Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z PDF

11/9/2016
OdontlogoInvitadoCarlosBvedaZ.EndodonciaCaracas,Venezuela

Invitado#43:(Diciembre2004)
"Estrategiasparaelcontroldeldolorduranteel
tratamientoendodncicodepulpasvitales"
porMaraAntonietaD'PaolaDivo
Odontlogo,UniversidadCentraldeVenezuela,2000
EspecialistaenEndodoncia,U.C.V.,Venezuela,20022004
email:mdpaoladivo@hotmail.com
Resumen
Eldolorengeneralydurantelaterapiaendodncica,en
particular,sehaconvertidoenunretoyesunodelos
principalesmotivosdeconsultaqueafrontaelendodoncista.
Lapulpadentalportratarsedeuntejidoricamente
vascularizadoeinervadopresentaunarespuestadolorosa
rpidaymarcadaantelapresenciadediferentesestmulos.
Lascausasquepuedenoriginardolorduranteeltratamiento
endodncicodepulpasvitalessonmltiples:un
desbridamientoinadecuado,lasobreinstrumentacin,la
presenciadeotrosconductosradicularesnotratados,la
existenciadecontactosprematuros,unarestauracin
provisionalsubgingivalofactoreslocalespropiosdel
paciente.Elcontroldeldolorpuedeserrealizadomediantela
accindeprocedimientoslocales,atravsdemedicamentos
localesomedicamentoscolocadosdentrodelconducto
radiculartambinpuedeserobtenidosistmicamentea
travsdedrogasfarmacolgicasentrelascualessecuenta
conlosanalgsicos(opioides,AINEs,inhibidoresselectivos
delaCOX2)ylosantiinflamatoriosesteroideos.Sedestaca
queexisteotrotipodeestrategiaparaelcontroldeldolor
representadoporlasterapiasalternativas,renglndentrodel
cualsecitanlosplacebos,laacupuntura,lafitoterapiayla
hipnosis.
http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoinvitado_43.htm
1/33
11/9/2016
Introduccin
Eldolores,generalmente,unarespuestadelorganismoantealgndaosobrelostejidos,
bienseaporalgntraumatismo,procesosinfecciososeinflamatoriosoenfermedades
diversas.Engeneralydurantelaterapiaendodncicaeldolorhasidounodelos
principalesmotivosdeconsultaqueafrontaelendodoncista
Lapulpadentalportratarsedeuntejidoaltamenteirrigadoeinervadopresentauna
respuestadolorosarpidaymarcadafrenteadiferentesestmulos,esascomoelcontrol
deldolorduranteeltratamientoendodncicodepulpasvitalessehaconvertidoenunreto
paraelespecialistaenendodoncia.
Elmanejoadecuadodeldoloresunadelasdestrezasqueserequiereparapredecirelxito
deuntratamientoendodncicoporotraparteparacontrolareldoloresnecesario
reconoceranalizareinterrelacionarlosaspectospsicolgicos,fisiolgicosylaetiologa
deldolorparapoderinstauraruncorrectoplandetratamiento,asmismo,elcontroldel
dolordurantelaterapiaendodncicadepulpasvitalessepuederealizaratravsde
procedimientoslocalescomomedicamentosdentrodelconductoradicularylocales
sistmicamenteatravsdedrogasanalgsicasyantiinflamatoriasyatravsdeterapias
alternativascomolosplacebos,laacupuntura,lafitoterapiaylahipnosis.
Elobjetivogeneraldeestetrabajoesdescribirlasdiferentesestrategiasempleadasparael
controldeldolorduranteeltratamientoendodncicodepulpasvitales.
DolorAgudo
Eldolorpuedeserlamslamentabledelasexperienciashumanas.(49)Sinembargo,a
pesardeserunaocurrenciacomncomolosealanBajwayBorsook(4)eldoloresdifcil
dedefinir,yaqueposeeuncomponentesubjetivoyelsignificadoserdiferenteparacada
individuo,apesardeesto,existendiversasdefinicionesquepuedenayudaraenmarcarlo.
Eltrminodolorderivadellatnpoenaquesignificapenaocastigo,sepuede
conceptualizarcomounasensacincompleja,generalmentedefinidacomola
consecuenciadesagradablealaaplicacindeunestmulodesuficienteintensidad
(nocivo),queescapazdeprovocardaotisular.Sepuedecatalogarcomounsistemade
alarmarequeridoparaprotegeralcuerpoantesituacionesdeamenazarealopotencial.
(100)LaAsociacinInternacionalparaelEstudiodelDolor,definealdolorcomouna
sensacindesagradableyexperienciaemocionalasociadaconunalesinactualo
potencialenlostejidos.(45)
Enlaliteraturaseencuentrandiversascategorizacionesdelfenmenodoloroso,unade
ellaslosdiferenciaendoloragudoydolorcrnico.Diferenciareldoloragudodeldolor
crnico,esimportanteparallegarauncorrectodiagnsticoyfuturoplandetratamiento.
Seconsideradoloragudo,aquldolorasociadocondaotisular,inflamacinoproceso
patolgicoque,relativamente,esdebreveduracinhoras,das,semanas
independientementedesuintensidad.
Vasudevan(104)definealdoloragudocomounaexperienciabiolgicamentesignificativa,
tilyautolimitadaeneltiempo,sinembargoenalgunoscasoseldolorpuedepersistiren
eltiempoyseconvierteendolorcrnico.Asmismoeldoloragudosirvecomoun
mecanismodedefensadelorganismoestimulandoelsistemanerviososimptico.(10)
2/33
11/9/2016
Eldoloragudoseasociafrecuentementeconundaoidentificableounaenfermedad
focalizada.Generalmenteesautolimitadoyconfrecuenciaseobservancambios
autonmicostalescomotaquicardia,hipertensin,diaforesis,midriasisypalidez,entre
otros.(23)
Dimensionesdeldoloragudo
Eldoloresunfenmenocomplejoqueinvolucralainteraccindeaspectossensoriales,
afectivosycognoscitivos,porlotantosuinvestigacindeberaestarbasadaenla
evaluacindeloseventosquerepresentanlasdiferentesdimensionesdelaexperiencia
dolorosa.(33)
Eldolorposeeuncarctermultidimensional,yaqueestinfluenciadoporfactores
cognoscitivos,emocionalesysensoriales.Comoexperienciapsicolgica,lasvariables
emocionalesafectanlamaneracomoespercibidoeldolor.Asmismolosfactores
psicolgicosyemocionalespuedentambincausardolor.(49)
Aspectossensoriales:Ladimensinsensorialdeldolorescomplejaypresentauna
cualidadnicaynocompartidaporotrasmodalidadessensoriales.(49,33)
Ladeteccin,localizacin,cuantificacineidentificacindelacalidadotipodeestmulo
especficoqueloorigina,sondefinidascomovariablessensoriales,sinembargola
reaccinalestmuloestdeterminadaporvariablescognoscitivasyafectivas.(91)
Losimpulsosdolorosossontransmitidosalsistemanerviosocentralmediantelasfibras
nerviosas.Algunosautoresconsideranaldolorcomounasensacinsemejantealos
sentidosdeltacto,gustoyolfato.(33,49,91)
Aspectoscognoscitivos:Lasvariablescognoscitivascomprendenfactorescomolas
experienciaspreviasdelindividuoanteeldolor,lapercepcinpsicolgicaylosfactores
socialesyculturales.(48)Estosaspectosserefierenalamaneraindividualdeasumirel
problemaycomosevaapercibireinterpretar.
Lastcnicasdetratamientoestnorientadasacontrolareldolor,enmuchasocasionesno
sepretendelaeliminacindeldolorsinoqueelpacienteaprendaamanejarlo.Laterapia
cognoscitivaactaorientandoalpaciente,modificandoideasdistorsionadasquetiene,
tantodelprocedimientocomodelasconsecuenciasyasseconviertaenunaaccin
positivaenelmanejodeldolor.(33)
Lasexperienciasdolorosasprevias,determinandiferentesreaccionesymodificacionesen
laconductadelserhumano.Lasexperienciaspasadasylaspresentesanteundolor
intenso,desencadenanunareaccinmayor.(91)
Aspectosafectivos:Alhablardelcomponenteafectivodeldolorseentiendenlos
procesosemocionalessubyacentesalaexperienciadolorosa(33).Lasvariablesafectivas
quepuedencondicionarlarespuestadolorosasonlaansiedadyladepresin.(23)
Laansiedadserelacionaconeldoloragudo,elcualpuedepersistirporunperodode
tiempovariable.Eldoloragudotienelacapacidaddeinducirmiedoypreocupaciones.
Tantoeldolorcomolaansiedadconstituyenunacausadesufrimiento,queseagravan
cuandoocurrensimultneamentedeallque,alreconocerytratarlaansiedadenel
paciente,semejorarnlasposibilidadesdexitoconlaterapiaanalgsica.(23)
Elcomponentepsicolgicodelaansiedadsecaracterizaporlaaprensin,eltemor,un
sentimientodemuerteinminente,otodosellosalavezconfrecuencialospacientesno
3/33
11/9/2016
sabenelporquestnansiosos.(23)
Eldolorylaemocinestnunidosenunconceptomultidimensionalyrecproco,esdecir,
quetantoeldolorcomolaemocinseencuentranntimamenterelacionados.Enmuchas
situacionesdedoloragudo,incluyendolasocasionadasporpulpitis,puedeserun
antecedenteimportantedelapercepcindeldoloranteunestmulocomnmenteno
doloroso.(21)
Teorasdetransmisindedolor
Sehanpropuestodiferentesteorasparaexplicarlatransmisindeldolor,sinembargo,
desdecomienzosdelsiglopasadohanidocambiando,basndoseprincipalmenteenla
acumulacindenuevasevidenciasyexperienciasderivadasdeobservacionesclnicasy
psicolgicas.(63)
MelzackyWallen1965,concluyenqueexistentresteorasqueexplicanlosmecanismos
detransmisindeldolor:teoradelaespecificidad,teoradelpatrn,convergenciaosuma
yteoradelcontroldecompuertas.(63)Sehapresentadounacuartateorapropuestapor
Kerren1975,llamadateoradelbalanceinhibitoriocentral.(53)
Teoradelaespecificidad
Estateora,propuestaporVonFreyen1894,consideraqueungrupodereceptores
especficosdeldolorenlostejidoscorporalesseproyectamediantevasespecficashacia
uncentrodeldolorenelcerebro.Lateoramantienequelosreceptoresdeldolorson
terminacioneslibresdelosnervios.Losimpulsosdolorosossontransmitidosmediante
fibrasAdeltayCenlosnerviosperifricos,ymedianteeltractoespinotalmicolateralen
lamdulaespinalhastauncentrodedoloreneltlamo.(49,63,)
Estateoraproponeunmosaicodereceptoresespecficosenlostejidosdelcuerpo
proyectndosealcentrodeldolorenelcerebro.(63)Segnestateora,eldoloresuna
sensacinsimilaraotrassensacionessinembargo,laespecificidadnopuedeexplicar
algunasdelascaractersticasobservadasclnicamente.
Teoradelpatrn
Comounareaccinencontradelateoradelaespecificidadfuepropuestaunanuevala
culpuedeseragrupadadeformageneralcomolateoradelpatrn.(63)
EstateorafuepropuestaporGoldsheideren1894,quiensugierequelapercepcin
sensorialdependedelasumadelosimpulsosdolorososenunpatrncomn.La
intensidaddelestmuloylasumacentraldelosimpulsosdolorosossonlosdeterminantes
crticosdeldolor.(49)
Teoradelcontroldecompuertas
MelzackyWallen1965presentanestateora,enlaqueseproponequegraciasaun
sistemadecompuertas,semodulaelinsumosensorialantesdequesteproduzcala
percepcinylarespuestadolorosa.(63)Estosmismosautores,sugierenlaubicacinde
esascompuertasenlasustanciagelatinosadelcuernodorsaldelamdulaespinal,aese
niveloperauna"compuertadeldolor"enlacualseejerceungradovariabledeinhibicin
sobrelatransmisindelosimpulsosnociceptoresdesdelaperiferiahastaelcerebro.
(62,65)
4/33
11/9/2016
Elincrementodelaaferenciasensitivaporlasfibrasdemayordimetro(Adelta),tiendea
cerrarlacompuertadeldolor,mientrasunaumentodelaactividaddelasfibrasms
delgadas(fibrasC)lasabre.Portantolaproporcindeimpulsosnociceptoresquepueden
alcanzarloscentrosmsaltosyenconsecuenciaserpercibidoscomodolor,son
determinadosporunequilibrioentrelaactividadrelativadelasfibrasgruesasydelgadas.
(62,65)
Porotrolado,sesugierequeunaderivacinquecomprendagrandesfibrasAdelta,ms
gruesas,deconduccinrpida,estimularaloscentrosmsaltosparaproducirimpulsos
descendentesdesdeelcerebrohastalasustanciagelatinosa,loscualestambintenderana
cerrarlacompuerta.(63,65)
Laexistenciadeestemecanismoproporcionaraunaexplicacinfisiolgicadecmolas
influenciasambientales,culturales,ypersonalespuedenmodificarlapercepcindeldolor.
(65)
Teoradelbalanceinhibitoriocentral
EstateorafuepropuestaporKerren1975yesunamodificacindelateoradelcontrol
decompuertas,enlaquelasensacindolorosasemodulaantesdedarlarespuesta
dolorosa.(49)Estateorasebasaenloshallazgosrealizadosmedianteelusodel
microscopioelectrnico.
EnestateoraKerrhapropuestodoscircuitosdiferentes,unoparalaentradanociceptivay
otroparalaentradanonociceptiva.Lasconexionesentreestosdoscircuitosseranlos
responsablesdelaactivacineinhibicindelasneuronasmarginales.Amboscircuitos
activanlasclulasdelasustanciagelatinosaperocondiferenciasenelnmerodeclulas
quecadaunaexcita.
Deestoshallazgossederivaelconceptodelbalanceinhibitoriocentral:una
retroalimentacininhibitoriamenorprovenientedelinsumosuministradoporfibras
pequeas,yunaretroalimentacininhibitoriamayorhacialasneuronasmarginales
provenientesdelasfibrasgruesasnonociceptivas.
