CURSO DE OSTEOPATIA CBES

Prof. Eduardo Silveira Bicalho

Articulao temporomandibular
uma articulao sinovial do tipo gnglimo modificada, sendo que os
componentes sseos que participam na formao da ATM so o osso temporal
e a mandbula. No osso temporal mais especificamente na parte escamosa,
encontra-se a fossa mandibular e anteriormente a essa, o tubrculo articular.
Na mandbula o cndilo o responsvel pelo movimento da articulao.
DISCO ARTICULAR
O disco articular consiste em uma estrutura fibrocartilaginosa (colgeno)
dividida em trs partes:
Anterior (banda anterior): uma regio espessa, principalmente na
regio lateral da articulao. fixa aos plos condilares medial e lateral,
tambm ligada ao feixe superior do msculo pterigideo lateral atravs
da parede anterior da cpsula articular. A direo de suas fibras
transversal aos cndilos.
Mdia (zona intermediria): a parte mdia une as bandas anterior e
posterior e suas fibras encontram-se na direo ntero-posterior. Essas
fibras se entrelaam com as fibras das bandas, assim que ali chegam.
Posterior (banda posterior): a banda posterior geralmente a mais
espessa das duas bandas. Quando a mandbula est fechada, a banda
posterior do disco localiza-se sobre ou ligeiramente anterior crista
superior do cndilo. As fibras, assim como as da banda anterior so
transversais ao cndilo.
O disco divide a articulao em dois compartimentos. No compartimento
superior (articulao meniscotemporal) ocorrem os movimentos e protuso e

retruso (translao), e no inferior (articulao meniscocondilar) os movimentos

em dobradia de depresso e elevao (rotao).

Figura 1 Disco articular e seus dois compartimentos

CPSULA ARTICULAR
A cpsula articular se fixa acima, ao redor da cavidade glenide; e abaixo ao
redor do colo do cndilo mandibular. Num corte frontal, se observa que a
cpsula se insere por fibras longas do temporal at a mandbula e por fibras
curtas do temporal at o menisco e da mandbula at o menisco. Estes so os
chamados freios meniscais.
LIGAMENTOS
O espessamento da frouxa cpsula articular forma o ligamento lateral intrnseco
(ligamento temporomandibular) que refora a articulao lateralmente e, com o
tubrculo ps-glenoidal, evita o deslocamento posterior da articulao.
Junto

com

ligamento

lateral,

os ligamentos estilomandibular

e o

esfenomandibular conectam a mandbula ao crnio. O estilomandibular

(espessamento da cpsula da glndula partida) vai do processo estilide do
temporal at o ngulo da mandbula e oblquo para baixo e para frente. A
tenso deste ligamento por uma disfuno anterior do cndilo produz uma
extenso-rotao interna do temporal. O ligamento esfenomandibular vai da
espinha do esfenide at a lngula da mandbula, e oblquo para baixo e para
fora. Apesar do tnus dos msculos da mastigao suportarem o peso da

mandbula, os ligamentos tambm exercem esta funo alm de servir como

fulcro para os movimentos da ATM.

Figura 2 Vista lateral: ligamento estilomandibular

Figura 3 Vista medial: ligamento esfenomandibular e estilomandibular

O ligamento pterigomandibular vai da apfise pterigide do esfenide at a

linha oblqua interna da mandbula, oblquo para baixo, para fora e para trs. A
tenso deste ligamento pela disfuno posterior do cndilo mandibular pode
levar a apfise pterigide em posio de flexo.

MSCULOS
MASTIGATRIOS
MASSETER
Msculo triangular e potente, fixado no arco zigomtico do temporal e no
processo zigomtico da maxila, e no ngulo do ramo e processo coronide da
mandbula.
Bilateralmente faz elevao da mandbula, e unilateralmente fez desvio lateral
ipsilateral.
Inervado pelo trigmio (V3) ramo mandibular.
TEMPORAL
Formado por 3 feixes, se fixa em toda fossa temporal (escama do temporal,
asa maior do esfenide, parietal e frontal). Termina na apfise coronide da
mandbula.
Quando se contrai bilateralmente, faz elevao e retruso da mandbula, e
unilateralmente faz desvio lateral ipsilateral.
inervado pelo trigmio (V3) ramo mandibular.

Figura 4 Msculos masseter e temporal.

PTERIGIDE EXTERNO (LATERAL)

Tem forma quase triangular: a base do tringulo formada pela fixao
anterior de suas duas cabeas na apfise pterigide do esfenide, e seu pice
formado pelas fixaes posteriores com a cpsula e disco da articulao
temporomandibular e com o colo da mandbula.
Inervado pelo trigmio (V3) ramo mandibular.
PTERIGIDE INTERNO (MEDIAL)
fixado superiormente na parte lateral da apfise pterigide do esfenide e na
tuberosidade da maxila, e inferiormente no ramo e ngulo da mandbula.
A contrao bilateral faz elevao e retruso, e unilateralmente faz desvio
lateral contralateral.
inervado pelo trigmio (V3) ramo mandibular.

Figura 5: A Pterigide lateral; B Pteriogide medial

Os movimentos da ATM e seus msculos esto na tabela a seguir:

MOVIMENTOS

MSCULOS

Elevao

Temporal, masseter e pterigideo medial

Abaixamento

Pterigideo lateral e msculos supra e

infra-hiodeos *

Protuso

Pterigideo lateral, fibras anteriores do

temporal, masseter e pterigideo medial
**

Retrao

Temporal (fibras posteriores oblquas e

quase horizontais) e masseter

Lateralidade

Temporal do mesmo lado, pterigides do

lado oposto e masseter

* O agonista a gravidade, os msculos atuam contra resistncia.

* * O pterigideo lateral o agonista aqui, com papel secundrio exercido pelo
masseter e pterigdeo medial.

INERVAO SENSITIVA E MOTORA DA FACE

NERVOS SENSITIVOS DA FACE
O nervo trigmio (V) o nervo sensitivo da face e o nervo motor para os
msculos da mastigao e diversos pequenos msculos. As divises perifricas
do gnglio trigeminal (Gasser) so:
- o nervo oftlmico (V1);
- o nervo maxilar (V2);
- o componente sensitivo do nervo mandibular (V3).

Figura 8 Inervao sensitiva da face. Ramo oftlmico, maxilar e mandibular do nervo trigmio

NERVOS MOTORES DA FACE

Os nervos motores da face so o nervo facial, para os msculos da expresso
facial; e a raiz motora do nervo mandibular (V3) para os msculos da
mastigao (masseter, temporal, pterigides medial e lateral).

FISIOLOGIA ARTICULAR DA ATM

OS MOVIMENTOS DE ABERTURA-FECHAMENTO
Resultam de dois deslocamentos:
Um

movimento

de

rotao

dos

cndilos

na

articulao

meniscomandibular.
Um movimento de translao anteroposterior dos cndilos mandibulares
na articulao temporomeniscal.
ABERTURA
Na articulao menisco-mandibular, o cndilo mandibular faz uma rotao de
aproximadamente 15 graus sobre um eixo transverso. A projeo anterior do
menisco freada pela tenso do freio meniscal posterior.

Na articulao temporo-meniscal, ocorre o movimento de translao. O cndilo

mandibular e o menisco se deslizam anteriormente, sendo que o menisco faz
este movimento numa amplitude e velocidade maiores que o cndilo.
O movimento de abertura limitado pela tenso imposta no ligamento lateral
externo da ATM e pelos msculos da elevao da mandbula.

Figura 6: Fisiologia articular na depresso mandilar:

A- cndilo encaixado na fosssa articular;
B inicialmente o cndilo faz uma rotao na fossa mandibular;
C logo, o cndilo levado para baixo e para frente.

FECHAMENTO
Ocorre o movimento inverso ao da abertura, deslizamento posterior do cndilo,
seguido de um movimento de dobradia
PROTUSO
Este movimento de deslizamento anterior da mandbula ocorre na articulao
menisco-temporal. A amplitude mxima gira em torno de 1,5 cm e limitado
pelos freios meniscais posteriores. Quando a boca est aberta este movimento
menor, pois os ligamentos estilomandibular e esfenomadibular limitam o
movimento.

RETRUSO
Ocorre o retorno do movimento, limitado pela compresso dos elementos retromandibulares.
DESVIO LATERAL
Ocorre num plano horizontal. Envolve a rotao de um cndilo na fossa
articular enquanto o outro cndilo desliza anteriormente, para levar a
mandbula para esquerda, o cndilo esquerdo roda e o direito desliza
anteriormente. Esta rotao acontece num eixo vertical.

Figura 7 - Desvio lateral esquerda

MOVIMENTOS DA ATM DURANTE O MECANISMO CRANIO-SACRAL

A mandbula realiza o movimento em decorrncia da cavidade glenide do
temporal:
- flexo: os cndilos mandibulares vo para trs, para baixo e para dentro.
- extenso: os cndilos mandibulares ao para cima, para frente e para fora.
PROPRIOCEPO DENTAL

O nervo trigmio (V) transmite as informaes proprioceptivas da funo

mastigatria. Estas informaes provem das articulaes temporomandibulares,
dos tendes, dos msculos e do desmodente.

A mobilidade

fisiolgica

dos dentes

de

aproximadamente

0,75-20

micrometros. Os receptores periodontais podem perceber diferenas de 10

micrometros.
A sensibilidade dos receptores peridontais que essencial para uma boa
ocluso, permite discriminar corpos entre os dentes. Se existe interferncia
oclusal, os receptores atuam provocando uma reao muscular para eliminar
esse contato.
Quando existe um contato prematuro durante a ocluso, um reflexo de
proteo provoca o desvio da mandbula durante o fechamento da boca. A
repetio deste reflexo inconsciente se transforma em trauma.

