Luis Celestino Villarroel Cruz

Universidad

El endocrinlogo pediatra en la solucin del problema de la obesidad

Medicina, 08/10/2014

Resumen

La prevalencia de la obesidad infantil en Mxico es mayscula, con innumerables factores socioeconmicos y culturales como
obstculos para la solucin del problema. Se requiere de un esfuerzo doble al implementar por un lado medidas preventivas y
por otro dar tratamiento a la poblacin que ya sufre sobrepeso en donde el estado juega un papel central. La obesidad y el
sobrepeso se definen en base a cifras del ndice de masa corporal y circunferencia de la cintura que se relacionan con
morbilidad y mortalidad sobre todo en el rea cardiovascular. En la prctica clnica diaria la obesidad se asume como un
desbalance entre las caloras que el organismo ingiere y las que gasta pero es necesario identificar una serie de patologas que
pueden asociarse a otras anomalas serias y en ocasiones tienen solucin especfica, entre ellos enfermedades endcrinas.
Adems es importante identificar las complicaciones inherentes a la obesidad entre las que destacan los trastornos
cardiovasculares y metablicos. Es aqu donde el endocrinlogo pediatra juega un papel preponderante, aunque por el
conocimiento a fondo que posee de estos problemas debera tambin ser involucrado en el diseo de las polticas pblicas de
salud.

Abstract

The prevalence of childhood obesity in Mexico is huge, with many socioeconomic and cultural factors as obstacles to the
solution of the problem. It requires a double effort. On one hand it requires to implement preventive measures and on the other
to treat the population that is yet overweight, playing the State a central role. Obesity and overweight are defined based on
values from the body mass index and waist circumference that are associated with morbidity and mortality especially in the
cardiovascular area. In daily clinical practice is assumed that obesity is a imbalance between calories that boy ingest and
spend, but is necessary to identify a number of conditions that can be associated with other serious anomalies that sometimes
have specific solution, including endocrine diseases. It is also important to identify the complications inherent in obesity among
which cardiovascular and metabolic disorders bulge. Here the pediatric endocrinologist plays a major role, although he must
involve in the design of public health policies considering his broad knowledge of these health troubles.

Introduccin

El exceso en la acumulacin de grasa corporal se asocia a graves riesgos a la salud de tipo cardiovascular, metablico,
neoplsico y algunos otros, en particular cuando esta acumulacin de grasa es en las vsceras. (1)

De nadie es desconocido que en la actualidad vivimos una epidemia de estos trastornos a nivel mundial en donde Mxico
destaca por su alta prevalencia y donde la afectacin de los nios y de los adolescentes es mayscula. (2,3)

Los cambios en el estilo de vida hacia un modo sedentario y la disponibilidad de productos de alto valor calrico que son
fcilmente ingeribles y que difcilmente provocan saciedad, se aducen como los principales factores que han llevado a esta

situacin. (4,5)

El problema debera ser atajado en la prevencin a travs prcticas sanas en la alimentacin y en la actividad fsica, pero la
verdad es que con diferentes pesos en los distintos estratos de la sociedad, la cultura, la desintegracin familiar, la situacin
socioeconmica, los tiempos para la actividad recreativa, los espacios seguros para el ejercicio fsico y la influencia de los
medios masivos de comunicacin constituyen un gran obstculo para la puesta en prctica de polticas de salud bien
intencionadas. (6)

Es por eso que al momento el esfuerzo es doble. Por un lado seguir trabajando en el diseo de estrategias eficaces de
prevencin primaria y por otro lado atender a toda la poblacin que ya sufre de sobrepeso y obesidad.

El estado debera establecer entre sus polticas pblicas de salud todas aquellas medidas de educacin y de infraestructura
que sean necesarias para alcanzar una nutricin adecuada en todos los habitantes. (7) Entre ellas la poblacin deber tener
accesos a un equipo multidisciplinario de atencin primaria, en donde el mdico general, los pediatras, los nutrilogos, los
psiclogos y la propia comunidad, replicaran dichas polticas, pero adems identificaran con prontitud cuando un nio o
adolescente se est acercando a la zona de sobrepeso y no se diga cuando ya est en ella o en la de obesidad, y tendran que
detectar signos que sugieran que existe una causa secundaria del problema complicaciones secundarias al mismo. El
endocrinlogo pediatra ser consultado en estos casos.

