4.

PATOLOGA
Plipos y tumores gstricos
Se identican plipos, ndulos o masas que se proyectan por encima del nivel
de la mucosa circundante, hasta en el 5% de las endoscopias digestivas altas.
Los plipos aparecen como consecuencia de la hiperplasia, infamacin, ectopia
o neoplasia de las clulas epiteliales o del estroma.
Slo comentaremos los tipos ms frecuentes de plipos (el sndrome de PeutzJeghers y los plipos juveniles se comentan con los plipos intestinales).
Despus se comenta la presentacin de tumores gstricos, incluidos los
adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinoides y tumores del estroma
gastrointestinal.
PLIPOS INFLAMATORIOS E HIPERPLSICOS
Aproximadamente el 75% de todos los plipos gstricos son plipos
inamatorios o hiperplsicos. Son ms frecuentes en los sujetos entre 50 y 60
aos de edad. Esos plipos se desarrollan normalmente asociados a gastritis
crnica, que inicia la lesin, y a la hiperplasia reactiva, que provoca el
crecimiento del plipo. Los plipos inamatorios o hiperplsicos son ms
frecuentes en sujetos entre 50 y 60 aos de edad.
Entre las personas con gastritis por H. pylori, los plipos pueden regresar
despus de la erradicacin bacteriana .Como el riesgo de displasia se
correlaciona con el tamao, los plipos mayores de 1,5 cm deben resecarse y
estudiarse histolgicamente.
Morfologa
La mayora de los plipos inflamatorios o hiperplsicos son menores de 1 cm
de dimetro y son frecuentemente mltiples, particularmente en sujetos con
gastritis atrfica. Esos plipos tienen forma ovoide y una superficie lisa, aunque
son frecuentes las erosiones superficiales. Microscpicamente, los plipos
tienen glndulas foveolares irregulares, con dilataciones qusticas y alongadas
(fig.17-16A).
La lmina propia es normalmente edematosa, con grados variables de
inflamacin aguda y crnica y posibles ulceraciones superficiales (fig. 17-16B).
PLIPOS DE LAS GLNDULAS FNDICAS
Los plipos de las glndulas fndicas aparecen espordicamente y en sujetos
con poliposis adenomatosa familiar (PAF). La prevalencia de los plipos de las
glndulas fndicas ha aumentado mucho en los ltimos aos, como
consecuencia del tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones, lo que
podra reejar el aumento de la secrecin de gastrina en respuesta a la menor
acidez gstrica y la consiguiente hiperplasia glandular. Esos plipos son cinco
veces ms frecuentes en mujeres y se descubren a una edad media de 50

aos. Los plipos de las glndulas fndicas pueden ser asintomticos o se

asocian a nuseas, vmitos o dolor epigstrico.
Morfologa.
Los plipos de las glndulas fndicas aparecen en el cuerpo y fondo del
estmago en forma de lesiones bien circunscritas con una superficie lisa.
Pueden ser nicos o mltiples y estn formados por glndulas irregulares con
dilataciones qusticas revestidas por clulas parietales y principales aplanadas.
La inflamacin es normalmente ausente o mnima (fig. 17-16C).
ADENOMA GSTRICO
Los adenomas gstricos representan hasta el 10% de todos los plipos
gstricos. Su incidencia aumenta progresivamente con la edad y existe una
importante variacin entre las distintas poblaciones que es paralela a la
incidencia de adenocarcinoma gstrico. Los pacientes tienen normalmente
entre 50 y 60 aos de edad y los varones se afectan con una frecuencia tres
veces mayor que las mujeres. Al igual que los plipos glandulares del fondo, la
incidencia de adenomas aumenta en los sujetos con PAF. Igual que sucede en
otras formas de displasia gstrica, los adenomas aparecen casi siempre sobre
una base de gastritis crnica con atroa y metaplasia intestinal. El riesgo de
adenocarcinoma en el adenoma gstrico est relacionado con el tamao de la
lesin y es particularmente elevado en las lesiones mayores de 2 cm de
dimetro. En conjunto, se desarrolla un carcinoma hasta en el 30% de los
adenomas gstricos.
Morfologa.
Los adenomas gstricos son lesiones solitarias menores de 2 cm de dimetro,
localizados principalmente en el antro. La mayora de los adenomas est
compuesta por un epitelio columnar de tipo intestinal. Por definicin, todos los
adenomas digestivos presentan displasia epitelial ( fig. 17-16D ) que se puede
clasificar como de bajo o alto grado. Ambos grados consisten en aumento de
tamao, elongacin e hipercromatismo de los ncleos de las clulas epiteliales
con exceso de clulas epiteliales y seudoestratificacin de las mismas. La
displasia de alto grado se caracteriza por una atipia citolgica ms intensa y
arquitectura irregular incluida la gemacin glandular y estructuras glandulares
dentro de glndulas o cribiformes.

