Manejo Moderno Del Trauma Ocular

Manejo Moderno del
Trauma
Ocular
Editores:
Dr. Samuel Boyd
Dr .Paul Sternberg, Jr.
Co-Editor:
Dr. Franco Recchia
Consultor en Jefe:
Dr. Benjamin F. Boyd, FACS
Prelim - Espaol - Vol. 3:Prelim - Espaol - Vol. 3 3/18/09 1:26 PM Page i
Manejo Moderno del
Editores:
Samuel Boyd, MD
Paul Sternberg, Jr., MD
Co-Editor:
Franco Recchia, MD
Consultor en Jefe:
Benjamin F. Boyd, MD, FACS
Prelim - Espaol - Vol. 3:Prelim - Espaol - Vol. 3 3/23/09 2:19 PM Page ii
PRODUCCION
Directora de Produccin: Kayra Meja
Jefe, Composicin Digital: Laura Durn
Director de Arte: Eduardo Chandeck
Ilustraciones Mdicas: Stephen Gordon, B.A. (U.S.A.)
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega
Traduccin al Espaol: Dr. Alejandro Tello H. (Colombia)
MERCADEO
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Gerente de Ventas: Toms Martnez
ZZZPHGLOLEURVFRP
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2009 por Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias,
mecnico, grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes pases con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el
director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicacin del material aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin
por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte
del autor o del productor.
Boyd, Samuel, MD; Sternberg, Jr., Paul, MD; Recchia, Franco, MD.
Manejo Moderno del Trauma Ocular

ISBN: 978-9962-678-03-8
Publicado por : Jaypee - Highlights Medical Publishers, Inc.
Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 207
Gaillard Highway, Clayton
Panam Rep. de Panam
Tel: (507) 301-0496 / Fax: (507) 301-0499
E-mail: cservice@jphmedical.com
Worldwide Web: www.jphmedical.com
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EDITORES
SAMUEL BOYD L., M.D.
Director de la Seccin de Lser y Director Asociado, Departamento de Retina y Vtreo, Centro Oftalmolgico Clnica Boyd, Panam, Rep. de Panam.
PAUL STERNBERG, JR., M.D.

Profesor y Jefe del cargo George W. Hale, Vanderbilt Eye Institute, Departamento de Oftalmologa y Ciencias Visuales, Nashville, Tennessee (E.U.A.).
CO-EDITOR
FRANCO RECChIA, M.D.
Profesor Asistente de Oftalmologa y Ciencias Visuales; Director del Fellowship
en Enfermedades y Ciruga de Vtreo y Retina, Vanderbilt Eye Institute; Vanderbilt University Medical Center; Nashville, Tennessee (E.U.A.).
CONSULTOR EN JEFE
BENJAMIN F. BOYD, M.D., D.SC. (hON), F.A.C.S.
Doctor honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Ex-Presidente, Asociacin Panamerica de Oftalmologa
Miembro honorario Vitalicio, Consejo Mundial de Oftalmologa
Designado Ciudadano Ilustre de la Repblica de Panam
Fundador y Editor Senior, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY. Au tor de 30 Volmenes de Cubierta Dura HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY y
18 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY
(Cinco idiomas).
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Interna cional de Oftalmologa); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona) por la influencia
universal de sus obras cientficas; Recipiente del Primer Premio y Medalla de Oro
Benjamn F. Boyd de las Amricas por Contribuciones a la Humanidad; Medalla de
Oro Leslie Dana (St. Louis Society for the Blind) y Medalla de Oro de la Sociedad
Nacional para Prevencin de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica); Medallas de
Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Jorge Malbrn (Argentina), Medalla de Oro Alvaro Rodri guez de la Fundacin Oftalmolgica de Colombia, Medalla de Oro Favarolo (Italia),
Premio Usted hace la Diferencia, Singapur.
Primer Profesor de Oftalmologa, Facultad de Medicina de la Universidad de
Panam. Premiado con la Gran Cruz Vasco Nez de Balboa, el mximo galardn de la
Repblica de Panam.
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DEDICATORIA
Esta obra la dedicamos especialmente con nuestros agradecimientos a
todos los Autores Contribuyentes por su valioso apoyo en la preparacin de
este Volumen.
Al personal que trabaj con dedicacin y colaboracin incondicional
en la produccin de este volumen.
A mi esposa Maruchi, a mis hijos Canqui y Samuel, y a mi padre, el
Prof. Benjamn F. Boyd, MD, por su constante y firme apoyo.
A todos los oftalmlogos del mundo que han dedicado su tiempo,
energas y recursos a mejorar su conocimiento en las nuevas tcnicas quirrgicas para los traumatismos oculares. Su consagracin a la excelencia ha mejorado la calidad de vida de miles de pacientes.
Samuel Boyd, MD
Editor
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PREFACIO
Nuestro conocimiento en cuanto a los traumas de los segmentos anterior y posterior del ojo, as como de las patologas relacionadas con ellos, ha
mejorado significativamente en los ltimos aos. Sin embargo la informacin
cientfica usualmente disponible en cuanto a su diagnstico y su manejo es
todava limitada. Por esta razn, hemos invitado a los ms prominentes cirujanos oftlmicos vinculados al manejo cotidiano del trauma ocular para compartir sus conocimientos con usted en este volumen.
El volumen presenta la informacin ms avanzada disponible en el
manejo del trauma del globo ocular y sus estructuras adyacentes: el enfoque inicial; la clasificacin y evaluacin de las lesiones oculares y los eventos
traumticos de los segmentos anterior y posterior. Incluye una completa cobertura de la informacin ms relevante en el manejo del hifema y el trauma contundente, de las complicaciones secundarias a los traumas penetrantes, la
reparacin de las laceraciones corneales, el enfoque quirrgico de los cuerpos
extraos intraoculares, el manejo moderno de las quemaduras oculares y mtodos de evaluacin y manejo del trauma orbitario.
Todos los temas principales estn ampliamente ilustrados. Las innovaciones en las tcnicas quirrgicas son a menudo necesarias, ya que los progresos tecnolgicos y un mayor entendimiento de los traumatismos y de su enfoque
ptimo, permiten mejorar cada vez ms los resultados visuales y estticos en
estos casos.
Samuel Boyd, MD
Paul Sternberg, Jr., MD
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Autores Contribuyentes
L. G. Alvarez-Rivera, MD
Departamento de Retina. Asociacin para
Evitar la Ceguera en Mxico
Mxico
Rama D. Jager, MD
Departamento de Oftalmologa y
Ciencias Visuales, Universidad de Chicago
Chicago, Illinois
J. E. Coloma Bockos, MD
Instituto Internacional de Orbita y
Oculoplstica
Centro Oftalmolgico Moreiras
Santiago de Compostela, Espaa
Kazuaki Kadonosono, MD
Departamento de Oftalmologa,
Centro Mdico de la Universidad
de la Ciudad de Yokohama
Japn
Rafael T. Cortez H., MD

Director Mdico
Centro de Ciruga Oftlmica (CECOF)
Caracas, Venezuela
Daniel Kiernan, MD
Chicago, Illinois
Mario A. Di Pascuale, MD
Ocular Surface Center and Ocular Surface
Research & Education Foundation,
Miami, Florida
Ferenc Kuhn, MD., PhD

American Society of Ocular Trauma,
Birmingham, Alabama, E.U.A.
Departamento de Oftalmologa, Universidad
de Birmingham, Alabama, E.U.A.
University of Pcs, Hungra.
Antonio Elizondo, MD
Miami, Florida
Louise A. Mawn, MD
Profesor Asistente de Oftalmologa
Vanderbilt Eye Institute
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee
Edgar M. Espana, MD
Miami, Florida
H. J. Flores-Orta, MD
Departamento de Retina, Asociacin para
Evitar la Ceguera en Mxico
Mxico
Viktria Mester, MD
University of Pcs, Hungra.
Mafraq Hospital, Abu Dhabi,
Emiratos rabes Unidos.
Denise de Freitas, MD
Jefe del Servicio de Crnea y
Enfermedades Externas,
Universidad Federal de So Paulo,
Escuela Paulista de Medicina
So Paulo, Brasil
William F. Mieler, MD
Chicago, Illinois
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Autores Contribuyentes
Robert Morris, MD
Cofundador de la Retina Research
Foundation of Alabama
The Eye Injury Registry of Alabama y el
United States Eye Injury Registry.
Retina Specialists of Alabama
Birmingham, Alabama (E.U.A.)
V. K. Raju, MD, FRCS

Miami, Florida
Edgar L. Ready IV, MD
Callahan Eye Foundation Hospital
Universidad de Alabama
Birmingham (E.U.A.)
Fernando Peniche, MD
Profesor de Crnea y Enfermedades
Externas, Titular de la Seccin de
Reconstruccin de Superficie Ocular
Instituto de Oftalmologa
"Fundacin Conde de Valenciana"
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Mxico, Mxico
Robin Singh, MBBS

Chicago, Illinois
Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD
Miami, Florida
J. V. Prez Moreiras, MD
Profesor, Universidad de Santiago de
Compostela
Director, Instituto Internacional de Orbita y
Oculoplstica
Charles L. Tucker, MD
Callahan Eye Foundation Hospital
Universidad de Alabama
Birmingham (E.U.A.)
Dante J. Pieramici, MD
California Retina Consultants
Yoichiro Watanabe, MD
de la Ciudad de Yokohama, Japn
Santa Barbara, California (EUA)

M. C. Prada Snchez, MD
Instituto Internacional de Orbita y
Oculoplstica
C. Douglas Witherspoon, MD
Departamento de Oftalmologa
Callahan Eye Foundation Hospital,
Universidad de Alabama en Birmingham.
Hugo Quiroz-Mercado, MD
Director, Departamento de Retina
Jefe, Laboratorio de Ciruga Experimental
Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico.
Profesor, Universidad Nacional Autnoma
de Mxico, Mxico
William J. Wirostko, MD
Chicago, Illinois
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Contenido
Captulo 1: Clasificacin del Trauma Ocular
Introduccin
Terminologa en Trauma Ocular
Un Sistema para Clasificar las Lesiones Oculares
ClasificacindelTraumaOcularAbierto
Caso de Ejemplo
ClasificacindelTraumaOcularCerrado
Caso de Ejemplo
El Ocular Trauma Score (OTS)
1
2
5
7
8
9
9
10
Captulo 2: Evaluacin General del Ojo Traumatizado

Edgar L. Ready IV, MD., Charles L. Tucker, MD
C. Douglas Witherspoon, MD., Robert E. Morris, MD
13
Evaluacin
A.EvaluacinSistmica
B.Historia
C.ExamenOcularInicial
AgudezaVisual
CampimetraporConfrontacin
ExamenPupilar
PresinIntraocular
Motilidad
D.EvaluacindelSegmentoAnterior
E.EvaluacindelSegmentoPosterior
F.Imagenologa
Ultrasonido
RadiografasSimples
TomografaComputarizada
ResonanciaNuclearMagntica
G.Electrofisiologa
H.SituacionesEspeciales
PacientesPeditricos
PacientesAncianos
TraumasPenetrantesOcultos
OjosNPL
ReferenciadePacientes
I.Manejo
Terminologa
13
13
14
15
15
16
16
17
17
18
21
22
22
23
23
25
25
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26
26
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28
28
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Contenido
PuntuacindelTraumaOcular
Consejera
PreparacinparalaCiruga
DocumentacinFotogrfica
ReportedelasLesiones
28
28
30
31
32
Captulo 3: Manejo de Emergencia de las Lesiones Oculares

Ferenc Kuhn, MD., PhD., Robert Morris, MD., Viktria Mester, MD
35
Introduccin y Definicin
Consejera y Toma de Decisiones
Trauma Qumico
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Lavado
DesbridamientoyLimpiezaMecnica
TerapiaMdicaAdicionaldeCortoPlazo
Hemorragia Coroidea Expulsiva
Etiologa y Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Cuerpo Extrao Superficial
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Endoftalmitis
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Herida Abierta
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Presin Intraocular Elevada
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Heuropata Optica Traumtica sin Lesin del Globo
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Hemorragia Orbitaria
35
35
36
36
36
36
36
37
38
38
38
39
39
40
40
40
41
41
41
41
42
43
43
43
44
45
45
45
45
46
46
46
46
47
ix
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Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
Ojos con Agudeza Visual de no Percepcin de Luz
Fisiopatologa
Diagnstico
Manejo
47
47
47
47
47
48
48
Captulo 4: Manejo de Heridas Crneo-esclerales

49
Heridas Corneales-Abordaje Inicial

Heridas Corneales-Abordaje Quirrgico
52
53
Captulo 5: Trauma del Segmento Anterior

57
Hifema
Trauma Iridiano
Iritis Traumtica
Recesin Angular
Ciclodilisis
Lesin de la Malla Trabecular
Trauma Zonular
Trauma Cristaliniano
57
59
62
62
63
64
64
64
Captulo 6: Subluxacin Traumtica del Cristalino

67
Evaluacin Clnica
Consideraciones de Manejo
Manejo Mdico
Manejo Quirrgico
Abordajes Anteriores
TcnicasIntracapsulares
TcnicasExtracapsulares(Planeada,Facoemulsificacin,Nucleofractura)
Tcnicas del Segmento Posterior: Abordaje Va Pars Plana
67
69
69
70
70
70
71
74
Captulo 7: Compromiso de las Estructuras Vtreo-retinales en

Trauma Ocular
Kazuaki Kadonosono, MD., Yoichiro Watanabe, MD
77
Trauma Ocular Contundente

Hemorragia Vtrea
Commotio retinae / Edema de Berlin
Agujero Macular Traumtico
Desprendimiento de Retina (con Desgarros Retinianos Gigantes)
Ruptura Coroidea
x
77
77
78
79
80
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Contenido
Avulsin del Nervio ptico

Retinopata de Purtcher
Trauma Ocular Abierto (Heridas Penetrantes)
82
82
83
Captulo 8: Cuerpos Extraos Intraoculares

William J. Wirostko, MD., Rama D. Jager, MD., Robin Singh, MBBS.,
Daniel Kiernan, MD., William F. Mieler, MD.
87
Introduccin
Mecanismo del Trauma
Evaluacin de un Cuerpo Extrao Intraocular
Imagenologa
Tomografa Computarizada (TAC)
Ecografa
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)
Manejo
Va de Extraccin del Cuerpo Extrao Intraocular
Manejo de las Lesiones Oculares Asociadas
DesgarrosyDesprendimientosdeRetina
AparicindeCatarata/ImplantacindeLenteIntraocular
Complicaciones
Endoftalmitis
El Papel de los Corticoides
Desprendimiento de Retina con Vtreo-retinopata Proliferativa
Metalosis
Neovascularizacin Coroidea
Resultados Visuales
87
88
88
89
90
90
91
91
91
94
94
95
96
96
99
99
100
101
102
Captulo 9: Agujero Macular Traumtico

Hugo Quiroz-Mercado, MD., H. J. Flores-Orta, MD.,
Patognesis
Caso Clnico
109
Captulo 10: Fracturas Orbitarias Diagnstico y Reconstruccin

J. V. Prez Moreiras, MD., M. C. Prada Snchez, MD.,
117
Introduccin
Fracturas Simples
Fracturas "Blow Out"
Fractura del Suelo de la Orbita
Ciruga Inmediata
Ciruga Dentro de las Primeras Dos Semanas
Observacin
Abordaje Quirrgico de las Fracturas del Suelo de la Orbita
xi
117
118
119
119
123
123
124
124
109
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Fracturas de la Pared Etmoidal

Fracturas Complejas
Fracturas Iatrognicas
Fractura Orbitozigomtica
Fracturas del Techo Orbitario
Fracturas Naso-Etmoidales
Fracturas Mediofaciales
Abordaje de las Fracturas Complejas
Otras Consecuencias del Trauma Orbitario
NeuropataOpticaTraumtica
Hemorragia Orbitaria
Cuerpo Extrao Intraorbitario
127
128
128
128
129
130
131
131
133
133
134
134
Captulo 11: Manejo del Trauma Qumico Agudo

Mario A. Di Pascuale, MD., Antonio Elizondo, MD., Edgar M. Espana, MD.,
V. K. Raju, MD, FRCS., Scheffer C. G. Tseng, MD, PhD
137
Introduccin
Historia Clnica y Examen Oftalmolgico
Remocin de la Sustancia Qumica
Reduccin de la Inflamacin, Estimulacin de la Sntesis de Colgeno,
Prevencin de la Formacin de Cicatrices y Fomento de la Epitelizacin
Terapia Mdica
Transplante de Membrana Amnitica
Tcnica Quirrgica
Plastia de la Tenon
Tcnica Quirrgica
Nuevas Estrategias de Manejo de una Quemadura Qumica Aguda
Transplante de Membrana Amnitica Sin Suturas
137
137
138
Captulo 12: Trauma Severo de los Prpados y el Canto

Louise A. Mawn, MD
151
Evaluacin Ocular
Reparos Anatmicos
Vascularizacin
Inervacin
El Canto Medio
Sistema Lagrimal
Trauma Severo de las Prpados y del Canto Medio
Lesiones Cortantes
Lesiones a Alta Velocidad
Manejo de las Lesiones del Canto Lateral
Laceracin de los Canalculos
Cuidado Postoperatorio
151
152
154
154
155
155
156
157
158
160
160
161
xii
139
139
139
141
141
141
146
146
Captulo 01:Captulo 01 3/18/09 11:00 AM Page 1
ClasificacindelTrauma
Ocular
1
Por
Introduccin
La comunicacin es fundamental en medicina. Esto es particularmente cierto en

el manejo de los pacientes con trauma, ya que el tiempo es limitado, y a menudo existen
mltiples personas involucradas en la atencin. La clasificacin de las lesiones permite,
no slo emplear un lenguaje estndar, sino tambin establecer el pronstico. En oftalmologa los sistemas de clasificacin de la retinopata diabtica y la retinopata de la prematuridad han facilitado la investigacin clnica, y algo an ms importante, se han vuelto
de rutina en la atencin de los pacientes, mejorando su diagnstico y manejo. Hasta hace poco no existan ni terminologa ni clasificacin del trauma ocular, y se empleaban una
variedad de trminos sin uniformidad y de manera intercambiable. Por ejemplo una lesin por arma de fuego que causara un trauma ocular con herida de entrada y de salida
podra llamarse una herida ocular abierta, herida perforante, herida penetrante, herida
perforante doble, o estallido ocular. El uso inconsistente del lenguaje es evidente en la literatura oftlmica anterior a los ltimos aos de la dcada de 1.990, haciendo difcil co nocer la naturaleza precisa de muchas de las lesiones acerca de las que se escribe. Esto
significa un problema particularmente en la literatura sobre trauma ocular, ya que la mayora de los trabajos son revisiones retrospectivas, donde la descripcin del grupo de es tudio es particularmente importante.
Existen varias razones para explicar la falta de estandarizacin de la nomenclatura en trauma ocular. Las lesiones oculares han sido consideradas tradicionalmente como una coleccin variada de incidencias individuales, cada una demasiado diferente de
la otra para ser agrupadas o clasificadas. La confeccin de modelos de trauma ocular realizada por Ryan y Cleary, estableci que los ojos severamente traumatizados siguen una
serie predecible de eventos y aunque un traumatismo ocular abierto puede ser el
1
causado por una puntilla, y otro por un perdign, ambos darn inicio a una respuesta de
cicatrizacin reproducible. 1,2 En segunda instancia, hay pocos especialistas en trauma
ocular y an menos ensayos clnicos con respecto al manejo del trauma ocular, que son
las fuerzas que impulsan la estandarizacin.
Ms recientemente, un nmero de oftalmlogos e investigadores alrededor del
mundo han empezado a organizar sus experiencias colectivas en el manejo de los traumas oculares severos con la esperanza de elevar el estudio de los traumas oculares al nivel de la enfermedad ocular diabtica o de la degeneracin macular relacionada con la
edad, donde los avances clnicos han sido impulsados y alimentados por los ensayos clnicos multicntricos de nuevos tratamientos. Para que haya avances en el campo del trauma ocular es obvio que la estandarizacin de la terminologa constituye una necesidad.
En este captulo examinaremos la clasificacin del trauma ocular tal como actualmente
existe.
TERMINOLOGAENTRAUMAOCULAR
El primer paso para la estandarizacin requiere el desarrollo de un lenguaje conciso universalmente aceptado. Es menos importante que llamemos manzana, y no naranja, a la fruta roja con un pednculo, que lo importante que es que todos empleemos el
mismo trmino, sea este el que sea. No discutamos semntica, sino lleguemos a un acuerdo en los trminos.
El Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT) ha constituido un importante
avance en la estandarizacin del vocabulario del trauma ocular.3 Su establecimiento y su
actualmente amplia aceptacin internacional, han cimentado las bases sobre las cuales
otros sistemas de clasificacin se han construido, y por primera vez, la literatura oftlmica est escrita en un lenguaje comn, eliminando la incertidumbre de los reportes del pasado.
El BETT fue el resultado de un esfuerzo concertado de un nmero de expertos
en trauma ocular, apoyados en su experiencia colectiva, una revisin de la literatura y una
gran dosis de sentido comn para establecer un vocabulario fcil de usar y que no fuese
ambiguo. (Figura 1).
En el BETT el tejido de referencia es siempre el globo completo. Tomemos co mo ejemplo una puntilla que cause una herida corneal de espesor completo. No nos re ferimos a este caso como una herida perforante de la crnea, sino como una herida pene trante al globo, comprometiendo la crnea.
El BETT cubre slo la terminologa de los traumas mecnicos, que involucra que
un objeto romo o cortante golpea al ojo y realiza una transferencia de energa que est en
relacin con su masa, velocidad y caractersticas fsicas (por ej: capacidad de corte). Los
traumas no mecnicos, los cuales no se incluyeron dentro del BETT, pueden ser de natu raleza trmica, qumica o elctrica.
2
Captulo 1:
Clasificacin del Trauma Ocular
Figura 1: Fujograma del

Trauma Ocular Mecnico
Birmingham Eye Trauma
Terminology
(BETT).
Trauma Ocular Abierto Trauma Ocular Cerrado
[Modificado].
Trauma
Ocular Abierto: Presencia
Contusin
Laceracin
de una herida de espesor
total.
Trauma
Ocular
Laceracin Lamelar
Penetrante
Cerrado: Ausencia de una
Perforante
herida de espesor total.
Laceracin: Trauma ocular
Cuerpo Extrao Intraocular
abierto resultado de lesin
con objeto cortante. Lesin
Ruptura
Penetrante: Herida de entrada, pero no herida de salida.
Lesin Perforante: Heridas de entrada y de salida. Cuerpo Extrao Intraocular: Herida de
entrada con un cuerpo extrao alojado intraocularmente. Lesin Contundente: Trauma contundente, no herida abierta. Laceracin Lamelar: Defecto de espesor parcial causado por objeto cortante.
En el BETT las lesiones se clasifican inicialmente de acuerdo a si el globo est

abierto (si hay un defecto de espesor total en la pared del globo, que incluye la crnea y
la esclera) o cerrado. Muchos han empleado previamente el trmino "ruptura ocular" refirindose a cualquier herida que viole la pared ocular. En el BETT, sin embargo, constituye una sub-categora o tipo especfico de trauma ocular abierto resultado de una fuerza contundente. Los defectos de espesor parcial o lesiones resultantes de traumas contundentes que no violan la pared ocular, son considerados traumatismos cerrados y constituyen el tipo ms comn de lesin mecnica en la consulta.
Las lesiones oculares se sub-dividen
de acuerdo a las caractersticas espec ficas del trauma que comprometa al
ojo (Figura 1). En general los traumas
pueden ser de naturaleza cortante o
contundente (Figura 2). Cuando el ojo
Figura 2: Un trauma contundente origina
un acortamiento anteroposterior del globo,
con elongacin ecuatorial, lo cual produce
un estiramiento significativo de la pared
ocular y lleva a un desplazamiento de las
estructuras intraoculares. Los traumas
contundentes llevan a lesiones difusas, a
menudo distantes del sitio de impacto.
3
es impactado se genera un acortamiento antero-posterior y una elongacin ecuatorial. Esto origina fuerzas de estiramiento en la pared ocular, e instantneamente incrementa la
presin intraocular. Cuando las fuerzas alcanzan un nivel crtico para un ojo dado, la pared ocular se rompe en su punto ms dbil, el cual tpicamente est ubicado en el sitio de
insercin de los msculos rectos, donde la esclera es ms delgada. Otros sitios frecuentes son las incisiones quirrgicas previas en crnea o esclera, el ecuador, o reas de estafilomas u otros adelgazamientos esclerales patolgicos. Algunos han denominado a este
mecanismo "de adentro a afuera", que tiene la caracterstica de que la ruptura est a menudo distante del punto de impacto. Estos casos pueden pasar desapercibidos, ya que la
integridad de la conjuntiva puede no estar comprometida. Una ruptura oculta se debe sospechar en casos de trauma contundente severo, especialmente si la visin es de PL o menor, hay hipotona, o hay presencia de hemorragia coroidea y/o vtrea. Por el contrario,
un trauma cortante puede llevar a un defecto de espesor total de la pared ocular, con mucha menor cantidad de fuerza. Estas lesiones tienen un mejor pronstico en comparacin
con la ruptura del globo, ya que la lesin puede ser muy localizada. De hecho, todas las
incisiones quirrgicas pueden ser consideradas una laceracin ocular.
Las laceraciones se subdividen de acuerdo a caractersticas especficas de la lesin en: lesiones penetrantes, perforantes y con cuerpo extrao intraocular. Estas subdivisiones tienen implicaciones importantes en el manejo y en el pronstico. Las lesiones
penetrantes y con cuerpo extrao intraocular tienen un mejor pronstico que las perforan tes. Reconocer la posible presencia de un cuerpo extrao intraocular es muy importante
ya que el manejo de estas lesiones es generalmente ms urgente, y requiere con frecuencia tcnicas de segmento posterior.
Los traumas cerrados se subdividen de acuerdo a la naturaleza de la fuerza que
caus la contusin, por ejemplo el hifema traumtico. Los traumas con elementos cortantes pueden llevar a laceraciones de espesor parcial (lamelares), tales como una abrasin
corneal.
El esquema diseado por el BETT establece una terminologa fcil de usar y que
no es ambigua, y adems est organizada de acuerdo a su relevancia clnica. El esquema
funciona como un flujograma para los pacientes con traumas mecnicos. La primera pregunta que se debe resolver es si existe o no un trauma ocular abierto, y si lo hay, se debe
determinar si existe un cuerpo extrao intraocular.
El BETT ha sido respaldado por numerosas organizaciones incluyendo la Ame rican Academy of Ophthalmology, la International Society of Ocular Trauma, la Ameri can Society of Retina Specialists, la Retina Society, la American Society of Ocular Trauma y el United States Eye Injury Registry. Su empleo ha sido adoptado por varias de las
revistas oftalmolgicas ms importantes, y est siendo enseado en los programas de re sidencia.
Captulo 1:
UnSistemaparaClasificarlasLesionesOculares
Con el desarrollo de una terminologa estndar fue posible dar el siguiente paso
sugiriendo un sistema para clasificar las lesiones.
Por qu necesitamos una clasificacin? Existen varias razones, pero la ms importante es que facilita y mejora la atencin a los pacientes. Buenos ejemplos de sistemas de clasificacin incluyen los de la retinopata de la prematuridad y de la retinopata
diabtica 4,5. Estos sistemas incluyen algunas caractersticas clave, que los hacen notables.
Primero, son simples y fciles de recordar. Un sistema complicado se olvida rpidamente. En segundo lugar, suministran informacin clnicamente relevante. El saber que un nio tiene estadio 1, en zona III, sin enfermedad "plus", proporciona una gran cantidad de
informacin en pocas palabras. En tercer lugar, tienen significado pronstico. Un paciente con retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo tiene un 50% de probabilidades de
presentar una prdida visual severa (visin < 5/200), sin tratamiento, en 5 aos. Cuando
un sistema logra estos objetivos se convierte en el "estndar" y esto es seguido por su
aceptacin universal.
A mediados de la dcada de 1.990 un grupo de oftalmlogos interesados en el
manejo del trauma ocular se reunieron en Atlanta (E.U.A.) para acordar el desarrollo de
un sistema de clasificacin de las lesiones oculares 6. Los objetivos eran el establecimiento de un sistema con utilidad clnica e investigativa similar al de la ROP, la vtreo-retinopata proliferativa y la retinopata diabtica. Exista la necesidad de estandarizar la terminologa y elevar el manejo del trauma ocular al nivel de otros traumas, tales como el trauma crneo-enceflico cerrado. El grupo tambin not que para lograr avances en el campo de la traumatologa ocular sera necesario organizar ensayos clnicos de las estrategias
de tratamiento, y la estandarizacin constitua una necesidad. El grupo revis la literatura disponible y recurrieron a su experiencia personal para desarrollar un esquema de clasificacin. Se consideraron muchas caractersticas con valor pronstico potencial, y se
escogieron las consideradas ms importantes (algunas confirmadas por anlisis multivariado) y no-redundantes (Tablas 1 y 2). Adems, las caractersticas especficas eran fciles de identificar en el momento del examen inicial o, en caso de un trauma ocular abier to, en el momento del cierre primario de la herida. El sistema fue diseado de manera
que no se incluyeran exmenes avanzados, tales como ERG o PVE, y en lugar de ello s
se contemplaran los exmenes usualmente disponibles. A diferencia del "puntaje del
trauma", las caractersticas escogidas en este sistema suministra de forma amplia informacin crtica acerca del estado inicial del ojo lesionado, facilitando la comunicacin entre quienes estn prestando la atencin mdica.
TABLA 1
Sistema de Clasificacin del Trauma Ocular Abierto
Tipo (Mecanismo de la Lesin)
Grado (agudeza visual al

momento de la consulta)
A. Ruptura
B. Penetrante
C. Cuerpo Extrao Intraocular
D. Perforante
E. Combinada
A. > 20/40
B. 20/50-20/100
C. 19/100-5/200
D. 4/200-Percepcin Luminosa
E. NLP
Defecto pupilar aferente
Zona (localizacin de la herida)
A. Positivo: presencia de defecto pupilar

aferente.
B. Negativo: Ausencia de defecto pupilar
aferente.
I. Crnea
II. Hasta 5mm posterior al limbo
III. Ms de 5mm posterior al limbo
TABLA 2
Sistema de Clasificacin del Trauma Ocular Cerrado
Tipo (Mecanismo de Lesin)
A. Contusin
B. Laceracin Lamelar
C. Cuerpo Extrao Superficial
D. Mixto
Grado (Agudeza visual al
momento de la consulta)
A. > 20/40
B. 20/50-20/100
C. 19/100-5/200
D. 4/200-Percepcin Luminosa
E. NPL
Defecto Pupilar Aferente
Zona
Positivo: Presencia de defecto pupilar

aferente
Negativo: Ausencia de defecto pupilar
aferente
I. Externo Limitado a la conjuntiva bulbar,
la esclera y la crnea.
II. Segmento Anterior Incluye todas las
estructuras en relacin con la cmara
anterior y la pars plicata.
III. Segmento Posterior Todas las
estructuras internas ubicadas posteriormente a la cpsula posterior del cristalino.
Captulo 1:
Clasificacin del Trauma Ocular Abierto

Dadas las diferencias de un trauma ocular abierto y uno cerrado, se desarrollaron sistemas de clasificacin separados. Para el primero (Tabla 1) la caracterstica de la
lesin que se evala inicialmente (parmetro) es el Tipo de mecanismo. Esto se toma directamente del BETT y se basa en numerosos reportes que sugieren que los resultados visuales para las lesiones oculares abiertas estn influenciados, en gran parte, por el mecanismo de trauma. Los traumas contundentes o las rupturas generan lesiones difusas y las
fuerzas requeridas para crear una apertura en la pared ocular es significativa. Como resultado, el pronstico de estas lesiones es reservado. Como se mencion previamente, el
mecanismo de una laceracin incluye fuerzas ms localizadas y puede requerir muy poca energa para crear una apertura en la pared ocular. Esto con frecuencia conlleva un mejor pronstico, y en general, las lesiones penetrantes y los cuerpos extraos intraoculares
pequeos presentan un pronstico ms favorable. Se acepta que las lesiones con perdigones o con cuerpos extraos intraoculares, involucran un componente significativo de la
fuerza transferida, de naturaleza contundente. Estas lesiones tienen un pronstico muy
malo. De manera similar, las heridas perforantes tienden a tener un pronstico muy malo ya que muchas de estas lesiones se relacionan con proyectiles (perdigones) y la herida
de salida con frecuencia se localiza en el segmento posterior del ojo.
El segundo parmetro de clasificacin del sistema en trauma ocular abierto es el
Grado de la lesin, definido por el nivel de visin al momento de la consulta. El anlisis multivariado sugiere que la agudeza visual al momento de la consulta es un factor predictor extremadamente importante de la visin final7,8. Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para evaluar la visin en el ojo lesionado. En la Tabla 1 se muestran los grupos graduacin de la agudeza visual.
El tercer parmetro de clasificacin es la presencia o ausencia de un defecto pu pilar aferente en el ojo lesionado, lo cual tambin es un factor predictor importante. Puede ser imposible visualizar la pupila por un hifema, pero si el ojo contralateral est intacto, se puede evaluar el estado del ojo lesionado. (Algunas veces se conoce esta prueba
como el defecto pupilar aferente inverso).
Por ltimo, el extremo ms posterior de la herida o Zona de la lesin es el ltimo parmetro de clasificacin del sistema. Las heridas ms posteriores tienden a relacionarse con un resultado ms malo, ya que el trauma mecnico de la retina o del nervio ptico a menudo llevan a prdida visual irreversible. Las lesiones en Zona I son heridas que
slo involucran la crnea. Las de Zona II, comprometen la crnea y la esclera hasta mximo 5 mm por detrs del limbo, lo cual es anterior a la ora serrata en la mayora de ojos.
Las de Zona III se extienden ms posteriormente. La determinacin de la Zona es hecha de manera ms precisa en el momento
del cierre primario. En casos de mltiples
heridas o lesiones perforantes, se considera
la ms posterior.
CasodeEjemplo
Un alpinista de 60 aos cay 50
pies en una grieta, sufriendo trauma facial y
ocular severos. Al momento de la consulta
presentaba visin de PL y se detect un defecto pupilar aferente. La presencia de una Figura 3: Clasificacin de esta lesin: Tipo:
severa quemosis hemorrgica, hifema y he - A. Ruptura. El trauma contundente llev a
morragia vtrea limitaban la visualizacin. una ruptura del globo bajo el msculo recto.
No haba una herida evidente, pero la PIO Grado: D. La visin era PL. Defecto Pupilar
era de 2 mm Hg. La TAC revel fracturas Aferente: Positivo. Detectado empleando el
periorbitarias, desprendimientos coroideos mtodo inverso. ZonaIII: Herida ubicada en
moderadamente hemorrgicos y una dis- la esclera bajo el msculo recto.
continuidad de la pared lateral del globo
(Figura 3).
Durante el momento del cierre primario se evidenci un gran defecto de espesor total bajo el msculo recto lateral, con extrusin de vtreo hemorrgico.
Usando este sistema, una lesin compleja se describe con cuatro caractersticas
que proporcionan un cuadro clnico diciente y predicen un pronstico visual muy malo.
Empleando este sistema se realiz un anlisis retrospectivo del trauma con lesin
abierta del globo para evaluar la utilidad y la significancia en cuanto a pronstico de las
caractersticas especficas evaluadas 9. Se encontr que cada parmetro (Grado, Tipo,
Defecto Pupilar y Zona) tena valor significativo como predictor del resultado visual La
mala visin al momento de la consulta (Grado) y la presencia de un defecto pupilar aferente fueron los factores con ms influencia en el pronstico de un mal resultado visual.
Captulo 1:
Clasificacin del Trauma Ocular Cerrado

Desarrollar un sistema de clasificacin para el trauma ocular cerrado fue ms difcil, ya que las lesiones son ms variadas y la literatura menos completa en cuanto a los
factores pronsticos con este tipo de lesiones. Se consider que algunos de los factores
empleados en el sistema del trauma ocular abierto (tales como la visin en momento de
la consulta y la presencia de defecto pupilar aferente) eran tambin relevantes en el contexto del trauma ocular cerrado 10,11. Los parmetros de tipo y localizacin de la lesin requieren algunos ajustes, para ser aplicados al trauma cerrado (Tabla 2). Ya que en muchos casos no existe una herida, la Zona depende de los tejidos comprometidos. La Zona I incluye compromiso de las capas externas de la pared ocular (crnea, conjuntiva y/o esclera); la Zona II, estructuras del segmento anterior, incluyendo el cristalino
y sus estructuras asociadas (cpsula, pars plicata, znulas). La Zona III incluye todas las dems estructuras (vtreo, coroides, retina, nervio ptico).
CasodeEjemplo
Un paciente de 75 aos sufre un accidente automovilstico, donde se despliega una bolsa de aire del vehculo. La agudeza visual al momento de la consulta es
de 20/400, y no se detecta un defecto pupilar aferente. Se
encuentran equimosis y abrasiones perioculares,
hemorragia subconjuntival, abrasiones corneales, Figura 4: Clasificacindeestalesin:
hifema en capas y leve nucleoesclerosis del cris - Tipo:D.Mixto. El trauma contundente
talino. Al fondo de ojo se aprecia hemorragia v- por la bolsa de aire origin casi todas
las lesiones, tales como el hifema y la
trea moderada (Figura 4).
hemorragia vtrea. La accin abrasiva

de la bolsa caus la abrasin, lesin
que es una laceracin lamelar. Grado:
C. La visin era 20/400. Defecto
Pupilar Aferente: Negativo. Zona III:
Compromete el segmento posterior,
con hemorragia vtrea. Ninguna de las
clasificaciones toma en cuenta las
lesiones perioculares.
ElOcular
TraumaScore
(OTS)
TABLA 3
Calculando el Ocular Trauma Score

Paso 1: Identificacin de las Variables Relevantes y
Determinacin de los Puntos Brutos
Los sistemas
previos se disearon
VARIABLE
PUNTOS BRUTOS
para tener una herraVisin Inicial
mienta para el prons NPL
60
tico, y proporcionar inPL/MM
70
1/200-19/200
80
formacin acerca de la
20/200-20/50
90
naturaleza especfica
> 20/40
100
de la lesin. Una desRuptura
-23
ventaja es que slo inEndoftalmitis
-17
cluyen cuatro parmeLesin Perforante
-14
Desprendimiento de Retina
-11
tros, posiblemente liDefecto Pupilar Aferente
-10
mitando su valor pre dictivo. Adems no se Paso 2: Calcule la Suma Total de los Puntos Brutos Relevantes
asigna una representacin numrica a la se- Paso 3: Convierta los Puntos Brutos en porcentaje de
posibilidad de resultado visual
veridad de la lesin, lo
OTS
NPL
PL/MM
1/20020/200- >20/40
Suma
de
los
cual simplificara las
Puntos Brutos
19/200
20/50
comparaciones objeti- 0-44
1
74%
15%
7%
3%
1%
45-65
2
27%
26%
18%
15%
15%
vas.
3
2%
11%
15%
31%
41%
Una alternati- 66-80
81-91
4
1%
2%
3%
22%
73%
va es un sistema de 92-100
5
0%
1%
1%
5%
94%
puntaje, en el cual se
consideran varios fac Modificado de Kuhn et. al. Ocular Trauma Principles and Practice
tores con un valor nu mrico asignado, para
reflejar la severidad de la lesin y pronosticar el resultado visual. El OTS es uno de esos
sistemas, desarrollado por el Unites States Eye Injury Registry (USEIR), usando la base
de datos del USEIR y del HEIR (Hungarian Eye Trauma Registry) 12. El sistema se dise para ser aplicado en trauma ocular abierto, e incluye las variables indicadas en la Tabla 3 12. La determinacin de un pronstico numrico requiere tres pasos. Primero se iden tifican las variables presentes en la lesin y los puntos brutos. En el paso dos, estos puntos se suman, y en el paso final se identifica este valor en la Tabla y se relaciona con un
pronstico de resultado visual.
10
Captulo 1:
El empleo del OTS debe facilitar la investigacin clnica, pero lo que es an ms

importante, suministra al mdico y al paciente informacin crtica acerca de las expectativas visuales luego del trauma.
Conclusiones
En los ltimos diez aos el desarrollo del BETT, y de sistemas de clasificacin
del trauma ocular han estandarizado nuestro abordaje al ojo lesionado. Est implementndose la aplicacin universal de estas herramientas en la prctica clnica. Se requieren
esfuerzos permanentes para diseminar estos avances en la comunidad mdica.
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11
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Injured Eye. In Eds. Kuhn F, Pieramici DJ. Ocular Trauma: Principles and Practice. New York, New
York 2001:Thieme.
________________________
DanteJ.Pieramici,MD
California Retina Consultants
Santa Barbara, California (E.U.A.)
12
Captulo 02:Captulo 02 3/18/09 1:45 PM Page 13
EvaluacinGeneraldelOjo
Traumatizado
2
Por

