Modelos tericos

y neuropsicoloqa
de las praxias
B. Calvo-Merino

Introd uccin

Conceptos bsicos

Los primeros trabajos en neurociencia sobre la accin nacie-

Metas

ron en los estudios sobre el control motor, y se centraron en

el proceso de ejecucin del acto motor, por ser una respuesta

Toda accin esta guiada o desencadenada por metas. Estasmetas

observable y directa.

pueden ser internas (intencin, voluntad, motivaciones internas,

Ms adelante el proceso prxico se descompuso en dos

componentes:

un componente

cognitivo

etc.) o externas (desplazarnos en el entorno, coger un objeto,

y un componente

imitar un gesto observado, interaduar con otra persona, etc.).

puramente motor.

Los dos procesos se diferencian en las fases iniciales de prepara-

El componente cognitivo, foco de estudio de la psicologa,

cin de la accin, Cada meta no est necesariamente asociada

entre otras disciplinas, contiene aspectos internos y no obser-

con una sola accin, staes variable y depende de un sistema de

vables de la accin (por ejemplo, la intencin de actuar, la pla-

seleccin interno. Una misma accin, como coger una taza, pue-

nificacin de las distintas etapas de las que se compone el acto

de realizarse de distintas maneras (por ejemplo, con los dedos

motor o el orden que estas etapas han de seguir).

por el asa, con la mano entera alrededor de la taza), aunque las

Por otra parte, el componente

motor posee parmetros

relacionados con la implementacin

msculos (por ejemplo, la precisin del movimiento,

con la se ejecuta un movimiento

dos comparten la misma meta: coger la taza. Lo mismo puede

del acto motor en los

suceder en el sentido inverso, un mismo movimiento puede ser

la fuerza

el objetivo de dos metas completamente distintas.

o sus aspectos temporales).

Aunque estos dos componentes trabajan juntos para alcanzar

.ma

meta comn, funcionan

de manera independiente

y se

Representaciones motoras

sustentan por distintas regiones cerebrales.

El componente principal del sistema cognitivo de la accin es la

Esta disociacin se puede apreciar fcilmente en los pacientes neurolgicos.

representacin motora. Su concepto ha evolucionado desde que

En este captulo, nos centraremos mayoritaria mente en los

neurlogos y psiclogos investigaban la generacin de los movi-

aspectos internos de la accin.

mientos a mediados del siglo

125

XIX.

William James [1] describa la

ejemplo, informacin sobre cmo ejecutarla, qu sensaciones

existencia de una 'idea del movimiento' que se transformaba en

accin en el momento de la ejecucin. Bastian [2J propuso que

produce, qu consecuencias tiene y qu significado

estas huellas o trazos en la corteza motora se depositaban por

[la]. Este concepto integra la relacin entre la percepcin, la

posee)

los movimientos ya realizados. Estos trazos, a los que denomin

accin y la memoria [7,10]. Cuando estas representaciones se

'imgenes cinticas', se recuperaran cada vez que se ejecutara

activan, podemos acceder a este tipo de informacin y utilizarla para plan.' .ar y/o ejecutar acciones nuevas, para reconocer

ese movimiento.

acciones realizadas por otros o para entender qu significan.

El concepto que ha llegado hasta nuestros das es el de

en alemn) que

Estudios recientes han mostrado cmo el mismo sistema de

describi Hugo Liepmann [3,4]. Estas frmulas son unidades

representaciones motoras es utilizado para otros procesos ade-

las 'frmulas

motoras'

(Bewegungsformel,

de accin, que incluyen representaciones parciales de una ac-

ms de la propia ejecucin motora, como, por ejemplo, la anti-

cin y de su meta. As, varias frmulas conectan dos niveles

cipacin de las consecuencias de un acto ajeno o la simulacin

de la jerarqua, uno general y otro especfico, y se uniran en

motora mental [11]. Al conjunto de estas representaciones se

una representacin ms general que controlara la dimensin

le denomina 'repertorio

espacial y temporal

parciales. Por

mientos que cada individuo ha aprendido a realizar y, a su vez,

ejemplo, el esquema o frmula motora de 'beber' puede ser

est restringido por las limitaciones biomecnicas del cuerpo

de las representaciones

motor', est formado por los movi-

descompuesto en otros esquemas inferiores en la jerarqua,

humano. Una accin o movimiento

como 'alcanzar un vaso', 'agarrarlo con la mano' o 'acercar-

el repertorio motor de una persona que lo ha adquirido, pero

particular puede estar en

lo a la boca'. Asimismo, el programa de beber puede a su

no necesariamente en el de otra.

vez pertenecer a un programa superior, como 'ir de cena'. De

Las representaciones motoras se distribuyen en distintas es-

esta forma, Liempann presenta una de las propiedades ms

tructuras neuronales relacionadas con la preparacin del acto

importantes del sistema prxico: su 'organizacin jerrquica',

motor, y son necesarias para la preparacin de la accin, aun-

de la que hablaremos mas adelante. Esta idea se mantuvo vi-

que no necesariamente para su ejecucin [10]. Los estudios

gente muchos aos, aunque distintos autores emplearon otros

neurofisiolgicos en la corteza del primate sugieren que existen

trminos, como engrama motor [5], esquema motor [6,7] o

representaciones neuronales responsables de una accin en su

modelos internos [8].

conjunto (por ejemplo, alargar el brazo para coger un mechero

Estas unidades (tambin denominadas esquemas motores)

y encenderlo) y representaciones neuronales que corresponde-

son dinmicas y pueden ser modificadas con el tiempo y la ex-

ran a momentos ms especficos del acto motor (por ejemplo,

periencia. El esquema motor sera la base de un conjunto de re-

el acto de mover el brazo hacia el mechero, el acto de cogerlo

laciones entre los distintos componentes sensoriales y motores

o el acto de mover el pulgar para encenderlo).

implicados en una accin, donde se uniran las consecuencias

de la accin y la memoria de las consecuencias pasadas de la
Organizacin somatotpica

misma accin. Esta definicin desmitifica la idea de la accin

como una mera ejecucin del programa motor centralizado y

El concepto de organizacin

esttico, que funciona como una cadena de reflejos motores

somatotpica

es importante

previamente establecidos. En realidad, cuntas veces realiza-

la hora de hablar de cmo las acciones estn representadas

mos un movimiento exactamente igual a uno previo? En la vida

en la corteza cerebral. Este concepto fue descrito durante el

diaria hemos de adaptarnos constantemente

a las demandas

estudio de la representacin de los distintos efectores en la

del entorno, por lo que varios parmetros del movimiento han

corteza motora usando estimulacin elctrica en pacientes pre-

de calcularse cada vez que lo ejecutamos. Por lo tanto, las uni-

parados para ciruga de la epilepsia [12]. Penfield y Rasmussen

dades de memoria almacenadas o esquemas motores han de

realizaron un mapa de la corteza motora primaria (M 1), donde

ser dinmicas y permitir la readaptacin inmediata de la accin

situaron las representaciones de las distintas partes del cuerpo

en curso [9].

humano. En este mapa se pueden observar efecto res, como la

Desde la psicologa cognitiva actual se entienoen las repre-

mano y la boca, que se sitan en la regin ventral, y las piernas

sentaciones motoras como un almacn o vocabulario de accio-

se sitan en la regin ms dorsal de la corteza motora prima-

nes en el que se encuentra toda la informacin referente a las

ria M 1. Estas representaciones somatotpicas son flexibles y

distintas acciones que el sujeto ha aprendido, y una descripcin

permiten observar la plasticidad de la corteza motora primaria

de los procesos necesarios para aplicar ese conocimiento (por

M 1. Por ejemplo, el aprendizaje de una habilidad nueva, como

126

Modelos de la accin

tocar el piano, puede cambiar el tamao de la representacin

de los dedos en la corteza motora primaria. Su extensin en

Modelos comparadores

ella depende de la importancia del efector en el movimiento y

el grado de control necesario para su manipulacin (por ejemplo, la complejidad y destreza de los movimientos digitales y

Modelos comparadores

manuales favorece una representacin extensa de estos efec-

Uno de los primeros autores que describi el sistema prxi-

clsicos

tores en la corteza).

co como un sistema comparador fue Sperry, cuando detect

Estudios usando estimulacin elctrica en la corteza del pri-

que los peces con visin invertida (a causa de ciruga ocular

mate han mostrado una organizacin somatotpica similar a

donde se les rotaba el ojo 180) giraban siempre en crcu-

la hallada en la M 1 en otras reas motoras, como la corteza

los cuando se encontraban

premotora y la corteza pariental. En humanos, distintos auto-

por esta curiosidad, Sperry interpret esta conducta giratoria

en un entorno visual. Motivado

res han empleado paradigmas que evocan las representaciones

en visin invertida como el resultado de una asincrona entre

motoras sin necesidad de ejecutar el movimiento (por ejemplo,

el input de la retina generado por el propio movimiento

observacin de acciones, imaginacin motora, etc.). Buccino et

animal y un mecanismo compensatorio

al [13) mostraron que las representaciones motoras activadas

tabilidad del sistema visual. Para explicarlo, Sperry describi

durante la observacin de acciones se encuentran distribuidas

un mecanismo 'comparador'

en la corteza premotora y parietal de forma somatotpica, si-

laria' [14). Este mecanismo producira una descarga corolaria

milar a lo que sucede en la M 1. Las acciones bucales tendran

de la excitacin generada por las reas motoras que alcanza-

una representacin ms ventral, los movimientos de los pies

ra los centros visuales. Este mecanismo permitira a la retina

ms dorsal, y los de los brazos y manos, un intermedio entre

distinguir el desplazamiento

'as dos.

miento del animal del movimiento

del

para mantener la es-

que denomin

'descarga coro-

relacionado con el propio movide los objetos del medio

externo. En otras palabras, en un caso normal, los cambios

visuales producidos por el movimiento
Organizacin jerrquica

del animal resultaran

compensados o cancelados por la informacin de la descarga

corolaria del correspondiente tamao y direccin, sin producir
movimiento alguno.

:)tro concepto importante se refiere a la estructura jerrquica

En ese mismo ao, von Holst y Mittelsteadt

que forman los componentes del sistema de la accin; una je-

[15) observa-

'arqua con mltiples niveles de control, en la que se observa

ron un mecanismo similar en los insectos y postularon que,

su procesamiento distribuido.

cada vez que los centros motores envan una orden a un efec-

Cada uno los distintos niveles

se puede localizar en regiones especficas del sistema motor.

tor para la generacin de un movimiento,

:enlos niveles superiores (corteza premotora) se confecciona la

mo tiempo una copia de esta orden ('copia eferente') que es

se genera al mis-

dea del movimiento; sin embargo, son los niveles inferiores los

enviada a otros centros. Holst y Mittelsteadt

cue transmiten esta orden en comandos motores especficos a

orden eferente y su correspondiente copia poseen signos con-

sugieren que la

:JS

msculos. Estos niveles inferiores, como la mdula espinal,

trarios. Si los dos son iguales, se cancelan mutuamente.