Manejoclnicodeldolorduranteeltratamientoendodncicoenpulpas
vitales
Etiologadeldolor
Paracontrolareldoloresnecesarioreconocereinterrelacionarlosaspectospsicolgicos,
fisiolgicosylaetiologadeldolorparapoderinstauraruncorrectoplandetratamiento.
(92)Elcontroldeldolorpuedeserunodelosretosmsgrandesquetieneelendodoncista
yaqueusualmentesejuzgaladestrezadeloperadorporsucapacidadparacontrolarlo.(52)
Lapercepcindeldoloresexplicadabsicamentecomounasealqueocurreporundao
tisularodaopotencial.Eldaotisularesdetectadoporlasterminacionesdelasfibras
nerviosas.
Estasfibrasestndistribuidasatravsdetodalamucosabucalylapulpadentaly
correspondenadosgrandesgruposengeneral.LasprimerassonlasfibrasAdelta,
mielnicasyderpidaconduccin,ellasrespondenprimariamenteaestmulosmecnicos
ytrmicos.Ellashansidopropuestascomomediadorasdelasensacininicialdedolor,el
cualeslancinante.(40)
5/33
11/9/2016
ElsegundogrupodefibrassonlasfibrasC,estasfibrassondelentaconduccin,
amielnicasyrespondenaestmulosmecnicos,trmicosyqumicos.LasfibrasCmedian
elsegundodolorelcualesdescritocomoquemante,sordoyardiente.(40)
Cuandohablamosdeunainflamacinpulparirreversiblelapulpaseencuentravital,
inflamada,perosincapacidadderecuperacin,ancuandosehayaneliminadolos
estmulosexternosqueprovocanelestadoinflamatorio.Enestecasoeldolores
caracterizadoporunarespuestamarcadaalaestimulacintrmicadelargaduracin.
Debidoalaincapacidadderecuperacindeltejidopulparstedebeserextirpadoatravs
deltratamientodeconductos,elcualincluyelaremocincompletadelapulpadentala
travsdelainstrumentacinylairrigacin.(9)
Durantelaterapiaendodncicadelaspulpitisirreversibles,laincidenciadedolor
postoperatorioesmayorqueenaquelloscasosdepulpitiscrnicasopulpasnecrticas.
(76)
Lascausasdedolorentrecitasduranteeltratamientoendodncicosonnumerosasya
menudoestnasociadasamltiplesfactoresentreloscualesseenumeran:desbridamiento
inadecuado,expulsindelosdetritus,sobreinstrumentacin,agentesmicrobiolgicose
inmunolgicos,nmerodecitasyfactorespropiosdelhusped.(32,99)
Siluegodehaberrealizadolaextirpacindelapulpavitaldeldienteafectado,elclnico
seencuentraenpresenciadedolordurantelassiguientesfasesdeltratamientode
conductossedebenconsiderarlossiguientesaspectos:tejidopulparremanenteenel
sistemadeconductosradiculares,sobreinstrumentacin,conductossintratar,algntipo
deperforacindelsistemadeconductosradiculares,algncontactoprematuro,presin
interproximaldelmaterialderestauracinprovisionaloinflamacinproducidaporla
medicacinintraconductoquefuellevadahastaeltercioapical.(81)
Eldolorpersistenteoelepisodiodedoloragudoindicanamenudolapresenciadetejido
residualdelapulpaenconductosinadecuadamenteinstrumentadosotodavasindetectar.
Enestoscasoslossntomasnormalmentesonconsecuentesconlapulpitisirreversible.
Undesbridamientominuciosodelconductodeberaeliminareldolor.Asuvez,el
desbridamientoinadecuadodelapulpaqueestdegenerando,permitiralasbacteriasya
sustoxinaspermanecerenelconductoyactuarcomoirritantecontinuo.(32,99)
Durantelapreparacindelsistemadeconductosradicularesfragmentosdeltejidopulpar,
lostejidosnecrticos,losmicroorganismosysustoxinas,losrestosdedentinay
solucionesirrigantesdelconductosonexpulsadosalotroladodelformenapical.(28),
estopuedeprovocarinflamacinperiapicalydolorduranteeltratamientooposterioral
tratamientoendodncico.(99)
Lairrigacinforzadayviolentadealgunosirrigantescomoelhipocloritodesodioa
travsdelformenapicalpuedecausarreaccionesseverasenlostejidosyundolor
insoportable.Enelcasodedientesvitaleselirriganteexpulsadoseconfinaenelespacio
creadoporlainstrumentacin,mientrasqueenloscasosdepulpasnecrticaspuedeir
msalldelamisma.(27)
Debidoaqueciertosestudiosdelaboratoriomuestranquealgunassolucionesirrigantesy
medicamentosutilizadosdentrodelconductoradiculartienenungranpotencialtxico,
HarrisonyBaumgartner(41)analizaroneldolorentrecitasasociadoconelusocombinado
deirrigantesymedicamentosendodncicos.Ellosconcluyenquenoexisteunarelacin
estadsticamentesignificativaentrelaincidenciaoelgradodedolorduranteeltratamiento
deconductosylacombinacindeagentesqumicosusadosduranteelmismo.De245
6/33
11/9/2016
casostratados,un76,7%nopresentaronsntomasentrecitas,un17,6%presentmuy
pocodoloryun5,7%presentdolorquerequiritratamientopaliativo.
Georpolouetal.(32)estudiaronlaseveridaddeldolorylaincidenciadelpasodedolor
moderadoadolorsevero.Estecambiodedolormoderadoaseveroessignificativamente
mayorsilainstrumentacinserealizamsalldelformenapical.La
sobreinstrumentacinenloscasosdepulpasvitalesdebeserevitadayaquesecomprime
eltejidoyproducedoloreinflamacin.
Otrodelosfactoresquepuedeinfluirenlapresenciadedolorduranteeltratamiento
endodncicoeselnmerodesesionesenlasqueserealicedichotratamiento.Autores
comoWeine(107)ySchilder,(90)concluyenquelaposibilidaddedolorpostoperatorio
disminuyecuandoseremueveunagrancantidaddetejidopulpardurantelaprimera
sesin.
PorsuparteGenetetal.(29)concluyenquelaincidenciadedolorpostoperatorioencasos
depulpasvitalesesrelativamentemayorcuandoesprecedidodedolorpreoperatorioel
dadeltratamientoycuandoserefiereadientesconmayornmeroderaces.
LaincidenciadedolorpostoperatoriofueevaluadoporFoxJetal.(25)despusdehaber
completadoeltratamientoendodncicoenunasolasesinen247dientes.Un90%delos
pacientesmostraronmuypocooningntipodedoloralcabode24horas,sinembargolos
dientessobreinstrumentados1mmomsatravsdelpiceosobreobturadosmostraron
mayorseveridaddolorosaposoperatoriaqueaquellosendondenoseprodujola
sobreinstrumentacinylasobreobturacin.
RoaneJ.,DrydenJ.yGrimesE.(82)realizaronunestudiodondeevaluaronlaincidencia
dedolorpostoperatorioluegodeunaomltiplessesionesparalarealizacindel
tratamientoendodncicoellosconcluyenquelaincidenciadedolorenelgrupodeuna
solasesinfuemenor(un15,2%)queenelgrupodesesionesmltiples(un31,2%).Estos
autoresconcluyentambinquenoexistendiferenciassignificativasenlasexperienciasde
dolorpostoperatoriodedientesagrupadosendiferentesanatomasascomoel
diagnsticopulparalahoradecomenzareltratamientotampocofuerelacionadoala
aparicindedolorpostoperatorio.
PorsuparteO'Keefe(76)noencontrdiferenciassignificativasenaparicindedolor
postoperatorioenprocedimientosdeunaovariassesiones.
UnestudiorealizadoporClemen1970,(6)concluyeenqueun25%delospacientes
estudiadosexperimentaronincrementoenlaaparicindedoloraunnivelmoderado
duranteelcursodeltratamientoendodncico,estedolorusualmenteocurriluegodela
primeraosegundacita.Asmismonoencontrarondiferenciassignificativasenla
aparicindedolorconrespectoadiferentesvariablestalescomo:sexo,edad,cmara
pulparabiertaocerradaovitalidaddeldiente.Sinembargoeneseestudiolosmolares
inferiorespresentaronmayorndicededolorpostoperatorioquecualquierotrodientedela
arcada.
Losfactoresmicrobiolgicos,comolasendotoxinaspresentesenlacariesdental,hansido
consideradasporvariosautoresestarasociadasconlaaparicindedolorpulpar.Enun
estudiorealizadoporKhabbazM,AnastasiadisPySykarasS(54)sedemuestraquelas
endotoxinasestnpresentesenlaslesionescariosassintomticasyasintomticas,sin
embargoseencontrmayorcantidaddeendotoxinaspresentesenlesionescariosas
acompaadasdedolorqueenlasquenolopresentaban.
7/33
11/9/2016
Arias,AzabaleHidalgo(3)concluyenquelosdientesconvitalidadpulparduelenmsque
siseencuentrannecrticos,despusderealizadountratamientoendodncico.
Tratamientolocal
Aunquealgunosclnicosbasanelmanejodeldolormediantedrogasfarmacuticas,stees
solounaspectodelarmamentarioclnicoparasucontrol.Numerososestudiosindicanque
variostratamientosclnicosolocalesbrindanunbeneficiosubstancialenelmanejodel
dolorodontognico.(84)
Entreestasopcionesseincluyen,paraelcasodedientesconpulpasvitales,elusode
medicamentoslocalesodentrodelconductoradicularentrecitasyelajusteoclusal.
Medicamentoslocales
Unaadecuadaanestesiaeslaconsideracinmsimportanteparaelmanejodeldolor
cuandosetratadepulpasvitales.(1,9,81)Diversosautoresconsideranquelautilizacinde
solucionesanestsicasdelargaduracinunidoalalimpiezadelsistemadeconductos
radicularesdisminuyelaaparicindedolorentrecitas.(99)
Laanestesiarelajaalpacientequeacudeconansiedadyalavezproporcionaanalgesia
duranteelprocedimientoendodncico.(9)
Laaccinfarmacolgicadelassolucionesanestsicasesestabilizarlamembranadela
neurona,interfiriendodeesamaneraconlainiciacinytransmisindelimpulsonervioso.
(9)Variosestudioshanevaluadolascausasdeladisminucindelefectodelaanestesia
localcuandoeltejidoinvolucradoestinflamado.Seatribuyelaetiologadeeste
fenmenoalbajopHquepresentaeltejidoinflamado,locualinhibelapenetracindela
anestesiahacialamembranadelaclulanerviosaeimpidesuestabilizacin.(9)
Laanestesiapulparprofundaesunrequisitoindispensableparalaremocinindoloradel
tejidopulparvital.(79)Lastcnicasanestsicasconvencionalesgeneralmentebrindanla
obtencindeunaanestesiaprofundapararealizarlosprocedimientosendodncicos.Sin
embargo,siluegodeseguirlosprocedimientosadecuadosconestastcnicasnoselogra
unaanestesiaprofunda,DumshayGutmann(17)consideranlautilizacindeinyeccin
intraligamentariaysistatcnicafracasasepuedeemplearlainyeccinintrapulpar.(79)
AutorescomoGluskin,CohenyBrown(32)concluyenquelainyeccinaisladade
anestesiaintraligamentariaendientesconpulpasvitalesconsntomasdepulpitis
irreversiblenoesconvenienteyaquenoselograunabuenaanestesiapreoperatoriala
mismadebeobtenerseatravsdelbloqueoregional.
Definitivamenteeltratamientodeconductosdepulpasvitalesrequieremayorcantidadde
anestesiaqueuntratamientoderutinaenlasestructurasdentariasregionales,deahque
parasatisfacerlasnecesidadespsicolgicasdelpacienteybloquearelmecanismoneural
regionalunaanestesiaprofundaesdeterminante.(9)
Eldolorendodncicoamenudoesunapndicedeunprocesoinflamatorioqueresultade
laestimulacindenociceptoresascomotambindeunmecanismocentral.(39)La
inflamacinalteralarespuestadelosnociceptoresatravsdelosmediadoresqumicosde
lainflamacin.Entreestosmediadores,lasprostaglandinashansidoasociadasconlos
primerosestadiosdeinflamacinyconaspectospropiosdelamismatalescomo
vasodilatacin,incrementodelapermeabilidadvascular,resorcinsea,quimiotaxisy
sensibilizacindeciertasfibrasprimariasaferentes.(78)
8/33
11/9/2016
Desdehacemsdediezaos,sehademostradoquelasprostaglandinasestnimplicadas
enlapatognesisdelasenfermedadespulparesyperiapicales,portalmotivo,sejustifica
elbloqueodelaproduccindeestosmediadoresparainhibirlasensacindolorosa.
Elketorolac(MR)esunanalgsicoantiinflamatorionoesteroideo(AINEs)queinhibe
potencialmentelasntesis
deprostaglandinas,fueelprimerAINEsdisponibleporvaintramuscularysuefectoa
travsdeunainyeccinintrabucalanivelperiapicalfueestudiadoporPennistony
Hargreaves.(78)Losresultadosobtenidosindicaronquelainfiltracinintrabucaldel
ketorolacprodujounefectoanalgsicodeextensamagnitudyduracintantoenelmaxilar
superiorcomoenelinferior,sinembargoseobtuvomejoresresultadoscuandoseinyect
enelarcoinferior.
Losglucocorticoidesocorticoesteroidessonotrotipodedrogasqueproducenefecto
antiinflamatoriointerrumpiendolasntesisdemediadoresqumicosdelainflamacin.El
usodeestosmedicamentosenlaprcticaendodncicatieneunalargahistoriabasadaen
experimentosclnicosyeninvestigacionesenlasquesehamostrandoefectividadenla
reduccindeldolorpostoperatorio.(28)
Losprimerosenevaluarelefectodeladifusindecorticoesteroidesatravsdelava
intraligamentariaparacontrolareldolorendodncicofueronKaufmanetal.(51)Cuarenta
ycincopacientesfueronaleatoriamenteasignadosparadiferentesgruposexperimentales.
