DEPRESSO

E
USO DE DROGAS
Osvaldo Luiz Saide

RESUMO

O autor faz uma anlise das atuais
pesquisas sobre a associao Depresso e
Uso de Drogas levando em conta autores
clssicos da Clnica Psiquitrica. A ideia
principal a de demonstrar que, para a prtica psiquitrica, todo o mdico deve ler o
produto das pesquisas mais recentes com
esprito crtico, baseando-se em conhecimento anterior acumulado e valorizando,
tambm, a experincia pessoal com os seus
pacientes. Depresso e Abuso de Drogas
uma associao frequente, isso no uma
novidade. A novidade est na especfica
forma de associao que pode ocorrer no
caso concreto e que pode implicar em alto
risco de suicdio.
PALAVRAS-CHAVE: Abuso de lcool;
Abuso de drogas; Depresso; Transtornos
do humor; Comorbidade.
INTRODUO

A relao entre uso de drogas e
depresso parece ter, primitivamente, um
significado simblico ou talvez ter um sentido quase atvico1,2. Mas isso, provavelmente, no imaginrio das pessoas que no
usam drogas (ou pensam no usar). Quase
se imagina que quem se entrega s drogas deve ter algo errado consigo prprio,
talvez tenha lhe acontecido alguma coisa,
uma profunda decepo, um desgosto,
quem sabe? Os relatos das pessoas comuns

sobre o passado de bbados e viciados

repleto de histrias tristes e desenganos: Ela
ficou assim porque o marido a deixou. ou
ento Foi desgosto do menino quando soube
que a me tinha um amante! A justificativa
de um trauma parece condizer com a equao popular: desgosto = uso de lcool/drogas.
Do mesmo jeito, se diz: Ele bebe para esquecer... ou ento Do jeito que ela se pica
deve estar querendo se matar!.

De forma quase caricatural, acreditamos que depresso e problemas com drogas
andam sempre juntos. Pensamos que talvez
s mesmo um sujeito desesperado (e, portanto, deprimido) pode se lanar ao uso compulsivo de drogas/lcool. Talvez o fenmeno da
dependncia, embora bastante comum, seja
mesmo intrigante em suas origens. E no
nem um fenmeno to distante assim: quem
de ns no tem ou teve notcias de um parente ou amigo com problemas com drogas?
E o meu cigarro que uso, no uma droga,
afinal? Ou aquele diazepam absolutamente necessrio para que eu durma noite? E
aquelas inmeras latinhas de cerveja que esto na minha frente a cada churrasco ou festa
de fim de semana?

Drogas esto a, na nossa vida, no dia
a dia, e mesmo assim estranhamos ao saber
que um tio morreu fumando, mesmo sabendo
que estava com cncer de pulmo. Ou achamos um absurdo esse sujeito mendigo, bbado, chegar em nosso planto de emergncia
de madrugada queixando-se das pernas bambas que, segundo diz, nada tem a ver com a
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Depresso e uso de drogas

cachaa, pois no bebe desde ontem.

H, no imaginrio popular, uma
necessidade de explicar todo e qualquer fenmeno mental por fatos ocorridos na vida
de cada um. No necessrio ser psicanalista para acharmos que algum bebe muito por causa da me ou que cheira cocana
por causa do pai. A existncia humana tem
um contedo dramtico per se e no de
estranhar que caminhamos sobre nossas
fraquezas e sobrevivendo nossas frustraes. Uns melhor, outros pior.

Mas por outro lado muitos se esquecem que, de incio, tudo era festa e
brincadeira. Assim se comea, muitas vezes, o uso do lcool: em alegres e inocentes festinhas de famlia. Ou se comeou a
cheirar para ficar ligado numa festa de
adolescentes3

Em nossa cultura, o uso de lcool
componente fundamental de celebraes
de maneira tal que, se avisarem que na festa no tem cerveja, muitos no vo. De alegria em alegria, as pessoas vo utilizando
sua droga e quase sem perceber, passam a
necessitar da droga para ir festa e depois
passam a necessitar da droga para qualquer
coisa.

Mas, em todo caso, acabamos falando que tambm a alegria pode ser razo
para uso de lcool/drogas e no a tristeza
(seria uma reao manaca como sugerem
os psicanalistas?)4.

Afinal, como lidamos com nossas
emoes? Em que ponto passamos a querer euforia mais que alegria, em que ponto
nos entregamos tristeza e camos em depresso?

Sem dvida, as drogas afetam meu
estado de humor: a cocana me estimula, a
maconha me tranquiliza. Mas, a cada vez
que uso uma droga, eu modulo externamente meu humor e fico menos senhor de
minhas emoes.

Muito do trabalho com pacientes
internados em Clnica de Dependncias,

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utilizando o Modelo Minnesota, se pauta,

entre outras coisas, no princpio de que o
Dependente Qumico no sabe lidar com
as prprias emoes: alegria x euforia,
tristeza x depresso etc.5 Muitos exerccios
emocionais so propostos para que ele recupere a condio de lidar com as prprias
emoes sem usar drogas. At ento, ele
vinha tentando se ajustar s prprias emoes utilizando frmacos e s fez se complicar6.

