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Abstract Resumo
Este artigo apresenta uma reviso bibliogrfica acerca das modalidades de tratamento
conservador para incontinncia urinaria de esforo (IUE). Descreve-se a enfermidade, a
epidemiologia, a classificao, a avaliao diagnstica e as formas de tratamento conservador
existentes. Objetivou-se verificar diferenas entre os resultados obtidos por protocolos que
associam tcnicas variadas no tratamento para IUE, daqueles que se utilizam apenas uma
tcnica. Entre os autores desta reviso, foi possvel verificar que mesmo com o surgimento
de estudos clnicos controlados, permanece a discrepncia com relao padronizao do
protocolo, para que seja possvel definir qual o mtodo mais eficaz de tratamento para
esta patologia. Tambm foi possvel constatar a importncia de um trabalho preventivo e
do tratamento conservador para a reduo de custos.
at u a l i z a o
Tratamento conservador da
incontinncia urinria de esforo
This article presents a bibliographic review among the types of conservative treatment to
urinary stress incontinence (SUI). It describes the illness, the epidemiology, the classification,
the diagnostic evaluation and the forms of conservative treatment existent. It was the
objective to verify differences between the results obtained by protocols that associate many
techniques on the treatment to SUI, from those that is used only one technique. Among
the writers of this review, it was possible to verify that even with the arisen of controlled
clinical studies, remains the discrepancy related to the standardization of the protocol, to
be possible to define which method is more efficient to treatment of this pathology. Also it
was possible to check the importance of a preventive work and the conservative treatment
to the reduction of costs.
219
Introduo
Segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS),
a incontinncia urinria definida como a perda involuntria
de urina pela uretra, que acarreta em um problema social ou
higinico. uma enfermidade que exerce um impacto muito
pequeno sobre a mortalidade, porm, causa profundas alteraes psicossociais para o indivduo (Barroso, 2004).
A incontinncia urinria (IU) fisicamente debilitante e
socialmente incapacitante, pois promove a perda da autosegurana e auto-estima, causa depresso, neurose e isolamento (Polden e Mantle, 1997; Cordeiro et al., 2002). Est
associada com alto custo, entre diagnsticos e tratamento,
estimados em mais de US$ 31 bilhes anualmente somente
nos EUA (Thompson, 2002). mais comum em mulheres do
que homens e afeta todas as idades (B et al, 1999; Blanes
et al., 2001; Buback, 2001). Dados sobre a prevalncia so
variveis, mas estima-se que a IU, independente da sua
causa, afeta a vida psicolgica, social, fsica e sexual de 15
a 30% das mulheres.
A susceptibilidade ao seu desenvolvimento maior nas
mulheres durante a gravidez e aps parto normal ou mudanas
hormonais ocorridas na menopausa, pois nestes perodos
ocorre fragilidade da musculatura plvica e das estruturas de
sustentao (Cordeiro et al., 2002; Morkved & B, 1997). A
perda urinria durante o perodo gestacional geralmente
transitria. Estima-se que 80% dos casos de IU poderiam ser
evitados se certas medidas fossem rotineiramente praticadas
durante a assistncia ao parto e puerprio (Dematt et al.,
1999). Estudos comprovam que programas de preveno
continncia urinria, atravs de exerccios para fortalecimento
da musculatura do assoalho plvico, aplicados por fisioterapeutas no pr e ps-parto so eficazes para a preveno de
IU nesta populao (Chiarelli & Cokburn, 2002).
Estima-se que a IU afeta 18 milhes de norte-americanas, sendo que 38% so mulheres idosas. A prevalncia
aumenta com a idade e na menopausa 31% das mulheres
relatam pelo menos um episdio de incontinncia por ms
(Thompson, 2002).
No Brasil, no existem estudos em grande escala sobre
a prevalncia e incidncia da IU. O censo do IBGE, 1999,
mostrou que o Brasil tem uma populao feminina de 81
milhes de habitantes. Destas, 24 milhes tm idade superior
a 40 anos. Portanto, existe a possibilidade de que cerca de 10
milhes de mulheres sejam incontinentes, segundo Barroso
(2004). Sabe-se que a incidncia tende a aumentar com a
idade e dados estatsticos mostram que a expectativa de vida
220
Dentre todos os tipos apresentados, os de maior prevalncia so a Incontinncia Urinria de Esforo, Incontinncia
Urinria de Urgncia e Incontinncia Urinria Mista (B et
al., 1999).
