Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
edlel6n
Red Book:
i'i,~'FOR'ME'201'2" DEL'MiTE 'sBRE
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
VIGSIMO-NOVENA EDICiN
Autor:
Cita sugerida: American Acadcmy of Pcdiatrics. [ttulo del Captulo]. En: Pickcring LK, Bakcr eJ,
Kimberlin DW, Long SS, cds. Red BOQk: hiforme 2012 del Comit sobre Elifermedades ltifeccioslIs. Elk Grove
Village, IL: American Acaderny of Pediatrics ; 20 12: [nmeros de pgina]
29~ Edicin
I ~ Edicin - 1938
2" Edicin - 1939
3a Edicin - 19'10
4-" Edicin - 1942
Y Edicin - 194-3
6~ Edicin - 1944
7" Edicin - 194-5
8" Edicin - 1947
9" Edicin - 195 1
10" Edicin - 1952
I 1a Edicin _ 1955
12" Edicin - 1957
3" Edicin - 1961
1 4-~ Edicin - 19641 5~ EdicilI - 1966
16" Edicin - 1970
16" Edicin revisada - 197I
17a Edicin _ 197418" Edicin - 1977
19" Edicin - 1982
20" Edicin - 1986
21" Edicin - 1988
22" Edicin - 1991
23" Edicin - 199424-" Ed icin- 1997
25' Edicin - 2000
26" Edicin - 2003
27" Edicin - 2006
28" Edicin - 2009
2013 por la Academia Americana de Pcdiaua. l bdos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
publicacin se puede rep roducir, almacenar en un sistema de archivo ni transmitir de rorma o por medio
alguno, electrnico, mecnico, rotocopiado, grabacin u otro modo, sin el consentimiento anteriOr por escrito de
la editorial. Impreso en los Estados Unidos de Amrica.
3-238/0113
12345678910
111
Yvonne A. Maldonado, MD
' Valtcr A. Orenstcin, MD
Cordan E. Schutzc, MD
Rodney E. Willoughby, MD
Thcoklis E. Zaoutis, MD
1\1argaret C. Fisher, MD, Seccin sobre
Enfermedades infecciosas
Denns L. Mur ray, l\1D, Seccin sobre
Enfermedades infecciosas
Ex OjJicio
Carol ]. Bakel; MD, Red Book Editora Adj unta
Henry H . Bcrnstein, DO, Red Book Editor Adjunto en lnea
David W. Kimbcrlin, MD, Red Book Editor Adjunto
Sarah S. Long, MD, Red Book Editora Adjunta
H. Cody Meissner, MD, Red Book Visual Editor Adjunto
Larry K. Pickering, MD, Red Book Editor
Asesores
Edgar O. Ledbellel; MD
Lorry C. Rubin , MD
Enlaces
Cente rs for Disease Con trol and Prevention
C anadian Paedi atric Society
American Academy oC Family Physicians
Centers for Disease Control and Prevention
Bruce Gellin, 1\I[D
National Vaccine Program OtEce
Richard L. Corman, MD
National Institutcs oC HcaIth
Lucia Lee, MD
Food and Drug Administration
R . Douglas Pratt, MD
Food and Drug Administration
j ennifer S. Read, MD
National Vaccine Program Office
J oan Robinson, .MD
Canadian Paediatric Society
1VIarco Aurelio Palazzi Safadi, l\1D Sociedad Latinoamericana de lnfectologia
Pedialnca (SUPE)
J ane Seward, MBBS, M PH
Centers for Disease Comrol and Prevention
J cffrcy R. Starkc, MD
American Thoracic Society
Geoffrey Simon, NID
Committee on Practice Ambulatory l\1cdicinc
J ack Swanson, NID
Committee on Practice Ambu latory l\1cdicinc
Tina Q Tan , MD
Pcdiatric Infcctious Discascs Socicly
Bcth Bcll, MD, MPH
Robert Bortolussi, MD
Richard D. Clovel; MD
wlarc A. Fischcl; wrD
Personal
J ennifer Frantz, NfPH
Revisin mdi ca de la traduccin al espaol: Yvonne A ..Maldonado, MD
Colaboradores
Mark Abramowicz, NID, The Medical LeUer, New Rochelle, NY
MarkJ. Abzug, l\tID, Univers ity of Colorado, Dcnvcr School of Medicine, a nd the
Children's Hospital, Aurora, ca
Angela Ahlquist, MPH , Centers for Disease Control and Prevention, Aclanta, GA
Iyabode Akinsanya-Bcysolow, J\1D, J\1PH, Cc ntcrs for Disease Control and Prcvention,
Atlanta, CA
Renata Albrecht, 1\'ID, }<o od and Drug Adm inistration, Silver Spri ng, MD
J ohnJ. Alcxan dcl~ J\1D, i\lIPH, Food and Drug Admi nistratiol1, Silver Spring, l\1D
Upton D. Allen, MBBS, MSc, FRCPC, Hospital for Sick C hildrcn, Univcrsity of
Toromo, Toromo, Ontario, Canad
Manual R. Amicva, MD, PhD, Stanford University 8chool of Medicine, Palo Alto, CA
Alicia Andcrson, DVM, MPH, Centers for Discase Control and Prevention, Atlanta, CA
Paul lv1. Arguin, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Stcphen S. Arnon, NlD, California Department of Public Health, Richmond, CA
David NI. Ashel~ MD, Food and Drug Administration, Kensington, 1\1D
C hintamani D. Atreya, PhD, .Food and Drug Adm inistration, Rockville, MD
Carol ]. Bake l~ 1\.1D, Baylor College of Medicine, Houston, TX
Roben S. Baltimore, MD, Yale University School of Medicine, New Haven, CT
Casey Barton Behravesh, DVM, DrPH , Nl S, Centcrs for Disease Control and Prevention,
Atlanta, CA
ErzaJ. Barzilay, MD, US Cemers [or Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Margaret Bash, US Public H ealth Service, Rockville, NID
Mclissc S. BayIor, i\1D, Food and Drug Adm inistrati on, RockviUe, MD
Michacl]. Beach, PhD, Centers [or Disease Control and Prevemion, Atlama, CA
Judy A. Beeler, MD, Food and Drug Administration, Bethesda, MD
Ermias Belay, MD, Centers for D isease Control and Prevention, Adanta, CA
O zlem A. Bclen, 1\.1D, MPH, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD
Yodit Belew, MD, l<ood and Drug Administration, Silver Spring, MD
Latanya T. Benjamin, 1\1D, Stanford Univers ity School of 1\1edicinc, Palo Alto, CA
J ay E. Berkclham e l~ Children's Healthcare o[ Adama, MD, Atlama, CA
Frank E. Berkowitz, BSe, MBBCh, NIPH , Emory University School of lvledicine,
Atlanta, CA
Caryn Bern, l\1D, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
H enry H . Bernstein, DO, Dartmouth Medieal School, Hanove r, NH
Stcphanie R. Bialek, 1\.1D, MPH, Centers fol' D isease Control and Prevention,
Atlama, CA
Robin M. Biswas, MD, Food and Drug Administration, Rockville, t\1D
Adam Bjork, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
David D. Blaney, MD, 1\.1PH, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Margaret j. Blythe, M.D, Indiana Un iversity School of Nledicine, Indianapolis, IN
J oesph A. Boechini, 1\1D, Louisiana Statc University Health Scienees Center-Shreveport,
Shrevepon, LA
COLABORADORES
Elizabeth A. Bolya rd, RN, lVIPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Cheryl A. Bopp, MS, Centers for Disease Control an d Prevention, Atlama, CA
Roben Bonolussi, MD, Dalhousie University, H alifax, N ueva Escocia, Canad
Anna Bowen, MD, MPH , Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Kenneth 1\1. Boyel; lVfD, Ru sh Un ive rsity Medical Center, C hicago, IL
John S. Bradley, MD, Children's Hospital San Diego, San Diego, CA
lichael T Brady, MD, Nationwide Children's Hospital, The Ohio State University,
Columbus, OH
lVlary E. Brandt, PhD, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
J oseph Bresee, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
:Meghan Brett, lVfD, Cemers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, CO
Elizabeth C. Briere, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevemion, Atlanta, CA
Karen Bro de l~ MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
JUl1e Brown, MS, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, CA
Cary Brunette, MD, 1\1S, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
J oan Brunkard, PhD, Centers for Disease Control and Preven tion, Atlanta, CA
Ellen Buerk, lVID, Oxford Pediatrics and Adolescents, O xford, OH
J ane L. Burns, MD, Seattle Children's Hospital/University of "Vashington, Seattle, ' VA
Carric L. Byington, 1\1D, University of Utah, Salt Lake City, UT
Crant Campbell, MD, PhD, Cemers for Disease Co ntrol and Prevention, Fort
Collins, ca
Paul T Cantey, 1\1D, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
l\1ichael Cappello, l\IID, Yale School of Medicine, New Haven, CT
lVlary T. Caserta, MD, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY
Tom Ch ill e l~ 1\1D, MPHTi\1 , Centers fo r Disease Control and Preve ntion, Atlama, CA
Lance A. C hilton, 1\1D, U niversity of l\1exico, Albuquerque, NlVl
Thomas A. Clark, MD, MPH, Centers fo r Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Eleanor S. Click, MD, PhD, Centers for Disease COl1lrol and Prevention, Adama, CA
Amanda Cohn, lVfD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, CA
Laura Conklin, MD, Centers for Disease Control ancl Prevention, Atlanta, CA
largaret M. Conese, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adama, CA
J ames E. Crowe,J r, lVfD, Vanderbilt University Vaccine Center, Nashville, TN
Therese Cvctkovich, lVID, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Lee Cloni) A. Darville, MD, Unive rsity of Pittsburgh, Children's Hospital of Pittsburgh
of UPMC, Pittsburgh, PA
Cregory A. Dasch, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Barry Dashefsky, 1\1D, New J ersey Medical School, University of Medicine and Dentistry
of New J ersey, Newark, NJ
Jon R. Daugherty, PhD, Food ancl Drug Administration, Rockville, MD
\Vhi tni Davidson, .M PH , Centers for Disease Control and PrevenGon, Atlanta, CA
Alma C. Davidson, lVfD, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, lVfD
lVlichacl Deming, MD, MPH, Ccnters for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
Penelope H. Dennehy, 1\1D, Alpen Medical School of Brown University and H asbro
Children's Hospital, Providence, RI
Kenneth L. Dominguez, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
V1
COlABORADORES
jonathan Duffy, MD, lVIPH, Ce nters for Discase C ontrol and Prcvcn tiol1, Atlanta, CA
Eilccll Dunnc, l\1D, MPH, Ccn tcrs fo r Discase C ontro l and Prevcmiol1, Atl anta, CA
l\1ark Eberhard, PhD, lVIS, Centers for D iscase Control and Prcvc ntio ll, Atlanta, C A
:MOJven S. Edwa rds, :M D, Baylor Collcge of i\lredi cinc, Houston, TX
Kathly n lVr. Edwards, lVrD, Va nderbilt U niversity iVIedical C en tel; Nashvillc, T N
J oannc E. Embree, l\/ID, FRCPC, Un iversity of l\1ani toba, \'Vinnipeg, l\1ani toba, Canad
Dean D. Erdman , DrPH , Centers fol' Disease Control and Preventi on, Atl anta, CA
Marina E . Eremeeva, l\1D, PhD, SeD, Georgia Southern U niversity, Statesboro, GA
GeofTrey Eva ns, l\1D, H ealth Resources and Services Administration, Rockville, MD
Ryan fagan, MD, MPH, C enters for Disease Control a nd Prevention, Adanta, CA
Ta rayn Fairlie, MD, l\1PH, Ce nters Cor Disease C ontrol a nd Prevention, Adama, CA
R obyn N. FanCai ; NID, l\1PH, Centers Cor Disease Control and Preve ntion, Atl anta, CA
K aren VI. Fa rizo, :M D, Food and Drug Administrati on, Rockville, l\1D
Stcphen }<e instone, MD, Food and Drug Administrati on, Bethesda, l\!fD
Meghan T. Ferris, MD, MPH , Food and Drug Administration , Rockvillc, !vID
Doran L. Fink, MD, PhD, .Food and Drug Administration, Rockvillc, .MD
Marc Fisehel; MD, IPH, Cenre rs for Disease Control and Prevention, Fort C ollins, c a
C ayIe Fischer LangIey, !vID, MPH, Centers Cor Disease Control and Prevem ion,
Adanta, CA
Ma rgaret C . Fisher, MD, The Child ren's H ospi tal at M.onmouth M edieal Ce nter,
Lo ng Branch, Nj
Collette Fitzgerald, PhD, Centers for Disease Control and Preve mion, Atl anta, CA
Katherine E. Fleming-Du tra, l\!fD, Centers for Disease Co ntrol a nd Prevention ,
Atlanta, GA
Patricia M. Flynn, MD, St j ude C hildren's Research Hospital, .M emphis, 'IN
LeAnne M. Fox, MD, MPH, DT.1&H , C enters for Disease Control and Preve ntion,
Atlanta, CA
Alexandra F. Freeman, MD, National Institutes of H ealth, National Insti rute of Allcrgy
and Infectious Disease, Bethesda, MD
Robert \Iv. Frenck, j r, !vID, C incinnati Children's Hospi tal M edi cal Ce nter,
C incinnati , aH
Sheila Friedland cl; MD, University of Californ ia San Diego Sehool ol' l\!fedieine,
San D iego, CA
j efTrey L. G ali nkin, !vID, University of Colorado at Denver H ealth Seience Ce nte l;
Aurora, ca
K athleen M . C allagher, DSc, MPH, C enters for Disease Control and Preve ntion,
Atlanta, CA
R enee C a Uoway, l\1PH, Ce nters Cor Disease C ontrol a ncl Prevention, Atl anta, CA
j uli anne C ee, MPH, C ente rs for Disease Control a nd Prevention, Atlanta, CA
j a mes E. Gc rn , MD, U nive rsity of ' '''iseonsin-l\1adisoll, l\1adiso n, "VI
Ann e A. Ge rshon, MD, Columbia University Medical Cente l; New York , NY
j anc G idudu, !vID, l\1PH , Centers for Discase Co ntrol and Prevention, Atlanta, CA
Franeis Gigli otti, iVID, Unive rsily of Rochester Schoo1 of M edi cine and D entistry,
Rochesrel; N Y
j a nel. R Gi lsdorf, MD, University of l\IIiehigan, Department of Pediatrics, Ann Arbor, .M I
COLABORADORES
VII
"'"
COlABORADORES
COLABORADORES
Nina Marano, DVNI MPH, Cemers for Disease Control and 1'revention, Adama, CA
H arold Margolis, .M D, Centers for Disease Control and Preve mion, San Juan,
Puerto Rico
Paulina E. Mariki, MD, Food and Drug Administration, Rockville, MD
.Mona Mari n, MD, Cemers for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, CA
Lauri E. lVlarkowitz, i\I[D, Centers far Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Els Mathieu, ~IID, M1'H, Centers for Disease Control and Preve ntion, Adama, GA
GeraId H. Mazurek, l\1D, Centers fo r Disease Control and PreveI1lion, AclaI1la, GA
Anne E. lVlcCarthy, lVID, Ottawa Hospital , Division of Infectious Diseases, Ottawa,
Ontario, Canad
Shasta D. McClenahan, PhD, tood and Drug Administration, Beth esda, .M D
Linda]. i\lIcKibben, lVlD, DrPH, 1'.1PH, Food and Drug Administration, Rockville, 1\1D
Huong McLean, 1'hD, MPH, Centers for Disease Control and 1'reve ntion, Atlanta, CA
Julia A. 1cMillan, MD,J ohns H opkins University School of Medicine, Baltimore, MD
1'.1eredith L. Mc1\10rrow, 1\1D, lVlPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
J ennifer .M cQuiston, DVM , MS, Centers for Disease Control and Preve mion,
Ada nta, CA
Paul Mead, MD, MPH, Centers fo r Disease Control and 1'revention, Fort Collins, CO
l-e licita Medalla, MD, MS, Centers for Disease COI1lrol and Prevemion, Atlama, GA
H. Cody i\ll.eissner, l'.1D, Tufts 1\1edical Center and Tufts U nive rsity School of 1\1edicine,
Boston, l\1A
H eather J Menzies, MD, MPH , Cemers for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
Nancy 1'.1essonnier, 1\1D, Cemers for Disease Co ntrol and Prevention, Atlanta, GA
Joette M. Meye l~ PharmD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Nlarian G. Michaels, ID, J\1PH , University of Pittsburgh School of Medicine,
D epartment of Pediatrics, Pittsburgh, PA
Elaine R. Millel; BSN, MPH, Centers for Disease Control and 1'reve ntion, Atlanta, GA
Eric Mimz, MD, MPH, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
J ohn F. Modlin, MD, Dartmouth Medical School, Lebanon, NH
Rajal K. Mody, MD, MPH, Cemers for Disease Control and 1'revention, Adama, GA
Nasim R. J\101edina, J\'ID, tood and Drug Administration, Silver Spri ng, .MD
Susan P. l'./Iontgomey, DVM, lVl.PH, Centers for Disease Co ntrol and Prevention,
Atlanta, GA
J ose G. J\10ntoya, .MD, SLanford University School of .M edi cine, Palo Alto, CA
Anne Moore, 1'.1D, PhD, Centers for Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
i\llatthew Moore, MD, M1'H, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Dennis L. .Murray, MD, !vledical College of Georgia, Augusta, GA
O idda 1. Museru, l\IISN, lVlPH, Centers fo r Disease Control and Preve ntion, Atlanta, GA
Sumathi Nambiar, MD, M1'H, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Santosh Nanda, DVM , PhD, tood and Drug Administration, Rockville, MD
Roger S. Nasci, PhD, Centers for Disease Control and Preve ntion , Fort Collins, CO
J ames l~ Nataro, ~IID, PhD, MBA, School of Medicine at the U niversity of Virginia,
Division of Infectious Disease and Tropical Pediatri cs, Charlottesville, VA
Ei.leen Navarro, i\lID, Food and Drug Administration, Silve r Spring, l\IID
Ceorge E. Nclson, 1\1D, Centers for Disease Control and 1'revention, Adama, CA
Steven R. Nesheim, .MD, Centers for Disease COI1lrol and Prevention, Atlama, GA
COlABORADORES
\'Villiam L. Nicholson, PhD, MS, Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion,
Adanta, GA
CynthiaJ Nollctti, MD, Food and Drug Administratian, Rockvillc, 1\I1D
Ryan T Novak, MSc, PhD, Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntiol1, Adama, GA
Steve Oberste, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
Paul A. Offit, MD, The Children's Hospital of Philadclphia, Philadelphia, PA
Gloria E. Oramsionwu, MD, 1\1PH, Centcrs for Discase Control and Prcvcntion,
Adanta, GA
""alter A. Orcnstein, NID, EmOJy University Sehaol of Medicine, Atlama, CA
l\!ligucl G. Q 'Ryan, MD, Programa de Microbiologia, ICBM, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile, Santiago, Chile
Elizabcth ~1. O 'Shaughncssy, l\1B, BCh, Food and Drug Administratian) Silver
Spring, MD
Christopher D. Paddock, .MD, MPHTM, Centers for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Umesh Parashal~ MBBS, "fiIPH, Centers for Disease Control ancl Prevention, Atlanta, GA
lonica Parise, .M_D , Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Benjamin]. Park, MD, Centers for Discase Control and Prevention, Atlanta, GA
Sarah K. Parker, MD, University of Colorado Sehool of NIedicine, Aurora, CO
Amy Parker Fiebelkorn, .MSN, MPH , Centers for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Nlanish Patcl, MD, MSc, Centers for Disease Control and Prevcntion, Atlanta, GA
Thomas Peterman, .M_D, MSc, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Brett ,'v. Peterscn, VID, l\1PH, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Larry K. Pickering, NID, Centers for Disease Control ancl Prcvcntion, Atlanta, GA
Emily Piercefield , MD, DVM, !vlPH , Centers for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
joseph Picsman, DSc, Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins, CO
Andreas Pikis, MD, Food and Drug Administration, Silver Spring, !vID
Ariel R. PorcaHa, NID, MPH, Food and Drug Adm inistration, Silver Spring, MD
Susan M. Poutanen, MD, MPH, FRCPC, Mount Sinai Hospital, Toronto, ON, Canad
Dwight A. PoweH, MD, The Ohio State University College of Medicine and Nationwide
Childrcn's Hospital, Columbus, OH
R. Douglas Pratt, MD, Food and Drug Administration, Kensington, MD
Charles G. Probel; MD, Stanford School of Medicine, Stanford, CA
Conrad P Quinn, PhD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Octavo Ramilo, MD, The Ohio State Universiry and Nationwide Childrcn's Hospital,
Columbus, OH
Anuja Rastogi, 1\1D, MHS, Food and Drug Administration, Rockville, MD
j ennifer S. Read, MD, National Institutes of Health, Rockville, MD
J oanna Regan, MD, l\1PH , Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
Neil C. ReHosa, MD, Food and Drug Administraron , Silver Spring, iVID
Frank O. Richards, jr, MD, The Carter Center, Atlanta, GA
J elTrey N. Roberts, MD, }<o od and Drug Administration, Rockville, MD
joan Robin son, MD, Canadian Paediatrie Society, Edmonton, Alberta , Canad
Lance E. Rodewald, 1\-1D, Cenrers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Pierre E. Rollin, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
COLABORADORES
Xl
Lisa Rorz, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Aclanta, CA
lonika Roy, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Sharon Roy, l\1D, l\1PH, Centers for Disease Control and Prevention, Aclama, CA
Steven A. Rubin, PhD, Food and Drug Administration, Bethesda, NID
Lony C . Rubin, NID, Schneider Children's H ospital of the North Shore-Long lsland
Jewish Health Systern, Albert Einstein College of l\1edicine, New Hyde Park, NY
Charles Rupprecht, VMD, PhD, MS, Centers for Disease Control ancl Prevention,
Adanta, GA
Hugh A. Sampson, i\lfD , i\lIount Sinai School of l\1ed icine, New York, NY
Pablo]' Sanchez, MD, University of Texas Southwestern Medica! Center, Dalias, TX
J ason B. Sauberan, PharmD, University of California San Diego Medical Center, San
Diego, CA
NIark H. Sawyel~ MD, University of California San Diego School of Medicine, Rady
Children's Hospital San Diego, San Diego, CA
:Mclissa Schaefer, l\IID, Centers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
D. Seott Sehmid, PhD, 1\IIS, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
Eileen Schn e idel~ 1\'ID, .M PH, Centers for Disease COI1lrol and Prevention, Atlama, GA
Lawrence B. Sehonbergel; i\lID, l\1PH, Cemers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Gordon E. Schutze, MD, Baylor College of .Medicine, Houston, TX
Ann T Schwartz, i\lfD , Food and Drug Administration, Roekville, NID
Steven M. Schwarz, MD, Childrcn's Hospital at Downstate, BrookIyn, NY
David M . Scollard, l\1D, PhD, National H anse n's D isease Programs, Health Reso urces
and Services Administration, Baton Rouge, LA
Dorothy E. Scott, MD, Food and Drug Administration, Beth esda, MD
J am es Sejvar, MD, Centers for Disease Control and Prevention, Adanta, GA
Jane E Seward, l\1BBS, l\1PH, Cemers for Disease Control and Prevention, Atlama, GA
Sean V Shadomy, DVM, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Hala H. Shamsuddin, MD, tood and Drug Administration, Silver Spring, MD
Andi L. Shane, l\1D, MPH, i\lISc, Emory University School of Nledicine, Adama, GA
AJan M. Shapiro, MD, PhD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Craig A. Shapiro, NID, EmOly University School of .Medicine, At1anta, GA
Eugene D. Shapiro, NID, Yale Unive rsity D epartrnem of Pediatries, New Have n, CT
Umid M. Sharapov, MD, 1\1Se, Centers for Disease Control and Prevcntion, Aclanta, CA
Devindra Sharma, MSN, l\1PH, Ccnters for Disease Control and Prevention,
Adanta, GA
Sharmila Shetty, MD, Centers for Disease Control and Prevcn tion, Aclanta, CA
Tom Shimabukuro, MD, MPH , l\1BA, CeI1lers for Disease COI1lrol and Prevention,
Adanta, GA
Tim R. Shope, 1\1D, MPH, Naval Medica! Center Portsmou th, Portsmouth, VA
Stanford T Shulman, MD, No rthwestern Unive rsity, l<e inberg School of Medicine,
Children's Memorial Hospital-Chicago, Chicago, IL
B e l~iamin]. Silk, PhD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention, Aclanta, CA
Barbara Slade, MD, NIS, Centers for Disease Control and Prevention, Decatur, GA
Theresa L. Smith, i\lID, l\1PH, Cemers for Disease Control and Prevention, Adama, GA
Thomas D. Smith, NID, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD
Xl i
COlABORADORES
Paul ',\~ Spcarman, MD, Emory U nivcrsity and Childrcn's H calthcarc of Atlanta,
Atlanta, GA
Aljun Srinivasan, NID, Centers for Discase Control and Prcvcntion, Aclama, CA
i\llary Allcn Staat, NID, M PH, Cincinnati Childrcn's Hospita11\1cdical C c ntc l~
Cincinnati, OH
J. Erin Staplcs, :M D, PhD, Centers for Discase Control and Prcventioll, Fort Colli ns,
j cffrcy R. Starkc, i\lID, BayIor Collcgc of Medicine, Houston, TX
"Villiam J. Stcinbach , MD, Duke UniversilY, Durham, NC
J ohn L. Sullivan, l\1D, University of l\1assachu sctts l\1cdical Sehool, No rth "Vorccstcl; MA
Anil G. Suryaprasad, MD, Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntiol1, Adama, GA
J ack'f. Swanson, MD, l\1cFarland Clinic, Ames, lA
Deborah F Talkington, PhD, !VIS, Ccmcrs for Disease Co ntrol and Prevention,
Atlanta, GA
T ina Q Tan, ~"lD, C hildren's M emorial H osp ital, Chicago, lL
Shuang Tang, PhD, Food and Drug Adrninistration, Bethesda, i\lJD
J acqucline E. Tate, PhD, MSPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
Eyasu Teshale, l\1D, Ccmcrs for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
Rosemary T iernan, MD, l\lPH, Food and Drug Administration, Rockville, MD
Tejpratap T iwari, .M.D, Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA
Kay l\1. Tomashck, l\IID, l\1PH, DTl\1&H, Centers fo r Disease Control and Prevention ,
San Juan, Puerto Rico
Suxiang Tong, PhD, Cente rs for Disease Control and Prevention, Adanta, CA
Rita Traxlcl; TvlHS, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA
J ames R. Treat, MD, Children's Hospital of Philadelphia, Philadclphia, PA
Christine Uhlenhaut, PhD, .Federal Information Centre for Biological Security,
Berln, Aleman ia
Elizabeth R. Unger, PhD, l\1D, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Cal)' A. Urquhart, MPH , Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga
Juli ennc M. Vaill ancou rt, RPh , l\IJPH, Food and Drug Admini stration, Rockville, l\IJD
C hris Van Beneden, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevention,
Atlanta, GA
J ohn A. Vanchicre, l\1D, PhD, Louisiana State University, Health Sciences Center,
Shreveport, LA
TaJadzwa S. Vargas-Kasambi ra, MD, !vlPH , Food and Drug Administration, Silver
Spring, l\1D
Claudia Vellozzi, MD, MPH, Centers for Disease Control and Prevemion, Atlanta, GA
J ennifer R. Verani, MD, MPH, Centers fo r Disease COl1lrol and Prevention, Atlanta, CA
Govinda S. Visvesva ra, PhD, Centers for Discase Control and Prevention , Atlanta, GA
Prabha Viswanathan, MD, Food and Drug Administration, Silver Spring, MD
Debra VVagne l~ MSPH, Cente rs for Disease Control and Prevention, Atlanta, CA
Gregory S. \Vall ace, l\1D, MS, MPH, Centers for Disease Control and Prcvcmio n,
Atlanta, GA
Elaine VVang, .MD, CM, M S, University of Toronto, 'fhe H ospi tal for Sick Children,
Ridgcfield, CT
i\llichelle VVeinberg, i\llD, MPH, Centers fOl" Disease Control and Prevention, Aclama, CA
Ri chardj. VVhitley, MD, The University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL
ca
COLABORADORES
XlII
Patricia \'Vilkins, PhD, Ce mers for Disease Co ntrol and Prevention, Aclama, CA
Rodn ey E. Willoughby, JI; MD, M edical Gollege of Wisconsin, Milwaukee, WI
Emily Jane \>\'00, i\llD) MPH, Food and D rug Adm ini stration , Rockville, lVID
Kimberly A. \Vorko\Vski, NID, C enters for Disease Control and Prevemio n, Atlama, CA
Alexandra S. \Vorobec, !vlD, Ceme rs for Disease Control and Preve ntion, Rockville, MD
Fujie Xu, i\lID, PhD, Ceme rs for Discase C ontrol and Prevention, Aclama, CA
Albert C. Van, i\lID, Children's Hospital of Philadelphia, University of Pennsylvania
School of Medicine, Philadelphia, PA
Sixun Yang, :M D, PhD, Food and Drug Admini stration, Rockville, i\lID
Yuliya 1. Yasinskaya, i\lID, Food and Drug Administration, Sil ver Spring, MD
J onathan Voder, ~1S\'V, ~1PH, Centers for Disease Comrol and Prevention, Atlanta, GA
Emily C. Zielinski-Guti errcz, DrPH, i\llPH, Cem ers for Disease Control and Preve mion,
Fon Collins, ca
=-_.
=
CD
en
=-
Ca
1:1"
CD
N
_CD
1=
e
eNCD
1:1.
-=
N 1:1.
CD
--=
en
SENTADOS, DE IZQUIERDA DERECHA: Lorry G. Rubin, Henry H . Bern stein , David W. Kimberlin, CarolJ. Bakel;
Larry K . Pickcting, !v1ichael T. Brady, Carrie L. Byington, Sarah S. Long, I-I. Cody i\1eissncl; I-Iarry L. Keyscrling
DE PIE, DE IZQUIERDA A DERECHA: Rodncy E. \'Villoughby, j r, j ack T. Swanson, Richard L. Gorman,j oscph A. Bocchini,j r,
Lucia Lcc, j oan Robinson, Yvonnc A. Maldonado, Tina Q Tan, Mary P. Glodc, janc Scward, Marc A. Fischcr, Margarc l C . Fishcl;
Wallcr A O rcnstcin, Mary Anne J ackson, Kath ryn ~Ir. Edwards, Cordon E. Schutze,J cnnifer Frantz
NO PRESENTES EN LA FOTOGRAFA: Beth Bell,john S. Bradley, Robert Bonolussi, H. Dele Davies, Richard D. Clovcl; Bruce Gellin,
Dcnnis L. Mu rray, J ennifer S. Rcad, Marco Aurelio Palazzi Saf;uli, Gcofll'cy Simon, J eflrcy R. Starkc, Thcoklis Zaoutis
CD
n
n
_.
=-
en
en
..=
I~
Esta edicin del Red Book est dedi cada a Samuel L. Katz, MD, FAAP, qu e participara en
el Comit sobre Enfermedades Infecciosas de la AAP durante 12 aos y fuera director del
comit entre 1969 y 1976.
Sam comenz su carrera en Bastan , donde se capacit en pediatra en el Childrcn's
Hospital, y donde fue becario de investigacin en virologa y enfe rmedades infecciosas
junto al premio NobelJohn F. Enders. Trabaj junto al Dr. Enders durante 12 ai'ios y
juntos desarrollaron la vacuna de virus atenuado contra el sarampin, certificada en
Estados Unidos en 1963 y que tuvo como resultado una disminucin drstica en la
incidencia del sarampin. Una vez que se comprob en el mercado interno que la vacuna
contra el sarampin era eficaz ) Sam estaba ansioso por ver cmo el xito se esparca
globalmente) y actualmente es utilizada en todo el mundo. Para 201 1 ms de mil millones
de niiios han recibido la vacuna contra el sarampin como parte fundamental de la
iniciativa para eliminar el sarampin del mundo. Adems de su investigacin sobre el
sarampin, Sam ha participado en estudios de vacunas contra la viruela, la poliomielitis,
la rubola, la gripe, la pertussis y el HaemojJhilus injluen:::.ae tipo b. Es un gigante en el campo
de las vacunas y ha participado en prcticamente todos los comits o paneles de expertos
en Estados Unidos e internacionalmente sobre el desarrollo, la cenificacin y la poltica
sobre las vacunas. Su sabidura y consejos son valorados por todos.
Sam fue el Director del Departamento de Pediatra de la }<acultad de Medicina
de la Universidad de Duke desde 1968 hasta 1990. Fue el Catedrtico de Pediatra de
Wilburt C. Davison desde 1972 hasta 1997 y actualmente ti ene el ttulo de Catedrti co
y Director de Pediatra Emeritus de "Vilburt C. Davison. Durante su tiempo en Duke,
Sam ha inspirado a innumerables estudiantes de medicina, residentes de pediatra,
e inves tigadores de enferm edades infecciosas con su pasin por la excelencia clnica,
conocimiento tanto en el aula como en el hospital) compasin por los ni'os enfermos
y sabidura como mentor y asesor. Tiene una memoria envidiable) tanto para hechos
mdicos como para nombres y atributos de su generacin de "ni'os mdicos" y con
frecuencia se lo puede ver en reuniones estrechando manos, dando abrazos) sonrisas
DEDICATORIA
XVII
Prlogo
El Red Book es una fue n te de informacin nica sob re vacunaciones y enfermedades
infecciosas para los mdicos. La prctica de medicina en el rea de enfermedades
infecciosas peditricas est cambiando rpidamente. Con cllimitado tiempo disponible
de los mdicos, es fundamental contar con la capacidad para obtener rpidamente
informacin actualizada sob re nuevas vacunas y recomendaciones de vacunacin,
enfermedad es infecciosas incipientes, nuevas modalidades de diagnstico y nuevas
recom endaciones de tratamiento. El Comit sobre Enfermedades Infecciosas de la
Academia Americana de Pediatra (AAP) y los editores del Red Book estn dedicados a
proporcionar la informacin ms act ualizada y precisa en el formato conciso y prctico
po r el qu e el Red Book es reco nocido.
El valor del Red Book aumenta con la versin en lnea del Red Book (www.
a apredhook.org), donde se proporcionan las declaraciones y recom endaciones de
la AAP y otra informacin importante a medida que surgen durante los 3 aos entre
una edicin y Olra del Red Book. Otro importante recurso es la biblioteca de imgenes
del Red Book en lnea, que ha sido actualizada y expandida para incluir ms imge nes
de enfermedades infecciosas, ejemplos d e hall azgos radiolgicos clsicos y otros, y la
ep idemiologa reciente de las enferm edades infecciosas.
El Comit sobre Enfermedades Infecciosa s se apoya en la informacin y asesora
de muchos expertos, como se puede ap reciar en la extensa lista de contribuyentes del
Red Book. Estamos especialmente en d euda co n los mltiples contribuyentes d e otros
comits de la AAP, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades, la
Admini stracin de Alimentos y 1\1edicamentos, los Institutos Nacionales de la Salud, la
Sociedad Canadiense de Pediatra, la Organizacin Mundial de la Salud y muchas otras
organizaciones y personas que han hecho que esta edicin sea posible. Adems se han
incorporado en esta edicin sugerencias realizadas por mi em bros individuales de la AAP
para mejo rar la p resentacin de la informacin sobre temas esp ecficos y la seleccin de
temas.
Lo ms importante para el xito de esta edicin ha sido la dedicacin yel trabajo
de los ed itores, cuyo compromiso con la excelencia no tiene igual. ESla edicin se hizo
posible gracias al hbil liderazgo del edilOr Larry K. Pickering, NID, y los editores
adjuntos Carol]. Bakel; N[D, David W Kimberlin , NID, y Sarah S. Long, 1\1D.
Es tamos tambin en d euda con Edgar O. Le dbe tte l~ MD y H. Cody Meissnel; ID,
por sus invaluables e incansables esfuerzos al reunir y organizar los materiales para las
dpositivas q ue componen la biblioteca visual del Red Book en linea y q ue forman parte
de las versiones electrnicas del Red Book. Nuestro agradecimiento tambin a H enry
H. Bernstcin, MD, por sus continuos esfu erzos en el mantenimiento del co ntenido
actualizado como edito r del Red Book en linea.
Como se comentara en ediciones anteriores del Red Book, es inevitable que haya
algunos errores y omisiones en un libro de este tipo. Solicitamos a los miembros de la
AAP qu e continen ayudando al comit activamente sugiriendo formas especificas de
m ejorar la calidad de futuras ediciones.
XIX
Introduccin
El Comit sobre Enfermedades Infecciosas (COID) de la Academia Americana de
Pediatra (AAP) es responsable del desa rrollo y revisin de las pautas de la AAP en cuanto
al control de las enfermedades infecciosas en bebs, nii.os y adolescentes. Cada 3 aos el
comit publica el Red Book: Infor me del Comit sobre Enfermedades Infecciosas, que
contiene un resumen compuesto de recomendaciones actuales de la AAP sobre varios
aspectos de las enferm edades infecciosas, incluyendo recomendaciones de vacunacin
actualizadas para las vacunas ms recienteme nte certificadas por la Ad m in istracin de
Alimentos y M edicamcl1los de Estados Unidos (FDA) para bebs, niflOs y adolescen tes.
Estas recomendaciones representan un conse nso de opiniones desarrolladas por
miembros del comit (COID) junto con represe ntantes de los Centros para el Control
y la Prevencin de Enfermedades (CDC), la FDA, los Institutos Nacionales de Salud, la
Oficina del Programa Nacional de Vacunacin, la Sociedad Canadiense de Pediatra,
la Sociedad Torcica Americana, consultores del Red Book y mltiples colaboradores.
Todas las recomendaciones del CO ID se transforman en polticas de la AAP una vez que
son aprobadas por la J unta Directi va de la AAP. Esta edicin del Red Book est basada
en la informacin disponible en feb rero de 2012. Las actualizaciones de polticas entre
ediciones se publi can en el Red Book en lnea (w,vw.aap redbook.org). La informacin
se proporciona en ve rsin impresa y ve rsiones electrnica s, que se pueden descargar en
dispositivos mvi les y contienen vnculos a informacin ad icional, incluyendo imgenes,
grficos, mapas y tablas.
El COID procura proporcionar recomendaciones actuales, pertinentes, basadas
en la ciencia, para la prevencin y el man ejo de las enfermedades infecciosas en bebs,
nios y adolescentes. Preguntas cientficas que parecen imposibles de contestar, la
complejidad de la prctica de la medicina, la tecnologa en co nstante innovacin, nueva
informacin co ntinuamente y las inevitables d iferencias de opi ni n entre los expertos
son todas tratadas durante la preparacin del Red Book. En algunos casos, otros
com its y expertos podran estar en desacuerdo con la interpretacin de la informacin
y las recomendaciones resultantes. En ciertas instancias no se puede hacer una nica
recomendacin porque hay varias opciones de manejo igualm ente aceptables.
Al hacer recomendaciones en el Red Book, el comit reconoce las diferencias
en los puntos de vista mediante el uso de frases como "la mayora de los expertos
recomiendan .. ." y "algunos expertos recomiendan ... " Ambas frases indican
recomendaciones vlidas, pero la primera representa ms apoyo entre los expertos.
Inevitablemente en la prctica clnica surge n preguntas que no pueden responderse
basndose en la informacin dispon ible actualmente. En estos casos, el COTD an
proporciona guas e informacin que, junto con el juicio clnico, facilitan la toma de
decisiones pertinentes desde el punto de vista clnico y bien razonadas. Para muchas
afecciones debe consultarse a un experto en el campo de enfermedades infecciosas. El
COID valora las preguntas, diferentes perspectivas y recomendaciones alternativas que
recibe, que mejorarn las futuras ediciones del Red Book. En todo este proceso de eterno
aprendizaje, el comit intenta proporcionar una gua prctica y con autoridad para los
mdicos y otros profesionales sanitarios para el cuidado de bebs, nios y adolescentes.
xx
Para ayudar a los mdicos y otros profesionales sanitarios a asimilar los cambios
actuales en las recomendaciones del Red Book, se ha compilado una lista de los
principales cambios (ver Resumen de los principales cambios, pg. XXXI). Sin embargo,
esta lista apenas comienza a cubrir la gran cantidad de cambios profundos que han
ocurrido en cada captu lo y seccin. Por eso los profesionales sanitarios deben consultar
los captulos y secciones individuales dcllibro para acceder a las pautas actuales. La
nueva informacin indefectiblemente desactualizar parte de la info rmacin actual del
R ed Book, y requerir qu e los profesionales sanitarios se mantengan informados sobre
los nuevos desarrollos y cambios resultantes en las recomendaciones. En lodo el Red
Book proporcionamos direccion es de sitios "" eb para facilitar el acceso rpido a la nueva
informacin. Para garantizar la di serrunacin ex tensiva entre edicin y edicin, la AAP
publica nuevas recomendaciones del COID en Pediattics y en AAP News. Adems, todas
las polticas de la AAP acerca de las enfermedades infecciosas publicadas entre edicin
y edicin del Red Book se publican en Red Book en lnea (www.aapredbook.org). El uso
de Red Book en lnea permite a los miembros de la AAP insCJibirse para recibir alertas
automticas por correo electrnico cuando haya nu eva informacin di sponible.
Al utilizar agentes antimicrobianos, los mdicos deben revisar los prospectos del
paquete (etiquetas del producto) redactados por los fabricantes, especialm ente en
cuanto a informacin sobre contraindicaciones y eventos adversos. No se ha intentado
proporcionar es ta informacin en e! Red Rook porque ya se encuentra disponible en
lnea en Phys icians' Desk Reference, (www.pdr.net).y enelprospectos del envase. Al
igual que en ediciones anteriores del Red Book, se proporcionan recomendaciones de
cronogramas de dosificacin para los agentes antlmicrobianos (ver la seccin 4, Agentes
antimicrobianos y terapia relacionada) que pueden diferir de las del fabricante que se
proporcionan en el prospecto del envase. Los mdicos tambi n deben familiarizarse con
la informac in del prospecto del envase para el uso de las vacunas certificado por la FDA
(que tambin podra diferir de las recomendaciones de uso de COID y de AC IP /CD C) y
las inmunoglobulinas, as como con las recomendaciones de otros comits (ver Fuentes de
informacin de vacunacin, pg. 3), muchas de las cuales estn incluidas en el Red Book .
Este libro no hubiera sido posible sin la dedicada competencia profesional de muchas
personas.jay BerkelhameI; MD,J oseph A. Bocchini, NrD, y Ellen Buerk, MD, actuaron
como revisores del Red Book designados por la Junta Directiva de la AAP H. Cody
Meissner, l\1ID, y H enry H . Bern stein, l\1ID, lideraron la compilacin y organizacin
de los materiales visuales para las versiones electrnicas del Red Book. El pe rsonal
de la AAP ha sido sobresaliente en su dedicada labor y contribuciones, especialm ente
jennifer Frantz, administradora, que actu como directora administrativa de! comit
y coordin la preparacin del Red Book;Jennifer Shaw, editora en jefe de los textos
mdicos, que mejor cada aspecto de! Red Book; Barbara Drelicharz, asistente de la
di visin; Peg ~1ulcahy, diseiiadora grfica;jeIT wl ahony, ~/rark Crimes y Mark Ruthman,
que dedicaron horas a la insercin de las imge nes visual es en la versin electrnica del
Red Book y el personal del Departamento de l\lfarketing; entre todos, hacen posible el
Red Book en lnea y otros productos Red Book. Marc Fischer, rvrD, de los CDC y R .
Douglas Pratt, MD y Lucia H. Lee, MD, de la FDA, dedicaron su ti empo y esfuerzos
a brindar importantes aportes de sus organizaciones. Un agradecimiento especial
para Tanya Lennon, asistente del editor, por su trabajo, paciencia y apoyo. Estoy
particularmente en deuda con los editores adjuntos Carol]. Baker, l\1D, Sarah S. Long,
XX]
"V.
Hay muchos Olros contribuyentes cuya labor profesional y compromiso han sido
fundamentales en la preparacin del comit del Red Book. Cabe destacar especialmente
a la persona a quie n va dedicada esta edi cin del Red Book , Samuel L. Katz, MD, lder
excepcional, inspiracin permanente y buen amigo. Sam es un modelo a seguir para
todos nosotros.
Larry K. Pickering, MD, FAAP
Editor
XXJII
ndice
Resumen de los principales cambios en la edicin 201 2 del Red Book
........... XXXI
SECCiN 1
INMUNIZACiN ACTIVA Y PASIVA
Prlogo ............. ..... .............................. .
..... 1
Fuentes de informacin de vacunacin
................. .................
.................. 3
Inform acin a pacientes y padres ...... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........ 7
Preocupacion es de los padres sobre la vacunacin8 .............................................. .
Rechazo de la vacunacin por parte de los padres
....... 10
Inmunizacin activa ...
..... 11
Antge nos inmunizan tes ........ ... ........... ... ...........
... ........... . .. ....... 15
.M.anipulacin y almacenamiento de las vacunas ...... ........ .......... ........ .......... ........ ..... 16
Adnlinistracin de vacunas ..................................................................................... 20
M anejo del dolor de la inyeccin .... .................
... 23
................. ................. .................
.25
Programacin de las vacunas
Edades mnimas e intervalos mnimos entre dosis de vacun as . ........ .......... ...... .......... 32
Capacidad de intercambio de productos de vacunas ..
...... ..........
33
Administracin simultnea de varias vacunas
....... 33
Vacunas de combinacin
..... 34
Vacunas vencidas.. ... ............ ... ........... ... ...........
... ............ ... ....... 35
Estado de vacunacin desconocido o incierto ................ ... .......... ...... ......................... 36
Vacunas recibidas fuera de Estados Unidos
................................................... 36
Dosis de vacunas ......... .................. ................
.... 37
Inmunizacin activa de personas qu e recibieron recientemente inmunoglobulinas y
otros productos hematolgicos ............ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... 37
Pruebas de infeccin por Mycobacter.uln tuberculosis .....
........ 39
Mantenimiento de registros y sistemas de informacin de vacunacin.
....... 39
Escasez de vacun as
..... 41
Seguridad de las vacunas y contraindicaciones ......... ... ........... ... ........... ... ....... 4 1
Riesgos y eventos adversos ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ .......... ........ ..... 41
Revisiones del Instituto de M edicina de eventos adversos despus de la vacunacin 43
La Colaboracin Brighton ... ...... ........... ....... .......... .................. .................
... 44
Reporte de eventos adve rsos ................................................................................... 44
Sistema de reporte de eventos adversos de las vacunas (VAERS) .. ........... ....... ...... 45
Proyecto Vaccine Safety Datalink.......
........ 47
Red de evaluacin de la seguridad de la vacunacin clnica (CISA).
..... 47
Compensacin de lesiones ocasionadas por vacunas .
....... 48
Precauciones y contraindicaciones de vacunas . ... ............ ... ............ .... ......... 49
Reacciones de hipersensibilidad despus de la vacunacin .... ........ .......... ........ ..... 51
Reacciones alrgicas de lipo inmediato
................................................... 5 1
Reacciones alrgicas de tipo retrasado ... .......
... 52
O tras reacciones a las vacunas ..... ......... ........ ......... ........ ......... ........
. 53
Reporte de enfermedades preve nibles con las vacunas .. .......... ........ .......... ........ ........ 53
Pautas de prctica clnica para programas de vacunacin ...................................... 53
Conceptos errneos comunes sobre las vacunas ..... ... ............ ... ... .......
........ 54
rNDICE
Inmunizacin pasiva ..
........... 56
l nmunoglobulina (intramuscular)
.... ...... ....... .... ..... ........
.... ...... ....... 57
lnmunoglobulinas especficas ..... .......... .. ..... .......... .. ..... ..........
........ ....... 59
Tnmunoglobulina intravenosa.. ................. .................
........... 59
Inmunoglobulina subcutnea...
.... 63
Anticuerpos de origen animal (Antisueros de origen animal) ................................... 63
Tratamiento de reacciones anafilcticas .. ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... 67
Vacunacin en circunstancias clnicas especiales
.................................................. 69
... 69
Bebs prematuros y de bajo peso al nacer..
........... 7 1
Em barazo ..
Nios inmunocomprometidos
.... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 74
Nios con antecedentes de convulsiones perso nales o bmiliares .... ........... ...... ......... 90
Nios con enfermedades crnicas
.......................................................... 91
Inmunizacin activa despus de exposicin a una enfermedad
.... 91
Nios indgenas americanos/nativos de Alaska ....................................................... 93
Niii.os en instituciones residenciales ...... ....... .. ............ ....... ........... ....... ........... ....... ...... 95
Niiios estadounidenses que viven fuera de Estados Unidos.. .................
........ 97
Poblaciones de adolescentes y un ivers itarios......
... 97
Personal sanitario ..
........... 99
Refugiados e inmigrantes ..... ..... ........
.... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 101
Viajes internacionales. ....... .. ..... .. ........
....... ..........
........ ..... 103
SECCiN 2
RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE NIOS EN
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
Terrorismo biolgico ..
... III
Seguridad de la sangre: Reduccin del riesgo de infecciones transmitidas por
114
trans fusion es ......................................... .
114
Componentes sanguneos y hemoderivados ....................................... .
..115
M edidas actuales de seguridad de la sangre .... .
Agentes transmitidos por transfusin: Amenazas conocidas y agentes patge nos
potenciales ..
... 1 17
lVfejora de la seguridad de la sangre ...................................................................... 124
[.eche materna ......................................................................................................... 126
Vacunacin de madres y bebs .... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ..... 127
Transmisin de agentes infecciosos a travs de la leche materna ....... .......... ....... .... 128
Agentes antimicrobianos en la leche materna ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 133
Niii.os en guarderas fuera del hogar ............ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 133
Clasificacin del servicio de cuidados infantiles ........ ...... ........... ...... ........... ...... ..... 134
Manejo y prevencin de enfermedades ... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ..... 134
Recomendaciones de inclusin o exclusin
............................................... 136
Enfermedades infecciosas - Epidemiologa y control ............................................. 141
Prcticas generales
......... 149
Salud Escolar..
... 152
Enfermedades preve nib les mediante la vacunacin de rutina en la infancia...
.. 153
Infecciones propagadas por va respiratoria......
154
155
Infecciones propagadas por contacto directo....
Tnfecciones propagadas por va fecal-oral.
.. 157
Tnfecciones propagadas po r sangre y fluidos corporales ...
.......................... 157
fNDICE
SECCiN 3
RESMENES DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Actinomicosis ............ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 2 19
Inreccin por adenovi rus
................. ........... ...... .............
.............. 220
A.lllebiasis .... ..... ............ ..... ............ .....
. 222
......... 225
Nleningoencefalitis y queratitis ambicas.
ntrax ..... ...... ....... .... ...... ....... .... ...... ....... .... ...... .. ..... .... ..... ........
.... ...... ..... 228
Arbovirus .... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... ........... ...... .. ......... ...... ....... 232
Infecciones por Arcanobaclen"um haemo{yticum .
................. . ................. .
..... 238
Inrecciones por Ascmis lwnbn"coides ....
..... 239
Asperglosis
.......................................... .......................................................... 240
Infecciones por astrovirus........ ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 243
Babesiosis
...................................................................................................... 244
Inrecciones por Bacillus cereus
........................................................................ 245
XXVI
rNDICE
Vaginosis bacteriana
.........
Infecciones por Bacleroides y Prevolella ......... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Balantidium coli (Balantidiasis) ............................................................
Infecciones por Bqylisascaris ..
.................
.....
Infecciones por Blasfocystis hominis ... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Blastol11icosis .................. .................
........................................................
Infecciones por Borrelia (Fiebre recurrente) .
.................
.....
Brucelosis .... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por BwkllOlderia ..............
........................................................
Infecciones por calcivirus humano (Norovirus y Sapovirus)
.....
Infecciones por Campylobacter ... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Candidiasis (iVloniliasis, aftas)
........................................................
.........
Enfermedad por ara1azos de gato(BartoneLla hense/ae)
Chancroide .. ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... ....
Infecciones por clamidia.
.................
..........................
Clttamydophila (anteriormente Clttamydia ) pneumoniae
.........
Clttam)'dophila (anteriormente Chlamydia) psittaci (Psitacosis, Ornitosis) ........ ....... .......
Chlamydia tracllOmalis ....
.................
..........................
.........
Infecciones por dos tri dios
BOlu1ismo y botulismo de lactan tes (Closlridium bOfulinwn) ............ ....... ........... ....... ....
iVfjonecrosis por clostridios (Gangrena gaseosa).
..........................
CloJ/,idiom dijjicile ...
.........
Intoxicacin alimentaria por Closlridium perJn'ngens .. ....... ........... ....... ........... ....... .......
Coccidioidomicosis ............. ................. .................
.. .....................................
..................
.....
Coronavirus, incluido el SARS.
Infecciones por Cryplococcus neqformans (Criptococosis). ....... ........... ....... ........... ....... .......
C riptosporidiosis .............. ... .............. ... .............. ...
.......................................
Larvas cutneas migran tes .
......... .........
.....
Ciclosporiasis ... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infeccin por citomegalovirus .............. .................
.......................................
D engue.
.....
Difteria .... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Ehrlichia y Anaplasma (Ehrlichiosis y Anaplasmosis humana)
.....
Infecciones por enterovirus (no virus de la polio) y parechovirus (Virus
Coxsackie de grupo A y B, echovirus, enterovirus numerados y
parechovirus hum anos)
.............. ...
.......................................
Infecciones por virus de Epstein-Barr (Mononucleosis infecciosa)
.....
Eschen"chia co!i y otros bacilos Gram negativos (Septicemia y meningitis
en recin nacidos) .. .............. ... .............. ...
.......................................
Diarrea por Escherichia coli (Incluido el sndrome hemolrico-urmico) ...
.....
Enfermedades fngicas ...... ........... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... .......
Infecciones por Fusobacterium (Incluido el sndrome de Lemierre).
......................
Infecciones por Gimdia intestinalis (antiguamente Giardia lambtia
24-7
249
250
251
252
253
254
256
258
261
262
265
269
271
272
272
274
276
281
281
284
285
288
289
291
294
296
298
299
300
305
307
3 12
3 15
3 18
321
324
328
331
y Giardia duodenalis). ......... ....... ........... ....... ...... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 333
Infecciones gonoccicas
.............. ... .............. ...
....................................... 336
Granuloma inguinal (Donovanosis)
......... .........
..... 344
Infecciones por Haemophitus injluenzae
.. ...... ...... ...... ........... ...... ........... ...... ....... 345
fNDICE
XXVII
XXVIII
rNDICE
fNDICE
XXIX
720
728
729
731
732
734
736
759
768
770
77 1
772
774
789
789
791
792
795
SECCiN 4
AGENTES ANTIMICROBIANOS y TERAPIA RELACIONADA
Inlroduccin .. ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 799
.................
.. ...................................................... 800
Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
......... 801
Otros agentes ....... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... .... 801
Responsabilidad de manejo antimicrobi ano: uso adecuado y sensato de agentes
..... 802
antimicrobianos
Principios de uso adecuado para las infecciones de las vas respiratorias altas .. ....... 802
Principios del uso adecuado de la vancomicina .................................................... 805
Interacciones farmacolgicas
......... 806
Ta.blas de dosificacin de frmacos antibacterianos .... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 807
Infecciones de transmisin sexual ....
........................................................ 821
Frmacos antifngicos para infecciones fngicas sistmicas
..... 828
Polienos .. ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 828
Pirimidinas ............................... ..
........................................................ 8~
Azoles
..... 829
Equinocandinas ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ........... ....... ....... 830
Dosis recomendadas de frmacos antifngicos parenterales y orales .......................... 831
Frmacos para infecciones fngicas invasivas y oO<l.S infecciones fngicas graves en nii10s . 835
Frmacos tpicos para infecciones fngicas superficiales ... ........... ....... ........... ....... ....... 836
F rmacos antivirales
........................................................ MI
Frmacos para infecciones parasitarias ..
..... 84-8
.Med\'Vatch: el programa de informacin de seguridad y
reporte de eventos adversos de la FDA ........................................................ 869
rNDICE
SECCiN 5
PROFILAXIS ANTIMICROBIANA
871
871
872
873
873
873
873
875
875
875
879
880
881
882
882
APNDICES
Gua de recursos
.... ...... ..... .... .. ...... ..... ..... ....... ..... .... .. ...... ..... .... .. ...... ..... 883
Fechas de certificacin de vacunas seleccionadas por parte de la FDA en
Estados Un.idos ........................................................................ .
..888
lB
Cdigos lCD-9-CM pa ra Vacun as/Toxoides e lnmunoglobulinas peditricas de
administracin comn e inmunoglobulinas ...... .......... ....... ........... ...... ........... 890
IV
Recursos de seguridad de las vac un as seleccionadas.
..... 895
V
Tablas de reporte y compensacin de la ley nacional sobre
lesiones causadas por vacunas peditricas...................................................... 897
VI
Enfermedades infecciosas notificables a nivel nacional en Estados U nidos
.. 902
VII Gua de Contraindicaciones y Precauciones para la Vacunacin ....... .. ...... ..... .. 905
vn 1 Pautas de prctica clnica para programas de vacunacin
para bebs, ni os y adolescentes ..... ........... ..... ............ ...... ........... ...... ........... 913
Prevencin de enfermedades infecciosas Oliginadas por alimentos contaminados 917
IX
X
Sndromes clnicos asociados a las enfermedades de origen alimentario ............ 921
XI
Enfermedades transmitidas por los animales (zoonosis).
..... 926
XII Req uisitos estatales de vacunacin para asistir a la escuela ....... ..... .... .. ...... ..... .. 934
XlII SeJvicios de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) . 935
II
ndice alfabtico
..... 937
XXX]
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
En todo el Red Book ha aum entado la cantidad de sitios \ '' 'eb donde se puede obtener
informacin actual y futura. Todos los sitios \ 'Vcb estn marcados con negrita
para facilitar la referencia y todos han sido verificados en cuanto a su precisin y
accesibilidad.
En toda la edicin electrnica del Red Book se han agregado vn culos directos a
las imgenes visuales. Estos incluyen imgenes de manifestaciones clnicas, mapas
presentando las ubicaciones geogrficas de enfermedades especficas, grficos y tablas
de ndices de enfermedad y hallazgos microbiolgicos.
En todo el Red Book se han actuali zado las referen cias a recomendaciones de polticas
basadas en evidencia de la Academia Amelicana de Pediatra (AAP), el Comit Asesor
sobre Prcticas de Vacunacin (AC IP) de los CDC y otras organizaciones profesionales.
H emos actualizado en todo el Red Book los enfoques estandarizados para la prevencin
de enfermedades a travs de la vacunacin, la profilaxis antimicrobiana y las prcticas
de control de infecciones.
En todo el libro se han estandarizado las referencias al uso de agentes con tetraciclina y
Auoroquinolon a en njos, con referencia a un enfoque de uso estandarizado para nios.
Las actualizaciones a polticas posteriores a la publicacin de esta edicin del Red Book
se rn publicadas en el Red Book en lnea.
Se han actualizado los captulos ad ecuados en todo el Red Book para que coincidan
con las recomendaciones de vacunacin de la AAP y los CDC para 201 2, las pautas
sobre enfermedades de transmisin sexual de los CDC, recomendaciones de los
CDC para la vacunacin del personal sanitario, recomendaciones farmacolgicas de
,Nelson's Pediatric Antimicrobial Therapy y ell-Iandbook qf Anlmiaobial Therapy de \!fedical
LeLler, as como las recomendaciones para el tratamiento y la prevencin de infecciones
oportunistas entre ni10s infectados por O expuestos al vim s de la inmunodeficiencia
humana (VTH) de los CDC, los Institutos Nacion ales de Salud y la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Am rica.
Se han aadido valias tablas y figuras para facilitar la bsqueda de informacin.
2.
3.
4.
La Tabla 1.1 , que presenta la IIlorbilidad anual del siglo XX y la actual por
enferIlledades prevenibles IIlediante la vacunacin fue actualizada para
incluir in fo rm acin de 20 I o.
Se agreg una nueva Tabla (1.2) titulada COIDparacin de l110rbilidad anual
estUnada de la era previa a las vacunas con los estUnados actuales de
enferl11edades evitables con las vacunas. La tabla incluye hepatitis A , hepatitis
B, enferm edad neumoccica invasiva, hospitalizaciones por rotavims y varicela.
Se agregaron sitios "Veb para el acceso a calendarios de vacunacin "Veb
interactivos para nii10s, adolescentes y adultos.
Se actualiz la Tabla 1.5, Vacunas certificadas para intnunizacin y
distribuidas en Estados Unidos y sus vas de adnUnistracin e inclu ye
indicaciones para el uso de las vacunas PCV 13, MCV4, contra la gripe, Tdap, HPY,JE
y antirrbica.
XXXII
5.
6.
7.
8.
9.
1O.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Los Calendarios de vacunacin para nios y adolescentes 2012 (Fig. 1.1 - 1.3)
se agregaron con un sitio ''''eb para el acceso a futuros calendal;os de vacunacin para
nillos y adolescentes.
La Tabla 1.9, Intervalos sugeridos entTc la administracin de inmunoglobuna y
la vacuna contra el sarampin (NIMR o MMRV), se movi del captulo sobre el
sarampin a la Seccin l.
Se agreg informacin sobre la Ley sobre las tecnologas de la informacin de la salud
para la salud econmica y clnica (HITECH, por sus siglas en ingls) a la seccin
Registros de vacunacin de los Illdicos.
Se proporcionan un resumen y una referencia de los hallazgos de las Revisiones
del Instituto de Medicina de eventos adversos despus de la vacunacin
titulado: ':Adverse EfTecls of Vaccines: Evidence and Causa1ity". Se revisaron 8 vacunas
cubiertas por el Programa nacional de compensacin por lesiones ocasionadas por
vacunas con 158 conclusiones de causalidad.
Precauciones y contraindicaciones de las vacunas. El amamantamiento es una
precaucin para la administracin de la vacuna contra la fiebre amarilla.
La seccin de Reacciones alrgicas a la protena del huevo se actualiz para
declarar que la vacuna contra la gripe inactivada trivalente es bien tolerada por casi
todos los receptores con alergia al huevo. Las recomendaciones especficas se presentan
en el captulo de Gripe.
Conceptos errneos COlllunes sobre las vacunas. El enfoque para padres con
dudas sobre la vacunacin ha sido actualizado y se agregaron sitios \IVeb donde se
pueden encontrar materiales educativos para proporcionar a los padres.
En la seccin Elllbarazo, se actualizaron las recomendaciones para la vacunacin de
mujeres embarazadas con vacunas contra la gripe y Tdap. Se revisaron otras vacunas
incluyendo la vacuna contra la fiebre amarilla, con su uso potencial en el embarazo.
Elllbarazo. Se proporciona informacin sobre el registro de embarazo con varicela y
dnde reportar las instancias de vacunacin accidental con una vacuna que contenga
el virus varicela/zoster durante el embarazo. Se proporciona informacin sobre 2
registros de vacunas HPV para reportar la exposicin accidental a la vacuna HPV
durante el embarazo.
Profilaxis despus de la exposicin a la varicela. Puede considerarse la
inmunoglobulina de varicela zoster o inmunoglobulina intravenosa para ciertas
personas por hasta 10 das (anteriormente 96 horas) despus de la exposicin a una
persona con varicela o zoster.
La Tabla 1.16, Vacunacin de nios y adolescentes con deficiencias
irununitarias prhnarias y secundarias, ha sido actualizada para incluir nuevas
recomendaciones y contraindicaciones para las vacunas. Se agregaron dos afecciones,
asplenia y enfermedad renal crnica, a la categora de deficiencias inmunitarias
secu ndarias.
La seccin sobre el Personal sanitario fue actualizada e incluye las recomendaciones
de vacunacin actuales de AC IP que podran estar indicadas en ciertas circunstancias
para el personal sanitario y enfermedades para las que se recomienda la vacunacin
o documentacin de inmunidad debido a los riesgos para el personal sanitario de
contraer una enfermedad o transmitrsela a los pacientes en su entorno laboral.
Vacunas requeridas o recolllendadas en casos de viajes. Se agreg una
tabla con contraindicaciones y precauciones para el uso de la vacuna contra la fiebre
amarilla. Se actualizaron las recomendaciones para el uso de la vacuna cOlllra el virus
de encefalitis japonesa de modo que reflejen la disponibilidad de la vacuna contra la
encefalitis japonesa del;vada de cultivos de clulas Vero GE-Ve), qu e fu era certificada
en 2009 para el uso en personas de 17 aos de edad en adelante y es la ruca vacun a
contra la encefalitis japonesa disponible en Estados Unidos.
XXXJII
18. Una nueva seccin titulada Modificadores d e la res puesta biolgica (BRMs)
usados para dis:rninuir la inflatnaci n proporciona recomendaciones para
prevenir infecciones en nios que reciben modificadores de la respuesta biolgica
incluyendo inhibido res del factor de necrosis tumoral alfa y recomendaciones para la
evaluacin previo al comienzo de la terapia con un BRM.
19. Se actualiz la Tabla 1.11 para qu e inclu ya el transplante de mdula sea
y la polineuropata desm ielinizante inflamatoria crnica como Usos de
inm.unoglobulina intrave nos a (IGIV) para los que e xiste la aproba cin de
la Ad:rninis traci n d e AIllnentos y Medicatnentos d e EE. UU.
SECCiN 2 RECOMENDACIONES PARA EL CUIDADO DE
NIOS EN CIRCUNSTANCIAS CLfNICAS ESPECIALES
l.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
XXXVI
MMRV
23. VIrUS del papilOlna hwnano. Hay pruebas que detectan tipos de ADN de HPV de
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
3l.
32.
33.
alto riesgo en clulas exfoliadas de! cuello de! tero disponibles para e! uso cln ico en la
evaluacin de infeccin por HPV en mujeres. Se proporcionan pau tas para la evaluacin
de cncer por palte de sociedades profesionales. Se propo rcionan recomendaciones pa ra
la vacunacin de m ujeres y varones de entre 9 y 26 aos de edad con la vacuna HPV
Pediculosis Capitis. El captulo sob re pioj os se actualiz de forma q ue refleje e!
informe clnico de la AAP de 20 10, que proporciona una actualizacin teraputica
incluyendo nuevos productos para el tratamiento.
Enferllledad inHatnatoria p lvica. Este capnIlo ftle aCUlalizado de forma que sea
coherente con las Pautas pat'a el tratamiento d e enfermedades de transmisin sexual de
20 1O de los eDe.
Pertussis (tos convulsa). Se actualiz el diagnstico y la profUaxis antimicrobiana
despus de la exposicin, al igual que las recomendaciones para el uso de Tdap en nios
de 7 a 10 aos de edad, mujeres embarazadas y adultos de todas las edades.
Infeccin por oxiuros (Enterobius vennicularis) . Elmebendazol ya no est
disponible para tratat infecciones por oxiuros y otros parsitos incluyendo giardiasis,
ascaliasis, triculiasis e infeccin por anquilostoma.
Infecciones neUllloccicas. Se aCUlalizaron las recom endaciones de vacunacin
con PCV 13 para todos los nios, incluso aquellos en mayor tiesgo de enfermedad
neumoccica Invaslva.
Infecciones por el vnl.s de la polio. Se actualizaron las recomendaciones para la
admin istracin de vacunas de forma que se establezca que la dosis final de la se li e IPV
debe ser administrada a los 4 aos de edad o ms y al menos 6 m eses despus de la ltima
dosis, sin impOltar la cantidad de dosis anteriores.
Poliolllavnl.s (vnl.s BK y vnl.sJC). Se conocen ahora nueve poliomavirus
humanos asociados con una variedad de enrermedades generalmente en personas
inmunocomprometidas. Entre las enfermedades se incluyen enfermedades renales y
leucocncefalopata multifocal progresiva.
R a bia. El rgimen de p rofilaxis postelior a la exposicin de la vacuna contra la rabia se
redujo de 5 a 4 dosis administradas en los das 0, 3, 7 Y 14 desp us de la exposicin. O lras
recomendaciones para despus de la exposicin se mantienen iguales.
Rotavirus. Se agregaron antecedentes de intususcepcin y deficiencia inmunitatia
combinada grave (SCID) a las contTaindicacion es para la administracin de la vacuna
contra el rotavilUs. Se actualiz la epidemiologa de la enfermedad por rotavilUs
mostrando la reduccin marcada en hospitalizaciones despus de la certificacin de la
vacuna contra el rotavilUs.
Staphylococcus aureus. Se actualiz la Tabla 3.64 que presenta el tratamiento de
bacteriemia y otras inlecciones graves por Staphylococcus aureus, al igual que la Fig. 3.5, un
algoritmo para el manejo inicial de las infecciones de la piel y los tejidos blandos causadas
por S aureus.
XXXVII
1.
2.
3.
4.
Anlimicrobial Tlterapy
5.
cne
2.
APNDICES
l.
2.
3.
4.
5.
6.
SECC iN 1
PRLOGO
Casos reportados
en 201 Oc
O
Disminucin
porcentual
100
21053
100
Sarampin
530217
63
>99
Paperas
162344
2612
98
PCI1ussis
Difteria
200752
27550
86
Polio (paraltica)
16316
100
Rubola
47745
>99
152
100
580
26
96
20000
246d
99
T tanos
/-Jaemo/)!lus itiflutnZ(1c
-National Center fOT lmm\lni ~,ation and Rcspira lory D iscases. Historical Comparisons of Vacci nc-Prcvc ma h1c Oiscasc
r-, 'Iorbidit y in Ihe U.S. At!anta, C A: C cmcrs fOf D istase Control ami Prcvcntion
bRoush S\ V, r-,'Iu rphy ' r\~ Vaccine- I'rcvcntable Disease "rabIe Workin g Group. Historiea! comparisons of morbidity and
monality fOf vaccine-prcvcntable diStases in Ihe United 51<1tc8.JAM1I. 200 7;298(18):2155- 2163
< Centers for Discasc Con trol and Prcvcntion. Noticc 10 rearlcrs: final 20 10 reporL5 of nationally notifiable infcctious discascs.
klM I VU :\'10Th MOT/(I! I Vkb' Rep. 2011 ;60(32): 1088- 11 O1
d23 tipo b y 223 serotipo desconocido 5 ;:ios de edad).
Disminucin
porcentual
92
66232b
3374<
95
63067"
16569<
84
16069"
1877"
28 125 e
88
9920<
99.8
Enfermedad
Hepatitis A
H epatitis B (aguda)
Estimado anual de
la era previa a las
vacunas
117 333 h
Neumococos (invasiva)
ROlavirus (hospitalizaciones,
<3 anos de edad)
Va;ce!a
62500
4085120"
55
-l\'ational Center for I mm\lni~,ation and Respiratory D iscascs. H istorieal Compansons of Vaeci ne-Prcvc ntablc D isease
~ 'l orbid il y in the U.S. Atlanta, C A: C entc rs for D iscasc Control amI Prcvcntioll
bRoush SW, !o.'iurphy T \~ Vaelnc-Prc\'cnlable Discase Table Working Group. Historieal comp arisons of morbidity and
mortality for vaccinc-prL"\'cntablc discascs in lhc Unitcd Statcs.J4MA. 2007;298(18):2 155 2163
"Centcrs for Discasc Control and Prc\'cntion. Notice 10 readcrs: fi nal reports of nationall y norifiab1e infi:clous d is(:ascs. lldlldl VR
\'10Th Mor/a! l.JIkb' R,f!. 2011 ;60(32): 1088- 110 1
dCenters for Disease Control and Prevention. Preve ntion of rotavi rus gastroe nteritis among inf.1.nts amI children: recomo
mc ndatiotls of the Advisol)' Committce on Irn mu nization Practi ccs (AC IP). .~Ii\/ I VR Rcw/n/n Rep. 2009;58(RR-02): 1- 25
"l\cw Vaccinc Surveillancc :\'ctwork (d atos no pub licados).
cn elMMWR
InforItlacin de prescripcin de los fabricantes (prospectos del producto).
Los rabricantes pmporcionan informacin especfica del producto con cada producto de
vacuna. La etiqueta del plDducto debe cumplir exactamente con las reglamentaciones de
la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos con re~vecto
aJ etiquetado de los frmacos de presClipcin, incluyendo indic.:'\ciones y uso, dosis y
administracin, contraindicaciones, advertencias y precauciones, reacciones adversas, uso en
poblaciones especficas, y estudios clnicos. Cada prospecto del producto enumera los contenidos
de la vacuna, incluyendo conseIVadores, estabilizadores, agentes antimicmbianos, adyuvantes y
fluidos de suspensin. Los profesionales &"lnitarios debelan estar familiarizados con la etiqueta
de cada producto que administren. Se puede acceder a la informacin de prescripcin de
la vacuna a travs del sitio ''''eb de la FDA (www.fda.gov/cber/vaccines.httn).La
mayOla de los L.bticantes mantienen sitios ' '''eh con informacin actualizada referente a los
nuevos lanzamientos de vacunas y cambios en las etiquetas. Adems, hay rusponibles nmeros
telefnicos de contacto con atencin las 24 horas para p reguntas mdicas en Plgsicians' Desk
Reference (www.pdr.net).
Informacin de salud para viajes internacionales (El Yellow Book). Esta til
monografia es publicada aproximadamente cada 2 aos por los CDC como una gua de
los requisi los de vmios pases para vacunas especficas. L'l monografia tambin proporciona
informacin sobre otra') vacunas recomendadas para viajes en reas especfica') y otra
informacin para viajeros. Este documento puede comprarse en la Superi ntendencia de
documemos de la oficina de impresin del gobierno de Estados Unidos, (SujJen'utendent qf
Documenls, US Govermnenl Printing Office, Hlashingfon, De 20402- 9235). Esta informacin tambin
est disponible en el sitio \Veb de los CDC (wwwn.cdc.gov/travel/default.aspx). Para
fuentes adicionales de informacin sobre viajes internacionales, consulte Viajes internacionales
(pg. 103).
Materiales de los cnc. El Centro Nacional de Vacunacin y Enfermedades RespiratOJias
(NCIRD) de los CDC mantiene un completo sitio \'Veb (www.cdc.gov/vaccines) que
incluye una seccin para los profesionales sanitalios que facilita la entrega de vacunas. WS
CDC se han asociado con la AAP y la Academia Americana de Mdicos de Familia para
desarrollar "Provider Resourcesfor Vttccine Conversatiofls wifh Parenls" (Recursos para proveedores para
conversaciones sobre vacunas con los padres). Por recursos actualizados, visite www.cdc.gov/
vaccines/ conversations. Todas las recomendaciones de vacunas actuales y pasadas de
ACIP/CDC se enumeran en www.cdc.gov/vaccines/recs/acip. Un libro de texto de
los CDC, Epidemiology and Prevenlion qf lilccine-Prevenlable Diseases, (Epidemiologa y prevencin
de enfermedades evitables con las vacunas) tambin conocido como el Fink Book (Libro Rosado),
est disponible en lnea en (www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htnl)
y proporciona informacin integral sobre el uso y la administracin de vacunas ped iuicas
as como tambin declaraciones seleccionadas del ACIP y otra informacin relacionada
con las vacunas (para comprar el Pink Book, pngase en contacto con la Fundacin de Salud
Pblica llamando al 877-252-1200 o visite www.cdc.gov/vaccines /pubs/#text). Una
publicacin de los CDC titulada Manualfor Surveillance qf Vaccine-Prevenfable Diseases (Manual
para vigilancia de enfermedades prevenibles con las vacunas) proporciona un panomma de los
plincipios usados para investigar y controlar brotes de enfermedades. El NCIRD p ublica una
serie de folletos sobre remas de vacunacin y produce un CD-ROM que contiene una amplia
gama de recursos, incluyendo extractos informativos sobre vacunas (VIS) y el texto completo
de! ?ink Book. Para obtener mareliales de los CDC, pngase en contacto con e! centro de
informacin de los CDC Uamando al 1800 C D C lNFO (1 800232-4636) o visite el sitio Web
de publicaciones del NCIRD (www.cdc.gov/vaccines/pubs/default.htnl).
Difusiones satetales y cursos de capacitacin basados en Internet. El NC lRD
dirige varios cursos "train fhe Imiud' (instruir al instructor) relacionados con la vd.cunacin q ue
estn disponibles en DVD, en vivo va satlite y a travs de lntcrnel en \'Vebcast,
\'Veb-on-demand, o sesiones autodidactas cada ao. Las ofertas anuales de cursos incluyen
Actualizacin sobre vacunacin, Vacunas para vi;:ucs internacionales, Gripe, y un curso
introcluctOlio de 9 mdulos sobre Epidemiologa y prevencin de enfermed ades que se pueden
prevenir con las vacunas. Se puede acceder en lnea al programa del curso, los conjuntos de
diapositivas y los materiales escritos en (www.cdc.gov/vaccines/ed/default.ht:m).
Adems, cada reunin del AC fP en febrero, junio y octubre se difunde por Internet para poder
verla. Ver www.cdc.gov/vaccines/recs/acip/default.htnl para obtener detalles y
fechas especficas.
hlnl.
Lnea telefnica directa de los COCo La lnea directa es un recurso telefnico disponible
para responder preguntas relacionadas con la vacunacin realizadas por p rofesionales sanitarios
yel pblico en general. Pa ra llamar a la lnea directa se debe malU1.r 1-800-CDC-fNFO (1-800232-4636) Y est disponible en ingls y espaol.
Recursos independientes de infortnacin confiable sobre vacunacin. El
Apndice 1 (pg. 883) p roporciona una lista de recursos d e informacin confiable sobre
vacunacin, que incluye hechos respecto a la eficacia d e las vacunas, aplicaciones clnicas,
calendmios e informacin objetiva sobre la segUlidad. H ay dos recursos que natan en
forma integral las preocupaciones de los mdicos: La Red Nacional para lnformacin sobre
Vacunacin (W\NW.inununizationinfo.org) y la Coalicin de Accin sobre Vacunacin
(W\NW.inununize.org). Los requisitos especficos de cada estado sobre vacunaci n estn
d isponibles en W\NW.inununize.org.
Lis ta de precios de vacunas. Informacin sobre vacunas peclitricas y para adolescentes,
tipos de envase, y costos de C DC y del sector Plivado estn disponibles en W\NW.cdc.gov/
vaccines/prograrns/vfc/cdc-vac-price-list.htJn.
Otros reclUSos l incluyen la FDA y el Instituto de rV[ecli naj expertos en enfermedades
infecciosas y vacunas en hospitales afiliados a universidades, en facultades d e medicina, hospitales
peditlicos y en consultorios privados; y programas d e vacunacin estatales y depaltamentos
de salud pblica locales. Se puede obtener informacin de los d epartamentos d e salud estatales
y locales sobre la actual epidemiologa de las enfermedades; recomendaciones de vacunacin;
req uisitos legales; polticas de salud pblica; y preocupaciones o requisitos de salud para
kindergmten, guarderas y escuelas. I nformacin sobre asuntos de salud mundial se puede
obtener d e la Organizacin Munclial de la Salud (W\NW.who.int/ ).
Planificadores de vacunacin. H ay planificadores d e puesta al da d e vacunacin en
Internet que estn disponibles para que los padres, otros cuidadores y p rofesionales mdicos
puedan usar. Los planificadores se basan en los calendmios d e vacunacin recomendados para
nios, adolescentes y adultos. Los planificadores, que se pueden descarga; le per miten al usuario
determinar las vacunas necesaria') de acuerdo a la edad, y son tiles para ver rpidamente las
vacunas omitidas o faltan tes d e acuerdo a los calendalios de vacunacin para la infancia y para
adultos. Los calendaios de vacunacin interactivos estn disponibles en los siguien tes sitios:
Planificador de puesta al clia: https:/ /W\NW.vacscheduler.org;
Planificador para adolescentes: W\NW.cdc.gov/vaccines/schedules/Schedulers/
adolescent-scheduler.htrnl; y
Planificador para adultos: W\NW.cdc.gov/vaccines/ schedules/Schedulers/ adult-
scheduler.ht:ml.
Familia)
www.fam.ilydoctor.org
American Academy of Peruatli cs, AAP (Academia Amelicana de Pediana)
www.aap.org/inununization
www.cispinununize.org (programa de apoyo a la vacunacin infintll de la AAP)
American .Medica] Association, AMA (Asociacin Mdica Americana)
www.arna-assn.org
Amclican Nurscs Association, Ai\ TA (Asociacin Amclicana de Enfermera)
www.nursingworld.org
Association of State and Territorial Health Officials, ASTH O (Asociacin de Funcionalios de
Salud Estatales y TenitOlialcs)
www.astho.org
Association for Prevention Teaching and Rcscarch (Asociacin para la Ensci1anza de la
Prevencin e I nvestigaci n)
www.atprn.org/proCdev/ed.htrnl
Nacional Medical Association, N1\1A (Asociacin Mdica Nacional)
www.tunanet.org
GRUPOS Y UNIVERSIDADES SIN FINES DE LUCRO
www.sabin.org
Allied Vaccine Group, AVG (G m po Aliado de Vacunacin)
www.vaccine.org
Every Child By Two, ECBT (Cada nios por dos)
www.ecbt.org
www.vaccinateyourbaby.org
GAVI Allance (Alianza GAVD
www.gavialliance.org
I-Ieahh on the NCl Foundalion, H ON (Fundacin Salud en la red)
www.hon.ch
History of Vaccines, The College of Physicians o f PhiladeJphia (H istoria de las vacunas, El
www.hrnhb.org
lmmunization Acuon Coalition, lAC (Coalicin de Accin para la Vacunacin)
www.inununize.org
Institutc lor Vaccinc Safcty, N S Onstituto para la salud de las vacunas), J oh ns I-Iopkins
Universit)'
www.vaccinesafety.edu
www.iolt1.edu/?ID=4705
National Nliance fo r Hispanic H ealth (Alianza Nacional de Salud Hispana)
www.hispanichealth.org
National Nelwork for Immunization Information, l\TNii (Red Nacional de Informacin sobre
Vacunas)
www.inununizationinfo.org
Parents of Kiels \Vith Infectious Diseases, PKIDS (padres de nios con enfermedades
infecciosas)
www.pkids.org
Centro de Vacunacin del Texas Children's H ospital
www.texaschildrens.org/Locate/Departrnents.and-Services/Vaccine/
University of Pennsylvania
www.vaccmeethics.org
Centro de Vacunacin del Childre H ospital of Philadc1phia
www.vaccine.chop.edu
Pgina de vacunas
www.vaccines.colll
O rganizacin Mundial de la Salud
www.who.int/topics/inununization/es/
ORGANIZACIONES GUBERNAMENTALES
www.cdc.gov/vaccmes
www.cdc.gov/vaccmesafety
Administracin de Alimentos y!vfedicamentos (IDA)
www.hhs.gov/nvpo/
Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (N IAID)
www3.niaid.nih.gov/topics/vaccines/default.htJn
vaccmes/ conversations).
La Ley nacional sobre lesiones de la vacunacin en la infancia (NCVIA, por sus siglas en
ingls) de 1986 incluy requisitos para notificar a lodos los pacientes y padres sobre los beneficios y
los iesgos de las vacunas. Ya sea que las vacunas sean compradas con fondos pblicos o privados,
esta legislacin exige que se proporcionen extractos informativos sobre vacunas (VIS, por sus
siglas en ingls) cada vez que se administre una vacuna cubierta por el Programa Nacional de
Compensacin por Lesiones O casionadas por Vacunas (VICp, por sus siglas en ingls), establecido
por la NCVIA, (vea la Tabla 1.3, pg. 8). Esto se aplica en todos los entornos, incluidas clnicas,
consultorios, hospitales (p. ej., la dosis al nacer de la vacuna contra la hepatitis B), y farmacias.
Es deseable plDporcionar esta inform acin antes del da de la vacunacin. Para las vacunas que
Debe entregarse al paciente (no menor), padre, madre ylo lUtor legalb,C
Debe ser la versin actual d
Se pueden proporcionar (no sustituir) otros materiales escritos o ayudas audiovisuales adems de [os VISe
VICP es la sigla en ingls del Programa nacional de compensacin por lesiones ocasionadas por vacunas
- Los VIS estn disponibles en www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/default.hbn.
bRcqucrido segn la Ley nacional sobre lesiones causadas por vacunas pcditricas.
< El consentimie nto de adolescentes puede variar segn el estado.
"Reque rido por las reglamentaciones de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD e ) para \~Icunas
compradas a travs de un contrato con los e DC . Ver el sitio \Veb de VIS para ob1ener las versio nes actuales
~Se puede carg:J r una versi n electrnica de las VIS para el paciente (no menor), padre, madre y/ o tutor legaL
podran tener objeciones religiosas o filosfiC.:u con respecto a la vacunacin, que estn permitidas
en algunos estados. Otros padres querrn simplemente dialogar con el mdico de su hijo sobre
los riesgos y beneficios de una o ms de las vacunas. Hay valios ractores que conuibuyen a las
preocupaciones de los padres con respecto a la vacunas o la falta de comprensin de los beneficios
de las vacunas, incluyendo: (1) falk'l de informacin sobre la vacuna que se va a administrar o sobre
las vacunas en general; (2) informacin contradictoria de otra') ruentes (p. ej., mdicos de medicina
alternativa, organizaciones antivacunacin, algunos grupos rdib"osos, y sit.ios ' '''eb al ternativos);
(3) desconfianza de la fu ente de inrormacin (p. ej., rablicante de la vacuna; (4) n esgo percibido de
efectos adversos graves de la Vdcuna; (5) preocupacin con respecto a la cantidad de inyecciones
o al calendalio de la vacuna; (6) informacin proporcionada de una forma que no reconoce
las diferencias culturales o que no est adaptada a la preocupacin individual; (7) informacin
proporcionada en un momento que no es conveniente; (8) no percibir el riesgo de las vacunas en
forma precisa; y (9) falta de toma de conciencia de la gravedad de las enfermedades que se pueden
prevenir con la vacuna. Un aspecto importante que pueden cont.rolar los mdicos es su relacin
con los pacientes y sus padres. Los mdicos son la fuente ms confiable de informacin de la salud
para los padres. Si los padres confian en el mdico de su hijo, la informacin que el mdico les
presente en apoyo de las vacunas es mejor aceptada. Un enfoque no sentencioso es mejor para los
padres que cuestionan la necesidad de la v'dcunacin. El ideal es que los profesionales sanitarios
determinen en trminos generales qu es lo que los padres entienden con respecto a las vacunas
que sus h~jos recibirn, la naturaleza de sus preocupaciones, las creencias sobre la salud y qu
informacin encontrarn que es fidedigna.
Las personas entienden y reaccionan a la informacin sobre las vacunas basndose en una
valiedad de factores, incluidas experiencias anteriores, actitudes, creencias sobre la salud, valores
personales y educacin. El mtodo con el cual se presente la informacin sobre la vacunacin as
como tambin la percepcin de la persona sobre los liesgos de la enfermedad, la forma en que
perciba la C.:'1pacidad de controlar esos riesgos y la preferencia de riesgos L:'1.mbin contribuyen a
una comprensin sobre la vacunacin. Para algunas personas, el nesgo de la vacunacin puede
considerarse como desproporcionadamente mayor que el riesgo de la enfermedad de modo que
la vacunacin no se percibe como beneficiosa, en pmte debido a la relativa infrecuencia de las
enfermedades que se previenen con las vacunas en Estados Unidos. Otros pueden hacer hincapi
en tema') sociopolticos, como la obligatoriedad de la vacunacin, el consentimiento informado, y la
Plimacia de los derechos individuales sobre el beneficio social.
Los padres pochan conocer a travs de los medios o por informacin de sitios "Veb alternativos
supuestos temas controversiales con respecto a las vacunas que su hijo tiene programadas
para recibir. M uchos temas sobre las vacunas de la infancia comunicados por estos medios se
10
presentan en forma incompleta o inexacta. Cuando un padre inicia una charla sobre una supuesta
controversia sobre las vacunas, el profesional &1.nitalio debera escuchar atentamente, y luego con
calma, y sin j uzgar hablar sobre preocupaciones especficas. Los profesionales sanitmios siempre
deben proporcionar informacin basada en los hechos y usar un lenguaj e adecuado para los padres
y otros cuidadores. A travs del dilogo directo con los padres y el uso de recursos disponibles, los
profesionales sanitalios pueden ayudar a reducir y posiblemente evitar la aceptacin de reportes e
informacin inexacta existente en medios de fuentes sin autoridad en el tema. Alentar un dilogo
podra ser el paso ms importante para la eventual aceptacin de las V"dcunas .
Fuentes de informacin tiles que se les puede proporcionar a los padres o dnde se los puede
dirigir incluyen la Gua para padres sobre vacunacin en la infancia (" Parent's Guide to Childhood
Immunization") del Centro Nacional de Vacunacin y Enfermedades Respiratorias
(WWlN.cdc.gov/vaccines) o contactar la lnea directa de CD C (1-800-232-4636), el centro de
educacin sobre vacunas del Children's Hospital of Philadclphia (WWlN.vaccine.chop.edu), y
el sitio \'Veb de Iniciativas de Vacunacin de la AAP (Healthychildren .org).
A los padres que rechacen las V"dcunas se les debe informar sobre las leyes estatales con
respecto al ingreso del niilo a la escuela y a guardelas que p ueden requenr que los niilos que no
estn vacunados no asistan a la escuela durante brotes de enfermedades. Tener documentacin
de dichas ch al~ as en el registro del paciente podla ayudar a disminuir cualquier pOlencial
responsabilidad si un paciente no vacunado llegara a contraer una enfermedad que se podla evitar
con la vacunacin . Esta documentacin de rechazo iriformado debe indicar que el padre/madre
fue informado de los motivos por los que se recomend la vacunacin, los nesgos y beneficios
de la misma y las posibles consecuencias de no permitir que se administrara la vacuna. Se puede
encontrar un formulmio de muestra de Rechazo a la vacunacin en el sitio " Veb de la AAP
en WWlN.cispinununize.org/pro/ParentalRefus altoVaccinate.htrnl.