Robert E. Morris, MD
Introduccin
Un examen inicial preciso y completo es de obvia importancia en el manejo del trauma ocular. Aunque el oftalmlogo debe estar familiarizado con todos los
aspectos de un examen ideal, no debe existir un enfoque rgido, sino ms bien realizarse un examen general guiado por un interrogatorio cuidadoso al paciente y a
los testigos. Debe siempre verificarse el estado del ojo contralateral.
Una sedacin apropiada con una adecuada analgesia y la proteccin del ojo
con una herida abierta, para evitar mayores lesiones, son reglas importantes para el
examinador. Debe determinarse la presencia de lesiones que amenacen la vida y
enfermedades concomitantes, y realizarse su manejo adecuado.
Evaluacin
A. Evaluacin Sistmica
Deben evaluarse, inmediatamente luego de llegar el paciente, los signos vi tales y el estado de conciencia y si son inestables se debe indicar una evaluacin y
manejo prioritario. Debe realizarse una breve evaluacin buscando lesiones obvias
de tejidos blandos o fracturas, y si estn presentes, realizar la interconsulta apropiada, con el fin de evitar consecuencias negativas por lesiones sistmicas no tratadas. Una vez se comprueba que el paciente est sistmicamente estable se puede
proceder con una anamnesis y un examen ocular ms detallados.
13
B. Historia
La historia de los eventos que rodean el trauma ocular usualmente guiar
al examinador en cuanto a la posible extensin de la lesin e indicarn la posibilidad de lesiones sistmicas. Los traumas que involucran alta velocidad o grandes
fuerzas, tales como los accidentes automovilsticos, las cadas de grandes alturas,
y las agresiones fsicas significativas, a menudo se acompaan de lesiones extraoculares asociadas que exigen atencin inmediata. Otras circunstancias que involucren exposicin a qumicos, trauma contundente focal o heridas penetrantes, tienen
menos posibilidades de presentar hallazgos sistmicos. Los pacientes que no pueden comunicarse debido a la edad, alteracin de la conciencia, o barreras idiomticas, pueden requerir una evaluacin sistmica ms completa antes de enfocarse
en la lesin ocular.
Luego de la bsqueda inicial de lesiones que amenacen la vida, se obtiene
una historia ms completa. Debe registrarse la principal queja del paciente, si es
posible en sus propias palabras. Deben indagarse los detalles de los eventos que
precedieron y llevaron a la lesin, realizarse una descripcin completa del mecanismo del trauma, determinarse la presencia o ausencia de gafas de proteccin, y
obtenerse informacin acerca de cualquier tratamiento o evaluacin que ya se haya realizado. Deben determinarse las condiciones mdicas actuales y previas, los
medicamentos tomados, las alergias, los antecedentes de procedimientos quirrgicos, los antecedentes oculares y la historia familiar pertinente. Deben indagarse las
complicaciones relacionadas con actos anestsicos previos, y el momento y contenido de la ltima ingestin de alimentos, particularmente para el planeamiento quirrgico. Tambin debe determinarse el estado de inmunidad del paciente frente al
tetanos.
Las circunstancias en las cuales ocurri la lesin y los detalles acerca de
ella, pueden ayudar a establecer el diagnstico y dar claves para determinar el pronstico. El uso de cinturones de seguridad y gafas de proteccin, o la presencia de
bolsas de aire pueden indicar un trauma menos severo, mientras que las lesiones de
pasajeros no protegidos pueden ser ms severas. En el trauma contundente puede
haber presencia de una ruptura del globo, con un peor pronstico que las lesiones
penetrantes por objetos cortantes. Es importante determinar el sitio en donde ocurri la lesin, ya que las sucedidas en reas rurales tienen un riesgo de infeccin
mucho ms alto (Figura 1). El tiempo transcurrido puede afectar el manejo, ya que
las heridas abiertas recientes requieren un manejo rpido, mientras que las heridas
antiguas y estables pueden manejarse ms conservadoramente. El resultado funcional de los pacientes con cuerpos extraos intraoculares puede depender de la composicin del cuerpo extrao. Las lesiones qumicas pueden variar en severidad dependiendo del pH de la sustancia. Los pacientes con exposicin a soluciones
cidas, aunque tambin requieren un rpido lavado de la superficie ocular,
14
Figure 1: Endoftalmitis post-traumtica (fotografa en

lmpara de hendidura).
generalmente tienen un mejor pronstico que

los expuestos a sustancias alcalinas, las cuales
penetran ms profundamente y causan lesiones
ms extensas.
Los antecedentes oculares y mdicos pueden suministrar claves en cuanto
a la localizacin de las lesiones y la posible respuesta al tratamiento. El trauma
contundente tiene la posibilidad de llevar a la dehiscencia de incisiones quirrgicas previas o de rupturas por debajo de la insercin de los rectos o en el limbo, en
pacientes sin antecedentes de ciruga. Los antecedentes de ciruga ocular pueden
afectar el enfoque quirrgico, como en el caso de requerirse una sutura de una ruptura o herida que se extienda cerca o a travs de un rea cubierta por una banda de
cerclaje escleral o un elemento de drenaje para glaucoma. Los pacientes que tengan antecedente de neuropata ptica glaucomatosa significativa toleran menos las
elevaciones de presin post-operatorias y requieren manejo ms cuidadoso que los
pacientes con un nervio normal. Los pacientes con antecedentes de inmunosupresin, diabetes o deficiencia de vitaminas o protenas pueden presentar mala cicatrizacin y tienen un mayor riesgo de infeccin post-operatoria. El estado del ojo
contralateral tambin es importante en el proceso de toma de decisiones. En los pacientes con un ojo contralateral normal se puede justificar un tratamiento diferente que un paciente con ojo nico, con la misma lesin.
Todos estos factores son importantes guas durante el examen ocular y el
proceso de toma de decisiones. El no iniciar el proceso con una historia detallada
y completa puede ser un factor que contribuya a un mal resultado final.
C. Examen Ocular Inicial

Agudeza Visual
La agudeza visual inicial es el mejor predictor de la agudeza visual final y
por lo tanto debe evaluarse y documentarse de la mejor manera posible, con co rreccin y para cada ojo. El uso del agujero estenopeico puede estar indicado ya
que la correccin ptica puede estar desactualizada o el trauma puede cambiar el
estado refractivo del ojo. Puede ser necesario el empleo de un parche ocular para
la oclusin, especialmente en los nios. Las cartillas de Snellen o las del ETDRS
son las ms apropiadas, y en pacientes analfabetas las tarjetas de Allen, las letras
15
HOTV o la "E direccional". En los nios se evala la fijacin y el seguimiento. Si

la visin es pobre debe registrarse como cuenta dedos (CD) a una distancia especfica; movimiento de manos, percepcin de luz (PL), con o sin proyeccin, o no
percepcin de luz (NPL). Debido a su importancia, la documentacin de una visin
de NPL debe hacerse por repetido, preferiblemente por diferentes observadores. La
evaluacin de la percepcin de luz se debe hacer con el oftalmoscopio indirecto,
con su mxima intensidad. Las cartillas de visin prxima se pueden emplear por
fuera del consultorio o en pacientes inmovilizados, empleando una correccin cercana adecuada.
Campimetra por Confrontacin
Debe realizarse campimetra por confrontacin a cada ojo. El mostrar de
manera esttica 1, 2 5 dedos en cada cuadrante, es una manera rpida de obtener
una idea general del campo visual perifrico del paciente. Esta informacin debe
registrarse en la historia clnica, con un dibujo desde la perspectiva del paciente,
con reas oscuras representado el escotoma.
La campimetra formal se puede realizar una vez que el paciente est estable, para buscar una neuropata ptica traumtica. Este examen es til para cuantificar de forma precisa los defectos y para su seguimiento.
Examen Pupilar
Es importante documentar la presencia o ausencia de una funcin pupilar
normal. Se debe practicar la prueba del balanceo de la luz, con una fuente de buena intensidad tal como el oftalmoscopio indirecto. La luz se dirige a un ojo y se
evala el reflejo directo y se observa el consensual del otro ojo. Se pasa la luz de
un ojo a otro, buscando un defecto pupilar aferente que puede estar presente en pa cientes con alteraciones retinianas o del nervio ptico. En este caso la pupila se di latar cuando la luz se lleva del ojo sano al enfermo, debido a que el reflejo pupilar directo del ojo lesionado es ms dbil que la consensual generada por el ojo sano. Los filtros de densidad neutra pueden ayudar a detectar defectos pupilares aferentes sutiles y a cuantificar su severidad. Si estos no estn disponibles, el pacien te puede calificar subjetivamente la "brillantez" de la luz por el ojo lesionado, como un porcentaje de la del ojo sano.
16
Debe establecerse el dimetro pupilar para cada ojo. En la pupila traumtica de Horner, debida a dao de la cartida externa y sus fibras simpticas asociadas como resultado de un trauma cervical, torxico o intracraneal, se apreciar una
anisocoria mayor en oscuridad que en condiciones fotpicas. Las irregularidades
pupilares pueden indicar tambin trauma iridiano o herida ocular abierta con encarceracin del iris.
La prueba de la visin de colores es til para evaluar la funcin del nervio
ptico, en pacientes con visin de 20/400 o mejor. Se registra el nmero de lminas de Ishihara o Hardy-Rand-Rittler identificadas correctamente con cada ojo. La
alteracin de la visin de colores se asocia con la alteracin del nervio ptico y
puede emplearse como una evaluacin inicial y para seguimiento. Si no estn disponibles las lminas de colores, un objeto rojo, tal como la tapa de las gotas midriticas, se puede emplear para evaluar la desaturacin del rojo. Se le pide al paciente que describa la intensidad del color con cada ojo. La desaturacin del rojo
usualmente se expresa como un porcentaje de la intensidad del rojo percibido por
el ojo afectado en comparacin con el sano.
Presin Intraocular
El examen de la presin intraocular (PIO) debe diferirse en ojos con heridas abiertas, pero en los dems casos es importante para diagnstico y manejo. Los
pacientes pueden tener presiones anormalmente bajas en presencia de una disfuncin del cuerpo ciliar o una herida penetrante o ruptura ocular oculta. Debe anotarse, sin embargo, que estos ojos pueden tener una presin normal o elevada. La PIO
puede estar elevada cuando se obstruya la salida del humor acuoso, debido a la
acumulacin en la malla trabecular de sangre, detritos inflamatorios, o cuerpos extraos; o debido a alteraciones anatmicas que lleven a un cierre angular tal como
ocurre en el glaucoma misdireccional, la hemorragia supracoroidea, o el bloqueo
pupilar por un cristalino luxado.
Motilidad
Las anormalidades de la motilidad extraocular son ms probables cuando
hay lesiones orbitarias con atrapamiento o lesin muscular, hemorragia orbitaria o
lesin de un nervio craneal. Debe realizarse el examen binocular de la motilidad,
pero puede ser difcil por edema peri-orbitario, dolor o mala colaboracin. En pacientes con edema periorbitario significativo se puede emplear un retractor de prpado para facilitar la evaluacin. Debe tenerse cuidado de no aplicar presin al globo. Los pacientes con ducciones limitadas deben evaluarse con la prueba de duc cin forzada para diferenciar entre una neuropata o lesin muscular y un atrapamiento muscular. El uso de retractores de prpados y la duccin forzada se deben
evitar en casos de heridas abiertas.
17
D. Evaluacin del Segmento Anterior

La evaluacin inicial del segmento anterior debe enfocarse en la rbita y
los tejidos periorbitarios. Estas reas se deben inspeccionar y palpar, con buena
luz, buscando laceraciones, equimosis, edema, anormalidades de los prpados,
enoftalmos, exoftalmos, deformaciones seas, fracturas desplazadas, hipoestesia,
crepitacin y cuerpos extraos ocultos u obvios (Figura 2).
Deben buscarse en los prpados pequeas heridas que puedan indicar posibles lesiones penetrantes ocultas (Figura 3), o heridas que comprometan el borde
(Figura 4), las cuales si no se reparan pueden dejar secuelas.
En la conjuntiva se deben buscar evidencias de laceracin o ruptura ocular, tales como prolapso uveal o defectos esclerales visibles (Figuras 5 A, B). Las
grandes reas de quemosis hemorrgica (Figura 6) aumentan la posibilidad de una
ruptura ocular subyacente y pueden requerir exploracin quirrgica. En lesiones
con presencia de cuerpos extraos, las heridas de entrada esclerales tienen mayor
posibilidad de asociarse con perforaciones oculares. Las heridas de entrada esclerales causadas por alambres o cuerpos extraos pequeos de alta velocidad, pueden ser invisibles. Si se asocia con una historia compatible, la presencia de una hemorragia subconjuntival, an pequea, puede ser importante y puede justificar exmenes de imagenologa o monitoreo cercano para
evaluar posibilidad de endoftalmitis. En ausencia
de evidencia de ruptura ocular, se puede aplicar un
anestsico tpico y manipular la conjuntiva con un
hisopo de algodn, buscando heridas o cuerpos
extraos, ocultos entre los pliegues conjuntivales o
en el espacio subconjuntival. Tambin debe examinarse la esclera, ya que las rupturas esclerales
Figura 2: Cuerpo extrao penetrante
(fotografa externa).
Figura 4: Herida del borde del prpado

(fotografa en lmpara de hendidura).
Figura 3: Pequea herida del prpado

superior (fotografa externa).
18
Figura 5: Prolapso uveal a travs de una herida limbar (A) y herida corneoescleral con una
herida de espesor total del prpado, asociada [fotografas en lmpara de hendidura] (B).
pueden ocurrir distantes a la herida conjuntival o

sin presencia de ellas.
Deben buscarse en el epitelio corneal tin ciones con colorante, cuerpos extraos, o evidencia de heridas corneales (Figura 7). Los cuerpos
extraos superficiales se pueden retirar de manera
segura en la lmpara de hendidura. Los cuerpos
extraos que penetren la crnea e ingresen a cFigura 6: Quemosis hemorrgica
mara anterior deben manejarse en la sala de cirudensa (fotografa en lmpara de
ga (Figura 8). Toda herida corneal debe exami hendidura).
narse cuidadosamente en la lmpara de hendidura y con la prueba de Seidel, para determinar su
profundidad y estabilidad. En la prueba de Seidel una tirilla de fluorescena se emplea para "pintar" el rea, y con la luz azul de cobalto se puede apreciar el humor
acuoso fluyendo y diluyendo la fluorescena, indicando la presencia de una herida
de espesor total.
Figura 7: Herida corneal (fotografa

en lmpara de hendidura).
Figura 8: Herida corneal de espesor total

(fotografa en lmpara de hendidura).
Se debe evaluar la cmara anterior. Con las rupturas esclerales posteriores

y con la luxacin o subluxacin posterior del cristalino puede ocurrir un incremento en su profundidad. En casos de herida corneal, prolapso de vtreo, hemorragia
coroidea, bloqueo pupilar, glaucoma misdireccional y luxacin o subluxacin anterior del cristalino puede ocurrir estrechamiento de la cmara anterior. Debe determinarse la presencia de clulas inflamatorias, pigmentadas o de eritrocitos. Si
existe hipopion debe ser medido y descrito, al igual que cualquier cuerpo extrao
intraocular. Si se cree que el paciente tiene un globo ntegro, se puede realizar una
gonioscopa para descartar un cuerpo extrao en el ngulo.
El iris debe evaluarse cuidadosamente. Los desgarros pueden ser visibles
dentro del estroma o en el esfnter, y en la iridodilisis o ciclodilisis se aprecia una
evidente desinsercin del iris perifrico (Figura 9). Si se cree que el globo est ntegro, se puede emplear la gonioscopa para buscar una recesin angular, iridodilisis o ciclodilisis. Se deben buscar defectos de transiluminacin, usando la retroiluminacin, lo cual puede indicar una herida penetrante.
La cpsula del cristalino debe examinarse buscando reas de disminucin
del lustre o penetracin obvia. En el cristalino deben buscarse catarata, cuerpos extraos o lesin evidente. Con un trauma contundente significativo puede haber presencia de pigmento en la cpsula anterior (anillo de Vossius), facodonesis o desplazamiento del cristalino con o sin presencia de vtreo en la cmara anterior (dilisis
zonular, luxacin o subluxacin). Los pacientes pseudofquicos pueden presentar
inestabilidad, desplazamiento o dislocacin del lente intraocular.
Deben buscarse cuerpos extraos y/o clulas (leucocitos indicaran infeccin y clulas pigmentadas o eritrocitos indicaran rupturas retinianas) en el vtreo
anterior. Una vez que se ha realizado un examen meticuloso del segmento anterior,
se debe trasladar la atencin al segmento posterior.
Figura 9: Iridodilisis (fotografa en lmpara

de hendidura).
20
E. Evaluacin del Segmento Posterior

En casos de una ruptura ocular extensa, el examen del segmento posterior,
con la excepcin de la imagenologa, debe diferirse hasta que la herida haya sido
manejada apropiadamente (Figura 10). Los ojos con heridas ms pequeas y ms
estables o con trauma contundente sin rupturas pueden dilatarse y examinarse con
seguridad, para documentar la extensin de la lesin y decidir si se requiere un
procedimiento quirrgico. La lmpara de hendidura y un lente de fondo de ojo se
pueden emplear para evaluar la integridad del polo posterior. Debe evaluarse el color, el tamao de la excavacin y la presencia de edema en el nervio ptico. Debe
describirse la apariencia de la mcula, particularmente si existe hemorragia sub-retiniana, que puede indicar una ruptura coroidea subyacente (Figura 11). Deben
buscarse disrupciones de la perfusin retiniana. Los detritos o las clulas pigmentadas en el vtreo pueden indicar rupturas retinianas y requieren ser investigadas.
Figura 10: Resumen de los Principales Tipos de

Lesiones que se deben Buscar en el Examen Inicial. 1)
Conjuntiva: desgarros, hemorragias o cuerpos extraos
enclavados en la conjuntiva o la esclera. 2) Heridas
corneales y magnitud del prolapso iridiano. 3) Defectos
en el iris o hifema, que pueden indicar la presencia de un
cuerpo extrao en el segmento posterior. 4) Examen del
reflejo pupilar y bsqueda de la pupila de Marcus Gunn,
para evaluar midriasis traumtica o lesin al nervio ptico. 5) La medicin de la presin intraocular est incluida en el centro de esta figura para representar el efecto
de las fuerzas de la presin intraocular en el interior del
globo. 6) Dilatacin de la pupila para examinar el cristalino buscando: 7) cuerpos extraos, 8) subluxacin, 9)
rupturas de las cpsulas anterior y posterior, 10) presencia de material cristaliniano en la
cmara anterior, 11) dilisis zonular y 12) presencia de vtreo en la cmara anterior.
El examen del fondo de ojo y del vtreo con oftalmoscopa indirecta puede revelar
13) hemorragia vtrea, 14) edema retiniano, 15) desgarros retinianos o desprendimiento de
retina, y 16) lesin del nervio ptico.
21
Figura 11: Fotografa del fondo de ojo de un

paciente con una ruptura coroidea peripapilar.
La oftalmoscopa indirecta debe emplearse

para examinar la retina perifrica. La presencia
de hemorragia vtrea o pre-retiniana es un signo
de alerta por su relacin con rupturas retinianas.
En casos de heridas penetrantes demostradas o
sospechadas, es esencial descartar cuerpos extraos intraoculares, y si estn presentes debe documentarse su localizacin (Figura
12). Puede ocurrir el hallazgo de una herida de salida, lo cual indica perforacin
ocular. La depresin escleral puede ser til, pero debe evitarse en presencia de una
herida abierta, hifema o trauma periocular significativo. Si no se puede completar
el examen con depresin escleral hasta la ora serrata, en un caso de trauma contundente sin ruptura del globo, debe completarse posteriormente para descartar una
dilisis retiniana.
El examen del segmento posterior se debe realizar tempranamente, ya que
posteriormente puede dificultarse la visualizacin debido a descompensacin corneal, hifema, catarata, hemorragia vtrea o mala colaboracin del paciente. En casos en donde la visualizacin del polo posterior no sea adecuada o posible, es til
emplear tcnicas de imagenologa auxiliares.
F. Imagenologa
Ultrasonido
El empleo del ultrasonido modo B
es tcnicamente exigente y requiere un en trenamiento y habilidades especiales. Con
adecuado entrenamiento y experiencia, sin
embargo, es muy confiable y proporciona
imgenes de alta resolucin en tiempo real
de las estructuras oculares. Su uso es apropiado en ojos sin heridas abiertas o luego
de que estas han sido suturadas. Es
Figura 12: Fotografa del fondo de ojo de menos costoso que los estudios radiolgiun paciente con un cuerpo extrao intracos y genera imgenes tiles de manera
ocular metlico.
mucho ms rpida. Es til para el diag nstico de desprendimiento de retina,
22
hemorragia vtrea, cuerpos extraos intraoculares (tanto radio-lcidos como radioopacos), desprendimientos coroideos (con capacidad de diferenciar entre un desprendimiento seroso y uno hemorrgico), desprendimiento del vtreo posterior, encarcelacin vtrea, reas de adhesin vtreo-retiniana, y la presencia de masas intraoculares (Figura 13 A,B). Se puede emplear para exmenes seriados. General mente el ultrasonido no es til para evaluar la patologa orbitaria.
Figura 13 A, B: Ultrasonografas Modo-B mostrando una hemorragia vtrea (A) y un cuerpo

extrao intraocular con sombra acstica en la esclera posterior (B).
Radiografas Simples
Las placas simples de rayos X constituyen una valiosa herramienta de tamizaje para la evaluacin de fracturas orbitarias y cuerpos extraos intraoculares/intraorbitarios (Figura 14). Con el advenimiento de la Tomografa Computarizada (TAC) y la Resonancia Nuclear Magn tica (RNM), los rayos X simples se usan cada vez menos con propsitos diferentes a
una evaluacin rpida preliminar.
Tomografa Computarizada
La To mo gra fa Com pu ta ri za da
(TAC) est disponible en la mayora de las
instituciones y es ideal para obtener imgenes de las es truc tu ras se as or bi ta rias.
Cuando se emplea con cortes de 1.5 a Figura 14: Placa de Rayos X mostran3.0 mm axiales y coronales, es superior al do un gran cuerpo extrao intraorultrasonido en la determinacin del tamao y bitario.
la lo ca li za cin de los cuer pos ex tra os
23
B
Figura 15 A, B: TAC mostrando un cuerpo extrao intraocular.
(Figura 15 A, B). Sin embargo las estructuras intraoculares estn menos definidas
que con el ultrasonido. La tcnica no requiere contacto con la superficie ocular y
por tanto puede emplearse en pacientes con heridas abiertas. Los hallazgos en la
TAC que indican la presencia de una herida abierta incluyen la presencia de aire o
cuerpo extrao intraocular, deformidad del globo, y la presencia de hemorragia intraocular (Figuras 16 y 17). Los artefactos en la TAC pueden minimizarse utilizando una tcnica adecuada, si el radilogo es advertido de la posible presencia de un
cuerpo extrao cerca de la pared posterior del globo, incrementando la precisin
de la localizacin intraocular vs. extraocular. La TAC es menos costosa que la
RNM y, a diferencia de esta, puede ser empleada con seguridad para obtener imFigura 16: Trauma Penetrante nico. Esta
figura demuestra la progresin de eventos que
toman lugar intraocularmente varias semanas
despus de una herida penetrante nica cuando no se intentan intervenciones con endomicrociruga y tcnicas de vitrectoma. La combinacin de la encarcelacin de vtreo en la
herida (W) y la hemorragia vtrea (H) tienen el
potencial de generar la devastadora complicacin del desprendimiento de retina traccional.
Varias semanas luego de la lesin, las
clulas proliferan usando como armazn de
sostn al vtreo encarcelado en la herida y
generan una fuerza contrctil sobre la retina
llevando a traccin epirretiniana (A) y traccin vtrea (B). Herida penetrante (W).
24
Figura 17: TAC mostrando ruptura del globo ocular

derecho con hemorragia intraocular, disrupcin del contenido intraocular y mltiples fracturas orbitarias.
genes de cuerpos extraos metlicos. La TAC est

generalmente contraindicada en embarazadas. Es
improbable que est disponible en un consultorio
oftalmolgico y no puede emplearse en la sala de
ciruga. Generalmente no se requiere el empleo de
medio de contraste para evaluar el trauma ocular.
Resonancia Nuclear Magntica

La Resonancia Nuclear Magntica (RNM) tiene mayor capacidad de obtener imgenes de tejidos blandos que la TAC. Puede ser til en la evaluacin de pa cientes con cuerpos extraos intraoculares no-magnticos (madera, vidrio) y puede emplearse en embarazadas. Sin embargo, es ms costosa que la TAC, su dispo nibilidad es menor y produce ms artefactos de movimiento. No puede ser empleada en pacientes con marcapasos o implantes metlicos. En la mayora de los casos
de trauma agudo es preferible la TAC a la RNM debido a su menor costo, resultados ms rpidos y su capacidad de obtener imgenes de cuerpos extraos metlicos.
Con estas tcnicas de imagenologa es imperativo que el oftalmlogo personalmente revise las imgenes, ya que la mayora de los radilogos tienen una experiencia limitada con el trauma ocular.
G. Electrofisiologa
La electrofisiologa es til para examinar pacientes que no pueden comunicarse o para establecer el potencial visual en ojos post-trauma. El electrorretinograma (ERG) puede documentar la funcin retiniana en ojos severamente lesiona dos, y los potenciales visuales evocados (PVE) pueden proporcionar una estima cin del potencial visual. Esta informacin puede ser til, tanto para el paciente como para el mdico, en el periodo temprano post-trauma, cuando la toma de decisiones se centra en la enucleacin/evisceracin vs. la reconstruccin secundaria.
Debe hacerse notar, sin embargo que, en presencia de una hemorragia vtrea masi va, an un ERG con destello de luz brillante que no sea registrable, puede no necesariamente indicar una prdida visual permanente.
25
H. Situaciones Especiales
Pacientes Peditricos
Obtener una historia clnica adecuada en pacientes pre-verbales depende
de la existencia de testigos confiables y puede dificultarse por la posibilidad de
abuso infantil, pobre supervisin, negligencia o lesiones ocultas significativas. Los
nios mayores, aunque son capaces de mantener una comunicacin verbal, pueden
no estar dispuestos a suministrar datos precisos si estaban involucrados en actividades prohibidas en el momento de la lesin. La falta de certeza de los datos del
interrogatorio en los nios incrementa la importancia del examen ocular.
Los nios a menudo requieren ser inmovilizados para facilitar el examen
completo, y en estas circunstancias es a menudo til la ayuda de los padres. En presencia de una herida abierta, la resistencia al examen puede llevar a extrusin del
contenido ocular, as que si no es posible realizarla en el consultorio debe efectuarse bajo anestesia.
A los nios con hifema se les debe evaluar la PIO frecuentemente. Adems
del potencial de dao al nervio ptico, existe el riesgo de la tincin corneal y la ambliopa secundaria. Los nios que pertenezcan a grupos raciales con riesgo de poseer el rasgo falciforme tienen mayores posibilidades de sufrir esta complicacin y
se les debe realizar la prueba de clulas falciformes y electroforesis si este resulta
positivo.
Pacientes Ancianos
Los pacientes ancianos tienen mayores posibilidades de presentar lesiones
significativas por traumas menores. La osteoporosis incrementa la posibilidad de
fracturas. El uso de anticoagulantes sistmicos aumenta las probabilidades de hemorragias intracraneanas o intraoculares. Con los traumas contundentes pueden
ocurrir dehiscencias de las heridas quirrgicas oculares previas. En casos de cadas
relacionadas con prdida de la conciencia o sncope se deben investigar enfermedades cardiovasculares subyacentes.
La demencia senil puede dificultar la obtencin de la informacin, y en es tos casos es til la que se obtenga de los testigos o los familiares. Siempre debe
considerarse la posibilidad de abuso o negligencia. El planeamiento para dar de alta a pacientes ancianos puede ser ms complejo, y debe considerarse la asistencia
de los servicios sociales o los familiares.
26
Traumas Penetrantes Ocultos

Cuando se est martillando o empleando maquinaria, pueden ocurrir traumas oculares aislados, con partculas de alta velocidad, con sitios de penetracin
ocultos (Figura 18). Estos pacientes pueden tener visin normal y un examen externo normal, a pesar de la presencia de un cuerpo extrao intraocular.
Estos casos exigen un examen muy completo del segmento posterior con
nfasis en los exmenes imagenolgicos.
Ojos NPL
Los pacientes que presenten inicialmente agudeza visual de ver percepcin luminosa (NPL), pueden luego recuperar una visin til. La presencia de opacidades de medios densas, disfunciones transitorias de la retina o del nervio ptico, o histeria en el momento del examen inicial pueden llevar a reportar este nivel
de visin, la cual no significa prdida visual irreversible. Es importante realizar todos los esfuerzos posibles para tratar estos ojos, con la presuncin de que tengan
visin recuperable. Referencia: R. Morris, F. Kuhn, and C.D. Witherspoon. Management of the
recently injured eye with no light perception vision Vitrectomy in the management of the injured globe.
(Eds.: Alfaro, V.; Liggett, P.; Lippincott Raven, Philadelphia, 1998) pags. 113-125.
Figura 18: Localizacin y Extensin de las

Lesiones Penetrantes en Relacin con el
Pronstico. Las lesiones limitadas a la crnea
(1) tienen el mejor pronstico, seguidas por las
que tienen compromiso corneo-escleral focal
(2). Las lesiones esclerales focales (3) tienen
un pronstico algo ms malo que las heridas
corneo-esclerales (2). El tamao de la lesin
tambin es crtico en cuanto al pronstico.
Entre ms posterior sea la extensin de la
lesin, el pronstico es peor. Las lesiones con
compromiso escleral (3) con una ubicacin
anterior a la insercin de los msculos rectos
(M) tienen un mejor pronstico que las que se
extienden ms posteriormente (4). Las que llegan ms atrs del ecuador (E) tienen un
pronstico menos favorable (5). Las lesiones perforantes dobles tienen un peor pronstico que
la mayora de los dems tipos de lesiones, sin importar si la herida de entrada es escleral (6)
o corneal (7).
27
Referencia de Pacientes
Es importante evaluar el estado general de todos los pacientes con trauma
ocular que vengan referidos de un centro externo. Los pacientes considerados inestables deben referirse a un servicio general de trauma antes del examen ocular.
I. Manejo
Terminologa
El primer paso en el manejo del paciente de trauma es la descripcin precisa de las lesiones de manera que pueda ser comprendida por todos los que lo
atiendan.
El trauma ocular incluye un amplio espectro de hallazgos fsicos, por lo
que es imperativo que todos los que presten atencin mdica se acojan a un lenguaje comn. El sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT), usado por
la International Society of Ocular Trauma (ISOT), ha sido desarrollado para facilitar la comunicacin entre los mdicos y los reportes formales de los traumas oculares. Cada trmino en este sistema tiene un significado nico y el sistema en conjunto proporciona una descripcin clara de cada lesin y la ubica dentro de un espectro integral (Tabla 1).
Puntuacin del Trauma Ocular

El siguiente paso en el manejo es la prediccin del resultado del trauma, de
la manera ms precisa posible. El sistema Ocular Trauma Score (OTS), basado en
una gran base de datos, ha sido desarrollado para mejorar la precisin de estas predicciones. Empleando un nmero limitado de variables, fcilmente disponibles al
momento del examen inicial, el OTS le permite al oftalmlogo alcanzar un 77 %
de precisin en el pronstico del resultado funcional final (Tabla 2).
Consejera
La ceguera es una de las discapacidades ms temidas. La prdida traum tica de la visin es a menudo rpida y constituye un impacto emocional. Una ade cuada consejera es fundamental en los pacientes con trauma ocular que requieran
ciruga. Los objetivos son proporcionar de manera honesta y precisa la informacin
al paciente y a la familia, en una forma confortadora y compasiva, con el fin de explicar la situacin actual del ojo y de las estructuras perioculares y, basndose en
28
Tabla 1: Sistema Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT).

TERMINOS Y DEFINICIONES EN EL BETT*
Trminos
Definicin y Explicacin
Pared ocular
Esclera y crnea
Aunque tcnicamente la pared ocular tiene tres capas en el rea posterior al limbo , para
propsitos clnicos y prcticos, se toma en consideracin el compromiso de la ms externa.
No hay herida de espesor total de la pared ocular
Existe herida de espesor total de la pared ocular
There is no (full-thickness) wound
The injury is due to either direct energy delivery by the object (e.g., choroidal rupture) or
the changes in the shape of the globe (e.g., angle recession)
Partial-thickness wound of the eyewall
Full-thickness wound of the eyewall, caused by a blunt object
Because the eye is filled with incompressible liquid, the impact results in momentary increase in
IOP. The eyewall yields at its weakest point (at the impact site or elsewhere; e.g., an old cataract
wound dehisces even though the impact occurred elsewhere); the actual wound is produced by an
inside-out mechanism.
Full-thickness wound of the eyewall, caused by a sharp object
The wound occurs at the impact site by an outside-in mechanism
Entrance wound
If more than one wound is present, each must have been caused by a different agent
Retained foreign object(s)
Technically a penetrating injury, but grouped separately because of different clinical implications
Entrance and exit wounds
Both wounds caused by the same agent
Trauma ocular cerrado

Trauma ocular abierto
Contusion
Lamellar laceration
Rupture
Laceration
Penetrating injury
Perforating injury

Trauma Ocular Mecnico
Trauma Ocular Cerrado

Contusin
Cuerpo Extrao
Superficial
Laceracin
Lamelar
Trauma Ocular Abierto

Laceracin
Ruptura
Perforante
Penetrante
Cuerpo Extrao
Intraocular
Referencia: F. Kuhn, R. Morris, C.D.Witherspoon,

K. Heimann, J. Jeffers, and G. Greister. Ophthalmology
(1996) 103:240-243; Graefes, Archive for Clinical and
Experimental Ophthalmology (1996) 234:399-403.
29
el OTS, el pronstico funcional.

Este proceso debe ser fluido y
continuo durante todo el curso
del tratamiento, ya que con el
tiempo y los exmenes seriados
este puede variar as como el
pronstico anatmico y funcional (Tabla 3). Los pacientes y
los miembros de la familia a menudo recuerdan muy poco de estas consultas iniciales as que las
explicaciones escritas, los diagramas y las ampliaciones adicionales pueden ser muy tiles.
Debe tenerse cuidado de no alterar la delicada relacin mdicopaciente generada durante este
proceso.
Tabla 2: Puntuacin del Trauma Ocular

CALCULANDO EL OCULAR TRAUMA SCORE (OTS)
Paso 1: Variables y Puntos Brutos
Variables Empleadas
A=
Visin inicial
B=
C=
D=
E=
F=
NPL
PL/MM
1/200 - 19/200
20/200 - 20/50
20/40
Ruptura
Endoftalmitis
Lesin perforante
Desprendimiento de retina
Defecto pupilar aferente
Puntos Brutos
60
70
80
90
100
-23
-17
-14
-11
-10
Paso 2: Calculando las uma de los puntos brutos: A + B + C + D + E + F

Paso 3: Conversin de los puntos brutos en puntuacin OTS y clculo del pronstico de visin final
Suma de los
Puntos Brutos
OTS
NPL
PL/MM
1/200 19/200
20/200 20/50
20/40
0-44
45-65
66-80
81-91
92-100
1
2
3
4
5
74%
27%
2%
1%
0%
15%
26%
11%
2%
1%
7%
18%
15%
3%
1%
3%
15%
31%
22%
5%
1%
15%
41%
73%
94%
Referencia: Ocular Trauma Principles and Practices (Eds: Kuhn F., Pieramici D. Thieme: New York 2002) pg. 11.
Si bien los pacientes con lesiones severas a menudo tienen resultados pobres y no
se les deben generar falsas expectativas, se les debe informar que con las tcnicas modernas de reconstruccin ocular se puede restaurar algo de la funcin visual y que con frecuencia se puede mantener el ojo en una forma cosmticamente aceptable, lo cual tambin tiene valor significativo. El punto de la rara ocurrencia de la oftalma simptica debe
mencionarse.
Preparacin para la Ciruga

La intervencin quirrgica est indicada en casos de una herida abierta o sospecha de ella, o cuando los resultados de los exmenes de imagenologa son contradictorios.
El examen bajo anestesia, con exploracin o intervencin quirrgica adicional si est indicada, es necesario cuando el paciente no colabora o en nios. Cuando se tome la decisin de intervenir se debe obtener un consentimiento informado, se debe notificar al personal y realizarse el procedimiento lo ms pronto posible. Se prefiere la anestesia general
en casos de heridas abiertas, para disminuir el riesgo de elevacin de la presin intraorbitaria/intraocular por maniobras de Valsalva o por el volumen de las inyecciones de
anestesia locales. Se deben evitar los relajantes musculares despolarizantes, ya que
pueden llevar a contraccin de los msculos extraoculares y extrusin del contenido
intraocular.
30
Tabla 3: Propsitos de la Consejera

PASOS EN LA CONSEJERA ESPECFICA
En el examen inicial
Presentacin del mdico

Estimacin de la severidad
Anatoma del ojo
Descripcin de la lesin
Objetivos del Tratamiento (visin, esttica, comodidad)
Filosofa y opciones del Tratamiento; riesgos y beneficios
Pronstico
Exposicin de los objetivos y puntos de preocupacin del mdico
Responsabilidades del paciente
Si est indicada, consentimiento de la enucleacin primaria
Consentimiento informado para el tratamiento del dolor
Luego de la ciruga primaria
Resultados de la ciruga y necesidad de exmenes diagnsticos adicionales

Cambios en el pronstico
Complicaciones potenciales (especialmente infeccin)
strucciones al paciente (dolor, evaluacin de la visin monocular, posicin,
tratamiento mdico, actividad)
Estado monocular, estado del ojo contra-lateral y asegurar la estabilidad
In
Antes de la ciruga
secundaria/ enucleacin
Revisin de los objetivos, tratamiento del dolor, pronstico

Discusin de la Oftalma Simptica
Consentimiento informado de ciruga adicional/ enucleacin
Consentimiento informado para ciertos sustitutos vtreos (por ej. aceite de silicn)
Despus de cada ciruga

reconstructiva
Resultados
Mayor precisin del pronstico
Complicaciones potenciales (infeccin; hemorragia; desprendimiento de retina;
glaucoma/hipotona/ptisis; catarata; descompensacin corneal/distorsin de la crnea;
midriasis traumtica/diplopia/metamorfopsia; PVR; prdida del ojo: Oftalma Simptica)
Riesgos anestsicos
strucciones al paciente
Consentimiento de tratamientos adicionales
In
En la conclusin del tratamiento
(o cuando sea apropiado
durante el tratamiento)
Plan de seguimiento durante toda la vida

Precauciones de seguridad
Rehabilitacin (personal, ocupacional)
Opciones de tratamiento adicionales (por ej. LIO secundario, pupiloplastia, reconstruccin
del iris/implante iridiano, queratoplastia penetrante, ciruga muscular)
Profilaxis y tratamiento de la ambliopa
Visin binocular versus ojo reservado
Prtesis ocular, si est indicada
Referencia: Vitreoretinal Surgery of the Injured Eye (Eds. Alfaro V., Liggett P.; Lippincott-Raven,
Philadelphia, 1999) pg.27.
Documentacin Fotogrfica
La documentacin fotogrfica es superior a los dibujos. La fotografa seriada es
una excelente herramienta para documentar el curso clnico de la lesin, adems pueden
servir como evidencia clave en situaciones legales y tienen gran valor educativo
e investigativo.
31
Tabla 4-A: Formulario de Reporte Inicial del World Eye Injury Registry (WEIR)
www.weironline.org
Reporte de las Lesiones

Un mejor entendimiento del trauma ocular, su tratamiento y sus resultados slo
puede provenir de una frecuente reevaluacin de su epidemiologa y de los algoritmos
32
Tabla 4-B: Formulario de Reporte de Seguimiento del

World Eye Injury Registry (WEIR)
www.weironline.org
utilizados. La participacin mundial en programas como la base de datos del World Eye
Injury Registry (weironline.org) (Tabla 4) apoyado por la International Society of Ocular
Trauma, incrementar el conocimiento sobre el impacto social del trauma ocular y mejorar el desarrollo de tcnicas efectivas para su prevencin y manejo.
33
Conclusin
La evaluacin inicial del trauma ocular, la toma de decisiones en cuanto a su
manejo y la consejera del paciente y la familia son tareas que requieren habilidades, experiencia y conocimiento significativos. La atencin a los detalles, el empleo de terminologa estandarizada, la documentacin cuidadosa y el planeamiento apropiado durante la evaluacin general inicial ayudarn a obtener el mejor resultado posible.
LecturasSugeridas
Kuhn F, Pieramici D: Trauma- Principles and Practice. New York: Thieme, 2002.
Alfaro V, Ligget P: Vitreoretinal Surgery of the Injured Eye. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers J, Treister G: A new system of ocular trauma
terminology. Ophthalmology, 1996 and Graefs Arch. of Clinical and Experimental Opthalmology, 1996.
Pieramici DJ, Sternberg Jr. P, Aaberg Sr. TM, Bridges Jr. WZ, Capone Jr. A, Cardillo JA, DeJuan Jr.
E, Kuhn F, Meredith TA, Mieler WF, Olsen TW, Stout T: A system for classifying mechanical injuries
of the eye (globe); American Journal of Ophthalmology, 1997.
R. Morris, F. Kuhn, and C.D. Witherspoon. Management of the recently injured eye with no light
perception vision Vitrectomy in the management of the injured globe. (Eds.: Alfaro, V.; Liggett,
P.; Lippincott Raven, Philadelphia, 1998) pags. 113-125.
Ryan, SJ: Retina, 3rd Edition: Mosby 2001.
Byrne SF, Green RL: Ultrasound of the Eye and Orbit, 2nd Edition: Mosby 2002.
2001 Focal Points Module: Ocular Anesthesia.
2001 Focal Points Module: Open Globe Injuries.
2004 Focal Points Module: Orbital Imaging.
2004 Focal Points Module: Sympathetic Ophthalmia.