FIGURA 17-16 Plipos gstricos. A. Plipo hiperplsico que contiene glndulas

foveolares en sacacorchos. B. Plipo hiperplsico ulcerado. C. Plipo de las
glndulas fndicas compuesto por glndulas con dilataciones qusticas

recubiertas por clulas parietales, principales y foveolares.

gstrico reconocido por la presencia de displasia epitelial.

D. Adenoma

ADENOCARCINOMA GSTRICO
El adenocarcinoma es el proceso maligno ms frecuente del estmago y
representa ms del 90% de todos los cnceres gstricos. Los sntomas
iniciales se parecen a los de una gastritis crnica, con dispepsia, disfagia y
nuseas. En consecuencia, estos tumores se descubren a menudo en estadios
avanzados, cuando los sntomas como prdida de peso, anorexia, alteracin
de los hbitos intestinales, anemia y hemorragia son causa de una evaluacin
diagnstica ms profunda.
Epidemiologa
La incidencia del cncer gstrico vara con la zona geogrca. En Japn, Chile,
Costa Rica y Europa del Este, la incidencia es hasta 20 veces mayor que en
Norteamrica, norte de Europa, frica y Sudeste asitico. Los programas de
despistaje en masa con endoscopia pueden tener xito en regiones en los que
la incidencia es alta, como Japn, en donde el 35% de los casos que se
detectan son un cncer gstrico inicial, tumores limitados a la mucosa y
submucosa. Por desgracia, estos programas de despistaje de masas no son
rentables en regiones en las que la incidencia es baja, y cuando menos del
20% de los casos se detectan en una etapa inicial en Norteamrica y norte de
Europa. En EE. UU. las tasas de cncer gstrico cayeron en ms del 85%
durante el siglo xx.
El adenocarcinoma de estmago fue la causa ms frecuente de muerte por
cncer en EE. UU. en 1930 y sigue siendo la principal causa de muerte por
cncer en todo el mundo, pero ahora es responsable de menos del 2,5% de las
muertes por cncer en EE. UU. Se han descrito descensos similares de la
incidencia en muchos otros pases occidentales, lo que indica que la
responsabilidad del entorno y de los factores alimentarios.
De acuerdo con esta conclusin, los estudios de emigrantes procedentes de
regiones de alto riesgo a otras de bajo riesgo Demuestran que las tasas de
cncer gstrico en inmigrantes de segunda generacin son similares a las
observadas en su nuevo pas de residencia.
La causa de la reduccin global del cncer gstrico es desconocida. Entre las
posibles explicaciones se encuentran un menor consumo de carcingenos en
la dieta, como los compuestos N-nitrosos y el benzo pireno, la reduccin del
uso de sal y ahumado como conservante alimentario y la disponibilidad
generalizada de refrigeracin de alimentos.
Por el contrario, la ingestin de verduras verdes de hoja y ctricos, que
contienen antioxidantes como las vitaminas C y E y betacarotenos y se
correlaciona con un menor riesgo de cncer gstrico, puede haber aumentado
como consecuencia de las mejores redes de transporte de alimentos.
El cncer gstrico es ms frecuente en los grupos socioeconmicos bajos y en
sujetos con atroa mucosa multifocal y metaplasia intestinal.

