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a
serie
Sumario
5453
Enfermedades qusticas
G. Fernndez Fresnedo, M. Gago Fraile y M. Arias
Rodrguez
5464
5484
Nefropata obstructiva y por reflujo
J. Ruiz Criado, G. Fernndez Fresnedo y M. Arias
Rodrguez
5490
Nefropata hipertensiva
C. Gmez-Alamillo, M. Gago Fraile, G. FernndezFresnedo y M. Arias Rodrguez
5474
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10
a
serie
Sumario
5501
5515
Indicaciones de la urografa
intravenosa y de las pruebas isotpicas
en la patologa renal
C. Gmez-Alamillo, G. Fernndez-Fresnedo,
M.A. Ramos Barrn y M. Arias Rodrguez
5505
5518
5510
CASOCLNICO
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Caso clnico completo disponible en:
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ACTUALIZACIN
Nefropatas
hereditarias
y congnitas
E. Rodrigo Calabiaa, M.R. Pardo Crespob,
C. Piera Hacesa y M. Arias Rodrgueza
a
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Universidad de Cantabria. Santander. Espaa. bPediatra-Atencin Primaria.
Centro de Salud Centro. Servicio Cntabro de Salud. Santander. Espaa.
Concepto
La enfermedad renal crnica (ERC), definida por un filtrado
glomerular menor de 60 ml/min/1,73 m, es una patologa
comn que llega a afectar hasta al 5% de la poblacin adulta.
Se han identificado un gran nmero de mutaciones patognicas que son responsables de diversas enfermedades renales
producidas por un nico gen, tales como la poliquistosis del
adulto autosmica dominante (AD) o el sndrome de Alport
(SA) ligado al cromosoma X. Estos trastornos originados por
mutaciones de un solo gen estn presentes en menos de un
15% de todos los pacientes con ERC terminal que necesitan
dilisis o trasplante renal1. El principal trastorno gentico
asociado a ERC es la poliquistosis renal AD, que se diagnostica aproximadamente en un 10% de los pacientes con ERC
terminal. La prevalencia de ERC terminal por trastornos genticos distintos de la poliquistosis es de un 3%2. El conocimiento y deteccin de estas enfermedades hereditarias puede
ayudar no slo a retrasar el inicio del tratamiento sustitutivo
renal en aquellas potencialmente tratables, sino que tambin
puede permitir mejorar la evolucin de las morbilidades asociadas (patologa ocular, cardiaca, etc.) y disminuir su prevalencia mediante el consejo gentico.
Por otro lado, en los ltimos aos se ha realizado un gran
esfuerzo para identificar la susceptibilidad gentica subyacente a varias enfermedades renales ms prevalentes, como la
nefropata diabtica y la nefroangiosclerosis hipertensiva,
pero en las que intervienen mltiples genes. En la poblacin
afroamericana, diversos polimorfismos en el gen MYH9 (nonmuscle myosin heavy chain 9) estn fuertemente asociados con
el desarrollo de ERC no diabtica, incrementando ms de 5
veces el riesgo de desarrollar glomerulosclerosis segmentaria
y focal (GSF) y ERC terminal atribuida a hipertensin. Recientemente, se ha descubierto que algunas variaciones en el
gen de la apolipoprotena 1 (APOL1), en desequilibrio de
ligamiento con el gen MYH9, presentan un mayor riesgo
PUNTOSCLAVE
Concepto. Se han identificado gran nmero de
mutaciones patognicas que son responsables
de diversas enfermedades renales, hereditarias o
congnitas, producidas por un nico gen. El
principal trastorno gentico es la poliquistosis
renal autosmica dominante (AD), que se
diagnostica aproximadamente en un 10% de los
pacientes con enfermedad renal crnica (ERC)
terminal. La prevalencia de la ERC terminal por
otros trastornos genticos es de un 3%. La
deteccin de estas enfermedades hereditarias
puede ayudar a retrasar el inicio del tratamiento
sustitutivo renal en aquellas potencialmente
tratables, a mejorar la evolucin de las
morbilidades asociadas y a disminuir su
prevalencia mediante el consejo gentico.
Clasificacin. Las nefropatas hereditarias y
congnitas tienen unos patrones de herencia, de
afectacin histolgica (afectacin de la
membrana basal glomerular, del podocito,
acumulacin de sustancias, etc.) y de desarrollo
clnico (hematuria, sndrome nefrtico, ERC, etc.)
heterogneos.
El sndrome de Alport. Es una enfermedad
generalizada de la membrana basal glomerular
(MBG) causada por mutaciones del colgeno tipo
IV. Suele presentar hematuria, nefritis con
proteinuria, deterioro progresivo de la funcin
renal, sordera y alteraciones oculares, y su
evolucin es peor en los varones.
La enfermedad de Fabry. Es un trastorno del
almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma
X. Las manifestaciones clnicas ms severas
aparecen en los varones hemicigotos. Los
sntomas comienzan en la infancia con dolores en
manos y pies. Los varones afectados presentan
fallo renal y alteraciones cardiacas y
cerebrovasculares. La terapia de sustitucin
enzimtica con agalsidasa y agalsidasa
disminuye la frecuencia de las crisis de dolor y
mejora la calidad de vida, reduce la masa
cardiaca, el depsito a nivel renal y cutneo y
estabiliza la funcin renal. En los ltimos aos se
han identificado varios genes que codifican
protenas podocitarias y que estn involucrados
en diversos sndromes nefrticos hereditarios.
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d. Sndrome ua-rtula
e. Glomerulopata del colgeno tipo III
f. Glomerulopata con depsito de fibronectina
Clasificacin
g. Dficit de lecitin-colesterol-acil-transferasa
h. Glomerulopata por lipoprotenas
i. Enfermedad de Fabry
j. Sndromes nefrticos congnitos
Finlands
Sndrome nefrtico autosmico recesivo resistente a esteroides
Displasia inmuno-sea de Schimke
Sndrome de Denys-Drash
Sndrome de Frasier
Sndrome de Galloway-Mowat
Sndrome de Pierson
k. Glomerulosclerosis segmentaria y focal
l. Cistinosis del adulto
3. Nefropatas tubulointersticiales
a. Nefronoptisis
b. Oxalosis primaria
c. Dficit de adenina-fosforibosil-tranferasa
4. Nefropatas hematolgicas
a. Microangiopata trombtica familiar por mutacin del factor H
b. Anemia de clulas falciformes
5. Nefropatas por enfermedades de depsito
a. Sndrome de Hurler
b. Enfermedad de von Gierke
c. Enfermedad de Gaucher
d. Enfermedad de Refsum
e. Nefrosialidosis
f. Mucolipidosis tipo II
g. Sndrome de Imerslund
h. Sndrome de Jeune
Sndrome de Alport
i. Osteolisis hereditaria
Concepto
(> 7 veces) de ERC terminal secundaria a hipertensin arterial3. A pesar de las complejidades del estudio gentico, los
sucesivos avances nos hacen ser optimistas sobre el conocimiento de las bases genticas de las enfermedades polignicas.
En esta revisin nos proponemos resumir la informacin
disponible sobre las nefropatas hereditarias y congnitas que
afectan fundamentalmente al adulto (tabla 1). Las enfermedades hereditarias qusticas se revisan en otro captulo de
esta Unidad Temtica. Hablaremos brevemente del sndrome nefrtico congnito tipo finlands y de otros cuadros
clnicos relacionados con l. Aunque algunas formas de nefronoptisis desarrollen ERC terminal de forma tarda en la
edad adulta, es una enfermedad de aparicin tpicamente in-
Epidemiologa
No se conoce la prevalencia precisa de la enfermedad en la
poblacin general, aunque parece menos frecuente que la
tasa de 1 de cada 5.000 individuos de una poblacin seleccio-
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Tipo de herencia, manifestaciones clnicas y pronstico de las nefropatas hereditarias y congnitas principales
Gen
Sndrome de Alport
Genes: COL4A3-A4A5-A6
Forma clsica Gen
Herencia
Prevalencia
Ligado a X: 80-95%
1:5.000-10.000
AR: 15%
AD < 15%
Manifestaciones iniciales
Manifestaciones asociadas
Hematuria micro/
macroscpica
Sordera neurosensorial
Proteinuria < 2 g
Lenticono
Retinopata
Leiomiomatosis difusa
No recurre
postrasplante, pero 5%
desarrolla Ac antiMBG y
prdida del injerto
Hematuria microscpica
No
Progresin a ERC
terminal excepcional
Alteraciones ungueales
85%
Insuficiencia renal
progresiva
Hipertensin
Enfermedad de la
membrana basal
delgada
Sndrome ua-rtula
Gen: LMX1B
AD
1% poblacin general
25% hematurias en
estudio en nefrologa
AD
1:50.000
Pronstico
12% ERC terminal en
mujeres < 40 y 90% en
varones < 40 (Ligada a X)
Proteinuria
Hematuria microscpica
Hipertensin
Hipoplasia de rodillas/
hombros
No recurre
postrasplante
Rtula ausente o
hipoplsica
Cuerno iliacos 50%
Alteraciones
gastrointestinales
Glomerulopata por
fibronectina
AD
Descrita en pocas
familias
Arteriopata coronaria
Proteinuria
Hematuria microscpica
Hipertensin
Acidosis tubular renal
Dficit de LCAT
Gen: CLAT
AR
Ligado a X
Desconocida
Proteinuria
Opacificacin corneal
ERC terminal
Hematuria microscpica
Hipertrigliceridemia
Insuficiencia renal
progresiva
HDL-colesterol bajo
Descrita recurrencia
postrasplante
1:40.000-117.000
varones caucsicos
Microalbuminuriaproteinuria
Acroparestesias
1:55.000 de los
varones nacidos
Hematuria
Insuficiencia renal
Hipertensin
Anemia hemoltica
Angioqueratomes
Telangiectasias
Hipohidrosis
Sndrome nefrtico
congnito finlands
Gen: NPHS1
GSFS familiar
AR
AD
Sndrome nefrtico
congnito
Desconocida
Sndrome nefrtico
congnito
Etiopatogenia y fisiopatologa
El colgeno tipo IV es el componente principal de las membranas basales. La familia del colgeno tipo IV comprende 6
cadenas isomricas, designadas desde 1(IV) hasta 6(IV).
Cada molcula de colgeno tipo IV est compuesta de 3 cadenas . Estas triples hlices de colgeno IV forman una red no
fibrilar que se asocia con la laminina a travs de interacciones
mediadas por el nidgeno, para formar la membrana basal. La
MBG normal contiene redes de 1/2 y de 3/4/5. El SA
se caracteriza por presentar alteraciones en la cadenas del
colgeno IV, especficamente de las cadenas 3, 4 y 5. Estas
cadenas se encuentran en las membranas basales del odo, del
ojo y del pulmn, adems de en la MBG2,5,6.
20% recurre
postrasplante
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Criterios de sospecha
El SA debe incluirse en el diagnstico diferencial de todos los pacientes con hematuria microscpica persistente, tras excluir otras
anomalas renales y del tracto urinario, fundamentalmente si presentan tambin una historia familiar positiva de hematuria o insuficiencia renal. En la valoracin se debe incluir un audiograma y un examen oftalmolgico. La biopsia cutnea apoya el
diagnstico de SA si se detecta, mediante inmunohistoqumica o inmunofluorescencia, ausencia de la expresin de la
cadena 5(IV) en la membrana basal epidrmica, pero una
expresin normal no excluye el diagnstico5,6.
La biopsia renal frecuentemente proporciona el diagnstico. En el microscopio ptico lo ms distintivo es la presencia
de clulas espumosas cargadas de lpidos, aunque no son especficas del SA. Son ms caractersticos, aunque tampoco patognomnicos, los hallazgos del microscopio electrnico: zonas
alternantes de adelgazamiento y engrosamiento de la MBG,
laminacin, prdida de la lmina densa y contorno irregular. El
uso combinado del microscopio electrnico y la inmunofluorescencia para las cadenas 3(IV) y 5(IV) aade sensibilidad y
especificidad al diagnstico del SA. En el SA ligado a X hay una
ausencia completa de tincin de 3(IV) y 5(IV) en la MBG,
cpsula de Bowman y la membrana basal tubular. En el SA AR
hay una ausencia completa de tincin de 3(IV) y 5(IV) en la
MBG, pero s se expresa 5(IV) en la cpsula de Bowman y la
membrana basal tubular, por lo que el estudio inmunohistoqumico puede distinguir ambos patrones de herencia5-7. La realizacin de la biopsia renal puede no ser necesaria si ya hay un
familiar afectado demostrado mediante biopsia renal. En estudios familiares, es ms rentable biopsiar a los mayores que a los
jvenes, ya que proporciona ms informacin6.
El estudio gentico puede ser til cuando la investigacin
clnica e histolgica no suministra un diagnstico firme o
para precisar el patrn gentico6.
Manejo teraputico
Hasta el momento no se dispone de un tratamiento especfico
para el SA. El uso de modelos animales en perros y ratones
permitir desarrollar tratamientos genticos o farmacolgicos
especficos. Como en otras nefropatas, la posibilidad de frenar
en el futuro la progresin de la fibrosis intersticial podra mejorar la evolucin de la ERC. El uso de inhibidores del eje reninaangiotensina-aldosterona o de ciclosporina podra ser beneficioso, pero no se han llevado a cabo ensayos clnicos especficos6.
En la actualidad, el trasplante renal es el mtodo de eleccin para el tratamiento de los pacientes con SA y ERC terminal. La supervivencia es similar a la de los pacientes con
otras nefropatas. Menos de un 5% de los pacientes varones
trasplantados desarrollan anticuerpos anti-MBG y una glomerulonefritis con mal pronstico para la funcin renal y
con alta recurrencia en retrasplantes posteriores2,6.
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Epidemiologa
La prevalencia exacta de la NMBD no se conoce con precisin, estimndose entre un 1 y un 10% de la poblacin general. Es la causa ms comn de hematuria persistente. Un 25%
de los pacientes remitidos al nefrlogo por hematuria persistente
presentan una MBG adelgazada en la biopsia renal 5-7.
Etiopatogenia y fisiopatologa
La NMBD se trasmite de forma AD. Una historia familiar
negativa no la descarta, ya que con frecuencia los pacientes
no saben si sus parientes tienen hematuria. La mayora de las
NMBD familiares presentan mutaciones de los genes COL4A3 y COL4A4. Un 50% de los heterocigotos portadores
de mutaciones en locus COL4A3 y COL4A4 tienen hematuria. Sin embargo, en algunas familias con NMBD, se ha descartado la presencia de mutaciones en estos locus, lo que indica que la NMBD es una enfermedad genticamente
heterognea. A pesar de estas alteraciones genticas, los estudios inmunohistolgicos no han detectado anomalas en la
distribucin de las 6 cadenas del colgeno6.
se puede observar en pacientes con otras nefropatas superimpuestas, como SA o en la nefropata IgA. La aparicin de
proteinuria o sntomas extrarrenales debe hacer reconsiderar
la naturaleza benigna del proceso5-7.
Criterios de sospecha
Se puede hacer un diagnstico de presuncin de NMBD, sin
biopsia, en pacientes cuya historia familiar sugiera un modo
de transmisin AD de la hematuria, sin historia de insuficiencia renal crnica y sin alteraciones renales ni del tracto
urinario en los estudios de imagen. Si la historia familiar es
negativa, no aporta informacin o hay caractersticas atpicas
como proteinuria o sordera, la biopsia renal da el diagnstico
definitivo. El hallazgo de una MBG uniformemente delgada
por microscopa electrnica y una distribucin normal de las
cadenas de colgeno IV apoyan el diagnstico de NMBD,
sin confirmarlo por completo. Aunque con gran variabilidad
entre los distintos laboratorios, se considera que un grosor
de MBG inferior a 250 nm en adultos y a 200-250 nm en
nios permite distinguir a los pacientes con NMBD5,6.
Manejo teraputico
Dado que el riesgo de ERC terminal es excepcional y que la
enfermedad trascurre sin sntomas no precisa de tratamiento
especfico. Los pacientes deben ser controlados anual o bianualmente para vigilar la aparicin de proteinuria o hipertensin arterial y tratarla si fuera necesario6.
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Sndrome ua-rtula
Concepto
El sndrome ua-rtula se caracteriza por presentar displasia ungueal y malformaciones esquelticas, con afectacin renal en un
40-50% de los pacientes, con un patrn de herencia AD2,5,6,9.
Epidemiologa
Afecta aproximadamente a 1 de cada 50.000 individuos.
Etiopatogenia y fisiopatologa
Este sndrome est producido por diversas mutaciones en el
gen del factor de trascripcin LMX1B del locus 9q34.1. Se
cree que el factor LMX1B es esencial en la diferenciacin de
las clulas precursoras metanfricas a podocitos, desempeando un papel importante en el desarrollo de las extremidades y de la MBG, pero no se conocen los mecanismos precisos mediante los que las mutaciones del gen LMX1B
producen la nefropata2,5,6,9.
Criterios de sospecha
Se debe sospechar en pacientes con nefropata hereditaria
preferentemente con patrn AD (aunque un 20% de los casos son espordicos) y acompaado de los hallazgos radiol-
gicos esquelticos. La presencia de cuernos ilacos es patognomnica del sndrome. Tras realizar una biopsia renal se puede
observar al microscopio ptico una GSF en los casos avanzados. En la microscopa electrnica se ve un patrn apolillado de la MBG, tpico del sndrome, con fibrillas de colgeno
tipo III entrecruzadas en la MBG y en el mesangio2,5,6,9.
Manejo teraputico
No hay tratamiento especfico. Se recomienda tratar la proteinuria y la hipertensin con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o bloqueadores del receptor
de angiotensina. No recurre tras el trasplante renal2,5,6,9.
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Dficit de lecitn-colesterol-acil-transferasa
El dficit de lecitin-colesterol-acil-transferasa (LCAT) es
una enfermedad AR causada por mutaciones en el gen de la
enzima LCAT, necesaria para esterificar el colesterol libre a
las lipoprotenas. Su dficit produce un aumento del colesterol no esterificado de los triglicridos y de la fosfatidilcolina
y un descenso del colesterol HDL. El dao tisular se debe al
depsito de colesterol y fosfatidilcolina2,10.
Hay 2 formas de presentacin del dficit de LCAT: completa (dficit clsico) y parcial (enfermedad del ojo de pez).
En ambas formas hay aterosclerosis prematura, colesterol
HDL bajo, hipertrigliceridema y opacidades corneales. En
contraste con la forma parcial, el dficit clsico de LCAT se
caracteriza por la insuficiencia renal crnica progresiva secundaria a la acumulacin de colesterol y fosfatidilcolina,
con proteinuria y hematuria microscpica, detectndose en
la cuarta dcada de la vida2,10.
El diagnstico se confirma midiendo la actividad LCAT
srica o el cociente de esterificacin del colesterol plasmtico. Mediante la biopsia renal se observa una vacuolizacin
irregular de la MBG que asemeja a la nefropata membranosa, sin los tpicos spikes ni depsitos inmunes. No hay tratamiento especfico. Puede recurrir despus del trasplante,
pero con poca repercusin sobre la funcin renal2,10.
Enfermedad de Fabry
Concepto
La enfermedad de Fabry o de Anderson-Fabry es un trastorno del almacenamiento lisosomal ligado al cromosoma X. Se
describi inicialmente en 1898 relacionando las lesiones cutneas con la proteinuria y est causado por un dficit de
-galactosidasa A2,6,11.
