COLPITIS O VAGINITIS ATROFICA

Es una inflamacin de la vagina. Son caractersticas de las mujeres pre y

menopusicas. Mujeres seniles.
Causado por disminucin del nivel de estrgenos, responsables de lubricacin
vaginal, provocando adelgazamiento del tejido vaginal, sequedad e inflamacin
Puede ocasionar infecciones vaginales (estafilococos, estreptococos, E coli,
gonococos, clamidia, gardenerella, micoplas, trichomona, candida, herpes), ulceras
en pared vaginal
Etiologa
Radioterapia o quimioterapia, antibioticos
Estrs o depresin
Ciruga uterina o de ovarios
Pubertad
Postparto y lactancia
Productos de higiene o estticos por alteracion de pH alcalinizacion
Tabaco
Tampones o preservativos
Ejercicio intenso
Diabetes mellitus
Clinica:
Prurito genital
Disuria
Dispareunia acompaado de sangrado
Inflamacin de los labios mayores o menores
Descarga vaginal fetida
Diagnostico
Examen plvico: paredes vaginales delgadas, palidas o rojas con o sin flujo
vaginal
Colposcopia: tomar muestras, mucosa vaginal inflamada, eritematosa,
ampollas
Examen hormonal para descartar menopausia
Ovulos vaginales con antibiticos o antimicoticos en caso de encontrar
infeccin y tratar tambin a la pareja
Tratamiento
Suspender medicacin causal
Estrgenos tpicos, comprimidos, supositorios o anillo, Ci en cncer de mama
hormono dependiente
Lubricante vaginal hidrosoluble, antes de relaciones sexuales
CARUNCULA URETRAL
CONCEPTO: Es un prolapso de la mucosa uretral en el borde posterior del meato
uretral.
HISTOPATOLOGIA: Ectropin de las paredes uretrales, secundaria a regresin
posmenopusica de la mucosa vagina.
Clasificacin histolgica: consiste en tejido conectivo y vasos sanguneos
cubiertos por epitelio transicional o escamoso
o Papilomatosas
o Angiomatosas

o Granulomatosas
Clasificacin topogrfica: externas, internas o mixtas del meato urinario
Segn aspecto: ssiles o pediculadas
CUADRO CLINICO:
Frecuentemente asintomticas
masa, solitaria, roja polipoidea con o sin dolor
Sangrado que mancha la ropa interior
Descarga hematrica
Dispareunia ocasional
Frecuentemente multparas
Apariencia: son de menos de 1 cm de dimetro, generalmente sobresalen del
labio inferior del meato uretral.
Generalmente en mujeres postmenopausicas
Puede asociarse a infecciones urinarias
TRATAMIENTO: expectante, escisin en casos que requieran alivio sintomtico
(prurito, roce, hematuria) o para descartar carcinoma
Preparacin preoperatoria:
Lavado vaginal con povidona yodada la noche previa y la mana de la
intervencin
Posicin y va de acceso
Litotoma
Preparacin de campo operatorio vaginal con aislamiento de zon perianal
Infiltracin con anestesia local, lidocana al 1 2 % en tejido periuretral a
las 3, 6, 9, 12
Tcnica quirrgica
3 puntos de referencia con dexon o vycril 2/0 en la mucosa uretral
prolapsada a ambos lados y centro
Incisin con el corte del bistur con bistur frio o electrobisturi hoja 11 en la
mucosa del labio dorsal de la caruncula desde las 3 9 cerca del epitelio
vaginal pero dejando margen de 2 mm para puntos mucosa mucosa, por
la base de la caruncula
Antes de terminar la incisin se dan puntos con vycril 4/0 desde borde
proximal de la mucosa hasta borde distal con el bistur se va avanzando y
se resecciona la caruncula mientras se tira de los 3 puntos de referencia
al comienzo. No utilizar mucho electrobistui por riesgo de estenosis uretral
El resto se completa con vycril 4/0
Enviar la caruncula a anatoma patolgica para descartar carcinoma
uretral por su parecido
Sonda uretral delgada
Deambulacion y alta inmediatas
Revisin y retirada de sonda uretral a las 24 hrs
No se retira puntos
ENDOMETRIOSIS
Presencia de tejido endometrial funcional fuera de cavidad uterina. Ms frecuente
en pelvis, peritoneo, ligamentos uterosacros, ovarios, y fondo de saco posterior.

