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Mdulo VI
Intervenciones
familiares en
adicciones
EDUARDO NICHOLLS
Psiclogo Clnico UC
Terapeuta Familiar y de Parejas
Coordinador Unidad de Terapia Familiar
en Consumo Problemtico de Drogas,
Instituto Chileno de Terapia Familiar.
Docente Magster en Adolescencia. Menciones
Clnica y Drogodependencias, Universidad
del Desarrollo, Santiago y Concepcin.
ORGANIZAN:
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NDICE
1.
Introduccin
>
2.
Antes de comenzar
2.2
Pauta Relacional
2.1.2
Estructura Familiar
2.1.3
Observando la familia
3.
Diplomado
en Destrezas
Clnicas en
Adicciones
Psicoeducacin
3.2
Consejera
3.3
Terapia Familiar
>
Para nalizar
>
Referencias bibliogrcas
Mdulo VI
1. Introduccin
Una perspectiva sistmico relacional del trabajo familiar en adicciones
En el presente captulo se aborda el trabajo teraputico con familias desde la perspectiva sistmico
relacional, cuando un miembro adulto presenta problemas de consumo problemtico de alcohol o
drogas. Se plantea el signicado relacional que tendra el surgimiento y mantencin del consumo de
drogas en una familia, y las estrategias de intervencin que se pueden desarrollar a partir de ello.
Desde la perspectiva sistmico relacional los problemas son vistos como dicultades que se dan en
la interaccin entre las personas o entre las personas y su medio. La atencin est puesta en una
concepcin relacional de las dicultades, ms que individual.
De este modo, uno de los focos de atencin preferente son las relaciones familiares como contexto
relevante donde participan los individuos. Tambin se puede poner foco sobre otros contextos relacionales en los que las personas participan (colegio, comunidad, trabajo, etc.).
En el enfoque sistmico, no hay una concepcin causa-efecto de los problemas, sino que una
concepcin circular de los mismos. Los comportamientos son vistos como procesos de afectacin
mutua, en que la conducta de una de las partes del sistema determina el comportamiento de otras
de las partes del sistema, y viceversa.
Lo relevante es cmo se da un problema en el contexto de la interaccin en que aparece, y las posibilidades de cambio de ese problema no necesariamente pasan por saber
quin tiene la culpa o quin lo causa, sino saber cmo ese problema se mantiene en
el tiempo.
Hay una visin adaptativa de los problemas, en el sentido que son respuestas del sistema a particulares condiciones del momento o de determinantes contextuales ms amplios (socioculturales o
histricos), o bien son respuesta a la satisfaccin de necesidades no resueltas entre los miembros
de una familia.
Para el modelo sistmico, cuando una persona presenta un problema (por ejemplo, el consumo de
alcohol), hay que entender el signicado que ese problema tiene en el contexto de su familia y de
las relaciones familiares en el que ocurre.
Desde esta perspectiva, intervenir en problemas de consumo de drogas signica trabajar sobre las
pautas o patrones interaccionales que presenta toda la familia, y sobre las que se sostiene la conducta en cuestin. Es el contexto familiar (o eventualmente contextos ms amplios), en donde ese
comportamiento debe ser comprendido.
Se plantean diferentes modalidades de intervencin con familias, sobre la base de diferentes grados
de experticia del tratante.
Antes de comenzar
La familia SO est compuesta por las siguientes personas:
E: Eduardo, hijo mayor, 30 aos, soltero, sin relacin de pareja. Estudi gastronoma, actualmente sin trabajo. Identicado como el paciente ndice.
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F dice que en esa poca haba muchas cosas que yo no saba. Yo no saba ser pap y comet muchos errores. El padre piensa que esto afect a Eduardo, generndole inseguridad.
D recuerda que ellos tenan que estudiar con el pap, y que eso era un problema por el temor a las
reacciones si las cosas no resultaban como l quera. Que este temor persiste hasta el da de hoy.