Diagnstico

La acumulacin excesiva de grasa en el organismo se denomina sobrepeso u obesidad. Pero cunto es demasiado? Existen
dos parmetros que se correlacionan con factores de riesgo, morbilidad y mortalidad y en base a ellos se definen. Uno es el
ndice de masa muscular (IMC) que por arriba de 25 y sobre todo de 30 incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular,
valores que entonces delimitan ambas circunstancias.(8) No obstante en la edad peditrica estos valores absolutos no son
alcanzados por lo que en vista de que las cifras de 25 y 30 corresponden a los porcentiles 85 y 95 respectivamente en la
distribucin del IMC en la poblacin adulta, estos se toman como limites para establecer obesidad y sobrepeso en nios y
adolescentes. El otro es la circunferencia de la cintura (CC) que se ha correlacionado fuertemente tanto adultos como en nios
(CC arriba de el porcentil 90 para la edad) con la resistencia a la insulina y con la adiposidad visceral, esta ltima con mayores
consecuencias negativas que la adiposidad perifrica.(9,10)

Diagnstico Diferencial

En la prctica clnica diaria la obesidad se asume como un desbalance entre las caloras que el organismo ingiere y las que
gasta. Lo que no es utilizado para las diferentes funciones fisiolgicas, es convertido en mayor o menor medida en grasa y
almacenado tanto en el tejido subcutneo, como alrededor de las vsceras.(11) Las casusas de la magnitud del
almacenamiento as como de la preferencia del lugar donde se lleva a cabo no se conocen a profundidad pero es definitivo que
existen factores genticos que lo determinan.(12,13) En este marco es obvio que una mayor ingesta de caloras y una menor
actividad fsica provocarn un almacenamiento superior.

Se conocen algunos defectos genticos especficos que pueden llevar a la obesidad como son las mutaciones en los genes
que concurren en la va de sealizacin de la leptina, ocasionando por lo general obesidad severa y de aparicin en los
primeros meses de la vida, pero estos suceden con muy poca frecuencia, amn que requieren de tcnicas sofisticadas de
laboratorio que no siempre estn al alcance.(14) Es un poco ms comn ver trastornos genticos ms amplios como los
sndromes de Prader Willi o el de Angelman entre otros, siendo importante su diagnstico porque estn asociados a otras
alteraciones orgnicas sistmicas que requerirn de atencin y asistencia y a veces pueden ser hereditarios, existiendo la
necesidad del consejo reproductivo.(15)

Muy escasas son las situaciones en donde la obesidad es debida a una alteracin estructural del sistema nervioso central,

siempre en relacin a malformaciones congnitas o dao hipotalmico adquirido como en traumatismos, infecciones, tumores o
cirugas. Varios de los ncleos de esta estructura estn involucrados en el control del apetito, la saciedad y el gasto de energa
y sus receptores responden a seales perifricas de la colecistoquinina, pptido smil a glucagn, insulina, leptina y
gherelina.(16)

Es por esto que los nios y adolescentes con obesidad debern ser sometidos a un interrogatorio y exploracin del rea
neurolgica y cuando la clnica lo sugiera e incluso a estudios de imagen.

Por otro lado solo en un 2 a 3 por ciento de los nios que solicita atencin por exceso de peso existe una alteracin del sistema
endcrino como factor etiolgico, la que no obstante requiere ser identificada en vista de que la mayora requieren de un
tratamiento para el padecimiento de fondo que adems resolver la obesidad. Entre estas patologas destacan la deficiencia
de hormona del crecimiento, el hipotiroidismo, el pseudohipoparatiroidismo, el exceso en la secrecin de cortisol y el
hiperinsulinismo. (17)

La deficiencia de hormona del crecimiento provoca un incremento de la masa grasa, en particular de la visceral concomitante
con disminucin de la masa muscular, tendencia a la elevacin de las lipoproteinas de baja densidad y un riesgo incrementado
de padecer trastornos relacionados con el sndrome metablico como diabetes mellitus e hipertensin. Mientras tanto, la
restitucin con hormona del crecimiento restablece la composicin corporal. (18,19,20).

