MANUEL MORENO MARTIN

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Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital Universitario 12 de Octubre

Ver ndice del Manual 12 de Octubre

Neumologa
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Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica

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Hasan Mhanna.
Alergologa

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Roco Daz Campos.

Actualidad Cientifica

Asesores: Consuelo Fernndez Rodrguez. Mdico Adjunto de Alergologa. Carlos J. lvarez Martnez. Mdico Adjunto de Neumologa.

Neumologa

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Asma
I. CONCEPTO
El asma es una enfermedad crnica inflamatoria de las vas areas que en individuos susceptibles provoca episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, sensacin de opresin torcica y tos. Estos episodios se asocian a una obstruccin del flujo areo casi siempre
reversible, espontneamente o con medicacin. La inflamacin de la va area se asocia a una hiper respuesta bronquial a diversos
estmulos.

II. FISIOPATOLOGA
El hecho fisiolgico principal de la exacerbacin asmtica es el estrechamiento de la va area y la subsiguiente obstruccin al flujo
areo, que de forma caracterstica es reversible. Se produce por contraccin del msculo liso bronquial, edema e hipersecrecin
mucosa.
Diversos factores desencadenantes pueden ocasionar la exacerbacin. La bronco constriccin aguda inducida por alrgenos es
consecuencia de la liberacin de mediadores de los mastocitos. Los AINE pueden tambin causar obstruccin aguda de la va area
en algunos pacientes por un mecanismo no dependiente de la IgE. Otros estmulos como el ejercicio, el aire fro o irritantes
inespecficos pueden causar obstruccin aguda de la va area.
La variacin o fluctuacin de los sntomas y de la funcin pulmonar en el tiempo, incluso en un mismo da, se puede determinar con
la medida diaria del flujo espiratorio mximo (PEF) y se conoce como variabilidad.
Conforme la enfermedad se hace ms persistente y la inflamacin progresa, otros factores contribuyen a la limitacin del flujo areo:
el edema de la va area, la hipersecrecin de moco y la formacin de tapones compuestos por exudados celulares y restos
mucosos.

III. CLNICA Y DIAGNSTICO

El diagnstico de asma se debe considerar ante los sntomas clnicos caractersticos de disnea, tos, sibilancias y opresin torcica.
Estos son habitualmente variables y de predominio nocturno. Ninguno de estos sntomas y signos son especficos de asma, de ah
la necesidad de realizar pruebas funcionales respiratorias.

1. Anamnesis.
1.1. Caractersticas de las crisis: modo de presentacin, tanto en su inicio como en su desarrollo, duracin, intensidad,
variacin horaria, patrn perenne o estacional.
1.2. Valoracin de la gravedad de los episodios: frecuencia, asistencia a urgencias, hospitalizaciones, necesidad y respuesta a
la medicacin.
1.3. Valoracin de los periodos intercrisis: asintomticos o no, tolerancia al ejercicio, necesidad de medicacin ocasional o
frecuente, despertares nocturnos por los sntomas, etc.
1.4. Identificacin de factores precipitantes o agravantes: infecciones respiratorias, exposicin a alrgenos (polvo
domstico, epitelios de animales, plenes etc.) o a contaminantes ambientales (humo de tabaco, olores, etc.), relacin con
cambios de ambiente (vacaciones, segunda residencia), factores emocionales, alimentos y aditivos, frmacos (salicilatos) y
otros(aire fro, ejercicio, cambios climticos, etc.).
1.5. Valoracin de la familia y del propio paciente en el conocimiento de la enfermedad, su cronicidad, manejo de los
medicamentos (sistemas de inhalacin...).
1.6. Impacto de la enfermedad en paciente y en la familia.
1.7. Entorno ambiental.
1.8. Historia peditrica general, insistiendo en los antecedentes familiares y personales relacionados con el asma o atopia.

2. Exploracin fsica.
2.1. Inspeccin: hiperexpansin del trax (trax cilndrico) u otras deformidades torcicas que denoten insuflacin pulmonar.

Aspecto de la piel: eczema en zonas de flexin, retro-auricular, etc.

2.2. Auscultacin: sibilancias y/o espiracin alargada. Las sibilancias pueden estar ausentes en las crisis asmticas graves.
2.3. Examen ocular y de vas altas: ojeras, doble pliegue parpebral, aspecto conjuntival, etc. Secrecin nasal, aspecto de la
mucosa y/o cornetes nasales, surco nasal transverso, aspecto de la membrana timpnica (otitis serosa), etc.
Una exploracin fsica normal en los periodos de intercrisis no descarta el diagnstico de asma.

3. Pruebas complementarias respiratorias(figura 1).

3.1. Espirometra: es la prueba diagnstica de primera eleccin. La obstruccin se define como un cociente FEV1/FVC por
debajo del lmite inferior de los valores de referencia, que arbitrariamente se sita en 0,7. Este criterio puede originar una
sobreestimacin de la obstruccin en personas de edad avanzada. Un FEV1 reducido confirma la obstruccin, ayuda a
establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. No obstante, muchos enfermos con asma pueden tener
una espirometra con valores en el margen de referencia o incluso con un patrn no obstructivo (restrictivo) por atrapamiento
areo.
3.2. Pruebas de broncodilatacin: se recomienda administrar cuatro inhalaciones sucesivas de 100g de salbutamol
mediante un inhalador presurizado con cmara espaciadora y repetir la espirometra a los 15 minutos. Se considera respuesta
positiva (o broncodilatacin significativa) un aumento del FEV1 del 12% o superior y de 200 ml o ms respecto al valor basal.
Un criterio de broncodilatacin alternativo es un aumento del flujo espiratorio mximo (PEF) superior a 60 l/minuto o 20%. La
reversibilidad tambin puede ser identificada por una mejora del FEV1 o del PEF tras dos semanas de tratamiento con
glucocorticoides sistmicos (40 mg/da de prednisona o equivalente) o 2-8 semanas de glucocorticoides inhalados (1.5002.000g/da de fluticasona o equivalente). Aunque caracterstica del asma, la reversibilidad de la obstruccin bronquial no est
presente en todos los pacientes.
La variabilidad o fluctuacin excesiva de la funcin pulmonar a lo largo del tiempo resulta esencial para el diagnstico y control
del asma. El ndice de variabilidad diaria ms recomendable es la amplitud del PEF con respecto a la media promediada
durante un mnimo de 1-2 semanas y registrado antes de la medicacin. Una variabilidad del PEF mayor del 20%resulta
diagnstica de asma.

