SINDROME DE

HELLP
Maria Beatriz Moreno Gonzlez
R3 Ginecologa y Obstetricia
Hospital Rafael Mndez

Esquema
EXPOSICIN

CLNICO

DEL CASO

INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA
CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Caso clnico
Anamnesis
M.C:

Gestante a trmino que consulta servicio

de urgencias por escalofros.

AF:

Madre DMNID

AP:

No enfermedades. No AMC. No IQ.

AO:

G1P0 de 41+3 sg
Gestacin actual: Controlada de curso normal.
Sobrepeso
Serologas : Negativas. Rubeola inmune.

Gs:0+ EGB:negativo.

Caso clnico

Anamnesis
Control

fetal
Screening
aneuploidas : Bajo
riesgo
Ecografas fetales de
control: Normales
RCTG semanas 3941: Feto reactivo y
variable. No

Caso clnico

Exploracin clnica y Pruebas

complementarias
Constantes

Vitales

TA: 126/88 FC: 80 T: 36C

BEG. Tipo constitucional: Obesidad.

RCTG:

Feto reactivo y variable . No

presenta DU

Exploracin

vaginal

Crvix posterior, formado y cerrado.

Analtica

de urgencias

Caso clnico
Juicio
diagnstico
y
conducta
JD: Embarazo en vas de
prolongacin

Conducta:

Ingreso para induccin por EVP

Control de parmetros
analticos.

Curso

clnico:

Se inicia maduracin cervical

con propess.

Caso clnico
Evolucin
Perodo de Maduracin

Cervical:

CV: TA 120/80; FC 75; T 36.8C.

RCTG seriados c/12h: Reactivo y variable. Sin

dinmica uterina.
TV: Bishop favorable. Crvix centrndose,
semiborrado, permeable dos dedos.
Hemograma:

Estado materno: Refiere comienzo

dolor
en
Hb 10.4 Hde
30.6
L 12.600
flanco y FID.
Plaquetas 102.000
Analtica de control

Orina:
Protenas en orina 30
mg/dl

Caso clnico
Evolucin
Comienza Induccin

con Oxitocina

Monitorizacin

fetal: Reactivo y variable.

Escasa dinmica uterina

Control

constantes maternas

TA 130/85 FC 85 T 37.2 C

admnistra analgesia epidural : Sin

complicaciones de la tcnica

Se

Conducta:

por NPP.

Se Indica realizacin de cesrea

CESREA URGENTE POR NPP

CURSA SIN COMPLICACIONES
DATOS DEL RECIEN NACIDO

Nace varn de 3820 gr con

Ph de sangre de cordn

apgar 9/10.

Arterial: 7.35
Venoso: 7.37

Valoracin

Pedritica:

Varn con buena vitalidad. Expulsa meconio

en paritorio. Coanas permeables y sin
malformaciones aparentes. PAEG.
El neonato evoluciona de forma favorable y es
dado de alta por pediatra en 48h sin ninguna
incidencia.
Lactancia artificial por causa materna.

EVOLUCIN.
BEG. Constantes: TA 145/95 T 37C
POSTOPERATORIO
INMEDIATO
Exploracin:

Sangrado dentro de cantidades

normales
tero contrado
Apsito limpio
Diuresis normal y orina clara.
PASA A PLANTA DE MATERNIDAD

TRATAMIENTO
Dieta Absoluta y sondaje
INTERCONSULTA A INTERNISTA
permanente
Constantes: TA 150/90
Sueroterapia
Analgesia iv
Diuresis: Normal
Antiemticos iv
Exploracin neurolgica:
Normal
Bioqumica
Capotn
25 urgencias:
mg
GOT 92 de
BilTA
Total
2
Control
y Diuresis
ROT: Normales.
Hemograma:
Solicitud de Analtica General
TACL craneal
Hb 8.1 H+23.3%
12.600 (89% N)
Plaquetas 76.000
con contraste.
TROMBOPENIA
Analtica urgente
ANEMIA
Tratamiento
ELEVACIN ENZIMAS
HEPTICAS