Actualmente, Eduardo seala que no le gusta estar en la casa pues se generan conversaciones respecto de l y su estado, y eso le molesta, entonces evita estar en la casa. Sus hermanos se acercan
a l con actitud lastimera o de problema, Ca al conversar con l se pone a llorar y D trata de mandarlo. l se enoja con eso y evita ese tipo de situaciones.
Por su parte, D seala que sus padres son quienes han decidido en qu colegio pona a su hijo,
puesto que como el no tena los sucientes recursos para pagarle un mejor colegio, lo iba a poner en
un colegio municipal. Y agrega: no se cmo termin en el colegio particular en que est hoy.
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Estas pautas denen una estructura - formas estables de relacin en el tiempo- que
gobierna los comportamientos de los individuos y sus relaciones.
La familia puede ser vista como existente a lo largo de un ciclo vital. Pasa por diferentes etapas,
satisfaciendo las siempre cambiantes demandas y necesidades de sus miembros, y de la sociedad
de la que es parte.
Con frecuencia, la familia en crisis se halla en un estado de transicin entre dos formas de estabilidad. A la familia se la observa:
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y las regularidades que aparecen en sus secuencias de comportamientos e interacciones, que dan origen a reglas o normas de funcionamiento para esa familia, que llamamos estructura familiar,
donde tambin cuentan los signicados atribuidos, respecto de los propios comportamientos y de los dems.
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Esquema 1
Estructura
Familiar
Consumo
de drogas
la otra mirada, aquella que focaliza la atencin en ver de qu manera las pautas relacionales preexistentes al interior de una familia, son facilitadoras o gatillantes de que aparezca un sntoma en
uno de sus integrantes. En el esquema, eso est representado por la lnea izquierda, que va desde la
estructura familiar al consumo de drogas.
Tener una visin u otra, tiene importantes implicancias para el tratamiento, especialmente en lo que
se reere al foco de atencin en el mismo (eje comprensivo y eje de tratamiento), y desde este foco
en lo que se reere a la modalidad de trabajo con la familia.
Eje comprensivo
Eje de tratamiento
Estructura
Familiar
Consumo
de drogas
Detener o modificar
los patrones
de consumo
Cuando el foco (eje comprensivo) est puesto en concebir el modo como el consumo de drogas
afecta la estructura familiar (las pautas relacionales y de signicado de la familia), el eje de tratamiento estar puesto en controlar y/o suprimir la conducta de consumo de drogas, puesto que este
comportamiento es el que est afectando la convivencia familiar. Si se logra reducir o suprimir esta
conducta, entonces se lograr tambin reestablecer un funcionamiento adecuado de la familia.
En un sentido distinto, si el eje comprensivo est puesto en la concepcin de cmo la estructura
familiar presenta caractersticas que afectan a los individuos que participan en ella y que pudieran
facilitar el surgimiento de una conducta sintomtica como el consumo de drogas, el eje de tratamiento estar puesto en modicar las pautas relacionales y/o de signicado de la familia, puesto
que es esta estructura la que contiene el consumo de drogas de uno o ms de sus integrantes. Si se
modican estas pautas, entonces se modicar tambin la conducta de consumo, puesto que pasa
a ser un comportamiento que se queda sin sostn o sin sentido relacional.
Esta segunda perspectiva, conlleva tambin algunos benecios teraputicos adicionales. Al modicar las pautas relacionales y de signicado de una familia, que actan como contexto del consumo
de drogas, se est modicando el sostn no slo de esta conducta, sino que eventualmente de otros
comportamientos problemticos. As lo reejan algunas investigaciones del trabajo con familias con
jvenes con conductas problemticas (Diamond, Liddle y otros, 1999)
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Por una parte, observamos que estas familias estn afectadas en una dimensin evolutiva.
