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Facultad de Ciencias de la Comunicacin, Turismo y Psicologa

Escuela Profesional de Psicologa

Sndrome Prefrontal

Jos Alejandro Rodrguez Encalada

Phineas Gage y su accidente

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Quin era Phineas Gage?


Naci en 1823.
Estaba viviendo en
Lebanon, Nueva
Hampshire.
Era un obrero de ferrocarriles.
Era el capataz y era un hombre eficiente y
capaz.
Uno de sus trabajos era poner la plvora
en los agujeros de las rocas, agregar una
espoleta y poner arena en los agujeros.

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El accidente
En el 13 de septiembre de 1848,
Phineas estaba trabajando en la
construccin de una lnea de
ferrocarril en Cavendish, Vermont.
Olvid poner arena en un agujero y
por eso, hubo una explosin.
La barra de metal fue disparada
atravesando el crane de Phineas.

(4)

El accidente (cont.)
La barra entr por la mejilla
izquierda y sali por la parte
superior despus de atravesar el
cortex cerebral.
La barra meda un metro de
largo y ms de 3 cm de dimetro y
pesaba 6 kilos.
La
barra
fue
encontrado
alrededor de 30 metros detrs de
Phineas.
Despus de unos minutos,
Phineas recobr la consciencia.

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Despus del accidente


Cundo un doctor vino, Phineas tuvo un pulso alrededor de 60 latidos
por minuto.
Su doctor era John Harlow.
El doctor no tena antibiticos pero l saba los peligros de una
infeccin y por eso el doctor limpiaba las heridas muchas veces.
En dos meses, Phineas estaba mejor.
No tena problemas con habilidades motrices.
No tena problemas con su habilidad de hablar.
Su memoria estaba bin.
Finalmente, l recobr su fuerza fsica.
Phineas regres a Lebanon, Nueva Hampshire despus de 10
semanas.
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Pero Phineas ya no era Phineas


Antes de la accidente, Phineas era una persona amable, corts y

muy inteligente pero l fue cambiado.


Despus del accidente, era ms egosta, maldeca ms y no poda
razonar muy bin.
En 1849, l quera continuar con el trabajo pero por su
personalidad que cambi, los contratistas del ferrocarril no quera
que trabajara con ellos.
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Su nueva vida
En 1850, pas un ao con P.T. Barnum, un circo dnde Phineas tena
una exhibicin.
Era un ayudante en Nueva Hampshire.
Fue cochero por 7 aos en Chile.
Pero en 1859, su salud empez a fallar y fue a San Francisco para
vivir con su madre, dnde l era un granjero.
Empez a tener ataques de apopleja y muri en 1860.

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Despus de su muerte
l fue enterrado con su barra de
metal.
No haba autopsia despus de su
muerte. Pero en 1866, su doctor
convenci a la familia de Phineas a
darle permiso para que el cuerpo de
Phineas podra ser exhumado.
El crneo de Phineas y su barra se
encuentra en el museo de medicina
de la Universidad de Harvard en la
actualidad.
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Antes del accidente de Phineas, nadie saba que los lbulos frontales
tenan relacin con la personalidad, el razonamiento y la interaccin
social.
Harlow estudiaba el crneo de Phineas y l tena la teora que el
dao del lbulo frontal puede cambiar la personalidad y puede
afectar la manera en que nos comportamos en las condiciones
sociales
Haba otras personas que tenan dao en sus lbulos frontales y
tenan los mismos problemas que Phineas tenan.
Esto sirvi como ms evidencia para demostrar la teora de
Harlow.

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Establecer metas.
Disear planes.
Seguir secuencias.
Seleccionar las conductas apropiadas e iniciar las actividades.
Autorregular el comportamiento, monitorizar las tareas.

Seleccionar los comportamiento.