Eltratamientoendodncicosecompletenunasolasesin,unodelosgruposrecibide4
a8mgdedepomedrol(metilprednisolona)atravsdeunainyeccinporva
intraligamentaria.Losresultadosmostraronsignificativadisminucindedolor
postoperatorioenelgrupoquerecibilamedicacinconcorticoesteroides.
Gallatinetal.(28)fueronlosprimerosenevaluarlareduccindeldolorendientescon
pulpitisirreversibleusandounainyeccinintraseadedepomedrol(metilprednisolona).
Ensuestudioconcluyenquelospacientesquerecibieronlainyeccinintraseade
depomedrolreportaronmenordoloralapercusin,loquefueestadsticamente
significativoysugierenutilizarestetipodemedicacintemporalmenteparaaliviarlos
sntomasdelapulpitisirreversiblehastaqueeltratamientodeconductossehaya
completado.
Porotrolado,NevinsAetal.(74)evaluaronlaaccindelainyeccinprofilcticade
Benadrylenlaprevencindedolorposinstrumentacin,aunqueesteestudioserealiz
conpulpasnecrticas,dichomedicamentonoarrojningntipodeaccinanalgsicaen
losgruposanalizados.
Medicamentoscolocadosdentrodelconductoradicular
Lareduccinyprevencindeldolorhasidounaimportanteconsideracinenelcampode
laendodoncia.Seharealizadouncontinuoesfuerzoparacoordinarlosaspectos
mecnicosdelaterapiaendodncicaconelusodemedicamentosintraconductopara
manejarocontrolarlassecuelasincmodasdelosprocedimientosendodncicos.(26)
WaltonyRivera(106)agrupanlosmedicamentoscolocadosdentrodelconductoradicular
deacuerdoasucomposicinqumicabsicaenfenlicos(eugenol,paramonoclorofenol
alcanforado,creosota,timol,entreotros),aldehdos(formocresol,glutaraldehdo),
haloides(hipocloritodesodio,yodoyodurodepotasio),esteroides,hidrxidodecalcio,
antibiticosycombinacionesdevariosdeellos.Encuantoalaliviodeldolor,porsu
efectosedante,estosautoresrecomiendanlosdelgrupofenlico(eugenolycresatn),
aldehdos(formocresol)yesteroides.
9/33
11/9/2016
Cuandoseharealizadounapulpotomaounapulpectomaparcialencasosdedientescon
pulpasvitales,Morse(48)recomiendaseleccionarelmedicamentoenbaseasus
propiedadessedativascomoeleugenol,cresatnocorticoesteroides.Asmismo
recomiendacomoformaidealdeemplearloshumedecerlevementeunatorundade
algodnestrilconvaporesdelmedicamentoeinsertarlaenlacmarapulpar.Seseala
quenosedebenusarlosconosdepapelhumedecidosdentrodelconductoradicular
debidoalacercanaconlostejidosperiapicaleslocualpuedeprovocarirritacindelos
mismos.
Weine(107)sealaquesinoquedatejidoremanenteenelinteriordelsistemade
conductosradicularesesinnecesarioelusodemedicamentos,porloquesedebedejar
slounatorundadealgodnestrilseca.PorotroladoMaddox,WaltonyDavis(59)
concluyenquenoexistendiferenciasestadsticamentesignificativasenlaincidenciade
dolorpostoperatorioyelmedicamentodentrodelconductoradicularutilizadocuandose
comparconungrupocontroldondeseutilizunatorundadealgodnestrilseca.
Franketal.(26)investigaronenelao1977losefectosclnicosdelsulfatazolenla
reduccindedolordespusdeiniciarlaterapiaendodncicaconvencional.Ellos
concluyenquedichomedicamentopuedereducireldolorefectivamenteyaqueensu
estudioseevidencimayorincidenciadedolorcuandoseutilizunplacebo,quecuando
seussulfatazolcomomedicacinintraconducto.
KleieryMullaney(57)ensuestudiodemolaresconpulpasvitalesevaluaronlosefectos
delformocresoleneldolorpostoperatorioellosconcluyenquestemedicamentousado
comomedicacinintraconductoenpulpasvitalesduranteeltratamientoendodncicono
reduceniincrementasignificativamentelaexperienciadolorosaalsercomparadoconun
grupocontrol.
HasselgreenyReit(42)compararonelefectodelaspulpotomasenelaliviodeldoloryel
empleodediferentesmedicamentosintraconducto(fenolalcanforado,cresatn,eugenolo
solucinisotnicasalina).Estosautoresnoencontrarondiferenciassignificativasentrelos
medicamentosestudiados.EstosresultadoscoincidenconlosdeMadodox,Waltony
Davis.(59)
Loscorticosteroideshansidosugeridosparaelmanejodeldolorpostoperatorioenla
terapiaendodncica.Debidoasupoderantiinflamatorioestosmedicamentosestabilizan
lamembranacelularloculpuedetenerunefectoprofundoenelbloqueodela
transmisindeldolor.Porotroladohasidoconsideradoelusotpicodecosticoesteroides
encontactoconeltejidopulparoperiapicalenladisminucindelossntomasdolorosos
deltratamientodeconductos.(27)
Moskowetal.(69)estudiaronelusodecorticoesteroides(dexametasona)como
dexa
medicacinintraconductoparaelcontroldeldolorpostoperatorioendientesconpulpas
vitalessometidosaterapiaendodncica.Ellosconcluyenconcluyeronquealcabode24
horasseobtuvieronmejoresresultadosdeenelaliviodedolorenloscasosdondese
utilizcorticoesteroidesqueelgrupocontrol,asmismoestosresultadossoportanlatesis
queelusodecorticoesteroidesatravsdelamedicacinintraconductoesefectivopara
controlareldolorenpulpasinflamadas.
EnunestudiorealizadoporRogersetal.(83)secomparalaeficaciaylaefectividaddela
dexa
dexametasonayel
ketorolaccuandoseusancomomedicacinintraconductoen
combinacinconibuprofenoyplaceboporvaoralyplaceboenelcontroldeldolor
posinstrumentacin.Losresultadosindicaronquenoexistierondiferenciassignificativas
entreelibuprofeno,dexametasonayelketorolac,sinembargolamisma
dexa
reduccinde
10/33
11/9/2016
dolorqueselogrpuedeseralcanzadasloconlaadministracindeibuprofenoporva
oral.
EnunestudiorealizadoporEhrmann(19)sereportelusodelLedermix(cremasoluble
enaguadetriamcinolonaydimetilclorotetraciclina)comomedicacinintraconductoen
casosdedientesconpericementitis.ElautorconcluyequeelLedermixdetuvoeldolor
asociadocondichainflamacin.
RecientementeEhrmann,MesseryAdams(20)evaluaronlarelacindelosmedicamentos
intraconductoyeldolorpostoperatorioenendodoncia.Estosautoresutilizaron2tipos
diferentesdemedicamentos,elLedermixyelhidrxidodecalcio,loscualesfueron
colocadosenelsistemadeconductosradicularesluegodehabercompletadolaremocin
deltejidopulparenpacientesquesepresentaronporemergenciasqueinvolucrabandolor.
LosresultadosarrojaronqueenelgrupodondeseusLedermixseredujo
significativamenteeldolorpostoperatorionoasenloscasosdondeseutilizhidrxido
decalcio.EllosconcluyenqueelusodeLedermixcomomedicamentointraconductoes
unmedioefectivoparaelcontroldeldolor.
Elusocombinadodeantibiticoycorticosteroidecomomedicacinintraconductoenel
manejodeldolorendodncicopostoperatoriodepulpasvitalesfueevaluadoporNegm.
(72)EnesteestudioseutilizKenacomb(BristolMyersSquibbCompany,Cairo,
Egipto)comomezcladeantibiticoycorticoesteroideyAqueouscream(BristolMyers
SquibbCompany,Cairo,Egipto)comoplacebo.Losresultadosmostraronuna
disminucinmayordeldolorpostoperatorioenlosqueseutilizlacombinacinde
medicamentosqueenlosqueseutilizelplacebo.
PorsuparteChanceetal.(5),enunestudiodobleciego,compararonelefectodelacetato
deprednisolonaaun2,5%comomedicacinintraconductoconlasolucinsalinaenel
tratamientodedolorpostoperatoriode280pacientes.Losresultadosindicaronqueel
esteroidefuemuchomsefectivocontrolandoeldolorpostoperatorioendientesvitalesal
sercomparadoconlasolucinsalina.
Ajusteoclusal
Lasupraoclusinpuedeproducirunapericementitis,loquecomplicalassiguientesfases
deltratamientoendodncico.Porotrapartesilaobturacinprovisionalquedamuyalta,se
desgastaysefracturaconmayorfacilidad,loquefavorecelacontaminacindela
cavidad.(107)
EnunestudiorealizadoporRosenbergetal.(85)seevalulaincidenciadedolor
postoperatorioenpacientessometidosaterapiadeajusteoclusaldurantelarealizacindel
tratamientoendodncico.Estosautoresconcluyenenqueelajusteoclusalposeeunefecto
particularenreducireldolorpostoperatorioenpacientescondolorpreoperatorioque
tenanpulpasvitalesydoloralapercusinvertical.
Creech,WaltonyKaltenbach(8)examinaronelefectodelajusteoclusaldespusdela
instrumentacinendodncicaendientesposteriores.Ellossugierenquelaremocindelos
contactosoclusalespuedepreveniryreducireldolorduranteeltratamientoo
postratamiento.
Elajusteoclusalreducelaestimulacinmecnicadelosnociceptoressensitivos,porlo
tantocuandosetratadeprocedimientosdeemergenciaqueinvolucrandolor,este
procedimientoestindicadoyaqueproporcionaunareduccinpredeciblededolor
duranteeltratamiento.(84)
11/33
11/9/2016
Tratamientofarmacolgico.Generalidades
Laeliminacindelfactoretiolgico(tejidopulpar)tieneunaimportanciaprimordialpara
controlareldolor.Enlamayoradeloscasosesinaceptabletratareldolordeorigen
pulparsolamenteconmedicamentossinembargo,existensituacionesenlascualespara
elcontroldeldolorpulparagudodebencombinarseprocedimientosendodncicosy
drogasomedicamentosparaaslograrunacompletaanalgesia.
Losanalgsicossondrogasomedicamentosqueseutilizanparaaliviareldolor,esdecir,
suprimenelestadodoloroso.ElanalgsicosegnelDiccionarioIlustradode
Odontologa(12)sedefinecomounagentequmicoquealiviaeldolorengeneralpor
accincentralqueelevaelumbraldolorososinperturbarlaconciencia,pormediodela
interferenciaenlosimpulsosdolorosostransportadosporfibrasnerviosasenniveles
subcorticalesdelcerebro.Muchosanalgsicosactantambincomoagentesantipirticos
yantiinflamatorios.
Losanalgsicossonmedicamentoscapacesdealiviarosuprimireldolorporsuaccin
sobreelsistemanerviosocentralsincausarprdidadelaconciencia.
Estosmedicamentosdeprimenloscentroscorticalesylasconexionestalmicasconuna
accinfarmacolgicadepresoralimitada.Nopresentanefectoshipnticos,sedanteso
calmantesdelaactividadmotora.(2,47)
Porlogeneralsonutilizadosendosisrepetidas(cada4,6u8horas)paraelcontroldel
dolorquepuedeacompaareltratamientoendodncico.Lavadeadministracin
utilizadaconmayorfrecuenciaeslaoral,seguidaporlaintramuscular.(2,50)
Losanalgsicospuedenserclasificadossegnelsitiodeaccinendostipos:accin
central(opioides)yaccinperifrica(noopioides).
Losanalgsicosopioidessondrogasderivadasdelopio,suempleoseremontaala
antigedad.Lapalabraopiosederivadelgriegojugodelaamapola.Estoscompuestos
sonanalgsicospotentesconaccionesespecficasmuyvariadas,esdecir,quecada
compuestodeterminasuaccinfarmacolgica,esascomoalgunoscompuestosse
empleancomoanalgsicosyotroscomoantitusgenos.(2,34,50)
Esimportantesealarqueestosmedicamentosproducensedacin,somnolencia,
depresinrespiratoria,estreimiento,rigidezeneltronco,sonemetizantesy
antitusgenos.Estasdiferentesaccionessedebenalainteraccinconlosdistintos
receptores.
Losagonistasopioidesprovocananalgesiaalunirseareceptoresespecficosubicados
principalmenteenregionesdelcerebroymdulaespinalimplicadasenlamodulaciny
transmisindeldolor.(34,50)
Sehanidentificadotresclasesprincipalesdereceptoresopioides:mu(),delta(_),y
kappa(_).Lamayoradelosanalgsicosopioidesdisponibles(porejemplolamorfina),
activanelreceptor.Laactivacindeestosreceptoresinhibenlatransmisindeseales
nociceptivasdesdeelncleotrigeminalalasregionescerebralesmsaltas.(2,50,80)
Laanalgesia,ascomolaspropiedadeseufricas,depresorasrespiratoriasyde
dependenciafsicadelamorfina(efectosagonistastpicos),segenerandemanera
fundamentalporlasaccionessobrelosreceptores.Asmismo,puedencontribuirala
analgesialosreceptores_y_.(2,50,80)
12/33
11/9/2016
Laprincipalreaccinadversaquetienenestasdrogaseslaproduccindeeuforia
(sensacindeplacerydebienestar),portalmotivoestoscompuestosrequieren
prescripcinespecial,yaquepuedenserutilizadoscomodrogasdeabusoygeneran
dependencia.
Entrelasindicacionesdelosanalgsicosopioidessemencionan:pacientescon
politraumatismos,condolormuyintenso,pacientesconcirugamaxilofacialrecientey
pacientesconenfermedadesterminales.Asmismoexistencontraindicacioneseneluso
deestetipodeanalgsicoscomolosson:pacientesconasmabronquial,pacientescon
trastornospsquicos,nios,pacientesconestadosconvulsivos,pacientescontrastornos
hepticosyaqueestosanalgsicossemetabolizananivelheptico.(2,50)
Losanalgsicosopioidesseclasificandelasiguientemanera:
1. Alcaloidesdelopio
Fenetrnicos:morfina,codenaytebana
Bencilisoquinolnicos:papaverina,noscapina
2. Opioidessemisintticos
Derivadosdelamorfina:herona,hidromofona
Derivadosdelacodena:dihidrocodena,oxicodona
3. Opioidessintticos:
Derivadosdeldifenilpiperidina:meperidina,difenoxilato
Derivadosdeldifenilheptano:metadona,dexopropoxifeno
Losanalgsicosopioidescomolacodena,elhidrocodoneylaoxicodonasonusualmente
prescritosencombinacinconanalgsicosnoopioidescomolaaspirina,elacetaminofen
yelibuprofeno.(108)
Estascombinacionesejercenunaaccinsinrgicadecadacomponenteparaasproveerun
altonivelanalgsico,queesdifcilencontrarsicadadrogaseutilizaporseparadoosola.
