Escuela Acadmico Profesional de Obstetricia

CIRUGA MENOR E INSTRUMENTACIN

EN OBSTETRICIA

SEMINARIO N 3:
EFECTOS DE LA
ANESTESIA EN EL
TRABAJO DE PARTO Y
PARTO

DOCENTE:
Obs. Juan Carlos Noriega Licham
ESTUDIANTES:
Ferrer Turriate, Daniela
Huaripata Mantilla, Maribel
Meja Vilchez, Lennan
Tingal Morales, Milagros

Cajamarca - Per

EFECTO DE LA ANESTESIA SOBRE LA ACTIVIDAD UTERINA Y EL PARTO

I.

INTRODUCCIN:
El 10 de febrero de 1847 James Young Simpson comunic en la Obstetrical Society of
Edimbourg los primeros casos de anestesia obsttrica.
En 1853, en el Heraldo Mdico, Vicente Sagarra public la utilizacin de cloroformo en el
parto laborioso de su propia mujer. Ambos hechos originaron, en sus respectivos pases, una
fuerte controversia cientfica y social sobre el uso de tcnicas anestsicas en el parto.
En la actualidad, aunque por diferentes motivos, la utilizacin de analgesia durante el trabajo
de parto, cuando la indicacin es nicamente el alivio del dolor, sigue siendo motivo de
discusin.
El tratamiento del dolor durante el trabajo de parto y parto constituye un gran avance en la
obstetricia moderna. Es un procedimiento que no est exento de riesgos y acta
simultneamente sobre la madre y el feto.
No interfiere con la contraccin del msculo uterino, pujo materno ni con la perfusin feto
placentaria.
La paciente obsttrica presenta una serie de cambios fisiolgicos, por lo cual se le debe
prestar especial atencin ya que condiciona mayores riesgos con determinados
procedimientos.
Es claramente til el uso de analgesia durante el trabajo de parto y parto, ya que asegura
mejores condiciones metablicas y circulatorias al feto, y mejor calidad en el trabajo de
parto.
Los beneficios de la analgesia durante el trabajo de parto son mltiples; la analgesia epidural
efectiva reduce la concentracin plasmtica de catecolaminas, mejorando as la perfusin
teroplacentaria y la dinmica uterina.
Por otro lado las contracciones uterinas llevan a hiperventilacin materna, lo que reduce la
pCO2, incrementando la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y as reduciendo su
entrega al feto.

II.

EFECTOS DE LA ANESTESIA EN LA ACTIVIDAD UTERINA Y EL PARTO:

2.1.

ANALGESIA DURANTE EL PARTO:

Se denomina a la aplicacin de una variedad de drogas anestsicas y analgsicas
con la finalidad de aliviar el dolor durante el Parto y Trabajo de Parto.

ANALGESIA DEL PARTO: Consiste en el adecuado manejo del dolor con apoyo
farmacolgico, para mejorar la calidad de atencin de la mujer durante el trabajo de
parto y en el parto. Las tcnicas de analgesia regional constituyen la mejor
alternativa actual para el alivio farmacolgico del dolor en el trabajo de parto y en el
parto vaginal. El dolor y la ansiedad desencadena una serie de reacciones
reflejasadrenrgicas, hormonales y psicodinmicas correspondiente al stress del
organismo, repercutiendo en los sistemas respiratorio, cardiovascular, metablico y
endocrino que puede causar efectos perjudiciales a la madre, el nio por nacer e
incluso en la propia labor de parto.

ANALGESIA EPIDURAL: Consiste en la Administracin de anestsicos locales

ms opioides en el espacio epidural y la colocacin de un catter a nivel epidural
para la administracin de dosis posteriores.

ANALGESIA ENDOVENOSA: Consiste en la administracin de Remifentanilo a

nivel endovenoso, previa programacin de bomba de infusin por kilo de peso.

2.2.

ANALGESIA RAQUIDEA (COMBINADA): Consiste en la administracin de

anestsicos locales y opioides a nivel raqudeo y la colocacin de un catter a nivel
epidural para la administracin de dosis posteriores.

INDICACIONES PARA UN BLOQUEO ANALGESICO DURANTE EL PARTO:

o
o
o

Dolor, estrs materno o ambas cosas

Presentacin occipito posterior
Solicitud materna (excepto que existan contraindicaciones)

INDICACIONES OBSTETRICAS

2.3.

