GC GO II Nivel

INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
GUIAS CLINICAS DE GINECO-OBSTETRICIA

SEGUNDO NIVEL DE ATENCION
Segunda Edicin
Tegucigalpa, Honduras, 2013
PROLOGO
Uno de los grandes objetivos que tiene el Instituto Hondureo de
Seguridad Social, es garantizarles a los asegurados la asistencia
mdica que les brinde mayores beneficios; esta premisa est llevando
al Instituto por nuevos derroteros que le permiten avanzar y aportar
en el desarrollo de Honduras.
Por eso, es conveniente que los nuevos lineamientos que han
resultado de esta revisin de las GUIAS CLINICAS DE ATENCION se
presenten al personal mdico de la Institucin, para proporcionales
informacin actualizada en medicina basada en evidencia
La importancia de este documento es porque ayudara a la
prescripcin racional de medicamentos; adems, es una herramienta
muy completa, porque la informacin o literatura consultada son
fuentes mdicas y farmacolgicas reconocidas a nivel internacional
Recordamos que la aplicacin de las Guas Clnicas en todo su
contexto es de cumplimiento obligatorio por lo cual esperamos el
mayor apoyo en la aplicacin de las mismas
Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas

Director Ejecutivo del IHSS
AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas
Director Ejecutivo
Dr. Hugo Antonio Rodrguez Medina
Direccin Mdica y Desarrollo de los Servicios de Salud
EQUIPO TECNICO UNIDAD DE FARMACOTERAPIA DE LA DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE
LOS SERVICIOS DE SALUD.
Dr. Pedro Portillo, Coordinador de la Unidad de Farmacoterapia
Dra. Fanny Carrasco, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia
Dr. Javier Molina, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia.
Dr. lvaro Paz, Asistente de la Unidad de Farmacoterapia.
Dra. Carolina Lazo, Coordinadora Nacional salud Oral
GERENTES GENERALES Y DIRECTORES MEDICOS DE LOS HOSPITALES DEL IHSS
Dr. Lisandro Ponce
Gerente General del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa
Abog. Dennis Gallardo
Gerente General del Hospital Regional Del Norte
Dr. Elio Sierra
Director Medico del Hospital De Especialidades de Tegucigalpa
Dr. Vicente Solorzano
Director Medico del Hospital Regional Del Norte
GERENTES DE UNIDADES DE GESTION HOSPITALARIA
Dr. Rogelio GArcia
Gerente De Docencia E Investigacin
Dra. Marlin Erazo
Coordinadora del Programa de Calidad.
Dr. Randolfo Ramirez
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital de Especialidades. de Tegucigalpa
Dr. Luis Reyes Silva
Gerente Unidad de Medicina Interna, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dra. Claudia Cruz
Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa
Dr. Carlos Umaa
Gerente Unidad de Anestesiologa, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Oscar Flores
Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Ao 2010)
Dra. Fanny Navas
Gerente Unidad de Ciruga, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa. (Ao 2011)
Dr. Erick Amaya
Gerente Unidad de Ciruga, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Fauricio Padilla
Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.

Dr. Andres Amado Ochoa
Gerente Unidad de Ginecologa-Obstetricia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Jose Angel Guillen
Gerente Unidad de Pediatra, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa.
Dra. Lorena Medina
Gerente Unidad de Pediatra, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Walter Rodriguez
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (ao 2010)
Dr. Juan Ramon Hasbun
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (ao 2011)
Dr. William Castro
Gerente Unidad de Ortopedia Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dr. Carlos Ivan Pineda
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2010)
Dra. Teresa Reyes
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital de Especialidades de Tegucigalpa (2011)
Dr. Amilkar Mejia
Gerente Unidad de Emergencia, Hospital Regional del Norte, San Pedro Sula
Dra. Sonia Flores
Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa
Dra. Maria Elena Herrera
Gerente Medicina Fsica y Rehabilitacin del IHSS en Tegucigalpa
Dr. Angel Cruz
Gerente de Dermatologa
Dr. Jorge Cisnero
Gerente de Oftalmologa
Dra. Jessica Rivas
Gerente Unidad de Odontologa Periferica Periferica N 1 (2010)
Dra. Suyapa Bustillo
Gerente Unidad de Odontologa Periferica Periferica N 1 (2011)
GUIAS CLINICAS GINECO-OBSTETRICIA
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INDICE GENERAL
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO.8
AMENORREAS
AMENORREA PRIMARIA..15
AMENORREA SECUNDARIA..17
ATENCIN DEL PARTO/ PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP/ OPS/ OMS)20
CONTROL PRENATAL26
EMBARAZADA CON CESAREA PREVIA..30
EMBARAZO MULTIPLE.36
EMBARAZO PROLONGADO...40
ENDOMETRIOSIS....44
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y EMBARAZO
INFECCIN DE VAS URINARIAS EN EL EMBARAZO.49
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EMBARAZO..53
VAGINOSIS BACTERIANA EN EL EMBARAZO..57
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
ABORTO....61
EMBARAZO MOLAR...65
EMBARAZO ECTOPICO.69
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)...73
PLACENTA PREVIA76
HEMORRAGIA POSTPARTO...82
INDUCCION, CONDUCCION Y MADURACION DE LA CONDICION CERVICAL DEL
PARTO......88
MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
TRANSICIN
PERIMENOPAUSIA
/
MENOPAUSIA
(TERAPIA
DE
REMPLAZO
HORMONAL).92
MUERTE FETAL INTRAUTERINA.100
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA CLNICA DE PATOLOGIA CERVICOUTERINA105
PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
ASMA BRONQUIAL EN EMBARAZO111
DIABETES MELLITUS (DM) Y EMBARAZO114
EMBARAZADA COMPLICADA POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLIA
PULMONAR119
HIPEREMESIS GRAVIDICA124
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO.128
ISOINMUNIZACION MATERNO FETAL131
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS POR EL EMBARAZO..134
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PATOLOGIA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL
MIOMATOSIS
UTERINA..139
PATOLOGIA DEL CERVIX UTERINO
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CERVIX..144
PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA....151
RESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)...157
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS..161
SANGRADO UTERINO ANORMAL.166
SINDROME DE HELLP173
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO.177
NORMAS INSTITUCIONALES PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBITICOS Y
ANTIFNGICOS.182
Pgina 5
GUIAS CLINICAS
DE
GINECO-OBSTETRICIA
II NIVEL DE ATENCION
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AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
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GUIA CLINICA: AMENAZA DE PARTO
PRETERMINO
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
II. CODIGO: 060
III. DEFINICIN
Las amenaza de parto pretrmino se define por la presencia de contracciones uterinas dolorosas y
regulares, y clnicamente reconocibles, que comienzan despus de la semana 20 de embarazo y antes
de la 37 semanas; independientemente del peso al nacer y de la presencia o no de cambios cervicales.
IV. CAUSA Y FACTORES RELACIONADOS:
Tabaquismo, consumo de drogas
Desnutricin, anemia
Actividad fsica excesiva
Embarazo mltiple
Anomalas estructurales del tero
Infeccin genital baja, ITS, vaginosis bacteriana
Anomalas del volumen de lquido amnitico
Enfermedades febriles: Infeccin urinaria, dengue, malaria, etc.
Ciruga abdominal
Trauma
Hipertensin arterial
Rotura prematura de membranas
Diabetes mellitus/ gestacional
Antecedente de parto prematuro
Anomalas congnitas fetales
Nivel socioeconmico bajo
V. EPIDEMIOLOGIA
Su frecuencia oscila entre el 2 y 12% del total de nacimientos.
El parto prematuro es responsable de al menos tres cuartas partes de la mortalidad y da cuenta de gran
parte de la morbilidad perinatal.
VI. PREVENCION
Se basa en la identificacin y manejo oportuno de los factores de riesgo asociados.
El patrn contrctil del tero durante el embarazo suele manifestar un aumento de la frecuencia por encima
del percentil 90 (ver tabla 1), anticipndose al desarrollo de actividad de parto prematuro.
Tabla 1: Contracciones uterinas de acuerdo a edad gestacional
Edad gestacional
26
27
28
29
30
31
32
(sem)
Nmero
1
3
5
7
8
8
8
contracciones
por hora (p 90)
Fescina RH, Lastra L, Schwarcz R. ALIRH, Octubre 1984.
33
34
35
36
37
38
VII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES:

Contracciones uterinas, palpables y dolorosas
Cambios cervicales: Manifestados al tacto vaginal por borramiento y/o dilatacin cervical.
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VIII. DIAGNOSTICO
Edad gestacional: Estimada en semanas cumplidas, a partir de la fecha del primer da de la ltima
menstruacin, en pacientes eumenorreicas y sin antecedentes de lactancia materna o uso de
anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores al embarazo. La edad estimada por
ultrasonografa, cobra mayor valor cuando esta se realiza en la primera mitad del embarazo.
Contracciones Uterinas: Contracciones regulares y dolorosas percibidas por la paciente o por el

medico. Actividad uterina registrada por medio de un tocodinammetro externo.
Condiciones Cervicales: Diagnostico a travs de la evaluacin digital del cervix uterino. La seguridad
de este criterio es moderada, contando con una sensibilidad del 57 % y especificidad de 94 %. La
sonografa vaginal para medir la longitud del cervix ofrece un diagnostico mas seguro. Una longitud
de 30 mm. o mas es consistente con una baja posibilidad de nacimiento pretrmino
Especuloscopa: Permite valorar visualmente el cuello uterino, su posicin y grado de apertura a nivel
del canal cervical y orificio cervical interno. Permite adems la toma de muestras de secreciones en
fondo de saco vaginal para estudios pertinentes (microbiolgicos, citolgicos, fibronectina, etc.),
realizarlo en su primera evaluacin.
Exmenes de Laboratorios y Gabinete:

o Cultivo y Gram de secrecin vaginal
o Hemograma y velocidad de sedimentacin globular
o Examen general de orina/ urocultivo
o Ultrasonido obsttrico
o Monitoreo fetal (despus de 27 semanas)
o Pruebas de madurez pulmonar fetal en liquido amnitico segn amerite el caso
IX. TRATAMIENTO
Objetivos:
Detener las contracciones uterinas (uteroinhibicion)
Tratar los fenmenos desencadenantes, como de infeccin de vas urinarias o genitales,
hipertensin, etc.
Valoracin y/o induccin de maduracin pulmonar fetal
Manejo ambulatorio
Califican para este manejo, aquellas pacientes que se presentan con actividad uterina, sin modificaciones
cervicales, sin factores de riesgo obsttrico y perinatal, con accesibilidad a centros asistenciales (factor
geogrfico) y cuyos resultados de valoracin preliminar permiten el uso de medidas teraputicas en su
domicilio. Corresponde al medico ginecobstetra la facultad de optar por este proceder.
Tambin son candidatas para manejo ambulatorio las pacientes que una vez hospitalizadas, superan la
amenaza de parto y reciben el tratamiento de la patologa subyacente.
La base del manejo ambulatorio de la amenaza de parto pretrmino incluye medidas generales como el
reposo en cama y la abstinencia sexual, adems del manejo farmacolgico dirigido a la uteroinhibicion
(frmacos tocolticos) y a la causa subyacente o patologa asociada.
La paciente ser referida para control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un plazo
no mayor de siete das, durante los cuales se extender incapacidad laboral. Se dejara cita abierta en
sala de urgencias de obstetricia en caso de sntomas de persistencia o de alarma.
Frmacos tocolticos para uso ambulatorio:
Una revisin sistemtica acerca de la terapia tocoltica concluye que aunque los tocolticos pueden
prolongar el
embarazo, no est demostrado que mejoren los resultados perinatales y pueden tener
efectos adversos en las mujeres embarazadas. Sin embargo en algunas mujeres pueden retrasar el parto
el tiempo necesario para administrar corticoides, la cual es una intervencin claramente beneficiosa
Indometacina: Reservada para embarazos menores de 32 semanas de gestacin, se administra en

ciclos no mayores de 72 horas. Recordar que en muchos estudios se ha demostrado su asociacin
con oligohidramnios por disminucin del flujo renal fetal y cierre del ductus (50 % por encima de las
32 semanas)
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nicamente disponible por va Intravenosa
Nifedipina: Sus contraindicaciones son hipotensin, falla cardaca congestiva y estenosis artica. No
debe ser administrada conjuntamente con el sulfato de magnesio MgSO4. Los efectos secundarios
maternos ms comunes de la nifedipina administrada por va oral (17% de las mujeres) son debidos
al efecto vasodilatador e incluyen enrojecimiento, fosfenos, acfenos, cefaleas, y edema perifrico.
A nivel fetal el efecto secundario ms temido, pero no demostrado en humanos en los estudios
disponibles, es la cada del flujo feto placentario:
o
Dosis de carga: 20 a 40 mg va oral
Dosis de mantenimiento: 10 - 20 mg cada 6 hrs.
Presentacin: Nifedipina 20 mg. Tableta
Cantidad a prescribir: 2-4/dia.
Betamimticos:
o
Ritodrina: 10mg cada 6-8 horas
Presentacin: Ritodrina 10 mg. tableta
Cantidad a prescribir: 28 tabletas.
o
Fenoterol: (Lista Eventual Cuadro Bsico) dosis 5 mg cada 4 hrs. va oral

Presentacin: FENOTEROL (bromhidrato) 5 mg. tableta
Alternativo
Salbutamol: dosis 4 mg cada 6 hrs. va oral
Presentacin: 4 mg. tableta ranurada
Inductores de madurez pulmonar fetal.

o
Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 das

Presentacin: Dexametazona (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2
ml.
Cantidad a prescribir: 6 francos
Manejo hospitalario
Sern hospitalizadas en sala de Labor y Partos, las gestantes con amenaza de parto pretrmino que no
renen criterios para manejo ambulatorio, o que consultan el servicio de urgencias obsttricas mas de
una vez a causa de este problema (fracaso de tratamiento ambulatorio)
Toda gestante hospitalizada por amenaza de parto prematuro, ser evaluada por el medico
ginecobstetra, quien documentara en el expediente clnico la edad gestacional, la actividad uterina
(contracciones: frecuencia, intensidad y duracin), el estado del cuello uterino y membranas ovulares, y
la presentacin y vitalidad fetal.
El manejo intrahospitalario de la amenaza de parto prematuro incluye
Reposo en cama (decbito lateral izquierdo)
Hidratacin (solucin fisiolgica, mixta o lactato Ringer)
Uteroinhibidores (frmacos tocolticos)
Inductores de madurez pulmonar fetal
Estudio y tratamiento de causa subyacente (infecciones, anemia, otras)
Vigilancia de la actividad uterina
Vigilancia del bienestar fetal.
Frmacos tocolticos para uso hospitalario

Simpaticomimticos
Fenoterol y ritodrina son agonistas beta dos adrenrgicos con acciones similares e iguales indicaciones
en el tratamiento de amenaza de parto pretrmino. Las fuentes de medicina basada en la evidencia:
Pgina 10

Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006, British Nacional Formulary, 53 Ed. March 2007
favorecen el uso de ritodrina y dejan el fenoterol para el asma bronquial.
o
Ritodrina
Tipo beta mimtico.
Preparacin: 1 ampolla de 50 mg en 500cc de solucin glucosada al 5%:Iniciar infusin
endovenosa a 5 microgramos/min (5 gotas por minuto), aumentando goteo cada 30 minutos
hasta un mximo de 20 microgramos/min (20 gotas por minuto). Comparte las mismas
propiedades farmacolgicas del fenoterol, de tal forma que se deben guardar las mismas
precauciones y condiciones de vigilancia. La fase de mantenimiento se realiza con comprimidos
orales de 10 mg administrados cada 6-8 horas.
Presentacin: (Uso Intrahospitalario) RITODRINA (clorhidrato) Base 10 mg/ml solucion
inyectable Amp. 5 ml
Cantidad a prescribir: 1 Ampolla
Presentacin: RITODRINA10 mg tableta
Cantidad a prescribir: 28 tabletas
Siempre deber repasarse la lista de contraindicaciones absolutas o relativas al uso de
betamimticos tales como diabetes mellitus inestable, hipertiroidismo, cardiopatas, glaucoma.
De requerirse uteroinhibicion en estos casos, puede hacerse uso de terapias alternativas como:
Sulfato de Magnesio:
En una dosis de carga de 4 gramos diluidos en 200 ml de solucin glucosada al 5%, infundidos
por va endovenosa en un plazo de 20-30 minutos, seguidos de una infusin continua a razn de
1 a 2 gramos por hora. Requiere la vigilancia clnica de signos de intoxicacin (depresin
respiratoria, oliguria o prdida de reflejos osteotendinosos). Su antdoto es el gluconato de
calcio.
Presentacion: MAGNESIO (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucin inyectable Amp. 10 ml.
Cantidad a prescribir: 10 ampollas
Indometacina:
Tipo AINE-antiprostaglandinico.
Nifedipina:
Tipo Calcioantagonista
No se recomienda su uso simultneo con sulfato de magnesio, por el potencial efecto de
bloqueo neuromuscular. ( Ver dosis y presentacin arriba descritos)
Inductores de madurez pulmonar fetal

Reservado para embarazos de 27 a 34 semanas. (Despus de las 34 semanas, solo si se documenta
inmadurez pulmonar). Recomendaciones basadas en evidencia, pautan su uso en ciclo nico en vez de
mltiple.
o
Dexametasona 6 mg intramusculares cada 12 horas en numero de 4 dosis). (Ver dosis y

presentacin arriba descritos)
La paciente ser trasladada a sala de hospitalizacin de embarazo patolgico, toda vez que se haya
demostrado que el tratamiento tocolitico ha sido efectivo. En tal situacin la paciente guardara las
mismas medidas generales de manejo y vigilancia, pudiendo egresar del hospital despus de 48 horas
de observacin, en las cuales su condicin clnica y obsttrica sean estables.
Al momento de su egreso, se darn indicaciones pertinentes al manejo ambulatorio, y ser referida para
control en consulta externa prenatal por medico ginecobstetra en un plazo no mayor de siete das,
durante los cuales se extender incapacidad laboral. Se dejara cita abierta en sala de urgencias de
obstetricia en caso de sntomas de persistencia o de alarma.
LISTADO DE CONTRAINDICACIONES
A LA UTEROINHIBICION:
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Absolutas:
Infeccin intra-amnitica
bito fetal (embarazo con feto nico)
Desprendimiento de placenta
Placenta previa sangrante
Malformacin congnita grave
Diabetes mellitus inestable y/o con complicaciones vasculares graves
Nefropata crnica en evolucin
Sndrome HELLP
Relativas:
Polihidramnios
Hipertensin arterial crnica
Hipertensin inducida por el embarazo (estable y controlable)
Retardo de crecimiento intrauterino
Sufrimiento fetal agudo (para resucitacin intrauterina)
Dilatacin cervical avanzada (> 4 cm.)
Rotura prematura de membranas ovulares
A LOS FARMACOS:
Exclusivo para frmacos betamimticos
Cardiopata descompensada
Arritmia materna
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus lbil
Fiebre de origen oculto
Glaucoma
Para tocoliticos alternativos:
MgSO4: hipermagnesemia, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular.
Nifedipina: hepatopatas, enfermedad neuromuscular.
Indometacina: embarazo mayor de 32 semanas, oligohidramnios.

Para glucocorticoides:
Madurez pulmonar comprobada
Embarazo menor de 26 semanas (relativo)
Embarazo mayor de 34 semanas (relativo)
Infeccin materna grave
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Atencin del parto pretermino
Si fracasan las medidas para uteroinhibicion se recomienda considerando las condiciones maternofetales:
Embarazo menor de 26 semanas: Procurar parto por va vaginal, tratando de evitar en lo posible la asfixia
y el trauma
o
Embarazos de 26 a 31 semanas: Cesrea
o
Embarazo de 32 a 34 semanas, con feto ceflico y labor eutocica: Parto vaginal
o
Embarazo de 32 a 34 semanas, con distocia dinmica o feto no-ceflico: Cesrea
o
Embarazo > 34 semanas con feto ceflico: Parto vaginal
Recomendaciones para la asistencia del parto pretrmino:
Durante la fase dilatante:
o
Posicin materna horizontal (decbito lateral izquierdo)
o
Evitar amniotoma
o
Traslado a ambiente de expulsivo con antelacin (dilatacin cervical: 7 cm.)
o
Notificar y disponer de pediatra o neonatlogo
En la fase expulsiva:
o
Asistencia por Mdico Ginecobstetra
o
Episiotoma amplia
o
Evitar amniotoma hasta el desprendimiento ceflico
o
Evitar instrumentacin (frceps, vacum)
o
Asistencia neonatal (Neonatlogo, UCIN)
X. BIBLIOGRAFIA
British National Formulary 53 Ed. March 2007
Clinical Pharmacology Copyright 2007,Gold Standard Inc.
Evidence Based Medicine Guidelines, EBM 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1020-37
Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel institucional.Secretaria de
Salud-DGRP. Julio 1999.
Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edicin. 1995
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AMENORREA
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GUIA CLINICA: AMENORREA PRIMARIA
AMENORREA PRIMARIA
II. CDIGO:
N91 Menstruacin ausente, escasa o rara
Esta guia clinica es de alta complejidad porque el diagnstico y tratamiento tiene relacin con:
Ginecologa-Obstetricia
Medicina Interna
Endocrinologa
Neurologa
Psiquiatra
Pediatra
III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Amenorrea se define como la ausencia de menstruacin.
Amenorrea primaria es la falla para iniciar la menstruacin a la edad de 16 aos y no han aparecido
los signos de la pubertad a la edad de 13 14 aos o cuando la menstruacin no se ha iniciado a los
16 aos independientemente que la pubertad se inici a la edad de 13-14 aos.
Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin por seis meses consecutivos o, cuando el

ciclo menstrual es ms prolongado que lo normal. Situaciones que ocurren cuando la mujer ya haba
iniciado su menstruacin.
En la oligomenorrea el ciclo menstrual es mayor de 36 das.
IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

Las siguientes son causas y factores relacionados de AMENORREA PRIMARIA pero tambin pueden
estar involucrados en la AMENORREA SECUNDARIA. Entre ellos se incluyen:
o
Alteraciones del sistema nervioso central
o
Enfermedades sistmicas incluyendo diversas alteraciones endocrinas
Causas de amenorrea primaria
En un 45 % de los casos la causa es la falla irreversible en la funcin de los ovarios; por lo general no
se ha iniciado la pubertad a la edad de 13-14 aos. Esta condicin patolgica se asocia usualmente
a:
o
Anormalidades cromosmicas, por ejemplo, Sndrome de Turner.
o
Otros defectos ovricos como disgenesia
En un 15 % de los casos la causa tiene orgenes en el sistema nervioso central y generalmente no

se ha iniciado la pubertad a la edad establecida. Puede ser debida a:
o
Tumor pituitario, a menudo prolactinoma,
o
Otros tumores cerebrales
o
Insuficiencia pituitaria
o
Sndrome de Kallman
Estas condiciones patolgicas cuando ocurren una vez que la paciente ya haba iniciado su menstruacin
pueden ser causa de amenorrea secundaria.
En un 13 % de los casos la causa es fisiolgica, con frecuencia no se han presentado cambios

puberales y est asociado a las siguientes condiciones:
o
Aspectos constitucionales
o
Anorexia
o
Ejercicio fsico excesivo
Un 17 % de los casos se debe a defectos estructurales de los rganos genitales, en cuyo caso la
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pubertad se inici en tiempo y transcurre normalmente. Estos defectos son:
o
Sptum vaginal transverso
o
Ausencia de cuello uterino
o
Ausencia de tero.
o
Vagina corta
o
Ausencia de genitales internos
Un 10 % de los casos de amenorrea primaria se deben a enfermedades sistmicas, sin embargo,

pueden ser causa de amenorrea secundaria cuando la menstruacin se suspende despus de que
ya se haba establecido.
o
Hipotiroidismo
o
Enfermedad celaca no tratada
o
Sndrome de Cushing
o
Hiperandrogenismo suprarenal
o
Obesidad
V. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA

En vista de las mltiples causas, varias de ellas de diagnstico especializado se debe referir la paciente a
un especialista, de preferencia a dos, un Gineco-obstetricia y un Pediatra. Al hacer dicha referencia es
importante que se incluya la curva de crecimiento y desarrollo, la historia clnica pasada y la historia de la
pubertad de sus padres
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GUIA CLINICA: AMENORREA SECUNDARIA
Amenorrea secundaria.
II. CODIGO
912
III. DEFINICION
Amenorrea secundaria es la suspensin de la menstruacin por seis meses consecutivos o, cuando el
ciclo menstrual es ms prolongado que lo normal, esto es, una vez que la menstruacin ya se haba
iniciado
IV. DIAGNOSTICO
Excluir embarazo
Aumento de la prolactina srica
o
Galactorrea
o
Si hay aumento de la prolactina y amenorrea, debe investigarse el uso de medicamentos
antisicticos como las fenotiazinas y otros neurolpticos
o
Debe excluirse tumores del sistema nervioso central que afectan el sistema
hipotalmico/hipofisiario
o
La hiperprolactinemia sin una causa claramente establecida (lactancia, antisicticos) amerita
de investigaciones complejas
Niveles de tirotrofina srica (TSH) para la evaluacin inicial de la funcin tiroidea

o
Hipotiroidismo
o
Hipertiroidismo
Prueba de estimulacin con progesterona: se administra medroxiprogesterona 10 mg/dia/ 7-10 das.

o
Si ocurre sangrado dentro de 2 semanas despus de la ltima dosis, el nivel de estrgenos es
suficiente para estimular el endometrio. Si no ocurre sangrado, significa que el nivel de
estrgenos es bajo o que el endometrio no responde
o
Si no ocurre sangrado al estmulo de progestgeno, se debe determinar nivel srico de FSH y
LH (hormona folculo estimulante y hormona luteinizante)
Si FSH y LH resultan bajas

o
Se sospecha una causa hipotalmica/pituitaria
o
Si hay anorexia, la paciente se refiere a psiquiatra
o
Si la paciente es sedentaria o no hace ejercicio excesivo y el peso corporal es bajo y todo ello
no explica el problema de amenorrea con FSH y LH bajos, debe referirse a neurologa o
neuroendocrinologa para descartar tumores hipotalmico- hipofisario.
Si FSH y LH resultan elevadas, las posibilidades son:

o
Insuficiencia ovrica
o
Menopausia prematura (tendencia familiar)
o
Poliendocrinopata
o
Iatrogenia: ciruga, quimioterapia
Si FSH y LH resultan con valores normales.

o
Anomala en la respuesta endometrial
o
Presencia de adherencias intrauterinas, por ejemplo despus de un legrado (Sndrome de
Asherman)
o
Remitir a la especialidad correspondiente.
Causas sistmicas de amenorrea (usualmente no ocurre sangrado despus del estmulo con
progestgenos)
o
Hipertiroidismo
o
Hipotiroidismo
o
Insuficiencia renal
o
Insuficiencia heptica
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o
Enfermedad celiaca severa no tratada.
Si no ocurre sangrado despus del estmulo con progestgenos la paciente es normoestrognica

pero no ovula
o
La principal causa es estrs, en cuyo caso deben abordarse sus problemas de relaciones
interpersonales, desempleo, cambio de empleo, dificultad econmica, muerte de pariente, Etc.
o
Estas condiciones anteriores son transitorias y pueden tratarse con un ciclo de progestgeno
por tes meses.
En caso de ganancia obvia de peso, obesidad del tronco, acn e hirsutismo

o
Descartar sndrome de ovario poliqustico
o
Alteracin de la ovulacin por obesidad
o
Descartar sndrome de Cushing
o
Si hay signos claros de virilismo(alopecia, hirsutismo acentuado, crecimiento del cltoris o
cambio a voz ronca) y el nivel de testosterona srica est aumentado, la paciente debe ser
referida a un ginecologo. Esta paciente puede tener un tumor ovrico o suprarrenal productor de
andrgenos
V. TRATAMIENTO DE LA AMENORREA SECUNDARIA

Las causas son mltiples por lo cual el tratamiento debe dirigirse a la causa y debe hacerse por un
especialista capacitado
En el primer nivel se podr tratar solamente en la siguiente circunstancia
o
Cuando la causa es estrs, generalmente no es necesario ningn tratamiento hormonal, sin
embargo se puede hacer una prueba teraputica usando un ciclo de progestgenos por tres
meses
o
Cuando despus del estmulo con medroxiprogesterona o progesterona no ocurri
sangrado se puede administrar tres ciclos de pldoras anticonceptivas mixtas de estrgeno y
progestgeno, de eleccin:
LEVONORGESTREL + ETINILESTRADIOL 0.15 mg + 0.03 mg. Respectivamente,

tableta recubierta
Cantidad a prescribir:: Tres ciclos
El uso de progestgenos (progesterona y derivados) no est indicado para fines teraputicos. Su uso
es como estmulos para determinar si la causa es falla endometrial en respuesta al estmulo
(progestagnico) o deficiencia de hormonas FSH y LH.
VI. BIBLIOGRAFA
Anttila L. Gonadotrophins, insulin and androgens in women with polycystic ovarian disease. From the
Department of Obstetrics and Gynecology and the Department of Clinical Chemistry, University of
Turku, Finland 1993
Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med 2001;345(4):260-5
Dixon JM, Mansel RE. ABC of Breast Diseases : Symptoms assessment and guidelines for referral.
BMJ 1994;309:722-726
Helena Tinkanen, Amenorrhoea, Article ID: efm00535(025.014), , EBM Guidelines 8.5.2005 2006
Duodecim Medical Publications Ltd
Norman RJ, Flight IHK, Rees MCP. Oestrogen and progestogen hormone replacement therapy for
peri-menopausal and post-menopausal women: weight and body fat distribution. Cochrane Database
Syst Rev. 1999;(3):CD001018
Nugent D, Vandekerckhove P, Hughers E, Arnot M, Lilford R. Gonadotropin therapy for ovulation
induction in polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD000410
Santen RJ, Mansel R. Current Concepts: Benign breast disorders. N Engl J Med 2005; 353:275-285
2000;(3):CD000410.
Pgina 18
ATENCION DEL PARTO
Pgina 19

GUIA CLINICA: ATENCIN DEL PARTO/
PARTOGRAMA CON
CURVA DE ALERTA (CLAP/ OPS/ OMS)
I.
CODIGO:
O83 Otros partos nicos asistidos
O84 Parto mltiple
II.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
PARTOGRAMA CON CURVA DE ALERTA (CLAP-OPS/OMS)
Las curvas de alerta constituyen un recurso prctico para evaluar el progreso del parto de un caso
individual. Marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del
tiempo, en base a datos que incluyen 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar
precozmente ante aquellos casos que, al traspasar ese lmite, estn mostrando un enlentecimiento que
requiera mayor vigilancia para descartar una posible distocia. Brindan por lo tanto, tiempo suficiente para
permitir la correccin de la anomala en el propio lugar o para la referencia oportuna.
El partograma del CLAP, presenta la duracin de la dilatacin cervical de los 4 - 5 cm., hasta el final del
parto; para la elaboracin de estas curvas, fueron obtenidas de dos investigaciones prospectivas
realizadas por el CLAP sobre 1188 partos de bajo riesgo, de inicio y terminacin espontnea, sin
medicacin y con recin nacidos normales y vigorosos.
Para establecer las curvas patrn normales, se analizaron previamente algunas caractersticas de la
poblacin estudiada que pudiesen influir en la evolucin de la dilatacin. Se subdividi la muestra segn
paridad, posicin materna durante el trabajo de parto, y el estado de las membranas ovulares. Las
paridades se dividieron en nulparas (ningn parto previo) y multpara (uno o ms partos previos). La
posicin durante el perodo dilatante fue vertical (90 - 100% del tiempo sentada, parada o deambulando)
y la horizontal (100% en cama). Segn el estado de las membranas ovulares, a los 4 - 5 cm. de
dilatacin cervical, el grupo se subdividi en membranas integras o rotas. Se reconocen entonces cinco
patrones diferentes:
Tabla 1: Patrones poblacionales de acuerdo a caractersticas individuales.
POSICION
PARIDAD
MEMBRANAS
N
MATERNA*
OVULARES
1)
Horizontal
Multpara
Rotas
307
2)
Vertical
Todas
Integras
230
3)
Horizontal
Multpara
Integras
253
4)
Horizontal
Nulpara
Rotas
240
5)
Horizontal
Nulpara
Integras
158
N TOTAL
1188
*Posicin materna vertical contraindicada en membranas rotas
Grupo
Tabla 2: Valores de tiempo para la construccin de la curva de

alerta de la dilatacin cervical.
Posicin
Vertical
HORIZONTAL
Paridad
Todas
MULTIPARA
NULIPARA
Mb. Ovulares
Integras
Integras
Rotas
Integras
Rotas
10cm a parto
0:15
0:15
0:05
0:30
0:20
9 a 10 cm.
0:25
0:25
0:10
0:35
0:35
8 a 9 cm.
0:35
0:40
0:25
0:40
0:50
7 a 8 cm.
1:00
0:55
0:35
1:00
1:05
6 a 7 cm.
1:15
1:15
1:00
1:30
1:25
LB* a 6 cm.
2:10
2:30
2:30
3:15
2:30
*LB: Lnea de base sobre la cual se inicia la medida de la dilatacin cervical.
Corresponde a los 4 - 5 cm. de dilatacin.
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III.
PROCEDIMIENTO PARA GRAFICAR LA DILATACION CERVICAL EN EL PARTOGRAMA (Dilatacin

real)
El valor hallado en el tacto, se anotar con un punto ( ) en la interseccin de la abscisa (hora de
observacin) con la ordenada (dilatacin cervical en cm.). La unin de cada punto con el precedente
mediante una lnea, permitir dibujar la curva de dilatacin real. As, se seguir sucesivamente, con los
siguientes exmenes obsttricos hasta completarse el parto.
IV.
PROCEDIMIENTO PARA CONSTRUIR LA CURVA DE ALERTA EN EL PARTOGRAMA

Los datos para la construccin de la curva de alerta, fueron obtenidos desde los 4-5 cm. de dilatacin
cervical (primer punto confiable de partida para la medida del tacto). Por ello, la curva que se elija para
cada trabajo de parto se trazar a partir de que el mismo haya alcanzado o superado los 4-5 cm. de
dilatacin cervical (lnea de base).
Desde el punto en el cual la curva de dilatacin cervical (curva real) cruza la lnea de base, se comienza a
trazar la curva de alerta. Este punto de interseccin entre ambas curvas, ser el punto de partida (hora 0)
de la curva de alerta.
El mdico, a partir de este momento, puede elegir de la tabla adjunta al partograma los valores
correspondientes a las situaciones obstetricias arriba sealadas (Tabla 2). Una vez seleccionada la
alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la lnea de base, en el punto en que esta es
cruzada por la curva de dilatacin real, se marcarn los valores del patrn elegido, uniendo los puntos (
) demarcados con una lnea discontinua (----).
V.
SITUACIONES ESPECIALES PARA LA CONSTRUCCION DE LA CURVA DE ALERTA

Ante un ingreso tardo de una parturienta al registro, (con mas de 4 - 5 cm. de dilatacin cervical), la
hora cero (0) de la curva de alerta coincidir con la hora cero (0) de la curva de dilatacin real.
En el caso que, luego de haberse trazado la curva de alerta, una parturienta en el transcurso de la
labor, cambia alguna de las condiciones con las que lo inici (ejemplo: rotura de membranas
ovulares), se deber trazar una nueva curva de alerta considerando la nueva modalidad. El cambio
se efecta desde la curva de alerta trazada, en el punto de la dilatacin cervical en el cual se efectu
el cambio.
VI.
OTROS ELEMENTOS DEL PARTOGRAMA QUE AYUDAN A LA VIGILANCIA DEL PROGRESO DEL
PARTO Y LAS CONDICIONES MATERNO FETALES.
En la cuadricula central del partograma, adems de las curvas de dilatacin real y de alerta de la
dilatacin cervical, es posible registrar altura de presentacin, variedad de posicin, estado de
membranas ovulares, frecuencia de contracciones uterinas y frecuencia cardiaca fetal.
En la cuadricula inferior del partograma, se consideran la presin arterial, pulso, posicin materna,
intensidad de las contracciones, etc.
VII.
INTERPRETACION DEL PARTOGRAMA

Puesto que los patrones con los que se construye la curva de alerta, estn basados en el lmite extremo
de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo, la curva de dilatacin real, debe
mantenerse a la izquierda de la curva de alerta en la evolucin normal del parto.
Si la curva de dilatacin real cruza a la derecha de la curva de alerta, se deben realizar todos los
esfuerzos posibles para detectar causas de distocia y eventualmente corregirlas.
La prolongacin del trabajo de parto obedece habitualmente a una o varias de las causas siguientes:
Cuello inmaduro o patolgico
Hipodinamia uterina
Iatrognica (por sedantes o analgsicos)
Distocias de presentacin fetal
Desproporcin feto plvica
El trabajo de parto prolongado se suele asociar con agotamiento fsico materno, ansiedad creciente,
aumenta la frecuencia de ocurrencia de sufrimiento fetal y traumatismo obsttrico. La conducta y
decisiones basadas en la evolucin del parto, se resumen en el cuadro siguiente:
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CONDUCTA EN PERODO DILATANTE

Evolucin normal
Hiper - dinamia
Hipo - dinamia
Bradicardia fetal
Taquicardia
Bradicardia leve
Dips variables
Dips I con membranas integras
Parto prolongado
Hemorragia genital
Liquido amnitico meconial
VIII.
Observacin conservadora, sin maniobras ni

intervencin. Traslado a sala de expulsivo con
dilatacin completa.
tero - inhibicin.
Referencia a hospital.
Conduccin con oxitocina
Tratamiento del sufrimiento fetal (reanimacin
intrauterina)
Referencia a hospital
Decbito lateral y observacin
Control ms frecuente o monitoreo electrnico
continuo de FCF.
Reevaluar antecedentes de patologa cervical,
proporcin feto - plvica y contractilidad; corregir
hipo - dinamia; controlar en una hora. Si no
progresa, amniotoma; control en 2 horas; si no
progresa, cesrea (o referencia a hospital)
Segn normas especficas
Referencia a hospital
Control de FCF o monitoreo electrnico continuo
Referencia a hospital.
Recin nacido requiere atencin especializada
(Neonatlogo, UCIN)
PARTOGRAMA
Registre lo siguiente en el partograma:
Informacin sobre la paciente: Nombre completo, gravidez, paridad, nmero de historia clnica,
fecha y hora de ingreso, y la hora o el tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
Frecuencia cardaca fetal: Registre cada media hora.
Lquido amnitico: Registre el color del lquido amnitico en cada examen vaginal:
I: membranas intactas;
R: momento de la rotura de membranas;
C: membranas rotas, lquido claro;
M: lquido con manchas de meconio;
S: lquido con manchas de sangre.
Lnea de alerta: Se inicia la lnea a partir de los 4 cm de dilatacin del cuello uterino hasta el punto
de dilatacin total esperada, a razn de 1 cm por hora.
Lnea de accin: Es paralela a la lnea de alerta y 4 horas a la derecha de la misma.
Evaluacin del descenso mediante palpacin abdominal: Se refiere a la parte de la cabeza

(dividida en 5 partes) palpable por encima de la snfisis del pubis; se registra como un crculo (O) en
cada examen vaginal. A 0/5, el sincipucio (S) est al nivel de la snfisis del pubis.
No. de horas: Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inici la fase activa del trabajo de parto
(observado o extrapolado).
Hora: Registre el tiempo real.

Contracciones: Registre grficamente cada media hora, palpe el nmero de contracciones por 10
minutos y la duracin de las mismas en segundos.
Menos de 20 segundos:
Entre 20 y 40 segundos:
Pgina 22

Ms de 40 segundos:
Oxitocina: Cuando se utiliza, registre la cantidad de oxitocina por volumen de lquidos IV en gotas
por minuto, cada 30 minutos.
Medicamentos administrados: Registre cualquier medicamento adicional que se administre.
Pulso: Registre cada 30 minutos y marque con un punto ().
Presin arterial: Registre cada 4 horas y marque con flechas.
Temperatura: Registre cada 2 horas.
Protena, acetona y volumen: Registre cada vez que se produce orina
Pgina 23
PARTOGRAMA IHSS
Pgina 24
CONTROL PRENATAL
Pgina 25

GUIA CLINICA: CONTROL PRENATAL
I. CODIGO:
Z34
Supervisin de embarazo normal
Z34.0 Supervisin de primer embarazo normal
Z34.8 Supervisin de otros embarazos normales
Z34.9 Supervisin de embarazo normal no especificado.
NIVEL: II
II. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:
Es la evaluacin peridica clnica y laboratorial de la paciente embarazada, con fines educacionales preventivos
y curativos para asegurar la conclusin de la gestacin con el mximo beneficio para la madre y el recin
nacido.
III. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:
Antecedentes Patolgicos:
o
Diabetes.
o
Hipertensin.
o
Cardiopatas.
o
Infecciones: TBC, VIH/SIDA; Hepatitis B, etc.
Antecedentes Obsttricos con Riesgo:

o
bitos.
o
Cesreas.
o
Infertilidad.
o
Malformaciones Congnitas en hijo anterior.
o
Incompatibilidad Rh.
o
Perdida recurrente
Problemas Obsttricos actuales:

o
Macrosomia.
o
Embarazo mltiple.
o
Ruptura Prematura de Membrana.
o
Retardo del Crecimiento Intra Uterino.
o
Amenaza de Parto Pretermino.
o
Multiparidad.
o
Malformaciones congnitas
Otros:
o
Desnutricin.
o
Anemia.
o
Talla corta.
o
Alcoholismo.
o
Drogadiccin.
IV. SITUACION EPIDEMIOLOGICA:

En la poblacin asegurada se esperan unos 6,000 embarazos por ao, el 80 % de ellos sern de bajo riesgo o
sin riesgo. Los factores de riesgo se relacionan son la edad de la paciente, el numero de embarazos y las
enfermedades conexas.
V. MEDIDAS PREVENTIVAS:
Prevencion primaria:
Control prenatal del embarazo (historia clnica pre-natal).
Nutricin adecuada.
Vacunacin.
Control de las enfermedades conexas.
Promocin y Educacin para la Salud.
Planificacin familiar.
Pgina 26
Prevencion secundaria:
Diagnostico oportuno:
De los Factores de Riesgo del Embarazo:
o
Edad de la paciente.
o
Multiparidad.
o
Espaciamiento de los Embarazos.
o
Hemorragias.
o
Cesreas previas.
o
Embarazos mltiples.
o
Sndromes Convulsivos.
De las enfermedades conexas:
o
Hipertensin Arterial.
o
Diabetes.
o
Cardiopatas.
o
Infecciones Crnicas.
o
Discrasias sanguneas.
Otras que pongan en peligro la vida de la paciente y/o su producto.
Tratamiento especifico.
De las que correspondan.
VI. SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES:

El crecimiento del embarazo de acuerdo a la edad gestacional con la presencia de algunos
Sntomas relacionados con el embarazo.
VII. METODOS DE DIAGNOSTICO:
Anamnesis y examen fisico.
La deteccin de la presencia de signos y sntomas propios a cada factor de riesgo y/o enfermedad conexa.
Amenorrea o falla menstrual de 6 o ms semanas, presencia de signos positivos de embarazo, prueba de
embarazo positiva, ultrasonido con informe de embarazo.
SE UTILIZARA LA HISTORIA BASICA CLINICA PERINATAL y EL CARNET respectivo.
LABORATORIO:
(Deben realizarse desde el primer control prenatal y siguiendo las recomendaciones anotadas para cada prueba)
o
Hemograma (uno en cada mitad de la gestacin)
o
Grupo sanguneo y Rh
o
Examen general de orina
o
VDRL o RPR (uno en cada mitad de la gestacin)
o
General de heces
o
Glucemia en ayuno
o
Urocultivo (uno en cada mitad de la gestacin)
o
Citologa cervicovaginal
o
VIH (previa consejera)
o
Prueba de Sullivan (24-28 semanas)
o
Coombs indirecto (aplica a pacientes Rh negativas con pareja Rh positiva segn norma de
isoinmunizacion)
o
Ecografa (uno en cada trimestre segn norma de ecografa)
VIII. MEDIDAS TERAPUTICAS
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS.
Informacin para la salud.
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Se proveer a la paciente de cido flico 1 mg. va oral al da hasta las 14 semanas de gestacin y
posteriormente multivitaminas prenatales (cido flico 0.5 - 1 mg + hierro elemental 65 mg), las cuales se
suministrarn durante todo el embarazo. Las sales de hierro se agregarn cuando exista evidencia de anemia
por dficit de hierro. Despus del parto continuar con cido flico 1 mg durante 6 meses
Presentacin: cido flico 5 mg tabletas.
Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas.
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Presentacin: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental)
Presentacin: Vitaminas prenatales: Hierro elemental 65 mg + cido flico 1-5 mg. Se aceptan preparados
que adems contentan otras vitaminas y minerales en concentraciones dentro de los rangos establecidos en los
Anexos del Cuadro Bsico de Medicamentos
RECOMENDACIONES: Hacer nfasis en la importancia del cumplimiento de sus citas instruyndola sobre
cuidados personales, higiene y los beneficios de la lactancia materna. Deber irse conscientizando a la paciente
con respecto al mtodo de planificacin familiar que utilizar con su pareja posterior al nacimiento (referir
oportunamente a Trabajo Social en caso de Esterilizacin quirurgica)
INSTRUCCIONES ESPECIALES:
Deber ser llenado en la primera consulta el Carnet Perinatal (CP) y la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB)*.
Ambos documentos debern ser actualizados en cada visita con la informacin clnica (edad gestacional, presin
arterial, peso, talla, fondo uterino, movimientos fetales, frecuencia cardaca fetal, edema, sangrado) y laboratorial
(resultados de exmenes solicitados).
El mdico deber informar a las pacientes la importancia de acudir a las charlas educativas sobre: control
prenatal, parto, lactancia materna, cuidados del recin nacido, riesgo reproductivo y planificacin familiar.
Se insistir a la paciente que asista a cada control prenatal con su carnet y que lo porte y entregue cuando
acuda a Emergencia o al momento de su ingreso.
* Ver anexos
IX. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:
Citas para 7 Controles Prenatales durante su embarazo como mnimo o dependiendo de la patologa en
particular.
SEMANAS
Hasta las 30 semanas
De 31 a 36 semanas
De 37 a 41 semanas
No.
DE
CONTROLES
1 control cada 4
semanas
1 control cada 2
semanas
1
control
semanal
X. CRITERIOS PARA EL ALTA:

A los 36 semanas si lleva su control en clnica perifrica y referirla al Hospital de Especialidades
XI. INCAPACIDADES:
La incapacidad prenatal Mayor o igual de 15 das deber ser autorizada por Comit de Alto Riesgo, y la
misma de manera fraccionada cada 15 das de ser necesario.
42 das antes de la fecha probable de parto.
XII. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN:
Diagnostico precoz.
Tratamiento oportuno y Eficaz.
Seguimiento del paciente.
Referencia del paciente.
Alta de la Enfermedad.
Incapacidad Laboral Temporal.
Cumplimiento de las Normas.
Indicadores de los Protocolos.
XIII.
BIBLIOGRAFA:
Ginecologa y Obstetricia basada en evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002.
Compendio de Gineco Obstetricia. Jeannette S. Brown. 1996.
Manual Clnico de Obstetricia. Edgar Bofante Ramrez. 2000.
Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud 10 Revisin.
OPS/OMS. 1995.
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005.
Pgina 28
EMBARAZADA CON CESAREA

PREVIA
Pgina 29

GUIA CLINICA: EMBARAZADA CON CESAREA
PREVIA
I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD
Embarazada con cesarea previa.
II.
CODIGO
O75.7 Parto vaginal posterior a una cesrea previa
III.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD
Embarazo en la paciente con antecedente de uno o ms partos previos mediante operacin cesrea.
IV.
CLASIFICACION:
Por nmero de cesreas previas.
o
Una (1) cesrea previa.
o
Dos o ms cesreas previas.
o
Con o sin partos vaginales previos (con productos de 2500 gramos de peso o mas).
o
Con o sin complicaciones trans o postoperatorias (desgarro, infeccin).
Por causa de cesrea previa.
o
No modificable (estructural): Estrechez plvica, displasia de cadera, perineoplasta, etc.
o
Modificable (no persistente): Sufrimiento fetal agudo, presentacin fetal anmala, etc.
V.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS:

Falta de control prenatal.
Intervalo intergensico menor de un (1) ao desde la cesrea ultima previa.
Actividad uterina (espontnea, inducida / conducida) sin supervisin adecuada.
Rotura prematura de membranas sin inicio de actividad uterina.
Dolor plvico de base continua.
Datos de compromiso del bienestar fetal.
Dos o ms cesreas previas (contraindica parto vaginal).
Cesrea corporal (clsica) previa (u otro tipo de intervencin uterina), tambin contraindica el parto vaginal.
Presentacin fetal anmala.
Desconocimiento de tcnica de cesrea previa.
VI.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
El antecedente de cesrea previa se presenta como una de las tres primeras causas que motivan la realizacin
de una cesrea (cesrea iterativa).
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Durante el control prenatal:
Se deben discutir los riesgos y beneficios de un intento de parto vaginal comparado con la cesrea iterativa.
Estos incluyen:
o
Tiempo de hospitalizacin
o
Hemorragia
o
Infeccin
o
Dolor
o
Tiempo de recuperacin.
Deben revisarse las contraindicaciones para el parto vaginal. (Hemorragia antes del parto, ruptura prematura
de membranas, hipertensin arterial, enfermedad cardiaca maternal, Embarazo multiple, placenta previa.)
Debe aclararse a la gestante el riesgo de dehiscencia y/o rotura uterina y las consecuencias maternas y
fetales de estas complicaciones. El riesgo estimado de rotura uterina es aproximadamente de 1%, con un
10 - 25% de secuelas fetales adversas.
La mortalidad neonatal es rara, se presenta en 1 de cada 1000 intentos de parto vaginal despus de
cesrea, aumentando la probabilidad si hay ms de una ciruga uterina previa, induccin y/o conduccin
farmacolgica de la labor o macrosoma fetal.
Ninguna mujer embarazada con cesrea previa debe ser sometida a ensayo de labor de parto sin su
expreso consentimiento informado.
Pgina 30

VIII.
MTODOS DIAGNSTICOS:
Anamnesis y examen fsico.
Laboratorio clnico:
Hematolgico completo.
Grupo sanguneo y Rh.
VDRL y Serologa por VIH.
Imgenes
Ultrasonido
IX.
MEDIDAS TERAPETICAS
Medidas no farmacolgicas
Alternativas de manejo
Cesrea iterativa: Se considera esta opcin cuando la causa de la cesrea previa es de tipo no modificable.
En tal caso se programar electivamente la cesrea al alcanzar al menos las 38 semanas de gestacin. Se
hospitalizar en Sala de Embarazo Patolgico, en donde se realizaran (o revisarn) las pruebas de
laboratorio y gabinete necesarios previo a la ciruga. (ver requisitos para cesrea electiva).
Parto vaginal (expectativa): Opcin vlida de manejo cuando la causa de la cesrea previa es de tipo
modificable y no existen factores de riesgo asociados. Se esperar el inicio espontneo de la labor de
parto, hasta la semana 40. Es imprescindible discutir la opcin y preparar la paciente desde el control
prenatal. (ver condicionantes al parto vaginal despus de cesrea).
Cesarea iterativa (requisitos)

Se manejara como cualquiera otro procedimiento electivo, procurando desde las consultas prenatales realizar
los preparativos previos al procedimiento. Entre ellos, es preciso mantener:
o
Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes

(Mximo: 30 das)
Hematolgico completo
Grupo sanguneo y Rh
VDRL y Serologa por VIH.
Disposicin de sangre completa: Se recomienda mantener al menos dos (2) unidades disponibles en
quirfano el da programado de la cesrea.
Edad gestacional:
Con una (1) cesrea previa: 40 semanas
Con 2 o ms cesreas previas: 38 semanas
En cualquier momento entre las 37 y 40 semanas si inicia trabajo de parto espontneo.
Programacin anticipada del quirfano, con horario.

