CAPITOLUL 3 FACTORII $1 FORTELE CARE DETERMINA POZITIA DINTILOR PE ARCADE. DETERMINANTII OGLUZIEI $1 CRITERIILE OCLUZIEI FUNCTIONALE Alinierea dintilor pe arcade apare ca rezultat al unei multitudini de forte care ac- tioneaza asupra dintilor in timpul si dupa eruptie. Odata ce dintii erup, ei sunt orien- tati intr-o pozitie in care fortele opuse sunt in echilibru. a) Majoritatea acestor forte sunt dez- . 3.1. Eruptia dentaré tn “ zona Neutra”, sau “culoarul muscular’, de echilibru al tonicitétii musculaturii linguo-oro-faciale (dupa Okeson, 1993) antagonis voltate de musculatura din vecinatatea din- tilor (musculatura linguo-oro-faciala). Pozi- tia dintilor pe arcade este aceea in care existé un echilibru intre grupul muscular intern gi cel extern, arcadele fiind situate in aga-numitul “culoar muscular", sau zona neutra. Fig. 3.2. Vectorii de forte care stabilizeaza dinti. Fortele de eruptie trebuie sé fie neutralizate de planurile dintelui anta- gonist. Dupa cum se poate observa, acest plan se situeazé In medie la 20 ° fata de axa de eruptie a dintelui. Ambit dinti ‘sunt stabilizati vestibulo-oral prin intermediul acti- uni reciproce a mugchilor limbii $i ai obrajilor Chiar si dupa eruptie, orice modificare in echilibrul de forte dintre cele douad grupe 25 (dupa Wiskott si Belser, 1995) musculare va tinde s& deplaseze dintele ‘intr-o pozitie in care fortele se echilibreaza(ca de exemplu in deglutitia infantil). Rolul morfogenetic al musculaturii orofaciale a fost confirmat de Perkins, Blanton si Biggs (1971) care, plecand de la inregistrarile electromiografice obtinute prin intermediul electrozilor fini implantati bilateral in mus- chii constrictori superiori faringieni, bucci- natori si orbiculari ai buzelor, au aratat c& ansamblul muscular amintit formeazé o unitate functionalé bine individualizata, constituind ceea ce ei au denumit “meca- nism buccinator”, care impreuna cu muscu- latura limbii exercité un rol deosebit in mor- fogeneza maxilo-faciala. b) O serie de alte forte, care nu deriva direct din activitatea muscularé, dar sunt asociate unor obiceiuri orale, pot influenta pozitia dintilor pe arcade. Instrumentele muzicale de suflat (de exemplu clarinetul), plasate intre dintii frontali antagonisti, pot dezvolta forte care s& determine vestibu- larizarea dintilor frontali maxilari. Acelasi efect il au gi alte obiceiuri vicioase, de tipul ‘sugerii degetului, care intervin in modifica- rea echilibrului tonicitatii musculare oro- faciale. c) Suprafetele meziale gi distale ale dintilor sunt si ele obiectul a variate forte. Contactele proximale dintre dinti contribuie la alinierea acestora pe arcade. Raspunsul functional al osului alveolar si a tesuturilor parodontale determina mezializarea conti- nua a dintilor. in timpul masticatiei, asupra dintelui se exercité forte care imprima acestuia at&t o deplasare verticala in al- veola (intruzie), cat si una directionaté vestibulo-oral, deplasari care in timp de- termina abrazarea suprafetelor aproximale. Pe masura ce abraziunea se accentueaza, mezializarea dintilor igi aduce aportul la mentinerea contactului intre dintii adiacenti, stabilizand astfel arcada. Mezializarea de- vine mai evidenté cand _ suprafetele aproximale ale dintilor posteriori sunt dis- truse prin carie, sau cand continuitatea ar- cadei este intrerupta prin extractii, situatii ‘in care se produc migrari dentare sub for- ma translatiilor sau a bascularilor dentare spre spatiul existent. d) Un alt factor important ce determi- na alinierea dintilor pe arcada este contac- tul ocluzal, ce previne migrarea verticala a dintilor (extruzie gi egresiune), mentinand astfel echilibrul interarcadic. Ori de cate ori se produce inchiderea gurii, se accentuea- 24 tiparul unic de contact ocluzal, care mentine dintii in pozitie. Migrrile dentare verticale, combinate cu cele orizontale, aparute ca urmare a cariilor sau a eden- tatiilor, altereaz& uneori dramatic relatiile ocluzale. ALINIEREA DENTARA INTRA- ARCADICA — PLANUL DE OCLUZIE Se refer la relatia care se stabileste ‘intre dintii unei arcade dentare. Imagi- nandu-ne o linie care trece prin toti cuspizii vestibulari si marginile incizale ale dintilor mandibulari gi extinzand aceasta linie la un plan care include varfurile cuspizilor linguali gi continua de-a lungul arcadei, acest plan poarté denumirea de plan de ocluzie. Examinand planul de ocluzie, se poa- te remarca ca acesta nu este plat, neted. Majoritatea migcarilor mandibulare este determinata de catre articulatiile temporo- mandibulare, care rareori functioneaza cu migcari identice, simultane. Intrucat migca-rile mandibulei sunt complexe, cu centrele de rotatie condiliene deplasate in mod con- stant, un plan ocluzal neted nu poate permi- te realizarea de contacte functionale simul- tane in mai mult de o zona a arcadei. De aceea, planurile ocluzale ale arcadelor sunt curbe intr-o maniera care permite utilizarea la maxim a contactelor dentare in decursul variatelor functii. Curbura planului de oclu- zie este in primul rand rezultatul faptului c& dintji sunt pozitionati in cadrul fiecdrei arca- de in grade variate de inclinare. Fig. 3.3. Conceptia lui Spee a relatiei intre angulatia eminentei articulare si dispozitia de ansamblu a suprafetelor ocluzale. Traiectoria condiliana si curba sagitalé de ocluzie a lui Spee se localizeaza pe supratata externé a cilindrului (dupa Wiskott si Belser, 1995) Observand arcadele dentare din nor- ma frontal, se remarca ca dintii maxilari au 0 usoara inclinare vestibulara, in timp ce la mandibula dintii posteriori poseda o usoara inclinare lingual, constituind curba transversal de ocluzie sau curba lui Wilson, convexa la maxilar si concava la mandibulé. Examinaénd arcadele dentare din norma laterala, se poate observa relatia axelor dentare in sens mezio-distal. La mandibula, atat dintii anteriori, cat gsi cei posteriori sunt inclinati mezial. La maxilar 27 dintii anteriori sunt inclinafi spre mezial, in timp ce dintii posteriori sunt orientati spre distal. Trasand o curba imaginara prin cuspizii vestibulari, se descrie o linie care urmeaza planul de ocluzie, convexa la ma- xilar gi concava la mandibula. Aceasta cur- ba a fost descrisA pentru prima data de F.G.von Spee in 1928, fiind denumita cur- ba sagitalé de ocluzie a lui Spee, in cadrul teoriei ocluzale a cilindrului. Fig. 3.4. Curbele de ooluzie sagitala i transversalé pe modele de studiu Fig. 3.5. Conceptul ocluzal al lui Monson. Axele dinfilor converg spre un punet situat la nivelul glabe- lei iar suprafetele ocluzale se situeazé pe suprafata unei sfere imaginare. Segmentele laterale inferioare ale arcadei sunt astfel concave in sens sagital. In plan frontal, aceasté dispozitie determina curba transversalé a lui Wilson(Monson) in zonele laterale ale arcadelor (dupa Wiskott si Belser, 1995)Relatiile interarcade gsi implicit cele intermaxilare au preocupat pionierii gnato- logiei, inca de la aparitia acesteia ca ramu- r& a stomatologiei. BONWILL descrie triun- ghiul bicondilo-simfizar, element completat apoi de BALKWILL. Pe baza acestor de- scrieri, in 1932 MONSON elaboreaza teo- tia sferei, conform careia existé o sfera imaginara cu raza de 4 inch (10-11 cm), al c&rei centru se situeaza la nivelul glabelei, la distanté egalé de suprafetele ocluzale ale dintilor posteriori gsi de centrele condiliene, sfera pe care se inscrie si cur- bele Spee si Monson. Fig. 3.6. Diagrama lui George Monson ilustrénd orientarea axelor dentare ca mijloc de distribuire optima a solicitérilor ocluzale si care genereazé curbele de ooluzie (dupa Schuyler, 2001) Planul de ocluzie se situeaza intr-o pozitie bine precizata fata de anumite repe- re cranio-faciale ce determina planurile de referinta : a) Planul de la Frankfurt; b) Planul lui Camper; c) Planul bazal mandibular; d) Planul lui RICH (varful cArligului apofizei pterigoidiene — papila incisiva); Fata de planul lui Camper, utilizat in mod curent in practica clinica, planul de ocluzie de obicei se situeaza, conform stu- diilor efectuate de KOLLER, MERLINI, SPANDRE si PALLA (1992), inclinat cau- dal cu aproximativ 7 grade. Fig. 3.7. Situarea caudala a planului ocluzal fata de planul lui Camper cu 7 grade intrucat articulatoarele utilizeaz& ca referinté Planul de la Frankfurt, metodele modern de reabilitare a planului de ocluzie utilizeaz& raportarea planului ocluzal la acest plan antropometric, prin recurgerea la examinarea teleradiografiilor de profil. PLANULDE LA FRIKEURT Fig.3.8. Evaluarea cefalometrica a Planului de ocluzie Un plan de ocluzie functional si in acelasi timp estetic are ca puncte de reperposterior punctul Xi (central ramurii ascen- dente a mandibulei) si anterior un punct usor inferior fantei labiale. Marginea incizala a incisivilor inferiori in mod obisnuit trebuie s& depaseasca usor planul ocluzal. De asemenea, un plan de ocluzie functional trebuie s se situeze in relatii bine precizate cu celelalte planuri de refe- rinta (planul de la Frankfurt si planul bazal mandibular), precum si cu aga numita axa de masticatie. Tabla ocluzala ( 50-60%) Versanti externi Versantjinterni —» Suprafetele ocluzale ale dintilor sunt definite de numerosi cuspizi, ganturi si fo- sete. Aria dentar& cuprinsa intre varfurile cuspizilor vestibulari si orali ale dintilor pos- teriori poarta denumirea de tabla ocluzala, ea fiind cea care suporta majoritatea forte- lor de masticatie. Tabla ocluzala reprezintaé aproximativ 50-60% din dimensiunea V-O a dintilor posteriori. Suprafata ocluzala si- tuata in afara tablei ocluzale este data de versantii externi cuspidieni. Dimensiunea total vestibulo-orala ( 100%) Versanti externi I Fig. 3.9. Tabla ocluzala (dup OKESON u.P., 1993) RELATIILE DENTO-DENTARE INTERARCADE Se referd la rapoartele pe care fiecare dinte le are cu antagonistii sai, care in an- samblu realizeaza ocluzia dentara. Lungimea medie a arcului maxilar es- te de 128 mm, in timp ce a arcului mandi- bular este de 126 mm. Aceasta mica dife- renté deriva din spatiul mai mic mezio- distal de care dispune incisivul central infe- rior. Datorité acestui fapt, intr-o ocluzie normala arcada superioara o circumscrie pe cea mandibulara, iar dintii mandibulari in sens transversal sunt situati mai mezial. Fig. 3.10. Suprapunerea spatialé a contururilor den- tare tn ocluzie. Arcada superioara o circumscrie pe cea inferioar’, iar dintii arcadei mandibulare se pozitioneazé mai mezial in raport cu cei ai arcadei maxilare (dupa J.POKESON, 1993)Conceptul de stabilitate ocluzala: implica intricarea a trei factori: a) determinantul anterior (dentar); b) determinantul functional (neuro- muscular); c) determinantul posterior (articular temporo-mandibular) Determinantul anterior ( dentar): Stabilitatea ocluzala este data de efi- cacitatea stopurilor ocluzale, care realizea- 24 contacte multipozitionale prin intermedi- ul cuspizilor de sprijin (primari, principali, activi), care au urmatoarele roluri: a. mentin dimensiunea verticala de ocluzie; b. nu permit migrari ale dintilor; ¢. concentreaza solicitarile asupra dintilor in axul lung al acestora. Elementele de morfologie dentara cu rol de sprijin al ocluziei sunt sistematizate de catre Abjean si Korbendeau in urmatoa- rele trei clase: I. Cuspizii vestibulari ai premolarilor gi molarilor inferiori; II. Marginile libere ale caninilor inferiori gi cele incizale ale incisivilor inferiori; III. Cuspizii palatinali ai premolarilor si mo- larilor superiori. in cadrul rapoartelor normale de oclu- zie (78%) corespondentele de angrenare ale acestor elemente morfologice dentare sunt urmatoarele: a) Pentru stopurile de clasa |-a: = cuspizii premolarilor si cei meziali ai molarilor realizeaza puncte de spr creasta marginala meziala ale omologu- lui si cea distal a dintelui situat mezial de acesta; - cuspizii distali ai molarilor secunzi gi ai celor de minte gsi cuspidul centro- vestibular al molarului prim inferior con- tacteaza tripodic cu foseta centralé an- tagonista. aT ae foie aN Ce) Fig. 8.12. Contactarea dento-dentaré in clasa ra Angle 'b) Pentru stopurile de clasa a Il-a: - marginile libere ale frontalilor inferiori ‘se sprijind pe fetele palatinale ale grupului frontal superior, infracingular. Este un raport esential pentru stabilitatea ocluziei si pentru asigurarea rolului functional al acestor dinti in migcarea de propulsie gi lateralitate cu con- tact dento-dentar. Rapoartele variate ale grupului frontal in intercuspidare recunosc mai multe situatii clinice: Y ocluzia psalidodonta; Y labiodontia ( ocluzia cap la cap); ¥_ protruzia bimaxilara fiziologica. Gradul de supraacoperire incisiva in plan vertical poarta denumirea de overbite, ‘in timp ce decalajul sagital intre fetele palatinale ale frontalilor superiori gi cele vestibulare ale frontalilor inferiori poartédenumirea generica de overjet. Papees Fig. 3.13. Ocluzia psalidodontis \\ Fig. 3.15. ClWV/1 Fig. 3.16. cllv2 c) Pentru stopurile de clasa a Ill-a: - cuspizii palatinali ai premolarilor si molarilor contacteaza fosetele distale ale dintilor omologi inferiori, exceptand cuspizii mezio-palatinali ai molarilor superiori, care contacteaza fosetele centrale antagoniste. in anomaliile dento-maxilare de cla- sa a ll-a gi a Ill-a Angle, se modifica gi ra- poartele de contactare dento-dentara. Fig. 3.20. Anomalie clasa a Ila Angle Fig.3.21. Rapoartele dento-dentare corespondente Fig. 3.17. Labiodontie { Fig. 3.14. Overjet-ul si overbite-ul ¢ A \ Fig. 3.18. Octuzie invers& ( Mi Fig. 3.19 Openbite Fig. 3.23. Rapoartele ocluzale corespon- dente De partea opusa cuspizilor activi se situeaza cei “inactivi’, respectiv cei vestibu- lari la maxilar si cei linguali mandibulari, fiecare fac&nd