-.0

slo son el ltimo paso en la ejecucin del acto motor plani-

lo son, producen algn tipo de actividad que modificara la

Si no

"'1cado(por su conexin directa con los msculos), tambin son

conducta. As pues, podemos concluir que la descarga coro-

::apaces de realizar movimientos que no requieren el control de

laria de Sperry y la copia eferente de von Holst y Mittelsteadt

-veles superiores (por ejemplo, reflejos motores). Estajerarqua

son dos maneras de explicar cmo el sistema nervioso central

~otora tambin se puede apreciar en los movimientos comple-

se informa a s mismo sobre su estado actual, y usa esa infor-

_:)s.En nuestra vida diaria, la mayora de los movimientos son

macin para regular su propia actividad.

Bernstein [8) fue el pionero en visual izar y representar la idea

::ompuestos, es decir, estn formados por una secuencia de

Por ejemplo, tocar el piano precisa de una com-

de comparador en un diagrama. Por ejemplo, imaginemos un

ainadn apropiada de la duracin y fuerza del movimiento de

objeto encima de una mesa y el movimiento asociado de al-

:ovimientos.

::ada dedo. Estas secuencias no son el resultado de la unin

canzarlo. Nuestro modelo interno calcula la posicin del objeto

je movimientos independientes, sino que estn guiadas por

(a) y sta se compara con la actual posicin de la mano (b).

-epresentaciones jerrquicas, en las que los distintos compo-

Cuando la diferencia entre el valor

-entes de un movimiento se agrupan formando una unidad.

estabiliza y el movimiento se detiene: se ha alcanzado la meta.

127

y b es cero, el sistema se .

Medio

externo

.-------

r------'-----~----------------------------i----- -~----_--------------------------l
!
!

Intencin)

_ ........

Planificacin

--._-....-".

Programacin

EjeCUCin)

.-.-.--""_

Figura 1
Modelo explicativo de la regulacin de la accin propuesto por Jeannerod (tomado de [10]).

Modelo

comparador

de Jeannerod

ejecucin sin pasar por los niveles intermedios donde se imple-

Jeannerod [10,16) recoge en un modelo las caractersticas bsicas

mentan las rdenes especficas; los esquemas de accin no tie-

de los modelos comparadores y las caractersticas hasta la fecha

nen el mismo grado de especificidad en cada uno de los niveles

conocidas de la regulacin del acto motor (Fig. 1). Se basa en el

por los que pasan. Los esquemas iniciales, los componentes de

postulado de que un sistema intencional generar por defecto

los esquemas y los esquemas motores representan diferentes

una expectativa o prediccin. Para ello, el sistema utiliza como

aspectos de la misma accin.

piezas fundamentales la informacin almacenada y las pistas in-

En su modelo, Jeannerod [10,16) tambin resalta el 'aspecto

ternas. El acto motor se empareja con la prediccin creada por el

distribuido de las representaciones motoras', Aunque a primera

sistema. Cuando ambos son iguales, el comparador se desactiva

vista puede sugerir que los procesos relacionados con la accin

y la representacin motora se refuerza y se almacena. Si la accin

siguen un proceso serial, si tomamos en consideracin las carac-

generada no se asemeja de forma perfecta a la esperada, el com-

tersticas que los definen

parador sigue

activo mientras

se realizan los ajustes necesarios.

vemos

que esto no es as. La evidencia

emprica muestra la dificultad de aislar procesos (como la inten-

Una de las primeras caractersticas que se observan en el

cin o la planificacin) basndose en la localizacin anatmi-

diagrama representado por Jeannerod es la 'organizacin jerr-

ca. Por ello, el sistema de las representaciones motoras es muy

quica' del modelo. Ella indica que la accin que se realiza debe

distribuido, donde la informacin fluye no slo en la direccir.

estar almacenada en un nivel superior, y que durante la activa-

que las flechas indican en el diagrama, sino en ambas direc-

cin inicial la informacin ha de fluir en la direccin adecuada

ciones. As pues, tras la estimulacin de los niveles superiores,

sin saltarse ningn paso. Por ejemplo, las especificaciones ge-

resultar imposible observar un procesamiento serial. El modelo,

nerales sobre el plan de accin no deben alcanzar niveles de

adems, debe entenderse como un conjunto de lneas paralelas

128

Modelos predictivos

que pueden actuar bajo una misma estructura, al menos en los

estadios ms tardos. Ello explicara la existencia de subacciones
que pertenecen al mismo plan de accin y que son procesadas

Cuando hablamos de modelos comparadores, es posible en-

de forma simultnea.

contrar semejanzas con otras disciplinas. En ingeniera se utiliza

En el modelo presentado por Jeannerod, este mecanismo

el trmino 'modelos predictivos' (forward models, en ingls)

evaluador funciona en paralelo en todos los niveles de proce-

para identificar a aquellos modelos que imitan el flujo de un

samiento. Una copia de la informacin saliente es distribuida

proceso prediciendo su prximo estado. Pueden estimar el es-

a los componentes del sistema, donde se evala el grado de

tado final de una accin sin necesidad de esperar la reaferencia

semejanza entre las operaciones que stos procesan en cada

sensorial, o incluso sin que el movimiento se haya realizado.

nivel y el efecto real de la operacin sobre el entorno.

Esto es lo que se espera de un mecanismo encargado de la

Este

mecanismo necesita retener en unas memorias que se mantie-

planificacin y el control de la ejecucin dela accin, as como

nen a corto plazo -retn motor- la informacin procesada en

de la simulacin mental.
En 1995, Wolpert et al [18] proponen un modelo con es-

cada nivel. As habr tantos retenes como niveles. El contenido

tas caractersticas para analizar los errores de movimientos

de estos retenes es comparado con el efecto real o tambin

input

reaferente'. Si los dos coinciden, la accin

manuales (Fig. 2). Los autores describen su modelo como una

se considera como terminada y el contenido del retn se borra.

combinacin de dos procesos. El primer proceso se centra en

Si la accin no se ha realizado como se esperaba, el contenido

un modelo para predecir un estado futuro a travs de la infor-

denominado'

de los retenes motores se mantendr activo y generar correc-

macin del estado actual y de las rdenes motoras. El segundo

ciones. La ventaja de un comparador en paralelo a distintos

proceso utilizara la informacin sensorial de salida para pre-

niveles permite que la correccin de uno de los aspectos de

decir el feedback sensorial desde el estado actual. El error sen-

la accin pueda realizarse sin interferir con el sistema en su

sorial -la diferencia entre el feedback actual y el predicho- se

conjunto. Finalmente, si la accin no se llega a ejecutar, el con-

usar para corregir el estado resultante del modelo predictivo.

tenido de los retenes no se borrar y mantendr la activacin

As, el proceso comparador como lo presenta Wolpert con-

del sistema en su conjunto.

tiene dos bandas: una primera creada por el modelo predicti-

Es importante notar la diferencia entre estas memorias tem-

va (feedback sensorial predicho o estado predicho) en la que

porales almacenadas en los distintos niveles y las memorias mo-

se comparan las rdenes eferentes y el efecto que producen

toras o esquemas que se encuentran almacenados hasta que son

(feedback interno), y una segunda comparacin

seleccionados para su uso. Recordemos que las 'representacio-

feedback actual o real de la periferia o sensorial (feedback sen-

que usara

nes motoras' incluyen slo esquemas activados, es decir, aqu-

sorial real o estado actual). De forma similar a los modelos

llos que han sido seleccionados para la accin que se precisa en

comparadores, tanto el estado predicho como el estado actual

ese momento. Y que son estructuras dinmicas, lo que permite

se comparan, modificando la conducta en consecuencia de la

que la misma accin no se repita nunca exactamente en el mis-

diferencia encontrada entre ellos.

mo modo, ya que cada accin est restringida por elementos

externos y por contextos.
En la actualidad, los estudios de neuroimagen

realizados

Alteraciones

con humanos tambin apoyan la existencia de un comparador

de la funcin prxica: las apraxias

internoy de las seales reaferentes o esperadas para explicar el

acto motor. Blakemore et al [17] compararon la actividad cere-

El trmino 'apraxia' es introducido por Steinthal en 1871 para

oral durante el procesamiento auditivo de tonos generados por

describir el dficit para realizar los movimientos voluntarios

el propio sujeto (internos) o por el experimentador (externos).

asociados a objetos en ausencia de parlisis. Su definicin ha

Los resultados muestran mayor actividad en las reas auditivas

variado a lo largo de los aos y su debate sigue abierto an en

del lbulo temporal en la condicin externa que en la interna,

nuestros das. Segn la concepcin ms aceptada, se entiende

lo que sugiere una inhibicin de la actividad cortical cuando el

por apraxia todo dficit de la habilidad motora adquirida en

estmulo se genera por uno mismo, y por lo tanto predecible a

ausencia de alteraciones motoras (debilidad, acinesia, deafe-

priori.

rentizacin, trastorno del tono o de la postura o trastorno del

El concepto de comparador ha sido utilizado para expli-

car otras funciones cognitivas, como la ansiedad, la conciencia

movimiento)

o el aprendizaje motor.

que la apraxia es un trastorno motor definido por exclusin.

129

o de comprensin.

Muchos autores consideran

Intencin

j
Modelo

inverso

-----

~
t

Movimiento

;
-------_._----_._---------_._._------------_.-.__
.._._.-------------_._-------_._._-_.-.----_._-----._-~---------_._----j

Figura 2
Diagrama explicativo del funcionamiento

del modelo predictivo. El esquema representa ia naturaleza anticipatoria

modelo Inverso, los comandos motores, la copia efel'ente, el modelo precctvo

retroalimentacin/feedback

del sistema motor. Los compor.entes de intencir.

y el feedback estimado son temporalmente

internos y externos hacen posible evaluar la eficacia del movimiento

anteriores al movimiento

real. Los Ciclos : z,

ejecutado y compararlo con la Intencin y con el modelo predictivo.

aspas encerradas en circulas corresponder a los momentos en los que se realiza la comparacin (adaptado de [9J y [18]).