Hospitalizacin con 24 horas de anticipacin al procedimiento en Sala de Embarazo Patolgico, para
valoracin materna, fetal y revisin de requerimientos previos.
El da de la cesrea:
o
Ayuno previo de 8 horas.
o
Bao corporal completo y vestir ropa hospitalaria limpia.
o
Va venosa perifrica canalizada con Solucin Cristaloide.
o
Colocacin de Sonda Vesical (Foley) conectada a colector de orina.
o
Tricotoma de vello abdominal y supra pbico.
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PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA (Expectativa)
PACIENTES CANDIDATAS A PARTO VAGINAL CONTRAINDICACIONES AL PARTO VAGINAL
(Expectativa)
Una (1) cesrea segmentaria

transversa previa.
Pelvis clnicamente adecuada
Sin otra ciruga uterina
(miomectoma, histerotoma, etc.)
Mdico especialista disponible para
vigilancia activa y monitoreo de la labor de
parto, o para efectuar cesrea de urgencia.
Disposicin de quirfano, personal
de anestesia para efectuar cesrea
de urgencia.
Dos (2) o ms cesreas previas

Cesrea clsica, extensin en T
u otra ciruga uterina.
Pelvis estrecha.
Complicacin mdica u obsttrica
que excluye el parto vaginal.
Incapacidad para llevar a cabo
una cesrea de urgencia, bien por
falta de quirfano o personal
competente.
En Sala de Labor y Partos:

Los requisitos para un parto vaginal despus de cesrea incluyen:
Laboratorios actualizados: (Todas estas pruebas deben ser recientes (mximo: 30 das)
o
Hematlogico completo
o
Grupo sanguineo y Rh
o
VDRL y Serologia por VIH.
Disposicin de sangre completa (2 unidades)
Hospitalizacin (admisin) a Sala de partos al inicio de la actividad uterina (incluye fase latente de parto).
Monitoreo electrnico de frecuencia cardiaca fetal continuo.
Sala de partos con acceso a quirfano inmediato y a sala de reanimacin neonatal.
El mdico especialista (Gineco obstetra) supervisa la evolucin del parto y grafica las curvas de alerta y de
dilatacin cervical.
Recomendaciones generales para el manejo de la labor de parto en pacientes con cesrea previa:
Existe informacin limitada que sugiere que la Versin Ceflica Externa puede ser exitosa para pacientes
candidatas a parto vaginal despus de cesrea, tanto como para pacientes sin antecedente de cesrea
previa.
Se desaconseja el uso de prostaglandinas tanto para inducir madurez cervical como para induccin de labor,
debido al riesgo considerable de rotura uterina.
La oxitocina puede ser utilizada tanto para induccin como para conduccin de la labor de pacientes
candidatas a parto vaginal despus de cesrea. Este procedimiento debe ser supervisado en forma
continua.
Una vez iniciada la labor de parto, se recomienda el monitoreo electrnico continuo de la frecuencia cardiaca
fetal y las contracciones uterinas. El signo ms temprano de rotura uterina es el patrn no reactivo de la
frecuencia cardiaca fetal, que puede evolucionar a desaceleraciones variables de lenta recuperacin,
bradicardia o muerte fetal. Solo personal debidamente capacitado y familiarizado con las complicaciones
posibles del parto vaginal debe valorar el progreso del mismo.
Debido a que la rotura uterina puede ser catastrfica y evolucionar rpidamente, el parto vaginal despus de
cesrea debe ser intentado slo en centros hospitalarios con capacidad de respuesta a cuidado mdico de
emergencia.
La analgesia y anestesia epidural pueden ser utilizadas en forma segura durante el ensayo de labor de una
paciente con cesrea previa. El alivio del dolor, puede hacer que ms mujeres opten al intento de parto
vaginal. La evolucin y resultados son similares a las de pacientes sin analgesia epidural o con otros
mtodos de control de dolor. Raramente la analgesia epidural enmascara los signos o sntomas de rotura
uterina.
La necesidad de explorar la cavidad uterina, despus de un parto vaginal es controversial. La mayora de
dehiscencias asintomticas sanan sin intervencin; y no existe suficiente evidencia que indique que la
reparacin quirrgica de esta condicin modifique el resultado de gestaciones subsiguientes. La presencia
de sangrado importante con datos de hipovolemia, requiere la inmediata intervencin, con revisin y
reparacin de una cicatriz rota, as como de cualquier otro tejido blando lacerado.
Pgina 32
MEDIDAS FARMACOLGICAS:
Solucin dextrosa 5 %.
La induccin del trabajo por razones mdicas o el estmulo del trabajo en inercia uterina hipotnica, por la
infusin intravenosa de oxitocina;
o
Comience con 0.5-2 miliunidades/minuto por infusin continua intravenoso. El ritmo de la infusin
puede ser aumentado lentamente (1-2 miliunidades/minuto los incrementos en intervalo de 15-60
minutos) hasta que se establece el patrn requerido de la contraccin. El ritmo de la infusin debe ser
disminuido lentamente (1-2 miliunidades/minuto los decrementos en intervalos de 15-60 minutos)
cuando el trabajo se establece y se progresa a la dilatacin de 5-6 centmetro. Los pacientes con una
cerviz desfavorable pueden ser inducidos con ms eficacia usando incrementos
de 2
miliunidades/minuto cada 15 minutos.
o
Importante: Supervisin cuidadosa del ritmo cardaco fetal y de la motilidad uterino, para la
determinar la titulacin de la dosis (evite la inyeccin intravenosa durante trabajo); descontine
inmediatamente en hiperactividad uterina o seal de socorro fetal
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria.
Presentacin: DEXTROSA 5% solucin inyectable Bolsa 1000 ml
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria.
Analgesia epidural: ver protocolo de anestesia.
X.
COMPLICACIONES POSIBLES:
Relacionados con la anestesia:
Reacciones a los medicamentos.
Problemas respiratorios.
Relacionados con la ciruga:
Sangrado.
Infeccin.
Riesgos adicionales especficos de la cesrea son:
Infeccin de la vejiga o el tero.
Lesin del tracto urinario.
Lesin del feto.
XI.
CRITERIOS PARA EL ALTA:

MATERNOS: De acuerdo a evolucin puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post cesrea)
NEONATALES: Segn criterio de Neonatlogo
XII.
INCAPACIDAD:
No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de incapacidades del IHSS
establece una prorroga automtica de dos (2) semanas desde la fecha estimada de parto, sin perjuicio de la
incapacidad postnatal.
XIII.
INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN:

Diagnostico precoz.
Pgina 33
XIV.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:
ALGORITMO PARA DETRMINAR

Obtener
historia
LA POSIBILIDAD DE PARTO
VAGINAL DESPUES DE CESAREA
obsttrica
Parto vaginal
Contraindicado?
N
o
Control prenatal
Programar cesrea
S
i
Consejera
sobre
riesgos y
beneficios
Paciente
de parto vaginal
desea
Control prenatal
S
i
rutinario
intentar parto?
N
o
Vigilancia y
monitoreo de labor
Labor normal?
Control prenatal
S
i
N
o
Labor complicada
Cesrea iterativa
XV.
N
o
Parto vaginal
apropiado?
S
i
Parto vaginal
BIBLIOGRAFA:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/002911.htm
New Zealand Guidelines Group (NZGG). Care of women with breech presentation or previous caesarean
birth. Wellington (NZ): New Zealand Guidelines Group (NZGG); 2004.
Pgina 34
EMBARAZO MULTIPLE
Pgina 35

GUIA CLINICA: EMBARAZO MULTIPLE
I.
Embarazo mltiple
II.
CODIGO
O30 Embarazo mltiple
III.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo.
IV.
Desarrollo simultneo de ms de un feto en la cavidad uterina.
V.
CLASIFICACION:
Existen los embarazos monocigticos (25%): cuando ambos fetos derivan de la fecundacin de un vulo
por un solo espermatozoide, compartiendo el mismo material gentico.
Estn tambin los embarazos dicigticos (75%): cuando ambos fetos derivan de la fecundacin de dos
vulos por dos espermatozoides.
Los fetos unidos derivan de una divisin tarda (mayor del da 13 post concepcin) en el embarazo
monocigtico
VI.
VII.
VIII.
IX.

Los embarazos mltiples ocurren en forma natural.
Los inductores de la ovulacin y la fertilizacin in Vitro han aumentado la incidencia de embarazos
mltiples.
Los monocigoticos ocurren independientemente de la raza edad materna, estado nutricional y factores
ambientales.
Los dicigoticos si se ven ms frecuentemente en mujeres de edad avanzada, con historia familiar de
gemelos dicigticos y en la raza negra.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA
El embarazo gemelar doble es el ms frecuente, presentndose con una incidencia de 1 en 80-120 nacimientos.
El embarazo monocigotico tiene una tasa constante entre razas a travs del mundo, en cambio el dicigotico varia
de acuerdo a razas, siendo mas frecuente en la raza negra.
MEDIDAS PREVENTIVAS:
Estn orientadas a prevenir las complicaciones.
Hierro elemental 120 mg y acido flico 5 mg al da va oral durante todo el embarazo.
o
Presentacin hierro HIERRO (como fumarato) 200mg. ( 65mg hierro elemental), tableta.
o
Cantidad a prescribir hierro: 30 tabletas mensual
o
Cantidad a prescribir cido flico 30 tabletas de 5 mg por mes
SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES:
Antecedentes familiares de embarazos mltiples o de tratamientos con inductores de ovulacin.
Quejas de Hipermesis gravdica o de excesiva ganancia de peso.
Palpacin de polos o partes fetales mltiples.
Cabeza fetal pequea en relacin con el tero.
tero ms grande para el tiempo de gestacin. (clave diagnstica)
Se escucha mas de un corazn fetal con el Doppler
X.
MTODOS DIAGNSTICOS
La historia clnica y el examen fsico son la base de la sospecha. El pilar diagnstico es la Ecografa obsttrica
XI.
PRUEBAS DE IMGENES
Ecografa obsttrica:
Primer trimestre: confirmar diagnstico, nmero de fetos, valora cigocidad, malformaciones fetales
mayores.
Segundo trimestre: crecimiento fetal, malformaciones fetales; nmero, topografa y madurez placentaria;
Pgina 36
cantidad de lquido amnitico. Para valoracin fetal: ecografa Doppler de vasos uterinos, placentarios y
fetales (a partir de semana 28) y ecografa estructural (entre la semana 18 y 24).
Tercer trimestre: valora crecimiento fetal (cada 2-3 semanas segn necesidad), madurez placentaria,
cantidad de lquido amnitico.
Monitoreo fetal electrnico (a partir de 32 semanas).
XII.
PRUEBAS LABORATORIALES
Los enumerados en la norma de control prenatal), con nfasis en algunos de ellos por la mayor incidencia de
enfermedades asociadas:
Hemograma (cada trimestre)
General de orina (cada trimestre)
Albuminuria (cada trimestre)
Prueba de Sullivan (24-28 semanas)
Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico (en caso necesario). En su defecto prueba de Clements.
XIII.
NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS

Al detectarse se controlar cada 4 semanas durante primeras 20 semanas, cada 3 semanas hasta semana 28,
cada dos semanas hasta la semana 34 y semanal hasta finalizar embarazo.
XIV.
MEDIDAS TERAPEUTICAS
Durante el control prenatal se enfatizara en lo siguiente:
Aumentar horas de sueo
Disminuir tareas de esfuerzo
Dieta hipercalrica e hiperproteica
Proscripcin de relaciones sexuales en el ltimo trimestre
Medidas farmacologicas
No se utilizarn los tocolticos de forma rutinaria sino en base a criterio mdico segn indicacin. (Ver Gua
Clnica de Induccin y Conduccin del trabajo de parto)
Los corticoides se utilizarn en pacientes con riesgo inminente de parto pretrmino.
La forma de terminacin del parto vara segn la ubicacin de los gemelos.
Para el manejo del parto se seguirn las Normas Nacionales de Atencin a la Salud Materno
Neonatal:
o
Monitoreo fetal mediante auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal
o
Verificar la presentacin del primer feto:
Si es presentacin de vrtice-vrtice, se permite al trabajo de parto progresar como en un
parto nico.
Si es presentacin de nalgas, se realizara cesrea.
Si cualquiera de los fetos esta en situacin transversa, realice una cesrea.
Tres o ms fetos es indicacin absoluta de cesrea.
o
Colocar una pinza en el cordn y no intentar extraer la placenta hasta el nacimiento del ltimo feto.
o
Inmediatamente despus del parto del primer feto:
Determinar la situacin y presentacin del otro feto a travs de la palpacin abdominal.
Verificar si hay prolapso del cordn o si las membranas estn intactas.
o
Verificar la presentacin del otro feto.
Si es de Vrtice
Si la cabeza no esta encajada, manipule la cabeza hacia la pelvis con las manos sobre el
abdomen, si es posible.
Si las membranas estn intactas, rmpalas con un amniotomo o pinza.
Si las contracciones son inadecuadas despus del nacimiento del primer feto, se conduce el
trabajo de parto con oxitocina para producir buenas contracciones.
Si el parto no se produce despus de 2hr de buenas contracciones, o si hay irregularidades en
la frecuencia cardiaca fetal se realiza un cesarea.
Si es situacion Transversa:
Se realizara cesarea.
o
En las mujeres con embarazo gemelar en trabajo de parto entre las 28 y 37 semanas se indicara
tero inhibicin.
o
En mujeres con embarazo mltiple a trmino con mas de dos fetos y trabajo de parto activo se
realizara una cesarea.
Pgina 37

o
o
Se realizara manejo activo del tercer periodo del parto.

Se usar de forma profilctica:
OXITOCINA: Dosis 10 unidades IM al nacimiento del segundo gemelo y el abordaje activo de
ese perodo.
Cantidad a prescribir: 2 Amp.
INDICACIONES DE CESREA:
Antecedente de cesrea, primer feto en presentacin podlica, primer feto en situacin transversa, segundo feto
en situacin transversa o presentacion pelvica, gemelos monoamniticos, restriccin del crecimiento intrauterino,
sndromes transfusionales, prematuros (menores de 34 semanas). Tambin se realizar cesrea en condiciones
especiales como ser: placenta previa, miomectomas previas, sufrimiento fetal, prolapso de cordn, prueba de
trabajo de parto negativa, ruptura prematura de membranas sin trabajo de parto.
En embarazos de alto nmero fetal siempre se realizar cesrea. Puede intentarse un nacimiento va vaginal
cuando ambos fetos se encuentren en presentacin ceflica, a partir de la semana 34 y con malformaciones
incompatibles con la vida.
En el trabajo de parto se debe controlar la dinmica (puede utilizarse oxitocina de forma cuidadosa en casos de
hipodinamia), conservar la integridad de las membranas ovulares salvo que exista la indicacin de amniorrexis e
idealmente el trabajo de parto debe ser monitorizado.
Durante la fase expulsiva se debe tener especial atencin con respecto a la ligadura del cordn umbilical.
Nacido el primer nio se vigilar la cantidad de prdida sangunea y la frecuencia cardiaca del segundo nio, a
fin de descartar un desprendimiento prematuro de placenta. Se proceder a la ruptura artificial de las
membranas de la segunda bolsa, y se asistir el parto del segundo gemelo.
Puede administrarse oxitocina con el objeto de que su expulsin no exceda de 30 minutos y prevenir las posibles
hemorragias del tercer perodo del trabajo de parto.
XV.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES

El riesgo fundamental del embarazo mltiple atae a los fetos; la mortalidad perinatal es cuatro veces mayor en
los embarazos mltiples que los nicos, y se debe a un aumento de la mortalidad neonatal principalmente por
prematurez.
La mortalidad materna es ms elevada (el doble) debido sobretodo a hemorragias posparto y trastornos
hipertensivos. Las repercusiones y complicaciones se dividen:
Maternas: las asociadas al gran volumen uterino sobre el sistema digestivo, respiratorio y cardiovascular.
Anemia e hiperemesis gravdica.
Obsttricas: amenaza de aborto y aborto, amenaza de parto pretrmino (hasta en un 50%), polihidramnios,
ruptura prematura de membranas, placenta previa, trastornos hipertensivos del embarazo, DPPNI, distocias de
contractilidad, distocias de presentacin y hemorragia posparto.
Fetales: restriccin de crecimiento intrauterino, prematurez, malformaciones fetales, sndromes transfusionales
fetales y muerte fetal.
XVI.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Toda embarazada con diagnostico de embarazo mltiple a termino y trabajo de parto debe ser ingresada de
inmediato a sala de labor y parto.
XVII.
CRITERIOS PARA EL ALTA

Al tener evidencia de estabilidad hemodinmica y ausencia de complicaciones.
XVIII.
INCAPACIDADES
Prenatal (6 semanas previo a fecha de nacimiento). Valorar necesidad de incapacidad fraccionada en casos
especiales. Postnatal: 42 das
XIX.
RECOMENDACIONES
Control estricto de embarazo para identificar factores de riesgo asociados, educando a paciente y aplicando
medidas teraputicas mencionadas.
XX.
BIBLIOGRAFIA
Secretaria de Salud Honduras. Normas Nacionales de Atencin de Salud Materna-Neonatal- Embarazo
Mltiple 2005 paginas 93-98. Tegucigalpa 2005.
Editors Threatened of premature labour Article ID: ebm00560 (026.020) 2006 Duodecim Medical
Publications Ltd. 2006
Pgina 38
EMBARAZO PROLONGADO
Pgina 39
GUIA CLINICA: EMBARAZO PROLONGADO

I.
Embarazo prolongado
Sinnimos: Embarazo postermino
Postdatismo
II.
CODIGO: 048
III.
Gestacin cuya duracin rebasa las 42 semanas o 294 das calculados a partir de primer da del ltimo perodo
menstrual. No se debe confundir con post - madurez, hipermadurez o dismadurez, el cual es un trmino
peditrico - neonatal que describe al nio(a) nacido de un embarazo postrmino.
IV.
CLASIFICACION:
Con compromiso de la funcin placentaria
Sin compromiso de la funcin placentaria
V.

Edades maternas extremas
Paridad (nulparas)
Factores genticos (recidiva?)
Malnutricin materna
Anomalas congnitas fetales: osteognesis imperfecta, anencefalia, Sd. Potter, insuficiencia adrenal.
Hipotiroidismo materno
Uso de AINES
VI.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA:
Frecuencia por definicin
o
Por Amenorrea:
7.5%
o
Por ultrasonido precoz:
2.5%
o
Por amenorrea + ultrasonido:
1%
De 4 a 11% de las gestaciones se asocian con amenorrea prolongada.
La mitad de las amenorreas prolongadas son embarazos prolongados.
20 a 40% de los embarazos prolongados se asocian a Sndrome de post-madurez neonatal (poblacin de
riesgo --- Sndrome de Clifford.)
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
No se describen
VIII.
SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES

CARACTERISTICAS CLINICAS DEL RECIEN NACIDO POSTMADURO:
Impregnacin de meconio en piel y uas
Piel arrugada, descamacin
Mirada alerta
Escaso panculo adiposo.
IX.
MTODOS DIAGNSTICOS
ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO:
CLINICO: Determinacin de la amenorrea calculada por la fecha de ltima menstruacin. Cobra validez
cuando rene las caractersticas de certeza, seguridad y confiabilidad.
CLINICO + ULTRASONIDO: La concordancia de ambos parmetros de medida es quiz el mtodo de
mayor confiabilidad para el clculo de la edad gestacional. Cuando existe discordancia entre amenorrea y
la edad sonar (ultrasonido temprano: < 20 semanas), y si no existen factores de riesgo para alteracin del
crecimiento, se establecer la duracin del embarazo mediante la edad sonar (teniendo en cuenta su
margen de error)
POSNATAL: Estimacin de edad gestacional por caractersticas fsicas del recin nacido (Mtodo de
Pgina 40

Capurro, Dubowitz).
IMGENES
ULTRASONOGRAFICO (Perfil bofisico): Mediante la determinacin de la edad sonar, cuya confiabilidad guarda
relacin con la precocidad de su realizacin. En trminos generales, practicado antes de las 20 semanas de
gestacin el margen de error estimado por ultrasonido es de +/- 1 semana.
X.
MEDIDAS TERAPETICAS:
Tendencia conservadora:
Define el momento de la interrupcin de acuerdo al grado de madurez cervical (Indice de Bishop) y a los
resultados de las pruebas de vigilancia fetal.
Implica la corroboracin previa de bienestar fetal conservado.
Las condiciones para una conducta conservadora incluyen:
Manejo intra hospitalario despus de las 42 semanas.
Sin patologa mdica materna, obsttrica y/o fetal.
Vigilancia fetal:
o
ARMF (4 veces al da)
o
USG PBF (2 veces por semana) El ndice de lquido amnitico (ILA) debe ser mayor de 5 cm, para
indicar un volumen de lquido amnitico normal, Grado de Madurez de la placenta, Anormalidades
Fetales.
o
NST (cada 48 hrs, si es reactivo), Se considera reactiva si hay dos aceleraciones de ms de 15
latidos, por ms de 15 segundos en un trazado de 20 minutos (2).
o
Prueba con contraccin (OCT).
o
Registro cardio-toco-grama (CTG)
Tendencia intervencionista:
Plantea la interrupcin del embarazo, independientemente de cualquier condicin obsttrica o fetal. Se propone
la induccin del parto al alcanzar la semana 42.
XI.
PRONOSTICO MATERNO: No esta comprometido por el embarazo prolongado.
PRONOSTICO PERINATAL: Puede asociarse a las siguientes complicaciones:
o
Asfixia intra parto
o
Aspiracin de liquido amnitico meconial
o
Trauma obsttrico
o
Muerte fetal/ neonatal
XII.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Definir tendencia de manejo de acuerdo a disposicin de recursos y tecnologa
Comenzar estudios de vigilancia fetal a partir de la semana 41
Hospitalizacin al cumplir 42 semanas.
XIII.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

No se realizar manejo ambulatorio del embarazo prolongado.
XIV.

MATERNOS: De acuerdo a evolucin puerperal (24 horas post parto; 48 a 72 horas post cesrea)
NEONATALES: Segn criterio de Neonatlogo
XV.
INCAPACIDAD
No aplica otorgar prorroga de incapacidad prenatal, dado que el reglamento de incapacidades del IHSS
establece una prorroga automtica de dos (2) semanas desde la fecha estimada de parto, sin perjuicio de la
incapacidad postnatal.
Pgina 41
XVI.

Diagnostico precoz.
XVII.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPEUTICO:
XVIII.
BIBLIOGRAFA
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005
http://www.saludcapital.gov.co/secsalud/noticias/GUIA%204.%20%20ATENCION%20DEL%20EMBARAZO
%20PROLONGADO.pdf
Pgina 42
ENDOMETRIOSIS
Pgina 43
GUIA CLINICA: ENDOMETRIOSIS

I.
Endometriosis
II.
CDIGO
N 80.9
III.
DEFINICIN
Presencia de tejido endometrial (glndula y estroma) fuera del tero. Es una enfermedad estrgeno-dependiente
y usualmente no se encuentra despus de la menopausia.
IV.
CLASIFICACIN
Sociedad de fertilidad Americana, para clasificar segn la extensin
V.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

Teoras:
Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919).
Induccin del mesnquima indiferenciado por sustancias qumicas liberadas del endometrio uterino (Merril,
1966).
Teora trasplantativa (Sampson, 1921).
Mllerosis, o defecto en el desarrollo: la diferenciacin o la migracin de los componentes celulares de los

conductos de Mller (Redwine, 1988).
Tejido endometrial se encuentra en sitios afuera de la cavidad uterina que inducen una reaccin
inflamatoria crnica.
o
Focos superficiales en las superficies peritoneales
o
Focos profundos (>5mm) en los ovarios, en el rea entre la vagina y el recto (endometriosis
rectovaginal) y en la vejiga o el intestino, tambin la literatura describe otros sitios por ejemplo mucosa
nasal y crvix.
La patogenia no est clara; el tejido endometrial puede migrar a travs de las trompas de falopio hacia la
cavidad peritoneal, o las clulas peritoneales se pueden transformar y ser similares al tejido endometrial.
Adicionalmente al estrgeno producido por los ovarios, los focos endometriosicos por si mismos sintetizan
estrgenos y prostaglandinas que mantienen la condicin.
Pgina 44
VI.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA
La endometriosis se encuentra en mujeres en edad de reproduccin; 10% de las mujeres en edad
reproductiva, 5% en mujeres que han sido esterilizadas y en un 25% de las pacientes con problemas de
infertilidad.
La endometriosis es estrgeno dependiente y los sntomas usualmente no se observan despus de la
menopausia.
En los individuos afectados, el sistema inmune normal se encuentra trastornado haciendo posible que la
endometriosis se desarrolle.
El riesgo de endometriosis es de 7 veces si un pariente tiene la condicin.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Los anticonceptivos orales en dosis cclicas bajas utilizadas en pacientes pos operadas reducen
significativamente las recurrencias despus del ao, pero no despus de 2 a 3 aos.
VIII.
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES

El signo ms comn es la dismenorrea que inicia varios das antes del inicio del sangrado menstrual.
Dispareunia o dolor inducido por la vibracin.
Disuria, dolor al defecar y sangre en las heces.
Sangrado uterino anormal
Infertilidad
Masas abdominales bajas
Los sntomas usualmente son cclicos; en los casos severos de la enfermedad el dolor es continuo.
IX.
LABORATORIO Y GABINETE
Durante la evaluacin ginecolgica se palpa una sensibilidad en los ligamentos posteriores y laterales del
tero, el tero es sensible al movilizarse y en algunos casos se puede observar una endometriosis azulada
en la vagina.
Valoraciones por ultrasonido no van a revelar focos superficiales pero si quistes endometriales ovricos, por
ejemplo, se pueden encontrar endometriomas.
El diagnostico puede ser verificado por laparoscopia pero los sntomas no siempre se correlacionan con los
hallazgos.
Si la paciente tiene dolor al miccionar o durante la defecacin se sugiere una cistoscopia o sigmoidoscopia.
Una resonancia magntica es necesaria solo para diagnosticar los focos profundos.
X.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Adenomiosis
Tumores ovricos
Infecciones del tracto urinario
Constipacin y fisuras anales
Sndrome del colon irritable, cistitis intersticial
Causas esquelticas
Causas psicosomticas.
XI.
En la endometriosis se debe tratar el dolor o la infertilidad; no es posible tratar ambas simultneamente.
No existe un tratamiento curativo.
El objetivo de la farmacoterapia es el de prevenir la accin de los estrgenos en el tejido endometrial y as
disminuir el tamao de los focos endometriosicos. Los sntomas van a regresar en la mitad de los pacientes
cuando el tratamiento sea retirado.
El objetivo del tratamiento quirrgico es el de remover cualquier endometrio ectpico y restaurar la anatoma
normal.
Tratamiento del dolor:
Las drogas anti-inflamatorias no esteroideas son la medicacin de primera eleccin en los casos moderados
(D).
Los contraceptivos orales combinados (C) suprimen la actividad ovrica. Pueden usarse en ciclos o
continuamente sin descanso en periodos de 3-6 meses.
Pgina 45

Una administracin continua de progestgenos (C) (acetato de medroxiprogesterona 10-50mg/da
(Endometriosis leve o moderada: medroxiprogesterona 10 mg, 3 veces al da, durante 90 das consecutivos,
comenzando el primer da del ciclo o 150 mg cada 3 meses por 6 meses, dentro de los primeros 5 das del ciclo
menstrual) suprimen la actividad ovrica.
Los dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel suprimen al endometrio y parcialmente la
actividad ovrica (B).
Los agonistas GnRH producen un estado hipo-estrogenico correspondiente a la menopausia, debido a los
sntomas menopusicos y el riesgo de osteoporosis, la medicacin se recomienda por un periodo de medio
ao solamente (en terapias prolongadas, se agrega sustitucin estrgeno-progestgeno para prevenir los
efectos adversos).
Pueden ser ANTIGONADOTROPINA
DANAZOL 200 mg. capsula

Leve: 200-400 mg / da VO dividido dos veces al da
Moderada a grave: 800 mg / da VO dividido dos veces al da
Generalmente durante 6 meses, puede continuar hasta 9 meses
Gonadotropinas liberadoras de hormonas anlogas
Goserelina (Como acetato) Base 3.6 mg Jeringa prellenada, con sistema de seguridad.
Dosis: Goserelina 3.6 mg implante SC cada 28 dias
Tratamiento por 6 meses. Coloque en la pared abdominal superior
Los inhibidores de la aromatasa (Anastrozol) (la aromatasa es el sistema enzimtico que interviene en la
conversin de andrgenos a estrgenos en las clulas de la capa granulosa del ovario y as, reducen la
retroalimentacin negativa a nivel hipotalmico hipofisiario e incrementa los niveles de hormona folculo
estimulante y la aparicin de folculos ovricos, se ha demostrado que la enzima aromatasa est presente
en los implantes endometriales, siendo indicativa de la sntesis de estrgenos) previenen la sntesis
estrogenica extra ovrica y puede usarse en pacientes jvenes en combinacin con algn anticonceptivo
oral y despus de ciruga radical o menopausia con medicamento nico. Esta terapia todava es
parcialmente experimental.
La remocin laparoscpica de los focos endometriosicos claramente disminuye el dolor (B)).
La terapia hormonal posoperatoria reduce los riesgos de recurrencias (B).
El tratamiento quirrgico no es til en 20% de las pacientes y la enfermedad recurre en un 20-30% de las
pacientes en 5 aos.
En las endometriosis muy severas, la histerectoma y ooforectomia, de ser necesaria, as como la reseccin
de la vejiga urinaria o del colon se deben considerar.
Tratamiento de la endometriosis en una paciente con infertilidad:

Los medicamentos hormonales usados para el manejo del dolor van a prevenir que la mujer pueda concebir
por lo que no se recomiendan para aquellas pacientes con problemas de infertilidad.
La laparoscopia est indicada si se sospecha endometriosis en pacientes con problemas de infertilidad.
El tratamiento laparoscpico de la endometriosis moderada aumenta las probabilidades de un embarazo (C).
Remover la capsula de un endometrioma ovrico (>4cm) mejora las probabilidades de embarazo y
disminuye el riesgo de recurrencias.
El tratamiento quirrgico de la endometriosis severa puede mejorar las probabilidades de embarazo.
Si la infertilidad es prolongada o la enfermedad es muy avanzada, la fertilizacin in vitro est recomendada.
El embarazo causa una disminucin de los sntomas y en algunos casos los sntomas incluso pueden
desaparecer despus del parto.
XII.
COMPLICACIONES
Dolor plvico crnico
Sub oclusin intestinal
Infertilidad.
XIII.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION

Dolor
Crecimiento tumoral
Infertilidad
XIV.
SEGUIMIENTO
En consulta externa, citas mensuales durante 6 meses y con tratamientos hormonales combinados o inhibidores
del GnRH, este control se prolongara segn criterios mdicos.
Pgina 46

XV.

La paciente egresara del hospital si se le realizo histerectoma entre 24 y 48 horas despus y cuando su
condicin clnica este estable con hemoglobina mayor de 10 g/dl.
XVI.
EQUIPO DE ELABORACION
Departamento de Gineco-obstetricia
XVII.
FECHA
Febrero del 2011
XVIII.
BIBLIOGRAFIA
Giudice LC, Kao LC. Endometriosis. Lancet 2004 Nov 13-19; 364(9447):1789-99. PubMed
Farquhar C. Endometriosis. BMJ 2007 Feb 3; 334(7587):249-53. PubMed
Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, DHooghe T, Dunselman G, Greb R, Hummelshoj L, Prentice A,
Saridogan E. ESHRE guidelines for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod
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Sagsveen M, Farmer JE, Prentice A, Breeze A. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for
endometriosis: bone mineral density. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4):CD001297. PubMed
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PubMed
Vercellini P, Somigliana E, Vigan P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosisassociated infertility: a pragmatic approach. Hum Reprod 2009 Feb;24(2):254-69. PubMed
ANEXOS
Pgina 47
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Y EMBARAZO
Pgina 48
GUIA CLINICA: INFECCIN DE VAS URINARIAS

EN EL EMBARAZO
I.
Infeccin de vas urinarias en el embarazo
II.
CDIGO
O23
III.
OBJETIVO
Deteccin y control de las infecciones urinarias y embarazo para reducir la morbimortalidad neonatal.
IV.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Es la colonizacin y proliferacin microbiolgica del tracto urinario con o sin expresin clnica, durante el
embarazo.
El diagnstico se define por la presencia en cultivo de orina por ms de 100,000 UFC/ml de un mismo germen.
El diagnstico es clnico-microbiolgico, por lo cual es indispensable el urocultivo con antibiograma.
V.
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
INFECCION URINARIA BAJA.
La clnica para una infeccin urinaria baja es la presencia de: disuria, polaquiuria, pujo y tenesmo vesical y
urgencia miccional.
INFECCION URINARIA ALTA.

En la pielonefritis encontramos: dolor lumbar clico, fiebre, escalofros, sudoracin y sintomatologa asociada
como ser nauseas y vmitos.
BACTERIURIA ASINTOMATICA.
La bacteriuria asintomtica se caracteriza por ausencia de sintomatologa en presencia de un urocultivo positivo.
VI.

Cambios fisiolgicos en el tracto urinario de mujeres embarazadas
Dilatacin de los urteres y pelvis renales
Disminucin de la peristalsis ureteral
Aumento del volumen urinario en los urteres (de 2-4 ml, a ms de 50 ml). Este fenmeno produce una
columna lquida continua que ayuda a la propagacin de la infeccin desde vejiga hasta rin
Disminucin del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento
capacidad vesical y disminucin de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el
estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestacin.
Hipertrofia de la musculatura longitudinal del urter
El pH urinario est elevado durante el embarazo, especialmente por la excrecin aumentada de bicarbonato.
El pH elevado favorece la multiplicacin bacteriana.
VII.
SITUACION EPIDEMIOLOGICA.
Existen varias formas evolutivas de la enfermedad: Infeccin aguda, cuadro clnico caracterizado por 10-15
das de evolucin; Infeccin subaguda: evolucin comprendida entre 15-30 das; Infeccin crnica: persistencia
por perodos iguales o mayores a un mes. Recidiva: cuando ocurre un nuevo episodio clnico con un intervalo
asintomtico entre ambos, desarrollando el mismo germen en los cultivos, generalmente existe una infeccin
urinaria alta. Reinfeccin: cuando ocurre un nuevo episodio clnico, con un intervalo asintomtico entre ambos,
desarrollando un nuevo germen en el urocultivo.
VIII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Controles prenatales regulares salvo exacerbacin del proceso que requiera estrecha observacin en
hospitalizacin.
Ingesta adecuada de lquidos.
Medidas higinicas: Aseo corporal, etc.
Pgina 49
IX.
Control de la infeccin genital y gastro intestinal.

Control de factores relacionados con las infecciones urinarias.
Ejercicio fsico.
Promocin y educacin para la salud.

Cistitis
Sndrome vesical
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Fiebre acompaada o no de otra sintomatologa
Pielonefritis
Sndrome vesical
Disuria
Polaquiuria
Nicturia
Tenesmo vesical
Fiebre en agujas
Dolor lumbar
Puo percusin lumbar positiva
Dolor en reas suprapubica en zona del trayecto uretral
X.
XI.
XII.
METODOS DIGNOSTICOS; LABORATORIO Y GABINETE:

Examen general de orina
Urocultivo
Hemograma
Velocidad de eritrosedimentacin
Protena C reactiva
Ecografa renal (en caso necesarios)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Vaginitis.
Uropatia obstructiva.
Fstulas.
Apendicitis.
Colitis.
Amenaza de aborto.
Enfermedad plvica Inflamatoria.
Dorsalgia
Tratamiento mdico
El pilar del tratamiento lo constituir la antibioticoterapia, que se iniciar luego de tomar las muestras para
general de orina y urocultivo. Se valorara cambio de antibitico segn resultado de antibiograma y evolucin
clnica. Se iniciar un antibitico bactericida de amplio espectro como ser:
Ampicilina a dosis de 500 mg. cada 6 horas por 7-10 das o Cefalexina 500 mg. cada 6 horas por 7-10 das.
La Amoxicilina podr utilizarse a dosis de 500 mg. cada 8 horas por 7-10 das.
En casos de infecciones altas (pielonefritis) se podrn usar: ampicilina 1-2 gramos IV cada 6 horas,
Gentamicina a dosis de 160 mg. IV o IM al da o Ceftriaxone 1 gramo IV cada 12- 24 horas. La duracin del
esquema la determinar la evolucin clnica de la infeccin, pero podr usarse esta terapia por 5-7 das y luego
continuar con terapia oral hasta completar 10-14 das..
En casos de recidivas se podr utilizar Nitrofurantona 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del embarazo.
Agregar vitamina C a dosis de 500 mg. VO cada 8 horas
Presentacin: AMOXICILINA (como trihidrato) Base 500 mg cpsula
Dosis: 500 mg. cada 8 horas por 7-10 das.
Cantidad a prescribir: 21 30 capsulas.
Pgina 50

Presentacin: AMPICILINA (sdica) Base 1g polvo para inyeccion Fco 5ml
Dosis: 1-2 gramos IV cada 6 horas. La duracin del esquema la determinar la evolucin clnica de la infeccin,
pero podr usarse esta terapia por 5-7 das y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14 das
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento
Presentacin: CEFTRIAXONA (como sal sdica) Base 1g polvo para inyeccion uso IV Fco o ampolla.
Dosis: 1 gramo IV cada 12- 24 horas por 5-7 das La duracin del esquema la determinar la evolucin clnica de
la infeccin, pero podr usarse esta terapia por 5-7 das y luego continuar con terapia oral hasta completar 10-14
das
Presentacin: NITROFURANTOINA 100mg cpsula con microcristales
Dosis: 100 mg. VO cada 12 horas por el resto del embarazo.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para el tratamiento.
Aunque la gentamicina no se contraindica absolutamente durante el embarazo, no debe ser considerado de
libre riesgo dado su potencial ototxico. La relacin riesgo/beneficio debe ser considerada.
GENTAMICINA 80 mg cada 12 horas IM o IV durante 5 das o 160mg IM dia durante 5 dias..
Presentacin: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solucion inyectable Fco o amp. 2ml.
Cantidad a prescribir: 5 Fcos o ampollas de 2 ml o segn necesidad.
XIII.
XIV.
COMPLICACIONES POSIBLES
En casos de progresin de la infeccin puede llegar a establecerse un absceso renal o perirenal (raros),
anemia, deterioro de la funcin renal con insuficiencia renal aguda o dao parenquimatoso permanente con
progresin a la insuficiencia renal crnica. Aproximadamente 20% de las embarazadas con pielonefritis y fiebre
alta se desencadena el parto prematuro.
CRITERIOS DE HOSPITALIZCION
Estado general afectado.(Fiebre)
Amenaza de Aborto y/o Parto Pretermino
Resistencia a la terapia de antibiticos orales.
Litiasis renal.
Intolerancia de la va oral para los medicamentos.
Inmunosupresin.
XV.
SEGUIMIENTO DE PACIENTES: RECOMENDACIONES

Insistir a la paciente en la realizacin peridica de exmenes de orina y urocultivo cuando sean necesarios,
adems promover una dieta rica en lquidos y residuos para evitar la constipacin y promover un buen flujo
urinario.
XVI.
CRITERIOS DE ALTA.
Al ceder por 48 horas cuadro febril.
XVII.
INDICACIONES DE MONITORIA Y DE EVALUACION

Urocultivo postratamiento y cada 4-6 semanas hasta el nacimiento.
XVIII.
INCAPACIDADES
De acuerdo al cuadro clnico o criterio mdico.
XIX.
EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS

Departamento de ginecologia y obstetricia ihss la granja . mdc.
XX.
FECHA DE ELABORACION:
SEP 2011
XXI.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Pgina 51
British National Formulary Copyright BMJ Publishing Group Ltd and RPS Publishing 2006. All rights
reserved
Clinical Pharmacology Copyright 2007
Clinical Pharmacology Copyright 2007 Gold Standard Inc. Last revised: 3/9/2004 7:54:00 PM
Fisterra gias clinicas (2002) , Infecciones Urinarias en Adulto .Francisco Molina , Milagros Diaz, Cristina
Viana Zulaica .
Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal . Xose Luis Alvarez Prieto.18
de abril 2005.
Infac, vol .12 N 9 Azaroa /Arendua . 2004. pag 43 .
Infeccin urinaria y embarazo,diagnostico y terapeutica. Revista de post grado .de la via catedra de
medicina. N 155, marzo 2006 . Dra Hilda lorena Alvarez, Dr Juan de la Cruz Echeverria
Manual imper, mexico ,(2002) cap . infecciones urinarias y embarazo .
Protocolos clinicos s-e-i-m-c IV infeccion urinaria .J Mensa .Hospital clinic i provincial, Barcelona.
Pgina 52

GUIA CLINICA: TUBERCULOSIS PULMONAR Y
EMBARAZO
I.
Tuberculosis pulmonar y embarazo
II.
CODIGO
O98.0 Tuberculosis que complica el embarazo, el parto y el puerperio
III.
Enfermedad Infecciosa, comunicable curable, usualmente crnica, producida por Mycobacterium tuberculosis y
con amplia distribucin mundial, caracterizada por la formacin de tejido granulomatoso en las reas afectadas.
La infeccin puede afectar cualquier rgano de la economa, principalmente los pulmones.
IV.
Estados clnicos de la Tuberculosis
Infeccin o primoinfeccin
Tuberculosis latente.
Enfermedad
o
Tuberculosis primaria progresiva
o
Tuberculosis de reactivacin endgena
o
Tuberculosis de preinfeccin exgeno
Secuelas
V.

La Tuberculosis es producida por el Mycobacterium tuberculosis , el cual es un bacilo aerobio estricto,
ligeramente curvo; es intracelular , su caracterstica distintiva , compartida con todas las mico bacterias es
acido-alcohol resistencia.
VI.
En los ltimos anos se ha observado un aumento de los casos de tuberculosis. Esto se debe a mltiples
factores, como el deterioro socioeconmico, el hacinamiento, la desnutricin, el abandono de los tratamientos, la
resistencia bacteriana y las enfermedades inmunolgicas, particularmente el SIDA.
Grupos de riesgo:
Bajo nivel socioeconmico
Alcoholismo y drogadiccin
Inmunodeficiencias, VIH positivo, SIDA
Contacto con paciente tuberculoso
Hacinamiento
Estancia intrahospitalaria prolongada
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
BCG
En nuestro medio contamos con la vacuna BCG, la que ofrece proteccin contra las formas graves de la
enfermedad principalmente en nios.
Quimioprofilaxis
La quimioprofilaxis puede ser primaria, que tiene por objeto evitar la primoinfeccin tuberculosa en personas con
riesgo de contagio, y secundaria, que pretende evitar que el infectado desarrolle la infeccin tuberculosa.
Se administrara a pacientes segn positividad de la pruevade tuberculina:
PPD>5mm: Infectados por HIV, nios sin BCG contactos recientes de enfermos baciliferos.
PPD>10mm: Diabetes Mellitus, tratamiento inmunosupresor prolongado, gastrectoma, malabsorcion cronica,
Insuficiencia renal cronica, Linfomas, Leucemias, nios < de 4 aos, sin BCG sin contacto reciente con
baciliferos, nios con BCG contacto reciente con baciliferos.
El medicamento de eleccin ser Isoniazida, en casos de Hepatotoxicidad se utilizara Rifampicina. La dosis
recomendada en adultos es de 300 mg/da, y 5mg/Kg/da en nios, durante 6 meses excepto en los pacientes
VIH positivos, donde se recomiendan 12 meses de profilaxis.(ver presentacin en seccin de tratamiento).
Pgina 53

VIII.
IX.

La tuberculosis primaria es por lo general asintomtica
La tuberculosis pulmonar, es de inicio insidioso, con astenia, adinamia, malestar general, prdida de peso, tos
productiva crnica, fiebre leve, hemoptisis (en enfermedad cavitaria), escalofros y otros sntomas de acuerdo al
rgano afectado.
METODOS DIAGNOSTICOS
Laboratorio clnico
o
Baciloscopa de Essputo
o
Cultivo de esputo
Imgenes
o
Radiografia de trax (cuando hay duda clnica o del estudio bacteriolgico, recordando su efecto
sobre el feto )
Patologa
o
Reaccin inflamatoria de tipo granulomatoso
o
Material caseoso
Inmunolgica (PPD): recomendadas en personas de alto riesgo

INTERPRETACION:
< 5 mm:
Negativa
> 5 mm:
Positiva
> 15 mm:
Adulto sano, con BCG
> 10 mm:
Adulto sano, sin BCG o que haya sido vacunado con BCG y sea contacto de un
Bacilifero.
enfermo
La PPD (+) es diagnostica de infeccin, no de enfermedad

La PPD (-) no descarta la tuberculosis (ej: TB-miliar, inmunosupresin).
En pases de baja prevalencia, donde dominan las formas primarias de la enfermedad, la PPD y los Rayos-X de
trax constituyen los mtodos diagnsticos bsicos. En cambio, en pases con alta prevalencia como el nuestro,
el diagnostico se basa en la deteccin en el esputo, de bacilo cido-alcohol resistente (BAAR), siendo esta un
prueba simple, efectiva, de bajo costo y sencilla en su realizacin. Ante la duda, se cuenta con las otras pruebas
para verificacin.
Una baciloscopia positiva es diagnostica de TBC (en nuestro medio) y no debe esperarse resultado de cultivo
para dar inicio al tratamiento. Sin embargo, el diagnostico definitivo (estndar de referencia) es el cultivo
positivo.
Una limitante en el proceso de diagnostico, es el relativo bajo valor de especificidad de la baciloscopia. Este
hecho, frente a un incremento de la infeccin por VIH/SIDA hace necesario reorientar los recursos y enfoques en
el diagnostico.
X.
MEDIDAS TEAPEUTICAS
Terapia armacologica antifimica
MEDICAMENTO
DOSIS Adulto
PRESENTACION
Isoniacida (INH)
300 mg
100 mg tabletas
Etambutol
1200 mg
400 mg tabletas
Rifampicina
600 mg
300 mg tabletas
Piracinamida
1.5 a 2 g
500 mg tabletas
Estreptomicina: No debe utilizarse durante el embarazo (ototoxicidad irreversible, nefrotoxicidad), es
remplazado por el Etambutol.
Pgina 54

PRIMERA FASE:
RIF + INH + PZA + ET
(Dosis diaria por 2 meses).
SEGUNDA FASE:
RIF (800) + INH (600)
(Dos veces por semana por 4 meses)
Se agrega Piridoxina (25 mg/ da) como complemento
Presentaciones disponibles:
Isoniazida 100 mg tableta ranurada
Etambutol (Clorhidrato) Base 400 mg tableta recubierta
Pirazinamida 500 mg tableta
Rifampicina 100 mg / 5 ml suspensin oral Fco 60 ml
Rifampicina 300 mg. cpsula
Finateramida Isoniazida 75 mg + Rifampicina 150 mg + pirazinamida 400 mg Tableta (Programa de la
Secretara de Salud)
Refina Isoniazida 200 mg + Rifampicina 150 mg, Tableta (Programa de la Secretara de Salud)
Estos medicamentos son proporcionados por Programa Anti- TB.
Intervenciones especficas de manejo durante el embarazo, parto y puerperio:
De la embarazada con sospecha de TBC:
Ingreso a sala, en aislamiento si es bacilifera
Dieta corriente hiperproteica
Reposo en cama en decbito lateral izquierdo
Laboratorios
o
Biometra hematica completa
o
Tipo sanguneo y Rh
o
Glicemia, electrolitos, protenas totales y fraccionadas
o
Nitrgeno de urea y cratinina
o
Pruebas de funcionalidad heptica
o
Serologia VIH
o
Prueba PPD (de acuerdo a riesgo)
o
BAAR esputo y pigenos
Cultivo de esputo por micobacterias
Rayos X de trax, con proteccin abdominal
Oxigeno complementario (si condicin de paciente es grave)
Nebulizaciones con Salbutamol en casos de broncoespasmo sobre agregado
Consulta con Medicina Interna, Medicina Preventiva, Neumologa
Monitoreo electrnico fetal (para gestaciones > de 34 semanas)
Ultrasonido Obsttrico
Antipirticos (acetaminofen) en caso de fiebre
Antifimicos en esquema bifsico, supervisado por Medicina Preventiva
Egreso con referencia a consulta prenatal de alto riesgo, Medicina Preventiva-Epidemiologa
Del recin nacido:
El manejo se fundamenta en la prevencin o el tratamiento de la infeccin
La infeccin congnita es infrecuente.
El riesgo de desarrollar TBC en el primer ano de vida es de 50% para un hijo de madre tuberculosa, si no se
toman medidas preventivas
En el puerperio:
La madre no bacilifera puede amamantar a su hijo
La paciente bacilifera debe ser ordeada, y la leche ser suministrada al recin nacido por cuchara o taza
(bibern?). Se podr iniciar lactancia a pecho despus de cumplir tres semanas completas de tratamiento.
Se administran antitusivos y mascara protectora durante el amamantamiento
Durante el puerperio puede administrarse Estreptomicina, de acuerdo a las normas de tratamiento
nacionales.
Tuberculosis y anticoncepcin
En pacientes en tratamiento con Rifampicina, la efectividad de los anticonceptivos orales suele ser mas baja, por
lo que se recomienda cambio de mtodo contraceptivo.
Pgina 55

XI.
BIBLIOGRAFAS.
Farga V. La conquista de la Tuberculosis, Rev Chilena. Enf Resp, 2004; 20(2); 101-108.
Pgina 56

GUIA CLINICA: VAGINOSIS BACTERIANA EN EL
EMBARAZO
I.
Vaginosis bacteriana en el embarazo
II.
CDIGO
O23.5
III.
DEFINICION
Es la enfermedad del tracto genital bajo ms comn en mujeres en edad reproductiva en
embarazadas, la causa ms prevalente de secreciones vaginales ftidas.
embarazadas y no
Microbiologa:
La flora vaginal normal consiste en bacterias aerbicas y anaerbicas, predominando el Lactobacillus (95% de
las bacterias presentes). El lactobacilo se cree provee defensa contra las infecciones, en parte por mantener un
pH acido en la vagina y asegurando la presencia de perxido de hidrogeno en el ambiente genital. La vaginosis
bacteriana es un sndrome polimicrobiano resultando en la concentracin disminuida de lactobacilos y un
aumento en las bacterias patognicas (principalmente anaerbicas o microaerophilos). Estos organismos
incluyen Gardnerella vaginalis, especies de Mobiluncus, Bacteroides y Prevotella y especies de Mycoplasma.
Se ha asociado con un nmero significativo de complicaciones obsttricas y ginecolgicas, como parto
pretrmino, ruptura prematura de membranas, aborto espontanea, coroamnionitis, endometritis postparto,
infecciones de herida quirrgica, infecciones postquirrgicas y enfermedades inflamatorias plvicas.
IV.
CLASIFICACION
Vaginosis bacteriana
Tricomoniasis
Candidiasis vulvovaginal
Vulvovaginitis
V.