EPIDEMIOLOGIA: En mujeres en edad reproductiva, edad promedio 20 (+/- 6 ),

en todos los grupos tnicos, prevalencia 10% de todas las mujeres. 40% de las
mujeres que consultan por dolor plvico.
ETIOLOGA: no es clara, se acepta la teora de menstruacin retrograda y la
implantacin de clulas endometriales, sumada alteraciones inmunolgicas e
inflamatorias y genticas.
CLNICA: triada clsica es de dolor plvico cronico, dispareunia, e infertilidad.
Puede ser asintomtica. Tambin puede presentarse dismenorrea severa, dolor con
la ovulacin, sangrados anormales, fatiga crnica.
EXAMEN FISICO: aumento de sensibilidad plvica, utero fijo en retroversoflexion,
ligamentos uterosacros dolorosos, ovarios agrandados. Ndulos en ligamentos
uterosacros o fondo de saco de Douglas. Aveces puede verse lesiones en vagina o
crvix.
ESTADIOS: El grado de la enfermedad varia de algunas lesiones pequeas hasta
grandes quistes endometriosicos ovricos (endometriomas) y formacin de fibrosis
y adherencias
formas leves sin adherencias son I y II. Las severas con retraccin y fijacin de la
superficie peritoneal, tejido periovarico y peritubarico III y IV. La utilidad de la
clasificacin es limitada ya que no hay correlacin entre estadio de enfermedad y
grado de dolor o pronostico.
DIAGNOSTICO:
ULTRASONIDO TRANSVAGINAL: sirve para diagnosticas endometrioma
ovrico pero no sirve para endometriosis peritoneal.
CA-125: puede elevarse en sangre. No es til como diagnostico.
LAPAROSCOPIA: no debe realizarse durante ni 3 meses posteriores a
tratamiento hormonal. Realizar mejor en fase folicular para evitar cuerpo
luteo.
TRATAMIENTO
Se debe enfocar en el manejo de dolor e infertilidad.
El dolor depende de la localizacin y profundidad de los implantes endometriosicos.
Los ms dolorosos dependen de la regin por su inervacin. La infertilidad es
consecuencia de distorsin anatmica plvica por fibrosis y adherencias, en etapas I
y II es por produccin de sustancias como prostaglandinas, factores de crecimientos
embriotoxicos, alteracin en desarrollo folicular, disfuncin ovulatoria, fertilizacin
inadecuada, fagocitosis de espermatozoides, implantacin defectuosa, defecto de
fase ltea.
TRATAMIENTO EMPIRICO: dar AINES, nutricin, ACO, terapia psicologica
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Manejo medico: provocar alteracin hormonal del ciclo menstrual,
cancelando funcin ovrica y alterando el crecimiento endometrial y los focos
endometriosicos. Provocando atrofia endometrial.
o AINES: para dismenorrea y dolor plvico y dispareunia. Disminuyen
prostaglandinas. Algunos estudios demuestran que el naproxeno no es
muy efectivo.
o Anticonceptivos orales: existen pocos estudios de su uso. Son
mejores los GnRH que los orales. Por lo menos 6 meses
o Danazol: atrofia de los implantes endometriosicos, mejora del dolor.
Mejora significativa despus de 6 meses de tratamiento. Incluso 6