RECHAZO DE LA VACUNACiN
POR PARTE DE LOS PADRES
El enfoque de un profesional sanitalio hacia un padre que rechaza la vacunacin de su hijo
es complej o y se debe ba&1.r en el motivo del rechazo y conoci miento del padre o madre . A
continuacin se ofrecen sugerencias de respuestas pa ra los padres que se rehsan a vacunar a sus
hijosl;
El pediatra debe escuchar con atencin y respeto las preocupaciones de los padres, reconocer
que los padres pueden no usar los mismos cnteJios que los mdicos para tomar decisiones y que
pueden sopesar la e\~dencia de un modo diferente a como lo hacen los mdicos.
El pediatra debe compartir con honestidad lo que se conoce y lo que no se conoce sobre
los nesgos y beneficios de la vacuna en cuestin e intentar corregir cualquier percepcin o
informacin equivocadas.
El pediatra debe ayudar a los padres a comprender que los riesgos de cualquier vacuna no deben
considerarse en forma aislada sino en comparacin con los liesgos para el nii'o y la comunidad si
el nifo permaneciera sin vacunal:
Se les puede recomendar a los padres uno o varios sitios \'Veb basados en daros precisos para que
obtengan informacin adicional sobre vacunas especficas y las enfermedades que previenen
(WWlN.healthychildren.org; vea Recursos de Internet para informacin sobre vacunacin,
pg. 6). Los mdicos pueden acceder a informacin sobre este tema en
INMUNIZACiN ACTlVA
11
refusaltovaccmate.htrnl.
Cuando surgen diferencias significativas en la filosofia de la atencin, se desarrolla un nivel
importante de desconfianza, o persiste una mala calidad de comunicacin, el pediatra puede
elegir alentar a la familia a encontrar a otro mdico o consultorio despus de p roporcionar una
notificacin por escrito con suficiente anticipacin al paciente o el padre o tutor legal que tienen
la custodia del paciente para permitir que se asegure otro profesional sanitario.
INMUNIZACIN ACTIVA
L'l inmunizacin activa implica la administracin de todo o parte de un microorganismo o
producto modificado de un microorganismo (p. ej ., un toxoide, un antgeno purifica do, o un
antgeno producido mediante ingeniera gentic.:'1) para provoc.:'lr una respuesta inmunitm;a que
imite la de una infeccin natural pero que generalmente presenta poco o ningn liesgo para el
receptor. La inmunizacin puede dar como resultado una actividad antitoxina, antiadherencia,
antiinvasin o neutralizante u otros tipos de respuestas humorales o celulares de p roteccin en el
receptor. Algunos agentes inmunizan tes proporcionan una proteccin casi completa y que dura
toda la vida contra una enfermedad, algunos pmporcionan una proteccin parcial, y algunos
deben volver a administrarse a intervalos regulares para mantener la proteccin. La respuesta
inmunitmia a la vacunacin depende del tipo de dosis del antgeno, el efeclO de adyuvantes y
factores del receptor relacionados con la edad, anticuerpos preexistentes, nUtl;cin, enfermedad
concurrente, o efecto de frmacos y gentica del receptor. La efectividad de la vacuna se evala
12
INMUNIZACiN ACllVA
Tabla 1.5. Vacunas certificadas para vacunacin y distribuidas en Estados Unidos y sus
vas de administracin&
Vacuna
Tipo
BCG
Bacteria viva
'l o xoidcs
1M
DTaP
1M
1M
DTa P-IPV
1M
1M
H epatitis A
Vims inactivado
H epatitis B
1M
1M
H epatitis A-hepatitis B
1M
1M
DTa l~
hepatitis B, e I PV
Va de administracin
1D (prerercncia) o se
1M
1M
Gripe
Gripe
llllranasal
Enccf;\lilis japonesa
Vims inactivado
SCoL\rl
Polisacridos bactclianos
SC
COJ~ jugado
1M
MMR
MMRV
SC
se
amineumoccica (peV)
dc polis.'l.clido-protcna bactclianos
Polisaclidos bacterianos
COI"Uugado de polisacrido-protena bacterianos
Vims inactivados
~
~
~
1M
IM ose
1M
SCo IM
;;
Tabla 1.5. Vacunas certificadas para vacunacin y distribuidas en Estados Unidos y sus
vias de administracin,a continuacin
Vacuna
Tipo
Rabia
Virus inaClivado
Va de administracin
1M
O ral
T dap
1M
T tmos
Toxoidc
1M
Fiebre tifoid ea
1M
Fieb re tifoid ea
Va ricela
Zoslcr
Fiebre amarilla
Oral
se
se
se
BCG indica bacilo de Calmcttc-G urin; ID, ill trad rm ica; se, subcutnea; OC IOxoidcs diftrico y ld:ltlico (pa ra niios mellO res de 7 ajos de edad); Td, toxoidcs tetn ico y diftrico (para ni ios de
7 alios de edad), ms y para adultos); 1M , in tra muscu lar; D111P' toxoidcs diftri;o y tctn ico y pcrtussis acel ular, adsorbidos; I P\~ virus de la polio inacti\F,tdo; H ib, HaemaphilllJ injlllmzat tipo b; PRP-'r,
polirribosilribilOl fOSr.,lO y lOxoide tetniCOj PRP-O.\'Ip' proten a de memhrana externa polirribosilrihilOl fOSr.,lO men ingoccicaj H P\~ \~rus del papiloma hu mano; MMR, virus \~vos de sarampin,
paperas y rubola; ~\'IMR\~ virus vivos de sarampin, p;peras, rubob y variceb (los componentes monovalcntes de sar;mpin, p;per;s y rubola no se estn produciendo en EE. VV.); T d;p, toxoidc
tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis aee]u[ar.
~O tras vacunas certificadas en E~tados Un idos pero q ue no se distribuyen incluye las vacu nas contra el {ulTrax, viruela, virus de [a polio oral (0 1'V) y gripe H 5Nl. La FDA m antiene un sitio \ \'eb donde
se enumeran las vacunas certificadas actualmen te en los Estados Unidos. (http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/Vaccine s/ ApprovedProducts/uern093830.htJn.). I~'l AAP
mantiene un sitio \Veb (http://aapredbook.aappublications.org /news/vaccstatus.dtl) donde se muestra el estado de certificacin y las recome nd aciones para bs vacunas ms lluevas.
bVer [a Tabla 3.11, pg. 350.
INMUNIZACiN ACTlVA
15
Antgenos inmunizanles
Los mdicos dcben conocer en detalle los plincipales constituyentes de las vacuna') que usen . Los
plincipales constituyentes, incluida la derivacin de lnea celular o los derivados de animales, segn
corresponda, se enumeran en los prospectos del paquete. En ocasiones varias vacunas, elaboradas
cada una por un fabricante cliferente, son aprobadas para indicaciones y usos similares. Cuando
este es el caso, los mdicos deben tener presente que dichos productos podran tener ingredientes
activos y/o inel1es diferentes. Los principales constituyentes de las vacunas incluyen lo siguiente:
Antgenos/agentes inrnuniz antes activos . Algunas vacunas consisten en un solo
antgeno que es un constituyente altamente definido (p. ej., toxoide tetnico o cliftrico). Otras
vacunas consisten de varios antgenos, que pueden variar mucho en cuanto a su composicin
qumica y nmero (p. ej., los componentes de pertussis ace\ulal; los productos de Haemophilus
injluenae tipo b y los neumoccicos y meningoccicos). L"1S vacunas que contienen vims vivos
atenuados (p. ej., sarampin-paperas-rubola [measles-mumps-rubella, M:NlR], sarampin-paperasrubola-varicela ~neasles-mwnj)s-rubella-varicella, .MIvIRV] , virus de la polio de administracin oral
[oral poliovirus, O PV] , vacuna contra la gripe de virus vivos atenuados, vacuna con tra el rotavirus
de administracin oral), virus muertos o fracciones de ellos (p. ej., virus de la polio inactivado
mejorado [inactiva/e poliomrus, IPV] y vacunas de vims de hepatitis A y de la gripe inactiv'ddos),
o protenas vricas incorporadas en la vacuna a travs de tecnologa recombinante (p. ej.,
vacuna contra la hepatitis E, virus del papiloma humano (human papillomavims, HPV] ) producen
respuestas tanto de tipo humoral como celular para asegurar una proteccin a largo plazo.
Agentes de conjugacin. Cuando las protenas con un probado potencial inmunitario
(p. ej., toxoide telnico, variante no txica de la toxina diftrica, complejo de protena de
membrana externa meningoccica), se unen qumicamente con antigenos polisaclidos menos
inmunognicos (p. ej., polisaclidos de H inJiuenzae tipo b, meningococos y neumococos),
refuerzan el tipo y la magnitud de las respuestas inmunitarias, especialmente en ni'os de menos
de 2 aos de edad, que tienen sistemas inmunitatios inmaduros.
Lquido de suspensin. Generalmellle se utiliza agua estril para inyeccin o solucin salina
como vehculo o lquido de suspensin para la vacuna. Algunos productos de vacunas usan un
lquido complejo de cultivo tisular, que puede contener protenas u otros constituyentes delivddos
del medio y sistema biolgico donde se produce la vacuna (p. ej., antgenos de huevo, gelatina o
angenos derivados de cultivos celulares).
Conservadores, estabilizadores y agentes antirnicrobianos. Algunas vacunas y
preparaciones de inmunoglobulinas contienen sustancias agregadas ). ej ., conservadores o
estabilizadores) o mateliales residuales del proceso de elaboracin (p. ej., agentes antibiticos u
Otras sustancias qumicas, incluyendo cantidades nfimas de timerosal). Pueden ocunir reacciones
alrgicas si el receptor es sensible a uno o ms de estos aditivos. Cuando sea posible, se deben
prever estas reacciones evaluando aJ posible receptor de la vacuna para detectar una aJergia
grave conocida a los componentes especficos de la vacuna. Hay formulalios estandarizados
disponibles para ayudar a los profesionales clnicos en la evaluacin de alergias y otras posibles
contraindicaciones para la vacunacin (www.inununize.org/catg.d/p4060.pdf) .
Tirnerosal. El timerosal ha sido el consenrddor usado con ms frecuencia en las \rdcunas,
agregado a viales de vacunas de dosis mltiples especficamente para destruir o inhibir el
crecimiento de microorgatlsmos. Todas las vacunas recomendadas como mtina para bebs
y ni'os en Estados Unidos estn ahora disponibles nicamente como formulaciones libres
de time rosal o que contienen solamente cantidades nfimas de timerosal, con la excepcin
de algunas vacunas contra la gripe de virus inactivados. Las vacunas contra la glipe de virus
inactivados para uso peditTico estn disponibles como formulacin que contiene el conservador
timerosal, formulacin que contiene una nfima cantidad de timerosal y formulacin sin
timerosal . Informacin sobre el contenido de timemsal en las vacunas est dispon.ible de la IDA
16
INMUNIZACiN ACllVA
of .M cdicine. Advrrse E1fer/s o/ Vrri1/es: Evidfflre and l,{/usali!J'. Washington, OC: National Acadcmics Prcss;
201 1
2
Ccnters for Discase Control and Prcvention. j1rrille l\!fanagemml: RerolllllltlldaliollSJO, Handling and Slorage o/
Sekded Biologita!s. Atlama, C A: US Departmcnt of H cahh a nd H uman Scrviees, Publie Hcalth Servicc; 2007
INMUNIZACiN ACTlVA
17
producto (prospectos del envase) y en Plrysicia115' Desk Reference (Referencia de eSClitOlio de mdicos),
que se publica todos los aos. Las siguientes pautas se sugieren como parte de un sistema de control
de calidad para la manipulacin y el almacenamiento seguro de las vacunas en un consultOlio o
clnica.
PERSONAL
- Designe a una persona como el coordinador de las vacunas, y asgnele la responsabilidad
de a')egurarse de que las vacunas y otros agentes y productos biolgicos sean manipulados y
almacenados de forma cuidadosa y segura, del modo recomendado y que se pueda documental:
A')igne a una persona de respaldo para asumir esta') responsabilidades en momentos de
enfermedad o vacaciones.
- Informe a todas las personas que estarn manipulando las vacunas acerca de los requisitos
especficos de almacenamiento y las limitaciones de estabilidad de los productos que
encontrarn. Los detalles de las condiciones de almacenamiento adecuado deben publicarse en
o cerca de cada reftigerador o congelador usado para el almacenamiento de las vacunas y deben
estar prontamente disponibles para el personal.
Tambin se debe instruir a los recepcionista'), funcionarios de correo, u otros miembros del
personal que pudieran recibir envos.
EQUIPO
- Asegrese de que los refigeradores y congeladores donde se almacenarn las vacunas estn
funcionando correccamente y sean capaces de cumplir con los requisitos de almacenamiento.
- No conecte los refligeradores ni los congeladores a un tomacorriente con un i.nterruptor de
circuito de f.:'llla a tierra o uno activado por un interruptor de pared. Use protectores de enchufe
y seales de advertencia para evitar que se desenchufe accidentalmente el enchufe de pared.
Ponga seales de advertencia de " N o d esen chufar" en los disyuntores.
- Evite usar refrigeradores compactos, diseados para usar en dormitOlios, para almacenar
vacunas. En su lugal; debelan usarse refiigeradores-congcladores con puerL:'1S externas
separadas y compartimientos bien sellados para refrigeracin y congelamiento. Como alternativa
se pueden usar unidades independientes de refrigerador y congelador.
- Equipe cada compartimiento del refrigerador y del congelador con un termmetro celtificado
ubicado lejos de las paredes del compartimiento de almacenamiento. Un termmetro
certificado es el que ha sido probado en forma individual fiente a un estndar de referencia
como por ejemplo elNationallnstilule qJ Standards and Tec/mology (Instituto Nacional de Estndares
y Tecnologa) o ASTM International. Estos termmetros se venden con un certificado de
numeracin individual que documenta esta prueba. Un termmetro callbrado de registro
constante con lecturas grficas o un termmetro que indique los lmites superiores e inferiores de
temperatura durante un pelodo de observacin (termmetlD "mnlillo-mximo") proporcionar
ms informacin sobre si las vacunas han estado expuestas a temperaturas potencialmente
nocivas que los termmetros de lecturas indi\~duales. Colocar raljetas de control de cadena de
frio de las vacunas l en los refrigeradores y congeladores puede sel"\~r para deteccar aumentos de
temperatura potencialmente nocivos pem no debelan ser un sustituto del uso de termmetros
certificados.
- Mantenga un libro de registros donde se regstren las lecturas de temperatura al comienzo y al
final de cada da en la clnica y donde se indiquen la fecha, la hora y la duracin de cualquier
malfuncionamiento mecnico o cortes de energa. El registro de temperatura actual debe
ponerse en la puerta para recordarle al personal que controle y registre las temperaturas. Los
registros anteriores deben guardarse por un mnimo de 3 aos.
18
INMUNIZACiN ACllVA
Coloque lodos los viales de vacunas abiertos en una bandeja del refrigeradOl: Para evitar
contratiempos, no almacene otros productos farmacuticos en la m isma bandeja. Almacene los
\~ales sin abrir en el envase original, lo que fac ilita la administracin del inventalio y la rotacin
d e las vacunas segn su fecha d e vencimiclllo. Almacene los viales abiertos d e vacunas sensibles a
la luz, como las MMR y MMRV, en su envase original y marque el eXTerior con una "X" grande
para indicar que se ha abierto.
Equipe los refrigeradores con wuias botellas de agua bien fra y los congeladores con varias
bandejas d e hielo o paquetes de hielo para llenar los espacios V'<ieos, esto ayudar a reducir al
minimo las fluctuaciones d e temperatura durante breves fallas elctricas o mecnicas.
PROCEDIMIENTOS
Se debe mantener un registro de vacunas e incluir el nombre de la vacuna, la cantidad d e dosis,
las condiciones en las que fue recibida la vacuna, e! fabricante y los nmeros de lore y la fecha de
vencimiento.
Aceptacin de la vacuna al recibir e! envo:
Asegrese d e que la fecha de vencimiento del producto entregado no haya pasado.
E ....:amine la mercadera y su contenedor de envo para detectar cualquier evidencia de dai'.o
durante el transporte.
Tenga en cuenta si el intelv alo entre el envo desde el proveedor y la llegada del producto a su
d estino es excesivo (ms de 48 horas) y si el producto fue expuesto a calor o fro excesivo que
pudiera alterar su integridad. Revise los indicadores de tiempo y temperatura de la vacuna,
tanto qumicos como electrnicos, si se incluyeron en e! envo de la vacuna.
No acepte el envo si existe una sospecha razonable de que el producto entregado pueda
haber sido dailado por problemas ambientales o u na manipulacin inadecuada durante el
transpone.
Pngase en contacto con el proveedor o el fabricante de la vacuna cuando circunstancias
inusuales provoquen preguntas sobre la estabilidad de una vacuna entregada. Almacene la
vacuna sospechosa en las condiciones adecuadas y etiqutela como "N o us ar" hasta que se
haya determinado su viabilidad.
Inspeccin del refrigerador y del congelador:
D etermine qu rea de la unidad de almacenamiento mantiene una temperatura constante y
coloque un termmetro en ese lugar.
J\llida la temperatura de la pmte central de! compartimiento de almacenamiento dos veces
al da, y registre esta temperatura en un registro de temperatura. Se prefiere un termmetro
con mximo-mnimo para registrar los extremos en la flu ctuacin de la temperatura y para
reajustar al inicio. Considere usar un sistema de alarma para controlar las fluctuaciones de
temperatura . L. temperatura del refligerador debe mantenerse entre 2 oc y 8 oC (35F y
46F) siendo la temperatura objetivo 4 oC (40F), Y la temperatura del congelador debe ser
d e - 15 oC (5F) O menos. Se debe colocar una seal de "No desenchufar" directamente
alIado del tomacornente del refrigerador.
Capacite y designe integrantes del personal para que respondan de inmediato cuando haya
registros de temperatura fuera del rango recomendado y que documenten la respuesta y el
resultado.
Inspeccione la unidad semanalmente para verificar que 110 haya vacunas vencidas y si hay
productos vencidos deschelos o devulvalos en forma adecuada.
Procedimientos de mtina:
Almacene las vacunas de acuerdo a las temperaturas recomendadas en el prospecto del
envase.
Rote los suministros de vacunas de modo que las vacunas con menor fecha de vencimiento
estn delante para reducir el desperdicio a causa del vencimiento de los productos.
INMUNIZACiN ACTlVA
19
Retire de inmediato las vacunas vencidas del refligerador O del congelador y deschelas
adecuadamente o devulvalas al fablicante para evitar su uso accidentaL
Mantenga los viales de vacunas abiertas en una bande:ja para que se puedan identificar de
inmediato.
Indique en la etiqueta de cada vial de vacunas la fecha y la hora en la que la vacuna fue
reconstituida o abierta por plmera vez.
A menos que se planee usarlas de inmediato, evite reconstituir valias dosis de vacunas o
extraer v'alas dosis de vacunas en vmias jelngas. Extraer previamente las v'acunas aumenta
la posibilidad de errores de medicacin y provoc.:"l. incertidumbre sobre la estabilidad de la
vacuna.
Debido a que diferentes vacunas pueden compartir componentes/nombres similares
(p. ej., DTaP y Tdap o vacuna antimeningoccica de polisacrido [MPSV4] y vacuna
antimeningoccica conjugada [MCV4] , se debe tener cuidado durante su almacenamiento
para asegurar que los productos diferentes se almacenen por separado de modo tal de evitar
confusiones y posibles errores de medicacin.
Cuando sea posible, use jelingas prellenadas de dosis nica proporcionadas por el Ltblicante
de la V'dcuna para evitar la contaminacin de viales de dosis mltiples y errores en e!
etiquetado de las j eringas o la determinacin de la dosis.
D eseche las vacunas reconstituidas de vims vivos y otras vacunas si no se usan dentro de!
intervalo de tiempo especificado en el prospecto del envase. Ej emplos de los momentos en los
que se deben desechar las vacunas despus de su reconstitucin ineluyen, la vacuna contra
la varicela despus de 30 minutos y la vacuna UvIR despus de 8 horas. Todas las vacunas
reconstituidas deben refrigerarse durante el intervalo en el que pueden usarse.
Siempre almacene las vacunas en el refrigerador o congelador segn lo indicado, incluido
durante todo el da de atencin en el consultorio.
No a bra ms de l vial a la vez de una vacuna especfica.
Almacene la vacuna donde la temperatura permanezca constante.
No mantenga alimentos ni bebidas en los refligeradores donde se almacenan las vacunas; esto
limitar la apertura fi-ecuente de la unidad lo que provoca una inestabilidad trmica.
No almacene mateliales radiactivos en el mismo reflige rador donde se almacenan las vacunas.
Hable con todo el personal de la clnica o el COnsultOlio sobre cualquier violacin
del protocolo para la manipulacin de vacuna') o cualquier problema accidental de
ahnacenamiento (p. ej.) falla elctrica), y pngase en contacto con los proveedores de las
vacuna') para obtener informacin sobre la eliminacin de la') vacunas afectadas.
D esarrolle un plan eSClito para el almacenamiento de emergencia de las V'.icunas en el caso
de un evento catastrfico. El personal del consultOlio debe tener un procedimiento esctito
y sencillo que detalle e! embalaje y el transporte de las vacunas. Las vacunas que han sido
expuestas a temperaturas fuera del rango de almacenamiento recomendado podlan ser
ineficaces. La vacunas deben embalarse en una c<l:ja de almacenamiento aislada adecuada
y llevarse a una ubicacin donde se puedan mantener temperaturas de almacenamiento
adecuada'). El personal del consultorio debe conocer los lugares de almacenamiento
alternativos y estar capacitado en las tcnicas correctas para almacenar y transportar vacunas
a fin de evitar el calentamiento de las vacunas que necesitan estar refrigeradas o congeladas y
para evitar el congelamiento de las \racunas que deben estm' refrigeradas. Se pueden encontrar
recomendaciones sobre las condiciones de almacenamiento de las vacunas ms comunes en
www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/bk-vac-tngt.pdf. Despus de un corte
de energa o una falla mecnica, no asuma que la vacuna estuvo expuesta a una temperatura
fu era del rango recomendable y que est inutilizable. Pngase en contacto con el fabricante de
la vacuna para obtener una gua antes de desechar la vacuna.
20
INMUNIZACiN ACllVA
Administracin de vacunas
INSTRUCCIONES GENERALES PARA LA ADMINISTRACiN
DE VACUNAS
El personal que administra las vacunas debe tomar las precauciones adecuadas para reducir al
mnimo la propagacin de enfermedades a los pacientes y desde ellos. Se debe mantener la higiene
d e las manos antes y despus de cada nuevo contacto con un paciente. No es necesal;o usar guantes
cuando se administran vacunas a menos que el profesional sanitalio tenga helidas abiertas en las
manos o entrar en contacto con fluidos corporales potencialmente infecciosos. Las jeringas y
agujas deben ser estriles y desechables. Para evitar pinchazos o la reutilizacin accidentales, n o se
debe volver a poner la tapa a una aguja despus de usarla, y las agujas y jeringas desechables deben
descartarse de inmediato en recipientes etiquetados a prueba de perforaciones ubicados en la sala
donde se administra la vacuna. No es necesario cambiar la ag~ja entre la extraccin de la vacuna
hacia la jeJinga y la inyeccin de la misma aJ nio. Se debe sujetar al paciente en forma adecuada,
si fu era indicado, antes de cualquier inyeccin. No se deben mezclar vacuna') diferentes en la
misma jelinga a menos que est aprobado e indicado en la etiqueta especficamente para ese uso.
Debido a la inJi"Ccuente posibilidad de una reaccin aJrgic.:'\ grave a un componente de
la vacuna, las personas que administran vacunas u otros productos biolgicos deben estar
preparadas para reconocer y trak....r reacciones aJrgicas, incluyendo anafilaxia (ver Reacciones
de hipersensibilidad despus de la vacunacin, pg. 50). Deben estar disponibles instalaciones
y personal para tratar de inmediato las reacciones aJrgicas. Esta recomendacin no excluye la
administracin de vacunas en entornos escolares ti otros entornos no clnicos.
Un s ncope puede ocurJir despus de cualquier vacunacin, especialmente en adolescentes
y adultos jvenes. El personal debe conocer las manifestaciones previas al sncope y tomar las
medidas adecuadas para prevenir lesiones si el paciente se siente dbil, mareado o pierde el
conocimiento. El inicio relativamente rpido de un sncope en la mayOla de los casos sugiere que
los profesionales sanitalios debelan considerar mantener en observacin a los adolescentes durante
15 minulOS despus de que sean vacunados. Hacer que las personas que recibieron una vacuna se
sienten o acuesten por al menos 15 minutos despus de la vacunacin podd a evitar muchos episodios de
sncope y lesiones secundalias. Si OCUlTe un sncope, se debe dejar en observacin a los pacientes
hasta que los sntomas se resuelvan. 1 Sufrir un sncope d espus de recibir una vacuna no es una
contraindicacin para recibir las dosis siguientes.
Centers for Disease Control and Prcvention. Syncope arter immunization- Estados Unidos, enero de 2005-julio de
2007 . MMWR Morb J.HoTtal I-I!kV' Rtp. 2008;57(17):457-460
INMUNIZACiN ACTlVA
21
vacunas de OPV o rotavilUs. El vmito dentro de los 10 minutos despus de haber recibido una
dosis oral es una inrucacin para repetir la dosls de la vacuna OPV pero no de la vacuna contra el
rotavirus. Si tampoco se retiene la dosis reiterada de la vacu na ory, no deben contarse ninguna de
las dosis y se debe volver a administrar la vacuna. La vacuna O PV no est disponible para su uso
en Estados U nidos.
VACUNA INTRANASAL. La vacuna conU'a la gripe de virus vivos atenuados es la lmic.:.... vacuna
aprobada para administracin intranasal . Esta vacuna est aprobada para achninistrarse a personas
sanas, no embarazadas de 2 a 49 aos de edad. !vJ.icntras el receptor se mantiene en posicin
vertical, se pulveliza aproximadamente 0,1 mi (es decir la mitad de! contenido de! aspersOl)
dentro de una nanna. Se retira de! aspersor una presilla de ruvisor de dosis que est adjunta para
administrar la segunda mitad de la dosis en la otra natina. Si e! receptor estornuda despus de la
administracin, no se debe repetir la dosis. La vacuna se puede administrar durante enfermedades
leves. Sin embargo, si e!juicio del profesional clnico inclica que la congestin nasal podra impedir
la administracin de la vacuna a la mucosa nasofarngea, debe considerarse un aplazami ento de la
vacuna hasta que se resuelva la enfermedad .
VACUNAS PARENTERALES. 1 L,s vacuna.;; inyectables deben administrarse usando una tcnica
asptica en un lugar que est lo ms libre posible de riesgos de lesiones locales neurales, vasculares
o tisulares. Los datos no justifican una recomendacin de un nico sitio prefeido para todas las
inyecciones, y las recomendaciones de! producto de muchos fabricantes permiten flexibilidad
con respecto al sitio de inyeccin. Los sios preferidos para las vacunas administradas por va
subcutnea (SC) o intramuscular (Th1) incluyen la zona anterolateral de! muslo (Se o Th1); el rea
superior externa de! tlceps en e! brazo (Se) y e! rea del deltoides en el brazo (Th'l).
Las vas de administracin recomendadas se incluyen en los prospectos de! envase de las
vacunas y se enumeran en la Tabla 1.5 (pg. 13). La va recomendada se basa en estudios
ruselados para demostrar la mxima seguridad e inmunogenia.Para red ucir al mnimo los efectos
adversos 10caJes o sistmicos y asegurar una ptima eficacia del procedimiento de vacunacin) las
vacunas deben administrarse por la va recomendada .
Para inyecciones lM, la eleccin del sitio se basa en e! volumen del matelial a inyectar y el
tamalio del msculo. L..a agt0a debe dirigirse en un ngulo de 90. En nilios menores de 1 alio de
edad (es decir bebs), el rea anterolateral de! muslo proporciona e! msculo ms grande y es e! sito
preferido. En nii10s ms grandes, e! msculo deltoides es generalmente lo suficientemente grande
para una inyeccin llvI.
Generalmente, el rea supelior externa de las nalgas no se debe usar para la inmunizacin
activa, debido a que la zona gl tea est cubierta por una gran cantidad de capas de grasa
subcutnea y debido a la posibilidad de daar el nervio citi co. Sin embargo, la informacin clnica
sobre el uso de esta zona es limitada. D ebido a una reduccin de la inmunogenia, las vacunas
contra la hepatitis B y la rabia no se deben administrar en las nalgas a ninguna edad. Las personas,
especialmente los adultos, a quienes se les administre la vacuna contra la hepatitis B en la nalga
deben ser sometidas a pruebas de inmunidad y se deben volver a vacunar si las concentraciones de
anticuerpos son inadecuadas (ver Hepatitis B, pg. 369).
Cuando se usa e! cuadrante superior externo de la nalga pat'a inmunizaciones pasivas de gran
volumen, como por ej emplo la administracin TM de grandes volmenes de inmunoglobulina (lG),
se debe tener cuidado para evitar lesionar el nervio citico. El sirio seleccionado debe estar bien en
el cuadrante superior externo del glteo mximo, lejos de la regin central de la nalga, y la agttia
J
Para obtener una revisin sobre inyecciones intramusculares, vea C enters for Disease Control and Pre"ention.
Epidemiology and PrrotllliOll if" Hucine-Prevmlable Diseases (Pink B()d~. Atlanta, CA: Ccnters for Discasc Control and
Prc\'cntion; 20 JI . Para obtcncr copias, pngasc cn contacto con la FuncL,cin de Salud Pblica llamando al 877252-1200 o visite www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htnJ..
22
INMUNIZACiN ACllVA
d ebe diligirse en direccin anteriOlj es decir, si el paciente est acostado en posicin decbito pml1o,
la agttia se dilige perpendicular a la superficie de la camilla, no perpendicular al plano de la picl.
La zona ventrogltea puede ser menos riesgosa para una inyeccinIM:, debido a que no contiene
nervios ni vasos mayores. E Sk'l zona es el centro de un tringulo del cual los lmites son la columna
ilaca supelior anterior, el tubrculo de la cresta ilaca y el borde superior del gran trocnter.
Las vacunas que contienen adyuvantes (p. ej., alwninio presente en vacunas recomendadas
para inyeccin IM) se deben inyectar pmfunclamcmc en la masa muscular. Estas vacunas no se
d eben administrar por va subcutnea ni intracutnea, debido a que pueden causar una reaccin
10c.:'1l de irritacin, inflamacin, formacin de granuloma y necrosis tisular. La IG, inmunoglobulina
antirrbica (RlG), inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG), palivizumab, y Otros productos
similares administrados para inmunoprofilaxis pasiva tambin se inyectan intramuscularmente,
excepto que se debe infiltrar tanta RlG como sea posible alrededor del lugar de la mordedura.
Las agujas usadas para las inyecciones uv! deben ser lo suficientemente largas para alcanzar la
masa muscular y evitar que la vacuna se flitre hacia el tejido subcutneo, reduciendo as al mnimo
las reacciones locales y no tan largas como para que afecten los nervios, vasos sanguneos o huesos
subyacentes. Los largos de aguj a sugeridos se muestran en la Tabla 1.6 a continuacin . El largo
d e agtua adecuado d epende de la masa corporal. Para la mayora de los nios de hasta 70 kg, una
aguja d e ;/8 pulgadas (J .6 cm) es suficiente para inyecciones 1M.
Las complicaciones graves como resultado d e inyecciones lM son muy poco frecuentes. Los
eventos adversos informados incluyen aguj as rotas, contractura muscular, dolor nervioso, abscesos
bactelianos (estafilococo, estreptococo y clostridia), abscesos estliles, pigmentacin de la p iel,
hemorragia, cel ulitis, necrosis tisutal; gangrena, atrofia local, periostitis, formacin d e q uistes o
cicatrices, y la inyeccin accidental d entro del espacio articular. Para los pacientes con un trastorno
hemorrgico conocido o las personas que reciben terapia con anticoagulan tes, es posible que
ocurran complicaciones hemolTgicas despus de la administracin [M de una vacuna. Dich os
eventos pued en reducirse al mnimo m ediante la administracin de factor de reemplazo si es
pertinente inmediatamente despus de que el paciente recibe la inyeccin, usando una aguja
ms fma (calibre 23 o m enos del largo adecuado) y aplicando una presin firme en el sitio d e
Largo de la aguJa,
pulgadas (mm)H
%( 16)b
1 (25)
'%-1(16- 2S)b
1- 1'1, (25- 32)
1 (25)<
1 (25)
1';' (33)
1';' (33)
Bebs y nios
Adultos
INMUNIZACiN ACTlVA
23
vacunacin durante al menos 2 minutos. Se podla considerar programar las vacunas despus de
una terapia de reemplazo si es viable.
L'ls inyecciones
se pueden administrar en un ngulo de 45 en e! rea anterolateral de!
muslo o en e! rea de! tlceps exterior de! brazo insertando la aguj a donde se levante un pllegue
de piel y tejido. Se recomienda una agtua calibre 23 25 de :'/8 pulg. (1 .6 cm) de largo. Las
respuestas inmunltarias despus de la administracin
de la vacuna contra la hepatitis B o la
vacuna antirrbica recombiname son menores si se comparan con las que se obtienen despus
de la admi.nistracin 1M de cualquiera de estas vacunas; por lo tanto, estas V'dcunas no deben
administrarse por va subcutnea. La vacuna antimeningoccica de potisaclidos tetravalente
(NIPSV4) se administra por va subcutnea, mientras que la vacuna conjugada anrimeningoccica
letravalenle (MCV4) se adminislra por va intramuscular. Las inyecciones intradrmicas
generalmente se administran en la superficie de la cara vola r del antebrazo. Debido a la menor
masa antignica adminisuada con las inyecciones in tradrmicas, es esencial prestar atencin a la
tcnica para asegurar que el material no sea inyectado subcutneamente. Se recomienda una agtua
catibre 25 27.
Cuando se administran \,<uias vacunas, se deben usar sitios diferentes. Cuando sea necesario,
se pueden administrar 2 o ms \rdCUnas en el mismo miembro en una nica visita. El rea
anterolateral del muslo es el sitio preferido para valias inyecciones [M simultneas porque es la
masa muscular ms grande. La distancia que separa las inyecciones es arbitlaria pero debe ser de al
menos l pulg. si es posible, de modo que no sea probable que las reacciones locales se superpongan.
No se deben mezclar valias vacunas en una nica jeringa a menos que est especficamente
aprobado e indicado en la etiqueta para su administracin en 1j eringa. Se debe usar una aguja y
una j eringa diferente para cada inyeccin.
No se recomienda la aspiracin antes de la inyeccin de vacunas o toxoides (es decil; urar hacia
atrs el mbolo de la jeringa despus de la insercin de la agtua, antes de la inyeccin), porque no
hay grandes vasos sanguneos ubicados en los sitios de inyeccin preferidos, y se ha demostrado que
el proceso de aspiracin aumenta el dolor.
Un breve petoclo de sangrado en el sitio de la inyeccin es algo comn y generalmente se
puede controlar aplicando una presin suave.
se
se
Schechter i\TL, Zempsky \VT; Cohen LL, .M cCrath lj, M cMurtl)' CM, Bright NS. Pain rcduction during pediatric
immunizations: evidencc-based review and recommcndations. Pedialn 2007; 1 11 9(5):c 1 184-c 1 198
24
INMUNIZACiN ACllVA
INMUNIZACiN ACTlVA
25
26
INMUNIZACiN ACllVA
lnactivado ms vivo
2 o ms vivos inycctablc b
aAlgunos expertos recomie ndan un intcn~llo de 28 das entre la T dap y la i'vICV4-D si no se admin istran simult neamente.
1>Sc hace una excepcin para algunas \'actlna~ orales \~vas (p. ej ., vacuna contra la fiebre ti roidea T y21a, vacu na contra el virus
de la polio oral, vacuna cOlll ra el rotavirus oral) que se pueden admi nistrar simuhneameme o en cualquier imen'alo ames o
despus de vacunas inaclvadas o \~\'as parenterales.
prestar especial atencin a las notas al pie en el calendario, que resumen las recomendaciones ms
imponantes para las vacunas infanti les de rutina.
Se pueden dar productos de vacunas combinadas cada vez que cualquiera de los componentes
de la combinacin est indicado y sus dems componentes no estn contraindicados, siempre y
cuando estn aprobados por la FDA para esa dosis en el calendario de cada componente y para
la edad del nio. Generalmente se prefiere el uso de una vacuna combinada sobre inyecciones
separadas o las vacunas de sus componentes equivalentes. Las consideraciones tambin deben
incluir la evaluacin de! proveedor, la preferencia del paciente y e! potencial de evelllos adversos.
La evaluacin del proveedor debe incluir la cantidad de inyecciones, la disponibilidad de la
vacuna, la probabilidad de una mejor cobertura, la probabilidad de que el paciente regrese y las
consideraciones de almacenamiento y costo.
La Fig. 1.3 (pg. 3 1) proporciona e! calendalio de puesta al da para nios que no fueron
vacunados adecuadamellle durante su primer ao de vida. Los programadores de vacunacin
infantil basados en la "Veb que utilizan las recomendaciones de vacunacin actuales estn
disponibles para padres, cuidadores y profesionales sanitarios para realizar calendarios de
v'dcunacin instantneos para nios, adolescentes y adultos (ver Programadores de v'd.cunacin, pg.
5, o www. cdc.gov/vaccines).
Para nios que necesitan la inmunizacin urgentemente o para nios no vacunados segn
el calendario, la vacunacin simultnea con mltiples productos permite una proteccin ms
rpida. Adems, en algunas circunstancias, la vacunacin puede iniciarse antes del momento o el
calendalio recomendado generalmente, o se pueden admitstrar dosis a intelvalos ms breves que
los recomendados como rutina (para una gua, vea los captulos especficos para las enfermedades
en la Seccin 3). Los mdicos o localidades que utilicen un calendario comprimido de este tipo
deben asegurarse de cumplir con el intervalo mnimo de 6 meses entre las dosis 3 y 4 de la vacuna
DTaP as como tambin otras recomendaciones de intervalos mnimos. La dosis final de la serie de
vacunas de la hepatitis B debe administrarse al menos 16 semana') despus de la primera dosis y no
antes de las 24 semanas de edad.
La vacuna contra la gripe se puede administrar antes del inicio de la temporada de glipe pero
proporciona un beneficio si se administra en cualquier momento durante la temporada de gripe (es
decir, generalmente hasL:"l. marlO) (vea Gripe, Momento de administracin de la vacuna), pg. 450).
El calendario de vacunacin emitido por AAP, AC IP y AAFP est diIigido principalmente
a nii10s y adolescentes en los Estados Unidos, En muchas insL:"1ncias, las pautas sern aplicables
a nios en otms pases, pem los pediatras y comits de recomendacin individuales en cada
pas son los responsables de determinar la idoneidad de las recomendaciones para su entorno.
Se debe consultar el calendario recomendado por el Programa Ampliado de Vacunacin
de la Organizacin Mundial de la Salud (www.who.int). Los minislerios de salud de los
pases individuales pueden realiza r modificaciones basndose en consideraciones locales. Las
FIGURA 1: Calendario de vacunacin recomendada para personas de O a 6 aos de edad se atrasaron o co menza ron tarde , ve r ca lendari o de puesta al d a [Fi gura 1.3])
Edad ... : Nacimiento:
Vacuna ...
Hepatitis B 1
Hep B :: :
mes
12
meses
meses
meses
meses
meses
15
18
meses: meses
19-23
2-3
4-6
meses
aos
aos
riT~;--!
OTaP
. , . :~od'
Hib
Hib
Antineumoccica S
PCV
PCV
PCV
IPV
Gripel
Sarampim, paperas. rubola
Varicela g
IPV
l ,_ _
. _
__
_ _-
Rango de edade,
recomendado para
determinado,
gru.,os de alto
_ _ IPV
,JI
>
::::[:.::::~c~_.,~ ~:::~~:~~~~~~~~~::~!;'~2~!~;:~-.".w~e."..,.
IPV
..,"'...'u:
Hib4
. . . . . . . .. . .......... ) . ~ . ~ . V ..'M~'
inactivado
Rango de e-dades
recomendado para
lodos 105 n ~os
Rotavirus 2
Virus de la polio
nesgo
..:~~:.;~:~~~ V/7h
~
~
Rango de edade'
recomendado para
lod05105 n~05 y
determinado grupo
delito rieS!!o
Arlbmeningoccica n
ste calendario incluye las recomendaciones vigentes al 23 de diciembre de 2011 . Cualquier dosis no administrada a la edad recomendada se debe administrar en una visita posterior,
cuando est indicada y sea posible. Generalmente se prefiere el uso de una vacuna combinada sobre inyecciones separadas o las vacunas de sus componentes equivalentes. los
proveedores de vacunacin deberan consul tar la declaracin del Comit Asesor de Prcticas de Vacunacin (AClP) para obtener recomendaciones detalladas, disponible en Internet
en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-Iist.htm. los eventos adversos clnicamente significativos que siguen a la vacunacin deben reportarse al Sistema de Reporte de Eventos
Adversos de las Vacunas (VAERS) en lnea (http ://www.vaers.hhs.gov)o telefnicamente (800-822-7967) .
28
Z
o -o
oU
Z
w:::l
;:<Z
01-
UZ
wO
o:: U
Zc:i
-o
-O
~w
:::lO
U
~
>'Z
w
Zw
OtO
Q
~o
Ow
Zo
w(/)
.J
Z
U
o(/)
-o::
w
~a.
:::l
Clo::
ii:~
INMUNIZACiN ACllVA
Calendario de vacunacin recomendada para personas de 7 a 18 aos de edad en Estados Unidos, 2012 (para los que se atrasaron o comenzaron tarde, ver calendario
que se muestra a continuacin y el calendario de puesta al da (Figura 1.3])
Vacuna 'Y
Edad ...
7-10 a os
11-12 aos
Rango de edades
difteria, pertussis'
11 dosis
----------------------------- ------------------------------------------------------
recomendado p~",
todos los oi~os
Rango de edades
recomendado par.
vacunacin de
A'
de la polio nactivado'
Sarampin, paperas, rubeola 9
puesta al dia
~
~
~
Rango de edades
re<:omendado para
determin ados
grupos de alto
riesgo
y sea posible, Generalmente se prefiere el uso de una vacuna combinada sobre inyecciones separadas o las vacunas de sus componentes equivalentes. Los proveedores de vacunacin deberan consu ltar la
decla racin del Comit Asesor de Practicas de Vacunacin {ACIP) para obtener recomendaciones detalladas, disponible en Internet en http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-Iist.ht m. Los eventos adversos
clnicamente significativos que siguen a la vacunacin deben reportarse al Sistema de Reporte de Eventos Adversos de las Vacunas {VAERS) en lnea (http://www.vaers.hhs.gov) o telefnicamente (800-8227967).
1.
Vll~ unll
d,
to~odu
d, tta no5 '1 d iftll ria y p. rtuu i$ iIIu lular ITda p) (Ed~d
mnim~:
10 .. os pilra Boowi x y 11
S.
La VilCU"" Tdilp debe ser sustituid .. por un a nica dosis de Td en las series de puesta al di" pilra nios de 7 a 10
aos de edad. Consultar el calendario de puesta al dia si se necesitan dosis adicionales de vacunas que contengan
loxoide tetnico,! diftrico.
La vacuna Tdap se puede administrar sin impona. el intervalo transcu rrido desde la ltima vacuna que contena
!oxoide tetnico y diftrico.
2. Vac unas co ntra el virus de papi loma hu ma n o (HPV) (H PV4 [Ga rdasll j y HPV2 (Cervar lxJ). (Edad mfnima: 9 aos)
Se I e.::omienda HPV4 o HPV2 en una ~rie de J dosis pala m ujeles de 11 12 aos de edad. HPV4 se Ie.::omienda en
una serie de J dosis para varooes de 11 12 aos de edad.
La ~riE' de vacunas se p uede comenzar a partir de los 9 aos de edad.
Administrar la ~9un da dosis de 1 a 2 me~s despus de la p.imera dosis y la tercera doSis 6 meses despus de la
primera dosis (al menos 24 semanas despus de la primera dosis).
Ver MMWR 2010;59:626- 32, disponib le en http://www.cdc.gov/mmwr/pdflwkJmm5920.pdf.
3_ Va cunas an t im en in goc<:icas conj u gada$, tetravalom te (MCV4) .
Administrar MCV4 entre los 11 y 12 a/'ios d e edad con una dosis de refuerzo a los 16 aos de edad
Administrar MCV4 entre los 13 y los 18 aos de edad si el paciente 00 fue vacunado previamente
Si la primera dosis se administr<l entre los 13 y los 15 aos de edad, ~ debe administrar una dosis de refuerzo entre
los 16 y 18 anos de ed<ld ton un in tervalo mnimo de al menos 8 semanas despus de la dosis <lnterior.
S la primera dosis ~ administr<l a los 16 anos de edad o m~s. no ~ necesita una dosis de refuerzo.
Administrar 2 dosis primarias con al menos 8 ~manas de separacin a per~nas no vacun ad as previamente con una
deficiencia persistente de componente del comp lemento o as~enia anatmica o funcionat y 1 dosis cada 5 aos
de all en ms.
Los adolescentes de 11 a 18 anos de edad con infeccin por el virus de la inmunodefidencia humana (VIH) deben
recibir una serie primaria de 2 dosis de MCV4, con al menos 8 semanas de separacin.
VI'I MMWR 2011 ;6lJ:72- 76, disponible en httpJ/www.cdc.gov/mmwr/pdflwkJmm6003 .pdf,yVaccinesfor
Children Program resolutlon N.O 6/11 -1. disp onible en httpJlwww.cdc.gov/vaccines/programslvfc/downloacls/
resolutions/Q6-11 mening-mcv.p df. para obtener una gula ms detallada.
4. Vac unas co ntra la g r ipe (vacu na contra la g ripe In actlvada trlva lenle [TIVj y vac una conl ra l a g r ipe d e virus
vivos ate nuad os [LAIVlI.
Para la mayora de las personas sanas,no embarazadas, se puede usa r LAIV o nv, excepto que LAIV no se debe
usar para algunas per~nas, incluyendo aquellas con asma o cua lquier otra afe.::cin mdica subyacente q ue los
predisponga a sufrir complicaciones de la gripe . Para consultar todas las dems contraindicaciones para el uso de
LAIV, vea MMWR 20 10;591No.RR-8), disponible en h\!p://www.cdC.gov/mmwr/pdf/rr/rrS908.pdf.
Administrar 1 dosis a las per~nas de 9 a/'ios de edad y ms.
P<lr<l "inos de 6 meses a 8 aos de edad
- Para la temporada 2011 -2012, administrar 2 dosis (ton u n intervalo de al menos 4 semanas) a aquellos que
no recibieron al menos 1 dosis de la vacuna 201(}.2011 , Para quienes re.::ibieron al menos 1 dosis de la vacuna
Person"s de 11 a 18 3i10S de ed .. d que nO han recibido 1.. V<lcuna Tdilp deben recibir uo" dosis 5eguida por dosis de
6_
1.
8.
9.
10.
Este programa est aprobado por el Comit Ase~r sobre Pr~cticas de Vacunacin (http Jlwww.cdc.govlvaccineslre.::slacip).laAcademiaAmericana de Pediatra (http://www.aap.org),ylaAcademiaAmericanadeMdicosdeFamil ia
(hnpJ/www,aafp.org) , p:l/www.aafp,org).
INMUNIZACiN ACTlVA
31
_.
......
.-
.-
_
_
__--
_ I""",dooiolNl)
_ _1 ..__
_ ...
e_I""""'_iInoIpu ....... _1
",, _._
.. _ .... '1_........
' .....
...... """' .... 11 ... _
....
"" ..
.......
1_1"""'_lNIpot .............1
.., ..
_ _ ..
...._ doooo .... 11_
.... _ _ .,,
_
.......
1_I""""doooolnoll
E>Io_"
_ _ P'<'
__
.. '1_.111_
' __ ...........
'1_""
_._._
1_I""""doooolnoll
E>Io_"
_ _ _ P'<'
'-
,,,,-
'-
,.-
'-
'-
. "'""'''~"".",
La edad mlima P,YaIa prmera
_~_
.,,--_.. '-...........,l1"_
,,_.. .,,_......""._........,'_.._.-......
.,,--_.. '-...........,,_..- ",,"'""_
...........
,,_ .. ....
'.
.
.
.
_
.
,
_
. _u.
. . __ . . __ . _ ... 1._
~
e_
1_'7 _ _ .. ......
......
DJ'~
.-
1 ~ de'14-semanas,
""". 6 dlas: yS meses.
~~
...... _
._.
.. _
........ bo
'1_"""
,.
.,.
al merlOS 6 meses despus de la dosis anteriof.
En los priTIeros 6 meses <:le I'ida, la edad mlnima y los inteovalos mininos se recomiendan
ilnicamente si la peoona est en riesgo de e.qx:.si/:t1 D:nIlentI! al Yi'lJs de la p<*> cimJlante (es
de<i', vlaje ama regiOO C1 pOI~endrrica ooba1le 00 brote)
' IPVno sereo::meooal:(m:)ruIIIa pilla los oesidenIe$ de EE. W_de 18ai\oSde edad o
Vacunas anlimeningoc6cic"'i conjugada$, letravalente (MCV4). (EOOd rrWirro: 9
meses para Menactra (MCV4.Q]; 2 a/io$ para Men"'lO [MCV4.cRMD
Ver Fgl.lra t ("CaIer>:J<ri:o de v~ ~ para perwnas de Oa 6 ai\oS de edOO1
y F9-'ra 2 iCalen<ri:o de ~ reoomerwlao.la para perwnas de 7 a 18 ai\oS de edad")
para obIe!Ier ms pMas de ooiema:>:ln.
Vacuna contra el sarampi<l, las paperas y la rubiola (MMR).
AcI!JWnisIrarlasego.nda dosisl:(m:)ru\iIa entn! los 4 y6 afIoscleedad
Vacuna contra la varicela (VARj ,
Ad!IWnisIrarlasego.nda dosisl:(m:)ru\ilaenln! 10$ 4 y6 afIoscleOOad. S; la segundadosisse
adllftstr al menos 4 semanas despus de la prinera dosis. puede aceptarse I:(m:) vl'iida.
Vacunas de to~oldes tetnicos y diftricos (Td) y lo~oIdH tetnicos y diftricos
y penusllI acelular (Tda).
Para niI'oos de 1 a lOal\o5 de edad que 00 completaron la vacunaci6n ron la serie <:le VaculaS
DTaP para la inIanciiI,la vacuna Tdap debe ~uirse por una iJ:ica dosis de la varuna Td en la
serie de puesIa al dla: si se necesitan dosis adicionales, usar la vacuna Td. Para estos ni'Ios, 00
se debe aannslrar una dosis de vacuna Tdap para adoIescenleS.
Si se acmrisIra ao::idenIaImeoI una dosis de la vacuna OTaP a nifIos de 7 a 10 ai\oS de edad
la lTWsma puede contaboizarsel:(m:)parledela serie de p.esta 1IId". Esta dosis se puede
contabizar I:(m:) la dosis Tdap para adoIescen1es, o el rliIo puede recbr pos1erioonenIe uM
dosis de reIueIzode Tdapentn!1os 11 y los 12 aros de edad
Vacuna$ contra el virus de papiloma llumano (HPV) (HPV4 [Gardas iQ y HPV2
mas
6.
7.
8.
9.
tOo
[Cervari~[).
.I\dnri;Irar la sene de vacunas a las lIIIJje<eII (ya sea HPV2 o HPV4) y a los varones (HPV4)
en,"", los 13 Ylos 18 aros de edad $i el pacienIe 00 1ue var.:mado pr\l"'iamente
Usar los inleNalos de adninistratiln de dosis de Mina recomendados para la sene de vacunas
de poosIa al dia: ver Fog.oa 2 ('Calendario de vacunaci6n reo::rneroiado para pel1lOMS de 7 a 18
.....
Los OYIII'.os"""""'" clinitamenIe sO;ri\ca'""""" sigJOI1.",v~ _~ . Sis1emode Roporto de E_~ ",las Vacuna.('IAERSltl1 lino. (f,ItpJ/fNiw.VMrS.tIIs.gov)Ole!ofnJcamerrte
{800~221%11 . LosCO$OS~ """" _ _ ....,tabieos""' I.. '0W'I0$_""'fIMa ... . ~otamel'l1Odeoalo<l_olocol.Hoy ,1orrno6<1 odiciorlaldisporw blo ,incIuyoondo~y"",rami
Io l'aW1aciro, .. IosCDC .. Io_ (~t1lJ_.cdc.govlvocci1nl otele~" I800.c~FOaoo.2l2-1SJliD
CO<IOI'In ~ ..
32
INMUNIZACiN ACllVA
INMUNIZACiN ACTlVA
33
pg. 626).
Existe un mnimo de datos sobre la segmidad y la inmunogenia y no existen datos sobre la
eficacia de la capacidad de intercambio de las vacunas DTaP de diferellles fabli cantes. Cuando
es posible, se debe usar la vacuna DTaP del mismo fabricante para la serie primaria (ver, Pertussis,
pg. 553). Sin embargo, en circunstancias en las que no se conoce el producto de DTaP recibido
previamente o el producto administrado previamente no est fcilmente disponible, se pueden usar
cualquiera de las V'<lcunas DTaP de acuerdo a la certificacin por dosis y edad. No es necesario
que coincidan los l:'1bricames de la dosis de refuerw de DTaP y de Tdap para adolescentes. Cada
vez que sea posible, se debe usar el mismo producto de la vacuna HPV para la serie de 3 dosis,
especialmente ya que las 2 vacunas difieren en su contenido de serotipo (ver VIrus del papiloma
humano, pg. 524). Sin embargo, si no se conoce el plUducto recibido previamente o si el mismo no
est facibnen te disponible, se puede usar cualquiera de las vacunas HPV para continuar la selie en
las mlueres y debela proporcionar plUteccin para los tipos 16 y 18 de HPV La vacuna HPV2 no
est certificada y no se recomienda pala usar en varones. Las vacunas de un nico componente del
mismo Jablicante de vacunas de combinacin, incluyendo DTaP-HepB-IPV y DTaP-IPV / I-lib son
intercambiables (ver Vacunas de combinacin, pg. 34).1
Centers for Disease COIllTOl and Prcvenlion. General rccommendations on immunization- recommendalions of
Ihe Advisol) ' Committee on Immunization Practices (ACIP). iH.A IWR Recomm &p. 20 11;60(RR-02): 1- 64
34
INMUNIZACi N ACllVA
vacunas IPY, MlvIR, varicela o DTaP da como resultado ndices de seroconvcrsin y de efectos
adversos similares a los obsclVados cuando se administran las vacunas en visit.'1S dife rentes. L<'l
M1\!lRV se asocia con un ndice ms alto de fiebre y convulsiones febliles despus de la plimera
d osis recomendada que la MMR y la de varicela administradas por separado en la misma visita.
Debido a que la administracin simultnea de las vacunas recomendadas ruunariamcI11c no se
conoce que afecte la efectividad o la seguridad de ninguna de las vacunas infantiles recomendadas,
se recomienda la administracin simultnea de todas la" vacuna') que son adecuadas para la edad
y el estado de inmunizacin del receptor: 1 Cuando se administran vacunas simultneamente, se
deben usar jeringas separadas y sitios de administracin separados, y las inyecciones en la misma
extremidad deben estar separadas por una distancia no menor a l pulg. (2.5 cm) de modo que
cualquier reaccin local pueda ser diferenciada. La administracin simultnea de valias vacunas
puede aumentar significativamente los ndices de vacunacin . Algunas vacunas administradas
simultneamente pueden ser ms reactognicas que otras (ver los captulos especficos para
cada enfermed ad). No se deben mezclar nunca las vacunas individuales en la misma jeringa a
menos que estn especficamente certificadas y etiquetadas para su administracin en una nica
j eringa . Si se indica la administracin simultnea de una vacuna inactivada y un producto de
inmunoglobulina ). ej., V"dcuna contra la hepatitis B y HBIG, V"dCtl11a contra la rabia y RlG), las
mismas deben administrarse en d iferentes lugares anatmicos.
Vacunas de combinacin
Las vacunas de combinacin representan una solucin al problema d e una mayor cantidad
d e inyecciones durante una nica visita clnica y generalmente se prefieren stas en lugar de
inyecciones separadas d e las vacunas componentes equivalentes. Se p ueden administrar vacunas de
combinacin en lugar de vacunas administradas por separado si estn certificadas e indicadas para
la edad del paciente. La Tabla 1.8 enumera vacunas de combinacin certificadas para su uso en
Estados Unidos. Tambin hay disponibles vacunas administradas por separado. Los profesionales
sanitarios que administran \rdcunas debelan tener en inventario las \rdcunas d e combinacin y
monovalentes necesalias para vacunar a los niilos contra todas las enfermedades para las que se
recomiendan vacunas, pero no es necesalio tener disponibles en inventario todos los tipos o marcas
de productos. Se reconoce que la decisin de los profesionales sani tarios de poner en prctica el
uso de nuevas vacunas d e combinacin implica complejas consideraciones econmicas y logsticas.
Los lactares q ue d eben ser considerados por cada proveedor, en consulta con los padres, incluyen
el potencial de mejorar la cobertura de las vacunas, la cantidad de inyecciones necesarias, la
segUlidad de la vacuna, la disponibilidad de la vacu na, la capacidad de intercambio, los p roblemas
d e almacenamiemo y cOS(QS, y si es probable q ue el paciente regrese para un seguimien to.
Cuando los pacientes han recibido las \rdCUnas recomendadas para algunos de los
componentes en una vacuna de combinacin, se permite la administracin de angenos
adicionales en la vacuna de combinacin si no estn contr aindicados y hacer esto reducir la
can tidad de inyecciones requelidas. Las dosis excesivas de vacunas de toxoides (diftelia y ttanos)
podran provocar reacciones locales extensas. Para superar los posibles errores de regisrro y
las ambigedades en los nombres d e las combin aciones de vacunas, se necesitan sistemas que
eliminen el error para mejorar la p racticidad y la exactitud de la transferencia de la informacin de
identificacin de la \rdCUna a las historias clnicas y a los sistemas de informacin de \rdcunacin.
Centers for Disease Control and Prcve ntion. General rccommendations on immunization. Recommendations of the
AdvisOiy Committee lmmunization Practices. M.MWR Refomm Rep 201 1;60(RR-02):1- 64
35
INMUNIZACiN ACTlVA
Vacunab
Hib-H epB
Nombre
comerCial (ao de
certificacin)
Grupo etario
Comvax (1996)
6 sem. a 7 1 meses
H epA-HepB
Twimix (2001 )
2:: 18 ailos
DTa P-HepB-IPV
Pediarix (2002)
6 sem. a 6 aos
MMRV
I'mQuad (2005)
12 meses a 12 a'ios
DTaP-IPV
Kimix (2008)
4a6a'ios
Pentacel (2008)
6 sem . a 4 allOS
Uso en el calendario de
vacunacin
Serie de 3 dosis administradas a los 2, 4,
Y 12 a 15 meses de edad.
Hi b indica vacu na contra el HamwphifllJ illfllle/l1:.al tipo bj HepIl, vacuna contra la hepatitis Bj DTa l~ vacuna de toxoides d irtrico
y tetnico y p(:rtussis acelularj HepA, vacuna contra la hepati tis Aj I P\~ vacuna contra el virus de la polio inactivadOj i\IAIR\~
vac una contra el sarampi n, paperas, rubola y varicela.
~E:xcl u ye
las vacunas contra el sara mpin, paperas y rubola (f\'IMR), DTa p, T dap, T d, e 11'Y, para las que los componentes
individuales no estn disponibles. DTa P/ Hib (Tri HlHit) ya 110 se l:1.brica.
1> Un guin (-) indica que los productos son suministrados en su rorma final por el rab ricante y que no requieren mezclas ni
reconstitucin por pane dcl usuariOj una barra (/ ) indica que los productos son mezclados o reconstituidos por el usuario
Vacunas vencidas
Un retraso en el calendario de vacunacin no requiere el reinicio de toda la serie ni la adicin de
dosis en la sel;e para cualquiera de las vacunas en el calendario recomendado. Si se omite una
dosis de la vacuna, las vacunas siguientes deben administrarse en la siguiente visita como si hubiera
transcunido el imervalo usual . Para la vacuna RY, las dosis administradas son limitadas por la edad,
por lo que podra no ser posible ponerse al da (ver Infecciones por rotavirus, pg. 626). Consulte las
recomendaciones especficas para la vacuna contra la glipe para nios menores de 9 aos de edad
cuyas primeras 2 dosis no fueron administradas en la misma temporada. Los registros mdicos de
los nios a los que se les omitieron o pospusieron vacunas deben marcarse y se debe recordar a los
profesionales sanitm;os que retomen el rgimen de vacunacin del ni'o en la siguiente oportunidad
disponible. Se debe cumplir con la edad mnima y las recomendaciones de intervalo para la
administracin de todas las dosis (ver Fig. l.3, pg. 31 ). Hay disponible una herrmnienta para
usar en la computadora que se puede descargar y usar para determinar qu vacunas necesita un
nio de 6 aos de edad o menos de acuerdo con el calendario de vacunacin infantil, incluyendo la
sincronizacin de v"a cunas omitidas o discontinuadas
36
INMUNIZACiN ACllVA
Tdap.
Centcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. General rccommendations on immunizarion: recommendations of the
Advisory Commillec on Immunization Practiccs (ACIP). MMWR Rewmm Rep. 2011 ;60(RR02): 1- 64
37
INMUNIZACiN ACTlVA
Dosis de vacunas
Nunca se recomienda reducir o dividir las dosis de DTaP o de cualquier otra vacuna, incluyendo
las vacunas administradas a bebs prematuros o de bajo peso al nacer, esto puede dar como
resultado una respuesta inmunitaria inadecuada. Se ha documentado una respuesta de anticuerpos
reducida tanto en bebs a trmino como en prematuros a dosis reducidas de la vacuna contra
difteria, ttanos y pertussis de clulas enteras (DTP). No se debe contabilizar una vacunacin previa
con una dosis que era m enor que la dosis estndar O una administrada por una va no estndalj y
se debera volver a vacunar a la persona de acuerdo a lo recomendado para la edad. Sin embargo,
no necesitan repetirse. Nunca
las dosis de vacunas administradas por va llvl en lugar de por va
se recomienda exceder un volumen de dosis recom endado, porque podra provocar riesgos tericos
aunq ue no probados de eventos adversos.
se
38
INMUNIZACiN ACllVA
Intervalo,
Indicaciones o producto
Va
1M
250 U
10
li\ tI
mesa
1M
0.02 mllkg
0.06 mllkg
3.3
internacional
10
3
3
1M
0.06 mllkg
10
1M
20 UIIkg
22
1M
125 U/ lO kg
20-40
40
80
5
6
15 mg/kg
N inguno
V~j c
(maximuITI
625 U)
1M
1M
0. 25 mllkg
0.50 mIlkg
(m onoclonal)
IV
3 mIlkg
150
IV
IV
IV
IV
IV
10 ml/kg
10 ml/kg
10 ml/kg
10 ml/kg
10 ml/kg
Insignifican te
10
20-60
80- 100
160
3
5
IV
300-400
IV
400
IV
1000
10
IV
1600- 2000
II
Inmunoglobulina
anticitomcgalovirus
'l'ransfusin de sangre
RBC lavados
RBC, agregado de adenina en
soL salina
RBC empaquetados
Sangre entera
Plasma o productos plaquclal;os
Reemplazo (o terapia) de
6
7
MMR indica sarampin, paperas, rubola; r\"[MR\~ sarampin, paperas, rubola, varicela; TIG, inm unog[obu[ina anti tct{miea;
1]\'1, intramuscular; IG, inJIlunoglobulina; HBlG, inmunoglobulina antihe patitis B; RI G, inmulloglobulina antirrbica;
VariZIG, inmunoglobulina anti-varieela-zosterj RSV, virus respiratorio sineitialj IV, intravenoso; RBC, glbulos rojos; IGIV,
inmunoglobllIna intravenosa; ITI~ prpura trombocitopniea inmuni taria (denominada anterio rmente "id ioptiea ").
a Estos interva los debcrian proporciona r tiempo sufici ente para disminuciones eu ami cuerpos pasivos eu todos los niiios para
permitir una respuesta adecuada a la vacuna contra el sarampin. Los mdicos no deben asumir q ue los nios estn totalmente
protegidos con tra el sarampin durante estos intervalos. Se pueden indicar dosis adicionales de IG o de la vacuna contra el
sarampin despus de exposiciones al sarampin (\'er el texto).
I>Anleuerpos monodonalcs, como el palivizumab, no interfiere n con la respuesta inmunitaria a las vacunas.
INMUNIZACiN ACTlVA
39
40
INMUNIZACiN ACllVA
American Acadcmy of Peruatrics, C ouncil on C linical lnformation Technology. Special rcquircments of clectronic
heahh record systems in pcdiauics. Pediatncs. 2007; 119(3):631 - 637
INMUNIZACiN ACTlVA
41
Escasez de vacunas
Cuando hay escasez de vacunas, es posible que sea necesario realizar cambios temporales en las
recomendaciones de vdclll1acin para ni10S o adolescentes de la AAP y los CDe, incluyendo el
aplazamiento temporal de determinadas vacunas o dosis especficas en el calendario para esas
vacunas, el establecimiento de prioridades de vacunas para niii.os en alto riesgo y la suspensin
de los requisi tos de vacunacin para el ingreso a la escuela o guardenas en algunos estados.
Varios comits y organizaciones nacionales, incluyendo el Centro Nacional de Vacunacin y
Enfermedades Respiratorias, el Comit Consultivo sobre Vacunas, y la Oficina de Responsabilidad
del Gobierno de EE. Uv. , han propuesto estrategia') integrales para evitar escasez futura y alienta a
las partes interesadas clave a trabajar juntos para desarrollar medidas correctivas.
Cuando hay poco suministro de vacunas, los mdicos y otros profesionales sanitarios deben
mantener listas de los niii.os y adolescentes que no recibieron las vacunas en los momentos o edades
recomendados para que se los pueda volver a llamar cuando se corrija el suministro de vacunas.
Para obtener informacin actualizada sobre escasez de vacunas y las recomendaciones resultantes,
consulte los sitios \'Veb de los CDC (www.cdc.gov/vaccines/vac.gen/shortages/
default.htIn), la FDA (www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/SafetyAvailability/
Shortages/default.htIn), o el &d Book en linea (http://aapredbook.
aappublications.org). El sitio vVeb de la FDA tambin pmporciona informacin sobre
otros productos biolgicos de los que hay un suministro insuficiente (p. ej., productos de
inmunoglobulina) as como tambin productos discontinuados en forma permanente. Para
consultar anlisis sobre escasez de vacunas y soluciones recomendadas, vea las recomendaciones
p ublicadas por el Comit Consultivo Nacional sobre Vacunas. I
Peter G, Anrin AM , el al. SITe ngthening Ihe supply of routinely recommcnded vaccines in Ihe United
States: recommcndations from Ihe Nation<ll Vaccine Ad\risOly Committec.J1MA. 2003;290(23):3122- 31 28
Puede encontrar una tabla que rcsume los recursos dc scgUlidad dc vacunas seleccionadas cn cl Apndicc IV
(pg. 895).
42
INMUNIZACiN ACllVA
INMUNIZACiN ACTlVA
43
rif r{ccints: Evidence al/d Causa/iD'. Washington, De: National Academies Pre.ss;
44
INMUNIZACiN ACllVA
Categora 3: La evidencia favorece el rechazo de la relacin entre la vacuna y los eventos adversos:
Vacuna !vfMR yautismo.
Vacuna MMR y diabetes mellitus tipo l.
Vacunas Dl~ TI o que contienen pertussis acelular y cliabetes meUitus tipo l.
Vacuna contra la gripe inactivada y parlisis de Be11.
Vacuna contra la gripe inactivada y exacerbacin del asma o episodios de
enfermedad reactiva de las vas respiratorias en nii10s y adultos.
Categora 4: La evidencia es inadecuada para aceptar o rechazar una relacin causal para la
amplia mayora (135 pares de vacuna-C\.lentos adversos).
LA COLABORACiN BRIGHTON
La Colaboracin Brighton es una colaboracin voluntaria internacional formada para desarrollar
definiciones de casos aceptados y normalizados mundialmente para eventos adversos luego de
la vacunacin, conocidas como Definiciones Normalizadas de Casos Btiglllon para usar en la
vigilancia y la investigacin. El proyecto comenz en 2000 con la formacin de un comit directivo
y la creacin de grupos de trabajo, compuestos por voluntarios internacionales con expeliencia en
la seguridad de las vacunas, la atencin al paciente, [,rmacutica, asuntos reglamentarios, salud
pblica y administracin de vacunas. Las pautas para recopilal~ analizar y presentar datos de
seguridad desarrollados por la colaboracin facilitarn compattir y comparar los datos dc vacunas
entre los profesionales de seguridad para las V'dClll1as a nivel mundial. Informacin adicional,
incluyendo definiciones actuales y actualizaciones del progreso, se puede encontrar en lnea en
(https://brightoncollaboration.org/public/resources.html). Desde enero de 2012,
se ha completado un total de 25 definiciones de casos, y se puede acceder en lnea a todas las
definiciones.
INMUNIZACiN ACTlVA
45
y de polisaclidos), el virus del papiloma humano, y de la glipe (inactivado y vivo intranasal) (ver
INMUNIZACiN ACllVA
46
PARA OBTENE R I NSTRUCCIONES PARA COMP L ETA R EL FORM U LAR IO Y PARA UN N UEVO
FOR M U LARI O ELECTRN I C O D E REPORT E, CO NSU LTE HTTP://VAERS.H H S.GOV/ESUB/I NDEX.
SITIO WEB- wwwvaershhs g ov
Jtl
VAERS
Nombre
Fl..;h~
de recibido
Nombre de l pacienle:
Apellido
NmcroVAERS _ _ _ _ _ _ _ __
Di reccin
C;c
o
",C~o----------,E
C
'~
'"C..,o-CC
",,
"'
.~
==,,",'
C';C"'h~,----------.,",,",'''OC--CCoo.
,
.~
~,,~
,'
CC;"'d'O',---------'E~"~".,
r
CC--r
c""".~poO,"'"",'
Telfono n ( - l
M~dico
Rcsponsablc _ _ _ _ _ _ _ _ __
1. Estado
II.zJ
Telfono n. L-..J
dd
el paciente
aa
I~ ~dadool
pacan!"
Describa el o los eventos aa...ersos (s intomas, signos, transcurso de liemop) y tratam iento,
si lo hubiera
5. Sexo
, '6. Fecha de compJelado el lormu lar;o
OM O F
I
I
mm dd
aa
~
O
O
O
O
O
O
9.Elpacientese,e;::upef O si
ONO ONOSECONOCE
r ,c,coc,-"-,-"C"-"-,-,,-,Cd-,C,,C,,,,-,-,,-,C.,-,-.C,,,-,-,Cd'C"-'C"'C,C ,,-,--------------------------,
mm I dd
l aa
mm I d
AM
Il!.:l
Hora
l aa
AM
PM
PM Hora
Cant. de dosis
Vla/Sitlo
Fabricante
b. _ _ _ _ _ _ __
, -------14. Cualquier olra vacuna dentro de las 4 semanas previas a la fecha indicada en ef n' 10
Vacuna (tipo)
,.
vlatSitio
Nmero de lote
Fabricante
Date
g,ven
Cam. de dosis
b.
,,1
15. Vacunado en :
O HospilallConsultorio de mdico panicular [)-ospitaIIClin;ca militar
O HospitallClin;ca de salud pbl;ca
D OtroJno se conoce
(especifique)
20. Ha faporlado este
evento adllerso
anterkl'mente?
ONo
D Al departamentQde salud
O Al mdico
O Al labricante
cQ"e"rv~~ esec~il~~d al
adverso
D Enel
paciente
D En un hermano - - - - - o hermana
inicio
Tipo 09
Vacuna
N. de dos is
en la serie
123.
O Si
ONo
O Inicial
O Seguimiento
"""nto,
Lo. Pl"OV_"" sanfta,lo. V Ioslabo-lcanIes estan oo.igados po, la le)' (42 use 3OOaa25) a ,eportar las ,ea(;(;lo. - a las vacunas Indicadas en la Ta~a de
reportab"" de"",'.
o. la ... acunacin. Los repo<tes de ...ac";or_ " ot,os vacunas """ """'",arios e.cep1O cuar>do se
como una condicin de adjudicacin de subvencin ""'" la ... acunacin
'eq"'''''
INMUNIZACiN ACTlVA
47
htntl.
RED DE EVALUACiN DE LA SEGURIDAD DE LA
VACUNACiN CLfNICA (CISA)
w s eventos adversos clnicamente significativos graves y otros poco comunes despus de la
vacunacin ocurren en muy pocos casos en ens.:'\yos clnicos previos a la certificacin, y los
profesio nales sanitarios tambin los ven con muy poca frecuencia como para poder pmporcionar
evaluaciones, diagnsticos y adminisrracin estandalizados. La red CISA fue establecida por
los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD C) en 200 l con oqj etivos
plim arios que incluyen: (1) desarrollo de protocolos de investigacin para la evaluacin clnica,
el diagnstico y la administracin de eventos adversos despus de la vacunacin; (2) mejorar la
comprensin de los eventos adversos despus de la vacunacin en un nivel individual, incluyendo
la determinacin de posibles (,\ctores genticos y otros factores de riesgo para identificar a las
personas con una predisposicin y a subpoblaciones de alto riesgo; (3) desalTollo de pautas
basadas en la evidencia para la vacunacin de personas en riesgo de padecer eventos adversos
graves despus de la vacunacin; y (4) selvir como un recurso C-pe110 para las consultas sobre
seguli dad clnica de las vacunas. La Red CISA est compuesta por 6 centros acadmicos con
amplios conocimientos y experiencia en neurologia, enfermedades infecciosas, vimlogia, alergia e
inmunologa, bioestadstica, epidemiologa, programacin de computadoras, pecliatna, meclicina
interna, economa de la salud, meclicina preventiva, gentica, dermatologa y gastroenterologa.
pacientes con eventos adversos graves y muy poco comunes despus de la v'dcunacin pueden
ser reteJidos a la Red C ISA para su inclusin en el Biobanco de segUlidad de las vacuna') (lilccille
5r!fe!Y BioReposilory) de modo que las muestras de los pacientes con estos eventos muy poco comunes
puedan acumularse y usarse en futuros esrudios de seguJidad de las vacunas (p. ej., estudios
genticos e inmunolgicos usando ensayos recientemente desarrollados).
La red C ISA aconsej a a los profesionales clnicos sobre la evaluacin, el diagnstico y el
manejo de los eventos adversos despus de la vacunacin. La red dirige investigaciones sobre
eventos adversos chnicamente significativos despus de la vacunacin a travs de la identificacin
de casos especficos mediante su selv icio consultivo y la creacin de protocolos estandarizados
para la evaluacin de eventos especficos. Los datos de la Red CISA se usarn para mejorar la
comprensin cientfica de estos eventos adversos y para desarrollar protocolos o pautas para los
profesionales sanitalios que ayudarn en la evaluacin, el cliagnstico y la administracin de
eventos similares en personas afectadas. Adems la Red C ISA proporciona recursos clnicos de
seguridad de las vacunas regionales para los profesionales clnicos. Se puede encontrar informacin
ws
48
INMUNIZACiN ACllVA
CISA.htm1).
COMPENSACiN DE LESIONES OCASIONADAS POR
VACUNAS
El Programa de Compensacin de Lesiones Ocasionadas por Vacunas (VICP) es un sistema "sin
culpa" en el cual se puede buscar compensacin si se considera que las personas han fallecido o
han sufrido otras lesiones como resultado de la administracin de una vacuna cubierta. El VICP
se desarroll como una alternativa al litigio civil y se ha mantenido operativo desde 1988. Los
reclamos deben presentarse dentro de los 36 meses despus de la apat;cin del primer sntoma
posterior a la vacunacin, y los reclamos por muclte se deben presentar dcntID de los 24 m eses de
la muerte y den tro de los 48 meses despus de la apal;cin de la lesin relacionada con la vacuna
por la cual aconteci la muerte. Las personas que busquen compensacin por supuestas lesiones de
vacunas cubiertas deben primero presentar reclamos con el VIC P antes del litigio civil contra los
(1.blicanres o los proveedores de la vacuna. Los honorarios legales son pagados por el programa sin
importar el resultado del caso, siempre que el reclamo se presente de buena fe. Si un demandante
acepta el fallo del VICp, ni los proveedores ni los bbricames de la vacuna pueden ser demandados
en un litigio civil. Si e! demandante rechaza e! fallo de! VICp' l o ella pueden presentar un reclamo
contra el profesional sanitario alegando la omisin de una advertencia adecuada, la administracin
negligente de la vacuna o una atencin negligente posterior a la vacuna. La expeliencia hasta
la fecha ha mostrado que el programa ha disminuido la cantidad de demandas contra los
profesionales sanitalios y los fabricantes de vacunas y ha ayudado a establecer un suministro
y mercado estable de vacunas a la vez que asegura el acceso a compensaciones por lesiones o
(1.llecimientos a,>ociados a la vacuna. Los extractos informativos sobre vacuna,> (VIS), que la Ley
nacional sobre lesiones causadas por las vacunas peditlicas exige que se usen, estn diseados para
proporcionar informacin adecuada a padres y tutores legales con respecto a los beneficios y los
liesgos de las \rd.cunas.
El programa se basa en la 'Tabla de lesiones Oliginadas por las vacunas (\lIT [ver Apndice V,
pg. 897] o www.hrsa.gov/vaccinecompensation/vaccinetable.htm.l). que enumera
las vacunas cubiertas por el programa, as como tambin las lesiones, discapacidades, enfermedades
y afecciones (incluyendo la muerte) para las que se puede otorgar compensacin. L'l V IT defme
el tiempo duranre el cual deben aparecer los plimeros sntomas o un empeoramiento importante
de una lesin despus de la \rdcunacin. Si se prueba un a lesin listada en la Vl1~ los demandantes
reciben una "suposicin legal de causalidad", evitando as la necesidad de probar la causalidad
en un caso individual. Si el reclamo pertenece a afecciones no listadas en la vn~ los demandantes
pueden imponerse si comprueban la causalidad. Cualquier vacuna que est recomendada por
los CDC para uso de rutina en ni'.os y tiene un impuesto interno de consumo decidido por el
Congreso califica para cobertura por el programa.
El programa y la informacin de contacto sobre el Programa de compensacin de la') lesiones
ocasionadas por las \rd.cunas y la VIT estn en el Apndice 1 (pg. 883):
Parklawn Building
5600 Fishers Lane
Room II C 26
INMUNIZACiN ACTlVA
49
Telfono: 202-357-6400
La informacin sobre el V1C P est disponible para padres y tutores a travs de los Extractos
informativos sobre v'acunas (WWlN'.cdc. gov/vaccines /pubs /vis/default.ht:m.), que se
deben entregar antes de administrar cada dosis de vacunas cubiertas a travs del programa.
50
INMUNIZACiN ACllVA
Parto prematuro. La edad apropiada para iniciar la mayora de las vacunas en el beb prematuro
es la edad cronolgica recomendada; las dosis de las vacunas no deben reducirse para los bebs
prematuros (ver Bebs prematuros y de bajo peso al nacer, pg. 69, Y Hepatitis B, pg. 369).
El peso y el tamao al nacer no son factores para decidir si posponer o no las vacunaciones de
rutina en un beb prematuro clnicamente estable, excepto por la vacuna contra la hepatitis B.
Embarazo de un contacto domstico. El embarazo de un contacto domstico no es una
contraindicacin para la administracin de las vacunas de virus vivos recomendadas como
rutina, incluyendo ~1L'1R, rv[\1R\~ varicela, rotavims o \racuna de virus vivos atenuados de la
glipc, a un nio ti otro contacto domstico no embarazada. Los virus de la vacuna en la vacuna
M:NIR no son trasmitidos por los receptores de la vacuna y si bien el vims de la vacuna contra la
varicela y el virus de la vacuna contra la glipe (nicamente en vacunas de vims vivos) pueden ser
transmitidos por los receptores sanos de la vacuna a sus contactos, la frecuencia es baja, y solo se
han reporl<'ldo infecciones leves o asintomticas (ver lnfecciones por vali cela-zostel; pg. 774, Y
Estas reacciones ocurren muy rara vez, si es que ocurren. Ninguna \rdCtma celtificada para usar
en ESL:'1dos U nidos contiene penicilina.
Alergias a la carne de pato o las plumas de pato. Ninguna vacuna certificada para usar en
Estados Unidos se produce en sustratos que contengan antgenos de pato.
Para nii10s con antecedentes personales o familia res de convulsiones, vea la pg. 90.
Antecedentes familiares de sn drome de muerte sbita del lactante.
Antecedentes bmiliares de un evento adverso despus de la vacunacin.
Desnutlicin.
1 Centers
for Disease Control and Prcvention. Yello\\' fever vaccine: recommenda.tions of lhe AdvisOi)' Commiuee OH
lmmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 201O;59(RR-7): 1- 26
INMUNIZACiN ACTlVA
51
actuales contra el sarampin y las paperas (y algunas vacunas contra la rabia) son derivadas de
cultivos de tej idos de fibroblastos de embriones de pollo y no comienen cantidades importantes de
protena de huevo. Los estudios indican que los nios con alergia al huevo, incluso los nii.os con
una hipersensibilidad grave, presentan un bajo riesgo de reacciones anafilctlcas a estas vacunas,
solas o en combinacin (p. ej., ~1.MR o .M"1llRV), y que las pruebas cutneas con la vacuna no
predicen una reaccin alrgica a la vacunacin. Las reacciones de hipersensibilidad ms inmediatas
despus de la vacunacin contra el sarampin o las papera') parecen ser reacciones a otros
componentes de la vacuna, como la gelatina. Por lo tanto, los nios con alergia al huevo pueden
recibir las vacunas MlvlR o MJVlRV sin precauciones especiales.
El enfoque para un paciente que puede ser alrgico a los huevos y requiere la vacuna contra
la glipe debe distinguirse del enfoque para un paciente que tuvo una reaccin alrgica evidente
a la vacuna contra la g ripe descrita previamente en "Reacciones de hipersensibilidad despus
de la vacunacin". Las personas que pueden comer huevo directamente (como por ejemplo un
huevo revuelto) sin presentar una reaccin, no son alrgica') . Si bien tanto la T rV como la l A rV
se producen en huevos, los datos han demostrado que la administracin de la vacuna T IV en
una nica dosis adecuada a la edad, es bien tolerada por casi todos los receptores que tienen una
alergia al huevo. No se ha evaluado la IAJVen personas al rgicas al huevo. Ya no se recomi endan
enfoques ms conservadores, como la prueba cutnea o una provocacin graduada en 2 pasos. I
Para recomendaciones con respecto a la administracin de la vacuna contr a la gripe a personas con
alergia al huevo, vea Gripe (pg. 439).
1
American Acadcmy of Peruatrics, Committee on Infectiolls Discascs. Rccommendations for prcvention and control
of influenza in childrel1, 2011-201 2. Peda/rics. 20 11 ;128(4):8 13- 825
52
INMUNIZACiN ACllVA
La vacuna contra la fiebre amarilla puede contener una mayor cantidad de protena de huevo
que las vacunas contr a la gripe, y hay menos informes sobre la administracin de la vacunas a
pacientes alrgicos al huevo. El prospecto del envase para la V'dClll1a desClibe un protocolo que
implica una prueba cutnea al paciente con la Vdcuna y si es positiva, administrar la vacuna en
dosis graduadas. Un procedimiento de este tipo sera m ejor si lo realizara un alergista.
REACCIONES ALRGICAS A LA GELATINA. Algunas vacunas, como NIMR, l\flvIRV,
valicela, fiebre amarilla, zostclj y algunas vacunas contra la gripe y la rabia contienen gelatina
como estabilizadO!: La vacuna contra la encefalitis japonesa derivada de cultivos de clulas Vero
ITE-VC) d,ponible en Estados Unidos no contiene estabilizadores de gelatina. Las personas
con antecedentes de alergias alimentarias a la gelatina podran desarrollar anafllaxia despus
de recibir V'dcunas que contengan gelatina. Adems, las personas que tienen una reaccin de
hipersensibilidad inmediata despus de recibir una V'dcuna que contiene gelatina, pueden de hecllo,
ser alIb';cos a la gelatina, a pesar de no tener una alerb';a alim entaria conocida a la gelatina. En
cualquiera de los casos, un paciente de este tipo debe ser evaluado por un alergista antes de recibir
vacunas que contengan gelatina para confirmar la alergia a la gelatina y administra r la vacuna en
obselvacin y de acuerdo con los protocolos establecidos.
REACCIONES ALRGICAS A LA LEVADURA. Las vacunas contra la hepatitis B y las vacunas
contra los virus del papiloma humano tetravalentes (HPV4) se fabrican utilizando tecnologa
recombinante en clulas de levadura. En teOla, los receptores de vacunas que tengan una
hipersensibilidad a la levadura podrian tener una reaccin alrgica a estas vacunas. La alergia a la
levadura es muy poco comn; sin embargo los pacientes que a firman que tienen esta alergia deben
ser evaluados por un alergista antes de recibir vacunas que contengan levadura para confirmar
la alergia a la levadura y administrar la vacuna en obselvacin y de acuerdo con los protocolos
establecidos.
REACCIONES ALRGICAS AL LTEX. El ltex de caucho natural seco contiene protenas
naturales que pueden ser responsables de las reaccion es alrgicas. Algunos tapones de los
viales de vacunas y mbolos de j eringa contienen ltex. O tros viales y jeringas de vacunas
contienen G.:'1UcllO sinttico que no representa ningn riesgo para los nios alrgicos al ltex. liay
informacin disponible sobre el l tex usado en el envasado de las vacunas en los prospectos del
envase del fablicante o en www.cdc.gov/vaccines /pubs/pinkbook/downloads/
appendic es /B/latex~table.pdf Las reacciones de hipersensibilidad al ltex despus de
la vacunacin son muy poco comunes; sin embargo, los pacientes con alergia al ltex deben ser
evaluados por un alergista antes de recibir vacunas con ltex de caucho natural en el envase para
confirmar la alergia al ltex y administrar la vacuna en observacin y de acuerdo a los protocolos
establecidos.
53
INMUNIZACiN ACTlVA
en el sitio de la inyeccin de ciertas vacuna-s inactivadas. Estos abscesos pueden ser el resultado de
una respuesta de hipersensibilidad del tipo retardada al adyuvante de la vacuna, aluminio (alum).
accidental de
En algunas instancias, estas reacciones pueden ser causadas por la inoculacin
una vacuna de adminL-stTacin IlVI. Los abscesos relacionados con el aluminio son con frecuencia
recurrentes con dosis posteliores de vacun as que contengan aluminio. nicamente si dichas
reacciones fueran graves podran constituir una contraindicacin para posterior vacunacin con
vacunas que contengan aluminio.
se
54
INMUNIZACiN ACllVA
INMUNIZACiN ACTlVA
55
Hechos
h1S
Ada ptado de: \'yt:rs i'vIG, Pineda D. Do 'a{cines Cause '(hal? 11 Guldefir Eva fualing '-aecine Saftl)' CO/l((f/ls. Galvcston, TX:
lmmunizations ro r Puhlic I-k althj 2008:i9
alnstitlHC or ~\'lc dicinc. Ad~'me Flficts rif [{Ccilles: F.videw( (llId C(lusaliy. \"ashjngton, De: :\Iation al ACflclc llljcs PrCSSj 20 I I
56
INMUNIZACiN PASIVA
para ayudar a los profesionales sanitarios a transmitir a los padres informacin sobre las vacunas.
Estos materiales educativos desarrollados basndose en las ltimas investigaciones sobre las vacunas
y la ciencia de la comunicacin estn diseados para ayudar a los pmfesionales sanitalios a
permanecer actualizados sobre los temas de las vacunas; fortalecer la comunicacin y la confianza
entre los profesionales sanitarios y los padres; y compartir con los padres informacin fcil de usar
sobre las vacunas y las enferm edades que se pueden evitar co n las vacunas. Los materiales incluyen
los siguientes:
Estrategias para hablar con los padres sobre las V'd.cunas para bebs.
Temas actuales sobre scgUlidad de las va cunas, como por ejemplo: Cmo entender la seguridad
de la vacuna ~l1\'IR, Asegurar la seguridad de las vacunas en EE. UU. , El calendario de
vacunacin infantil, y ms.
H ojas informativas bsicas y detalladas para los padres sobre 14 enfermedades que se pueden
prevenir con las vacunas, Las hojas informativas estn disponibles en ingls y espaol y estn
escritas para una va liedad de niveles de lectura, y mucha,> incluyen histOlias de familias cuyos
hijos han padecido una enfermedad prevenible con las vacunas.
"If Vou Choose Not lO Vaccinare Your Child, Understand the Risks and Responsibilities" (Si
elige no \rdCUnar a su hijo, comprenda los riesgos y las responsabilidades), comparte los posibles
riesgos para los padres que deciden retrasar o rechazar una vacuna y ofi-cce pasos para que
tomen los padres a fin de proteger a su hijo, familia y a otros.
Planificador de vacunacin infantil en lnea, interactivo y videos para la sala de espera, como
por ejemplo "Get the Picture: Childhood lmmunization Video (Hazte una idea: video sobre
vacunacin infantil).
Las personas pueden descargar estos mateliales e inscribirse para recibir actualizaciones por
correo electrnico cuando se publiquen nuevos recursos en www.cdc.gov/conve rsations.
ht:m.. Se pueden proporcionar comentarios sobre estos materiales a los C D C en www.cdc.
gov/vaccines/tellus / .