7 HORAS POSTCESREA

InterconsultaBioqumica:
a Oftalmologa
GOT 95

B.T 2.2

Hemograma urgencias:
de Ojo:
Hb 8.4 H 23.35 L 13800
Plaquetas
57.000
Desprendimiento
de retina
bilateral en campos
Coagulacin:
temporoinferiores
de probable etiologa
INR 1.18 Actividad 72%

Fondo

exudativa.
14 HORAS POSTCESREA
Se aade al
Analtica

urgente:

Tratamiento:

tratamiento
anterior:
Corticoesteroides
v.o 90mg diarios

EVOLUCIN CLNICA DE LA PACIENTE

Mejora

clnica del cuadro visual tras

inicio tto con corticoides.
Postoperatorio evolucin favorable:

tero contrado, Sangrado normal, Diuresis

normal y apsito limpio
Inicia tolerancia a lquidos y se retira sondaje
vesical.

14-24
HORAS POSTCESREA
Constantes:
Incremento de TA
160/100 150/95 140/95
T media : 37C

ANALTICAS SERIADAS
Hemograma

Hemoglobina y hematocrito se mantienen estables

(8.4 mg/dL y 23 %) respectivamente
Plaquetas: Continan disminuyendo hasta 51000

Bioqumica:
Enzimas hepticas:

Se mantienen elevadas (GOT

82 B.total: 2)
14-24
HORAS
Se normalizan
losPOSTCESREA
parmetros de coagulacin:
INR: 1 Actividad: 100%

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC CRANEAL : NORMAL

EVOLUCIN CLNICA DE LA PACIENTE

Se

mantiene mejora clnica subjetiva de la

paciente.
Constantes
TA 130-140/90-95
Apirtica

Postoperatorio

Herida quirrgica: Seroma

Tratamiento:

Se aade antibioterapia a tto

anterior
Analtica General

Ante

hallazgos en Analtica general

Anemia progresiva con elevacin de LDH (600) Y

ESQUISTOCITOS EN FROTIS. SIGNOS DE
HEMLISIS
Elevacin enzimas hepticas (GOT 72)
Trombopenia progresiva (100.000)
Deterioro de funcin renal (Cr 2.6 )

Signos

clnicos
SINDROME
DE HELLP
Cuadro de visin
borrosa
POSTPARTO
HTA de reciente aparicin
(140/90)
PTT/SHU
SOSPECHA DIAGNSTICA

Inicio

de transfusin de plasma

Constantes:

Dentro de normalidad. Diuresis normal. BEG.

Bioqumica: Cr 2.6 GOT 82 LDH

Leve

erupcin cutnea que resuelve con

1384
tratamiento
antihistamnico.
Hemograma:
Hb 5.3 H 15.3% L 13.900

Analtica:
Plaquetas

24.000

SE MANTIENEN ENZIMAS HEPATICAS Y

LDH ELEVADAS.

SE AADE AL TRATAMIENTO:

PLASMAFRESIS + TRANSFUSIN DE 3
HEMOCONCENTRADOS
Cuadro

de disnea, tos ,sibilancias, roncus

inspiratorios, taquicardia e ingurgitacin yugular
que no cede a pesar de tratamiento con diurticos
y disminuir la velocidad de transfusin.

Interrupcin
Ante

de transfusin.

no mejora del cuadro a pesar de

tratamiento

TRATAMIENTO
Toma de ctes c/8h
Oxigenoterapia con gafas nasales
4lpmblando, depresible. No edemas
Abdomen
Dieta 1500 Kcal sin sal
Constantes : TA 190/95 FC 85
Dacortn 90 mg/24h vo
Taquipnea:
40rpm
Capotn
25mg /8h vo
Auscultacin:
Cardaca, rtmica sin soplos.
DIAGNOSTICO:
Furosemida.
Respiratorio:
Crepitantes
hasta
Clexane
40 sc/24h bilaterales
EAP
secundario
a
vrtices,
sibilancias
difusas.