Distocias dinmicas ( incoordinacin uterina)

Distocia cervical (espasmo cervical)
Embarazo mltiple
Parto instrumental
Cesrea previa
Estados hipertensivos del embarazo
Situaciones que descompensan la hiperventilacin (epilepsia).
Prematuridad.
bito Fetal
Parto Inducido
Enfermedad Respiratoria

COMPLICACIONES:
Analgesia Epidural:
Temblor
Hipotensin: que se corrige rpidamente con la reposicin de volumen.
Prurito: Este es un resultado del uso de opioides
Reaccin anestsica local
Depresin respiratoria
Administracin sistmica
Parestesias
Dolor de espalda
Cefalea: Una complicacin infrecuente (1%) en los que reciben analgesia epidural,
es generalmente por lesin de la duramadre.

2.4.

PRINCIPIOS DEL ALIVIO DEL DOLOR:

Lowe (2002) insisti en que la experiencia de dolor durante el trabajo de parto es un
reflejo individual de estmulos variables que cada mujer percibe e interpreta de
manera muy particular.
Esos estmulos son modificados por circunstancias emocionales, motivacionales,
cognitivas, sociales y culturales.
El dolor de parto es un dolor agudo, de inicio y final bien definido y de una gran
variabilidad individual.
En numerosos estudios se ha demostrado la severidad del dolor durante el trabajo
de parto. As Melzack y cols. en sus estudios sobre el dolor de parto en primparas y
multparas y a travs del cuestionario de McGill para la valoracin del dolor
encuentran:
o

Alrededor del 60% de las primparas y del 36% de las multparas

experimentan un dolor severo, muy severo o intolerable.

Las caractersticas del dolor de parto varan de acuerdo a su evolucin.

Las tcnicas de psicoprofilaxis y preparacin del parto slo consiguen una

disminucin modesta de la severidad del dolor.

La intensidad del dolor es alta, muy superior a entidades como el dolor que
aparece en pacientes oncolgicos no terminales, el dolor artrtico, y/o
problemas dentales.

El dolor de parto presenta tres tipos de patrones diferente:

a. dolor abdominal asociado a las contracciones
b. dolor en la regin inferior de la espalda asociado tambin a las
contracciones
c. dolor continuo en la regin inferior de la espalda.
Los dos primeros son de intensidad variable a medida que progresa el
parto y el ltimo es de mayor intensidad sin grandes cambios a lo largo
del parto.
VAS DEL DOLOR

Durante el trabajo de parto y la expulsin, el dolor se relaciona con las

contracciones uterinas, el borramiento, la dilatacin cervical y el descenso de la
presentacin.
Las causas precisas del dolor se desconocen, aunque se han propuesto tres
hiptesis:
1. Hipoxia de las clulas miometriales durante la contraccin.
2. Compresin de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior, debida a
los haces musculares estrechamente entrelazados.
3. Distensin del cuello durante la dilatacin y del peritoneo por el descenso.

Etapa I: el estmulo se transmite por fibras A-D-C y por fibras simpticas, ingresan a
la mdula espinal en los segmentos T10-11-12 y L1, por lo tanto estos segmentos
deben ser bloqueados para obtener una analgesia regional eficaz. El dolor es
generado por dilatacin del cuello uterino y del segmento, es de tipo visceral, de
moderada intensidad, difuso y referido a sacro y crestas ilacas.
Etapa II: al iniciarse la segunda etapa del parto se suma el estmulo de la
compresin y distensin del perin y piso plvico. Estos estmulos viajan a travs de
vas aferentes somticas y del nervio pudendo, ingresa a la mdula en los
segmentos S2-3-4. El dolor es de tipo somtico, intenso, y requiere de mayores
dosis de anestsicos loc ales para su manejo.
2.5.

EFECTOS DEL DOLOR EN LA MADRE Y EL FETO:

Se dividen en 3 tipos de respuesta:
1. Respuesta segmentaria:
Consiste en espasmo muscular segmentario, el cual aumenta el dolor y puede
alterar la mecnica ventilatoria por disminucin de la capacidad torcica. Tambin
ocurre descarga simptica, la cual genera cambios cardiovasculares (aumento del
GC y PA), cambios gastrointestinales como una disminucin de la motilidad
intestinal y vaciamiento gstrico, lo cual favorece el leo, nuseas y vmitos, y un
incremento en la produccin de HCl. Adems produce incoordinacin en la actividad
uterina, disminuye el dbito urinario y favorece la sudoracin.
2. Respuesta suprasegmentaria:
Considera principalmente a la respuesta de stress e hiperventilacin. El stress es
secundario a la cascada neuroendocrina con elevacin de las hormonas del stress
como corticoides y catecolaminas.