INMUNIZACIN PASIVA
L"l inmunizacin pa,> iva comprende la administracin de un anticuerpo preformado a un receptor,
ya diferencia de la inmunizacin activa, proporciona proteccin solamente por un breve petodo
de tiempo. L.:"l inmunizacin pasiva se indica en las siguientes circunstancias generales para la
prevencin O el mejoramiento de enfermedades infecciosas:
Cuando las personas tienen una deficiencia en la sntesis de anticuerpos como resultado
de defectos congnitos o adquilidos de los linfocitos B, solos o en combinacin con otras
inmunodeficiencias.
D esde el pumo de vista proflictico, cuando una persona susceptible a una enfermedad se
expone o tiene una alta probabilidad de exponerse a dicha infeccin, especialmente cuando esa
persona presenta un alto tiesgo de sufiir complicaciones a causa de la enfermedad o cuando el
tiempo no permite una proteccin adecuada mediante la inmunizacin activa por s sola.
Desde el punto de vista teraputico, cuando una enfermedad ya est presente, los anticuerpos
pueden mejorar o ayudar a suprimir los efectos de una toxina (p. ej., de transmisin alimentaria,
por una helida, botulismo infantil , difteria, o ttanos) o suprimir la respuesta inflamatoria (p. ej.,
enfermedad de Kawasaki).
La inmunizacin pasiva se puede logra r con varios tipos de productos. La eleccin se
toma basndose en los tipos de productos disponibles, el tipo de anticuerpo deseado, la va
de administracin , el momento y otras consideraciones. Estos productos pueden incluir
inmunoglobulina OG) estndar para uso intramuscular; hiperinmunoglobulinas, algunas son
para LI SO inn'amuscular (p. ej.) hepatitis B) rabia) ttanos, vaIicela) y algunas de las cuales son
para uso intravenoso (p. ej" cilOmegalovirus [CMVJ, vaccinia, botulismo); inmunoglobulina
57
INMUNIZACiN PASIVA
Inmunoglobulina (intramuscular)
La IG (I~II) es derivada de plasma agrupado de adultos mediante un procedimiento de
fraccionamiento en etanol fno (fraccin de Cohn ID. La IG est formada principalmente de la
fraccin de inmunoglobulina (Ig) (al menos 90% de TgG y cantidades nfimas de fgA e Igl\1), se
la trata con solvente! detergente para inactivar los virus, es estril, y no se conoce que transmik'l
ningn virus ni otros agentes infecciosos. La IG es una solucin de protena concentrada
(aproxlmadamente 16.5% o 165 mg! ml) que contiene anticuerpos especficos que reflej an la
experiencia de infeccin e inmunizacin dc la poblacin de quienes provino el plasma con el que se
prepar la IG. Se usan muchos donantes (1000 a 60 000 donantes por lote de producto final) para
incluir un amplio especlro de anticuerpos.
La lG est certificada y se recomienda para administracin 1~1 . Por lo tanto, la IG debe
administrarse profundamente en una masa muscular grande (ver Sitio y va de inmunizacin,
pg. 2 1). Generalmente, no se debe administrar ms de 5 mi en un sitio en un adulto,
adolescente, o nio grande; a los nifos pequeos y a los bebs se les debe administrar un volumen
menor por sitio (1 a 3 mi). Los profesionales sanitarios deben consultar el prospecto del envase para
ver la mxima dosis lotal en una vez. Generahnente los niveles mximos en suero se obtienen entre
2 y 3 das desp us de la administracin 1M .
La IG humana no se debe administrar por va intravenosa. No se recomienda el uso
intradrmico de la le. Las preparaciones especficas para le subcutnea han demosu-ado ser
seguras y eficaces en nii10s y adultos con deficiencias inmunitatias Plimatias (ver Inmunoglobulina
subcutnea, pg. 63).
58
INMUNIZACiN PASIVA
kg (eq uivalente a 0.66 ml/kg) por mes, por va. intramuscular. La prctica acostumbrada es
administrar el d oble de esta dosis inicialmente y ajustar el intervalo entre la administracin de
las dosis (2 a 4 semanas) basndose en las concen traciones nnimas de TgG y la respuesta clnica
(ausencia o disminucin de las infecciones). Para la mayola de los cao;os, la lG administrada por va
intramuscular fue reemplazada por la JGTV o por IG administrada por va subcutnea, ya que se
pueden obtener mayores concentraciones de IgC en plasma y una eficacia mayor.
PROFILAXIS PARA HEPATITIS A. En personas de 12 meses a 40 aos de edad, se prefiere la
vacuna contra la hepatitis A en lugar de le para la profilaxis contra la infeccin por el vilUS de la
hepatitis A posterior a la exposicin y para proteccin de los vi<yeros que van a reas con infeccin
endmica de hepatitis A Para las personas menores de 12 meses de edad o mayores de 40 ai'os
de edad, las personas inmunocomprometidas de todas las edades, y las personas que tienen una
enfermed ad heptica crnica) se prefiere la le (ver Hepatitis A, pg. 361 ). La le no est indicada
para personas con manifestaciones clnicas de infeccin por hepatitis A o para personas expuestas
ms de 14 das antes.
PROFILAXIS PARA SARAMPiN. La IG administrada a personas expuestas, susceptibles
al sarampin evitar o atenuar la infeccin si se administra dentro de los 6 das posteriores
a la exposicin (ver Sarampin ) pg. 489). La vacuna contra el sarampin y la le no deben
administrarse al mismo tiempo. El inteJvalo adecuado entre la administracin de l e y la vacuna
contra el sarampi n vala con la dosis de IG y el producto especfico (ver Tabla 1.9, pg. 38).
PROFILAXIS PARA RUBOLA. La le administrada a mujeres embarazadas susceptibles a la
mbola despus de una exposicin a la rubola podla disminuir elliesgo de infeccin fetal pero
se le debe ofi'ecer nicamente a las mujeres que rechacen un aborto teraputico (ver Rubola,
pg. 629).
REACCIONES ADVERSAS A LA IG
La mayOla de los receptores expelm entan una incomodidad local) y algunos experimentan
dolor en el sitio de la ad ministracin de la IG (que es menor si la preparacin est a temperatura
ambiente en el momento de la inyeccin). Las reacciones menos comunes incluyen ruboracin)
d olor de cabeza, escaJoflos y nuseas.
L..:'lS reacciones graves son poco comunes; estas reacciones p ueden involucrar dolor u opresin
en el pecho, disnea, anafliaxia, o hipotensin y shock. La administracin IV accidentaJ provoca
un mayor riesgo de reacciones sistmicas. Se ha reportado que personas que requirieron dosis
repetidas de le han tenido reacciones sistmicas, como fiebre, escaloflos, sudoracin y shock.
La IG no se debe administra r a personas con deficiencia de IgA D ebido a que la IG contiene
cantidades nfnnas de IgA, las personas que tienen deficiencia de IgA pueden desarrollar
anticuerpos anti-TgA en ocasiones poco fi'ecuentes y reaccionar a dosis posteliores de lG. Estas
reacciones incluyen sntomas sistmicos como escaJoflos, fiebre y sntoma') como de shock. En
casos poco comunes en los que han ocurrido estas reacciones relacionadas a los anticuerpos antiIgA, el uso de una preparacin de lG IV certificada con una b<ya concentracin de IgA
(IgA < 1 .tg/ ml) puede disminuir la probabilidad de reacciones posteriores. Como estas
reacciones son poco comunes, no se recomienda una evaluacin de mtina para delectar una
deficiencia de IgA
INMUNIZACiN PASIVA
59
Inmunoglobulinas especficas
L..:'lS inmunoglobulinas especficas difieren de las dems preparaciones en la seleccin de donantes y
pueden diferir en la cantidad de donantes cuyo plasma se incluye en el gmpo de donde se prepara
el producto. Estas incluyen preparaciones para las que las donaciones de plasma alcalOrias se
seleccionan por titulaciones elevadas contra determinados patgenos (como por ejemplo C11V),
o para los que los donantes fueron vacunados para producir titulaciones elevadas ("hiperinmuno"
globulinas). Las inmunoglobulinas especficas derivadas de plasma humano se preparan mediante
los mismos tipos de procedimientos que las dems preparaciones de inmunoglobulinas. Las
preparaciones de inmunoglobulinas especficas para usar en enfermedades infecciosas incluyen
inmunoglobulina de hepatitis B, inmunoglobulina antirrbica, inmunoglobulina antitetnica,
Vari-S IG, GMV- IGfV, IG IV de vaccinia, e IG IV botulnica (para U'atar el botulismo inf~mtil) . Las
recomendaciones para el uso de estas inmunoglobulinas se proporcionan en las desClipciones de
las enfermedades especificas en la Seccin 3. Las precauciones y las reacciones adversas para la IG
intramuscular y la IGIV se aplican a las inmunoglobulinas especficas, H ay una preparacin de
anticuerpo monodonal de ratn humanizado de administracin intramuscular (palivizumab) para
la prevencin del virus sincitial respiratorio.
Inmunoglobulinas intravenosas
La IG IV es una preparacin altamente purificada de anticuerpos 19G preparados de pla')ma
agmpado de donantes adultos calificados. Los diferentes fabricantes utilizan diversos mtodos
para preparar un producto para administracin intravenosa. La FDA recomienda que la cantidad
de donantes que contlibuyan al gmpo usado para la IGIV sea mayor q ue 15 000 pero no ms
de 60 000. La IGN est compuesta por ms del 95% de IgG y cantidades nfimas de IgA e IgM.
L'l IGIV est disponible como polvo liofllizado o como una solucin lquida formulada, con
concentraciones finales de IgG que valan de 3% a 12% depencliendo del producto. La IG IV no
contiene timerosal Los producros de IGN valan en su contenido de sodio, tipo de excipientes
estabilizadores (azcares, aminocidos), osmolalidad/osmolalidad, pH, contenido de IgA, y
velocidad de infusin recomendada. Cada uno de estos factores puede contribuir a la tolerancia.
La FDA especifica que rodas las preparaciones de IGTV deben tener una concentracin mnima
de anticuerpos para el virus del sarampin, Corynebacten'um diphthenae, el virus de la poliomielitis
yel vilUS de la hepatitis B. Las concen traciones de alllicuerpos contra otros patgenos, como por
ejemplo el SlrejJtococclIs neumoniae, varan ampliamente entre los productos e incluso entre los lotes
del mismo fablicante.
60
INMUNIZACiN PASIVA
(fabla 1.11 ) pg. 61 ). Los productos de IGIV pueden ser tiles para oo-as afecciones, aunque no
existe una eficacia demostrada mediante ensayos controlados para muchas a fecciones.
L, certificacin de la FDA para indicaciones especficas para un producto de IGN de un
fabricante se basa en la disponibilidad de datos de uno o ms ensayos clnicos que demuestren
que el producto es seguro y eficaz para dicha indicacin. Todos los productos de ICN estn
certificados pa ra prevenir infecciones graves en casos de inmunodeficiencia primaria, y muchos
estn certificados para el tratamiento de trombocitopenia inmunomcdiada, pero no todos los
productos certificados estn aprobados para las dems indicaciones enumeradas en la Tabla 1.11.
En algunos casos, un solo producto tiene determinadas indic.:"'1ciones. Pueden existir diferencias
teraputicas entre los productos de IGN de diferentes fablicantes, pero generalmente no se
han realizado ensayos clnicos comparativos. Entre los productos de IGN certificados, pero no
necesaJiamente para cada plDducto individual, las indicaciones para la prevencin o el tratamiento
de enfenn edades infecciosas en nios y adolescen tes incluyen las siguientes:
Terapia de reentplazo en trastornos de deficiencia de anticuerpos. La dosis
tpica de IG IV en la inmunoddiciencia pnmalia es de 400 a 600 mg/kg, administrados
aproximadamente cada 21 a 28 das mediante infusin. Las dosis eficaces han \'aliado de 200
a 800 mg/kg por m es. Se ha demostrado que el mantenimiento de una concentracin de
19G mnima de al m enos 500 m gl di (5 gi l) se correlaciona con una respuesta clnica, pero la
dosis de cada paciente individual debe optimizarse para disminuir la frecuencia de infecciones
graves. Estudios realizados en niilos con agammaglobulinemia sugieren que las concentraciones
mnimas de IgG mantenidas a un nivel mayor que 800 mg/rnl evitaban enfermedades
bactetianas graves y m eningoenccJalitis enteroviral. La determinacin de la dosis y la
frecuenc ia de las infusiones deben basarse en la efectividad clnica de cada paciente individual y
conjuntamente con un experto en trastornos de ddiciencias inmunitalias pn malias.
Enfermedad de Kawasaki. La administracin de IGIV en una dosis de 2 g/kg como
dosis nica dentro de los primeros 10 das de la aparicin de fiebre disminuye la frecuencia de
anomalas de las al1e';as corona';as y disminuye la duracin de los sntomas. Se recomienda el
tratamiento con IGN por ms de 10 das para nios con sntomas de enfermedad de Kawasaki
aunque no existen datos disponibles sobre la eficacia (ver Enfermedad de Kawasaki, pg. 454).
Infeccin peditrica por V1H. En nios con infeccin por V IH e hipogarnmaglobulinemia,
se puede usar la IGN para prevenir infecciones bacte';anas graves. Tambin puede tenerse
en cuenta la IGN para los nios infcclados con VlI-l que tienen actualmente una infeccin
bactetiana grave recurrente! (ver Infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana,
pg. 418).
Hipogammaglobulinemia en leucemia linfoeitica crnica de linfocitos B. Se
ha demostrado que la administracin de IG rV a adultos con esta enfermedad disminuye la
incidencia de infecciones bactetianas graves.
Profilaxis despus de la exposicin a la varicela. Si no hay disponibilidad de la
inmunoglobulina contra vmicela-zoster (VariZIG) puede tenerse en cuenta para determinadas
personas la administracin de I G IV hasta 10 das despus de la exposicin a una persona con
v"aIicela o zoster (ver Infecciones por \raticela-zoster, pg. 774). Para obtener el mximo beneficio,
debe administrarse tan pronto como sea posible despus de la exposicin.
La IGIV se ha usado para muchos otros trastornos, algunos de los cuales se enumeran a
continuacin.
Centcrs for Diseasc Control ancl Prcvcntion. Guicldincs for pre"cntion ancllrcatment of opportunistic infcclions
among HIV-exposecl a nd HIV-infectccl childrcn. Rccommenclations from CD C, lhe National Institutcs of H eahh,
lhe HIV J\'icclical Association of lhe Infcctious Discascs $ociel)' of Arnelica, the Pecliatlic Infectious D iseases Sociel)';
and the American Academy of Pediamcs. MMWR Recomlll Rep 2009;58(RR-ll ): ]- 166
INMUNIZACiN PASIVA
61
Bebs de bajo p eso al nacer. Los resuJtados de la mayoa de los ensayos clnicos inclican
que la IG IV no disminuye la incidencia ni la tasa de mort.:"1lidad de las infecciones de aparicin
tarda en bebs con un peso menor que 1500 g al nacer. Los ensayos varan en la dosis de I G Iv,
el tiempo de administracin y otros aspectos del diseo del estudio. L..a 1G N no se recomienda
como rutina en bebs prematuros para evita r infecciones de aparicin tarda.
Sndronu de Guillain-Barr y polineuropata desrnielinizante inflamatoria
crnica. En el sndrome de Guillain-Barr y la polineuropata desmielinizante inflamatOlia
crnica, se ha demostrado que el tratamiento con IG IV tiene una eficacia equivalente a la de la
plasmafresis.
Sndrome de shock txico. La IGN se ha adminisuado a pacientes con sndrome de shock
txico estafiloccico o estreptoccico grave y fasciitis necrotizante. Se considera que es muy
probable que la terapia sea beneficiosa cuando se usa en las plimeras etapas de la enfermedad.
Otros u s os poten ciales. La IG IV puede ser til para la anemia grave causada por el
pmv ovirus B 19 Ypara la trombocitopenia a utoinmunitmia neonatal que no responde a otros
tratamientos, la neutropenia irununomediada, la descolllpensacin en miastenia grave, la
derlllatomiositis, la polimiositis, y la trolllbocitopenia grave que no responde a otros tratamientos.
En Estados Unidos han ocunido periodos de escasez de IGTV por diversos motivos,
incl uyendo problemas de cumplimiento en la elaboracin, retiros del producto por preocupaciones
de segmidad telicas o reales, disponibilidad de plasma, aumento del uso, o disminucin de la
produccin. Los profesionales clinicos deben rcvis.:1.r su uso de IG IV para asegurar la coherencia
con las recomendaciones actuales. El uso de la IGIV fuera de las inclicaciones de la etiqueta debe
limitarse a menos que exista evidencia cientfica adecuada de su eficacia. La FDA monitorea los
problema,> de suministro y puede tomar medidas para mejorar la escasez parcialmente. L1. escasez
del suministro puede reportarse en ln ea a la FDA.
En 1993 ocurri un brote de infeccin por H CV en Estados Unidos entre los receptores de
lotes de IGN de un nico fabricante nacional. Despus de este episodio se instituyeron cambios en
la preparacin de la IG IY, incluyendo pasos de inacuvacin viral adicionales (como la exposicin
a solventes/detergentes, incubacin a pH 4, Ytratamiento con calor), para evitar la transmisin
de HCV y otros virus encapsulados a travs de preparaciones de IG. Se considera que todos los
p roductos acn lalmente disponibles en Estados Unidos estn libres de patgenos conocidos. L1.
infeccin por V IH nunca se trasnliti por una IG IV
62
INMUNIZACiN PASIVA
INMUNIZACiN PASIVA
63
64
INMUNIZACiN PASIVA
Los antihistamnicos pueden inhibir las reacciones en la prueba de escarificacin, picadura o puncin y en la prueba
ID; por lo tanto las pruebas no deben realizarse por al menos 24 horas o, preferentemente 48 horas despus de
haber rt.--cibido estos frmacos.
65
INMUNIZACiN PASIVA
Nmero de dosIs"
1000
0. 1
1000
0.3
Ll OOO
0.6
1:100
0. 1
1:100
0.3
1:100
0.6
0. 1
1:10
1:10
0.3
1:1 0
0.6
10
Sin diluir
0. 1
II
Sin diluir
0.3
12
Sin diluir
0.6
13
Sin diluir
1.0
CantIdad de InyeccIn
ID, SC o 1M, mi
Va de
administracin
ID
1.1000
0. 1
ID
1.1000
0.3
se
se
se
se
se
se
se
se
se
1:1000
0.6
1:100
0. 1
1:100
0.3
1:100
0.6
1:10
0. 1
1:10
0.3
1:10
0.6
Sin diluir
0. 1
Sin diluir
0.3
5
6
3
9
10
II
12
rM
Sin diluir
0.6
13
1M
Sin diluir
1.0
66
INMUNIZACiN PASIVA
ofrece un mejor control. El procedimiento de desensibilizacin debe ser realizado por personal
capacitado y fami liarizado con el tratamiento de anafilaxia y con el equipo y los frmacos
adecuados a disposicin (ver Tratamiento de reacciones anafilcticas, pg. 67). Algunos mdicos
defienden el uso concurrente de un antihislamnico oral o parenteral (como la difenhidramina)
durante el procedimiento, con o sin hidrocortisona o metilprednisolona IV Si aparecen
signos de anafilaxia, se debe administrar de inm ediato epinefrina acuosa (ver Tratamiento de
reacciones anafilcticas, pg. 67). La administracin de sueros durante un procedimiento de
desensibilizacin debe ser continua, porque si se intenumpe la administracin, se perder la
proteccin lograda por la desensibilizacin.
REACCIONES FEBRILES AGUDAS. Estas reacciones generalmente son leves y pueden tratarse
con agentes antipirticos. Las reacciones febIiles graves deben tratarse con agentes antipirticos u
otros mtodos seguros disponibles para disminuir fsicamente la temperatura.
ENFERMEDAD DEL SUERO. Las manifestaciones, que generalmente comienzan entre 7 y
INMUNIZACiN PASIVA
67
1 Hcgcnbanh
.MA; All1Ctic<l n AC<ldcmy 01' Pcclimtics, Committcc on Drugs. Prcparing lor pcclimti c cmcrgcncics:
drugs to considcr. Pediatrics. 2008; 12 1(2):433- 443
S<lmpson HA, Munoz-Furlong A, C<lmpbell RL, Adkinson NI~ J r, Bock SA, Branum A, et al. Second Syrnposium
on the Definition and Managcmem or Anaphybxis: Summary Report-Second N<ltioml lnstitute of Allergy ane!
lnb:tious D isease/ lod Allergy and .Anaphylaxis Net"work Symposium.] Allerg)' Clin lmlllullol. 2006;117(2):391 - 397
68
INMUNIZACiN PASIVA
DOSIS
Difenhid ramina
Oral,
R idroxicina
Oral, 1M : 0. 5- [ mg/ kg, cada 4-6 h (100 mg, d osis individual mxima)
fV: 5 mg/kg, lemo durante un perodo de 15 min. ) cada 6- 8 h (300 mg, dosis
individual mxima)
Ranitidina
IV: 1 mg/ kg, lento durante un perodo de 15 min. ) cada 6- 8 h (50 mg, dosis
individual mxima)
Corticoesteroides
tvlclilprcdn isolona
IV: 1.5- 2 mg/kg, cada 4--6 h (60 mg, dosis individual mxim a)
Prcdnisona
Oral : 1.5- 2 mg/kg, dosis nica matinal (60 mg, d osis mxima nica); U&'l.r
corticocstcroides por el tiempo que sea necc&'l.rio
Agonista B 2
Albutcrol
Otros
D opamina
IV: 5- 20 .tg/kg por minuto :~'I'rez clal" 150 mg d e dopamina con 250 mI d e
solucin salina o 5% de d extrosa en agua producir una solucin que, si
se infunde a una velocidad de I ml/kg/h , entregar 10 .tg/ kg/min . La
solucin no debe contener bicarbonato, lo que podra inactivar la dopamina .
~ La
t ~nto,
~ Adems
69
En algunos casos, puede ser necesario el uso de agentes inou'picos, como la dopamina (ver
Tabla 1. 14, pg. 68) para apoyar la presin arterial. La combinacin de agentes bloqueadores
de los receptores de histamina H 1 Y Hz (ver Tabla 1. 14, pg. 68) puede ser sinrgico en su efecto
y podria usarse como terapia adyuvante. Se deben usar c0l1:icoesteroides en todos los casos de
anafliaxia excepto en los casos q ue son leves y responden rpidamente a la terapia inicial (ver Tabla
1.14, pg. 68). Sin embargo, no hay datos que apoyen la utilidad de los corticoesteroides para
tratar la anafilaxia, y por lo tanto no deben administrarse en lugar del tratamiento con epineflina y
deben considerarse como una terapia adymrdllte.
Todos los pacientes que muestren signos y sntomas de anafilaxia sistmica, sin imponar
la gravedad, deben mantenerse en observacin por valias horas en una instalacin adecuada,
incluso despus de la remisin de los sntomas inmediatos. Aunque no se ha establecido un periodo
de obsevacin especfico, un periodo de observacin de 4 horas podla ser razonable para los
episodios leves, y hasta 24 horas sela razonable para episocUos graves.
La allafliaxia que ocurra en personas que ya estn tomalldo agentes bloq ueadores betaadrenrgicos puede ser ms prorunda y responder significativamente menos a la epinefrina y a otros
frmacos agonistas beta-adrenrgicos. Una terapia ms agresiva con epinefli na podria superar el
bloqueo de receptores en algunos pacientes. Algunos e),.-petos recomiendan el uso de glucagn IV
para manifestaciones cardiovasculares y atropina por inhalacin para el manejo de bradicardia o
broncoespasmo.
VACUNACIN EN CIRCUNSTANCIAS
CLNICAS ESPECIALES
70
que l Ose han asociado al desarrollo de apnea despus de la vacunacin y podla ser prudente
observar a dichos bebs durante 4-8 horas despus de la vacunacin. Sin embargo, estos eventos
cardiorrespiratorios posteliores a la vacunacin no tienen un efecto negativo sobre el desarrollo
clnico de los bebs vacunados.
Los bebs prematuros mdicamcnlc estables que permanecen en el hospital a los 2 meses
de su edad cronolgica deben recibir todas las vacunas inacrivadas recomendadas para esa edad
(ver Calendario de vacunacin recomendado para personas de O a 6 ailas de edad, Fig. l.l,
pgs. 27- 28). Un beb mdicam ente estable se define como aquel que no requiere un manejo
continuo por infeccin grave; enfermedad metablica; o enfermedad aguda renal, wrdiovascular,
neurolgica o de las vas respiratorias y que demuestr a un desalTollo clnico de recuperacin
sostenida y un patrn de crecimiento estable. Todas la vacunas requeridas a los 2 mescs de edad se
pueden administrar simultneamente a los bebs prematuros o de bajo peso al na cel~ excepto por
la vacuna contra e! rotavin.ls, que debe aplazarse hasta que e! beb sea dado de alta de! hospital
(ver Rotavirus, pg. 626) para prevenir el contagio potencial de este virus de vacuna viva. El
mismo volumen de vacuna usada para los bebs a trmino es adecuado para los bebs prematuros
mdicameme estables. La cantidad de inyecciones a los 2 meses de edad se puede minimizar
usando V'd.cunas combinadas. Cuando es dificil administrar 3 4 inyecciones simultneamente a
bebs prematuros hospitalizados debido a sitios de inyeccin limitados, las vacunas recomendadas a
los 2 meses de edad se pueden administrar en momentos diferentes. Como las vacunas parenterales
recomendadas son inactivadas, es aceptable cualquier intervalo entre dosis de vacunas inruviduales.
Sin embargo, para evitar la superposicin de reacciones locales, intervalos de 2 semanas podran
ser razonables. La eleccin de! largo de las agujas usadas para la administracin de vacunas
intramusculares se determina de acuerdo a la masa m uscular del beb p rematuro o de bajo peso al
nacer (ver Ta bla 1.6, pg. 22).
La vacuna contra la hepatitis B administrada a bebs prematuros o de bajo peso al nacer
que pesen menos de 2000 g produce una respuesta inmunitaria comparable con la de los bebs
nacidos a trmino, Los bebs mdicamenre estables y con buena evolucin que pesan menos de
2000 g demuestran respuestas de anticuerpos de hepatitis B predecibles, regulares y suficientes.
Los calendalios de vacunas de hepatitis B para bebs con un peso < 2000 g Y bebs con un peso
"2: 2000 g nacidos de madres con un estado de antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg)
positivo, negativo y desconocido se proporcionan en H epatitis B, Consideraciones especiales,
incluyendo las 'labias 3.20 (pg. 384) Y 3.21 (pg. 386).
Para bebs menores de 6 semanas de edad se debe usar nicamente la V'dcuna monov'alente de
hepatitis B, Administrar una dosis al nacer de la vacuna monovalcnte contra la hepatitis B cuando
se administra posteriormente una vacuna combinada que contenga la vacuna contra la hepatitis B
significa que se administrar un total de 4 dosis.
Debido a que todos los bebs prematuros se consideran en un mayor riesgo de complicaciones
por glipe, se deben ofrecer 2 dosis de la vacuna contra la gripe inactivada administrada con 1 mes
de diferencia una de la otra para los bebs prematuros a partir de los 6 meses de edad cronolgica
o en cuanto est disponible la vacuna contra la glipe (ver Gripe, pg. 439). Debido a que los bebs
prematu ros menores de 6 meses de edad y los bebs de cualquier edad con complic.:"l.ciones crnicas
de parto prematuro son extremadamente vulnerables a la infeccin por e! virus de la glipe, los
contactos domscos, los cuidadores y el personal de enlermela del hospital que atiende a bebs
prematuros debelan recibir la vacuna contra la gripe todos los al.os (ver Glipe, pg. 439),
Los bebs prematuros menores de 6 meses de edad, que son demasiado pequeos para haber
completado la selie de vacunacin pIimaria, corren un mayor liesgo de infeccin por perhlssis y
complicaciones relacionadas con la pertussis. Para las personas que no han recibido previamente
la vacuna de toxoide de ttanos, toxoide de diftela reducido y pertussis acelular (Tdap), sta debe
ser administrada al personal del hospital que atiende a mujeres embarazadas y bebs, a las mujeres
embarazadas durante el embarazo (despus de las 20 semanas de gestacin), a las mujeres despus
de! palto tan pronto como sea posible despus del nacimiento del beb si no fue administrada
71
durante el embarazo, y a los contactos domsticos y cuidadores de todos los bebs menores de
1 ailo de edad (ver Pertussis, pg. 553).
Los bebs prematuros seleccionados adecuadamente nacidos con menos de 32 semanas
de gestacin, los bebs con enfermedad pulmonar crnica y nacidos prematuros, y los bebs
con afecciones cardiovasculares especficas de hasta 2 aos de edad pueden beneficiarse de
una inmunoprofilaxis mensual con palivizu mab (anticuerpo monocJonal del virus respiratorio
sin citial) durante la temporada del virus respiratorio sincitial (ver Viru s respiratorio sincitial,
pg. 609). El uso de palivizumab no interfiere con la respuesta inmunitaria a las vacunas
infantiles de rutina en los bebs prematuros y de bajo peso al nacel:
Los bebs prematuros pueden recibir la vacuna contra el rotavirus en las siguientes
ci rcunstancias: el beb tiene al menos 6 semanas y menos de 15 semanas, O das de edad
cronolgica, el beb es mdicamente estable, y la primera dosis se administra en el momento
del alta hospitalaria o despus del alta hosp italaria.
Embarazo l
L1. vacunacin durante el embarazo representa riesgos tericos para el fe to en desarrollo.
Aunque no hay ninguna e\,i den cia que indique que las vacunas usadas actualmente
tienen efectos negativos sobre el fe to, las mujeres embarazadas deben recibir una vacuna
nicamente cuando no es probable que la vacuna provoque dai10s, el riesgo de la exposicin
a la enfermedad es alto y la infeccin represe ntara un riesgo importante para la mujer
embarazada o el feto. Cuando se da una vacuna durante el embarazo, una precaucin
razonabl e para minimizar la preocupacin terica de una posible teratogenia es aplazar la
administracin hasta el segundo o tercer trimestre cuando sea posibl e.
Las nicas vacunas recomendadas para administracin de rutina durante el em barazo
en Estados Unidos, siempre que estn indicadas (ya sea para una vacunacin primaria O de
refuerzo), son las vacunas de toxoide tetnico, difteria reducida y pe rtussis acelular (Tdap)
o toxoide tetnico y diftrico tipo adulto (T d) y de gripe inactivada. 1 Los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) recomiendan la administracin de Tdap
durante el embarazo, preferentemente durante el terce r trimestre o a fines del segundo
(despu s de 20 semanas de gestacin) si la mujer no recibi p reviamente la Tdap. 2 Si no se
administra durante el em barazo, la Tdap debe adm inistrarse inmediatamente despus del
parto. Las muj eres que no estn vacunadas o estn solamente p arcialmente vacunadas contra
el ttanos deben completar la serie primaria. Para ver las recomendaciones completas sobre
el uso de las vacunas Td y Tdap durante el em barazo, vea Pertussis (pg. 553). En pases de
recursos limitados con una alta incidencia de ttanos neonatal, la vacuna Td se administra
rutinariamente durante el embarazo sin evidencia de efectos adversos y con impactan tes
dism in uciones en la aparicin de ttanos neonatal.
Los estudios indican que las mujeres que estn embarazadas y no tie nen ninguna
otra afeccin mdica subyacente estn en un mayor riesgo de sufrir complicaciones y
hospitalizacin debi do a la gripe. Por lo tanto, la vacun a contra la glipe inactivada debe
administrarse a todas las mujeres que estarn embarazadas durante la lemporada de gripe
sin tener en cuenta el trimestre (ver Gripe) pg. 439). La vacuna contra la gripe de mujeres
em barazadas tambin protege a los bebs menores de 6 meses de edad que no pueden ser
vacunados en forma activa y para quienes las opciones de tratam iento y profilaxis antivira l son
1 Ver
2
Centers fOI" Disease Conlml and Prcvenlion. Updated rccommendations for use of tetanus toxoid, reduced
diphthelia toxoid and acdlular pcltussis vaccine ([dap) in prcgnant women and persons who have 01' anticipate
having close cont:act with an infan! aged < 12 months- Advisory Commiuee on Immunization PraCltes (AC rp),
72
limitadas. Las vacunas contra la gripe no estn aprobadas para usarse en bebs menores de
6 meses de edad. La vacuna contra la gripe de virus vivos atenuados no debe administrarse a
ITIlUCrCS embarazadas.
Las vacunas antincumoccicas y antimeningoccicas pu eden administrarse a muj eres
embarazadas que corren un alto riesgo de su fri r enfer medades graves o complicadas
a causa de una in feccin por Slreplococcus neumoniae o JVeisseria meningitidis. La vacuna
antimeningoccica conjugada puede administrarse a mujeres em barazadas cuando hay un
mayor riesgo de enfermedades, como por ejemplo duran te epidemias o antes de viajar a un
rea con infeccin hiperendmica. La infeccin por hepatitis A o hepatitis B puede provoca r
una enfermedad grave en una mujer embarazada y en el caso de hepatitis B, una infeccin
crnica en el beb recin nacido. L,s vacunas contra la hepatitis A o la hepatitis B, si estn
indicadas, se pueden administrar a muj eres embarazadas. Aunque no hay datos disponibles
sobre la seguridad de estas vacun as en mLueres emba razadas o retos en desarrollo, no es
de esperar ningn riesgo. La vacuna contra el virus de la polio inactivada (1PV) se puede
administrar a mujeres embarazadas que nunca recibieron la vacuna antipoliomieltica, estn
vacun adas parcialmente, o estn vacunadas completamente p ero requieren una dosis de
reruerzo (ver Inreccion es por el virus de la poli o, pg. 588). La vacuna oral contra el virus de la
polio (OPV) no se debe administrar a mU eres embarazadas.
El embarazo es una contraindicacin para la administracin de todas las vacunas de virus
vivos, excepto cuando la suscepti bi li dad y la exposicin es altamente probable y la enfermedad
a ser p revenida represe nta una mayor amenaza para la mtuer embarazada o el felO que lo que
representa la vacuna . Aunque solamente existe un ri esgo terico para el reto con una vacuna
de virus vivo, la tasa de antecedentes de anomalas en embarazos sin complicacion es puede
provocar un derecto que podra atribui rse inadecuadame nte a una vacuna. Por lo tanto, las
vacun as de virus vivos deben evitarse durante el embarazo.
Como las vacunas contra el sarampin , paperas, rubola y varicela estn contraindicadas
para las mlu eres embarazadas, se deben realizar esfu erzos para vacunar a las mujeres
susceptibles contra estas enfermedades antes de que queden embarazadas o despu s del
embarazo. A pesar de la preocupacin terica, no se ha repo rtado ningn caso de emb riopata
causado por la cepa de la vacuna de rubola atenuada. Sin embargo, no se puede excl uir
un riesgo terico poco co mn de emb riopata por la administracin accidental de la vacu na
contra la rubola. El efecto de la vacun a contra la varicela sobre el feto, si es que lo hay, no
se conoce. El rabricante, en colaboracin con los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades (CD C), estableci el Registro de Embarazo de VARIVA..."'{ para controlar los
resultados maternos y retales de muj eres que reciben accidentalmente la vacuna contra la
varicela durante los 3 meses antes o en cualquier momento durante el embarazo. A partir de
marzo de 1995 hasta marzo de 20 10, se reportaron 827 muj eres con resultados de embarazo
conocidos expuestas a VARNAX inscritas en el Registro de Embarazo . D e las 827 mujeres,
54 decidieron terminar el embarazo por motivos que no se conocen, 168 eran seronegativas
y 605 eran seropositivas o desco nocido. Se sabe que 712 de estas muj eres haban recibido
la vacuna contra la varicela acciden talmente dentro de los 3 meses anteriores o durante el
embarazo y tuvieron resultados de embarazo conocidos disponibles para su anlisis y qu e se
consideraron completos. Ninguno de los bebs nacidos presentaron caractersticas clnicas
que correspondieran a varicela congnita, y no se observ ningn defecto de nacimiento
que correspondiera con el sndrome de vari cela congnita en los informes de embarazos
que terminaron en aborto espontneo o aborto de eleccin. Las estimaciones prevalen tes de
defectos de nacimiento fueron compatibles con los antecedentes de ca ntidad de anomalas
cong nitas esperadas en la poblacin general. Se alie nta reponar las instancias de vacunacin
accidental con una vacun a que contenga el virus variccJalzoster durante el embarazo,
ll amando al 1-800-986-8999.
73
Una madre embarazada u otro miembro del hogar no es una contraindicacin para la
vacunacin contra la varicela para un nio de ese hogar. La transmisin del virus de la vacuna
de un vacunado inmunocompeteme a una persona susce ptible se ha informado nicamente
en casos muy poco comunes, y solamente cuando se desarrolla una erupcin asociada a la
vacuna en el vacunado (ver Infeccion es por varicela-zoster, pg. 774). Amamantar no es
una contraindicacin para la vacunacin de mujeres susceptibles a la varicela despus del
embarazo. No se ha detectado varicela mediante el ensayo de reaccin en cadena de la
polimerasa en muestras de leche human a despu s de la vacunacin, y los bebs amamantados
por madres vacunadas con la vacuna contra la varicela no se seroconvierten a varicela. La
inmunoglobulina varicela-zoster debe tenerse muy en cuenta para mtueres embarazadas
susceptibles que han estado expuestas a una infeccin natural de va ricela. Si no est
disponible la inmunoglobulina COI1lra la varicela-zostel; algunos expertos sugieren el uso de
inmunogl obulina intravenosa; no se ha evaluado el uso de aciclovir en estas circunstancias.
Las mujeres embarazadas en riesgo de exposicin a patgenos inusuales deben ser
consideradas para la vacunacin cuando los beneficios potenciales superan los ri esgos
potenciales para la madre y dieto.
La vacuna contra el virus zoster es una vacuna de virus atenuado. No se debe administrar a
mujeres embarazadas, y debe evitarse el embarazo por 3 meses despus de una dosis.
L1. vacuna contra el virus del papiloma humano (HPV) no contiene virus vivos, pero
los datos sobre la vacunacin durante el embarazo son limitados. El inicio de la serie de
vac unas debe aplazarse hasta despus de complerado el embarazo. Si se encuentra que una
mlyer est embarazada despus de iniciar la se ri e de vacunacin , el resto del rgimen de
3 dosis debe aplazarse hasta despus de completado el embarazo. Si se ha administrado
una dosis de la vacuna du rante el embarazo, no se necesita ninguna intervencin. Se han
establecido dos registros de vacunas para reportar la exposicin accidental a la vacuna HPV
durante el embarazo (vacuna HPV letravalente, M erck an d Co. Inc., telfono: 800-9868999; vacuna HPV bivalente, Glaxo SmithKline, telfono: 888-452-9622).
L1. vacuna antirrbica debe administrarse a mtu eres embarazadas despus de la exposicin
a la rabia bajo las mismas circu nstancias que las de las muj eres no embarazadas. No se
ha reportado ninguna asociacin entre la vacunacin contra la rabia y res ultados fetales
adversos. Si el riesgo de exposicin a la rabia es importante, tambin se podra indi car una
profilaxis previo a la exposicin.
La vacuna contra la fiebre amal;lla es una vacu na de virus vivos at enuados, que es un a
precaucin para las mujeres embarazadas, p ero si no se puede posponer un viaje de una
mujer embarazada y no se puede evitar la exposicin a los mosquitos, se debe considerar la
vacunacin. 1,2
No hay ninguna informacin especfica sobre la segu ridad de la vacuna contra el virus de
la encefalitis japonesa para mujeres embarazadas. Las mujeres debe n se r vacunadas antes
de la concepcin, si es posible, pero la vacuna contra el virus de la encefalitis japonesa debe
co nsiderarse si no se puede evitar el viaje a regiones co n infeccin endmica y exposicin
al mosquito y el riesgo de la enferm edad supera el riesgo tel;co de eventos adversos en la
muj er embarazada y el feto (ver Arbovi rus, pg. 232).3
Centers for D iseasc Control and Prevemion. Yello\\' fever vaccinc--rccommendations of the AdvisOIY Committec
on lmmunizatioll Practiees (ACIP). /IfjHWR Recomm Rtp. 201 O;S9(RR-07): 1- 27
U1C
74
L1. vacuna tifoi dea parentcral debe considerarse bas ndose en cada caso en particular, la
va cuna tifoidea oral es una vacuna de virus vivos atenuados y no se debe a dministrar a
ITI l UCr CS embarazadas. 1
L'l vacuna contra el ntrax es inacrivada, por lo que no existen riesgos tericos para el feto,
pero la vacuna no ha sido evaluada en mujeres em barazadas (ver ntrax, p g. 228).
La vacuna con tra el virus vdccinia se debe administrar nicamente cuando existe una
exposicin cierta y significativa a la viruela . Debido a que la viruela causa una enfermedad
ms grave en mujeres embarazadas que en mujeres no embarazadas, los riesgos potenciales de
la vacunacin podran ser menores que el riesgo de la enfermedad. Los contactos domsticos
vacunados deben evitar el contacto con la mujer embarazada hasta que sane el lugar de la
myeccin.
Nios inmunocompromelidos
DEFICIENCIAS INMUNITARIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
1 Vcr
2
wwwn.cdc.gov/travel/conte ntDiseases.asp".
Ccnters for Disease Control and Prevention. Applying public hcalth SlTatcgies t primaly immunodcficiem:y
diseascs: a potential approach to gcnctic disordcrs. MMWR Recomlll Rep 2004;53(RR- I): 1- 29
nfocilO T
(mediado
por clulas y
humoral)
Ejemplo de inmunodeficiencia
especfica
Graves deficiencias de anticuerpos (p. ej .,
agammaglobulinemia vinculada a X e
inmunodeficiencia comn valiable)
Complemento
Ninguna
Funcin fagoctica
~
n
~
~
~
~
Ejemplo de inmunodeficiencia
especfica
Secundaria a
VIH /s m A
inmunosupresora o radioterapia
Asplcnia
Ninguna
LA)V
g
~
8z
~
~
~
Ejemplo de inmunodeficiencia
especfica
~
n
OPV indica virus de la polio oral; LAI \~ vacuna contra la gripe de virus "''os atenuados; IG[V, inmunoglohulina intravenosa; [g, inmunoglohulina; V[I-I , vi rus de la inmunoddicicncia humana; SIDA,
sndrome de illlTIUIlOdcficicllcia adquirida; BCG, bacilo de C almcttc-Gurill; Hib, Nael/lophllus inj{um;:ar tipo b; !\'L\IR, sarampin, paperas, rubola.
aSe deben administrar [as de ms \F,ICUnaS que se reco mi endan unive rsalmen te o rutinana m cntc si no est n contraindicadas.
bTodos los nitios y adolescentes dclxnan recibir una vacu na anual contra la gri pe inactivada adecuada a la cdad. LAIV est indicada nicamell(e para personas sanas de 2 a 49 ailOS de edad.
~
~
~
~
78
se desconoce su estado inmuna rio, no deben recibir vacunas vivas, ya sean virus o bacterias,
por el ri esgo de que las cepas vacunales originen la enfermedad. Existen trastornos especficos
de deficiencia inmunitm;a con los que algunas vacunas vivas son seguras, y para determinados
nios y adolescentes inmunocomprometidos, los beneficios podrian superar los riesgos de usar
determinadas vacunas vivas.
VACUNAS INACTIVADAS E IN MUNIZACiN PASIVA. Las vacunas inactivadas y las
p reparaciones de inmunoglobulina (IG) deben usarse cuando sea adecuado. Todos los ni'os de
6 meses de edad y ms y los adolescentes con deficiencias inmunitarias primatias y secundarias
deben recibir una vacuna contra la gripe inacrivada adecuada para la edad para prevenir la
infeccin por el virus de la gripe e infecciones bactelianas secundarias asociada,> con la gripe. Sin
embargo, las respuestas inmunitarias de nios inmunocompromeridos a las vacunas inacrivadas,
incluyendo la vacuna contra la glipe inactivada trivalente, pueden ser inadecuadas. En nios
con inmunodeficiencia secu ndmia, la capacidad de desarrollar una respuesta inmunitaria
adecuada depende de la presencia de inmunosupresin durante o dentro de las 2 semanas
de la vacunacin. En nii.os con neoplasmas malignosJ si es posible, la vacuna contra la glipe
inactivada se debe administrar no antes de 3 a 4 semanas despus de que se discontine un ciclo
de quimioterapia y cuando se alcancen recuen tos de granulocitos y linfocitos periflicos > 1000
clulas/..tl (1.0 x 109/ L). En nios, generalmente tiene lugar una respuesta adecuada a las vacunas
entre los 3 meses y 1 aiio despus de la discontinuacin de la terapia inm unosupresora.
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS. En general, no se deben administrar vacunas vivas a
79
para las vacunas contra el rotavirus. l Debido a que estas vacunas estn recomendadas para
bebs a partir de las 6 semanas de edad, algunos receptores tendrn estas enfCnn edades an no
diagnosticadas y presentarn un potencial de propagacin prolongada y enfermedad. rvluchos
expertos administralan la vacuna contra el rotavirus a bebs expuestos o infectados por el V rH . Se
deben evaluar los riesgos potenciales en funcin de los beneficios de adminisu'ar la vacuna contra
el rotavirus a bebs con una inmunocompetencia alterada conocida o sospechada (ver Rotavirus,
pg. 626).'.3
La mayOla de los e),.'Peltos consideran que las vacunas de vims vivos atenuados son seguras para
administrar a ni10s con deficiencias de complemento y trastornos de la funcin fagoctica. Los
nios con deficiencias de complemento tempranas O tardas debe lan recibir todas las vacunas
recomendadas como rutina, incluyendo las vacunas de virus vivos. Adems, los ni10s con
deficiencias de complemento debelan recibir la vacuna antineumoccica (incluyendo la vacuna
antineumoccica de polisaclidos) y la vacuna antimenrngoccica conjugada (ver Infecciones
neumoccas, pg. 571 , e Infecciones meningoccicas, pg. 500, para ver detalles especficos).
Los nios con deficiencias de complemento tardas debelan recibir la vacun a a ntimeningoccica
cO I~jugada a partir de los 9 meses de edad. Los nii10s con trastornos fagocitm;os, incluyendo
enfermedad granulomatosa crnica y defectos de adherencia de leucocitos, deberan recibir todas
las vacunas infantiles recomendadas. L1.S vacunas de bacterias vivas (bacilo Calmette G urin y
Salmone/la typln) no se deben administrar a nios con trastornos fagocitarios.
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS (ADQUIRIDAS). En la vacunacin d e nios con
inmunodeficiencias secundarias se deben tener en cuenta valios factores, incluyendo la enfermedad
subyacente, el rgimen inmunosupresor especfico (dosis y calendm;o), y la enfermedad infecciosa
y los antecedentes de vacunacin de la persona. Las vacunas de virus vivos generalmente estn
contraindicadas debido a un mayor I; esgo, probado o tel;co, de enfe rmedad o propagacin
prolongada. Las excepciones incl uyen a nios de 1 a 8 a os de edad con in feccin por VIH que
se encuentran en las categolas clnicas N, A YB de los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades (CD C), y pa ra quienes se recomienda la vacuna contra el sarampin, paperas y
rubola ~{MR) (ver Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, pg. 418) ya quienes se
les recomienda la vacuna contra la vaticela si el porcentaje de linfocitos T CD4+ es de 15% o ms
(ver lnICcciones por Vaticela Zosler, pg. 774).4 Tambin se puede tener en cuenta la vacunacin
con las vacunas NlMR (2 dosis administradas con al menos 4 semmlas de diferencia) y varicela
(2 dosis administradas con 3 meses de diferencia) para las personas de 9 al10s de edad y ms con
un recuento de linfocitos T CD4+ de 200 clulas/mm 3 o mayor o un porcentaje de linfoc itos T
CD 4+ de 15% o ms. 3 Aunque la vacuna contra la varicela ha sido estudiada en nios con
le ucemia linfoblscica aguda en remisin, la vacuna contra la varicela generalmente no se debe
administrar a nios con leucemia linfoctica aguda u otro tipo de cncel; debido a lo siguiente:
(a) muchos nil10s habrn recibido la vacuna COl1[ra la varicela antes de la inmunosupresin y
podran mantener una inmunidad protectora; (b) ell;esgo de contraer vaticela ha disminuido
en algunos paises con los programas de vacunacin univers.:--ues; (c) hay agentes antivirales
disponibles para el tratamiento; y (d) los regmenes de quimioterapia cambian frecuentemente y a
Ccntcrs for Discase Control and Prevention . Addition of sevcre combined imnlllnodcfi cicncy as a contraindication
for administration of rotavirus vaccine. 1'vlM WR JI;{orb Mortal Hlkfv Rfp. 2010;59(22):68 7- 688
Ccnters for Discase Control and Prcvention. Pn.-v ention of rotavirus gastroenteritis arnong infanL~ and childrcn :
rccornm cndations of lhe Advisol)' Cornmittcc on lrnmunizalion Practiccs (AC ll~ . lHk fl.'VR Recomm Rt'p.
2009;58(RR2)+25
3 Amcrica n
Ccnters for Discase Control and Prcve ntion. Guidclines fOI" prc"e nlion and trcatmcnt of opportunistic infecl"ions
among H IV-cxposcd a nd HIV-inrccted child rcn: rccommcndations from CD C, the National lnstitutes of Heallh,
lhe HIV J\'icdical Association of lhe lnfectious Discases $ociel)' of Ameli ca, the Pediatlic lnfectious D iseases Sociely,
and the American Academy of Pediamcs. MM WR Rt'Comm. 2009;58(RR-1I ): 1- 166
80
menudo son ms inmunosupresores que los regmenes bajo los cuales se estudi la scgUlidad y la
eficacia de la vacuna contra la varicela (ver Infecciones por varicela zostcr, pg. 774). La vacuna
contra el sarampin, paperas, rubola y valicela (NIl\1RV) no ha sido estudiada en personas
inmunocomprometidas. Cuando sea adecuado, las vacunas MrvIR y contra la varicela se deben
administrar como vacunas separadas en lugares diferentes.
Las vacunas de virus vivos generalmente se aplazan por un intervalo de al menos 3
meses despus de haber discontinuado la quimioterapia inmunosuprcsora contra el cncer.
Para la terapia con corticoesteroides (ver Corticoesteroides, pg. 81 ), el intervd.lo se basa en
la suposicin de que la respuesta inmunitatia se habr reestablecido en 3 meses y en quc la
enfcrmedad subyaccnte para la cual se administr la terapia inmunosupresora est cn remisin
o bajo control. La inmunodeficiencia despus del uso de protenas humanas rccombinantes con
propiedades antiinflamatonas, incluyendo los antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (p. ej.,
adalimumab, certolizumab, infliximab, etanercept, y golimumab) o anticuerpos monodonales
anti linfocitos B (p. ej . rituximab), parece ser prolongada. El intelvalo hasta la reconstitucin de la
inmunidad vm a con la intensidad y el tipo de terapia inmunosupresora, radioterapia, enfermedad
subyacente y otros ractores. Por lo tanto, a menudo no es posible hacer una recomendacin
definitiva pma un interva.lo despus del cese de la terapia inmunosupresora cuando se pueden
administrar vacunas de virus vivos con segUlidad y cficacia.
CONTROL DE LA RESPUESTA SEROLGICA. D ebido a que los pacientes COI1
inmunodeficiencias congnita') o adquiridas podlian no tener una respuesta adecuada a las
vacunas, ellos poeban permanecer susceptibles a pesar de haber sido vacunados. Si hay una
prueba disponible para un anticuerpo conocido correlacionado con la proteccin, de 4 a 6 semanas
despus de la vacunacin se pueden valorar los anticuerpos en suero especficos posteriores a la
vacunacin para evaluar la respuesta inmunitaria y servir como gua para una postclior vacunacin
y manejo de futuras exposiciones.
CONTACTOS DOMSTICOS. Los hermanos inmunocompetentes y otros contactos domsticos de
persona') con una deficiencia inmunitaria no deben recibir la vacuna contra la viruela ni la OPY,
porque los virus de la vacuna podrian ser transmit.idos a las personas inmunocomprometidas. Sin
embargo, los hermanos y contactos domsticos s deben recibir las vacunas MlvlR y rotavirus si
estn indicadas. Los vim s de la vacuna rvUvIR no se transmiten y la transmisin del vims de la
vacuna contra el ro1..:'1virus es muy poco frecuentc. La vacuna contra la valicela se recomienda para
los contactos susceptibles de los nios inmunocomprometidos, porque la transmisin del vim s de
la vacuna contra la valiccJa administrada a personas 5.:1.nas es muy poco comn y la enfermedad
asociada con la vacuna, si se desarrolla, es leve. Tambin se les puede administrar la vacuna
J'vV1RV o por separado MMR y varicela a los contactos. No es necesario tomar precauciones
despus de la vacunacin a menos que el receptor de la vacuna desarrolle una erupcin,
particularmente una erupcin vesicular. En dicha instancias, el receptor de la vacuna deberla evitar
el contacto directo con las personas susceptibles, inmunocomprometidas mientras dure la erupcin.
Si ocurre un contacto accidental, elli esgo de transmisin es bajo. Por lo tanto, no se indica la
administracin inmunoglobulina varicela-zoster (V3IiZ IG) o IG IV Adems, cuando ha ocurrido
la transmisin, el vims ha mantenido sus caractersticas atenuadas. En la mayora de los casos, la
terapia anti\~ral no es necesalia pero puede iniciarse si surge la enrermedad (ver Inrecciones por
varicela zostel; pg. 774). Los contactos domsticos de 6 meses de edad y ms deberan recibir
anualmente la vacuna con tra la gripe para evitar infecciones y la posterior transmisin a la
persona inmunocomprometida. Los datos limitados sobre la evaluacin del li esgo de transmisin
de la vacuna contTa los virus de la glipe vivos atenuados (IAIV) obtenidos de personas sanas que
recibieron la vacuna a sus con1..:'1ctos, indican que esto es un evento muy poco frecuente. La vacuna
contra la gripe inactivada trivalente (TIV) O LAJV (para personas sanas de 2 a 49 aos de edad) se
recomienda para miembros del hogar de personas inmunosuplimidas. Es prcfelible usar la TN
81
CORTICOESTEROI DES
Los nios que reciben terapia sistmica de corticoesteroides pueden volverse
inmunocomprometidos. No est bien definida la cantidad mnima de corticoesteroides sistmicos
y la duracin de la administracin suficiente para provocar inmunosupresin en un nio por
lo dems sano. La frecuencia y la va de administracin del corticoesteroide) la enfermedad
subyacente y las terapias concurrentes son factores adicionales que afectan la in munosupresin.
A pesar de esta') incertidumbres, existe suficiente expeliencia para recomendar pautas emprica')
para la administracin de vacunas de virus vivos atenuados a nios previamente sanos que
reciben terapia de cOlticoesteroides. Una dosis equivalente a ~2 mg/kg por da de prednisona
o equivalente a un total de ~20 m gl da para nios con un peso de ms de 10 kg, especialmente
cuando se administra n durante ms de 14 das, se considera suficiente para generar preocupaciones
sobre la segUlidad de la vacunacin con vacunas de virus vivos atenuados. Por lo tanto, las pautas
para la administracin de vacunas de vir us vivos atenuados a receptores de corticoesleroides son las
siguientes:
Uso de terapia tpica, inyecciones locales o aerosoles de corticoesteroides.
La aplicacin de corticoesteroides tpicos de baj a potencia en reas focales en la piel; la
administracin mediante aerosol en las vas respiratOJias; la aplicacin en la conjuntiva; o las
inyecciones de corticoesteroides en el espacio inu'aalticular, el saco sinovial o los tendones no
provocan inmunosupresin que pudiera contraindicar la administracin de vacun as de virus
vivos atenuados. Sin embargo, las vacunas de virus vivos atenuados no se deben administrar si
existe evidencia clinica o de laboratorio de inmunosupresin sistmica hasta que la terapia con
cOJticoesteroides se haya interrumpido por lo menos durante 1 mes.
Dosis de mantenimiento fi siolgico de corticoesteroides. Los nios que estn
recibiendo nicamente dosis fisiolgicas de mantenimiento de cOlticoesteroides pueden recibir
v'dcunas de virus vivos atenuados.
Centers for Disease Control and Prcvention. General rccommendations on immunization: recommendations of the
AdvisOiy Committec OH lmmunization Practiccs (ACIP). MM WR Rewmm Rep. 201 1;60(RR.-2): 1--64
82
Nios que tienen una enfermedad (p. ej., lupus sistmico eritematos o), que
en s misma, se cons idera que suprime la respuesta inmunitaria y/o estn
recibie ndo medicamentos inmu nosupresores diferentes a los corticoesteroid es
y que estn recibie ndo cortico esteroides administrados en for ma s istm ica
o local. A estos niilos no se les debe administrar vacunas de virus vivos atenuados, excepto en
circunstancias especiales.
Estas pautas se basan en inquietudes sobre seguridad de las vacunas en receptores de altas
dosis de corticoesteroides. Cuando se decide si administra r o no vacunas de virus \~ VOS atenuados,
se deben tener en cuenta los beneficios y liesgos potenciales de la vacunacin para un paciente
individual y las circumtancias especficas.
L'lS pautas tambin se basan en consideraciones de seglllidad con respecto a las vacunas de
virus vivos y no sc co rrelacionan ncccsaliamcnte con las dc la proteccin ptima. Por ejemplo,
algunos nios que reciben dosis moderadas de prednisona, como po r ejemplo 1.5 mg/kg por
da d urante \'alias semanas o ms, podlan tener respuestas inmunitalias a algunos antgenos
de vacunas q ue no alcancen el nivel ptimo. En contraste, algunos niii.os que reciben dosis
de corticoesteroides relativamente altas (p. ej., 30 mg/da de prednisona) podran responder
adecuadamente a la vacunacin . La vacunacin puede aplazarse temporalm ente hasta que se
discontinen los corticoesteroides si se asegura un regreso oportuno para la vacunacin. D e lo
contralio, los nilos deberall ser vacunados a pesal' de recibir corticoeslemides para mejorar la
pmbabilidad de pmteccin en el caso de exposicin a la enfermedad.
Le Sallx N; C anadian Paediatric Socict)~ lnfectious Discases and lmmunization Committee. Paedialn'cs & Child
HltIlJ}" Ottawa, O ntario: Canadian Paediatric Society; 2012: 17(3): 147- 150
83
Tomblyn M, Chiller T, Einscle 1-1, et al; Center rOl" lnternational Blood and Marrow Transplant Resean::b,
National Marrow Donor Program, European Blood and .Man"Ow Transplant Group, American Society or
Blood and Marrow Transplantation, Canadian Blood and J\hrrow Transplam Group, lnrecnous Disease
Society or America, Society ror Healthcare Epidemiology or .Ame; ca, Association or Medical .Microbiology and
lnrecnous D iseascs Canad., Centers ror Disease Control and Prevention. Guidelines ror prevennng inrecnous
complications among hematopoietic ccll tra.nsplantation recipienlS: a global perspecnve. Rol Blood Marrow Transplalll.
2009;15(10),1143- 1238
84
Asesorar a los miembros del hogar con respecto al riesgo de enfer medad y asegurar la vacunacin para
la prevencin de la exposicin a la varicela y la gripe y otras infecciones contagiosas
Dependiendo del riesgo de exposicin anterior, considerar pruebas serolgicas para especie islo/J/asma,
especie Toxo/JWsma y otros patgenos intracelulares
Considerar pnlebas serolgicas para virus de hepatitis B, virus de varicela-zosler y vinls Epstein-Barr
con respecto a:
seguridad de los alimentos (www.cdc.gov/foodsafety)
man tenimiento de la higiene bucal
exposicin a altas concentraciones de tierra dcljardn, mascotas y Otros animales
actividades de alto riesgo (p, ej ., sitios de excavacin o espeleologa e 1-lisJpWsma mpsuwtum)
vi ~ar a reas con hongos patgenos endmicos (p. ej ., el sudoeste de Estldos Unidos y especie
Coccidioides) o reas donde la tuberculosis es endmica
A~esora r
J mmuni~,ation
Commttee.
de completar la serie de 3 dosis de la vacun a contra la hepatitis B. A los que no respondan se les
p ueden administrar dosis adicionales de la vacuna (mximo de 3). A los receptores de H SCT q ue
son seroneg-ativos para el sarampin sin una GVHD crnica o inmunosupresin en curso, se les
puede administrar l dosis de la vacuna MMR a adolescentes y ad ultos y 2 dosis a los nil1os, al
menos 24 m eses despus del trasplante. Se puede considerar la administracin de la vacuna contra
la varicela al mcnos 24 meses despus del trasplante de clulas madrc hematopoyticas a pacicntes
que son seronegativos y sin una G VHD crnica o inmunosupresin en curso. Las personas
susceptibles que son expuestas al sarampin deben recibir inmunoprofilaxis pasiva (ver Sarampin,
pg. 489).L'l vacuna contra la varicela est contraindicada para los receptores de H SCT antes de
los 24 meses despus del trasplante. Se recomienda la inmunizacin pasiva con VariZTG o TGIV
para personas susceptibles con una exposicin conocida a la varicela (ver lnfecciones por vali cela
zoster, pg. 774).
Se recomienda la administracin anual de la vacuna contra la gripe inacvada comenzando
entre los 4 y 6 meses despus del trasplante de clulas madre hematopoyticas usando un
calendario adecuado a la edad. Incluso en paciemcs en los que no existe una respuesta serolgiea,
se podran provocar respuestas de los linfocitos T que podran prevenir enfermedades graves. Si
la vacuna se administra durante los 6 meses posteriores al trasplante de clulas hematopoyticas,
se puede administrar una segunda dosis 4 semanas ms tarde. Durante brotes en la comunidad,
los receptores de HSCT deben scr vacunados contra la glipe de inmediato usando una vacuna
inactivada si han pasado ms de 4 meses desde que se some al J-1 SCT Debido a que el
liesgo de la enfermedad de la gripe y sus complicaciones son importantes, a las personas que se
sometieron a un trasplante de clulas madre hematopoyticas ms de 6 meses atrs, se les debe
administrar anualmente la vacuna contra la gripe inactivada a plincipios del otoo (ver Gripe,
pg. 439), incluso si el intelvalo es de m enos de 12 m eses. En los casos de niiios y adolescentes q ue
85
86
87
VIH; y (2) las vacunas de rotavirus estn bastante atenuadas, y por lo tanto, es improbable que
representen un riesgo de mayor propagacin o enfermedad grave.
Debido a que los nil.os infectados con el VIH corren un mayor riesgo de morbilidad por
varicela y zoster en comparacin con los nilos no infectados con el VIH, despus de evaluar
los pos ibles riesgos y beneficios, se debera considerar la vacuna monovalente de varicela (2
dosis, con 3 meses entre cada dosis) para los nil.os y adolesce ntes infcelados con Vl H con
porcentajes de linfocitos T CD4+ de 15% o ms de lo esperado para la edad o 200 clulas/
mm 3 (ver Infecciones por varicela zoster, pg. 774). No hay datos dispon ibles con respecto a la
seguridad, la inmunogenia o la eficacia de la vacuna NlMRV en nilos infectados con VIH; por
lo tanto se debe usar la vacuna monovalente de varicela.
Los nios y adolescentes con infeccin por VIH asintomtica o sintomtica deberan
recibir todas las vacunas inactivadas, incluyendo las vac unas DTap, Tdap, IPY, hepatitis B,
hepatitis A, Hib, antineumoccica y antimen ingoccica conjugadas y/o de polisacridos, de
acuerdo al calendario de vacunacin recomendado para nios y adolescentes (ver Figs. 1.1 1.3, pgs. 27- 31 ). Se recomienda la vacunacin contra la gripe de viru s in acLvados
de niil.os infectados con VIH de 6 meses de edad o ms y adolesce ntes; la L<-\lV no est
certificada para usar en esta poblacin (ver Gripe, pg. 439). Los contactos domsticos de
cualquier nilo infectado con VIH deben recibir lAIV o la vacuna contra la gripe de virus
inactivados anualmente. La vacunacin con la vacuna antineumoccica cOI"tiugada y/o de
polisacridos est indicada basndose en la edad y las recomendaciones especficas de la
vacuna (ver Infecciones por neumococos, pg. 57 1).
En Estados Unidos, la vacu na BCG est contraindicada para nilos infectados con VIH .
En otras reas del mundo con una alta incidencia de tuberculosis, la Organizacin J\llun dial de
la Salud (OMS) recomienda administrar la vacuna BCG a nios asintomticos infectados con
VIH.
No se recomienda la evaluacin sistemtica o generalizada para detectar la infeccin
por VIH en niilos asintomticos antes de las vacunas habituales. Se debe vacunar a todo
nio sin manifestaciones clnicas de la infeccin por VIH o sin los fac tores conocidos de
riesgo, confo rm e al calenda rio recomendado de vacunacin de nios y adolescentes. Para la
evaluacin sistemtica de infeccin por VIH de bebs recin nacidos, vea Infeccin por el
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (pg. 418)
Debido a que la capacidad de los nios infcctados por VI H de responder a los
antgenos de la vacuna probablemente est relacionada con el grado de inmunosupresin
en el momento de la vacunacin y podra ser inadecuada, estos nios deben considerarse
potencialmente susceptibles a las enfermedades que se pueden evitar con la vacunacin,
incluso despus de una vacunacin adecuada, a menos que un anlisis serolgico reciente
demuestre concentraciones adecuadas de anticuerpos. Por lo tanto, se debe considerar la
inmunoprofilaxis pasiva o la quimiop rofilaxis despus de la exposi cin a estas enfermedades,
incluso si el niii.o ha recibido previamente las vacunas recomendadas. Los niii.os con infeccin
por VII-I que han recibido las vacu nas recomendadas cuando tenan altas concentraciones
de ARN de VIH y/o porcentajes bajos de linfocitos T CD4+ (p. ej., antes que se realizara el
diagnstico de infeccin por VJH o an tes de iniciar la terapia) podran beneficiarse de una
nueva vacunacin despus de mejorar su estado inmunitario que pu ede ocurrir despus de
instituir la terapia antirretroviral.
El virus de la cepa de la vacuna contra la varicela zas ter rara vez ha sido transmitido a
personas sanas. Por lo tanto, los contactos domsticos de las personas infectadas con VIH
pueden ser vacunados con la vacuna del virus vivo de varicela (ve r Infecciones por varicela
zoste l~ pg. 774). No se necesitan precaucion es despus de la vacunacin de nios sa nos que
no desarroll an una erupcin. Los receptores de vacunas que desarroll an una erupcin deben
evitar el contacto directo con las personas inmunocomprometidas suscep tibles por el tiempo
88
J Centers for Disease Control and Prcve ntion. Recommendation of the AdvisoJ)' Committee on lmmunization
Practices (ACIP) fOl" use of q uadrivalent meningococcal conjugate vaccine (M enACWY-D) among child rcn
aged 9 through 23 months al increased risk for invasive meningococcal disease. l\!fl\!fWR M orb Alortal HlJdy Rtp.
2011;60(40); 1391 - 1392
89
00
Centers for Disease Control and Prcvention. Use of combinalion measles, mumps, nlbclla, and vmicdla
vaccine: recommendations of the AdvisOlY Committee on lmmunization Practices (ACri. MMWR Recomm Rep.
20 10;o9(RR-03); 1- 12
91
a los ni'os con enfermedades crnicas se les deben administrar las vacunas recomendadas para
nios sanos. Sin embargo, las V'dClll1as de virus vivos estn contraindicadas en ni'.os con trastornos
inmunitatios graves (ver Nilos inmunocomprometidos, pg. 74). Los niii.os con infeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que no estn gravemente inmunocomprometidos
pueden recibir las vacunas contra el sarampin, paperas y rubola (NfMR), con tra la varicela y
contra el rotavirus. Para los ni'.os con afecciones que puedan requelir un trasplante de rgano
o inmunosupresin, es impoftt'lnte administrar las vacunas recomendadas antes de comenzar la
terapia inmunosupresora. Los nilos con determinadas enfermedades crnicas (p. ej., trastornos
cardionespiralorios, aJrgicos, hemalolb"cos, metablicos, y renales; fibrosis qustica; y
diabetes mellitus) presentan un mayor riesgo de complicaciones de la gripe, v.uicela e infecc in
neumoccica y deben recibir la vacuna contra la gripe inactivada, la vacuna contra la varicela de
virus vivos, y la vacuna anuneumoccica cOI~ugada o de polisacridos tal como se recomienda
para la edad y el estado de vacunacin y afeccin (ver Gripe, pg. 439, Infecciones por varicela
zoster, pg. 774, e Infeccion es neumoccicas, pg. 571 ). Las personas con enferm edad hep tica
crnica estn en riesgo de manifestaciones clnicas graves de infeccin aguda por vim s de hepatitis
y deben recibir las vacunas contra la hepatitis A y hepatitis B en un calendario de puesta al da
si no han recibido las vacunas habituales (ver Hepatitis A, pg. 361, Y Hepatitis B, pg. 369). Los
hermanos de nios con enfermedades crnicas y los nios en hogares de adultos con enfermedades
crnicas deben recibir las vacunas recomendadas (Ver Figs. 1.1 - 1.3, pgs. 27- 31, YNil os
inmunocomprometidos, pg. 74).
92
inmunoprofua;cis pasiva lo antes posible pero dentro de los 10 das posteriores al contacto con
una persona infectada o aciclovir preventivo comenzando 7 das despus de la exposicin (ver
Infecciones por valicela zoster) pg. 774). Los nios inmunocompmmetidos que reciben IGN
regularmente se consideran protegidos contra la varicela.
Hepatitis B. La. vacunacin postclior a la exposicin es muy efectiva si se la combina con
la administracin de inmunoglobulina de hepatitis B (HB IG). La administracin de HB IG no
inhibe la inmunizacin activa de la vacuna contra la hepatitis B. Para profilaxis despus d e una
exposicin en un beb recin nacido cuya madre es portadora del alllgeno de supellcie d e la
hepatitis B (HBsAg), es esencial la administracin de HBIG y la vacuna COI1Ua la hepatitis B.
Para la exposicin percutnea o mucosa al virus de hepatitis B, se recomienda la inmunizacin
activa y pasiva combinadas para personas susceptibles (ver Hepatitis B, pg. 369). L,s personas
con un contacto continuo domstico o sexual con un portador de HBsAg tambin deben ser
vacunadas.
Hepatitis A. La disponibilidad de vacunas contra la hepatitis A de virus in activados aJtamente
efi caces y los resultados de un ensayo clnico aleatOlizado, doble ciego de no inferioridad que
compar la eficacia d e la V--,;lcuna contra la hepatitis A y la de IG despus de la exposicin al virus
de la hepatitis A llev a un cambio en las recomendaciones de profilaxis posterior a la exposicin
(ver H epatitis A, pg. 36 1).1
Las personas que estuvieron expuestas recientemente al \~rus de la hepatitis A y que no
recibieron previamente la vacuna contra la hepatitis A (HA\!) deben recibi r una nica dosis
d e HAV de antgeno individual (o IG, 0.02 mllkg, si no son candidatos para la vacuna y la
exposicin ocurri en un lapso de 2 semanas [ver H epatitis A, pg. 36 1]).
Para las personas sanas de 12 meses a 40 alios d e ed ad , se prefiere una HAV d e antgeno
individual en la dosis adecuada a la edad .
Para las personas mayores de 40 al10S de edad, se prefiere IG ; la vacu na se puede usar si no se
puede obtener IG.
Para bebs menores de 12 meses de edad, personas inmunocomprometidas, personas con una
enrermedad heptica crnica, y personas para quienes est contraindicada la vacuna, se debe
usar IG.
Ttanos. En el manejo de la herida, es esencial la limpieza y eliminacin d e todo resto de
suciedad de la misma tan pronto como sea posible. A las personas sin vacunar o con una
vacunacin incompleta o las personas que no han recibido una dosis de rcluerw en los ltimos
5 ailos se les debe administrar de inmediato una vacuna que contenga toxoide tetnico. Algunas
personas poolan requelir inmunoglobulina tetnica adems de la vacunacin (ver Tabla 3. 73,
pg. 709).
Rabia . La limpieza local minuciosa y eliminacin de restos de la helida y una vacunacin
activa y pasiva despus de la e"posicin son aspectos esenciales d e la inmunop rofilaxis para la
rabia despus de una exposicin probada o sospechada a animaJes rabiosos (ver Rabia, pg. 600).
Paperas y rubola. L,s personas susceptibles e1Jllestas no quedan necesariamente
protegid as por la administracin de la vacuna d e virus vivos despus de la exposicin. Sin
embargo, una prctica comn para las personas expuestas a las papera s o la rubola es
administrar la vacuna a las personas supuestamente susceptibles para logra r una inmunidad
permanente mediante la vacunacin si no se contrae paperas o rubola a causa de la exposicin
actuaJ. La. administracin de la vacuna de virus vivos se recomienda para adultos nacidos en
Estados Unidos en 1957 o d espus que no ruemn previamente vacu nados co ntra las papera') o la
rubola o la h lviemn.
Ccntcrs ror Discase COIllTOl and Prcvcnlion. Updale: prevcnlion of hepatilis A arter cxposurc to hcpalilis A virus
and in intcrnationallra\'Clers: updatcd rccommcnda.tiolls or lhe AdviSOI)' Committec on lmmunizatlon Practlces
(AC IP). M.MWR Morb Mor/a[ H'7ty' Rfp 2007;56(4 1): 1080- 108+
93
94
95
96
(Idar). Si se reconoce la pertussis, las personas infectadas y sus contactos cercanos debclan
recibir quimioprofilaxis (ver Pcrtussis, pg. 553).
Hepatitis A. Los brotes de hepatitis A que afectan a los residentes y al personal pueden ocurrir
en instituciones para cuidados de custodia mediante la transmisin fecal-oral. Generalmente la
infeccin es leve o asintomtica en nios pequeos pero puede ser grave en adultos. La vacuna
contra la hepatitis A puede ser indicada para profilaxis despus de la exposicin (PEP) para el
personal y las personas de 12 meses a 40 aos de edad en instituciones donde oculTa un blDtc
de hepatitis A. Se prefiere la vacuna contra la hepatitis A en lugar de lG para la PEP de los
contactos en este rango de edades. Los contactos menores de 12 meses de edad y las personas
mayores de 40 mios de ed ad debelan recibir TG si se indica P EP (ver Hepatitis A, pg. 361 ).
Hepatitis B. Se asume que los nios con discapacidades de desarmllo que viven en
instituciones residenciales y sus cuidadores estn en un mayor riesgo de contraer la infeccin
por HBV La alta prevalencia de marcadores de infeccin por HBV entre los nios que viven
en estas instal aciones indica que las infecciones por HBV son pmpensas a propagarse en un
entorno institucional, posiblemente debido a la exposicin a la sangre y a fluidos corporales que
contengan H BV Los factores asociados con la alta prevalencia de marcadores HBV incluyen
aglomeraciones, gran cantidad de residentes con respecto a la cantidad de integrantes del
personal, y falta de programas ed ucativos en servicio para el personal. En presencia de dichos
factores, la prevalencia de la inf(;ccin por HEV aumenL.:'l con la duracin del tiempo dentro de
la institucin. Por lo tanto, los residentes susceptibles que ing resan o que ya viven en instituciones
para nios con discapacidades de desarrollo y el personal deben vacunarse contra el HEV; una
evaluacin de deteccin sistemtica de H BV previa a la vacunacin poclria no ser eficaz en
funcin de los costos.
Despus de la exposicin parenteral o sexual de un paciente institucionalizado que se
conoce que es pOltador de un H BsAg, los contactos que no estn v'acunados y sean susceptibles
deben recibir inmunoprofaxis activa y pasiva (ver tambin Hepatitis B, pg. 369, para
recomendaciones para personas previamente vacunadas).
Infecciones neuTnoccicas. Los nios de 6 aos de edad o ms con discapacidades fisicas
o mentales graves, especialmente niilos que estn postrados en la cama, q ue padecen un cuadro
resp iratorio comprometido, o que solo son capaces de realizar una actividad fisica IimiL.:'ld a,
podrian beneficiarse de la vacuna antineumoccica cOl"tiugada o de polisacridos (ver Infecciones
neumoccicas, pg. 571 ).
Varicela . Debid o a que la varicela es una enfermedad sumamente contagiosa, puede ocurrir
en una gran proporcin de personas susceptibles en un entorno institucional. Todas las personas
sanas de 12 m eses de edad o ms que no tengan antecedentes confiables de haber tenido vaJicela
o estar vacunados contra la misma deben ser vacunados (ver Infecciones por valiccla zoster,
pg. 774). Adems, durante un brote de varicela, se recomienda una dosis de la vacuna contra la
vaJice!a para las personas que no hayan recibido 2 dosis de la vacuna contra la vaJice!a, siempre
que haya transcurrido el intelv alo adecuado desde la primera dosis (3 meses para la.;; persona.;;
de 12 meses a 12 al10S de edad, y al m enos 4 semanas para las person as de 13 aos de edad y
ms). Si se administra la vacuna de va li ce\a a un nii10 de 12 meses a 12 aos de edad 28 das o
ms despus de la primera dosis, la segunda dosis no necesita repetirse. La inmunizacin pasiva
durante brotes actualmente se recomienda solo para nii10s suscepbles inmunocomprometidos
que estn en liesgo de complicaciones graves o la muelte a causa de la valice\a (ver Infecciones
por valiccla zoStCI; pg. 774).
Otras infecciones. Otros organismos que causan enfermedades y se contagian en
instituciones y para los que no hay vacunas disponibles incluyen las especies Shigella,
Eschenchia coli O 1S 7:H7 o o tras Shiga quc producen toxinas E coli, Clos{ridiwn dilJicile, otros
97
98
Hepatitis B
Vims de la polio inacriv'ddo
Sarampin, paperas, rubola (1\1MR)
Varicela
Vacunas basadas en las acri\~dades o el riesgo de la persona (ver Calendario de vacunacin
recomendado):
H epati tis A
Vacuna antincumoccica
Para asegurar una vacunacin adecuada a la edad, todos los nios deben asistir a una cita de
rutina entre los I1 y los 12 ai10S de edad para la administracin de las vacunas adecuadas y para
proporcionar otros se:r.'cios sanitarios preventivos que se indiquen. l D urante todas las visitas de
adolescentes, se re\'sar el estado de vacunacin y se corregirn las deficiencias. En la Seccin 3
se proporcionan indicaciones especficas de cada una de estas vacunas en los captulos respectivos
especficos de la enfermedad.
Las leyes sobre vacunacin escolar aentan programas de "puesta al da" para los adolescentes
mayores. En consecuencia, los servicios de salud escolares y universitalios deben establecer un
sistema para asegurar que todos los alumnos estn protegidos contra las enfermedades que se
pueden prevenir con las vacunas. Debido a que han ocurrido brotes de enfermedades que se
pueden prevenir con las vacunas, incluyendo sarampin, paperas y enfermedad meningoccica,
en las escuelas universitarias y universidades, muchas escuelas universitarias y universidades estn
poniendo en prctica las recomendaciones de la Asociacin Americana de Salud Universitalia con
respecto a los requisitos de vacunacin pre\'os a la matriculacin, exigiendo la proteccin contra
los virus de sarampin, paperas, rubola, ttanos, difteria, polio, varicela y hepatitis B (www.
acha.org/topics /vaccine.cfin). Adems, algunas escuelas universitalias y universidades
exigen la vacuna contra la.Neisseria meningiLidis para aquellas personas que no fueron vacunadas
previamente. Informacin sobre las leyes estatales que exigen vacunacin previo a la matriculacin
est disponible en WlNW.inuntuze.org/laws.
Debido a que es comn que los adolescentes y adultos jvenes hagan \'ajes internacionales,
su estado de vacunacin y planes de viaje deben re\'sarse 2 o ms meses antes de su partida a fin
de tener tiempo para administrar las vacunas necesarias (ver Viajes internacionales, pg. 103).
Los pediatras deben ayudar proporcionando informacin sobre los beneficios y los riesgos de la
vacunacin para asegurar que los adolescentes sean vacunados adecuadamente. El redlazo de las
vacunas debe documentarse despus de hacer nfasis en la importancia de la vacunacin.
La posible ocurrencia de casos alribuiblcs a enfermedades que se pueden evitar con las vacunas
en una escuela o universidad debe reportarse de inmediato a los fun cionalios de salud locales de
acuerdo con las pautas individuales del estado (ver Apndice VI , pg. 902).
American Academy or Pcdiatrics, Committee on Practice and Ambulatory M edicine a nd Bright F utul'es Sleering
Commitlee. Recommendations rOl' prcventive pediatric health careo Pediall1 2007; 120(6): 1376 (Rt.-confirmado en
enero de 2011 )
99
Personal sanitario 1
Los adultos cuyas ocupaciones los ubiquen en contacto con pacientes con enfermedades
contagiosas corren un mayor riesgo de contraer enfermedades que se pueden prt-"Venir con vacunas
y, si se infectan, de transmitirlas a sus pacientes. Todo el personal sanitario debe protegerse a
s mismo y a los pacientes susceptibles recibiendo las V'd.cunas adecuadas. Los mccos, centros
sanitarios, y escuelas para profesionales 5.:1.nital; os deben jugar un rol acuvo en la puesta en prctica
de polticas para maximizar la vacunacin del personal sanlalio. Las enfermedades que se pueden
prevenir con vacunas que son de especial preocupacin para las personas que palticipan en la
atencin de la salud de los nios son las siguientes (ver los captulos especficos para la enfermedad
en la Seccin 3 para obtener ms recom endaciones).
Rubola. Se han reportado casos de transmisin de m bola de personal sanitalio a muj eres
embarazadas. Aunque la en fermedad es leve en adultos, e11iesgo para un feto exige que el
personal sanitmio de ambos sexos presente documentacin de inmunidad contra la mbola.
Las personas se considerarn inmunes bas.-'ndose en un resultado positivo de pmeba serolgica
para anticuerpo de rubola o un comprobante documentado de vacunacin contra la rubola el
da en que cumpli un al;o de edad o despus. Antecedentes de haber tenido rubola no es una
prueba confiable y no se debe usar para determinar un estado de inmunidad. Todas las personas
sin comprobante de inmunidad deben ser V'd.cunadas con la vacuna contra el sarampin, las
paperas y la rubola (!\1!vlR) antes del contacto inicial o continuado con pacientes.
Saram..pin . Debido a que el sarampin en el personal sanitario ha contJibuido a propagar
esta enfermedad durante pocas de brotes, se debe exigir evidencia de inmunidad contra el
sarampin a todo el personal sanitao. Un comprobante de inmunidad se establece mecante
un resultado positivo en una prueba serolgica para anticuerpo contra el sarampin o
documentacin que establezca que se recibieron 2 dosis con un lapso de tiempo adecuado entre
una y otra de la vacuna contra el sarampin de virus vivos, siendo la plimera administrada el
da en que cumpli un ai'io de edad o despus de dicha fecha. El personal sanitario nacido ames
de 1957 generalmente se ha considerado inmune al sarampin. Sin embargo, puesto que han
ocurrido casos de sarampin en personal sanitario de este grupo elalio, los centros de atencin
sanitaria deben considerar ofrecer al menos 1 dosis de la vacuna que contenga sarampin
al personal sanitario que no posea comprobante de inmunidad contra el sarampin. En las
comunidades con brotes de sarampin documentados, a menos que se demuestre evidencia de
inmunidad serolgica, se recomienda administrar 2 dosis de la vacuna !\1MR a los profesionales
sanitalios sin vacunar nacidos antes de 1957.
Paperas. La transmisin de paperas en los centros de atencin sanital;a puede ser peljudicial y
costosa. Todas las personas que tra bajen en centros de atencin sanitaa deben tener inmunidad
contra las paperas. Un comprobante de inmUldad se establece mediante un resultado positivo
en una pmeba serolgica para anticuerpo contra las paperas o documentacin que establezca
que se recibieron 2 dosis con un lapso de tiempo adecuado entre una y otra de la vacuna contra
las paperas de virus vivos, siendo la pmera administrada el da en que cumpli un ai'lo de edad
o despus de dicha fecha, La vacunacin adecuada contra las paperas para los profesionales
sanitalios nacidos durante o despus de 1957 consta de 2 dosis de la vacuna .MMR El personal
sanitario sin antecedentes de vacunacin contra las paperas y sin otra e\~denci a de inmunidad
debe recibir 2 dosis (en un intervaJo mnimo de 28 das entre una dosis y la otra) de la vacuna
MMR. El personal sanitaJio que haya recibido 1 sola dosis previamente debe recibir una
segunda dosis, Como el haber nacido antes de 1957 es solamente una evidencia de inmUldad
basada en una suposicin, los centros de atencin sanita';a deben considerar recomendar 1 dosis
de la vacuna MNfR para el personal sanitalio sin vacunar nacido antes de 1957 que no tenga
J
Centers for Disease Control and Prcvention. lmmunization of health-care providers: rccommendations of the
AdvisOiy Committcc on lmmunization Practiccs (ACIP) and the Hospital lnfection ConITOI Practlccs Advisol)'
Commitlce (H IC PAC). MMWR Recomlll Rep 2011 ;60(RR-7): 1-45
100
Ccnters for Discase Control and Prcve ntion. Notice to rcadcrs: updated rccommcndations of the Advisol"Y
Commitlec on lmmunization Practices (ACIP) for lhc control and c\imination of mumps. l\;fl\;fWR Morb /vlorfal HlJdy
R,p 2006;55(22),629-630
Centcrs for Discasc Contm l and Prcvcntion. A comprchensivc immunzation stm.legy to c\iminale transmission or
hepatitis B '~rus infcction in lhe USo Recommendations or lhe Ad,~sor)' Committee on lmmunization Practiccs
(ACIP). Pan 11: immunization of aduils. i\:IMWR RecommlUp 2006;55(RR-16):1- 25
3 American
Ver www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/index.hbn#ACIP.
101
para los profesionales sanitalios incluye cualquiera de los siguientes: (1) documentacin de haber
recibido 2 dosis de la vacuna contra la varicela con un lapso de al menos 4 semanas en tre una y
otra; (2) antecedentes de varicela diagnosticados o verificados por profesionales sanitarios (para
un paciente que informa antecedentes o presenta un caso atipico, un caso leve, o ambos, los
profesionales sanitarios deben buscar ya sea un vnculo epidemiolgico con un caso de varicela
tipico o evidencia de confirmacin de laboratorio, si se realiz en el momento agudo de la
enfermedad); (3) antecedentes de herpes zoster diagnosticado por un profesional saniralio; o (4)
evidencia de laboratOlio de inmunidad o confirmacin de laboratorio de la enfermedad .
Pertussis. Los brotes de penussis que involucran a adultos ocurren en la comunidad y en
el lugar de trabajo. Los profesionales sanitarios estn expuestos frecu entemente a Bordetella
pertusm y corren un riesgo importante de enfermedad y pueden ser fuentes de propagacin
de la infeccin a pacientes, colegas, tmiliares y la comunidad. Los profesionales sanitalios en
hospitales y entornos de atencin ambulatOlia de todas las edades deben recibir una nica
dosis de la vacuna de loxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y pertussis acelular (Tdap) en
cuanto sea posible si no recibieron previamente la Tdap. Los hospitales y centros de atencin
ambulatoria deben proporcionar la Tdap al personal sanitario utilizando enfoques que
maximicen los ndices de vacunacin. I
Refugiados e inmigrantes
L'l prevencin de enfermedades infecciosas en nii10s refugiados e inmigrantes presenta desafios
especiales debido a las enfermedades a las que estos nios han estado expuestos y las diferentes
prcticas de vacunacin de sus paises de origen . Adems, se deben tener en cuenta otros aspectos
para proporcionar atencin (incluyendo pruebas de exposicin a toxinas ambientales, como
el plomo) a inmigrantes, refugiados y nios inmigrantes.2 En 1996, el Congreso enmend la
Ley de Inmigracin y Nacionalidad (INA), exigiendo a los solicitantes de visas de inmigrantes
"comprobantes de vacunacin" con al menos la plimera dosis de las vacunas recomendadas
por el Comit Asesor sobre Prcticas de Vacunacin (ACIP) de los Centms para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC) antes de su ingreso a Estados Unidos, Aunque estas
reglamentaciones se aplican a la mayola de los nios inmigrantes que ingresan a Estados U nidos,
los nii10S adoptados internacionalmente que tienen 10 aos de edad o menos provenientes de
pases miembms de la Convencin de La Haya pueden obtener una exencin de estos requisitos.
A los padres adoptivos se les exige que firmen una declaracin jurada indicando su intencin de
cumplir con los requisitos de vacunacin del AC IP en un plazo de 30 das o en el menor tiempo
mdicamente adecuado despus de la llegada del nio a Estados Unidos.
A los refu giados no se les exige cumplir con los requisitos de vacunacin de la LNA en
el momento de su ingreso in icial a Estados Unidos pero deben presentar comprobantes de
vacunacin cuando solicitan la residencia permanente, por lo general I ao despus de su llegada,
Sin embargo, en entornos de brotes, los refugiados seleccionados que ingresarn a Estados Unidos
son vacunados en su pas de origen ames de su llegada a Estados Unidos. Los profesionales dinicos
deben consultar el sitio \Veb de Salud de Refugiados de los CDC (www. cdc.gov/ncidod/
dq/refugee /index.htrn) para obtener informacin sobre qu poblaciones de refugiados estn
recibiendo actualmente V'd.cunas fuera de Estados Unidos. La informacin sobre los requisitos de
vacunacin para inmigrantes est disponible en www.cdc.gov/inunigrantrefugeehealth/ .