Tener flexibilidad en el trabajo cognoscitivo y la organizacin de la
tarea propuesta en el tiempo y en el espacio.
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El CPF y su organizacin funcional


Los lbulos frontales pueden ser divididos en tres sectores funcionales:
1. un sector motor y premotor,
2. un sector paralmbico, (cara ventral y medial del lbulo frontal),
constituido por el crtex del complejo cingular anterior (rea 23 y
32), la circunv. paraolfatoria (rea 25) y las reg. orbitofrontales
post., y
3. un sector heteromodal que comprende las reas 9 y 10, las reas
45, 46 y 47, y la porcin anterior de las reas 11 y 12.
De estos tres sectores, el sector paralmbico y el sector heteromodal
constituyen el CPF.
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El CPF puede dividirse anatmo-funcionalmente en el CPF dorsolateral


(CPFDL) y el CPF orbitofrontal, constituido por el polo frontal o
frontopolar y el CPF ventral (CPFV)

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Las principales conexiones de estas dos regiones funcionales permiten


comprender su rol en el comportamiento. El CPFV recibe aferencias
provenientes del tronco enceflico y diencfalo que permiten integrar
informacin sobre el medio interno, nivel de alerta, estado de
motivacin y las manifestaciones neurovegetativas de las emociones.

(20)

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En el CPFV podemos distinguir:


el CPF ventromedial, aferencias de reg.:
(procesamiento emocional (amgdala)),
memoria (hipocampo),
proces. visual complejo (crtex de asoc. temporal) y
del CPFDL.
Por otra parte, el CPFDL mantiene conexiones recprocas con regiones
cerebrales implicadas en:
control motor (gang. de la base, . mot. suple. y c. premotor),
control de los rendimientos (cingulum) y
en el procesamiento complejo de los estmulos sensitivos (cortex
de asociacin parietal y temporal).
(21)

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Se puede establecer adicionalmente otra divisin funcional:


la regin prefrontal superomedial (lesin: sndrome aptico)
iniciativa.
En resumen, en base a las conexiones del CPF:
1) CPF ventromedial (integracin de la informacin emocional
mantenida en memoria y proveniente del medio ambiente),
2) el CPFDL (memoria de trabajo y las principales funciones
ejecutivas),
3) el CPF medial, especialmente superomedial, (control
atencional y planificacin), y el
4) polo frontal, (planificacin adaptativa y la conciencia de si).
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representaciones
mentales que hace el
sujeto
INTERNOS
lo afectivo, cognitivo
y emotivo
desempean un
papel fundamental

FUSTER

EXTERNOS

interaccin del
individuo con su
ambiente

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LURIA
Trastornos propios de lesiones prefrontales
que afectaban la iniciativa, la motivacin,
el autocontrol conductual, y la formulacin
de metas y planes de accin

estado de alerta y la
motivacin

procesos de recepcin,
procesamiento y
almacenamiento de la
informacin

papel ejecutivo

(25)

Los pacientes con dao en la CPF


muestran
clnicos

diferentes
en

localizacin
podremos

patrones

relacin
y

con

extensin.

su
As,

distinguir

tres

sndromes prefrontales diferentes


y

definidos

involucradas,

por
a

las
los

denomina sndrome

zonas

que

se

prefrontal

dorsolateral, sndrome prefrontal


medial o del cngulo anterior, y
sndrome prefrontal orbitofrontal.

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Evaluacin de Funciones Ejecutivas

Como mencion antes, lesiones del CPF se traducen en una


sintomatologa polimorfa debido a la participacin de esta regin en
actividades altamente complejas: las funciones ejecutivas y la
autorregulacin del comportamiento. Por ello, y por motivos
metodolgicos intrnsecos a los instrumentos utilizados, la evaluacin
neuropsicolgica de las funciones del CPF no es del todo sencilla.

(27)

A diferencia de las funciones no ejecutivas o modulares, donde existe


una estrecha correspondencia entre la funcin estudiada y el test
utilizado (por ejemplo, un test de denominacin para evaluar el
lenguaje), las funciones ejecutivas no tienen una relacin directa con
pruebas neuropsicolgicas especficas.