OCLUSO
definida como a relao de encaixe dental quando uma arcada entra em
contato com a antagonista.
A ocluso um dos elementos do sistema estomatogntico, que inclui: os
dentes, as articulaes temporomandibulares e os msculos da mastigao.
Existe uma relao funcional entre estes elementos, assim, um transtorno em
um deles repercute no resto.
INTERCUSPIDAO
O dente apresenta duas cspides, a de apoio e a guia. Num dente maxilar, a
cspide guia a cspide lingual, e a de apoio a palatina.
A cspide vestibular do dente inferior se encaixa na fossa maxilar antagonista:
a cspide palatina maxilar se encaixa na fossa do dente mandibular.
Estas duas cspides, que permitem manter a dimenso vertical da ocluso, se
chamam cspides guias porque ao longo do deslizamento da mandbula a
cspide mandibular se desliza pela vertente da cspide maxilar antagonista.
A vertente vestibular da cspide lingual do dente mandibular guia a mandbula.

O dente maxilar se apia na sua cspide interna, enquanto o mandibular se

apia na externa.
BIOMECNICA DA OCLUSO

Podemos distinguir trs tempos:

1. Os dentes entram em contato de forma ativa, mediante contrao
muscular.
2. Deslizamento das cspides de apoio ao longo das superfcies guia dos
dentes antagonistas. Isto acontece de forma passiva.
3. A cspide de apoio palatina maxila se encaixa na fossa mandibular
antagonista, na zona entre as duas cspides mandibulares. A cspide
de apoio vestibular mandibular encaixa da mesma forma na fossa
maxilar antagonista. Isto acorre em todos os dentes ao mesmo tempo.
Por tanto, a morfologia dental deve ser normal para permitir este
mecanismo.

POSIES DISTINTAS DE OCLUSO

1. Posio de repouso mioequilibrada:

a posio de repouso da mandbula na qual a musculatura est em
repouso: existe contrao tnica mnima dos msculos de abertura e
fechamento para sustenta o peso da mandbula. As interferncias
oclusais provocam contraturas musculares que modificam esta posio
de repouso.

2. Posio de intercuspidao mxima:

Est caracterizada pelo mximo de contatos dentais entre as duas
arcadas, dependentes do sistema neuromuscular.
Pode estar centrada ou no:
- na intercuspidao centrada, os cndilos mandibulares ocupam
posies simtricas dentro do seio das cavidades glenides.

na

intercuspidao

mandibulares

esto

de

convenincia

posicionados

(excntrica),

assimentricamente

os cndilos
dentro

das

cavidades glenoides. Esta ocluso pode ser patogena para os msculos.

3. Posio de relao cntrica:

Posio de intercuspidao na qual os cndilos mandibulares esto
centrados corretamente nas cavidades glenides. a nica posio que
existe harmonia das ATMs, a posio de equilbrio muscular.

4. Ocluso de convenincia:
Esta ocluso resulta de interferncias que aparecem progressivamente e
permitem uma adaptao funcional. Deve ser respeitada, pois no existe
disfuno.

CRITRIOS DE UMA BOA OCLUSO

A boa ocluso deve permitir:

Fonao: para que o paciente fale corretamente necessrio uma
organizao anatmica dental correta. Na fala, os sons acontecem
devido a modificao da posio da lngua, da boca, e das cordas vocais
e da posio dos dentes.
Deglutio: necessria a posio de intercuspidao, porque difcil
engolir com a boca aberta. O contato dos dentes serve como ponto fixo
para que o osso hiide possa ser elevado pela ao dos msculos supra
e infra-hiides.
Mastigao: se associam movimentos de fechamento e desvio lateral
para permitir triturar os alimentos.

Os fatores para que ocorra uma boa ocluso so os seguintes:

- integridade dento-dentais corretas.
- relaes dento-dentais corretas.
- sistema muscular equilibrado.

Na m ocluso dental, existe desequilbrio do sistema muscular, o que fixa

ainda mais os espasmos musculares.

M OCLUSO
A m ocluso refere-se ao desalinhamento dos dentes e/ ou relaes incorretas
entre os dentes das duas arcadas dentais. A maioria das pessoas tem algum
grau de m ocluso, embora no seja srio suficiente para se buscar
tratamentos. A correo da m ocluso, seja por tratamento ortodntico ou
cirrgico, ajuda a diminuir a presso nas articulaes temporomandibulares.
A m ocluso pode ser dividida em trs tipos, dependendo das relaes sagitais
dos dentes e mandbulas.

Mtodo de classificao de ocluso de Angle

Edward Angle, considerado o pai da Ortodontia, criou a classificao mais usada

mundialmente. Esta classificao tem por base que os 1 s molares superiores
permanentes determinavam a "chave de ocluso". Estuda as relaes
anteroposteriores das arcadas dentrias. Angle sistematizou a malocluso em
trs grupos principais:

Classe I : quando a cspide mesiovestibular do 1 molar superior

permanente oclui no sulco mesiovestibular do 1

molar inferior

permanente. Nesta categoria, basicamente existe uma relao normal

entre a maxila e a mandbula. As anomalias encontradas so apenas de
posio dentria.
Nesta classe so classificadas as anomalias de forma, nmero e posio
dentrias, mordidas abertas, mordidas profundas, e mordidas cruzadas.
Neste caso pode ser encontrada uma desarmonia entre o volume sseo
e dentrio, provocando apinhamentos dentrios, principalmente na
regio anterior.

Figura 9: Classe I de Angle

Classe I I : Este grupo caracteriza-se pela mandbula encontra-se em

posio distal com respeito maxila. A cspide distovestiular do 1
molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do 1 molar inferior. A
ocluso dos demais dentes reflete esta relao distal, quando comum
dizer que os dentes inferiores encontram-se em posio posterior aos
dentes superiores. Esta classe apresenta duas divises:
Classe I I -, diviso 1: Uma de suas caractersticas marcantes a
protruso (labioverso) dos incisivos superiores que apresentam uma
inclinao axial labial. A forma da arcada se assemelha um "V", est
geralmente associada com funes musculares anormais, respirao
bucal ou hbitos de suco de dedo ou lngua.

Figura 10 - Classe II div. 1

Classe I I - diviso 2: Apresenta a mesma morfologia da classe II, com

relao ocluso de molares, distinguindo-se pela posio dos incisivos
centrais superiores que encontram-se em palatoverso, enquanto os
incisivos laterais superiores apresentam uma inclinao vestibular. Em
alguns casos podemos encontrar tanto os incisivos centrais e laterais
superiores inclinados para palatino como os caninos superiores em

posio vestibular. Encontramos com bastante freqncia a presena de

uma mordida profunda. A funo muscular peribucal geralmente
encontra-se dentro dos limites de normalidade, sendo que em alguns
casos nota-se a hipertonicidade do lbio inferior.

Figura 11 - classe II, div. 2

Subdiviso - quando os molares de um lado apresentam relaes de

classe I e o outro lado em relao de classe II. Recebe a denominao
de subdivises direita ou esquerda, conforme a chave de ocluso de
classe II esteja do lado direito ou esquerdo, respectivamente.
Classe I I I : so aqueles casos em que o primeiro molar inferior
encontra-se em posio mesial na relao com o primeiro molar
superior. A cspide msio vestibular do primeiro molar superior oclui no
espao entre a cspide distal do primeiro molar inferior e a cspide
mesio-vestibular do segundo molar inferior. Tambm neste caso usada
a sub-diviso quando existe um lado em chave de ocluso. Os incisivos
podem ou no apresentar mordida cruzada, com as faces vestibulares
dos incisivos superiores contactando com as faces linguais dos incisivos
inferiores. Os incisivos e caninos inferiores encontram-se com exessiva
inclinao lingual. Apresenta-se, muitas vezes, associadas a uma
hiperplasia mandibular.

Figura 12 - Classe III

TENDNCIAS POSTURAIS EM RELAO S CLASSES DE ANGLE

Figura 13

TIPOS DE MORDIDA

Sobremordida (Overbite)
Quando as pontas incisais dos dentes mandibulares se fecham contra a
superfcie lingual do seu antagonista maxilar de tal modo que aproximadamente
um tero da coroa mandibular fique escondida.
Overjet
uma dimenso antero-posterior e constitui uma distancia, no plano horizontal,

entre as superfcies linguais dos incisivos superiores e as superfcies labiais dos

incisivos inferiores. Esta distncia medida em direco paralela ao plano

oclusal (2,5 mm2,5).

Figura 14 Overbite e Overjet

Sobremordida zero
Quando o incisivo se coloca habitualmente ponta-a-ponta durante a ocluso.

Mordida aberta (Openbite)

Quando persiste um espao ou distancia habitual entre as superfcies incisal e
oclusal durante a ocluso habitual.

Figura 15 Mordida aberta

Mordida cruzada (Crossbite)

Quando um ou mais dentes se encontram mal posicionados lingual, ou
labialmente em relao aos seus correspondentes no arco oposto.

Figura 16 Mordida cruzada

CAUSAS DENTAIS DE M OCLUSO

- amlgama muito grande.
- crie dental.
- prtese mal ajustada.
- desgaste dental (bruxismo).