contact numai cu cate un singur versant de cuspid antagonist. Rolulacestora este dublu: a) anuleaza componentele orizontale ale fortelor ocluzale, fiind denumiti din acest motiv cuspizi de echilibru; b) prin versantii lor de ghidaj asigura con- ducerea mandibulei in migcarile de lateralitate. Fig. 3.24. Pantele de ghidaj laterotrusive si mediotrusive Fig. 3.25. Pantele de ghidaj in propulsie pe fetele palatinale ale frontalilor superiori El oD sth 4a S-au scris foarte multe despre locali- zarea contactelor ocluzale in intercuspidare maxima. Dintre multiplele descrieri, doua tipuri de contactari au intru- nit acceptarea pentru dentatii naturale si pentru protezele fixe: tiparul “gnatologic” de ocluzie gi cel “freedom in centric”. In schemele ocluzale gnatologice (or- ganice), promovate de Stuart si Stallard (1963), intercuspidarea maxima coincide cu relatia centrica (point centric). Relatia dintre arcadele dentare si articulatiile temporo-mandibulare este fixaté de morfo- logia ocluzala, astfel configuraté incat sa determine o singura pozitie in care survine intercuspidarea maxima. Clasic, imbinarea mecanica dintre cele doua arcade antago- niste este obtinuta prin tripodarea contacte- lor ocluzale. Schema ocluzala “freedom in centric” presupune existenta la nivel ocluzal a unei zone de libertate de 0,5-1 mm anterioaraé pozitiei de conactare in relatie centric (Schuyler, 1969), iar din punct de vedere mecanic necesita o contactare de tip cuspid-suprafata. Fig.3.26. Ocluzia restrictiva (sus) si cea eliberata (jos).In tratamentele de reabiltare proteticd se recomandé ultima varianta. Schema ocluzalé simplificaté presupune ca ce! putin un cuspid s4 contacteze suprafata an- tagonist& pland.Datorité supraacoperini frontale si a conformatiei fetelor palatinale ale frontalilor superiori, se produce dezocluzia dintilor lateral in migcarile excursive ale mandibuleiFig.3.27. Reprezentarea schematicé a conceptului schemei ocluzale simplificate Aceasté abordare permite o mai bund adaptabiltate ocluzala $i articulars (Wiskot $i Belser, 1995) Conceptele ocluzologice actuale pre- conizeaza pentru reabilitarile protetice adoptarea unor scheme ocluzale simplifica- te, bazate pe conceptul ,, freedom in centric’, care permite o mai buna adaptare a musculaturii masticatorii i a articulatiilor temporo-mandibulare la __ iregularitatile ocluzale. Promotorii acestui principiu (WISKOTT si BELSER, 1995) sugereazi realizarea contactelor dentare punctiforme cuspizii cuspid activ-fosd antagonista., t8, dupa Ramfjord) RC #IM_ Long centric + wide centric = freedom in centric (ocluzie de IM elibera- inactivi fiind in ugoara inocluzie, fapt ce va permite ulterior ajustarea cu ugurintaé a re- latilor ocluzale. Fosa antagonist cuspidul- ui activ se modeleaz& sub forma unei de- presiuni concave, astfel incat aceasta s4 permita efectuarea traiectoriilor protruzive, de laterotruzie si de mediotruzie. Particularitatile ocluzale ale celor do- ua conceptii ocluzologice sunt prezentate in tabelul de mai jos (dupa leremia si Dociu, 1987). RC=IM Point centric (ocluzie restrictiva, dupa Lauritzen) Taport ocluzal cuspid/creast& marginal Taport tripodic cuspidifoseta deglutitia se efectueaza in IM degiutifia se efectueaza in RC tall si laterali contacte dento-dentare la toti dinfi fron- contacte la dinfi posteriori, dar la cei anteriori inocluzie pentru pro- tecfia mutuala in propulsie migcarea de propulsie prin ghidaj incizal 5) 4 M Point centric Long centric abordeze obiectivele acestei etape ca o determinare de fapt a “raportului cranio- mandibular fiziologic”. > @er oO 1M vy IM impusé Fig. 4.5. Posibilitéti de relatii intre RC si IM La ora actuala majoritatea specialisti- lor utilizeaz& incd pentru analiza statica a relatilor de ocluzie sistemul de clasificare al malocluziilor conceput de Edward Angle in 1899, considerand clasa |-a a acestui sistem ca fiind prototipul ideal al relatiei ocluzale statice. Nici chiar aceasta clasd de ocluzie nu este corect evaluaté in activitatea clinica, deoarece simpla apreciere a raportului dintre cuspidul mezio-vestibular al primului molar ‘superior cu primul gant de descarcare vesti- bular al molarului omonim inferior nu este ‘suficienta pentru a defini ocluzia normala, in lipsa contactului obligatoriu al cuspidului disto-vestibular al primului molar superior cu cuspidul mezio-vestibular al molarului se- cund mandibular (M.I.KATZ, 1992). Raportarea ocluziei la pozitia pe care o au cei doi condili mandibulari in cavitatile glenoide este esentiald pentru reusita trata- mentului protetic. Dupa cum se poate obser- va din exemplele ilustrate mai jos, nu intot- deauna o relatie perfecta ocluzala corespun- de unor rapoarte fiziologice cranioman- dibulare. Fig. 4.8. Raportul ‘neutrat" de ocluzie (clasa |-a Angle) dup& BASTIEN G.B., 1983 1. 4.7. Raportul “neutral” presupune nu numai raportul caracteristic al cuspidului mezio-vestibular al primului molar superior cu gantul mezial de des- cércare de pe suprafata vestibularé a omologului inferior (imaginea de jos), dar si contactarea obliga- torie a cuspidului alsto-vestibular al primului molar superior cu cuspidul mezio-vestibular al molarului secund inferior (desenul superior) (KATZ, 1982)Examenul obiectiv al ocluziei trebuie sa evidentieze in primul rand care este po- Zitia stabild ortopedic a condililor in cavitati- le glenoide gi apoi s& stabileasca tiparul de contactare dento-dentara raportat la aceas- tA situatie cranio-mandibulara. Intercuspi- darea maxima evidentiata la examenul cli- nic obiectiv al pacientului poate fi de fapt o intercuspidare de necesitate, impusa de contacte premature in arcul de inchidere al mandibulei in relatie centric’, care deter- mina gi pozitionari instabile ale unuia sau ambilor condili mandibulari in articulatiile corespondente. Din acest motiv, determi- narea pozitiei de relatie centrica si raporta- rea acesteia la ocluzie este esentiala. Fig. 4.8. Un raport de ocluzie aparent perfect este de fapt consecinta translatiei condiliene pe panta tuberculului articular $i hiperactivittit muschiului pterigoidian extern Fig. 4.10. In plan transversal, coincidenta linillor mediene observatd la examenul clinic obiectiv poate fide asemenea rezuttatul unei deplaséri unilaterale orbitante a unui conail mandibular Fig. 4.9. Pozitionarea corecté a condililor in pozitia stabild ortopedic (relatia centrica) poate pune in evi- denté un raport ocluzal static patologic (contact prematur in arcul de inchidere al mandibulei in RC) Fig.4.11. Plasamentul corect al complexelor condilo- meniscale poate evidentia la nivel ocluzal discrepante grave ( contact prematur unilateral mediotruziv in arcul de inchidere) (dupa Dawson, 1996) Fig. 4.12. Determinarea relatiei centrice a mandibu- {ei ( rotatia puré condiiiana tn jurul axei balama ter- minale) si stabilirea eventualului contact prematur care se opune realizéiriiintercuspidéiri maxime (dupa Gross, 1982)Avand in vedere aceste elemente, pro- punem abandonarea raportarii relatiei de ocluzie statica conform clasificarii ortodontice ale lui Angle (care de fapt sistemeatizeaz malocluziile) gsi abordarea unei viziuni gnatoprotetice de actualitate in interpretarea clinica a acestor relatii ocluzale. in acest sens, consideraém deosebit de practica clasi- ficare lui Peter DAWSON (1996), pe care o reddm mai jos. Aplicarea acestui sistem de clasificare este foarte simplu, dar presupune ‘insusirea temeinica a tehnicilor de determi- nare ale relatiei centrice. CLASIFICAREA GNATOLOGICA A RELATIILOR OCLUZALE STATICE (dupa P. DAWSON, 1996) Criteriu: conditionarea relatillor oclu- zale de pozitia condililor in articulatiile temporomandibulare si de starea acestora: Tip | Intercuspidarea maxima (IM) in armonie cu o relatie centric& (RC) verificabita Intercuspidarea maxima in ar- monie cu o "postura centrica adaptata” (ocluzie habituala) Condili trebuie s4 se deplaseze de la RC verificabila pentru a realiza IM Tip ll A} Condilii trebuie sa se deplaseze de la postura centricé adaptata pentru a realiza IM RC sau cea de postura centrica adaptata nu poate fi verificata. Articulatiile nu pot accepta soli- citari cauzarea discomfortului, incat relatia de Tipl|A Tip Il Tip lll fara IM corelaté pozitiei articulare stabile ortopedic nu poate fi imediat determinaté. Aceasta stare este tranzitorie gi tratabila pentru a realiza o RC sau o postura centrica adaptata Relatia ocluzala este intr-o faza de alterare continu, datorita deformarii progresive si instabi- litatii ATM. fn acest tip se pot incadra ocluzia deschisa fronta- 1& progresiva, asimetria progre- siva gi retruzia mandibular& progresiva (Dawson, 1996) Tip IV APLICATII CLINICE Tip | si | A: Lipsa discomfortului in ATM gi musculatura masticatorie, chiar la forte mari de contractie. Tip II gi Il A: Lipsa discomfortului, prognostic excelent prin eliminarea interfe- rentelor ocluzale. Prin corectarea ocluziei ‘sunt reversibile in tipul | sau | A. In tipurile | si II, precum gi in subtipuri- le acestora, chirurgia ATM, artroscopia, infiltrafile intraarticulare sau spalaturile sunt contraindicate. Foarte rar se apeleaza la agenti medicamentosi sau la gutiere ocluzale. Tulburarile neuromusculare, fibro- mialgia si factorii neurologici pot necesita o terapie suplimentaré daca durerea muscu- laré nu este amendata prin eliminarea in- terferentelor ocluzale, dup&é excluderea afectiunilor intracapsulare. Tip Ill. Reclama corectarea disfunctiei ATM inaintea finalizarii tratamentului ocluzal Se utilizeaz& ca mijloace terapeutice o se-incepand cu Tip IV. Necesité cel mai complex tra- tament, din cauza lipsei unei pozitionari stabile a condililor, la care s se raporteze rie de metode specifice, gutierele si pana la chirurgia afectiunilor intracapsulare, pentru a transforma acest tip in tipul | sau | A. ocluzia. 7CAPITOLUL 5 CINEMATICA MANDIBULARA Analiza migcarilor mandibulei are im- portanta aplicativa in examinarea paraclini- ca a pacientului si pentru programarea si- mulatoarelor cinematicii mandibulare. Clasificarea migcarilor mandibulei se face dupa urmatoarele criterii: |. Dupa directia traiectoriei deplasari- lor mandibulei (a — punctului interincisiv inferior): - Sagitale; - transversale; - verticale. Il. Dupa amplitudine: - limita (extreme); - functionale Ill. Dupa contactarea dentara: - cucontactare dento-dentara; - fara contactare dento-dentara; IV. Dupa criteriul combinarii migcari- lor: - antero-laterale; - deschidere si propulsie; - deschidere gi lateralitate ANALIZA CINEMATICII MANDIBU- LARE IN PLAN SAGITAL Analiza cinematicii mandibulare se realizeaza in toate cele trei planuri spatiale luand ca reper deplasarea punctului inter- incisiv inferior. Imaginea spatial tridimen- sional a ariei de migcare a acestei depla- 58 s&ri imbracé o forma caracteristica, de bicuspidoid. Miscarile permise articulatiile temporomandibulare au o amplitudine ma- re, ele putand fi inscrise in aria migcarilor limita. Migcdrile functionale ale mandibulei in timpul masticatiei si a fonatiei sunt mult mai reduse, incadrandu-se in aria miscari- lor functionale (anvelopa functionala). Cu alte cuvinte, migcarile extreme ale mandi- bulei sunt reduse la migcari functionale prin actiunea musculaturii mobilizatoare a man- dibulei gi a ligamentelor ATM. Imaginea ariei limita a cinematicii mandibulare in plan sagital Imbrac& forma unei figuri geometrice consacrate in litera- tura gnatologicea sub denumirea de dia- grama lui Ulf Posselt. ey Fig. 5.1. Aria migcérilor limita ale mandibulei in projectie sagitalé. Diagrama lui Posselt in Conform acestei diagrame, urmarind punctul interincisiv inferior tn proiectie sagi-tala, se pot recunoaste urmatoarele repere: a poziia de relafie centrica, b pozifia de intercuspidare maxima; c,d __| pozifia cap la cap; e angrenajul invers frontal; a-f | primii 12-25 mm de deschidere a gurii din RC (IM), corespunzand la nivel articular rotatiei pure condiliene; urméatorii 20-25 de mm de deschi- dere a gurii, in care la nivelul ATM are loc rotatia si transtatia condili- lor mandibulari; Q deschiderea maxima a guril; n pozitia punctului interincisiv inferi- or In pozitia de postura a mandi- bulei; De la pozitia de relatie centricd la cea Mare ° cap la cap punctul interincisiv inferior par- curge 4 mm., in timp ce de la pozitia de relatie centrica la propulsia maxima distan- ta parcursa este de 10 mm. Traseul superior al diagramei lui Posselt cunoaste modificari in functie de relatia dintre IM si RC. Astfel, situatia de long centric se poate caracteriza fie printr- un decalaj strict orizontal intre cele doua pozitii, fie printr-unul oblic descendent spre RC, de 0.5 mm. In cazul existentei unui point centric, punctele reprezentand pe diagrama RC gi IM se suprapun. De la pozitia de RC la cea de propul- sie maxima (PM) condilii mandibulei par- curg de-a lungul eminentei articulare o tra- iectorie de 10-15 mm sub forma unui semi- cere, parte integranté a unui cerc imaginar cu raza de 20 mm. Lae se pH RC Fig.5.2. Caracteristicile cinematicii mandibulare in plan sagital ANALIZA CINEMATICII MANDIBU- LARE IN PLAN ORIZONTAL Reprezentarea schematica a depla- sarii punctului interincisiv inferior in plan orizontal este de fapt portiunea superioara a cuspidoidului. Aspectul de ansamblu este romboid. Aceasté analizé sta la baza pro- cedeelor de inregistrare graficé a relatiei centrice si poate fi utilizaté $i pentru pro- gramarea articulatoarelor. De remarcat cd aria misc&rilor functionale MF se situeaza in jurul pozitiei de intercuspidare maxima.Fig. 5.3. Reprezentarea grafica a cinematicii mandibulare in plan orizontal Aceasta analiza este esentiala pentru ‘intelegerea set€rilor