Universidad Nororiental Privada Gran Mariscal de Ayacucho

Ministerio para la Educacin Superior

Facultad de Odontologa
Ncleo-Barcelona
3er.Ao Seccin: 06
Semiologa Mdica

Profesor:
Integrantes:
Dr. Freddy Len
Ambrosini C.I: 84.388.785

Bruno
Hctor Delgado C.I: 23.513.045
Luis Leotaud C.I: 24.227.036
Jos Mrquez C.I: 23.581.222
Francisco Ovalles C.I: 22.846.530

Leticia Sifontes C.I: 18.098.263

La Hipertensin arterial es el aumento de la resistencia vascular

debido a la vasoconstriccin arteriolar e hipertrofia de la pared
vascular que conduce a la elevacin de la presin arterial sistmica
140/90mmHg

Sistlica

Diastlica

correspondientemente

de

acuerdo a la gua Europea para el manejo de la Hipertensin Arterial.

Segn

la

Organizacin

Mundial

de

la

Salud

(OMS),

la

Hipertensin Arterial (HTA) constituye el primer riesgo de muerte en

la mujer y el segundo para los varones en el mundo occidental. Se
estima que el 50% de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se
puede atribuir a la elevacin de la presin arterial (PA), siendo el
principal riesgo de ictus e insuficiencia cardiaca. El 90 % de las
personas normotensas a los 55 aos sern hipertensas antes de su
muerte. La mayora de las complicaciones relacionadas con la HTA
son prevenibles, pero las bajas de tasas de conocimiento y control de
su hipertensin por parte de profesionales y pacientes hacen ms
dramtica la situacin actual en salud pblica. Los continuos avances
en el conocimiento de los factores de riesgo vascular hacen precisa la
actualizacin de manuales y guas para uso de los mdicos de
atencin primaria.
La Hipertensin Arterial (HTA)

es definida como la elevacin

mantenida de la presin arterial (PA) por encima de los lmites

normales. Sin embargo, ya que el diagnstico de un individuo como
hipertenso se basa en clasificaciones que determinan los lmites entre
normalidad y enfermedad de manera arbitraria, es imprescindible la
evaluacin

individualizada

en

funcin

del

perfil

de

riesgo

cardiovascular de cada paciente; slo entonces ser adecuado

establecer la estrategia de control y tratamiento. Tanto el Sptimo
Informe del Joint National Comittee (JNCVII) de 2003 como el Informe
de la OMS del mismo ao consideran como lmites de la normalidad
una Presin Arterial Sistlica (PAS) de 140 mmHg superior y/o una

Presin Arterial Diastlica (PAD) de 90 mmHg superior, en personas

no tratadas con frmacos antihipertensivos. El JN CVII define com o
pre-hipertensos aquellos pacientes que tienen una PA S de 120-139
mmHg

y/o

una

PAD

de

80-89

mmHg,

diferenciando

com

borderline slo las situadas entre PAS de 130-139 mmHg y PAD 8589 mmHg (definida com o normal-alta por la Sociedad Europea de
Hipertensin).

Tanto la Asociacin Norteamericana del Corazn en el Sptimo

Reporte del Comit Nacional Conjunto de Prevencin, Deteccin,
Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC7, por sus
siglas en ingls), as como Sociedad Europea de Hipertensin y
Sociedad Europea de Cardiologa han mantenido la definicin de
hipertensin comenzando a partir de 140/90 mm Hg para adultos de
18 aos mayores.
La clasificacin del JNC7 est basada en el promedio de 2
medidas de la presin arterial en posicin sentado, correctamente
realizadas con equipos bien mantenidos, en cada una de 2 visitas
mdicas. De acuerdo a esto han dividido a la Hipertensin en estadios
1 y 2, como se muestra en la tabla 1. El JNC7 ha definido la presin
sangunea NORMAL como < 120 y < 80 mmHg. Los niveles
intermedios, 120 a 139 y 80 a 89 mm Hg, estn definidos ahora como
pre-hipertensin, un grupo que ha venido incrementando los riesgos
de la salud y desde el cual definitivamente se progresa al de
hipertensin arterial.
A su vez, la Organizacin Mundial de la Salud, la Sociedad
Internacional de Hipertensin y la Sociedad Europea de Hipertensin /
Sociedad Europea de Cardiologa, en su publicacin del 2007
consideran similarmente que la hipertensin arterial se diagnostica a
partir de 140/90 mmHg (inclusive), aunque a diferencia del JNC,