BIOMECNICA DA MASTIGAO
Podem-se distinguir dois lados, com respeito mastigao:
- o lado trabalhador, onde se encontram os alimentos que so mastigados.
- o lado no trabalhador.
Quando o alimento mastigado num lado, ocorre um desvio lateral para o
mesmo lado. O cndilo do lado trabalhador faz papel de piv e uma rotao
axial para o mesmo lado onde mastigado.
O lado no trabalhador faz movimento de descida e avano para que ocorra
desvio lateral para o lado trabalhador. Os msculos do lado trabalhador
comprimem o alimento e permitem a triturao. So eles:
- pterigide interno.
- temporal.
- masseter.
Os msculos que entram em ao do lado no trabalhador so:
- pterigide externo.
- msculos supra-hides.
Na mastigao, as presses so exercidas essencialmente sobre o cndilo do
lado no trabalhador.

RUDOS MENISCAIS
So produzidos por alteraes da unidade funcional entre menisco e cndilo,
assim como m coordenao entre o pterigide externo e outros msculos.
Rudos na abertura
Na ocluso o cndilo se encontra atrs da borda posterior do menisco.
As diferenas de espessura do menisco so origem de rudos. Durante a
abertura, a contrao do pterigide externo leva simultaneamente cndilo e
menisco. O caminho percorrido pelo cndilo maior que o do menisco. Durante
o movimento, a contrao das fibras anteriores tem que ser mais rpida que a
das fibras anteriores.
Quando o menisco se move mais rpido que o cndilo, pode ocorrer rudo, pois
a regio posterior do menisco passa pela regio anterior do cndilo. Tambm
pode ocorrer rudo se o cndilo vai mais rpido que o menisco e passa pela
regio anterior deste, o que produz um primeiro rudo e quando o menisco
volta logo ao seu lugar e provoca um segundo rudo.
Um rudo que aparece no final da abertura pode ser devido ao cndilo passa
por cima da regio anterior do menisco.

Mecanismo de rudo precoce do menisco ( disfuno anterior do

cndilo e subluxao anterior do menisco)
Quando o cndilo anterior se desloca anteriormente, deve saltar a espessura do
menisco e se produz um estalido, o condilo fica posicionado na parte central e
mais fina do menisco. Depois disto, a abertura acontece normalmente.
Mecanismo de rudo tardio do menisco ( disfuno posterior do condilo
e subluxao anterior do menisco)
O deslocamento anterior do cndilo bloqueado pelo menisco, at a abertura
completa da boca quando se ouve um estalido.

DISFUNES TEMPOROMANDIBULARES

Disfuno temporomandibular (DTM) um termo usado para descrever um

nmero de condies envolvendo o sistema mastigatrio. As DTM envolvem
no somente disfunes capsulares, mas tambm outros fatores como
interferncias oclusais, transtornos musculares, e alteraes bioqumicas.
Outros termos utilizados para esta condio incluem dor e disfuno miofascial,
disfuno craniomandibular, e dor muscular mastigatria.

TIPOS DE DTMs
As DTMs podem ser classificadas em 3 categorias:
Transtornos Musculares: estes transtornos incluem dor nos msculos que
controlam a funo da mandbula, assim como os que atuam na cervical
e nacintura escapular. Este tipo de dor chamado de dor miofascial e
muito comum nas DTMs;
Transtornos articuares: estes transtornos so relacionados com
desequilbrios na articulao temporomandibular, como as subluxaes
dos cndilos e discos;
Transtornos degenerativos: este tipo de transtorno relacionado ao
desgaste da articulao temporomandibular ocasionado por patologias
como a osteoartrose e osteoartrite que levam destruio da cartilagem
que cobre a articulao temporomandibular.

SINTOMAS
Os seguintes sintomas podem estar presentes:
Estalidos ou rudos na abertura e/ou fechamento da boca: os rudos
podem ou no serem acompanhados de dor, mas certamente se esto
presentes geralmente por subluxaes discais, os msculos relacionados
com a ATM sofrem alteraes tensionais e podem ser a causa de dores
secundrias;
Bloqueio/travamento da ATM: possvel ocorrer bloqueio da mandbula
na maioria das vezes durante a abertura da boca. Este bloqueio tem

origem discal e geralmente um rudo importante ocorre quando a

articulao desbloqueada;
Mudanas na ocluso: pequenos deslocamentos na ATM podem alterar a
ocluso e mordida;
Cefaleias/Enxaquecas: so os sintomas mais comuns. Geralmente as
cefalias podem ser localizadas na regio temporal, occiptal e frontal. O
bruxismo (concntrico ou excntrico), que pode ser um dos sintomas da
DTM, produz dores musculares que causam cefalias. Deslocamentos
discais na ATM podem causar dores articulares e tambm referidas na
regio frontal, temporal e occiptal;
Dor de dente: a sensibilidade dos dentes pode se encontrar aumentada
quando deslocamentos discais causam bruxismo;
Tontura;
Zumbidos;
Alteraes auditivas: devido ntima relao anatmica entre a ATM e
ouvido, disfunes na ATM pode causar vrios sintomas nos ouvidos
como dor, sensao de presso ou at mesmo perda da audio;
Dor na face, regio cervical, ombros, e coluna torcica;
Depresso: alteraes qumicas devido dor crnica.

CAUSAS
As DTMs so condies causadas por um ou vrios fatores:
Desequilbrios tnicos musculares;
Disco articular danificado ou deslocado;
Transtornos capsulares (artrite, infeco);
Transtornos emocionais;
Fatores nutricionais;
Traumas: direto ou indireto;
Whiplash

cervical:

quando

um

indivduo

sofre

um

acidente

automobilstico, geralmente ocorrem leses na coluna vertebral e ATM. O

trauma

pode

ser

em

qualquer

direo.

Quando

acelerao/ desacelerao do whiplash produzida, a cabea levada na

direo do impacto. Este movimento rpido pode produzir estiramento

ou ruptura dos ligamentos e outros tecidos moles (disco) em uma ou nas
duas ATMs;
Abertura excessiva da boca (traumas, cirurgias);
Bruxismo: a presso excessiva nas ATMs pode lesionar os ligamentos
permindo deslocamentos discais;
M ocluso;
Lassidez ligametar;
Stress: fsico, psicolgico ou ambos.
Doenas sistmicas: artrite reumatide, lpus erimatoso sistmico pode
produzir inflamao na ATM.

TRATAMENTO
Dentistas e outros profissionais envolvidos usam uma variedade de modalidades
de tratamento que podem ser divididos em duas fases.
FASE 1: O objetivo da fase 1 de eliminar os espasmos musculares, edema e
deslocamento da ATM, e qualquer tipo de dor. Este tratamento gerakmente
inclui a utilizao de placas, exerccios, medicao, fisioterapia (Osteopatia!!!).
Fase2: O propsito da fase 2 , se necessrio, corrigir as discrepncias entre a
maxila e a mandbula. Esta fase inclui ajuste da ocluso, ortodontia,
reconstruo dental, cirurgia, ou a combinao destes tratamentos. As
alteraes psicolgicas devem ser consideradas nos tratamenos de DTMs.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TENDINITE TEMPORAL
Os sintomas so similares uma cefalia. Estes sintomas incluem: dor na ATM,
dor e presso no ouvido, cefalia temporal, dor no queixo, sensibilidade nos
dentes, dor cervical e nos ombros. O tratamento consiste na utilizao de
medicamentos anti-inflamatrios e fisioterapia (Osteopatia!!!).
SNDROME DE ERNEST
Este transtorno envolve o ligamento estilomandibular, que quando lesionado
provoca dores na regio temporal, na ATM, no ouvido, na face, nos olhos, na

cabea e regio cervical. O tratamento desta sndrome, que tem sucesso em

80% dos casos, consiste em aplicaes locais de medicamentos anestsicos
(cortisona), fisioterapia (Osteopatia!!!), e s vezes utilizao de placas orais.
NEVRALGIA OCCIPTAL
caracterizada por dor localizada na regio cervical e posterior da cabea que
pode ou no irradiar para as regies laterais da cabea e tambm para face e
regio frontal.

SINTOMAS DA NEVRALGIA OCCIPTAL

Dor occiptal que pode ser uni ou bilateral
Dor que irradia da regio posterior da cabea para regies laterais e finalmente, para a face e
regio frontal.
Dor acima e atrs do olho
Sensibilidade luminosidade
Nusea quando a dor severa
Irradiao da dor para o ouvido, ombros, e s vezes, para o brao.

NEVRALGIA TRIGEMINAL
Descrito na literatura cientfica desde 1672, um transtorno do quinto par
craniano, o nervo trigmio. considerado um dos problemas que causa uma
das dores mais intensas. Quando no encontrada a causa da dor orofacial, com
freqncia o paciente diagnosticado de nevralgia trigeminal e o tratamento
conduzido de maneira equivocada. Os sintomas so muito caractersticos: dor
do tipo eltrica que dura alguns segundos. Esta dor desencadeada pelo toque
em regies especficas da pele, para lavar o rosto, fazer a barba, aplicar
maquiagem, escovar os dentes, beijar, ou mesmo ar frio. A segunda diviso do
trigmio, o ramo maxilar, o mais envolvido.

NEVRALGIA TRIGEMINA ATPICA

Em contraste com a tpica, a nevralgia trigeminal atpica causa dor constante
com a intensidade aumentada ou diminuda. Existem zonas gatilho neste tipo,
entretanto, tambm existem reas de dor intensa que so intensificadas pelo
toque das zonas gatilho. Todas as 3 divises do nervo trigmio so afetadas
igualmente. Uma causa comum para este transtorno trauma, especialmente
aps interveno cirrgica.