articulatoarelor partial programabile la miscarile de lateralitate. in cursul migcarii de lateralitate a mandibulei, condilul de partea lucr&toare (condil pivo- tant) executa o rotatie si o deplasare spre lateral in cavitatea glenoida. Aceasta de- plasare laterala (a-b) poarté denumirea de migcare Benett (lateral side shift) si este de 1-3 mm, in functie de configuratia cavitatii glenoide gi de laxitatea capsulei ATM de partea respectiva. De obicei, deplasarea lateralé a condilului pivotant este de 0.75 mm in medie, la 80% dintre inregistrari ea fiind de 1,5 mm sau mai putin (Malone gi Koth, 1993). Aceasta traiectorie de depla- sare poate fi ins nu numai orizontala ci gi ‘in celelalte directii spatiale, astfel cd in an- samblu traiectoria de deplasare a condilului pivotant se inscrie intr-un con, denumit in gnatologie conul lui GUICHET. De partea nelucratoare, condilul efec- tueaza o migcare de rotatie si translatie inainte, in jos si medial (conail orbitant). Literatura anglo-saxona defineste aceasta deplasare tot sub termenul de ,side shift”, ‘ins& spre deosebire de cea de pe partea lucratoare, aceasta se exprima in grade, fiind definité de aga-numitul unghi al lui 60 Benett. El este descris ca fiind unghiul pe care jl face traiectoria de deplasare a con- dilului orbitant (c-c’) cu planul sagital si ca- re in general are valori cuprinse intre 7- 30°. Din punct de vedere aplicativ este importanta evaluarea primilor 4 mm de de- plasare a condilului orbitant, deoarece din- colo de aceste limite arcadele dentare nu se mai aflé in contact si migcarea nu are influente asupra reliefului ocluzal al dintilor. jn functie de particularitatile individuale ale articulatiilor temporo-mandibulare, traseul deplasarii condilului orbitant poate fi ime- diat, precoce, progresiv, distribuit. Dupa Malone si Koth (1993), traseul imediat este foarte rar regasit in practica. In cele cateva cazuri in care il putem regasi, acest traseu este mai degraba un artefact ce rezulta din ‘inceperea inregistrarii fara ca ansamblul menisc-condil sa fie in angrenare comple- ta. Daca se inregistreaza in plan sagital pe aceeasi placuté axiografica miscarea unui condil in propulsie gi in lateralitate de partea opusa, diferenta de angulatie intre cele doua traiectorii genereaza unghiul lui Fisher, sau traiectoria mediana Marxkors, a crui valoare este de 10°.Fig. 5.4. Miscarea si unghiul Bennet. Unghiul Fisher. Morfologia ocluzala a dintilor este di- rect influentaté de unghiul Benett, dar si de distanta intercondiliana. Astfel, cu cat unghiul lui Bennett este mai ma- re, cu atat relieful ocluzal trebuie sa fie mai gters, iar concavitatea fetelor palatinale ale frontalilor superiori trebu- VU thal ie sa fie mai accentuata; cu cat distanta intercondiliana este mai mare, cu atat unghiul delimitat pe fete- le ocluzale ale dintilor intre traiectoriile de laterotruzie si mediotruzie va fi mai mic. VU Ww Fig.5.5. Cu cét miscarea Bennett este mai amplé, cu atét mai mare este valoarea unghiului Bennett; cu cét migcarea Bennett are o directie mai posterioaré, cu atét unghiul lui Bennett este mai mare; cu cét unghiul Bennett este mai mare, cu atét mai line trebuie sé fie pantele cuspidiene.B & Fig. 5.6. Cu cat este mai mare distanta intercondiliand, cu atat va fi mai redus unghiul pe care il traseazé pe supratetele ocluzale ale dintilor traiectorille de laterotruzie si mediotruzie Traiectoriile protruzive, laterotruzive si mediotruzive au o orientare caraceristica la nivelul suprafetei ocluzale ale dintilor maxi- lari si mandibulari, exprimand de fapt la scara redusa miscarile mandibulei in plan orizontal. Traiectoriile protruzive au o direc- tie distalé la mandibula gsi spre mezial la maxilar, impreuné cu _traiectoriile mediotruzive gi cele laterotruzive pe care cuspidul de sprijin le traseaz4 pe suprafata ocluzala a dintelui omolog imbraca aspec- tul urmelor degetelor de pasdre. Pentru a se refine mai usor aceste traiectorii, se poate recurge la analogia cu o pasdre care intra in cavitatea orala pe arcada inferioara gi iese din gura pe arcada superioara. iar Fig. 5.7 a-d. Evidentierea spatial pe modele de studiu cu ajutorul filamentelor din ceara a traiectorii- lor de ghidaj dentar laterotruzive (LT) si ‘mediotruzive (MT) e2Fig. 5.8. Reproducerea schematica a traiectorillor protruzive, laterotruzive $i mediotruzive. ANALIZA DEPLASARILOR MANDI- BULE! iN PLAN FRONTAL Reprezinta portiunea anterioara a bi- cuspidului. De remarcat c& miscarile func- tionale ale punctului interincisiv inferior in cadrul anvelopei limita a deplasarilor in plan frontal se situeaza in jurul pozitiei de postura (h) a mandibulei. Fig. 5.9. Diagrama migcérilor limité ale mandibulei in plan frontal Analiza cinematicii mandibulare prin diferite procedee (inregistrari grafice, kine- 63 ziografie, axiografie, pantografie, etc.) nu constituie un scop in sine. Procedeele de analizé a migcarilor mandibulei au ca prin cipal obiectiv programarea simulatoarelor ATM (articulatoarelor). Analizele ocluzale pertinente, ca si re- abilitarile protetice de calitate, presupun renuntarea la ocluzoare gi la alte mijloace simple de simulare a miscarilor mandibulei . Apelarea la un articulator , montarea mode- lelor cu ajutorul arcurilor faciale de transfer si programarea adecvaté a articulatorului sunt elemente indispensable unei reabilitari protetice conforme cerintelor gnatologice. Lucrarile protetice executate intr-un ocluzor simplu, mai ales reabilitarile de ma- re amploare, rareori pot fi aplicate in cavi- tatea bucalé fara importante ajustari ocluzale de corectie; datorité arcului diferit de inchidere al gurii faté de cel de inchide- re a ocludatorului, de cele mai multe ori apar la inchidere contacte premature in zonele distale. Aceste contacte prematurevor necesita adaptari uneori laborioase ale reliefului ocluzal al lucrdrilor protetice con- fectionate. Alteori, chiar dacd ele nu sunt evidente, determina sub actiunea muschi- lor ridicatori ai mandibulei pentru realizarea intercuspidarii maxime pivotari inferioare a . Fig. 5.10. Arcul de inchidere al ocluzorului este aiferit de cel al articulatorului si implicit a cavitatii orale. Contactul prematur deflectiv din regiunea molar’ determina la inchiderea gurii, pentru realizarea intercuspidarii $i in regiunea trontalé, dislocarea condilului din pozitia stabild ortopedic in directie infero- posterioara. ( dupa Rosenstiel et al., 1995, Malone $i Koth, 1993) Pozitionarea modelului maxilar la bra- tul superior al articulatorului in aceeagi po- zitie ca cea pe care o are arcada maxilara naturala a pacientului fata de baza craniu- lui, se face prin recurgerea la arcul facial de transfer, specific fiecdrui articulator. Du- pa tipul constructiv, aceste arcuri faciale pot fi: a) cinematice (componenté a axio- grafului), pozitionate pe baza depistarii axei balama reale a pacientului; b) arbitrare - pozitionate pe baza lo- calizarii arbitrare a axei balama terminale. Acestea din urma, la randul lor, se subim- ale condililor mandibulari din pozitia stabila ortopedic (fig. 5.10). Diminuarea sau evita- rea acestui risc poate fi realizaté numai prin montarea modelului superior al articu- latorului cu ajutorul arcului facial de trans- fer si utilizarea unui articulator programabil. part in: - arcuri cu fixare auriculara (cele mai comode); - arcuri cu fixare faciala pretragiana. Indiferent de tipul constructiv, arcurile faciale au o forma de cadran, ce se fixeaz& bilateral in zona articulatiilor temporo- mandibulare fie in conductele auditive ex- terne (arcul cu olive auriculare), fie pretragian, la 10-13 mm, pe linia ce uneste tragusul cu punctul infraorbital (planul de la Frankfurt). Fixarea arcului la arcada maxi- lara se face prin intermediul furcii ocluzale, iar arourile fixate auricular au si un punctde sprijin la nivelul nasionului. Identificarea punctului infraorbitar printr-un indicator al arcului facial este esentialé pentru monta- re, acest punct avand un reper corespon- dent Ia nivelul bratului superior al articula- torului. Fig. 5.11. Furca ocluzalé cu amprenta supratetei ocluzale a arcadei maxilare (serveste numai pentru pozitionarea arcului facial) - (S. Popsor)) Fig. 5.12. Arcul facial cu olive auriculare montat pe pacient (S. Popsor) Fig. 5.13. Arcul facial cu furca ocluzalé de pozitio- nare a modelului maxilar fixat la articulatorul semiadaptabil (S. Popsor)) 65 Algoritmul clinic ce programeaza arti- culatoarele este ilustrat in mod particular cu ajutorul articulatorului Reverse®. Totusi, cum inregistrarile si reglajele acestuia sunt cel mai adesea adaptari ale tehnicilor de- scrise pentru utilizarea articulatoarelor semi-adaptabile obignuite, multe etape sunt comune tuturor articulatoarelor. Exista ‘insa gi unele diferente. A. Cerinte preliminare: inregistrarea amprentei. Echilibra- rea ocluziei presupune o serie de etape de mare precizie care necesita timp si meticu- lozitate. Cea mai mica gregeala riscé s& compromita rezultatul final. Aceste etape incep prin inregistrarea amprentei care este un act de rutina de mare importantaé ‘insa pentru desfasurarea optima a etapelor ulterioare. O amprenta corect realizaté nu trebuie s@ prezinte bule de aer sau defor- mari, sa fie de mare precizie, iar alegerea portamprentei este de asemenea foarte importanta. Arcul facial. Daca se urmareste doar 0 analiza statica a ocluziei, utilizarea arcu- lui facial nu este indispensabila. In schimb, in cazul unei analize dinamice a migcarilor conventionale sau functionale, utilizarea unui arc facial permite montarea modelelor ‘intr-o pozitie gi orientare asemanatoare cu cele ale maxilarului in raport cu articulatia temporo-mandibulara. Montarea modelelului maxilar in ar- ticulator. inainte de montarea modelului maxilar in articulator se inseré un calibru de montaj pentru a obtine o pozitie stabila gi repetitiva. Arcul facial este apoi pozitio- nat pe articulatorul Reverse® in sprijin pos-terior pe lacagurile cu 2 pene specifice de lemn, gi in sprijin anterior pe bratul anterior al arculuifaacial cu ajutorul unei tije de montaj. Montarea modelului mandibular. Montarea se realizeaza in pozitie de intercuspidare maxima, daca aceasta este in echilibru neuro-muscular si bine eviden- fiaté. Montarea se realizeaza cu ajutorul unei piese de sprijin si a unei borduri de ocluzie daca pozitia de intercuspidare ma- xima este instabila pentru efectuarea unei analize ocluzale sau in cazul unei reabilitari unde ocluzia sau pozitia mandibulo- craniana trebuie verificate sau modificate. B. Etape clinice: inainte de a adduga ceara de inregis- trare pe modelele aflate deja in articulator, acestea trebuie pregatite pentru a usura manipularea si reglarea cu ajutorul ceri. 1. Principii de inregistrare in oclu- zia laterala. Inregistrarea functiei masticatorii re- ale find adesea imposibil de realizat pe reglajul articulatorului, se realizeaza in mod clasic in ocluzie laterala (in sensul invers masticatiei) dar este insotita de o conduce- re manuala din partea operatorului, pe un- ghiurile mandibulei pentru a stimula actiu- nea muschilor ridicatori gi apropierea dinti- lor posteriori pe care o determina. Dificulta- tea acestei tehnici consta in stapanirea tehnicii de conducere. 2. Tehnica inregistrarilor in ocluzia laterala. Exista 2 ci principale pentru efectua- rea acestor inregistrari: fie prin interpune- rea directa a materialului de amprenta intre cele doua arcade; fie prin utilizarea unui reper anterior pentru obtinerea unui spatiu mai mare pentru materialul de amprenta ‘intre dintii posteriori. Se pot utiliza o multi- tudine de materiale de amprentare, cum ar fi raginile termoplastice, placile din ragini fotopolimerizabile, siliconi specifici, ceara dura. 3. Etape clinice de reglare 4. Realizarea fetelor ocluzale prote- tice. in inregistrarile induse, zonele poste- rioare trebuie sa fie bine reprezentate in contact static si dinamic. Modelele trebuie montate in aga fel incat cuspizii de sprijin si cei de ghidaj sa fie in contact in timpul sti- mularii masticatiei in articulator. Daca in acest stadiu se regleaza articulatorul cu valori neinduse gi inregistrate ca simple deductii, trebuie s4 avem o inocluzie a sec- toarelor posterioare in timpul migcarilor de ocluzie laterala si de propulsie. Aceasté dubla procedura permite echilibrarea ansamblului miscarilor volunta- re si functionale. Reglajul MT! si MTP pe articulator se face cu ajutorul unui set de aripioare intersanjabile. Pe un articulator semi-adaptabil de generatia a doua gene- ratie, posedand un set de aripioare de re- glaj independente, etapele reglajului MTI si MTP sunt putin diferite.Fig. 5.14 (a, b, c,d): Aparitia bulelor este una dintre cele mai frecvente motive de eroare ale rapoartelor de ocluzie in OIM. Prevenirea acestora trebuie sa se inscrie in protocolul obignuit de inregistrare a amprentelor (dupa M.G. LE GALL, 2008) Fig. 5.15. Inregistrarea relatilor mandibulo-craniene cu ajutorul unui arc facial a: plasarea arcului facial FAG. Acesta va fi folosit pentru montarea pe REVERSE®. : arcul utilizat este prevazut cu inserturi auriculare, iar regiajul planului de referinta este rea- lizat simplu cu un sprijin pe nasion. (dupa M.G. LE GALL, 2008) , d, @: 0 placa de ceara este pliaté in trei pe furculifé, apoi marginile sunt pliate in jos. Aceasta este pozitionat’ pe maxilar. Inregistrarea ocluziei pacientului pe furculita ocluzalé fi permite operatorului sa regleze si legatura arcului cu furculita. f: are facial Slidematic de Denar® erFig. 