FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIA POLTICA

ESCUELA PROFESIONAL DE DERECHO

CURSO:
DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TEMA:
BENEFICIOS DEL SEGURO INTEGRAL DE LA SALUD

ALUMNA
HERNNDEZ CCERES Pilly Yenifer

DOCENTE
Rosa Camino
LIMA PER
2016

DEDICATORIA
Este trabajo va dedicado a mi familia por estar siempre
en cada momento de mi vida y a la profesora porque me
dio la oportunidad de desarrollar este tema de
investigacin.

AGRADECIMIENTO
A Dios porque gracias a l me dio una familia que me
apoya constantemente y me encuentro luchando por mi
futuro. Tambin a mi familia porque es la razn que me
ayuda a seguir adelante
PRESENTACION

El Seguro Integral de Salud es un Organismo Pblico Ejecutor del Ministerio de Salud,

cuya misin es administrar los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de
salud individual conforme a la Poltica Nacional de Aseguramiento Universal en Salud,
promoviendo el acceso con equidad de la poblacin vulnerable y en situacin de extrema
pobreza.
En tal sentido, se suscribi el Convenio Marco de Cooperacin Tcnica Internacional
entre el Seguro Integral de Salud (SIS) y el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas
(UNFPA), cuyo objetivo es establecer los mecanismos de coordinacin, cooperacin y
asistencia tcnica con fines institucionales, para ampliar la cobertura, entre otros, de los
servicios de salud sexual y reproductiva financiados por el Seguro Integral de Salud, para
las mujeres y hombres viviendo en situacin de pobreza extrema y/o en condicin de
especial situacin de vulnerabilidad.
La pobreza es un factor social determinante la salud por ser una condicin que genera
mayor probabilidad de que las personas contraigan enfermedades, en razn de sus
condiciones de vida. Estas involucraran la mala alimentacin, sino el no acceso a
saneamiento y al agua.
Las personas que viven en la pobreza no tienen acceso a servicios de la salud bsico que
les permitan combatir las diferentes enfermedades, lo cual es una necesidad imperiosa
para lograr su desarrollo y contribuir, por ende, al desarrollo del pas, ya que una sociedad
que adolece de muchas enfermedades no puede luchar para salir de la pobreza.
El deterioro de las condiciones de vida y los altos ndices de pobreza que existe en
nuestro pas ponen en evidencia las falencias de un Estado que debe promover en la
salud el respeto, la proteccin y que se hagan cumplir el derecho a la salud, la poblacin
ms pobre se ve excluida, por la economa y lo ven lejano la posibilidades del acceso a
los servicios de salud.
El estado se ha comprometido a trabajar por la universalizacin del acceso a la salud para
todos los peruanos, en especial para aquellos que no cuenten con los medios econmicos
para mantenerse saludables. Al crearse el seguro integral de salud (SIS), como una de las
polticas ms importantes de lucha contra la pobreza, se busc el aseguramiento pblico
4

de la poblacin ms pobre del pas por ser la que presenta los mayores ndices de
enfermedad, as como por ser la que menos acceso tiene a los servicios de salud, a fin de
eliminar las barreras de acceso a los servicios de salud.
Es necesario definir estrategias de sensibilizacin y promocin en la poblacin sobre la
necesidad de vigilar un servicio de atencin en salud para luego lograr su participacin, a
travs de la cual podremos, realmente obtener la satisfaccin de sus necesidades.
Asimismo, el Estado necesita informar a la poblacin sobre los cuidados necesarios a la
salud porque esa es la nica forma de prevenir los problemas de salud.
Estoy convencida de la importancia de priorizar este derecho, tanto la salud es bsica
para lograr un pas con mayores posibilidades de desarrollo y bienestar.
Espero que este informe y la recomendacin sean tomados en cuenta para construir
sistemas y polticas de salud para que lleguen a los pobres, reconocindolos como
sujetos de derecho, como peruanos con iguales oportunidades de desarrollo, con el
propsito de construir un pas ms inclusivo y justo.
La defensora del pueblo, que ahora reafirma su compromiso, seguir promoviendo y
defendiendo los derechos constitucionales de todos los peruanos, en apoyo del firme
principio de que un pas con salud y equidad es un pas con futuro.

INTRODUCION

El

presente trabajo monogrfico concerniente al Seguro Integral de Salud,

constituye una materia novedosa en la actualidad, en donde se establece de modo

sistemtico, una serie de beneficios, para las personas que no tienen un recurso.
En la dcada pasada el sector de salud peruano ha mostrado avances
significativos. Como resultado, indicadores claves de la salud como las tasas de
mortalidad infantil, desnutricin crnica y de mortalidad materna han comenzado a
mostrar una clara tendencia decreciente.
El Per todava presenta indicadores de carencias de salud muy altos en
comparacin con otros pases y cuando se analiza la distribucin de los mismos al interior
del Pas se encuentran severos problemas de inequidad. Tal como han documentado
investigaciones recientes, los avances de la ltima dcada parecen no haberse
concentrado en los ms pobres y la inequidad emerge como el principal problema a
solucionar en el sector. As, mientras que la poblacin concentrada en los estratos ms
ricos o urbanos presenta indicadores similares a la de otros pases, la situacin para la
poblacin de los estratos pobres o rurales es desalentadora.
Actualmente el 75% est desprotegido por nuestro gobierno que invierte $100 por
hora. El Per invierte 4.1% del Producto Bruto Interno y en cambio el 7.8% del Producto
Bruto Interno invierte amrica latina.
El alto costo econmico que implica el hecho de acceder a los servicios de salud,
es considerado como la principal fuente generadora de estas inequidades. En general, los
ms pobres carecen de alguna fuente de aseguramiento y ante alguna necesidad de
salud deben cubrir los gastos con recursos propios y en casos extremos simplemente no
acceden a servicios adecuados.