El individuo que consume y su familia aparecen complicados en las tareas evolutivas
que tienen relacin con los procesos de individuacin. Se ven obstaculizadas dinmicas relacionales que tienen que ver con procesos de diferenciacin y de autonoma.
Por otra parte, en estas familias observamos tambin el desarrollo de una dinmica
relacional familiar especca, en la cual el consumo de drogas se inserta y cobra signicado. Es el contexto semntico particular que el consumo de drogas tiene en esa
familia (Nicholls, 2009).
Mientras la primera dimensin es transversal, siendo un fenmeno que se puede observar para todas
las familias, la segunda dimensin es particular y especca de cada familia. Es el modo y signicado particular en que el consumo de drogas afecta el desarrollo de las tareas de individuacin y
diferenciacin familiar.
Construya una hiptesis que relacione el consumo de alcohol de E con los procesos de
diferenciacin, pertenencia, autonoma e individuacin de la familia SO
a)
Los procesos de individuacin y construccin de la identidad de una persona son procesos de diferenciacin y de desarrollo de autonoma, que se dan el contexto relacional de su familia. Es toda la
familia la que se involucra en las tareas de diferenciacin, y no slo el individuo.
Cuando una persona tiene dicultades para ser autnomo y moverse con un sentido de competencia e independencia en su desarrollo personal, no se comprende como una dicultad individual
sino que como un problema en el que est implicada la familia. Es toda la familia o partes de ella
(subsistemas), la que presenta dicultades en la diferenciacin.
La familia incide sobre las dinmicas evolutivas del individuo, y luego ste afecta a la familia con
los problemas que pueda presentar en ese proceso, y as sucesivamente.
La familia debe favorecer los procesos de diferenciacin, para lo cual debe transitar por su propio
ciclo vital e ir resolviendo la tensin entre pertenencia y autonoma, que se presentan en los diferentes momentos de su desarrollo.
Cuando las familias encuentran dicultades para enfrentar estas dinmicas y se resuelven de manera insatisfactoria, puede aparecer un conicto o problema familiar como el consumo de alcohol
o drogas.
Por ejemplo, una pareja de alrededor de los 45 aos, con dos hijas en edad escolar, donde el marido
presenta problemas de alcohol y juego (ludopata). Producto del juego, se les ha generado un dcit
econmico que los agobia, para lo cual recurren al padre de l (viudo), quien les presta el dinero
para saldar las deudas. Pone como condicin, que sea la mujer (su nuera) quien tome el control
nanciero de la familia y le reporte quincenalmente el estado de cuentas, con detalle de los gastos
en los que haya incurrido su hijo.
Este hijo adulto, al no poder jugar y sentirse controlado por su mujer y su padre, sale con amigos
con los que se embriaga, llegando peridicamente en ese estado a su casa y generando conictos
con su esposa.
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Ella, ante la imposibilidad de controlar estas salidas, le informa al padre de su marido, quien conversa con l para llamarle la atencin por su comportamiento, indicndole que si no cambia tomar
medidas ms severas.
Podemos pensar que es todo el sistema familiar el que tiene dicultades en los procesos de diferenciacin y logro de autonoma. Este hombre adulto no logra avanzar en su proceso de individuacin
y en el ser productivo de acuerdo a las necesidades de su familia, y su padre se mantiene cumpliendo funciones parentales relativas al control, que debieran haber sido superadas hace bastante
tiempo.
Este padre se mantiene ocupado con los problemas de su hijo, y as llena el vaco que puede haber
implicado su viudez y resolver la ansiedad de buscar nuevos propsitos vitales en esta etapa de la
vida. Esto obliga al sistema parental a seguir a cargo del hijo adulto pero inmaduro, y el sistema
lial justica esta accin de los padres a travs de su comportamiento. Se conrman las visiones
mutuas y la familia se estanca en los procesos de diferenciacin y autonoma.