3.3. Pruebas de broncoconstriccin.

Pueden ser de ayuda en pacientes con sospecha clnica de asma y funcin pulmonar normal. Sirven para diagnosticar la
hiperactividad bronquial. Se pueden emplear agentes directos, como la metacolina o la histamina, o indirectos, como adenosina
monofosfato, manitol o solucin salina hipertnica. Estos ltimos muestran una mejor relacin con la inflamacin y una mayor
sensibilidad al efecto de los glucocorticoides.
El anlisis de la hiperrespuesta bronquial se realiza en trminos de sensibilidad o umbral, determinando la dosis o
concentracin que produce una disminucin del 20% en el FEV1 con respecto al valor postdiluyente. La provocacin bronquial
tiene una elevada sensibilidad pero una especificidad limitada, por lo que es ms til para excluir que para confirmar el
diagnstico de asma. La hiperrespuesta bronquial tambin est presente en otras enfermedades como rinitis alrgica, EPOC,
bronquiectasias, fibrosis qustica o insuficiencia cardiaca. Pueden entraar riesgo en forma de broncoespasmo severo,
espasmo de glotis y coronario (contraindicadas en limitacin basal al flujo areo severa, infarto agudo de miocardio hace
menos de tres meses o angina inestable, ACVA hace menos de tres meses, arritmias severas...).

3.4. La fraccin de xido ntrico exhalado (FENO) mide de forma no invasiva la inflamacin eosinoflica de las vas areas.

Alcanza una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnstico de asma en no fumadores que no utilizan glucocorticoides
inhalados, especialmente si se asocia a un FEV1 reducido. Sin embargo, un valor normal de FENO no excluye el diagnstico
de asma, especialmente en personas no atpicas.

IV. CLASIFICACIN DEL ASMA DEL ADULTO

1. Gravedad del asma.

Se divide en cuatro categoras: intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave (tabla I). Es necesario

estadificar la enfermedad segn la gravedad dado que tiene implicaciones teraputicas. La gravedad del asma no es constante a
lo largo del tiempo, siendo ms fcil de establecer en un paciente que no est recibiendo tratamiento de mantenimiento o de
control. En el paciente que ya est siendo tratado, la gravedad se determina en funcin de los requerimientos mnimos de
medicacin para mantener el control (tabla III).

2. Control del asma.

Se define como el grado en que las manifestaciones del asma estn ausentes o se ven reducidas al mximo por las
intervenciones teraputicas y se cumplen los objetivos del tratamiento. Se divide en: asma bien controlada, asma parcialmente
controlada y asma no controlada (tabla II). El grado de control puede no corresponderse con el nmero de exacerbaciones.
Una vez que se inicia el tratamiento del asma, el manejo clnico y teraputico de la enfermedad debe dirigirse a lograr y mantener
el control. La herramienta fundamental para evaluar el control del proceso es la visita mdica continuada de seguimiento. Con el
fin de facilitar y estandarizar la evaluacin del control se utilizan en Espaa el Test de Control del Asma (ACT)y el Cuestionario de
Control del Asma (ACQ).
La segunda herramienta en el control de la enfermedad es la espirometra forzada. ElFEV1 es capaz de ajustar con mayor
precisin el control actual de la enfermedad y tambin aporta datos para valorar el riesgo futuro de exacerbaciones. Es una buena
medida para cuantificar la prdida progresiva no reversible de funcin pulmonar.

V. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO DEL ASMA

1. Objetivos.
El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, adems de
prevenir las exacerbaciones y la obstruccin crnica al flujo areo y reducir su mortalidad.

 2. Prevencin de las exacerbaciones y control del asma.

En la presentacin inicial de la enfermedad, si el paciente no est recibiendo tratamiento de mantenimiento se debe valorar la
gravedad y utilizarla como gua para elegir el tratamiento farmacolgico y tomar otras decisiones teraputicas.
El tratamiento se ajusta de forma continua, con el fin de que el paciente est siempre controlado. Si el asma no se encontrara
bien controlada, el tratamiento debe aumentarse en los escalones teraputicos que sean necesarios para lograr el control.
Si el asma ha estado controlada durante al menos tres meses, el tratamiento de mantenimiento puede reducirse paulatinamente
con el fin de determinar las necesidades teraputicas mnimas que son necesarias para mantener el control.