Epidemiologa
La incidencia de la enfermedad de Fabry se estima entre
1 caso cada 40.000 o cada 117.000 habitantes, siendo probablemente infradiagnosticada, ya que sus sntomas de presentacin no son especficos. Adems, la presencia de actividad
enzimtica residual conduce a una progresin ms lenta de la
habitual, que da lugar a formas de presentacin ms tardas,
como las variantes cardiaca y renal. En un estudio de despistaje realizado en recin nacidos, en el que se meda la actividad -galactosidasa A se observ una tasa sorprendentemente alta de mutaciones en 1 de cada 3.100 varones. Aunque
slo una de las mutaciones produca el fenotipo clsico de la
enfermedad, el resto de las mutaciones detectadas tambin
hacan que la actividad enzimtica fuera residual, lo que lleva
a sospechar que la frecuencia de variantes tardas es mayor de
la detectada2,6,11.
La presencia de enfermedad de Fabry se ha estudiado en
poblaciones de pacientes con enfermedad renal, cardiaca o
cerebrovascular sin causa conocida. Por ejemplo, en pacientes con ERC terminal en hemodilisis oscila entre el 0,2 y el
1,2%, mientras que en varones con ictus o con miocardiopata hipertrfica llega a ser del 3-4%2,6,11,12.
Etiopatogenia y fisiopatologa
La causa gentica de la enfermedad de Fabry se conoce con
precisin. El gen GLA, localizado en el cromosoma X se ha
secuenciado y se han identificado cientos de mutaciones. Las
ms frecuentes son mutaciones puntuales, pero tambin se
han observado deleciones grandes y pequeas e inserciones.
Las mutaciones que llevan a la prdida completa del producto del gen se asocian con las formas clsicas de la enfermedad, mientras que las mutaciones en que slo se sustituye un
aminocido se asocian a variantes tardas y fenotipos de enfermedad ms leve2,6,11.
No hay una buena correlacin entre el genotipo y la clnica. La presentacin clnica es muy variable, e incluso en
una sola familia hay gran variabilidad en la edad de inicio,
velocidad de progresin y manifestaciones orgnicas. Por
ello se piensa que hay factores independientes del tipo de
mutacin que influyen en la progresin de la enfermedad,
aunque no se conocen2,6,11.
La deficiencia de -galactosidasa A lleva a que se acumulen, en distintos tejidos y clulas, glucoesfingolpidos neutros, especialmente globotriaosilceramida y galactosilceraMedicine. 2011;10(81):5453-63 5459
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etapa, a partir de los 20 aos, los sntomas progresan y aparece la proteinuria en los varones (menos frecuentemente en la
mujer). Por ltimo, la mayora de los varones afectados presenta fallo renal y tambin alteraciones cardiacas y cerebrovasculares. Aunque algunas mujeres no sufren complicaciones
importantes, la mayora presentan sntomas y complicaciones
graves, especialmente cardiopata e ictus. En mujeres, la principal causa de muerte es de origen cardiaco y, en varones, con
la posibilidad de la dilisis y el trasplante, las principales causas
de muerte son cardiacas y cerebrovasculares. La expectativa
de vida en los varones no tratados se reduce, aproximadamente, 20 aos con respecto a la poblacin general, con un progresivo descenso de la supervivencia a partir de los 35 aos. La
expectativa de vida en las mujeres se reduce 15 aos2,6,11.
El dolor no es slo la primera manifestacin de la enfermedad de Fabry, sino que tambin es una de sus complicaciones ms discapacitantes, especialmente en las 2 primeras
dcadas de la vida. Puede presentarse como crisis de Fabry,
en forma de episodios de dolor intenso en las extremidades
que comienzan en las manos y los pies y se irradian proximalmente. Estas crisis con frecuencia se desencadenan por el
calor, el estrs, el ejercicio, la fatiga u otras enfermedades.
Muchos pacientes diferencian la sensacin de quemazn o de
hormigueo de las crisis de dolor. El dolor puede persistir
durante toda la vida del paciente, pero el nmero de crisis
disminuye con la edad. Ocasionalmente el dolor se acompaa de fiebre y elevacin de la velocidad de sedimentacin,
pero no se asocia con otras manifestaciones fsicas2,6,11.
La ERC es la principal manifestacin de la enfermedad
de Fabry en varones en la dcada de los 50, detectndose por
elevacin de la urea y la creatinina. La manifestacin renal
ms precoz de la enfermedad es un defecto de la concentracin de la orina. En la segunda y tercera dcadas de la vida
los signos de disfuncin renal son la hiperfiltracin, la microalbuminuria y la proteinuria, ocasionalmente acompaada de microhematuria. La proteinuria es frecuente y es seal
de dao renal irreversible. En la orina se pueden detectar
cuerpos grasos ovales, con una configuracin de cruz de
Malta al microscopio de luz polarizada, expresin de la excrecin de glucoesfingolpidos. El dao renal progresa habitualmente hacia la ERC terminal2,6,11.
Mediante una biopsia renal se observan al microscopio
ptico cambios glomerulares llamativos y alteraciones del
epitelio tubular y de los vasos. Las clulas epiteliales glomerulares estn agrandadas, con vacuolas claras que representan los glucoesfingolpidos eliminados durante el procesamiento de la muestra (fig. 1). Estas vacuolas se pueden ver
en las clulas del epitelio tubular, en las clulas endoteliales
y del msculo liso de las arteriolas. Con el tiempo aparece
esclerosis glomerular. En la microscopa electrnica se aprecian inclusiones lisosomales redondeadas, en capas concntricas de material denso separado por espacios claros, llamadas cuerpos cebra, especialmente en las clulas del epitelio
visceral glomerular6.
La alteracin cardiaca ms habitual es la miocardiopata
hipertrfica, con disfuncin diastlica inicial leve que progresa a disfuncin sistlica y diastlica severa en estadios
posteriores. Los pacientes tienen un riesgo elevado de arritmias (bradicardia, taquicardia supraventricular, fibrilacin o
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Fig. 1. A y B. Biopsia renal de un paciente con enfermedad de Fabry. Presenta clulas epiteliales glomerulares
agrandadas, con vacuolas claras que representan los glucoesfingolpidos eliminados durante el procesamiento
de la muestra. Cedida por el Dr. Val Bernal.
flter auricular, muerte sbita), incluso de arritmias ventriculares como primera manifestacin, incluso antes de la hipertrofia ventricular izquierda. Un intervalo PR corto puede ser
uno de los primeros signos de cardiopata. La bradicardia es
una manifestacin precoz en nios. Los pacientes adultos
pueden tener hipertensin arterial y manifestar angina (por
estenosis o espasmo coronario), disnea y palpitaciones, sin
apenas diferencias entre sexos. Las vlvulas cardiacas suelen
estar engrosadas y distorsionadas, con una insuficiencia levemoderada de predominio en las vlvulas izquierdas (insuficiencia mitral)2,6,11.
Los ictus y los ataques isqumicos transitorios son frecuentes en los pacientes con enfermedad de Fabry, incluso a
pesar del tratamiento enzimtico sustitutivo. La frecuencia
de ictus es 12 veces mayor en los varones entre 25 y 44 aos
que en la poblacin general, y 10 veces mayor en las mujeres
por encima de los 18 aos. La afectacin renal y cardiaca es
ms frecuente en los pacientes con afectacin cerebrovascular que en los que no la presentan. Mediante resonancia magntica se detectan lesiones cerebrovasculares casi en todos
los pacientes a los 50 aos, afectando preferentemente al territorio vertebrobasilar. Otras manifestaciones neurolgicas
son la alteracin en la sensacin trmica o de puncin o del
tacto, los acfenos y el dficit de audicin2,6,11.
Las alteraciones gastrointestinales son el segundo sntoma ms comn en la infancia y persisten en la vida adulta
(19-52% de los pacientes), estando presentes en ambos sexos.
Los sntomas incluyen nusea, vmitos, dolor abdominal y
diarrea, asociada especialmente con las comidas2,6,11.
Los angioqueratomas son mcula-ppulas cutneas rojopurpricas que aparecen en el 40% de los varones adolescentes, con una edad media de inicio entre los 14-16 aos. Aumentan en nmero y tamao con la edad, y se agrupan
alrededor del ombligo, los genitales o el tronco, aunque se
pueden observar en otras partes del cuerpo. A pesar de que no
son lesiones patognomnicas de enfermedad de Fabry, son
una pista valiosa para el diagnstico de la enfermedad2,6,11.
Ms del 50% de los varones afectos y del 25% de las
mujeres presentan hipohidrosis e intolerancia al ejercicio
significativas2,6,11.
Los pacientes con enfermedad de Fabry con frecuencia
presentan alteraciones oculares, sobre todo opacidades corneales que no suelen reducir la agudeza visual. La ms carac-
Criterios de sospecha
Con frecuencia el diagnstico se retrasa aos por la naturaleza inespecfica de los sntomas. En nios los signos y sntomas
ms frecuentes son los episodios de dolor agudo inexplicado o de
dolor crnico en las extremidades, la intolerancia al ejercicio, la
hipohidrosis, los trastornos gastrointestinales y los angioqueratomas. Las lesiones corneales caractersticas se pueden detectar
precozmente en la mayora de los nios afectados. En adultos,
la aparicin de proteinuria, disfuncin renal o cardiaca inexplicada
o de ictus e intolerancia al ejercicio debe hacer sospechar la enfermedad. Algunos autores han propuesto que la presencia en
pacientes con hipertrofia ventricular izquierda de 3 criterios
ms (acroparestesias, hipohidrosis, ausencia de hipertensin)
es til para distinguir la enfermedad de Fabry de otras causas
de hipertrofia ventricular2,6,11.
El diagnstico de los varones afectados se puede hacer si
presentan los trastornos previamente expuestos, junto con
los hallazgos oculares tras el examen con lmpara de hendidura. El diagnstico se confirma en los varones por la ausencia o disminucin intensa de la actividad -galactosidasa A
en plasma o en leucocitos, o mediante la secuenciacin gnica del gen. En mujeres heterocigotas los niveles de actividad
-galactosidasa A pueden ser intermedios o en el rango bajo
de la normalidad, por lo que slo la secuenciacin del gen
confirma el diagnstico2,6,11.
Manejo teraputico
En teora, revertir el depsito de esfingolpidos en los distintos
rganos conducira a la mejora o a la estabilizacin. La terapia
de sustitucin enzimtica est disponible en Europa desde 2001, disponindose en la actualidad de 2 preparaciones del enzima
-galactosidasa A: agalsidasa y agalsidasa , originadas de
lneas celulares humanas y de clulas de ovario de hmster
chino, respectivamente. El disponer de un tratamiento especfico hace an ms importante la deteccin precoz de la enfermedad, para detener la progresin de las complicaciones2,6,11.
El tratamiento con agalsidasa y agalsidasa reduce los
niveles plasmticos y urinarios de globotriaosilceramida, disminuye la frecuencia de crisis de dolor y mejora la calidad de
vida, reduce la masa cardiaca, el depsito a nivel renal y cuMedicine. 2011;10(81):5453-63 5461
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tneo y estabiliza la funcin renal. No se ha podido demostrar su efecto sobre la mortalidad. El mximo beneficio se
observa cuando el tratamiento se inicia en etapas precoces,
por ejemplo, con un filtrado glomerular por encima de 55 ml/
min/1,73 m y con hipertrofia ventricular izquierda leve. No
se dispone de ningn marcador bioqumico para monitorizar
la eficacia del tratamiento de reemplazo enzimtico, ya que
las concentraciones de globotriaosilceramida son muy variables. Desde el punto de vista nefrolgico, el objetivo final del
tratamiento sera reducir la tasa de prdida del filtrado glomerular a 1 ml/min/1,73 m, que es la tasa de la poblacin
adulta sana. Aunque la utilidad del tratamiento est probada
en distintos estudios, es difcil demostrarla en el paciente individual y, muchas veces, el dao presente al inicio del tratamiento ya es irreversible2,6,11,13,14.
La dosis habitual de agalsidasa es 0,2 mg/kg cada 2
semanas y la de agalsidasa es 1 mg/kg cada 2 semanas. No
se han observado diferencias significativas en eficacia ni toxicidad entre las 2 enzimas2,6,11,13.
El uso del tratamiento enzimtico est indicado para todos los varones afectados a partir de la adolescencia, para los
nios varones con sntomas y para las mujeres portadoras
con sntomas. En la prctica se recomienda tratar a los pacientes con signos o sntomas de enfermedad cerebrovascular, acroparestesias persistentes, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia valvular significativa, descenso del
filtrado glomerular o con proteinuria, aunque algunos autores propugnan el tratamiento generalizado para todos los
pacientes con la enfermedad diagnosticada2,6,11.
Adems del tratamiento enzimtico, se debe intentar
controlar las manifestaciones del Fabry de la forma habitual.
Para el tratamiento del dolor agudo se deben utilizar analgsicos narcticos slo de segunda lnea, siendo, adems, poco
efectivos para el dolor crnico. Para control del dolor crnico se pueden usar antiepilpticos como carbamacepina, fenitona, gabapentina oxcarbacepina o topiramato. El tratamiento con IECA o bloqueadores de los receptores de
angiotensina puede ayudar a controlar la proteinuria. El trasplante renal es un tratamiento efectivo de la nefropata, pero
no frena las manifestaciones extrarrenales y, por tanto, deben
continuar recibiendo el tratamiento enzimtico. El tratamiento de la cardiopata asociada se debe hacer de forma similar a los pacientes con otras causas2,6,11.
nas, con mecanismo de trasmisin diverso, producen los distintos sndromes nefrticos hereditarios. Incluido en este
grupo de cuadros, se define el sndrome nefrtico congnito
cuando aparece sndrome nefrtico resistente a esteroides en
los primeros 90 das de vida15,16.
27/5/11 13:40:03
Sndrome de Galloway-Mowat
Es un trastorno AR que incluye microcefalia, retraso mental,
convulsiones, hernia de hiato y nefropata con sndrome nefrtico. No se conoce la alteracin gentica concreta. La mayora de los pacientes llegan a la ERC terminal entre los 3 y
5 aos10.
Sndrome de Pierson
En 1963, Pierson public la asociacin en hermanos de anomalas oculares con microcoria, lenticono posterior y sndrome nefrtico congnito con progresin rpida a la ERC terminal. Los pacientes que sobrevivan meses presentaban
hipotona y retraso mental. El anlisis de las familias afectadas llev a la identificacin del dficit gentico en el ao
2004, en el gen LAMB2 que codifica la cadena 2 de la laminina, protena que se expresa en la MBG, en la sinapsis y en
la membrana basal del ojo5.
Bibliografa
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27/5/11 13:40:03
ACTUALIZACIN
Enfermedades
qusticas
G. Fernndez Fresnedo, M. Gago Fraile
y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander. Espaa.
Concepto
Las enfermedades qusticas del rin son un grupo de enfermedades, congnitas o adquiridas, con causa gentica o sin
ella y que tienen como caracterstica comn la existencia de
quistes renales. Los quistes son unas cavidades limitadas por
un epitelio y rellenas de lquido. Los quistes renales se pueden desarrollar en cualquier localizacin a lo largo del tbulo renal desde la cpsula de Bowman hasta el tbulo colector.
Se desarrollan en forma de dilataciones focales o diverticulares a partir de tbulos renales, con los que pueden tener continuidad. Su contenido inicialmente consiste en un filtrado
glomerular (FG) modificado y, a medida que van aumentando de tamao, las conexiones de los tbulos desaparecen y se
convierten en sacos aislados. Los mecanismos responsables
de la diferenciacin y comportamiento anormal de las clulas
epiteliales que forman el quiste no se conocen por completo.
Actualmente las investigaciones apuntan a que una estructura
a la que no se le haba dado importancia, el cilio primario, es
esencial para el mantenimiento de la diferenciacin celular.
Sus defectos estructurales y/o funcionales parecen desempear con toda seguridad un papel esencial en el desarrollo de
los quistes en las diferentes modalidades de enfermedades
qusticas.
Los trastornos ms frecuentes y de mayor importancia
clnica son la poliquistosis renal autosmica dominante, la
nefronoptisis (NFT) y la enfermedad qustica medular, as
como el rin en esponja. Los grupos principales se recogen
en la tabla 1. Los quistes simples se observan frecuentemente en los riones sanos de sujetos de ms de 50 aos, su frecuencia aumenta con la edad y no estn asociados con ninguna enfermedad.
PUNTOSCLAVE
Etiologa. Las enfermedades qusticas del rin
son un grupo de enfermedades, congnitas o
adquiridas, con causa gentica o sin ella y que
tienen como caracterstica comn la existencia
de quistes renales.
Poliquistosis renal autosmica dominante.
Enfermedad hereditaria que se caracteriza por el
progresivo desarrollo de quistes renales
bilaterales. Es una enfermedad frecuente y afecta
al 7-10% de los pacientes que requieren
tratamiento renal sustitutivo. La ecografa renal
es la prueba ms utilizada por su seguridad y bajo
coste, ya que la historia clnica, el examen fsico
y los hallazgos de laboratorio no son suficientes
para su diagnstico. Sus manifestaciones clnicas
son renales y extrarrenales. El desarrollo de
insuficiencia renal es muy variable, pero
aproximadamente el 50% de los pacientes
desarrollan enfermedad renal crnica. En la
mayora de los pacientes se mantiene la funcin
renal en rango normal a pesar del crecimiento de
los quistes hasta la cuarta-sexta dcada de la
vida. El objetivo actual del tratamiento est
limitado a tratar las complicaciones de la
enfermedad. En la actualidad no existe terapia
alguna que impida el deterioro de funcin renal.
Poliquistosis renal autosmica recesiva.
Enfermedad rara que afecta tpicamente a la
infancia. Con frecuencia se asocia con
alteraciones hepticas. Aproximadamente el 80%
de los pacientes que superan el periodo neonatal
siguen vivos despus de 10 aos; sin embargo, el
33% habrn presentado insuficiencia renal
terminal.
Nefronoptisis. Es la causa gentica ms
frecuente de enfermedad renal terminal en nios
y adolescentes. El fallo renal progresivo es la
forma de presentacin caracterstica.
Enfermedad qustica medular. Aparece en
adultos jvenes. La enfermedad comienza ms
tardamente que la nefronoptisis y la enfermedad
renal terminal surge entre los 20 y los 60 aos.
Otras enfermedades qusticas. Rin en esponja,
enfermedad qustica adquirida y quistes renales
simples.
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ENFERMEDADES QUSTICAS
TABLA 1
rocigotos), con peor evolucin clnica que los que tienen una
mutacin en uno solo de los genes.
Hereditarias
Enfermedad poliqustica renal
Poliquistosis renal autosmica dominante
Patogenia
autosmica dominante, con penetrancia incompleta y se caracteriza por el progresivo desarrollo de quistes renales bilaterales. Es una enfermedad muy frecuente con una incidencia entre 1:400 y 1:1000, se trata de la tercera causa de
insuficiencia renal terminal y afecta al 7-10% de los pacientes que requieren tratamiento renal sustitutivo.
Etiologa
La PQRAD es una enfermedad genticamente heterognea
causada por mutaciones en el gen PKD1, localizado en el
cromosoma 16 (16p 13.3), responsable del 85-90% de los
casos; en el gen PKD2, localizado en el cromosoma 4 (4q2123), responsable del 10-15% de los casos y, posiblemente, en
un tercer gen PKD3, que an no ha sido identificado1. Los
fenotipos resultantes de ambas mutaciones son muy similares, excepto que en los pacientes con mutacin en PKD2 las
manifestaciones clnicas aparecen ms tarde y la progresin
a nefropata terminal acontece 10 aos despus que en los
pacientes con mutacin en PKD1. Existen, adems, pacientes
con mutaciones en ambos genes (PKD1 y PKD2, transhete-
Diagnstico
La historia clnica, el examen fsico y los hallazgos de laboratorio no son suficientes para el diagnstico de la PQRAD. El
diagnstico de un individuo con antecedentes familiares se
establece mediante pruebas de imagen, debiendo recomendarse su realizacin a los familiares de pacientes con PQRAD.