DOR FACIAL ATPICA

um transtorno que tamb afeta o nervo trigmio. Entretanto, os sintomas no
so to definidos como nas nevralgias trigeminais tpicas e atpicas. Este
transtorno parece afetar indivduos que esto sob grande stress ou at mesmo
com histrico de problemas psiquitricos.

SINTOMAS

NTG TPICA

NTG ATPICA

DOR FACIAL
ATPICA

CARACTERSTICA DA
DOR

Afiada, eltrica

Maante

Varivel

DURAO

Segundos

Constante

Constante

FREQUENCIA

Intermitente

Constante

Constante

LOCALIZAO

V2 e V3

Todas as 3 divises

Vaga

TRIGGERS

Extra-Oral

Varivel

Varivel

INDUO POR STRESS

No

No

Possvelmente

NEVRALGIA POR OSTEONECORSE CAVITACIONAL

Este transtorno foi descrito em 1979, produz dor similar s nevralgias
trigeminais, e por isso, geralmente esses pacientes recebem este diagnstico
equivocado. O diagnstico complicado, pois os exames radiolgicos
geralmente so normais.
Estas leses sseas geralmente se desenvolvem na mandbula e produzem
pouco ou nenhuma dor. Pode permanecer assintomtico por muitos anos, e em
muitos casos nunca causar dor.

Assim como as nevralgias trigeminasi, apresentam zonas gatilho, que quando

pressionadas produzem dor. Estas zonas gatilho se desenvovem diretamente
sobre as reas do osso afetado. Um aspecto importante desta enfermidade o
histrico de extrao dental. Qualquer regio dental pode estar envolvida, mas
os dentes posteriores so os mais envolvidos. Pequenas reas sseas so
necrosadas, produzindo sintomas como nevralgias. Parece que aps a extrao
dental, ocorrem leses vasculares que resultam numa circulao dbil e
consequentemente em necrose em alguns casos. Patologicamente, o termo
Osteomielite apropriado.

Figura 17 Dor referida da nevralgia por osteonecrose cavitacional

DISFUNES OSTEOPTICAS DA ATM

LESES PRIMRIAS TRAUMTICAS
a) Leso anterior do cndilo mandibular
a mais freqente, tem 3 mecanismos de leso:
- grandes aberturas da boca (dentista, bocejo,...)
- extrao dentaria
- traumas (queda sobre o queixo, soco,...)
O espasmo do pterigide lateral impede o retorno do menisco e do cndilo aos
seus locais de origem durante o fechamento.
Cndilo anterior e subluxao posterior do menisco. Nesta situao o
menisco est posicionado posteriormente e pode ocorrer um rudo na abertura
da boca. Existe um espasmo do pterigide lateral homolateral e o queixo fica
desviado para o lado contralateral.

b) Leso posterior do cndilo mandibular

menos comum que a anterior, e o mecanismo lesional mais traumtico.
Esta leso mantida por espasmo das fibras posteriores do temporal
homolateral.
Cndilo posterior e subluxao anterior do menisco. O menisco numa
posio anterior pode dar origem a um rudo na abertura da boca, e tambm
limitao deste movimento, pois o menisco no permite a descida do cndilo. O
queixo desviado homolateral a leso.

DESFUNES FISIOLGICAS
So compensaes de leses do temporal e do occiptal.
Leses do temporal
A ATM segue a cavidade glenoide do temporal:
- na extenso/ rotao interna do temporal, o cndilo mandibular deslocado
para frente e para fora.
- na flexo/ rotao externa, o cndilo da mandbula se desloca para trs e para
dentro.
Leses do occiptal
A ATM segue a posio imposta ao temporal por disfuno do occiptal:
- Na flexo do occiptal, o temporal faz uma flexo/rotao externa e a
mandbula se encontra posterior.
- na extenso ocorre o oposto.
- no caso de uma toro esquerda da SEB, o temporal esquerdo se adapta em
rotao externa e o direito em rotao interna. Isto faz uma toro da
mandbula, um lado anterior e outro posterior.

LESES SECUNDRIAS
So leses a distancia, cranianas ou perifricas, que fazem adaptaes da
mandbula. Pode ser fixada numa compensao se persistir por tempo
prolongado.

Leses do occiptal
Pode desencadear alteraes do nervo trigmio (V) no tronco cerebral e
facilitao das informaes motoras, e como conseqncia se produzem
alteraes tnicas dos msculos mastigatrios.
Leses do esfenide
Numa toro da SEB, um hemi-esfenide se encontra em estado de flexo e o
outro em extenso, desta forma a posio da apfise pterigide far
aproximao de um msculo pterigide externo e afastamento do outro.
Num cndilo mandibular anterior, a apfise pterigide homolateral se encontra
em estado de extenso devido as tenses fasciais.
Leses do zigomtico
Podem alterar as inseres do msculo masseter.
Leses do parietal
A leso do ngulo posterior pode alterar as inseres das fibras posterior do
msculo temporal.
Leses do osso hiide
As disfunes do hiide produzem tenses fasciais que desequilibram a
mandbula e so transmitidas para a ATM pelos supra-hiides e pelas fascias
cervicais superficiais.
Leses de vrtebras cervicais
Podem causar repercusses no nervo acessrio (XI), pois este apresenta razes
cranianas e medulares (C2-C3). Desta forma, um espasmo do ECOM causa
importantes desequilbrios da mandbula.
Alteraes da ocluso
Os espasmos podem ser originados por alteraes da ocluso dental que
provocam alteraes tnicas dos msculos mastigatrios.
Leses dos membros superiores e inferiores
As tenses seguem cadeias miofasciais que podem ter repercusso importante
nas cadeias mastigatrias.

CONSEQUENCIAS DAS LESES DA ATM NOS OSSOS DO CRANIO

Por contato direto ou por tenses das cadeias miofasciais, a ATM repercute
sobre os ossos que a rodeiam, determinando a possibilidade de sintomas
variados:
- Temporal: dor de ouvido, zumbidos, vertigens, nuseas, enxaquecas.
- Zigomtico: dores na rbita.
- Parietal: alterao na drenagem do seio longitudinal superior.
- Esfenide: alteraes na posio do esfenide pelo ligamento esfeno-maxilar
e pelos msculos pterigides, alteram a funo do seio cavernoso, e nervos II,
III, IV, VI.
- Hiide: problemas de deglutio, fonao e disfunes dos membros
superiores e cintura escapular.
- OAA: disfunes da coluna cervical superior.

DIAGNSTICO DAS DISFUNES DA ATM

ANAMNESE
Deve ser local, mas tambm global. Ao nvel global, importante investigar
traumas e enfermidades anteriores.
Ao nvel local se pode buscar:
- tratamentos bucais,
- tratamentos dentais,
- extraes dentais,
- prteses dentais,
- sintomas atuais,
- dor (tipo, localizao e caractersticas),
- presena de rudos articulares (tipo de rudo e em que momento aparece),
- alteraes de mobilidade articular (limitaes, bloqueios).

INSPEO
1. Inspeo crnio-facial

Observar o crnio nos diversos planos buscando disfunes cranianas

importantes.
2. Inspeo da boca
a) Alinhamento dos dentes:
Deve-se observar a linha interincisiva e os freios labiais. Pode no existir
um bom alinhamento entre os freios labiais superior e inferior. Se o
desvio existente de origem dental (ocluso), o freio labial inferior est
em posio oblqua. Se o desvio de origem funcional da ATM, os freios
se encontram desalinhados, mas verticais.
b) Observao dos dentes:
- cries ou ausncia de dentes;
- anomalias na posio dos dentes;
- buscar uma anlise detalhada da ocluso. No caso alterao na
ocluso, deve-se encaminhar o paciente para o dentista para que se faa
o tratamento adequado. O tratamento osteoptico pode fracassar no
caso de m ocluso.
3. Observao do movimento dinmico de abertura-fechamento da boca
A amplitude de abertura tem que ser normal, sem desvios laterais nem
rudos. Desvios laterais da mandbula determinam disfunes da
articulao temporomandibular.
Numa amplitude de abertura normal, o paciente deve colocar trs dedos
juntos na sua boca, o que corresponde aproximadamente 4
centmetros.
Tambm se deve analisar os movimentos de protuso e desvio lateral da
mandbula.
Analisar a presena de rudos, que podem se manifestar:
- na abertura (incio, meio ou final);
- no fechamento;
- nos dois movimentos.
Os rudos podem ser de diferentes tipos, por ordem crescente de
gravidade:
- os estalidos, decorrentes de disfunes cndilo-meniscais;

- as crepitaes, por leses meniscais;

- os rangidos, por leses articulares.