Callahan Eye Foundation Hospital en la
University of Alabama en Birmingham (E.U.A.)
Callahan Eye Foundation Hospital en la
University of Alabama en Birmingham (E.U.A.)
Departamento de Oftalmologa
Callahan Eye Foundation Hospital,
Universidad de Alabama en Birmingham. (E.U.A.)
Robert E. Morris, MD
Cofundador de la Retina Research Foundation of Alabama
The Eye Injury Registry of Alabama y el United States Eye Injury Registry.
Retina Specialists of Alabama
34
Capitulo 03:Capitulo 03 3/18/09 11:15 AM Page 35
ManejodeEmergenciadelas
LesionesOculares
3
Por
Ferenc Kuhn, MD., PhD

Robert Morris, MD
Viktria Mester, MD
IntroduccinyDefinicin
Aunquepareceunatareafcildefinirloqueesunaemergenciaenrelacincon
unalesinocular,enrealidadnoessencillodefinirsielcierredeunaheridatraumtica
ouncuerpoextraosuperficialconstituyenunaemergencia.Nosotrosdefinimosemergenciacomounacondicinquerequierelaintervencinatiempo,paraprevenireldao
continuooadicionaloresolvereldolor,ycundounretrasoenlaintervencinpodrallevaraconsecuenciasseveraseinclusoirreversibles,oadolorcontinuoextremo.Porotra
parte,paraciertascondicionescomunestalescomoundesprendimientoderetinaagudo,
quetambinpuedellevaraunaprdidavisualpermanenteamenosquesehagatratamientoatiempo,referimosallectoraotrasfuentes.
Elcontenidodeestecaptuloincluir:lesionesqumicas;hemorragiacoroidea
expulsiva;cuerpoextraosuperficial;endoftalmitis;heridaabierta;elevacindelapresinintraocular;hemorragiaorbitariayojoconvisindenopercepcindeluz.Elorden
depresentacindeestascondicionesestdeterminadoprincipalmenteporlaurgenciade
laintervencin,noporlaseveridaddelacondicin.
CONSEJERAYTOMADEDECISIONES
Encasitodosloscasosexistemsdeunaopcindemanejo;silacondicinlo
permite,elcirujanodebecomentarconelpacientetodaslasopcionesdisponibles,sus
ventajasydesventajas.Esmejordeterminarlaopcinteraputicajuntoconelpaciente,
tenindolocomounsocioenelprocesodetomadedecisiones.Estoayudaalpacientea
entenderyaceptarlasdificultades,losinconvenientes,lanecesidaddecooperacinyel
pronstico,yreducelaposibilidaddeaccioneslegalescontraeloftalmlogo.
35
TRAUMAQUMICO
Estaesunasituacinenlacualeloftalmlogo(ocualquierotrapersona)debe
primeroactuaryluegopreguntar.Cualquierdemoraimplicariesgodedaoirreversible
noslodelasuperficieocularsinodelaintegridaddelglobo.
Fisiopatologa
Losdostiposbsicosdetraumasqumicossonloscausadospor lcalis ypor
cidos.Losprimerossongeneralmentemsseverosdebidoaque,adiferenciadeloscidos,loslcalisnollevanacoagulacindelasprotenas,yporellopenetranmsprofundamente.Loslcalissoncomnmenteempleadosensolucionesdelimpiezaenelhogar
yenconstruccin;lasbaterasdelosvehculoscontienencidosulfrico.
Loslcalismscomunesson:Amoniaco(NH);cal(Ca[OH2]);leja(NaOH);
hidrxidodemagnesio(Mg[OH2]);hidrxidodepotasio(KOH).
Loscidosmscomunesson:Actico(CH3COOH);crmico(Cr2O3);hidroclrico(HCl);hidroflurico(HF);sulfrico(H2SO4);sulfuroso(H2SO3).
Otrosagenteslesivosincluyendetergentes,irritantesysolventes.
Losqumicoscausanmuertecelular,porlotantoesfundamentalminimizarel
tiempoyelreadecontacto.Lacrneaseopacificadebidoaquelosqueratocitosmuerenylasfibrillasdecolgenosehidratan(Figuras1a3).Lapenetracinintraocularpuedeserextremadamenterpida,llevandoacataratayglaucoma,yenalgunoscasosaptisisbulbi.
Diagnstico
Elreconocimientomuyraravezconstituyeunproblema,yaqueengeneralla
historiadelpacienteesclara.Sielpacienteestinconciente(porej.luegodeuntrauma
craneanorelacionadoconunaexplosin),puederequerirseuninterrogatorioafamiliares
otestigos.
Manejo
Comosemencionanteriormente,nohaynecesidadnitiempopararealizarun
interrogatorioacercadelosdetallesdelalesinotomarlaagudezavisual.Estopuedeesperarhastaqueseconcluyalaterapiainicial.
Lavado
Esteeselfactormsimportanteenladeterminacindelresultadofinal.Espreferibleemplearlquidosneutros(enotraspalabras,noutiliceunasolucinalcalinapara
neutralizarunagentecido),perosinoexistedisponibilidaddeaguaosolucinsalina,
casicualquierlquidopuedeservir.Dependiendodelvolumen,laconcentracinyel
tipodeagente,ellavadopuededurarhastamediahora.Elpacientedebeestar
36
Figura 1: Trauma qumico, quemadura moderada; note la isquemialimbarmarcada.(Foto cortesa de Bowes Hamill, M.D.)
Figura 2: Elojocontralateraldel
mismo paciente. Severa opacidad corneal. (Foto cortesa de
Bowes Hamill, M.D.)
Figura 3: Quemadura ocular y facial,porsalpicaduraenelambiente

laboral. (Foto cortesa de Bowes
Hamill, M.D.)
recostadoyemplearseunabotelladeinfusin,parapoderlohacercmodamenteporun
periodoprolongado;esmuytilelempleodeanestesiatpicayunblefarstato,especialmenteenpacientesquecolaborenmenos(porej.nios).Debenirrigarselosfondosde
sacoconjuntival:elsuperiordebeevertirse,paralocualpuedesernecesarioemplearun
separadordeDesmarres.
ElusodepapeltornasolparaevaluarelpHdelfondodesacoconjuntivalayuda
adeterminarsisellegalobjetivodellavado(unpHde7.0),peroelpHdeberevaluarseluegodeunosminutos.
Desbridamiento y Limpieza Mecnica

Apliqueotragotadeanestsicoyremuevatodoeltejidonecrticoyespecialmentelosremanentesdelagente(porej.partculasdecal)delasuperficiedelglobo,los
fondosdesacoylaconjuntivatarsal.Parateneraccesoalfondodesacosuperior,
37
serequiereladobleeversindelprpadosuperior;elexplicarlealpacientelasrazonesy
losdetallesdelprocedimiento,facilitasucooperacin.Elrealizarunbarridodelfondo
de saco superior con un aplicador de algodn humedecido (solucin salina, EDTA al
10%)eslaformamssegurayefectivaderealizarlalimpieza,aunquesepueden
emplearunaspinzasounahojadebistur.
Terapia Mdica Adicional de Corto Plazo

Ciclopljicosdeduracinmediaaprolongada(porej.homatropina,escopolamina,atropina).Eviteutilizarvasoconstrictorescomolafenilefrina.Dosis:larequerida
paramantenerlapupiladilatada.
Esteroidestpicosporlosprimeros7das;6a24vecesalda.
Antibiticostpicos.
Citratodesodiotpico(10%)yascorbatosdico(10%)cadahora.
Tetraciclinastpicas4vecesalda
Lgrimasartificialessegnnecesidad.
Medicacionesantiglaucomatosas,oralesytpicas,deacuerdoalapresinintraocular.
Oclusinconparcheocular:aunquedisminuyelasuplenciadeoxgeno,elpacientegeneralmentesesientemscmodo.
Ascorbatodesodio2a4gramosdiarios.
Tetraciclinaoral250mgcada6horas,odoxiciclina100mgcada12horas.
Analgsicossegnnecesidad.
HEMORRAGIACOROIDEAEXPULSIVA
Estetipodehemorragiausualmenteseconsideraasociadaconcirugaintraocular, pero probablemente es causada mucho ms frecuentemente por un trauma ocular
abierto.Sureconocimientoesmenosprobable,sinembargo,enpresenciadeotraslesionestisularesmsvisibles.
EtiologayFisiopatologa
Lapresindelavasculaturacoroideaexcedelaatmosfricaen15a18mmHg.
Unasbitadisminucindelapresinexternapredisponeaquelosvasos"filtren";por
otrapartelosvasostambinpuedendesgarrarsedirectamenteporeltrauma.Enelprimer
caso,usualmentelaefusinprecedealaextravasacindesangre.
Amedidaquelasangreseacumulaenelespaciosupracoroideo,originaundesprendimientocoroideoprogresivoqueempujaalacoroidesyalaretinahaciaelcentro
(Figura4).Estoasuvezempujaalvtreohacialaherida,llevaaherniadelirisyextrusindelcristalinoodelLIO.Finalmentelaretinapuedetambinextruirse.Lasangre
tambinpuedesalirporlaherida,peroestonosignificanecesariamenteunaproteccin
38
Figura 4: Prolapso retiniano durante una hemorragia

expulsivacoroidea;seapreciasangrefrescaenlasuperficieretiniana.
contralaextrusindelaretina.Lahemorragiaestpicamentearterial,ypuedellevarrpidamenteaprdidairreversibledeltejidoylafuncin.
Diagnstico
Cuando los tejidos intraoculares se estn
prolapsando,esfcilreconocerunahemorragiaexpulsiva,aunquenoestacompaadadeunacantidad
evidentedesangre,peroenestemomentoyalosdaospuedenserirreversibles.Paraundiagnsticotempranosedebeestaratentoalaposibilidaddelahemorragiaexpulsivaencualquierojoconunaheridaabierta;lahemorragiapuedeocurririnclusiveduranteeltratamiento.
Signosysntomas:
Dolorymolestias.
Endurecimientodelojo.
Hemorragiasub-conjuntival.
Elevacionesoscurasdelacoroidesylaretina,queseanvisiblesatravsdela
pupila.
Prdidadelreflejorojo.
Estrechamientodelacmaraanteriorohemorragiaenlacmaraanterior.
Dilatacindelapupila.
Desplazamientoanteriordelcristalino.
Prolapsodeiris/coroides/vtreo.
ExtrusindelcristalinoodelLIO.
Hemorragiafrescaprovenientedelinteriordelojo.
Prolapsoretiniano.
Manejo
Elnicotratamientoefectivoeselcierreinmediatodelaherida.Aunqueencircunstanciasnormaleslalimpiezadelaheridasiempreprecedealasutura(vaseabajo),
siestocurriendooexisteamenazadeunahemorragiaintraocularsevera,elcierredela
heridaesprioritario.Yaseaquehayaprolapsotisularono,lasuturainmediataeselnicomtodoparalograrqueaumentelapresinintraocular,llevandoauntamponamiento
delsitiodesangrado.
Eldrenajedelahemorragiasupracoroideaesopcional;elcirujanopuededecidir
diferirelprocedimientoelcualpuedeinclusivenosernecesarioperosisetoma
39
ladecisinderealizarla,debetenersepreparadaunainfusindemaneraquelapresin
intraocularnosedesciendadurantelaintervencin.Silacnulanopuedeservisualizadaluegodesucolocacinatravsdelaparsplana,debeusarseinicialmenteunmantenedordecmaraanterior.
Laincisinescleraldebepracticarseenelpuntomsaltodelaelevacincoroidea,ylasangredebedrenarseatravsdeunaincisinradial.Espreferiblequeelcirujanosinexperienciaentcnicasdelsegmentoposteriornorealiceundrenajeagudo.
Unprocedimientoquirrgicosecundario,elcualincluyerevisindelaherida,
conunposibledrenajeyreconstruccinocular,usualmentesepracticade5a12dasdespus,luegodeunaterapiaintensaconesteroides.
CUERPOEXTRAOSUPERFICIAL
Loscuerposextraosocularesimpactadosenlaconjuntivaolacrneanorepresentanunpeligroserioparalavisinolaintegridaddelglobo,peropuedenllevaradolorsevero.Lossoldadores(oquienesestnobservando),sinousanunaadecuadaproteccin,puedenexperimentarelmismotipodedolorunaspocashorasdespusdelaexposicin.
Fisiopatologa
Elriesgocomnenestascircunstanciaseseldaoolaprdidaepitelial.Lacrneaeseltejidomssensibledelcuerpo:tieneterminacionesnerviosasdesnudasquecasilleganalasuperficie;laprdidadelacoberturaepiteliallasexpone.Loscuerposextraosenlaconjuntivatarsalsuperiorcausanmuchodolorporqueoriginanunaabrasin
epitelialconelparpadeo.
Diagnstico
Lossignosysntomassonfcilmentereconocibles:
Dolor,"sensacindecuerpoextrao".
Lagrimeo.
Congestinconjuntival.
Fotofobia.
Algunoscuerposextraospuedenserfcilmentevisualizadosasimplevista
unalinternapuedesertil-,perootrosrequierenelexamenconlmparadehendidura.
Loscuerposextraosdevidriosonespecialmentedifcilesdedetectar.Puedensernecesariaslastcnicasdeiluminacindirecta,retroiluminacinydispersinescleral.Lastirillasestrilesdefluorescenasontilesparaevidenciarlaprdidaepitelialypararealizar
lapruebadeSeidel.
40
Manejo
Loscuerposextraosdelaconjuntivabulbarpuedenserusualmenteretiradosfcilmenteconunaplicadordealgodn,sinnecesidaddeanestesiatpica.Paralosubicadosenlaconjuntivatarsaloelfondodesacosuperior,debepracticarseunadobleeversindelprpadosuperior,idealmenteconunretractordeDesmarres.
Loscuerposextraoscornealesusualmentepuedenserremovidosconunaplicadordealgodn,usandoanestesiatpica.Concuerposextraosmsprofundos,sedebetenermuchocuidadodenoempujarlohacialacmaraanterior;enniospuederequerirseanestesiageneralsuperficialyelmicroscopiooperatorio.Eloftalmlogodeberecordarquelaspartculasdevidriosondifcilesdevisualizarsinunaluzdehendidura.
ENDOFTALMITIS
Enel5al10%delaslesionesocularesabiertas,unainflamacinpurulentaacompaaaltrauma.Esmscomnencasosdecuerpoextraointraocularyextremadamenteraraconlesionesperforantesyrupturasoculares.
Fisiopatologa
Laacumulacindematerialpurulentoenelinteriordelojoclasificalacondicin
comounabsceso.Ademsdevariasenzimaspeligrosas,lasbacteriasproducenexoyendotoxinas,todaslascualespuedendestruirrpidamentelaretina.Larespuestainmune/inflamatoriadelorganismo,aunquetilparaatacaralabacteria,puedeincrementareldao.Yaquelospacientesusualmenteestnhospitalizadosyacostados,elmaterialpurulentotiendeaacumularseenlamcula,llevandoaedema,cicatrizacin,etc.Lanecrosis
retinianaesmuycomnypuedellevaradesprendimientoderetina.
El Staphylococcus epidermidis es menos frecuentemente encontrado (24%),
mientrasquelasespeciesdeBacillus(22%),lasespeciesdeStreptococcus(21%)ylos
hongos(8%)sonmsfrecuentementeencontradosqueentrelosojosconendoftalmitis
postoperatoria.
Laendoftalmitispost-traumticadebesertratadacomounaemergenciayaque
puedeprogresarmuyrpidamente.
Diagnstico
Lossignosysntomasdeltraumapuedenenmascararlosdelaendoftalmitis,haciendomsdifcilladeteccintempranaqueenelcontextodeunainfeccinpost-operatoria.Unalesinpenetrantesiempredebedespertarsospechas,especialmentesihaocurridocontaminacincontierra,elobjetoesdeorigenorgnico,existeuncuerpoextrao
intraocular,elpacienteesmayorde50aosoelcristalinoestcomprometido.Cualquier
sntomaosignoqueseamspronunciadodeloqueseesperaraslodeltrauma,debe
elevarelniveldesospecha.
41
Sntomas:
Dolorpersistenteoprogresivo.
Prdidavisualprogresiva.
Signos:
Secrecinpurulenta/edemapalpebral.
inflamacin,congestinconjuntival.
edema/infiltradocorneal(unanillodeinfiltradoespatognomnicodeinfeccinporBacillus,
(vaselaFigura5).
Turbidez/celularidad/hipopionenlacmara
Figura 5: Tpico infiltrado corneal
anterior.
anular en una endoftalmitis por BaciMembranasenlasuperficiedelirisy/oenla llus;laheridacornealyafuesuturada.
pupila.
Pupilamitica,quenorespondealaluz.
Vitretis,prdidadelreflejorojo.
Retinopataporendoftalmitis(sloocasionalmentepuedevisualizarselaretinaola
mcula): hemorragias, infiltrados perivasculares, acumulacin de secrecin purulenta,
necrosis.
Manejo
DebeenfatizarsequeloshallazgosdelEndophthalmitisVitrectomyStudyno debenserextrapoladosalaendoftalmitispost-traumtica.Labasedelaterapiaeslaciruga,lomstempranaycompletaqueseaposible,paraerradicarlainfeccin.Esobligatoriaunavitrectomaanterioryposteriorcompletas,yelcultivodelmaterialremovido.
Raspadodelepiteliocorneal.
Utilicegotasdeglucosaal40%sielestromacornealestedematoso.
Remuevalapus/clulas/fibrinadelacmaraanterior.
Empleeretractoresdeirissilapupilanopuedeserdilatadadeotramanera.
Remuevaelcristalinolesionado/limpie las superficies del lente intraocular;
realiceunacapsulotomaposterioreirrigueelsaco.
Lavitrectomavaparsplanadebesertancompletacomolopermitalavisualizacin;debenhacersetodoslosesfuerzosparadesprenderyresecarlahialoidesposterior.Estilemplearunsistemadevisualizacindenguloamplio.Debelimpiarselacavidadvtrea,exceptoenlaperiferiayposiblementesobrereasconnecrosisretiniana.Si
seencuentralesinodesprendimientoderetina,debenemplearseantibiticosenloslquidosdeinfusineinyectarseaceitedesilicn,elcualproporcionauntamponamiento
permanente,nopermiteelcrecimientobacterianoyhaceposiblerealizarelexamende
laretinatantempranocomoaldasiguientedelaciruga.
Lasdemsconsecuenciasdeltraumadebensermanejadasadecuadamente.
42
Laterapiamdicadebeacompaaralaquirrgica;laTabla1muestranuestras
recomendacionesactuales.
Tabla 1
Manejo Mdico de la Endoftalmitis Post-traumtica*
Intravtreo
Vancomicina 2-4 mg
Ceftazidima 2 mg o amikacina 0.4 mg
Tpico
Antibiticos fortificados de amplio espectro cada

hora por los primeros das
Oral
Intravenoso
Esteroides 5 a 10 veces al da
Ciprofloxacina 500-750 mg o Gatifloxacina 400 mg,
dos veces al da
Amikacina 8 mg/kg, dos veces al da
Vancomicina 1 g, dos veces al da
* No se deben indicar todos los antibiticos en todos los casos; el cuadro clnico ayuda a tomar la decisin.
HERIDAABIERTA
Elcierredeunaheridadeespesortotalpuedenoserunaemergenciaverdadera;
sinembargo,dejarlaabiertaincrementalosriesgosdeunahemorragiaexpulsiva,prolapsoadicionaldetejidointraocularyendoftalmitis,sisedifieremsallde24a36horas.
Elmomentodelacirugadebedecidirseenunbalanceentreestosfactoresporunlado,
ylaexperienciayentrenamientodelcirujanoyladisponibilidaddepersonalyequipopor
elotro.Aqusloseindicalainformacinbsica;paradetallesadicionalesporfavordirjasealosCaptulos4y5.
Fisiopatologa
Losobjetoscortantescausanheridasdeespesortotal(laceraciones)ensupunto
deimpacto;losobjetosromosllevantpicamentearupturasenelpuntodemenorresistenciadelaparedocular.Puedeocurrirprolapsodetejidoencualquieradelosdoscasos,
peroesmscomnenelltimo.
Diagnstico
Enlamayoradeloscasoslaheridaesclaramentevisible,anasimplevista.
Lasheridaspequeaspuedenserdifcilesdevisualizaranconlmparadehendidura,y
anlasmsgrandespuedenestarocultasbajounahemorragiasubconjuntival.Ocasionalmentelasheridasocultasslosedescubrenalmomentodelaciruga,yanenese
momento,porsusconsecuenciasintraoculares.Laultrasonografaascomolosmtodos
radiolgicos,puedenayudaraconfirmarodescartarlapresenciadeunaheridadeespesortotal.
43
Manejo
Antesdecerrarlaherida,siesviableyno
est contaminado, debe reposicionarse cualquier
tejidoprolapsado,osinoresecarse.Elvtreosiempre es resecado, mientras que el cuerpo ciliar, la
coroides y la retina se resecan slo excepcionalmente. Se deben limpiar los bordes de la herida.
Enestecaptulonoseharunarevisincompleta
delastcnicasdesutura,yslosealaremosalgunospuntos:
Silaheridaescorneoescleral,sedebesuturar Figura 6: Secuencia de cierre de una
enlasecuencia:limbo,crnea,esclera(Figura6). herida corneo-escleral: limbo (1), crnea(2),esclera(3).LassuturasseubiCrnea:
canuniformementesinimportarsupoNoresequetejidocorneal.
sicinrelativaallimbo.Estollevaaun
Paralamayoradelasheridas,lasutura aplanamiento de la curvatura corneal
denylon10-0eslamsapropiada.
normal.
Utilice suturas separadas, excepto en la
periferia.
Utilicepuntosdeespesortotal.
Lospuntosenlaperiferiadebenserms
largosqueloscentrales(Figura7).
La sutura de heridas en cruz debe iniciarseporambasperiferiasyavanzarhaciaelcentro,evitandopreferiblementeelepicentro.
Sedebenenterrartodoslosnudos.
Nosedebenretirarlassuturashastaque
hayaocurridocicatrizacincompleta,locualtoma Figura 7: Lasdossuturasperifricas
ms largas se colocaron antes de la
variosmeses.
Antesderetirarunasuturadeespesorto- central.Estopermitelarestauracin
delacurvaturacorneal.
tal, se debe preparar el globo como si se fuese a
practicarunacirugaintraocular.
Esclera:
Elvicryl6/0a8/0permiteelcierreadecuadodecasitodotipodeherida.
Paralamayoradelasheridas,lasecuenciadelasuturadependedelapreferenciadelcirujano;sinembargo,paralasheridasconunaextensinposteriorserecomiendalatcnicadelcierreprogresivohacialareginposterior:laincisinconjuntival
noseextiendeposteriormentehastaquelaporcinanteriordelaheridaescleralhayasidosuturada.
44
Lasheridasdemasiadoposterioresqueimplicanunriesgoimportantedeprolapsotisularohemorragiaalintentarsucierre,sedebendejarabiertas.
Seprefierenlassuturascon90%deprofundidad.
PRESININTRAOCULARELEVADA
Es raro que se presente una elevacin significativa de la presin intraocular
(PIO)luegodeltrauma,peropuedeocurrirluegodelcierredelaheridaysinosetrata
puedellevaradaoirreversibledelnervioptico.
Fisiopatologa
LasalidadelmaterialcristalinianopuedellevaraunarpidareaccininflamatoriaconimportanteelevacindelaPIO(Figura8),especialmenteenjvenes.Losdetritosinflamatoriostaponanloscanalesdesalida.Puedehaberotrosmecanismosinvolucrados,peroraramenteocurrenconestaevolucinagudaoconestegradodeseveridad.
EnpresenciadeunaPIOlevementeelevada,elhifemapuedellevara"tincin"corneal;
enrealidadestonoestincinsinoimbibicin:lasangreingresaalestromacorneal,reduciendoengradoimportantesutransparencia.
Diagnstico
LaPIOdebesercuidadosamenteevaluadaluegodelalesin:losmecanismos
descritospuedenocurrirtambinenojoscontraumacontundente.
Manejo
Elmaterialcristalinianosedeberetirar,preferiblementeconvitrector,paraevitarlaaspiracindelvtreo.Sepuedeempleartriamcinolonaparafacilitarlavisualizacin
deeste.Esmsimportanteevitarlatraccinvtreaqueintentarpreservarlacpsulaposterior.
SinoesposiblebajarlaPIOconmanejomdico,sedeberetirarlasangredela
cmaraanterior.Dependiendodelestadodelasangre(lquidavs.coagulada)ylapreferenciadelcirujano,sepuedeemplearunabordajedeunamanoobimanual,yemplear
aspiracinovitrector(Figura9).
45
Figura 8: Edema del cristalino en un

paciente joven, llevando a elevacin
marcadadelapresinintraocular.
NEUROPATA PTICA
TRAUMTICASIN
LESINDELGLOBO
Figura 9: Imagenintraoperatoriamostrandounabordajebimanualdelaextraccindelhifema(H)enun
ojofquico.Elvitrector(O)seempleaparaextraerla
sangrecoagulada;laprofundidaddelacmaraanterioryunapresinintraocularconstantesemantienen
empleandounacnulademariposa(N)cuyaposicin
es constantemente monitorizada por el ayudante de
ciruga.
Laslesionesdirectasoindirectasdelnervioptico(relacionadasconuntrauma
craneo-enceflico) pueden requerir intervencin inmediata, quirrgica y posiblemente
mdica.
Fisiopatologa
Elnerviopuedesufrirtraumadirectoporelobjetocausalounfragmentoseo,
osertraccionadoorotado,condesgarramientoohemorragia.Eledemapuedeexacerbar
losefectosdeltraumadirecto.
Diagnstico
Laagudezavisualusualmenteestdisminuida,existeundefectodelcampovisualydefectopupilaraferente.Seapreciaeldiscopticoedematoso,conhemorragias,
ascomodilatacinvenosa.Latomografacomputarizadapuedemostrarlanaturalezay
localizacindelalesin.
Manejo
Quirrgico:
Descompresindelnervio.
Drenajedelahemorragiaorbitaria/extraccindeloscuerposextraos.
Mdico:altasdosisdemetilprednisolonaendovenosa:
30mg/kgen15minutos.
5.4mg/kg/horapor48horas,sindisminuirladosis.
46
HEMORRAGIAORBITARIA
Puederequerirseladescompresininmediataparaprevenirdaospermanentes.
Fisiopatologa
Yaseacausadaporcontusinoporuntraumaorbitariopenetrante,laelevacin
delapresinintraorbitariasecundariaalaacumulacindesangrepuedeinterferirconla
perfusinretiniana.
Diagnstico
Dolor.
Disminucindelavisin,diplopa.
Edemapalpebral,quemosis,ingurgitacinvascular,hemorragiasubconjuntival.
Lagoftalmos.
Alteracindelamotilidad.
Defectopupilaraferenterelativo.
Hemorragiasretinianas,oclusinarterial.
Hallazgospositivosenlatomografacomputarizada.
Manejo
Silapresinintraocularestelevadaylaperfusinretinianacomprometida,se
debepracticarunacantotoma/cantolisis,sinoesas,sepuederealizartratamientoconservadorconlubricantesehipotensores.
OJOSCONAGUDEZAVISUALDENOPERCEPCIN
DELUZ
Aunquenoexisteunaverdaderaemergencia,debeenfatizarsequeestosojosno
necesariamentepresentanunaprdidavisualpermanente;siseefectalaintervencin
adecuadaatiempo(semanas,nomeses),existenposibilidadesrazonablesnoslodepreservarelojo,sinoderestauraralmenosalgodevisin.
Fisiopatologa
Lacapacidaddelojodepercibirlaluzsepuedeperderdemaneratemporalo
permanente(daodelnerviopticooretinianosevero).Enelprimercasopuedenserfactorescontribuyenteslapresenciadeedemacorneal,hifema,catarata,hemorragiavtrea,
desprendimientoderetinayhemorragiasub-retiniana,ascomoelestadomentaldelpaciente.
47
Diagnstico
Sedebeusarunaluzintensaparaevaluarlapercepcindeluz.Sepuedenemplearotraspruebastalescomolaelectrofisiologa,peroanunarespuestaausenteala
pruebadedestellobrillante,noexcluyelaposibilidaddemejorafuncional.
Manejo
Luegodeunadecuadoexamenpreoperatorio,sepuederealizarunacirugaexploratoriaparadeterminarelestadodelaretina.Ansieldaopareceirreparable,lospacientesusualmenteprefierenunprocedimientocomplejoqueposiblementeincluyael
empleodeunaqueratoprostsistemporal-pararestaurarlaanatoma,quelaenucleacin.
LecturasAdicionales
KuhnF,MorrisR,WitherspoonCD,HeimannK,JeffersJ,TreisterG(1996)Astandardized
classificationofoculartraumaterminology[BETT].GraefesArchClinExpOphthalmol234:399-403.
MorrisR,WitherspoonCW,KuhnF,BryneJB(1995)Endophthalmitis.Williamsand
Wilkins,Baltimore,pp560.
MorrisR,KuhnF,WitherspoonCD(1998)Managementoftherecentlyinjuredeyewithnolight
perception vision. In:AlfaroV, Liggett P (eds)Vitrectomy in the management of the injured globe.
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WagonerMD(1997).Chemicalinjuriesoftheeye:currentconceptsinpathophysiologyand
therapy.SurvOphthmol.41:275-313
WitherspoonC,MorrisR,PhillipsR,KuhnF,NelsonS,WitherspoonR(2002)Severecombined
anteriorandposteriorsegmenttrauma.In:KuhnF,PieramiciD(eds)OcularTrauma:Principles
andPractice.Thieme,NewYork,pp264-272.
__________________________
FerencKuhn,MD.,PhD.
AmericanSocietyofOcularTrauma,Birmingham,Alabama,E.U.A.
DepartamentodeOftalmologa,UniversityofBirmingham,Alabama,E.U.A.
DepartamentodeOftalmologa,UniversityofPcs,Hungra.
RobertMorris,MD.
CofundadordelaRetinaResearchFoundationofAlabama
TheEyeInjuryRegistryofAlabamayelUnitedStatesEyeInjuryRegistry.
RetinaSpecialistsofAlabama
Birmingham,Alabama(E.U.A.)
ViktriaMester,MD.
DepartamentodeOftalmologa,UniversityofPcs,Hungra.
MafraqHospital,AbuDhabi,EmiratosrabesUnidos.
48
Manejo de Heridas
Crneo-esclerales
4
Por
Una de las patologas que ms emocin e impresin causa en el paciente y en el oftalmlogo al momento de su tratamiento son las heridas oculares; mientras ms traumtica es
la agresin a este rgano, mayor es la reaccin del mdico y del paciente. Creo que es correcto el pensar que todo mdico oftalmlogo durante su residencia o posterior a esta, alguna vez
estuvo en contacto con este tipo de evento o involucrado en la evaluacin y/o tratamiento mdico quirrgico del mismo.
Sin duda, las heridas que provocan desgarros de los tejidos o apertura del globo ocular, son una de las mayores razones de prdida visual aguda o a largo plazo en nios y adultos jvenes quienes son los que ms comnmente las presentan(1-2). Afortunadamente el manejo de este tipo de lesiones ha presentado mejoras substanciales en los ltimos 30 aos,
como lo son los nuevos abordajes microquirrgicos y vtreoretinianos(3-7); sin embargo aquellas
heridas que presentan cuerpos intraoculares o retrobulbares siguen representando un verdadero problema (8-10).
El objetivo de tratar al paciente con una herida crneo-escleral es el siguiente:
1) Limitar el dao ocasionado por la herida previo a la ciruga.
2) Identificar y tratar heridas colaterales o asociadas.
3) Emitir una evaluacin preoperatoria y de anestesia si fuera necesario.
4) Controlar el proceso infeccioso y aplicar antibiticos sistmicos.
5) Realizar una historia clnica meticulosa.
6) Explicarle al paciente y a sus familiares de una forma clara y objetiva el
pronstico de su problema.
Cuando un paciente se presenta ante nosotros con una herida ocular, es importante valorar primero las condiciones generales del mismo y posteriormente proceder a la valoracin
oftalmolgica completa. En el caso de presentarse dolor severo o nusea, primero hay que
tratar estos sntomas para disminuir la compresin por parte de los prpados y los efectos de
Valsalva, que pueden conllevar a la prdida de contenido intraocular; es recomendable que du49
rante el lapso de la prevaloracin el ojo est protegido en todo momento por una cubierta plstica o metlica hasta que el tratamiento definitivo sea administrado (11).
En el caso de que la herida ocular provoque una evidente perforacin crneoescleral,
tenemos que pensar en la probabilidad de un cuerpo extrao intraocular o de una lesin oculta (Figuras 1-2) otra de las situaciones que nos conllevan a pensar en esto son las lesiones palpebrales (Figura 3), por lo que un interrogatorio dirigido y una buena investigacin de los aspectos que dieron lugar al trauma son primordiales(12); en la Tabla 1 se resume una lista del
interrogatorio y examen fsico que debemos realizar ante un paciente con trauma ocular(12).
Uno de los aspectos mas importantes de la atencin de los traumas oculares es el pronstico; es recomendable no dar falsas expectativas a los pacientes o muy prometedoras. Debemos recordar que nuestro primer objetivo es preservar el globo ocular; la visin por supuesto tambin es importante pero pasa a un segundo plano.
Existen algunos factores que nos hablan de un mejor pronstico como lo son:
Agudeza visual de cuenta dedos o mejor, heridas corneales aisladas (menos de 8 mm), ausencia de vtreo o prolapso uveal y la ausencia de hemorragia vtrea (13-14); sin embargo no podemos emitir un juicio en base exclusivamente a estas manifestaciones por el compromiso frecuente de lesiones no evidentes u ocultas, por lo que nuestros juicios orales deben ser en extremo prudentes.
Figura 1: Trauma Ocular Contuso: deshinsercin iridiana 3 cuadrantes.
Figura 3: Edema palpebral por trauma ocu lar: Descartar cuerpo extrao intraocular.
Figura 2: Trauma ocular contuso: hipema

subtotal
50
Captulo 4:
Manejo de Heridas Crneo-esclerales
Tabla 1. Resumen de Datos en la Anamnesis y Hallazgos al Examen del Paciente con Trauma Ocular
I. Historia
A. Eventos del trauma actual
1. Mecanismo del Trauma
2. Actividades al momento del trauma
3. Tiempo transcurrido desde el trauma
4. Uso de equipo de proteccin/gafas de proteccin
5. Tratamientos previos
6. Tiempo transcurrido desde la ltima ingestin de alimentos
B. Antecedentes oculares: rutina, ms
1. Trauma o cirugas previos
2. Nivel de agudeza visual en el ojo afectado, antes de la lesin
C. Antecedentes mdicos: rutina, ms
1. Uso de anticoagulantesespecialmente medicamentos de venta libre que a
menudo contienen aspirina
2. Estado de la inmunizacin contra el ttanos
3. Problemas con cirugas o anestesias previas
II. Examen Fsico
A. Agudeza visual
1. Con correccin (ideal)
2. Agujero estenopeico
B. Evaluacin externa
1. Lesiones asociadas que amenacen la vida consultar al personal apropiado
2. Lesiones orbitarias y faciales asociadas posible interconsulta con especialista
en plstica ocular, otorrinolaringlogo, neurocirujano u odontlogo (ciruga
simultnea, si es posible)
3. Inspeccin macroscpica del ojo lesionado (ejerciendo mnima presin)
4. Cuerpos extraos visibles en anexos o piel
C. Examen de motilidad omtalo si el globo tiene (o puede tener) una laceracin
D. Campo visual por confrontacin
E. PupilasUtilice una luz de intensidad moderada, para minimizar el blefaroespasmo
1. Defecto pupilar aferente?
2. Distorsin hacia el limbo
F. Biomicroscopa: rutina ms
1. Presencia de laceracin/hemorragia conjuntival.
Riesgo de laceracin escleral subyacente o cuerpo extrao.
2. Laceracin escleral
3. Laceracin o cuerpo extrao corneales
4. Presencia de contenido intraocular extrudo
5. Prueba de Seidel (si est indicada)
6. Gonioscopa para buscar cuerpos extraos en la cmara anterior y lesin del
ngulo SLO si el globo est intacto
7. Busque irregularidades del iris
8. Iridodonesis o Facodonesis
9. Medicin de la presin intraocular SLO si el globo est intacto
G. Examen de Fondo de Ojo bajo dilatacin: rutina ms
1. Descarte hemorragia vtrea, cuerpo extrao intraocular
2. Dilisis, desgarros, desprendimientos, conmociones en la retina
3. Rupturas coroidea o escleral
4. Evaluacin del estado del nervio ptico
5. Examen con depresin escleral SLO si el globo est intacto
H. Examenes adicionales
1. Ultrasonido con PRESION suave.
2. Imagenologa Radiografas simples, tomografa computarizada o resonancia
nuclear magntica (Examenes preoperatorios, de acuerdo a la necesidad)
51
HERIDAS CORNEALES-ABORDAJE INICIAL

Una vez que realizamos un adecuada historia clnica procedemos a revisar el rea
traumatizada que en este captulo nos compete: la crnea y esclera. En la lmpara de hendidura debemos revisar minuciosamente alguna prdida de continuidad de la crnea, observar cada una de las estructuras de la misma; existe alguna lasceracin de tipo lineal? de tipo perforante?, de tipo deformante? hay algn cuerpo extrao alojado en el espesor corneal?; es
importante as mismo valorar la integridad del iris y del cristalino; debemos buscar fugas de
humor acuoso (Figura 4-Seidel) de tipo espontneo (si fuga ante la simple observacin) o
compresivo (aplicando gentilmente presin con nuestro dedo en el prpado superior), mediante la aplicacin de fluorescena por medio de tiras estriles.
Cuando existen heridas corneales que permiten una adecuada coaptacin de los bordes de la misma (Figura 5), generalmente por debajo de los 3 4 mm sin cuerpo extrao
entre los mismos y que mantiene una cmara anterior formada, podemos aplicar un tratamiento conservador a base de antibiticos en gotas y unguentos, medicamentos cicloplgicos as
como auxiliarnos de un lente de contacto teraputico. De esta forma evitaremos recurrir a la
suturas corneales; estas heridas por lo general suelen cursar con buena evolucin y depender si involucra o no el eje visual en el pronstico final(14).
Por el contrario, si la herida corneal involucra prdida de tejido que evite buena coaptacin, que exista Seidel espontneo, o que la cmara anterior se encuentre plana, podemos
recurrir a los adhesivos titulares como el cianoacrylato; es recomendable injectar viscoelstico
primero para reformar la cmara anterior. Una
vez reformada, secar los bordes de la herida y
aplicar el adhesivo con un pincel o una aguja
Figura 4: Fuga espontnea de humor acuoso de cmara

anterior (Seidel Espontneo).
Figura 5: Herida corneal con buena coaptacin de bordes, no requiere de

suturas corneales
52
Captulo 4:
estril; debemos esperar por lo menos de 7 a 12 minutos a que el adhesivo seque antes de volver a manipular; hecho esto, podemos con extremo cuidado retirar gentilmente el material viscoelstico y colocar un lente de contacto teraputico para evitar que el adhesivo irrite el prpado o que este ltimo lo despegue con el constante parpadeo, utilizar antibiticos en gotas,
cicloplgicos y antinflamatorios no esteriodeos. En algunos casos cuando existen lesiones
traumticas corneales que adems causan procesos inflamatorios severos (quemaduras), el
uso concomitante de membrana amnitica es sugerido, pues podramos evitar un defecto epitelial persistente a futuro generado por la deficiencia parcial o total de clulas lmbicas; en estos casos procedemos de la misma forma que lo antes descrito para la lesin corneal y posteriormente colocamos la membrana amnitica cubriendo en su totalidad la crnea utilizando
principalmente su lado estromal (15); recortando circularmente y colocndola de manera perilmbica, se sutura en forma radial con Vicryl o Nylon 10-0, posteriormente se coloca un lente de contacto teraputico para evitar la friccin sobre la misma por parte del prpado. En el
caso de que se observe una lesin de tipo perforante con la sospecha de un cuerpo extrao debemos realizar la misma exploracin que en el caso de no presencia de cuerpo extrao y adems considerar el uso de exmenes gabinete como lo son el ultrasonido de no contacto, la tomografa computada y la resonancia magntica.
HERIDAS CORNEALES - ABORDAJE QUIRRGICO