Es considerado que los derechos econmicos, sociales y culturales integran un

mbito poco protegido debido a las particularidades que se requieren para su satisfaccin
6

y a que son los que contribuirn a lograr la igualdad y equidad social de aquellos grupos
sociales ms excluidos y vulnerables.
El SIS administra los fondos destinados al financiamiento de prestaciones de salud
individual en forma de subsidio pblico en favor de los ms pobres, para eliminar las
barreras de acceso a los servicios de salud. Esta estrategia se desarrolla como
reconocimiento del mandato que tiene el Estado para proteger el derecho a la salud de los
ciudadanos peruanos, principalmente los ms desprotegidos.
La poblacin que vive en situacin de pobreza, el SIS tiene como prioridad a la
Madre Nio y a los adultos. La poblacin adulta tiene ahora una variacin importante, en
el contexto de la promocin del Estado de una poltica de aseguramiento universal de
salud. Sus estrategias de cobertura dependen de la capacidad de identificar a su
poblacin objetivo, reduciendo las filtraciones y el subsidio cruzado.
El objetivo del SIS es identificar un conjunto de estrategias alternativas que
permitan mejorar el proceso de afiliacin en las localidades. Evaluar los mecanismos
actuales de afiliacin al SIS y determinar cules son los factores administrativos y
procedimentales que influyen en la afiliacin al seguro por parte de los hogares que viven
en situacin de pobreza. Disear los mecanismos de reporte de los afiliados y de gestin
de la informacin para su incorporacin a la base de datos del SIS.

CONTENIDO
PRESENTACION..............................................................................................................4
INTRODUCION...............................................................................................................6
CAPITULO I.....................................................................................................................9
LA EXPERIENCIA DE LOS SEGUROS PBLICOS EN EL PER..........................9
1.1 El seguro materno infantil (smi) y el seguro escolar gratuito (seg).........................9
1.1.1 las evaluaciones del funcionamiento de los seguros..........................................12
1.2 El seguro integral de salud (sis).............................................................................13
CAPITULO II..................................................................................................................15
DERECHO A LA SALUD...........................................................................................15
2.1 salud, pobreza y desarrollo humano.......................................................................15
2.2 elementos esenciales del derecho a la salud...........................................................17
Disponibilidad..............................................................................................................17
Accesibilidad................................................................................................................17
Aceptabilidad...............................................................................................................18
Calidad.........................................................................................................................18
CAPITULO III................................................................................................................19
SEGURO INTEGRAL DE SALUD............................................................................19
3.1 procesos de afilician al salud.................................................................................19
Asegurados...................................................................................................................19
Afiliados:......................................................................................................................19
Atenciones....................................................................................................................19
3.1.1 La inscripcin....................................................................................................21
3.1.2 La evaluacin socioeconmica.........................................................................22
3.1.3 La afiliacin......................................................................................................23
CAPITULO IV................................................................................................................24
ESTUDIO DE LA DEMANDA ATENDIDA POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD:
METODOLOGA........................................................................................................24
4.1 tipo y diseo del estudio......................................................................................24
4.2 muestra.................................................................................................................25
Establecimientos Nacionales........................................................................................25
Porcentaje de poblacion en el I y II quintil de pobreza................................................26
Organizacin del estudio..............................................................................................27
8

CAPITULO V..................................................................................................................30
COMO AFILIARSE AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD........................................30
BENEFICIOS DEL SIS...................................................................................................32
CONCLUSIONES...........................................................................................................31
BIBLIOGRAFIA.............................................................................................................32

CAPITULO I
LA EXPERIENCIA DE LOS SEGUROS PBLICOS EN EL PER
1.1 EL SEGURO MATERNO INFANTIL (SMI) Y EL SEGURO ESCOLAR GRATUITO
(SEG)
El Ministerio de Salud estableci entre 1997 y 1998 dos programas que
representaron un cambio de poltica importante en el sector y que estaban orientados a
eliminar la barrera econmica en el acceso a servicios de salud: el Seguro Escolar
Gratuito (SEG) y el Seguro Materno Infantil (SMI). De esta manera, estos instrumentos
permitan la atencin de salud gratuita para los grupos objetivo mediante el reembolso
posterior desde el Gobierno Central al prestador del servicio.
El Seguro Escolar Gratuito (SEG) se implement en 1997 en el nivel nacional, como
un mecanismo de subsidio a la demanda, con el objetivo de brindar atencin integral en
los establecimientos de la red pblica de salud a los nios con edades entre 3 y 17 aos
matriculados en escuelas pblicas. En lneas generales, el SEG logr un aumento
significativo en la atencin de la morbilidad existente en la poblacin objetivo y un
incremento en la atencin de emergencia; adems de altos niveles de satisfaccin con el
seguro entre usuarios y proveedores de estos servicios (Jaramillo y Parodi (2004), p. 11).
No obstante, el SEG no pas por una preparacin previa de un equipo tcnico del
Ministerio de Salud (MINSA) o del Ministerio de Educacin (MINEDU) y no tuvo una
documentacin que sirviera de base al momento de lanzamiento del programa; ello se
reflej en un periodo desordenado de funcionamiento inicial asociado a normas poco
claras e incertidumbre sobre los reembolsos, adems de la presencia de dudas sobre la
viabilidad financiera del programa. (Jaramillo y Parodi (2004), p. 11-13).
La introduccin del Seguro Materno Infantil (SMI) se realiza en 1998, tambin como
un programa de subsidio a la demanda, orientado a la cobertura de gestantes (durante el
embarazo y puerperio) y nios menores de 4 aos.
De acuerdo al artculo 6 del Reglamento de Operaciones del Seguro
Materno Infantil, es elegible para este programa ...toda mujer en estado de
gestacin y hasta 42 das despus de producido el parto (...) y todo nio o
nia desde su nacimiento hasta los 4 aos de edad, siempre que no estn
afiliados a otro sistema de seguro de salud, pblico o privado.
En este campo, se plante cubrir las principales enfermedades y riesgos de salud
del embarazo, lo que implicaba el control peridico de la gestante, la atencin del parto
10

