacterias desde la piel hasta la
cavidad peritoneal y la fuga de lquido peritoneal. La parte distal del
extremo externo del catter se conecta a un prolongador, tambin de
silicona, que permite la conexin segura con las soluciones de dilisis
para realizar los intercambios. Este prolongador se recambia cada 6
meses. El catter puede implantarse por va percutnea (a ciegas),
quirrgica o por laparoscopia.
La solucin de dilisis se presenta en bolsas estriles de plstico transparente y est constituida por agua, electrlitos (Mg2+, Na+, Ca2+, Cl),

Captulo 92

un agente osmtico y un tampn. El agente osmtico habitual


es la glucosa, que a distintas concentraciones (1,5%, 2,5%, 4,25%)
genera un gradiente creciente de osmolaridad con el capilar sanguneo
peritoneal, lo que permite el paso de agua desde los vasos hacia la
cavidad peritoneal, para lograr la depuracin convectiva y un balance
hdrico negativo. A pesar de lograr una mayor ultrafiltracin, el uso
de soluciones con alta concentracin de glucosa tiene efectos adversos
tanto a nivel sistmico como sobre la membrana peritoneal, por lo
que deben evitarse. En el proceso de esterilizacin de las soluciones se
generan productos de degradacin de la glucosa (PDG), que son precursores de los productos avanzados de glucosilacin. Estos mediadores
proinflamatorios lesionan la membrana peritoneal y comprometen su
viabilidad a medio-largo plazo. Para mitigar estos efectos negativos se
han desarrollado soluciones exentas de glucosa (mezclas de aminocidos o icodextrina), aunque tampoco estn libres de inconvenientes.
Tambin se han desarrollado modificaciones tcnicas para reducir la
formacin de PDG. Como agente tampn en las soluciones de dilisis
peritoneal se utilizan el lactato, el bicarbonato o soluciones mixtas.
Existen dos modalidades de dilisis peritoneal: la dilisis peritoneal
continua ambulatoria (DPCA) y la dilisis peritoneal automatizada
(DPA). Ambas se realizan a diario y en el domicilio del paciente. En la
DPCA, el paciente realiza varios intercambios de la solucin de dilisis
a lo largo del da, habitualmente cuatro, con una permanencia en la
cavidad peritoneal entre 4 y 8h. En cada uno de los intercambios,
el paciente infunde por gravedad, a travs del catter, un volumen
de 2 L de la solucin de dilisis a temperatura corporal en la cavidad peritoneal. Previamente habr drenado por gravedad el lquido
de la permanencia anterior, con un volumen recuperado mayor al
infundido al sumarse el lquido ultrafiltrado por el gradiente osmtico generado. Segn los resultados obtenidos se pueden aumentar o
reducir el nmero y/o el volumen de los intercambios. En la DPA,
los intercambios se realizan automticamente con la ayuda de un dispositivo llamado cicladora durante el perodo de descanso nocturno
(8-9h). La cicladora realiza de forma automtica la entrada y salida
de los volmenes de la solucin de dilisis, segn la prescripcin.
A diferencia de la DPCA, los tiempos de permanencia de la solucin en
la cavidad peritoneal son menores y, aunque los volmenes infundidos
suelen ser similares, el volumen total es mayor al realizarse un mayor
nmero de intercambios. Las ventajas de la DPA son el menor nmero
de manipulaciones por conexin y desconexin, lo que reduce el riesgo
de infeccin, una mejora de la calidad de vida y permite al paciente
disponer de ms tiempo libre. Ambas tcnicas muestran similares
resultados clnicos, aunque no todos los pacientes son tributarios de la
DPA, ya que depende de las caractersticas funcionales del peritoneo.
En estos pacientes debe monitorizarse peridicamente la eficacia de la
dilisis y la funcin renal residual (FRR), que se conserva durante ms
tiempo que en hemodilisis y contribuye a la eliminacin de agua y
solutos. La persistencia de la FRR se asocia a una menor morbimortalidad de los pacientes, por lo que las medidas de nefroproteccin
deben mantenerse en dilisis peritoneal. El objetivo es conseguir los
objetivos de dosis de dilisis y control de volemia. Los ndices utilizados
para monitorizar la adecuacin del tratamiento son: el Kt/V semanal,
aclaramiento semanal de creatinina y ultrafiltracin diaria, cuyos
valores recomendados son 1,7, 50L/semana/1,73 m2 y 0,75-1L/da,
respectivamente. Con el tiempo, la prescripcin de dilisis peritoneal
debe ajustarse para compensar la disminucin de la FRR. Tambin
es importante para la prescripcin y la eleccin de la modalidad de
dilisis peritoneal conocer las caractersticas de transporte de la membrana peritoneal mediante el test de equilibrio peritoneal.

