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Rev.Soc.Esp.Dolorvol.20no.6Madridnov..dic.2013
http://dx.doi.org/10.4321/S1134-80462013000600006
TCNICAS INTERVENCIONISTAS
Introduccin
En 1924 Brunn y Mandl describieron por primera vez el bloqueo percutneo de la
cadena y simptica lumbar, inspirados en el abordaje del plexo celiaco descrito por
Kappis. Con esta tcnica se pretenda obtener un bloqueo simptico efectivo pronstico
o teraputico menos agresivo que la simpatectoma estndar desarrollada por Adson y
Dez a principios del siglo XX (1). Pronto variantes como las descritas por Bryce Smith
(1951) y Wallace (1957) hacan el procedimiento ms tolerable incorporando la
utilizacin de anestsicos locales y evitando el contacto con las apfisis transversas. En
1970 Reid describe el abordaje lateral considerado actualmente como tcnica estndar.
Desde la segunda mitad del siglo pasado el bloqueo simptico lumbar fue
implementado fundamentalmente por anestesilogos en las unidades de dolor. En 1950
Bonica, Moore y Arnulf describieron la importancia del bloqueo simptico lumbar en el
tratamiento de la causalgia y distrofia simptica refleja postraumtica en
excombatientes de la Segunda Guerra Mundial.
Con el desarrollo tecnolgico se han incorporado tcnicas de imagen que aportan
eficacia y seguridad a la tcnica original. En 1947 Duncan Alexander inyect contraste
iodado al realizar una simpatectoma qumica lumbar para evidenciar la difusin del
agente neuroltico, pero no es hasta 1976 cuando Robert Boas introduce como prctica
Indicaciones (Fig. 3)
La indicacin del bloqueo simptico lumbar se basa en la observacin del hecho de que
en determinadas circunstancias el dolor es modulado por el sistema nervioso
simptico. Sabemos que la neurona posganglionar simptica acta no solo con funcin
efectora sino que tambin recoge estmulos aferentes vehiculados a travs de los
nervios esplcnicos y ramos comunicantes grises.
El bloqueo simptico lumbar pretende lograr la interrupcin de las eferencias
simpticas que origina la disminucin de resistencia perifrica con aumento de
temperatura local y el stop de las aferencias viscerales de los miembros inferiores que
viajan con los nervios simpticos.
La mayor parte de la experiencia sobre el bloqueo simptico lumbar (BSL) proviene del
tratamiento de vasculopatas oclusivas; tambin ha demostrado su utilidad en el
tratamiento del dolor oncolgico, el SDRC tipos I y II, sndrome poslaminectoma,
miembro fantasma, herpes zster en fase aguda y en los estadios iniciales de la
neuralgia posherptica (Dobrogowski, 1995) (12-14).
Podemos definir las indicaciones del BSL en funcin del objetivo primario perseguido
con la simpaticolisis:
- Procesos vasculares que afectan a los miembros inferiores susceptibles de
beneficiarse de la disminucin de resistencias perifricas y aumento flujo sanguneo.
- En el segundo grupo de indicaciones el objetivo es actuar sobre el flujo simptico
eferente como en el caso del sndrome de dolor regional complejo (SDRC) (tipos I y
II).
En todas las situaciones en las que pretendemos actuar sobre las aferencias plvicas y
de miembros inferiores cuando en el tratamiento del dolor de origen visceral o vascular
(15-18).
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas seran la presencia de sangrado activo (21), ditesis
hemorrgicas, infeccin local y sepsis.
Como contraindicaciones relativas destacaran ciertas anomalas estructurales que
pueden dificultar la tcnica provocando un disbalance entre riesgos y beneficios, como
por ejemplo, un aneurisma de aorta abdominal.
Tcnica
La tcnica de bloqueo simptico lumbar se puede dividir didcticamente en dos fases.
En primer lugar accederemos va percutnea al objetivo, comprobando y
asegurndonos la correcta localizacin; posteriormente procederemos a la realizacin
del bloqueo mediante anestsicos locales o agentes neurolticos.