consideran 3 categoras en los niveles menores a 140/90 mm Hg, con

un nivel ptimo similar a lo que considera el JNC como normal y 2
categoras: normal y normal alta entre 120/80 y 139/89 mmHg. Estas
asociaciones tambin dividen el estadio 2 de la clasificacin del JNC7,
con un estadio 3 que comienza en 180 y 110 mmHg.

El 90% presenta con cefalea (dolores de cabeza), sudoracin

excesiva e inapropiada y palpitaciones, otros sntomas son ansiedad,
palidez, temblor, dolor en el trax, abdomen o ambos, nuseas,
vmitos, debilidad, fatiga, postracin, prdida de peso significativo y
disnea (dificultad para respirar). Lo ms comn son valores elevados
de hipertensin con paroxismo que duran de minutos a horas. El
paroxismo sintomtico puede ser desencadenado con la flexin de la
columna vertebral o los movimientos rotatorios del torso.

Se refiere a una situacin en la que la elevacin de la presin

arterial se acompaa de una afeccin concomitante de rganos diana
y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte
o de consecuencias irreversibles. Su prevalencia se cifra entre el 1% y
el 7% de todos los pacientes hipertensos. En esta situacin, la
aplicacin de unas pautas de conducta adecuadas de manera
inmediata puede suponer la salvacin del individuo o evitar las
lesiones irreversibles a las que pueda dar lugar:
Repercusiones cerebrales.
Encefalopata.
Hemorragia intracraneal.
Infartos lagunares.
Repercusiones oculares :
Espasmo arterial.
Edema de papila.
Lesiones retinianas agudas.
Repercusiones renales :
Insuficiencia renal aguda.
Repercusiones especiales :
Preeclampsia.
Eclampsia.
Repercusiones cardacas :
Edema agudo de pulmn.

 Insuficiencia coronaria.
Repercusiones vasculares :
Aneurisma desecante de aorta.

Principales causas en adultos, referidas por orden decreciente

de frecuencias:
Crisis hipertensivas idiopticas.
Crisis hipertensivas por patologa renal o vasculorrenal.
Enfermedades del parnquima renal.
Enfermedades renales agudas: GN aguda, hidronefrosis
unilateral aguda, infarto renal, SD. Hemoltico-urmico, prpura
de Schnlein-Henoch...
Enfermedades renales crnicas: GN crnica, pielonefritis,
nefritis tubulo.intersticial, trasplante renal, tumores renales,
malformaciones y enfermedades hereditarias...
Enfermedades de los grandes vasos renales.
Estenosis de la arteria renal.
Enfermedades emblicas y oclusivas.
Crisis hipertensivas secundarias a patologa endocrina.
Mediadas por secrecin o liberacin de catecolaminas.
Tumores del sistema cromafn: feocromocitomas...
Lesiones orgnicas cerebrales que causan hipertensin
endocraneal.
Endocrinopatas: D.M., SD. Cushing, Acromegalia, Hiper o
hipotiroidismo...
Administracin teraputica de hormonas presoras:
dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalinaCrisis
hipertensivas ligadas a frmacos.
Crisis hipertensivas secundarias a txicos: cocana, anfetaminas,
polvo de ngel.
Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las
terminaciones nerviosas.
Alteracin de los mecanismos de regulacin de la presin
arterial: estrgenos, corticoides, regaliz, hormonas
tiroideas.