USO CLNICO
La dilisis peritoneal presenta resultados clnicos similares a la hemodilisis, con los beneficios de que permite la privacidad y flexibilidad de un
tratamiento domiciliario, ofrece al paciente un mayor grado de autonoma, una depuracin ms lenta y continuada, una mayor estabilidad
hemodinmica, mejor control de la anemia y preservacin de la FRR, y
no precisar acceso vascular ni anticoagulacin. Entre las desventajas estn
el mayor tiempo necesario para realizar la tcnica y la implicacin del
paciente y sus familiares. No existen contraindicaciones absolutas, salvo

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Tratamiento sustitutivo de la funcin renal. Hemodilisis y dilisis peritoneal

Seccin VI

Nefrologa

contadas excepciones: defectos de la pared (intervenciones quirrgicas


abdominales recientes o complicadas, ostomas), hernias incorregibles,
enfermedad inflamatoria del intestino, EPOC grave, limitaciones psicofsicas graves y/o un entorno familiar y social inadecuado. El paciente
que elige la dilisis peritoneal lo har despus de recibir la formacin
necesaria para poder realizar la tcnica en su domicilio.

COMPLICACIONES
Las complicaciones propias de la tcnica son las infecciosas (peritonitis
o las relacionadas con el catter), la disfuncin del catter o el fallo de la
membrana peritoneal. La infeccin del orificio de insercin es frecuente
y requiere un tratamiento precoz, generalmente tpico. La infeccin
del trayecto subcutneo requiere tratamiento antibitico sistmico
que, de no ser efectivo, precisa la retirada del catter colonizado. La
peritonitis es la complicacin ms frecuente, aunque los nuevos sistemas de conexin y la vigilancia activa han reducido su incidencia a
menos de un episodio por paciente cada 2 aos. La causa ms habitual
es la manipulacin incorrecta durante la conexin o desconexin. En
ocasiones, la puerta de entrada puede ser el orificio de insercin o trayecto subcutneo infectados o la traslocacin de grmenes intestinales
(va transmural). En raras ocasiones, la peritonitis es consecuencia de la
colonizacin de un foco a distancia por va hematgena. Clnicamente
se presenta como dolor abdominal y un efluente peritoneal turbio,
frecuentemente acompaado de fiebre, nuseas, vmitos y, en ocasiones, diarrea. A la exploracin fsica destaca un abdomen doloroso con
signos de irritacin peritoneal. El orificio de insercin y el trayecto
subcutneo del catter pueden presentar signos de infeccin si son
la puerta de entrada. El efluente peritoneal drenado es turbio y en el
recuento celular se objetivan ms de 100leucocitos/mm3 con ms de
un 50% de neutrfilos. En general, se trata por va intraperitoneal
con una combinacin emprica de dos antibiticos que cubran grmenes grampositivos (vancomicina o cefalosporinas) y gramnegativos
(cefalosporinas de tercera generacin o aminoglucsidos), segn la
experiencia y ecologa de cada centro. Tras obtener el resultado del
cultivo se ajusta la pauta segn antibiograma y, si la evolucin es
buena, se debe tratar durante 2 o 3 semanas, segn el germen. Los grmenes grampositivos son responsables de ms de un 50% de los casos y
usualmente se aslan grmenes de origen cutneo, como Staphylococcus
epidermidis y aureus. Los gramnegativos representan alrededor de un
20% de los casos y destacan las infecciones por Pseudomonas spp.,