Habr que saber que los nios obesos que no tienen endocrinopata pueden presentar alteraciones en el eje de hormona del
crecimiento, sin embargo estos sern fcilmente identificables por su velocidad de crecimiento normal, su edad sea normal o
avanzada y su estatura acorde an por arriba de la esperada para la curva familiar, aunque su pico de crecimiento puberal
comnmente es menor al de la poblacin general y su talla final es normal. (21,22,)

El hipotiroidismo por lo general ocasiona sobrepeso de intensidad leve, a travs de dos mecanismos. Uno de ellos es el
aumento real de acumulacin de grasa en vista de la disminucin de los procesos catablicos ocasionada por la disminucin en
el desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa.(23) El otro y con mayor cuanta por la retencin hdrica motivada por
mecanismos no bien esclarecidos y que incluso obliga a descartar hipotiroidismo en casos de sospecha de secrecin
inadecuada de hormona antidiurtica. Una vez iniciada la reposicin de hormona tiroidea, paulatinamente se nota reduccin en
el IMC. (24,25)

Las hormonas tiroideas en particular triiodotironina, tienen efectos estimulatorios sobre el crecimiento, al promover
directamente la sntesis de DNA y la mitosis en varios tipos celulares, incluyendo la placa de crecimiento de los condrocitos,
interactuando en varios niveles con el sistema de hormona del crecimiento.(26) Por lo tanto, al igual que en los casos de
deficiencia de hormona del crecimiento, los nios y adolescentes con hipotiroidismo tienen velocidad de crecimiento reducida,
retraso en la edad sea y su talla se puede llegar a establecer por debajo de lo esperado para la curva familiar, dependiendo
del tiempo de evolucin del hipotiroidismo, an en ausencia de otros signos francos de la deficiencia tiroidea, por lo que todos
los nios con obesidad y baja velocidad de crecimiento debern ser evaluados con la medicin de tiroxina, triiodotironina y
hormona estimulante del tiroides sricas.(27,28)

El pseudohipoparatiroidismo 1a (osteodistrofia hereditaria de Albright) es una entidad ms que asocia obesidad con
crecimiento deficiente y que es fcilmente reconocida por sus repercusiones en el metabolismo del calcio y el fsforo, sus
caractersticas dismrficas y algunas otros trastornos como fascies redonda, acortamiento de huesos de metacarpo y
metatarso, particularmente el cuarto y el quinto, calcificaciones intracraneales, sordera sensorial e hiposmia.(29) Es el resultado
de una mutacin en la subunidad alfa del complejo protenico G acoplado a la respuesta a la paratohormona, con la
consiguiente resistencia a la accin de dicha hormona. Dado que este tipo de subunidad se encuentra frecuentemente
articulado tambin en la va de sealizacin de leptina, es probable que la obesidad sea provocada por repercusiones en dicha
ruta.(30)

El hipercortisolismo otra condicin endocrina que se caracteriza por obesidad y falla de crecimiento. La alteracin del

crecimiento por lo general es severa y el trastorno sobre la grasa est en relacin con una redistribucin centrpeta de la misma
ocasionando adiposidad visceral, hipertensin arterial sistmica y otras caractersticas del sndrome metablico.(31)

El exceso de cortisol endgeno sucede rara vez en los nios. Sin embargo la administracin prolongada de cortocoesteroides
exgenos puede ocurrir con cierta frecuencia en particular en enfermedades crnicas como asma, lupus eritematoso sistmico,
leucemia y otras. En ms de una ocasin hemos atendido adems a nios con esta condicin por administracin prolongada
de cremas con corticoesteroides para el manejo del eritema del paal. En los casos de microadenomas en adolescentes, la
medicin de cortisol urinario, cortisol nocturno en saliva y prueba de supresin con dexametasona sern necesarios para
establecer el diagnstico, llegando en ocasiones ser necesario el cateterismo simultneo y bilateral de senos petrosos.(32)

Resulta preocupante que estudios en adultos demuestran que si bien el tratamiento efectivo del hipercortisolismo mejora todos
los componentes del sndrome metablico, en la mayora de los pacientes, ste persiste junto con ateroesclerosis carotdea y el
riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular, lo que habr que tener en cuenta al usar corticoesteroides.(33)

El hiperisulinismo provoca obesidad generalizada e hipercrecimiento en dos situaciones, la hipoglucemia hiperinsulinemica

persistente de la infancia y el insulinoma. En ambos casos la hipoglucemia recurrente permite sospechar la condicin, aunque
la signologa puede no ser tan franca sobre todo en la primera y en el recin nacido y el lactante. Si bien pueden presentarse
crisis convulsivas tnico clnicas, en ocasiones solo existe letargia, dificultades en la alimentacin, flacidez o espasmos
aislados.