La causa de la alteracin bacteriolgica no es totalmente comprendida, pero se ha asociado con mltiples
compaeros sexuales, duchas vaginales, ausencia de lactobacilos vaginales y todava no es claro si la vaginosis
bacteriana resulta de la adquisicin de un patgeno sexualmente transmisible pero aquellas mujeres que nunca
han sido activas sexualmente rara vez se ven afectadas.
VI.
La vaginosis bacteriana es muy comn, la prevalencia depende de la poblacin. En estudios de pacientes de
clnicas privadas, la prevalencia es de 4 a 17%, en consultorios ginecolgicos (mayor proporcin de pacientes de
bajo ingresos y sin seguro) es del 23%. En estudiantes universitarias la prevalencia es del 4 a 25%, ha sido
hasta del 61% en mujeres atendidas en clnicas de enfermedades de transmisin sexual. En mujeres
embarazadas se ha documentado similares prevalencias a la poblacin no embarazada desde un 6 a 32%.
Existen diversos factores de riesgo para adquirir la vaginosis bacteriana, se ha asociado a raza, tabaco,
actividad sexual y duchas vaginales. Es ms comn en mujeres negras, fumadores, sexualmente activas y
pacientes quienes utilizan duchas vaginales.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
En embarazadas sintomticas, se recomienda las pruebas y tratamiento de la vaginosis para la resolucin
de los sntomas. Los criterios diagnsticos son los mismos para las embarazadas y las no embarazadas. (IA)
El tratamiento de los compaeros masculinos no ha demostrado ser beneficioso en prevenir la recurrencia
de la vaginosis bacteriana.
Mujeres con alto riesgo de parto pretrmino se pueden beneficiar con tamizaje de rutina y tratamiento de
vaginosis bacteriana. (I-B)
A pesar de estas asociaciones el tamizaje y el tratamiento en estudios a gran escala de mujeres con riesgo
bajo de complicaciones obsttricas no fueron capaces de demostrar una reduccin en la incidencia de la
prematurez. El Preventive Service Task Force en el 2001 concluyo que la evidencia era insuficiente para
recomendar el tamizaje de rutina de las mujeres con alto riesgo de un parto pretrmino por una vaginosis
Pgina 57
VIII.
IX.
X.
bacteriana y no recomendaban tamizaje de las mujeres embarazadas asintomticas con un riesgo

promedio. Las guas canadienses de transmisin sexual no recomiendan el tamizaje o el tratamiento de
mujeres de bajo riesgo o asintomticas pero hay evidencia que apoya el tamizaje y el tratamiento de las
mujeres con alto riesgo entre las 12 y 16 semanas de gestacin.
Un flujo homogneo, blanquecino, no inflamatorio que cubre las paredes vaginales. Acompaado de olor a
pescado
La secrecin vaginal es comn durante el embarazo y puede ser fisiolgica. Se recomienda el tamizaje de
infecciones del tracto genital bajo (vaginal y cervical) si se diagnostica la vaginosis se debe dar tratamiento.
Es un sndrome que puede ser diagnosticado clnicamente y microscpicamente. Los criterios son los mismos
para la poblacin embarazada como para la no embarazada. El diagnostico clnico se realiza si 3 de los 4
siguientes signos estn presentes:
Secrecin vaginal homognea
pH vagina mayor de 4.5
Deteccin de clulas clue (clulas epiteliales vaginales con un recubrimiento de bacterias que obscurecen
los bordes perifricos) en un medio salino
olor a aminas despus de agregar hidrxido de potasio
El frotis de la secrecin vaginal (gram) es el mtodo diagnostico microbiolgico ms usado para detectar la
vaginosis bacteriana.
XI.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Enfermedades de Transmisin sexual
Uretritis
Cervicitis
Infeccin por chlamydia
Vaginosis bacteriana
El tratamiento ya sea con antibiticos va oral o vaginales es aceptable para lograr la cura de la vaginosis en
mujeres embarazadas sintomticas quienes tienen un riesgo bajo de complicaciones obsttricas. (I-B)
El tratamiento para la prevencin de las complicaciones obsttricas debe ser con Metronidazol 500 mg VO BID
por 7 das o Clindamicina 300 mg VO BID por 7 das. El tratamiento tpico no est recomendado. (I-B)
No hay evidencia que el metronidazol sea teratogenico y su uso se considera seguro durante el embarazo. Los
agentes tpicos no se recomiendan porque las tasas curativas son similares a aquellas observadas con
tratamiento va oral, no se han demostrado ser eficaces para prevencin de parto pretrmino. Se debe repetir los
exmenes un mes despus del tratamiento para asegurar que se logro la cura.
Tricomoniasis
Las mujeres que se infectan presentan un flujo difuso, mal oliente, color amarillo-verdoso junto a una irritacin
vulvar. Algunas mujeres tambin presentan sntomas mnimos o son sintomticas.
Su tratamiento es Metronidazol 2 g VO, QD o 500 mg VO, BID por 7 das. (B)
Identifique y trate todos los contactos. (B)
Evite el coito hasta finalizar el tratamiento y no presentar sntomas. (B)
Candidiasis vulvovaginal:
Clotrimazol 1% crema vaginal con aplicador, una por las noches por 7 das
Clotrimazol 500 mg tableta u ovulo vaginal, uno por las noches por 7 das
Se recomienda evitar los irritantes como productos perfumados y la ropa sinttica ajustada.
Vulvovaginitis
Eritema extenso, edema, excoriaciones y formacin de fisuras
Terapia tpica con Fluconazol 150 mg VO por 7-14 das o en 2 dosis secuenciales (despus de 72 h). (D)
XII.
COMPLICACIONES
Complicaciones obsttricas y ginecolgicas, como parto pretrmino, ruptura prematura de membranas, aborto
espontanea, coroamnionitis, endometritis postparto, infecciones de herida quirrgica, infecciones postquirrgicas
y enfermedades inflamatorias plvicas.
Pgina 58

XIII.
XIV.

Infeccin severa o de difcil manejo
SEGUIMIENTO
Las pruebas deben ser repetidas un mes despus del tratamiento para asegurar que se logro la cura
definitiva. (III-L)
Las visitas de seguimiento no son necesarias si los sntomas desparecen, siendo que la recurrencia de la
vaginosis bacteriana es inusual, debe recomendarse a las pacientes otra visita al centro de salud si los
sntomas recurren o no se alivian.
XV.
CRITERIOS PARA ALTA

Al haber remisin del cuadro clnico
XVI.
XVII.
Febrero del 2011
XVIII.
BIBLIOGRAFIA
Yudin, M., Money, D., Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy, SOCG CLINICAL
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vaginosis in pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003;188:7528.
Pgina 59
HEMORRAGIAS DEL PRIMER

TRIMESTRE
Pgina 60

GUIA CLINICA: ABORTO
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
ABORTO
II. CODIGO:
O20.0
O02.0
O02.1
O03:
O04:
O05:
O06:
O07:
O08:
Amenaza de aborto
Huevo anembrionado
Aborto diferido
Aborto espontneo
Aborto medico (legal y teraputico)
Otro aborto
Aborto no especificado
Intento fallido de aborto
Complicaciones consecutivas al aborto
COMPLICACIONES
Incompleto sptico
Incompleto complicado con hemorragia
Incompleto complicado por embolia
Incompleto con otras complicaciones especificadas o no
Incompleto sin complicaciones
Completo o no especificado sptico
Completo con hemorragia excesiva o tarda
Completo con embolia
Completo con otras complicaciones especificadas o no
Completo sin complicaciones
III. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD
Prdida o expulsin parcial o total de los productos de la concepcin antes de las 22 semanas de gestacin, o
peso fetal menor de 500 gramos.
IV. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
Amenaza de aborto: Sangrado y/o dolor, sin modificaciones cervicales y actividad cardiaca presente en el
feto
Aborto diferido: Muerte fetal sin sangrado ni dolor plvico
Aborto en curso: Los productos de la concepcin se localizan en canal endocervical (excluye embarazo
ectpico cervical)
Aborto inevitable: Incluye la rotura prematura de membranas antes de las 20 semanas de gestacin
Aborto incompleto: Expulsin parcial de productos de la concepcin.
Aborto completo: Expulsin total de los productos de la concepcin
Aborto inducido: legal, teraputico y criminal
Huevo anembrionado: Saco gestacional mayor de 20 mm de dimetro, sin estructura embrionaria en su
interior.
Aborto habitual: Tres (3) perdidas gestacionales de primer trimestre consecutivas. Incluye tambin 5
prdidas en forma alterna.
V. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS
Causas maternas
Infecciosas: virales, bacterianas, parasitarias
Enfermedades crnicas: colagenopatias, tiroideas, hipertensin, diabetes mellitus, etc.
Traumas
Desnutricin
Hormonales: deficiencia de progesterona
Anomalas estructurales del aparato reproductor
Causas fetales
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Cromosomopatas
VI. SITUACION EPIDEMIOLOGICA

Segunda causa de egresos hospitalarios
Primera causa de intervencin quirrgica (legrado uterino)
Frecuencia 10-15% de embarazos.
VII. MEDIDAS PREVENTIVAS
Incluyen aspectos educativos dirigidos a la poblacin en etapa reproductiva, con nfasis en:
Control preconcepcional
Riesgo reproductivo
Planificacin familiar.
VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES
Antecedente de Amenorrea
Sangrado transvaginal, metrorragia
Dolor plvico
tero aumentado de tamao, blando y sensible al tacto.
Dilatacin de canal cervical, cuello permeable
Prdida de lquido amnitico
Identificacin de productos ovulares expulsados.
Galactorrea y supresin espontnea de sntomas presuntivos de embarazo
Sntomas y signos asociados a complicaciones: fiebre, shock, etc.
IX. METODOS DIAGNOSTICOS
Laboratorio clnico
Prueba de embarazo positiva
Fraccin Beta-HCG Seriada
Progesterona srica
Imgenes
Ultrasonido plvico para valoracin de vitalidad embrio-fetal (amenaza de aborto vrs aborto diferido)
Patologa
De productos expulsados y los obtenidos por curetaje uterino.
X. MEDIDAS TERAPEUTICAS
Medidas farmacolgicas.
Reposicin de volumen: Con cristaloides o transfusin sangunea, cuando el caso lo amerita.
Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis nica, si la madre es Rh-negativa, con datos de incompatibilidad
conyugal (o desconocida)
Presentacion: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml
Cantidad a presecribir: 1 jeringa prellenada.
El tratamiento para Amenaza de aborto ser conservador, recomendando la no realizacin de actividades
arduas, relaciones sexuales. Si se detiene el sangrado continuar seguimiento por la consulta externa, de
persistir se evaluara vitalidad fetal o se descartara un embarazo ectpico.
Aborto inevitable:
Si el embarazo es menor de 12 semanas:
Oxitcina: 20 UI en 500 ml de suero glucosado al 5%
Presentacin: Oxitocina sinttica 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.
Cantidad a prescribir: 4 ampollas.
O se utilizara:
Misoprostol 400 mcg V.O.
Presentacin: MISOPROSTOL 100mcg tableta
Cantidad a presecribr: 4 tabletas
Si el embarazo es de mas de 12 semanas:
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Aguardar la expulsin espontnea de los productos de la concepcin, de ser necesario iniciar oxitocina a la dosis
indicada.
Realizar Legrado despus de la expulsin de los productos de la concepcin
Aborto incompleto:
Sangrado leve, menos de 12 semanas: se extraern los productos de la concepcin que protuyen a travs del
cuello uterino, si el sangrado fuera profuso realizar legrado.
Si el embarazo es mayor de 12 semanas: se utilizara Oxitocina a la dosis ya indicada.
Aborto Completo: no requiere ningn tipo de intervencin.
Aborto sptico: se iniciaran antibiticos previo a la realizacin de cualquier procedimiento , considerando que
la flora encontrada en la
Primera Eleccin:
Gentamicina 80 mg I.V cada 12 horas
Presentacin: GENTAMICINA (como sulfato) Base 40mg/ml solucin inyectable 2ml.
Cantidad a prescribir: 2 Fco.
Metronidazol: 500 mg I.Vcada 8 horas
Presentacin METRONIDAZOL 5mg/ml (500 mg) solucin inyectable bolsa 100 ml
Cantidad a prescribir: 3 Fco
Segunda eleccin:
Clindamicina 600 mg IV c/ 8 horas + Gentamicina: 80 mg IV c/ 12 horas
Presentacin: CLINDAMICINA (como fosfato) Base 150 mg/ml solucin inyectable Amp o Fco 2-6 ml
Cantidad a prescribir: 1 fco 6 ml.
Manejo quirrgico.
Extraccin de restos ovulares del canal endocervical, mediante pinza de Forester. Este procedimiento debe
realizarse en la sala de emergencia, para reducir la magnitud del sangrado.
Curetaje uterino: Mediante aspiracin endouterina (AMEU) o legrado instrumental.
Histerectoma abdominal, para casos de aborto sptico complicado con perforacin y/o tromboflebitis plvica
sptica.
Indicaciones dietticas:
Nada va oral, para preparacin a manejo quirrgico
Referencia a clnica de Planificacin Familiar
Intervalo nter gensico recomendado: 6 meses.
XI. COMPLICACIONES POSIBLES
Shock sptico, pelviperitonitis, tromboflebitis plvica sptica
Hemorragia
Perforacin uterina (iatrognica)
Muerte.
XII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Inestabilidad hemodinmica
Hemorragia
Dilatacin cervical, retencin de restos
Aborto habitual
Sospecha o confirmacin de aborto sptico
Domicilio lejano o limitacin de transporte.
XIII. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe referirse:
Con un mtodo para seguimiento, o para iniciar planificacin familiar.
A control clnico en consultorio de ginecologa general, 1 semana despus de legrado.
A clnica de control prenatal (con gineclogo) en plazo no mayor de 1 semana despus de egreso, si
continua embarazada.
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XIV. CRITERIOS DE ALTA

Estabilidad clnica y hemodinmica
48 horas sin fiebre
Hemoglobina > 9 g/ Dl.
XV. INCAPACIDAD
Aborto no complicado: 7 das mas al alta
Aborto sptico:
10 das mas al alta
Con histerectoma:
30 das totales
XVI. BIBLIOGRAFAS.
Atencin obsttrica de emergencia. JHPIEGO-MNH. Octubre 2003.
Clasificacin estadstica internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE-10):
OPS/ OMS. 1992
Lindsey J, Rivera V, Missed Aborion. Evidence medicine, January 3, 2007.
Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel institucional.
Puschck E. First-trimester pregnany loss, Evidence Medicen, june 2006.
Secretaria de Salud-DGRP. 2005
Trupin. S. Abortion. Evidence medicen. July 2006.
Pgina 64

GUIA CLINICA: EMBARAZO MOLAR
I.
Embarazo molar
II.
CODIGO: O01
Mola hidatiforme
III.
Degeneracin qustica de las vellosidades coriales, que abarca la placenta y el resto del complejo ovular.
Sinnimos: Enfermedad Trofoblstica Gestacional, Mola vesicular, Mixoma placentario, Mola hidatiforme.
IV.
CLASIFICACION
Clasificacin de la enfermedad
o
Mola total: Involucra todos los tejidos del complejo ovular.
o
Mola parcial: Compromete solo una porcin del trofoblasto, con presencia o no de embrin.
La clasificacin clnica esta basada en la predominancia de sintomatologa.

o
Hemorrgica
o
Txica
o
Hipertrfica
o
Atrfica
o
Corioadenoma destruens
o
Coriocarcinoma
V.
Edad materna: Menor 20 aos y sobre todo mayor de 40.
Desnutricin
Bajo nivel socioeconmico
Embarazo molar previo
VI.
La frecuencia media calculada oscila en uno por cada 2 mil embarazos.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
No se describen
VIII.

Altura del fondo uterino mayor para la edad gestacional
Ausencia de latidos fetales
Presencia o no de sangrado (metrorragia) con o sin expulsin de vesculas
Masas plvicas bilaterales (ovarios con quistes teca - luteinicos)
Hiperemesis gravdica
Toxemia gravdica hipertensiva antes de las 20 semanas de gestacin.
IX.
MTODOS DIAGNSTICOS
Anamnesis y examen fsico
Clnicos:
Valorar estado general, palidez, hidratacin.
Signos vitales
Motivo de consulta habitual es el sangrado transvaginal luego de un periodo de amenorrea o retraso menstrual.
La exploracin ginecolgica pone de manifiesto metrorragia con o sin evidencia de expulsin de quistes
hidatdicos. El tero se palpa significativamente mayor a lo esperado por la amenorrea y es posible palpar el
agrandamiento de los ovarios.
Son sntomas comunes y variables en los casos de tumores gestacionales:
Exceso de nauseas y vmitos
Dolor abdominal
Hipertensin
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Laboratorio clnico
o
Hemograma.
o
Tipo sanguneo y RH
o
Cuenta completa de la clula de sangre con las plaquetas: La anemia es una complicacin mdica
comn, al igual que el desarrollo de un coagulopatia.
o
Funcin de coagulacin: Funcin de coagulacin de la prueba para excluir el desarrollo de un
coagulopatia o para tratar uno si est descubierto.
o
h-CG srica: Su titulacin con valores mayores de 1.000.000 UI / l plantea diagnstico presuntivo de
embarazo molar. Su determinacin es tambin posible en orina de 24 horas. Su mayor utilidad radica
como marcador de actividad trofoblstica despus de concluido el tratamiento (se debe negativizar en
un plazo no mayor de 8 semanas).
o
Pruebas de Funcin Tiroidea.
Imgenes
o
El ultrasonido plvico posibilita el diagnstico de certeza en la casi totalidad de los casos. La imagen
tpica ocupante de la cavidad uterina muestra un patrn en panal de abejas o de queso gruyere.
Tambin es posible la visualizacin de los quites teca - lutenicos en los ovarios.
o
Rayos X de Trax y Crneo, por sospecha de coriocarcinoma metastasico.
o
Patologa
Macroscpicamente: La placenta presenta aspecto de racimo de uvas, con vesculas de
tamao variable (0.2 - 3 cm. de dimetro) unidas por tallos que representan porciones no
degeneradas de la vellosidad. La seccin de una vescula contiene lquido albuminoso rico en
mucina y sales orgnicas.
Histopatologa: La observacin microscpica permite determinar:
Degeneracin hidrpica (edema) del estroma vellositario.
Epitelio con proliferacin marcada (actividad) de ambas capas del trofoblasto con
formacin de vacuolas.
Desaparicin total o parcial de la arteria nutricia. La penetracin de la capa basal de

la decidua marca el grado de invasin y eventualmente es el punto de sospecha de
malignidad. El grado de actividad trofoblstica determina tambin la capacidad
invasora, que puede llegar a comprometer las fibras miometriales o sus vasos
sanguneos, pudiendo incluso producir metstasis a distancia (corioadenoma
destruens) a rganos como pulmn o cerebro.
X.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Hiperemesis Gravidarum
Hipertension
Hipertension Maligna
Hipertiroidismo
XI.
MEDIDAS TERAPETICAS
Medidas farmacolgicas:
Durante y despus del curetaje, se debe administrar oxitocina en infusin endovenosa: 20 unidades diluidas
en 500 ml de solucin glucosada al 5%, a razn de 40 gotas por minuto
o
o
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria
Antiglobulina D, si la madre es Rh negativa, con datos de incompatibilidad conyugal (o desconocida) 300

mcg / IM / dosis nica
o
Presentacin: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml
o
Cantidad a prescribir: 1 jeringa prellenada
Anticonceptivos orales para el manejo despus del egreso, al menos durante un ao. ( Ver Gua Clnica
de planificacin familiar)
Si la paciente ha tenido anemia indique tres veces al da hierro elemental 65 mg va oral mas acido flico
5mg va oral por seis meses.
Presentacin: HIERRO (como fumarato) 200mg. (65mg hierro elemental), tableta.
Pgina 66

Presentacin: ACIDO FOLICO 5 mg tableta.
Tratar la Hipertensin ( ver gua glnica de hipertensin)
Quimioterapia: Reservada para uso por Onclogo Clnico, en casos de coriocarcinoma (primario o durante el
seguimiento posterior a la evacuacin de una mola). Lo regimenes a utilizar incluyen:
o
Actinomicina, 7 - 12 mg/kg de peso / I.V / por 5 das, en combinacin con un regimen de tratamiento
con metotrexate.
Presentacin: ACTINOMICINA " D " 500 mcg.polvo para solucion inyectable Fco.
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento
o
Metotrexate, 20 - 30 mg / IM / al da / por 5 das, en ciclos repetidos despus de 1 o ms semanas

dependiente de la respuesta o la toxicidad, hasta obtener 3 controles sucesivos negativos en los niveles
de hCG (subunidad beta)
Presentacin: METOTREXATO O AMETOPTERINA (como sal sdica) Base 25mg/1ml solucin
inyectable, Fco. 2 ml,
Cantidad a prescribir: Cantidad necesaria para tratamiento.
Medidas quirrgicas:
Legrado Uterino por Aspiracin, realizado en quirfano, bajo anestesia general y provista de al menos 2
unidades de sangre completa para reemplazo de prdidas.
o
Durante el procedimiento se debe administrar oxitocina en infusin endovenosa: 20 unidades diluidas
en 500 ml de solucin glucosada al 5%, a razn de 40 gotas por minuto.
o
El procedimiento se completa con curetaje instrumental seguido de tacto vaginal para exploracin de
anexos.
o
Se debe enviar muestra de tejidos obtenidos por aspiracin y por curetaje para estudio
anatomopatolgico.
o
Se solicitar control de hematocrito a las 24 horas.
Histerotoma: Se realizar cuando no sea posible la evacuacin mediante aspiracin/ legrado por va
vaginal.
Histerectoma: En casos de corioadenoma destruens o coriocarcinoma primario o secundario, dependiendo
de la edad de paciente. Esta ltima indicacin requiere de quimioterapia complementaria. (ver medidas
farmacolgicas)
XII.
Hemorragia
Hipertensin toxmica
Corioadenoma destruens
Malignizacin: Coriocarcinoma, ocurre en un 6 - 10% de casos.
XIII.
Se hospitalizara toda paciente con criterios clnicos, laboratoriales o de imagen que apoyen el diagnstico
embarazo molar.
XIV.
de
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE:

Cita en consulta Externa con Medico Especialista en Ginecologa. La primera cita de control ser una
semana despus del egreso. El objetivo del control ambulatorio es el monitoreo de los niveles de
gonadotropina corinica (en plasma u orina de 24 horas).
Los controles se repetirn cada semana hasta obtener dos resultados negativos consecutivos. Entonces, se
espaciaran controles mensuales hasta el sexto mes y luego bimestrales por 6 meses.
Las pruebas deben negativizarse a las 8 semanas despus del legrado. Si se demuestra persistencia o
elevacin de los niveles de esta hormona debe admitir la presencia de trofoblasto activo, sospechando mola
residual embarazo o degeneracin maligna (coriocarcinoma).
La persistencia de quistes teca - luteinicos en ovarios no obliga a su exceresis, sin embargo se debe dar
seguimiento mediante estudios ecogrficos.
Niveles de hCG consistentemente negativos al completar un ao de seguimiento.
Pgina 67

XV.
CRITERIOS PARA EL ALTA:

La paciente egresar del hospital a las 24 horas posteriores a la evacuacin o 48 horas despus de una
histerotoma / histerectoma, en tanto su condicin clnica sea estable y mantenga un nivel de hemoglobina
de 10 g/dl o ms. Se dar referencia a Consulta Externa.
Indique el alta a las 24 horas si las condiciones son estables.
XVI.
INCAPACIDAD: 15-20 das, en caso de histerectoma/histerotoma 30 das.
XVII.

Diagnostico precoz.
XVIII.
BIBLIOGRAFA:
Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005 Apr;45(2):161-4. Comparison of pulse methotrexate and pulse
dactinomycin
in
the
treatment
of
low-risk
gestational
trophoblastic
neoplasia.
http://cochrane.bireme.br/cochrane/main.php?lang=&PHPSESSID=361081999d4de0c0ab599c979cab3360
OPS/ OMS. 1992
Clinical Pharmacology Copyright 2007 Gold Standard Inc.
Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes R., et al. Distribuna Ltda. 2002.
http://www.emedicine.com/med/topic1047.htm#section~introduction
Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel institucional. Secretaria de SaludDGRP. Julio 1999.
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005.
Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5ta edicin. 1995
Pgina 68
GUIA CLINICA: EMBARAZO ECTOPICO

I.
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
Embarazo ectopico
II.
CODIGO: O00 Embarazo ectpico

00.0 Embarazo abdominal
00.1 Embarazo tubrico
00.2 Embarazo ovrico
00.8 Otros embarazos ectpicos
00.9 Embarazo ectpico, no especificado
III.
Nidacin y desarrollo del embarazo fuera de la cavidad uterina.
IV.
Segn topografa:
Tubrico (90%)
Ovrico
Abdominal
Cervical
V.

Se reconoce como causa la obstruccin al paso del vulo fecundado a travs de la trompa de Falopio en su
trayecto hacia la cavidad uterina, bien sea por causas mecnicas o funcionales de sta.
Causas mecanicas
Bridas o cicatrices tubo-peritoneales
Hipoplasia o atresia tubarica
Inflamacin (aguda o crnica): Salpingitis, EPI, pelviperitonitis, etc.
Lesiones de mucosa tubarica: Plipos endotubaricos
Compresin extrnseca: Miomas, masas plvicas
Endometriosis plvica.
Causas funcionales
Discinesia Tubarica
Aumento de la capacidad fijadora del huevo fecundado
VI.
Se estima que la frecuencia oscila en uno por cada 100 a 200 nacidos vivos.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Deben encaminarse a la reduccin de las causas y factores predisponentes.
VIII.
SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES:

Amenorrea: habitualmente de corta duracin
Metrorragia: Intermitente, escasa, oscura
Dolor plvico: focalizado hacia una de las fosas ilacas, intermitente o continuo (no clico). Cuando se
acompaa de signos de irritacin peritoneal, debe sospecharse la presencia de hemoperitoneo secundario a
rotura de trompa.
Lipotimia y/o vrtigo, suelen aparecer frente a una hemorragia interna.
Datos de anemia aguda (palidez, hipotensin)
Tumoracin palpable mediante exploracin plvica, habitualmente parauterina y dolorosa. El cuello uterino
se palpa cerrado, y doloroso a la movilizacin.
Distensin de fondo de saco vaginal posterior, por hematocele plvico.
Pgina 69
IX.
Clnicos:
o
Interrogatorio
o
Examen ginecolgico completo
o
Tacto vaginal bajo anestesia
o
Culdocentesis: Se considera positiva cuando revela sangre incoagulable en cavidad perioneal.
Laboratorio clnico
o
Prueba de embarazo positiva.
La titulacin de subunidad beta de gonadotropina corinica humana mayor de 2000 mUI/mL y la
ausencia de saco gestacional visible mediante ultrasonido transvaginal, deben levantar sospecha de
gestacin ectpica. La subunidad beta de gonadotropina se duplica cada 48 hrs; en funcin de este
principio debe realizarse mediciones seriadas.
o
X.
Se debe solicitar hematolgico completo, y hematocrito seriado (cada 6 horas) para vigilancia de
prdidas. Adjunto al primer estudio se debe solicitar hemoclasificacion y solicitud de cruce para
disponer de al menos dos unidades de sangre completa.
Imgenes:
o
Ultrasonido plvico: De preferencia por va transvaginal, y en ausencia de gestacin intrauterina,
permite la visualizacin de una masa compleja o la presencia de un saco gestacional parauterino con
actividad embrionaria en su interior. Tambin es posible la visualizacin de lquido libre en cavidad
plvica, particularmente el fondo de saco de Douglas.
Laparoscopia: Cuando las pruebas bsicas no aportan suficientes datos para sustentar el diagnstico.
Patologa
o
El estudio histopatolgico del endometrio, obtenido espontneamente o como resultado de curetaje o
aspiracin, suele revelar cambios de tipo decidual o fenmeno de Arias-Stella, sin presencia de tejidos
embrionarios o trofoblsticos
MEDIDAS TEAPEUTICAS
Tratamiento quirrgico:
Una vez realizado el diagnstico de embarazo ectpico, la intervencin quirrgica se impone a la brevedad
posible, con el objetivo de remover la totalidad del tejido gestacional y el control de la hemorragia. La modalidad
de intervencin practicada depender de la condicin anatmica del tejido u rgano involucrado.
o
La salpingectoma total, es la modalidad de eleccin cuando la trompa uterina esta rota. En sta
situacin es comn que la paciente manifieste datos de inestabilidad hemodinmica, por lo que se hace
necesario tomar medidas para su correccin, mediante la infusin de coloides o sangre completao
El manejo quirrgico conservador propone la intervencin y manipulacin mnima de la trompa de
Falopio (salpingostoma), y se indica cuando el diagnstico es lo suficientemente temprano y antes de
que ocurra la rotura tubrica. Su objetivo es preservar la fertilidad. El abordaje puede hacerse
mediante laparoscopia o laparotoma; se reporta un mayor riesgo de trofoblasto persistente despus del
manejo conservador.
Metotrexate: Se menciona como una opcion de tratamiento conservador, que se puede administrar por va
sistmica 50mg M2 una sola dosis. Comparada con el tratamiento quirrgico conservador por laparoscopia, no
ofrece ventajas evidentes sobre el futuro reproductivo, y algunos estudios reportan que las mujeres no estn
dispuestas a negociar el peso de los efectos secundarios de esta droga.
Otras medidas farmacolgicas que involucran el manejo del embarazo ectopico son:
Transfusin: Sangre completa para reemplazo de volumen
Analgsicos: Para el control del dolor postoperatorio.
Diclofenaco
Dosis: Por infusin intravenosa, 75 mg repetir si es necesario despus de 46 horas mximo. 2 das.
Presentacin: DICLOFENACO (sdico) 25 mg/ml, solucin inyectable para uso I.V e I.M amp. 3 ml.
Antibiticos: Habitualmente no se requieren.
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Antiglobulina D: 300 mcg IM dosis nica, si la madre es Rh-negativa, con datos de incompatibilidad conyugal
(o desconocida)
o
Presentacin: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml jeringa prellenada 1ml
o
Cantidad a prescribir: 1 jeringa prellenada.
o
Movilizacin postoperatoria temprana
o
Reinicio de va oral al cumplir 24 horas de postoperatorio
o
Al momento del egreso iniciar o referir para inicio de un mtodo apropiado de planificacin familiar (se
excluye el uso de DIU)
XI.
Aborto Tubrico
Rotura de trompa
Ambas complicaciones se asocian a hemorragia interna, con sntomas de depresin aguda de volemia
(hipotension, choque,), dolor abdominal intenso con signos peritoneales positivos.
XII.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
La simple sospecha de gestacin ectopica es criterio suficiente para indicar hospitalizacin, a fin de realizar
estudios pertinentes al diagnostico y el tratamiento oportuno.
XIII.
los

Se citara para control en consultorio ambulatorio de Ginecologa a los 30 das despus del egreso.
Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe referirse para inicio o
seguimiento de un mtodo de planificacin familiar.
XIV.
CRITERIOS DE ALTA
Se indicar egreso de hospital al cumplir 24-48 horas de postoperatorio, siempre que la condicin
hemodinmica sea estable y los valores de hemoglobina sean de 10 o mas gramos/ dL.
XV.
INCAPACIDAD
Treinta (30) das contados adicionales al perodo de hospitalizacin en caso de laparotoma y Quince (15) das
en caso de abordaje laparoscopico.
XVI.
BIBLIOGRAFAS.
OPS/ OMS. 1992
Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes R., et al. Distribuna Ltda.. 2002.
Normas de manejo de emergencias y patologas obsttricas para el nivel institucional.
Obstetricia. Schwarca RL, et al. El Ateneo. 5 edicin. 1995
Secretaria de Salud-DGRP. Julio 1999.
Pgina 71
HEMORRAGIAS DEL TERCER

TRIMESTRE
Pgina 72

GUIA CLINICA: DESPRENDIMIENTO
PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI)
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (dppni).
II. CDIGO
O45
O45.0
O45.8
O45.9
III.
Desprendimiento prematuro de la placenta [abruptio placentae]

Desprendimiento prematuro de la placenta con defecto de la coagulacin
Otros desprendimientos prematuros de la placenta
Desprendimiento prematuro de la placenta, sin otra especificacin
OBJETIVO
Conocer la clnica del desprendimiento de placenta normoinserta para prevenir la morbimortalidad materno
neonatal.
IV. DEFINICION DE LA ENFERMEDAD.

Es la separacin completa o parcial de la placenta (normalmente implantada) de la pared del tero a las 20
semanas o ms de la gestacin. Tambin conocida como abruptio placentae.
V. CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD
El cuadro clnico depender de la magnitud del desprendimiento.
DESPRENDIMIENTO LEVE. (Menos del 30% de desprendimiento) se espera encontrar ausencia de
hemorragia vaginal, contracciones uterinas con tendencia a la polisistolia, puede haber hipertona uterina
leve, no existen alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, no existen datos de hipovolemia materna ni
evidencias clnicas de coagulopata.
DESPRENDIMIENTO MODERADO. (30-50% de desprendimiento) encontraremos hemorragia vaginal, tono
uterino francamente aumentado, dolor abdominal, signos de sufrimiento fetal, puede haber signos de
hipovolemia materna leve y no hay signos clnicos de coagulopata.
DESPRENDIMIENTO SEVERO. (Desprendimiento del 50-100%) existir hemorragia vaginal, hipertona
uterina, dolor abdominal severo, usualmente muerte fetal, signos de hipovolemia materna, inclusive choque
y signos clnicos de coagulopata.
.
VI. CAUSAS Y FACTORES ASOCIADOS.
Existen factores predisponentes para la ocurrencia de la misma: estados hipertensivos del embarazo,
traumatismos, ruptura de membranas con evacuacin intempestiva del lquido amnitico (sobre todo un
polihidramnios), tabaquismo, consumo de cocana y multiparidad.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS.
No existen medidas de prevencin primaria pero se puede actuar sobre las enfermedades que pueden producirla,
sobre todo en la prevencin y deteccin precoz de estados hipertensivos. Se evitarn los traumatismos maternos y
se deber tener especial precaucin en la amniorrexis de pacientes con polihidramnios. Explicar a paciente y
familiares procedimientos efectuados.
VIII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES.

Con respecto a algunos signos del DPPNI podemos mencionar que el sangrado es usualmente oscuro y que la
cantidad de sangre exteriorizada no guarda relacin con el grado de desprendimiento. Las contracciones uterinas
son de frecuencia alta y de baja intensidad.
IX. METODOS DIAGNOSTICOS
Hemograma completo
Grupo sanguneo y Rh
Tiempos de coagulacin (TP y TPT) y tiempo de retraccin del cogulo
Cruce de 2 unidades de sangre
Fibringeno y productos de degradacin del fibringeno
Ecografa (cuando la situacin clnica lo permita)
Monitoreo fetal electrnico en casos necesarios
Pgina 73

X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Debe existir un diagnstico diferencial con ruptura uterina, corioamnionitis, apendicitis, infeccin de vas
urinarias y amenaza de parto prematuro.
Cuando existan dudas diagnsticas o cuadros con escasa sintomatologa, se recurrir a la confirmacin ecogrfica
del mismo. La ecografa es poco sensible para el diagnstico en fase inicial del proceso, pero es til para descartar
una placenta previa.
XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS
Tratamiento mdico
En casos moderados o severos ingresar a la Unidad de Labor y Partos. Canalizar vena con catter #18 y
administrar solucin salina normal o Lactato Ringer. Se administrarn otros volmenes de solucin o transfusin de
sangre, concentrado de plaquetas o plasma fresco congelado de acuerdo al estado de la paciente. Practicar
amniorrexis y verificar estado de bienestar fetal. Se tomarn signos vitales cada hora una vez estabilizada la
paciente. Colocar sonda de Foley para medir diuresis por hora.
El momento y la va de interrupcin est determinada por: estado general de la paciente, edad gestacional,
condicin fetal, condiciones cervicales y paridad.
En embarazos con feto vivo no se dudar en realizar una operacin cesrea de emergencia. La decisin de la
conducta obsttrica estar condicionada a la salud fetal y la situacin hemodinmica materna. En caso de
embarazo con feto muerto e inestabilidad hemodinmica materna se realizar cesrea.
Se puede intentar un parto va vaginal con la paciente multpara en trabajo de parto avanzado, si la situacin
hemodinmica materna lo permite y sin elementos de sufrimiento fetal agudo, debiendo realizarse el parto en
menos de dos horas.
En caso de dolor extremo:
Presentacin: TRAMADOL (clorhidrato) 50mg/ml solucion inyectable Amp 2ml.
Cantidad a prescribir: segn sea necesario
XII. COMPLICACIONES POSIBLES
La evolucin de la enfermedad lleva a: sufrimiento fetal agudo y muerte fetal, choque hipovolmico materno,
infiltracin hemtica del tero (tero de Couvelaire), hipofibrinogenemia y coagulacin intravascular diseminada,
muerte materna.
XIII. CRITERIOS PARA HOSPITALIZACION
Al diagnosticar DPPNI.
XIV. SEGUIMIENTO DE PACIENTE
En casos de desprendimiento leve con paciente asintomtica, seguimiento en consulta externa cada 2 a 3
semanas. En casos de desprendimiento moderado a severo, hospitalizacin e interrupcin del embarazo segn
evolucin clnica y estado materno y fetal.
XV. CRITERIOS PARA ALTA
Con evidencia de curacin y estabilizacin de estado hemodinmica.
XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION.
La paciente, debe permanecer hospitalizada. En casos en que se diagnostique un desprendimiento placentario
muy leve podr evaluarse la posibilidad de manejarse con reposo en cama y seguimiento semanal en la consulta
externa con su respectivo control ecogrfico
XVII. INCAPACIDAD
Postnatal. Considerar incapacidad fraccionada a pacientes con diagnstico de DPPNI leve que pueda manejarse
de forma ambulatoria.
XVIII. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS
DEPTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA IHSS LA GRANJA MDC.
XIX. RESPONSABLE DE GUIAS CLINICAS.
Pgina 74

XX. FECHA DE ELABORACION
SEP 06
XXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
National Guideline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005
Guas de atencin de las complicaciones hemorragicas, asociadas al embarazo .servicio de salud de
Colombia, (resolucin 00412 del 2000) # 5.2.1.
Guas clnicas departamento de obstetricia y ginecologia hospital clnico Universidad de chile. Cap 23
metrorragias del tercer trimestre.
Guas para el manejo de urgencias. cap XI .Wilmar garca Sacipa, instructor asistente Departamento de
ginecologa y obstetricia, universidad nacional de Colombia .Instituto materno infantil, Bogota.
Fisterra, guias clinicas (2005), Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal .
Xose Luis Alvarez
Prieto.18 de abril 2005
Pgina 75

GUIA CLINICA: PLACENTA PREVIA
I.
Placenta previa
II.
CODIGO:
O44 Placenta previa
O44.0 Placenta previa con especificacin de que no hubo hemorragia
O44.1 Placenta previa con hemorragia
III.
OBJETIVO
Disminuir la morbimortalidad materno-neonatal, con el diagnostico adecuado y
previa.
IV.
V.
Es la implantacin anormal de la placenta en relacin con el orificio interno del cuello
forma total o parcial, la cual persiste aun despus de las 20 semanas.
manejo de la placenta
uterino, cubrindolo de
CLASIFICACION DE LA ENFERMEDAD.
Insercin baja: El borde de la placenta se encuentra a menos de 7 cm . del orificio cervical interno
Marginal: El borde de la placenta alcanza los mrgenes del orificio cervical interno.
Central parcial: La placenta cubre el orificio cervical con el cuello cerrado pero con dilatacin
igual o mayor de 3 cm cubre el orificio cervical interno .
Total: Cubre por completo el orificio cervical interno aun con dilatacin completa.
VI.
SIGNOS Y SINTOMAS RELACIONADOS

Hemorragia que se presenta en la segunda mitad del embarazo con las siguientes caractersticas: aparicin en
reposo, silente; cantidad variable, evolucin reiterada, color rojo rutilante y no suele presentar fetidez. Sntomas
acompaantes de la metrorragia: tono uterino normal; no duele la palpacin uterina, nula o moderada
repercusin fetal.
VII.
Laboratorio y gabinete
Hemograma completo
TP, TPT y Fibringeno
Grupo sanguneo y Rh
Cruce de sangre (en casos de hemorragia severa)
Ecografa obsttrica
VIII.
IX.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Abruptio placentae
Enfermedad trofoblstica
Embarazo ectpico
Malignidad.
Tratamiento medico
El manejo estar condicionado por: tipo de placenta previa, condicin general de la madre (cantidad y tiempo
del sangrado estado hemodinmico, anemia, etc.) y viabilidad fetal. Toda paciente que presente hemorragia
durante la segunda mitad del embarazo deber realizarse especuloscopa y ecografa obsttrica; no realizar
tactos vaginales hasta descartar el diagnstico de placenta previa.
Toda paciente con hemorragia de la segunda mitad del embarazo se deber hospitalizar para observacin y
estudio. En casos de sangrado moderado o severo se repondr el volumen perdido infundiendo lquidos
endovenosos o derivados hemticos segn la necesidad.
Evaluar la cantidad de sangrado:
o
Si el sangrado es profuso y continuo, disponga una cesrea sin tomar en cuenta la madurez fetal.
o
Si el sangrado es leve o si se ha detenido y el feto esta vivo pero es prematuro considere el manejo
expectante hasta que se produzca el parto o el sangrado se haga profuso. Si existen contracciones
uterinas agregar sulfato de magnesio a razn de 1-2 gramos IV por hora, corrija la anemia, asegrese
Pgina 76
que haya sangre disponible para una transfusin en caso de ser requerida. Se utilizaran corticoides
para acelerar la madurez pulmonar fetal en caso de nacimiento inminente.
o
Si el sangrado se repite sopese los beneficios y riesgos del manejo expectante frente a la realizacin
del parto.
o
Si esta confirmado el diagnstico de placenta previa y el feto esta maduro planifique cesrea.
o
Si hay implantacin placentaria baja, marginal y en algunos casos de placenta previa parcial, cuando
el sangrado es leve considere el parto vaginal.
o
La indicacin de amniorrexis y conduccin del trabajo de parto se har en base a la magnitud del
sangrado, altura de la presentacin y calidad de las contracciones uterinas.
o
En casos de feto muerto con madre hemodinamicamente estable se intentar nacimiento va vaginal a
menos que el sangrado sea profuso, continuo y pueda comprometer la vida de la madre
Se espera lograr reducciones sustanciales en la morbimortalidad neonatal mediante una poltica de
administracin de corticoesteroides, en caso de parto pretermino.
o
DEXAMETASONA (como fosfato sodico) Base 4 mg/ml. solucion inyectable Amp. 2 ml.
Dosis: 4 dosis de 6 mg de dexametasona por via I.M cada 12 horas. O 6 dosis de 4 mg de
dexametasona por via I.M cada 8 horas.
Presentacion: Magnesio (sulfato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp.10 ml.
Dosis: 1-2 gramos IV por hora,
Pgina 77
Pgina 78
X.
COMPLICACIONES POSIBLES.
Los fetos con placenta previa pueden tener restriccin de crecimiento en un 16% de los casos
Abortos, partos inmaduros, partos prematuros, ruptura prematura de membranas, restriccin del crecimiento
intrauterino, anemia, hemorragia severa, acretismo placentario e infeccin puerperal. Si el sangrado es severo
puede ocurrir choque hipovolmico y muerte materna.
XI.

Paciente con Embarazo y sangrado transvaginal de inicio sbito .o recidivante con antecedente de sangrado
previo.
XII.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE.

A paciente con diagnstico temprano de placenta de insercin baja y sangrado leve se evaluar en la consulta
externa cada 2 semanas y evaluacin ecogrfica cada 4 semanas. De persistir la placenta en ubicacin baja se
citar cada 2-3 semanas hasta las 28 semanas, cada 2 semanas hasta las 34 semanas y semanal a partir de
entonces.
XIII.
CRITERIOS PARA ALTA

En paciente embarazada egresar en caso de no tener sangrado y estabilidad hemodinmica. Remitir a II Nivel
para seguimiento. En paciente purpera se seguirn los mismos criterios de alta de un embarazo normal.
XIV.
INDICADORES DE MONITORIA Y EVALUACION

No existen medidas de prevencin primaria para esta enfermedad, pero un correcto control del embarazo con
una captacin precoz y ecografa nos permitir diagnosticar de forma temprana la misma, disminuyendo y
evitando as los perodos de sangrado y su repercusin. Son fundamentales los perodos prolongados de reposo
evitando todo tipo de esfuerzo. De acuerdo al medio socioeconmico laboral y familiar de la paciente se optar
en forma individualizada por la internacin de la misma.
XV.
INCAPACIDAD
Considerar incapacidad fraccionada a la paciente con placenta previa y sangrado recurrente. Incapacidad
postnatal a la paciente purpera. Se recomienda la hospitalizacin prolongada con cesrea Programada.
XVI.
EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS

Departamento de ginecologa IHSS.
Pgina 79

XVII.
XVIII.
FECHA DE ELABORACION:
Septiembre 2006.
BIBLIOGRAFA
Biblioteca Cochrane plus numero 3 , 2006 intervenciones para sospecha de placenta previa . Nilson JP.
Fisterra , guias clinicas (2005) ,Xose luis lopez Alvarez, Angrel Martinez vidal .
Xose Luis Alvarez
Prieto.18 de abril 2005
Guias de atencion de las complicaciones hemorragicas,asociadas al embarazo servicio de salud de
Colombia ,(resolucion 00412 del 2000) # 5.2.1.
Guias clinicas deparatamento de obstetricia y ginecologia hospital clinico Universidad de chile. Cap 23
metrorragias del tercer trimestre.
Guias para el manejo de urgencias . cap XI .Wilmar garcia Sacipa, instructor asistente. Dpto de ginecologia
y obstetricia ,Universidad nacional de Colombia .Instituto materno infantil ,Bogota .
Nacional Guidenline clearinhouse, antepartum hemorrage. Ph. Intracorp 2005.
Pgina 80
HEMORRAGIA POSTPARTO
Pgina 81

GUIA CLINICA: HEMORRAGIA POSTPARTO
I.
Hemorragia postparto
II.
CODIGO
O72 Hemorragia postparto
III.
Se define como la prdida de sangre de ms de 500 ml en un parto vaginal y ms de 1000 ml en nacimientos
por va abdominal, proveniente del tero y/o canal del parto, consecutiva al alumbramiento.
IV.
Puede ser:
Temprana (Hemorragia posparto inmediata): si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto
Tarda (Hemorragia uterina tarda): si se presenta despus de las 24 horas posparto
V.