1 Centers
2 American
Academy of Pediatrics, Committee 011 Community Health Services. Providing care for immigrant,
homcless, and migrant childrcn . pfdialn 2005; 11 5(4): 1095- 1100 (Rcconfirmado en enero de 20 10)
102
Los nios que han residido en campos de procesamiento de refugiados por algunos meses
a menudo han cnido acceso a servicios m dicos y de traL:1.micnlo, que pueden haber incluido
algunas vacunas. Sin embargo, estos nios casi siempre tienen su vacunacin incompleta y a
menudo no tien en registros de va cunacin. Para los nios de refugiados cuyas vacunas no estn
actualizadas, como se documenta en un registro escrito de vacunacin (ver Vacunas recibidas
fu era de Estados Unidos, pg. 36), se deben administrar las va cunas recomendadas para su edad
(ver Figs. 1.1 - 1.3, pgs. 2 7- 3 1). En los casos de los nii10s sin documentacin d e vacunacin,
se puede iniciar un nuevo calendalio de v'dclmacin Como aJternariva, se podla considerar
medir las concentraciones de anticuerpos para difteria, ttanos, hepatitis A, sarampin, paperas,
rubola, valicela y poliomielitis (cada semtipo) as como tambin anti-HBs, HBsAg, y anticuerpos
para el antgeno central de la hepatitis B (anti-HBc), para determinar si el nii10 necesita vacunas
aclicionaJes o el calendario adecuado de vacunacin para la edad de ese nio (ver Tabla 2.17,
pg. 199). Aunque muchos nios habrn recibido las vacunas de toxoide de difteria y ttanos y
pert"tlSsis de clulas enteras (DTp), virus de la polio, sarampin y hepatitis B, la mayola no habrn
recibido las va cunas contra la Haemophilus injluen,zae tipo b (Hib), antineumoccica, hepatitis A,
rubola, paperas y varicela. Se pueden m edir los anticuerpos del sarampin para d eterminar si un
nio es inmune; sin embargo, muchos niJi os podrian necesi tar las va cunas contra las paperas y la
rubola, porque estas vacunas no se dan como rutina en los pases en desarmllo. Un diagnstico
clnico d e sarampin , paperas, rubola, o hepatitis A sin una prueba semlgica no se d ebe aceptar
como evidencia de inmunidad. L1. vacuna contra la varicela no se administra en la mayora de
los pases, y los antecedentes de varicela pochan no estar disponibles o no ser confiables en estas
poblaciones; por lo tanto, los nios deberan ser vacunados contra la vl.Iicela o se les d ebera
realizar una prueba d e anticuerpos.
Todos los refugiados e inmigrantes de reas con infeccin endmica por hepatitis B,
particularmente .Asia y flica , deben ser evaluados sistemticamente para la hepatitis B con
pruebas serolgicas para HBsAg, anti-HBs y anti-HBc. Un nio con resultados de pruebas positivo s
para HBsAg tiene una infeccin activa y puede ser definido como un portador crnico si el HBsAg
persiste por ms de 6 m eses. La mayOla de los nios que son pOJtadores de HBsAg no presentan
sntomas. Por lo tanto, es importante identificar a los ni"i.os que necesitan seguimiento y manejo y
para limitar el contagio de la enfermedad. Los liesgos de transmisin debelan ser mnimos entre
los nios en Estados Unidos gracias a los programas de vacunacin universaJ de HBV en bebs. Sin
embargo, a los pmveedores de atencin de adultos sin vacunar se les debe administrar la vacuna
contra la hepa titis B si son susceptibles y J-IBIG si han tenido una exposicin importante a la sangre
de un portador (ver H epatitis B, pg. 369). Las pruebas de deteccin serolgicas sistemticas a
todas las refugiadas e inmigrantes embarazadas para HBsAg son imperativas para identificar a las
mujeres cuyos bebs necesitarn inmunopmfliax is pasiva adems de activa.
La infeccin por tuberculosis y por el virus de la inmunod efi ciencia humana (VIH) son
impOltantes preocupaciones de salud pblica, porque muchos refugiados e inmigrantes vienen
de pases con altas p revalencias de nlberculosis e infeccin por V1H . Los casos de n lberculosis en
personas nacidas en el extranjero ahora representan ms del 50% de todos los casos de tuberculosis
en Estados Unidos. Aunque en la ltima dcada los ndices d e tuberculosis han disminuido entre
los nlios nacidos en Estados Unidos, los nd ices perma necen altos entre los niJios provenientes
de pases en d esarmllo. Los requisi[Os d e pruebas sistemticas de defeccin en el extranjem para
inmigrantes y refugi ados que ingresarn a Estados Unidos tuvieron una importante revisin en
2007 e incluyeron pruebas d e deteccin de tuberculosis para [Odas las persona'). Hay informacin
disponible sobre las pruebas de deteccin sistem tica e implementacin en www.cdc.gov/
inunigrantrefugeehealth/pdf/tuberculosis-ti-2009.pdf. El riesgo de infeccin por
VIH entre los refugiados y los inmigrantes depende del pas de Oligen y de los factores de riesgo
individuaJes, especiaJmente entre las poblaciones de refugiados vulnerables. Como paJte de la
evaluacin mdica requerida en el extra njero, anteriorm ente las pruebas de VIH se les realizaban
103
a todos los inmigrantes y refugiados de 15 ailos de edad y ms. Los nilos menores de 15 ailos de
edad eran analizados para VlH si existan antecedentes o el examen creaba preocupaciones sobre
una posible infeccin por Vlli (p. ej., antecedentes maternos de infeccin por VIH, antecedentes
de violacin o ataque sexual). D esde enero de 20 I O, las pll.lebas de VIH ya no se exigen para la
evaluacin mdica de inmigracin. An se recomiendan las pruebas de VIH para la,> personas que
son cliagnosncadas con tuberculosis activa como palte de la evaluacin mdica en el extranjero.
L'ls pruebas para VIH despus de la llegada a Estados Unidos se recomiendan para refugiados de
13 a 64 aos de edad y se incenrivd.n para los refugiados de 12 aos de edad o menos y mayores
de 64 aos de edad (http://www.cdc.gov/inunigrantrefugeehealth/guidelines/
dotnestic/ screening.hiv.infection~dotnestic.htrnl). La decisin de evaluar a los nios
inmigrantes para VIH despus de su llegada a Estados Un.idos debe depender de los antecedentes
y factores de liesgo (p. ej., haber recibido productos hematolgicos, abuso de drogas por parte de la
madre), observaciones en el examen fisico, y prevalencia de infeccin por VIH en el pas de origen
del nio. Si existe sospecha de infeccin por VIB, se debeJan realizar anlisis antes de administra r
vacunas de virus vivos.
Viajes internacionales
Hasta un 60% de los nios se enfermarn durante un vi ~e internacional y hasta un 19%
requerirn atencin mdica. Los hijos de inmigrantes se encuentran en un Jiesgo especfico al
visitar a amigos y familiares en el extranj ero. La planificacin mdica para viajar requiere de 6 a 8
semanas como mnimo. L'l vacuna contra la fiebre amarilla est disponible nicamente en clnicas
seleccionadas. La vacunacin contra la encefalitis j aponesa requiere 30 das para completarse y
la vacunacin de puesta al da para la,> vacunas peditricas de rutina podda requerir ms tiempo.
Las vacunas recomendadas como Il.lti.na deben estar actualizadas antes de un vi~e internacional;
algunas de las vacunas recomendadas como rutina deben darse antes de tiempo o en un calendario
acelerado. Los padres deben tener presente que en el extranjero sus hijos estarn en mayor riesgo
de exposicin a enfermedades que se pueden evitar con las vacunas, incluso en muchos paises
de Europa. D ependiendo de! destino y el tipo de viaje internacional se podJan indicar vacunas
adicionales para prevenir la fiebre amarilla, la enfermedad meningoccica, la fiebre tifoidea, la
rabia, y la encefalitis japonesa (ver Ta bla 1.18, pg. 104). Las personas que vi~ en a reas tropicales
o subtropicales a menudo arriesgan estar expuestos a malalia, dengue, clianea, y enfermedades
cutneas para las que no hay vacunas disponibles. Para vi~ eros en reas con malaJia endmica,
la quimioprofllaxis antimalaria y las precauciones contra los insectos son de vital impOltancia
(ver .MalaJia, pg. 483). Prestar atencin a la higiene de las manos, a alimentos m') seguros, a
los insectos vectores) y a la arena, tierra yagua contaminadas reduce el riesgo de los viajeros de
contraer enfermedades contagiosas.
Hay informacin actualizada disponible) incluyendo alertas sobre brotes actuales de
enfermedades que podlan afeck"1r a los viajeros internacionales en el sitio ' >\'eb de Salud de los
vi~eros de los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDq en http://
wwwnc.cdc.gov/travel/ o en e! sitio \'Veb de la Organizacin M.undial de la Salud (OMS)
www.who.int/ith/. Los CD C revisan cada dos ai'' os la '!formacin de salud para viqjes
intemacionaks (el "Yellow Book") y es una excelente referen cia para los viajeros y los profesionales
sanitarios que aconsejan a los vi~ e ros internacionales sobre los li esgos para la sal ud. Se
puede obtener informacin y recomendaciones de viajes de los CDC (800.CDC-ll\TFO). Los
depa rtamentos de salud locales y estatales y las clnicas de viajes tambin pueden proporcionar
informacin actualizada. Informacin sobre calificaciones e informes de inspecciones sanitarias
sobre buques cruceros se puede encontrar en www.cdc.gov/nceh/vsp/default.hbn. En
j unio de 200 7) las agencias federales desalTollaron una lista de salud pblica "Do Not Board"
(ONU) (no abordar), permitiendo a los fu ncionarios de salud pblica nacionales e internacionales
que soliciten que las personas con enfermedades contagiosas que cumplan criteJios especficos y
104
Intermedio,
2 sem. a
3 meses
+
Largo plazo,
residencia,
>3 meses
+
Fiebre amarilla d
Fiebre tifoidea"
Vacunas
Revise)' complete el calenda rio infantil adecuado a la
edad (ver el texto para obtener d etalles)
Las vacunas OTal~ virus d e la polio,
antinCllnlOCcica, antimcningoccica, flaemop/ilus
injluenzae tipo b, y hep atitis se pueden administrar
en intervalos de 4 semanas si fu era necesario para
completar el calcndalio recomendado antes d e la
partida
Sarampin: 2 dosis adicionales administradas si cra
menor de 12 meses de edad en la primera dosis
Varicela
Hepatitis Ab
Hepatitis gc
DTa P indica toxoides diftrico y tetnico y pertussis aeelular; +, re comendada; , conside rar.
Ver los cap1ulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 para obtener m.~ detalles. Para conocer otras fuentes de
infor macin, consuhe c1texlO.
blndicada para via jeros a reas con indices endmicos intermedios o ahos de infeccin por t-I AV
< Si el tiempo es insuficiente para completar la serie prim;lli a de 6 meses, se pueden adm i ni~trar series aceleradas (consulte el
tex to para obtener detalles).
dpara regiones con infeccin endmica (vcr h!forlllar de jalud para lIif!J in/aRaor/alu, pg. 4, Y Centcrs for Discasc Control
ami Pre"cn tion. Yello'" fever vaccine: recomrnendations of thc Adviwry Committee on Immunization Practices [ACI P).
AlAlIVR RUOIIIIII RtP. 20l0;59[RR- 7]: 1- 27).
<Indicada para viaj eros a reas de higiene insuficiente.
f Recomendada para regiones de frica con infeccin endmica y durante epid<:mias locaks y exigida para viajar a Arabia
Saudita para el Haij.
K Illdicada para personas con alto riesgo de exposicin a animales (especialmente perros) y para viajeros a paises con infeccin
endmica.
"Para regiones con infeccin endmica (, 'er h!formarr de ja/ud para vif!J ir/ltmacio/laleJ, pg. 4), Y Centers for Disease Control
md Prevclllion. J apancsc encephalitis vaccincs: recommendations of Ihc Advisol}' Committcc on hnmuni7,ation Pnlctices
[ACIP). MMWR Rewl/I11! Ne/~ 2010;59[RR - l): 1- 26). L1 vacu na sc recomienda para actividades de alto riesgo en reas que
experimentan brotes, incluso para viajes brc\1~s.
p resen ten una grave a m enaza para el pblico que no aborden aeronaves comerciales qu e partan o
lleguen a los Estados Unidos. \
VACUNAS RECOMENDADAS
La transm isin de patgenos prevenidos por el calen dario de vacun acin para nios y
adolescentes de EL Uu. es ms intensa en otras reas del mundo, incluyendo algunos p ases
indusuializados. Los bebs y nios que se embarquen e n viajes internacionales deben estar al da
con la administracin de las V'd.cunas recomendadas para su edad. Para viaj a r a cualquier pas
en desarrollo, se recomienda la vacunacin con la vacuna contra el virus d e la hepatitis A (J-lAV)
Centers for Disease Control and Prcvention. Federal air tra\'cl restn ctions fo r public health purposcs-United States,
junio de 2007- mayo de 2008. kLJ\I/WR Morb Morlol H'k{' Rep. 2008;57(37): 1009- 1012
10 5
para cualquier niii.o O adolescente no vacunado previamente (ver H epatitis A, pg. 361). Para
optimizar la inmunidad antes de la partida, es posible que sea necesal; o administrar vacunas con
un calendalio acelerado (ver Tabla 1.18, pg. 104).
VIRUS DE LA POLIO. La polio contina siendo endmica en algunos pases de frica y Asia (se
de sarampin contina siendo una fuente importante de casos de sarampin en Estados Unidos. 3
L'lS personas deben considerarse susceptibles al sarampin a menos que tengan documentacin
de una vacunacin adecuada, sarampin diagnosticado por un mclico, evidencia de laboratorio
de inmunidad contra el sarampin, o naci en Estados Unidos antes de 1957. Para las personas
nacidas en Estados U nidos en 1957 o despus, se requieren 2 dosis de la vacuna contra el
sarampin, la pl;mcra admit-ustrada a los 12 meses de edad o despus, para asegurar la inmunidad
(ver Sarampin, pg. 489). Los niilos que viajan o viven en el extranjero deben ser vacunados en
una edad anterior a la recomendada para los nilos que pennanecen en Estados Unidos. Antes de
su partida de Estados Unidos, los nmos de 12 meses de edad y ms deben haber recibido 2 dosis de
la \'<lcuna contra el sarampin, paperas, rubola (iv1.!Vffi) separadas por un intel\'<llo de al menos
28 das, siendo la primera dosis admit-ustrada el da en que cumple su primer ao o despus de
esa recha. Los nios de 6 a 11 meses de edad deben recibir I dosis de la vacuna NIMR antes de su
partida; se requerirn 2 dosis de la vacuna ~{MR separadas por un intel"\'<llo de al menos 28 das a
los 12 meses de edad para completar el calendario requerido.
HEPATITIS A. La vacuna HAY se recomienda como rutina para lodos los nios de 12 a 23 meses
de edad en Estados Unidos y se debe tener en cuenta para todas las edades que \~<yen a reas con
ndices de infeccin por HAV intennedios o altos. Estas incluyen todas las reas del mundo excepto
Australia, Canad,J apn, Nueva Zclallda y Europa Occidental.L'l \'<lcuna inacti\'<lda se usa para
inmunoprofilaxis para personas de 1 ao de edad y ms. H ay clisponible una \'<lcuna combinada
de HAY y virus de hepatitis B (HBY) para personas de 18 a110S de edad y ms. Para nios menores
de 1 ailo de edad se indica inmunoglobulina, porque la vacuna HAV no est certificada en Estados
Ccntcrs for Diseasc Contml and Prcvcntion. Poliovirus infectlons in four unvaccinated d 1ildrcn- Minnesota, agostooctubre de 2005. ,HMWR MO/b ,Hortal Wk(y Rtf 2005;54(4 1): 1053- 1055
Centers for Diseasc Contml <lnd Prevcntion. Uxlatcd recommendalions of the Adviso!y Co mmittec on
lmmunizalion Practices (AC I1~ rcgarding routinc poliovirus vaccination. MklWR Morb MortaL H*(y Rep.
2009;58(30),829-830
Centers for Disease Contml and Prcvention. M easles-United States, enero- 20 de mayo de 20 11. AIAIWR AIorb
106
Unidos para usarla en este gmpo etalio. La administTacin de IG podra intcl{crir con la respuesta
inmunitalia a las vacunas contra la valiceJa y MNIR por hasta 6 m eses (Tabla 1.9, pg. 38).
HEPATITIS B. La va cuna HBV se recomienda como rutina para todos los niilos en Estados
Unidos y se debe considerar para viaj eros susceptibles de todas las edades que visiten rea s donde
la infeccin por hepatitis B es endmica, como por ej emplo pases en Asia, frica y algunas partes
de Sudam rica (ver H epatitis B) pg. 369). H ay un calendario de dosis aceleradas certificado para
una vacuna contra la hepatitis B (Engerix-B), durante la cual las plimcras 3 dosis se administran
a los O, 1 Y 2 meses. En otro calendalio acelerado, las dosis se administran en los mas O, 7 Y 14.
Este calendario puede beneficiar a los \jeros que no tienen suficie11le tiempo para completar un
calendario est.:.ndar antes de su partida. Si se usa el calendario acelerado, se debe administrar una
cuarta dosis al menos 6 meses despus de la tercera dosis (ver Hepatitis B, pg. 369). H ay disponible
una vacuna de combinacin HAV~HBV para personas de 18 aos de edad y m').
Centers for Disease Control and Prcvention. Vello\\' fever vaccine. Recommendalions of the AdvisOl) ' Committee on
lmmunizalion Praclices. MMWR Recomm Rtp. 20 10;S9(RR.-07): 1- 27
107
Precauciones
Edad de 6 a 8 meses
Embarazo
Amamantamiento
CLERA. L'l. vacuna contra el clera inactivada de clulas entera') ya no se produce en Estados
Urudos. De acuerdo con las reglamentaciones de la O I'\lIS, ningn pas puede exigir la vacunacin
contra el clera como condicin de ingreso. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de la
01'\11S, a1gtmas autoridades locales podran requerir documentacin de vacunacin. En dichos
casos, una anotacin de contraindicacin de la vacuna debera ser suficiente para satisfacer los
requisitos locales.
FIEBRE TIFOIDEA. La vacuna contra la fiebre tifoidea se recomienda para viajeros que podran
estar expuestos a alimentos o agua contaminados. Hay dos vacunas tifoideas disponibles para uso
civil en Estados Unidos: una vacuna oral que contiene Salmonella typhi \~va atenuada (cepa Ty21 a)
y una vacuna de poli')acJido capsular Vi de administracin parenteral (ViCPS). A los viajeros se
les debera recordar que la vacunacin contra la fiebre tifoidea no es 100% efectiva, )' la fiebre
tifoidea an poeha ocurrir; amba') vacunas protegen a entre un 50% y un 80% de los receptores.
Pa ra obtener recomendaciones especficas, vea lnfecciones por Salmonella (pg. 635). Melfoquina
o c1oroquina se pueden administrar simultneamente con la vacuna Ty2 la oral. Las cpsulas
de la vacuna oral deben refrigerarse. D ebido a que esta vacuna no es completamente eficaz, la
vacunacin tifoidea no es un sustituto para una cuidadosa seleccin de las comidas y bebidas.
MENINGOCOCO. Las vacunas conjugadas antimcningoccicas tetravalentcs (M:CV4) estn
certificadas para su uso entre personas de 9 meses a 55 aos de edad que viajen a reas donde la
enfermedad meningoccica es hiperendmica, como por ejemplo flica subsahariana, y pases
con epidemias actuales meningoccicas. Arabia Saudita exige un certificado de vacunacin para
los peregrinos a La .M eca o a M.ecna durante el H<Uj. Para viajelDs de 56 aos de edad o ms
que viaj en a los mismos destinos se recomienda la vacuna antimenrngoccica de polisacridos
tetravalente (MI'SV4). La revacunacin con una vacuna cOl~ugada se recomienda despus de 3
ai'os para nlios vacunados con MPSV4 entre los 2 y los 6 aos de edad y despus de 5 aos si se
vacunaron a los 7 aos de edad o ms.
108
RABIA, l La vacuna contra la rabia debe tenerse en cuenta para ni'os que viajarn a reas con
rabia endmica donde puedan encontrarse con animales salvajes o domsticos (especialmente
perros). L'1 sCJie de 3 dosis p revio a la exposicin se administra m ediante inyeccin intramuscular
(ver Rabia , pg. 600). En el caso de una mordedura por un animal potencialmente infectado con el
virus de la rabia, se les debe aconsej ar a todos los viajeros (ya sea que hayan recibido o no la vacuna
contra la rabia previo a la exposicin) que se limpien muy bien la hClida con agua y jabn y q ue
luego reciban de inmediato profilaxis posterior a la exposicin (PEp). H aber recibido la vacunacin
previo a la exposicin evita la necesidad de la inmunoglobulina antirrbica) que es fundamental
para el xito de la PEP pero que a menudo no est disponible o es de OIigen eq uino en los paises
en desarrollo. Los viajeros que hayan completado una selie de 3 dosis previo a la e>"'}Josicin o
hayan recibido la serie de profilaxis complek'\ postelior a la exposicin no req uieren refuerms
de rutina, excepto despus de una p robable exposicin a la ra bia. No son necesarios los anlisis
sricos peli dicos para detectar la presencia de anticuerpos neutralizantes de! virus de la rabia para
viajeros internacionales habituales.
1 Centers for
Diseasc Control and Prevemion. H uman rabies prevention- United States, 2008: rccormnendations of
lhe Advisory Committee on Immunization Pr:lctices. MMWR Recomm Rip 2oo8;5 7(RR-3): 1- 28
Centers for Discase Control :lnd Prcve ntion. J :lp:lncsc encephalitis vaccines: recommcndations of the Advisory
Commitlec on lmmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 20 I0;59(RR-0 1): 1- 26
109
TUBERCULOSIS. El riesgo de contraer una infeccin por tuberculosis latente (LfBI) durante un
las personas que viajen a los trpicos estarn expuestas a otras enfermedades, como por ejemplo
malalia, que puede ser potencialmente mortal. Las estrategias de prevencin para la malalia tienen
dos partes: prevencin de las picaduras de mosquito y usar quimioprofilaxis contra la malaria. Para
obtener recomendaciones sobre el uso adecuado de quimioprofiJaxis, incluyendo recomendaciones
para mlueres embarazadas, niflos y madres que amamantan, vea !vlalaria (pg. 483). L1. prevencin
de las picaduras de mosquito disminuir el riesgo de contraer enfermedades tales como malaria,
dengue chikungunya, y otras enfermedades transmitidas por mosquitos (ver Prevencin de
infecciones transmitidas por mosquitos, pg. 209).
1.",\ diarrea del viajero afecta hasta un 60% de los viajeros pero puede ser mitigada prestando
atencin a las comidas y bebidas que se consumen (incluyendo hielo). Generalmente no se
recomienda la quimioprofilaxls. Educar a las familias sobre el autotratamiento, especialmente la
rehidratacin oral, es fundamental. Se pueden obtener paquetes de sales rehidratantes antes de
\~ajar y estn disponibl es en la mayOJa de las farmacias en todo el mundo, especialmente en pases
en desarrollo donde los casos de diarrea son ms comunes. Durante los viajes internacionales,
es posible que las familias deseen llevar un agente antimicrobiano (p. ej. fiuoroquinolona para
personas de 16 aos de edad y ms y az itromicina para nios ms pequeos) para el tratamiento
de sntomas fueltes de diarrea. Para nios ms grandes y adolescentes se podlan considerar
agentes antimotilidad (ver Diarrea por Esdmiehia eoli, pg. 324) pero no se debe usar si la diarrea
es sanguinolenta o para pacientes con diarrea atribuible a las especies Esehenchia eoli, Clos{ndium
difficile, o Shigella productoras de la toxina Shiga.
Los \~ajeros deben tener presente el riesgo potencial de contraer virus que afecten las vas
respiratorias, incluyendo cepas nuevas del vim s de la glipe. Se los debe aconsejar sobre la higiene
de manos y evitar el contacto cercano con animales (muertos o vivos). Nadar, practicar depones
acuticos y el ecotmismo entorno a agua dulce presentan riesgos de contraer infecciones por
contaminacin ambiental. Los casos de infixciones cutneas pigenas y de larva migrans cutneo
son comunes. Los viajeros deben evitar el contacto directo de la piel con la arena, el suelo y los
animales.
SECC iN 2
ws
hspd-lO.hunI.
Los ni"os en particular podlan ser vulnerables ante un ataque bioterrolista, porque tienen
una fiecuencia respiratOli a ms rpida, la costumbre ms frecu ente de llevarse la mano a la boca,
y una mayor permeabilidad cutnea, mayor proporcin entrc rea dc superficie cutnea y masa y
menos reserva de liquido en comparacin con los adultos. El diagnstico preciso y rpido pocha
ser ms dificil en nios, dcbido a su imposibilidad de describi r los sntomas. Adems, los adultos de
quienes dependan los nios para el cuidado de su salud y seguridad pochan enfermarse o deber
cumplir una cuarentena durante un evento de bioterrol smo. Hay muchos agentes preventivos
y teraputicos recomendados para adultos expuestos o potencialmente expuestos a agentes de
1
Rotz LD, Khan AS, O stroff S, HughcsJ, LiUibridgc SR. Public hcalth asscssmCnl and primitization of pOlcntial
biological tcnlism agcnts. Ellltrg b!fiel D. 2002;8(2):225- 230
112
TERRORISMO BIOLGICO
l.
2.
3.
4.
5.
6.
Categora B
Los agentes de la categora B son agentes de la segunda ms alla Plioridad e incluyen agentes que:
l. Son moderadamen te fciles de diseminar;
2. Provocan ndices de morbilidad moderados y bajos ndices de mortalidad; y
3. Requi eren mejoramientos especficos de la capacidad d e diagnstico d e los Centros para el
Control y la Prevencin de Enfermedades y una mejor vigilancia de la enfe rmedad .
Los agentes de la Categora B incluyen:
l. Brucelosis (especie Brueella)
2. 'Toxina Epsilon de Closln"diul/I peifnngens
3. Amenazas de seguridad en los alimentos (p. ej ., especie Salmonella, Eseheriehia eoli O 157:1-17,
especie Shigeifa )
4. ~' u e r mo (Burkholderia maLlet)
5. M elioidosis (BurkllOlden"a pseudomallet)
6. Psitacosis (Chlam]dojJhila psillaci)
7. Fiebre Q (Coxie!!a burnelit)
8. Toxina ricina de Ricinus communls (semillas de ricino)
9. Enterotoxina B estafiloccica
10. Fieb re ti foidea (RiekellJia prowazekil)
11 . Encefalitis viral (alfavirus [p. ej ., ence faliti s equina venezolana, encefalitis equina oriental,
encefalitis equin a occidental] )
12. Amenazas de seguridad en el agua (p. ej ., Vibn"o elwlerae, CT)j;tosporidiulJljJarvum)
Ca tegora C
Los agentes de la categora C son agentes de la tercera ms aJta ptiOlidad, que ineluyen patgenos
emergellles que pueden ser elaborados para diseminacin masiva debido a:
l. Su disponibilidad;
2. Su fa cilidad de produccin y diseminacin ; y
3. Su potencial de altos ndices de morbilidad y mortalidad e impacto importante a la salud.
Los agentes de la categora C incluyen enfermedades infecciosas emergentes, como el virus Nipah y el
hamavirus.
TERRORISMO BIOLGICO
113
Contactos de e m e rgencia
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (eDe), Centro de operaciones de emergencia
la<> 24 horas: 770-488~7100
Instituto de Investigacin M dica del Ejrcito de EE. UH sobre Enfer medades Infecciosas (USAMRIID)
Lnea de respuesta de emergencia : 888~8727443
resources-center.hbnl
Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. Uu., Emergencia de Salud Pblica: www.phe.
1 Amcrican
HaganJFJr; Ame.ican Acadcmy of Pediatlics, Committec on PsychosociaI Aspccts of Child and Family
Health. Psychosocial implications of disaster 01" tCl1u rism on childrcn: a guidc fOl" mc pediauician. Pediatrics.
2005; 116(3P87- 795
114
Los mdicos deben esta r f.:1.milializados con los requisitos de informacin existentes dentro
de su j Ulisdiccin de salud pblica para estas afecciones. Cuando los mdicos sospechen que la
enfermedad fue causada por un acto de bioterrorismo) deben ponerse en contacto de inmediato
con las a utoridades de saJud pblica locales) de modo tal que se puedan implementar las debidas
medidas de control de infecciones y las investigaciones sobre el brote de la enfermedad. En caso
de un ataque bioterrorista) los mdicos deben revisar el sitio web sobre Preparacin y respuesta en
casos de emergencia de los CD C (http://eItlergen cy.cd c .gov ) para obtener informacin y
pautas especficas actualizadas sobre profilaxis y tratamiento. Es preciso ponerse en contacto con las
autOlidades de salud pblica antes de obtener y enviar muestras del paciente para la identificacin
de supuestos agentes de bioterronsmo.
115
VIH indica virus de la inmunodefleieneia h umana; HCY, \"iru ~ de hepatitis C; HBY, virus de hepatitis B; HTL\~ virus
linfolrpico humano de clulas T; vCJD, va riallle de b enfermedad de Creulzfddt -J ~kob; :-JAAT, prueba de amplificacin de
".cido nucleieo; HBsAg, antgeno de suped'icie de hcpatitis B; anti-HBc, amlcucrpo para el antgeno nuclear de hepatitis B;
ALT alanina transaminasa; FDA, Ad minist r~cin de Alimentos y i\-Iedieamentos de EE. Uu. ; \VN\~ \~rus dell\'ilo occidemal.
La evaluacin de los donantes de plasma fuente (remunerados) es similar pero no idntica. Por ejemplo, debido a que HTLV- l
y HTLV-Il son agentes a~ociados a las clulas, las donaciones de p]~ma no se analizan para anti-HTLV- I y a nti- HT LV-II. Los
donantes se anali,.;an para sfilis al menos cada 4 meses.
bDurame el proceso de seleccin se le da la oportunidad al donante de exelui rse sin revelar el motivo
116
Transmitidos
por
Agentes y productos
Estimados por
unidad de riesgo
de contaminacin
(estudios de EE. UU.
excepto segn se
indique)a
transfusiones
Patognico
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
1 en 64\ 000
C ]V[ V
Si
Si
Parvovirus B 19
H AV
Si
Si
Si
Si
Virus r f
Si
No se conoce
Virus SEN
Si
No se conoce
tienen el virus
l en l 0000
M enos de 1 en 1 milln de
unidades contaminadas
trasfundidas
1 en 10 Qapn), 1 en 50
(Escocia)
No se conoce
HHV-8
Probable
Si
No se conoce
Si
1 en 5 millones de unidades
Si
Si
Si
Si
Vala ampliamente
dependiendo de la
ubicacin
No se conoce
Si
Si
No se conoce
Si
Si
Si
No se conoce
No se conoce
Si
Si
Si
Si
Si
No se conoce
No se conoce
No se conoce
No se conoce
No se conoce
Si
Si
Hev
HBV
HTLV-I y HTLV- Il
1 en 1 467000
l en l l49000
1 en 357 000 a 280000
Otros virus
Bacterias
Glbulos rojos: lrsinia entmxolitira y alfas
bacterias Gram negativas
Plaquetas: S/llp!:yIOCOCCIIS epidermiJis, especie
&eillm, Sta/)/!)'!ococclIS nllreus, especie
Salmonella, especie Senatin
Parsitos b
J\'lalalia (Plllsmodium fr1lci/mfllm)
CJD/vCJD
Garrapatas (en naturaleza)
Especie Babesia
RicM/tria nCMttrii
n ebre de la garrapata de Colorado
&ne1ia bllrgdoiferi
Especie FJlrlichia
Transmitid as por ll1.osquitos (en
naturale za)
Virus del Nilo O ccidental
VII-! indica virus de la inmunoddiciencia h umana; I-!e\~ virus de hepalitis e; HBV, virus de hepatitis 13; HTL\~ virus
linfotrpico humano de clulas T ; ej\.. I \~ citomegalovirus; HA\~ virus de ht:patitis Aj HI-IV, virus de herpes humano, eJD,
enfermedad de ereut7Jdch j akob; veJ]), varian te de eJ]} (Los \~rus T I' y SE:-' se nombraron por las iniciales de los pacientes
de quienes se aislaron los virus por primera vez).
a No todos los estudios son realizados por todos los centros hematolgicos.
bO tros parsitos que pueden ser transmitidos por transfusin incluyen 7Jxo!,/osma godii y especies de leishmania.
117
a personas con antecedentes de exposiciones o conductas que aumenten el riesgo de que su sangre
comenga un agente infeccioso. Todas las donaciones de &:'\ngre se someten a pruebas de rutina
para la deteccin de sfilis, virus de hepatitis B (H BV), virus de hepatitis C (HCV), vims linfotrpico
h umano de clulas T (HTLV) de tipos I y IJ Yvirus de la inmunodeficiencia h umana (VIH) tipos
l y 2; algunas donaciones seleccionadas son sometidas a pruebas de deteccin de citomegalovirus
(Ci\1V). D esde julio de 2003, la mayOla de las donaciones se someten a pruebas de deteccin
del virus del Nilo occidental . D esde enero de 2007, la mayona de las donaciones tambin se han
sometido a pruebas de deteccin de anticuerpos de Try'Panosoma cru.<J~ el agente etiolgico de la
enfermedad de Chagas, sobre una ba')e con carcter de investigacin. En diciembre de 20 l O, la
FDA recomend merudas para reducir e1 liesgo de padecer enfermedad de Chagas transmitida por
transfusin, incluyendo el anlisis por nica vez de todos los donantes de unidades alognicas de
sangre, utilizando una prueba licenciada para anticuerpos de T cnu:.i.
VIRUS
VIH (PG. 418) , HCV (pg. 391), HBV (pg. 369). L'l probabilidad de infeccin en receptores
expuestos al VIH, al HCV o al HBV en productos de sangre transfunruda es de aproximadamente
90%. Si bien las donaciones de sangre se someten a evaluaciones para estos virus, existe un muy
pequeo riesgo residua l de infeccin resultante, casi exclusivam ente, de las donaciones recolectadas
durante el "periodo vemana" de la infeccin, que es el periodo justo despus de la infeccin,
durante e! cual un donante de sangre infecta pero los resultados de los anlisis son negativos.
Para reducir el periodo de tiempo durante el cual podrian pasar sin detectarse las infecciones
por VIH y H CV del donante, se implement, a partir de 1999, el uso rutinalio de los NAAT
para las donaciones de sangre y plasma en Estad os Unidos, y se realizan a todas las donaciones de
sangre y plasma. Actualmente, el NAAT para el HBV es una prueba de evaluacin opcional del
donante. Vali os estimados sUbricren que la realizacin de NAAT en unidades puestas en comn
puede disminuir el perodo de seroconversin previa a los anticuerpos de 22 d as a entre 13 y
15 das para el VIH y de 70 das a entre 10 y 29 das para el HCV. Se han desarrollado modelos
matemticos para calcular los actualmente muy bajos riesgos de transmisin por transfusin de
VIH , H CV y H EV usando normas de evaluacin actualmente aceptadas rrabla 2.4, pg. 116).
HTLVI y HTLVII. Las infecciones por HTLV son relativamente comunes en determinadas reas
geogrficas de! mundo y en poblaciones especficas. Por ejemplo, el HTLV-l es ms comn en
J apn, el Caribe y el sur de Estados Unidos, y el HTLVII es ms comn en in dgenas de Amrica
del Norte, Amrica Central y Amrica del Sur y entre usualios de drogas inyectables en Estados
Unidos y Europa. Tanto el H TLVl como el H TLV-ll se transmiten m ediante la transfusin de
componentes celulares de la sangre, pero no por el plasma ni por hemoderivados. Se ha estimado
que el riesgo de transmisin de H TLV a partir de &1.ngre donada analizada durante el pelodo
ventana es de l por cada 641 000 unid ades analizadas. No obstante, es menos probable que la
transmisin de H TLV por una transfusin infectada provoque una infeccin que en los casos del
118
VIH, e! HBV O el H CV, con un ndice de seroconversin de alrededor del 27% en personas de
Estados Unidos que reciban componentes sanguneos celulares con contenido no leucocitario
reducido de donantes infectados.
CITOMEGALOVIRUS (PG. 300). Las personas inmunocomprometidas, incluyendo bebs
prematums y receptores de trasplantes de clulas madre y rganos slidos, corren riesgo de padecer
una grave enfermedad, potencialmente mortal , a causa de! CNIV transmitido por transfusiones.
En consecuencia, en muchos centros, solo se administra a personas de estas categOlas sangre
pmveniente de donantes que no tengan anticueq)os contra CNIV La leucorreduccin disminuye
e! riesgo de transmisin de CNIY, porque e! CMV reside en una fase latente dentro de los glbulos
blancos.
VIRUS DE HEPATITIS A (PG. 361). Tal como sucede con el palv ovirus, el virus de la hepatitis A
(HAV) carece de envoltura lipdica y puede sobrevivir a los tratamientos con solventes y detergentes.
La infeccin por HAV conduce a un perodo de vircmia relativamente corto, y no produce un
estado de portador crnico. Se han rcponado casos de infeccin por HAV transmitidos por
transfusin, pero muy excepcionalmente. Se han dado grupos de infecciones por HAV transmitidas
por concentrados de factor de coagulacin entre personas hemofilicas en Europa, Sudflica y
Estados Unidos.
VIRUS DE HEPATITIS NO A HASTA E. Una pequeil.a pmporcin de personas con hepatitis
asociado con el sarcoma de Kaposi, en particular en el entorno de una infeccin por VIH y cieltos
neoplasmas malignos poco ficcucntes. Los modos predominantes de transmisin son por cont.'1ClO
sexual entre hombres, en Estados Unidos, y por contaclO cercallO, no sexual, en frica y Europa
M editerrnea. Como se ha detectado ADN del HHV~8 en clulas mononucleares de sangre
periflica y en muestras de suero, preocupa el hecho de que el HHV-8 pueda ser transmitido a
travs de la sangre y los productos hematolgicos. La evidencia serolgica proveniente de valios
estudios basados en EE. Uu. sugiere que tal vez se hayan producido infecciones con HHV-8
119
por recibir componentes sanguneos sin leucorreduccin, as como tambin por el uso de drogas
inyectables. La evidencia m s directa de tra nsmisin por transfu sin de sangre de HHV-8 fue
proporcionada por un estudio de casos controlados de transfusiones en U ganda, donde el HHV-8
es endmico. No obsk'lnte, los ndices de seroprevalencia de HHV-8 son muy inferiores en Estados
Unidos en comparacin con las reas con infeccin endmica (2% - 5% contra 40% - 60%
respectivam ente), y no se ha demostrado su transmisin en estudios en EE. U u. con pequei'os
grupos de receptores de sangre de donantes seropositivos con HHV-8 conocidos. Entre personas
expuestas a sangre y a productos hematolgicos (p. ej. personas con hemofilia), la seroprevalencia
del HHV-8 en general es comparable con la de personas sanas seronegativas para VlH. Ser
necesaria una investigacin en poblaciones m s gra ndes de receptores de sangre o productos
hematolgicos de personas con I-I HV-8 positivo a fin de evaluar este riesgo.
VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL (PG. 792). El vus del N ilo occidental (W NV) puede
transmitirse a travs de transfusiones de sangre. Para reducir la transmisin asociada con las
transfusiones, las agencias de recoleccin de sangre han implementado el uso de NAAT para el
\'VI\TV Las agencias de recoleccin de sangre usan, fundamentalmente, un algoritmo comenzando
a paltir de pequeos lotes puestos en comn de muestras de donacin. Las donaciones que
constituyan un peque10 lote comn reactivo vuelven a analizarse en forma individual y, si los
resultados fueran positivos, las unidades reactivas se retiran del suministro de sangre. Si hubiera
evidencia de una transmisin epidmica de \'\'1\TV local, las agencias de recoleccin de sangre
local es deben pasarse a anlisis de donacin individuales para mejorar la sensibilidad de deteccin
de donaciones de sangre con W1\TV: Junto con una disminucin general de la incidencia del \VNV
en aos recientes, estas medidas han reducido sustancialmente, mas no eliminado, el riesgo de
transmisin de \VNV a travs de productos hematolgicos. Los casos de enfermedad por \IVI\'V en
pacientes que han recibido transfusiones de sangre dentro de los 28 das anteriores a la apalicin
de la enfermedad deben reportarse de inmediato al centro de suministro de sangre y a los C entros
para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) a travs de las
autoridades de salud pblica estatales y locales. D ebern conservarse muestras de suero y de tejidos
para estudios posteriores. Adem s, los casos de enfermedad por \ 'V N\! diagnosticados en personas
que donaron sangre dentro de las 2 semanas previas a la aparicin de la enfermedad deben
reportarse de inmediato.
VIRUS DEL DENGUE (PG. 305). Se reconoci un caso de fiebre hemorrgica por dengue
transmitido por transfusin durante un reciente brote de dengue en Puerto Rico (y otms casos de
dengue transmitido por transfusin en Asia Otienral). Pequei10s brotes de dengue en Florida, Texa')
y Ha',vai resultaron no tener que ver con transmisiones por transfusin reconocidas. En 2009, un
Comit de enfermedades transmitidas por transfusin identific distintos virus de dengue (4 tipos)
como integrantes de un grupo de agentes patgenos emergentes que representan un importante
riesgo potencial de tran sm isin por tramfusin. En la actualidad, los donantes de sangre sanos
que regresaron recientem ente a la paJte continental de Estados Unidos desde zonas con dengue
endmico o epidmico no son aplazados, ni hay anlisis certificados disponibles para detectar el
dengue en los donantes, si bien algunas instituciones que trabajan con la sangre han implementado
prograJnas experimentales de evaluacin y aplazamiento de donaJltes; hay programas similares en
estudio en todo el pas.
VIRUS RELACIONADOS CON EL VIRUS DE LA LEUCEMIA MURINA. Varios informes han
sugerido una posible relacin causal entre los virus relacionados con el virus de la leucemia murina,
en particula r el retrovirus munno exotrpico (XMRV), y 2 enfermedades comunes: el cncer de
prstata y el sndrome de fatiga crnica. Si bien la asociacin es discutida y controvertida, valiaS
autOlidades nacionales fu era de Estados Unidos y algunas organizaciones que trabajan con sangre
en EE. Uu. han recomendado el aplazamiento preventivo de donantes que reponen diagnsticos
de sndrome de fatiga crnica.
BACTERIAS
Si bi en se ha avanzado mucho en el campo de la seguridad de la sangre, la contaminacin
bacteliana de los productos hemarolgicos sigue siendo un a causa importante de las reacciones
a las transfusion es. La contaminacin bacteliana puede suceder durante la extraccin, el
procesamiento y la transfusin de componentes sanguneos.
Las plaquetas se almacenan a temperatura ambiente, lo que puede propiciar el crecimiento
de bacterias contaminantes. La contaminacin bacteli ana de productos hematolgicos se ha
subestimado desde siempre. La principal bacteria que contamina las plaquetas es el Stapl!ylococcus
epidermidis. Tambin se han reportado contaminaciones con la especie 8acillus, organismos
ms virulentos como el Stapl!ylococcus aureus y \rarias bactelias Gram negati\ras, entre las que se
incluyen las especies Salmollella y Serratia. Las reacciones a las transfusiones atribuibles a plaquetas
contaminadas estn potencialm ente subrreconocidas, porque los episodios de bacteriemia con
organismos cutneos son comunes en pacientes que necesitan plaquetas, y es posible que no se
sospeche del vnculo con la transfusin.
Ell o de marzo de 2004, la AABB (sigla en ingls de la antiguamente conocida Asociacin
Estadounidense de Bancos de Sangre) adopt un nuevo estnda r que requiere que los bancos de
sangre y servicios de transfusin integrantes de la asoacin implementen medidas para detectar
y limitar la contaminacin bacteliana de todos los compon entes plaquetaJios. Como resultado, la
mayma de las plaquetas obtenidas por afresis se someten a una evaluacin que utiliza mtodos
de cultivo lquido, mientras que las plaquetas puestas en comn por lo general se evalan usando
mtodos no basados en cultivos, menos sensibles. No obstante, todos los mtodos de uso habitual
se han asociado con fallas. La Cruz Roja Estadounidense ha estimado que los actuales mtodos
de cultivo pueden detectar solo el 50% de la contaminacin bacteli ana. Los hospitales deben
asegurarse de que existan protocolos para comunicar los resultados de la contaminacin bacteliana,
tanto para la cuarentena de los componentes de don antes individuales como para el tratamiento
inmediato de cualquier receptor de transfusion es. Es preciso notificar al personal adecuado,
despus de la transfusin, si los cultivos identifican bactelias luego de la liberacin del producto o de
una transfusin. Si se sospecha la contaminacin bacteliana de un componente, es preciso detener
inmediatamente la transfusin, guardar la unidad para hacerle ms anlisis y obtener cultivos
de sangre del recepto!: Los aislados bacteli anos de los cultivos del receptor y de la unidad deben
guardarse para futuras investigaciones. Es necesario consultar a la AABB en cuanto a los algoritmos
de gestin (www.aabb.org/), y las transn-usiones bacterianas sospechadas deben denunciarse
ante las autoridades de salud pbli ca. En 2007, la FDA aprob la comercializacin de una prueba
rpida para evaluar la contaminacin bacteli ana de plaquetas antes de la transfusin (www.fda.
gov/NewsEvents/NewsroOIn/PressAnnounceInents/2007 /uCInl08986.htJn) .
Es mucho menos probable que las unidades de glbulos rojos contengan bacterias, en
comparacin con las plaquetas, en el momento de la transfusin, porque la refrigeracin mata o
inhibe el crecimiento de muchas bactelias. No obstante, algunas bactelias, ms notablemente los
organismos Gram negativos como la Jrsinia enterocolIica, podlan contaminar los glbulos rojos,
porque sobreviven al almacenamiento en flo. Se han documentado casos de choque sptico y
muerte atribuibles a enlerocolilica y otros organismos Gram negativos transmitidos por transfusin.
Los ndices repOltados de sepsis bacteriana asociada con la transfusin han variado
ampliamente, dependiendo de la metodologa de estuclio y los mtodos de deteccin microbiana
utilizados. Un estudio prospectivo, voluntalio, en \ranos centros (el Estudio de eValuacin de
frecuen cia de la contamin acin bacten ana de componentes sanguneos asociada con las reacciones
a las transfusiones [BaCon, por sus siglas en ingls]) calcul que el ndice de sepsis transmitida por
transfusin es de 1 en 100000 unidades para plaquetas de un nico donante y puestas en comn
y de 1 en 5 millones de unidades para los glbulos rojos. Otros estudios que no requirieron de la
coincidencia de cultivos bacterianos y/o tipificacin molecular tanto del componente como de la
sangre del receptOlj como ocuni en el estudio BaCon, o que incluyeron reacciones menos graves
de los receptores adems de la sepsis, descubrieron ndices ms altos de transmisin bacteriana.
SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES 121
PARSITOS
Se ha reportado que valios agentes parasitatios causan infecciones transmitidas por transfusiones,
entre las que se incluyen la malalia, la enfermedad de Chagas, la ba besiosis, la toxoplasmosis y
la leishma niasis. E.I aumento de los viajes hacia zonas con infeccin endmica, y la inmigracin
procedente de dichas zonas, han generado la necesidad de aumentar la vigilancia en Estados
Unidos. La babesiosis y la loxoplasmosis son endmicas en Estados Unidos.
MALARIA. (ver pg. 483). L, incidencia de la malatia asociada con transfusiones ha disminuido
en Estados Unidos durante los ltimos 30 aos. Durante la ltima dcada, el ndice se ha situado
entre O y 0.18 casos por milln de unidades transfundidas, lo que representa no ms de l a 2 casos
por ailo. La mayOla de los casos se atlibuyen a donantes infectados que inmigraron a Estados
Unidos, ms que a personas nacidas en Estados Unidos que viajaron a zonas con infeccin
endmica. La PlasmodiwnJalciparum es la especie de transmisin ms comn. La prevencin de la
malatia transmitida por transfusin reside en la entrevista de los dona ntes para deteccar factores
de riesgo relacionados con su residencia o viaje a zonas con infeccin endmica o tratamientos
previos para la malaria. La donacin debe aplazarse hasta pasados 3 aos de la finalizacin del
tratamiento de la malaria o de la residencia en un pas donde hay malaia y 12 meses despus de
haber regresado de un viaje a una zona donde hay malalia. No hay ninguna prueba de IaboralOno
certificada para detectar malatia en Satlgre donada.
ENFERMEDAD DE CHAGAS. (ver Tripanosomiasis americana, pg. 734). L, inmigracin
de millones de personas desde zonas con infeccin endmica por T cruzl (pattes de Amrica
Central, Amli ca del Sur y :M xico) y el aumento de los vi~es internacionales han generado
una preocupacin acerca del potencial de la tra nsmisin por transfusin de la enfermedad
de Chagas. Hasra la fecha, se han reportado menos de 10 casos de enferm edad de Chagas
u-ansmirida por tra nsfusin en Amrica del Norte. No obstante, los estudios de donantes de
sangre con probabilidad de haber nacido o haber viajado a zonas con infeccin endmica hatl
descubierto a nticuerpos de T cnli:;i en ta mo como un 0.5% de las personas analizadas. Si bien las
transmisiones por tra nsfusin reconocidas de T cruzi en Estados Unidos han sido excepcionales,
en algunas zonas del pas parece haber aumentado la prevalencia de la enfermedad de Chagas
en aos recientes, segn la deteccin de anticuerpos. En a usencia de un tratamiento, las personas
seropositivas pueden mant enerse como fuentes potenciales de infeccin por transfusin de sangre
durante dcadas despus de haber inmigrado desde una paJte del mundo con enfermedad
endmica. La deteccin de la enfermedad de Chagas mediante la histOli a clnica del donante
no es un mtodo debidamente sensible ni especfico para identificar a donatltes infecmdos.
En diciembre de 2006, la FOA aprob el plimer anlisis de deteccin de anticuerpos del
T crw:.i (www.fda.gov/NewsEvents/NewsroOln/PressAnnounceItlents/2006/
ucItlI08802.htrn) ; se aprob un segundo anlisis del fab;cante en 2010 (www.fda.gov/
NewsEvents/NewsroolU/PressAnnoWlcelUentsI20 1O/ uClU21 0429.httn) . La
Cruz Roja Estadounidense y Blood Systems [nc. comenzaron a analizar todas la') donaciones
de sangre en enero de 2008, y actualmente se analiza la mayor parte del suministro de sangre
de EE. Uu. Durante los plimeros 16 meses de evaluacin, se analizaron ms de 14 millones de
donaciones, lo que arroj una seroprevalencia de 1 en 27 500; los ndices ms altos se detectaron
en Floli da (1 en 3800) y en California (1 en 8300). La AABB ofi'eci recomendaciones a sus
instituciones asociadas acerca del uso adecuado de la prueba de deteccin de enfermedad de
Chagas, y en marzo de 2009 la FDA emiti el borrador de las pautas para el uso adecuado de
la prueba en todas las donaciones de sangre (www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/
GuidanceColUplianceRegulatorylnforlUation/Guidances/Tissue/ucIU125678.
htrn). No obstante, las discusiones ms recientes han sugelido que los donantes slo se analicen
una cantidad limitada de veces, dependiendo de su iesgo de exposicin continua.
BABESIOSIS (PG. 244). La babesiosis es la infeccin por garrapata asociada con transfusiones
en ingls) y la variante de eJD (veJO) son enfermedades neurolgicas mortales causadas por
agentes infecciosos nicos conocidos como priones (ver Encefalopatias espongiformes transmisibles,
pg. 595).
eJO ESPORDICA. El riesgo de transmisin de la mayoria de las form as de eJD a travs de la
sangre se ha considerado te,ico. No se ha documentado ningn caso de CJD resultante de la
recepcin de una transfusin de sangre de un dona nte que posteliormente haya desarrollado las
formas espordica, familiar o iatrognica de la qJD, y los estudios con control de casos no han
descubi elto ninguna asociacin entre la recepcin de sangre y el desarrollo de eJD.
No obstante, como la sangre de animales con una serie de enccfalopaas cspongiform es
transmisibles rrSE por sus siglas en ingls) naturalmente adquilidas y experimentales puede ser
infecciosa, persiste la preocupacin acerca del riesgo telico de transmisin de CJD a travs de
transfusiones de sangre. Desde 1987, la FDA ha recomendado que determinadas personas que
corren un mayor riesgo de tener CJD sean rechazadas como donantes de sangre. La preocupacin
aument luego de 4 denuncias de infeccin por vCJD transmitida por transfusin (ver a
continuacin) y una infeccin atribuida a inyecciones de factor de coagulacin VIII derivd.do de
plasma. L..:1.S personas con signos de CJD esporclica, o que corran un mayor riesgo de padecer
CJD de formas iatrognica O hereditaria (p. ej . receptores de hormona del crecimiento delivada
de la glndula pituitalia, de trasplante de duramadre o con antecedentes familiares de QJD, salvo
SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES 123
que se descalt e una mutacin asociada con TSE) deben rechazarse como donantes. Adems)
si la informacin posterior a la donacin revela que un donante debena haber sido rechazado
debido a un tiesgo aumentado de eJD) debern recuperarse y desecharse la sangre entera y los
componentes sanguneos de esa fecha, incluyendo e! plasma no puesto en comn que haya sobrado
de donaciones anteriores; si dichas unidades ya fueron disuibuidas, e! cenUD hematolgico deber
enviar un informe de des\cin de pmduclo biolgico a la FDA. No obstante, desde 1998, ya no
se recomienda el retiro de hemoderivados en una situacin tal, porque los datos epidemiolgicos y
de laboratorio sugieren que la mayor a de los hemoderivddos tienen muchas menos probabilidades
de transmitir agentes de TSE que los componentes sanguneos, porque el plasma se somete a un
pmcesamiento impOltante durante el fraccionamiento. L1. FDA sigue recomendando e! retiro de
delivados de cualquier volumen de plasma puesto en comn al que haya donado alguna persona
posteliormente diagnosticada con vC]D (algo que no ha ocurrido en Estados Unidos)) y la toma
de decisiones caso a caso, en consulta con los CDe, cuando se reporta posteriormente la donacin
a un volumen de plasma puesto en comn de una persona menor de 55 aJlos con diagnstico de
cualqui er otra forma de eJ)).
VARIANTE DE CJD. En 1996, se reportaron por primera vez en el Reino Unido casos de una
nueva forma variante de CJD (vC]D), distinta tanto clnica como histopatolgicamente. Existe
actualmente evidencia cientfica de que el agente responsable del brote de la enICrmedad prinica
en vacas) la encefalopata espongiform e bovina (ES E), es el mismo agente responsable de! brote de
ve]D en seres hum anos. La BSE en ganado se reconoci por primera vez en e! Reino Unido en
1986, y posteriormente en otros 24 pases.
La transmisin de infecciones por vCJD a 4 adultos mayores en e! Reino Unido se
ha atribuido, presuntamente, a las transfusiones recibidas aos antes de glbulos rojos no
leucorreducidos de donantes sanos que se enfermaron con veJD de 16 meses a 3.5 aJ10S despus
de las donaciones. Tres de los receptores tuvieron vQ]D tpica, y un cuarto tuvo evidencias de
infeccin preclnica o subclnica. Los periodos de incubacin asintomtica en los receptores
clnicamente enfermos duraron de 6.3 a 8.5 aos; el paciente con evidencia de infeccin
preclnica muri de una enfermedad no relacionada aproximadamente 5 aos despus de recibir
la transfusin afectada. Los receptores de componentes sanguneos de otros donantes que ms
ade!aJlte fueron diagnosticados con vCJD permaJlecieron bajo vigilancia en el Reino Unido y en
Francia. La. magnitud del riesgo de contraer vCJD de una transfusin es incierta. Hasta la fecha,
solo un caso de vqJD se ha atribuido, presuntamente, al tratamiento con un hemoderivado. No
obstante, un residente hemofilico del Reino Unido, de 73 aos de edad, que muri sin sntomas
neurolgicos, presen t evidencia de inICccin por vCJD en el bazo en el momento de su autopsia;
su infeccin se anibuy a la recepcin de hemoderivados provenientes del Reino Unido.
En Estados Unidos se rechaz la donacin de las siguientes calegolas de potenciales donantes
de SaJlgre y plasma: personas que recibieron transfusiones de SaJlgre o hemoderivados en el Reino
Unido o en Francia luego del 10 de enero de 1980, cuando se cree que comenz la epidemia de
BSE, personas que vivieron en el Reino Unido durante cualquier periodo combinado de 3 meses o
ms desde principios de 1980 hasta fines de 1996 Ouego de lo cual se implementaron plenamente
estt;ctas medidas de proteccin de los alimentos en todo el Reino Unido), personas que pasaron
un total de 5 3110S o ms en la mayora de los dems pases europeos (excluyendo a los pases de la
ex Unin Sovitica) desde 1980 hasta el presente; personas que recibieron inyecciones de insulina
bovina, salvo que se haya confirmado que la insulina no fue elaborada a partir de ganado del Reino
Unido y personal milita.!; empleados civiles y dependi entes que residieron o trabajaron en bases
militares estadounidenses entre 1980 y fines de 1990 en el norte de Europa o hasta fines de 1996
en el sur de Europa (segn lo definido por el D epartamento de Defensa de EE. UU.). La.s normas
acerca del rechazo de donantes con QJD pueden cambiar, y es de esperar que los programas
que trabajan con sangre y plasma se mantengan informados acerca de tales cambios, que son
anunciados en tiempo y forma por las organizaciones comerciales y por la FDA. En 2009, un
Comit de enfermedades transmitidas por transfusiones de la AABB identific al agente de vCJD
como agente patgeno emergente que representaba un impo'1ante riesgo potencial de transmisin
por transfusin.
inmunoglobulina intravenosa (lCtv) y los [actores de coagulacin, son tratados para eliminar los
agentes infecciosos que pudieran estar presentes pese a las medidas de evaluacin. Los mtodos
utilizados para esto incluyen calor hmedo y seco, y tratamiento con un solvente o detergente. El
plasma puesto en comn para transfusin tratado con solvente o dete rgente ya no se comercializa
en Estados Unidos, pero hay mtodos para tratar plasma de un nico donante en estudio. El
tratamiento con solvente o detergente disuelve la envoltura lipdica del VIH , HBV y HCV, pero no
es eficaz contra los virus sin envoltura lipdica, tales como el HAV y e! pan 'ovirus B19. J ams se ha
documentado una transmisin de VIH a travs de la tCIV
D ebido a la fragilidad de los glbulos rojos y las plaquetas, la inactivacin de agentes patgenos
es ms dificil. No obstante, se han desarrollado varios mtodos, tales como la adicin de psoralenos
seguidos de la exposicin a luz ultravioleta A, que une los cidos nucleicos y bloquea la replicacin
de baclelias y virus. Hay ensayos clnicos de estos componentes tratados en progreso.
REMOCiN DE AGENTES. L'l. leucorreduccin, en la que se usan futros para remover los
glbulos blancos de! donante, se realiza cada vez ms en Estados Unidos. Entre los beneficios de
este proceso se incluyen la disminucin de las reacciones febriles a la transfusin relacionadas con
los glbulos blancos y sus productos, y la disminucin de la inmunomodulacin asociada con la
transfusin. La leucolTeduccin tambin disminuye los agentes asociados con las clulas (p. ej. los
virus intracelulares tales como el CNIY, el virus de Epstein-Barr, el HHV-8 y el H TLV). Valios
pases han adoptado esta prctica.
Las actuales normas de evaluacin han disminuido e! riesgo de infecciones asociadas con la
u-ansfusin dramticamente, pero los productos hematolgicos siguen siendo una fueme de agemes
infecciosos conocidos y potencialmente desconocidos.
ALTERNATIVAS A LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS HUMANOS. Se han desarrollado
muchas alternativas a los productos hematolgicos humanos. Entre las alternativas establecidas se
incluyen los factores de coagulacin recombin antes para pacientes con hemofilia y ractores tales
como la elitropoyetina que se usan para estimular la produccin de glbulos rojos. Los mdicos
deben usar la dosis ms baja de agente estimulante de la eritropoyesis (ESA, por sus siglas en
ingls) que aumentar gradualmente el nivel de hemoglobina a una concentracin que no exceda
los 12 g/ dl. Se han descrito riesgos a umentados de muerte y graves eventos cardiovasculares y
trombticos cuando se administraron ESA para lograr una conccnu-acin meta de hemoglobina
de ms de 12 gl cU en personas con insufic iencia renal crnica y candidatos para cimga. Se han
obselvado estos resultados adversos de segu ridad y un tiempo abre\~ ado hasta la evolucin del
tumor en determinados pacientes con cn cer que tienen anemia relacionada con la quimioterapia,
como p. ej. personas con cncer avanzado de cabeza y cuello que reciben radioterapia y pacientes
con cncer de mama metastsico.
SEGURIDAD DE LASA.NGRE: REDUCCiN DEL RIESGO DE INFECCIONES TRANSMmDAS POR TRANSFUSIONES 125
transfusin autloga. El paciente puede donar sangre varias semanas antes de un procedimiento
quirrgico (donacin autloga preoperatoria) o, de manera alternativa, donar sangre justo antes
de la ciruga y sustituirla con un expan sor de volumen Olemodilucin normovolmica aguda). En
cualquiera de los casos, la sangre del paciente puede reinfu ndirse si fuera necesaJio. La sangre
autloga no est totalmente libre de liesgos, porque puede ocurrir contaminacin bacteriana.
Tambin entran en esta categora las tcnicas de reciclaje de sangre (autotnmsfusin). Dura nte
la ciruga, es posible recolectar la sangre que pierda el paciente, procesarla y volver a infundrsela.
126
LECHE MATERNA
de H CT/ PS.l L..'1 Comisin conjunta adopt algunos de estos estndares, que se aplicarn a las
organizaciones acreditadas que almacenen o usen tejidos. Los rganos slidos estn supcn.risados
por la Administracin de Recursos y Servicios de Salud, a travs de la Red de ObICncin y
Trasplante de rganos, q ue tambin recopila informes sobre enfermedades derivadas de donantes.
Todos los casos de sospecha de transmisin de enfermedades, enfermedad es notificables y focos
deben reportarse ante la') agencias de salud pblica. Los C D C han iniciado una cxpcliencia piloto
denominada R ed Centinela de Transmisin por T rasplantes, para racilitar el reconocimiento
de eventos adversos asociados con aJoiI~crtos trasplantados (rganos, tejidos y oj os), pero a fin
de implementarlo a nivel nacional se necesita una nomenclatura de tejidos y un sistema de
seguimiento estndares. J unto con la recepcin de los info rmes obligatOlios de eventos adversos
de esta blecimientos H CT / P que elaboran tejidos, la }<DA fom enta el informe directo vol un talio
a travs de su programa Med\rVatch , mediante el uso del formulario de l\iled\ Vatch Fl)A-3500
(disponible en www.fda .gov/Illedwatch). H ayinformacina dicionalacercadelaFDA Y los
HCT/Ps en www.fda.gov/cher/tiss.htnt
LECHE MATERNA
La lactancia materna ofrece valios beneficios a los bebs, entre los que se incluyen la proteccin
contra la morbimortalidad por enfermedades infecciosas de OJi gen bacteriano, viral y parasitalio.
Adems de pmporcionar una fue nte ideal de n utricin infantil, la leche materna contiene
factores inmunomoduladores, entre los que se incluyen anticuerpos secretores, glucoconjugados,
componentes antiinflamatonos y otros factores. Los bebs alimentados a pecho tienen alta')
concentraciones de bifidobactelias y lacto bacilos protectores en su sistema gastmintestinal, lo
que disminuye el riesgo de colonizacin e infeccin con organismos patgenos. L.:... proteccin
de la leche materna se establece con mayor clalidad en el caso de los agentes patgenos que
causan infecciones en el sistema gastrointestinal. Adems, la leche materna aparentemente brinda
proteccin contra la otitis m edia, la infeccin por /laemophilus injluenzae tipo b y otras causas de
infecciones de las vas respiratOJias altas y b;:Yas. La evidencia indica adems que la leche materna
modula el desarrollo del sistema inmunitaJio de los bebs.
La Academia Americana de Pediau a (AAP) publica declaraciones de polticas y un manual
sobre alimentacin infantiF que proporciona ms informacin sobre los beneficios de la lactancia
materna, las prcticas de alimentacin recomendadas y los potenciales contaminantes de la leche
materna . En el Manual de nulricin peditn'ca3 y en la declaracin de poltica de la AAP acerca de la
leche materna,4 se tratan los asuntos relacionados con la vacunacin de las madres que amamantan
y los bebs amamantados, la transmisin de agentes infecciosos a travs de la leche materna y los
potenciales efectos sobre los bebs amamantados de los agentes antimicrobianos administrados a
la') madres que amamantall.
Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion. Noticc to rcadcrs: FDA ntlc for currcm good tissuc practicc for human
ccUs, tissucs, and cc\lular and tissuc-baSL-d products. .Mk/WR Morb Morfal H'k[l' Rt/l 2005;54{19):490
2 American Academy of Pedia[rics. Bltas!fecding Handbook.for Plrysicians. Schanlcr RJ, Ganner LM, Krcbs NF, Doolcy S,
Mass SB, cds. Elk Grave Villagc, [L: AmClican Academy of Pcdiatrics; 2006
a
3 American Acadcmy of Pediatrics, Committee on Nutricion. Pediatnc Nutrtir!/! Handbook. 6 cd. E1k Gro"c Villagc, IL:
Amclican Academy of Pediatrics; 2009
4 American Acadcmy of H:.w atrics, Scction on Brcastfceding. Brcastfceding and the usc of human milk. Pediafl1cs.
2012; 129(3):c827- c841
1
LECHE MATERNA
127
1 American
Academy of Pediatrcs, Committee on lnfectious Diseases. Acklicional rccormnendations for use of tetanus
toxoid, rcduccd-contcnt diphthcna toxoid, ancl acclluJar pcnu ssis v<lccine (rdap). Pediatrics. 201 1; 128(4):809- 812
Centcrs for Diseasc Control <lnd Prcvcntion. Updatcd rccommendations for usc of tctanus toxoid, reduccd
diphthcria loxoid and accJlular pclll1ssis vaccinc (Tdap) in pregnant women and persons \liho have 01' anticpate
having close contact with an infant agcd < 12 momhs-Advisory Comminee on lmmunization Practices (ACIP),
Ccntcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. Prcvcntion and conunl of influenza \\~th vaccines. Rccommcnclations
of lhe Acl\~sory Committce 011 lmmunizauon Pracuccs (AC IP), 2011. MA:fWR Morb Morfal ,.t70, Rep.
201 1;60(33): 1128- 11 32 . Para actualizaciones anuales, consulte www.cdc.gov/vaccines.
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Recommendations for prcvemion and control
of influcnz<l, 20 I 1- 2012. Pediatrics. 20 I 1; 128(4):813- 825. P<lra actualizaciones, consulte www.aapredbook.
aappublications.org/flu/
Centers for Disease Contl'Ol and Prcvcntion. Vello\\' fever vaccine. Rccommendations of the AdvisOIy Comminee 011
lmmunization Practices (ACIP). MMWH Recomm Hep. 2010;59(RR7):1 - 26
128
LECHE MATERNA
LECHE MATERNA
129
VIRUS
CITOMEGALOVIRUS. El citomcgalovirus (C~IIV) puede pasar, intermitentemente, a la leche
materna. Si bien se ha encontrado C:MVen la leche materna de mujeres que diemn a luz bebs
prematums, ninguna de las revisiones de los casos han demostrado secuelas en el seguimiento
de \rarios aos luego de que los bebs fueran dados de alta de la unidad de cuidados in tensivos
neonatales (NICU, por sus siglas en ingls). Los bebs prematums de muy bajo peso al nacer,
no obstante, corren un mayor liesgo potencial de padecer la enfermedad sintomtica. Las
decisiones acerca del amamantamiento de bebs prematums por parte de madres que se sabe
que son sempositivas para CNlV debe incluir la consideracin de los potenciales beneficios de la
leche materna y el liesgo de transmisin de c:rvrY. La pasteurizacin Holder (62.5 oC [144.5 F]
durante 30 minutos) y la pasteulizacin a COito plazo (72 oC [161 .6 F] durante S segundos) de la
leche parece inactivar el C:MV; la pasteUlizacin a corto plazo pocha ser menos nociva para los
elementos constitutivos beneficiosos de la leche materna. El congelamiento de la leche a - 20 oC.
(-4 0F) disminuir las titulaciones virales, pero no elimina el C~r(V de manera confiable.
VI RUS DE LA HEPATITIS B. Se ha detecta do antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en la
leche de m~jeres con HBsAg positivo. No obstante, los estudios provenientes de Taiwn e Inglaterra
han indicado que la lactancia materna de mujeres HBsAg positivas no aumentan significativamente
el riesgo de infeccin entre sus bebs. En Estados Unidos, los bebs nacidos de Imtieres HBsAg
positivas conocidas deben recibir la dosis inicial de la vacuna con tra la hepatitis B dentm de las
12 horas despus del parto, y debe administrarse inmunoglobulina contra la hepatitis B al mismo
tiempo pero en un lugar anatmicamente diferente. Esto eliminar eficazmente cualquier ,iesgo
terico de transmisin a travs de la lactancia materna (ver Hepatitis B, pg.369). No es necesario
retrasar e! inicio de la lactancia materna hasta que e! beb est vacunado.
VIRUS DE LA HEPATITIS C. Se ha detectado AR N del "nIS de la hepatitis C (H CV) y el
anticuerpo de la HCV en la lech e de madres infectadas con HCV. No se ha documentado la
transmisin de! H CV a travs de la lactancia materna en madres con resultados positivos de
anlisis para anti-H C V pero resultados negativos de anlisis para anticuerpos del virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Las madres infectadas con H CV deben recibir orientacin
respecto a que la transmisin del H CV a travs de la leche materna es te,icamenre posible,
pero no se ha documentado. L.s madres infectadas con H CV deben considerar abstenerse de
amamantar CO I1 UI1 seno con el pezn agrietado o sangrante. Conforme a las pautas actuales del
Sen~cio de Salud Pblica de EE. VV., la infeccin materna con H CV no es una contraindicacin
para la lactancia materna. La decisin de amam antar debe basarse en una discusin informada
entre una madre y su profesional sanitario.
VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA. Se ha aislado e! VIH en la leche materna, y se
puede transmitir a travs del amamantamiento. El riesgo de transmisin es mayor en mujeres que
contraen la infeccin por VIH durante la lactancia materna (es deciJ~ durante el pospmto) que en
mujeres con infeccin preexistente. En poblaciones tales como las de Estados Unidos, en la que
el riesgo de mortalidad infantil por enfermedades infecciosas y desnuu;cin es baja yen donde
hay disposicin inmediata de fu entes alternativas seguras y eficaces de alimentacin, las mujeres
infectadas con VU-I, incluyendo a mujeres que reciben terapia antirretroviral, deben recibir como
consejo no amamantar a sus bebs ni donar su leche. Los ensayos clnicos de asignacin aleatOlia
han demostrado que la profilaxis del beb con ncvirapina o nevirapina y zidovudina a d iario
durante la lactancia materna disminuye significativa mente e! liesgo de transmisin posnatal a travs
de la leche materna . Los datos obselvacionales sugieren q ue la terapia antirretroviral m aterna
(AR1; d urante la lactancia materna puede disminuir la infeccin posnatal. No obstante, ni la
terapia antirretroviral materna ni la infan til despus del parto son suficientes para elim inar el,;esgo
130
LECHE MATERNA
de transmisin de VIH a travs de la lactancia materna. l Los datos disponibles indican que los
distintos frmacos antirretrovirales tienen niveles diferenciales de penetracin en la leche materna;
algunos frmacos antirretrovirales tienen concentraciones en la leche materna mucho ms altas
q ue las concentraciones en el plasma materno, y Olros frmacos tienen concentraciones en la leche
materna que son mucho ms bajas que las concenlTaciones en plasma, o son indetectablcs. Esto
aumenta las potenciales preocupaciones respecto a la toxicidad en los bebs, as como tambin
sobre el potencial de seleccin de un virus resistente a los anurretroviralcs dentro de la leche
materna. Po r lo tanto, no se recomienda la lactancia materna de mujeres infectadas con VIH
en Estados Unidos (incluidas las mujeres que reciben ART), donde hay alternativas accesibles y
seguras a disposicin.
Todas las muj eres embarazadas en Eslt'ldos Unidos deben someterse a anlisis de det.eecin
de infeccin por vm, para permitir la implementacin de intelvenciones eficaces que prevengan
la transmisin del V IH de la madre al hijo (p. ej. profilaxis antirretTOviral y cesrea por eleccin) si
se descubre que la mttier est infectada por el VIH y para permitir la orientacin adecuada de la
mttier en cuamo al amaman tamiemo. 2 El anlisis de VIH debe hacerse como parte de un panel de
anlisis prenatales, salvo que se rechace la evaluacin (vea Virus de la inmunodeficie ncia humana,
pg. 418).
En zonas donde las enfermedades infecciosas y la desn uuicin sean causas importantes
de mOltalidad infantil, y donde no haya disponibles alimentos sustitutos seguros, accesibles y
sostenibles, las decisiones sobre la alimentacin de los bebs son ms complejas. En lugares de pocos
recursos, se alienta a las muj eres cuyo estado respecto al VIH se desconoce a seguir amamantando,
porque la morbilidad asociada con la alimentacin artificial es inaceptablemente alta. Para madres
infectadas con VIH, estudios realizados en fIica revelaron que el amamantamiento exclusivo
durante los prim eros 3 a 6 meses despus del nacimien to aparentemente disminuye el ri esgo de
transmisin del VIH a travs de la leche materna, en comparacin con los bebs q ue recibieron
alimentacin mixta Oeche materna y otros alimentos o leches). El amamantamiento exclusivo por
palte de mujeres infectadas con VIH no elimina la transmisin posnatal, y la misma es ms alta
que en bebs que slo reciben alimentacin sustituta desde el nacimiento. L1.s pautas actuales de la
Organizacin Mundial de la Salud, UNIC EF y UNAO)S pa ra la alimentacin infantil manifiestan
que se recomienda el reemplazo de la leche materna de mteres infectadas con VIH por sustirutos
nutricionaJes para reducir el liesgo de transmisin del VIH si la alimentacin sustituta es accesible,
viable, aceptable, sostenible y segura. Si no se cumplen estos criterios, se recomienda a la') mujeres
infectadas con VIH el amamantamiento exclusivo durante los primeros 6 m eses de vida, realizando
el destele pasado ese tiempo, cuando el alimento sustituto cumpla con los criterios de ser accesible,
viable, aceptable, sostenible y seguro. Por consiguiente, en pases de escasos recursos, la opcin ms
adecuada de alimentacin para una madre inlCcrada con Vn-I debe basarse en sus circunstancias
individuales y debe sopesar los beneficios del amamantamiento contra el tiesgo de transmisin
del VIH a travs de la leche materna (ver Infeccin por el villJs de inmunodeficiencia humana,
pg. 418).
VIRUS L1NFOTRPICO HUMANO DE CLULAS T TIPO 1. El Virus linfotrpi co humano
de clulas T tipo I (1-ITLV- l), endmico en J apn, el Caribe y partes de Amlica del Sur,
se asocia con el desarrollo de neoplasias malignas y trastornos neurolb"cos en adultos. Los
estudios ep idemiolgicos y de laboratOlio sugieren que la transmisin de madres a hijos del
HTLV-I humano se da plincipalmente a travs del amamantamiento, aunque el congelamiento
y dcscongelamicmo de leche materna ordd1.ada podra disminuir la infcctividad de la leche
1 Pcrinatal HI V Guidclincs Working Group. Public H calth SCl\~CC 'l'ask Hxcc Rccommcnclatiolls fOI" use 01'
Amirctrovir<ll DlUgs in Prcgnant HI V-Ln fcctcd \Vomcn for l\-latcrnal H callh am i Lntcn'cntions 10 Reduce PClinatal
HI V T ra nsmissioll in the U nitcd SlalCS. 14 de septiembre de 201 1: ]- 207. Dispo nible en: http://aidsinfo.nih.
gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf
2 Ccntcrs ror Discasc Control ancl Prcvcntion. Rcviscd rccommcnda tions ror !-Irv tcsting of adulls, ado\csccnts, and
prcgnam \\'omen in hcalth-care scttings. jl.-/iHWR Re(omm Rep 2006;55(RR-14): 1- 17
LECHE MATERNA
131
materna. En Estados U nidos, debe recomendarse a las mujeres seropositivas con HTLV-l que
no amamanten. No se recomienda la evaluacin de rutina de I-ITLV-I o I-ITLV tipo 2 (I-ITLV-2)
durante el embarazo.
VIRUS DEL HERPES SIMPLE T TIPO 1. Las mujeres con lesiones herpticas podran transmitir
el vims del herpes simple (HSV) a sus bebs por contacto directo con las lesiones. L1. transmisin
podr reducirse con buena higiene de manos y cubliendo las lesiones con las que el beb pudiera
entrar en contacto. Las mltieres con lesiones herpticas en un seno o pezn debe n abstenerse de
amamantar a un beb con el seno afectado, hasta que las lesiones se curen, pero podr hacerlo con
el arra seno luego de cubrir completamente la') lesiones del seno afectado para evitar la transmisin.
RUBOLA. Se han aislado cepas narurales y de vacuna del vims de la mbola a partir de leche
materna extrada de una mujer con una enfermedad atribuible al virus del Nilo occidental; su beb
amamantado desarroll anticuerpos de inmunoglobulina M del virus del Nilo occidental, aunque
se mantuvo asintomtico. Expelimentos en animales demostraron que el virus del Nilo occidental
puede transmitirse en la leche materna de los animales, y otros f1avivirus relacionados pueden ser
transmi tidos a los seres humanos a travs de leche de rumiantes no pastcUlizada. Se desconocen
el grado hasta el cual se transmite el virus del Nilo occidental en la leche materna) y el punto hasta
el cual los bebs amamantados pueden resul tar infectados. Como los beneficios de la lactancia
materna para la salud se han definido, y el riesgo de transmisin del virus del Nilo occidental
a travs de la leche materna se desconoce, las mltieres que residan en una zona con infeccin
endmica por virus del Nilo occidental debern seguir amamantando.
132
LECHE MATERNA
y los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades. Entre estas pautas se incluye la
evaluacin de todas las donantes para delcctar HBsAg y anticuerpos de VJH - l , V IH-2, HTLV-l,
H T LV-2, virus de la hepatitis e y sfilis. La leche de donantes se administra solo por receta, luego
de haberla trak'ldo con calor a 62.5 oC (144.5 0F) durante 30 minutos y que los cultivos bacterianos
133
American Acadcmy or Pcdiatrics. k/anagillg b!ftcliolls Diseases i1l CltiM Care alld Scltools: A OJtick Riferma Cuide. Aronson
SS, Shope TR, eds. 2a ed. EJk Grove Vtllagc, IL: American Academy of Pcdiatrics; 2009
134
los estndares nacionales publicados l relacionados con estos temas a fin de ofrecer educacin y
medidas de implementacin especficas.
American Academy of H:.w alrics, .American Public Health r\ssociation, National Resourcc Center for Health
and Safety in Child Can: and Early Education. Caring.for OUT Childrtl/: Na/ional Health alld Saje!;, Pnflrmallu S/alldards:
GuidelillesfoT OuJ-q/-Home Olild CaTe. 3;' cd. Elk G rove Vlllagc, IL: American Academy of Pcdiatrics; and Washington,
OC: American Public H eahh .Association; 20 II
Bacterias
Virus
Otrosb
Fecal-oral
Rcspiratoda
Contacto persona a
persona
Contacto con sangre,
orina y/o s.'liiva
T ransmisin sangunea
Virus dc hepatitis B
z'
@
~
i~
~
a11unbin existe el potencial de transmisin de microorganismos por ali mentos y animales en el entorno de guardera (ver Apndice X, Sndromes clnicos asociados a las enfer medades de origen
alimentario, pg. 92 [, y el Apndice X I, Enfermedades transmitidas por los animales, pg. 926, Y Enfermedades transmitidas por los ani males [Zoonosis] mascotas domsticas, incluyendo maSCOl as
no tradicionales y exposicin a animales en enlomos p blicos, pg. 215).
bParsitos, hongos, caros y pi~jos.
<La transmisin tambin puede ocurrir por contacto con objetos en el ambiente.
136
grupo de guardela pueden transmitir organismos no solo dentro del grupo sino tambin en sus
respectivos hogares y en la comunidad. La higiene de manos adecuada y el cumplimiento con las
recomendaciones de vacunacin son los factores ms impoltantcs para disminuir la transmisin de
enfermedades en entornos de cuidados infantiles.
Entre las opciones de manejo de nil.os enfermos o infectados en guardclas, y de reduccin de
la transmisin de patgenos, se incluyen las siguien tes: (1) tratamienlo antimicrobiano o profllaxis
cuando corresponda, (2) vacunacin cuando corresponda (3) exclusin de los nios enfermos o
infectados, cuando corresponda, (4) prestacin de cuidados alternativos en un lugar aparte, (5)
formacin de cohortes para proporcionar cuidados (p. ej. separacin de los niilos infectados en
un grupo con cstinto personal y en otras instalaciones), (6) limitacin de nuevas admisiones, (7)
higiene de manos y (8) cierre de las instalaciones (una opcin ejercida de modo excepcional). Las
recomendaciones para controlar la propagacin de agentes infecciosos especficos difieren segn la
epidemiologa del agente patgeno (ver los captulos especficos de la enfermedad en la Seccin 3) y
las caractersticas del entorno.
Los proccdimientos de control de infecciones en programas de cuidados infantiles que reduccn
la adquisicin y la transmisin de enfermedades contagiosa') incluyen: (1) revisin peridica (por lo
menos una vez al alo) de los registros de enfermedades que la instalacin guarda de los nil.os y de
los empicados, incluyendo eSL:"'1do de vacunacin actual; (2) procedimientos higinicos y sanitarios
para el uso del balo y entrenamiento para usar el bao y el cambio de pailalesj (3) revisin y
cumplimiento de los procedimientos de la higiene de las manos; (4) higiene ambiental; (5) higiene
personal para los nii10s y el personal; (6) preparacin higinica de la comida y manipulacin
de la misma; (7) vigilancia e informes de enferm edades contagiosas; y (8) manejo adecuado de
los animales en la instalacin. Las normas que incluyen la educacin y la implementacin de
procedimientos para empleados de tiempo completo, de medio tiempo y voluntarios, as como
tambin las normas de exclusin, tambin ayudan en el control de las enfermedades infeccio&u.
Los depal1amentos de salud deben contar con planes de respuesta ante enfermedades contagiosas
reportables y no reportables en programas de guarderia, y deben proporcionar capacitacin,
informacin por escrito y consultas tcnicas para programas de guardeIa cuando se soliciten o se
declaren alertas. La evaluacin del bienestar de cada nio debe realizarla un miembro capacik'ldo
del personal, cada da en cuanto el nii10 llega al centro y en el transcurso del da segn sea
neccsalio. Es preciso cxlgir a los padres que inform cn sobre el estado de vacunacin de sus hijos
pelidicamente, y se los debe animar a compaltir informacin con el personal de la guarderia
acerca de las enfermedades agudas y crnicas y el consumo de medicamentos de sus hijos.
137
de otras enfermedades que afecten a nios o adultos en el entorno de los cuidados inf.:1.miles (ver
el Apndice VI, Enfermedades infecciosas de declaracin obligatOlia en todo el pas en Estados
Unidos, pg. 902).
Las recomendaciones generales para la exclusin de nios en entornos de cuidados fuera
del hogar se muestran en la Tabla 2.6. Las recomendaciones especficas de cada enfermedad o
afeccin para la exclusin de nios en entornos de cuidados fuera del hogar y para el manejo de las
personasen contacto se muestran en la Tabla 2.7 (pg. 138).
La mayora de las enfermedades menores no constituyen un motivo para excluir a un nio de
la guardera a menos que la enfermedad le impida al nio participar en las actividades normales,
segn sea determinado por el personal de la guardera, o si la enfermedad requiere una necesidad
Manejo
Lesiones orales
Lesiones cutneas
~
Tabla 2 .7. Recomendaciones especficas para enfermedades o afecciones para la
exclusin de nios en cuidados infantiles fuera del hogar
Afeccin
Imptigo
Sarampin
Se debe vacunar a los nilos expuestos sin e\~dcnci a de inmunidad dentro de las
72 horas de la exposicin . Los niilos que no reciban la vacuna dentro de las
72 horas o que per manezcan sin vacunar despus de la exposicin deben ser
excluidos hasta aJ menos 2 semanas desp us dd inicio de la e rupcin dcl ltimo
caso de sarampin. Para el uso de IG, vcr Sarampin (pg. 4-89).
Paperas
de la glndula partida .
En un entorno de brote, las personas sin docume ntacin de inmunidad deben ser
vacunadas o excluidas. D esp us de la vacunacin se p uede aceptar la readmisin
inmediata.. L'\S personas no vacunadas deben ser excluidas por 26 das o ms
desp us dd inicio de parOlitis en el ltimo caso.
Los integr antes del grupo familiar y los contactos cercanos deben ser examinados y
u'atados si estn infestados. No es nece&.... ria la exclusin.
z'
~
m
Z
!
2
Rubola
Los cultivos de deposiciones deben realizarse para los presentes y el personal, las
personas infectadas deben ser excluidas basndose en la edad (vcr Infecciones por
Satll/anella, pg. 635).
Los contactos sintomticos deben ser excluidos hasta que se resuelvan los sntomas.
No se requieren cultivos de deposiciones para contactos asintomticos. No se
recomienda la terapia antimicrobiana para infecciones asintomticas o diarrea sin
complicaciones o para los comactos.
Sarna
Los contactos cercanos con contacto prolongado piel con piel deben recibir terapia
profIlctica. La ropa de cama y la vestimenta e n contaclO con la piel de las
personas infectad as debe lavarse (ver Sarna, pg. 641 ).
z'
@
~
i~
~
Ecoli0157:H7, o
Shigella
Tuberculosis
z'
~
m
Z
!
2
141
de atencin que es mayor que la que puede proporcionar el personal. Entre los ejemplos de
enfermedades y afecciones que no requieren una exclusin se incluye lo siguiente:
Resfrio comn.
DialTea, siempre y cuando las deposiciones se contengan dentro del paJial (en el caso de bebs),
no ocurran accidentes con el uso del bao (en el caso de nios ms grandes) y la frecuencia de las
deposiciones sea de menos de 2 veces ms de lo normal para ese nio.
Erupcin sin fiebre y sin cambio de comportamiemo.
Infeccin por parvovirus B 19 en un husped inmunocompetente.
Infeccin por citomegalovirus (CMV).
Infeccin por vim s de hepatitis B (HBY) crnica (ver en la pg. 145 las posibles excepciones).
Conjuntivitis sin fiebre y si n cambio de comportamiento; si 2 o ms nios en un entorno de
cuidados grupales desanullan conjuntivitis en el mismo periodo, consulte con el asesor de salud
del programa o con las a utOlidades de salud pblica.
Infeccin por vims de la inmunodeficiencia humana (VIH) (ver en la pg. 147 las posibles
excepciones).
POltadores conocidos de Slap/!ylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) o ni'os con
colonizacin de l'vIRSA pero sin una enfermedad que por otra parte requiera una exclusin.
Los nios asintomticos que segreguen un agente enteropatgeno generalmente no necesitan
ser excluidos, excepto cuando haya ocunido una infeccin con Escheriehia eol productora de
toxinas SInga (STEC), especie Shigella o Salmonella serotipo Typhi en el programa de guarderia.
Como esL:u infecciones se transmiten con facilidad y pueden ser graves, debe garantizarse la
exclusin hasta que se obtengan 2 resultados negativos de cultivos en heces pa ra STEC o la especie
Shigella (ver D iarrea por Eschenchia coli, pg. 324, Infecciones por Shigella, pg. 645) y 3 resultados
negativos de cultivos de heces para Salmonella serotipo T yphi (ver Infecciones por Salmonella,
pg. 635). Otros serotipos de Sabnonella no requieren de resultados de pmebas nebrativas de
cultivos de heces. Es posible que las ordenanzas de salud locales difieran respecto a la cantidad y
aJ momento de las muestras. El personal y las familias de los nios insclitos deben estar totalmente
informados acerca de los criterios de inclusin y exclusin.
En el transcurso de un brote identificado de una enferm edad contagiosa, ya sea denunciable o
no, en un entorno de guarderia (ver Enfermedades infecciosas de declaracin obligatoria en todo
el pas en Estados Unidos, Apndice Vl, pg. 902), un nilo que se determine que contribuye
con la transmisin de organismos que causan la enfermedad podr ser excluido. El nilo podr
volver a ser admitido cuando ya no exista el riesgo de transmisin. En la mayoria de los bmtes de
enfermedades prevenibles a travs de la vacunacin, deber excluirse a los nios no vacunados
hasca que reciban la vacuna.
ENFERMEDADES ENTRICAS
El contacto personal cercano y la higiene por debajo de lo ptimo de los nilos peque"i.os generan
oportunidades inmediatas para la propagacin de bactelias, virus y parsitos entlicos en entornos
de cuidados infantiles. Los enteropatgenos transmitidos de persona a persona, tales como los
IDtavirus, los adenovirus entricos, los astrovirus, los nOlDvirus, la especie Shigella, E eoti O 157:H 7,
Giardia inleslinalis, esp ecie O)>jJiosporidium y el virus de la hepatitis A (HAY) han sido los principales
organismos implicados en los brotes. Desde la recomendacin de administracin de la vacuna
contra el rotavims, la enfermedad y la hospitalizacin por diarrea atlibuible aJ mtavims han
disminuido drsticamente. La especie Sabnonella, Clostndium djfficile y la especie de Campylobaeter se
han asociado, espordicamente, con brotes de enfermedad en nii.os en guarderias.
