Tópicos Selectos en Anestesiologia

TPICOS SELECTOS
EN ANESTESIOLOGA
Tpicos selectos
en anestesiologa
Editor:
Ral Carrillo Esper

Academia Mexicana de Ciruga. Academia Nacional de Medicina. Jefe UTI Fundacin Clnica Mdica Sur.
Profesor Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crtico, UNAM.
Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Coeditores:
Jos Antonio Castelazo Arredondo

Miembro del Comit Acadmico de Anestesilogos, UNAM. Jefe de Anestesia del Hospital Jurez de Mxico.
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico.
Coordinador del Comit de Educacin Mdica Continua del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Juan Heberto Muoz Cuevas

Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital General de Mxico.
Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiologa, UNAM.
Coordinador del Concilio de Captulos del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Jaime Rivera Flores

Mdico Anestesilogo, Hospital General Balbuena, SSDF.
Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia, A. C.
Vicepresidente del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Editorial
Alfil
Tpicos selectos en anestesiologa

Todos los derechos reservados por:
E 2008 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51A, Col. San Rafael
06470 Mxico, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
email: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com
ISBN 9786077504016
ISBN 9687620943
Primera edicin, 2008
Direccin editorial:
Jos Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisin editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseo de portada:
Arturo DelgadoCarlos Castell
Dibujos:
Alejandro Rentera
Impreso por:
In Ideas Printing Group, S. A. de C. V.
Pitgoras 724, Col. Narvarte
03020 Mxico, D. F.
Junio de 2008
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorizacin por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles
con los estndares de aceptacin general de la fecha de la publicacin. Sin embargo, es difcil estar por completo seguros de que toda la informacin proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteracin, prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicacin de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Doctor Francisco Antonio Alonso Zenil

Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Norte de PEMEX.
email: frantonz@yahoo.com.mx.
Captulos 10, 18
Doctor Enrique lvarez Cruz
Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa, INER. Mxico, D. F.
email: eac_35@hotmail.com.
Captulo 17
Doctor Jorge Ballesteros Nicols
Mdico Anestesilogo adscrito a la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, Hospital General
de Mxico.
Captulo 18
Doctor Eduardo F. Berra Guzmn
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Norte de PEMEX.
email: eberrag@yahoo.com.mx.
Captulo 10
Doctora Mariana Caldern Vidal
Residente de Anestesiologa del 3er. ao, Fundacin Clnica Mdica Sur, Mxico, D. F.
email: doctora@yahoo.com.mx.
Captulo 20
Doctora Ma. Guadalupe Caas Hinojosa
Mdico Anestesilogo. Miembro del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Miembro de la Sociedad Mexicana
de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia, A. C.
email: homanest@hotmail.com.
Captulo 8
Doctor Jorge Ral Carrillo Crdova
Facultad de Medicina. Grupo NUCE. UNAM.
email: jocarrillo_00@yahoo.com.mx.
Captulo 15
V
VI
(Colaboradores)
Doctor Luis Daniel Carrillo Crdova

Facultad de Medicina. Grupo NUCE. UNAM.
email: dcarcor@hotmail.com.
Captulo 15
Doctor Ral Carrillo Esper
Academia Nacional de Medicina. Academia Mexicana de Ciruga. Coordinador del Consejo Consultivo del Colegio
Mexicano de Anestesiologa. Presidente de la AMMCTI. Jefe de UTI de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
email: seconcapcma@mail.medinet.net.mx.
Captulo 15
Doctor Jos Antonio Castelazo Arredondo
Jefe del Servicio de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico. Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiologa, UNAM.
email: jaca55@castelazo.net.
Captulo 7
Doctor Antonio Castellanos Olivares
Jefe del Servicio de Anestesiologa, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo
Seplveda G., Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Profesor titular del Curso Universitario de Especializacin en Anestesiologa.
email: antonio.castellanos@imss.gob.mx.
Captulo 27
Doctor Guillermo Castillo Becerril
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Norte de PEMEX
email: gcbecerril@sm.pemex.com.
Captulo 10
Doctor Guillermo Castorena Arellano
Mdico Internista, AnestesilogoIntensivista. Profesor titular del Curso de Anestesiologa, UNAM. Fundacin Clnica Mdica Sur.
email: drmicky@prodigy.net.mx.
Captulo 20
Doctora Ma. ngeles Corona Hernndez
Anestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa, INER. Mxico, D. F.
email: angie6008@hotmail.com
Captulo 17
Doctor Alfredo Covarrubias Gmez
Mdico adscrito al Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa, Mxico, D. F.
email: alfredocov@yahoo.com; alfredocov@hotmail.com.
Captulo 25
Doctora Roco Delgado Corts
Mdica Anestesiloga adscrita al Servicio de Anestesiologa del Hospital General Regional N 1 Carlos Macgregor
Snchez Navarro, IMSS.
email: rociodcortes@yahoo.com.mx.
Captulo 18
Colaboradores
VII
Doctora Paula Ivette Fuentes Castro

Anestesiloga. Departamento de Anestesiologa. Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Profesor Adjunto de Posgrado de Anestesiologa de la UNAM.
email: paulaivette@yahoo.com; paulaivette2@hotmail.com.
Captulo 4
Doctora Sandra Gaspar Carrillo
Anestesiloga Residente del postposgrado de Anestesia Regional del Instituto Nacional de Rehabilitacin.
email: sandypgc@todito.com.
Captulo 2
Doctora Mirna Gonzlez Villavelzquez
Jefe del Servicio de Neuroanestesiologa, Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga MVS. Profesor Titular
del Curso Universitario de Neuroanestesiologa, UNAM.
email: mir2506@gmail.com.
Captulo 7
Doctora Mara del Pilar Guevara Ortigoza
Jefe de Quirfano y Anestesia del Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez.
email: maria_guevarao@hotmail.com.
Captulo 9
Doctora Ma. Eugenia Guzmn Pruneda
Exsubdirectora del Hospital de Ortopedia Victorio de la Fuente Narvez Maestra en Administracin de la Universidad La Salle.
Captulo 13
Doctora Clara Elena Hernndez Bernal
Mdico de Base. Servicio de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico.
email: clarahernandez@yahoo.com.mx.
Captulo 19
Doctora Patricia Hernndez Sols
Mdico AnestesilogoAlglogo, Hospital Jurez de Mxico.
Captulo 28
Doctor Jos Ibarra Velzquez
Mdico Anestesilogo adscrito a la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, del Hospital General de Mxico.
Captulo 18
Doctor Ral Izaguirre vila
Departamento de Hematologa, Instituto Nacional de Cardiologa.
email: rizagui@yahoo.com.mx.
Captulo 24
Doctora Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez
Jefe del Servicio de Anestesiologa del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas,
INER. Mxico, D. F.
email: patyled@hotmail.com.
Captulo 17
VIII
(Colaboradores)
Doctora Victoria Lpez Ruiz

Mdico Anestesilogo, Alglogo. Adscrita al Servicio de Anestesiologa del INR.
email: dravicky_100@hotmail.com.
Captulo 2
Doctor Pastor Luna Ortiz
Jefe Honorario del Departamento de Anestesia, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez. Profesor Titular
del Curso Universitario de Anestesiologa, UNAM, Mxico, D. F.
email: pluna98@yahoo.com.
Captulo 6
Doctor Manuel Marrn Pea
Miembro Titular de la Academia Mexicana de Ciruga. Miembro del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
Miembro del Consejo Consultivo de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en GnecoObstetricia, A. C.
email: gmanuelmarronp@yahoo.com.mx.
Captulo 8
Doctor Ramn Toms Martnez Segura
Mdico Anestesilogo adscrito, Coordinador de la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello,
del Hospital General de Mxico. Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central
Norte de PEMEX.
email: ramtom@prodigy.net.mx.
Captulos 10, 18
Doctor Gabriel E. Meja Terrazas
Jefe del Servicio de Anestesia, Divisin de Ortopedia, Instituto Nacional de Rehabilitacin.
email: gisibyg@yahoo.com.mx.
Captulo 2
Doctor Carlos Rodolfo Moreno Alatorre
Mdico Jefe de Anestesiologa, Hospital Star Mdica Infantil Privado. Mxico, D. F.
email: carlosmoreno@mexis.com.
Captulo 1
Doctora Diana Moyao Garca
Mdico adscrito al Departamento de Anestesia, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez. Miembro del Consejo
Consultivo del Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Miembro del Comit Acadmico de Anestesiologa. Divisin de Estudios de Posgrado e Investigacin, UNAM.
email: dianitamg@yahoo.com.
Captulo 5
Doctor Juan Heberto Muoz Cuevas
Jefe del Servicio de Anestesiologa, Hospital General de Mxico, OD.
email: toheber@prodigy.net.mx.
Captulo 14
Doctor Eduardo Nuche Cabrera
Anestesilogo. Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Hospital Jurez de Mxico. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia, A. C. Profesor
de Farmacologa, Facultad de Medicina, UNAM.
email: enuche@prodigy.net.mx.
Captulo 4
Colaboradores
IX
Doctor Alejandro Obregn Corona

Mdico adscrito al Servicio de Neuroanestesiologa, INNN. Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, ISSEMyM,
Metepec, Edo. de Mxico.
email: aleanex@hotmail.com.
Captulo 7
Doctor Len Opaln Guzmn
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Norte de PEMEX.
email: drleopalo@yahoo.com.
Captulo 10
Doctora Salom Alejandra Oriol Lpez
Mdico de Base. Servicio de Anestesiologa, Hospital Jurez de Mxico.
email: saorlopez@hotmail.com.
Captulo 19
Doctor Efran Peralta Zamora
Mdico Anestesilogo, Hospital Regional de Alta Especialidad Bajo, Len, Guanajuato. Segundo Secretario Suplente, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.
email: efranest@yahoo.com.mx.
Captulo 16
Doctora Xchitl Popoca Mondragn
Mdico Anestesilogo adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Jurez de Mxico. Maestra en Ciencias Mdicas.
email: xochitlpopoca@yahoo.com.
Captulo 26
Doctora Ma. Elena Rendn Arroyo
Jefa de Quirfano, UMAE Hospital de Oncologa, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS. Tesorera del Colegio
Mexicano de Anestesiologa, A. C.
email: meira_dra@yahoo.com.mx.
Captulo 12
Doctor Jaime Rivera Flores
Anestesilogo. Hospital General Balbuena, Secretara de Salud del D. F. Vicepresidente del Colegio Mexicano de
Anestesiologa, A. C. Expresidente de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia. Miembro
del Comit de Anestesia y Reanimacin en Trauma, Confederacin Latinoamericana de Sociedades de Anestesiologa
(CLASA).
email: jarf2@hotmail.com.
Captulo 11
Doctora Arizbe Rivera Ordez
Mdico Anestesilogo y Alglogo, Hospital General Rubn Leero, SSDF.
email: aririvera26@yahoo.com.mx
Captulo 22
Doctora Claudia C. Rufino Gmez
Mdico Anestesilogo. Adscrita a la UMAE, Hospital de Oncologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI, IMSS.
email: claudrugo@prodigy.net.mx.
Captulo 12
(Colaboradores)
Doctor Martn de Jess Snchez Ziga

Mdico Cirujano General. Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crtico. Adscrito
a la Unidad de Medicina Interna del Hospital Dr. Enrique Cabrera del DDF. Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva
de la Fundacin Clnica Mdica Sur.
email: sahahinr4@gmail.com.
Captulos 23, 29
Doctor Arturo Silva Jimnez
Jefe del Departamento de Anestesiologa, Hospital Central Norte de PEMEX. Presidente del Colegio Mexicano de
Anestesiologa, A. C.
email: asilva@pemex.gob.mx.
Captulo 10
Doctor Mauricio Tllez Isaas
Mdico Adscrito al Servicio de Anestesiologa, Hospital Central Sur de Alta Especialidad, Pemex PICACHO. Subespecialidad en Clnica del Dolor y Anestesia Cardiovascular.
email: Tim777_1999@yahoo.com.mx.
Captulo 4
Doctor Jess Alberto Torres Mendvil
Mdico Anestesilogo adscrito a la Unidad 101, Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello, del Hospital General de Mxico.
Captulo 18
Doctor Ivn Urbieta Arciniega
Mdico adscrito al Servicio de Anestesiologa del Hospital Central Norte de PEMEX.
email: ivaurbiar@yahoo.com.mx.
Captulo 10
Doctor Jaime Vzquez Torres
Mdico Anestesilogo, Hospital de Traumatologa Magdalena de las Salinas, IMSS. Coordinador del Captulo Anestesia en Trauma, Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C. Vocal de la Sociedad Mexicana de Anestesiologa en Ginecologa y Obstetricia.
email: jaimico_jvz@hotmail.com.
Captulo 21
Doctor Erasmo Francisco Javier Yez Corts
Jefe Interino del Servicio de Anestesia, Hospital General de Mxico. Profesor Adjunto del Curso Universitario de
Anestesia, UNAM. Mdico de Base, HGZ No. 47 Vicente Guerrero, IMSS.
email: nace61@prodigy.net.mx.
Captulo 3
Doctora Guadalupe Zaragoza Lemus
Jefa del Departamento de Anestesiologa del Instituto Nacional de Rehabilitacin.
email: zaragoza_lemus@yahoo.com.mx.
Captulo 2
Contenido
Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XIII
Ral Carrillo Esper

Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Edgar Celis Rodrguez

Captulo 1.
Marco jurdico de la anestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Carlos Rodolfo Moreno Alatorre

Captulo 2.
Bloqueos de plexos y nervios perifricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Meja Terrazas, Sandra Gaspar Carrillo,

Victoria Lpez Ruiz
Captulo 3.
Tpicos en anestesia epidural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
Javier Yez Corts

Captulo 4.
Bloqueo subaracnoideo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
Eduardo Nuche Cabrera, Paula Ivette Fuentes Castro, Mauricio Tllez Isaas
Captulo 5.
Anestesia peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Diana Moyao Garca

Captulo 6.
Anestesia cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
Pastor Luna Ortiz

Captulo 7.
Neuroanestesiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
73
Jos Antonio Castelazo Arredondo, Mirna Gonzlez Villavelzquez,

Alejandro Obregn Corona
Captulo 8.
Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Captulo 9.
Anestesia para procedimientos fuera de quirfano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Manuel Marrn Pea, Ma. Guadalupe Caas Hinojosa

111
Mara del Pilar Guevara Ortigoza

Captulo 10. Anestesia para ciruga ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
119
Arturo Silva Jimnez, Ramn Toms Martnez Segura, Len Opaln Guzmn,
Francisco Antonio Alonso Zenil, Guillermo Castillo Becerril,
Eduardo F. Berra Guzmn, Ivn Urbieta Arciniega
Captulo 11. Anestesia en trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
133
Jaime Rivera Flores

Captulo 12. Anestesia en el paciente oncolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ma. Elena Rendn Arroyo, Claudia C. Rufino Gmez

XI
143
XII
(Contenido)
Captulo 13. Anestesia en ciruga ortopdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
155
Ma. Eugenia Guzmn Pruneda

Captulo 14. Anestesia total intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
163

Captulo 15. Bloqueadores neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
179
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova, Luis Daniel Carrillo Crdova
Captulo 16. Anestsicos inhalados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
191
Efran Peralta Zamora

Captulo 17. Anestesia para ciruga de trax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez, Enrique lvarez Cruz,

Ma. ngeles Corona Hernndez
Captulo 18. Tpicos de anestesia en ciruga otorrinolaringolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
213
Ramn Toms Martnez Segura, Roco Delgado Corts, Jorge Ballesteros Nicols,
Jess Alberto Torres Mendvil, Francisco Antonio Alonso Zenil, Jos Ibarra Velzquez
Captulo 19. Anestesia en ciruga plstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
229
Salom Alejandra Oriol Lpez, Clara Elena Hernndez Bernal

Captulo 20. Anestesia para ciruga oftlmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
Guillermo Castorena Arellano, Mariana Caldern Vidal

Captulo 21. Monitoreo perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
251
Jaime Vzquez Torres

Captulo 22. Anestesia en el enfermo con adicciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
263
Arizbe Rivera Ordez

Captulo 23. Accesos vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
275
Martn de Jess Snchez Ziga

Captulo 24. Prctica transfusional en el periodo posoperatorio: beneficios, riesgos y decisiones . . . . . . . . . . . .
283
Ral Izaguirre vila

Captulo 25. Dolor posoperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
291
Alfredo Covarrubias Gmez

Captulo 26. Manejo de lquidos y electrlitos en el perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
303
Xchitl Popoca Mondragn

Captulo 27. Unidad de cuidados posanestsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
311
Antonio Castellanos Olivares

Captulo 28. Anestesia en el paciente geritrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
321
Patricia Hernndez Sols

Captulo 29. Valoracin del riesgo perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
327

ndice alfabtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
343
Introduccin
Dr. Ral Carrillo Esper
Editor
La anestesiologa se ha consolidado al paso de los aos como un baluarte de las especialidades mdicas y est relacionada con todas las reas de la prctica cotidiana de la medicina contempornea. El anestesilogo consciente de su responsabilidad y compromiso tiene que lograr un nivel de preparacin acadmica que le permita enfrentarse con xito
a todos los retos que impone la especialidad y a la gran diversidad de escenarios que se le presentan cotidianamente,
cada vez ms complejos y en pacientes multicomprometidos.
Para cumplir con las necesidades de actualizacin se desarroll este libro de texto al que se titula Tpicos selectos
en anestesiologa, pues el objetivo de los autores fue el de conjuntar en una obra tpicos de actualidad de la anestesiologa escritos por expertos en cada uno de los temas que se tratan. Cada uno de los captulos aborda aspectos de relevancia
prctica y situaciones que se viven cotidianamente en los quirfanos.
Tpicos selectos en anestesiologa est dirigido a toda la comunidad de anestesilogos, y lo recomendamos sobre
todo a los residentes en formacin y a los profesionales que se integran ya como especialistas a su prctica profesional,
pues tendrn con su lectura una rpida actualizacin, fcil de entender y que se complementa con tablas, figuras, algoritmos y bibliografa puntual de cada uno de los temas analizados. Por otro lado, los lectores podrn tener, si lo consideran
necesario, comunicacin con los autores, para lo cual se incluir el correo electrnico de cada uno de los expertos que
escriben los captulos. De esta manera podrn tener el consejo y recomendaciones de los maestros de la anestesiologa
que estn en la mejor disposicin de aclarar sus dudas y contestar preguntas.
Con esta nueva obra el Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C., se consolida como el baluarte acadmico y cientfico de la anestesiologa en nuestro pas y se mantiene a la vanguardia de la anestesiologa mexicana y latinoamericana.
XIII
XIV
(Captulo 2)
Prlogo
Edgar Celis Rodrguez
Despus de 1846 el Dr. John Snow perfeccion la manera de administrar anestesia tanto a animales como a pacientes
usando ter como agente anestsico; posteriormente Sir Vctor Horsley, neurocirujano, quien escogi el cloroformo
para sus pacientes, no present gran avance en la aplicacin clnica de la anestesia.
De Martel en 1913 y Cushing en 1917 recomendaron el uso de anestsicos locales en la realizacin de procedimientos neurolgicos porque pensaban que las condiciones intracraneales les eran ms favorables. En 1928 se comenz el
uso de la intubacin orotraqueal. En 1934 fue introducido el uso de tiopental en la anestesia clnica por Lundy y Waters,
volvindose de uso frecuente, junto con el xido nitroso, durante la Segunda Guerra Mundial.
En 1950 aparece el halotano como agente anestsico inhalado, desplazando definitivamente al ter, al cloroformo
y al ciclopropano. Su uso se populariz rpidamente debido a su potencia y facilidad de administracin, y desde esa
poca hasta hoy ha desfilado un buen nmero de agentes inhalatorios, cada vez menos txicos, ms potentes, de rpido
inicio de accin y rpido despertar.
Tambin aparecieron los relajantes musculares, que si bien ayudaban al proceso de la intubacin traqueal y al proceso
quirrgico, tambin aumentaron la mortalidad perioperatoria.
Para la poca se comienzan a conocer ms profundamente los aspectos fisiolgicos involucrados en el devenir del
acto anestsico, se hace imperioso el uso del monitoreo, actualmente muy sofisticado, se adquiere experiencia en el
manejo de la va area, se disean elementos que ayudan a conducir el manejo adecuado de la intubacin traqueal por
difcil que sea.
Hoy entendemos que la anestesiologa es una ciencia que cobija no slo el acto anestsico como tal, sino que abarca
el preoperatorio y el posoperatorio. Eso quiere decir que el anestesilogo es un profesional que debe conocer todos los
aspectos mdicos clnicos de los pacientes que van a ser intervenidos quirrgicamente, debe anticiparse a las posibles
complicaciones que se puedan presentar como producto de las comorbilidades del paciente y/o del acto anestsico y
quirrgico como tal, es decir, debe hacer una buena valoracin preanestsica.
Hoy se puede decir que no hay ningn paciente, por complicado que est, al que no se le pueda administrar anestesia
y permitirle que se le solucione quirrgicamente su patologa, con el nico propsito de proporcionarle una buena calidad de vida. Tenemos en nuestras manos esa potestad.
Hemos desarrollado una nueva subespecialidad, el manejo del dolor. El dictum de aos pasados: le duele porque
est operado no tiene razn de ser. Tenemos los procedimientos y los medicamentos para mitigar la sensacin dolorosa
casi en su totalidad.
Ahora, si el paciente o el procedimiento quirrgico o anestsico ameritan cuidados especiales en el posoperatorio
inmediato, tenemos las unidades de cuidado intensivo y los especialistas en medicina crtica para que, con su conocimiento y experticia, logren devolver a sus seres queridos a los apacientes que denominamos crticos.
Esos profesionales de la medicina que desarrollan a diario las actividades mdicas a las que me he referido en los
prrafos anteriores son los que con gran acierto ha escogido el Dr. Ral Carrillo Esper para que deleiten a los lectores
con los 29 captulos que conforman Tpicos selectos en anestesiologa.
XV
XVI
(Prlogo)
El Editor, Dr. Ral Carrillo Esper, defini que no se revisaran los temas correspondientes a ciencias bsicas, puesto
que el objetivo principal es el de ofrecer al lector una gua prctica cotidiana que sirva de gua o consulta en temas especficos. En cambio, se revisan temas que no son fciles de conseguir en cualquier texto, como anestesia fuera del quirfano, anestesia oncolgica, anestesia en el paciente con adicciones y anestesia en el paciente geritrico.
A pesar de que actualmente se encuentra gran cantidad de publicaciones de todos los temas, provenientes de autores
reconocidos de diversa partes del mundo, las publicaciones de textos gua escritos por autores de Latinoamrica sobre
anestesiologa son pocos. Quiz el primero de ellos fue el Texto de anestesiologa tericoprctico, escrito en 1986
por el Dr. J. Antonio Aldrete. Posteriormente apareci Temas selectos en anestesiologa y cuidado crtico, escrito por
Edgar Celis Rodrguez en 2001, y Temas prcticos en anestesia y medicina perioperatoria, por Jorge Plaza, en 2002.
No tengo la menor duda de que Tpicos selectos en anestesiologa marcar un hito en las lista de obras que sobre
este tema se han publicado y que se convertir en texto de consulta para estudiantes y profesionales de la anestesiologa.
Muchas felicitaciones, Dr. Ral Carrillo Esper y dems colaboradores, por la decisin y esfuerzo en llevar a feliz trmino esta gran obra mdica.
A los seores Dr. Ral Carrillo Espinoza (Q. E. P. D.), Dr. Jos Antonio Carrasco Rojas,
Dr. Manuel Antonio Daz de Len Ponce, Dr. Misael Uribe Esquivel, Dr. Nahum Mndez Snchez,
Dr. Emilio Garca Procel y Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez,
por su ejemplo, consejos y apoyo incondicional para poder realizar obras como sta.
A los doctores Jaime Rivera Flores, Jos Antonio Castelazo Arredondo y Heberto Muoz Cuevas,
por su amistad, bonhoma y entrega incondicional al Colegio Mexicano de Anestesiologa, A. C.,
a la enseanza y a la difusin de la anestesiologa en nuestro pas.
Captulo
Marco jurdico de la anestesiologa

Carlos Rodolfo Moreno Alatorre
A pesar de que la medicina moderna est basada en la ciencia,

la medicina medieval era ms respetada,
pues sus principios se fundamentaban en la tica.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.
John Herman Randall

The making of a modern mind
En la actualidad los Estados modernos tienden cada vez

con mayor intensidad a normar y regular todos los actos
y expresiones de sus poblaciones.
Es as como se habla de la regulacin, la accin rectora que los Estados modernos realizan sobre sus poblaciones, cuyo objeto es el hecho de que se le considere
como un estado de derecho.1
La normatividad que un estado de derecho ejerce sobre cualquier actividad o expresin humana se sustenta
en su marco jurdico y en su marco tico moral. Dicho
de otra manera, se puede afirmar que el marco jurdico
y el marco tico moral de una actividad o manifestacin
especfica son herramientas tiles en manos de los Estados, para regular la actividad que su poblacin realiza.1
La profesin mdica y, por ende, la anestesiologa,
son actividades que se realizan a favor de las sociedades, cuya prctica, aunque deseable y necesaria, requiere normatividad y regulacin.2
Corresponde a los Estados procurar la creacin de la
normatividad ad hoc, que constituya una herramienta
til para regular la actividad de la profesin mdica y
sobre todo de la anestesiologa. Una parte de dicha normatividad la genera el poder legislativo y otra parte sus
cuerpos colegiados. Basado en la normatividad existente, aunque est rebasada por la realidad, el Estado mexicano debe regular la profesin mdica y el rea de la
anestesiologa.3
Por otra parte, los Estados del orbe en general han reconocido que por s solos son incapaces de discernir si
el proceder de un mdico es legal y tico,4 y es por esta
razn que han propiciado, adems de las acciones normativas y reguladoras de los Poderes Legislativo y Judicial, y de otros organismos estatales, la creacin de los
Colegios mdicos.
Algunos Estados no slo han incitado la creacin de
los Colegios mdicos, sino que han delegado en ellos
parte o la totalidad de su funcin reguladora sobre el
ejercicio profesional de la medicina, dotndolos de una
importante y trascendental funcin deontolgica. Dicha
funcin atiende, por encima de todo, el inters general
de la sociedad, y es la que los diferencia de otras asociaciones, academias y sindicatos mdicos.58
Es as que le corresponde al poder legislativo y a
otros organismos de los Estados la creacin del marco
jurdico dentro del cual se debe practicar la profesin
mdica y, por ende, la anestesiologa, y a los Colegios
mdicos la creacin de su marco tico moral.58
En lo que respecta a la regulacin mdica, es responsabilidad de los Estados su transparente aplicacin a travs de su poder judicial y de otros organismos gubernamentales, para lo cual es imprescindible la asesora de
los Colegios mdicos.
Por su parte, los cuerpos colegiados mdicos son responsables del diseo de los cdigos de tica marco
1
tico moral, mientras que al Estado le corresponde el

diseo de leyes, normas y reglamentos que conforman
el marco jurdico de la profesin mdica.9
En el Cdigo Penal Mexicano de 1931 se incorpor
el captulo Responsabilidad profesional.9 En la actualidad, la Ley Reglamentaria del Artculo 5 constitucional, en lo relativo al ejercicio de las profesiones en el
Distrito Federal, faculta a la Direccin General de Profesiones de la Secretara de Educacin Pblica para realizar el registro de ttulos profesionales, para expedir las
cdulas profesionales, para servir de rgano de conexin
entre el Estado y los Colegios de profesionistas, para formar comisiones tcnicas relativas a cada una de las profesiones, para vigilar el ejercicio profesional y para
imponer sanciones cuando se infrinja la ley.2 Al mismo
tiempo, el Artculo 5 constitucional prev que el ejercicio de una profesin puede ser vedado por resolucin
gubernamental, dictada en los trminos que marca la ley,
cuando se ofendan los derechos de terceros, y faculta al
juez para prohibir por medio de sentencia que persona
alguna ejerza actividad perjudicial contra terceros.
Esto quiere decir que de acuerdo con la Ley Reglamentaria del Artculo 5 constitucional su infraccin
deber ser sancionada por la Direccin General de Profesiones, que en el mejor de los casos podr pedirle asesora al Colegio correspondiente; y que segn el Artculo 5 constitucional existe la posibilidad de que el Poder
Judicial ejerza sancin sobre los profesionistas que durante su prctica profesional ofendan los derechos de
terceros.2
Es necesario mencionar el hecho de que la legislacin en materia de profesiones de Mxico data de 1945,
es decir, de la primera mitad del siglo XX, y que desde
entonces muchas cosas en la medicina mexicana han
cambiado. Por lo tanto, resulta urgente que esta ley sea
revisada y actualizada de acuerdo con las situaciones vigentes. Para que esto tenga un resultado ptimo se requiere la participacin del gremio mdico a travs de
sus Colegios legalmente constituidos.2
El profesionista mdico no slo est sujeto a la regulacin profesional ya enunciada, sino que un paciente
inconforme con el servicio que se le ha prestado tiene
la posibilidad de iniciar una demanda judicial y presentar su queja ante la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.10
Pero no slo lo anterior es cierto, sino que se debe
mencionar que parte de la regulacin sobre la profesin
mdica la constituye la certificacin y recertificacin de
especialistas, una funcin que en la actualidad es ejercida por los Consejos de las diversas especialidades mdicas, que trabajan bajo la coordinacin del Comit Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Mdicas
(Captulo 1)
(CONACEM), creado por la Academia Nacional de
Medicina y la Academia Mexicana de Ciruga.8,12
Ahora conviene citar algunas reflexiones del Dr. Villalpando: Los Consejos fueron concebidos como asociaciones civiles que, por su naturaleza y funciones, no
deben sobreponerse con las correspondientes de las Sociedades, Colegios o Academias, ni con las instituciones
de educacin superior u organismos gubernamentales,
cuyo marco normativo les atribuye funciones especficas para realizar actividades de formacin, educacin
continua y desarrollo, o de registro y autorizacin de su
prctica, como tambin de la vigilancia del ejercicio
profesional que concretamente recae en los Colegios.
Es decir, cada organismo tiene su propio cometido y stos son complementarios e interrelacionados conforme
las respectivas leyes les conceden atribuciones, funciones, responsabilidades y derechos encaminados a la buena prctica mdica.8
El mismo Dr. Villalpando dice: Los Consejos no son
organismos gremiales para la defensa de los intereses de
los especialistas ni de asuntos de carcter laboral, pues
eso le corresponde a los Colegios o a los sindicatos si fuera el caso. Los Consejos no son tribunales de excepcin
para imponer sanciones, se justifiquen o no; en Mxico
se vive un estado de derecho que invalida cualquier situacin o accin que se aparte de la normatividad. Los directivos de los Consejos tampoco se pueden erigir en jueces
de la actuacin de sus pares, ni en aspectos ticos ni en
aspectos tcnicos; ello le incumbe por ley a los Colegios,
que vigilan el ejercicio profesional y denuncian ante la
autoridad las desviaciones observadas.8 Entonces, es el
momento de definir qu asuntos se deben tomar en
cuenta para el diseo ptimo del marco jurdico de la profesin mdica y de la anestesiologa en Mxico. A este
respecto la Dra. Arellano seala los siguientes puntos:9
1. Bases jurdicas. La legislacin aplicable a la profesin mdica y, por ende, a la anestesiologa, puede dividirse en internacional, federal y estatal.
S La legislacin internacional incluye los programas, tratados, convenios o acuerdos internacionales a los que se ha adherido Mxico y son
considerados como Ley Suprema de la Unin,
teniendo en cuenta lo que seala la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
La observancia de estos documentos es obligatoria para todos los mexicanos.
S La legislacin federal es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional.
S La legislacin estatal o local es el conjunto de
normas que rigen nicamente en un estado de
la Federacin y su objetivo es regular aspectos

y necesidades locales de acuerdo con situaciones sociales, ambientales, geogrficas y econmicas regionales.
2. Normativa sanitaria.
S Tiene su origen en el Artculo 4 constitucional,
que establece como garanta individual el derecho a la proteccin de la salud. El 7 de febrero
de 1984 se public en el Diario Oficial de la Federacin la Ley General de Salud, como ley reglamentaria, y sus finalidades, las cuales son el
logro del bienestar fsico y mental del ser humano, la prolongacin y el mejoramiento la calidad de su vida, el aumento de los valores para
el disfrute pleno de condiciones de salud y de
desarrollo social, la extensin de actitudes solidarias y responsables de la poblacin, el disfrute de los servicios de salud y de asistencia social, la adecuada utilizacin de los servicios de
salud y el desarrollo de la enseanza e investigacin cientfica y tecnolgica para la salud.
S Con base en la mencionada ley se cre el Sistema Nacional, integrado por las dependencias y
entidades de la administracin pblica federal
y local, y por las personas fsicas o morales de
los sectores social y privado que presten servicios de salud. Asimismo, se establecieron obligaciones para los prestadores de servicios de
salud en sus tres tipos: atencin mdica, salud
pblica y asistencia social. Entre dichas obligaciones destacan los servicios bsicos de salud,
que son educacin para la salud, saneamiento
bsico, mejoramiento de las condiciones sanitarias ambientales, prevencin y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles, y
de accidentes; atencin mdica, que incluye actividades preventivas, curativas y de rehabilitacin; atencin de urgencias, atencin materna
e infantil, planificacin familiar, salud mental,
nutricin, asistencia social y prevencin y control de enfermedades bucodentales.
S El ejercicio de las profesiones y de las actividades tcnicas, auxiliares y de las especialidades
para la salud se rige de acuerdo con la Ley Reglamentaria del Artculo 5 constitucional, la
Ley General de Profesiones y la Ley General de
Salud.
S Los mdicos y dems auxiliares de las disciplinas para la salud tienen diversas obligaciones
generales y particulares, dependiendo de si el
ejercicio de su profesin lo realizan en consultorios o en hospitales. Entre sus obligaciones
generales destacan:
a. Orientar y capacitar a la poblacin en materia de nutricin, salud mental, salud bucal,

planificacin familiar, riesgo de la automedicacin y farmacodependencia.
b. Notificar las enfermedades transmisibles,
que debe ser de inmediato cuando una enfermedad se presenta en forma de brote o epidemia, o cuando as lo indica el Reglamento
Sanitario Internacional; para estas ltimas la
notificacin tiene un plazo de 24 h.
c. Rendir los informes que la autoridad sanitaria requiera.
d. Participar en los programas contra las adicciones.
La Ley General de Salud es tambin una ley penal de carcter federal, que establece como delitos, entre otros, la realizacin de actos no autorizados con agentes patgenos, sus vectores
o sustancias txicas; el uso de fuentes de radiacin sin autorizacin; la disposicin ilcita de
rganos, tejidos y cadveres de seres humanos;
la adulteracin de alimentos, medicamentos o
sustancias para el consumo humano; la investigacin clnica no autorizada; el abandono del
paciente, y la negacin a desempear funciones
o servicios que solicite la autoridad sanitaria en
el ejercicio de una accin extraordinaria en materia de salubridad general.
S Dentro de la legislacin sanitaria destaca el reglamento de la Ley General de Salud en materia
de Prestacin de Servicios de Atencin Mdica,
que establece, ente otras obligaciones, la sujecin a las normas tcnicas (actualmente Normas
Oficiales Mexicanas); brindar al paciente la informacin completa sobre el diagnstico, pronstico y tratamiento; llevar un registro de la
aplicacin de vacunas y ofrecer atencin mdica ticamente responsable con un trato digno al
paciente.
S La Normas Oficiales Mexicanas12 se elaboran
a travs de una comisin interinstitucional, lo
cual permite una mayor amplitud de criterios y
una mayor eficacia operativa. Dichas Normas
tienen su origen en la Ley Federal de Metrologa y Normalizacin, publicada en enero de
1993. El procedimiento de elaboracin incluye
el sometimiento a la opinin popular, que le
permite al profesional emitir una opinin acorde con su experiencia.
S Entre las obligaciones especficas del prestador
del servicios de salud en consultorios, entendindose stos como los establecimientos de

carcter pblico, social o privado, independientes o ligados a un servicio hospitalario
cuyo fin es prestar atencin mdica a pacientes
ambulatorios, destacan la de restringir sus actividades a procedimientos no hospitalarios,
contar con las autorizaciones sanitarias correspondientes, notificar al Ministerio Pblico los
casos de probables ilcitos, elaborar y conservar los expedientes clnicos, llevar un registro
diario de pacientes y contar con un botiqun de
urgencias. Las recetas y dems papelera debern cumplir los requisitos que establece el Reglamento. Asimismo, el prestador de servicios
de salud debe brindar atencin de urgencias de
acuerdo con su capacidad y en caso necesario
solicitar el traslado correspondiente.
S Se entiende por hospital el establecimiento pblico, social o privado, cuya finalidad es la
atencin de enfermos que se internen para su
diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, as
como la atencin de pacientes ambulatorios.
Independientemente de su carcter de hospital
general, de hospital de especialidades o de instituto, estos organismos estn obligados a coadyuvar en la formacin y capacitacin de los profesionales, tcnicos y auxiliares en la salud, as
como a contar con las autorizaciones sanitarias
correspondientes y con el personal especializado en los servicios que ofrecen.
S Los servicios hospitalarios debern prestar servicios de urgencias con las medidas necesarias
para la valoracin mdica, el tratamiento completo de la urgencia y la estabilizacin de la
condicin general del paciente a fin de que pueda ser transferido; en su caso, el traslado deber
hacerse con recursos propios de la unidad que
lo enva o de la institucin receptora; del mismo
modo, debern obtener el consentimiento informado si la condicin del paciente lo permite, realizar notificaciones al Ministerio
Pblico, expedir los certificados de defuncin
y muerte fetal, y contar con los recursos suficientes e idneos y con la dotacin de medicamentos para su operatividad las 24 h del da.
S Est prohibido retener al usuario o a un cadver
a ttulo de garanta por el pago del servicio prestado. Cuando se brinda atencin mdica a pacientes que se encuentran detenidos, sea porque
son sujetos de una investigacin judicial o porque estn cumpliendo una sentencia, la responsabilidad de la custodia corresponder a la autoridad judicial.
(Captulo 1)
3. Legislacin civil. En esta rama del derecho tambin se sealan obligaciones especficas para el
profesional de la salud y para el mdico anestesilogo; un ejemplo de ello son los certificados mdicos prenupciales, los certificados de defuncin y
los avisos de nacimientos.
4. Legislacin laboral. Incluye varias leyes, de las
cuales la ms importante es la Ley Federal del Trabajo, aun cuando deben conocerse otras que tambin regulan las actividades de los profesionales
de las disciplinas de la salud o que pueden servir
como base para la aplicacin de sanciones especficas, como la reparacin de dao o indemnizaciones. En la legislacin laboral intervienen tambin
la Ley Burocrtica y la Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Pblicos, que establecen las normas a seguir por todo aquel profesional,
tcnico o auxiliar que desempee sus actividades
en la administracin pblica federal y estatal; asimismo, esta ley instituye las sanciones administrativas a que puede ser sujeto un servidor pblico
por el incumplimiento de estas disposiciones, as
como las condiciones generales de trabajo de las
instituciones, reglamentos internos, estatutos y
disposiciones similares.13
5. Legislacin fiscal. Es importante destacar que el
incumplimiento de las responsabilidades de carcter fiscal por parte del profesionista mdico
puede ser motivo de sancin penal y no slo una
falta administrativa o una multa, por lo que el mdico debe conocer sus obligaciones fiscales y
mantenerse actualizado.
6. Legislacin penal. Vale la pena sealar que existe
una legislacin penal de carcter federal y estatal,
que establece que las actividades u omisiones pueden ser consideradas como delitos, tomando en
consideracin la intencin, la facilidad de prever
el resultado y el grado de dao ocasionado a los
derechos de un tercero. Existen delitos en los cuales, por la misma naturaleza del ejercicio de las
disciplinas para la salud, existe un alto riesgo de
incurrir en ilcitos, por lo que es necesario conocerlos y prevenir situaciones de riesgo.
No se debe desdear la normatividad marco
jurdico que ejerce el Estado mexicano sobre la
profesin mdica y, en particular, sobre la anestesiologa, a travs de diferentes dependencias gubernamentales mediante la aplicacin de la legislacin federal:2,9
S Ley General de Salud y sus Reglamentos.
S Norma Oficial Mexicana de la Prctica de la
Anestesiologa.

S Cdigo Penal para el Distrito Federal en Materia del Fuero Comn y para toda la Repblica en materia del Fuero Federal.
S Ley General de Responsabilidades de los
Servidores Pblicos.
S Ley Federal del Trabajo y sus Reglamentos.

S Ley Federal de Metrologa y Normalizacin.
S Ley Orgnica de la Administracin Pblica
Federal.
REFERENCIAS
1. http://es.wikipedia.org/wiki/Estado_Moderno.
2. Legislacin en materia de profesiones. Secretara de Educacin Pblica. Gramo Ca. Impresora, 1991.
3. Velsquez DG, Vargas FH: Regulacin y normatividad de
los servicios de salud en Mxico. An Med Asoc Hosp ABC
2000;45:149160.
4. Garrison H: Medicina medieval. En: Mndez LA (trad.):
Historia de la medicina. Cap. VII. Mxico, Interamericana,
1929:108142.
5. Morgeli C: Escenarios de ciruga. Suiza, Roche F. Hoffmann, 1999.
6. Alighiero MM: Historia de la educacin 1, de la antigedad
al 1500. 6 ed. Mxico, Siglo XXI.
7. Alighiero MM: Historia de la educacin 2, de la antigedad
al 1500. 6 ed. Mxico, Siglo XXI.
8. www.certificacionespecialistas.org.mx/que.
9. Arellano GM: Introduccin. En: Arellano GM: Manual ticolegal de la prctica mdica. Mxico, Alfil, 2005:IX
XVI.
10. Carrillo FL: La Comisin Nacional de los Derechos Humanos y la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. En: Carrillo
FL: La responsabilidad profesional del mdico en Mxico.
Mxico, Porra, 217259.
11. Parboosingh J: Recertificacin para mdicos. BMJ Latinoamericana 1999;7:34.
12. Dobler LI: Las Normas Oficiales Mexicanas relacionadas
con la salud. Rev Med IMSS 2001;39:277279.
13. Gonzlez MB, Ambrosio MM, Carrillo FL: Panorama administrativo de la responsabilidad profesional del mdico.
En: Carrillo FL: La responsabilidad profesional del mdico
en Mxico. Mxico, Porra, 261281.
(Captulo 1)
Captulo
Bloqueos de plexos y nervios perifricos

Guadalupe Zaragoza Lemus, Gabriel E. Meja Terrazas, Sandra Gaspar Carrillo, Victoria Lpez Ruiz
INTRODUCCIN
PLEXO BRAQUIAL
Igual que ocurre en otras reas de la medicina, en la

anestesiologa se cuenta con un incremento de equipo
sofisticado para la anestesia regional. El avance de la
tecnologa se usa para complementar e incrementar la
tasa de xito de las tcnicas de anestesia regional, por
lo que se requieren conocimientos bsicos de anatoma
y entendimiento del equipo. Uno de los avances ms
importantes en anestesia regional fue la introduccin
del estimulador de nervios perifricos porttil en la dcada de 1970. Al mismo tiempo se realizaron muchas
mejoras en las agujas y en el diseo de catteres. En la
dcada de 1990 el desarrollo del ultrasonido constituy
un prometedor mtodo de localizacin nerviosa, aunque de cualquier manera la realizacin de las tcnicas de
anestesia regional requiere un rea especial, preparacin cuidadosa, planeacin detallada y monitoreo continuo para dar seguridad y cuidados efectivos al paciente.
El presente captulo no incluye una revisin profunda ni detallada del tema, sino que los autores tienen
como objetivo el desarrollo de perlas clnicas del
tema, remitiendo al lector a los libros de texto en cada
caso.
1. La estimulacin elctrica de las tres races del

plexo braquial C5, C6 y C7 resulta en respuestas
motoras en los msculos posteriores y anteriores
del hombro, y en los msculos extensores y flexores de la mano proximal.
2. La estimulacin elctrica inferior de las dos races del plexo braquial C8 y T1 resultan en respuestas motoras de los msculos flexores profundos de la mano (cuadro 21).
3. Los lmites superior e inferior de la intensidad de
corriente para bloqueos exitosos a nivel de las
races an no estn bien establecidos.
4. Los bloqueos a nivel de las races del plexo braquial son ideales para bloqueos continuos para
ciruga mayor de las tres grandes articulaciones
de la extremidad superior.
5. La estimulacin elctrica de la porcin proximal de
los tres troncos resulta en una respuesta motora del
trceps por va del nervio radial (cuadro 22).
6. La estimulacin elctrica de la porcin distal del
tronco superior resulta en una respuesta motora
de los msculos deltoides y bceps a travs de los
nervios musculocutneo y axilar, respectivamente (cuadro 23).
7. La estimulacin elctrica de la porcin inferior
del tronco inferior causa una respuesta flexora de
la mano.
8. El nervio frnico est sobre el surco del msculo
escaleno anterior, y la estimulacin elctrica de este
nervio causa una respuesta motora del diafragma.
Descripcin bsica de la tcnica

La tcnica de abordaje para el bloqueo guiado por neuroestimulacin se describe en la figura 21 y la tcnica
guiada por ultrasonido se describe en la figura 22.
7
(Captulo 2)
Encender el neuroestimulador
Encender el ultrasonido
Se ilumina la pantalla e
inicia el sonido
Conectar el transductor adecuado
Seleccionar la frecuencia
de 1 o 2 Hz
Seleccionar la profundidad
requerida para cada nervio
a bloquear
Conectar el cable pinza/

caimn al electrodo de la piel
Haga un escaneo de la regin

anatmica localizando las
estructuras vasculares
Conectar la aguja al
conector del cable
Adece las ganancias del
equipo para tener una
imagen ntida
Escoger la corriente de salida

en promedio a 1.0 mA
Localice el nervio por su

imagen caracterstica en el
panal de la abeja
Insertar la aguja en el
sitio de puncin
La luz amarilla centellea

de nuevo, indicando que
el circuito se ha cerrado
Haga el abordaje en eje

corto o largo de acuerdo al
nervio a bloquear
No
Revisar conexiones
del circuito
Avanzar la aguja hacia el

plexo hasta ver
contracciones musculares
Reducir la corriente y
optimizar la posicin de la
aguja hasta reaparecer
las contracciones
Inserte la aguja lo ms
cercano al nervio a bloquear
Administre una dosis de 2

a 3 mL para ver la difusin
del anestsico alrededor
del nervio
No
S
Recoloque la aguja y repita
la operacin anterior
La posicin ptima de la aguja se

alcanza cuando las contracciones
musculares aparecen a menos de
0.5 mA y por arriba de 0.2 mA
con una escala de respuesta
motor a grado II
Despus de la inyeccin
de la dosis, un test de anestsico
local es la ausencia de
contracciones musculares en 5 min
Figura 21. Descripcin bsica de la tcnica por neuroestimulacin.
Deposite el resto del

anestsico local realizando
una difusin en herradura
o dona
En caso de que la difusin no

sea la esperada redirija la aguja
y repita la operacin anterior
Figura 22. Descripcin bsica de la tcnica por ultrasonido.
Cuadro 21. Inervacin motora

Nervios
Perifricos
Radial
Cubital
Raz
C7, C8,
C6
C7, C8,
T1
Mediano
C6, C7,
C8, T1
Musculocutneo
T1, C5,
C6
Tronco
Divisin
Cordn
Msculos inervados
Respuesta motora
Medial lateral
Posterior Posterior
Trceps
Superior
Superior medial
Posterior Posterior
Posterior Posterior
Medial lateral
Medial lateral
Medial lateral
Medial lateral
Posterior
Posterior
Posterior
Anterior
Posterior
Posterior
Posterior
Lateral medial
Braquio radialis
Extensor carpi radialis
Anconeus
Extensor digitorum
Extensor indicis
Flexor carpi ulnaris
Medial lateral
Anterior
Lateral medial
Medial lateral
Anterior
Lateral medial
Medial lateral
Anterior
Lateral medial
Pronador teres
Flexin de la mueca
Superior medial lateral

Lateral
Lateral
Medial lateral
Anterior
Anterior
Anterior
Anterior
Lateral medial
Medial
Medial
Lateral medial
Flexin de los dedos

Oposicin del pulgar
Superior
Anterior
Lateral
Flexor carpi radialis

Pronator quadratus
Opponens pollicis
Flexor digitorum profundus
Bceps brachii
Flexor digitorum profundus (III y IV)

Flexor digitorum profundus (III y IV)
Extensin de la mueca
Abduccin del pulgar
Extensin metacarpofalngica
Desviacin cubital de
la mueca
Flexin metacarpofalngica
Aduccin del pulgar
Flexin y supinacin
del codo
Anterior braquialis
9. Hay cuatro nervios posteriores al plexo braquial

a nivel del tronco que con frecuencia causan confusin y llevan a la falla de los bloqueos (de anterior a posterior) del nervio dorsal escapular, el
cual inerva el msculo romboides, el nervio supraescapular (que inerva el msculo del manguito rotador), el nervio al msculo elevador de la
escpula (que eleva la escpula) y el nervio accesorio (un nervio craneal que inerva el msculo
trapecio).
10. Los bloqueos a nivel del tronco del plexo braquial resultan en un bloqueo sensorial que depen-
de en dosis y volumen del aspecto lateral de la

mano y del hombro.
11. Se dice que las contracciones motoras anteriores
a la clavcula y en la mano resultan en un bloqueo
interescalnico exitoso, mientras que las respuestas motoras en los msculos posteriores a la
clavcula resultan en bloqueos fallidos.
12. Ignorando cualquier otro movimiento de mano,
el movimiento lateral del quinto dedo (pronacin
de la mano), cuando el cordn lateral es estimulado medialmente (desviacin ulnar y flexin),
cuando el cordn medial se estimula inicialmen-
Cuadro 22. Inervacin sensitiva del cordn medial

Cordn
Medial
rea sensitiva
Superficie flexora y uas de los tres primeros dedos y su
correspondiente rea palmar
Piel del lado anterior y medial superior del brazo
Piel del lado medial del antebrazo
Ligamento medial de la articulacin del codo
Dorso de la mano y dorso cubital de un dedo y medio
Superficie flexora cubital de un dedo y medio, incluyendo lecho ungueal
Nervio
Cabeza medial del nervio mediano C6, T1
Nervio cutneo medial del brazo T1
Nervio medial cutneo del antebrazo C8, T1
Nervio cubital C7, C8, T1
Nervio cubital C7, C8, T1
Nervio cubital C7, C8, T1 (nervio pectoral medial; aparentemente no tiene funcin sensitiva)
10
(Captulo 2)
Cuadro 23. Inervacin sensitiva del cordn posterior

Cordn
Posterior
rea sensitiva
Articulacin glenohumeral (hombro)
Piel de la mitad inferior del msculo deltoides
Piel del centro del msculo deltoides
Piel sobre la porcin extensora desde el brazo hasta el
codo
Piel de la parte lateral del brazo
Piel de la superficie extensora del antebrazo y la mueca
Membrana intersea
Periostio del radio, cbito y mueca, y la superficie extensora de la articulacin del carpo
Los tres primeros dedos (incluido el lecho ungueal) y el
rea correspondiente al dorso de la mano
te, y posteriormente (extensin) cuando el cordn posterior se estimula inicialmente. El meique siempre se mueve en direccin al cordn que
es estimulado (cuadro 24).
13. Si se usa este mtodo, hay que recordar que no se
debe buscar solamente la respuesta motora del
quinto dedo. Adems, se debe observar en conjunto el cambio en el espacio del quinto dedo al
momento de la neuroestimulacin.
BLOQUEO INTERESCALNICO
1. Un adecuado control del dolor es crucial despus

de una ciruga mayor de hombro, y la rehabilitacin temprana es necesaria para mejorar el xito.
2. La caracterstica principal del dolor despus de
una ciruga mayor de hombro es el componente
dinmico, que muchas veces interfiere con la rehabilitacin.
Nervio
Nervio axilar (circunflejo) C5
Nervio cutneo lateral superior (rama del axilar)
Rama anterior del nervio axilar
Nervio cutneo posterior del brazo (rama del nervio radial) C5, C6, C7, C9, T1
Nervio cutneo lateral inferior del brazo hasta el codo
(rama del nervio radial) C5, C6, C7, C8, T1
Nervio radial, C5, C6, C7, C8, T1
Nervio interseo posterior (rama del nervio radial) C5,
C6, C7, C8, T1
Nervio interseo posterior (rama del nervio radial) C5,
C6, C7, C8, T1
Nervio radial C5, C6, C7, C8, T1; nervio subescapular
superior C6, C7; nervio toracodorsal C6, C7, C8 y
nervio subescapular inferior C6, C7; aparentemente
no tiene funcin sensitiva
3. Ms de 70% de los pacientes reportan un dolor

serio durante el movimiento despus de una ciruga mayor abierta de hombro, el cual es mayor en
la histerectoma, la gastrectoma o la toracotoma.
4. La ciruga mayor de hombro involucra una salida
masiva de nociceptores de la articulacin ricamente inervada y tejido periarticular, el cual produce dolor somtico profundo, continuo, y espasmos musculares reflejos.
5. Dichas estructuras son inervadas por el cordn
espinal segmentario al sitio de la ciruga; sin embargo, las estructuras periarticulares no slo
muestran aferencias C, sino Aalfa y Adelta
bloqueadas por opioides de forma tarda y escasa, lo cual explica la relativa ineficacia de los
opioides en el control de este tipo de dolor posoperatorio.
6. Eficacia del bloqueo interescalnico en la ciruga
de hombro (cuadro 25).
7. Los siguientes nervios pueden ser anestesiados
para la ciruga artroscpica, supraclavicular, supraescapular y axilar (nervio radial).
Cuadro 24. Inervacin sensitiva del cordn lateral

Cordn
Lateral
rea sensitiva
Ligamentos coracoclaviculares, bursa subacromial y
articulacin acromioclavicular
Articulacin del hombro
Borde preaxial del antebrazo distal hasta la punta del
pulgar
Porcin anterior de la cpsula de la articulacin de la
mueca y de la articulacin carpal
Nervio
Rama articular del nervio pectoral lateral (C6, C7). Tambin el nervio subescapular del tronco superior
Nervio musculocutneo (C5, C6, C7)
Nervio lateral cutneo del antebrazo (nervio terminal
musculocutneo C5, C6, C7)
Rama anterior intersea (cabeza lateral) del nervio mediano (C6, C7)