Las causas ms importantes son:
Sobredistensin uterina (polihidramnios, embarazos mltiples, macrosoma fetal).
Multiparidad (mayor o igual a 4 partos previos)
Antecedente de hemorragia posparto en embarazos anteriores.
Trabajo de parto prolongado
Trastornos hipertensivos del embarazo, anemia, hipovolemia.
Infiltracin hemtica miometrial por DPPNI
Historia de discrasia sangunea.
Atona uterina relacionada a anestesia o analgesia excesiva.
Retencin de restos placentarios
Laceraciones del canal del parto (perineovaginales, cervicales y uterinas).
Toda paciente con alguno de estos factores de riesgo deber tener al ingresar a la sala de Labor y Parto: vena
permeable con catter No. 18, cruce de 2 unidades de sangre, grupo y Rh, verificacin de sangre compatible en
Banco de Sangre.
VI.
La hemorragia posparto es la causa ms comn de prdida sangunea en obstetricia y la causa ms frecuente
de muerte en Honduras. La hemorragia posparto constituye un factor importante directo de la morbi-mortalidad
materna, adems que predispone a infeccin puerperal.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Se efectuar manejo activo del tercer perodo del trabajo de parto (alumbramiento) en todas las pacientes para
prevenir la hemorragia posparto:
Inmediatamente despus del nacimiento del recin nacido, palpe el abdomen de la madre para evaluar
contraccin uterina o descartar la presencia de otro u otros fetos y administre 10 unidades de oxitocina IM a
la madre (puede aplicarse desde el momento en que se desprende el hombro anterior).
Pinzar el cordn cerca del perin, entre 30-60 segundos despus del nacimiento del recin nacido, tomar
muestra de sangre para exmenes de laboratorio, sostener el cordn pinzado y la pinza con una mano.
Colocar la otra mano por arriba de la snfisis del pubis con la palma hacia el ombligo de la mujer y aplicar
con delicadeza presin ascendente (contra-traccin).
Mantener la tensin leve en el cordn umbilical y traccionar en forma sostenida y suave cuando haya una
contraccin uterina, manteniendo al mismo tiempo, la contra-traccin uterina, hasta la salida de la placenta;
para prevenir la inversin uterina.
Si la maniobra no resulta de inmediato, sostener el cordn sin traccionar, esperar hasta la prxima
contraccin y repetir la traccin controlada del cordn y contra-traccin del tero.
Una vez que la placenta est visible en la vagina, tomarla con ambas manos en copa, rotndola sobre s
misma, sin traccionar y colocarla en una rionera u otro recipiente disponible.
Hacer masaje uterino hasta asegurar que el tero est bien contrado.
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VIII.
SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES

Sangrado ms de 500 ml en un parto vaginal y ms de 1000 ml en nacimientos por va abdominal, proveniente
del tero y/o canal del parto, consecutiva al alumbramiento.
IX.
METODOS DIAGNOSTICOS:
Anamnesis y examen fsico.
Tomar signos vitales (pulso, presin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura)
Grupo y Rh,
Cruce de dos unidades de sangre,
Hemograma completo, plaquetas y perfil de coagulacin.
X.
XI.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Hemorragia posparto inmediata: la hemorragia sbita posparto obliga a realizar un masaje uterino y practicar
una exploracin asptica del canal del parto.
Manejo general
Se notificar de inmediato al personal de mayor jerarqua. Esta entidad patolgica requiere que sea
manejada en conjunto con otros profesionales.
Masajee el tero para expulsar sangre y cogulos retenidos.
Administracin de 10 unidades de oxitocina I.M
Se canalizar vena (preferentemente con catter No. 18) y se administrar Lactato de Ringer u otra solucin
endovenosa para mantener el volumen circulante hasta conseguir los derivados sanguneos necesarios.
Cateterice la vejiga y mida diuresis peridicamente.
Tome muestra para pruebas de laboratorios: Grupo y Rh, cruce de dos unidades de sangre, hemograma
completo, plaquetas y perfil de coagulacin.
Verifique si la placenta ha sido expulsada y si esta completa.
Examine el cuello, vagina y perin para detectar desgarro con equipo de revisin de cuello, y bajo anestesia
o sedacin.
Se investigar la causa del sangrado y se realizar el tratamiento respectivo:
En caso de atona uterina:
Continu masajeando el tero
Administrar endovenoso Lactato de Ringer (1000 ml ms 20- 30 unidades de oxitocina) y una o dos
ampollas de metilergometrina IM (no usar en paciente con trastorno hipertensivo). En pacientes a las cuales
se les est realizando cesrea y presenten atona uterina, se puede administrar directamente al miometrio la
oxitocina o metilergonovina.
Administracin de Misoprostol 800mcg transrectal.
Transfundir si es necesario
Presentacin: METILERGOBACINA O METILERGOMETRINA (maleato)
Base 0.2 mg/ml. solucion inyectable Amp. 1 ml.
Presentacin MISOPROSTOL 1 tableta de 200mcg.
Retencin de restos placentarios
Si hay signos de retencin de fragmentos placentarios extraiga el tejido placentario residual bajo sedacin,
mediante revisin manual de la cavidad uterina
Si la placenta no es expulsada administre 10 U.I. de Oxitocina I.M.
Realizar la prueba rpida del coagulo (PRUEBA RPIDA DE COAGULACIN) La falta de formacin de un
coagulo despus de 7 minutos, o un coagulo que se deshace fcilmente sugiere problemas de coagulacin.
Si la placenta no es expulsada en 30 minutos despus de la estimulacin con oxitocina y el tero esta
contrado, intente traccin controlada de cordn.
Si la traccin controlada del cordn no da resultado realice extraccin manual de la placenta
Si el sangrado persiste realice legrado instrumental con frceps oval o una cureta gruesa.
Hay casos en los que puede no haber ningn sangrado en caso de retencin de la placenta
No administre ergometrina porque causa una contraccin uterina tnica, la cual puede retardar la expulsin.
Pgina 83

Si el SANGRADO CONTINA a pesar del manejo arriba indicado
Se comprime manualmente el fondo, para expulsar cogulos y estimular las contracciones.
Como alternativa realice la comprensin de la aorta abdominal.
Si el sangrado contina a pesar de la compresin realice ligadura selectiva de las arterias uterinas y tero
ovricas.
Ligadura de arteria hipogstrica.
Si an la hemorragia contina, realice una histerectoma
Sangrado por hematoma
Se proceder a revisin del canal del parto, si hay hematomas vulvovaginales se ejecutar drenaje,
hemostasia, reparacin y antibitico terapia profilctica.
Si el hematoma es menor de 3 cms de dimetro, debe estar bajo observacin.
Si el hematoma es mayor de 3 cms realice lo siguiente:
o
Evacue cogulos
o
Ligue vasos
o
Cierre los planos
o
Colocacin de dreno (retire alas 12-24 horas)
o
Administre dosis de antibitico profilctico despus de corregir el hematoma
Ampicilina 2 gr I.V. ms Metronidazol 500mg I.V.
Reponer volumen sanguineo.
En hematomas subperitoniales, supravaginales y sospecha de ruptura uterina realice una laparotoma.
Hemorragia por inversin uterina
En los casos que la hemorragia se deba a inversin uterina ya sea est completa o incompleta el medico
har bajo sedacin, la reposicin del tero de inmediato, sin administrar ocitcicos antes de corregir la
inversion y asegurando cumplir el procedimiento
o
Administre un analgsico fuerte disponible.
o
Administre dosis nica de antibitico profilctico despus de corregir la inversin uterina
Ampicilina 2 gr I.V. ms Metronidazol 500mg I.V.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor), administre antibitico como para
endometritis.
En los casos que observe necrosis realice la histerectoma
Anemia
Si hay anemia grave (hemoglobina menor de 7 g/dl o hematocrito menor de 20%), disponga lo necesario
para una transfunsin y administre hierro elemental va oral 130 mg al dia mas acido folico 5 mg via oral una
vez al da por tres meses, despus de tres meses continu administrando un suplemento de hierro
elemental 65 mg via oral mas acido folico 5 mg via oral una vez al dia por seis meses.
o
Presentacin: cido flico 5 mg tabletas.
o
Cantidad a prescribir por receta 30 tabletas.
o
Presentacin: Hierro (como fumarato) 200 mg (65 mg hierro elemental)
o
Los casos complicados se atendern en sala de operaciones.
Hemorragia uterina tarda: La hemorragia tarda posparto es debida a menudo a subinvolucin uterina del sitio
placentario.
Otras causas poco frecuentes son: endometritis sincitial, coriocarcinoma, o antecedente de administracin de
hormonas para la inhibicin de la lactancia.
Tratamiento:
Hospitalizar
Notificar al personal de mayor jerarqua
Canalizar vena (catter No. 18) y se administrar Lactato de Ringer u otro fluido endovenoso para mantener
volumen hasta conseguir los derivados sanguneos necesarios.
Laboratorios: Grupo y Rh, cruce de 2 unidades de sangre, hemograma completo, plaquetas y perfil de
coagulacin.
Se investigar causa de sangrado y se realizar tratamiento respectivo.
Pgina 84

XII.
Anemia, choque hipovolmico, insuficiencia renal aguda, Sindrome de Sheehan, muerte materna
El pronstico de la paciente depende de la causa del sangrado, del monto de la hemorragia, de la rapidez de la
prdida sangunea, del estado general de la paciente y del mtodo, rapidez e integracin de la terapia. La
morbilidad y mortalidad materna asciende en proporcin directa con la cantidad de sangre perdida.
XIII.

Orientacin sobre planificacin familiar. Seguimiento hasta comprobar que paciente no tiene anemia.
XIV.

Una vez considerada en estado de mejora o curada la paciente se egresar.
XV.
INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
XVI.
INCAPACIDADES
Postnatal
XVII.
Normas Nacionales de Atencin Salud Materna Neonatal, Secretaria de Salud Honduras 2005
http://www.emedicine.com/med/topic3568.htm
Pgina 85

I.
ALGORITMOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS:
ANAMNESIS Y
EXAMEN FISICO
LABORATORIO CLINICO
- Ver la Gua Clnica.
IMGENES
- Ultrasonido.
LEVE
MODERADA
SEVERA
MEDIDAS N FARMACOLGICAS Y
FARMACOLOGICAS
SEGUIMIENTO
- Cuadro Clnico.
- Complicaciones.
REFERENCIA AL II III
NIVEL DE ATENCIN
(de acuerdo con las Complicaciones)
Pgina 86
INDUCCION, CONDUCCION Y
MADURACION DE LA
CONDICION CERVICAL DEL
PARTO
Pgina 87

GUIA CLINICA: INDUCCION, CONDUCCION Y
MADURACION DE LA CONDICION CERVICAL
DEL PARTO
I.
Induccin, conduccin y maduracion de la condicion cervical del parto.
II.
OBJETIVO
Unificar criterios de manejo de la induccin y conduccin del trabajo de parto.
III.
IV.
DEFINICION
Induccin: procedimiento mediante el cual no habiendo actividad uterina til previa, esta se desencadena
con el mtodo utilizado.
Conduccin: estimulacin del tero durante el trabajo de parto para aumentar la frecuencia, la duracin y la
fuerza de las contracciones.
La induccin del trabajo de parto puede ser producida por mtodos farmacolgicos (prostaglandinas, derivados
del cornezuelo de centeno), quirrgicos (ruptura de las membranas ovulares), mecnicas (introduccin de tallos
de laminaria al canal endocervical) y mtodos hormonales (oxitocina).
V.
INDICACIONES
Las indicaciones no son absolutas siempre debe de tenerse en cuenta las condiciones maternas, fetales,
edad gestacional el estado cervical.
Abruptio placentae leve
Corioamnioitis
Muerte fetal
Hipertensin inducida por el embarazo
Ruptura prematura de membranas
Embarazo en vas de prolongacin y prolongado
Condiciones mdicas maternas (diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad pulmonar crnica,
hipertensin crnica)
Compromiso fetal (RCIU, isoinmunizacin)
CONTRAINDICACIONES
Absolutas:
o
Desproporcin feto plvica
o
Situacin transversa
o
Sufrimiento fetal agudo
o
Placenta previa total o parcial
o
Tumores previos que obstruyen el canal del parto
o
Ciruga obsttrica previa sobre el tero
Relativas:
o
Embarazo mltiple
o
Ciruga reconstructiva del canal del parto
o
Ciertas distocias de origen fetal (presentacin ceflica deflexionada y de cara)
o
Gran multiparidad
o
Hidramnios
o
Sufrimiento fetal crnico.
VI.
PROCEDIMIENTO
Evaluacion del cuello cervical
Debe realizarse una evaluacin del cuello uterino de acuerdo a la Escala de Bishop.
Si el cuello uterino es favorable (puntuacin de 6 ms) generalmente se logra inducir el parto slo con
oxitocina.
Si el cuello uterino es desfavorable (puntuacin de 5 menos) iniciar la induccin con maduracin cervical
mediante la administracin de prostaglandinas. (misoprostol).
Pgina 88

MADURACION CERVICAL CON PROSTAGLANDINA E2
Utilizar MISOPROSTOL para madurar el cuello uterino solo en situaciones estrictamente determinadas como:
Preclampsia severa o Eclampsia cuando el cuello uterino es desfavorable y no hay posibilidad de realizar de
inmediato una cesara de menor riesgo o el bebe es demasiado prematuro para sobrevivir.
Muerte fetal en tero, si la mujer no ha entrado en trabajo de parto espontneo despus de 4 semanas y las
plaquetas estn disminuyendo.
Embarazo prolongado con cuello desfavorable.
Puede utilizarse en Ruptura prematura de Membranas a trmino.
No utilizar en embarazadas con cesara anterior.
DOSIS: 25 gm aplicada en el fondo posterior de la vagina, se puede repetir la dosis en 6 hr si se necesita.
Si al cabo de 2 dosis de 25 gm no hay respuesta se aumenta la dosis a 50 gm cada 6 hr.
NO deben usarse en embarazos mayores de 20 semanas de gestacin dosis mayores de 50 gm ni exceder
un total de 200 gm por el riesgo de hipertonicidad o ruptura uterina.
Est indicada dosis de 200 cg hasta 400 cg cada 6 a 8 horas en embarazos fallidos menores de 20
semanas de gestacin.
NO deben usarse dosis mayores de 50 gm ni exceder un total de 200 gm por el riesgo de hipertonicidad o
ruptura uterina.
NO se debe administrar OXITOCINA dentro de las 8 horas siguientes a la administracin de misoprostol.
Presentacin: MISOPROSTOL 200 mcg tableta
USO DE OXCITOCICOS
Si el cuello uterino es favorable se usara OXITOCINA.
Dosis: Se debe recordar que la dosis eficaz de de la misma vara enormemente en cada mujer
Existen dos esquemas de oxitocina que pueden utilizarse para la induccin del trabajo de parto: dosis baja y
dosis alta.
Rgimen
Dosis de Inicio
Baja dosis
0.5 1
12
Alta dosis
6
6
Incremento*
(mU/min)
1
2
Intervalo
(min)
30-40
15
6
6,3,1
15
20-40
* La dosis de incremento se reduce a 3mU/min en presencia de hiperestimulacin y 1 mU/min con

hiperestimulacin recurrente.
Idealmente la oxitocina deber administrarse con bomba de infusin, de no ser posible se har con
venoclisis convencional con vigilancia estricta del goteo.
La dilucin de la oxitocina se har con solucin salina normal o dextrosa al 5% (1 amp.=5 unidades).
Se deber evaluar la respuesta uterina cada 30 minutos hasta obtener un patrn de contracciones adecuado
(3-5 contracciones en 10 minutos de ms de 40 segundos de duracin). Ajustar goteo segn caractersticas
de las contracciones.
Las Normas de Nacionales de Atencin y Salud Materno Neonatal indican el siguiente esquema terapeutico con
oxitocina.
Diluir 2.5 U de Oxitocina en 500 cc de solucin de dextrosa al 5% a 10 gotas por minuto( dosis aprox de 3
mUI/min)
Evalu respuesta uterina cada 30 min e incremente la dosis en 10 gotas/min hasta obtener un patrn de
contracciones adecuado.
mantenga la velocidad de goteo hasta que finalice el parto.
Registrar cada 30 min la frecuencia cardiaca fetal que debe ser menor de 180 pero mayor de 100 latidos x
min.
La dosis maxima de Oxitocina recomendada a manejar por los mdicos generales y residentes es de hasta
15 mUI/min.
La dosis puede ser incrementada por los gineclogos hasta un mximo de 30 mUI/min en multparas y
Pgina 89
embarazadas con cicatrices con cirugas uterinas previas, si no se obtiene un patrn adecuado se
diagnostica induccin fallida y se realiza una cesara.
En las primigestas puede llevarse la dosis de Oxitocina incluso hasta 60 mUI/min y si no se obtiene con ello
un buen patrn de contracciones se diagnostica induccin fallida y se realiza una cesara.
Presentacin: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucion inyectable Amp. 1 ml.

VII.
VIII.
RIESGO Y COMPLICACIONES
Hiperactividad uterina consecutiva a hipersistolia y/o taquisistolia, hipertona uterina, sobrehidratacin o
intoxicacin hdrica, ruptura uterina, sufrimiento fetal agudo, muerte fetal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La induccin que no provoque contracciones uterinas en el primer intento se repetir en los dos das
subsiguientes, de ser necesario, si las condiciones materna y fetal lo permiten. Si en el tercer intento de
induccin no hay respuesta uterina se interrumpir el embarazo va abdominal con la indicacin de
induccin fallida.
Las pacientes con cesrea anterior en que no est contraindicado el nacimiento va vaginal se podr inducir
con oxitocina. No se utilizarn prostaglandinas en este grupo de pacientes.
Debe constatar de forma clara en el expediente clnico la indicacin para la induccin o conduccin del
trabajo de parto. Asimismo debe existir una hoja de control de goteo y aumento de dosis en cada paciente.
Se deber anotar cualquier evento que ocurra en la evolucin de la induccin (taquisistolia,
hiperestimulacin, hipertona, taquicardia, etc.).
Idealmente la induccin del trabajo de parto deber ser monitorizada.
El efecto antidiurtico de la oxitocina se alcanza con dosis altas, superiores a 40 mU por minuto.
IX.
CRITERIOS DE ALTA
Los criterios de alta usuales para los partos normales.
X.
INCAPACIDAD
La incapacidad prenatal usual.
XI.
BIBLIOGRAFIA
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Induction of labor 1999 Nov. 10 p. (ACOG
practice bulletin; no. 10). [70 references] According to the guideline developer, this guideline is still
considered to be current as of December 2004
British National Formulary Prostaglandins and oxytocics 53 edition BNF 2007.
Saju Joy, MD, Diagnosis of Abnormal Labor eMEDICINE from Web MD, August 6, 2005.
Secretaria de Salud Honduras Normas Nacionales de Atencion a la Salud Materna-Neonatal Tegucigalpa
2005.
Yvonne W Cheng, MD, MPH, Normal Labor and Delivery eMEDICINE from Web MD, July 12, 2006
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MENOPAUSIA Y CLIMATERIO
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GUIA CLINICA: Transicin perimenopausia /
Menopausia (Terapia de Remplazo Hormonal)
I.
NOMBRE DE LA GUIA
Transicin perimenopausia / Menopausia (Terapia de Remplazo Hormonal)
II.
CDIGO
N95 / N95.1
III.
DEFINICIN
Transicin perimenopausica
Se refiere al periodo previo, concomitante y posterior a la menopausia, en el cual se establecen cambios
endocrinos, biolgicos y clnicos. Se caracteriza por la transicin de la vida reproductiva a la no reproductiva de
la mujer. Su duracin es variable, pero por lo general, se considera desde la declinacin de la funcin ovrica en
una mujer de ms de 40 aos, hasta que deja de tener periodos menstruales consecutivos durante un ao.
IV.
CLASIFICACIN
Peri menopausia: Perodo de tiempo previo a la menopausia (40 a 50 aos) en los que se observan cambios
hormonales y alteraciones clnicas en la mujer.
Peri menopausia temprana: Se considera desde los 40 a los 45 aos pueden, existir cambios hormonales
sin alteraciones clnicas.
Peri menopausia tarda: Se considera de los 45 aos a los 50 aos, existen cambios hormonales y
alteraciones clnica evidentes.
Cambios hormonales
Los cambios hormonales se caracterizan por alteraciones en las concentraciones de las
disminucin en las concentraciones de estradiol
Aumento inespecfico de la Hormona Luteinizante ( LH )
Aumento inespecfico de la Hormona Folculo estimulante ( FSH )
Disminucin inespecfica de estradiol E2
gonadotropinas y
Menopausia
Cese permanente de la menstruacin secundaria a la prdida de la actividad ovrica por mecanismos de
envejecimiento aun no dilucidados. La edad promedio de la menopausia es entre los 50 y 52 aos.
El diagnstico clnico de la menopausia se realiza con la suspensin del ciclo menstrual por doce meses
consecutivos.
El diagnstico hormonal en la menopausia se realiza con alteraciones hormonales especificas que son
concluyentes para el diagnostico de falla ovrica.
o
Aumento de LH > 30 UI/L (o aumento de 3 veces los valores basales)
o
Aumento de FSH > 20 UI/L (o aumento de 10 a 20 veces los valores basales)
o
Disminucin del estradiol <de 20 ng/mL
o
Disminucin de las concentraciones de la inhibina B
Posmenopausia: Se considera al periodo de tiempo posterior a la menopausia.
Se clasifica en:
Posmenopasusia temprana: Los primeros 5 aos posteriores a la menopausia
Posmenopausia tarda : posteriores a los 5 aos
V.

Las complicaciones de la edad y la deficiencia estrognica estn asociadas al aumento en la morbimortalidad
en mujeres despus de los 50 aos y las consecuencias del hipoestrogenismo crnico incluyen enfermedades
como:
Osteoporosis,
Enfermedad cardiovascular,
Alteraciones en la cognicin (demencia)
Alteraciones en piel (atrofia urogenital)
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Osteoporosis
La densidad mineral sea (DMO) disminuye con la edad y 15 - 20% de las mujeres entre los 56 y 65 presentan
osteoporosis. Este es un desorden esqueltico, sistmico, progresivo caracterizado por disminucin en la
densidad y calidad sea. El hipoestrogenismo en la menopausia disminuye la actividad osteoblastica
(produccin de hueso nuevo) y aumenta la actividad osteoclastica (remodelamiento seo); predisponiendo a un
riesgo incrementado de fracturas a nivel de la vrtebras y el esqueleto.
Factores de riesgo para desarrollar osteoporosis
ndice de masa corporal bajo (anorexia)
Raza blanca
Menopausia temprana (espontnea o inducida)
Historia familiar de fracturas
Tabaquismo
Alcoholismo
Dieta baja en calcio y vitamina V
Sedentarismo
Uso de medicamentos (glucocorticoides, sedantes, anticoagulantes)
Artritis Reumatoidea
Enfermedades neuromusculares
Hepatopatas crnicas
Sndrome de mal absorcin
Hiperparatiroidimo
Hipertiroidismo
Hipogonadismo o amenorrea
Alteraciones en la visin
Sitios ms frecuentes de fracturas:
Fractura distal del radio (fractura de Colles)
Fractura proximal del fmur 14% ( fractura de cadera)
Fractura vertebrales
La mortalidad en los aos posteriores a una fractura de cadera es de aproximadamente en un 30%, y cerca del
50 % de las pacientes que sobreviven a este tipo de fractura permanecen inhabilitadas.
Diagnostico
Densitometra sea: Sistema de Rayos X que utiliza dos tipos de energa para diferenciar entre tejidos blandos y
hueso; con este sistema se mide la densidad mineral sea (DMO) de la espina lumbar y la cadera.
Los valores para el diagnostico de osteoporosis se realizan utilizando el
T score: DMO de la paciente pico mximo de DMO de una poblacin de mujeres normales
Desviacin estndar (DE) del pico de DMO de la poblacin normal
Z score: DMO de la paciente- la DMO de una poblacin de edad similar
DE de la DMO de una poblacin similar
Los valores diagnsticos segn la Organizacin Mundial de la Salud son los siguientes:
Normal: T score arriba de -1 DMO dentro de la 1 DE de la poblacin adulta normal
Osteopenia: T store entre -1 y -2.5 DMO entre la -1 y -2.5 DE de la poblacin adulta normal
Osteoporosis: T store menos de -2.5 DMO mas de -2.5 DE de la poblacin adulta normal
Indicaciones para realizar densitometra sea en la mujer
Mujeres posmenopusica (deficiencia estrgenica)
Pacientes mayores de 50 aos con riesgo para osteoporosis
Pacientes con condiciones mdicas que predisponen a osteoporosis
Uso de corticosteroides por ms de tres meses
Mujeres menores de 45 aos con amenorreas primaria y/o secundaria (incluyendo histerectoma)
Pacientes con antecedentes de fracturas previas..
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Enfermedad cardiovascular
El termino enfermedad cardiovascular es usado para describir enfermedades del corazn y vasos sanguneos
relacionados. Es la tercera causa ms frecuente de muerte en todo el mundo. La enfermedad cardiovascular es
muy rara en mujeres antes de la sexta dcada de la vida y es la causa ms comn en pacientes mayores de 60
aos.
Existe evidencia del efecto aterogenico de la deficiencia estrognica de la menopausia pues mujeres
histerectomizadas tienen 3 veces ms riesgo de enfermedad cardiovascular que la mujeres premenopusicas
de la misma edad.
Enfermedad coronaria
Es la causa ms comn de muerte en mujeres en el mundo y es la tercera causa de muerte en la mujer. El
infarto del miocardio es consecuente al dao isqumico producido por el bloqueo de de una o ms arterias
coronarias secundario a los cambios ateroescleroticos del endotelio provocados por los mecanismo de
envejecimiento y los efectos aterogenicos de la deficiencia de estrgenos.
Enfermedad vascular
La forma ms frecuente de enfermedad vascular es el infarto cerebral (ECV) y otros como ruptura de
aneurismas.
Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular
Alteracin en el perfil lipidico:
o
Hipertrigliceridemia >150mg/dl
o
LDL > 130mg/dl
o
HDL < 40mg/dl
Aumento de apo B (inhibidor de la trombolisis, alto efecto aterogenico)
Aumento en los factores de inflamacin sistmica (PCR)
Hiperhomocisteinemia
Alteracin en los factores de coagulacin
Tabaquismo
IMC > DE 30mg/m2
Sndrome metablico
Historia familiar de ECV antes de los 65aos en la mujeres
Historia familiar de dislipidemias
Hipertensin arterial
Enfermedad caridad preestablecida
Diabetes
Sedentarismo
Hbitos alimenticios
Factores sicolgicos como el estrs y la depresin
Alteraciones en el sistema nervioso central
Demencia, es un trmino clnico usado para describir alteraciones en la facultades cognitivas como prdida de
la memoria, alteraciones del lenguaje, el pensamiento y el juicio; causando dificultades en el comportamiento. La
frecuencia y la incidencia de estos problemas aumenta con la edad y el riesgo de desarrollar demencia es doble
despus de los 60 aos. Las os tipos ms frecuentes de demencia son enfermedad de Alzheimer, demencia
vascular y otras enfermedades como cefaleas crnicas y enfermedad de Parkinson. No existen datos suficientes
en la actualidad para aseverar que el hipoestrogenismo y disminucin de los andrgenos en la menopausia
tengan relacin directa con estas enfermedades, pero existen estudios en los cuales estos cambios hormonales
han sido relacionados.
Evaluacin de la funcin cognitiva
Antecedente de enfermedades como:
o
Enfermedades cardiovasculares
o
Enfermedades endocrinas.
o
ECV
o
Exposicin a txicos
o
Depresin
Historia familiar
Evaluacin del estado mental
Antecedentes de sobre medicacin
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Exmenes de rutina que incluyan

o
Hemograma completo
o
Electrolito sricos
o
Glicemia
o
Pruebas renales
o
Pruebas hepticas
o
Pruebas tiroideas
o
Concentraciones de vitamina B12
o
RPR y HIV
TAC o MRI cerebral
Evaluacin neurolgica o psiquitrica
Atrofia urogenital
Los receptores estrgenos y progesteronas estn presentes en la vagina y uretra, vejiga y msculos del piso
plvico. La deficiencia de estrgenos depuse de la menopausia causa cambios atrficos dentro del tracto
urogenital lo cual se asocia con sntomas urinarios como:
Frecuencia
Urgencia
Nicturia
Incontinencia urinaria
Infecciones recurrentes
Atrofia vaginal
Dispareunia
Prurito vaginal
Resequedad vaginal
Prolapso vaginal
VI.
VII.
VIII.
En promedio las mujeres tienen su ltima menstruacin a los 51.5 aos de edad, puede existir interrupcin de la
menstruacin antes de los 40 aos de edad.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ejercicio balanceado
Evitar el tabaquismo
Evitar el alcoholismo
Evitar uso prolongado de medicamentos relacionados
Correccin del dao oftalmolgico
Reduccin del riesgo de cadas en el hogar o trabajo
Corregir el dficit d calcio o vitamina D
Prdida de peso
Manejo del estrs
Alimentacin adecuada

Signos y sntomas de la transicin menopusica
Irregularidad del ciclo lo menstrual
Trastornos vasomotores: Calores y sudoraciones nocturnas
Resequedad vaginal
Depresin
Estrs
Palpitaciones
Cefaleas
Insomnio
Prdida de la energa
Prdida de la memoria
Labilidad emocional
Mareos
Trastornos de la libido.
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IX.
Endocrinolgico
Concentraciones de
LH
FSH
E2
Pruebas de funcin tiroideas
Perfil lipidico (LDL-C, HDL-C, triglicridos)
Pruebas de coagulacin.
Radiolgico
Mamografa:
o
Mujeres de los 40 50 aos, debe realizarse cada 2 aos.
o
Mujeres despus de los 50 aos debe realizarse cada ao.
Ultrasonido transvaginal:
o
Evaluacin del grosor endometrial (< de 4mm)
o
Otras patologas plvicas (fibromiomas, quiste ovricos)
Biopsia endometrial
o
Sangrados transvaginales mayor de 10-15 das
o
Engrosamiento endometrial mayor de 5mm
o
Sangrado refractario al tratamiento hormonal
Histeroscopa
X.
XI.
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Obesidad
Enfermedades metablicas
Tratamiento de la menopausia.
En la actualidad existen ms 50 tipos de preparaciones en terapia de reemplazo hormonal con caractersticas,
combinaciones y rutas de administracin diferentes.
La terapia hormonal es el tratamiento de primera lnea para los sntomas relacionados con la menopausia, debe
ser individualizada segn el perfil clnico, hormonal, y patologas presentes en la paciente. Asimismo el
antecedente de histerectoma con o sin remocin de los ovarios.
Como parte del tratamiento en el periodo de la transicin de la menopausia se debe enfatizar en los
antecedentes y cambios en el estilo de vida de la paciente a quien se iniciar el uso de la terapia
Componentes de la terapia hormonal
o
Estrgenos que pueden ser sintticos o naturales combinados con progestgenos, para proteccin
endometrial en mujeres con tero
o
Estrgenos solos (para mujeres sin tero)
o
Esteroides sintticos con accin progestagenica, estrognica, y androgenica
como la 19
nortestosterona (Tibolona )
o
Compuestos androgenicos
Tipo tratamiento:
o
ESTRADIOL 1 mg tableta
o
17 beta estradiol 1 mg + drospirenona 2mg tableta
Progesterona: Son por lo tanto efectivos en desordenes del sangrado (menorragia) pero deben
en dosis diarias ms altas (100-200 mg)
PROGESTERONA micronizada 100mg tableta
ser utilizados
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La
Terapia de Reemplazo Hormonal se utilizara en aquellas pacientes con

Sintomatologa moderada o severa de hipoestrogenismo
Mujeres con edades entre los 50 y 59 aos
En casos especiales de mujeres pos menopusicas (despus de los 60 aos) con sintomatologa severa y
sin riesgo evidente de utilizar TRH.
Se usa como tratamiento de primera lnea para prevencin de osteoporosis relacionado con
hipoestrogenismo.
No debe usarse como terapia preventiva para enfermedad cardiovascular
No debe utilizarse para el tratamiento de enfermedades crnicas
Los estrgenos en pacientes con tendencia conocida a la trombosis o con historia familiar de trombosis la
administracin transdermica es de mayor ventaja. Tambin puede ser un modo adecuado de administracin
para pacientes con migraa o diabetes y para aquellas que toman agentes antiepilpticos. (A)
Estrgeno solo es nicamente utilizado en mujeres con histerectoma. En otras siempre debe agregarse
progesterona para prevenir la hiperplasia endometrial. (A)
Contraindicaciones al tratamiento de terapia reemplazo hormonal

El cncer de mama: Se debe tener precaucin al iniciar la terapia de reemplazo hormonal en las mujeres
que han sobrevivido al cncer de mama
Historia de trombosis venosa profunda, embolia pulmonar o alteraciones de coagulacin (no absoluta)
Carcinoma de endometrio (no absoluta, la evaluacin es necesario)
Dificultad en el manejo de enfermedades del cardiacas
Desordenes severos del hgado
Tratamiento
de
la
hipertensin
resistente
(la
medicacin
antihipertensiva
no es una contraindicacin)
El lupus eritematoso sistmico (LES) cuando en la sangre estn presentes los anticuerpos antifosfolpido
(riesgo de trombosis)
Sangrado
vaginal
no
diagnosticado.
La
terapia
hormonal
se
puede
iniciar
cuando la malignidad se ha excluido de las investigaciones
Efectos adversos en la terapia de reemplazo hormonal
Durante los primeros meses de la terapia de reemplazo hormonal efectos adversos como hinchazn y
sensibilidad en las mamas son comunes
No hay evidencia que la terapia de reemplazo hormonal cause ganancia de peso (A)
Efectos adversos de la progesterona incluye cefalea y sntomas psicgenos
Si los efectos adversos son incmodos o si persisten por ms de 3 meses la preparacin de progesterona
debe ser cambiada o la dosis reducida.
La manera de reducir los efectos adversos incluyen el uso de la dosis mnima ms efectiva y el cambio en el
modo de administracin a un parche transdermico o un sistema intrauterino.
Cuando la paciente es tratada por Hipotiroidismo el reemplazo de estrgeno puede causar la necesidad de
aumentar la tiroxina hasta un tercio.
XII.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de la edad y la deficiencia estrognica estn asociadas al aumento en la morbimortalidad
en mujeres despus de los 50 aos y las consecuencias del hipoestrogenismo crnico incluyen enfermedades
como:
Osteoporosis,
Enfermedad cardiovascular,
Alteraciones en la cognicin (demencia),
Alteraciones en piel (atrofia urogenital)
XIII.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZAR

Ninguno
XIV.
SEGUIMIENTO
Permanente en consulta externa con controles cada 6 meses
XV.

Permanente
XVI.
Pgina 97

XVII.
XVIII.
FECHA
Febrero del 2011
BIBLIOGRAFIA
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the Womens Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) Study. J Am Coll Cardiol. 2006;47:S50 58.
Pgina 98
MUERTE FETAL INTRAUTERINA
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GUIA CLINICA: MUERTE FETAL INTRAUTERINA
I.
Muerte fetal intrauterina
II.
CODIGO
P95
Muerte fetal de causa no especificada
O36
Atencin materna por otros problemas fetales conocidos o presuntos
O36.4 Atencin materna por muerte intrauterina
III.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD: (ACOG, AAP 2002)

MUERTE FETAL: Ocurre antes de la expulsin o extraccin del cuerpo materno de los productos de la
concepcin humana, feto y placenta, independientemente de la duracin del embarazo; la muerte esta
determinada por el hecho, que despus de que ocurre la expulsin o extraccin, el feto no respira ni muestra
ninguna otra evidencia de vida, como el latido cardiaco, la pulsacin de los vasos del cordn umbilical o
movimientos definidos de msculos voluntarios (Debe distinguirse el latido cardiaco de las contracciones
cardiacas transitorias y la respiracin de los esfuerzos respiratorios transitorios). Esta definicin excluye la
terminacin inducida del embarazo.
TERMINACIN INDUCIDA DEL EMBARAZO: El propsito de interrumpir un embarazo con la intencin de
obtener el nacimiento de un nio vivo, y el cual no resulta en un nacimiento vivo. Esta definicin excluye el
manejo de la retencin prolongada de los productos de la concepcin que siguen a la muerte fetal.
IV.
CLASIFICACIN
TANATO-CRONOLOGA ANATOMICA FETAL
Disolucin o licuefaccin: Ocurre cuando el embrin muere antes de las 8 semanas de gestacin.
Momificacin: Sobreviene cuando el feto muere entre la 9 y 22 semana de gestacin. Por su volumen y
constitucin, ya no se reabsorbe, y al retenerse se momifica, tomando una consistencia tipo masilla y un
color grisceo. La placenta se decolora y la caduca se espesa. Si este evento ocurre en un feto de un
embarazo gemelar, el que le sobrevive, lo compresiona y aplasta a medida que crece, creando el feto
papiraceo.
Maceracin: Ocurre cuando la muerte fetal acontece en la segunda mitad del embarazo. El tiempo de
retencin, despus de la muerte fetal, genera un proceso de cambios anatmicos especficos, que pueden
servir para determinar la cronologa de la muerte fetal y que se han agrupado en tres etapas secuenciales:
o
Primer grado (2 a 8 das): Los tejidos se embeben y ablandan, aparecen flictenas epidrmicas que
contiene lquido sanguinolento.
o
Segundo grado (9 a 12 das): Se rompen las flictenas, tornando el lquido amnitico sanguinolento.
La epidermis se descama en grandes colgajos, dejando expuesta una dermis roja (feto sanguinolento).
Las suturas y tegumentos de la cabeza se reblandecen, ocasionando deformacin de la misma.
o
Tercer grado (despus del 13 da). La descamacin afecta la cara. Los huesos del crneo se
dislocan y dan la sensacin de un crujido al tacto. Hay destruccin de glbulos rojos e infiltracin de
vsceras, cavidades, placenta y cordn umbilical. El amnios y corion se tornan muy friables y toman un
color achocolatado. Si el feto no se elimina, ocurre la esqueletizacin y petrifcacion
Si el proceso de muerte fetal y su retencin ocurre con integridad de las membranas ovulares, la evolucin es
generalmente asptica. Es posible la infeccin ovular con membranas integras, pero es poco frecuente. La
rotura de las membranas lleva a la rpida colonizacin por grmenes que generan un proceso de putrefaccin y
las cavidades fetales y uterina (fisometra) se llenan de gases.
V.

Etiopatogenia
Reduccin o supresin del aporte sanguneo tero-placentario
Reduccin del aporte de oxgeno al feto
Aporte calrico insuficiente
Desequilibrio metablico de los glsidos y acidosis
Hipertermia, toxinas bacterianas, parasitosis
Intoxicacin materna
Traumatismos
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VI.
Alteracin es hemodinmicas fetales
Causas desconocidas
MEDIDAS PREVENTIVAS
Prevencin primaria
El adecuado control de la glicemia incluso previo a la concepcin reduce el riesgo de malformaciones
congnitas.
Informar a la madre sobre recurrencia de muerte fetal.
Consejo gentico.
Prevencin secundaria
Seguimiento estrecho en pacientes con riesgo de bito fetal: Gestantes con Diabetes Mellitus, Hipertensin
arterial, LES, Patologa Tiroidea, Preclmpsia, Hemoglobinopatias, Sndrome de Anticuerpos antifosfolipidos,
edad materna avanzada, antecedente de ruptura uterina, realizando los controles laboratoriales pertinentes.
VII.
MTODOS DIAGNSTICOS
Anamnesis y examen fsico
Acinesia fetal: La embarazada deja de percibir los movimientos fetales
Sntomas funcionales: Desaparecen o se atenan los sntomas ocasionados por el mismo embarazo
(nauseas, vmitos, hipertensin).
Signos locales: Secrecin de calostro por los senos. Sangrado transvaginal oscuro. Signo de Negri
(crepitacin de huesos de la cabeza fetal). Ausencia de latido cardiaco fetal a la auscultacin, la cual toma
mayor valor cuando ya hubiere sido detectada con anterioridad. Detencin o disminucin de la altura
uterina. Aumento de la consistencia del cuello uterino (por disminucin del tenor hormonal).
Laboratorio clnico
Hemograma, grupo sanguneo y Rh, glucemia, VDRL, general de orina, fraccinB de gonadotropina
corinica humana (Ver consideraciones abajo descritas).
Serologa por TORCH
Anticuerpos antifosfolpidos (anticardiolipinas)
Fibringeno, TP y TPT en caso de muerte fetal mayor a 15 das.
Protena C reactiva, velocidad de eritrosedimentacin
Anlisis de lquido amnitico: Obtenido por via vaginal si las membranas estn rotas o por amniocentesis si
estn integras. La inspeccin microscpica puede mostrar tincin meconial cuando la muerte fetal ocurri
recientemente. El lquido ser sanguinolento cuando la muerte acontece unos das antes. El estudio en
laboratorio puede mostrar la presencia de glbulos rojos en disolucin o presencia de hemoglobina (signo
de Baldi-Margulies).
Amnioscopa: Se realiza cuando el cuello uterino es permeable. Valora la coloracin del lquido y la piel fetal
a travs de las membranas ovulares.
Niveles hormonales maternos: (estrgeno, progesterona, lactgeno placentario): Suelen se tiles, aunque no
confirman el diagnstico e muerte fetal, debido al amplio rango de sus valores normales. Solo un valor muy
por debajo de los niveles mnimos de normalidad deben ser tenidos en cuenta. Despus de la muerte fetal,
la placenta puede continuar produciendo gonadotropina corinica por algunas semanas, por ello algunas
pruebas para el diagnostico precoz de embarazo pueden continuar positivas aun con el feto muerto. El caso
de negativizacin, luego de ser positivas, constituye un signo fuerte de sospecha de muerte, particularmente
en el primer trimestre.
Citologa hormonal: no es una prueba confirmatoria de muerte fetal. El colpograma muestra perdida de los
ndices de preparacin progestacional, aumentando la acidofilia y cariopicnosis.
Imgenes
Ultrasonido: Los equipos modernos, de tiempo real, permiten el diagnostico en forma rpida. Se basa en la
ausencia de latido cardiaco y movimientos fetales, adems de la observacin de los cambios estructurales
que ocurren en el proceso de retencioon y que se expresan ecograficamente.
Radiologa: Se describen tres signos radiolgicos clsicos: Deformidad por desalineamiento o
cabalgamiento de los huesos de la bveda craneal (signo de Spalding), alteraciones de la curvatura o
torsin de la columna vertebral y presencia de gas en vsceras y grandes vasos fetales.
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DIAGNOSTICO ETIOLGICO: Debe investigarse la causa de la muerte fetal, en inters de los padres y con el
propsito de prevenir potenciales complicaciones en futuros embarazos. De ser posible y si el proceso autoltico
no esta muy avanzado, deben realizarse estudios necrpsicos del feto, la placenta y el cordn umbilical.
VIII.
MEDIDAS TERAPETICAS
Se debe procurar la inmediata interrupcin del embarazo cuando se presenten las siguientes condiciones:
Membranas rotas o sospecha d infeccin ovular
Niveles de fibringeno plasmtico menores de 200 mg/ dl
Alteracin del estado emocional de la madre
Previo a la evacuacin debe confirmarse nuevamente el diagnostico de muerte fetal y realizarse un adecuado
examen fsico con pruebas de laboratorio que incluyan al menos: a) Hemograma completo con recuento de
plaquetas, b) Fibringeno plasmtico, c) Grupo sanguneo con prueba cruzada para sangre fresca / plasma
fresco / concentrados plaquetarios.
Despus de las 13 semanas de embarazo, las Prostaglandinas (PgE2 o Misoprostol) por va vaginal se
pueden utilizar para inducir el parto de un feto muerto. Las dosis pueden repetirse de acuerdo a la evolucin
clnica, vigilando los efectos colaterales (nauseas, vmitos, diarrea) y en especial la hiperestimulacin uterina
que pudiera complicarse con la rotura uterina. Es conveniente revisar algunas contraindicaciones al uso de
estos autacoides, entre ellas: a) cicatriz uterina previa, b) Asma bronquial, c) Corioamnionitis con membranas
rotas.
Los esquemas propuestos para el uso de medicamentos en la induccin del parto con feto muerto son los
siguientes:
Misoprostol (Prostaglandina E1): 50 mcg en fondo de saco vaginal posterior, que se pueden repetir y/o
duplicar (100 mcg) al cabo de 6 horas si la respueta uterina no es satisfactoria. Segn la Academia
Americana de Obstericia y Ginecologa su uso esta contraindicado en pacientes con antecedente de Ciruga
Uterina por el riesgo de Ruptura Uterina.
Presentacin MISOPROSTOL 200 mcg tableta
Cantidad a prescribir 2 tabletas
La oxitocina (Syntocinon, Ptocin MR-) es otra alternativa para la induccin de parto con feto muerto. Su
esquema de administracin, por via endovenosa no difiere del que se utiliza para la induccin de parto con
feto vivo. Se recomienda su uso en pacientes con antecedente de Ciruga Uterina.
Dosificacion: 20 U.I diluidas en 500 cc de suero.
Presentacion: OXITOCINA SINTETICA 5 UI/ml solucin inyectable Amp. 1 ml.
Cantidad a precribir: 2 ampollas.
No se recomienda la administracin de solucin salina hipertnica en cavidad amnitica (Mtodo de Aburel), por
el riesgo de infeccin ovular.
En caso de enfrentar una complicacin infecciosa severa se puede considerar la histerectoma en bloque (tero
y feto).
En embarazos menores de 13 semanas el procedimiento de eleccin es el legrado uterino instrumental.
IX.
X.
Coagulopata de consumo: Suele producirse por un descenso de los niveles de fibringeno plasmtico
materno, despus de 20 das de muerto y retenido el feto. El mecanismo que dispara su consumo, es el
ingreso de substancias tromboplsticas en la circulacin materna desde el compartimiento ovular. Despus
de los 30 das de retencin, los niveles pueden volverse insuficientes para mantener la hemostasis.
Infeccin ovular: suele ocurrir cuando se produce rotura de las membranas ovulares. Habitualmente
involucra grmenes anaerbicos, lo cual torna al liquido amnitico ftido. La evolucin si no se realiza un
tratamiento adecuado u oportuno es la septicemia materna.
Trastornos psicolgicos: La demora en el parto, puede acompaarse de sentimientos de ansiedad,

frustracin o culpa por parte de la paciente y/o su pareja.

Se citara para control en consultorio ambulatorio de Ginecologa a los 7 das despus del egreso,
debiendose controlar aspectos como glicemia.
Orientar a la paciente en aspectos de salud reproductiva. Al momento del alta debe referirse para inicio o
Pgina 102

XI.
XII.
XIII.
seguimiento de un mtodo de planificacin familiar.

CRITERIOS DE ALTA
Estabilidad clnica y hemodinmica
48 horas sin fiebre
INCAPACIDAD
Postnatal.
BIBLIOGRAFIA
Lindsey J, Azad S, Evaluacion of fetal deat, Medline , jan 2007
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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
DE LA CLINICA DE PATOLOGIA
CERVICO UTERINA
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GUIA CLINICA: NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA
CLNICA DE PATOLOGIA CERVICO-UTERINA
I.
Normas y procedimientos de la clnica de patologia cervico-uterina
II.
INTRODUCCION
El cncer, se constituye como una patologa crnica, caracterizada por un crecimiento sin control de las clulas,
capaces de afectar cualquier rgano de la economa, y que irremediablemente culmina en la muerte de quien lo
padece. Tanto en los pases desarrollados, como en aquellos en vas de desarrollo, la frecuencia y prevalencia
se mantiene en ascenso.
El cncer cervico-uterino, se perfila como el de mayor ocurrencia para pases de Amrica Latina. Se estima, que
alrededor de 30,000 mujeres mueren anualmente por cncer de cuello uterino.
En el mbito nacional, la
patologa cancerosa en Honduras, muestra una relacin de afeccin por gnero de 3:1, desfavorable para la
mujer. El cncer cervical es responsable del 40% de muertes por patologa maligna en la poblacin general, y
del 60% en la mujer. (Registro de Cncer, Hospital General San Felipe Tegucigalpa; Liga Contra el Cncer
San Pedro Sula).
En el campo de la Salud Pblica, se han desarrollado polticas y actividades especficas destinadas a la
deteccin precoz de cncer cervical, demostrando, que la educacin en salud y la prctica de la citologa
cervico-uterina rutinaria y masiva, son capaces de reducir el ndice de estadios clnicos avanzados y
eventualmente el desarrollo de casos nuevos.
Los estudios de validacin de la citologa como prueba diagnstica la ubican en el plano de una prueba de
tamizaje, con un ndice de falsos negativos de 15.6% y un valor predictivo negativo de 99.6%. (US Department
of Human Services)
En el Hospital Regional del Norte del IHSS funciona el programa de deteccin precoz de cncer cervicouterino
(CaCU). Para el ao 2004, el tamizaje de cncer cervicouterino en el Hospital Regional del Norte del IHSS,
registra alrededor de un 1% de lesiones premalignas, a los cuales no se les ha brindado manejo o seguimiento
de acuerdo a normas, debiendo recurrirse a otras instituciones para cubrir esta necesidad. A partir del mes de
octubre del 2004, se inicia la implementacin de la Clnica de Patologa Cervical. Se agrega al programa de
deteccin de cncer cervical, la modalidad de diagnstico mediante Colposcopa, dando respuesta a esta
necesidad (no satisfecha) de confirmar los resultados citolgicos, e incorporando modalidades teraputicas
conservadoras y modernas (crioterapia y conizacin por asa).
III.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Estudios epidemiolgicos han demostrado que la edad promedio de registro de mujeres con lesiones
preinvasoras (displasias o NIC I-III) es menor que la de quienes tienen carcinoma in-situ, y estas ultimas
menores que quienes adolecen de lesiones infiltrantes. Esto sugiere un proceso progresivo, cuya duracin no
es uniforme, sin embargo se acepta una duracin promedio de 10 a 20 aos entre el inicio de la lesin
preinvasiva (NIC I) y la invasin de la membrana basal del epitelio.
Se ha descrito la evolucin regresiva de lesiones preinvasoras. De acuerdo a un estudio realizado en Toronto
(Canad) entre 1962 y 1981, la mayor parte de los frotis reportados como displasia leve (NIC-I), mostraron
regresin a la normalidad en un frotis de control realizado a los 6 meses. Esta tendencia involutiva es mayor
cuanto ms joven es la paciente.
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ESTADIO
CLINICO
CELULA
NORMAL DE
CERVIX
PRECANCER
(NIC I-III)
CNCER
PRECLINICO
(Ca In-Situ, Ia)
CNCER CLINICO
(Ib Ivb)
ACTIVIDADES
PROMOCION
DETECCION
ESPECIFICA
DIAGNOSTICO
PRECOZ
LIMITACION Y
REHABILITACION
OBJETIVOS
Edad (aos)
IV.
PREVENCION DE DAO
AGENTE + RIESGOS
15
30
Limitacin de dao
Rehabilitacin
45
OBJETIVOS DEL PROGRAMA DE CONTROL DE PATOLOGIA CERVICAL

Objetivo general
Contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad asociada a cncer cervico-uterino, mediante la deteccin y
tratamiento oportuno de los estados preinvasores de la enfermedad.
Objetivos especficos
Desarrollar un proceso de educacin continuada al personal de salud que labora en el IHSS-SPS, extensible
a la poblacin derechohabiente intra y extramuros.
Practicar al menos una (1) citologa a toda mujer derechohabiente, que haya iniciado vida sexual, y sobre
todo al grupo etario comprendido entre los 30 y 59 aos
Practicar citologa al 80% de mujeres que acuden a Control Prenatal
Confirmar mediante estudio colposcpico-biopsia el 80% de los resultados de citologa reportados como
patolgicos
Brindar tratamiento adecuado y oportuno a las pacientes en cada una de las etapas evolutivas.
Fortalecer la vigilancia epidemiolgica.
Definiciones operativas
Citologa cervical
Estudio microscpico de clulas exfoliadas de la unin escamocelular del cuello uterino, con propsito de
deteccin de enfermedad neoplsica.
Clasificacin de lesiones preinvasivas
Displasia: Trastorno del desarrollo y diferenciacin celular, que se manifiesta por alteraciones del volumen y
forma (Sinonimos: NIC, neoplasia intraepitelial cervical). Significa cambios celulares de tipo neoplsico, sin
compromiso de todo el espesor del epitelio.
Carcinoma in-situ: Implica la afeccin celular de todo el espesor del epitelio cervical, sin invasin de tejidos
subyacentes (membrana basal integra).
Carcinoma invasor: La neoplasia a atravezado la membrana basal del epitelio cervical, invadiendo tejidos
subyacentes, o diseminndose por contigidad o por va linftica.
Sistema de Notificacin citolgico de Bethesda:
o
Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG): Incluye lesiones por virus del papiloma humano
(VPH) y NIC-I (Displasia leve).
o
Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIEAG): Incluye NIC-II (Displasia moderada), NIC-III
(Displasia severa) y Carcinoma in-situ.
o
Atipias celulares: ASCUS ASGUS.
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Tejidos del cuello uterino:
Exocervix: Revestimiento del cuello uterino, constituido por epitelio de clulas poliestratificadas y
escamosas, semejantes al de la vagina.
Endocervix: Mucosa rica en formaciones glandulares, revestida de epitelio monoestratificado de tipo
cilndrico mucinoso
Estroma cervical: Constituido por tejido conectivo, musculatura lisa y tejido elstico, entre clulas fusiformes
y elementos fibrilares.
Unin escamocolumnar: Zona de transicin entre el epitelio estratificado y el cilndrico, que mide entre 1 y
10 mm., localizada habitualmente en el orificio cervical externo, y que citolgicamente corresponde a etapas
de metaplasia escamosa. Su importancia radica en que la mayora de los carcinomas cervicales tienen su
origen el ella.
Colposcopa:
Estudio mediante visin directa del cuello uterino, realizado cuando existen lesiones macroscpicas o
reportes citolgicos sospechosos o positivos por malignidad.
El estudio se considera satisfactorio (adecuado) cuando se puede observar y describir:
o
La unin del epitelio escamoso original
o
Zona de transformacin cervical entera
o
Unin escamocolumnar
o
Cualquier lesin en su totalidad.
Los reportes colposcopicos, deben mencionar las siguientes caractersticas:
o
Localizacin (horaria) y extensin de la lesin
o
Patrn de superficie (lisa, granulosa, papiloma tosa, nodular, ulcerativa o exoftica)
o
Coloracin de epitelio (acido actico, lugol)
o
Patrn vascular (forma, tamao, calibre, distribucin, curso y disposicin general de vasos)
Prueba de Schiller
Se realiza mediante aplicacin de solucin de Lugol al 5%, y se basa en la capacidad de las clulas
escamosas normales para fijar el yodo (por su alto contenido de glucgeno), y teirse de color marrn. La
presencia de zonas yodo-negativas en el epitelio escamoso (escaso glucgeno), debe considerarse como
sospechosa de proceso maligno, y por tanto susceptible de biopsia.
Biopsia en cuatro cuadrantes
Se refiere a la toma de biopsia en 4 muestras de tejido cervical, siguiendo las manecillas del reloj a las 12, 3,
6 y 9 horas. Es un procedimiento poco recomendable, que solo debe considerarse de no contar con
recursos para una biopsia dirigida (colposcopio, Schiller)
Biopsia dirigida
Se toman muestras bajo visin directa de tejido sospechoso por prueba de Schiller o colposcopa
Legrado endocervical
Se toma muestra del canal endocervical en busca de patologa neoplsica. Esta prueba no se debe realizar
en la mujer embarazada
NORMAS
De deteccin y captacin
El personal de salud, orientar a toda mujer a la toma de citologa cervical bajo los siguientes criterios:
o
Vida sexual activa
o
Mujer de 30-59 aos que no se practica citologa en el ltimo ao.
o
Mujer con antecedente de ITS o infeccin vaginal a repeticin
o
Mujer VIH positiva
o
Mujer mayor de 60 aos si nunca se ha tomado una citologa
o
Mujer menor de 30 aos con factores de riesgo (inicio precoz de vida sexual, mas de dos compaeros
sexuales)
El personal de salud (Medico, Enfermera), captar y tomar la citologa cervical, con los siguientes
criterios:
o
Toda mujer que solicita consulta mdica (independiente del motivo)
o
Mujeres que solicitan la citologa por demanda espontnea
o
Mujeres referidas para toma de citologa
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Se tomar citologa cervical a las mujeres embarazadas en el primero o segundo trimestre, especialmente si
no tiene citologa previa (1 ao). En el tercer trimestre, solo se tomar citologa cuando exista sospecha de
proceso maligno del cervix, y no haya contraindicacin obsttrica. En caso de no tomarse citologa durante
el embarazo, esta ser diferida para tomarse a los 40 das del puerperio, siempre que no exista sangrado.
La mayora de los canceres del cuello uterino se desarrollan a partir de la unin escamocolumnar, por lo que
la toma de la citologa debe ser tomada con suficiente representacin de ella.
No se tomar la citologa cervical en las siguientes condiciones:
o
Durante la menstruacin o sangrados transvaginales anormales
o
Cuando en las ultimas 48 horas la mujer haya:
o
Usado medicamentos vaginales
o
Duchas vaginales
o
Relaciones sexuales
El personal que de la toma de la muestra, ser responsable de hacerla llegar al laboratorio de
citodiagnstico
De la interpretacin de los resultados de la citologa