No desenvolvimento desse raciocnio, o Modelo Minnesota mais ortodoxo considera que o Dependente Qumico
(DQ), para se recuperar, no deveria usar
droga nenhuma e sim fazer um trabalho interno de autoconhecimento e desenvolvimento pessoal em que se libertasse do uso
de drogas para modelar as emoes. Se,
dessa forma, o DQ sofre durante o tratamento (at por conta de razovel sintomatologia de Sndrome de Abstinncia) isso
serviria como ajuda maturidade e crescimento pessoal. Talvez isso seja verdade
em pessoas com uma Dependncia Qumica pura mas no o caso para pessoas
que apresentam quadros de comorbidade
como a depresso. Sem identificao da
sintomatologia depressiva paralela e sem
apoio medicamentoso, h grave risco de
suicdio7,8.

Essa no a primeira vez que
abordamos esse tema e em um trabalho anterior, utilizando uma pesquisa de campo
rudimentar, encontramos sintomatologia
depressiva em 16% de pacientes masculinos internados por alcoolismo em um
Hospital Psiquitrico9. Esse trabalho trazia
muito mais perguntas do que respostas.
Mas afinal esses sintomas vieram antes ou
depois da dependncia do lcool, e de outra feita, como isso se processa? Depresso
induz abuso de lcool, o lcool induz depresso, nada tem a ver uma coisa com a
outra ou tudo veio junto?

Dezoito anos depois desse traba-

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso e uso de drogas

lho, retomamos a questo analisando no

somente o problema do abuso/dependncia do lcool, mas de todas as drogas para
entender o estado da arte no momento
atual. At onde avanamos?

Transtornos do Humor, como definido pela DSM IV TR so essencialmente
classificados como depressivos ou bipolares. Durante esta ltima dcada, resultados
de pesquisa e a experincia clnica tm
convergido para o reconhecimento de que
essas enfermidades comumente ocorrem
associadas ao abuso de substncias e que
esta associao tem consequncias clnicas adversas. A associao de Transtornos
de Humor e Abuso de substncias piora o
curso clnico, o resultado do tratamento e o
prognstico de cada problema. No entanto,
o alvio de uma das condies demonstra
facilitar a recuperao da outra.
EPIDEMIOLOGIA

Dois estudos epidemiolgicos so
clssicos por terem examinado a prevalncia de transtornos psiquitricos e abuso
de substncias ao conduzir avaliaes em
populaes adultas. O primeiro deles foi o
estudo ECA (Epidemiological Catchment
Area) conduzido no incio da dcada de 80
e o outro foi o NCS (National Comorbidity
Survey) conduzido no incio da dcada de
90. Ambos demonstraram inequivocamente que Transtornos Afetivos aumentam o
risco de abuso de lcool/drogas10, 11.

No estudo ECA, encontrou-se uma
prevalncia de 13,5% de abuso/dependncia de lcool e 6,1% para abuso/dependncia de outras drogas (excluda a a nicotina
a dependncia mais comum de todas chegando poca a 22% da populao americana). Entre os indivduos com Transtornos do Humor (TH), encontraram-se 32%
de problemas com lcool/drogas. Entre os
indivduos com Depresso Maior, encon-

tramos 16,5% com problemas com lcool

e 18% com problemas de outras drogas.
Problemas relacionados a lcool e drogas
(PRAD) so particularmente comuns entre
indivduos com Transtorno Bipolar (TB)
chegando a 56% desse grupo12,13!

O estudo NCS mostrou algumas
diferenas, mas tambm as metodologias
de trabalho foram muito diferentes. A estimativa para dependncia de lcool foi de
14,1% e para drogas em geral foi de 7,5%.
A prevalncia para qualquer Transtorno de
Humor foi de 19,3%. Pacientes com depresso tm duas vezes mais risco de apresentar PRAD e pacientes com Transtorno
Bipolar tm sete vezes mais chance de ter
PRAD!

Em um estudo canadense14, dados
do Canadian Community Health Survey
mostram que a prevalncia em 12 meses de
Depresso Maior em pessoas com PRAD
foram: 6,9% para bebedores pesados, 8,8%
para dependentes de lcool e 16,1% para
drogas de um modo geral. Inversamente,
se estudou a prevalncia por 12 meses em
pessoas com Depresso Maior de abuso
de lcool (12,3%), dependncia de lcool
(5,8%) e dependncia de drogas (3,2%).
Pode se dizer, a partir desses dados, que
drogas, de um modo geral, facilitam a ecloso de Depresso e que Depresso anterior
fator importante para abuso de lcool.

Para se ter uma ideia da importncia desta correlao, passamos a analisar
dois estudos sobre pacientes em tratamento. Em um deles, Brady1 estudou pacientes
em tratamento para dependncia de lcool
e estimou que de 20 a 67% deles experenciaram alguma vez na vida um episdio de
depresso e que de 6 a 8% eram suspeitos
de bipolaridade. Rounsaville, em um estudo j clssicoapud 15, demonstrou que, entre
os abusadores de cocana em tratamento,
30,5% teve ao menos um episdio depressivo e 11,1% teve um episdio de mania ou
hipomania no relacionado intoxicao
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Depresso e uso de drogas

pela droga. Transtornos Bipolares parecem

ser mais prevalentes entre abusadores de
cocana que entre os que abusam de bebidas alcolicas. Em estudo mais recente,
Ford, Gelertner e cols.16 confirmaram esses
achados.