meses despus de terminar el tratamiento. Se puede usar luego de la

ciruga por 6 meses para evitar recurrencias. Pero no mejora fertilidad.
o Progestgenos y antiprogestagenos: producen decidualizacion del
tejido endometrial con atrofia. La ms usada es medroxyprogesterona
20 30 mg diarios hasta 6 meses. La gestrinona es un esteroide que
produce efectos androgenicos y antiestrogenicos. Es muy eficaz. Los
DIU con levonorgestrel es una alternativa para administrar
progestgenos porque inhibe factores de crecimiento endometriales. El
DIU se puede usar postquirrgico
o Agonistas GnRH: disminuye secrecin de FSH y LH, lleva a
hipogonadismo hipogonadotrofico, hipoestrogenico produce atrofia
endometrial y amenorrea. Uso durante 3 6 meses. Su uso por ms de
6 meses provoca disminucin de densidad mineral sea
o Inhibidores de aromatasa: anastrazole 1 mg al dia. Disminuye
estrgenos y tamao de lesiones endometriosicas
Manejo quirrgico: remover focos endometriosicos y restaurar las
relaciones anatmicas normales. Las lesiones son como quemadura de
polvora o tiro de escopeta color negro marron o azuladas o con quistes
pequenos que contienen sangre vieja con fibrosis, las lesiones sutiles son
como petequias, plipos o como perlas. Los endometriomas contienen liquido
seroso achocolatado con adherencias a intestino, peritoneo, trompas. Por
laparotoma o laparoscopia no demuestra diferencias en efectividad. Se
realiza ablacin de implantes, vaporizacin completa, lisis de adherencia, se
debe extirpar la pseudocapsula del endometrioma, ablacin del nervio
uterosacro o solamente es diagnostica. El dolor disminuye sustancialmente
de un 60 90% cuando es quirrgica vs solo diagnostica.
Se debera realizar un estudio histopatolgico luego de cirugia
TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD
Medico: La medroxiprogesterona, gestrinona, GNRH y ACO son iguales pero
ninguno mejora fertilidad.
Quirrgico: primera eleccin. Cuando eran I II la reseccin de implantes
mejoro la fertilidad en pacientes que se realizaron ciruga laparoscpica o
laparotoma. Si a pesar de la ciruga no logran se debe hacer el tratamiento
de la misma forma que parejas con infertilidad inexplicada.
Reproduccin asistida: induccin de ovulacin con gonadotropinas e
inseminacin intrauterina por ultimo fertilizacin in vitro.
DISTOPIAS GENITALES FEMENINAS
ANOMALIAS DE POSICION UTERINA
El utero normal es anteroveso anteflexo en el eje medio de la pelvis.

Clasificacin y etiopatogenia
Laterodesviaciones: desviado a derecha o izquierda

Primitivas: uno de los ligamentos redondos puede ser mas corto. Asimetris en
el desarrollo de los conductos de Muller. No tienen trascendencia patolgica.

Secundarias: Tumores, procesos inflamatorios, cicatrices o adherencias

Anterodesviaciones:

Anteroversion pura: sin anteflexion. Despus de un parto y no es patolgico

Hiperanteroflexion: < 100. Puede ser congnita asociada a hipoplasia

uterina, o adquirida por partos o infecciones con parametritis. Cursa con
dismenorrea y infertilidad
Retrodesviaciones: uteros caidos

Clasificacion:

Grado I: inclinacin ligera, fondo mas o menos vertical no sobrepasa

detrs del promontorio.

Grado II: el fondo est dentro de concavidad sacra, pero a nivel

superior del cuello

Grado III: debajo del nivel del cuello uterino

Etiologa:

Primitivas: hipoplasia uteina, relajacin de ligamentos redondos, saco

de Douglas profundo, se da en mujeres jvenes longilineas, delgada,
torax estrecho, hombros caidos, leptoastenicas.