500
cc
glucosado
5% + 60mEq Clk
transfusin
Rx torax:
Infiltrado alveolar bilateral
a 21/mlh
SINDROME
DE
HELLP

Plasmafresis
diaria
Hemograma: Hb 8.1 H 23.3 Plaquetas
HTA
Hemodilisis
43.000
Transfusin de 2 concentrados de
Coagulacin: Nr
hemates.
Bioqumica: Cr 2.6 Urea 99

Bioqumica: Cr 1.5 GOT 36 LDH

Se
produce mejora clnica

692
progresiva
disnea
y disminucin
Hemograma:de
Hbla10
H 29.1
de
las necesidades
Plaquetas
67.000 de
oxigenoterapia.
Coagulacin : Nr

Se decideprogresiva
alta tras 4dedas
de
Mejora
parmetros

ingreso y control de la paciente

analticos.
por el Servicio de Nefrologa

Persiste

HTA (160-170/90-100)

ANALITICA AL ALTA

Seguimiento en planta
Control de TA con antihipertensivos mantenindose
Hemograma
:
estable
con valores medios
de 140-145/90-95
Hb 10.5 H 32 Plaquetas
263000la mejora clnica con estabilidad
Se mantiene
hemodinmica y necesidades menores de Oxgeno.

ALTA Y CONTROL
AMBULATORIO

La

Bioqumica

funcin
renal
yGOT
heptica
normaliza
LDH 488
26 se
Bil.total
TRATAMIENTO
AL(Cr 1.5 Urea
6.8 LDH
en aumento hasta 67.000 y
0.8 692 y Plaquetas
ALTA
H 29%

Control de TA c/24h
Plasmafresis hasta un total de 9 sesiones con
Antihipertensivos
normalizacin de LDH y recuento plaquetario.
Se reduce dosis de corticoides

Resolucion

completa del cuadro

Normalizacin de parmetros de
laboratorio.

Bioqumica: LDH 220 Bil.total 0.39

GOT 10 GPT 7
Hemograma: Hb 12.2 H 35 Leucocitos
3800 Plaquetas 228.000
Orina: No proteinuria

Normalizacin

de TA: 120/82

Esquema
EXPOSICIN

DEL CASO CLNICO

INTRODUCCIN

INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA
CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

 Enfermedad

multiorgnica caracterizada por:

Hemlisis (H): anemia hemoltica microangioptica.
Enzimas hepticas elevadas (EL) : Disfuncin
heptica.
Disminucin de plaquetas (LP): Trombocitopenia.

Probablemente

representa una forma severa de

Preeclampsia: 85% aparecen de forma conjunta.

Algunos

expertos lo consideran un cuadro independiente

de preeclampsia , pues en el 15-20% de pacientes con
SH no estn afectadas por HTA ni proteinuria.

Esquema
EXPOSICIN DEL
INTRODUCCIN

CASO CLNICO

INCIDENCIA

FISIOPATOLOGA
CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

 1/2000

embarazos
10-20% preeclampsia severa
Afecta

mayoritariamente entre semanas 27-37

semanas de embarazo.

70%

debuta previamente al parto (80% antes de

37 sg)
ocurre durante el puerperio (entre primeras
48h y una semana). Solo 20% presenta signos de
preeclampsia anteparto.

30%

Esquema
EXPOSICIN DEL
INTRODUCCIN
INCIDENCIA

CASO CLNICO

FISIOPATOLOGA

CLNICA
COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

 Base

fisiopatolgica: Dao endotelial

que conlleva agregacin y activacin
plaquetaria y aparicin de
trombocitopenia.

Aumento

produccin de TX A2 y
disminucin de
prostaciclina(antiagregante y
vasodilatador), que conlleva un mayor
dao endotelial.