Uma das razes para tamanha discrepncia de percentuais deve-se complexidade da superposio diagnstica entre TH e PRAD. Por exemplo, abstinncia
de drogas pode afetar o estado de humor
e, assim, o paciente que avaliado em
quadro de abstinncia pode ser confundido como se estivesse sofrendo uma verdadeira depresso (tratar-se-ia de Episdio
depressivo ou Depresso Maior ou simples sintomatologia da intoxicao?). Da
muitos pesquisadores recomendam avaliar
o paciente para TH somente aps um perodo de desintoxicao.
ABUSO DE LCOOL/DROGAS
LEVANDO DEPRESSO

Como o uso de lcool bem aceito socialmente, muitas pessoas iniciam o
uso de lcool, sem maiores razes a no
ser pelo costume de uso social, em festas
e reunies de famlia. Para a nicotina, o
mesmo pode ocorrer acrescido do fato de
que o uso pode funcionar como ritual de
passagem da adolescncia vida adulta17.
Quando se trata de drogas ilegais, o uso
exige um certo grau de transgresso por
parte do usurio. Transgresso um pouco
menor em drogas como a maconha que
hoje flutua no limbo da semilegalidade at
a forte transgresso representada pelo crack
e injetveis.

O uso repetido meio-caminho
para o abuso e da insensivelmente se passa dependncia. No caso da nicotina, isso
sabido por todos os fumantes: comearam fumando da mo de amigos, depois
um dia compraram um mao de cigarros

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para levar a uma festa, repetiram na semana seguinte e na outra. Um dia notaram
que estavam fumando regularmente. No
h, portanto necessidade de uma patologia
mental prvia para que algum se torne dependente de uma droga: basta o uso regular
e continuado. As drogas tm um potencial
de dependncia que est expresso no prazer que podem proporcionar.

Claro est que algum indivduo
tem maior tendncia a criar dependncia,
outros no e que circunstncias externas
e momentos da vida (inclusive idade precoce) agem como fatores facilitadores.
Jellineck18, ao diferenciar cinco tipos de
alcoolistas pelas letras iniciais do alfabeto
grego, j dizia que os tipos caractersticos
de uma doena alcolica seriam os tipos
g e d. Schuckit19 de outra feita, distinguia
alcoolistas primrios de alcoolistas secundrios: distino essa exclusivamente
temporal se o abuso/dependncia do lcool no era precedido, na cronologia do
indivduo, por nenhuma patologia mental,
ele tem um alcoolismo primrio.

J o termo alcoolista secundrio reserva-se no caso da presena de
uma patologia mental prvia, mas sem
obrigatoriedade de uma relao causaefeito. Assim, um deficiente mental que
tem problemas com lcool considerado
um alcoolista secundrio, mas isso no
significa que a origem do alcoolismo seja
a deficincia mental. Mas isso tudo serve
para concluirmos que, em drogas legais,
fcil pensar que a maioria dos usurios
no tem qualquer patologia prvia definida
como j demonstraram alguns estudos de
seguimento3. Para entender como uso de
drogas/lcool tem o potencial de desencadear depresso, pensemos como agem tais
drogas sobre o funcionamento cerebral.
Ora, drogas como o lcool, benzodiazepnicos, sedativo-hipnticos, opioides e
opiceos j em suas fases de intoxicao
mostram claramente seu potencial depres-

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso e uso de drogas

sognico: elas so consideradas essencialmente depressoras do Sistema Nervos

Central (SNC).

Muitos pacientes que nos procuram por problemas com essas drogas e
esto em fase de franca intoxicao por
uso repetido e podem ser visto por ns
em consulta com aspecto depressivo. Mas
tambm sua histria no s de franca intoxicao pela droga/lcool, mas tambm
a se somam as perdas emocionais e econmicas dos ltimos tempos, o esgotamento pelo uso compulsivo, o sentimento de
fracasso pela impotncia diante da droga.
Mas, certamente, a substncia qumica tem
seu potencial depressognico intrnseco.

Esse esgotamento, esse cansao,
podem tambm ser observados em usurios de outras drogas que nos chegam
consulta, inclusive usurios de estimulantes como cocana, o crack, a anfetamina.
Essas substncias so estimulantes, mas
s at certo ponto: h um ponto acima do
qual no h como liberar mais neurotransmissores e o efeito dessa devastao o
esgotamento dos neurotransmissores e a
consequente sintomatologia depressiva.
Talvez a a chance de tomar para si um tratamento, tentar sua recuperao5.

Quanto mais ilegal e quanto mais
excludente for a representao de seu uso,
maior ser o percentual relativo de pessoas
com problemas psiquitricos fazendo uso
de tal droga. Dessa forma, estudos com
drogas injetveis demonstram que mais de
90% da amostra de pacientes tinha uma patologia mental prvia ao uso. Para tamanha
transgresso, necessrio um forte desagregamento interior prvio.

Existe uma associao grande
entre misria e alcoolismo no Brasil e no
mundo, e essa situao de uso de um txico numa situao de pauperismo, com
falta de satisfao das necessidades mais
elementares, resulta num quadro de sndrome depressiva decorrente de um estado

de esgotamento fsico e psicolgico. Tambm porque ao beber, andar a esmo pelas

ruas, viver na mendicncia, a pessoa tem
seus elos pessoais e familiares desfeitos.
Assim a situao em que encontramos,
muitas vezes, um paciente em situao de
urgncia.

Uma poro significativa de alta
coocorrncia de depresso e abuso de lcool e drogas pode ser resultado da confuso
diagnstica com certos estados clnicos.
Entre os fatores de confuso, incluem-se
quadros de intoxicao e sndrome de abstinncia. Sintomas de abuso de drogas podem mimetizar tanto sintomas de depresso como mania.