142
El contacto entre seres humanos y animales, que involucra a mascotas fami liares y de la clase,
exhibiciones de animales y I.oolgicos interactivos exponen a los nii10s a los agentes patgenos
que estos animales albergan . L1. mayana de los reptiles y muchos roedores (p. ~j . los hmsteres,
los ratones y las ratas) est n colonizados con organismos de Salmonella, virus de coriomeningitis
lin[octica y otros virus que pueden ser transmitidos a los ni'ios a travs del contacto (ver
Enfermedades transm itidas por animales [Zoonosis] : Mascotas domsticas, incluidas mascotas no
traclicionales, y exposicin a animaJes en entornos pblicos, pg. 2 15). El manejo del contacto
entre nili os pequeos y animales que se sabe que transmiten enfermedades a los nios es dificil en
emornos de cuidados inL,ntiles grupales. Los nilos no deben emrar en co ntacto con estos animales
ni con sus hbitats. La ptima higiene de manos, en especial luego de estar en contacto con
animales y antes de comer o beber, es fundam ental pa ra prevenir la transmisin de zoonosis en el
entorno de las guardelas.
Los nios pequeos que a n no saben ir al ba o solos suelen tener una mayor frecuencia de
diarrea y de contaminacin fecal del ambiente. La propagacin de enteropatgenos es comn en
programas de guardela, y es ms alta en las reas de bebs y ni10s pequeos, en especial entre
los que asisten que an no saben ir solos al ba o. Los enteropatgenos se propagan por la va
fecal-oral, ya sea direck'lmente entre personas o indirectamente a travs de fmites, superficies del
emorno y alimentos, lo que resulta en la transmisin de la enferm edad. El riesgo de contaminacin
de los alimentos puede aumentar cuando los miembros del personal que ayudan a los nios a usar
el bao y cambian paales tambin preparan o sirven alimentos. Varios enteropatgenos, incluidos
los rotavirus, los norovirus, el HA\~ los quistes C intestinalis, los ooquistes Cryptosporidium y las
esporas difficile sobreviven sobre las supe dlcies del ento rno durante pelodos que van desde horas
hasta sema nas.
Antes de que se recomendara, en 2006, la vacunacin universal contra la hepatitis A de los
nios de entre 12 y 23 meses de edad, los programas de guardela eran una fu ente de propagacin
del HAV dentro de la comunidad. La infeccin del HAV difiere de la mayola de las dems
enfermedades en las instalaciones de cuidados infantiles, porque la enfermedad sintom tica ocurre
fundam entalmente entre ad ultos en contacto con nios infectados asintomticos. Para reconocer
los brotes e iniciar medidas de control adecuadas, los pmfesionales de la salud y los proveedores
de cuidados infim tiles deben ser conscientes de esta caractelstica epidemiolgica (ver Hepatitis A,
pg. 361 ). La vacuna contra la hepatitis A debe ser tenida en cuenta para el personal de centros
de guardeta con brotes en curso o recurrentes, en com unidades donde los casos en un centro de
cuidados in[,ntiles son una fu ente importante de infeccin por HAV); a modo de rutina, para
todos los nios de 12 m eses de edad en adelante, incluidos los nios mayores de 23 m eses de edad
q ue no fueron vacunados anteriorm ente con la vacuna contra la hepatitis A y se desea que estn
inmunes contra la enfermedad (ver H epatitis A, pg. 361).
El procedimiento ms importante para minimizar la transmisin fecal-oral son las m edidas
de higiene frecuente de manos, combinadas con la capacitacin del personal y la supen'sin de la
implementacin de medidas por pan e del personal. Un nio que presente ictelicia no debe estar
en contacto con otlus nilos ni con el personal hasta 7 das despus de la aparicin del sntoma. Los
clitelios de exclusin se mencionan en las Tablas 2.6 (pg. 137) y 2. 7 (pg. 133).
143
144
o alterada, no tengan reaccin alguna a una TST, por lo que tal vez sean necesaJias otras
evaluaciones (ve r Tuberculosis, pg. 736). La necesidad de una posterior evaluacin de tuberculina
a una persona con reacciones clnicamente importantes debe determinarse basndose en su riesgo
de contraer una nueva infeccin y en las recomendaciones del departamento de salud local o
estatal. Los adultos con sntomas compatibles con la tuberculosis deben someterse a evaluaciones
de deteccin de la enfermedad tan pronto como sea posible. Los proveedores de cuidados infantiles
que se sospeche o confirme que tienen tuberculosis debern ser excluidos de las instalaciones de
la guardera, y no se les permitir cuidar de los nios hasta que obtengan un resultado negativo
en la evaluacin o hasta que la quimioterapia los haya vuelto no contagiosos (ver Tuberc ulosis,
pg. 736).
OTRAS AFECCIONES
PARVOVIRUS 819. El aislamiento o la exclusin de las personas inmunocompetemes con infecci n
por parvovirus B J 9 en entornos de guardela no se garantiza , porque hay poco o nada de vin.ls
presente en las secreciones de las vas respiratorias en el m omento de aparicin de la erupcin del
elilem a infeccioso. Adems, como es de esperar que menos del 1% de las maestras embarazadas
durante un brote de eritema infeccioso experimente una co nsecuencia adversa para el feto, no
se recomienda la exclusin de mujeres embarazadas que tra bajen en guardelas o enseen (ver
Parvovirus B 19, pg. 539). Esto se basa en el riesgo equivalente de contraer parvovirus B 19 de una
fuente en la comunidad no asociada con la instalacin.
VIRUS VARICELA-ZOSTER. La epidemiologa de la v"aricela ha cam biado drsticamente desde
ws
145
VIRUS DEL HERPES SIMPLE. Los nios con gingivoestomatitis por virus del herpes simple (HSV)
que no tengan control de sus secreciones orales (que se babeen) deben ser excluidos de la guardela
si tienen lesiones activas. Si bien el HSV puede transmitirse de la madre al reto o al beb recin
nacido, las infecciones maternas por HSV que representen una amenaza para los hijos suelen
ser adquitidas por el beb durante el parto, a partir de la infeccin del tracto genital de la madre.
La exposicin de una mujer embarazada al HSV en un entorno de guardela conlleva un nesgo
mnimo para su reto. Los proveedores de cuidados inLtntiles deben recibir educacin acerca de
la importancia de la higiene de manos y otras medidas para limitar la transferencia de matelial
inrectado de nios con virus vanccJa-zoster o inreccin por I-ISY (p. ej, saliva, fluido de tej idos o
fluidos de una lesin cutnea).
INFECCiN POR CMV. La propagacin del GMV de un nio infectado asintomtico en una
guardela a su madre, o a los proveedores de cuidados infantiles, es la consecuencia ms importante
de la infeccin por GMV relacionada con guarderas (ver Infeccin por citomegalovirus, pg. 300).
L.os nios insClilos en programas de guardela tienen mayores probabilidades de adquilir GMY
que los ni'os que principalmente reciben cuidados en sus casas. Los ndices ms altos (p. ~j ., 70%)
de eliminacin del virus en secreciones orales y OIina ocurren en nilios de entre l y 3 aos de
edad, y la excrecin generalmente contina (a veces con intermitencia) durante mios. Los estudios
de seroconversin de GMV entre proveedores de cuidados infantiles han descubielto ndices
anualizados de seroeonversin de entre 8% y 20%. Las mujeres que estn embarazadas o pudieran
quedar embarazadas, sin exposicin previa al Cl\1Y, corren liesgo de contraer la infeccin durante
el embarazo y de transmitir CivTV a su beb.
En vista del riesgo de infeccin por Cl\lV en el personal de guardelas, y las potenciales
consecuencias de la infecn por GMV gesf<'lCional, es preciso asesorar al personal de las
guardelas respecto a los riesgos. Este asesoramiento puede incluir pruebas de m1ticuerpos de Cl\1V
en suero para determinar la proteccin del proveedor de cuidados inrantues contra la infeccin
primaJia por CMV, pero no se recomienda realizar anlisis serolgicos a modo de rutina . L"l.
excrecin de crvrv es tan prev'alente que es poco prctico e inadecuado intentar aislar o separar a
los nii'os que excretan Cl\tlV De manera similm; los anlisis para delecta r excrecin de Cl\tlV en
nios son inadecuados, porque la excrecin suele ser intermitente y los resultados de los anlisis
p ueden ser engaosos. Por lo tanto, el uso de precauciones estndar y la higiene de manos son los
mtodos ideales de prevencin de transmisin de la infeccin.
pero ocurre muy rara vez. D ebido al bajo nesgo de transmisin, los altos ndices de vacunacin
contra el I-IBY en nilios y la implemen tacin de medidas de control de in recciones, los nios que
se sabe que tienen inreccin crnica por I-IBY (con antgeno de superficie de hepatitis B [HBsAg]
positivo) pueden asistir a la guardela en casi todas las circunstancias.
La transmisin del BBV en un entorno de guardeJa es ms probable que ocurra a travs de
la exposicin directa a la sangre luego de una lesin, o por mordeduras o raspadu ras que rasguen
la piel y permitml pasar sangre o secreciones corporales de un pOltador de HBV a una persona
susceptible. Es posible la tTaJlsmisin indirecta a travs de la contaminacin aJnbiental con sangre o
saliva. Esto no ha sido documentado en un entorno de guardera dentro de Estados Unidos. Como
146
la saliva contiene muchos menos vims que la sangre, el potencial infeccioso de la saliva es bajo. La
capacidad infecciosa de la saliva se ha demostrado solo mediante inyecciones a travs de la piel de
gibones y chimpancs.
Sobre la base de datos limitados, el riesgo de transmisin de la enfermedad de un nio o
un miembro del personal con infeccin crnica por HBV que no exhibe factores de riesgo de
compOItamiento y no tiene lesiones, dermatitis generalizada o problemas hemorrgicos es minimo.
Este riesgo leve por lo general no justifica la exclusin de un nio con infeccin crni ca por HEV
de una guardcla, ni la necesidad de vacunacin contra el HBV a los contactos del nio en la
guarderia, la mayona de los cuales ya debelan estar protegidos por una vacunacin previa contra
el HEV como parte de su calendario de vacunacin recomendado.
No se justifica la evaluacin de los nios para detectar HBsAg previo a su admisin en una
guardera. L.a admisin de un nio previamente identificado como portador de una infeccin
crnica por HBV con uno o ms factores de liesgo de transmisin de agentes patgenos
transmitidos por la sangre (p. ej. porque muerde, se rasca con frecuencia, tiene dermatitis
generalizada o pmblemas hemorrgicos) debe apmbarla el mdico del nio, en conjunto con el
pmveedor de cuidados infantiles y el director del programa. Es preciso consultar a la autoridad de
salud pblica responsable o al asesor mdico de la guardera cuando corresponda. Es necesaria la
evaluacin pelidica de factores de riesgo del comportamiento y del esrado mdico de los nilos
inscritos con infeccin crnica por HBV
Los nilos que muerden constituyen una preocupacin adicional. Los datos existentes en
seres humanos sugieren un peque'.o riesgo de transmisin de HBV por la mordedura de un
nio con infeccin crnica por HBV Para un nio susceptible (no totalmente inmunizado con la
vacuna contTa el HBY) que recibe una mordedura de un nio con infeccin crnica por HEV se
recomienda una profi.laxis con inmunog.lobulina de hepatitis E (HBIG) Y la vacunacin contra la
hepatitis E (ver H epatitis 13, pg. 369).
Se desconoce e.I1iesgo de adquisicin de HBV cuando un nio susceptible muerde a otro
con infeccin crnica por HBY. Existe un liesgo telico si la sangre con HBsAg positiva ingresa
en la cavidad oral del mordedOlj pero .la transmisin mediante esta va no ha sido repOltada. La
mayorla de los expeltos iniciaria o completaria la seJie de \rdcunas contra la hepatitis B pero no
administrarla HBIG a un nio susceptible a las mordeduras (no totalmente inmunizado con la
vacuna contra el HBY) que no tenga una enfermedad de las mucosas orales cuando la cantidad de
sangre transferida de un nio con infeccin crnica por HBV es pequelia.
En el caso comn en el que se desconozca el estado del HEsAg tanto del nio que muerde
como de su vctima, el riesgo de transmisin de HUV es sumamente bajo, debido a la baja
seroprevalcncia de HBsAg esperada en la mayora de los grupos de nios en edad preescolar,
la baja eficacia de la transmisin de la enICrmedad a u'avs de mordeduras y la vacunacin de
rutina contra la hepatitis B de los nios en edad preescolat: En general no sejustifican los anlisis
scrolgicos para el ni'.o que muerde ni para el destinatario de la mordedum, pem cada situacin
deber evaluarse individualmente.
Los esfuerzos para reducir el riesgo de transmisin de HEV en guarderas, a travs de
estndares de higiene y ambientales, suelen concentrarse en las prec.:.... uciones ante exposiciones a
la sangre y limitacin de la potencial contaminacin del entorno con saliva. Los cepiBos de dientes
y los chupetes deben estar etiquetados individualmente, y no se compartirn entre .los ni'.os. Los
accidentes que conducen a un sangrado o a .la contaminacin con fluidos corporales que contienen
sangre, por parte de cualquier nio, debern manejarse de la siguiente manera: (1) deben usarse
guantes desechables al limpiar o quitar todos los derrames de sangre o de fluidos corporales que
contengan sangre, (2) debe absorberse el material con toallas o paue.los de papel desechab.les, (3) e.I
rea debe desinfectarse con una solucin recin preparada de dilucin de 1 a 10 de hipodorito de
sodio de uso domstico, aplicado durante a.l menos 2 minutos y retirado luego del tiempo mnimo
147
de contacto, (4) las personas involucradas en la limpieza de superficies contaminadas deben evitar
la exposicin de las lesiones cutneas abiertas o de membranas mucosas a la sangre o a fluidos
corporales que contengan sangre y a exudados de heridas o tejidos, (5) es preciso lavarse bien las
manos luego de una exposicin a sangre o a fluidos corporales que contengan sangre una vez que
se quiten los guantes y los desechen debidamente, (6) deben usarse toallas o pauelos de papel, y
hay que desecharlos debidamente, y las mapas deben enjuagarse con desinfectante, (7) las toallas de
papel contaminadas, los paales, los guantes y dems materiales deben colocarse en una bolsa de
plstico con un amarre seguro para desecharlos y (8) es preciso educar a los miembros del personal
acerca de las precauciones estndar para la manipulacin de sangre o material que comenga
sangre.
INFECCiN POR VIH (VER TAMBIN INFECCiN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA
HUMANA, PG. 418)
Los nios que ingresen a guardelas no estn obligados a someterse a anlisis de VIH ni a divulgar
su condicin respecro al VIl-!. No es necesario restringir la colocacin de los nios infectados
con VIH sin faclores de riesgo de transmisin de agentes patgenos transmitidos por sangre
en instalaciones de guardela a fin de proteger a otros nios o a los miembros del personal en
estos entornos. Como es posible que concurran a las guardelas nifios infectados con \11H cuya
condicin respecto al VI H se desconoce, es preciso adoptar precauciones estndar para manipular
todos los derrames de sangre y lquidos corporales que contengan sangre, as como tambin
los exudados de heridas de todos los niiios, tal como se describi en la seccin sobre HEV que
antecede.
La decisin de admitir a nios que se saben infectados con VlB en guarderas se toma mejor
considerando cada ca')o individualmente, y debe ser tomada por personas calificadas, entre las
que se incluyen el mdico del nio, que puedan evaluar si el nio recibir los cuidados ideales en
el programa y si un nio infectado con VIH representa un riesgo significativo para los dems.
Especficamente, la admisin de cada ni"1o infectado con VIH con uno o ms factores de riesgo de
transmisin de agentes patgenos transmitidos por la sangre (p. ej. porque se rasca con frecuencia,
tiene dermatitis generalizada o problemas hemorrgicos) debe aprobarla el mdico del nio, en
conjunto con el director del programa. Es preciso consultar a las autOlidades sanitarias locales O
estatales segn corresponda. Si una mordedura provocara una exposicin de sangre de cualquiera
de las personas involucradas, el Servicio de Salud Pblica de EE. Uu. recomienda una evaluacin,
que inclu)'""d la consideracin de una profilaxis posterior a la exposicin (ver Infeccin por virus de la
inmunodeficiencia humana, pg. 418). La informacin respecto a un nio con inmunodeficiencia,
independientemen te de su causa, deber estar a disposicin de los proveedores de cuidados,
quienes deben saber cmo ayudar a proteger al nio contra otras infecciones. Por ejemplo, los
nios inmunodeficientes expuestos al sarampin o a la valice1a debern recibir inmunoprofllaxis
posterior a la exposicin, lo ms pronto posible (ver Sarampin, pg. 489, e Infecciones por
\ralicela-zostel; pg. 774).
Los adultos infectados con VIH que no tengan heridas cutneas abieltas y que no se puedan
cublir, otras afecciones que posibiliten el contacto con sus lquidos corporales ni una enfermedad
infecciosa transmisible, podrn cuidar nios en programas de guardera. No obstante, los adultos
inmunodeprimidos con infeccin por VIH posiblemente corran un mayor liesgo de adquisicin
de agentes infecciosos de los nios, y deben consultar con su mdico acerca de la segl..Ilidad de
continuar trabajando en guarderas. Iodos los proveedores de cuidados infantiles, en especial los
proveedores que se saben infectados con VIB , debern notificar inmediatamente si estuvieron
expuestos a varicela, parvovirus B 19, tuberculosis, enfermedad diarreica o sarampin a travs de los
nios u otros adultos del centro.
148
VACUNAS
L1. vacunacin de ruuna en las edades adecuadas es importante para los nilos que concurren a
guarderas, porque los nmos en edad preescolar tienen ndices de incidencia especficos para su
edad de sarampin, mbola, enfermedad por JI inj/uenzae tipo b, hepatitis A, vaJicela, pertl.lssis,
rotavims, gripe, y enferm edad invasiva por S pneu11Ioniae atribuible a los serotipos contenidos en las
V'd.cunas respectiv'as,
Es preciso que los padres o tutores de todos los nios que reciban cuidados infantiles fuera
del hogar pmporcionen documentacin por eSClito de todas las vacunas, adecuadas a la edad.
Salvo que haya contraindicaciones mdicas o que los nii10s hayan recibido exoneraciones por
motivos mdicos, religiosos o fllosficos, los registros de vacunacin deben demostrar la vacunacin
completa correspondiente a su edad , tal como se muestra en los calendalios de vacunacin para
la infancia y la adolescencia (ver Figs. 1. 1- 1.3, pgs. 27- 3 1), Las vacunas obligatorias en cada
estado para los nii10s que concurren a guardelas se pueden encontrar en Internet, en (www.
inununize.org/laws).
Los nlios que no hayan recibido las vacunas recomendadas para su edad antes de la
insClipcin debern recibirlas lo antes posible y las series debern completarse de conformidad con
las Figs. 1.1 - 1.3 (pgs. 27- 31 ). Entre tanto, la autOlizacin para que los nios no vacunados,
o vacunados incorrectamente, concurran a la guardena depender de! asesoramiento mdico y
legal acerca de cmo manejar elli esgo, y de si se informa a los padres de los bebs y nios mscli tos
acerca de la exposicin potencial a este riesgo. Estos nios ponen a ouus niJios en liesgo de contraer
una enfermedad prevenible mediante la v'd.cunacin. Si ocurriera una enfermedad prevenible
mediante la vacunacin en e! programa de guardela, a la que los nios pudieran ser susceptibles,
deber excluirse a todos los nios que no tengan las vacunas neces31ias mientras dure la posible
exposicin o hasta que hayan completado su vacunacin.
Todos los adultos que trabajan en una instalacin de guardena debern haber recibido
todas las vacunas de rutina recomendadas para los adultos (www.cdc.gov/vaccines [ver
el calendaJio de vacunacin de adultos]) conforme a las pautas para vacunacin de adultos del
Comit Asesor de Prcticas de Vacunacin de los CD C, El Colegio Americano de .Mdicos, el
Colegio AmeJicano de Obstetras y Gineclogos y la Academia Amelicana de Mdicos de Familia.
Los pmveedores de cuidados infantiles deben recibir anualmente la vacuna contra la gripe, y
recibir las vacunas correspondientes contra el sarampin tal como se muestra en e! calendaJio de
vacunacin de adultos. Los requisitos de la Administracin de SeguJidad y Salud O cupacional
(Occupationai Saje!) and HeaLth Administmtion, OSHA) disponen que los empleadores deben ofrecer a
los empleados la vacuna conu'a la hepatitis B, si como palte de sus tareas, tienen probabilidades
de entrar en contacto con sangre. E.s de esperar que los proveedores de cuidados infantiles presten
primeros auxilios, lo que podna eA'}Jonerlos a sangre. Todos los pmveedores de cuidados infantiles
deben recibir informacin por escrito sobre la hepatitis B y sus complicaciones, as como tambin
sobre los medios de prevencin mediante la vacunacin ,
Es preciso pedir a los proveedores de cuidados infantiles que documenten la evidencia de
inmunidad contra la varicela. Los pmveedores de cuidados infantiles nacidos despus de 1980
con antecedentes negativos o incieltos de varicela y sin antecedentes de vacunacin deben ser
vacunados con 2 dosis de la vacuna contra la varicela, o someterse a anlisis semlgicos para
149
determinar su susceptibilidad; deber ofrecerse a los proveedores que no estn vacunados 2 dosis
de la vacuna contra la varicela, salvo que la tengan contraindicada por su mdico. Todos los
proveedores de cuidados inf.:1.ntiles deben recibir informacin por eSClito sobre la valicela, en
particular sobre las manifestacion es de la enfermedad en adultos, sus complicaciones y los medios
de prevencin.
Como el HAV puede causar enfermedad sintomtica en los contactos adultos, y como
los programas de guardera han sido una fuente de infeccin en la comunidad, en cienas
circunstancias se justifica la vacuna contra la hepatitis A (ver Hepatitis A, pg. 361 ). No obstante,
como la prevalencia de la infeccin por HAV no parece haber aumentado significativamente entre
los miembros del personal de guarderas en comparacin con la prevalencia en la poblacin en
general, y como la vacunacin de rutina contra el HAV de ni10s de entre 12 y 23 meses de edad
y mayores est indicada, no se recomienda la vacunacin de rutina de los miembros del personal.
Durante los brotes de HAY, deber tenerse en cuenta la vacunacin (ver Hepatitis A, pg. 361 ).
Todos los adultos que trabajen en instalaciones de guardera deben darse una vez una dosis de
la vacuna Tdap (toxoide tetnico, toxoide diftrico reducido y penussis acelular) sin importar qu
tan recientemente haya recibido su ltima dosis de Td para la vacunacin de refuerzo contra el
ttanos, la diftelia y la penussis. Las Imtieres embarazadas no vd.cunadas anteliormente con Tdap
deben vacunarse despus de la') 20 semanas de gestacin, o si no se vacunan durante el embarazo,
deben recibir Tdap inmediatamente despus del palto. Para otras recomendaciones de uso de la
vacuna Tdap en adultos, incluyendo para adultos no vacunados o con una vacunacin incompleta,
vea Pertussis (pg. 533) y el programa de vacunacin para adultos.
Prcticas generales
Se recomiendan las siguientes prctica') para disminuir la transmisin de agentes infecciosos en un
entorno de guarden a:
Cada instalacin de guardera debe contar con nornlas escritas para el manejo de las
enfennedades de niJios y proveedores en la gua rdera.
Es necesario mantener en condiciones higinicas los baos y los elenlentos de
entrenanriento para ir al bao.
Las superficies para call1biar paales deben ser no porosas y desinfectarse entre
usos. La supelficie para cambiar debe estar cubielta con forros de papel no absorbente, lo
suficientemente grandes como para cubJir la superficie desde los hombros del niiio hasta debaj o
de los pies del niilo. Luego de cada uso, el forro se desecha. Si la supelficie se moja o se ensucia,
deber limpiarse. La superficie para cambiar paales deber limpiarse y desinfectarse despus de
cada uso.
Los procedUnientos para el caDlbio de paales deben estar a la vista en el rea donde
se cambien paales. Los pailales y calzoncitos desechables sucios, y las toallitas desechables
usadas debern tirarse en un recipiente forrado con una bolsa de plstico con tapa, seguro y
que pueda operarse sin usar las manos. Los paales deben contener toda la Oli na y las heces, y
minimiza r la contaminacin fecal de nios, proveedores de cuidados infantiles, supelfi cies del
enlom o y obj etos del entorno de guardeJa. Debern U&1.rse pafialcs desechables con material
gelificante absorbente, carboximetilcelulosa o sistemas reutilizables de unidad individual, con
forro de algodn interno unido a una cubielt a exterior impermeable, que se cambien como una
unidad. J\1ienrras el nio est en la guardela, deber usar ropa encima del palal. Dicha ropa,
incluidos los zapatos) debern quitarse y colocarse donde no entren en contacto con el contenido
del pai"ial durante el cambio de paales. La ropa sucia deber guardarse en bolsas y se enviar al
hogar de cada niilo para ser lavada. Tanto el nio como el cuidador debern lav'dl-se las manos
despus de completar el cambio de pal"ialcs.
150
Las reas para cantbiar paales nunca debern estar situadas dentro ni cerca de
las reas de preparacin de alimentos, y jams debern usarse como sitio donde apoyar
transitOliamente alimentos, bebidas o utensilios para co mer.
Debe fom entarse el uso de retretes de tatnao infantil o el acceso a escalones y asiemos
de retrete modificados que permitan un mantenimiento sencillo. N o debe fom entarse el uso
de bacinillas, pero si se usaran, debern vaciarse en el rCU'cte, lavarse en una pileta especial y
desinfectarse luego de cada uso. Los miembros del personal debern desinfectar las bacinillas,
los retretes y las reas para cambiar pal1ales con una solucin recin preparada de dilucin de
1 en 64 unidades de hipoclorito de sodio (un cualto de taza de hipoclOlito diluido en I galn de
agua), aplicado dura nte al menos 2 minutos, que debe dejarse secal:
Los procedintientos de higiene de manos escritos deben defini rse y hacerse cumplir. 1
Debe haber piletas para lavado de manos aliado de todas las reas para cambiar paales y los
bai1os. Estas piletas deben lavarse y desinfectarse al menos una vez al da, y no deben usarse para
la preparacin de alimentos. Los utensilios para comer y beber no deben lavarse en las piletas de
las reas para cambiar paales. Las piletas para lavarse la') manos no deben usarse para e l~ uagar
ropa sucia ni para lavar bacinillas. Los nios deben tener acceso a piletas adecuadas para su
altura, dispensadores de jabn y toallas de papel descartables. Los nios no tendrn acceso
independiente a geles san.itarios para manos a base de alcohol ni los usarn sin la supervisin de
un adulto, porque son inflamables y txicos si se ingieren, debido a su alto contenido de alcohol.
El uso de geles sanitarios a base de alcohol debe limitarse a las reas donde no haya pileta') .
Es necesario contar con nortnas de higiene personal por escrito para el personal y los
n.ios.
Las norlDas y procedin.entos de sanidad atnbiental deben incl uir la limpieza diaria
de pisos, la cubierta de caj as de arena, la limpieza y desinfeccin de mesas de juegos y la limpieza
y desinfeccin de derrames de sangre o fluidos corporales y exudados de heli das o tejidos. En
general, los procedimientos de limpieza del hogar con una solucin recin preparada con un
limpiador disponible en el mercado (p. ej. detergent es, detergentes desinfectantes o germicidas
qumicos) compatibles con la mayora de las superficies son satisfactorios para la limpieza de
derrames de vmito, orina y heces. En el caso de derrames de sangre o liquidas corporales que
contengan sangre, y de exudados de heridas y tej idos, el matelial debe limpiarse usando guantes,
para evitar la contaminacin de las manos, y el rea deber desinfectarse con una solucin recin
preparada de dilucin de I en 10 de hipoclOlito de sodio, d ura nte al menos 2 minutos, y secarse
con un pao desechable despus del tiempo de contacto mnimo.
Cada elemento del equipo para dornr deber ser utilizado por un nico nio, y deber
limpi arse semanalmente y desinfectarse antes de ser usado por otro nio. Los colchones de cuna
deben tener una superficie no porosa, fcil de limpiar, y deben limpiarse y desinfectarse cuando
se ensucien o se moj en. Los catres para dormir deben guardarse de modo tal que no entren en
contacto con la superficie sobre la que se duerme de otro catre. L..:'1. ropa de cama (s.:-.banas y
mantas) debe asignarse a cada nil.o, y limpiarse y desinfectarse cuando se ensucien o se mojen.
Lo ideal es que los juguetes que los nios se meta n en la boca o que se contaminen de otro
modo con secreci ones corporales se limpien con agua y detergente, se desinfecten, se enjuaguen
si la etiqueta del fabricante indica que el producto usado lo req uiere y se dejen secar al aire antes
de que otros nil.os los agarren. Todos los j uguetes que se toquen con frecuencia en ha bitaciones
que aloj en a bebs y nios pequdl.os debern limpiarse y desinfectarse a diario. Los juguetes en
habitaciones para nios ms grandes deben limpiarse al menos una vez por semana, y cuando
se ensucien. Los j uguetes blandos, que no se puedan l av~u; no debern usarse en las reas para
bebs y nii10s pequd"'.os del programa de guardera.
1
Centers for Disease Control and Prcvention. Guidc\ine for hand hygiene in health-carc settings. Recommenclations
of me l-Iealthcarc lnfection ContrOl Practices Advisory Committee and the HIC PAC/SHE.'\ / APIC/ IDSA Hand
H ygiene Task Fo rce. MMWR Rewmm Rep. 2002;5 I(RR- 16): 1-45
151
Los alintentos deben manipularse de manera segura y adecuada, para prevenir el crecimiento
de bacterias y para evitar la contaminacin por enteropatgenos, insectos o roedores.) Las mesas
y mostradores usados para la preparacin de alimentos, para servirlos y para comer deben
limpiarse y desinfectarse entre usos y entre preparaciones de alimentos Cludos y cocidos. Las
personas con signos o sntomas de enfermedad, incluyendo vmitos, diarrea, ictericia o lesiones
cutneas infecciosas que no puedan cubrirse, o con infecciones potencialmente provocadas por
agentes patgenos transmitidos por los alimentos, no deben ser responsables de la manipulacin
de alimentos. Es preciso lavarse las manos con agua y jabn antes de manipular los alimentos.
Debido a su frecuente exposicin a las heces y a nifios con enfermedades entricas, los miembros
del personal cuya funcin plincipal sea la p reparacin de alimentos no deben cambiar paales.
Salvo en casos de guardelas en casas de familia, los miembros del personal que trabajen con
nilos que usan paii.ales no deben preparar ni selvir alimentos a los grupos de ni'ios ms grandes.
Los miembros del personal que cambien pafales no deben participar de la preparacin de
alimentos ni servir alimentos el mismo da. Si es necesmio hacer ambas cosas, los miembros del
personal deben prepardl' los alimentos antes de cambiar pai'iales, hacer ambas tareas con tan
pocos nios como sea posible y manipular alimentos solo para los bebs y nios pequeilos de su
propio grupo, nicamente despus de haberse lavado muy bien las manos. Los cuidadores que
preparen alimentos para bebs deben tener presente la importancia de la higiene minuciosa
de las manos. Se deben servir leche y jugos pasteUlizados (ver el Apndice IX, Alimentos
potencialmente contaminados, pg. 917).
Los IUg'dres donde \~van las mascotas deben estar delimitados y mantenerse libres de
desperdicios, para reducir el riesgo del contacto humano con los desperdicios. Las manos deben
lavarse despus de manipular animales o desperdicios de animales. Los perros y los gatos deben
gozar de buena salud, estar vacunados seg n corresponda para su edad y mantenerse alejados
de las reas de juego de los niios, y solo podrn manipularse b<l:jo la supelvisin del personal.
Dichos animales deben someterse a tratamientos para pulgas y garrapatas y someterse a los
programas de control de parsitos. Los niiios no deben manipular reptiles, roedores, anfibios
ni pichones de aves de corral y sus hbitats (ver Enfermedades transmitidas por animales
[Zoonosis): .Mascotas domsticas, incluidas mascotas no tradicionales, y exposicin a animales en
entornos pblicos, pg. 215).2
Se deben mantener normas esctiras que cumplan con las reglamentaciones locales y estatales
para tener en archivo y actualizar pelidicamente los registros de vacunacin de cada nio
y cada proveedor de cuidados infantiles. Los nios en entornos de guarderas grupales deben
recibir todas las vacunas recomendadas, incluida la vacuna anual contra la gripe.
Cada plDgrama de guardera debe utilizar los selvicios de un asesor mdico que ayude a
desarrollar e implementar las normas escritas para la prevencin yel con trol de las enfermedades
contagiosas y a impartir entre nios, personal y padres la educacin en salud correspondiente. El
asesor mdico debe ll evar a cabo observaciones del programa para cOlTegir riesgos y prcticas
peligrosas.
El proveedor de cuidados infantiles, al inscribir a cada nio, debe informar a los padres
sobre las polticas de inclusin y exclusin y acerca de la necesidad de
compartir informacin sobre las enfermedades infecciosas de declaracin
obligatoria a nivel nacional que podlan ser contagiosas en el nio o en cualquier miembro
de su ncleo fami liar, para facilitar la declaracin oportuna de la enfermedad e implementar
todas las medidas necesarias pm'a prevenir la transmisin. El proveedor de cuidados infantiles o el
director del programa, luego de consultar con el asesor mdico del pmgrama o con el funcionatio
1 Ccntcrs
for Discasc Control <lnd Prc\'cntioll. Sur"cillancc fo r foodbornc discasc o utbrcaks-Unicd StalcS, 2011.
Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion. Compendium of mcasurcs 10 prcvcnt discasc assCialcd willJ animals
in public scttings, 20 11: National r\ssociation of St<lIC Public HC<lllh VClcrinarians, lne. iHiHWR Re(omm Rep.
2011;60(RR-4)+24
152
SAWD ESCOlAR
d e salud pblica responsable, deber seguir las recomendaciones del asesor o del funcionalio
de salud pblica para la notificacin a los padres de los nios que concurren al programa
acerca de la exposicin d e sus hijos a una enfermedad contagiosa.
Es necesario coItlunicarse con las autoridades de salud pblica locales o estatales
ante casos de enfermedades de declaracin obligatOlia que afecten a nios o cuidadores del
emomo de guardera.
En entornos d onde se almacena leche materna y se la administra a bebs, debe haber normas
por escrito y un programa de mejora de la calidad (tal como se hace a modo de rutina para los
productos hematolgicos) para asegurar la administracin de la leche materna al beb indicado.
Tambin son necesarios un control de los resultados del programa y el desarrollo de protocolos
para tratar los incidentes cuando se administra involuntaliamente leche materna al beb
equivocado (ver Bancos de leche materna, pg. 131 ). Las instalaciones d e atencin sanitalia han
d esar rollado norma') que pueden adaptarse a los entornos de guardela a fin de atender tales
incidentes. Estas normas exigen la docwnentacin, el asesoramien to y la observacin del beb
afectado, a fin de detectar signos de infeccin, y la vclificacin del estado de la madre donante
en cuanto a las enfermedades infecciosas. Los proveedores de cuidad os infantiles deben prestar
una meticulo&"'1 atencin al etiquetar, almacenar y velificar la identidad del recipiente ames d e
administrar leche materna.
SALUD ESCOLAR
La reunin de muchos niil os ju ntos en un entorno escoJar genera oportunidades de transmisin de
enfermedades infecciosas. La determinacin de la probabilidad de que una infeccin en uno o ms
nios represen tala un riesgo para sus compaeros de escuela depende de Ja comprensin d e valios
factores: (1) el mecanismo mediame el cual se propaga el organismo que causa la infeccin , (2) la
f.:"'1cilidad con la que el organismo se propaga (contagio) y (3) la p robabilidad de que los compaeros
d e clase sean inmunes, ya sea por la vacunacin o por haber padecido anteriormente la infeccin.
Las decisiones de intelvencin para prevenir la p ropagacin de una infeccin d entlD de una escuela
d eben tomarse con la colaboracin en tre funcionalios de la escuela, funcionarios de salud pblica
locales y plDfesionales sanitarios, teniendo en cuenta la disponibilidad y la efi cacia de los mtodos
especficos d e prevencin y el riesgo de complicaciones graves a causa de la infeccin.
Los mtodos genricos para el control y la p revencin de la propagacin de infecciones en el
entorno escolar incluyen lo siguiente:
Para enfCrmedades evitables mediante vacunas, d ebe revisarse la documentacin sobre el estado
d e vacunacin d e los niilos inscritos. Las escuelas tienen la responsabilidad legal de asegu ra r
q ue los alumnos estn vacunados contra las enfermedades prevenibles m ediante vacunas en
el momento de la inscripcin, de conformidad con los requisitos del estado (ver el Apndice
XII, Requisitos d e vacunacin estatal para la asistencia a la escuela, pg. 934). Si bien las leyes
especfi cas valan segn el estado, la mayora de los estados exigen comprobantes de proteccin
contra la poliomielitis, el ttanos, la peltussis, la difteria, el sarampin, las paperas, la rubola y
la varicela. Las vacunas comra la hepatitis B (HBV), la valicela y la enfermedad meningoccica
son obligatorias en muchos estados (www.inunwze.org/lawsowww.cdc.gov/other.
htnt#states). En algunos estados se exige la vacunacin contra la hepatitis A (HAY) a efectos
del ingreso a la escuela. En 2007, los Centros para el Control y la Prevencin de Enlenned ades
recomendaron que todos los estados e~ian a los nios q ue ingresan a la escuela primaria haber
recibido 2 dosis de la vacuna contra la varicela o tener alguna otra evidencia de inmunidad a la
varicela. Las norma') dispuestas por los departamentos d e salud estatales acerca de la exclusin
de los nios no vacunados y las exoneraciones para nilos con determinadas afecciones mdicas
subyacentes y familias con objeciones rctigiosas o fllosficas a la vacunacin deben respetarse.
SALUD ESCOLAR
153
schooIsurv / rptgntenu.asp.
Los nios infectados deben ser excluidos de la escuela hasta que ya no sean considerados
contagiosos (p ara ver recomendaciones sobre enfermedades especficas, consulte los captulos
especficos de cada enfermedad en la Seccin 3).
En algunas instancias, la administracin de la terapia antimicrobiana adecuada limitar una
mayor propagacin de la infeccin (p. ~j . faringitis estreptoccica y peI1ussis).
La profilaxis antimicrobiana administrada a los contactos cercanos de los nios con infixciones
causadas por agentes patgenos especficos posiblemente pueda justificarse en determinadas
circunstancias (p. ej. infeccin meningoccica y pertussis).
El cierre temporal de la escuela puede implementarse en circunstancias limitadas: (1 ) para
prevenir la propagacin de la infeccin) (2) cuando es de esperar que una infeccin afecte a
una gran cantidad de alumnos susceptibles y las medidas de control clisponibles se consideren
inadecuadas (p. ej. un brote de gripe) o (3) cuando es de esperar que la infeccin tenga un alto
ndice de morbimortalidad.
Los mclicos involucrados con la salud escolar deben ser conscientes de las pautas de salud
pblica vigentes para prevenir y controlar las enfermedades infecciosas. En todas las circunstancias
que requieran intervencin para prevenir la propagacin de una infeccin dentro del entorno
escolar, se proteger la privacidad de los nios infectados.
AdvisOiy Committcc OIl lmmunization Practiccs (ACIP) Ccmcrs for Discasc Control and Prcvcntion (CD C).
Update: Preve ntion of hepatitis A after exposure to hepatitis A virus and in international traveters. UIXIated
recommenda.tioIls of the Advisol)' Committee on lmmunization Practices (ACIP). Alk/WR l\;forb /v/or/(! "'*9' Rfp
200i;56(4 1), 1080- 1034
154
SAWD ESCOlAR
SALUD ESCOLAR
155
Pertussis, pg. 553). Deber sustituirse la vacuna T dap (toxoide tetnico, toxoide diftlico reducido
y pertussis acelular) por una vacuna de dosis nica de toxoides tetnicos y diftricos (Td) en n10s
156
SAWD ESCOlAR
postclior autoinoculacin. Tambin puede ocunir la propagacin por gotas grandes pmvenicntes
de las vas respiratorias. La terapia antimicrobiana tpic.:'l est indicada para la conjuntivitis
bactcliana, que suele distinguirse por una secrecin purulenta. L1. cOl~untivitis por HSV suele
ser unilateral y puede ir acompafada de vesculas en la piel de los alrededores y de adenopata
prcauriculal: Est indicada la evaluacin de la cOI~juntivitis por HSV por parte de un oftalmlogo y
una terapia antiviral especfica. La conjun ti\~ti s 311ibuible a adenovirus o enterovirus se autolimita,
y no necesita terapia anuviral especfica. L, propagacin de la infeccin se minimiza mediante una
minuciosa higiene de manos, y las personas infectadas deben suponerse contagiosas hasta que se
hayan resuelto los sntomas. Salvo cuando la conjuntivitis viral o bacteliana est acompai"tada de
signos sistmicos de enfermedad, se debe permitir a los ni10S infectados permanecer en la escuela
una vez que se haya implemen tado cualquier terapia indicada, excepto que su comportamiento
sea tal que no pueda evitarse el contacto cercano con otros alumnos. Deber informarse al
departamento de salud local acerca de un brote de conjuntivitis.
Las infecciones fngicas de la piel Ydel cabello se propagan mediante contacto directo,
persona a persona, y a travs del contacto con superficies u objetos conraminados. El Tn'cI/Ophylon
IO!1Sumns, causante predominante de la tia de la cabeza, se mantiene viable durante largos
pet odos de tiempo en peines, cepillos, m uebles y teJas. Los hongos que causan la tii"ta corporal se
transmiten por contacto directo. La tia crural (o inguinal) y la ria podal Jie de atleta) ocurren
en adolescentes y adultos jvenes. Los hongos que causan estas infecciones tienen predileccin por
las zonas hmedas, y se p ropagan a travs de! contacto directo y e! contacto con las superficies
contaminadas.
Es preciso instar a los alumnos con infecciones fngicas en la piel o el cuero cabelludo para
que reciban tratamiento tanto por su propio beneficio como para evitar la propagacin de la
infeccin. No obstante, la ausencia de tratamiento no implica la exclusin de la escuela, salvo
que la naturaleza de su contacto con los dems alumnos pudiera potenciar la propagacin. Los
alumnos con tiila de la cabeza deben recibir instrucciones de no compartir peines, cep illos, gaITas
ni accesOlios para el cabello con sus compai1eros hasta haber recibido tratamiento. Los alumnos
con tifia podal deben ser excluidos de las piscinas y no podrn caminar descalzos en vcstua1i os y
duchas hasta que hayan comenzado el tratamiento. L'1 propagacin de la infeccin por pmte de
alumnos con tia capilar podr disminuirse mediante e! uso de champs de sulJuro de selenio, pero
el tratamiento requiere de una terapia antifngica sistmica (ver Tii1a capilal~ pg. 712). Debe
instarse a los alumnos a no compartir toallas ni calzado para las duchas durante las act.ividades
deportivas.
El SarcoPles 5cabiei (sarna) y los PediClllus capitis (piojos) se transmi ten fundam entalmente a travs
del contacro persona a persona. El parsito de la sarna sobrevive en la ropa solo de 3 a 4 c1ias sin
contacto pi el con piel. Los peines, cepillos, gorros y accesorios para el cabello pueden t.ransmitir los
piojos, pero lejos del cuero cabelludo los piojos no sobreviven.
Los nios en quienes se detecten sarna o piojos deben ser transfelidos inmediatamente para
recibir tratamiento al final de la jornada escola1; y posteriormente se los excluir de la escuela
solo hasta que se haya comenzado e! tratamiento recomendado por el profesional sanitario a
cargo del nio. Los contactos escolares generalmente no deben recibir tratamiento profilctico.
Los cuidadores que tengan contacto prolongado piel con piel con alumnos infectados con sarna
probablemente se beneficien de un tratamiento profilctico (ver Sarna, pg. 641 ).
El lavado con un ehamp pediculicida adecuado y la remocin manual de las liendres con
un peine suelen ser eficaces pa ra la erradicacin de los piojos viables. La remocin manual de
liendres luego del tratamiemo con pediculicida no es necesaria para evitar una nueva infeccin (ver
Pediculosis, pg. 543).
SALUD ESCOLAR
157
158
SAWD ESCOlAR
virus de la hepatitis e (H CV)) y admite que una exposicin desconocida representa por lo
menos un riesgo igual al de la exposicin a un nio infectado identificado.
No es necesario identifica r ante el personal escolar a los alumnos in fectados con VTH,
HBV o HC V Como no se identificar a los nios y adolescentes infectados con VIH, HBV
y H CY, debern definirse e implementarse normas y procedimientos para manejar todas
las potenciales exposiciones a la sangre o a materiales que contengan sangre. Es p reciso
educar a padres y alumnos acerca de los tipos de exposicin que represe ntan un ri esgo para
los contactos escolares. Si bi en debe conservarse el derecho a la pri vacidad de un alumno,
las d ecisiones acerca de actividades escolares deben ser tomadas por padres o tutores, junto
con un mdi co, co nsiderando cada caso en particula l~ te niendo en cuenta las necesi dades
mdi cas d el alumn o infectado y a los compaferos d e clase del alumn o.
No se han realizado estudios prospeuivos que ayuden a determinar el riesgo d e
transmisin de V IH , I-I BV o HCV durante los deportes de contacto entre alumnos
de escuelas secundarias, pero la evidencia disp onible indica que el riesgo es bajo. Se
han desarrollado pautas para el manejo de lesiones sangrantes dirigidas a deporti stas
universitarios y pro fesion ales, en reconocimiento de la posibilidad de un a in feccin d e VIH ,
HBV o H CV no identificada en algn competidor. La Academia Americana de Pediatra
(AAP) ha publi cado recomendaciones para la prevencin de tran sm isi n de V IH y otros
agentes patgenos tran smi tidos por la sa ngre en el ambiente deporti vo. 1,2
Se deber permitir a los de portistas infectados con VIH , HBV o HCV participar en
deportes com petitivos.
Los mdicos deben respetar los derechos d e los deportistas infectados a la
confide ncialidad. El estado de infeccin de los pacientes no debe d ivu lgarse a los dems
participantes ni al p ersonal de los programas dep ortivos.
Los anlisis de deteccin de agentes patge nos transmitidos por la sangre no deb en se r
obligatorios para los deportistas o participantes en deportes.
Se insta a los pediatras a asesorar a los depo rtistas infectados con VIH, HB V o B CV
y asegurarles que corren bajo ri esgo de infec tar a otros compe tidores. Los deportistas
infectados deben tener en cuenta escoger un deporte en el que el riesgo sea mnimo.
Esto puede dar pro teccin a otros parti cipantes y a los deporti stas infectados mismos,
dismin uyendo su posible exposicin a agentes patgenos transm itidos por la sangre fu era
del qu e ya los infect. Proba ble mente, la lucha libre y el boxeo sean los deportes co n ms
potencial de contaminacin de la pi el lastimada con sangre. La AAP se opone al boxeo
como depone para jven es por otros moti vos. 3
Los programas d eportivos deben informar a los deportistas y a sus padres que el
programa funciona bajo las nor mas de las recomendaciones antemencionadas, y qu e
los deportistas corren un bajo ri esgo d e resultar in fectados co n un agente patgeno
transmitido p or la sangre.
Los mdicos y el p ersonal de programas deportivos deben promover la vacu nacin
contra el HB V entre todos los deportista s y directores tcnicos, entrenadores atlticos,
manipu ladores de equipos, personal de lavan dera y cualquier otra persona en riesgo de
exp osicin a la sa ngre de los deportistas a modo de riesgo ocupacional.
I
American Academy of Pedianics, Committee on Sports M edicine and Fitlless. Human immunodeficiency '~IUS a nd
other btood-borne ,~ra1 pawogens in the athlctic setng Pedaflic.~ 1999; 104(6): 1400- 1403 (Rcconfirmado en octubre
de 2008)
2
Rice SG; American Academy of Pediatrics, Council on SpOI1S M edicine and Fitness. Vledical conditions afleeting
SpOI1S p:ltticipmion. PediatrU:s. 2008; 12 t (4):841 - 848 (Reconfinnado cn mayo de 20 tI )
Academy or H:.w atrics, COtlneil on Sports M edicine :lnd Fimcss; Camdian Paediatric Socict)~ Healthy
Active Living and Sports .M edieine Committcc. Boxing pa rtieipation by childrcn and adolescents. Peda/res.
3 American
SALUD ESCOLAR
159
Cada director tcnico y entrenador debe recibir capa citacin en primeros auxilios y
atencin de emergencia, as como en prevencin de transmisin de agentes patgenos
transm itidos por la sangre en el ambiente deportivo. Estos mi embros del p ersonal pu eden
ayudar a implementar estas recomendaciones.
Los directores tcnicos y los m iembros dcl equipo mdico deben educar a los deportistas
resp ecto a las precauciones descritas en estas recomendaciones. Dicha educacin
debe incluir los principales riesgos de transmisin de VIH y otros age ntes patgenos
transm itidos por la sangre a travs del cOlllacto sexual y las agujas compartidas durante
el uso de drogas inyectables, incluidos los esteroides anab licos. Es necesario decir a los
deportistas que no compartan sus objetos personales, tales como a reitadoras, cep illos de
dientes y cortaas, que pudieran estar contaminados con sangre.
Depe ndiendo de la ley, en algunos estados, es posibl e que las escuelas deban cumplir con
las regu laciones de la Administracin d e Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)1 para
la prevencin de agentes patgenos transmitidos por la sangre. El programa deportivo
debe determ inar cules normas se apl ican. El cumplimiento con las regulaciones de
la OS H A es una precaucin razonable y recomendable, aunque el estado no lo exija
especficamente.
Las sigu ientes precauciones debern adoprarse en deportes con contacto corporal d irecro
y en otros deportes en los qu e la sa ngre u otros flu idos corporales visi bleme nte teidos
de sangre del deportista pu edan conta minar la piel o las membranas mucosas de otros
participantes o m iembros del personal del programa deportivo. An cuando se adopten
estas precauciones, el riesgo de que un participante o miembro del perso nal resulte
infectado con un agente pat geno transm itido por la sangre en cl ambiente deportivo no
se eliminar por completo.
Los deportistas deben taparse los cortes, raspones, heridas u otras reas de piel
lastim ada qu e tengan con un ven daje oclusivo antes y durante la participacin.
Los cuidadores deben taparse sus propias lastimaduras en la pi el para p reven ir la
transm isin o infeccin de o a un deponisla lasti mado.
Es necesario usar guantes de vinilo o ltex desecha bles e impermeables para evitar
el contacto con la sa ngre u otros fluid os corporales visiblem en te teilidos con sangre
y cualquier objeto, como ser equipos, vendas o unirarmes, contam in ados con estos
fl uidos. H ay que lavarse las manos con agua y jabn O con un agen te an tispti co a base
de alcohol lo ms pronto posible luego de q uitarse los guantes.
Los atl etas con hemorragia activa debern ser reti rados de la com petencia lo
antes posible hasta que se detenga la hemorragia. Las heridas deben lavarse con
agua y jabn. Pueden usarse agentes antispticos para la piel si no hubiera agua y
jab n disponibles. Es preciso tapar las heridas con un vendaje oclusivo, que deber
permanecer intacto y no empap arse durante el resto del juego, antes de qu e los
deportistas regresen a la competencia.
Habr que recomendar a los deportistas que informen si tienen lastimaduras y heridas,
oponunamenle, ames o durante una co mpetencia.
Los cortes o raspones que no sangren no requie ren de una interrupcin del j uego,
pero p ueden li mpiarse y taparse durante los descansos programados. Durante es(Os
descansos, si el equipo o la tela del uniror me de un dep ortista es tn moj ados con sangre
debe r limpia rse y desinfectarse el equ ipo (ve a el siguie nte punto) o cambiarse el
uniforme.
160
El equipo y las reas contaminadas con sangre deben limpiarse con guantes y matclial
absorbente desechable, hasta que haya desaparecido toda la sangre visible, y luego
desinfectarse con un germicida adecuado, como p. ej . una solucin de hipoclOlito
recin preparada, con 1 parte de hipoclorito en 10 partes de agua. 1 El equipo o reas
descontaminados deben estar en contacto con la solucin de hipoclorito durante al menos
30 segundos. Luego, es preciso secar el rea con un pao desechable, pasado el tiempo
mnimo de contacto, o dejar secar al aire.
No debe retrasarse la atencin de emergencia por no tener a di~posicin guantes u otm equipo
de proteccin. Si el cuidador no cuenta con el equipo de proteccin adecuado, podr usarse
una toalla para tapar la herida hasta llegar a un lugar fuera de! campo donde se puedan usar
guantcs durantc el tratamicnto ms dcfinitivo.
Las bolsas respiratorias (p. cj. rcanimadores manuales Ambu) y vas orofalngcas deben estar
disponibles para usarlas durante una reanimacin.
Los manipuladores de equipos, el personal de lavandela y el personal de limpieza deben
recibir educacin sobre los procedimien tos correctos para manipular los matcli ales lavables o
desechables contaminados con sangre.
Para obtener las pautas sobre control y prevencin del rvIRSA en deportistas y otros entornos
escolares, ver Infecciones cstafUoccicas (pg. 653).
ror Diseasc Control a nd Prcvemio n. Guidclines ror environmental infection control in health-care facilities.
!Zccornmendations of eDC ami the Healthca re lnrectlon Control Pr<lctices A<I\isOl)' Commiuee (HIC PAq.
O 'Grady Np' .Alex<lnder M, Burns LA, et al; H ealthcarc lnfection Control Practices Advisol)' Committee.
Guiddines rol' the prevemion or intravascular catheter-rel<lted infections. Am] Inflel Con/rol. 2011;39(4 Suppl
1),sI - S34
161
Precauciones de aislamiento
Las precauciones de aislamiento estn diseadas para proteger a los ni'.os hospitalizados, al
personal sanir31io y a las visitas contra infecciones asociadas a la atencin sanitaria. En 2007,
el Comit Asesor de Prcticas de Control de Infecciones en la Atencin Sanitaria actualiz las
pautas de aislamiento, basadas en la evidencia, para la prevencin de la transmisin de agentes
infecciosos en entornos de atencin sanitatia. l El cumplimiento de estas normas de aislamiento,
complementadas con las normas y procedimientos de la institucin de atencin sanitaria para otros
aspectos del control ambiental y de infecciones y la salud ocupacional, debeJan resultar en una
reduccin de la transmisin y en la atencin segura del paciente. Las adaptaciones deben realizarse
conforme a las afecciones y a la poblacin que atienda cada centro.
La realizacin rutinalia y ptima de las Precaucione s estndar es adecuada para la
atencin de todos los pacientes, independientemente del diagnstico o de su estado infeccioso
supuesto o confirmado. Adems de las Precauciones estndar, se utilizan Precauciones
basadas en la transnls in segn el agente patgeno y el sndmme, al atender pacientes
infectados o colonizados con agentes patgenos transmitidos por va area, por gotas expelidas o
por contaC(Q.
PRECAUCIONES ESTNDAR
Las Precauciones e stndar se usan para prevenir la n'ansmisin de todos los
agentes infecciosos a travs del contacto con cualquier fluido corporal, excepto el sudor
(independientemente de que dichos fluidos contengan o no sangre visible), piel no intacta o
membranas mucosas. Se recomiendan las tcnicas de barrera para disminuir la exposicin
del personal sanitalio a los fluidos corporales. Se aplican precauciones con todos los pacientes
cuando se prev la exposicin a sangre y fluidos corporales, porque la historia clnica y el
exatnen no pueden identificar en forma confiable a todos los pacientes infectados con el virus
de la inmunodeficiencia humana u otros agen tes patgenos transmitidos por la sangre. Las
Precauciones estndar disminuyen la transmisin de microorganismos de pacientes no reconocidos
como pOltadores de potenciales agentes patgenos, tales como bacterias resistentes a los agentes
antimicrobianos. Ver en la Tabla 2.8, pg. 162, los nuevos elementos agregados a las Precauciones
estndar (higiene respiratoria/etiqueta al toser). Las Precauciones estndar incluyen las siguientes
prcticas:
La higie ne de Illanos 2 es necesaIi.a antes y despus de todo contacto con el paciente, y
luego de tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, c,xcreciones y elementos contaminados,
ya sea que se usen guantes o no. La higiene de manos debe realizarse ya sea con agentes a base
de alcoholo con agua y jabn antes de colocarse los guantes e inmediatamente despus de
quitrselos, entre contactos con pacientes y cuando est de otro modo indicada pa ra e\~tar la
transferencia de microorganismos a otros pacientes y a objetos del entorno. Cuando las manos
estn visiblemente sucias o contatninadas con material proteaginoso, como sangre u otros
fluidos corporales, es preciso lavarlas con agua y j abn durante al menos 20 segundos. Cuando
es PlDbable la exposicin a esporas (p. ej . Clostridium (1:ifficile) o nom\~rus, es prefelible lavarse las
manos con agua y jabn.
1 Centers
for Disease Control a nd Prevention. Guideline for isolation precautions: preventing transmission of
inlcctiolls agcnts in hcallhcarc scttings 2007. Rccolnmcndations of lhc Hcalthclrc lnfcclion Control Pl'lcticcs
AdvisOl)' Commiltee. Atllma, CA: Centers for Disease Control ami Prevention; 2007. Disponible en: www.cdc.gov/
ncidod/ dhqp/ pdfl guidclincs/ isolation200 7.I>df
Ccntel's fol' Disease Control and Prevention. Guidcline fol' hand hygiene in health-care settings. Recommenclations
of me H ealthcare lnfection ContrOl Pl'acliccs Advisory Committee and lhe H ICPAC/SHE.'\ / APIC/ IDSA Hand
H ygiene Task Force. MMWR Rewmm Rep. 2002;5 I(RR-16): 1-45
~
Tabla 2.8. Recomendaciones para la aplicacin de precauciones estndar para el cuidado
de todos los pacientes en todos los entornos sanitarios
Componente
Recomendaciones
Higiene de manos
Antes y despus de cada contaclO con el paciente, sin imponar si se usan guantes o no. Desp us de locar sangre, fluidos
corporales, secreciones, excreciones, o articulos cOIlt."lminados; inmediatamente despus de quih"lrse los guantes. Es
preferible frot<"lrsc las mallOS con un antisptico que contenga alcohol exceplo cuando las mallOS estn visiblemente
sucias con sangre ti otros materiales prolcinccos o si es probable que haya ocurrido una exposicin a esporas (p. ej.,
Para tocar sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones o aruculos contaminados; para tocar membranas mucosas
y piel no intacta.
D urante procedimientos y actividades de cuidado del paciente c uando se anticipa el contacto con ropa/piel expuesta
con sangre/fluidos cOlvoralcs, secrcciones y excreciones.
Durante procedimientos y actividades de cuidado del paciente q ue posiblememe generen salpicaduras o rociados de
sangre, fluidos corporales o secreciones, especialmente succin e intubacin endotraqueal, para proteger al personal
sanitario. Para proteccin del paciente, el uso de una mscara por paJte de la persona que introduce una aguja para
anestesia epidural o realiza mielogramas cuando es probable que ocurra una exposicin prolongada del sitio de
puncin .
Manipule de un modo q ue evile la transferencia de microorganismos a otros y al medioambiente; use guantes si est
visiblemente contaminado; aplique una buena higiene de manos.
Desarrolle procedimientos para el cuidado de rutina, la vestimenta y la desinfeccin de las superficies ambientales,
especialmente supemcies tocadas con frecuencia en reas de cuidados del p<lciente.
i
~
i
~
~
~
~
~
~
gz'
@
Recomendaciones
No vuelva a tapal; no doble, quiebre ni manipule manualmente las agujas usadas; si se necesita volver a taparlas, use
nicamente la tcnica de cucharilla de una mano; use dispositivos de seguridad sin agujas cuando estn disponibles;
coloque los elem entos filosos usados en un recipiente resistente a las pel{oraciones q ue est colocado en forma
conve niente. Use una aguja y jelinga estliles, desechables, para un solo uso para cada inyeccin administrada. Se
pre fieren los viales de medicamentos de dosis nicas cuando se administran m edicamentos a ms de un paciente.
~
~
oz
Reanimacin del pacie nte
U se una boquilla, bolsa de reanimacin, u otros dispositivos de ventilacin para evitar el contacto con la boca y las
secreciones bucales.
D ebe ser prioritario colocar al paciente e n una habitaci n individual si el paciente se e ncuentra en un mayor riesgo de
transmisin, es probable q ue contamine el ambiente, no mantiene una higiene adecuada, o si se encuentra en un
mayor riesgo de contraer una infeccin o desarrollar un resultado adverso despus de la infeccin.
~
ffi
z
L'l higiene respiratoria/form a de toser
Se debe indicar a las personas sintomticas que se cubran la boca o la nariz c uando estornuden o tosan; se deben usar
(contencin de la fuel1le de secre ciones
paii.uelos desechables y desecharlos en receptculos destinados a materiales que no deben volverse a tocar; se debe
infecciosas de las vas respiratorias en pacientes
cuidar la higiene de las manos despus de ensuciarse las manos con secreciones de las vas respiratolias; se deben usar
sintomticos) comenzando en el p unto de
mscaras quirrgicas si se toleran o mantener una separacin espacial de m s de 3 pies, si es posible.
encuentro inicial (p. ej. , reas de clasifica cin y
recepcin en los depanamentos de emergencia
y los consultorios de los mdicos).
z'
i
~
el
164
Es p reciso usar guantes (limpios, no estriles) al tocar sangre, fluidos corporales, secreciones,
excreciones y elementos contaminados con dichos fluidos, excepto para secar las lg-imas o la
nariz de un ni'o, o pa ra el cambio m tinario de un paal mojado. Se deben u S.:'l r guantes limpios
antes de toca r membranas mucosas o piel lastimada. Hay que cam biarse los guantes entre tareas
y procedimientos en el mismo paciente luego del contacto con material q ue pudiera contener
una alta concentracin de microorganismos (p. ej. un drenaj e purulento).
Es necesario usar Illscaras, proteccin para los ojos y caretas para proteger las
membranas mucosas de los oj os, la nariz y la boca durante los procedimientos y actividades de
atencin del paciente que puceran generar salpicad uras o rocos de sangre, fl uidos corporales,
secrecIones o excrecIones.
D ebern usa rse mscaras cuando se coloq ue un catter o se inyecte material en el canal
espinal o en el espacio subdmal (p. ej . durante mielogramas y anestesia raqudea o epidural).
Las batas no estriles resistentes a los lquidos protegern la piel e impedirn que la ropa se
ensucie durante los procedimientos y actividades de atencin del paciente que pudieran generar
salpicaduras o rocos de sangre, flu idos corporales, secreciones o excreciones. L,s batas sucias
debern quitarse de inmediato y con cuidado de evitar la contaminacin de la ropa.
El equipo de atencin del paciente que haya sido lIsado deber m anipularse de m odo tal
de evitar la exposicin de la piel o las membranas mucosas y la contaminacin de la ropa o del
entorno.
Todo el Illaterial textil (ropa de cama y bao) se considera r co ntaminado y deber
manipularse, transportarse y procesarse de un m odo tal que evite la propagacin en aerosol de
microorganismos, la exposicin de la piel y las membranas mucosas y la contaminacin de la
ropa.
Prcticas de inyeccin segura: La exposicin del personal sanitario a los agentes
patgenos transmitidos por la sangre deber evitarse tomando precauciones para evitar
lastimaduras provocadas por aguj as, bistuTs y dems instrumentos o dispositivos punzantes
durante los procedimientos, al manipular instrumentos punzantes luego de los procedimientos,
al limpiar instrumentos usados y al desechar las agtu as usadas. Para e\~tar lastimaduras por
pinchazos de agtuas, las mismas no debern restituirse a su estuche, doblarse o quebrarse a
mano a propsito ni manipularse a mano en for ma algtma. Luego del uso, las jeli ngas y agtuas
desechables, las hojas de bistuls y dems obj etos filosos debern colocarse en recipiellles
resistentes a perforaciones para desecharse; diellOs recipientes debern estar ubicados lo ms
cerca posible, dentro de lo prctico, al rea de utilizacin . L'ls agtuas grandes, reutilizables,
debern colocarse en un recipiente resistente a pel{oraciones, cerca de su lugar de utilizacin,
para ser llcv.ldas al rea de reprocesamiento, a fin de garantizar la mxim a seguridad del
paciente. Es preferible usar dispositivos filosos con caractelsticas de seguridad, siempre que
los mismos tengan una funcin eq uiva lente a los dispositivos fllosos convencionales, y debern
ser evaluados e implementados por sus usuarios. Es preferible tambin utilizar \~aJ es de
medicamentos de dosis nica.
L'ls boquillas, bolsas de reanintacin y dellls dispositivos de ventilacin deben
estar a disposicin en todas las reas de atencin al paciente, y utiliza rse en vez de la reanimacin
boca a boca.
165
M)'COplasma pneumoniae
166
- e difficiie
167
Pediculosis (piojos)
Virus respiratOlio sincitial
Ror.'lvirus
Especie Salmane/la
Sarna
Especie Shigella
- S aureus (cutneo o heridas supurantes)
- Fiebres hemorrgicas virales (bola, Lassa o l\darburgo)
Las precauciones d e transmis i n p o r va are a, p o r gotas y p o r contacto
deben combinarse en caso de enfermedades causadas por organismos que tienen mltiples vas
de transmisin. Cuando se usan solas o combinadas, estas precauciones basadas en la transmisin
siempre han de emplearse sum adas a las pre caucion es es tnd ar, que se recomiendan para
todos los pacientes. Las especificaciones para estas categonas de aislamiento se resumen en las
Ta blas 2.9 y 2.1 0 (pg. 168), que enumera n sndlDmes y a fecciones que sugieren una infeccin
contagiosa y requieren de precauciones de aislamiento empricas a la espera de la identificacin de
un agente patgeno especfico. Pa ra los casos en los que se conoce e! agente patgeno especfico, se
proporcionan recomendaciones de aislamien to, y la duracin del mismo, en los captulos de! agente
patgeno o la enfermedad especficos, en la Seccin 3.
CONSIDERACIONES PEDITRICAS
Las diferencias nicas en la atencin pediuica requieren modificaciones a estas pautas, incluyendo
lo siguiente: (1) cambio de pailales y limpieza de lgrimas o de la nariz de un niilo, (2) uso de
aislamiento del paciente en una habitacin individual y (3) uso de reas comunes, tales como salas de
espera del hospital, salas de jugo y salones de clase.
Como el cambio de paales o la limpieza de la nariz o las lgrimas de un niilo no suele ensuciar
las manos habitualmente, el uso de guantes no es obligatorio, salvo que los guantes sean un requisito
como parte de las precauciones basadas en la transmisin. No obstante, tal vez sea prudente para las
muj eres embarazadas o con probabilidad de estarlo usar guantes cuando cambien los pal1ales.
Habitacin individual
Nob
Gotas
Sc
M scaras quirrgicas d
No"
Contacto
Sc
No
Si
Guantes
Tabla 2.10. Sndromes o trastornos clnicos que justifican precauciones adicionalmente a
las precauciones estndar para evitar la transmisin de patgenos epidemiolgicamente
importantes a la espera de una confirmacin del diagnsticoS
Sndrome o trastorno clnicob
Patgenos potencialesc
Precauciones empricasd
Diarrea
C<'US<"1
probablemente infecciosa
Meningitis
Patgenos ent!;cos"
Contacto
Clos/naium diff/Cile
Neisseria menillgitidis
Entemvirus
Gotas
Contacto
.N menillgitidis
Gotas
Virus de varicela-zoster
Vesicular
i
~
~
Vim s de sarampin
Borde/e/k, jJerfussis
Gotas
~
~
~
~
gz'
@
Patgenos potencialesc
Precauciones empricasd
Bacteria resistente
ContaClO
In feccin en la piel, hClida o vas urinarias en un paciente con una internacin en un hospital
o centro de cuidados crnicos
Bacteria resistente
ContaclO
~
ffi
aSe an ima a los p rofesionales de control de infecciones a modificar o adap lar esta tabla de acuerdo a la.s afecciones locales. Pa ra asegurar que se im ple metJ(en las precauciones empricas adecuadas, los
hospitales deocn tener sistemas instaurados para evaluar a los pacientes como rutina de acuerdo a estos criterios como pal1e de su atencin previa a la admisin yen la admisin.
bLos pacientes con los snd romes y afecciones enumerados pueden tener signos o sntomas atpcos (p. ej., la pertussis en neonatos se puede presentar con apnea, la tos paroxstica o grave puede estar
ausen te en la pertussis cn adultos). El ndice de sospecha del prof~sional clnico deoc guiarse por la pre\~llenci a dc afecciones especficas en la com unidad y de acuerdo al juicio clnico.
e Los organismos enumerados en esta columna no p retenden representa r el d iagnstico completo ni siq uiera el diagnstico ms p robable, sino los posibles age m es causantes que requieren precauciones
ad icionales m {~, all de las P recaucione s e stnda r hasta q ue se pueda excluir un agente causante.
dLa duracin del aisla micnto varia por agente y tratamiento antimierobiano adm inistrado .
Estos patgcnos incluyell Esch(nchia (oli que prod uce la toxina Shiga illclu)"cndo E co/i O 15 7:H 7, orgallismos Shigrllll, organismos Salmmullll, organismos CIIlIlp)1obacler, virus de hepatitis A , virus entricos
incluycndo rotavirus, organis mos CT)plospmidium, y organis mos Gillrdia. Use m,scaras cuando lim pie vmi tos o deposiciones durante brotes de norovirus.
r Bactella resistente de acuerdo a l programa de conll"Ol de infecciones sobre la b ase de las recomendaciones actuales estatales, regionales o nacionales como que es de significancia clnica o
epidemiolgica especial.
z'
i
~
iii
170
Se recomiendan las habitaciones individuales para todos los pacientes por precauciones
basadas en la transnlsin (p. ej., por va area, por gotas y por contacto). ws
pacientes bajo precauciones basadas en la transm isin no deben salir de sus habitaciones para usar
reas comunes, tales como salas d e juegos infantiles, salones de clase o reas de espera, excepto
bajo circunstancias especiales segn las defma el personal ele contlDl de infecciones del centro. Las
pautas para las precauciones estndar disponen que los pacientes que no puedan controlar
las excreciones corporales deben permanecer en habitaciones individ uales. Como la maYOla d e los
nios pequeos son incontinentes, esta recomendacin no se aplica a la atencin de rutina de nios
no infectados.
Las pautas de aislamiento de los CDC fueron desarrolladas para evitar la transmisin de
infecciones en hospitales y otros entornos de prestacin de atencin sanitaria. Estas recomendaciones
no se aplican a escuelas, guardeIas fuera del hogar y dems entornos donde se renan nii'os sanos
en un espacio compartido.
lA compcndium of stralegics 10 prc\'Cnt hcallhcarc-a<;socialed infccoons in aCUle can: hospitals. lt./ftcf COl/lrol Hosp
Epidemiol. 2008;29(Suppl 1):S I- S92
2
MiIler MR, GI;s\\'old ]\'1, HanisJ M n, el al. Decreasing PI CU catheter-associated bloodstrcam infections:
NACHRl's qualily lranslormauolI elIollS. Pedialnc.s. 2010; 125(2):206-21 3
171
Salud ocupacional
L..:'l transmisin de agentes infecciosos dentro del entorno de la atencin sanitaria es posible
mediante e! contacto cercano entTe pacientes y e! personal sanitario y por la falra de prcticas
de higiene de bebs y ni10s pequeos. Las Precauciones estndar y las Precauciones basadas en
la tra nsmisin estn dise'adas para prevenir la transmisin de agentes infecciosos en entornos
de atencin sanitalia a fin de limitar la transmisin entre pacientes y al personal sanita rio. Para
limitar an ms los riesgos de transmisin de organismos enlTe nilos y personal sanitario, los
centros de atencin sanitaria deben lener normas y servicios de sal ud implementados para el
personal Especficamente, el personal debe esta r protegido contra las enfermedades evitables
mediante vacunas, disponiendo normas adecuadas de evaJuacin y vacunacin (ver el cal endario
de vacunacin de adultos en www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/adult~schedule.
htrn). Se han publicado pa utas para la vacunacin del personal sanitario. 1
Para el caso de infecciones no prevenibles mediante vacunas, e! personal deber recibir
orientacin acerca de las exposiciones y la posible necesidad de \'Orna r licencia si resultaran
expuestos, se enfermaran o fueran portadores de un agente patgeno especfico, ya sea que la
exposicin ocurra en el hogar, en la comunidad o en el entorno de atencin sanitaJi a.
La frecuencia y la necesidad de evaluacin de tuberculosis en el personal sanitatio debern
determinarse en virtud de los datos epidemiolgicos locales, tal como se describe en las pautas de
los CD C para la prevencin de transmisin de la tuberc ulosis en entornos de atencin sanitatia. 2
Las personas con infecciones de ocurrencia comn, como la gastroentelitis, la dermatitis, las
lesiones por virus del herpes simple en piel expuesta o inCcciones de las vas respiratorias altas
debern someterse a evaluacin para determinar el riesgo resultante de transmisin a los pacientes
o a otros miembros del personal sanitalio.
La educacin de! personal satlitario, incluida la comprensin de las normas del hospital, es
de suma impOltancia para el control de illfecciones. Los profesionales sanitarios pedi tricos deben
tener conocimiento de los modos de transmisin de agentes infecciosos, de las tcnicas adecuadas
de hibriene de manos y los graves riesgos que corren los nios ante determinadas infecciones leves
de los adultos. L..:'lSsesiones de educacin frecuentes reforzarn las tcnicas seguras y la imponancia
1 Centers for
Centers for Discase Control and Prcvcntion. GuidcIines for prc"cnting lhe transmission of A1Jcohadmum luhereu/mis in
hcalth-carc settings, 2005. MMWR Reeomm Rep 2005;54{RR-I 7): 1- 141
172
de las normas de control de infecciones. La OSHA impone las normas y procedimientos esclitos
relacionados con lesiones por pinchazos de agujas y objetos punzantes. l Hay recomendaciones
disponibles de profilaxis posterior a una lesin (ver Infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana, pg. 418, Y la Tabla 3.27, pg. 427).,,3
Las trabajadoras sanitarias embarazadas que respeten la') precauciones recomendadas no
concrn un riesgo mayor de contraer infecciones que puedan tener efectos adversos sobre el feto
J. ej . palvovirus B 19, citomegalovirus, rubola y valicela). Ellicsgo de infeccin por gripe grave
para las trabajadoras sanitarias embarazadas puede reducirse mediante la V"d.cunacin contra la
glipe. El personal inmunocompromerido y en mayor liesgo de infeccin grave (p. ej. Al tlibercllwsi~
virus de! sarampin, vi rus del he rpes simple y virus van ce!a-zoster) debe obtener ayuda con su
mdico de cabecera.
Las consecuencias para pacientes peditricos al contraer infecciones de los adultos pueden ser
imporl.:'1ntes. Las enfermedades leves en adultos, tales como la gastroelllelitis viral, las infecciones
virales de las vas respiratOlias altas, la peltussis o la infeccin por virus del herpes simple, pueden
causar en ferm edades potencialmente mortales en bebs y nios. Las personas en mayor liesgo son
los bebs prematuros, los niilos con cardiopatas o enfermedad pulmonar crnica y las personas
inmullocomprometidas.
2 American
Centers for Disease Control and Prcvention. Uxlatcd US Public H ealth Service guidclines for lhe management
of occupational exposures t HIV and rccommendations for poste.\."posure prophylaxis. l\;fl\;fWR Recollllll Rep
2005;54{RR-9)+17
173
El hermano que visita podr visitar solamente a su propio hermano y no se le permitir ingresar
en salas de juegos con grupos de pacientes.
Los niilos deben llevar a cabo la higiene de manos recomendada antes de tener cualquier
contacto con el paciente.
Durante la visita, la actividad de los hermanos deber estar supen'sada por los padres u otro
adulto responsable, y se limitar a la habitacin de la madre o del paciente y a las dems reas
designadas donde no haya otros pacientes presentes.
Visitas de adultos
Es preciso defmir las pautas para las visitas de otros f:..miliares y amigos cercanos. Lo ideal es que
las personas que tengan fiebre o enfermedades contagiosas no visiten. Los mdicos y el personal
de en fermera debern estar atentos a las potenciales en fermedades contagiosas que pudieran
tener los padres y otros adultos que visiten (p. ~j . un familiar con tos que pudiera tener tos felina
o tuberculosis, o un padre con resfro que visita a un hijo sumamente inmunodeprimido). Antes y
durante la temporada de gripe, es prudente instar a todos los visitantes a vacunarse contra la glipe.
El cumplimiento de estas pau tas es particularmente importante para unidades de oncologa, de
trasplante de clulas madre hematopoyticas y unidades de cuidados intensivos neonatales.
Visitas de mascotas
L.:..s visitas de las mascotas en el entorno de atencin sanitaria incluyen las visitas de la mascota
personal del nii.o y la \'sita de mascotas como parte de los programas de terapia para nios con
problemas de salud. Las pau tas para las \'sitas de mascotas deben definirse a fin de minimizar
los l;esgos de transmisin de agentes patgenos de las mascotas a los seres humanos o de lesiones
causadas por animales. El entorno de atencin sanitalia especfico y el nivel de preocupacin por
las enfermedades zoontica') influir la disposicin de normas de visitas de mascotas. Las normas
de \'sitas de mascotas deben desarrollarse en consulta con pecliatras, profesionales del con trol de
infecciones, personal de enfermera, el epidemilogo del hospital y veterinarios. Los principios
bsicos de las normas para visitas de mascotas en entornos de atencin sanitmia son los siguientes1:
L.:..s mascotas personales que no sean gatos o perros quedarn excluidas del hospital. No se
admitir la visita de reptiles (p. ej . iguanas, tortugas, serpientes), anfibios, pjaros, primates,
hurones o roedores. Podrn efectuarse excepciones en el caso de pacientes terminales que se
encuentren en habitaciones individuales.
Las mascotas visitantes debern tener un celLificado de vacunacin emitido por un veterinario
licenciado, y una verificacin que afirme su buena salud.
La mascota deber estar bailada y arreglada para la visita.
Se desalentarn las visitas de mascotas a unidades de cuidados intensivos, pero pueden tenerse en
cuenta circunstancias indi\'duales.
L.:.. visita de una mascota deber ser previamente aprobada por un miembro del personal (p. eJ
el director del programa de terapia para nii.os con problemas de salud), quien deber obSClvar
a la mascota para conocer su temperamento y su salud en general en el momento de la visita.
L .. mascota no podr tener infecciones bactelianas e\'dentes en la piel, infecciones causadas por
dermatofitos supellciales ni infecciones ectoparasticas (pulgas y garrapatas).
La visita de una mascota deber limitarse a las reas designadas. El contacto deber limitarse a
cancias y abrazos a los animales, segn corresponda. Todo contacto deber estar supen'sado,
durante toda la visita, por parte del personal adecuado, y deber ir seguido de la higiene de
las manos del paciente y de todos quienes hayan entrado en contacto con la mascota. Los
supervisores debern estar fam iliarizados con la') normas institucionales para el manejo de
mordeduras de animales y limpieza de orina, heces o vmitos de las mascotas.
1
Writing Panel of Working Group; Lef~bvrc SL, Golab GC, Christ~nsen E, et al. Guidelincs for anim al-assisted
imerventions in health care facilities. 1'1111 ] bifc/ Con/rol. 2008;36(2): 78- 85
174
Los pacientes que entren en contacto con sus mascotas debern contar con la aprobacin de un
mdico o un representante mdico antes de tener contacto con el animal. Es preciso tener en
cuenta las alergias documentadas a perros o gatos antes de aprobar el contacto. En el caso de
los pacientes inmunodeficientes o de personas que reciban terapia inmunosupresora, los riesgos
de exposicin a la microflora de las ma,>cotas tal vez superen a los beneficios del contacro. El
contacto de los n'os con las mascotas deber aprobarse basndose en cada caso.
Es preciso tener cuidado de proteger los sitios de catteres permanentes (p. ej . catteres venosos
centrales, catteres de dilisis peritoneal). Estos sitios podran tener vendas que ofrezcan una
barrera efectiva para el contacto de las mascotas, incluyendo lamidas, y estar cubiertas con
mpa o una bata. La preocupacin respecto a la contaminacin de otros sitios del cuerpo deber
tenerse en cuenta basndose en cada caso.
L'ls normas sobre mascotas no se aplican a los animales de ser..'cio entrenados
pmfesionalmente. Estos animales no son mascotas, y sus usos y presencia en el hospital debern
regirse por otras normas, conforme a las recomendaciones de la Ley de Estadounidenses con
Discapacidad.
1 Cemers
for Disease Control and Prevention. Cuideline for isolation precauuons: preventing Iransmission of
inlcctiolls agents in hcallh carc seuings 2007. Rccommendations of the Healthcarc lnlcction Control Practiccs
AdvisOl)' Committee. Atlama, CA: Centers for Disease Control ami Prevention; 2007. Disponible en: www.cdc.
gov I ncidodl dhqp/pdfl guidelineslisolation2007 .pdf
2 American
Acadcmy of Pediatrics, Committee on Infectiolls Discascs. lnfection pre"ention and control in pediatric
ambulatory scttings. Pedia/res. 2007; 120(3):65-665 (Rcconfirmado en agosto de 20 IO)
175
En las salas de espera de las instalaciones de atencin ambulatoria) debe implementarse el uso
de algunos o todos los componentes de la etiqueta de higiene respiratorialtos tanto en pacientes
como en acompaantes con supuesta infeccin de las vas respiratOlias. 1
Todo el personal sanitalio debe llevar a cabo la higiene de manos antes y despus de cada
contacto con el paciente. En entornos de atencin sanitaria) se prefieren los productos a base de
alcohol para descontaminar las manos a modo de mtina. El agua y jabn son prefelibles cuando
las manos estn visiblemente sucias o contaminadas con material pmteaginoso, como sangre
u otros fluidos corporales. Es necesario ensear la impOltancia de la higiene de manos tanto a
padres como a nios.
El personal sarutalio deber recibir la vacuna contra la gripe y as como la vacunacin contra
otras infecciones prevenibles mediante vacunas que puedan transmitirse en un entorno
ambulatorio a pacientes o a otros miembros del personal sanitario. Entre las dems vacunas
recomendadas se incluyen la Tdap (toxoides tetnicos y diftlicos y pertussis acelular), la Ml\!lR
(sarampin, paperas y rubola), la vacuna contra la varicela y la vacuna contra la hepatitis B.2
El personal sanitalio debe estar familiarizado con la tcnica asptica, en particular lo referellle a
la insercin o manipulacin de catteres intravasculares, la realizacin de otms procedimientos
invasivos y la administracin de medicamentos parenterales. Esto incluye la seleccin y el uso
de antispticos cutneos adecuados. Es prefelible usar aJcohol en la preparacin de la piel antes
de una vacunacin o una venopuncin de rutina. La preparacin de la piel para una incisin)
sutura o extraccin de sangre para cultivos requiere preparaciones con un 70% de alcohol,
tinmras de yodo con alcohol (10%) o clorhexidina alcohlica (>0.5%) que pueden ser supeliores
a la yodopovidona.
Las agujas y objetos filosos deben manipularse con absoluto cuidado. D ebe implementarse el
uso de dispositivos mdicos ms seguros para reducir el liesgo de los pinchazos de aguja. D ebe
haber recipientes para desechos filosos que sean impermeables y resistentes a perforaciones,
a disposicin junto a las reas donde se utilicen objetos filosos (p. ej. reas donde se apliquen
inyecciones o se realicen venopunciones). Los recipientes para objetos ftlosos deben cambiarse
antes de que se llenen demasiado, y mantenerse fuera del alcance de los nil.os pequel.os. Es
preciso establecer normas para la remocin y el desecho de los recipientes para objetos filosos, de
conformidad con las regulaciones estatales y locales.
Debe desarrollarse un plan de control de agentes patgenos transmitidos por la sangre, por
escrito, para el manejo de las exposiciones a san gre y fluidos corporales, como a travs de
pinchazos de agujas y exposicin a piel no intacta y membranas mucosas; debe estar a inmediata
disposicin del personal y habr que revisarlo peridicamente (ver Infeccin por hepatitis B,
pg. 369, Llfeccin por hepatitis C ) pg. 391 e Llfeccin por vims de la inmunodeficiencia
humana, pg. 418).
Es obligatOlio seguir las pautas estndar para descontaminacin, desinfeccin y esterilizacin.
El uso adecuado de agentes antimicmbianos es fun damemal para limitar la emergencia
y la pmpagacin de bactelias resistentes a los fr macos (ve r Uso adecuado de los agentes
antimicrobianos, pg. 802).
Es preciso desarrollar normas y pmcedimientos para la comunicacin con las autoridades de
salud locales y estataJes acerca de enfermedades de declaracin obligatOlia y sospechas de brotes.
Es necesal;a la implementacin, el refuerzo, la documentacin y la evaluacin peridicas de
programas educativos constantes que abarquen los aspectos adecuados del control de infecciones.
Los mdicos deben tener presentes los requisitos de las agencias gubernamentales, tales como
la Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional, en lo referente al funcionamiento de los
consultorios mdicos.
1 Ccntcrs for
Ccnters for Disease Control and Prcvention. Immunization of healthcarc personnd. Rccommendations of the
Advisory Committec OH lmmunization Practiccs (ACIP). MMWR Rewmm Rtp. 20 I 1;60(RR.-7): 1-45
176
SYI en adolescentes
EPIDEMIOLOGA
Los adolescentes y adultos jvenes continan teniendo ndices ms altos de STI cuando se los
compara con cualquier otro grupo etario. Los adolescentes presentan un mayor riesgo de STI ya
q ue rrecuentemente mantienen relaciones sexuales sin proteccin, pueden ser biolgicamente ms
susceptibles a las infecciones, a menudo se involucran en valias parejas monganlas secuenciales
de diversa duracin, y enlj'entan obstculos para acceder a sen~ci os sanitali os confidenciales. l
El ndice de STI diagnosticadas es mayor en mujeres que en hombres por un [,ctor de 3: 1, pero
una cantidad mucho menor de varones que de mlueres adolescentes sexualmente activos se
realizan pruebas de deteccin para las ST1. Los datos subestiman la incidencia de las STI entre los
adolescentes con expeliencia sexual, porque en los denominadores usados para calcular los ndices
de STI especficos por edad se incluyen todos los adolescentes, incluso aquellos que nunca han
mantenido relaciones sexuales, y porque muchos casos no son diagnosticados o reportados.
MANEJO
En cada chequeo an ual y en las consultas por enfermedades agudas, el mdico debe reunirse con
el adolescente en privado, sin la presencia de los padres o el tutor legal durante la evaluacin. Los
mdicos pueden preparar a los pacientes y a sus familias sobre la necesidad de tener un tiempo
en privado para educar tanto a los padres como a los preadolescentes sobre la necesidad de la
confidencialidad a medida que se acerca la adolescencia. Los pediatras deben evaluar el riesgo de
STl preguntando a lOdos los pacientes adolescentes (sin la presencia de los padres) si alguna vez
han mantenid o relaciones sexuales, si actualmente son sexualmente activos, o si estn planeando
ser sexualmente activos en el futuro prximo. Es importante que los adolescentes reconozcan
que el sexo oral y anal, as como tambin el sexo vaginal, los pone en liesgo de contraer STI. Si
bien algunos grupos de adolescentes se encuentran en un mayor riesgo de contraer STI, todos
los adolescentes deben ser evaluados para determinar el riesgo y sometidos a pruebas y tratados
adecuadamente (ver Tabla 2.11 , pg. 178). H ay recomendaciones m s detalladas para la atencin
sanitaria preventiva para adolescentes en la publicacin de la Academia Americana de Pediatra
Blight Fulures: Guidelillesfor Health Superoision qf Irifa1l4 Children, andAdolcscents, (Futuros blillantes:
Ccntcrs for Discase Control and Prcvcntion. Youth risk bchavior survcillancc- Unitcd StalcS, 2009. 1Hil'fWR SI/mall
177
pautas para la supervisin de la salud de bebs, nii.os y adolescentes) Tercera edicin 1 y las "Pautas
para el trat.1.miento de enfermedades de transmisin sexual" 2010 de los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades (CDC).2 Los 50 estados permiten que los menores den su propio
consentimiento para las evaluaciones, diagnsticos y tratamiento de STI en forma confidencial.
A pesar de la alta prevalencia de las STl entre los adolescentes, los profesionales sanitarios con
frecuencia no les proporcionan el tiempo ni les preguntan sobre conductas sexuales, evalan los
riesgos de STI, dan orientacin sobre la reduccin de los riesgos y realizan pruebas de deteccin
para STI en forma confidencial.
Se han publicado recomendaciones que sugieren que las pruebas de Papanicolaou anuales
para detectar displasia del cuello del tero asociada con la infeccin por el virus del papiloma
humano (HPV) deben aplazarse hasta que la joven mluer cumpla 21 ailos, sin tener en cuenta sus
antecedentes sexuales. Para las mujeres adolescentes inmunosuplimidas o inmunocomprometidas,
las pruebas de Papanicolaou anuales deberian comenzar cuando comienzan a mantener relaciones
con consenso o si existen antecedentes de relaciones sexuales sin comenso. Las mujeres adolescentes
sexualmente activas deben ser evaluadas al menos una vez al aJio para clamidia y gonorrea. Las
"Pautas para el tratamiento de infecciones de transmisin sexual" de 20 I O de los CDC (www.
cdc.gov/std/treatrnent) sugieren que la evaluacin de adolescentes varones sexualmente
activos asintomticos se debe considerar en entornos clnicos con una alta prevalencia de clamidia
(p. ej., clnicas para adolescentes, instalaciones correccionales, y clnicas de ST I). Los adolescentes
sexualmente activos deben recibir orientacin de prevencin para el virus de la inmunodeficiencia
humana (V1H) y sfilis al menos una vez al aJio, y los e D C recomiendan una eval uacin de VIH
una vez para todos aquellos de 13 alos y ms, con pruebas adicionales basndose en el riesgo.
Todos los adolescentes deberian ser vacunados contra el virus de la hepatitis B si no fueron
vacunados antes en la infancia. L1. serie de vacunas contra HPV debe iniciarse para las mujeres
y los v'arones, en la visita de los 11 a los 12 aos de edad (o de los 13 a los 18 ai.os de edad si no
fueron vacunados anteliormeme). L.:1. vacuna contra la hepatitis A debe ofrecerse a los adolescentes
varones que tengan sexo con varones (ver Calendalios de vacunacin recomendada para nios y
adolescentes, Figs. 1. 1- 1.3, pgs. 27- 31 ) Yotros en alto nesgo de infeccin por el virus de la
hepatitis A (ver Hepatitis A, pg. 361).