 Interferencia con la farmacocintica o farmacodinmica de

los antihipertensivos.
Vasoconstriccin directa.
Crisis hipertensivas durante el embarazo.
Hipertensin inducida por la gestacin: hipertensin
gestacional, preeclampsia leve y grave, eclampsia.
Hipertensin crnica preexistente: esencial o secundaria.
Hipertensin inducida por la gestacin con HTA crnica
preexistente.
Hipertensin transitoria.
Crisis hipertensivas en situaciones especiales.
HTA refractaria.
Ciruga.
Patologa neurolgica.
Quemaduras graves.
Crisis hipertensivas en el curso de HTA acelerada-maligna.

Se refiere a una situacin en la que la elevacin de la presin

arterial NO

se

acompaa

de

alteraciones

que

impliquen

un

compromiso vital inmediato y que, por lo tanto, permite su correccin

en 24 a 48 horas con un agente oral. Su prevalencia en relacin con
las emergencias hipertensivas es similar; representando en nuestro
medio un 055% del total de urgencias atendidas en un hospital
general, con una proporcin de 1:1. Es la cefalea el sntoma ms
prevalente, seguido de la inestabilidad y la epistaxis.

Aquellas situaciones en las que un descenso de la Presin

Arterial, en un plazo de 24-48 horas, puede significar una mejora
sustancial en el pronstico a corto plazo del paciente.
Feocromocitoma.
Se trata de un tumor productor de catecolaminas, derivado de las
clulas cromafines y que, de forma caracterstica, es una causa de
HTA. En ms de la mitad de los casos, la HTA (con cifras tensionales
>250/140) y los sntomas (cefalea, intolerancia al calor, temblor,
palidez cutnea, debilidad, astenia, nuseas, dolor torcico o
abdominal y prdida de peso) aparecen en forma paroxstica, y en los
intervalos entre las crisis los pacientes estn normotensos y
asintomticos, o incluso hipotensos.
El diagnstico se debe establecer a partir de la anamnesis,
exploracin fsica y la determinacin de catecolaminas y sus
metabolitos en plasma y en orina.
Si bien el tratamiento es eminentemente quirrgico y tiene
finalidad curativa, es necesario unos cuidados pre y postquirrgicos.
As,

el

tratamiento

mdico

se

realiza

con Fentolamina (alfa-

bloqueante) a dosis de 2-5 mgr. por va intravenosa (I.V). a intervalos

de 5 minutos hasta conseguir el control de la presin arterial (PA). Si
se

acompaa

de

taquicardia

arritmias,

se

aadir

posteriormente Propanolol (beta-bloqueante) a dosis de 1-2 mgr. Por

va intravenosa (I.V). en perfusin durante 5 minutos. NUNCA se
deben prescribir los beta-bloqueantes antes de haber realizado el
bloqueo alfa, pues se pueden provocar elevaciones importantes de la
(PA). Incluso a veces se emplea el Labetalol que tiene accin alfa y
beta.
Sndromes hiperadrenrgicos.

Dentro de stos se incluyen diferentes situaciones:

SD. De abstinencia alcohlica.

Sobredosis de anfetaminas.
Abuso de pastillas adelgazantes.
SD. De tiramina e IMAOs.
Efecto rebote tras supresin de clonidina.
Ingesta de cocana o drogas de diseo.
Crisis de pnico.
En general, la HTA que acompaa a estos sndromes es de corta
duracin, alcanzando un pico muy rpido, para despus volver
a los valores normales.
Los frmacos de eleccin en estas situaciones son los alfabloqueantes y el beta-bloqueantes. En caso de que predomine
la HTA se iniciar con alfa-bloqueantes tipo Prazosina o
Doxazosina; pero si lo que predomina es la taquicardia se
empezar con beta-bloqueantes como el Propranolol o el
Metoprolol. Aunque en muchas situaciones lo mejor sera
emplear un frmaco con los dos mecanismos de accin como el
Labetalol. Si nos encontramos ante una crisis de pnico, el
tratamiento de eleccin ser una Benzodiacepina con efecto
ansioltico.
Cuando se trate de una HTA por efecto rebote tras la
supresin de un alfa2-agonista, la reintroduccin de dicho
frmaco consigue, en pocas horas, una reduccin sustancial de
las cifras de PA.
A veces, no se puede encontrar con elevaciones
asintomticas de la (P.A) producidas por circunstancias aisladas
como el dolor o estados de ansiedad. En estos casos, el
tratamiento causal de la circunstancia que ha originado la
situacin de estrs es suficiente para retornar al paciente a sus
cifras habituales de (P.A).