El movimiento alterado ha de ser voluntario, aprendido y pro-

La apraxia es un trastorno que puede aparecer por lesir

positivo.

focal de la corteza cerebral -por ejemplo, accidente cardiovas-

Damasio y Geschwind [19] propusieron una definicin ope-

cular (ACV) o traumatismo

craneoenceflico (TCE)- o por le--

sin difusa (por ejemplo, degeneracin corticobasal, enferme--

rativa de la apraxia. Segn estos autores, para diagnosticar al

paciente habra que evaluar cada uno de los distintos tipos de

dad de Alzheimer). Aunque se trata de una alteracin comn,

errores que los pacientes con apraxia pueden producir, entre

a menudo su diagnstico es omitido, principalmente

ellos, los ms comunes:

razones. La primera se debe a la disociacin entre movimientc

Incapacidad de producir un movimiento bajo un comando

por do,

automtico y movimiento voluntario que se observa en algu-

verbal.

nas apraxias, sobre todo en la apraxia ideomotora.

Incapacidad de imitar un movimiento realizado por el exa-

diaria o entorno natural el paciente es capaz de realizar movi-

En la vide

minador.

mientos casi sin errores que en el contexto clnico de la evalua-

Incapacidad de realizar un movimiento correcto en respues-

cin neuropsicolgica se encuentran altamente deteriorados.

ta a la presentacin de un objeto.

Por ello, muchos pacientes aprxicos no suelen ser conscientes

Incapacidad de utilizar un objeto correctamente.

de su dficit y atribuyen sus problemas motores al descuido e

se califican como patosos. La segunda .causa se debe a que

En resumen, a la hora de diagnosticar la apraxia se ha de tener

este dficit a menudo viene acompaado por afasia. Estos do,

en cuenta el tipo de errores que el paciente realiza y el medio

trastornos resulta difcil desligarlos en la evaluacin neuropsi-

por el que se elicitan.

colgica, ya que las alteraciones del lenguaje pueden oculta'

130

o entorpecer la deteccin de la apraxia (por ejemplo, cuando

Los estudios de Liepmann supusieron un gran avance para

se pide al paciente la ejecucin de un gesto bajo orden verbal).

el estudio de la funcin prxica y su trastorno. Su clasificacin

Sin embargo, estos dos trastornos se encuentran disociados, y

dictica ha sido aceptada como un dogma durante casi todo el

podemos encontrar un paciente con apraxia sin afasia, por lo

siglo xx; sin embargo, en la actualidad esta representacin queda limitada y no ayuda a interpretar muchos de los casos que

que se consideran independientes.

se han descrito en la clnica. El aspecto ms importante es que

la apraxia ideativa e ideomotora de Liepmann son presentadas
como un dficit exclusivo de la produccin del acto motor. Sin

Clasificacin de las apraxias

embargo, los pacientes con apraxia presentan otros dficit qu

Su clasificacin es uno de los mayores cajones de sastre de la

no estn siempre asociados a la ejecucin. Un tipo de errores

neuropsicologa. Aunque Steinthal fue el primer autor en de-

caractersticos se observa al ordenar vietas que representan

finir la apraxia, no fue hasta principios del siglo

XIX

una accin, emparejar dibujos de acciones con su utensilio aso-

cuando se

ciado o categorizar objetos de acuerdo a como se usan [21].

realizaron las primeras clasificaciones. La apraxia puede afectar

a distintas partes del cuerpo de forma independiente,

moviRoy y Square: apraxia conceptual

mientos oculares, faciales, bucales, tronco, miembros, una sola

y apraxia de produccin

parte del cuerpo, las dos partes o coordinacin entre dos miem-

La definicin de Liepmann y sus consecuentes acepciones han

bros. Prestaremos especial atencin a la apraxia ms comn: 'la

estado vigentes durante muchos aos. Entre ellas, De Renzi

apraxia de los miembros'. A sta nos referiremos de ahora en

propuso dos niveles organizados de forma jerrquica para el

adelante nicamente como apraxia. Otros tipos de apraxia se

procesamiento de los gestos: un nivel semntico y un nivel mo-

describirn ms adelante. A continuacin nos referiremos a sus

tor. Segn De Renzi, cualquier alteracin que requiera el uso

clasificaciones ms aceptadas.

del conocimiento semntico de los gestos se etiquetara como

apraxia ideativa. Apraxia ideomotora sera solamente aqulla

Liepmann:

apraxia ideativa y apraxia ideomotora

en la que se encuentra alterada la imitacin. Otra clasificacin

Hugo Liepmann se form en la neurologa clnica con Wernicke

que ha llegado hasta nuestros das es la divisin del sistema

en Breslau. Una vez completada su formacin se mud a Berln,

prxico en otros trminos como plantean Roy y Square [22].

donde realiz la mayora de sus trabajos sobre el sistema prxico

Estos autores describieron dos componentes del sistema prxi-

basndose en sus observaciones clnicas en pacientes con difi-

co: un componente conceptual (semntica de la accin). y otro

cultades para producir el acto motor. Liepmann describi a M.T.,

componente de produccin del la accin. As, dependiendo de

un paciente incapaz de imitar posiciones o pantomimas con las

la red neural afectada, el paciente producira uno u otro tipo

manos; sin embargo, poda realizar esos mismos movimientos

de errores.

de forma espontnea. Estos dficit se observaban de forma ms

El 'componente conceptual' de la accin incluye:

atenuada en su mano izquierda. Liepmann sugiri que este tras-

Conocimientos de las funciones de las partes del cuerpo.

torno no slo se puede disociar de otros trastornos motores o

Conocimiento de las funciones de los objetos y los utensilios.

del lenguaje, sino que su aparicin se puede producir de manera

no unitaria. As, Liepmann propuso que la apraxia se asociaba

Conocimiento de las acciones simples y de la organizacin

de stas en secuencias complejas.

con una lesin en el hemisferio izquierdo (HI) o en el cuerpo calloso, y que el dao en diferentes regiones del HI podra producir

Este tipo de pacientes presenta problemas a la hora de hacer

tipos de apraxia diferentes. Basndose en esta y otras de sus

movimientos transitivos, porque son incapaces de relacionar el

observaciones clnicas, sugiri tres tipos de apraxias: la apraxia

utensilio con su accin apropiada (por ejemplo, realiza la panto-

ideomotora, la apraxia ideativa y la apraxia cintica de miembros

mima de cepillarse el pelo con el cepillo de dientes o viceversa).

(esta ltima fue descartada posteriormente en cuanto a apraxia).

Tambin se ve afectada su habilidad de relacionar el utensilio

La apraxia ideativa la describi como una alteracin de los planes

con la accin apropiada, describir la funcin de un utensilio (aun

espacioternporales.io prdida de lo que l denomin frmulas

cuando puedan nombrarlo adecuadamente) y secuenciar el uso

motoras, de tal forma que resultara imposible construir la idea

de distintos utensilios u objetos. Tambin se observa una prdi-

del movimiento. En la apraxia ideomotora, las frmulas motoras

da del conocimiento mecnico asociado a los objetos [23,24].

se encontraran intactas, pero incapaces de activar ningn plan

Todo ello hace que este tipo de apraxia se pueda apreciar en la

motor debido a una desconexin con ste [3,4,20].

vida cotidiana del paciente.

131

apoyar en ella el puente de sus gafas). El caso descrito por

Ochipa et al [23] sugieren reclasificar esta apraxia y sugerir el

trmino de apraxia ideativa para el trastorno en la secuenciacin

Rapcsak et al [27] presenta el lado complementario

del acto motor dirigido a una meta, y el de apraxia conceptual

sociacin. Estos autores describen un paciente con alteracin

de la di-

para la prdida del conocimiento entre la accin y los objetos.

del componente de ejecucin, con el componente conceptual

Heilman et al [24] evaluaron una serie de pacientes con lesio-

preservado. Otro ejemplo de apraxia conceptual lo comentan

nes foca les en las distintas pruebas de apraxia conceptual. Sus

Ochipa et al [28]. Estos autores describen un paciente que coge

resultados muestran que, efectivamente, la apraxia ideatoria y

el cepillo de dientes para comer, o la cuchara para cepillarse los

conceptual podran ser dos trastornos distintos, y que, adems,

dientes. Tambin presenta dificultades para emparejar objetos

podran existir varios tipos de conocimientos que relacionan ac-

con los utensilios adecuados (un tornillo con un destornillador).

ciones con objetos, consecuentemente, distintos tipos de apraxia

El paciente puede nombrar los objetos y sealarlos bajo orden,

conceptual. Sin embargo, an no est claro qu tipo de conoci-

lo que sugiere que no presenta una agnosia; sin embargo, no

miento asociado a un objeto es necesario para su uso [22].

puede describir su funcin o sealarlos a partir de ella. Los au-

El 'componente
temporal)

de produccin'

contiene la informacin

de la accin (o espacio-

tores describen este caso como una alteracin del conocimien-

estructural contenida

to del uso de los objetos [20].

en

los programas de accin y un mecanismo para traducir dichos

Sin embargo, Schwartz y Buxbaum comentan que el pa-

de las

ciente descrito por Ochipa et al podra poseer una organiza-

praxias estn distribuidos en distintas redes neurales que tra-

cin cerebral atpica, ya que su lesin era en el hemisferio de-

bajan de forma conjunta; sin embargo, estos dos componentes

recho (HD), pero el paciente era zurdo. Adems, critican que

programas a patrones inervatorios. Los componentes

se pueden disociar. La alteracin selectiva del componente de

la mayora de la evaluacin se hizo a travs de objetos dis-

produccin dara lugar a la apraxia ideomotora, mientras que

tractores, como ponerle el cepillo de dientes en la bandeja de

la alteracin selectiva del componente conceptual producira lo

la comida. Por ello, proponen una explicacin alternativa a la

que los autores denominan 'apraxia conceptual'.

apraxia conceptual, basndose en estudios de la apraxia en la

vida cotidiana [20,29]

De manera similar a la apraxia ideomotora descrita por Liepmann, esta apraxia podra relacionarse con la alteracin de la
secuencia temporal

Otros autores sugieren que resulta difcil diferenciar una

apraxia ideomotora clsica de una disfuncin del sistema ejecu-

y espacial que requiere un movimiento

[25]. Por ejemplo, un paciente prestara problemas en la or-

tivo [29,30]. Schwartz y Buxbaum proponen que los patrones

ganizacin de la secuencia temporal de las distintas unidades

motores pueden ser ejecut~dos a travs de distintas vas [29].

motoras que tiene que realizar (aunque cada una de ellas se

Para ello hacen referencia al modelo de los dos componentes

pueda realizar de manera independiente) y en cuanto a la orga-

del sistema ejecutivo de Norman y Shallice [31]. En este mode-

nizacin espacial necesaria entre la parte del cuerpo que realiza

lo, referido en otros captulos de esta obra, los esquemas de

la accin, el utensilio en cuestin y los dems objetos necesa-

accin (entre ellos los patrones de accin que constituyen las

rios. A pesar de la alteracin en la ejecucin, el objetivo o meta

praxias) se activan automticamente

de la accin se mantiene preservado y se puede reconocer. Las

mandas del sistema o del entorno, y lo hacen bajo el control di-

en presencia de las de-

acciones transitivas se ven ms afectadas que las intransitivas o

recto del sistema de seleccin competitiva (SSC). Si el automa-

las pantomimas. Este trastorno puede pasar casi desapercibido

tismo se ha perdido o est debilitado (apraxia ideomotora o de

en la vida diaria, ya que en un contexto natural el paciente se

produccin), podran seguir siendo ejecutados bajo el control

puede ayudar de pistas externas para ejecutar las acciones y

atencional al menos en la vida cotidiana, aun cuando ello con-

usar los objetos [26].

