Curso Nacional de Reciclagem em Cardiologia Regio Sul

20 a 24 de setembro de 2006 ACM - Florianpolis

Hipertenso Arterial Secundria. Diagnstico Diferencial

MAPA Monitorizao Ambulatorial da Presso Arterial
Dr. S. Starke / Blumenau

Hipertenso Arterial Refratria

Definio

Presena de valores pressricos > 140/90

mmHg em pacientes utilizando
regularmente doses mximas de pelo
menos trs classes teraputicas de antihipertensivos incluindo dose adequada de
diurticos

Hipertenso Arterial refratria

Causas mais comuns
Medida inadequada da presso arterial
Relacionada a teraputica

30 50%

Uso de substancias com efeito hipertensor

Obesidade e resistncia insulnica
Ingesto excessiva de lcool
Efeito do avental-branco
Pseudo-hipertenso
Apnia do sono e ronco
Hipervolemia
Hipertenso arterial secundria no suspeitada

5%

Efeito do avental branco

Presso arterial mais elevada no consultrio
em relao Monitorizao Ambulatorial da
presso arterial ou auto medida fora do
ambiente mdico-hospitalar

Hipertenso do Jaleco Branco

Idem, com mudana de categoria

Hipertenso Arterial Refratria/Secundria

Alguns exames disponveis
Parcial de urina, potassio, creatinina, clearance de creatinina, ultrassom de vias urinarias,
Rx de torax, Duplex colorido de artrias renais, Angiotomografia de arterias renais,
Angioressonncia magntica de artrais renais, Dosagem de catecolaminas e
metanefrinas na urina de 24 horas, dosagem de cortixol urina de 24 horas, dosagem
de potassio e creatinina na urina 24 horas, ecodoppler colorido, hemograma, glicemia,
colesterol total e fraes, TSH, T4 livre, angioaortografia de aorta torcica,
uroculturas, Monitorizao ambulatorial da Presso Arterial, avaliao da presso
arterial por tonometria- Finapress, Polissonografia, Cintilografia renal com e sem
captopril, cido rico, proteinuria 24 horas, Dosagem de aldosterona de veia suprarenal, glicemia, calcemia, cintilogrfia e mapeamento com metaiodobenzil-guanidina, ,
determina da atividade da renina plasmtica, angiotomografia da arteria cerebelar
pstero-inferior, determinao de velocidade de onda de pulso, teste de supreso com
clonidina, teste de supresso pelo fluodrocortisona, conctrao plsmtica de cortisol,
anlise gentica, relao aldosterona/renina em veia renal Aldosterona/renina ratio
AAR com ou sem supresso por fluodrocortisona. Cintilografia se suprab reanl com
NP-59, Relao Aldosterona/ Atividade da renina plasmtica perifrica (PRA).
Dosagem de albumina marcada com I125, determinao da aldosterona na urina de 24
horas, Determinao de sdio na urina de 24 horas

Indcios de Hipertenso Arterial Secundria

Incio da hipertenso antes dos 30 ou aps os 50 anos

HA grave (estgio 3) e/ou resistente terapia
Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em
crises
Uso de frmacos e drogas que possam elevar a PA
Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso; doena
renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing
Sintomas de Sndrome da Apnia e Hipopnia do Sono

Presena de massas ou sopros abdominais

Assimetria de pulsos femorais
Aumento de creatinina srica
Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l)
Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)

Indcios de Hipertenso Arterial Secundria

Presena de massas ou sopros abdominais

Assimetria de pulsos femorais
Aumento de creatinina srica
Hipopotassemia espontnea (< 3,0 mEq/l)
Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)

Nunca esquea!!
Ausncia de encosto dorsal aumenta PA em 6
mmHg
Pernas cruzadas aumentam de 2 - 8 mmHg
A posio do brao pode aumentar at 10 mmHg
Conversar aumenta 7 mmHg
No arredondamento podemos encontrar
alteraes de 4-5 mmHg

Dimenses da bolsa de borracha para diferentes

circunferncias de brao em crianas e adultos

Bolsa de Borracha

Denominao do
maguito

Circunferncia do
brao (cm)

Largura

Comprimento

Recm-nascido

< 10

Criana

11 15

12

Infantil

16 22

18

Adulto pequeno

20 26

10

17

Adulto

27 -34

12

23

Adulto grande

35 - 45

16

32

Hiperaldosteronismo Primrio
Produo aumentada de aldosterona pela supra-renal
Hiperplasia
Adenoma
Carcinoma
Prevalncia de 3 22 %/ em geral estgio 2-3
Hipopotassemia 9 a 37 % dos casos

Hiperaldosteronismo Primrio
Rastreamento/selecionar populao
Determinao da relao Aldosterona
srica/atividade da renina plasmtica (A/R)

Confirmao
Teste de sobrecarga salina / SF 2 litros IV 4 horas

Diag. diferencial entre adenoma e hiperplasia

Tomografia ou Ressonncia Magntica

Tratamento
Cirurgia ou tratamento clnico com Espironolactona

Feocromocitoma
Tumores neuroendcrinos da medula adrenal
ou ou de paragnglios extra-adrenais
Prevalncia 0,1 a 0,6%
Unilateral ou bilateral. Benigno/maligno
Manifestao Clnica
Hipertenso paroxstica ou sustentada
Paroxismo com cefalia, sudorese, palpitaes