El exceso de presin en las arterias mantenida durante un perodo de

aos y no tratada puede llevar a un gran nmero de complicaciones.
Se describen las ms importantes.
Arteriosclerosis:
Cuando los vasos sanguneos estn sujetos a un aumento de
presin mantenido, responden engrosndose, lo que los hace menos
flexibles.
En estas arterias tiesas se fijan con facilidad las grasas que
circulan en exceso en la sangre. A nivel de las arterias de los riones,
la arteriosclerosis hace que llegue menos flujo al rin, y los riones
responden liberando renina, una hormona que a su vez causa un
aumento de la TA. Esto exagera la HTA y causa an ms dao sobre
los vasos sanguneos.
Cardiopata Hipertensiva:
Cuando la arteriosclerosis afecta a los vasos que alimentan el
msculo cardaco o miocardio (los llamados vasos coronarios), el
corazn se ve obligado a trabajar ms para mantener el flujo
sanguneo en los tejidos. En algunos casos lo hace aumentando de
tamao, con una hipertrofia del msculo cardaco, hacindose ms
rgido y menos eficaz. El resultado final puede ser la insuficiencia
cardaca congestiva: El corazn se queda atrs en el bombeo de lo
que la sangre circulante necesita, y los lquidos se estancan en todo
el organismo.
Enfermedad Renal:

La quinta parte de la sangre bombeada por el corazn va a los

riones. Estos filtran los productos de desecho y ayudan a mantener
los valores qumicos adecuados. Tambin controlan el balance de
cidos, sales, y agua.

Los riones son especialmente sensibles a las variaciones en el

flujo sanguneo que resultan de la HTA y de sus complicaciones. No
pueden funcionar bien si el flujo decrece, as que el flujo bajo hace
que secreten ms del enzima renina, que hace que se constrian
todas las arterias del cuerpo, subiendo la TA en un intento de
restaurar este flujo renal. Sin embargo, en ltima instancia, lo que se
produce es un crculo vicioso que termina en ms HTA y peor funcin
renal, hasta llegar al fallo renal.
Accidente Vascular Cerebral:
Cuando la arteriosclerosis afecta a los vasos del cerebro, puede
ocurrir un bloqueo de sangre a alguna parte del cerebro por una
estrechez o un cogulo (trombosis cerebral), o una rotura de un vaso
(hemorragia cerebral). Todo ello es mucho ms frecuente en
hipertensos, y el riesgo disminuye al tratar la HTA.

El

manejo

odontolgico

de

los

pacientes

hipertensos

controlados pasa por el control ptimo del dolor, la reduccin del

stress

la

ansiedad

vasoconstrictores,

el

en

la

consulta,

conocimiento

el
de

uso
las

adecuado

de

interacciones

farmacolgicas que tienen las drogas anti-hipertensivas que el

odontlogo puede recetar y el manejo de los efectos adversos de la
medicacin anti-hipertensivas como lo son; la hipotensin ortosttica
y el sndrome de boca seca.