lleve ms tiempo y ms recursos. Schwartz y Buxbaum sugieren

que en la vida cotidiana se suelen activar diversos patrones en

Pros y contras d estas clasificaciones:

paralelo, lo que contribuye a la eficacia del sistema, pero a la

nuevas perspectivas

vez facilita los errores: se elige el objeto errneo, el momento

de la apraxia

La distincin entre los dos componentes se ve reflejada en la

errneo o el contexto errneo. En estos casos el sistema aten-

bibliografa en distintos pacientes. En 1905, Liepmann y Pick

cional supervisor (SAS) se encargara de evaluar el resultado de

refieren casos en los que los pacientes presentaban errores de

la actividad del SSC y corregir el error. Sin embargo, si el SAS

tipo conceptual,

est daado no se subsanar el error. Por eso, en este caso, la

por ejemplo, sustituan unos utensilios por

otros (intentar peinarse con el cepillo de dientes), y mostraban

denominada apraxia conceptual no sera ms que una apraxia

acciones errneas con los objetos correctos (sacar la lengua y

secundaria a un fallo del SAS. sta podra ser la razn por la

132

que las praxias tienen escasa repercusin en la vida cotidiana, a

Modelos neuroanatmicos:

menos que el sistema supervisor tambin est daado.

Liepmann, Geschwind y Heilman

Otra perspectiva propuesta por los investigadores neuropsi-

El primer autor en sugerir una alteracin cortical en la apraxia

colgicos del mbito clnico sugiere que es necesario diferen-

fue Liepmann [3]. Liepmann y Maas [35] describieron un pacien-

ciar en la apraxia entre errores en la secuencia de la accin

te con lesin en el cuerpo calloso que no poda realizar gestos

(muy caractersticos en la apraxia ideomotora) de otros dficit

con su mano izquierda bajo orden verbal. Liepmann propuso

asociados con el reconocimiento de las acciones (la denomina-

que la existencia de 'formulas de movimiento'

da apraxia conceptual) [32]. Neiman et al realizaron un estudio

motores' en el HI contendran informacin sobre planes espa-

diseado para producir y comparar los distintos tipos de errores

ciotemporales (informacin sobre el tiempo, la trayectoria y el

en distintos tipos de acciones [33]. Utilizaron tareas en las que

contenido de los movimientos ya aprendidos) necesarios para

era necesario el uso de varios objetos (por ejemplo, encender

la ejecucin de movimientos propositivos. Para realizar un mo-

una vela -caja de cerillas, cerilla y vela-) para estudiar los erro-

vimiento con la mano derecha, este engrama motor tendra

o 'engramas

res perseverativos, de secuenciacin y de omisin. A su vez,

que viajar desde el lbulo parietal izquierdo a travs del cuerpo

utilizaron acciones en las que slo se usaba un objeto (usar una

calloso a una regin motora central del hemisferio contra lateral

llave) para estudiar los errores espaciotemporales clsicos de

(situada segn Liepmann en los giros precentral, poscentral y

la apraxia ideativa. Sin embargo, la correlacin y anlisis fac-

frontal superior). La regin central ejecutara la accin a travs

toriales de estas dos tareas sugieren que los mismos procesos

de la corteza motora primaria (por ejemplo, a travs de la va

subyacen ante ambas tareas. Tambin se observa que las tareas

piramidal) [3,4,35]. La prdida o alteracin de estas formulas

en las que intervienen varios objetos pueden llegar a realizarse

por lesin en el giro supramarginal afectara a las representa-

con ms facilidad, ya que los objetos asociados pueden propor-

ciones conceptuales de la accin. Ello producira la incapacidad

cionar pistas. Por lo tanto, el debate en cuanto a clasificaciones

para realizar acciones sencillas o utilizar objetos. ste es el caso

de tipos de apraxia independientes sigue abierto.

que nos encontramos en la apraxia ideativa. Por otro lado, la

desconexin entre las regiones anteriores (corteza premotora y
corteza motora) y la corteza parietal, donde estos programas

Modelos explicativos de la apraxia

estn almacenados, producira lo que Liepmann llam apraxia

ideomotora. En este tipo de apraxia, el paciente puede concep-

Desde la descripcin de los primeros casos de apraxia, distintos

tualizar la accin, pero no es capaz de ejecutarla en la secuencia

autores han creado modelos que intentan representar grfica-

espaciotemporal apropiada (por ejemplo, encender una vela).

mente los distintos mdulos y conexiones que componen el sis-

Los trminos 'apraxia ideomotora' y 'apraxia ideativa' han sido

tema prxico y su trastorno. En la bibliografa neuropsicolgica

utilizados por distintos autores, en distintos perodos y a menu-

aparecen disociaciones en el paciente aprxico de muy diversos

do resultan confusos [20]. Estos estudios son los primeros que

tipos. Por ejemplo, entre el reconocimiento

sealan la importancia del HI en la apraxia.

de acciones y el

uso de utensilios, entre la imitacin de acciones con significado

En 1965, Geschwind retom las ideas de Liepmann y pro-

y sin significado, entre las acciones transitivas e intransitivas,

puso un circuito neural para las representaciones motoras en

entre las acciones realizadas con los miembros superiores o

el hemisferio izquierdo, donde se almacenaran las habilidades

con la boca [25,34]. Todas estas disociaciones confirman que,

motoras aprendidas. De esta forma, el dficit en la produccin

hasta cierto punto, el sistema prxico humano es modular. Los

de un movimiento bajo orden verbal se atribuira bien a una le-

modelos neuroanatmicos

relacionar las diferentes

sin del rea de Wernicke (incomprensin del comando verbal)

clases de apraxia con lesiones en distintas regiones cerebrales.

o a una desconexin entre las reas posteriores del lenguaje y

intentan

Los modelos neurocognitivos intentan explicar los distintos ti-

las reas motoras en la regin frontal. La alteracin de la imita-

pos de errores y disociaciones que presentan los pacientes con

cin de gestos familiares se atribua a una lesin del fascculo

apraxia. Aunque estos ltimos modelos son de gran ayuda en

arqueado, que se pensaba que conectaba la corteza visual de

la actividad clnica, an se carece de un modelo que integre las

asociacin con las reas motoras [36].

evidencias que los pacientes neuropsicolgicos presentan con

Heilman ampli en un modelo las ideas de Geschwind. Pre-

los conocimientos que la neuroimagen en humanos y la neu-

sent su hiptesis representacional, en la que defiende que el

rofisiologa en primates han aportado sobre el funcionamiento

sistema nervioso almacena el conocimiento de las habilidades

del sistema de las praxias en individuos sanos.

motoras aprendidas, y no las intenta ejecutar desde el inicio

133

HI

HD

11
I1

--------T
1,

cc11 __.__
~

FA

11

Presentacin tctil

11
I1

de un objeto

!j
Comando verbal
\.

\"------- ...

'r

1I

,1

11
l'

Imitacin /
presentacin visual
de un objeto
-------_.---"

Figura 3
Esquema de la apraxia ideomotora.
suplementaria,

APM: reas premotoras

donde se transcodifican

(en este esquema, incluiran la regin compuesta por la corteza motora de asociacin y el rea motora

los praxiconos en programas motores); AVA: rea visual asociativa; AW: rea de Wernicke; CM: corteza motora; CS: corteza

somestsica; FA: fascculo arqueado (conecta las reas parietales con las regiones motoras); GA: giro angular; GSM: giro supramarginal;
hemisferio izquierdo; SR: sistema de reconocimiento

HD: hemisferio derecho; HI:

tctil de los objetos [38,39].

de las representaciones gestuales (praxicn) y se asociara con

en cada ocasin [37,38J. De esta manera, los pacientes con

lesiones parietales presentaban dficit aprxicos por la prdida

una apraxia ideomotora, alterando a la vez la realizacin y la

de las representaciones espaciotemporales de los movimientos

comprensin de los gestos. La lesin del fascculo arqueado

aprendidos. El conjunto de estos programas prxicos (praxicn)

producira una apraxia ideomotora en la que la comprensin de

conecta con las reas motoras de asociacin, que a su vez im-

los gestos y de los praxiconos se encuentra preservada. Una le-

plementan los programas en la corteza motora primaria. Ba-

sin corticosubcortical de las reas motora y premotora izquier-

sndose en esta teora, Heilman et al [37] sugirieron que habra

das (produciendo una hemipleja izquierda con afasia de Broca)

dos formas de apraxia ideomotora.

La primera se producira

inducira una apraxia ideomotora izquierda (apraxia simptica)

por lesin del praxicn en el giro angular o giro suprarnarqinal.

por lesin de las fibras callosas en su origen. Y, finalmente, una

El segundo tipo sera la consecuencia de la desconexin entre

lesin del cuerpo calloso se asociara con una apraxia ideomo-

las reas donde se encuentra el praxicn y las reas motoras

tora izquierda por el dficit dea transferencia interhemisfrica

frontales o de la propia corteza premotora (Fig. 3).

entre el rea premotora izquierda y su homloga derecha, lo

Gil [39J presenta una detallada descripcin de las alteracio-

mismo que una lesin de la sustancia blanca del lbulo frontal

nes especficas a la lesin de cada una de estas reas. Entre

derecho (destruyendo las fibras callosas en su emergencia) o

ellas, una lesin parietal producira una prdida del repertorio

del rea premotora derecha.