Cuadro 25. Eficacia del bloqueo
interescaleno en ciruga de hombro
Tipo de ciruga
Tipo de bloqueo
inyeccin nica
Ciruga abierta
Artroplastia
+
Reparacin de man+
guito rotador
Artrolisis
+
Acromioplastia
+
Reparacin de Ban+
kart
Latarjet
+
Osteosntesis proximal
+
del hmero
Reseccin acromiocla+
vicular
Luxacin de hombro
+
Osteosntesis de clav- + (+/ bloqueo cervical
cula
superficial)
Ciruga artroscpica
Reparacin de man+
guito rotador
Artrolisis
+
Reparacin de Ban+
kart
+
Acromioplastia
Catter
+
+
+
+
+
+
+/
11
toideo y ayuda a identificar el borde posterior

de la cabeza de la clavcula al msculo esternocleidomastoideo (cuadro 27).
11. Cuando se comparan las tcnicas continuas con
una infusin basal baja de 5 mL/h de bupivacana
a 0.125% con pequeos bolos de PCA de 2.5
mL/30 min se obtiene un control similar del dolor, pero se reduce 37% el consumo total de AL
y disminuye la incidencia de efectos colaterales,
como el sndrome de Horner, y al parecer la paresia del frnico.
12. En el cuadro 28 se describen las complicaciones
inherentes a esta tcnica y en el cuadro 29 las
dosis para inyeccin nica.
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR
+
+/
+/
8. En la ciruga de hombro abierto es til el conocimiento del abordaje quirrgico, debido a la incisin quirrgica que puede involucrar tambin
territorios de los nervios cutneo, mediano, intercostobraquial y antebraquial cutneo mediano.
9. Problemas presentes y propuestas de solucin
durante el procedimiento (cuadro 26).
10. La marcacin de un abordaje interescalnico
para bloqueo a nivel del plexo braquial puede estar acentuada por las siguientes maniobras, las
cuales deben realizarse de manera rutinaria:
S Pedirle al paciente que coloque su cara ligeramente al lado contrario del sitio donde va a ser
bloqueado. Esta maniobra tensa el msculo
esternocleidomastoideo.
S Pedirle al paciente que alcance la rodilla ipsilateral a la rodilla del lado donde se aplicar el
bloqueo o que empuje pasivamente la mueca
hacia la rodilla. Esta maniobra aplana la piel
del cuello y ayuda a identificar los dos msculos escalenos y la vena yugular externa.
S Pedirle al paciente que levante la cabeza hacia
afuera de la mesa mientras aleja la cara. Esta
maniobra tensa el msculo esternocleidomas-
1. Con el hombro traccionado hacia abajo se localizan los tres troncos del plexo braquial por arriba
de la clavcula, por lo que la aguja nunca debe alcanzar la parte inferior de la clavcula durante un
bloqueo supraclavicular.
2. El primer espacio intercostal se localiza debajo
de la clavcula, por lo que la penetracin es poco
probable durante la apropiada realizacin de un
bloqueo supraclavicular.
3. La aguja nunca debe atravesar el plano parasagital medial al msculo escaleno anterior, debido
al riesgo de neumotrax.
4. El efecto pulstil de la arteria subclavia se ejerce
principalmente contra el tronco inferior y podra
explicar por qu C8 a travs del dermatoma T1
muchas veces se queda sin difusin si la inyeccin no se realiza en la vecindad del tronco inferior.
5. El msculo esternocleidomastoideo se inserta
sobre el tercio medio de la clavcula y el msculo
trapecio sobre el tercio lateral de ste, dejando el
tercio medio para el paquete neurovascular. Estas
proporciones se mantienen de acuerdo con el tamao del paciente. La masa muscular ms grande que es resultado del ejercicio no tiene influencia sobre el tamao del rea de insercin.
6. El plexo braquial atraviesa la clavcula cerca del
punto medio, por lo que la direccin del plexo
braquial va de medial a lateral de forma descendente; el plexo se localiza ms alto en el rea supraclavicular y medial.
12
(Captulo 2)
Cuadro 26. Problemas y solucin de los mismos durante el procedimiento

Respuesta obtenida
Interpretacin
Problema
Solucin
Contraccin nerviosa local de

los msculos del cuello
Estmulo directo de los msculos escalenos o del esternocleidomastoideo anteriores

La aguja es detenida por el
proceso transversal
El paso de la aguja est en el

plano incorrecto; generalmente anterior e intermedio
al plexo
La aguja se inserta demasiado posterior; la aguja entra
en contacto con los tubrculos anteriores del proceso transversal
La aguja se inserta demasiado anterior
La insercin y la forma angular de la aguja es demasiado anterior
Retirar la aguja al nivel de la

piel y reinsertar 15_ posterior
La aguja entra en contacto

con el hueso a una profundidad de 1 a 2 cm; no se
consideran ningunas contracciones nerviosas
Contracciones nerviosas del
diafragma
Sangre arterial en la cmara
o el tubo de la aguja
Contraccin del pectoral

Contraccin del omplato
Contraccin del trapecio
Contraccin nerviosa de:

pectoral, deltoides, trceps,
bceps, antebrazo y msculos de la mano
Es el resultado del estmulo

del nervio frnico
Puncin de la arteria cartida
(ms comn)
Estmulo del plexo braquial

(C45)
Contraccin del msculo serra- La posicin de la aguja es
to anterior por estimulacin
posterior y profunda al pledel nervio toracodorsal
xo braquial
Estimulacin del nervio acce- Posicin de la aguja posterior
sorio
y superficial al plexo braquial
Estimulacin del plexo braNinguno
quial
BLOQUEO INFRACLAVICULAR
1. Este bloqueo da mayor cobertura y no se necesita

la posicin especial de la mano (abduccin).
2. El bloqueo se realiza a nivel de los cordones por
debajo de la clavcula.
3. Hay tres cordones alrededor de la arteria.
4. La organizacin del plexo braquial es compleja
en esta rea y existe variabilidad anatmica.

piel y reinsertar 15_ anterior
Retirar la aguja y reinsertar

15_ posterior
Retirar la aguja y guardar una
presin constante de 2 a 3
min; reinsertar entre 1 y 2
cm posteriores
Aceptar e inyectar el anestsico local
piel y reinsertar la aguja
anterior
Retirar la aguja y reinsertarla
Posicin correcta de la aguja;

inyectar el anestsico local
5. Los diagramas y nombres anatmicos de los cordones son muchas veces malinterpretados, y la
relacin clnica es muy diferente.
Cordn
lateral
Vena
axilar
Arteria
Cuadro 27. Respuestas motoras con

una adecuada tasa de xito
Respuestas motoras a la neuroestimulacin
Msculo pectoral
Msculo deltoides
Msculo trceps
Alguna contraccin de la mano o el antebrazo (aplicable
slo al abordaje interescalnico bajo)
Msculo bceps
Cordn
posterior
Cordn
medial
Figura 23. Fuente: This is a reprint of a Cochrane protocol

prepared and maintained by The Cochrane Collaboration
and published in The Cochrane Library 2007, Issue 4.
13
Cuadro 28. Complicaciones

Infeccin
Hematoma
Puncin
vascular
l
Toxicidad por
anestsicos
locales
Lesin nerviosa
Anestesia espinal total
Sndrome de
Horner
Parlisis diafragmtica
Utilizar tcnica de asepsia y antisepsia adecuada

Evitar las punciones mltiples, sobre todo en los pacientes anticoagulados
Realizar una presin constante durante 5 min cuando la arteria cartida se punciona inadvertidamente
Utilizar una aguja monoestable para localizar el plexo braquial en pacientes con anatoma difcil
La puncin vascular no es comn con esta tcnica
Aplicar presin constante con una duracin de 5 min cuando se punciona la arteria cartida (es raro que
ocurra)
La toxicidad sistmica debida a la absorcin del anestsico local despus del bloqueo interescalnico es
rara
La toxicidad sistmica ocurre casi siempre durante la inyeccin del anestsico local o poco despus; esto
es causado por una inyeccin intravascular inadvertida o por inyectarse rpidamente el anestsico local
en las venas pequeas o en los vasos linfticos que pudieran haberse lesionado durante la manipulacin
con la aguja
En los pacientes ancianos se deben reconsiderar los volmenes grandes de anestsicos
La aspiracin cuidadosa y frecuente siempre debe realizarse durante la inyeccin
Evitar la inyeccin rpida y fuerte del anestsico local
Nunca se debe inyectar el anestsico local cuando la presin a la inyeccin es alta
El anestsico local nunca debe inyectarse si el paciente se queja de dolor serio durante la administracin
Cuando se obtiene un estmulo con una intensidad < 0.2 mA la aguja se debe recolocar de nuevo hasta
obtener la misma respuesta con > 0.2 mA, con el fin de evitar la inyeccin en los manguitos durales y la
extensin epidural o espinal consiguiente
Nunca se debe inyectar el anestsico local cuando la presin a la inyeccin es alta
Se presenta ptosis palpebral ipsilateral, hiperemia conjuntival y congestin nasal dependiendo del sitio de
inyeccin, pues es menos comn cuando se aborda por debajo del escaleno, y del volumen total de
anestsico local inyectado; los pacientes deben ser advertidos de este sndrome y de su naturaleza benigna
Siempre se presenta. Hay que evitar el bloqueo interescalnico o el uso de un volumen grande de anestsico local en los pacientes que tienen enfermedad respiratoria grave y crnica
6. El cordn lateral es el ms superficial, le sigue el

posterior y despus el cordn medial, que es ms
profundo y est por debajo de la arteria.
7. El cordn lateral y el medial contribuyen con fibras para el nervio mediano.
8. El cordn posterior contiene todas las ramas del
nervio radial.
9. El nervio musculocutneo muchas veces est
fuera, pero muy cercano al cordn lateral.
10. Este abordaje es el ms til en ultrasonido por lo
compacto de las estructuras (figura 23).
BLOQUEO AXILAR
1. Se han descrito varias tcnicas y abordajes para

el bloqueo axilar, as como sus ventajas y desventajas. Sin embargo, el bloqueo axilar con una triple inyeccin es quiz la tcnica mas rpida y eficaz para el bloqueo del plexo braquial.
2. La palpacin del pulso arterial puede cambiar de

acuerdo con el paciente, por lo que la primera respuesta motora obtenida se usa como gua para redireccionar la aguja y alcanzar la respuesta deseada.
3. La flexin del codo (estimulacin del msculo
coracobraquial o del nervio musculocutneo) indica que la aguja est fuera de la vaina neurovascular. La aguja debe ser redirigida hacia abajo
y de manera ms superficial.
4. La extensin de la mueca y la mano (nervio radial) indica que la aguja est por debajo de la arteria.
5. La diferenciacin mas difcil est entre el nervio
mediano y el cubital, los cuales provocan flexin
en la mueca y el dedo. En este caso se recomienda el siguiente mtodo de diferenciacin de nervios:
S Cuando la flexin se acompaa de pronacin
del antebrazo el nervio estimulado es el nervio
mediano (la aguja est colocada por arriba de
la arteria).
6. Otra forma de diferenciar los dos nervios consiste en palpar el tendn flexor de la mueca. La es-
14
(Captulo 2)
Cuadro 29. Dosis para tcnica de inyeccin nica

Mezclas de anestsicos locales para tcnica de inyeccin nica
3% 2cloroprocana (+HCO3 + epinefrina)
1.5% mepivacana (+HCO3)
1.5% mepivacana (+HCO3 + epinefrina)
Lidocana a 2% (+ HCO3)
Lidocana a 2% (+ HCO3 + epinefrina)
0.5% ropivacana
0.75% ropivacana
0.5% bupivacana (+ epinefrina)
timulacin del nervio mediano produce movimientos en el tendn longus palmaris y el flexor
carpiradialis, los cuales se unen a la mitad de la
mueca, donde la estimulacin del nervio cubital
produce un movimiento en este tendn.
7. La disminucin de la intensidad de la corriente de
salida facilita la diferenciacin entre el cubital y
el mediano.
8. Dos estudios recientes indican que dos inyecciones separadas por debajo de la arteria no mejoran
la tasa de xito, por lo que se requiere una sola inyeccin cerca del nervio radial y puede contener
la mitad del volumen planeado.
9. La neurolocalizacin de nervios mltiples suele
llevarse ms tiempo. La primera inyeccin del
anestsico en la vecindad del nervio mediano
puede bloquear parcialmente el nervio cubital; la
bsqueda de los nervios debe hacerse expeditamente para minimizar el riesgo de lesin nerviosa por avance de la aguja o por la inyeccin intraneural de un nervio anestesiado.
10. La tcnica se considera ventajosa con una cuidadosa evaluacin de la resistencia a la inyeccin
en manos inexpertas. Se debe monitorear objetivamente la presin de inyeccin usada en cada
ocasin.
11. La inyeccin transarterial se realiza lo ms arriba
posible de la axila y la aguja puede atravesar la
arteria en un ngulo oblicuo. Esto reduce el riesgo de realizar la inyeccin por detrs de la arteria
intramuscularmente y mejora la difusin del
anestsico local a los cordones del plexo para
bloquear el nervio musculocutneo.
12. Las tcnicas continuas del bloqueo axilar deben
realizarse con estrictas precauciones aspticas
igual que en cualquier tcnica de colocacin de
catter.
13. El primer signo de xito del bloqueo es debilidad
de los msculos del antebrazo, lo cual se evala
inmediatamente despus de retirar la aguja.
Inicio
Anestesia
Analgesia
5 a 10 min
10 a 20 min
5 a 15 min
10 a 20 min
5 a 15 min
15 a 20 min
5 a 15 min
20 a 30 min
1.5 h
2a3h
2.5 a 4 h
2.5 a 3 h
3a6h
6a8h
8 a 10 h
8 a 10 h
2h
2a4h
3a6h
2a5h
5a8h
8 a 12 h
12 a 18 h
16 a 18 h
PLEXO LUMBAR
1. La metodologa para valorar la anestesia de la extremidad inferior se realiza a travs de la evaluacin de las cuatro P.
S Push. A los pacientes con bloqueo citico se les
pide que empujen el pie hacia a bajo y hacia
arriba.
S Pull. Una vez realizado el bloqueo del nervio
obturador se le solicita al paciente que mueva
la extremidad lejos de la lnea media.
S Pinch. Cuando se realiza bloqueo del nervio femorocutneo se punciona sobre el rea lateral
de la pierna.
S Punt. A los pacientes con bloqueo del nervio
femoral se les pide que extiendan la pierna contra resistencia.
2. Uno de los primeros signos de bloqueo del nervio
femoral es la prdida de la discriminacin de la
temperatura en el territorio del nervio safeno (signo safeno).
3. Cuando este signo se presenta inmediatamente
despus de la inyeccin del anestsico local indica
que el bloqueo del nervio femoral es inminente.
4. Los signos se presentan cuando el bloqueo es adecuado poco tiempo despus de la inyeccin del
anestsico local.
5. La infiltracin del anestsico local se puede utilizar en el rea quirrgica para dar tiempo a que se
instale el bloqueo o para complementar la anestesia de un dermatoma.
BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL
1. Para este bloqueo se utiliza la mnemotecnia NAVEL, que se refiere a nervio, arteria y vena de la-

teral a medial, que son las relaciones que guarda
el nervio femoral a nivel del ligamento inguinal.
2. En los pacientes obesos puede ser difcil la identificacin del pliegue inguinal, por lo que se solicita que un asistente retraiga lateralmente el tejido adiposo.
3. La descripcin de las tcnicas de bloqueo del nervio femoral pueden ser distintas, pero en todas se
inserta la aguja sobre el ligamento inguinal.
4. Cuanto ms distal sea la insercin de la aguja, habr menos posibilidades de puncionar la pelvis.
5. Este abordaje facilita la insercin de catteres
para tcnicas continuas.
6. Cuando se orienta la aguja en direccin muy caudal se puede presentar una sensacin de prdida de
la resistencia, debido a la puncin de la fascia lata.
7. La aguja debe colocarse entre la fascia lata y la
fascia iliaca para obtener un bloqueo femoral
completo.
8. El paso a travs de la fascia lata puede ser difcil
de percibir en algunos pacientes; en estas circunstancias la respuesta patelar es la que indica
la adecuada colocacin de la aguja.
9. En diferentes textos se recomienda usar volmenes de 20 o ms mililitros de anestsico local; sin
embargo, los altos volmenes no mejoran el ndice de xito.
10. La adicin de pequeas dosis de epinefrina al bolo
inicial del anestsico local puede ser adecuada para
identificar una inyeccin intravascular.
11. El uso de anestsicos de larga duracin en pacientes ambulatorios puede resultar en un blo-
15
queo motor prolongado del msculo cuadrceps,

que puede predisponer al riesgo de sufrir cadas
(cuadro 210).
BLOQUEO DEL NERVIO CITICO
1. Para este bloqueo se requiere que el paciente est

cmodo, siempre y cuando permita observar la
respuesta motora obtenida durante la neuroestimulacin.
2. Para el abordaje posterior de este bloqueo se requiere atravesar diferentes msculos y no todas
las respuestas obtenidas son signo de la localizacin adecuada del nervio citico.
3. Si en el primer intento no se presenta la localizacin del nervio, se debe utilizar sistemticamente
una lista de resolucin de problemas.
S Verificar la funcionalidad del neuroestimulador, esto es, que est conectado adecuadamente, que est cerrado el circuito elctrico y que
la intensidad de corriente sea la adecuada.
S Visualizar mentalmente los planos en los que
se va a insertar la aguja y redirigir la aguja de
acuerdo con el recorrido del nervio.
S Una vez insertada la aguja hay que redirigirla
de manera ceflica o caudal entre 5 y 10_.
S Si hay falla para obtener la respuesta del pie,
se deben verificar las marcas anatmicas o la
posicin del paciente.
Cuadro 210. Resolucin de problemas del bloqueo femoral
Respuesta obtenida
Interpretacin
Problema
Ninguna respuesta
La aguja se inserta en direccin demasiado intermedia

o demasiado lateral
Angular la reinsercin de la
aguja en direccin lateral
Contacto con el hueso

con la cadera o el ramo superior del hueso pbico
Estmulo directo de los iliopsoas o del pectneo
Contraccin del msculo sartorio
La arteria femoral no se localiz correctamente o la mano que la palpaba se movi

durante el procedimiento
La aguja se inserta demasiado profunda
Insercin demasiado profunda
La punta de la aguja se encuentra levemente anterior
e intermedia al tronco principal del nervio femoral
Colocacin demasiado intermedia de la aguja
Retirar al nivel de la piel y

reinsertar en otra direccin
Volver a dirigir la aguja lateralmente y avanzar entre
1 y 3 mm ms profundamente
Retirar y reinsertar lateralmente la aguja a 1 cm
Ninguno
Contraccin muscular local

Contraccin del msculo sartorio
Puncin vascular
Contraccin de la rtula
La sangre en la jeringa indica

la invariable colocacin en
la arteria femoral
Estmulo del tronco principal
del nervio femoral
Solucin
Retirar al nivel de la piel y

reinsertar en otra direccin
16
(Captulo 2)
Cuadro 211. Resolucin de problemas del bloqueo del nervio citico

Respuesta obtenida
Interpretacin
Problema
Solucin
Contraccin nerviosa del msculo cuadrceps

Contraccin local en el rea del
pliegue inguinal
Comn; estmulo de las ramas del nervio femoral

Estmulo directo de los msculos iliopsoas y pectneo
Colocacin superficial de la
aguja
Insercin demasiado superior de la aguja
Continuar avanzando la
aguja
Detener el procedimiento y
valorar de nuevo las referencias anatmicas
Retirar y volver a dirigir lateralmente la aguja
La aguja se coloca profundamen- La aguja no est en la posite (1215 cm) pero no se precin apropiada
sentan contracciones musculares ni contacto con el hueso
Contracciones nerviosas del dorso Estmulo del nervio citico
o de los dedos del pie
4. La inadecuada anestesia de la piel aparece tiempo

despus de haber aplicado el bloqueo.
5. Puede tardar hasta 30 min la obtencin de un adecuado bloqueo motor y sensitivo.
6. Se puede infiltrar el rea de incisin quirrgica
para abreviar el tiempo de espera.
7. La utilizacin de anestsico local intramuscular
ayuda a prevenir el dolor causado por la utilizacin de una aguja larga, necesaria para la realizacin de este bloqueo.
8. En el abordaje parasacro el contacto con un hueso
indica que la aguja tuvo una conexin con las alas
del sacro o el hueso iliaco.
9. Se retira y redirige la aguja en direccin caudal
y lateral.
10. El contacto con el hueso se puede usar como una
prueba de la profundidad; cuando sucede esto no
se debe avanzar ms de 2 cm, pues en este sitio
el nervio citico es abordado a su salida del agujero citico, por lo que avanzar ms la aguja se
expone a las vsceras plvicas y a la vejiga a un
riesgo de lesin por puncin.
11. En el abordaje anterior se obtiene una respuesta
motora del msculo cuadrceps, la cual se pierde
al avanzar la aguja.
12. Se podra pensar que al avanzar la aguja se presenta lesin del nervio femoral, pero a este nivel
el nervio femoral se divide en pequeas terminaciones, las cuales son movibles y difcilmente
penetradas por la aguja.
13. El paciente debe estar cmodo y se debe prevenir
que se golpe el pie con la superficie de la mesa al
obtenerse la respuesta motora; esto se previene si
el pie y el tobillo descansan sobre una almohadilla y un ayudante palpa el tendn de Aquiles.
14. La contraccin de los msculos de la corva no
constituye una respuesta motora adecuada durante este abordaje (cuadro 211).
La aguja se insert en direccin demasiado intermedia

Ninguno
BLOQUEO DEL NERVIO CITICO

A NIVEL DE LA FOSA POPLTEA
1. En el abordaje posterior la interpretacin del

tringulo de la fosa popltea depende de la medicin de los tendones, la cual representa una forma
ms precisa y consistente de localizar el nervio.
2. Las marcas anatmicas que no son visibles se
pueden acentuar al pedirle al paciente que flexione la pierna en la articulacin de la rodilla; con
esta maniobra se tensan los msculos de la zona
y se pueden palpar los tendones.
3. No es posible usar una intensidad de corriente
menor de 0.5 mA en todos los pacientes, como en
los pacientes que padecen diabetes mellitus de
larga evolucin, neuropatas perifricas, sepsis y
enfermedad vascular perifrica, en quienes se
debe utilizar corrientes de 1.0 mA siempre y
cuando se presente la respuesta motora adecuada
y sea de grado II.
4. Los pequeos cambios en la posicin y profundidad de la aguja, en ocasiones de hasta 1 mm, resultan en alteraciones en la respuesta motora que
pueden variar del nervio poplteo (flexin plantar
del pie) al nervio peroneo comn (dorsiflexin
del pie), ya que a este nivel comienza a dividirse
en sus dos componentes.
5. En el abordaje lateral el msculo bceps puede
estar atrfico y la aponeurosis iliotibial puede ser
prominente, por lo que la insercin de la aguja se
realiza entre el vasto lateral y el sistema iliotibial.
6. La flexin leve de la pierna ayuda a identificar las
marcas anatmicas de la regin, como son el
pliegue de la fosa popltea, los msculos bceps
y el vasto lateral.
17
Cuadro 212. Resolucin de problemas del bloqueo del compartimiento del psoas
Respuesta obtenida
Contraccin nerviosa del
msculo paravertebral
con el hueso a una profundidad de 4 a 6 cm; no se
encuentran contracciones
musculares
Contraccin de los msculos
de la corva; la aguja se insert entre 6 y 8 cm
Flexin del muslo a una profundidad > 6 a 8 cm
La aguja se coloca profundamente (> 10 cm), pero no

se presentan contracciones musculares ni se toca
el hueso
Interpretacin
Solucin
Estmulo directo de los msColocacin demasiado baja

Continuar avanzando la aguculos del paravertebral
de la aguja
ja
El avance de la aguja es deIndica la colocacin apropiaRetirar la aguja al nivel de la
tenido por el proceso transda de la aguja, pero requiepiel y volver a dirigir al
verso
re un cambio de direccin
quinto craneal o en direcde la aguja
cin caudal
Resulta del estmulo de las
races del plexo citico
Retirar la aguja y reinsertar

entre 3 y 5 cm en direccin
craneal
Esta respuesta sutil es cauLa aguja se inserta demasia- Detener el avance de la agusada por la estimulacin dido profundamente (pasanja, retirar la aguja y reinserrecta del msculo psoas
do las races del plexo lumtarla
bar); el avance adicional
puede colocar la aguja intraperitonealmente
La aguja pas sobre el proce- Colocacin demasiado proRetirar la aguja y reinsertarla
so transverso y las races
funda de la aguja
del plexo lumbar
BLOQUEO DEL COMPARTIMIENTO

DEL PSOAS
Problema
1. El xito de este bloqueo depende de la dispersin

del anestsico local en un plano facial (msculo
psoas), donde se localizan los cordones del plexo.
El desafo de la neuroestimulacin a este nivel
consiste en identificar en este plano uno de dichos cordones.
2. La estimulacin con corrientes menores de 0.5
mA no es posible con esta tcnica, debido a que
una capa dural envuelve los cordones del plexo
lumbar. La respuesta motora a estimulaciones
menores indica la colocacin dentro de este saco
dural. La inyeccin de anestsico local en este sitio produce una difusin al espacio epidural o espinal con la consiguiente anestesia epidural o espinal (cuadro 212).
BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR
1. El reflejo obturador no es abolido con la anestesia espinal, ya que slo puede suprimirse con el
bloqueo selectivo del nervio obturador.
La aguja se inserta demasiado caudal
2. La funcin de los msculos inervados por el nervio obturador son aduccin de la pierna y asistencia para la flexin de la cadera.
3. El msculo gracilis asiste durante la flexin de
la rodilla y el obturador externo facilita la rotacin lateral de la pierna.
4. Para evaluar la funcin del nervio se le pide al paciente que haga un movimiento de abduccin de
la pierna contra resistencia del examinador, que
tambin detendr la pierna contralateral.
5. El bloqueo de este nervio se caracteriza por una
grave incapacidad para la aduccin de la pierna,
que aunque no es completa ya no se presenta la
prdida del aductor magno, pues ste recibe fibras del nervio citico y del nervio femoral.
6. El abordaje inguinal del nervio obturador no es
fcil de realizar ni tampoco es cmodo para el paciente.
7. La insercin de la aguja en este abordaje puede
poner en riesgo el contenido plvico con el consiguiente riesgo de complicaciones.
8. Los ramos articulares de la cadera no se bloquean
por completo con este abordaje.
9. La evaluacin del bloqueo sensitivo es difcil de
evaluar, debido a la variabilidad en su rea de distribucin sensorial.
10. La ms comn inervacin sensorial del nervio
obturador es una pequea regin localizada en
direccin posterolateral en la rodilla.
18
(Captulo 2)
Cuadro 213. Componentes del plexo cervical superficial

Nombre
Ramas segmentadas
Hipogloso
Occipital menor
Auricular mayor
Cervical transverso
Asa cervical (con
sus dos ramas)
Nervios supraclaviculares
Frnico
Origen
C1 a C5
Ramas y distribucin
Funcin
Motora
C2
C2, C3
C2, C3
C1, C3
Msculos perifricos del cuello, elevador de la escpula y escalenos medios

Ramos colaterales: menngeo, vascular para la yugular y musculares;
ramo descendente: tirohioideo, hipogloso, estilogloso; terminales: msculos de la lengua
Piel del crneo y de encima de las orejas
Ramos colaterales anterior y posterior para la piel de la oreja
Piel sobre el cuello
Ramas para la musculatura infrahioidea
C3, C4
Piel sobre los hombros y el cuello
Sensitiva
C3 a C5
Ramos colaterales a la pleura y pericardio, y ramos terminales para el

diafragma, las glndulas suprarrenales y el plexo celiaco
Mixta
Surco preolivar
del bulbo
11. Existe un considerable traslape en la inervacin

cutnea entre los nervios obturador, femoral y
citico.
12. La disminucin de la aduccin es la forma ms
consistente de demostrar el xito de este bloqueo.
BLOQUEO DEL PLEXO

CERVICAL SUPERFICIAL
1. El bloqueo paravertebral cervical se indica en

anestesia y analgesia posoperatoria en ciruga
mayor de miembro superior, incluidos la espalda, el codo y la mueca.
2. Es conveniente en los pacientes en los que se dificulta alcanzar los troncos de plexo braquial por
va interescalnica.
3. El abordaje lateral es en la actualidad la tcnica
ms aprobada para el bloqueo de plexo cervical.
4. El plexo cervical est situado entre los msculos
prevertebrales, en sentido medial, y los orgenes
del msculo esplenio y del elevador de la escpula, en sentido lateral (cuadro 213).
5. Esta tcnica se puede usar en algunas cirugas superficiales de cuello y espalda, diseccin de ndulos linfticos, escisin tiroglosal, operacin de
tiroides y endarterectoma carotdea, as como en
ciruga para accesos vasculares, enfermedad de
Raynaud, distrofia simptica refleja y herpes zoster
en rostro y en regiones cervicales y torcicas altas.
6. El seguimiento en la identificacin para el plexo
cervical es la siguiente:
S Proceso mastoideo.
Motora
Sensitiva
Sensitiva
Sensitiva
Motora
S Tubrculo de Chassaignac (proceso transverso de la sexta vrtebra cervical).

S Borde posterior del msculo esternocleidomastoideo.
7. Las dosis y anestsicos ms utilizados para este
bloqueo se describen en el cuadro 214.
BLOQUEO DEL PLEXO CELIACO
1. El plexo celiaco contribuye a la inervacin de las

estructuras intraabdominales: esfago distal, estmago, duodeno, intestino delgado ascendente y
porcin proximal del colon transverso, pncreas,
glndulas adrenales, bazo, hgado y sistema biliar.
2. El bloqueo del plexo celiaco ha demostrado ser
efectivo para tratar una variedad importante de
condiciones dolorosas emanadas de otras neoplasias intraabdominales.
3. Los resultados de alivio del dolor con este mtodo alcanzan cifras de 70 a 94% y vara considerablemente la duracin entre semanas y aos.13,14
4. En la vista anteroposterior el contraste se observa
confinado a la lnea media y concentrado cerca de
Ll, en tanto que en la vista lateral el medio se sita antes del cuerpo vertebral muy cerca de l.
5. El dolor debe ser localizado; el bloqueo no debe
comprometer la situacin clnica del paciente ni
acelerar su fallecimiento. No deben existir contraindicaciones para realizar la tcnica.
6. Las complicaciones menores incluyen hipotensin por vasodilatacin esplcnica en 38% de los
casos, diarrea por tono parasimptico sin oposicin en 44% y dolor local en 96% de los casos.
19
Cuadro 214. Anestsicos locales comnmente usados para el bloqueo del plexo cervical superficial
1.5% mepivacana (+HCO3 + epinefrina)

2% lidocana (+HCO3 + epinefrina)
0.5% ropivacana
0.25% bupivacana (+ epinefrina)
Tiempo de inicio
(minutos)
Anestesia
(horas)
Analgesia
(horas)
10 a 15
10 a 15
10 a 20
10 a 20
2.0 a 2.5
2a3
3a4
3a4
3a6
3a6
4 a 10
4 a 10
7. Las complicaciones entre moderadas y mayores

incluyen lesin del nervio somtico, hematoma renal, neumotrax, derrame pleural, convulsiones,
seudoaneurisma artico, diseccin artica, inyeccin intravascular y secuelas neurolgicas graves,
como parapleja en menos de 0.1% de los casos.
BLOQUEO DEL PLEXO

HIPOGSTRICO SUPERIOR
1. Este procedimiento transcutneo es anlogo a la

neurectoma presacra y el bloqueo no afecta los
nervios somticos.
2. Diagnstico pronstico en dolor debido a cncer

de rganos plvicos, como el tero, la vejiga, la
prstata, la uretra, los testculos y los ovarios. El
dolor benigno lo constituyen la dismenorrea y el
dolor plvico crnico.
3. La administracin de medio de contraste no inico con fluoroscopia permite observar un espacio
retroperitoneal anterior y liso, el borde posterior
del psoas y diseminacin limitada anteroposterior.
4. Las complicaciones pueden presentarse en manos no expertas e incluyen lesin del nervio somtico por arriba de la raz ipsilateral del nervio
L5, puncin vascular, laceracin en bifurcacin
de iliaca y aplicacin intramuscular, epidural,
subaracnoidea o intraperitoneal.
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22
(Captulo 2)
Captulo
Tpicos en anestesia epidural

Javier Yez Corts
ANTECEDENTES
ministrar un anestsico local y un coadyuvante con efecto

en los troncos nerviosos, las races medulares y la mdula, que segn el volumen administrado alcanzar una difusin longitudinal determinada3 y, por tanto, un nmero
de metmeras que indican la extensin del bloqueo.
En 1898 Bier abord el espacio espinal mediante la inyeccin de cocana, pero fue hasta 1901 cuando los
franceses Cathelin y Sicard abordaron por primera vez
el espacio epidural por va sacra. Es importante mencionar que en 1921 Pags describi el abordaje lumbar epidural y en 1931 Dogliotti describi la tcnica de prdida
de resistencia.1 Durante este periodo de desarrollo de las
tcnicas epidurales hubo otros acontecimientos que influyeron en la anestesia epidural; por ejemplo, en 1931
Aburel describi por primera vez el bloqueo epidural
continuo, en 1933 Gutirrez describi la tcnica de la
gota pendiente y en 1945 Tuohy invent la aguja que lleva su nombre. Estos acontecimientos sucedieron en diversas partes del mundo y en diferentes pocas, y le proporcionaron a la tcnica anestsica ms seguridad. La
publicacin del libro Analgesia epidural y espinal, de
Bromage, en 1954 tiene una gran importancia, as como
la de Principles and practice of obstetric analgesia and
anesthesia, de Bonica, 1960, ya que en ambos se relacionaron la tcnica, la anatoma, la farmacologa y los estudios clnicos para una anestesia epidural ms segura.2
CAUSAS DEL BLOQUEO

EPIDURAL FALLIDO
Cuando no se logra alcanzar la extensin adecuada se

presenta lo que en la clnica se define como bloqueo fallido, bloqueo parcialmente fallido, bloqueo inadecuado, bloqueo insatisfactorio o bloqueo irregular, en los
cuales no se produce un bloqueo sensitivo adecuado
despus de inyectar el anestsico local o administrarlo
por el catter, o cuando el catter no se puede insertar.4
La tasa de incidencia de bloqueo fallido vara de 1%
hasta ms de 50%, y las causas pueden ser de diversa ndole, como la incapacidad para colocar el catter epidural, sea por falta de habilidad tcnica del operador o por
anormalidades anatmicas congnitas o adquiridas.
Muchas veces hay un bloqueo fallido porque la solucin
anestsica se inyecta en un espacio que no es el epidural,
como superficial a las lminas vertebrales, o en un espacio adyacente al ligamento interespinoso. Otras de las
causas que impiden una administracin y difusin adecuadas del anestsico local es la obliteracin del espacio
epidural, que puede ser secundario a laminectomas,
anomalas congnitas o a enfermedades, como la espondilitis anquilosante; tambin el espacio epidural puede
tener adherencias como consecuencia de bloqueos epi-
ESPACIO EPIDURAL
El espacio epidural se debe considerar como un espacio

potencialmente ocupado por grasa, vasos sanguneos y linfticos, en los que se va a introducir una inyeccin para ad23
24
durales repetidos, catteres colocados durante mucho

tiempo,5 punciones durales previas o colocacin de parche hemtico.6 Sin embargo, aun insertando la aguja
dentro del espacio epidural, la insercin del catter puede desviarse y resultar en una analgesia insuficiente o
hasta en un bloqueo fallido; algunos autores recomiendan una insercin del catter en direccin ceflica para
lograr una mayor tasa de xito;7 no obstante, hay controversia acerca de la posicin del bisel ms adecuada; lo
que s es un hecho es que habr ms incidencia de puncin de duramadre al rotar la aguja que al dejar el bisel
en la direccin en que se abord el espacio.
En la prctica anestsica se ha visto o ha sucedido que
el bloqueo se instala unilateralmente, lo cual puede suceder por insertar el catter epidural de un solo orificio
ms de 3 cm con el fin de alcanzar niveles ms altos, lo
cual puede ocasionar que emigre a travs de un agujero
de conjuncin o, ms raro, a una barrera de septos de tejido conectivo dorsomedial, que impide la adecuada difusin del anestsico.8 Cuando se usa la tcnica con aire
para localizacin del espacio epidural se debe tener cuidado de no inyectar ms de 1 cm3, puesto que inyectar
ms de 3 cm3 tambin ocasionar una analgesia insuficiente.9,10 Una vez localizado el espacio epidural se puede tener dificultad para insertar el catter, lo cual ocurre
porque se est en direccin lateral en el espacio epidural, porque una raz nerviosa dificulta el paso o porque
el bisel no atraves el ligamento amarillo.
Otro punto que se debe tener en cuenta para mejorar
la tasa de xitos en la analgesia epidural es la velocidad
de inyeccin, que no debe ser rpida, pues adems se corre el riesgo de provocar una administracin intravenosa o espinal si no se toman las medidas necesarias; por
ello el sentido comn y la tcnica recomiendan una administracin lenta y con aspiraciones, sin dejar de preguntarle al paciente, y observando el monitor sobre posibles datos de absorcin intravenosa o espinal.
Tambin es necesario elegir el punto de la inyeccin
epidural en relacin con la zona operatoria que se va a
efectuar y determinar el volumen de anestsico que se
va a necesitar segn el caso, con el fin de cubrir con la
solucin analgsica las metmeras necesarias y asegurar la analgesia del campo operatorio; por ejemplo, para
las cirugas que comprenden nicamente el perin es necesario bloquear hasta entre L4 y L5; para las cirugas
que comprenden las extremidades se debe tener un nivel
sensorial hasta entre T6 y T10, y en las que involucran
el abdomen se debe considerar cubrir un nivel sensorial
mnimo hasta T4, con el fin de evitar dolor al manipular
las estructuras intraabdominales.
En algunas cirugas, como en la ciruga ortopdica de
tobillo, aunque se tenga bien localizado e instalado el
(Captulo 3)
bloqueo el paciente refiere reas que an no tienen el
bloqueo sensorial adecuado, lo cual se puede atribuir al
mayor tamao de las races lumbares bajas y sacras altas
que pueden causar cierta resistencia a los efectos anestsicos, as como a las races de dimensiones pequeas
(torcicas), que pueden facilitar el bloqueo del neuroeje.11 Se conjetura que el tamao pequeo de las races
sacras bajas puede explicar, entre otras causas, el dao
neurotxico selectivo en las anestesias espinales.
Adems de tener en cuenta la dosis que se le va a administrar al paciente, tambin se debe considerar su
edad, pues hay que disminuir las dosis en los pacientes
de mayor edad y en las pacientes embarazadas, con el
fin de limitar los efectos colaterales indeseables y los
efectos txicos. Lo ideal es que el anestsico se deposite
lo ms cerca posible de las races medulares que inervan
el sitio quirrgico, para obtener un bloqueo eficaz y moderado (dosis mnima). Algunos mdicos evitan el riesgo de inyeccin medular al limitar las punciones debajo
de L2 y agregar el volumen y la dosis en miligramos del
anestsico local, para cubrir niveles ms altos, por lo
que entonces las dosis necesarias para bloqueos altos
pueden ser elevadas en lmites txicos prudentes.
Existen diversas tcnicas para localizar el espacio
epidural, como la tcnica de la gota colgante, la prdida
de resistencia con aire o con solucin, y la localizacin
del espacio epidural por medio de la sensibilidad de los
dedos al atravesar el ligamento amarillo. Estas tcnicas
se ejecutan de acuerdo con la experiencia de cada mdico, pero en trminos generales la tcnica de la gota pendiente no es infalible de una localizacin epidural correcta y puede dar falsos positivos. Para estar seguros de
localizar el espacio epidural a travs de esta tcnica es
necesario tener en cuenta que la aspiracin negativa inicial debe ser fuerte y con una presin negativa persistente, que transmita las pulsaciones cardiacas a la gota,
obteniendo el fcil acceso del catter. El autor de este
captulo prefiere usar la tcnica de prdida de resistencia combinada con la de sensibilidad en los dedos, como
se mencion anteriormente, la tcnica de prdida de resistencia con aire.
APLICACIN DE LAS PROPIEDADES

FARMACOLGICAS PARA ASEGURAR
MEJORES RESULTADOS EN LA
ANESTESIA EPIDURAL
Los frmacos que se usan para la anestesia epidural son

los anestsicos locales y los adyuvantes, que proporcio-

Cuadro 31. Anestsico local
R NH+
Catin
(hidrosoluble, insoluble
en lpidos)
(catin cargado)
(Produce el efecto
farmacolgico)
Cuadro 32. pKa de anestsicos comunes
R N+ H+
Base
(liposoluble, insoluble
en agua)
(base sin carga)
(Atraviesa la
membrana)
Frmaco
pKa
Lidocana
Bupivacana
Ropivacana
El grado de ionizacin lo determinan el pH de la solucin y el pKa

del anestsico local.
7.9
8.1
8.1
cin anestsica eleva el pH, acorta la latencia (cuadro

33) y mejora la analgesia.12,13
nan analgesia al actuar sobre las races nerviosas y los

receptores localizados en la mdula.
ADYUVANTES
ANESTSICOS LOCALES
25
Los adyuvantes pueden extender la duracin de la anestesia y la analgesia, pues son agentes que producen cambios en las propiedades fisicoqumicas y analgsicas de
los anestsicos locales.
La epinefrina mejora la calidad de la analgesia y aumenta la duracin de los anestsicos locales, como la lidocana, al actuar como vasoconstrictor e impedir una
absorcin pronta del anestsico;14 asimismo, sirve como
marcador en una dosis de prueba para determinar la
absorcin o administracin intravascular en algunos casos, y se usa con una concentracin de 2.5 a 5 mg/mL.
La epinefrina reduce y demora la toxicidad y la incidencia de taquifilaxia; para evitar este fenmeno las dosis
subsiguientes se deben administrar en intervalos apropiados (cuando haya regresin de dos segmentos en el
bloqueo sensitivo), con el fin de conservar un bloqueo
de conduccin constante y hacer tambin uso de adyuvantes.
La clonidina aumenta la duracin de la anestesia y la
analgesia, puesto que hay receptores a2 agonistas en la
mdula. As, la anestesia epidural se prolonga de 50 a
100% con la adicin de 150 mg a la solucin del anestsico local, sin ocasionar grandes efectos de sedacin.15,16
La administracin de un opioide, como el fentanilo
o la morfina, a la solucin del anestsico local mejora
Los anestsicos locales tienen ciertas propiedades de

acuerdo con el pH. En una solucin se hallan en forma
ionizada (catin) y no ionizada (base), lo cual est determinado por el pH de la solucin en que se encuentran
preparados comercialmente y el pKa del anestsico local en s (cuadro 31). Cada anestsico local, como la
lidocana, la bupivacana o la ropivacana, tiene una
constante de ionizacin donde se encuentran en equilibrio las bases y los cationes (pKa) (cuadro 32). El valor
del pKa determina el valor del pH en el cual se encontrarn en equilibrio la forma ionizada y la forma no ionizada. El pKa constituye un factor determinante que hay
que considerar para el rpido inicio del efecto farmacolgico de los anestsicos locales.
Es importante tener en cuenta que la fraccin no ionizada (base liposoluble) atraviesa la membrana y que la
fraccin ionizada (catin hidrosoluble) es la que produce el efecto farmacolgico. Las preparaciones comerciales de anestsicos locales, como las combinadas con
epinefrina, tienen un pH bajo (< 4.5), porque contienen
metabisulfito de sodio y aseguran la estabilidad de la
epinefrina. La adicin de bicarbonato de sodio a la solu-
Cuadro 33. Anestsicos locales y adicin de bicarbonato de sodio

Agente (%)
Lidocana 1%
Lidocana 2%
Bupivacana 0.25%
Bupivacana 0.75%
Volumen de la solucin de
anestsico local (mL)
Cantidad de bicarbonato de sodio

a 8.4% (1 meq/mL)
10
10
20
20
1.2
0.8
0.12
0.04
Tomado de: Batra MS: Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica Vol. 1: Analgesia y anestesia epidural y raqudea. Interamericana, 1992.
26
la analgesia de manera significativa.17 Tambin hay

receptores en la sustancia gelatinosa en las astas posteriores de la mdula. Se han publicado trabajos acerca
del manejo de los opioides por va epidural, como el
sufentanilo, en la analgesia durante el trabajo de parto
con buenos resultados.18,19
Para asegurar un bloqueo epidural exitoso el Dr.
Brett B. Gutsche20 sugiere tener, ante todo, una adecuada posicin del paciente, pues el espacio se localiza ms
fcilmente y hay ms posibilidades de no hacer una puncin medular en L2L3; si se va a usar un catter y se
dificulta su colocacin, es conveniente retirarlo un poco
o volver a insertar la aguja. Una medida de precaucin
consiste en hacer una inyeccin de prueba para descartar que sta se encuentra en el espacio intravascular o espinal (subaracnoideo). El uso de volmenes y concentraciones adecuadas, la alcalinizacin de la solucin de
anestsico local y el uso de epinefrina a razn de entre
1:200 000 y 1:400 000 mejoran la analgesia y la duracin, al igual que la adicin de un opioide, como el fentanilo, que acorta la latencia, incrementa la duracin,
ayuda a bloquear el dolor visceral y permite bajar las
concentraciones de anestesia local.
Hay que asegurar un bloqueo ms amplio y profundo
que el justo adecuado. La administracin de una dosis
adicional de 20 a 25% entre 10 y 15 min despus aumenta el bloqueo sensorial y no incrementa el nivel. No hay
que olvidar administrar las dosis posteriores basadas en
un horario, hay que esperar a que se establezca el bloqueo y, si se va a emplear una combinacin de tcnicas
de anestesia, hay que iniciar y probar un bloqueo epidural antes de la induccin de la anestesia general, para
asegurar la analgesia por esta va (figura 31).
En resumen, un bloqueo epidural incompleto o fallido se puede deber a la inexperiencia del anestesilogo,
a que el nivel de puncin y el volumen y dosis adminis-
(Captulo 3)
Figura 31. Bloqueo epidural.
trados no son suficientes para la extensin del campo

quirrgico, a que no se le da la latencia adecuada, a una
dosis administrada fuera del espacio epidural por insercin del catter o de la aguja fuera de sitio, y a obstrucciones anatmicas presentes. Ante todo, es imprescindible interrogar al paciente acerca de los riesgos y
beneficios de la tcnica, aclararle todas sus dudas y obtener el consentimiento informado. Esta tcnica se contraindica cuando el paciente no la aprueba, entre otras
causas. El bloqueo epidural es una tcnica adecuada
para muchos de los procedimientos quirrgicos de las
extremidades y el abdomen, y el proceder de acuerdo
con las indicaciones especficas en cada paciente y la
necesidad de analgesia quirrgica, as como aplicar los
conocimientos tericos a la clnica, aseguran bloqueos
epidurales completos para comodidad y satisfaccin del
paciente, minimizando los riesgos y complicaciones
que se puedan presentar.
REFERENCIAS
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2. Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. Vol. 1. 1992.
3. Bromage PR: Mecanismo de accin. En: Analgesia epidural. Salvat, 1984:118.
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aplicacin de bloqueo epidural incompleto para cesrea. En:
Clnicas de Anestesiologa de Norteamrica. McGrawHill,
2003; Vol. 1:3956.
5. Kitamura A et al.: Epiduroscopic changes in patients undergoing single and repeated epidural injections. Anesth Analg
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11. Quinn H: Size of human lower thoracic and lumbosacral

nerve roots. Anesthesiology 1996;85(1):3742.
12. Curatolo M et al.: Adding sodium bicarbonate to lidocaine
enhances the depth of the epidural blockade. Anesth Analg
1998;86:341347.
13. DiFazio CA et al.: Comparison of pHadjusted lidocaine solutions for epidural anesthesia. Anesth Analg 1986;65:760
764.
14. Murphy TM, Mather LE, Stanton HDA, Bonica JJ,
Tucker GT:. The effects of adding adrenaline to etidocaine
and lignocaine in extradural anaesthesia I: block characteristics and cardiovascular effects. Br J Anaesth 1976;48:893
898.
15. Klimscha W, Chiari A et al.: Hemodynamic and analgesic
effects of clonidine added repetitively to continuous epidural
and spinal blocks. Anesth Analg 1995;80:322327.
27
16. Eisenach JC et al.: Alpha sub 2adrenergic agonists for regional anesthesia: a clinical review of clonidine (1984
1995). Anesthesiology 1996;85(3):655674.
17. Chestnut DH: Efficacy and safety of epidural opioids for
postoperative analgesia. Anesthesiology 2005;102(1):221
223.
18. Alahuhta S et al.: Epidural sufentanyl and bupivacaine for
labor analgesia and Doppler velocimetry of the umbilical and
uterine arteries. Anesthesiology.1993;78(2):231236.
19. Capogna G: Minimum analgesic dose of epidural sufentanyl
for firststage labor analgesia: a comparison between spontaneous and prostaglandininduced labors in nulliparous women. Anesthesiology 2001;94(5):740744.
20. Gutsche BB: How to make an epidural safe and effective.
ASA RLC Annual Meeting, Dallas, 1999:166172.
28
(Captulo 3)
Captulo
Bloqueo subaracnoideo
Eduardo Nuche Cabrera, Paula Ivette Fuentes Castro, Mauricio Tllez Isaas
INTRODUCCIN
dimiento, pues debe conocer las inconsistencias del espacio subaracnoideo, saber seleccionar la tcnica a emplear y elegir la aguja correcta.
El Dr. August Bier realiz la primera anestesia raqudea

en Alemania en 1898. Posteriormente, en 1900, el doctor oaxaqueo Ramn Pardo Galndez fue el primer
anestesilogo mexicano en efectuar la anestesia por
bloqueo subaracnoideo con cocana para una amputacin, logrando con su xito una rpida difusin y aceptacin del procedimiento entre anestesilogos y tcnicos, as como en hospitales del territorio mexicano.1
El bloqueo subaracnoideo es parte de la anestesia
neuroaxial y tiene una gran importancia en la anestesia
regional actual. En Mxico tiene gran auge, sobre todo
en los procedimientos quirrgicos, como la ortopedia y
la ginecoobstetricia, por su rpida accin en la analgesia. En la actualidad el bloqueo subaracnoideo tiene diversas tcnicas de abordaje y mantenimiento que lo convierten en una buena alternativa para la anestesia rpida
y de pronta accin analgsica, y que puede administrarse en ciruga de corta estancia. Sin embargo, no hay que
dejar de lado que el anestesilogo debe tener siempre en
cuenta que en todo abordaje subdural para anestesia
neuroaxial se puede presentar algn evento adverso, advertido o inadvertido, leve o grave, que puede derivar en
complicaciones que se deben prever para brindar una
atencin medida y oportuna.
Por otra parte, aunque el abordaje subdural para proporcionar anestesia neuroaxial se ha descrito en diversos libros de anestesia, puede haber puntos importantes
de experiencia del conocimiento y descripcin de la
anatoma en los que se debe profundizar,5 sobre todo
para el mdico en entrenamiento que realiza este proce-
ANATOMA Y FISIOLOGA
DE LA MDULA ESPINAL
La mdula espinal (ME), contenida dentro del canal

vertebral, es parte del sistema nervioso central y junto
con las meninges y otras estructuras est ubicada en el
conducto vertebral. La mdula espinal empieza en la
base del crneo y contina con el bulbo raqudeo hasta
llegar a la segunda vrtebra lumbar; por debajo se reduce hasta formar un cordn llamado filum terminal (figuras 41 y 42).
En las personas adultas la mdula es ms corta que la
columna vertebral, mientras que en los embriones ocupa toda la longitud del conducto vertebral y en el recin
nacido el cono medular est a la altura de L2 y L3.
Un adulto tiene la ME de color blanco, forma cilndrica, con una longitud de 42 a 45 cm desde el orificio
magno del hueso occipital hasta L2, que termina en el
cono medular, que puede ir de T12 o bajar hasta L3. La
ME protegida por la columna vertebral es flexible y se
adapta al movimiento de sta, y est constituida por una
sustancia gris dispuesta internamente y una sustancia
blanca formada por haces de fibras mielnicas que la recorren de manera longitudinal.
La ME ocupa dos tercios superiores del conducto
vertebral y se ensancha en las dos regiones que inervan
los miembros: los superiores, de los segmentos medula29
30
(Captulo 4)
I
II
III
IV
V
Encfalo
Ganglio craneal
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
Nervios espinales
(31 pares)
Nervios
cervicales
(8 pares)
Nervios
craneales
(12 pares)
Engrosamiento
cervical de la
mdula espinal
Ganglio
espinal
Mdula
espinal
Nervios
torcicos
(12 pares)
Engrosamiento
lumbar de la
mdula espinal
Nervios
lumbares
(5 pares)
Nervios
sacros
(5 pares)
Nervio
coccgeo
(1 par)
Visin anterior
Figura 41. El encfalo y la mdula espinal constituyen el SNC.
res C4 a T1 con ramos ventrales de los nervios espinales

formando el plexo braquial y dando el engrosamiento
cervical; y los inferiores, que van del segmento T11 al
L1 con los ramos ventrales y los nervios espinales que
dan al plexo lumbar y sacro, formando el engrosamiento
lumbosacro.
Las races de los nervios espinales que salen del engrosamiento lumbosacro y el cono medular forman la
cola de caballo, un haz de races de los nervios espinales
que forman la cisterna lumbar (figura 41).
La ME se divide parcialmente en dos mitades laterales: un surco medio hacia la parte dorsal y una hendidura
ventral hacia la parte anterior. De cada lado de la mdula
surgen 31 pares de nervios espinales: ocho cervicales,
12 torcicos, cinco lumbares, cinco sacros y un coccgeo (figura 42). Cada uno tiene una raz anterior y otra
en la cara ventral y dorsal. De la ME salen races que
se unen para formar las races ventral y dorsal de los

nervios espinales (figura 43). Las races ventrales tienen fibras eferentes (o motoras) para el msculo esqueltico y las races dorsales tienen fibras aferentes (o
sensitivas) para la piel, el tejido subcutneo y profundo
y las vsceras. El haz de races nerviosas espinales de
la cisterna lumbar dentro del conducto vertebral espacio subaracnoideo, caudal a la terminacin de la
mdula, se parece a una cola de caballo, lo cual explica
su nombre.
S Espacio. Subaracnoideo (leptomenngeo).
S Localizacin. Espacio natural entre la aracnoides
y la piamadre.
S Contenido. Lquido cefalorraqudeo, arterias radiculares, arterias y venas segmentarias, medulares y espinales, y trabculas aracnoideas.
31
C1
Engrosamiento
cervical
N. cervicales
(8 pares)
C8
T1
N. torcicos
(12 pares)
Engrosamiento
lumbosacro
Cono
medular
T12
L1
Saco
dural
N. lumbares
(5 pares)
Cola de
caballo
L5
S1
Filum
terminale
S5
N. sacros
(5 pares)
N. coccgeo
(1 par)
Figura 42. Vista lateral y posterior de la columna vertebral, la mdula espinal, los ganglios espinales y los nervios espinales.
El extremo inferior de la ME tiene forma cnica y da

como resultado el cono medular. De su extremo inferior
parte el filum terminale, un vestigio de la porcin caudal
de la mdula de la cola del embrin. El filum sirve como
anclaje del extremo del saco dural, prolongacin de la
duramadre debajo del cono medular (figuras 44 y 45).
Haines menciona que no existe un espacio natural entre

la aracnoides y la duramadre; sin embargo, cuando se
crea artificialmente, este espacio se conoce como espacio subdural (figura 46).26
Duramadre
Mdula espinal
Sustancia blanca
Sustancia gris
Ramo dorsal primario

Ramo ventral primario
Raz dorsal
Ganglio
espinal
Piamadre
Raz ventral
Aracnoides
N. espinal
Duramadre
Meninges
espinales
Manguito
radicular de
duramadre
Grasa epidural
Figura 43. Mdula espinal, nervios espinales y meninges

espinales.
La duramadre tiene uniones anteriores y posteriores con

el canal vertebral lumbar. En su porcin anterior dichas
uniones son cortas y duras, mientras que en la porcin
posterior son largas y dbiles. Las uniones posteriores
permiten que la duramadre se deslice sobre el canal,
pero son fuertes para resistir su separacin. La aracnoides y la piamadre que rodea la ME forman las meninges
espinales. Estas membranas y el lquido cefalorraqudeo (LCR) del espacio subaracnoideo rodean, soportan
y protegen la ME, las races de los nervios espinales y
la cola de caballo (figura 42).
La duramadre espinal, de tejido fibroso y elstico tosco, es la cubierta externa de la ME, y est separada de las
vrtebras por el espacio extradural o epidural. Se extiende hacia los orificios intervertebrales y a lo largo de
las races ventral y dorsal de los nervios, ms all de los
ganglios espinales, creando los manguitos radiculares de
32