Lesiones

hepticas: Distensin de
sinusoides secundario a depsitos de
fibrina (microtrombos),
hipoperfusin sangunea, dao celular
hepatocitario.

ANEMIA HEMOLTICA MICROANGIOPTICA:

Observacin de esquistocitos y hemates

deformados en frotis de sangre
perifrica.

Necrosis parenquimatosa focal:

Depsitos de fibrina en sinusoides
hepticos que origina destruccin
celular , elevacin de enzimas
hepticas , aumento de la presin
intraheptica ( causando clnica de
dolor en hipocondrio derecho, por
distensin de la cpsula de Glisson )
Hematomas subcapsulares
/Rotura heptica:
Elevada morbimortalidad maternofetal. Incidencia de 1/45000

Consumo

de plaquetas en
los lugares donde existe
dao endotelial.

Recambio

plaquetario
aumentado, y adherencia
plaquetaria al colgeno
expuesto en la pared
endotelial.

Aumento

de
megacariocitos.

Esquema
EXPOSICIN DEL CASO
INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICA

CLNICO

COMPLICACIONES
DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Variada:

Tpico en II trimestre, pero

tambin posible en III y postparto.

Cuadro

clnico tpico:

HTA y proteinuria: 85% de casos.

Dolor abdominal : Cuadrante superior
derecho irradiado a mesoepigastrio ,
acompaado de nuseas y vmitos
(manifestacin de dao heptico y/o
hemorragia subcapsular)

Otra gran variedad de sntomas y no patognomnicos de

este sndrome

Esquema
EXPOSICIN DEL CASO
INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICO

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

 Distress

COMPLICACIONES
NEONATALES
Resultado

de
prematuridad y
disfuncin plaquetaria

Dependen

de edad
gestacional y
condiciones comrbidas
en la madre.

respiratorio
Displasia broncopulmonar
Hemorragia cerebral
Enterocolitis necrotizante
Prematuridad
CIR
Depresin neonatal
Hipoglicemia
PEG
Hiperbilirrubinemia
Asfixia perinatal
Trombocitopenia neonatal
Muertes fetales.

FUTURAS GESTACIONES

Mayor riesgo de

preeclampsia/eclampsia
(20%)
Recurrencia de SH entre 2-19%
Informar a la paciente del riesgo de
recurrencias y complicaciones
Monitorizacin estricta y deteccin
temprana en prximas gestaciones

Esquema
EXPOSICIN DEL CASO
INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICO

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO
MANEJO TERAPUTICO
RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Hemograma

y contaje de plaquetas.
Frotis de sangre perifrica
LDH, haptoglobina.
Enzimas hepticas (GPT, GOT)
Estudio de funcin renal (Creatinina,
cido rico)
Bilirrubina indirecta y total.
Tiempos de protrombina y
tromboplastina parcial activada, y
dmero-D.

Debemos establecer un diagnstico preciso para un

correcto tratamiento y predecir posibles
complicaciones.

Trombopenia

100.000
cels/microl

LDH

600 IU/L o
bilirrubina total
1.2mg/dL

GPT/AST

70 UI/L

TAC/RMN
tiles para el diagnstico de complicaciones
Infarto heptico
Hematoma
Ruptura heptica

Esquema
EXPOSICIN DEL CASO
INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICO

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO

MANEJO
RESUMEN

TERAPUTICO

Y RECOMENDACIONES

 Gestaciones
Gestaciones

34 semanas
34 en las siguientes situaciones:

Disfuncin multiorgnica
CID
Infarto o hemorragia heptica
Fallo renal agudo
Sospecha de desprendimiento de placenta
Sospecha de prdida del bienestar fetal.

En estas situaciones se debe estabilizar a la

paciente mediante antihipertensivos, sulfato de
magnesio, transfusin de hemoderivados si lo
requiere y finalizar gestacin.