Antes de realizar cualquier prueba el individuo debe ser informado adecuadamente. Hay que insistir en que la ventaja
del diagnstico temprano va a permitir un diagnstico y tratamiento adecuado de las complicaciones asociadas a la enfermedad, as como influir en la planificacin familiar. La
ecografa renal es la prueba ms utilizada por su seguridad y
bajo coste. En la tabla 2 se detallan los criterios ecogrficos
actuales segn la edad y el nmero de quistes6. La sensibilidad de estos criterios es de casi un 100% para los individuos
de ms de 30 aos y para individuos ms jvenes con mutaMedicine. 2011;10(81):5464-73 5465
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Criterio
VPP
VPN
99,2
87,7
30-39
100
87,5
40-59
100
94,8
60
100
100
100
85,5
30-39
100
96,4
40-59
100
94,8
60
100
100
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ENFERMEDADES QUSTICAS
yora de los estudios, la actividad renina del plasma y la aldosterona son normales. La vasodilatacin endotelio dependiente y la actividad de la sintasa de xido ntrico est
reducida en los pequeos vasos de resistencia subcutneos en
pacientes con funcin renal normal.
La HTA y la proteinuria presentes en el momento del
diagnstico se han relacionado con un peor pronstico renal
e incremento del riesgo cardiovascular en la PQRAD7.
anual14. El estudio CRISP tambin encontr que el flujo sanguneo renal es un predictor independiente.
El abuso de analgsicos puede contribuir a la progresin
de la insuficiencia renal crnica (IRC).
Hipertensin arterial
La HTA es la manifestacin ms comn de la PQRAD y es
el factor que ms contribuye al deterioro de la funcin renal, as como a la morbi-mortalidad cardiovascular. La prevalencia puede llegar a un 100% en los pacientes con insuficiencia renal terminal. A menudo el diagnstico se hace
tarde. Registros de 24 horas de presin arterial (PA) en nios y adolescentes sin HTA pueden revelar presiones elevadas con un patrn non dipper nocturno que pueden ir
acompaados de hipertrofia ventricular izquierda. Tanto en
la poblacin general como en los enfermos con PQRAD se
ha comprobado que la prevalencia de HTA es mayor en los
hombres de forma significativa hasta los 45 aos, momento
a partir del cual, aunque la prevalencia en stos sigue siendo
mayor, las diferencias dejan de ser significativas. El menor
tiempo de evolucin desde el diagnstico de la enfermedad
hasta la aparicin de HTA en los hombres puede deberse a
la existencia de factores de riesgo cardiovascular (hbito tabquico, dislipidemia, obesidad central) que favorecen el
desarrollo de la HTA y que predominan en los hombres
con edades comprendidas entre 20 y 55 aos. A partir de
ese momento, a causa de la influencia hormonal, de la dislipidemia o de la obesidad central, aumentan de manera
significativa en las mujeres y, consecuentemente, lo hace la
HTA15.
Varios factores contribuyen al desarrollo de HTA. La activacin intrarrenal del sistema renina-angiotensina (SRA)
tiene un papel importante, mientras que es controvertido si
el SRA circulante est inapropiadamente activado. En la ma-
Dolor
El dolor es un sntoma frecuente a menudo asociado a la
rotura de un quiste, infeccin o clculos. Lo pueden referir
un 60% de los pacientes en algn momento de su evolucin. La rotura o hemorragia de un quiste puede originar
dolor agudo en el flanco, y sntomas y signos de peritonitis
localizada. Algunos pacientes experimentan dolor crnico
sin ninguna causa que lo justifique. El dolor sordo y persistente en el flanco y el abdomen, la saciedad temprana y
sntomas de reflujo gastroesofgico a menudo provienen
del efecto compresivo de los riones aumentados de volumen. Aproximadamente, un 20% pueden tener clculos renales compuestos por cido rico y/o oxalato clcico. En
algunos casos aparece slo hematuria que puede deberse a
clculos renales, rotura de un quiste y paso del lquido al
sistema colector, infeccin de quistes o tumores malignos.
Las infecciones ms frecuentes suelen ser infecciones de
quistes o pielonefritis agudas, con un papel determinante
en la progresin de la insuficiencia renal, en probable relacin con el deterioro de la funcin renal secundario a los
episodios de inestabilidad hemodinmica derivados de infecciones graves10.
Manifestaciones extrarrenales
La enfermedad poliqustica heptica (PQH) es la manifestacin extrarrenal ms frecuente de la PQRAD. Est asociada tanto con los genotipos PKD1 como no PKD1. Esta
poliquistosis heptica se puede presentar en una enfermedad distinta sin quistes renales. Los quistes hepticos se
desarrollan por proliferacin y dilatacin de los ductus biliares y glndulas peribiliares. Los quistes hepticos son
raros en nios y su frecuencia se incrementa con la edad. Su
prevalencia en el estudio CRISP fue del 58,85 y 94% en los
sujetos con edades comprendidas entre 15-24, 25-34 y 3546 aos, respectivamente. Son ms prevalentes y su volumen es mayor en las mujeres. Generalmente la PQH es
asintomtica, pero sus sntomas se hacen ms frecuentes a
medida que se alarga la vida con dilisis y trasplante. Se
deben a efecto masa y a complicaciones infecciosas o hemorrgicas12.
Quistes en las vesculas seminales pueden estar presentes
en un 40-60% y habitualmente no causan esterilidad. En un
5% aparecen quistes pancreticos que suelen ser asintomticos, aunque rara vez pueden ocasionar pancreatitis de repeticin y en un 8% existen quistes en la membrana aracnoides.
Las manifestaciones vasculares incluyen aneurismas intracraneales y dolicoectasias, disecciones de la aorta torcica y
de la cartida o prolapso de vlvula mitral. Los aneurismas
intracraneales son muy prevalentes, un 6% si no existe historia familiar y un 16% si existe. Casi nunca se rompen y no
Medicine. 2011;10(81):5464-73 5467
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est indicado llevar a cabo un cribado de deteccin. Las indicaciones para hacerlo son los antecedentes familiares de
hemorragia cerebral, ruptura previa de un aneurisma, preparacin para ciruga mayor, profesiones de alto riesgo y ansiedad por parte del paciente. Se puede hacer con RM o angio
TC12. En trminos generales, la hemorragia tiende a aparecer antes de los 50 aos de edad en pacientes con antecedentes de hemorragia cerebral.
La diverticulosis de colon y las diverticulitis son tambin ms
frecuentes en estos pacientes12.
Manejo teraputico
El objetivo actual del tratamiento est limitado a tratar las
complicaciones de la enfermedad. En la actualidad no existe
terapia alguna que impida el deterioro de la funcin renal.
Hipertensin arterial
La HTA ocurre de manera precoz y anticipa la prdida de
la funcin renal. Como consecuencia del crecimiento de los
quistes, se produce isquemia renal y se activa el SRA. El
SRA contribuye a la HTA y puede acelerar de manera independiente el crecimiento de los quistes renales. Estos
datos sugieren que el bloqueo intensivo del SRA puede prevenir el deterioro de la funcin renal en pacientes poliqusticos. Aunque algunos estudios han mostrado mejor preservacin de la funcin renal y reduccin de la proteinuria y
de la hipertrofia ventricular izquierda con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas
de los receptores de angiotensina II (ARA II) comparado
con diurticos y antagonistas del calcio, otros estudios no
han sido capaces de demostrar esta superioridad16. Otro aspecto a considerar es la PA ptima a alcanzar, y hasta que
no se disponga de ms informacin parece razonable conseguir una PA prxima a 130/80 mm Hg con un rgimen
que incluya un IECA o ARA II12. Est en marcha el estudio
HALT, prospectivo, aleatorizado, diseado para determinar
el efecto del bloqueo del SRA con IECA y ARA II, en el
retraso de la progresin de la enfermedad renal con independencia del control de la PA y, adems, si el control riguroso de la PA (< 110/65-75 mm Hg) frente al control estndar (130-120/80-70 mm Hg) es ms eficaz en retrasar la
progresin de la enfermedad renal en fases tempranas de
la misma, es decir, cuando el FG es superior a 60 ml/min.
Este estudio proporcionar una importante informacin
sobre la progresin de la enfermedad por el elevado nmero de pacientes incluidos en el mismo, y establecer el beneficio del control de la PA y la inhibicin del SRA17. Varios
estudios han sugerido el efecto beneficioso de las estatinas
en la funcin endotelial, en el flujo sanguneo renal y en el
nivel de IL-6 y protena C reactiva (PCR)18.
Otras complicaciones
El manejo del dolor crnico en un pequeo porcentaje de
pacientes debe, en ocasiones, conllevar un examen psicolgico. Hay que evitar la administracin de compuestos nefrotxicos y minimizar la dependencia a opiceos, usndose solamente en caso de dolor agudo. Debe excluirse una infeccin,
TABLA 3
Roscovitina
Antagonistas V2 de la vasopresina
Triptolide
Rapamicina/everolimus
Molculas pequeas
Anlogos de la somatostatina
Inhibidores de VEGF
IECA/ARA II
Inhibidores de EGFR
ARA II: antagonistas de los receptores de angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de
convesin de la angiotensina; VEGF: vascular endothelial growth factor; EGFR: epidermal
growth factor receptor.
Adaptada de: Torra R20.
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ENFERMEDADES QUSTICAS
Etiologa
La poliquistosis renal autosmica recesiva (PARAR) es una
enfermedad rara que se presenta tpicamente en lactantes y
nios, y puede aparecer tambin en la adolescencia de forma
menos grave. La incidencia exacta es desconocida, pero se
estima que es de 1:20.000-1:40.000. El defecto gentico que
la produce est localizado en el cromosoma 6p21. Se ha identificado un nmero importante de mutaciones y muchos enfermos son heterocigotos compuestos. Los individuos con
dos mutaciones truncadas suelen fallecer poco despus de
nacer24.
Patogenia
El gen de la PQRAR codifica algunos transcriptores que
muestran empalmes en alternancia. El de mayor tamao
origina una protena transmembrana con mltiples dominios llamada fibroquistina (poliductina) que aparece en los
tbulos colectores de la corteza y la mdula renal, y en la
porcin ascendente gruesa del asa de Henle en el rin y
tambin en epitelios de los conductos biliares y pancreticos. A semejanza de la policistina, la fibroquistina posee
rasgos similares al receptor y pudiera intervenir en interacciones intercelulares y de clula/matriz. La fibroquistina, al
igual que la policistina, est en relacin con cilios primarios
en la superficie apical de las clulas epiteliales del tbulo, lo
cual sugiere que pudieran colaborar en la va mecanosensitiva24.
Diagnstico
Manejo teraputico
No se cuenta con tratamiento especfico contra esta enfermedad poliqustica. Las mejoras de ventilacin mecnica,
apoyo neonatal, correccin de la PA, dilisis y trasplante de
rin han permitido que los nios lleguen a la vida adulta.
Las complicaciones hepticas obligan en ocasiones a realizar
un trasplante heptico. Las terapias futuras se orientan a interferir los mecanismos de seales celulares como en la
PQRAD28
Nefronoptisis
La NFT es la causa gentica ms frecuente de enfermedad
renal terminal en nios y adolescentes. Se han identificado
cinco mutaciones genticas diferentes con mecanismos autosmicos recesivos. No se conocen sus funciones exactas, pero
tambin los productos proteicos se localizan en el cilio primario29. La NFT se clasifica en infantil, juvenil o de la adolescencia basada en la edad de inicio de la insuficiencia renal
terminal. En la forma juvenil, la ms frecuente, hay reduccin en los riones y en el estudio histopatolgico se identifica atrofia tubular, engrosamiento de membranas basales de
los tbulos, fibrosis intersticial difusa y quistes microscpicos en la mdula renal30.
Signos clnicos
En la forma juvenil los signos aparecen despus del ao de
vida. Los trastornos de la funcin tubular ocasionan prdida
de sodio y concentracin y acidificacin deficientes de la orina. El trastorno inicial puede incluir poliuria, polidipsia, deplecin de volumen o acidosis metablica. La insuficiencia
renal progresiva ocasiona retraso del crecimiento, anemia y
Medicine. 2011;10(81):5464-73 5469
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sntomas de uremia. En promedio, la enfermedad renal terminal aparece a los 5 aos en la forma infantil, a los 13 en la
juvenil y a los 19 en la forma de adolescentes. Incluso un
15% presentan manifestaciones extrarrenales, muy a menudo retinitis pigmentaria, ceguera, apraxia del tercer par, ataxia
cerebelosa, retraso mental, fibrosis heptica y defectos del
tabique interventricular8,30.
Diagnstico
El mdico debe pensar en la posibilidad de NFT en individuos con antecedentes familiares de nefropatas, insuficiencia renal progresiva de inicio temprano y sedimento anodino,
con mnima proteinuria. En la ecografa los riones son pequeos en la forma juvenil y con grandes quistes en la forma
infantil. El diagnstico debe realizarse por biopsia, no existiendo un tratamiento especfico de la enfermedad. La dilisis y el trasplante es el tratamiento indicado para la enfermedad renal terminal8.
Rin en esponja
Es una malformacin con ectasia de los tbulos colectores
terminales, que afecta a una o ms papilas. Es frecuente, be-
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ENFERMEDADES QUSTICAS
Fig. 3. Imagen ecogrfica que muestra un quiste simple cortical en el rin derecho.
Fig. 2. Imagen ecogrfica que muestra un rin nativo izquierdo atrfico, de pequeo tamao y con mltiples quistes corticales (enfermedad renal qustica
adquirida).
o del gen de la hamartina. Los hamartomas del sistema nervioso central (SNC) originan a veces convulsiones, retraso
mental y autismo. La expresividad de la enfermedad es variable, pero los riones se afectan en un 80%. Pueden aparecer
quistes, angiomiolipomas o carcinoma de clulas renales. Los
quistes, por lo comn, son asintomticos y no se suelen identificar hasta la edad adulta. Pueden ser grandes y numerosos
y a veces simular una situacin clnica similar a la PQRAD,
en particular si existen pocas manifestaciones de ET. Los angiomiolipomas son las anormalidades renales ms comunes y
afectan a ambos rganos, pudiendo ser mltiples. Pueden
originar dolor si son muy grandes o si se rompen, as como
hematuria. La degeneracin maligna se produce en menos
del 5% de los casos. Las personas con quistes o angiomioli-
Esclerosis tuberosa
La esclerosis tuberosa (ET) es una enfermedad hereditaria
AD que se caracteriza por el desarrollo de angiomiolipomas
en la piel, cerebro, riones y otros rganos. Es consecuencia
de mutaciones inactivadoras del gen que codifica la tuberina
TABLA 4
Esclerosis tuberosa
Von Hippel-Lindau
PQRAR
Enfermedad poliqustica
adquirida
Herencia
AD
AD
AD
AR
No
Cromosoma
16,4
9,16
NA
Prevalencia
1:400-1:1.000
1:6.000-1:10.000
1:36.000
1:20.000-1:40.000
Edad de aparicin
Adultos generalmente
Nios y adultos
Adultos generalmente
Nios y adultos
Mtodo diagnstico
US, CT, RM
Sntomas de presentacin
Dolor, hematuria,
hipertensin, infeccin o
historia familiar
Masa abdominal,
insuficiencia respiratoria,
hipertensin, insuficiencia
renal, hepatoesplenomegalia
Hematuria, dolor,
malignizacin
Hipertensin
65-80%
Posible
Si feocromocitoma (7-20%)
Comn
Hematuria macroscpica
50% adultos
Posible
Si carcinoma
Posible
Posible
Siempre por definicin
10% nios
Insuficiencia renal terminal
Posible
Tamao renal
Normal al principio
Normal o aumentado
Manifestaciones
extrarrenales
Fibrosis heptica
No
Malignizacin
Rara
Rara
ND
AD: autosmica dominante; AR: autosmica recesiva; NA: no aplicable; RN: resonancia nuclear; PQRAD: poliquistosis renal autosmica dominante; PQRAR: poliquistosis renal autonmica
recesiva; TC: tomografa computarizada; US: ultrasonido.
Medicine. 2011;10(81):5464-73 5471
27/5/11 13:41:16
pomas necesitan estudios de imagen peridicos. Los pacientes que llegan a dilisis pueden ser trasplantados, si bien se
recomienda la nefrectoma de los riones propios por el incremento de riesgo de malignizacin debido a la inmunosupresin24.
4.
Metaanlisis
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
26.
Muy importante
Artculo de revisin
Gua de prctica clnica
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ACTUALIZACIN
Nefropata
hipertensiva
C. Gmez-Alamillo, M. Gago Fraile,
G. Fernndez-Fresnedo y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander. Espaa
Rin e hipertensin.
Concepto de nefropata hipertensiva
El rin es agente causal y vctima de la hipertensin arterial
(HTA). Se precisa que exista una alteracin en el manejo del
+
sodio (Na ) por parte del rin para que la HTA se desarrolle y mantenga. Al mismo tiempo, el rin sufre las consecuencias de la HTA, que produce unas lesiones anatmicas
que dan lugar al desarrollo de enfermedad renal crnica
(ERC) y en un porcentaje de casos, a insuficiencia renal (IR)
que acaba en IR crnica terminal (IRCT)1. Los trminos nefroesclerosis, nefropata hipertensiva o nefroangiosclerosis
(NAE) definen la ERC derivada de la HTA. Se considera
pues como la enfermedad renal que aparece en un sujeto con
HTA crnica, en el que no se aprecian causas de otra patologa renal, presencia de proteinuria en orina y un mayor o
menor grado de IR que se corresponde con lesiones de isquemia y fibrosis renal a nivel histolgico2.
Epidemiologa
Hay dos hechos que destacar: uno, la relevante presencia de
IR en la poblacin general y dos, la relacin entre HTA primaria y ERC. El Framingham Heart Study revela una prevalencia de IR en la poblacin general del 8,7% en hombres y
8% en mujeres3. El Multiple Risk Factor Intervention Trial
(MRFIT) demuestra que la HTA es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de IRCT4 (fig. 1). En el National
Health And Nutrition Examination Survey (NHANES III) se
estima que un 3% de los sujetos tiene IR y, de ellos, el 70%
son hipertensos5. Perneger demuestra una incidencia anual
cruda de IR en pacientes hipertensos del 4,61 por 1.000 sujetos6. Un hecho a resaltar es que la incidencia de ERC secundaria a HTA es 5 veces ms elevada en la poblacin afroamericana de Estados Unidos, siendo la ERC secundaria a
HTA la segunda causa de IRCT que precisa de dilisis7. En
nuestro pas, se cita una prevalencia de IR en la HTA del
14,6%8 y el estudio EPIRCE revela una prevalencia global
PUNTOSCLAVE
Concepto. La nefroangiosclerosis (NAE) aparece
en un sujeto con hipertensin arterial (HTA)
prolongada, y se manifiesta por una insuficiencia
renal (IR) de distinto grado y la presencia de
proteinuria moderada.
Epidemiologa. Se conoce: a) la prevalencia de IR
en la poblacin, b) la relacin entre la HTA
primaria y la IR y c) la presencia de HTA e IR
conlleva ms riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Etiopatogenia. La isquemia y la disfuncin
endotelial derivada de la HTA conducen
a cambios hemodinmicos y prdida progresiva
de la funcin renal. La NAE consiste en
esclerosis y engrosamiento arteriolar,
hialinosis con glomeruloesclerosis y fibrosis
intersticial.
Complicaciones. La proteinuria es un marcador
de riesgo cardiovascular y de progresin
de la IR. Existe consenso sobre su diagnstico
y manejo.