Cuando decidimos realizar una reparacin quirrgica, hay que recordar que el objetivo de la misma es:
1) Restaurar la integridad del globo ocular
2) Restaurar la anatoma a su estado fisiolgico
3) Evitar en lo posible futuras complicaciones
Es importante mencionar que an cumpliendo con los tres objetivos anteriores, no
existe una correlacin forzosa con el resultado visual, pues este depender de muchos otros
factores.
En preparacin a la ciruga es importante decidir que tipo de anestesia debemos proporcionar; cuando reparamos quirrgicamente un globo ocular abierto, requerimos de un adecuado control de la presin intraocular y de los msculos extraoculares, as como de un alto
grado de comodidad del paciente y la eliminacin en lo posible de la ansiedad del mismo; esto lo podemos obtener con la anestesia general, sin embargo existen algunos trabajos que su gieren que la anestesia local mas sedacin pueden ser una alternativa viable en casos seleccionados, pues disminuye el tiempo quirrgico, disminuye los riesgos inherentes a la anestesia
general, menor estada hospitalaria, retorno mas rpido a la dieta regular y a la terapia oral o
insulnica en su caso(16-20).
Es importante no realizar presin sobre los prpados y utilicemos suturas como seda
6-0 sobre los tarsos para retraerlos y minimizar la presin sobre los mismos; podemos como
alternativa utilizar blefarstatos modificados que evitan la presin sobre el globo ocular pues
tienen un cuadro metlico que modifica los vectores de sujecin (Figura 6).
53
Debemos iniciar retirando

cualquier tejido que evite la coaptacin de los bordes daados de la
crnea, si este es tejido uveal, reposicionarlo o eliminar la porcin que
se encuentre necrtica. Generalmente el tejido expuesto por menos
de 24-36 hrs, es susceptible de ser
reposicionado, por lo contrario, a
mayor tiempo y si se observan signos como maceramiento, cambios
de coloracin o necrosis es necesario retirar este tejido en pro de evi- Figura 6: Blefarstato para evitar presin sobre el globo ocular.
tar mayor inflamacin o infecciones futuras; as mismo si se observa epitelizacin de estas estructuras pensar tambin en retirarlos para evitar introducir clulas epiteliales a la cmara anterior. Es importante tratar de preservar el mayor tejido iridiano posible a fn de facilitar la recontruccin del diafragma iridiano; en ocasiones se pueden utilizar frmacos dilatadores (Epinefrina ) o constrictores (Acetilcolina) para tratar de liberar tejido atrapado, sin embargo el que funcionen mucho depende del
tipo de herida y del tipo de atrapamiento que del iris se hace; as mismo se puede obtener una
liberacin del tejido iridiano con una cnula ya sea a travs de la misma lesin o introducida
en contraposicin de la lesin de manera que tengamos la posibilidad de peinar el tejido logrando su liberacin; Se debe valorar la integridad del cristalino y de ser necesario removerlo as como el vtreo; si se localiz un cuerpo extrao tratar de extraerlo pues estos pacientes presentan mayores posibilidades de desarrollar endoftalmitis.
Al ya tener los bordes de la herida corneal limpios y confrontados, debemos suturar
empezando de la periferia al centro, estabilizando primero el rea del limbo con suturas ms
largas y de mayor compresin, pues son estas las que nos darn la futura estabilidad de la regin central de la crnea (Figura 7). Conforme nos acercamos al centro de la lesin, las suturas se deben ir haciendo menos largas que las de la periferia pero con la suficiente tensin y
longitud, para confrontar y evitar la formacin de bocas de pescado por las cuales se pudiera
fugar lquido intraocular. Estas suturas deben ser equidistantes y paralelas y depender de la
cantidad de tejido perdido que su espesor sea total o subtotal. El material sugerido es Mono filamento de Nylon 10-0 y la longitud de las suturas depender de que tan edematoso se encuentre el tejido a confrontar. Es importante recordar que en ocasiones si colocamos suturas
muy cortas o muy largas, estas tienden a apretar demasiado o aflojarse rpidamente, cuando
el edema desaparece. Al tener ya formada la cmara anterior es mas fcil valorar las caractersticas del cristalino, mismo que se retirar si las condiciones de la crnea, en cuanto a su
transparencia, lo permiten; sino es posible realizar un adecuado retiro por la poca visibilidad,
ser mejor realizar ste en un segundo tiempo quirrgico hasta que las condiciones sean ms
favorables; en cuanto a la insercin de un lente intraocular, an existen controversias de si est indicado o n por la falta de precisin en el clculo del poder de la lente as como de la
54
Captulo 4:
Figura 7: Reparacin de Laceraciones

Corneales. Se debe proceder a la sutura
de heridas que provocan una prdida de
lquido que no puede ser detenida. La sutura debe realizarse en forma profunda en
el estroma corneal (S). Las suturas deben
estar selladas, sin estar tensas para evitar
el astigmatismo innecesario. Aqu, la cmara anterior se reforma (flecha) con aire, salina o mediante material viscoelstico utilizando una cnula pequea (N) in troducida en la cmara cerca del limbo.
existencia de un znula ntegra;(21-27) como

opciones se pueden tomar las queratometras del ojo contralateral aunque esto no garantiza le
emetropa del paciente; otra opcin es dejarlo faco y en un segundo tiempo, deacuerdo
a la evolucin postoperatoria, suturar el lente a la esclera o insertar una lente de cmara anterior, tomando en cuenta que es preferible evitar esta situacin en pacientes jvenes por el aumento de complicaciones a largo plazo en el segmento anterior.
En el caso de heridas que involucran tanto a la crnea como a la esclera, es recomendable realizar una peritoma localizada al sitio de la lesin para poder obtener mejor visibilidad; si podemos ver la lesin en su totalidad, es recomendable iniciar suturando por el
rea distal y continuar hacia el proximal, utilizando suturas absorbibles como Vicry l 7u 8-0
no absorbibles como nylon 8-0; en el caso de que se involucre tejido uveal protrudo a travs
de la esclera, podemos reposicionarlo gentilmente con una cnula o esptula mientras que se
realiza la sutura. Es recomendable no manipular demasiado el globo mientras permanezca
abierto; una vez cerrado, podemos extender la peritoma para explorar reas posteriores en
busca de mas lesiones; si este fuera el caso, el cierre se vuelve mas difcil pues las zonas llegan a ser inaccesibles, por lo que en algunas ocasiones el tejido orbitario sirve de sellador.
Cuando la herida esclero corneal es tan extensa que se pierde gran contenido del globo ocular, tratar de repararla puede no ser lo mejor, por lo que es importante informarle al pa ciente y a los familiares la situacin y la mejor manera de abordarlo. Una alternativa viable puede ser
el valorar una enucleacin, ya que con esto evitamos los riesgos de una segunda ciruga bajo anestesia general o el riesgo de una oftalma simptica, por supuesto siempre y cuando hallamos valorado y
agotado todos los recursos a nuestro alcance.
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_____________________________
Profesor de Crnea y Enfermedades Externas
Titular de la Seccin de Reconstruccin de Superficie Ocular
Instituto de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana"
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Cd. de Mxico, Mxico.
56
TraumadelSegmentoAnterior
5
Por
Los traumas del segmento anterior pueden comprometer el iris, el cuerpo ciliar
y el cristalino. Un trauma contundente causa una compresin antero-posterior del globo,
con una expansin simultnea en el plano ecuatorial. El impacto es absorbido primariamente por el diafragma irido-cristaliniano y la base del vtreo. Un trauma penetrante puede comprometer estructuras del segmento anterior como el iris, el cristalino y el ngulo.
En este captulo se revisarn los sntomas, signos y el manejo de los traumas del
segmento anterior, as como sus consecuencias.
Hifema
La presencia de sangre en la cmara anterior (hifema) (Figura 1) puede ser debida a fuerzas contusas directas, que causen mecnicamente un desgarro de la frgil vasculatura del iris y/o del ngulo, o a concusin que cause una elevacin rpida de la presin
en estos vasos, y cause su ruptura. El hifema por si solo no es necesariamente lesivo, pero puede obstruir la salida del humor acuoso, originando un glaucoma. Este puede ser de
tipo hemoltico, como resultado directo de la obstruccin de la malla trabecular por san gre fresca; hemosidertico, en el cual la malla trabecular es obstruida por la hemoglobina en degradacin; o del tipo de "clulas fantasmas" que se origina por la obstruccin del
trabculo por las membranas celulares de los eritrocitos en proceso de desintegracin (Figura 2).
Los pacientes con hifema pueden presentar visin borrosa, dolor, fotofobia y la grimeo.
57
Figura 2: Mecanismo y Manejo del Glaucoma de Clulas Fantasmas Secundario a Trauma Contundente. En ojos que sufran una contusin y presenten hemorragia vtrea (R), los
productos celulares pueden migrar (flechas) a
travs de una ruptura, inducida por el trauma,
de la hialoides (H) hacia la cmara anterior
(A), obstruyendo la malla trabecular y causando glaucoma secundario de ngulo abierto.
Esto se maneja realizando un lavado de los
detritos celulares por una paracentesis. Si esto no controla el glaucoma se puede realizar
una trabeculectoma (con o sin antimetabolitos, dependiendo de la severidad del glaucoma) o un procedimiento subescleral de
Scheie.
Figura 1: Hifema.
El hifema se grada de acuerdo a

la cantidad de sangre presente en la cmara anterior, as: Grado 1= menos de una
cuarta parte del volumen visible de la cmara anterior; Grado 2= de una cuarta parte a la mitad del volumen; Grado 3= de la
mitad a las tres cuartas partes del volumen;
Grado 4= todo el volumen visible est lleno de sangre. El trmino "hifema en bola
ocho" se reserva para casos con la cmara
anterior completamente llena con cogulos
negruzcos. La gonioscopa est contraindi cada debido a que incrementa el riesgo de
re-sangrado. Sin embargo, hasta el 50% de
los pacientes con hifema presentan recesin angular y por tanto la posibilidad de desarro llar un glaucoma secundario tardo. Evale la PIO de estos pacientes de forma regular. La
instauracin del glaucoma secundario puede ocurrir entre los 12 meses y los 50 aos despus del trauma. Realice gonioscopa luego de que se haya resuelto el hifema y haya de saparecido el riesgo de re-sangrado.
Es importante tener en cuenta las medicinas que el paciente tome y los antece dentes sistmicos y oculares. Es importante investigar por alteraciones sanguneas cmo
anemia de clulas falciformes y hemofilia, y descartar la posibilidad de que posean el rasgo falciforme, especialmente en pacientes afro-americanos.
58
El examen ocular debe incluir la evaluacin de los anexos (radiografas y TAC

para descartar fracturas o atrapamiento de estructuras), la crnea (para descartar perforacin), la esclera (para descartar ruptura del globo), la cmara anterior, el cristalino, el vtreo y la retina. Si la visualizacin del fondo es difcil por la presencia de hifema o hemorragia vtrea, se debe realizar una ecografa modo-B.
Existe controversia en cuanto a si estos pacientes deben hospitalizarse. La mayora de los oftalmlogos manejan los hifemas Grado 1 de manera ambulatoria. Se deben prescribir esteroides para controlar la inflamacin. Si la PIO est elevada, debe controlarse inicialmente con beta-bloqueadores, si no existen contraindicaciones. Cuando la
PIO est por encima de 35 mm Hg, emplee acetazolamida, si no existen contraindicaciones. Debe indicrsele al paciente una disminucin de la actividad (slo ir al bao y per manecer en la cama con la cabeza elevada 30 grados). Se debe colocar un protector ocular.
Si existe tincin de la crnea, PIO mayor de 60 mm Hg, hifema en "bola ocho",
o si la PIO permanece por encima de 35 mm Hg por 7 das, se debe considerar la ciruga. Se debe realizar evaluacin de agudeza visual, biomicroscopa, PIO y fondo de ojo
dilatado por cuatro das consecutivos, y luego segn necesidad.
TraumaIridiano
El iris puede comprometerse lesionarse por una herida penetrante o un trauma
contundente. Aunque la raz del iris est unida al cuerpo ciliar, el resto del iris no tiene
apoyo. Debido a su vasculatura y las caractersticas de la malla trabecular, estos pacientes pueden desarrollar hifema y glaucoma.
En el trauma corneal penetrante, el iris tiende a prolapsarse (cuando el tejido iridiano se observa por fuera de la herida) o a encarcelarse (cuando el tejido alcanza la herida sin evidenciarse en el exterior). En el prolapso iridiano perifrico, el iris se aprecia
como una prominencia de tejido pigmentado, llevando a una sinequia perifrica parcial.
Cuando el prolapso es central, todo el margen pupilar puede prolapsarse, llevando a una
sinequia total anterior.
Un iris encarcelado rara vez debe ser resecado. En encarcelaciones perifricas,
con la cmara anterior formada, el aplicar acetilcolina a travs de una paracentesis, em pujando suavemente el iris, puede liberar el iris. Si la encarcelacin es central, se puede
aplicar epinefrina intraocular para causar midriasis y liberar la encarcelacin.
59
Durante el cierre primario de la herida corneal se debe evitar atrapar al iris, y este debe reposicionarse con viscoelstico, aplicado ya sea por la herida o por una paracentesis. Una burbuja de aire tambin puede ser igualmente til. Los irises ms firmemente
encarcelados se pueden liberar con una esptula de ciclodilisis delgada.
El iris prolapsado debe evaluarse para decidir su reseccin. El prolapso prolongado lleva a isquemia y a necrosis. Se debe reponer el tejido si el prolapso ha sido por
corto tiempo, pero se debe resecar si el tejido est macerado, necrtico o ha estado expuesto por ms de 24 horas. Durante la reposicin se deben remover detritos, membranas inflamatorias y micro-organismos del iris con una esponja quirrgica. Se le deben
practicar estudios microbiolgicos a la esponja.
Pueden ocurrir varias complicaciones secundarias al prolapso iridiano, tales como: 1) endoftalmitis; 2) epitelizacin de la cmara anterior, ya que el iris se cubre de tejido epitelial y fibroso; 3) oftalma simptica (de rara ocurrencia); 4) iritis y edema macular cistoideo como resultado de la traccin del tejido iridiano; y 5) glaucoma secundario a la iritis, las sinequias o a la epitelizacin.
Se requiere la reparacin quirrgica del iris para mejorar la funcin visual y evitar el glaucoma secundario.
En casos de trauma contundente los patrones ms comunes son los desgarros del
esfnter y dilisis de la raz del iris. La lesin del esfnter puede llevar a anisocoria y dbil reaccin pupilar. Un estiramiento severo del iris puede llevar a recesin angular y en
casos extremos a ciclodilisis.
La reparacin de lesiones del esfnter se puede realizar a cielo abierto durante
una queratoplastia penetrante o empleando la tcnica de McCannel. Se debe emplear una
sutura de polipropileno 10-0 (con aguja curva, larga, no cortante) ya que es menos susceptible a la hidrlisis y la biodegradacin. Una aguja de tipo vascular, no-cortante, evitar causar laceraciones en el iris (Figura 3).
La iridodilisis es un desprendimiento de la raz del iris de su insercin en el
cuerpo ciliar, lo cual puede llevar a discoria (forma irregular de la pupila), pseudopolicoria y diplopa. En estos casos debe realizarse monitoreo cercano buscando glaucoma. Si
el paciente presenta diplopa incapacitante, debe considerarse el uso de un lente de con tacto blando opaco, con pupila transparente. La ciruga, indicada cuando la iridodilisis
es lo suficientemente grande como para causar multiplopa o deslumbramiento, adems
disminuye la posibilidad de formacin de una sinequia perifrica anterior. Se debe crear
un colgajo escleral para cubrir la sutura (Figura 4).
60
Figura 3: Tcnica de Sutura de McCannel.

A) Se practica una paracentesis en una posicin que permita que la aguja pase perpendicularmente al borde de la laceracin.
Se emplea viscoelstico para mantener la
cmara anterior. Al pasar la aguja a travs
de la paracentesis se debe tener cuidado de
no atrapar estructuras tales como un colgajo de la membrana de Descemet. La aguja
se pasa a travs de cada borde de la laceracin iridiana y luego es dirigida hacia el
exterior a travs de la crnea perifrica. B)
Luego de que la aguja es totalmente extrada (empleando pinzas para originar contrapresin en la crnea anterior), se retira de
la sutura y se introduce un gancho (como
el de Kuglen) a travs de la paracentesis y
se captura la sutura perifricamente, para
extraerla del ojo.
Figura 4: Reparacin de una iridodilisis con

una o ms suturas de colchonero, de polipropileno 10-0 doble armado, anudados externamente bajo un colgajo escleral (F). Ambas
agujas se introducen a travs de una paracentesis en el lado opuesto de la cmara anterior (P). Se capturan los bordes de la dilisis
con cada una de las agujas, y se extraen por la
esclera en el lecho del colgajo escleral (F). La
sutura de colchonero es anudada en el lecho
del colgajo escleral. La paracentesis es suturada con un nylon 10-0. D. Se sutura, con Vicryl
8-0 u otro material absorbible, en las esquinas, el colgajo escleral sobre la sutura de polipro pileno. Se sutura luego la conjuntiva.
61
IritisTraumtica
El trauma contundente puede causar iritis o iridociclitis. La iritis traumtica, si milar a las otras uveitis y en cuyo diagnstico es vital el antecedente del trauma, se caracteriza por fotofobia y dolor profundo por espasmo del msculo ciliar. La fotofobia
tiende a ser bilateral debido a la constriccin consensual de la pupila. La biomicroscopa
puede revelar inyeccin peri-lmbica, y celularidad y turbidez en la cmara anterior. Las
claves para el diagnstico incluyen la persistencia de las molestias a pesar de la aplicacin de anestsico tpico, y dolor con el esfuerzo acomodativo (por ej. al mirar el dedo
ndice mientras se acerca a la nariz).
El tratamiento consiste primariamente en el uso de agentes ciclopljicos. Los esteroides tpicos usualmente no son necesarios, ya que el estmulo para la iritis, que es el
trauma por si mismo, ya no est presente. Sin embargo, los esteroides tpicos pueden ser
tiles en casos refractarios o cuando el paciente persiste con dolor.
RecesinAngular
El desgarro del cuerpo ciliar lleva a la recesin angular. Los estudios muestran
que del 56 al 100% de los pacientes con antecedente de hifema traumtico presentan algn grado de recesin angular. Esta ocurre cuando el globo es golpeado y la PIO se eleva sbitamente, lo cual lleva a un desplazamiento posterior del iris. Un efecto de vlvula evita que el humor acuoso fluya a travs de la pupila, y hace que una porcin de la fuer za del trauma sea dirigida hacia el ngulo. Esto lleva, si la fuerza es leve, a un desgarro
de la malla uveal, y si es ms intensa a una separacin de las fibras longitudinales
y circulares del msculo ciliar. De cualquier forma esto lleva a un dao inmediato o subsecuente de la malla trabecular corneoescleral. Frecuentemente ocurre un desgarro en la
superficie del cuerpo ciliar, entre el espoln escleral y el rea de insercin del iris, llevando a un ensanchamiento de la banda del cuerpo ciliar, ya que la raz del iris se desplaza
posteriormente.
La recesin angular se puede sospechar en el examen de biomicroscopa comparando la profundidad perifrica de la cmara anterior en los dos ojos. El diagnstico definitivo se hace por gonioscopa, la cual revela irregularidad en la anchura de la banda del
cuerpo ciliar, o una banda ms ancha que la de la malla trabecular (Figura 5). Pueden observarse desgarros en los procesos iridianos, blanqueamiento y aumento de la visualiza cin del espoln escleral, desgarros de la malla uveal que cubre el cuerpo ciliar, dndole
una apariencia denudada, y signos de trauma previo tales como cicatrices en los
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Figura 5: Mecanismo de la Recesin Angular en el Glaucoma Secundario a Trauma

Contundente. En las lesiones menos severas
las fibras del msculo ciliar son separadas.
Los traumas ms severos llevan a una luxacin real (flecha roja) del cuerpo ciliar (C) de
su insercin en el espoln escleral (S). En este corte transversal de una vista gonioscpica,
la esclera blanca (D) es visible entre la banda
del cuerpo ciliar (B) y el espoln escleral (S).
La banda del cuerpo ciliar (B) est normal mente unida al espoln escleral (la configuracin normal se aprecia en N). Puede ocurrir
un sobrecrecimiento de las clulas endoteliales, o endotelizacin, a partir de la crnea hacia
el ngulo (flecha azul), que cubre y obstruye la malla trabecular en el rea de recesin angular, causando glaucoma de ngulo abierto tardo.
prpados o desgarros del esfnter iridiano. Siempre debe compararse el ojo traumatizado con el no lesionado.
Los pacientes con recesin angular sin glaucoma deben ser evaluados anualmente por el riesgo de desarrollarlo.
Ciclodilisis
Consiste en la separacin del cuerpo ciliar de su insercin en el espoln escleral.
El msculo es desgarrado completamente de su insercin, exponiendo la pared interna de
la esclera, permitiendo el paso del humor acuoso de la cmara anterior al espacio supracoroidea, y permitiendo su acceso directo a la va uveoescleral, llevando a una hipotona
temporal o permanente.
La gonioscopa mostrar un rea blanca por debajo del espoln escleral; la bio microscopa ultrasnica puede ser til.
El tratamiento de eleccin es la atropina al 1% por 6 a 8 semanas. Si esta no es
efectiva, puede ser til la fotocoagulacin con lser de argn, pero si no es as se reque rir la intervencin quirrgica.
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LesindelaMallaTrabecular
La malla trabecular en si misma se puede desgarrar, y llevar a glaucoma. El glaucoma traumtico es un glaucoma secundario de ngulo abierto que puede ocurrir en el 2
al 10% de los ojos con recesin angular, en un periodo de 10 aos. Es ms probable que
se presente en ojos con una recesin de 180 grados o mayor. La malla uveoescleral puede desgarrarse y separarse del tejido subyacente.
Existen dos tipos de recesin, de acuerdo al momento de la instauracin de una
elevacin permanente de la PIO: la temprana y la tarda. En el tipo temprano, el glaucoma se desarrolla desde unas pocas semanas a uno o dos aos luego del trauma, y su severidad usualmente se relaciona con la extensin del dao visible. Es ms comn que el
tipo tardo y la obstruccin de la salida del acuoso es, al menos en parte, una consecuencia directa del dao del trabculo.
La gonioscopa puede mostrar desgarros en los procesos iridianos, una apariencia anormalmente prominente o blanquecina del espoln escleral, y uno o ms desgarros
circunferenciales en la superficie de la malla trabecular. El proceso de cicatrizacin causa glaucoma tardo debido a fibrosis de la malla trabecular.
El manejo del glaucoma traumtico es generalmente el mismo que el actualmente empleado para el glaucoma primario de ngulo abierto, teniendo como medicamentos
de eleccin los que inhiban la produccin de humor acuoso o incrementen el fujo uveoescleral. La pilocarpina no est indicada ya que puede ocasionar un incremento paradjico de la PIO al llevar a una disminucin del flujo uveoescleral. En casos refractarios
puede requerirse la intervencin quirrgica, pero los ndices de xito son menores que en
casos de glaucoma primario de ngulo abierto.
TraumaZonular
La lesin de la znula puede llevar a sub-luxacin y luxacin del cristalino
(Figura 6). El diagnstico se hace con dilatacin pupilar mxima para poder evidenciar
el sitio de desinsercin de la znula. El desplazamiento del cristalino mvil, puede cau sar glaucoma por diversos mecanismos.
TraumaCristaliniano
Se han descrito diversos cambios en el cristalino luego de un trauma contundente. Las fuerzas directas e indirectas pueden llevar a cataratas, subluxacin o luxacin y
formacin de depsitos de pigmento (anillos de Vossius).
Las cataratas traumticas, o rosetas de contusin, pueden no ser aparentes
hasta varios aos luego del trauma (Figura 7). Aunque pueden aparecer opacidades
64
Figura 6: Cristalino subluxado.

Figura 8: Lesin del cristalino y cmara anterior
poco profunda.
subcapsulares anteriores y posteriores luego

del trauma, una catarata petaliforme con una
opacidad estrellada, blanca, compacta, usualmente en la corteza anterior, es el hallazgo ms
comn. Se debe evaluar el cristalino en relacin con la profundidad de la cmara anterior,
Figura 7: Catarata traumtica.
la integridad de las cpsulas, el tipo y extensin de la opacidad (Figura 8), la inflamacin
ocular y el edema del cristalino. Puede ser que
la condicin no sea progresiva, y no requiera ciruga. Si esta se requiere debe advertrsele al paciente que existe mayor riesgo de dehiscencia zonular durante el procedimiento.
El trauma tambin puede causar una luxacin parcial o total del cristalino. La subluxacin se debe a una dehiscencia zonular incompleta, secundaria a la expansin ecuatorial
del globo debida al trauma. La luxacin es causada por una dehiscencia zonular completa. El cristalino luxado puede ubicarse en el segmento posterior o en la cmara anterior.
Los pacientes con subluxacin del cristalino pueden presentar miopa secunda ria; astigmatismo importante; y diplopa; estos sntomas pueden variar con la posicin de
la cabeza. Puede haber iridodonesis y facodonesis. Puede suceder que la luxacin se
pueda observar slo con retroiluminacin con la pupila dilatada. La comparacin de la
profundidad de la cmara anterior entre los dos ojos puede revelar una mayor profundi dad en el ojo afectado; el ngulo puede estar ms estrecho en ojos con catarata intumescente o con el cristalino desplazado hacia adelante.
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Dependiendo de la extensin de la subluxacin se puede hacer manejo con: miticos, midriticos (con correccin afquica); o con extraccin extracapsular vs. intracapsular del cristalino. El manejo depender de la presin intraocular; la inflamacin
y las otras lesiones asociadas; la capacidad de visualizar lesiones en el segmento posterior. La correccin quirrgica de cristalinos transparentes luxados o sub-luxados se puede programar de manera electiva, si no existen complicaciones agudas. Si el cristalino est en la cmara anterior, intente reposicionarlo con una dilatacin pupilar mxima, colocando al paciente en decbito supino e indentando la crnea con un lente de gonioscopa.
Si el cristalino se encuentra en el segmento posterior, con la cpsula intacta, los pacientes por lo dems asintomticos se pueden manejar con un lente de contacto afquico o
realizrseles la implantacin de un lente intraocular. Si la cpsula est comprometida es
necesario realizar una vitrectoma va pars plana para evitar una respuesta inflamatoria
masiva que pueda causar prdida visual severa.
Esta respuesta inflamatoria puede ser secundaria a la liberacin de protenas del
cristalino luego de la ruptura de la cpsula. Pueden ocurrir uveitis facoanafilctica (reaccin autoinmune a las protenas cristalinianas) o glaucoma facoltico (secundario a la
obstruccin del trabculo por macrfagos que han fagocitado las protenas cristalinianas).
Debe realizarse un manejo adecuado de la inflamacin y de la presin intraocular elevada. Una rpida extraccin de la catarata elimina estas complicaciones.
______________
DenisedeFreitas,MD
Jefe del Servicio de Crnea y
Enfermedades Externas
Universidad Federal de So Paulo
Escuela Paulista de Medicina
So Paulo, Brasil
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Capitulo 06 :Capitulo 06 3/18/09 11:38 AM Page 67
SubluxacinTraumtica
delCristalino
6
Por
Los dos tipos bsicos de alteraciones traumticas del cristalino son: prdida de
la transparecia (catarata) y cambios en la posicin (luxacin o subluxacin). La subluxacin ocurre debido a una disrupcin parcial de las znulas. El cristalino se descentra pero permanece parcialmente en la apertura pupilar. La rpida expansin ecuatorial del globo, secundaria a la sbita compresin antero-posterior, relacionada usualmente con un
trauma contundente, puede causar disrupcin zonular; las fuerzas de golpe y contragolpe
pueden llevar a la formacin de catarata sin ruptura evidente de la cpsula. El trauma lleva a subluxacin si ms del 25% de las znulas se rompen, el cristalino se desplazar hacia el lado opuesto de la ruptura. Una dislocacin mnima puede inducir miopa debido a
un incremento en la curvatura del cristalino, secundaria a la disrupcin de las znulas, o
astigmatismo secundario a la descentracin. Si la dislocacin es mayor y el borde del
cristalino se encuentra en el eje visual, puede presentarse diplopa. Una dilisis zonular
total lleva a luxacin completa del cristalino. El trauma es la causa ms comn de la
subluxacin del cristalino. La catarata o la subluxacin del cristalino, secundarias a trau mas contundentes, se asocian con frecuencia con severas secuelas del segmento posterior y pobre resultado visual. Greven encontr que luego de una luxacin/subluxacin
del cristalino por trauma contundente, el 70% de los ojos presentan lesiones serias del
segmento posterior.
Otras causas de subluxacin incluyen la miopa alta, el sndrome de Marfn, ho mocistinuria, sndrome de Weill-Marchesani y sfilis adquirida, entre otras.
EvaluacinClnica
Aunque el trauma es la causa ms comn de la subluxacin del cristalino, el antecedente del trauma puede ser incidental, y se deben indagar otras causas. Se deben
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realizar preguntas especficas sobre el trauma. El paciente puede tener agudeza visual
normal o disminuida, diplopa monocular y fluctuaciones de la visin.
La biomicroscopa es el mejor mtodo de examen en estos casos, y permite detectar otras lesiones en el segmento anterior. Puede haber presencia del anillo de Vossius,
como resultado del impacto del iris contra la superficie anterior del cristalino, con acumulacin de pigmento. El examen se debe hacer tambin con la pupila dilatada. Una apariencia corrugada de la cpsula puede ser indicativo de compromiso de la cpsula o de la
znula. Los signos sutiles de la inestabilidad zonular pueden evidenciarse si el paciente
efecta movimientos rpidos, en la lmpara de hendidura. La facodonesis y la iridodonesis pueden ser ms aparentes en el ojo sin dilatar, debido a la retraccin del cuerpo ciliar
y del iris. Bajo dilatacin, la descentracin del cristalino confirma el diagnstico de la
subluxacin. La retroiluminacin tambin es til para evaluar subluxaciones sutiles e
identificar reas de compromiso zonular (Figura 1). En ojos con heridas corneales, edema y/o fibrina y sangre en la cmara anterior, puede ser difcil de determinar la posicin
y la estabilidad del cristalino. Puede haber ruptura de la cpsula anterior en casos de trauma contundente o penetrante (Figura 2). Tambin pueden ocurrir rupturas de la cpsula
posterior relacionadas con traumas contundentes o penetrantes, aunque pueden no ser
evidentes, ya que la catarata limita la visualizacin. El prolapso del vtreo a travs de las
znulas hacia la cmara anterior, confirma el diagnstico de dilisis zonular y subluxacin del cristalino.
Debe realizarse el examen cuidadoso de la cavidad vtrea y el segmento posterior buscando rupturas, agujeros, desprendimientos o contusin. Si no se puede visualizar claramente, en casos de hifema, catarata densa o hemorragia vtrea, una ecografa en
modo B puede proporcionar informacin valiosa. Se pueden establecer varios diagnsticos importantes, incluyendo iridodilisis, dilisis zonular, ruptura capsular, cambios en el
vtreo y desprendimientos de retina y de coroides. El U.S. Eye Injury Register (USEIR)
encontr que el 50% de los ojos con trauma cristaliniano presentan tambin algn tipo de
trauma del segmento posterior. Adems, el compromiso del cristalino se relaciona con ndices significativamente mayores de trauma vtreo-retiniano importante en comparacin
con los ojos sin trauma cristaliniano.
Si se planea ciruga, es esencial el examen en decbito supino para determinar la
extensin del dao zonular. Puede inicialmente parecer que el cristalino se pueda mane jar desde un abordaje anterior, pero en posicin supina puede desplazarse hacia la cavi dad vtrea, y sea manejado ms fcilmente con un abordaje va pars plana.
68
Figura 1: Cristalino subluxado (Flecha).
Figura 2: Heridas Penetrantes en el Cristalino.

Este corte transversal muestra una lesin del
cristalino con desgarro de la cpsula anterior
(T). El cristalino est opacificado, pero an no
se ha escapado el material a travs del desgarro
capsular. Herida corneal primaria (W).
La evaluacin del ngulo a menudo es imposible en el estado agudo debido a edema palpebral, opacidad corne al o sospecha de una ruptura oculta del
globo, pero su importancia no debe subestimarse. Un estudio ha sugerido que la presencia de dos o ms de los siguientes hallaz gos se correlacionan con glaucoma postraumtico: (1) catarata traumtica, (2) recesin
angular, (3) lesin significativa del iris, y (4) subluxacin del cristalino.
ConsideracionesdeManejo
El manejo del paciente con trauma del segmento anterior involucra retos tanto
en la evaluacin inicial como en la mesa de ciruga. Las lesiones traumticas son muy
variables, y el manejo adecuado depende de la extensin del dao.
La presencia de un cristalino subluxado o an luxado no es necesariamente una
indicacin de remocin quirrgica. Una subluxacin mnima puede ser asintomtica, pe ro en la mayora de los casos genera aberraciones pticas con reduccin de la agudeza
visual. En los pacientes sintomticos las opciones de tratamiento son el manejo mdico,
que incluye las correcciones pticas, y la ciruga.
ManejoMdico
La miosis puede ocasionalmente emplearse para minimizar la diplopa y confi nar el eje visual a una porcin nicamente fquica o afquica. Tambin se pueden emplear los midriticos para ampliar la porcin afquica de la pupila de manera que el paciente pueda utilizar una correccin afquica.
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ManejoQuirrgico
Las indicaciones relativas de la remocin quirrgica del cristalino son la induccin de miopa, astigmatismo o diplopa monocular extrema, que no puedan ser corregidos con miticos o gafas, y la presencia de catarata. Los factores preoperatorios asocia dos con un resultado visual menos bueno son la presencia de un defecto pupilar aferente
e iridodilisis.
El manejo quirrgico del cristalino subluxado est determinado por la estabilidad, la posicin del cristalino, la presencia de catarata, y el dao asociado de otras estructuras del globo. Si la cpsula est intacta, se pueden desarrollar cataratas por contusin
varios meses luego de la lesin. Si la cpsula est rota, permitiendo la hidratacin del material cortical, las cataratas se pueden desarrollar rpidamente. En esta situacin a menudo se presenta marcada inflamacin, y no es raro el glaucoma secundario debido a lesin
del ngulo o a bloqueo pupilar relativo. La subluxacin del cristalino se puede asociar
con hifema; el sangrado generalmente ocurre a partir de desgarros del crculo arterial mayor del iris y ramas arteriales del cuerpo ciliar, las arterias coroideas, venas del cuerpo ciliar, y menos comnmente de vasos en el margen pupilar o en el ngulo. El USEIR encontr que el 57% de los ojos con traumas contundentes que presentaban hifema, tenan
lesiones asociadas del segmento posterior. Es por tanto crucial evaluar la naturaleza y la
extensin del dao del segmento posterior. La inflamacin intraocular secundaria al trauma o a la uveitis inducida por el cristalino, puede llevar a un taponamiento de la malla
trabecular, sinequias perifricas anteriores con subsecuente cierre angular y formacin
de sinequias posteriores con subsecuente bloqueo pupilar. Est indicado el manejo inten sivo con esteroides tpicos y se pueden aadir esteroides sistmicos y perioculares, si es
necesario, para controlar la PIO.
Los mtodos quirrgicos para los cristalinos subluxados incluyen tcnicas anteriores (por va limbar) y posteriores (por va pars plana). La decisin en cuanto a la tc nica depende de la experiencia del cirujano, la magnitud de la subluxacin, la densidad
del ncleo y las lesiones asociadas.
AbordajesAnteriores
Tcnicas Intracapsulares
Un cristalino cataratoso muy duro, con extensa lesin zonular, debe extraerse
con una tcnica intracapsular. Se ha descrito la siguiente tcnica: (1) Dos agujas
calibre 27, de 1.5 pulgadas, se aseguran juntas en su base. (2) Las agujas se insertan
4 mm posteriores al limbo, por detrs del cristalino para prevenir la luxacin posterior.
(3) Se practica una incisin corneo-escleral, y se extrae el cristalino con una criosonda o
con un asa. Debe tenerse cuidado de no capturar vtreo con la criosonda. El vtreo adherido al cristalino debe ser cortado con tijeras, para evitar la posibilidad de traccin retiniana. (4) La znula en general ya presenta disrupcin, pero puede requerirse la lisis con
70
alfa-quimotripsina en una concentracin de 1:5.000 a 1:10.000. (5) Si la hialoides ante rior est comprometida se debe realizar vitrectoma con esponja o automatizada.
Tcnicas Extracapsulares (Planeada, Facoemulsificacin,

Nucleofractura)
Cuando existe inestabilidad significativa, una extraccin extracapsular planeada
conlleva un riesgo significativo de luxacin posterior del cristalino, y debe evitarse.
Un cristalino cataratoso, mnimamente subluxado (esto es, con menos de un cuadrante de disrupcin zonular o menos de 1 o 2 mm de desplazamiento) puede ser removido exitosamente con facoemulsificacin, empleando una tcnica cuidadosa, y se puede
implantar un LIO. Esta decisin depende de la experiencia del cirujano, y de la severidad
de la subluxacin. Asegrese que se ha retirado todo el vtreo del segmento anterior. Un
aspecto importante en este caso es el uso de viscoelstico dispersivo manteniendo el
vtreo hacia atrs. La facoemulsificacin se puede realizar "dentro del saco" o por "fuera del saco". Se debe realizar una capsulorrexis relativamente amplia, de manera que se
facilita la viscoexpresin del ncleo o su prolapso a la cmara anterior, si llegan a ser necesarios. Se pueden emplear retractores de iris para fijar la capsulorrexis y estabilizar el
saco. El prolapso del ncleo a la cmara anterior con hidrodiseccin suave permitir la
emulsificacin en el plano del iris, mientras se protege la crnea con abundante viscoelstico. En esta situacin en particular se prefiere un viscoelstico dispersivo. La hidrodiseccin y emplear niveles de vaco e irrigacin bajos ayudan a disminuir el estrs zo nular. Como alternativa una tcnica de chop muy cuidadosa puede proteger a la znula
remanente, por que las fuerzas aplicadas son soportadas por el chopper, el ncleo y
la contra-traccin de la punta de facoemulsificacin. Una vez que el ncleo ha sido removido, se retira la corteza cuidadosamente. Si la hidrodiseccin fue incompleta, o no se
Figura 3: Catarata Subluxada- Uso de Viscoelstico Dispersivo. Un aspecto muy im portante es el uso de sustancias viscoelsticas. Estas sustancias deben tener ciertas caractersticas como la viscosidad, la pseudoplasticidad, elasticidad y adhesividad, las
cuales facilitan las diferentes maniobras durante el procedimiento quirrgico. Esta vista muestra una cnula (C) insertada debajo
del iris (I) en la regin de la dilisis zonular
(ZD), al momento de inyectarse un viscoe lstico dispersivo, el cual sella el rea zonular lesionada y reduce las posibilidades de
un eventual prolapso de vtreo.
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realiz al comienzo del caso, la viscodiseccin puede separar el material cortical del saco; la traccin de los restos corticales en direccin paralela a la dilisis zonular implica
menores posibilidades de desgarrar la znula intacta. Una dilisis zonular localizada, causada por trauma, previo o durante la ciruga de catarata, es una de las principales indica ciones de los anillos de tensin capsular. Estos pueden dar soporte a un rea de dilisis
zonular de uno o dos cuadrantes. El cirujano puede emplear un anillo de tensin capsular para estabilizar el ncleo antes de iniciar la facoemulsificacin. Diferentes fabricantes producen diferentes tamaos de anillos. En ojos de tamao promedio se debe utilizar
el estndar, que se comprime a 10 u 11 mm, mientras que en los miopes altos debe emplearse el que se comprime a 12 mm. Los anillos tienen agujeros de rotacin en los extremos para facilitar su manipulacin (Figura 4). Pueden ser implantados con un inyector, o con unas pinzas Kelman-Mc Pherson y un rotador de Lester. Un extremo se coloca bajo la cpsula anterior y el anillo se introduce en el saco, rotndolo lentamente. El extremo final es introducido colocando el rotador a travs del agujero de rotacin y liberndolo dentro del saco. Para facilitar la ubicacin endosacular, es til crear un espacio potencial con la viscodiseccin cortical. Es importante colocar el anillo de manera que cualquier rea de dilisis zonular quede ubicada sobre la curva del anillo, y no cerca de los
extremos. Para cuando existen ms de 45 grados de lesin zonular, se puede emplear el
anillo modificado (Ref MCTR, Morcher) que tiene un asa que permite la fijacin escleral sin comprometer la integridad del saco (Figura 5). El MCTR proporciona mayor estabilidad que un anillo estndar y centra el saco en casos de subluxacin marcada. Para
implantar el anillo modificado una sutura de Prolene 10-0, doble armada, con agujas CIF4, se coloca previamente a travs del agujero de rotacin. Luego de la capsulorrexis,
se inyecta viscoelstico entre la superficie posterior del iris y la superficie anterior del
borde de la cpsula anterior. Las agujas se pasan a travs de la incisin y la pupila,
Figura 4: Concepto del Anillo de Tensin Capsu lar en Cataratas Traumticas y Cristalinos Subluxa dos. (A) El anillo de tensin capsular (R), es un
anillo de PMMA, abierto (flechas), que se introdu ce en el saco capsular (C) con un inyector (I), a travs de una incisin de 3.5 mm. Los extremos tienen unos agujeros de rotacin (E) para su manipulacin con un rotador durante la insercin. El ani llo se ubica en el ecuador, manteniendo la forma
del saco capsular. (B) Muestra una imagen del saco capsular con el anillo (R) y el LIO (L) implantados.
72
Figura 5: Anillo de Tensin Capsular