Abuso de estimulantes pode produzir sintomas de mania ou hipomania e
sndrome de abstinncia frequentemente
se manifesta com sintomas de disforia ou
depresso20,21. O uso crnico de estimulantes como cocana e anfetamina tambm
pode produzir sintomas como euforia,
aumento de energia, reduo do apetite,
grandiosidade, paranoia. Inversamente,
retirada de estimulantes pode resultar em
anedonia, humor triste e pensamentos suicidas. O uso crnico de depressores do
SNC (lcool, benzodiazepnicos, barbituratos e opiceos) pode resultar em sintomas depressivos tais como dificuldade de
concentrao, anedonia, insnia, enquanto
a retirada dessas drogas pode resultar em
ansiedade e agitao.

Devemos distinguir corretamente
um Episdio Depressivo do que propriamente Depresso Maior. Episdios depressivos podem ocorrer como resultado de intoxicao de substncias, mas so de curta
durao, remitem em pouco tempo e fazem
parte da sintomatologia do abuso.

Uma situao assim deve ser
acompanhada para definirmos se h ou
no uma enfermidade depressiva, ou Depresso Maior desencadeada pelo uso da
droga. Muitos estudos mostram que 30 a
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

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Depresso e uso de drogas

50% dos pacientes aparentemente deprimidos no incio do tratamento diminuem

seus escores entre o primeiro e o 14 dia de
abstinncia quando internados10.

O tempo apropriado para avaliar
um quadro de Depresso Maior varivel
e depende da droga de abuso. Drogas de
ao prolongada (como diazepam, opiceos) requerem longo perodo de abstinncia
antes de um diagnstico preciso, mais que
drogas de rpida eliminao como lcool e
cocana. Para indivduos em abuso de metadona, por exemplo, um diagnstico seguro de Depresso Maior s deve ser feito se
os sintomas depressivos persistirem aps
quatro semanas!

Schuckit19 prope, de forma ponderada, observar em geral os pacientes
por duas semanas para confirmarmos um
quadro de Depresso Maior. Assim, devese esperar um perodo de desintoxicao
para confirmarmos clinicamente uma Depresso Maior desencadeada por abuso
de lcool/drogas. Convm, portanto, que
se aplicarmos testagem para depresso no
incio do tratamento, deveremos repeti-la
algum tempo depois j em abstinncia. Se
as alteraes se mantiverem, estamos diante de uma Depresso Maior desencadeada
por abuso de lcool/drogas. Antes disso, a
sintomatologia depressiva pode se inserir
no que chamamos Episdio Depressivo
secundrio ao abuso de drogas que um
quadro passageiro.

Em termos prticos, optamos por
seguir a proposta de Schuckit e em nosso
programa na UERJ (o PROEXA Programa de Extenso em Alcoologia) s
aplicamos testagem para depresso aps
um perodo de abstinncia. A sim, se a
testagem for positiva, modificamos nossa
conduta e inserimos um antidepressivo.
perfeitamente possvel que o uso crnico
de lcool/drogas exacerbe modificaes
contnuas em neurotransmissores e pacientes que, por anos, eram rotulados apenas

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como drogadictos acabem por desenvolver

verdadeiros quadros de Depresso Maior
ou mesmo outro Transtorno de Humor por
motivos neurofisiolgicos que veremos
adiante22,23,24.
A DEPRESSO LEVANDO AO
ABUSO DE LCOOL E DROGAS

Transtornos de Humor (incluindo
a Depresso, claro) podem motivar indivduos a fazer uso de lcool/drogas para
aliviar o prprio mal-estar. A substncia
pode, inicialmente, minimizar ou moderar
seus sintomas, mas a abstinncia e o uso
crnico tipicamente exacerbam a mdio
prazo os sintomas. Griesler e Mel-Chen e
col.25 estudaram especificamente a questo
da nicotina entre adolescentes. Eles comentam que, em uma amostra de alunos
de escolas pblicas de Chicago (em geral, negros), o incio precoce de qualquer
transtorno psiquitrico aumenta o risco de
uso posterior da substncia.

A Teoria da Automedicao implica que indivduos iro selecionar drogas
que aliviem especificamente seus sintomas
psiquitricos. Por exemplo, uma pessoa
com incontrolvel sentimento de raiva ou
agresso deve escolher opiceos, enquanto
pessoas deprimidas tenderiam a escolher a
cocana para energiz-las. Estudos tentando comprovar esses dados foram, porm,
inconclusivos at agora.

Contraditrio em relao a essa
ideia que muitos pacientes com Transtorno Bipolar fazem mais abuso de drogas
durante os episdios manacos do que nos
episdios depressivos26. Ainda mais: drogas como cocana, anfetamina e outros estimulantes eram frequentemente utilizadas
durante os episdios manacos. O fato coloca em cheque uma opinio corrente de
que o paciente procura a droga para reduzir sua sintomatologia (a Teoria da Auto-

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso e uso de drogas

medicao). H casos que podemos entender assim, mas nem todos. Pacientes em
quadros manacos, muitas vezes, parecem
querer ampliar essa sensao de euforia e
todo poder buscando uso abusivo de estimulantes.

Autores de peso como Merikangas, Herrel, Angst26 concluram, aps o Estudo de Zurich, que o maior risco da associao entre Transtorno de Humor e PRAD
estava no grupo dos Transtornos Bipolares.
Assim, indivduos com sintomas manacos tinham maior risco de problemas com
drogas em geral. Em contraste, Depresso
Maior foi preditiva somente de abuso/dependncia a benzodiazepnicos.