Si el resultado de la citologa reporta frotis no satisfactorio, o inadecuado, se tomar una nueva citologa lo
ms pronto posible
Si se reporta Negativo por malignidad, se repetir un ao despus, de persistir negativo hasta por tres aos,
se tomar muestra cada tres (3) aos
La observacin de inflamacin leve o moderada, requerir manejo de acuerdo a criterio del mdico tratante
La observacin de inflamacin severa, requerir de evaluacin clnica y tratamiento por medico tratante,
repitiendo la citologa tres meses despus de haberlo terminado.
En todos los casos descritos previamente, si la mujer presenta sntomas o signos clnicos, se dar Manejo
Sindrmico
Si se reporta como sospechoso de malignidad, atipa celular o clulas coilocticas, se repetir citologa de
inmediato
Si se reporta positiva (VPH, NIC I, NIC II, NIC III, CIS, Ca-invasor) se deber localizar de inmediato y referir
a clnica de patologa cervical para toma de biopsia dirigida (colposcopa o test de Schiller)
Si durante la exploracin se encuentran lesiones sospechosas de malignidad, se referir la paciente a
Clnica de Patologa Cervical para evaluacin y biopsia dirigida
De la interpretacin de los resultados de la biopsia
Si los informes de biopsia dirigida se reportan como negativos, se tomar una nueva citologa en tres meses
Si la biopsia se reposta como NIC I, el tratamiento se dirige a eliminar toda la zona de transicin, con control
citolgico en tres meses
Si la biopsia reporta NIC II, NIC III, CIS, se practicar conizacin de cuello uterino. Se practicar
histerectoma total si la mujer manifiesta paridad satisfecha o la biopsia del cono sea insuficiente.
Si el resultado de la biopsia es de cncer microinvasor, el mdico especialista practicar histerectoma
Se practicar biopsia en cono, en presencia de los siguientes resultados
o
Colposcopa no satisfactoria
o
Lesin no visible en su totalidad
o
Lesin que involucra canal endocervical
o
Legrado endocervical positivo
o
Duda en diagnstico de biopsia
Si se reporta cncer invasor, se referir para manejo por medico especialista al centro oncolgico ms
cercano
Programas de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC)
El personal institucional, y las ONG afines brindarn orientacin a la mujeres que hayan iniciado vida sexual,
y a la poblacin general sobre la importancia de la prevencin, diagnstico temprano y tratamiento oportuno
del cncer cervicouterino y otras patologas ginecolgicas.
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NORMAS DE MANEJO SEGN RESULTADO DE CITOLOGIA CERVICOUTERINA

(Nivel primario)
REPORTE CITOLOGICO
CONDUCTA A SEGUIR
NO SATISFACTORIA PARA EVALUACIN
Repetir inmediatamente
SATISFACTORIA PARA EVALUACION,

SIN ANORMALIDADES
Repetir en un ao
SATISFACTORIA PARA EVALUACIN, METAPLASIA

ESCAMOSA
Repetir en un ao
SATISFACTORIA PARA EVALUACIN, CON CAMBIOS

CELULARES ASOCIADOS A INFLAMACIN
INESPECFICA
Tratamiento
Repetir citologa en un ao
SATISFACTORIA PARA EVALUACIN,

ALTERACIONES INFLAMATORIAS
POR CNDIDA
Tratamiento antimictico especfico


ALTERACIONES INFLAMATORIAS POR TRICOMONA
VAGINALIS
Tratamiento especfico

MICROOREGANISMOS CONSISTENTES
CON GARDNERELLA
Repetir citologa en tres meses

CAMBIOS CELULARES SUGESTIVOS DE CLAMIDIA
Repetir citologa en tres meses

CAMBIOS ASOCIADOS A HERPES
Tratamiento
Repetir en tres meses

CAMBIOS CELULARES PERSISTENTES ASOCIADOS
A HERPES
Referir a colposcopa
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL

DE BAJO GRADO (LIEBG)
LESIN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL

DE ALTO GRADO (LIEAG)
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

SIN LESION VISIBLE
CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS

CON LESION VISIBLE
No se tomar citologa
Se referir a ginecologa-oncologa
ADENOCARCINOMA DE ENDOCERVIX
O ENDOMETRIO
Referir a ginecologa-oncologa
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PATOLOGIAS DE LA GESTANTE
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GUIA CLINICA: ASMA BRONQUIAL EN
EMBARAZO
I.
Asma bronquial en embarazo
II.
CODIGO:
O99.5 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, el parto y el puerperio
III.
DEFINICION DE LA ENFERMEDAD:
Enfermedad inflamatoria crnica recidivante, de base inmuno-alrgica, que se caracteriza por hiperactividad y
aumento de las secreciones bronquiales, que llevan al broncoespasmo y obstruccin parcial o total de las vas
areas.
IV.
V.

Modificaciones de la funcin respiratoria durante el embarazo:
Cambios mecnicos: El tero en crecimiento modifica el abdomen y el trax. Se produce una elevacin del
diafragma, sin alteracin de la excursin respiratoria del mismo.
Cambios bioqumicos: La progesterona aumenta la sensibilidad del centro respiratorio al dixido de carbono,
lo cual aumenta la frecuencia respiratoria.
Volmenes respiratorios: El patrn respiratorio no se afecta mayormente durante el embarazo, salvo al
final cuando aparece cierto patrn restrictivo, que se compensa con un aumento de la frecuencia respiratoria
para salvaguardar el patrn gasometrico dentro de parmetros normales
VI.
Se trata de la enfermedad respiratoria que con mayor frecuencia complica el embarazo. Deben evitarse las
crisis asmticas durante el mismo.
Raramente la enfermedad debuta durante el embarazo. En general existe historia previa de su padecimiento.
En la poblacin general, la incidencia de la enfermedad ronda el 4-8%, y su asociacin al embarazo alcanza el
1%.
Cambios de la enfermedad durante el embarazo:
Mejora: Experimentada por un tercio de las asmticas
Empeoramiento:Experimentado por un tecio de las asmticas
Sin cambios: Experimentado por un tercio de las asmticas
Durante el trabajo de parto: 10% de las asmticas experimentan crisis
Mayor probabilidad, frecuencia e intensidad de las crisis cuando el embarazo ocurre en una paciente con
asma severa
Factores de riesgo: Crisis severas con hospitalizacin en UCI, tratamiento con corticoides crnico,
incumplimiento de las pautas de manejo.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Es fundamental el control ambiental (domestico y laboral) y la identificacin de los alergenos desencadenantes
de las crisis. Se recomienda a las pacientes asmticas programar sus embarazos y de ser posible asistir a una
consulta preconcepcional. La evolucin del embarazo as como de la enfermedad se vera favorecida por el
apego a las pautas de tratamiento establecidas.
VIII.

Los sntomas y signos clnicos estn dados por la triada de tos, disnea y sibilancias de aparicin en paroxismos,
y de intensidad variable.
IX.
Es fundamental el manejo integral, del obstetra con el internista, neumlogo o fisioterapeuta.
Para valoracin fuera de la crisis: El control es bsicamente clnico. De ser necesario, por factores que
sugieren agravamiento puede solicitarse un estudio funcional respiratorio (espirometra) o radiografa de
trax con proteccin abdominal. En pacientes compensadas de una forma moderada a severa de la
enfermedad, es conveniente la realizacin de flujo espiratorio mximo al menos dos veces por da.
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X.
Durante la crisis: De acuerdo a la severidad, se realizaran estudios radiolgicos y/o gasometritos. Es

importante determinar el agente causal desencadenante (infeccioso, ambiental, etc.).
Estudios de repercusin fetal: Se solicitara estudio de USG bidimensional para determinar bienestar fetal
y valorar el patrn de crecimiento. En casos de sospecha de compromiso fetal se puede solicitar estudio de
flujometra doppler y en embarazos de 32 semanas o mas, el monitoreo electrnico de la FCF.
MEDIDAS TEAPEUTICAS
Medidas no farmacolgicas:
Evitar factores desencadenantes.
Evitar exposicin a tabaco
Evitar exposicin a alergenos
Controles prenatales reriodicos
Medidas farmacolgicas
Un inadecuado control del asma se relaciona con efectos adversos sobre el feto, como incremento de la
mortalidad perinatal, prematurez y bajo peso al nacer, sin embargo el pronostico perinatal de un recin nacido
hijo de madre con un adecuado manejo del asma es similar al de un recin nacido hijo de madre sin asma, por
esta razn el uso de medicamentos par obtener un optimo control del asma, siempre y cuando su uso se seguro
en el embarazo.
Durante el embarazo: Si la paciente esta medicada y compensada al inicio de su embarazo, se procurara
mantener la misma terapia, modulando las dosis de acuerdo a la evolucin de la enfermedad, siguiendo las
recomendaciones dadas por GINA.
Paso No1
Se utiliza un B2-Agonistas adrenergico de accin corta segn los sntomas pero menos de una vez por
semana; Salbutamol (Aerosol) 2 inhalaciones cada15-20minutos, se ha demostrado su seguridad durante
el embarazo.
o
Presentacin: (como sulfato) Base 100 mcg/dosis, aerosol para inhalacin Fco. 200 dosis, libre de
CFC, cantidad a prescribir=No 1Fco.
o
Cantidad a prescribir: 1Fco.
o
Se prefieren las formas inhaladas de agonistas B-2 adrenrgicos.
Paso No 2:
Iniciar medicacin diaria con esteroide inhalado utilizando la dosis mnima sugerida para el adulto:
Beclometazona en Aerosol 200-500mcg/da, se han realizado estudios en los cuales no se ha demostrado
efecto teratogenicos sobre el feto.
o
Presentacin: como (dipropionato)100 mcg/dosis, solucin aerosol para inhalacin , 200 mcg
dosis.Libre de CFC,
o
Cantidad a prescribir=1 Fco.
Puede considerarse el uso de un modificador de leucotrienos como Montelukast 1 tableta /da, tambien ha
sido demostrada su seguridad durante el embarazo.
o
Presentacin: (como sal sdica) Base 10 mg tableta.
o
Cantidad a prescribir= No 30 tabs
Utilizar un B2-agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) a dosis establecida, segn
sntomas sin superar ms de 3-4 dosis por da.
Paso 3
Iniciar B-2 agonista de accion prolongada: Salmeterol 2 inhalaciones cada/12 hrs. (Valorar Riesgo
Beneficio)
o
Presentacin: Fco aerosol 25 mcg/inhalacin, 100-120 dosis (combinado con Fluticasona)
o
Cantidad a prescribir: 1-2 Fcos.
Continuar esteroide inhalado: Beclometazona en Aerosol la dosis mnima sugerida para el adulto 200-500
g, Aumentar la dosis de esteroide de no alcanzar el control de la enfermedad con el esquema anterior
luego de 3-4 meses de tratamiento. Utilizar Beclometazona en Aerosol 500-1000 mcg/da. (ver
especificaciones de presentacin ya descritas).
Otra opcin es combinar un esteroide inhalado a dosis bajas mas un Inhibidor de Leucotrienos: Montelukast
(ver dosis y especificaciones de presentacin ya descritas).
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Se utilizara un B-2 agonista adrenergico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) en caso de
sintomatomas sin superar 3-4 veces por dia (ver especificaciones de presentacin ya descritas).
Paso No 4:
B2-agonista de accin prolongada: Salmeterol segn dosis ya establecida mas un esteroide inhalado dirio:
utilizar Beclometazona en Aerosol a la dosis media sugerida para el adulto 500-1000 mcg/da y agregar un
inhibidor de Leucotrienos : Monterlukast. (Ver dosis y especificaciones de presentacin ya descritas).
De no alcanzar el control de los sntomas con el rgimen anterior luego de 3 a 6 meses de tratamiento se
aumentara la dosis de esteroide inhalado de 1000-2000 mcg/da.
Se utilizara un B-2 agonista adrenrgico de accin corta como Salbutamol (Aerosol) segun necesidades.
Paso No 5:
Agregar al esquema anterior esteroide diario va oral Prednisona 25-50 mg/da.
o
Presentacin: 50 mg, Tableta ranurada.
o
Cantidad a prescribir=30 tabs.
XI.
Crisis asmatica leve a moderada:
Tratamiento inicial en las crisis leves a moderadas:
Salbutamol en Aerosol 2-4 inhalaciones cada 20 minutos para la primera hora.
Esteroide sistmico en caso que no haya una inmediata respuesta, o si el paciente recibi recientemente
esteroide va oral: Predninsona 1 tableta/dia por 5-7 das.
o
Presentacin: 50 mg, Tableta ranurada.
o
Cantidad a prescribir=30 tabs.
Status asmtico:
Se trata de una verdadera emergencia mdica que requiere de hospitalizacin en unidad de cuidado crtico.
Suele administrase broncodilatadores beta-adrenegicos por va inhalatoria en dosis frecuentes. Oxigenoterapia
continua, valoracin de gases arteriales y medicin del volumen expiratorio forzado en 1 segundo (VEF-1) Si la
PCO2 es mayor de 45 mmHg, se recomienda la intubacin endotraqueal y la asistencia ventilatoria mecnica.
Otras complicaciones: Las cifras de mortalidad perinatal no suelen afectarse por la presencia de la
enfermedad. Sin embargo suele observarse una mayor frecuencia de hipermesis, parto prematuros y bajo
peso al nacer, mediados por el factor hipoxemico materno. En pacientes corticodependientes suele
observarse una mayor frecuencia de estados hipertensivos asociados al embarazo.
XII.
Respuesta no satisfactoria a tratamiento ambulatorio
Crisis moderada a severa
Status asmtico
Sobreinfeccion (bronquitis, Neumona)
XIII.

Paciente asmtica embarazada debe ser referida para Control Prenatal en Consultorio de Alto Riesgo, y su
manejo debe ser integrado con Servicio de Neumologa.
XIV.
CRITERIOS DE ALTA
Control de broncoespasmo.
Control de insuficiencia respiratoria.
Control de procesos infecciosos.
XV.
INCAPACIDAD
De 7 a 10 das de acuerdo a evolucin.
XVI.
BIBLIOGRAFA
Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on
www.ginasthma.org (Revised edition 2006).
British National Formulary 53 Ed. March 2007.
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GUIA CLINICA: DIABETES MELLITUS (DM) Y
EMBARAZO
I. NOMBRE DE LA ENFERMEDAD:
Diabetes mellitus (dm) y embarazo
II. CODIGO:
O24 Diabetes mellitus en el embarazo
III. OBJETIVO:
Deteccin y control de la diabetes para disminuir la morbimortalidad materno fetal y neonatal.
IV. DEFINICIN:
Grupo heterogneo de padecimientos que tienen en comn la alteracin en el metabolismo energtico, causado
por la deficiencia absoluta o relativa de la accin de la insulina a nivel celular, lo que altera la homeostasis de los
carbohidratos, grasa y protenas.
V. CLASIFICACION: 4 clases clnicas
Diabetes Mellitus tipo I:
Se refiere a la diabetes insulino-dependiente por la destruccin de clulas B del pncreas, usualmente llevando
a deficiencia absoluta de insulina. Los pacientes diabetes tipo I requiere la administracin de insulina
Diabetes Mellitus tipo II
Se refiere a la diabetes no-dependiente de la insulina. (defecto en la secrecin de insulina sobre un fondo de
resistencia a la insulina.)
Otros tipos de diabetes:
(Defectos genticos, enfermedades del pncreas, drogas, medicamentos.)
Diabetes Mellitus gestacional (DMG)
Diabetes que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente del uso de
insulina o no. No excluye la posibilidad que la intolerancia ala glucosa haya estado presente antes de la
gestacin.
VI.
FACTORES RELACIONADOS:
Antecedente de diabetes mellitus en el padre, madre o hermanos
Raza no caucsica
Edad mayor de 25 aos
Antecedente de sndrome de ovario poliqustico
Antecedente de diabetes gestacional en embarazo previo
Obesidad o sobrepeso (IMC mayor de 25)
Glucosuria
Multiparidad
Antecedentes obsttricos de: macrosoma, bito, malformaciones congnitas, polihidramnios.
Alteracin de la glicemia en ayuno: valor entre 100 y 125 mg/dl
Alteracin de la tolerancia a los carbohidratos: valor dos horas post carga de 75g de glucosa entre 140 y
199
mg/dl
Tamiz de glucosa (50 g) (OSullivan) mayor de 140 mg/dl
VII. SITUACION EPIDEMIOLOGICA

Aproximadamente el 7% de todos lo embarazos son complicados con DMG. El rango de prevalencia va de un 1%
a un 14% dependiendo de la poblacin estudiada y de la prueba diagnstica empleada. De todos los embarazos
complicados con diabetes mellitus, la DMG ocupa alrededor del 90 %.
VIII. SIGNOS Y SINTOMAS
Poliuria, polidipsia y prdida inexplicable de peso
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IX. METODOS DIAGNOSTICOS:
Clnico y laboratorial:
Prueba de deteccin o tamiz de glucosa (OSullivan): entre las 24 y 28 se (si hay factores de riesgo se har entre
las 14 y 16 y las 30 y 34 sem)
Una cifra mayor o igual a 140 mg/dl obliga a realizar de forma inmediata la Curva de Tolerancia Oral a la
Glucosa (CTOG) de 3 horas.
Habr cuatro criterios diagnsticos:
Sntomas de DM ms elevacin de la glucosa plasmtica de 200 mg/dl o mayor en cualquier momento del
embarazo.
Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl en dos o ms ocasiones diferentes.
Dos valores alterados de la CTOG de tres horas
Un resultado mayor de 200 mg/dl en la prueba de tamiz
CTOG (100g) valores para el diagnstico de diabetes mellitus gestacional (mg/dL)
Criterios Hapo en el diagnstico de DMG se hace cuando alguno de los valores de glucosa en
plasma se superan los siguientes:

o El ayuno 92 mg / dL (5,1 mmol / L)
o 1 h 180 mg / dl (10,0 mmol / L)
o 2 horas 153 mg / dl (8,5 mmol / L)
X. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diabetes mellitus pregestacional
XI. MEDIDAS TERAPEUTICAS
El manejo de la paciente embarazada diabtica deber ser conducido por un equipo multidisciplinario
por obstetra, endocrinlogo, perinatlogo, nutrilogo, psiclogo y neonatlogo.
integrado
Indicaciones dietticas: las metas de la terapia nutricional consisten en proveer adecuada nutricin tanto a la
madre como al feto, proveer suficientes caloras para una apropiada ganancia de peso materno, mantener la
normoglicemia y evitar la cetosis.
Se debe considerar el ndice de masa corporal para estimar la ganancia ponderal ideal y requerimientos calricos
diarios:
Peso materno (Kg.)
IMC
Ganancia ponderal
cal. recomendadas
Bajo peso
<19.8
12.5-18.0 kg.
40 cal/kg/d
Peso normal
19.9-26.9
11.0-16.0 kg.
35 cal/kg/d
Sobrepeso
27.0-29.9
7.0-11.0 kg.
30 cal/kg/d
Obesidad
>30.0
7.0 kg.
25 cal/kg/d
Se recomienda 40% de carbohidratos distribuidos en 3-4 comidas medianas y 3 meriendas
Actividad fsica: El ejercicio es vital para tener un mejor control glicmico, por lo que se deber motivar a la
paciente una caminata de 30 a 40 min 3-5 veces a la semana.
Insulina: se usar insulina humana si:
La paciente luego de 3-7 dias de dieta no logra mantener glicemias en ayuno menores a 95 mg/dl y menores a
120 mg/dl a las dos horas posprandial.
Si mantiene glicemias una hora postprandial mayores de 140mg/dl
La dosis ser a razn de 0.1 a 0.2 UI por kg. de peso materno por da (fraccionndola 2/3 en la maana y un 1/3
en la noche), adecuando al perfil glicmico.
La introduccin de insulina rpida se realizar de acuerdo a la necesidad segn valores glicmicos
Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION INTERMEDIA (NPH) 100 /ml suspensin inyectable. Fco. 10 ml.
Presentacin: INSULINA HUMANA DE ACCION RAPIDA (Insulina cristalina regular) 100 UI/ml solucin
inyectable Fco. 10 ml.
Pgina 115

La insulina lispro tambin se puede utilizar en el embarazo.
Se recomienda el propio monitoreo diario de la glicemia en sangre. El objetivo es mantener las siguientes
glicemias:
Basal
60-90 mg/dl
Antes de las comidas
60-105 mg/dl
1 hora despus de las comidas
110-130 mg/dl
2 horas despus de las comidas
90-120 mg/dl
2-6 AM
60-120 mg/dl
Control metablico intraparto: El objetivo ser mantener los niveles de glucosa plasmtica entre 70-90 mg/dl
durante el trabajo de parto. En pacientes euglicmicas al inicio del trabajo de parto se administra 1 litro de solucin
glucosada al 5% a 125 ml/h. Cuando existe descontrol (cifras de glucemia mayores de 90 mg%) el procedimiento a
seguir al inicio del trabajo de parto consiste en: suspender la dieta e insulina (si la paciente es insulinodependiente
administrar la tercera parte de la dosis total de insulina intermedia). Se debe iniciar infusin de insulina (10 U de
insulina rpida en una solucin glucosada al 5% de 1 litro y pasar a velocidad de 100 ml/h. Agregar una ampolla de
cloruro de potasio (20 meq). Si la paciente se presenta con trabajo de parto espontneo y ya se aplic la dosis
matutina de insulina intermedia, se iniciar la infusin de solucin glucosada al 5% a una velocidad de 100-120
ml/h. Puede utilizarse el esquema de manejo de la glucosa subcutnea as:
Valores (mg/dl)
Indicacin
Menores de 90
No administrar insulina
Entre 90 y 120
2 UI
Entre 120-140
4 UI
Entre 140-170
6 UI
Entre 170-240
8 UI
Mayores de 240
10 UI
(Determinacin de la prueba cada dos horas)
Control metablico durante la cesrea: Deber ser programada a la hora de la maana y en los primeros das de
la semana. Se suspender el esquema habitual de insulina ( en casos de realizarse en horas de la tarde, administrar
en la maana 2/3 de la dosis de insulina habitual y dextrosa al 5%). Optar por anestesia regional en ausencia de
contraindicaciones de la misma. Se debe mantener niveles de glucosa entre 90-105 mg%. Infundir glucosa e insulina
de forma continua durante la operacin: glucosa a 5 g/h e insulina 0.5-1 U por hora. Luego del nacimiento
suspender infusin de insulina y continuar con dextrosa al 5% a razn de 5 ml por hora (al 10% si la glicemia es
menor a 60 mg%) durante las primeras 24 horas, a las 12 horas puede comenzar con dieta lquida y a partir de la 8
horas agregar potasio. Medir glicemia cada 4 horas
Control metablico durante el puerperio: Pasadas las primeras 24 horas continuar con rgimen diettico
adecuado a la lactancia. La insulina deber iniciarse de forma cautelosa considerando las glicemias de control cada
4-6 horas. Recordar que los requerimientos de insulina disminuyen en el puerperio.
Los hipoglucemiantes orales estarn contraindicados durante la lactancia.
Hipoglicemiantes Orales: metformina
INDICACIONES QUIRRGICAS: Se har cesrea por:
Causas obsttricas que indiquen la interrupcin independientemente de la madurez pulmonar fetal: (sufrimiento fetal,
preeclampsia severa o eclampsia, RCIU, ruptura prematura de membranas, hemorragia de la segunda mitad del
embarazo, nefropata con evolucin desfavorable.)
Una vez comprobada la madurez pulmonar fetal si existe: labilidad metablica, cetoacidosis estabilizada, retinopata
proliferativa, preeclampsia leve, macrosoma fetal, alteraciones de la presentacin fetal, coronariopatia.
Se puede acelerar la madurez pulmonar con corticoides entre las semanas 28-34 con estricto control glicmico para
prevenir descompensaciones metablicas.
Se aconseja la prctica de la cesrea en peso fetal estimado mayor a 4000 gramos.
Se permite el inicio espontneo del trabajo de parto o la induccin del mismo: si no hay indicaciones obsttricas
absolutas o relativas de cesrea, si no hay mala historia obsttrica, ni retinopata proliferativa, ni insuficiencia renal o
coronariopatia., con control metablico y cardiotocogrfico intraparto.
XII. COMPLICACIONES MATERNO FETALES
Pgina 116

Riesgos propios del embarazo: Aborto, infertilidad, amenaza de parto pretrmino, ruptura prematura de
membranas, trastornos hipertensivos del embarazo, infeccin de vas urinarias, infecciones genitales bajas,
polihidramnios y placenta patolgica, hemorragia posparto.
Riesgos fetales: Restriccin de crecimiento intrauterino, macrosoma, muerte fetal, malformaciones fetales,
hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia, policitemia y sndrome de distress respiratorio.
Existe un riesgo en la paciente que desarrolla diabetes gestacional de desarrollar diabetes mellitus posterior al
embarazo.
Existe un agravamiento de la vasculopata en pacientes con la presencia de la misma previo al embarazo.
Agravamiento de la diabetes pregestacional por causas de las hormonas gestacionales.
Existen criterios de mal pronstico para la paciente embarazada diabtica (Pedersen): polihidramnios, trastornos
hipertensivos, cetoacidosis, pielonefritis y negligencia.
XIII. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
Cuando se desea optimizar el control glicmico
Descompensacin metablica severa
Complicaciones mdicas u obsttricas
Negligencia (de la paciente)
Si lo requiere la situacin sociocultural de la gestante
XIV. SEGUIMIENTO DE LA PACIENTE:
Se controlar la paciente de forma quincenal durante los primeros dos trimestres, y en forma semanal hasta
el momento del parto. (Se deber individualizar cada caso.)
Glicemia en ayuno y 2h posprandial ( en cada control) mantener glicemia en ayuno menor de 95mg/dl y
menor de 120mg/dl 2horas post prandial
Hemoglobina glicada (en cada trimestre): La HbA1c es un indicador indirecto de las cifras de glicemia que la
paciente presentaba alrededor de unas 8 a 12 semanas antes de la fecha de determinacin. Valor normal
para la embarazada: < 6.6%.
General de orina en cada control (glucosuria, cetonuria y microalbuminuria)
Perfil lipdico (colesterol y triglicridos)
Pruebas de funcin renal (creatinina, BUN)
Evaluacin oftalmolgica
Monitoreo fetal electrnico anteparto sin estrs (semanal a partir de 32 semanas y bisemanal si la paciente
usa insulina)
Ecografa obsttrica de II nivel a las 18-22 semanas (Ecografa de I nivel en primer y tercer trimestre)
Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico en caso de evaluar la posibilidad de interrupcin del
embarazo (Prueba de Clements en caso de no existir la anterior)
Se reclasificar la DMG 6 a 8 semanas post parto con una CTOG de 2 horas con 75 g: pudiendo quedar
como:
Diabetes Mellitus, alteracin de la glicemia en ayuno, intolerancia la glucosa o normoglicemia.
Con respecto a la anticoncepcin las pacientes con diabetes pregestacional pueden utilizar anticonceptivos orales
que slo contengan progestgenos. Para iniciar terapias combinadas se debe realizar previo una evaluacin de peso,
presin arterial, control de glicemia y perfil de lpidos. La paciente con diabetes gestacional podr usar
anticonceptivos orales de bajas dosis de estrgenos.
XV. CRITERIOS PARA EL ALTA
Al contar con valores estables de glicemia.
XVI. INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACION
XVII. INCAPACIDADES
Las consideradas por el obstetra y la postnatal
XVIII. EQUIPO DE ELABORACION DE GUIAS CLINICAS
Departamento de gineco-obstetricia del IHSS
XIX. RESPONSABLE DE LAS GUIAS CLINICAS:
XX. FECHA DE ELABORACION Y PROPUESTA PARA REVISION
XXI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
Pgina 117
American Diabetes Asociation. Standard of Medical Care in Diabetes-2006.Diabetes Care, V:29,,supplement

1,January 2006
Tracy L Setji, Ann J.Brown, Marrk.Feinglos. Gestational Diabetes Mellitus. Clinical Diabetes 23:17-24,2005
Gestational Diabetes Mellitus. American Diabetes Association.Diabetes Care Volumen 26,supplement 1,
january 2003
International Diabetes Center. Gestational diabetes practice guidelines. Minneapolis (MN): International
Diabetes Center; 2003.
Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee
on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 26 (Suppl. 1):S5S20, 2003
Valds R. Diabetes y embarazo. Obstetricia, guas clnicas. Departamento de ginecologa y obstetricia.
Hospital clnico de chile.2005
Oded Langer, Yariv Yoged, Orli Most. Gestational diabetes :the consequences of not treating. Am J Obstet
Gynecol Apr 2005
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gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 343:11341138, 2000
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Healthcare Research and Quality U.S. Department of Health and Human Services 2101 East Jefferson
Street Rockville, MD 20852.Number 26 http://www.ahrq.gov
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universal or selective screening? J Matern Fetal Neonatal Med 2004;16:331-7.
Pgina 118

GUIA CLINICA: EMBARAZADA COMPLICADA
POR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y
TROMBOEMBOLIA PULMONAR.
I.
Embarazada complicada por trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar.
II.
CODIGO 022.5
O88 Embolia obsttrica
III.
DEFINICIN DE LA ENFERMEDAD:
TVP: Se define como la presencia de un trombo en la vena.
TEP: Alojamiento sbito de un coagulo sanguneo en una arteria pulmonar que ocasiona obstruccin al flujo
sanguneo (isquemia) del parnquima pulmonar.
IV.

Implica los fenmenos de hipercoagulabilidad y stasis venosa propias del embarazo.
multiplicarse por la presencia de algunos factores de riesgo que incluyen entre otros:
Parto por cesrea
Frceps o trauma obsttrico
Obesidad materna
Inmovilizacin,
Infecciones
Insuficiencia venosa crnica (varices)
Drepanocitosis.
V.
Su efecto puede
La trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP) son patologas cuya ocurrencia se
ve favorecida por el embarazo y puerperio. Su importancia radica en la alta tasa de mortalidad materna
asociada (17% en pases occidentales).
TEP y TVP: 9 65/ 100,000 mujeres por ao durante el embarazo.
TVP y TVP: 70 - 180/ 100,000 mujeres por ao durante el puerperio.
Dejada a su evolucin (sin tratamiento), hasta un 16% de casos de TVP, desarrollan TEP, de los cuales un
10% de casos culminan fatalmente, comparado con un 5% de frecuencia y menos del 1% de mortalidad
cuando se trata.
La frecuencia parece incrementar en cada trimestre del embarazo, y particularmente durante el puerperio.
Ocurre 3 a 16 veces ms frecuente despus de un nacimiento por cesrea, comparado con el parto vaginal.
Debido a que ambos procesos son potencialmente prevenibles y tratables, es mandataria la vigilancia a fin de
realizar precozmente el diagnstico y establecer un tratamiento oportuno.
VI.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Se enfocan en la evaluacin y control de los factores de riesgo.
FACTOR PREDISPONENTE
Ciruga menor
Edad 40-60 aos
Embarazo o posparto < 1 mes
Vrices
Enfermedad inflamatoria intestinal
Obesidad (> 20% de peso ideal)
Anticonceptivos / reemplazo hormonal
Ciruga Mayor
Restriccin de movimiento por colocacin de yeso
Paciente mdico o quirrgico con inmovilizacin > 72 horas
Catter venoso central
Mayor de 60 aos
VALOR
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
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Cncer
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sepsis severa / infeccin severa
Historia de TVP EP
Anticoagulante ldico
Anticuerpo antifosfolpido
Hiperviscosidad
Artroplasta mayor
Fractura de pierna, pelvis o cadera
Trauma mltiple
Lesin aguda de medula espinal
Accidente cerebro vascular isqumico
VII.
2
3
3
3
3
3
3
3
3
5
5
5
5
5

Trombosis venosa profunda
Dolor
Hipersensibilidad a la palpacin
Edema
Cambio de coloracin
Aumento de la temperatura
Palpacin de cordn venoso.
La circunferencia de la extremidad afectada, mayor en al menos 2 cm, comparado con la extremidad sana,
signo clnico vlido.
Embolia pulmonar
Inicio sbito e inexplicable de disnea - taquipnea (80 - 90%)
Dolor pleurtico (70%)
Aprehensin (60%)
Tos no productiva (50%)
Taquicardia (40%)
Con menor frecuencia: estertores (atelectasia), hemoptisis, fiebre, diaforesis, frote por friccin, cianosis,
acentuacin de segundo ruido cardiaco, galope y soplo.
VIII.
MTODOS DIAGNSTICOS
Anamnesis y examen fsico:
Diagnstico clnico:
Durante el embarazo, la TVP inicia con mayor frecuencia en venas profundas proximales. Con mayor
predileccin sobre el miembro inferior izquierdo.
Sntomas: Dolor, hipersensibilidad a la palpacin y edema. Otros signos que pueden presentarse son el
cambio de coloracin, aumento de la temperatura y palpacin de cordn venoso.
La circunferencia de la extremidad afectada, mayor en al menos 2 cm, comparado con la extremidad sana,
se considera como un signo clnico valido.
Signo de Homan: Dolor por dorsiflexin pasiva del pie.
Signo de Lowenberg: Dolor distal a un manguito de presin inflado rpidamente hasta 180 mmHg.
Embolia pulmonar
Diagnstico clnico:
Gran parte de las embolias pulmonares son asintomticas, y por lo general no ponen en peligro la vida del
paciente.
Las manifestaciones clnicas dependen del nmero, tamao y localizacin de los mbolos pulmonares.
Los sntomas tpicos incluyen: Inicio sbito e inexplicable de disnea-taquipnea (80-90%), dolor pleurtico
(70%), aprehensin (60%), tos no productiva (50%), taquicardia (40%). Con menor frecuencia estertores
(atelectasia), hemoptisis, fiebre, diaforesis, frote por friccin, cianosis, acentuacin de segundo ruido
cardiaco, galope y soplo.
Los signos de insuficiencia cardiaca derecha son detectables cuando se ha obstruido por lo menos un 50%
de la circulacin pulmonar. (embolia masiva).
Pgina 120

Embolia pulmonar
Gases arteriales: Al inicio del cuadro es factible detectar alcalosis respiratoria, seguida de acidosis
respiratoria, con disminucin de la PaO2. Cabe notar que una PaO2 mayor de 85 mmHg no descarta una
embolia pulmonar.
EXAMENES
Imgenes
Venografa ascendente: Considerada la prueba estndar de diagnstico. Se considera positiva, cuando
aparece en al menos dos (2) tomas distintas, defecto de llenado en el mismo nivel del vaso afectado. La
exposicin fetal a la radiacin con esta tcnica esta calculada a 0.314 rads, cifra considerada por debajo del
nivel teratognico (ACOG 1977)
Ultrasonografa: Mtodo no invasivo. La modalidad Doppler - Duplex en tiempo real, mide los flujos
espontneos y los cambios inducidos por la respiracin, considerndose a la ausencia de ambos como
signos de obstruccin vascular. La observacin de una vena dilatada y no colapsable por la presin del
transductor, tambin sugieren trombosis venosa (90% sensibilidad). La combinacin de doppler y
compresin venosa, reportan especificidad diagnostica de 95 a 98%.
Pletismografa de impedancia: La utilidad de este mtodo ha sido cuestionada, por su baja sensibilidad
(65%). La compresin de la vena cava inferior por el tero, puede generar resultados falsos positivos.
Otros estudios: El fibringeno marcado con Yodo - 125 esta contraindicado durante el embarazo, por el
elevado riesgo de ablacin tiroidea fetal asociada a la captacin del radio nucletido. La termografa y el
dmero - D, no han mostrado su utilidad en el proceso de diagnostico de la TVP.
Embolia pulmonar
Electrocardiograma: Puede revelar taquicardia, desviacin del eje elctrico a derecha o patrn S1Q3T3 o
inversin de onda T.
Radiografa de Trax: Pueden observarse atelectasias, elevacin de diafragmas, derrame pleural. Sin
embargo su papel principal es el de despistar otras patologas que pudieran explicar la sintomatologa
Ganmagrafa ventilacin - perfusin pulmonar: Son pruebas de alta sensibilidad y muy buena especificidad.
El uso de radio nucletidos (Xe 133 o Tc99n), no ha reportado efectos adversos sobre el feto. Se calcula
que la dosis recibida por el feto es de 2 mrad.
Arteriografa pulmonar: Es la prueba confirmatoria definitiva. Sin embargo cuenta con morbilidad asociada
en 4-5% y mortalidad de 0,2-0.3% de casos. La mayora de complicaciones ocurren en pacientes con
hipertensin pulmonar y presin ventricular derecha al final de la distole mayor de 20 mmHg.
TAC y RMN: Su sensibilidad y especificidad son de 100% y 96% respectivamente. La RMN se perfila como
prueba muy sensible, pues se logran destacar arterias de sptimo orden.
IX.
MEDIDAS TERAPETICAS
Medidas no farmacolgicas:
Reposo en cama con elevacin del miembro afectado.
Calor local.
Iniciar deambulacin al mejorar los sntomas (evitar el encamamiento prolongado), con vendaje compresivo.
Embolia pulmonar
Requiere ingreso y vigilancia en unidad de cuidados crticos.
Se aplican las medidas para TVP (si se demuestra Origen en miembros inferiores).
Se recomienda reposo absoluto por 5 a 7 das.
Analgsicos en caso de dolor. Acetaminofeno 1 g cada 8 horas
o
Presentacin: Acetaminofeno 500 mg tableta
o
Cantidad a prescribir: lo necesario durante la hospitalizacin.
Heparinas
Heparina clsica, un potenciador de la actividad de la antitrombina. La dosis de ataque oscila entre 5,000 y
20,000 unidades, seguidas de 1000 U / hora en dosis de mantenimiento / IV / durante 7 10 das.
Control cada 6 horas con TPT, deseable al doble de lo normal (1.5 - 2.5x). Posteriormente se reduce la dosis a
la mitad (es decir 500 UI) administrndose por va subcutnea y dividida cada 12 horas.
Pgina 121

La heparina clsica es una macromolcula que no atraviesa la placenta, lo cual le brinda seguridad durante el
embarazo. Entre los efectos secundarios de la heparina en la madre, debe considerarse el sangrado (5 - 10%),
la trombocitopenia (1 - 30%) y la osteoporosis (2 - 17% en uso crnico). Recientemente se han indrotucido las
heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular
Presentacin HEPARINA (sdica), Base 5,000 UI/ml. solucion inyectable Fco. 5 ml
Antdoto de la heparina en caso de sobredosis, 1 mg equivale a 100 U. Dosis: 1 mg IV por cada 100 unidades de
heparina a ser neutralizada o segn su indica en estudios de coagulacin. La dosis apropiada puede ser
calculada con base en una vida media de 60 minutos de la heparina
o
Presentacin, PROTAMINA (clorhidarto), (71 mg/5 ml) solucion inyectable.
o
Cantidad a prescribir: Segn requerimiento
Heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular
Inactivan preferencialmente el factor Xa. Se pueden utilizar por va subcutnea o endovenosa. Tiene menos
riesgo (2%) de producir sangrado por lo cual no requieren de control con pruebas de laboratorio. Se dosifica a
razn de 1 mg/ Kg / SC / cada 12 horas en forma teraputica, y la dosis profilctica es de 30 mg / SC / 2 veces
por da.
Presentacin de heparinas de bajo peso molecular para uso teraputico:
ENOXAPARINA (Sodica) 4000 UI / 0.4 ML Jeringa prellenada
Embolia pulmonar
Su manejo debe hacerse en una unidad de cuidados intensivos
Manejo de la trombosis venosa profunda durante el parto
Durante la labor, se debe suspender la administracin de heparina, y reiniciarse hasta 6 horas posparto.
En caso de cesrea de urgencia se recomienda medir el TPTa. Si el valor es mayor de 2.7x, debe administrarse
sulfato de protamina previo a la intervencin.
Warfarina, 5 - 10 mg / VO / dia / por 3 meses. En el puerperio puede reiniciarse la heparina, sin embargo es
preferible el cambio a Warfarina, manteniendo la terapia, con controles de INR
Presentacin Warfrina:
WARFARINA SODICA, Base 5 mg. Tableta
Cantidad a prescribir: 30-60 tabletas por mes
X.
Embolia pulmonar
XI.
Toda paciente con trombosis venosa profunda y embarazo debe hospitalizarse.
XII.

Control con warfarina a dosis para mantener niveles adecuados de INR
XIII.

Cuando haya pasado la etapa aguda de la trombosis y los parmetros de coagulacin estn en lmites
teraputicos aceptables.
XIV.
INCAPACIDAD
15-20 das
XV.
INDICADORES DE MONITORA Y EVALUACIN

Diagnostico precoz.
Pgina 122

XVI.
BIBLIOGRAFA
Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy. Pharmacotherapy 1999;19:10131025 [DARE-11999001717 3]
Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD001367
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molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosisa
meta-analysis. BMJ 1994;309:299-304 [DARE-11994008053 5]
Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated
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van Dongen CJJ, van den Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA. Fixed dose subcutaneous low molecular
weight heparins versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. Cochrane
Database Syst Rev. 2004;(4):CD001100
Pgina 123

GUIA CLINICA: HIPEREMESIS GRAVIDICA
II.
Hiperemesis gravidica
III.
CODIGO:
O21 Vmitos excesivos en el embarazo
O21.0 Hiperemesis gravdica leve
O21.1 Hiperemesis gravdica con trastornos metablicos
O21.2 Hiperemesis gravdica tarda
O21.8 Otros vmitos que complican el embarazo
O21.9 Vmitos del embarazo, no especificados
NIVEL: II Y III
IV.
Estado grave de nuseas y vmitos asociados al embarazo, rebeldes al tratamiento y que provocan
trastornos hidroelectrolticos y otras deficiencias nutricionales, con prdida de peso de forma importante (mayor
del 5%) y cetosis.
V.
Por su Gravedad:
Leve: Nauseas y vmitos ocasionales que no comprometen el estado general de la embarazada.
Severa: Vmitos persistentes que ocasionan alteraciones del balance hidro electroltico, acidosis, cetosis y
acetonuria, perdida del 5 % ms del peso corporal, trastornos neurolgicos, dao heptico y renal,
hemorragia retiniana.
VI.

La causa exacta de esta patologa aun no esta claramente definida, se han identificado varios factores:
Deficiencias de Vitaminas B6 y B12.
Probable afeccin de la corteza suprarrenal.
Hipertiroidismo, exceso de hormona gonadotropina corinica.
Factores emocionales y psico-patolgicos.
Alteraciones de la fisiologa gastro intestinal.
Desnutricin.
VII.
No hay datos epidemiolgicos en el pas, datos empricos revelan que es mas frecuente en mujeres jvenes, con
pocas gestaciones, embarazo mltiple, citadinas, emocionalmente comprometidas.
VIII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Las medidas Preventivas Generales deben de estar orientadas a la investigacin del perfil emocional
relacionado con la enfermedad y de las enfermedades orgnicas conexas para generar una intervencin eficaz.
Psicoterapia.
Diagnostico precoz y tratamiento oportuno de las enfermedades conexas.
Promocin y educacin para la salud.
Tratamiento especifico:
IX.
SIGNOS Y SNTOMAS CARDINALES:

Nauseas y abundantes vmitos con contenido gastro biliares.
Deshidratacin y acidosis metablica.
Dolor abdominal.
Perdida de peso.
Las propias de las complicaciones.
Pgina 124

X.
Anamnesis y examen fisico
Comprobar el embarazo.
Evaluar el estado general.
Laboratorio clinico.
Pruebas de embarazo.
Hemograma completo
Uroanlisis.
Electrolitos sricos
Protenas sricas.
Pruebas de funcin heptica y renal.
Imgenes
Ultrasonido: Descartar embarazo molar o mltiple en caso de no contar paciente con un estudio institucional
previo reciente.
XI.
DIAGNOSTICO DIERENCIAL
Pancreatitis.
Colecistitis.
Hepatitis.
Pielonefritis.
XII.
MEDIDAS TERAPUTICAS
Medidas no farmacolgicas.
Apoyo psicolgico.
Informacin para la salud.
Descanso.
Omitir suplementos de hierro.
Medidas farmacolgicas.
Hipermesis leve en paciente que permanecer en reposo:
o
Dimenhidrinato 50 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas.
Presentacin: Dimenhidrinato 50 mg tableta.
Cantidad a prescribir por receta: 90-120 tabletas.
Hipermesis en paciente ambulatoria:
o
Metoclopramida 10 mg/VO cada 6-8 horas durante 3 semanas.
Presentacin: Metoclopramida (como clorhidrato), base 10 mg, tableta.
Cantidad a prescribir: 90-120 tabletas.
Prevencin de la deshidratacin:
o
Suero de Rehidratacin Oral: 2 litros cada 24 horas durante 3 das.
Presentacin: Sales de Rehidratacin Oral 1 sobre para disolver en 1 litro de agua.
Cantidad a prescribir: 6 sobres.
Indicaciones dietticas.
o
Dieta seca fraccionada.
Tratamiento medico hospitalario
o
Hospitalizacin con reposo absoluto.
o
Restriccin de ingesta va oral por 24-48 horas.
o
Reposicin hidroelectroltica por medio de solucin mixta, sin exceder los 2.5 litros las primeras 24
horas. Se repondrn cloro, sodio y potasio de acuerdo con determinacin srica frecuente, osmolaridad
urinaria y electrocardiograma.
o
El inicio de alimentacin se intentar con dieta blanda fraccionada, predominantemente salada.
o
En casos severos suele ser necesario la nutricin parenteral.
Pgina 125

Hipermemesis severa (paciente hospitalizado)
Antiemticos parenterales:
o
Metoclopramida (amp. 10 mg.) 1 amp. IV cada 6- 8 horas.
Presentacin: METOCLOPRAMIDA (clorhidrato) Base 5 mg/ml, solucin inyectable Amp. 2 ml
o
O
Dimenhidrinato (amp. 50 mg.) 1 amp. IV cada 6-8 horas. No exceder de 300 mg al da.
Presentacin: DIMENHIDRINATO 50mg/ml solucin inyectable Amp 1ml.
Se debe administrar suplemento de vitaminas del complejo B (Tiamina 100mg IM/da y Piridoxina 300 mg
IM/da). En caso de contarse con complejo vitamnico compuesto aplicar la cantidad de ml/IM segn
recomendacin de tiamina.
Presentacin: VITAMINA B1 (TIAMINA) 100 mg/ml. solucion inyectable Fco. 10 ml
Presentacin: VITAMINA B6 (piridoxina clorhidrato) 50 mg. Tableta ranurada
RECOMENDACIONES: Enfatizar a paciente importancia del seguimiento de la dieta indicada y el cumplimiento
de medicamentos prescritos, as como sus controles en la consulta externa.
XIII.
Perdida de peso.
Trastornos psicolgicos.
Hemo concentracin.
Cetonuria.
Estreimiento.
Retinitis hemorrgica.
La Deshidratacin y la Acidosis Metablica.
Oliguria (falla pre-renal)
Alcalosis hipokalemica.
Dficit nutricional
Neuritis perifrica
Encefalopata de Wernicke
Falla hepatorenal
Coma
Muerte
XIV.
CRITERIOS PARA LA HOSPITALIZACION:

Al sospechar la presencia de las complicaciones posibles.
La no respuesta al manejo ambulatorio.
XV.

El seguimiento ambulatorio se realizar en el II nivel cada 1-2 semanas hasta resolverse condicin.
Posteriormente se seguir segn norma prenatal.
XVI.