5.16. Montarea modelului maxilar (dupa M.G. LE GALL, 2008) a: reprezentarea schematicé a calibrului de montaj $i tiiei anterioare de suport. b: furculita ocluzalé $i modelul maxilar treuie sé fie sustinute de un suport pentru a evita pré- busirea acestuia in timpul montéril. Poate fi vorba de un suport special sau de unul simplu realizat din doua piese triunghiulare incrucigate. Montajul trebuie realizat in doi timpi pentru a compensa expansiunea ghipsului datorata prize. La final, o plécutd de cearé este interpu- ‘88 intre placheta de montaj si prima turnare a ghipsului. Fig. 5.17. in cazul restaurarilor complexe, dimensiunea verticals de ocluzie $i relatille mandibulo- craniene sunt inregistrate cu ajuto- rul unui sprijin anterior $i a unaei plécute de cearé, inainte de a fi reproduse pe articulator (5.33). Fig. 5.18. Montarea modelului mandibular. a: modelele maxilar $i mandibular trebuie s& fie solidarizate cu ceara b: montarea trebuie efectuaté in doi timpi pentru a compensa expansiunea ghipsului la priza.Opritoaree trebuie 8 fie iu pozite liber’ Rotatiatrebuie sifie posibild ‘cu un grad de flesbilitate Camera de Dlocaretrebuie sf liber’ Pantele trees fiereglate la 20 Fig. 5.19. Pregatirea inainte de montare. In acest stadiu aripioarele cu pas variabil pot fi reglate pnd la 0 (dupa M.G. LE GALL, 2008) fq, = Fig. 5.20. Metoda ilustraté mai sus consisté in utili- Fig. 5.21. Un silicon de consistent duré poa- zarea une’ folii de ceara sectionaté in dou pe lun- _ te fi folosit la fel de bine. (dupa M.G. LE gime. a: ocluzia este precaré, find utilizat un singur GALL, 2008) strat ce cearé ranforsati extern (se poate dovedi utils in cazul fracturi foliei de cear’ fn urma pozitio- nari sale pe model). b: daca inocluzia este semnifi- cativa sau dacé este utilizat un sprijin anterior se vor asambla doué folli de ceara. In acest caz ran- forsarea nu este necesars. Fig. 5.22. Dou chei de ocluzie: una de 7-8 mm si una de 3 mm sunt inregistrate de fiecare parte. in acest az, ele au fost induse bilateral simultan (dup M.G. LE GALL, 2008) 6Fig. 5.23. Imagine clinica a celor patru bucatide Fig. 5.24. Daca inregistrérile in cearé sunt transfe- ceara realizate in mod corect. Fiecare poate fi identi- rate imediat, ele trebuie inmuiate in apa caldé ficaté prin intiala ei $i distanta de inregistrare. pentru ca aceasta s& se destind’ inainte de a fi utilizaté Fig. 5.25. Reglajul pantei condiliene functionale: ceara de 7 mm pe care s-a inregistrat ocluzia lateral indusa este utilizaté pentru reglarea pantei de partea opusé contactului canin. Operatorul trebuie s4 apese delicat pe dintele de angrenaj pand cand se obtine contact (dupa M.G. LE GALL, 2008) Reglavea pant condone finefionale (indus de operator) Fig. §.26. Schema reglajului pantei condiliene functionale: ceara de inregistrare este pozitionata intre cele doué arcade. Piesa de reglare este deplasat usor pana la contactul cu carcasa articulatorului. Aceasté cea- 1 cu care s-a inregistrat migcarea de lateraliate de la canin la canin, va putea facilita raglajul microparametilor, in cazul in care inregistrarea s-a realizat simultan. 70Fig. 5.27. a, b: reglajul migcArii Laurent cu ajutorul ceri induse la 7 mm de partea contactului canin cap la cap: partea metalica este intoarsa cu atentie pana la contactul fri presiune cu aripioara posterioara (rosie). Se blocheaza si se mentine. «, d: reglajul unghiului Bennet (dup3 M.G. LE GALL, 2008) Unghiul Bennet Leesan (anal ica) itversta ra a Mgcarea | | Bennet | / tail } wp | * ( nari Bemet Fig. 5.28. Reprezentarea schematicd a regléri unghiului Bennet si a migcérii Laurent. Aceasté reglare se poate realiza $i cu ceara de 3 mm (dupa M.G. LE GALL, 2008) n[E]_Macoe caw nh om Fig. 5.29. a, b: reglajul miscarii transversale initiale si al misc&rni progresive simultan. Aripioara cu pas varia- bil este apropiaté pana la contactul cu bula de semnalizare prin rotire controlaté a gurubului de reglaj. Ari- pioara cu pas variabil trebuie sa fie eliberata la maximum inainte de a se face reglajul. Acest reglaj nu exist pe articulatorul semi-adaptabil de prima generatie. Pentru Reverse®, reglajul este diferit de acela al unor articulatoare semi-adaptabile de a doua generatie. : schema rezumaté a MTP-MTP pe Reverse® (dup M.G. LE GALL, 2008) Fig. 5.30. Reglajul MTI-MTP pe articulatorul Denar MK2. Pantele au fost deja reglate cu cheile induse la 7mm. Cea sténga de 3mm a fost pozitionata intre arcade. Din partea dreapta, aripioara este pozitionaté pe 0. nFig. 5.31. a: caz clinic inaintea reabilitérii sectorului posterior drept. : caz clinic dupa preparatia si fixarea restaurarilor provizorii (dupa M.G. LE GALL, 2008) Fig. 5.32. a: Parametrii acestui caz a fost obtinuti in urma inregistrari a trei chei de ocluzie direct pe schelet la debutul si stargitul fiecérui ciclu de inchidere. Un elastomer rigid plasat ocluzal sau un m aterial ca Revotek ar fi permis in egal masuré obtinerea aceluiasi rezultat. b : (dup M.G. LE GALL, 2008) Ng Fig. 5.33. Timpi diferiti de echilibrare ocluzala in laborator, elementele ceramice in faza de laborator. a: interpunerea unei hérti de articulate Intre supratefele ocluzale pentru a pune In evidenta traiectorile func- fionale; b: echilibrarea ocluzalé prin slefuire cu o freza diamantaté de granulatie fina; c: verificarea armoniei contactelor la migcarea de inchidere; d: aspectul traiectoriilor ocluzal maxilare $i man- dibulare; e: cimentarea restaurtiilor; f: evaluarea clinicé a restaurdrilor, (dupa M.G, LE GALL, 2008)Sistemul N.O.R (New Oral Relator) Sistemul N.O.R. (S.Sandhaus, 2007) este definit ca un ansamblu de idei conceptuale cu suport al unei metode de inregistrare tridimensionalé a_ relatiilor cranio - mandibulare gi cinematicé mandi- bulara in masticatie, find un ansamblu de dispozitive mecanice, care sa realizeze aceste inregistrari in scopul reabilitarii orale. Sistemul N.O.R. este format din doud componente: - dispozitivul clinic numit Clini-Nor format din doua clini-pantografe cu cei trei stileti si cele trei cuple de inregistrare ale lor, un suport nazal si un mandifix - dispozitivul de laborator numit Labo- Nor alcatuit dintr-un atriculator, doud labo-pantografe cu cei trei stileti si cu cei trei cilindri de cupla ai lor, doi co- nectori de model si un pozitioner de model. Clini-pantografele sunt piese desti- nate a fi fixate pacientului in cabinetul den- tar, pentru inregistrarea relatiilor mandibu- lo-craniene gsi ocluzale. inregistrarea se face tridimensional luand ca planuri de re- ferinta cele trei planuri ale spatiului, fara interpunerea nici unui material intre arca- dele dentare sau dintii pacientului pentru a favoriza alunecarea naturala in timpul mis- carilor mandibulare fundamentale. Rolul operatorului este acela de a obtinr si de a verifica starea de armonie a aparatului manducator. in plus, se va proceda la diri- jarea verbala a executiei miscarilor mandi- bulare fundamentale, controlul gravarii co- recte a rezultantei acestor miscdri in mate- rialul de inregistrare si transferul aceestora 7) prin gravare unui dispozitiv de laborator, pentru a obtine o reproducere cat mai fidel posibila. Clini-pantografele superir si inferi- or au dimensiuni similare gi o serie de ele- mente in comun. Acestea sunt suportul: - suportul central cu cele trei elemente ale sale: glisiera, suportul anteriorprvazut cu o fanta antero- posterioara, si suportul posterior format dintr-o portcheie ce uprinde doua brate semicirculare si a cdéror deschidere es- te determinata de o moleta. - doua aripioare ale caror extremitati se fixeaza in glisiera, gragul de deschide- re fiind dat de suruburile de fixare. Ex- tremitatile lor posterioare sunt prevazu- te cu o fanta antero-posterioara, ca $i suportul anterior. Clini-pantograful superior sustine trei stileti a caror pozitie este fixaté cu ajutorul inelelor -ghid. De semeni mai este preva- ut cu piulufe de blocare orizontala si suru- buri de blocare verticala. Clini-pantograful superior este elementul de gravare iar cel inferior este elementul receptor al dispoziti- vului clinic de inregistrare. Clini-pantigraful inferior sustine trei cuple de inregistrare a caror pozitie este fixata cu inele-ghid. Acestea pot culisa ori- zontal in fantele antero-posterioare ale su- portului anterior gi al aripioarelor. Cuplele de inregistrare primesc mate- rialul de inregistrare in stare plastica apoi, odata gravat si solidificat, il conserva. Suportul nazal ajuta la mentinerea clini-pantografului superior atunci cand es- te necesar, si la legarea mandifix-ului cand aceasta piesa este indispensabila pentrumentinerea clini-pantografului inferior. Su- portul nazal are in componenfa sa o rigleta centrala, un sprijin nazal, un stalp, un ax vertical si doua brate laterale. - Rigleta centrala este o piesa pe care culiseaza in sens frontal doua segmen- te laterale, drept respectiv stang, a ca- ror largime, aleas& pentru fiecare profil facial, poate fi fixata prin intermediul suruburilir de blocaj - Sprijinul nazal este situat in prelungirea rigletei centrale catre inapoi. Acesta va fi plasat pe rascroiala nasului astfel in- cat aceasta rigleta centrala sa fie tot- deauna paralela cu linia bipupilara. - Stalpul este situat in prelungirea rigle- tei centrale catre inainte si este format dintr-o bara verticala si o culisa vertica- la. - Axul vertical prelungeste in jos culisa orizontala gi are rolul de ghid unei culi- se verticale. Aceasta este fixaté cu un gurub de blocaj si se termina printr-un gurub filetat, care este destinat a fi in- trodus in fanta antero-posterioaraé a suportului anterior al clini-pantografului superior. - Bratele laterale drept si stang se articu- leaz4 cu segmentele laterale cores- punzatoare, asemeni bratelor ochelari- lor. Fiecare brat lateral este compus dintr-un semi-brat anterior si unul pos- terior. Semi-bratul posterior culuseaza prin intermediul unei fante pe bratul an- terior astfel incat luungimea totala a fi- ecarui brat lateral poate fi reglata in ra- port cu dimensiunile faciale ale fiecarui pacient. Semi-bratele posterioare sunt prevazute cu cate o bucla terminal ca- 75 re fine o chinga elastica ce va fi plasata pe dupa capul pacientului, si o bucla central pe care se atageaza o chinga pentru a face legatura cu amdifix-ul. Mandifixul este o piesa ce are rolul de a asigura mentinerea clini-pantografului inferior atunci cand este necesar. Acesta va fi plasat sub mentonul paceintului si se lega de suportul nazal al clini- pantografului superior prin _intermediul chingilor elastice. Mandifixul este format dintr-o placa submentoniera si un conector cu culisa. - Placa submentonieré este rascrioté distal pentru a se potrivi formei gatului gi are un varf rotujit orientat catre inain- te. Este alcatuité dintr-o fanta antero- posterioaré, 0 buclé mentoniera regla- bila in inaltime pentru a se putea adap- ta tuturor barbiilor si doua bucle latera- le, stanga respectiv dreapta destinate a se lega cu chingile elastice ale suportu- lui nazal. - Conectorul cu culisa este alcatuit dintr- 0 culisa verticala care se termina la ex- tremitatea inferioara cu un gurub fietat, gi un ax superior ce serveste drept ghid culisei verticale si care se termina la extremitatea sa superioara printr-un fi- let. Pe acest filet se va infileta o piulité ce va fixa intreg ansamblul la clini- pantograful inferior. Utilizarea sistemului N.O.R., centrat pe principiile reabilitarii orale, sti la baza restaurarii in totalitate a determinantului ocluzal cu rol asupra echilibrului muscular gi articular. vaFig. 5.34. Utilizarea sistemului NOR (Cazuistica Dr. N.Forna) 76DISFUNCTIA CRANIOMANDIBULA- RA MIOGENA Pentru explicarea etiologiei disfunctiei craniomandibulare miogene s-au propus diverse teorii, de la abordari mecano- functionale la cele sistemice. Primul factor etiologic incriminat pen- tru durerea orofacialé asociata disfunctiei craniomandibulare miogene a fost pierde- rea dintilor posteriori ai arcadelor dentare, care determina colapsul dimensiunii verti- cale de ocluzie si cauzeaza presiuni pe trompa lui Eustachio, structurile auriculare, auriculo-temporal gi _articulatia temporo-mandibulara, cu evocarea conse- cutiva a durerii (Prentiss, 1918; Costen 1934; 1936). Aceasta ipoteza a fost respin- sa de Sicher in 1948, ca fiind imposibila din punct de vedere anatomic. In lucrarea sa de referinté din 1955, Schwartz a introdus termenul de ,, sindrom disfunctional dureros al articulatiei tem- poro-mandibulare”. El a descris un sindrom avnd trei faze: (1) 0 faza de incoordonare (probleme musculare minore, gnatosonii gi/sau sublu- xatii recurente ale ATM); (2) 0 faz& dureroasa limitanta (spasm dureros in oricare dintre muschii ,antigravi- tationali” si limitarea migcarilor mandibulei; (3) 0 faz& limitanta (contracturi mus- culare care nu sunt continuu dureroase). Schwartz sustine c& spasmul muscu- laturii masticatorii este principalul factor responsabil de semnele si simptomele DCM, dupa cum se evidentiaza schematic in figura 5.36. Mecanismul prin care stresul duce la nervul miospasm este cunoscut sub denumirea de teoria psihofiziologica a sindromului dis- functional cranio-mandibular. Aceasta teo- rie explica originea variatelor semne gi simptome ale DCM, considerand dizarmoniile ocluzale mai degraba rezultat decat cauza a DCM. Pe parcursul timpului, au existat 0 se- rie de cercetatori ale caror lucrari au consti- tuit un domeniu de pionierat in studierea durerii cu caracter miofascial. Intre acestia, Janet Travell (1901-1997) este creditaté cu conceptul punctelor trigger miofasciale. intre ani 1942-1990, Travell a publicat peste 40 de articole referitoare la punctele trigger miofasciale. Exceptand o scurta pe- rioada cat a fost medicul casei Albe in timpul mandatelor pregedintilor J.F. Kennedy gi Lyndon Johnson, Travell nu a abandonat niciodata