Entende-se, dessa forma, que, para
o diagnstico de Depresso Maior, deveramos seguir um critrio rgido. Assim,
teramos de identificar uma sintomatologia
francamente depressiva, utilizando critrios compatveis com o CID 10 ou a DSMIV TR e que, ento, como complicador
desse quadro surgiria a questo da droga.
Ora, com frequncia, quando o paciente
nos chega pela primeira vez, o que sobressai o abuso de lcool/drogas. A compreenso do fenmeno depressivo prvio retrospectiva e depende de correta captao
da histria pregressa, dos fatos que antecederam a agudizao do problema.

Como se trata de uma interpretao de fatos anteriores, ela depende da
sensibilidade do examinador e da adequao do que alega o paciente, comparado a
informaes de familiares. Para isso, temos de recorrer a uma boa anamnese. Um
exemplo comum o paciente alegar que
vem bebendo demais depois da separao,
depois que a esposa o abandonou. Um mdico pouco experiente logo iria supor que o
paciente deprimiu e, por isso, passou a fazer uso excessivo de lcool. Logo depois,
ao conversar com familiares, ir descobrir
que a grande causa da separao foi a esposa no suportar mais seus episdios de

embriaguez que resultavam em violncia e

abandono de responsabilidades profissionais.

Portanto, ocorre com frequncia
o usurio de drogas procurar se justificar
a partir de desgraas ocorridas ao longo
de sua vida. Um olhar atento pode revelar que seu uso de drogas foi o principal
responsvel pelas desgraas de sua vida e
que, portanto, a origem principal de seus
problemas5.

No parece ser o caso se identificamos Depresso em crianas ou jovens
adolescentes. Um extenso e bem cuidado
estudo recente de Crum, Green e col.27 demonstrou que incio precoce de Depresso
em crianas e adolescentes fator facilitador para Problemas Relacionados a lcool na vida adulta. No mesmo ano (2008),
Griesler, Mei-Chen e col. haviam observado o mesmo com a nicotina25. possvel
que Transtornos de Humor de incio precoce favoream o aparecimento de problemas com drogas de um modo geral28.

Na questo do lcool, temos interessantes diferenas de gnero entre a
faixa de idade mais comum para o incio
de problemas. Enquanto o alcoolismo em
homens se inicia mais frequentemente na
juventude, entre as mulheres mais comum um alcoolismo tardio, de incio, aps
os 40 anos. A pode ser que a Depresso
faa a diferena: em mulheres surgem mais
os episdios depressivos aps os 40 anos
e nesse caso o abuso de lcool costuma
acompanhar esses episdios.

Sem dvida, mesmo nesses casos, encontramos pessoas com quadros
decorrentes de intoxicao, sinais de dependncia, sndrome de abstinncia, etc,
decorrentes do uso regular da droga de
escolha. O fenmeno da dependncia tem
o seu prprio caminho bioqumico, segue
sua fisiopatologia e fator de confuso em
muitas pesquisas. Distinguirmos um Episdio Depressivo (secundrio ao abuso/
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

53

Depresso e uso de drogas

dependncia de drogas) de uma Depresso

Maior ou sintomas de abstinncia da droga
exige sensibilidade clnica: boa anamnese
e exame psicopatolgico. Avaliao por
testes deve apenas completar o raciocnio
clnico.

Um fator complicador que usurios crnicos de lcool/drogas, algumas
vezes, com seus excessos mascaram sua
verdadeira patologia. A retirada da droga
acaba por revelar uma patologia at ento
obscura como a depresso. Os sintomas
passam de um nvel subclnico para uma
franca sintomatologia. s vezes, isso insuportvel e eles retornam ao uso da droga.
Se ficarmos s no tratamento da questo da
droga, no obteremos sucesso. Em tais casos, necessrio o imediato tratamento da
patologia psiquitrica subjacente29.

Transtorno Bipolar vem sendo
cada vez mais estudado e resulta, hoje, em
uma profuso de artigos sobre o tema e inclusive a existncia de revistas exclusivas
para estudar o fenmeno. Quando, muitas
vezes, diagnosticamos um Episdio Depressivo prvio ao abuso de lcool/drogas
no sabemos se, de fato, estamos diante de
um Transtorno Bipolar de Humor. Muitos
pacientes tm crises depressivas peridicas por anos a fio, nessas crises fazem uso
abusivo de lcool/drogas. Somente se, em
alguma oportunidade, surgir uma sintomatologia manaca que iremos atentar que
se trata de um paciente Bipolar e a mudamos nosso diagnstico. Como hoje no temos um exame especfico para diferenciar
Depresso Maior de Transtorno Bipolar,
fazemos o diagnstico em cima de critrios puramente clnicos. Assim, o diagnstico psiquitrico pode mudar medida que
novos fatos da vida do paciente forneam
novas informaes ao psiquiatra clnico.

Mas no caso das mulheres que comeam a fazer uso abusivo de lcool aps
o incio de uma depresso em uma idade
tardia, a Teoria da Automedicao parece

54

cair como uma luva. O efeito inicial do

lcool euforizante e isso alivia, aparentemente, a depresso. Se depois vem mais
depresso, ela mesma se corrige por novo
abuso de lcool e com esse ciclo temos a
base do surgimento da dependncia quando se precisa beber para no ficar deprimido.

No devemos esquecer que o lcool foi o primeiro anestsico utilizado pelo
homem com fins cirrgicos: as pessoas
eram embriagadas para retirar um dente
podre. O lcool estimula a produo de
endorfinas e elas reduzem a sensao dolorosa. Das dores fsicas s psquicas, um
pulo e temos a mais um mecanismo facilitador da dependncia.