O diagnstico realizado atravs da anamnese, do exame
fsico e dos exames subsidirios, sendo o estudo urodinmico
o mais utilizado. Classicamente, o tratamento da IU cirrgico
existindo diversas tcnicas, contudo, a eficcia cirrgica muitas
vezes baixa devido ao diagnstico incorreto. Os ndices de
cura com este tratamento variam entre 80 a 98% logo aps
a cirurgia, mas os estudos de seguimento tm demonstrado
recidivas em torno de 30% em um perodo de 5 anos (Barroso,
2004), nas quais talvez o principal fator seja, mesmo na IUE
pura, devido fraqueza da fscia endoplvica.
O principal objetivo do tratamento deve ser a restaurao
integral da continncia. Atualmente, preconiza-se que o
tratamento para IU seja iniciado com a tcnica menos invasiva e que apresente o menor ndice de efeitos colaterais,
para somente em caso de no ocorrer benefcio submeter o
paciente a um procedimento cirrgico (B, 1999; Lightner e
Itano, 1999; Martins, 2000).
O tratamento conservador pode ser realizado atravs de
farmacoterapia, terapias comportamentas, dispositivos de
tampo uretral e terapias fsicas como exerccios de Kegel,
exerccios hipopressivos, cones vaginais, biofeedback, eletroestimulao e estimulao magntica. Grosse e Sengler,
2002, ainda descrevem o tratamento atravs do trabalho
manual intravaginal e a correo da esttica do complexo
lombo-pelvi-femoral.
O objetivo deste estudo comparar a literatura acerca das
modalidades de tratamento conservador para IUE, alm de
verificar diferenas entre os resultados obtidos por protocolos
que associam tcnicas variadas no tratamento, daqueles que
utilizam apenas uma tcnica.
Metodologia
Trata-se de uma pesquisa de reviso bibliogrfica realizada
nas bases de dados do Scielo e Proquest Medical Library em
maro de 2005. As palavras-chave utilizadas para a pesquisa
foram: urinary, incontinence, rehabilitation, physiotherapy e
exercise. As palavras poderiam aparecer em qualquer lugar
do artigo, no sendo definida data especfica.
Resultados
A caracterizao da amostra est resumida na Tabela 1.
Para o estudo de Herrmann et al., 2003, foram selecionadas
mulheres brancas, sem cirurgia prvia anterior ou distopia
genital acentuada. O autor relata que 13,6% esto com
sobrepeso e 4,5% so obesas. Todas apresentavam exame
neurolgico normal, 81,8% com cistocele grau I, 72,7% com
retociscocele grau I.
No estudo realizado por Aksac et al., 2003, as informaes
sobre a amostra incluem tambm a mdia do peso corporal
sem relacionar com sobrepeso ou obesidade. A mdia de
abortos para o grupo um foi de 0.55, para o grupo dois de
0.49 e para o grupo trs de 0.41. A mdia do maior peso ao
nascimento para o grupo um foi de 3.542,5 kg, para o grupo
dois de 3.637,5 kg e para o grupo trs de 3.595 kg.
B et al., 1999, tambm especificam o ndice de massa
corporal sem definir porcentagem de obesos ou sobrepeso,
e relatam que a porcentagem de mulheres que praticavam
atividade fsica regular para o grupo um foi de 40%, para o
grupo dois de 40%, para o grupo trs de 48% e para o grupo
quatro de 30%.
Goode et al., 2003, apresentam maiores detalhes da
caracterizao da amostra, onde 18% era de raa negra,
94,5% com nvel de escolaridade superior, 12,5% fazendo
uso de diurtico, 53% com histrico de histerectomia, 14%
221
Herrmann et al.
Aksac et al.
B et al
Goode et al.
22
50
107
200
N participantes
Grupos
N participantes
Idade (DP)
Grupo
Exp. 1
Grupo
Exp. 2
Grupo
Contr.