Modificado.
luego a travs del surco ciliar en el rea de

debilidad zonular, mantenindolas anteriores a la cpsula anterior, y entonces son
dirigidas al exterior a travs de la pared escleral (donde se ha preparado previamente
un colgajo). Una vez que la sutura est en
posicin, se inyecta viscoelstico adicional
entre el borde de la cpsula anterior y la
corteza. Luego se implanta el anillo. Tpi camente el asa de fijacin queda por fuera
del saco, anterior a la rexis, y el resto del
anillo se desliza endosacularmente. Un rotador de Sinsky se emplea luego para rotar el asa hacia el sitio de las suturas, y al mismo tiempo estas se traccionan. Se realiza un nudo temporal y se procede a la facoemulsificacin. Luego se deshace el nudo temporal, y se anuda de manera que el saco y el LIO
se centren (Figura 6).
En un paciente joven con un cristalino blando se pueden hacer dos paracentesis
con cuchilletes vtreo-retinianos, una para el mantenedor de cmara anterior, calibre 20,
y la otra para el vitrector; si es necesario se realiza una vitrectoma anterior y se aspira el
cristalino con el vitrector. Para mejorar la visualizacin del vtreo en la cmara anterior
se puede colocar una endoluz en la crnea en un sitio opuesto al rea de trabajo.
El sitio de implantacin del LIO depende del estado del saco capsular luego de
la remocin del cristalino. Si la dilisis zonular es mnima (menos de 45 grados) se puede implantar en el saco capsular con las hpticas orientadas en el meridiano del defecto
zonular. Con cualquier tcnica que se desee, se debe colocar un lente intraocular, ya sea
un lente de camara anterior, fijado al sulcus o suturado a la esclera dependiendo de las
circunstancias y las condiciones de la cpsula posterior. Un lente de cmara anterior es
aceptable si no existe patologa en el ngulo de la cmara anterior ni glaucoma.
73
Figura 6: Anillo de Tensin Capsular in situ.
TcnicasdelSegmentoPosterior:
AbordajeVaParsPlana
Esta tcnica es la preferida cuando existe una ruptura de la cpsula posterior, una
luxacin significativa, y prolapso de vtreo en la cmara anterior. El propsito quirrgico
es remover todo el cristalino, el vtreo prolapsado; adems, si se requiere, manejar cualquier alteracin del segmento posterior secundaria al trauma (hemorragia vtrea, cuerpo
extrao intraocular, desprendimiento de retina, etc.) y, si es posible, implantar un LIO (Figura 7).
La lensectoma va pars plana es de indudable valor en los pacientes mayores con
un cristalino duro, que requiere fragmentacin ultrasnica antes de la aspiracin. Si ocurre cada de material cristaliniano a la cavidad vtrea, el acceso para su manejo es fcil.
El procedimiento es como sigue: (1) Creacin de tres incisiones conjuntivales: inferotemporal, superotemporal y superonasal. (2) Tres esclerotomas en esos sitios, 3.0 mm posteriores al limbo, con un cuchillete vtreo-retiniano (en nios menores de 3 aos las esclerotomas se practican ms anteriormente, ya que la pars plana no est completamente
desarrollada). (3) Una cnula de infusin de 4 a 6 mm se sutura en la esclerotoma
inferotemporal. La infusin no se activa hasta que la cnula se visualice en la cavidad vtrea. (4) Se introduce el cuchillete vtreo-retiniano a travs de una de las esclerotomas y
a travs del ecuador del ncleo, para juzgar su dureza. (5) Una aguja de mariposa calibre 23, doblada, se inserta en el cristalino, como una infusin secundaria. Sirve para anclar e hidrodisecar el cristalino. (6) En nios, o adultos jvenes, el cristalino se puede remover con la pieza de aspiracin y corte. En los mayores, con cristalinos ms duros, el
cristalino requiere fragmentacin ultrasnica, antes de la irrigacin y aspiracin de la corteza y la cpsula posterior. (7) La depresin escleral con un aplicador puede ayudar a la
remocin del material cristaliniano perifrico. (8) Se debe practicar vitrectoma para
74
Figura 7: Remocin de un Cuerpo Extrao a travs de

una Vitrectoma Va Pars Plana. Con la ayuda de una
endoluz (L) la pieza de mano de vitrectoma (O) remueve el vtreo, especialmente a lo largo del trayecto que el
cuerpo extrao sigui al entrar al globo (lnea punteada
A-B). Es a lo largo de este trayecto que puede ocurrir
contraccin fibrosa con complicaciones severas. Herida
de entrada del cuerpo extrao (A). Cuerpo extrao alojado en la retina (B). Cnula de infusin (I).
retirar el vtreo anterior prolapsado, opacidades vtreas significativas (usualmente sangre), y recuperacin de los fragmentos cristalinianos (Figura 8). Los fragmentos cristalinianos son comprimidos entre el endoiluminador y el vitrector, luego de que se ha retirado el vtreo adyacente. La fragmentacin slo se practica en la cavidad vtrea anterior,
luego de que se hayan alejado los fragmentos de la retina. Slo los cirujanos con experiencia en tcnicas vtreo-retinianas deben intentar la vitrectoma posterior. (8) En ausencia de soporte capsular, se puede implantar un LIO suturado a esclera o un LIO en cmara anterior.
Figura 8: Uso de Lquido de Perfluorocarbono para la

Remocin de un Cristalino Luxado Etapas Iniciales.
La tcnica quirrgica incluye una vitrectoma de tres
puertos, con remocin de tanto como sea posible de la
base del vtreo, antes de la remocin del cristalino. Lue go de ello, se inyecta lquido de perfluorocarbono sobre
el nervio ptico para hacer que flote el cristalino, alejn dolo de la retina, hacia la cavidad vtrea anterior. Luego
el cristalino es fragmentado. Lquido de perfluorocarbono (P). Fragmentos de cristalino (L). Punta de facofragmentacin (A). Manipulador tisular (cnula con endoluz) (E). Cnula de infusin (I).
75
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__________________________
RafaelT.CortezH.,MD
Director Mdico
Centro de Ciruga Oftlmica (CECOF)
Caracas, Venezuela
76
Capitulo 07:Captulo 07 3/18/09 11:54 AM Page 77
CompromisodelasEstructuras
Vtreo-retinalesenTraumaOcular
7
Por
Kazuaki Kadonosono, MD
Yoichiro Watanabe, MD
Puede ocurrir prdida visual por varios mecanismos luego del trauma ocular.
Se han descrito varias anormalidades del segmento posterior secundarias a traumas directos al ojo, trauma a los tejidos orbitarios adyacentes o traumas en otras partes del
cuerpo. Las lesiones penetrantes pueden causar prdida visual por dao de diversas
estructuras (cicatrizacin corneal, catarata, hifema o hemorragia vtrea, desprendimiento de retina y lesin macular). El trauma ocular no penetrante, o contundente,
tambin pueden causar diversas alteraciones del segmento posterior.
TraumaOcularContundente
El trauma ocular contundente se asocia con varias complicaciones incluyendo el edema de Berln, los desgarros y las dilisis retinianas perifricas, los agujeros
maculares, la hemorragia vtrea, las rupturas coroideas y las hemorragias sub-retinianas. Esas complicaciones pueden ser la causa de la prdida visual y a veces requieren
manejo inmediato.
HemorragiaVtrea
Ocurre como resultado de la lesin de los vasos del cuerpo ciliar, la retina o
la coroides. Para examinar el segmento posterior en estos casos se debe emplear con
frecuencia la ultrasonografa, la cual puede revelar desprendimientos de retina,
desprendimientos del vtreo posterior, rupturas esclerales ocultas, desprendimientos
coroideos hemorrgicos o serosos, y desgarros gigantes (Figura 1).
En estos casos se debe realizar un seguimiento cercano durante varios meses
y si en algn momento se evidencia o se sospecha un desprendimiento de retina por
ecografa, debe manejarse con vitrectoma va pars plana.
77
Figura 1: Ecografa modo-B puede evidenciar

un desprendimiento de retina, desprendimiento
del vtreo posterior o una hemorragia vtrea.
Commotioretinae/Edemade
Berlin
La opacificacin transitoria de la retina luego del trauma ocular contundente se conoce
como commotio retinae. Si el polo posterior
est comprometido se denomina edema de Berlin, ya que fue inicialmente descrito por
este autor en 1.873 1. Se caracteriza por una opacificacin o un blanqueamiento transitorios de la neuro-retina profunda (Figura 2).
La commotio retinae es una lesin de
contra-golpe, opuesta al sitio de impacto. Los
hallazgos histopatolgicos en el ojo humano con
commotio retinae clnicamente evidente revelan
disrupcin de los segmentos externos de los fotorreceptores y dao del epitelio pigmentario retiniano, pero sin cambios significativos en las capas internas de la retina 2.
Se cree que las mayores lesiones ocurren
en la unin entre los segmentos externos de los
fotorreceptores y el epitelio pigmentario retiniano. Ismail3 report los resultados de la Figura 2: Fotografa del fondo de ojo de
tomografa de coherencia ptica (OCT) en un caso de edema de Berlin y agujero ma cular. Existe una opacificacin blanqueciestos casos, en 2.002, mostrando una severa
na a nivel de la retina neurosensorial pro disrupcin de los segmentos externos de los funda.
fotorreceptores y la capa del epitelio pigmentario retiniano (EPR).
Lai 4 encontr que los defectos en el campo visual luego de la lesin, correspondan a las reas de commotio retinae en el examen de ERG multifocal.
Aunque con frecuencia existe inicialmente una prdida visual, en la mayora
de los casos se recupera. El edema se resuelve en un periodo de 3 a 4 semanas. Liem5,
empleando densitometra de reflexin, describi alteraciones funcionales de los conos, que consider reversibles, pero recientemente Lai describi casos de prdida
78
Captulo 7: Compromiso de las Estructuras Vtreo-retinales en Trauma Ocular
visual permanente, cuando la mcula est comprometida, que se creen son debidas a
prdida permanente de fotorreceptores 4.
En algunos casos la macula comprometida en la commotio retinae puede tomar una apariencia atrfica debido a secuelas de la contusin en el EPR (Figura 3) 4.
No existe tratamiento con beneficio demostrado.
AgujeroMacularTraumtico
El agujero macular traumtico tiene caractersticas clnicas y mecanismos patognicos diferentes al agujero macular idioptico. La fvea normal se caracteriza anatmicamente por la desaparicin de las capas retinianas internas y tener una zona central libre
de capilares. El agujero macular se puede desarrollar en relacin con commotio retinae,
hemorragia sub-retiniana o desprendimiento
traumtico del vtreo de su adherencia retiniana. Aunque Knapp 6 realiz la primera descripcin de un paciente que present agujero macular luego de un trauma contundente, en
1.869, se conoce poco acerca de las caracte- Figura 3: Angiografa fluorescenica del
rsticas clnicas y los mecanismos patogni- mismo paciente de la Figura 2, un mes
cos de los agujeros maculares traumticos ms tarde, mostrando secuelas de la conpor que son muy infrecuentes.
tusin en el epitelio pigmentario retiniaEl trauma contundente produce una no.
sbita compresin y expansin del globo, lo
cual lleva a un estrs significativo de la retina en los puntos de adherencia del vtreo.
Existen varias teoras acerca de los mecanismos de los agujeros maculares traumticos.
Yanagiya 7,10 propuso que la fuerza de impacto transmitida a la mcula lleva a
la ruptura de la fvea.
Una segunda teora propone que se forma un quiste macular que ms tarde se
convierte en agujero 9. Yokotsuka 8 sugiere que se debe a un sbito desprendimiento
del vtreo posterior (DVP), sin embargo la mayora de ojos con agujero macular traumtico tienen el vtreo adherido 7,11,12. Robert y Yanagiya reportaron que no existe DVP
en aproximadamente el 85% de los casos. 7, 11.
79
En muchos casos los agujeros traumticos son de espesor total (Figuras 4, 5).
Su rango de tamao es de 0.2 a 0.5 dimetros de disco 7. Se han publicado varios reportes de cierre espontneo del agujero, cuyo mecanismo permanece incierto. Los
agujeros pequeos (0.1 a 0.2 dimetros de disco) posiblemente cierran de manera espontnea ms frecuentemente que los idiopticos. Los agujeros se resolvieron espontneamente 3 a 4 meses luego del trauma17-19. La OCT es muy til para documentar el
cierre espontneo. Yoshinori13 concluy que el proceso de cierre espontneo es el mismo que en los agujeros idiopticos, constituido por la protrusin del tejido alrededor
del mrgen del agujero, seguido por la formacin de un puente y finalmente por la disminucin del espacio subretiniano.
Recientemente la vitrectoma para agujeros maculares traumticos ha llevado
a una mayor posibilidad de mejora visual11, 14-16. El manejo de los agujeros maculares
traumticos se describe en el Captulo 9.
DesprendimientodeRetina(conDesgarrosRetinianos
Gigantes)
Es poco comn que un paciente desarrolle un desprendimiento de retina regmatgeno agudo, luego de un trauma contundente. El periodo de latencia es
Figura 4: Agujero macular post-traumtico de espesor

total, tres das luego de un trauma contundente.
Figura 5: Agujero macular post-traumtico de espesor total. Crecimiento

del agujero 2 meses despus del trauma contundente (en este caso no se
present cierre espontneo).
80
usualmente menor de 2 aos. Se estima que

los desprendimientos de retina traumticos
constituyen entre el 10 y el 19% de todos los
desprendimientos en pacientes fquicos.
Los pacientes con desprendimiento
de retina post-traumtico son significativamente ms jvenes, que quienes lo presentan sin antecedente de trauma. Una actividad fibroblstica aumentada, en los nios
con PVR, es la causa principal de falla quirrgica en este grupo. En el grupo peditrico con desprendimiento post-traumtico,
los ndices de xito anatmico estn entre el
25 y el 48%.
Osman20 report que los lquidos de
perfluorocarbono pueden ser una herramienta efectiva en estos casos (Figura 6A).
En un estudio la mayora de los desgarros se localizaron en los cuadrantes inferotemporal y superonasal21. El 8% se encontraron en un rea de degeneracin en celosa
(lattice). El 16% de los desgarros eran gigantes. Despus de la miopa, el trauma
contundente es la segunda causa ms comn
de desgarros gigantes. Un desgarro gigante
traumtico se define como una ruptura perifrica de 90 grados o ms, con el vtreo adherido slo al colgajo (Figura 6B).
Los desprendimientos de retina
traumticos, relacionados con un agujero
macular, son un evento raro, constituyendo
slo el 1.3% de los desprendimientos posttraumticos.
Los desgarros retinianos secundarios a trauma ocular contundente pueden ser
tratados con fotocoagulacin o criopexia.
Los desprendimientos de retina se manejan
con cerclaje escleral, retinopexia neumtica
y vitrectoma.
81
Figura 6: En este caso se practic una vitrectoma va pars plana por un desprendimiento
de retina regmatgeno luego de un trauma
contundente. Se emplearon lquidos de perfluorocarbono para el procedimiento y se llen la cavidad vtrea con aceite de silicn.
Figura 6-B: Evaluacin Preoperatoria de

las Caractersticas de un Desgarro Retiniano. El cirujano debe evaluar preoperatoriamente la movilidad del vtreo
(1-flecha) y el grado de dispersin de pigmento (2). Se debe establecer la relacin
(3) del vtreo y el borde del colgajo retiniano (F), y la movilidad del colgajo retiniano (4). Se evala la presencia de otras
pequeas rupturas y desgarros retinianos
(5). Se determina adems la presencia de
proliferacin pre-retiniana (6).
RupturaCoroidea
La rpida deformacin del globo por un objeto a alta velocidad o su onda de
choque, causa un incremento sbito de las fuerzas de traccin en la esclera y la hialoides posterior, as como en todas las capas de tejidos que se encuentran entre ellas.
Una ruptura coroidea es un desgarro en la coroides, y se han clasificado como directas o indirectas. Una ruptura coroidea directa ocurre en una ubicacin anterior al sitio del impacto, y usualmente est orientada de forma paralela a la ora serrata. Las rupturas indirectas ocurren en un sitio posterior y lejano al lugar del impacto.
Daniel22 report 7 casos de rupturas coroideas, en los que la retina permaneci adherida por al menos 6 meses. Un caso present desprendimiento de retina un ao luego
del trauma. El desgarro retiniano en este caso se encontraba lejos de la ruptura coroidea.
Las rupturas coroideas indirectas que ocurren temporales al disco ptico se
asocian ms frecuentemente con prdida visual, que las nasales, debido al mayor riesgo de lesin macular por el efecto directo de la ruptura, dao retiniano interno, retinopata pigmentaria o el desarrollo tardo de una membrana neovascular sub-retiniana 23. No se requiere tratamiento quirrgico inmediato, pero es importante un seguimiento cuidadoso a largo plazo, de los pacientes.
AvulsindelNervioptico
La avulsion del nervio ptico puede ser parcial o completa. En estos casos se
puede peresentar un grado variable de hemorragia intraocular.
Los mecanismos postulados para la avulsin del nervio ptico incluyen la extrema rotacin y desplazamiento anterior del globo 24; el abrupto incremento de la presin intraocular que empujara a la cabeza del nervio hacia fuera del canal escleral 25;
y el incremento de la presin intraorbitaria que desplaza el globo anteriormente, estirando al nervio 26. Todos estos mecanismos proponen un desgarro en la lmina cribosa, con disrupcin de los axones en ese punto.
No existe tratamiento para esta condicin, y la prdida visual es irreversible.
RetinopatadePurtcher
La retinopata de Purtcher 27 es una angiopata traumtica, causada en la mayora de los casos por trauma craneano o torxico. Los signos retinianos bilaterales
ms comunes incluyen infartos isqumicos blancos (manchas blanco-algodonosas o
de Purtcher-Flecken) y hemorragias (en mancha y punto, pre-retinianas o en llama).
La patognesis es desconocida. Las teora incluyen el reflujo venoso y un es pasmo anterior secundario al incremento sbito de la presin intratorxica, embolis mo gaseoso, embolismo graso, y agregacin de granulocitos inducida por el comple mento. En muchos casos la agudeza visual puede recuperarse espontneamente28.
82
TraumaOcularAbierto(Heridas
Penetrantes)
Es importante obtener datos completos del accidente. Se debe evaluar la agudeza
visual y la presin intraocular (si es posible)
antes de otros exmenes adicionales. Ocasionalmente una herida escleral puede estar oculta bajo la conjuntiva, la cpsula de Tenon o los
msculos rectos. La presencia de quemosis o
edema subconjuntival sugiere que pueda
existir una ruptura oculta (Figura 7).
Si existe ruptura, la presin intraocular con frecuencia es baja, pero puede estar
normal o elevada.
La biomicroscopa es muy til para
evaluar la localizacin de la herida penetrante
(Figura 8). La biomicroscopa y la ecografa
modo B del vtreo anterior pueden ser de ayuda, al demostrar bandas vtrea dirigidas hacia
un sitio de ruptura escleral oculta (Figura 9).
En muchos casos se puede identificar un cuerpo extrao intraocular con la biomicroscopa o la oftalmoscopa indirecta
(Figura 10).
La tomografa computarizada (TAC)
es muy til para identificar las rupturas y los
cuerpos extraos intraoculares radio-opacos
(Figura 11), aunque tiene dificultades para
identificar los cuerpos radiolcidos como madera o vidrio, y an los cuerpos extraos metlicos muy pequeos.
Figura 7: Quemosis y hemorragia subconjuntival con una ruptura oculta.
Figura 8: La biomicroscopa puede evidenciar la localizacin de la herida penetrante al ojo. Un cuerpo extrao atraves
la crnea, el iris, el cristalino y finalmente se aloj en la cavidad vtrea.
Figura 9: Ecografa modo-B que demuestra bandas vtreas dirigidas hacia

un sitio de una ruptura escleral oculta.
83
Figura 10: Se puede identificar un cuerpo

extrao intraocular con la biomicroscopa o
la oftalmoscopa indirecta.
Figura 11: TAC que muestra un cuerpo

extrao intraocular en el ojo izquierdo.
En muchos casos de lesiones penetrantes es necesario cerrar una laceracin

corneo-escleral compleja inmediatamente (Figuras 12 y 13), y luego de ello algunos casos requieren vitrectoma va pars plana. Aunque se realice la vitrectoma (Figura 14), puede presentarse una vtreo-retinopata proliferativa severa o una endoftalmitis. La frecuencia de endoftalmitis en trauma ocular abierto es de aproximadamente el 6.8%29.
Rohan et al.29 reportaron que ninguno de los siguientes factores se encontr
asociado con endoftalmitis post-traumtica: edad, sexo, lugar geogrfico del trauma,
sitio del trauma en el ojo, mecanismo del trauma, administracin de antibiticos o lensectoma en el momento del cierre primario. La agudeza visual final tendi a ser peor
en los ojos con endoftalmitis.
Figura 12: Laceracin corneo-escleral compleja.

84
Figura 13: Sutura de una laceracin corneoescleral compleja con Nylon 10-0.
La endoftalmitis no afect de
manera significativa la frecuencia de evisceracin/enucleacin. La demora en el
cierre primario, la ruptura de la cpsula del
cristalino, y la presencia de una herida
sucia se asociaron con el desarrollo de
endoftalmitis post-traumtica.
Cuando se presenta endoftalmitis
post-traumtica recomendamos una vitrectoma completa con inyeccin de silicn.
El resultado visual final es mejor
luego de este procedimiento que luego de Figura 14: Este caso requiri una vitrectouna vitrectoma convencional, en pacien- ma via pars plana luego de la sutura de una
tes con endoftalmitis post-traumtica, con- laceracin corneoescleral compleja.
siderando la posibilidad de un desprendimiento de retina asociado.
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________________
KazuakiKadonosono,MD
YoichiroWatanabe,MD
de la Ciudad de Yokohama
Japn
86
Cuerpos Extraos Intraoculares
8
Por
Rama D. Jager, MD
Robin Singh, MBBS
Daniel Kiernan, MD
Introduccin
Los cuerpos extraos intraoculares constituyen un problema encontrado con frecuencia en casos de trauma ocular. Hasta el 40% de los ojos con trauma ocular abierto
presentarn al menos un cuerpo extrao intraocular (CEIO)1,2. Los CEIOs afectan ms comnmente a los hombres jvenes mientras golpean metal sobre metal, utilizan maquinaria, disparan un arma de fuego de proyectil o perdigones, o estn cerca a un explosin.
La mayora de los casos ocurren en el sitio de trabajo 3-7. Los CEIOs retenidos constituyen una verdadera emergencia que puede llevar a prdida visual severa debido a endoftalmitis, desprendimiento de retina, lesin del cuerpo ciliar, metalosis ocular y an prdida del ojo, a pesar de todos los esfuerzos. Ya que las lesiones con CEIO ocurren frecuentemente en miembros productivos de la sociedad, tienen altos costos tanto econmicos
como humanos.
Sin embargo la mayora de los ojos con un CEIO pueden mantener una buena
visin, con el tratamiento adecuado. En estudios desde finales de la dcada de 1.980 han
mostrado que aproximadamente el 80% de los ojos recuperan agudezas visuales de 5/200
o mejores, y el 60% alcanza 20/40 o mejor3,5. Un estudio mostr en el ao 2.000 que 42
de 59 ojos alcanzaron una agudeza visual final con correccin de 20/40 o mejor, y 50
de los ojos alcanzaron una visin mayor de 5/200 8. El pronstico es mejor cuando el
CEIO se retira durante la ciruga inicial, o tan pronto como sea posible, y cuando la vi sin preoperatoria es buena. Para lograr un resultado favorable se debe prestar atencin a los antecedentes, realizar un examen ocular cuidadoso, emplear las ayudas
diagnsticas adecuadas y realizar un manejo oportuno.
87
MECANISMO DEL TRAUMA

La mayora de los cuerpos extraos son
pequeos proyectiles agudos originados por un
golpe sobre metal o piedra 3-6. Hasta el 90% son
metlicos (Figura 1), y del 55 al 80% de estos son
magnticos 3-6,9. Penetran la pared ocular causando
pocas alteraciones oculares y generalmente tienen
un pronstico favorable3,5,9-11, aunque pueden oca- Figura 1: Cuerpo extrao intraocular
sionalmente ser difciles de detectar. Otras etiolo - metlico, embebido en la retina, rodegas comunes de los CEIO incluyen las heridas ado por hemorragia.
por arma de fuego (municiones o perdigones), explosiones y el uso de maquinaria3. Otras causas incluyen las agresiones13, los accidentes automovilsticos14, los accidentes con macaneadoras automticas15, y las picaduras de insectos16. Los CEIOs usual mente estn compuesto de hierro, plomo, cobre,
zinc, plata, oro, platino, nquel, plstico, madera y
vidrio (Figura 2)4. La gran mayora de los pacientes
son hombres 17.
Los CEIOs ingresan frecuentemente a travs de la crnea (65%), pero tambin lo hacen a
travs de la esclera (25%) y del limbo (10%)3-6.
Los CEIOs se alojan con frecuencia en el vtreo
Figura 2: Cuerpo extrao intra-reti(61%) pero tambin pueden ubicarse en la cmara
niano de vidrio, inferotemporal a la
anterior (15%), la retina (14%), el cristalino (8%) o mcula.
el espacio subretiniano (5%) 3.
EVALUACIN DE UN CUERPO
EXTRAO INTRAOCULAR
El diagnstico de un CEIO se inicia con una historia completa y la sospecha de su presencia. Es importante la informacin sobre las circunstancias del trauma,
el tiempo transcurrido desde ese momento, si se usaban gafas de seguridad, y cualquier
exposicin a martilleo, uso de taladros o explosiones. Estos antecedentes y signos
oculares sutiles, tales como: una opacidad cristaliniana localizada; una herida corneal o
88
Figura 3: Cuerpo extrao intraocular parcialmente embebido en la esclera. Al examen se evidenci que adems protrua
dentro del espacio sub-retiniano.
Figura 4: Heterocroma iridiana leve en

un paciente con un CEIO.
escleral auto-selladas (Figura 3); asimetra en la presin intraocular (PIO); cambios leves en el tamao o forma de la pupila; heterocroma leve (Figura 4), pueden ser todo lo
que sugiera la presencia de un CEIO.
Es importante documentar en el examen inicial la agudeza visual; la respuesta
pupilar; la PIO; los hallazgos del examen externo y la biomicroscopa; la transparencia
de los medios; la extensin y localizacin de la herida; el color del iris; el estado del cristalino; y la presencia de desgarros y desprendimientos retinianos. El tamao, la forma, la
ubicacin, el nmero, el tipo, las propiedades magnticas, y la va de entrada de un cuerpo extrao, deben tambin describirse cuidadosamente. La composicin de un CEIO y
sus propiedades magnticas son especialmente importantes, ya que influyen en el prons tico y en el mtodo de extraccin del CEIO. Esta informacin debe recogerse lo ms
pronto posible, ya que la opacificacin progresiva de los medios puede limitar o imposibilitar el examen posterior. Se debe tener cuidado al examinar un ojo con trauma abierto, ya que el prolapso del contenido ocular empeora el pronstico.
IMAGENOLOGA
En todo ojo con sospecha de CEIO se debe descartar su presencia con los exmenes apropiados, los que incluyen la tomografa computarizada (TAC), la ecografa, y
ocasionalmente la resonancia nuclear magntica (RNM), pero para emplear esta ltima
se debe estar seguro de que no se trata de un CEIO magntico. Las radiografas simples,
89
por si solas, no son adecuadas; pueden ser relativamente econmicas y fciles de obtener, pero son muy poco sensibles. En un estudio las radiografas no pudieron identificar
el CEIO en el 60% de los ojos 18,19. Si se sospecha un CEIO, aunque las radiografas arrojen un resultado negativo, se requieren las imgenes de la TAC 20.
Tomografa Computarizada (TAC)

La TAC es el mtodo de eleccin para
identificar CEIOs en ojos con trauma abierto 20 (Fi gura 5). Sus ventajas incluyen una alta sensibilidad; disponibilidad en la mayora de los servicios
de urgencias; toma relativamente rpida del examen; requiere poca cooperacin del paciente; no
se necesita manipulacin directa del ojo y tiene la
capacidad de localizar de manera precisa los CEI- Figura 5: TAC que muestra un CEIO
Os, an si son mltiples o estn localizados ante- metlico grande.
riormente21-23. Adems, la TAC puede dar una idea
de la composicin del CEIO de acuerdo a su radiodensidad24. Los resultados ptimos se obtienen realizando los cortes en dos dimensiones
(axial y coronal) con cortes finos (< 1.5 mm)25. La TAC puede no detectar cuerpos menores de 0.7 mm en una dimensin24, compuestos de madera 26,27, o que estn ubicados adyacentes a la esclera 13. La densidad del vidrio templado empleado en los vehculos es similar al del cristalino, y la interpretacin de la TAC en estos casos debe ser muy cuidadosa 28.
Ecografa
La ecografa es una herramienta valiosa para la deteccin de CEIO, aunque depende en gran manera de la habilidad del examinador, y se debe tener cuidado en el caso de un ojo con trauma abierto. La ecografa puede detectar CEIOs tanto radiolcidos
como radio-opacos, y puede realizarse en el consultorio. Tiene alta sensibilidad y resolucin por medio del empleo del eco y la sombra acstica. En una serie de 46 ojos, la ecografa identific y localiz todos los CEIOs, incluyendo una pestaa 29. La ecografa es
til en la identificacin de la ubicacin precisa de un CEIO, cuando este est alojado
adyacente a la esclera. Adems evidencia las anormalidades oculares asociadas, incluyendo los desprendimientos de retina y los desprendimientos coroideos, la hemorragia vtrea y las heridas de salida 29,30. La ecografa de alta frecuencia se puede emplear cuando
se requiera una descripcin ms detallada de la forma, tamao, o posicin relativa del
90
CEIO. Este es frecuentemente el caso cuando hay un CEIO en la cmara anterior 31. La
ecografa tiene baja especificidad y se recomienda que se interprete en conjunto con otros
exmenes imagenolgicos. Esto puede ayudar a diferenciar pequeos objetos metlicos
de burbujas de aire introducidas al globo durante el trauma. Puede realizarse ecografa en
un ojo con trauma abierto, generalmente a travs del prpado y con cuidado para evitar
el prolapso de estructuras intraoculares. En ciertas situaciones la ecografa puede realizarse intraoperatoriamente, luego de haberse suturado la herida de entrada.
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)

La RNM juega un papel especial en la deteccin de los CEIOs. Es el nico examen capaz de detectar CEIO pequeos de plstico o madera32,33. Emplea intensas fuerzas
magnticas y por lo tanto puede causar movimiento de un CEIO magntico y ocasionar
mayores daos oculares o neurolgicos 34. La RNM en general no es una herramienta de
tamizaje y debe emplearse slo luego de que la TAC haya descartado la presencia de
CEIO metlicos.
MANEJO
El manejo de un trauma con presencia de CEIO requiere el cierre inmediato del
globo y la remocin del CEIO. El ojo debe cubrirse con un protector de Fox y se le debe aplicar al paciente profilaxis antibitica de amplio espectro, intravenosa u oral (fluoroquinolonas de cuarta generacin) mientras se espera la ciruga, especialmente si est se
postergar ms all de unas cuantas horas. Es necesaria la profilaxis anti-tetnica y obtener una historia mdica completa para preparar al paciente para la anestesia. Una demora en el cierre primario y la remocin del CEIO de ms de 24 horas, incrementa en cuatro veces el riesgo de endoftalmitis y prdida visual severa2. Adems, puede ocurrir la
formacin de tejido fibroso inflamatorio, la condensacin del vtreo, el crecimiento de
membranas fibro-vasculares, y el desarrollo de un desprendimiento de retina traccional o
regmatgeno. La remocin temprana del CEIO, antes de su encapsulacin, facilita su extraccin 35 y limita la toxicidad intraocular causada por l.
Va de Extraccin del Cuerpo Extrao Intraocular

Las tcnicas de extraccin del CEIO incluyen el uso de imanes internos
de tierras-raras, imanes externos, pinzas intraoculares, y disecciones esclerales. El
mtodo apropiado depende de mltiples factores incluyendo su localizacin,
91
composicin, tamao, forma y nmero de los

CEIOs, as como la presencia de otras alteraciones asociadas incluyendo catarata, hemorragia vtrea, desgarros y/o desprendimientos de la
retina y endoftalmitis. Debe escogerse la tcnica que permita el mayor control intraoperatorio
con la menor posibilidad de trauma quirrgico 36.
Los imanes se emplean comnmente
para la mayora de los CEIOs magnticos. Su
Electroimn externo de
capacidad de alinear el CEIO ferromagntico Figura 6:
Bronson.
a lo largo del eje mayor del campo magntico y permitir la extraccin con el menor dimetro del cuerpo extrao presentndose en la esclerotoma, los hace ideales 37-40. Existen
dos tipos de imanes: los internos de tierras-raras y los externos (Figura 6). El contenido
de hierro del CEIO, su ubicacin y la visibilidad en el interior del ojo, determinarn cul
utilizar. Los imanes externos son capaces de generar fuerzas importantes, pero son voluminosos y restringidos para el uso en el exterior del globo, y por lo tanto permiten un menor control. Los imanes de tierras raras son ms pequeos, originan un campo magntico ms unidireccional, y permiten un buen control. Generan fuerzas menos poderosas, y
por consiguiente estn restringidos para el uso intraocular, donde pueden ubicarse en cercana proximidad al CEIO. Su empleo en el segmento posterior requiere una vitrectoma
va pars plana concurrente. El uso incorrecto de ellos o la ubicacin inadecuada de un
CEIO pueden llevar a numerosas complicaciones serias, incluyendo impactacin del
CEIO en el cristalino y traccin inadvertida de las estructuras oculares, incluyendo la ba se del vtreo y la retina 37. Los imanes internos de tierras raras requieren el empleo de pinzas para la extraccin, ya que no generan una fuerza suficiente para la movilizacin transescleral del CEIO. En la mayora de los casos, an con los imanes externos, tambin se
deben emplear pinzas para ayudar a su extraccin trans-escleral.
La succin con un Fragmatone (levantamiento con Fragmatone) tambin se
ha empleado para la extraccin de fragmentos de lentes intraoculares (LIOs) dislocados
posteriormente, o CEIOs. La punta del Fragmatone se coloca en el centro de la superficie anterior del LIO o del CEIO y se aplica succin activa hasta 250 mm Hg. La remocin con este mtodo puede evitar el dao potencial a la retina causado por las pinzas de
cuerpo extrao 41.
Siempre se debe hacer pasar al CEIO, a travs de la esclerotoma, en el plano de
su menor dimetro de seccin transversal. Esto facilita la extraccin y disminuye la
posibilidad de que caiga de nuevo en la cavidad vtrea, donde pudiese traumatizar la
92
mcula y causar prdida visual35. En casos en

donde el CEIO pueda caer a la cavidad vtrea, se
pueden emplear lquidos de perfluorocarbono para amortiguar el impacto y proteger la mcula 35.
Es preferible realizar la remocin de los
CEIOs ubicados en la cmara anterior a travs de
una incisin limbar secundaria, luego del cierre
primario de la herida corneal traumtica, que a Figura 7: Un ejemplo de pinza para
travs de la herida inicial ya que esto puede origi- CEIO.
nar mayor trauma en este sitio. Las pinzas intraoculares (Figura 7) se pueden emplear para los
CEIO no-magnticos, y el empleo de viscoelsticos es til para mantener el espacio de la cmara
anterior y proteger el endotelio. Si el CEIO est
alojado en el cristalino, generalmente se requiere
la extraccin de este 42,43.
Los CEIO magnticos intra-retinianos o
sub-retinianos ubicados en la zona anterior al
ecuador pueden ser extrados exitosamente a travs de una diseccin escleral. Esto consiste en la
movilizacin del CEIO a travs de un colgajo
uveal y escleral en forma de "T", empleando un
imn externo. La ubicacin del CEIO se determi na por oftalmoscopa indirecta, y se debe aplicar
diatermia al lecho uveal antes de la extraccin,
con el fin de disminuir el riesgo de hemorragia.
Se puede aplicar fotocoagulacin alrededor del
CEIO si este es intra-retiniano, la cual se practi - Figura 8: Diagrama esquemtico de un
ca antes de la extraccin (ya sea pre o intra-ope- cuerpo extrao intraocular magntico,
ratoriamente) ya que una hemorragia durante la el cual fue extrado exitosamente con
extraccin puede dificultar los procedimientos un imn externo.
adicionales. Una vez que se extrae el CEIO, se
cierra la herida. Se puede colocar un cerclaje escleral si es necesario.
Los CEIOs magnticos, claramente visibles, localizados en la cavidad vtrea o
en la superficie retiniana, sin encapsulacin, pueden retirarse empleando un imn externo, a travs de una incisin en la pars plana (Figura 8). La vitrectoma no se practica de
rutina en estos ojos, ya que el anlisis estadstico sugiere que no existen beneficios adicionales 1,3, aunque puede haber una leve disminucin del riesgo de endoftalmitis 21. Es
93
importante anotar, sin embargo, que todos estos estudios comparativos no fueron aleatorizados y presentan un sesgo de seleccin.
Los CEIOs en el segmento posterior que estn ocultos por opacidad de los medios, sean compuestos de material no magntico, sean demasiado grandes para su extraccin por va pars plana, o estn embebidos en la retina posterior, la coroides o la esclera
requerirn una vitrectoma va pars plana para asegurar una extraccin con el menor trauma posible. Adems constituye una ventaja en caso de disrupcin del cristalino, endoftalmitis, y desprendimiento de retina. La vitrectoma permite la remocin de cualquier
opacidad vtrea, y permite el acceso para la reparacin de otras lesiones asociadas. Los
instrumentos de vitrectoma adems permiten la remocin de cualquier tejido fibroso que
encapsule al CEIO, y es posible emplear la aspiracin suave o unas pinzas intraoculares
para capturar un CEIO no magntico, en el segmento posterior 44, 45, imanes de tierras-raras para capturar un CEIO magntico 46, y an una pinza de clculos de ureter para manipular CEIOs grandes 47. La vitrectoma permite adems la reparacin de las lesiones re tinianas o coroideas, la extraccin de un cristalino lesionado, y el paso transpupilar de un
CEIO excesivamente grande hacia la cmara anterior, para una extraccin va limbar. Se
puede realizar una retinotoma para extraer un CEIO sub-retiniano 45, y una hialoidectoma posterior en casos de CEIOs intra-retinianos 48. Se pueden obtener especmenes microbiolgicos cuando se sospeche endoftalmitis, y la realizacin de la vitrectoma va
pars plana parece ser benfica para extraer toxinas del ojo con el lavado, disminuir la carga microbiana, y posiblemente disminuir el desarrollo de endoftalmitis 21.
Manejo de las Lesiones Oculares Asociadas

Desgarros y Desprendimientos de Retina
Las rupturas retinianas son comunes en los traumas con CEIOs. Se presentan en
dos formas: los localizados en el sitio de impacto del CEIO y los distantes a ese sitio. El
tratamiento con fotocoagulacin o crioterapia de los desgarros retinianos en el sitio de
impacto, es controvertido. En un estudio 49, se recomendaron dos hileras de fotocoagula cin concntricas alrededor de los sitios visibles de impacto intra y pre-retinianos (Figura 9 a,b). Esto fue totalmente efectivo para prevenir el desprendimiento de retina en 36
casos. Otros autores han sugerido que se debe esperar que maduren estas cicatrices de fotocoagulacin antes de la remocin del CEIO 48, 50-52. Esto requiere la aplicacin de la
fotocoagulacin de uno a dos das antes de la remocin quirrgica del CEIO. Otros
argumentan que la fotocoagulacin o la crioterapia ni siquiera se requieren 36, 50. La
impactacin del CEIO en la retina puede producir una adhesin retino-coroidea espont -
94
Figura 9: a) Sitio de impactacin de un cuerpo extrao intraocular, rodeado por varias hileras de lser, al momento de la extraccin del CEIO. b) El mismo sitio de impactacin, un mes despus de la extraccin quirrgica exitosa del CEIO.
nea, haciendo que no sea necesaria terapia suplementaria para lograr esta adhesin; el
manejo adicional puede ser potencialmente lesivo.
Todos los autores estn de acuerdo en que los desgarros retinianos requieren tratamiento cuando se asocian con un desprendimiento de retina. Las tcnicas de reaplicacin incluyen la vitrectoma va pars plana, tamponamiento con gas o aire y/o un procedimiento de cerclaje escleral.
Los cerclajes esclerales profilcticos pueden considerarse en todos los ojos que
tengan un incremento del riesgo de desprendimiento de retina, aunque si existen beneficios reales an est en discusin. Varios estudios han descrito una posible proteccin con tra el desarrollo posterior de un desprendimiento de retina 53-55.
Aparicin de Catarata / Implantacin de Lente Intraocular