3. Tratamiento farmacolgico.
3.1. Frmacos de control o mantenimiento: deben administrarse a diario durante periodos prolongados. Incluyen
glucocorticoides inhalados o sistmicos, antagonistas de los leucotrienos, agonistas beta 2 adrenrgicos de accin larga,
teofilina de liberacin retardada y anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab).
3.2. Frmacos de alivio o de rescate: se utilizan a demanda para tratar o prevenir la broncoconstriccin de forma rpida, y
entre ellos se encuentran los agonistas beta 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (de eleccin) (tabla IV)y los
anticolinrgicos inhalados (bromuro de ipratropio).
Los seis escalones teraputicos (figura 2) en el tratamiento de mantenimiento del asma son:
Escaln 1: uso de agonistas beta 2 adrenrgicos de accin corta inhalados (salbutamol o terbutalina) exclusivamente a
demanda. Pacientes con sntomas diurnos ocasionales y leves(un mximo de dos das a la semana y de corta duracin), sin
sntomas nocturnos y que tienen el asma bien controlada.
Escaln 2: inicio de glucocorticoide inhalado (beclometasona, budesnida, fluticasona o mometasona) a dosis bajas de
forma regular. Este escaln suele ser el inicial para la mayora de los pacientes con asma persistente que no han recibido
tratamiento previo. La dosis habitual oscila entre 200 y 400 g/da de budesonida o equivalente. La dosis equipotente de los
glucocorticoides ms utilizados se muestra en la tabla V.
En este nivel tambin pueden utilizarse como tratamiento alternativo los antagonistas de los receptores de los leucotrienos o
antileucotrienos (montelukast y zafirlukast) aunque en el tratamiento a largo plazo son superiores los glucocorticoides
inhalados.
Escaln 3: combinacin de un glucocorticoide a dosis bajas con un agonista Beta 2 adrenrgico de accin larga (salmeterol
o formoterol). Las combinaciones comercializadas en Espaa son: fluticasona con salmeterol, budesonida con formoterol y
beclometasona con formoterol. Los agonistas beta 2 adrenrgicos de accin larga nunca deben utilizarse en monoterapia.
Otra opcin en este nivel sera aumentar la dosis de glucocorticoides hasta dosis medias.
Escaln 4: combinacin de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un agonista beta 2 adrenrgico de accin larga.
Esta opcin es superior a la combinacin de un glucocorticoide inhalado a dosis medias con un antileucotrieno.
Escaln 5: aumentar la dosis de glucocorticoides inhalados hasta una dosis alta en combinacin con un agonista beta 2
adrenrgico de accin larga. A dosis medias y altas los glucocorticoides inhalados se administran habitualmente dos veces al
da. Un subgrupo de pacientes puede responder a la adicin de antileucotrienos y teofilinas de liberacin retardada.
En los casos de asma alrgica mal controlada con dosis altas de glucocorticoide y agonista beta 2 adrenrgico de accin
larga se puede aadir el anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab) por va subcutnea, que mejora los sntomas diarios y
disminuye las exacerbaciones, incrementando el control global de la enfermedad.
Escaln 6: debe considerarse la adicin de glucocorticoides orales (siempre a la dosis ms baja eficaz y durante el mnimo
tiempo posible).

 4. Vas de administracin.
La va de eleccin es la va inhalada. Los dispositivos de inhalacin ms habituales son:el inhalador presurizado, que se puede

utilizar con o sin cmara espaciadora (Volumatic, Aerochamber, Aeroscopic, Babyhaler, Nebuchamber, Inhalventus,
Prochamber,Optichamber e Ildor), el inhalador presurizado con solucin de partculas extrafinas (Modulite), los dispositivos
de polvo (Turbuhaler, Accuhaler, Aerolizer, Novolizer, Handihaler , Easyhalery Twisthaler) y los nebulizadores (jet o
ultrasnicos), cada uno con caractersticas diferenciales que deben considerarse al prescribirlos. Son de eleccin los sistemas
que incorporan cmaras espaciadoras. El principal inconveniente de esta va es la dificultad de la tcnica de inhalacin con los
diferentes dispositivos. Con los inhaladores de polvo la tcnica de inhalacin es ms fcil, aunque el depsito pulmonar depende
del flujo inspiratorio, que debe ser relativamente alto (>60 l/minuto). Para asegurar una eficacia correcta de la va inhalada, el
paciente debe estar adiestrado correctamente en la utilizacin de estos dispositivos.

5. Otras medidas teraputicas.

5.1. Control ambiental.
En el asma alrgico se deben considerar recomendaciones especficas una vez que se hayan confirmado las sensibilizaciones
a los distintos alrgenos en cada paciente. Las medidas ms eficaces son aqullas que permiten disminuir drsticamente los
niveles de exposicin. Diversos factores, como las condiciones climticas, el tipo de construccin, de mobiliario o los hbitos de
vida, ambientes contaminados y humos pueden tener una notable influencia en la efectividad de estas medidas. Deben evitarse
los antiinflamatorios no esteroideos, en especial el cido acetilsaliclico en pacientes asmticos con poliposis nasal.
5.2. Inmunoterapia con alrgenos.
La inmunoterapia por va subcutnea con vacunas de alrgenos es un tratamiento eficaz para el asma alrgica bien controlada
en los escalones teraputicos 2 a 4, (ver figura 2) siempre que se haya demostrado una sensibilizacin mediada por IgE frente
a aeroalrgenos comunes que sea clnicamente relevante. La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave
o no controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales.
Aporta como ventajas adicionales el mantenimiento de los beneficios clnicos obtenidos hasta varios aos despus de la
retirada del tratamiento, el freno de la progresin de la rinoconjuntivitis alrgica por plenes al desarrollo de asma o la aparicin
de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles.

VI. EXACERBACIN AGUDA DE ASMA

Las exacerbaciones (crisis) de asma son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento de uno o ms de los
sntomas tpicos (disnea, tos, sibilancias y opresin torcica) acompaados de una disminucin del flujo espiratorio.
Segn la rapidez de instauracin de las crisis, existen dos tipos:

a)

Crisis de instauracin lenta: (normalmente en das o semanas) generalmente por infecciones respiratorias altas; el
mecanismo fundamental del deterioro es la inflamacin.

b) Crisis de instauracin rpida: (en menos de 3 horas) se deben a alrgenos inhalados, ingestin de frmacos (AINE o

frmacos beta bloqueantes), alimentos (por aditivos y conservantes) o estrs emocional; el mecanismo es el broncoespasmo y
aunque tienen una mayor gravedad inicial la respuesta al tratamiento es mejor y ms rpida.

1. Evaluacin de la gravedad.
La valoracin de la crisis y su gravedad debe hacerse rpidamente y en dos etapas:
1.1. Inicial (o esttica): sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo para crisis grave(tabla
VI),identificar datos de compromiso vital (tabla VII)y medir de forma objetiva el grado de obstruccin al flujo areo mediante la
determinacin del FEV1 o del PEF y su repercusin en el intercambio gaseoso.
1.2. Evaluacin tras tratamiento (o dinmica): sus objetivos son comparar los cambios obtenidos en el grado de obstruccin
al flujo areo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnsticas.
La presencia de datos de riesgo vital e inminencia de parada cardiorrespiratoria (disminucin del nivel de consciencia,
bradicardia, hipotensin, cianosis, trax silente o agitacin psicomotriz) obligan a contactar con una unidad de cuidados
intensivos.
La medicin de la saturacin del oxgeno mediante pulsioximetra es necesaria en todos los pacientes con FEV1 o PEF menor
del 50% de su valor terico, para descartar hipoxemia. La gasometra arterial tiene utilidad en aquellos pacientes cuya
saturacin no se puede mantener por encima del 90% a pesar de la oxigenoterapia.
1.3. Peak flow: espirmetro porttil que mide el flujo espiratorio mximo y que es de especial utilidad como medida objetiva de
obstruccin al flujo areo durante la crisis asmtica. Ayuda a evaluar la gravedad (ver tabla VII), la actitud a tomar y objetivar la
respuesta al tratamiento. Los valores normales de referencia dependen de la edad, sexo y talla del paciente, y se pueden
consultar en tablas estandarizadas.
1.4. La realizacin de otras pruebas complementarias al inicio, como la radiografa de trax, hemograma y el ECG, se lleva a
cabo habitualmente en aquellas situaciones en las que la presencia de sntomas como fiebre, dolor o disnea intensa sugieren la
presencia de complicaciones como neumotrax o infeccin respiratoria o cuando la respuesta teraputica, medida con
parmetros objetivos, no es la adecuada.