Para las recomendaciones de tratamiento para STl especificas, consulte los captulos
especficos para cada enfermedad en la Seccin 3 y la Tabla 4.3, Pautas para el tratamiento de
infecciones de transmisin sexual en nios y adolescentes segn el sndrome (pg. 821 ). A los
pacientes y sus parejas tratados por gonorrea, infeccin por ChILml)'dia lrachomatis, y tricomoniasis
se les debe aconsejar abstenerse de mantener relaciones sexuales durante 1 semana despus de
completar el tratamiento adecuado. No se recomienda repetir la') prueba') para comprobar un
fracaso teraputico (pruebas de cura) a los pacientes que reciben los regm enes de tratamiento
recomendados para infeccin por JVeisserl.a gononhoeae o lrachomalis a menos que se cuestione el
cumplimiento teraputico o los sntomas persistan. Si se usa un rgimen de vanas dosis, es posible
que no se cumpla con el mismo. La reiteracin de las pruebas para infeccin por clamidia usando
tcnicas que no impliquen cultivos como las pll.lebas de amplificacin de cido nucleico (NAAT)
menos de 3 semanas despus del tratamiento podran arrojar resultados positivos bisos debido a
organismos residuales no viables. Se recomienda reiterar las pruebas para estas infecciones en un
plazo de 3 meses debido a la probabilidad de reinfeccin como resultado del no tratamiento de la
pareja sexual actual y/o una nueva infeccin de una nueva pareja sexuaL
Acadcmy of Pcdiarrics, Hright Futurcs Stccring Committcc. Brighl ;)/ures: Gllideli1/esfor Heafth SlIjJmJisio1/ o/
hifrllllr, C/ildren, and Adoltsctl/ts. HaganJ FJI; ShawJ S, Duncan I~ cds. 3a cd. Elk Grovc Villagc, LL: Amctican Acadcmy
of Pedianics; 2008
1 Amcrica n
Centers for Discasc Control a nd Prcvention. Sexually transmitted discascs trcalment guidclincs, 20 I O. MA1WR \:/o,b
IIO
178
l . Parej as
"Tiene sexo con hombres, mujeres o ambos?"
"En los ltimos 2 m eses, con cuntas p arejas tuvo sexo?"
"En los ltimos 12 meses, con cuntas parejas tuvo $CXO? "
"Es posible que alguna de sus parej as sexuales en los ltimos 12 meses haya tenido sexo con alguien
ms mientras an mantena una relacin sexual con usted?"
2. Prevencin de embarazo
"Qu est haciendo para evitar un embarazo?"
3. Proteccin contra las ST])
"Qu hace para protegerse contra las STD y el VIH ?"
4. Prcticas
"Para comprender sus licsgos de contraer STD, necesito comprender el tipo de sexo que ha tenido
recientemente".
"Ha tenido sexo vaginal, es decir el pene dentro de la vagina?" Si respondi s, "Usa condones: nunca ,
a veces o siempre?"
"Ha lenido sexo anal, es decir el pene dentro del recto/ano?" Si respondi s, "Usa condones: nunca, a
veces o siempre?"
"Ha tenido sexo oral, es decir la boca en el pene/vagina?"
Para resp uestas sobre condones:
Si respondi "nunca". "Por qu no usa condones?"
Si respondi "a veces": "En qu situaciones (o con quin) no usa condones?"
5. Antecedentes de STD
"Alguna vez tuvO una STD?"
"Alguna de sus parej as ha tenido una STD?"
Preguntas adicionales para identificar elli esgo de VIH y hepatitis viral incluyen :
"Alguna ve" usted o sus parej as se han inyectado drogas?"
"Alguna de sus parej as ha intercambiado dinero o drogds por sexo?"
"Hay algu na otra cosa sobre sus prcticas sexuales que yo necesite conocer?"
~ From
Centers fOI" Disease Control anu l'revention . Sexuall y transmitted d isease, treatment guidelines, 20 I O.
.,o,lHIVR M orh M orlal lVklj' Rep. 20 1O;59(RR-12): 1- 110. Di~ponibl e en: www. cdc.gov/ std/ trea hne nt.
PREVENCiN
Los pecliatras pueden contli buir a la prevencin de las ST I apoyando la decisin de un adolescente
de posponer iniciar la') relaciones sexuales. Para los adolescentes que pasan a ser sexualmente
activos, los mdicos les deben hablar sobre los mtodos para protegerse contra las ST J, los
embarazos no deseados incluyendo el uso correcto y regular de condones. Es necesario que los
adolescentes tomen consciencia y se les recuerde la fuerte asociacin entre el consumo de alcohol
y dmgas y el fracaso para usar mtodos de barrera correctamente cuando una de la') personas est
"baj o la influencia". Es necesario recordar a los adolescentes que se deben usar mtodos ele barrera
con \Odas las formas de relaciones sexuales (vaginal , oral y anal). Los pediatras tambin deben
hablar sobre las for mas de disminuir el riesgo de contraer STI, incluyendo limitar la ca ntidad de
parej as y decidir abstenerse incluso si ya tU\~ e ron relaciones sexuales.
179
Ccntcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. rDA liccnsurc of bivalcnt human papilloma\~nls vaccinc (HPV2,
CClv;:uix) for use in fcmalcs and updatcd HPV vaccination rccommcndations from the Ad,~sory Commiucc on
Lmmunizaoon Practiccs (ACn~. MMWR Morh Mort(ll l1-"70' Rep. 20 10;59(20):626-629
Ccnters for Discasc Control a nd Prcvcmion. Use of quadrivalcm human p<lpillom<lvirus vaccinc in males:
rccommcndations 01' lhe A(h~sory Committcc on lrnmunization Practiccs (AC IP). \;lMWR. 20 11 ; en imprenta
Ccntcrs for Diseasc Control a nd Prcvcntion. Scxually transmittcd discascs trcatmcnt guidclincs, 2010. MA1WR kfo,h
180
El primer episodio de infeccin por HSV sintomtica tiene un breve r edoda de incubacin
pero puede ser transmitida por contacto sexual o no sexual con ot.ra persona o por a utoinoculacin.
En un beb o nii'o pequeilo que usa paii ales, el herpes genital puede surgi r por cualquiera de estos
mecanismos. En un nilio prepuberal que usa el bao en form a independiente, una apal;cin nueva
de herpes genital debe dar lugar a una investigacin cuidadosa, incluyendo una investigacin por
parte de los serv icios de plDteccin infantil por sospecha de abuso sexual. La tipificacin viral para
HSV- I y H SV-2 puede pmporcionar informacin adicional til, pero un imponantc porcentaje
del herpes genital adquirido sexualmentc ahora es causado por H SYl en las poblaciones de
adolescentes y ad ultos.
La tJicomoniasis se transmite en forma perinatal o por contacto sexual En un beb infectado
en for ma pelinatal, las secreciones vaginales pueden continuar por vali os das; por lo tanto,
no se puede justificar una investigacin social intensa. Sin embargo, un diagnstico nuevo de
tricomoniasis en un beb mayor o en un niJi o debe provo car una investigacin cuidadosa,
incluyendo una investigacin por parte de los selv icios de proteccin infantil por sospecha de abuso
sexual.
Las infecciones que tienen largos perodos de incubacin (p. ej ., infeccin por HPV) y que
pueden ser asintomticas por un perodo de tiempo despus de la transmisin vertical ). ej., sfilis,
infeccin por VIH, e infeccin por traclwmatis) son ms problemticas. Debe tenerse en cuenta
la posibilidad de transmisin vertical en estos casos, pero una evaluacin de las circunstancias del
paciente por parte de la agencia de selv icios de proteccin infantil local generalmente se justifica.
Si bien el virus de la hepatitis B, la sarna y la pediculosis pbica pueden ser trasmitidas
sc.xualmente, tambin pueden ocurrir otros modos de transmisin. El descubrimiento de
cualquiera de estas condiciones en un nio prepuberal no justifica la participacin de los servicios
de proteccin infantil a menos que el profesional clnico encuentre otra informacin que sugiera
Abuso sexual
ACCin sugerida
Gonorreab
Diagnsticoc
Infor med
Sfllisb
D iagnstico
Infor me
Diagnstico
Informe
Diagnsticoc
Lnlorme
frachomatiJb
Altamente sospechoso
Infor me
Sospechoso
Informe
Sospechoso
Infor mef
Vaginosis bacteriana
Inconcluso
Seguimiento mdico
acuminala (verrugas
b
-Adap tado de Kellogg N; American Academy of I'ediatrics, Commi ttee on Child Abuse and Neglect. T he evaluation of sexual
abuse in child ren. Pedialn"cs. 2005; 116(2):506 5 12.
"Si no es probable que se haya adqu irido en fo rma perinatal y la transmisin no sexual es rara, se excluye la transmisin vertical.
<Si bien la tcnica de cultivo es el "est nda r de oro", hay estudios q ue est n investigando el uso de pruehas de amplificaci n de
cido Il udeico como un mtodo de diagnstico alte rnati vo en nios.
dl nformar a la agcrlCia exigida en la comunidad para recibir reportes de sospecha de abuso sexual.
' Si no cs pro bable que se haya adquirido cn fo rma pcrinatal o a travs de una tra nsfusin.
rA mcnos quc exista n antecedcntes claros de autoinoculacin del virus dc hcrpcs sim ple tipo 1
181
abuso. La presencia de T vaginalis y vaginosis bacteriana en una nii.a puberal o pospuberal sugiere
contacLO sexual y debe ser investigada adecuadamente (ver Vaginosis bacICliana, pg. 247).
182
Ch/nn!)dia Irachomalisb
SfIlis
Vitus de la inmunodeficiencia
humana
VilUS de hepalitis B
ViIUS de
herpes simple
(HS\~
Muestras
Vaginosis baCleriana
TncJwmof/OSv~rrn{/Iis
Pediculosis pbica
aVc r tc:..1O para indicilciolles de prucbas para STI (Evaluacin de niiios victimizados sexualmcnte asintomticos pnra ST I,
p,g 181 ).
1>Se pueden usar pruebas de amplificacin de cido nucleico como una ahernativa al cultivo de muestras vaginales O de orina de
niiias.
< No se recomiendan ni son necesarias las muest ras cervicales para las niiias prepuocralcs, pero se deben obtener muestras
cervicales en nias puberales premanrquicas y puberalcs posmen,rquicas.
183
VI; Amclican Acaclcmy of Pcdiauics, Committcc on Adolcsccncc. Care of the adolescent sexual assau1t
\i ctim. PedialrU.5. 2008; 122(2):462-470. Disponible en: bttp://aappolicy.aappublications.org/cgi/reprint/
pediatrics; 12212/462.pdf
1 Kaufmann
Centers for Disease Control and Prcvention. Antirclroviral postexposurc prophylaxis after sexual, injection-dnlg use,
or other nonoceupational exposure to HIV in u1e United States: reeommendations from the US Department of
H ealth a nd H uman Sen~ces. MMWR Recomm &p. 2005;54{RR.-2): [- 20
184
o
I B. Cefixima, 400 mg, oral, en una
llnica dosis
MS
Para la prevencin de
infe ccin por Chlamydia
tracho matis
MS
2A. Azitromicina, I g, oral, en una
nica dosis
14 clas
MS
Para la prevencin d e
infeccin por virus d e
h ep a titis B
3. Comenzar o completar la
serie d e vacunacin contra el
virus de la hepatitis 13 si no est
totalmente inmunizado
MS
4. Considerar agregar profilaxis
para tricomoniasis y vaginosis
bactcliana (m clIu nidazol,
15 mg/kg por da, oral, en
3 dosis di\~ di das por 7 das;
mximo 2 g)
MS
3. Comenzar o completar la scrie de
vacunacin eontra el virus de la
hepatitis B si no est totalmente
inmunizado
Para prevencin de
tricolTloniasis y vaginosis
bacteriana
MS
4. Considerar agregar profllaxLs
contra tlicomoniasis y va.ginosis
bacteli ana (metronidazol, 2 g,
oral, en una nica dosis)
Consultar el texto para profilaxis para la infeccin por el "irus de la inmunodefi eiencia humana en niflOs despus de abuso o
ataq ue sexual.
185
Para gonorrca c
O
Cefixima, 400 mg por \~ a oral, en una nica dosis
MS
Para infeccin por
e trac/lOma/is
O
D oxiciclina, 100 mg, por va oral, dos veces al da por 7 da... (para
2:::8 afios de edad y no embarazadas)
MS
Para trieomoniasis y vaginosis
bacteriana
MS
Para infeccin por vi rus de hepatitis B Vacunacin contra el virus de la hepatitis B en el momento del
examen inicial, si no est..' tOlalmente inm uniz:ado. Se deben
administrar dosis de seguimiento de la vacuna entre 1 y 2 meses y
entre 4 y 6 meses despus de la p rimera dosis
MS
Para infeccin por el virus de la
Considere ofl-ecer profilaxis para el VTH , dependiendo de las
inmunodeficiencia humana (VIH)b
circunstancias (ver la Tabla 3.28, pg. 435)
O
Pldoras anticonceptivas orales, que contenga cada Ulla 20 30)lg de clinilestradiol ms 0 . 1 mg o 0. 15 mg de
lcvonorgestTcl o 0.3 mg de norgcstrcl: cada una de las 2 dosis se debe adm inistrar con J 2 h dc diferencia.
Cada dosis dcbe contcner al m enos dc 100 a 120 Ilg de etinilestTadiol y de 0.5 a 0.6 mg de levonorgestTcl o
1 mg de norgcstrcl.
a Fuentc: Ccnters for Diseasc Control ami Prc\ cntion. Se:.. uall y transmiucd d iscascs Irealmcnt guidelines, 20 I O.
AlM IVR Morh M or/a! VA'!';' Rep. 201O;59(RR- 12): I 110 (www. cd c.gov/s td/treatnlent).
1>ColISuhar el tex10 para una explicacin de la profilaxis para la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VI H)
despus de abuso o atMjUe scxual.
< Ya no se recomiendan las nuoroquinolonas para el tratamiento dc infcccioncs go noccieas debido al au mento en la prcvalencia
de organismos resislelllcs (Celllcrs for Discase Control and Prc\'entioll. Update 10 CDC's sc.xually Imnsmincd discascs
trcatmcnl gu idclincs, 2006: fluoroquilloloncs 110 longcr rccommcndcd for lrealmcnl 01' gOllococcal infcctiolls.
MMWR Recomm RejJ. 200 7;S6 [R R-14] :332- 336).
dl._'l paciente d cbe obtener un rcsultado negal \"o cu la prueba de emharazo antes de que se administre una alllieoncepein
de emergencia. Si bicn b a nticonecpcin dc emergcneia cs ms efi caz si se loma dcntro dc las 72 horas del eve nto, los datos
sugieren q ue cs dica;!; hasla las 120 horas.
186
D iseasc Control a nd Prcvemion. Prevention and control of infections with hepatitis viruses in
correctional senings. MAl WR Recomm ReP. 2oo3;52(RR-I ): 1- 33
Puzzanchera C.juvenile an'ests 2oo8.Juvelll1eJus/ice Bulle/in. D iciembre de 2009. Disponible en: www.ncjrs.gov/
pdffilesl/ ojjdp/2284 79.pdf
187
alto riesgo. Los altos ndices de reincidencia llevan a muchos delincuentes juveniles a las prisiones
de adultos, donde la prevalencia de las infecciones por HBV y HCV puede ser significativamente
ms alta que las encontradas en los centros correccionales juveniles. L. hepatitis vi ral tambin
puede ser una afeccin comrbida con otras enfennedades, incluyendo infeccin por TB y V JH .
Los centros correccionales, cOI~juntamenre con los departamentos de salud pblica y otros recursos
de la comunidad, tienen la 0pOltunidad de evaluar, contener, controlal; y prevenir la infeccin
heptica en sectores de la poblacin que son altamente vulnerables. El HCV rcpresenta el mayor
desafio para los centros correccionales en general debido a la falta de una vacuna para proteger
a los prisioneros y al pblico. El ndice de ponadores crnicos extremadamente alto despus de
la infeccin aumenta elliesgo de tra nsmisin cuando los jvenes son liberados y regresan a sus
comunidades. La naturaleza controlada del sistema cOlTeccional facilita la iniciacin de muchas
estrategias de prevencin y tratamiento de la hepatitis para una poblacin de adolescentes a la que
de otro modo sena muy dificil llegal:
Hepatitis A
Los centros correccionales en Estados Unidos rara vez informan de casos de hepatitis A, y los
daLOs de prevalencia nacional para las poblaciones encarceladas no estn disponibles. Los estados
que han evaluado la prev"d.lencia de infecciones pasadas en poblaciones encarceladas menores
de 20 aos de edad muestran una disuibucin tnica similar donde predominan los prisioneros
indgenas americanos/nativos de Alaska e hispanos y personas documentadas e indocumentadas
de Mxico, al igual que se reneja en la poblacin en su totalidad. Algunas estimaciones sugieren
una seroprcvalencia gene ral del anticuerpo para HAV de entre 22% y 39% en la poblacin de
plisioneros adultos, con hasta un 43% de prevalencia que se encuentra en prisioneros mayores de
entre 40 y 49 al10S de edad . Los [actores de riesgo que POdnall contribuir a brotes de hepatitis A
entre los adolescentes incluyen el uso de drogas callejeras inyectables y no inyectables, tener valias
parejas sexuales y participar en actividades sexuales entre hombres.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES POR HAV EN LOS JVENES
ENCARCELADOS. No se recomiendan las evaluaciones de rutina de jvenes encarcelados
para marcadores serolgicos de HAV Sin embargo, los adolescentes que prese ntan signos o
sntomas de hepatitis deben ser sometidos a pruebas para seromarcadores de hepatitis A aguda,
hepatitis B aguda y hepatitis C. La vacuna HAV (ver Vacuna contra la hepatitis A, pg. 362) debe
administrarse a todos los adolescentes que tengan conductas de liesgo identificadas conocidas
(p. ej., el uso de drogas callejeras inyecta bles y no inyectables, que tengan varias parejas sexuales y
que participen en actividades sexuales entre hombres) o que estn encarcelados en instalaciones
residenciales ubicadas en los estados donde existen programas de ll.ltina para la vacunacin
contra el HAV de adolescentes, generalmente en los estados que histricamente han presentado
los ndices de infeccin por HAY ms altos. Los centros correccionales en todos los estados deben
considerar la vacunacin de rutina contra el HAV para todos los adolescentes bajo su cuidado
debido a la probabilidad de que la mayora de los adolescentes en el sistema correccional juvenil
tienen indicaciones para la vacunacin contra el HAV Si esto no es posible, se debe proporcionar la
vacuna H AYa los jvenes con perflies de alto riesgo, incluyendo a los que consumen drogas ilegales
ya los adolescentes masculinos que podrian tener sexo con otros varones. No se recomiendan las
pruebas serolgicas despus de la vacunacin. No existen contraindicaciones para administrar la
vacuna HAY a una persona que podra ser inmune como resultado de una infeccin por HAY
previa o una vacunacin. Los casos de jvenes encarcelados que se encuentre que tengall la
enfermedad aguda de hepatitis A deben ser reportados al departamento de salud local, y se debe
administrar la profilaxis adecuada postelior a la exposicin con una vacuna HAV a otros residentes
susceptibles que pudieran haber sido expuestos (ver H epatitis A, pg. 361).
188
Hepalilis B
El HBV en los Estados Unidos se transmite principalmente a travs de exposicin a la sang re,
saliva, sem en y fluido vaginal; la infeccin crnica por HBV se encuentra plincipalm ente en
personas nacidas en pases con una prevalencia mayor al 2%, donde la mayora de las infecciones
se transmite en el perodo rerinatal o durante los primeros a'ios de vida (ver H epatitis B,
pg. 369). Los adolescentes en centros correccionales pueden incluir a residentes nacid os en el
extranjero (p. ej., Asia, Afica) que pueden tener una infeccin crnica y pueden transmitir la
infeccin a residentes susceptibles. Los residentes adolescentes tambin pueden incluir a personas
con compOltan-uentos de alto li esgo, incluyendo a adolescentes que usan drogas inyectables
y comparten agujas; prisioneros que se han iniciado precozmente en las relaciones sexuales,
actividades sexuales sin proteccin, varia,> pareja,> sexuales o antecedentes de ST l; y adolescentes
masculinos que m antienen sexo con varones. Si bien ningn estudio nacional publicado ha
determinado los ndices de prevalencia de la infeccin por HBV para jvenes enca rcelados, los
ndices de seroprev'a.lencia de HBV en jvenes sin hogar y que viven en la calle de alto riesgo
son mayores cuando se los compa ra con sus iguales que no presentan factores de liesgo. Los
estudios que investigan los brotes de hepatitis B en entornos presidimi os tambin sugieren que
puede ocurrir la transmisin horizontaJ cuando estn presentes person as con infeccin crnica de
HBVL'1s presidiarias adolescentes fem enina,> presentan desafios adicionales para la evaluacin
de la hepatitis B y su manej o si estn embarazadas durante su encarcelamiento, en cuyo caso es
fundamental la coord inacin de la atencin del caso para la madre y el beb.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE INFECCIONES POR HBV EN JVENES
ENCARCELADOS. La evaluacin de deteccin de rutina de presos j uveniles para marcadores
189
Hepatitis e
De los casi 4 millones de personas infectadas en forma crnica con HCY en Estados Unidos,
aproximadamente el 30% han estado encarcelados en uno O ms de los centros cOlTeccionales
del pas. El modo ms comn de adquirir el HeV es el uso de drogas inyectables, la exposicin a
v<uias parejas sexuales se ubica muy en segundo lugal: Hasta el 80% de los presos que usan drogas
inyectables ilcitas sern infectados con HCV en un plazo de S aos despus de haber comenzado a
usar las drogas. Tatuarse y aplicarse piercings en el cuerpo en entornos regulados no se consideran
fuentes impoltantes de lTansmisin de H CV, pero los tatuajes recibidos en un centro correccional
pueden estar asociados con la hepatitis C. Los estudios de prevalencia de infeccin por H ey en
jvenes encarcelados son limitados pero muestran un aumento aproximado de dos a cuatro veces
sobre los jvenes que no se encuentran en el sistema judicial juvenil. El uso de drogas inyectables es
el factor de liesgo de infeccin por H CV predominante para los jvenes detenidos.
Someter a prueba a los presos para detectar infeccin por HeV ha creado conflictos para
los administradores de los centros correccionales. !"luchos no ven el diagnstico y el posible
traf<'lmiento de sus residentes con infeccin por HCV como parte de la misin del correccional.
190
Los presos generalmente se rehsan a las pruebas, incluso cuando estn en alto liesgo de hepatitis,
para evitar el acoso de sus compaeros pli sioncros. L.a falta de una vacuna contra la hepatitis
coloca una carga sustancial en la orientacin sobre la prevencin para provocar cambios en los
comportamientos de alto liesgo y la OI;enracin sobre el mantenimiento de la salud para disminuir
los licsgos a la salud en las personas ya infectadas, Esto incluye modificaciones en el estilo de vida
y evitar el abuso del alcohol y las drogas callejeras, que aumenta la morbilidad y la mortalidad por
hepatitis C.
para infeccin por HCV La evaluacin de deteccin enfocada en presos adultos ba')ndose en
C1itelios de riesgo ha probado ser confiable y eficaz con respecto a los costos para los centros
correccionales que la usan regularmente. Las evaluaciones de f.:'lcwres de liesgo de presos jvenes
recin admitidos que se consideran para pmebas de Hev pueden incluir (1) antecedentes
informados por la propia persona sobre el uso de drogas inyectables; (2) antecedentes de
enfermedades hepticasj (3) presencia de anticuerpos contra el antgeno nuclear de la hepatitis Bj
(4) aumento en la concenrracin de alanilla transaminasa; o (5) antecedentes de hemodilisis
o de haber recibido L:'lCWreS de coagulacin antes de 1987, o transfusiones de sangre antes de
J 992 o trasplante de rganos. Someter a pruebas a los detenidos con uno o m s de estos factores
de riesgo para anticuerpos contra el virus de la hepatitis e puede detectar ms del 90% de las
infecciones por Hev en los centros correccionales. Algunos infractores juveniles podlan no revelar
comportamientos de riesgo y an as expresar inters en pruebas de HeV cuando se orrecen. Estas
solicitudes, en la mayola de las instancias, deben contemplarse. Los adolescentes con signos o
sntom as de hepatitis debelan someterse a pruebas diagnsticas para hepatitis A aguda, hepatitis B
aguda, e infeccin por H e V
Los ad olescentes que obtienen resultados de pruebas positivas para anticuerpos para H CV
deberan recibir atencin mdica continua para determinar la probabilidad de infeccin crnica,
y los casos deben reportarse a! departamento de salud loca!. La presencia de anticuerpos Hev
y la ausencia de ARN de HeV no evitan la posibilidad de una enfer medad heptica activa. La
antigenemia de Hev vma da a da y tiene lugar en p resencia de anticuerpos de Hev circulantes.
Losjvenes que se encuentre que est n infcctados en forma crnica con H e V deben recibir
evaluacin mdica constante (en consulta con un expelto en la atencin para enfermedades activas
crnicas) a fin de controlar el desarrollo de su enfermedad heptica y determinar si son adecuados
para intervenciones teraputica') (ver H epatitis e , pg. 391). Los adolescentes encarcelados con
infeccin por H CV deben insclibirse en un programa de reduccin de riesgo pa ra evitar las
drogas y el alcohol segn lo indicado y deben recibir o rientacin para prcticas sexuales seguras
para la segulidad de sus pa rej as sexuales y la proteccin de la comunidad en general (www.
cdc.gov/ ncidod/ diseases/hepatitis/ resource / index.ht:m#training). Los
adolescentes enca rcelados con enfermedad heptica crnica relacionada con la hepatitis e o con
comportamientos de liesgo actuales deben recibir las vacunas contra HAV Y HBV si ya no estn
va cunados.
191
1 Para
obtener informacin adicional, consulte Canadian Paediatric Societ), Cll1ldrtll al/d }ulh }lw lo Callada: Heallh
Can Cuide. Ouawa, Ontalio: Canadian I'aediau;c Society; 2000; y los sitios web de los CDC (www.cdc.gov/
travelldefault . aspx) y de la Organizacin V!\.mdial de la Salud (www.who.int).
2
192
193
Hepatitis viral
En estudios reali:t.ados principalmente durante la dcada de 1990, la prevalencia del antgeno de
superficie de la hepatitis B (HBsAg) en nii'ios adoptados internacionalmente vari de 1% a 5%,
dependiendo del pas de origen y el a110 estudiado. La infeccin por el virus de la hepatitis B (HBY)
fue prevalente en adoptados de Asia y fi-ica, regiones con una alta endemia, y en algunos pases
de Europa Cen tral y del Este (p. ej. Rwnania y Bulgaria) y estados de la antigua Unin Sovitica
J. ej ., Rusia y Ucrania). Durante los ltimos 5 a 10 al1os, la cantidad de pases con programa')
regulares de v'dcunacin de bebs contra la hepatitis B aument en forma marcada. En el ao
2006, 163 pases, que comprendan el 84% de la poblacin mundial, haban implementado la
vacunacin regular de bebs contra la hepatitis B en todo el pas. Sin embargo, la administracin
de una dosis al nacer de la vacuna contra la hepatitis B, necesalia para evitar la transmisin
perinatal de una madre infectada, no es una p rctica de rutina en muchos pases, y la cobertura
para los bebs puede esta r por debajo del nivel ptimo. Por lo tanto, se debe analizar a todos los
nios para detectar HBsAg a fin de identificar casos de infecciones crnicas, sin impOltar el estado
de vacunacin (ver H epati tis B, pg. 369). Si bien las pruebas serolgicas para la hepatitis B se
realizan en forma rutinalia en el pas de OIigen, las pruebas pueden ser incompletas y los niii.os
podran infectarse despus de realizadas las pruebas. Los nios no v'dcunados con un resultado de
laboratOli o negativo para I-lBsAg deben ser vacunados de acuerdo a los calendarios de vacunacin
recomendados para niii.os y adolescentes Wigs. 1.1-1 .3, pgs. 27-3 1).
Los niJios con un resultado de laboratOJio positivo para HBsAg deben ser reportados al
departamento de salud local o estatal. Para verificar la presencia de una infeccin crnica por
HBY, es necesario volver a realizar pruebas a los nios con resultados positivos para HBsAg. La
ausencia dd anticuerpo de inmunoglobulina 1\1 para el antgeno nuclear de hepatitis B ~gM anuHBc) o la persistencia de H BsAg por al menos 6 meses indica una infeccin por HBV crnica
(ver Hepatitis B, pg, 369). A los niii.os con una infeccin por H BV crnica se les deben realizar
pruebas para detectar evidencia bioqumica de enfermedad heptica y deben ser controlados por
un especialista que atienda a pacientes con hepatitis B crnica (ver Hepati tis 13, pg, 369). Todos
los contactos no vacunados del hogar de los nios con infeccin por HB V crnica deben ser
vacunados (ver Hepatitis B, pg. 369).
El virus de la hepatitis D (HDV), que aparece solo cOl~untamente con la presencia de HBsAg,
puede infectar a adoptados, especialmente de Afli ca del Norte, partes de Sudamlica y la Cuenca
del MeditelTneo. Las pruebas serolgicas para el diagnstico de infeccin por l-IDV no estn
disponibles en todas paltes (ver H epatitis D, pg. 396). Se recomiendan pruebas de rutina como
parte de la evaluacin clnica postelior de nios que se encuentra que tienen infeccin por I-lHV
crnica.
194
Debido a que el virus de la hepatitis A (HAY) es endmico en los pases de Oligen de nios
adoptados internacionalmente, muchos adoptados internacionalmente pueden haber adquilido
la infeccin por el vitus de la hepatitis A (HAV) a plincipios de su vida en sus pases de origen y
pueden estar inmunes. Sin embargo, como el HAV es endmico en muchos de estos pases, los
nios adoptados internacionalmente estn en un liesgo constante de infeccin por HAV mientras
estn en sus pases de OJigen. Las pruebas serolf,"cas para infeccin aguda (hepatitis A Igl\1)
Yde inmunidad (total de anticuerpos de hepatitis A) se pueden realizar en la visita inicial para
determinar si el nio tiene una infeccin actual de hepatitis A o tiene inmunidad. Los niilos que
estn incubando una infeccin por HAV en el momento de la adopcin podran transmitir el
vims a sus familias adoptivas y a otros al llegar a Estados U nidos. Los padres adoptivos y cualquier
miembro de la familia que los acompae deberan asegu rarse de que estn vacunados o que son
inmunes de otro modo a la infeccin por el HAV antes de realizar el viaje internacional para
recoger al niiio. Adems, se debe administrar la vacuna contra la hepati tis A a todas las personas
que no viaj en y sean susceptibles y que se anticipe que tendrn un contacto personal cercano con
el ni'o adoptado internacionalmente de un pas con una endemia alta o intermedia de hepatitis A
antes de la llegada del adoptado. Los nios adoptados y sus familias u otros contactos cercanos con
sntomas que coincidan con la hepatitis viral aguda deben ser e\raluados de inmediato. Los nil.os sin
inmunidad contra la hepatitis A que tengan 12 meses de edad o ms deben recibir la vacuna contra
la hepatitis A segn lo recomendado de acuerdo al calendario de vacunacin de rutina (Fig. 1.1 ,
pgs. 27- 31 ).
Se recomiendan pruebas de rutina para infeccin por el virus de la hepatitis C (HCY) para
todos los ni'os, dado que la mayOJa de los adoptados internacionalmente en aIlos recientes han
sido adoptados de pases con ndices de prevalencia ms altos (C hina, Rusia, sudeste de Asia) y
porque los factores de riesgo de infeccin son muy poco conocidos. Se debe usar un inmunoensayo
enzimtico (E IA) como prueba de deteccin inicial. Los anticuerpos maternos transfelidos
pasivamente podran permanecer detectables por un EIA por hasta 18 meses (ver H epatitis e,
pg. 391 ); por lo tanto, en niil.os pequeilos, resultados positivos de ElA podran provenir de los
anticuerpos maternos. Un resultado positivo en un ELA debe ser confirmado con un ensayo ms
especfico, como por ejemplo un ensayo inmunoblot recombinante o prueba de reaccin en cadena
de la polimerasa, y aquellos que obtengan resultados positivos deben ser vistos por un especialisra
en 1gado (ver H epatitis e, pg. 391 ).
Patgenos intestinales
Los exmenes fecales para deteccin de huevos y parsitos realizados por un laboratorio
con experiencia identificarn un patgeno enU-e un 15% y un 35% de los nil.os adoptados
internacionalmente. La prevalencia de parsitos intestinales vara con la edad del nio y el pas
de origen. Los patgenos ms comunes identificados son Giardia intestillal~ Dientamoeba.fiagil~
especie Hj'menolepis, Ascaris lumbncoide~ y Trichuris {nchiura. Slrongyloides stercoral~ Enlamoeba
histolytica, y anquilostomas se recuperan con menos frecuencia. Si hay signos o sntomas en el
U""3cto gastrointestinal, se deben recolectar diatiamente 3 muestl""3S de deposiciones, y se deben
examinar para detectar huevos y parsitos, con una prueba de anticuerpo de fluorescencia directa
o prueba de ElA para la especie Giardia y la especie Cryptospon"dium . L1. terapia para los parsitos
intestinales generalmente ser exitosa, pero es posible que no se logre la erradicacin completa.
Por lo tanto, es importante reiterar las pruebas para deteccin de h uevos y parsitos despus del
tratamiento a fm de asegUl""3r una eliminacin exitosa de los parsitos si persisten los sntomas. Los
nios q ue no demuestran una recupel""3cin adecuada del crecimiento, que presentan anemia sin
explicacin, o que tienen sntomas o signos del tracto gastrointestinal que pueden ocurrir o recunir
meses o incluso alias despus de su llegada a Estados Unidos deben ser reevaluados para parsitos
intestinales. Adems, cuando los adoptados recin llegados tienen diarrea, se deben analizar
195
muestras de las deposiciones para la especie Satmonetla, la especie Slgella, la especie Campylobacter,
y Eschenchia coli productora de la toxina Shiga, incluyendo E coli O IS 7:H7, y se deben realizar
pruebas de susceptibilidad antimicrobiana si se aslan patgenos bacteianos y si se planifica un
trat.:1.miento.
Tuberculosis
La infeccin por tuberculosis latente se encuentra comnmente en adoptad os imernacionalcs de
todos los pases, aunque los ndices de incidencia de la tuberculosis varan segn el pas. Los ndices
reportados de infeccin por lV/ycobacteJium tuberculosis latente varan de 0.6% a 30% . Todos los
inmigrantes, incluyendo los adoptados internacionales, deben someterse a una prueba de deteccin
de tuberculosis a ntes de llegar a Estad os Unidos. L.os requisitos de deteccin para la tuberculosis
sufrieron una modificacin impoltante en 2007. L1. informacin sobre las pruebas de deteccin y
los requisitos de implementacin est disponible en www.cdc.gov/ncidod/dq/panel_2007.
htJn.
Debido a que la tuberculosis puede ser ms grave en nif.os pequeilos y puede reactivarse en
aos posteriores, es impOJt ante la eVd.luacin co n la prueba cutnea de tuberculin a (TS1l en todos
los niil os o la prueba de liberacin de intel{ern gamma en nios de 5 ai10s de edad o ms en esta
po blacin de alto riesgo (ver Tuberculosis, pg. 73 6). Las racografias de trax como rutina no
estn indicadas en nii10s asimomticos con un resultado negativo en la prueba TST. Si n embargo,
algunos adoptados internacionales podran estar anrgicos debido a la mala nutricin, lo que
es comn en nii10s desnutridos. Si se sospecha desnutricin, la prueba T ST debe repetirse una
vez q ue el nio alcance un estado de nutr icin adecuado. Se debe tener en cuenta la presencia o
ausencia de la cicatriz de la vacuna del bacilo C almetlc-Gurin (BC G). Haber recibido la vacuna
BC G no es una contraindicacin para una prueba TST, y un resultado positivo de TST no debe
ser atlibuido a la \racuna BeG. En estos nios, es necesaria una investig-dcin posterior para
determinar si existe una infeccin de tuberculosis latente o la enfermedad activa y si se necesita
tratamiento (ver Tuberculosis, pg. 736). Algunos nios habrn tenido una exposicin reciente
a una persona con la enfermedad de tuberculosis. Se debe considerar la terapia preventiva si est
disponible este antecedente. Algunos expertos repiten la TST de 3 a 6 meses despus de la TST
inicial en nili os con un resultado inicial de TST < 1O m m de induracin , porque la prueba inicial
podla haber sido un [11so negativo debido a un estado anrgico o una infeccin reciente. Sin
embargo, tambin puede ocurrir un fenmeno de refu er.lo atribuible a una TST anteliOl; que
confunda la interpretacin. En niil.os de 5 alos de edad y ms, se podra realizar la prueba de
liberacin de inte{ern gamm a (IGRA) para ayudar a determinar si un resultado TST "positivo"
en un nii10 que recibi previa mente la vacuna BC G es aui buible a una infeccin de tuberculosis
latente. Cuando se sospecha tuberculosis activa en un adoptado internacional, es imperativo
realizar esfu crLOs para aislar y someter a prueba el o rganismo para susceptibilidades a frmacos
debido a la alta prevalencia de resistencia a los frmacos en muchos pases.
Sfilis
La sfllis congnita, especialmente con involucramiento del sistema nelvioso cenual, podla no
haber sido diagnosticada o podda haber sido tratada en form a inadecuada en adoptados de
algunos pases con recursos limitados. A los niiios de IS aos de edad o ms se les debe realizar
una prueba serolgi ca para sfilis como pmte de la evaluacin m dica extranjera requelida. Los
nios con resultados de pruebas positivos deben completar el trat.:1.miento antes de su llegada a
Estados U nidos. D espus de su llegada a Estados Unidos, los profesionales clnicos deben evaluar a
cada adoptado imcrnacional para sfUis mediante pruebas confiables serolgicas no treponmicas
y treponmicas, sin importar los antecedentes o el informe del tratamiento (ve r Sfllis, pg. 690).
196
Los niii.os con resultados positivos en las pruebas serolgicas lTcponmicas d eben ser evaluados
por p rofesionales sanitalios con experiencia especial en la evaluacin d e diagnstico diferencial de
pinta, pian y sfilis y para determ inar el alcance de la infeccin de modo que se p ueda administra r
el tratamiento adecuado (ver Sfilis, pg. 690).
pg.4 18).
197
Iyntphaticfilariasis /index.html).
Vacunas
nicamente se debe aceptar documentacin escrita de las vacunas recibidas por un adoptado.
Las vacunas tales como la BCG, difteria y toxoides diftrico y tetnico y pertussis (DTP o DTa P),
virus de la polio, sarampin y hepatitis B se administr an rutinariamenre en muchas partes del
mundo y pueden estar documentadas en un registro de vacunacin. Sin embargo, debido a que
otras vacunas tales como las vacunas contra HaemojJhilus il1jluenzae tipo b, SlrejJlococcus jJl1eumoniae,
paperas, 1l.lbola, hepatitis A y varicela se administran con menos frecuencia y no forman parte
del programa de vacunacin de rutina en otros pases, es posible que la documentacin escrita est
disponible con menos frecuencia. Los nios y adolescentes adoptados internacionalmente deben
recibir las vacunas de acuerdo con el programa recomendado en Estados Unidos para nilos y
adolescentes sanos (ver Figs. 1.1- 1.3, pgs. 27- 31 ). Si bien en otros pases se usan algunas
198
vacunas con una potencia inadecuada, la mayora de las vacunas disponibles mundialmente
se producen con estndares adecuados de calidad de control y son confiables. Sin embargo, la
informacin sobre el almacenamiento, manipulacin, sitio de administracin, potencia de la
vacuna y proveedor de la misma generahneme no est disponible. En general, se puede aceptar
documentacin escrita sobre las vacunas como evidencia adecuada de vacunacin previa si la')
vacunas, fechas de administracin , cant.idad de dosis, intervalos entre dosis y edad del nio en el
momento de la vacunacin son internamente uniformes y comparables con los programas actuales
de EE. UU. o la Organizacin :M undial de la Salud (ver Vacunas recibidas fuera de Estados
Unidos, pg. 36). Dados los datos limitados disponibles con respecto a la verificacin de los
registros de vacunacin de otros pases, la evaluacin de las concentTaciones de anticuerpos para
los antigenos administrados en forma reiterada es una opcin para asegurar que las vacunas se
administramn y nleron inmunognicas. Se pueden realizar pruebas semlgicas para dete rminar si
hay presentes concentTaciones de anticuerpos pmtectoras. Cuando existen dudas una alternativa
aceptable es volver a vacunar al nio. La tabla 2.1 7 (pg. 199) enumera las vacuna') para las
que se pueden realizar pruebas de anticuerpos, especifica los tipos de pruebas a ser ordenadas, y
proporeiona los enfoq ues recomendados y alternativos. En nii10s mayores de 6 meses de edad con
o sin documentacin escrita de vacunacin, se puede considerar realizar pruebas semlgicas para
anticuerpos para toxoides de diflel;a y ttanos y virus de la polio a fin de determinar si el niiio
tiene concentraciones pmrectoras de anticuerpos. Si el nio tiene concentraciones protectoras
de anticuerpos, elllonces deben completarse las sCI;es de vacunacin segn corresponda para la
edad de ese nio. En nios mayores de 12 meses de edad, se pueden medir las concentraciones
de anticuerpos para hepatitis A, sarampin , paperas y vm;cela a fin de determinar si el n'o es
inmune; estas pruebas de anticuerpos no deben realizarse en nii10s menores de 12 meses de edad
debido a la presencia potencial de anticuerpos maternos. Muchos nios necesitarn vdcunas
contra paperas y rubola, administradas como la vacuna l\1MR, debido a que las vacunas contra
las paperas y la rubola no se administran con frecuencia en pases con recursos limitados. Se
pueden administrar 2 dosis de la vacuna contra el sarampin, las paperas y la rubola (MlvfR)
para pmporeionar cobeltura contra las paperas, incluso si hay presentes anticuerpos contra el
sarampin. La cobertura contra la rubola se logra despus de 1 dosis de una vacuna que contenga
rubola. En este momento, no existen pruebas de anticuerpos confiabl es ni disponibles para evaluar
en forma rutinalia la inmunidad contra la pertussis. Se deben realizar pruebas selDlgicas para
HBsAg en todos los nii10s para identificar una infeccin crnica. Si no estn disponibles pruebas
serolgicas y no se puede asegurar que se recibieron \"dcunas inmunognicas, las medidas prudentes
son administrar las set;es de vacunacin.
Tabla 2.17. Enfoques para la evaluacin y vacunacin de nios adoptados de paises fuera
de Estados Unidos a
Vacuna
Enfoque recomendado
H epatitis B
Diftclia, pCltussis y toxoides Vacunar con una vacuna q ue contenga difteria, pCltussis, y tl<'tllos segn lo apropiado
a la edad (ver Diftelia, pg. 307, Pertussis, pg. 553, YTtanos, pg. 707). Pmebas
tetnicos (DTap, T dap,
DT, T d)
serolgicas para anticue'l)()s antitoxoides 4 semanas despus de la dosis 1 si se produce
una reaccin local grave.
Enfoque alternativo
~
~
om
gZ'
Virus de la polio
H epatitis A
Sarampin, paperas,
rubola ~1MR)
Valicela
Antineumocca
8
~
I
~
~
HllsAg indica antgeno de superficie de hepatitis 13; H13sAb, autieuerpo de superficie de hepatitis 13; HBeAb, a nticuerpo dcl ncleo de hepalitis B; HBV, virus de hepatitis n; DTa l~ toxoides dihrico y
tetnico y pcrtussis acelular; Tdap, toxoides tetnico y diftico y pern.l5sis acelular reducida; DT, toxoides diftrico y tetnico; T d, toxoides tetnico y diftrico; IgG, inmunoglobulina G.
aCenters fo r Disease Comro l and Prevention. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on lmmunizatio n PraClices. ,\JIH IVR Recomm Rtp.
2011;60(2): 1-64. Ver tambin Figs. 1. 1-1 .3 (pgs. 27-31 )
200
Papenburgj , Blais D, Moorc D, et al. Pcruatric injuries rrom needlcs discardccl in the community: epidemiology and
Jisk or scrocon\'crsion. Pedialn 2008; 122(2):c487-e487
201
se conoce, estos datos generalmente no estn disponibles para ayudar en e! proceso de toma de
decisiones en una exposicin no relacionada con el trabajo. I,'l
Virus de hepatitis B
El HBV es el patgeno ms resistente de los patgenos de transmisin sangunea y puede sobrevivir
en superficies ambientales a temperatura ambiente por hasta 7 da') . Se ha demostrado que se
transmite en un ndice del 23% al 62% durante una lesin por pinchazo de aguja entre el personal
sanitario y fu entes de l-lBV positivo. La intervencin PEP inmediata y adecuada reduce este
liesgo. La eficacia de la PEP disminuye cuanto ms tiempo pase desde la exposicin hasta que se
inicie la misma. Los nios que sufran lesiones por pinchazo de agua y que no hayan completado
la selie de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B deben recibir una dosis de la vacuna HBY, si
est indicada, y deben programarse para recibir el resto de las dosis para completar el programa.
Generalmente no se indica la administracin de inmunoglobulina de hepatitis B si el nio ha
recibido el rgimen de 3 dosis de la vacuna contra la hepatitis B. Si el nio recibi 2 dosis de la
vacuna contra la hepatitis B, 4 o ms meses antes de la exposicin, la administracin inmediata de
la tercera dosis de la vacuna sola debela ser suficiente en la mayoria de los casos. Las opiniones de
los expenos difieren con respecto a la necesidad de administrar inmunoglobulina de hepatitis B en
el momento de la lesin en un nio con una vdcunacin incompleta. Si la aguja es de una persona
positiva para angeno de supedlcie de hepatitis B (I-IBsAg), se debe considerar realizar al niilo una
prueba de deteccin de antgeno de superficie de hepatitis B y administrar inmunoglobulina de
hepatitis B adems de continuar con la serie de vacunacin.
1 Centers
US Departmenl of Heahh and Human Scf\~ces. An tirctTO\~ral poslexposure prophylaxis afier sexual, iruection-drug
use, or other nonoccupational exposurc 10 HIV in Ihe Uniled Stales: rccommendations from Ihe US Department of
Heallh and Human Se f\~ces. MMWR Rewmm Rtp. 2005;54{RR-2): [- 20
202
el VIH agudo antes de las pruebas de las 6 semanas. Resultados negativos de estas pruebas
iniciales apoyan la conclusin de que cualquier resultado de prueba positivo subsiguiente refleja
una infeccin adquilida por el pinchazo de aguja. Un resultado de pmeba inicial positivo en un
paciente peditlico requiere postelior investigacin de la causa, como por ejemplo transmisin
perinatal, abuso o actividad sexual o consumo de drogas. Una opcin alternativa es obtener y
guardar una muestra de suero inicial para anlisis posteriores para anticuerpo de VIH en el evento
poco probable de un resultado positivo en una prueba posterior. Antes y despus de las pruebas
es necesario proporcionar orientacin (ver Infeccin por vim s de la inmunodeficiencia humana,
pg. 4 18).
Se debe consultar a un especialista en infeccin por VIH antes de decidir si iniciar o no una
PEP. Una terapia antirretroviral representa riesgos y a menudo se asocia con importantes efectos
adversos (ver Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, pg. 41 8). En e! evento
poco probable de que se conozca que el propietario de la aguja es VIH positivo, se debe iniciar
la PEP de inmediato. Si se conoce el propietario de la aguj a y ste tiene un b<tio liesgo de estar
infectado con VIH, la mayona de los expeltos coinciden en que no es necesario administrar una
PEP en espera de los resultados de las pruebas de! propietaJio. En la mayora de las situaciones,
no se conoce el propietario de la aguja. No hay datos disponibles sobre la eficacia de la PEP con
frmacos antirrelrovirales en estas circunstancias para adultos o niilos, y como resultado el Selv icio
de Salud Pblica de EE. UU. no puede dar recomendaciones a favo r o en contra de la profilaxis
en estas circunstancias. [,2 Se debe considerar una PEP basndose en cada caso en particulal;
y tomando en consideracin e! tipo de exposicin y la prevalencia en el entorno en cuestin.
Algunos ex-pertos recomiendan que se considere una quimioprofilaxis antirretmviral si la aguja y/ o
jeringa estn disponibles y se encuentra que contienen sangre visible; el anlisis de la jeringa para
VIR no es prctico ni confiable y no se recomienda. Si se decide comenzar la profilaxis, se debe
reducir al mnimo cualquier demora antes de comenzar la administracin de los medicamentos
(ver Infeccin por vims de la inmunodeficiencia humana, pg. 418). Los medicamentos deben
comenzar a administrarse denuD de las 72 horas y deben continuarse por 28 das en combinacin
con 2 3 frmacos aJltirretmvirales. Las opciones de medicamentos sugelidas son las mismas que
para la exposicin ocupacional al V1H (ver, Infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana,
pg. 418).
Virus de la hepatitis e
El tercer patgeno de trammisin sangunea en cuestin es el H e \~ que puede resistir en e!
medioambiente por al menos 16 a 23 horas. La prevalencia de infeccin crnica por H eV
en Estados Unidos vara por raza/eOlia, grupo etario, ubicacin geogrfica y antecedentes
individua les de comportamientos de riesgo. Si bien la transmisin por compartir jeringas entre
usuaJios de drogas inyectables es eficiente, clliesgo de transmisin por una jeringa desechada es
probable que sea bajo. No se recomienda hacer pruebas para HCV como mtina en ausencia de un
factor de li esgo de infeccin o una exposicin conocida a una fuente HCV posi tiva. Si se realiza, se
puede detectar el anticuerpo para H eV (anti-H eV) en el 80% de los pacientes recin infectados
en un plazo de 15 semanas despus de la exposicin y en el 97% de los pacientes recin infectados
dentro de los 6 meses despus de la exposicin. Si se desea un diagnstico aJltes de ese tiempo, se
pueden realizar pruebas de ARN de H eV en lTe las 4 y las 6 semanas despus de la exposicin. Los
resultados de pruebas positivas deben ser confir mados por pruebas de laboratorio de confirmacin
complementarias (ver H epatitis e , pg. 391). No hay una PEP recomendada para H eV usando
1 Centers
for Diseasc Control a nd Prcvemion. Antirctroviral postexposurc propbyla.xis after scxu<l1 ir"Uection-drug-use,
othel" nonoccupatlorwl exposul"e 10 HJ V in lhe United States: rccommendations from !he US Departmenl of
Health a nd H uman Serviccs. MMWR Recomm ReP. 2005;54{R. R-2): 1- 20
01"
Havens PL; .American Academy of Pt.--dialrics, Committee on Peruatric AIDS. Postexposure prophyla:cis in children
a nd adolcscents for nonoccupational exposure to human immunooeficiency virus. Pedialn 2003; 111 (6): 1475- 1489
(Rcconfirmado en octubre de 2(08)
203
204
Manejo
Limpieza
C ultivo de la he.ida
Desblidamiento
Desbridamiento operativo y
exploracin
Cierre de la hClicl.a
Si
Si
Si
Si
S para:
HClidas por mordcduras dc modcradas a graves, espcciahnemc si
hay ed ema o lesin por comp resin
HCli das punzantes, especialmcnte si hay pcnctracin del hueso,
la vaina del tcndn o la articulacin
HClidas faciales por mordcduras
HCli das por mordcduras en la mano o el pic
HCli das por mordcduras en la zona genital
H cridas en pcrsonas inmunocomp romctidas y asplnicas
HClidas con signos de infeccin
Seguimiento
~
Usar una aguja calibre 18 con una jeringa de gran volumen es eficaz . Las soluciones antirnicrobianas o an tiinfectivas no
ofrecen ninguna vent~a y pueden aumentar la irritacin del tejido.
1>Se deben realizar cultivos bacterianos tanto aerbicos como anaerbicos.
<Ver Ttanos, pg. 707.
dVc r Rab ia, pg. 600.
~Vcr Hepatitis 13, pg. 369.
fVer Infeccin por vi rus de la inmunodeficiencia humana, p;g. 418.
I \ Ier Tabla 2. 19 (pg, 206) para opciones de frmacos suge.idos.
205
Tabla 2.19. Agentes antimicrobianos para heridas por mordeduras de seres humanos o
animales
Organismo(s) que
Fuente de la probablemente causen
mordedura infeccin
Va oral
PCfm, gato o
mamfero d
Amoxicilinaclavulanmo
Amoxicilina-
Agente antimicrobiano
Alternativas orales para
Alternativas intravenosas
pacientes alrgicos a la
penicilina il
Va
intravenosab,c
Ampicilinasulbactama r
trimcloptima-sulfamcloxazol e
MS
MS
Clindamicina
Clindamicina
O
l'l'leropenem
Reptil!:
anaerbicas
davulanalO
Ampicilinasulbactamar
MS
MS
MS
Gentamicina
Clindamicina
Genwmicina
C lindamicina
Mcropencm
Seres
humanos
Amoxicilinadavulanalo
MS
Clindamicina
Ampicilinasulbactama r
MS
Clindamicina
O
Mcropcncm
Para pacientes con antccedentes de alergia a la IXnicilina o uno de sus congneres, se recomiendan frmacos alternativos. En pacientes sin alllecedemes de anafilaxia, sibilancias, angioedema, o
unicaria, una cet:llosporina de am plio espectro u o tra clase de frmaco beta lacatama puede ser aceptable. Por ejemplo, ceftriaxon a, ms quc trirnetoprima-sulfnmetoxazol, pod ria usarse por va
imravenosa. Estos tarmacos no deuen usarse para pacientes con hipersensibilidad inmed iata (anatilaxia) a la penicilina, porque aproximadamente 5% a 10% de los pacientes alrgicos a la penicilina
tambi n sern al rgicos a las cefalosporinas.
bDehe considerarse la cobertura pnra S aureus res i.~len te a la meticilina con vancomicina para heridas g raves por mordeduras.
c' tcnga en cuema que el liSO de ampicilina-slIlbactama o monoterapia con meropcnem no incluir actividad contra aislados de S aureus resistentes a la meticilina
dHay datos insuficientes para guiar el uso antimic robiano para mo rdeduras que no estn claramente infectadas provocadas por mamferos pcqueios, como por ejemplo cobayos y hmsteres.
~ La doxiciclina es una alternativa para niiios dc 8 aiios de edad y m;s.
f Se puede usa r pipcracilina-tazobactam o tica rcilina-clavulanato como alte rnativas.
'l~l funcin del uso antrnicrobiano emprico para mordeduras de serpientes no infectadas no est bien definida. Se debe elegir la lerapia basndose en los resultados de los cultivos de las heridas
infectadas.
~
~
~
2(57
PREVENCIN DE INFECCIONES
TRANSMITIDAS POR GARRAPATAS
Las enfermedades infecciosas por garrapatas en Estados Unidos incluyen enfermedades causadas
por bacrerias (p. ej., rularemia), espiroquetas (en fermedad de Lyme y fiebre recidivante), li ckettsia
(p. ej. , fiebre maculosa de las Nlontaas Rocosas, ehrlichiosis, anaplasmosis) virus (p. ej., fiebre por
garrapatas de Colorado, virus de Powassan) y pmtozoarios (p. ~j. , babesiosis) (ver Tabla 2.20, y
los captulos especficos para cada enfermedad en la Seccin 3). Especies diferentes de garrapatas
transmiten agentes infecciosos diferentes (p. ej., las ga rrapak'lS marrones del perro son un vector
del agente que provoca la fiebre maculosa de las Montaas Rocosas, las garrapatas de patas
negras transmiten el agente de la enfermedad de Lyme) y algunas especies de garrapatas (p. eJ,
Anaplasmosis humana
AIU/puJSma phagOfj,topl/lluffI
Anaplw1fIo j;JU/gO(J'toj;/ilum
Ehrliquiosis humana
Enfermedad de Lyme,
bon'Cliosis de Lyme
Coxiella bume/ii
Coxiella bumetii
Fieb re recidivante
transmitida por garrapatas
Tularemia
Francisello. Illlarensis
Francella lularensis
Bacterias
Protozoarios
Babesiosis humana
Olras
Virus
208
la garrapata de patas negras) pueden transmitir ms de un agente. Los mdicos deben conocer la
cpidcmiologia de las infecciones transmitidas por garrapata') en sus reas locales. La prevencin de
enfermedades transmitidas por garrapatas se logra evitando los hbitats infestados de garrapatas,
disminuyendo las poblaciones de garrapatas en el entorno, usando proteccin personal contra
las picaduras de garrapatas, y limitando la duracin de tiempo que las garrapatas permanecen
acopladas al husped humano. El control de las poblaciones de garrapatas en el campo a menudo
no es prctico pero puede ser eficaz en reas ms definidas alrededor de los lugares donde residen
y juegan los nios. El uso de acaricidas (plaguicidas dirigidos a las garrapatas) para aplicar al
consumidor o contratar a un operador licenciado de control del plagas pueden ser enfoques
eficientes para reducir las poblaciones de garrapatas y por lo tanto, el riesgo de las enrermedades
de transmisin por garrapatas en reas muy inrestadas con garrapatas. M edidas especficas para la
prevencin son las siguientes:
Se debe hacer que los mdicos, los padres y los ni10s tomen conciencia de que las garrapatas
pueden transmitir patgenos que pueden causar enfermedades en los seres humanos y los
animales.
Siempre que sea posible se deben evitar las reas inJCstadas de garrapatas. La mayOla de las
garrapatas prefieren bosques densos con un gran crecimielllo de arbustos y rboles pequeos as
como tambin los bordes de los bosques, donde los bosques lindan con el pasto. L1.s garrapatas
necesitan humedad para sobrevivir, y las reas ms secas generalmente estn menos infestada~.
Para las casas ubicadas en reas propensas a tener garrapatas, elliesgo de exposicin se puede
reducir ubicando el equipo de j uegos en reas soleadas y secas lejos de los bordes de los bosques,
creando una barrera de astillas de madera o grava entre las reas de recreacin y el bosque,
rastrillando las hoja~ o limpiando la maleza. La garrapata marrn del perro puede sobrevivir en
ambientes ms li dos y puede ingresar al interior de los hogares. ESk1. especie se puede encontrar
en rajaduras y grietas de la vivienda o en las camas o alojamientos de los animales.
Si se ingresa a un rea inrestada de garrapatas, se debe usar ropa de colores claros que cubra
los brazos, las piernas y otras reas expuestas del cuerpo. Los palllalones deben ponerse dentro
de las botas o medias y se deben abotonar los puos de las camisas de manga larga. Se puede
rociar permelrina (un piretroide sinttico) sobre la ropa para disminuir la cantidad de garrapatas
que se adhieran . No se debe rociar permelrina sobre la piel, y la ropa tratada con este producto
debe secarse antes de usal~a. En 2003, la Agencia de Proteccin Ambiental de EE. UU,
aprob la venta comercial de ropa para exteriores tratada con permetrina para nios de todas
las edades y Imtieres embarazadas. L. ropa tratada con penneuina mantiene su eficacia por
aproximadamente 20 lavados.
Los repelentes de garrapatas e insectos que contienen dieriltoluamida (DEET), aplicados
sobre la piel proporcionan proteccin adicional pero puede ser necesario realizar una segunda
aplicacin cada I 2 horas para una eficacia mxima. Algunas formulaciones ms nuevas
estn microencapsuladas para aumentar elliempo ames de una nueva aplicacin a entre 8 y
12 horas. Si bien ha habido inrormes muy poco rrecuentes de complicaciones neurolgicas en
nios, posiblemente asociados con la exposicin a repelentes de insectos que contenan DEET, el
liesgo es extremadamente bajo cuando estos productos se usan adecuadamente. Los productos
que contienen DEET deben aplicarse segn las recomendaciones (ver Prevencin de infecciones
transmitidas por mosquitos, pg. 209). Para nii10s de 2 meses de edad en adelante, se pueden
usar productos con entre un 10% y un 30% de DEET Los productos que contienen DEET no
deben usase en bebs menores de 2 meses de edad. No se deben usar repelentes en la ropa ni
redes para mosquitos que los ni110s pequeos puedan masticar o chupar.
Icaridin (KBR 3023), el aceite de ecualiptus de base vegetal, IR3535 (ster etlico del cido
3-[i\i-Butil-N-acetil]-aminopropinico), y otros ingredientes activos han sido registrados para
usar como repelentes para garrapatas por la Agencia de Proreccin Ambiental de EE. un Estos
productos estn disponibles y pueden ser ms aceptables para algunas familias porque no daan
determinadas lelas sintticas y plsticos como s pueden hacerlo los productos que contienen
DEET
209
Las personas deben inspeccionarse su cuerpo y ropa y los de sus hijos dimiamente despus de
una posible exposicin a garrapatas. Se debe prestar especial atencin a las regiones expuestas
del cuerpo con vello donde las garrapatas se prenden fre cuentemente, incluyendo la cabeza, el
cuello y detrs de las orejas en los nios (garrapatas Dermacentor). Las garrapatas (especialmente
las garrapatas lxodes) t..'lmbin pueden prenderse en zonas ajustadas de la mpa (p. ej., zona de!
cinturn, axilas, ingle).
Las garrapatas se deben quitar lo antes posible, porque el riesgo de transmisin de patgenos
aumenta con e! tiempo que permanezca prendida la garrapata . Para quitar una garrapata se
la debe tomar con pinzas fmas cerca de la piel y tirar suavemente hacia arriba sin movimientos
de giro. Si bien no se recomienda, si se usan los dedos para quitar las garrapatas, se los debe
proteger con una barrera, como por ejemplo un pauelo y lavrselos despus de quita r la
garrapata. El lugar de la picadura debe lavarse con agua y jabn para reducir el riesgo de
infecciones secundarias en la pieL
Mantener a las mascotas libres de garrapatas disminuir la exposicin a las mismas. Se indica
la inspeccin de las mascotas y quitar las garrapatas diariamente, al igual que el uso rutinario
de productos veterinalios adecuados para prevenir las garrapatas en las mascotas. Consulte a su
veterinario para obtener informacin sobre los productos adecuados.
Se puede considerar la quimiopmfliaxis para p revenir la enfermedad de Lyme bajo ciertas
circunstancias en reas donde la enfermedad de Lyme sea muy endmica (ver Enfermedad de
Lyme, pg. 474).
PREVENCIN DE INFECCIONES
TRANSMITIDAS POR MOSQUITOS
Las enfermedades infecciosas transmitidas por mosquitos en Estados Unidos son causadas por
arbovirus (p. ej., los virus causantes de la encefalitis del Nilo occidental , de La Crosse, de St. Louis,
la encefalitis equina oriental, y la encefalitis equina occidental [ver A.rbovirus, pg. 232] ). Los
viajeros internacionales pueden encontrarse con otras infecciones arbovirales (p. ej., fiebre amarilla,
dengue, encefalitis japonesa) u otras infecciones transmitidas por mosquitos (p. ej ., malmia) durante
su viaj e (ver tambin los captulos especficos de cada enfermedad en la Seccin 3). Los mdicos
deben conocer la epidemiologa de las infecciones por arbovirus en sus reas locales. La prevencin
implica la pmteccin contra la picadura de un mosquito infectado. En reas con transmisin
de arbovirus, se recomienda proteger a los nilios durante las actividades al aire libre, incluyendo
actividades relacionadas con la escuela, guardetias o campamentos. Un importante componente de
la prevencin es la educacin de las familias y otros cuidadores. Las medidas especficas incluyen:
Elintinar los sitios donde s e reproduce n los mos quito s . Los mosquitos se
desarmllan en aguas estancadas. A menudo se puede producir una gran cantidad de mosquitos
en lugares en o cerca de! hogar. L,s medidas para limitar los lugares de reproduccin de los
mosquitos alrededor de! hogar incluyen e! drenaje o la eliminacin de receptculos de agua
estancada (neumticos viejos, juguetes, macetas, laras, baldes, barriles y otms recipientes que
puedan recolectar agua de lluvia); mantener las piscinas, estanques decorativos, piscinas de nios,
y baos de aves limpios; y limpiar los canalones del techo obstruidos. Bajo ciertas circunstancias,
las medidas de control de mosquitos a gran escala pueden ser realizadas por programas
comunirarios de control de mosquitos o funcionarios de salud pblica. Estos esfuerws incluyen el
dren<l:je de agua estancada, e! uso de larvicidas en aguas que son fuentes de mosquitos y el uso de
plaguicidas para controlar a los mosquitos adultos que pican.
Reducir la exposicin a los mos quitos . Evitar las picaduras de mosquitos limitando
las actividades al aire libre en momentos de gran actividad de los mosquitos, que tienen lugar
principalmente al anochecer y al amanecer y poner mosquiteros en las ventanas y puertas para
210
ayudar a reducir la exposicin a los mosquitos. Muchas partes de Estados Unidos tambin tienen
mosquitos que pican durante el da, y se ha encontrado que algunos de estos transmiten el virus
de L1. Crosse, del dengue y del Nilo occidental. Las trampas para mosquitos, electrocutares,
repelentes ultrasnicos y otros dispositivos que se venden para evitar que los mosquitos piquen a
las personas no son eficaces y no se debe confiar en ellos para reducir las picaduras de mosquitos .
Usar barreras para proteger la piel. Las barreras incluyen redes para mosquitos
y mosquiteros para los cochecitos de bebs ti otras reas donde se colocan nios inmviles.
Se puede obtener proteccin adicional, cuando sea prctico, usando ropa para cubrir la piel
expuesta (p. e;j ., mangas larga'), pantalones largos, medias, zapatos y sombreros).
Ahuyentar a los IDOS quitos para que no piquen. Los mosquitos son atrados a las
personas por los olores de la piel Y el dixido de carbono del aliento. Los ingredientes activos
en los repelentes hacen que quien los use no sea atractivo para alimentarse, pero no matan
a los mosquitos. Se deben usar repelentes durante la') actividades al aire libre cuando hay
mosquitos presentes, especialmente en regiones con transmisin de arbovi.ll.ls, y siempre deben
usarse de acuerdo a las instrucciones de la etiqueta. Los repelentes son compuestos sintticos o
derivados de aceites vegetales. Los repelentes m s eficaces para usar sobre la piel son productos
que contienen ya sea dietiltoluamida (DEE'l), icaridin (KBR 3023), lR3535 (ster etlico del
cido 3-[N-butil-N-acetil]-aminopropinico), o el aceite vegetal de eucaliptus limn (OLE) y
su equivalen te sinttico p-mentano-3,8-diol. Los productos que contienen estos ingredientes
activos han mostrado present.:1.r una buena acti\,i dad repelente. Los productos con una mayor
concentracin de ingreclientes activos protegen por ms tiempo y son adecuados para personas
que estarn expuesta') a los mosquitos durante actividades al aire libre que duren muchas horas.
Los productos con concentraciones menores de ingredientes activos se pueden usar cuando
se necesita una proteccin ms pasajera, pero pueden requelir aplicaciones reiterada') para
proporcionar una mayor duracin de la proteccin. Los estudios realizados en voluntmios
humanos documentan la asociacin de la concentracin del ingrediente activo con la duracin
de la actividad repelente. Por ejemplo, los resultados de un estuclio demostraron una duracin
promedio de proteccin de 5 horas, 4 horas, 2 horas y 1.5 horas para los productos con
concentraciones de DEET de 23.8%, 20%, 6.7% y 4.5% respectivamente. El icariclin est
clisponible en rormulaciones de 7% , 15% y 20% en los Estados Unidos, y se ha demostrado
que es tan eficaz como menores concentraciones de DEEI; con mayores concentraciones que
ofrecen una mayor duracin, pero es necesaJia la reaplicacin frecuente para una proteccin
duradera. El IR3535 est disponible en formulaciones que valan de 7.5% a 20% , con tiempos
de proteccin estimados q ue Valan entre 2 horas para las concentraciones menores hasta 8
horas para las concentraciones mayores. El OLE parece orrecer una d uracin de accin similar
a los productos que contienen concentraciones menores de DEET, donde un producto con un
30% de OLE proporciona una proteccin casi equivalente a un producto que contenga 15% de
DEET Todos los dems productos derivados de plantas, incluyendo los ba')ados en citronella,
protegen menos de 20 minutos. El consumo de ajo o vitamina Bl> usar dispositivos que emiten
sonidos, o muikqueras impregnadas son medidas ineficaces.
El DEET ha sido usado munclialmente desde 1957, se ha estudiado ms ampliamente
q ue cualq uier otro repelente, y tiene un buen pedil de seguridad. Las preocupaciones sobre la
posible toxicidad, especialmente en nios, son infundadas. Los efectos adversos son muy poco
frecuentes; la mayona estn asociados con ingestiones, uso crnico, o uso excesivo, y no parecen
estar relacionados con la concentracin de DEET usada. Se ha reportado urticaria y dermatitis de
contacto en una pequei1a cantidad de personas. Los informes de cnccla.lopatas son raros, con 13
casos repOltados despus de la aplicacin cutnea en nios. Tambin se ha reportado encefalopata
despus de la ingestin accidenta1. DEET es irritante para los oj os y las membranas mucosas. L-'lS
formulaciones concentradas pueden daar el plstico y ciertas telas. Si se usa adecuadamente, el
DEET no representa un problema para la salud.
211
Si bien se han recomendado concentraciones de 10% a 15% de DEET o menores para nios,
no hay evidencia de que eslaS concentraciones sean ms seguras que las de 30% de DEET. No
se deben usar productos con concentraciones de D EET de 10% o menos para exposiciones que
duren ms de 1 a 2 horas. No hay evidencia de que los repelentes que no contienen DEET sean
ms seguros, y no existen daros de seguridad para otros productos en nios. En 200 1, la Agencia
de Proteccin Ambiental de EE. Uu. (EPA, por sus siglas en ingls) lleg a la conclusin de que
el uso de DEET en concentraciones de hasta 30% no representa un liesgo significativo para
nios o adultos pero que el DEET no se debe usar en nios menores de 2 meses de edad debido
a una mayor permeabilidad de la piel. L.:'1 Academia Americana de Pediaua ha apoyado esta
recomendacin. l Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades recomiendan
actual mente DE ET en concentraciones de hasta 50% tanto para adultos como para nilos mayores
de 2 meses de edad.
Los compuestos que contienen icalidin se han usado como repelentes de insectos durante
aos en Europa y Australia como una formulacin al 20% sin reportes de toxicidad grave. Excepto
por la irritacin de los ojos, los productos que contienen aceite de eucaliptus parecen ser seguros,
aunque la EPA especifica que no deben usarse en niil.os menores de 3 aos de edad .
Los repelentes que contienen permetrina estn registrados por la EPA para usar sobre ropa,
zapatos, redes de camas y a rculos de campamento. L.:'l permeuina es una piretroide sinttico
que es altamente eficaz tanto como insecticida o como repelente para garrapatas, mosquitos y
otros artrpodos. La permeuina se puede rociar sobre la ropa pero no debe rociarse sobre la piel.
Algunos f.:, bricantes allOra ofrecen ropa tratada con permetlina, y desde 2003, la EPA aprob la
venta comercial de ropa para actividades al aire libre trar.'lda con permetlina pa ra nifos de todas
las edades y para mujeres embarazadas. No se deben usar repelentes en la ropa ni redes para
mosquitos que los nit'ios pequet"os puedan masticar o chupar.
La EPA recomienda la') siguientes precauciones cuando se usan repelentes para insectos.
Para los nios se deben seguir las recomendaciones para usar cuaJquiera de estos repelentes para
insectos:
No aplique sobre cOl1es abiertos, helidas O piel initada O quemada por el sol. Evite las reas
alrededor de los ojos y la boca.
No roce en el rostro; aplique con las manos.
Use justo lo suficiellle para cublir la piel expuesta.
No aplique en las manos de nios pequeil.os, porque pueden frotrselo en los ojos o la boca.
No permi ta que los nios pequet"os se apliquen el producto ellos mismos.
No aplique debajo de la ropa.
No use aerosoles en reas cerradas o cerca de alimentos.
Los repelentes contienen DEET Aplicado de acuerdo a las instrucciones de la etiqueta, se puede
usar j unto con una pantalla solar separada. No hay datos disponibles con respecto al uso de otros
ingredientes repelentes activos en combinacin con una pantalla solar.
Reaplique si se lava por la transpiracin o por moja rse.
Despus de regresar al inten O!; se debe lavar la piel tratada con agua y j abn o bali arse. Adems,
lave la ropa tratada antes de volver a usarla.
Si un niiio desarrolla una erupcin u otT3 reaccin a cualquier repelente de insectos, lave el
repelente con agua y j abn y pngase en contacto con el mdico del nio o con el centro de
control de toxicologa de EE. uu. (800-222-1222) para obtener asesoramiento.
American Acadcmy of H:.w alrics, Committec on Environmental H ealth. Pesticides. In: Etzcl RA, Balk 5j , eili.
Pedialnc ElI/Jironllleulol Heol!h. 3" ed. Elk Grove Village, IL: .American Academy of Pcdialrics; 2012:515- 548
212
PREVENCIN DE ENFERMEDADES
ASOCIADAS CON EL USO DE AGUA PARA
RECREAC IN
La transmisin de patgenos a travs de la ingestin o el uso de agua para recreacin (p. ej .,
piscinas, fu entes interactivas, lagos, ocanos) es una fuente de enfermedades cada vez mayor en
Estados Unidos. D esde mecados de la dcada de 1980, la cantidad de brotes relacionados con
actividades acuticas recreativas ha aumentado sustancialmente, en especial brotes asociados
con lugares recreativos tratados (p. ej ., piscinas).] Por lo tanto, la prevencin de enfermedades
relacionadas con el agua de actividades acuticas recreativas se est volviendo cada vez ms
importante para la salud de nios y adultos. Las enfermedades relacionadas con el agua de
actividades acuticas recreativas son causadas por patgenos transmitidos por la ingestin, la
inhalacin de nieblas o aerosoles, o tener contacto con agua contaminada de piscinas, fuentes
interactivas, parques acuticos, spas, lagos, los u ocanos. Las enfermedades relacionadas con el
agua de actividades acuticas recreativas tambin pueden ser causadas por sustancias qumicas
en el agua o sustancias qumicas que se volatilizan desde el agua y provocan problemas de calidad
del aire en interiores. Las enfermedades causadas por exposicin al agua de actividades acuticas
recreativas pueden involucrar el tracto gastrointestinal, las vas respiratOlias, el sistema nervioso
central, la piel, los odos y los ojos. Durante 2007- 2008, se informaron 134 brotes de enfermedades
transmitidas por el agua asociadas con el agua de actividades acuticas recreativas. l Esto representa
la mayor cantidad de brotes repOltados en un perodo de 2 aos y un aumento de m s del 300%
en comparacin con 1997- 1998. D e los 134 brotes, el 60% afectaron el tracto gastmintestinal, el
18% afectaron la piel, y el 18% afectaron las vas respiratorias. El organismo ms comnmente
asociado con lugares de agua tratada de actividades recreativas fue la especie CryplospOJwiwn
(ver Criptosporidiosis, pg. 296).
Nadar es una actividad acutica comunitaria donde la misma agua es compartida por
docenas a miles de personas cada da, dependiendo del tamai.o del lugar (p . ej., piscinas de poca
profundidad, piscinas municipales y parques acuticos). La contaminacin fecal de los lugares de
actividades acuticas recreativas es algo que ocurre comnmente debido a la alta prev'alencia de
marrea e incontinencia fecal (especialmente en nios pequeos) y la presencia de materia fecal
residual en los cuerpos de los nadadores 01asta 10 g en nios pequeos), Los mayores brotes de
enfermedades de transmisin por el agua tienden a afectar a nii.os de menos de 5 aIlOS de edad en
forma desproporcionada, tienden a ocunir durante los meses de verano y provocan gastroenteritis.
Para proteger a los nadadores de patgenos, el agua de los lugares pblicos para nadar
se tTata con doro para oxidar la m ateria fecal y los patgenos. Si bien muchos patgenos
son inactiv'ados rpidamente por la d oracin, algunos patgenos son moderada a altamente
tolerantes a la doracin y pueden sobrevivir durante pelodos de tiempo prolongados en aguas
doradas. Los ooquistes de Cryptospodium pueden permanecer infecciosos durante das en las
concentraciones doradas generalm ente obligatorias en piscinas, contlibuyendo as al papel de la
especie Cryptosporidium como la principal causa de brotes de gastroenteritis a sociados con el agua
de actividades acuticas recreativas. Se ha demostrado que la especie Gimdia sobrevive hasta
45 minutos en aguas doradas en las concentraciones usadas generolmente en piscinas y est
bien documentada com o causa de brotes de enfermedades asociadas con el agua de actividades
acuticas recreativdS.
El uso de agua en actividades recreativas es un medio ideal para potenciar la traIlsmisin
de patgenos en una comunidad debido a los patgenos que toleran el cloro, junto con dosis
infecciosas baj as, una alta prev'alencia de diarrea en la poblacin general, altas concentraciones de
1
CCl1lcrs for Discase Conu'ol and Prevcnuon . SUlvcillancc ror watcrborne discasc outbrcaks and othcr
hcalth evcnts associatcd with rccrcauonal watcr-Unitcd Statcs, 2007- 2008. k/MWR Surutilf Summ ,
2011 ;60(55-12): 1- 32
213
excrecin de patgenos y un fuerte uso de lugares de nado. Como resultado, uno o ms nadadores
enfermos con diarrea pueden contaminar grandes volmenes de agua y eJ..']Joner a los patgenos
a una gran cantidad de compai.eros de natacin, particularmente si la desinfeccin de la piscina
es inadecuada o si el patgeno tolera el cloro. Sin embargo, los brotes de enfermedades en el agua
de actividades acuticas recreativas se pueden prevenir y reducir sustancialmente a travs de una
combinacin del mantenimiento adecuado de la piscina, la desinfeccin del agua y una mejor
higiene y comportamiento de los nadadores.
MEDIDAS DE CONTROL
La natacin contina siendo un medio de ejercicio seguro y eficaz. La uansmisin de patgenos
que pmvocan enfennedades por agua de actividades acuticas recreativas se puede prevenir
reduciendo la contaminacin de los lugares de natacin y la exposicin a aguas contaminadas
mediante la adopcin de las siguientes prcticas:
No participar en actividades acuticas recreativas, como por ejemplo la natacin, mientras est
enfermo con diarrea.
Despus de que desaparecen los sntomas, las personas que tienen diarrea atlibuible a
CryPlosporidiwn tambin deben evirar las actividades acuticas recreativas por 2 semanas ms.
Esto es necesalio debido a la pmlongada excrecin de ooquistes infecciosos de CryPlospon"dium
despus de que desaparecen los sntomas, la posibilidad de diarrea internutente que podla
hacer que las personas infectadas piensen que los sntomas desapareciemn, y la posibilidad de
una mayor transmisin en lugares tratados (p. ej ., piscinas) ya que el parsito tiene una gran
tolerancia al cloro.
Despus de que desaparecen los sntomas, los nilos que tuvieron diarrea auibuible a OtlDS
posibles patgenos que se transmiten por el agua, (p. ej., especie Shigetla, especie Giardia,
y nomvirus) y que an no saben usar el baila adecuadamente deben evitar las actividades
acuticas por 1 semana ms.
No participar en actividades acuticas recreativas si se tienen heridas abielta') o llagas hasta que
cicatricen las heridas o llagas. Las heridas abiertas pueden sen.rir como pueltas para el ingreso de
patgenos.
Evitar ingerir el agua de las actividades acuticas recreativas.
Poner en prctica una buena higiene en las piscina') haciendo lo siguiente:
Tomar una ducha para lavarse, usando agua y jabn, antes de ingresar al lugar de acti\ridades
acuticas recreativas.
Lavar bien a los nilos, especialmente el rea perianal, con agua y jabn antes de dejarlos
participar en actividades acuticas recreativas.
U evar a los niii.os pequeos al baila regularmente y con fre cuencia y revisar los paales cada
30 a 60 minutos.
Lavarse la') man os con agua y jabn despus de usar el baii.o y de cambiar pai"iales. El uso
del bao y el cambio de paales deben realizarse lejos de la fuente de agua de las actividades
acuticas recreativas.
Lavarse la') man os con agua y jabn antes y despus de consumir alimentos o bebidas.
Se han publicado recomendaciones para responder a incidentes fecales en lugares de agua
tratada para actividades acuticas recreativas. I
Centers for Diseasc Control ancl Prcvcntion. Notice to rcaclers: rcvisccl rccommenclations for responcling to fecal
acciclents in c1isinfeCled swimming "enues. MMWR J.Horb !.tlorlal f1lk(P &p. 2008;57(6): 151 - 152. Disponible en: www.
cd c.gov / nun.wr/ p review / nunwrhtrnl/ nun5706a5 .htrn
214
una infeccin bacteriana. Las actividades acuticas recreativas, la ducha y los bailos de inmersin
pueden introducir agua en el conducto a uditivo, quitar la cera de proteccin del odo y provocar
maceracin de la delgada piel del canal auditivo, predisponiendo al canal auditivo a una infeccin
baclcl;ana. L. AOE es ms comn entre los niios de 5 a 14 aos de edad pero puede ocurrir en
todos los glllpos de edades, incluyendo a los adultos. Se obsclva una marcada preponderancia
estacional, con un mximo de casos durante los meses de verano. Los ambientes clidos y hmedos
y la inmersin frecuente de la cabeza mientras se nada son factores de n esgo para la AOE.
Las 2 bactclias ms comnmente asociadas con la AOE son Pseudomonas aeruginosa y
Staphylococcus aureus.l\rluchos casos son polimicrobianos. Rara vez se ha identificado a la especie
Aspergillus y a la especie Candida en casos de AOE. Los cultivos de muestras tomadas del conducto
auctivo externo en la AOE pueden reflejar una flora normal del conducto auctivo u organismos
patgenos.
La AOE responde rpidamente al tratamiento con agentes antimicrobianos con o sin un
esteroide tpico. A menos que la infeccin se haya propagado a tejidos circundantes o que el
paciente presente factores que provoquen complicaciones (p. ej., diabetes o inmunosuprcsin), el
tratamiento tpico por s solo debela ser suficiente y no se requiere ningn agente antimicrobiano
de administracin oral. El sulfato de polimi..xl.na B /sulfato de neomicina, sulfato de gentamicina, y
coprofloxacina por 7 a 10 das son agentes antibiticos tpicos que se usan comnmente. Si no se
obselva una mejoria clnica en un plazo de 48 a 72 horas, se deberia considerar una ObSllUccin
del conducto por un cuerpo extrai1o, el incumplimiento del tratamiento, o un diagnstico
alternativo, como por ejemplo dermatitis de contacto o celulitis traumtica. Ngunos agentes
tpicos pueden provocar ototoxicidad (p. ej., gentamicina, neomicina, agentes con un pH bajo,
hidrocortisona-neomicina-polimixina). Estos agentes ototxicos no deben usarse en niios con
tubos de timpanostoma o con perforacin de la membrana timpnica. I....os pacientes con AOE
deben evitar sumergir su cabeza en el agua durante 7 a 10 das, pero los nadadores de competicin
pueden volver a la piscina si ya no sienten dolor y usan tapones para los odos de buen calce.
Se debe indicar a los nadadores que mantengan sus conductos auditivos lo ms secos posible.
Esto puede lograrse cubrindose la al:>Cltura del conducto auditivo externo con una gorra de
natacin o usando tapones para los odos o tapones para natacin moldeados. Despus de nadar o
ducharse, se deben secar bien las orejas.
Si un paciente experimenta episodios reiterados de AOE, de debe considerar lIsar gotas para
los odos despus de la exposicin al agua de actividades acuticas recreativas como una medida de
prevencin adicional. Hay disponibles comercialmente agentes para secar los odos para ser usados
segn las inccaciones, o los pacientes pueden ponerse una mezcla 1: I de cido actico (vinagre
blanco) e isopropanol (alcohol isoproplico) en el con ducto auctivo externo despus de nadar o
ducharse para restaurar el pl-l acdico adecuado en el canal auditivo y para secar el agua residual.
Tenga en cuenta que no deben usarse estas gotas en presencia de tubos auditivos, penoracin de
membrana timpnica o infeccin aguda del odo externo.
215
LK; .M ,mmo N; BocchiniJA; Angulo FJ; Amcrican Acadcmy 01' Pc(au;cs, Cormnittce on lnfecous
Diseases. E."posure lO nontraditional pcts al homc ami lO animals in public settings: r;sks lO child rcn. Pediatra.
2008;122(4):876- 886 (Rcconfirmado en diciembre de 2011 )
2 National
Associalion of State Public Hcalth VClcl;narians. Compcndium of measures 10 prcvem disease associated
with animals in public scltings, 2011 . ./HMWR Rewmm Rep. 201 1;60(RR-04): 1- 24
216
Ejemplos
Anfibios
Peces
Muchos tipos
M amferos
Animales salvajes
Ganado domesticado
Aves de corral
Equinos
Comadrejas
1-1 urones,
Lagomorfos
Roedores
\~soncs)
mallas, mofetas
Animales domesticados
Reptiles
~ Pi ckering
LK; "-hra no N; 130cd li niJ A; Angu[o f]; Ame rican Academy of Pediatrics, Committee on lnfectious Diseases.
Exposure \O nontraditiu nal pcts al hume and 10 an imals in puolic scttings: risks \O children. Pedialn"cs. 2008; [22(4):876- 886
(Reconfirmado en diciembre de 2011 )
distribucin comercial de tOJtugas con caparazones de menos de 4 pulgadas de largo en 197S dio
como resultado una reduccin sostenida de infecciones de Sa/monella en seres humanos. Tambin
se han desClito infecciones por Sa/monelln como resultado del contacto con ranas acuticas, elizos,
hmsteres, y otros roedores y con pollos beb y otras aves de corral, incluyendo paros, cra') de
pato, gansos, Clas de ganso, y pavos. Adem'), los producLOs para mascotas, como los alimentos
secos para perros y galOs, y los bocadillos para mascotas, como orejas de cerdo, han sido fuentes de
infecciones de Salmonella, especialmente entre nios pequeos.
Pueden ocurrir enfermedades infecciosa'), lesiones y otros problemas de salud despus del
contacm con animales en entornos pblicos. Las bacterias entricas y los parsitos representan el
mayor liesgo de infeccin. Se han reponado casos individuales y brotes asociados con la especie
Sa/mone/Ia, Eschenda coli O 15 7: H 7, la especie Campylobacter, y la especie Cryptosp01idiwn. El ganado
mmiante (vacuno, ovino y caprino) son la principal fuente de infeccin, pero las aves de cOlTal,
los roedores y otros animales domsticos y salvajes tambin son fu entes potenciales y a menudo
son portadores asintomricos de posibles patgenos para los seres humanos. El contacto dinx m
con animales (especialmente animales jvenes), la contaminacin del ambiente o las fuentes de
alimentos o agua, y las instalaciones inadecuadas para la higiene de las manos en las lelas de
exposicin de animales han sido motivo de infeccin en estos entornos pblicos. Casos de infeccin
o exposicin inusual se han repOltado ocasionalmente; han ocurrido casos de rabia en animales en
un zoolgico interactivo, en tiendas de mascotas, refugios de animales, felias de condado, donde fu e
necesario administrar profilaxis para adultos y nios.
El contacto con animales tiene numerosos beneficios positivos, incluyendo oportunidades para
la educacin y la diversin. Sin embargo, muchos propietarios de mascotas y personas que estn
en el proceso de elegir una mascota no son conscientes del riesgo potencial que representan las
mascotas. w s pediatras, veterinarios, y otros profesionales sanitmios estn en una posicin exclusiva
para ofrecer asesoramiento sobre la eleccin de la mascota adecuada, proporcionar informacin
sobre la propiedad segura y la responsabilidad de una mascota y minimizar el lesgo para los
bebs y nios. El tamallo y el temperamento de la mascota deben corresponderse con la edad y
el comportamiento del beb o nillo. Se debe desalen la r la adquisicin y propiedad de mascotas
no tradicionales en hogares con nii"ios pequei"ios. H ay folletos y afiches de informacin disponibles
217
para exhibir en consultorios de mdicos y veterinarios para poder educar a los padres sobre las
pautas disponibles para la seleccin segura de mascotas y el mane:jo adecuado de las mismas
aspx?ID=1 32. The Black Pines Animal Park (www. blackpine anirnalpark .coJU) oli"ece la
siguiente gua sobre la eleccin de mascotas:
G
O
O
D
L
I
F
E
Los nii10s pequeos deben ser supervisados atenL:'lmente cuando estn en contacto con animales
en el hogar o en entornos pblicos, y se debe educar a los nios con respecto a las interacciones
adecuadas entre seres humanos y animales. Los padres deben conocer las recomendaciones para
la p revencin de enfermedades y lesiones a los seres humanos debido a c),.l'0sicin a las mascotas,
incluyendo mascotas no tradicionales y animales en el hogm; mmnales en entornos pblicos, y
productos para mascotas incluyendo alimento y bocadillos para mascotas (Tabla 2.22).
Las preguntas con respecto al contacto con mascotas y animalcs deben for mar parte de los
chequeos de salud de rutina y la evaluacin de enfermedades infecciosas sospechadas.
