ENTREVISTA CLNICA PARA NIOS

DATOS DE IDENTIFICACIN
Nombre:

Edad (con meses):

Fecha de nacimiento:

Escolaridad:

Asiste a escuela especial?

A cul?

Por qu?

Desde cuando?

Lugar de nacimiento:

Residencia:

Direccin:

Telfono:

Datos proporcionados por:

Motivo del estudio:
ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre del padre:

Edad:

Escolaridad:

Ocupacin.

Estado de salud:

Religin:

Nacionalidad:

Nombre de la madre:

Edad:

Escolaridad:

Ocupacin.

Estado de salud:

Religin:

Nacionalidad.

Nivel econmico?
Tienen tiempo los padres de vigilar los estudios del nio?
Quin cuida al nio mientras los padres trabajan?
De cunto tiempo disponen con el nio?
Cmo es la relacin entre los padres?
Se han separado los padres?

Por qu?

Cunto tiempo?
Qu opinin tienen de la situacin actual del nio?

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLGICOS

Epilepsia

Diabetes

Alcoholismo

Deficiencia mental

Problemas de lenguaje

Problemas de algn miembro

Enfermedad mental

Internamiento

Suicidio o intento del mismo

Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES
Viven en casa propia?
Cuntos cuartos tiene?
Nmero de integrantes en la familia:
Nmero de personas que viven en la casa:
Lugar que ocupa en la familia:
Nombre y edad de los hermanos:
Grados que cursan:
A los cuantos meses de embarazo naci?
Padeci la madre alguna enfermedad durante el embarazo?
Algunas cada o golpe durante el embarazo?
Cmo fue el parto? Normal, frceps, cesrea, inducido, lento, rpido, anestesia
local.
Present fiebre?
Incubadora?

Cunto tiempo?

Cianosis (morado)

Cunto tiempo?

Ictericia(amarillo)
Peso al nacer:

Severa?
Talla:

Proceso de oxigenacin:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

Enfermedades que ha padecido:
Se le ha operado?

De qu?

A qu edad?
Golpes en la cabeza?

Perdi el conocimiento?

Durante cuanto tiempo?

Recibi atencin mdica?

Le han hecho un EEG?

Cuntas veces?

Porqu motivo se lo hicieron?

Qu arroj?

Cundo fue?
Duerme bien?
Ruido con los dientes al dormir?

Se despierta llorando?
Habla al dormir?

Duerme slo?

Comparte habitacin con alguien?

Est bajo tratamiento mdico?

Qu mdico?

Qu medicina toma?

Cul es la dosis?

Tiene todas sus vacunas?

Problemas de la vista?

Problemas auditivos?

DESARROLLO PSICOMOTOR
A qu edad se sent slo?
Edad en que empez a caminar

Present trastornos en la marcha?

Edad de sus primeras palabras

Ha presentado trastornos de

lenguaje?
Cules letras?

Dar ejemplos

Se viste slo?

Ata sus cordones?

Puede abotonarse la ropa con facilidad?

Coordinacin motora gruesa (saltar, correr, etc.)

Lateralidad:

DESARROLLO PSICOSEXUAL
Fue amamantado?
A que edad dej el bibern?
Control de esfnteres

Cunto tiempo?
En forma brusca o progresiva?
Control de enuresis

A qu edad dej de presentarlas?

Despus de no presentarlas volvi a presentarlas?
Al cunto tiempo?
Hubo algn acontecimiento especial? (nacimiento de un hermano, muerte de algn
familiar, etc.)
Se baa slo?

Desde qu edad?

Sabe la diferencia entre nio y nia?

DESARROLLO SOCIAL.

A qu edad comenz la escuela?

Tiene amigos? (muchos, pocos)
Sus amigos son iguales, mayores o menores que l?

Por cuantos

aos?
Sale a algn lado con ellos?
Qu hace en su tiempo libre?
Practica algn deporte?

A dnde?