Secundarias: patolgicas como tumores, miomas o anexiales, EPI

forma abscesos o adherencias, endometriosis, cicatrices o adherencias,
sndrome de Masters y Allen (desgarro del ligamento ancho por
traumatismo en parto)

Clnica: mayora son asintomticas. Dismenorrea o algias intemenstruales, dispareunia,

coitalgia residual en algunas poses, puede estar asociado a transtornos venosos de MI,
gastrocolicos hepatobiliares o psicoafectivos. Esterilidad muy rara. Incarceracion que el utero
queda atrapado y se tiene que liberar manualmente o quirrgico

Diagnostico: es difcil el examen especular para ver el labio anterior (retrodesviacion). TV: la
retro ocupa el fondo de Douglas, el histerometro se devia segn orientacin, ECO, HSG,
laparoscopia

Tratamiento: las formas primitivas no se tratan, sd de Masters Allen se ligan varicosidades y

se sutura lig ancho. Las retrodesviacion con pesarios o cirugas (fijacin de lig redondos o
plicatura, douglasectomia).
PROLAPSOS GENITALES
Descensos en la vagina del aparato genital femenino desde su posicin topogrfica. Son hernias. Es
mas frecuentes en mujeres que han parido.

Fijacin genital:
Sistema ligamentario:

Porcin superior del utero: ligamentos redondos, infundinbulo plvicos.

Porcin inferior: retinaculo de martin: lateralmente con los ligamentos de

Mackenrodt, anterior con los pilares vesicales o lig uterovesico pubianos

Fascia endopelvica: envuelve a la uretra vagina y recto

Sistema muscular: Musculos esfinterianos, diafragma urogenital (musculos
transveros del perine, elevador del ano)

Formas clnicas
Prolapso uterino: descenso del utero en vagina HISTEROCELE

Grado I: el cuello sigue en su interior

Grado II: el cuello uterino asoma por introito vaginal

Grado III: el cuello como el resto del uteron han descendido por fuera de la
vagina
Rectocele: hernia del recto en la pared vaginal posterior (colpocele posterior). Se
divide en discretos, moderados o marcados
Enterocele: Douglascele o elitrocele, situacin mas alta en pared vaginal posterior,
puede contener asas o epipln.
Cistocele: descenso de vejiga en pared vaginal anterior (colpocele anterior),
acompaado de uretrocele
Uretrocele:
Prolapso de mun vaginal: eversin completa de la vagina en paciente
histerectomizada. Exteriorizada

Etiologa:
Debilidad de los sistemas de fijacin: congnita, traumatica obstetrica,
multiparidad, frceps, partos, no realizar episiotomas, periodo expulsivo prolongado,
laceracin perineal, macrosomicos, envejecimiento tisular, menopausia, ciruga
plvica.

Lig redondos y cardinal = prolapso uterino.

Pared vaginal anterior y ligamento pubouretral = cistocele y uretrocele.

Pared vaginal posterior y elevador del ano = rectocele, enterocele.

Aumento de la presin intraabdominal: tumores genitales o extragenitales,

obesidad, estreimiento, valsalva, tabaquismo, trabajos con grandes esfuerzos, fajas
apretadas.
Clnica:
Sensacin de bulto o peso en genitales externos que aumenta con tos, bipedestacin,
valsalva.
Prolapso uterino: sangrado escasos por roce de la mucosa con bragas y muslos,
ulceras, sensacin de peso en hipogastrio, lumbalgias, incontinencia urinaria no
siempre, o dificultad miccionaria llevando a la autoreduccion para poder miccionar,
urgencia miccional, polaquiruria, infecciones frecuentes, molestias defecatorias,
disppareunia.
Rectocele: tenesmo rectal , molestias defecatorias, incontinencia de gases o heces.
Enterocele-Douglascele: sensacin de pesadez en hipogastrio o dolor lumbar
Cistocele: incontinecia urinaria, retencin urinaria, miccin incompleta, tenesmo
vesical, cistitis de repeticin.
Diagnostico: posicin ginecolgica y hacer toser (valsalva) para ver descensos, valorar tono,
capacidad vaginal, reductibilidad del prolapso, tacto rectal, evaluar incontinencia urinaria o
rectal, ECO, PAP.
Profilaxis: evitar obesidad postmenopausica, controlar tos crnica, fajas, evitar partos
traumaticos, episiotomas profilcticas, suturar desgarros, rehabilitacin de la musculatura
perineal, estrogenoterapia en menopusicas.
Tratamiento:
Nihilista: en casos asintomticos
Conservador: en sintomticas pero que no se puede operar por la edad, estado
general o patologas asociadas

Colocacin de pesarios: anillos de goma plegados en vagina donde se

extienden y sujetan. Puede producir hemorragias, infeccin, molestias, lavar y
cambiar peridicamente.