Asmismoalcombinaranalgsicosqueactananivelcentralconanalgsicosqueactan
anivelperifricosereducenconsiderablementelosefectosadversosqueproporcionaran
elaumentodelasdosisparaaliviaroeliminareldolor.(9)
Losanalgsicosnoopioidesseempleanparacontrolareldolordeformaselectiva.Su
accinesejercidaanivelperifricoyseutilizanencasosdedoloreslevesymoderados.
Entreellotenemoselderivadodelparaaminofenol(acetaminofn),losantitinflamatorios
noesteroideos(AINEs)ylosdeintroduccinmsrecientecomolosinhibidoresselectivos
delaCicloxigenasa2(COX2).Entrminosgeneraleslosanalgsicosnoopioidestienen
unaseriedepropiedadesquelosdiferenciandelosanalgsicosopioides,entreellasse
encuentran:suaccinespredominantementeperifrica,calmaneldolorsuperficial,de
medianaintensidad,novisceralynoproducenfenmenosdedependenciapsquicao
fsica.(80,88)
Losmedicamentosdeestegrupobloqueanunaenzimallamadacicloxigenasa(COX).
Existen3tiposdestaenzimalacicloxigenasa1,lacicloxigenasa2yrecientemente
descubiertalacicloxigenasa3.LaCOX1estpresentesobretodoeltejidointestinal
(estmago),tieneunafuncinprotectoraalimpedirlaformacindelesioneshemorrgicas
(lceras).LaCOX1enelrinfavoreceelaportedesangreymejorasufuncin.
(2,34,52,80)
PorotroladolaCOX2seencuentraentodoslostejidosyclulasperodemanerainactiva
hastaqueporalgunacausa(traumatismos,infecciones,enfermedades)losrganosdel
13/33
11/9/2016
cuerposelesionanystaCOX2entraenactividadproduciendosustanciasqueprovocan
inflamacinydolor.(2,34)
Entrelosderivadosdelparaaminofenolseencuentranlaacetofenitidina(fenatecina)yel
Nacetilparaaminofenol(acetaminofn).Elacetaminofneselmetabolitoactivodela
fenacetina,unanalgsicoderivadodelaanilina,poseeefectosanalgsicosyantipirticos
muysimilaresalosdelaaspirina,peroconmenorescomplicacionessinembargo,esun
inhibidordbildelacicloxigenasaynoproduceefectoantiinflamatorioimportante.(88)
Losantiinflamatoriosnoesteroideos(AINEs),sondrogasanalgsicas,antipirticasy
antiinflamatorias,representanungrupoheterogneodecompuestos,cuyanicarelacin
qumicaesladesercasitodoscidosorgnicosdbilesapesardeello,compartenciertas
accionesteraputicasyefectoscolaterales.Elprototipoeslaaspirina,porlotantoa
menudosemencionancomofrmacostipoaspirina,peroladenominacinmsfrecuente
esladeantiinflamatoriosnoesteroideos(AINEs).(34,50,88)
LosAINEsposeendiversasaccionesfarmacolgicasentrelascualesseencuentran:
accinanalgsica,accinantipirticayaccinantiinflamatoria.Laaccinanalgsicala
ejercenalinhibirlaliberacindeprostaglandinasenrespuestaanteundaotisular,yaque
alinhibiralacicloxigenasa,enzimaresponsabledelabiosntesisdeprostaglandinas,evita
laaccindeestaltimaenlarespuestadolorosa.(34,88)
Laaccinantipirticacomprendelareduccindelatemperaturacorporalanormalmente
elevada,alimpediroreducirlaliberacindeprostaglandinaE2enlasreasqueregulanel
puntofijodelatemperaturacorporal.(34,88)
Porotrolado,laaccinantiinflamatoriaesejercidaalinhibirlasntesisyliberacindelos
mediadoresqumicosdelainflamacin.
AsmismosehasugeridoquelosAINEsejercenenpartesuaccinantiinflamatoriaal
inhibirlafosfodiesterasayconelloaumentareladenosinmonofosfatocclico,oalinhibir
demaneradirectalaactivacinyfuncindelosneutrfilos,independientementede
inhibirlasntesisdeprostaglandinas.
LosAINEssonclasificadosdelasiguienteforma:
1. cidoscarboxlicos
aSalicilatosoderivadosdelcidosaliclico(aspirina,salicilatosdico,
diflunisal).
bIndolycidosindenacticos:indometacina,sulindac,etodolac.
ccidosheteroarilacticos:diclofenac,tolmetn,ketorolac.
dcidosarilpropinicos:ibuprofeno,naproxeno,flurbiprofeno,
ketoprofeno,fenoprofeno,oxaprozina.
eFenamatosocidoantranlicos:cidomefenmico,flufenmico,
niflnico,cidomeclofenmico.
2. cidosenlicos:
aFenilpirazolonas:antipirina,aminopirina,dipirona,derivadosolublede
laaminopirina,fenilbutazona,apazonaoazapropazona.
bOxicamos:piroxicam,tenoxicam.
3. Sulfonanilida:
aNimesulide.
14/33
11/9/2016
Durantelosltimosaos,selehadadogranimportanciaalempleodelosAINEsparael
controldeldolorpreoperatorioypostoperatorio.Suusoporvaoralsehapopularizado,
enpartedebidoalasfuertescampaaspublicitariasqueejercenloslaboratorios
farmacuticos.Losmsempleadostienenensucomposicinqumicasustanciascomo
ibuprofeno,ketoprofeno,nimesulide,diclofenacsdicoopotsico.
Losantiinflamatoriosclsicostienenlapropiedaddebloquearlacicloxigenasa1y2,por
ellosuefectoantiinflamatoriovenaacompaadodeotrosefectosnodeseadoscomola
aparicindelcerasgstricas,hemorragiasyperforacindelestmago,insuficiencias
renalesconretencindelquidosenciertoscasos.
EnunestudiorealizadoporWolfeM,LichensteinDySinghG(109)seanalizala
toxicidadgastrointestinaldelasdrogasantiinflamatoriasnoesteroideas,estosautores
concluyenquelossntomasgstricosasociadosconelusoyconsumodeAINEsescomn
ystospuedenserprevenidosytratados.Engeneralsisedesarrollaunalceragstricala
terapiaanalgsicamsprudenteesparalizarelusodelosAINEsysustituirlospor
acetaminofnoporalgninhibidorselectivodelacicloxigenasa2.
LosnuevosantiinflamatoriosnoesteroideosproduceninhibicindelaCOX2perono
tienenefectosobrelaCOX1,porellotienelosefectosbeneficiosossobreinflamacin,
dolor,fiebre,sinlosefectossecundariospropiosdelosantiinflamatoriosnoesteroideos
clsicos(lcerasdeestmago,problemasrenales).(34,38,50,56)
LosinhibidoresselectivosCOX2tambintienenlaventajadenointerferirconlafuncin
plaquetariayporlotantonoprovocanhematomasosangrado.Laraznesquenohayuna
cantidadsignificativadelaenzimaCOX2enlasplaquetas.
EntrelosproductosodrogasinhibidoresdelaCOX2tenemos:celecoxib,rofecoxib,
valdecoxib,parecoxibyetoricoxib.Elcelecoxibfueelprimerinhibidorselectivodela
COX2aprobadoporlaFDAsusindicacionesincluanelmanejodelaartritis
reumatoide,osteoartritis,doloragudoydismenorrea.Elrofecoxibhademostradoserms
selectivodelaCOX2queelcelecoxibenestudiosinvitro,stemedicamentomostr
tenermayoreficaciaanalgsicaqueelcelecoxib.(55,56)
Unasegundageneracindeloscoxiblaconstituyenelvaldecoxibyelparecoxib.Son
grandesinhibidoresselectivosdelaCOX2ynotienenningnefectoenlaagregacin
plaquetaria.Estudiosdemostraronquelaadministracindevaldecoxibresultenmayor
analgesiaquecuandoseadministrabarofecoxib.Recientementeunatercerageneracinha
sidointroducidoalmercado,eletoricoxib.Estemedicamentoesaltamenteselectivodela
enzimacicloxigenasa2,modelosdeestudiosenanimaleshandemostradosuefectividad
analgsicaencasosdeartritis,hiperalgesiayencasosdedolorconedema.(55,56)
Entrelosefectossecundariosdelosinhibidoresselectivosdelacicloxigenasa2,se
encuentranlaexacerbacindelainflamacinasociadascondaoalcolon,yaquelos
metabolitosdependientesdelaCOX2sonesencialeseneldesarrolloymantenimientode
lahemostasiainmuneintestinal.(55,56)
Porotrolado,IzharMetal.(46)estudiaronlarelacinqueexisteentrelosinhibidoresde
lasenzimascicloxigenasa,lapresinarterialylafuncinhepticaenpacientescon
tratamientodeinhibidoresdelaenzimaconvertidoradeangiotensina.Estosautores
concluyenquelainteraccindeestasdrogasincrementanlapresinarterialsistlica.
Lainflamacineslacausaprincipaldedolorduranteeltratamientoendodncico,portal
motivoesimportanteincluirenestarevisinantiinflamatoriosesteroideoscomolos
glucocorticoidesyaquestosposeenunaaltaaccinantiinflamatoria.(13)
15/33
11/9/2016
Lashormonasadrenocorticalesnaturalessonmolculasesteroideasproducidasyliberadas
porlacortezasuprarrenalysedenominancorticosteroidesocorticoides.(34)Los
corticosteroidescomprendenlosglucocorticoidesylosmineralocorticoides.Los
glucocorticoidessonlosmsestudiadosyutilizadosyaqueactanenmltiplessitiospara
inhibirlasreaccionesinmunesyantiinflamatorias.(60)Enloshumanoselglucocorticoide
msimportantesintetizadoysecretadoporlacortezasuprarrenaleselcortisol.
Modificacionesqumicasenlamolculadecortisolhaproducidounagrancantidadde
glucocorticoidessintticosconimportantescaractersticasbiolgicasygranpoder
antiinflamatorio.(60)KenchyKendall(77)utilizaronporprimeravezlacortisonaparael
tratamientodelaartritis,apartirdestemomentoseiniciunnuevocaptuloenla
teraputicafarmacolgica,quesehadesarrolladodesdemediadosdelosaos50porel
intersdelosclnicosendisponerdefrmacosmspotentesyselectivosquelos
corticoesteroidesnaturales.
Losesteroidesformanungrupodesustanciasliposolublesqueposeencomoestructura
fundamentalunsistemade4anillosdehidrocarbono.(34,105)Lacortezasuprarrenal
sintetiza21corticosteroides,losculesafectantejidoscorporalesymantienenla
hemostasiaalolargodesuaccinenelmetabolismodecarbohidratos,grasas,protenasy
electrolitos.(77)
Losglucocorticoidesinhibenlaproduccindemltiplesclulasofactoresinvolucrados
directamenteenlarespuestainflamatoria,estosmedicamentostienenlapropiedadde
reducirnotablementelasmanifestacionesdelainflamacindebido,enparte,aque
previenenlavasodilatacinyelincrementodelapermeabilidadvascular,asociadoscon
inflamacinaguda,disminuyendolaprdidadelquidosyprotenasdelazonadela
lesin.Estadisminucindelavasodilatacinpodradeberseaunefectovasoconstrictor
delospequeosvasos.Porotroladoinhibenlaactividaddelascininasylasendotoxinas
bacterianas,reducenlacantidaddehistaminaliberadaporlosbasfilos,ytambininhiben
laactividaddelaenzimafosfolipasaA2lacualesresponsabledelaconversinde
fosfolpidosencidoaraquidnicoinhibiendolafuturaproduccindeprostaglandinas.
(31,47,60,77,105)
LosCorticosteroidessegnKatzung(50)sepuedenclasificardelasiguientemanera:A)
decortaaccin:hidrocortisona(flucortolona),cortisona(metilprednisolona),prednisona
(meprednisona)yprednisolona.B)deaccinintermedia:triamcinolona,parametasona,
fluprednisolona.C)deaccinprolongada:betametasonaydexametasona.
dexa
Lafrecuenciaygravedaddelosefectosadversosdelosglucocorticoidesestn
ntimamenterelacionadosconlasdosisyduracindelaterapia,edadycondicionesdel
paciente.Siseadministraladosissugeridapormsdeunasemanapodranpresentarse
algunasmanifestacionesdesutoxicidad.Porotraparte,lasdosisaltasycontinuaspueden
generarHipercorticismo,dandoorigenamanifestacionesqueseasemejanalas
espontneasproducidasporelSndromedeCushing.
Estasmanifestacionesoreaccionesadversaspuedenproducirseaniveldelmetabolismo
inorgnico,metabolismoorgnico(hiperglicemiayglucosuria),aniveldelosmsculosy
huesos(disminucindelamasamuscularyosteoporosis,inhibicindelcrecimientoy
maduracindeltejidoseo),anivelgastrointestinal(ardorydolorepigstrico,lceras
gstricas),sobreelsistemanerviososcentral(euforia,alucinaciones,confusinycuadros
depresivos),enelsistemacardiovascular(hipertrofiaventricularizquierdaydeficiencia
cardiacacongestiva),anivelocular(aumentodelapresinocular)yaumentala
susceptibilidadainfecciones.(77)
16/33
11/9/2016
Portalmotivoloscorticosteroidesseencuentrancontraindicadosenpacienteshipertensos,
diabticos,inmunosuprimidos,coninfeccionescrnicas,conproblemascardacos,con
lcerasgastrointestinales,contrastornospsicolgicos,enelembarazo,enpacientescon
retardoenelcrecimiento,pacientesconhistoriadetuberculosisyenpacientescon
queratitisherptica.(24,50,60)
Abordajeclnicodelaterapiafarmacolgicaeneldoloragudo
Numerosasestrategiasfarmacolgicasparaelmanejodeldolorendodncicohansurgido
enlosltimos10aos.Laguaparaelcontrolfarmacolgicodeldolorestbasadaenla
causaylaintensidaddeldolor,laansiedaddelpaciente,lasexperienciaspreviasyelnivel
deaprensin.