natural o la cesrea, el control del puerperio, las deficiencias nutricionales y la salud oral;
en cuanto al nio, el seguro cubra los controles de crecimiento y desarrollo,
inmunizaciones, diarreas, infecciones respiratorias y otros problemas de salud (Jaramillo
y Parodi (2004), p. 12.).
Inicialmente, el SMI empieza a ser aplicado en el departamento de Tacna y la
provincia de Moyobamba (como zonas piloto de atencin); posteriormente, se extiende
progresivamente a otras regiones del pas en funcin de un cronograma elaborado por el
MINSA utilizando como criterio base la gravedad de las tasas de mortalidad materna
(aunque sin un avance parejo en todos los departamentos). (Resolucin Ministerial No.
448-99-SA). De este modo, adems de la etapa de diseo a la que fue sometido el
programa, su implementacin fue sometida a una fase piloto antes que se ejecutase la
expansin a otras jurisdicciones.
Los dos sistemas reemplazaron al sistema de exoneraciones como modalidad de
financiamiento del Gobierno Central al sistema pblico de proveedores de salud por un
sistema basado en el reembolso por las atenciones (aunque ello coexisti con la
modalidad tradicional de asignacin basada en el presupuesto histrico). La introduccin
de estos programas implic la creacin de una unidad administrativa central, sin que
contaran con mecanismos explcitos de coordinacin, de modo que se gener cierta
superposicin de la organizacin administrativa existente en el MINSA; adems, en
ambos casos, se requiri llevar a cabo modificaciones en la forma de financiamiento de
los servicios y en la gestin de los prestadores.
La forma de focalizacin en ambos programas estuvo basada en la identificacin de
grupos objetivo que se pudieran individualizar fcilmente para efectos de su atencin en
los establecimientos de salud. La idea subyacente era atender a la poblacin ms pobre,
en atencin de lo cual se dise los grupos objetivo respectivos. El mecanismo mediante
el cual focalizaba el SEG hacia los ms pobres era atender nicamente a los alumnos
pertenecientes a centros educativos pblicos (excluyendo as a los que asisten a escuelas
privadas); empero, la mayor deficiencia de este mecanismo es que los nios de las
familias pobres simplemente no asisten a la escuela. En el caso del SMI, el argumento
para atender al grupo objetivo era una mayor incidencia de embarazos y nios entre los
ms pobres; de forma complementaria, aunque se contempl el cobro de un aporte en
funcin de las posibilidades del paciente, se defini algunas zonas en que se permitira
una afiliacin gratuita al seguro. En este punto, considerando la morbimortalidad que
afectaba a los grupos objetivo de cada programa, es posible inferir que la implementacin
11

del SEG tena un trasfondo ms poltico antes que la propia preocupacin por garantizar
mayor equidad en el acceso a los servicios de salud, en tanto que lo contrario ocurra con
el SMI1. (Jaramillo y Parodi (2004), p. 16-17)
1.1.1 LAS EVALUACIONES DEL FUNCIONAMIENTO DE LOS

SEGUROS

El trabajo realizado por Jaramillo (2002) evala las experiencias del SEG y el SMI para
identificar la viabilidad, eficiencia, eficacia e impactos sociales, institucionales y
financieros de los mismos. Los resultados de dicha evaluacin revelan un balance positivo
del desempeo de los seguros. El logro ms importante que identifica Jaramillo (2002) es
el avance en el acceso de la poblacin a los servicios de salud, en buena medida
explicado por los segmentos ms pobres que antes no haban sido cubiertos por ningn
tipo de seguro de salud y con un esfuerzo financiero modesto (explicado porque la
expansin estuvo basada en un uso ms incentivo de la infraestructura pblica ya
existente); adems, se encuentra un alto nivel de satisfaccin de los usuarios con la
calidad de los servicios y una percepcin del personal de salud que el nuevo sistema es
financieramente superior al que exista previamente. A pesar de ello, Jaramillo (2002)
tambin encuentra algunas falencias importantes, ya que se gener una superposicin
con programas que ya venan operando en el MINSA y se ha encontrado evidencia de
problemas para alcanzar efectivamente a la poblacin ms pobre (filtracin en el SEG y
subcobertura en el SMI); a ello se debe aadir que se identificaron obstculos en cuanto a
la sostenibilidad, debido a los lmites de la capacidad de atencin del sistema de provisin
pblica de servicios de salud.
Por otra parte, Jaramillo y Parodi (2004) realizan otra evaluacin a los resultados de
ambos seguros sobre la base de la informacin de la Encuesta de Niveles de Vida
(ENNIV) y la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES). Los resultados de
dicho estudio muestran un impacto positivo de ambos seguros sobre la probabilidad
promedio de acceso a servicios de salud, aunque acompaado de un efecto negativo
sobre la equidad. De este modo, encuentran que el SEG no ha tenido un impacto sobre el
quintil ms pobre, en tanto que sobre los quintiles 2 y 4 ste es positivo y creciente;
adems, la evidencia que recogen indicara que el SMI slo tiene un efecto significativo en
el quintil ms rico.
1.2 EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD (SIS)
1
12

En el ao 2001, el Gobierno decidi fusionar el SMI y el SEG para formar un nico

mecanismo, el Seguro Integral de Salud (SIS). La creacin del SIS se realiza
mediante la Ley del Ministerio de Salud (Ley 27767), como Organismo Pblico
Descentralizado del sector. La finalidad del programa es proteger a la poblacin no
asegurada en salud, con prioridad en los segmentos de pobreza y extrema pobreza
y con una orientacin a resolver las restricciones al acceso a servicios de salud
explicadas por la presencia de barreras econmicas, culturales y geogrficas.