Formas y manifestaciones clnicas. El primer
signo es la proteinuria. Se puede encontrar
enfermedad renal crnica (ERC) en diferentes
estadios. Una forma es la HTA acelerada.
Diagnstico. Existen guas clnicas para
el manejo del paciente con HTA e IR. Se ha
llegado a un consenso sobre la derivacin
de pacientes con NAE y ERC al especialista
en Nefrologa.
Diagnstico diferencial. Se debe hacer entre la
HTA primaria con afectacin renal secundaria o
NAE y la enfermedad renal primaria con HTA
asociada.
Tratamiento. Dirigido a controlar la HTA
y la proteinuria, a retrasar la progresin
de la ERC y disminuir el riesgo cardiovascular
asociado. Hay que controlar otros factores de
riesgo como la hiperlipidemia, la diabetes y la
obesidad.
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NEFROPATA HIPERTENSIVA
27/5/11 13:41:30
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NEFROPATA HIPERTENSIVA
Filtracin de protenas
Hipertrofia
de la clula tubular
Reabsorcin tubular
de protenas
Sntesis colgeno IV
Transformacin
de clulas tubulares
a fibroblastos
Proliferacin de
fibroblastos
Fibrognesis
Fibrosis renal
Reaccin
inflamatoria
intersticial
Proteinuria
Se considera proteinuria cuando
se analizan todas las protenas que se
excretan por la orina, y albuminuria cuando se determina especficamente la albmina en orina. La
MAlb se refiere a la excrecin de
pequeas cantidades de albmina que precisan mtodos
de deteccin ms sensibles. La tira reactiva es un marcador
relativamente insensible para la proteinuria, que no se hace
positiva hasta que excede de 300 a 500 mg (el lmite normal
son 150 mg, y en la mayora de las veces inferior a 100 mg).
Aunque la coleccin de orina de 24 horas es el mtodo mejor
para su deteccin, se ha sugerido que una simple muestra
minutada o una muestra de orina de la primera hora de la
maana puede ser ms fcil y de similar valor diagnstico. El
valor normal de MAlb es de menos de 30 mg al da o 20 mcg/min
o menos de 10 mg/dl en una muestra aislada; unos valores
persistentes entre 30 a 300 mg al da (20 a 200 mcg/min)
define a la MAlb; un valor superior a 300 mg al da (ms de
200 mcg/min) es equivalente a una proteinuria positiva por
tira reactiva, denominndose albuminuria o macroalbuminuria. Existe una variedad de tiras reactivas semicuantitativas
con diferente sensibilidad y especificidad que pueden ser
usadas para analizar la MAlb. Un problema con la medida de
la MAlb son los falsos positivos y negativos que pueden producirse, ya que la MAlb es determinada en relacin al volumen urinario y a su concentracin; el efecto confundente del
volumen urinario puede ser minimizado con medidas repetidas en la primera miccin de la maana y puede ser evitado
mediante el clculo del cociente albmina/creatinina en una
muestra no minutada. Un valor de 30 a 300 mg/g sugiere la
presencia de MAlb y valores superiores a 300 mg/g son indicativos de macroalbuminuria. Este sistema de clasificacin
requiere que, al menos, dos de tres muestras estn en el rango de la micro a macroalbuminuria. Un valor de albmina/
creatinina mayor de 30 mg/g tiene una sensibilidad del 100%
para la deteccin de MAlb. Existen situaciones que deben tenerse en cuenta para maximizar la seguridad del cociente
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Insuficiencia renal
La HTA es un factor de riesgo para la progresin de la ERC
a IRCT irreversible6. Segn las guas de actuacin de la NFK/
KDOQI32, la ERC se define segn dos criterios: a) cuando
existe dao renal por un periodo de tiempo igual o superior a
3 meses, considerando el dao renal como anomalas en la
composicin de los test de funcin renal en sangre u orina, o
bien anomalas en los test de imagen, acompaadas o no de
descenso del FG o b) FG < 60 ml/min/1,73 m2 por un periodo igual a 3 meses, con o sin dao renal segn el criterio 1,
considerndose entonces insuficiencia renal crnica (IRC).
Las guas KDOQI categorizaron la ERC en 5 estadios32; no
obstante, se ha de valorar la edad del paciente a la hora de
considerar este lmite de FG, y as se calcula que el FG disminuye 0,8 ml/min/1,73 m2 al ao; esto debe ser tenido en cuenta para el estadio 2 en el que el lmite del FG puede verse
TABLA 1
Descripcin
FG (ml/min/1,73 m2)
90
Disminucin severa de FG
15-29
< 15 o dilisis
60-89
a) 45-59
b) 30-44
Tratamiento
La progresin de la ERC ocurre de una manera variable e
impredecible que puede ir de menos de 1 a ms de 12 ml/
min/1,73 m2 al ao, dependiendo de los niveles de PA y de la
asociacin o no de diabetes. La identificacin de los factores
responsables de este dao, como HTA no controlada y la presencia de albuminuria por encima de 1.000 mg al da, es de
importancia clnica, pues puede ser modificada con el tratamiento adecuado previniendo o minimizando el deterioro progresivo. La probabilidad de que la NAE progrese a IRCT est
directamente relacionada con el grado de control de la PA y los
episodios de HTA acelerada, que pueden pasar desapercibidos,
aumentaran la rapidez de la progresin de la enfermedad.
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NEFROPATA HIPERTENSIVA
TABLA 2
Dieta
Estadio de IR
Estadio 3-4
Na (g/da)
< 2,4
< 30
< 10
Colesterol (mg/da)
< 200
Hidratos de carbono
50-60
Estadio 1-2
Estadio 3-4
1,4
0,6-0,8
(aproximadamente 18) (aproximadamente 10)
Fsforo (g/da)
1,7
0,8-1
Potasio (g/da)
>4
2-4
Recomendacin
Restriccin calrica
Dejar de fumar
Objetivos
Los estudios del tratamiento antihipertensivo en ERC no diabtica se han centrado en dos reas: la reduccin a corto plazo
de la proteinuria y la proteccin a largo plazo contra la IRC.
El objetivo de la PA es menos de 140/90 mm Hg en ausencia
de diabetes, ERC o ECV; en aquellos pacientes con albuminuria superior a 1.000 mg al da y/o IRC se puede tratar agresivamente, para un objetivo de PA de 130/80 mm Hg y asimismo un objetivo de colesterol LDL inferior a 80 mg/dl.
Medidas higinico-dietticas
Son necesarios cambios en la dieta y el estilo de vida en el
paciente con NAE, como parte de una estrategia global para
lograr un mejor control de la PA y reducir el riesgo cardiovascular. As, la ingesta de sal debera ser de menos de 2,4 g
al da, pues incluso acenta la accin del tratamiento farmacolgico. Otros cambios dietticos estaran en relacin con el
grado de IR. En cuanto a la ingesta proteica, segn las guas
KDOKI sobre nutricin en la IRC, se recomienda una dieta
moderadamente baja en protenas, de 0,6 a 0,8 g/kg al da
para sujetos con IRC a partir del estadio 342. En casos seleccionados, el paciente podra beneficiarse de un consejo diettico. Las medidas recomendadas se muestran en la tabla 241.
Proteinuria
Existe una cuestin a tener en cuenta, importa el tipo de
antihipertensivo usado? Con respecto al enlentecimiento
de la progresin de la ERC, los pacientes con una proteinuria mayor de 1.000 mg al da pueden beneficiarse del trata-
miento antihipertensivo con bloqueadores del sistema reninaangiotensina (SRA) y aunque algunos establecen el umbral
en 500 mg al da43, en general, no hay clara evidencia de beneficio para los pacientes con ERC con proteinuria de 5001.000 mg al da, como ocurre en la mayora de los pacientes
con NAE. Sobre el efecto en la proteinuria, los IECA, adems de lograr un control similar de la PA que otros antihipertensivos, son ms eficaces en retardar la progresin de la
ERC proteinrica44; varios estudios han determinado la ventaja de los IECA sobre la hemodinmica glomerular, influyendo positivamente sobre la proteinuria45. Adems, los
IECA pueden tener un efecto antifibrtico, que contribuira
al enlentecimiento de la progresin de la ERC. Respecto a la
comparacin con otros antihipertensivos, los antagonistas
del calcio (ACa) no dihidropiridnicos, diltiacem y verapamil,
tienen efecto antiproteinrico significativo46; en comparacin, los ACa dihidropiridnicos, como amlodipino y nifedipino, tienen un efecto variable sobre la proteinuria, desde un
aumento a un efecto neutro o incluso una disminucin47. Los
bloqueadores beta, diureticos y alfa-1-bloqueadores poseen
un menor efecto antiproteinrico. Se ha demostrado que los
IECA logran una disminucin de la proteinuria de un 40%
comparado con un 16% para los bloqueadores beta y 14%
para otros antihipertensivos no calcioantagonistas46. Otros
factores debidos a los IECA que pueden contribuir a la disminucin de la proteinuria incluyen la mejora en la permeabilidad selectiva glomerular, independiente de los cambios en la hemodinmica glomerular, como lo demuestra el
hecho de que la proteinuria desciende progresivamente durante semanas o meses, mientras que los efectos hemodinmicos de los IECA ocurren rpidamente y permanecen estables. Se considera que la dosis del IECA para lograr el mayor
beneficio sobre la proteinuria podra ser superior a la requerida para conseguir el mximo efecto antihipertensivo48; por
el contrario, otros estudios han comunicado una disociacin
entre las dosis requeridas para el efecto antihipertensivo y el
antiproteinrico, sugiriendo que las cantidades necesarias
para lograr estos dos beneficios varan en diferentes pacientes. Diferentes estudios han demostrado que los ARA-II son
tan eficaces como los IECA en conseguir la reduccin de la
proteinuria en pacientes con ERC45. Como con los IECA,
parece existir un efecto de dosis, con mayor reduccin de la
proteinuria a altas e incluso muy altas dosis; no obstante, se
necesitan ms estudios de eficacia, seguridad y coste antes de
que tales dosis sean recomendadas. Tanto los IECA como los
ARA-II pueden inducir hiperpotasemia en pacientes con IR,
aunque el riesgo es bajo si el FG es superior a 40 ml/min/1,73
m2, siendo ms bajo si se asocia un diurtico no ahorrador de
potasio. Respecto al uso simultneo de IECA y ARA-II un
nmero de ensayos clnicos, aunque con pocos pacientes, han
demostrado que tiene mayor efecto antiproteinrico que
uno de los dos frmacos por separado45. En el metaanlisis ya
citado45, el tratamiento combinado produce una significativa
mayor reduccin de un 18-25% en la proteinuria, comparado con la monoterapia. No obstante, el tratamiento combinado se relaciona con una mayor incidencia de efectos adversos, como lo demuestra el estudio ONTARGET, con un
aumento en los efectos adversos, incluido un casi significativo aumento en la mortalidad en los pacientes que recibieron
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Hipertensin
Clave en el tratamiento de la NAE, qu nivel de control de
la PA proporciona el mximo grado de proteccin renal? El
JNC7 y las guas KDOQI sobre HTA y tratamiento antihipertensivo en la ERC recomiendan una PA objetivo inferior a 130/80
mm Hg en pacientes con ERC41,52. Se ha demostrado el beneficio del control estricto de la HTA, fundamentalmente con
IECA, en pacientes con ERC proteinrica no diabtica; as,
en el ensayo MDRD53, se compararon dos grupos, uno con
un control usual de la PA y otro con un control objetivo de
125/75 mm Hg. Los pacientes con proteinuria de 3.000 mg
al da presentaban un beneficio significativo en el enlentecimiento de la cada del FG con el tratamiento agresivo de la
PA. En el African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) se ha demostrado que hay una menor rapidez
de prdida de FG en pacientes con HTA esencial con NAE
que fueron tratados con un IECA comparado con un bloqueador beta o ACa, a pesar de equivalentes grados de control de la PA54. Resultados similares se han demostrado en el
ensayo sobre la eficacia del ramipril en nefropata (REIN) en
el que pacientes con ERC no diabtica fueron aleatorizados
a recibir ramipril o placebo ms otro tratamiento antihipertensivo para lograr una PA diastlica (PAD) inferior a 90 mm
Hg51. De estos estudios se sugiere que los pacientes que particularmente se benefician son aquellos con proteinuria manifiesta y, por otro lado, los beneficios parecen ser independientes de la magnitud inicial de la IR, pero son mximos
cuando se comienza precozmente en el curso de la enfermedad. Una evidencia adicional en apoyo de un beneficio preferencial con IECA se demuestra en varios metaanlisis43,55.
En uno de ellos, se analizaron los datos de 11 estudios aleatorizados con un total de 1.860 pacientes no diabticos con
ERC55; el tratamiento con IECA se asoci con reducciones
significativas en la progresin a IRCT, mientras que el riesgo
de doblar la creatinina o aparicin de IRCT fue de 13,2 fren-
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NEFROPATA HIPERTENSIVA
TABLA 3
Modificacin del
estilo de vida
Poblacin general
< 140/90
Reduccin de la sal
y ejercicio
Bloqueador alfa
y diurtico
< 130/85
Reduccin de la sal
y ejercicio
IECA/ARA-II (diurtico)
sin excluir resto
< 120/75
Reduccin de la sal
y ejercicio
IECA/ARA-II (diurtico)
Poblacin
Frmaco recomendado
ARA-II: antagonista de los receptores de la angiotensina II; ERC: enfermedad renal crnica;
IECA: inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensina; PA: presin arterial.
Fuente: adaptada de K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and
antihypertensive agents in chronic kidney disease52.
zo del tratamiento, la creatinina y el potasio deben ser monitorizados a los 3-5 das del inicio del mismo y la dosis inicial
debe ser de slo el 15 a 25% de la dosis mxima recomendada64. La dosis de IECA o ARA-II debe ser incrementada lentamente hasta obtener los objetivos deseados, indicando diurticos si se precisa para controlar el volumen y la PA y para
la prevencin y tratamiento de la hiperpotasemia. Medidas
adicionales para evitar la hiperpotasemia incluyen el limitar
la ingesta de alimentos ricos en potasio y el uso de anitiinflamatorios no esteroideos. An con un manejo ptimo, algunos pacientes no toleran los IECA o ARA-II y su suspensin
debe ser considerada si la hiperpotasemia alcanza 5,6 mEq/l
o si la creatinina se eleva ms de un 30% sobre su valor basal65. No obstante, la cada del FG no es frecuente si el paciente
no est deplecionado, los diurticos se han suspendido antes de iniciar el tratamiento y se ha descartado la existencia de enfermedad
vascular renal.
Como resumen pues, una reduccin de la PA a menos de
130/80 mm Hg es norma en pacientes con ERC sin proteinuria o
menos de 500-1.000 mg al da y PA inferior a 120/50 mm Hg,
con proteinuria superior a 1.000 mg al da41. De acuerdo con las
guas K/DOQI, se debe considerar un objetivo la reduccin
de la proteinuria a menos de 500 a 1.000 mg al da. No obstante, y teniendo en cuenta la dificultad de lograr tal objetivo
en muchos pacientes, se recomienda una reduccin al menos
del 60% sobre el valor basal. Estos objetivos requerirn en
muchos pacientes con ERC proteinrica un tratamiento antihipertensivo con mltiples frmacos; se recomienda empezar con un IECA o un ARA-II en pacientes con proteinuria
superior a 1.000 mg al da41. No se recomienda usar una
combinacin de IECA y ARA-II, ya que no se ha probado su
beneficio y existe riesgo de efectos adversos. Casi todos los
pacientes tambin requerirn un diurtico para lograr la PA
objetivo, ya que una sobrecarga de volumen subclnica puede
mantener la HTA en pacientes con ERC. El objetivo del tratamiento diurtico es obtener un peso seco que, en presencia
de HTA, es definido como el peso por debajo del cual aparecen sntomas como debilidad o hipotensin ortosttica o un
descenso en la perfusin tisular revelado por una elevacin
inexplicada en la creatinina. Si el tratamiento diurtico y el
IECA o ARA-II no logra el objetivo de la PA, se puede aadir
un ACa no dihidropiridnico como diltiacem o verapamil; no
obstante, estos frmacos no deben asociarse a un bloqueador
beta y, si es el caso, usar un ACa dihidropiridnico. Si el objetivo de reduccin de la proteinuria no se alcanza tras lograr
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ACTUALIZACIN
Nefropatas de
origen vascular.
Patologa de vasos
renales principales
M. Gago Fraile, G. Fernndez Fresnedo
y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Marqus de Valdecilla.
Santander. Espaa.
Concepto
La nefropata vascular engloba todas las situaciones en las
que existe una alteracin de la vasculatura renal que dificulta
el flujo sanguneo a los riones, produciendo una disminucin del filtrado glomerular que puede derivar en hipertensin arterial (HTA) y/o insuficiencia renal (IR).
La alteracin vascular se puede producir a distintos niveles, acuando distintos trminos. As, si se produce una afectacin de la microvasculatura renal se denominar nefroangiosclerosis, mientras que si lo que se afectan son las arterias
renales, hablaremos de enfermedad vasculorrenal o estenosis
de la arteria renal (EAR). El trmino de nefropata isqumica
se reservar para las estenosis de origen aterosclertico.
En el sentido estricto de la definicin, para que exista
EAR deben estar afectas las dos arterias renales, en el caso de
un birreno, o slo una arteria renal, si se trata de un paciente
con un nico rin funcionante.
La EAR es una entidad potencialmente reversible, aunque su presencia y su continuidad en el tiempo aceleran la
HTA y se asocian con una mayor morbi-mortalidad cardiovascular1, de ah la importancia de un diagnstico precoz y de
un tratamiento eficaz. Sus posibles actitudes teraputicas han
suscitado gran controversia en los ltimos tiempos, y sern
revisadas posteriormente en este artculo.
Clasificacin y epidemiologa
La EAR puede tener distintas etiologas (tabla 1):
PUNTOSCLAVE
Concepto. En la nefropata vascular existe una
afectacin de las arterias renales por la cual se
dificulta el flujo sanguneo a los riones, pudiendo
derivar en HTA y/o insuficiencia renal.
Clasificacin y epidemiologa. El 90% de las
estenosis sern debidas a ateroesclerosis,
afectando principalmente al ostium y/o tercio
proximal de la arteria renal. Entre un 3-5% sern
ocasionadas por displasia fibromuscular,
localizndose sobre todo en los dos tercios
distales de la arteria renal de mujeres jvenes.
Etiopatogenia. Por encima de un cierto grado de
estenosis cae la presin de perfusin renal,
aumentando la produccin de angiotensina II,
que genera vasoconstriccin y activacin de
fenmenos inflamatorios que fibrosan el rin y
producen insuficiencia renal y HTA.
Diagnstico. La presencia de HTA en jvenes,
una hipertensin resistente al tratamiento
mdico, el brusco deterioro de la funcin renal al
iniciar tratamiento con inhibidores del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, la HTA maligna
o los episodios repetidos de edema agudo de
pulmn, son patologas que nos deben hacer
sospechar la presencia de estenosis de arteria
renal. La prueba inicial de despistaje ser la
ecografa doppler renal, reservando la
arteriografa digital para el diagnstico definitivo
cuando se vaya a realizar tratamiento
endovascular en el mismo acto.
Diagnstico diferencial. Deber realizarse con la
enfermedad ateroemblica, si se ha producido un
deterioro brusco de la funcin renal coincidiendo
con una manipulacin del rbol arterial vascular
y con la nefroangioesclerosis.
Tratamiento. El tratamiento mdico debe ir
encaminado al control de la presin arterial,
preservar la funcin renal y control de los
factores de riesgo cardiovascular asociados. Los
frmacos de primera eleccin deberan ser los
inhibidores del sistema renina-angiotensinaaldosterona, renal y la hipercalemia.