PALPAO
1. Palpao dos cndilos (teste de mobilidade ativo)
O objetivo deste teste detectar qualquer restrio de mobilidade, que
permita diagnosticar lesoes osteopticas na ATM.
O paciente fica em supino e o terapeuta sentado numa cadeira na altura
da cabea do paciente voltado para seus ps.
Introduzir os dedos mdios nos condutos auditivos externos e os dedos
ndices palpam os cndilos externamente.
Solicitar abertura e fechamento da boca. Durante a abertura, deve-se
perceber a rotao e posteriormente o deslizamento para baixo e para
frente do cndilo mandibular. O movimento deve ser simtrico em
amplitude e deslizamento nos dois lados
No caso de leso anterior do cndilo:
Na abertura o cndilo se desloca primeiro e o queixo se desvia para o
lado oposto.
No fechamento volta com um tempo de atraso.
No caso de leso posterior do cndilo:
Na abertura, se desloca com um tempo de atraso e o queixo se desvia
levemente para o lado lesionado.
Durante o fechamento o cndilo volta rapidamente.
2. Teste de mobilidade passivo
O objetivo deste teste detectar qualquer restrio de mobilidade, que
permita diagnosticar leses osteopticas na ATM.
O paciente fica em supino e o terapeuta em p na altura da cabea do
paciente, perpendicular ao mesmo.
O terapeuta posiciona uma mo estabilizadora sobre o frontal do
paciente. A outra mo toma contato com o polegar na zona de contato
(intra-bucal) dos dentes mandibulares e os outros dedos tomam contato

com a borda inferior da mandbula. Tracionar para frente (direo do

teto) e empurrar para trs (direo da maca) para perceber se estes
movimentos ocorrem livremente. Fazer o mesmo com o lado oposto. A
leso se encontra no sentido da mobilidade livre, no sentido oposto da
restrio articular.
Podo ser encontrado, por exemplo:
- trao normal do lado direito e dificuldade de empurrar o cndilo para
trs. No lado esquerdo pode ter dificuldade de trao e aceitar o
retrocesso. O diagnstico seria cndilo anterior a direita e cndilo
posterior a esquerda.
- tambm se pode encontrar somente um cndilo anterior ou posterior
de um lado. Qualquer que seja a leso existe uma assimetria de tenses
musculares e trajeto de baioneta.
Obs: como diagnstico diferencial, este teste permite determinar quais
os tecidos que fixam a disfuno e so responsveis da dor analisando
as sensaes de resistncia:
- elstica com sensao de rebote, que acontece na presena de
espasmos musculares. O msculo responsvel pode ser identificado pela
presena de pontos trigger e das restries de mobilidade ativas.
- rgida, que pode traduzir uma disfuno articular ou subluxao
meniscal.
- no elstica e dolorosa, que determina leses capsulares e/ ou
ligamentares.

3. Palpao muscular
Devem-se palpar os diferentes msculos que tem relao com a ATM em
busca de feixes dolorosos e fibrosados e tambm pontos trigger com
zonas de dores referidas.

a) Temporal

necessrio analisar o sincronismo de contrao

contrao dos trs feixes
musculares. Basta posicionar cada mo com
com 3
3 dedos sobre
sobre cada
cada um
um dos
feixes dos temporais:
- dedo ndice sobre os feixes anteriores;
- dedo mdio sobre os feixes mdios;
- dedo anular sobre os feixes posteriores.
Pede-se
se para o paciente pressionar os dentes e deve
deve-se
se sentir o
sincronismo da contrao dos trs feixes do lado esquerdo e direito.
Tambm se devem buscar pontos trigger sobre cada um dos trs feixes.
As regies de projeo dolorosa em
em relao a este
este msculo
msculo se
encontram:
- na insero superior do msculo sobre a sutura parietoescamosa;
- na regio da asa maior do esfenide;
- na maxila.

Figura 18 Palpao e zonas de dor referida do temporal

b) Masseter
Esse msculo grosso tem uma parte superficial que comea como um
tendo inserido no processo zigomtico, inserindo
inserindo-se
se no aspecto inferior
do ramo lateral
later al da mandbula. A parte mais profunda no to grande e
tem origem
tem
origem na superfcie medial da arcada zigomtica e insere
insere--se dentro
da metade superior do ramo mandibular e do processo coronal.
A restrio da abertura da mandbula freqentemente associada a
aos
pontos trigger deste msculo.

Buscar pontos trigger, que geralmente se localizam no centro do ventre

muscular na regio do ltimo molar.
Obtem-se
se melhor o exame dos pontos gatilho com a boca ligeiramente
aberta, usando uma palpao leve externa ou com a palpao intrabucal.
Evitar a presso lateral sobre a mandbula, que pode ser desconfortvel
para o paciente.
As dores referidas destes pontos trigger se encontram:
- no ouvido;
- nos molares e ramo horizontal da mandbula;
- nos pilares externos do fro
frontal
ntal e na asa maior do esfenide.

Figura 19 Zonas de dor referida do masseter

c) Pterigoide externo (lateral)

As disfunes de ATM geralmente envolvem alteraes tnicas do
pterigide lateral, que devido aos seus locais de insero, tambm
podem influenciar disfunes do osso esfenide
Sua palpao mais difcil, intrabucal. As dores referidas so
localizadas no zigomtico e na ATM.
Para sua palpao, deve-se
deve se deslizar o dedo indicador sobre a regio
superior dos molares maxilares superiores, por trs da tuberosidade da
maxila para cima, at chegar poro lateral do pteriogide lateral.
As dores referidas dos pontos trigger deste ms
msculo
culo convergem para a
regio da ATM e da maxila.

Figura 20 Palpao do pterigide lateral

d) Pterigide interno (medial)

Este msculo tambm est habitualmente envolvido em problemas
temporomandibulares. Interfere na funo do esfenide, da maxila e no
movimento dos palatinos devido as suas fixaes.
Seu ponto trigger se encontra geralmente na regio inferior do msculo,
na face interna da mandbula prximo de sua insero inferior. Pode
Pode ser
palpado por baixo da borda inferior d
do
o ngulo da mandbula e tambm
tambm
pode ser palpado intrabucalmente por baixo do pterigide externo
externo.

Figura 21 Palpao do pterigide medial

Figura 22 Zonas de dro referida do pterigide medial

e) ECOM
Geralmente seus pontos trigger esto localizados no centro do ventre
muscular. Suas dores referidas esto localizadas:
- na regio do asterio;
- no ouvido e na ATM;
- no pilar externo do frontal;
- na regio anterior do ramo horizontal da mandbula;
- na regio hiidea.

Figura 23 Zonas de dor referida do ECOM

ANLISE RADIOLGICA DA ATM

Deve-se analisar as radiografias de perfil e tomografias para que se possam
eliminar as contra-indicaes: artrites, artroses severas, fraturas. Tambm
pode-se observar exames dinmicos para ser feita anlise do movimento do
cndilo. Se existe a suspeita de comprometimentos importantes ao nvel
meniscal, pode-se solicitar Ressonncia Nuclear Magntica que mostram a
posio dos meniscos em relao aos cndilos.
Observar o contorno das superfcies articulares, o aspecto e continuidade das
interlinhas

TCNICAS DE TRATAMENTO PARA A A.T.M.

As disfunes da articulao temporomandibular so um vasto assunto e tais

problemas implicam em repercusses cranianas e espinhais, alteraes
somticas gerais e desequilbrios endcrinos.
O diagnstico das disfunes , essencial, antes que uma interveno
teraputica seja possvel. Existem muitas causas possveis de disfuno de ATM
e uma relao cooperativa com um dentista especializado uma vantagem,
visto que muitos aspectos relacionam-se com a presena de falhas na ocluso
do paciente.
Um reconhecimento da mecnica do crnio til e uma histria de trauma deve
ser investigada nos pacientes que apresentam alteraes na ATM.

TCNICAS DE THRUST
As tcnicas de thrust para ATM tm algumas contra-indicaes:
- fraturas recentes;
- patologias reumticas da ATM;
- Ostetes;
- tumor na ATM.

1. TCNICA DE GONSTEAD PARA DISFUNO POSTERIOR DO CONDILO

MANDIBULAR
Este tcnica tem como objetivo anteriorizar o cndilo mandibular para melhorar
a biomecnica articular, assim como provocar uma inibio dos msculos que
fixam esta leso.
Ex: Cndilo posterior direita. O paciente fica sentado com a cabea
repousando na regio anterior do tronco do terapeuta que se encontra em p
atrs do paciente.
A mo esquerda toma contato na face lateral do crnio do paciente,
estabilizando a cabea, sendo que seus dedos ficam voltados para o solo.
A mo direita localiza o cndilo mandibular direito e toma contato com
escafide e regio tenar sobre o cndilo. Os outros dedos ficam voltados para o
queixo do paciente.
O terapeuta realiza com suas mos uma lateroflexo direita e rotao esquerda
at repercutir na mo direita. A mo esquerda estabiliza a ATM oposta,
enquanto a direita reduz o slack realizando uma decoaptao e anteriorizao
do cndilo. O thrust realizado com um movimento rpido de cima para baixo
e de posterior para anterior.

2. TCNICA DE THRUST EM SUPINO PARA CNDILO POSTERIOR

Este tcnica tem como objetivo anteriorizar o cndilo mandibular para melhorar
a biomecnica articular, assim como provocar uma inibio dos msculos que
fixam esta leso.
Ex: cndilo posterior direita.
O paciente fica em decbito lateral esquerdo ou em supino com a cabea
rodada para o lado esquerdo.
O terapeuta se encontra em finta anterior atrs da cabea do paciente.
A mo esquerda fixa a face lateral direita do crnio contra a maca. A mo
direita toma contato pisiforme no cndilo mandibular direito, sendo que o
quinto dedo passa por baixo a snfise mentoniana e o dedo mdio repousa no
queixo do paciente.

Inicialmente, busca-se com a mo direita um relaxamento tecidual realizando

pequenos movimentos em abertura (decoaptao), anteriorizao do cndilo e
desvio lateral esquerdo.
Quando a restrio encontrada, o impulso realizado com a mo direita num
movimento de desvio lateral esquerdo.