Las lesiones del cristalino se pueden manifestar como cataratas, laceraciones,
sub-luxaciones o luxaciones. Esto puede dificultar la visualizacin del segmento poste rior, limitar la recuperacin visual y constituirse en un sitio donde se anide una infeccin.
Adems incrementa el riesgo de glaucoma y puede desencadenar una endoftalmitis estril. Es, por tanto, razonable extraer el cristalino, siempre que la integridad de la cpsula
est alterada 42,43; sin embargo, las lesiones cristalinianas ocasionalmente pueden ser no
progresivas, y se puede preservar el cristalino a pesar de tener una disrupcin limitada de
la cpsula 56.
El manejo tradicional de la lesin traumtica del cristalino incluye una postergacin de la implantacin de un lente intraocular (LIO), para permitir la recuperacin del
trauma inicial. Este enfoque se considera el ms seguro ya que evita la colocacin de un
LIO en un ojo potencialmente infectado, o en un ojo que pueda desarrollar complicaciones significativas del segmento posterior. Esto hace, sin embargo, que se requiera ciruga
adicional en un segundo tiempo.
95
Desde hace poco cada vez ms cirujanos estn implantando LIOs durante el procedimiento primario. Se cree que una recuperacin visual rpida 52, 57-59 sin necesidad de
un procedimiento adicional compensa los riesgos de infeccin 2,3,21,60 y la posible implantacin de un LIO de poder equivocado. Se han reportado buenos resultados visuales 52, 58,61,
y la implantacin primaria de un LIO luego de la extraccin del cristalino lesionado puede ser una alternativa en ojos con riesgo bajo de endoftalmitis. Si se preserva una suficiente cantidad de cpsula, se puede implantar un LIO en el saco o en el sulcus. En ausencia de soporte capsular, se puede utilizar un LIO flexible, de asas abiertas en cmara
anterior. Se debe obtener en todos los casos un consentimiento informado.
COMPLICACIONES
Las complicaciones con potencial de prdida visual severa de los CEIOs incluyen la endoftalmitis, el desprendimiento de retina con vitreo-retinopata proliferativa,
metalosis (siderosis y chalcosis), y neovascularizacin coroidea. Todas se pueden presentar de manera inmediata o tarda.
Endoftalmitis
La endoftalmitis es una complicacin catastrfica de los traumas con CEIO.
Ocurre entre el 8 y el 13% de los casos 3,9 y puede llevar a la prdida total de la visin
hasta en las dos terceras partes de los ojos 62. En el 40% de los casos pueden no existir
signos de infeccin en el examen inicial 3. Los factores de riesgo para endoftalmitis incluyen una edad del paciente mayor de 50 aos 2, la consulta tarda [24 horas o ms despus del trauma] 2, y un CEIO compuesto de acero 21, 60, 62. La incidencia de endoftalmitis
puede ser significativamente ms alta (hasta el 30%) en ojos con CEIO orgnicos o contaminado con tierra 21, 60, 62. Las bacterias ms comnmente involucradas son los Bacillus,
los Staphylococcus epidermidis, y las especies de Streptococcus 21, 60, 63. Las infecciones
por Bacillus son particularmente destructivas, y hasta el 75% de los ojos pueden presentar prdida visual total, ptisis bulbi, o requerir enucleacin (Figura 10) 63. Sin embargo,
en casos seleccionados de infeccin por Bacillus, es posible lograr algn grado de recuperacin visual 64,65.
En todas las lesiones abiertas con sospecha de endoftalmitis se debe practicar
una extraccin inmediata del CEIO, aplicacin de antibiticos intravtreos, y cultivos microbiolgicos adecuados. En ojos con caractersticas clnicas de endoftalmitis, en los
que no se pueda realizar remocin inmediata del CEIO, se ha descrito la inyeccin intravtrea inmediata de antibiticos 66, aunque este punto genera controversias.
Como alternativa se puede considerar el empleo de fluoroquinolonas de cuarta
generacin orales (gatifloxacina, moxifloxacina). Aunque se ha visto que, an en ojos no
inflamados, estos agentes penetran al ojo adecuadamente 67-69, su eficacia en estos casos
no ha sido estudiada.
96
Figura 10: Endoftalmitis traumtica en un paciente que sufri trauma con CEIO mientras
trabajaba en su granja. El CEIO se extrajo exitosamente, pero los cultivos intraoculares revelaron Bacillus, y el ojo nunca recuper visin.
Cuando la inflamacin intraocular es

severa, se recomienda una vitrectoma va pars
plana. La vitrectoma disminuye la carga infecciosa 21,63,70; permite obtener muestras para estudios microbiolgicos; homogeniza la
cavidad vtrea lo que permite una mejor distribucin antibitica; y posiblemente sirva para lavar y remover bacterias y toxinas de la cavidad vtrea21. Debe recordarse que la endoftalmitis traumtica difiere significativamente de la endoftalmitis post-operatoria, y
que las indicaciones para la vitrectoma, determinados por el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), no se aplican para estos casos. Todos los especmenes intraoculares, incluyendo los de humor acuoso, humor vtreo y el CEIO, deben cultivarse en varios medios para aumentar al mximo la posibilidad de identificacin de micro-organismos. El
CEIO siempre debe cultivarse, a pesar de la aparente ausencia de endoftalmitis. Los resultados de los cultivos deben interpretarse en conjunto con el examen clnico. No todos
los especmenes de los ojos infectados presentarn crecimiento bacteriano, ni todos los
ojos con crecimiento positivo desarrollarn endoftalmitis. La incidencia del 8 al 13% de
endoftalmitis es mucho menor que la de cultivos positivos de los CEIO, que es del 26 al
65% 2,21.
Los antibiticos intravtreos con amplio espectro de cobertura para gram-positivos y gram-negativos, parecen ser lo ms importante en el manejo de la endoftalmitis.
Los ojos con infeccin que tengan un retraso mayor de 24 horas en el inicio de la aplica cin de antibiticos, tienen un peor pronstico 3,71-74.
Las combinaciones intravtreas apropiadas incluyen la vancomicina (1.0 mg)
con ceftazidima (2.25 mg) o amikacina (200-400g). Cuando se sospeche infeccin por
Bacillus se debe preferir la amikacina sobre la ceftazidima, ya que posee un efecto bactericida sinrgico con la vancomicina, contra este germen 75. Sin embargo la mayora de
los casos de Bacillus son sensibles a la vancomicina. Por otra parte, la ceftazidima es me nos retinotxica que los aminoglicsidos, por lo que puede ser preferible 76-79. Los auto res empleamos generalmente vancomicina combinada con ceftazidima.
Los antibiticos intravenosos se han empleado con frecuencia en el pasado, ya
que se crea que ayudaban a mantener niveles intravtreos apropiados. La cefazolina in travenosa (75 mg/kg/da, dividida en 4 dosis iguales) 80,81; la ceftazidima (75 mg/kg/da,
97
dividida en 3 dosis iguales)52,82,83; la vancomicina (25 mg/kg/da, dividida en 2 4 dosis

iguales) 84 y ciprofloxacina (20 mg/kg/da, dividida en 2 dosis) 85 todas poseen una amplia
cobertura y pueden alcanzar concentraciones efectivas en la cavidad vtrea. La gentamicina intravenosa no alcanza niveles teraputicos en el vtreo, de manera consistente 81,86,87.
Actualmente, los autores hemos virtualmente detenido el empleo de antibiticos
intravenosos, y nos hemos pasado al uso de fluoroquinolonas de cuarta generacin, luego de la extraccin del CEIO. Estudios de fluoroquinolonas de generaciones anteriores 88,89 han mostrado que la ciprofloxacina oral es capaz de alcanzar niveles de antibiticos en el ojo, con mltiples dosis. Estudios ms recientes, sin embargo, utilizando fluoroquinolonas de cuarta generacin, gatifloxacina o moxifloxacina, administradas por va
oral, han demostrado penetracin efectiva en el vtreo 67-69, an con dosis nicas. Y algo
ms importante, se alcanza un muy buen cubrimiento contra los tipos de infeccin comnmente encontrados. La administracin de antibiticos orales tambin encuadra bien
dentro del esquema de tratamiento actual, ya que a la mayora de los pacientes se les practica la ciruga de manera ambulatoria.
El mejor manejo de los ojos con trauma sin signos de infeccin, an no se ha determinado. Algunos autores recomiendan la inyeccin profilctica de antibiticos intra vtreos para todos los casos de CEIO 52,62. Esto se justifica por el alto ndice de endoftalmitis en estos casos, y el pronstico reservado en caso de infeccin. Otros, incluyndonos, reconocen que los antibiticos intravtreos son potencialmente txicos (especialmente los aminoglicsidos), y los recomiendan slo en casos de ojos con alto riesgo de infeccin, o con hallazgos de endoftalmitis (hipopion, vitreitis, envainamiento vascular o flebitis retiniana) 21,63. Los efectos secundarios potenciales de los antibiticos intravtreos
pueden incluir las reacciones alrgicas, las reacciones idiosincrticas, el desarrollo de resistencia y diversos efectos txicos sistmicos, oculares y retinianos.
Con el uso de antibiticos se deben esperar de 24 a 48 horas para poder evaluar
de manera completa su eficacia. Esto tambin puede ayudar a distinguir la inflamacin
secundaria de la infeccin. Una segunda inyeccin de antibiticos se puede realizar si
existe una respuesta incompleta o inadecuada. No se debe confiar en los antibiticos sub conjuntivales o tpicos para generar niveles intravtreos adecuados. Los aminoglicsi dos, las cefalosporinas, la vancomicina y las fluoroquinolonas de primera y segun da generacin, aplicadas de esta manera generan concentraciones de antibiticos slo en
el segmento anterior 90. Un reciente reporte, sin embargo, mostr que la fluoroquinolona
de cuarta generacin, gatifloxacina, puede hacer que se alcancen niveles de antibiticos
en la cavidad vtrea, aunque todava son marginales 91,92.
98
El Papel de los Corticoides

El papel de los corticoides en casos de infeccin es an un punto de controver sia. La respuesta inflamatoria secundaria a la infeccin puede causar un dao significativo, y los esteroides tienen un papel en la supresin de ella. Los corticosteroides se pueden emplear por va intravtrea (dexametasona 400g), o por va tpica, periocular, o sistmica en el postoperatorio. El uso y la va de administracin de los esteroides dependen
del criterio del mdico 93-95, aunque en la actualidad existe poca evidencia de beneficio real.
Desprendimiento de Retina con Vtreo-retinopata

Proliferativa
La vtreo-retinopata es un problema frecuente y serio luego de los traumas con
CEIO. Puede ser responsable de prdidas visuales hasta 5/200 o peor en hasta el 8% de
los traumas con CEIO 3. Los mecanismos de la prdida visual incluyen el fruncimiento
macular (Figura 11), la fibrosis subretiniana y el desprendimiento de retina. Un CEIO intra-retiniano parece potenciar la vtreo-retinopata proliferativa, aunque la remocin de la
hialoides posterior parece reducir el riesgo de proliferacin. Los ojos con CEIO intra-retinianos tienen un 40% de prdida de visin a niveles de 5/200 o peor debido a la vtreoretinopata proliferativa, un 25 a 50% de posibilidades de desarrollar un desprendimiento de retina secundario a ella, y un 10 a 60% de posibilidades de desarrollar una proliferacin vtreo-retiniana macular severa con fruncimiento macular48,51. Otros factores de
riesgo para vtreo-retinopata proliferativa incluyen la presencia de una ruptura retiniana,
una hemorragia coroidea y mltiples cirugas oculares 48, 53, 96.
Se cree que la vitrectoma va pars plana con remocin de la hialoides posterior
es la mejor forma de prevenir la vtreo-retinopata proliferativa. Su prctica se ha reflejado en una disminucin en la incidencia de
desprendimiento de retina relacionado con la
vtreo-retinopata proliferativa del 87% en
1.972 97 al 50% en 1.982 48. El alto ndice de vtreo-retinopata proliferativa en los ojos con
CEIOs intra-retinianos justifica la vitrectoma
y la remocin de la hialoides posterior. Se pueden considerar los tratamientos farmacolgicos adjuntos durante la vitrectoma, tales
Figura 11: Desarrollo de una combinacin de

fibrosis sub-retiniana y membrana epirretiniana en el sitio de impacto de un CEIO.
99
como el 5-fluorouracilo, la daunomicina o la heparina, aunque sus beneficios no

estn completamente determinados.
Metalosis
La siderosis es secundaria a la presencia de hierro intraocular. Es un resultado
conocido de los CEIOs y puede llevar a prdida visual. El tiempo de instauracin y el
grado de lesin variar dependiendo del contenido de hierro y la localizacin del CEIO.
La siderosis se caracteriza histopatolgicamente por la acumulacin de hierro dentro de
las clulas metablicamente activas. Las clulas del epitelio pigmentario retiniano, el epitelio corneal, el epitelio cristaliniano, los msculos constrictores de la pupila, la malla trabecular, y la pars plana son las ms comnmente comprometidas 98,99. Los signos clnicos
de siderosis incluyen heterocoroma iridiana, midriasis, disminucin de la agudeza visual, depsitos caf oscuros en el endotelio corneal (Figura 12 a) y por debajo de la cpsula anterior del cristalino (Figura 12b), catarata, depsitos de pigmento a nivel del epitelio pigmentario retiniano, y posible prdida de la perfusin capilar (Figura 12c) 98, 100, 101.
Figura 12: A) Depsito de pigmento en el endotelio

corneal en un paciente con siderosis ocular. B) Pig mento por debajo de la cpsula anterior del cristalino
en un paciente con siderosis. C) Disrupcin extensa
del epitelio pigmentario retiniano en un paciente con
un CEIO encapsulado, con contenido de hierro. El
ERG no era registrable.
100
Las anormalidades en el electrorretinograma son comunes y pueden presentarse antes

que se disminuya la agudeza visual. Los cambios clsicos incluyen una seal por encima
de lo normal inicial, seguidos por una disminucin progresiva de la amplitud de la ondab. El tiempo implcito usualmente permanece normal 40, 102, 103. Estos cambios pueden ser
progresivos e irreversibles, a pesar de la extraccin del CEIO 98 y pueden acompaarse
de anormalidades en el electro-oculograma y en el examen de adaptacin a la oscuridad
104
. Sin embargo, el pronstico visual es generalmente muy bueno, y la mayora de los pacientes alcanzan una visin de 20/40 o mejor 103, 104. La presencia de un CEIO posterior
implica un pronstico algo menos bueno que cuando existe uno en cmara anterior o
uno intra-lenticular 98,104. Es comn la formacin de catarata y puede ser manejada
con una extraccin rutinaria 98, 104.
La chalcosis ocurre secundariamente a la retencin de cobre, y la prdida visual
depende de la concentracin de cobre del CEIO. El cobre puro intraocular produce una
panoftalmitis purulenta severa, rpidamente progresiva, que lleva a la ptisis. El tratamiento de esta inflamacin requiere la remocin inmediata del material cprico, para prevenir mayor dao irreversible. Las aleaciones que tengan una concentracin de cobre mayor del 85% llevan a una prdida visual por el depsito de cobre en la membrana de Descemet, la cavidad vtrea, y la membrana limitante interna de la retina 105. Esto es clnicamente evidente como los anillos de Kayser-Fleisher (Figura 13), depsitos iridiscentes
verdes en la membrana limitante interna, cataratas subcapsulares en forma de flor, decoloracin verdosa del iris y del vtreo 40, 106. La prdida visual con estos cambios puede ser
leve y el 90% de los ojos mantienen una agudeza visual de 20/60 o mejor 106. Los CEIOs que contengan menos del 85% de cobre producen tpicamente un acmulo de cobre
no discernible y no llevan a prdida visual 106.
Neovascularizacin Coroidea
La neovascularizacin coroidea es
una complicacin poco comn, pero seria,
de los traumas con CEIOs 52, 107. Puede ocu rrir cuando haya una disrupcin de la
membrana de Bruch. El CEIO causa esta
disrupcin por un trauma directo o desen cadenando una reaccin granulomatosa de
cuerpo extrao, focalmente destructiva 108. Figura 13: Un anillo de Kayser-Fleisher en
Son pocos los estudios que reportan la efi - un paciente con un CEIO con contenido de
cacia de la fotocoagulacin con lser en cobre.
101
membranas coroideas neovasculares traumticas. En el pasado se ha empleado la fotocoagulacin trmica convencional, y no se han publicado reportes sobre el papel del manejo con terapia fotodinmica o agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular intravtreos.
RESULTADOS VISUALES
En general, los CEIOs tienen un buen pronstico 37-39, 96. Aproximadamente el
80% de los ojos alcanzan una visin de 5/200 o mejor, y el 60% de los ojos alcanzan
20/40 o mejor 3,5. Los signos clnicos que indican un buen pronstico incluyen una agu deza visual inicial de 20/200 o mejor; trauma con mecanismo cortante; localizacin anterior de la herida; y una herida de 10 mm o menos de longitud 109,110. Los factores asociados con un mal pronstico incluyen una visin inicial menor de 5/200, la presencia de defecto pupilar aferente, lesin del cristalino, hemorragia vtrea densa, una herida
grande (>10 mm), y extensin de la herida en la zona posterior al espiral de Tillaux 3, 111.
Las lesiones con CEIOs relacionadas con perdigones 112-114, inducidas por traumas con tundentes 3, o con presencia de CEIOs intra-retinianos 115 tambin se asocian con resultados menos buenos 48.
Las caractersticas del CEIO tambin influyen en el resultado visual. Los CEIOs
que sean metlicos, cortantes, y no-magnticos poseen un mejor pronstico que los que
son romos, no-metlicos o magnticos. Los CEIOs cortantes penetran el globo fcilmente causando pocas lesiones. Por el contrario los CEIOs romos requieren mucha ms
energa para penetrar. Su presencia a menudo se asocia con traumas significativos. Esto
lleva tpicamente a desgarros retinianos, dilisis retinianas, desprendimientos hemorrgicos, avulsin del nervio ptico, rupturas o desprendimientos coroideos, y necrosis hemorrgica o desgarros del cuerpo ciliar 3, 111-113. Las lesiones por perdigones son un tipo comn de lesiones con CEIOs romos. En un estudio estas lesiones no alcanzaron una agudeza visual de 5/200, y el 86% de los ojos requirieron finalmente enucleacin 113. Slo se
han reportado algunos casos que alcanzan buena agudeza visual en este tipo de trauma
114
. Los CEIOs de composicin metlicas se relacionan generalmente con un pronstico
favorable, ya que tienden a ser cortantes y producidos por actividades que involucran
energa relativamente baja, tales como el martilleo 4. Por el contrario, los CEIOs no-me tlicos tpicamente son romos y son producidos por eventos de alta energa como disparos de armas de fuego y explosiones 4. El mal pronstico en estos casos es un reflejo de
los traumas asociados 12. Los CEIOs orgnicos son un tipo de CEIOs no metlicos
que tienen un pronstico sombro, ya que con frecuencia se asocian con endoftalmitis 60.
El pronstico favorable de los CEIOs no-magnticos puede explicarse en parte por su
composicin inerte. Tpicamente contienen aluminio, oro, platino, plata, vidrio, piedra y
plstico, que son bien tolerados dentro del ojo. Por el contrario los magnticos contienen
102
hierro, cobre, plomo y zinc, y muchas de estos elementos son txicos, y capaces de producir lesiones oculares significativas 104-106.
Es desalentador que despus de casi tres dcadas de experiencia con microciruga no se haya mejorado significativamente el pronstico en casos de lesiones con
CEIOs 3,116. El porcentaje de ojos que alcanzan 20/40 o mejor actualmente (60 a 70%) es
aproximadamente equivalente al porcentaje que lo alcanzaban antes del advenimiento de
la vitrectoma va pars plana 3. La mejora significativa parece estar en la disminucin de
la incidencia de enucleacin 3, 116 y el mantenimiento de al menos algo de visin. Las ex plicaciones posibles pueden incluir que las caractersticas del trauma inicial son las que
determinan el resultado visual a pesar de un manejo ptimo3, y que los ojos que alcanzan
20/40 o ms presentan menores lesiones iniciales y requieren procedimientos menos
complejos.
Aunque aparecen nuevas modalidades teraputicas para el manejo de los CEIO,
el rea en la cual se requieren ms avances es en el de la prevencin. Hasta el 90% de las
lesiones en el ambiente laboral podran evitarse con el uso de proteccin ocular adecuada 117. El aumento de la conciencia del pblico, las regulaciones estrictas en el lugar de
trabajo, las restricciones del uso de drogas ilcitas 13 y la obligatoriedad del empleo del
cinturn de seguridad, todas pueden ser medidas que ayuden. El hecho de que el empleo
de gafas de seguridad en el lugar de trabajo puede ser tan baja como del 6% sugiere que
la prevencin actualmente es inadecuada 109-116, 118.
Conclusin
Los pacientes con CEIOs retenidos se presentan con mltiples hallazgos oculares. En los casos de trauma ocular abierto, siempre se debe sospechar la posibilidad de
un CEIO. Los pacientes deben evaluarse de manera integral y oportuna, y se deben realizar los procedimientos adecuados para remover el CEIO. La va de extraccin y el pro cedimiento quirrgico dependen de la localizacin y la composicin del CEIO, as como
de la presencia de otras alteraciones asociadas. Pueden aparecer numerosas complicaciones incluyendo endoftalmitis, desprendimiento de retina, metalosis y an neovascularizacin coroidea. En la mayora de los casos, sin embargo, el CEIO puede extraerse de manera exitosa, restablecer la integridad anatmica del ojo y lograr una recuperacin visual
significativa.
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Chicago, Illinois
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Captulo 09 -:Captulo 09 - 3/18/09 12:00 PM Page 109
AgujeroMacularTraumtico
9
Por
Hugo Quiroz-Mercado, MD
H. J. Flores-Orta, MD
Patognesis
El trauma ocular contuso se asocia con una gran variedad de complicaciones que
comprometen el polo posterior, de las cuales se incluyen: edema de Berln, hemorragia
vtrea, ruptura coroidea, dilisis retiniana, hemorragia subretiniana y agujero macular, entre otras.
Debido a la configuracin anatmica del rea foveolar, la cual es extremadamente delgada en comparacin con el resto de la retina, as como de su localizacin, la mcula es especialmente susceptible al trauma ocular contuso, pudiendo ocasionar un agu jero macular. La mayora de casos descritos en la literatura de agujero macular traumtico son nios o adultos jvenes. En una serie de 25 pacientes con agujero macular trau mtico, las edades variaron en un rango de 8 a 36 aos, con una media de 23 aos. Asi mismo la variacin en cuanto a sexos fue significativa: 80% fueron hombres y 20% mu jeres (1).
La causa ms comn de formacin de agujero macular traumtico es la infringi da por pequeos objetos redondos (por ejemplo pelotas de tenis, bisbol, squash), as co mo grandes objetos como balones de ftbol soccer (2); otras causas que han sido reportadas incluyen dao accidental por lser, descarga elctrica (3) y activacin de bolsas de aire en automviles (4).
El mecanismo mediante el cual se desarrolla el agujero macular traumtico es a
la fecha, un tema controversial, para el cual se han postulado la combinacin de uno o
ms mecanismos como necrosis por contusin, hemorragia subfoveal y traccin vtrea(5).
109
En la patognesis del agujero macular idioptico, propuesta por Gass, el vtreo

juega un rol crucial; en sta la traccin tangencial de la superficie posterior de la hialoides ha sido mencionada como la causa de formacin del agujero macular que, en caso de
ser continua, puede favorecer el desarrollo de un agujero de espesor total. De igual modo puede haber resolucin espontnea en algunos casos. El mecanismo exacto en la formacin del agujero macular traumtico no est completamente dilucidado.
En el trauma contuso, la repentina compresin y expansin del globo produce un
estrs significante en los puntos de unin del vtreo con la retina. Yanagiya y colaboradores postularon que la fuerza de impacto transmitida hacia la mcula produce una ruptura
de la fvea. El apoyo a esta teora es el hecho de que ellos observaron el patrn anatmico en la mayora de los agujeros maculares traumticos de apariencia ms elpticos que
los observados en los casos idiopticos, en los cuales se presentan ms redondos en su
forma.
Lo anterior se explica por el hecho de que una fuerza externa excesiva aplicada
de manera sbita a la superficie anterior del ojo se traduce en una onda de energa dirigida a la mcula que puede producir una ruptura a nivel de la fvea (Figura 1).
Fotografas de alta velocidad en trauma ocular contuso han revelado, que la indentacin de la crnea producida por una fuerza de impacto externa, seguida por una expansin a nivel del ecuador, produce un aplanamiento del polo posterior ocular y un subsiguiente movimiento de fuerza tangencial en la
retina, lo cual puede favorecer la formacin de
un agujero macular por la repentina traccin
ejercida sobre una rea sumamente delgada como lo es la foveola.
En nios y adultos jvenes la corteza
vtrea posterior se encuentra fuertemente unida
a la superficie interna de la retina. La aguda
compresin y descompresin del globo ocular
durante un trauma contuso severo puede causar
un traumatismo local produciendo un despren dimiento de vtreo posterior (Figura 2).
En un estudio se reporta una serie de
Figura 1: Esquema de un ojo sometido a
ca
sos
en
los
cuales se valoraron las condiciones
una fuerza externa del segmento anterior
sbita (A) que traduce una onda de del vtreo en 20 ojos con agujero macular
choque que impacta directamente sobre traumtico, encontrndose datos de desarroel polo posterior (W).
llo de desprendimiento vtreo en slo 3 pacien tes (15%). Esto sugiere que el agujero ma cular se puede desarrollar aun en ausencia de
110
desprendimiento de vtreo posterior y ser causados por la fuerza del impacto hacia el polo
posterior y la deformidad ocular producto del
trauma contuso (6).
Es importante mencionar que, en la
patognesis del agujero macular, no se puede
excluir la posibilidad de un desprendimiento
de vtreo local el cual puede ocurrir sobre la
mcula, pudiendo ser un factor para la formacin del agujero macular.
Otra posibilidad mencionada es el desarrollo de un quiste y la subsiguiente ruptura
del mismo, sin embargo, en esta teora se esperara observar el quiste macular lo cul no se
ha reportado en la bibliografa(7,8,9).
Figura 2: Esquema de un ojo que deLa necrosis postcontusin del tejido muestra la compresin en sentido del eje
retiniano, resultado de un edema retiniano trau- antero posterior produciendo ensanchamtico severo o de una hemorragia subretinia- miento del ecuador (flechas amarillas) y
na, tambin puede desarrollar tardamente un colapso y traccin de la base del vtreo
(flechas blancas).
agujero macular; este mecanismo es parecido a
lo que sucede cuando se presenta atrofia perifrica retiniana secundaria a edema de retina(10, 11, 12).
Otra causa de agujero macular es la consecutiva a quemadura con lser del rea
foveolar. En estos casos depende del tipo de lser utilizado, el cual puede estar relacionado con necrosis tisular secundaria al dao trmico (por ejemplo lser de argn).
La evolucin del agujero macular traumtico es de cierre espontneo, pero si
persiste por mas de tres meses se recomienda realizar vitrectoma con liberacin de la
membrana limitante interna y remocin de la membrana epiretiniana, si es que existe. La
tcnica de vitrectoma con infusin continua de perfluorcarbonos (PCPV) resulta til al
mantener mayor estabilidad del polo posterior al realizar las maniobras de aplicacin
de colorante como adyuvante (azul de tripano) y liberacin de la membrana limitante interna (13, 14, 15, 16).
111
CAsoCliniCo
Paciente masculino de 37 aos quien presenta trauma ocular contuso (puetazo)
en ojo izquierdo, notando disminucin de la agudeza visual, por lo cual, acude a nuestro
servicio tres semanas despus del trauma.
A la exploracin encontramos: agudeza visual del ojo derecho 20/20, ojo izquierdo 20/200. El examen del segmento anterior fue normal para ambos ojos. Se observa el
signo de Watzke Allen positivo en ojo izquierdo. A la fundoscopa se encontr un agujero macular de espesor total con un dimetro aproximado de 250 m aproximadamente,
asociado con una membrana epiretiniana en ojo izquierdo (Figuras 3-4).
El paciente fue sometido a vitrectoma (PCPV) y tincin con azul de tripano
(Figuras 5-6), con remocin del vtreo cortical posterior, pelaje de la membrana epiretiniana, intercambio aire-agua con colocacin de C3F8 al 18%, posicionando al paciente en
decbito ventral por dos semanas (Figura 7).
Al examen oftalmolgico del paciente, a las 4 semanas, presenta una agudeza visual de ojo derecho de 20/20, y de ojo izquierdo de 20/40, observandose el signo de
Watzke Allen negativo (Figuras 8-9).
Figura 3: Fotografa clnica a color del

polo posterior del ojo izquierdo que demuestra el agujero macular grado IV.
Figura 4: Fotografa de OCT que demuestra la

solucin de continuidad del espesor completo
de la retina. Se observan los bordes del agujero
macular separados del EPR.
112
Figura 5: Fotografa transoperatoria de un paciente

con agujero macular traumtico donde se demuestra
la aplicacin de azul de tripano sobre el rea macular
bajo perfluorocarbonos.
Figura 7: Fotografa transoperatoria donde se aprecia el pelaje de la membrana limitante interna
Figura 6: Fotografa transoperatoria donde se

aprecia la dispersin del azul de tripano bajo los
perfluorcarbonos
Figura 8: Fotografa clnica 4 semanas posterior a la ciruga donde se aprecia el agujero

macular cerrado.
Figura 9: Fotografa de OCT

que demuestra el agujero macular cerrado con atrofia del
EPR. Se observan los bordes
del agujero en contacto con el
EPR.
113
Conclusin
Actualmente no se conocen con exactitud los resultados de la vitrectoma en agujero macular traumtico; estos, usualmente permanecen estables y rara vez progresan,
aunque existe una gran asociacin entre agujeros maculares traumticos y desprendimiento de retina perifrico y del polo posterior. Por lo que debe mantenerse una conduc ta expectante y valorar peridicamente.
Si el cierre espontneo del agujero macular posterior al trauma no sucede hacia
el tercer mes, es recomendable realizar vitrectoma. La PCPV facilita la aplicacin de colorante, como el azul de tripano, as como la remocin de la membrana epiretiniana y la
limitorrexis, manteniendo la retina estable mientras se efectan tales maniobras. En caso
de existir un desprendimiento de retina asociado en el polo posterior con presencia de liquido subretiniano, la tcnica de PCPV resulta ms fcil para reaplicarla.
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______________________
HugoQuiroz-Mercado,MD
Director, Departamento de Retina
Jefe, Laboratorio de Ciruga Experimental
Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico.
Profesor, Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Mxico
H.J.Flores-orta,MD
Departamento de Retina
Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico
Mxico
l.G.Alvarez-Rivera,MD
Departamento de Retina
Asociacin para Evitar la Ceguera en Mxico
Mxico
115
116
Captulo 10 - Diag.:Captulo 10 - Diag. 3/18/09 12:03 PM Page 117
FracturasOrbitariasDiagnstico
yReconstruccin
10
Por
J. V. Perez Moreiras, MD
M. C. Prada Sanchez, MD
Introduccin
En el mundo de hoy los traumatismos de la regin orbitaria representan una casustica importante en las urgencias de los centros de atencin mdica. Los accidentes automovilsticos (1), laborales o deportivos y la violencia interpersonal, son el origen habitual de trauma orbitario en nuestra sociedad. Existen tambin otras muchas causas publicadas como lesiones por manillar bicicletas (2), accidentes de cacera o incluso en algunos
sitios de norte Amrica no son infrecuentes los ataques de animales como osos pardos.
El oftalmlogo general, e incluso los residentes, son la mayora de las veces, los
que habitualmente atienden los traumas orbitarios que consultan la emergencia de los
centros de salud o bien responden las interconsultas de los servicios de trauma de urgencia; por estas razones el conocimiento del diagnstico, evaluacin y manejo de esta patologa es esencial en su formacin.
Las fracturas orbitarias originadas por traumatismos pueden ser simples (aisladas) o complejas. Las fracturas simples o aisladas las vamos a definir como aquellas que
solo afectan a la cavidad o el reborde de la orbita respetando los huesos faciales adyacen tes. Estas fracturas generalmente se producen en las lminas seas ms dbiles o en el re borde de la rbita, siendo el desplazamiento o la fractura conminuta muy infrecuentes.
Su manejo y resolucin depende exclusivamente del Oftalmlogo y de ellas extensamente hablaremos en este captulo.
Las fracturas complejas, que pueden acompaarse de fracturas simples, afectan
otras estructuras faciales pudiendo involucrar la fosa craneal y los senos paranasales
(frontal, maxilar). Se producen generalmente en pacientes politraumatizados y son producto de impactos de alta velocidad, con dao del reborde orbitario, y en donde la ines tabilidad, el desplazamiento y la fractura conminuta son frecuentes. Estas fracturas estn
117
frecuentemente asociadas a fracturas

crneo frontales y de la lnea mediofa cial por lo que el desplazamiento de
las estructuras oculares y orbitarias
suelen estar presentes por alteracin
de la insercin de los tendones cantales
medial y lateral (Figura 1). Estas fracturas, por lo general, incluyen un manejo multidisciplinario con ciruga ma- Figura 1: Fractura compleja con fractura del suexilofacial, neurociruga, ciruga plsti- lo, pared interna, pared lateral de la orbita y fracca y oftalmologa. Cuando el trauma tura nasal. Enoftalmos, hipoftalmos y desviacin
involucra una fractura del techo de la del tabique nasal.
rbita, puede asociarse a severos trastornos neurolgicos, la presencia en estos casos de Pneumocefalo indica rotura de la dura con el riesgo de desarrollar meningitis o absceso cerebral (3). En muchos de estos pacientes existe el riesgo de prdida de la vida por lo que la prioridad mdica inicial debe
enfocarse hacia la estabilizacin del enfermo en los primeros das.
Todo trauma orbitario, independientemente del tipo de fractura, puede acompaarse tambin de hemorragias intraorbitarias, enfisema, cuerpos extraos, edema, ptosis,
parlisis neurolgicas, estrabismo y disminucin de la agudeza visual, bien sea por neuropata ptica o por dao intraocular, entre otras lesiones.
Debido al alto porcentaje de casos que se acompaan de lesiones del globo ocular, se debe realizar un extenso examen oftalmolgico a todo paciente que consulta por
trauma orbitario. Los daos oculares que se pueden encontrar en estos casos incluyen heridas penetrantes oculares (esclerales o corneales), recesin angular, hifema, iridociclitis
traumtica, desgarro, dilisis o desprendimiento de retina y hemorragia vtrea entre otros.
FracturasSimples
Las paredes orbitarias que ms frecuentemente sufren fracturas simples son la
pared medial y la pared inferior (suelo orbitario), eventualmente podemos encontrar una
fractura mixta del suelo y de la pared medial, pero debido a que el mecanismo de produccin y su abordaje teraputico y quirrgico es el mismo, las consideraremos como
fracturas simples de la rbita.
Las fracturas del suelo orbitario y de la pared medial son por lo general del tipo
"blow out", en donde la pared se rompe por su zona mas dbil debido a una presin secundaria y el tejido seo fracturado se aleja de la cavidad orbitaria, expandiendo el volu men de la misma; sin embargo, pueden existir fracturas del tipo "blow in" donde el fragmento seo que se ha fracturado se introduce a la cavidad orbitaria reduciendo el
volumen de la misma. Las fracturas de tipo "blow in" tienen un mecanismo distinto a las
118
fracturas tipo "blow out" y por lo general

forman parte de las fracturas complejas de la
rbita, donde adems se presenta de forma
conminuta afectando a otros huesos faciales.
Es importante tener en cuenta que en la correccin de las fracturas de tipo "blow in" los
fragmentos seos que penetran en la cavidad
orbitaria deben ser removidos para evitar dao mecnico de las estructuras orbitarias.
Figura 2: Anatoma sea de la orbita. Las
flechas indican los lugares mas dbiles y
propensos a fracturarse en la pared interna
Existen dos teoras para explicar el (blanca) y el suelo orbitario (negra).
Fracturas"BlowOut"
mecanismo de produccin de este tipo de fracturas. La teora hidrulica, que es la ms antigua, sugiere que el repentino aumento de la presin intraorbitaria, producido por el choque con un objeto contundente, generalmente con un dimetro mayor al del reborde orbitario, desplaza las estructuras y el contenido de la rbita hacia el pex orbitario, produciendo que los huesos se rompan (estallido) por su zona ms dbil, en el caso del suelo
orbitario la parte medial-posterior del hueso maxilar (por dentro del canal del infraorbitario), y en el caso de la pared etmoidal en la lmina papiracea (Figura 2). La teora del
broche ("buckling theory") propone que un impacto directo en el reborde orbitario, producido por un objeto contundente, causa un efecto compresivo sobre el reborde que se
traslada directamente a la pared orbitaria y lleva a una ruptura del hueso. Segn ambas
teoras el grado de aumento de la presin intraorbitaria determinar la cantidad de tejido
orbitario que es desplazado hacia los senos y a la vez atrapado en la fractura.
FracturadelSuelodelaOrbita
Las fracturas simples del suelo de la rbita pueden tener un mecanismo directo,
donde existe una continuacin de la fractura del reborde orbitario inferior o por un mecanismo indirecto de tipo "blow out". En el tipo de fracturas "blow out" el reborde orbitario inferior esta indemne.
A pesar de que el mecanismo de lesin es similar en adultos y en nios, por norma general, las fracturas suelen comportarse de distinta manera. Los nios poseen huesos mas blandos y flexibles por lo que tienden a doblarse y romperse formando como una
puerta batiente ("trapdoor") que tiende a atrapar el tejido orbitario (fractura con atrapamiento) (Figura 3). Los huesos de los adultos, por el contrario, son mas rgidos y
119
frgiles y tienden a formar brechas

donde se rompen, por lo que el tejido orbitario tiende a prolapsarse
dentro del seno maxilar (fractura
con hundimiento) (Figura 4).
Las fracturas tipo "blow
out" se diagnostican a travs de la
anamnesis, la exploracin clnica y
la confirmacin por imgenes de
TC. La historia se corresponde
con una persona que ha recibido un
impacto en la rbita con objeto
contundente, por lo general de mayor tamao que el reborde orbitario
(pelota, puo, etc) y que presenta
Figura 3: Fractura con atrapamiento (trap-door) en

un nio. No hay diplopa ni enoftalmos en posicin
primaria. Marcada restriccin en la elevacin de OI
donde el TC muestra atrapamiento de tejidos blandos
en la lnea de fractura.
Figura 4: Marcado enoftalmos con hipoftalmos de OI en paciente con fractura

con hundimiento. La TC muestra la brecha
formada en el suelo de la orbita con el desplazamiento del contenido de la misma hacia el seno maxilar.
signos de trauma externo con equimosis

o edema. En este ltimo aspecto, es necesario recalcar que en el caso de los nios, los signos externos de trauma pueden estar ausentes, lo que se conoce como una fractura con "ojo blanco" (white
eye blow out fracture) (Figura 5). Los signos de presentacin pueden ser:
- Diplopa: Por lo general el paciente presenta una limitacin en el movimiento
vertical del globo ocular, con la consiguiente diplopa vertical, que puede ser en posicin
primaria o al intentar elevar o deprimir el ojo (Figura 6). La visin doble puede producirse por atrapamiento del contenido orbitario en la fractura, bien sea del msculo recto
inferior, de sus aletas ligamentosas o de la propia grasa orbitaria, tambin se produce, ms
infrecuentemente, por isquemia del msculo, por hemorragia o hematoma intramuscular
o por dao del nervio motor ocular comn; incluso, puede deberse a un efecto mecnico
por edema y congestin orbitaria (diplopa temporal). El atrapamiento del msculo recto
120
Figura 5: Fractura blow-out tipo