principala sa pasiune, diagnosti- cul si tartamentul sindroamelor disfunctio- nale dureroase miofasciale cauzate de puncte trigger. Alti_pionieri ai terapiei neuromuscula- re au fost cercetatorii Raymond Nimmo si James Vannerson, care in 1957 au publi- cat o serie de monografii asupra a ceea ce ei au numit "noxious nodules", de fapt puncte trigger miofasciale.STRES HIPER ACTIVITATE MUSCULARA IRITATIE DENTARA OBOSEALA MUSCULARA ¥ HIPEREXTENSIE MUSCULARA HIPERCONTRACTIE MUSCULARA SINDROM y DUREROS MIOFASCIAL CONTRACTURA MUSCULARA, JI DIZARMONIE OCLUZALA DEGENERARE ARTICULARA CICLU MASTICATOR ALTERAT___| Fig. 5.36. Diferit factori etiologici ai disfunctiei miogene pot determina simptome aseménétoare. Ideile acestor intemeietori ai terapiei neuromusculare au fost preluate in cea de- a doua jumatate a secolului XX de o serie de specialisti din variate domenii medicale, care au creat programele de terapie neu- romusculare contemporane de prevenire, corectie si restaurare. Travell (1960) a descris in detaliu ti- parele durerii referite a mugchilor cervicali gi mobilizatori ai mandibulei si asocierea ‘intre durerea musculara cervicala si cea a capului. Aceste asocieri au fost sintetizate in termenul de , durere gi disfunctie miofasciala” (Travell si Simons, 1983), in 78 care sindroamele mialgice cronice sunt descrise ca fiind rezultatul mecanismelor feedback reflexe intre puncte trigger mus- culare localizate si sistemul nervos central. jn 1966 Ramfjord si Ash vorbesc de- spre rolul ocluziei gi a interferentelor ocluzale in generarea disfunctiei musculare gi a ATM, aspect de la inceput destul de controversat. Asa cum am aratat anterior, la ora actuala conceptul privind rolul etiolo- gic primordial al factorilor ocluzali in discfunctia cranio-mandibulara nu poate fi sustinut pe baza dovezilor stiintifice. Cativa ani mai tarziu, Laskin (1969)este cel care introduce termenul de ,sin- drom disfunctional dureros miofascial” pen- tru a descrie o subgrupa specifica a dis- functiei craniomandibulare si a enuntat ipo- teza conform careia ,spasmul musculaturii masticatorii” este rezultatul tensiunii deriva- te de la stress sau diferite stari emotionale. El a sugerat ca spasmul muscular este ca- uza primar a durerii si nu patologia articu- lara, pe baza faptului ca datele radiografice de afectare articularé apar in mai putin de 5% a cazurilor de disfunctie craniomandi- bulara. Lund et al (1991) au propus apoi un model de adaptare a durerii, in care paci- entii prezinta diferente in activitatea masti- catorie normala, atribuite raspunsurilor la durere. Sessle (1992; 1995) a descris cone- xiunile centrale si neurobiologia raspunsuri- lor dureroase in sistemul trigeminal. El a propus faptul ca alterari ale unor substante chimice care moduleaza transmiterea nociceptiva (substanta P, enkefalina, sero- tonina gi gamma+aminobutiratul) ar putea juca un rol important in excitarea réspunsu- rilor dureroase. O serie de alte ipoteze au fost produ- se ulterior pentru a explica etiologia si pa- togenia complexa a disfunctiilor cranio- mandibulare miogene, inclusiv fenomene psihosociale, anomalii legate de neuro- transmitatori, hiperactivitatea reflexa mus- culara, aspecte patologice legate de dener- vari si desaferentari, procese mediate imu- nologic sau prin citkine, infectii virale (Valroy et al., 1993). Primul studiu pilot ca- re a sugerat ca durerea localizata in mus- culatura masticatorie poate fi asociata toxi- citatii stafilococice apartine lui Mc Gregor et al (1993), deschizand astfel o noua di- rectie de cercetare in domeniu. Studiile ‘intreprinse au determinat un set de asocieri biochimice gi microbiologice care au per- mis elaborarea unui nou model etio- Patogenic al tipului 1 de durere musculara din cadrul Criteriilor Diagnostice de Cerce- tare pentru Disfunctia Craniomandibulara (Le Resche et al., 1992). Aceste date au permis descrierea unei noi entitati clinice, toxemia stafilococica coagulazo-negativa, indus de anumite specii stafilococice gi care se caracterizeaza printr-o constelatie de simptome specifice sindromului dureros miofascial ( vezi tabelul de mai jos) . Simptome asociate toxemiei stafilococice coagulazo-negative Hite Gregor et al., 1993) ae SIVPTONE FECTIONSE Durere in musculatura masticatorie Gnatosonii (cracmente) sau blocaje articulare Durere sau sensibilitate la nivelul gatului si a umerilor Durere sau sensibiltate in brate Tumefiere sau sensibilitate la nivelul ganglionilor limfatici cervicali si/sau axilari Transpiratii nocturne Dureri faringiene Sinuzite recurenteSciatica Artrita/ articulatii dureroase a Hipersetezii/parestezi Strangerea sau scragnirea dintilor Otalgii si tinnitus Cefalee si cefalee migrenoasa Pierderea parului Colon iritabil si simptome abdomina- le Ulceratii aftoase Diaree Palpitatii Hipertensiune arteriald Stare de lesin/ ameteli Oboseala musculara Letargie generala i tulburari ale somnului Aceste studi si ipoteza mentionata arata c& desi stafilococul este considerat ca facand parte din flora bucalé normala, cu 0 semnificatie patologica minora, specii- le care produc toxine liposolubile ce alte- reaz& membrana celularé nu mai trebuie privite ca nepatogene, ele jucand un rol important in fiziopatologia durerii miofas- ciale cronice. PARTICULARITATI ALE EXAMI- NARIICLINICE $1 PARACLINICE IN DISFUNCTIA CRANIO-MANDI- BULARA MIOGENA Cele doua mari probleme (altele de- cat durerile odontogene) cu care se con- frunté medicul dentist in activitatea practica sunt tulburarile intracapsulare ale ATM si disfunctiille neuromusculare masticatorii. Din punct de vedere practic, diferentierea celor doua categorii principale de disfunctii este esentiala stabilirii diagnosticului, intru- cat conduita terapeutica este diferita. Desi disfunctiile artrogene si cele miogene poseda cateva caracteristici co- mune, exist 7 elemente ce rezulté din anamneza gi din examinarea clinica directa care ne pot orienta asupra originii artro- gene sau miogene a disfunctiei (Okeson, 1993): a) anamneza; b) caracterul limitarii deschiderii gurii gi a miscarilor excentrice ale mandibulei; ¢) caracteristicile devierii liniei medie- ne ale mandibulei la deschiderea gurii; d) raspunsul la testele de solicitare a articulatiilor temporo-mandibulare; ) raspunsul la manoperele de mobi- lizare functionala a articulatiilor; f) blocajul anestezic. Anamneza este totdeauna util dife- rentierii disfunctiei artrogene de cea miogena. Orientarea principal a practicia- nului trebuie sa fie spre decelarea eveni- mentului ce pare a fi declangat starea dis- functional&. Disfunetiile musculare nu par a avea o cauza evidenta si sunt mai preg- nant corelate de modificarile nivelelor de ‘stres emotional, motiv pentru care remisiile sunt rare atunci cand solicitarile psihice dispar. Limitarea deschiderii cavitatii orale $i a migcarilor excentrice reprezinta un semn comun pentru ambele categorii de staridisfunctionale, insé caracterul restrictiei este diferit. in cazul problemelor intra- capsulare (de exemplu dislocarea menis- cala) restrictia apare la 25-30 mm gi se instaleaza "endfeel"-ul ferm la deschiderea pasiva. Acest endfeel este asociat disloca- rilor meniscale ce blocheaza translatia con- diliana. Limitarea deschiderii gurii, dar ca rezultat al disfunctiilor musculare, pot s& apara oricdnd pe parcursul traiectoriei de deschidere a gurii. Spre exemplu, o restric- tie a deschiderii gurii ce apare la 8-10 mm de la pozitia de intercuspidare este in mod cert de origine musculara gi are caracteristic “endfeel"-ul elastic. La examinarea migcari- lor excentrice ale mandibulei, in disfunctiile artrogene se produce limitarea migcarilor controlateral, dar sunt normale ipsilateral, in timp ce in disfunctiile miogene regasim limi- te normale ale migcarilor de lateralitate (Hesse, Naeije si Hanson, 1996). Devierea liniei mediene mandibulare la deschiderea gurii. Daca devierea apare la inceputul dechiderii gurii si revine pe linia mediana inainte de 30-35 mm de des- chiderea completa, probabil ca existé un deranjament intern al ATM. Daca viteza de deschidere a gurii influenteaza devierea, probabil cd este vorba despre o deplasare meniscala reductibila. Dacd aceasta vitez nu modifica distanta interincizalé la care apare devierea mandibulei, iar devierea se produce in aceeasi pozitie a deschiderii si ‘inchiderii gurii, diagnosticul se va indrepta spre o incompatibilitate structurala. Disfunctiile musculare cauzeazé de- vieri ale traiectului de deschidere a gurii largi, inconstante, fara zgomote articulare asociate. Aceste devieri sunt rezultatul en- at gramelor musculare. Devierile laterale ale mandibulei la deschiderea larga a cavitatii bucale pot sa apara gi ca rezultat al subluxatiei condiliene unilaterale, dar acesta tulburare intra- capsulara nu este neaparat o stare patologi- ca. Devierea mandibulei la deschiderea gurii poate fi deci consecinta absentei translatiei condiliene de partea respectiva datorité unei probleme intracapsulare (dislocare meniscala fara reducere, sau adeziuni intraarticulare), sau datorité contractiei mus- culare unilaterale ( miospasm). Aceasta ulti- ma posibilitate poate fi diferentiata de dis- functiile intracapsulare prin observarea pro- pulsiei: daca problema este intracapsulara mandibula va devia spre partea respectiva in propulsie, in timp ce daca problema este extracapsulara (musculara) in propulsie se observa rareori devierea liniei mediene. De asemenea, cand devierea mandi- bulara este tributara unei origini intracapsu- lare mandibula va devia totdeauna spre partea articulatiei afectate; dacd devierea se datoreste miospasmului, directia de de- viere a mandibulei depinde de pozitia pe care muschiul implicat 0 are fata de articu- latie. Astfel, daca muschiul are o pozitie laterala fata de articulatie (de exemplu ma- seter, temporal) devierea va avea 0 orien- tare spre partea muschiului implicat. Daca din contra, mugchiul se aflé medial de arti- culatie (de exemplu pterigoidianul intern), devierea mandibulei se va produce in di- rectie controlaterala mugchiului respectiv. Malocluzia brusc instalaté datorité unei disfunctii musculare, are grade de im- portanté in functie de muschiul implicat. Daca este vorba despre un spasm la nive-lul fascicolului inferior al pterigoidianului extern, condilul mandibular de partea res- pectiva va fi deplasat ugor inainte in cavita- tea glenoida. in consecinté va rezulta o inocluzie a dintilor posteriori ipsilaterali si un contact dentar excesiv controlateral in regiunea caninilor. Daca spasmul muscular este cantonat in musculatura ridicdtoare a mandibulei, pacientul sesizeaza ca in mod brusc dintii "nu se mai ating uniform", modi- ficare greu sesizabila obiectiv. Solicitarea articulatiei ( teste statice) Pozitionand condilii mandibulari in pozitia lor stabilé musculo-scheleticd gi solicitand structurile articulare prin exercita- rea unei forte normale nu se produce dure- re decat in condi existentei unei surse algice intracapsulare. Aceste teste au rolul de a verifica starea functionala a structuri- lor musculare orofaciale gi se realizeaza cerand pacientului diferite deplasari ale mandibulei, la care operatorul se opune. Testele functionale pasive (Jointplay). Se pot realiza fara durere in situatia articulatiilor sanadtoase. Se practica urma- toarele teste diagnostice: translatia, tracti- unea si compresia articulatiei. Visscher et al (2000) acrediteaza ideea conform care- ia, datorita faptului ca simptomatologia dis- functiei artrogene este aproape identicd cu a celei miogene , testele clinice de solicita- re activa si pasiva articulara ar putea fi cele care s& faca diagnosticul diferential. Blocajele anestezice. Sunt indicate daca cele 6 procedee anterioare nu pot diferentia disfunctia artrogena de cea miogena. Este vorba despre blocajul anes- tezic al nervului auriculo-temporal ce poate elimina disfunctia intracapsulara. Examenul clinic al pacientului cu dis- functie cranio-mandibularé nu diferé in esenta de cea a pacientului obignuit care se prezinté la medicul stomatolog, insd exista particularitati specifice, enuntate mai sus. Ca 0 parte esentiala a examinarii sto- matologice de rutina, se recomanda screeningul epidemiologic, prin intermediul chestionarelor anamnestice pentru disfunc- tia cranio-mandibulara si a examinarii clini- ce screening pentru disfunctia amintita an- terior (Griffith, 1983). Chestionarele anamnestice trebuie s& cuprinda o serie de intrebari simple, la care pacientul raspunde in scris inainte de a intra la examinarea clinic& propriu-zisa gi care vor orienta practicianul spre posibilita- tea existentei unei stari disfunctionale cranio-mandibulare, intrebari de genul: 1. Aveti dificult&ti/dureri la deschiderea gurii, de exemplu cAnd cascati ? Simtiti c& articulatiile dv. temporoman- dibulare sunt rigide, sau din contra mandi- bula va sare din articulatie? Aveti dificultéti / dureri la masticarea alimen- telor, in timpul vorbirii, sau in alte situatii cAnd miscati mandibula? 4. Auziti, sau vi s-a relatat de c&tre anturaj c& articulatille dv. temporomandibulare poc- nesc? 5. Aveti dureri in urechi sau in jurul urechilor, la. tample, sau in obraji? Simtiti c& la inchiderea gurii dintii dv. se ating incomfortabil, sau neobignuit? 