3. TCNICA DE THRUST PARA CONDILO POSTERIOR SENTADO

Este tcnica tem como objetivo anteriorizar o cndilo mandibular para melhorar
a biomecnica articular, assim como provocar uma inibio dos msculos que
fixam esta leso.
Ex: cndilo posterior esquerda.
O paciente fica sentado com a cabea rodada para o lado direito.
O terapeuta se encontra em p atrs do paciente, sendo que seu tronco toma
contato com a regio lateral direita do crnio do paciente.
A mo esquerda toma contato na face lateral esquerda do paciente, seus dedos
voltados para regio anterior do crnio do paciente.
A face anterior do antebrao direito repousa no ramo horizontal da mandbula
no lado esquerdo, sendo que o cotovelo fica flexionado.
A mo esquerda fixa a cabea do paciente, e a mo direita faz um movimento
de pronao do antebrao para decoaptar a articulao e tambm traciona a
mandbula na direo anterior.
O antebrao direito realiza o thrust em decoaptao e anteriorizao.

4. TCNICA DE LIFT OFF PARA DISFUO ANTERIOR DO CONDILO

MANDIBULAR
Ex: cndilo anterior direita.
O paciente se encontra sentado, e o terapeuta fica em p atrs do paciente
sendo que seu tronco estabiliza a cabea e o tronco do paciente.
Cada uma das mos repousa sobre nas hemimandibulas, sendo que os dedos
se cruzam na snfise mentoniana.

O terapeuta faz translao posterior do seu tronco para impor uma flexo das
cervicais altas do paciente. Depois realiza uma latero-flexo direita da cervical
do paciente para aumentar o apoio no cndilo direito.
O thrust realizado com uma breve e explosiva flexo dos cotovelos.

5. TCNICA DE THOMPSON PARA DISFUNO ANTERIOR DO CONDILO

MANDIBULAR
Ex: cndilo anterior esquerda.
O paciente fica em supino com a cabea rodada para o lado direito, para
apresentar o cndilo mandibular esquerdo. O terapeuta se encontra em p ao
lado esquerdo do paciente voltado para sua cabea, sendo que seu centro de
gravidade fica sobre a leso.
A mo direita toma contato na regio lateral direita do crnio do paciente sendo
que seu antebrao fica na direo da coluna do paciente.
A mo esquerda toma contato pisiforme na regio inferior do ramo horizontal
da mandbula prximo ao ngulo da mandbula. O antebrao esquerdo repousa
no esterno do paciente.
A mo esquerda reduz o slack na direo ceflica e levemente de anterior para
posterior para levar o cndilo mandibular na direo postero-superior.
O thrust realizado pela mo esquerda enquanto a mo direita estabiliza o
crnio.

TCNICAS ARTICULATRIAS

1. TCNICA ARTICULATRIA EM DECBITO

Esta tcnica tem como objetivo restaura a funo articular, anteriorizar ou
posteriorizar o cndilo mandibular em disfuno, inibir os msculos que fixam a
leso, e melhorar a elasticidade da cpsula articular e dos ligamentos.
Ex: disfuno esquerda.
O paciente est em decbito dorsal.
O terapeuta se encontra em p em finta anterior o lado direito do paciente.

A mo esquerda toma contato no frontal do paciente. Com uma luva, o polegar

da mo direita toma contato com a face oclusal dos dentes mandibulares do
lado esquerdo. Os outros dedos da mo direito tomam contato com a regio
inferior do ramo horizontal da mandbula ao lado esquerdo.
O terapeuta coloca seu centro de gravidade sobre a cabea do paciente.
A mo esquerda faz um ponto fixo, enquanto a mo direita traciona a
mandbula na direo dos ps do paciente (caudal) e deposi articula no sentido
desejado: ou na direo do teto (postero-anterior), ou na direo da maca
(Antero-posterior). Realizar movimentos rtmicos articulatrios at conseguir
mais amplitude de movimento.

2. TCNICA ARTICULATRIA SENTADO

Esta tcnica tem como objetivo restaura a funo articular, anteriorizar ou
posteriorizar o cndilo mandibular em disfuno, inibir os msculos que fixam a
leso, e melhorar a elasticidade da cpsula articular e dos ligamentos.
Ex; cndilo esquerdo em disfuno.
O paciente se encontra sentado, e o terapeuta se situa em p no lado direito do
paciente com seu trax apoiado na parte lateral direita do crnio do paciente. A
mo esquerda toma contato com a face lateral esquerda do crnio do paciente
e a mo direita com luva toma contato com o polegar na face oclusal dos
dentes mandibulares do lado esquerdo, e os outros dedos na regio inferior do
ramo horizontal da mandbula.
A mo esquerda faz ponto fixo e a mo direita inicialmente decoapta a
articulao e depois articula no sentido desejado: postero-anterior ou Anteroposterior.

TCNICAS DE ENERGIA MUSCULAR

1. TCNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA DISFUNES ANTERIORES OU

POSTERIORES
Ex: cndilo posterior direito.
O paciente se encontra em supino.

O terapeuta fica sentado numa cadeira na altura da cabea do paciente.

Com a mo esquerda, palpar o cndilo direito. A mo esquerda toma contato
com o polegar no osso zigomtico esquerdo e os dedos livres tomam contato
no queixo.
Levar a mandbula em desvio lateral esquerdo at a barreira motriz para fazer
com que o cndilo direito anteriorize. Solicitar 3 ciclos de 3 contraes de 3
segundos em desvio lateral direito, sendo que o terapeuta resiste as contraes
para que estas sejam feitas de maneira isomtrica. Aumentar o desvio lateral
esquerdo no final de cada ciclo.
Obs: no caso de uma disfuno de cndilo anterior, toma-se um contato
sensitivo no cndilo e a barreira motriz reduzida em desvio lateral para o
mesmo lado da disfuno, para que o cndilo posteriorize.

2. TCNICA DE ENERGIA MUSCULAR E STRECHING DOS MSCULOS DA

ELEVAO DA MANDBULA
O paciente se encontra em supino. O terapeuta se encontra sentado ou em p
na altura da cabea do paciente voltado para seus ps.
Uma das mos toma contato no frontal do paciente. A outra mo toma contato
com o calcanhar da mo na regio anterior da snfise mentoniana do
paciente.
Levar a mandbula at a barreira motriz de abertura pedindo relaxamento para
o paciente. Pode-se realizar um streching rtmico em abertura ou uma tcnica
de energia muscular solicitando contraes em fechamento da mandbula,
sendo que o terapeuta resiste o fechamento e no final de cada ciclo de
contrao, aumenta a barreira motriz em abertura.

TCNICA NEUROMUSCULAR PARA MSCULOS DA ATM

Os objetivos desta tcnica so diminuir os espasmos, os pontos triggers e a dor

referida dos msculos mastigatrios e tambm liberar os ossos em que estes
msculos se inserem.
Esta tcnica se utiliza principalmente para os msculos masseter e temporal.

O paciente fica em supino, e o terapeuta sentado na altura da cabea do

paciente.
Uma das mos fixa a insero distal do msculo, a outra toma contato com a
extremidade do polegar estendido no msculo que vai ser tratado, enquanto os
outros dedos fazem ponto fixo para permitir o polegar atuar.
Realiza-se um deslizamento longitudinal profundo e lento ao longo da
orientao das fibras musculares em espasmo. Passar 3 vezes sobre cada
msculo.

TCNICAS DE JONES
As tcnicas de Jones tm os seguintes princpios:
- encontrar o ponto trigger do msculo tratado com uma das mos, e com a
outra mo buscar a posio que faa diminuir a dor do ponto trigger
encontrado. A presso que desencadeia a dor deve permanecer constante
durante toda a tcnica.
- manter a posio de silncio neurolgico por 90 segundos para permitir a
normalizao do circuito gama.
- voltar lento e passivamente para a posio neutra sem desencadear reflexos
de contrao, o que pode comprometer a eficcia da tcnica.

1. TCNICA DE JONES PARA O MASSETER

Esta tcnica tem o objetivo de diminuir a hiperatividade gama do msculo que
limita a abertura da boca e que tambm pode manter o zigomtico em
disfuno.
O paciente se coloca em supino e o terapeuta fica sentado na cadeira na altura
da cabea do paciente.
Ex: masseter esquerdo.
A mo esquerda palpa o ponto trigger do masseter esquerdo. A mo direita
toma contato com os dedos envolvendo o queixo do paciente.
Inicialmente, a mo esquerda desencadeia a dor do ponto trigger, depois a
mo direita busca os parmetros de movimento da mandbula que fazem

desaparecer a dor. Manter esta posio por 90 segundos, e depois levar

lentamente a mandbula para a posio neutra.

2. TCNICA DE JONES PARA O TEMPORAL

O paciente se coloca em supino e o terapeuta fica sentado na cadeira na altura
da cabea do paciente.
Ex: temporal esquerdo.
A mo esquerda palpa o ponto trigger do temporal esquerdo, e a mo direita
toma contato com os dedos envolvendo o queixo do paciente.
Inicialmente, a mo esquerda desencadeia a dor do ponto trigger, depois a
mo direita busca os parmetros de movimento da mandbula que fazem
desaparecer a dor. Manter esta posio por 90 segundos, e depois levar
lentamente a mandbula para a posio neutra.