13

En particular, el Manual de Organizacin y Funciones del SIS (D.S. 009-2002-SA)

define como sus objetivos funcionales:

Construir un sistema de aseguramiento pblico sostenible que financie servicios de

calidad para la mejora del estado de salud de las personas a travs de la disminucin de
la tasa de morbi-mortalidad.

Promover el acceso con equidad de la poblacin no asegurada a prestaciones de

salud de calidad, dndole prioridad a los grupos vulnerables y en situacin de pobreza y

extrema pobreza.

Implementar polticas que generen una cultura de aseguramiento en la poblacin.

La estrategia de intervencin del SIS para mejorar la eficiencia en la asignacin de
recursos pblicos en el sector comprende instrumentos para la identificacin de los
usuarios y planes de beneficio gratuitos 2, enfocados bsicamente en el componente
materno-infantil3.
Adicionalmente, cabe indicar que la Ley 28588 incorpora al mbito de atencin del
SIS a mujeres no gestantes y varones mayores de 17 aos, en situacin de extrema
pobreza y pobreza, tanto en provincias rurales como urbanas, a condicin que no
tengan cobertura de EsSalud u otros regmenes de seguridad social. De este modo,
se incluye como beneficiarios a toda la poblacin pobre, aunque cabe plantear como
interrogante cmo se lograr los recursos necesarios para financiar esta medida.

2 En particular, seis planes diferentes (planes A al G) aprobados por el D.S. 003-2002-SA.

3 Pgina web del SIS
14

CAPITULO II
DERECHO A LA SALUD
El SIS es la respuesta del Estado peruano a la necesidad de brindar atencin de salud a
quienes viven en situacin de pobreza. En tal sentido se debe tomar en consideracin,
para dichas polticas, que el derecho a la salud es un estado indivisible y constitutivo de la
persona. Es decir, se trata de un estado consustancial, que implica tanto un derecho de
las personas a que se respete su salud como un deber del Estado de defenderla,
protegerla y promoverla.
Tanto la pobreza como el concepto del derecho a la salud y las obligaciones que de ste
devienen son elementos de vital importancia para una poltica como la del SIS y suponen
el marco conceptual y legal del cual, segn se consideras, debe partir. Por ello, a
continuacin presentamos algunas consideraciones al respecto.
2.1SALUD, POBREZA Y DESARROLLO HUMANO
La pobreza se puede definir como la carencia de recursos para satisfacer las
necesidades de una persona, o personas especficas, que no tengan la capacidad
y oportunidad de producir esos recursos necesarios. En tal sentido, la pobreza se
puede medir en funcin del ingreso de las familias, de su gasto o consumo
tomando como referencia una canasta mnima, o carencias o necesidades de
aspectos tales como infraestructura, acceso a servicios, etc.
La definicin de pobreza es considerada como una condicin ms general de
privacin humana, de seres humanos que viven en condiciones que consideramos
inadecuadas, y que tales condiciones de privacin no se limitan a los ingresos. Por
ello, el nuevo concepto de pobreza, o mejor dicho Pobreza Humana, est
relacionado con capacidades y pretende abordar el problema de la pobreza ms
all de cuestiones redistributivas del ingreso o cuestiones de explotacin.
Depende, ms bien, de las capacidades que requieren los seres humanos para
desenvolverse en la sociedad, lo que involucra cuestiones tales como: qu tan
sanos son, cunto conocimiento tienen, qu ingresos perciben, a qu espacios de
participacin social acceden, entre otras. Aunque estos conceptos pueden parecer
15

un tanto abstractos y difciles de medir, Amartya Sen, premio Nobel de Economa

1998, quien formul este concepto de pobreza por capacidades, sostuvo que la
pobreza debe concebirse como la privacin de capacidades bsicas y no
meramente como la falta de ingresos... 4.
En el Per, la pobreza limita las oportunidades y el acceso a los servicios de salud.
El estudio Anlisis y Tendencias en la Utilizacin de Servicios de Salud Per 1985200219 muestra que, en el ao 2000, del total de personas con sntomas de
enfermedad y necesidad de consulta que no lograron acceder a los servicios de
salud, el 82% seala que la falta de recursos econmicos constituye el principal
motivo de la no consulta.
Asimismo, indica que no slo existe una relacin casi lineal y directa entre el nivel
de ingreso de las personas y su utilizacin de servicios de salud, sino que la
poblacin pobre que accede a la consulta del MINSA lo hace mayormente en el
primer nivel de atencin, es decir, en postas y centros de salud, y en mucha menor
medida en los niveles de mayor complejidad, es decir, hospitales de mayor nivel.
Por otro lado, el nivel de pobreza en el Per, en tanto factor que limita el acceso a
los servicios de salud de una parte mayoritaria de la poblacin, da origen a una
significativa demanda reprimida oculta. Se debe tener en cuenta que la
responsabilidad de la salud no slo le concierne al Ministerio de Salud, sino
tambin a otros sectores que tienen gran incidencia en la determinacin de las
condiciones sanitarias de la poblacin (educacin, provisin de agua, entre otros),
por lo que se requiere que el Estado en su conjunto formule polticas saludables
con enfoque de derechos, que garanticen el pleno ejercicio de este derecho.
En lo que corresponde al ordenamiento interno, la proteccin del derecho a la salud
abarca:
La Constitucin Poltica del Per, que reconoce y protege este derecho y establece
en su artculo 7 lo siguiente:
4 En http://www.eumed.net/cursecon/economistas/textos/Sencapacidad_y_bienestar.htm. (Sen 2000:
106).

16

Todos tiene derecho a la proteccin de su salud, la del medio familiar y la

de la comunidad, as como el deber de contribuir a su promocin y defensa
().
Adems, los artculos 9,10 y 11 contienen claras obligaciones que orientan la
labor del Estado para garantizar la efectividad del derecho a la salud. As tenemos.
Por ejemplo. Que aqul es responsable de disear la poltica nacional de salud, as
como regular y supervisar su aplicacin.5
2.2ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD
El contenido de la salud, como derecho reconocido y protegido en normas
internacionales y en nuestra Constitucin Poltica, est conformado por elementos
esenciales contenidos en documentos del Comit de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales (DESC), y con ciertos principios orientadores 6 de la poltica de
salud, que constituyen la base del ordenamiento jurdico y deben estar presentes
en toda poltica. Estos elementos son:
1.