Schuckit19, em um trabalho j
clssico, estudou a presena de Depresso
Maior em alcoolistas internados e identificou somente 5% de homens com quadro
claramente depressivo antes do aparecimento de problemas com lcool. Esse nmero quatro vezes maior na populao
feminina onde ele encontrou 20% das mulheres internadas em um Centro de Recuperao com um histrico claramente depressivo prvio aos problemas com lcool.
O que veio primeiro: o ovo ou a galinha?

Talvez pudssemos pensar que
abuso de lcool/drogas e depresso podem ser fenmenos independentes que,
casualmente, podem acontecer na mesma
pessoa. Isso no parece ser prximo verdade, pois a coincidncia muito maior do
que poderia ser pelo simples acaso. Pode
ser considerada a forma mais comum de
comorbidade com o abuso de drogas presentes no eixo I (DSM IV TR) levando
em conta o conjunto de todas as formas de
Transtornos de Humor15,13. Portanto, ela
supera qualquer ndice devido ao simples
acaso e parecem ter uma relao umbilical.

Sem conseguir definir o que veio
primeiro, McRae, Hedden e col.24, comentam que, numa comparao entre usurios

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso e uso de drogas

de maconha e cocana, os dependentes de

cocana eram mais ansiosos e os dependentes de maconha eram mais depressivos.
Ora, por um lado, a cocana aumenta a ansiedade e, por outro, a maconha pode facilitar a depresso, ento por que usam?

Certamente Transtornos de Humor
e PRAD ocorrem em indivduos predispostos devido a fatores genticos30,31. Famlias de drogadictos tm mais membros
com problemas de humor do que o esperado e vice-versa tambm. Estes fatos fizeram pensar que alguns genes variantes
podem contribuir como fator de risco para
ambas as doenas. A gentica de uma pessoa pode, ento, determinar que:
a)ela seja vulnervel a Transtorno de Humor e da utilizao de drogas em maior
quantidade, de diversa procedncia como
uma soluo individual para sua sensao
de desequilbrio emocional crnico. Com
essa conduta ela vive a um passo de adquirir dependncia a uma substncia;
b)ela tenha uma modelagem cerebral que
responda mais intensamente exposio a
drogas e, assim, abre facilmente caminho
dependncia e de forma inversa, exposies repetidas a drogas podem abrir caminho para a Depresso Maior ou outro
Transtorno de Humor;
c)talvez o crebro de algumas pessoas seja
particularmente sensvel ao desencadeamento de ambos os problemas de forma
praticamente concomitante sem que possamos definir claramente o que veio primeiro: Transtorno de Humor ou PRAD.

Se assim for, depresso e drogas podem, de outra feita, ser uma imagem em espelho um do outro. Lopez
Ibor32 trabalhou por anos com o conceito
de equivalente depressivo, que hoje foi
abandonado por no se prestar moderna
conceituao de diagnstico utilizando critrios bem estabelecidos para sua elabora-

o. Mas, de um ponto de vista estrutural,

pode se entender melhor certos pacientes
se compreendermos seu processo de uso
abusivo da droga com uma forma velada
de autodestruio, de abandono de perspectivas, de procura velada pela morte. Em
muitos pacientes com abuso/dependncia
de drogas, a presena do princpio da morte (Thanatos) sensvel em seu discurso
embora no haja um humor claramente
triste4. Da a sensao que temos de que se
no h depresso, a sua vida em si triste.

Muitos pacientes que acompanhamos ao longo do tempo, seguimos sua evoluo, o observamos de forma mais regular
e sistemtica, percebemos tambm o seu
mundo, sua maneira de ver as coisas em
torno de si33. Com esse olhar existencialista, vemos que ele cultiva um mundo decadente, depressivo, com uma lista infindvel de fracassos, que so lidos pelo seu eu
como algo que o distingue (Afinal, doutor, voc conhece algum mais fracassado
do que eu? Pois eu sou o maior fracasso!).

Muitos parecem ignorar a prpria
decadncia, seja fsica, seja profissional ou
familiar. Abandonam a famlia, sua profisso, descuidam da prpria higiene e cuidados pessoais como se estivessem presos
a um profundo desgosto que nem mesmo
sabem explicar, apenas justificam-se por
acontecimentos negativos da vida que j
surgiram decorrentes do abuso de drogas e
no o contrrio.

Sempre intrigou aos pesquisadores a frequncia maior de depresso entre
as mulheres e de forma oposta a frequncia maior de abuso/dependncia de drogas
entre os homens30,31. No caso especfico do
alcoolismo, a diferena entre a incidncia
homem/mulher se mantm mesmo tendo
se reduzido um pouco aps a maior liberao das mulheres e sua participao no
mercado de trabalho. Em todas as pesquisas de incidncia, notamos que h mais homens com problemas com lcool e h mais
Ano 10, Janeiro a Maro de 2011

55

Depresso e uso de drogas

mulheres com depresso.

Ora, a gentica do alcoolismo vem
sendo, h muito, estudada e um dos focos
do trabalho de Winokur34 vem a ser a gentica dos Transtornos de Humor (TH).
Quando esse autor comeou a estudar o
problema da depresso, ele lanou a ideia
de que haveria um espectro de doenas
depressivas genticas. Nesse sentido, se
aproximam Lopez Ibor e Winokur quando
um fala em equivalentes depressivos e o
outro fala em espectro de doenas depressivas genticas. A oposio de incidncia
de alcoolismo e depresso entre homens
e mulheres, levou Winokur a propor que,
talvez, o alcoolismo (aqui entendido como
dependncia do lcool) fosse uma expresso gentica modificada da depresso em
homens.