(28)

14

Debido a que las funciones ejecutivas, por definicin, operan en base a


funciones no ejecutivas, un trastorno de stas ltimas puede
distorsionar los resultados obtenidos, y tornar difcil la atribucin de
un desempeo deficiente a un dficit ejecutivo o a un dficit
instrumental.
Para lograr una adecuada comprensin del funcionamiento ejecutivo
de un sujeto, en la situacin de evaluacin se deben reclutar tales
funciones, es decir, exigir la intervencin de los procesos de control de
la conducta.
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sndrome disejecutivo afecta funciones ejecutivas que genera


desorganizacin.
Conductas perseverantes
Respuestas variables
Poca iniciativa que los hace abandonar la tarea sin alcanzar la meta.
Deterioro de la atencin (selectiva y excluyente).
Pobre control de interferencia.
Dficit de memoria de trabajo.
Planificacin e integracin temporal de la conducta.

(31)

Test para evaluar las funciones ejecutivas

1. Estudio de la inhibicin y la sensibilidad a la interferencia: La


inhibicin tiene dos funciones principales, por una parte, impedir la
interferencia de informacin no pertinente en la memoria de trabajo

con una tarea en curso, y por otra parte, suprimir informaciones


previamente pertinentes, pero que en la actualidad sern intiles.

El Test de Stroop.

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2. Evaluacin de la flexibilidad. La capacidad de flexibilidad se


diferencia de la capacidad de inhibicin. En esta ltima, el foco
atencional se mantiene fijo en un tipo de estmulo y el sistema de
control debe prevenir la aparicin de interferencias, suscitadas por
la presentacin intempestiva de informaciones no pertinentes.

Trail Making Test (TMT), es sensible a lesiones del CPF,


especficamente a lesiones del CPFDL izquierdo.

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20

3. Evaluacin de los procesos de categorizacin. Los procesos de


categorizacin se definen como la capacidad de clasificar objetos en
categoras, e implican la capacidad de elaborar y evaluar diferentes
hiptesis con el objetivo de deducir una regla de clasificacin

correcta.

Test de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST), el WCST


es sensible a una disfuncin del CPF, especficamente a lesiones
del CPFDL y superomediales.

(41)

Test de clasificacin de tarjetas de Wisconsin


Evaluacin neuropsicolgica de
varios

componentes

de

las

funciones ejecutivas, como el


razonamiento

abstracto,

la

formacin

categoras,

la

de

Aplicacin: Individual.

solucin de problemas y la
perseveracin.

Tiempo: Variable.
Edad: De 6 aos y medio a
89 aos.
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Wisconsin Card Sorting Test


(WCST)
En diferentes combinaciones

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Tres parmetros

Color

Forma Numero
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Torre de Hanoi
Es la prueba mas utilizada para
evaluar la disfuncin ejecutiva.
Esta prueba a servido de
influencia para otros test y
bateras neuropsicologas. Este
es un juego de mesa solitario se
trata de un juego de ocho discos
de radio creciente que se apilan
insertndose en una de las tres
estacas de un tablero.

Autor: E. Lucas.
Ao: 1883
Objetivo: Evaluar el
desarrollo evolutivo de
la planificacin y obtener
datos normativos de la
prueba de planificacin.

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La Torre de Hanoi

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4. Evaluacin de los procesos de deduccin de reglas operatorias. Se


definen como la capacidad de deducir reglas lgicas y conceptos
abstractos.

Test de Brixton.

5. Capacidades de planificacin. La planificacin se define como la


capacidad de proyectar mentalmente diferentes etapas de una
accin antes de su ejecucin.

Torre de Londres (TOL).

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Torre de Londres

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6. Evaluacin de procesos estratgicos y de la autorregulacin del


comportamiento.

El

trastorno

de

la

autorregulacin

del

comportamiento aparece ms claramente en situaciones poco


estructuradas (por ejemplo, en la realizacin de compras mayores o,
en la toma de decisiones), en las cuales los pacientes con dao
prefrontal fallan, al no inhibir las respuestas inapropiadas.

Test de los 6 Elementos.

Strategy Aplication Test.

Revised Strategy Aplication Test.