2. Tratamiento (tabla VIII y figura 3).

2.1. Exacerbacin leve.

Las crisis ms leves pueden tratarse, adems de en los Servicios de Urgencias hospitalarios, en casa por el propio paciente y en
Centros de Atencin Primaria.
Consiste en la administracin de broncodilatadores agonistas beta 2 adrenrgicos de accin rpida (salbutamol o
terbutalina), glucocorticoides orales y oxgeno (si es necesario). Los agonistas beta 2 adrenrgicos de accin corta inhalados son
los frmacos broncodilatadores ms eficaces y rpidos en el tratamiento de la exacerbacin asmtica. Se emplea salbutamol (o
terbutalina) a dosis de 200 a 400 g con cmara de inhalacin (de 2 a 4 inhalaciones) cada 20 minutos durante la primera hora.
La falta de respuesta, en los casos de manejo extrahospitalario, obliga a la derivacin a un Servicio de Urgencias hospitalario.
Cuando la respuesta es buena se contina con salbutamol a dosis de dos inhalaciones cada 3-4 horas hasta la remisin de la
crisis.
El uso de glucocorticoides sistmicos acelera la resolucin de las exacerbaciones. Excepto en crisis muy leves deben
administrarse siempre, especialmente si:
No se consigue una reversin de la obstruccin de las vas respiratorias con agonistas 2 adrenrgicos de accin rpida
inhalados.
El paciente estaba tomando ya glucocorticoides orales.
El paciente ha tratado ya su prdida de control previa con otras opciones teraputicas sin xito.
Existen antecedentes de exacerbaciones previas que requirieron glucocorticoides orales.
La dosis diaria es de 0,5 a 1 mg de prednisona/kg (o su equivalente de otros esteroides) del peso ideal, manteniendo la misma
dosis entre 5 y 10 das (sin necesidad de reduccin progresiva de la dosis), con el fin de conseguir una mejora ms rpida y
evitar las recadas precoces.

2.2. Exacerbacin moderada-grave.

La primera accin consiste en administrar oxgeno para mantener una SatO2 superior al 90%,a travs de mascarilla Ventimask.

A continuacin es conveniente administrar un agonista beta 2 adrenrgico de accin corta de forma repetida a intervalos
regulares, valorando la respuesta al tratamiento. Se pueden proporcionar hasta tres nebulizaciones consecutivas de salbutamol
(2,5 mg) cada 30 minutos (indicado en crisis graves y en pacientes que no pueden llevar a cabo una adecuada tcnica de
inhalacin) o 12 pulsaciones (4 cada 10 minutos) si se administran con inhalador presurizado y cmara de inhalacin. Tambin se
puede utilizar en casos graves, la nebulizacin contina a un ritmo de 10 mg/h.
La administracin por va intravenosa o subcutnea de salbutamol debe realizarse slo en pacientes sometidos a ventilacin
mecnica y monitorizacin en una unidad de cuidados intensivos, o en aqullos que no responden al tratamiento inhalado, dado
que no muestra diferencias en su eficacia y presenta potenciales efectos secundarios graves (ej: isquemia miocrdica).
La adrenalina intramuscular posee un potente efecto broncodilatador y rpido comienzo de accin. Se puede emplear en crisis
moderadas o graves, especialmente si existe antecedente de anafilaxia.
La utilizacin de bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis asmticas en pacientes con asma
grave o con pobre respuesta inicial a los agonistas beta 2 adrenrgicos proporciona un incremento significativo de la
broncodilatacin.
Los glucocorticoides sistmicos deben ser administrados precozmente (en la primera hora del tratamiento en Urgencias) en
todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves. La dosis de esteroides recomendada es de hidrocortisona 100-200
mg al inicio o 40-60 mg de metilprednisolona (fraccionada cada 6-12 horas). La administracin de glucocorticoides inhalados junto
con broncodilatadores de forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y durante los primeros 90 minutos del
tratamiento, proporciona una mejora significativa de la funcin pulmonar y un descenso del nmero de hospitalizaciones.
En el caso de pacientes con crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento anteriormente descrito se puede utilizar sulfato de
magnesio intravenoso en dosis nica de 1-2 g durante 20 minutos.
Con respecto a otros frmacos como la aminofilina, el heliox, los antibiticos o los antagonistas de los receptores de leucotrienos,
no existen datos que respalden su uso en el tratamiento de las exacerbaciones moderadas-graves del asma.

2.3. Fracaso del tratamiento.

En caso de persistencia de insuficiencia respiratoria refractaria o sntomas o signos de exacerbacin grave a pesar del
tratamiento, existe la posibilidad de utilizar la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) en casos seleccionados o valoracin de
intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica. La principal indicacin de ventilacin mecnica es el deterioro clnico progresivo y
claudicacin de la musculatura respiratoria.

3. Criterios de hospitalizacin.
Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante tres horas de estancia en el Servicio de Urgencias y
permanecen sintomticos, o que requieren oxigenoterapia para mantener una SaO2 superior al 90% y que muestran una reduccin
persistente de la funcin pulmonar (FEV1 o PEF inferior al 40%), deben ser hospitalizados.
En todos los casos en los que no existan criterios de ingreso hospitalario se recomienda observar al paciente durante al menos una
hora tras la mejora sintomtica para confirmar la estabilidad clnica y funcional antes del alta. Aunque debe individualizarse en cada
paciente, el peak flow al alta debera ser superior a 200 l/min.
4. Criterios de alta tras ingreso hospitalario.