Hargreaves(40)sealaqueelacetaminofncombinadocon60mg.decodena5mg.de
oxicodona,proporcionaunaliviodeldolorcomparablealobtenidoconeldelaaspirina,
enpacientesalrgicosasta.
PorsuparteCooper(7)concluyequecuandoeldolordentalesdeintensidadlevea
moderada,losanalgsicosdeaccinperifricasonsuficientesmientrasquecuandoel
doloresdemayorintensidadyelpacienteseencuentraanmicamenteafectado,se
requieredeunanalgsicodeaccincentral,resultandomsefectivaslascombinaciones
concodenaohidrocodena.EstesealamientocoincideconloshechosporMorse(66)
quienrecomiendadrogasnonarcticasparaelaliviodeldolorleveamoderado,ydrogas
narcticasparaelaliviodeldolorintenso.
DionneRetal.(14)evaluaronelefectoanalgsicopreoperatoriodelibuprofeno
comparadoconelacetaminofn,acetaminofnconcodenayplaceboen107pacientesa
loscualesseleibanaextraerlostercerosmolaresimpactados.Elprotocoloconsistienla
administracinpreoperatoriade800mgdeacetaminofny400mgalas4y8horas
despusderealizarlaciruga,asmismo,serealizlacomparacincongruposque
recibieronplaceboenlastresdosis,600mgdeacetaminofnenelmismohorarioycon
ungrupoquerecibiunadosisdeplacebopreoperatorioy2dosisposoperatoriade600
mg.deacetaminofnms60mg.decodena.LosresultadosmostraronqueelIbuprofeno
preoperatoriofuemseficazqueelacetaminofnoelplacebo.Asmismoelibuprofeno
resultmseficazeneldolorpostoperatorioqueelacetaminofnconcodena.Sin
embargoenelgrupoquerecibianalgsicosopioidessereportsomnolenciacomoefecto
secundario.
Torabinejadetal.(97)compararonlaefectividaddenuevemedicamentosyunplaceboen
elcontroldeldolordespusdelaobturacindelsistemadeconductosradicularesenun
totalde588pacientes.Enestainvestigacinselesadministracadapaciente:cido
acetilsaliclico500mg.,acetaminofn500mg.,ibuprofeno500mg.,ketoprofeno500mg.,
codenamsibuprofeno500mg.,penicilina500mg,eritromicinabase500mg.,penicilina
conibuprofeno500mg,metilprednisolona500mg,penicilinaplus500mg,yunplacebo
cada6horaspor72horas.Todoslosmedicamentosfueronencapsuladosenidnticas
condicionesylospacientesregistraronelgradodemolestiaodolorenunaescalavisual
anlogade0a9.Anlisisestadsticosdelosdatosmostraronquelaincidenciadeldolor
postoperatoriodespusdelaobturacinesbaja,luegodeunacompletalimpiezay
conformacindelsistemadeconductosradicularesadems,nohubodiferencia
significativaentrelaeficaciadelosdiferentesmedicamentossuministradosyelplacebo.
Sunshineetal.(94)sealanqueeneldolorposquirrgicodental,laeficaciaanalgsicade
400mgdeibuprofenofuesuperiorque650mgdeaspirina,600mgdeacetaminofnen
17/33
11/9/2016
combinacincon60mgdecodena.Asmismoestosautoressealanqueelusode
hidrocodoneconibuprofenocomparadoconelusodeibuprofenoslo,ofrecemayor
eficaciaanalgsicaeneltratamientodeldoloragudo.
En1994Torabinajeadetal.(98)instrumentaron588conductosenpacientescondiferentes
nivelesdedolor.Deigualforma,alospacienteslesadministraronnuevemedicamentosy
unplacebo.Laseveridaddeldolorfuemedidaporobservacindurante72horasconuna
escalaanlogadespusdelapreparacin,utilizandotresparmetrosdeestudio(dolor
preoperatorio,aprensinytipodemedicamento).Estainvestigacinrevelqueantems
dolorpreoperatorio,msseincrementeldolorposinstrumentacindeigualmanera
ocurriconlaaprensin,sinembargoconrelacinaltipodemedicamentoyalplacebono
hubodiferenciasestadsticamentesignificativas.
Elibuprofenofuecomparadoconlaadministracindeacetaminofnconoxicodonapara
observarsueficaciaanalgsicaenpacientesconcncerquepadecandemetstasissea.
Losresultadosmostraronqueelibuprofenoobtuvolamismaeficaciaanalgsicaquela
combinacindelopioideconelacetaminofn.(93)
EnunestudiorealizadoporRoweetal.(86)selogrdeterminarlaeficaciadelcido
mefenmicoparaelaliviodeldolorposterioralaterapiaendodncica.Ellosevidenciaron
queestemedicamentoesmsefectivoquelaaspirinaoelplaceboparaelcontroldel
dolorposendodncico.Tambinencontraronqueestemedicamentorequeramayor
tiempoquelaaspirinaparaalcanzarsuefectividadmxima(4horas)despusdeladosis
inicial.
EnunestudiorealizadoporTroullosEetal.(102)secomparlaeficaciaanalgsicay
antiinflamatoriade2AINEs(flurbiprofenoeibuprofeno),conmetilprednisolonay
placeboluegodelaextraccinquirrgicadetercerosmolaresimpactados.Losresultados
indicaronquelosAINEsproducenunamejoranalgesiainicialquelosesteroides,mientras
losesteroidesresultaronmejorendisminucindelainflamacinyretornodelafuncin.
Sadeghein,ShahidiyDehpour(87)sealanqueeldolorendodncicoagudoes
dependientedelprocesoinflamatorioydelasreaccionesinmunolgicas,porlotanto
concluyenqueesindispensableparaelmanejodeldolorodontognicoempleardrogas
analgsicasconaccinantiinflamatoria.
Torabinejad(96)recomiendaespecficamenteelempleodelketoprofenoparaelcontroldel
dolorpostoperatorio.Porsuparte,Flathetal.(24)evaluaronclnicamentelaefectividad
delflurbiprofeno,unadrogaantiinflamatorianoesteroidea,enlasupresindeldolor
posendodncico.Evaluaron60pacientesasintomticosy60sintomticos,loscuales
fuerondistribuidosdemaneraequitativaen4gruposendosisde30minutos
preoperatorio,A)ControlB)placebo,C)flurbiprofeno(100mg)yD)flurbiprofeno(100
mg)ymedicacinposoperatoria.Seconcluyquelospacientesqueestabanasintomticos
antesdeltratamiento,conlaadministracinpreoperatoriadelflurbiprofenomsel
tratamientoendodncico,mostraronreduccinsignificativadeldolorpostoperatorio.A
las7y24horas,lospacientessintomticosquerecibieronmedicacinreportaronmenos
dolorquelospacientesquerecibieronplacebo.
Curtisetal.(11)estudiaronlautilizacindelketorolactrometamina,unanalgsico
antiinflamatorionoesteroideo,paraelcontroldeldolorodontognicosevero,comparado
conunplacebo.Enelestudioseconcluyquesteanalgsicoefectivamentereduceel
dolorodontognico40minutosdespusdesuadministracinalapoblacinestudiadacon
mnimosefectosadversos.
18/33
11/9/2016
Ladosisrecomendadaparaunainyeccininicialdeketorolacesde3060mgporva
intramuscular,seguidodelamitaddeladosiscada6horaspor5das.Cabedestacarque
elusodeestemedicamentoinyectadonodebesobrepasarlos5das.Lainyeccinlocalde
esteAINEsnopareceserirritantealostejidoslocales.(78)
ElempleodelosAINEsnosehalimitadoalavaoralrecientemente,elketorolac
trometaminasehavenidoempleandoporvaintramuscular,infiltracinperiapicalo
intraconductoenelmanejodeldolordeorigenendodncico.Estadrogaeshastalos
momentoselnicoAINEs,queposeecaractersticasquelahacenbientoleradaporlos
tejidosypermitenestaformadeaplicacin.(78)
PennistonyHeargreaves(78)evaluaronelaliviodeldolorendodncicomediantela
inyeccinperiapicaleintramusculardeketorolactrometamina(30o60mg)comodosis
inicial,seguidadelamitaddeladosispor5omsdasen52pacientesdeemergencia.
Ellosconcluyenquelainfiltracinintraoraldeketorolacproduceunefectoanalgsico
significativotantoenmagnitudcomoenduracindelarespuesta,lacualesmayorenla
mandbulaqueenelmaxilarsuperior.
Elefectodelainyeccinintramusculardeesteroideseneltratamientodeldolor
endodncicofueevaluadoporMarshallGyWaltonR.(61)Cincuenta(50)pacientes
participaronenesteestudiocontroladoadobleciego,losresultadosdemostraronquela
inyeccindeunesteroide(dexametasona4mg)redujoenforma
dexa
significativalapresencia
dedolorpostoperatorio.
Rogersetal.(83)compararonelefectosobreeldolorpostoperatorioquepresentael
ibuprofeno(porvaoral)conelketorolactrometaminayladexametasona,
dexa
aplicadosa
travsdelconductoradicular,yunplacebolosresultadosobtenidosindicanquealas12
horastantoelketorolactrometaminacomoladexametasona
dexa
aplicadosdentrodelconducto
produjeronunalivioconsiderabledeldolorencomparacinconelplacebo.Sinembargo,
sloalas24horaselketorolactrometaminamantuvosuefecto.Porotrolado,el
ibuprofenoporvaoralarrojsimilaresresultadosqueelketorolactrometaminaenel
controldeldolorpostoperatorio.
Negm(71)investigycomparelusodedosagentesantiinflamatoriosnoesteroideos
orales(piroxicamydiclofenac)paraelaliviodeldolorduranteydespusdeltratamiento
endodncico.Losresultadosdeesteestudiodemostraronquedeun7,2%aun9,2%delos
pacientespresentarondolorseveroposterioraldesbridamientopulparun13,6%aun21%
presentarondolorseverodespusdelainstrumentacinyun11,7%aun17,9%delos
pacientesreportarondolorseverodespusdelaobturacin.
Elpiroxicamfueclaramentemsefectivoqueeldiclofenac,yambosmedicamentos
fueronmsefectivosqueelplaceboenelcontroldeldolor.Laventajadelpiroxicamfue
mayorelprimerysegundodadespusdelamedicacin.Esteproporciona
significativamentemayoraliviodeldolorposterioraladosisinicial,mientrasqueel
diclofenacrequieremayortiempoparaalcanzarlamximaefectividad.Aunqueel
piroxicamfuemejortolerado,ningunodelosefectosadversosreportadosporlos
pacientesquerecibieronmedicacinfueronlosuficientementeseverosparainterrumpirel
tratamiento.
Doroschaketal.(16)evaluaronlacombinacindeflurbiprofenytromadolparaelmanejo
deldolorendodncico,ydemostraronqueconelusodeestosmedicamentosseobserv
menosdolorcomparadoconeltratamientoplaceboalas6y24horas.
Estosresultadossugierenquelasdrogasanalgsicasantiinflamatoriasnoesteroideas
combinadasconanalgsicosopioidesaunadoalaterapiaendodncicapuedeserdegran
19/33
11/9/2016
ayudaenelmanejodedolorduranteelprocedimientoendodncico.Esteestudioindica
quelacombinacindelosAINEscontromadolproveeunefectoamenortiempo(24
horas)paraelaliviodeldolor,comparadoconcualquierotromedicamento.
Enotroestudio(64)seevalulaefectividaddeletodolac(400mg)parareducireldolor
posendodncicoalseradministradoprofilcticamenteantesdeltratamientodeconductos
convencionalenunasesin,yfuecomparadoconelibuprofeno(600mg)profilcticoy
unplacebo.Losresultadosdemostraronquelaadministracindelibuprofenoprofilctico
redujosignificativamenteeldolorposendodncico4y8horasdespusdeliniciodel
tratamientodeconductos,cuandofuecomparadoconeletodolacyelplacebo.
Numerososestudioshansidorealizadosenrelacinalapulpadentalconlapresenciade
prostaglandinasysehareportadoquelosnivelesdeprostaglandinasenpulpasinflamadas
esmayorqueenlapulpanormal,sinembargo,espococonocidoelpapeldelas
prostaglandinaseneldesarrollodelainflamacinpulparinvivoporqueestaes
rpidamentemetabolizadadespusdecumplirsufuncinenlostejidoslocaleslocual
dificultasudeteccin.
Nakanishietal.(70)examinaronlaexpresindeCOX2enpulpadentalhumanaysus
observacionesindicaronquelosfibroblastospulparesylosmacrfagosparticipanenla
produccindeprostaglandinasatravsdelaexpresindeCOX2eninflamacinpulpary
debenestarinvolucradosenlapatognesisdelapulpitisirreversible.
Ehrichetal.(18)sealanqueelrofecoxibinhibelaCOX2sinevidenciadeinhibicinde
laCOX1hastaendosisde1gr.Sinembargoelrofecoxibmostractividadanalgsica
muysimilaralaqueseobservconelibuprofeno,quenosesuninhibidorselectivodelas
enzimascicloxigenasas.Estosresultadossoportanlahiptesisquelapotenciadelos
efectosdelosAINEsderivaprincipalmentedelainhibicindelasCOX2.
PorsuparteGopikrishnayParameswaran(35)concluyenqueelrofecoxib50mg.yel
ibuprofeno600mgposeanunmejorefectoanalgsicosisecomparabaconelplacebo,
peroelrofecoxibmostrmejoreficaciaanalgsicasisecomparabaconelibuprofeno.