N. accesorio (raz espinal)
Ganglio espinal
Pedculo
M. intercostal externo
N. intercostal (n. torcico)
Pleura parietal
(Captulo 4)
Duramadre craneal
Primer nervio cervical
Aracnoides (tapiza la duramadre)
Mdula espinal
(engrosamiento cervical)
Raicillas del n. dorsal
N. espinal (C8)
Ligamento dentado
N. espinal (T5)
N. intercostal o n. torcico
(ramo ventral primario)
Ramos comunicantes
Tronco simptico
M. intercostal ntimo
Mdula espinal
(engrosamiento lumbar)
Primer nervio lumbar
Cono medular
M. transverso del abdomen
Cola de caballo en
la cisterna lumbar
M. psoas mayor
Terminacin del saco dural
Orificios sacros anteriores
con los ramos ventrales primarios
Visin posterior
Filum terminale
en el hiato del sacro
Figura 44. Mdula espinal y races nerviosas. Terminacin de la mdula espinal a la altura de L2 y terminacin del saco dural
en el segundo segmento sacro.
duramadre que se adhieren al periostio y se fusionan con

el epineurio de los nervios espinales (figura 43).
Aracnoides
Es una membrana avascular fina, compuesta por tejido
fibroso y elstico, que reviste el saco dural. Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio subdural, un rea limitada que no contiene LCR. Los manguitos radiculares de duramadre estn encerrados en el
espacio subaracnoideo, el cual separa la aracnoides y la
piamadre que contiene LCR, vasos sanguneos, races
de los nervios espinales y los ganglios espinales. La
aracnoides no se inserta en la duramadre, sino que se
apoya en su cara interna por presin del LCR. Existen
unas bandas finas de tejido conjuntivo llamadas trabculas aracnoideas, que se extienden por el espacio subaracnoideo y comunican la aracnoides con la piamadre.
Piamadre
Es una membrana ms interna que cubre la ME. Presenta clulas aplanadas con prolongaciones largas y planas
que tapizan el relieve de superficie de la ME.24 La piamadre reviste directamente las races de los nervios
espinales y los vasos sanguneos espinales, y contina
como filum terminal debajo del cono medular (figura
47). La ME queda suspendida del saco dural por un ligamento con forma de dientes de sierra a cada lado, los
cuales son prolongaciones laterales de las caras de la
piamadre y se insertan en la cara interna del saco dural
(figuras 44 y 45); la porcin ms alta del ligamento
dentado se une a la duramadre occipital dentro del orificio magno y la parte inferior se extiende entre las races
de los nervios T12 y L1.
La aracnoides y la piamadre forman las leptomeninges, trmino que en griego significa membranas finas.
Ramo ventral
Pedculo serrado
Ramo dorsal
Cuerpo vertebral
Duramadre que envuelve

la cisterna lumbar
Disco intervertebral
33
Ganglio espinal lumbar

dentro del orificio intervertebral
Extremo inferior de los

sacos dural y aracnoideo
L5
S1
Ganglio espinal S2
S2
Ramo dorsal
S3
Ramo ventral
S4
Filum terminale
S5
Hiato del sacro
Coccgeo
Figura 45. Extremo inferior del saco dural.
Espacio subaracnoideo
Se encuentra ubicado entre la aracnoides y la piamadre,
y est lleno de LCR. Al espacio subaracnoideo ensanchado en el saco dural debajo del cono medular que contiene la cola de caballo se le llama cisterna lumbar, y se
extiende desde la vrtebra L2 hasta el segundo segmento sacro (figuras 44 y 45).
Vascularizacin de la mdula espinal

Las arterias que nutren a la ME provienen de ramas de
las arterias vertebrales, cervicales ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales
(figura 48). Las arterias longitudinales que inervan la
mdula espinal son tres: una arteria espinal anterior y
dos arterias espinales posteriores, que van longitudinalmente desde el bulbo raqudeo del tronco del encfalo
hasta el cono medular de la ME. La arteria espinal anterior est formada por la unin de las arterias vertebrales.
Las arterias del surco central emergen de sta y penetran
en la ME por la cisura media anterior. Las arterias del
surco nutren dos tercios de la superficie transversal de
la ME. Cada arteria posterior constituye una rama de las
arterias vertebrales o cerebelosas posteroinferiores. Las
arterias espinales posteriores tienen conductos de anastomosis en la piamadre. Las arterias espinales anterior
y posterior nutren la porcin superior de la ME. Gran

parte de la circulacin a la ME depende de las arterias
medulares y radiculares segmentarias que van por las
races de los nervios espinales (figura 49). Las arterias
medulares segmentarias provienen de ramas espinales
de las arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares. La gran arteria medular segmentaria anterior, mayor que las otras, se origina en una arteria intercostal
inferior o lumbar superior, y entra en el conducto vertebral a travs del orificio intervertebral, a la altura de las
ltimas vrtebras torcicas o primeras lumbares (figuras 48 y 49).
Las races dorsal y ventral de los nervios espinales
estn irrigadas por las arterias radiculares dorsal y ventral que van por las races. La mayora de las races de
los nervios espinales se acompaan de arterias radiculares, que no alcanzan las arterias posteriores, anteriores
o espinales. Muchas de las arterias radiculares son pequeas y nutren nicamente las races nerviosas, y algunas dan irrigacin de porciones superficiales de la sustancia gris de las astas posteriores y anteriores y de
mdula espinal (figura 49).
Venas de la mdula espinal

Las venas de la ME se distribuyen de forma semejante
a las arterias espinales. Puede haber tres venas espinales
34
(Captulo 4)
Interfaz entre la duramadre Arterias espinales

posteriores
y la aracnoides (espacio
subdural [potencial])
exagerado de forma
esquemtica
Periostio que tapiza

la superficie del
hueso compacto
Plexo venoso vertebral

interno (epidural)
Espacio extradural (epidural)

ocupado por la grasa
Aracnoides
Raz dorsal
Saco dural
N. espinal
Orificio intervertebral
(encima del pedculo)
LCR en el
espacio subaracnoideo
V. intervertebral
Ligamento
Raz
Duramadre
dentado (piamadre) ventral
Piamadre
Cuerpo
vertebral
Arteria espinal Trabculas

anterior
aracnoideas
Figura 46. Espacios relacionados con las meninges espinales.
anteriores y tres posteriores, que corren de forma longitudinal, se comunican libremente entre s y son drenadas por 12 venas medulares y radiculares, anteriores y
posteriores. Las que drenan a la ME unen el plexo venoso vertebral interno, que est en el espacio epidural. Este
Asta posterior
Raicillas dorsales
Raz dorsal
Asta anterior
plexo se dirige arriba por el orificio magno, donde se comunica con los senos de la duramadre y las venas vertebrales del crneo, y con el plexo vertebral externo de la
cara superficial de las vrtebras (figura 410). El plexo
venoso se encuentra en la porcin anterior, pero en la
Sustancia blanca
de la mdula espinal
Sustancia gris de
la mdula espinal
Ganglio espinal
Ligamento dentado
Raz ventral
N. espinal
Ramo ventral primario
Raicillas ventrales
Aracnoides
Piamadre (envuelve la
mdula y los vasos)
Duramadre
Figura 47. Mdula espinal, races dorsales y ventrales, nervios espinales y meninges espinales.
A. cerebral posterior
A. cerebral superior
A. basilar
A. espinal anterior
A. cerebelosa
posteroinferior
A. vertebral
A. espinales
posteriores
Vrtebras
cervicales
A. vertebral
A. cervical profunda
A. cervical ascendente
A. cervical ascendente
A. cervical profunda
A. segmentarias
medulares posteriores
A. intercostal
A. radiculares
dorsal y ventral
A. intercostal posterior
Vrtebras
torcicas
Gran arteria segmentaria

medular anterior
(de Adamkiewicz)
35
A. radiculares
ventral y dorsal
A. segmentarias
medulares anteriores
A. lumbar
A. lumbar
Cono medular
Vrtebras
lumbares
Cola de caballo
Vrtebras
sacras
A. sacra lateral
Visin anterior
A. sacra lateral
Visin posterior
Figura 48. Irrigacin arterial de la mdula espinal.
porcin posterior es prcticamente inexistente. Sin embargo, mediante epiduroscopia se han observado vasos
sanguneos y tejido conectivo sobre la duramadre y el
ligamento amarillo, que tiene un grosor de 2 a 5 mm y
se divide en dos porciones, derecha e izquierda, las cuales se fusionan medialmente.36
Lquido cefalorraqudeo
La mayor parte del LCR se encuentra en los ventrculos
cerebrales, donde se forma por secrecin desde el plexo
coroideo (70%) por los capilares cerebrales (30%). En
este ltimo caso, el LCR llega a las cavidades ventriculares desde el espacio intersticial cerebral. El LCR fluye
de los ventrculos laterales, a travs del agujero de Munro, hacia el III ventrculo, y por el acueducto de Silvio
hacia el IV ventrculo. Desde el IV ventrculo el LCR
alcanza el espacio subaracnoideo por el foramen de Magendie.
Dentro del espacio subaracnoideo el LCR se distribuye hacia abajo, por el canal vertebral, y hacia arriba,
por la convexidad cerebral. Debido a que el espacio subaracnoideo acompaa a los vasos cerebrales por trayectos prolongados dentro del parnquima cerebral (espacios de VirchowRobin), existe un fcil paso de solutos
desde el tejido cerebral hasta el espacio subaracnoideo
y desde aqu hacia los ventrculos cerebrales.
La reabsorcin del LCR se realiza en las vellosidades
subaracnoideas, que funcionan como vlvulas unidireccionales de flujo. La velocidad de formacin y reabsorcin del LCR es de unos 500 mL/da.
La composicin del LCR es semejante a un ultrafiltrado del plasma; sin embargo, existen ciertas diferencias que indican que el LCR se forma en los plexos coroideos tanto por un mecanismo de filtracin como por
secrecin activa. Normalmente existe equilibrio osmtico entre el LCR y el plasma.7,8
La aracnoides es una membrana compuesta por diferentes capas de clulas epiteliales formadas por uniones
36

A. del surco
en la cisura
media anterior
(Captulo 4)
Ganglio espinal
Rama espinal
A. espinal anterior
N. espinal
A. radicular dorsal
A. radicular ventral
A. segmentaria
medular anterior
Figura 49. Irrigacin arterial de la mdula espinal y de las races dorsal y ventral de los nervios.
estrechas que funcionan como barrera de resistencia de

materiales que entran o salen del espacio subaracnoideo
funcin que antes se le atribua a la duramadre, desempeando una funcin importante en el transporte de
agentes desde el lquido cefalorraqudeo y haca l, adems de la expresin de enzimas con funciones metablicas que podran afectar la farmacologa de agentes que
A. del surco en la
cisura media anterior
son de uso corriente, como la epinefrina o neurotransmisores de importancia para la anestesia espinal (acetilcolina).
El paso unidireccional, que en el manguito nervioso
aracnoideo podra ser el mecanismo para el aclaramiento de frmacos, del espacio subaracnoideo al espacio
epidural.9
A. y v. espinales posteriores
A. y v. espinal anterior
A. segmentarias medulares
posteriores y anteriores
Rama espinal
Piamadre
Manguito de duramadre
Aracnoides
Duramadre
Plexo venoso vertebral interno

Figura 410. Drenaje venoso e irrigacin arterial de la mdula espinal. Las ramas espinales nacen de las arterias vertebral, intercostal y lumbar o sacra, segn el nivel de la mdula espinal.
FISIOLOGA DURANTE
EL BLOQUEO SUBARACNOIDEO
Los efectos fisiolgicos que se presentan durante un

bloqueo neuroaxial son confundidos muchas veces con
complicaciones, por lo que es necesario diferenciar los
efectos fisiolgicos de una tcnica anestsica y las complicaciones que involucran la salud del paciente.
Es importante desglosar estas diferencias para determinar el riesgobeneficio del uso de la tcnica en cuestin:
a. Efectos cardiovasculares. Los efectos cardiovasculares producidos por el bloqueo neuroaxial
son similares a los que se presentan cuando se utilizan bloqueadores alfa y beta adrenrgicos por
va intravenosa: disminucin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial. La simpatectoma
que acompaa a estas tcnicas depende de la altura
del bloqueo, considerando que ste se extiende de
dos a seis dermatomas por arriba del nivel sensitivo con anestesia espinal. Esto resulta en vasodilatacin arterial y venosa, con predominio de la venodilatacin. La frecuencia cardiaca disminuye
durante un bloqueo neuroaxial alto como resultado del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras
que emergen de T1 a T4. En adicin, la frecuencia
cardiaca disminuye por la cada del llenado auricular derecho, que reduce su flujo por efectos cronotrpicos intrnsecos de receptores localizados en
la aurcula derecha y los grandes vasos. Una vez
que la presin arterial disminuye a una cifra en la
cual se requiere la administracin de un frmaco,
como la efedrina (que es de eleccin, sobre todo
en las pacientes obsttricas), la cada de la presin
arterial puede minimizarse con la administracin
de cristaloides intravenosos antes del bloqueo.
b. Efectos respiratorios. Las alteraciones en las variables pulmonares en pacientes sanos durante el
bloqueo neuroaxial son realmente de pocas consecuencias clnicas. El volumen tidal permanece sin
cambios durante la anestesia espinal alta y la capacitad vital disminuye imperceptiblemente de 4.05
a 3.73 L. La disminucin de la capacidad vital es
resultado del decremento en el volumen de reserva
espiratoria, relacionado con la parlisis de los
msculos abdominales necesarios para la exhalacin forzada, y no de la disminucin por disfuncin frnica o diafragmtica.
El bloqueo neuroaxial debe utilizarse con cautela en los pacientes con problemas pulmonares,
37
debido a la parlisis de los msculos respiratorios.

Las consideraciones fisiolgicas relacionadas con
parlisis muscular con bloqueo neuroaxial deben
enfocarse en los msculos espiratorios en los pacientes comprometidos, ya que estos msculos
son importantes para una tos eficaz y para la salida
de secreciones intrapulmonares.
c. Efectos gastrointestinales. El tracto gastrointestinal es otro gran sistema que se ve afectado durante
el bloqueo neuroaxial. Con esta tcnica se producen nusea y vmito hasta en 20% de los pacientes
y se relaciona primariamente con hiperperistalsis
como reflejo parasimptico (vagal). Se menciona
que el uso de atropina es efectivo para tratar las
nuseas asociadas con la anestesia subaracnoidea
alta (T5). Dicha hiperperistalsis tiene la ventaja de
proveer una excelente exposicin quirrgica, ya
que contrae el intestino. Se cita constantemente
que la ventaja de la anestesia regional en los pacientes con compromiso de la funcin gastrointestinal (disfuncin heptica) consiste en una menor
disfuncin fisiolgica, en comparacin con la
anestesia general. Sin embargo, tambin tiene sus
desventajas, ya que en las cirugas intraabdominales la magnitud de la disminucin del flujo heptico
es paralela al sitio quirrgico. Adems, la disminucin del flujo heptico durante la anestesia subaracnoidea disminuye a su vez la presin arterial media.
d. Efectos en la funcin renal. La funcin renal tiene la gran ventaja de que presenta una reserva
fisiolgica importante. La disminucin del flujo
sanguneo renal que acompaa a un bloqueo neuroaxial es de poca importancia fisiolgica. Un aspecto importante concerniente al bloqueo neuroaxial a nivel de la funcin del tracto genitourinario
consiste en la creencia de producir una retencin
urinaria capaz de retrasar la miccin o de obligar
a la aplicacin de un sondeo vesical en los impacientes.
e. Termorregulacin. Los pacientes con bloqueo subaracnoideo pueden presentar hipotermia debido a
tres factores:
1. Redistribucin del calor del compartimiento
central hacia la periferia.
2. Prdida de la vasoconstriccin termorreguladora por debajo del nivel de bloqueo, presentando como consecuencia el aumento de la prdida de calor desde una superficie corporal
donde existe un metabolismo con produccin
de calor aumentada.
3. Disminucin (cerca de 0.5 _C) en el umbral de
vasoconstriccin y temblor.
38

Los pacientes sometidos a bloqueo neuroaxial
presentan una alteracin fisiolgica refleja, ya que
se presenta una sensacin de hipertermia mientras
se manifiesta un temblor como mecanismo termorregulador. Este fenmeno se atribuye a un aparente aumento de la temperatura de los miembros
inferiores, muy por encima de lo que ocurre en
realidad. Esta falsa aferencia no slo altera la funcin hipotalmica, sino que tambin disminuye el
umbral para la vasoconstriccin y el temblor,
induciendo as una sensacin de calor con una respuesta autonmica contradictoria.4,5,912
FACTORES QUE AFECTAN LA DIFUSIN

DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Cuando se inyecta la solucin anestsica local en el espacio subaracnoideo el bloqueo inicia con relativa rapidez y el paciente debe colocarse de inmediato en la postura apropiada. Los factores que afectan su difusin son
la baricidad del anestsico local, la posicin del paciente despus de la inyeccin, el nivel de inyeccin, la
velocidad de inyeccin, la dosis y el volumen del anestsico local empleado.11
Puncin subdural
Despus de haber revisado la historia clnica y los datos
de laboratorio, y de contar con el consentimiento informado del paciente, se le debe informar lo que se le va a
realizar en la sala preoperatoria para recibirlo en el quirfano y hacer el monitoreo adecuado.
Posicin del paciente

La posicin preferencial indicada es la de decbito lateral. La posicin idnea para la paciente obsttrica que
ser sometida a una anestesia neuroaxial es la posicin
de decbito lateral izquierdo.14 En ambos casos, lo ms
importante es que los hombros del paciente queden paralelos y totalmente perpendiculares al plano de la mesa
de operaciones (figura 411), ya que de no ser as el
plano anatmico se modifica y puede haber dificultades
para introducir la aguja. La cabeza debe flexionarse
buscando que la barbilla toque ligeramente el esternn,
sin exagerar con hiperflexiones innecesarias. Lo mismo
(Captulo 4)
puede decirse en relacin con las extremidades inferiores, que tendrn que doblarse a nivel de las rodillas y
luego subir los muslos acercndolos, sin forzamiento,
hacia el abdomen. Con ello el paciente estar ms cmodo y podr comunicarse libremente con el anestesilogo, con el fin de entablar un dilogo continuo mientras
se efecta el procedimiento. Esto le permite al especialista saber si las maniobras causan dolor por parestesias
o alguna molestia, obligndolo a detenerse en la introduccin de la aguja o a retirarla definitivamente si est
tocando alguna raz nerviosa. Tambin se sabe por este
medio si el paciente cae en inconsciencia por un colapso
vascular, pues cada movimiento que realiza el mdico
anestesilogo es previamente avisado.
La posicin sedente tiene ms riesgo de colapso y requiere por fuerza un asistente colocado frente al paciente, para evitar que se caiga de la mesa de operaciones.
Esta posicin se reserva para los pacientes con obesidad
o hiperlordosis. En ambas, las apfisis espinosas son difciles de palpar o impalpables. Esta posicin tambin
se usa cuando hay muchas dificultades para el acceso
medial en decbito lateral.
De cualquier manera, antes de aplicar la tcnica se requiere una buena exploracin de la columna vertebral
para palpar las apfisis espinosas, la existencia o inexistencia de cifosis, lordosis, escoliosis, etc., as como para
identificar los procesos espinosos de la vrtebra L4 o el
espacio intervertebral L4L5, que se localiza a travs de
una lnea que se traza de una cresta iliaca hacia la otra
(lnea de Tuffier) y que pasa de manera perpendicular
cruzando la lnea media de la columna vertebral. Con
ello se logra saber si habr o no dificultades en la aplicacin de la anestesia neuroaxial e incluso reconocer la
pertinencia de hacer un cambio de tcnica en la anestesia. El siguiente paso consiste en palpar, a partir de L5
y en sentido ceflico, los espacios intervertebrales, para
elegir el mejor de ellos y marcarlo con la ua del dedo
pulgar. Si es posible, se evitar elegir el interespacio
L2L1, por ser el sitio donde termina el cono medular,
de tal forma que slo son viables para puncionar L5L4,
L4L3 y L3L2. La puncin en cualquiera de ellas evitar lesiones directas con la aguja sobre la mdula espinal, previniendo complicaciones neurolgicas imputables a la tcnica.1215
Asepsia y antisepsia
Se delimita la regin en forma amplia, para luego dirigir
el antisptico de arriba hacia abajo y de hombros a cccix, dejando que por gravedad se deslice libremente. El
antisptico ms empleado es el IsodineR, y deber de-
39
Espacio subaracnoideo
Piel
Ligamento supraespinoso
Cono medular
Ligamento interespinoso
LCR de la cisterna lumbar
Espacio epidural (extradural)
Apfisis espinosa de L4
Puncin o anestesia lumbares

Saco dural
Anestesia epidural lumbar

Sacro
Espacio epidural (extradural)

del conducto vertebral (sacro)
Filum terminale
Hiato del sacro
Figura 411. Posicin del paciente.
jarse al menos 5 min para que ejerza su accin; luego se

debe limpiar con alcohol en la forma descrita. Finalmente se lava la zona con solucin salina o agua estril,
retirando todo posible txico o contaminante y evitando
el paso de piel y detritus contaminados con grmenes o
con el propio antisptico hacia el espacio peridural o
subaracnoideo, ya que pueden causar abscesos o la temida aracnoiditis qumica.16
Agujas
Las actuales agujas de raquia tienen un ya conocido problema de bisel, por lo que se recomiendan las de nmeros 25 a 29 G con puntas cnicas o punta de lpiz, como
las de Pencan, Sprotte y Whitacre (figura 412), que separan las fibras de la duramadre cuando pasa la aguja y
se cierran nuevamente, impidiendo la salida del LCR
cuando se retiran, evitando la cefalea pospuncin dural.
Las agujas Quinckle Spinocan y Atraucan de los
mismos nmeros tienen en la punta un bisel cortante que
secciona las fibras de la duramadre, por lo que se sugiere
introducir la aguja con la apertura de la punta de manera
lateral, para que pasen las fibras de la meninge en una

direccin longitudinal y se evite este problema.
En la anestesia espinal y peridural combinada
(AEPC) las agujas que se usan para la puncin de un
segmento con la tcnica de la aguja a travs de la aguja son prcticamente las mismas que se describieron y
las complicaciones que causan son semejantes.
Durante la puncin lumbar subdural la aguja atraviesa al mismo tiempo la duramadre y la aracnoides, creando una interfase de duramadrearacnoides llamada espacio subdural, que no existe en condiciones normales.
La extraccin o salida de LCR de la cisterna lumbar es
el diagnstico definitivo para determinar la correcta
aplicacin de la tcnica de la puncin subdural, para
analgesia o diagnstico clnico (el LCR suele salir a razn de una gota por segundo, dependiendo de la presin
en el espacio subaracnoideo. Se contraindica cuando
hay un aumento de la presin intracraneana, porque
puede ocasionar una herniacin).
La flexin de la columna vertebral facilita la insercin de la aguja, porque estira el ligamento amarillo y
separa las lminas y las apfisis espinosas. En ocasiones
ocurre un inesperado contacto con el hueso, inclusive
40
(Captulo 4)
Quinck
Sprotte
Whitacre
Greene
Figura 412. Tipo de agujas espinales.
desde que se trata de introducir la aguja para la infiltracin del anestsico local (AL). En estos casos lo primero que se debe hacer es corregir la posicin del paciente.
Si el incidente pasa con la gua para la aguja espinal, un
ayudante deber corregir la posicin, porque lo ms seguro es que se est chocando con la lmina, con el lado
posterior de la vrtebra o con un disco intervertebral. No
se obtiene LCR en todos los casos y, si hay ausencia de
LCR, nunca deber inyectarse un anestsico local. Una
vez obtenido el LCR, el anestsico se administra a razn
de 1 mL por cada cinco segundos.
No se debe intentar ms de tres veces la localizacin
del espacio subaracnoideo. Si se falla en las tres, se puede ir a otro espacio intervertebral y realizar un intento
ms, pero si se falla nuevamente lo ms indicado es llamar a un compaero para que l localice el espacio. Si
tampoco l logra el objetivo, ser necesario cambiar la
tcnica o abortar la anestesia general.17,18
COMPLICACIONES DERIVADAS DEL

ABORDAJE NEUROAXIAL SUBDURAL
Las complicaciones derivadas de esta tcnica aparecen

de acuerdo con su inicio y con su relacin etiolgica.
Segn el tiempo de inicio pueden ser inmediatas, mediatas y tardas. Las complicaciones inmediatas se pre-
sentan desde el inicio de la tcnica o hasta no ms de 15

min posteriores a la aplicacin del bloqueo y la instalacin del frmaco en el espacio subdural. Las mediatas se
presentan 15 min despus de la aplicacin del frmaco y
del trmino de la duracin de su vida media, hasta dar de
alta al paciente al final de la accin del medicamento. Las
complicaciones tardas se observan despus del alta y
hasta 60 das posteriores (cuadro 41).
Las complicaciones por el tipo de aguja estn directamente relacionadas con su grosor y el tipo de bisel de la
punta (figura 412). La lesin se puede presentar como
un bloqueo espinal total o como una lesin neurolgica
transitoria o persistente, y en caso grave como un hematoma subdural, para cuyo tratamiento se cuenta con slo
seis horas.
Es necesario tener presentes todas las complicaciones, para poder prevenirlas y darles un adecuado cuidado y tratamiento. Como se sabe, tambin existen efectos
adversos originados por la localizacin del espacio, por
lo que al encontrar dificultad para introducir la aguja e
incluso la gua, sea por tocar hueso o por no encontrar el
espacio, se deben realizar mximo tres intentos y acudir a
otro espacio intervertebral o solicitar ayuda. Si el paciente
presenta parestesias, hay que retirarse, pues quiz se haya
tocado una raz nerviosa del periostio.
En toda puncin subdural se puede presentar 11% de
cefalea pospuncin de dura (CPPD),15 asociada con el
tamao y diseo de la aguja utilizada durante la realizacin del procedimiento.16,17 El hueso que es tocado por
una aguja puede sufrir deformaciones.18
La prdida del LCR en un porcentaje mayor a su tasa
de produccin favorece la vasodilatacin menngea
como respuesta a la hipotensin intracraneana15,18 y
provoca trastornos en la arteria cerebral media, edema
cerebral y afeccin de los nervios craneales VI y VII,
que provocan dificultad para la acomodacin y prdida
temporal de la visin. Tambin se puede presentar percepcin de puntos negros, hipoacusia y sordera, o efectos neurotxicos a causa de los frmacos empleados sobre el tejido nervioso por concentracin inadecuada, lo
cual ocasiona mielitis por la reaccin inflamatoria, parapleja, prdida de sensibilidad, parlisis vesical y rectal, o aracnoiditis por el paso de sangre o solucin hipertnica.1921
Algunas medidas posteriores a la manifestacin de
CPPD, incluso 48 h despus, incluyen:
a. El mtodo conservador recomienda tratar los sntomas con frmacos y esperar entre 10 y 12 das
para su resolucin.
b. Se puede administracin una solucin salina libre
de conservadores a travs de bloqueo peridural.
41
Cuadro 41. Clasificacin etiolgica de los eventos adversos y

complicaciones de la analgesia y anestesia neuroaxial
Inmediatos y mediatos
a. Por tcnicas con la aguja. Neurolgicas
b. Por tcnicas con el catter

c. Cardiacas, circulatorias, respiratorias y digestivas despus
de administrar el anestsico local, opioides u otro frmaco
d. Por toxicidad a los frmacos anestsicos locales, opioides,
bicarbonato, epinefrina, etc.
e. Por condiciones propias del paciente
Tardos
a. Leves: cefalea, parestesias, zonas de adormecimiento
pasajero, sndromes ajenos a la anestesia (nervios): obturador, femoral y citico
b. Moderados: bloqueo sensorial o motor prolongados, lumbalgia, por parche hidrulico o hemtico
c. Graves
d. Neurolgicos menores y reversibles o transitorios: zonas
de hiperalgesia, debilidad motora
e. Neurolgicos mayores e irreversibles o permanentes: sndrome de cauda equina, sndrome de arteria espinal anterior, hematoma, absceso, parapleja y aracnoiditis
Fuente: informacin modificada del Dr. G. Manuel Marrn Pea.
c. Si no hay mejora y se han excluido otras etiologas de la cefalea, se puede aplicar un parche hemtico mediante bloqueo peridural.
d. Administracin de frmacos, como antiinflamatorios no esteroideos, indometacina, ibuprofeno y
ketorolaco. Para los vasos constrictores cerebrales
se puede administrar cafena, que es un estimulante del sistema nervioso central que antagoniza la
vasodilatacin de la baja presin intracraneana.20,21
FRMACOS QUE SE EMPLEAN

EN LA ANESTESIA NEUROAXIAL
Los medicamentos anestsicos empleados en el uso de

la anestesia regional son los opioides. Los anestsicos
locales interrumpen la seal elctrica que va por los nervios races hacia la mdula. En algn momento tambin
se emple la epinefrina, pero hoy en da est en desuso.
Los opiceos se emplean en la anestesia subdural a
travs de las astas, brindando una excelente analgesia,
pero pueden tener migracin rostral.
La epinefrina brinda analgesia directa a travs de la
estimulacin de receptores a nivel medular, pero se pueden presentar algunas complicaciones.
Existen dos grupos farmacolgicos de anestsicos
locales: los esteres, como la tetracana y la cloroprocana (en desuso), y las amidas, que incluyen la lidocana
pesada (cada vez menos empleada en este proceso), la
bupivacana hiperbrica y la ropivacana.
La lidocana, la tetracana, la bupivacana y la ropivacana son las sustancias seleccionadas con mayor fre-
cuencia de acuerdo con el sitio y la duracin de la ciruga y la intensidad del bloqueo motor que se desea. Las
soluciones hiperbricas gravitan hacia la cifosis torcica en los pacientes en posicin supina, asegurando un
nivel adecuado de anestesia raqudea para procedimientos arriba de L1, mientras que las soluciones isobricas
tienden a permanecer en los dermatomas inferiores,
proporcionando anestesia intensa de duracin prolongada. La baricidad es una propiedad relacionada con la
densidad de la solucin, comparada con la del LCR, que
se aplica en anestesia espinal.
La lidocana hiperbrica es til en procedimientos
quirrgicos de corta duracin y en procedimientos obsttricos (con duracin de 30 a 90 min). La tetracana hiperbrica es til en procedimientos quirrgicos de dos
a cuatro horas de duracin. La bupivacana isobrica es
particularmente valiosa en procedimientos vasculares y
ortopdicos de las extremidades inferiores, cuya duracin es de dos a cinco horas. Por su parte, la ropivacana
es un anestsico muy til por va subaracnoidea. El bloqueo motor y la analgesia quirrgica son proporcionales
a la concentracin del anestsico local. La latencia y el
tiempo mximo de dispersin varan de forma inversa
en relacin con la concentracin del frmaco.
Ropivacana
La ropivacana es un ismero con poca toxicidad sistmica que ha demostrado una menor cardiotoxicidad y
bloqueo motor, as como un menor efecto vasoconstrictor intrnseco y menor dolor a la inyeccin.22,23
Existen muchos trabajos sobre su uso en anestesia
peridural, pero muy pocos sobre su aplicacin en anestesia espinal.24 A pesar de ello, la ropivacana ha demostrado que tiene un lugar importante en la anestesia espi-
42
nal y en cuanto a la duracin de la analgesia quirrgica

en funcin de la concentracin los resultados no difieren
sustancialmente entre los diferentes casos reportados en
la literatura. Esta sustancia tambin se ha vinculado con
agentes coadyuvantes y con algunas alteraciones hemodinmicas.25,26
Otras caractersticas de la ropivacana son:
S La ropivacana es un anestsico muy til por va
subaracnoidea.
S El bloqueo motor y la analgesia quirrgica son
proporcionales a la concentracin del anestsico
local.
S La latencia y el tiempo mximo de dispersin varan de forma inversa en relacin con la concentracin de la ropivacana.26
RECOMENDACIONES PARA
LA APLICACIN DE UN
BLOQUEO SUBDURAL
Preparacin
Se debe establecer la relacin mdicopaciente, para
que el mdico conozca bien al paciente antes del procedimiento anestsico (interrogacin, exploracin fsica y
pruebas de laboratorio). Con ello se lograr prever riesgos, dificultades o contraindicaciones para llevar a cabo
la tcnica en las mejores condiciones. Durante la exploracin fsica se verificar cualquier problema en la espalda. La coagulacin se verificar con pruebas de laboratorio, para proporcionar una explicacin clara y
concisa. Se planear la premedicacin y, si no hay contraindicaciones para el abordaje neuroaxial subdural
(rechazo de la tcnica, infeccin en el sitio de puncin,
coagulopata, defectos anatmicos o afecciones psiquitricas), se obtendr el consentimiento informado.
Las contraindicaciones relativas son bacteremia, esclerosis mltiple, heparina en minidosis y enoxaparina
sdica.
Recepcin
De preferencia se recibir al paciente ya conocido en la
sala preoperatoria, con la intencin de infundirle ms
(Captulo 4)
confianza o de medicarlo si est tenso o alterado. La preanestesia se aplicar al menos 30 min antes de pasar al
quirfano. Tambin previamente se iniciar la aplicacin de una venoclisis y carga hdrica. La indicacin de
precarga con soluciones cristaloides es imprescindible,
considerando que el paciente tiene un mnimo de ayuno
de 8 h (repletado) y su respuesta parasimptica de vasodilatacin por debajo del sitio de puncin traer como
consecuencia una disminucin de la tensin arterial y su
precarga.
Preparacin del quirfano

La preparacin del quirfano incluye la revisin de la
mquina de anestesia y el equipo de monitoreo con todo
lo necesario para la intubacin endotraqueal. Hay que
recordar que en cualquier tipo de procedimiento anestsico se debe contar con todo el equipo y material para
la aplicacin de la anestesia general, debido a la posible
aparicin de fallas en el bloqueo regional (anestesia insuficiente, lateralizacin, etc.). Adems, siempre se deben tener preparados los frmacos aunque no se empleen, pues pueden surgir complicaciones inesperadas,
como alergias o descompensacin hemodinmica, debido a los anestsicos y frmacos administrados por el
anestesilogo, as como sangrados importantes en el
transoperatorio.
Equipo
El anestesilogo elige el equipo apropiado para la administracin de la anestesia espinal. Casi siempre se emplean agujas de puncin calibres 22, 25 y 26, de 6 pulg
de largo. La aguja 22 se utiliza sin mandril, mientras que
las de calibre 25 y 26 pueden o no requerir su uso.
Anestsicos
Se eligen los anestsicos locales de acuerdo con la duracin del procedimiento quirrgico.
Monitores
El monitoreo del paciente dentro del quirfano es esencial para cualquier procedimiento anestsico, pues toma
las lneas basales de la presin arterial, la frecuencia
cardiaca, el electrocardiograma y la saturacin de oxgeno.
Equipo de bloqueo peridural
En la anestesia neuroaxial subdural programada se debe
contar con un equipo de bloqueo peridural, ya que en
ocasiones se dificulta la localizacin del espacio subaracnoideo con la aguja espinal. Esto no sucede con la
aguja epidural de calibres 17 o 18. Tambin se puede
contar con pruebas para la localizacin del espacio peridural. En los procedimientos prolongados llega a ser til
el empleo de anestesia regional combinada, con una dosis nica subaracnoidea y una continua peridural mediante un catter.
43
cin con la presin baromtrica de la solucin y la manera de la inyeccin. Tambin se debe seleccionar el
abordaje y seguir con la tcnica a emplear. El paciente
debe saber cundo se le va a efectuar la puncin y se
debe tener una comunicacin continua con l, para estar
al tanto de su conciencia.
Despus del bloqueo

Colocacin del paciente
Para una tcnica anestsica exitosa es esencial la correcta colocacin del paciente. En la posicin de decbito lateral los hombros y las caderas del paciente se alinean perpendicularmente a la superficie de la mesa. La
posicin sedente es til en los pacientes obesos, ya que
facilita una curvatura adecuada de la espalda, aunque
requiere la participacin de un ayudante experimentado, debido al mayor riesgo de sncope. Hay que colocar apropiadamente puntas nasales, sobre todo si se administra un sedante.
Preparacin de la piel
Antes del bloqueo se debe efectuar un lavado quirrgico
y colocarse una bata y guantes estriles. El equipo de
anestesia espinal debe abrirse con todas las medidas
aspticas. La solucin antisptica debe estar identificada, ya que la contaminacin intratecal por esta solucin
puede causar aracnoiditis qumica. Se puede emplear
IsodineR, con la debida limpieza con alcohol y secado
con gasas. Posteriormente se cubre el rea con campos
estriles.
Frmacos a emplear
Deben identificarse con todo cuidado los frmacos a
emplear. La cantidad de frmaco necesaria se determina
con base en el nivel del anestsico deseado, la duracin
de la ciruga, la altura del paciente, la posicin en rela-
Una vez terminado el bloqueo el paciente debe ser volteado con cuidado a la posicin apropiada para fortalecer los efectos anestsicos del sitio donde se va a operar.
Es necesario que la posicin sea cmoda y que no haya
riesgo de causar lesin. Las partes del cuerpo que estn
bajo el efecto de la anestesia debern ser protegidas contra presin y esfuerzos anormales. Los signos vitales se
verificarn inmediatamente despus de la colocacin final del paciente y se evaluar la presin arterial cada
uno o dos min durante los primeros 10 min. Puede ocurrir rpidamente una hipotensin, sobre todo al principio. Es importante vigilar el estado general, anestsico
y anmico del paciente durante todo el procedimiento
quirrgico.
Nivel del bloqueo

El nivel del bloqueo se revisa al verificar la prdida de
sensibilidad con el piquete de una aguja entre 1 y 2 min
despus de la inyeccin del medicamento. Otras modalidades sensoriales, como la respuesta al fro o el tacto,
sirven para determinar el nivel de bloqueo y varan un
poco respecto de la prueba del piquete de la aguja.
Cuanto ms frecuente y temprano sea evaluado el nivel
hasta la estabilizacin (entre 10 y 15 min despus de la
inyeccin), mayor ser la informacin obtenida. El bloqueo simptico se extiende varios segmentos sobre el
nivel sensorial, mientras que el bloqueo motor se establece varios segmentos por debajo de l. As, el paciente
estar listo para someterse al acto quirrgico.
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Captulo
Anestesia peditrica
Diana Moyao Garca
DIFERENCIAS ANATMICAS Y
FISIOLGICAS ENTRE EL PACIENTE
PEDITRICO Y EL ADULTO
ramen oval e invierte la direccin del cortocircuito a travs del conducto arterioso. La circulacin fetal pasa por
un periodo de transicin o inestabilidad antes de adquirir las caractersticas que tiene la de un adulto. El cierre
de los cortocircuitos es funcional pero no anatmico, el
cierre del conducto arterioso tarda varias semanas y el
del agujero oval se produce durante el primer ao de
vida, por lo que durante las primeras semanas del nacimiento muchos de los cambios normales en la circulacin pueden retardarse o revertirse a consecuencia de
patologa preexistente o de trastornos asociados con el
manejo anestsico quirrgico, nacimiento prematuro,
enfermedad pulmonar o eventos que condicionen hipoxemia o hipercarbia, cardiopata congnita, septicemia,
acidosis, hipotermia o estrs prolongado; las manipulaciones quirrgicas (retraccin quirrgica) o anestsicas
tambin pueden prolongar el periodo de circulacin
transicional.
En el corazn del neonato los ventrculos tienen casi
las mismas dimensiones, aunque en la vida intrauterina
el corazn derecho maneja un flujo 30% mayor. El miocardio neonatal tiene menos miofibrillas y mitocondrias
que el del adulto, y slo 30% del miocardio del recin
nacido es tejido contrctil (en el adulto es de 60%), por
lo que la fuerza de contraccin generada es significativamente menor. Aunque el gasto cardiaco es el doble
que el del adulto debido a su alta tasa metablica y a un
consumo mayor de oxgeno, el corazn del neonato es
menos distensible, con un volumen de eyeccin relativamente fijo y gasto cardiaco casi dependiente de la frecuencia cardiaca. La limitacin en la distensibilidad
cardiaca lo hace muy sensible a incrementos en la precarga o en la poscarga, originando insuficiencia cardiaca con ms facilidad que en el adulto.
El crecimiento y el desarrollo durante la vida del nio

condicionan diferencias que influyen en el manejo
anestsico. Las diferencias ms importantes se presentan en las primeras cuatro semanas de vida (etapa neonatal), cuando se produce la adaptacin de la vida intrauterina a la extrauterina.
Aparato cardiovascular
Muestra cambios rpidos en el momento del nacimiento
y alcanza su madurez alrededor de los cuatro aos de
edad.
A diferencia de la circulacin en serie de una persona
adulta, la circulacin fetal ocurre en paralelo y est caracterizada por resistencias vasculares pulmonares altas
y resistencias vasculares sistmicas (placenta) bajas,
con cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del foramen oval y el conducto arterioso.
Con la primera ventilacin al momento del nacimiento aumenta sbitamente el flujo sanguneo pulmonar; la disminucin de la resistencia vascular pulmonar
y el incremento en los vasos sistmicos perifricos (prdida de la circulacin umbilical) son los dos fenmenos
cruciales que intervienen en la transicin de la circulacin fetal al patrn posnatal normal. El aumento en la
sobrecarga sistmica produce el cierre inmediato del fo45
46
(Captulo 5)
Cuadro 51. Relacin entre edad, frecuencia cardiaca y presin arterial sistlica y diastlica
Edad
FC latidos x min
TA sistlica
TA diastlica
Recin nacido de pretrmino

Recin nacido de trmino
1 semana
6 semanas
1 ao
2 aos
9 aos
12 aos
> 120
120
135
140
125
100
80
75
50
65
75
95
95
100
105
115
35
45
50
55
60
65
70
75
La repolarizacin de las fibras de Purkinje es ms rpida en los neonatos y los potenciales de accin son significativamente ms breves, lo cual explica la tolerancia
del nio a frecuencias cardiacas sostenidas de hasta 200
por minuto o ms sin que se presente insuficiencia cardiaca (cuadro 51).
La inervacin simptica del corazn est incompleta
al momento de nacer y su reserva central y perifrica de
catecolaminas est disminuida, observndose vasoconstriccin perifrica por estmulo simptico hasta las
cuatro semanas de edad. En contraste, la inervacin parasimptica est completamente desarrollada y da lugar
al predominio del tono vagal que suele observarse hasta
cerca de los seis meses de edad.
Aparato respiratorio
Los valores de los volmenes pulmonares estticos del
nio son muy parecidos a los valores del adulto cuando
se relacionan con el peso corporal; sin embargo, la ventilacin alveolar est duplicada, por el elevado consumo
de oxgeno. Los cambios en los gases inspirados se reflejan rpidamente en las presiones arteriales de los gases y, como consecuencia, se puede observar un tiempo
ms corto en la induccin inhalada en nios. Debido a
las caractersticas elsticas del pulmn la capacidad
funcional residual es menor que la del adulto (10 vs.
40% de la capacidad pulmonar total), lo cual reduce su
funcin amortiguadora y produce hipoxemia con una
mayor rapidez.
El volumen de cierre se encuentra dentro de los lmites del volumen de ventilacin pulmonar en los nios
menores de 10 aos. Es probable que en los lactantes algunas vas respiratorias se mantengan cerradas durante
la inspiracin y la espiracin, condicionando un riesgo
particular de hipoxemia por atelectasias y hasta colapso
pulmonar durante el transanestsico. De hecho, los neonatos exhalan en contra de una glotis ligeramente cerrada, quiz para mantener su volumen pulmonar.
El pequeo radio de curvatura del diafragma permite

que el nio alcance presiones negativas suficientemente
altas (70 mmHg o ms) para abrir el pulmn. La pared torcica del recin nacido es inestable, se deforma
fcilmente y tiende a retraerse con la inspiracin a causa
de su alto contenido de cartlago y su musculatura menos desarrollada. La configuracin de las costillas, que
se extienden en direccin horizontal a partir de la columna vertebral, hace que se muevan poco con la inspiracin, ocasionando una mayor ineficacia de los msculos accesorios respiratorios en los lactantes (cuadro
52).
La ventilacin en los nios es controlada por la PaO2,
la PaCO2 y el pH, igual que en los adultos. Las concentraciones elevadas de oxgeno deprimen la ventilacin
en el neonato y la hipoxia sostenida al principio estimula la ventilacin y despus produce una depresin ventilatoria; esta respuesta se presenta en la primera semana
de vida en los recin nacidos de trmino y persiste ms
Cuadro 52. Volmenes pulmonares
Frecuencia respiratoria
VC (mL/kg)
FRC (mL/kg)
RV (mL/kg)
VT (mL/kg)
VD (mL/kg)
VD/VT
VA (mL/min/kg)
VA/FRC
Volumen de cierre/FRC
Superficie pulmonar
m2/kg
Consumo de oxgeno
mL/kg/min
Neonato de 3
kg 0.21 m2SC
Adulto de 70
kg 1.8 m2SC
30 a 40
35 a 40
27 a 30
20
6a8
2 a 2.5
0.3
100 a 150
4a5
w1
0.9
12 a 16
50 a 60
30 a 34
25 a 30
5a7
2.2
0.3
60
1a2
< 1*
0.9
5a8
2a3
VC: capacidad vital; FRC: capacidad funcional residual; RV: volumen residual; VT: volumen corriente; VD: Vo.
* Aumenta con la edad.
Anestesia peditrica
tiempo en los bebs prematuros. Los incrementos en la
PaCO2 estimulan la ventilacin; sin embargo, esta respuesta no es sostenida y no es potenciada por la hipoxia,
como sucede en los adultos. Hay otros factores que tambin afectan la regulacin de la respiracin en los lactantes, como la hipoglucemia, la anemia y la hipotermia,
que limitan en gran medida la respuesta respiratoria en
el nio.
El nacimiento antes de tiempo es un factor de riesgo
para la presentacin de apnea posoperatoria en lactantes
sometidos a anestesia general. El riesgo de depresin
respiratoria posanestsica se relaciona con la madurez
y se presenta hasta las 60 semanas de edad conceptual
(edad gestacional + edad posnatal) en los bebs prematuros y antes de las 46 semanas en los nios que llegaron
a trmino. Los bebs menores de 42 semanas de edad
conceptual que sean sometidos a algn procedimiento
quirrgico bajo anestesia general debern monitorearse
estrechamente durante las primeras 24 h del posoperatorio inmediato en un lugar que cuente con el equipo necesario y personal capacitado para la reanimacin neonatal.
Sistema renal
La madurez renal se alcanza entre el primero y el segundo aos de vida. En el recin nacido de trmino la funcin renal es inmadura, pero alrededor de las 44 semanas de edad conceptual la funcionalidad del sistema
renal es de alrededor de 90%.
La tasa de filtracin glomerular al momento de nacer
es de entre 15 y 30% equivalente a la del adulto, y llega
a 50% alrededor de la primera semana de vida. La funcin de los tbulos renales tampoco es muy eficiente y la
acidemia funcional del recin nacido se debe en gran
parte a una disminucin del umbral de los tbulos renales
al bicarbonato, con el consiguiente aumento en la filtracin, lo cual da como resultado niveles plasmticos de
bicarbonato menores que los de los adultos (de 18 a 22
mEq). Cuando se estimula a los neonatos con una carga
moderada de lquido durante periodos breves puede aumentar el volumen urinario. La capacidad de los recin
nacidos para concentrar orina (de 200 a 800 mOsm/L) es
menos eficiente que su capacidad para diluirla, debido a
que el mecanismo de contracorriente an no es eficaz,
por el menor nmero y longitud de las asas de Henle. En
consecuencia, una deplecin de volumen puede dar lugar
a problemas ms graves que una carga de lquidos.
La excrecin y la conservacin de sodio en situaciones de sobrecarga y deplecin de este ion no son tan eficaces como en los adultos. En los recin nacidos el equilibrio del sodio tiene una relacin directa con su
47
ingestin y la cantidad que se requiere para mantener el

equilibrio guarda una relacin inversa con la edad gestacional; la administracin de lquidos que no contienen
sodio da lugar a hiponatremia con mayor facilidad en
los lactantes que en los nios mayores.
A pesar de esta inmadurez relativa la funcin renal es
suficiente para cubrir las demandas del nio en condiciones normales; sin embargo, cuando se presentan factores que comprometen la funcin renal, la capacidad
amortiguadora y de reserva del rin en el lactante es
muy reducida.
Regulacin trmica
Los nios tienen una superficie corporal muy grande en
relacin con su masa, en especial los recin nacidos, los
prematuros y los nios de peso bajo para su edad gestacional, por lo que la prdida de calor por la piel es mayor
que en los adultos. Si a esto se le ana una capacidad menor para generar una respuesta termorreguladora eficaz,
se explica por qu los neonatos caen fcilmente en hipotermia cuando la temperatura ambiente es de 23 _C.
Un adulto reacciona ante la hipotermia con un incremento de la produccin de calor metablico, por medio
de escalofros y termognesis qumica, o con una disminucin de la prdida de calor al ambiente, a travs de
maniobras conductuales (como arroparse) y vasoconstriccin activa.
En los neonatos los mecanismos conductuales no son
autoejecutables: la respuesta vasoconstrictora es limitada por su inmadurez y el escalofro es ineficaz por su
poca masa muscular, de tal manera que la termognesis
qumica es la respuesta primaria ante la hipotermia.
La termognesis qumica se produce por un incremento en la produccin metablica de calor sin que aumente el trabajo muscular mecnico; las principales
fuentes de calor qumico son el msculo estriado y la
grasa parda.
En el lactante la grasa parda constituye entre 2 y 3%
del peso corporal, y se localiza principalmente en el
cuello, entre las escpulas, en el mediastino alrededor
de las arterias mamarias internas y en torno a las glndulas suprarrenales. Es un tejido muy especializado,
con abundante irrigacin y un gran nmero de citocromos mitocondriales, que le dan su color caracterstico;
estas clulas tienen vacuolas de grasa pequeas y estn
ricamente inervadas por terminaciones nerviosas simpticas.
Cuando el nio es expuesto a un ambiente fro aumenta la produccin de noradrenalina, que a su vez incrementa el metabolismo de la grasa parda, actuando
48
sobre los receptores badrenrgicos y desacoplando la

fosforilacin oxidativa en las mitocondrias de los adipocitos pardos y del msculo estriado. Se estimula la liberacin de lipasa, que desdobla los triglicridos en glicerol y los cidos grasos, lo cual aumenta la produccin
de calor. El incremento en el metabolismo de la grasa
parda produce un aumento del gasto cardiaco (hasta de
25%) que se desva a travs de este tejido y facilita el calentamiento directo de la sangre.
Si la hipotermia persiste, las concentraciones elevadas de noradrenalina producen vasoconstriccin pulmonar y perifrica. El incremento en la presin arterial
pulmonar abre nuevamente los cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del agujero oval y del conducto
arterioso, lo cual puede originar hipoxemia.
La anestesia general disminuye el umbral trmico
para la termorregulacin y produce una hipotermia
transoperatoria leve de alrededor de 1 _C, que es consecuencia de un decremento de 30% en la produccin metablica de calor, de una mayor exposicin ambiental,
de una inhibicin termorreguladora central inducida
por el anestsico y de una redistribucin de calor dentro
del cuerpo. La anestesia tambin disminuye la produccin de calor porque cesa la actividad muscular postural
y respiratoria (durante la ventilacin controlada o mecnica), y disminuye el metabolismo en otros tejidos, en
especial en el cerebro.
Existen cuatro mecanismos mediante los cuales un
organismo pierde calor hacia el ambiente: la conduccin, la conveccin, la radiacin y la evaporacin. Las
prdidas por conduccin se producen por la diferencia
trmica entre la piel y la superficie ambiental adyacente
con la cual el cuerpo tiene contacto directo, como la
ropa, las soluciones de lavado o los lquidos endovenosos. Los mtodos recomendados para evitar la prdida
de calor por esta va incluyen el uso de aislantes trmicos, de cobertores calientes y de colchones trmicos (de
agua o de aire), y el calentamiento de soluciones antispticas, de irrigacin y endovenosas. Es importante cubrir las zonas que no necesiten manipularse, como la cabeza del nio, ya que puede representar hasta 60% de la
superficie corporal.
Las prdidas por conveccin se producen por las masas de aire que se mueven alrededor del nio, por lo que
se recomienda mantener cerradas las puertas para evitar
corrientes de aire, elevar la temperatura del quirfano y
cubrir al nio o mantenerlo dentro de una incubadora.
La radiacin es el principal mecanismo de prdida de
calor y se produce independientemente de la temperatura ambiental; sin embargo, disminuye al incrementar la
temperatura ambiental con el uso de fuentes de calor radiante y cubriendo al nio con aislantes trmicos o con
(Captulo 5)
materiales reflejantes que devuelvan la radiacin emitida (aluminio).
Las prdidas por evaporacin comprenden la sudoracin, la evaporacin de los lquidos aplicados y las prdidas insensibles de la piel y las vas respiratorias. Las
prdidas por la piel y las vas respiratorias en los neonatos y lactantes pueden llegar a ser muy importantes, porque la piel es delgada y permeable, sobre todo en los
prematuros, cuya capa de queratina es ms delgada.
La alta tasa metablica y la ventilacin por minuto en
el lactante ocasionan que la prdida de calor por esta va
represente casi 33% de la prdida metablica total, la
cual es an mayor si el nio respira gas fro y seco durante la anestesia. Para evitar la prdida de calor por
evaporacin se sugiere evitar que el nio est mojado o
en contacto con superficies hmedas, y utilizar humidificadores y calentadores de gases anestsicos, o narices artificiales. El calor que se pierde por evaporacin
en las grandes incisiones quirrgicas puede igualar a todas las dems fuentes de prdidas transoperatorias, en
especial en los recin nacidos.
FARMACOLOGA DE LOS AGENTES

USADOS EN ANESTESIA PEDITRICA
La farmacocintica y la farmacodinamia de la mayor

parte de los medicamentos utilizados en anestesia se ven
afectadas por las diferencias anatmicas y fisiolgicas
del nio. A continuacin se revisan algunos de estos
factores y los medicamentos empleados con ms frecuencia.
La funcin heptica es inmadura al momento de nacer y ms an en los neonatos pretrmino. La unin a
protenas disminuye debido a una menor concentracin
plasmtica de protena total y albmina, lo cual da lugar
a concentraciones plasmticas de frmaco libre ms altas para ejercer un efecto clnico. Este factor tiene una
considerable influencia en los frmacos que se unen en
gran proporcin a las protenas, como la fenitona, los
salicilatos, la bupivacana, los barbitricos, los antibiticos, la teofilina y el diazepam. Deben tomarse en cuenta
tambin algunos frmacos que compiten con la bilirrubina por unirse a la albmina (p. ej., medios de contraste
radiolgicos), ya que el desplazamiento de grandes cantidades de bilirrubina de la albmina puede desencadenar kernicterus en los neonatos.
La proporcin mayor de agua corporal total en los nios condiciona que los medicamentos hidrosolubles
tengan un mayor volumen de distribucin en los lactan-
Anestesia peditrica
tes, lo cual requiere una dosis inicial del frmaco (dosis

de carga) ms alta, para lograr las concentraciones sricas deseadas o la respuesta clnica esperada (digoxina,
teofilina, antibiticos y succinilcolina). La menor proporcin de grasa y masa muscular ocasiona que los medicamentos que dependen de la redistribucin hacia
estos compartimientos tengan una vida media ms prolongada.
Con la madurez una mayor proporcin del gasto cardiaco se dirige al hgado y mejora la distribucin de frmacos a este rgano. La vida media de los frmacos excretados por el hgado es prolongada en los neonatos y
reducida en los nios de 4 a 10 aos, en comparacin
con los adultos. Otros factores que tambin influyen en
la tasa de maduracin y metabolismo del hgado son la
septicemia, la nutricin o la administracin previa de algunos medicamentos (barbitricos). El empleo de anestsicos potentes afecta el metabolismo heptico de los
medicamentos por alteraciones en el flujo sanguneo
heptico.
Los frmacos que se excretan por los riones tienen
una respuesta trifsica relacionada con el desarrollo, la
cual tiene una vida media prolongada en los neonatos
(funcin renal inmadura), una vida media ms breve en
los nios lactantes y preescolares (maduracin renal y
perfusin renal aumentada que distribuye ms medicamento en los riones), y una vida media ms prolongada
en los adolescentes y adultos (funcin renal disminuida y reduccin proporcional en el flujo sanguneo renal).
Hay algunas recomendaciones para el empleo de frmacos en los neonatos. En caso de los frmacos que son
excretados sin cambios por el rin:
S En neonatos > 34 semanas todas las estructuras estn completas, pero la excrecin ser similar a la
de un adulto con insuficiencia renal y las dosis
pueden administrarse en horarios similares.
S Las dosis para neonatos < 34 semanas deben ser
menores que las dosis indicadas para los neonatos
de trmino.
En caso de los frmacos que son metabolizados antes de
su excrecin:
S Emplear dosis ms bajas los primeros 15 das de
vida.
S Los frmacos que forman glucurnidos sern depurados ms lentamente y debern darse en dosis
ms bajas.
S Los neonatos tratados con fenobarbital (o que hayan sido expuestos in utero) tendrn induccin del
49
metabolismo y pueden requerir dosis significativamente ms altas que los neonatos no expuestos.
En caso de los frmacos que se unen en gran proporcin
a las protenas:
S Disminuir las dosis y monitorear la bilirrubina.
La sensibilidad de los neonatos a la mayor parte de los
sedantes, hipnticos y narcticos se relaciona con una
mayor permeabilidad cerebral (barrera hematoenceflica inmadura). Es posible que la mielinizacin incompleta en los lactantes facilite la entrada de frmacos no
muy liposolubles en el encfalo con mayor rapidez que
cuando la barrera hematoenceflica est intacta. Es necesario valorar el empleo de cualquier frmaco de accin depresora central en los nios menores de un ao
y sobre todo en los menores de 60 semanas de edad conceptual (edad gestacional + edad posnatal) por la posibilidad de depresin respiratoria (cuadro 53).
Anestsicos inhalados
Las diferencias farmacolgicas de los anestsicos inhalados en los nios se producen por los siguientes factores:
1. Mayor ventilacin alveolar en relacin con la capacidad funcional residual (VA/FRC) en neonatos.
La relacin VA/FRC es una medida de la proporcin de ingreso del anestsico inhalado en el alveolo, la cual es de cerca de 5:1 en el neonato, contra 1.5:1 en el adulto; la diferencia es el resultado
de una ventilacin alveolar mucho mayor en los
neonatos, que constituye el reflejo de una alta tasa
metablica.
2. Mayor fraccin de gasto cardiaco distribuida a los
tejidos ricamente irrigados en el neonato (cerebro,
corazn, rin, esplcnico y endocrino). La mayor
distribucin del gasto cardiaco a los rganos ricamente vascularizados en el neonato acelera la elevacin de la presin parcial del anestsico inspirado. Los rganos muy vascularizados reciben una
proporcin de 18% del gasto cardiaco en los neonatos, en comparacin con 6% en los adultos.
3. Baja solubilidad sangregas y tejidosangre en el
neonato. Cuanta menor solubilidad del anestsico
haya en sangre o tejido, mayor cantidad de anestsico permanecer en el alveolo y ms rpido se
elevar la presin parcial del gas alveolar inspirado. La solubilidad de los anestsicos inhalados
50
(Captulo 5)
Cuadro 53. Diferencias farmacocinticas entre el nio y el adulto