General
Siemp re super.'se a los nios, especialmente los nios menores de 5 aos de edad, mientras interactan con
animales
Lvese las manos inmediatamente despus dcl contacto con animales, productos animales, raciones o
bocadillos o ambientes de animales
Supervise el lavado de manos de los nios menores de 5 afias de edad
No pcrmit.. que los niJios besen a las mascotas o que coman , beban, pongan objetos o las manos en sus
lxx:as mientras estn con animales o en las reas de los animales
No permita q ue las mascotas no tradicionales deambulen o vuelen librcmcme en la casa ni permita que las
mascot.1.S no tradicionales o domsticas tengan contacto con animales salvajes
No permita el ingreso de animales a las reas donde se guardan, preparan o consumen alimemos o bebidas
Nunca lleve animales s.'livajes a su hogal; y nunca adopte animales salvajes como mascotas
Ensilele a los nii'los a no tocar nunca animales que no conozcan, salvajes o domsticos, incluso si parecen
amigables
E\'te el juego brusco con los animales para evitar arai'lazos o mordeduras
Administre la vacuna eomra la rabia a todos los pen'Os, gatos, y hurones, el ganado que tiene contacto
frecuente con los seres humanos tambin debe estar al da con todas las vacunas
Mantenga a los animales limpios y libres de parsitos intestinales, pulgas, garrapatas, caros y p iojos
L"1S personas con un mayor riesgo de infeccin o complicaciones graves de salmonelosis y otras infecciones
entlieas (p. ej ., niii.os menores de 5 aii.os de edad, adultos mayores y huspedes inmunocomprometidos)
deben C\'tar el contacto con animales de alto liesgo (tOltUgas, polluelos, patitos, ranas acuticas, animales de
gral-ua) y bocadillos y alimen tos para mascotas de origen animal
218
Entornos p b licos
Los operadores del lugar deben conocer los tiesgos de enfermedad y lesin
Los operadores del lugar y el personal deben mantener un ambiente seguro
Los operadores del lugar y el personal deben educar a los visitantes sobre el riesgo de enfermedades y
lesiones y pmporcionar las medidas preventivas adecuadas
LK, "-brano N, Bocchini J A, A.J. lb''''[o IJ ; American Atadcmy of Pcdiatlics, Commillcc on lnftclious D iscascs.
E.xpos urc 10 nontraditiollal pcls al home and lO a nimals in public seuings: risks 10 childre ll . Pedialn"cs. 2008; 122(4):876 886
(Reconfi rm ado ell d iciembre de 2011 )
b1\'ational Association of StatC Public J-lcalth Vctcrinarians, C cnlCrs for Discasc Control an d Prcvcntion. Compcndillm of
mcaSllres 10 p re\"clll disease associatcd ",th anima[s in public sctlings, 20 11: Nalional Association of Slate Pub[ic I-I cahh
Vctcrinarians, I.nc. MMWR Rnollllll RrP. 2011 ;60(RR-4): 1-24
SECC iN 3
Resmenes de enfermedades
infecciosas
Actinomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: L.:"1 actinomicosis suele se r la consecuencia de una introd uccin
de patgenos luego de una lesin en las ba rreras protectoras mucocutneas. La propagacin dentro
dd husped se produce por invasin directa de los tejidos adyacentes, formando generalmente
conductos sinusales que atraviesan los planos tisulares. L1. especie ms comn que causa
enfermedad en los seres humanos es la A ctI01'9'Ces raelii.
Hay 3 sitios anatmicos comunes. L'1 zona cervicofacial es la ms comn, y suele ocurrir
luego de una extraccin dentali a, ciruga oral, otms tTaumas orales o raciales y hasta por causa
de dientes ca liados. El dolor localizado y la induracin pueden evolucionar a un absceso cervical
y lesiones nodularcs "duras como la madcra" ("mandbula abultada"), q uc pucdc dcsarrollar
conductos sinusales, por lo general en el ngulo de la mandbula o en la regin submandbular.
L, infeccin tambin puede contlibuir a una obstruccin amigdaltica crnica de las vas areas.
La enfermedad torcica puede ser una extensin de la infeccin cervico[, cial , pero lo ms
comn es que sea consecuencia de la aspiracin de secreciones orofalngeas. Ocurre con poca
fiecuen cia luego de una lesin esofgica secundmia a una cimga o a un trauma no penetrante.
Las presentaciones incluyen neumona , que puede complica rse por los abscesos, empiema y,
cxcepcionalmente, senos pleurod nnicos. Es posible que las m asas m cdiasLnicas y pulmonares
focales o multifocales se confundan con tumores. La actinomicosis abdonUnal suele atlibuirse
a traumas por penetracin o perforacin intestinal. Los sitios ms comunes son el apndice y
el ciego; los sntomas son similares a los de la apendicitis. Las masas de lento desarrollo pueden
sim ular neoplasias abdominalcs o retroperi toncales. Eventualmente pucden ocunir abscesos
intraa bdominales y drenaj e sinusal pelitoneo-drmico. La enfermedad crnica localizada a
menudo forma conductos sinusales de drenaje con supuracin purulenta. Entre otros sitios
de infeccin se incluyen el hgado, la pelvis (q ue, en ciertos casos, se ha relacionado con el uso de
dispositivos intrautelnos), el co razn , los testculos y el cerebro 00 que suele asociarse con un foco
primaJio pulmonar). Se han dado casos de actinomicosis cutnea prima ria no invasiva.
ETIOLOGA: A raelii y al menos otras 5 especies de AClinoln)'ces caUSaJl enfermedades en seres
humanos. Todos son bacilos de crecimiento lento, microaerfilos o a nacrbicos facultativos, Gram
positivos, fil amentosos y ramificados. Pueden ronnar palt e de la flora oral, gastrointestinal o
va ginal normal. Lu especies de AClinom)'ces con frecuencia son copatgenos en tejidos que albergan
otras mltiples especies anaerbicas y I o aerbicas. El aislamiento de Aggregatibacter (1ctinobacillus)
actil1om;vcetemcomitallJ, con frecuencia derccrado con especies de Actil101lij'ces, puedc predecir la
presencia de actinomicosis.
EPIDEMIOLOGA: L'ls especies de ActlOf'!)'ceS ocurren en todo el mundo, y forman parte de
la flora oral y gastrointestinal endgena. L'1S especies de Acti11011P'Ces son agentes patgenos
oportunistas (reportados en pacientes con VIH y con enfermedad granulomatosa crnica), con
cn fermedad generalmcnte postcli or a un trauma con penetracin (incluyendo mordidas de seres
humanos) y sin penetl'acin. La infeccin es poco comn en bebs y nios: el 80% de Jos casos
ocurrc en adultos, La proporcin entre varones y mujeres, en nii10S, es de 1.5 a l. La enfermedad
220
INFECCiN PORADENOVIRUS
6 semana,>, seguida,> de dosis alta,> de penicilina oral (ha,> ta 2 g/ (a para adultos), generalmenre por
un total de 6 a 12 meses. Son opciones antimicrobianas alternativas la amoxlcilina, la entromicina,
la clindamicina, la doxiciclina y la tetraciclina. La amoxicilina/ clavulanato, la piperacilina/
tazobactam , la cefuiaxona, la clmitrornicina, ellinezolid y el meropen em tambin muestran una
alta actividad in viuu, y todas las Actino1n)'ces parecen resL,>tentes a la ciproftoxacina y metronidazol.
No se recorniendan las tetraciclinas para mujeres embarazadas ni para nios menores de
8 alos (vea tetraciclina,>, pg. 80 1). El drenaje quirrgico suele ser necesario junto con el manejo
mdico y tal vez permita una m enor duracin del tratamiento antimicrobiano.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones esl<ndal: No
la limpieza cuidadosa de las helidas, incluyendo helidas por mordidas de seres humanos pueden
evitar la infeccin.
son comunes y, si bien suelen ser subclnica'>, pueden resultar en sntomas de resflo comn,
Euingitis, amigdalitis, otitis media y fiebre fa ringoconjuntiva. Ocasionalmente puede que ocurran
infecciones diseminadas potencialmente mOJtales, neumona g rave, hepatitis, m eningitis y
encefalitis, en especial entre bebs pequelos y huspedes inmunocomprometidos. Los adenO\~rus
ocasionalm ente causan un sindmme similar a la tos ferina (pertussis), crup, bmnquiolitis, amigdalitis
pultcea, neumona, cistitis hemorrgica y gastmentelitis. Las infecciones oculares por adenovil1ls
pueden presentarse como conjuntivitis folicular o como queratoconjuntivitis epidmica. En la
queratoconjuntivitis epidmica, existe una inflltracin autoinmunitalia de la crnea adems de
la cOI~untivi tis folicular. En ambos casos, la enfermedad oftlmica suele presentarse en forma
aguda en un ojo, con postelior afectacin del otro ojo. En la queratoconjunti\~tis epidmica, la
inflamacin de la crnea produce sntomas entre los que se incluyen sensibilidad a la luz y prdida
de visin.
221
ETIOLOGA: Los adenovirus son virus de ADN de doble cadena, no encapsulados; al menos 51
serotipos diferentes, divididos en 6 especies (de la A a la F) causan infecciones en seres humanos.
Algunos tipos de adenovirus estn principalmente asociados con enfermedades de las vas
respiratorias, y otros estn asociados principalmente con la gastroentelitis (tipos 40 y 4 1).
El adenovirus tipo 14 est emergiendo como un tipo que puede causar enfermedades graves y
a veces mortales de las vas respiratorias en paciel11 es de todas las edades, incluidos adultos jvenes
sanos, tales como reclutas militares. Durante 2007, se identificaron 140 casos de enfermedades de
las vas respiratorias altas por adenovirus tipo 14 confirmados, en grupos, en varios estados. D e
estos pacientes, el 38% fue hospitalizado, incluyendo el 17% de ellos que ingres a unidades de
cuidados intensivos; 5% de los pacientes falleci. Las cepas aisladas se diferenciaron de la cepa de
referencia de tipo 14 aislada en 1955, lo que sugiere la aparicin y la propagacin de una nueva
y posiblemente ms virulenta va riante de! tipo 14 en Estados Unidos.] Desde ese entonces han
ocurrido brotes ocasionales que afectaron a pequeos grupos de personas.
EPIDEMIOLOGA: L'l infeccin en bebs y nios puede ocunir a cualquier edad . Los adenovirus
que causan infecciones de las vas respiratorias suelen ser transmitidos por secreciones de las
vas respiratorias, a travs del contacto persona a persona, gotas transmitidas a travs del aire y
fmites; estos ltimos contagian porque los adenovirus son estables en el ambiente. La conjuntiva
puede constituir una puerta de entrada. Los brotes de enfermedad fCbril de las vas respiratorias
pueden ser un problema comn e impoltante entre el personal militar en entrenamiento. Los
brotes comunitarios de fiebre falngoconjuntiva asociados con adenovillJs se han atribuido a
la exposicin a agua contaminada de piscinas y fmites tales como toallas compartida,>. L'l
transmisin asociada con la atencin sanitalia de infecciones adenovirales de las vas respiratOli as,
conjuntiva y gastrointestinales puede ocunir en hospitales, instituciones residenciales y centros de
comralecencia debido a exposiciones entre e! personal sanitario y pacientes infectados o equipo
contaminado. L.:'lS infecciones por adenovirus en receptores de trasplantes pueden ocurrir a partir
de tejidos de donantes. La queratoconjuntivitis epidmica ocurre habitualmente por contacto
direclO, se ha asociado con el equipo usado durante exmenes oftalmolgicos y es cau&:""lda
principalmente por los serotipos 8 y 19. Las cepas entlicas de adenovin ls se transmiten por va
fecal-oral. Los adenovirus no demuestran el carcter notoriamen te estacionario de otros villJS
de las va,> respiratorias, y circulan durante todo el ao. La enfermedad emtica ocurre durante
todo el ao y afecta fundamentalmente a nios menores de 4 aos de edad. Las infecciones por
adenovirus son ms contagiosas durante los plimeros das de enfermedad aguda, pero es comn la
propagacin persistente e intermitente durante pelados ms prolongados, inclusive durante meses.
Las infecciones asintom ticas son comunes. Puede ocunir una reinfeccin.
El perodo de incubacin de la infeccin de las vas respiratOlias vala de entre 2 a 14 clias;
para la gastroenteritis, el perodo de incubacin es de 3 a 10 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Los mtodos preferidos de diagnstico de infeccin por adenovirus
incluyen cultivo celulal; deteccin de antigenos y deteccin de ADN. Los adenovillJs asociados con
la enfermedad de las vas respiratorias pueden aislarse a partir de secreciones brngeas y oftlmicas
y heces, por inoculacin de muestras en cultivos celulares susceptibl es. Un aislado farngeo u ocular
es ms sugerente de infeccin reciente que un aislado 1Cc.:"l.l, que puede indicar tanto infeccin
reciente como el porte pmlongado. L""l deteccin rpida de antigenos de adenovillJs es posible en
una variedad de fluidos corporales mediante tcnicas de inmunoensayo comerciales, incluyendo
el ensayo fluorescente directo. Estos ensayos rpidos pueden ser til es para el diagnstico de
infecciones de las vas respiratOlias, enfermedad ocular y enferm edad diarreica. Los tipos de
adenovillJs entricos 40 y 41 por lo general no se pueden aislar en cultivos celulares estndar.
Los adenovillJs tambin se pueden identificar mediante examen de microscopa electrnica de
muestras de las vas respiratolias o de heces, pem esta modalidad carece de sensibilidad. Los
1
Ccntcrs for Discasc Control ancl Prcvcntion. Outbrcak of adcnovirus 14 rcspiratory iUncss-Princc of \Vales Island,
Alaska, 2008. M.MWR MOlb MOllal HIk.fy Rep 20 10;59(1):6- 1O
222
AMEBIASIS
ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa para el ADN del adenovims estn sustituyendo
rpidamente a los dems mtodos de deteccin debido a su sensibilidad mejorada y a su cada
vez mayor disponibilidad comercial. Hay una tipificacin de adenovims disponible en algunos
laboratOlios de investigacin, si bien su utilidad clnica es limitada. El serotipo puede determinarse
mediante la inhibicin de la hemagluunacin o pruebas de neutralizacin en suero con antisricos
seleccionados o mediante mtodos moleculares. El scmdiagnsuco se utiliza plincipahnente para
los cstucUos epidemiolgicos.
TRATAMIENTO: El tratamiento de la infeccin por adenovirus es sustentable. No se han
realizado ensayos clnicos de asignacin aleatoria que evalen la terapia antiviral especfica. No
obstante, se han publicado informes de casos del uso exitoso de cidofovir intravenoso en pacientes
inmunocomprometidos con enfermedad adenoviral grave, aunque sin una dosis uniforme ni una
estrategia de dosificacin.
6 meses y 2 ailos de edad, corren un mayor liesgo de contraer infecciones de las vas respiratorias
y gastroentelitis adenoviral. No se han definido medidas eficaces para e\; tar la propagacin de la
infeccin por adenovirus en este entorno, pero se recomienda la higiene de manos frecuente. Si
2 o ms nilos en un entorno de guardera grupal desarrollan cOI~ untivitis en el mismo perodo,
consulte con e! asesor mdico del programa o con el departamento de salud de! estado.
Se recomienda la aplicacin adecuada de cloro en las piscinas para prevenir la fiebre
faringoconjuntiva. La queratoconjuntivitis asociada con la prctica oftalmolgica puede ser dificil
de controlal; y requiere de la administracin de un medicamento de dosis nica y de una estticta
atencin a la higiene de manos y a los procedimientos de esterilizacin de instrumentos.
Los profesionales sanitarios con col~untivi tis adenovil-al conocida o sospechada deben evitar el
contacto directo con el paciente durante 14 das luego de la aparicin de la enfermedad en el qjo
ms recientemente afectado. Como los adenovirus son difciles de inactivar, pueden permanecer
viables sobre la piel, en fmites y en superficies del ambiente. Por consiguiente, se recomienda
e! cumplimiento asiduo con la higiene de manos y e! uso de f,'l.lantes desechables al atender a
pacientes infectados.
Entre el personal militad de 17 a 50 ailos de edad se est utilizando una Vdcuna oral con vims
vivos contra los tipos '~y 7 de adenovirus (2 complimidos orales), certificada por la Adminisu-acin
de Nimentos y Medicamentos de EE. UU. para la prevencin de la enfermedad febril y aguda de
las vas respil-atorias.
Amebiasis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Los sndromes clnicos asociados con la infeccin por Entamoeba
histo!ytica incluyen infeccin no invasiva del tracto intestinal, amebiasis intestinal (colitis amebiana),
AMEBlASlS
223
en e! bajo vientre y tenesmo. Es comn la prdida de peso debido a la apalicin gradual, pero solo
una minola de pacientes presenta fiebre (entre el 8 Yel 38%). Los sntomas pueden ser crnicos
e imitar a los de la enfermedad intestinal inftamatOlia. L'1 afectacin pmgresiva de! colon poeMa
producir megacolon txico, colitis fulm inante, lcera de colon y de la zona perianal, y rara vez,
pertoracin. La progresin colnica puede ocunir en mltiples sitios, y conlleva un alto ndice de
fatalidad. La progresin puede darse en pacientes que no recibieron el tratamiento adecuado con
corticostemides o frmacos antiespasmdicos. Puede ocurrir un ameboma como lesin anular del
colon, y es posible que se presente como una masa palpable en un examen f.isico. Los amebomas
pueden aparecer en cualquier rea del colon, pero son ms comunes en el ciego. Pueden
confundirse con un carcinoma colnico. Los amebomas suelen curarse con terapia anti-ambica, y
no reqUIeren Ciruga.
En una pequea proporcin de pacientes, puede ocunir enfermedad extraintestinal. El lugar
extraimeslnal ms comn es el hgado, y la infeccin puede extenderse desde all hacia el espacio
pleural , los pulm ones y el pericarruo. El absceso heptico puede ser agudo, con fiebre, dolor
abdominal, taquiapnea, sensibilidad heptica y hepatomegalia, o puede ser crnico, con prdida
de peso, sntomas abdominales vagos e initabilidad. La ruptura de abscesos en el abdomen o en
el tra.x puede ser mortal. No suele haber evidencia de infeccin reciente del tracto intestinal. L"l
infeccin tambin puede propagarse desde el colon hacia el tracto genitourinalio y la piel. En el
organismo podra propagarse por va hematgena al cerebro y a otras partes del cuerpo.
ETIOLOGA: El gnero Enlamoeba incluye 6 especies que \~ven en el intestino humano. Tres de estas
especies son morfolgcamente idnticas: E histolytica, Entamoeba dispar y Entamoeba moshkovsldi. La
especie patgena E hislolytica y las no patgenas E dispar y E moshkfJvskii se eliminan como quistes o
trofozoitos en las heces de las personas infectadas.
EPIDEMIOLOGA: La E histolytica puede encontrarse en todo el mundo, pero prevalece ms
en personas de estado socioeconmico b.yo que viven en pases de recursos limitados; all, la
prevalencia de infeccin ambica puede alcanzar hasta un 50% en ciertas comunidades. Los
grupos que corren mayor riesgo de infeccin en paises industrializados incluyen inmigrantes o
visitantes a largo plazo de zonas con infeccin endmica, personas institucionalizadas y hombres
que mantienen relaciones homosexuales. La E Itistolytica se transmite a travs de los quistes
ambicos, por va fecal-oral. Los quistes ingeridos, que no resultan afectados por el cido gstrico,
se exquistan en el intestino delgado alcalino y producen trofozoitos que infectan el colon. Los
quistes que se desarrollan posteliormente son la fuente de transmisin, en especial de excretores de
quistes asintomticos. Los pacientes infectados excretan quistes intermitentemente, a veces durante
al10S si no reciben tratamiento. La transmisin se ha asociado con alimentos o agua contaminados.
La transmisin fecal-oral tambin puede ocurrir en el mbito de las prcticas sexuales anales o de
inoculacin rectal directa mediante dispositivos de irrigacin colnica.
El perodo de incubacin es valiable, y va desde unos das hasta meses o a110S, pero por 10
general es de 2 a 4 semanas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Un supuesto diagnstico de infeccin del tracto intestinal
depende de la identificacin de trofozoilos o quistes en muestras de heces. Posiblemente
sea necesario examinar una serie de muestras. Las muestras de heces se pueden examinar al
microscopio, por frotis en fresco, dentro de los 30 minutos posteriores a la recoleccin, o pueden
fijarse en fonnaldehdo o alcohol polivinlico (disponible en kits) para la concentracin, la tincin
permallente y posterior eXalnen microscpico. Las muestras de biopsia y los raspados endoscpicos
(no exudados) podrn examinarse mediante mtodos similares. La E histolylica no se distingue
fcilmente de las no il1\T"d" Sivas y ms pre\T"a" lente pero no patgenas E dispar y E moshkovskii, si
bien es ms probable que los trofozoitos que contienen glbulos rojos ingeridos Seall E Itistolytica.
L"l reaccin en cadena de la polimerasa, el anlisis de isoenzimas y los ensayos de deteccin de
224
AMEBIASIS
E moshJwvs/"".
La prueba de hemaglutinacin (IHA) ha sido sustituida por el inmunoensayo de enzimas (EIA)
comercialmente disponible para el scrodiagnstico de rutina de la amcbiasis. El EIA detecta el
anticuerpo especfico de E histolytica ell aproximadamente el 95% de los pacientes con amebi asis
extrainrcstinal, el 70% de los pacientes con infeccin activa del tracto intestinal y el 10% de las
personas asintomticas que estn expulsando quistes de E hislolytica. Es posible que los pacientes
sigan teniendo resultados scrolgicos positivos incluso despus de una terapia adecuada. El
diagnstico de un absceso heptico por E histotltica puede obtener ayuda de las pruebas serolgicas,
porque los anlisis en heces y la aspiracin del absceso no suelen revelar informacin.
La ultrasonografia, la romografia computmizada y la resonancia magntica pueden identificar
abscesos hepticos y otros sitios extraintestinales infectados. Los aspirados de un absceso heptico
por lo general no muestran ni trofozoitos ni leucocitos.
TRATAMIENTO': El tratamiento implica la eliminacin de los trofozoitos invasores de tej idos, as
como tambin los organismos en el lumen intestinal. Las infecciones por E dispar y E moshkovskii
se consideran no patgenas, y no requieren tratamiento. Los corticosteroides y los [.rmacos
antiespasmdicos que se administran a las personas con amebiasis pueden empeorar los sntomas
yel proceso de la enfermedad. En entornos donde no estn disponibles las pruebas para distinguir
especies, el u-atamiento deber administrarse solo a personas sintomticas, basndose en los
resultados positivos de la examinacin microscpica. Se recomiendan los siguientes regmenes:
Excretores de quistes asintofilticos (infecciones intralwninales): tratar con
un amebicida luminal , como iodlXJ.uinol, paromomicina o diloxanida. El metronidazol no es
efectivo contra los quistes.
E hisl()[ylica.
1Para obtener ms informacin, consulte f rmacos para infecciones parasilalias, pg. 848.
MENINGOENCEFALlTlS y QUERAlTT1SAMBICAS
225
sanitaJia de la materia fecal y el tratamiento del agua que se bebe controlarn la propagacin de
la inreccin. La transmisin sexual puede controlarse mediante el uso de condones y evitando las
prcticas sexuales que pudieran permitir la transmisin fecal-oraL D ebido alliesgo de expulsin
de quistes infecciosos, las personas diagnosticadas con amebiasis deben abstenerse de usar
instalaciones acuticas recreativas (p. ej. piscinas y parques acuticos) hasta despus de haber
terminado su ronda de quimioterapia luminal y de que se haya resuelto cualquier diarrea que
pudieran haber padecido.
independiente que existen como trofozoitos mviles e infecciosos y quistes resistentes al medio
ambiente.
EPIDEMIOLOGA:
226
MENINGOENCEFALITl5 y QUERATTTlSAM~BICAS
de la cabeza sin contraste no muestran resultados, o solo muestran un edema cerebral, pero
con contraste posiblem ente muestren un realce menngeo de las cisternas basilares y de los
surcos. No obstante, estos cambios no son especficos de la infeccin ambica. La presin
del lq uido cefalorraq udeo suele ser elevada (300 a >600 mm de agua), y los ndices del
lquido cefalorraqudeo podran mostrar una pleocitosis polimorfonuc\ear, un aumento de la
concentracin de protenas y una concentracin de glucosa de normal a muy baja; las tinciones
de G ram son negativas para las bacterias. La infeccin por J\~fowleri puede docum entarse
mediante la demostracin micmscpica de los trofozoitos mviles en un frotis en fresco de
lquido cefalorraqudeo (CSF) cenuifugado. Los exudados de CSF deben teirse con tinciones
de Giemsa, tricomas o \'Vright para identificar los trofozoitos, si los hubiera; la tincin de G ram
no siIve. Tambin se puede cultivat el organismo en placas de agar sin nutrientes, cubieltas con
capas de Eschenchia coli o sobre capas nicas de clulas E6 y fibmblastos pulmonares humanos.
Los trofozoitos pueden \~ sualizarse en secciones del cerebro. Los ensayos de inmunofluorescencia
y reaccin en cadena de la polim erasa (PCR) realizados en CSF y matelial de biopsia para
identificar el organismo estn disponibles a travs de los Centros para el Control y la Prevencin de
Enfermedades.
En la infeccin con especies de Acanthamoeba y B mandrillaris, los trofozoitos y los quistes se
pueden ver en secciones del cerebro, los pulmones y la piel; en casos de queratitis por Acanfhamoeba,
tambin pueden verse en raspajes corneales y mediante microscopa confoca! in vivo en la crnea.
En infecciones de CAE, los ndices del CSF tpicamente revelan una pleocitosis linfoctica y una
mayor concentracin de protenas, con glucosa normal o baja pero sin organismos. Las tomografias
computaJizadas y resonancias magnticas de la cabeza muestran lesiones nicas o mltiples, que
ocupan espacios y se destacan en anillo, y pueden imitar a abscesos cerebrales, tumores, accidentes
cerebrovasculares u otras enfennedades. Las especies de Acanthamoeba, pero no las de Balamuthia,
pueden cultivarse con el mismo m todo empleado para J\~fowleri. La B mandrillaris puede cultivarse
en un cultivo de clulas de mamferos. Tal como ocurre con IaSJVflwleri, se pueden realizar ensayos
de inmunoftuorescencia y PCR en muestras c\inicas para identificar especies de Acantllan/oeba y de
Balamuthia; estas pruebas estn disponibles a travs de los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades.
MENINGOENCEFALlTlS y QUERAlTT1SAMBICAS
227
presencia de organismos ambicos en el CSF, no se debe esperar a los resultados de las pruebas
cagnsticas confirmarolias para empezar con la terapia. Si bien no se ha identificado un rgimen
de tratamiento efectivo para la meningoencefalitis ambica primali a, la anfotericina B es el
frmaco de eleccin, aunque el tratamiento suele ser ineficaz; solo se han documentado unos
pocos casos de recuperacin completa. Dos sobrevivientes se recuperaron luego de! tratamiento
con anfotericina B combinada con un frmaco de la bmilia de los azoles (ya sea miconazol o
ft uconazol) ms rifampina, aunque probablemente la lifampina no haya tenido un efecto acciona);
estos pacientes recibieron tambin dexametasona para contmla r el edema cerebral. Si bien estos
2 pacientes no recibieron azitromicina, este frmaco ha demostrado eficacia, tanto in vi/ro como
in vivo, contra las especies deNaeglena y tambin puede pmbarsej unto con la anfotericina B. Se
cree que el diagnstico precoz y la implementacin de una farmacoterapia de dosis altas son
importantes para optimizar los resultados.
No se ha definido un tratamiento eficaz de las infecciones causadas por especies de
Acantllamoeba y B mandrillaris. Varios pacientes con GAE por Acantllamoeba e infecciones cutneas
por Acanlhamoeba sin afectacin del CNS han sido tratados exltosamenre con un rgimen de
mltiples frmacos que consta de varias combinaciones de pentamidina, sulfadiazina, flu citosina,
Auconazol o itraconazol, trimetoprim-sulfametoxazol y aplicacin tpica de gluconato de
dorhexidina y kewconazol en las lesiones cutneas. Puede que tambin tengan cierta utilidad el
voriconazol, la miltefosina y la azitromicina en el tratamiento de infecciones por Acanlhamoeba. Tres
pacientes sobrevi\,i eron a una infeccin por B mandrillaris luego del tratamiento con pentamicna,
sulfadiazina, flu conazol y azitmmicina o cJaritromicina, adems de la extirpacin quirrgica de
las lesiones del CNS; en 2 de estos casos tambin se us Aucitosina. De estos 3 sobrevivientes,
todos tenan CAE y 1 tena adems una lesin cutnea. Tambin se ha utilizado milrefosina para
tratar con xito a otros pacientes con CAE por B mandrillaris y lesiones cutneas. A cferencia de
lo que ocurre con la Acanfllamoeba, el voriconazol prcticamente no surte efecto sobre las especies
de l3alamulhia in vitro. Los pacientes con queratitis por Acanlhamoeba deben ser evaluados por un
oftalmlogo. El diagnstico y la terapia precoces son importantes para obtener buenos resultados
(ver Frmacos para infecciones parasitalias, pg. 848).
desanollar meningoencefalitis ambica primalia causada por .Nfowleri al entrar en agua dulce tibia.
Solo evitar tales actividades relacionadas con el agua puede prevenir la infeccin por JVaeg!.erio.,
aunque e!liesgo podda reducirse al tomar mecdas para limitar la exposicin al agua a travs de
rutas de entrada conocidas, como por ejemplo el agua que entra por la nariz. En la actualidad,
no exlsten recomendaciones claramente definidas para evitar el CAE atribuible a especies de
Acanthamoeba o B mandn"llaris. Para evitar la queratitis por Acanthamoeba, es preciso tomar mecdas
para evita r traumas corneales, tales como el uso de anteojos protectores durante actividades de
alto riesgo, y los usuarios de lentes de contacto deben mantener buenas prcticas de higiene y
desinfeccin, usando solo soluciones estriles segn corresponda, y evitando nadar y ducharse con
los lentes de contacto puestos. Se pueden encontrar consejos para personas que usan lentes de
contacLO en www.cdc.gov/parasites/acantham.oeba / contaccwearers.htrnl
228
NTRAX
ntrax'
MANIFESTACIONES CLNICAS: Dependiendo de la va de infeccin, el ntrax puede darse de
3 maneras: cutnea, por inhalacin y gastrointestinal. El ntrax cutneo comienza como una
ppula o vescula prurtica que se agranda y forma lcera en 1 2 dias, con postclior formacin de
W1a scara negra cenITal. L'l lesin misma, caractersticamente, es indolora, con edema alrededor,
hiperemia y linfadcnopata regional dolorosa . Los pacientes pueden tener fiebre asociada, linJ:'lngitis
y edema importante. El ntrax por inhalacin es una forma de la enfermedad con frecuencia
mortal, y comtituyc una emergencia mdica. Al principio podra darse un prdromo no especfico
de fiebre, sudores, tos sin espu lo, d olor de pecho, dolor de cabeza, mialgia, malestar, y nuseas y
vmitos, pero la enfermedad evoluciona a la fase fulminante de 2 a S das despus. En ciertos casos,
la enfermedad es bifsica, con un pelodo de mejola entre sntomas prodromales y la enfermedad
avasallante. Entre las maniJestaciones fulminantes se incluyen hipotensin, disnea, hipoxia, cianosis
y shock ocurrido como resultado de linfadenitis mediastnica, neumoa hemorrgica y denames
pleurales hemorrgicos, bacteliemia y toxemia. Adems, es posible que resulten afectados el hgado
yel sistema nervioso central (CNS). El hallazgo caractelstico en los estudios por imgenes del
trax es un mediastino ensanchado. La radiografia torcica tal vez mueSlTe tambin denames
y/o infiltraciones pleurales, y ambos pueden ser d e naturaleza hemorrgica. La enfermed ad del
tracto gastrointestinal puede presentarse como 2 sndromes clnicos, intesunalu orolarngeo.
Los pacientes con la forma intestinal tienen sntomas de nuseas, anorexia, vmitos y fiebre,
que evolucionan en dolor abdominal grave, ascitis masiva, hematemesis, diarrea con 5.:1.ngre y
hemorragia intestinal submucosa. El ntrax orofarl1geo puede tambin presentar disfagia con
posteriores lceras necrticas oroJarngeas, que pueden estar asociadas con inflamacin del cuello
notOlia, a menudo unilateral, adenopata regional, fiebre y sepsis. La meningitis hemorrgica
puede resultar de la propagacin hematgena del organismo luego de contraer cualquier forma de
la enfermedad, y podra desanullarse sin ninguna otra p resen tacin clinica evidente. El ndice de
fatalidad de los casos para pacientes con ntrax cutneo debidamen te tratado suele ser de menos
del 1%, pero en el caso de la enfermedad por inhalacin o del tracto gastmintestinal, la mortalidad
supera el 50% y se acerca al 100% en casos de meningitis sin terapia antimicrobiana.
229
tinciones de Gram, cultivos y PC R para ntrax en muestras de sangre, lquido pleural, lquido
ceralorraqudeo y biopsias de tej idos o en exudados de lquido vesicular o material de scaras
provenientes de lesiones cutneas u ororalngeas, exudados rectales o heces. Estas pmebas debelan
obtenerse antes de iniciar la terapia antimicrobiana, porque los tratamien lOs previos con agentes
antimicrobianos hacen que sea improbable el aislamiento mediante un cultivo. Los bacilos Gram
positivos observados en exudados de sangre perif;ca no centrifugada o en lquido vesicular o
ceralorraqudeo pueden ser un hallazgo inicial importante. L, identificacin definitiva de aislados
de supuesto B anlhmeis se puede realizar a travs de la Red de Respuesta en Laboralrio (LRl\~
de cada estado. Es posible acceder a pruebas de diagnstico de ntrax adicionales a travs de los
departamentos de salud estatales; entre ellas se incluyen la inmunohistoqumica, un inmunoensayo
enzimtico que mide los anticuerpos de la inmunoglobulina G contra el anlgeno protecror de
B an/hmeis en sueros emparejados, o un ensayo de espectrometra de masa ]\'[ALD I-TOF que
mide la actividad del fa ctor letal en muestras ele suero. El kit ~ic kELlSA Anthrax-PA, disponible
en el mercado, se puede usar como pll.leba de evaluacin. La evaluacin chnica de pacientes con
supuesto .ntrax por inhalacin debe incluir una radiografia y/o una tomografia computarizada
de trax para evaluar e! ensanchamiento de! mediastino, e! derrame pleural y/o inf-utraciones
pulmonares.
Centers for Disease Control and Prevention. Gastrointestinal amhrax after an animal-hide drumming event- New
Hampshire and Massachuscus, 2009. Mi\:/WR Morb Morlal 1-1%9' Rtp. 2010;59(28):872- 8i7
230
NTRAX
antimicrobiana adecuada a las personas que se sospechan inrcctadas,jul1to con el acceso al apoyo
de atencin crtica, son fundamentales para el tratamiento eficaz del ntrax. No se han realizado
ensayos controlados en seres humanos que validen las actuales recomendaciones de tratamiento
para el ntrax, y la experiencia clnica es limitada. Los informes de casos sugieren que la
enfermedad cutnea de ocurren cia natural se puede tratar con eficacia mediante una variedad de
agentes microbianos, incluyendo penicilinas y tetraciclinas, duramc 7 a 10 das. Para la enfermedad
cutnea asociada con el bioterrorismo en adultos o nios, se recomiendan ciprofloxacina (30 rngl
kg por da, por va oral, dividida en 2 veces por da en niilos y sin superar los 1000 mg cada 24
horas) o doxiciclina (100 mg, por va oral, 2 veces al da en nii'os de 8 a'os de edad en adelante,
04.4 mg/ kg por da, por va oral, divididos en 2 veces por da en nios menores de 8 afios de
edad [ver Tetraciclinas, pg. 801]) para el uatamiento inicial hasta que estn disponibles datos
de susceptibilidad a ntimicrobiana. D ebido alliesgo de latencia de las esporas en los ganglios
media,>unicos, el rgimen antimicrobiano debela continuarse por un total de 60 das para
proporcionar profuaxis post-exposicin, junto con la administracin de la vacuna (ver ]\!(eclidas
de control). Se recomienda un enfoque con mltiples [-'i.rmacos si tambin hubiera signos de
enfermedad sistmica, edema importante o lesiones de cabeza y cuello.
Sobre la base de datos in vitro y estudios en animales, se recomienda ciproAoxacina (400 mg
intravenosos cada 8 a 12 horas) como el agente antimicrobiano primato integrante de un
rgimen inicial de mltiples frmacos para el tratamiento del ntrax por inhalacin, meningitis
por ntrax, ntrax cutneo con signos sistmicos o edema importante, y ntrax del tracto
gastrointestinal/orofalngeo hasta que se conozcan los resultados de los anlisis de susceptibilidad
anrimicrobiana.1 El tratamiento para la meningitis requiere de agentes con peneuacin conocida
del C NS; debe sospecharse una a rectacin menngea en casos de ntrax por inhalacin u otras
inrecciones sistmicas por ntrax. Se recomienda la adicin de 1 2 agentes ms con una
adecuada penetracin del CNS para usar en cOl"tiunto con la cipmfloxacina; la lista de agentes
anmicrobianos adicionales a tener en cuenta incluye clindamicina (que tambin puede reducir
la produccin de toxinas mediante la inhibicin de la sntesis de pmtenas), lifampina, penicilina,
ampicilina, vancomicina, meropenem, cloranCnicol y clalitromicina. Otras Huoroquinolonas,
incluidas la levoftoxacina y la oftoxacina, tienen excelente activdad in vitro contra B anlhracis, al
igual que otros agentes tales como la quinuprisnal dalJoprisna y el ketlido tclitromicina. No
deben usarse las ccfalosporinas ni tlimelTOprim-sulfametoxazol, debido a su resistencia intlnseca.
El tratamient o debe continuar al menos durante 60 das, pero puede darse un cambio de terapia
intravenosa a oral cuando sea clnicamente adecuado. N i la ciproftaxcina ni las teuaciclinas suelen
usarse en nilios o mujeres embarazadas, debido a cuestiones de segUlidad. No obstante, debe
usarse ciprofloxacina o doxicid ina para el tratamiento de infecciones por nuax potencialmente
mortales en nios, hasta conocer los patrones de susceptibilidad antimicrobiana (ver TelTaciclinas,
pg. 80 1). En casos graves de ntrax, debe tenerse en cuenta la globlllina hiperinmllnitatia
especfica de nuax, al 5%, consultando con los Centros para el Conuol y la Prevencin de
Enrermedades (e DC), en virtud del protocolo de uso de Nuevos Frmacos Experimentales (lND)
patrocinado por los cne. Adems, se recomienda un drenaj e agresivo del liquido pleural si
hubiera denames, y se recomienda tambin para el tratamiento de todos los pacientes con ntrax
por inhalacin.
Centcrs for Diseasc Control and Prcvcntion. Update: investigation of biotenlism-rclated amhrax and inteIim
guidc\ines for c.xposurc management and antimicrobial thcrall)~ October 200 l . MMWR M orh .1!forlal l1ik(p
Rfp 2001;50(42):909-91 9; and Centers fOI" D iscasc Control and Prcvcntion. Nonce to rcaders: updalc: intcIim
recommcndanons fo r antimicrobial prophylaxis fo r childrcn and brcastfccding mothers and trcatmcnt of childrcn
with anthrax. M .MWR M orh M orlal Wky' Rfp 2001 ;50(45): 10 14- 1O16
231
contra el An trax]), la nica vacuna para la prevencin del ntrax certificada para uso en seres
humanos en Estados Unidos, se prepara a partir de un futrado de cultivo acelular. La eficacia de
vacunacin de la AVA se basa en eslucUas en animales, un nico ensayo controlado del precursor
precipitado con alumbre de AVA, datos de observacin de se res huma nos y daLOs de inmunogenia
provenientes de seres humanos y otros m amferos. En el ensayo control ado en trabaj adores de
molinos adultos, AVA demosu' una eficacia del 93% en la prevencin de! ntrax cutneo y por
inhalacin. :M ltiples revisiones y publicaciones que evalan la segUlidad de AVA han descubierto
q ue los even LOS adversos suelen ser reacciones locales en el sitio de inyeccin con sntomas
sistn-ucos poco frecuentes, incluyendo fiebre, escalofrios, dolores musculares e hipersensibilidad.
Los CD C actualizaron en 201 0 sus recomendaciones sobre el uso previo y posrelior a la exposicin
de la vacuna contra el ntrax (http://www.cdc.gov/nunwr/preview/nunwrhtrnl/
rr5906al .htnl?s_cid=rr5906aCw). 1
En un entorno previo al evento o previo a la exposicin, la AVA se administra segn un
calendario que incluye cinco inyecciones intramusculares de 0.5 mJ (a los O, 1, 6, 12, Y 18 meses)
e inyecciones de refuerzo de 0.5 mi a intervalos de 1 a1.o luego de la d osis de los 18 meses. Las
personas con contraindicaciones mdicas a la adm inistracin intra muscular (p. ej. personas
con trastornos de coagulacin) podrian seguir recibiendo la vacuna m ediante administracin
subcutnea .
El manejo posterior a la eAlJOsicin en personas no vacunadas mayores de 18 aos que
estuvieron expuestas a esporas de B anlhracis en forma de aerosol consiste en 60 das de profilaxis
antimicrobiana adecuada combinada con 3 dosis subcutneas de AVA (administrad a a O, 2
y 4 sem anas desp us de la exposicin). La AVA no est certificada para usarse en m ujeres
embarazadas; en un entorno posterior a un evento que COIL') tituya un alto riesgo de exposicin
a espora s de B alllhraeis en o rma de aerosol, el embarazo no es una precaucin ni una
contraindicacin pa ra la profilaxis posteli or a la exposicin (PEP). L, AVA no est celtificada para
usarse en poblaciones peclitricas, y no se ha estucliado en nios; no obstante, no existen motivos
q ue sugieran un riesgo aumentado de eventos adversos asociados con el uso de la vacuna contra el
ntrax en poblaciones peditricas. La extraordinaria m orbilidad del ntrax por inhalacin debela
afectar la toma de decisiones. Durante un evento, la Administracin de Alimentos y Medicamentos
de EE. Uu. y las autOlidades de salud pblica correspondientes determinarn si se ofrece o no la
vacuna a ni10s y el mecanismo b~ o e! cual deberia ofrecerse.
Cuando no hay informacin disponible acerca de la susceptibilidad antimicrobiana de la
cepa implicada de B an/llraeis, la ciprofloxacina y la doxiciclina son agentes antimicrobianos
de primera linea equlv'a lentes para la PEP inicial en adultos o nios (ver Tetraciclinas, pg.
80 1), La levofloxacina es un agente antimicrobiano de segunda lnea para PE P en personas de
6 meses de edad en adelante. Los datos de seguridad sobre el uso extendido de levofloxacina en
cualquier poblacin durante ms de 28 das son limitados; por lo lanto, la lcvoHoxacin a solo debe
usarse cuando el beneficio supere al liesgo. Si bien las ftu oroq uinolonas y las tetraciclinas no se
recomiendan como frmacos de plimera opcin en nios, debido a sus efectos adversos, estas
inquietudes podran ser superadas por la necesidad de profllaxis para prevenir la enfermedad en
mtuercs embarazadas y nii10s expuestos a B anlhraeis luego de un evento de lerrOlismo biolgico.
En cuanto se haya confirmado la susceptibilidad del organism o a la penicilina, la terapia PEP
1
Centers for Diseasc Control a ncl Prcvcntion. Use of a nthrax vaccine in lhe Unitecl States. Recommendations of the
AdvisOiy Committcc Oll Immunization Practiccs (ACIP), 2009. MMWR RecolfIlfI Rep 201 D;59(RR-06): 1- 30
232
ARBOVIRUS
antimicrobiana para nios debe cambiarse a amoxicilina oral. D ebido a la falta de datos sobre la
dosificacin de amoxicilina para el tratamiento del ntrax (y su alta tasa de mortalidad asociada),
la Academia Americana de Pediatra recomienda una dosificacin ms alta de amoxicilina
oral, 80 mg/kg por da, dividida en 3 dosis ruanas adminisl'radas cada 8 horas (sin que ninguna
dosis exceda los 500 mg). No deben usarse para profilaxis las ccfalosporinas ni trimetroprimsulfametoxazol, debido a su resistencia mtlnseca.
233
ARBOVIRUS
Enfermedad
neuroinvasiva<l
Fiebre
hemorrgica
Fiebre de la garrapata de
Colorado
Si
Poco eomn
No
Dengue
Si
Poco comn
Si
Si
Si
No
Serogrupo de Californiab
Si
Si
No
Powassan
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Nilo O ccidental
Si
Si
No
Chikungunya
Sc
Poco comn
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Si
Si
No
Ficbre amarilla
Si
No
Si
Virus
Nacionales
Internacional
ETIOLOGA: Los arbovirus son virus de ARj'J que se transmiten a los seres humanos
o pequeos mamferos)' vectores artrpodos. Los seres humanos y los animales domsticos
suelen resultar infectados incidentalmente como huspedes "sin salida" (Tabla 3.2, pg 234).
Son excepciones importantes los \~rus del dengue, la fiebre amarilla y chikungunya, que pueden
propagarse de persona a atupodo y de altrpodo a persona (transmisin anrropontiea).
En el caso de otros arbovirus, los seres humanos no suelen desarrollar un nivel sostenido o lo
suficientemente alto de viremia como para inlcCI.ar a los vectores artrpodos. La pmpagacin
crecta de una persona a otra de los arbovim s puede ocunir a travs de transfusiones de sangre,
trasplante de rganos, transmisin intrau terina y, posiblemente, por la leche materna (ver
Seguridad de la sangre, pg. 114 YLeche materna, pg. 126). La tratlsmisin percutnea y en
forma de aerosol de los arbovirus puede suceder en el entorno de un laboratono.
Tabla 3.2. Gnero, ubicacin geogrfica, vect ores, y cantidad promedio de casos anuales
para enfermedades arbovirales seleccionadas nacionales e internacionales
I~
Ubicacin geogrfica
Gnero
Estados Unidos
Vectores
Cantidad de casos en
EE. UU./ao (rango)3
Fiebre de la garrapala de
Colorado
eoilivirus
O este
Canad
Garrapatas
8 (2- 12)
D engue
Flavivirus
En todo el mundo en
Mosquitos
45 (20-71 )"
Virus
Nacionales
rea~
tropicales
Alplwvirus
~ll osquitos
8 (3-21 )
Serogrupo de California
BUJ/)'airus
Mosquitos
93 (46-167)
Powassan
Flavivimr
Canad, Rusia
Garrapatas
2 (0- 7)
Navim'rus
Generalizada
l\tlosquitos
21 (2- 79)
AI/;!wviruJ
Central y oeste
Mosquitos
Menos de l
Nilo Occidental
Flavivirus
Ceneralizada
IVlosquitos
1215(19-2946)<
Chikungunya
Al/;/avirus
Slo impOt1<'ldo
Asia, frica
Mosquilos
27 (12-42)'
Encefalitis japonesa
FlavwirllS
Slo impoltado
Asia
Mosquilos
Menos de 1
Flavivimr
Slo impoltado
Garrapatas
Menos de 1
AIPhavirus
Slo importado
Mosquitos
Menos de l
Ftavivirus
Slo impoltado
Mosquitos
Vlenos de 1
~
~
~
Intern acional
'Calllidad anual promedio de casos nacionales y/o importados de 2000 a 2009 a menos que se indique 10 contrario.
bCasos nacionales e importados de 1997 a 2006; excluye la transmisin indgena en Puerto Rico.
~Slo enlCrmed"d neuroinvasiva.
dCasos importados a Estados Unidos de 2006 a 2009 solamente.
ARBOVIRUS
235
En el norte de Estados Unidos, las infecciones arbovirales ocurren durante el verano y el otoo,
la poca de mayor actividad de mosquitos y garrapatas. En el sur de Estados Unidos, hay casos
todo el ao debido a las temperaturas ms clidas, que llevan a que los artrpodos tengan actividad
todo el ao. La cantidad de casos de enfermedades arbovirales locales o importadas repOltadas en
Estados Unidos vala mucho segn la etiologa especfica y el aii.o (labia 3.2, pg. 234).
En general, elliesgo de enfermedad clnica grave de la mayOla de las infecciones arbovirales
en Estados Unidos es ms alto entre adultos que entre nios. Una excepcin notable son las
infecciones por el virus de La Crosse, por el cual los nios corren el ms alto riesgo de sufiir una
grave enfermedad neurolgica y posibles secuelas a largo plazo. El virus de la encefalitis equina
oriental causa una baja incidencia de enfermedad pero una alta tasa de casos mortales (40%) entre
todos los grupos etarios.
Los p erodos d e incubacin para las enfermedades arbovirales ronda tpicamente
entre los 2 y los 15 das. Puede que ocurran pelodos de incubacin ms largos en personas
inmunocomprometidas y para virus transmitidos por garrapatas y virus Powassan.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Las infecciones arbovirales se confirman, por lo general, mediante
medicin de anticuerpos especficos de virus en suero o lquido cefalorraqudeo (CSf). Las muestras
en suero de h')e aguda deben ser sometidas a pruebas de anticuerpos .M de inmunoglobulina
~g) especficos del vinls mediante un inmunocnsayo de enzimas (EIA) o un inmunoensayo de
microsfera (M.1A). Con correlacin clnica y epidemiolgica, una prueba de IgM positiva tiene
buen valor de prediccin de diagnstico, pero pueden ocurrir reacciones cruzadas con arbovirus
de la misma ['1.milia. En la mayora de las infecciones arbovirales, la IgM es detectable de 3 a
8 da') luego de la apaJicin de la enfermedad, y persiste durante 30 a 90 das, si bien se han
documentado persistencias ms prolongadas. Por lo tanto, un resultado positivo de prueba de IgM
ocasionalmeme podra reflejar una infeccin anterior. El suero recolectado denu"O de los 10 das
de la apaJicin de la enfermedad tal vez no tenga IgM detectable, por lo que habr que reiterar la
prueba en una muestra tomada durame la convalecencia. El anticuerpo IgG suele ser detectable
poco despus que el Ig.M , Ypersiste durante aos. Puede hacerse una prueba de neutralizacin
por red uccin en placas (PRNT) para medir los anticuerpos neutralizantes especficos del virus.
Un aumento de cuatro o ms veces de los anticuerpos neutralizantes especficos del virus entre
muestras de suero de las fases aguda y convaleciente, extradas con una diferencia de 2 a 3 semanas
entre s, puede usarse para confirmar una infeccin reciente o discliminar entre anticuerpos
de reaccin cruzada en infecciones arbovirales plimarias. En pacientes vacunados o infectados
anteriormente con otro arbovirus de la misma ['1.milia, los anticuerpos de reaccin cruzada tanto
en el EIA como en los ensayos de neutralizacin hacen que sea dificil identificar qu arbovirus
est causando la enfermedad del paciente. En algunas infecciones arbovirales (p. ej. la fiebre de
Colorado por garrapatas), es posible que se retrase la respuesta inmunitaJia, sin que aparezcan
anticuerpos IgM hasta 2 3 semanas despus de la aparicin de la enfermedad, y con una
tardanza de hasta un mes hasta el desarrollo de anticuerpos neutralizadores. Al interpretar los
resultados se deben tener en cuenta los antecedentes de vacunacin, la fecha de aparicin de los
sntomas y la informacin acerca de otros arbovirus que se sabe que circulan en el rea geogrfica y
que podrian hacer una reaccin cruzada en ensayos serolgicos.
El cultivo viral y las pruebas de amplificacin de cido nucJeico (NAAT) para ARi\ ' pueden
realizarse en muestras de sue1"O de fase aguda, CS F o tej idos. Los arbovirus con ms probabilidad
de ser detectados mediante cultivos o NAAT al principio de la enfermedad incluyen los virus de
chikungunya, dengue y fiebre amaJilla. La tincin inmunohistoqumica ~I-IC) puede detectar el
angeno viral especfico en tejido fUo.
La prueba de anticuerpos para enfermedades arbovirales domsticas comunes se realiza
en la mayOla de los laboratOlios de salud pblica de todos los estados y en muchos laboratOlios
comerciales. Los PRNT de confirmacin, los cultivos virales, los NAA'l~ IHC y pruebas de
arbovirus locales e internacionales menos comunes se realizan solo en los Centros para Control y
la Prevencin de Enfermedades (CD C, telfono: 970-221-6400) y otros laboratorios de referencia
seleccionados.
236
ARBOVIRUS
Si bien se han evaluado varias terapias para vanas enCrmedades arboviralcs, ninguna ha
demostrado un beneficio especfico.
AISLAMIENTO OEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndal:
MEDIDAS DE CONTROL: La reduccin de vectores en reas con transmisin endmica es
1 Centers
for Disease Control and Prcvention. Yello\\' fever vaccine: recommenda.tions of lhe AdvisOi)' Committee OH
lmmunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 201O;S9(RR-7): 1- 2i
ARBOVIRUS
237
Vacuna contra la encefalitis japonesa (JE).' Elliesgo de contraer JE para la mayOla de las
personas que viaj an a Asia es bajo, pero vala segn el destino, la duracin del viaje, la temporada
y las actividades. Todas las personas que viaj en a pases donde laJE sea endmica deben esta r
inform adas sobre los nesgos de laJE y emplear medidas de proteccin personal para reducir el
Iiesgo de picaduras de mosquitos. Para algunos viajeros que pudieran encontrarse en entornos de
alto nesgo, la vacuna contra aJE podna reducir an ms el riesgo de infeccin. Los Centros para
el Control y la Prevencin de Enfermedades de EE. UU. recomiendan la vacunacin contra laJE
a \jeros que planean pasar un mes o ms en zonas con infeccin endmica durante la temporada
de transmisin del virus de laJ E. La vacuna contra laJ E tambin debe ser tenida en cuenta para
quienes realicen viajes cortos, si planean viajar fuera de un rea urbana y tienen un itineralio o
actividades programadas que aumenten su riesgo de exposicin al virus de laJE. Se puede obtener
informacin sobre los lugares de transmisin del virus de laJE e informacin detallada sobre las
recomendaciones de vacunacin y los eventos adversos en el sitio \Veb de los C DC (wwwnc.cdc.
gov/travel/).
En 2009, una vacuna contra laJE de virus inactivo delivada de cultivo de clulas Vero
(IXWZO ITE-VC]) obhlvo la certificacin para ser usada en personas de 17 aios de edad
en adelante. La serie de vacunacin primatia cons1:.:... de 2 dosis, administradas con 28 das de
separacin. Se puede administra r una dosis de refuerzo al ai.o o ms de la sclie prim3lia, y 311tes
de una potencial exposicin al virus de laJ E. No hay datos disponibles sobre la respuesta a una
dosis de refuel-.lo administrada ms de 2 aos despus de la serie plima ria. Tampoco hay datos
disponibles sobre la necesidad y el momento adecuado de las dosis de refu erzo adicionales.
No existen datos de eficacia para laJE-VC. L, vacuna obtuvo la celt'ificacin sobre la ba')e
de su capacidad de inducir anticuerpos neutralizan tes del virus de laJE como sustitutos de las
evaluaciones de proteccin y seguridad en menos de SOOO adultos. L....s reacciones locales ms
comunes son dolor (33%), sensibilidad (36%) y eli tema (10%), pero ocurren reacciones graves en
menos del 1% de los receptores. Los eventos adversos sistmicos repOlt ados en los 7 das posteliores
a la vacunacin suelen ser leves, pero incluyen dolor de cabeza (26%), mialgia (21%), enfermedad
similar a la gripe (13%) y fatiga (13%). No se han identificado reacciones de hipersensibilidad ni
eventos adversos neurolgicos graves entre receptores de !aJE-VC inscritos en los ensayos clnicos.
Los estudios posteriores a la certificacin y el control de los datos de vigilancia siguen en curso para
evaluar la seguridad de laJE-VC en un mayor grupo de poblacin.
Actualmente no hay ninguna vacuna contra laJE que est certificada y disponible pa ra su uso
en niii.os en Estados Unidos. H ay una vacuna contra laJE de virus inactivo derivada de cerebro
de ratn GE-VA..'C) certificada en Estados Unidos desde 1992 para prevenir laJE en personas de
1 aii.o de edad en adelante, pero ya no se p roduce y todas la') dosis restantes vencieron en 20 11.
En Filipinas, Australia, Europa y Estados Unidos hay ensayos clnicos pediuicos conJE-VC en
desa rrollo. H ay ms informacin disponible sobre el ensayo clnico en http://clinicaltrials.
gov/ct2lshow/NCTOI047839?term=Japanese+encephalitis&rank=26. En Asia se
fabri can y UtiliZatl habitualmente otras vacunas contra laJE en niflos, pero no estn certificada') en
Estados U nidos. H ay informacin disponible sobre las opciones pa ra obtener la vacuna contra la
.lE para nilos estadounidenses.2 Una lista parcial de clnicas sanitalias para viajeros internacionales
en Asia que administran v...:tcunas contra laJE a nios est disponible por lnternet, en el sitio web
de los CDC, 'WWW.cdc.gov/ncidod/dvbid/jencephalitis/children.ht:rn.
Otras vacunas contra arboviros. Existe una vacuna inactiva contra el vilUS de encefalitis
transmitido por garrapatas en Canad y algunos pases de Europa, donde la enfermedad es
endmica, pero esta vacuna no est disponible en Estados Unidos. Ta mbin existen vacunas
1 Ccntcrs for
Ccntcrs for Discasc Control and Prcvcntion. Updatc onJ apancsc cnccphalitis vaccinc for childrcn- Unitcd Statcs,
M ay 20! l . MMWR Morb lvlorlal Hlk[l' Rtp. 201 ! ;60(20):664-665
238
experimentales contra los virus chikungunya, encefalitis equina OIi ental, encef.:llitis equina
venezolana y encefalitis equina occidental, pero se usan fundamentalmente para proteger a los
IaboratOlistas y dems personas con exposicin ocupacional a estos virus, y no estn disponi bles
para el pblico en general. Se estn desarrollando vacunas contra los villJS del dengue y del Nilo
occidental.
NOTIFICACiN: Las enferm edades arbovirales son afecciones declarables a nivel nacional, y deben
notificarse ante las correspondientes autoridades sanitalias locales y estatales. En arbovirus selectos
(p. ej. los virus de chikungunya, dengue y fiebre amarilla), es posible que los pacientes permanezcan
virmicos durante su enfermedad aguda. Tales pacientes representan un li esgo de posteriores
transmisiones de persona a mosquito y de mosquito a persona, lo que aumenta la importancia de la
notificacin en tiempo y forma.
facultativo, hemoltico, anaerbico, Gram positivo, delgado, a veces con forma de garrote,
anteriormente clasificado como Corynebaclenm haemo{yticum.
EPIDEMIOLOGA: Los seres humanos son el principal depsito de A haemo!ylicum, y su
colonias son pequeilas, tienen bandas de hemlisis estrechas y tal vez no sea visible hasta pasadas
de 48 a 72 horas. El organismo no se detectar en una evaluacin de laringitis de mtina mediante
la prueba de antgeno para estreptococos del grupo A L1. deteccin mejora mediante cultivos
en agar con sangre de conejo o de seres humanos, respecto al agar con sangre de oveja que suele
239
usarse, debido al mayor tama'o de las colonias y zonas de hemlisis ms amplias. El crecimiento
mejora al agregar dixido de carbono al S%. Los cultivos de garganra de rutina se inoculan en agar
con sangre de oveja, y es posible pasar por alto la A haemo!ylicwn si el personal de laboratorio no
estuviera capaciL:'1do para buscar el organismo. En los platos de agar con sangre suelen formarse
fosas debajo de las colonias. Se han identificado dos biotipos de A haemolyticwn: un biotipo rustico,
que predomina en las infecciones de las vas respiralOrias, y un biotipo liso, ms comnmente
asociado con infecciones cutneas y de tejidos blandos.
TRATAMIENTO: La elitromicina es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la a migdalitis
a')intomticas, si bien las infecciones moderadas a graves pueden conducir a una desnunicin y
a sntomas no especficos del tracto gastrointestinal. Durante la fase lalvaria migratoria, puede
ocurrir una neumonitis aguda transitoria (sndrome de LOmer) asociada con fiebre y una marcada
eosinofilia. Se ha asociado la obstruccin intestinal aguda con infecciones graves. Los nios tienen
tendencia a surlir esta complicacin debido al pequelo dimetro de su lumen intestinal y su
propensin a tener grandes cantidades de lombtices. La migracin de las lomblices puede causar
petitonitis secundalia a una perforacin de la pared intestinal , y es comn la obstruccin de los
conductos biliares que puede provocar clicos biliares, colangitis o pancreatitis. Es posible estimular
a las lombrices adulL.:'1S a migrar mediante condiciones de tensin (p. ej . fiebre, enfermedad o
anestesia) y mediante algunos frmacos antihelmnticos. Se ha encontrado A lumbn'c01des en el
lumen del apndice de pacientes con apendicitis aguda.
ETIOLOGA: A
EPIDEMIOLOGA: Las lombrices adultas viven en el lumen del intestino delgado. Las lombrices
hembra producen alrededor de 200 000 huevos por da, que se excretan en las heces y deben
incuba rse en el suelo de 2 a 3 semanas para que un emblin devenga infeccioso. Luego de la
ingestin de huevos con embrin, por lo general en tierra contaminada, la') lalV3S anidan en el
in testino delgado, penetran la mucosa y son transportadas pasivamente por la sangre portal al
hgado y a los pulmones. Luego de migrar hacia las vas respiratorias, las larvas ascienden por
el rbol rraqueobronquial a la 2I.1inge, son tragadas y maduran hasta su adultez en el intestino
delgado. La infeccin por A lumbricoides es ms comn en pases de recursos limitados, incluyendo
comunidades rurales y urbanas caracterizadas por las malas condiciones sanitalias. Las lombrices
adultas pueden vivir entre 12 y 18 meses, lo que resulta en una excrecin fecal dialia de grandes
cantidades de huevos. Las lombrices hembra son ms grandes que las macho, y pueden medir
40 cm de largo y 6 mm de dimetro.
El perodo de incubacin (intetvalo entre la ingestin de los huevos y el desarrollo de
lombrices adultas ponedoras) es de ap roximadamente 8 semanas.
240
ASPERGILOSIS
una muestra de heces fresca, usando un microscopio ptico. Las personas infectadas, adems,
posiblemente eliminen lombrices adultas por el recto, por la nariz luego de la migracin a travs de
las fosas nasales, y por la boca, generalmente en el vmito . Las lomblices adultas pueden detectarse
mediante el examen tomogrfico del abdomen o mediante examen ecogrfico del rbol biliar.
transmisin. Las verduras cultivadas en zonas donde se usan heces de seres humanos no
descompuestas como fe lt ilizante deben cocinarse bien antes de comerse. El tratamiento peridico
masivo de nios preescolares y escolares en zonas d onde la ascariasis es endmica puede reducir
la prevalencia y la intensidad de la infeccin por Ascarn lumbncoides, as como tambin por otros
helmintos transmitidos por la tierra .
Aspergilosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La aspergilosis se manifiesta como una en fermedad invasiva, no
ASPERGILOSIS
241
242
ASPERGILOSIS
neonatos, para quienes se recomienda e! desoxicolato de anfoten cina B en dosis altas (ver Frmacos
para infecciones fngi ca<; invasivas y otras infecciones fngicas graves, pg. 835). El vOliconazol
ha demostrado ser superior a la anfotericina B en un ensayo grande, de asignacin aleatmia, en
adultos. La terapia se contina durante al menos 12 semanas, pero la duracin del tratamiento
debe ser individualizada. El morutoreo de las concentraciones en suero de galactomanano dos
veces por semana puede resultar til para evaluar la respuesta a la terapia concomitante con la
evaluacin clnica y radiolgica . El vOliconazol se metaboliza en forma lineal en nios (no lineal en
adultos), por lo que la dosificacin recomendada para adultos es demasiado baja para los nii'ios. La
dosis peditrica ptima es de 7 a 8 mg/kg, intravenosos, cada 12 hora'). El posaconazol se ha usado
como tratamiento de rescate en adultos con aspergilosis invasiva. El posaconazol puede usarse
en nii10s de 13 at10s en adelante. L'l farmacocintica y la seguridad del posaconazol no han sido
e\raluadas en nios m s pequeos.
La caspofungina ha sido estudiada en pacientes peditricos de ms de 3 meses de edad
como tratamiento de rescate para aspergilosis invasiva. La f.:1.rmacocintica de la caspofungina en
adultos difiere de la de los nios, en quienes se prefiere un esquema de dosificacin por rea de
superficie corporal antes que un rgimen de dosificacin basado en e! peso. El itraconazol solo, es
una alternativa para casos de aspergilosis leve a moderada, si bien las amplias interacciones entre
frmacos y la mala absorcin (forma capsular) limitan la utilidad del itraconazol. LLS formulaciones
lipdicas de anfoleli cina B se pueden tener en cuema, pero A lerreus es resistente a todos los
productos de anfotelicina B. Son limitados los datos sobre la seguridad y la eficacia de! vmiconazol,
e! itraconazol, el posaconazol y la caspofungina en nii'ios. k'l eficacia y la seguridad de! tratamiento
antifngico para la aspergilosis en nios no se han evaluado adecuadamente. Puede ocurrir una
reconstitucin inmunitali a en algunos pacientes. La disminucin de la inmunosupresin, si fuera
posible, y especficamente la disminucin de la dosis de corticosteroides, es impoltante para el
control de la enfermedad.
Suele justificarse la extirpacin quirrgica de una lesin invasiva localizada (p. ej. scaras
cutneas, una nica lesin pulmonar, residuos en los senos paranasales, lesiones cerebrales
accesibles). En casos de enfCnnedad pulmonar, la ciruga est indicada solo cuando hay una masa
vulnerando un vaso mayor. L ... aspergilosis blDncopulmonar alrgica se trata con corticosteroides, y
se recomienda el tratamiento antiJngico complementario. La aspergilosis sinusal alrgica tambin
se trata con conicosreroides, y se ha reportado que la ciruga result beneficiosa en varios casos. El
tratamiento antifnf,"co no ha resultado til.
1
Walsh TJ, Anaissie EJ, Dcnning D\'\~ el al. Trcatment of aspcrgillosis: d inical practicc guidclines of lhe lnfectious
Diseases Sociely of America. C/in b!fiel Dis. 2008;46(3):327- 360
243
regin circulan a la vez mltiples tipos antignicos. Se han detectado astrovirus en tantos como
10% a 34% de casos espordicos de gastroenteritis no bacteriana entre niii.os pequeos en la
comunidad, pero parecen causar una menor proporcin de casos de gastroenteli tis infantil ms
grave que requiere hospitalizacin. Las infecciones por astrovirus ocurren, predominantemellle,
en nios menores de 4 aos de edad, y tienen un pico estacional a fines del invierno y en
primavera en Estados Unidos. La transmisin ocurre de persona a persona, a travs de la va
fecal-oral. Los brotes tienden a ocurrir en poblaciones cerradas de jvenes y adultos mayores,
y la incidencia es alta entre nios hospitalizados y nios en guarderas. La excrecin dura en
promedio unos 5 das despus de la apalicin de sntomas, pero la excrecin asin tomtica luego
de la enfermedad puede durar varias semanas en nios sanos. Puede haber excrecin persistente
en husp ed es inmunocomprometidos.
El periodo de incubacin es de l a 4 das.
244
BABESIOSIS
Unidos, si bien hay inmunocnsayos cnzimticos disponibles en muchos otros pases. Las siguientes
pruebas estn disponibles en algunos laboratOlios de investigacin y referencia: microscopa
electrnica para deteccin de pmtculas virales en heces, inmunoensayo enzimtico para deteccin
del antgeno viral en heces o anticuerpos en suero, aglutinacin de ltex en heces y reaccin en
cadena de la polimerasa con transCliptasa inversa (RT-PCR) para deteccin de AR.l'l" viral en heces.
De esta') prueba'), la ms sensible es el ensayo RT-PC R .
TRATAMIENTO: No hay una terapia antivrica especfica disponible. Se adminislJ"aIllquidos y
la infeccin en entornos de guardela puede reducirse meruante el uso de merudas generales para el
control de la diarrea, tales como la capacitacin de los proveedores de cuidados en procedimientos
de control de infecciones, mantenimiento de la higiene de las superficies, separacin de tareas y
reas de preparacin de alimentos de las reas de actividades de la guan:lela, higiene de manos
adecuada, separacin del grupo de nilos enfermos y exclusin de cuidadores, manipuladores de
alimentos y nifios enfermos (ver Nilos en guardelas fu era del hogal; pg. 133).
Babesiosis
Babesia suele ser asintomtica o asociarse con
sntomas leves y no especficos. L"l infeccin tambin puede ser grave y potencialmente mortal,
en particular en personas sin bazo, inmunocomprometidas o adultos mayores. En general, la
babesiosis, al igual que la malaria, se caracteriza por la presencia de fiebre y anemia hemoltica;
sin embargo, en algunas personas infectadas inmunocomprometidas o en edades extremas (p. ej.
bebs prematuros) no se da el estado febril Las personas infectadas pueden lener una enfermedad
prodromal, con aparicin gradual de sntomas, tales como malestaI; anorexia y fatiga, seguidos por
desarrollo de fiebre y otros slllomas similares a la glipe (p. ej. escalofnos, sudores, mialgia, artralgia,
dolor de cabeza, anorexia, nusea,> y vmitos). Entre los hallazgos m enos comunes se incluyen
hiperestesia, dolor de garganta, dolor abdominal, inyeccin conjuntival, fotofobia, prdida de peso
y tos seca . Los signos clnicos por lo general son mnimos, y a menudo consisten solo en fiebre y
taquicardia, aunque tal vez se noten hipotensin, dificultad para respirar, hepatoesplenomegalia
leve, ictericia y OIina oscura. Es comn la trombocitopenia; la coagulacin intravascular
diseminada puede ser una complicacin de la babesiosis grave. De no tratarse, la enfermedad
puede dura r varias semanas o meses; incluso las personas asintomticas pueden tener parasilemia
persistente de b<l:jo nivel, a veces durame ms de l aii.o.
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin por
ETIOLOGA: Las especies de Babesia son protozoos intraeritrocitarios. Los agentes etiolgicos de
la babesiosis en Estados Unidos incluyen a Babesia microf~ que ha causado la mayoria de los casos
reportados, y varios otros organismos gentica y antignicamente caractelsticos, tales como Babesia
duncani (antiguamente el parsito tipo \'VA 1).
EPIDEMIOLOGA: La babesiosis es, predominantemen te, una zoonosis lTanslnitida por garrapalas.
Los parsitos de Babesia tambin se pueden tTansmitir por transfusiones de sangre y por vas
congnitas/ pelinatales. En Estados Unidos, el principal h usped depositario de B microti es el
ratn de patas blancas (Peroflryscus leucopus), y el plincipal vector es la garrapata Ixodes scapularis,
que tambin puede transmitir Borrelia bwgdoifen~ el agente causante de la enfermedad de Lyme,
y Anaplasmapltagof)'tophilum, el agente causante de la anaplasmosis granuloctica humana. Los
245
seres humanos se infectan a travs de picaduras de garrapata, que por lo general no se sienten.
El ciervo de cola blanca (Odocoileus virginianus) es un husped impottante de alimento sanguneo
para la garrapata, pero no es un husped reservOJio de 13 microli. Se considera que el aumento de
la poblacin de ciervos en algunas reas geogrficas, incluidas algunas reas suburbanas, durante
las ltimas dcadas, es un factor importante de la propagacin de 1 scapularis y el a umento de la
cantidad de casos de babesiosis declarados. Los casos declarados de B microli transmitidos por
vectores fueron contrados en el noreste (en pat1icular, pero no exclusivamente, en Connecticut,
Massachusetts, N uevaJersey, Nueva York y Rhode Island) y al norte del oeste medio (\,\flSconsin y
Minnesota). Se han descrilO casos ocasionales de babesiosis en seres humanos causados por otras
especies, en \'alias regiones de Estados Unidos: an no se han identificado las garrapatas que
oficiaron de vectores ni los huspedes reservarios para estos agentes. Si bien la mayona de los casos
de babesiosis transmitida por vectores en EE. Uu. ocurren a final es de la primavera , en verano o en
otoo, los casos asociados con transfusion es pueden ocurrir lOdo el afo.
El p erodo de incubacin va de aproximadamente 1 semana a vatios meses.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: L 'l babesiosis se diagnostica mediante identificacin al microcopia
del organismo en exudados de sangre finos o gruesos tei1idos con tincin de Giemsa o de \'Vli ght.
Si se observa, la forma de la ttrada (cruz de :M alta) es patognomnica. 13 microli y otras especies
de BabeS/a pueden ser dificiles de distinguir del Plasmodium falciparwn; es preciso tener en cuenta el
anlisis de los exudados de &:'1 ngre en un laboratorio de referencia para confirmar el diagnstico.
Los anlisis serolgicos y moleculares se realizan en los Centros para el Control y la Prevencin
de Enfermedades y en algunos otros laboratorios de referencia, y son pmebas complementarias
impot1antes. Si se indicara, deber tenerse en cuenta una infeccin concurrente por B hurgdoiferi o
Anaplasma.
TRATAMIENTO: La clindamicina ms quinina oral durante 7 a 10 dias, o atovaquona ms
azitromicina duran te 7 a 10 das, demostraron tener una eficacia similar en un ensayo clnico
MEDIDAS DE CONTROL:
pg. 207).
Bacillus cereus transmitida por los alimentos. El plimem es el sndrome emtico que, al igual que una
enfermedad estafiloccica transmitida por alimentos, se desanulla luego de un breve pelodo de
incubacin, y se caracteliza por nuseas, vmitos, calambres abdominales y, en alrededor del 30%
de los pacientes, diarrea. El segundo es el sndrome dia rreico que, al igual que la enfermedad por
Closlridiwn peifngens tra nsmitida por alimentos, tiene un pelodo de incubacin ligeramente ms
largo, y se caracteJiza fu ndamentalmente por calambres abdominales moderados a graves y diarrea
acuosa, con vmitos en alrededor del 25% de los pacientes. Ambos sndromes son leves, no suelen
asociarse con fiebre, y se resuelven en 24 horas.
246
El B cereus tambin puede causar infecciones cutneas locales y en heridas (algunas pueden
ser graves, similares a una gangrena gaseosa), periodonticis, infecciones oculares y enfermedad
invasiva, incluyendo bactericmia, infeccin del torrente sa.nguneo asociada con una va central ,
endocarditis, osteomielitis, neumona, absceso cerebral y m eningitis. La afectacin ocular incluye
panoftalmitis, endoftalmitis y queratitis.
bastante comn de enfermedades transmitidas por los alimentos en Estados U nidos, pero rara vez
se diagnostica debido a que los laboratOlios clnicos no realizan anlisis de deteccin. Las esporas
de B cereus son termorresistemes, y pueden sobrevi'\~r la pasteurizacin, un proceso de cocinado
breve o el ser hel\~das. Las formas vegetat.ivas pueden crecer y producir enterotoxinas en una
amplia gama de temperaturas que va desde los 25 oC a los 42C (77F - 108F). El sndrome
emtico ocurre despus de comer alimentos que contengan la toxina preformada; lo ms comn
es tras consumir arroz friro. La enfermedad puede ser causada por el consumo de a limenros
contaminados con esporas de B cereus, que producen enterotoxinas en el tracto gastrointestinal.
L1. enfermedad asociada con esporas es causada, con la mayor frecuencia, por carne o verduras
contaminadas, y se manifiesta como sndrome de diarrea. La enfermedad transmitida po r los
alimentos causada por B cereus no se transmite de persona a persona.
Los [1.ctores de riesgo de enfermedad invasiva atribuibles a B cereus incluyen antecedentes
de uso de drogas inyectables, presencia de catteres permanentes o dispositivos implantados
in travasculares, neutropenia o inmunosupresin , y nacimiento prematuro. H a ocuni do
endoftalmitis por B cereus luego de casos de trauma ocular con penetracin y liSO de drogas
inyectables. Las toallitas con alcohol al 70% no etiquetadas como estelilizadas que estn
contaminadas con Bacltus, podran conducir a brotes.
El perodo de incubacin para el sndrome emtico es de 0.5 a 6 horas; para el sndrome
de diarrea, el perodo de incubacin es de 6 a 24 horas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Pa ra la enfermedad transmitida por los alimentos, el aislam iento
VAGINOSIS B6.CTERIANA
247
en especial el arroz cocido para posterior consumo, ayudar a prevenir los brotes de enfermedad
transmitida por alimentos. Los alimentos deben conservarse a temperaturas de ms de 60 oC
(140 0F) o enfriarse rpidamente a menos de 10 oC (50 0F) despus de cocinarlos.
La higiene de las manos y una tcnica asptica estlicta al cuidar de pacientes
inmunocomprometidos o con catteres pennanentes in travasculares son importantes para
minimizar el riesgo de enfermedad invasiva.
Vaginosis bacteriana
MANIFESTACIONES CLNICAS: La vaginosis bacteriana (B\1), un sndrome clnico
polimicrobiano diagnosticado principalmente en mtueres postpuberales sexualmente activas, se
caracteriza por cambios en la flora vaginal. Los signos clsicos, cuando se presentan, incluyen
una secrecin vaginal lquida, blanca o gris, homognea y pegajosa, con olor a pescado, que a
menudo se observa que aumenta despus del coito. Si bien el 84% de las mtu eres con BV no tienen
sntomas, el resto de las mujeres afecL:'1das tienen secreciones vaginales que, excepcionalmente,
pueden ir acompaadas de dolor abdominal, prurito o disUlia. En nltu eres embarazadas, la BV se
ha asociado con resultados adversos, tales como corioamnionitis, parto prematuro y endometritis
posparto.
En nias prepuberales, las manifestaciones de la B\~ si las hubiera, son la vaginitis y la vulvitis.
Las causas de la vaginiris en nias prepuberales con frecue ncia son no especficas, pero incluyen
cuerpos extraos o infecciones atribuibles a estreptococos del grupo A, Eschenchia coli, virus del
herpes simple, JVeissen"a gOllorr/toeae, Chlarn;ydia lrae/tomalis, Trie/tomonas vaginalis o bactelias entlicas,
entre las que se incluyen la') especies de Shigelta.
ETIOLOGA: La causa microbiolgica de la BV no se ha delineado completamente. Los hallazgos
microbiolgicos tpicos de las muestras vagin ales muestran un a umento de las concentraciones
de Gardnerella vaginatis, micoplasmas genitales, bactelias anaerbicas (p. ej. especies de Prevoletla y
de M obilliIlCllS), especies de Ureaplasma, especies de J\l1.ycopuwna y una marcada disminucin de la
concentracin de especies de lctobacillus productores de perxido de hidrgeno.
EPIDEMIOLOGA: La BY es la causa plincipal de secrecin vaginal en mujeres adolescentes
y adultas sexualmente activas. En esta poblacin, la BV puede acompaar a otras afecciones
asociadas con la secrecin vaginal, como la tlicomoniasis o la cervicitis secundalias a otras
infecciones, tales como Neissena gonorrhoeae y Chlarn)'dia fmchomal. Si bien la evidencia de la
transmisin sexual de la BV no es concluyente, el uso correcto y sistemtico de condones reduce
elliesgo de contraerla. El aumento de la prevalencia de la BV se asocia significativamente con
el aumento del nmero de parejas sexuales, una nueva pareja sexual, falta de uso de condones y
la') duchas vaginales. Las mtueres que nunca fueron sexualmente activa') tambin pueden resultar
afectadas. La BY preexistente, sintom ti ca o asintomtica, puede ser un factor de riesgo de
enfermedad inflamatOlia plvica. La BY aumenta el riesgo de complicaciones luego de una ciruga
b"necolgica, complicaciones durante el embarazo y la adquisicin de muchas otras infecciones de
transmisin sexual, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana,.Ngonorf/toeae, virus del
herpes simple 2 y e lrae/tomalis.
El perodo de incubacin de la BY se desconoce.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico clnico de la BY requiere la presencia de 3 o ms de
248
VAGINOSIS BACTERIANA
249
sinusitis crnica, otitis media crnica, infeccin dental, absceso periamigdalino, adenitis cervical,
infeccin del espacio retrofarl1geo, neumona por aspiracin) absceso pulmOnalj empiema pleural
o neumona necrotizante. Se han recuperado especies del tracto gastrointestinal de pacientes
con peritonitis) absceso intTaabdominal) enfermedad inflamatoria plvica) infeccin de helidas
posoperatorias o infecciones vulvovaginales y perianales. L'ls infecciones de tejidos blandos incluyen
gangrena bacteliana sinergstica y fascitis nccrotizantc. La invasin del torrente sanguneo desde la
cavidad oral o el tracto gastrointestinal puede llevar a un absceso cerebral, meningitis, endocarditis,
al1litis u osteomielitis. La afectacin de la piel incluye onfalitis en bebs recin nacidos) celulitis en el
sitio de colocacin de monitores fetales) heridas por morded uras de seres humaJlos o quemaduras,
infecciones adyacentes a la boca o al recto y lceras por decbito. Rara vez ocurren infecciones
neonatales, incluyendo conjuntivitis, neumona, bacteriemia o meningitis. La mayora de las
infecciones por Bacieroides y Prevolella son pobmicrobianas.
ETIOLOGA: La mayOla de los organismos Bacleroides y Prevotella asociados con enfermedades en
seres humanos son bacilos pleomrficos) no formadores de esporas, fac ultativamente anaerbicos y
Gram negativos.
EPIDEMIOLOGA: L1.s especies de Bacteroides y Prevolella forman pal1e de la flora normal de la
boca) el tracto gastrointestinal y el tracw genital femenino. Los miembros del gmpo Bacteroides
fiagilis predomin an en la Aora del tracto gastrointestinal; los miembros de los grupos Prevotella
melaninogenica (antiguamente Bacter01des melaninogenicus) y Prevolella oratis (antiguamente Bacleroides
oralis) son ms comunes en la cavidad bucal. Estas especies causan infeccin como opol1unistas,
por lo general luego de una alteracin de la barrera fISica del cueq)o y en conjunto con otras
especies endgenas. La infeccin endgena resulta de la aspiracin , el derrame desde el intestino o
el dai"io a las supelficies mucosas por trauma, ciruga o quimioterapia . Las lesiones en mucosas O la
granulocitopenia predisponen a la infeccin. Salvo en inlCcciones resultantes de mordidas de seres
humanos, no existe evidencia de transmisin de persona a persona.
El perodo de incu bacin es valiable, y depende del inculo y del sitio afectado, pero suele
ser de I a 5 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Se necesitan medios de cultivo anaerbicos para recuperar
especies de BacteroideJ o Prevolella. Como las infecciones suelen ser polimicrobianas, tambin deben
obt enerse cultivos a erbicos. Un olor felido sugiere infeccin anacrbica. Se recomienda el uso
de un tubo de transpol1e anaerbico o una jelinga sellada para la recoleccin de muestras clnicas.
En laboratorios de investigacin hay pllJebas de diagnstico rpido disponibles, incluidas la de
reaccin en cadena de la polimerasa y la de hiblidacin fluorescente in situ.
TRATAMIENTO: Cuando sea posible, es preciso drenar los abscesos; los abscesos que afectan el
cerebro) el hgado y los pulmones pueden resolverse con un tra tamiento antimicrobiano eficaz. Las
lesiones de tejido blando necrosantes deben desbridarse quirrgicamente.
250
las lesiones por sigmoidoscopa, examen histolgico de muestra') de biopsia intestinal o examen de
heces para deteccin d e huevos y parsitos. Por lo general, el diagnstico se establece mediante la
confirmacin de presencia de trofozoiros (o, con menos frecuencia, quistes) en muestras de h eces
o tejidos. El examen de heces es menos sensible, y tal vez sea neces.:1.rio reiterar el examen para
251
menores de 8 aos ni dura nte el embarazo, salvo que los beneficios del trata miento superen a
los riesgos del manchado dental (ver Tetraciclinas, pg. 80 1). Los f.:.rmacos alternativos son el
metronidazol y el iodoquinol (ver Frmacos para infecciones parasitalias, pg. 848). Ta mbin se
ha repoltado el uso exitoso de nitazoxanida.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las p recauciones estndalj se
recomiendan precauciones contra la transmisin por con tacto, porque excepcionalmente puede
ocurrir la transmisin de persona a persona.
MEDIDAS DE CONTROL: L'1s medidas de control incluyen el desecho sanitalio de las heces
humanas y evitar la contaminacin de alimemos y agua con heces porcinas. A pesar del agregado
de cloro al agua, han ocurrido brotes de enfermedad transmitida por el agua.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
EPIDEMIOLOGA: El
Ccnters for Discase Control and Prcvention. Raccoon roundworms in pct kink.'tious-lhrce slalcs, 1999 and 2010.
252
identificacin de lalvas en muestras de biopsia. Los CI1S<'1yos serolgicos (suero, CSF) solo estn
disponibles en laboratorios de investigacin. Se puede hacer un presunto diagnstico sobre la ba,>e
de hallazgos clnicos (meningocnccfalitis, ncurorrcunitis difusa unilateral suhagucla, pscudotumor),
epidemiolgicos (exposicin a mapaches) y de laboratorio (cosinofilia en sangre y CSF). Los
resultados de ncuroimagcnologa pueden ser normales al principio, pero a m edida que crecen
las larvas y migran por el tejido del CNS, se encuentran anomalas focales en la materia blanca
periventlicular y en otras partes. En la enfermedad ocular, el examen oHalmolgico puede revelar
lesiones cOJiorretinales caractelsticas o, muy rara vez, larvas. Como no se eliminan huevos en las
heces de seres humanos, no resulta til el examen de matelia fecal. La. enfermedad no se transmite
de una persona a otra.
TRATAMIENTO: Ningn frma co ha demostrado ser eficaz. Sobre la base de la penetracin del
CNS y del CSF y la actividad in vitm, lo ms ampliameme utilizado es el albendazol combinado con
altas dosis de corticosteroides. El tratamiento con agen tes antihelmnticos y COlllcosteroides puede
que no afecte el resultado clinico una vez que sean e\~de ntes las manifestaciones de enfermedad
grave en el C N S. Algunos expertos promueven e! uso de agentes antihelmnticos adicionales. H ay
datos limitados acerca de la seguridad y la eficacia de estos tratamientos en los nios. El tratamienro
preventivo con albendazol debe tenerse en cuenta en casos de nilos con antecedentes de ingestin
de tierra potencialmenre contaminada con heces de mapache; no obstante, no se ha definido
ningn rgimen de dosificacin para prevencin. Los gusanos localizados en la retina se pueden
matar m ediante fOlOcoagulacin directa (ver Frmacos para infecciones parasitarias, pg. 848).
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndat:
MEDIDAS DE CONTROL: Las infecciones por Bqylisascaris se previenen ('''\~tando ingelir tierra
contaminada con heces de an imales reseniOJios infecciosos, fundam entalmente mapaches, evitando
sitios donde defecan los mapaches, tales como tocones de rbol y rocas chatas, lavndose las manos
despus del contacto con tierra, mascotas u otros atumales, repeliendo la presencia de mapaches
al limitar su acceso a fu emes de alimentos de seres humanos o mascotas y descontaminando la')
letrinas de mapaches (en especial si se encuentran cerca de los hogares) mediante el tratamiento
del rea con agua hirviendo o una a morcha de propano, respetando las regulaciones locales de
seguridad contra incendios.
moleculares lo han carac(erizado como una stramenopila (un cucaliomc). Se han descriw mltiples
formas: vacuolar, que se obselva con mayor frecuencia en muestras clnicas; granulal; que se
observa muy rara vez en heces frescas; ameboide; y qustica.
BLASTOM ICOSIS
253
EPIDEMIOLOGA: B hominis se recupera a partir de entre el I yel 20% de las muestras de heces
examinadas en busca de huevos y parsitos. Como se cree que la transmisin ocurre a travs de la
va fecal-oral, la presencia del organismo podda ser un marcador de la presencia de otros agentes
patgenos propagados mediante transmisin fecal . La transmisin a partir de a nimales es un
hecho.
No se ha definido el perodo d e incubacin.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: L"lS muestras de heces deben conservarse en alcohol polivinlico
y teirse con tlicromo o hematoxilina frrica antes de examinarse baj o el microscopio. El parsito
puede estar presente en cantidades variables, y las infecciones se pueden reportar desde leves
hasta abundantes. La presencia de 5 o ms org-.mismos por campo de alta potencia (aumentados
400 veces) puede indicar una infeccin abundante con mucllOs organismos, lo que para valios
expertos sugiere causalidad en ausencia de otros enteropatgenos. Otros e),.VC11os consideran que
la presencia de 10 o ms organismos por cada 10 campos de inmersin en aceite (aumentados
1000 veces) representa a muchos organismos.
TRATAMIENTO: No se han dcfmido indicaciones para el tratamiento. Algunos expertos
recomiendan que se reserve el tratamiemo para pacientes que tengan sntomas persistentes
yen quienes no se encuentren otros patgenos o procesos que justifiquen los sntomas del
tracto gastrointestinal; los ensayos de tratamiento controlado con asignacin alearOlia, tanto de
nitazoxanida como de metronidazol, han demostrado aportar beneficios a pacientes sintomticos.
Se ha utilizado trimetroprim-sulfametoxazol y iodoquinol, con xito limitado (ver Frmacos
para infecciones parasitarias, pg. 848). Otros expertos consideran que el B homillis no causa
enfen nedad sintomtica, y recomiendan solo una bsqueda atenta de otras causas de los sntomas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomiendan precauciones contra la transmisin por contacto en casos de nios que usen pailales o
sean incontinentes.
MEDIDAS DE CONTROL: Es preciso implemenL:1.r medidas de higiene personal, incluido cl lavado
de manos con agua tibia y jabn, tanto despus de ir al balo como despus de cambiar paales y
antes de preparar alim entos.
Blastomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: Las infecciones pueden ser agudas, crnicas o fulminantes, pero
son asintomticas en hasta el 50% de las personas infectadas. La manifestacin clnica ms comn
de la blastomicosis en los niii.os es la enfermedad pulmonar con fiebre, dolor en el pecho y snromas
no especficos como la fatiga y la mialgia. Con muy poca frecu encia los pacien tes desarrollan
sndrome de distrs respiratorio agudo (ARDS). Los patrones radiogrficos tpicos incluyen
neumonitis desigual, una infiJtracin similar a una masa, o ndulos. La blastornicosis puede
ctiagnosticarse en forma ennea como neumona bacteliana, tuberculosis, sarcoidosis o neoplasma
maligno. La blastomicosis diseminada, que puede darse en hasta el 25% de los casos, involucra
generalmente la piel, estructuras osteoarticulares y el tracto genitourinario. Las manifestaciones
cutneas pueden ser verrugosas, nodulares, ulcerosas o pustulares. Los abscesos suelen ser
subcutneos pero pueden involucrar a cualquier rgano. Es poco frecuente que se d una infeccin
en el sistema nervioso central, intrautelina o congnita.
ETIOLOGA: La blastomicosis es causada por BlastOlll)'ces dermatih'di~ un hongo dimrfico que existe
254
del sur y los estados que rodean los Grandes Lagos. Tambin se han presentado casos espordicos
en Hawai, Israel, India, rrica y Aml;ca Central y del Sur. La blastomicosis puede darse en
huspedes inmunocompctentes e inmunocomprometidos.
El p erodo de incubacin oscila entre las 2 semanas y los 3 meses.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico definitivo de blastomicosis se basa en la
identificacin de las clulas de levadura nicas incipientes, de paredes gruesas y base ancha
recomienda la anfotelicma B liposomaJ para la infeccin del sistema nen'oso centraJ (ver Frmacos
para infecciones micticas invasivas y otras graves, pg. 835). Se pueden utilizar itraconazol o
fluconazol para infecciones leves o moderadas, solo o despus de un breve curso de anfotelicina B.
Los datos sobre la eficacia del tratamiento con Huconazol en nios son limitados. Aunque el
itraconazol ha sido indicado para el tratamiento de infecciones no m enngeas, no se han establecido
la segUlidad y eficacia de este agente en nios con blastomicosis; sin embargo, se ha recomendado
su uso en nios en este contexto. !
El tratamiento suele ser continuado durante al menos 6 meses para la enfermedad pulmonar y
extrapulmonar. Algunos expertos sugiere n un ao de tratamiento para pacientes con osteomielitis.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendaJl la') precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: Ninguna.
de fiebre aJta, escalofios con temblores, sudoracin, dolor de cabeza, dolor de msculos y
articulaciones y nuseas. A veces se dan una erupcin macular pasajera en el tronco y petequias
en la piel y en las membranas mucosas. Los hallazgos y complicaciones pueden \'aliar entre tipos
de fiebre recurrente e incluir hepatocsplenomegalia, ictericia, rrombocitopenia, iIidociclitis, ros
con dolor pleuritico, neumonitis, meningitis y miocarditis. Los ndices de morta lidad son del 10 al
70% en fiebre recurrente transmitida por piqjos (posiblemente relacionada con comorbilidades en
enlOrnos del tipo refugi ados donde se encuentra esta enfermedad tpicamente) y del 4 al 10% en
fiebre recurrente transmitida por garrapatas no tratada. La muerte ocurre predominantemente
en personas con enfermedades subya centes, bebs y ancianos. El tratamiento temprano reduce
la mortalidad a menos del 5% . Sin tratamiento, un periodo feb]il iniciaJ de 2 a 7 das termina
espontneamente por una Clisis. El episodio febIil iniciaJ es sebJUdo por un perodo afebril de
1
Chapman S\,,~ Dismukes \VE, Proia LA, el al. Clinieal guidclines rol' the managemcnt or blastomycosis: 2008
UxlalC by thc Inrcetious Discascs Socicly or Am cli ea. Clin b!ftCI Dis. 2008;46(12): 1801 - 181 2
255
valios mas a semanas y luego por una recurrencia o ms (0-13 para la transmitida por garrapatas,
1-5 para la transmitida por piojos). Las recurrencias generalmente se vuelven ms cortas y ms
leves progresivamente a medida que los perodos afebliles se pmlongan. La recurrencia se asocia
con la exp resin de nuevos antgenos de borrelia y la resolucin de los sntomas se asocia con la
produccin de anticuerpos especficos para esos nuevos determinantes antignicos. L"l. infeccin
durante el embarazo suele ser grave y tener como resultado el nacimiento prematum, aborto,
mortinato o infeccin neonatal.
ETIOLOGA: La fiebre recurrente es causada por ciertas espinxuetas del gnero Borretin. Borre/ia
recurrentis es la nica especie que causa fiebre recurrente transmitida por piojos (epidmica) y no
existe un reservOIi o animal de B recurrentis. A nivel mundial, al menos 14 especies de Borre/ia causan
fiebre recurrente transmitida por garrapatas (endmica), incluyendo Borretia hermsii, Borrelia lmica/ae
y Borrelia parkeri en AmJica del Norte.
EPIDEMIOLOGA: Se ha reportado fiebre recurrente transmitida por piojos epidmica en
256
BRUCELOSIS
Borre/ia
exposicin se reduce con mayor eficacia evitando la infestacin con roedores en hogares o
cabailas mediante el bloqueo del acceso de los roedores a cimientos y ticos y otras fo rmas de
control de roedores. Las viviendas infestadas con garrapatas blandas deben estar a pmeba de
roedores y ser tratadas profesionalmente con agentes qumicos. C uando se trate de un ambiente
infestado con piojos, stos se pueden controlar por medio de bailos, el lavado de la ropa con
frecuencia y el uso de pediculicidas (ver Pediculosis, pgs. 543- 54 7). En casos en que se
sospeche fiebre recurrente, es obligatorio informar a las autoridades sanitalias en la mayola
de los estados del oeste y es imp0l1ante que se inicie una investigacin prontamente y se tomen
medidas de control.
Brucelosis
La aparicin de brucelosis en nii10s puede ser aguda o
insidiosa. Las manifestaciones no son especficas e incluyen fiebre, sudores nocturnos, debilidad,
malestar, anorexia, prdida de peso, artralgia, mialgia, dolor abdominal y dolor de cabeza. Los
hallazgos fisicos pueden incluir linfadenopata, hepatoesplenomegalia y artritis. Se informa con
mayor frecuencia de dolor abdominal y artritis perifrica en nios que en adultos. Tambin se ha
infonnado acerca de dficits neurolgicos, involucramiento ocular, epiddimo-orquitis, abscesos
en el hgado o bazo, anemia, lrombocitopen ia y pancitopcnia. Entre las complicaciones graves
se incluyen meningitis, endocarditis y osteomielitis. L. enfermedad crnica es menos [recuente
entre nios pequeos que en tre adultos, aunque el n dice de recada es similar.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
BRUCELOSIS
257
ETIOLOGA: Las bactelias Bruce/Ia son cocobacilos pequei'ios, inmviles, Gram negativos. Las
especies que se sabe que infectan a los humanos son Brucella abor/us, Brueella melitensis, Brueella mis
y, con poca fi'e cuencia, 13rucella eanis. Tres especies recientemente identificadas, 13rucella eeli, Brucella
jJinnipedialis, y Brucella inojJinata, son posibles agentes patgenos humanos.
EPIDEMIOLOGA: La brucelosis es una enfermedad zoontica de los animales salvajes y
domsticos. Se puede cransmitir a humanos por exposicin directa o indirecta a fetos abortados,
o tejido o fluidos de animales infectados. La transmisin se da por inoculacin a travs de las
membranas mucosas o canes y abrasiones en la piel, inhalacin de aerosoles contaminados o
ingestin de carne poco cocida o productos lcteos no pasteurizados. Las personas con ocupaciones
como la agricultura, ganadela y medicina vetennalia y los empleados de mataderos, inspectores
de carne y personal de laboratorio corren mayor liesgo. Los mdicos deben aleltar allaboratono
si anticipan que Brueella podra crecer a partir de muestras microbiolgicas para que se puedan
tomar las medidas de laboratOJio adecuadas. En Estados Unidos se dan entTe 100 y 200 casos
de blUcelosis cada a'io, y entre 3 y 10% de los casos se dan en personas de menos de 19 atlaS de
edad. La mayora de los casos peditricos reportados en Estados U rudos se debe al consumo de
productos lcteos no pasteurizados. Aunque la transmisin entre seres humanos es poco frecuente,
se han informado casos de transmisin in tero, y las madres infectadas pueden transmitir 13rucella a
sus bebs a travs de la lactancia materna.
El perodo de incubacin vala, desde menos de una semana a varios meses, pero en la
mayola de los casos, la enfermedad aparece dentro de las 3 a 4 semanas de la exposicin.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El diagnstico defmitivo se establece mediante la obtencin
de especies de Brucella en la sangre, mdula sea y otras muestras de tejidos. Una valiedad
de medios apoyan el crecimiento de las especies de 13rueella pero el mdico debe ponerse en
contacto con el personal del laboratorio y solicitar la incubacin de cultivos d urante al menos
4 semanas. Los sistemas BAeTEe ms nuevos son ms confiables y pueden detectar especies
de 13rucetla en 5 a 7 das. En pacientes con una enfermedad clnicamente compatible, las pruebas
serolgicas con anlisis de aglutinacin en suero pueden confirmar el diagnstico con un aumento
cudruple o superior de titulaciones de anticuerpos entre muestras de suero de pacientes agudos y
convalecientes recolectadas con al menos 2 semanas de tiempo entre s. El anlisis de aglutinacin
en suero, el principal estndar para el diagnstico, detecta anticuerpos contra B aborlus, 13 mis
y B metilensis pero no B cms, para el que se debe utilizar un antgeno especfico para B caniJoSi
bien una nica titulacin no constituye un diagnstico, la mayola de los pacientes con infeccin
activa en un rea donde no haya infeccin endmica tendr una titulacin de 1: 160 O supelior
de 2 a 4 semanas despus de la aparicin de la enfermedad clnica. Es probable encontrar bajas
titulaciones al principio del curso de la infeccin. Dentro de la primera semana se producen
anticuerpos de inmunoglobulina (lg) M , seguidos de un aumento gradual de la sntesis de la IgG.
L'lS bajas titulaciones de IgM pueden persistir durante meses o aJl.os luego de la infeccin inicial. En
casos de infeccin aguda, infeccin crnica y recidivas se encuentran concentraciones aumentadas
de aglutininas de IgG. Al interpretar los resultados de las pruebas de aglutinamiemo, deber
tenerse en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas de amicuerpos de Brucetla con anticuerpos
contra otras bacterias Gram negativas tales como Yersinia enlerocotitica serotipo 09, Fmncisella
tularensis y V/brio eholerae. El inmunoensayo de enzimas es un mtodo sensible para determinar las
titulaciones de anticuerpos IgG, IgA e IgM anti-Brucella. Hasta que se haya establecido una mejor
estandalizacin, el inmunoensayo de enzimas deber utilizarse nicamente para casos de los que
se sospeche con resultados de pmebas de aglutinacin en suero negativos o pa ra la eV"dJuacin de
pacientes en los que se sospeche bruce10sis crnica, reinfeccin o para casos complicados. Se han
desarrollado pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa, pero no se encuentran disponibles en
la mayora de los laboralOlios.
258
Las rccurrcncias por lo general no se asocian con el desarrollo de resistencia a Bruce/la sino ms
bien con la descontinuacin prematura del tratamiento. La monoterapia se asocia con una alta
incidencia de recurrencia; se recomienda el tratamiento de combinacin.
El frmaco de eleccin es la doxiciclina oral (2--4 mg/kg por da, mximo 200 mgl da,
en 2 dosis divididas) o lClracicJina oral (30-40 mg/kg por da, mximo 2 g/ da, en 4 dosis
divididas) y debe administrarse durante un mnimo de 6 semanas. Sin embargo, de ser posible,
habrn de evitarse las tetraciclinas, incluyendo doxiciclina, en nios menores de 8 aos de
edad (ver Tctraciclinas, pg. 801 ). Para nios ms pequeos el tratamiento adecuado consiste
en trimeloprim-sulfametoxazol (trimetroprim, 10 mg/kg por da, mximo 480 mgl da y
sulfam etoxazol, 50 mg/kg por da, mximo 2.4 g por da) dividido en 2 dosis durante al menos 4 a
6 semanas.
Para disminuir la ta&"1 de recurrencia, se recomienda un tratamiento combinado con una
tetracic1ina (o con trimetoplim-sulfametoxazol si estn contraindicadas las tetraciclinas) y rif:1.mpina
(15 a 20 mg/kg por da, hasta un mximo de 600 a 900 mgl da, en una dosis o en 2 dosis
divididas). D ebido a la potencial apalicin de resistencia a la rif:"1mpina, no es recomendable la
monoterapia con rifampina.
Para el tratamiento de infecciones graves o complicaciones, incluyendo endocarditis,
meningitis, espondilitis y osteomielitis, se recomienda gentamicina durante los primeros 7 a
14 das de tratamiento, adems de una lelraciclina y riJampina como mnimo durante 6 semanas
(o tlimetoplim-sulfametoxazol, si no se usan las tetraciclinas). En el caso de complicaciones de
la brucclosis potencialmente mortales, tales como meningitis o endocarditis, la duracin del
tratamiento suele extenderse por 4 a 6 meses. Es preciso tener en cuenta la intelvencin quirrgica
en pacientes con complicaciones tales como abscesos en tejidos profundos, endocarditis, aneUlisma
mictico e infecciones de cuerpos extraos.
No se ha comprobado el beneficio de los cort:icosteroides en personas con neumbrucelosis.
O casionalmente ocurre una reaccin deJ alisch-H erxheimer (reaccin febril aguda acompaada
por dolor de cabeza, mialgia y un cuadro clnico agrav"ado que dura menos de 24 horas) poco
despus del inicio del tratamiento antimicmbiano, pero esta reaccin rara vez es lo suficientemente
grave como para requelir la administracin de corticostemides.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndal; se
recomiendan precauciones contra la transmisin por contacro en casos de paciemes con heridas
con secreciones.
MEDIDAS DE CONTROL: El control de la brucelosis humana depende de la erradicacin de
las especies de Bnlcella del ganado, las cabras, los cerdos y otros an.imales. Es impol1a nte la
pasteUlizacin de los productos lcteos para consumo humano a fin de prevenir la enfermedad,
en especial en nios. La certificacin de la leche cruda no elimina el riesgo de transmisin de
organismos de Brucella.
pulmonares graves en pacientes con fibmsis qustica, con bacteliemia impoltante en bebs
prematuros luego de una hospitalizacin prolongada, y con infeccin en nios con enfermedad
granulomatosa crnica, hemoglobinopat3S o neoplasias malignas. L...:"1S infecciones asociadas
con la atencin sanitaJia incluyen infecciones de heridas y de las vas U1inarias y neumona.
Las infecciones pulmonares en personas con fib rosis qustica ocurren al final del curso de la
enfe rmedad, por lo general luego de un dailo epitelial respiratorio causado por una infeccin por
Pseudomonas aeruginosa. Los pacientes con resultados positivos de cultivos pueden conU'aer una
infeccin crnica y no experimental cambios en la tasa de descompensacin pulmonar o exhibir
259
B pseudomallei.
EPIDEMIOLOGA: Las especies de BurkJwlderia son organismos transmitidos por el agua y
la tierra, que pueden sobrevivir durante perodos prolongados en un entorno hmedo. Los
estudios epidemiolgicos de campamentos recreativos y eventos sociales donde asisten personas
con fibros is qustica de distintas reas geogrficas han demostrado la propagacin entre
personas del complejo B cepacia . No se ha identificado la fuente de adquisicin del complejo
B cepacia por parte de pacientes con enfermedad granulomarosa crnica, La propagacin del
complejo B cepacia asociada con la atencin sanitaria se relaciona, con mayor frecuencia, con
la contaminacin de soluciones desinfectantes utilizadas para limpiar equipos reutilizables de
atencin a pacientes, tales como broncoscopios y transductores de presin, o para desinfectar
la pieL Los productos mdicos contaminados, incluidos el enjuague bucal y los medicamentos
inhalables, se han identificado como causa de brotes de colonizacin e infeccin en varios
estados, Tambin se ha aislado B gladioli a partir de esputo de personas con fibrosis qustica, y
podda confundirse con B cepacia. Se desconoce la relevancia clnica del B gladioli.
En reas con infeccin altamente endmica, B pseudomallei se adquiere al pl; ncipio de
la vida; las tasas de seroconversin ms altas se dan entre los 6 y los 42 meses de edad, La
enfermedad puede adquirirse por inhalacin directa de organismos expulsados por aerosol
o particulas de polvo que contengan organismos, por inoculacin percUlnea o de heridas
con tierra o agua contaminada o por ingestin de tierra o agua contaminadas. La infeccin
sintomtica puede ocu rrir en personas tan jvenes como de I ao de edad. Entre los factores de
riesgo de la enfermedad se incluyen el contacto frecuente con tierra yagua, as como tambin
enfermedades crnicas subyacentes tales como la diabetes mellitus y la insuficiencia renal; en
zonas con en ferm edad endmica, la mayor parte de las person as presentan melioidosis. Tambin
260
se ha reportado que el B pseudomatlei causa infeccin pulmonar en personas con fibrosis qustica y
personas que viajan a zonas con infeccin endmica, as como tambin septicemia en nios con
enfermedad granulomatosa crnica .
El perodo de incubacin es de 1 a 21 das con un promedio de 9 das, pero puede ser
prolongado (aos) en casos de rnclioidosis.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El cultivo es el mrodo adecuado para diagnosticar la infeccin
por complejo de B cepacia. En una infeccin pulmonar en pacientes con fibrosis qustica, se
recomienda el cultivo de esputo en agar selectivo para reducir el potencial de hipercrecimiento
de Pseudomonas aeruginosa en la mucosa. B cepacia y B gladioli pueden identificarse mediante
ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa, pero dicho ensayo no est disponible a modo de
rutina. El diagnstico defini tivo de melioidosis se hace mediante aislamiento de B pseudomallei
de la sangre u otros sitios infectados. La probabilidad de aislar con xito el organismo aumenta
mediante cultivo de esputo, garganta y recto o muestras de lceras o lesiones cutneas. Un
resultado positivo mediante ensayo de hemaglu tinacin indirecta de un viaj ero que regres
de una zona con infeccin endmica podra respaldar el diagnstico de melioidosis, pero el
diagnstico definitivo an requiere del aislamiento de B pseudomallei de un sitio infectado. Se
estn desarrollando orro ensayos rpidos para el diagnsrico de melioidosis, pero no hay ninguno
disponible en el mercado.
TRATAMIENTO: El meropenem es el agente ms activo contra la mayora de los aislados de
complejo de B cepacia, si bien entre otros frmacos que podran ser eficaces se incluyen el
imipenem , el nimetoprim-sulam etoxazol, la ceftazidima, la doxiciclina y el c1oranfenicoL
Algunos expertos recomiendan combinaciones de agentes antmicrobianos que proporcionan
actividad sinrgica contra el complejo B cepacia. La mayla de los aislados del complejo B
cepacia son intrnsecamente resistentes a los ami noglucsidos y a la polimixina B.
Los frmacos de eleccin para el tratamiento inicial de la melioidosis incluyen ceftazidima o
meropenem o imipenem durante un mnimo de JO a 14 das. Una vez completado el tratamiento
agudo, se recomienda el tratamiento de erradicacin con trimetoplim-sulfametoxazol o
doxicic1ina du rante 12 a 24 semanas para reducir la posibilidad de recurrencia. Hay ms
estudios en curso para determinar la duracin y el rgimen ptimos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones contra la
transmisin por contacto y por gotas en pacientes infectados con cepas de complejos de B eepada
resistentes a mltiples frmacos. Se recomiendan las precauciones estndar en casos de personas
con infeccin por B pseudomallei.
hospitalarios, ambulatorios y sociales. Por ejemplo, los pacientes con fibrosis qustica infectados
con complejos de B eepacia reciben atencin en habitaciones individuales, y tienen horalios
exclusivos en las clnicas. Se recomienda la educacin de pacientes y familiares respecto a la
higiene de manos y la higiene personal adecuada.
La prevencin de la infeccin por B pseudomallei en zonas con enfermedad endmica puede
ser dificil, porque el contacto con tierra y agua contaminadas es comn. Las personas con
diabetes mellitus, insuficiencia renal o lesiones cutneas deben evitar el contacto con la tierra
yel agua estancada en estas zonas. Se recomienda el uso de botas y guantes durante el trabajo
agrcola en zonas con enfermedad endmica .
261
de la famdia Caliciviridae. Esta familia se divide en S gneros (LagovinlS, JVebovinlS, Vesivirus, Sapovirus
y Jllorovirus); los norovill.ls y los sapovill.ls estn asociados con enfermedad en seres humanos, y
por ello se denominan HuCV. Los HuCV son gentica y antignicamente diversos, pero a efectos
epidemiolgicos se clasifican en genogmpos y genotipos.
EPIDEMIOLOGA: Si bien los norovim s y los sapovim s incluyen algunos virus encontrados en
animales, los seres humanos son cOIL')iderados el principal reselvorio de los HuCV que causan
enfermedad en seres humanos. El HuCV se distnbuye en todo el mundo, y en una misma regin
circulan a la vez mltiples tipos antignicos. Los HuCV detectados con mayor fI'ecuencia son
norovims, que constituyen una de las plincipales causas tanto de casos espordicos como de brotes
de gastroenteritis. El norovirus de genogrupo 2 tipo 4 (GII.4) ha sido el predominante durante la
ltima dcada en Estados U nidos, Europa y Oceana. Se han reportado infecciones por sapovims
plincipahnente entre nios con diarrea aguda espordica, si bien cada vez se ha reconocido ms
a los sapovirus como causa de brotes. L"l. excrecin asintomtica de norovims es comn entre
tocios los grupos etanos, y la prevalencia ms alta est entre los nilios. En Estados Unidos, los
norovirus son la causa ms comn de los brotes de ga')troenteritis. Los brotes con altas incidencias
tienden a ocunir en poblaciones cerradas, tales como centros de convalecencia, guarderias y
cruceros. L, transmisin se da de persona a persona, a travs de la va fecal-oral o de alimemos
o agua contaminados. Los norovlll.lSson reconocidos como la causa ms comn de enfermedad
U""3nsmitida por alimentos y brotes de enfermedad transmitida por alimentos en Estados Unidos. I
Se han descrito brotes de fuentes comunes luego del consumo de hielo, maI;scos y una variedad
de alimentos listos para comer, incluyendo ensaladas y productos de panadeJa, generalmente
contaminados por manipuladores de alimentos infectados. Se ha documentado la transmisin
a travs del vmito, y se ha implicado la exposicin a superficies contaminadas y a aerosoles
de vmito en algunos brotes. La excrecin viral tiene su pico 4 das despus de la exposicin, y
es posible que persista tanto como durante 3 semanas. Puede haber excrecin prolongada en
huspedes inmunocomprometidos. Las infecciones ocurren todo el ao, pero son ms comunes
durante los meses ms flos del ao.
El p erodo d e incubacin es de 12 a 48 horas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: No hay ensayos comerciales pa ra el diagnstico de casos
individuales en Estados Unidos. Las siguientes pruebas estn disponibles en algunos laboratorios
de investigacin y referencia: microscopa electrnica pal""3 deteccin de partculas virales en
heces, inmunoensayo enzimtico para la deteccin de antgenos virales en heces o anticuerpos en
suero y ensayo de reaccin en cadena de la polimemsa con transCI;ptasa inversa (RT-PCR) para
la deteccin de ARN viral en heces. El ensayo ms sensible disponible es un ensayo cuantitativo
de RT-PCR en tiempo real (RT-qPCR) que incluye mltiples primers en una nica reaccin para
delectar la amplia gama de genotipos de norovirus. El apoyo de laboratOlios y epidemiolgico para
la investigacin de supuestos bIDtes de calicivims est disponible en los CentIDs para el Control y la
Ccntcrs for Discasc Control ancl Prcvcntion. Sun'Cillancc fOI" fooclbornc cliscasc outbrcaks- Unitcd Statcs, 2008.
262
Prevencin de enfermedades (CDC) segn se solicite, y el ensayo Kr-qPCR para la deteccin viral
en heces est disponible en todos los laboratorios estatales y de salud pblica.
TRATAMIENTO: Los traL:'lrrcntos de apoyo incluyen soluciones de rchidratacin oral o intravenosa
para reemplazar y mantener el equiliblio de lquidos yelectrolitos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan precauciones contra la
u-al1smisin por contacto en sospechas de casos de gastrocntcli cis aguda atribuible a infeccin por
HuCV hasta 48 horas despus de la resolucin de sntomas.
MEDIDAS DE CONTROL: H ay v'alias factores que favo recen la transmisin. Los Huey
pdf" .
Campylobacter se incluyen la diarrea, el d olor abdominal, el malesla.r y la fiebre. Las heces pueden
contener sangre visible u oculta . En recin nacidos y bc bs pcqueiios, la diarrea sanguinolenta
sin fiebre puede scr la nica manifestacin de la infeccin. La fiebre puede ser pronunciada
en niilos y resultar en convulsiones febriles cuya aparicin podra ocurrir antes de los sntomas
del tracto gastrointestinal. El dolor abdominal puede imitar al producido por la apendicitis o la
imususcepcin. L"l. infeccin leve dura I 2 das, y se parece a la gastroenteritis viral. La mayora
de los pacientes se recupera en menos de 1 semana, pero entre el 10 Y el 20% sufre una recada o
una enfermedad prolongada o grave. La infeccin grave o persistcnte puede imitar la enfermedad
intestinal inflamatOlia aguda. La bactetiemia no es comn pero puede ocun ir en niios, incluso
en recin nacidos. Los huspedes inmunocomprometidos pueden tener infecciones prolongadas,
recidiv""a ntes o extraintestinales, en especial con Campylobacterfllus y otras especies de Campylobacter.
Las complicaciones inmunorreacuvas, tales como la polineUlitis idioptica aguda (sndrome de
1
Ccntcrs for Discasc Control a ncl Prcvcn tion. Uxlatccl norovilUs oUlbrcak managcmcnt and discasc prcvcntion
guiclc\incs. ALMWR Rlfomm Rep. 20 [ [;60(3): 1- [5
263
Centers for Disease Control and Prcvention. Vital signs: incidence and trends of infections \\~ th pathogens
transmined commonly lhrough food- l'Ooclborne D iseases Acti\'e Surveillance Network, 10 US siles, 1996-2010.
MMWR .J\!forv Morlal WKb' Rip. 201 1;60(22):749-755
264
evidencia rpida y supuesta de infeccin por especies de Campylobacter. Esto es menos sensible
que el cultivo y no se realiza a modo de ru tina. ejgni y e coli pueden detectarse directamente
en muestras de heces mediante inmunocnsayos cnzimticos comercialmente disponibles, que
ofrecen mtodos rpidos y confiables para el diagnstico en laboratorio de infecciones por e
jtjuni y e coli. El ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) especifico para el gnero
y las especies de Campylohacter puede detectar organismos de Camp)'lohacter directamente en las
heces, pero este ensayo no est disponible en el mercado.
TRATAMIENTO: La rehidratacin es el pilar del tratamiento para todos los nios con diarrea.
Buena higiene de manos despus de manipular aves de corral crudas, lavado de tablas de picar
y utensilios con agua y jabn luego del contacto con aves de corral crudas, evitar el contacto
de frutas y verd uras con los jugos de las aves de corral crudas y buena coccin de las aves de
corral.
Buena higiene de manos luego del contacto con heces de perros y gatos, en particular las heces
de cachorros y gati tos con diarrea.
Son importantes la pasteurizacin de la leche y la cloracin de los suministms de agua.
Las personas con diarrea debern ser excl uidas de la manipulacin de alimentos, el cuidado
de pacientes en hospitales y de personas en centros de cuidados asistenciales y guarderas.
Los manipuladores de alimentos y empleados hospitalarios infectados y asimomticos no
debern ser excluidos del trabajo si se mantienen medidas adecuadas de higiene personal,
incluyendo la higiene de manos.
Los brotes son poco frec uentes en guarde ras. Se recomiendan medidas generales para
inte numpir la transmisin entlica en guardelas (ver Niiios en guardelas fuera del hogaJ;
pg. 133). Los bebs y nios que usan paales y tienen infeccin sintomtica deben ser
excluidos de las guarderas o ser atendidos en un rea aparte hasta que la diarrea haya
pasado. El tratamiento con azitromicina o eltromicina pacida limitar an ms el potencial de
transmisin .
No se recomiendaJl cultivos de heces en nios asintomticos expuestos.
265
CANDIDIASIS
Candidiasis
(Moniliasis. aftas)
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin mucocutnea resulta en candidiasis orofarngea
(aftas) o vaginal o cervical, lesiones intertriginosas en los pliegues de los glteos, nalgas, cuello,
in gle y axilas, paroniquia y oniquia. La disfuncin de linfocitos T, otros trastornos inmunitalios
y enfermedades endcrinas se asocian con candidiasis m ucoculnea crnica. La candidiasis
oral crnica o recurrente puede ser el signo de presentacin del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) o inmunodeficiencia primalia. Puede haber candidiasis esofgica y lalngea en
huspedes inmunocomprometidos. La candidiasis diseminada o invasiva ocurre en bebs recin
nacidos de muy bajo peso al nacer y en huspedes inmunocomprometidos o debilitados, puede
involucrar prcticamente a cualquier rgano o lugar anatmico, y puede ser rpidamente mortal.
L, candidernia puede ocurrir con o sin enfermedad sistmica en pacientes con catteres vasculares
centrales permanentes, en especial pacientes que reciben infusiones intravenosas prolongadas
con alimentacin o lpidos paremerales. Puede ocurrir peritonitis en pacientes sometidos a dilisis
peritoneal, en especial en pacientes que reciben tratamiento antirnicrobiano de amplio especu'o
prolongado. La candidUlia puede ocurrir en pacientes con sondas urinarias permanentes, infeccin
renal focal o enfermedad diseminada.
ETIOLOGA: Las especies de Gandida son levaduras que se reproducen por b rotes. Gandida
albicans y varias otras especies forman largas cadenas de formas elongadas de levaduras llamadas
pseudohifas . G alb/cans causa la mayola de las infecciones, pero en alguna') regiones y poblaciones
de pacientes, las especies que no sean Gandida alb/cans ahora representan ms de la mitad de las
infecciones invasivas. Otras especies, entre las que se incluyen Candida lropicalis, Candida parapsilosis,
Gandida glabra/a, Gandida krUJel~ Gandida guilliermondii, Gandida lusitaniae y Gandida dubliniensis,
lo general se puede hacer clnicamente, pero otros organismos o traumas tambin pueden causar
lesiones clnicamente similares. Se pueden encontTat' clulas de levaduras y pseudohifas en tC;j ido
266
CANDIDIA9S
infectado por e albicans y se identifican m ediante examen microscpico de raspajes preparados con
uncin de Gram, blanco de calcoflor o tinciones de anticuerpos fluoresccmes o suspendidos en
hidrxido de potasio a entre 10 Y 20% . La endoscopa resulta til para el diagnstico de esofagitis.
El examen oftalmolgico puede revelar lesiones retinianas tpicas, consecuencia de la candidemia.
Se pueden delectar lesiones en el cerebro, los riliones, el hgado o el bazo mediante ccografia,
tomografia computarizada o resonancia magntica; no obstante, estas lesiones tpicamente no
aparecen en las p ruebas de imagenologa hasta ms adelante en el curso de la enJermedad, o hasta
que se haya resuclto la ncutropenia .
Un diagnstico definitivo d e calldidiasis invasiva requiere del aislamiento del organismo a
partir d e un sitio del cuerpo normalmente estril (p. ej. sangre, lquido ce[llorraqudeo, mdula
sea) o la manifestacin de organismos en la biopsia de una muestra de tejido. Los resultados
negativos de los cultivos d e especies de Gandida no excluyen la infeccin invasiva en huspedes
inmunocomprometidos; en algunos entornos, el cultivo de sangre es solo un 50% sensible. La
recuperacin de! organismo se acelera mediante el uso d e sistemas d e cultivo d e sangre bifsicos
o que emplean un mtodo de lisis-centriJilgacin. No se necesitan medios de cultivo fngico
especiales para cultivar especies de Gandida. Pued e hacerse una supuesta identificacin de especies
de G albicans mediante la demostracin de formacin de tubos germinativos, y la pnleba d e
hiblidacin molecula r por fluorescencia in si/u (FISH) puede distinguir rpidamente G albicans de
otras especies que no sean Gandida aLbicans. Qtm mtodo de d eteccin es el ensayo para (1,3).beta
D.glucano de las paredes celulares fngi ca'), que no distinguen las especies de Gandida d e OUDS
hongos. Los datos sobre el uso d e este ensayo en nios son limitados.
TRATAMIENTO':
Infecciones en membranas mucosas y piel. L1. candidiasis oral en huspedes inmunocompetentes
se trata con suspensin de nistatina oral o pastillas de clotrimazol aplicadas a las lesiones. No
deben usarse pastillas en bebs. El fluconazol podra ser ms efectivo que la nistatina oral o la')
pastillas de clouimazol, y podria tenerse en cuenta si ou'os tratamientos fracasaran. El Auconazol
o el irraco nazol pueden resultar beneficiosos en pacientes inmunocomprometidos con candidiasis
orofarngea. El voriconazoJ o e! posaconazol son frma cos alternativos. Si bien los ndices d e cma
con flu conazol son supeliores a los ndices con nistatina, las tas.:1.S de recaida son comparables. Se
ha demostrado la seguridad y la eficacia del itraconazol en nios infectados con VIH y candicasis
orofarngea.
La esofagi tis causada por especies de Gandida se trata con fluconazol oral o intrdvenoso o
soluciones de itraconazol durante 14 a 21 das luego de la mejora clnica. Alternativamente, la
anfotelicina B intravenosa, e! vOliconazol, la caspofungina, la micafungina o la anidulafungina
(para personas de 18 aos de edad en adelante) se pueden usar para candidiasis esoCigica resistente
al tratamiento, resistente a azoles o grave. La duracin de! tratamien to d epende de la gravedad de
la enfermed ad y de factores del paciellle, tales como la edad y el grado de inmunocompromiso.
Las infecciones cutneas se tratan con nistatina, mico nazol, clouimazol, naftifma, ketoconazol,
econazol , o ciclopirox tpicos (ver F rmacos tpicos para infecciones fngi cas supedlciales,
pg. 836). La nistatina suele ser eficaz y es el frmaco menos costoso.
La canccasis vulvovaginal se trata efi cazm ente con vari as formula ciones tpicas, incluido el
clOlitromazol, el miconazol, el buroconazol, el terconazol y el tioconazo1. Dichos frmacos azoles
aplicados tpicam ente son ms efectivos que la nistatina. Los agentes azoles orales (f1uconazol,
itraconazol y ketoconazol) tambin son eficaces y deben tenerse en cuenta para casos recidivantes o
resistentes al tratamiento (ver Dosis recomendadas d e ['.rmacos antifngicos parenrerales y orales,
pg. 831 ).
lnrcctious D iscascs Socicry or Arncrica. Clinical practicc guiddincs rol' th e managcment or candidiasis: 2009 uxlate
by the lnrcctious D iscascs Socicty or Amcrica. C/in "!foel Dis. 2009; '~8(5) :503-535
CANDIDIASIS
207
268
CANDIDIA9S
ELE""
ELE""
269
son limitados. Debe tenerse en cuenta la proftlaxis en el caso de niii.os sometidos a alotrasplantes
de clulas madre hematopoyticas durante el pen odo de neutropenia. No se recomienda la
proftlaxis de rutina en otros niilos inmunocomprometidos, incluidos nilos infectados por VIH.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL:L"l terapia antimicrobiana de amplio espectr o prolongada y el
incidencia. B henselae es una de las causas ms comun es de linfade nopata regional benjb'lla
en nios. Los galOs son e! reservorio natural de B henselae, con una seroprevalencia de entre
13 y 90% entre gatos domsticos y callejeros en Estados Unidos. Otros animales, incluidos los
perros, pu eden estar infectados y ocasion alm en te se asocian con la infeccin en seres humanos.
La transmisin de un gato a otro ocurre a travs de la pulga de! gato (Ctenocephalidesfilis), y la
270
infeccin resulta en bacten cmia, que por lo general es asintomrica en los gatos infectados y dura
de semanas a meses. Las pulgas contraen el organismo al alimentarse de un gato bactermico,
y luego eliminan organismos infecciosos en sus heces. Las bacterias se transmiten a los seres
humanos por inoculacin a travs de un araazo o una mordi da, o manos contaminadas
con heces de pulga que tocan una herida abierta o un ojo. Los gatitos pequeos (con ms
frecuencia que los gatos) y los animales rescatados de refugios o adoptados de la calle tienen ms
probabilidades de ser bacterimi cos. La mayora de los casos reportados ocurren en personas
menores de 20 alios de edad, y la mayor parle de los pacientes tiene antecedentes de contacto
reciente con gatos aparentemente sanos, generalmente gatitos pequeos. No existe evidencia
de transmisin de persona a persona. La infeccin ocurre con ms frecuencia durante 01'0110 e
lIlV1erno.
El p eriodo de incubacin desde el momento del araazo hasta la apal;cin de la lesin
cutnea primaria es de 7 a 12 das; el perodo desde la apal;cin de la lesin primaria hasta la
aparicin de linfadenopatia es de 5 a 50 das (el promedio es de 12 das).
CHANCROIDE
27 1
enrgicos con gatos y gatitos peque'.os para minimizar a raazos y mordeduras. L'lS personas
inmunocomprometidas deben evitar el contacto con gatos que araen o muerdan, y deben evitar
a los gatos menores de I ao de edad y los gatos callejeros. Los sitios que un gato arae o muerda
deben lavarse de inmediato. El cuidado de los gatos debe incluir el control de las pulgas. No se
recomienda la prueba de deteccin de infeccin por Bartonella en gatos, ni el destierro del g'.lto del
hOg'.lI:
Chancroide
MANIFESTACIONES CLNICAS: El chancroide es una en/ennedad ulcerosa aguda que afecta
los genitales. Una lcera comienza como una ppula eritematosa que se convierte en una pstula
y erosiona durante varios das, formando una lesin bien definida y en cierta forma superficial
con un borde se rpiginoso. La base de la lcera es friable y puede estar cubierta por un exudado
purulento gris o amarillo. Pueden presentarse lceras simples o mltiples. A diferencia del chancro
sifiltico, que es indoloro y endurecido, la lcera de dlancroide habitualmente es dolorosa y no
endurecida y puede a')ociarse con una adenitis (bubn) supurativa inguinal unilateral dolorosa.
Sin tratamiento, la o las lceras pueden resolverse en varias semanas.
En la mayora de los hombres, el chancroide se manifiesta como una lcera genital con o sin
sensibilidad inguinal; el edema de prepucio es frecuente. En las ml~eres, la mayora de las lesiones
se producen en el introito vaginal y los sntoma') incluyen disuria, dispareunia, secreciones vaginales,
dolor al defe C<'lr o sangrado anal. Los sntomas constitucionales son poco frecuentes.
ETIOLOGA: El chancroide es causado por l-laemophilus dUcrQ'l~ que es un coco bacilo Gram
negativo.
EPIDEMIOLOGA: El chancroide es una infeccin de tra nsmisin sexual asociada con la pobreza,
la prostitucin yel consumo de drogas ilegales. El chancroide es poco frecuente en ESL:'1dos Unidos,
y cuando ocurre, habitualmente est asociado con brotes espordicos. La coinfeccin con la sfilis
o el virus del herpes simple (VHS) ocurre en un 10% de los pacientes. El chancroide es un coractor
bien establecido para la transmisin del vilUS de la inmunodeficiencia humana (VII-D. Debido a
que el contacto sexual es la nica n lta de transmisin conocida, el diagnstico de chancroide en
bebs y nii'.os pequeilos es una clara prueba de abuso sexual.
El perodo d e incubacin es de 3 a 10 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: El chancroide habitualmente se diagnostica sobre la base de
hallazgos clnicos (una o ms lceras genitales dolorosas con adenopaa inguinal supurativa
sensible) y mediante la exclusin de otras enfermedades ulcerosas genitales, tales como la sfilis, la
infeccin por HSV o linfogranuloma venreo. La confirmacin se realiza mediante el aislamiento
de Haemophilus ducreyi de una lcera genital o aspiracin de un ganglio linbtico, aunque la
sensibilidad es menor al 80% . Debido a que se requieren medios de cultivo y condiciones especiales
para el aislamiento, el personal de laborato.io debe ser informado sobre cualquier sospecha de
chancroide. Los bubones casi siempre son est.iles. Las tinciones de anticuerpos monoclonales
fluorescentes y los ensayos de reaccin en cadena de la polimerasa pueden pmporcionar un
diagnstico especfico, pero no estn disponibles en la mayOla de los laboratorios clnicos.
272
alternativas incluyen eritromicina o ciproHoxacina (ver la Tabla 4.3, pg. 821 ). La ciprofloxacina
no est aprobada por la Administracin de Alimentos y ~1edicamentos de EE. UU. para
las personas menores de 18 aos para esta indicacin y no debela administrarse a mujeres
embarazadas o que amamantan (ver Tctraciclinas, pg. 801 ). Los pacientes con infeccin por VIH
y los hombres no circuncidados pueden necesitar un tratamiento prolongado. Se han repOJtado en
todo el mundo cepas H ducrryi con resistencia intermedia a la ciproftoxacina o a la eritromicina.
L-'l mejola clnica ocurre de 3 a 7 dias tras el inicio del tratamiento y la curacin se completa
en aproximadamente 2 semanas. L, adenitis suele resolverse lentamente, y es posible que requiera
W1a aspiracin con aguja o una incisin quirrgica. Es preciso volver a examinar a los pacientes
de 3 a 7 das despus del inicio del tratamiento, para veficar la curacin. Si no se ha dado
una curacin, puede que el diagnstico sea incorrecto o que el paciente tenga una infeccin de
u-ansmisin sexual adicional, por lo que se necesitarn ms pruebas. L..., mejora clnica lenta y las
recadas pueden ocurrir luego del tratamiento, en especial en personas infectadas por VIH. Se
recomienda el seguimiento clnico atento; el retratamiemo con el rgimen OI;ginal suele ser eficaz
en pacientes que sufren una recada.
Es preciso evaluar en los pacientes la presencia de otras infecciones de tl-ansmisin sexual,
incluyendo sfliis, infeccin por virus de hepatitis B, clamidia, gonorrea e infeccin por VIH en
e! momento de! diagnstico. Como e! chancroide es W1 factor de riesgo de infeccin por VIH,
y Cxilita la transmisin del VIH, si los resultados de las pruebas iniciales de deteccin de VIH o
sfilis son negativos, debern repetirse 3 meses despus. Todas las personas que ha)"<m mantenido
contacLO sexual con pacientes con chancroide dentro de los 10 das previos a la aparicin de los
sntomas del paciente debern ser examinadas y tratadas, aunque se muestren asintomticas.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL: La identificacin , el examen y e! tmtamiemo de las parejas sexuales
de los pacientes con chanclDide son medidas de control importantes. El uso habitual de condones
podra disminuir la tmnsmisin, y se cree que la circuncisin de los V.llDnes es parcialmente
plDlectol-a. El estado de vacunacin respecto a la hepatitis B y el virus del papiloma humano
debern revisarse y actualizarse si fuera necesal;o.
moderadamente enfermos con una variedad de enfermedades de las vas respiratorias causada') por
Chlartl)'dophila Plleumoniae, entre las que se incluyen neumona, bronquitis aguda, lOS prolongada y,
con menos frecuencia, [,ringitis, laringitis, otitis media y sinusitis. En algunos pacientes, el dolor de
garganta precede a la apaJ;cin de tos durante una semana o ms. pnel.lmoniae puede presentarse
como una neumona grave adquirida en la comunidad en huspedes inmunocompromeridos
con exacerbacin aguda de las vas respiratorias en pacientes con fiblDsis qustica y en sndrome
torcico agudo en nios con anemia falciforme. El examen fisico puede revela r [,ringitis no
exudativa, estertores pulmonares y broncoespasmos. Una radiografia torcica pocba revelar una
infiltracin de una val;edad de patrones que van desde el derrame pleural e inflitraciones bilaterales
a una nica infiltracin subsegmental irregular. La enfermedad puede ser prolongada, con tos que
suele persistir de 2 a 6 semanas o ms. El curso clnico puede ser bi['sico, culminando en neumona
atpica.
273
ETIOLOGA:
persona a travs de las secreciones de las vas respiratorias infectadas. Se desconoce si existe
un reservorio animaL L'l enfermedad ocurre en todo el mundo, pero en las zona~ tropicales y
menos desarrolladas ocurre ms temprano en la vida que en los pases industrializados de climas
templados. En Estados Unidos, aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos
especficos de C pneumoniae en suero cuando llegan a los 20 aos de edad, lo que indica una
infeccin previa por el organismo. La infeccin inicial tiene su pico entre los 5 y los 15 ailos de
edad. La infeccin recurrente es comn, en especial en adultos. Se han reportado grupos de
infeccin en poblaciones de ni10s y adultos j venes. No hay evidencias de que sea una infeccin
estacional.
El perodo de incubacin medio es de 21 ruas.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: No hay en el mercado ninguna prueba diagnstica para identificar
274
TRATAMIENTO: La mayora de las infecciones de las vas respiratorias que se creen causadas
por pneumoniae son tratadas empricamente. Para supuestas infecciones por pneumoniae, se
recomienda el tratamiento con macrlidos (p. ej. clitromicina, azitronllcina o claritromicina). Se
puede administrar lctracidina o doxiciclina a niJi.os menores de 8 aos, pero no debe administrarse
a modo de mtina (ver Tetracidinas, pg. 801 ). Las fluoroquinolonas ms nuevas Qevofloxacina y
moxiAoxacina) son frmacos alternativos para pacientes que no toleren los antibiticos macrlidos,
pero no deben usa rse como tratamiento de p limera lnea. Los datos in vitro sugieren que la
Plleumoniae no es susceptible a las sullonamidas. L.:'1 duracin del tratamiento suele ser de lOa
14 das para la eritromicina, la claritromicina, la tetraciclina o la doxiciclina. Con azirromicina, la
duracin del tratamiento suele ser de 5 das. No obstante, con todos estos agentes antimicrobianos,
la duracin ptima del tratamiento no est clara.
respiratOlias con sntomas y signos sistmicos que incluyen a menudo fiebre, tos sin esputo,
dolor de cabeza y malestar. Los sntomas menos comunes incluyen faringitis, diarrea y estado
mental alterado. Pu ede ocurrir una neumona intersticial extensiva, con cambios ra diogrficos
caractelsticamente ms graves de 10 esperado segn los hallazgos del examen fisico. L"l.
endocarditis, la miocarditis, la pelicarditis, la tromboflebitis, la neflitis, la hepatitis y la encefalitis
son complicaciones poco comunes.
ETIOLOGA: Chlam)'dopJla psillaci es un agente patgeno bacteriano intracelular obligado que es
diferente desde el punto de vista antignico, gentico y morfolgico a las especies de Chlam)'dia y,
luego de la reclasificacin , est agrupado en el gnero Chlany'dophila.
275
clnicamente compatible con fiebre, escalofdos, dolor de cabeza, tos y mialgia, y confirmacin
en laboratOlio de uno de los siguientes: (1) aislamiento de psittaci de muestras de las vas
respiratoas o sangre o (2) aumento del cudruple o ms de la inmunoglobulina G (IgG)
mediante fijacin complementalia (CF) o microinmunoAuorescencia 0-'flF) contra psitlaci entre
sueros comparados de pacientes con enfermedad aguda y convalecientes, obtenidos con una
diferencia de entre 2 y 4 semanas. Un probable caso de psitacosis requiere de una enfermedad
clnicamente compatible y uno de los siguientes: (1) resultados de pruebas serolgicas de respaldo
(p. ej. inmunoglobulina M [Igl\tIJ de psitlaci ~32 en al menos 1 muestra de suero obtenida luego
de la apaticin de los sntomas) o (2) deteccin de ADN de psittaci en una muestra de las vas
resp iratorias mediante ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Para las pruebas
serolb"cas, la l'vIIF es ms sensible que la CF para psitlaci; no obstante, tanto la C F como la MIF
pueden tener reacciones cruzadas con otras especies c1amdicas y deben interpretarse con cuidado.
Adems, se ha desarrollado un ensayo de reaccin en cadena de la polimerasa con transctiptasa
inversa (RT.. PCR) que puede distinguir la psilfaa de otTas especies c1amdicas. Este ensayo ha
sido validado en aves, pero an est por validarse para uso en seres humanos. El tratamielllo
con agentes antimicrobianos podda suplimir la respuesta de anticuerpos y, en tales casos, podra
resultar til una tercera muestra de suero obtenida de 4 a 6 semanas despus de la toma de la
muestra aguda, a fin de confirmar el diagnstico. Es dificil cultivar el organismo, y eslO debe ser
intentado solo por personal con CA'])eliencia, en laboratorlos, donde se tomen medidas estli ctas
para prevenir la propagacin del organismo durante la recoleccin y manipulacin de lodas las
muestras, debido a las preocupaciones sobre segmidad ocupacional y de laboratorio.
declararse a nivel nacional y reportarse ante las autoridades de salud pblica. Toda,> la,> aves que
se sospechen fuen tes de infecciones en seres humanos debern ser re\~sadas por un vete nat o,
para su evaluacin y matlejo. L"1s aves con infeccin por e psiuaci deben ser aisladas y recibir
tratamiento con los agentes antimicrobianos adecuados por lo menos durante 30 a 45 das. l
Las aves que se sospeche que murieron por infeccin por psillaci debern depositarse en
recipientes impermeables y sellados y trasladarse en hielo seco a un laboralOrio velerinalio,
para ser analizadas. Todas las jaulas y reas habiracionales potencialmente contaminadas deben
desinfectarse exhaustivamente antes de volverse a uti.lizar, para eliminar todos los organismos
infecciosos. Las personas que limpian j aulas o manipulan aves posiblemente infectadas deben usar
equipo de proteccin personal incluyendo guantes, gafas protectoras, un sombrero desechable
yun respirador con calificacin N95 o supenOl: epsillaci es sensible a muchos desinfecta ntes y
detergentes domsticos, pero no a todos. Entre los desinfectan tes efectivos se incluyen diluciones
de 1: 1000 de compuestos cuaternarios de amonio, y dil ucin de hipoclonto de sodio domstico de
Nacional Association of State Publie H ealth Vetelinmians. Compmdium rif Measures [o Col/lrol C hlamydophila psittaei
biftlioll Amollg Humans (PsillaCOJ) alld Pe[ Birds (AufIll Clllall!)"dwm), 2008. Disponible en: www.nasphv.org/
DOCUJnents/Psittacosis.pdf
276
CHLAMYDIA mACHOMATIS
1:32 recin preparada (112 taza por galn). Las personas expuestas a fuentes comunes de infeccin
debern ser observadas para delectar el desarrollo de fiebre o sntomas de las vas respiratOlias;
d eben realizarse pruebas de diagnstico precoz e iniciar el tratamiento si aparecie ran sntomas.
Chlamydia trachomalis
Chlamydia trachomatis est asociada con una gama de
manifestaciones clnicas que incluye conjuntivitis neonatal, neumona en bebs pequeos, infeccin
del tracto genital, lipogranuloma venreo (LGY) y tracoma.
L'l conjuntivitis neonatal por c1runidia se caracteriza po r congestin ocular, edema y
secrecin que se desarrollan pocos was a varias semanas despus del nacimiento, y dura de I a
2 semanas, y a veces ms. En contraste con el tracoma, es poco frecuente la formacin d e cicatrices
y pato corneal.
La newnoJa en nmos pequellos suele ser una enfermedad afebril d e apalicin insidiosa
que ocurre de 2 a 19 semanas despus del nacimiento. U na tos paroxstica repetitiva, taquiapnca y
estertores en un beb afebril de 1 mes de edad son caractersticas, pero no siempre estn presentes.
No es comn la sibilancia. La hiperventilacin suele acompaar las infutraciones obselvada') en
radiografias torcicas. Puede que se presenten congestin nasaJ y otitis media. La enfer m edad sin
tratar puede permanecer o recunir. Se han dado valios casos de neumona por clamidia en bebs y
algunos adultos inmunocomprometidos.
Manifestaciones del tracto genitourinario, tales como vaginitis en nias p repuberales;
uretritis, ce n~citi s, endometritis, salpingitis y perih epatitis (sndrome d e Fitz-Hugh-Curtis) en
mujeres pospuberales; urenitis y epididimitis en varones; tambin puede presentarse sndrome de
Reiter (artlitis, uretritis y cOl-yuntivitis bilateral). La infeccin pued e persistir durante meses o aos.
La reinJeccin es comn. En mujeres pospubcrales, la infeccin por clamidia puede evolucionar a
enfermedad inflamatoria ph~ca y provocar embarazos ectpicos o esterilidad.
La LGV clsicamente es una infeccin linftica invasiva con una lesin ulcerosa inicial
en los genitales, acompaada por linfadenopata dolorosa , supurante, inguinal y/o femoral,
tpicamente unilateral. No obstante, la infeccin anorrcctal se asocia con el coito anal y puede
causar proctocolitis hemorrgica o estenosis entre hombres y muj eres que practiquen el coito anal.
La proctocolitis puede ser moderada a grave, y pued e parecerse a la enfermedad inflamatoria
intestinal .
El tracoma es una queratoconjllntivitis folicular crnic.:.... con neovasclllatizacin de la crnea ,
provocada por una infeccin reiterada y crnica. La ceguera secundaria a una cicatriz local
extensiva e inflamacin ocurre en entre el 1 yel 15% d e las personas con tracoma. El tracoma es
poco frecuente en Estados Unidos.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
ETIOLOGA:
EPIDEMIOLOGA:
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
277
por cesrea con membranas intactas. El riesgo de conjuntivitis es de entre 25 y 50%, Yclliesgo
de neumona es de entre 5 y 20% en bebs que contraen e trachomatis. L'l nasoraringe es el sitio
anatmico ms comnmente infectado.
La infeccin de las vas winarias en adolescemes y adultos se transmite por contacto sexual
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de abuso sexual en nii.os prepuberales, que pasaron
la plimera infancia, y presenten inreccin vagin al, uretral o rectal por clamidia. La infeccin
asintomtica de la nasofalinge, la col~untiva , la vagina y el recto puede contraerse al nacel: Los
cultivos nasofarngeos podrian seguir arrojando resulrados positivos por hasta 28 meses, pero se da
una resolucin espontnea de la inreccin vaginal y rectal entre los 16 y los 18 meses de edad . No se
conocen datos respecto a que la inreccin sea contab"osa entre bebs y niJios. El grado de contagio
de la enfermedad pulmonar se desconoce, pero parece ser bajo.
Los biov",:l.I"es de LG" estn distlibuidos por todo el mundo, pero son particularmente
prevalentes en zonas tropicales y subtropicales. Si bien la enrermedad se da con muy poca
rrecuencia en Estados Unidos, se han repOltado brotes de LGV en Europa, y se han declarado
casos en Estados Unidos entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. La
infeccin suele ser asintomtica en las m~jeres . La transmisin pelinatal es excepcional. L'l LG"
es infecciosa durante la erapa activa de la enrermedad . Se sabe poco acerca de la prevalencia o la
duracin del carcter portador asintomtico.
El perodo de incubacin de la en fe rmedad por clamidia es \rali able, dependiendo del tipo
de inreccin, pero suele durar por lo menos I semana.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Las pruebas de amplifica cin de cido nucleico (NAAT) han
sustituido en gran parte al aislamiento de tejidos para cultivo y a los mtodos de deteccin directa
no amplificada, tales como la sonda de ADN, las pruebas de anticuerpos flu orescentes directos
(DFA) o el inmunoen&'lyo enzim tico (EIA), debido a la sensibilidad generalmente mejor y la alta
especificidad de las NAAT La alta sensibilidad de las NAAT permite someter a prueba distintos
tipos de muestras, como muestras de OJina y exudados vaginales, para los que la sensibilidad de
los mtodos ms antiguos es inadecuada. No obstante, las NAAT comercialmente disponibles,
como las pruebas de reaccin en cadena de la polimerasa (PCR), amplificacin mediada por
transcripcin (r.MA) y amplificacin por desplazo de cadena (SDA) varian en tipos de muestras
y poblaciones para las cuales los rablicantes obtuvieron la aprobacin de la Administracin de
Alimen tos y Medicamentos (FDA) de EE. 00. Adems, la evaluacin de las NAAT sigue siendo
limitada para determinadas indicaciones peditlicas.
Para p ersonas pospberes , la FDA ha aprobado NAAT comerciales para anlisis
endocer....rical y exudado intrauretral masculino, y pa ra muestras de OIina tanto masculinas como
femeninas. Determinadas NAAT tambin han sido aprobadas por la FUA para el a nlisis de
muestras de exudados vaginales obtenidos por un mdico o por el paciente en un entorno clnico.
Las NAAT no han sido aprobadas por la FDA para el uso con muestras rectales, pero algunos
laboratorios han satisfecllO los requisitos de las Modificaciones para mejora de los laboratorios
clnicos (CLlA) y validaron NAAT de muestras de exudados rectales de varones involucrados en
exposicin rec(al sexual receptiva. En general, no se recomienda el anlisis de muestras rarngeas de
personas pospuberales para deteccin de la inreccin por e tradwmatis.
Las NAAT no han sido aprobada,> por la FDA para el anlisis de muestras cO I~ unti vas de
bebs con supuesta conjuntivitis por e lrachomalis ni para el anlisis de exudados nasofaringeos,
aspirados traqueaJ es o muestras de biopsias pulmonares de bebs con supuesta netunoma por
e trad/Omat.J. L"lS evaluaciones publicadas de NAAT para estas indicaciones son limitadas, pero se
espera que la sensibilidad y la especificidad sean al menos tan altas como las de los cultivos o las de
los mtodos de deteccin directa no amplificada seleccionados que rueron aprobados por la FDA
pero que se han vueIto menos accesibles.
278
CHLAMYDIA mACHOMATIS
TRATAMIENTO':
Los bebs co n conjuntivitis o neUIllona por clrunidia son tratados con eritromicina base
oral o etilsuccinato de eritromicina (50 mg/kg/ da en 4 dosis dianas divididas) durante 14 das.
Los datos limitados sobre la terapia con azirromicina para el tratamiento de infecciones por e
lrachomalis en bebs sugieren que una dosificacin de 20 mg/ kg como dosis diaria nica durante
3 das podna ser eficaz. Se pueden usar sulfo namidas orales para tratar la conjuntivitis por
clamidia luego del periodo inmediatamente neonatal en bebs que no toleren la elitromicina.
El tratamiento tpico de la cOl1juntiviris es ineficaz. Como la eficacia de la terapia con
elitmmicina es de apmxirnadamente un 80%, es posible que sea necesalia lila seb'1lnda ronda,
y se recomienda el seguimiento de los bebs. Un diagnstico de ileccin por e lrachomatis en
un beb debe motivar el tratamiento de la madre y de su o sus parej as sexuales. Se puede evitar
la necesidad de tratar a los bebs evaluando a las mujeres embarazadas para detectar y tratar la
infeccin por trac/lOma/is antes del parto.
Se ha ilormado sobre una asociacin entre la eritromicina de administracin oral y la
estenosis pillica hipertrfica infantil (IHPS) en bebs de menos de 6 semanas de edad. El
riesgo de IHPS luego del tratamiento con otros macrlidos (p. ej. azitromicina y claritmmicina)
se desconoce, pese a que se ha reportado IHPS luego del uso de azitromicina. Como la
confirmacin dc la critromicina como un factor contribuycnte en casos de JHPS neccsitar
de investigacin adicional, y como las terapias alternativas no estn tan bien estudiadas,
la Ac.:'1demia Americana de Pediaua sigue recomendando el uso de eritromicina para el
tratamiento de enfermedades causadas por /rac/lOmalis. Los mdicos que receten elitmmicina
Ccntcrs for Discasc Control a ncl Prcvcntion. Scxually transmittcd discascs trcatmcnt guidclincs, 2010. MA1WR
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
a bebs recin nacidos deben informar a los padres sobre los signos y liesgos potenciales de
desalTollar fl-lPS. Los casos de estenosis pilrica luego del uso de eritromicina o azitromicina
orales deben declararse ante ~1ed\'Vatch (ver :M ed\Vatch, pg. 869).
Los bebs nacidos de madres con infeccin por c1amidia conocida y sin trat.'1r corren un alto
riesgo de infeccin; no obstante, no est indicado el tratamiento anumicrobiano proflicuco
porque se desconoce la eficacia de dicho tratamiento. Los bebs deben controlarse clnicamente
para asegurar un tratamiento adecuado si se desarrolla infeccin. Si no se puede a')egurar
un seguimiento adecuado, algunos e)"veltos recomiendan tener en cuenta un tratamiento
preventivo.
Para infeccin por e trachornatis del tracto anogenital en adolescentes o adultos
sin complicaciones, se recomienda doxiciclina oral (200 mg/ da en 2 dosis diarias cviclidas)
durante 7 das o azitromicina en una nica dosis oral de l g. Las aJternativas incluyen
eritromicina base oral (2.0 g/ da en 4 dosis diarias clivididas) durante 7 das, eulsuccinato de
elitromicina (3.2 g/da en 4 dosis dialias divididas) durante 7 das, ofloxacina (600 mg/da en
2 dosis dialias divididas) durante 7 das o levoHoxacina (SOO mg orales, una vez por da) durante
7 das. Para nios que pesen lDenos de 45 kg, el rgimen recomendado es eritromicina
ba')e oraJ o erilsuccinato de eritromicina, 50 mg/kg/ da en 4 dosis carias durante 14 das. Para
nios que pesen lDs de 45 kg pero tengan lDenos de 8 aos de edad, el rgimen
recomendado es azitromicina, l g oraJ en una dosis nica. Para nios que tengan lDs
de 8 aos de edad, el rgimen recomendado es azitromicina, l g oral en una dosis nica, o
doxiciclina, 100 mg orales dos veces al da durante 7 das. Para lDujeres elDbarazadas, el
tratamiento recomendado es azitromicina (1 g oral como dosis nica) o amoxicilina (1.5 g/da en
3 dosis dialias divididas) durante 7 das. La entromicina base (2 g/ da en 4 dosis dialias divicdas)
duranre 7 das es un rgimen alternativo. La doxiciclina, la ofloxacina y la levofloxacina estn
contraindicadas durante el embarazo.
Pruebas de seguimiento. Se recomienda reiterar la prueba (preferentemente por NAAT)
3 semanas despus del rratamiento de mujeres embarazadas. Como estos regmenes para
mujeres embarazadas pueden no ser aJlamenre eficaces, puede que sea necesaria una segunda
ronda de tratamiento. Las pacientes adultas o adolescentes no embarazadas trat.'1das por
infeccin por Chlom)'dia sin complicaciones, con azitromicina o doxiciclina, no necesitan repetir
la prueba salvo que est en cuestionamlento el cumplimiento, que persistan los sntomas o se
sospeche de una reinfeccin. Una NAAT realizada a menos de 3 semana') de completada la
terapia puede dar resultados positivos falsos debido a la presencia continuada de organismos
muertos. Las adolescentes previamente infectadas son una priolidad plincipal para la reiteracin
de pruebas de trachomatis, por lo general de 3 a 6 meses despus de la infeccin iniciaJ. Las
Imtieres recientemente tratadas por infeccin por c1amidia corren un alto riesgo de reinfeccin.
Por consiguiente, hay que lener en cuenta la repeticin de pruebas en todas las mujeres tratadas
por infeccin por clamidia siempre que vuelvan donde c1mdico dentro de los 3 a 12 meses
siguientes.
Para LGV, la doxiciclina (200 mg/ da en 2 dosis diaria') clivididas) durante 21 das es el
tratamiento de preferencia para nios de 8 aos de edad en adelante (ver Tetraciclinas,
pg. 80 1). L'l clitromicina base (2 g/ da en 4 dosis dialias divididas) durante 2 1 das es un
rgimen alternativo; es probable que la azitromicma (1 g, una vez por semana durante 3
semanas) sea eficaz.
EllTatamlento del tracolDa es ms dificil, y las recomendaciones de terapia difieren. La terapia
m') ampliamente usada es el tratamiento tpico con ungentos de erinumicina, tetraciclina o
sulfacetamida, dos veces al da durante 2 meses o dos veces al da durante los plimeros 5 das
del mes d urante 6 meses consecutivos, o eritromicina o doxciclina oraJes (para nios de 8 3110S
de edad en adel311te [ver Tetraciclinas, pg. 801]) durante 40 das si la infeccin es grave. Sin
embargo, debido a la mejora del cumplimiento y a una mayor eficacia, la Organizacin Mundial
Z79
280
CHLAMYDIA mACHOMATIS
de la Salud fomenta el uso de azitromicina (20 mg/kg, 1 g con m ximo) en dosis nica o en
3 dosis semanales como agente antimicrobiano de primera lnea para t.ratar el tracoma.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones cSlndal:
MEDIDAS DE CONTROL:
Embarazo. La identificacin y el tratamiento de mujeres con infeccin del tracto genital con
e tradwmaLis durante el embarazo puede evitar que el beb contraiga la enfermedad. Las mujeres
embarazada') que corren alto riesgo de infeccin por e trachomatis, en particular tmucres menores
de 25 aos de edad, y las muj eres con nuevas o mltiples parejas sexuales, debern ser objetivos de
evaluacin. Algunos CXpCltos defienden la re alizacin de pruebas de rutina a muj eres embarazadas
con alto riesgo durante el primer trimestre y nuevamente durante el tercer trimestre.
Conjuntivitis neonatal por cJamidia. L .... profilaxis tpica recomendada con eritromicina o
tetraciclina para todos los bebs recin nacidos para la prevencin de la oftaJmia gonoccica no
prevendr la conjuntivitis neonaw por c1amidia ni la infeccin extraocular (ver Prevencin de
oftalmia neonataJ, pg. 880).
Contactos de los bebs con conjuntivitis o neumona por e trachomatis. Las madres de bebs
infectados (y sus parej as sexuales) deben recibir tratamiento contra la trae/lOma/is.
Examen ginecolgico. Las adolescentes y mlueres adultas j venes (m enores de 26 aos de edad)
sexualmente activas deben someterse a pruebas aJ m enos anuales para detectar la in feccin por
Chlmrg'dia durante las visitas sanitatias de prevencin, incluso si no hay sntomas presentes y an si
se repona el uso de mtodos anticonceptivos de barrera.
Manejo de parejas sexuales. Todos los contactos sexuales de pacientes con infeccin por
e trachomaLis (ya sea sintomtica o asimomtica), uretritis no gonoccica, ceIVcitis mucopurulenta,
epididimitis o enfermedad inflamatoria plvica deben ser evaJuados y tratados para infeccin
por C Lraclwmafis si el ltimo contacto sexuaJ tuvo lugar durante los 60 das precedentes a la
apalicin de sntomas en el caso ndice. Haya disposicin recom endaciones integradas de servicios
proporcionados a parejas de personas con STI, incluida la C lrae/wmalis. I,2
Unfogranuloma venreo. L"lS medidas preventivas no especficas contra la LG V son la')
mismas medidas de las STI en general, e incluyen educacin, repone de casos, uso de condones
y abstencin de contacto sexuaJ con personas infectadas. Las parejas expuestas a una persona
infectada por LGV dentro de los 60 mas previos a la aparicin de sntomas en el paciente debern
someterse a pruebas y traL:1.miento.
Tracoma. Si bi en no se ha visto en Estados Unidos por ms de 2 dcadas, el tracoma es la
principal causa infecciosa de ceguera en el mundo. En general est confinada a poblaciones
pobres en pases con recursos limitados de f\rlica, Medio Oriente, Asia, Amlica Latina, las
islas del Pacfico y las comunidades abOl genes remotas de AustraJia. El tracoma se contagia a
travs de la secrecin ocular. Los p redictores de cicatrizacin y ceguera por tracoma incluyen
el avance de la edad y el tracoma grave y constante. Los mtodos de prevencin recomendados
por la O rganizacin :r.,llundial de la SaJud para la eliminaci n mundiaJ de la ceguera atIibuible
aJ tracoma para 2020 incluyen ciruga (liurgery), antibiticos ~ntibiotics) , lavado de cara ([ace
washing) y mejora del m edio ambiente ~nviromnental impmvement), que en ingls form an la
sigla SAFE. En campaf'.as masivas de adm inistracin de frmacos para el control del tracoma se
usa la azitI'omcina (20 mg/ kg, 1 g como mximo), una vez aJ ao, como dosis nica por va oral.
La azitromicina suele administrarse a toda la poblacin residente mayor de 6 meses de edad, y se
administra una ronda de 6 semanas de ungento oftlmico tpico de tetraciclina a bebs menores
de 6 meses de edad.
1 Centers
for D isease Control a nd Prevention. Recommendalions for panner selvices programs for HI V infection,
syphilis, gonorrhea, a nd chl:lmydial infection. MMWR Recomm Rip 2008;57(RR-9): 1--63
Ccntcrs for Discase Control :lnd Prcvcntion. Scxually transmittcd discases rrcatmcnt guidclincs, 2010. iHAHVR
281
por una parlisis aguda, afebril , sim tri ca, descendente y flcida. La parlisis es causada por el
bloqueo de la liberacin de neurotransmisores en las uniones neuromusculares motriz voluntat; a
y autnoma. Existen cuatro formas caractersticas de acontecimiento natural de bOhilismo en
seres humanos: transmitido por alimentos, de heridas, por colonizacin intestinal en adultos y de
lactantes. Se han reportado casos mortales de botulismo iatrognico, que resultan de la inyeccin
teraputica excesiva de toxina botulnica. La aparicin de los sntomas ocurre abmptamente, en
pocas horas, o evoluciona gradualmente durante vm;os das, e incluye diplopa, disfagi a, disfona
y disartria. Las parlisis de nervios craneanos van seguidas de parlisis simtt;ca, descendente
y flcida de la musculatura somtica en pacientes totalmente alertas. El botulismo de lacmnres
clsico, que ocurre predomin antemente en bebs menores de 6 meses de edad (rango de 1 da
a 12 meses) va precedido o comienza por estreimiento, y se manifiesta como una reduccin
del movimiento, p rdida de expresin facial, mala alimentacin, llanto dbil, disminucin del
reflejo nauseoso, parlisis oculares, prdida del control de la cabeza y debilidad e hipotona
generalizadas, progresivas y descendentes. El botulismo de rpida evolucin puede causar la
muelte sbita de un lactante.
ETIOLOGA: El botulismo resulta de la absorcin de la toxina botulnica en el torrente circulatOlio
desde una herida o una superficie mucosa. Se han identificado siete tipos de toxinas antignicas
de Cwsfndium botulinwn . El botulismo en seres humanos es causado por las neurotoxinas A, B, E
Y, excepcionalmente, F Lu especies no bolulinwn de Closlridillm pueden producir con muy poca
frecuencia estas neurotoxinas y causar enferm edad. Casi todos los casos de botulismo infantil
son causados por los tipos de toxinas A y B. Se han reportado unos pocos casos de tipos E y F de
Closlridium bu!yricum (tipo E), C bolulillUm. (tipo E) y CwstJidium. baralii (tipo F) (en especial en bebs
de muy corta edad). Las esporas de C bolulinum son ubicuas en la tierra y el polvo, en lOdo el
mundo.
EPIDEMIOLOG A: El botulismo transmitido por alimentos (promedio anual de 17 casos entre
2006 y 2010; rango de edad, de 3 a 87 aos) resulta cuando los alimentos contaminados con
esporas de C botulinum se conselvan o alm acenan en form a inadecuada, bajo condiciones
anaerbicas que permitan la germinacin, la multiplicacin y la produccin de toxinas. La
enfermedad ocurre luego de la ingestin de la toxina bomlnica preformada. Han ocurrido brotes
luego de la in geslln de alim entos preparados en restaurantes, alim entos caseros y alimentos
enlatados a nivel comercial. L.:1. inmunidad a la toxina botulnica no deviene botulismo. El
botulismo no se u'ansmite de una persona a otra.
El botulismo de lactantes (prom edio anual de 90 casos confirmados en laboralOJ;o entre
2006 y 20 10; rango de edad < 1 a 60 semanas; edad promedio, 15 semanas) ocurre luego de
que las esporas ingeridas de bollllinwn o especies de c1ostridios neurotoxignicas relacionadas
germinan , se multiplican y producen toxina botulinica en el intestino, posibl emente a travs
de un mecanismo de permisividad transilOria de la microflora intestinal. La mayOJa de los
casos ocurren en bebs que, luego de amamantar, toman por primera vez sustancias lcteas
no maternas; la fuente de las esporas por lo general no se identifica. La miel se ha identificado
como una fuente a evitar. Los bbricantes de jarabes de maz claros y oscuros no pueden asegurar
que un producto dado estar libre de esporas de C bolutimun, pero no se ha comprobado que
ningn caso de botulismo de lactantes sea atribuible al consumo de jarabe de maz contaminado.
282
para delectar la toxina botulinica en suero, heces, aspirados gstricos o alimentos sospechosos. Se
necesita un medio selectivo enriquecido para aislar el bolulinum a partir de heces y alimentos.
En botulismo de lactantes y de heridas, el diagnstico se realiza media nte la demostracin de
presencia de toxina u organismos de bolulinwn en heces, exudados de helidas o muestTas
de tejidos. Se ha demostrado la presencia de la toxina en suero en solo el 1% de los bebs de
EE. UU Para aumentar la probabilidad del diagnstico, debern recolectarse muestras de los
alimentos sospechosos y obtenerse muestras de suero y heces o enemas de todas las personas
que se sospechen que tengan botulismo transmitido por alimentos. En los casos tra nsmitidos por
alimentos, la') muestras de suero pueden ser positivas para toxinas por hasta 16 das luego de la
internacin. Las heces o enemas y los a~virados gstricos son las mejores muestras de diagnstico
para cultivo. En casos de botulismo de lactantes, la prueba de eleccin es el ensayo de toxinas con
un cultivo de muestra de heces o enema. Los organismos y la toxina pueden persistir en las heces
por hasta 5 meses. Si el estreimiento dific ulk'\ la obtencin de una muestra de heces, debe usarse
de inmediato un pequeo enema de agua esterilizada no bacteriosttica. Como los resultados
de las pruebas de bioensayo en laboratorio posiblemente requieran de varios das, el tratamiento
con la antitoxina debe iniciarse con urgencia sobre la base de una sospecha clnica. El hallazgo
electromiogr fico ms prominente es un aumento incremental de los potenciales musculares
evocados ante la estimulacin nerviosa de alta frecuencia (20-50 Hz). Adems, es posible observar
un patrn caracterstico de potenciales de accin motriz sumamente abundantes, breves y de poca
amplitud (BSAP) luego de la estimulacin musculat: Es posible que no se observe este patrn en
bebs, y su ausencia no excluye el diagnstico.
TRATAMIENTO:
Atencin de apoyo meticulosa. L'1 recuperacin neurolgica del botulismo puede lleva' de semanas
a meses. Por lo tanto, un aspecto importan te del tratamiento en todas las formas de botulismo es la
atencin de apoyo meticulosa, en particular el apoyo respiratorio y nutricional.
Antitoxina para botulismo de lactantes. Se administra en for ma urgente la toxina derivada de
seres humanos. La inmunoglobulina de botulismo para uso intravenoso (BabyBIG) est certificada
por la Administracin de Alimen tos y M edicamentos (FDA) de EE. UU para el tratami ento
del botulismo de lactantes causado por los tipos A o B de bolulinwn. BabyBlG es elaborado y
distribuido por el D epartamento de Sal ud Pblica de California (telfono de atencin durante
las 24 horas: 5 10-231 -7600; www.infantbotulislD.org/). BabyBIG ha demostrado disminuir
significativamentc los das de ventilacin mecnica, los das de permanencia en la unidad dc
cuidados intensivos y las hospitalizaciones en general . L'1 antitoxina botulnica heptavalente
experimental derivada de equinos (HBA1~ ver a continuacin) est a disposicin a travs de
los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CD C). L'1 HBAT no suele
283
recomendarse para el botulismo de lactantes, pero se ha usado para el tratamiento de pacientes con
botulismo de lactames de tipo F segn cada caso.
Antitoxina para formas de botulismo que no sean de lactantes. La administracin inmediata de
la antitoxina es la clave de un u'atamiento exitoso, porque la antitoxina detiene la evolucin de la
parlisis. No obstante, como la neurotoxina botulnica se une irreversiblemente, la administracin
de la antiwxina no revierte la parlisis. Ante la sospecha de botulismo, debe de obtenerse
inmediatamente la antitoxina a travs del departamento de salud estatal; todos los estados cuentan
con un servicio telefni co atendido las 24 horas para reportar sospechas de botulismo transmitido
por alimentos. Si no se puede entrar en contacto con el departamento de salud estatal, ser preciso
comunicarse con el Centro de operaciones de emergencia de los CDC, por el 770-488-7100, para
consultar sobre el caso de botulismo y solicitar la antitoxina. En 20 10, la HBAT experimental
sustituy a la antitoxina de tipo AH certificada y a la antitoxina de tipo E experimentaL La HBAr
es la nica antitoxina botulnica actualmente disponible en Estados Unidos para el tratamiento
de las form as de botulismo que no sean de lactantes.] La HBAT contiene antitoxina contra los
7 tipos de toxina de botulismo (de la A a la G) y se ha sometido a una "despeciacin" mediante la
remocin enzimtica del fragmento de inmunoglobulina Fc, lo que da como resultado un producto
que tiene >90% de fi-agmentos de inmunoglobulina Fab y F(ab')2. La HBAT se proporciona
baj o un protocolo de tratamiento con nuevo frmaco experimental de la FDA, patrocinado por
los CDC, que incluye inSlll.lCciones especficas y detalladas para la administracin intravenosa
de la antitoxina y la devolucin de la documen k'lCin exigida a los CDC. Se puede encontrar
informacin adicional en www.bt. cd c . gov / a gent/bo tulisIn.
Agentes antimicrobianos. La terapia antimicrobiana no est indicada en casos de botulismo
de lactames. Los agentes aminoglucsidos potencian los efectos paralticos de la toxina, por lo que
deben evitarse. La penicilina o el metronidazol deben administrarse a pacientes con botulismo
de helidas luego de la administracin de la antitoxina. No se ha definido el rol de la terapia
amimicrobiana en la forma de botulismo por colonizacin imestinal de adultos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndar.
MEDIDAS DE CONTROL:
Todo caso de supuesto bohilismo es una enfermedad de declaracin a nivel nacional, y la ley
exige que se reporte de inmediato (p. ej. por telfon o O fax) a los departamentos de salud locales y
estatales. El reporte inmediato de supuestos casos es de particular importancia debido al posible
li SO de la toxina botulnica como arma de bioterrorismo.
La antitoxina equina profilctica no se recomienda para personas asintomticas que ingiIieron
un alimento que se sabe que con tenia toxina botulinica. Los mdicos que tratan a un paciente
que estuvo expuesto a la toxina o que se sospecha que tiene algn tipo de botulismo deben
comunicarse inmediatamente con su depaltamento de salud estataL Las personas expuestas a la
toxin a que sean asintomticas debern someterse a una atenta obsenrtlcin mdica en entornos
no aislados.
No se debe dar miel a los nios menores de 12 meses de edad.
Ccntcrs for Discasc Control ancl Prcvcntion. lnvcstigational hcptavalcm botulinum antitoxin (HBA11 to rcplacc
liccnscd botulinum antitoxin AH and in"csligational bolulinum antitoxin E. MMWR Morb Mortal Wk{y Rep.
2010;09(10):299
284
herida, seguido de edema, dolor exquisito, exudacin y aumento gradual del dolor. Los hallazgos
sistmicos inicialmente incluyen taquicardia desproporcionada al grado de fiebre, palidez,
diaroresis, hipotensin, insuficiencia renal y, posteriormente, alteraciones del estado mental. La
crepitacin es sugerente, mas no patognomnica, de infeccin por Closln'diwn y no siempre est
presente. El diagnstico se basa en manirestaciones clinicas, incluyendo la apaticin caractelstica
de msculo necrtico en cimga. La gangrena gaseosa no tratada puede conducir a una
mionecrosis diseminada, infeccin visceral supurante, septicemia y muelte en pocas horas.
de helidas abiertas que afectan un msculo. Las ruentes de especies de Clostridium son la tierra,
o~jetos contaminados y heces de atlmales y seres humanos. Las heridas quirrgica,> o por
trawnatismo qu e estn sucias, con una cantidad importante de tejido muerto y cuerpos eX1Tos
predisponen a la enrermedad. La gangrena gaseosa no traumtica rara vez ocurre en personas
inmunocomprometidas.
El perodo d e incubacin desde el momento de la lesin es de 1 a 4 das.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Debern realizarse cultivos anaerbicos de exudados de heridas,
tejido blando y msculos involucrados y muestras de sangre. Como las especies de Cwstndiwn
son ubicuas, su recuperacin a partir de una herida no constituye un diagnstico salvo que estn
presentes las tpicas manifestaciones clnicas. Un exudado con tincin de Gram de la secrecin de
la herida que demuestre la presencia de los ca ractelsticos bacilos Gram positivos y la ausencia o
escasez de leucocitos polimOJfonucleares sugiere infeccin por closuidios. Las muestras de tejido (no
exudados de t(~j idos) son adecuadas para el cultivo anaerbico. Como algunas especies patgenas
de Clos[naium son exquisitamente sensibles al oxgeno, es preciso tener cuidado de optimizar las
1
Ccnters for Discase Control and Prcvcntion. NOlice of CD C's discominuation of invcstigational pcntavalcm
(ABC DE) botulinum toxoid vaccinc for workcrs at high risk for occupational exposurc to bolulinum toxins. l\;[l\;fWR
Morb Mor/ni fVkly Rep. 2011;60(42): 1454-1455
CLOSTRIDIUM DIFFJCILE
285
condiciones de crecimiento anaerbico. Una radiografia del sitio afectado puede demostrar la
presencia de gas en el tejido, pero esto es un hallazgo no especifico. Ocasionalmente, los cultivos de
sangre son positivos y se consideran diagnsticos.
TRATAMIENTO:
Es fundamen tal la extirpacin inmediata y completa del tejido necrtico y la remocin del
matelial extral1o.
ResuJ ta crucial el manejo del shock, el desequilibrio de lquidos y electrolitos, la anemia
hemoltica y otras complicaciones.
Debe administrarse penicilina G en altas dosis (250 000 - 400 000 U/kg por dia), por va
intravenosa. La clindamicina, el meuunidazol, el meropenem, el ertapenem yel cloranfenicol
pueden considerarse como frmacos alternativos para pacientes con grave alergia a la penicilina
o para el tratamiento de infecciones polimiClubianas. La combinacin de penicilina G
y clindamicina puede ser superior a la penicilina sola, debido al beneficio terico de la
clindamicina en la inhibicin de la sntesis de las toxinas.
El oxgeno hiperblico puede ser beneficioso, pero no hay datos de eficacia disponibles de
estudios adecuadamente controlados.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones estndal:
MEDIDAS DE CONTROL: Debe llevarse a cabo el inmediato y cuidadoso desbridamiento, el
Clostridium difficile
Clostridium diJIicile se asocia con varios sndlDmes, as como
tambin con portadores asintomticos. La enfermedad de leve a moderada se caracteliza por
diarrea acuosa, fiebre baja y dolor abdominal leve. La colitis pseudomembranosa generalmente
se caracteriza por diarrea con mucosidad, calambres y dolor abdominales, fiebre y toxicidad
sistmica. Ocasionalmente, los nieios tienen una marcada sensibilidad abdominal, con distensin
y una diarrea mnima (megacolon txico). La mucosa colnica suele contener placas elevadas,
amarillentas, de 2 a 5 mm. La enfermedad suele comenzar mientras el nio est hospitalizado
recibiendo tratamiento antimicrobian o, pelD puede ocurrir ms de 2 semana') desp us de la
finalizacin del tratamiento. La enfermedad por C djfficile asociada a la comunidad es menos
comn, pero est ocuniendo cada vez con ms frecu encia. La enfermedad est tpicamente
asociada con la terapia antimicrobiana o una hospitalizacin previa. Las complicaciones, que
suelen ocurrir en aduJtos mayores, pueden incluir megacolon txico, perforacin intestinal,
sn dmme de respuesta inflamatoria sistmica y muerte. La enfermedad grave o mortal ocurre
con mayor plUbabilidad en nii10s neutlDpnicos con leucemia, en bebs con enfermedad de
Hirsch~vnll1g y en pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria. La colonizacin con cepas
productoras de toxinas, sin sntomas, ocurre en niilos menores de 5 ailos de edad y es comn entre
bebs menores de 1 al1o.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
EPIDEMIOLOGA:
286
CLOSTRIDIUM orFFle/LE
e
e
TRATAMIENTO:
Debe suspenderse lo antes posible la precipitacin de la terapia antimicrobiana.
La terapia antimicrobiana para la infeccin por djfficile est indicada para pacientes
sintomticos.
Las cepas de difficile son sensibles al metronidazol y a la vancomicina. El metronidazol
(30 mg/kg por da en 4 dosis divididas, 2 gl da como mximo) es el frmaco de eleccin para
el tratamiento inici31 de nios y adolescentes con diarrea leve a moderada y para la primera
recada.
287
CLOSTRIDIUM DIFFJCILE
La vancomicina oral (40 mg/kg por da, por va oral, en 4 dosis divididas, hasta una dosis diaria
mxima que no supere los 2 gramos) o vancomicina administrada por enema ms metronidazol
se indica como tratamiento inicial para pacientes con enfermedad grave (hospitalizados
en una unidad de cuidados intensivos, con colitis pscudomembranosa por endoscopa o
enfermedad del rracto intestinal subyacente) y para pacientes que no respondan al metronidazol
oral. La vancomicina para uso intravenoso puede prepararse para uso oral. La vancomicina
administrada por va intravenosa no es eficaz contra la infeccin por difficilc.
El tratamiento con metronidazol o vancomicina, o la combinacin de ambos, debe administrarse
durante al menos 10 das.
H asta el 25% de los pacientes sufre una recada luego de suspender el tratamiento, pero la
infeccin suele responder a una se6'lmda ronda del mismo lTatamiento. El metronidazol no
debe usarse para el tratamiento de una segunda recidiva ni como terapia crnica, porq ue puede
ocurrir neurotoxicidad. En estas circunstancias, se recomiendan los regmenes de disminucin
gradual o de pulsos de vancomicina.
Se ha aprobado la fida'\omicma para el tratamiento de la dian"Ca asociada con djfficile en
adultos.
No deben administrarse frmacos que disminuyan la motilidad intestinal.
No se l"Ccomiendan las pruebas de seguimiento para deteccin de toxinas.
Los tratamientos experimentales incluyen otros agentes antimicrobianos (nitazoxanida,
lifaximina, tinidazol), terapia de inmunoglobulina, aglutinantes de toxinas, probiticos l y
restitucin de la flora del tracto intestinal (transplante de micmbiota intestinal).
l"Ccomiendan precauciones contra la transmisin por contacto y una habitacin privada (si fuera
posible) mientras dure la enfermedad .
MEDIDAS DE CONTROL:
e
e
e
T homas DW; Creer FR; American Academy of Pcdiatrics, Committce on Nutritioll. Probiotics and prcbiotics in
pcdiamcs. Pediatncs. 20 10; 126(6): 121 7- 1231
288
perfrillgens tiene uno de los nclices de crecimiento ms rpidos de todas las bacterias. Las esporas
de epetfii1{gens pueden sobrevivir la coccin. Las esporas ge rminan yse multiplican durante el
enfiiamiento lento y el almacenamiento a temperaturas de entre 20 oC y 60 oC (68F Y 140F). La
enfermedad resulta del consumo de alimentos que contengan grandes cantidades de orgrulismos
(> 1 unidades formadoras de colonias/ g) seguido de la produccin de enterotoxina en el intestino.
La carne de res, la carne de ave, las salsas de jugos de carnes y los alimentos deshidratados o
precocidos son fuentes comunes, La infeccin suele contraerse en banquetes o instituciones (p, ej,
escuelas y campamentos) o por alimentos ofi"Ccidos por servicios de catering o restaurantes donde
se preparan alimentos en grruldes cantidades y se mantienen tibios durante pelodos de tiempo
prolongados. La enfermedad no es transmisible de una persona a otra.
El perodo de incubacin es de 6 a 24 horas, y por lo general de 8 a 12 horas.
as
PRUEBAS DE DIAGNSTICO: Como la flora fecal de las personas sanas habitualmente contiene
antimicrobianos.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Se recomiendan las precauciones eSlndat:
MEDIDAS DE CONTROL: L'ls medidas preventivas dependen de la limitacin de la proliferacin
de epeJfongens en los alimentos, mecliante la buena coccin de los mismos yla consclvacin de
los alimentos a una temperatura superior a los 60 oC (I40 0F) o inferior a los 7 oC (45F). Los
COCCIDIOIDOMICOSIS
289
platos con carne deben servirse calientes, poco despus de cocinarlos. Los alimentos nunca deben
dejarse en rriar a temperatura ambiente; deben rcCligerarse luego de retirarlos de dispositivos de
calentamiento o mesas de sen.ril: Los alimentos deben recalentarse hasta al menos 74 oC (165.2 l~
antes de servirse. Los asados, estofados y platos similares deben dividirse en pequel;as cantidades
para refrigerarse.
Coccidioidomicosis
MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin pulmonar Plimaria es adquirida por la inhalacin
altroconidia infecciosa (es decir, las esporas) producidas por las hifas pasan a ser transmitidas por
el aire, infectando al husped luego de una inhalacin o, excepcionalmente, una inoculacin. En
tej idos, la artroconidia se agranda para formar esfmlas; las esfmlas maduras liberan de cientos a
miles de endosporas que se desarroUan en nuevas esferulas y con tinan el ciclo risulal: Utilizando
marcadores moleculares, el gnero Coccidi01des se divide ahora en 2 especies: Coccidioides immilis,
limitado principalmente a California, y Cocadioides posadast'l~ que abarcan las dems zonas de
disnibucin del hongo dentro de la regin sudoeste de Estados U nidos, el norte de l\llxico y zonas
de Amrica Central y del Sur.
EPIDEMIOLOGA: Las especies de