"white eye", en una nia, los signos
externos de trauma son casi imperceptibles, presenta diplopa por lo
que acude a consulta con una oclusin "casera" sobre sus gafas, al mirar hacia arriba se evidencia marcada restriccin que se acompaaba
de nauseas.
Figura 6: Paciente de 80 aos con

enoftalmos y diplopia por trauma
antiguo, presenta restriccin de la
elevacin de OI. En el TC se evidencia fractura en el suelo de la orbita izquierda.
inferior que se produce en las fracturas tipo "trapdoor", generalmente en nios, suelen
desencadenar nuseas, vmitos y bradicardia cuando intenta la motilidad del globo ocular ya que se desencadena el reflejo oculo-cardiaco. Es importante reconocer este signo
de atrapamiento muscular en los das siguientes al traumatismo porque es indicacin de
ciruga inmediata, no solo para aliviar la sintomatologa, sino tambin para evitar que la
isquemia y fibrosis producidas por el atrapamiento pueden ser causa irreversible de visin doble, quedando el paciente con diplopa permanente si se retrasa la liberacin de
los tejidos. Por el contrario, causas de visin doble por edema, trauma nervioso y hemorragia intramuscular sugieren una conducta expectante ya que la motilidad suele recuperarse completamente en 2 semanas. Si existen dudas acerca de la presencia o no de atra pamiento muscular debe realizarse un test de duccin forzada. Se coloca un bastn de algodn empapado en anestesia (preferiblemente cocana al 4%) en el fondo de saco inferior durante varios minutos, posteriormente con una pinza con dientes se atrapa la insercin del recto inferior a travs de la conjuntiva, y suavemente se intenta desplazar el globo ocular hacia arriba y hacia abajo. Un msculo atrapado en la lnea de fractura har que
exista resistencia para elevar el globo y a su vez para deprimirlo, en caso de limitacin
del movimiento por otra causa, el globo ocular ser fcilmente desplazado hacia arriba y
hacia abajo.
- Enoftalmos e Hipoftalmos: Se presenta generalmente en pacientes en los que
las fracturas producen amplias brechas por donde el tejido orbitario se prolapsa hacia el
121
seno maxilar causando enoftalmos. Si la brecha sea es muy grande puede inclusive
existir un desplazamiento del globo ocular hacia el seno con el consiguiente hipoftalmos
(Figura 7). Es importante destacar que el enoftalmos puede no estar presente al inicio del
cuadro clnico al existir edema o hemorragia intraorbitaria importante, e incluso producirse un exoftalmos como presentacin clnica (Figura 8); una vez resueltos el edema y
la hemorragia (generalmente a las 48 horas) aparecer entonces el enoftalmos. Estudios
sugieren que si la imagen de TC muestra una fractura mayor del 50% del suelo de la rbita se producir un enfotalmos significativo clnicamente. El reconocimiento de esta
imagen es indicativo de ciruga as no este presente el enoftalmos en el momento inicial
ya que la atrofia grasa y la cicatrizacin del tejido orbitario prolapsado en el seno maxilar que se produce al pasar el tiempo (3 semanas) pueden causar un mal resultado quirrgico si la ciruga se realiza en un tiempo tardo. Si concomitantemente existe fractura tipo "blow out" de la pared medial el enoftalmos ser mas pronunciado.
- Enfisema subcutneo y/u orbitario: Se produce por paso de aire del seno paranasal hacia la rbita y tejidos blandos, generalmente aparece cuando existe fractura de
la pared medial de la rbita.
- Alteracin de la sensibilidad de la regin inervada por el nervio infraorbitario: Las fracturas del suelo de la rbita pueden afectar al canal del nervio infraorbitario y
producir hipoestesia o hiperestesia en el rea de distribucin del nervio infraorbitario.
- Otros signos: Signos menos frecuentes de este tipo de fracturas pueden ser dolor periorbitario, ptosis traumtica, lesiones del globo ocular.
Desde el punto de vista clnico las fracturas del suelo de la rbita pueden ser
orientadas para su manejo en dos tipos; las fracturas con atrapamiento (trap-door) y las
fracturas con colapso o hundimiento seo.
El empleo de la TC para el diagnstico de las fracturas del suelo de la rbita es
fundamental. Solicitamos cortes axiales y coronales de la rbita de 3mm, sin contraste,
se piden densidades seas y de tejidos blandos, para valorar ambas estructuras; el contraste en esta patologa no es necesario. Fan et al (4) sugieren que la medicin volumtri ca asistida por ordenador puede ser til en la prediccin del enoftalmos tardo y en la es timacin del volumen del material a implantar en dichos enoftalmos. Los autores demostraron que 1cm3 de aumento del volumen orbitario causa 0.89mm de enoftalmos.
Algunos autores como Jank et al (5), proponen el uso de la ultrasonografia para el
estudio y evaluacin de las fracturas orbitarias, otros como Friedrich et al (6) limita su uso
a las fracturas de los mrgenes orbitarios y del hueso nasal. En nuestra experiencia, sin
embargo, la ultrasonografia no representa un elemento til en la evaluacin de las fracturas orbitarias ya que si bien es un mtodo sencillo y asequible no va a aportarnos elementos vlidos para el diagnstico y manejo de las fracturas.
En nuestro centro utilizamos el siguiente esquema para decidir la intervencin
quirrgica y el momento de realizarla, este esquema es orientativo pero muy til para es quematizar el abordaje:
122
CirugaInmediata
- Diplopa con marcada limitacin o restriccin en la elevacin y fractura del suelo con
atrapamiento del msculo, vainas o grasa, o con
evidencia del atrapamiento en la TC, que se
acompaa o no de bradicardia, nausea, vmito o
sncope (reflejo oculocardiaco)
- Fractura de tipo "ojo blanco" (whiteeye blow out fracture). Pacientes jvenes (menores de 18 aos) con marcada restriccin de la motilidad ocular vertical que en TC demuestre fractura del suelo con atrapamiento muscular o del
perimisio.
- Enoftalmos o hipoftalmos tempranos
que causen asimetra facial evidente vayan o no
acompaados de diplopa ya que la correccin
Figura 7: Fractura orbitaria del suelo.Se
temprana de este problema es ms fcil y de
aprecia marcado enoftalmos e hipoftalmejor pronstico.
mos; en la TC hay desplazamiento de las
estructuras hacia el seno maxilar derecho
(fractura con hundimiento).
CirugaDentrodelas
PrimerasDosSemanas
- Diplopa sintomtica, con test
de duccin forzada dudoso y evidencia
en la TC de atrapamiento muscular o de
tejidos blandos que no haya mejorado
en esos das.
- Grandes fracturas del suelo
orbitario con posibilidad latente de desarrollar enoftalmos (ms de 2mm)
Figura 8: Joven de 31 aos con trauma contun - Hipoestesia progresiva en la

dente en regin orbitaria derecha, presenta edema periocular, enfisema en prpado superior, regin del nervio infraorbitario
- Hipoftalmos severo.
equimosis, ptosis mecnica y exoftalmos derecho. La TC evidencia fractura del suelo con velamiento del seno maxilar por hemorragia.
123
Observacin
- Mnima o no diplopa con buena motilidad ocular y ausencia de enoftalmos
(superior a 2mm) o hipoftalmos significativo.
AbordajeQuirrgicodelasFracturasdelSuelodelaOrbita
Existen muchas maneras de abordar quirrgicamente las fracturas orbitarias del
suelo, sin embargo, para nosotros la va subconjuntival bajo microscopio quirrgico es la
ms utilizada por sus mltiples ventajas ya que no causa cicatrices externas, permite una
adecuada visualizacin de la fractura y conlleva a mnimas complicaciones post-quirrgicas.
El prpado inferior es evertido sobre un Desmarres, la conjuntiva se incide justo por debajo del borde inferior del tarso separndola con los retractores en un mismo plano. Se disecan en un plano posterior al msculo orbicular, separndolo del mismo, por
delante del septum orbitario, esta vez empleando el Desmarres para traccionar y proteger
el msculo orbicular, hasta que se alcanza el reborde orbitario inferior. Segn el espacio
que tengamos y la laxitud del prpado inferior se puede, o no, realizar una cantotomiacantolisis del prpado inferior o incluso una tarsectomia, por norma general en la mayora de los casos no empleamos esta ampliacin de la incisin. Una vez que se ha alcanzado el reborde de la rbita se corta el periostio lo ms anterior posible (2mm), en la porcin vertical del hueso maxilar, para permitir entonces levantar y disecar de manera roma todo el periostio del suelo orbitario (Figura 9). Una vez levantado el periostio y alcanzada la fractura, debe completarse la diseccin del periostio hasta identificar claramente el labio posterior de la lnea o brecha de fractura. En este momento de manera muy
suave se realizan leves tracciones, preferiblemente desde las partes lateral y anterior de
la fractura y siempre con elementos romos, para liberar el tejido prolapsado o atrapado
en la fractura, en este punto debe evitarse el empleo de mtodos cortantes o de coagula cin ya que podemos causar daos importantes al msculo recto inferior con lesin permanente del mismo. En caso de que los tejidos blandos no sean fcilmente levantados de
la fractura, es preferible ampliarla 2 3 mm para liberarlos. Una excepcin que nos obli ga a usar instrumentos de corte y coagulacin para liberar la fibrosis son las reparaciones
tardas cuando existe tejido cicatricial, en estos casos es siempre importante el tener bien
ubicado el msculo recto inferior en la TC (corte coronal) para evitar su desgarro o sec cin que empeora el pronstico y las secuelas.
Una vez liberado los tejidos blandos de la fractura procedemos a interponer una
lmina que cubra el defecto de fractura, mantenga separado los tejidos blandos de la misma y los eleve a su posicin original. El material ideal para reconstruir estos defectos debe ser un elemento biocompatible, moldeable, que calce adecuadamente en los contornos
de la rbita, que provea un adecuado soporte y que sea til para restablecer el volumen
124
Figura 9: A: Cantotomia y cantolisis con incisin subtarsal de

la conjuntiva. B: Bloque conjuntiva-retractores separados del
msculo orbicular. C: Insicin
del periostio en la porcin ascendente del maxilar con buena
exposicin sea. D: Elevacin
del periostio para exponer el
suelo orbitario y los bordes de la
fractura.
de la rbita (Figura 10). Muchos materiales se han descrito en la literatura, el uso de injertos seos, laminas de Nylon, Titanio, Hidroxiapatita y Silicona estn ampliamente descritos en la literatura. Nosotros, desde hace aos, seguimos prefiriendo el huso de lmi nas de polietileno poroso ya que se ajusta mucho a las propiedades del implante ideal;
adems es fcilmente obtenible y no tiene riesgo potencial de transmisin de priones o
enfermedades. En casos antiguos, ya manipulados y con dao de las vainas o perimisio
del msculo recto inferior, en donde el periostio no puede ser interpuesto entre el polietileno y el msculo denudado se
puede pensar en colocar otro tipo de
implante como la silicona que disminuya el riesgo de adherencia a la
lmina (Figura 11). En casos de
fracturas por atrapamiento donde
solo es necesario liberar el tejido
atrapado, interponemos una lmina fina de 0.75mm debajo del pe- Figura 10: E: Lmina de polietileno poroso (*) antes
riostio. En casos en los que se nece - de ser moldeada para su interposicin entre la lnea
sita recuperar el volumen de la de fractura y el periostio. F: La flecha indica el ma rbita, en las fracturas del suelo terial de interposicin para separar las tejidos blan usamos laminas de 1.5-3mm (Figu - dos y elevarlos a su posicin original.
ra 12) y para las fracturas de etmoi des lminas de 0.75-1.5mm. En general podemos decir que obtenemos una mejora de 1-2 mm del enoftalmos por cada
2,0-2,25 mm de lminas implantadas. Podemos colocar ms de una lmina en posicin
125
Figura 11: A: Exposicin amplia del suelo de la rbita sin

realizar cantotomia ni cantolisis
B: La flecha blanca indica la lmina de silicona colocada por
encima de la lmina de polieti leno poroso con el fin de que el
msculo recto inferior o sus vainas no se adhieran al polietileno. C y D: Este caso era de un
paciente intervenido en otro
centro donde le haban colocado
la lmina de silicona por arriba
del periostio entre el recto inferior como seala la flecha, por
fuera de la lnea de fractura.
vertical u horizontal, siempre que la primera lmina cu bra todo el defecto y est moldeada en forma triangular
imitando la forma del suelo orbitario. En caso de grandes fracturas es importante asegurarse del buen soporte de la lmina, creando en ella un
pequeo soporte que penetre en el seno, para evitar su desplazamiento o inclusive que se
hunda hacia el seno maxilar. Nunca fijamos las lminas de polietileno poroso a la rbita
ya que su desplazamiento horizontal es muy poco probable, sin embargo recomendamos
el cierre del periostio anterior para mayor seguridad (7). Algunos autores como Ho et al y
Goldberg et al (8-9), sugieren que no se realice el cierre de la conjuntiva ya que no hay di ferencias en el post operatorio e incluso que no se cierre el periostio, esto con el fin de
evitar complicaciones post quirrgicas como ectropin del prpado inferior, retraccin
palpebral y hematoma post quirrgico; nosotros sin embargo creemos que debe realizar se una reposicin anatmica completa de los tejidos y el uso de microscopio quirr gico (Zeiss OPMI 11 u otro microscopio de O.R.L o neurociruga) nos facilita una adecuada visualizacin y el cierre correcto de todos los planos operatorios (Figuras 13-14).
Algunos cirujanos no oftalmolgicos, han reportado el uso de endoscopia trans maxilar o endonasal para la reparacin de las fracturas del suelo y de la pared medial de
la rbita. En estos casos se utiliza un baln inflable para reinsertar los tejidos blandos a
la rbita con la posterior colocacin de una lmina en el sitio de la fractura luego de la
reduccin del contenido herniado. Es importante recalcar que la reduccin endoscpica
de las fracturas orbitarias no proporciona una adecuada manipulacin ni proteccin a los
tejidos blandos de la rbita a travs del uso de retractores maleables en el momento qui rrgico (10), por lo que un dao a estructuras nobles orbitarias es posible.
126
Figura 12: Paciente de la figura 1, arriba se

muestra el pre operatorio y abajo el post
operatorio. Se evidencia desaparicin del
enoftalmos y del hipoftalmos izquierdo con
correccin del surco profundo superior OI.
Figura 14: A y C: Pre operatorio. Se aprecia

enoftalmos con hipoftalmos en OD y limitacin en la mirada superior. B y D: Post operatorio con reparo del enoftalmos, del hipoftalmos y buena elevacin de OD. El TC evidencia
la gran fractura con hundimiento de la rbita
derecha.
FracturasdelaPared
Etmoidal
Las fracturas simples de la pared etmoidal tienen un mecanismo de produccin
similar a las fracturas "blow out" del suelo orbitario. Las fracturas directas de la pared etmoidal son por lo general del tipo
complejas, por lo que las fracturas simples
que involucran la pared etmoidal son casi
siempre del tipo "blow out". Cuando se
produce una fractura etmoidal
aislada el atrapamiento del recto
Figura 13: En la imagen superior vemos a la izquierda
medio y la produccin de enofel pre operatorio de un joven de 26 aos con trauma con
asalto, fue intervenido antes de las primeras dos sema- talmos por la fractura es muy ranas. La imagen superior derecha muestra el post opera- ra, debido a esto, por lo general
torio tardo con una muy buena recuperacin. La ima- su manejo es conservador y no
gen inferior muestra la nia de la fig 5 en su pre y post necesitan tratamiento quirrgico.
operatorio, donde se evidencia la mejora de la eleva- Su presentacin clnica se acomcin en ojo izquierdo luego de liberar el msculo que espaa generalmente de enfisema
taba atrapado en la fractura.
127
orbitario y mnimo enoftalmo. En el caso que acompaen a una fractura del suelo orbitario, que es lo ms frecuente, su presencia aumenta el enofotalmos y por lo tanto debe ser
reparada. Su reparacin quirrgica sigue los mismos principios que las facturas del suelo de la rbita. En abordajes combinados puede emplearse la misma va de abordaje que
el de las fracturas del suelo. En el caso infrecuente que se vaya a reparar solo una fractura de la pared etmoidal el abordaje puede realizarse como si de una ciruga de descompresin orbitaria se tratase y emplear la va del pliegue palpebral superior (tcnica personal Dr. Prez Moreiras), la va caruncular o como en el pasado la va de abordaje de Lynch que hoy la consideramos poco adecuada.
FRACtuRASCOmPlEjAS
FracturasIatrognicas
Hemos incluido este tipo de fracturas dentro de las fracturas complejas, ya que
su tratamiento y pronstico es mucho ms pobre que el de las fracturas simples. En la actualidad el uso de endoscopios para la ciruga de los senos paranasales esta ampliamente
difundido entre los cirujanos de O.R.L. La manipulacin quirrgica del seno etmoidal tiene el riesgo de que inadvertidamente se puede romper la lmina papiracea del etmoides,
penetrar en la rbita y daar estructuras nobles como el msculo recto medio, produciendo un cuadro de estrabismo muy difcil de tratar ya que suele daarse la inervacin del
msculo y en algunos casos, inclusive, puede ser seccionado. La lesin del nervio ptico
es tambin posible por esta va, es por eso que los cirujanos de O.R.L que realicen este
tipo de intervenciones deben estar muy atentos y dominar adecuadamente la tcnica
(Figura 15).
FracturaOrbitozigomtica
La fractura de la pared lateral de la rbita rara vez es conminuta, incluso en grandes desplazamientos del Zigomtico. El Zigomtico puede romperse en sus uniones con
los otros huesos de la cara: en el reborde orbitario lateral e inferior, en el arco
128
Figura 15: Fractura iatrognica

con seccin parcial del recto medio
en OD y dao de su inervacin
posterior a ciruga endoscpica por
O.R.L por patologa del seno
etmoidal, el paciente esta en
exotropia sin motilidad de adduccin. La R.M.N coronal muestra el
desplazamiento de las estructuras
hacia el seno etmoidal (comparar
posicin del nervio ptico de AO).
En el corte axial no se observa el recto medio y se aprecia claramente la fractura, el nervio
ptico no esta seccionado a pesar de la apariencia en este corte.
zigomtico y en la pared lateral del seno maxilar. Un desplazamiento pequeo del hueso
puede no causar alteracin alguna y no ser necesario su reparacin, por el contrario, los
grandes desplazamientos dan lugar a distopias del globo ocular, el cual se desplaza hacia
fuera y hacia abajo al estar afectadas la pared lateral y el suelo de la rbita, igualmente el
tendn cantal lateral se afecta en su insercin, lo que hace necesario su correccin quirrgica.
En algunos casos puede existir una prdida significativa de la pared lateral con
prolapso de los contenidos orbitarios hacia la fosa temporal, lo cual debe ser corregido en
la reparacin primaria. El no realizar una adecuada fijacin del zigomtico en la reparacin primaria de la fractura puede originar un enoftalmos tardo al quedar una malrotacin de la pared lateral de la rbita.
FracturasdeltechoOrbitario
Las fracturas del techo de la rbita estn asociadas a traumas de alto impacto en
la cabeza y la cara, en nios estas fracturas pueden producirse por golpes ms triviales,
en el adulto los golpes ms leves suelen ser amortiguados por el seno frontal que previene la extensin de la lesin al techo de la rbita. La fractura del techo de la rbita puede
ser aislada, sin embargo, esto es la excepcin y se reporta que hasta un 76% de
pacientes con fracturas del techo tienen otra pared orbitaria fracturada (3) (Figura 16). Es tas fracturas pueden ser manejadas de manera conservadora, incluso en casos de pneumocefalo y escape de lquido cefalorraqudeo (LCR) que revelan lesin de la duramadre;
estos pacientes pueden ser tratados con antibiticos I.V. y observacin ya que en la gran
129
Figura 16: TC donde se evidencia

fractura de mltiples paredes de la
rbita derecha, se observa la factura
del techo (flecha negra), la de la pared
etmoidal (flecha roja), la pared lateral
(flecha blanca) y el suelo.
mayora se produce un cierre espontneo de la fuga de LCR sin infeccin del cerebro o
las meninges. La intervencin quirrgica de urgencia solo esta indicada en presencia de
complicaciones que sean un peligro para la visin como fractura del canal orbitario, hemorragia expansiva o desplazamiento del hueso frontal que dae el nervio ptico, o en
caso de indicacin neuro-quirrgica de urgencia. La reparacin quirrgica de la diplopa
por atrapamiento o dao del recto superior, la ptosis traumtica o el lagoftalmos por atrapamiento del elevador del prpado superior, se puede realizar en un tiempo tardo. La formacin de hematomas subperisticos no es infrecuente en este tipo de fracturas, igualmente una complicacin posible es la aparicin de encefalocele.
FracturasNaso-Etmoidales
Son fracturas generalmente por mecanismo directo contra una superficie slida.
Esta fractura involucra por lo general al proceso frontal del hueso maxilar, al hueso lagrimal y al etmoides. Puede acompaarse con laceraciones en los canalculos lagrimales o
con lesin del canalculo comn, generalmente, al ser un golpe contuso, se produce un
estallido de la piel con desgarro de la va lagrimal, es muy importante la reparacin inicial del sistema lagrimal uniendo cuidadosamente las paredes del canalculo afectado y
realizando la intubacin con silicona; este abordaje se facilita mucho con el empleo de microscopios quirrgicos. Si las lesiones canaliculares no son reparadas inicialmente, su permeabilizacin tarda resulta muy complicada, dejando al paciente con epifora permanente que en muchos casos solo podr ser solucionada con la colocacin de
un tubo de pyrex (tubo de Jones). Las lesiones canaliculares no son la nica causa de
130
epifora post traumtica en este tipo de lesiones; Becelli et al (11) publicaron una serie de
dacrioestenosis post traumtica (por trauma centro facial) en pacientes con este tipo de
fracturas, observando epifora en el 46.5% de los casos de 58 pacientes con trauma nasoorbito-etmoidal, de los cuales el 29.31% tuvo epifora permanente la cual se asoci a retardo en el reparo de la fractura o a prdida de hueso de la zona lagrimal, estos pacientes
requirieron de una Dacriocistorrinostomia externa para la correccin de la epifora. Otras
complicaciones de las fracturas naso-etmoidales pueden ser epistaxis por laceracin de la
arteria etmoidal anterior (por fragmentos seos), hematoma orbitario, perdida de LCR
por la nariz, y telecanto por desplazamiento lateral del tendn cantal medial. El telecanto puede ser reparado con una cantopexia medial o bien con fijacin adecuada de la fractura a travs de lminas estabilizadoras.
Fracturasmediofaciales
Las fracturas mediofaciales (Le Fort) involucran el maxilar y son generalmente
asimtricas, por definicin deben extenderse posteriormente a las lminas pterigoideas.
Se clasifican en tres tipos aunque clnicamente su presentacin no se ajusta estrictamente a la clasificacin y pueden incluso mezclarse de un lado u otro de la cara.
Fractura tipo Le Fort I: Fractura horizontal del maxilar que separa el proceso maxilar (paladar duro) del resto del maxilar. Involucra el seno maxilar y esta por debajo del
nivel del nervio infraorbitario por lo que no causa hipoestesia. No afecta la rbita.
Fractura tipo Le Fort II: Fractura piramidal que inicia en el hueso nasal, se extiende a travs del hueso lagrimal hacia abajo por la sutura Zigomtico-Maxilar. Se dirige posteriormente a travs del maxilar, por debajo del Zigomtico hacia las lminas pterigoideas. Afecta al suelo de la rbita y al extenderse cerca de la salida del nervio infraorbitario causa hipoestesia de la zona.
Fractura tipo Le Fort III: Separacin crneo-facial que empieza tambin en el
puente de la nariz. Se extiende posteriormente a travs del etmoides y lateralmente a tra vs de la rbita por debajo del agujero ptico, hacia la fosa esfeno-palatina. Separa los
huesos faciales del crneo. Afecta al suelo y a la pared lateral de la rbita.
AbordajedelasFracturasComplejas
Actualmente el manejo de las fracturas complejas de la rbita tiene como propsito el restaurar y mantener la anatoma normal del esqueleto craneofacial. Se debe rea lizar un exhaustivo examen clnico, anteponiendo las condiciones que amenacen la vida
131
del paciente y estabilizndolo en primer termino; la agudeza visual y la motilidad ocular sern claves en la toma de decisiones. La tomografa computarizada (TC) juega un
papel vital en estos casos, tanto para el diagnstico de las facturas orbitarias como para
planear su reconstruccin. Deben pedirse TC y en algunos casos radiografas selectivas,
donde se evaluar la severidad y la extensin de las fracturas faciales y orbitarias; es necesario valorar la simetra orbitaria y la posicin del globo ocular. Se deben obtener cortes axiales y coronales de cabeza y cara (tambin cuello al ser generalmente pacientes
politraumatizados) de 5mm como norma general, en caso de querer detallar ms la rbita y de sospechar fracturas en el pex de la orbita o en los procesos clinoideos anteriores
con dao del nervio ptico se pedirn cortes de 2mm. Imgenes tridimensionales (Figura 17) y reconstrucciones sagitales tambin pueden ser de utilidad para una mejor visualizacin del reborde y de las paredes de la rbita. Se debe poner especial atencin en la
bsqueda de cuerpos extraos, presencia de hematomas o hemorragia, enfisema, y fragmentos seos que protuyan hacia la cavidad orbitaria pudiendo causar dao al nervio ptico. Los tejidos blandos debern ser cuidadosamente analizados para localizar atrapamiento de algn msculo yla integridad del globo ocular deber ser evaluada.
La reconstruccin anatmica de las rbita y la cara debe realizarse lo ms pronto posible para minimizar los daos secundarios del edema masivo, el colapso seo y la
retraccin tisular por fibrosis cicatricial. Tcnicas quirrgicas craneofaciales son utilizadas para exponer las fracturas y repararlas. El reborde orbitario debe ser reparado en
primer trmino, reconstruyndolo anatmicamente, las reas con gran perdida sea o extensa conminuta son reparadas con injertos seos o materiales sintticos. Se realizan fijaciones internas rgidas utilizando mini tornillos y mini placas para una adecuada esta bilidad de la arquitectura craneofacial. Una vez reconstruido el reborde orbitario, es necesario el despegar y elevar ampliamente la periorbita circunferencialmente. Los
Figura 17: Reconstruccin por imagen de la reparacin de una fractura

compleja, se ven las lminas y tornillos de titanio (*), asi como hueso de
calota (flecha roja) y lmina de polietileno poroso (flecha negra).
132
fragmentos seos fracturados y desplazados internamente son retirados para evitar dao
a estructuras nobles y el tejido blando herniado es cuidadosamente liberado de las lneas
de fractura y reposicionado en la rbita.
OtrasConsecuenciasdeltraumaOrbitario
Neuropata Optica Traumtica
La neuropata ptica traumtica se presenta como una prdida sbita de visin
secundaria a un trauma contuso o penetrante de la rbita, que no puede ser explicado por
alguna otra alteracin ocular. La lesin del nervio puede producirse por varios mecanismos, el directo, cuando existe compresin del nervio (edema o hemorragia), el traccional, cuando se ha producido la aceleracin o elongamiento del nervio en el canal ptico
donde est fijamente adherido a la duramadre y el mecanismo de transmisin de onda de
choque a travs de la rbita.
El examen clnico una vez ms ser clave en detectar esta patologa. La prdida
de agudeza visual que se acompae de un defecto pupilar aferente en presencia de un globo intacto, es altamente sugestivo de neuropata ptica. Una vez detectado el problema
es urgente establecer si existe elevacin de la presin intraorbitaria. La existencia de edema severo o hemorragia expansiva puede llevar a un cuadro de exoftalmos, ptosis y limitacin de la motilidad ocular, la elevacin de la presin intraorbitaria llevar tambin a
una elevacin secundaria de la presin intraocular. En estos casos se deber realizar una
descompresin orbitaria de urgencia para liberar el nervio ptico de la compresin; es necesario desinsertar los prpados de su insercin lateral, lo que se logra a travs de una
cantotomia con posterior cantolisis, usualmente se libera el prpado inferior nicamente,
pero esto puede ser insuficiente y ha de requerirse la desinsercin tambin del prpado
superior. El alivio de la presin orbitaria har que el contenido orbitario se expanda ha cia delante liberando el nervio ptico de su compresin.
Muchos tratamientos se han propuesto para la neuropata ptica indirecta, incluyendo altas dosis de esteroides endovenosos, descompresin del canal ptico y la fenestracin de la vaina del nervio ptico. No hay, sin embargo, en la actualidad, ningn tra bajo publicado que demuestre el efecto beneficioso de alguno de estos tratamientos. El
uso de corticoesteroides endovenosos esta basado en los estudios de dao agudo de la
medula espinal, proponiendo dosis de 30mg/kg de carga y luego dosis de 15mg/kg cada
6 horas de metilprednisolona lo que produca una importante mejora dentro de las pri meras 8 horas del dao, sin embargo, estos resultados podran no ser extrapolables al nervio ptico (12).
133
En caso de neuropata ptica indirecta es importante realizar cortes finos de TC

de la regin apical orbitaria y de los procesos clinoideos anteriores para descartar fracturas adyacentes o en el canal ptico que revelen un dao traumtico del nervio.
HemorragiaOrbitaria
Los traumatismos orbitarios pueden ser la causa de una hemorragia intraorbitaria o subperiostica, inclusive en ausencia de fracturas orbitarias. En muchas ocasiones la
presencia que quistes hemticos puede simular un proceso tumoral o qustico de otra especie, ya que el paciente no relaciona la aparicin del desplazamiento del globo ocular
con algn traumatismo reciente, que pudo haber sido de escasa magnitud.
Si la hemorragia se produce de manera aguda y expansiva su drenaje es necesario de manera urgente ya que causar compresin del nervio ptico o sndrome de compartamentalizacin con la consiguiente disminucin del riego sanguneo al nervio. Si la
hemorragia es autolimitada y no es expansiva, no afectando al nervio ptico, o si se produce un quiste hemtico bien sea subperiostico o intraorbitario, el manejo conservador es
recomendado ya que la sangre se reabsorber con el tiempo sin dejar secuelas. En caso
de erosin sea exagerada o no reabsorcin del quiste hemtico este podr se abordado
y removido de la rbita en forma quirrgica.
CuerpoExtraoIntraorbitario
En la valoracin de cualquier traumatismo orbitario es indispensable durante la
valoracin de las imgenes de TC el buscar algn cuerpo extrao intraorbitario, independientemente del mecanismo que haya producido la lesin, ya que si bien el paciente o los
familiares pueden no referir la presencia de algn objeto que se relacione con el trauma,
puede existir un objeto extrao embebido de manera secundaria en la rbita.
Si el cuerpo extrao es radio opaco podr ser visto con facilidad en los TC o ra yos X simples, aunque su visualizacin es posible en imgenes de Resonancia Magnti ca (RM), este ltimo mtodo diagnstico debe ser evitado para evitar daos mayores si
el cuerpo extrao tiene propiedades ferro magnticas, pudiendo desplazarse durante la
realizacin de la RM. Los cuerpos extraos vegetales o madera pueden no ser visualizados en TC y requerir de RM para su valoracin.
134
Los cuerpos extraos intraorbitarios debern ser extrados si son de origen vegetal o si son potencialmente txicos para los componentes de la rbita, o si su extraccin
es sencilla y la ciruga no significa un riesgo de morbilidad alto. Los pacientes con cuerpos extraos, en especial de origen vegetal, debern se especialmente vigilados por su
elevado riesgo de infeccin, siendo recomendable el cultivo de secreciones de la herida
o del propio cuerpo extrao al ser retirado y el uso de antibiticos va endovenosa.
Los cuerpos extraos inertes como los balines de plomo pueden ser dejados y olvidados en la rbita ya que no causarn ningn dao y adems permiten la realizacin de
exmenes de RM de ser necesario. En la Figura 18 se observa la imagen de un paciente
con mltiples balines de escopeta intraorbitarios bilaterales que sorprendentemente no tenia ningn dao ocular u orbitario. Si se desconoce la procedencia del cuerpo extrao y
su localizacin es posterior siendo riesgosa la ciruga puede tomarse una conducta expectante de vigilancia.
Figura 18: Accidente de cacera,

recibi disparo de escopeta de un
compaero. No tiene ninguna
alteracin funcional. A.V. en A.O.
20/20.
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_______________________
j.V.Prezmoreiras,mD
Profesor Universidad de Santiago de Compostela
Director Instituto Internacional de Orbita y Oculoplstica
Santiago de Compostela - Espaa
m.C.PradaSnchez,mD
Instituto Internacional de Orbita y Oculoplstica
j.E.ColomaBockos,mD
Instituto Internacional de Orbita y Oculoplstica
136
Capitulo 11:Capitulo 11 3/18/09 1:12 PM Page 137
Manejo del Trauma

Qumico Agudo
11
Por
Edgar M. Espana, MD
Introduccin
Una superficie ocular sana nos permite ver en los intervalos entre los parpadeos. El mantenimiento de esta superficie requiere una pelcula lagrimal estable y una
crnea transparente. Las clulas madre pluripotenciales del epitelio corneal se encuentran en el limbo, en un microambiente o nicho nico 1,2. Ellas son responsables de
reemplazar el epitelio corneal en condiciones normales o luego de cualquier lesin de
la superficie ocular 2,3. La prdida de estas clulas o de su nicho, puede llevar a una
deficiencia del limbo. El signo comn de la deficiencia de clulas madre limbares es
la conjuntivalizacin, crecimiento del epitelio conjuntival sobre la crnea, que lleva a
cicatrizacin corneal y a prdida visual.
Si una quemadura qumica no se trata apropiadamente, pude llevar a esta deficiencia. Durante la fase aguda, la inflamacin persistente y la lesin qumica son responsables de la destruccin de las clulas madre del limbo. Por lo tanto, la estrategia
teraputica se debe basar en la remocin de la sustancia qumica y la reduccin de la
inflamacin. En este captulo describimos en detalle el manejo requerido para reducir
la inflamacin, estimular la sntesis de colgeno, prevenir la cicatrizacin y promover
una cicatrizacin epitelial ms rpida.
Historia Clnica y Examen Oftalmolgico

Cuando se obtiene la historia clnica se debe incluir: el tipo de agente qumico, el tiempo de exposicin al agente qumico, el lugar donde ocurri el accidente, y
137
un plan detallado de manejo inicial. Ya que las quemaduras qumicas ocurren con frecuencia en el trabajo, debe incluirse informacin detallada sobre cualquier medida de
prevencin primaria y si no existen debe registrarse, e incluirse las guas apropiadas
para ayudar al empleador a evitar accidentes en el futuro. Debe documentarse si se
comprometieron uno o los dos ojos y adems si el paciente refiere dolor, ya que si no
lo percibe es altamente probable que se hayan perdido los nervios de la superficie ocular, y se debe instaurar un plan de manejo para queratopata neurotrfica, incluyendo
una reconstruccin futura de la superficie ocular. Debe realizarse un examen ocular
completo, enfocndose en algunas reas en especial, incluyendo la condicin de los
prpados (edema palpebral, cierre palpebral, rata de parpadeo, ulceracin en la piel,
prdida de pestaas, eversin del prpado). Es posible que se puedan presentar lceras en la conjuntiva tarsal, que pueden llevar a cicatrizacin del prpado y ectropin
cicatricial, como fue recientemente reportado por nosotros en pacientes con sndrome
de Stevens Johnson4. El examen del paciente debe incluir una estimacin de la inflamacin conjuntival evaluando el grado de inyeccin, el rea y localizacin de la isquemia conjuntival, signos tempranos de simblfaron, la profundidad de los fondos de
saco y el tamao y localizacin de los defectos epiteliales conjuntivales. Debe examinarse cuidadosamente el limbo para determinar la presencia o ausencia de las palizadas de Vogt y la localizacin de la isquemia limbar, registrando su extensin en horas
del cuadrante. Se deben teir los defectos epiteliales limbares. Se deben buscar defectos epiteliales y edema corneales, y acumulos de pigmento en el endotelio; adems valorar la transparencia corneal. Se deben documentar los signos inflamatorios del segmento anterior. Debe registrarse la presin intraocular inicial, antes de iniciar medicacin anti-inflamatoria, y debe evaluarse en los exmenes de control.
REMOCIN DE LA SUSTANCIA QUMICA

Las quemaduras qumicas ocurren ms comnmente durante la actividad laboral, ya sea industrial o en casa; por lo tanto, la primera estrategia es la prevencin
primaria. Cuando suceden por que estas medidas preventivas fallan, o en casos de ataques criminales, se requiere un manejo rpido y apropiado. De acuerdo a Schrage 5, la
demora en el lavado del ojo se asocia con un incremento del nmero de cirugas y el
tiempo de hospitalizacin, y los resultados visuales son ms malos. Por ello se debe
practicar el lavado ocular, incluyendo los fondos de saco inferior y superior, con varios litros de solucin salina balanceada o lactato de Ringer, por todo el tiempo que
sea necesario (horas), hasta que se logre la remocin de las partculas o remanentes
del agente.
138
REDUCCIN DE LA INFLAMACIN, ESTIMULACIN

DE LA SNTESIS DE COLGENO, PREVENCIN DE LA
FORMACIN DE CICATRICES Y FOMENTO DE LA
EPITELIZACIN
TERAPIA MDICA
Los medicamentos tpicos pueden inducir inflamacin medicamentosa. Con
el fin de evitar este tipo de inflamaciones en un ojo donde el microambiente est muy
comprometido, es necesario el empleo de las sustancias tpicas adecuadas para evitar
lesiones adicionales. Luego de un adecuado lavado, debe emplearse un anti-inflamatorio tpico, tal como la prednisolona, hasta cada media hora. La dosis vara dependiendo de la severidad de la inflamacin, y se disminuye posteriormente cuando esta
se controle.
El anti-inflamatorio se debe asociar a un antibitico tpico, preferiblemente
una fluoroquinolona de cuarta generacin, que son menos txicas y alcanzan buenas
concentraciones con dosis ms bajas. El antibitico tpico debe continuarse hasta que
haya una epitelizacin completa.
Para estimular la sntesis de colgeno y prevenir la cicatrizacin se recomienda vitamina C oral (1 gramo/da) y tetraciclina oral (doxiciclina 100 mg c/12 horas o
minociclina 50 mg c/6 horas). Si la presin intraocular est elevada se deben emplear medicamentos orales tales como la acetazolamida (Diamox) o la metazolamida
(Neptazane).
TRANSPLANTE DE MEMBRANA AMNITICA

La membrana amnitica es la capa ms interna de la placenta y est compuesta por una membrana basal gruesa y un estroma de matriz avascular. El transplante de
membrana amnitica se ha utilizado en diferentes sub-especialidades quirrgicas 6-8.
En 1.940 De Roth 9 utiliz membrana fetal viva (incluyendo el amnios y el corion) como injerto para la reconstruccin de la superficie conjuntival en simblfaron y defectos conjuntivales, pero se alcanz poco xito, probablemente debido a la inclusin de
clulas vivas y el corion. En 1.946 y 1.947 Sorsby 10-11 emple una membrana amnitica "seca" procesada qumicamente, llamada "amnioplastina" como un parche temporal para tratar quemaduras oculares agudas. Sus investigaciones mostraron que entre
ms temprana fuese la intervencin, menor era el periodo de hospitalizacin.
139
Aunque se alcanz un xito notable, la amnioplastina se deba reaplicar de manera repetida. Por razones an no aclaradas, el empleo de la membrana amnitica desapareci de la literatura. Kim y Tseng 12 en 1.995 la reintrodujeron para usos oftlmicos en
el manejo de crneas con deficiencia total de las clulas madre del limbo, en un modelo en conejos. Atribuimos la reaparicin del inters en la membrana amnitica a un
mejor mtodo de procesamiento y preservacin, el cual mantiene las propiedades inherentes del amnios.
Los resultados de varios estudios indican que la membrana basal de la membrana amnitica puede servir de sustrato para el crecimiento de clulas progenitoras
epiteliales, prolongando su periodo de vida y manteniendo su capacidad de clonacin.
El transplante de membrana amnitica se puede emplear para expandir las clulas madres del limbo remanentes y las clulas corneales transitorias de amplificacin durante el tratamiento de la deficiencia parcial de limbo 13,14 y para facilitar la epitelizacin
en defectos epiteliales corneales persistentes con ulceracin estromal 15-18 y perfora cin19.
El lado estromal de la membrana suprime las seales del TGF- y de la diferenciacin en miofibroblastos, de los fibroblastos humanos corneales y limbares 20 y
de los fibroblastos conjuntivales normales y provenientes de cuerpos de pterigios 21.
Este mecanismo puede explicar por qu el transplante de membrana amnitica puede
tambin mantener el fenotipo normal de los queratocitos 22, y por qu reduce la formacin de cicatrices durante la reconstruccin de la superficie ocular 23-25, previene las
cicatrices recurrentes luego de la remocin del pterigio 26-28, y reduce el haze en la crnea luego de queratectoma fototeraputica (PTK) y queratectoma fotorrefractiva
(PRK) 29-31. El estroma de la membrana amnitica tambin puede eliminar clulas inflamatorias, estimulndolas a que entren en una rpida apoptosis 29,30, y contiene varias formas de inhibidores de proteasas 32. Esta capacidad explica por qu se reducen
la inflamacin del estroma 15,25, y la neovascularizacin corneal 33.
La membrana amnitica se ha empleado como un injerto temporal o parche,
para reducir la inflamacin aguda, prevenir la formacin de cicatrices y facilitar la
epitelizacin, en quemaduras qumicas en un modelo en conejos 34 y, en humanos 32;36,
y en el sndrome de Stevens Jhonson o necrolisis txica epidrmica 4;37. La membrana
amnitica tambin se puede emplear para suprimir la inflamacin crnica refractaria
en diversas alteraciones de la superficie ocular 38 incluyendo las lceras en escudo en
la queratoconjuntivitis vernal 39. Experimentalmente, cuando se emplea como un in jerto transitorio, puede reducir el haze corneal luego de PRK o PTK 29;31, un efecto observado en humanos luego de LASIK o PTK 40;41, y reducir la inflamacin crnica causada por el virus del herpes simplex 27;42.
140
Tcnica Quirrgica
El propsito de esta tcnica es reducir la inflamacin aguda y promover el
proceso de cicatrizacin tisular sin dejar cicatrices, cubriendo toda la superficie ocular con un parche de membrana amnitica. La membrana amnitica se retira del medio de preservacin, se despega del papel de filtro de nitrocelulosa, y se coloca sobre
el ojo, cubriendo toda la superficie ocular desde el borde del prpado superior hasta
el borde del prpado inferior. Si la piel de los prpados tambin est afectada, tambin
se debe cubrir con membrana amnitica 4. La membrana se fija a la conjuntiva y al
margen de los prpados con el lado estromal (adherente) hacia abajo, empleando suturas de Vicryl 8-0 9-0, con tomas epiesclerales. En los fondos de saco superior e
inferior se fija adicionalmente con con dos suturas de seda 4-0, doblemente armadas,
que atraviesan el prpado y se anudan sobre la piel con unos refuerzos.
PLASTIA DE LA TENON
Si en un ojo con quemadura qumica e isquemia severa, existe un defecto conjuntival o corneal persistente, el riesgo de perforacin es alto, y por tanto el abordaje
quirrgico consiste en devolverle la suplencia vascular, colocando tejido conectivo
vascularizado vital de la rbita en el rea isqumica, empleando una tcnica quirrgica descrita en 1.989 por Teping y Reim 43. La siguiente es una descripcin de la plastia de tenon modificada, una tcnica quirrgica que emplea la membrana amnitica
como sustrato para la recolocacin de la capa de cpsula de Tenon vascularizada, vital.
Tcnica Quirrgica
Se realiza con tijeras una peritoma para separar el tejido necrtico de la conjuntiva sana remanente (Figuras 1 A y B). El siguiente paso es la remocin del tejido
necrtico sobre el rea isqumica. El tejido es disecado con tijeras (Figura 1 C). Una
vez que es resecado (Figrua 1 D), se diseca una lmina de cpsula de Tenon, con un
pedculo vascular, de la parte posterior profunda del rea no quemada. Primero se crea
un plano de clivaje, levantando la conjuntiva y el tejido fibrovascular subconjuntival
usando una pinza de 0.12, y se diseca entre la conjuntiva y el tejido subconjuntival
con tijeras (Figura 1 E). Luego de la separacin de la capa epitelial de la conjuntiva y
el tejido subconjuntival, se identifica un segundo plano entre la capa de la cpsula de
141
Tenon profunda y el tejido fibrovascular subconjuntival (Figura 1 F). Este plano tambin se puede disecar con tijeras (Figuras 1G y H). Luego de la separacin de la cpsula de Tenon y el tejido fibrovascular, un injerto pediculado vascularizado libre puede ser transferido del polo posterior hacia el limbo (Fig. 1 I). Una vez que se obtiene
una lmina de Tenon vascularizada con pedculo, de tamao adecuado, la esclera
desnuda se cubre con una capa de membrana amnitica (Fig. 1 J). Se retira la membrana amnitica del medio de preservacin y se despega del papel de nitrocelulosa
(Figura 1 K). El lado estromal (adherente) se coloca hacia abajo y se ancla en la esclera desnuda utilizando suturas interrumpidas de Vicryl 8-0 en la conjuntiva (Figura 1 L) y de nylon 10-0 en el limbo, con tomas epiesclerales largas. Luego el colgajo pediculado de Tenon se coloca sobre la membrana amnitica (Figura 1 M), y se
fija a l con suturas de Vicryl 8-0, con tomas epiesclerales (Fig 1 M y N). Se emplea una segunda capa de membrana amnitica para cubrir el colgajo de Tenon y se
fija con suturas de Nylon 10-0 en el limbo y con Vicryl 8-0 en la conjuntiva (Figura 1 O). Al final de la ciruga toda el rea isqumica queda protegida por una cpsula de Tenon, ubicada entre dos capas de membrana amnitica (en "sandwich")
[Figura 1 P].
Figura 1 A-P (Ver siguientes pginas): Los pasos quirrgicos claves de la plastia de Tenon
con transplante de membrana amnitica. (A y B), luego de la peritoma, (C y D) se realiza diseccin y remocin del tejido necrtico. (E) Esto es seguido por una diseccin completa del
tejido fibrovascular subconjuntival. (F) se identifica un segundo plano entre la capa profunda
de la cpsula de Tenon y el tejido fibrovascular subconjuntival. (G y H) Este segundo plano
tambin se diseca con tijeras. (I) Se obtiene un colgajo vascularizado de Tenon, que es desplazado hacia el limbo, lo cual se puede lograr fcilmente. (J) se mide el defecto de esclera denudada. (K) se obtiene un fragmento del tamao adecuado de membrana amnitica y se retira
del papel de nitrocelulosa. (L) Se coloca la membrana con el lado estromal hacia abajo sobre
la esclera desnuda, y se fija con suturas de Vicryl 8-0 en la conjuntiva y de nylon 10-0 en el
limbo, con tomas epiesclerales. (M) El colgajo de Tenon vascular se desplaza hacia el limbo,
sobre la membrana amnitica y se fija con suturas de Vicryl 8-0 en el lado conjuntival. (N)
Apariencia del ojo luego de la colocacin y fijacin del colgajo vascular de Tenon. (O) Se co loca una segunda capa de membrana amnitica, con el lado estromal hacia abajo, de manera
que el colgajo de Tenon queda entre las dos membranas (en "sandwich"). (P) Apariencia final
del ojo.
142
Figura 1 A-H
143
Figura 1 I-P
144
La apariencia preoperatoria de este paciente, con una quemadura qumica,

mostraba inflamacin de la superficie ocular e isquemia severa, que haba comprometido la conjuntiva bulbar y el rea limbar, con un defecto epitelial corneal total (Figuras 2 A y B). El ltimo examen de control se realiz 20 meses despus de la ciruga inicial. En un segundo tiempo se realiz un aloinjerto querato-limbar, y se obtuvo una superficie corneal sin inflamacin con mnimas cicatrices perifricas y con la
conjuntiva y el epitelio limbar corneal intactos (Figuras 2 C y D).
Figura 2: Un caso representativo de una quemadura qumica con isquemia severa, tratado con
plastia de Tenon, transplante de membrana amnitica y aloinjerto querato-limbar. (A y B), apariencia preoperatoria mostrando inflamacin en la superficie ocular con severa isquemia que
afectaba casi 180 grados de la conjuntiva nasal bulbar y el rea lmbica, con un defecto epitelial corneal total. (C y D) El ltimo examen de seguimiento en el mismo paciente luego de una
plastia de Tenon con membrana amnitica (tcnica de "sandwich") (Descrita en la Figura 1)
y aloinjerto querato-limbar realizada en un segundo tiempo, mostraba una superficie ocular libre de inflamacin, con mnimas cicatrices corneales perifricas y con la conjuntiva y el epi telio corneal limbar intactos.
145
NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO DE UNA