Uno de los aspectos ms importantes que el odontlogo debe

tomar en cuenta es el control ptimo del dolor a la hora de minimizar
la

elevacin

hipertensos

de

la

presin

controlados.

sangunea
Los

en

aquellos

procedimientos

pacientes
quirrgicos,

periodontales, y otros procedimientos odontolgicos deben realizarse

con todas las medidas que sean necesarias para prevenir el dolor (17,
18).
El stress y la

ansiedad pueden aumentar la

presin

sangunea. La reduccin del stress y la ansiedad que puede asociarse

a ciertos procedimientos odontolgicos es otro importante aspecto en
el manejo odontolgico de los pacientes hipertensos controlados. El
primer paso para la reduccin del stress y la ansiedad por parte del
odontlogo es el establecimiento de una relacin honesta y de
soporte con el paciente desde el primer momento que acude en
busca de ayuda para su problema de salud bucal. El profesional debe
discutir con el paciente su condicin odontolgica, cmo va a ser
tratado y todo lo referente a los miedos que el paciente pueda tener
con respecto al tratamiento. El paciente debe ser convidado a realizar
preguntas y el odontlogo debe responder de manera abierta y
directa. El paciente debera ser informado acerca de las medidas que
el odontlogo va a tomar para prevenir la aparicin del dolor y hacer
ms confortable la consulta. Si va a existir cierta molestia en algn
momento del procedimiento, el paciente debe ser informado en que
punto va a ocurrir.
Los pacientes muy ansiosos pueden ser medicados con una
pequea dosis de diazepam (5 mg) u oxazepam (30 mg) la noche
antes y una hora antes de la cita. En los casos de ansiedad extrema
se puede requerir la presencia del anestesilogo que nos permita
utilizar oxido nitroso o cualquier agente para anestesia general (17).
Las citas largas deben evitarse en este tipo de pacientes.

Numerosas investigaciones han demostrado que la inyeccin

de 1.8 ml de lidocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 (1 carple)
en los pacientes sanos no afecta de manera significativamente el
gasto cardaco o la presin sangunea (19,20, 21). En contraste, 5,4
ml (3 carples) resultan en un incremento del gasto y de la presin
sangunea, pero sin sntomas adversos (22). Estos y otros hallazgos
han llevado a Little y col. a bajar la cantidad de anestesia con
epinefrina al 1:100,000 recomendada en pacientes hipertensos de 3 a
2 carples. Sin embargo, si la anestesia resultante es inadecuada el
profesional debe sopesar la posibilidad de utilizar otro carple o
detener el procedimiento, tomando en cuenta que las catecolaminas
endgenas

que

se

segregan

por

el

dolor

operatorio

pueden

incrementar la presin sangunea en mayor medida de lo que lo hace

la epinefrina de un carple de anestesia (23,24).
Esta claro que la epinefrina puede usarse con precaucin en
pacientes hipertensos controlados (25). Una dosis excesiva de estos
agentes puede causar arritmia y elevar la presin sangunea en
algunos pacientes. Pero la mayora de los hipertensos controlados
pueden recibir una dosis de 2 carples de lidocana al 2% con 1:
100,000 de epinefrina (0.036 mg de epinefrina). Los pacientes en
estadio 3 de hipertensin no deben recibir ni siquiera una pequea
dosis de anestsico que contenga epinefrina.
Es preferible evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina
como

vasoconstrictores

en

pacientes

con

hipertensin

estos

pacientes causan elevacin de presin arterial debido a que se facilita

la estimulacin de los receptores alfa.
La epinefrina es un potente estimulador de los receptores
tanto alfa como beta, especialmente los ?2. A pequeas dosis, la
epinefrina puede resultar en un ligero incremento de la presin
debido a que la activacin de los ?2 puede generar la dilatacin de las
arteriolas en el msculo esqueltico. Puede existir una interaccin
farmacolgica

entre

la

epinefrina

algunos

bloqueadores

adrenrgicos, especialmente los beta-bloqueadores no-selectivos

como el propanolol, dando lugar a un aumento de la presin
sangunea (26). Sin embargo la experiencia clnica ha demostrado
que 1: 100, 000 de epinefrina (no ms de 0.036 mg de epinefrina) en
la anestesia local puede ser usada de manera segura en la mayora
de estos pacientes.
La metildopa un simpaticoltico de accin central, puede
aumentar