Variable
Absorcin
Acidez gstrica
Vaciamiento gstrico
Motilidad gastrointestinal
Absorcin percutnea
Distribucin
Grasa (%)
Msculo esqueltico (%)
Agua extracelular (%)
Agua corporal total (%)
Unin a protenas plasmticas
Metabolismo
Tejido microsomal
Citocromo NADPH c reductasa
Citocromo P450
Glucuronidacin
Excrecin
Tasa de filtracin glomerular
Secrecin tubular
Neonato
Adulto
Prematuro: pH 4.7
Trmino: pH 2.3 a 3.6
Prolongado, dependiente de la madurez y la edad gestacional
Irregular e impredecible
Aumentada
pH 1.4 a 2.0
Prematuro: de 3 a 12%
Trmino: 12%
25%
60%
75%
Unin disminuida secundaria a concentraciones plasmticas menores
18%
26 mg/g de hgado
49% de la actividad del adulto
25 a 50% de la actividad del adulto
Baja
35 mg/g hgado
Pretrmino: de 0.7 a 2 mL/min

Trmino: de 2 a 4 mL/min
20 a 30% del adulto
130 mL/min
en sangre es 18% menor en los neonatos que en los

adultos. La solubilidad de los anestsicos inhalados en los rganos ricamente vascularizados en
los neonatos es aproximadamente 50% menor que
en los adultos. La baja solubilidad de los anestsicos en los tejidos puede atribuirse a un mayor contenido de agua corporal total y a una concentracin ms baja de lpidos y protenas.
La farmacocintica de los anestsicos inhalados durante
los primeros 15 a 20 min depende primariamente de las
caractersticas de los rganos muy vascularizados y en
los siguientes 20 a 200 min depende de la captacin del
anestsico por el grupo muscular. La solubilidad de los
anestsicos inhalados en el msculo esqueltico vara
de acuerdo con la edad, y la baja solubilidad de los anestsicos inhalados en el msculo de los neonatos acelera
la elevacin de la presin parcial alveolar del gas.
El efecto final de todas estas diferencias es la rapidez
con la que el anestsico alcanza la presin parcial de
equilibrio en el alveolo y el tejido. Todo lo anterior explica por qu el neonato alcanza el mismo nivel anestsico que un adulto en slo una cuarta parte del tiempo.
Estas diferencias no afectan a todos los anestsicos por
igual, ya que los anestsicos menos solubles pueden ser
A los seis meses es similar al del adulto
43%
20%
50%
Al ao es similar al del adulto
A los tres aos es similar al del adulto
Entre los 5 y los 7 meses es similar al del adulto
menos afectados que los anestsicos ms solubles. La

concentracin alveolar mnima de los anestsicos vara
de acuerdo con la edad (cuadro 54).
Los anestsicos inhalados se metabolizan en grado
variable; por ejemplo, en los adultos el metabolismo del
halotano es de 15 a 20%, el del sevoflurano es de 3%, el del
enflurano es de 2.4%, el del isoflurano es de 0 a 2% y el del
desflurano es de 0.02%. El metabolismo en los lactantes y
nios es quiz menor que en los adultos. Las vas de metabolismo reductor estn poco desarrolladas en el hgado de
los lactantes y quiz a eso se deba en parte la baja frecuencia de hepatitis por halotano observada en los nios.
El halotano fue el agente anestsico ms utilizado en nios, gracias a que proporciona una induccin inhalada
suave con mnimos efectos irritantes en la va area. Es
un potente broncodilatador, muy til en los nios con hiperreactividad de las vas areas; es depresor del miocardio y este efecto se presenta muy acentuado en los
neonatos. Puede producir bradicardia durante la induccin, que se acenta cuando hay una deplecin preoperatoria de volumen, por ejemplo en los pacientes con
ayuno prolongado. Es frecuente que se presenten arritmias en planos anestsicos superficiales. La hepatitis
por halotano es rara en los nios menores de 14 aos.
Las concentraciones subanestsicas de halotano pueden
Anestesia peditrica
51
Cuadro 54. Concentracin alveolar mnima de los anestsicos inhalados

Edad
< 32 semanas
32 a 37 semanas
Neonatos
Lactantes
Lactantes de 6 a 12 meses
Nios
Nios de 1 a 5 aos
Nios de 3 a 5 aos
Adultos
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
1.30%
1.40%
1.60%
0.87%
1.20%
8 a 11%
1.80%
8 a 11%
1.60%
0.75%
1.7%
producir hipoxia posoperatoria, por lo que es necesaria

la administracin de oxgeno suplementario. La emergencia y recuperacin es lenta y suave, y puede favorecerse con una buena analgesia posoperatoria.
El enflurano no ha demostrado ventajas en la anestesia peditrica, por lo que es poco usado en este grupo poblacional.
El isoflurano, aunque no es el anestsico ideal para
realizar una induccin inhalada en nios por su irritabilidad en las vas areas, es ampliamente utilizado porque el efecto depresor del miocardio es menor y no lo
sensibiliza al efecto de las catecolaminas.
El desflurano es muy irritante para la va area, pero
puede ser usado para el mantenimiento de la anestesia
con una induccin previa con un agente endovenoso o
con sevoflurano. La presencia de irritabilidad en la
emergencia es ms alta que con otros anestsicos, por lo
que es obligada la administracin de un analgsico antes
de suspender el anestsico. Su utilidad en pediatra an
no se determina.
El sevoflurano es tan til como el halotano para una
induccin inhalada en nios, con un mayor margen de seguridad, cuyos efectos en los aparatos respiratorio y cardiovascular no difieren mucho de los del halotano o el
isoflurano. La emergencia es rpida, por lo que es necesario proporcionar antes un buen nivel de analgesia. En
un porcentaje considerable de pacientes peditricos se
observa una excitabilidad importante en el posoperatorio
inmediato, que se atena con la administracin transanestsica de opioides.
Tiopental
La induccin de la anestesia con tiopental endovenoso
en nios sin medicacin preanestsica se consigue con
dosis de 5 a 6 mg/kg. Los neonatos son particularmente
sensibles a sus efectos depresores y requieren dosis de
3 a 4 mg/kg, mientras que los lactantes de 1 a 6 meses
suelen necesitar dosis mayores de 7 mg/kg. La termina-
1.15%
6%
2.50%
1.71%
cin del efecto clnico depende ms de la redistribucin

del frmaco que del metabolismo. Sin embargo, los nios pueden metabolizar el tiopental ms rpido que los
adultos y pueden tolerar una dosis total fraccionada de 10
mg/kg, aunque con esta dosis es comn un periodo prolongado de sedacin despus de procedimientos breves.
El tiopental es un vasodilatador leve y un depresor directo del miocardio, lo cual puede producir hipotensin
sistmica significativa en pacientes hipovolmicos,
como nios con deshidratacin por ayuno prolongado,
con trauma, etc.
Propofol
Es un sedante hipntico til para la induccin y el mantenimiento de la anestesia. Los nios de uno a cinco aos
de edad requieren dosis de induccin levemente ms altas de 3 a 4 mg/kg que los nios de 6 a 10 aos, que
necesitan dosis de 2 a 3 mg/kg. La infusin de propofol
se puede realizar con un bolo inicial de 2 a 4 mg/kg y un
mantenimiento de 50 a 200 mg/kg/min; la tasa de infusin puede ajustarse de acuerdo con las dosis suplementarias del narctico o agente anestsico utilizado. Los
efectos respiratorios y cardiovasculares de las dosis
mencionadas son similares a las del tiopental, y puede
presentarse una reduccin moderada en la presin arterial media con disminucin de la frecuencia cardiaca.
La principal desventaja clnica de su uso en nios es el
dolor a la inyeccin; sin embargo, esto se puede reducir
con la administracin previa de lidocana (de 0.2 a 0.5
mg/kg) o fentanilo (de 1 a 2 mg/kg). El propofol tiene un
potente efecto antiemtico, por lo que son raros la nusea y el vmito posoperatorio despus de su empleo.
Ketamina
Es un analgsico y amnsico potente, que no tiene efecto sobre el dolor visceral. La dosis recomendada es de
1 a 3 mg/kg por va IV o de 5 a 10 mg por va IM. La
52
duracin del efecto de una sola dosis IV es de 5 a 8 min

y se pueden administrar dosis suplementarias de 0.5 a 1
mg/kg. La ketamina incrementa la frecuencia cardiaca,
la presin arterial y el ndice cardiaco por efecto adrenrgico; asimismo, eleva la presin de la arteria pulmonar en los adultos, aunque este efecto no se observa en
los nios.
En los pacientes con descompensacin hemodinmica grave y en los prematuros puede desencadenar insuficiencia cardiaca, ya que su accin inotrpica positiva
est relacionada con las catecolaminas circulantes, y en
los casos donde estas reservas estn agotadas su accin
es depresora del inotropismo.
Mantiene los reflejos farngeos y larngeos permitiendo la permeabilidad de la va area, pero puede presentarse obstruccin y laringoespasmo por la presencia
de secreciones; despus de la induccin puede haber
cierto grado de depresin respiratoria caracterizada por
periodos breves de apnea. El frmaco produce un aumento de las secreciones; sin embargo, debe valorarse
la administracin de atropina, pues si bien disminuye el
volumen de las secreciones, aumenta su viscosidad;
adems, la atropina incrementa la taquicardia y los efectos psicomimticos.
Produce hipertona muscular, la cual es menos intensa que en los adultos, y puede aumentar la presin intraocular por su efecto sobre los msculos extrnsecos del
ojo.
La reaccin adversa ms frecuente es el vmito posoperatorio. Los sueos y alucinaciones transoperatorios
y posoperatorios son ms frecuentes en nios mayores
que en pequeos, y este efecto puede disminuirse con la
administracin de benzodiazepinas (midazolam). Se
contraindica en pacientes con alteraciones del sistema
nervioso central y puede originar convulsiones en pacientes susceptibles.
Benzodiazepinas
El empleo del diazepam para medicacin preanestsica
despus de la aparicin del midazolam es ahora poco
frecuente. En la actualidad se indica para sedacin y
para manejo de status epilepticus, y como agente de induccin cuando se desea estabilidad cardiovascular y en
procedimientos como cardioversin o cateterismo. Se
recomienda no administrarlo en nios menores de un
ao, debido a su accin prolongada.
El midazolam es una benzodiazepina de corta duracin que ofrece ventajas clnicas significativas respecto
a sus congneres, es de dos a tres veces ms potente que
el diazepam y su vida media de eliminacin es ms corta
(Captulo 5)
que en el adulto. No es dolorosa su administracin por
va endovenosa o intramuscular. Se usa comnmente
para medicacin preanestsica por va oral (de 0.5 a
0.75 mg/kg), nasal (de 0.2 a 0.3 mg/kg), rectal (de 0.3
a 0.35 mg/kg) o intramuscular (de 0.05 a 0.2 mg/kg).
Sus efectos clnicos comprenden amnesia retrgrada y
antergrada. Produce un efecto calmante antes de la induccin anestsica con sedacin mnima y poco efecto
sobre el habla. Puede usarse tambin como inductor en
dosis de 0.3 a 1 mg/kg o en infusin de 0.25 a 1.5 mg/kg/
min.
Opioides
Aunque los opioides se han empleado como agentes
anestsicos, nicos ninguno de estos frmacos produce
todos los componentes deseables de una anestesia (hipnosis, analgesia, relajacin muscular y bloqueo neurovegetativo). Los opioides son analgsicos potentes y en
dosis crecientes pueden tener un efecto depresor del sistema autnomo. El fentanilo en dosis de 7 a 15 mg/kg es
bloqueador simptico y en dosis de 20 a 30 mg/kg bloquea tanto el sistema nervioso simptico como el parasimptico. El resto de los opioides pueden tener efectos
similares administrados en dosis equipotentes.
Hay factores que influyen en el efecto de los opioides
administrados, como la biodisponibilidad del frmaco,
la edad, la calidad y la cantidad de protenas, la comorbilidad, la funcin heptica y renal, la funcin cardiaca,
la actividad enzimtica, las diferencias genticas y ambientales y las interacciones medicamentosas.
Las alteraciones que disminuyen el flujo sanguneo
heptico prolongan la duracin de los opioides; algunas
de las ms frecuentes son hipovolemia, hipoxia, hipercapnia, sepsis, factores que aumentan la presin intraabdominal, cardiopatas de bajo flujo y ventilacin mecnica, entre otras. La hipotermia y la acidosis tambin
prolongan el efecto de los opioides.
Fentanilo
Tiene efectos farmacolgicos que dependen de la edad,
sobre todo en los bebs prematuros y en los lactantes de
trmino, en comparacin con los nios mayores. Al parecer hay dos factores que tienen una particular importancia en su eliminacin: el flujo sanguneo heptico y
los cambios en el volumen de distribucin dependientes
de la edad. Cualquier factor que disminuya el flujo sanguneo heptico reduce la cantidad de fentanilo que llega al hgado y se ha observado que los lactantes que son
sometidos a la reparacin de un onfalocele casi no tie-
Anestesia peditrica
nen depuracin de fentanilo. Tambin se ha encontrado
una variabilidad en la cintica del fentanilo en los nios
sometidos a procedimientos quirrgicos cardiacos, lo
cual se relaciona en parte con el tipo de defecto quirrgico cardiaco, el efecto de ste sobre el flujo sanguneo heptico, el volumen de distribucin y la edad del paciente.
Las dosis varan segn la tcnica anestsica elegida.
En una anestesia general balanceada pueden administrarse entre 2 y 4 mg/kg, que se suplementarn en caso
necesario. Aunque el efecto analgsico en condiciones
normales dura entre 30 y 45 min, puede extenderse hasta el doble de tiempo en nios menores de tres meses;
el efecto de depresin respiratoria se inicia al cabo de algunos minutos y dura varias horas, por lo que deben extremarse las precauciones previendo la posibilidad de
depresin respiratoria an varias horas despus de administrada la ltima dosis de opioide. Cuando se requieren dosis elevadas se debe asegurar un monitoreo estrecho de la funcin respiratoria y la posibilidad de apoyo
mecnico ventilatorio. La dosis anestsica estimada se
calcula que constituye una carga de 5 a 15 mg/kg con una
dosis de mantenimiento de 1 a 5 mg/kg/h.
El fentanilo puede producir bradicardia, por lo que es
necesaria la administracin de un frmaco vagoltico
(atropina), en especial en los nios menores de seis meses. La rigidez muscular (trax leoso) es rara en lactantes y nios.
Remifentanilo
Es un opioide con un rpido inicio de accin (30 seg),
cuya accin ultracorta permite el uso en anestesia total
endovenosa con un efecto ms previsible, rpido y seguro. El remifentanilo se metaboliza en plasma y tejidos
mediante una esterasa inespecfica sin intervencin del
citocromo P450, lo cual evita interacciones que prolonguen su eliminacin; adems, no se acumula.
Sus caractersticas permiten obtener una analgesia
profunda en estmulos nocivos de corta duracin cuando
se requieren cambios rpidos de la profundidad anestsica, un efecto previsible independiente de la comorbilidad
del paciente, una desaparicin rpida de la depresin
respiratoria y una recuperacin rpida. La analgesia
posoperatoria es mnima, por lo que es necesario anticipar un esquema analgsico.
La dosis anestsica estimada se calcula a una dosis de
carga de 1 a 2 mg/kg con una dosis de mantenimiento de
0.2 a 1 mg/kg/h; despus de la interrupcin de la infusin
tiene entre 2 y 6 min de efecto residual. Puede producir
trax leoso con mayor frecuencia, por lo que se aconseja administrarlo despus del relajante muscular.
53
Se aconseja conocer a la perfeccin el perfil del frmaco antes de usarlo, ya que el margen de seguridad entre el efecto deseado, la analgesia, la depresin respiratoria y la presencia de trax leoso es muy estrecho.
Naloxona
Es un antagonista de los opioides cuya dosis vara de
0.01 a 0.1 mg/kg para lactantes y nios. Es conveniente
evitar su administracin, ya que el antagonismo de la
narcosis se acompaa de reversin de la analgesia. No
se recomienda antagonizar los opioides en pacientes hipotrmicos o con acidosis.
Atropina
Es un anticolinrgico utilizado durante la induccin
anestsica en los nios, cuya indicacin rutinaria es
controversial; sin embargo, se justifica en nios menores de seis meses por el predominio del sistema parasimptico. Se emplea en anestesia peditrica para disminuir
las secreciones, bloquear los reflejos larngeos y vagales, bloquear el reflejo oculocardiaco, para tratar la bradicardia asociada con la administracin de frmacos,
como el propofol y la succinilcolina, y la relacionada
con la depresin miocrdica inducida por los anestsicos inhalados, con el fin de contrarrestar los efectos
muscarnicos de la neostigmina. La dosis recomendada
es de 10 a 20 mg/kg. No hay que olvidar que disminuye
la cantidad de contenido lquido de las secreciones, hacindolas ms viscosas, pero sin bloquear su produccin. Su administracin bloquea la actividad de las
glndulas sudorparas y da lugar a un leve aumento de
la temperatura, rubicundez e inquietud.
Relajantes neuromusculares
La unin neuromuscular es inmadura al momento del
nacimiento y se caracteriza por tener unidades motoras
grandes y difusas, con un solo nervio motor que inerva
mltiples fibras musculares. Las uniones neuromusculares son pequeas y las reservas de acetilcolina son
menores, aunque se incrementan paulatinamente entre
los dos y los tres meses de edad; los receptores de acetilcolina estn confinados a un rea pequea y los canales
inicos estn inmaduros. Todo esto ocasiona una disminucin en la transmisin. La madurez de la transmisin
y de la placa neuromuscular se alcanza a los dos aos,
lo cual condiciona que los nios sean ms sensibles a estos frmacos; sin embargo, las dosis para producir el
bloqueo neuromuscular son similares a las del adulto; el
54
(Captulo 5)
efecto final es la combinacin de un gran volumen de

distribucin con una sensibilidad mayor de la placa neuromuscular. Aunque el promedio de dosis inicial sea similar al del adulto, hay una gran variabilidad con
respecto a las dosis subsecuentes, lo cual obliga a un
monitoreo estrecho.
guientes deben administrarse con un monitoreo estricto.

La duracin de una dosis nica en nios puede variar
entre 35 y 55 minutos, pero en los neonatos puede ser
mayor.
Succinilcolina
Es un relajante muscular que tiene mnimos efectos cardiovasculares, pues libera cantidades insignificantes de
histamina, y ocasiona bradicardia cuando se asocia con
frmacos con efecto vagotnico (fentanilo y halotano).
La duracin del vecuronio aumenta en los pacientes con
alteraciones hepticas o renales. La duracin de accin
en nios es de 35 a 45 min, pero puede ser mayor entre
los lactantes (70 min). La dosis recomendada es de 0.05
a 0.1 mg/kg, pero puede administrarse en infusin de
150 mg/kg/h; los lactantes requieren dosis considerablemente menores, de 60 mg/kg/h.
Es un relajante muscular despolarizante. Los lactantes

requieren dosis ms altas (2 mg/kg) que los adultos (1
mg/kg); los requerimientos elevados se explican por un
gran volumen de distribucin, aunque la recuperacin
es similar; no obstante, a pesar de tener una actividad
menor de colinesterasas, sta es suficiente para metabolizar el frmaco.
Las arritmias (bradicardia) son frecuentes despus de
la administracin de succinilcolina, principalmente
despus de una segunda dosis, pero pueden prevenirse
con la administracin previa de atropina.
La mioglobinemia y la mioglubinuria se presentan
con ms frecuencia entre los nios que entre los adultos
(en especial cuando se administra halotano). La frecuencia de fasciculaciones y dolor muscular es variable,
pero puede ser un efecto secundario muy molesto y hasta incapacitante durante la recuperacin anestsica. La
administracin de succinilcolina y halotano se ha vinculado con el espasmo de maseteros, que puede ser de hasta 1%; sin embargo, la asociacin entre ste y la aparicin de hipertermia maligna an no es clara. Antes se
recomendaba suspender la ciruga, pero en la actualidad
se recomienda una estrecha vigilancia los siguientes 15
a 20 min y buscar intencionalmente algn signo de hipertermia maligna; si no se observaran anormalidades,
se puede continuar con el procedimiento. En general se
recomienda evitar esta asociacin.
Se debe considerar tambin que la succinilcolina eleva menos la presin intragstrica en los nios pequeos
que en las personas adultas, pero incrementa la presin
intraocular y eleva las concentraciones de potasio srico.
Pancuronio
Es un relajante muscular no despolarizante de accin
prolongada que causa un incremento en la frecuencia
cardiaca y en la presin arterial, el cual es ms pronunciado en los recin nacidos, sobre todo en los nios que
no llegan a trmino. Se excreta principalmente por el
rin y se recomienda no administrarlo en pacientes con
disfuncin renal. Libera histamina en poca cantidad. La
dosis inicial es de 0.06 a 0.1 mg/kg y las dosis subsi-
Vecuronio
Rocuronio
Es un relajante muscular esteroideo de inicio de accin
rpida (de 45 a 90 seg) con una duracin similar a la del
vecuronio. No produce cambios hemodinmicos significativos y, a diferencia del vecuronio, tiene una ligera
actividad vagoltica que puede producir bradicardia. No
produce liberacin significativa de histamina y la dosis
recomendada en nios es de 0.6 mg/kg.
Atracurio
Es un relajante neuromuscular no despolarizante, especialmente til en la prctica peditrica por su corto tiempo de duracin de accin (de 20 a 30 min); su degradacin se realiza en un pH fisiolgico a componentes
inactivos aun en presencia de alteraciones hepticas o
renales, por lo que resulta ideal para los neonatos. Libera histamina cuando se administran dosis mayores de
0.4 mg/kg, por lo que es comn la presencia de rash,
pero la hipotensin es rara, excepto cuando se combina
con tiopental. No se recomienda usarlo en pacientes asmticos. Las dosis recomendadas son de 0.3 a 0.5 mg/kg
y las dosis subsiguientes de 0 a 125 mg/kg; en infusin
se recomiendan entre 5 y 6 mg/kg/min.
Cisatracurio
Es un relajante neuromuscular no despolarizante cuyas
caractersticas son similares a las del atracurio, con un
mayor amplio rango de seguridad y efectos secundarios
menores, similares a los del vecuronio. La mnima o
nula liberacin de histamina que produce el cisatracurio
Anestesia peditrica
permite utilizarlo a dosis hasta de 8 DE95, o en bolo intravenoso rpido, sin aumento de niveles plasmticos de
histamina.
El cisatracurio se elimina por va de Hoffman a dos
metabolitos, uno de los cuales es metabolizado por esterasas plasmticas, pero los metabolitos no producen
efectos de relajacin residual. En los pacientes peditricos el tiempo de duracin de accin es menor que en los
adultos.
La DE95 del cisatracurio en pacientes peditricos es
de 0.06 mg/kg, a diferencia de 0.045 mg/kg en los adultos. La dosis de intubacin recomendada en el nio es
de 0.2 mg/kg con un tiempo de latencia de 1.5 min y una
duracin clnica de 45 a 75 min.
Neostigmina
Es un frmaco inhibidor de la colinesterasa que se utiliza para antagonizar los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes. Cuando se carece de monitoreo de la relajacin neuromuscular, se cuenta con
datos que pueden resultar confiables para decidir la extubacin del paciente, como la flexin de los brazos o
el levantamiento de las piernas en decbito dorsal, as
como la capacidad para generar un esfuerzo inspiratorio
mayor de 25 cmH2O. En caso de duda o de hipotermia
(< 35 _C) debe mantenerse la ventilacin controlada y
reevaluar la situacin. La dosis de neostigmina es de
0.02 a 0.07 mg/kg, previa administracin de atropina
(0.02 mg/kg). Es conveniente recordar que la duracin
de accin de la neostigmina es ms corta que la de los
relajantes musculares, por lo que se deber mantener
una vigilancia continua si existe la posibilidad de que el
paciente se encuentre con hipotermia o acidosis.
VA RESPIRATORIA
SUPERIOR EN EL NIO
Las diferencias anatmicas de la va respiratoria superior de los lactantes y de los adultos tienen importantes
implicaciones en el manejo anestsico. Las vas respiratorias se dividen en una porcin superior que comienza
en las fosas nasales y los labios, y se extiende hasta llegar a la glotis, y la porcin inferior, que incluye todos
los rganos por debajo de la glotis.
La lengua de un lactante es grande en relacin con la
cavidad oral, por lo que puede obstruir la va respiratoria con mayor facilidad, principalmente en el neonato.
55
Los neonatos y los lactantes tienden a respirar en forma

obligada por la nariz debido a la inmadurez en la coordinacin de sus esfuerzos respiratorios; adems, durante
la respiracin tranquila la lengua se apoya en el techo
del paladar, lo cual origina una obstruccin cuando intentan respirar por la boca.
Entre los 3 y los 5 meses de edad el lactante desarrolla
la capacidad para coordinar la respiracin por la boca en
respuesta a la oclusin nasal, pero al momento de nacer
slo cerca de 40% de los nios de trmino tienen la capacidad para pasar de la respiracin nasal a la bucal, y
este porcentaje es an menor en los bebs prematuros.
La laringe de un lactante no es anterior, sino ms bien
ms alta o superior en el cuello (proyectndose en C3 y
C4) que la del adulto (C4 y C5), lo cual da lugar a una
angulacin aguda entre la base de la lengua y el orificio
larngeo; como consecuencia, la lengua est ms cerca
del techo de la boca, lo cual dificulta la observacin de
las estructuras larngeas y obstruye con facilidad la va
respiratoria. La epiglotis del lactante es ms estrecha y
forma un ngulo mayor respecto del eje de la trquea,
a diferencia de la epiglotis de un adulto, que es amplia
y su eje se encuentra paralelo al de la trquea. Las cuerdas vocales del lactante tienen una insercin ms baja
en la parte anterior que en la posterior, en tanto que en
el adulto el eje de las cuerdas es perpendicular a la trquea y a veces dificulta la intubacin endotraqueal. Esta
relacin anatmica se acenta an ms en las anormalidades que se caracterizan por hipoplasia de la parte media de la cara (sndrome de PierreRobin).
A diferencia de un adulto, la porcin ms estrecha de
la laringe en el lactante es el cartlago cricoides, que es
el nico anillo de cartlago completo. En el nio puede
pasar fcilmente una cnula endotraqueal las cuerdas
vocales, pero es frecuente que se atore en la regin subgltica a causa del menor dimetro del cartlago cricoides. Entre los 10 y los 12 aos de edad crecen los cartlagos tiroides y cricoides, y se eliminan la angulacin de
las cuerdas vocales y el estrechamiento de la regin subgltica.
La laringe, la trquea y los bronquios del lactante son
muy distensibles en comparacin con los del adulto, y
es por ello que estn ms sujetos a fuerzas de distensin
y de compresin. El colapso dinmico de la va respiratoria tiene una particular importancia cuando el nio
llora, por lo que es muy importante mantener tranquilos
a los nios con obstruccin respiratoria. En estos casos
no se deben utilizar sedantes ni narcticos si no se asegura la permeabilidad de la va area, ya que aumenta
considerablemente el riesgo de obstruccin respiratoria, apnea y paro respiratorio al deprimir los esfuerzos
voluntarios del nio para respirar.
56
Las vas nasales son responsables de 25% de toda la

resistencia al flujo de aire en el neonato, en comparacin con 60% del adulto. En los lactantes la mayor parte
de la resistencia tiene lugar en las vas respiratorias
bronquiales, sobre todo en funcin del dimetro de las
vas (ms pequeas) y de la falta de estructuras de soporte. En los bebs prematuros el gasto metablico de
la respiracin es tres veces mayor (6%) que en los adultos
(2%). Cualquier alteracin patolgica o mecnica (colocacin de una sonda nasogstrica) de las vas respiratorias que aumente el trabajo de la respiracin dar lugar
a insuficiencia respiratoria. El aumento del trabajo respiratorio tambin se presenta cuando se inserta una cnula endotraqueal larga y de dimetro pequeo, cuando
se ocluye la cnula endotraqueal (secreciones) o cuando
se tiene una va respiratoria estrecha. Todas estas situaciones resultan en un aumento del trabajo ventilatorio
y, en consecuencia, en un mayor consumo de oxgeno.
(Captulo 5)
nula endotraqueal, pues el espacio de la cavidad oral es
muy pequeo.
Esta maniobra puede ser til en los nios mayores de
dos aos, pero en los ms pequeos la epiglotis demasiado larga y laxa puede caer sobre el orificio gltico e
impedir la visibilidad; en este caso se debe levantar
directamente la epiglotis con la punta de la hoja, tratando
de no manipularla demasiado para no producir edema.
Hay que recordar que no se debe usar el laringoscopio
como punto de apoyo, para no ejercer presin en los
dientes o en el reborde alveolar. En nios mayores (escolares) se pueden usar las hojas de laringoscopio curvas.
En algunos pacientes puede haber un desplazamiento
de la cnula endotraqueal hacia algn bronquio una vez
que se ha fijado o en cualquier momento durante la
anestesia; esto puede sospecharse cuando se observa
una disminucin ligera pero persistente de la saturacin
de oxgeno; por ejemplo, de 99 a 93%, que exige la verificacin y correccin de la colocacin de la sonda.
Intubacin endotraqueal
La trquea de los nios escolares y los adultos se intuba
con facilidad cuando se coloca una almohadilla en la regin occipital, para desplazar hacia adelante la regin
cervical. La extensin de la cabeza a nivel de la articulacin atlantooccipital produce la posicin de olfateo.
Con estas dos maniobras se logra la alineacin de los
ejes de la boca, la faringe y la trquea, y resulta ms fcil
la observacin de las estructuras larngeas.
En los lactantes y en los nios ms pequeos es innecesario elevar el occipucio, ya que ste es prominente;
sin embargo, al mismo tiempo ocasiona inestabilidad de
la cabeza por el poco apoyo que proporciona el cuello
(corto y delgado), por lo que resulta muy til utilizar una
dona que inmovilice la cabeza y no la eleve; una vez
conseguido lo anterior el paciente se coloca en posicin
de olfateo para alinear los ejes. En lactantes con macrocefalia, adems de colocar la dona, resulta conveniente
elevar la posicin del trax para poder alinear los ejes.
La lengua de los bebs es ms difcil de manipular y
estabilizar durante la laringoscopia, y para su intubacin endotraqueal es ms til una hoja recta que una
hoja curva, porque facilita el levantamiento de la base
de la lengua y la exposicin de la glotis. Una tcnica recomendada consiste en introducir el laringoscopio por
el lado derecho para desplazar la lengua hacia la izquierda y colocar la punta de la hoja directamente en la vallcula; de esta forma se puede levantar la base de la lengua, que a su vez levanta la epiglotis y expone la
abertura gltica. Si no se desplaza la lengua por completo, no habr espacio suficiente para introducir la c-
EQUIPO PARA LA VA AREA

Y CIRCUITOS ANESTSICOS
Una parte importante del manejo anestsico consiste en

contar con el equipo adecuado; por desgracia, no es posible contar con un equipo de tamao estndar para todas las edades, por lo que es indispensable utilizar el
material indicado para la edad y necesidades especficas
de cada nio.
Mascarillas
Las mascarillas ms tiles son las transparentes con aroma frutal, que minimizan el espacio muerto durante la
ventilacin; el tamao adecuado de la mascarilla permite su apoyo en el puente nasal y en el mentn, sin ocluir
los globos oculares.
Cnulas orofarngeas
Muchas veces la lengua obstruye la va respiratoria durante la induccin de la anestesia o por sedacin excesiva, para lo cual resulta til el empleo de cnulas bucofarngeas. El tamao de la cnula puede elegirse al
colocarla encima del carrillo, de tal manera que la porcin externa quede a la altura de los labios y la punta termine en el ngulo de la mandbula. Cuando es demasia-
Anestesia peditrica
do corta descansa sobre la base de la lengua y la empuja
hacia la parte posterior causando obstruccin; cuando
es ms grande, la punta puede empujar hacia abajo la
epiglotis y originar edema, o comprimir la vula y ocasionar edema, y en ambos casos obstruir la va area.
57
de cinco aos y curvas en los mayores de seis aos. Durante la intubacin, la sujecin del laringoscopio debe
hacerse cerca de la articulacin con la hoja, para facilitar la manipulacin.
Mascarilla larngea
Sondas endotraqueales
Es un tubo de silicn unido a una mascarilla en forma
de mano cncava, con rodete inflable, que se aboca a la
entrada de la trquea y ocluye el esfago. Este artefacto
es reutilizable y hay de cinco tamaos. Evita la intubacin de la trquea, facilita la intubacin con fibroscopio
y permeabiliza la va area en pacientes de intubacin
difcil, pero no se indica su uso cuando es necesario dar
presin positiva ni en pacientes con riesgo elevado de aspiracin pulmonar. La mascarilla larngea ProsealR permite la aspiracin gstrica, porque cuenta con un canal
para la introduccin de la sonda; sin embargo, slo existen tamaos 2 y 2.5 para los pacientes peditricos (cuadro 56).
En general, para los nios menores de 10 aos es conveniente seleccionar una cnula sin globo, que permita utilizar un dimetro interno mayor y d lugar a una menor
resistencia de la va respiratoria, y que adems ejerza
una mnima presin en la superficie interna del cartlago
cricoides con un menor riesgo de edema despus de la
extubacin. Hay publicaciones con un nmero considerable de pacientes donde se menciona la seguridad del
empleo de sondas endotraqueales con globo en nios
pequeos sin complicaciones importantes despus de la
extubacin. La cnula endotraqueal con globo debe tener un dimetro interno ms pequeo para compensar
el grosor del globo; se recomienda evitar la insuflacin
excesiva de ste, pues al ejercer presin podra ocasionar edema subgltico (cuadro 55).
Es conveniente disponer de cnulas endotraqueales
medio nmero mayor y menor al nmero elegido (tres en
total) para la intubacin del paciente. Debe corroborarse
la presin de fuga para evitar complicaciones posteriores a la intubacin, mediante la colocacin del estetoscopio en el cuello; al comprimir la bolsa de reinhalacin
debe escucharse fuga a una presin de insuflacin
mxima de 20 a 30 cmH2O, lo cual garantiza el espacio
suficiente alrededor de la sonda para evitar edema.
Bolsa reservorio
La bolsa reservorio permite administrar un volumen similar a la capacidad vital del nio.
Circuitos anestsicos
Las caractersticas ideales de un sistema anestsico peditrico incluyen un espacio muerto mnimo, bajas resistencias, ligereza y tamao pequeo, y que brinde la
posibilidad de humidificar el flujo de gases frescos, que
se adece fcilmente a diferentes patrones de ventilacin, que tenga una fcil eliminacin de gases residuales y que economice el flujo de gases frescos. Como no
hay un sistema anestsico que rena todas estas ventajas
Laringoscopio
Se recomienda usar mangos de laringoscopios delgados
con hojas de laringoscopio rectas en los nios menores
Cuadro 55. Cnulas endotraqueales utilizadas en lactantes y nios

Edad
1 000 g
1 000 a 3 000 g
0 a 6 meses
6 meses a 1 ao
1 a 2 aos
2 a 6 aos
> 6 aos
Calibre (ID en mm)

2.0 a 2.5
2.5 a 3.0
3.0 a 3.5
3.5 a 4.0
4.0 a 5.0
Edad (aos) ) 16
4
Edad (aos) ) 16
4
Sonda sin globo
Sonda con globo
X
X
X
X
X
X
Hoja de laringoscopio
Miller No. 0
Miller No. 0
Miller No. 0, No. 1
Miller o Flagg No. 1
MacIntosh 3
58
(Captulo 5)
Cuadro 56. Mascarillas larngeas

Tamao
1
1.5
2
2.5
3
4
Peso del paciente

(kg)
Volumen de inflado
<5
5 a 10
10 a 20
20 a 30
> 30
Adolescentes
2a4
5a7
7 a 10
14
15 a 20
25 a 30
y que adems sea adecuado para cualquier paciente, se

recomiendan los siguientes sistemas:
S Sistema semiabierto tipo JacksonRees para nios de menos de 10 kg.
S Sistema semiabierto tipo Bain para nios de 10 a
30 kg.
S Sistema circular semicerrado o cerrado para nios
de ms de 30 kg.
El flujo de gases frescos en el sistema JacksonRees se
calcula multiplicando 2.5 veces el volumen minuto del
paciente, garantizando siempre un flujo mnimo de 3
L/min. Para el sistema Bain se propone el clculo para
diferentes valores de CO2, garantizando siempre un flujo mnimo de 3 L/min para evitar reinhalacin de CO2
(cuadro 57).
Todas las propuestas para el clculo de gases frescos
se hicieron con base en modelos matemticos tericos,
con la posibilidad de monitorear los gases anestsicos, de
hacer una capnometra y de contar con las modalidades
ventilatorias que ofrecen las mquinas de anestesia de ltima generacin. Resulta seguro utilizar sistemas cerrados y semicerrados hasta en los pacientes de 2 kg de peso.
LQUIDOS EN EL TRANSOPERATORIO
El agua corporal total (ACT) constituye casi 94% del

peso del feto de 10 semanas de edad, 78% del recin nacido, 65% del nio de un ao y de 55 a 60% del adulto.
La cantidad de agua corporal total y de lquido extracelular (LEC) disminuye paralelamente con la maduracin fetal. En un beb de trmino el ACT es de alrededor
de 78% y el LEC de cerca de 45% del peso, y ambos
compartimientos disminuyen a las proporciones del
adulto entre el ao y medio y los dos aos de edad. En
contraste, el lquido intracelular (LIC) se incrementa
Cuadro 57. Flujo de gases

frescos de Rose y Froese
Flujo de gases
frescos
10 a 30 kg
> 30 kg
PCO2 37 mmHg
1 000 mL + 100
mL/kg
2 000 mL + 50
mL/kg
PCO2 30 mmHg
1 600 mL + 100
mL/kg
3 200 mL + 50
mL/kg
con la maduracin fetal y constituye alrededor de 33%

del peso del recin nacido. Despus del nacimiento el
LIC aumenta rpidamente y alcanza los niveles de un
adulto (44%) a los tres meses de vida.
Los cambios en la distribucin de lquidos corporales
se interrumpen si el nio nace antes de trmino, de tal
manera que un recin nacido de pretrmino tiene un alto
contenido de ACT y LEC, y un LIC relativamente bajo.
El lquido excedente se excreta durante la primera semana de vida extrauterina, producindose diuresis y natriuresis importantes. La reduccin posnatal de LEC es una
prioridad fisiolgica y debe tomarse en cuenta al calcular la administracin de soluciones, ya que si se dan
grandes volmenes de lquidos parenterales pueden interferir con la eliminacin de agua en el beb prematuro.
La administracin de lquidos en exceso puede incrementar la frecuencia de falla ventricular izquierda, persistencia del conducto arterioso, sndrome de distrs
respiratorio, displasia broncopulmonar y enterocolitis
necrosante.
El sistema cardiovascular del neonato tiene una capacidad muy limitada para adaptarse a cambios en el volumen intravascular (por deshidratacin o prdida sangunea), lo cual ocasiona que la hipovolemia disminuya
el gasto cardiaco y la hipoperfusin. Los reflejos barorreceptores estn casi ausentes en los recin nacidos
bajo anestesia general, por lo que resulta imprescindible
reemplazar la volemia para mantener el gasto cardiaco.
Se han utilizado diferentes mtodos para calcular los
requerimientos de lquidos en el paciente peditrico mediante el empleo de parmetros, como rea de superficie
corporal, tasa metablica (gasto calrico) y peso corporal. Es posible que los parmetros ms exactos para la
administracin de lquidos sean la superficie corporal y
la tasa metablica; sin embargo, los que se basan en el
peso se usan con ms frecuencia durante el transanestsico.
La administracin de lquidos en el transoperatorio
tiene el fin de reponer el dficit ocasionado por el ayuno,
de aportar lquidos de mantenimiento (incluidas las pr-
Anestesia peditrica
didas sensibles e insensibles) y de cubrir las prdidas al
tercer espacio.
59
Cuadro 58. Esquema tradicional y actual

de los tiempos de ayuno en
el paciente peditrico
Leche y alimentos slidos
Reposicin de ayuno
Lquidos claros*
Pasada Presente Pasada Presente
Desde hace algunos aos se ha revalorado el tema del

ayuno preoperatorio en el paciente peditrico, debido a
los efectos deletreos que produce. Los periodos prolongados de ayuno pueden alterar de manera importante
la homeostasis al producir hipovolemia, hipoglucemia
y acidosis, las cuales condicionan un aumento en la
morbimortalidad perioperatoria. La hipovolemia se traduce clnicamente en deshidratacin y puede ser muy
importante si existen prdidas adicionales como diarrea, vmito, fiebre, etc. La elevada tasa metablica de
los lactantes produce un mayor recambio de lquidos,
por lo que son ms susceptibles a deshidratarse, y puede
aumentar la posibilidad de hipotensin y colapso cardiovascular durante la induccin anestsica.
La hipoglucemia puede manifestarse con hipotona,
irritabilidad, palidez, diaforesis, cianosis, hipotermia,
apnea y bradicardia, y se presentarse como un evento
metablico comn en el neonato. Hay factores que predisponen a su presentacin, como el nacimiento prematuro y la hipotermia. Las alteraciones cidobase se presentan como consecuencia de la hipovolemia y la
hipoglucemia, donde la ms comn es la acidosis.
Las recomendaciones para interrumpir el ayuno preoperatorio en el nio programado para ciruga electiva
han cambiado, con el fin de evitar los efectos deletreos
del ayuno prolongado (cuadro 58).
En cuanto a la cantidad de lquidos a administrar, se
recomienda un mximo de 15 mL/kg en nios menores
de cinco aos y de 10 mL/kg en nios mayores.
Lquidos de mantenimiento
Un aporte de ellos suministra el agua necesaria para la
reposicin de prdidas insensibles y cubrir las necesidades del metabolismo basal, por lo que la administracin
de este volumen debe ser constante.
0 a 6 meses
6 meses a 3
aos
> 4 aos
4h
6h
4h
6h
2h
6h
2h
3h
8h
8h
8h
3h
* Al lquido claro se le ha definido como una solucin acuosa, clara,

a 37 _C con una osmolaridad de 650 a 730 mOsm/L.
Lquidos del tercer espacio

Estas prdidas son variables dependiendo del trauma
quirrgico y de otras condiciones del paciente; por
ejemplo, en los recin nacidos con patologas, como
gastrosquisis, la cantidad de lquidos durante el transoperatorio para reponer prdidas puede exceder los 100
mL/kg/h, de tal forma que cuando se considere la fluidoterapia transoperatoria debern tomarse en cuenta estos aspectos.
A continuacin se describen tres esquemas diferentes para el clculo de lquidos que pueden ser usados en
nios mayores de un mes de edad (cuadro 59).
S Esquema de HollidaySegar. La cantidad necesaria de lquidos de mantenimiento por hora se
calcula dividiendo el total entre 24 h. La reposicin del ayuno se calcula multiplicando la cantidad necesaria de lquidos para una hora por el nmero de horas de ayuno. Este esquema puede tener
variaciones importantes de acuerdo con el estado
metablico (hipotiroidismo o hipertiroidismo) o la
temperatura corporal (fiebre o hipotermia) (cuadro 510).
S Esquema para ciruga de prdidas mnimas.
Este esquema tiene el mismo fundamento que el
anterior, pero expresa por hora (cuadro 511).
S Esquema de Berry. Se ide tomando en cuenta
los largos periodos de ayuno a los que habitualmen-
Cuadro 59. Gua para la administracin de lquidos de acuerdo con

las necesidades calricas promedio en pacientes hospitalizados (Holliday y Segar)
Peso corporal (kg)
3 a 10
10 a 20
> 20
Gasto calrico expresado en mL/kg/da

100
1 000 + 50 por cada kilogramo arriba de los primeros 10 kg
1 500 + 20 por cada kilogramo arriba de 20
Reposicin de ayuno
+ 24 x horas de ayuno
60
(Captulo 5)
Cuadro 510. Gua para la administracin de lquidos en procedimientos quirrgicos no complicados

Peso (kg)
0 a 10
10 a 20
> 20
Lquidos de mantenimiento (mL/h)
Para reposicin de ayuno (mL)
4 mL/kg/h
40 mL + 2 mL/kg/h por cada kilogramo arriba de los primeros 10 kg
60 mL + 1 mL/kg/h por cada kilogramo arriba de 20
4 mL/kg/h x horas de ayuno

* La cantidad total se divide entre las horas de ciruga; la mayora de las veces la mitad se administra en la primera hora y un cuarto ms un cuarto
en las horas siguientes.
mente se someten los nios cuando son hospitalizados. Esta gua propone la administracin de un
volumen predeterminado de soluciones cristaloides para reemplazar las prdidas por ayuno, lquidos de mantenimiento y trauma durante la primera
hora de ciruga. Cuando el procedimiento quirrgico dura menos de una hora se debe asegurar la
administracin del volumen de solucin hidratante propuesto para la primera hora, en las siguientes
dos o tres horas posteriores a la operacin, para garantizar la reposicin de las prdidas por el ayuno.
Si el paciente est recibiendo lquidos parenterales o recibi una hidratacin oral adecuada en el
preoperatorio, la solucin hidratante de la primera
hora no ser necesaria y bastar iniciar el esquema
a partir de la segunda hora.
Tipos de soluciones
La mayora de los autores recomiendan administrar soluciones electrolticas balanceadas para la reposicin de
ayuno y lquidos de mantenimiento, que garanticen una
reserva de sodio suficiente que permita prevenir las
complicaciones potenciales que puedan presentarse en
el transoperatorio o en el posoperatorio. Las soluciones
propuestas han sido el lactato de Ringer y las soluciones
mixtas, como dextrosa ms lactato de Ringer o dextrosa
ms salina normal; para el dficit por prdidas al tercer
espacio se recomienda el lactato de Ringer. Se ha omitido el uso de soluciones con dextrosa, debido a que en la
mayora de los pacientes la respuesta metablica al estrs quirrgico produce elevaciones importantes de la
glucemia en el posoperatorio, por lo que se aconseja la
administracin de dextrosa nicamente bajo un estrecho monitoreo de los niveles de glucemia transoperatoria en pacientes susceptibles a desarrollar hipoglucemia, como los neonatos, los pacientes diabticos y los
nios con alimentacin parenteral, entre otros.
Monitoreo
La administracin intraoperatoria de lquidos debe realizarse bajo una estricta vigilancia, tomando en cuenta
todas las condiciones preoperatorias que puedan modificar las necesidades hdricas del nio. Hay que recordar
que las guas o esquemas para la administracin de lquidos son considerados nicamente como pautas, ya
que debern adecuarse a las necesidades de cada paciente y se vern reflejadas en su homeostasis.
La vigilancia transoperatoria se inicia con la observacin cuidadosa de los eventos transoperatorios y su
repercusin en el estado clnico; el monitoreo debe ser
lo ms completo posible, incluso invasor si el caso lo
amerita.
TRANSFUSIN PERIOPERATORIA
EN EL PACIENTE PEDITRICO
Durante las primeras semanas de vida los lactantes experimentan una disminucin en los niveles de hemoglobina (Hb). La velocidad con la que el nivel de Hb declina vara en relacin inversamente proporcional con la
edad gestacional. En los neonatos a trmino las concen-
Cuadro 511. Gua para la administracin de lquidos transoperatorios (Frederic Berry)

1. Primera hora:*
25 mL/kg en nios < 3 aos

15 mL/kg en nios > 4 aos
2. A partir de la segunda hora:
Mantenimiento*
4 mL/kg
4 mL/kg
4 mL/kg
3. Reemplazo de sangre: 1:1, o con soluciones cristaloides 3:1
* Solucin de dextrosa + lactato de Ringer.
Trauma
+ 2 mL/kg (leve)
+ 4 mL/kg (moderado)
+ 6 mL/kg (grave)
Total
6 mL/kg/h
8 mL/kg/h
10 mL/kg/h
Anestesia peditrica
traciones fluctan alrededor de 10 g/dL entre las primeras 8 y 12 semanas de vida extrauterina. La disminucin
es ms rpida y mayor en los nios prematuros, en los
que se observa valores de hasta 7 g/dL, principalmente
en los que pesaron menos de 1 000 g al nacer. Esta disminucin en los niveles de hemoglobina suele denominarse anemia fisiolgica.
Anemia fisiolgica
Las causas de esta anemia son mltiples, pero el factor
ms importante es la disminucin de la produccin de
glbulos rojos, o eritropoyesis, que cesa poco despus
del nacimiento; tambin contribuye el efecto dilucional
secundario al incremento del volumen plasmtico. Estos efectos se acentan en los bebs prematuros, adems
de que la vida de los glbulos rojos es ms corta en los
neonatos que en los nios mayores No es raro que algunos pacientes sean programados para ciruga en el momento en el que la hemoglobina est en su nivel ms
bajo; sin embargo, son muchos factores los que se deben
considerar antes de decidir una transfusin.
La anemia incrementa el riesgo de eventos hipoxmicos en el perioperatorio. La desaturacin arterial ocurre con ms frecuencia en los lactantes, porque tienen
disminuida la capacidad funcional residual y la posibilidad de que pueda presentarse alguna complicacin de la
va area es mayor por sus caractersticas anatmicas.
Hay tambin estudios que demuestran que los episodios
apneicos son ms frecuentes en los bebs anmicos y refieren una mayor frecuencia de patrones respiratorios
anormales. El uso rutinario de oximetra de pulso ha
mejorado la capacidad para monitorear y mantener una
oxigenacin arterial adecuada. En el recin nacido con
una P50 de 18 a 20 mmHg el rango de saturacin para
mantener una PaO2 adecuada (de 60 a 80 mmHg) es de
97 a 98%, mientras que en el adulto para una P50 de 27
mmHg es de 91 a 96%. Una saturacin de 91% en el
neonato corresponde a una PaO2 de 41 mmHg. En la
prctica clnica se recomienda mantener la SpO2 en lactantes pequeos entre 95 y 97%, que corresponde a una
PaO2 de 50 a 70 mmHg en el recin nacido y a una PaO2
de 60 a 80 mmHg en nios de uno a dos meses.
La determinacin preoperatoria de Hb y Hto ha sido
ampliamente aceptada como prctica rutinaria para la
programacin de ciruga electiva peditrica, y forma
parte de los exmenes preoperatorios junto con la historia clnica y la exploracin fsica, para la valoracin preanestsica. El nivel adecuado de Hb es indispensable
para una oxigenacin suficiente y adems sirve como
una lnea de base para evaluar la prdida sangunea; sin
61
embargo, dicho nivel adecuado representa un punto

de controversia, en especial en el paciente peditrico. El
valor de 10 g/dL se consider hasta hace poco para el paciente adulto, aunque tambin este lmite se ha utilizado
errneamente en los pacientes infantiles.
Como se sabe, despus del nacimiento el nivel total
de Hb disminuye rpidamente (en parte por la desaparicin de la hemoglobina fetal), alcanzando su nivel ms
bajo entre los dos y los tres meses de edad. Durante el
mismo periodo posnatal la P50 se incrementa rpidamente y excede los valores normales del adulto alrededor del tercer mes de edad, permaneciendo alta durante
la primera dcada de vida. Los valores altos de la P50
se vinculan con una Hb baja y un nivel aumentado de
ATP y 23 DPG. A causa de estos factores la Hb tiene
una afinidad ms baja por el oxgeno y la cantidad que
se entrega a los tejidos es mayor. As, las concentraciones bajas de Hb en lactantes y nios son tan eficientes
como los niveles normales del adulto en trminos de entrega de oxgeno a los tejidos. Por el contrario, los valores que en el adulto pudieran considerarse aceptables en
los neonatos son ineficaces.
Considerando lo anterior, tericamente los niveles de
Hb que excedan los 8.2 g/dL (Hto 25%) deben ser aceptables (en trminos de entrega tisular de oxgeno) en nios mayores de tres meses. Los nios con concentraciones de Hb en el lmite inferior deben ser oxigenados con
mascarilla y monitoreados estrechamente con oximetra de pulso en el rea de recuperacin, para evitar la hipoxemia posoperatoria.
El lmite ms bajo de Hb seguro para nios menores
de dos meses de edad an no se ha determinado, aunque
en los nios crticamente enfermos es deseable mantener los niveles de Hb entre 12 y 13 g/dL (equivalentes
a niveles de 8 a 9 g/dL en el adulto). En los neonatos con
sndrome de distrs respiratorio o en los que requieren
asistencia mecnica ventilatoria se desean valores de
Hb de 14 g/dL como mnimo. En conclusin, se puede
decir que el nivel adecuado de hemoglobina para el
paciente peditrico depende principalmente de la edad
y la presencia de patologa especfica que modifique su
tasa de consumo de oxgeno.
Prdida sangunea permisible