Rehabilitacin de la musculatura perineal: ejercicios de kegel post parto.

Fortalecen los msculos del suelo plvico y facilitan la retencin de la orina
durante ms tiempo. Estos ejercicios pueden emplearse conjuntamente con
tcnicas de disminucin de urgencias para reducir su imperiosa necesidad de
orinar.

Ubique los msculos correctos, mediante el uso de los siguientes

mtodos:
o inserte el dedo dentro de su vagina y apritelo. Cuando sienta
presin, significa que usa los msculos correctos.
o Haga de cuenta que tiene colocado un tampn y se est
cayendo. Contraiga los msculos con los cuales lo sostendra.
o Contraiga las nalgas como si intentara evitar una flatulencia en
pblico.

Adopte una postura. Los ejercicios de Kegel pueden realizarse

sentada, de pie o acostada. Se recomienda que haga los ejercicios en
cada posicin todos los das.

Contraiga los msculos del piso plvico durante cinco segundos, luego
reljelos durante cinco segundos. El objetivo es llegar a contracciones
que duren diez segundos, seguidas de diez segundos de relajacin.
Reptalo diez veces. Siga con dos series de cinco contracciones fuertes
y rpidas. Durante el da, realice tres series de estos ejercicios para el
suelo plvico.

Haga que los ejercicios de Kegel formen parte de su rutina diaria. Estos
ejercicios pueden realizarse en cualquier lugar y en cualquier
momento. Intente que sean de rutina cuando haga una tarea diaria
como tomar una ducha, cepillarse los dientes, mirar televisin, viajar al
trabajo o responder un correo electrnico. Los hbitos se hacen con la
repeticin.

No use los msculos del estmago, de los muslos o las nalgas.

Coloque su mano sobre el abdomen;si siente que su abdomen se
mueve, est usando los msculos del estmago.Respire libremente y

no contenga la respiracin. Intente hablar mientras hace los ejercicios.

Nunca haga los ejercicios de Kegel cuando est cansada. Este msculo
no es diferente a otro msculo de su cuerpo. Simplemente no se
obtiene la respuesta que se desea si el msculo est cansado. Debera
comenzar a notar mejora unas dos semanas despus de hacer los
ejercicios de Kegel como se indicaron.
Tratamiento quirugico: anestesia locoregional, bien tolerada y fcil recuperacion

Cistocele: plastia vaginal anterior

Rectocele: plastia vaginal posterior

Enterocele: plastia posteior

Prolapso uterino: histerectoma vaginal, operacin de manchester forthergill:

en jvenes, extirpar cuello uterino con plastia ant y post, colpocleisis: cerrar
vagina en ancianas, sin relacines sexuales. Colpectomia parcial, empujando el
utero arriba. Interposicin besico vaginal del utero es la colocacin del cuerpo
uterino entre vejiga y vagina

Prolapso completo de muno vaginal: colpectomia y colpocleisis, fijacin del

munon a pared abdominal, sacropexia tipo Birnbaum, colposuspension tipo
Richter, plastia de esfnter anal.