Los procesos de diferenciacin y logro de autonoma tienen un importante signicado en la etapa de
la adolescencia, puesto que la construccin de identidad como tarea primordial de esta etapa supone la superacin de las dinmicas de dependencia infantiles, y que el joven avance en la construccin de modelos y referentes propios de juicio y accin, distintos a los provistos por los padres.
En un desarrollo saludable no es una construccin de identidad por oposicin (en contra de los
criterios o parmetros parentales), sino que se esperara que fuera por sntesis y creacin, en que el
joven integre diferentes inuencias en su desarrollo (padres, colegio, amigos, otros adultos signicativos, medios de comunicacin tradicionales e informticos, etc).
Por otra parte, es importante considerar que los procesos de diferenciacin adolescente se ven facilitados cuando los padres han provisto una base de apego seguro. Padres que mantienen relaciones
afectivas y cariosas con los hijos, les proveen una conanza bsica y esta sienta las bases de la
seguridad en s mismos. Sobre estos cimientos es ms factible que los adolescentes transiten por los
procesos de diferenciacin e individuacin con mayor autonoma.
Cuando se est ante una situacin de consumo de un adolescente, las intervenciones familiares
deben orientarse en primer lugar a evaluar la existencia y el estado de las relaciones de apego y
cario entre el adolescente y sus padres. Cuando sta existe, se tiene una mejor base para cualquier
intervencin teraputica y tratamiento. Cuando no existe o est bloqueada o debilitada, la primera
tarea teraputica ser trabajar en la recomposicin de la misma (Nicholls, 2008).
Posteriormente, una vez que se han recompuesto mnimamente las relaciones de apego, entre padres e hijos, es posible comenzar a trabajar en la recomposicin de la jerarqua y autoridad del
holn parental en relacin al holn lial, y particularmente en relacin al adolescente que consume
drogas.
Si no se tiene una base mnima de afecto y cario en las relaciones parento-liales, no es posible
para los padres negociar lmites con los hijos y que estos los acepten. Si se intenta poner a los padres
a cargo de los hijos en los lmites y normas, sin recomponer las relaciones en el apego, lo que se
obtendr es una intensicacin de los conictos entre ellos, especialmente a travs de dinmicas
de simetra.
A travs de este tipo de trabajo teraputico es posible modicar la estructura familiar (las pautas
relacionales) en las que la conducta de consumo drogas se sostiene, destrabar procesos evolutivos
individuales y familiares en que se encuentran atascados, y retomar las tareas de diferenciacin e
individuacin de los distintos miembros de la familia (Nicholls, 2008).
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b)
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Desde el punto de vista teraputico, implica lograr una comprensin del signicado de las conductas recprocas, de qu necesidades afectivas estn vinculadas con stas, y de avanzar en las actitudes empticas entre los diferentes miembros de la familia respecto de estas necesidades (Nicholls,
2008).
Puede resultar til indagar cmo surge el consumo, cundo, en quin, qu suceda en la familia en
ese perodo y qu tareas evolutivas estaban en juego, entre otros temas. Identicar las experiencias
familiares en las que la persona consumidora se sinti o no considerada por parte de sus padres o
hermanos.
Tambin considera la comprensin y reconocimiento de las ocasiones o experiencias en que el
propio consumidor ha sido desconsiderado con su familia, poco cuidadoso y reconocedor de las
necesidades de los dems, y la identicacin y sealamiento de estas situaciones cuando ocurren
en sesin. Esto puede incluir la ocurrencia de este tipo de interacciones con el propio terapeuta.
Implica el modelamiento de estilos relacionales, donde pueda ocurrir el reconocimiento del otro
como un legtimo otro, que es un fundamento central en los procesos de diferenciacin adultos
(Nicholls, 2010).
Y adems, donde puedan modicarse pautas de interaccin orientadas al control conductual del
consumidor, que se muestran recurrentemente inecaces por estilos relacionales donde el vnculo
afectivo, el inters y preocupacin por el otro y cuidado recproco sean el centro.