DISPONIBILIDAD: Se refiere al nmero suficiente de establecimientos, bienes y

servicios pblicos de salud y centros de atencin de la salud, as como de programas.

Todos los servicios en mencin deben contar con la implementacin necesaria para
posibilitar un adecuado funcionamiento de los usuarios y () exige, entonces, la
construccin, el mantenimiento y el desarrollo tanto de un sistema como de una
infraestructura que hagan posible la

efectividad del derecho a la salud a travs de

instituciones y procedimientos.31 En buena cuenta, supone todas aquellas medidas que

se requiere para satisfacer la demanda de necesidades de salud.
2.

ACCESIBILIDAD: Los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser

accesibles a todos, sin discriminacin alguna, dentro de la jurisdiccin del EstadoParte.

La accesibilidad presenta cuatro dimensiones superpuestas:
a.

No discriminacin

b.

Accesibilidad fsica

5 Artculo 9. El Estado determina la poltica nacional de salud. El Poder Ejecutivo norma y su aplicacin. Es
responsable de disearla y conducirla en forma plural y descentralizadora para facilitar a todos el acceso equitativo a los
servicios de salud.

6 Ministerio de Salud. Lineamientos de Poltica Sectorial para el perodo 2002-2012 y Principios

Fundamentales para el Plan Estratgico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.
17

c.

Accesibilidad econmica (asequibilidad)

d.

Acceso a la informacin

3.

ACEPTABILIDAD: Con la idea de que todos los establecimientos, bienes y servicios

de salud debern ser culturalmente apropiados y respetuosos de la tica mdica.

Asimismo, el acceso a la informacin debe ser adoptado de manera restrictiva, situacin
que permitir a los usuarios acceder a cualquier tipo de informacin. As, la aceptabilidad
toma en cuenta los condicionamientos ticos y culturales que la sociedad, en un
momento determinado, asume frente al bienestar fsico y mental. 7
4.

CALIDAD: Adems de aceptables, desde el punto de vista cultural, los

establecimientos, bienes y servicios de salud debern ser tambin apropiados desde el

punto de vista cientfico y mdico y de buena calidad. Para ello se demanda una
adecuada capacitacin a los profesionales de la salud, y contar con el equipo
indispensable para operar en el trabajo. Este es el elemento que garantiza la realizacin
plena del derecho a la salud, por lo que es indispensable que se posean mecanismos de
control, evaluacin y seguimiento de los servicios y que ellos se vean retroalimentados
por la opinin de los usuarios.
Como se puede apreciar, sobre todo en los dos ltimos elementos, la participacin
ciudadana es importante para actualizar las necesidades de la poblacin. En el
caso de la participacin colectiva se requiere de la organizacin de la sociedad civil
activa que permita adoptar decisiones relativas a los temas de salud. La
participacin individual se refleja en aspectos como el consentimiento informado.
Dicha participacin debe ser regulada a fin de que se d organizadamente.

7 Ibid., p. 261.
18

CAPITULO III
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
3.1PROCESOS DE AFILICIAN AL SALUD
Los beneficiarios del SIS son aquellas personas que no cuentan con un seguro de
salud, y que se encuentran en una condicin de pobreza y pobreza extrema. El SIS
establece algunas diferencias entre ellos, que es necesario tener en cuenta para
definir claramente sus respectivos perfiles:
a) ASEGURADOS: Se considera a los afiliados que tienen contrato de afiliacin
vigente en el perodo en estudio. No se incluye a las gestantes debido a que
su permanencia en el sistema de seguro de salud es temporal (42 das
posteriores al parto).
b) AFILIADOS: Se considera a aquellas personas que suscribieron un contrato
de afiliacin con el SIS y renen las condiciones para contar con cobertura
de aseguramiento pblico en salud, es decir menor de 18 aos y adulto
focalizados, que no necesariamente tienen un contrato vigente o renovado.
Respecto de las mujeres gestantes se considera slo a aquellas que
mantengan el contrato de afiliacin vigente en el perodo en estudio.
c) ATENCIONES: Son las prestaciones otorgadas a los beneficiarios del SIS en
establecimientos de salud y mediante los equipos itinerantes, en un perodo
determinado.

19

PROCESO DE AFILIACION GENERAL AL SIS

3.1.1

LA INSCRIPCIN

20

Para desarrollar este proceso se requieren dos etapas: por un lado, un

procedimiento de carcter obligatorio; por otro, existen casos particulares
en los cuales no es necesaria la inscripcin.
En el primer caso, el requisito fundamental es el Documento de Identidad
(DNI, LE u otro) y, si es menor de edad, el padre, la madre o el apoderado
debern presentar algn documento que identifique al menor. Asimismo, el
responsable SIS del establecimiento donde se solicite la afiliacin deber
llenar el formato de inscripcin, luego desglosar el taln del formato y lo
entregar a la persona solicitante como constancia. Este taln tiene una
validez de 30 das calendarios, durante los cuales se deber llevar a cabo
la evaluacin de la condicin socioeconmica del postulante, perodo en el
que slo ser posible acceder a atenciones de urgencia o emergencia.
Por ltimo, en los casos particulares 8 es necesario destacar algunas
situaciones que requieren de conocimiento:
(i)

Todo recin nacido en un establecimiento de salud debe ser inscrito inmediatamente

y referido a su establecimiento de adscripcin geogrfica para su correspondiente

afiliacin.
(ii)

Los nios de cinco a 17 aos, tanto los que pertenecen a colegios particulares como

los que no estudien, tienen que pasar por la fase de inscripcin. Estn excluidos de la
inscripcin en los distritos con poblacin mayor a 65% de pobreza y pobreza extrema.