La EUP no aumenta el riesgo de cncer gstrico, pero los pacientes que se

sometieron a una gastrectoma parcial por EUP tiene un riesgo ligeramente
mayor de desarrollar cncer en el mun gstrico residual como consecuencia
de la hipoclorhidria, el reujo biliar y la gastritis crnica. Aunque la incidencia
global de adenocarcinoma gstrico est en descenso, el cncer de cardias
gstrico est en aumento, probablemente en relacin con el esfago de Barrett
y puede reejar el aumento de la incidencia de ERGE crnica y obesidad. De
acuerdo con esta supuesta patogenia comn, los adenocarcinomas del esfago
distal y los del cardias gstrico tienen una morfologa, un comportamiento
clnico y una respuesta al tratamiento similares.
Patogenia
Si bien la mayora de los cnceres gstricos no son hereditarios, las
mutaciones identicadas en el cncer gstrico familiar han aportado
informaciones importantes sobre los mecanismos de carcinognesis de los
casos espordicos.
Las mutaciones germinales CDH1, que codican la E-cadherina, una protena
que contribuye a la adherencia intercelular epitelial, se asocian al cncer
gstrico familiar, normalmente de tipo difuso. Las mutaciones del gen CDH1
aparecen en el 50% de los casos espordicos de tumores gstricos difusos,
mientras que la expresin de E-cadherina disminuye drsticamente en el resto
de los casos, a menudo por la metilacin del gen promotor CDH1.
Por tanto, la prdida de la funcin de la E-cadherina parece ser un paso clave
en el desarrollo del cncer gstrico difuso.
Las mutaciones del gen CDH1 son tambin frecuentes en el carcinoma lobular
de mama espordico o familiar, que tambin tiende a inltrar con clulas
aisladas, y las personas con mutaciones BRCA2 tienen un mayor riesgo de
desarrollar un cncer gstrico difuso.
Al contrario de lo que sucede con los tumores gstricos difusos, existe un
mayor riesgo de cncer gstrico de tipo intestinal en las personas con PAF, en
particular en Japn, lo que implica una interaccin entre la base gentica del
antrin y los factores ambientales, ya que el riesgo de cncer gstrico es
mucho menor en los sujetos con PAF que residen en reas de incidencia baja
de cncer gstrico.
Por ltimo, en el cncer gstrico de tipo intestinal espordico tambin se han
descrito mutaciones de la catenina, una protena que se relaciona con la Ecadherina y tambin con la poliposis adenomatosa del colon (APC por sus
siglas en ingls), as como con la inestabilidad de microsatlites e
hipermetilacin de varios genes como TGF b RII, BAX, IGFRII y p16/INK4a.
Las variantes genticas de los genes de respuesta proinamatoria e
inmunitaria, incluidos los que codifican la IL-1 , TNF, IL-10, IL-8 y receptor 4 de
tipo Toll (TLR4), se asocian con el riesgo elevado de cncer gstrico cuando se
acompaan de una infeccin por H. pylori y las mutaciones p53 estn