Diagnstico
Dosagem de Metanefrinas na urina 24 horas

Hipotireoidismo
Hipertenso geralmente diastlica

Hipertireoidismo
Hipertenso geralmente sistlica ou
sistodiastlica

Hiperparatireoidismo
Hipertenso com

Litase renal
Osteoporose
Depresso
Letargia
Fraqueza muscular

Clcio plasmtico
PTH

Renovascular
Aumento da PA por estreitamento das artrias renais
Prevalncia : 4% da populao. Em dilise 12%
Aterosclerose 90% ou Displasia Fibromuscular
Indicadores clnicos de probalidade de HA renovascular
Alta possibilidade > 25%

H refratria com insuf. Renal progressiva

Elevao da creatinia com uso de inibidor da ECA
Assimetria de tamanho de rim
Comprometimento da funo renal

Renovascular
Diagnstico

HA antes dos 30 ou depois dos 50

Inicio abrupto da hipertenso
Tabagismo
Doena aterosclertica
ICC recorrente
Sopro abdominal/alteraes importante em fundo de olho
Laboratrio: hipocalemia/proteinria/renina alta

Imagens
Ultra-som Duplex de artrias renais
Angiotomografia ou RM
Angiografia por contraste

Renovascular
Tratamento
Considerar

Estenose de art renal/ H. renovascular? Nefropatia isqumica?

Aterosclerose ou DFM
Localizao. Isolada ou Mltipla
Hipertenso renovascular e ou nefropatia isqumica
Objetivo: terapia da PA ou preservao da funo renal
Gravidade e grau de refratariedade
Angioplastia com ou sem implante de endoprtese
Cirurgia de Revascularizao
Tratamento clnico

Sndrome da Apnia e Hipopnia do

Sono
Indice Apnia e Hipopnia > 30/hora - (grave)
IAH entre 15 e 30/com sintomas (moderada)
Hipersonolncia Diurna
Cefalia matinal
Fadiga
Dessaturao de HbO2 > 3% e < 90%

Indicao de uso de CPAP ou BIPAP

Consenso em Ronco e Apnia do Sono
So Paulo / 2000

Induzida por Medicamentos e Drogas

Inibidores da COX 1 e
COX 2
Anovulatrios
Descongestionantes
Tricclicos
Corticoesterides
lcool
Eritropoietina

Anorexgenos
Sacietgenos
Cocana
Ciclosporina
Vasoconstrictores
nasais.
Terapia de reposio
estrognica

Induzida por Medicamentos e Drogas

Inibidores da COX 1 e
COX 2
Anovulatrios
Descongestionantes
Tricclicos
Corticoesterides
lcool
Eritropoietina

Anorexgenos
Sacietgenos
Cocana
Ciclosporina
Vasoconstrictores
nasais.
Terapia de reposio
estrognica

Secundria Nefropatia Primria

Relao bidirecional entre hipertenso e doena renal
Suspeitar:

Hematria
Leucocitria
Proteinria
Elevao de Creatinina

Rim Policstico
Glomrulopatias
Nefrite Interticial
Nefropatia de refluxo
Nefropatia Diabtica

Sndrome de Cushing

Sndrome de Cushing

Sndrome de Cushing

Aps tratamento

ACROMEGALIA
Crescimento desproporcionado das extremidades
(ps, mos, mandbula)
Aumento generalizado de partes moles
Acentuao dos traos faciais
Aumento da oleosidade da pele
Hiperidrose
Visceromegalia
50% intolerncia glicose
HAS
10-25% com Diabetes Mellitus

MONITORIZAO AMBULATORIAL
DA PRESSO ARTERIAL
Evidncias obtidas com estudos de desfechos clnicos
tm demonstrado que este mtodo superior
medida casual da presso arterial em predizer
eventos cardiovasculares, tais como infarto do
miocrdio e AVC

MAPA Limitaes para uso

Relacionadas aos equipamentos
No validao de equipamentos
Perda de dados
Desconforto no sono e no trabalho
Falta de critrios de normalidade populacionais
Custo alto

MAPA Indicaes
Suspeita de hipertenso do avental branco
Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva
PA elevada com tratamento otimizado
PA controlada com progresso de leses rgos-alvo

Avaliao de normotensos com leses de rgos-alvo

Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso

MAPA Modelo de Laudo

Qualidade do procedimento
Presso Sistlica
Presso Diastlica
Cargas Pressricas
Variaes da presso arterial entre a viglia e o sono
Picos tensionais ou de hipotenso
Correlao entre atividades, sintomas, medicamentos
Concluso: comportamento
normal/intermedirio/anormal
Avaliao da eficcia teraputica

Variabilidade da Presso Arterial durante as

24 horas

Durante o sono noturno

Inscries e programao: www.praxis.srv.br