Nekoofaretal.(73)evaluaronelusodelmeloxicamenelmanejodeldolorendodncico
postoperatorio.Susresultadosevidenciaronclaramentequelaadministracindel
meloxicamodelpiroxicamnoreduceeldolorendodncicopostoperatoriosinose
combinaconunabuenaterapiaclnicaydesinfeccindelsistemadeconductos
radiculares.
Propuestasalternativasparaelcontroldeldolorduranteeltratamiento
endodoncicoenpulpasvitales
Dentrodelostrminosterapiasalternativasseencuentranagrupadastodasaquellas
prcticasquenosonaceptadas:laacupuntura,laaromaterapia,lashierbas,lahipnosis,la
homeopata,lareflexologa,etc.
Apesardelescepticismodelamedicina,cadavezesmscomnqueselepropongaal
pacienteunmtodocomplementariocuandosepadeceunaenfermedadcrnicay
recidivante,cuandolaestrategiaconvencionalrequieretratamientosdemantenimiento,si
sepresumenreaccionesadversasdealgunadroga,cuandoelpacientenoestsatisfecho
conelprogresodesutratamientoycuandoinexplicablementehayunaresistenciaa
aceptareltratamiento.
20/33
11/9/2016
Cadavezsonmslasterapiasqueprometenmejorarunadeterminadapatologacon
procedimientosquehastaelmomentohanestadoalmargendelamedicinaavaladaporla
ciencia.Lamedicinacomplementariaenglobaalgunasterapias,quehastaelmomento,
hanrecibidoelnombredealternativas,yaquesonprocedimientospococonvencionales.
Placebos
Losplacebossonsustanciasfarmacolgicamenteinertesquenotienenefectoteraputico.
SegnelDiccionarioMdicosedefinencomounasustanciaopreparacininactivadada
parasatisfacerlanecesidadsimblicadelpacienteporlaterapiafarmacolgica,yusada
enestudioscontroladosparadeterminarlaeficaciadesustanciasmdicas.(22)
Elmecanismodelaaccindelplacebosehacomenzadoaentendercomounacompleja
interaccinfisiolgicaypsicolgica.Algunosautoressugierenquelaanalgesiadel
placebodebeestarmediadaporlasendorfinas,sinembargonotodaslasacciones
farmacolgicasanalgsicassonocasionadasporlasendorfinas,tambinsesugiereel
efectodelplaceboconlosesteroidesylascatecolaminas.Porejemplolaanalgesia
asociadaconlahipnosisnoesafectadaporantagonistasnarcticos.(22,101)
Tantolosplaceboscomootrasterapias,puedenprovocarefectossecundarios.Algunosde
ellosson:reaccionesinmediatascomoinsomnio,mareos,doloresdecabeza,nuseas,
vmitos,diarreayrashcutneo.
Clnicamente,elplaceboesutilizadoenpacientesqueexageransudoloroqueabusande
sustanciasfarmacolgicas,oenaquellospacientesenqueleshafalladoeltratamiento
convencional.Cadaaccinteraputicaesasociadaconelefectoplacebo,enesoscasosel
efectoplaceboseencuentraligadoalaaccinpsicolgicayfarmacolgica,ascomo
tambinlarelacinodontlogopaciente.
GreeneyLanskin(36)sugierenquelanaturalezadelefectoplacebopuedeserexplicada
porelxitodeltratamientoreversibleeirreversibleaplicadoapacientescondolorcrnico
facial.Sinembargoelxitodebeestarrelacionadoconeltipodetratamiento
seleccionado,elefectoplaceboylahistorianaturaldelaenfermedadocondicin.
Acupuntura
UnodelosaportesdelamedicinaChinaaOccidente,loconstituyelaacupuntura,quefue
introducidaenEuropaporlosJesuitasfrancesesenelsigloXVII.Constituyeunaciencia
muyantiguaquedatadeaproximadamente5000aos.Sunombrederivadelaspalabras
latinasACUSquequieredeciragujayPUNGUEquequieredecirpenetrar,esdecir,que
laacupunturaconsisteenlapenetracinyestimulacindeciertospuntosenelcuerpo
humanoatravsdelapiel,pordiferentestiposdeagujasoatravsdelcalor
(moxibustin).(89)
Estospuntosseencuentrandistribuidosenelcuerpohumanodescribiendolneasparalelas
ysimtricasalolargodeltroncoylasextremidades,llamadosmeridianos.Hoyendaes
biensabidoqueexistengrancoincidenciaenladistribucindelosmeridianosdescritos
porloschinosylostrayectosnerviososyvasculares,ascomolasestructurastendido
muscularessubyacenteseneltroncoylasextremidades.(89,101)
BsicamentelaacupunturatrabajaestimulandolasfibrasAdeltaquesonfibrasgruesas,
mielnicasyderpidaconduccin.Estasfibrasconducenlasensacinproducidaporla
agujaeinhibenelempalmedelaformacinnociceptivaconducidaporlasfibrasCanivel
delasustanciagelatinosa.(89,91,101)
21/33
11/9/2016
Eltrendelimpulsoaferentegeneradoporlaagujaoelcalorsigueuncursoparaleloalas
vasdenocicepcinatravsdeloshacesanterolateralesyespinotalmicosyseproyecta
sobrelasestructurasneuromoduladorasdeldolor,enestecursoascendenteseactivael
sistemainhibitoriodescendente,esascomolaacupunturatrabajabajolateoradel
controldecompuertas.
Suindicacinbsicaeseltratamientodeldoloragudoycrnicodeorigentraumtico
algunasafeccionesreumticasydolormiofascial,asmismolaacupunturaseencuentra
contraindicadaenpersonasconalteracioneshematolgicasodelasvlvulascardacasas
comoenlaspersonasquepresentanterapiaconanticoagulantes.(89)
GrossMyMorseD(37)utilizaronlaacupunturacomoanalgesiaen10dientesde8
pacientesconproblemasendodncicostodoslospacientespresentabanpulpasvitales,se
utilizaronvariospuntosdeacupunturadentalesynodentalesconmanipulacinmanualy
elctrica(electroacupuntura).Losresultadosmostraronqueenuncasolaacupuntura
mostranalgesiaduranteeltratamientoendodncico,en6casoslaacupunturatuvoque
seracompaadaporanestesiaintrapulpar,enotrodeanestesiainfiltrativayenlos2
restantesnosepercibianalgesiaporacupuntura.
PorsuparteSelden(75)sealaquelaacupunturahasidoefectivaenlainmediata
reduccindelosnivelesdedolordepacientesconodontopatas,yelempleode
analgsicosenestoscasosfuemarcadamentedisminuidoeinclusoeliminado.
Lacomparacinentrelaacupunturayelplaceboenlaproduccindeanalgesiaen
odontologaoperatoriafueevaluadaporTaubHetal.(95)Estosautoresconcluyeronen
quetantoelplacebocomolaacupunturaproveenanalgesiaenodontologaoperatoria.
RecientementeHullaHetal.(44)estudiaronlaaplicacindelaacupunturaparala
supresindelasnuseasduranteeltratamientoodontolgicoydemostraronqueesta
terapiaesunmtodoefectivo,econmicoynoestresantequepermitecontrolarelefecto
nauseosodurantelaterapiaodontolgica.
Fitoterapia
Eslacienciaqueestudialautilizacindeproductosdeorigenvegetalconfinalidad
teraputica,yaseaparaprevenir,atenuarocurarunestadopatolgico.Enodontologalas
frutascomolalechozaylapiaposeenefectosantiinflamatoriosyaqueposeenpapana
unaenzimaproteolticadeorigenvegetal.
Hipnosis
Lahipnosishasidodescritacomounespecialestadodetranceenelcullaatencindel
sujetoesfocalizadaintensamenteeneloperador,mientraslaatencinaotrosestmuloses
marcadamentedisminuida,einterfiereconlatransmisindeldolor.(91,101)
Estatcnicaseconocedesdehacesiglos,perosugranaugeseproduceapartirdelosaos
50.Esinnegablelainfluenciadelamenteenelestadofsicodelpacienteyenla
evolucindesuenfermedad.Losefectosdelahipnosissonsimilaresalosdelplacebo,los
cualespuedenproducirlamismarespuestafisiolgicaanteunestmulonocivo.
Lahipnosishasidoempleadaantesydespusdelacirugaconnotablexito.(101)Esta
terapiahasidousadaenodontologaenvariosprocedimientosoperatorioscomo
extraccionesdentales.Sehareportadoquelareaccindolorosaestuvodisminuidabasada
especficamenteenlarelajacindelpaciente.(68,91)
22/33
11/9/2016
Enlaterapiaendodncicalahipnosispuedeserutilizadaparaproporcionarunaterapiasin
dolorosinestrs,comoporejemplodisminuirlasensacindolorosadelaestimulacin
elctricadelapulpadental.(21)
MorseD.(67)utilizungrupodepacientesqueeranreferidosparatratamiento
endodncicoparainducirunestadomediodehipnosisatravsdelarelajacinydela
repeticinensilenciodeunapalabraporpartedelospacientesconlosojoscerrados,
dependiendodelgradodehipnosisalcanzadosugirilacantidaddeanestesianecesariaen
algunoscasos.Estemtododemostrserrpido,muybienaceptadoyefectivologrando
variosnivelesdeanalgesia.
Discusin
Eldoloragudosecaracterizaporserundaoalostejidos,desagradableyautolimitadoen
eltiempo.Duranteeltratamientoendodncicodepulpasvitalesesfrecuentequese
presentencuadrosdedoloragudo.
Cuandoestamosenpresenciadeunapulpitisirreversible(pulpavital)eldolorse
caracterizaporunarespuestamarcadaalaestimulacintrmicadelargaduracin.
Parapoderejercerunadecuadocontroldeldolorduranteeltratamientoendodncicode
pulpasvitalessehacenecesarioreconocereinterrelacionarlosaspectosfisiolgicos,
psicolgicosylaetiologadeldolor.(10,91,52,9,81,92)Lascausasdedolorduranteel
tratamientoendodncicodepulpasvitalessonnumerosasentrelascualestenemos:un
desbridamientoinadecuado,laexpulsindelosdetritus,lasobreinstrumentacin,la
sobreobturacin,losagentesmicrobiolgicos,elnmerodesesiones,losfactorespropios
delhusped,algncontactoprematuro,unarestauracinprovisionalsubgingivalola
presenciadeotroconductoradicularnotratado.(81,107,90,29,25,82,6,32,103,30,99,54)
Losmedicamentoslocalesincluyenlastcnicasdeanestesia,queconstituyela
consideracinlocalmsimportanteparaelmanejodeldolordepulpasvitales.(9,81,1,79)
Lasanestesiaslocalesestabilizanlamembranadelaneuronainterfiriendoconla
transmisindelimpulsonervioso.Lastcnicasanestsicasconvencionalesgeneralmente
proporcionanunaanestesiaprofunda,sinembargo,existenocasionesqueestonoselogra
ysedeberecurriraotrotipodetcnicadeanestesiaentreellaslaanestesiaintrapulparyla
anestesiaintraligamentaria.(32,79,17)
Algunosautoresbasanelmanejodeldolormedianteelusodedrogasfarmacuticas,ste
esslounaspectoaconsiderarduranteelcontroldeldolorsinembargovarios
tratamientoslocalesofrecenunaportesubstancialenelmanejodeldolorodontognico.
Dentrodeestasopcionestenemoselusodemedicamentoslocalesodentrodelconducto
radicularduranteeldesbridamientodelsistemadeconductosradicularesyelajustedela
oclusin.(81,52,32)
Unodelosaspectosmsimportantesaconsiderarenelmanejodeldolordurantela
terapiaendodncicaeslaaplicacindemedicamentosdentrodelconductoradicular
cuandosetratadepulpasvitalesesmenesterseleccionarunmedicamentoenbaseasus
propiedadessedativascomoeleugenol,cresatnoalgncorticoesteroide.(Ledermix,
dexa
dexametasona,prednisolona,
Kenacomb).(66,106,107,26,69,42,83,20,72,5,19)
Losanalgsicosylosantiinflamatoriossehanutilizadocomomedicamentospara
controlareldoloragudoestosmedicamentosinhibenlaproduccindeprostaglandinas
quesonlasencargadasdeoriginarlaslesionespulparesyperiapicales.Elketorolacesun
23/33
11/9/2016
AINEsqueesusadotantoporvasistmicacomoporvalocal.Estudiosdemostraronsu
granefectoanalgsicoluegodeunainfiltracinintrabucal.Porsupartelos
corticosteroidesbloqueanlasntesisdemediadoresqumicosresponsablesdelefecto
antiinflamatorio,estosmedicamentossehanusadoporvasistmica,comomedicacin
localycomomedicacindentrodelconductoradicularenelcampodelaendodoncia.
(39,78,28,51,74)
Losanalgsicosopioides,losAINEs,losinhibidoresselectivosdelaCOX2ylos
corticosteroidesconstituyenlasestrategiasfarmacolgicasparaelcontroldeldolor
duranteeltratamientoendodncicodepulpasvitales.Cuandoeldoloresdeintensidad
moderadalosanalgsicosdeaccinperifrica(AINEs,inhibidoresselectivosdelaCOX
2)sonsuficientesmientrasquecuandoeldoloresdemayorintensidadserequiereun
analgsicodeaccincentral(opioide).(66,7,14)
Elibuprofenohademostradoserunodelosmedicamentosconmejoresresultadosenel
controldeldolordeorigenendodncico.(39,38,14,97,94,98,71,80,43)Sinembargo
pacientesconafeccionesanivelgstricooconproblemasenlaagregacinplaquetaria
tienencontraindicadoelusodeAINEsyaqueinhibenlaenzimaCOX1quees
constitutiva.
PortalmotivorecientementenuevosmedicamentosinhibidoresselectivosdelaCOX2
reducenestosproblemasyproporcionananalgesiaaligualquelosAINEs.
Otrotipodeestrategiaenelcontroldeldolorendodncicoduranteeltratamientode
pulpasvitalesloconstituyenlasterapiasalternativas.Cadadasonmslasterapiasque
prometenmejorarunadeterminadapatologaconprocedimientosquehanllegadoal
margendelamedicinaavaladaporlaciencia.Lamedicinaalternativaenglobaalgunas
terapiascomolosonlosplacebos,laacupuntura,lafitoterapiaylahipnosis.