3. TCNICA DE JONES PARA O PTERIGIDE LATERAL

O paciente se encontra em supino e o terapeuta em p atrs da cabea do
paciente.
Uma das mos (luva) toma contato intrabucal com o dedo ndice no pterigde a
ser tratado. A outra mo toma contato na regio posterior do crnio e leva a
cervical em flexo, depois o terapeuta coloca uma das pernas sobre a maca
para que a cabea do paciente repouse sobre a perna do terapeuta mantendo a
flexo.
A mo que est em contato com o ptrigide desencadeia a dor do ponto
trigger, e a outra mo busca nos parmetros de flexo e latero-flexo cervical a
posio que faz desaparecer a dor por completo. Manter por 90 segundos e
depois retornar lentamente para a posio neutra.

TCNICAS FUNCIONAIS

1. TCNICA DE COMPRESSO-DESCOMPRESSO DE UPLEDGER

O objetivo desta tcnica suprimir os arcos reflexos nociceptivos a partir das
articulaes temporomandibulares e das suturas cranianas.

O paciente se encontra em supino e o terapeuta sentado numa cadeira atrs da

cabea do paciente.
As duas mos tomam um contato simtrico na face lateral do crnio e da
mandbula do paciente. Os dedos passam por baixo da borda inferior da
mandbula, tomando contato ao nvel do sulco da artria facial.
Esta tcnica realizada em duas fases distintas. A prmeira fase consiste em
realizar uma leve compresso na direo ceflica. Os dedos arrastam a
mandbula na direo ceflica para que ocorra equilbrio dos elementos Periarticulares das articulaes temporomandibulares. Se aumenta a compresso
para equilibrar o crnio e as suturas. Depois a compresso diminuda
lentamente.
A segunda fase consiste em tomar o contato nas fixaes inferiores do
masseter na altura do ngulo d amandbula. Esta fase consiste em realizar uma
descopresso, fazendo uma decoaptao no sentido caudal esperando que
ocorra um equilbrio dos msculos do fechamento da mandbula.
Esta tcnica pode ser utilizada no final do tratamento e pode demorar cerca de
10 a 15 minutos.

2. TCNICA DE LIFT ANTERIOR DA MANDBULA

Paciente em supino, terapeuta sentado na cadeira na altura da cabea do
paciente.
As duas mos tomam contato na face lateral da mandbula. Os dedos ndice e
mdio tomam contato na borda posterior do ramo ascendente da mandbula.
A tcnica consiste em elevar a mandbula na direo do teto (anterior) e manter
esta posio at que se obtenha relaxamento dos tecidos periarticulares.

HIIDE
ANATOMIA
O osso hiide fica suspendido na coluna cervical. Ele forma a base da lngua e
da laringe. Muitos msculos se fixam este osso, ele fica superior e anterior
cartilagem tireide e laringe.
Tipicamente, o hiide se encontra ao nvel da terceira vrtebra cervical, mas
elevado durante a deglutio e outras atividades. O hiide pode ser palpado
inferior e medialmente aos ngulos da mandbula, mas deve-se cuidar para no
confundi-lo com a cartilagem tireide.
O hiide no se articula com nenhum outro osso, pois tem caracterstica de
grande mobilidade necessria na mastigao, deglutio e fala. suspendido
ao processo estilide pelo ligamento estilo-hiideo e conectado na membrana
tireidea com a cartilagem tireidea.
O formato em U deste osso pode ser dividido em cinco partes. A poro
anterior o corpo do hiide, que no apresenta fixaes musculares na sua
face interna. O corpo tem formato quadriltero e convexo anteriormente, mede
aproximadamente 5 cm de largura e 2,5 cm de altura. Tambm existem dois
pares de proeminncias nas partes laterais, os cornos maiores e menores, que
servem de pontos de fixao para alguns msculos.
O hiide pode ser visto como uma pequena verso da mandbula. Est
orientado na mesma direo e tem ligao da mesma forma com os temporais.

Figura 24 Osso hiide

MSCULOS HIIDEOS

SUPRA-HIIDEOS
So formados por 4 pares de msculos localizados entre a mandbula e o osso
hiide: digstrico, estilohiideo, milohiide e genohiide.
MILO-HIIDEO
um msculo plano que vai da linha oblqua interna da mandbula at o osso
hiide. Os dois milo-hiideos formam o solo muscular da boca.
Auxilia na depresso da mandbula, serve de solo para a funo da lngua
durante a mastigao e deglutio.
inervado pelo trigmio (V3) ramo mandibular.
Upledger e Vredevoogd destacam que este msculo pode interferir no
mecanismo crnio-sacral em virtude de sua ao de abertura da boca quando o
osso hiide est estabilizado pelos msculos infra-hiideos, esta ao
contrria dos msculos que se inserem nas maxilas e nos zigomticos. Este
complexo de estabilizao e contrapresses pode interferir na funo do
sistema craniosacral e contribuir para disfunes temporomandibulares.
GENIO-HIIDE
Este msculo fica acima do milo-hiideo, inserindo-se no hiide e na snfise
mandibular.
Auxilia na depresso da mandbula.
inervado pelo hipoglosso (XII).
ESTILO-HIIDEO
Vai do processo estilide do temporal ao hiide. Est localizado um pouco
anteriormente s fibras posteriores do digstrico.

Sua ao de elevar o osso hiide, puxando-o para trs e alongando o

assoalho da boca, com papis na fala, na mastigao e no engolir. Tambm faz
depresso da mandbula.
inervado pelo nervo facial (VII).
DIGSTRICO
formado por fibras anteriores e posteriores. As anteriores se fixam na regio
anterior e interna da mandbula (fossa digstrica da mandbula) e vo at o
hiide, as posteriores vo do processo mastide do temporal at o hiide. As
fibras anteriores e posteriores so unidas por um tendo intermedirio. A
aponeurose cervical superficial passa sobre o tendo intermedirio do digstrico
para se fixar nos cornos maiores do osso hiide. Esta aponeurose forma um
sistema de polia onde desliza o tendo intermedirio.
Fazem a depresso da mandbula.
As fibras anteriores so inervadas pelo nervo trigmio, e as posteriores pelo
facial.
AO DOS MSCULOS SUPRA-HIIDEOS
Quando o ponto fixo o osso hide, as fibras anteriores do digstrico, o milohiideo, e o genohiideo so msculos atuantes na depresso da mandbula.
Quando a mandbula est fixa, estes msculos elevam o osso hiide. Alm
disso, quando ocorre contrao simultnea dos milohiides, a lngua elevada
em massa na direo do palato, tendo um papel primordial no primeiro tempo
da deglutio.
Estes msculos tm

papel

fundamental

na compreenso

da relao

fisiopatolgica que existe entre as articulaes temporomandibulares, a lngua e

o osso hiide.

INFRA-HIIDES
Estes msculos se localizam anteriormente laringe e traquia, e so
formados por quatro pares de msculos.
ESTERNO-HIIDE
Vai do hiide at a poro medial da clavcula, ligamento esternoclavicular, e
manbrio do esterno.
Estabiliza o hiide, tambm pode deprimir este osso e indiretamente a
mandbula.
inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3.
ESTERNO-TIREIDE
Vai do manbrio do esterno at a cartilagem tireide.
Este msculo deprime a cartilagem tireidea e a laringe e auxilia na
estabilizao do hiide.
inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3.
TIRO-HIODEO
Vai da cartilagem tireide ao hiide.
Ale de deprimir e estabilizar o hiide, o msculo tiro-hiideo eleva a cartilagem
tireidea e a laringe.
inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3.
OMOHIIDE
Este msculo fica situado lateralmente aos msculos esterno-tireide e tirohiideo. Tem fibras superiores e inferiores. As fibras inferiores se fixam na
escpula, se dirigem antero-superiormente passando pela veia jugular interna,
abaixo do ECOM, onde se fixa por um curto tendo s fibras superiores. Estas,
por sua vez, so fixadas ao osso hiide.

 inervado por ramos do hipoglosso (XII) e de ramos de C1 a C3.

As fibras deste msculo esto unidas por um tendo central, mantido pela
fascia cervical profunda que se fixa na clavcula e primeira costela. Disfunes
nesta regio podem repercutir sobre o hiide e sobre a mandbula, assim como
as tenses da cintura escapular podem desquilibra a ATM e o hiide.
Vrios msculos recebem inervao motriz da coluna cervical, por isso
importante liberar as cervicais antes de equilibrar o hiide.
A ao deste msculo de deprimir o hiide, e tambm levar este osso para
trs e para fora.

Figura 25 Msculos hiideos

DISFUNES OSTEOPTICAS DO SISTEMA HIIDEO

Alguns elementos so

fundamentais para o

equilbrio

da articulao

temporomandibular:
- a musculatura mastigatria;
- a ocluso dental;
- a lngua;
- o osso hiide e seus msculos.
A musculatura hiidea se encontra desequilibrada nas disfunes da ATM, e
muitas vezes os espasmos dos msculos desta regio so a causa destas
disfunes. Nestes casos, a utilizao das tcnicas neuromusculares e de Jones
so eficazes no tratamento.
O equilbrio do hiide depende da ausncia de espasmos dos msculos que se
inserem neste msculo. Durante a deglutio, por exemplo, este osso sobe e se
anterioriza pelas aes do milo-hiide e do gnio-hiideo e logo aps desce e
posterioriza. A mobilidade lateral deve ser simtrica.
- espasmos dos milo-hiodeos e dos genio-hiideos fixam uma posio alta e
anterior do hiide;
- espasmos do omohiideo e do esterno-hiideo fixam uma posio baixa e
posterior: ocorre um distrbio da elevao do hiide durante a deglutio. Este
desquilbrio acaba por afetra a cintura escapular.
Do ponto de vista funcional, o osso hiide est unido com mandbula, crnio,
coluna cervical, cintura escapular e trax. Por isto, tem papel fundamental no
equilbrio destas estruturas.