que precisan mantener el tratamiento durante 3 semanas y con frecuencia requieren la retirada del catter. La infeccin por hongos
representa un 1%-7% y tienden a colonizar el catter, por lo que es
necesaria su retirada en casi todos los casos. La presencia de una peritonitis pluribacteriana sugiere un origen intestinal. La disfuncindel
catter por estreimiento, malposicin del catter por migracin
del mismo, oclusin por fibrina o por atrapamiento por las asas o
epipln puede dificultar la realizacin de la tcnica. Frecuentemente
basta con mejorar el ritmo intestinal, pero en ocasiones se requieren
maniobras endoluminales con gua de alambre bajo control radiolgico
o de ciruga para su recolocacin. Otras complicaciones estn relacionadas con el aumento de la presin en la cavidad abdominal como
son: fugas que pueden dar lugar a hidrotrax, fugas pericatter, hernias
abdominales, etc. Otras complicaciones son el hemoperitoneo o dolor
durante la infusin del lquido de dilisis. Finalmente, con los aos se
desarrolla una esclerosis de la membrana peritoneal que conlleva una
prdida de la capacidad de difusin y de ultrafiltracin, lo que obliga
a cambiar de tcnica a hemodilisis.
La sobrecarga metablica asociada a la absorcin sistmica de glucosade
la solucin de dilisis hace que estos pacientes tengan mayor riesgo
deintolerancia hidrocarbonada, desarrollo de una diabetes mellitus de
tipo 2 o de agravar su control, dislipemia o aumento de peso. Se pueden
perder albmina y otras protenas a travs de la membrana peritoneal, y
la hipoproteinemia inducida obliga a aumentar la ingesta proteica a fin
de mantener el balance nitrogenado y evitar la malnutricin.

BIBLIOGRAFA ESPECIAL
Arias Rodrguez M, Aljama Garca P, Egido de los Ros J, Lamas Pelez S, Praga
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2016. Elsevier Espaa, S.L.U. Reservados todos los derechos

TRASPLANTE RENAL
J. M.a Campistol Plana|F. Diekmann
El trasplante renal es el tratamiento de eleccin de la insuficiencia renal
crnica. En Espaa se practican cada ao ms de 2500 trasplantes
renales, la mayor parte de donantes cadver (85%), aunque ltimamente se observa un incremento de trasplante renal con donante vivo.

HISTOCOMPATIBILIDAD
Una adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el complejo
mayor de histocompatibilidad (MHC), que en la especie humana se
conoce con el nombre de sistema HLA (human leukocyte antigens), y
en el sistema del grupo sanguneo ABO se consideran esenciales a fin
de evitar el rechazo del injerto. A pesar de esto, el trasplante renal de
un donante de grupo sanguneo incompatible es factible bajo ciertas
condiciones en el trasplante de donante vivo. En la especie humana, los
genes de los antgenos del sistema HLA se encuentran en el cromosoma
6. Hasta la actualidad se han identificado seis loci que controlan
la expresin de los antgenos del sistema HLA. Los antgenos
HLA son glucoprotenas que se expresan en la mayora de las super-

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ficies celulares, excepto en los hemates maduros. El sistema HLA


consta de antgenos de dos tipos. Los denominados antgenos de
clase I, codificados por tres loci diferentes (A, B y C), y los antgenos
de clase II, codificados por los loci DR, DP y DQ. Cada uno de
estos loci puede ser ocupado por alelos distintos que darn lugar a la
expresin de distintos antgenos de membrana de unos individuos
a otros. Cada individuo posee dos antgenos de cada uno de los seis
loci, uno procedente del padre y otro de la madre.
El sistema HLA es muy polimrfico y el nmero de combinaciones
antignicas posibles es muy elevado. En la prctica, si se tiene en cuenta
que en el trasplante de rganos hay que respetar la compatibilidad
de los grupos sanguneos ABO, la probabilidad de alcanzar la plena
compatibilidad en los antgenos HLA entre donante y receptor es muy
escasa. Todas las series allicas HLA no revisten la misma importancia,
y en la clnica la bsqueda de una buena compatibilidad HLA se limita
a las series A, B y DR. Los candidatos a un trasplante renal pueden
haber desarrollado anticuerpos linfocitotxicos dirigidos contra antgenos del sistema HLA debido a transfusiones sanguneas, embarazos

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