El alta de la enfermedad se dar al superar el cuadro clnico.
XVII.
INCAPACIDADES
Segn la severidad del caso, a criterio del mdico tratante. Justificacin para prrroga de incapacidad: poca
respuesta al tratamiento.
Pgina 126

XVIII.
INDICADORES DE MONITORIA Y DE EVALUACIN

Diagnostico precoz.
XIX.
BIBLIOGRAFA
Clasificacin Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.
Consultor Clnico. Ferri. Primera Edicin. 2003.
Evidence Based Medicine Guidelines EBM 2006 Duodecim Medical Publications Ltd
Ginecologa y Obstetricia basada en Evidencias. Rodrigo Cifuentes. 2002.
http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/8535.htm?q=%22hyperemesis%22%22gravidarum%22#_hit
http://www.clinicalevidence.com/ceweb/conditions/pac/1405/1405.jsp
http://www.clinicalpharmacology.com/apps/default.asp?entry=11&rNum=725
Manual clnico de Obstetricia. Edgard Bofante Ramirez. 2000.
Obstetricia. Williams. 20ava. Edicin. 1998.
Revisions. OPS/OMS. 1995.
Pgina 127

GUIA CLINICA: HIPERTENSION ARTERIAL
CRONICA Y EMBARAZO
I.
Hipertensin arterial crnica y embarazo
II.
CDIGO DE LA ENFERMEDAD
O10.
NIVEL II y III.
III.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la Hipertensin crnica en el
embarazo.
IV.
Es la presencia de hipertensin persistente de cualquier causa, antes del embarazo o antes de la semana 20 de
gestacin, o la persistencia de hipertensin despus de los 42 das post parto.
V.
CLASIFICACION CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

Ver Gua Clnica correspondiente sobre Hipertensin Arterial.
VI.
La prevalencia de Hipertensin Arterial crnica entre las embarazadas en general es de 2-4% y su riesgo
aumenta significativamente despus de los 30 aos de edad. La hipertensin durante el embarazo se asocia con
hipertensin arterial crnica en 30% de los pacientes y en el 70% restante con pre-eclampsia.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Ver Gua Clnica correspondiente sobre Hipertensin Arterial.
VIII.
IX.

En la mayor parte de los casos la hipertensin arterial es asintomtica.
Cefalea pulstil.
Tinnitus.
Fosfenos.
Acfenos.
Mareos.
Palpitaciones
Presin arterial elevada > 140/90 mmHg.
METODOS DIAGNOSTICOS.
Los criterios diagnsticos a tomarse en cuenta son:
Historia y examen fsico que demuestre antecedentes de hipertensin.
Antecedente de uso de antihipertensivos antes de la gestacin.
Inicio de la hipertensin antes de las 20 semanas de gestacin.
Persistencia de la hipertensin despus del perodo puerperal.
Laboratorio y gabinete:
o
Hemograma
o
Glucemia
o
BUN
o
Creatinina
o
Acido rico
o
Protenas en orina de 24 horas (tomar en primera y segunda mitad de la gestacin)
o
General de orina
Pruebas de imagenes
o
Ecografa obsttrica
o
Monitoreo fetal electrnico (semanal a partir de las 32 semanas de gestacin)
Pgina 128

X.
Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo
XI.
MEDIDAS TERAPEUTICAS.
Mantener dieta balanceada con 2 gramos de sodio al da.
Procurar un aumento de peso de 1 kilogramo por mes durante el segundo y tercer trimestre de gestacin.
Reposo relativo.
Se iniciar medicamentos antihipertensivos en embarazadas con una presin arterial diastlica de 100
mmHg o ms.
De todos los antagonistas de receptores beta adrenergicos el Labetalol es el mas usado y la droga de
eleccin.
El Atenolol puede causar retardo en el crecimiento fetal.
Los IECA estn prohibidos durante el embarazo pues aumentan el riesgo de malformaciones fetales, los
diurticos tampoco estn recomendados pues la disminucin del volumen plasmtico esta asociada con preeclampsia.
Tambin estn contraindicados la Reserpina y bloqueantes ganglionares.
Los medicamentos preferidos son: Labetalol, metildopa, nifedipina e hidralazina.
La dosis a utilizar depender de la gravedad de la hipertensin.
Usualmente el tratamiento solo incluye un antihipertensivo a la vez.
Metildopa. (Primera lnea de eleccin)
Dosis: variable segn necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un mximo de 2 gramos al
mg cada 6 horas).
Presentacin: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta.
Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes.
da
(500
Labetalol:
LABETALOL (clorhidrato) Base 5mg/ml solucion inyectable Amp. 20 ml
Nifedipina (segunda lnea de eleccin)
Dosis de 10-20 mg al da via oral hasta alcanzar 40 mg al da.
Presentacin: NIFEDIPINA 20 mg. tableta
Cantidad a prescribir: 60 tabletas por mes.
Hidralacina (tercera lnea de eleccin)
Dosis de 25 mg va oral cada 12 horas, mxima dosis de 200 mg/ da.
Presentacin: Hidralazina (hidrocloruro) Tabletas de 25 mg.
Cantidad a prescribir 60 tabletas.
XII.
XIII.
EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES

La paciente con hipertensin arterial crnica puede evolucionar a desarrollar una preeclampsia agregada.
Otras complicaciones descritas en este tipo de pacientes:
o
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
o
Prematurez
o
bito
o
Restriccin del crecimiento intrauterino
o
Mortalidad materna
o
Nefropata hipertensiva
o
Encefalopata hipertensiva
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Pacientes que desarrollan preclampsia sobre agregada.
Crisis hipertensiva o hipertensin de difcil manejo ambulatorio.
Interrupcin del embarazo las 38-39 segn evolucion de la enfermedad, factores obstetricos y condicion
actual de la paciente. En la paciente con hipertensin cronica sin mayor complicacin de su enfermedad
seguira la evolucion segn norna de control prenatal para paciente de bajo riesgo.
Pgina 129

XIV.
NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS

Control cada tres semanas desde su captacin y cada 7-14 das a partir de las 32 semanas de gestacin
dependiendo del control de su enfermedad de base.
XV.
CRITERIOS DE ALTA
Al obtener mejora de cifras tensionales en el puerperio. Si todava persiste embarazada: al excluir una
preeclampsia agregada o al estabilizarse cifras tensionales.
XVI.
INCAPACIDAD
Postanatal para las purperas. En caso de persistir embarazada se evaluar la necesidad de incapacidad
fraccionada.
XVII.
RECOMENDACIONES A LA PACIENTE
Orientacin sobre la condicin de su patologa. Control de peso y presin arterial fuera del embarazo.
Seguimiento estricto de las indicaciones y controles mdicos durante el embarazo. Considerar medidas
contraceptivas.
XVIII.
BIBLIOGRAFA.
Anneli Kivijrvi. Pregnancy and blood pressure Article ID: ebm00559 (026.014) Duodecim Medical
Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006.
British National Formulary Hydralazine, Labetalol, Nifedipine, Metyldopa 53 ed. BMJ Publishing Group and
RPS Publishing march 2007.
Dawn C Jung, MD, Pregnancy, Preeclampsia Emedicine web MD March 7, 2007.
Paul Gibson, MD, Hypertension and Pregnancy Emedicine from Web MD june 8 2006.
Pgina 130

GUIA CLINICA: ISOINMUNIZACION MATERNO
FETAL
I.
Isoinmunizacin materno fetal
II.
CODIGO: O36.0
III.
IV.
V.
Es la produccin de anticuerpos contra antgenos presentes en los hemates del feto, heredados por ste del
otro progenitor. Se refiere especficamente al antgeno Rh en esta norma. Las mujeres que tienen el antgeno Rh
se denominarn como Rh positivas y aquellas que no lo tienen como Rh negativas.

Embarazo ectpico
Placenta Previa
Trauma abdominal/plvico
Muerte fetal intrautero
Cualquier procedimiento obsttrico invasor ( amniocentesis)
Carencia del cuidado prenatal
Aborto espontneo
El riesgo de sensibilizacin es de alrededor del 10-15% sin importar el nmero ordinal del embarazo
VI.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Control prenatal precoz ajustndose a las recomendaciones mdicas para realizacin de pruebas especiales
(Coombs) y administracin de inmunoglobulina anti-D
METODOS DE DIAGNSTICO
Clnico:
Antecedentes personales de transfusiones con sangre incompatible (accidentes transfusionales).
Antecedentes obsttricos de gestaciones, partos o abortos, embarazo ectpico, as como amniocentesis,
cordocentesis en ausencia de inmunoprofilaxis.
Antecedentes perinatales de: bitos, polihidramnios, hidrops fetal, ictericia neonatal precoz, transfusin
intrauterina, exsanguneo transfusin, fototerapia.
Antecedentes de administracin de IgG
Paraclnico:
Coombs indirecto en la madre.
Coombs directo al feto o neonato.
Grupo sanguneo y Rh (materno y paterno)
Prueba de Coombs indirecto, que debe iniciarse entre la semana 24-26 en la primera gestacin y antes de la
semana 20 en las gestaciones subsiguientes, repitindose entre las 24-26 semanas.
Determinacin de fosfolpidos en lquido amnitico (esfingomielina, fofatidilcolina, relacin L/E).
Espectofotometra de lquido amnitico si la prueba de Coombs indirecta es positiva en una titulacin igual o
mayor a 1:16.
Cordocentesis en caso de necesitar transfusin intrauterina o determinacin de Coombs directo fetal.
Ecografa obsttrica para evaluar presencia de edema fetal, derrame pleural, ascitis, hidrops fetal,
polihidramnios o edema placentario.
Pgina 131

VIII.
IX.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Incompatibilidad ABO
Anemia hemoltica autoinmune
Anemia microangiopatica hemolitica
Esferocitosis
Deficiencia hereditaria de enzimas
Alfa talasemia
Hemorragia fetomaternal crnica
Eritroblastosis fetal
Transfusin feto fetal
Hydrops fetal
Tratamiento
En caso de paciente Rh negativo sensibilizada:
Se realizar prueba de Coombs indirecta mensual a partir de la semana 20 a la 28 y luego semanalmente
hasta el parto.
Amniocentesis a partir de la semana 27 (cada vez se puede realizar de forma ms precoz, incluso hasta las
16 semanas, lo que se evaluar segn el riesgo de afectacin fetal; las ms precoces se realizarn ante
ttulos muy elevados, antecedente de bitos o hidrops o ante signos ecogrficos precoces de afectacin
fetal).
Con feto de trmino o confirmada la madurez pulmonar fetal se proceder a la interrupcin del embarazo.
Con feto de pretrmino se realizar cordocentesis. Se decidir transfusin intrauterina con glbulos rojos O
Rh negativos ante un hematocrito menor o igual al 30%. La cantidad a transfundir se calcular segn tablas
de peso fetal estimado y hematocrito fetal.
La interrupcin se realizar va cesrea en los casos con fetos muy afectados o con indicacin obsttrica
para la misma.
Como profilaxis prenatal se administra dos dosis de inmunoglobulina anti-D (300mcg.) a toda paciente con
incompatibilidad Rh a las 28 semanas de gestacin y con Coombs indirecto negativo. Se deber adems de
aplicar la inmunoglobulina en eventos obsttricos que pueden inducir la isoinmunizacin: amenaza de aborto,
aborto, embarazo ectpico, embarazo molar, sangrado de la segunda mitad del embarazo, amniocentesis y
cordocentesis.
A toda paciente en el perdo postparto inmediato (72 horas) cuyo neonato sea Rh positivo se proceder a aplicar
la inmunoglobulina (300 mcg.IM, dosis nica) previa determinacin de Coombs indirecto negativo.
Presentacin: GAMMAGLOBULINA ANTI "D" (RHO) 300 mcg/ml
Cantidad a prescribir: 1 dosis
REPORTAR EL RECIEN NACIDO CON EL PEDIATRA
X.
Evolucin de la enfermedad, riesgo y complicaciones
El riesgo de sensibilizacin es de alrededor del 10-15% sin importar el nmero ordinal del embarazo. Se trata de
una enfermedad obsttrica de exclusiva expresin feto-neonatal, y el mecanismo del dao en el feto es
consecuencia directa de la anemia. En el neonato el mecanismo del dao estar dado, adems de la anemia,
por la acumulacin de bilirrubina en tejidos fetales, que no puede ser metabolizada por el hgado neonatal.
Repercusin fetal: sufrimiento fetal crnico, anemia fetal, insuficiencia cardiaca congestiva, edema generalizado
(hidrops fetal), hepatoesplenomegalia.
Repercusin ovular: polihidramnios, placenta edematosa.
Repercusin neonatal: sufrimiento fetal agudo (intraparto), ictericia neonatal precoz, kernicterus, alta
morbimortalidad y frecuentes secuelas neurolgicas.
XI.

NMERO Y FRECUENCIA DE CONTROLES MDICOS: El control prenatal se har con la frecuencia de un
embarazo normal, salvo que exista evidencia de isoinmunizacin. En este ltimo caso la espectofotometra y el
grfico de Liley modificado nos indicarn la frecuencia de los controles. En caso de ubicarse en zona 1 o 2a de
Liley se repetir en 15 das y en la zona 2b y 3 se repetir en 7 das.
XII.
CRITERIOS DE ALTA
Al recuperarse normalmente de su parto o cesrea.
Pgina 132

XIII.
XIV.
INCAPACIDAD
Prenatal y Postnatal
http://www.bnf.org/bnf/bnf/current/6552.htm
http://www.emedicine.com/emerg/topic507.htm
Pgina 133

GUIA CLINICA: TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
POR EL EMBARAZO
I.
Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo
II.
CDIGO
O11 Trastornos hipertensivos preexistentes, con proteinuria agregada
O13 Hipertensin gestacional inducida por el embarazo sin proteinuria significativa
O14 Hipertensin gestacional inducida por el embarazo con proteinuria significativa
O15 Eclampsia
O16 Hipertensin materna, no especificada
III.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo para:
o
Detectar la Pre-eclampsia tan pronto como sea posible
o
Seguimiento cuidadoso de la Hipertensin inducida por el embarazo.
IV.
V.
DEFINICION:
La Hipertensin durante el Embarazo es la presencia de cifras tensionales 140 / 90 mmHg, o un aumento
de la presin sistlica 30 mmHg o diastlica 15 mmHg respectivamente tomadas en condiciones
basales con un intervalo de 6 hr.
La Pre-eclampsia se define como la presencia de hipertensin y proteinuria en una mujer embarazada
despus de las 20 semanas o durante el puerperio.
Cuando las cifras tensinales se eleven antes de las 20 semanas se considerar como hipertensin arterial
crnica.
La proteinuria de hasta 0.3 g/dia puede observarse en el embarazo normal, no obstante para el diagnostico
de pre-eclampsia esta debe ser de 0.5 g/ da o mayor.
Pre-eclampsia sobre Agregada se diagnostica cuando la Hipertensin crnica se acompaa de proteinuria
despus de las 20 semanas.
CLASIFICACION:
Clasificacin de la Hipertensin Inducida por el Embarazo
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa
Eclampsia
HTA crnica ms
preeclampsia agregada
Hipertensin Arterial, presencia de proteinuria, La proteinuria cuantitativa

definida como la excrecin urinaria de protenas de 300 mg o ms en
muestra de orina de 24 horas. La proteinuria cualitativa de + a ++ en cinta
reactiva.
Presion Arterial 160 / 110 mmHg, proteinuria cuantitativa, > 3g/L en muestra
aislada de orina, > 5 g en muestra de orina de 24 hr, oliguria, alteraciones
cerebrales o visuales, cianosis o edema pulmonar, dolor en hipocondrio
derecho o epigastralgia, funcin heptica alterada, trombocitopenia o
restriccin de crecimiento intrauterino.
Convulsiones con trastorno hipertensivo del embarazo. Sin antecedente de
convulsiones excluyndose causas como sangrado cerebral o desrdenes
neurolgicos previos.
HTA crnica con agravamiento de las cifras tensionales y presencia de
proteinuria o agravamiento de la misma en caso de existir previo a las 20
semanas.
Pgina 134
VI.
DATOS EPIDEMIOLOGICOS.
En USA la pre-eclampsia ocurre en 5% de todos los embarazos con una incidencia aproximada de 26 casos
/1000 embarazos y la eclampsia complica el 0.05-0.2% de todos los embarazos.La pre-eclampsia aparece en
cerca del 10% de todas las primigestas y cerca del 20% de las embarazadas con historia de HTA crnica.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS.
El uso de una dosis mnima de Aspirina (5075 mg/da) iniciada al final del primer trimestre en las embarazadas
dentro de los grupos de riesgo puede mejorar el pronostico del feto. (Evidencia tipo A)
VIII.
IX.
X.
SINTOMAS Y SIGNOS CARDINALES.

Casos de pre-eclampsia leve a moderada pueden ser asintomtico
Casos de pre-eclampsia severa o eclampsia pueden manifestar sntomas de dao rgano diana.
SNC: Cefalea, visin borrosa, escotomas, incluso ceguera cortical o retiniana, alteracin del estado mental,
convulsiones( que definen la eclampsia).
Disnea, edema
Dolor epigstrico o del cuadrante superior derecho del abdomen.
HTA, taquipnea.
Hiperreflexia, clonus
Papiledema, oliguria o anuria.
FACTORES DE RIESGO
Edad < 20 aos o > 40 aos.
Embarazo mltiple.
Historia familiar de Pre-eclampsia.
Obesidad.
Hipertensin Cronica.
Diabetes.
Mola Hidatidiforme
DIAGNSTICO CLNICA
La Historia Clnica mas el Examen Fsico son las
claves principales del diagnostico.
Hemograma: Recuento de plaquetas, Anemia
hemolitica(HELLP) hemoconcentracin
Enzimas hepticas
BUN, creatinina
General de orina
Proteinuria de 24 horas
Tiempos de coagulacin
cido rico
Glucemia.
Pruebas de imgenes:
Ecografa obsttrica.
Tomografia craneal. En casos necesarios si el
cuadro clnico lo amerita, para evaluar hemorragia
intracraneal,
subaracnoidea
o
accidentes
cerebrovasculares, hematomas.
Valoracin Doppler de vasos uterinos, placentarios
y fetales
Monitoreo fetal electrnico (semanal a partir de 32
semanas)
Amniocentesis (en casos selectos para evaluar
madurez
pulmonar
fetal)
Pgina 135

XI.
XII.
XIII.
Los objetivos del mismo son:
Disminuir en forma sostenida las cifras tensionales, evitar las complicaciones o detectarlas precozmente y
tratarlas.
Llevar la gestacin lo ms prximo al trmino posible para obtener un recin nacido vivo y saludable, bajo un
estricto control materno fetal.
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decbito lateral izquierdo, en ambiente tranquilo.
Oxigeno va mascarilla.
Restriccin diettica de sal.
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
Lquidos:
Idealmente a toda paciente con diagnstico de preeclampsia-eclampsia se le realizar
al inicio se repone volumen en una carga de 500 ml en 2-4 horas.
reposicin de volumen,
Control de la Presin Arterial:

La medicacin debe iniciarse si la presin sistlica excede 160 mmHg o si la presin diastlica excede 105
mmHg, o aun a presiones mas bajas (> 140/90 mmHg) si la paciente tiene sntomas.
Las pacientes con hipertensin crnica toleran valores un poco mas elevados.
El tratamiento de la hipertensin leve no influye sobre la morbi-mortalidad, de hecho reduce el peso fetal.
El objetivo es una presin diastolica entre 90 y 100 mmHg y una sistlica entre 140 y 155 mmHg.
Entre los frmacos Antihipertensivos a utilizar estn:
Hidralazina: contina siendo el de primera eleccin. Su efecto es moderado por lo que en ocasiones se le
combina con otros frmacos.
o
Dosis: se comienza con 25 mg VO cada 6 horas hasta un mximo de 50 mg cada 6 horas. Para su
uso parenteral se administrarn 5 mg IV lentamente cada 5 minutos hasta que disminuya la presin
arterial. Repita cada hora segn sea necesaria o administre 12.5 mg IM cada 2 horas segn la
necesidad.
o
Presentacin: HIDRALAZINA (clorhidrato) Tabletas de 25 mg, Ampollas de 20 mg /5ml
o
Cantidad a prescribir: La necesaria para controlar la HTA del paciente.
Labetalol (clorhidrato) es la segunda opcin si no se dispone de hidralazina
o
Dosis a utilizar es el 10 mg. IV; si la respuesta es inadecuada (la presin diastlica se mantiene en
110 mmHg) despus de 10 minutos se administrar labetalol 20 mg IV. Se puede aumentar la dosis a
40 mg y luego a 80 mg, si no se obtiene una respuesta satisfactoria despus de 10 minutos de
administracin de cada dosis, hasta un mximo de 300 mg
Contraindicaciones en: Insuficiencia cardiaca, asma bronquial o bloqueo AV.
Presentacin: LABETALOL (clorhidrato) Base 5mg/ml solucin inyectable Amp. 20 ml.
Cantidad a prescribir: La necesaria para controlar la HTA del paciente.
Nifedipina: 20mg VO c/8 a 12hrs, de acuerdo lo necesario para controlar HTA de la paciente.
Metildopa lo utilizamos en la paciente con preeclampsia lejos de trmino o en hipertensin arterial crnica.
Dosis: variable segn necesidad se inicia con 250 mg vo / 12hr hasta un mximo de 2 gramos al da
(500 mg cada 6 horas).
Presentacin: METILDOPA (levo-alfa) 500 mg. tableta.
Cantidad a prescribir: entre 30 y 60 tabletas por mes.
Control de las Convulsiones:
En los casos de preeclampsia severa y eclampsia para prevencin y tratamiento de las convulsiones se utilizar
el Sulfato de Magnesio:
Dosis de carga 4 gr IV diluido en 100 cc de suero fisiolgico a pasar en 20 minutos. En casos de uso IM se
fraccionar la dosis 2 g IM profundo en cada glteo. La dosis de mantenimiento ser de 1-2 gramos por hora
(uso de bomba de infusin) diluyendo 8 g de sulfato de magnesio en 420 cc de suero dextrosado al 5%.
Monitoreo: Se deber controlar la frecuencia respiratoria, diuresis (superior a 25 ml por hora), reflejos
osteotendinosos patelar y aquileano, magnesemia (entre 6-8 mg/mL).
Pgina 136
Antdoto en casos de intoxicacin se usar 10-20 ml de Gluconato De Calcio al 10% administrado por va
IV en tres minutos.
o
Presentacin: Calcio (gluconato) Base 10% (100 mg/ml) solucion inyectable Amp. 10 ml.
o
Cantidad a prescribir: La necesaria para el control de la intoxicacin por MgSO4.
En casos de no haber sulfato de magnesio se puede utilizar Difenilhidantoina a dosis: Carga 250mg IV,
luego 100mg IV c/8hrs.
Los casos de hipertensin crnica ms preeclampsia agregada se manejar como una preeclampsia severa.
La va de terminacin del embarazo depender del estado de la paciente, de la edad gestacional y de las
condiciones del cuello uterino. Se realizar cesrea en los casos de mayor compromiso materno-fetal, cuellos
no favorables para induccin o en casos de prematurez (<34 semanas), pudindose inducir el trabajo de parto
en caso leves o conduccin en pacientes con dilatacin avanzada.
Uso Inductores de Madurez Pulmonar: Se utilizaran en casos de interrupcin inminente en embarazos entre
28 a 34 semanas de gestacin. Ver Norma de Manejo de Parto Pretrmino.
XIV.
XV.
COMPLICACIONES
Maternas:
Neurolgicas: accidentes cerebros vasculares, convulsiones y desprendimiento de retina.
Cardiovasculares: infarto agudo del miocardio, insuficiencia cardiaca congestiva, edema agudo de pulmn.
Renales: insuficiencia renal aguda.
Otras: hematoma subcapsular heptico, alteraciones hematolgicas, sndrome de HELLP, coma y muerte.
Fetales: sufrimiento fetal agudo, bito, restriccin de crecimiento intrauterino, desprendimiento prematuro de
placenta.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:
Si el proceso es leve y el feto es menor de 34 semanas amerita de inicio observacin hospitalaria por 24 a
72 horas y despus, semanal ambulatorio toda vez que haya reversibilidad en las cifras tensionales. Con
feto mayor de 34 semanas, el control debe se ser diario mientras no se intensifiquen los signos y sntomas y
las pruebas de bienestar fetal sean normales, pudindose llegar a las 37 semanas y no ms de esta edad
gestacional.
Si el proceso es severo y el feto es menor de 34 semanas debe permanecer en el hospital y decidir
interrupcin del embarazo de acuerdo a evolucin clnica. Si el feto es de 34 semanas o ms debe estar en
observacin continua intrahospitalaria, y decidir interrupcin del embarazo de acuerdo a evolucin clnica.
En caso de eclampsia la interrupcin del embarazo se realizar independientemente de la edad gestacional,
considerando nicamente la estabilizacin de la paciente antes de la interrupcin.
XVI.

Al verificarse la evacuacin fetal y/o estabilidad de la presin arterial.
XVII.
INCAPACIDADES
Postnatal en caso de llevarse a cabo la interrupcin de la gestacin. En los dems casos se evaluar la
necesidad de incapacidad fraccionada segn amerite el caso.
XVIII.
XIX.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exmenes solicitados.
Guardar reposo recomendado y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de alarma
explicados por el mdico.
Planificacin familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo.
BIBLIOGRAFIA
Anneli Kivijrvi. Pregnancy and blood pressure Article ID: ebm00559 (026.014) Duodecim Medical
Publications Ltd, EBM Guidelines13.4.2006
British National Formulary Hydralazine, Labetalol, Sulfato de Magnesio, Metyldopa 53 ed. BMJ Publishing
Group and RPS Publishing march 2007.
Dawn C Jung, MD, Pregnancy, Preeclampsia Emedicine web MD March 7, 2007.
L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy
Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 2 10.1002/14651858.CD001449.pub2
Stephen C Morris, MD. Pregnancy, Eclampsia Emedicine web MD September 28, 2006
Pgina 137
PATOLOGIA DEL CUERPO

UTERINO Y ENDOMETRIAL
Pgina 138

GUIA CLINICA: MIOMATOSIS UTERINA
I.
Miomatosis uterina
II.
CODIGO
D25.9
III.
DEFINICION
Tumores benignos del musculo liso del tero, ocasionalmente malignizan (1%). Su tamao es variable, van
desde milmetros hasta grandes tumores que ocupan la cavidad abdominal. Estn asociados a periodos
menstruales abundantes, sntomas de compresin y ocasionalmente dolor. Son dependientes de estrgenos y
progesterona, generalmente tienen regresin en la menopausia.
IV.
CLASIFICACION
Clasificacin anatmica
Submucoso
Intramurales
Subserosos
Otros:
Por Debajo de la capa mucosa

En el espesor de la capa muscular del
tero
Por debajo de la capa serosa
Cervical, cornual, intraligamentoso
corporal
Clasificacin radiolgica
Pequeos
elementos
Medianos
elementos
Grandes
elementos
Miomatosis
gigante
V.
VI.
VII.
VIII.
Dimetro
2 cm
Entre 2 y 6
cm
>6
cm
hasta
20
cm
Mayor 20
cm
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADAS

Nuliparidad
Obesidad y Sobrepeso (efecto estrogenico sostenido)
Toda condicin que aumenta la exposicin a estrgenos durante la edad reproductiva (menarca temprana,
menopausia tarda, tumores ovricos productores de estrgenos, ingesta de altas dosis y tiempos
prolongados de hormonas orales)
El rango de edad de aparicin de los miomas uterinos puede ir desde los 20 a 70 aos, con mayor incidencia
entre los 35 y 45 aos. El porcentaje de miomas vara de 11 a 18% en mujeres de 30 a 40 aos hasta el 33% en
mujeres de 40 a 60 aos. (III)
El riesgo relativo para miomatosis uterina es 2 veces ms alto para mujeres afroamericanas en comparacin con
la raza blanca. Las mujeres de origen hispano se encuentran en un riesgo intermedio. (II)
Una de cada 3 mujeres en edad frtil tienen miomas, el 0.1% son malignos.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Mantener un ndice de masa corporal por debajo del 25%
Uso de hormonas orales a bajas dosis hasta por 5 aos.

La mayora son asintomticos (50%) (III)
Pgina 139
IX.
X.
El tacto bimanual (recto-vaginal) tiene una alta sensibilidad cuando el mioma mide ms de 5 cm.
Realizar exploracin bimanual a toda paciente con sospecha de miomatosis uterina
El ultrasonido abdominal o transvaginal tienen una sensibilidad hasta del 85% para detectar miomas de 3 o
ms centmetros. (Ib)
La histeroscopia es un mtodo auxiliar que permite diagnosticar plipos o miomas submucosos de pequeos
elementos. (Ib)
La resonancia magntica tiene una mayor sensibilidad y especificidad, su limitante es el costo. (A)
A toda paciente mayor de 35 aos se sugiere realizar biopsia endometrial
XI.
Hemorragia uterina anormal se presenta en el 21.4%

Miomas subserosos e intramurales pueden causar sntomas de presin y dolor plvico (33%), irritacin de la
vejiga y alteracin del trnsito intestinal.
Miomas submucosos (15%) que se encuentran debajo de la mucosa del tero causan sangrados
abundantes y anemia.
Embarazo.
Tumor de ovario.
Enfermedad inflamatoria plvica, complejo inflamatorio anexial plvico.
Endometriosis.
Adenomiosis.
Tumor extragenital: colon, retroperitoneo
Tratamiento farmacolgico
Medroxiprogesterona para el manejo de la hemorragia anormal (Pacientes perimenopausicas). (B)
MEDROXIPROGESTERONA (acetato) 5 mg. Tableta.: por va oral: 5-10 mg/da a partir del da 16.del ciclo
por 10 a 12 das
Alternativa
Ciclo: 5-10 mg/da comenzar del da 1 (comienza el sangrado) hasta 21 das, posteriormente traslapa en los
siguiente ciclos partiendo del da 16 por 10 a 12 das.
AINES para disminuir el dolor y la hemorragia (pacientes con sintomatologa leve y/o espera de tratamiento
definitivo) (B)
Aplicacin de Dispositivos Endouterinos De Progestgenos para el manejo de la hemorragia. (no se
incluir en el listado oficial de medicamentos se solicitara para casos especiales)(IIb)
Tratamiento Quirrgico
La miomectomia es un procedimiento que se realiza en las pacientes que desean conservar el tero o con
paridad insatisfecha. Es indicada en miomas de medianos y grandes elementos. La va laparoscpica para
miomas subserosos de pequeos elementos. La va vaginal se prefiere en miomas cervicales pediculados.
La va histeroscopica puede ser la solucin en pacientes con miomas submucosos o pediculados, se puede
considerar como la primera lnea para el manejo quirrgico conservador en miomas intracavitarios
sintomticos. (III)
El riesgo de recurrencia del 10% a los 5 aos y a largo plazo del 27%.
La laparotoma por va abdominal es la tcnica de eleccin (Ia)
La embolizacin de la arteria uterina es un procedimiento quirrgico que disminuye la hemorragia uterina,
sntomas de compresin y problemas de infertilidad al reducir el volumen de los miomas. (Ia)
Histerectoma es el tratamiento definitivo en mujeres con paridad satisfecha y miomatosis uterina
sintomtica. (II)
La ablacin de endometrio es una opcin teraputica de bajo riesgo quirrgico en pacientes con miomatosis
uterina de pequeos elementos que presentan hemorragia uterina anormal. (III)
XII.
COMPLICACIONES
Mecnicas: hidronefrosis, estreimiento, anemia
Quirrgicas: lesin a vsceras huecas, urter.
Pgina 140

XIII.
XIV.
XV.

Hemorragia uterina anormal
Anemia
Dolor plvico crnico (dismenorrea, dispareunia)
Compresin abdominal
Sntomas urinarios
Dolor agudo por torsin de miomas
SEGUIMIENTO
En la miomatosis uterina asintomtica no se observa crecimiento del mioma entre los primeros 6 a 12 meses
despus de la primera revisin.
Pacientes sometidas a miomectomia deben ser vigiladas con ultrasonido plvico cada 6 a 12 meses.
Mujeres sometidas a histerectoma se les da seguimiento a los 3, 6, 12 y 18 meses.
Consejera psicosexual.

24 a 48 horas afebril
Hemoglobina mayor 10
XVI.
Departamento de Gineco-obstetricia.
XVII.
FECHA
Febrero del 2011
XVIII.
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Pgina 141
ANEXOS
Pgina 142
PATOLOGIA CERVIX UTERINO
Pgina 143

GUIA CLINICA: NEOPLASIA INTRAEPITELIAL
DEL CERVIX
I.
Neoplasia intraepitelial del cervix
II.
CODIGO
NIC: N87-9
NIC 1: N87-0
NIC 2: N87-1
NIC 3: D06-9
III.
DEFINICION
Enfermedad pre invasora del cuello uterino que precede el cncer invasor. Esto se caracteriza
microscpicamente por una serie de manifestaciones que van de la atipia celular a diversos grados de displasia
o neoplasia intraepitelial cervical (NIC) antes de progresar a carcinoma invasor. El trmino displasia se introdujo
a fines de los aos cincuenta para designar la atipia epitelial cervical intermedia entre el epitelio normal y el
Carcinoma.
IV.
CLASIFICACION
La displasia se categoriz en tres grupos leves, moderados y severos segn el grado de afectacin de la
capa epitelial por las clulas atpicas; un tercio, dos tercios y tres tercios respectivamente. La NIC se dividi en
los grados 1, 2 y 3 (Richart, 1968). NIC 1 corresponda a la displasia leve, NIC 2 a la displasia moderada y NIC 3
a la displasia severa y al CIS.
V.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO. Diversos estudios han propuesto que la infeccin por el virus del
papiloma humano (VPH) es una de las infecciones de transmisin sexual (ITS) ms frecuentes y
actualmente se considera a ese virus un agente causal necesario para el Ca de crvix y sus lesiones pre
invasoras.
FACTORES AMBIENTALES. Que pueden modular el efecto del VPH, factores hormonales (el uso
prolongado de anticonceptivos orales o la multiparidad), las infecciones de transmisin sexual diferentes al
VPH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Herpes Simple tipo 2, Chlamydia trachomatis); los factores
nutricionales (insuficiente ingesta de vitamina A, Riboflavina y Folatos), el tabaquismo, los factores
relacionados a la conducta sexual (inicio temprano de vida sexual, mltiples parejas sexuales); y los
socioeconmicos.
FACTORES NO AMBIENTALES. Entre los que podemos mencionar la respuesta inmune del husped, el
tipo y la carga viral.
VI.
El cncer cervico-uterino (CaCu) representa 11% de todos los cnceres diagnosticados en mujeres en todo el
mundo. Latinoamrica es una de las regiones del mundo con ms alta incidencia de Cncer Cervico-uterino y a
diferencia de los pases desarrollados en esta regin la mortalidad por este cncer se ha incrementado. Es el
cncer ms comn en los pases en vas de desarrollo, donde su incidencia llega hasta 93.9 por 100,000
mujeres. Anualmente se estima que se presentan 500,000 casos nuevos en el mundo de los cuales 80% ocurre
en pases en vas de desarrollo, 16% en Latino Amrica. Honduras tiene una de las Tasas ms altas de
mortalidad por CaCu, en el ao 2000 la tasa anual de mortalidad fue de 16.8 por 100 000 y la incidencia de 39.6
por 100 000. Estudios laboratoriales de mitad de los 90 del Colegio Americano de Patlogos sugieren que ms
de un milln de mujeres son diagnosticadas cada ao con lesiones intraepiteliales de bajo grado, referidas como
NIC 1, y que aproximadamente 500,000 son diagnosticadas con lesiones de alto grado precursoras de Cncer,
referidas como NIC 2,3. Datos ms recientes indican tasas ms bajas con una incidencia anual por 1,000
mujeres de 1.2 para NIC 1 y 1.5 para NIC 2,3.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estrategias de prevencin primaria
o
Vacunacin
o
Modificacin de Factores de Riesgo
o
Inicio de vida sexual despus de 21 aos
o
Disminuir Nmero de parejas sexuales
Pgina 144

o
No fumar
o
Uso de preservativo
Estrategias de prevencin secundaria
o
Toma de citologa
o
Toma de ADN viral
VIII.

No existen sntomas especficos ni caractersticas clnicas que indiquen la presencia de NIC.
IX.
Citologia
La NIC puede detectarse por examen microscpico de las clulas cervicales en un frotis teido por la tcnica de
Papanicolaou. La toma de la citologa cervico uterina se debe realizarse anualmente para disminuir el
porcentaje de falsos negativos, a todas las pacientes que han iniciado vida sexual.Hay que tener en cuenta que
la citologa cervico uterina no es diagnstica, sino sugestiva e identifica a las mujeres sospechosas de tener
cncer de cuello uterino y a las que muy seguramente estn libres de l, e indica qu mujeres deben acceder a
los servicios de diagnstico definitivo.
Prueba de ADN viral
Deteccin molecular del ADN de Virus del Papiloma Humano de Alto Riesgo. Sensibilidad para NIC 2, 3 es de
95-100% (Citologa convencional 50-90%).Recomendado como una opcin para tamizaje (pacientes mayores
de 30 aos combinado con citologa) o seguimiento.
Colposcopia y biopsia
Dado que la citologa de cuello uterino no es diagnstica, se requiere de la evaluacin histolgica para
establecer un diagnstico definitivo de las lesiones preneoplsicas y la colposcopia y biopsia dirigida son los
mtodos ideales para realizarlo.
La confirmacin diagnostica se realiza en el Nivel Secundario de atencin (Unidad de Patologa Cervical y
Servicio Anatoma Patolgica), con mdico especialista capacitado en Patologa Cervical. Esta Unidad debe
estar adscrita al Servicio de Ginecologa
La colposcopia tiene los siguientes objetivos:
o
Mostrar la lesin de donde se descaman las clulas anormales.
o
Descartar la invasin o la sospecha de sta
o
Graduar la lesin.
o
Guiar la biopsia.
o
Precisar la extensin de la lesin, dato indispensable para planear el
X.
XI.
Cambios reactivos (inflamacin, atrofia, tratamientos)
Cambios regenerativos
Cncer invasor
Para el tratamiento de la NIC son utilizados tratamientos ablativos, que destruyen el tejido cervical afectado, y
las modalidades excisionales que resecan el tejido enfermo. Los tratamientos ablativos incluyen:
Crioterapia
Electrocoagulacin
Ablacin con Laser
Coagulacin en fro.
Los mtodos excisionales que proveen tejido para estudio histopatolgico incluyen:
Conizacin con bistur frio
Procedimientos excisionales con Asa diatrmica
Conizacin con LASER
Conizacin con bistur elctrico
Pgina 145
NIC 1
La historia natural de la NIC 1 no tratada es caracterizada por una alta tasa de regresin espontnea y una baja
tasa de progresin a cncer.
La regresin espontnea ocurre en 57% de las pacientes y 11 % progresan a NIC
2,3 .La progresin a un cncer invasivo es del 0.3%.
NIC 1
Precedido por clulas escamosas atpicas de significancia no determinada (ASC-US), clulas escamosas
atpicas no se puede excluir lesin de alto grado (ASC-H) o lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG)
en citologa.
El manejo recomendado es tratamiento o seguimiento con citologa cada seis meses o con prueba molecular
de ADN viral cada 12 meses (BII).
Si la prueba de ADN resulta positiva o si la citologa reporta ASC-US o mayor se recomienda realizar
colposcopia.
Si durante el seguimiento el NIC 1 persiste por dos aos el tratamiento es aceptable(CII)
Si se decide tratar y el examen colposcpico es satisfactorio, el tratamiento Excisional y el
ablativo(crioterapia y electro fulguracin) son aceptables.(A1)
Un procedimiento diagnostico Excisional se recomienda si el examen colposcpico no es satisfactorio, la
muestra endocervical es positiva, o la paciente ha sido previamente tratada. (AIII)
La modalidad de tratamiento ser determinada por el juicio clnico y debe ser guiada segn la experiencia,
los recursos disponibles y la evaluacin clnica de cada paciente.(AI)
En pacientes con colposcopias no satisfactorias y NIC 1 los tratamientos ablativos son inaceptables. (E1)
La histerectoma como tratamiento inicial y principal del NIC 1 es inaceptable.(EII)
NIC 1 precedido por lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) o clulas glandulares atpicas
(CGA) en la citologa.
Es aceptable realizar un procedimiento diagnostico Excisional, o seguimiento cada seis meses con citologa
y colposcopia por un ao. (BIII)
Tambin es aceptable hacer una revisin de los hallazgos citolgicos colposcpicos e histolgicos y manejar
segn la nueva interpretacin. (BII)
Si se elige el seguimiento se recomienda un procedimiento diagnostico Excisional si se repite el resultado de
LEIAG o CGA en la citologa(CIII)
Se recomienda un procedimiento diagnostico Excisional en pacientes con colposcopia no satisfactoria,
excepto en poblaciones especiales (Ej. embarazadas) (BII).
NIC 1 en poblaciones especiales
Adolescentes
Se recomienda el seguimiento con citologa anual. (AII)
Se debe referir a colposcopia a las pacientes con LEIAG o mayor en la citologa al ao de seguimiento. (AII)
Se debe referir a colposcopia a las pacientes con ASCUS o mayor en la citologa a los dos aos de
seguimiento. (AII)
El seguimiento con ADN es inaceptable (EII)
Embarazadas
El manejo recomendado es seguimiento sin tratamiento. (BII)
El tratamiento es inaceptable (EII)
NIC 2,3.
La historia natural indica que 43% de las NIC 2 no tratadas regresarn en ausencia de tratamiento, mientras
35% persistirn y 22% progresarn a carcinoma in situ o Cncer invasor. En NIC 3, 32% regresarn,56%
persisten, y 14% progresarn a Ca invasor.
Manejo
El tratamiento ablativo y el excisional son ambas modalidades aceptadas en pacientes con colposcopias
satisfactorias, excepto en circunstancias especiales (ver ms adelante).(AI)
Un procedimiento diagnostico Excisional es recomendado en casos de recurrencia de NIC 2,3.(AII)
Un tratamiento ablativo es inaceptable y se recomienda un procedimiento diagnostico Excisional en
pacientes con colposcopia no satisfactoria.(AII)
Pgina 146
Seguimiento con citologa y colposcopia es inaceptable, excepto en circunstancias especiales (ver ms

adelante). (EII)
La histerectoma es inaceptable como manejo inicial. (EII)
NIC 2, 3 en poblaciones especiales

Adolescentes y mujeres jvenes
Tratamiento o seguimiento por 24 meses utilizando colposcopia y citologa a intervalos de seis meses, son
ambos manejos aceptables siempre que la colposcopia sea satisfactoria.(BIII)
Si el diagnostico histolgico es diagnosticado como NIC 2 se prefiere el seguimiento pero el tratamiento es
aceptable.(BIII)
Cuando el diagnostico histolgico es especificado como NIC 3, o cuando la colposcopia es No satisfactoria
se recomienda el tratamiento.(BIII)
Si el aspecto colposcpico de la lesin empeora o si persiste la lesin por un ao se recomienda repetir la
biopsia.(BIII)
Despus de dos citologas negativas consecutivas se puede regresar al escrutinio citolgico habitual.(BII)
Se recomienda el tratamiento si se identifica subsecuentemente NIC3, o NIC 2,3 persiste por 24 meses.(BII)
Embarazadas
En la ausencia de enfermedad invasora o embarazo avanzado, evaluaciones colposcpicas adicionales a
intervalos no menores de 12 semanas son aceptables.(BII)
Se recomienda repetir la biopsia nicamente si la apariencia colposcpica de la lesin empeora o la citologa
sugiere enfermedad invasora.(BII)
Diferir la evaluacin 6 semanas postparto es aceptable.(CIII)
ALGORITMO PARA MANEJO DEL RESULTADO DE CITOLOGIA
CITOLOGA
ANORMAL
CONTROL CADA 6 MESES O DE
ACUERDO A LA PATOLOGIA Y/O
SEVERIDAD
NORMAL
CONTROL ANUAL
INFECCIN O
INFLAMACIN
ASCUS
INVESTIGAR ETIOLOGIA
OBSERVACIN O
COLPOSCOPIA
NIC ( I, II, III)
CARCINOMA
COLPOSCOPIA + BIOPSIA
TRATAMIENTO DE
ACUERDO A ETIOLOGIA
Pgina 147

COMPLICACION
Dolor trans o postoperatorio
Hemorragia
Infeccin
Estenosis Cervical
En el caso de procedimientos excisionales, resultados obsttricos desfavorables (parto pretermino, bajo
peso al nacer, cesrea) y mortalidad perinatal incrementada en futuros embarazos.
XII.
XIII.
XIV.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN

Hemorragia trans-operatoria incontrolable
Inestabilidad hemodinmica secundaria a hemorragia trans-operatoria.
Infeccin postoperatoria severa
SEGUIMIENTO
Se deber evaluar a las pacientes 2 semanas despus del tratamiento en busca de complicaciones y un
mes despus para revisar el resultado de los estudios histopatolgicos en el caso de los procedimientos
diagnsticos excisionales.
Las opciones aceptables de seguimiento incluyen ADN viral cada 6 a 12 meses, solo citologa o una
combinacin de citologa y colposcopia a intervalos de seis meses durante dos aos.(BII)
Colposcopia con muestra endocervical es recomendable para pacientes con ADN positivo o citologa con
ASCUS o mayor.(BII)
Repetir el tratamiento o realizar una histerectoma basados en una prueba de ADN positiva es
inaceptable.(EII)
Si se identifica NIC 2,3 en los mrgenes de un procedimiento diagnstico Excisional o en una muestra
endocervical obtenida inmediatamente despus del tratamiento, se prefiere la reevaluacin con citologa y
muestra endocervical a los 4-6 meses post tratamiento.(BII). Realizar un nuevo procedimiento diagnstico
Excisional es aceptable.(CIII). La Histerectomia es aceptable si no es posible realizar un nuevo
procedimiento Excisional.
Histerectoma o un nuevo procedimiento diagnostico Excisional, son ambas opciones aceptables en el caso
de persistencia o recurrencia de NIC 2,3.(BII)

NIC 1
Si la prueba de ADN anual es negativa o en dos ocasiones consecutivas la citologa es negativa se
recomienda regresar al escrutinio habitual.(AII)
NIC 2-3
Si durante dos aos el ADN anual es negativo o si las colposcopias/citologas consecutivas con seis meses
de intervalo son negativas se recomienda alta y seguimiento citolgico anual por 20 aos.(AI)
XV.
Departamento de ginecologa/Clnica de patologa cervical
Dr. Fauricio Padilla
Dra. Beatriz Alejandra Sosa
XVI.
FECHA
Febrero 2011
XVII.
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Pgina 149
PATOLOGIA BENIGNA DE
MAMA
Pgina 150

GUIA CLINICA: PATOLOGIA BENIGNA DE MAMA
I.
Patologa benigna de mama.
II.
CODIGO
N60.1
III.
DEFINICIN
Es un grupo de alteraciones en el tejido mamario las cuales no tienen la capacidad de diseminarse, que
responden a mecanismos de tipo hormonal, factores externos como son los hbitos nutricionales, estilos de vida
que interactan entre s creando un grupo de signos y sntomas muy variados que se manifiestan por dolor
mamario, masas, nodularidad, turgencia, irritabilidad, secrecin y descarga por el pezn y/o inflamacin e
infeccin, que en algunos casos pueden elevar el riesgo de patologa mamaria maligna.
IV.
CLASIFICACIN
Clasificacin Patolgica:
Lesiones no proliferativas
o
Quistes
o
Hiperplasia leve o de tipo usual
o
Calcificaciones epiteliales
o
Fibroadenoma
o
Papila con cambios apocrinos
Lesiones Proliferativas sin atipia
o
Adenosis esclerosante
o
Lesiones radiales y esclerosantes complejas
o
Hiperplasia moderada y florida de tipo usual
o
Papilomas intraductales
Lesiones Proliferativas con atipia
o
Hiperplasia lobular atpica
o
Hiperplasia ductal atpica
Clasificacin Clnica de tumores de mama
Tumores benignos
Displasias mamarias
Padecimientos infecciosos
e inflamatorios
Miscelnea
Tumores malignos
V.
Tumor phyllodes
Papiloma canalicular
Papiloma intracanalicular
Papilomatosis mltiple
Condicin fibroqustica
Adenosis mamaria
Absceso mamario
Mastitis del puerperio
Ectasia de los conductos
Enfermedad de Mondor
Ginecomastia
Hiperplasia virginal
Galactocele
Carcinoma mamario
Sarcoma de la mama

La edad recomendable para el inicio del examen mdico mamario rutinario es a partir de los 19 aos. (D)
En pacientes con BRCA1 y BRCA2 deben iniciar la exploracin mdica mamaria entre los 18 a 21 aos de
edad. (D)
La exploracin aumenta la oportunidad de que la mujer encuentre una anormalidad en las mamas. (C)
VI.
SITUACION EPIDEMIOLOGICO
Los cambios benignos de mama son comunes, cambios fibroquisticos se encuentran en 1/4 de mujeres en
edad frtil.
Cambios fibroquisticos de la mama ocurren aproximadamente en un 25% de las mujeres que menstran y
Pgina 151
en la mitad de las mujeres perimenopausicas. Se pueden formar Quistes o Hiperplasia Epitelial en los
conductos mamarios dando lugar a fibrosis.
Incidencia del fibroadenoma es del 10% en mujeres jvenes entre los 20 y 40 aos. (III)
Los lipomas usualmente aparecen alrededor de los 45 aos
Cambios hiperplasicos son asociados con un aumento en el riesgo de convertirse malignos, particularmente
si la paciente tiene historia de cncer de mama en su familia (hasta 10 veces de mayor riesgo), el cambio es
parcialmente calcificado, o la biopsia por aguja muestra hiperplasia lobular.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Todas masas palpables y cambios visuales sospechosos deben ser examinados
VIII.