Conclusiones
1. Eldoloragudosedefinecomounaexperienciabiolgicamente
significativa,tilyautolimitadaeneltiempo,queseasociafrecuentemente
conundaoidentificableounaenfermedadfocalizada.
2. Lasdimensionesdeldoloragudoseagrupanenlosaspectossensoriales,
cognoscitivosyafectivos.Losaspectossensorialessoncomplejosyestn
definidoscomoladeteccin,localizacin,cuantificacineidentificacinde
lacalidaddelestmulo.Loscognoscitivoscomprendenlasexperiencias
previasdelindividuoylasafectivoscomprendenlaansiedad.
3. Sehanpropuestodiferentesteorasparaexplicarelmecanismodela
transmisindeldolor,entreellas:lateoradelaespecificidad,lateoradel
patrn,lateoradelcontroldecompuertasylateoradelbalance
inhibitoriocentral.Dentrodeellalamsaceptadaeslateoradelcontrolde
compuertas.
4. Dentrodelasestrategiasutilizadasparaelcontroldeldolorduranteel
tratamientoendodncicodepulpasvitalesseincluyenprocedimientos
locales,tratamientofarmacolgicoylasterapiasalternativas
5. Losprocedimientoslocalesabarcanmedicamentoslocalestalescomola
24/33
11/9/2016
5. Losprocedimientoslocalesabarcanmedicamentoslocalestalescomola
anestesia,losAINEsinyectadosatravsdelamucosabucal,los
corticosteroidesquepuedenserutilizadostantocomomedicacinlocalo
biencomomedicacindentrodelconductoradicular,aligualque
sustanciascomoeleugenolyelcresatn,loscualesposeenefectos
sedativos.
6. Elajusteoclusaljuegaunpapelprimordialalahoradecontrolareldolor,
yaqueunasuperoclusinpuedeproducirpericementitis,loquecomplica
lasfasesdeltratamientoendodncico.
7. Lasdrogasfarmacolgicascomolosanalgsicosopioides,losAINEs,los
inhibidoresselectivosdelaCOX2yloscorticosteroidesrepresentanala
estrategiafarmacolgicaenelcontroldeldolorduranteeltratamiento
endodncicodepulpasvitales.Dentrodeestegrupodedrogaslasms
utilizadassonlosAINEsespecficamenteelibuprofeno.
8. Lasterapiasalternativasconstituyenunaopcindetratamientoenaquellos
pacientesrenuentesalaterapiafarmacolgicaoseencuentrainsatisfecho
delaterapiaconvencionalparaelcontroldeldolor.
Referencias
1.AntrimDD,BaklandLK,ParkerMW.Treatmentofendodonticurgentcarecases.Dent
ClinNorthAm.1986Jul30(3):54972.
2.ArianoP,PhilhoS,Teraputicaadyudantealtratamientoadyudante.En:LeonardoMR,
LealJM,editores.Endodonciatratamientodelosconductosradiculares.2daedicin.
BuenosAires.Mdicapanamericana,1994:596614.
3.AriasA,AzabalM,HidalgoJ.Influenciadelavitalidadydolorprevioenlaaparicin
dedolorposoperatorioenendodoncia.Endodoncia.200119(4):28183.
4.BajwaZH.yBorsookD.Introduccinaltratamientodeldolor.En:BorsookD,Lebel
AAyMcPeek,editores.Tratamientodeldolor.MassachussetsGeneralHospital.Espaa.
Marban,1999
5.ChanceK,LinL,ShovlinFE,SkribnerJ.Clinicaltrialofintracanalcorticosteroidin
rootcanaltherapyJEndod.198713(9):4668.
6.ClemWH.Posttreatmentendodonticpain.JAmDentAssoc.197081(5):116670.
7.CooperSA.Treatingacutepain:do'sanddon'ts,prosandcons.JEndod.
199016(2):8591.
8.CreechJL,WaltonRE,KaltenbachR.Effectofocclusalreliefonendodonticpain.JAm
DentAssoc.1984109(1):647.
9.CunninghamCJ,MullaneyTP.Paincontrolinendodontics.DentClinNorthAm.1992
Apr36(2):393408.
25/33
11/9/2016
10.CurroFA.Assessingthephysiologicandclinicalcharacteristicsofacuteversus
chronicpain.Introduction.DentClinNorthAm.198731(4):xiiixxiii.
11.CurtisPJr,GartmanLA,GreenDB.Utilizationofketorolactromethamineforcontrol
ofsevereodontogenicpain.JEndod.199420(9):4579.
12.Diccionariodelarealacademiaespaola.21raedicin.Madrid.EspasaCalpe,1992.
13.DionneRA.Managementofinflamatorypain.En:LundJ,LavigneG,DubnerR,
SessleB.editores.Quintessence.2001:221233.
14.DionneRA,CampbellRA,CooperSA,HallDL,BuckinghamB.Suppressionof
postoperativepainbypreoperativeadministrationofibuprofenincomparisontoplacebo,
acetaminophen,andacetaminophenpluscodeine.JClinPharmacol.198323(1):3743.
15.DOLAK,primerestudio,vasublingual,abierto,multicntriconocontroladoen
venezuela.2003.
16.DoroschakAM,BowlesWR,HargreavesKM.Evaluationofthecombinationof
flurbiprofenandtramadolformanagementofendodonticpain.JEndod.199925(10):660
3.
17.DumshaT,GutmannJ.Probleminmanagingendodonticemergencias.En:Gutmann
J,DumshaT,LovdahlY,HovlandE,editors.Problemsolvinginendodontics:prevention,
identificationandmanagement.2daedicin.St.Louis.Mosby,1998:174189.
18.EhrichEW,DallobA,DeLepeleireI,VanHeckenA,RiendeauD,YuanW,PorrasA,
WittreichJ,SeiboldJR,DeSchepperP,MehlischDR,GertzBJ.Characterizationof
rofecoxibasacyclooxygenase2isoforminhibitoranddemonstrationofanalgesiainthe
dentalpainmodel.ClinPharmacolTher.199965(3):33647.
19.EhrmannEH.Theeffectoftriamcinolonewithtetracyclineonthedentalpulpand
apicalperiodontium.JProsthetDent.196515:14452.
20.EhrmannEH,MesserHH,AdamsGG.Therelationshipofintracanalmedicamentsto
postoperativepaininendodontics.IntEndodJ.200336(12):86875.
21.EliI.Themultidisciplinarynatureofpain.En:BergenholtzG,HrstedBindslevP,
ReitC.editores.Endodontology.Munksgaard.Blackwell.2003:5765.
22.EpsteinJB.Understandingplacebosindentistry.JAmDentAssoc.1984109(1):714.
23.FismanS.yGreenbergD.Aspectospsicosocialeseneltratamientodeldolor.En:
BorsookD,LebelAAyMcPeek,editores.Tratamientodeldolor.MassachussetsGeneral
Hospital.Espaa.Marban,1999.
24.FlathRK,HicksML,DionneRA,PelleuGBJr.Painsuppressionafterpulpectomy
withpreoperativeflurbiprofen.JEndod.198713(7):33947.
25.FoxJ,AtkinsonJS,DininAP,GreenfieldE,HechtmanE,ReemanCA,SalkindM,
TodaroCJ.Incidenceofpainfollowingonevisitendodontictreatment.OralSurgOral
MedOralPathol.197030(1):12330.
26.FrankAL,GlickDH,WeichmanJA,HarveyH.Theintracanaluseofsulfathiazolein
endodonticstoreducepain.JAmDentAssoc.196877(1):1026.
26/33
11/9/2016
27.FryAE,WatkinsRF,PhatakNM.Topicaluseofcorticosteroidsforthereliefofpain
sensitivityofdentineandpulp.OralSurgOralMedOralPathol.196013:5947.
28.GallatinE,ReaderA,NistR,BeckM.Painreductioninuntreatedirreversiblepulpitis
usinganintraosseousinjectionofDepoMedrol.JEndod.200026(11):6338.
29.GenetJM,HartAA,WesselinkPR,ThodenvanVelzenSK.Preoperativeand
operativefactorsassociatedwithpainafterthefirstendodonticvisit.IntEndodJ.
198720(2):5364.
30.GeorgopoulouM,AnastassiadisP,SykarasS.Painafterchemicomechanical
preparation.IntEndodJ.198619(6):30914.
31.GlassmanG,KrasnerP,MorseDR,RankowH,LangJ,FurstML.Aprospective
randomizeddoubleblindtrialonefficacyofdexamethasoneforendodontic
dexa
interappointmentpaininteethwithasymptomaticinflamedpulps.OralSurgOralMed
OralPathol.198967(1):96100.
32.GluskinA,CohenA,CliffordD.Urgenciasdeldolordentalorofacial:diagnsticoy
tratamiento.En:CohenS,BurnsR,editores.Vasdelapulpa.7maedicin.Madrid.
Harcourt,1999:2049.
33.GonzlezO.Trabajoparaascenderalacategoradeprofesorasociadoenelescalafn
universitario:Depresineincapacidadenpacientescondolorbucofacialpersistente.
Caracas.UniversidadCentraldeVenezuela.1998.
34.Goodman&Gilman.Lasbasesfarmacolgicasdelateraputica.HardmanJ,Limbird
L.,editores.10maedicin.Mxico.McGrawHillInteramericana.2001
35.GopikrishnaV,ParameswaranA.Effectivenessofprophylacticuseofrofecoxibin
comparisonwithibuprofenonpostendodonticpain.JEndod.200329(1):624.
36.GreeneCS,LaskinDM.Longtermevaluationoftreatmentformyofascialpain
dysfunctionsyndrome:acomparativeanalysis.JAmDentAssoc.1983107(2):2358.
37.GrossMA,MorseDR.Acupunctureandendodonticsareviewandpreliminarystudy.
JEndod.19762(8):23643.
38.HargreavesK,HutterJ.EndodonticPharmacology.En:CohenS,BurnsR.,editores.
PathwaysofthePulp.8thedition.Mosby.2002:665682.
39.HargreavesK,SeltzerS.Pharmacologiccontrolofdentalpain.En:HargreavesK,
GoodisH,editors.SeltzerandBendersDentalPulp.QuintessencepublishingCo,Inc,
2002:205226.
40.HargreavesKM,TroullosES,DionneRA.Pharmacologicrationaleforthetreatment
ofacutepain.DentClinNorthAm.1987Oct31(4):67594.
41.HarrisonJW,BaumgartnerCJ,ZielkeDR.Analysisofinterappointmentpain
associatedwiththecombineduseofendodonticirrigantsandmedicaments.JEndod.
19817(6):2726.
42.HasselgrenG,ReitC.Emergencypulpotomy:painrelievingeffectwithandwithout
theuseofsedativedressings.JEndod.198915(6):2546.
27/33
11/9/2016
43.HolsteinA,HargreavesK,NiedermanR.EvaluationofNAIDsfortreating
postendodonticpain.Asystematicreview.EndodonticTopics.20023:313.
44.HullaHetal.Laaplicacindelaacupunturaparalasupresindelasnuseas.
Quintessence(ed.esp)200114(2):12327.
45.InternacionalAssociationforthestudyofpain.Classificationofchronicpain:
descriptionsofchronicpainsyndromesanddefinitionspainterms.Pain1986:122.
46.IzharM,AlausaT,FolkerA,HungE,BakrisGL.EffectsofCOXinhibitiononblood
pressureandkidneyfunctioninACEinhibitortreatedblacksandhispanics.Hypertension.
200443(3):5737.
47.JacksonDL,MoorePA,HargreavesKM.Preoperativenonsteroidalantiinflammatory
medicationforthepreventionofpostoperativedentalpain.JAmDentAssoc.
1989119(5):6417.
48.JaegerB.Diagnsticodiferencialytratamientodeldolorbucofacial.En:IngleJ.y
BaklandL.,editores.Endodoncia.3ra.Edicin.Mxico.McGrawHillInteramericana.
1994:574637.
49.JimnezL.Trabajoespecialdegrado:Dolorpulparagudo:consideraciones
anatomofisiolgicas.Caracas.UniversidadCentraldeVenezuela.2000.
50.KatzungB,Farmacologabsicayclnica.8vaedicin.Mxico.Elmanualmoderno.
2002.
51.KaufmanE,HelingI,RotsteinI,FriedmanS,SionA,MozC,StabholtzA.
Intraligamentaryinjectionofslowreleasemethylprednisoloneforthepreventionofpain
afterendodontictreatment.OralSurgOralMedOralPathol.199477(6):6514.
52.KeiserK,HargreavesK.Buildingeffectivestrategiesforthemanagementof
endodonticpain.EndodonticTopics20023:93105.
53.KerrF.Pain.Acentralinhibitorybalancetheory.MayoClinProc.Diciembre.
197550:68590.
54.KhabbazMG,AnastasiadisPL,SykarasSN.Determinationofendotoxinsincaries:
associationwithpulpalpain.IntEndodJ.200033(2):1327.
55.KhanA,DionneR.COX2inhibitorsforendodonticpain.EndodonticTopics.
20023:3140.
56.KhanAA,DionneRA.TheCOX2inhibitors:newanalgesicandantiinflammatory
drugs.DentClinNorthAm.200246(4):67990.
57.KleierDJ,MullaneyTP.Effectsofformocresolonposttreatmentpainofendodontic
origininvitalmolars.JEndod.19806(5):5669.
58.KrasnerP,JacksonE.Managementofposttreatmentendodonticpainwithoral
dexa
dexamethasone:adoubleblind
study.OralSurgOralMedOralPathol.198662(2):18790
59.MaddoxD,WaltonR,DavisC.Incidenceofposttreatmentendodonticpainrelatedto
medicamentsandotherfactors.JEndod.19773(12)44752.
28/33
11/9/2016
60.MarshallJ.Considerationofsteroidsforendodonticpain.Endodontictopics.
20023:4151.
61.MarshallJG,WaltonRE.Theeffectofintramuscularinjectionofsteroidon
posttreatmentendodonticpain.JEndod.198410(12):5848.
62.MelzackR.ThePuzzleofPain.BasicBooks,Inc.,Publishers.NewYork.1973.