Sabendo que, possivelmente, pessoas com propenso a desenvolver alcoolismo metabolizam mais rapidamente o
etanol (o que est ligado a mltiplas alteraes enzimticas), a expresso desses fatores depende da interao com os cromossomas sexuais (sistema XY e XX). Tais
enzimas, tambm, modificam o sistema
do segundo receptor e da termos que: se a
interao ocorre com os cromossomas sexuais XX, temos forte tendncia depresso, mas se ocorre em presena de XY, a
tendncia maior para alcoolismo. A ideia
parece interessante para explicar a diferena de incidncia entre os sexos tanto para
o alcoolismo primrio como para a Depresso Maior.

Outra proposta para entendermos
a alta comorbidade entre TH e PRAD envolve a hiptese de um fenmeno de kindling cerebral15. O termo inicialmente foi
usado por epileptlogos para compreender
que repetidas crises, tais como ocorrem
nos ataques epilticos podem sensibilizar
as clulas cerebrais. No caso da Epilepsia,
ataques epilpticos facilitam o aparecimento de outros ataques e podem provocar

56

novas formas clnicas de Epilepsia inclusive com distrbios de comportamento.

Bem, lcool/drogas podem sensibilizar os neurnios e este aumento de
sensibilidade pode contribuir para a tpica
progresso de uso ocasional para o aumento da frequncia e intensidade do uso. Para
dependncia, um pulo e uma vez dependente temos um kindling, onde o crebro
funcionando de forma anmala abre todas
as condies para o surgimento de patologias como a depresso etc.

Mas isso tambm pode ser uma
verdade inversa onde depresso e Transtornos de Humor, de um modo geral em
crises repetidas, separadas por curto espao de equilbrio, abrem condies inclusive bioqumicas para maior facilidade
ao abuso e dependncia de lcool/drogas.
A hiptese de kindling para a presena de
comorbidade sustenta que, em indivduos
vulnerveis, existiria uma tendncia neurobiolgica de sensitizao, que pode promover o aparecimento tanto da dependncia quanto da depresso ou dito de outra
forma, tanto de TH como de PRAD.

De qualquer forma, trata-se de
uma hiptese que necessita de maior comprovao. H necessidade de integrar esse
modelo neurobiolgico com a compreenso psicossocial dos fatos. A relao entre
TH e PRAD extremamente complexa e
bidirecional, sugerindo um contnuo entre
ambas as desordens, podendo uma afetar
a vulnerabilidade para desenvolver a outra
ou mudanas no curso clnico de cada caso
em particular.
CONCLUSES

A compreenso do que ocorre com
os sentimentos dos usurios de lcool/drogas fundamental na avaliao de cada
caso. A clnica ocorre no caso concreto e
no sobre estatsticas. Assim, um DQ pode

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

Depresso e uso de drogas

dar a sensao ao entrevistador de que no

tem sentimento algum, ser totalmente indiferente ao seu estado. Indiferente prpria
decadncia moral e fsica, indiferente ao
mal-estar que provoca nos pais e restante da famlia. Um outro parece recitar um
salmo de lamrias em que responsabiliza a
mulher, os filhos, os pais por todos os seus
problemas parecendo sofrer porque no o
entendem.

O que tem de comum a grande
dificuldade do DQ de lidar com as prprias
emoes. Essa mesma dificuldade parece
torn-lo permevel a fenmenos de graves
alteraes do estado de nimo como so as
depresses. Entre o que se lamenta e o que
est indiferente quem est deprimido?

Muitos trabalhos atuais1,14,10,27 falam da associao TH e PRAD baseados,
exclusivamente, em testes realizados sobre
pacientes em observao. No h parmetros homogneos sobre os tipos de testes
e em que momentos foram utilizados (por
exemplo: aps quantos dias de abstinncia da droga?). Os expressivos ndices de
sobreposio de sintomas podem indicar
apenas coincidncias e falta de anamnese e
exame psicopatolgico que no costumam
ser aceitos como base para atuais pesquisas cientficas. Ou seja, no af de quantificar para se tornar cincia, podemos estar
diante de nmeros sem significado efetivo
para o mdico clnico ou que mais o confundem que o ajudam.

O Exame Psicopatolgico fundamental na captao da sintomatologia depressiva. Testes utilizados indiscriminadamente sem relacionamento humano entre
mdico e paciente provavelmente levam
a superestimativas do binmio Depresso
x Uso de Drogas como se tem observado.
Projetos de pesquisa, muitas vezes, so desenvolvidos por quem no tem experincia
alguma com a clnica e nenhum compromisso com os pacientes que so testados.
O valor de cada pesquisa deve sempre ser

avaliado pelo clnico em sua prtica diria.

Recomendamos que a utilizao de testagem auxilie o raciocnio clnico e seja feita
sob critrios. Sintomas depressivos podem
surgir logo no primeiro contato com o paciente e podem indicar apenas parte da
sintomatologia por intoxicao ou abstinncia. Alm disso, a primeira entrevista
pode tomar um tom confessional o que
pode superestimar a tristeza momentnea
do paciente. Somente leve em conta para
diagnstico da Depresso Maior sintomas
que persistam aps 14 dias de abstinncia.

De outra feita, uma boa anamnese
que indique presena de episdios depressivos no passado pode ser um timo argumento para uma associao, hoje, entre
Depresso Maior e Abuso de lcool/drogas. Isso pode resultar na deciso imediata
do clnico iniciar antidepressores e mesmo
decidir pela internao, uma vez que alto
o risco de suicdio nesses pacientes35.