Variaciones Normales
Las mamas son muy difcilmente totalmente simtricas. An una diferencia de tamao puede ser
considerada como una variacin normal. Una mama puede estar rudimentariamente o totalmente ausente.
Pueden haber varias glndulas mamarias. Pezones excesivos, o tejido glandular mamario adicional en el
rea axilar es muy comn y no requiere manejo
Cambios fibroquisticos
Los sntomas caractersticos incluyen sensibilidad, dolor e inflamacin de 1-2 semanas antes de la
menstruacin.
Hay 3 tipos principales de cambios: cambios qusticos, hiperplasia ductal, reacciones del tejido conectivo.
Los quistes son usualmente de 1-2 mm en dimetro, pero en uno de tres casos pueden crecer a 2-3 cms y
volverse dolorosos. El tamao puede variar de acuerdo al ciclo menstrual.
Ductasia mamaria
Es usualmente un hallazgo incidental en mujeres menopusicas
Ocasionalmente, la inflamacin alrededor del conducto mamario puede ser reemplazada por fibrosis y por
tejido cicatrizal duro, que asemeja una masa. El pezn puede invertirse.
Secrecin acuosa o hemtica del pezn.
o
Hiperplasia Epitelial puede llevar a la formacin de una masa fibrotica, sensible de la mama.
Fibroadenoma
Tpicamente es una masa suave que es mvil a estructuras adyacentes y no dolorosas. (El tamao no vara
con el ciclo menstrual)
Los cambios en la mamografa son bien circunscritos e hiperecoicos en ultrasonido
Lipoma
Suave, no dolorosa, mvil al tejido que rodea
La densidad en la mamografa responde a la densidad del tejido adiposo circulante
Papiloma intraductal
Cambio hiperplsico, en 75% de los casos asociado a secrecin por el pezn.
No palpable
Puede ser uno o mltiple, en caso ms avanzado es utilizado el trmino Papilomatosis.
Papilomatosis est asociado al riesgo de malignidad, las lesiones nicas muy raramente malignizan.
Tumor filoides
Lesin grande del mismo tipo del fibroadenoma
Bordes mal definidos
Puede ser benigno, lmite, o maligno
Necrosis grasa
Puede ser secundaria a trauma o a procedimiento quirrgico
El proceso puede imitar malignidad
El rea de necrosis grasa es irregular y sensible a la palpacin. Induracin, adherencia al tejido circundante,
y retraccin de la piel puede estar presente.
Con el tiempo depsitos de calcio se formaran en el sitio de necrosis.
Mastalgia (Mastodinia, dolor en la mama)
Pgina 152
IX.
Mastalgia puede ser unilateral o bilateral, cclico (alrededor del 70%) o continuo (alrededor del 25%). En el
5% de los casos la mastalgia es de origen costocondral.
Mastalgia unilateral es asociada con cncer de mama y es usualmente continua.
Dolor puede ser el nico signo de cncer en el 5% de los casos
En la investigacin de lesiones palpables un abordaje triple es utilizado: examen clnico, estudio de
imgenes, biopsia con aguja (citolgico/histolgico)
Los estudios de laboratorio clnico no deben solicitarse de rutina sino guiados por la sospecha clnica. (C)
Examen clnico
El momento ptimo es alrededor de 10 das despus de la menstruacin cuando el dolor y la inflamacin
causada por cambios hormonales, estn en su punto mnimo. Pacientes sintomticas, deben ser examinadas sin
importar la fase de ciclo menstrual en que se encuentren.
Inspeccin visual de las mamas mientras la paciente est sentada, primero con brazos a los lados, luego con
los brazos arriba, hay que notar:
o
o
o
o
o
o
o
o
Posible asimetra
Piel: Erupcin, induraciones, moretes, ulceraciones y endurecimiento o retraccin del tejido mamario o
del pezn.
Palpar la mama mientras la paciente se encuentra acostada con un brazo extendido a un lado o sobre
su cabeza
Examinar toda el rea mamaria, preferiblemente siguiendo la misma secuencia.
Primero palpar el tejido mamario cuadrante por cuadrante utilizando la punta de los dedos.
Continuar palpando cada rea de la mama utilizando movimientos circulares y con presin suave
contra la caja torcica ahora utilizando toda la longitud de los dedos. Prestar particular atencin a
cualquier rea de posible engrosamiento, notar si el rea es dolorosa, si se comprime como se anticipa,
si es suave o dura, si es mvil en relacin al tejido circundante.
Note cualquier secrecin del pezn. Si la paciente reporta secrecin palpe y aprete el pezn para
establecer si la secrecin es unilateral o bilateral.
Cuando examine la axila apoye el brazo de la paciente para eliminar cualquier tensin muscular que
pueda interferir con el examen de los ndulos axilares. Examine la fosa supraclavicular y palpe la axila
cuidadosamente, contra la caja torcica.
Estudios de control
Todas las masas y cambios visuales sospechosos (retraccin, cambios en piel) deben ser revisados por
mamografa y ultrasonido. Biopsia con aguja fina o gruesa puede realizarse si est indicado. Si la etiologa
no puede identificarse, toda la masa debe ser removida.
Si hay sensibilidad y una masa con mrgenes poco definidos se notan antes del ciclo menstrual, es posible
examinar la mama de nuevo despus de la menstruacin, y solo entonces referir a la paciente para ms
estudios si los hallazgos se encuentran anormales.
Estudios de imagenes.
Mamografa: contina siendo el examen de eleccin sensibilidad de 98.51%, especificidad 94.74%, valor
predictivo positivo 97.05%, valor predictivo negativo 97.29%. (III)
Ultrasonido es utilizado en conjunto con la mamografa para diagnstico y para asistencia en la recoleccin
de muestra. Se recomiendo en mujeres menores de 35 aos como estudio de apoyo. (C)
Puede ser tambin utilizado si han pasado menos de 6 meses desde la ltima mamografa, y si el
ultrasonido es considerado til para examinar el cambio en particular.
til para distinguir quistes y ndulos slidos, masas benignas y malignas. (III)
Sensibilidad de 85.48%, especificidad 90.69%, valor predictivo positivo 92.98%, valor predictivo negativo
81.25% (IV)
La Resonancia Magntica de la mama puede ser utilizada como mtodo complementario en casos de
cuidado especial.
Ductografa: Secrecin hemtica o serosa unilateral.
Muestras
Pgina 153
X.
XI.
Antes de tomar una muestra la lesin debe ser cuidadosamente examinada con mamografa y si es
necesario tambin con ultrasonido (el sangrado ocasionado por la puncin impide la interpretacin de las
imgenes de la mamografa).
Muestras para biopsia son obtenidas utilizando aguja fina o gruesa, a menudo bajo gua ultrasonogrfica.
Biopsia con aguja gruesa da ms exactitud y tambin informacin con respecto a la invasin del cncer.
Biopsia con aguja fina es til para examinar fluido qustico, con una sensibilidad de 88%, especificidad 98%,
valor predictivo positivo 98% y valor predictivo negativo 87%. (III)
Lesiones calcificadas se toma biopsia primero con tcnica estereotctica con gua de mamografa.
Si el abordaje triple no da prueba completa de la naturaleza benigna de la lesin, toda la masa es removida.
Marcaje con alambre o color debe ser utilizado para asegurar que toda el rea sospechosa es removida. El
marcaje con color es utilizado para asistir la excisin quirrgica de un conducto que descarga secrecin.
La biopsia puede ser tomada de otras lesiones en piel en lugar de las que se encuentran en el pezn o en la
areola, (posible Enfermedad de Paget) pero no antes de realizar estudios de imgenes de la mama. El
radilogo a menudo realiza biopsia por puncin asociando la imagen.
El contenido liquido de un quiste debe ser enviado a estudio histopatolgico si se observa turbio u
opalescente. (C)
Los niveles de prolactina srica y hormona estimulante de tiroides deben evaluarse para determinar un
origen endocrinolgico de la descarga bilateral del pezn.
Carcinoma mamario
Neuritis intercostal
Costocondritis
Traccin de los ligamentos de Cooper
Enfermedades cardiacas
Tratamiento farmacolgico
Antiinflamatorios no esteroideos tpicos, para control localizado del dolor en el tratamiento de la
mastalgia (IA) Presentacin: DICLOFENACO (sdico) al 1% (10 mg) gel, tubo
No ha demostrado evidencia el uso de Vitamina E para el tratamiento de la mastalgia (IE).
Tratamiento quirrgico
Excresis del ndulo para estudios histopatolgicos en los casos de fibroadenoma mamario (III)
Aspirado por puncin de quistes mamarios palpables y visibles por ultrasonido (C)
Excisin local de la lesin y de los conductos terminales en casos de papiloma solitario y ectasia ductal
(operacin de Addair) (C)
Los hematomas mamario pueden requerir ciruga exploratoria o evacuacin del mismo (C)
Los abscesos de las mastitis puerperal se tratan con drenaje y toma de muestra para el cultivo (C)
Tratamiento no farmacolgico
25g linaza en la dieta diaria para el manejo de la mastalgia cclica severa (IA)
Educacin a la paciente (II-1 A)
Uso de sostn (II-3B)
XII.
COMPLICACIONES
Sangrado, hematoma e infeccin secundario a procedimiento quirrgico
XIII.

Tratamiento quirrgico
XIV.
SEGUIMIENTO
Manejo por consulta externa con citas en 3 a 6 meses.
XV.
CRITERIOS PARA ALTA

24 a 48 horas posterior al procedimiento
XVI.
Pgina 154

XVII.
XVIII.
FECHA
Febrero del 2011
BIBLIOGRAFA
Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J
Med 1985 Jan 17;312(3):146-51. PubMed
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Dupont WD, Parl FF, Hartmann WH, Brinton LA, Winfield AC, Worrell JA, Schuyler PA, Plummer WD. Breast
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15;71(4):1258-65. PubMed
ACOG committee on Gynecologic Practice. Committee opinion, Role of the in the screening and diagnosis of
breast masses. Obstetrician-Gynecologist Vol. 107, no. 5, May 2006: 1213-1220.
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Institute for clinical systems improvement. Health Care guideline: Diagnosis of breast Disease. Twelfth
edition January 2008: 1-47.
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UMHS Breast Problem Guideline, Guidelines for Clinical Care. University of Michigan Health System.
October, 2007.
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Janvier 2006: 49-57.
American College of Radiology (ACR) ACR BI-RADS-UULTRASOUND, 1 ST EDITION. In: ACR Breastsi
imaging reporting and data system, breast imagining atlas, Reston, VA. American College of
Radiology;2003.
Pgina 155
RETRASO DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO
Pgina 156

GUIA CLINICA: RESTRICCION DE CRECIMIENTO
INTRAUTERINO (RCIU)
I.
Restriccin de crecimiento intrauterino (rciu)
II.
CDIGO
O36.5 Atencin materna por dficit del crecimiento fetal
P05 Retardo del crecimiento fetal y desnutricin fetal.
III.
Presencia de un feto cuyo peso estimado es menor al que le correspondera por edad gestacional, usualmente
menor al percentil (p) 10. Este trmino incluye fetos normales en el extremo bajo del espectro de crecimiento, as
como aquellos que no alcanzan su potencial inherente de crecimiento como consecuencia de condiciones
extrnsecas o intrnsecas.
IV.
Segn la severidad, RCIU puede ser clasificado en:
o
Leve, p5-p10
o
Moderado, p2-p5
o
Severo, menor de p2.
Dependiendo del momento de instalacin, el RCIU puede presentarse en forma precoz o tarda, segn
ocurra antes o despus de las 28 semanas.
A partir del anlisis de las proporciones corporales fetales, el RCIU se clasifica como simtrico (tipo I) y
asimtrico (tipo II), lo que sugiere frecuentemente la probable causa de la RCIU (Tabla II).
o
Tipo I: Simtrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patolgicos
secundarios a genopatas, infecciones virales o drogas. La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente
pequeos. Se asocia a problemas en el desarrollo fetal temprano.
o
V.
Tipo II: Asimtrico, tardo, desproporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario. El cerebro
es anormalmente grande comparado con el higado. Se asocia a problemas en el desarrollo tardo.

Factores de riesgo para RCIU:
Antecedente de RCIU en embarazo previo
Tabaquismo, uso cocana y otras sustancias
Embarazo mltiple,
Diabetes,
Enfermedad renal,
Trombofilias,
Trastornos hipertensivos en el embarazo,
Poca ganancia de peso materno,
Oligoamnios,
Desrdenes genticos fetales.
Edad materna precoz o tarda
Talla baja y desnutrucin materna previo al embarazo
Pre-eclampsia
Nulpara
Embarazo no controlado
Anomalas uteroplacentaria
Polihidroamnios
Infecciones intrauterinas
Anomalas cromosmicas
Desordenes metablicos
Infecciones congnitas
Infeccin vellositaria (TORCH)
Pgina 157
VI.
VII.
Placenta previa
Tumores placentarios
Existe un aumento de la morbimortalidad perinatal
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estado nutricional.
Tratamiento preventivo con cido flico.
No fumar.
Evitar txicos.
Planificacin familiar (evitar los intervalos intergensicos cortos).
Consulta preconcepcional. Consejera.
Suplemento nutricional materno.
Reposo psquico y fsico.
VIII.

Ver anexo # 1
IX.
METODOS DE DIAGNSTICO
Clnico
Es de presuncin clnica y de confirmacin ecogrfica. El hallazgo fsico clave que sugiere la presencia de una
restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) es encontrar un tamao uterino menor al esperado para la edad
gestacional.
Laboratorio y gabinete
La ecografa obsttrica es el pilar para confirmar el diagnstico; que adems permitir valorar el tipo clnico, y
que orientar con respecto a algunas etiologas. Dentro de la ecografa es fundamental la medicin de al menos
4 parmetros esenciales:
o
Dimetro biparietal,
o
Circunferencia ceflica, abdominal
o
Longitud de fmur; y
o
Medicin de volumen de lquido amnitico.
X.
Debemos destacar que el diagnstico diferencial ms importante a considerar siempre en este caso es el de un
error en el clculo de la edad gestacional.
XI.
Tratamiento
o
Tratar la causa dependiendo de cada caso en particular.
o
Reposo en decbito lateral izquierdo y
o
Dieta adecuada.
o
Eliminacin de hbitos inadecuados como tabaco y alcohol.
El seguimiento de los fetos afectados se realizar aplicando:
o
Control de movimientos fetales,
o
Monitoreo fetal electrnico,
o
Estudio Doppler de vasos fetales (arteria umbilical y arteria cerebral media) y
o
Perfil biofsico fetal peridico.
Se deber interrumpir el embarazo cuando el riesgo de muerte fetal exceda el riesgo de una muerte neonatal.
La decisin y forma de interrupcin deber ser individualizada segn la gravedad de cada caso
EN TODOS LOS CASOS DE INTERRUPCIN PREVIA A LAS 32 SEMANAS ES FUNDAMENTAL QUE

LA DECISIN SEA TOMADA POR UN GRUPO EXPERIMENTADO, A FIN DE BALANCEAR EL RIESGO
PROPIO DEL RCIU VERSUS EL RIESGO DERIVADO DE LA PREMATURIDAD
NOTA: todos los nios nacidos con retraso de crecimiento intrauterino deben ser remitidos a
endocrinologa peditrica.
Pgina 158

XII.

Fetos por abajo del percentil 3 son los que presentan el mayor riesgo de muerte intratero por lo que debern
hospitalizarse.
XIII.

Nmero y frecuencia de controles mdicos: Antes de las 34 semanas cada 15 das, posteriormente de forma
semanal. El seguimiento depender de la gravedad del caso.
XIV.
INCAPACIDAD
Postnatal
XV.
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=small-for-gestational
http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3962&nbr=003100&string=Intrauterine+AND+Gro
wth+AND+Retardation
http://www.emedicine.com/radio/topic364.htm
http://www.redclinica.cl/html/archivos/08.pdf
http://www.cedip.cl/Boletin/RCIU.pdf
http://www.fm.unt.edu.ar/NuevaVersion/Dependencias/Obstetricia/Rciu.pdf
ANEXO # 1
CURVA DE CRECIMIENTO GESTACIONAL
Pgina 159
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
Pgina 160

GUIA CLINICA: RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
I.
Ruptura prematura de membranas
II.
O42
III.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la de las complicaciones originadas
por la ruptura prematura de membranas para mejora el pronstico materno y fetal.
IV.
Salida de lquido amnitico a travs de una solucin de continuidad de las membranas ovulares, en embarazos
mayores de 20 semanas, por lo menos una hora antes del inicio del trabajo de parto.
V.
VI.
CLASIFICACION
Ruptura Prematura de Membranas generalmente se refiere a la ruptura despus de la 37 semana.
Ruptura Pretrmino de Membranas se refiere a la ruptura antes de la 37 semana.
Ruptura Espontnea de Membranas es la ruptura de membranas despus o con el inicio del parto.
Prolongada Ruptura de Membranas es cualquier tipo de ruptura de membranas que dure ms de 24 horas
antes del inicio del parto.
Activacin de enzimas colagenazas, fuerzas mecnicas y apoptosis.
Procesos patolgicos que causan inflamacin o infeccin en las membranas
Factores de riesgo:
o
Bajo status econmico
o
Bajo ndice de masa corporal
o
Uso de tabaco
o
Historia de parto pretrmino
o
Infecciones del tracto urinario
o
Sangrado vaginal en el embarazo
o
Amniocentesis
Pgina 161

VII.
VIII.
IX.
Es la principal causa identificable de parto pretermino, asociandose con 30 a 40% de todos los
casos.
La RPM ocurre en aproximadamente 10% de todos los embarazos.
90% de los casos entraran en parto dentro de las 24hr siguientes.
El riesgo de corioamnionitis es cercano al 10%.

Salida de liquido transvaginal
Sangrado transvaginal
Presin plvica
Ausencia de contracciones
No realizar examen vaginal digital pues no ayuda a establecer el diagnostico e introduce
infecciones.
El diagnstico se realiza frecuentemente en base a historia clnica y examen fsico cuando la paciente
acude por historia de prdida de lquido a travs de los genitales externos.
Es fundamental corroborar la hidrorrea amnitica a travs del examen genital mediante uso del
especulo vaginal.
El rechazo abdominal de la presentacin (maniobra de Tarnier) puede ayudar a confirmar el
diagnstico o tambin simples maniobras de esfuerzo como toser y pujar.
Es muy importante mantener las reglas de asepsia en la evaluacin de dicha paciente para evitar
la mayor predisposicin a infecciones.
Deben obtenerse cultivos vaginales de Streptococcus agalactiae, Chlamydia trachomatis and
Neisseria gonorrhoeae.
Cristalografa (cristalizacin en hojas de helecho)
Ph vaginal ( reaccin alcalina de 6.5-7.5)
Hemograma
PCR
Velocidad de eritrosedimentacin
Ecografa
Monitorizacin electrnica fetal
Pruebas de madurez pulmonar fetal
X.
TRATAMIENTO MEDICO
El tratamiento medico esta dividido de acuerdo a la edad gestacional haciendo un balance de los
riesgos de infeccin y prematuridad.
Embarazo de 37 o ms semanas.
A partir de esta edad gestacional es mayor el riesgo de infeccin que el de disadaptaciones por
la prematurez, por ello se promover la interrupcin del embarazo:
o
Se interrumpir el embarazo al momento de confirmar el diagnstico de ruptura de
membranas.
o
Se realizar una induccin monitorizada siempre que sea posible. ( ver GC de Induccin y
conduccin del trabajo de parto)
o
Se deben agotar los recursos para lograr un parto por va vaginal para evitar los riesgos de
infeccin abdominal.
o
De tener una indicacin de cesrea, se practicar la misma.
Embarazo entre 26 y 37 semanas:
La conducta de eleccin es la expectante, siempre que no existan elementos de infeccin, o la
certeza de la madurez pulmonar.
La conducta expectante se apoyar en un estricto control de los parmetros de infeccin y en la
vigilancia de la salud fetal.
Se interrumpir cuando se obtenga la maduracin pulmonar fetal, tambin se interrumpir la
gestacin frente al diagnstico de infeccin ovular, ya sea a travs de una induccin
farmacolgica o por cesrea.
Con infeccin amnitica demostrada el parto debe hacerse en menos de 12 horas.
Recordar que si existe sangrado vaginal con dolor abdominal intermitente o constante, sospechar
un Desprendimiento Prematuro Placenta.
Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal con mal olor, leucocitosis con neutrofilia,
taquicardia materna y fetal), administrar antibiticos como para una
Pgina 162

Amnionitis:
Se administran antibiticos hasta el momento del parto:
Gentamicina: Dosis 5 mg/Kg. peso corporal IV / 24Hr.
Presentacin: Gentamicina (como sulfato) Base 40mg/ml solucin inyectable Fco o amp. 2ml.
Cantidad a prescribir: la necesaria hasta el parto.
Si No hay signos de infeccin administrar antibiticos para reducir la morbilidad por infeccin
materna as como la del recin nacido:
Amoxicilina 500 mg VO tres veces al da por 7 das.
Presentacin: Amoxicilina (anhidra) Base 500 mg capsula o tableta.
Cantidad a prescribir: 21 capsulas o tabletas
En casos de alergia a la amoxicilina

Azitromicina (como monohidrato o hemietanolato) 500 mg cpsula o tableta recubierta
Dosis: 500mg diarios por 5 dias.
Si la gestacin es menor de 34 semanas administre corticoides a la madre para mejorar

madurez pulmonar. Dexametasona Dosis de 6 mg IM /12hr, cuatro dosis.
Presentacin: DEXAMETASONA (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2 ml.
Cantidad a prescribir: 8 amp.
No usar corticoides en presencia de infeccin franca.
Profilaxis contra Estreptococo del grupo B
Se administra en trabajo de parto pretrmino para reducir la posibilidad de infeccin por
Estreptococo del grupo B en el recin nacido, incluso si previamente se hubieran administrado
antibiticos.
En embarazos mayores de 37 semanas si las membranas se han roto hace ms de 18 horas.
El esquema es el siguiente:
o
Penicilina G: Dosis 5 millones de unidades IV como dosis inicial y luego 2.5
millones U
IV cada 4 horas hasta el nacimiento.
Presentacin: Penicilina G Cristalina (como sal sdica o potsica) Base
5,000,000 UI
polvo para iny. Fco. 20 ml.
Cantidad a prescribir: la necesaria hasta el parto.
o
Ms Ampicilina: Dosis2 g IV como dosis inicial y luego 1 gramo IV cada 4 horas hasta el
nacimiento.
En casos de alergia a la penicilina se usar:

o
Clindamicina: Dosis 900 mg IV cada 8 horas hasta el nacimiento.
Presentacin: clindamicina (como fosfato) Base 150 mg/ml solucin inyectable Amp o Fco
2-6 ml.
Cantidad a prescribir: La necesaria hasta el parto.
Embarazo menor de 26 semanas:

A esta edad gestacional la conducta deber surgir de un cuidadoso balance entre expectante y
activa, ya que los riesgos materno-fetales de ambas conducta se acompaan de incrementos en la
morbimortalidad.
De mantener una conducta expectante, el riesgo de infeccin es muy alto, adems secundariamente
al oligoamnios que se ocasiona, existe un riesgo elevado de deformaciones msculoesquelticas
fetales y de hipoplasia pulmonar. Por otro lado de mantener una conducta activa, el producto de esta
gestacin estar expuesto a las complicaciones secundarias de la inmadurez multiparenquimatosa de
los inmaduros. Lo anterior debe estar muy bien explicado a paciente y familiares.
En presencia de una amnioitis o corioamnioitis se indicarn antibiticos garantizando una cobertura
de amplio espectro e iniciar induccin/conduccin de trabajo de parto, o cesrea si la anterior es
fallida. Administrar el esquema antes mencionado para la amnionitis con Ampicilina ms gentamicina.
Si no hay disponibles los anteriores usar: Penicilina G 6 millones U IV cada 6 horas ms
gentamicina 5 mg/kg de peso corporal IV cada 24 horas.
Si existi nacimiento va vaginal y han desaparecido los signos de infeccin interrumpa los
antibiticos despus del parto.
Si nace va cesrea continuar antibiticos y administre:
Metronidazol: Dosis 500 mg IV / 8 hr hasta que se encuentre afebril por 48 hr
Presentacin: metronidazol 5mg/ml (500 mg) solucin inyectable bolsa 100 ml
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XI.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES

Parto de feto inmaduro o prematuro, prolapso de cordn, amnioitis y corioamnioitis, infeccin y
muerte fetal, sepsis neonatal, enterocolitis necrosante, endometritis, sepsis puerperal y choque
sptico.
XII.
Al confirmarse la ruptura prematura de membranas.
Si no pudo confirmarse la ruptura de membranas y hay dificultades de acceso de la embarazada al
centro hospitalario se debe ingresar para observacin por 24hr.
XIII.

Ausencia de signos de infeccin durante 24hr despus de parto vaginal.
Si no hay complicaciones 72hr despus de cesrea.
XIV.
INCAPACIDAD
Comprender desde el da de su internamiento hasta la que le corresponde posnatal.
XV.

Reportar despus de su alta cualquier sospecha de infeccin (fiebre, fetidez de loquios). Asistir de
forma precoz y peridica a control prenatal en futuros embarazos por su riesgo elevado de repetir
ruptura de membranas. Orientacin en planificacin familiar.
XVI.
BIBLIOGRAFIA
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Pgina 164
SANGRADO UTERINO
ANORMAL
Pgina 165

GUIA CLINICA: SANGRADO UTERINO
ANORMAL
I.
Sangrado uterino anormal
II.
CODIGO
N93.9
III.
DEFINICION
Conceptos Bsicos
Una detallada historia sobre un sangrado menstrual, puede darnos mas informacin que el
examen fsico
Se debe diferenciar entre causas orgnicas y hormonales
Se debe diferenciar entre sangrado ovulatorio y anovulatorio.
Ciclo menstrual
Menarqua se define como la edad del primer periodo menstrual, que en promedio es de 12.5 aos.
El ciclo vara entre 21 y 35 das
El sangrado uterino dura de 2 a 7 das y el sangrado promedio normal por ciclo es de 25 a 40 ml,
siendo lo mximo 80 ml.
Terminologa asociada
Amenorrea: Ausencia de sangrado menstrual. Primaria, nunca ha menstruado; Secundaria, no ha
sangrado por al menos 3 meses.
Oligomenorrea: Ciclo menstrual de ms de 35 das
Poli menorrea: Ciclo menstrual menor de 21 das
Menorragia: Sangrado regular, pero ms profuso que lo normal
Metrorragia: Sangrado irregular entre los periodos
Sangrado disfuncional: Sangrado uterino anormal sin ninguna patologa orgnica, embarazo o
desorden general de sangrado.
Hipermenorrea: Sangrado excesivo mayor de 80 ml, que ocurre en intervalos menstruales regulares.
La prevalencia en mujeres en edad reproductiva es 9 14 %. Sin embargo 1 de cada 3 mujeres
sufren de sangrado excesivo en algn momento de su vida.
IV.
CLASIFICACIN
Sangrado uterino irregular
Es muy comn. Incluye metrorragia, menometrorragia, poli menorrea, oligomenorrea, spotting y
sangrado ovulatorio. En una mujer joven es usualmente funcional a menos que exista una infeccin o
un embarazo. La posibilidad de una causa orgnica aumenta con la edad.
Causa Funcional
Alteraciones en la regulacin hormonal del hipotlamo, glndula pituitaria y ovarios
Insuficiencia de hormona luteinizante
Sangrado Ovulatorio
Causas Uterinas:
Problemas asociados con embarazo
Infecciones, como endometritis o salpingooforitis
Miomas Submucosos
Adenomiosis, Endometriosis
Plipos cervicales y endometriales
Cncer Cervical y Uterino
Otras Causas:
Dispositivo Intrauterino
Disfuncin de la glndula Tiroidea, hiperprolactinemia, Diabetes, Obesidad, Infeccin sistmica o
enfermedad del tejido conectivo.
Cirrosis Heptica
Enfermedad Cardiovascular que causa falla cardiaca y estasis venosa.
Disfuncin de los factores de la coagulacin o tratamiento anticoagulante.
Algunas drogas como la doxiciclina, metoclopramida, psicofrmacos, altas dosis acido acetil saliclico,
espironolactona, ketoconazol, antiepilptico o anti estrgenos.
Anticonceptivos hormonales
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Sangrado uterino anormal funcional
Desordenes de sangrado Ovulatorio
Jvenes, mujeres en sobrepeso pueden tener frecuentes menores de 23 das pero sangrados
regulares. Aparentemente no hay alteracin hormonal y no necesitan tratamiento.
Concentraciones bajas de estrgeno tempranas en el ciclo pueden causar manchado hemtico
despus de la menstruacin.
Manchado premenstrual puede ocurrir secundario a alteraciones funcionales del cuerpo lteo. Los
hallazgos histolgicos por biopsia endometrial pueden demostrar maduracin irregular.
Algunas mujeres tienen sangrado regular asociado con la ovulacin. El sangrado puede durar desde
unas pocas horas hasta 1 a 2 das, y no requiere tratamiento. La Causa del sangrado es un descenso
rpido en los niveles estrogenicos luego de la ovulacin.
Desordenes de sangrado Anovulatorio
Anovulacin es la causa ms comn de desorden de sangrado funcional.
Tpicamente hay un escaso sangrado luego de ciclos cortos y prolongados, sangrado profuso luego
de ciclos largos.
Desordenes hipotalmicos son usualmente el factor causal de anovulacin temporal en mujeres
jvenes. (Estrs excesivo, ejercicio extenuante, enfermedades sistmicas, ovarios poliqusticos).
La disfuncin de los ovarios es una causa usual despus de la edad reproductiva
Si la condicin se prolonga puede llevar a hiperplasia endometrial.
Sndrome de Ovarios Poliqusticos y obesidad estn asociados generalmente con desordenes de
sangrado secundario a resistencia de insulina.
Sangrado inesperado asociado a anticonceptivo hormonal.
Los desordenes menstruales son muy comunes durante el primer mes con tabletas de solo
progestgenos, implantes de contraceptivos y dispositivos liberadores de hormonas.
En usuarios de pldoras anticonceptivas combinadas, los trastornos menstruales son secundarios a
una toma irregular, pero los factores que afectan la concentracin de hormonas y el funcionamiento
del endometrio son causas probables.
V.

Sistmicas (5 15%)
Enfermedad Von Willebrand
Diabetes descompensada
Hipotiroidismo
Enfermedad renal o heptica
Enfermedad Tiroidea alterada
Obesidad
Terapia Anticoagulante
Causas uterinas (40 50 %)
Plipos de la cavidad uterina y miomas submucosas
Adenomiosis (Invasin del miometrio con tejido endometrial)
Fibromas
Enfermedad de ovario poliqustico
Dispositivo intrauterino
Embarazo intrauterino o ectpico
Infecciones uterinas (Chlamydia)
Hiperplasia o Cncer Endometrial (Causa menorragia en el 0.08% de los casos)
Malformaciones vasculares uterinas
Iatrognicas
Tratamiento anticoagulante
Quimioterapia
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Anticoncepcin hormonal.
VI.
Los sangrados uterinos anormales producen un impacto en la vida de muchas mujeres. Se estima
que en el Reino Unido 1 de 20 mujeres de 30 aos consulta a su mdico general cada ao por
episodios de menorragias y 1 de cada 5 mujeres recibirn una histerectoma antes de los 60 aos,
siendo los 50% realizadas debido a sangrado uterino anormal. En total se estima que la mitad de
estas mujeres presentan teros normales.
Pgina 167

VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Mantener un peso adecuado
Control adecuado de su patologa crnica
Diagnostico oportuno
VIII.

Historia clnica
No es fcil pero es importante estimar la prdida sangunea objetivamente solo la mitad de los que se
quejan de prdidas abundantes pierden ms de 80 ml. Un mtodo puede ser la comparacin de las
toallas sanitarias o el uso de tampones y compararlos con la cartilla pictogrfica de evaluacin de
sangrado (PBAC).
Se interroga tambin el grado de interferencia del sangrado con sus actividades diarias, su estilo de
vida, si debe utiliza ms proteccin ahora que antes, aumentar la proteccin durante la noche, si hay
coagulo, o sntomas de adinamia, cansancio durante el periodo.
Un inicio reciente de los sntomas puede ser sugestivo de causa uterina mientras que sntomas de
mayor duracin son ms sugestivos de causa sistmica o idioptica.
Sangrado menorragico es regular y usualmente de duracin normal. Sangrado Anovulatorio es
irregular con ciclos prolongados y de larga duracin.
IX.
Una historia y examen fsico minucioso son muy importantes.
La eleccin del mtodo diagnostico depende de la edad del paciente y su historia.
Se debe excluir embarazo e infeccin
La prueba de embarazo puede realizarse en sangre u orina.
Cultivos por chlamydia gonorrea, PCR o conteo sanguneo.
Examen Plvico: (D)
Tamao del tero, consistencia, presencia de miomas.
Anlisis bsico de sangre:
Hemoglobina, hematocrito, conteo de clulas rojas y blancas, conteo de plaquetas. (B)
El nivel de Hemoglobina tiene pobre relacin con la cantidad de prdida de sangre. Si una mujer que
se queja de menorragia tiene una concentracin de hemoglobina menor de 12 mg/dl hay una
probabilidad de un 70% que la cantidad de sangrado sea mayor de 80 ml por ciclo. Si la
concentracin es mayor de 12 mg/dl la probabilidad se reduce en un 18%
Ultrasonido
Es la primera lnea de investigacin, evala el grosor del endometrio y detecta la presencia de
plipos y miomas con una sensibilidad de un 80% y una especificidad de un 69%. Debe realizarse en
todas las pacientes de ser necesario. Es muy sensible en el diagnostico de los miomas submucosos,
plipos endometriales e hiperplasia endometrial pero no sustituye la toma de biopsia. (B)
Si ha existido un cambio importante en el sangrado, o el sangrado cambia anemia, el examen
ultrasonografico debe realizarse antes del tratamiento,
Los plipos y miomas submucosos aparecen en el 70 90% de los casos.
Histerosonografia
La infusin de solucin salina en la cavidad endometrial aumenta la sensibilidad del
Dar una informacin valiosa.
ultrasonido.
Histeroscopia
Si el diagnostico aun no est claro luego de un ultrasonido o si se requiere toma de biopsia
endometrial de un rea especfica. (B)
Citologa cervical
Si no fue tomada en los ltimos 12 meses.
Si es necesario (si se fundamenta con los otros hallazgos)
Parmetros infecciosos
Estudios de coagulacin
TSH si hay sntomas de disfuncin tiroidea, prolactina, progesterona en los das 21-23 para verificar
el estado ovulatorio, FSH y LH para verificar el estado de la menopausia y una posible enfermedad
poliqustica y pruebas de coagulacin si el sangrado se presenta en la pubertad o existe sospecha
clnica de una coagulopata. (D)
Biopsia endometrial debe considerarse para excluir malignidad si la paciente tiene sangrados
intermenstruales o factores de riesgo significativos (mayor de 45 aos, Obesidad, Diabetes) (B)
Pgina 168

X.
C
a
u
s
a
s
o
r
g
ni
c
a
s
Trastornos del aparato genital

omplicaciones del embarazo (ectpico, aborto)
nfermedades benignas: miomas, plipos, infecciones, hiperplasia endometrial
nfermedades malignas: carcinoma endometrial, cervical
raumatismos y cuerpos extraos
Enfermedades sistmicas:
rastornos de la coagulacin
endocrinopatas: hipotiroidismo, hiperprolactinemia
fracaso heptico
C
a
u
s
a
s
n
o
o
r
g
ni
c
a
s
XI.
obesidad
Causas farmacolgicas/Idiopticas
sicofrmacos
anticoncepcin hormonal/tratamiento hormonal sustitutivo
Hemorragia uterina disfuncional
anovulacin (lo ms comn)
ovulacin
Causas sistmicas
Enfermedad de Von Willebrands (Leve o severidad moderada)
Contraceptivos Orales. DIU liberador de hormona, ablacin trmica con baln.
Tratamiento de causas subyacentes
Causas uterinas:
Miomas submucosos y Plipos (Polipectomia y reseccin histeroscopica de miomas)
Adenomiosis
Terapia Farmacolgica
Ablacin Endometrial
Histerectoma
Remocin del DIU (un Antiinflamatorio no Esteroideo si la paciente quiere mantener el Dispositivo
Intrauterino)
Menorragia Idioptica
Antiinflamatorios no esteroideos (AINES): inhiben la ciclooxigenasa y reducen los niveles de

prostaglandinas endometriales. En una revisin de 21 ensayos aleatorizados controlados, los
AINES causaron una disminucin del sangrado menstrual en un 20-50% junto a una reduccin
Pgina 169

de la dismenorrea asociada hasta en un 70% de los pacientes. La terapia debe ser iniciada el
primer da de la menstruacin y continuada por 5 das o hasta que termine la menstruacin,
Diclofenac 50 mg 3 veces al da o Ibuprofeno 400 mg 4 veces al da tomndose cuando el
sangrado es ms profuso. Esto reducir el sangrado cerca del 20 50 % y aliviara el dolor
menstrual. HAY QUE RECORDAR LA POSIBILIDAD DE UN DESORDEN HEMORRAGICO
COMO CONTRAINDICACION. Los AINES son efectivos en reducir algunos tipos de sangrados
uterinos Anormales (A-1A)
XII.
XIII.
Danazol: esteroide sinttico con propiedades andrognicas leves, inhibe la esteroidognesis en

el ovario y tiene un profundo efecto en el tejido endometrial, reduciendo la prdida sangunea en
un 80%. Despus de la terapia con danazol (100-200 mg/d) un 20% de las pacientes reporta
amenorrea y un 70% reporta oligomenorrea. Aproximadamente un 50% de los pacientes no
reporta algn efecto adverso con el uso de danazol y un 20% reporta efectos adversos leves y
aceptables. Sin embargo un grupo no lo tolera adecuadamente debido al hirsutismo, acn,
cambios de humor y ocasionalmente cambio de voz, lo cual puede ser irreversible. La queja ms
comn es la ganancia de peso entre 2-6 libras en el 60% de los pacientes. El tratamiento
recomendado es de 100-200 mg/da por 3 meses. Considere Danazol como una alternativa
efectiva en reducir el sangrado uterino anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su
utilizacin a largo plazo. (A)
Progestgenos: pueden ser tiles en las mujeres con ciclos irregulares y anovulatorios cuando
se utilizan por 12-14 das cada mes y su uso por 21 das durante cada ciclo reduce la prdida
sangunea en un 90% pero con muy baja tolerancia. Cuando son utilizados durante la fase ltea
(da 15 o 19 al da 26 del ciclo) ya que a pesar de no haber sido estudiados en estudios
controlados pero los estudios comparativos indican que son inferiores a otros tratamientos
mdicos. (A)
Anticonceptivos orales combinados (sobre todo si se usan sin intervalo o a continuidad)

pueden ser utilizados para reducir el sangrado en el sangrado uterino anormal. Reducen el
sangrado en un 40 50 %. Alivia el dolor menstrual y garantiza una anticoncepcin eficaz. (B)
DIU liberador de hormona: reduce el sangrado en un 80 98 % en ms del 90 % de los

pacientes. Alivia tambin el dolor menstrual, sntomas premenstruales y garantiza la
anticoncepcin.
Agonistas de GnRH: inducen un estado reversible hipoestrognico, lo que reduce el volumen en

un 40% a un 60%. Los miomas y el volumen de sangrado uterino regresan a sus niveles previos
despus de meses de suspender la terapia. Los agonistas de GnRH son efectivos en reducir el
sangrado menstrual en mujeres perimenopusicas pero estn limitados por sus efectos
adversos, incluyendo los bochornos y la reduccin de la densidad sea. Estos medicamentos
deben ser utilizados de manera supervisada por el especialista. Se puede considerar como un
medicamento de segunda eleccin y efectivo en reducir el sangrado en el sangrado uterino
anormal, pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. (A)
Dilatacin y curetaje: No utilice como terapia en las mujeres con sangrado menstrual intenso ya
que no ha demostrado ser efectivo ms que un mtodo diagnstico. No provee una mayor
ventaja diagnstica en comparacin con la histeroscopa y biopsia endometrial. (B)
Ablacin endometrial: procedimiento seguro para el manejo de las menorragias crnicas

refractarias a la terapia mdica, con una razn de complicaciones aceptablemente baja y un una
alta satisfaccin del paciente a largo plazo. El rango de eficacia es del 70- 97 %. Durante un
seguimiento de 4 aos la necesidad de ms tratamientos fue de un 38 %. La probabilidad de
embarazo despus de la intervencin es menor del 1%, pero la necesidad de contracepcin
debe considerarse siempre. Se recomienda en aquellas mujeres con paridades satisfechas y
conscientes de los riesgos del sangrado recurrente. La necesidad de reintervenir puede ser de
hasta un 40%. (B)
Histerectoma: puede considerarse cuando la terapia medicamentosa falla o no puede utilizarse,

pero sus efectos adversos pueden limitar su utilizacin a largo plazo. (A) Puede realizarse va
laparoscopica, vaginal o abierta. Se le debe informar a la paciente sobre la probabilidad de
ciruga para que pueda meditarlo.
COMPLICACIONES
Anemia
Pgina 170

Hemorragia severa
Transfusin sangunea
Manejo quirrgico
XIV.
SEGUIMIENTO
Citas control por la consulta externa durante los siguientes 6 meses con resultados de biopsias (pos
LUI)
XV.
CRITERIOS PARA ALTA

Mejora clnica, paciente asintomtica sin sangrado transvaginal
XVI.
EQUIPO DE ELABORACIN
Departamento de gineco-obstetricia
XVII.
FECHA
Febrero del 2011
XVIII.
BIBLIOGRAFIA
Larsson G, Milsom I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low-dose combined oral
contraceptive on menstrual blood loss and iron status. Contraception 1992 Oct;46(4):327-34.
Janssen CA, Scholten PC, Heintz AP. A simple visual assessment technique to discriminate
between menorrhagia and normal menstrual blood loss. Obstet Gynecol 1995 Jun; 85(6):977-82.
SOGC Clinical Practice Guidelines. Guidelines for the Management of Anormal Uterine Bleeding.
JOGC. August 2001.
Shrager S. Anormal Uterine Bleeding Asssociated with Hormonal Contraception. Am Fam
Physician 2002; 65 (10): 2073-80. 2002.
National Evidence Based Guidelines. The Initial Management of Menorrhagia. Royal College of
Obstetricians and Gynecologist. 2002.
National Evidence Based Guidelines. The Management of Menorrhagia in Secondary Care. Royal
College of Obstetricians and Gynecologist. 2002.
Pgina 171
SINDROME DE HELLP
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GUIA CLINICA: SINDROME DE HELLP
I.
Sindrome HELLP
II.
O15
O14.1 Preeclampsia severa
III.
OBJETIVO
Unificar criterios diagnsticos y manejo para un seguimiento cuidadoso de la de las complicaciones
originadas por el Sndrome HELLP
IV.
Es una etapa ms avanzada y de suma gravedad de la preeclampsia-eclampsia y se caracteriza por
hemlisis (aumento de las bilirrubinas), aumento de las enzimas hepticas (TGO, TGP, LDH) y
disminucin en el nmero de plaquetas; estas manifestaciones pueden llevar a una anemia severa
por la hemlisis, a una falla heptica o a una coagulopata intravascular diseminada por el consumo
de plaquetas inicialmente y de otros factores de la coagulacin posteriormente.
V.
CLASIFICACION.
Algunos mdicos subclasifican el sndrome de acuerdo a la severidad de la trombocitopenia.
VI.
VII.
VIII.

Fue descrito por primera vez por el Dr. Louis Weinstein en 1982.
El Sndrome HELLP es un proceso microangioptico.
El dao endotelial conlleva a un aumento de la adhesin plaquetara y su destruccin.
IX.
Clase 1 Conteo plaquetario menor de 50,000/mm3

Clase 2 Conteo plaquetario entre 50,000-100,000/mm3
Clase 3 Conteo plaquetario entre 100,000-150,000/mm3
SITUACION EPIDEMIOLOGICA:
El sndrome e HELLP complica 10% de todas las mujeres con pre-eclampsia.
Es responsable de 21% de todas las trombocitopenias.
Su mortalidad es de 1 a 3% aproximadamente.
Las manifestaciones clnicas frecuentemente son no especificas (nausea/vomito, cefalea en
50%, dolor epigstrico o en el cuadrante superior derecho en 50-67%).
Frecuentemente el sndrome HELLP en etapa temprana se diagnostica errneamente como
dispepsia y se recetan anticidos.
No todos los HELLP llenan los criterios estrictos de preeclampsia. En 15% de casos la P/A
diastlica es < 90 mmHg y en otro 15% tienen mnima o ninguna proteinuria.
Las hemorragias grandes son poco comunes, pueden ocurrir sangrados excesivos en los sitios
de punciones o hematomas subcutneos.
El nadir de la trombocitopenia materna se alcanza a las 24-48 hr posparto.
Criterios Diagnsticos
Hemlisis
o
Anormalidades en el frotis de sangre perifrica (esquistocitos).
o
Bilirrubina total mayor de 1.2 mg/dl.
o
Deshidrogenasa Lctica (LDH) mayor de 600 U/l.
Elevacin de las enzimas Hepticas

o
Transaminasa Glutmica Oxaloactica (TSGO) y pirvica (TGSP) en suero mayor de 70
U/l.
Trombocitopenia:
o
Plaquetas en nmero menor de 100,000 clulas por milmetro cbico.
Pgina 173
X.
XI.
Sintomatologa: Cefalea, Dolor en barra en Epigastrio e Hipocondrio derecho, nuseas y vmitos,

acfenos, fosfenos, visin borrosa, estado de confusin, amaurosis, lipotimia.
Aproximadsamente 50% de los pacientes tienen HELLP completo ( todos los componentes
presentes) y 50% tienen HELLP incompleto (con al menos un componente presente) EL, HEL,
ELLP, LP.
Prpura trombocitopnica ideoptica.
Trombocitopenia gestacional.
CID
Hepatitis
TRATAMIENTO
Reposo en cama, la mayor parte del tiempo en decbito lateral izquierdo, en ambiente tranquilo.
Oxigeno va mascarilla.
Restriccin diettica de sal.
Colocar catter venoso central y sonda de Foley.
Lquidos de mantenimiento con soluciones cristaloides isotnicas segn requerimientos.
Iniciar Sulfato de Magnesio, sin importar los niveles de presin arterial, para prevenir la
eclampsia (ver Gua Clnica Trastornos hipertensivos inducidos por el embarazo)
Uso de Vasodilatadores para mantener presin arterial diastlica menor de 100 mmHg
(hidralazina, Labetalol o nifedipina). (ver Gua Clnica Trastornos hipertensivos inducidos por el
embarazo).
Administracin de Derivados Sanguneos segn los siguientes lineamientos
o
Paquete Globular: hemoglobina menor de 8gr./dL mas evidencia de prdida aguda o
signos de hipoxia o ciruga inminente.
o
Plasma Fresco Congelado: deficiencia mltiple de factores de coagulacin con TP o
TTP mayor de 1.5 de lo normal.
o
Plaquetas: recuento de plaquetas menor de 20,000 por mm cbico o menor de 50,000 mm
cbico antes de la ciruga, o funcin plaquetaria anormal con tiempo de sangrado mayor de
9 minutos.
o
Crioprecipitado: paciente con sangrado o ciruga prxima en quien se haya demostrado
deficiencia de fibringeno.
El recuento plaquetario deber mantenerse mayor de 20,000/ mm3 para parto vaginal y mayor de
50,000 para cesrea.
Si la trombocitopenia es severa el bloqueo regional y pudendo pueden estar contraindicados.
Interrupcin del embarazo
Se realiza una vez estabilizada la paciente; una vez establecido el diagnstico de HELLP no se
recomienda dar manejo conservador ni siquiera para inducir madurez pulmonar fetal. La va debe
elegirse segn indicacin obsttrica.
Una vez interrumpido el embarazo se recomienda la administracin de DEXAMETASONA
intravenosa 10mg cada 12 horas por 2 dosis y posteriormente 5mg cada 12 horas por 2 dosis para
una recuperacin ms rpida de las plaquetas.
Presentacin: DEXAMETASONA (como fosfato sdico) Base 4 mg/ml. solucin inyectable Amp. 2 ml.
Cantidad a prescribir: 7-8 Amp.
XII.
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD, RIESGO Y COMPLICACIONES

La evolucin desde que inician los sntomas hasta que aparecen complicaciones puede ser de
horas a varios das. Dentro de las complicaciones ms frecuentes se incluyen:
Insuficiencia Renal aguda
Hematoma heptico subcapsular
Edema pulmonar agudo
Coagulopata intravascular diseminada
Hemorragia Cerebral
Choque hipovolmico
Edema Cerebral
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Parto pretermino
Recurrencia de la Preeclampsia e inclusive muerte materna o fetal.
unas
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XIII.
Esta patologa debe ser manejada nicamente a nivel hospitalario.
XIV.

Es importante recordar que la trombocitopenia y las pruebas de funcin heptica elevada
comnmente empeoran en el posparto, las plaquetas empezaran a normalizarse hasta el tercer da.
Al ser dada de alta la paciente deber asistir a consulta con un Internista.
XV.

Al verificarse la evacuacin fetal y estabilidad de la presin arterial y exmenes de laboratorio.
XVI.
INCAPACIDAD
La correspondiente Postnatal
XVII.
RECOMENDACIONES AL ALTA
Acudir a II nivel a la semana con los respectivos exmenes solicitados. Guardar reposo recomendado
y asistir a la Emergencia en caso de presentarse los datos de alarma explicados por el mdico.
Planificacin familiar y consulta preconcepcional para el futuro embarazo.
XVIII.
BIBLIOGRAFIA
Richard Fischer, MD Thrombocytopenia in Pregnancy EMEDICINE from web MD June 27,
2006.
Fonseca JE, Mendez F, Catano C, Arias F: Dexamethasone treatment does not improve the
outcome of women with HELLP syndrome: a double-blind, placebo-controlled, randomized
clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2005 Nov; 193(5): 1591-8.
Weinstein L: It has been a great ride: The history of HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2005
Sep; 193(3 Pt 1): 860-3.
L Duley, DJ Henderson-Smart, S Meher. Drugs for treatment of very high blood pressure during
pregnancy
Cochrane
Database
of
Systematic
Reviews
2007
Issue
2
10.1002/14651858.CD001449.pub2
Stephen C Morris, MD. Pregnancy, Eclampsia Emedicine web MD September 28, 2006
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SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
Pgina 176

GUIA CLINICA: SINDROME DE OVARIO
POLIQUISTICO
I.
Sndrome de ovario poliquistico
II.
CODIGO
E28.2
III.
DEFINICION
Es un sndrome que consiste en disfuncin ovrica y problemas endocrinos, asociados a
hiperinsulinemia y desordenes metablicos.
El sndrome de ovario poliquistico no es un problema puramente ginecolgico.
El diagnostico se puede hacer si la paciente tiene dos de los siguientes: desorden menstrual,
hiperandrogenismo, ovarios poliquisticos.
El sndrome de ovario poliquistico se asocia con una sensibilidad reducida a la insulina que puede
llevar a riesgos de salud elevados.
IV.
CLASIFICACION
Ninguna porque se trata de un sndrome que engloba varias entidades clnicas.
V.
CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS.

Problemas ginecolgicos:
Las pacientes usualmente se presentan con irregularidades menstruales, hirsutismo y problemas de
infertilidad.
Los embarazos se asocian con porcentajes ms elevados de abortos, hipertensin y diabetes. El
riesgo aumentado es, sin embargo, relacionado ms con la obesidad que con el SOP.
La actividad estrogenica a largo plazo con una falta simultnea de actividad de la hormona ltea
predispone a la hiperplasia endometrial y aumenta as el riesgo de cncer del cuerpo del tero. Se ha
reportado que el riesgo del cncer de tero se aumento hasta 5 veces en las mujeres con SOP en
comparacin con la poblacin en general. Sin embargo, es difcil distinguir entre el riesgo aumentado
causado por la obesidad y aquel por el SOP, son necesarios estudios epidemiolgicos de gran
escala.(1,2)
No hay evidencia de alguna relacin con el cncer de mama.
Alteraciones metablicas:
Las mujeres con SOP usualmente tienen una sensibilidad reducida a la insulina que est asociada
con obesidad truncal y desordenes en el metabolismo de los lpidos.
La mitad de las pacientes con SOP tienen sobrepeso.
La resistencia a la insulina y la concentracin aumentada de insulina compensatoria se observan ms
en pacientes con sobrepeso con SOP que en pacientes control con sobrepeso.
Hallazgos tpicos incluyen concentraciones sricas bajas de colesterol-HDL y hipertrigliceridemia.
El SOP aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo II a una edad ms temprana (riesgo 2-5 veces
ms) y, a una edad ms avanzada, hipertensin arterial (riesgo 2-3 veces ms).
A pesar de que se ha sugerido que las mujeres con SOP tienen riesgos mltiples de desarrollar
enfermedad isqumica cardiaca, no hay una relacin definitiva que apoyo este reclamo.
El riesgo de complicaciones asociadas a enfermedad cerebro vascular y diabetes esta aumentado.
VI.
La prevalencia del SOP se estima que esta en un 5-10% en mujeres en edad reproductiva.
El SOP conlleva una morbilidad aumentada en diferentes etapas a travs de la vida de una mujer.
VII.
MEDIDAS PREVENTIVAS
Disminucin de peso
Abandono de Tabaquismo
Ejercicio
VIII.