63.MelzackR.yWallP.Psycophysiologyofpain.En:WeisenbergM.,editors.Pain,
clinicalandexperimentalperspective.St.Louis,Missouri.Mosby.1975:823.
64.MenkeER,JacksonCR,BagbyMD,TracyTS.Theeffectivenessofprophylactic
etodolaconpostendodonticpain.JEndod.200026(12):7125.
65.MerkSharpandDohmedeVenezuelaC.A.Sobreunmejorentendimientodeldolor.
1985:213.
66.MorseD.Clinicalendodontology.IlinoisCharlesC.ThomasPublisher.1974.
67.MorseDR.Useofmeditativestateforhypnoticinductioninthepracticeof
endodontics.OralSurgOralMedOralPathol.197641(5):66472.
68.MorseDR,MartinJS,FurstML,DubinLL.Aphysiologicalandsubjectiveevaluation
ofmeditation,hypnosis,andrelaxation.PsychosomMed.197739(5):30424.
69.MoskowA,MorseDR,KrasnerP,FurstML.Intracanaluseofacorticosteroid
solutionasanendodonticanodyne.OralSurgOralMedOralPathol.198458(5):6004.
70.NakanishiT,ShimizuH,HosokawayMatsuoT.Animmunohistologicalstudyon
cyclooxygenase2inhumandentalpulp.JEndod.200127(6):3858.
71.NegmN,Managementofendodonticpainwithnonsteroidalantiinflamatoryagents:a
doubleblind,placebocontrolledstudy.OralSurgOralMedOralPathol.198962(1):88
95.
72.NegmMM.Intracanaluseofacorticosteroidantibioticcompoundforthe
managementofposttreatmentendodonticpain.OralSurgOralMedOralPatholOral
RadiolEndod.200192(4):4359.
73.NekoofarMH,SadeghipanahM,DehpourAR.Evaluationofmeloxicam(Acox2
inhibitor)formanagementofpostoperativeendodonticpain:adoubleblindplacebo
controlledstudy.JEndod.200329(10):6347.
74.NevinsA,VerhelleR,FeldmanMJ,BermanD.Localprophylacticbenadrylinjections
inanattempttoreducepostinstrumentalpain.JEndod.199420(6):2968.
75.NewYorksocietyofacupunctureforphysicians&dentist,incorporated.News.1978.
76.O'KeefeE.Paininendodontictherapy:preliminarystudy.JEndod19762(10):31519.
77.OrellanaA..Trabajoparaascenderalacategoradeprofesorasistenteenelescalafn
universitario:Usodeglucocorticoidesenlacirugadelos3rosmolares.Caracas.
UniversidadCentraldeVenezuela1999.
78.PennistonSG,HargreavesKM.EvaluationofperiapicalinjectionofKetorolacfor
managementofendodonticpain.JEndod.199622(2):559.
29/33
11/9/2016
79.PetroccoC.Trabajoespecialdegrado:Urgenciasendodnticas:Diagnsticoy
tratamiento.Caracas.UniversidadCentraldeVenezuela.1999.
80.PheroJC,BeckerD.Rationaluseofanalgesiccombinations.DentClinNorthAm.
200246(4):691705.
81.QuartararoIN.Paincontrolduringendodontictreatment.NYStateDentJ.
197137(9):54852.
82.RoaneJB,DrydenJA,GrimesEW.Incidenceofpostoperativepainaftersingleand
multiplevisitendodonticprocedures.OralSurgOralMedOralPathol.198355(1):6872.
83.RogersMJ,JohnsonBR,RemeikisNA,BeGoleEA.Comparisonofeffectof
intracanaluseofketorolactromethamineanddexamethasonewithoralibuprofenonpost
dexa
treatmentendodonticpain.JEndod.199925(5):3814.
84.RosenbergP.Clinicalstrategiesformanagingendodonticpain.EndodonticTopics.
20023:7892.
85.RosenbergPA,BabickPJ,SchertzerL,LeungA.Theeffectofocclusalreductionon
painafterendodonticinstrumentation.JEndod.199824(7):4926.
86.RoweNH,ShekterMA,TurnerJL,SpencerJ,DowsonJ,PetrickTJ.Controlofpain
resultingfromendodontictherapy:adoubleblind,placebocontrolledstudy.OralSurg
OralMedOralPathol.198050(3):25763.
87.SadegheinA,ShahidiN,DehpourAR.Acomparisonofketorolactromethamineand
acetaminophencodeineinthemanagementofacuteapicalperiodontitis.JEndod.
199925(4):2579.
88.SalazarE.Manualparamedicarenodontologapeditrica.1raedicin.Caracas,
2001:14988.
89.SnchezM.Acupuntura:mecanismosbsicos.GacMdCaracas.1996104(4):378
389.
90.SchilderH.Cleaningandshapingtherootcanal.DentClinNorthAm.1974
Apr18(2):26996.
91.SeltzerS.Paincontrolindentistry.Diagnosisandmanagement.FiladelfiaJB.
Lippincottcompany,1978.
92.ShpeenSE,MorseDR,FurstML.Theeffectoftryptophanonpostoperative
endodonticpain.OralSurgOralMedOralPathol.198458(4):4469.
93.StambaughJEJr,DrewJ.Thecombinationofibuprofenand
oxycodone/acetaminopheninthemanagementofchroniccancerpain.ClinPharmacol
Ther.198844(6):6659.
94.SunshineA,OlsonNZ,O'NeillE,RamosI,DoyleR.Analgesicefficacyofa
hydrocodonewithibuprofencombinationcomparedwithibuprofenaloneforthe
treatmentofacutepostoperativepain.JClinPharmacol.199737(10):90815.
95.TaubHA,MitchellJN,StuberFE,EisenbergL,BeardMC,McCormackRK.
Analgesiaforoperativedentistry:acomparisonofacupunctureandplacebo.OralSurg
OralMedOralPathol.197948(3):20510.
30/33
11/9/2016
96.TorabinejadM,CottiE,JungT.ConcentrationsofleukotrieneB4insymptomaticand
asymptomaticperiapicallesions.JEndod.199218(5):2058.
97.TorabinejadM,DornSO,EleazerPD,FranksonM,JouhariB,MullinRK,SolutiA.
Effectivenessofvariousmedicationsonpostoperativepainfollowingrootcanal
obturation.JEndod.199420(9):42731.
98.TorabinejadM,CymermanJJ,FranksonM,LemonRR,MaggioJD,SchilderH.
Effectivenessofvariousmedicationsonpostoperativepainfollowingcomplete
instrumentation.JEndod.199420(7):34554.
99.TorabinejadM,WaltonR.Urgenciasendodncicas.En:WaltonR,TorabinejadM
editores.Endodoncia:principiosyprctica.2da.edicinMcGrawHillInteramericana.
1997:303315.
100.TortoriciV.Fisiopatologadeldolor.AsociacinVenezolanaparaelestudiodel
dolor.SimposiumDolorparaelsigloXXI.Caracas.Octubre2003.Suplemento:12.
101.TriegerN.Controldeldolor.Berln.Quintessence.1984.
102.TroullosES,HargreavesKM,ButlerDP,DionneRA.Comparisonofnonsteroidal
antiinflammatorydrugs,ibuprofenandflurbiprofen,withmethylprednisoloneand
placeboforacutepain,swelling,andtrismus.JOralMaxillofacSurg.199048(9):94552.
103.VandeVisseJE,BrilliantJD.Effectofirrigationandtheproductionofextrused
materialattherootapexduringinstrumentation.JEndod.19741:243.
104.VasudevanS.Impairment,disabilityandfuncionalcapacityassessment.En:Turk
DC,MelzackR,editores.Handbookofpainassessment.NewYork:TheGuilfordPress
1992:100108
105.VelazcoA,LorenzoP,SerranoJ,AndrsTrellesF.FarmacologaVelsquez.16va.
Edicin.McGrawHillInteramericana.1993.
106.WaltonR,RiveraEM.Limpiezaypreparacindelaformafinal.En:WaltonR,
TorabinejadM.,editores.Endodoncia:principiosyprctica.2daedicin.McGrawHill
Interamericana.1997.
107.WeineFS.EndodonticTherapy.5ta.Edicin.StLouis.Mosby1997.
108.WidemanGL,KefferM,MorrisE,DoyleRTJr,JiangJG,BeaverWT.Analgesic
efficacyofacombinationofhydrocodonewithibuprofeninpostoperativepain.Clin
PharmacolTher.199965(1):6676.
109.WolfeMM,LichtensteinDR,SinghG.Gastrointestinaltoxicityofnonsteroidal
antiinflammatorydrugs.NEnglJMed.1999340(24):188899.
InvitadosAnterioresysusTrabajos
1
2
Dr.TomsJ.Seif
"Elmalaliento:causasytratamiento"
Dr.AntonioGordils
"Aparatoyprocesoparalacolocacinparaleladeimplantesoseointegrados
tipocilndrico:ElDispositivoGordils."
31/33
11/9/2016
Dra.Andrena
Avendao
"Verificacindelaesterilidaddelaspuntasdepapelabsorbenteutilizadasen
laterapiaendodntica"
4 Dr.LuisNeyQuiterio
5
Dra.Andrena
Avendao
"TratamientoEndodnticoenUnaSesin"
"ElSndromedelDienteFisurado:Etiologa,DiagnsticoyTratamiento"
6 Dr.MiguelHirschhaut
"TratamientoInterdisciplinarioOrtodonciaPrtesis"
7 Dra.ElsaDiGiuseppe
"AplicacinClnicadelAgregadoTrixidoMineral(MTA)enEndodoncia"
Dra.Concetina
Petrocco
"UrgenciasEndodnticas"
Dra.MarcelaP.
Jmenez
"RestauracindeDientesTratadosEndodnticamente conMuonesdeResina
ReforzadaconFibrasdeVidrio.CasoClnico"
10
Dr.LuisA.Jmenez
"DolorPulparAgudo.ConsideracionesAnatomofisiolgicas"
11
Dr.DanielE.Garca
"UsodelAcidoEtilendiaminoTetraactico(EDTA)enlaTerapiaEndodntica"
12
Dr.DanielE.Garcay
Dr.LuisA.Jmenez
"ConceptosActualesenRelacinalasPruebasdeVitalidadPulpar"
13
Dra.MaytteMarcano
"PrevencinyTratamientodelosAccidentesDurantelaTerapiaEndodntica"
C.
14 Dra.EdnaJaquezB.
"LesionesEndoPeriodontales"
15 Dra.SandraSansano
"RelevanciadelDolorenelDiagnsticoPulpar"
16 Dra.MonicaTopalian
"AdhesinenlaRestauracindeDientesTratadosEndodnticamente"
17 Dra.MariaE.Carvallo
"EfectosdelBruxismosobreelComplejoDentinoPulpar"
Dra.EdnaJaquezB&
18 Dra.MaytteMarcano
C.
"UnaVisinActualizadadelUsodelHipocloritodeSodioenEndodoncia"
19 Dra.KatherineMedina
"VisinActualizadadelaIrrigacinenEndodoncia:MsAlldelHipoclorito
deSodio"
20 Dra.LisetteRamirez
"VisinActualizadadelaRadiologaenEndodoncia"
21
Dr.CarlosGarca
Puente
"EstadoActualdelInstrumentalenEndodonciaParteI:ADondeVamos?"
22 Dra.SandraSansano
"CambiosHistolgicosInducidosporlaEdadenlaPulpa,DentinayCemento
Dental"
23 Dra.MonicaTopalian
"EfectosCitotxicosdelosCementosSelladoresUtilizadosenEndodoncia
SobreElTejidoPulpar"
24 Dra.ArelysVillasana
"PatologaPulparysuDiagnstico"
25
Dra.Alessandra
Alvarado
"PatologaEndodnticaPeriRadicularysuDiagnstico"
26 Dr.MiguelHirschhaut
"ErupcinOrtodncicaForzadaconFinesPreProtsicos:Reportede3Casos
Clnicos"
27 Dra.LisetteRamirez
"Etiologa,Diagnstico,TratamientoyPronsticodelasResorcionesInternas
PerforantesyNoPerforantes"
28
Dr.EnriquePadrn
"CambiosenlaEstructuraDentariaProductodelTratamientodeConductos"
29
Dr.MayidBarzuna&
cols.
"AutotransplanteDental:DeTercerMolaraCentral"
30
Dra.LilianaGuerra.
"ProcedimientosAlternativosenEndodoncia"
31
Dra.MiyinHung
"SelladoCoronalEndodntico:MaterialesIntermedios"
32
Dra.MiyinHung
"IrritantesdelOrganoDentinoPulparDurantelaEjecucindeProcedimientos
Restauradores"
33
Dra.Cynthia
Sankarsingh
"DeterminacindeExitoyFracasoenTratamientodeConductos"
34 Dr.JosePedroCortsR.
"RestauracionesGradualmenteInvasivasParaElSectorPosterior"
35 Dr.CarlosOtamendi
"EfectodelosCompuestosEugenlicosenlosMaterialesUtilizadosen
EndodonciaSobrelaUnindelosSistemasAdhesivos"
32/33
11/9/2016
36
Dra.Alessandra
Alvarado
"CicatrizacindelosProcedimientosQuirrgicosenEndodoncia"
37
Dr.AndresAlamP.
"ReconocimientodelaPulpitisIrreversible"
38
Dra.MariaGabriela
Iriza
"MedicacinIntradentariaIntermediaenTratamientosdeConductos "
39 Dr.RicardoPolanco
"PatenticidadApical.PatenticidadLateral.ConductosLaterales.Deltas
apicales.ConceptosActuales. "
40
Dr.AndresAlamP.
"ConsideracionesEndodnticasenlasPreparacionesdeConductosparala
ColocacindePernosIntrarradiculares."
41
Dra.TatianaAguilar
H.
"AspectosMicrobiolgicosdelaPeriodontitisApicalCrnica."
42
Dra.MariaT.Bellera
O.
"ManejoClnicodelTercioApicalenlaTerapiaEndodncicaConvencional"
Comentarios?carlosboveda@carlosboveda.com.
CarlosBvedaZ.vDiciembre2004
33/33

Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Odontólogo Invitado - Carlos Bóveda Z PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

11/9/2016

Potrebbero piacerti anche