Es importante recordar que las manifestaciones iniciales de la prdida sangunea aguda estn relacionadas
con la hipovolemia y no con la disminucin de eritrocitos circulantes. Los mecanismos compensatorios que se
activan con la prdida sangunea aguda incluyen estimulacin del sistema nervioso adrenrgico, liberacin
62
de hormonas vasoactivas, hiperventilacin, reabsorcin

de lquidos del intersticio al espacio vascular, desviacin del lquido del compartimiento intracelular al extracelular y conservacin renal de agua y electrlitos.
Estos mecanismos restauran el gasto cardiaco a lmites
normales en un lapso de 60 a 120 seg despus de la prdida sangunea aguda, a menos que sta exceda la capacidad del organismo para compensarla. Sin embargo,
estos conceptos no resultan del todo aplicables en los
neonatos, ya que debido a su inmadurez varios de estos
mecanismos no estn completamente desarrollados y
otros son ineficaces; la mayor parte de ellos completan
su madurez entre el sexto mes y el segundo ao de edad.
Por ello, en los nios pequeos resulta an ms crtico
el reemplazo adecuado del volumen perdido de lquidos
o de sangre.
La valoracin exacta de la prdida sangunea es vital
y a la vez difcil, principalmente en los neonatos, por lo
que se deben pesar gasas, utilizar buretas graduadas
para la administracin y para la medicin de los lquidos
perdidos por aspiracin, sondas, diuresis, etc.; hay que
tomar en cuenta la cantidad de lquido que puede ser absorbido en el campo operatorio, la cantidad de sangre
colectada en las mangueras de aspiracin y otros. Quiz
estos volmenes puedan carecer de importancia en los
nios ms grandes o en los adultos, pero para un prematuro la sangre colectada en dos gasas puede representar
ms de 10% de su volumen sanguneo.
Se debe realizar una valoracin de las necesidades de
lquidos antes de iniciar el procedimiento anestsico. Es
muy importante calcular el volumen sanguneo estimado (VSE) de acuerdo con la edad del nio en mL/kg. El
VSE en prematuros es de 90 a 100 mL/kg, en los recin
nacidos en plazo normal es de 80 a 90 mL/kg, en los
menores de un ao es de 75 a 80 mL/kg, en los nios de
uno a seis aos es de 70 a 75 mL/kg y en mayores de seis
aos es de 65 a 70 mL/kg.
Durante los primeros das de vida el volumen sanguneo puede determinarse de manera ms exacta con la siguiente frmula:
VSE (mL/kg) = Hto + 50
Se han propuesto muchos mtodos para estimar la prdida sangunea mxima permisible, basados en el volumen sanguneo, el peso y el Hto:
PSP = VSE x peso [(HoH1)/H].
donde PSP = prdida sangunea permisible, H1 = hematcrito ms bajo aceptable, Ho = hematcrito inicial y
H = hematcrito promedio (Ho + H1)/2.
(Captulo 5)
Esta ecuacin se puede utilizar en todos los grupos
etarios, pero debe considerarse que estos clculos se
realizan en el preoperatorio como parte del plan anestsico, ya que en la prctica clnica una PSP no debe ser
mayor de 15% del VSE en neonatos, sin considerar una
reposicin temprana de volumen:
VSE = 90 mL/kg
Peso = 3.5 kg
Ho = 0.55
H1 = 0.45
H = 0.50
PSP + 3 . 5
90
(0 . 55 * 0 . 45)
+ 63 mL
0 . 50
Muchas de las indicaciones para la administracin de

componentes sanguneos en nios son iguales que para
los pacientes adultos, particularmente en el caso de los
concentrados plaquetarios, el plasma fresco y los crioprecipitados, por lo que slo se mencionaran las indicaciones para la administracin de sangre total y glbulos
rojos.
Sangre fresca total

El trmino de sangre fresca total no resulta del todo cierto si se toma en cuenta el tiempo de procesamiento que
se necesita para su coleccin, agrupamiento, exmenes,
etc. La sangre fresca total en el momento en el que se obtiene es introducida en la bolsa de plstico y almacenada
entre 1 y 6 _C.
Los cambios metablicos comienzan casi inmediatamente y continan durante el periodo de almacenamiento, de tal manera que 24 h despus las plaquetas y los
granulocitos ya no son funcionales, y varios factores de
la coagulacin del plasma caen a menos de los niveles
ptimos.
En la actualidad ya hay pocas indicaciones para la administracin de sangre total, por lo que debe examinarse
detenidamente la relacin riesgobeneficio de su empleo. La frecuencia de reacciones de aloinmunizacin a
leucocitos y plaquetas es muy alta (1:10) y la mayor parte de los bancos de sangre proporcionan sangre reconstituida (de dos diferentes donadores) cuando se solicita
sangre total.
La administracin de sangre total es necesaria en pacientes bajo las siguientes circunstancias:
S Exsanguinotransfusin.
S Oxigenacin extracorprea transmembrana y bypass cardiopulmonar.
S Reemplazo de ms de un volumen sanguneo circulante en 24 h.
Anestesia peditrica
63
Cuadro 512. Indicaciones para la administracin de glbulos rojos en bebs prematuros

I. Transfundir con un hematcrito menor o igual a 20%
a. Reticulocitos < 100 000/ul, aun cuando est asintomtico
II. Transfundir con un hematcrito v 30%
a. Si est recibiendo FiO2 < 35% con casco ceflico
b. Si est recibiendo CPAP (nasal o endotraqueal) o con ventilacin mecnica con presin media de la va area < 6 cmH2O
c. Si tiene apnea o bradicardia significativa* mientras est recibiendo dosis teraputicas de metilxantinas
d. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 180 latidos por minuto persistente en 24 h
e. Si la ganancia de peso es menor de 10 g/da en un periodo de cuatro das al estar recibiendo una cantidad = 100 kcal/kg/da
f. Si va a ser intervenido quirrgicamente
III. Transfundir con un hematcrito menor o igual a 35%
a. Si est recibiendo FiO2 < 35% con casco ceflico
b. Si est intubado con CPAP o con ventilacin mecnica con una presin media de va area mayor o igual a 68 cmH2O
IV. No transfundir
a. Para reponer la sangre extrada por exmenes de laboratorio
b. Slo por cifras bajas de hematcrito
* Ms de nueve episodios en 12 h o ms de dos episodios en 24 h que requieran el uso de ventilacin con bolsamascarilla.
Glbulos rojos
La nica indicacin para la transfusin de glbulos rojos es la necesidad de mejorar la capacidad de transporte
de oxgeno a los tejidos en un tiempo corto.
Uno de los usos ms frecuentes haba sido la correccin de la anemia preoperatoria; sin embargo, como se
sabe, los valores de hemoglobina como factor nico no
se correlacionan con el transporte de oxgeno y, por lo
tanto, no se puede predecir qu sujetos puedan tener
efectos fisiolgicos benficos al ser transfundidos. Es
por esto que se debe indicar cuidadosamente una transfusin preoperatoria, fundamentada en el estado fsico,
la historia clnica, los exmenes de laboratorio y la correlacin de los valores de hemoglobina correspondientes para cada edad (cuadro 512).
Debido al gran nmero de variables que pueden presentarse entre los neonatos, los lactantes, los preescolares y los escolares, las recomendaciones slo sern aplicables al grupo de edad en particular o a una patologa
especfica.
1. Las indicaciones para la transfusin de glbulos
rojos en nios menores de cuatro meses son:
a. Hematcrito < 20% con reticulocitos bajos
(< 100 000 uI) y sntomas de anemia (taquicardia, taquipnea y mala alimentacin).
b. Hematcrito < 30%.
S Pacientes que reciban oxgeno suplementario > 35%.
S Pacientes que reciban oxgeno suplementario por cnula nasal.
S Pacientes con CPAP o ventilacin mecnica
con pmva > 6 cm H2O.
S Pacientes con apnea o bradicardia (seis episodios en 12 h, o dos en 24 h con asistencia

ventilatoria con tratamiento con metilxantinas).
S Pacientes con taquicardia o taquipnea (FC >
180 min o FR > 80 min en 24 h).
S Pacientes con escasa ganancia de peso (< 10
g/da en cuatro das w 100 kcal/kg/da).
S Pacientes programados para ciruga.
c. Hematcrito < 35%.
S Pacientes que reciban oxgeno suplementario > 35%.
S Pacientes con CPAP o ventilacin mecnica
con pmva > 6 a 8 cm H2O.
d. Hematcrito < 45%.
S Pacientes con ECMO.
S Pacientes con cardiopata congnita ciangena.
2. Las indicaciones para la transfusin de glbulos
rojos en nios mayores de cuatro meses son:
a. Ciruga de urgencia en pacientes con anemia
preoperatoria significativa (8 g/dL).
b. Pacientes con anemia preoperatoria cuando no
se dispone de tratamiento alterno.
c. Prdida transoperatoria w 15% del volumen
sanguneo circulante.
d. Hematcrito < 24%.
S En el perioperatorio con signos y sntomas
de anemia.
S En pacientes con tratamiento de radioterapia
o quimioterapia.
S Anemia crnica sintomtica congnita o adquirida.
e. Prdida aguda de sangre con hipovolemia que
no responde a otro tratamiento.
64

f. Hematcrito < 40%.
S En pacientes con enfermedad pulmonar severa.
S En pacientes con ECMO.
g. Complicaciones de anemia de clulas falciformes.
S Accidente cerebrovascular.
S Sndrome agudo de trax.
S Secuestro esplnico.
S Priapismo recurrente.
S Ciruga planeada bajo anestesia general hasta obtener 10 g/dL
h. Programas de transfusin crnica por alteraciones de los eritrocitos.
S talasemia y otros.
Transfusin masiva
La transfusin masiva se define arbitrariamente como
el reemplazo total de una o ms veces el volumen circulante por sangre de banco homloga en menos de 24 h.
Es una urgencia mdica que puede presentarse comnmente en el quirfano, donde la prdida rpida de grandes cantidades de sangre daa la perfusin tisular y necesita correccin urgente.
La morbilidad y la mortalidad de la transfusin masiva son altas, no a causa de la transfusin por s misma,
sino por los factores desencadenantes, la patologa preexistente y las enfermedades renales o hepticas, que
pueden exacerbar las complicaciones. Aunque los pacientes que necesitan una transfusin masiva no forman
un grupo uniforme, hay objetivos comunes que deben
ser atendidos como prioridades:
1. Reemplazar y mantener el volumen sanguneo.
2. Preservar la hemostasis.
S Conteo plaquetario (> 50 000 mm3).
S Factores de coagulacin V y VIII.
3. Optimizar la capacidad transportadora de oxgeno.
S Mantener el Hto > 20%.
4. Corregir o evitar las alteraciones metablicas.
S Hipocalcemia.
S Hipercalemia.
S Alteraciones cidobase.
S Hipotermia.
5. Mantener la presin plasmtica coloidosmtica.
La trombocitopenia dilucional es la causa ms frecuente
de problemas de la coagulacin durante la transfusin
masiva, aun ms que la deficiencia de factores de la coa-
(Captulo 5)
gulacin. En los pacientes con plaquetas normales los
recuentos mayores de 50 000 a 75 000 mm3 son adecuados para mantener la hemostasia, en tanto que en los pacientes con una deficiencia crnica de plaquetas pueden
requerirse cifras mayores de 10 000 a 15 000 mm3. En
general, en los nios el recuento plaquetario no disminuye a cifras peligrosas hasta que se pierde el equivalente a dos volmenes sanguneos.
La trombocitopenia dilucional se presenta ms rpidamente cuando el reemplazo sanguneo se hace con paquete globular que cuando se utiliza sangre total; sin
embargo, no se indica la transfusin profilctica de plaquetas si no hay pruebas de trombocitopenia por dilucin, hemorragia microvascular visible o hemorragia
progresiva.
La sangre entera de banco con citrato tiene todos los
componentes sanguneos, pero una menor concentracin de los factores V y VIII (de 20 a 50% de lo normal).
Para que se desarrolle una coagulopata consecutiva a
una deficiencia en los factores de coagulacin debe reducirse el factor VIII a menos de 30% de lo normal y el
factor V a menos de 20% de lo normal. Es poco probable
que surja coagulopata cuando se realiza la restitucin
con sangre total, pero para que ocurra es necesario el
reemplazo de al menos tres volmenes sanguneos y es
ms probable que se presente cuando se utiliza el paquete
globular. La indicacin de plasma fresco congelado debe
ser el inicio de una coagulopata clnica o una deficiencia comprobada de fibringeno (menos de 75 mg/100
mL). Desde el punto de vista prctico puede considerarse el empleo de plasma fresco congelado cuando se administraron entre 1 y 1.5 volmenes sanguneos de paquete eritrocitario.
La hipocalcemia con la transfusin masiva de sangre
total guarda relacin con la fijacin de calcio ionizado
al citrato de sodio. Desde el punto de vista clnico es raro
que ocurra hipocalcemia, a menos que el ritmo de transfusin sobrepase los 2.0 mL/kg/min, por lo que es necesario vigilar estrechamente el electrocardiograma. Si se
presentan arritmias ventriculares con ondas T acuminadas se debe instalar rpidamente el tratamiento con gluconato o cloruro de calcio, bicarbonato, hiperventilacin, glucosa e insulina. En estudios de nios con
lesiones trmicas extensas se ha observado que el cloruro y el gluconato de calcio se disocian a una tasa similar
(no es necesario el metabolismo heptico de la fraccin
de gluconato), por lo que ambos pueden ser utilizados
para tratar la hipocalcemia. Los neonatos y los lactantes
pequeos son especialmente susceptibles a la toxicidad
por citrato, porque la cantidad de volumen circulante es
pequea y es ms factible administrar un volumen relativamente grande durante un periodo breve, y porque la
Anestesia peditrica
eliminacin del citrato se encuentra alterada en estos
pacientes (efecto de primer paso a travs del hgado).
La hipercalemia representa un problema potencial
cuando se administra sangre total rpidamente, ya que
puede tener concentraciones plasmticas de potasio de
25 mEq/L o ms. Los problemas relacionados con la hipercalemia son ms graves en los pacientes peditricos
pequeos, cuyo volumen sanguneo circulante representa una mayor proporcin del peso corporal y en quienes el recambio por kilogramo de peso se realiza con
mayor rapidez.
En trminos generales, el pH de los preparados sanguneos vara entre 6.5 y 7.2, con un volumen de cido
pequeo, por lo que no es necesario corregir esta alteracin, pues el organismo lo amortigua con facilidad. En
cambio, es comn que en casos de transfusin masiva
65
se presente alcalosis metablica pocas horas despus, lo

cual se debe a que el citrato se metaboliza con rapidez
para formar bicarbonato. La sangre entera con citrato y
el plasma fresco congelado contienen un gran volumen
de citrato. Se recomienda conocer el estado cidobase
antes de administrar bicarbonato.
La prdida de grandes cantidades de sangre y su restitucin puede producir hipotermia importante, por lo
que se recomienda tomar medidas para tratar de mantener el calor corporal, como calentar todas las soluciones
parenterales que se administren, usar colchn trmico,
incluir un humidificador en el circuito de anestesia, cubrir las extremidades y todas aquellas reas que no vayan a ser intervenidas, tratar de mantener el quirfano
a una temperatura de 32 _C, y todo aquello que pueda
evitar la prdida de calor.
REFERENCIAS
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Moyao GD: Anestesia peditrica. 1 ed. Buenos Aires, Corpus, 2006.
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7. Roseff SD, Luban NL: Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion 2002;42:13981413.
66
(Captulo 5)
Captulo
Anestesia cardiovascular
Pastor Luna Ortiz
La anestesia cardiovascular ha experimentado grandes

avances en los ltimos aos, sobre todo porque la mayora de los pacientes son de mayor edad y muchas veces
padecen enfermedades comrbidas, como diabetes, hipertensin arterial y angioplastias coronarias previas,
con y sin colocacin de stent coronario. Adems, estos
pacientes se presentan muchas veces de urgencia y para
operaciones cardiacas de emergencia, lo cual les confiere un riesgo mucho ms alto y ms complicaciones que
aumentan la morbimortalidad.
Los problemas de disfuncin ventricular izquierda,
el infarto del miocardio reciente, las arritmias severas,
las valvulopatas y las cardiopatas congnitas cianticas constituyen un gran reto para el manejo de los pacientes.
El anestesilogo cardiovascular tiene que estar preparado y conocer a fondo otros aspectos del cuidado del
paciente durante la ciruga cardiovascular, incluidos el
manejo de la anticoagulacin, las alteraciones de la coagulacin de la sangre, la circulacin extracorprea, el
balance de lquidos y electrlitos, el intercambio de gases en el pulmn, el estado cidobase, el manejo de frmacos inotrpicos y antiarrtmicos, los marcapasos, el
soporte ventricular izquierdo y la proteccin miocrdica.
1. Hacer la historia clnica y el examen fsico, con

particular inclinacin al sistema cardiovascular.
2. Planear una estrategia para el cuidado anestsico.
3. Informar al paciente los aspectos relacionados con
la anestesia.
4. Discutir los riesgos especficos de la anestesia.1
HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO
El historial clnico y el examen fsico deben estar orientados hacia el tiempo y la extensin de la lesin cardiaca
y a la bsqueda de insuficiencia cardiaca, arritmias graves e isquemia miocrdica.
La clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense para la angina de esfuerzo consta de cuatro clases que se correlacionan con la gravedad de los hallazgos angiogrficos (cuadro 61).
Adems, la clasificacin funcional de la Asociacin
de Cardilogos de Nueva York (NYHA) es ampliamente aceptada y validada para la disnea secundaria a insuficiencia cardiaca (cuadro 62).
Cuadro 61. Clasificacin de la angina (CCS)

Clase
VALORACIN PREOPERATORIA
I
II
III
IV
La valoracin preoperatoria del paciente programado

para ciruga cardiovascular le permite al anestesilogo:
Actividad que
produce la angina
Ejercicio prolongado
Caminar > 2 cuadras
Caminar < 2 cuadras
Mnimo o en reposo
Limitacin de la
actividad normal
No
Ligera
Moderada
Grave
Fuente: Campeau L: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;

54:522523.
67
68
(Captulo 6)
Cuadro 62. Clasificacin de la NYHA

Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Sin sntomas
Sntomas con actividad vigorosa
Sntomas con actividad normal
Sntomas en reposo
Cuadro 64. EuroSCORE

Mortalidad
0a2
3a5
>6
Riesgo bajo
Riesgo moderado
Riesgo alto
0.8%
3.0%
11.2%
Fuente: Nasherf SA: Eur J Cardiothoracic Surg 1999;16:9.
Medicamentos
Como regla general, la administracin de los frmacos
para el control de la hipertensin, las arritmias y la enfermedad cardiaca no se debe suspender antes de la ciruga (cuadro 63).
La posible excepcin a esta regla son los inhibidores
de la ECA, ya que el hecho de continuar con estos medicamentos puede causar hipotensin profunda en algunos pacientes, en particular durante la circulacin extracorprea. En la prctica se deben suspender entre 24 y
48 h antes de la operacin.2
El cido acetilsaliclico y el clopidogrel inhiben la
agregacin plaquetaria y se deben suspender siete das
antes, para disminuir el riesgo del sangrado perioperatorio. La warfarina se debe suspender entre dos y tres das
antes, para permitir un INR < 2.0.3
El modelo del Montreal Heart Institute es uno de los

primeros mtodos publicados para clasificar el riesgo
en una ciruga cardiaca.
En 1989 Victor Parsonnet estudi 500 operaciones
de corazn abierto, eligi 14 factores de riesgo y dividi
a los pacientes en cinco grupos de riesgo.
El European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EuroSCORE) se elabor con base en un anlisis de 19 030 pacientes de 128 centros de Europa. Los
factores de riesgo asociados con un incremento de la
mortalidad son la edad, el gnero femenino, la creatinina, la arteriopata extracardiaca, la EPOC, la disfuncin
neurolgica, la ciruga cardiaca previa, el infarto reciente, la disfuncin ventricular izquierda, la insuficiencia
cardiaca, la hipertensin pulmonar, la endocarditis, la angina inestable y la urgencia de la atencin (cuadro 64).4
El paciente sometido a ciruga cardiovascular debe
tener otras pruebas especializadas que el anestesilogo
debe conocer e interpretar:
Estratificacin del riesgo

Cateterismo cardiaco
La mortalidad en ciruga de revascularizacin coronaria
de primera vez es de 2.3% y la de la ciruga valvular es
de 4.8%. Existen varios modelos que ayudan a predecir
la mortalidad y la morbilidad, as como la hospitalizacin prolongada.
Cuadro 63. Medicamentos perioperatorios

Continuar
Controversia
Betabloqueadores
Inhibidores de la
ECA
Bloqueadores de
receptores de
angiotensina
Nitratos
Antagonistas de
calcio
Abridores de canales de potasio
(K+)
Corticosteroides
Antiarrtmicos
Broncodilatadores
Suspender
Diurticos
Hipoglucemiantes orales
AspirinaR
AINEs
Inhibidores MAO
Antiplaquetarios
Contina siendo el estndar de oro para diagnosticar la

enfermedad arterial coronaria y las valvulopatas. Alrededor de 50% de la disminucin en el dimetro del vaso
es equivalente a 75% de disminucin en el rea seccional y representa una lesin estentica significativa.
Adems, se puede valorar la fraccin de eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI) (normal > 50%), el gasto
cardiaco, las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares, y las presiones intracavitarias. En las valvulopatas se pueden valorar el gradiente de presin y las
fracciones de regurgitacin, as como el dimetro valvular.
Prueba de tolerancia al ejercicio
Es una prueba no invasora diseada para valorar la sospecha de cardiopata isqumica; el protocolo modificado de Bruce es uno de los ms usados. La prueba se
hace en tres etapas de tres minutos cada una, donde la
rapidez y la inclinacin de la banda se aumentan progresivamente, para incrementar la carga de trabajos; la
prueba contina hasta que surjan hipotensin o hiperten-
Cuadro 65. Valoracin
de la capacidad funcional
Mala
Intermedia
Buena
< 4 MET
4 a 7 MET
> 7 MET
1 MET = consumo de oxgeno de 3.5 mL/kg/min. Fuente: Am J Cardiol 1989;46:651654.
sin, fatiga, disnea, arritmias o dificultad para caminar.

La prueba se describe como positiva si hay dolor torcico o depresin del segmento ST. La prueba es negativa
si el paciente logra una frecuencia cardiaca predeterminada para su edad sin dolor torcico ni depresin del
segmento ST.
Prueba cardiopulmonar de ejercicio
Es un mtodo no invasor para valorar la respuesta cardiaca y pulmonar al ejercicio. Al paciente se le conecta
un electrocardiograma de 12 derivaciones y hace ejercicio en la bicicleta o en la banda, y ventila a travs de un
neumotocgrafo. La capacidad funcional se calcula en
trminos de equivalentes metablicos (METs). Un
MET se define como el consumo de oxgeno en reposo
de un hombre de 40 aos que pesa 70 kg, y es equivalente a 3.5 mL/kg/min. Existen pruebas de que un paciente
que no pueda hacer cuatro MET tiene un riesgo perioperatorio aumentado (cuadro 65).
Otras pruebas de gran utilidad son:
S
S
S
S
S
La imagen de perfusin con radionclidos.

La ecocardiografa transtorcica y esofgica.
La ecocardiografa de estrs.
La resonancia magntica.
La angiografa con tomografa computarizada.
Monitoreo
Los mtodos de monitoreo en la anestesia cardiovascular se incluyen en el cuadro 66.
Lnea arterial
La anestesia cardiovascular se relaciona con cambios
bruscos de la presin arterial, los cuales se miden a travs de un mtodo confiable y seguro, como el catter en
la arteria radial de la mano no dominante. La arteria radial derecha se prefiere cuando hay ciruga artica
(coartacin de la aorta) o cuando se va a usar el baln
de contrapulsacin intraartica.
69
Cuadro 66. Monitoreo en ciruga cardiaca

Rutina
S Electrocardiograma (5 derivaciones)
S Presin arterial invasiva
S Presin venosa central
S Temperatura corporal
S Gasto urinario
S Anlisis de agentes anestsicos
S Ventilacin:
S Volumen corriente/frecuencia respiratoria
S Presin de va rea
S CO2 al final de la espiracin
S Oxigenacin:
S Oxgeno inspirado/espirado
S Oximetra de pulso
Opcional
S Catter en arteria pulmonar
S Ecocardiografa transesofgica
S Gasto cardiaco:
S Doppler esofgico
S Anlisis del contorno del pulso
S Dilucin con litio
S Oximetra cerebral
Presin venosa central

Es necesaria para medir las presiones de llenado del corazn derecho y para la administracin de frmacos vasoactivos. La vena yugular interna es la ms usada, porque tiene menos frecuencia de complicaciones.
Catter en la arteria pulmonar
La termodilucin constituye la regla de oro para medir
el gasto cardiaco, pero el uso de rutina sigue siendo tema
de debate. En algunos pacientes con mala funcin ventricular o valvulopatas severas se facilita el manejo
hemodinmico con ayuda de un catter en la arteria pulmonar.
Ecocardiograma transesofgico
Su uso est bien establecido y es muy til en la ciruga
valvular y en algunas correcciones de cardiopatas congnitas.
Isquemia miocrdica
En los pacientes que se sabe que padecen enfermedad
de las arterias coronarias los factores de riesgo ms importantes que se deben valorar son:
70

1. La cantidad de miocardio en riesgo.
2. El umbral de isquemia o la frecuencia cardiaca a
la que se produce la isquemia.
3. La funcin ventricular o fraccin de eyeccin.
4. La estabilidad de los sntomas.
5. El tratamiento mdico.
En los pacientes con angina estable crnica la cantidad

de ejercicio que sube la frecuencia cardiaca y la presin
arterial precipitan la angina. Este umbral de angina es
importante para el manejo hemodinmico. El nivel de
ejercicio que produce angina (CCSC) predice el riesgo
de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) y la
mortalidad operatoria.5,6
La angina de reposo implica una obstruccin de la
placa aterosclertica o una ruptura de la placa, con espasmo de la arteria coronaria. La oclusin aguda de una
arteria coronaria causa necrosis, y el tamao de la necrosis depende del rea en riesgo, de la perfusin colateral,
del comienzo de la isquemia y de su duracin; cuando
se reperfunde el miocardio puede sobrevivir el paciente,
pero puede presentar disfuncin contrctil despus de la
isquemia (lesin de isquemia y reperfusin) y se puede
observar corazn hibernante, corazn contundido, preacondicionamiento y posacondicionamiento.
Miocardio hibernante
El miocardio hibernante puede definirse como el msculo cardiaco isqumico crnico disfuncionante o la alteracin crnica en la movilidad de la pared ventricular
en los pacientes con cardiopata isqumica que no tienen infarto. Esta afeccin representa un equilibrio del
corazn en respuesta a la hipoperfusin crnica, con disminucin de la contractilidad y del consumo de oxgeno
regional, pero con viabilidad del miocito (corazn inteligente). El miocardio hibernante presenta cambios
morfolgicos con prdida de sarcmeras y disfuncin
de mitocondrias y del retculo sarcoplsmico.
El diagnstico de miocardio hibernante incluye:
1. Perfusin coronaria disminuida.
2. Disfuncin contrctil regional.
3. Miocardio viable y membrana celular intacta.
El miocardio hibernante tiene una reserva reclutable
con inotrpicos, pero la mejora en la contractilidad
puede ocurrir a expensas de una mayor produccin de
lactato y necrosis de miocitos. La hibernacin se puede
mantener con una disminucin de la poscarga, pero el
tratamiento definitivo es la revascularizacin (ciruga o
angioplastia).7
(Captulo 6)
Corazn contundido
Representa una disfuncin contrctil pasajera que persiste despus de la reperfusin, a pesar de la ausencia de
lesin irreversible. La duracin del corazn contundido
excede a la duracin de la isquemia y una oclusin temporal de 15 min puede causar alteraciones de la contraccin hasta 24 h. El corazn contundido puede ocasionar
disfuncin sistlica y diastlica, y se puede diagnosticar
por una alteracin de la contractilidad persistente que
poco a poco se revierte con el tiempo, con perfusin coronaria normal.
El mecanismo del corazn contundido se atribuye a
lesin por radicales libres del oxgeno y a alteracin de
la homeostasis del calcio. Con la reperfusin se producen radicales libres del oxgeno, que ocasionan lesin
del sarcolema y mayor entrada de calcio en la clula. El
calcio activa proteasas endgenas que disminuyen la
respuesta de las miofibrillas al calcio. Si se previene
este aumento de la entrada de calcio durante la reperfusin temprana no habr lugar al corazn contundido.
La disfuncin diastlica puede ser una consecuencia
de las alteraciones de la relajacin producidas por el calcio. El corazn contundido puede disminuir con un tratamiento previo con antioxidantes, eliminadores de radicales libres y antagonistas de calcio; sin embargo, los
estudios recientes demuestran que tambin puede servir
la administracin de estatinas. La disfuncin contrctil
del corazn contundido se puede revertir con inotrpicos.8
Preacondicionamiento miocrdico
Es el fenmeno a travs del cual la exposicin a breves
periodos de isquemia y reperfusin disminuye la lesin
subsiguiente a un periodo ms prolongado de isquemia.
Para producir un preacondicionamiento con angioplastia se necesitan al menos dos episodios de oclusin coronaria que duren dos minutos cada uno.
El preacondicionamiento temprano ocurre 15 min
despus del estmulo y dura de 1 a 2 h; el tardo o segunda ventana de preacondicionamiento miocrdico ocurre
a las 24 h del estmulo y dura 72 h.9
Posacondicionamiento miocrdico
Los periodos breves de reperfusin e isquemia antes de
la reperfusin disminuyen el tamao del infarto, lo cual
se conoce como posacondicionamiento. Para producir
posacondicionamiento suelen ser suficientes tres ciclos de
isquemia y reperfusin, que necesitan ser de al menos un
minuto. Tanto el preacondicionamiento como el posacondicionamiento pueden ser ocasionados por frmacos y
anestsicos, y a esto se le llama preacondicionamiento
o posacondicionamiento anestsico o farmacolgico.10
Estenosis artica
Se define como la obstruccin fija a la salida del flujo
del ventrculo izquierdo. Los pacientes pueden cursar
asintomticos por muchos aos o presentar uno o ms de
la trada clsica de sntomas: angina, sncope y disnea.11
Severidad
rea valvular
Ligera
Moderada
Grave
(cm2)
1.5 a 2.0
1.0 a 1.5
< 1.0
Gradiente (mmHg)
< 25
25 a 50
> 50
La obstruccin fija a la eyeccin del ventrculo izquierdo causa sobrecarga de presin crnica en el ventrculo
izquierdo y un aumento de la tensin de la pared, lo cual
induce el desarrollo de hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo y disfuncin diastlica secundaria a la
alteracin de la relajacin y distensibilidad disminuida,
manifestada con una elevacin de la presin diastlica
final del ventrculo izquierdo (PDFVI).
Anestesia
Insuficiencia artica
Se define como la fuga diastlica a travs de la vlvula
artica que causa sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo. Los sntomas dependen de si es crnica o
aguda, y la forma aguda se presenta con edema pulmonar, taquicardia y mala perfusin perifrica.
Fisiopatologa
Los factores que afectan el estado de la insuficiencia artica incluyen rea de orificio valvular, gradiente de presin diastlico y duracin de la distole (inverso a FC).
Parmetro
Precarga
Poscarga
FC
Contractilidad
Ritmo
Fisiopatologa
El ritmo sinusal y la contraccin auricular son muy importantes en un corazn con escasa distensibilidad. La
contraccin auricular puede constituir entre 30 y 40% del
llenado diastlico, contra 15 a 20% en personas sanas. La
fibrilacin auricular y el ritmo nodal fallan para mantener la precarga y son mal tolerados. La taquicardia puede
producir isquemia miocrdica al disminuir el tiempo del
llenado diastlico. La bradicardia debe evitarse debido
a que el gasto cardiaco es fijo, por lo que es fundamental
mantener las resistencias vasculares sistmicas.
71
Objetivo
Aumentar
Vasodilatar
Evitar bradicardia
Evitar depresor miocrdico
Mantener el ritmo sinusal
Estenosis mitral
La obstruccin fija al flujo sanguneo entre la aurcula
izquierda y el ventrculo izquierdo crea un gradiente de
presin a travs de la vlvula mitral. La presin en la aurcula izquierda aumenta para mantener el gasto cardiaco.12 El impacto de la presin alta en la aurcula izquierda
produce dilatacin de la aurcula izquierda, fibrilacin
auricular, distensibilidad pulmonar disminuida e hipertensin pulmonar.
Clasificacin
El rea valvular mitral abarca de 4.0 a 6.0 cm2.
Severidad
Grave
rea valvular (cm2)
Gradiente
(mmHg)
NYHA
moderada
1.5 a 2.5
< 1.0
<5
> 25
I y II
III y IV
Objetivo anestsico
Parmetro
Objetivo
Precarga
FC
Ritmo
Contractilidad
Resistencia vascular sistmica
Mejor lleno que vaco

60 a 80 es lo ideal
Preservar ritmo sinusal
Mantener
Mantener o aumentar ligeramente
Mantener
Presin de perfusin coronaria
Parmetro
Precarga
Poscarga
Frecuencia cardiaca
Ritmo
Contractilidad
Resistencia vascular pulmonar
Objetivo
Alta
Mantener
Evitar taquicardia
Sinusal
Mantener
Evitar el aumento
72
Insuficiencia mitral
(Captulo 6)
la dilatacin ventricular desvan la curva presinvolumen hacia la derecha.13
Sntomas
Objetivos anestsicos
La angina durante el ejercicio y el cansancio son los sntomas ms comunes, y aumentan cuando existe fibrilacin auricular.
Fisiopatologa
La sobrecarga de volumen en el ventrculo izquierdo y
Parmetro
Objetivo
Precarga
Poscarga
FC
Ritmo
Mantener
Disminuir
Mantener
Sinusal
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13. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E: Guidelines on the management of valvular heart disease. Eur Heart
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Captulo
Neuroanestesiologa
Jos Antonio Castelazo Arredondo, Mirna Gonzlez Villavelzquez, Alejandro Obregn Corona
INTRODUCCIN
cin se podr clasificar, evaluar e iniciar el tratamiento

mdico o quirrgico, y evaluar el factor pronstico.
Se ha demostrado que la utilizacin de ciertos protocolos, frmacos y tcnicas anestsicas puede modificar
positivamente la morbilidad y mortalidad del paciente
quirrgico, lo cual no es una excepcin en el caso del paciente neuroquirrgico.
Para obtener mejores resultados anestsicos en el paciente neurolgico es necesario conocer la funcin y el
delicado equilibrio que existe en el sistema nervioso
central, donde interactan tres componentes principales: el tejido nervioso, el lquido cefalorraqudeo y el
flujo sanguneo cerebral, cuya estabilidad es dinmica
y constante con el fin de mantener su homeostasis de
una forma interdependiente.
Por lo tanto, el abordaje del paciente neurolgico lleva implcito el conocimiento de lo que son el metabolismo cerebral, el flujo sanguneo cerebral, la dinmica del
lquido cefalorraqudeo y la importancia de la presin
intracraneal como factor determinante de un adecuado
aporte de oxgeno y nutrientes para el cerebro. Sera imposible poder abordar todos los tpicos concernientes al
tratamiento de los pacientes neurolgicos, pero se tratar de presentar lo ms relevante para todos los mdicos
que, sin ser neuroanestesilogos, se ven en la necesidad
de tener que asistir a este tipo de pacientes.
OBJETIVO
Conocer y preparar al paciente antes de cualquier procedimiento quirrgico, incluyendo la recoleccin de datos, la evaluacin de factores de riesgo, la realizacin de
protocolos y, finalmente, la explicacin del consentimiento informado. La valoracin del riesgo es obligada,
ya que estratifica a la poblacin quirrgica, conociendo
las caractersticas y permitiendo la realizacin de estudios comparativos; asimismo, identifica a los pacientes
con mayor o menor riesgo, influyendo en la toma de
decisiones y en la seleccin de la tcnica operatoria que
tenga las menores consecuencias fisiopatolgicas y la
mayor eficacia; y determina los enfermos que se beneficiarn de cuidados posoperatorios extraordinarios.
Adems, la clasificacin de los pacientes por su riesgo
es obligada antes de cualquier intervencin.
La valoracin del riesgo se lleva a cabo mediante criterios subjetivos y objetivos.
Valoraciones en neuroanestesia
La valoracin del sistema nervioso central mediante un
adecuado examen neurolgico representa una herramienta til e indispensable ante la presencia de alteraciones del estado de alerta, signos de hipertensin intracraneal, herniacin cerebral o alguna otra sintomatologa
que oriente hacia algn sndrome especfico. Mediante
la obtencin de los resultados recabados en esta valora-
Valoracin subjetiva
Se basa en el estado general del enfermo y en los efectos
locales y sistmicos de la enfermedad, en el tipo de in73
74
tervencin, en los hallazgos analticos e instrumentales

y en la experiencia del examinador. Permite clasificar a
los pacientes de riesgo alto, moderado o bajo, y tambin
seala el grupo de pacientes con mayores o menores
probabilidades de sufrir complicaciones posoperatorias. Sin embargo, su utilidad real puede ser limitada, ya
que el paciente puede padecer enfermedades ocultas que
los estudios preoperatorios rutinarios no identifican.
(Captulo 7)
Cuadro 72. Escala de sedacin de Ramsay
Puntos
Criterio
1
2
3
Ansioso, agitado, incontrolable

Ojos abiertos, colaborador, orientado, tranquilo
Ojos cerrados, responde a rdenes y a mnimos estmulos
Dormido, responde rpidamente a estmulos
lumnicos o auditivos
Dormido, responde perezosamente a estmulos lumnicos o auditivos, responde a estmulos importantes (aspiracin traqueal)
No responde a estmulos
4
5
Valoracin objetiva
6
Proporciona un valor numrico a cada uno de los hallazgos clnicos, exploratorios y analticos, cuya suma permite obtener una cifra que cuantifica el riesgo de cada
paciente.
PACIENTE NEUROQUIRRGICO
La clasificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA) es muy utilizada en el paciente neurolgico, as como la clasificacin de Glasgow, y en ambas el
estado fsico general y neurolgico es la pauta a seguir.
La valoracin tiene una elevada capacidad de pronstico para muerte perioperatoria (cuadro 71).1 El examen
neurolgico inicial en todos los pacientes debe incluir:
S
S
S
S
S
S
Estado de alerta.
Escala de Glasgow.
Reactividad pupilar.
Signos de focalizacin.
Patrn de la respiracin.
Reflejos de tallo.
El paciente neurolgico, el paciente sometido a intubacin traqueal, el paciente intubado con aumento en la
Cuadro 71. Clasificacin de la American

Society of Anesthesiologists
Grado
I
II
III
IV
V
VI
presin intracraneal, el sujeto en estado epilptico y

cualquier situacin de agitacin en el paciente grave,
con o sin va area artificial, requieren una sedacin cuidadosamente graduada.
La sedacin es un aspecto fundamental dentro del
manejo de los pacientes neurolgicos y muchas veces se
administra para los estudios de neurodiagnstico y en
los enfermos ingresados en una unidad de cuidados intensivos. Se emplea con el fin de proporcionarle comodidad al paciente; disminuir la ansiedad, el miedo y la
desorientacin; facilitar un sueo lo ms fisiolgico posible del que pueda ser despertado ante estmulos externos moderados, y mejorar su adaptacin a la ventilacin
mecnica.
La escala que ms se usa es la de Ramsay (cuadro
72),2 aunque tambin es factible la aplicacin de la escala de valoracin de la actividad motora (motor activity assessment scale) (cuadro 73),3 la cual consiste en
sedacin y agitacin adaptada, y divide a los pacientes
en siete categoras: cuatro de sedacin y tres de agitacin. De igual forma, clasifica a los pacientes crticos a
travs de su actividad motora, como principal marcador
de sedacin. No incluye medidas objetivas de la agitacin y su uso est validado, aunque slo hay un estudio
publicado.4,5
ESCALAS EN TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO
Criterio
Paciente sano
Paciente con enfermedad leve
Paciente con enfermedad grave
Paciente con enfermedad incapacitante
Paciente moribundo
Paciente con muerte cerebral
El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una lesin

fsica o un deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica,
producido por accidentes de trfico, laborales, cadas o
agresiones.
El tratamiento se enfoca en:
Neuroanestesiologa
75
Cuadro 73. Escala de valoracin de la actividad motora

Puntos
Categora
0
1
No reactivo
Slo responde al dolor
Responde al tocarlo
3
4
Tranquilo y cooperador
En reposo y cooperador
Agitado
Peligrosamente agitado
Descripcin
No se mueve ante estmulos dolorosos
Abre los ojos, levanta los prpados, gira la cabeza hacia el estmulo o mueve los miembros con el estmulo doloroso
Abre los ojos, levanta los prpados, gira la cabeza hacia el estmulo o mueve los miembros cuando lo tocan o lo llaman por su nombre
Se mueve sin estmulos externos, se coloca las sbanas y la ropa, y obedece rdenes
Se mueve sin estmulos externos e intenta arrancarse los tubos o catteres, o no se
cubre con la ropa
Se mueve sin estmulos externos, intenta sentarse o mueve las extremidades fuera de la
cama, y no obedece rdenes
Se mueve sin estmulos externos, intenta arrancarse los tubos o catteres, se golpea
con la cama, intenta agredir al personal, trata de arrojarse de la cama y no se tranquiliza cuando le hablan
S Evaluacin general: va area, ventilacin y evaluacin hemodinmica.

S Evaluacin neurolgica: escala de Glasgow.
S Radiografas de columna cervical.
S TAC craneal.
La valoracin de la profundidad del coma o el grado del

nivel de conciencia se valora de forma universal a travs
de la escala de coma de Glasgow (ECG), descrita desde
1974, que en la actualidad contina vigente (cuadro
74).6 En los nios menores de tres aos la aplicacin
de esta escala es imposible por la baja puntuacin en la
valoracin verbal y motora, por lo que se ha propuesto
una escala de Glasgow modificada para nios (cuadro
75).7 El valor mximo de la escala es de 15 y coincide
con la normalidad en adultos y nios mayores; los valores entre 15 y 13 corresponden a afecciones leves, los
valores de 12 a 9 se consideran moderados y las puntuaciones < 8 son de carcter grave, sobre todo si esta puntuacin se mantiene durante seis horas o ms. Estas puntuaciones deben adaptarse a las mejores respuestas que
los nios puedan tener en las diferentes reas.8
La utilizacin de la escala de coma de Glasgow puede verse interferida por diversas circunstancias, entre
las que estn el alcohol, las drogas, la hipotensin, la hipoxia, las convulsiones, la hipotermia, los estados posictales y la medicacin sedorrelajante.
El trauma facial y la intubacin orotraqueal limitan
la exploracin de la apertura ocular y de la respuesta verbal, respectivamente.
Por otra parte, se calcula que alrededor de la cuarta
parte de los pacientes con TCE mejoran su puntuacin
en la ECG tras la reanimacin no quirrgica y el tratamiento de sus lesiones extracraneales. Por lo tanto, la
puntuacin en la ECG estimada a tiempo o sin tener en
cuenta estas circunstancias no puede ser empleada

como indicador pronstico en el TCE.
La ECG ha tenido una amplia aceptacin para su
aplicacin en los pacientes traumatizados. Fue desarrollada como un sistema de evaluacin del grado de coma
y como un elemento de prediccin del resultado final,
pero en la actualidad se utiliza tambin como indicador
de tratamiento (el mejor ejemplo de este uso es la conocida recomendacin de que un paciente con una ECG =
8 es incapaz de proteger la va area y requiere intubacin endotraqueal) y para categorizar la gravedad del
traumatismo: leve (ECG 13 a 15), moderado (ECG 9 a
12) y grave (ECG = 8) (cuadro 76).9
Cuadro 74. Escala de coma de Glasgow
Parmetro
Apertura ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Conversacin orientada
Conversacin confusa
Palabras inadecuadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira los miembros al sentir dolor
Flexin
Extensin
Flacidez
Total: de 3 a 15
Puntaje
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
76
(Captulo 7)
Cuadro 75. Escala de coma

modificada para lactantes
Parmetro
Apertura ocular
Espontnea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Respuesta verbal
Balbuceo
Irritabilidad
Llanto al sentir dolor
Quejidos al sentir dolor
Sin respuesta
Respuesta motora
Movimientos espontneos
Retirada al tocar
Retirada al sentir dolor
Flexin anormal
Extensin anormal
Sin respuesta
Total = de 3 a 15
Cuadro 76. Clasificacin del

traumatismo craneoenceflico
Puntaje
Criterio
Descripcin
TCE leve
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
En el examen fsico se determinan los signos de trauma constituidos por quemaduras, laceraciones de cara y
cuello cabelludo, fracturas abiertas, hemotmpano o hematomas. La prdida de lquido cefalorraqudeo por los
odos o la nariz indica fracturas en la base del crneo.
La TAC se utiliza en la evaluacin inicial y en el
seguimiento de los pacientes con TCE. Proporciona informacin rpida sin invasin del tejido cerebral y la
presencia de colecciones sanguneas intracerebrales o
extracerebrales, y anormalidades en el lquido cefalorraqudeo. La TAC y la imagen por resonancia magntica (IRM) permiten efectuar decisiones de manejo en el
TCE y calificar la gravedad del dao, los posibles patrones de lesin, los mecanismos patofisiolgicos y el pronstico. La clasificacin se basa en la presencia de he
Prdida del conocimiento menos de 15

min y una ECG despus de la reanimacin inicial de 14 a 15
TCE moderado Prdida del conocimiento ms de 15
min y una ECG despus de la resucitacin inicial de 9 a 12
TCE severo
Lesin con prdida de conciencia
durante ms de seis horas y una
ECG despus de la reanimacin inicial de 3 a 8
ECG: escala de coma de Glasgow.
matomas subdurales, extradurales e intracerebrales;

contusiones o datos indirectos, como la elevacin de la
presin intracraneal y el edema cerebral (obliteracin
del tercer ventrculo y de las cisternas basales, y desplazamientos de estructuras de la lnea media); y los signos
de isquemia cerebral. La clasificacin de Marshall por
medio de una TAC se utiliza en lesin cerebral traumtica (cuadro 77)10. La compresin de las cisternas basales es signo de mal pronstico e indica un grave riesgo
de presentar hipertensin intracraneal y lesiones de alta
densidad con volumen > 25 mL (efecto de masa), as
como la posible indicacin quirrgica. En los pacientes
con lesin tipo II o superior la asociacin con una ECG
< 8 indica la existencia de hipertensin intracraneal que
requiere monitoreo.
La falta de inclusin de los reflejos de tronco del paciente traumatizado en estas escalas ha sugerido otras
escalas que s los incluyan. La ms simple es la escala
GlasgowLiege, que incluye cinco reflejos de tronco a
la ECG. Los cinco reflejos seleccionados desaparecen
en orden descendente durante el deterioro rostrocaudal
(cuadro 78).11
Cuadro 77. Clasificacin tomogrfica del traumatismo craneoenceflico

segn el National Traumatic Coma Data Bank (TCDB)
Grado
Tipo de lesin
I
II
Lesin difusa I
Lesin difusa II
III
Lesin difusa III (swelling)
IV
Lesin difusa IV (shift)
V
VI
Lesin focal evacuada

Lesin focal no evacuada
TAC craneal
Sin patologa visible en la TAC
Cisternas presentes con desplazamientos de la lnea media de 0 a 5 mm y lesiones
densas presentes. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3. Puede incluir fragmentos seos y cuerpos extraos
Cisternas comprimidas o ausentes con desplazamiento de la lnea media de 0 a 5 mm.
Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25 cm3
Desplazamiento de la lnea media > 25 cm3. Sin lesiones de densidad alta o mixta > 25
cm3
Cualquier lesin evacuada quirrgicamente
Lesin de densidad alta o mixta > 25 cm3 no evacuada quirrgicamente
Neuroanestesiologa
Cuadro 78. Escala GlasgowLiege
ECG y la presencia de los siguientes
reflejos del tronco
Puntuacin
Frontoorbicular
Oculovestibular vertical
Pupilar a la luz
Oculovestibular horizontal
Oculocardiaco
Sin respuesta
5
4
3
2
1
0
ECG: escala de coma de Glasgow.
La evaluacin de Trauma Score (TS) (cuadro 79)12,13

es de gran utilidad prehospitalaria, ya que los pacientes
pueden ser rpidamente tabulados en el lugar del accidente. Sin embargo, los resultados pueden estar alterados
en algunas situaciones, como intubacin orotraqueal y
abuso de alcohol o drogas, y las respuestas fisiolgicas
pueden cambiar con las medidas de reanimacin o por
la hemorragia no controlada.
La escala de resultados de Glasgow (cuadro 710) es
el mtodo ms utilizado para evaluar el resultado neurolgico tras un traumatismo craneoenceflico, aunque
tambin se utiliza para la evaluacin de otros procesos
neuroquirrgicos. Esta valoracin clasifica el resultado
como muerte, estado vegetativo persistente, incapacidad
grave, incapacidad moderada y buena recuperacin.1417
PATOLOGA NEUROVASCULAR Y
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia

mdica que requiere un diagnstico precoz e ingreso
para tratamiento. Se debe sospechar la presencia de
HSA cuando existe cefalea intensa, de aparicin sbita,
que puede estar seguida de alteraciones en el estado de
alerta.
Es importante estimar el grado clnico de cada paciente, ya que existe una buena correlacin entre la evolucin final y el grado clnico inicial. Las escalas de evaluacin clnica proporcionan una idea del efecto inicial
de la hemorragia y de los efectos fisiopatolgicos que
suceden en el comienzo de la enfermedad. A lo largo de
los aos se han propuesto una multitud de clasificaciones. Aunque no existe una escala perfecta, hoy en da las
ms validadas son la de Hunt y Hess y la de la Federacin Mundial de Sociedades Neuroquirrgicas.
La clasificacin de Hunt y Hess est diseada para
valorar el estado clnico y el nivel de conciencia de los
pacientes que sobreviven a una HSA. Esta escala divide
a los pacientes en cinco grados y supone una estratificacin del riesgo basndose en la primera exploracin clnica. Entre otras variables que considera este sistema,
Cuadro 79. Trauma Score

Llenado capilar (puntos)
Normal
Retardado
Ausente
2
1
0
Escala de coma de Glasgow

Apertura ocular
Espontnea
4
Al estmulo verbal
3
Al estmulo doloroso
2
Sin respuesta
1
Respuesta verbal
Orientado
5
Confuso
4
Palabras inapropiadas
3
Palabras incomprensibles
2
Sin respuesta
1
Respuesta motora
Obedece comandos
6
Localiza dolor
5
Retirada al dolor
4
Flexin al dolor
3
Extensin al dolor
2
1
Ninguna
77
Frecuencia respiratoria (puntos)

> 36/min
2
25 a 35/min
3
10 a 24/min
4
0 a 9/min
1
Ninguna
0
Adaptabilidad ventilatoria
Normal
1
Superficial
0
Restringida
0
Presin arterial sistlica
> 90 mmHg
4
70 a 89 mmHg
3
50 a 69 mmHg
2
0 a 49
1
Sin pulso
0
Total de puntos de la ECG (puntaje)
14 a 15
5
11 a 13
4
8 a 10
3
5a7
2
3a4
1
Total:
1 a 16
78

Cuadro 710. Escala de resultados
de Glasgow en adultos
Grado
1
2
Criterio
Muerte
Estado vegetativo
Incapaz de actuar recprocamente con el ambiente
Incapacidad severa
Capaz de seguir rdenes, pero incapaz de vivir
en forma independiente
Incapacidad moderada
Capaz de vivir independiente, pero incapaz de
volver a su trabajo o estudios
Recuperacin
Capaz de volver a trabajar o estudiar
adems del nivel de conciencia, estn la cefalea, la rigidez de la nuca y el dficit neurolgico (cuadro 711).18
La presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
se detecta en una TAC en 90% de los pacientes cuando se
realiza durante los primeros cinco das de transcurrida
una HSA. La distribucin de la sangre extravasada puede orientar hacia la localizacin del aneurisma roto fundamentalmente en dos casos: en los aneurismas de la comunicante anterior, donde se acumula sangre en la fisura
interhemisfrica frontal, y en los de la cerebral media,
que se abren en la fisura de Silvio. La TAC sin contraste
permite tambin visualizar aneurismas gigantes, sobre
todo en los que se encuentran calcificacin o trombosis
parcial. Aunque la administracin de contraste intravenoso puede demostrar la existencia de aneurismas de menor tamao, la RM, la angiorresonancia y la angiografa
cerebral son exploraciones ms adecuadas para tal fin.
En la TAC se valora la escala de Fischer y se determina la cantidad de sangre en el espacio subaracnoideo.
(Captulo 7)
Cuadro 712. Escala de Fischer
I
II
III
IV
No hay sangre en el espacio subaracnoideo

Sangre subaracnoidea difusa sin espesor para formar cogulos
Sangre subaracnoidea de > 1 mm de espesor
Hemorragia intracerebral o intraventricular con o sin
sangre difusa
La alta incidencia de vasoespasmo (90%) en el Fischer

III se relaciona con la presencia de cogulos (cuadros
712 y 713).19
El comit de la World Federation of Neurological Surgeons (WFNS) propuso una nueva escala de estratificacin de la HAS como una opcin ms cuantitativa a la
escala de Hunt y Hess basada en la ECG tradicional, y es
sencilla y fcil de reproducir (cuadros 714 a 716).20
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
La malformacin arteriovenosa (MAV) cerebral es la

malformacin vascular intracraneal ms comn y consiste en una compleja patologa vascular compuesta de
arterias y venas de desarrollo anormal.
El origen de las malformaciones vasculares sera el
escaso desarrollo de la red capilar o su total agenesia. La
MAV est rodeada de un tejido glitico reaccional,
sin tejido cerebral entre los vasos anormales y su incidencia se estima entre 0.02 y 0.05% en la poblacin general.
La escala de Spetzler y Martin asigna una puntuacin
de acuerdo con el tamao de la lesin, la elocuencia del
rea cerebral circundante y el patrn de drenaje venoso
(cuadro 717). La sumatoria de los puntos de la lesin
resulta en el grado de la MAV: a mayor puntuacin, mayor severidad. Las lesiones inoperables se catalogan
como una MAV de grado VI.21
Cuadro 711. Clasificacin de Hunt y Hess

Grado
Criterio
0
I
Aneurisma no roto
Asintomtico o mnima cefalea y ligera rigidez
de la nuca
Cefalea moderada, rigidez de la nuca sin dficit
neurolgico
Somnolencia, confusin, dficit focal, hemiparesia moderada
Estupor, hemiparesia grave, alteraciones vegetativas
Coma profundo, estado moribundo, rigidez de
descerebracin
II
III
IV
V
Cuadro 713. Vasoespasmo angiogrfico.