INCONTINENCIA URINARIA
Expulsin involuntaria de orina a travs de la uretra que constituye un problema higienico y social para
la mujer.
Anatoma: la vejiga almacena de 300 a 650 ml normalmente, el trgono esta en la base delimitado
por 2 ureteres y la salida de la uretra.
La uretra mide 4 cm y dimetro de 6mm.
Fases de la miccin:

Fase de llenado: inconsciente, el tono es miogeno, se produce la acomodacin vesical, con

ligero aumento de la presin

Fase de vaciado: conciente, activa y voluntaria por contraccin del musculo liso vesical y
relacin de los mecanismos de cierre.
Inervacin aferente: voluntario y conciente inerva esfnter uretral por nervio pudendo SNC.
Involuntario inconciente por SN vegetativo
Nervio hipogstrico o simpatico inerva trgono y cuello vesical
Centro medulares: simpatico o toraco lumbar, parasimptico o miccional sacro, y pudendo en vetebra
D12-L1
Cuando hay lesin cerebral la incontinencia es coordinada pero inconciente
Cuando hay lesin medular alta es incordinada por nucleo pontino con riesgo de hidronefrosis por
reflujo
Cuando hay lesin medular baja falla los actos reflejos
Tipos

De esfuerzo o de estrs: por aumetno de la presin en la vejiga

Disfuncin uretral intrnseca: por lesin, asociado a fibrosis periuretral por ciruga
previa o radioterapia o denervacin.
Debilidad del suelo plvico: en uretras hipermoviles. Por desplazamiento y no capta el
aumento de la presin, es la mas frecuente.

De urgencia: por lesiones incompletas vesicales medulares o corticales, aparece gran deseo
miccional en ausencia de esfuerzo
Contracciones involuntarias del detrusor, vejiga hiperactiva y vejiga hiperreflexica
cuando es por alteracion neurolgica, y si es por causas desconocidas se llama vejiga
inestable
Baja acomodacin en lesiones vesicales organicas
Mixta

Por rebosamiento: en obstrucciones uretrales

Refleja: no existe deseo miccional.

Clnica: perdida de orina con grandes esfuerzos: toser, estornudar, deportes violentos
Moderados: escaleras correr, levantar peso
Leves: gritar, coito, risa
Urgencia: deseo imperioso de orinar inevitable
Miccin urgente: necesidad de ir a orinar
Enuresis:

Valorar numero de compresas que precisa

Exploracin neurolgica: sensibilidad, reflejo bulbocavernoso estimulando cltoris y q se
contraiga ano, contracion anal por tos, tono del ano,marcha y equilibrio.
Valoracion ginecolgica
Test de incontinencia: tras orinar se sondea y se detecta si existe orina residual (mas de 100 ml o
10%), luego se instila SF en 50 ml 200ml se hace toser en decbito y bipedestacin. Se ve si pierde
gotas, chorros, o charco.
Se puede poner ndice y medio por TV a los lados de la vejiga y se empuja hacia arriba.
Dx:

Cistografa

Cistomanometria: estudio grafico de las presiones vesicales

Esfinterometria

Flujometria
Tratamiento:

Detrusor inestable:
Medico:

Anticolinergicos: cloruro de trospio 20mg c 12hrs, CI en glaucoma. Succinato

de solafenacina, 5-10mg dia. Clorhidrato de oxibtuina 2.5mg cada 24 hrs

Relajantes de fibra lisa: tolterodina, flavoxato 200mg cada 8 hrs,

antidepresivos triciclicos como imipramina 25-50 mg en la noche

Disciplina miccional: cada 2 horas, si hay nicturia se restringe la ingesta de

liquido por la tarde. Si hay edema hacer ejercicios

Estimulacin elctrica

Vejiga de baja acomodacin: hacer cistoscopia para descartar patologa organica.

Tratamiento quirrgico, como dilataciones o reseccin de esclerosis

Rehabilitacin del suelo plvico: reeducacin y ciruga abdominal y vaginal

QUISTE O HUEVO DE NABOTH
Es un quiste lleno de moco en el crvix uterino. Est lleno de clulas glandulares por taparse con
clulas de epitelio escamoso. Se forma una protuberancia lisa y redonda que puede crecer y verse y
palparse. Es blanco. nica o mltiple. Es benigna. Ms comn en MEF y que han tenido hijos. Dx: tacto
vaginal, colposcopia, ECO. Tratamiento: electrocauterizacion o crioterapia. No desaparece de forma
espontanea. Si son muy grandes se puede drenar y salir contenido muco sanguinolento.