(iii)

En el Plan E, de adultos focalizados, definidos por Ley, estos estn excluidos de la

inscripcin. Durante esta etapa se han suscitado problemas, tal como se muestra en
detalle en el captulo V del presente informe. Sin embargo es importante mencionar que el
SIS es uno de los seguros de salud que ha logrado inscribir a un gran nmero de
personas con bajos recursos, permitindoles con ello el acceso a servicios de salud y
logrando que el establecimiento acceda a un presupuesto por dicha atencin.

8 MINISTERIO DE SALUD, Manual Operativo del Seguro Integral de Salud. Gerencia de

Operaciones, captulo relativo a Afiliaciones y Prestaciones. Agosto del 200, pg. 7.

21

3.1.2 LA EVALUACIN SOCIOECONMICA

Lo importante en este punto es remarcar que el procedimiento se lleva a
cabo en los establecimientos de salud y est a cargo del trabajador o la
trabajadora social de ste. Para ello se aplica la ficha de evaluacin
socioeconmica familiar a los potenciales afiliados al SIS con el propsito
de determinar su condicin de pobreza y, por ende, su posibilidad de
acceso a este sistema. Esta evaluacin determina tres categoras:
-

Pobre Extremo (C)

Pobre (B)

No pobre (A)
La evaluacin socioeconmica se aplica al jefe de familia, mediante una
entrevista. Por tratarse de una evaluacin familiar, los resultados otorgan
acceso al SIS a todos sus integrantes. Asimismo, la evaluacin se aplica de
acuerdo a criterios tcnicos y, a fin de verificar la informacin brindada, en
lo posible, se lleva a cabo una visita domiciliaria.

22

3.1.3 LA AFILIACIN
Este proceso es el que define la afiliacin al sistema de salud, en el cual la
persona que solicita ser afiliada al SIS presenta su documento de identidad
(DNI, LE, u otro) si es adulto. Si es menor de edad, presentar el documento
que lo identifique, adems del taln desglosado del formato de inscripcin
(aquellos que lo requieren previamente).
Atencin de Salud para los ms pobres: El Seguro Integral de Salud Una vez
identificada la persona, el responsable SIS del establecimiento aplica el
Formato del Contrato de Afiliacin al titular o a la madre, al padre o al
apoderado o apoderada del menor de edad, y consigna toda la informacin
requerida con la finalidad de poder determinar quines son las personas que
requieren verdaderamente de un seguro para su atencin.
A su vez, la etapa de solicitud de afiliacin al seguro se clasifica en dos
categoras: directa e indirecta. La primera agrupa a quienes no necesitan ser
evaluados con la Ficha de Evaluacin Socioeconmica (FESE), toda vez que
son poblaciones que requieren una afiliacin inmediata por su condicin de
pobreza extrema. En la segunda se requiere la evaluacin socioeconmica
por parte de los representantes del SIS, a fin de constatar la situacin de
necesidad de la persona y que sta puede ingresar al Plan que le
corresponda (B o C) de acuerdo a la categorizacin. Por ltimo, la etapa de
no adscripcin implica bsicamente seleccionar quines ingresan o no al SIS
como afiliados, y para ello se han establecido tres categoras (A, B, y C),
pudiendo ingresar slo los que se encuentren en las categoras B o C,
constituidas por personas de escasos recursos que no cuentan con un
seguro de atencin. Los comprendidos en la categora A no ingresan toda
vez que se trata de sectores de clase media y alta.

CAPITULO IV
23

ESTUDIO DE LA DEMANDA ATENDIDA POR EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD:

METODOLOGA
4.1

TIPO Y DISEO DEL ESTUDIO

El presente estudio es descriptivo, cuantitativo, cualitativo y retrospectivo. Debido
a la naturaleza del problema y los objetivos a lograr, se plantearon diseos
diferenciados, pero interrelacionados.

OBJETIVO ESPECFICO 1: Estudio Descriptivo y Retrospectivo:

Aplicacin del Sistema de Evaluacin Socioeconmica Familiar (SESE-SIS),
basado en tres parmetros fundamentales: tenencia de bienes, caractersticas
sociodemogrficas y caractersticas de la vivienda, el cual se denomina ndice
de Bienestar Econmico de Hogares (IBEH). Esta metodologa es de aplicacin
vigente en el SIS y se usa en el estudio del presente ao. Es necesario resaltar
que los resultados han sido comparados con los encontrados en el ao 2004,
donde la evaluacin del nivel socioeconmico se produca en base al Sistema
de Identificacin del Usuario (SIU), el que fue reemplazado en los ltimos
meses del ao 2004 por el Sistema de Evaluacin Socioeconmica (SESE),
por lo cual es un estudio retrospectivo.

OBJETIVO ESPECFICO 2: Estudio Descriptivo, Cuantitativo, Cualitativo y

Retrospectivo: Los datos obtenidos se tabularon para cuantificar los resultados,
as como su interpretacin. De igual manera se trascribieron relatos relevantes
que permiten percibir, deducir e interpretar la percepcin de las variables de
estudio. Estos datos fueron comparados por departamento y nivel de
complejidad de los establecimientos de salud, siendo comparados con los
obtenidos en el ao 2004, en vista de que se usaron las mismas variables e
instrumentos similares. El anlisis de tipo cualitativo se realiz con el propsito
de descubrir dimensiones subyacentes y esquemas de relaciones importantes
entre las variables, pudiendo establecerse la frecuencia relativa para cada uno
de sus valores.

24

OBJETIVO ESPECFICO 3: Estudio Descriptivo, Cuantitativo, Cualitativo y

Retrospectivo: Los resultados obtenidos se cuantificaron e interpretaron con
relacin a la percepcin de los usuarios sobre la proteccin, la promocin y el
respeto de los derechos en los casos estudiados, segn departamento y nivel
de atencin de los establecimientos de salud. Estos resultados tambin fueron
comparados con los obtenidos en el ao 2004, en vista de que se us un
instrumento similar.