Ateromatosa
Representa ms del 90% de los casos. Afecta principalmente
a varones mayores de cincuenta aos y con factores de riesgo
5484 Medicine. 2011;10(81):5484-9
27/5/11 13:40:34
Incidencia
por 100 pacientes/ao
TABLA 1
35
30
25
20
15
10
5
0
Con EAR
Sin EAR
Coronaria Arteriopata
Ictus
Muerte
Dilisis
de los casos. Debe ser una de las causas a descartar en mujeres jvenes con HTA.
Otras causas de estenosis de la arteria renal no ateromatosa
Otras patologas que pueden producir afectacin de las arterias renales, aunque con menor prevalencia, son la neurofibromatosis tipo 1, la diseccin de aorta, la arteritis, principalmente la de Takayasu, o compresiones extrnsecas de la
arteria renal por tumores y/o fibrosis.
Etiopatogenia
La arteriosclerosis es un proceso de alteracin de la ntima
vascular, en el que se ven involucrados mecanismos inflamatorios e inmunolgicos que conducen a la formacin y posterior calcificacin de la placa ateroesclertica.
El nivel de obstruccin arterial por encima del cual se
produce isquemia renal no se conoce con precisin, aunque la
No ateromatosa
Displasia fibromuscular
Representa entre el 3-5% de todas
las causas de EAR. Se trata de una
enfermedad congnita, de origen
desconocido, que afecta a toda la
pared arterial, ocasionando estenosis multifocales que confieren a la
arteria un aspecto arrosariado,
cuando se ve por arteriografa digital (fig. 2 A). Es ms frecuente en el
sexo femenino, entre los 15 y los 50
aos, y suele afectar a los dos tercios distales de la arteria renal y/o
a sus ramas. Su presentacin suele
ser en forma de HTA y raramente
produce deterioro de la funcin renal6. La angioplastia transluminal
percutnea es curativa en el 80%
Fig. 2. A. Displasia fibromuscular en una arteriografa digital de la arteria renal derecha (ARD). B. Angiografa
computarizada de ambas arterias renales con abundantes placas de ateroma que producen una estenosis significativa de la ARD. C. Arteriografa digital de una estenosis completa de la arteria renal izquierda y significativa
de la derecha. D. Caso anterior con revascularizacin de ambas arterias renales y colocacin de sendas endoprtesis.
Medicine. 2011;10(81):5484-9 5485
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Diagnstico
El diagnstico de nefropata isqumica precisa de un alto ndice de sospecha clnica. Probablemente, la forma ms comn de presentacin de la EAR sea en forma de HTA resistente al tratamiento mdico. Disponemos de un conjunto de
datos clnicos, fsicos y de pruebas de imagen que nos deben
orientar y nos permitirn confirmar el diagnstico de EAR.
Los datos clnicos que nos deben hacer sospechar la presencia de esta patologa estn reflejados en la tabla 2. En la
exploracin fsica, se podra observar una retinopata severa
y/o escuchar un soplo abdominal sistlico-diastlico que
aunque es muy especfico, slo es audible en el 40% de los
casos. La presencia de soplos carotdeos o arteriopata perifrica tambin nos debera orientar hacia esta patologa.
Las pruebas de imagen de las que disponemos actualmente han evolucionado mucho en los ltimos aos.
TABLA 2
correlacionan con estenosis por encima del 60%9. Las dificultades que conlleva esta tcnica son que es muy observador-dependiente y que las imgenes pueden verse interferidas por la interposicin de asas intestinales y por la obesidad
del paciente.
Determinacin de la actividad de la renina plasmtica
La actividad de la renina plasmtica (ARP) se encuentra elevada en el 50-80% de los pacientes con EAR.
Esta prueba puede ver aumentado su valor predictivo positivo si se acompaa de la medicin de la misma una hora
despus de la administracin de 25 a 50 mg de captopril, un
inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)
de accin rpida. La utilidad de esta prueba se ve limitada
por la necesidad de suspender aquellas medicaciones antihipertensivas que puedan alterar la ARP como son los IECA,
los bloqueadores beta o los diurticos.
Gammagrafa renal
Tiene una tasa de falsos negativos del 20 al 25%, por lo que
su eficacia est limitada como prueba de deteccin de la
EAR. Sin embargo, dos criterios importantes para un resultado positivo de la prueba seran: la ausencia de captacin
renal del istopo por parte de uno o ambos riones o el retraso en la captacin mxima del mismo. Su valor predictivo
positivo puede aumentar con la administracin de captopril
oral una hora antes de la inyeccin del istopo.
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TABLA 4
Diagnstico diferencial
Previo al diagnstico de nefropata isqumica, deberemos
descartar principalmente dos patologas:
Nefroangioesclerosis
Afectacin de la microvasculatura renal secundaria a una
HTA de larga evolucin. Deberemos sospechar esta entidad,
ante un deterioro de la funcin renal lentamente progresivo,
en mayores de 50 aos, que cursa con sedimento anodino y
que a menudo presenta evidencia de patologa vascular a
otros niveles. Sin embargo, ambas patologas podran coexistir al mismo tiempo.
Nefrectoma
Abierta o laparoscpica de un rin presor generalmente no funcionante
ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina.
con resultado de oclusin total o parcial de arterias, arteriolas y/o capilares glomerulares, por placas de ateroma que se
han desprendido de la aorta u otras grandes arterias, dando
lugar a fenmenos isqumicos. El deterioro de la funcin
renal se acompaa de livedo reticularis, embolismos retinianos, eosinofilia y/o eosinofiluria e hipocomplementemia.
Tratamiento
El tratamiento de la nefropata isqumica tiene dos finalidades: el control de la PA y preservar la funcin renal. Para ello
disponemos de distintas alternativas teraputicas (tabla 4):
tratamiento mdico o conservador, revascularizacin quirrgica y angioplastia transluminal percutnea con o sin colocacin de stent.
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TABLA 5
Ciruga abierta
Tcnica prcticamente en desuso
por su alto riesgo quirrgico y
postoperatorio, y por su falta de
evidencia a la hora de demostrar
ventajas sobre la revascularizacin.
Su uso podra limitarse a la nefrectoma de un rin presor generalmente no funcionante (aunque sera preferible si fuera posible la
intervencin va laparoscpica).
Angioplastia transluminal
percutnea sin colocacin de
endoprtesis endovascular (stent)
Acceso por arteria femoral (o arteria
axilar si la previa es impermeable)
guiada por arteriografa, que consiste en la dilatacin de la arteria renal
mediante un baln. Se ha utilizado
inicialmente en lesiones ateroesclerticas cortas, parciales y alejadas del
ostium. Con esta tcnica se consigue
un escaso control de la PA y tiene el
principal inconveniente de que presenta una alta tasa de reestenosis.
Este procedimiento se reserva para
el tratamiento de la displasia fibromuscular (con un xito del 80%) y
para estenosis no complicadas.
Tratamiento mdico
250
200
150
Revascularizacin
100
50
0
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Fig. 3. Comparacin de la creatinina srica entre los pacientes con estenosis de la arteria renal (EAR) tratados con revascularizacin o con tratamiento mdico slo.
Adaptada de: ASTRAL Investigators17.
PASistlica en mmHg
Ms encaminado a preservar la
masa renal que al control de la PA,
por lo que debera ir precedido de
un tratamiento mdico. Las opciones terapeticas de las que disponemos son:
Tratamiento invasivo
160
Tratamiento mdico
150
140
Revascularizacin
130
120
0
12
18
24
30
36
42
48
54
60
Fig. 4. Comparacin de los valores medios de la presin arterial sistlica (PAS) entre los pacientes con EAR
tratados con revascularizacin o con tratamiento mdico slo..
Adaptada de: ASTRAL Investigators17.
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Bibliografa
3. Fisher JEE, Olin JW. Renal artery stenosis: clinical evaluation. En: Creager
4. Kalra PA, Guo H, Kausz AT, Gilbertson DT, Liu J, Chen SC, et al. Athe
rosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or
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ACTUALIZACIN
Nefropata
obstructiva y por
reflujo
J. Ruiz Criado, G. Fernndez Fresnedo
y M. Arias Rodrguez
Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Valdecilla. Santander. Espaa.
Nefropata obstructiva
Concepto
Se produce debido a cambios estructurales o funcionales en
la va urinaria que dificultan el flujo normal de la orina, determinando una disfuncin renal (nefropata obstructiva
[NO]) que puede afectar a los elementos conductivos o excretores y al parnquima renal. El trmino NO se refiere a la
afectacin especfica de la funcin renal causada por la obstruccin. La NO puede deberse a un incremento en la presin intratubular, a la isquemia local y a menudo a infecciones urinarias asociadas.
Fisiopatologa y patogenia
La presencia de un obstculo en el flujo normal de la orina
hacia la vejiga provoca en primer lugar el estancamiento a la
salida de la orina. Esta acumulacin de orina puede llevar a
la aparicin de dos complicaciones, infeccin y/o litiasis, que
por s solas favorecen el deterioro renal. La obstruccin va a
suponer una alteracin en la morfologa y la dinmica de la
va excretora, que ver dificultado el transporte de orina hacia la vejiga y como consecuencia se producir un incremento de presiones intraluminales que se trasmitirn al tbulo
renal, con afectacin adems del flujo plasmtico (FP) y, finalmente, del filtrado glomerular (FG)1,2.
Cuando se produce la obstruccin, tanto el rin como
el tracto urinario superior (TUS) ponen en marcha una serie
de mecanismos para vencer la interrupcin del flujo. A nivel de
la va excretora de forma inmediata, se provoca una hiperplasia e hipertrofia de las capas musculares con las cuales se intenta aumentar la potencia del peristaltismo. Este proceso se
origina por encima del nivel de la obstruccin. Si la obstruccin se resuelve se desencadenar una poliuria desobstructiva
con implicaciones bioqumicas y hemodinmicas que pueden
llegar a ser importantes. Si no desaparece la obstruccin, de
PUNTOSCLAVE
Nefropata obstructiva. Se refiere a la afectacin
funcional y/o estructural renal causada por una
obstruccin del tracto urinario.
Uropata obstructiva. Se produce por
alteraciones estructurales o funcionales en la va
urinaria que dificultan el flujo normal de la orina,
pudiendo afectar a los elementos conductivos o
excretores y al parnquima renal.
Clasificacin. Pueden clasificarse segn el
grado, el origen, la localizacin, la poca de la
vida en la que se desarrollan, etc.
Nefropata obstructiva txica. Se produce por
una eliminacin excesiva y/o la precipitacin de
sustancias potencialmente lesivas para la clula
tubular, impidiendo su adecuada funcin. Los
agentes txicos pueden ser exgenos (adquiridos
desde el exterior) o endgenos (productos del
metabolismo interno).
Nefropata txica endgena o metablica. Es
aquella que se produce por elementos
metablicos como mioglobina en la rabdomilisis,
hemoglobina en la hemlisis, bilirrubina en
procesos colestsicos y las paraprotenas. La
elevada produccin de dichas sustancias puede
producir la disfuncin renal.
Nefropata obstructiva por depsitos de cristales.
Se produce debido a sustancias de origen
endgeno (cido rico y oxlico) o exgeno
(frmacos) que pueden cristalizar en los tbulos
renales, sobre todo en particulares condiciones
de concentracin, pH y flujo urinario.
Reflujo vesicoureteral. Se produce por una
alteracin en el mecanismo valvular determinado
por la longitud del urter submucoso, que
favorece el paso de la orina de la vejiga a los
urteres. Es la malformacin congnita que se
diagnostica con ms frecuencia.
Nefropata por reflujo. Se caracteriza por la
presencia de cicatrices renales acompaada de
una deformidad de los clices, secundaria a la
presencia de un reflujo vesicoureteral (RVU). En
la mayora de los casos es una enfermedad
silente. Las formas clnicas de presentacin ms
frecuentes son la infeccin urinaria, la
pielonefritis aguda y la hipertensin.
27/5/11 13:39:30
27/5/11 13:39:31
Ejemplos
Alteracin anterior o posterior de la vlvula (uretra)
Contractura del cuello vesical (vejiga)
Divertculo (uretra)
Lesiones: fractura de pelvis, lesiones a horcajadas
(uretra)
Plipo (urter)
Estrechez, fimosis, estenosis del meato, parafimosis (la
uretra)
Compresin extrnseca
Anomalas funcionales
Obstruccin intraluminal
Etiologa y clasificacin
Cualquier proceso que provoque una interrupcin del flujo
urinario a travs del TUS e inferior (TUI), tanto orgnico
como funcional, ser responsable de una uropata obstructiva
(UO) (tabla 1).
Existen multitud de clasificaciones dependiendo de las
variables utilizadas.
Vela Navarrete, en 1986, estableca cuatro grandes grupos de modelos obstructivos5: a) obstruccin ureteral (OU)
aguda y completa; b) OU crnica y parcial; obstruccin bilateral, aguda y completa con anuria y c) obstruccin bilateral
crnica.
En la actualidad, esta clasificacin puede ser ampliada
atendiendo a la complejidad clnica del origen y presentacin,
sumada a los factores de grado, localizacin, simetra, cronologa de aparicin y la interferencia de factores aadidos y
agravantes. As estableceremos las siguientes categoras:
1. Segn el grado podemos dividir las obstrucciones en
completas, incompletas e intermitentes.
2. Segn su origen, podemos clasificarlas en intrnsecas o
extrnsecas atendiendo a que la causa est en la luz urinaria
(litiasis, tumores, etc.) o fuera de ella por una patologa externa (fibrosis retroperitoneal, urter retrocava, tumores retroperitoneales, etc.). Las intrnsecas a su vez se subdividen
segn el obstculo est originado en la pared del sistema excretor (parietales) o en la luz del tracto urinario (intraluminales).
3. Segn su localizacin y simetra tendramos las obstrucciones uni o bilaterales, estas ltimas con una clara im-
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la obstruccin del tracto urinario varan dependiendo de distintas circunstancias: el carcter agudo o
crnico, el grado parcial o completo, la edad del paciente y la
localizacin en el TUS o TUI. Los trastornos dinmicos del
TUS e inferior pueden expresarse de diversa manera, pero
muy frecuentemente estn relacionados con dolor, sntomas
de infeccin y variaciones en el volumen urinario.
El dolor se presenta con frecuencia, debido a la distensin de la vejiga, del sistema colector o de la cpsula renal.
Puede ser intermitente o continuo. Puede referirse al ngulo
costovertebral, cresta ilaca, rea inguinal y/o rea genital
(testculo en el varn y labios mayores en la mujer), segn si
la obstruccin es alta o baja. El signo ms significativo del
dolor renoureteral es el carcter lateralizado del mismo. En
una obstruccin aguda, por ejemplo en el clico renal, el dolor es muy intenso, inicindose en la fosa lumbar (T11-T12),
irradindose hacia la parte anteroinferior o genital, y pudiendo ir acompaado de nuseas y vmitos. En la UO crnica,
por ejemplo en una obstruccin pieloureteral congnita, el
dolor puede estar ausente o ser mnimo.
El volumen de orina no disminuye en la obstruccin unilateral a menos que se produzca en el rin funcionante de
un paciente monorreno. La anuria absoluta se produce, con
la obstruccin completa (bilateral) del TUI a nivel de la vejiga o la uretra. La obstruccin parcial en ese nivel puede
causar dificultad para la miccin o anomalas del flujo de orina. En los pacientes con una obstruccin parcial crnica se
pude producir una afectacin tubular que con el tiempo deteriora la capacidad de concentracin y altera la reabsorcin
de sodio (Na+). Estos defectos pueden mantener la produccin de orina e incluso causar sntomas de nicturia o poliuria
a pesar de la presencia de una tasa de FG reducida6.
La anuria es infrecuente en pacientes con procesos obstructivos del TUS, debido a la presencia de un rin contralateral normal, que mantiene una buena diuresis y una concentracin plasmtica de creatinina normal.
Por el contrario, la poliuria puede ser una manifestacin
caracterstica de la UO crnica. Por su carcter paradjico,
difcilmente se piensa en la obstruccin, orientando el diagnstico hacia las nefropatas intersticiales de otra naturaleza.
Los pacientes con obstruccin grave pueden presentar
deterioro de la funcin renal. En una obstruccin completa/
parcial bilateral se puede desarrollar una insuficiencia renal
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aguda (IRA) o crnica (IRC). En el caso de una IRC, el paciente se encuentra asintomtico y el anlisis de orina puede
ser relativamente normal o mostrar slo leucocituria y/o hematuria. Por lo tanto, la UO debe considerarse en todos los pacientes con IR sin causa clara.
La HTA puede ser tambin inducida, a veces, por la UO.
Una obstruccin aguda unilateral puede provocar HTA a
travs de la activacin del sistema renina-angiotensina, por
un aumento en la produccin de renina producido por el
rin obstruido. La actividad de la renina plasmtica (ARP)
es normal en la obstruccin crnica unilateral, debido a que
la presencia de un rin contralateral normal impide tanto la
IR como la retencin de lquidos. En las obstrucciones bilaterales, se produce una IR anrica, que conlleva una expansin de volumen. En estos casos el grado de HTA est mediado por el aumento del volumen y se resolver al reiniciar
la diuresis tras solucionar la obstruccin.
Diagnstico
La UO se debe descartar en todos los pacientes con IR de
causa no filiada. El diagnstico precoz es importante, ya que
en la mayora de los casos se puede corregir, y un retraso en
el tratamiento puede dar lugar a una lesin renal irreversible.
Los pilares ms importantes para establecer el diagnstico de
una obstruccin son la historia clnica, el perfil bioqumico
urinario y las tcnicas de imagen7.
La sospecha de un proceso obstructivo debe basarse en
una historia cuidadosa asociada a una exploracin fsica adecuada. La anamnesis nos puede orientar, sobre todo, en los
casos de obstrucciones agudas y dolorosas. El examen fsico
debe localizar el dolor e incluir una palpacin manual y puopercusin. El reconocimiento de masas anormales invita
inmediatamente a una comprobacin ecogrfica, fcilmente
realizable en la clnica actual.
La confirmacin de la dilatacin habitualmente descansa en
los procedimientos de imagen radiolgicos o ecogrficos. Hoy
da no slo puede diagnosticarse la obstruccin, sino que puede
cuantificarse el grado de obstruccin o, en su caso, de estasis.
Entre los mtodos diagnsticos ms importantes encontramos los morfolgicos (la urografa intravenosa, la pielografa ascendente y antergrada, el ultrasonido renal, la tomografa axial computarizada [TAC] y la cistografa
miccional) y los funcionales (la urografa excretora diurtica,
el renograma con o sin diurticos, los estudios de presinflujo o el test de Whitaker y la determinacin del tiempo de
trnsito intrarrenal)8,9.
Tratamiento
Concepto
El trmino NO txica hace referencia a cualquier alteracin
estructural y/o funcional del rin, desencadenada por la eliminacin excesiva y/o la precipitacin intratubular de sustancias potencialmente lesivas para la clula tubular o para el
adecuado desarrollo de sus funciones. Esta situacin puede
ser debida a una elevada produccin endgena de sustancias
resultantes del metabolismo, por estados de enfermedad, por
el resultado de la ingesta, inhalacin, inyeccin o absorcin
de un frmaco, una sustancia qumica o un agente biolgico potenTABLA 2
cialmente daino11.
Nefropata obstructiva
txica (clasificacin)
Los agentes txicos pueden ser
adquiridos desde el exterior (neNefrotoxinas exgenas
frotoxinas exgenas12) o ser proFrmacos (aciclovir, sulfamida,
ductos del metabolismo interno
metrotexato, indinavir,
triamtereno)
(nefrotoxinas endgenas) (tabla 2).