134

Modelos

una detallada descripcin de los distintos tipos de apraxia que

neurocognitivos

Rothi, Ochipa y Heilman [25,40] se basaron en los modelos cog-

se pueden explicar a travs de este modelo [34]:

nitivos del lenguaje y crearon un modelo innovador del siste-

Dao en el lxico de accin de entrada: dificultad

para

discriminar y comprender gestos observados, mientras la

ma prxico, que intentaba dar cabida a los distintos tipos de

disociacin de apraxia que aparecen en la prctica clnica. Sobre

capacidad de imitar y ejecutar gestos bajo comando verbal

la base de las mltiples y diversas evidencias neuropsicolgicas,

se encuentra preservada. Este dficit a veces se ha denominado agnosia de la pantomima [41].

este modelo ha crecido en complejidad, y otros autores lo han

adaptado para dar cabida a otros aspectos del sistema prxico

Dao en el almacn semntico de la accin: dificultades

[20,34,40]. El modelo original incluye dos rutas para la produc-

para atribuir significado a los gestos, as como para ejecu-

cin e imitacin de gestos: una ruta semntica o indirecta, que

tar la accin bajo orden verbal. La imitacin se encuentra

procesa acciones con significado accediendo a las representa-

preservada. Este patrn correspondera con la clsicamente

ciones motoras almacenadas --engramas motores-; y otra va

denominada apraxia conceptual [22]. El paciente debera

directa, que conecta directamente la accin observada con los

distinguir ente movimientos ejecutados de forma precisa e

centros motores de salida, necesaria para la imitacin de gestos

imprecisa, as como acciones familiares o novedosas. Des-

sin significado. Dentro de la va semntica, adems del conjunto

de la clnica, Cubelli lo clasifica como apraxia ideativa sin

de representaciones de la accin, encontraramos un lxico de

apraxia ideomotora [34].

acciones donde residiran los actos motores ya aprendidos. Asi-

Dao en el lxico de accin de salida: este dficit slo se

diferencia del anterior en que el reconocimiento

mismo, separa la salida y la entrada de los almacenes lxicos y

(aunque

presenta distintas vas y componentes para la conceptualizacin

no la produccin) de gestos est intacto. La imitacin se

de una accin y la ejecucin de la misma [25,34,40]. Finalmente,

encuentra preservada.

el modelo presenta tres vas de entrada de informacin, ajustn-

Dao en el mecanismo visuomotor-va 3: alteracin de la

dose a la forma de evaluar al paciente con apraxia. stasson dos

imitacin especfica para gestos nuevos o sin significado.

vas visuales, una para cuando se le pide al paciente que observe

Podra denominarse una apraxia ideomotora

e imite la accin, y otra para cuando se le muestra el objeto a

ideativa. Ochipa et al acuaron el trmino para este trastor-

ser utilizado (uso real o pantomima). La tercera es una va verbal,

no de apraxia de conduccin.

empleada cuando se da la instruccin de forma oral (Fig. 4).

Algunos trminos empleados en el modelo original de Rothi

sin apraxia

Dficit del buffer gestual: alteracin general en la ejecucin

del acto motor mientras se encuentra preservado el conoci-

et al se prestan a discusin. Por ejemplo, arrastra la nocin de

miento del mismo. El buffer es como un almacn temporal

'patrones inervatorios' empleada por Liepmann a principios de

de actos motores, por lo que su lesin afectar ms a se-

siglo. Estos patrones vendran a equivaler a dos componentes

cuencias complejas que a movimientos sencillos.

modernos, dependiendo de cmo se entienda su significado.

Segn Cubelli et al [34], si se refieren al conjunto de esquemas

Crticas al modelo

abstractos de actos motores aprendidos, estaramos hablando

Estos modelos han contribuido de forma muy significativa al en-

del mdulo de lxico motor de salida (ya representado en el mo-

tendimiento de los procesos prxicos y, en especial, han intenta-

neurocognitivo

de Rothi et al

delo). Si bien se refiere a programas motores codificdos direc-

do explicar todas las disociaciones encontradas en la apraxia. Sin

tamente a travs de la entrada visual, Cubelli los sustituye por

embargo, es necesario detenerse en algunos aspectos. Buxbaum

un concepto moderno de transformacin visuomotora directo

et al [21] presentan varias crticas a los modelos descritos an-

(semejante al representado en la va 3 -Fig. 4-). Otra modifica-

teriormente y se plantean las siguientes preguntas: cul es el

cin que incluye Cubelli es la inclusin de un almacn temporal

contenido de estos engramas motores? En qu se diferencia

(un bucle motor similar al bucle fonolgico de los modelos del

una accin/gesto novedoso/nuevo de uno ya aprendido? Cmo

lenguaje) en la interseccin entre la va directa (semntica) y

se representan las limitaciones biomecnicas del cuerpo humano

la indirecta (visuomotora). Este almacn permitira una ventana

a la hora de producir gestos? En qu se diferencian stas de

temporal en la que las frmulas abstractas se transforman en

aqullas encargadas de permitir movimientos asociados con ob-

patrones motores para formar la secuencia de la accin.

jetos en el espacio? Entendemos que muchas de las respuestas a

En definitiva, este modelo neurocognitivo pretende explicar

estas preguntas son ms sencillas de responder desde la biblio-

desde un punto de vista cognitivo el trastorno de laapraxia sin

grafa fisiolgica realizada en primates no humanos que desde

necesidad de acercarse a trminos neurolgicos. Cubelli realiza

la neuropsicologa. Pero no por ello debemos dejarlas a un lado.

135

VIA 1
Gesto solicitado bajo
VlA2
VlA3

T
Anlisis auditivo

Anlisis visual o tctil

----,------'

Va ventral

Va dorsal

Reconocimiento
del modelo

Codificacin espacial extrnseca egocntrica

Reconocimiento
del gesto

Engramas de gestos automatizados para el reconocimiento

del lxico de entrada

Comprensin
del significado del gesto

Sistema semntico de la accin

(semntica de los gestos, de las palabras, de los objetos)

Engramas de gestos automatizados

para la produccin

del lxico de salida

Codificacin espacial intrnseca

-<k-- .. ----------

I
Programa motor y bucle motor

I
Traduccin a patrones inervatorios

1
Salida verbal

1
Salida motora

Figura 4
Modelo neurocognitivode

las distintas vias y procesos que se deben evaluar en la apraxia. Adaptado del modelo de Benedet [20). Cubelli et al [34] y Rothi et al [40].

136

Transformaciones
desde el espacio
retinotpico
al espacio interno
centrado

Conocimiento

de los movimientos

asociados

a objetos

--A-Im-a-ce-'n-d-e-Ia-s-re-p-re-s-en-ta-c-io-n-es-d-e-10-S-g-e-st-os--J

en el propio

--_.-

J-----...",.

Modelo dinmico del cuerpo

codificado en coordinadas
espaciales

intrnsecas

Salida

Figura

cuerpo

motora

Modelo

neuropsicolgico

centran

las coordenadas

de Buxbaum

et al [49J. Este modelo

se centra en un almacn

semntico

de acciones y en el individuo,

como sistema dinmico,

en el que se

de la accin.

Koski et al [30] sugieren prestar atencin especial a dos as-

La segunda crtica se centra en la distincin entre 'semn-

pectos, El primer aspecto a considerar se asocia al reciente des-

tica' y 'no semntica' de las acciones. Estos dos trminos los

cubrimiento desde la neurofisiologa de las neuronas espejo en

prest la bibliografa neuropsicolgica de la afasia. El modelo

la corteza premotora y parietal del primate [42]. Este descubri-

neuropsicolgico

miento abre la discusin sobre la existencia en modelos neuro-

se basa principalmente en el estudio de pacientes con apraxia

enfatiza las praxias con significado, ya que

psicolgicos de dos componentes independientes de entrada y

ideomotora

salida del lxico prxico. Las neuronas espejo sugieren un cdi-

sugieren que la va no semntica se incluy en los modelos

go comn entre la ejecucin de la accin y su observacin. Por

tradicionales

ejemplo, las neuronas en la corteza premotora responden ante

imitar acciones con significado sin tener conciencia de lo que

de las extremidades superiores. Koski et al [30]

para explicar cmo algunos pacientes podran

la ejecucin de un movimiento de prensin, y un grupo de ellas

significan. Por ello, proponen que una manera ms adecuada

tambin se activa durante la mera observacin de ese mismo

de clasificar las acciones sera referirse a acciones aprendidas,

movimiento. Este tipo de neuronas se denomin 'neuronas es-

que estn presentes en el repertorio motor del individuo (en

pejo' porque parecen reflejar la accin observada en aqulla que

lugar de acciones con significado), y a acciones nuevas, que

existe en nuestro repertorio motor. Varios estudios con resonan-

deban ser analizadas y requieran la construccin de secuencias

cia magntica funcional y magnetoencefalografa muestran que

motoras novedosas a partir de movimientos ya adquiridos (en

el cerebro humano posee reas cerebrales en la corteza prerno-

lugar de acciones sin significado). En estos modelos se compara

tara y parietal con caractersticas similares a las descritas por los

la va no semntica con una va 'directa'. Sin embargo, segn

estudios neurofisiolgicos en primates no humanos [43-46].

esta nueva clasificacin, esta va est lejos de ser directa.

137

De hecho, varios estudios sobre la imitacin de acciones en

nmero se eleva al 50% cuando la lesin es en el HI, y descien-

pacientes con alteraciones neuropsicolgicas sugieren que in-

de al 10% cuando la lesin se da en el HD.

cluso las acciones nuevas o sin significado, de las que no hemos

Un estudio sobre la apraxia del miembro sugiere que pacien-

adquirido representacin motora alguna, podran ser represen-

tes con ACV limitado al HI poseen ms dificultades a la hora de

tadas conceptualmente

hacer la pantomima del uso de un utensilio bajo orden verbal.

en algunas condiciones [47,48]. Ello

pone en duda si la va directa o de las acciones sin significado

Sin embargo, cuando la pantomima se realiza bajo imitacin,

usara en alguna ocasin componentes enclaustrados dentro

no se aprecian diferencias en la ejecucin entre pacientes con

de la va semntica.

lesin en el HI y el HD. Aunque la mitad de los pacientes con lesin en el HI tena afasia, la correlacin ente las condiciones de

Otros modelos neurocognitivos

imitacin y orden verbal eran similares [52]. Otro estudio indica

Otros modelos neuropsicolgicos presentan una relacin distin-

que la imitacin o ejecucin bajo orden verbal de acciones sin

ta entre las acciones con y sin significado [49]. Estos autores

significado se ve ms alterada cuando existe una lesin en la

posponen la representacin de las acciones centradas en nues-

regin parietal del HI que en el HD [53]. Sin embargo, la inter-

tro cuerpo dinmico y un almacn de representaciones motoras

pretacin de este estudio ha producido alguna controversia,

aprendidas (Fig. 5). Aunque este modelo no tiene como objetivo

ya que en la mayora de los pacientes las lesiones en el HI se

explicar las relaciones entre las funciones representadas y los

deban a un ACV, mientras que las del HD estaban causadas

mecanismos neuropsicolgicos que subyacen bajo ellos, incor-

por tumores, lo que puede haber permitido la reorganizacin

pora la nocin de esquema corporal y mejora la viabilidad del

de algunas funciones.

modelo desde una perspectiva fisiolgica. Al final, la integracin

Otros estudios muestran que la pantomima de objetos sin

de distintas disciplinas proporcionar los conocimientos necesa-

significado se observa de manera similar tras lesin en el HI

rios para entender por completo el sistema prxico [30,49].

o HD. Sin embargo, la pantomima de acciones transitivas se

ve ms afectada tras lesin en el HI.Por ello, algunos autores
han sugerido que el HI es particularmente necesario cuando se
realizan tareas fuera de su contexto natural, como puede ser

Bases cerebrales de la apraxia

realizar la pantomima del uso de un objeto (sin el objeto) o la

imitacin de acciones sin significado. Podramos decir que se

Lateralizacin hemisfrica y patrones de apraxia

tratara de ejecucin de acciones o patrones motores espaciotemporales seminuevos [54,55].