la

presin

arterial

que

puedan

producir

los

vasoconstrictores. Algo similar ocurre con los agonistas adrenrgicos

perifricos como la reserpina y la guanetidina, y aunque estas drogas
no deberan administrarse concomitantemente con vasoconstrictores,
la mayora de los pacientes pueden tolerar pequeas cantidades de
epinefrina, 0.036 mg por carple en la anestesia local que utiliza el
odontlogo (17).
La actividad de algunos anti-hipertensivos puede disminuir
con el uso prolongado de drogas antiinflamatorias (3). Algunos antihipertensivos pueden potenciar la accin de barbitricos y otros
sedantes.

Estas

drogas

pueden

ser

usadas

por

el

paciente

odontolgico hipertenso pero la dosis debe ajustarse dependiendo del

anti-hipertensivo que est tomando el paciente. El Odontlogo debe
revisar las interacciones que pueden ocurrir entre la droga que va a
prescribir y el anti-hipertensivo que el paciente esta tomando, o en
todo caso consultar con el cardilogo tratante (17).
Algunos

anti-hipertensivos

pueden

aumentar

el

reflejo

nauseoso del paciente. Esto puede producir vmitos en ciertos

procedimientos odontolgicos que deben ser realizados con sumo
cuidado (Ej. Tomas de impresin, de radiografas, operatoria, entre
otros).
El sndrome de boca seca es un efecto adverso de algunos
anti-hipertensivos. El Odontlogo debe realizar la interconsulta con
cardiologa para sugerir el cambio del anti-hipertensivo por otro que

no produzca ese efecto adverso, si esto no es posible, el odontlogo o

el estomatlogo debe proveer tratamiento para la xerostoma en caso
que esta se presente (saliva artificial y/o sialagogos) para hacer ms
confortable la vida del paciente y minimizar las complicaciones
odontolgicas de la xerostoma como caries y ulceraciones.
Muchos de las drogas antihipertensivas predisponen al
paciente a eventos de hipotensin ortosttica, sobre todo al variar
repentinamente la posicin de la unidad odontolgica. Por este
motivo, este procedimiento rutinario debe hacerse de manera lenta
en aquellos pacientes que estn tomando anti-hipertensivos, y
siempre se debe prestar apoyo a estos pacientes al momento de bajar
de la unidad, esto evitar desmayos frecuentes y cualquier lesin que
se pueda presentar como consecuencia.
Lesiones liquenoides se han reportado como consecuencia de
la administracin crnica de ciertos anti-hipertensivos (tiazidas,
metildopa, propanolol, labetalol). Los pacientes con Liquen Plano que
estn tomando estos anti-hipertensivos deberan ser referidos al
cardilogo con una sugerencia para cambiar (si es posible) el
medicamento por otro que no produzca ese efecto adverso. Si la
lesin

liquenoides

esta

asociada

al

medicamento,

la

misma

desaparecer con la suspensin del tratamiento. En ese caso, est

indicado el cambio de la droga antihipertensiva. Si no desaparece, es
decir si se diagnostica Liquen Plano Bucal, el medicamento original
debe retomarse e instaurarse una terapia tendiente a disminuir la
sintomatologa (ardor y/o dolor) en caso de que esta se presente.
Los antagonistas del calcio, en especial la nifedipina, pueden
causar hiperplasia gingival. Del mismo modo anterior, el odontlogo
tiene la responsabilidad de sugerir al cardilogo el cambio de
medicamento anti-hipertensivo por otro que no posea esta reaccin
adversa.

En algunos casos puede ser necesaria la ciruga gingivoplstica para devolver a la enca su contorno normal. (17, 27, 28).
Los pacientes con periodontitis tienen ms riesgos de sufrir
complicaciones cardacas que el resto de los pacientes odontolgicos.
Si a esto le sumamos el problema de la hipertensin, es importante
para el profesional de la odontologa el manejo cuidadoso de estos
pacientes a la hora de medicarlos y aplicar el anestsico local (29).