Desaparicin o mejora significativa de la clnica de exacerbacin.

PEF superior al 70% de su mejor valor personal en situacin estable.
Variabilidad diaria del PEF menor al 20%.
Necesidad de utilizar menos de tres veces al da agonistas beta 2 adrenrgicos de accin corta a demanda, ausencia de disnea
significativa al caminar.

Si ya se han iniciado los glucocorticoides inhalados.

Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
I. DEFINICIN
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) se caracteriza por la presencia de obstruccin crnica y poco reversible al flujo
areo asociada a una reaccin inflamatoria anmala principalmente frente al humo del tabaco. La obstruccin al flujo areo se define
por espirometra cuando el cociente FEV1/FVC posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del lmite inferior de la normalidad
en sujetos mayores de 60 aos).
El dficit homozigoto de alfa-1 antitripsina se asocia a enfisema precoz en fumadores. La EPOC por s misma tiene efectos
extrapulmonares (sistmicos) que con llevan una comorbilidad significativa.

II. EPIDEMIOLOGA
En Espaa, la prevalencia de la EPOC es de 10,2% en edades comprendidas entre los 40 y los 80 aos, y representa la cuarta
causa de mortalidad a nivel mundial.
Factores de riesgo:

1. Exposicin a agentes inhalados. Tabaco: es el factor de riesgo ms importante. El tabaquismo pasivo puede contribuir a

producir sntomas respiratorios y EPOC. La intensidad de la exposicin al tabaco debe ser cuantificada por el ndice de aospaquete (n de cigarrillos/da partido por 20 y multiplicar por los aos que ha fumado). Humos de combustin de biomasa en
pases subdesarrollados (debe recogerse el tiempo de exposicin de al menos 10 horas al da).

2.

Sexo. La prevalencia de la enfermedad es casi igual en hombres y mujeres, lo cual refleja el cambio del patrn en el
consumo de tabaco. Algunos estudios sugieren que las mujeres son ms susceptibles a los efectos del tabaco que los hombres.

3. Infecciones. Una historia de infeccin respiratoria severa durante la infancia se asocia con una funcin pulmonar disminuida
y con ms sntomas respiratorios durante la edad adulta.

4.

Nivel socioeconmico. Hay evidencia que el riesgo de desarrollar EPOC es inversamente proporcional al nivel
socioeconmico.

5. Factores genticos. Deficiencia hereditaria severa de alfa-1 antitripsina.

III. PATOGENIA

En la EPOC se produce un proceso inflamatorio crnico que afecta a las vas areas, el parnquima pulmonar y las arterias
pulmonares. El infiltrado inflamatorio caracterstico de la EPOC est constituido principalmente por macrfagos, neutrfilos y
linfocitos Tcitotxicos (CD8 ) y se acompaa de cambios estructurales que producen estrechamiento de la luz en las vas areas y
las arterias y enfisema en el parnquima pulmonar. Los cambios inflamatorios pueden persistir tras el abandono del tabaco, por lo
que otros factores, posiblemente de susceptibilidad gentica o inmunolgica, pueden contribuir a su patogenia.

IV. MANIFESTACIONES CLNICAS

1. Disnea. Constituye el sntoma principal y aparece en las fases ms avanzadas de la enfermedad, desarrollndose de forma
progresiva hasta limitar las actividades de la vida diaria. Se recomienda utilizar la escala del Medical Research Council como
instrumento de medida de la disnea (tabla IX).

2. Tos crnica. Generalmente productiva y de predominio matutino.

3. Expectoracin. Si aumenta su volumen o aparece purulencia puede indicar exacerbacin; un volumen excesivo (>30 ml/da)

sugiere la presencia de bronquiectasias; la expectoracin hemoptoica obliga a descartar otros diagnsticos, principalmente
carcinoma broncopulmonar.

V. EXPLORACIN FSICA
En la EPOC grave destacan en la inspeccin la insuflacin del trax, con aumento del dimetro anteroposterior y el signo de Hoover
(movimiento paradjico inspiratorio hacia adentro del margen lateral de la parrilla costal, y que traduce disfuncin diafragmtica por
obstruccin bronquial). En la auscultacin destacan el alargamiento de la espiracin, sibilancias, roncus y disminucin del murmullo
vesicular. En fases avanzadas puede haber prdida de peso y de masa muscular (un IMC <21 kg/m2 indica mal pronstico), cianosis
central, edemas perifricos y signos de sobrecarga ventricular derecha.

VI. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1. Pruebas de funcin respiratoria. Permite: establecer el diagnstico de la enfermedad, cuantificar su gravedad, estimar el

pronstico, monitorizar la evolucin de la funcin pulmonar y la respuesta al tratamiento y valorar la gravedad de los episodios de
exacerbacin y la respuesta al tratamiento.
1.1. Espirometra forzada. Se considera obstruccin al flujo areo cuando el FEV1/FVC posbroncodilatador es inferior a 0,7.
En sujetos mayores de 60 aos se puede utilizar el lmite inferior de la normalidad para evitar el sobrediagnstico. El valor del
FEV1 es el mejor indicador de la gravedad de la obstruccin del flujo areo y se utiliza para la clasificacin espiromtrica de la
enfermedad (tabla X).Se recomienda repetir la espirometra forzada anualmente en todos los pacientes diagnosticados de
EPOC.
1.2. Prueba broncodilatadora. Se realiza con 400 mcg de salbutamol o equivalente y es imprescindible en el estudio inicial
para valorar el grado de obstruccin y la reversibilidad.
1.3. Volmenes pulmonares estticos. Permite valorar el grado de insuflacin pulmonar y atrapamiento areo. Se
recomienda su medicin en: EPOC grave o muy grave, EPOC leve o moderada con sospecha de atrapamiento areo, y en la
valoracin preoperatoria de candidatos a ciruga pulmonar. La relacin entre la capacidad inspiratoria y la capacidad pulmonar
total tiene valor pronstico.
1.4. Capacidad de difusin del monxido de carbono (DLCO). Suele estar descendida en pacientes EPOC con predominio
de enfisema. Se recomienda su medicin en: EPOC grave o muy grave, EPOC en el que se sospeche enfisema, y en la
valoracin preoperatoria de candidatos a ciruga pulmonar.
1.5. Pruebas de ejercicio. Pueden ser realizadas con bicicleta ergomtrica o tapiz rodante, o mediante pruebas de paseo
como la prueba de marcha de los 6 minutos (PM6M) y la prueba de lanzadera. Proporcionan informacin sobre el impacto
funcional de la enfermedad y tienen valor pronstico (especialmente la distancia recorrida y el consumo de oxgeno). Indicadas
en: EPOC grave, en la evaluacin del efecto de diversas modalidades teraputicas, en la valoracin del riesgo quirrgico en la
reseccin pulmonar, en la valoracin de la capacidad laboral, en EPOC muy sintomtica a pesar de tratamiento ptimo o
actividad fsica disminuida.
1.6. Gasometra arterial. La presencia de insuficiencia respiratoria confiere mayor gravedad a la EPOC. Se recomienda su
realizacin en: EPOC grave o muy grave, y en EPOC moderada que presenten SATO2 <95% a nivel del mar. Sienta la
indicacin y seguimiento de la oxigenoterapia domiciliaria.