7. Aveti frecvent dureri de cap? Ati avut recent vreun traumatism la nivelul capului, gatului sau maxilarelor? Ati mai fost tratat inainte pentru probleme articulare mandibulare? Daca da, cand? 2 2 6. @Examenul fizic pentru disfunctia craniomandibularé, pe langa evaluarea statusului intraoral trebuie s& cuprinda in- spectia si palparea capului, gatului, evalua- rea ortopedica a articulatiilor temporo- mandibulare, a coloanei cervicale, a mus- chilor masticatori si cervicali, ca si evalua- rea sistemului neurovascular, neurosenzitiv gi neuromotor cranian. Inspectia generala a capului si a gatu- lui include observarea si palparea fiecarei structuri anatomice, in scopul eliminarii suspiciunii de tumori, infectii si alte stari patologice. Trebuie acordata atentie deo- sebita existentei unor asimetrii neobisnuite, marimii, coloratiei, consistentei, formei sau sensibilitatii anumitor zone ce pot sugera procese infectioase, edematoase, neopla- zice, degenerative, obstructive, sau dis- functionale. Examinarea coloanei cervicale, a posturii cervico-cefalice si a posturii gene- rale a corpului are o insemnatate deosebita in cursul evaluarii pacientului cu disfunctie cranio-mandibulara. relatillor biomecanice gi anatomice intre gt si sis- temul orofacial, studii recente au demon- strat cA pacientii cu tulburari ale coloanei cervicale prezinté semne gsi simptome de disfunctie cranio-mandibulara comparabile cu cele ale populatiei adulte sanatoase. CAteva studii au indicat faptul ca exista o prevalenta mai ridicata a semnelor gi simp- tomelor proprii disfunctiei coloanei cervica- le la pacientii suferind de disfunctie a arti- culatiei_ temporo-mandibulare, comparativ cu indivizii sanatogi (Olivo et al., 2006). Din acest motiv se recomanda evaluarea sis- in ciuda 83 temului masticator la pacientii cu disfunctie a coloanei cervicale si invers, pentru dece- larea eventualelor implicatii reciproce. O mobilitate normal cranio-cervicala trebuie s& permita o miscare nedureroasa de rotatie cu valoarea de 70 °, migcare de flexie de 45 °,0 migcare de extensie de 60° gi o migcare de inclinare lateralé a capului pe umar de 40, Disfunctia segmentului cervical C2/C3 poate determina dureri in aceleasi arii ca cele implicate in cursul sindromului dis- functional dureros cranio-mandibular, dato- rita iradierii durerii (prin intermediul nervului mic occipital si a nervului auricular mare). De asemenea, disfunctia articulatiei sterno- claviculare poate determina producerea de dureri asemanatoare cu cele din disfunctia craniomandibularé. Durerea cu caracter miofascial cantonaté la nivelul mugchilor trapezi si sterno-cleido-mastoidieni poate iradia gi ea in zona cranio-faciala. Pentru practician este deosebit de important s4 cunoascé mecanismele care sunt implicate in stabilirea posturii capului si a gatului, precum si a celor prin care co- loana cervicala influenteaza pozitia si mis- crile mandibulei. Mobilitatea gi pozitionarea capului $i gatului este urmarea interactiunii a nume- rosi factori: evolutia, ereditatea, factori congenitali, de crestere gi dezvoltare, ca gi unii patologici pot influenta postura cranio- cervicala. Este foarte importanta indeosebi po- zitionarea anterioaré a capului (extensia coloanei cervicale). Aceasta atitudine posturala afecteaza © mare parte a populatiei. Un studiu efec-tuat de Pedroni et al (2003) a relevat faptul c& mai mult de 60% a studentilor americani din facultatile de medicina dentaré au aceasta atitudine posturala patogena. Fig. 5.37. Extensia coloanei cervicale (pozitionarea anterioaré a capului) Adaptabilitatea posturii capului si a gatului depinde de mecanisme periferice (sistemul vestibular, ocular, proprioceptiv cervical) si centrale. Coloana cervicala in- fluenteaza pozitia si mobilitatea mandibulei in trei directii: 1. Exista 0 relatie directa intre postu- ra in extensie a capului si a gAtului si adoptarea unei posturi retrognate a mandi- bulei. Pozitia mandibulei in pozitia de pos- tura este supusa influentei a numerosi fac- tori, cum sunt ocluzia, pierderea dintilor, inserarea unor lucrari protetice, modificari de mediu ambiant, varsta, temperatura, utilizarea unor medicamente, etc. Postura cranio-cervicala are influenta cea mai evi- denta si imediata asupra pozitiei mandibu- lei. Extensia coloanei cervicale determina accentuarea activitatii neuromusculare ridi- catoare a mandibulei, efectul fiind ridicarea gi retropulsia mandibulei. Flectarea coloa- nei cervicale determina din contra diminua- rea activitatii musculaturii ridicdtoare a mandibulei, cu coborarea gi retropulsia mandibulei. Un semn indeobste observat ‘in disfunctiile coloanei cervicale este pozi- tionarea anterioara a capului (=extensia coloanei cervicale). Aceasté pozitionare determina forte al caror rezultanté determi- na ridicarea si retropulsia mandibulei, cu diminuarea consecutiva a spatiului liber interdentar (freeway space) 2. Influentarea motilitatii mandibulare; Pozitionarea anterioara a capului $i micgo- rarea dimensiunii verticale de repaus face ca excursia anterioaré a mandibulei in limi- tele spatiului liber interdentar s& diminue de asemenea. 3. Influentarea inchiderii gurii. jin general se poate spune ca modifi- carile graduale in pozitia corpului, de la cea clinostatica la cea ortostatica, altereaza functia buclei aferent-eferenta care contro- leaz& coordonarea neuromusculara discre- t& si extrem de find a inchiderii gurii in intercuspidare. Extensia capului si a gatului produce 0 traiectorie de inchidere habituala a gurii mult mai posterioara, in timp ce flexia produce o traiectorie de inchidere mai anterioara. in pozitie clinostatica se inregistreaz contacte ocluzale mult mai retrudate. Concluzia care se desprinde din cele de mai sus este ca pozitionarea anterioaraé a capului cauzeazé modificari in pozitia ortostatica a mandibulei, avand ca gi con- secin{é directa alterarea traiectoriei de in- chidere a gurii, cu modificarea contactului initial interarcadic. O serie de alte aspecte deosebit deimportante referitoare la relatia postura — ocluzie dentaré — disfunctie cranioman- dibularé vor fi abordate pe larg intr-unul din referatele urmatoare. Examinarea musculaturii mobilizatoa- re a mandibulei si a celei cervicale se face clinic indeosebi prin palpare digitala, pentru determinarea sensibilitatii musculare si a durerii. Palparea se efectueaza prin inter- mediul degetului mediu si al arétatorului pe de o parte, si a degetului mare de la ace- easi mana pe de alta parte. Asupra mus- chiului se aplicd presiune usoara, dar fer- ma, degetele comprimand fesuturile subia- cente printr-o miscare circulara. Pentru examinarea neuromuscularaé ‘in disfunctia cranio-mandibularé, avand in vedere cA durerea sau discomfortul sunt senzatii subiective de la pacient la pacient, este util s4 se foloseasca scale de evalua- re care sa permita caracterizarea dureii si mai ales evaluarea eficacitatii terapeutice (van Grootel et al., 2005). Palparea neuromusculara trebuie s& identifice nu numai sensibilitatea sau dure- rea globala a unui muschi, ci si sa decele- ze in cadrul unui mugchi dat punctele trig- ger ce produc efecte excitatoare centrale. Este important sa se localizeze aceste puncte, intrucat este posibil ca intr-un muschi cu sensibilitate sau durere genera- lizat& s& nu existe puncte. Diferentierea intre durerea muscular globala si punctele dureroase trigger este importanta, deoarece diagnosticul si con- duita terapeutica sunt adesea diferite. Pal- parea musculara de rutiné trebuie sa cu- prinda: temporalii, maseterii, sterno-cleido- mastoidienii, trapezii si mugchii cefei. De asemenea, evaluarea muschilor pterigoidieni laterali gi mediali se face prin manipulare functionalé. Aceasta tehnicd este folosit pentru mugchii care se situea- 24 in zone greu accesibile palparii manua- le, pe baza principiului cA un mugchi este cu atat mai sensibl si mai dureros cu cat el este mai obosit. Ca manipulari functionale pentru fascicolul inferior al pterigoidianului lateral se utilizeaza propulsia contra rezis- tena, pentru fascicolul superior al aceluiagi muschi si pentru pterigoidianul intern strangerea dintilor ca atare, sau prin inter- mediul unui separator. 85Fig. 5.38. Examinarea clinicé a musculaturii mobilizatoare a mandibulei ( temporal, maseter, digastric) si cervicale ( sterno-cleido-mastoidian) Tehnica palparii intraorale a fascicolu- lui inferior al pterigoidianului lateral a fost considerata mult timp un standard de exa- diagnosticé pentru disfunctia cranio-mandibulara, ins& cercetari relativ recente ale lui Stratmann U. et al (2000) au demonstrat ca din punct de vedere anato- mic este aproape imposibil s4 se ajunga la fascicolul inferior al pterigoidianului extern prin palpare digitala, eventual doar in cazu- rile in care lipsegte un fascicul superficial al pterigoidianului medial. Frecventa ridicat& a rezultatelor fals pozitive se datoreazd palparii pterigoidianului medial. minare Fig. 5.39. Palparea fascicolului inferior al pterigoidianului extern . Este oare ea posibilé ? Evaluarea palpatorica si ascultatoricé a articulatiilor temporo-mandibulare necesi- ta intelegerea anatomiei regiunii respecti- ve. Palparea se poate efectua atat lateral, cat gi intrameatal. Atunci cand operatorul isi plaseaza corect degetele pe polii laterali ai condililor , iar pacientului i se cere s& inchidé gura, nu se poate percepe nici o miscare. Plasarea prea anterioaré a dege- telor operatorului, inaintea polului lateral al condilului face ca degetele s& perceapd portiunea profunda a maseterului in con- tractie. Aceasta foarte mica diferenta poate determina interpretari eronate asupra origi- nii eventualei sensibilitati sau dureri din regiune. Este important deasemenea sa avem in vedere ca in aceasta zona se ex- tinde si o parte a glandei parotide. Zgomotele articulare (gnatosoniile), sub forma cracmentelor si a crepitatiilor constituie subiectul a numeroase contro- verse. Daca crepitatiile sunt in general ca- racteristice modificarilor de tip ostoartritic, cracmentele le putem regasi si la subiecti fara modificari morfologice evidente la ni- velul articulatiilor. Zgomotele articulare pot fi sesizabile auditiv direct de catre pacient sau anturaj, prin intermediul stetoscopului fra membrana, sau pot fi percepute prinplasare digitala pe suprafetele laterale ale articulatiilor, in cursul migcarii de inchidere- deschidere. Nu este recomandabila exami- narea gnatosoniilor prin palparea articulatii- lor in conductul auditiv extern, deoarece s- a demonstrat ca aceasta tehnica poate determina producerea de zgomote articula- re care nu sunt prezente in cursul functio- nalitatii normale a articulatiilor. Acest lucru se produce prin impingerea cartilajului din conductul auditiv spre peretele posterior al articulatiei, ce determina producerea de zgomote similare cu cele rezultate din ne- concordantele menisco-condiliene. Prezenta sau absenta zgomotelor ar- ticulare ofera o imagine asupra pozitiei meniscului articular. Studiile epidemiologi- ce au aratat ca 1/3 din populatie prezinté gnatosonii, dar fara sa fie insotite de alté simptomatologie disfunctionala. Pe de alta parte, absenta gnatosoniei nu inseamna ‘intotdeauna o relatie menisco-condiliand normala. S-a aratat cd in 15% a articulatii- lor asimptomatice deplasari meniscale evidentiabile imagistic. Informa- tile provenite din examinarea gnatosoniilor trebuie totdeauna corelate celor furnizate de celelalte examinari clinice. existau 87 Au fost incercari de obiectivizare a gnatosoniilor prin intermediul senzorilor sonori sau la vibratii, ins utilitatea acestor examinari complicate s-a dovedit a fi foarte mica ( Baba K et al., 2001). Anamneza, limitarea perimetrului ci- nematicii mandibulare, devierea liniei me- diane la deschidere, malocluzia brusc in- stalata, solicitarile statice ale articulatiilor temporo-mandibulare, testele functionale pasive gi blocajele anestezice, la care se adauga eventual analiza gnatosoniilor asi- gura stabilirea diagnosticului cu o certitudi- ne de 80%. Teste aditionale clinice si paraclinice sunt recomandate pentru confirmarea, sau completarea diagnosticului clinic de dis- functie. Nici o examinare paraclinica, oricat de sofisticata ar fi ea, nu se poate substitui anamnezei si examinarii clinice competen- te. Este deosebit de important faptul re- marcat de GREENE, et al (1998) : Utiliza- rea unor teste aditionale, sau a unor dispositive ale caror utilitate nu este dove- dit& stiintific prezinté pentru practician si pentru pacient riscul obtinerii unor diagnos- tice fals positive, sau fals negative”.CAPITOLUL 6 EXAMINARI PARACLINICE IN DISFUNCTIA CRANIOMANDIBULARA EXAMENUL COMPLEMENTAR IMAGISTIC 1. TELERADIOGRAFIA DE PROFIL A CRANIULUI - METODA CADIAS. (SLAVICEK): Este deosebit de utila, indeosebi pen- tru reevaluarea dimensiunii verticale de ocluzie gi pentru prefigurarea planului de ocluzie in reabilitarea oral complexa. Pro- cedeul se bazeaza pe studierea raporturilor dintre diverse puncte gi planuri antropome- trice evidentiate pe o radiografie de profil a craniului gi stabilirea prin aceasta evaluare a profilului scheletic al pacientului. Rezultatele astfel obtinute sunt utile conceperii tratamentului, indeosebi in pri- vinta reevaluarii dimensiunii verticale de ocluzie si a planului de ocluzie 2. RADIOGRAFII ALE A.T.M. (GURA INCHISA $1 DESCHISA) Pot furniza detalii asupra morfologiei elementelor osoase ale articulatiilor tempo- ro-mandibulare, ca si informatii referitoare la modul de realizare a cinematicii mandi- bulare in cursul deschiderii cavitatii orale si la relatiile condil-cavitate glenoida. 3. REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA. TEHNICA GRASS (GRADIENT RECALL ACQUISITION IN THE STEADY STATE) Este 0 tehnica imagisticd de varf, pe care Murakami et al. (1991) 0 recomanda ca fiind de electie pentru diagnosticarea afectiunilor intracapsulare temporo- mandibulare. Examinarea permite confir- marea localizarii dismorfiei meniscului arti- cular, observarea tesuturilor moi si dure articulare, identificarea inflamatiei si a de- generescentei tesuturilor articulare, exami- narea cinematica a articulatiei in modalita- tea de lucru video. Costurile oarecum pro- hibitive ale acestei investigatii o fac ins& rareori utilizataé pentru diagnosticul disfunc- tillor articulatiilor temporo-mandibulare. 