QUEMADURA QUMICA AGUDA
Transplante de Membrana Amnitica Sin Suturas
El empleo de suturas induce reaccin inflamatoria celular, an con los materiales menos reactivos, como el Nylon. Actualmente existe una tendencia en la oftalmologa a utilizar adhesivos biolgicos, tales como el pegamento de fibrina 44 o el
condroitn sulfato modificado 45, eliminando la necesidad de suturas y reduciendo la
inflamacin y el dolor. Adems puede ser realizado en el consultorio, disminuyendo
costos.
En Abril de 2.005 la compaa Bio-Tissue lanz el producto ProKera,
constituido por un conformador oftlmico, que incorpora membrana amnitica (Amniograft). El ProKera est construido de manera que el lado estromal est en contacto con la superficie ocular. Se preserva en estado congelado de manera que se mantienen las propiedades biolgicas, naturales de la membrana. Recientemente empleamos la ProKera en una paciente de 54 aos quien present una quemadura qumica
por cloruro. Fue valorada por nosotros 24 horas luego del evento, y se quejaba de dolor, fotofobia y prdida de la visin en su ojo izquierdo. Al examen inicial la agudeza visual era de 20/20 en el ojo derecho y de 20/80 en el izquierdo. El ojo izquierdo
presentaba edema palpebral, inflamacin conjuntival con una inyeccin conjuntival
de 2+, asociada con isquemia limbar de a las 3 y la 9 horas y en el limbo inferior, incluyendo la conjuntiva bulbar inferior (Figura 3 A), y exista un defecto epitelial corneal del 90% con edema corneal (Figura 3 B). Un da despus de aplicarle ProKera,
la paciente se senta un 30% mejor en cuanto al dolor y la congestin. El examen mostr que la membrana amnitica an estaba presente y la inyeccin conjuntival haba
mejorado (Figura 3 C) y el epitelio corneal estaba cicatrizando (Figura 3 D). Tres das
luego de la consulta inicial la paciente consider que tena aproximadamente un 50%
de mejora de su dolor, fotofobia e inyeccin conjuntival. La membrana amnitica se
disolvi, la conjuntiva estaba menos inflamada (Figura 3 E), y el defecto epitelial corneo-conjuntival era slo de un 15% (Figura 3 F). El conformador de ProKera se retir y se coloc un lente de contacto teraputico. Cinco das luego de su consulta inicial no senta dolor, y se quejaba slo de leve fotofobia. La agudeza visual mejor de
20/80 a 20/50. La conjuntiva estaba levemente inflamada con 1+ de inyeccin, y no
existan defectos conjuntivales o corneales. En el ltimo examen de seguimiento,
efectuado seis semanas ms tarde, ella no refera sintomatologa. La agudeza
visual mejor hasta 20/20, y no haban signos inflamatorios ni defectos epiteliales
(Figuras 3G y 3 H).
146
Figura 3: Un caso de quemadura qumica aguda del ojo izquierdo, manejado con ProKera.
(A) En la consulta inicial, la inflamacin conjuntival asociada con isquemia lmbica localiza da a las 3 y 9 horas y en el limbo inferior, comprometiendo la conjuntiva bulbar inferior. (B)
Exista un defecto epitelial corneal de un 90%, asociada con edema corneal. (C) Al da siguiente, la membrana amnitica todava estaba presente y la inyeccin conjuntival haba mejorado.
(D) An con la membrana amnitica in situ se puede observar mejora del defecto epitelial, co mo ha sido reportado por Kobayashi 46, y esto fue adicionalmente demostrado por la cicatriza cin del borde epitelial (que se desplaza hacia abajo , indicado por las flechas negras). (E) Tres
das despus de la consulta inicial, se disolvi la membrana amnitica, la conjuntiva estaba
menos inflamada, (F) y el defecto corneal epitelial residual era slo de un 15%. (G) Seis se manas luego de la consulta inicial, la superficie ocular no presentaba inflamacin, y (H) ya no
exista defecto epitelial.
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__________________________
Edgar M. Espana, MD
Ocular Surface Center and
Ocular Surface Research &
Education Foundation,
Miami, Florida
150
TraumaSeverodelosPrpados
yelCanto
12
Por
Louise A. Mawn, MD
Lo fundamental en la evaluacin de cualquier trauma de los prpados o del canto medio es un conocimiento completo de la anatoma. Debe conocerse cada aspecto de
la anatoma tanto en su estado original como luego del trauma, con el fin de reestablecer
tanto la funcin como la esttica. Los prpados y el sistema de drenaje lagrimal sirven
para proteger el ojo. La piel del prpado es una de las ms delgadas del cuerpo y posee
una estructura compleja que le permite moverse de manera dinmica sobre el globo. Los
prpados se cierran sobre el globo, protegindolos de la luz y esparciendo la pelcula lagrimal. Su suplencia vascular contiene el rea de mayor grado de anastomosis entre los
sistemas de las arterias cartidas interna y externa.
EvaluacinOcular
Como con cualquier trauma del rea periocular, se debe realizar una anamnesis
cuidadosa en cuanto al mecanismo del trauma y un examen oftalmolgico completo, in cluyendo la agudeza visual, la funcin pupilar, la motilidad, la evaluacin de los segmentos anterior y posterior, y la medicin de la presin intraocular. Esto puede dificultarse
por la presencia de edema de tejidos blandos, alteraciones del nivel de conciencia o esta do de intubacin, y deben tomarse precauciones con los traumas oculares abiertos, incluyendo una inspeccin cuidadosa, y el uso de anestsico tpico, separador de Desmarres
y sedacin, si es necesario. Cualquier herida ocular tiene prioridad sobre las lesiones de
los anexos, y cualquier lesin que amenace la vida o las funciones neurolgicas tiene
prioridad sobre las oculares. Deben recordarse las relaciones de los prpados y las rbitas con los senos paranasales, las fosas craneales anterior y media, y particularmente con
151
la arteria cartida. Un trauma penetrante periocular se puede extender a travs de la rbita y afectar estas reas. Los cuerpos extraos impactados en los prpados no deben retirarse hasta que se determine su extensin posterior, ya que pueden estar comprometiendo la cartida o el cerebro. Esto puede requerir el uso de la tomografa computarizada, de
la resonancia nuclear magntica (si se sospecha un cuerpo extrao no metlico) y an de
la angiografa para evaluar el estado vascular intracraneano. Una vez que se haya excluido la presencia de lesiones que amenacen la vida o la visin, se procede a reparar las lesiones de los prpados.
ReparosAnatmicos
Los prpados estn constituidos por dos lamelas, la anterior y la posterior. La anterior est compuesta por la piel y el msculo orbicular; la posterior por la conjuntiva y
el tarso. La piel tiene muy poca queratina, no posee tejido graso subcutaneo y yace directamente sobre el orbicular. El orbicular cierra los prpados sobre el globo, y tiene tres
porciones: la orbitaria, la pre-septal y la pre-tarsal. La porcin orbitaria se extiende sobre los rebordes orbitarios superior e inferior. El msculo posee un patrn circular continuo alrededor de la rbita. En la regin sobre la placa tarsal, la piel est firmemente adherida al msculo. En la porcin distal del prpado superior, por debajo del orbicular, se
encuentra la aponeurosis del elevador del prpado. La aponeurosis se inserta en los dos
tercios inferiores de la placa tarsal. El msculo elevador discurre desde el pice de la rbita, inmediatamente por encima del recto superior. En el reborde orbitario superior, el
elevador pasa por debajo del ligamento de Whitnall y se convierte en la aponeurosis. La
grasa pre-aponeurtica se ubica sobre el aspecto superior de la aponeurosis y est limitada por el septum orbitario. El septum se origina del periostio, engrosado a lo largo del
reborde orbitario (arcus marginalis). El septum termina sobre los tercios medio e inferior
de la aponeurosis y separa las estructuras anteriores de la grasa pre-aponeurtica, el ele vador y la rbita. Cuando en una herida palpebral es visible la grasa, el septum est comprometido y existe posibilidad de lesin del elevador subyacente. Una evaluacin cuidadosa de la funcin del elevador puede ayudar a determinar si es necesaria la reparacin
primaria de la aponeurosis o del cuerpo muscular del elevador. Por debajo del elevador
est el msculo de Mller, el msculo de inervacin simptica que permite una elevacin
adicional del prpado superior de 1 a 2 mm; el msculo de Mller se origina de la super ficie inferior del msculo elevador y se inserta en el borde superior de la placa tarsal. La
arcada arterial perifrica del prpado superior corre entre el msculo de Mller y la apo neurosis del elevador y sirve como reparo anatmico cuando se est determinando si el
elevador ha sido desinsertado de la placa tarsal. El prpado inferior tiene unos mscu los anlogos, los retractores del prpado inferior, que se originan en la fascia cap -
152
sulopalpebral alrededor del msculo recto inferior y del oblicuo inferior, y un msculo
con inervacin simptica que tambin causa una pequea cantidad de retraccin del prpado inferior.
La mayor parte del prpado constituye el segmento palpebral. Su borde es de
forma ms bien cuadrada debido a la presencia de la placa tarsal, el tejido conectivo firme que da soporte estructural a los prpados y contiene las glndulas sebceas holocrinas (glndulas de Meibomio) que contribuyen con la capa oleosa de la pelcula lagrimal.
En su extensin vertical, la placa tarsal tiene aproximadamente 8 mm en el prpado
superior y 4 mm en el prpado inferior; tienen aproximadamente 25 mm de longitud y
1.5 mm de espesor 1. La presencia de las pestaas tambin demarca el segmento palpebral. Existen aproximadamente 100 pestaas en el prpado superior y 50 en el inferior,
ubicadas en 2 a 3 hileras en la regin anterior del borde palpebral. Inmediatamente por
detrs de la lnea de las pestaas est la lnea gris, formada por el msculo de Riolano,
una pequea banda de fibras del orbicular. La lnea gris seala la separacin anatmica
de las lamelas anterior y posterior. En el rea posterior a la lnea gris, se evidencian los
orificios de drenaje de las glndulas de Meibomio. Inmediatamente por detrs de ellos se
encuentra la unin muco-cutnea. Estos reparos facilitan la alineacin del borde palpebral seccionado por un trauma. Como la placa tarsal tiene una forma ahusada en sus extremos mediales, los orificios de los puntos lagrimales, que sealan el comienzo de la
porcin lagrimal del prpado, se aprecian como pequeas elevaciones de color algo ms
claro que la piel adyacente. El borde en la porcin lagrimal del prpado es redondeado y
ms delgado que en el segmento palpebral debido a la ausencia de la placa tarsal, y ms
vulnerable a los traumas, tanto contundentes como cortantes.
Inmediatamente por debajo de la piel se encuentra el sistema de drenaje lagrimal, los canalculos, que discurren a lo largo de la porcin lagrimal del prpado y pene tran por detrs de la rama anterior del tendn cantal medio para formar el canalculo comn en el saco lagrimal. La porcin lagrimal del prpado tiene en promedio aproximadamente 6.5 mm en el prpado inferior y 6.0 mm en el prpado superior 2. El saco lagrimal est firmemente unido a las ramas anterior y posterior del tendn cantal medial. El
tendn da soporte al prpado medial y al sistema lagrimal, mantiene en cercana proximidad del prpado al globo y crea el ngulo agudo entre los prpados superior e inferior en
el rea del canto medio. Las porciones pretarsal y preseptal del orbicular contribuyen a
formar las ramas anterior y posterior del tendn cantal. La rama posterior constituye la
clave de la relacin estructural del prpado con la cresta lagrimal posterior y el periostio
orbitario. Es esta relacin la que causa que el prpado siga el contorno del globo en el
canto medio 1. El punto inferior se localiza aproximadamente 0.5 mm ms distal del canto medio que el punto superior. Los segmentos lagrimales de los prpados se unen en el
canto medio y la carncula, ubicada inmediatamente por debajo de la unin de los dos
prpados y medial al pliegue semilunar. El conocimiento de las relaciones anatmicas de
153
las estructuras laterales del prpado y de la rbita tambin son crticas en la correccin de
las heridas en esa zona y en el tendn cantal lateral. Si la unin de los prpados al periostio de la rbita no se restablece, el prpado tomar una forma redondeada y la funcin de
la bomba lagrimal se puede alterar. El tendn cantal lateral tiene una rama posterior dominante que se inserta en el tubrculo de Whitnall, una pequea proyeccin sea en la
cara interna del reborde orbitario lateral. Si el tendn se compromete en un trauma, esta
relacin debe restablecerse. Ocasionalmente habr prdida de tejido la cual posteriormente requiera que el ngulo cantal lateral sea reconstruido con una banda de periostio o
fijacin de la placa al canto lateral.
Vascularizacin
La lamela anterior recibe su aporte sanguneo de las ramas distales de la arteria
oftlmica por va de las arterias nasal dorsal y lagrimal. Existe un rico plejo arterial, particularmente en el rea del canto medio. Las arterias del sistema de la cartida interna se
interconectan con ramas de la cartida externa, la arteria facial, a travs de la arteria angular, con las ramas de la arteria nasal dorsal; la arteria orbitaria inferior, rama de la arteria maxilar interna, con ramas de las arterias palpebrales; la arteria temporal superficial con las cigomtica temporal y la cigomtica facial. Debido a la abundante vascularizacin, las heridas del rea periocular se deben reconstruir, sin importar el tiempo de
evolucin, ya que el tejido con frecuencia se recuperar y la funcin del prpado es crtica para la funcin visual. El tejido palpebral desplazado, avulsionado o separado debe
limpiarse, y recolocarse en su posicin anatmica.
Inervacin
La inervacin de los prpados y el rea del canto medio est dada por la prime ra y la segunda divisin del quinto par craneal. La divisin oftlmica inerva la conjuntiva de la lamela posterior y la piel del prpado superior y la zona superior del canto me dio; la segunda divisin, a travs del nervio infraorbitario, inerva parcialmente el prpa do inferior, y a travs del cigomatico-temporal inerva parcialmente el rea del canto lateral.
154
ElCantoMedio
Es una de las reas ms complejas de los prpados, ya que contiene el sistema
de drenaje lagrimal, compuesto por los puntos, los canalculos, el saco lagrimal y el conducto lagrimo-nasal. Tanto los traumas cortantes como los contundentes pueden lesionar
el sistema lagrimal por una laceracin o disrupcin de la porcin sea del conducto lagrimal en el hueso maxilar. El saco lagrimal reposa entre las crestas lagrimales anterior y
posterior. La anterior es una porcin de la proyeccin frontal del hueso maxilar y la cresta posterior forma parte del hueso lagrimal. La apertura del conducto lagrimo-nasal se encuentra en la zona inferior de la fosa lagrimal. El conducto discurre a lo largo del hueso
maxilar, para desembocar por debajo del cornete inferior en la cara lateral del antro nasal en la vlvula de Hasner. Existe una depresin natural por debajo de la rama anterior
del tendn del canto medio, cuando la piel sigue al globo hacia el canto medio y luego
sobre la proyeccin nasal. Existen variaciones tnicas de los contornos y los pliegues en
esta rea. En casos de trauma en presencia de epicanto, el prpado del ojo no lesionado
funciona como el mejor modelo para la reconstruccin. Se debe realizar limpieza quirrgica de ambos prpados de manera que se pueda efectuar una comparacin permanente
durante el procedimiento.
SistemaLagrimal
Las lesiones del sistema de drenaje lagrimal y particularmente las de los canalculos, deben reconocerse y tratarse. Cualquier laceracin en el tercio medio de los prpados debe inspeccionarse con cuidado para determinar si existe compromiso del sistema
de drenaje lagrimal. An traumas relativamente pequeos pueden afectar el sistema lagrimal y no es raro que el tejido retome su posicin original ocultando la lesin. Las lesiones al sistema lagrimal superior o al inferior deben repararse, ya que ambos son im portantes para un drenaje normal3,4. Si el prpado est notoriamente desplazado, el com promiso del sistema lagrimal se puede establecer slo con la inspeccin visual. Sin embargo, no todas las laceraciones de espesor total son visibles a simple vista. En adultos se
puede realizar el examen en el consultorio con una lupa o una lmpara de hendidura. Primero se inspecciona el tejido para evaluar si la laceracin ha separado el prpado del canalculo, y si se evidencian las porciones distal o proximal del canalculo. No todas las
laceraciones son evidentes a la inspeccin y se pueden requerir otras maniobras. Luego
de aplicar anestesia tpica se realiza un sondeo de los canalculos con una sonda de
Bowman calibre 0, luego de dilatar el punto. La sonda saldr por el sitio de la laceracin.
Tambin se puede practicar irrigacin con una cnula lagrimal calibre 23, colocada en
una jeringa de 3 cc, con solucin salina balanceada teida con fluorescena. Cuando un
canalculo est comprometido, la solucin fluir a travs de la laceracin. En los
155
nios puede requerirse sedacin o anestesia para una evaluacin adecuada. La reconstruccin se debe realizar con lupas o con microscopio. Estas lesiones deben manejarse
como urgencias, preferiblemente dentro de las primeras 72 horas y al menos dentro de
los primeros 10 das. Las mordeduras de animales o las lesiones que involucren material
vegetal poseen mayor riesgo de infeccin y deben tratarse rpidamente, realizarse limpieza quirrgica y profilaxis antibitica. Entre mayor sea el intervalo de tiempo desde el mo mento de la lesin, menores son las posibilidades de que el canalculo se pueda reconocer y reconstruir exitosamente. Si no se reconoce o reconstruye la laceracin en el perio do agudo, es improbable que se pueda restablecer el sistema lagrimal original.
TraumaSeverodelasPrpadosydelCantoMedio
Este tipo de trauma es a menudo el resultado de accidentes automovilsticos, particularmente en casos de conductores o pasajeros que no estn usando el cinturn de seguridad5 (Figura 1). Estos pacientes pueden tener lesiones multisistmicas. Estas lesiones
pueden comprometer tanto tejidos blandos como la rbita sea. Las lesiones de los tejidos blandos se manejan tan pronto como sea posible y frecuentemente las fracturas pueden esperar hasta que el paciente alcance un estado estable. Las fracturas del hueso frontal pueden asociarse con lesiones del elevador del prpado o el recto superior. Los traumas que no seccionen estos msculos se deben observar por seis meses, ya que a menudo se recuperan espontneamente. La excepcin es el nio que an no tenga madurez visual ya que cualquier oclusin del eje visual puede inducir ambliopa. En casos de oclusin completa del eje se debe realizar ciruga, y cuando est ocluido parcialmente, se debe indicar manejo de parcheo de tiempo parcial, cuidadoso, por un especialista en oftalmologa peditrica.
Figura 1: Trauma por un accidente automovilstico,

antes y despus de la reconstruccin.
156
Figura 2: Mordedura de perro en

un nio, antes y despus de la
reconstruccin.
LesionesCortantes
Los traumas tanto con tundentes como cortantes, particularmente las mordeduras de
perros en nios, pueden afectar
el sistema lagrimal y el canto
medio 6,7 (Figura 2). Raras veces pueden adems afectar el
globo o la rbita. Debe instaurarse inmediatamente una cobertura antibitica adecuada
para las bacterias probablemente involucradas. En las mordeduras humanas se puede requerir adems profilaxis antiviral. En casos de perros se deben cubrir patgenos tales como el p. multocidia, y el dysgonic fermenter 28. La herida debe lavarse con suavidad con
una solucin antibitica (por ej: 50.000 unidades de Bacitracina en 500 cc de solucin
salina normal). Debe evitarse utilizar lavado a presiones altas, ya que las bacterias pueden ser empujadas ms profundamente en el tejido9. Si el paciente inmunizado tiene ms
de 5 aos del ltimo refuerzo, se debe aplicar un refuerzo contra el tetanos; en los pacientes no inmunizados se requiere el empleo de inmunoglobulina anti-tetnica. La profilaxis contra la rabia se requiere raras veces en casos de mascotas pero debe considerarse en
casos de animales salvajes, y debe verificarse el estado de inmunizacin del animal 8. Deben analizarse la relacin del animal y la vctima, y tomarse las medidas adecuadas para
evitar ataques repetidos 10.
Los traumas cortopunzantes, con obje tos como ganchos de ropa o cuchillos, causan
con frecuencia laceraciones de espesor total de
los segmentos palpebral y lagrimal de los pr pados. Tanto los traumas accidentales como los
secundarios a agresin fsica, pueden causar
grandes daos. Herramientas, tales como los
ganchos de uno de los extremos de los marti llos, pueden lesionar los prpados, el sistema
Figura 3: Trauma del canto medio relacionado con el deporte (basquetbol), con una ua.
157
lagrimal y los msculos extraoculares. Sin embargo traumas aparentemente inocuos, como los causados con las uas, pueden causar laceraciones de la porcin lagrimal del prpado, que requieran ciruga. Estas lesiones
se encuentran con frecuencia en pacientes
que hayan estado practicando deportes o
actividades de contacto fsico (Figura 3).
An un puetazo puede causar avulsin del
segmento lagrimal del prpado. En casos
de lesiones del canto medio con cuerpos
extraos penetrantes se debe descartar con
imagenologa la extensin a la fosa craneal anterior, a travs del techo de la rbita
(Figura 4)11.
LesionesaAltaVelocidad
Figura 4: Trauma del canto medio con penetracin del cuerpo extrao a la fosa craneal
anterior.
Las lesiones a alta velocidad, tales

como las que ocurren mientras se conduce
un vehculo todo terreno, permiten a menudo la penetracin profunda de los cuerpos extraos. Los traumas con proyectiles con frecuencia causan lesiones orbitarias profundas.
Cualquier trauma en el que haya material vegetal involucrado, tal como madera, debe
evaluarse cuidadosamente para determinar si existe material retenido. Esto requerir comnmente una tomografa computarizada, pero puede necesitarse una resonancia nuclear magntica. La madera retenida debe extraerse ya que puede causar inflamacin de los
tejidos blandos, infeccin y alteracin de la funcin. Este tipo de trauma a veces se acompaa de fractura del techo de la rbita, con penetracin a la fosa craneal anterior, y se de be consultar con el neurocirujano para realizar el manejo adecuado.
El tejido palpebral lesionado debe ser manipulado con instrumentos delicados y
con precisin. Luego de una limpieza cuidadosa, se debe reconstruir anatmicamente. La
prdida de tejido es un evento raro. Las laceraciones simples que slo comprometen la
piel y el orbicular pueden suturarse con material de calibre delgado. Se pueden usar suturas 6-0 con aguja G-1, con puntos separados, o en casos de que la herida discurra por
las lneas de tensin cutneas, una sutura continua. Si la laceracin es compleja o estre llada, se deben recolocar anatmicamente, cuidadosamente, los componentes individuales, y se deben fijar con suturas separadas. Cuando la laceracin cruza las lneas de ten sin cutneas, la colocacin de una sutura de colchonero vertical puede hacer que la ci catriz resultante sea menos notoria. Si se puede confiar en que el paciente asistir al control, en estos casos se pueden usar suturas de prolene 6-0. Cuando la laceracin
158
compromete la ceja, todas las capas deben afrontarse, incluyendo el arcus marginalis. Los
vellos de la ceja se usan como gua para recolocar adecuadamente el tejido. En la cabeza de la ceja, los vellos son verticales, en el cuerpo de la ceja corren en una direccin ho rizontal, y en la cola de la ceja se dirigen algo hacia abajo. El tejido profundo se puede
fijar con sutura crmica 5-0. Si el periostio est lacerado, se puede requerir su sutura con
vicryl 4-0 en una aguja P-2. Si no se reconstruye el componente profundo de la laceracin, puede ocurrir retraccin tarda del prpado. El septum orbitario en s mismo no requiere se reconstruido, ya que se reformar por s solo. Las suturas cutneas no deben incluir el tejido septal subyacente, ya que esto puede originar cicatrices.
Las laceraciones de espesor total de los prpados deben reconstruirse de manera
que el borde palpebral se restablezca anatmicamente, para lo cual se pueden usar los orificios de las glndulas de Meibomio como guas. Un punto de colchonero vertical colocado a travs de los orificios de las glndulas de Meibomio permitir un afrontamiento
adecuado. Esta sutura no se debe anudar hasta que la placa tarsal haya sido fijada. Puede pasarse a travs de la placa tarsal una sutura de vicyrl 5-0 en una aguja espatulada
S-14, para realizar su afrontamiento. Dependiendo de la longitud vertical de la laceracin,
se pueden requerir varias suturas tarsales. Luego se debe reevaluar el borde del prpado.
Se puede colocar una segunda sutura de colchonero vertical a travs de la lnea de las pestaas. Una tercera sutura de colchonero puede colocarse a travs de la lnea gris. Para
estas suturas se puede emplear vicryl 7-0, el cual luego se corta a ras del nudo y se dejan
hasta su absorcin, o seda 6-0 cuyos cabos se dejan largos y se fijan con las suturas de la
piel, de manera que sus extremos no queden en contacto con el globo12. Se recomienda
usar la tcnica de sutura de colchonero vertical para obtener un borde de contorno suave.
Si se coloca una sutura simple, la fase contrctil tarda puede causar una muesca en el
borde del prpado.
Si la laceracin expone grasa orbitaria, se debe realizar una cuidadosa inspeccin
de la aponeurosis del elevador. Se deben determinar las relaciones anatmicas normales,
y reconstruirse los tejidos guiados por los reparos anatmicos que an se mantengan in demnes. La grasa pre-aponeurtica y la arcada perifrica pueden ayudar a determinar la
posicin de la aponeurosis del elevador. Se puede realizar una reconstruccin primaria de
una laceracin del elevador, para restaurar la funcin.
Cuando existe prdida de tejido, se debe recordar que tanto la lamela anterior como la posterior requieren aporte sanguneo, de manera que uno de los componentes debe tener vascularizacin. Se puede obtener un colgajo cutneo pediculado vascularizado
del prpado opuesto, con un reemplazo de la lamela posterior tales como paladar duro,
un injerto libre de tarso o cartlago auricular. Otra alternativa es obtener un injerto de conjuntiva tarsal del prpado opuesto y colocar un injerto de piel de espesor total sobre el injerto vascularizado de lamela posterior.
159
ManejodelasLesionesdelCantoLateral
Este tipo de lesiones debe reconstruirse de manera que se restablezcan las uniones profundas al tubrculo orbitario lateral. Si la rama opuesta del tendn del canto lateral est intacta, el prpado se puede fijar al prpado opuesto intacto. Si el tendn est lacerado, se debe pasar una sutura a travs del lmite lateral de la placa tarsal y fijarse al
periostio sobre el tubrculo de Whitnall. Ocasionalmente se crea un colgajo rectangular
de periostio, exponiendo el periostio con un elevador de Freer, construyendo un pequeo colgajo de periostio con una hoja 15, levantndolo y plegndolo de manera que se pueda fijar al tejido palpebral remanente para reconstruir el ngulo cantal lateral. Cuando el
periostio tambin est ausente, se puede utilizar una pequea placa-Y para anclar el tejido palpebral lateral. Las alternativas incluyen el perforar el reborde orbitario lateral y pasar una sutura de prolene o de nylon a travs de los agujeros, para fijar el prpado.
LaceracindelosCanalculos
La reconstruccin de un canalculo lacerado se puede realizar usando diversas
tcnicas, incluyendo la colocacin bicanalicular de un tubo usando una "cola de cerdo"
con agujero; o por medio de tubos colocados a travs del conducto lagrimonasal; o con
un tubo monocanalicular cuando un slo canalculo est afectado. El canalculo lesionado puede identificarse por un reborde blanco de tejido alrededor de la luz del canalculo.
Una ventaja de la tcnica de la "cola de cerdo" es que la anatoma del ngulo
puede restablecerse en posicin, asegurando la relacin normal entre el saco lagrimal y
los canalculos. El paso de la "cola de cerdo" requiere, sin embargo, el entrenamiento adecuado ya que la sonda debe ser pasada cuidadosamente a travs del canalculo no lesionado y del canalculo comn, para salir a travs de la seccin proximal del canalculo lacerado, para permitir el paso de una sutura de prolene 6-0 intubando estas estructuras13.
La sonda tambin se pasa a travs del segmento distal del canalculo lacerado y este seg mento tambin se intuba con la sutura. La sutura se introduce en la luz de un segmento
de 24 mm de tubo de Crawford, y se fija a l (por ej con un portaagujas), lo que permite
el paso retrgrado del tubo por los canalculos, para servir de soporte en el sitio de la laceracin. Se pueden necesitar suturas pericanaliculares de vicryl 7-0 para lograr un mejor afrontamiento de los extremos seccionados del canalculo. Se colocan a lo sumo tres
en las regiones inferior, anterior y superior del tejido peri-canalcular. Si el tendn cantal
medio tambin est seccionado, antes de anudar estas suturas se debe colocar una sutura
de vicryl 4-0 desde el orbicular pre-tarsal al periostio profundo del canto medio, para ase gurar la rama posterior del tendn cantal medio. Las suturas pericanaliculares se pueden
luego anudar y tambin la sutura de prolene 6-0 en el interior del tubo de Crawford, y se
rota el nudo de manera que quede dentro del segmento intacto del sistema lagrimal.
160
CuidadoPostoperatorio
El cuidado de las heridas es tambin esencial para maximizar el resultado esttico final. Dependiendo del grado de contaminacin se pueden indicar antibiticos, por
los primeros 10 das, tanto orales como tpicos. Un ungento con una combinacin de
antibiticos y esteroides puede ayudar a disminuir la inflamacin y controlar la infeccin.
Si se ha reconstruido el sistema de drenaje lagrimal se deben indicar unas gotas con combinacin de esteroides y antibiticos por cuatro semanas, disminuyndolas lentamente
antes de suspenderlas. Luego de las primeras dos semanas productos tpicos tales como
la vitamina E, la silicona y los extractos botnicos pueden acelerar la cicatrizacin. Dentro de estos productos se encuentran Mederma, Scar Guard y Scar Less. Tambin es importante evitar la exposicin al sol y la aplicacin diaria de una pantalla y un bloqueador
solar con un Factor de Proteccin Solar de por lo menos 15, en un vehculo hidratante.
La dermabrasin o el resurfacing con lser pueden reducir an ms las cicatrices 14. La
reconstruccin tarda puede requerir injertos cutneos, o "zeta-plastias" para manejar cicatrices hipertrficas del canto medio.
Referencias
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_________________________
LouiseA.Mawn,MD.
Profesor Asistente de Oftalmologa
Vanderbilt Eye Institute
Vanderbilt University Medical Center
Nashville, Tennessee, E.U.A.
162
Indice - ESPAOL:Indice - ESPAOL 3/18/09 1:21 PM Page 163
Indice de Temas
Agujero macular idioptico
110
Agujero macular traumtico
79,109,112
Curso natural del
111
Involucro del vtreo
110
Patognesis en
109
Angiopata traumtica
82
Anillos intracapsulares
72
Avulsin del nervio ptico
82
Birmingham Eye Trauma Terminology 2,29
Catarata traumtica
65
Ciclodilisis
63
Complicaciones por cuerpos
extraos intraoculares
96
CT scan en cuerpos extraos
intraoculares
84
Cuerpos extraos de la rbita
134
Cuerpos extraos intraoculares
87
Magnticos
93
Cuerpos extraos superficiales
40
Diagnstico
40
Manejo de
41
Patofisiologa en
40
Cuerpos extraos, tipos de
88
Extraccin de
91
Desgarros gigantes
80
Desprendimiento de retina
80
Dilisis del iris
50
Dilisis zonular
72
Diplopa temporal
121
Documentacin fotogrfica
31
Edema de Berlin
78
Electroretinograma, aplicacin de
25
Endoftalmitis
41,96
Agentes en
41
Diagnstico de
41
Manejo de la
42
Mdico
43
Quirrgico
42
Enfisema subcutneo
122
Enoftalmos
122
Evaluacin de imgenes
89
Ecografa
90
Resonancia magntica (MRI)
91
Tomografa axial
Evaluacin de rayos X
Evaluacin del segmento anterior
Capsula del cristalino
Cuerpos extraos
Laceracin ocular
Prolapso uveal
Seidel, signo de
Evaluacin del segmento posterior
Examn ocular inicial
Agudeza visual
Campos visuales
Examn pupilar
Historia mdica
Motilidad ocular
Tensin intraocular
Fracturas aisladas
Fracturas complejas
Manejo de
Fracturas coroideas
Fracturas de la pared medial
Fracturas de Lefort
Fracturas del piso de la rbita
Manejo quirrgico de
Fracturas del techo de la rbita
Fracturas faciales
Fracturas iatrognicas
Fracturas naso-etmoidale
Fracturas orbitarias
Diagnstico de
Manejo de
Fracturas orbito zigomticas
Fracturas por estallamiento
Glaucoma de clulas fantasmas
Hemorragia coroidea expulsiva
Diagnstico de
Etiologa de
Manejo de la
Patofisiologa de
Hemorragia vtrea
Hemorragias de la rbita
Diagnstico de
Manejo de
163
90
23
18
20
18
18
19
20,5 2
21
15
15
16
16
15
17
17
11 8
117,128
132
81
127
131
11 9
124
129
131
128
130
11 7
11 7
123
129
83,119
58
38
39
38
39
39
77
47,134
47
47
Indice - ESPAOL:Indice - ESPAOL 3/18/09 1:21 PM Page 164
Patofisiologa en
Heridas abiertas
Diagnstico
Manejo de
Patofisiologa
Heridas corneales autoselladas
Heridas corneoesclerales
Anestesia en
Control de infecciones
Evaluacin de
Manejo inicial
Manejo quirrgico
Pronstico
Seidel, signo de
Heridas penetrantes nicas
Heridas punzantes
Hifema
Gonioscopa en
Grados de
Hipoestesia infraorbital
Historia clnica
Iridocicltis traumtica
Iris incarcerado
Laceraciones corneales
Manejo de
Lensectoma
Tcnica de
Malla trabecular, dao de
Mecanismos de trauma
Metalosis
Neuropata ptica traumtica
Diagnstico
Manejo de
NPL, ojos con
Patofisiologa en
OCT en agujeros maculares
Prolapso del iris
Prolapso retinal
Quemaduras qumicas
Cicatrizacin epithelial
Manejo quirrgico
Terapia mdica
Transplante de membrana amnitica
Qustes maculares
Recesin angular
Registro mundial de traumas
47
43,83
44
43
43
52
49,52
53
49
49
52
53
50
20,52
24
157
46,57
58
58
122
14
62
59
55,84
55
74
74
64
88
100
46,133
46
46
27,47
47
80,112
60
39
36,137
139
141
139
139
79
62
32
164
Reparacin del iris

60
Resonancia magntica
25
Rupturas del cuerpo ciliar
62
Subluxacin del cristalino
67
Evaluacin de
67
Manejo mdico
69
Manejo quirrgico
70
Segmento anterior
70
Segmento posterior
74
Tcnica de McCannell
60
Tenonplasta
141
Tcnica quirrgica de
141
Tensin intraocular elevada
45
Diagnstico de
45
Manejo de
45
Tomografa computarizada, aplicaciones de
23
Trauma de prpados
151,156
Heridas penetrantes
158
Inervacin
154
Laceracin de canaliculus
160
Lmites anatmicos
152
Sistema lagrimal
155
Trauma cortante
157
Trauma del canto lateral
160
Trauma del canto medio
155
Vascularizacin
154
Trauma del cristalino
65
Trauma del iris
59
Trauma ocular indirecto
82
Trauma zonular
64
Traumas oculares en ancianos
26
Traumas oculares, calificacin de
10,30
Traumas oculares, terminologa de
2,29
Traumas penetrantes
83
Traumas penetrantes ocultos
27
Traumas penetrantes, localizacin de
27
Traumatismos contusos
50,77
Traumatismos de alta velocidad
158
Traumatismos del segmento anterior
57
Traumatismos indirectos
46
Traumatismos no-penetrantes
46
Ultrasonido B, aplicacin en traumas
22
Vtreo anterior, examn del
20
Vitreoretinopata proliferativa
99

Manejo Moderno Del Trauma Ocular - S.boyd Samuel

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Manejo Moderno del

Prelim - Espaol - Vol. 3:Prelim - Espaol - Vol. 3 3/23/09 2:19 PM Page ii

PAUL STERNBERG, JR., M.D.

Prelim - Espaol - Vol. 3:Prelim - Espaol - Vol. 3 3/18/09 1:26 PM Page iv

Manejo Moderno del Trauma Ocular

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Manejo Moderno del Trauma Ocular

Rafael T. Cortez H., MD

Ferenc Kuhn, MD., PhD

V. K. Raju, MD, FRCS

Robin Singh, MBBS

California Retina Consultants

Santa Barbara, California (EUA)

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Captulo 2: Evaluacin General del Ojo Traumatizado

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Captulo 3: Manejo de Emergencia de las Lesiones Oculares

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Manejo Moderno del Trauma Ocular

Captulo 4: Manejo de Heridas Crneo-esclerales

Heridas Corneales-Abordaje Inicial

Captulo 5: Trauma del Segmento Anterior

Captulo 6: Subluxacin Traumtica del Cristalino

Captulo 7: Compromiso de las Estructuras Vtreo-retinales en

Trauma Ocular Contundente

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Avulsin del Nervio ptico

Captulo 8: Cuerpos Extraos Intraoculares

Captulo 9: Agujero Macular Traumtico

Captulo 10: Fracturas Orbitarias Diagnstico y Reconstruccin

Manejo Moderno del Trauma Ocular

Fracturas de la Pared Etmoidal

Captulo 11: Manejo del Trauma Qumico Agudo

Captulo 12: Trauma Severo de los Prpados y el Canto

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La comunicacin es fundamental en medicina. Esto es particularmente cierto en

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Manejo Moderno del Trauma Ocular

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Clasificacin del Trauma Ocular

Figura 1: Fujograma del

En el BETT las lesiones se clasifican inicialmente de acuerdo a si el globo est

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Manejo Moderno del Trauma Ocular

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Clasificacin del Trauma Ocular

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Manejo Moderno del Trauma Ocular

Tipo (Mecanismo de la Lesin)

Grado (agudeza visual al

Defecto pupilar aferente

Zona (localizacin de la herida)

A. Positivo: presencia de defecto pupilar

Defecto Pupilar Aferente

Positivo: Presencia de defecto pupilar

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Clasificacin del Trauma Ocular

Clasificacin del Trauma Ocular Abierto

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Manejo Moderno del Trauma Ocular