Soporte Vital

Circulacin Extracorprea
(ECLS)
Francisco Alvial
Enfermero UCI Clnica
Alemana

ECLS:
Apoyo Vital a travs de Circulacion Extracoporea
u Uso

de circulacin (con o sin Bomba) e

intercambio de gases extracorprea prolongada
para proporcionar soporte vital temporal en
pacientes con falla cardiaca y/o pulmonar.

u ECMO:

Solo se refiere a intercambio gaseoso.

ECLS
u Con

Bomba:
Retira sangre venosa de la
circulacin del pcte. para ingresarla a
un pulmn artificial donde se aporta
Oxigeno y se retira CO2 para luego
ingresar a la circulacin por Va
Venosa (ECLS V-V) o Va Arterial
(ECLS V-A).

ECLS
u Sin

Bomba:
Utilizando la PAM y GC Nativo del
pcte. La sangre sale de una Cnula
Arterial pasando por una pequea
membrana Oxigenadora, donde gana
O2 y pierde CO2 para luego retornar
al pcte.
Estos pctes. Tienen solo falla
Pulmonar.

ECLS V-V
u La

Sangre Venosa es retirada desde

la circulacin venosa central (vena
cava inferior o superior) para luego
ser devuelta a la aurcula rica en
oxigeno y baja en CO2.
u Circulacin sistmica intacta, por lo
cual el nivel de oxigenacin depende
adems de la participacin del
pulmn nativo.

RETIRADA
RETORNO

ECLS V-A
u Remplaza

parcial o totalmente la
funcin Cardiaca y Pulmonar.

u La

Circulacin sistmica es la
sumatoria de lo aportado por el
gasto cardiaco nativo ms el flujo
extracorpreo que se mezclan a nivel
de la aorta.

ECLS V-A

RETIRADA
RETORNO

ECLS:
Oxigenacin y remocin de CO2

Oxigenacin de la Membrana
u Material

y grosor de la membrana.
u FIO2 del circuito del Oxigenador.
u Grosor de la Lamina Sangunea.
u Tiempo de permanencia de los Glbulos
Rojos en la Superficie de Intercambio.
u Hemoglobina.
u Saturacin de la Sangre Pre-Oxigenador.
u Flujo Sanguneo a travs del Oxigenador.

Remocin de CO2
u Geometra

y material de la
Membrana.
u Superficie de Intercambio del
Oxigenador.
u Gradiente de PCO2.
u Flujo de gas en el Oxigenador
Sweep Flow .
u Es independiente del flujo de sangre.

Consideraciones
u La

Bomba Crea un flujo no pulstil.

u Al tener mayor flujo en la bomba
ms plana el la curva de pulso.
u Habitualmente el flujo de la bomba
es el 80% del GC nativo, la presencia
o no de pulso no conlleva una
importancia real.

ECLS V-A V/S V-V

Extracorporeal Life Support Ed. Meyer D, Jessen M. LANDES Bioscience, Texas 2001

TIPOS DE BOMBA
u ROLLER

u CENTRIFUGA

Cono o
Vortex

A)

Bomba Roller (rodillo):

Desplazamiento positivo de la sangre

Aumenta la presin post bomba
Turbulencia en punto de contacto
Flujo independiente de la pre y post-carga
Monitoreo de presiones

B)

Centrfuga (Cono):

- Imparten energa cintica al influjo de sangre

- El flujo es dependiente de la pre y post-carga
- Requieren probes de flujo doppler en lnea

BOMBA ROLLER: CARACTERSTICAS

VENTAJAS:

Flujo constante
Menor hemlisis a flujos
bajos

DESVENTAJAS:

u
u

u
u

Rota independiente del volumen de sangre

Deben tener alarma en el sistema venoso (volumen control
system o bladder)

BOMBA CENTRFUGA:
CARACTERSTICAS

VENTAJAS:

Menor stress mecnico a alto

flujo
Sistema venoso de
Alarma no necesario

DESVENTAJAS:

u
u
u

Hemlisis a bajo flujo

(< 500 ml/min)
Probes de flujo doppler
10% de error a flujos bajos

TIPOS DE OXIGENADOR

OXIGENADOR DE
MEMBRANA SILICONA
OXIGENADOR DE FIBRA PERFORADA

National Heart, Lung and Blood Intitute to study ECMO therapy

en adultos (1979)

Problemas:
-

Shunt > 30 % antes de optimizar la terapia

Centros sin experiencia previa en ECMO
Anticoagulacin excesiva (2 lt./da)
Pacientes con cambios pulmonares irreversibles
Soporte ventilatorio inapropiado (Paw y FiO2 )
Pacientes con sobrevida estimada de 10%

Zapol W JAMA 1979; 242: 2193-2196

ECLS
INDICACIONES
1.