4, ULTRASONOGRAFIA MASETERINA SIA A.T.M. Cea mai cunoscutd si raspandita inves- tigatie paraclinicé gnatoprotetica interesand sistemul neuromuscular masticator este electromiografia, ins relevanta ei diagnosti- ca este pusd sub semnul intrebarii datorita rezultatelor neconcludente gi chiar contradic- torii ale numeroaselor studii intreprinse in aceasta directie in ultima jumatate de secol (Popsor, 1997). in ultimul timp ins&, pentru diagnosticul entitatilor etiologice ale sindro- mului disfunctional craniomandibular se pro- pune tot mai mult metoda ultrasonografica. Ea are o adresabilitate mare indeosebi in cadrul clasei a 6-a de entitati clinice ce ca- racterizeaza disfunctia miogena cranioman- dibulara si anume hipertrofiile musculaturii masticatorii (McNeill, 1990).Fig. 6.1. Panel cu imagini secventiale ale cinematicii mandibulare Exista descrise in literatura si proto- coale de investigare ultrasonografica in care se apreciaz@ nu numai volumul masei musculare in repaus, ci si a celei din timpul contractiei izometrice din intercuspidare (Morse si Brown, 1990; Georgiakaki et al, 2007). Desi valorile cifrice raportate de di- feriti autori variaza in ceea ce priveste gro- simea transversala a muschiului maseter, in majoritatea cazurilor in timpul contractiei izometrice se poate constata o marire a dimensiunii transversale fata de cea din repaus cu 20-25%. Avantajul posibilitatii analizei dinamice a muschilor masticatori deschide perspective importante in dome- niul investigatiei paraclinice gnatoprotetice. Vizualizarea alterarilor structurale macro- scopice permite un diagnostic paraclinic prin tehnica GRASS{ dupa Kawahara et al., 1991) 89 pozitiv si diferential eficient in cazul variate- lor hipertrofii si asimetrii faciale din regiu- nea parotido-maseterina. Pot fi astfel diag- nosticate procesele inflamatorii si cele tu- morale benigne sau maligne. EXAMINAREA MODELELOR DE STUDIU $I DIAGNOSTIC MONTATE IN SIMULATORUL CINEMATICII MANDIBULARE Astazi reabilitarea orala complexa es- te de neconceput fara simularea clinico- tehnica a cazului clinic respectiv. Metoda prin care acest deziderat se obtine in mod uzual este modelarea diagnostica in ceara. Ea are ca scop nu numai diagnosticul, dar si prefigurarea etapelor terapeutice din punctul de vedere al obiectivelor functiona-le ocluzale. Nu lipsit de interes este aportul pe care il aduce aceasta procedura clinico- tehnica prefigurarii estetico-cosmetice a reabilitarii orale protetice. AXIOGRAFIA COMPUTERIZATA - METODA CADIAX ( SLAVICEK) Pentru inregistrarea migcarilor functi- onale ale mandibulei ca metoda paraclinica ‘in gnatologie s-au facut numeroase incer- cari, incepand cu binecunoscutele lucrari de la inceputul gsi mijlocul secolului trecut ale lui Campion gi Posselt (citati de Tuppy et al.,1991) , realizari care au reprezentat apoi punctul de plecare a altor metode modificate gi imbunatatite de numerosi alti autori. Unul dintre sistemele cele mai promi- {atoare destinate acestui scop, numit sis- temul electronic de axiografie CADIAX a fost introdus in domeniul stomatologiei de catre R Slavicek de la Universitatea din Viena in 1988. El cunoaste o utilizare mai extinsd indeosebi in Statele Unite, Japonia si putine tari inc din vestul Europei (Aus- tria, Germania, Italia). in domeniul ortodon- tiei a fost introdus de c&tre S.Sato la Kanogawa Dental College din Japonia. Intrucat acest sistem utilizeazé o mo- dalitate de inregistrare tridimensionala, bazaté pe faptul cA apeleaza la un stilet dublu de inregistrare a axei balama, el ofe- r& cateva avantaje majore. In primul rand, componenta rotatorie a migcarii in jurul axei balama poate fi inregistraté concomi- tent cu migcarea transversala a condilului. Mai mult, o caracteristicd interesanta este data de posibilitatea de a examina a patra dimensiune a miscarii prin cititea curbelor de timp. in plus, sistemul CADIAX poate fi combinat cu analiza radiografiilor de profil prin intermediul programului CADIAS si pentru realizarea in laboratorul de tehnicd dentara a lucrarilor protetice de reabilitare orala cu programul CADIWAX. S-a realizat astfel un sistem cuprinzator de diagnostic si de planificare a tratamentului destinat in special pacientilor suferinzi de probleme articulare temporomandibulare. ANALIZA CINEMATICII MANDIBU- LARE. PROCEDEUL KLEINEROCK Procedeele paraclinice de examinare a cinematicii mandibulare de tipul mandibulo- kineziografiei, pantografiei, axiografiei, cine- matografiei ATM au un grad limitat de repro- ductibilitate (Stiesch-Scholz et al, 2006) si ‘sunt mai greu accesibile unui cabinet sto- matologic obignuit. Din acest motiv, inregis- trarea grafica a cinematicii mandibulare ra- mane un procedeu pe cat de simplu, pe atat de accesibil. intre procedeele de inregistrare graficé a cinematicii mandibulare se inscrie gi metoda Kleinerock. Fig. 6.2. Dispozitivele inscriitoare cu surub ( sus) $i cu arc (jos) . Plasarea acestor elemente la nivelul plicii maxilare.Fig. 6.3. Plasarea aispozitivului de tnregistrare graficd in cavitatea oralé $i aspectul inregistrarii pe plcuta mandibular Innegrité cu negru de fum. Fig. 6.4. A — Reprezentarea ghidajului condilian; B — Reprezentarea ghidajului dentar. Se observa devierea spre sténga a mandibulei in miscarea de propulsie ca urmare a interferentelor lucrétoare (la nivelul incisivilor). Particularitatea acestei metode de in- registrare consta in faptul ca utilizeaza do- ua dispozitive inscriitoare de constructie aparte pentru fiecare din scopurile pentru care se utilizeaza. ELECTROMIOGRAFIA De la introducerea ei in cercetarea stomatologica de catre Moyers in 1948, examinarea electromiograficd a captat tot mai mult interesul specialistilor, mai intai a ortodontistilor (Sacco si colab., 1962; Ahigren, 1969; Laget si Raimbault, 1969; Mortier, 1977; Melsem gi Athanasiou, 1990), iar in ultimele decenii si a prote- ticienilor, odata cu dezvoltarea impetuoasa a gnatoproteticii (Costa et al., 1965, Ene si Bodnar, 1978, Burlui, 1979, Bratu et al., 1997). intr-o lucrare stiintifica de referinta, Mohl si Orbach (1992) , fcdnd o sintez’ a problemelor de diagnostic gi tratament al disfunctiei craniomandibulare prin prisma dovezilor stiintifice, remarcau faptul ca utili- zarea majoritatii dispozitivelor electronice, inclusiv a electromiografului, in stabilirea diagnosticului variatelor entitati disfunctio- nale craniomandibulare este indoielnica, folosirea instrumentarului electronic marind numérul diagnosticelor fals pozitive care conduc deseori la tratamente inutile si ade- sea cu consecinte nedorite, ireversibile. Electromiografia constituie totusi o modali- tate, poate singura, de obiectivizare a acti- vitatii neuromusculare masticatorii care, chiar daca nu prezinta siguranta diagnosti- c&, oferd informatii utile privind fenomenele implicate in functionalitatea si disfunctiona- litatea sistemului neuromuscular amintit. Reticenta unor autori fats de examinarea electromiografica se explica prin rezultatele contradictorii privind parametrii de sensibili- tate si specificitate ai acesteia. In alta or- dine de idei, aparatura necesara nu este laindemAna oricarui serviciu, iar examinarea in sine ridic& probleme legate pe de o parte de conditile anatomo-fiziologice specifice musculaturii de la nivelul extremitatii cefali- ce, iar pe de alta parte probleme tehnice, cum ar fi tipul electrozilor si plasarea lor, variatii in nivelul fortei ocluzale de referinté ‘in contractile izometrice, etc. (Dahlstrom et al., 1989) Aceste limite impuse examinarii electromiografice pot fi depasite printr-o standardizare cat mai riguroasé a metodo- logiei de examinare (Turker, 1988; Glaros gi cola., 1989; Dahlstrom si colab., 1989; Ferrario si colab., 1991; Popsor, 1997; Rodrigues Pedroni et al., 2004), utilizarea unui numéar de subiecti suficient de mare in studiile electromiografice pe diverse loturi, folosirea martorilor, recurgerea la analize statistice adeovate (Seligman si Pullinger, 1991). Desi ideal din punct de vedere tehnic, electromiografia elementara se pre- teazé mai putin investigarii musculaturii masticatorii, folosindu-se doar in cazul muschilor situati profund. Musculatura su- perficiala, in special maseterii, se abordea- 28 de obicei prin intermediul electrozilor de suprafata. Electromiograma astfel obtinuta CANAL 1 (maseter drept) poate fi interpretata la ora actual cu des- tulad acuratete datorité importantei pe care a capatat-o in acest domeniu tehnologia electronica gi informatica (Popsor si colab, 2000) . Relevanta ei din punct de vedere diagnostic, indeosebi a electromiografiei de suprafata, ramane insa mult controversata (Klasser si Okeson, 2006) Odata cu recu- noasterea rolului factorilor psihologici in debutul si evolutia sindromului disfunctional craniomandibular, biofeedbackul electro- miografic s-a impus insa ca o metoda con- servativa de tratament al acestor entitati clinice, de certé valoare verificata practic( vezi terapia comportamentala a disfunctiei craniomandibulare). Fig. 6.5. Electromiografia globala a mugchilor mase- teri. Pozitia pacientului si plasarea electrozilor de suprataté (S.Popsor, 1997) CANAL 2 (maseter sténg) = at Fig. 6.6. inregistrare EMG bruti, culeasé pe cele doua canale in contractie izometrica sustinuté (S.Popsor, 1997)A) (maseter drept) stimul 1 1,3 sec 0,2 sec de inregistrare desfagurate B) (temporal drept) stimul 1 1,3 sec 0,2 sec de inregistrare desfagurate C) (maseter sting) stimul 1 1,3 sec alien a 0,2 sec de inregistrare desfagurate tai D) (temporal stang) 1 1,3 sec 0,2 sec de inregistrare desfasurate Fig. 6.7. Inregistrarea perioadei de linigte electromiogratice ( PLEMG) la nivelul mugchilor maseteri $i a fas- cicolelor anterioare ale temporalilor, prin stimulare mecanica- percutarea mentonului cu ciocanul de reflexe in pozitia de intercuspidare maxima. ( S. Popsor, 1997) 93TRATAMENTUL SINDROMULUI DISFUNCTIONAL CRANIOMANDI- BULAR Tratamentul complex al disfunctiei craniomandibulare trebuie in general sa se bazeze pe aceleasi principii medicale si chirurgicale utilizate in terapia altor articu- latii ale organismului. Aceasta abordare pretinde un diagnostic efectuat cu o acura- tete cat mai mare in fiecare caz clinic, la care se adauga o intelegere corespunza- toare a factorilor etiologici specifici si ne- specifici ce au determinat instalarea starii disfunctionale. O principala sursa de confuzie care afecteaza tratamentul pacientilor cu dis- functie craniomandibularé miogena este reprezentata de interpretarea variata a etiologiei acestei entitati clinice. in randul medicilor stomatologi, conceptele predomi- nante privind etiologia sindromului disfunc- tional (dureros) miofascial s-ar putea de- scrie ca fiind teorii morfologice; acestea presupun o baza morfologica pentru consti- tuirea unei disfunctii mandibulare. Existé o multime de versiuni ale acestor aga-numite “malrelati” craniomandibulare, mergand de la dizarmoniile ocluzale la probleme legate de dimensiunea verticala de ocluzie si pa- na la dizarmoniile craniomandibulare sau afectiunile scheletale. intrucat atat standardele de examina- re a pacientilor aplicate in mod curent, cat si clasificarea relatiilor morfologice dentare gi scheletice sunt rigide gsi arbitrare, nu rareori la examinarea clinica se constata c& ceva “ nu este in regula’. Avand in vedere cele de mai sus, ac- centuaim necesitatea intelegerii sindromului disfunctional craniomandibular ca o entitate clinica al carei tratament necesita colabora- re multidisciplinara gi o abordare logica gi bazata pe dovezi stiintifice a conduitei te- rapeutice (Laskin et al., 2006). Ca regula generala, se va evita initie- rea tratamentului prin interventii invazive si cu caracter ireversibil. Succesiunea logica a planului de tratament ar trebui s4 urme- ze pasii prezentati in schita de mai jos. in cadrul acestui arsenal terapeutic, terapia ocluzala are rolul ei important, dar nu este caracteristica etapei initiale de tratament. Principiile generale ale terapiei neu- romusculare cuprind cinci aspecte fiziologi- ce principale, indiferent de sistemul musculoscheletal la care se aplica: reechi- librarea posturala, corectarea disfunctie din punct de vederei biomecanic, atitudinea faté de punctele trigger, atitudinea fafa de compresia nervoasa gi combaterea ische- miei (Porter, 2000). Pe baza acestor principii, terapia de reabilitare neuromusculara pretinde par- curgerea urmatoarelor etape, care trebuie aplicate in mod individual gi in cazul disfunctiilor craniomandibulare miogene: a) eliminarea hipercontractiei si a du- rerii musculare; b) corectarea problemelor structurale si restaurarea biomecanicii corespunzatoa- re; c) restaurarea flexibilitatii si reeduca- rea c&ilor neurologice; d) restabilirea fortei musculare prin ii specifice; e) imbunatatirea performantelor mus- culare prin exercitii de conditionare.EDUCATIA COMPORTAMENTALA —_— TERAPIA MEDICAMENTOASA FIZIOTERAPIA TRATAMENTUL CHIRURGICAL 4 TERAPIA ORTODONTICA $I ORTOPEDICA TERAPIA OCLUZALA Fig. 6.8. Algoritmul terapeutic al disfunctiei craniomandibulare 1. TERAPIA EDUCATIONALA, Terapia educationala gsi comporta- mentala este esentialé indeosebi in dis- functiile miogene, avand ca obiective: - relaxarea sistemului masticator prin limitarea voluntara a migcarilor mandibulei: v evitarea masticatiei dificile; v evitarea utilizarii gumei de mes- tecat; Y evitarea deschiderii largi a gurii; - constientizarea