presentes en la mayora de los cnceres gstricos espordicos de ambos tipos

histolgicos. Por tanto, aunque an no se ha denido la secuencia concreta de
sucesos, est claro que la inamacin crnica favorece la progresin de la
neoplasia. A menudo por clulas en anillo de sello. Los adenocarcinomas de
tipo intestinal pueden penetrar en la pared gstrica, pero normalmente crecen
siguiendo los frentes cohesivos amplios para formar una masa exoftica o un
tumor ulcerado.
Las clulas neoplsicas contienen vacuolas apicales de mucina y tambin
puede verse abundante mucina en la luz glandular.
Por el contrario, el cncer gstrico difuso muestra clulas poco cohesivas que
no forman glndulas, pero que contienen grandes vacuolas de mucina que
expanden el citoplasma y empujan el ncleo hacia la periferia, lo que explica la
morfologa de clulas en anillo de sello.
Esas clulas infiltran la mucosa y la pared del estmago individualmente o en
pequeos grupos, lo que hace que sea fcil confundir las clulas tumorales con
clulas inflamatorias, como los macrfagos, cuando se analiza la muestra a
bajo aumento. La mucina extracelular liberada en cualquier tipo de cncer
gstrico puede formar grandes lagos de mucina que disecan los planos de
tejidos.
Una masa puede ser difcil de apreciar en el cncer gstrico difuso, pero esos
tumores infiltrantes a menudo inducen una reaccin desmoplsica que hace
ms rgida la pared gstrica y constituye una importante clave diagnstica.
Cuando existen grandes reas de infiltrado, el aplanamiento difuso de las
rugosidades y una pared rgida y engrosada confieren el aspecto en bota de
cuero que se conoce como linitis plstica (fig. 17-17B).
Los cnceres de mama y pulmn que metastatizan en el estmago tambin
causan un aspecto similar a la linitis plstica.
Caractersticas clnicas
El cncer gstrico de tipo intestinal predomina en reas de alto riesgo y
evoluciona a partir de lesiones precursoras como la displasia plana y los
adenomas. La edad media de presentacin es de 55 aos y la relacin
hombres: mujeres es de 2:1. Por el contrario, la incidencia del cncer gstrico
difuso es relativamente uniforme en los distintos pases, sin que se hayan
identicado lesiones precursoras y apareciendo la enfermedad con frecuencias
similares en hombres y mujeres.
Es notorio que el importante descenso de la incidencia del cncer gstrico se
reere nicamente al tipo intestinal, que se asocia ms estrechamente con la
gastritis atrca y la metaplasia intestinal. En consecuencia, las incidencias de
los tipos intestinal y difuso del cncer gstrico son ahora similares.
La profundidad de la invasin y la extensin de las metstasis ganglionares y a
distancia en el momento del diagnstico siguen siendo los indicadores
pronsticos ms potentes para el cncer gstrico.

Los casos avanzados de carcinoma gstrico se pueden detectar como

metstasis en el ganglio centinela supraclavicular, tambin denominado ganglio
de Virchow.
Los tumores gstricos tambin pueden metastatizar en la regin periumbilical
para formar un ndulo subcutneo, que se conoce como el ganglio de la
hermana Mara Jos, que fue la enfermera que observ por primera vez esta
lesin como marcador del carcinoma metastsico.
La invasin local del duodeno, pncreas y retroperitoneo tambin es
caracterstica. En tales casos, el esfuerzo teraputico se centra en la
quimioterapia o radioterapia y el tratamiento paliativo. No obstante, cuando sea
posible la reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento preferido para el
adenocarcinoma gstrico. Despus de la reseccin quirrgica, la tasa de
supervivencia a 5 aos del cncer gstrico inicial puede ser mayor del 90%,
aunque haya metstasis ganglionares.
Por el contrario, la tasa de supervivencia a 5 aos del cncer gstrico
avanzado sigue siendo menor del 20%.
Debido al estadio avanzado en que se descubren la mayora de los cnceres
gstricos en EE. UU., la supervivencia global a 5 aos es menor del 30%.

FIGURA 17-17 Adenocarcinoma gstrico. A. Adenocarcinoma de tipo

intestinal formado por una masa elevada con bordes elevados y una ulceracin
central. Comprese con la lcera pptica de la figura 17-14A. B. Linitis plstica.

La pared gstrica est muy engrosada y los pliegues de las rugosidades se han
perdido en parte.

FIGURA 17-18 Adenocarcinoma gstrico. A. Adenocarcinoma de tipo

intestinal compuesto por clulas cilndricas formando glndulas, que infiltran
todo el estroma desmoplsico. B. Se pueden reconocer las clulas en anillo de
sello por sus grandes vacuolas citoplasmticas de mucina desplazadas
perifricamente y los ncleos con forma de semiluna.