El reconocimiento pronto de la hipoglucemia y el diagnstico temprano a travs de mediciones hormonales y de glucosa

simultneas y en ocasiones de tcnicas de imagen o de estudios genticos permite establecer el tratamiento oportuno y evitar
secuelas neurolgicas.(34) Complicaciones endocrinas y metablicas de la obesidad

Las complicaciones endocrinas y metablicas que finalmente repercuten en consecuencias cardiovasculares tienen en el
centro de su etiologa a la resistencia a la insulina. Si bien la obesidad y sobre todo la ligada con adiposidad visceral se asocia
a dicha resistencia, sta tiene en su origen tambin factores genticos y nutricios fundamentalmente relacionados con el
consumo en exceso de grasas saturadas y azcares con alto ndice glucmico. (35)

Educar en hbitos de actividad fsica y nutricios saludables es til no solo en la prevencin sino en el manejo del nio que ya se
encuentra en sobrepeso y obesidad y puede llevarse a cabo tanto a nivel general desde los medios de comunicacin y la
escuela como desde los equipos de atencin multidisciplinaria a nivel primario. (36,37)

Solo cuando existan datos clnicos que sugieran trastornos genticos endcrinos como causa del sobrepeso, as como en los
casos que presenten hipertensin, hirsutismo y trastornos menstruales en las nias, hipertensin, acantosis nigricans se
detecte dislipidemia o alteracin en los niveles de glucosa o insulina, deber consultarse al endocrinlogo pediatra, sin olvidar
que otras complicaciones de la obesidad pueden requerir de otros especialistas.

El uso de frmacos para obesidad y sobrepeso se usarn solo en caso de que estos o sus comorbilidades persistan a pesar
de modificaciones intensas en el estilo de vida por lo menos en un periodo de seis meses y sern prescritos solo por clnicos
con experiencia en su uso y complicaciones. El nico disponible en la actualidad en nios (mayores de 12 aos) es el
Orlistat.(38)

Para la resistencia a la insulina como tal no existe medicamento aprobado a no ser que exista diabetes mellitus del tipo 2 en
mayores de 10 aos podr utilizarse metformina. Es probable que en vista de las evidencias cientficas acumuladas pronto
podra aprobarse tambin en adolescentes con ovarios poliquisticos.(39)

El tratamiento farmacolgico de la dislipidemia puede iniciarse a partir de los 10 aos de edad, siempre y cuando no se haya
conseguido despus de seis a 12 meses de cambios supervisados en el estilo de vida, reducir las cifras de colesterol de baja

densidad (CLDL) a menos de 190 mg/dL o el CLDL sea mayor a 160 mg/dL y exista un factor de riesgo alto o dos o ms
moderados o en niveles entre 130 y 159 mg/dL si existen un factor de riesgo alto ms dos moderados o evidencia clnica de
enfermedad cardiovascular. El frmaco de eleccin lo constituyen las estatinas que en algunos casos pueden combinarse con
colestiramina.(40,41)

Conclusin

En vista de la complejidad en el diagnstico y el tratamiento de la obesidad en la infancia y sus complicaciones deber ser un
experto dedicado a ello, el endocrinlogo pediatra, quien deber ser consultado por los mdicos de atencin primaria cuando
existan datos que sugieran que es necesario descartar causas hormonales de la misma y/o para evaluar y manejar algunas de
sus consecuencias y complicaciones y no como sucede en la realidad en la que con frecuencia recibimos a los nios y
adolescentes con este trastorno de primer contacto o sin evaluacin o tratamiento previos de ningn tipo.

Por ltimo el endocrinlogo pediatra deber participar en el equipo que disee las polticas pblicas de salud relacionadas con
la obesidad y el sobrepeso en vista de que conoce la evolucin natural de estos procesos hasta sus ltimas consecuencias.

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M. en C. Luis Celestino Villarroel Cruz. Endocrinologo Pediatra

Responsable de la Unidad Medica de Alta Especialidad Endocrinologa Pediatrica y del Adolescente.

Coordinador de Extensin en el Departamento de Reproduccin Humana Crecimiento y Desarrollo Infantil del Centro
Universitario de Ciencias de la salud Universidad de Guadalajara