Para lograr una localizacin precisa y segura el bloqueo percutneo de los ganglios y
cadena simptica lumbar se ayuda de tcnicas de imagen. Se han descrito bloqueos
con xito realizados con la ayuda de TAC y resonancia magntica, pero necesitan una
gran infraestructura por lo que no son prcticas habituales. La visualizacin
sonoanatmica es un reto debido a la profundidad de las estructuras a tratar y aunque
tambin ha sido utilizada con xito, para realizar bloqueos neurolticos, es
recomendadable acompaarla con apoyo fluoroscpico convencional (21). En la
prctica clnica el acceso percutneo es guiado mediante un arco de escopia.
La tcnica de puncin lateral descrita por Reid es la ms frecuentemente utilizada. El
abordaje clsico o paramedial, aunque habitualmente no sea el procedimiento de
primera eleccin, es de gran utilidad a la hora de dejar catteres para perfusin
continua de anestsicos locales en la cadena simptica lumbar (22).
Es necesaria una cuidadosa preparacin que comienza con la explicacin al paciente de
los beneficios y riesgos esperados como consecuencia del procedimiento. La tcnica se
realizar en quirfano o sala de Rx intervencionista con los medios necesarios de
monitorizacin y de soporte vital avanzado.
En todos los casos se proceder a canalizar acceso venoso y a monitorizar al paciente
segn los estndares de la SEDAR. El nivel de sedacin/anestesia indicado debe ser el
adecuado para permitir el procedimiento, utilizando el menor nmero de frmacos
posible, pero considerando que una sedacin o analgesia inapropiada puede resultar en
profundo disconfort para el paciente por falta de cooperacin o respuesta excesiva al
estrs.
Tipos de bloqueos
El BSL constituye una pieza clave en el tratamiento del dolor crnico oncolgico y no
oncolgico, especialmente en sndromes de dolor plvico y dolor isqumico de
miembros inferiores. Clsicamente se distinguen bloqueos de la cadena simptica
lumbar diagnstico-teraputicos. Con frecuencia separar estas vertientes es complejo
pues el efecto teraputico y diagnstico se superponen. Por este motivo se pueden
dividir en bloqueos simpticos neurolticos y no neurolticos (23-26).
Bloqueos no neurolticos
Su objetivo primario es determinar la implicacin del sistema nervioso simptico en el
proceso a tratar. Con la tcnica de lateral de Reid solo sera necesario colocar una
aguja a nivel del ganglio simptico de L2 o L3 ya que la cadena simptica lumbar se
encuentra en un espacio virtual retroperitoneal. De este modo un producto inyectado
en la parte anterolateral de un cuerpo vertebral difunde por todo el espacio virtual. El
volumen habitual debe ser de 10 o 15 ml de lidocana al 1 %. Aunque con frecuencia
se emplean anestsicos locales de corta duracin Waldman sugiere que el empleo de
bupivacana al 0,375 % dota al paciente de un tiempo suficiente para valorar la eficacia
del bloqueo simptico y su efecto sobre el dolor (27). El volumen del agente anestsico
debe ser de 10 o 15 ml.
Bloqueos neurolticos
Cuando el objetivo es mantener el efecto de la simpaticolisis de forma prolongada tras
un bloqueo pronstico positivo se realizarn bloqueos neurolticos. Distinguimos las
neurlisis qumicas, mediante alcohol o fenol, y las trmicas, por radiofrecuencia.
Neurlisis qumica
El fenol es un agente neuroltico con propiedades de anestsico local, hiperbrico con
respecto al lquido cefalorraqudeo. A temperatura ambiente concentraciones
Complicaciones
- Como en cualquier bloqueo pueden aparecer hematomas o infeccin secundarios a la
puncin o sncopes vasovagales.
- Lumbalgia: secundaria a puncin de musculatura paravertebral. Suele desaparecer en
pocos das y ceder con medidas fsicas y analgsicos habituales.
- Inyeccin intravascular que puede deparar consecuencias como la isquemia espinal
secundaria a la inyeccin accidental de la arteria de Adamkiewicz o una de sus ramas
colaterales. Se recomienda la inyeccin de contraste bajo escopia continua y utilizar
dosis test cuando se empleen anestsicos locales.
- Inyeccin subaracnoidea y cefalea pospuncin dural. No siempre el LCR fluye con
facilidad a travs de la aguja, en ocasiones se puede puncionar un receso dural lateral.
Es necesario asegurar con escopia la posicin final de las agujas.
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