Se ha de realizar una vigilancia intensiva del bienestar materno

y fetal.
Reposo relativo

Dieta normal
Control de TA c/4h. Proteinuria cualitativa y
en 24 h semanal
Diuresis horaria y balance hdrico c/12h
Control de peso diario
Control de sintomatologa materna y reflejos
patelares, al menos, dos veces da
Monitorizacin cardiotocogrfica fetal dos
veces diarias por encima de 26-28sg.
Ecografa Obsttrica: Valorar crecimiento
fetal, LA y flujometra doppler.

TRATAMIENTO EXPECTANTE
Prevencin de convulsiones
Control

de la tensin arterial

Control

y reposicin de volmenes

Evaluacin

del estado materno-fetal

Se realiza con Sulfato de Magnesio.

Prevencin

Dosis ataque 4 gr bolo e.v en 20 minutos

Mantenimiento: 1-1.5 gr./hora perfusin
continua

Tratamiento

Dosis ataque: 4-6gr e.v en 5-10 min

Mantenimiento: 2 gr/h

Indicado ante cifras tensionales

Pas160 o Pad110
Prevenir complicaciones
cardiovasculares y
cerebrovasculares,.
El tratamiento hipotensor no
previene o altera el curso de la
enfermedad.

Control de trastornos de coagulacin y

reposicin de volmenes

INDICACIONES DE CESREA
RECOMENDABLE PARTO
VAGINAL

en perodo
activo de parto o con
rotura prematura de
membranas y presentacin
fetal en ceflica.

Pacientes

30
semanas si condiciones
obsttricas
desfavorables para
induccin

Gestaciones

Signos

gestacional: Hasta
semana 30-32.

Edad

El

parto puede ser inducido

en gestantes con buenas

condiciones cervicales
(Bishop mayor igual a 5)

de

compromiso fetal
(CIR, DPPNI,
Oligoanhidramnios..)

Indicado

colocacin de

drenaje
subaponeurtico por
mayor riesgo de
complicaciones

El uso de dexametasona en pacientes con SH se ha

asociado con una ms rpida mejora de clnica y
parmetros de laboratorio en algunos estudios
observacionales.
Hoy da su eficacia es controvertida y no est
sujeta a una buena evidencia cientfica por no existir
ensayos clnicos bien diseados, randomizados , doble ciego
con grupo placebo/control que evale el beneficio de la
dexametasona o que mejore la recuperacin materna en
pacientes con SH

Por tanto, no se recomienda su uso en SH como

tratamiento (grado Ib) ya que no acelera la
recuperacin de los parmetros de laboratorio y no
reduce el riesgo de complicaciones maternas

Esquema
EXPOSICIN DEL CASO
INTRODUCCIN
INCIDENCIA
FISIOPATOLOGA

CLNICO

CLNICA

COMPLICACIONES

DIAGNSTICO
MANEJO

TERAPUTICO

RESUMEN

Y
RECOMENDACIONES

Gracias por su
atencin

Bibliografa

http//www.uptodate.com.hellpsyndrome.Literature
rewiew.septiembre,2009.

http//www.prosego.com/does/protocolos/hepatopaembara
zo. 2004

http//www.wikipedia.org

http//www.medscape.com: Solheim JL, MD, Peter S.

Bernstein, MD, MPH. Altas dosis de corticoides en el
tratamiento del sndrome de Hellp. 2004.

Cabero Roura L, Snchez Durn MA: Protocolos de

Medicina materno-fetal (Perinatologa). 3 ed. 2008

Gary Cunningham F, Kenneth Leveno J, Steven Bloom L,

John Hauth C, Larry Gilstrap C, Katharine Wenstrom,D:
Obstetricia de William. 22 ed. 2006

Cabero Roura,L et al: Tratado de Ginecologa, Obstetricia y

Medicina de la Reproduccin. Sociedad Espaola de
Ginecologa. 2003.

Bibliografa