Manifestaciones clnicas
La expresin clnica ms importante de estas alteraciones es la
IRA, aunque en muchos casos las
exposiciones a sustancias nefrotxicas son autolimitadas y no presentan ninguna repercusin clni-
Productos de su metabolismo
Nefrotoxinas endgenas
Mioglobina
Hemoglobina
Protenas
Calcio
Bilirrubina
cido rico/cido oxlico
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TABLA 3
Causas de rabdomilisis
Traumticas o por compresin
Traumatismo mltiple
Electrocucin y cardioversin
Coma
Ciruga vascular y ortopdica
Sndromes de aplastamiento
Quemaduras
Inmovilizacin
Congelacin
No traumticas
Relacionadas con el ejercicio
Ejercicio extenuante
Rasgo drepanoctico
Estados hipercinticos
Convulsiones
Delirium tremens
Estado asmtico
Psicosis
Relacionadas con enfermedad muscular
Miopatas metablicas
Distrofias musculares
Hipertermia maligna
Sndrome neurolptico maligno
Miopatas mitocondriales
Miopatas inflamatorias (dermatomiositis y polimiosistis)
Infecciones
Bacterianas (Legionella, Mycoplasma, Leptospira, Salmonella, Borrelia burgdorferi,
Neumococcus, Streptococcus, piomiositis, Haemophilus, ttanos, etc.)
Virus (influenza A y B, parainfluenza, adenovirus, echovirus, Coxsackie, Epstein-Barr,
herpes simple y zoster, VIH, citomegalovirus, etc.)
Parsitos (Plasmodium falciparum, etc.)
Trastornos endocrinos
Cetoacidosis diabtica
Coma hiperosmolar
Mixedema/tirotoxicosis
Feocromocitoma
Trastornos electrolticos
Hipo e hipernatremia
Hipo e hiperpotasemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
Drogas y frmacos
Herona, cocana, xtasis, metadona, anfetaminas, LSD, fenciclidina
Salicilatos, barbitricos, benzodiacepinas, teofilina, terbutalina, succinilcolina,
fibratos, estatinas, colchicina, litio, etc.
Txicos
Alcohol etlico y metlico, monxido de carbono, etilenglicol, tolueno, mercurio,
arsnico, mordeduras de serpientes/avispas/araas, etc.
Otras causas
Hipotermia
Hipertermia
Idioptica
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
acompaada de situaciones de compresin muscular, alcoholismo y abuso de drogas. Los casos observados en centros
hospitalarios tienen un origen variado y diferente, por lo ge-
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Puesto que la deshidratacin y la hipovolemia son hallazgos constantes en estos pacientes, la reposicin de volumen
(preferentemente suero salino) es el tratamiento inicial. Esto
revierte los mecanismos vasocontrictores mencionados anteriormente, incrementa el flujo urinario, disminuye la concentracin intratubular de mioglobina y reduce su tiempo de
trnsito y contacto con las clulas epiteliales tubulares.
Debido a que la solubilidad de la mioglobina es una caracterstica dependiente del pH y se reduce en presencia de
pH cido, la alcalinizacin de la orina ayuda a aumentar el
aclaramiento de la mioglobina e impide la formacin de cilindros intratubulares. Se recomienda la administracin de
soluciones de bicarbonato hasta conseguir un pH urinario
mayor de 6,5.
El uso de diurticos (manitol, furosemida, etc.) est restringido en los pacientes en los que no se ha conseguido una
adecuada volemia. El manitol puede tener varios beneficios:
es un diurtico osmtico, aumenta el flujo urinario y permite
la eliminacin de los agentes txicos por lo tbulos renales.
Como agente osmtico, crea un gradiente que extrae el lquido que se ha acumulado en los msculos lesionados y, por lo
tanto, mejora la hipovolemia; por ltimo favorece la eliminacin de los radicales libres. La mayora de los datos sobre la
accin del manitol proviene de estudios en animales, los cuales, en conjunto, muestran que el efecto protector del manitol
puede atribuirse a su accin diurtica osmtica ms que a
otros mecanismos. Una complicacin muy frecuente asociada
a dosis elevadas de dicho frmaco es la que se asocia con IRA
por vasoconstriccin renal y toxicidad tubular, una condicin
conocida como nefrosis osmtica. Los diurticos de asa tambin aumentan el flujo urinario y pueden disminuir el riesgo
de precipitacin de la mioglobina, pero ningn estudio ha
demostrado que beneficien a los pacientes con Rb.
Aparte del tratamiento de soporte de la IRA, es importante tener en cuenta el tratamiento de las alteraciones metablicas tpicas de esta patologa como la hiperpotasemia, la
hipo/hipercalcemia y la hiperfosforemia.
El uso de terapias de reemplazo renal convencionales (hemodilisis, hemofiltracin, dilisis peritoneal, etc.) no eliminan eficazmente la mioglobina debido al tamao de la protena; por lo tanto, su indicacin depende ms de las indicaciones
renales. La hemodiafiltracin ha mostrado cierta eficacia para
eliminar la mioglobina, principalmente con el uso de filtros
de alto flujo y la ultrafiltracin de volumen elevado (conveccin). Sin embargo, la evidencia slo proviene de casos aislados y el efecto sobre los resultados se desconoce.
Hemoglobinuria
La Hb es un hemopigmento que se diferencia de la mioglobina en la localizacin intraeritrocitaria, su funcin especfica de transporte de O2 y CO2, el mayor peso molecular
(68KD) y su estrecha unin a la haptoglobina (Hp). Su peso
molecular es tan elevado que hace difcil su filtracin glomerular.
En el plasma se une a la Hp formando un complejo no
filtrable a nivel glomerular, y slo cuando la capacidad de
unin a la Hp se satura (concentraciones superiores a 100 mg/
dl), la Hb puede ser filtrada. Esto ocurre en situaciones de
hemlisis intravascular masiva, como son las reacciones fulmiMedicine. 2011;10(81):5490-500 5495
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nantes de incompatibilidad a transfusiones sanguneas, las crisis hemolticas autoinmunes y las hemlisis mecnicas motivadas sobre todo por una disfuncin cardiovalvular protsica.
En estas situaciones aparece hemoglobinemia y el suero adquiere un tpico color rosado. Este hallazgo distingue la hemlisis de la Rb. Cuando la Hb filtrada supera la capacidad
absortiva de las clulas tubulares epiteliales aparece hemoglobinuria, que tie la orina del mismo color que la mioglobina.
La toxicidad renal de la Hb es igual que la de la mioglobina. Produce vasoconstriccin intrarrenal por su accin depuradora del xido ntrico, precipita en forma de metahemoglobina en orina cida formando cilindros y ejerce toxicidad
celular directa15.
La IR inducida por hemoglobinuria es una entidad rara,
y entre las principales causas encontramos los estados hemolticos agudos de predominio intravascular (transfusin sangunea incompatible, incompatibilidad neonatal ABO, hemlisis inducida por frmacos, quemaduras extensas, hemlisis
por vlvulas protsicas cardiacas, etc.), aunque la causa ms
frecuente es la hemoglobinuria paroxstica nocturna, el trasplante de medula sea criopreservado y la malaria. Las medidas de prevencin de la IR en esta entidad son similares a
las descritas con la mioglobina16.
Paraproteinemias y disproteinemias
Las disproteinemias se caracterizan por una sobreproduccin de protenas anormales o paraprotenas, causadas generalmente por una proliferacin no equilibrada de clulas
derivadas de linfocitos B, las cuales normalmente producen
inmunoglobulinas (Ig). Estas paraprotenas son Ig anormales
o fragmentos de Ig (cadenas ligeras y pesadas). La mayor
parte de estos procesos se encuadran en las gammapatas monoclonales, que se caracterizan por una proliferacin clonal
de clulas plasmticas que producen una protena homognea de carcter monoclonal y se clasifican segn el tipo de
protena monoclonal que se encuentre en la sangre.
Cada molcula de Ig consta de cuatro cadenas polipeptdicas: dos cadenas pesadas y dos ligeras, unidas entre s por
puentes disulfuro. Existen 5 tipos de cadenas pesadas (G, A,
M, D y E) y dos tipos de cadenas ligeras (kappa y lambda).
Cuando las cadenas ligeras se filtran en una cantidad excesiva
para ser reabsorbidas a nivel del tbulo proximal aparecen en
la orina y a esto se denomina proteinuria de Bence-Jones. Su
observacin se hace mediante la inmunoelectroforesis17.
Entre las situaciones clnico-patolgicas renales que se
encuentran con ms frecuencia en pacientes con disproteinemias estn el rin de mieloma, las enfermedades de depsito de cadenas ligeras y pesadas y la amiloidosis. La afectacin
renal de estas entidades clnicas se caracteriza por producir
diferentes tipos de alteracin a nivel glomerular, tubulointersticial y vascular. La IR en algunas de estas enfermedades
augura un pronstico adverso y requiere una intervencin
rpida y agresiva para evitar el fallo renal irreversible.
TABLA 4
Tipo de cristal
Agujas
Incidencia
12-49%
Birrefringentes
Sulfamida
Concha
0,4-29%
Agujas
Rosetas
Metrotexato
Cristalinos
30-60%
Indinavir
Estrellas
Desconocido
Abanicos
Lminas rectangulares
Triamtereno
Esfricos
Infrecuentes
Birrefringentes
den cristalizar en los tbulos renales, sobre todo en particulares condiciones de concentracin, pH y flujo urinario, llegando a producir una IR.
Con frecuencia coexisten otros factores de riesgo, como
la hipoperfusin renal o el uso simultneo de frmacos nefrotxicos. En la tabla 4 podemos observar los diferentes frmacos que pueden producir una nefropata por cristales intratubulares.
Nefropata por cido rico
El AU proviene del metabolismo de las purinas, y la produccin normal en el hombre adulto es de unos 500-700 mg/da,
que se disponen en el organismo formando un pool de unos
1.000-1.200 mg. El 80% del pool tiene un origen endgeno y
el 20% procede de la dieta. Para mantener el balance se eliminan entre 500-700 mg diariamente, lo cual ocurre mediante excrecin urinaria (67%) y digestiva (33%)18.
La eliminacin renal del AU se realiza mediante cuatro
mecanismos: filtracin, reabsorcin tubular proximal, secrecin tubular y reabsorcin tubular postsecretora. Mltiples
factores pueden modificarlos, como la variacin del volumen
del lquido extracelular, el flujo urinario, pH urinario, el estado cido-base, los metabolitos endgenos, las hormonas y
las sustancias farmacolgicas19,20. Hablamos de hiperuricemia
en adultos con cifras de AU en sangre superiores a 7 mg/dl en
varones y 6 mg/dl en mujeres.
La hiperuricemia se produce como consecuencia de diferentes mecanismos patognicos, entre los que podemos definir:
1. La hiperuricemia hereditaria o primaria debida al aumento de la sntesis de novo de purinas21,22.
2. La hiperuricemia adquirida o secundaria debida a una
produccin exagerada de AU. Las diferentes etiologas de
este tipo vienen definidas en la tabla 5.
Nefropata rica aguda o nefropata obstructiva por cido rico. Se define como el dao renal que se produce debido a una precipitacin aguda de AU en la luz de los tbulos
renales, condicionando una NO aguda con IRA. Aparece
cuando se genera gran cantidad de AU aumentando la excrecin urinaria del mismo. Este es un proceso tratable y reversible.
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En la tabla 5 encontramos las diferentes causas de hiperproduccin endgena de AU asociadas a nefropata aguda
hiperuricmica.
Sndrome de lisis tumoral. Es una situacin muy frecuente
de desarrollo de nefropata por AU, y se produce tras tratamientos quimioterpicos que condicionan una lisis celular
masiva, con liberacin de grandes cantidades de cidos nucleicos que se transforman en AU. Suele aparecer entre el
primer y sexto da de comenzar un tratamiento citoltico,
pero a veces puede presentarse de forma espontnea antes de
cualquier forma de terapia antineoplsica. Junto a la elevacin del AU podemos encontrar hipercaliemia con elevacin
del fsforo y de la LDH procedentes de la destruccin rpida y masiva de las clulas tumorales, formando parte del sndrome de lisis tumoral.
La combinacin de deshidratacin y acidosis metablica
con hiperproduccin de AU son factores muy favorecedores
para su precipitacin intratubular, ya que estas situaciones
condicionan flujo urinario bajo, orina cida e hiperuricosuria. En estos pacientes se desencadena una precipitacin de
AU en el interior de los tbulos renales. Este proceso es generalmente asintomtico, aunque puede comenzar con dolor
en ambas fosas renales, oligo-anuria y datos de IRA, junto a
hiperuricemia superior a 15 mg/dl. En la orina se puede detectar cristaluria y microhematuria23.
En este tipo de pacientes es conveniente prevenir este
cuadro, manteniendo un ptimo estado de hidratacin y euvolemia para mantener un volumen urinario superior a los 3
l al da. El tratamiento con alopurinol en dosis de 600-900
mg/da puede tardar varios das en ejercer su efecto mximo,
por lo que se debe utilizar de forma preventiva, inicindose
antes de comenzar tratamientos citolticos24. El papel de la
alcalinizacin con acetazolamida y bicarbonato para solubilizar el AU est menos claro, pues trabajos experimentales
indican que la hidratacin con solucin salina slo es tan
efectiva como la alcalinizacin. Si no existe respuesta diurtica, o cuando no se puede generar sobrecarga de volumen,
se debe recurrir a la hemodilisis, que es efectiva para eliminar el AU. Tambin se ha utilizado con xito la uricasa, una
enzima que cataliza el paso de cido rico a alantona, una
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TABLA 6
Diagnstico
Existen mltiples recomendaciones para definir el mtodo
diagnstico de eleccin de este proceso. La Academia Americana de Pediatra recomienda realizar una ecografa renal
tras el diagnstico de ITU febril en nios menores de dos
aos, as como una cistourografa miccional seriada (CUMS)
tan pronto como sea posible para descartar RVU. Segn el
grupo sueco se debe realizar una ecografa y una CUMS tras
el primer episodio de ITU febril en menores de dos aos y,
en mayores de dos aos, una ecografa en el momento del
diagnstico y gammagrafa (DMSA) a los seis meses.
En el ao 2004 Hansson y sus colaboradores publicaron
un estudio retrospectivo con 303 nios menores de dos aos
a los que realizan CUMS y DMSA en los tres meses siguientes al primer episodio de infeccin urinaria. A raz de los
datos publicados en este estudio, los autores cuestionan la
necesidad de la CUMS en el caso de nios con gammagrafa
normal y sugirieron el uso ms selectivo de esta tcnica para
casos de pacientes con DMSA alterada, historia familiar de
RVU, dilataciones del tracto urinario detectadas intratero y
pielonefritis recurrentes37.
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5 aos
10 aos
RVU grado I
Tiempo de evolucin
50%
65-80%
90%
RVU grado II
30%
50-70%
75%
25%
35-40%
55%
Pronstico
El RVU tiende a desaparecer espontneamente con la edad en
cualquiera de los grados, siendo mayor en los grados menores.
La resolucin espontnea es mayor en los pacientes con RVU
unilateral. El RVU grave puede resolverse hasta en un 40% de
los pacientes a los 5 aos de evolucin de forma espontnea,
pero si persiste en un nio mayor de cuatro o cinco aos la
posibilidad de que se resuelva por s misma es mnima38,39.
Puede producirse una desaparicin espontnea del RVU
segn el grado y el tiempo de evolucin (tabla 7).
Tambin puede existir RVU transitorios en aquellos casos en los que existe una dilatacin ureteral en el contexto de
una ITU febril, secundaria al efecto paralizante que produce
la endotoxina E. coli sobre las vas urinarias. En nios menores de 15 aos con ITU febril, aparece RVU entre el 29 y el
50% de los casos. En nias estudiadas tras una ITU, el RVU
es cuatro veces ms frecuente que en varones36.
Bibliografa
27/5/11 13:39:34
Corts MJ, et al. Rabdomiolisis y fracaso renal agudo secundario a estatina. Nefrologa. 2001;21(3):309-13.
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27/5/11 13:39:34
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Introduccin..........................................................................................................................................................
La insuficiencia renal aguda (IRA) se caracteriza por una
reduccin rpida de la tasa de filtracin glomerular. Como
consecuencia se produce una retencin de productos de
desecho nitrogenados, disminucin del volumen de diuresis,
alteraciones electrolticas y cido-bsicas. En nuestro
medio, la IRA tiene una incidencia entre 100 y 150 casos
por milln de poblacin y ao1. Entre el 5-7% de los
pacientes ingresados se complican con una insuficiencia
..........................................................................................................................................................................................
Etiologa
Para el diagnstico etiolgico de todo paciente con oliguria/anuria, conviene diferenciar los tipos de insuficiencia
renal:
Prerrenal
Se debe a hipoperfusin renal (60% de los casos) secundaria a deplecin del volumen intravascular por prdidas renales (diurticos, nefropata, pierde sal, etc.) o extrarrenales
(hemorragia, prdidas gastrointestinales, sudoracin intensa, secuestro de lquido en tercer espacio, traumatismos,
etc.)3-5.
En esta situacin se produce una disminucin del volumen sanguneo efectivo por:
1. Vasodilatacin perifrica: frmacos (antihipertensin
arterial [HTA], nitritos), sepsis, insuficiencia heptica.
2. Reduccin del gasto cardaco: infarto agudo de miocardio (IAM), taponamiento pericrdico, tromboembolismo pulmonar (TEP), arritmias, insuficiencia cardiaca congestiva
(ICC).
3. Hipoalbuminemia: sndrome nefrtico, desnutricin,
insuficiencia heptica.
4. Alteraciones hemodinmicas renales primarias.
5. Txico-farmacolgicas: inhibidores de la sntesis de
prostaglandinas (antiinflamatorios no esteroideos [AINE]),
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina
(IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA
II), agonistas alfa.
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Oliguria/anuria
Agudo?
Descenso de FG
Elevacin de Cr y U
IRA
No
Crnico?
Obstructivo
Anuria/poliuria alternante
Globo vesical (masa suprapbica mate y
dolorosa)
Ecografa: hidronefrosis, ectasia,
hiperplasia prosttica
IRA
obstructiva
IRA
prerrenal
Factores prerrenales
Hipoperfusin renal
S
No
Antecedentes de
nefropata
Sntomas: astenia,
anorexia, somnolencia,
calambres, nuseas y
vmitos matutinos
Anemia
Tamao renal reducido
IRC
IRA parenquimatosa
Afectacin vascular
No
No
No
Maniobras vasculares
Placas aterosclerticas, trombosis,
embolias, aneurisma disecante, vasculitis
Arritmias: fibrilacin auricular
Elevacin LDH
Enfermedad
vasculorrenal
Nefrolitiasis
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
Cr: creatinina; FG: fibrilacin glomerular; IRA: insuficiencia renal aguda; IRC: insuficiencia renal crnica; LDH: lactatodeshidrogenasa; U: urea; GI: gastrointestinales.
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Orientacin diagnstica
Historia clnica y exploracin fsica
Ante todo paciente con anuria, lo primero y ms importante
es realizar una buena historia clnica y anamnesis.
Si el paciente lo ha desarrollado fuera del hospital, hay que
interrogarlo sobre enfermedades previas (HTA, diabetes, enfermedad renal previa, enfermedades sistmicas, infecciones
urinarias, clicos nefrticos, etc.). En ausencia de datos de
funcin renal previa, algunos sntomas nos pueden hacer
pensar en un proceso crnico como: astenia, anorexia, somnolencia, calambres, nuseas y vmitos matutinos. Adems
hay que preguntar sobre enfermedades agudas (diarrea, vmitos, fiebre), traumatismos, intoxicaciones, tratamientos
(AINE, IECA o ARA II, etc.), historia de prostatismo en varones e incontinencia urinaria.