Frecuentes:
Hirsutismo
Infertilidad
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Oligomenorrea
Obesidad
Comunes:
Amenorrea
Seborrea
Acn
Acantosis nigricans
Alopecia
Intolerancia a la glucosa
Raras:
Virilizacin verdadera
Hipertrofia acral
Carcinoma endometrio
Hipertensin
Tumores ovricos secretores (Ej. Quiste dermoide)
IX.
X.
XI.
El diagnostico est basado en la historia, hallazgos clnicos (irregularidades menstruales, patrn
masculino de distribucin del vello, acn) y, si es necesario, estudios hormonales.
La exanimacin con ultrasonido ginecolgico se usa para verificar el diagnostico; morfologa
poliquistica de los ovarios es evidente
Dos de los siguientes criterios deben estar presentes para el diagnostico del SOP (3):
o
Anovulacin caracterizada por irregularidades menstruales
o
Signos de hiperandrogenismo, clnicos (patrn masculino de la distribucin del vello) o
bioqumicos (testosterona srica >2.7nmol/l).
o
Morfologa poliquistica de los ovarios, verificada por exanimacin ginecolgica por
ultrasonido (presencia de 12 o ms folculos en cada ovario con mediciones entre 2-9mm en
dimetro y/o volumen ovrico aumentado >10ml).
Excluir enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia, tumores secretores de andrgenos y desordenes
en la funcin adrenal.
o
Si la paciente se presenta con irregularidades menstruales, medir la TSH srica y
prolactina para excluir otras causas.
o
Si la paciente presenta hirsutismo y/o acn, medir la testosterona srica.
o
El estradiol, la FSH y LH srica usualmente no son de beneficio diagnostico
Debido al riesgo de desordenes metablicos, se recomienda el tamizaje siguiente, sobretodo en
pacientes con sobrepeso:
o
Glucosa, lpidos y presin arterial a intervalos regulares (por ejemplo cada uno a dos
aos).
o
Exmenes de tolerancia a la glucosa en conjunto en la primera visita seguido de pruebas
regulares (por ejemplo cada 2 aos).
Sndrome Cushing
Resistencia a la insulina
Sndrome metablico
El aspecto del tratamiento ms importante es la reduccin de peso a valores ideales. La
disminucin de peso puede
o
Regularizar el ciclo menstrual atraves de restaurar la ovulacin
o
Disminuye significativamente los riesgos de aborto durante el embarazo temprano as
como otros riesgos asociados al embarazo.
o
Mejorar la seguridad y eficacia de los tratamientos inductores de ovulacin y reducir el
riesgo de complicaciones tardas asociadas con el SOP, como la diabetes tipo II y la
enfermedad coronaria cardiaca.
El ejercicio reduce la resistencia a la insulina.
Dejar de fumar es importante debido al riesgo aumentado de enfermedad vascular.
Tratamiento Hormonal:
Los contraceptivos orales restauran el ciclo menstrual normal (B). Para poder mejorar el
hirsutismo y minimizar los efectos dainos sobre los lpidos, los agentes contraceptivos que
contienen progestgenos que contienen concentraciones androgenicas mnimas se deben de
escoger. Escoger por ejemplo, ciproterona tiene mejor efecto androgenico:2 mg ciproterona +
Pgina 178
0.35 mg dietinilestradiol.
Para prevenir la hiperplasia endometrial se debe de prescribir Progestgenos Cclicos (por
ejemplo, durante 10 das en los das 15-24 del ciclo o por 14 das cada 2 a 3 meses).
o
(Monitorizar los electrolitos sricos (Na y K) a intervalos regulares, por ejemplo despus
de los tres primeros meses despus de investigar el tratamiento y anualmente despus.
Metformina:
La metformina puede tener un efecto beneficioso sobre los factores de riesgo (B). La pregunta es
si es beneficioso para inducir la ovulacin y en mejorar las probabilidades de embarazo se
discute aun (C).
Referir a la paciente con SOP al gineclogo con experiencia en infertilidad en una etapa ms
temprana de lo normal.
Consultar al gineclogo antes de prescribir la metformina.
o
Aunque se considera que la metformina puede reducir los riesgos de complicaciones
gestacionales como los abortos, preeclampsia y diabetes gestacional (4), no hay estudios
grandes de placebo-controles adecuados hasta el momento.
o
De acuerdo a las nuevas guas de consenso internacional, la metformina est indicada
para la infertilidad en SOP solo si la paciente es diagnosticada con discapacidad para la
tolerancia a la glucosa (5). En tales casos, la continuacin de la terapia con metformina
durante el embarazo se debe de individualizar.
o
El uso de la terapia con metformina puede ser tambin individualmente discutida, por
ejemplo, si la paciente es obesa y no hay prisa para un tratamiento de infertilidad (la
metformina puede ayudar en la reduccin de peso). Tambin puede usarse con el
clomifeno en el caso en que las dosis mximas de clomifeno no induzcan la ovulacin (5).
o
No hay suficiente evidencia sobre los beneficios del uso de metformina en las pacientes
con SOP con peso normal.
Tratamiento de la anovulacin:
Cualquier otro tratamiento de induccin de la ovulacin debe ser indicado por un gineclogo con
experiencia en infertilidad.
El Citrato De Clomifeno (50mg tableta) es la droga de eleccin (A). Es un antiestrogeno oral, que
aumenta la liberacin de gonadotropina por la glndula pituitaria que en cambio iniciara el
desarrollo de un folculo ovrico en el ovario e inducir la ovulacin. El efecto del tratamiento debe
ser monitorizado ya sea por ultrasonido en los das 11-13 del ciclo o midiendo las
concentraciones de progesterona a la mitad de la fase ltea.
La dosis puede aumentarse hasta 100mg/da (mxima dosis es 150mg/da). La ovulacin ocurre
en aproximadamente 80% de las pacientes y la taza de concepcin es de 25-50%,
dependiendo del grupo de pacientes. El tratamiento puede continuarse hasta por 6 ciclos
ovulatorios. Si el clomifeno no induce la ovulacin, se puede combinar con la metformina.
Si el tratamiento con clomifeno es insatisfactorio, el siguiente paso es la Diatermia Ovrica
(excisin de un fragmento del ovario) o el uso de gonadotropinas. El tratamiento con
Gonadotropinas es ms problemtico que el tratamiento con clomifeno. Las gonadotropinas se
inyectan diariamente, la induccin de la ovulacin puede tomar un largo tiempo. El tratamiento
requiere evaluaciones por ultrasonido repetitivas, pero el riesgo de embarazas mltiples o
hiperestimulacin no se pueden excluir del todo.
La Excisin Ovrica laparoscopica ha ganado popularidad recientemente a la par del desarrollo
de nuevas tcnicas (B). Los costos de tratamiento son considerablemente ms bajos que
aquellos tratamientos con gonadotropinas y el mtodo se ha demostrado ser igual de eficaz.
Tambin reduce el riesgo de embarazos mltiples. La eleccin entre la excisin de un fragmento
del ovario y el uso de gonadotropinas se hace en base a los casos individuales.
Si la concepcin no ocurre con la induccin de la ovulacin, se debe considerar la fertilizacin in
vitro.
XII.
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIN

En caso de estudios de ciruga laparoscpica por esterilidad.
XIII.
SEGUIMIENTO
En consulta externa
XIV.

Ninguno
XV.
EQUIPO DE ELABORACIN
Pgina 179

XVI.
BIBLIOGRAFA
Pierpoint T, McKeigue PM, Isaacs AJ, Wild SH, Jacobs HS. Mortality of women with polycystic
ovary syndrome at long-term follow-up. J Clin Epidemiol 1998 Jul;51(7):581-6. PubMed
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consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome
(PCOS). Hum Reprod 2004 Jan;19(1):41-7. PubMed
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Motta. The significance of the first Latin American Consensus on polycystic ovary syndrome. Int J
Clin Pract 2010; 64: 544-57.
Jonard S, Robert Y, Revisiting the ovarion volume as a diagnostic criterion for polycystic ovaries.
Hum Reprod 2005; 20:2893-8.
Pgina 180
NORMAS INSTITUCIONALES
PARA EL USO ADECUADO DE
ANTIBIOTICOS Y ANTIFUNGICOS
Pgina 181

COMIT DE PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS (CPCIIH)
NORMAS INSTITUCIONALES PARA EL

USO ADECUADO DE ANTIBITICOS Y
ANTIFNGICOS
AUTORES:
DR. DENIS PADGETT M ONCADA
DR. M ARCO TULIO LUQUE
DRA. DORIS M ARIBEL RIVERA
NORMAS PARA EL USO ADECUADO DE ANTIBITICOS Y ANTIFNGICOS
INTRODUCCIN
La mayora de los pacientes hospitalizados reciben antibiticos por terapia o profilaxis durante su estada.
Se hace necesario el uso racional de antibiticos, lo que se puede obtener a travs de programas de
educacin, vigilancia de la sensibilidad bacteriana del hospital y la normalizacin institucional.
El inadecuado uso de antibiticos incluye: inapropiada prescripcin de profilaxis, indicacin de antibiticos
sin tomar en cuenta antibiticos sin tomar en cuenta los agentes ms comunes de acuerdo al diagnstico,
no tomar en cuenta los patrones de susceptibilidad de los patgenos comunes, continuar con terapias
empricas a pesar de resultado de antibiograma o cultivos negativos en pacientes estables; la prescripcin
inadecuada no solo aumenta los costos del manejo de paciente, sino que puede dar como resultado
sper-infecciones producidas por bacterias resistentes a los antibiticos usados; as tambin la aparicin
de hongos oportunistas que pueden aumentar el riesgo del paciente.
RECOMENDACIONES EN LA ADMINISTRACION DE ANTIBITICOS
TIEMPO DE INFUSIN DE ANTIBITICOS
Vancomicina
Infusin en 1 hora y que
la
concentracin
no
exceda a 5 mg/ml
Clindamicina
Infusin en 10-60 min y
que la concentracin no
exceda a 18 mg/ml
Metronidazol
Infusin en 30-60
minutos y que la
concentracin no
exceda a 8 mg/ml
Aminoglucsidos
Infusin en 30 min y
que la concentracin no
exceda a 10 mg/ml
AJUSTE DE DOSIS DE ATIBIOTICOS EN INSUFICIENCIA RENAL
Amikacina
dosis funcin
renal normal
(adultos)
7.5 mg / kg /c
12h
Gentamicina
1.7mg/kg/c 8h
Antibiotico
Ajuste de dosis en falla Renal segn clearence

> 50 a 90
10 a 50
< 10
100%
7.5mg/kg/ c 12h
1.7mg/kg/c 12 a
24h
7.5mg/kg/ c 48h
100%
1.7mg/kg/c 48h
Hemodilisis
1/2 dosis normal
D.H.
1/2 dosis normal
D.H.
Pgina 182

Ertapenem
Meropenem
1g c 24h
1g c 8h
Imipenem
Cefepime
0.5g c/6h
2g c/8h
100%
100% c /8h
100%c /6h
100% c/8h
100% c/8 a
2g c/8h
12h
100% c/8 a
2g c/8h
12h
400mg iv c/12h 100% dosis
750mg c/24h 750mg c/24h
0.5 a 1g c/12h
100%
7.5mg/kg c/6h
100%
Cefotaxime
Ceftazidime
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Claritromicina
Metronidazol
TMP-SMX
Vancomicina
5-20mg/kg/dia
1g c/12h
100%
100%
50% c/ 24h
100% c/12h
50% c/ 24h
50% c/ 24h
1 dosis D.H.
50% c/ 6 a 12h
2g c/12 a 24h
25 a 50% c/ 12h
1g c/24h
1g D.H.
100% c/12 a 24h
100%c/24h
1g D.H.
100% c/12 a 24h 100% c/24 a 48h

50 a 75% c/24h
50%
750 c/48h
> 20: 500mg c/48h
75%
50 a 75%
100%
100%
30-50: 5 a
10-29: 5 a 10mg/kg
7.5mg/kg c/8h
c/12h
100% c/24 a 96h 100% c/4 a 7 dias
Linezolid
600mg c/12h
100%
100%
Piperacilina/tazobacta
m
4.5g c/6 a 8h
100%
50% c/6h
0.5 a 4 millon UI
Penicilina G
c/4
100%
75%
D.H.: Despues de Hemodialisis (%): porcentaje de cada dosis.
100%
1g D.H.
dosis D.H.
dosis D.H.
dosis D.H. si Cl <

10
>20: 50% c/8h

20 a 50%
dosis D.H.
FRMULA PARA ESTIMAR EL ACLARAMIENTO DE CREATININA

La frmula debe usarse para calcular las dosis de antibiticos neurotxicos, para su clculo en adultos
puede emplearse la siguiente frmula:
(140-EDAD EN AOS) X (PESO IDEAL EN KG.)
72 X CREATININA SERICA
En nios puede usarse el mtodo de Schwartz:
Clcr= (Talla en cms * k)/Creatinina srica.
Edad
Recin nacido pretrmino
Recin nacido a trmino
Nios y adolescentes femeninas
Adolescente masculino
Valor de k
0.33
0.45
0.55
0.70
El aclaramiento de creatinina se obtiene en ml/minuto y se asume equivalente al porcentaje de funcin

renal.
USO DE DOSIS NICA DIARIA DE AMINOGLUCSIDOS
En los ltimos aos se ha investigado exhaustivamente la dosis nica diaria de los aminoglucsidos, al
tomar en cuenta factores farmacolgicos y clnicos as como ventajas econmicas y de administracin de
los medicamentos. En general se acepta la uni dosis diaria en todos los pacientes, porque se obtienen los
mismos efectos teraputicos que con las dosis fraccionadas con mucho menor toxicidad tanto tica como
renal.
No se recomienda en pacientes con infecciones graves como endocarditis infecciosa, choque sptico o
neutropnicos febriles.
Pgina 183

DOSIS DE ANTIBIOTICOS INTRATECALES
Dosis y diluciones de antimicrabianos de uso intraventricular paciente adulto
Compuesto
Gentamicina
Indicaciones Potenciales
Infecciones por bacilos Gram negativos
resistentes
Infecciones por bacilos Gram negativos
resistentes
Infecciones por estafilococo resistente
a meticilina
Amikacina
Vancomicina
Dosis habitual
2-5 mg c/24 h
Dilucin
2mg/ ml
30mg c/24 h
10 mg/ml
20 mg c/24 h
10 mg/ml
Las diluciones en solucin salina al 0.9% deben prepararse para un volumen final a instilar de 2 a 5ml
Tomado de: Rev Chil Infec (2003); 20: 89
ANTIBITICOS DE USO RESTRINGIDO
Antibitico
Restringido su uso a :
PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASA

PIPERACILINA + TAZOBACTAM Base 4 g + 500 mg
respectivamente, polvo para inyeccin Fco. 50ml
Uso exclusivo de Infectologa y UCI
CEFALOSPORINAS Y BETA LACTAMICOS RELACIONADOS

IMIPENEM + CILASTATINA base 500 mg + 500 mg respectivamente, polvo para inyeccin uso I.V fco 100ml.
Uso Intrahospitalario autorizado por

Infectologa, medicina interna y UCIA)
MEROPENEM
Uso exclusivo en Infectologa, UCI
1g polvo para inyeccin uso IV fco 50 ml
ERTAPENEM
1g polvo para inyeccin uso IV o IM fco 10 ml
(Uso Intrahospitalario autorizado por

Infectologa, medicina interna, urologa,
ciruga)
MACROLIDOS Y ANLOGOS
CLARITROMICINA 500 mg. tableta recubierta
Uso exclusivo en Infectologa, MI

Gastroenterologa, Neumologa, y ORL
OTROS ANTIBITICOS SIN ESPECIFICAR

VANCOMICINA Base 500 mg. Polvo para inyeccin Fco 10ml
(Uso Intrahospitalario autorizado por

Infectologa, y UCIA)
QUINOLONAS
LEVOFLOXACINA 750 mg solucin inyectable, bolsa 100ml
LEVOFLOXACINA 500 mg tableta
Uso Intrahospitalario exclusivo en

Infectologa, UCI, MI y Neumologa
Uso: Infectologa, MI, Gastroenterologa,
Endocrinologa y Neumologa
ANTIFUNGICOS DE ACCIN SISTMICA

KETOCONAZOL 200 mg. tableta ranurada
FLUCONAZOL 150 mg Capsula
Uso exclusivo en Infectologa,

Dermatologa
Uso exclusivo en infectologa.
Dermatologa y Ginecologa (restringida a
7 capsulas)
FLUCONAZOL 200mg (2mg/ml solucin inyectable para infusin,

fco100ml
Uso exclusivo en Infectologa
CASPOFUNGINA Base 50 mg polvo para inyeccin Fco.10ml.
ANFOTERICINA B 50 mg polvo liofilizado uso IV. Fco 10 ml
MI: Medicina Interna
Pgina 184

GUA PARA USO DE ANFOTERICINA B.
Dosis:
Se utiliza una dosis de prueba de 1 mg el primer da, luego la dosis por kg. de peso: 0.1- 1 mg. por kg. de
peso por da, dependiendo de la micosis a tratar. La dosis total es de 300 - 400 mg. en casos de
candidiasis y de 600 a 1400 mg. en histoplasmosis y en criptococosis.
RECOMENDACIONES PARA MINIMIZAR EFECTOS TXICOS DE ANFOTERICINA,

1. Usar una va central.
2. Asociar hidrocortisona y heparina para evitar fiebre, escalofros y tromboflebitis (adultos).
3. Realizar determinaciones de potasio, sodio, nitrgeno ureico, creatinina y magnesio, dos veces por
semana.
4. Reponer potasio y magnesio cuando sea necesario.
5. Usar bomba de infusin.
6. Dar 1g de acetaminofen (adultos) o 15 mg/kg dosis (nios) por va oral 1 hora antes de pasar la
anfotericina.
7. Pasar 500 ml. de solucin fisiolgica posterior a la infusin.
Preparacin de la solucin.
. Prueba de la anfotericina B: 1mg. de anfotericina B en 50ml.de solucin glucosada al 5 % + 100 U de
heparina + 25 mg. de hidrocortisona a pasar en 1 hora. Debe anotarse la presencia de fiebre, exantema,
escalofros.
Anfotericina B 50 mg. + 1000 U de heparina + 50 mg. de hidrocortisona en solucin glucosada al 5 %,
asegurando una solucin que contenga 0.1 mg de anfotericina B por cada ml de suero glucosado (para
va perifrica), 0.2 mg por ml de solucin para administracin central, a pasar en 2 4 hrs.
EFECTOS SECUNDARIOS MAS FRECUENTES

ANTIBITICO
Penicilinas
EFECTO SECUNDARIO
Reacciones alrgicas
(Exantema pruriginoso)
Choque anafilctico
Anemia hemoltica
Tromboflebitis
Cefalosporinas
Reacciones alrgicas
Insuficiencia renal
Flebitis
Tromboflebitis
Flebitis
xantema
Convulsiones (si se pasa rpidamente)
Tromboflebitis
Fiebre, exantema
Sndrome del hombre rojo
Hipotensin, paro cardiorrespiratoria
Ototoxicidad (si hay insuf. renal)
Insuficiencia renal aguda
Hipocalemia
Imipenem
Vancomicina
Anfotericina B
Pgina 185

Hipomagnesemia
Tromboflebitis
Exantema
Fiebre escalofros
Flebitis
Vmitos
Imidazoles
Ketoconazol
Nuseas, vmitos
Hipogonadismo en el hombre
Oligoespermia
Exantema
Cefalea
Nuseas
Vmitos
Diarrea
Hepatitis
Sndrome de Steven Johnson
Fluconazol
Aminoglucsidos
Gentamicina
Amikacina
Insuficiencia renal
Ototxicidad: vestibular o auditiva
Bloqueo neuromuscular
Polineuropata.
Nuseas
Vmito
Dolor abdominal
Exantema
Diarrea
Pancitopenia
Convulsiones
Exacerbacin miastenia gravis
Nuseas
Sabor metlico
Vmitos
Diarrea
Debilidad
Flebitis.
Ciprofloxacina
Metronidazol
ANTIBITICOS RECOMENDADOS SEGN SUSCEPTIBILIDAD BACTERIANA
Bacteria
Staphylococcus aureus
Meticilino-resistente
GRAM POSITIVOS
Antibiticos
Cefalosporina de 1a generac
Oxacilina
Clindamicina
Comentarios
Cepas comunitarias sensibles
Cepas sensibles
Vancomicina
Clindamicina
Para infecciones hospitalarias o de la

comunidad con cultivo positivo que
indica la resistencia o pacientes sepsis
grave
Los aminogluccidos, la
rifampicina y las quinolonas son
sinrgicos con los anteriores
Staphylococcus epidermidis
Oxacilina
Cefalosporina 1a generac.
En infecciones severas solicitar

valoracin por I o MI
Usar si cultivo es S
Pgina 186

Estafilococos coagulasa
negativa
Vancomicina
Solicitar valoracin por I o M.I. si

infeccin es moderada o severa
Streptococcus sp
(Incluye S. pneumoniae)
Penicilina G
Es poco frecuente la resistencia a

penicilina que es de 1 eleccin
Nuevas fluoroquinolonas son activas
Enterococcus sp
(fecalis, faecium)
Penicilina + Aminoglucsido
Primera eleccin.
Muy resistentes y en aumento

por uso Cefalosporinas-3a G.
-Vancomicina + Aminoglucsido
- Imipenem-cilastatina
Primera eleccin en caso de R a

penicilina valoracin por I o M.I.
Listeria monocytogenes
TMP SMX
1 eleccin
Cefalosporina 1a y 3a gener.
Macrlidos
Cefalosporina 3 generac.
.
I: Infectologa MI: Medicina Interna
Enterobacterias
E. coli
K. pneumoniae
Proteus sp
Morganella sp
Serratia marcenses
Providencia sp
Pseudomonas aeruginosa
GRAM NEGATIVOS
Cefalosporinas 1a generacin
Aminoglucsidos
Cefalosporinas 3a generacin
Fluoroquinolonas
Imipenem-cilastatina
Pipera Tazobactan
Amikacina
Imipenem Cilastatina+
Meropenem
Shigella sp.
Fluoroquinolonas
Cefalosporinas de 3a Generacin
Salmonella sp.
Fluoroquinolonas
Cefalosporina de 3a Generacin
Hemophilus influenzae
TMP-SMX
Cefalosporina 3a Generacin o
Azitromicina y claritromicina
Neisseria gonorrhoeae
Ceftriaxona 250 mg. I.M.

Dosis nica
Neisseria meningitidis
Cefalosporina de 3a Generac.
Primera eleccin
-Segunda eleccin:
La escogencia depender
de: - Edad del paciente
- Tipo infeccin
- Sitio infeccin
- Severidad de infeccin
- Enferm. concomitantes
- Funcin renal
- Patrones de sensibilidad
antibitica
Primera eleccin
Segn sensibilidad del antibiograma
La mayora de las cepas son R a
Ampicilina y a TMP-SMX; no usarlos
de primera eleccin
Usar TMP-SMX solo si S
Alta resistencia a penicilinas.

Fluoroquinolonas y nuevos
macrlidos como 2 eleccin
Pgina 187

Vibrio cholerae
Acinetobacter complejo
calcoaceticus - baumanii
TMP-SMX
Tetraciclinas
Fluoroquinolonas
Imipenem-Cilastatina +oaminoglucsido
Si R : Meropenem
TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol
Si R o no respuesta
clnica,valoracin por Infectologa-M.
o I.
I: Infectologa MI: Medicina Interna

ANAEROBIOS
Anaerobias(Bacteroides fragilis,
Bacteroides sp, Clostridium sp,
Fusobacterias)
Tetraciclinas y Fluoroquinolonas
como profilaxis
Clindamicina
Metronidazol
Imipenem-cilastatina
.
Bacteroides fragilis y los
Bacteroides sp. son resistentes a la
penicilina G.
ESPIROQUETAS
Espiroquetas (T. pallidum
Leptospira )
Mycoplasma pneumoniae
I: Infectologa
Penicilina G
Tetraciclinas
Cefalosporinas 3a Generac.
Macrlidos
No usar Fluoroquinolonas
Tetraciclinas
Macrlidos
Fluoroquinolonas
MI: Medicina Interna
ANTIBIOTICOTERAPIA EN ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS EN ADULTOS
TIPO DE INFECCION
ETIOLOGIA
TRACTO RESPIRATORIO ALTO
Faringoamigdalitis
Streptococcus pyogenes
Absceso peri amigdalino o

Absceso retrofarngeo
Sinusitis aguda
Aerobios: Streptococcus
pyogenes (grupo A)
Streptococcus
hemoltico grupo C
S. aureus
Anaerobios: Streptococcus,
Prevotella, Bacteroides,
Peptostreptococcus,
Fusobacterium necrophorum
Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, H.
influenzae no tipificable
Otitis Media aguda
Streptococcus pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, H.
influenzae no tipificable
Otitis externa
Pseudomonas,
Enterobacterias,
Estafilococos, Candida.
Mastoiditis aguda
Mastoiditis crnica
S. pneumoniae, S. aureus
Polimicrobiana:
TRATAMIENTO DE ELECCION
Penicilina Benzatinica
1,
200,000 UI IM dosis nica.
Alternativa: amoxicilina 50mg/kg/dia
por 10 dias.
Azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias.
Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia
Alternativa:
Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia
Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 das.

Alternativa:
Amoxicilina/clavulanato
40mg/kg/dia
Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 dias.
Alternativa:
40mg/kg/dia
Gotas ticas: (polimixina B,
neomicina + hidrocortisona)
Gotas ticas: ciprofloxacina
Fngica: fluconazol
Oxacilina 200mg/kg/dia +ceftriaxone
Oxacilina200mg/kg/dia + cefepime o
Pgina 188
TRACTO RESPIRATORIO
BAJO
Neumona extrahospitalaria
Neumona intrahospitalaria
S. aureus, Pseudomonas
ceftazidime
ETIOLOGIA
S. pneumoniae,
K.
pneumoniae,
M.
pneumoniae, Legionella
Enterobacterias
Levofloxacina
En personas >60 aos:
adicionar azitromicina o claritromicina
1a Eleccin: Piperacilina Tazobactan
4.5 g c/8 horas IV por 2 semanas
Amikacina 1g c/24h por 7 das.
2a eleccin: Imipenem 500 mg c/6
horas IV por 10 14 das.
Meropenem 1g c/8 horas si se
demuestra R a Imipenem.
CORAZON
Endocarditis
1 Eleccin: Vancomicina 1 g c/12 hrs

por 21 das + Aminoglucsido 1 g
c/24 hrs por 7 das
Staphylococcus aureus o
Staphylococcus coagulasa
neg.
Grmen Desconocido
Vancomicina 1g C/12 hrs por 4 a 6

semanas + Aminoglucsido 1g /da
por 2 semanas
Streptococcus viridans
S. bovis, E. faecium, E.
faecalis
1a eleccin:
Penicilina G 4 millones c/6hrs IV x 4
a 6 semanas + Gentamicina 80 mg
c/8 hrs x 2 semanas
2da eleccin
Cefalotina 2 g c/4 hrs IV por 4
semanas + Gentamicina 80 mg c/8
hrs IV x 2 semanas
SISTEMA NERVIOSO
*Meningitis bacteriana aguda
(extrahospitalaria)
Meningitis bacteriana aguda
(intrahospitalaria)
ETIOLOGIA
S. pneumoniae,
N. meningitidis
Staphylococcus aureus MS
Staphylococcus aureus MR
Enterobacterias
Absceso cerebral
OJO
Conjuntivitis:
Polibacteriana
3da eleccion R a penicilina:

Vancomicina 1g C/12 hrs por 4 a 6
semanas + Aminoglucsido 1g /da
por 2 semanas
Ceftriaxone 2 g c/ 12 hrs. IV por 10 14 das
Oxacilina 1-2 g c / 4 hrs. IV
Vancomicina 1g c/ 12 horas IV por 23 semanas
o
Ceftazidima 2 g c/8 h IV por 2- 3
semanas
o Carbapenem
Metronidazol + cefepime o
ceftazidime
Alternativa: Meropenem
Bacterias: H. influenzae,
Neumococo, Moraxella
catarrhalis,
Streptococcus sp,
S. aureus.
Bacterias: antibitico tpico:

sulfacetamida, o tetracilclina mas
polimixina b, en caso de
enterobacterias Gram negativas:
gentamicina o tobramicina mas
dexametasona oftlmica.
Virus: adenovirus, virus del
Herpes simple: Tpico:
Pgina 189

herpes simple
Celulitis orbitaria
Aciclovir
Sistemica en casos severos o
recurrentes aciclovir VO
Clindamicina 600 mg IV C/8h +
ceftriaxone 2g IV /dia
Streptococus sp. Neumococo,

S. aureus, anaerobios,
H.influenzae,
M.
catarrhalis
Celulitis Periorbitaria
S. aureus, Neumococo, H.
Oxacilina 100mg/kg/dia
influenzae
*Realizar : Rx senos paranasales, Rx de mastoides, determinacin de complemento y de
inmunoglobulinas sricas, TAC y EEG. Repetir PL slo si no hay respuesta clnica. Debe notificarse a
Epidemiolga.
GENITOURINARIO
ITU
ETIOLOGIA
E. coli (80%)
I.T.U. intrahospitalaria:
INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
Sepsis intraabdominal
Peritonitis secundaria
Abscesos plvicos
PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

**Celulitis
Celulitis moderada y severa
flictenular, adquirida en la
comunidad
Erisipela
Bacterias anaerobias
(Bacteroides fragilis) +
enterobacterias.
Ocasionalmente
estafilococos.
1 eleccin: Metronidazol 500 mg c/8

hrs IV + Aminoglucosidos.
Igual que en sepsis

intraabdominal.
NO usar Penicilina G.(alta incidencia

de bacteroides R a penicilina G)
Staphylococcus aureus o
anaerobios
Cefalotina 1 g c/4 - 6 hrs
( hemoltico del grupo A)
Abscesos
HUESO
Osteomielitis
ITU Primer episodio
TMP-SMX 1 tab bid por 7 das
ITU Recurrente:Manejar segun
sensibilidad de cultivo:
Fluoroquinolonas Cefalosporinas
a
de 3 Generac. Aminoglucsido
Nitrofuranos
Ertapenem
Manejo de sonda Foley y otros
factores de riesgo para I.T.U
Urocultivo
Tratamientos segn Sensibilidad del
antibiograma
Staphylococcus aureus MSSA

Staphylococcus aureus MRSA
Bacterias Gram negativas
2 eleccin: Clindamicina 600 mg IV

C/6h + Ceftriaxone 1g c/12 hrs IV
3 eleccin: Ertapenem 1 g IV c/24
por 5 das
Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas.

Si hay pobre respuesta cambiar a
Vancomicina 1 g c/12 hrs
Penicilina G 1 milln UI c/4 hrs
Cefalotina 1 g c/4 - 6 hrs
Oxacilina 1 g c/ 4 6 horas
Clindamicina 600 mg IV cada 6 hrs. X

2 sem luego VO
Vancomicina 1g c/12 hrs x 2 sem
luego TMP-SMX 1 Tab TID +
rifampicina 600mg BID
Levofloxacina 750 mg da por 2 sem
luego VO
Protena C Reactiva debe retornar a lo
normal antes de descontinuar la
Pgina 190

TIPO DE INFECCION
Epiglotitis
Artritis sptica
terapia
ETIOLOGIA
Streptococcus del grupo A, B

oC
St.
pneumoniae
S.
aureus
H.
+ ceftriaxone 100mg/kg/dia IV por 10 das
Staphylococcus aureus MSSA

Staphylococcus aureus MRSA
Neisseria gonorrhoeae
E.coli, Enterobacterias
FIEBRE + NEUTROPENIA
1.- Sin existencia de foco

bacteriano
2.- Persiste Febril al 3er da

3.- Persiste febril por 5-7 das.
Oxacilina 2 g c/ 6 hrs por 3 sem

Vancomicina 1g c/12 hrs x 3 sem
Ceftriaxone 1 g IV c/12 hrs 3 sem
Ceftriaxone igual
Pierazilina + tazobactan 4.5g c/8 hrs
x 3 sem
Cefalotina 1 g E.V. c/6 horas +
Amikacina500 mg IV c/ 12 horas
er
Afebril al 3 da: Mantener por 7 das:
si no hay fiebre y si neutrfilos
aumentan a > 500 y si no hay
evidencia de infeccin
Reevaluacin y cambio de esquema.
Reevaluacin clnica, por laboratorio
y gabinete. Agregar Fluconazol
200 mg
**Tomar siempre hemocultivo y cultivos de las lesiones. TMP-SMX: Trimetoprim Sulfametoxazol

TAC o Ultrasonido para descartar compromiso de la fascia y msculo
Pgina 191

Traqueitis bacteriana
aguda
TRACTO
RESPIRATORIO BAJO
Bronquiolitis
Neumona
influenzae b
S. aureus
Streptococcus
del grupo A, B o C
St. pneumoniae
Moraxella catharralis
Haemophilus influenzae
Virus: VSR, Parainfluenza,

Metapneumovirus
RN: enterobacterias
1-6 meses:
Virus, St. pneumoniae
Moraxella catarrhalis H.
influenza tipo b
> 6 meses:
Virus
Strept. Pneumoniae
> 5 aos:
Strept. pneumoniae
+ ceftriaxone 100mg/kg/dia IV por 10 das
Sintomtico, agonistas 2
RN: ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia +
amikacina 15 mg/kg/dia EV por 14 das
1-6 meses:
Ampicilina/sulbactam 200 mg/kg/dia.
> 6 meses:
Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia.
> De 5 aos:
Penicilina
cristalina 200,000 UI/kg/dia.
(Neumona atpica): claritromicina 15 20
mg/kg/da por 14 das
o Azitromicina 10 mg/kg/da
Mycoplasma pneumonia
Chlamydia pneumoniae
Pgina 192

ANTIBIOTICOTERAPIA EN ALGUNOS PROCESOS INFECCIOSOS EN PEDIATRIA
TIPO DE INFECCION
TRACTO
RESPIRATORIO
ALTO
Resfrio Comn
Virus: rinovirus
Faringitis
Faringoamigdalitis
Virus
Absceso periamigdalino o
Absceso retrofaringeo
Aerobios: Streptococcus
pyogenes
Streptococcus hemoltico
del grupo C S. aureus
Anaerobios: Prevotella
Bacteroides
Peptostreptococcus
Fusobacterium necrophorum
Strept. pneumoniae
Moraxella catarrhalis H.
influenza no tipificable
Sinusitis aguda
Otitis Media aguda
ETIOLOGIA
St. pneumoniae Moraxella

catarrhalis H. influenza no
tipificable
Sintomtico
Penicilina Benzatinica 600,000 UI IM dosis

nica
Alternativa: amoxicilina 50 mg/kg/ dia por 10
dias.
Azitromicina 12 mg/kg/dia por 5 dias.
Clindamicina 30 a 40 mg/kg/dia IV
Alternativa:
Ampicilina/ sulbactam 200mg/kg/dia IV
Amoxicilina 80mg/kg/dia por 14 das.

Alternativa:
40mg/kg/dia por 14 das
Amoxicilina 80mg/kg/dia por 10 dias.
Alternativa:
Pgina 193

Otitis externa
Mastoiditis aguda
Mastoiditis cronica
CORAZON
Endocarditis
SISTEMA NERVIOSO
Meningitis bacteriana
aguda
Absceso cerebral
Pseudomonas
Enterobacterias
S.
aureus
Candida
St. pneumoniae
S. aureus
Polimicrobiana:
S. aureus, Pseudomonas
40mg/kg/dia por 10 das

Gotas oticas: (polimixina B, neomicina +
hidrocortisona)
Gotas oticas: ciprofloxacina
Fungica: fluconazol
Oxacilina 200mg/kg/dia + ceftriaxone
Oxacilina200mg/kg/dia + cefepime o
ceftazidime
ETIOLOGIA
Streptococcus grupo D
Enterococos.
Penicilina cristalina + gentamicina.
Sospecha S. aureus: oxacilina +
gentamicina.
RN: Enterobacterias,
Streptococcus grupo B
Lysteria monocytogenes
> 1 mes
Strept. pneumoniae
H. influenzae b
> 5 aos:
Strept. pneumoniae
Polibacteriana
RN: cefotaxime + amikacina.

Nosocomial: meropenem 120mg/kg/dia
> 1 mes:
Ceftriaxone 100mg/kg/dia IV o
Vancomicina + ceftriaxone si se sospecha
neumococo resistente a ceftriaxona
Metronidazol + cefepime o ceftazidime

Alternativa: Meropenem
Si se sospecha S. aureus MR Vancomicina
60 mg/kg/da
Pgina 194

OJO
Conjuntivitis:
Celulitis orbitaria
Celulitis Periorbitaria
Conjuntivitis neonatal:
as
1 24 horas: qumica
48 hrs a 5 dias de vida:
Neisseria gonorrhoeae.
De 5 a 14 dias de vida:
Chlamydia trachomatis
Conjuntivitis despus del
periodo neonatal:
Bacterias: H. influenzae no
tipificable Neumococo,
Moraxella catarrhalis, S.
aureus Streptococcus sp.
Virus: adenovirus, virus del
herpes simple.
Streptococcus sp
Neumococo, S. aureus
H.influenzae tipo b
M. catarrhalis Anaerobios
S. aureus, Neumococo, H.
influenzae tipo b
Neisseria gonorrhoeae: ceftriaxone

50mg/kg/ dosis nica (max. 125mg)
Chlamydia trachomatis:
Azitromicina 10-mg/kg/dia por 5 das
Bacterias: antibitico tpico: tetracilclina
mas polimixina b, en caso de
enterobacterias Gram negativas:
gentamicina o tobramicina mas
dexametasona oftlmica.
Herpes simple: Tpico: aciclovir
Sistemico en casos severos o recurrentes
Aciclovir va oral.
Clindamicina + ceftriaxone
Oxacilina 100mg/kg/dia IV
sospecha Hib: ceftriaxona
Si se
GENITOURINARIO
ITU
ETIOLOGIA
E. coli (80%)
Otra enterobacterias
Cistitis: TMP SMX 8 a 10 mg/kg/dia
Pielonefritis: ceftriaxone 75 a 100
mg/kg/dia.
Enterobacterias productoras de
betalactamasas: Ertapenem 30 mg/kg/da.
INFECCIONES
INTRAABDOMINALES
Peritonitis secundaria
Enterobacterias Enterococos
Anaerobios
Ampicilina sulbactam + metronidazol +

amikacina
Alternativa: metronidaziol + ceftriaxone
Intrahospitalaria: Piperacilina/tazobactam +
amikacina.
PIEL Y TEJIDOS
BLANDOS
Celulitis
Erisipela
abscesos
HUESO
Osteomielitis
Artritis sptica
S. aureus
S. aureus
Penicilina cristalina 200,000 UI/kg/dia
S. aureus
S. aureus
Pgina 195

PROFILAXIS PREOPERATORIA PARA PREVENCIN DE INFECCIN EN EL REA QUIRRGICA.
Ciruga Cardiovascular
Procedimiento
Profilaxis recomendada
Implantacin
de Cefalotina 2 gm IV dosis
marcapasos
o nica pre-operatorio
material
prosttico
valvular
Operaciones
vasculares
Recambio valvular
Cefalotina 2 gm IV en la
induccin de la anestesia
luego 1g c/6horas por 3
das
Profilaxis alternativa
Alergia a penicilina :
Vancomicina 1gm IV
dosis nica pre-operatorio
Observaciones
Vancomicina 1 g IV en la
luego 1g c/12horas por 3
das
Ciruga Digestiva
Esofgica
Gastroduodenal
Apendicetoma
Cefalotina 1gm IV dosis

nica pre-operatorio
Colecistectoma por
laparotomia
o
laparoscopica
Cefalotina 1 gm IV preoperatorio, luego 1 gm IV

cada 6 horas por 24
horas
Colo - rectal e ileal
Cefalotina 2 gm
+
Metronidazol 500 mg IV
Clindamicina 600 mg IV
Gentamicina 2 mg/kg IV
Alergia
a
penicilina:
pre-operatorio
+
en pre-operatorio y luego
cada 6 horas por 24
horas
Alergia
a
penicilina:
Metronidazol 500 mg IV +
Si apndice esta perforada dar

tratamiento por peritonitis
Especialmente
indicada
en
pacientes de alto riesgo > 60
aos, ciruga biliar primaria,
colecistitis aguda, litiasis coldoco,
ictericia. Si hay colangitis, dar
tratamiento
En ciruga electiva, realizar
preparacin preoperatorio, 24 - 48
horas previas.
Pgina 196

Oftalmologa
Procedimiento
Observaciones
Ciruga General
Procedimiento
Observaciones
Mastectoma,
herniorrafia,
reintervencin sobre
herida
quirrgica
previa
Cefalotina 2 gm IV dosis
nica pre-operatorio
Ciruga Ginecolgica
Cesrea
Cefalotina 2 gm IV
despus del pinzamiento
del cordn
Alergia
a
penicilina
dosis nica en pre
operatorio.
Histerectoma
(abdominal
o
vaginal).
Reparacin
de
cistocele o rectocele
nica en el preoperatorio
Aborto en
trimestre
1er
Penicilina G 2 millones de
unidades IV dosis nica
en el preoperatorio
Alergia a penicilina
Clindamicina 600 mg
despus del pinzamiento
del cordn
Alergia
a
penicilina
Alergia
a
penicilina
Alergia
a
penicilina
Doxiciclina 300 mg VO
dosis nica
del
de
y
Cefalotina 2 gm IV en la
y 2 g c/6 hrs intra
operatorios
en la pre operatorio y
luego cada 8 horas
durante 24 horas
Alergia
a
penicilina:
pre-operatorio
y
otra
dosis 6 despus.
Cefalotina 2 Gm IV en la
y
2
g
c/4h
intra
operatorios
el
2
trimestre
embarazo
Neurociruga
Colocacin
vlvulas
craneotoma
Ciruga
transesfenoidal
y
otras ciruga que
atraviesan mucosa
sinusal u oral
Algunos estudios no muestran

beneficio de la profilaxis antibitica
en la herniorrafia electiva
Ciruga
Ciprofloxacina 500 mg
intraocular,
VO c/12 horas por 24
glaucoma,
horas.
catarata con o sin Quinolona en colirio c/2
colocacin
de hrs por 24 horas
lente protsica
ORL y Mximo facial
Toda ciruga que Clindamicina 600 mg IV
involucre incisin pre-operatorio
de la mucosa oral Gentamicina 2 mg/kg IV

o farngea
pre-operatorio
Ciruga Ortopdica
Colocacin
prtesis
de
Cefalotina 1- 2 gm IV en
pre operatorio y luego
Alrgicos a penicilina:
Pgina 197

articulares
y
material
de
osteosntesis
Fracturas
expuestas grado I
y II
1 g c/6hrs por 24 horas
Fractura expuesta
grado III
Amputacin
Tratamiento
precoz:
Oxacilina + gentamicina.
en pre operatorio y luego
c/6 hrs por 24 hrs +
gentamicina 3 mg/kg una
sola dosis
Cefalotina 1- 2 gm IV pre
operatorio y luego
1g
c/6hrs por 24 horas

600 mg c/6hrs por 24
horas
600 mg c/6hrs por 24
horas
Clindamicina

Ciruga Urolgica.
Procedimiento
Observaciones
Prostatectoma
No se recomienda en Si
hay
bacteriuria: Urocultivo 5 das antes de la
pacientes
con
orina Cefalotina 2 gm IV en la ciruga.
estril.
y 1g cada 6 y 12 horas
despus de la primera
dosis. Luego tratamiento
de
acuerdo
a
susceptibilidad
Biopsia trans rectal
Ciprofloxacina 500mg VO
12 horas previo a la
biopsia y repetir 12 hrs
despus de la primera
dosis
Antibiticos deben ser aplicados 1 hora antes de la incisin
PROFILAXIS ANTIBIOTICA EN SITUACIONES ESPECIALES
Condicin
Endocarditis Infecciosa
Cardiopata congnita
Lesin valvular
Procedimiento
Manipulacin oral con alta
posibilidad de bacteremia
Amoxicilina: 2 gm VO una hora
antes de procedimiento
Si alergia a Penicilina:
Cefalexina 2 gm antes de
procedimiento o Claritromicina
500 mg antes de procedimiento
Meningitis por Meningococo
Contacto de personal
con
exposicin directa a secreciones
orales del paciente
Contacto intra-domiciliario
Contacto en ambiente cerrado
por ms de 8 horas
Fiebre Reumtica
(Debe cumplir los criterios para
diagnstico)
ASO Positivo
no es criterio suficiente para la
profilaxis
Profilaxis secundaria: Penicilina benzatnica IM c/4 semanas, en los

nios que poseen antecedentes corroborados de fiebre reumtica
aguda y los pacientes con cardiopata reumtica.
La duracin de la profilaxis secundaria en nios y adolescentes debe
ser de 5 aos como mnimo o hasta que la persona tenga 21 aos de
vida.
RN Rifampicina 5mg/kg c/12 h

por 2 das
>1 mes Rifampicina 10 mg/kg
c/12 h por 2 das.
<15 aos ceftriaxone 125 mg IM
una dosis
>15 aos ceftriaxone 250 mg IM
una dosis
>18 aos ciprofloxacina 500 mg
VO una dosis.
Pgina 198

En los pacientes con cardiopata reumtica (incluso despus de la
colocacin de una prtesis) la profilaxis secundaria debe mantenerse
de forma permanente.
BIBLIOGRAFA
a
Organizacin Panamericana de la Salud. Tratamiento de las enfermedades infecciosas. 4 Edicin.

Washinton, D.C 2009.
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Barlett JG, Auwaerter PG ang Pham P.A The ABX Guide. Diagnosis and treatment of Infectious Diseases.
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Report of the Committe on Infecctious Diseace 27th Elk Grove Village
Pgina 199

Indice de Medicamentos
Acetaminofn
cido flico
Actinomicina
Amoxicilina
Ampicilina
163
Anastrozol
Antibiticos
Anticonceptivos orales
Combinados
Anti fngicos
Antiglobulina D
132
Atenolol
Azitromicina
Beclometazona
CEFALEXINA
CEFTRIAXONA
Clindamicina
Clomifeno
Clotrimazol
Ciproterona
Crioprecipitado
DANAZOL
Dexametasona
DEXTROSA
Diclofenaco
Difenilhidantoina
Dimenhidrinato
Dispositivos Endouterinos De
Progestgenos
Estradiol
Estreptomicina
Etambutol
Fenoterol
Finateramida
Fluconazol
Fluticasona
Gentamicina
163
Gluconato De Calcio
Goserelina
Heparina
122
26, 67, 84
67
50, 163
50, 51, 84,
46
182
170, 179
182
62, 66, 71,
129
163
112
50
51
58, 63, 163
179
58
179
74
46, 170
10, 77, 163,
174
33
70, 154, 170
137
126
140
96
54
54
10
55
58
112
50, 51, 63,
137
46
122
Hidralacina
174
Hierro
Ibuprofeno
IECA
Indometacina
Insulina
Isoniazida
Labetalol
174
Lactato de Ringer
Levonorgestrel + Etinilestradiol
Magnesio (sulfato
Medroxiprogesterona
Metildopa
Metformina
Metoclopramida
Metilergometrina
Metotrexate
Metronidazol
163
Misoprostol
Montelukast
Nifedipina
Nitrofurantona
Penicilina G Cristalina
Piridoxina
Plasma Fresco Congelado
Progesterona
Protamina
Oxitocina
Piracinamida
Rifampicina
Ritodrina
Salbutamol
Salmeterol
Solucin mixta
Sulfato de Magnesio
Tiamina
Tramadol
Vitamina E
Vitaminas prenatales
Warfarina
129, 136,
27, 67, 64
170
129
9
115
53
129, 136,
83
18
77, 174
45, 140
129, 136
179
126
83
67, 70
58, 63, 84,
62, 83, 102
112
9, 129, 136,
174
50, 51
163
126
174
96, 170, 179
122
23, 33, 38,
62, 66, 83,
89, 102
54
53
10
10, 112
112
125
11, 136
126
74
154
27
122
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DIRECCIN MDICA Y DESARROLLO DE LOS SERVICIOS DE SALUD

GUIAS CLINICAS DE GINECO-OBSTETRICIA

Dr. Mario Roberto Zelaya Rojas

AUTORIDADES DEL INSTITUTO HONDUREO DE SEGURIDAD SOCIAL

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VII. SIGNOS Y SINTOMAS CARDINALES:

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Contracciones Uterinas: Contracciones regulares y dolorosas percibidas por la paciente o por el

Exmenes de Laboratorios y Gabinete:

Indometacina: Reservada para embarazos menores de 32 semanas de gestacin, se administra en

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Fenoterol: (Lista Eventual Cuadro Bsico) dosis 5 mg cada 4 hrs. va oral

Inductores de madurez pulmonar fetal.

Dexametasona 6 mg IM c/ 12 h por 2 das

Frmacos tocolticos para uso hospitalario

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Inductores de madurez pulmonar fetal

Dexametasona 6 mg intramusculares cada 12 horas en numero de 4 dosis). (Ver dosis y

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Diabetes mellitus lbil

Fiebre de origen oculto

Para tocoliticos alternativos:

MgSO4: hipermagnesemia, insuficiencia renal, enfermedad neuromuscular.

Nifedipina: hepatopatas, enfermedad neuromuscular.

Indometacina: embarazo mayor de 32 semanas, oligohidramnios.

Madurez pulmonar comprobada

Embarazo menor de 26 semanas (relativo)

Embarazo mayor de 34 semanas (relativo)

Infeccin materna grave

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Amenorrea secundaria es la ausencia de menstruacin por seis meses consecutivos o, cuando el

En la oligomenorrea el ciclo menstrual es mayor de 36 das.

IV. CAUSAS Y FACTORES RELACIONADOS

En un 15 % de los casos la causa tiene orgenes en el sistema nervioso central y generalmente no

En un 13 % de los casos la causa es fisiolgica, con frecuencia no se han presentado cambios

GUIAS CLINICAS GINECO-OBSTETRICIA

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Un 10 % de los casos de amenorrea primaria se deben a enfermedades sistmicas, sin embargo,

V. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA AMENORREA PRIMARIA

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Niveles de tirotrofina srica (TSH) para la evaluacin inicial de la funcin tiroidea

Prueba de estimulacin con progesterona: se administra medroxiprogesterona 10 mg/dia/ 7-10 das.