Grupo
Exp.
Grupo
Exp. 1
Grupo
Exp. 2
Grupo
Contr.
Grupo
Exp.
22
20
20
10
22
20
20
10
22
49 ( - )
49 ( - )
49 ( - )
N em psmenopausa (%)
08 (36,3)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
08 (36,3)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
08 (36,3)
Uso reposio
hormonal (%)
02 (9,1)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
02 (9,1)
20 (100)
20 (100)
10 (100)
02 (9,1)
Paridade (DP)
2,2 *
2,8 (0,5)
3,5 (1,1)
3,4 (0,2)
2,2*
2,8 (0,5)
3,5 (1,1)
3,4 (0,2)
2,2*
Cirurgia prvia
Tempo de incio
dos sintomas
(DP), anos
8,4 *
8,4*
8,4*
*mediana.
222
Grupo
Exp.
Avaliao
Exame Ginecolgico
Exame Neurolgico
Mini Mental State Examination
Uroanlise e Urocultura
Estudo Urodinamico
Ultra-sonografia Transvaginal
Q-tip test
Pad-test 1 h
Pad-test 24 h
Perineometria
Palpao digital para fora muscular
Leakage index
Dirio Miccional
Social Activity index (SAI)
The Hopkins Symptom Checklist 90-R
Incontinence Impact Questionnaire
Short Form 36 Health Survey
Herrmann et al.
X
X
X
X
X
-
Aksac et al.
X
X
X
X
X
X
X
X
-
B et al.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
-
Goode et al.
X
X
X
X
X
X
X
X
X
223
Grupos
Herrmann et al.
Grupo Exp.
Aksac et al.
Grupo
Grupo
Grupo
Exp. 1 Exp. 2 Contr.
Grupo
Exp. 1
B et al.
Grupo
Grupo
Exp. 2 Exp. 3
Grupo
Contr.
Goode et al.
Grupo
Grupo
Grupo
Exp. 1 Exp. 2
Contr.
Terapia
Comportamental
Reposio
hormonal
Exerccios PFM*
Cones vaginais
Biofeedback
Eletroestimulao
Terapia na clnica
Freqncia
2X/sem
20 min
3X/sem
Terapia em casa
Freqncia
3X/dia
Diria
3X/dia
10 min
1X/dia
30 min
1X/dia
20 min
Diria
Diria
Diria
2
meses
2
meses
2
meses
2
meses
6
meses
6
meses
6
meses
6
meses
2
meses
2
meses
2
meses
Perodo de
tratamento
1X/sem
orient.
225
Consideraes Finais
So poucos os estudos clnicos que comparam as tcnicas
fisioteraputicas adotadas para mulheres incontinentes nas
bases de dados pesquisadas. Existem vrias modalidades de
tratamento conservador para a IU, que proporcionam mulher melhora ou cura do grande desconforto provocado pelo
sintoma, e so menos invasivas e menos onerosas do que o
tratamento cirrgico, mas sua efetividade ainda contestada
pela carncia de estudos na rea. Alm disso, o sucesso no
tratamento depende da motivao e do empenho tanto do
paciente, quanto da equipe multidisciplinar envolvida.
Os estudos clnicos comparando tcnicas de tratamento
para IU apontam melhor eficcia com a utilizao de exerccios
para fortalecimento perineal. No houve evidncias quanto
s diferenas entre os resultados obtidos por protocolos
que associam tcnicas variadas para tratamento, daqueles
que se utilizaram apenas de uma. Entretanto, padronizao
dos parmetros das tcnicas utilizadas ser necessria
para permitir comparaes de resultados de forma mais
efetiva. A IU tornou-se um problema de sade pblica,
apresentando ndices cada vez mais alarmantes, que pode
ser prevenida atravs de medidas simples e baratas como
as apresentadas neste artigo.
Leituras suplementares
1. Aksac B, Semih A, Karan A, Yalcin O et al. Biofeedback
226
16 a 18 de agosto
Joo Pessoa - PB
X Congresso Norte-Nordeste
de Reproduo Humana
XXVI Jornada Paraibana
de Ginecologia e Obstetrcia
227