Si se ha desarrollado en el medio hospitalario, habr que
valorar una posible deplecin de lquidos y electrolitos, ciruga y/o anestesia previa, frmacos nefrotxicos (AINE, aminoglucsidos, etc.), contrastes yodados o manipulacin reciente vascular.
Hay que realizar una buena exploracin fsica. Es muy importante el balance hdrico (tensin arterial (TA), pulso, presin
venosa, turgencia de la piel), teniendo en cuenta si hay signos
de deshidratacin (mucosas secas, signo del pliegue) o de sobrecarga hdrica (edemas en las extremidades inferiores o en la
zona sacra) que son ms frecuentes en la IRA renal o postrenal
o bien en casos de hipovolemia relativa (hipoalbuminemia).
La TA es una herramienta muy til, una TA baja sugiere
una deplecin de volumen intravascular compatible con una
IRA prerrenal. Es importante tomar la TA en decbito y en
ortostatismo, si hay diferencias claras entre ambas (ms de 20
mm Hg) sugiere deplecin. Si es posible realizar la medicin
de la presin venosa central (PVC) por una va central, ser
baja en la deplecin de volumen y alta en la insuficiencia
cardiaca6. La temperatura: fiebre en sepsis, infeccin urinaria,
etc. Aparicin de lesiones cutneas, como el rash cutneo en
la nefritis intersticial, prpura o petequias en enfermedades
sistmicas (lupus eritematoso sistmico [LES], vasculitis).
La exploracin del fondo de ojo permite descartar una
HTA maligna (exudados, hemorragias, edema de papila) o
una retinopata diabtica.
Si se sospecha globo vesical, debe confirmarse por medio
de la exploracin (masa suprapbica mate a la percusin, generalmente dolorosa). No es correcto sondar a todo paciente
con anuria. Si la exploracin no es definitiva se solicitar una
ecografa urolgica.
Tambin es necesario prestar atencin a los datos sugestivos de intoxicacin (estado mental, olor extrao, etc.).
Manifestaciones clnicas
Difieren segn la patologa causal. Respecto al volumen urinario,
tiene poca importancia para el diagnstico diferencial. Todos los
pacientes con IRA prerrenal presentan oligoanuria, independientemente de la etiologa. La anuria es el rasgo ms caracters-
Pruebas complementarias
Bioqumica
Un cuadro de anuria con disminucin del filtrado glomerular se
traduce en un aumento de la creatinina y de la urea. Las alteraciones hidroelectrolticas son muy frecuentes. Hay que vigilar la
hiperpotasemia, ya que es un peligro muy grave para el desarrollo de arritmias cardiacas. Tambin puede aparecer hipopotasemia, sobre todo en situaciones de deplecin hidrosalina. Otras
alteraciones pueden ser: hipo/hipernatremia, hipo/hipercalcemia e hipo/hiperfosforemia y la acidosis metablica6,7.
La existencia de hiperproteinemia nos gua hacia el mieloma o la deshidratacin, y la hipoproteinemia hacia enfermedades glomerulares con sndrome nefrtico.
Hemograma
El dato ms constante y precoz es la anemia. Adems del
dficit de eritropoyetina, presencia de anemia y trombopenia
intensas en el sndrome hemoltico urmico (SHU). La eosinofilia nos debe hacer pensar en una nefritis tubulointersticial aguda o inmunoalrgica, la leucocitosis orienta a la sepsis
y la leucopenia hacia el lupus.
Si se sospecha una causa de origen vascular (infarto renal,
SHU), solicitar lactatodeshidrogenasa (LDH) y creatincinasa (CK) ante la sospecha de una rabdomilisis.
Anlisis de orina (elemental y sedimento)
La presencia de hematuria y proteinuria orienta hacia un origen glomerular, la eosinofiluria aparece en la nefritis tubulointersticial y la piuria sugiere una infeccin urinaria o patologa obstructiva. Es importante y til la determinacin de
iones en orina (sodio y potasio). Este examen a menudo se
utiliza para determinar el estado de hidratacin del paciente
y la capacidad de rin para conservar o eliminar el sodio de
la orina. Los rangos de los valores normales pueden variar
ligeramente entre diferentes laboratorios. Los valores normales son generalment de 20 a 250 miliequivalentes por litro
por da (mEq/L/da) y los de potasio de 25 a 220 mEq/L/da.
Esta determinacin se puede realizar tanto en una orina de
24 h como en una miccin aislada. La presencia de una concentracin de sodio urinario inferior a 20 mEq/L, o una excrecin fraccional de sodio inferior al 1% orienta hacia un
origen prerrenal (deplecin de volumen)8.
Pruebas de imagen
Radiografa simple de abdomen
Nos puede ayudar en una uropata obstructiva, si se realiza
una escrupulosa investigacin de las partes blandas (lneas
Medicine. 2011;10(81):5501-4 5503
27/5/11 13:40:58
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Akposso K, Hertig A, Couprie R. Acute renal failure in patients over 80
4.
5.
6.
7.
8.
27/5/11 13:40:58
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Introduccin..........................................................................................................................................................
El compromiso renal en la hipertensin arterial (HTA) es, en
las primeras fases, asintomtico. Una de las primeras
manifestaciones es la proteinuria, que es un marcador de
riesgo cardiovascular y de progresin de insuficiencia renal
(IR). Evolutivamente puede aparecer enfermedad renal
crnica (ERC), con IR en diferentes estadios, constituyendo
la denominada nefroesclerosis, nefropata hipertensiva o
nefroangioesclerosis (NAE), mal llamada benigna, que define
a la ERC derivada de la HTA. Casi todas las enfermedades
..........................................................................................................................................................................................
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arteriolar y cruces arteriovenosos; moderado, con hemorragias en llama o puntiformes, microaneurismas y exudados
blandos y/o duros y severo, con algo o todo de lo anterior
ms edema de papila, que conllevara siempre un tratamiento
urgente de la HTA15. El estrechamiento y los cruces indican
dao crnico de la HTA y abogaran a favor del diagnstico
de NAE, mientras que las hemorragias y exudados indican
dao ms agudo relacionado con mal control reciente de la
PA. Existe una entidad, ms rara de ver hoy da, que es la
NAE maligna, que se puede dar en el contexto de una HTA
acelerada. Es un cuadro clnico de curso rpido y progresivo,
caracterizado por cifras de PA ms elevadas de lo habitual
en un sujeto hipertenso previo, conocido o no, con lesiones en
el fondo de ojo compatibles con retinopata hipertensiva moderada o severa e indefectiblemente con IR que puede ser
rpidamente progresiva. Se suele acompaar de manifestaciones clnicas neurolgicas que constituyen el cuadro de
encefalopata hipertensiva, caracterizado por cefalea intensa,
deterioro del estado cognitivo y disminucin de la agudeza
visual. Desde el punto de vista histolgico aparecen lesiones
vasculares que progresan a necrosis de la pared vascular, dando lugar a una entidad consistente en necrosis fibrinoide,
arteriolitis necrotizante y arterioloesclerosis hiperplsica, lesiones que se pueden ver en el glomrulo dando lugar a la
glomerulitis necrotizante16.
Proteinuria
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1+
Negativa/indicios
Cociente protena0/Cr0
> 200
Negativa
Repetir peridicamente
200
Positiva
Cociente albmina0/Cr0
30 mg/g
> 30 mg/g
Evaluacin diagnstica
Tratamiento
Consulta nefrologa
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fuente: adaptada de K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification18.
TABLA 3
Definicin y estados de la insuficiencia renal crnica (IRC) teniendo en cuenta la presencia o ausencia
de hipertensin arterial (HTA)
FG (ml/min/1,73 m2)
Con HTA
Sin HTA
Con HTA
Sin HTA
90
HTA
Normal
60-89
BajoFG
30-59
15-29
< 15 o dilisis
El rea sombreada representa la IRC y los nmeros el estadio. IRC: insuficiencia renal crnica; FG: filtrado glomerular; HTA:
hipertensin arterial.
Adaptada de K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification18.
Insuficiencia renal
Considerando el hecho de que exista HTA o no, puede distinguirse la presencia o no de ERC, segn se refleja en la
tabla 3. Ante un paciente hipertenso con alguno de los parmetros comentados de afectacin renal, debe monitorizarse
el FG estimado (eFG), segn la frmula 4 de MDRD, estimacin de electrolitos (Na+, K+, Cl-) y equilibrio cido-base,
glucosa y cido rico y en orina tira reactiva o sedimento
urinario y la MAlb (tabla 4); estos datos analticos nos servirn para el control y evolucin de la funcin renal y de las
posibles complicaciones derivadas del tratamiento antihiperMedicine. 2011;10(81):5505-9 5507
27/5/11 13:39:14
HTA
AF HTA
No
No
Posible NAE
Otra nefropata
Proteinuria
Proteinuria
Proteinuria
Proteinuria
No
No
No
No
Muy
probable
NAE
Poco
probable
NAE
Probable
NAE
Poco
probable
NAE
Nefropata
glomerular
Nefropata
intersticial
o congnita
Muy
probable
NAE
Poco
probable
NAE
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
IR
No
No
No
No
No
No
No
No
NAE
Muy
probable
NAE
Poco
probable
NAE
No
NAE
NAE
Probable
NAE
Posible
NAE
No
NAE
Nefr.
glomer.
Nefr.
glomer.
Nefr.
inters.
o cong.
Nefr.
inters.
o cong.
NAE
Muy
probable
NAE
Probable
NAE
No
NAE
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
TABLA 4
r el estado y tamao de la estructura parenquimatosa, estando los riones disminuidos de tamao en caso de IRC avanzada, la diferenciacin del tejido medular y cortical y con el
doppler color, el estudio del flujo vascular para valorar la
presencia de isquemia renal20. Dada la elevada asociacin de
enfermedad cardiaca, como hipertrofia ventricular izquierda,
disfuncin diastlica y/o sistlica y cardiopata isqumica, es
necesaria la prctica de un electrocardiograma y conveniente
la prctica espordica, segn la clnica y evolucin de la funcin renal, de un ecocardiograma23. Asimismo, ha de tenerse
en cuenta el control del metabolismo lipdico, ya que los sujetos hipertensos o no con IR deben ser considerados en el
ms alto riesgo cardiovascular para controlar los niveles de
colesterol total por debajo de 200 mg/dl y colesterol LDL
por debajo de 100 mg/dl24.
Diagnstico diferencial
La presencia de HTA y ERC concomitante obliga a hacer un
diagnstico diferencial entre la HTA primaria con afectacin
27/5/11 13:39:15
Intervalo recomendado para monitorizar la presin arterial, filtrado glomerular y potasio srico
en pacientes con IRC tratados con IECA, ARA II o diurtico
Bibliografa
27/5/11 13:39:16
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Introduccin..........................................................................................................................................................
La hipertensin arterial (HTA) es la segunda causa de
enfermedad renal crnica terminal (ERCT) en EE. UU. y
Europa, tras la diabetes. A pesar de la gran prevalencia de la
HTA en la poblacin general, no existe equidad en su
representacin en la literatura mdica respecto al desarrollo
de enfermedad renal en el paciente hipertenso.
La nefropata hipertensiva tiene otras denominaciones,
como son la nefroesclerosis, la nefroangioesclerosis o la
nefroesclerosis arteriolar. Dicha entidad se encuentra
englobada dentro del concepto de nefropata vascular, junto
con la nefropata isqumica y la enfermedad ateroemblica.
La afectacin renal desde el punto de vista histolgico se
caracteriza por lesiones a nivel vascular, glomerular (con
esclerosis focal o global) y tubulointersticial. La relacin
con la HTA esencial es an objeto de debate. Una de las
hiptesis indica que en fases iniciales, la HTA esencial
..........................................................................................................................................................................................
Diagnstico
El diagnstico de nefrosclerosis suele hacerse por exclusin
ante la ausencia de datos de otro tipo de nefropata y por una
situacin clnica indicativa (historia familiar de HTA, sexo
varn, edad mayor de 55 aos, historia de HTA no maligna
de largo tiempo de evolucin, presencia de hipertrofia ventricular izquierda, dao vascular aterosclertico a otros niveles, ausencia de diabetes mellitus, nivel de creatinina inicial
entre 1,3-2,0 mg/dl con proteinuria inferior a 0,5-1,0 g/24
horas y ausencia de microhematuria, lenta progresin de insuficiencia renal, dislipidemia e hiperuricemia asociadas, riones simtricos y ligeramente disminuidos de tamao en
ecografa y predominio en raza negra). Al igual que ocurre
con la nefropata diabtica, casi nunca se recurre a la biopsia
renal para asegurar el diagnstico2.
Tratamiento de la
nefroangiosclerosis
En el estudio ASSK4,5 (African American Study of Kidney Disease and Hypertension), realizado en pacientes de raza negra
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hasta valores inferiores a 130/80 mm Hg en pacientes renales, pero reconocan que la evidencia era escasa. Desde entonces ha sido poca la evidencia adicional obtenida a favor o
en contra de este objetivo. De hecho, Appel y sus colaboradores en un estudio recientemente publicado sobre la progresin de la insuficiencia renal en los pacientes del estudio
ASSK muestran que solamente fue efectivo el control intensivo de la PA en aquellos pacientes con proteinuria8.
Tratamiento farmacolgico
Bloqueadores del sistema renina angiotensina
El efecto antiproteinrico, adicional a la accin antihipertensiva de los bloqueadores del sistema renina angiotensina
(SRA) (IECA/antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]), ha hecho que este grupo de frmacos constituya el pilar fundamental del tratamiento de la hipertensin
en los pacientes con nefroangioesclerosis. En la semana posterior a su inicio, se debe realizar un control de funcin renal
y electrolitos, al igual que en cada incremento de dosis. En
caso de un aumento de la cifra de creatinina superior al 30%
respecto a su basal, se debe suspender dicha medicacin. De
igual modo, hay que suspenderla en casos concomitantes de
deplecin de volumen (vmitos, diarrea, sepsis grave, etc.).
La elevacin de la cifra de potasio mayor de 5,6 mEq/l, sobre
todo en casos de tratamiento adicional con frmacos que incrementen el riesgo de hiperpotasemia (antiinflamatorios no
esteroideos [AINE], inhibidores de la ciclooxigenasa 2 [COX2], suplementos de potasio, diurticos ahorradores de potasio, digitlicos, otros inhibidores del SRA, etc.), son tambin
criterios de suspensin. Los efectos secundarios de IECA y
ARA II son ms frecuentes en asociacin teraputica conjunta (doble bloqueo) y, sobre todo, en insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y en pacientes con aterosclerosis gene-
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Nefropata
hipertensiva
Inhibidores SRA
(inicio de tratamiento)
Control
en 1-2 semanas
A: sin cambios en Cr
ni electrolitos
Aumento de dosis
hasta lograr PA
objetivo
B1: objetivo PA
alcanzado
B2: objetivo PA
NO alcanzado
Control en 2 semanas
Si estabilidad, control
semestral (si
medicacin asociada
aumenta riesgo
hiperpotasemia,
control ms estrecho)
Control en 2 semanas
Aumento
Cr < 30%
y PA objetivo
Aumento
Cr > 30%
Disminucin dosis
inhibidores SRA al 50%
y asociar otros
antiHTA
Proceder
como en A
Proceder
como en B1
Control en 2 semanas
Estabilidad
Persiste aumento
Cr > 30%
Proceder como en A
Suspender
inhibidores SRA y
control objetivo de PA
con otros antiHTA
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
HTA: hipertensin arterial; PA: presin arterial; SRA: sistema renina angiotensina. Ver figura 2.
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Nefropata
hipertensiva
Inicio inhibidores SRA
Gammagrafa renal
Angio-RMN
Angio-TAC
Arteriografa
Resultados
Nefropata
isqumica
Tratamiento mdico
Angioplastia
Enfermedad
ateroemblica
Tratamiento mdico:
prevencin 2 de
enfermedad
cardiovascular
Revascularizacin +
tratamiento mdico
Revascularizacin
quirrgica
Si existe fuente
embolgena
Angioplastia
+ Stent
Angioplastia
By-pass injertos
protsicos
Reconstruccin
arterial
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
RMN: resonancia magntica nuclear; SRA: sistema renina angiotensina; TAC: tomografa axial computarizada.
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Bibliografa
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
Muy importante
Pelez S, editores. Nefrologa clnica. 3 ed. Madrid: Ed Mdica Panamericana SA; 2009. p. 199-258.
2. Nefropatas vasculares. En: Hernando Avendao L, Aljama Garca P, Arias Rodrguez M, Carmelo Daz C, Egido de los Ros J,
Lamas Pelez S, editores. Nefrologa clnica. 3 ed. Madrid: Ed Mdica Panamericana SA; 2009. p. 259-98.
5. Appel LJ, Wright JT Jr, Greene T, Kusek JW, Lewis JB, Wang X, et al.
7.
8.
9.
10.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Introduccin..........................................................................................................................................................
La estenosis de la arteria renal (EAR) reduce la perfusin
que dicho rin recibe, pudiendo conducir a hipertensin
arterial (HTA), insuficiencia renal (IR) y/o el edema agudo
de pulmn (EAP). Mltiples estudios han demostrado que
los pacientes con EAR tienen un alto riesgo de padecer
..........................................................................................................................................................................................
Etiologa
TABLA 1
Ateroesclerosis
Displasia fibromuscular
Diagnstico
El diagnstico de nefropata isqumica precisa de un alto ndice de sospecha clnica, siendo su modo ms comn de presentacin la HTA resistente al tratamiento mdico, aunque
tambin podra presentarse en forma de deterioro de la funcin renal al inicio de tratamiento con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas
del receptor de la angiotensina II (ARA II), HTA de comienzo antes de los 30 aos, HTA maligna, episodios repetidos de
EAP o hipokalemia de causa no filiada (tabla 2)2.
Otros hallazgos
Retinopata severa
Soplo abdominal
Estenosis carotdea, coronaria o arteriopata perifrica
Episodios repetidos de edema agudo de pulmn o insuficiencia cardiaca no
explicados por otra patologa.
ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; HTA: hipertensin arterial; IECA:
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; PA: presin arterial.
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Sospecha de EAR
Evaluacin con tcnicas no invasivas
(Ecografa doppler renal, RNM o angioTAC)
Confirmacin de EAR
Ausencia de EAR
Seguimiento
y tratamiento de los factores de riesgo
EAR bilateral
Seguimiento
y tratamiento de los factores de riesgo
Considerar revascularizacin
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
EAR: estenosis de la arteria renal; RNM: resonancia nuclear magntica; TAC: tomografa axial computarizada.
TABLA 3
Ventajas
Inconvenientes
No invasiva
RNM
No invasiva
Angiografa computarizada
No invasiva
Arteriografa digital
TABLA 4
Alternativas teraputicas
A favor del tratamiento mdico
Control de la presin arterial con medicacin sin deterioro de la funcin renal
Estenosis estable sin evidencia de progresin
Edad avanzada o alta comorbilidad
A favor del tratamiento de revascularizacin
Progresivo deterioro de funcin renal con tratamiento antihipertensivo
Mal control de la presin arterial con tratamiento mdico
Estenosis mayor del 75% bilateral o unilateral en monorreno
Insuficiencia cardiaca congestiva recurrente
Tratamiento
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Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Lance D, Dworkin LD, Cooper CJ. Renal-artery stenosis. N
2001;344:431-42.
3. Plouin PF, Bax L. Diagnosis and treatment of renal artery ste
nosis. Nat Rev Nephrol. 2010;6:151-9.
4. Textor SC. Current Approaches to Renovascular Hipertension.
Fe de erratas.
En el artculo Canalopatas de A. Vela Souto publicado en la revista Medicine. 2011;10(78):5302-9, se omiti por error
la tabla 2 que reproducimos a continuacin.