Este proceso no permite alternativas y se debe apoyar en la terapia. En la medida que se trabaja en
modicar la estructura familiar, se debe procurar que los padres y/o hermanos competentes vayan
dejando progresivamente de lado el control, la bsqueda de certeza respecto del actuar del hijo/
hermano que consume, y puedan ir ganando en conanza respecto del proceso de crecimiento del
mismo.
Conar en que el individuo contar con los recursos personales necesarios para enfrentar los desafos propios de la adultez, en cuanto a su proceso de desarrollo de autonoma e identidad, y que
tambin tendr la seguridad para enfrentar con independencia las relaciones interpersonales extra
familiares, siendo capaz de poner sus propios lmites cuando sea necesario.
Si se utiliza el mismo ejemplo del punto a), padres sobre los 50 aos con hijos adultos jvenes. El
hijo que consume alcohol tiene sentimientos de incompetencia aprendidos en la relacin parental.
Cuando nio su padre lo correga constantemente, sealndole que estaba mal lo que haca (estudios y tareas hogareas) y mostrndole el modo correcto de hacerlo.
De este modo, aprendi a sentirse algo intil, a mostrarse ansioso frente a su propio desempeo
en distintos mbitos y a evadir comprometerse en tareas en las que se pudiera sentir evaluado. Su
madre se muestra desligada de estas situaciones infantiles, pues a medida que los hijos iban creciendo se le haca ms difcil su manejo (eran algo inquietos), delegando estas responsabilidades
en el padre.
El padre, por su parte, es un hombre de trabajo, de extraccin econmica sencilla, que ha surgido
producto de su propio esfuerzo. Debi trabajar desde temprano en el negocio de su padre. Se impacienta por la actitud de su hijo que no trabaja, y se esfuerza en proponerle alternativas y sugerirle
modos de hacer las cosas.
Esto acenta el sentimiento de incompetencia del hijo, porque desde su inseguridad ve que lo que
propone siempre es corregido o mejorado por el padre, con lo que se frustra y se retira de estas
tareas.
El padre ve conrmados sus temores acerca de la incompetencia de su hijo y hace mayores intentos
de guiarlo en su futuro. El hijo se enoja con estas actitudes del padre y se evade. Sale con los amigos,
se embriaga y no deja que nadie se meta en su vida.
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El hijo a travs del consumo resuelve sus necesidades de aceptacin, validacin y reconocimiento
en el grupo de pares, al mismo tiempo que aparentemente se diferencia de sus padres al no cumplir
con lo que ellos quieren.
El padre por su parte, resuelve sus necesidades de sentirse competente, necesario y ecaz, a travs
de proveerle soluciones a este hijo, que aunque no las tome, el siente que son las correctas. Entonces, se mantiene en esta actitud de buscar resolver los temas de su hijo, con mayor razn an debido
a su problema de alcohol.
3.1 Psicoeducacin
Es un trabajo orientado a entregar informacin a la familia sobre distintos aspectos del
consumo de drogas.
Es una intervencin preferentemente cognitiva en la que se espera que, a partir de esta experiencia
educativa e informativa, la familia desarrolle mayores competencias respecto del manejo de las
situaciones de consumo que presenta uno de sus integrantes:
Habitualmente se trabaja psico-educativamente sobre:
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Este es un trabajo necesario y til, pero habitualmente acotado en sus alcances respecto de modicar pautas relacionales en la familia. Una manera de hacer ms eciente y completo el uso de esta
estrategia es realizar psicoeducacin respecto de dinmicas de comunicacin familiar.
3.2 Consejera
Es una modalidad de trabajo que persigue objetivos a corto plazo y se basa en la entrega de orientaciones, directrices o consejos a la familia respecto de cmo proceder
frente a situaciones concretas de consumo y otras conductas relacionadas con el consumo de drogas.
Habitualmente se trabaja con el objetivo de reponer a los padres como guras de autoridad y control al interior de la familia, favoreciendo su rol en los aspectos normativos y de jacin de lmites.