2. Otros estudios funcionales respiratorios.

2.1. Estudios del sueo (oximetra nocturna/polisomnografa). Indicados si hay sospecha de sndrome de apnea del sueo
asociado (sndrome de overlap) o si existen signos de insuficiencia cardiaca derecha, en ausencia de insuficiencia respiratoria
diurna.
2.2. Funcin muscular respiratoria y perifrica Indicada si se sospecha disfuncin muscular respiratoria o parlisis
diafragmtica, y en casos en que la disnea es desproporcionadamente elevada en relacin al FEV1.

 3. Exmenes radiolgicos.
La radiografa de trax puede ser normal o mostrar signos de enfisema como hiperinsuflacin pulmonar, atenuacin vascular y
radio transparencia. La TC de alta resolucin tiene mayor sensibilidad que la radiografa de trax en la deteccin de enfisema y
permite evaluar extensin, gravedad y presencia de bullas y su tamao. Est indicada en la valoracin quirrgica de la EPOC y
para el diagnstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias.

4. ndice BODE (tabla XI).

Es una clasificacin multidimensional que predice mejor que el FEV1 el riesgo de muerte en los pacientes con EPOC avanzada. A
travs de una puntuacin de 0 a 10 se establece un valor que es til para valorar la probabilidad de supervivencia.
Algunos autores han propuesto la sustitucin de esta prueba de ejercicio (E del ndice BODE)por el registro de las
exacerbaciones graves (Ex de exacerbaciones graves), en lo que se denomina ndice BODEx (tabla XII). Ambos ndices muestran
un elevado grado de correlacin y similar capacidad pronstica de mortalidad (r = 0,86; p <0,001; estadstico C de 0,75 para
BODE y 0,74 para BODEx; p = NS).
La tabla XII muestra los componentes del BODEx y su ponderacin. En este ndice la puntuacin obtenida oscila entre 0 y 9
puntos y se agrupa en los siguientes cuartiles:
Cuartil 1: 0-2 puntos.
Cuartil 2: 3-4 puntos.
Cuartil 3: 5-6 puntos.
Cuartil 4: 7-9 puntos.

VII. TRATAMIENTO DEL PACIENTE ESTABLE

Las nueva gua espaola de manejo de la EPOC, GesEPOC , propone un nuevo abordaje de la enfermedad, basada en fenotipos;
reconoce 4 fenotipos con caractersticas clnicas, pronsticas y de respuesta al tratamiento diferentes. Estos fenotipos son: no
agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador con bronquitis crnica.
Las denominaciones de mixto, enfisema y bronquitis crnica son excluyentes y el diagnstico se basa en las manifestaciones
clnicas predominantes y el cumplimiento de los criterios diagnsticos. Cualquiera de estos tres tipos de pacientes puede ser un
agudizador frecuente, de manera que estas caractersticas se combinan para formar los 4 fenotipos clnicos contratamiento
diferenciado (figura 4):

 Tipo A: EPOC no agudizador con enfisema o bronquitis crnica.

Tipo B: EPOC mixto con asma, tenga o no agudizaciones frecuentes.
Tipo C: EPOC agudizador con enfisema.
Tipo D: EPOC agudizador con bronquitis crnica. Para el proceso diagnstico de identificacin de los 4 fenotipos se deben
seguir los pasos de la figura 5.

Tratamiento de la EPOC estable. Puntos clave:

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duracin (BDLD).
Los frmacos que se deben aadir a BDLD dependern del fenotipo del paciente.
El tratamiento del fenotipo no agudizador, sea enfisema o bronquitis crnica, se basa en el uso de los BDLD en combinacin.
El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la utilizacin de BDLD combinados con corticoides inhalados (CI).
El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en BDLD a los que se pueden aadir los CI y la teofilina segn el
nivel de gravedad.

El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crnica se basa en los BDLD, a los que se pueden aadir CI, inhibidores
de la fosfodiesterasa 4 o mucolticos segn la gravedad o, en casos especiales, antibiticos de forma preventiva.

Se debe prestar especial atencin a las comorbilidades y optimizar su control.

En la tabla XIII, se recoge un resumen de los tratamientos indicados para la EPOC segn fenotipo y nivel de gravedad propuesto
por la gua GesEPOC:
Adems otros aspectos fundamentales seran (figura 6):

1. Deshabituacin tabquica. Es la principal medida para evitar el desarrollo y progresin de la EPOC.

2. Medidas generales. La administracin anual de la vacuna antigripal reduce la mortalidad y el nmero de hospitalizaciones
durante los periodos epidmicos por lo que debe recomendarse en todos los pacientes con EPOC. La vacuna antineumoccica
debe ofrecerse a todos los pacientes con EPOC, una vez en los mayores de 65 aos y cada 5 aos en los menores.