Clasificacin de Fisher
Grado
0
I
II
III
IV
Descripcin
No hay vasoespasmo
Mnimos cambios vasculares
Luz arterial ACA/ACM de 1 mm
ACA/ACM de 0.5 mm y retraso circulatorio,
ACI de 1.5 mm
ACA/ACM < 0.5 mm, ACI < 0.5 mm
Abreviaturas: ACA: arteria cerebral anterior; ACM: arteria cerebral

media; ACI: arteria cartida interna.
Neuroanestesiologa
Cuadro 714. Clasificacin de la World
Federation of Neurological Surgeons
Grado
I
II
III
IV
V
Criterio
Asintomtico o mnimo dolor de cabeza
Dolor de cabeza moderado a severo
Somnolencia, confusin, dficit focal
Estupor, hemiparesia grave
Coma profundo, estado moribundo
Consideraciones en relacin
con el grado de SpetzlerMartin
1. El dimetro ms grande del nido en la angiografa
no magnificada (relacionado con factores que dificultan la extirpacin de la MAV, como el nmero
de arterias nutricias, el grado de robo, etc.).
2. Elocuencia: sensitivomotora, lenguaje y corteza
visual; hipotlamo y tlamo; cpsula interna; tronco cerebral, pednculos cerebelosos y ncleo cerebeloso profundo.
3. Se considera superficial si todo el drenaje ocurre
a travs del sistema venoso cortical; se considera
profundo si algo o todo el drenaje sucede a travs
de las venas profundas (venas cerebrales internas,
venas basales o vena cerebelosa precentral).
LESIONES SUPRATENTORIALES
Las lesiones supratentoriales comprenden tumores, lesiones vasculares, abscesos y hematomas. Los sndromes que se pueden encontrar son craneohipertensivos,
convulsivos y dficit neurolgicos. La presencia de
nuseas, vmitos y cefalea indican un aumento de la
presin intracraneana. La TAC informa acerca del tama-
Cuadro 716. Correlacin entre

mortalidad y morbilidad
Grado
Mortalidad (%)
Morbilidad (%)
0
I
II
III
IV
V
0a2
2a5
5 a 10
5 a 10
35 a 60
50 a 70
0a2
2
7
37
40
45
o de la lesin, las alteraciones ventriculares, el desplazamiento de la lnea media, la presencia de edema y la

proximidad de los senos venosos.
Los tumores pituitarios representan entre 10 y 25%
de todos las neoplasias intracraneales, segn el estudio
que se cite, y se clasifican en tres grupos de acuerdo con
su comportamiento biolgico: benignos, adenomas invasores y carcinomas. Desde el punto de vista radiolgico los adenomas hipofisarios se clasifican de acuerdo
con su extensin y localizacin en cinco grados (cuadro
718). Los microadenomas se designan como tumores
de grado 0 y I; los macroadenomas que causan un crecimiento difuso de la silla turca, destruccin local y erosin extensiva en ella son de grado II, III y IV, respectivamente (cuadro 718).22,23
Las complicaciones ms importantes de los pacientes con adenomas de hipfisis son la diabetes inspida,
la secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, el
sndrome cerebral perdedor de sal y el hipocortisolismo
central; en el cuadro 719 se muestra el diagnstico diferencial.24,25
La evaluacin del estado mental dentro del marco de
una valoracin integral es un objetivo preferente en los
pacientes con lesiones supratentoriales. El Minimental
State Examination (MMSE) fue creado por Folstein y
col. en 1975 y sirve para objetivar el rendimiento cognoscitivo y evaluar los aspectos relevantes de la funcin
cognitiva, como la orientacin en el espacio y el tiempo,
Cuadro 717. Grado de SpetzlerMartin
para malformaciones arteriovenosas
Cuadro 715. Correlacin entre la World

Federation of Neurological Surgeons
y la escala de coma de Glasgow
79
Descripcin
Tamao
Pequea (< 3 cm)

Mediana (3 a 6
cm)
Grande (> 6 cm)
No elocuente
Elocuente
Superficial
Profundo
WFNS
ECG
Dficit motor
I
II
III
IV
15
13 a 14
12 a 13
7 a 12
Ausente
Ausente
Presente
Presente
Elocuencia
3a6
Presente
Se suman los puntos.
Drenaje venoso
Puntos
1
2
3
0
1
0
1
80
(Captulo 7)
1. Discriminacin de los pacientes con alteraciones
cognitivas orgnicas (demencias).
2. Evaluacin rpida del nivel intelectivo.
3. Deteccin del deterioro cognitivo y demencia.
4. Gradacin del grado de demencia.
5. Seguimiento evolutivo del deterioro cognitivo y
demencia.
6. Validacin concurrente de nuevas pruebas aplicadas a las demencias.
Cuadro 718. Clasificacin radioanatmica

de los adenomas
Estadio
Descripcin
Adenoma hipofisario (< 1 cm) sin expansin

selar
Microadenomas (< 1 cm), agrandamiento localizado en la silla turca sin expansin supraselar
Macroadenomas (> 1 cm), crecimiento selar
sin erosin sea
Adenoma difuso supraselar (> 1 cm), erosin y
destruccin
Adenoma invasor (> 1 cm), destruccin extensiva de estructuras seas
II
III
IV
la memoria de fijacin, la memoria reciente, la atencin,

el clculo y el lenguaje (cuadro 720).26 Es una prueba
que se realiza en cinco minutos, evita el posible cansancio del paciente encuestado, es fcil, rpida y de interpretacin inmediata.
Su aplicacin se ha extendido de la valoracin neuropsiquitrica a la geritrica. Se ha mostrado menos til
en cuadros de amnesia, lesiones frontales del hemisferio
derecho y en alteraciones sutiles del lenguaje, as como
en pacientes psiquitricos graves, como esquizofrnicos y deprimidos.
Las aplicaciones del MMSE son las siguientes:
Una puntuacin baja puede indicar un dficit en la percepcin visoespacial, dificultad de organizacin, dificultad motriz y presencia de deterioro mental cuando
existe dificultad en la integracin de sus partes, adicin
u omisin de ngulos; pero puede indicar nicamente
un problema de tipo visual, por lo que siempre se le debe
pedir al paciente que usa anteojos que se los ponga al
realizarle esta prueba.
La valoracin de resultados es:
S 27 puntos o ms: normal. La persona presenta una
adecuada capacidad cognoscitiva.
S 24 puntos o menos: sospecha patolgica.
S 24 a 12 puntos: deterioro.
S 12 a 9 puntos: demencia.
S Menos de 5 puntos: fase terminal. Desorientacin
total. El paciente no se reconoce a s mismo.
Cuadro 719. Criterios diagnsticos de diabetes inspida y

sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH)
Diabetes inspida
Hipernatremia (sodio plasmtico > 145 mEq/L)
Hipocaliemia, hipercalcemia
S Hiperosmolaridad plasmtica (> 295 mOsm/kg)
S Hiperuricemia > 5 mg/dL en presencia de poliuria y polidipsia
Hipernatremia (sodio plasmtico > 145 mEq/L)
Hipocaliemia, hipercalcemia
Osmolaridad urinaria < 300 mOsm/kg en presencia de hiponatremia
SIADH
S Hiponatremia (sodio plasmtico
< 135 mEq/L)
S Hipoosmolaridad plasmtica
(< 280 mOsm/kg)
S Sodio urinario > 30 mEq/L
Osmolaridad urinaria > 100 mOsm/kg

en ausencia de hipovolemia, hipotensin, nefrosis, insuficiencia
adrenal, falla cardiaca o tiroidea
Despus de la administracin de 5 U SC de ADH acuosa o de 1 a 2 mg de dDAVP SC

Diabetes inspida neurognica
La osmolaridad de la orina aumenta ms
de 50%
Diabetes inspida nefrognica

La osmolaridad de la orina aumenta
menos de 9%
Persistencia de poliuria
Urea plasmtica, cido rico, creatinina y actividad de renina normal o

suprimida
Cortisol y tiroxina plasmtica normales
Sodio urinario > 20 mEq/da (no
siempre)
Neuroanestesiologa
81
Cuadro 720. MiniMental State Examination

Orientacin temporal
En qu ao estamos?
En qu estacin estamos?
En qu mes estamos?
Qu da del mes es hoy?
Qu da de la semana es hoy?
Puntos: _____ (5)
Orientacin espacial
Nacin
Provincia
Ciudad
Hospital
Piso
Puntos: _____ (5)
Fijacin
Nombrar tres objetos (mesa, perro, manzana) en intervalos de un segundo. Preguntarle al paciente los tres. Anotar un
punto por cada respuesta correcta. Repetir los objetos hasta que el paciente se los aprenda
Puntos: _____ (3)
Atencin y clculo
Series de sietes. Contar de 100 hacia atrs de 7 en 7. Anotar un punto por cada respuesta correcta
Alternativa: deletrear la palabra MUNDO al revs
Puntos: _____ (5)
Memoria reciente
Preguntar los nombres de los tres objetos mencionados anteriormente
Anotar un punto por cada respuesta correcta
Puntos: _____ (3)
Lenguaje y construccin
Sealar un lpiz y un reloj. Hacer que el paciente los mencione cuando se sealan
Puntos: _____ (2)
Hacer que el paciente repita: Ni s, ni no, ni pero
Puntos: _____ (1)
Hacer que el paciente obedezca esta orden: Coja el papel con su mano derecha, dblelo por la mitad y djelo en el suelo
Puntos: _____ (3)
Hacer que el paciente escriba una oracin de su propia eleccin. Debe tener sujeto y verbo
Puntos: _____ (1)
Que el paciente lea esta frase y haga lo que se le indica
Cierre los ojos.
Puntos: _____ (1)
Copie este dibujo. Anotar un punto si todos los lados y los ngulos se mantienen y si los lados que se cruzan forman un cuadrngulo
Puntos: _____ (1)

Puntuacin total: ___________(30)
En la manipulacin de lesiones supratentoriales es frecuente el dao cerebral y pueden generar diferentes sndromes, como disfunciones cognitivas, conductuales y
emocionales, disfunciones motoras (hipertonas, espasticidad y paresis) y dficit sensoriales. Las consecuencias de estas alteraciones o de su combinacin pueden
82
(Captulo 7)
Cuadro 721. Escala de evaluacin modificada del Rancho los Amigos del nivel
cognitivo despus de dao cerebral o en el posoperatorio en neurociruga
Nivel
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Significado
No responde al dolor, tacto o sonido
Respuesta generalizada al dolor
Respuesta localizada, parpadeo vigoroso a la luz, voltea hacia los sonidos fuertes, responde a estmulos externos,
respuestas incoherente a rdenes
Agitacin y confusin, alerta, muy activo, agitado, agresivo o conducta extraa, realizacin de actividades motoras
con un comportamiento que no es voluntario o intencionado, atencin extremadamente corta
Confusin, distraccin, requiere continua reubicacin, dificultad para reconocer nuevas rdenes, agitacin por estimulacin excesiva, puede conversar, pero con inapropiado uso verbal
Confusin, adecuada orientacin, incongruente en relacin con el tiempo y el espacio, retencin y memoria reciente
deterioradas, comienza a recordar el pasado, ejecuta rdenes simples, comportamiento intencionado con asistencia
Sistematizacin, apropiado, realiza muy bien su rutina diaria familiar, comportamiento orientado pero sistematizado,
habilidad deteriorada en ambiente no familiar
Orientado y apropiado
causar importantes repercusiones en las diferentes reas

de la vida de los pacientes (cuadro 721).27
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
Existe la escala de valoracin global del impacto del

ictus, como la de Rankin, que es muy prctica porque
permite recoger simultneamente los factores bsicos
que determinan el potencial de rehabilitacin del paciente (cuadro 722).28,29
MUERTE CEREBRAL
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la
enfermedad vascular cerebral (EVC) se define como un
sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo
de sntomas y signos correspondientes con afeccin
neurolgica focal, que persisten ms de 24 h, sin otra
causa aparente que el origen vascular. Despus de las
enfermedades cardiacas y las neoplasias, la enfermedad
cerebrovascular constituye la tercera mayor causa de
muerte y uno de los principales motivos de incapacidad
en los pases desarrollados.
La rehabilitacin y la prevencin secundaria son dos
factores fundamentales en el pronstico de los accidentes cerebrovasculares.
Los criterios de muerte enceflica son de tres tipos:

muerte de todo el encfalo, muerte del tronco cerebral
y muerte de la neocorteza cerebral. La nica diferencia
a nivel prctico que se encuentra entre los dos primeros
tipos radica en los pacientes que aun reuniendo los criterios clnicos estndar de muerte enceflica presentan
actividad bioelctrica cerebral persistente (cuadro
723).3032
La escala del cuadro 724 permite conocer el grado
de afectacin de la funcin neurolgica despus de un
Cuadro 722. Escala de Rankin para medir discapacidad

en el paciente con enfermedad vascular cerebral a la alta
Puntaje
Condicin clnica
0
1
2
3
4
Asintomtico
Sin discapacidad significativa a pesar de los sntomas; capacidad para realizar actividades y deberes normalmente
Discapacidad leve; incapaz de realizar todas las actividades previas, pero capaz de cuidarse sin ayuda
Discapacidad moderada; requiere cierta asistencia, pero es capaz de cuidarse solo
Discapacidad moderada a severa; incapaz de caminar solo sin ayuda e incapaz de realizar su cuidado corporal sin
ayuda
Discapacidad grave; postracin, incontinencia, requiere cuidado de enfermera y atencin
Muerto
5
6
Neuroanestesiologa
Cuadro 723. Muerte enceflica,
protocolo de confirmacin
EEG
Potenciales
evocados
Angiografa
Radioistopos
Doppler
A pie
de
cama
Resultados
no
ambiguos
Evitar las
situaciones
de
confusin
+*
+
+
+
+
+/**
+***
+
+
+
Smbolos: + cumple el criterio; * no cumple el criterio; ** no cuantitativo; incapacidad para visualizar flujo en la fosa posterior; *** debe
de ser manejado por expertos.
traumatismo raquimedular, as como el pronstico clnico del paciente.
METABOLISMO CEREBRAL
Las dos funciones fundamentales del cerebro son el

mantenimiento de la integridad estructural celular mediante canales inicos operados por agonistas y voltaje
dependientes, y la funcin cerebral, que incluye la generacin de seales electrofisiolgicas y las conexiones
sinpticas mediante la sntesis, el transporte y el almacenaje de neurotransmisores dependientes de energa,
la cual se obtiene de los substratos energticos, como
glucosa y produccin de ATP derivado de la gluclisis
en el ciclo de Krebs y la cadena respiratoria con la participacin del oxgeno. Esta gran demanda energtica ha
hecho que el metabolismo cerebral est fuertemente
acoplado al flujo sanguneo cerebral (FSC). En general,
casi 90% de la produccin de ATP proviene de la gluclisis aerbica, pero al activarse las neuronas el metabolismo de la glucosa aumenta ms que el consumo de ox-
Cuadro 724. Clasificacin

de Guttman y Frenkel
I: prdida total sensitiva y motora
II: conserva sensibilidad
III: conserva parcialmente sensibilidad motora
IV: capacidad para deambular
V: recuperacin total
Fuente: Albin: Neuroanesthesia, 1998.
83
geno, lo cual lleva del metabolismo anaerbico a la produccin de lactato.

El metabolismo cerebral depende por completo del
metabolismo de la glucosa; el cerebro es un buen convertidor de energa que transforma los sustratos de glucosa y O2 administrados en combustible metablico,
por lo que es un gran consumidor de energa, con un
peso de slo 2 a 3% del peso corporal total, de 1 200 a
1 400 g en el adulto promedio, y consume 31 mmol/100
g/min, un cuarto de la glucosa que es consumida por
todo el organismo; sin embargo, no tiene la capacidad
para poder almacenar la energa. Las reservas cerebrales de fosfatos de alta energa, glucosa y glucgeno son
escasas y nulas para el oxgeno. Su capacidad de almacenaje de la energa generada por los sustratos se consume en tan slo tres minutos. Ante el cese energtico o
la cada del FSC en cinco minutos se produce inconsciencia. Si se compara con el resto de los rganos ante
un evento isqumico, se observa que todas las neuronas
mueren a los 10 min, las clulas cardiacas mueren despus de 30 min, las clulas renales mueren despus de
una hora, las clulas pulmonares mueren despus de tres
horas y algunas otras clulas pueden continuar vivas durante seis horas o ms.
La hiperglucemia, sin importar los mecanismos que
la produzcan, no resulta nada benfica; su dao est ampliamente estudiado y comprobado, e incluso puede
constituir un marcador de la gravedad de la enfermedad
y un mecanismo que empeora la evolucin de la misma.
El peso aproximado del cerebro adulto es de 1 350 g
y representa 2% del peso total; sin embargo, recibe hasta
entre 15 y 20% del gasto cardiaco (GC). Este flujo tan
elevado se debe al alto metabolismo cerebral, por lo que
consume un promedio aproximado de oxgeno de 3.5
mL por cada 100 g de tejido por minuto. El total del consumo de O2 cerebral es de 47 a 50 mL/min, lo cual representa 20% del consumo total corporal de O2 (cuadro
725).
S Flujo normal = 750 mL/min = 15 a 20% del gasto
cardiaco.
S Ms de 55 mL/100 g/min.
S Oligohemia = de 55 a 30 mL/100 g/min.
S Isquemia = menos de 30 mL/100 g/min.
S Muerte cerebral = menos de 10 mL/100 g/min.
S Autorregulacin del FSC con PA < 150 mmHg
mxima y 50 mmHg de mnima.
El nivel del FSC afecta la funcin neuronal, ya que por
debajo de 40 mL/100 g/min condiciona un cese en la
produccin de protenas y la actividad cerebral medida
mediante electroencefalografa cesa cuando el FSC es
84

Cuadro 725. Valores fisiolgicos
cerebrales normales
FSC
Global
Cortical (corteza)
Subcortical (sustancia
blanca)
IMC (CMR)O2
RVC (CVR)
PO2 cerebral venosa
SO2 cerebral venosa
PIC (posicin clara)
(CMR) glucosa
45 a 55 mL/100 g/min
75 a 80 mL/100 g/min
20 mL/100 g/min
3 a 3.5 mL/100 g/min
1.5 a 2.1 mmHg/100 g/min/
mL
32 a 44 mmHg
55 a 70%
8 a 12 mmHg
4 a 7 mg/100 g/min
Abreviaturas: FSC: flujo sanguneo cerebral; IMCO2: ndice metablico cerebral de O2; RVC: resistencia vascular cerebral; PIC: presin intracraneal.
de 20 mL/100 g/min. Los potenciales evocados caen

cuando el FSC es de entre 15 y 18 mL/100 g/min y existe
muerte celular neuronal por prdida de potasio cuando es
de 8 a 10 mL/100 g/min. Sin embargo, estas variaciones
se pueden presentar durante periodos cortos sin producir dao alguno debido a los sistemas de autorregulacin. Los estudios experimentales que utilizan respuestas corticales directas como marcador fisiolgico de la
integridad cortical demuestran que se pueden tolerar sin
dao alguno flujos sanguneos cercanos a 0 mL/100
g/min hasta por 10 min, FSC de 5 mL/100 g/min por 30
min y flujos de hasta 10 mL/100 g/min por 55 min. No
obstante, existen reas ms susceptibles a los decrementos del FSC, como el hipocampo. En la prctica quirrgica, los diversos estudios demuestran que un clipaje
transitorio menor de 14 min es bien tolerado y no produce eventos isqumicos asociados.
EVALUACIN DEL FLUJO

SANGUNEO CEREBRAL
(Captulo 7)
S Tiempo de anlisis de la onda de pulso ocular
(pletismografa ocular de llenado de fluido).
S Anlisis de presin del pulso ocular (neumopletismografa ocular).
3. Aclaracin Doppler periorbital direccional.
4. Fotopletismografa supraorbital.
5. Otros.
S Tomografa por compresin carotdea.
S Termografa.
S Propagacin de opacidad de pulso.
S Tiempos de circulacin armados a retina.
Tcnicas directas
1. Fonoangiografa carotdea.
S Anlisis audiovisual.
S Anlisis de audiofrecuencia.
2. Estudios de imagen por ultrasonido.
S Arteriografa por ultrasonido Doppler.
Cuadro 726. Factores que influyen

en el flujo sanguneo cerebral
Factor
Qumico/metablico/humoral
IMC (CMR)
Anestsicos
Temperatura
Dormir/crisis convulsivas
PaCO2
PaO2
Medicamentos vasoactivos
Vasodilatadores
Vasopresores
Biognicos
Autorregulacin/PAM
La seleccin del estudio para evaluar al paciente en riesgo debe considerar el costo y la precisin. Existen varias
tcnicas que se dividen en dos grupos:
Tcnicas indirectas
1. Oftalmodinamometra.
2. Pletismografa ocular.
Reolgicos
Viscosidad sangunea
RVC
Neurognicos
Vas simpticas y parasimpticas extracraneales
Vas intraaxiales
Observacin
Mecanismo an no entendido
Aumento
Aumento directo
Disminuido/aumento
mximo
Aumento directo
Poca influencia
Slo si se pierde autorregulacin
Depende de las condiciones de la BHE
El mecanismo de autorregulacin es frgil y en
muchos estados del FSC
patolgico depende de
los cambios de presin
Participacin escasamente
definida
Neuroanestesiologa
Cuadro 727. Influencia de los agonistas
presores especficos sobre el FSC y el IMC
Agonista puro
a1
a2
b
b (barrera hematoenceflica abierta)
Dopamina
Dopamina (dosis alta)
Mixtos
Norepinefrina
Norepinefrina (barrera hematoenceflica
abierta)
Epinefrina
Epinefrina (BHE abierta)
FSC
IMC
0/
+
+++
++
?
0
0
+
+++
0
?0
0/
+
0/+
+
+
+++
+
+++
FSC: flujo sanguneo cerebral; IMC: ndice metablico cerebral; +:

incremento; : decremento; 0: sin efecto.
S Anlisis de frecuencia espectral.

S Ultrasonografa en modoB tiempo real (B
scanning).
S Rastreo dplex (duplex scanning).
S Doppler transcraneal intraoperatorio.
3. Tomografa cerebral computarizada con administracin de xenn 133.
4. Inyeccin transoperatoria intraarterial de xenn
133 con detector escintilogrfico.
5. Flujometra por Doppler y lser.
6. Flujometra por difusin trmica.
7. Oximetra del bulbo de la yugular.
8. Tomografa computarizada con emisin de fotn
nico (SPECT).
9. Tomografa por emisin de positrones (PET).
10. Angiografa por resonancia magntica.
11. Resonancia magntica funcional.
12. Imagen de perfusin y difusin en resonancia
magntica.
S Presin ventricular > 390 mmH2O: sobrevive.

S Presin ventricular > 700 mmH2O: muerte cerebral.
S Presin de cisterna lumbar en el adulto = entre 70
y 200 mm H2O.
S Presiones ventriculares en mm H2O:
S Neonatos: 10 a 20.
S Lactantes: 20 a 80.
S Preescolares: 40 a 100.
S Escolares: 136.
S Adultos: 68 a 195.
La obstruccin completa del drenaje de LCR puede producir la muerte entre 24 y 48 h, por lo que resulta imperativo tratarla; por su parte, el crneo hipertensivo por
hidrocefalia es una urgencia absoluta.
Estos componentes son poco compresibles, por lo
cual el aumento en uno de ellos debe compensarse con
la disminucin proporcional de los restantes; esta ley se
conoce como doctrina MonroKelly y explica el comportamiento de los mecanismos buffer o tampones en el
control de la hipertensin endocraneal (figura 71).
MANEJO DE LQUIDOS
El manejo de lquidos en el paciente neuroquirrgico

depende de las condiciones en que se encuentre la
barrera hematoenceflica y del estado de hidratacin
del paciente, y del posible desequilibrio hidroelectrol-
PIC
(mmHg)
Dinmica del LCR

S Produccin exclusiva en el plexo coroideo: 0.4
mL/min de 500 a 800 mL/da.
S Volumen ventricular: RN = 30 cm3.
S Lactante = 50 cm3.
S Adulto = 150 cm3.
S Recambio: 6 veces/da.
S Reabsorcin: 60% intracraneal (10% transependimario).
S 40% intrarraqudeo.
S Autorregulacin en 135 mm H2O (entre 68 y 250
mm).
85
80
60
3
40
20
10
Volumen intracraneal
PPC = TAM PIC
Figura 71. MonroKelly.
86
(Captulo 7)
Cuadro 728. Componentes del volumen intracraneal y estados que alteran la presin intracraneal
Parnquima
Clulas y tejido
de soporte
Sangre
LCR
Lquido intracelular
S Edema citotxico
Venas
Obstruccin del flujo venoso
Lquido extracelular
S Edema vasognico
S Edema intersticial
Arterias
S Hipercapnia
S Prdida de la autorregulacin
tico por el que pueda cursar; siempre se deben considerar las caractersticas de osmolaridad, osmolalidad y
presin coloidosmtica de cada una de las soluciones a
utilizar (cuadro 731).
Tomando en cuenta las caractersticas de las diferentes soluciones se debe plantear siempre una adecuada
hidratacin sin caer en las viejas prcticas de deshidratacin extrema, que slo ocasionan una alteracin metablica en los pacientes y un pobre pronstico. Si se tiene
a un paciente que fue sometido a un rgimen estricto de
control hdrico, quiz lo ms conveniente sea considerar una solucin ligeramente hipotnica para rehidratar
al paciente antes de someterlo a un procedimiento anestsico en el que se corra el riesgo de una hipotensin severa durante la induccin, suficiente para romper ese
delicado equilibrio que exista para mantener un adecuado FSC.
Tambin es importante sealar que entre las soluciones las que contengan glucosa quedan restringidas a ser
utilizadas en situaciones muy particulares, como son
pacientes neonatos y diabticos sujetos a un rgimen de
insulina. En trminos generales, un adecuado balance
hdrico del paciente neuroquirrgico se considera con la
determinacin de prdidas de 5% del peso corporal,
Ventricular
Subaracnoideo
Intersticial
Hidrocefalia
S Comunicante
S No comunicante
S Extraventricular
S HakimAdams
(normotensa)
Cualquier
lesin
ocupativa
sangrado y diuresis, que se restituyen con soluciones de

osmolaridad muy cercana a la del plasma para mantener
balances ligeramente negativos.
Existen otros tratamientos, como la terapia Lund,
propuesta en los trabajos de Eker y col., cuyas caractersticas se presentan en el cuadro 732.
El manejo anestsico debe planearse de acuerdo con
la patologa neurolgica del paciente, es decir, se debe
tener conocimiento del diagnstico, que generalmente
se da de acuerdo con la estirpe histolgica de la lesin
tumoral, lo cual permite saber qu tratamiento establecer para proporcionar condiciones cerebrales adecuadas de relajacin para un mejor abordaje y prevenir
eventos que pudieran ser catastrficos.
TUMORES ECTODRMICOS
En este grupo se incluyen principalmente las lesiones de

la regin selar, es decir, adenomas de hipfisis y craneofaringiomas, cuya particularidad radica en que los pacientes cursen con alteraciones endocrinas, metablicas
Cuadro 729. Diferentes monitores de presin intracraneal

Ventajas
Ventriculares
Mayor exactitud y fiabilidad
Intraparenquimatosos
Permite drenaje de LCR

Exactitud y fiabilidad
Fcil colocacin
Subaracnoideos
Epidurales
Fcil colocacin
Bajo riesgo de infeccin
Econmico
Fcil colocacin
Bajo riesgo de infeccin
Desventajas
Riesgo de aclaracin a hemorragia
Dificultad para colocar
Obstruccin del sistema por sangre
No permite drenar LCR
Riesgo de hemorragia e infeccin
Costo elevado
Obstruccin por sangre, tejido cerebral, bridas, etc.
Prdida de LCR por la zona de insercin
Alto costo
Menor exactitud y fiabilidad
Neuroanestesiologa
Monitorear
87
PIC > 20
PPC > 70
Drenaje ventricular
PIC > 20
Manitol 0.25 1 g
kg/bolo
Considerar
repetir TAC
PIC > 20
No
Repetir hasta
Posm 320
normolemia
Retirar
tratamiento
con
cuidado
HV PCO 2 3035
PIC > 20
S
No
Figura 72. Algoritmo para el tratamiento del aumento de la presin intracraneal I.
e hidroelectrolticas. Las principales complicaciones en

estos pacientes se relacionan con la hipersecrecin hormonal y con los efectos de masa del tumor.
El conocimiento adecuado de la anatoma y la fisiologa de la glndula pituitaria es esencial para un mejor
manejo de los cambios fisiopatolgicos ms relevantes
en la anestesia y de las potenciales complicaciones que
pudieran presentarse durante y despus de la ciruga. La
evaluacin preoperatoria de estos pacientes requiere
una historia clnica completa que abarque de manera integral la funcin endocrina, neurolgica y oftalmolgica, y los desrdenes mdicos asociados.
Las modificaciones de las tcnicas bsicas dependen
del tamao y la extensin del tumor y del abordaje quirrgico elegido. Por ejemplo, la extensin supraselar
puede requerir una craneotoma, ms que una reseccin
transesfenoidal. Por otra parte, previendo una mayor prdida sangunea y de retraccin cerebral, hay que tener en
mente la transfusin de sangre y la administracin de soluciones osmticas o diurticos de asa. En el posoperato-
rio inmediato los pacientes requieren un examen fsico

completo y vigilancia de las anormalidades neuroendocrinas y alteraciones en el balance hdrico, como:
S Diabetes inspida (DI) cuya etiopatogenia puede
ser por dficit en la secrecin de ADH (diabetes
inspida central), por resistencia renal a la accin
de la ADH (diabetes inspida nefrognica), por incremento de su catabolismo (diabetes inspida
gestacional) o por incremento en el consumo de
agua (polidipsia primaria). La osmolaridad sangunea nunca subir excesivamente en el paciente
con el sndrome de diabetes inspida, si puede beber agua y si no presenta afeccin de la sed. El inicio de la poliuria y la polidipsia puede ser brusco
en la diabetes inspida central, mientras que suele
ser gradual en la diabetes inspida nefrognica. El
hipocorticismo puede enmascarar una diabetes inspida central parcial. El tratamiento de eleccin
para la diabetes inspida central y de la gestacional
PIC > 20
S
Hipotermia
Terapia hipertensiva,
craneotoma descompresiva,
terapia Lund
Barbitricos
en altas
dosis
Hiperventilacin PCO2 < 30

mmHg, monitorear SjO,
DayO 2 o FSC
Figura 73. Algoritmo para el tratamiento del aumento de la presin intracraneal II.
88
(Captulo 7)
Cuadro 730. Curva de presin

intracraneal en diferentes situaciones
Masa intracraneal en
crecimiento
Hipercapnia o hipoxia
Hipertensin arterial
Hipertensin arterial
Hiperventilacin
Obstruccin yugular
Craneotoma descompresiva
Neumoencfalo
Aumento de PIC
Aumento de amplitud de onda PIC
Aumento de los componentes tardos
Disminucin de PIC
Disminucin de amplitud, sobre
todo P1
Aumento de PIC
Aumento de amplitud, sobre todo
P1
Disminucin de PIC
Disminucin de amplitud. Cambios de P2, P3 y menos de P1
Aumento de PIC
Aumento de amplitud, sobre todo
P2, P3
Disminucin de PIC, disminucin
del umbral de tratamiento
Curva amortiguada
Curva amortiguada
PIC: presin intracraneal.
es la desmopresina de 10 a 40 mg todos los das, por

va intranasal u oral, comenzando con una dosifi-
cacin nocturna que permita un sueo ininterrumpido.

El tratamiento de eleccin de la diabetes inspida nefrognica es la hidroclorotiazida, que se puede combinar con amilorida o con indometacina.
S Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica (SIADH). Es un cuadro de hiponatremia hipotnica con una insuficiente dilucin
urinaria en ausencia de hipovolemia (con o sin tercer espacio), hipotensin, insuficiencia adrenal,
hipotiroidismo, vmitos prolongados y otros estmulos fisiolgicos no osmticos de la ADH, en los
que la secrecin de ADH es inadecuadamente elevada. El SIADH inducir un descenso en la osmolaridad plasmtica nicamente en caso de un aporte
de agua superior a su eliminacin, sobre todo por
la orina.
La clnica de la hiponatremia por SIADH es
fundamentalmente neurolgica y est en funcin
del grado de hiponatremia y de la velocidad del desarrollo de la misma. La hiponatremia moderada
crnica es bien tolerada. Para su tratamiento en casos leves agudos o subagudos se ensayar la restriccin hdrica, y en casos graves se iniciar la administracin de sueros salinos hipertnicos.
Cuadro 731. Caractersticas de algunas soluciones

Soluciones
Mixta 2.5 a 0.45%
Dx 5%Hartmann
Manitol
NaCl 3%
Albmina 5%
Albmina 25%
Hetastarch 6%
Hetastarch 10%
Gelatina succinilatada
Dextrn 40 (10%) en 0.9% de NaCl
Dextrn 70 (6%) en 0.9% de NaCl
Salina 0.45%
Salina 0.90%
Lactato de Ringer
Lactato de Ringer
Plasma fresco congelado
Normosol R
Plasmalite
Dextrosa 5%
NaCl 3%
NaCl 5%
NaCl 7.5%
Na mEq/L
Osmolaridad (mOsm/L)
77
150
0
513
140
140
154
154
154
154
154
77
154
130
147
140
140
140
0
513
855
1 283
405
525
1098
1025
295
310
310
308
308
308
308
154
300
273
310
295
294
312
252
1 026
1 710
2 566
Presin onctica (mmHg)
19
31
31
82
308
61
19
21
Neuroanestesiologa
Cuadro 732. Terapia Lund
Preservar una presin coloidosmtica normal con infusin
de albmina y eritrocitos
Reducir la presin capilar hidrosttica por reduccin de la
presin arterial sistmica con metoprolol y clonidina
Reducir el volumen sanguneo cerebral por vasoconstriccin precapilar de los vasos de resistencia con dosis
bajas de tiopental y dihidroergotamina bajo ciertas condiciones de estabilidad hemodinmica
TUMORES NEUROEPITELIALES
En este grupo se encuentran los astrocitomas, los glioblastomas, los oligodendrogliomas, los ependimomas y
los schwannomas, que son lesiones que cursan con edema perilesional importante, cuyo manejo depletivo tendra que ser ms intenso, es decir, consistir en la administracin de esteroides antes de la ciruga y considerar
durante el transanestsico la posibilidad de emplear manitol ms furosemida.
Consideraciones generales:
S Sntomas debidos a los efectos locales y generalizados de la PIC.
S Ciruga de exposicin del cerebro sin lesionarlo.
S Anestesia que evite la lesin secundaria.
S Problemas especficos: hemorragia intraoperatoria, convulsiones, EVA, monitoreo de la funcin
cerebral y despertar rpido y retardado.
Eleccin de los anestsicos:

S Adecuada perfusin tisular. Condiciones quirrgicas adecuadas.
S Rpido inicio de accin y rpida finalizacin
valoracin neurolgica.
S Fcil administracin.
Cuadro 733. Condiciones para la terapia Lund

Normovolemia
Previa administracin de eritrocitos,

plasma, albmina y PVC normal
Nio: 40 mmHg; adulto: 50 mmHg
12.5 a 14.0 g
40 g/L
320 mOsm
PPC
Hemoglobina
Albmina
Presin coloidoosmtica
Nutricin enteral 15 a 20 Kcal/kg/24 h
89
Cuadro 734. Objetivos de la terapia Lund

Terapia Lund
Objetivos
farmacolgicos
Reduccin de la presin hidrosttica capilar
Metoprolol 0.2 a 0.3

mg/kg/24 h
Clonidina 0.4 a 0.8
mg/kg/ 4 a 6 h
Reduccin del volumen sanguTiopental 0.5 a 3 mg/
neo cerebral
kg/h
Dihidroergotamina 0.9,
0.6, 0.4, 0.2, 0.1
m/kg/h/da por cinco
das, respectivamente
Reduccin de la respuesta al es- Fentanilo 2 a 3 mg/kg/
trs y el metabolismo cerebral
da
Tiopental 0.5 a 3
mg/kg/h (al trmino
de la anestesia)
Balance de lquidos y control de Albmina, C. eritroctico, furosemida
presin coloidosmtica
S Buen perfil de efectos a nivel del SNC:

S No PIC, con el mantenimiento de la PPC.
S Mnimo edema cerebral.
S Preservacin de la autorregulacin; reactividad.
S CO2 y acoplamiento del FSC con el metabolismo.
S Potencial neuroprotector.
Monitoreo intraoperatorio de la PIC:
S Controvertido en ciruga supratentorial.
S Valorar el riesgobeneficio.
S Pacientes con datos preoperatorios de PIC aumentada.
S Optimizar la PPC y evitar la herniacin cerebral.
S Mtodos:
S Intraventricular.
S Epidural.
S Subdural.
S Intraparenquimatoso.
Presin tisular de oxgeno:
S Identificar isquemia cerebral. Valorar la efectividad de los tratamientos.
S Oxigenacin tisular en la zona en que est colocado. Valores > 15 mmHg.
S Microdilisis.
S Lactato y piruvato, marcadores de dao tisular o
inflamacin.
90

S Sustancias que difunden LEC lquido infundido.
S Fase de estudio.
Lquidos:
S Aporte que compense las prdidas urinarias y sanguneas.
S Hto. de 25 a 30% (cristaloides: sangre 3:1).
S Importante el mantenimiento de la osmolaridad
srica.
S Coloides y cristaloides isoosmolares o hiperosmolares.
S Hartmann (hipoosmolar).
glucosa, dao neurolgico:
S Sustrato esencial empleado por el cerebro para
conseguir requerimientos energticos (aerobiosis
y anaerobiosis).
S Mayor glucosa y mayor dao neurolgico.
S Hiptesis:
S Metabolismo anaerobio cido lctico.
S niveles menores de adenosina.
S Controversia parece prudente evitar soluciones
que contienen glucosa.
S Hipoglucemia intraoperatoria no antes de cuatro
horas en los adultos sin diabetes.
Control exhaustivo que permita evitar hiperglucemia e
hipoglucemia (glucemia: de 80 a 110 mg/dL). Evitar soluciones de aclaracin, excepto en los pacientes con diabetes y en los neonatos.
Edema
S Citotxico (sustancia gris): respuesta a agresiones
txicas e isqumicas; intracelular (H2O); BHE intacta.
S Vasognico (sustancia blanca): disrupcin de la
BHE; extracelular (H2O y protenas).
S Intersticial o hidroceflico: no hay reabsorcin del
LCR que atraviesa el epndimo y pasa al cerebro
(sobre todo las astas frontales y occipitales).
(Captulo 7)
S
S
S
S
S
S
Control de la presin arterial (normotensin).

Asegurar el drenaje venoso cerebral.
Elevacin de la cabeza (lo ideal es a 30_).
Descartar aumento de la presin intratorcica.
Mantener la relajacin neuromuscular.
Manitol ( osmolaridad agua cerebral
volumen cerebral, PIC).
Despertar temprano:
Pros:
S Examen neurolgico temprano.
S Menos HTA.
S Menos costo.
Contras:
S Mayor riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
S Monitoreo respiratorio en el traslado.
Despertar tardo:
Pros:
S Menor riesgo de hipoxemia e hipercapnia.
S Mejor control hemodinmico y respiratorio.
S Ms fcil traslado.
S Mejor hemostasia tarda.
Contras:
S Menor evaluacin neurolgica.
S Ms hipertensin.
TUMORES EMBRIONARIOS
Son los quistes, teratomas, cordomas, malformaciones

arteriovenosas y aneurismas cuyo origen no est bien
determinado; son dilataciones saculares que aparecen
en la pared de los vasos, en zonas de dilatacin causadas
por una debilidad de la capa elstica de las arterias. Su
etiologa es generalmente congnita y pueden desarrollarse debido a cambios degenerativos asociados con hipertensin arterial. Todas estas lesiones sangran, lo cual
obliga a prever accesos vasculares suficientes y contar
con sangre disponible.
Hemorragia subaracnoidea
Tratamiento:
S Ventilacin hipocapnia moderada (pCO2 25 a
30 mmHg) VC cerebral.
S Asegurar la oxigenacin.
Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo. La ruptura de un aneurisma es la causa ms

frecuente de HSA, aunque hay otras causas, como trauma, diseccin de arterias vertebrales, malformaciones
Neuroanestesiologa
arteriovenosas durales y espinales, coagulopatas, abuso de cocana y apopleja hipofisaria. La HSA constituye una entidad clnica con repercusiones en todos los rganos que por s sola tiene una alta mortalidad.
Complicaciones
El resangrado es la ms grave y devastadora complicacin despus de la ruptura de un aneurisma. El riesgo de
resangrado es de 4.1% dentro de las primeras 24 h y de
1.5% en los das siguientes. El riesgo acumulado es de
19% en los primeros 14 das, de 50% a los seis meses y
de 3% por ao. Slo el clipaje o la exclusin del aneurisma con tratamiento endovascular pueden asegurar la
prevencin del resangrado.
El tratamiento mdico dirigido a prevenir el resangrado es discutible, ya que obliga a disminuir la presin
transmural y las medidas para esto pueden agravar o aumentar el riesgo de vasoespasmo. La tendencia actual es
mantener la PAM y el volumen en rangos normales.
VASOESPASMO
Es la causa ms importante de mortalidad y morbilidad,

que se puede apreciar mediante una angiografa en 60%
de los pacientes con HSA, pero slo la mitad sufren el
sndrome clnico. Cerca de 35% de los pacientes desarrollan deterioro neurolgico debido al vasoespasmo.
La prevencin y el tratamiento del vasoespasmo son
el punto ms importante del manejo de los pacientes con
HSA. El espasmo ocurre entre el segundo y el onceavo
da, y el sndrome clnico se instala en cuestin de horas
con inclinacin al sueo, confusin y estupor.
El riesgo del vasoespasmo se puede correlacionar
con la cantidad y ubicacin de la sangre en el espacio
subaracnoideo mostrado en el escner.
Se desconoce la causa del vasoespasmo; es probable
que se deba a varios factores, entre los cuales resalta la
relacin entre la hemoglobina y los productos de degradacin. Otras sustancias, como la histamina, la serotonina, las catecolaminas, las prostaglandinas, la angiotensina y los radicales libres, tienen tambin una
funcin importante en el desarrollo del vasoespasmo.
Manejo del vasoespasmo
1. Prevenir o revertir la reduccin del calibre de los
vasos.
91
2. Prevenir o revertir la isquemia.

3. Proteger al cerebro de los efectos de la isquemia.
HIPERVOLEMIA, HIPERTENSIN
Y HEMODILUCIN (TRIPLE H)
La idea es aumentar el dbito cardiaco con el aumento

del volumen intravascular. El aumento del volumen intravascular produce hemodilucin (hematcrito entre
30 y 35%). Si el aumento del volumen intravascular no
aumenta el dbito cardiaco, se requiere el uso de medicamentos vasoactivos.
El control del volumen se obtiene al medir la PVC,
aunque es ms preciso medir la PCP. Es necesario mantener la PVC entre 8 y 9 mmHg, y la PCP entre 15 y 17
mmHg. Esta terapia es mucho ms eficaz y se puede
aplicar con mayor seguridad combinada con la resolucin del aneurisma.
Si el aneurisma no ha sido clipado, la presin sistlica debe mantenerse entre 120 y 150 mmHg. Una vez
que el aneurisma es aclarado, los rangos de presin sistlica deben aumentar a 160 mmHg.
Las complicaciones de esta terapia incluyen hemorragias en las zonas de infarto cerebral y aumento del
edema cerebral y de la PIC. Las complicaciones sistmicas incluyen infarto endocrdico, edema pulmonar,
coagulopata e hiponatremia dilucional.
Para el anestesilogo es crucial mantener la presin
y el volumen intravascular en rangos normales durante
la ciruga, y aumentar ambos una vez asegurado el aneurisma.
Evaluacin preoperatoria
Debido a que las secuelas de la HSA involucran a todos
los rganos del sistema, se debe realizar una evaluacin
preoperatoria que asegure las condiciones ptimas para
la obtencin de mejores resultados.
Monitoreo cardiovascular
El estricto control de la presin sangunea es obligatorio
durante la anestesia, con el fin de prevenir el resangrado. Se deben evitar las oscilaciones de la PPC y de la
PIC, para estabilizar la presin transmural del aneurisma. Por otro lado, se debe evitar la hipotensin, ya que
puede causar isquemia cerebral.
92
Anestesia
Los objetivos de la anestesia de aneurisma estn dirigidos a:
S La estabilidad hemodinmica y sistmica.
S La relajacin cerebral y facilitacin de la exposicin quirrgica.
S La proteccin del cerebro contra la isquemia.
S El tratamiento del vasoespasmo.
S La reduccin de la formacin de edema cerebral
y control de la PIC.
S El mantenimiento de la normovolemia o moderada hipervolemia.
S La conservacin de la isotonicidad del plasma.
S La normalizacin de la glucemia.
S La obtencin de un despertar rpido y suave para
obtener una evaluacin neurolgica precoz.
Induccin
La induccin anestsica es crtica, ya que la ruptura del
aneurisma en este momento puede ser fatal. La incidencia de ruptura es de 1 a 2% y acarrea una mortalidad de
75%.
La induccin debe ser suave, para reducir al mnimo
la respuesta hipertensiva a maniobras, como la laringoscopia y la intubacin.
La relacin entre la presin transmural y la tensin de
la pared del aneurisma es lineal, de modo que cualquier
aumento de la PAM (por anestesia superficial) o disminucin de la PIC (por hiperventilacin, administracin
de manitol, drenaje de LCR o apertura del crneo con
PAM elevada) aumentar la presin transmural y llevar a la posibilidad de ruptura del aneurisma. La consecuencia puede ser la disminucin de la presin arterial
durante la induccin y depende del tipo de paciente y del
grado de HSA.
Los pacientes con grados 0, I y II tienen PIC normales, de modo que una disminucin de hasta 30% de los
valores normales no tendra un efecto deletreo en ausencia de isquemia cerebral. Por el contrario, los pacientes con grados IV y V siempre tienen hipertensin
intracraneal y una reducida PPC, por lo que la combinacin con PAM baja puede ser catastrfica. Los pacientes
con buen grado no requieren hiperventilacin durante la
induccin, porque generalmente no tienen disminuida
la distensibilidad intracraneal.
La hiperventilacin causa una reduccin de la PIC,
aumenta la presin transmural (cuando la PAM perma-
(Captulo 7)
nece constante o elevada) y pone en riesgo la ruptura del
aneurisma. Los pacientes con peores grados se benefician de una moderada hiperventilacin, ya que tienen
PIC ms altas.
Clip temporal
La aplicacin de oclusin temporal produce una hipotensin local y reduce la presin transmural del aneurisma sin los problemas que supone la hipotensin sistmica.
El riesgo de isquemia cerebral focal y de infarto distal a la zona de oclusin, edema cerebral y dao a la pared de los vasos es real; sin embargo, est en relacin directa con la duracin de la oclusin temporal y la
integridad de la circulacin colateral.
Durante la oclusin temporal es importante optimizar las condiciones hemodinmicas, la oxigenacin y la
reduccin de la demanda de oxgeno. La administracin
de coloides, vinculada con el uso de pentotal y etomidato o propofol antes de la oclusin mejorara la microcirculacin y aumentara el flujo en reas isqumicas.
La inclusin de hipotermia leve (de 33 a 35_) es buena mientras el paciente est en riesgo de isquemia cerebral. Las hipotermias ms marcadas pueden ocasionar
depresin miocrdica, coagulopatas, prolongacin del
aclaramiento de algunos frmacos, etc.
Ruptura intraoperatoria del aneurisma

La ruptura durante la induccin o durante la ciruga puede ser catastrfica y tiene una incidencia de 5 a 10%.
Un abrupto aumento de la presin arterial, con o sin
bradicardia, puede indicar que el aneurisma sangr y
que la PIC aument.
La ruptura intraoperatoria obliga al inmediato control quirrgico; la PAM se puede reducir a 40 mmHg
con el fin de reducir el sangrado y facilitar el clipaje del
cuello del aneurisma o la oclusin temporal distal. La
hipotensin no es una opcin adecuada cuando se realiza un clipaje temporal o una compresin de la cartida;
al contrario, se debe aumentar la PAM con el fin de permitir una mejor perfusin por la circulacin colateral.
Si el sangrado es suficiente para causar hipovolemia,
la administracin de barbitricos o de etomidato puede
agravar la hipotensin. Se deben reponer las prdidas de
sangre lo ms pronto posible con coloides o productos
sanguneos a fin de mantener el volumen intravascular.
El uso de frmacos como proteccin cerebral se debe
hacer previamente a la oclusin temporal.
Neuroanestesiologa
93
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Captulo
Analgesia y anestesia en ginecoobstetricia

Manuel Marrn Pea, Ma. Guadalupe Caas Hinojosa
INTRODUCCIN
ciente ginecoobsttrica, y recomendar las ms utilizadas en las embarazadas sanas, en las que cursan con un
embarazo complicado por cualquiera de las patologas
antes mencionadas y en las pacientes ginecolgicas.
La paciente ginecoobsttrica es potencialmente quirrgica desde el momento en que llega a un hospital y requerir un mtodo y tcnica anestsicos. Se considera
que el riesgo anestsico de la mujer embarazada siempre es alto, sea por el embarazo mismo, que en cualquier
momento puede complicarse por un sangrado inesperado, o por un sufrimiento fetal agudo severo, una hipertona uterina o porque la preez est relacionada con patologas mdicas y quirrgicas.1 En la actualidad se
considera que 30% de los embarazos se complican con
padecimientos como la preeclampsia y la eclampsia, las
neuropatas, las cardiopatas, las endocrinopatas, las
enfermedades inmunitarias y renales, los trastornos de
la coagulacin y del metabolismo y los traumatismos.
Las emergencias obsttricas y las pacientes gestantes
que requieren ciruga de otros rganos durante cualquier momento del embarazo tambin constituyen complicaciones,1 haciendo necesario el tratamiento perioperatorio y una anestesia cuidadosa por parte de los
especialistas en esta rea. La paciente ginecolgica puede ir desde la infante hasta la juvenil y la geritrica, pasando por la ginecolgica, y padecer patologas de otros
aparatos y sistemas, que las hacen formar parte de la esfera de las enfermas de alto riesgo anestsico y quirrgico.
Valoracin preanestsica
Los cambios fisiolgicos que produce el embarazo en la
gestante deben ser conocidos por el anestesilogo, ya
que son muchas las implicaciones que producen durante
el acto anestsico.24
Las clasificaciones conocidas de riesgos y estados
fsicos de la ASA, la New York Heart Association, la
Mallampati y otras de valoracin de la va area son tiles en la valoracin preanestsica y deben usarse con
buen criterio, ya que no necesariamente contemplan
dentro de sus esquemas a la paciente ginecoobsttrica ni
al binomio madrehijo; sin embargo, debern consignarse en el expediente clnico.
Medicacin preanestsica
Hay mucha controversia en relacin con este apartado
en la paciente obsttrica, ya que en la paciente ginecolgica los esquemas usados son semejantes a los de la poblacin quirrgica general; no obstante, la individualizacin de cada caso es lo ms apropiado y la indicacin
depender del tipo de ciruga, de su duracin y de las
condiciones psicolgicas de la paciente. El objetivo es
causarle el menor dao posible al feto, por lo que se
acepta una medicacin preanestsica sin sedantes ni
hipnticos, donde slo se puede aplicar un anticolinr-
PROPSITO
El propsito de este captulo es describir los mtodos y

las tcnicas de analgesia y anestesia que se usan en la pa95
96
(Captulo 8)
Cuadro 81. Tcnicas anestsicas recomendadas para ciruga no obsttrica en la paciente embarazada15
Tipo de ciruga
Cerclaje cervical
Apendicectoma
Quistes ovricos
Laparoscopias
Ciruga genitourinaria
Hemorroides
Extremidades inferiores
Gastrectoma
Colecistectoma
Extremidades superiores
ONG
Odontolgica
Oftlmica
Cara y cuello
Crneo
Trax
Primer trimestre
Segundo trimestre
Tercer trimestre
BSA
BSA
BSA
AGB
BSA
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BPD o AGB
BPB o BPC o ARE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
AGE o AGB
AGE o AGB
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BSA o BPD
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BPD o AGB
BPB o BPC o ARE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
LOC o AGE
AGE o AGB
AGE o AGB
BPD o AGB
BPD o AGB
AGB
BSA o BPD
BSA o BPD
BSA o BPD
AGB
BPD o AGB
BPB o BPC o ARE
LOC O AGE
LOC O AGE
LOC O AGE
LOC O AGE
AGE o AGB
AGE o AGB
Abreviaturas: BSA: bloqueo subaracnoideo; BPD: bloqueo peridural; AGB: anestesia general balanceada; AGE: anestesia general endovenosa;
ARG: anestesia regional endovenosa; LOC: anestesia local por infiltracin; BPC: bloqueo peridural cervical; BPB: bloqueo del plexo braquial.
gico del tipo de la atropina o la escopolamina a razn de

10 mg/kg por va IM o IV, para evitar reflejos vagales indeseables durante la ciruga, as como un exceso de secreciones en la boca y en el rbol traqueobronquial al
momento de la intubacin traqueal. Si se planea una
anestesia regional, lo ideal es evitar cualquier medicacin previa, que excepcionalmente se aplicar en el quirfano.5
PRINCIPIOS BSICOS PARA LA

ANESTESIA EN GINECOOBSTETRICIA
Toda anestesia, sin importar el mtodo y la tcnica seleccionados, deber individualizarse y apegarse a los siguientes principios bsicos:58
S Compensacin del padecimiento asociado con el
embarazo y reanimacin fetal intrauterina en caso
de sufrimiento.
S Evitar la compresin de la aorta y la cava. La intervencin quirrgica deber realizarse con la paciente en decbito lateral izquierdo o basculando
la pelvis con un cojn colocado en la nalga derecha, y se evitar la posicin de Trendelenburg.
S Hacer profilaxis de la broncoaspiracin (sonda nasogstrica, bloqueadores H2, antiemticos, etc.). La
mejor estrategia para el estmago lleno es evitar
la anestesia general.
S Disponer de dos a tres paquetes globulares o de

cuatro paquetes de sangre fresca tipificada.
S Aumentar la fraccin inspirada de O2 a 100%, con
flujos altos.
S Evitar la hipotensin arterial materna (lquidos,
posicin en decbito lateral izquierdo, desplazamiento uterino hacia ese lado, efedrina en bolos de
5 mg por va IV).
S Restituir volumen antes y durante la anestesia con
coloides y cristaloides (precarga de 1 500 a 2 000
mL previos a la anestesia neuroaxial para cesrea
y para ciruga ginecolgica, y de 500 a 1 000 mL
antes de la analgesia obsttrica).
S Monitoreo materno y fetal.
S Proporcionar una adecuada sedacin y analgesia
anestesia, para evitar estados dolorosos obsttricos y quirrgicos por anestesia insuficiente, es decir, seleccionar y aplicar el mtodo y la tcnica
anestsica adecuados.
MTODOS Y TCNICAS ANESTSICAS

EN GINECOOBSTETRICIA5,14
Describir la farmacologa de los frmacos anestsicos

y sus adyuvantes no es parte del propsito de este captulo, pero se invita al lector interesado a revisarla en los
libros especializados.
Antes de iniciar cualquier mtodo y tcnica anestsica se deben tener en cuenta los principios bsicos reco-
97
Cuadro 82. Tcnicas anestsicas para cesrea por hemorragia obsttrica16

Padecimiento
Tcnica
Preparto
Desprendimiento prematuro de la placenta sin sufrimiento fetal, choque ni coagulopata
Con sufrimiento fetal
Embarazo ectpico roto, placenta previa y aborto
Transoperatorio y posparto
Revisin de cavidad
Laparotoma exploradora: HTA, ligadura de vasos sangrantes, ligadura de hipogstricas
mendados para la paciente ginecoobsttrica; es necesario

tener presentes los siguientes lineamientos normativos:
S Una o dos venas canalizadas con catteres de grueso calibre para la infusin de lquidos y sangre en
caso necesario.
S Una fuente de oxgeno cercana a la paciente para
administrarlo por puntas nasales, mascarilla, mascarilla larngea o intubacin endotraqueal.
S Aspirador de pared o de piso en funcionamiento,
para aspirar secreciones y vmito en caso de regurgitacin.
S Aparato de anestesia con funcin verificada y sin
fuga de gases.
S Equipo de intubacin: al menos laringoscopio con
hojas curvas y rectas, tubos endotraqueales de preferencia esterilizados y desechables, nmeros 6.0,
6.5, 7.0 y 7.5 con globo de baja presin, y conductor y cnula de Guedel.
S Jeringas preparadas e identificadas con medicamentos como atropina, efedrina, tiopental sdico,
midazolam, narcticos tipo fentanilo y remifentanilo, y relajantes musculares, como succinilcolina, atracurio, rocuronio y vecuronio.
S Monitoreo mnimo con esfigmomanmetro y estetoscopio para registrar los signos vitales y la frecuencia cardiaca fetal. Verificar diuresis y sangrado. El monitoreo ideal requiere estetoscopios
precordial y esofgico, esfigmomanmetros automticos para medir la presin arterial en forma no
invasiva, electrocardiograma continuo con osciloscopio en las derivaciones DII y V5, oxmetro de
pulso, capngrafo, termometra esofgica o rectal,
Doppler y tiras para determinacin de glucosa. En
las pacientes graves se requieren catter de PVC,
gasometras arteriales maternas y presin en cua
pulmonar con catter de SwanGanz. Las gasometras capilares fetales del cuero cabelludo y la
cardiotocografa fetal tambin son muy tiles.
BPD
AGB
AGB o AGE
AGE (inductores de corta accin)
AGB o AGE (NLA, ATIV, anestesia analgsica, etc.)
S Verificacin de la solicitud de intervencin anestsica firmada por el cirujano responsable y verificacin de que se atender a la paciente solicitada.
S Hoja de consentimiento informado signada por
los mdicos, la paciente y los testigos.
S Notacin en el expediente de la valoracin preanestsica con el estado fsico y el riesgo anestsico
correspondiente a las distintas clasificaciones firmada por el anestesilogo.
S Anotacin por escrito de la medicacin preanestsica si est indicada.
MTODOS DE ANESTESIA GENERAL
Tcnica inhalatoria pura

En esta tcnica de anestesia se usan exclusivamente vapores y gases anestsicos de agentes, como el enflurano,
el isoflurano, el sevoflurano o el desflurano, combinados con O2 a 100% como vehculo o con N2O y O2 a
50%. No se asocian relajantes musculares ni otros medicamentos adyuvantes. Su uso es muy limitado y se emplea bajo mascarilla, principalmente en los bloqueos
neuroaxiales con analgesia insuficiente.
Tcnica de anestesia general

balanceada (AGB)
Se usan varios frmacos en combinacin, con el fin de
disminuir las dosis y su toxicidad, adems de aprovechar
sus efectos benficos. Esta tcnica proporciona los cuatro componentes que debe tener la anestesia general:
analgesia y proteccin neurovegetativa, que son fundamentales, e hipnosis y relajacin muscular, que son componentes opcionales.
98
(Captulo 8)
Cuadro 83. Tcnicas anestsicas recomendadas en la patologa propia del embarazo12,15,16