3. Respuesta cortical:
Se refiere a los cambios psicolgicos y neuroconductuales.
Efectos por sistemas

2.6.

CARDIOVASCULAR: aumento del GC en 50 a 100% en la 1 y 2 etapas del parto,

producto de la activacin simptica y descarga de catecolaminas, incluso puede
elevarse en un 30% ms con cada contraccin uterina.
Adems se eleva la PA y secundariamente el consumo de oxgeno.

RESPIRATORIO: se produce un incremento de 15 a 20 veces del volumen minuto,

lo que hace descender la PaCO2 con la consecuente alcalosis respiratoria y que la
Hb se hace ms afn por el O2 y disminuye de este modo la transferencia de O2
hacia el feto.
La alcalosis junto con la descarga simptica puede producir adems constriccin de
vasos umbilicales.
La hipocapnia que se produce posterior a cada contraccin uterina, provoca
hipoventilacin por inhibicin del centro respiratorio con la consiguiente baja en la
PaO2, que en casos de insuficiencia placentaria y baja reserva respiratoria fetal,
puede comprometer la PaO2 fetal.

GASTROINTESTINAL: se favorece la liberacin de gastrina, la que aumenta la

secrecin cida gstrica.
Adems se produce inhibicin refleja de la motilidad y funcin gastrointestinal, lo
cual retarda el vaciamiento gstrico y aumenta el riesgo de regurgitacin y
aspiracin pulmonar.

DINMICA UTERINA: la contractilidad uterina puede aumentar, disminuir o

incoordinarse por efecto del exceso de catecolaminas y cortisol, dolor materno y
estrs emocional.
La noradrenalina aumenta la actividad uterina, en cambio la adrenalina y el cortisol
la reducen.

FETO: la reduccin transitoria del flujo intervelloso que ocurre en cada contraccin
es agravada por la descarga simptica e hiperventilacin inducidas por dolor
materno. Normalmente este fenmeno es compensado por la reserva de O2 del feto
y espacio intervelloso, y por redistribucin del GC fetal.
En presencia de complicaciones obsttricas o maternas esta disminucin en la
transferencia de oxgeno placentaria agravada por dolor severo puede ser un factor
crtico en cuanto a morbimortalidad perinatal.
ANALGESIA Y SEDACIN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO:
Cuando las contracciones y la dilatacin del cuello uterino causan molestias, suele
ser apropiado el alivio del dolor con un narctico como la meperidina ms uno de los
tranquilizantes, como la prometazina.
Con un buen programa de analgesia y sedacin, la madre debe descansar tranquila
entre las contracciones. En esas circunstancias, las molestias suelen sentirse en el
acm de una contraccin uterina eficaz pero el dolor en general no es insoportable.

A. Eficacia y seguridad de los frmacos parenterales

La sedacin parenteral conlleva riesgos. Hawkins et al. (1997) informaron que
cuatro de 129 muertes maternas relacionadas con la anestesia se deban a este tipo
de sedacin; una por aspiracin, dos por ventilacin insuficiente y una por dosis
excesiva. Como se analiz, los narcticos que se administran durante el trabajo de
parto pueden inducir depresin respiratoria en el recin nacido.
B. Toxicidad en el sistema nervioso central
Los primeros sntomas son de estimulacin, pero conforme aumentan las cifras
sricas del frmaco ocurre depresin. Los sntomas pueden incluir aturdimiento,
vrtigo, zumbido, sabor metlico y entumecimiento de lengua y boca. Las pacientes

pueden mostrar una conducta alterada y excitacin, y por ltimo convulsiones

generalizadas seguidas por una prdida del estado de vigilia. Deben controlarse las
convulsiones y asegurarse la permeabilidad de las vas respiratorias, as como
administrarse oxgeno.

El tiopental o diazepam actan en el mbito central para inhibir las convulsiones.

El sulfato de magnesio administrado segn el esquema para la eclampsia tambin
controla las convulsiones.
Pueden aparecer caractersticas anormales de la frecuencia cardiaca fetal, como las
desaceleraciones tardas o la bradicardia persistente, por la hipoxia materna y
acidosis lctica inducida por las convulsiones. Con la detencin de las convulsiones,
el suministro de oxgeno y la aplicacin de otras medidas de sostn.