Falla respiratoria grave a pesar de tratamiento ptimo:

a) Shunt > 30 con FiO2 > 0.6
b) Distensibilidad Pulmonar < 0.5 ml/cm H20/kg.

2.

Hipoxemia grave que no responde a VM convencional.

Falla Respiratoria con Hipercarbia incorregible (pH < 7.0
con Presin Peak > 40 cm H20)

3.

ECLS: Criterios de Ingreso

u Shunt

intrapulmonar > 30% (NIH ECMO study)

(PaO2/FiO2 < 100) post-optimizacin de la terapia

u Distensibilidad

Pulmonar < 0.5 ml/cm H2O/kg

u Ventilacin Mecnica < 5 das
u Edad < 60 aos.
Kolla S Ann Surg 1997; 226: 544-566
Zapol WM. JAMA 1979; 242: 2193-2196

Criterios asociados con 100 % mortalidad

1. Indice Cardaco < 2.5 L/min/m2

2. Lactato > 4 mmol/L
3. Actividad Elctrica sin pulso, TV o FV
4. Shock refractario
5. PaO2 / FiO2 < 50
Levy H Crit Care Med 1998; 26: 409-414

ECMO: CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
u Edad > 60 aos
u Dao cerebral irreversible
u Enfermedad incurable
Relativas:
u Ventilacin Mecnica > 5 das
u Tratamiento inmunosupresor
u Shock sptico
Kolla S Annals of Surgery 1997; 226: 544-566

FUNDAMENTACIN

Mejores resultados en ltimos aos

- Mejores criterios de seleccin

- Implementacin precoz.
u Falla cardiopulmonar reversible
u Recuperacin rpida (ECMO breve)
u Ausencia de dao neurolgico irreversible

Anderson H, Shapiro M Surgery 1993; 114: 161-173

Levy H Crit Care Med 1998; 26: 409-414

ECLS sin Bomba

Enfermedades del Adulto

u ARDS
u Neumonia

(bact, Viral, aspiracin)

u Disfuncin del injerto post-transplante
Pulmonar
u Edema pulmonar post-neumonectoma
FALLA RESPIRATORIA Y CARDIACA REVERSIBLES
Anderson HL. Ann Thorac Surg 1992; 53: 553-63

COMPLICACIONES
Mecnicas:
Falla del oxigenador
Ruptura del circuito
Malfuncionamiento de la bomba
Problemas de las cnulas
Paciente:
Hemorragia
Lesiones vasculares
Embolas
Bio-compatibilidad

Cuidados de Enfermera
Muy general
u
u
u
u
u
u
u
u

Gestionar equipo multidisciplinario ( Vascular perifrico,

radiologo intervencional etc.)
Recoleccin de equipos y materiales (maquina de ACT,
balon de CO2).
Asistir en Armado y Cebado del Circuito.
Asistir en Canulacin de accesos e instalacin.
Valorar, optimizar y evaluar sedo-analgesia y Bloqueo
neuro -muscular.
Verificar sitios de insercin de endocanulas, evaluar fijacin
para evitar desplazamientos.
Valorar Pulsos dstales, equimosis o hematomas en sitio de
insercin.
Optimizar anticoagulacin del sistema a un nivel que no sea
un riesgo al pcte.

Realizar seguimiento de parmetros ventilatorios segn

indicacin medica.
Valorar, verificar y controlar apoyo de FIO2 por medio de
membrana Oxigenadora.
Valorar y controlar apoyo Hemodinmica del ECLS
principalmente Flujo objetivo.
Controlar gasometra del pcte. Y del oxigenador dependiendo
del protocolo de la unidad o las indicaciones mdicas.
Manejo de Drogas Vasoactivas, segn participacin del gasto
nativo y condicin del pcte.
Permeabilizar y valorar By-Pass para wenning,
desclampiandolo cada 15 minutos.
Realizar monitoreo Hemodinmico, buscando e informando
condicin a equipo medico, para eventual weanning, Disminuir
Flujo Bomba y evaluar ascenso del PAOP, espiratoria.
Asistir durante el Weanning, ayudar durante decanulacin.