Padecimiento
Sufrimiento fetal crnico
Sufrimiento fetal agudo leve o moderado
Sufrimiento fetal severo
Feto moribundo
Hipertona uterina
Desproporcin fetoplvica
Embarazo gemelar
Anomalas en la presentacin (plvica, de cara, transversa, de
mano, etc.)
Embarazo ectpico no roto
Embarazo ectpico roto
Ruptura uterina
Placenta previa central total
Desprendimiento de placenta
Embarazo molar
Desgarros del canal del parto
Histerectoma obsttrica, ligadura de arterias hipogstricas y
uterinas
Traumatismo abdominal
Biologa de la reproduccin: inseminacin artificial
Ciruga fetal intrauterina
Es la tcnica ms usada cuando est contraindicado un

bloqueo peridural; consiste en:
S Preoxigenacin con O2 a 100% 4 L por minuto
bajo mascarilla durante tres minutos.
S Induccin anestsica endovenosa con un hipntico barbitrico o no barbitrico de corta accin (de
3 a 5 mg/kg de tiopental, 3 mg/kg de propofol, de
0.2 a 0.3 mg/kg de etomidato o de 0.5 a 1 mg/kg de
ketamina) ms un relajante muscular (1 mg/kg de
succinilcolina, 0.6 mg/kg de rocuronio, 80 mg/kg
de vecuronio, de 150 a 200 mg/kg de mivacurio o
500 mg/kg de atracurio), ms entre 1 y 3 mg/kg de
fentanilo, 10 mg/kg de alfentanilo o de 0.5 a 1 mg/kg
de remifentanilo en bolo, para proveer analgesia.
Los dos ltimos son los ms usados en la actualidad, porque producen menos depresin respiratoria fetal y tienen un metabolismo ms rpido. Para
evitar crisis hipertensivas durante la intubacin
traqueal se recomiendan 150 mg/kg/min de esmolol aplicados en infusin endovenosa 15 min antes
de la induccin o 15 mg/kg de alfentanilo en bolo
IV.
S Intubacin de la trquea por laringoscopia directa
y con maniobra de Sellick (presin cricoidea).
S Mantenimiento anestsico con agentes inhalatorios (enflurano, isoflurano, sevoflurano o desflurano) en concentraciones menores a las usadas en
Tcnica
BPD
BPD previo o BSA
BPD previo, BSA o AGB
AGB
AGB o AGE + nitroglicerina o terbutalina de 50 a 100 mg IV
BPD
BPD
BPD
BPD
AGB
AGB o AGE
AGB
AGB
AGE
BPD
AGB o AGE
AGB (laparoscopia diagnstica y laparotoma exploratoria)
AGE
AGB o AGE
otro tipo de pacientes (de 0.5 a 1%) ms oxgeno

a 100% y narcticos fraccionados en bolo. La ventilacin pulmonar ser manual o mecnica controlada, con una mnima presin positiva para evitar
vmito, y sin hiperventilacin, ya que causa vasoconstriccin de los vasos uterinos y acidosis fetal.
S En la cesrea aplica todo lo anterior, pero previo
a la histerotoma; se descontinan los anestsicos
inhalatorios, se lava el circuito anestsico y slo se
administra oxgeno hasta la ligadura del cordn
umbilical; despus de esto se reabre el circuito, se
administran narcticos potentes (3 mg/kg de fentanilo, de 1 a 2 mg/kg de sufentanilo o 1 mg/kg de remifentanilo) y se pueden aplicar sedantes endovenosos en dosis nica, como el midazolam de 1 a 3
mg o el diazepam de 5 mg en bolo IV. Una vez extrado el producto se administran oxitcicos por
va IV, empezando con 5 UI directos de oxitocina
y 15 UI en infusin rpida; hay que recordar que
este frmaco produce vasodilatacin e hipotensin arterial. La segunda opcin consiste en 0.2 mg
de ergonovina IV diluidos y con lentitud, debido a
la hipertensin arterial que ocasiona; el esquema
puede repetirse y agregar de 0.5 mg a 1 g de gluconato de calcio IV en caso de hipotona uterina. Al
final de la ciruga se cierra nuevamente el circuito
anestsico y se lava con O2 a 100%, se revierten
los agentes endovenosos, se aplican antiemticos y
99
Cuadro 84. Tcnicas anestsicas recomendadas en preeclampsia y eclampsia

Padecimiento
Bloqueo peridural (%)
Anestesia general (%)
98
88
83
2
12
17
52
10
8
48
90
92
Preeclampsia leve
Preeclampsia severa compensada
Preeclampsia severa no compensada
Sndrome de HELLP
90 000 o ms plaquetas
Menos de 90 000 plaquetas
Eclampsia
se deja una analgesia preventiva; se aspira la trquea

y se extuba a la paciente para enviarla a sala de recuperacin, previa calificacin de Aldrete, donde debe
obtener al menos ocho puntos.
Tcnicas de anestesia general

endovenosa (AGE)
Las tcnicas endovenosas persiguen los mismos objetivos que la anestesia general balanceada; en ellas se utilizan inductores anestsicos ms relajantes musculares y
narcticos en dosis altas siempre individualizadas y
progresivas, sean en bolo o en infusin continua. La
AGE se clasifica en:
S Ataranalgesia. Se suma un sedante, como diazepam o flunitrazepam o midazolam ms un analgsico narctico, como fentanilo, sufentanilo, remifentanilo o nalbufina.
S Hipnoanalgesia. Combina un hipntico barbitrico o no barbitrico, como los ya mencionados,
y un analgsico narctico.
S Neuroleptoanalgesia. Es la unin de un neurolptico, como el dehidrobenzoperidol, ms un
analgsico narctico.
S Neuroleptoanestesia. En ella se emplean un neurolptico ms fentanilo en dosis de 5 a 10 mg/kg
ms un relajante muscular despolarizante para la
intubacin, y a este narctico se le suma un relajante no despolarizante para el mantenimiento de
la anestesia. Esta tcnica es muy til en los pacientes graves y en los procedimientos quirrgicos
ms largos, como la histerectoma obsttrica, la ligadura de las arterias hipogstricas, el embarazo
ectpico roto y la ciruga ginecolgica, entre
otros.
S Anestesia analgsica. Se utiliza un neurolptico,
un sedante o un hipntico ms fentanilo en dosis
alta de 5 a 10 mg/kg ms un relajante muscular para
la intubacin y el narctico en dosis de 10 a 50 mg
ms un relajante no despolarizante, para el mantenimiento de la anestesia. Es til en las pacientes

graves y en urgencias obsttricas.
S Anestesia analgsica secuencial. Se asocian un
relajante muscular no despolarizante ms el narctico fentanilo de 50 mg a 100 mg/kg para producir analgesia, hipnosis e inconsciencia; al finalizar
la ciruga se administra neostigmina ms atropina,
para la reversin por antagonismo competitivo del
miorrelajante, y naloxona o nalbufina para antagonizar el narctico sin quitar la analgesia posoperatoria. La tcnica se utiliza en pacientes muy graves.
S Anestesia total intravenosa (ATIV). Se usa un hipntico no barbitrico (propofol) para la induccin
ms un relajante muscular no despolarizante (vecuronio) y narctico (fentanilo) para la intubacin. El mantenimiento de la anestesia se hace con
infusin continua endovenosa de propofol y fentanilo con ventilacin controlada. Esta tcnica es la
ms empleada en la ciruga ginecolgica abierta y
por laparoscopia.
Tcnicas de AGE para

procedimientos de corta duracin
Su uso ms comn es en legrados, biopsias, revisin de
cavidad, sutura de desgarros y aplicacin de frceps.
Constan de un analgsico opioide, un sedante y un inductor barbitrico o no barbitrico, acompaados ocasionalmente de un anticolinrgico. Algunos esquemas
usados con frecuencia son:
S Preinduccin. De 1 a 3 mg/kg de fentanilo ms 5
mg de diazepam o de 1 a 3 mg de midazolam, ms
10 mg/kg de atropina. En sustitucin del fentanilo
tambin se usan de 5 a 10 mg por va IV de nalbufina, alfentanilo o remifentanilo en dosis iguales
a las usadas en AGB.
S Induccin. Se emplean 5 mg/kg de tiopental, 300
mg/kg de etomidato, 3 mg/kg de propofol o de 0.5
100
(Captulo 8)
Preeclampsiaeclampsia
Analtica
Hb, Ht, plaquetas, perfil heptico, perfil toxmico,
ionograma, proteinuria, prueba de coagulacin,
pruebas cruzadas
Valoracin clnica:
de aparatos y sistemas, T/A, FC, PVC,
uresis, tratamiento, estado fetal
No
Convulsiones
Preeclampsia
Leve
Severa
Hay emergencia
obsttrica: SFA,
DPPNI, placenta
previa, ruptura
heptica, HELLP,
ruptura uterina,
hemorragia
Eclampsia
No
Es una urgencia obsttrica, compensar el padecimiento en

812 h (volemia, T/A, ayuno, anemia, plaquetas). Si la
coagulacin es normal y trabajo de parto inicial: BPD para
parto. Si persiste descompensacin: cesrea con el BDP, pero
si hay anomalas en plaquetas o coagulacin o contraindicacin
para el bloqueo dar AGB o AGE (dos anestesilogos)
Cesrea inmediata
Monitoreo invasivo
(dos anestesilogos)
AGB o AGE
Figura 81. Preeclampsia y eclampsia.
a 1 mg/kg de ketamina. Tambin se ha reportado la

combinacin de 1 mg/kg de fentanilo ms 1 mg/kg
de ketamina ms 5 mg de diazepam o 2 mg de midazolam. La ventilacin en todos los casos ser manual
asistida bajo mascarilla con oxgeno a 100%; excepcionalmente ser necesaria la intubacin traqueal.
MTODO DE ANESTESIA REGIONAL
Es importante seguir todos los lineamientos recomendados para cualquier procedimiento anestsico en ginecoobstetricia y adems adherirse a los siguientes:
S Las tcnicas deben ser aspticas. Los frmacos,
las agujas y el equipo a emplear siempre deben estar estriles.
S El anestesilogo debe hacerse un lavado quirrgico de las manos, ponerse gorro y cubrebocas, bata
y guantes estriles, y preparar el campo con soluciones antispticas y gasas estriles. La tcnica de
limpieza de la regin se har del centro a la periferia con alcohol o con jabn y agua esterilizada para
quitar residuos de antispticos, que de otra manera
pueden ser introducidos en los troncos nerviosos

perifricos y en las races nerviosas del neuroeje,
y causar aracnoiditis qumica.
S La asepsia se har con la paciente colocada en
decbito lateral izquierdo o en posicin sedente.
El lavado mecnico con agua y jabn es lo indica
do para muchos, sin el uso de otro antisptico. Para
otros, el IsodineR es el agente de eleccin, y se
debe dejar en la regin al menos de 7 a 10 min para
que surta efecto; los residuos se retiran con una
gasa con alcohol y agua estril.
S Antes de aplicar cualquier anestsico local se deber aspirar el mbolo de la jeringa para evitar inyecciones intravasculares y, por lo tanto, accidentes.
Cuadro 85. Tcnicas anestsicas

recomendadas en enfermedades hematolgicas
y embarazo18
Padecimiento
Anemias por aplasia medular
De clulas falciformes
Hemoltica autoinmunitaria
Trombocitopenias prpuras
Ms de 90 000 plaquetas
Menos de 90 000 plaquetas
Leucemias
Tcnica
AGB ms transfusin
AGB
AGB
BPD
AGB
AGB
TCNICAS DE ANESTESIA REGIONAL
Anestesia local por infiltracin

Consiste en aplicar anestsicos locales, como la lidocana con o sin epinefrina a 0.5% o a 1% por planos. En
obstetricia se emplea en episiotomas y episiorrafias. La
cesrea en las pacientes muy graves o moribundas puede ser una de sus principales indicaciones, donde se intuba a la enferma despierta y se le da oxgeno, adems
de todas las medidas de reanimacin. En ginecologa se
usa junto con sedacin consciente con remifentanilo IV
a razn de 1 mg/kg. Tambin es til para la toma de biopsias, la reseccin de fibroadenomas mamarios, cuadrantectomas y otros casos ginecolgicos. Una variante es
su asociacin con sedantes y opioides (ALCAS), como
el midazolam de 1 a 3 mg IV en dosis nica ms fentanilo o remifentanilo.
Sedante ms 1 mg/kg IV de remifentanilo un minuto
despus de la infiltracin del anestsico local e infusin
del narctico a 0.1 mg/kg/min para iniciar el procedimiento. Luego se disminuye la infusin a 0.025 m/kg/
min hasta finalizar la operacin.13
Anestesia de los plexos

nerviosos perifricos
Bloqueo paracervical y bloqueo de los nervios pudendos. El primero est casi en desuso debido a la toxicidad
fetal que causa. El segundo es muy utilizado por los ginecoobstetras para atencin de parto, frceps bajo, revisin de cavidad, episiotoma y episiorrafia, y sutura de
desgarros perineales.
Bloqueo peridural lumbar (BPD)

La paciente siempre estar en decbito lateral izquierdo
con la cabeza flexionada sobre el pecho y las piernas flexionadas sobre el abdomen, con el apoyo de un ayudante para mantener esta posicin. Previa asepsia de la regin lumbar se sugiere elegir la va media, por ser la ms
prctica y de menor riesgo de lesin nerviosa o vascular.
Se infiltra localmente con lidocana a 1% entre los espacios L2L3 o L3L4, y luego de unos minutos de latencia se introduce la aguja de Touhy del No. 16 o 17 hasta
hacer contacto con el ligamento amarillo; ah se detiene
la introduccin para usar cualquiera de las tcnicas de
101
localizacin del espacio peridural con base en que tiene

presin negativa, la cual es transmitida desde la pleura.
Las formas ms usadas de identificacin del espacio
peridural son:
a. Las visuales: gota suspendida de Gutirrez, que
en la paciente obsttrica est poco indicada, porque da falsos positivos.
b. Las tctiles o de prdida de la resistencia incluyen
las de Pags y Pitkin, que usan aire y no son muy
recomendables por el peligro de neumoencfalo,
y la de Dogliotti, que emplea solucin acuosa a razn de 1 a 3 mL y es la ms recomendada. Con la
seguridad de estar en el espacio peridural, se aspira ligeramente para comprobar que no sale sangre
o LCR; se aplica la dosis de prueba, que consiste
en introducir de 2 a 3 mL de lidocana a 2% con
epinefrina, para descartar punciones inadvertidas
vasculares o subaracnoideas; despus se introducen de 3 a 4 cm del catter dentro del espacio peridural; la parte externa se fija a la espalda y se le da
vuelta a la paciente, con quien debe haber una comunicacin constante desde el inicio de la tcnica.
Finalmente se pasa la dosis del anestsico local
elegido en forma fraccionada, en infusin o combinada con opioides.
TCNICAS DE BLOQUEO PERIDURAL

DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
Y PARA EL PARTO VAGINAL
En la tcnica clsica monoanalgsica el sitio de puncin

ms frecuente es el interespacio L2L3, donde se coloca
el catter ceflico para administrar entre 20 y 25 mg de
bupivacana a 0.20 o 0.25%, levobupivacana a 0.125%,
100 mg de lidocana a 1% con o sin epinefrina o entre
0.1 y 0.2% de ropivacana; cualquiera de ellas que se use
debe ser en volumen de 8 a 10 mL en bolo, para lograr
el bloqueo de las metmeras T10 a L1, responsables del
dolor de la dilatacin del crvix durante el primer periodo del trabajo de parto. Si la analgesia es insuficiente,
se debe completar con bolos adicionales equivalentes a
25% de las dosis antes mencionadas administradas a intervalos de 5 a 10 min hasta lograr el efecto deseado.
El segundo periodo, o periodo expulsivo, se maneja
con 200 mg a 2% (10 mL) de lidocana con epinefrina
1:200 000, y se usa para bloquear las metmeras antes
citadas y los segmentos sacros S2 a S4, por lo que esta
misma dosis de anestsico local tambin es til para el
102
(Captulo 8)
Cuadro 86. Tcnicas anestsicas recomendadas en cardiopatas y embarazo de acuerdo

con su clasificacin en enfermedades cardiacas de alto y de bajo riesgo18
Conducta anestsica
Riesgo alto
Enfermedad cardiaca reumtica
Estenosis mitral con orificio valvular mayor de 1.5 cm
(cesrea y parto)
Estenosis mitral con orificio valvular menor de 1 cm
(cesrea y parto) + hipertensin pulmonar
Estenosis artica: cesrea
Estenosis artica: parto
Enfermedad cardiaca congnita
Cortocircuito de derecha a izquierda
Sndrome de Eisenmenger
Tetraloga de Fallot
Sndrome de Marfan
Coartacin artica
Otros padecimientos
Cardiomiopata peripartum
Hipertensin pulmonar primaria
NYHA III o IV
Infarto del miocardio
Riesgo bajo
Enfermedad cardiaca reumtica
Insuficiencia mitral
Insuficiencia artica
Enfermedad cardiaca congnita
Cortocircuito de izquierda a derecha
Comunicacin interauricular
Comunicacin interventricular
Persistencia del conducto arterioso
Tetraloga de Fallot corregida
Otros
Prolapso de la vlvula mitral
Hipertrofia septal asimtrica
tercer periodo y para la revisin del canal del parto posnacimiento.

La tcnica bianalgsica requiere un anestsico local
ms la adicin de opioides peridurales en cualquiera de
las dosis que a continuacin se sugieren:
S
S
S
S
De 50 a 100 mg de fentanilo.
De 5 a 10 mg de sufentanilo.
De 500 a 1000 mg de alfentanilo.
De 1 a 2 mg de morfina.
El objetivo es prolongar y profundizar la analgesia, y

disminuir el dolor posoperatorio. Estas dosis tambin
pueden aplicarse de manera individual sin anestsico
BPD con AL en dosis bajas + opioides intratecales

Anestesia general balanceada o endovenosa
BPD con narcticos solos o combinados con anestsicos
locales en concentraciones muy bajas
Anestesia general balanceada

Anestesia general balanceada
Anestesia general o bloqueo peridural con narcticos
Anestesia general o bloqueo peridural mixto
Narcticos ms anestsicos locales
Bloqueo peridural
AGB o bloqueo peridural
Bloqueo peridural AGB ms vasodilatadores
Conducta anestsica
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Bloqueo peridural
Anestesia general o bloqueo peridural
Bloqueo peridural
local previo al trabajo de parto efectivo y a la dilatacin

cervical de 6 cm.
El remifentanilo peridural est contraindicado porque tiene glicina como conservador y puede ser potencialmente neurotxico.
Hay tcnicas alternativas a la clsica, como las que
se mencionan a continuacin:14
Analgesia peridural
por infusin continua (APIC)
Induccin de la analgesia con un bolo del anestsico local elegido en las concentraciones arriba anotadas y en
volumen de 8 a 10 mL ms el opioide seleccionado, tam-
103
Cuadro 87. Tcnicas anestsicas recomendadas en endocrinopatas,

trastornos metablicos y embarazo18,19
Padecimiento
Hipotiroidismo poco frecuente, donde aumenta la frecuencia
de aborto = AGE
Mixedema no tratado
Mixedema tratado
Bocio no txico
Hipertiroidismo (eutiroideo por tratamiento)
Enfermedad de Addison
Feocromocitoma
Diabetes mellitus
Tipo I
Tipo II
Obesidad mrbida
Desnutricin
Nefropatas
Hepatopatas
bin en las dosis mencionadas en la tcnica bianalgsica

tradicional; 15 min despus se infundir bupivacana,
levobupivacana o ropivacana entre 0.125% y 0.625%
adicionada con 2 mg/mL de fentanilo o de 0.3 a 0.5 mg/
mL de sufentanilo, en una tasa de infusin de 8 a 14 mL/h.
Analgesia combinada
intratecal ms peridural
Esta tcnica es la de aguja a travs de la aguja, ya que
primero se llega al espacio peridural con la aguja de
Touhy y se pasa por su interior una aguja de raquia, que
es un centmetro ms larga que la anterior y punta de lpiz del No. 25, 26 o 27, para llegar al espacio subaracnoideo y luego administrar en l de 10 a 25 mg de fentanilo o de 1 a 5 mg de sufentanilo solos o combinados con
1 a 2 mg de bupivacana a 0.5%, de 1 a 3 mg de levobupivacana a 0.5% o de 1 a 4 mg de esta misma sustancia
a 0.2%. Despus se retira la aguja de raquia con el mandril puesto y se pasa un catter peridural ceflico, que
servir para controlar el dolor ms adelante en bolos o
en infusin continua, e incluso para prolongar la analgesia epidural si se necesita una cesrea o para el manejo
del dolor posoperatorio.
Analgesia ambulatoria para el trabajo

de parto o peridural caminando
Esta tcnica es igual que la de ACIP, pero debe asegurar
la inexistencia de bloqueo motor y que, si la paciente de-
Tcnica
BPD (vigilar temperatura, hidratacin)
AGB
BPD
BPD
BPD (hidrocortisona y tiamina preoperatoria)
BPD
BPD (AL sin epinefrina, fentolamina)
BPD (insulina)
BPD (evitar soluciones con glucosa)
BPD (paciente sentada) o AGB
BPD
BPD con AL steres o AGB
BPD
cide caminar durante el trabajo de parto, lo haga siempre con otra persona como sostn durante un mximo de
15 min por ocasin. Consiste en aplicar de manera intratecal 25 mg de fentanilo o de 1 a 5 mg de sufentanilo ms
entre 1 y 2 mg de bupivacana a 0.25% o de 1 a 2 mg de
ropivacana a 0.2%. Las dosis de sostn del anestsico
local ms el opioide se administran posteriormente por
el catter peridural en bolo o en infusin continua.
Analgesia peridural controlada

por el paciente (APCP)
Inicialmente se hace una tcnica de analgesia peridural
por infusin continua (APIC) con los frmacos y dosis
expuestas en ella, para luego continuar con un rgimen
de administracin como el que se sugiere:
S
S
S
S
Tasa de infusin basal de 6 a 9 mL/h.

Volumen por bolo de 4 a 6 mL.
Intervalo de cierre entre 5 y 10 min.
Nmero total de bolos permitidos por hora: entre
4 y 6.
La diferencia de esta tcnica con la APIC radica en que

permite ceder a la paciente el control del dolor de acuerdo con sus caractersticas individuales, mientras que su
similitud principal es la necesidad de contar con bombas
de infusin seguras y confiables.
Analgesia intratecal continua (AITC)

Esta tcnica requiere la introduccin de catteres intratecales del No. 28 al 32; sin embargo, est en desuso, de-
104

recomendadas en enfermedades
inmunitarias y embarazo20
Padecimiento
Tcnica
Lupus eritematoso sistmico

Sin problemas de coagulacin
Con ditesis hemorrgica
Sndrome antifosfolpidos
BPD (hidrocortisona perioperatoria)

AGB (hidrocortisona perioperatoria)
Prpura trombocitopnica
autoinmunitaria
Artritis reumatoide

bido a que los catteres ocasionan la presencia de sndrome de cauda equina. El esquema contempla:
S Dosis de carga con 0.5 mg de sufentanilo ms 3 mL
de bupivacana a 0.1%.
S La solucin para los bolos y la infusin incluyen
bupivacana a 0.1% ms 0.5 mg de sufentanilo. El
volumen por bolo es de 1 a 2 mL. La infusin de
respaldo es de 1 a 3 mL/h.
S El intervalo de cierre es de 30 min.
(Captulo 8)
los dos frmacos, o tambin 1 mL de bicarbonato de sodio por cada 20 mL de lidocana, para disminuir el tiempo de latencia, tener mejor penetracin del anestsico y
mejorar la calidad de la anestesia. Tambin se puede
seleccionar la bupivacana a 0.50% a dosis de 75 a 125
mg (15 a 25 mL) y agregarle fentanilo a las dosis ya
mencionadas y bicarbonato de sodio solo en dosis de 0.2
mL por cada 20 mL de bupivacana, ya que una cantidad
mayor precipita el anestsico local. La ropivacana tambin es til y se administra en forma fraccionada en dosis por va peridural a una concentracin de 0.75% o de
7.5 mg/mL es de 1525 mL (113188 mg). Los opioides
peridurales, como el fentanilo, el sufentanilo, la morfina y la nalbufina sin parabenos se utilizan a travs del
catter para mejorar la calidad de la anestesia y el control del dolor posoperatorio siempre que exista un manejo del dolor agudo por parte de personal calificado. Al
finalizar la operacin se puede retirar el catter o dejarlo
para analgesia posoperatoria durante las prximas 24 h.
Se acepta que en anestesia y analgesia obsttricas la tcnica de bloqueo peridural lumbar continuo con anestsicos locales, como la lidocana, la ropivacana y la bupivacana solos o combinados con narcticos aplicados en
bolo o en infusin continua para analgesia obsttrica y
operacin cesrea, es la ms cercana a lo ideal, por lo
que se aplica hasta en 80% de las pacientes. En caso de
estar contraindicada se debe recurrir a la tcnica de
anestesia general balanceada.
Hay otras alternativas para el manejo del dolor obsttrico, aunque son poco usadas y poco tiles:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Analgesia sistmica para el trabajo de parto.

Acupuntura.
TENS o estimulacin elctrica transcutnea.
Hipnosis.
Parto psicoprofilctico.
Bloqueo paracervical.
Bloqueo de pudendos.
Bloqueo simptico lumbar.
Bloqueo de nervios abdominogenitales.
TCNICAS DE BLOQUEO PERIDURAL

PARA OPERACIN CESREA
Se requiere puncin entre L2 y L3, catter ceflico, de

300 a 400 mg (15 a 20 mL) de lidocana a 2%, con epinefrina 1:200 000 fraccionadas y dosis de prueba previa
de 2 a 3 mL del anestsico local. Se pueden agregar entre 50 y 100 mg de fentanilo (de 1 a 2 mL) y se mezclan
o raquianestesia (BSA)
Previa asepsia de la regin lumbar se elige el espacio
intervertebral L2L3, L3L4 o L4L5 con el fin de evitar
punciones accidentales de la mdula espinal. Se infiltra
con lidocana y despus se introduce en el sitio anestesiado un conductor calibre 22 que se dirige en un plano
paralelo a las apfisis espinosas y a travs del cual se
pasa la aguja de raquia No. 25, 26 o 27; se llega con ella
al ligamento amarillo y se atraviesa hasta llegar al espacio subaracnoideo para obtener lquido cefalorraqudeo
(LCR). La punta de la aguja debe ser roma (punta de lpiz) y de bisel corto, para evitar lesiones de la duramadre, salida continua de LCR, cefalea posterior a la puncin dural y una estancia hospitalaria ms prolongada.
Si no sale LCR, se debe girar la aguja 180_ o aspirar con
el mbolo de la jeringa hasta obtenerlo, para asegurarse
de que est en el espacio subaracnoideo. Ah se aplicara
una solucin anestsica hiperbrica de lidocana a 5%
en dosis nica de 50 a 75 mg, bupivacana a 0.5% en dosis de 15 a 20 mg o ropivacana a 0.75% en dosis de 15

recomendadas en enfermedades
infectocontagiosas, cncer y embarazo18
Padecimiento
SIDA (previo examen
neurolgico)
Normal
Anormal
Hepatitis viral
Cncer de ovario
Cncer de mama
Cncer cervicouterino
Tcnica
BPD
AGB
BPD
BPD (parto, cesrea y extirpacin del tumor)
Anestesia combinada: BPD
(parto y cesrea), AGB
(mastectoma)
BPD (parto y cesrea), AGB
(histerectoma)
105
terminada su accin se puede disponer del catter peridural para continuar administrando anestsicos locales
a travs de l en soluciones hipobricas hasta finalizar
el acto quirrgico; posteriormente, el mismo catter se
usa para analgesia posoperatoria. Esta tcnica es til en
la histerectoma total abdominal o vaginal, en la correccin de trastornos de la esttica plvica y en ciruga oncoginecolgica abdominal.
Entre las variantes de esta tcnica estn la de analgesia controlada por el paciente, la de anestesia peridural
caminando y la de analgesia combinada intratecal ms
peridural (ACIP), con el uso de la aguja a travs de la
aguja, que es la ms usada y permite una dosis inicial
intratecal con dosis subsecuentes peridurales por el catter.
Anestesia combinada
a 22.5 mg en volumen de 2 a 3 mL; se le da vuelta a la

paciente en decbito supino con una posicin Trendelenburg de 10_, y se espera a que el anestsico ascienda
por gravedad hasta las metmeras T6T8; ello ser suficiente para una intervencin abdominal infraumbilical.
A fines del siglo XX la raquianestesia era la tcnica
ms frecuente para la cesrea y la histerectoma, y hasta
hace unos aos slo se empleaba en 1% de las pacientes
obsttricas y casi siempre despus de una puncin accidental de la duramadre con aguja de Touhy No. 16 o 18
al intentar un bloqueo peridural. Hoy en da parece que
esta tcnica tiene un nuevo auge, porque el dimetro de
las agujas es muy pequeo y la incidencia de cefalea es
mnima; adems, se pueden usar narcticos solos o
combinados, cuyas dosis por esta va equivalen a una
dcima parte menos que las recomendadas en el proceso
peridural:
S De 5 a 25 mg de fentanilo solo o combinado con sufentanilo a dosis de 0.5 a 1 mg.
S 50 mg de alfentanilo solo o combinado con morfina a dosis de 100 a 200 mg.
S El remifentanilo intratecal est contraindicado
porque tiene glicina.
Se aplica anestesia regional subaracnoidea o peridural

como tcnica de base ms anestesia general balanceada
en dosis mnimas para mantener la va area asegurada
con intubacin endotraqueal, brindarle mayor comodidad a la paciente por los hipnticos con analgesia y sedacin ligeras, y mantener un estado psicolgico controlado con menor toxicidad.
Este tipo de anestesia es muy til en cirugas ginecolgicas de larga duracin.
ELECCIN DEL MTODO

Y LA TCNICA ANESTSICA
La eleccin del mtodo, la tcnica y los agentes anestsicos en obstetricia y ginecologa ser siempre individual, sin que existan rutinas de manejo ni cartabones
preestablecidos.
Tcnicas anestsicas recomendadas

en la paciente obsttrica con patologa
asociada con el embarazo15,20
Bloqueo mixto peridural y subaracnoideo

Esta tcnica es la de doble puncin; consiste en la aplicacin de un bloqueo peridural entre L2 y L3 con el catter
ceflico inerte, es decir, sin que se ponga anestsico a travs de l, para que luego, en el espacio intervertebral de
L3 a L4, se ponga un bloqueo subaracnoideo usando el
anestsico local hiperbtico en una sola dosis. Una vez
En este apartado se tratar de sugerir en forma esquemtica cul es la tcnica anestsica indicada de acuerdo
con la ciruga por realizar y con la patologa asociada
con el embarazo, tomando en cuenta la experiencia nacional e internacional. Se espera que estas recomendaciones, aunque son vlidas, no se tomen como regla inequvoca de manejo.
106
(Captulo 8)
Cuadro 810. Tcnicas anestsicas recomendadas en neuropatas y embarazo12,16

Padecimiento
Aneurisma intracraneal
No roto
Roto
Epilepsia
Controlada
No controlada
Tumores, trombosis arterial o venosa, hemorragia subaracnoidea o intracraneal
Esclerosis mltiple. Examen neurolgico preanestsico
exhaustivo
Miastenia gravis
Traumatismo craneoenceflico
Hemipleja
Parapleja
Cuadripleja
Tcnicas anestsicas recomendadas

en preeclampsia y eclampsia17
En el Hospital de Ginecoobstetricia No. 4 del IMSS el

porcentaje de bloqueo peridural vs. anestesia general en
los ltimos dos aos es la que se muestra en el cuadro
84.
De acuerdo con ello, se propone el algoritmo de manejo de la figura 82.
Los procedimientos anestsicos se seleccionan con
base en la menor alteracin hemodinmica que produzcan
y es conveniente la presencia de dos anestesilogos: uno
dedicado a la aplicacin de medicamentos y de lquidos, y
otro experto en el cuidado anestsico propiamente dicho.
El bloqueo peridural en las cardipatas embarazadas
de alto o bajo riesgo, en clases funcionales NYHA I y
II, sigue siendo la tcnica anestsica de eleccin, En las
cardiopatas de tipo III y IV, en la estenosis mitral severa
(rea valvular menor de 1 cm2), en la estenosis artica
(rea valvular menor de 7 mm), en el sndrome de Eisenmenger, en la tetraloga de Fallot y en particular en todas
las cardiopatas reumticas o congnitas con gasto cardiaco alto y flujo bajo y fijo la anestesia general balanceada o endovenosa es la indicada, porque el bloqueo
peridural reduce las resistencias vasculares sistmicas
Tcnica
BPD (sin epinefrina) para parto o cesrea
Anestesia combinada: AGB o AGE con hipotensin controlada para craneotoma. Si hay catter peridural instalado:
BPD para cesrea y AGE para craneotoma
BPD
AGB (evitar ketamina y enflurano)
Anestesia combinada: BPD para cesrea o parto y AGB para
craneotoma
BPD si es normal y AGB si es anormal
BPD con anestsicos locales tipo amida. Los de tipo ster
son rpidamente metabolizados por el tratamiento anticolinestersico que reciben las pacientes. Evitar en AGB el
uso de relajantes despolarizantes por la misma razn
Anestesia combinada:
BPD para parto o cesrea
AGB para craneotoma
BPD
AGE (sedacin inconsciente)
AGE (sedacin inconsciente)
y la presin arterial, y dichos descensos comprometen la

perfusin coronaria y predisponen a isquemia cardiaca.
La analgesia peridural con fentanilo, sufentanilo y
otros opioides combinados entre s, aplicados individualmente o mezclados con anestsicos locales en concentraciones muy bajas, ha propiciado un mejor manejo
de las pacientes, as como menos toxicidad, menos bloqueo simptico y menos repercusiones hemodinmicas,
conservando las grandes ventajas de la analgesia por
esta va considerada como la ideal en obstetricia; por
ello, en las cardiopatas, como la estenosis y la coartacin articas, donde el bloqueo estaba contraindicado
de manera absoluta, se puede usar para el parto.

recomendadas en neumopatas
en el embarazo16
Padecimiento
Tcnica
Asma bronquial
Infecciones (bronquitis, neumona,
etc.), tabaquismo
Tromboembolia pulmonar, embolia
de lquido amnitico
Edema pulmonar agudo
Insuficiencia respiratoria aguda
BPD (con epinefrina)

BPD (con epinefrina)
AGE
AGB
AGB
107
Paciente para ciruga laparoscopica

Evaluacin clnica
Seleccin de la tcnica anstesica
ALCAS
Sin intubacin
Ventilacin espontnea
Muy poco indicada
Monitoreo mnimo
Alto riesgo de complicaciones
Eventos adversos:
Arritmias cardiacas
Hipotensin arterial
Acidosis respiratoria
Gas extraperitoneal
Embolismo venoso por gas
Hemorragia
Perforacin visceral
AGB o AGE
Es la tcnica ideal
Monitoreo completo:
(oximetra y capnografa ms ECG)
Intubacin traqueal. Va area asegurada
Ventilacin controlada
Relajacin muscular con frmacos
Pocas complicaciones
BPD o BSA
No se asegura va area
No intubacin
Ventilacin espontnea
Riesgo de complicaciones
Buscar etiologa y frmacos antiarrtmicos

Fluidos IV y frmacos vasoactivos
Aumentar volumen minuto
Cuidados de soporte
O 2 100%, soporte cardiovascular
Fluidos IV, transfusin sangunea. Reparacin quirrgica
Reparacin quirrgica
Figura 82. Algoritmo del manejo anestsico para ciruga laparoscpica en la paciente embarazada (apndice, vescula biliar y
anexos, miomas, etc.) y en la paciente ginecolgica (histerectoma abdominal, histerectoma vaginal, salpingooforectoma, miomectoma, etc.).
RECOMENDACIONES ANESTSICAS
PARA CIRUGA GINECOOBSTTRICA EN
LAS PACIENTES INFANTOJUVENILES21
rrgica se decide despus del estudio gentico y de establecer el sexo predominante. La neovagina se hace con
AGB.
Hermafroditismo verdadero
Padecimientos congnitos
Himen imperforado
La ciruga se realiza entre los 12 y los 13 aos de edad

y la tcnica anestsica ideal es la general endovenosa.
Tabique vaginal
Se detecta en la adolescencia y con buena comunicacin
se puede realizar BPD continuo con tcnica bianalgsica. El catter se debe usar para analgesia posoperatoria. Tambin se indica la AGB o la AGE.
Es extremadamente raro, pero se lleva a cabo una ciruga plstica despus de determinar el sexo predominante de la paciente, para corregir el tamao del cltoris o
del pene, junto con neovagina, y siempre bajo anestesia
general balanceada.
Sndrome de Poland
Se caracteriza por la presencia de pecho excavado, aplasia de msculos pectorales, falta de pezn o atelia, falta
de mama o amastia, y aplasia del nervio radial. Estos
factores hacen que en la adolescencia no se aprecie el
desarrollo mamario, por lo que se indica la colocacin
de prtesis bajo AGB.
Aplasia o agenesia vaginal
Padecimientos tumorales abdominales

Cuando la vagina est incompleta o no existe se puede
acompaar de hipoplasia gonadal y de ausencia de tero
como en el sndrome de Rockitansky. La conducta qui-
Los ms frecuentes son los tumores benignos ovricos

qusticos o slidos del tipo del cistadenoma seroso o del
108
teratoma dermoide. La reseccin quirrgica se har slo

en los casos en los que en la etapa infantojuvenil surja
sintomatologa por su tamao, ruptura, torsin, etc. La
anestesia debe ser BPDC, pero se debe administrar sedacin profunda en las pacientes psicolgicamente estables, aunque la AGB es lo ideal para algunos. La seleccin de la tcnica se har de acuerdo con el momento
clnico y la etapa en la que se reciba a la paciente.
La presencia de miomas uterinos que ocasionan sangrados anormales se resuelven con miomectoma si son
repetitivos o dan signos de anemia o dolor importantes;
sin embargo, se aconseja extirparlos hasta la edad adulta, despus del primer embarazo o cuando ste no se logra por la presencia del tumor. La tcnica anestsica de
eleccin es el BPDL si es pequeo y en las condiciones
psicolgicas adecuadas. En las grandes tumoraciones
plvicas se puede seleccionar AGB o AGE.
Padecimientos mamarios
Abarcan una gama muy amplia de problemas, que en
general son ignorados en la consulta peditrica. Los
trastornos no lo son, pero la mayora de las pacientes desarrollan preocupaciones relacionadas con la glndula
mamaria.
La presencia de pezn accesorio o politelia, la amastia unilateral o bilateral, la atelia, la ginecomastia, el
pezn bfido, la hipoplasia de tejido mamario y los tumores benignos o malignos causan casi siempre asimetra y, en consecuencia, la sensacin de anormalidad, de
ser diferente a las dems o de estar gravemente enferma.
Las punciones para el drenaje de quistes y abscesos, y
para biopsias en ocasiones se pueden hacer con
ALCAS. La ciruga plstica correctiva para reducciones de tamao o para implantes protsicos se hace bajo
AGB, igual que la ciruga radical en caso de cncer, que
por fortuna es muy raro en esta edad.
(Captulo 8)
Lesiones y traumatismos
Estos problemas pueden presentarse a cualquier edad
peditrica, aunque son ms frecuentes en la edad escolar
y en la adolescencia, sea por accidentes o por intentos
de violacin que producen laceraciones, desgarros, hemorragias, etc., en la vulva, la vagina, el perineo, la regin anal e incluso en la boca; estas regiones deben ser
revisadas para la toma de muestras de secreciones que
identifiquen al violador, y para una exploracin y reparacin definitiva de las lesiones, ambas bajo AGB.
Algunos casos requieren un manejo de emergencia,
donde los peligros son:
a. Lesiones a rganos vitales, que sern atendidas de
acuerdo con su gravedad y con el cuidado integral
que se le brinda al paciente politraumatizado.
b. Estmago lleno, por lo que se debe prevenir el sndrome de Mendelson.
Embarazo en la adolescencia
El embarazo en las mujeres menores de 16 aos se considera en la actualidad como parte de la nueva morbilidad en medicina, que propicia en Mxico una alta incidencia de abortos criminales y embarazos no deseados
con graves consecuencias de salud orgnica. La AGE se
usa con buenos resultados en el aborto, la AGB en el
embarazo ectpico y la BPD en el embarazo de trmino
para la atencin del parto o para la cesrea, siempre y
cuando no existan contraindicaciones para su aplicacin; en caso de que exista alguna, se debe elegir la
AGB, principalmente si en la atencin del producto participa un pediatra neonatlogo que est consciente de
que puede recibir un nio deprimido por efecto de los
medicamentos anestsicos.
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7380.
110
(Captulo 8)
Captulo
Anestesia para procedimientos

fuera de quirfano
Mara del Pilar Guevara Ortigoza
INTRODUCCIN
Lo anterior implica una gran gama de patologas y especialidades quirrgicas o no quirrgicas de pacientes
que requieren ser anestesiados.
En la dcada de 1970 en EUA se inici un gran auge
de pacientes manejados en forma ambulatoria, para lo
cual fueron creadas unidades especializadas, y en la actualidad se efectan cirugas de baja complejidad en el
consultorio mdico (officebased anesthesia and surgery), para las cuales se considera una forma de anestesia ambulatoria.
El objetivo principal es abatir los costos sin mermar
la calidad de la atencin, para lo cual se siguen las mismas normas y requisitos que en un centro hospitalario.
El avance tecnolgico, el advenimiento de nuevos y
eficaces anestsicos de corta accin con menos efectos
colaterales y la ciruga de mnima invasin han contribuido en gran medida a que esto sea posible.
Existen dos grandes rubros de pacientes que son manejados fuera de quirfano: el paciente ambulatorio y el
paciente hospitalizado.
En teora, ambos tienen caractersticas distintas; sin
embargo, es prudente considerar que aun si se trata de
un paciente ambulatorio la patologa de fondo implica
un estado fsico que cambia por completo la estrategia
de manejo; por ejemplo, el paciente portador de cncer
esofgico que busca mejorar su calidad de vida y requiere la colocacin de una prtesis esofgica para poder seguir ingiriendo alimentos semilquidos. Este paciente casi siempre es de edad avanzada y en ocasiones
presenta comorbilidad importante (hipertensin arterial
sistmica, neumopata crnica secundaria a tabaquismo
y diabetes mellitus), as como un tejido esofgico tumoral lo suficientemente friable para que al colocar la prtesis, aun en las manos ms expertas, exista la remota
posibilidad de perforacin, aunque sea pequea, que se
manifiesta a travs de la presencia de enfisema subcutneo, lo cual obligara a hospitalizar al paciente para su
observacin.
Hay otros pacientes con estado fsico 1 y sin comorbilidad que ingresan de manera ambulatoria en el hospital para efectuarles diversos procedimientos de diferentes especialidades, como liposucciones, blefaroplastias,
panendoscopias, colonoscopias, reduccin cerrada de
cadera, movilizacin de hombro, retiro de material de
sntesis de codo, cadera, rodilla o tobillo, etc., que pueden ser anestesiados sin mayores complicaciones y enviados a casa en un corto tiempo.
REQUISITOS
Los sitios en los que se requiere el apoyo de un anestesilogo son diversos y requieren contar con:
S Una mquina de anestesia o al menos una fuente
de oxgeno, y un sistema adecuado de ventilacin.
S Equipo de monitoreo, ECG, presin arterial, oximetra y capnografa.
S Equipo de succin.
S Desfibrilador.
S Algunos autores recomiendan que en el caso de
utilizar anestsicos halogenados se cuente con un
111
112

equipo de dantrolene ya que, aunque remota, existe la posibilidad de hipertermia maligna.
A continuacin se enumeran los lugares que con frecuencia requieren el apoyo de un anestesilogo:
1. Sala de litotripsia.
2. Rayos X:
S Sala de tomografa.
S Sala de resonancia magntica (por suerte, los
resonadores nuevos ya cuentan con una mquina de anestesia).
S Sala con intensificador de imgenes, para efectuar videocolangiopancreatografa, colocacin
de prtesis biliar y colocacin de prtesis de
esfago).
S Sala de hemodinamia.
3. Sala de endoscopia:
S Videolaringoscopia. Se recomienda el uso de
mascarilla larngea para asegurar la va area.
S Panendoscopia diagnstica.
S Panendoscopia teraputica (extraccin de cuerpos extraos, habitualmente en nios, y ligadura de varices esofgicas, o shots con ligas).
S Panendoscopia para la colocacin de un globo
gstrico, para reduccin de peso.
4. Sala de urgencias
S Reduccin de fracturas cerradas.
S Intubacin del paciente traumatizado (va area
difcil o complicada por una deformacin del
macizo facial y sangrado de diversas estructuras).
Cmo lograr un procedimiento

exitoso en un paciente ambulatorio?
Se deben resolver problemas preoperatorios con la finalidad de evitar complicaciones; asimismo, individualizar cada caso y observar diversos factores:
1.
2.
3.
4.
Ayuno.
Procedimiento quirrgico.
Tcnica anestsica.
Comodidad del anestesilogo.
Aunque en Mxico oficialmente no se efectan anestesias ni cirugas en consultorio, es conveniente enfatizar

la seguridad, ya que en EUA se ha observado que las
causas de muerte en el consultorio se deben a:10
1. Escaso entrenamiento del personal.
(Captulo 9)
2. Equipo de reanimacin inadecuado.
3. Embolia pulmonar con inadecuada profilaxis.
4. Sobredosis de anestsicos locales.
Es conveniente observar los esfuerzos e iniciativas de
calidad y seguridad.
Es necesario recordar la frecuencia y el tipo de los
errores relevantes del periodo perioperatorio, como
efectos adversos de los medicamentos, lesiones quirrgicas, ciruga en el sitio equivocado y transfusiones inapropiadas.5
Dada la frecuencia actual de obesidad y sobrepeso,
los anestesilogos se enfrentan da a da a procedimientos que constituyen un verdadero reto.
En forma muy especfica se enfatiza la medicina baritrica, que incluye a pacientes obesos de 130 o 140 kg
de peso, a quienes es necesario colocarles un baln intragstrico como mtodo para reduccin de peso por va
panendoscpica y efectuarles intubacin endotraqueal
previa, para evitar una desaturacin importante. Por
otra parte, cabe mencionar que en los procedimientos de
la va digestiva se debe contar con un aspirador destinado nicamente al anestesilogo, pues se corre el gran
riesgo de broncoaspiracin durante los estudios panendoscpicos cuando existe reflujo biliar importante.
Para el endoscopista reviste una trascendental importancia el control estricto del dolor al instalar prtesis
biliares a travs de panendoscopia.
En la actualidad es conveniente implementar guas
relevantes basadas en pruebas para el periodo perioperatorio, que incluyan una apropiada profilaxis del tromboembolismo venoso,9 betabloqueadores adecuados,
antibiticos apropiados y prevencin de infecciones de
lneas centrales, y preguntar a los pacientes sobre el entendimiento del consentimiento informado.8
En EUA el proyecto de mejora de cuidados quirrgicos (SCIP) fue lanzado oficialmente en el otoo de
2006, con la finalidad de reducir complicaciones quirrgicas hasta 25% en 2010. Las reas incluyen infeccin del sitio quirrgico, tromboembolismo venoso,
complicaciones respiratorias perioperatorias y el uso
apropiado de betabloqueadores.
Las medidas generales de seguridad aplican para
todo tipo de procedimiento y pueden ser mejoradas por
el uso de sistemas y procedimientos para:
S
S
S
S
S
Identificar al paciente.
Identificar el sitio quirrgico.
Evitar los errores de medicacin.
Usar registros electrnicos.
Lograr una buena comunicacin entre los proveedores de servicios mdicos y los pacientes.
Anestesia para procedimientos fuera de quirfano
Patologa y efectos secundarios

que se deben observar
Uno de los factores que han permitido que un amplio
rango de procedimientos sean efectuados como ambulatorios ha sido el refinamiento de las tcnicas del control del dolor posoperatorio, que ha adquirido una gran
importancia, pues el tratamiento del dolor puede incrementar las nuseas.
La nusea y el vmito suelen constituir los efectos
colaterales ms comunes posteriores a la anestesia y la
ciruga, cuya incidencia ha disminuido de 60 a 30%; sin
embargo, en algunos pacientes de alto riesgo su incidencia es an de hasta 70%.
Se estima que un episodio de vmito prolonga la estancia de un paciente en recuperacin hasta por 25 min.7
Por lo dems, alrededor de 0.2% de todos los pacientes
pueden experimentar vmito intratable.
Factores de riesgo para nusea y vmito posoperatorios:11,12
S
S
S
S
S
Uso de agentes inhalatorios.

Uso de opioides.
Altas dosis de neostigmina.
Gnero femenino.
Antecedentes de nuseas y vmito por efecto de
movimiento.
S Altos niveles de ansiedad.
S Dolor posoperatorio, en especial de origen plvico
o visceral.
Los procedimientos quirrgicos prolongados incrementan el riesgo de nusea y vmito posoperatorios

hasta 60%. En los adultos la incidencia ms alta de nusea y vmito posteriores a la operacin se debe a:
S
S
S
S
S
S
Ciruga intraabdominal.
Ciruga ginecolgica mayor.
Ciruga laparoscpica.
Ciruga de mama.
Neurociruga.
Ciruga oftlmica.
Por otro lado, la mayor incidencia entre los nios se encuentra en las operaciones peditricas de:
S
S
S
S
S
Estrabismo.
Adenotonsilectoma.
Hernioplastia.
Orquidopexia.
Procedimientos de odo medio.
113
De acuerdo con la edad la incidencia de vmito se incrementa despus de los tres aos hasta 40% en los pacientes de 11 a 14.14,15
Estrategia recomendada para

la profilaxis de nusea y vmito
El riesgo debe ser estimado para cada paciente y se considerar la anestesia regional si es posible.
Las dosis recomendadas de frmacos son las siguientes:
S
S
S
S
Ondansetrn: 1 mg.
Dolasetrn: 12.5 mg.
Granisetrn: 0.1 mg.
Tropisetrn: 0.5 mg.
Obesidad mrbida y apnea del sueo

La apnea del sueo es un desorden comn que se ha incrementado y que concierne a los anestesilogos. Esta
afeccin est relacionada con un incremento de la morbilidad y la mortalidad, con una prevalencia estimada de
5 a 25%. Sin embargo, se espera un aumento mucho mayor, debido a que la poblacin es de mayor edad y la
obesidad prevalece en gran medida no slo en EUA sino
tambin en Mxico.
Lo ms importante es el hecho de que entre 70 y 80%
de los pacientes no estn diagnosticados.17,18 No obstante, debe poner en alerta la presencia de obstruccin de
la va area y la depresin respiratoria. Por otro lado,
hay controversia acerca de manejar a los pacientes de
manera ambulatoria o no.
Patofisiologa y consecuencias
del sndrome de apnea del sueo
S Durante el sueo REM hay prdida del tono muscular de la va area superior.
S La hipoxemia y la hipercarbia son resultado de la
apnea obstructiva.
S Efecto de la anestesia y la ciruga sobre el sueo
perioperatorio y complicaciones.
Los sedantes, los hipnticos, los opioides y los relajantes musculares actan sobre los msculos de la va area
superior y pueden empeorar o inducir obstruccin y apnea de la va area superior. Dichos medicamentos tambin disminuyen la respuesta ventilatoria a la hipoxe-
114
mia y la hipercarbia, por lo que aumentan la apnea del

sueo.
El estrs quirrgico responde tambin afectando los
patrones del sueo independientemente de la anestesia.
As, la ansiedad posoperatoria, el dolor y la administracin de opioides pueden causar deprivacin del sueo
y fragmentacin, lo cual puede exacerbar los desrdenes del sueo. Los trastornos del sueo parecen estar relacionados con la locacin y el grado de invasin del
procedimiento quirrgico. Los trastornos del sueo
ocurren muchas veces en los pacientes con procedimientos quirrgicos mayores y hospitalizados.
Presentacin clnica y diagnstico

del sndrome de apnea del sueo
Debido a la falla para su diagnstico antes de la operacin, la apnea constituye una de las causas de complicaciones perioperatorias; por ello, es necesario que todos
los pacientes sean interrogados acerca de este sndrome,
por ejemplo, antecedentes de va area difcil en cirugas previas, comorbilidad y estudios del sueo. Por otro
lado, el examen fsico deber incluir la evaluacin de
signos del sndrome de apnea del sueo.
El cuestionario de Berln18 es una herramienta validada que se usa para identificar a los individuos con alto
riesgo de sufrir apnea del sueo; sin embargo, no constituye una herramienta preoperatoria. Recientemente se
mostr la efectividad de un nuevo cuestionario, ms
corto,19 que incluye las siguientes preguntas:
1. Usted ronca fuerte?
2. A menudo se siente cansado, fatigado o adormilado durante el da, a pesar de dormir adecuadamente?
3. Alguien ha observado que deja de respirar durante el sueo?
4. Usted tiene la presin arterial alta o ha sido tratado por esta causa?
La polisomnografa contina siendo la regla de oro en
el diagnstico del sndrome de apnea del sueo; consiste
en el monitoreo del EEG, electrooculograma y electromiograma; adems, deben monitorearse el flujo de aire
nasal y oral, el esfuerzo respiratorio, el movimiento
toracoabdominal o diafragmtico, la oximetra y la capnografa, la posicin corporal, la presin arterial y el
ECG (cuadros 91 y 92).
Aunque el tipo y la extensin de la ciruga, la necesidad de administrar opioides posoperatorios y la elec-
(Captulo 9)
Cuadro 91. Identificacin y evaluacin
de la apnea del sueo en adultos
Historia de obstruccin aparente de la va area durante
el sueo (dos o ms de los siguientes factores; si el
paciente vive solo, slo hace falta que uno de ellos
ocurra):
S Ronquido fuerte frecuente (se puede escuchar a
travs de puertas cerradas)
S Apnea (presenciada)
S Frecuentes sobresaltos del sueo
S Despertar con ahogamiento o jadeos
Somnolencia (uno o ms de los siguientes factores):
S Excesiva somnolencia o fatiga a pesar de dormir
adecuadamente
S Dormirse con facilidad en un ambiente poco estimulante (por ejemplo, viendo televisin) a pesar de
haber dormido adecuadamente
Signos clnicos que indican apnea obstructiva del sueo:
S Obesidad (ndice de masa corporal > 35 kg/m2)
S Circunferencia del cuello aumentada (> de 17 pulg
en hombres y > de 16 pulg en mujeres)
S Anormalidades craneofaciales que afectan la va
area (micrognatia, retrognatia)
S Obstruccin nasal (respiracin con la boca)
S Grandes amgdalas que casi se tocan o se tocan en
la lnea media
Modificada de las Guas Prcticas de la ASA.
cin de la tcnica anestsica parecen ser los factores

determinantes ms importantes de las complicaciones
posoperatorias en los pacientes con apnea del sueo, se
debe preferir la anestesia local o regional siempre que
sea posible.
Consideraciones posoperatorias en el paciente con
sndrome de apnea del sueo:
S
S
S
S
S
Obstruccin de la va area.
Desaturacin de O2.
Necesidad de reintubacin.
Hipertensin sistmica.
Disritmias cardiacas.
Los factores de prediccin de complicaciones posoperatorias son:

S Gravedad del sndrome de apnea del sueo.
S Grado de hipoxemia.
S Uso de opioides perioperatorios.
Una vez en recuperacin los pacientes deben permanecer con las siguientes indicaciones:
S Cabeza en alto a 30_.
S Administracin moderada de oxgeno suplementario, a fin de no incrementar la incidencia y duracin de los periodos de apnea.