Alguns pontos, porm, parecem
sair de positivo nessas pesquisas que mostram nosso avano em entender a associao entre PRAD e TH:
1) considerando o conjunto dos TH,
maior a relao de abuso de drogas com o
Transtorno Bipolar do Humor e, em especial, com a fase manaca;
2) Depresso Maior parece mais associada
em mulheres de meia-idade ao abuso/dependncia de lcool e abuso/dependncia a
benzodiazepnicos;
3) abuso de drogas facilita o aparecimento
de outras patologias mentais como Depresso e Transtorno Bipolar;
4) pacientes com Depresso Maior e Transtorno Bipolar devem ser desestimulados a
beber ou usar drogas de dependncia por
seus mdicos;
5) a associao Depresso e uso de lcool/
drogas aumenta muito o risco de suicdio
em nossos pacientes. Na presena dessa
associao, os pacientes devem ser avaliaAno 10, Janeiro a Maro de 2011

57

Depresso e uso de drogas

dos quanto ao risco de suicdio.

REFERNCIAS

De alguma forma estrutural, h
uma correlao entre depresso e uso de
drogas e isso se comprova mais fortemente
quando se estuda a pessoa doente mais do
que quando utilizamos baterias infindveis
de testes. Da a importncia para o Psiquiatra Clnico de desenvolver uma detalhada
anamnese e exame psicopatolgico. Na
sua prtica clnica, o conhecimento sistematizado do caso pode superar o valor dos
testes.

No momento atual, diante de uma
crise depressiva, no sabemos distinguir
uma Depresso Maior de uma Depresso
Bipolar se no h passado de mania ou
hipomania. Da pesquisas futuras sero
necessrias para distinguir a relao de
PRAD com ambas as patologias.

Um Psiquiatra Clnico deve sedimentar seus conhecimentos nos textos
clssicos porque um grande critrio de valor cientfico a Histria. De outra feita,
precisa estar pronto para novas descobertas e compreender a linguagem cientfica
de seu tempo. Textos atuais podem desaparecer ou podem se sedimentar pelo acrscimo que trazem ao conhecimento humano.
Portanto, o clnico deve pautar sua conduta
por um equilbrio entre o clssico e o moderno. S o tempo vai nos mostrar o valor
real de uma pesquisa e no parmetros da
moda, da entendermos que o futuro define
o valor de um trabalho cientfico.

Canguilhem36 comentava que no
o pesquisador que est na vanguarda do
conhecimento e sim o clnico, ao contrrio,
portanto, do que se pensa. o clnico que
precisa dar as respostas imediatas diante
do problema apresentado pela pessoa humana e ele, naturalmente, precisa ser ousado, arriscar. Da a Medicina jamais poder
ser uma cincia e sim uma prtica que conjuga conhecimento e arte.

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ABSTRACT

Depression and Drug Use

The author does an analysis of recent researches on Depression and Drugs use,
bearing in mind classic authors of the
Psychiatric Clinic. The main idea is to
demonstrate that its necessary to the
psychiatric practice that all doctors read
the result of the most recent researches
under critical vision, basing upon accumuAno 10, Janeiro a Maro de 2011

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Depresso e uso de drogas

late previous knowledgement, also giving

value to their personal experience with the
patients. Depression and drug abuse its not
a newness.This onelies on the specific form
of association that may occurs in a real case
.

60

and that may involve a high risk of suicide.

KEYWORDS: Alcohol abuse; Drug abuse; Depression; Mood disorders; Comorbidity.

Revista Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

TITULAO DOS AUTORES

Luiz Augusto Brites Villano

Professor Adjunto da Faculdade de Cincias Mdicas/

UERJ; Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Doutor em Psiquiatria e Psicologia
Mdica pela Universidade Federal de So Paulo.

Abdon L.G. Nanhay

Professor Docente da Secretaria Estadual de Educao do

Rio de Janeiro; Mdico pela Faculdade de Cincias Mdicas/UERJ.

Amaury Jos da Cruz Junior

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Percias Mdicas; Mdico da Equipe do Proexa/UERJ; Mdico Perito
Judicial; Mdico do Trabalho.

Andr Luiz Carvalho Netto

Mdico psiquiatra, com Residncia na especialidade no

HUPE/UERJ.

Emylucy M P Paradela

Professora visitante do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ; Mestre e
Doutora em Sade Pblica pelo Instituto de Medicina Social da UERJ; Especialista em Geriatria pela Associao
Medica Brasileira.

Lilian Oliveira e Cruz de Arago

Psicloga do HUPE/UERJ.

Marcos C.F. Baptista

Mdico psiquiatra e psicanalista. Professor colaborador

e Coordenador do Setor de Psicoterapia e Psicanlise da
UDA de Psiquiatria/FCM/UERJ.

Osvaldo Luiz Saide

Livre-Docente e Professor Adjunto de Psiquiatria; Coordenador do PROEXA Programa de Extenso em Alcoologia (UERJ).

Sheila Abramovitch

Professora adjunta de Psiquiatria da Infncia e Adolescncia da Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ.

Silvana A.T. Ferreira

Doutora em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina

Social da UERJ; Professora da disciplina de Psiquiatria do
Departamento de Especialidades Mdicas da Faculdade
de Medicina da UERJ.

Thas Simes

Mdica psiquiatra, com Curso de Especializao na especialidade na FCM/UERJ.

Gabriela Serfaty

Mdica Residente de Psiquiatria do HUPE/UERJ.

Ano 10, Janeiro a Maro de 2011