4.2 MUESTRA
Para seleccionar los departamentos donde aplicar el presente estudio, a excepcin
del departamento de Lima, nos basamos en aquellos con mayor ndice de pobreza,
mayor porcentaje de pobreza extrema y mayor brecha de pobreza del pas, en los
tres niveles de atencin. A continuacin se presentan los criterios de seleccin y
detalles de la muestra.
Establecimientos Nacionales
La ciudad de Lima fue seleccionada para evaluar la atencin en los hospitales nacionales
y, con ello, poder obtener una muestra en los tres niveles de atencin. Las Caractersticas
de procedencia de los hospitales nacionales considerados en el estudio, que se pueden
apreciar grficamente en el mapa que se presenta a continuacin, son las siguientes:

PORCENTAJE DE POBLACION EN EL I Y II QUINTIL DE POBREZA

25

Segn los niveles de atencin de los establecimientos de salud, de pacientes atendidos

por el SIS en los servicios de hospitalizacin, de consulta externa y de emergencia entre
marzo
y

agosto del 2006, seleccionados al azar simple, es la siguiente:

a. 50 pacientes del Hospital Nacional Hiplito Unanue.
b. 50 pacientes del Hospital Nacional Dos De Mayo.
c. 50 pacientes del Hospital Departamental de Huancavelica.
d. 50 pacientes del Hospital Departamental de Hunuco.
e. 50 pacientes del Hospital Departamental de Puno.
f. 50 pacientes del Hospital Departamental de Cajamarca.
g. 50 pacientes atendidos en puestos y centros de salud del departamento de
Huancavelica. Para efectos del muestreo se consider como una unidad a los
26

centros de salud escogidos: Santa Ana, Ascensin y San Cristbal, de la

provincia de Huancavelica.
h. 50 pacientes atendidos en puestos y centros de salud del departamento de
Hunuco. Para efectos del muestreo, se consider como uno slo a los centros
de salud PerCorea, Las Moras, Aparicio Pomares y el Puesto de Salud de
Potracancha, provincia de Hunuco.
i. 50 pacientes atendidos en puestos y centros de salud del departamento de
Puno. Se seleccion a los centros de salud Juliprovincia de Juli y Camicachi,
provincia Collao, Salcedo, provincia de Puno, y los puestos de salud San Antn y
Arapa, en la provincia de Azngaro. Para efectos del muestreo, dichos centros
de salud fueron considerados como uno.
j. 50 pacientes atendidos en puestos y centros de salud del departamento de
Cajamarca. Para efectos del muestreo se consideraron como uno solo los
centros de salud seleccionados: Baos del Inca, Pachactec y los puestos de
salud Simn Bolvar, Chetilla y Chasis, provincia de Cajamarca.

Organizacin del estudio

Desde la perspectiva de los usuarios, el SIS ofrece dos servicios: por un lado, la atencin
que se brinda para afiliar a la persona y/o familia brindada por las unidades de seguros o
sus homlogos en los establecimientos de salud y, por el otro, la prestacin del servicio de
salud donde el afiliado SIS hace uso efectivo de los beneficios prestacionales a que tiene
derecho como asegurado.
Ello se puede graficar de la siguiente manera: Los pacientes suelen vincular los servicios
de salud que el establecimiento les brinda con las acciones administrativas o de
financiamiento que el SIS les impone. De esta manera, sus percepciones se entremezclan
y trasmiten sus experiencias, en ambos sentidos, de manera indistinta.
En tal sentido, esta diferenciacin es importante a fin de poder organizar la informacin
recopilada y que sta pueda ser comparada. Tomando en cuenta lo expuesto, el presente
estudio se organiz, desde la perspectiva de la demanda, en dos reas:(i) atencin
27

recibida en el proceso de afiliacin en los establecimientos de salud (ii) atencin recibida

como servicio de salud. Cada una de las reas definidas se vincul a cada variable del
estudio, lo que se aprecia en el grfico siguiente:
Por otro lado, ha sido necesario considerar lo siguiente:
a.

El proceso de afiliacin comprende, como se ha explicado anteriormente, la

inscripcin, la evaluacin socioeconmica y la afiliacin propiamente dicha, siendo en esta

ltima donde se genera el contrato que da al beneficiario el derecho a ser atendido en
forma gratuita en los establecimientos de salud del MINSA. En casos de emergencia y
descarte de embarazo, slo se puede atender con la ficha de inscripcin de su respectiva
FESE.
b.

Los establecimientos de primer nivel de atencin y hospitales de apoyo estn

autorizados a llevar a cabo el proceso de afiliacin. Slo en situaciones de emergencia se

puede ser atendido por cualquier establecimiento de salud de cualquier nivel de atencin.
c.

Los tipos de servicios a que acceden los beneficiarios pueden ser:

(i)

emergencia,

(ii)

hospitalizacin,

(iii)

consulta externa,

(iv)

unidad de cuidados intensivos,

(v)

cirugas,

(vi)

servicios dentales,

(vii)

exmenes de ayuda al diagnstico,

(viii)

medicamentos,

(ix)

traslados y

(x)

sepelios.

Con relacin a este aspecto, cabe remarcar que, con fecha 17 de marzo de
2007, se public el Decreto Supremo 004-2007-SA, que tipifica los tipos de
servicios que cubrir el SIS, pero para efectos del presente estudio, dicha
norma no se ha tomado en cuenta ya que la muestra se tom antes de su
publicacin.
28

d.

La variable condicin socioeconmica se estudi como una accin inherente al

proceso de afiliacin, en tanto que las variables referidas a la atencin, a partir de los
elementos del derecho a la salud, fueron estudiadas con relacin al proceso de afiliacin y
al servicio de salud, de manera independiente.
e.