Algunos autores han realizado estadsticas sobre la prevalencia

Al HD tambin se le ha atribuido cierto grado de control

de la apraxia y la dominancia hemisfrica. Sin embargo, estos

sobre la habilidad motora de la mano izquierda, lo que expli-

datos hay que leerlos con precaucin, ya que la variabilidad

cara por qu se preservan algunas funciones motoras de la

interna de estos casos es muy alta. Ello se debe a la falta de

mano izquierda tras lesin callosa o del HI [26]. Se ha prestado

evaluaciones estandarizadas y de discrepancias en los criterios

especial atencin a la funcin del HD para el procesamien-

aplicados a la hora de emitir el diagnstico de apraxia. En gene-

to de actos motores nuevos. Goldenberg [47] describi qu

ral, la dominancia de uno u otro hemisferio depender del tipo

pacientes con lesin parietal en el HI cometan errores en la

de apraxia y de cmo se evale. Como veremos a continuacin,

imitacin de gestos sin significado y durante el emparejamien-

la bibliografa a menudo resulta confusa y, aunque se sabe que

to visual de gestos sin significado de la mano a la cabeza. Los

el HI lleva un gran peso en la funcin prxica, no se ha llegado

pacientes con lesin en el HD cometan errores en la imitacin

a delimitar con claridad qu papel especfico desempea.

de posturas con los dedos de la mano y en el emparejamiento

Los estudios de Liepmann son los primeros en sugerir la im-

perceptivo de todos los gestos sin significado. Otro estudio

portancia del HI en la apraxia. Geschwind sugiere que el hecho

con un paciente con reseccin del cuerpo calloso mostr cmo

de que la mayora de los casos de apraxia en pacientes diestros

el HI por s solo presenta dificultades durante la imitacin de

incluye lesin en el HI [36] podra explicar por qu a menudo

posturas con los dedos, y ninguno de los dos hemisferios pue-

viene acompaada de trastornos del lenguaje. Otros estudios

de realizar correctamente el emparejamiento

han apoyado esta teora de dominancia del Hl [50,51]. Los da-

posturas digitales [48]. Estos estudios sugieren que el HI es

tos muestran que un 30% de los pacientes que sufren un ACV

necesario para la representacin de acciones en relacin con el

muestra signos de apraxia en la fase aguda. Sin embargo, este

propio cuerpo, y el HD participara en el anlisis visuoespacial

138

perceptivo de las

de los gestos. Por lo tanto, la apraxia tras lesin del HD (o ACV

la corteza premotora se ven gravemente afectados durante la

en el HD) podra deberse a la interrupcin

pantomima

de una va de tra-

de acciones bimanuales que requieren un movi-

duccin de la entrada visual a la salida motora, lo que afectara

miento distinto de cada mano. La importancia de la regin me-

principalmente a acciones nuevas o sin significado.

dial de la corteza premotora es consistente con los datos de

En cuanto a otro tipo movimientos, como los bucofaciales,

neuroimagen en individuos sanos, en los que se encuentra un

los pacientes con lesin en el HI cometan ms errores que

aumento del flujo sanguneo en el rea suplementaria motora

aqullos con lesin en el HD en la produccin de movimientos

durante las tareas bimanuales [57J.

con la parte inferior de la cara. Sin embargo, su ejecucin era

similar en movimientos con la parte superior de la cara [56].
Estudios estructurales

Como conclusin, cabe suponer que la diferencia interhemisfrica en la apraxia se ve afectada por el contexto en el que

Recientemente se ha empezado a estudiar de forma cuantitativa

se realiza un movimiento (comando verbal, imitacin, pantomima) y las demandas de la tarea (movimiento sencillo, secuencia

las imgenes cerebrales estructurales de los pacientes. Estudios

espaciotemporal de movimientos). Sin embargo, para llegar a

que comparan la reas que se solapan entre los distintos pacien-

un consenso, parecen necesarias ms investigacin al respecto

tes con lesiones anteriores y posteriores muestran que el surco

y cierta homogeneidad entre los procesos de evaluacin y los

intraparietal en la regin parietal y el giro frontal medial son las

grupos de participantes.

dos estructuras que se encuentran lesionadas ms a menudo en

pacientes con apraxia. Estos datos son coherentes con los que
proporcionan los .estudios con neuroimagen con sujetos sanos

'-

durante estudios de procesos internos de la accin [45].

localizacin de la lesin y patrones de apraxia

p
La funcin prxica se encuentra distribuida en distintas reas

Estudios de neuroimagen

cerebrales, que deben trabajar en conjunto para conseguir un

de pacientes con apraxia

objetivo comn: el movimiento. Cada una de estas reas controla un proceso especfico. Aunque algunos estudios no han

Una nueva aproximacin neurofisiolgica al estudio de las bases

encontrado asociacin entre la localizacin de la lesin dentro

neurales de la apraxia muestra que pacientes con apraxia tras

de un hemisferio y la gravedad de la apraxia, otros estudios

sufrir un ACV presentan un enlentecimiento de la actividad cor-

comprueban si lesiones en reas especficas producen patrones

tical y una desincronizacin de los potenciales evocados ligados

de apraxia diferenciados. Los grupos de anlisis pueden dividir-

a eventos en las bandas alfa y beta durante la ejecucin de mo-

se en lesin del circuito parietofrontal

y lesin de los circuitos

vimientos voluntarios guiados de forma interna [58]. Otros estu-

En cuanto al circuito parieto-

dios que emplean resonancia magntica funcional en pacientes

frontal, se sabe que la lesin del lbulo parietal superior (rela-

con apraxia muestran un hipometabolismo de la regin parietal

frontoestriado

y frontoparietal.

cionado con la transformacin

somatosensorial de la posicin

izquierda [59J. En general, aunque esuna va an poco explora-

del cuerpo y su control) produce errores en la orientacin a la

da, la combinacin de la neuropsicologa con tcnicas como la

hora de realizar acciones con objetos relacionados con la orien-

resonancia magntica funcional y el electroencefalograma o la

tacin o configuracin

magnetoencefalografa

de los miembros [38]. Otros pacientes

informan de alteraciones en la transformacin

visuomotora.

puede ayudar a incrementar los conoci-

mientos sobre las bases neurofisiolgicas de la apraxia.

Las lesiones en las reas frontales se han visto asociadas a dficit en la secuenciacin de movimientos. En general, los datos
Estudios de neuroimagen

sugieren que los pacientes con lesin parietal muestran mayo-

con sujetos sanos

res alteraciones en el reconocimiento y en la imitacin de pantomimas. La intensidad del dficit aumenta cuando la lesin se

Este tipo de estudios se ha centrado en la investigacin de los

produce en la regin parietal del HI y se usan acciones dirigidas

procesos encubiertos de la accin. Para ello han empleado di-

hacia el propio cuerpo (por ejemplo, cepillarse los dientes). Los

versos paradigmas, que varan desde la ejecucin de acciones

pacientes con lesiones premotora o precentrales no presentan

manuales dentro del escner, bien bajo orden verbal o bajo imi-

alteraciones en el reconocimiento o ejecucin de pantomimas

tacin de un modelo, la mera observacin o la imaginacin de

unilaterales, pero aqullos con lesin en la regin medial de

acciones manuales sencillas o ms complejas [11,13,43,45,46].

139

Estos trabajos confirman la relevancia de la regin frontal y pa-

el conocimiento

rietal en la representacin de las acciones de forma bilateral,

las partes del cuerpo, ajenas y propias. As, slo hablaremos de

de objetos y utensilios, y al conocimiento de

aunque la actividad es ms fuerte en el HI.

apraxia si el paciente no puede ejecutar un gesto pro positivo

pesar de la integridad de todas estas funciones [20].

En la actualidad, los estudios se basan en describir qu aspectos especficos de las praxias se dan en cada regin. En resumen,

A continuacin, prestaremos especial atencin al subtipo de

podemos decir que los estudios de neuroimagen muestran que

apraxia ms comn: la apraxia de los miembros. Esta evalua-

los dos hemisferios sustentan la actividad prxica, aunque en

cin debe realizarse en los dos miembros/brazos de forma muy

algunas tareas el HI parece estar ms involucrado. En una tarea

sistemtica, y precisa prestar atencin a todos los componentes

de discriminacin perceptiva de gestos sin significado, est ms

y modalidades. Se ha de determinar con precisin la naturaleza

activado el lbulo parietal inferior del HI; sin embargo, cuando

de la apraxia por el tipo de errores cometidos por el paciente J

los gestos incluyen posturas de los dedos, la activacin es mayor

por la modalidad o condicin en la que se presenta. Un estudio

en la parte homloga del HD [60]. Otros estudios han encon-

detallado de los resultados de la evaluacin en su conjunto nos

trado mayor actividad en el lbulo parietal inferior izquierdo

proporcionara claves para determinar qu componentes del sis-

durante el reconocimiento de acciones transitivas y de objetos

tema prxico se encuentran alterados en el paciente.

[61]. Sin embargo, estos estudios utilizaron comandos verbales,

Toda evaluacin debe tener en cuenta dos parmetros fundamentales y sus distinciones internas: el tipo de movimiento

por lo que su interpretacin puede estar sesgada.

y las condiciones en las que se ejecuta ese movimiento.