obiceiurilor vicioase: ¥ strangerea si scrasnirea dintilor (bruxism); Y posturi vicioase in timpul som- nului; Y muscarea unor obiecte; Y cAntatul la unele instrumente - monitorizarea : v rememorare vizuala adaptata la activitatile zilnice ale pacientului, ca o forma simpla de feed-back (de exemplu mici afise, plasate strategic la domiciliu, in auto- mobil, sau la locul de munca, care s& atraga atentia subiectu- lui asupra obiceiurilor vicioase). - program fizioterapeutic la domiciliu: Y caldura umeda v gheata ¥ masajul grupelor musculare Aplicarea caldurii umede locale prin comprese fierbinti este util doar pentru ameliorarea manifestarilor musculare su- perficiale. Caldura, prin vasodilatatia pro- dus&, asiguré imbunatatirea circulatiei lo- cale, relaxarea muscularé gi are efect analgezic. Gheata, deplasata timp de cateva mi- nute de-a lungul fibrelor musculare sau a ariilor afectate are efect analgezic gi antiin- flamator asupra tesutului muscular. Alter- narea rece-cald este foarte eficienta in tra- tamentul durerilor musculare.2. TERAPIA COMPORTAMENTALA Vizeaz& schimbarea _obiceiurilor maladaptative gi a stilului de viata, prin procedee specifice psihoterapiei. Unele obiceiuri vor disparea prin simpla atentio- nare a pacientului de existenta lor, schim- barea altora poate insa pretinde un pro- gram structurat, elaborat de un specialist in terapia comportamentalé (Rugh, 1987). Strategia terapeutica trebuie s& includé un program de modificare a obiceiurilor maladaptative, sfaturi pentru stilul de viata gi 0 serie de procedee specifice ca: - relaxarea musculara progresiva - hipnoza - biofeedback e.m.g. (monitorizarea electromiograficé diurna gi nocturna a acti- vitatii musculaturii masticatorii) La ora actualé este unanim acceptat faptul ca factorii psihologici joacd un rol primordial in debutul gi evolutia sindromului disfunctional craniomandibular, alaturi de alterarile tisulare gi factorii predispozanti. In aceasta perspectiva, in tratamentul pacien- tilor suferind de sindroame disfunctionale s-au utilizat cateva metode Avand in vedere progresele realizate in cunoasterea naturii si a mijloacelor de tra- tament ale sindromului disfunctional cranio- mandibular, este evident c biofeedback-ul si alte forme de terapie psihofiziologicé vor juca un rol important in cadrul acestui arse- nal terapeutic complex, psihoterapia find esential in evaluarea initial a pacientului (Jedel si Carlsson, 2003; Crider et al., 2005; Melicott si Harris, 2006;). 3. TERAPIA MEDICAMENTOASA Urmareste ameliorarea simptomelor sindromului disfunctional craniomandibular prin actiune asupra : - inflamatiei; - hiperactivitatii musculare; - anxietatii; - depresiei. Antiinflamatorii nesteroidice Medicatia antiinflamatorie nesteroidi- cé este eficienta in stari inflamatorii usoare, sau moderate. - derivatii acidului propionic (ibuprofen); - derivati de pirazolona (fenilbutazona) Analgezice - terapie paleativa pentru restabilirea confortului psihic Corticosteroizii - nu se prescriu in mod obignuit pen- tru tratarea inflamatiei asociate disfunctiei craniomandibulare Miorelaxante - clorzoxazona ( mydocalm) Anxiolitice ( Benzodiazepine) Diazepamul cu efect anxiolitic, dar si miorelaxant, anticonvulsivant, — sedato- hipnotic este frecvent utilizat in faza initiala de tratament al sindromului disfunctional craniomandibular, incepand cu studiile lui J.Chaco (1973), care au aratat c& adminis- trarea diazepamului a condus la revenirea la normal a parametrilor electromiografici si la remiterea simptomatologiei dureroase. Dupa Catapano et al (1998), benzodia- zepinele au eficienta mai ales in dezechili- brele interne articulare gi in cazurile clinice de disfunctii dureroase miofaciale .Antideprimante, mai ales cele terti re triciclice (amitriptilina), care au si propri- etati analgezice. Palla S (2003) subliniaz& eficienta antideprimantelor triciclice in aso- ciere cu tehnicile comportamentale si practicile de relaxare musculara. Se indic& in cefalee, mialgii, dureri musculo-scheletice,bruxism turn,glosodinie, arsura orala idiopatica O serie de cercetari, printre care si cele ale lui Freund gsi Sewartz (2002) au aratat posibilitatea utilizarii terapeutice a unuia dintre cele opt subtipuri de toxine produse de Clostridium botulinum, BTX-A, ‘in tratamentul disfunctiei_craniomandibu- lare caracterizate de prezenta cefaleei de tensiune prin contractie musculara. Injec- taté in masa muscular, aceasta toxina produce diminuarea tonusului muscular prin faptul ca inhibé neurogenic inflamatia. Autorii mentionati considera ca indeosebi spasmul muschilor temporali este implicat ‘in patogenia cefaleei cronice prin contrac- tie musculara asociata disfunctiei cranio- mandibulare. noc- 4. TERAPIA FIZICA Este consideraté esential in trata- mentul disfunctiei craniomandibulare, incd prin definitia acestei entitati morbide. Realizeaza: - reducerea transmisiei senzoriale - reducerea inflamatiei - diminuarea, coordonarea si sustine- rea activitatii musculare - reparatii si regenerari tisulare Terapia fizica este recomandabil sa se efectueze in cooperare cu specialistii in fizioterapie, care nu trebuie sa lipseascd din echipa multidisciplinara ce se ocupa cu tratamentul acestor afectiuni. Antrenamentele posturale Reeducarea pozitiei capului, a gatu- lui, a umerilor a mandibulei si a limbii sunt esentiale in terapia sindromului disfunctio- nal craniomandibular, dar evaluarea posturala a pacientului este deosebit de importanta si ca etapa preproteticd in re- abilitarea orala complexa ( Visscher et al., 2000; Nicolakis et al., 2000; Nicolakis et al., 2001Bevilaqua-Grosso et al., 2002; Bevilaqua -Grosso gi Chaves Thais Cristi- na, 2004; McNeely et al., 2006) . jintre ocluzie si postura capului si a corpului in general, exista o interdependen- tA certé morfofunctionala si fiziopatologic, subliniaté la Congresul International cu tema “ Postura, occlusione e saluti” ( Mila- no, 1997). OCLUZIE A.T.M «<———> POSTURA CRANIO-CERVICALA Cu toate ca exista si cercetari care nu sustin nici 0 asociere intre disfunctiile posturale gi disfunctia craniomandibulara (Visscher et al., 2002), existé o serie de date care confirma relatia stransa intre di- feritele anomalii posturale si simptomatolo- gia disfunctionala craniomandibulara. Mai mult, Cercetarile efectuate cu ani in urma la Universitatea din Maryland de catre Hack, Koritzer si Robinson (citati de Popsor si Coman., 2006) au aratat caspasmul muscular al muschiului rectus capitis post. minor, datorat anomaliei de postura a capului) este responsabil pentru mai mult de 70% din cazurile de cefalee. Este important la transferul in arti- culator al modelelor luarea in consideratie a evaluarii generale ortostatice a planului craniofacial orizontal de referinté (de obicei Planul de la Frankfurt). Aprecierea a ceea ce se numeste “Natural Head Position” es: te necesara pentru a evidentia o eventuala anomalie postural a coloanei cervicale a pacientului. Dacd nu se fine seama de aceste considerente, de multe ori la lucra- rea protetica efectuata se obtine in articula- tor 0 situatie gnatologica corecté geome- tric, dar nu neaparat conforma contextului postural cranio-cervical al pacientului. Fig. 6.9. Planul de ocluzie este inclinat fat’ de linia bipupilars cu 5 ¢ Atunci cand la examinarea clinicé se constaté o lipsé de paralelism a liniei bipupilare cu cea a planului de ocluzie din regiunea frontala, devine necesar un tra- tament preprotetic fizioterapeutic de reedu- care posturala, premergator reabilitarii ora- le propriu-zise. Aceasta reeducare trebuie si vizeze alinierea corecta a corpului, conform liniei Barre, observandu-se in principal pozitio- narea capului, a coloanei si a bazinului. Cu ajutorul platformei_electronice computerizate posturometrice/stabilometri- ce exista posibilitatea evaluarii cu precizie a fortelor distribuite la nivelul solului ca ur- mare a atitudinii posturale si a corectarii prin “feed-back” vizual a eventualelor devi- atii de la normal (Silvestrini Biavati si Guida, 2002). al. Fig. 6.10. Evaluarea postural . Examinarea liniei Barre (firul cu bila de plumb plasat pentru controlul posturiiin plan frontal si sagital; Posturometria) ~ a) Fig. 6.11. Vizualizarea pe monitorul platformei computerizate stabilometrice/ posturometrice a a fortelor posturale (dupa E.Lazzari, citat de RCiancaglini, 1999) Este deci evidenta necesitatea coo- perarii pluridisciplinare in reabilitarea paci- entilor suferind de disfunctie craniomandi- bulara, dar gi in cadrul reabilitarii orale complexe in general, aportul fizioterapeutu- lui, al neurologului si al oftalmologului fiind indispensabil.Exercitiile terapeutice ACTIVE -de coordonare a migcarilor mandi- bulei; - izotonice de diversificare a migcari- lor; - izometrice pentru tonifiere musculara. PASIVE - mobilizarea articularé, efectuata de catre operator. Tehnicile de mobilizare articularé sunt indicate atunci cand mobilitatea articularé este diminuata gi existé dureri datorate contracturii musculare, dislocarilor menis- cale ireductibile gsi in situatia prezentei adeziunilor fibroase articulare. Mobilizarile repetate efectuate de catre terapeut pot determina o alungire fiziologica a fibrelor musculare in repaus gi pot imbunatati func- tionalitatea articulara, permitand o mai ma- re varietate a migcarilor normale. Agentii fizici Electroterapia tintité produce modifi- cri termice, histochimice gi fiziologice la nivelul musculaturii si a articulatiilor. Stimularea electrogalvanica foloseste un curent monofazic de mare voltaj, ampe- raj scazut si frecvente variate. Diminueaz& durerea si activitatea musculara, accele- rand procesul de vindecare. TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) Stimularea electric& nervoasa trans- cutanata este utilizata pe scara larga pen- tru tratamentul durerii, inclusiv a aceleia din cadrul sindromului disfunctional dureros craniomandibular miofascial. in conformita- te cu teoria gate-control asupra perceperii senzatiei dureroase, care a avut o foarte mare influenté asupra conceptualizarii gi tratamentului durerii, TENS se presupune ca blocheazd, sau atenueaza senzatiile dureroase prin stimulare periferica. Ultrasunetele si iontoforeza sunt doua modalitati terapeutice frecvent folosite in fizioterapia afectiunilor musculaturii schele- tice. Ultrasunetele, convertite in calduraé local realizeazd o incalzire a tesuturilor pana la o adancime de 5 cm si o reducere a perioadei de vindecare articulara. Prin iontoforezé agentii medicamentosi antiin- flamatori si analgezici sunt dirijati prin te- gument spre aria afectaté muscularé sau articulara subiacenta. Infiltratii anestezice intramusculare Ocupa un loc aparte intre modalitatile de tratament conservativ ale disfunctiilor craniomandibulare de etiologie miogena. Lidocaina (xilina) este cunoscut pentru actiunea ei directa asupra membranei celu- lare excitabile, diminuand permeabilitatea acesteia la sodiu gi astfel excitabilitatea membranei. Diminuarea, sau absenta du- rerii dupa infiltratii anestezice locale are loc ‘in minute, ore, zile, sau saptamani, actiu- nea farmacologica fiind tranzitorie (Bonica, 1984). Alte modalitati de actiune pot fi tri- butare efectelor acului de injectie si cantita- tii de anestezic injectata. Dupa Catarina Hagbergh (1988), cea mai recomandata ‘substanta pentru injectarea punctelor trig- ger musculare este procaina 1-2% fara adrenalina, diluata la 0,5% cu ser fiziologic steril, avand in vedere ca acest anestezic este cel mai putin miotoxic.Acupunctura in tratamentul starilor disfunctionale dureroase craniomandibulare, acupunctura probabil ca actioneaza similar ca in alte afectiuni dureroase persistente: - diminua tensiunea muscularé masti- catorie prin inhibitie segmentala (Catarina Hagberg, 1988) ; - stimuleaza opioide; - induce miorelaxarea (Wiederstrom, 1992). Efectul acupuncturii este potentat prin asocierea terapiei ocluzale prin gutiere de miorelaxare. sistemele endogene Fig. 6.12. Punctele de acupunctura utilizate in tra- tamentul sindroamelor disfunctionale dureroase craniomandibulare In mod uzual se recomanda cel putin gase gedinte de acupunctura, una pe sdp- tamana, fiecare dintre acestea durand 30 de minute. 5. TERAPIA ORTOPEDICA Dispozitive interocluzale (gutiere si placi). Sunt considerate elemente absolute indispensabile tratamentului variatelor for- me de disfunctii craniomandibulare (Konstantinovie si Lazic, 2006) SCOP : - modificarea rapoartelor ocluzale si redistribuirea fortelor; -prevenirea abraziunii dentare pato- logice si a mobilitatii dentare; - reducerea bruxismului si a altor ma- nifestari parafunctionale; - diminuarea durerii; ~- modificarea relatiilor structurale si a fortelor la nivelul ATM. @ DE MIORELAXARE (FLOS = flat occlusal splint) TIP MICHIGAN @ DE STABILIZARE (STAS ) — sea- mana cu precedenta (dar prezinta indenta- tii ocluzale) stabilizeaz4 relatia ocluzala determinata. Terapia interceptiva prin gutiere a fost introdusé in tratamentul bruxismului inca din 1901 de catre Karoly, citat de L.Dahistrom (1984). Diferitele dispozitive interceptoare ocluzale s-au utilizat ca mijloc de ameliorare a simptomatologiei, sau au fost privite ca instrument diagnostic premergator altor tra- tamente (Greene, 1982). Dintre multiplele configuratii de apara- te interceptoare, unele cu o serie de obiecti- ve bine precizate, cele mai folosite sunt gutierele totale (maxilare, sau mandibulare), precum gi placa Hawley cu platou anterior. Eficacitatea clinic a gutierelor in disfunctia craniomandibulara se manifesta in special asupra simptomatologiei usoare, sau mode- rate si indeosebi asupra durerii, prin: - eliminarea interferentelor ocluzale care,