Tambm se deve destacar que o hiide tem grande importncia nas disfunes
craniomandibulares em relao com a esttica e dinmica de cada individuo.
As disfunes do hiide fazem um desequilbrio tensional entre as cadeias
musculares anteriores e posteriores, e tambm do tendo central.
Dficits no controle motor do hiide podem repercutir sobre a lngua (fonao,
deglutio), pois este osso da insero msculos que tem aes importantes
na lngua.
O osso hiide est unido com as fascias pr-vertebral e superficial, e tenses
anormais destas fascias podem repercutir de forma negativa neste osso. Os
ligamentos estilo-hiodeos relacionam diretamente os temporais com o hiide.
Como a maioria dos msculos que tem relao com o hiide so inervados por
nervos cranianos e pelas razes cervicais superiores (C1, C2, C3), o sistema
crnio-sacral deve se encontrar em bom funcionamento para permitir a funo
do hiide.

APONEUROSES E FASCIAS DA REGIO CERVICAL

As fascias podem ser divididas em dois planos, um plano anterior do pescoo e
um plano posterior para a nuca.
1. APONEUROSE DA REGIO ANTERIOR DO PESCOO

 dividida em trs planos de aponeuroses musculares:

- plano superficial formado pela aponeurose do esternocleidomastide;
- plano mdio formado pelas aponeuroses infra-hiideas;
- plano profundo formado pelas aponeuroses dos msculoes prvertebrais e dos escalenos.
a) Aponeurose cervical superficial
Limites superiores:
- linha curva occiptal superior;
- apfise mastide;
- cartilagem do conduto auditivo externo;
- aponeurose do masseter;
- margem inferior da mandbula;
Limites inferiores:
- manbrio;
- face superior da clavcula;
- espinha da escpula.
Esta aponeurose se adere no osso hiide, e se divide em duas camadas
que limitam o compartimento maxilar: se adere glndula partida e
depois se desdobra para envolver o ECOM. Por trs, de sua face
profunda, se desprende da face anterior do trapzio um conjunto fibroso
que se une com a aponeurose dos escalenos.
b) Aponeurose cervical mdia
constituda por duas camadas:
- superficial - que envolve o esternohiideo e o omohiideo: se insere
superiormente no osso hiide e inferiormente no esterno.
- profunda que envolve o esternotireideo e o tirohiideo: se une por
fora com a camada superficial.
Esta aponeurose atarvessada por:
- um ramo do nervo espinhal que penetra o ECOM;
- ramos do plexo cervical superficial e profundo.
c) Aponeurose cervical profunda

Cobre os msculos pr-vertebrais e os escalenos: entre esses dois

grupos musculares, a aponeurose se adere aos tubrculos anteriores das
apfises transversas.
Apresenta lateralmente uma lamina fibrosa que envolve os ramos
anteriores dos nervos espinhais desde suas emergncias da coluna
vertebral. Por isto, se deve pensar nesta aponeurose, na resena de
nevralgias cervico-braquiais com repercusses motrizes na ausncia de
hrnias discais cervicais.
O desfiladeiro inter-escalnico um espao triangular que separa as
fibras do escaleno anterior do mdio.
Da passagem para:
- artria subclvia que vasculariza os MMSS;
- nervo frnico que inerva o diafragma;
- o plexo braquial.
Deve-se dar importncia ao equilbrio tnico dos msculos escalenos pela
relao destes com as fascias cervicais.

2. APONEUROSE DA NUCA
Podemos distinguir quatro camadas aponeurticas:
- a aponeurose do trapzio, a mais superficial, que da continuidade com
o ligamento cervical posterior se inserindo nas apfises espinhosas;
- a aponeurose dos esplnios e do elevador da escpula;
- a aponeurose dos complexos;
- a aponeurose profunda da nuca que cobre os msculos: transverso
espinhoso, reto maior, oblquo maior e menor.
Alguns elementos vsculo-nervosos passam por estas fascias: a artria
occiptal, o grande nervo de Arnold, a veia jugular posterior.

AS FASCIAS EXTRACRANIANAS
As fascias da regio cervical esto em continuidade com as fascias do crnio, e
principalmente com a aponeurose fronto-occiptal.

A regio occipto-parieto-frontal est coberta pela aponeurose epicraniana, na

qual se inserem os msculos auriculares anterior e posterior, e que se prolonga
por baixo do arco zigomtico com as fascias superiores da regio mastidea.
A aponeurose temporal se estende da linha curva occiptal superior at o arco
zigomtico.
Na regio mastidea, as aponeuroses do esplnio e do complexo se confundem
com a aponeurose do ECOM.
Nas cefalias tensionais, vrios elementos devem ser considerados:
- as aderncias do couro cabeludo na aponeurose epicraniana.
- as aderncias da aponeurose epicraniana ao peristeo craniano, em conjunto
com restries de mobilidade das suturas.
- as tenses na aponeurose epicraniana que se originam nas aponeuroses da
nuca ou do ECOM.

TCNICAS PARA A REGIO HIIDEA

TCNICA DE JONES PARA O DIGSTRICO
O objetivo desta tcnica, respeitando os princpios da tcnica funcional de
Jones, suprimir o espasmo das fibras anteriores ou posteriores do msculo
digstrico que participa na manuteno do desequilbrio mastigatrio.
O paciente fica em supino com a cabea repousando na coxa do terapeuta que
est sobre a maca. Uma das mos toma contato com o ponto trigger muscular
e a outra mo sustenta a cabea do paciente.
Deve-se desencadear a dor do ponto gatilho das fibras anteriores ou
posteriores e pedir ao paciente que relaxe a mandbula. Buscar o silncio
neurolgico em flexo cervical e lateroflexo homolateral ao msculo tratado.
Manter nesta posio por 90 segundos, e depois retornar lenta e passivamente

TCNICA DE JONES PARA O MILO-HIIDEO

O objetivo desta tcnica liberar o espasmo do msculo milo-hiideo que
mantm o estreitamento do arco mandibular, que desequilibra a lngua e a
deglutio, assim como os cndilos mandibulares.
Os princpios desta tcnica so:
- exercer uma presso lateral com as mos que provoca um estreitamento
passivo do arco mandibular e permite o relaxamento muscular.
- manter esta posio por 90 segundos para permitir que o sistema gama
diminua o espasmo muscular.
O paciente fica em supino e o terapeuta fica sentado atrs da cabea do
paciente voltado para seus ps.
Posicionar as palmas das mos nos ramos horizontais da mandbula com os
dedos cruzados para que se possa exercer uma presso entre as mos. Os dois
cotovelos

ficam

flexionados

separados

do

corpo

do

terapeuta

perpendicularmente a cabea do paciente.

As mos exercem presso com as palmas, o que provoca um estreitamento do
arco mandibular e permite ao msculo se relaxar. Manter esta posio por 90
segundos.
TCNICA FUNCIONAL PARA O OSSO HIIDE
Tem como objetivo equilibrar as tenses dos msculos e das fascias suprahiideas em relao com a mandbula, o temporal e o osso hiide. Antes de
realizar esta tcnica, deve-se liberar as cervicais, clavculas e escpulas.
Nesta tcnica, realiza-se uma fase funcional seguida de uma fase estrutural.
O paciente se encontra em supino. O terapeuta fica sentado do lado direito do
paciente na altura de seu ombro.
A mo esquerda toma contato bico de pato no arco mandibular. A mo direita
toma contato com o osso hiide entre o primeiro e segundo dedos.

FASE FUNCIONAL: a mo que est em contato com a mandbula faz uma leve
compresso bilateral no das articulaes temporomandibulares, deixando que a
mandbula se equilibre em relao aos temporais.
Em seguida, a mo que est em contato com o hiide busca as direes que
diminuam as tenses: acima/ abaixo, direita/ esquerda, rotao hor-aria/antihorria. Mantendo os parmetros de equilbrio tensional do hiide, deve-se
seguir os parmetros complementares que aparecem espontaneamente.
FASE ESTRUTURAL: inverter todos os parmetros e manter enquanto o
paciente respira lenta e amplamente para conseguir o relaxamento tecidual.

TCNICA DE ENERGIA MUSCULAR PARA O HIIDE UTILIZANDO O REFLEXO

CULO-CERVICAL
Tem como objetivo diminuir a hiperatividade gama dos msculos espasmados
para normalizar a mobilidade do osso hiide. Para isto, utillizam-se os princpios
de relaxamento ps-isomtrico de Fred Mitchell.
O paciente fica em supino e o terapeuta sentado no lado direito do paciente na
altura de seu ombro.
A mo direita toma contato com o osso hiide entre o primeiro e segundo dedo.
A mo esquerda toma contato bico de pato na mandbula para que esta se
mantenha fixa.
Com a mo esquerda, buscar a barreira motriz em deslizamento lateral do
hiide. Encontrada e mantida esta barreira, pede-se ao paciente uma contrao
muscular isomtrica dos olhos solicitando que olhe na direo oposta a barreira
motriz do osso hiide.
Pedir 3 contraes de 3 segundos neste sentido e terminadas estas contraes,
se ganha em amplitude at encontrar uma nova barreira motriz. Realizar este
ciclo por 3 vezes.

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