3. Tratamiento farmacolgico.
3.1. Broncodilatadores. La combinacin de broncodilatadores con distintos mecanismos de accin puede incrementar el
efecto broncodilatador.
a) Broncodilatadores de accin corta (bromuro ipratropio y agonistas beta-2 de accin corta). Eficaces en el control rpido
de los sntomas.
Extrado de Gua de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. SEPARALAT, 2009. www.separ.es. Pgina 16.
b) Broncodilatadores de accin prolongada (salmeterol, formoterol, indacaterol y bromuro de tiotropio). Reducen los
sntomas y mejoran la calidad de vida, aumentan la tolerancia al ejercicio y la funcin pulmonar; adems, reducen el nmero
de exacerbaciones.
c) Combinacin de glucocorticoides y agonistas beta-2 de accin prolongada. En pacientes con EPOC grave, esta
combinacin produce una mejora adicional de la funcin pulmonar y de los sntomas y una reduccin de exacerbaciones.
Esta combinacin est indicada en pacientes con EPOC grave, EPOC con ms de dos o tres exacerbaciones anuales, o
cuando su retirada produce deterioro clnico.
3.2. Metilxantinas. La ms utilizada es la teofilina. Frmaco de segunda lnea. Indicado slo si con su introduccin se aprecia
una mejora clnica y funcional sin la aparicin de efectos secundarios destacables. La dosis se ajustar en funcin de la
respuesta y deben monitorizarse los niveles en sangre para conseguir una concentracin entre 5 y 15 mcg/ml.
3.3. Tratamiento sustitutivo con alfa-1 antitripsina. Indicado en pacientes con enfisema pulmonar, con niveles sricos bajos
de esta enzima y fenotipo homocigoto PiZZ.
3.4. Agentes mucolticos-antioxidantes. Poco eficaces, reducen discretamente el nmero de exacerbaciones. (slo
comprobado especficamente con Carbocisteina y con N-acetilcistena en un subgrupo de pacientes no tratados con corticoides
inhalados).
3.5. Inhibidores de la fosfodiesterasa IV: Actualmente el nico comercializado en Espaa es Roflumilast; Roflumilast es un
frmaco antiinflamatorio oral que acta mediante la inhibicin selectiva de la fosfodiesterasa-4 (IPD4) y que ha demostrado

prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC grave que presentan tos y expectoracin crnica, y que adems sufren
agudizaciones frecuentes, por lo que es un frmaco indicado para el fenotipo agudizador con bronquitis crnica.

4. Oxigenoterapia. Aumenta la supervivencia de los pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria. Su efecto depende
de la duracin de su administracin. (recomendado, al menos, 18 horas al da)Indicaciones: ver tabla XIV.

5. Rehabilitacin. Mejora la disnea, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. Adems, disminuye

la utilizacin de los servicios sanitarios y los ingresos hospitalarios, es coste-efectiva y mejora el ndice BODE. Los programas de
rehabilitacin que incluyen ejercicio y entrenamiento de las extremidades son los ms eficaces. La aplicacin de programas
domiciliarios de mantenimiento es una alternativa vlida a la rehabilitacin realizada en el hospital. Nuestro hospital tiene un
programa de rehabilitacin respiratoria en pacientes con EPOC y los criterios de inclusin son:
Pacientes con EPOC estable al menos en las 4 semanas previas al estudio.
Edad: 40 aos o ms.
No fumadores actuales o en un programa de deshabituacin tabquica.
FEV1 <50% del predicho (GOLD III y IV).
Sntomas persistentes y limitacin de su actividad a pesar de tratamiento mdico adecuado (escala de disnea MRC >=2).
Motivados y con adecuado soporte social, capaces de comprender, leer y escribir.

6. Ventilacin no invasiva (VNI) domiciliaria . No existen evidencias que justifiquen el uso crnico de la VNI en pacientes con

EPOC estable. Sin embargo, segn algunos estudios, en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica e ingresos

frecuentes podra tener utilidad para disminuir el nmero de ingresos.

7. Tratamiento quirrgico.
7.1. Bullectoma. Indicada cuando las bullas ocupan ms de un tercio del hemitrax, existe evidencia radiolgica de reas de
parnquima pulmonar comprimido y la funcin pulmonar est relativamente conservada.
7.2. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar (CRVP). Reseccin de las reas con mayor grado de destruccin
parenquimatosa. Indicada en pacientes con: enfisema heterogneo de predominio en lbulos superiores, pacientes con baja
tolerancia al esfuerzo, FEV1 y DLCO>20%. En estos pacientes, la CRVP mejora los ndices de flujo areo, aumenta la
tolerancia al esfuerzo, mejora la calidad de vida y aumenta la supervivencia.
7.3. Trasplante pulmonar. Mejora la funcin pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida,
especialmente el transplante bipulmonar. El unipulmonar tiene menor mortalidad operatoria. Existe controversia sobre si el
trasplante pulmonar proporciona un aumento significativo de la supervivencia en la EPOC. En el programa de Trasplante
pulmonar de nuestro hospital, los criterios de derivacin son:
a) FEV1 <=40% o BODE >5, con deterioro clnico-funcional a pesar de: mximo tratamiento farmacolgico; abandono de
tabaco al menos 6 meses antes; rehabilitacin respiratoria correcta; oxigenoterapia crnica; ciruga reductora de volumen, si
indicada.
b) FEV1 >=40% con frecuentes reingresos por exacerbaciones agudas (>=3/ao) con hipercapnia.
Los criterios de trasplante son:
BODE >=7 o al menos alguno de los siguientes: FEV1 <20-25% del terico tras tratamiento broncodilatador; DLCO <20%;
hospitalizaciones previas con agudizacin e hipercapnia PaCO2 >55 mmHg; hipertensin pulmonar o corpulmonale a pesar de
oxigenoterapia.

VIII. EXACERBACIN DE EPOC

1. Definicin. Deterioro agudo en la situacin clnica basal del paciente que cursa con aumento de la disnea, incremento de la
expectoracin, aumento de la purulencia del esputo(criterios de Anthonissen) o cualquier combinacin de estos tres sntomas.