Lesiones orbitofrontales

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Test de evaluacin de funciones ejecutivas


Anillas
Autor: J.A Portellano y R. Martnez Arias.
Administracin: Individual.
Tiempo: Variable, aproximadamente 10-15
min.
Edad: Adultos a partir de 18 aos.
Objetivo: Evaluar las funciones ejecutivas y
hacer un rpido cribado de su estado,
centrndose
en
la
capacidad
de
planificacin.
Material:
-Tablero con aros
-Cuaderno de estimulo
-Hojas de anotacin
-Manual

Test de Planeamiento secuencial


espontaneo
Para la evaluacin de este sndrome
tambin

se

cuenta

con

el

test

de

planeamiento secuencial espontneo, que


consiste en una prueba de cancelacin.
Estas pruebas evalan funciones ejecutivas
de planificacin, supervisin y solucin de
problemas,

capacidad

de

anticipacin

secuencial

(regresiva

progresiva),

capacidad de planeacin de acciones con


metas especificas.

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Test de la figura compleja de Rey


Nombre: Figura compleja de Rey - Osterrieth
Autor: Andr Rey y Paul-Alejandro Osterrieth
Materiales: Lmina, hojas blancas,
colores, lpices
Aplicacin: Individual.
Tiempo: Variable, en torno a 10 minutos.
Edad: De 4 a 15 aos y adultos con deficiencias.
Objetivo: investigar la organizacin perceptual y
la memoria visual en individuos con lesin
cerebral.

Escala de Inteligencia de Wechsler


Nombre: Escala de Inteligencia de Wechsler
para Adultos
Autor: David Wechsler
Administracin: Individual
Edad de aplicacin: 16 aos en adelante
Duracin: una o dos sesiones de 90-120
minutos
Nmero de tems: 175 preguntas, mas
historietas y series de dgitos
Significacin: Permite obtener una estimacin
precisa de la inteligencia de las personas
adultas y mide el CI en comparacin a las
edades.

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Desmotivacin
Apata
Pasividad
Inercia
Se evidencia en pacientes que tienen
afectado el sistema atencional. Las reas de
Brodmann afectadas en este sndrome son
la 32 y la 24.

Evaluacin neuropsicolgica

evaluacin
de
la
atencin
selectiva
Continuous
Performance Test
(CPT)

Reaction Time
Test

evaluacin de
los tiempos de
reaccin
auditiva, visual
y global.

evaluacin
de la
atencin
selectiva
Selective Attention
Test (SAT)

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Provoca un conducta desinhibida


Alta taza de impulsividad
Conducta antisocial
Hiperactividad
Energa ilimitada
Conducta imitativa y de utilizacin
Dficits en la atencin
Poco nula preocupacin por las convicciones sociales y
ticas
Poca preocupacin por las consecuencias de su conducta
Escaso control inhibitorio(ausencia o pobre control de
espera, control de impulsos y control de interferencia),
asociado o no a conducta antisocial.

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Fraccionamiento anatmico y funcional del CPF


(adaptado de Grafman y Litvan)

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Manifestaciones Clnicas
Las lesiones del CPF se traducen en una sintomatologa polimorfa,
observndose dficit en diferentes reas cognitivas y trastornos del
comportamiento. Estos sntomas pueden ser agrupados en cuatro
categoras:
1. alteraciones cognitivas,
2. conductuales,
3. emocionales o de la personalidad y de la
4. motivacin.
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As mismo, se puede observar un sndrome de dependencia al entorno


caracterizado por comportamientos de utilizacin e imitacin, o de
perseveraciones y comportamientos estereotipados. Tambin deben
hacer

sospechar

confabulaciones

de

una

disfuncin

paramnesia

frontal,

reduplicativa,

la

de

presencia

de

anosognosia

anosodisforia, trastornos de las emociones, del comportamiento social,


del comportamiento sexual y del control de los comportamientos de
miccin.