C. TOXICIDAD CARDIOVASCULAR
Estas manifestaciones suelen surgir despus de las de la toxicidad cerebral, pero es
posible que nunca aparezcan porque son inducidas por concentraciones sricas
ms altas del frmaco.
Por consiguiente, se presentan hipertensin y taquicardia, seguidas poco despus
de hipotensin, arritmias cardiacas y alteraciones del riego uteroplacentario.
D. BLOQUE PARENTERAL :COMPLICACIONES :
La bradicardia fetal es una complicacin preocupante que surge casi en 15% de los
bloqueos paracervicales (Rosen, 2002b). Suele aparecer bradicardia en los 10 min
siguientes al procedimiento y puede durar hasta 30 min. Los estudios Doppler
mostraron un incremento del ndice de pulsacin de las arterias uterinas despus
del bloqueo paracervical.
Por esos motivos, el bloqueo paracervical no debe usarse en situaciones de posible
dao fetal.
E. DEMOSTRACIN CLNICA:

La mayor parte de los estudios, incluso los cinco estudios con asignacin al azar combinados
realizados en el Parkland Hospital que se muestran en el cuadro, refieren que la analgesia
epidural prolonga el trabajo de parto y aumenta el uso de estimulacin con oxitocina.
Alexander et al. (2002) analizaron los efectos de la analgesia epidural sobre la curva de trabajo
de parto de Friedman (1955). Se asign al azar a 459 nulparas para la aplicacin de analgesia
epidural o meperidina intravenosa. En comparacin con los criterios originales de Friedman, la
analgesia epidural prolong 1 h la fase activa del trabajo de parto. Como se muestra en el
cuadro, la analgesia epidural tambin aumenta la necesidad de parto quirrgico instrumentado
por va vaginal debido a la prolongacin del segundo periodo del trabajo de parto, pero es
importante mencionar que esto no conlleva efectos adversos para el recin nacido.

(Chestnut, 1999; Thorp y Breedlove, 1996). Una inquietud ms reciente se refiere al traumatismo
perineal asociado al parto instrumentado

Uno de los problemas al evaluar el efecto de la anestesia sobre la evolucin del trabajo de parto,
es la presencia de sesgo en la seleccin de la paciente. Podra ser que la paciente con ms
dolor en el perodo inicial del trabajo de parto sera aquella ms proclive a la aparicin de
distocias.

Existen estudios en los que se ha administrado bloqueo epidural lumbar entre los 3 y 5 cm de
dilatacin cervical a pacientes primigestas y no ha habido efectos desfavorables sobre la
evolucin del trabajo de parto (Chestnut et al, 1994).

Otros estudios apoyan, igualmente, la idea de que la anestesia epidural no afecta la evolucin
del trabajo de parto, cuando es aplicada durante el primer perodo del mismo (Robinson et al,
1980).

Sin embargo, hay evidencias de que las pacientes con anestesia epidural pueden requerir
mayores dosis de oxitcicos que el grupo control.

F. CUANDO ADMINISTRAR LA EPIDURAL:

En varios estudios retrospectivos, la aplicacin de la analgesia epidural al comienzo del trabajo
de parto se asoci al incremento del riesgo de cesrea (Lieberman et al., 1996; Rogers et al.,
1999; Seyb et al., 1999).
Estas observaciones indujeron a la realizacin de por lo menos cinco estudios con asignacin al
azar, que demostraron que el momento de la colocacin del bloqueo epidural no tena efecto
sobre el riesgo de cesrea, nacimiento con frceps o posiciones fetales anmalas (Chestnut et
al., 1994a, b; Luxman et al., 1998; Ohel et al., 2006; Wong et al., 2005, 2009).
Por eso, no es posible respaldar la postergacin del bloqueo epidural hasta alcanzar un grado
arbitrario de dilatacin del cuello uterino, pues esto slo sirve para negar a la mujer el alivio
mximo del dolor durante el trabajo de parto.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

Efecto de la analgesia epidural sobre el estado materno y fetal. Autores: Prof. Jos Angel Garca
Hernndez Dr. Octavio Ramrez Garca Centro: Hospital Universitario Materno Infantil de Canarias

Anestesia en Obstetricia. Universidad de Chile Facultad de Medicina .

Guas de prctica clnica y de procedimientos en obstetricia y perinatologa. 2010. Instituto materno

perinatal. Per. 2010

ANALGESIA Y ANESTESIA. Jos Carlos Rosales Manuel Navarrete. Universidad de Chile.

Departamento de Ginecologa y Obstetricia

Obstetricia de Williams. 23 edicin.