Otro aspecto importante estudiado con sujetos sanos es que

Res-

pecto al tipo, podemos dividirlo en 'movimientos transitivos' y

las bases neurales de la ejecucin de acciones nuevas y acciones

aprendidas varan segn estas acciones se consolidan en nuestro

'movimientos

sistema prxico, y la prctica da lugar a que aparezcan nuevos

sobre un objeto, bien sea de forma directa o mediante un de--

intransitivos'. Los transitivos son los que recaen

automatismos. La representacin cerebral de estas representa-

terminado utensilio [20]. Dentro de los movimientos transitivos

ciones tambin vara segn la accin se va aprendiendo. Estudios

debemos diferenciar distintos tipos de complejidad:

con neuroimagen proponen que durante las fases iniciales de

Si son repetitivos o no (p. ej., usar un martillo frente a abrir

una puerta).

aprendizaje, se producen cambios en la corteza parietal, en la

corteza premotora, en la corteza motora primaria y en reas sen-

Si se componen de una secuencia determinada de movimientos sencillos (p. ej., encender una vela).

soriales. Sin embargo, la ejecucin de una actividad motora bien

aprendida, como puede ser cualquiera de las que realizamos en

Sison distales o proximales (p. ej., apretar un tornillo requiere

la vida cotidiana, se asocia con actividad en el rea motora su-

movimientos de la mueca -distal-,

plementaria, la corteza sensorial motora primaria, los ganglios

tronco requiere movimientos del hombro -proxirnal-).

basales y el cerebelo [62]. Observamos que en estas ltimas no

mientras que serrar un

Si se pueden realizar en el espacio peripersonal (p. ej., se--

se aprecia la participacin de reas asociativas parietales o fron-

rrar un tronco), en el espacio personal (p. ej., lavarse los

tales. Gracias a la neuroimagen, podemos decir que al menos

dientes) o en ambos (p. ej., beber un vaso de agua) [26].

dos sistemas cerebrales diferenciados operan para ejecutar un

acto motor, dependiendo de la experiencia que tengamos con la

A los movimientos intransitivos se les suele denominar gestos, y

accin y de las demandas cognitivas que la tarea conlleve.

no recaen sobre ningn objeto externo. Pueden ser simblicos

o no. Durante a la evaluacin de los gestos, debemos prestar
atencin a dos propiedades: la direccin y la repetitividad. stas estn asociadas con la relacin espacial de la praxia con el

Evaluacin de la apraxia

propio cuerpo y con la frecuencia con la que se repiten. Ambas

contribuyen a la complejidad de la tarea y pueden disociarse
en el paciente aprxico. En cuanto a la primera, encontramos

Antes de atribuir a una apraxia un dficit de los movimientos

voluntarios propositivos y aprendidos, es necesario controlar el

los movimientos dirigidos hacia el propio cuerpo (por ejemplo,

funcionamiento

de todos y cada uno de los componentes de

saludo militar, indicar que ests loco) y movimientos ajenos al

los otros sistemas que participan en la ejecucin de la tarea:

propio cuerpo (por ejemplo, saludar/decir adis con la mano).

funciones perifricas (sensoriales y motoras), funciones percep-

La segunda hace referencia a los gestos repetitivos (por ejem-

tivognsicas, pensamiento, lenguaje y funciones atencionales.

plo, decir que ests loco) o a gestos no repetitivos o sencillos

Se debe prestar especial atencin a los procesos asociados con

(por ejemplo, gesto de 'ok') [25].

140

Algunos movimientos o pantomimas requieren la secuenciacin de movimientos

Secuendadn

en un orden determinado.

quier alteracin de esta secuencia entrara dentro de estos errores: omisin, adicin, transposicin

Cual-

de elementos

de la secuencia (aunque sta an se pueda reconocer)

Alteraciones en la velocidad o aspectos temporales de un movimiento,

Velocid.ad

as como aumento o disminucin de la tasa

de produccin

Algunos movimientos

involucran un solo gesto (por ejemplo, abrir una puerta) o repeticin del mismo (ciclos) (por

ejemplo, usar un destornillador).

Ocurrencia

Este tipo de errores puede incluir incremento de ciclos sencillos o disminucin de

ciclos mltiples a un solo evento

Exceso o disminucin de la amplitud

Amplitud

Configuracin

necesaria para realizar un movimiento

de las partes del cuerpo empleadas en una pantomima.

o pantomima

Por ejemplo, disposicin de los dedos en

relacin con la mano (por ejemplo, al usar un cepillo, los dedos deben dejar espacio entre la mano para el cepillo
'imaginario')

El paciente usa una parte de su cuerpo como sustituta del utensilio (por ejemplo, usar el dedo para frotarse los
dientes como si fuera el cepillo)

Hace referencia a la configuracin

que la parte del cuerpo empleada y el objeto imaginario han de tener en relacin

con el cuerpo que recibe la accin (por ejemplo, el paciente realiza la pantomima
Confi.gfadn-externa/o~ientacin

1t

de cepillarse los dientes correcta-

mente, pero no dirige su cepillado hacia los dientes, sino hacia otra parte del cuerpo, o sita el cepillo imaginario
en la orientacin errnea)

Se trata de la variacin en alguna de las caractersticas especficas que forman el movimiento

MovinJ'tento'

usar un destornillador

(por ejemplo, para

debemos girar la mueca y mantener fijos el codo y el hombro). Un error caracterstico es

mantener fija la mueca y hacer los giros con el codo

Reproduccin de una pantomima correcta, pero asociada a otro utensilio similar al presentado (por ejemplo, hacer
la pantomima

de tocar la flauta cuando se le ha mostrado una trompeta)

Reproduccin de una pantomima

realizar la pantomima

correcta, pero no asociada al objeto presentado en ningn sentido (por ejemplo,

de tocar el piano cuando se le ha pedido que use una maquinilla de afeitar)

El paciente realiza la accin que le han pedido, pero sin utilizar el objeto para ello (po ejemplo, en lugar de cortar
un papel con tijeras, lo parte en dos con las manos)

Realiza una accin transitiva de forma correcta, pero en lugar de hacerlo sobre un objeto imaginario, el paciente
lo hace sobre un objeto real (por ejemplo, en lugar de pretender partir un tronco con la imaginacin,
pantomima

realiza la

usando como tronco su propia pierna)

El paciente no emite ninguna respuesta

La respuesta no comparte ningn patrn espacial o temporal con el movimiento

141

requerido ni se puede identificar

Por lo que nosotros conocemos,

Los movimientos deben evaluarse en distintas modalidades,

no existe una batera

ya que en ocasiones aparecen alterados bajo una condicin,

completa para la evaluacin de la apraxia, y ello provoca que

pero no bajo otra. Para evaluar la modalidad auditiva utilizare-

cada neuropsiclogo

mos el comando verbal:

componentes de la apraxia. La falta de homogeneidad

Nombrando la accin.

evaluacin hace difcil la comparacin de pacientes evaluados

Nombrando la accin o el utensilio que hay que usar en la

en distintos centros o por distintos profesionales. Ello perjudi-

pantomima.

ca tanto el paciente en el mbito clnico como al avance de la

Nombrando la accin o el utensilio situando los objetos ne-

bibliografa

cesarios delante del paciente.

tenga en su mano el cubrir todos los

neuropsicolgica

en la

sobre la apraxia, al no poderse

comparar estudios provenientes de distintos laboratorios. Una

clasificacin de los distintos tipos de errores que el paciente

Para la modalidad visual utilizaremos:

prxico puede cometer durante la evaluacin la presentamos

en la tabla 1.

La imitacin del movimiento realizado por el experimentador.

La observacin del utensilio, usndolo o solamente realizando la pantomima.

Terapia de la apraxia

La evaluacin tambin debe incluir la modalidad tctil, en la

que el paciente puede tocar el objeto con los ojos cerrados o
vendados y realizar la accin que el utensilio requiera.

La terapia asociada a un paciente que ha sufrido un ACV, en

Con independencia del tipo de movimiento requerido y de

general, integra muchas actividades nuevas que el paciente

las condiciones en las que se ejecuta ste, hay tres componen-

debe aprender, la mayora de ellas a travs de la imitacin, del

tes que siempre se encuentran presentes. Adems de los ya

aprendizaje de habilidades motoras o secuencias nuevas y de

considerados (espacio y tiempo), Benedet [20] aade otro fac-

representaciones mentales de las acciones. Ante la presencia

tor, el cuerpo humano. Benedet sugiere que todo patrn de

de afasia, prevalece la necesidad del terapeuta de establecer

movimiento es ante todo un patrn de movimiento del cuerpo

comunicacin a travs de gestos, por lo que unaapraxia aso-

y, por lo tanto, toda alteracin de las representaciones o de los

ciada puede ser muy invalidante. Por ello, la rehabilitacin o

procesos referidos al cuerpo ha de afectar de una forma u otra

tratamiento de la apraxia que a menudo se asocia con este tipo

a la adquisicin y al uso de esos patrones. Adems, nos move-

de lesiones debe situarse entre las prioridades del paciente.

mos en el espacio (que estructuramos en relacin con nuestro

Normalmente, la apraxia que se presenta en las primeras eta-

esquema corporal) y nos movemos en el tiempo. As pues, el

pas despus de la lesin mejora de forma considerable con el

procesamiento del cuerpo, el procesamiento del espacio y el

tiempo. Sin embargo, algunos errores espaciotemporales en la

procesamiento del tiempo son componentes interrelacionados

imitacin o en el uso de objetos suelen persistir [25]. La presencie

en las funciones prxicas. Cada uno de ellos puede producir

de apraxia del miembro correlaciona con el nivel de dependen-

errores independientes. Los 'errores temporales' son aqullos

cia que alcanza el paciente los seis meses siguientes a la lesin,

en los que se ve alterado el tiempo o la secuenciacin de los

mientras que la ausencia de apraxia se ha tomado como un pre-

movimientos que requieren varias posiciones, aunque en su

dictar significativamente fiable del grado en el que el paciente

conjunto se puede reconocer el movimiento.

volver a incorporarse a su puesto de trabajo [63]. Un programa

Entre los errores

de tipo espacial se incluiran aqullos en los que se ve alterada

de terapia conductual enfocado a la imitacin de acciones pare-

la amplitud del movimiento, la orientacin o configuracin in-

ce que produce mejoras en las tareas prxicas (medidas a travs

terna o externa del mismo. En los errores del cuerpo se ve alte-

del test de apraxia) en pacientes con ACV en el HI [64].

rada la orientacin y posicin del miembro ejecutor (Tabla I ).

El entrenamiento en estrategias para compensar los dficit

tambin se ha empleado en pacientes con apraxia. El uso de

El conocimiento semntico de las acciones tambin ha de ser

evaluado de forma independiente. Se puede realizar de forma

este tipo de terapia mejora las actividades de la vida diaria, pero

verbal (el paciente ha de nombrar la accin que el experimen-

no mejora su ejecucin en el test de apraxia. Sin embargo, es-

tador realiza) o no verbal (reconocer si un gesto se realiza de

tos estudios no estn del todo controlados, ya que no incluyen

forma correcta o incorrecta o emparejar gestos realizados por

un grupo control al que no se le ha proporcionado la terapia,

el observador con utensilios situados encima de la mesa o foto-

por lo que no se puede decir a ciencia cierta si la mejora se

grafas de los mismos).

debe a la terapia compensatoria o a una mejora natural.

142

Dficit para realizar acciones con la cara o boca bajo orden verbal o imitacin
,

..",
Enlentecimiento

y entorpecimiento

de los movimientos finos y precisos.