Para efectos del estudio se utilizar la denominacin pobres extremos para los de la

categora socioeconmica C y pobres no extremo para los de la categora B. Este

ltimo es conocido en alguna bibliografa slo como pobre, incluso en el glosario del SIS.

29

CAPITULO V
COMO AFILIARSE AL SEGURO INTEGRAL DE SALUD
Primero debemos informarle que el SIS cuenta con el Seguro Subsidiadio o Gratuito y el
Seguro Semisubsidiado o de Costo Mnimo.
Para afiliarse al Seguro Gratuito
1. Acude al centro de salud ms cercano a tu casa con tu DNI y solicita informacin
sobre el SIS Gratuito.
2. Presenta tu DNI, el tu familia y u tu recibo de luz o agua.
3. EL personal de salud verificar y/o registrar tus datos en el SISFOH.
4. Si cada uno cumple con estos requisitos, t y tu familia estarn asegurados:
-

Estar registrados en el SISFOH

Calificar como elegible para el SIS Gratuito en el SISFOH.

No contar con otro seguro de salud.

Para afiliarse al Seguro de Costo Mnimo

Acercarse a cualquiera de nuestras oficinas del SIS a nivel nacional presentando su DNI u
otro documento si es adulto y si es menor de edad, el padre/madre o apoderado (a)
presentar algn documento de identificacin de los menores.

BENEFICIOS DEL SIS

El Seguro Integral de Salud (SIS), cubre lo siguiente:
Gastos de prevencin:

30

Atenciones Preventivas: Inmunizaciones en nios y adultos, atencin integral del

nio, salud reproductiva, control prenatal, deteccin precoz del cncer, suplementos de
hierro y vitamina A para nios y gestantes.
Gastos de recuperacin:

Atenciones Ambulatorias: Consulta por medicina general y especializada, los gastos

por medicinas, laboratorio, radiografas, otros exmenes auxiliares.

Atenciones Hospitalarias: Comprende las atenciones hospitalarias que

incluye;

atencin mdica, medicamentos, insumos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes

auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, estancia hospitalaria.

Atenciones Quirrgicas: Comprende las atenciones quirrgicas que

incluye la

atencin mdica y quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes

auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes, sala de operaciones,
sala de recuperacin, riesgo quirrgico, estancia hospitalaria.

Atenciones de Emergencias: Comprende el diagnstico y tratamiento de las

emergencias (Link Pregunta 20) mdicas y quirrgicas hasta su estabilizacin. Incluye;

Atencin mdica, medicamentos, anlisis de laboratorio, rayos x, exmenes auxiliares,
procedimientos especiales, diagnstico por imgenes.

Atenciones de Maternidad y del recin nacido: Comprende los gastos pre y post

natales, parto normal, parto mltiple, parto complicado, cesrea, complicaciones

orgnicas del embarazo y aborto no provocado, adems la atencin integral del neonato.
Incluye tambin la atencin mdica, quirrgica, medicamentos, anlisis de laboratorio,
rayos x, exmenes auxiliares, procedimientos especiales, diagnstico por imgenes,
estancia hospitalaria.
Otros gastos:

Transporte por evacuacin: Cubre el traslado de emergencias por referencias y

contrarreferencia, por va area y/o terrestre de acuerdo al tope establecido en el listado

priorizado de intervenciones sanitarias.

Sepelio: Cubre los gastos de sepelio, atad, capilla ardiente y otros de acuerdo al

tope establecido en el listado priorizado de intervenciones sanitarias.

Gastos de Rehabilitacin:

Cubre gastos de rehabilitacin, de fracturas o esguinces atendidos en el primer nivel

de atencin.
BENEFICIOS DE PRESTACION ECONOMICA DE SEPELIO
31

Se reconoce el pago por concepto sepelio a nuestros afiliados al Seguro Gratuito,

SIS Independiente y SIS NRUS Semicontributivo (mbito No AUS) que al momento del
fallecimiento tenga afiliacin vigente y al da en sus aportes.

CONCLUSIONES

El Seguro Integral de Salud es favorable para la sociedad ya que en nuestro pas

se ve un alto ndice de pobreza, nos da un beneficio a todos los que no tienen un recurso
de poder ir a un hospital.

Como bien lo dije actualmente el 75% est desprotegido por nuestro gobierno que

invierte $100 por hora. El Per invierte 4.1% del Producto Bruto Interno y en cambio el
7.8% del Producto Bruto Interno invierte amrica latina, como se ve el Per no invierte
tanto en la salud.

32

Pero hay que recalcar el Seguro Integral de Salud es algo de apoyo para las

personas que no tienen recurso, favorece a muchas personas.

Para poder afiliarse a un Seguro Integral de Salud solo se les dar a las personas

que no tienen recursos, porque se har un proceso de revisin y ser en tu comunidad, la

posta y si es muy grave se le llevara al hospital.

Que el seguro no cubre todo, ejemplo si el sujeto necesita ser hospitalizado el

seguro corre con esos beneficios, con los medicamentos, etc., pero si el hospital no tiene
algunos medicamentos no se podr colaborar, solo para aclarar que no siempre el seguro
ayuda con todo.

BIBLIOGRAFIA

Defensora del pueblo. (2007). Seguro Integral de Salud. Lima-Per.

Grupo de anlisis para el desarrollo. Evaluando los efectos del Seguro Integral de
Salud (SIS) sobre la equidad en la salud materna en el contexto de barreras no
econmicas al acceso a los servicios. Lima-Per.
Ministerio de salud (2009). Fortaleciendo el Seguro Integral de Salud en zonas de
pobreza. Lima-Per. Junio.
Electrnicas
Seguro Integral de Salud
http://cies.org.pe/files/active/0/parodi.pdf
33

http://www.datosperu.org/peru-seguro-integral-de-salud.php
http://www.sis.gob.pe/portal/paginas/preguntas.html

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