Tabla 2
Proceso
Enfermedad
Distona
Sistema nervioso
perifrico
Neuromiotona
Sndrome de Isaacs
Calambres
Calambres benignos
Miotona
Distrofia miotnica
Miotona congnita
Ver texto
Msculo
Distona primaria
Caractersticas diferenciales
Sistema nervioso
central
Distona secundaria
Paramiotona congnita
Miopata
Enfermedad de Mc Ardle
Dficit de fosfofructoquinasa
Ondulacin del
msculo
Miopata hipotiroidea
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
TABLA 1
Radiofrmaco
Tc99m-DTPA
Utilidad clnica
Tasa de filtracin glomerular
I125-yodotalamato
Cr51-EDTA
Secrecin tubular
Tc99m-MAG3
I123/I131yodohipurato
Extraccin tubular
Tc99m-DMSA
Imagen cortical
Hg197-clormerodrina
Tc99m-glucoheptanato
Tc99mDMSA: tecnecio-99m-cido dimercapto succnico; Tc99mDTPA: tecnecio-99m-cido
dietiln tretra amino penta actico; Tc99mMAG3: tecnecio-99m-mercapto acetil glicina. Los
radiofrmacos ms utilizados se encuentran en negrita.
Modificada de De Klerk JMH, et al1.
Extraccin tubular
Filtracin glomerular
El ms utilizado es el Tc -DTPA (tecnecio-99m-cido dietiln tretra amino penta actico) que presenta un aclaramiento similar a la inulina, con similar tiempo de trnsito y volumen de distribucin. Su fraccin de extraccin es,
aproximadamente, del 20%, por ello en pacientes con insuficiencia renal estn ms indicados el Tc99m-MAG3 (tecnecio99m-mercapto acetil glicina) o I123/I131-yodohipurato.
99m
Secrecin tubular
El I123 y el I131-yodohipurato se utilizan para la medicin de
la funcin de las clulas tubulares, siendo su aclaracin una
medida del flujo plasmtico renal efectivo (FPRE). Ambos
son eliminados primariamente por secrecin en los tbulos
proximales, y slo una pequea fraccin por filtracin glomerular. La extraccin de I131-yodohipurato est relacionada
con su llegada al rin (flujo plasmtico renal) y de su extraccin del plasma (tbulos proximales). Un dao en los
tbulos disminuye la eliminacin del radiofrmaco, incluso
cuando el flujo plasmtico renal sea normal. El I123 tiene mejor calidad de imagen que el I131. Sin embargo, el radiofrmaco ms utilizado es el Tc99m-MAG3,con un funcionamiento similar.
Aplicaciones clnicas
Fracaso renal
El papel diagnstico del renograma se limita a: a) diferenciar
entre un fracaso renal agudo debido a necrosis tubular aguda
(NTA) o enfermedad glomerular; b) prdida aguda de la perfusin o c) nefritis intersticial aguda. Con mayor frecuencia,
las tcnicas nucleares se utilizan para evaluar el pronstico
(tabla 2).
Diagnstico. El coeficiente, medido por la gamma cmara,
resultante entre la capacidad de absorcin del I131-yodohipurato en los 2 minutos siguientes a la inyeccin del mismo, y
la dosis inyectada puede ayudarnos a diferenciar entre el fallo
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Radiofrmaco
Patrn de imagen
Papel clnico
131 123
I/ I-OIH
Captacin progresiva, no
excrecin
Pronstico y diferenciacin de
enfermedad glomerular aguda
Tc99m-MAG3
Captacin progresiva, no
excrecin
Pronstico
Diagnstico y pronstico
Infeccin renal
Su papel es limitado. La gammaTc99m-DTPA
No perfusin
Diagnstico y pronstico
grafa de la parte cortical con Tc99mRabdomiolisis
Tc99m-HDP
Msculo y captacin renal
Diagnstico
DMSA
es el mtodo de eleccin
Nefritis intersticial aguda
Galio-67
Marcada captacin bilateral
Diagnstico y respuesta al
tratamiento
para establecer una pielonefritis.
Sndrome hemoltico-urmico
Tc99m-DTPA
La presencia de reas focales, con o
Tc99m-MAG3
Marcada disminucin de la
Pronstico
sin aumento de tamao, o difusas,
perfusin
con aumento de tamao, en las
131 123
I/ I-OIH
cuales hay disminucin de la capta99m
Glomerulonefritis aguda
Tc -DTPA
Perfusin disminuida
Escasa
cin, son interpretadas como pielo99m
Tc -MAG3
nefritis aguda. Sin embargo, la
Esclerosis sistmica
Tc99m-MAG3
Fallo de captacin
Pronstico
imagen no es especfica, pudindo131 123
I/ I-OIH: yodo-131/123 yodohipurato; Tc99mDMSA: tecnecio-99m-cido dimercapto succnico; Tc99mDTPA: tecnecio-99m-cido
dietiln tretra amino penta actico; Tc99mMAG3: tecnecio-99m-mercapto acetil glicina.
se encontrar imgenes similares en
1
Modificada de De Klerk JMH, et al .
procesos como los abscesos, quistes
renales, malformaciones congnitas o hidronefrosis. Por ello, es nerenal agudo secundario a una NTA o una enfermedad glocesario combinarla con otras tcnicas que permitan diferenmerular. Cuando este coeficiente excede de 3, la necrosis es
ciarlos, como la ecografa.
el diagnstico ms probable.
En todos los casos de prdida aguda de perfusin hay una
Lesiones ocupantes de espacio
ausencia de perfusin en la fase aguda, pero a las 24-48 horas
Las reas sin captacin de radiofrmaco, con parnquima no
puede aparecer una circulacin colateral que d la apariencia
funcionante, pueden representar tumores, quistes, abscesos o
de una perfusin satisfactoria. En la necrosis cortical se puede
infartos. Las lesiones slidas se pueden diferenciar de las coobservar un patrn similar al expuesto, lo que le puede difelecciones lquidas por ecografa, TC o RMN. Los infartos,
renciar de una NTA, la cual tiene mejor pronstico. La
por lo general, aparecen como defectos en forma de cua.
trombosis de la vena renal produce riones inflamados irreLas masas ocupantes de espacio pueden representar un pseugulares, con mala perfusin en la gammagrafa renal. Sin
dotumor. Entre las causas se pueden incluir las columnas de Berembargo, este diagnstico se establece mejor mediante una
tin hipertrficas, ndulos de regeneracin local, lobulaciones fetomografa computarizada (TC) o una resonancia magntica
tales o alteraciones de la arquitectura normal de los riones por
nuclear (RMN).
arterias renales ectpicas. Las columnas de Bertin hipertrficas y
En la mayora de los casos, el diagnstico de nefritis tla alteracin de la forma renal, en ocasiones simulan masas intrabulo-intersticial es sencillo por el cuadro clnico o mediante
rrenales por urografa intravenosa o ecografa; sin embargo, estas
biopsia renal. En ausencia de biopsia, las tcnicas nucleares
lesiones captan el radiofrmaco, pudiendo diferenciarse del carnos pueden ayudar a diferenciarlas de otros tipos de fallo
cinoma de clulas renales u otras masas renales por este motivo.
renal. En este sentido, la gammagrafa con galio67 puede ser
Una captacin normal descarta malignidad, con la excepcin de
de utilidad.
tumores raros, como el oncocitoma o el nefroma mesoblstico.
La tomografa por emisin de positrones (PET) usando
Pronstico. La progresiva acumulacin de I131-yodohipuraF-18-fluorodeoxiglucosa (FDG), se ha mostrado til en el
to o Tc99m-MAG3 indica un buen pronstico en la NTA. En
diagnstico, pronstico y respuesta al tratamiento en deterenfermedades asociadas a una reduccin en la perfusin,
minados tumores y metstasis, ya que el tejido maligno decomo el sndrome hemoltico-urmico (SHU) o la esclerosis
muestra una captacin aumentada.
sistmica, el fallo en la captacin de Tc99m-MAG3 indica un
pobre pronstico.
Traumatismo
En primer lugar, la fase temprana del renograma puede estaObstruccin
blecer si existe flujo sanguneo. En segundo lugar, permite
El renograma diurtico se basa en el grado de lavado del
evaluar la funcin renal cuando se aprecia contusin o hemaradiofrmaco de la parte superior del sistema urinario. Contoma con otras tcnicas de imagen. Finalmente, puede detecsiste en la inyeccin del radiofrmaco junto a la administratar fuga urinaria. Los tres casos se pueden evaluar con la
cin de un diurtico, que suele ser la furosemida, antes, sigammagrafa con Tc99m-MAG3.
multneo, o posterior a la administracin del radiofrmaco.
Los pacientes con hidronefrosis por ecografa son candidatos
Trasplante renal
a un renograma diurtico para determinar si existe obstrucVarios parmetros cuantitativos de la gammagrafa renal dicin. El renograma es til para evaluar la indicacin y el
nmica se utilizan en la deteccin y seguimiento de la patoRenovascular
Tc99m-MAG3
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Inyeccin
de contraste
Perfusin
Fase arterial
No
Rechazo
(trasplante)
Patologa
arterial
Enlentecida
TAM >5
Necrosis
cortical
HTA
renovascular
Alterada
HTA
(si excrecin
disminuida)
Riones
irregulares
y grandes
Test captopril
prueba de
imagen
Trombosis
venosa
Captacin
funcin
parenquimatosa
No captacin
focal (LOES)
No captacin
focal/difusa
Pielonefritis
Ecografa,
TC, RMN
Slidas:
tumores
Normal
Infarto
renal
Colecciones:
absceso, quiste
Eliminacin
Fase excretora
Alterada
Normal
Obstruccin?
Renograma
diurtico
Respuesta
No respuesta
No obstruccin
Obstruccin
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
HTA: hipertensin arterial; LOE: lesin ocupante de espacio; NTA: nefritis intersticial aguda; RMN: resonancia magntica nuclear; TC: tomografa computarizada.
5520 Medicine. 2011;10(81):5518-22
27/5/11 13:43:48
Urografa intravenosa en la
patologa renal
La urografa intravenosa (pielografa o urografa excretora)
ha sido relegada por otros mtodos de exploracin como la
ecografa o la TC abdominal. Es un procedimiento no invasivo que permite evaluar la anatoma y funcin de los riones
y visualizar el tracto urinario antes y despus de la administracin de un medio de contraste intravenoso yodado no ionizable. Dicho contraste se excreta casi por completo por
filtracin glomerular, con pequea o nula excrecin tubular,
y con la posterior concentracin en los tbulos postglomerulares y los conductos colectores y la opacificacin progresiva
del tracto urinario. La concentracin en orina est determinada por la dosis administrada, la tasa de filtracin glomerular y la funcin tubular renal. En la actualidad, se utilizan
preparados no inicos de baja osmolaridad3,4,5.
Inicialmente se realizan una serie de radiografas sin contraste de los riones y del rea de la vejiga antes de la inyeccin del contraste intravenoso. Tras el mismo, se suele aplicar una compresin abdominal. Posteriormente se obtienen
radiografas sucesivas para seguir el curso del contraste que
permiten evaluar el parnquima renal, el sistema colector, los
urteres y la vejiga. A los 2-3 minutos de la inyeccin existe
suficiente contraste para ofrecer una imagen de impregnacin del parnquima renal conocida como nefrograma, que
permite observar la forma y tamao de los riones. Entre 8
y 10 minutos despus, el contraste muestra los clices, la pel-
TABLA 3
Aplicaciones clnicas
Al combinar el aspecto morfo-anatmico y el comportamiento fisiolgico del contraste se pueden observar alteraciones en los riones y en el tracto urinario.
Las principales indicaciones de la urografa intravenosa
se muestran en la tabla 3.
Las dos principales indicaciones en las que supera a la ecografa
son el estudio de malformaciones congnitas (hipoplasias, riones en
herradura, etc.) y en la uropata obstructiva, sobre todo cuando se
produce en el tercio medio del urter, zona poco accesible a la ecografa (fig. 2).
A la hora de utilizar el medio de contraste se deber tener
en cuenta la posibilidad de efectos secundarios producidos por
el mismo. La mayora de estos efectos adversos son leves o moderados, y slo requieren observacin, pero pueden ser graves
con compromiso vital. Las reacciones a los agentes de contraste ocurren, por lo general, dentro de los 20 minutos siguientes
a la inyeccin del medio de contraste, y se pueden clasificar en
dos grupos principales: reacciones anafilactoides (prurito, urticaria, angioedema, eritema o broncoespasmo entre ellas) y no
anafilactoides, como alteraciones cardiovasculares (angina, hipotensin, bradi-taquicarida, crisis hipertensivas y sobrecarga
de volumen) y nefrotoxicidad mediada por el contraste.
El medio de contraste intravenoso puede agravar la enfermedad renal preexistente en un pequeo porcentaje de
pacientes con azoemia subyacente por un mecanismo no
muy bien conocido, en el que se han propuesto distintos factores etiolgicos como cambios en la hemodinmica renal,
toxicidad tubular directa y obstruccin tubular secundaria a
dao en las clulas tubulares. Se ha definido la nefrotoxicidad
mediada por el contraste como el incremento en un 20-50%
de los valores basales de la creatinina srica o un aumento
absoluto en torno a 0,5-1 mg/dl. El pico normalmente se
aprecia en los 3-5 das siguientes, volviendo a su situacin
basal en 10-14 das.
Por ltimo, decir que esta tcnica se puede complementar con otros estudios de imagen como la TC, la RMN o los
mtodos basados en ultrasonidos.
Medicine. 2011;10(81):5518-22 5521
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Insuficiencia renal
Ecografa + datos
clnicos-analticos
Normal + Na o < 10 o
EFNa < 1%,
proteinuria,
Riones pequeos e
hiperecognicos + anemia,
sndrome urmico
IR obstructiva
IRA prerrenal o
parenquimatosa
IR crnica
Sospecha enfermedad
ateroemblica
Urografa intravenosa
(nivel de obstruccin)
Biopsia (sospecha
enfermedad glomerular)
Renograma
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1.
De Klerk JMH, Cameron JS.
Isotope scanning. En: Davison AM, Came
ron JS, Grunfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, et al, editors.
2.
3.
4.
5.
27/5/11 13:43:49
CASOS CLNICOS
Caso clnico
resentamos el caso de un varn de 58 aos, entre cuyos antecedentes personales hemos de destacar que es fumador importante y presenta etilismo
crnico, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) en tratamiento
con broncodilatadores, hipertensin arterial (HTA) de larga evolucin en tratamiento medico, hipercolesterolemia en tratamiento mdico y arteriopata
perifrica grave que lleva a la amputacin de ambas extremidades inferiores en
diciembre de 2004. Hasta ese momento, la funcin renal del paciente era normal (creatinina previa 0,9 mg/dl con MDRD > 60 ml/min/1,73 m2). Su tratamiento habitual consista en: atenolol 50 mg al da, furosemida 40 mg al da,
budesonida/fumarato de formoterol 320/9 inhalado, omeprazol 20 mg, cido
acetilsaliclico 100 mg al da y pravastatina 10 mg.
El paciente acude al Servicio de Urgencias por un cuadro consistente en prdida de visin, con fotopsias y escotoma perifrico. Valorado por oftalmologa
se observa un fondo de ojo con hemorragia y exudados. En la exploracin fsica presenta cifras elevadas de presin arterial (PA) (198/120 mm Hg). Reinterrogando el paciente, refiere una disminucin progresiva de la diuresis en las
horas previas y en la analtica que se realiza para completar la valoracin se
detecta un aumento de las cifras de creatinina (2,4 mg/dl).
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
11 CCLIN 81 (5523e1-4).indd 1
27/5/11 13:44:03
Evolucin clnica
Desde el momento del ingreso, se observa un deterioro progresivo de la funcin renal (hasta una creatinina de 5,6 mg/
dl), que se acompaa de un incremento de las cifras de LDH
y persistencia de la anuria. Con estos datos, y los aportados
por la ecografa doppler renal (que descarta un infarto renal)
y ante la alta sospecha de EAR bilateral, se procede a la realizacin de una angiografa computarizada (angio-TAC)
(previa realizacin de hidratacin y administracin de Nacetilcisteina segn protocolo) para confirmar el diagnstico. La angio-TAC muestra una aorta abdominal sumamente
ateromatosa, con mltiples placas calcificadas y una trombosis mural circunferencial que aumenta distalmente, dejando
una luz central residual de pequeo tamao a nivel de la
aorta distal. A nivel del segmento proximal de la arteria ilaca primitiva derecha aparece una estenosis significativa,
mientras que la izquierda mantiene un calibre normal. En
cuanto a la valoracin renal, se observa una asimetra en los
tamaos renales, con un rin derecho de mayor tamao
que presenta un parnquima de espesor conservado, aunque
con algunas lesiones hipodensas distribuidas difusamente y
de diverso tamao, sugestivas de pequeos infartos. La valoracin de la arteria renal derecha muestra una estenosis a
nivel del tercio proximal justificada por la presencia de una
gran placa ateromatosa, que condiciona una estenosis significativa de alrededor del 80% (fig. 1). El rin izquierdo es
de pequeo tamao, con parnquima adelgazado y una mala
captacin de contraste debido a la presencia de una estenosis ateromatosa en el tercio proximal de la arteria, que se
encuentra en el lmite de la significacin. En conclusin,
se observa que el paciente presenta una ateromatosis aortoilaca severa, con estenosis significativa en el tercio proximal de la arteria ilaca primitiva derecha y en el tercio proximal de la arteria renal derecha, as como una estenosis en
el lmite de la significacin en el tercio proximal de la arteria
renal izquierda.
Tras confirmarse el diagnstico de EAR bilateral y de
cara a plantear un tratamiento teraputico, se procede a la
realizacin de una gammagrafa renal (fig. 2), para comprobar la funcin renal residual de cada uno de los riones. La
e2 Medicine. 2011;10(81):5523e1-e4
11 CCLIN 81 (5523e1-4).indd 2
27/5/11 13:44:08
Fig. 2. Gammagrafa renal con Mag3-Tc 99 que muestra un rin izquierdo prcticamente anulado y una disminucin de captacin por parte del rin derecho.
Fig. 4. Arteriografa digital con contraste que muestra ambas arterias renales
dilatadas, con la presencia de un stent endovascular en la arteria renal derecha.
Cr en mg/dl
5
4
3
2
1
0
Fig. 3. Arteriografa digital con contraste que muestra estenosis significativa del
tercio proximal de ambas arterias renales, as como de la porcin proximal de la
arteria ilaca primitiva derecha.
Urgencias
Predilatacin
Postdilatacin
2 meses
11 CCLIN 81 (5523e1-4).indd 3
27/5/11 13:44:11
Comentario
Deberemos tener en mente y descartar la existencia de una
EAR ante todo paciente que presente un repentino empeoramiento en el control de su PA, una HTA maligna, una refractariedad en el control de la PA o ante un deterioro brusco de
la funcin renal al comenzar un tratamiento mdico con inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA)
o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II).
La prueba inicial de despistaje ante una sospecha de EAR
sera la ecografa doppler renal, tcnica no invasiva que presenta los inconvenientes de ser observador dependiente y
estar limitada por la obesidad y el gas intestinal del paciente.
La angio-TAC podra confirmarnos su presencia, pero ser
la arteriografa digital la que nos de el diagnstico definitivo.
Puesto que sta ltima es una tcnica invasiva, con riesgo de
nefropata por contrastes yodados, as como de complicaciones vasculares en el punto de puncin o fenmenos ateroemblicos por la manipulacin del rbol vascular, se reservar
para aquellos casos en que la ciruga revascularizadora est
indicada.
El tratamiento de la EAR debe ir encaminado al control
de la PA y a la conservacin de la funcin renal. Debe ser un
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
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