Tipo de apraxia en la que el concepto de la accin esta daado. Dificultad

para utilizar objetos y para entender el

significado de 10$gestos

Alteracin para integrar distintos componentes

en el espacio en un todo

Dficit en el uso secuencial de mltiples objetos.

Tradicionalmente

se utilizaba para designar la prdida del concepto de la accin. En la actualidad la apraxia conceptual

responde por esa acepcin

Alteraciones

de la secuencia motora bajo comando verbal o imitacin.

Se caracteriza por alteraciones espaciales o

temporales en la ejecucin de una secuencia motora

El paciente comete errores cuando el movimiento

Trastorno de las movimientos

es evocado

por una sola va modal (vista, auditiva, tacto)

oculares sacdicos voluntarios

Alteracin selectiva para la produccin de sonidos del habla

Alteracin

de los movimientos

manuales asociados con objetos (la capacidad para realizar movimientos

intransitivos

est intacta)

eA, F'%>:'li}%;

Cualquier forma de apraxia especifica para una modalidad (p. ej., auditiva-bajo

Alteracin de los movimientos

orden verbal, visual-imitacin,

etc.)

reflexivos (cuyo objeto es el propio cuerpo) que concierne slo a la actividad de vestirse

Otras apraxias

bilidad motora de la mano y los dedos contra lateral a la lesin,

aunque se preserva la sensacin tctil y la fuerza. Varios autores

Todas las apraxias tienen

municacin

un papel muy importante

y, por ello, en la adaptacin

Vase la tabla

11

en la co-

consideran que este trastorno no es un una apraxia propiamente

social de un paciente.

dicha, sino un trastorno

para una descripcin de las distintas acepciones

motor primario tras lesin de las vas pi-

ramidales. Sin embargo, nuevos estudios sealan que se produce

de apraxia.

tras lesin de la corteza premotora.

Su prevalencia de forma ais-

lada es muy baja. Debido a la proximidad de la corteza premotora y la corteza motora primaria, cuando la lesin es un poco ms
Apraxia cintica de los miembros

extensa, la apraxia se acompaa de otros trastornos motores que

encubren su presencia. En la actualidad, se ha comenzado a ob-

Fue descrita por primera vez por Kleist en 1907, y denominada

servar de forma persistente en procesos degenerativos,

apraxia inervatoria.

degeneracion

Se manifiesta como un trastorno

de la ha-

143

corticobasal o enfermedad

de Pick [26].

como la

hace pensar que el proceso constructivo requiere de un grar

Apraxia constructiva

nmero de procesos diferenciados en la corteza cerebral. DE

La apraxia constructiva se define como 'un dficit en la ejecucin

hecho, se cree que dibujar era una prueba de gran validez pare

de tareas en las que hay que organizar una serie de elementos

la deteccin de dao cerebral.

en una relacin espacial dada para formar una estructura glo-

En cuanto a la lateralidad de la funcin contractiva, aunque

bal, guindose por un modelo visual o mental'. Se manifiesta

se han descrito casos con similares dficit en pacientes con le-

en la dificultad o incapacidad de hacer dibujos. Si el trastorno es

sin en el HI y en el HD, se ha sugerido que la lesin del HI este

ligero, desaparece la perspectiva; si es grave, el paciente apenas

relacionada con problemas de programacin, y la lesin en E

puede dibujar. Lo mismo sucede con la formacin de figuras

HD produce ms errores de desorganizacin espacial. Por ello.

con palitos, la resolucin de rompecabezas o la organizacin

la existencia de marcas o pistas para la construccin de une

de una serie de piezas en una determinada construccin (por

figura (por ejemplo, puntos de unin para la construccin dE

ejemplo, mecanos). En la vida cotidiana se suele manifestar por

un cubo) puede ayudar a los pacientes con lesin en el HI. Otrc

la incapacidad para hacer cualquier tipo de manualidades o bri-

tipo de error, conocido como 'enlace al modelo' (closing in, er

colaje, as como arreglos caseros [20,26]. Para algunos autores,

ingls), en el que el paciente tiende a realizar su copia del di-

la apraxia constructiva no representa una apraxia en el sentido

bujo dentro del modelo proporcionado, tambin se asocia cor

estricto de la palabra. Lezak explicaba que en la actividad cons-

lesin en el HI. Cuando al dibujo le falta una mitad, a menudc

tructiva se combina una actividad perceptiva con una respuesta

la derecha, suele ser causa de lesin en el HD.

motora, y entre ambas siempre existe un componente espacial.

As, algunos autores prefieren hablar de 'trastornos visuoconsApraxia del vestir

tructivos' o de 'dificultad para el dibujo' [26,65].

La habilidad constructiva se evala a travs de la representacin de un modelo. Esta representacin puede ser 'interna' (por

La apraxia del vestir aparece en ausencia de apraxia ideornotora

ejemplo, pidiendo al paciente que dibuje un cubo o una casa)

o ideativa. Sin embargo, suele venir acompaada de una apraxie

o 'externa' (pidindole una copia de una figura -una casa, un

constructiva. Se puede clasificar como un tipo de apraxia reflexi-

cubo, la figura compleja de Rey- (Fig. 6), o que construya rom-

va (dado que el objeto de la accin es el propio cuerpo), pero qUE

pecabezas a partir de un modelo, como los que encontramos

concierne solamente a la actividad del vestir [39]. Puede ser qUE

en el test de WAIS).

este tipo de apraxia est asociado a una alteracin del esquema

corporal. Los casos leves se manifiestan por una presentacir

Aunque la apraxia constructiva se ha asociado mayoritariamente con lesin en la corteza parietal, tambin se han obser-

poco habitual de la ropa frente al enfermo (por ejemplo, le da le

vado dficit constructivos seguidos de lesin focal en el lbu-

vuelta a una de las piernas del pantaln o a una de las mangas

lo prefrontal [30], al igual que otras lesiones ms difusas. Ello

de la chaqueta). Gil describe a un paciente realizando la tarea

Figura 6
Ejemplo de apraxia constructiva. El panel de la izquierda muestra la figul'a de Rey, a ia derecha se muestra la copia realizada
cular en el hemisferio derecho. Los colores utilizados muestran el orden en que cada trazo fue realizado.

144

pOI"

un paciente con accidente cerebrc ':-

de vestirse: 'El paciente observa el vestido, lo vuelve del revs, lo

desintegracin

vuelve de derecho, puede ponerse a fuerza de ensayos y errores

aunque el paciente presente incapacidad para realizar de for-

una de las mangas en uno de los brazos, y renuncia a ponerse la

ma voluntaria

fontica en el paciente con afasia de Broca,

movimientos

no lingsticos para los que se

otra manga, que acaba colgando a su espalda por convertirse en

necesitan los msculos que participan en la expresin verbal

un problema irresoluble'. Otras prendas, como los pantalones,

(boca, lengua, carrillos). Estos movimientos se ven completa-

los zapatos o una corbata, presentan problemas similares. La

mente preservados cuando son realizados de forma autom-

apraxia del vestir a menudo se confunde con una hemiasoma-

tica. Normalmente,

tognosia: la ignorancia de una mitad del cuerpo (habitualmente

la cara (por ejemplo, prpados) se encuentran

la izquierda). Podemos decir que se trata de apraxia del vestir si

La apraxia bucofacial suele venir acompaada de una apraxia

los movimientos

de la parte superior de

afecta al cuerpo entero. Este tipo de apraxia es muy comn en

ideomotora

demencias, como la enfermedad de Alzheimer. Se cree que su

aparece junto a una afasia de conduccin

preservados.

ms que de una apraxia ideatoria, y raramente

o de Wernicke.

alteracin est causada por lesin en la regin posterior del HI,

Durante la evaluacin (al igual que en otros tipos de apraxia

donde convergen las informaciones visuales, espaciales y moti-

-verbal y visual-) se estudian movimientos como sacar la len-

vacionales necesarias para llevar a cabo esta accin [39].

gua, mostrar los dientes, chuparse los labios o chasquear la

lengua.

Apraxia de la marcha

Conclusin

La apraxia de la marcha se define como la alteracin de los movimientos de las extremidades inferiores en ausencia de paresia u
otra alteracin motora primaria. El paciente no puede mover las

Koski et al [30] recomiendan que futuros estudios consideren al

piernas de forma alternativa para caminar, o lo hace de forma

menos cuatro aspectos:

rudimentaria y generalmente con tendencia a la retropulsin.

Algunos autores denominan este tipo de apraxia 'ataxia frontal'.

Emparejamiento adecuado entre grupos con lesiones similares (segn la etiologa y el tiempo que hace que se produ-

Se observa en pacientes con lesiones frontales (por ejemplo, tu-

jo la lesin).

mores frontales o frontocallosos, hidrocefalia, o en las personas

con demencia). Puede ser difcil de distinguir de otras alteracio-

nes que afectan a la programacin del acto motor de un objeto

Anlisis cuantitativo de la lesin (localizacin y extensin).

Evaluacin de las funciones prxicas en su totalidad (incluidas la imitacin de acciones nuevas y la evaluacin inde-

ideatorio tpicamente preservado y un trastorno de la movilidad

pendiente de los distintos efecto res -incluyendo

automtica, como los trastornos de la marcha y del equilibrio

y pies-l.

caractersticos de la enfermedad de Parkinson.

Otras apraxias relacionadas que se han descrito son la apraxia

boca, cara

Exploracin de los patrones de actividad neuronal asociada

con la representacin de la accin en individuos sanos y en

ideomotora de los miembros inferiores y la apraxia truncopedal.

pacientes aprxicos.

La primera puede estar acompaada de una apraxia ideomotora uni o bilateral de las extremidades superiores. Se puede

Para finalizar, el conocimiento sobre la apraxia debe darse a tra-

evaluar a travs del gesto de golpear un baln o de dibujar un

vs del trabajo neuropsicolgico con pacientes con apraxia y de

ocho con el pie levantado. La apraxia truncopedal afecta a los

los datos de individuos sanos que aportan evidencias de cmo

movimientos axiales y bilaterales del cuerpo (por ejemplo, gi-

funciona el sistema prxico en general, as como de estudios de

rarse en la cama o acostarse), y se suele evaluar pidiendo al pa-

lesiones en primates no humanos en los que se puede evaluar

ciente que se posicione en la postura del boxeador [20,39,40].

la relevancia de un rea despus de producirse una lesin focal.

Tambin deberan considerarse los estudios neurofisiolgicos
con registros unicelulares. Los modelos de apraxia an no han

Apraxia bucofacial

integrado la neuropsicologa y la investigacin bsica. Puede

que esta integracin de conocimientos de distintas disciplinas

Este tipo de apraxia se acompaa de la suspensin del len-

sea la clave para un avance significativo del conocimiento de la

guaje en el paciente anrtrico y el afsico global, o de la

funcin prxica.

145