Por lo mismo, es una modalidad de trabajo que puede ser utilizada en familias cuyas relaciones no
estn muy daadas o con mucho conicto, de modo que se tenga una expectativa razonable de que
van a poder responder a las indicaciones del consejero y que no se potenciarn dinmicas confrontacionales o de escaladas simtricas entre sus integrantes.
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Para nalizar
Varios elementos de los revisados en el texto estn presentes en la familia SO.
Por una parte, es una familia que atraviesa un perodo en el que los hijos ya
son adultos jvenes y en la que se esperara que comiencen a salir del hogar.
Sin embargo, observamos que los 3 hijos permanecen en el hogar viviendo al
alero de los padres. Ello pese a que Eduardo ya tiene una carrera (gastronoma),
D tambin (profesor de matemticas) y adems es padre de familia, y Ca est
en sus ltimos aos de educacin de prvulos.
Un propsito o tarea de esta etapa no se est cumpliendo, al menos con los
2 hermanos mayores, que tiene que ver con el sentirse productivo como parte del proceso de individuacin. Adems, es posible que el desarrollo de la
intimidad, expresado en el establecimiento de relaciones de pareja estable,
tampoco est resuelto.
Mientras D no ha podido establecer la relacin con su pareja y su hijo, dependiendo de sus padres para hacerse cargo de las necesidades econmicas de
ste, E seala no haber tenido una relacin de pareja estable.
A su vez, los padres favorecen estas relaciones de dependencia, orientando
su accionar ms en el eje paterno que en el eje conyugal. Se puede hacer una
hiptesis de que es una familia que no est enfrentando satisfactoriamente la
etapa del nido vaco, estancando los procesos de individuacin de todos sus
miembros, y en especial de E, que aparece como ms indiferenciado a travs
de sus conducta de consumo de alcohol y de impulsividad.
Su consumo, as como otras conductas en diferentes miembros del sistema
familiar, son parte de la mantencin de un equilibrio relacional (homeostasis)
que los detiene en su proceso de crecimiento.
Por otra parte, observamos en los estilos relacionales de esta familia (estructura), distintos elementos que dan soporte semntico al comportamiento de
consumo de alcohol de E.
Eduardo tiene sentimientos de incompetencia e inseguridad respecto de sus
proyectos laborales y encuentra en la reaccin de los padres un refuerzo a esto
sentimientos. Los padres, con la intencin de ayudarlo, se involucran demasiado en la toma de decisiones respecto de qu hacer con el proyecto de un local
de comida preparada.
Estos sentimientos de incompetencia fueron aprendidos en la historia de relacin con sus padres. Cuando nio su padre lo correga constantemente, sealndole que estaba mal lo que haca (estudios y tareas hogareas) y mostrndole el modo correcto de hacerlo.
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La comprensin sistmica del consumo problemtico de drogas, considera hiptesis en dos mbitos:
Una hiptesis evolutiva que considera el consumo de drogas o alcohol
como un problema que es parte de un estancamiento de la familia en los
procesos de individuacin, y que a su vez interere con este proceso.
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En virtud de lo anterior, el trabajo teraputico desde la perspectiva sistmica relacional, apunta a favorecer el cambio de las pautas relacionales
familiares en las que se sostiene el consumo de drogas de una de los
integrantes. Si se modican estas pautas, entonces se modicar tambin
la conducta de consumo, puesto que pasa a ser un comportamiento que
se queda sin sostn o sin sentido relacional.
Para ello es necesario intervenir en las dinmicas de interaccin familiar mediante una serie de estrategias. Entre las ms importantes estn
la de favorecer el dilogo entre los miembros de la familia, bloquear la
expresin de hostilidad, realzar los aspectos valorables de los distintos
miembros y conar en los recursos de la propia familia para enfrentar y
salir de estas dicultades.
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Referencias bibliogrcas
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