(60)

30

El conjunto de estas manifestaciones clnicas pueden interpretarse como


un "Sndrome Disejecutivo" y un trastorno de la adaptacin y de la
autorregulacin del comportamiento. El concepto de sistema ejecutivo
incluye diferentes procesos, cuya principal funcin es permitir la
adaptacin de un sujeto a situaciones nuevas, especialmente, cuando las
rutinas de accin, es decir, las habilidades cognitivas sobreaprendidas, se

tornan insuficientes.

(61)

Las funciones ejecutivas corresponderan segn Lezak, a


las capacidades mentales necesarias para formular un
objetivo, planificar y ejecutar acciones para lograr ese
objetivo e intervendran, adems, en la realizacin de
tareas complejas.

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SNDROME PREFRONTAL
Las lesiones de los lbulos frontales por delante de las reas motoras
(sndrome pre-frontal), junto a la afectacin del sistema lmbico y
caras mediales de los lbulos temporales, dan lugar a trastornos de la
personalidad, de la conducta y afectivos.
Trastornos de la conducta y del humor:
Cambio de la personalidad premrbida.
Indiferencia afectiva y social.
Depresin, tristeza, ansiedad.
Irritabilidad, inestabilidad del humor.
Puerilidad, jocosidad.
Desinhibicin, prdida de las maneras sociales.
Estereotipias motoras y del lenguaje.
Hiperoralidad, megafagia.
Comportamiento obsesivo-compulsivo.
Conducta de utilizacin.
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Trastornos Intelectuales:
Falta de iniciativa y toma de decisiones.
Incapacidad de llevar a cabo una tarea planificada.
Fallos de atencin, concentracin y memoria.
Otros trastornos:
Reflejos exagerados de prensin y succin.
Trastornos de los movimientos sacdicos oculares voluntarios.
Prdida del control urinario.
Prdida del equilibrio sin incordinacin de las extremidades
(ataxia frontal).
Negligencia motora.
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Caractersticas ms frecuentemente halladas en


caso de dao prefrontal izquierdo y derecho
Izquierdo

Derecho

Apata, desinters.
Hiporreactividad.
Seudodepresin.
Afasia dinmica.
Ausencia de inters.
Pobre programacin motriz.
Perseveracin.
Reduccin en la espontaneidad
comportamental.

Desinhibicin comportamental.
Hipomana, hiperreactividad.
Seudopsicopata.
Fuga de ideas y concretismo.
Cambios de personalidad.
Alteracin en la conducta social.
Puerilidad.
Confabulacin.
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Personalidad Frontal
Los trastornos de personalidad se deben a las relaciones del lbulo
frontal con el sistema lmbico y a las estructuras que regulan las
manifestaciones autonmicas de la vida emocional.
(Me pregunta cmo me llamo Si es mi llamo, no soy llama. Ah! No, ni
llama, ni llamo, puede que un hombre)
(Me pregunta quin es el presidente de la repblica? ah! ah! de la
re pblica! en fin!...).

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Esta vertiente exaltada de la personalidad frontal se observa ms con


lesiones de la porcin orbital del lbulo frontal.
El comportamiento de orinar e incluso defecar en lugares
inapropiados se observa, en general, en las lesiones medianas
bilaterales de los lbulos frontales y est relacionado con la prdida
de las influencias inhibidoras que ejercen las regiones frontales: deja
al paciente indiferente o burln.

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Principales sntomas de disfuncin prefrontal segn tres grandes


subdiviones del lbulo prefrontal
Crtex dorsolateral

Crtex frontal interno

Crtex orbitofrontal

Afasia transcortical motora (lesin izquierda)


Reduccin de la fluidez
Apata, abulia, inercia, distractibilidad
Depresin
Trastornos de la organizacin
dinmica de los actos
motores
Ecopraxia
Alteracin del control ejecutivo
con trastorno de
- Planificacin
- Memoria prospectiva
- Flexibilidad mental de la
resolucin de problemas

Apata, a veces intensa


Acinesia
Mutismo acintico
(lesiones bilaterales)

Moria
Euforia
Desinhibicin
Irritabilidad
Estado manaco
Impulsividad
Distractibilidad
Dependencia del
contexto
Sociopata

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