2. Etiologa. En un 50-75% de las exacerbaciones de la EPOC se asla en el esputo un agente infeccioso (virus y/o bacteria
potencialmente patgeno), los cuales se muestran en la tabla XV. En el resto de casos, el agente causal est mal definido pero la
exposicin a contaminacin atmosfrica, polvo, vapores o humos muy probablemente se relacione con estas exacerbaciones.

3. Criterios de asistencia hospitalaria. Debemos considerar:

3.1. Factores dependientes del paciente: mal estado general del paciente, pobre nivel de actividad basal, incapacidad para
el autocuidado domiciliario o mal soporte social y familiar, comorbilidad de alto riesgo (cardiaca, diabetes insulin-dependiente,
renal, heptica, neurolgica, sndrome de apnea obstructiva del sueo), EPOC muy grave, oxigenoterapia domiciliaria o
hipercapnia previa; exacerbaciones recurrentes e ingresos hospitalarios previos por EPOC; colonizacin crnica porgrmenes
resistentes.
3.2. Gravedad de la exacerbacin: disnea brusca o rpidamente progresiva; marcado aumento de disnea o taquipnea (>25
respiraciones por minuto); taquicardia (>110 latidos por minuto), fibrilacin auricular o arritmias ventriculares; uso de
musculatura accesoria o cualquier otro dato de fatiga muscular; incapacidad para comer o dormir debido a los sntomas;
cianosis; edema perifrico nuevo o progresivo; deterioro del nivel de conciencia o sndrome confusional agudo; empeoramiento
de hipoxemia o de hipercapnia basales; acidosis; cambios radiolgicos; incertidumbre en el diagnstico; causas especficas de
deterioro (neumona, neumotrax, insuficiencia cardiaca, embolismo, etc.).
3.3. Necesidad de pruebas diagnsticas, tratamiento o monitorizacin hospitalaria.
3.4. Respuesta inadecuada al tratamiento ambulante. Los factores asociados a fracaso de tratamiento y mortalidad se
resumen en la tabla XVI.

 4. Tratamiento ambulatorio.
4.1. Mantener el tratamiento habitual.
4.2. Optimizar el tratamiento por va inhalatoria con broncodilatadores de accin corta:anticolinrgicos (bromuro de ipratropio
hasta 0,12 mg cada 4-6 horas) y agonistas beta-2 de accin corta [salbutamol hasta 0,6 mg (6 inhalaciones) o terbutalina hasta
1,0 mg (2 inhalaciones) cada 24-6 horas].
4.3. Antibioticoterapia, si adems de disnea hay aumento de la expectoracin y/o esputo purulento.
4.4. Considerar la administracin de glucocorticoides (40 mg/da de prednisona durante 10 das) en las exacerbaciones de
EPOC grave y en los casos de EPOC leve o moderada con una evolucin inicial no favorable.
4.5. Valorar la evolucin a las 72 horas.

5. Tratamiento hospitalario.
5.1. Tratamiento broncodilatador. Se utiliza el sistema de nebulizacin para administrar dosis altas.
a) Anticolinrgicos. La ampolla de bromuro de ipratropio contiene 500 mcg y el puff 20 mcg. Es decir, cada nebulizado
equivale a 25 puffs.
b) Agonistas beta-2 de accin corta. La concentracin de la solucin de nebulizacin del salbutamol es de 5 mg/ml. Una
pulverizacin de MDI tiene 0,1 mg. Es decir, 1 ml equivale a 50 puffs de ventoln inhalador y 0,5 ml a 25 puffs.
Las nebulizaciones estn contraindicadas en pacientes con hipercapnia crnica o con patologas asociadas a hipoventilacin
nocturna crnica. De ser imprescindible, administrarla nebulizacin durante un mximo de 5 minutos vigilando la
hipoventilacin secundaria. Se debe tener precaucin en patologas en que la taquicardizacin puede comprometer la
funcin cardiaca u oxigenacin. En estos casos, evitar el uso de salbutamol o utilizarlo en las menores dosis posibles,
vigilando la frecuencia cardiaca.

5.2. Antibioticoterapia. Indicada en las exacerbaciones graves o con cambios en las caractersticas de la expectoracin,
particularmente purulencia. Actualmente hay 4 familias de antibiticos cuyo espectro de actividad antimicrobiana incluye a los
dos principales microorganismos implicados en las agudizaciones de la EPOC: S. pneumoniae y H. influenzae. Se trata de las
penicilinas, cefalosporinas, fluoroquinolonas y macrlidos. En el paciente con EPOC grave (grado III-IV), con ingresos
repetidos, o que precise ventilacin mecnica, la antibioticoterapia debe ser de espectro ms amplio para incluir bacilos gran
negativos y Pseudomonas aeruginosa.
5.3. Glucocorticoides. Es aconsejable administrarlos por va sistmica desde el inicio(0,4-1 mg/kg/da) reduciendo
progresivamente a fin de retirarlos en 14 das.
5.4. Diurticos. Si el paciente presenta signos de insuficiencia cardiaca derecha.
5.5. Oxigenoterapia. Cuando el paciente presente insuficiencia respiratoria. Una FiO2 entre 24-35% es generalmente
suficiente. Inicialmente, el oxgeno debe ser aportado con una mascarilla tipo Venturi, pasando despus a gafas nasales. El

objetivo es una saturacin de oxgeno de 8892%.

5.6. Ventilacin mecnica (figura 7). La ventilacin no invasiva (VNI) en pacientes con acidosis respiratoria sin respuesta al
tratamiento inicial disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubacin endotraqueal y acorta la
estancia hospitalaria de los pacientes. Se pueden tratar en unidades convencionales de hospitalizacin con monitorizacin de al
menos la saturacin de oxgeno, si el paciente no tiene fracaso de otros rganos, el pH es mayor de 7,25 y es capaz de
colaborar con el tratamiento. Las indicaciones y contraindicaciones de VNI se recogen en la tabla XVII, y los de la ventilacin
mecnica invasiva (VMI) en la tabla XVIII. La supervivencia del paciente con exacerbacin de EPOC que requiere ventilacin
invasiva, no es inferior a la presentada cuando la ventilacin invasiva es requerida por otras causas. En pacientes EPOC con
dificultades para la retirada de la VMI, la VNI puede facilitarlo.

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