Cuadro 92. Sistema de puntuacin para
estimar las complicaciones perioperatorias
(propuestas en las Guas Prcticas de la ASA)
a. Severidad de la apnea del sueo basada en el estudio

del sueo o indicadores clnicos (si el estudio del
sueo no est disponible):
Nula = 0; OSA ligera = 1; OSA moderada = 2; OSA
grave = 3
Se debe quitar un punto a los pacientes que se
encuentren bajo el uso de CPAP o BiPAP anterior o
posterior a la operacin, y agregar un punto a los
pacientes con PaCO2 > 50 mmHg
b. Ciruga y anestesia invasoras
Ciruga superficial bajo anestesia local o de bloqueo
nervioso perifrica sin sedacin = 0
Ciruga superficial con sedacin moderada o anestesia
general o ciruga perifrica bajo anestesia espinal o
peridural (como mximo una sedacin moderada) = 1
Ciruga perifrica con anestesia general o ciruga por
va area con una sedacin moderada = 2
Ciruga no superficial y mayor, o ciruga area bajo
anestesia general = 3
c. Requerimientos para la administracin de opioides despus de la operacin: nulo = 0; dosis baja va oral = 1;
dosis alta va oral, parenteral u opioides neuroaxiales = 3
d. Estimacin de los riesgos perioperatorios.
Resultado general = resultado de a + el mayor entre
b y c
Los pacientes con un resultado = 4 pueden estar en
riesgo perioperatorio de sufrir OSA
Los pacientes con resultado = 5 tienen un bajo riesgo
perioperatorio de sufrir OSA
115
S Declinacin en la capacidad funcional de los rganos, lo cual se incrementa con la comorbilidad.

S Disminucin de la respuesta betaadrenrgica.
S Experimentacin e incremento de la incidencia de
anomalas de la conduccin (bradiarritmias e hipertensin).22
S Escasa compensacin de la hipovolemia y poca
tolerancia a la sobretransfusin.
S Disminucin de la tensin arterial de oxgeno con
la edad.
S Se recomienda que el paciente anciano sea trasladado a recuperacin con puntas nasales de O2 de
2 a 4 L/min, aun despus de una ciruga menor ambulatoria.23
Manejo transoperatorio
S Debido a los cambios pulmonares descritos, la desaturacin de O2 ocurre rpidamente en los adultos viejos.
S Se debe reducir la dosis efectiva para todos los
agentes anestsicos que acten en el SNC.
S Es importante prevenir la broncoaspiracin.
S Si se usan frmacos de accin corta (propofol, sevoflurano y desflurano), se sugiere combinar el
uso de BIS para proveer una rpida emersin.24
Sndrome de dao cognitivo

posoperatorio
S El uso de CPAP puede reducir el riesgo de obstruccin de la va area y la depresin respiratoria. Se

recomienda que los pacientes que usan CPAP antes
de la operacin lo hagan tambin despus de ella.
Este sndrome se divide en dos grandes categoras: delirio posoperatorio y disfuncin cognitiva posoperatoria.
El modafinil en dosis de 200 mg es un medicamento que

ayuda a no tener sueo ni fatiga durante el da a los pacientes con sndrome de apnea del sueo.20
La etiologa de este delirio quiz es multifactorial; puede incluir:
Pacientes ambulatorios geritricos

La poblacin geritrica representa una gran importancia, por tratarse de un grupo etario que va en ascenso rpido. Debido a la frecuencia con la que los anestesilogos la enfrentan, es necesario efectuar consideraciones
anestsicas.
Caractersticas fisiopatolgicas:21
S Disminucin de la tolerancia al estrs.
Delirio posoperatorio
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Intoxicacin por drogas.

Interaccin de medicamentos.
Agentes anticolinrgicos.
Disturbios metablicos.
Hipoxia.
Niveles anormales de dixido de carbono.
Sepsis.
Analgesia inadecuada.
Enfermedad orgnica cerebral.25,26
Se ha postulado que el delirio posoperatorio puede estar

relacionado con la falla de la transmisin colinrgica del
SNC.
116
Pacientes en ayuno, con diferentes estados

fsicos que requieren procedimientos cortos
(Captulo 9)
Procedimientos anestsicos
fuera del quirfano
Considerar
Sala de litotripsia
Rayos X:
Sala de resonancia magntica
Sala de tomografa
Sala de hemodinmica
Sala con arco en C
Sala de endoscopia
Servicio de urgencias
Mquina de anestesia o fuente de oxgeno

con sistema de ventilacin
Doble sistema de succin
Monitoreo de ECG, oximetra, TA y capnografa
Paciente ambulatorio con

estado fsico I
Paciente ambulatorio con

estado fsico II y III
Considerar
Resonancia magntica
Panendoscopia diagnstica
Videocolangiopancreatografa
Reduccin de fracturas cerradas*
Anestesia general endovenosa

Anestesia regional
(estmago lleno y control
del dolor posoperatorio)
Obesidad mrbida/apnea del sueo

Paciente geritrico
Control estricto de efectos secundarios
al manejo anestsico quirrgico
(dolor, nusea y vmito)
Litotripsia
Revascularizacin posinfarto del miocardio
Panendoscopia teraputica (colocacin
de prtesis biliar o esofgica)
Evitar broncoaspiracin
Ligadura de varices esofgicas
Procedimiento con anestesia general

endovenosa, buena evolucin
anestsicoquirrgica
Procedimiento con sedacin

o anestesia general endovenosa
Pasa a su domicilio, con estricto

control del dolor
Pasa a cuidados intermedios

o UCI, quirfano, unidad
coronaria u hospitalizacin
Figura 91. Procedimientos anestsicos fuera de quirfano.
Para reducir el delirio se recomienda:

S
S
S
S
S
S
Eliminacin o minimizacin de benzodiazepinas.

Anticolinrgicos.
Antihistamnicos.
Meperidina.
Mantener la saturacin mayor de 90%.
Hematcrito de 30.
S Movilizacin temprana.
Disfuncin cognitiva posoperatoria

Se define como un deterioro de la funcin intelectual
que a menudo se presenta en forma de alteraciones de
la memoria o de la concentracin, que puede afectar

otros dominios neuropsicolgicos, como el lenguaje, la
atencin y la funcin psicomotora.
Infeccin posoperatoria
y complicaciones respiratorias
La incidencia de esta afeccin es ms frecuente en los
pacientes con ciruga mayor ortopdica que en los pacientes con ciruga de mnima invasin.
Es importante entender que pueden pasar varios das
despus de la ciruga antes de que se recupere la funcin
cognitiva a niveles preoperatorios, aun en pacientes jvenes y saludables, despus de una ciruga ambulatoria.
Lichtor28 ha sugerido que incluso los adultos jvenes
pueden estar adormilados durante ocho horas despus
de recibir sedacin IV con midazolam y fentanilo.
La etiologa de la disfuncin cognitiva es multifactorial y puede incluir el estado preoperatorio del paciente,
as como los eventos transoperatorios relacionados con
la ciruga (como la tromboembolia) y los factores anestsicos.
Anestesia regional para

el paciente ambulatorio
La anestesia regional presenta numerosas ventajas sobre la anestesia general. Los bloqueos de nervios perif-
117
ricos ofrecen anestesia transoperatoria predecible y

tambin proveen analgesia durante el periodo posoperatorio.
A diferencia de lo que ocurre en otros pases, en Mxico la mayor parte de los mdicos residentes en entrenamiento tienen la oportunidad de obtener pericia en la
anestesia regional, dado el elevado nmero de procedimientos que se manejan, sobre todo en las instituciones
de carcter pblico.
Es bien sabido que la eleccin de la tcnica anestsica
ser de trascendencia fundamental para que los pacientes sean dados de alta en forma oportuna y sin efectos
colaterales, como dolor, nusea o retencin urinaria.
Criterios para el alta del

paciente fuera de quirfano
S Paciente despierto, alerta, orientado y capaz de
responder.
S Mnimo dolor.
S Ausencia de sangrado activo.
S Signos vitales estables.
S Ausencia de nusea y vmito.
S Saturacin de O2 de 94% al aire ambiental y haber
recuperado las cifras de saturacin de O2 iniciales.
S El paciente debe retirarse por su propio pie del
centro de ciruga ambulatoria, consultorio, rayos
X, sala de endoscopia, etc.
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Captulo
10
Anestesia para ciruga ambulatoria

Arturo Silva Jimnez, Ramn Toms Martnez Segura, Len Opaln Guzmn,
Francisco Antonio Alonso Zenil, Guillermo Castillo Becerril, Eduardo F. Berra Guzmn,
Ivn Urbieta Arciniega
ESTRUCTURA Y PLANTEAMIENTO PARA

EL FUNCIONAMIENTO DE UNIDADES
PARA CIRUGA DE CORTA ESTANCIA
les y laborales. Simultneamente, la propia ciruga de

corta estancia conduce sobre las estructuras sanitarias a
una mejora en el uso de los recursos y a una disminucin en los tiempos de espera para el tratamiento de los
procesos subsidiarios.
La importancia del ambiente se considera desde el
punto de vista de las tcnicas y procedimientos que se
llevan a cabo en este programa. Las instituciones pblicas y privadas hospitalarias deben contar con tal organizacin, para contribuir a optimizar la funcionalidad de
las actividades y aportar los elementos necesarios para
mantener las condiciones de trmites, comodidades,
reas seguras, condiciones estrictas de asepsia para reducir los riesgos, uso seguro de los equipos de soporte
vital, monitores, equipos de electrociruga de alta complejidad y desechos de gases anestsicos.
Por ello es necesario definir los criterios que regirn
la organizacin de la planta fsica, el diseo y la construccin de estas unidades y las instalaciones de soporte
tcnico.
Con este propsito, la Secretara de Salud establece
en la NOM 170 las Normas Tcnicas para la Infraestructura y Equipamiento de las Unidades para Ciruga Ambulatoria de un Centro Quirrgico, que servirn para el
planeamiento, diseo construccin y equipamiento de
los centros quirrgicos para ciruga ambulatoria.
El centro quirrgico es el conjunto de ambientes,
cuya funcin gira alrededor de las salas de operaciones
y proporciona al equipo quirrgico las facilidades necesarias para efectuar procedimientos quirrgicos en forma eficaz, eficiente y en condiciones de mxima seguridad con respecto a contaminaciones.
El centro quirrgico tiene el objeto de garantizar un
espacio que proporcione el mayor ndice de seguridad,
En el presente captulo se aborda la unidad de ciruga

ambulatoria de un centro quirrgico, considerada una
de las ms importantes del hospital, porque est basada
en los recursos fsicos y en la incidencia que tienen el
ambiente y el equipamiento como factores de apoyo en
la reduccin de los riesgos a los que se encuentran sometidos los pacientes y el personal en una intervencin
quirrgica de tipo ambulatorio.
Se ha dicho con un dejo de irona y con cierta verdad
que quiz sea mejor hablar de ciruga de corta estancia,
ya que el hecho de hablar de ciruga ambulatoria da la
idea de que se realiza en forma mvil. El inicio de este
concepto data de la dcada de 1960 en Phoenix, Arizona, EUA, donde entonces surgan los Surgicenters;
en Mxico unos de los primeros centros para ciruga de
corta estancia fue el Hospital 1 de Octubre, del
ISSSTE.
La ciruga ambulatoria o sin ingreso hospitalario es
un modelo de asistencia sanitaria caracterizado por el
tratamiento quirrgico multidisciplinario realizado
bajo cualquier tipo de anestesia, que permite dar de alta
al paciente pocas horas despus del procedimiento quirrgico. Es un modelo asistencial de gran calidad, seguridad y eficacia.
En este programa el paciente es el protagonista principal y hacia l deben orientarse todos los esfuerzos de
la organizacin para conseguir una atencin ms personalizada y un pronto regreso a sus actividades persona119
120
comodidad y eficacia, que facilite las actividades del

personal mdico y paramdico, reduzca los riesgos innecesarios y ofrezca al paciente un servicio eficiente y
de alta calidad.
A la hora de planificar y poner en funcionamiento
una unidad de ciruga de corta estancia es primordial definir objetivos globales:
S Elaboracin de un plan funcional que justifique y
dimensione cada uno de los recursos necesarios
para el correcto funcionamiento de la unidad.
S Prestacin de servicios quirrgicos multidisciplinarios de alta calidad, con seguridad y comodidad
para el paciente.
S Efectividad de la unidad en relacin con los mandos medios a disposicin, es decir, la rentabilidad
del proyecto.
La unidad de ciruga ambulatoria se define como el sitio
en el que se llevan a cabo procedimientos de diagnstico
y de ciruga a pacientes programados para un tipo especial de ciruga de baja y mediana complejidad.
Este tipo de ciruga permite el rpido retorno del paciente a su vida normal y disminuye el tiempo de espera
de los pacientes para su tratamiento.
La ciruga ambulatoria tambin se conoce con el
nombre de ciruga de da o ciruga sin ingreso.
La implementacin de dicha unidad en el hospital es
especial, debido a los nuevos avances tecnolgicos que
permiten evitar la hospitalizacin en muchos casos y depender de la demanda de intervenciones quirrgicas y
del nivel de los procedimientos quirrgicos de acuerdo
con la clasificacin de Davis. Es importante que cada
hospital cuente con un manual de procedimientos donde
se consideren los requisitos previos para la seleccin de
los pacientes, se incluya la clasificacin de los procedimientos quirrgicos por niveles segn la clasificacin
de la American Society of Anesthesiologists y otros datos, como la edad, las alteraciones patolgicas de tipo
psiquitrico, la accesibilidad del domicilio del paciente
al hospital, el lugar donde pasar el periodo posoperatorio y otras consideraciones, que incluyen mnimo dolor
posoperatorio y ninguna posibilidad de sangrado posquirrgico.
Considerando que estas unidades son nuevas en su
funcionamiento y no cuentan con una data histrica se
requiere estudiar su viabilidad a partir de la demanda,
la cual se podra establecer mediante las estadsticas de
las intervenciones quirrgicas en los servicios de hospitalizacin clasificndolas de acuerdo con los niveles
mencionados y basndose para el diagnstico en la Cla-
(Captulo 10)
sificacin Internacional de Enfermedades, con el fin de
seleccionar los procedimientos quirrgicos efectuados,
as como las condiciones de los pacientes y la lista de espera de los mismos en el lapso de un ao.
Estas unidades deben contar con un manual de organizacin y funciones, manual de normas y procedimientos, guas de atencin claramente definidas y aprobadas,
consentimiento informado al paciente, historia clnica
que forme parte de la historia nica del hospital e infraestructura fsica que permita brindar comodidad al
usuario interno y externo con una clara diferenciacin
de los ambientes fsicos.
MONITOREO
La anestesia ambulatoria es una especialidad relativamente joven y de muy rpida evolucin a nivel mundial,
sobre todo en los pases desarrollados, donde hay anlisis de los gastos de dascama de hospitalizacin y se
deduce que pueden disminuir en gran medida gracias a
este tipo de procedimientos anestsicos y quirrgicos.
Antecedentes
Desde los inicios de la anestesiologa como ciencia se
ha intentado monitorear la profundidad anestsica. En
1847 Plombey describi tres estadios anestsicos clnicos, compuestos por un estadio de intoxicacin, excitacin consciente e inconsciente, y niveles profundos de
narcosis. Ms tarde, John Snow describi cinco grados
de narcosis producidos durante la anestesia con ter.
Los primeros tres estadios comprendan la induccin
anestsica y los dos ltimos representaban el periodo en
el cual poda llevarse a cabo el procedimiento quirrgico. Posteriormente Snow realiz una excelente descripcin de los siguientes signos clnicos ocasionados por la
anestesia con cloroformo: reflejo conjuntival; ventilacin regular, profunda y autmata; movimientos oculares; y parlisis de los msculos intercostales.
En 1937 Arthur E. Guedel public los datos clnicos
que se presentaban durante la anestesia con ter. Defini
cuatro estadios con base en los signos clnicos, como
cambios oculares, tono muscular y patrones respiratorios. Durante el primer estadio el paciente presentaba
sedacin y analgesia con amnesia incompleta. En el segundo se observ excitacin psicomotriz, somnolencia
y prdida de la conciencia. En el tercer estadio era posible realizar el procedimiento quirrgico y constaba a su

vez de cuatro planos progresivos. El ltimo estadio se
relacionaba con parlisis respiratoria central. Posteriormente, en 1954 Artusio ampli la descripcin del primer estadio de Guedel en tres planos: durante el primero
el paciente no presentaba analgesia o amnesia, en el segundo haba una analgesia parcial con amnesia total y en
el tercero la analgesia y la amnesia eran totales, aunque
el enfermo era capaz de responder a estmulos verbales.2
Con la introduccin de los bloqueadores neuromusculares se perdieron dos importantes signos clnicos: la
frecuencia y el volumen ventilatorio. De igual forma,
con la llegada de los opioides las variaciones del dimetro pupilar se enmascararon por el efecto farmacodinmico de stos.
INTRODUCCIN
La directriz de la anestesia ambulatoria consiste en contar con un tipo de situacin anestsica y quirrgica que
permita la recuperacin rpida de la conciencia y de las
funciones fisiolgicas, con efectos analgsicos residuales y un alta rpida de los pacientes, bajo costo y una culminacin temprana y segura al hogar. Dicha tarea ha
sido muy complicada por obstculos, como el desconocimiento farmacolgico exacto del mecanismo de accin
de los anestsicos en el rgano efector, que es el encfalo.
Conforme la anestesiologa ha evolucionado como
una importante rama de la medicina se ha intentado encontrar una o varias formas de monitorear la profundidad anestsica, que durante la anestesia ambulatoria retoma gran importancia por dos razones:
1. Se puede disminuir el consumo de hipnosedantes,
opioides, etc., que se utilizan durante un procedimiento anestsico, lo cual reduce los gastos del paciente y de la unidad hospitalaria.
2. Debido al rpido aclaramiento de los frmacos
que se usan en la actualidad o al temor a obtener
una emersin anestsica lenta se manejan concentraciones plasmticas subanestsicas, con el riesgo de que el paciente pueda presentar un despertar
intraoperatorio.
121
Tipos de monitoreo
de la funcin cerebral
La emergencia de nuevos anestsicos combinados con
opioides y bloqueadores neuromusculares dificulta el
uso de un criterio clnico. Sin embargo, aun con estas dificultades se descubrieron varias tcnicas para mejorar el
monitoreo de la profundidad anestsica, las cuales se basan en el principio de monitoreo de la intensidad de una
funcin fisiolgica que vara con el efecto anestsico.
Las seales fisiolgicas son un reflejo de las interacciones farmacodinmicas de los anestsicos, como la
actividad electroencefalogrfica cortical, que es particularmente interesante. Los efectos de hipnosedacin
inducidos por los hipnticos se vinculan con cambios
electroencefalogrficos caractersticos que son relativamente similares a los que se observan durante el sueo fisiolgico. Entre las tcnicas clnicas usadas para
verificar el estado de conciencia intraoperatorio estn el
movimiento, la respuesta a estmulos verbales, la apertura ocular, el reflejo palpebral, la respuesta pupilar, la
ventilacin y el lagrimeo.
Los sistemas de monitoreo convencional incluyen
los de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
para el monitoreo transoperatorio, as como el analizador de gases anestsicos al final de la espiracin.
Monitores de la actividad
elctrica cerebral
La mayora de los dispositivos diseados para monitorear la actividad elctrica del cerebro se concibieron con
el propsito de verificar los efectos de los anestsicos
sobre la actividad electroencefalogrfica mediante unos
electrodos situados sobre la frente. Los sistemas pueden
subdividirse en los que procesan la actividad electroencefalogrfica y electromiogrfica de forma espontnea
y en los que presentan una respuesta auditiva evocada
posterior a un estmulo. Los monitores de funcin cerebral son dispositivos que graban o procesan la actividad
elctrica de pequeos grupos musculares y del cerebro
convirtindola en seales matemticas que son continuamente medidas dentro de una escala de 0 a 100.
ndice biespectral
El despertar intraoperatorio tiene una baja incidencia
durante la anestesia general (de 0.1 a 0.2%) y su importancia radica en las secuelas psicolgicas que pueda originar (estrs postraumtico) en el paciente durante un
largo periodo.5
En 1992 se introdujo en el mercado el monitor de ndice

biespectral (Aspect Medical Systems, Newton, MA). El
ndice biespectral resulta de la validacin estadstica de
un algoritmo con referencia para el acceso clnico de la
122
sedacin o la respuesta a un estmulo quirrgico en un

adulto que recibi uno o varios hipnticos. El algoritmo
convierte un canal nico de un electroencefalograma a
nivel frontal en un ndice de nivel hipntico. Son tres las
variables principales que se miden con el EEG frontal
usadas en este algoritmo: el radio de oscilaciones rpidas (radio beta), el radio de supresin de rfaga y la sincronizacin de oscilaciones (anlisis biespectral).
Se cuenta con una escala de valores de 0 a 100 con
rangos especficos (de 40 a 60) reportados, que reflejan
una baja probabilidad de conciencia durante un procedimiento con anestesia general.
Entropa
La entropa espectral es aplicada por el mdulo de entropa del monitor de anestesia S/5 (GE Healthcare Finland, Helsinki, Finlandia). El mdulo de entropa colecta una bioseal no refinada de un solo canal, obtenida
de electroencefalografa y electromiografa desde la regin frontotemporal del paciente. La bioseal es recolectada con un sensor de entropa autoadherible que consiste
en tres electrodos. La seal es amplificada, digitalizada
y procesada en el mdulo de entropa. Del anlisis resultan dos aspectos: el estado de entropa (SE, o entropy
state) y la entropa de respuesta (RE, o response entropy).
El SE es una medicin de la actividad electroencefalogrfica y la RE provee una informacin combinada del
EEG y la electromiografa frontotemporal.
Esto tiene su principio fisiolgico, ya que durante la
anestesia la actividad electromiogrfica puede aumentar a causa de los intensos estmulos nociceptivos y de
la disminucin de las concentraciones plasmticas de
los frmacos durante la emersin anestsica.21,22. El monitor muestra los valores del SE, que varan desde 0 (supresin de EEG que indica anestesia profunda) hasta 91
(indica que el paciente se encuentra despierto). Los valores de la RE pueden variar entre 0 y 100, y siempre son
mayores o iguales a los del SE. Cuando no hay actividad
electromiogrfica, el SE y la RE muestran el mismo nmero. Los rangos recomendados para una adecuada
anestesia son de 40 a 60 para ambos.
ANESTESIA GENERAL INHALATORIA
(Captulo 10)
mente; sin embargo, an quedan muchas preguntas sin
respuesta. Se ha indicado que el proceso anestsico es
una accin farmacolgica reversible sobre el sistema
nervioso central, que produce dos elementos de la anestesia inhalatoria: la amnesia y la inmovilidad en presencia de estmulos nocivos.
El contexto general seala que la mdula espinal es
la mediadora de la inmovilidad, mientras que los centros superiores son mediadores de la amnesia, a travs
de un mecanismo diferente. Las molculas con caractersticas polares y no polares son productoras de inmovilidad, mientras que las no polares se requieren para la
produccin de la amnesia. Se sabe que los anestsicos
inhalados deprimen la neurotransmisin excitadora e
incrementan la neurotransmisin inhibitoria.
El sitio que media la inmovilidad y la amnesia se puede encontrar dentro de las protenas, y se han postulado
numerosos ligandos y canales inicos como posibles
mediadores de la neurotransmisin. Asimismo, se cree
que la anestesia es resultado de la suma de varios efectos
sobre dichos receptores; sin embargo, algunos autores
consideran que slo uno o unos cuantos receptores son
mediadores de un determinado efecto. Tambin se ha
considerado que un mecanismo fsico inespecfico puede explicar un determinado efecto.
Halotano
En 1956 se introdujo el halotano en la prctica anestsica clnica, lo cual implic el comienzo de una nueva
era de la anestesia por inhalacin, pues carece de propiedades explosivas, lo cual no ocurre con el ciclopropano.
El halotano es un lquido voltil, de olor agradable,
incoloro y no irritante. Se descompone con la luz y la
humedad, y tiene un CAM de 0.7, lo cual indica su gran
potencia anestsica. El coeficiente sangregas es de 2.4
y el de aceitegas es 224. Una de las justificaciones de
la bsqueda de un nuevo anestsico inhalatorio, diferente al halotano, fue la hepatotoxicidad potencial que
produce este halogenado, ya que puede ocasionar una
necrosis heptica masiva con insuficiencia heptica
aguda grave y una mortalidad muy alta. Los factores
que favorecen la aparicin de hepatotoxicidad por halotano son la edad (entre 40 y 70 aos), el gnero femenino, la obesidad, los determinantes genticos y las exposiciones previas y continuas al halogenado.
Isoflurano
El conocimiento cientfico actual acerca del mecanismo
de accin de estos frmacos ha avanzado considerable-
El isoflurano se sintetiz en 1971 y se comercializ a

comienzos de la dcada de 1980. Es un metiletilter

halogenado, ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente con un olor similar al
del ter, no inflamable y poco irritante. Su CAM es de
1.1, lo cual indica su buena potencia anestsica. Presenta una solubilidad intermedia con un coeficiente de
particin sangregas de 1.4 y una alta estabilidad.
Farmacocintica y farmacodinamia
Es el halogenado con menos biotransformacin y el que
posee menos potencial hepatotxico. Se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar y en forma de
metabolitos (trifluoroactico, FL, CL) por va renal.
En el sistema cardiovascular aumenta la frecuencia
cardiaca y a nivel coronario es un vasodilatador importante; asimismo, disminuye las resistencias vasculares
sin modificar el gasto cardiaco y posee un efecto depresor directo sobre la contractilidad miocrdica.
En el aparato respiratorio es pungitivo y produce una
moderada broncodilatacin, adems de que acta sobre
los centros medulares, produciendo depresin respiratoria, y en los reflejos de la va area.
En el sistema nervioso central deprime la funcin
cortical y disminuye la transmisin excitadora de la corteza cerebral, potencia moderadamente los relajantes
musculares no despolarizantes y aumenta ligeramente
la PIC.
Su administracin se contraindica en presencia de
choque hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria. En la dcada de 1990 se introdujeron en la prctica clnica dos nuevos anestsicos inhalatorios: el sevoflurano y el desflurano, y ambos superan
las caractersticas del isoflurano.11
123
Propiedades fsicas y farmacocintica

El sevoflurano es un lquido voltil, derivado fluorado
del metilisopropilter, que contiene un halgeno, el
flor, en una cantidad de siete tomos. Es incoloro, no
es irritante y tiene un olor agradable, lo cual permite su
administracin con mascarilla facial, sobre todo en pacientes infantiles.
Es muy poco soluble en agua y muy soluble en grasa;
sin embargo, su solubilidad es la misma a cualquier
edad. Su coeficiente de particin sangregas es de 0.62.
El sevoflurano tiene una solubilidad muy baja en sangre, lo cual indica que la relacin de la concentracin alveolar inspirada debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y tambin disminuir rpidamente
al cesar la administracin del agente (eliminacin). Su
coeficiente de particin aceitegas es de 53.
Es importante conocer que el sevoflurano se degrada
con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal sodada y la cal baritada, dependiendo de la temperatura, en
cinco productos denominados compuestos A, B, C, D y E.
A temperatura normal slo se producen los compuestos A y B, donde B es un compuesto de degradacin del
compuesto A. Aunque el compuesto A es nefrotxico
en experimentacin animal (ratas) y ocasiona lesin del
tbulo proximal, en los seres humanos no se ha comprobado ningn tipo de lesin en esta rea.
La eliminacin ocurre por va pulmonar y entre 2 y
3% por el rin en forma de metabolitos. Se metaboliza
en el hgado a travs del citocromo p4502E1, donde
los productos metablicos ms importantes son el ion
flor y el hexafluoroisopropranolol.
Farmacodinamia
Sevoflurano
Su uso se introdujo en Japn en 1990 y es ampliamente
utilizado en gran parte del mundo.
Contraindicaciones
Su administracin est contraindicada en presencia de
choque hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria.
Sevoflurano
Su uso tambin se inici en Japn en 1990 y se utiliza
en forma amplia.
Los efectos hemodinmicos y cardiovasculares35 del sevoflurano son muy parecidos a los del isoflurano. Ejerce
un efecto inotroponegativo, que resulta de la inhibicin
de la actividad simptica sin que se modifique la parasimptica. No altera la frecuencia cardiaca, pero la presin arterial disminuye de acuerdo con la CAM. Tambin se ha observado que reduce el gasto cardiaco sin
modificar las resistencias vasculares sistmicas y un
punto muy importante es que no sensibiliza el miocardio ante el efecto de las catecolaminas.
En relacin con el aparato respiratorio, el sevoflurano deprime la respiracin dependiendo de la dosis. La
principal caracterstica de los efectos respiratorios del
sevoflurano es que produce una buena tolerancia a la induccin inhalatoria en nios y en adultos, debido a su
olor agradable y a que prcticamente no produce efectos
irritativos de las vas areas. Sin embargo, los estudios
124
recientes han demostrado que el sevoflurano reduce

ms el aumento de la resistencia de las vas areas provocado por la intubacin endotraqueal que el halotano
y el isoflurano.
En el sistema nervioso central deprime la actividad
electroencefalogrfica de acuerdo con la dosis y no provoca actividad convulsiva. Los cambios en el flujo sanguneo cerebral y en la presin intracraneal son similares a los que produce el isoflurano. No modifica los
mecanismos de autorregulacin cerebral, pero produce
depresin de la funcin cortical y un discreto aumento
de la PIC.
Se ha observado que a nivel neuromuscular potencia
el efecto de los relajantes musculares de manera similar
a como lo hacen los dems anestsicos halogenados.
En el hgado reduce muy poco el flujo heptico total
y, al parecer, es mucho menos hepatotxico que el halotano. Por otro lado, se ha comprobado que no modifica
el flujo sanguneo renal, siempre y cuando la tensin arterial media se mantenga superior a 70 mmHg. An
existe controversia acerca de la posible nefrotoxicidad
del sevoflurano, la cual se ha observado en animales de
experimentacin. Aunque se han detectado niveles elevados de flor en algunos pacientes anestesiados, se
sabe que la nefrotoxicidad del flor no se relaciona con
los valores pico, sino con la superficie de la curva de los
niveles plasmticos de flor.
El sevoflurano se elimina rpidamente por va respiratoria y su metabolismo es menor, por lo que la superficie de dicha curva es ms pequea. En conclusin, el
sevoflurano es un anestsico halogenado con un coeficiente de solubilidad bajo en sangre, lo cual le confiere
rapidez en la induccin anestsica y en el mantenimiento. Sin embargo, su solubilidad en tejidos, especialmente en las grasas, explica su retraso en el despertar. El
hecho de que produzca una induccin inhalatoria agradable explica su amplio uso en pediatra. Tiene escasos
efectos hemodinmicos, por lo que es muy til en pacientes con cardiopata, y hasta el momento no se han mostrado efectos nefrotxicos en los seres humanos.
Desflurano
El desflurano es un metiletilter fluorado que se utiliz por primera vez en Londres, en 1988.
Propiedades fsicas y farmacocintica
Es un lquido voltil, irritante y picante que puede producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullicin
(Captulo 10)
es de 23.5 _C y su presin de vaporizacin a 20 _C es
de 652, por lo que su vaporizacin no puede realizarse
con los vaporizadores convencionales, sino que debe
ser tipo Tec.
El coeficiente de particin sangregas es de 0.42, el
ms bajo de todos los anestsicos inhalatorios. El hecho
de que la concentracin alveolar del gas se aproxime
mucho ms rpidamente a la concentracin inspirada
permite un inicio de accin ms rpido. A su vez, la eliminacin es ms rpida, por lo que el despertar ser tambin ms rpido.
Su coeficiente aceitegas es el ms bajo de todos los
anestsicos inhalatorios. El valor de CAM del desflurano es de entre 6 y 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel de metabolizacin del desflurano es de
slo 0.02% y no es nefrotxico en humanos.
Farmacodinamia
Se ha comprobado que el aumento de la concentracin
inspirada de desflurano ocasiona un aumento de la actividad simptica en el sistema cardiovascular, con el
consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca y de la
presin arterial media. Sin embargo, si se utilizan frmacos que atenan la respuesta simptica, como clonidina, esmolol o fentanilo, se reduce la activacin simptica. Las resistencias vasculares sistmicas y la presin
arterial media disminuyen dependiendo de la reduccin
de la dosis. Produce menos depresin miocrdica que
los dems anestsicos y no sensibiliza el miocardio ante
la accin de las catecolaminas. Produce un descenso de
las resistencias vasculares sistmicas mientras aumenta
la frecuencia cardiaca sin modificar el gasto cardiaco.
En el aparato respiratorio el desflurano produce un
aumento de la frecuencia respiratoria y una reduccin
del volumen circulante que depende de la dosis. A concentraciones inspiratorias altas es un fuerte irritante de
la va area, por lo que puede estar contraindicado en la
induccin anestsica inhalatoria.
En el sistema nervioso central produce una disminucin de la resistencia vascular cerebral y un aumento del
flujo sanguneo cerebral. El desflurano es un vasodilatador cerebral que debe administrarse con precaucin
en pacientes con hipertensin intracraneal. No presenta
actividad epileptiforme.
Por ltimo, se ha comprobado que el desflurano deprime la funcin neuromuscular y potencia el efecto de
los relajantes neuromusculares.
En conclusin, el desflurano tiene una solubilidad
muy baja que produce una induccin y un despertar rpidos. Su marcada estabilidad explica la ausencia de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce sobre

las vas areas no se aconseja su uso en la induccin inhalatoria; en cambio, suele utilizarse ampliamente en
procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.
Caractersticas de un
anestsico inhalatorio ideal
El anestsico inhalatorio ideal tendra que incluir las siguientes caractersticas: no ser inflamable ni explosivo;
tener excelente estabilidad fsica a temperatura ambiente y facilidad de vaporizacin; ser un potente anestsico
que produzca muy buena analgesia transoperatoria; tener baja solubilidad en sangre, lo cual implica rapidez
en la induccin y en la recuperacin; tener un metabolismo mnimo; ser compatible con la epinefrina; ser relajante muscular; tener poca accin sobre el sistema nervioso simptico; no ser irritante de las vas areas;
actuar como broncodilatador; no ocasionar depresin
miocrdica ni vasodilatacin cerebral; y no poseer toxicidad heptica ni renal. Adems, el anestsico ideal debera tener las cualidades de un ster para evitar la produccin de arritmias.
ANESTESIA REGIONAL
EN CIRUGA AMBULATORIA
Las tcnicas de anestesia regional poseen ventajas notables en la ciruga extrahospitalaria. El uso de infiltracin local logra una excelente analgesia sin los efectos
adversos de los opioides. El bloqueo de nervios perifricos para operaciones en extremidades escapulares y
plvicas permite obtener una anestesia transoperatoria
y una analgesia posoperatoria duraderas. Algunos de los
bloqueos, en especial de las extremidades plvicas, pueden producir 24 h de analgesia posoperatoria. Dicha
ventaja del bloqueo perifrico puede prolongarse an
ms con el uso de catteres perineurales continuos, para
alargar la analgesia hasta 72 h despus de operaciones
mayores en extremidades. El bloqueo del neuroeje tambin puede ser til fuera de los hospitales.
Con anestesia raqudea y epidural se obtiene un nivel
importante de alerta para la operacin y una pequea incidencia de nuseas. Sin embargo, las tcnicas neuroaxiales no general analgesia posoperatoria y hay que
prestar una atencin cuidadosa a los frmacos seleccionados y su dosis para una recuperacin rpida de las
funciones psicomotoras y que logre un lapso competiti-
125
vo de alta, es decir, el periodo que media hasta que el sujeto puede retornar a su hogar.
En general las tcnicas regionales poseen ventajas
significativas en el medio extrahospitalario. Con ellas
se evitan efectos adversos, como nuseas, vmitos y dolor, que a menudo retrasan el alta u obligan a una hospitalizacin. Asimismo, brindan analgesia duradera (con
el uso de catteres a permanencia) y la posibilidad de un
periodo perioperatorio sin dolor. Los frmacos seleccionados y sus dosis deben ser adaptados con gran cuidado, sobre todo en el caso de las tcnicas neuroaxiales.
A pesar de que desde el comienzo suele requerirse algn lapso adicional para su realizacin, las tcnicas regionales han demostrado de manera constante que los
tiempos que median hasta la vuelta al hogar son competitivos y sus costos tambin, en comparacin con la
anestesia general, por lo que merecen ocupar un sitio
destacado en la ciruga extrahospitalaria.
SELECCIN DE PACIENTES
Aunque cada centro tiene sus normas para este tipo de

procedimientos, las reglas generales indican que el cirujano propone y el anestesilogo dispone si el procedimiento puede llevarse a cabo bajo el rgimen de ciruga
sin hospitalizacin, cuyas caractersticas incluyen cirugas no muy largas ni muy sangrantes o cruentas, periodos posoperatorios poco dolorosos y descritos con un
ndice bajo de complicaciones posoperatorias, programados de forma electiva y sin patologas sistmicas descompensadas. Adems, se deben cumplir los criterios
de orden sociocultural mnimos, como el hecho de contar con los medios econmicos suficientes para costear
los frmacos que contribuirn a una resolucin ms rpida de la anestesia; disponer de medios de comunicacin inmediata para solicitar ayuda en caso necesario y
de un medio de transporte adecuado y disponible las 24
h del da, as como contar con la ayuda de un adulto capaz y responsable de los cuidados del enfermo en casa.
Debe haber una actitud positiva en el paciente y su familia en este tipo de ciruga, as como disposicin para colaborar en cualquier momento.
Las contraindicaciones absolutas son escasas y en algunos casos controvertidas, aunque en general se consideran como las ms importantes los casos de hipertermia maligna, los pacientes que reciben tratamiento con
inhibidores de la MAO y los pacientes con apnea obstructiva del sueo, quienes slo podrn entrar en este
programa para anestesias locales y sin ningn tipo de sedacin o hipnosis. Otro grupo especial lo constituyen los
126
(Captulo 10)
Cuadro 101. Criterios de seleccin de pacientes para anestesia y ciruga ambulatoria

S Clasificar en un estado fsico de la ASA I, II o III estable por tratamiento adecuado
S No se aplica en nios menores de seis meses de edad
S Ciruga planeada con una duracin menor de 90 min, poco cruenta y poco sangrante
S Sin requerimiento de transfusin de hemoderivados
S De preferencia tratamientos electivos y con restricciones para procedimientos de urgencia
El paciente debe contar con telfono o medio de comunicacin inmediata y un acompaante adulto que lo vigile, que sea responsable y capaz, y tenga un amplio nivel de comprensin
pacientes con antecedentes de drogadiccin o alcoholismo, quienes corren el riesgo de sufrir crisis de abstinencia despus de la ciruga.
Los pacientes diabticos y asmticos pueden someterse a la ciruga ambulatoria, siempre y cuando se les
brinden cuidados especiales, igual que los pacientes con
retraso mental o capacidades diferentes, en quienes son
adecuadas una anestesia y una ciruga ambulatorias, ya
que les permite reintegrarse a sus actividades y ambiente familiar lo ms pronto posible, aunque requieren una
vigilancia ms estrecha.8
VALORACIN PREANESTSICA
Es fundamental y obligatorio por ley hacer la valoracin

preanestsica das antes de realizar la intervencin, excepto en los contados casos de ciruga de urgencia, y
debe contener una completa anamnesis, exploracin fsica, revisin de estudios complementarios de gabinete
y laboratorio, y la firma obligatoria, tambin por ley, de
un consentimiento informado. La finalidad de esta valoracin consiste en integrar un estado fsico, un riesgo y
un plan anestsico (cuadros 102 y 103).
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
Deben estar precedidos por el interrogatorio dirigido y

el examen fsico, y no se consideran imprescindibles o
de gran utilidad en pacientes sin antecedentes o patologas agregadas a la ciruga. La hemoglobina se reserva
para las mujeres y para las cirugas potencialmente sangrantes; sin embargo, es ideal que todos los pacientes
cuenten con pruebas de rutina para coagulacin, sobre
todo los que recibirn una anestesia locorregional. En
los enfermos mayores de 40 aos de edad o en los casos
de antecedentes o sospecha de cardiopata se solicitar
un electrocardiograma y en los mayores de 50 aos, con

problema pulmonar conocido o patologa pulmonar
menor de seis meses de evolucin se solicitar una radiografa de trax. En general, todos los estudios de laboratorio y gabinete cuentan con una vigencia de 90
das.
RECOMENDACIONES Y
CONSIDERACIONES DE LA ANESTESIA
Una vez que el paciente es apto para una anestesia ambulatoria y despus de que se le hizo la valoracin se le
deben dar explicaciones y recomendaciones amplias y
claras acerca de los procedimientos, beneficios y riesgos del procedimiento anestsico, sin omitir las potenciales complicaciones mayores o menores. Se incluirn
regmenes de ayuno y medidas higinicas y dietticas
encaminadas a reducir riesgos, como reglas dietticas,
interrupcin o modificacin de esquemas de medicamentos que se toman con frecuencia y hbitos relacionados con el tabaco.
Cuadro 102. Contraindicaciones para recibir

anestesia en rgimen ambulatorio
S Paciente que rechace el rgimen ambulatorio y desee
ser hospitalizado
S Estado fsico de la ASA III o IV no estable, descontrolado o descompensado
S Paciente con antecedentes o riesgo de hipertermia
maligna
S Paciente alcohlico o con problemas de drogadiccin
S Nios de menos de seis meses de edad, prematuros o
con afeccin pulmonar
S Paciente que no tenga familiares, acompaantes o
refiera vivir solo
Los pacientes con apnea obstructiva del sueo nicamente sern candidatos a anestesia local sin sedacin de
ningn tipo

Cuadro 103. Estado fsico de acuerdo
con la ASA
ASA I: paciente completamente sano
ASA II: paciente con ligera afeccin del estado general
ASA III: paciente con afeccin importante de algn
rgano o sistema no incapacitante
ASA IV: afeccin sistmica severa, de carcter no reversible, que supone peligro vital, incapacitante o limitante
ASA V: estado general grave, con esperanza de vida
menor de 24 h con ciruga o sin ella
Para establecer el riesgo quirrgico suele aadirse E
cuando es procedimiento electivo y U cuando es
urgente
Todo esto disminuir la aprensin y ansiedad del paciente, incluso si son peditricos, y en excepcionales
casos se recetar una medicacin preanestsica. Esta
valoracin se complementar siempre con la visita el
mismo da del procedimiento antes del inicio del acto
quirrgico, pues permite aclarar las ltimas dudas del
paciente y su familia, y evaluar la efectividad de las recomendaciones en la valoracin inicial.
CONCLUSIONES
La ciruga y la anestesia ambulatorias ofrecen al paciente una atencin adecuada y segura, con un alto grado de
satisfaccin y las siguientes ventajas:
S Se alteran en mnimo grado el estilo de vida del paciente y su dinmica familiar.
S Se brinda una atencin ms individualizada.
S Los costos se reducen sin necesidad de sacrificar
seguridad.
S Existen menos incapacidad posoperatoria y un regreso mucho ms rpido a las labores cotidianas.
S Existe menos riesgo de contaminacin o infeccin
intrahospitalaria.
S Adems de disminuir costos, aumenta el campo de
la investigacin y ampla el horizonte de trabajo
del personal de anestesiologa.
Las desventajas de este sistema de atencin quirrgica
parecen ser muy pocas. Si bien el cirujano tiene la oportunidad de explorar y valorar al paciente al programar
una operacin, el anestesilogo no tiene la misma oportunidad de acceso al paciente de acuerdo con algunos
sistemas de programacin y admisin en hospitales y
127
unidades quirrgicas, sobre todo en el sector privado de

atencin mdica acaparado actualmente por las aseguradoras, que son las que designan fechas, horarios y lugares de programacin quirrgica a travs de personal
administrativo totalmente ajeno a las necesidades del
anestesilogo.
Muchos grupos o sociedades mdicas que han implementado unidades de ciruga ambulatoria lo han hecho
ajenos a la opinin de la comunidad de anestesilogos
o con pocas aportaciones de ellos, lo cual deriva en sistemas de trabajo e instalaciones que no toman en cuenta
las necesidades propias del acto anestsico.
El xito de los programas de ciruga ambulatoria,
sobre todo en la disminucin de los costos, ha incitado
una actitud tendiente a escatimar cada vez ms gastos,
por lo que se intenta sacrificar en primer lugar los implementos de ndole anestsica, con el supuesto fin de optimizar los recursos convirtiendo la prctica anestsica en
un ambiente hostil, estresante y en ocasiones peligroso.
Criterios de alta en ciruga ambulatoria

La recuperacin de la anestesia debe ser evaluada en trminos de sencillez y calidad, es decir, debe ser rpida,
segura y sin efectos secundarios. Las complicaciones se
relacionan con el estado fsico, la tcnica anestsica y el
procedimiento quirrgico.5
La ciruga mencionada permite la recuperacin ms
temprana del estado fisiolgico anterior a la enfermedad, un nmero menor de complicaciones, una merma
de la discapacidad psquica y fsica, y la reanudacin
temprana de las actividades normales.
A excepcin de EUA, raras veces se da de alta a un
paciente con drenes o catteres, pero tal medida no debe
impedir el alta.
Fases de la recuperacin del paciente

La valoracin durante la fase temprana incluye la medida de parmetros fisiolgicos, como la presin sangunea, el ritmo respiratorio y el grado de alerta.
Prueba de recuperacin temprana:
S
S
S
S
S
Ojos abiertos.
Capaz de decir su fecha de nacimiento.
Orientacin (lugar, fecha, etc.).
Obedece rdenes.
Prueba de Aldrete (actividad, respiracin, circulacin, conciencia y color).
S Prueba de Stewart (conciencia y color).
S Prueba modificada de Stewart.
128
La fase intermedia de recuperacin posanestsica se

prolonga hasta que el paciente est preparado para ir a
su casa, clnicamente estable y con la capacidad de permanecer en casa bajo el cuidado de un adulto responsable. Es al final de la fase tarda cuando todas las funciones psicomotoras vuelven a la normalidad, cuando el
paciente se considera listo para desarrollar su vida normal en la calle, trabajar, conducir, etc.7
Con la introduccin de los agentes anestsicos de
corta accin se pasa de una fase a otra de forma ms rpida y el periodo tardo se reduce de das a horas.
Tanto la enfermera de la sala de recuperacin como
el anestesilogo, el cirujano, el paciente y el acompaante desempean funciones importantes en la determinacin del estado de preparado para volver a casa. La
decisin definitiva para concederle el alta a un paciente
despus de un procedimiento ambulatorio depende de un
mdico autorizado, con responsabilidad y conocimiento
del caso.
ALGORITMO DE TRANSFERENCIA DE
LOS PACIENTES DE UNA FASE A OTRA
DE RECUPERACIN POSANESTSICA
Fase 1
Corresponde con la fase temprana de recuperacin posanestsica y la finalidad de esta fase consiste en que el
paciente consiga un nivel de recuperacin suficiente
que no obligue a un monitoreo intensivo ni a unos cuidados exhaustivos por parte del personal de enfermera
durante la fase 2.
Existen sistemas de puntuacin desarrollados para
indicar cundo un paciente puede ser transferido de la
unidad de recuperacin posanestsica a la habitacin. El
ms usado es el de los criterios clnicos de alta descritos
por Aldrete y Kroulit en 1970,8 que asigna una puntuacin de 0, 1 o 2 a la movilidad espontnea o al ser requerida, a la respiracin, a la circulacin (presin arterial
preoperatoria), al grado de conciencia y a la coloracin
cutnea o pulsooximetra. Una puntuacin de 10 indica
las mejores condiciones de alta de la unidad de cuidados
posanestsicos (UCPA) (cuadro 104).
En los pacientes a los que se les ha realizado una
anestesia regional se puede utilizar la escala de Bromage para valorar el grado de recuperacin motora de
las extremidades inferiores (cuadro 105).
(Captulo 10)
Cuadro 104. Escala de Aldrete
Puntuacin
Movilidad espontnea o al ser requerida
Cuatro extremidades
Dos extremidades
Ninguna extremidad
Respiracin
Capaz de respirar y toser
Disnea y respiracin superficial
Apnea
Circulacin
TA " 20 mmHg del nivel preoperatorio
TA " 20 a 50 mmHg del nivel preoperatorio
PA + 50 mmHg del nivel preoperatorio
Conciencia
Despierto
Se despierta al llamarle
No responde
Color*
Normal
Plido, ictrico, otro
Ciantico
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
*Se ha propuesto sustituir el color con la pulsooximetra, de manera

que la capacidad de mantener una saturacin > 92% con aire ambiente equivalga a 2, la necesidad de oxgeno suplementario para
mantener una saturacin > 90% equivalga a 1 y la saturacin < 90%
a pesar del oxgeno suplementario equivalga a 0.
En la actualidad se acepta que existe un grupo de pacientes que pueden ser transferidos desde el quirfano
hasta la fase 2 de recuperacin. Antes de decidir la transferencia directa el anestesilogo debe comprobar que el
paciente respira, est alerta, responde, tiene los signos
vitales estables, es capaz de moverse con la mnima
asistencia, tiene un dolor bien controlado y no tiene nuseas ni vmito.
Los criterios para la transferencia de la fase 1 a la fase
2 son los siguientes:
S Signos vitales estables.
S Reflejos protectores recuperados.
S Obedece rdenes.
PACIENTES QUE PUEDEN SER

TRANSFERIDOS DIRECTAMENTE
A FASE 2 DESDE EL QUIRFANO
S Pacientes que slo recibieron anestesia local.

S Pacientes que recibieron anestesia local con una
mnima sedacin con frmacos de corta duracin.

Cuadro 105. Escala de Bromage
Criterio
Movimiento libre de pies y manos
Slo flexin de la rodilla, con movimiento
libre de pies
No hay flexin de la rodilla, pero s movimiento libre de pies
Imposibilidad para mover los pies y las
piernas
Grado de
bloqueo
Nulo (0%)
Parcial (33%)
Casi completo
(66%)
Completo
(100%)
S Pacientes que recibieron anestesia regional, como

bloqueos de extremidades superiores o inferiores
solos o en combinacin con sedacin mnima con
frmacos de corta duracin (no anestesia intradural o epidural).
Fase 2
Su finalidad es el alcance de recuperacin suficiente del
paciente para ser dado de alta de manera segura y bajo
los cuidados de un adulto responsable; en esta etapa se
inicia la ingestin oral lquida y el adulto responsable
acompaa al paciente y comienza a recibir las instrucciones para el alta.9
En la fase 2 de recuperacin los criterios para el alta
no pueden ser los mismos que en la fase 1. En consecuencia, la capacidad de andar, la tolerancia a la ingestin
oral, el hecho de orina, la ausencia de dolor importante,
las nuseas y los vmitos son criterios importantes para
el alta del paciente ambulatorio.
La medicin de los efectos residuales de los frmacos
anestsicos tiene cada vez ms importancia en el desarrollo de anestsicos para uso en ciruga ambulatoria.
Existen dos razones fundamentales para llevar a cabo
estas mediciones: primero, proporcionan informacin
sobre la duracin de la actividad sedante de los agentes
anestsicos de vida corta; segundo, proporcionan informacin acerca de cundo el paciente se encuentra streetfit
o listo para desarrollar una actividad diaria normal (trabajar, conducir, etc.).
Segn Kortila,10 la mxima duracin de los efectos
anestsicos en una amplia variedad de pruebas cognitivas y psicolgicas no es mayor de cinco horas. Sin embargo, l mismo sugiere que las actividades con riesgo
potencial de accidentes, como conducir vehculos, deben evitarse durante las siguientes 24 h posanestsicas;
sin embargo, Harvard12 recomienda que no se conduzca
en las siguientes 48 h.
129
Cuadro 106. Criterios de Kortila para

un alta segura en ciruga ambulatoria
S Signos vitales estables durante al menos una hora
S Sin evidencia de depresin respiratoria
S El paciente debe:
1. Estar orientado en persona, espacio y tiempo
2. Tolerar lquidos orales (beber antes del alta es recomendable pero no obligatorio)
3. Ser capaz de orinar (es recomendable, pero no obligatorio, excepto en anestesia intradural o epidural o
ciruga plvica)
4. Ser capaz de vestirse solo o con ayuda
5. Andar sin ayuda
S El paciente no debe tener:
1. Nuseas o vmitos
2. Dolor intenso
3. Hemorragia
S El paciente debe ser dado de alta por su anestesilogo
y su cirujano, o por la persona que stos designen. Se
deben adjuntar instrucciones escritas para el periodo
posoperatorio en casa, as como un telfono de la persona a la que se puede consultar si fuera necesario
El paciente debe tener un adulto responsable que lo
acompae a casa y permanezca con l
Se han utilizado varias pruebas psicomotoras en la

valoracin de la recuperacin de una anestesia ambulatoria. Los criterios clnicos mnimos para un alta segura
fueron sugeridos por Kortila y se incluyen en el cuadro
106. Aldrete ha incluido cinco variaciones en su escala
de recuperacin posanestsica para adecuarla a las nuevas necesidades en la ciruga ambulatoria (cuadro 107):
a. Apariencia.
b. Intensidad del dolor.
c. Capacidad para permanecer de pie y andar.
d. Tolerancia a lquidos orales.
e. Capacidad para orinar espontneamente.
Chung han diseado un ndice acumulativo simple, el
PostAnesthesia Discharge Scoring System (PADSS),
para medir la capacidad del paciente para ser dado de
alta despus de una ciruga ambulatoria (cuadro 108).
Kallar y Chung16 encuentran que 86% de los pacientes pueden ser dados de alta mediante el uso del PADSS,
en comparacin con los criterios clnicos de Aldrete y
Kroulik. Sin embargo, 14% de los pacientes no pueden
ser dados de alta segn el PADSS, aun cumpliendo los
criterios de Aldrete. Esto se debe a la incapacidad de orinar antes del alta, que es un criterio obligatorio en el
PADSS, pero opcional en los criterios de Aldrete. En la
Universidad de Loyola los pacientes eran sondados si
despus de cuatro horas de permanencia en la UCPA no
130
(Captulo 10)
Cuadro 107. Escala de Aldrete modificada

para ciruga ambulatoria
Puntuacin
Movilidad espontnea o al ser requerida
Cuatro extremidades
Dos extremidades
Ninguna extremidad
Respiracin
Disnea y respiracin superficial
Apnea
Circulacin (presin arterial
preoperatoria)
TA " 20 mmHg de su nivel preoperatorio
TA " 20 a 50 mmHg de su nivel
preoperatorio
PA + 50 mmHg de su nivel preoperatorio
Conciencia
Despierto
Se despierta al llamarle
No responde
Capacidad para mantener la saturacin
de oxgeno
> 92% con aire ambiental
Necesidad de oxgeno para mantener la
saturacin > 90%
Saturacin de oxgeno < 90% a pesar
del oxgeno inhalado
Vestuario
Seco y limpio
Hmedo, pero estacionario o marcado
rea de humedad creciente
Dolor
Sin dolor
Dolor leve controlado con medicacin
oral
Dolor intenso que requiere medicacin
parenteral
Deambulacin
Capaz de permanecer de pie y andar
recto
Vrtigo cuando se levanta
Mareo cuando est en decbito supino
Alimentacin precoz
Capacidad para beber lquidos
Nuseas
Nuseas y vmitos
Diuresis
Ha orinado
No orina, pero est conforme
No orina y est molesto
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
Cuadro 108. Criterios del PADSS

Signos vitales
2 = dentro de 20% de los valores preoperatorios
1 = de 20 a 40% de los valores preoperatorios
0 = 40% de los valores preoperatorios
Deambulacin y estado mental
2 = orientado* y camina estable
1 = orientado* o camina estable
0 = nada
Dolor, nuseas o vmitos
2 = mnimo
1 = moderado
0 = intenso
Sangrado quirrgico
2 = mnimo
1 = moderado
0 = intenso
Ingestin y diuresis
2 = ha tomado lquidos orales y ha orinado
1 = ha tomado lquidos orales o ha orinado
0 = nada
Nota: la puntuacin mxima es de 10 y los pacientes con una puntuacin de 9 o ms pueden ser dados de alta. * El paciente est
orientado lo suficiente como para saber su nombre, el lugar donde
est y la hora.
haban orinado espontneamente. Ninguno de estos pacientes present problemas despus del alta en su domicilio. Si se considera que la capacidad de orinar no es un
criterio de alta, el paciente debe ser informado de las posibles consecuencias, cundo debe avisar al mdico y
cundo debe volver al hospital.
As pues, en los pacientes ambulatorios la necesidad
de la ingesta lquida y la miccin espontnea no es universalmente aceptada. Chung elimin estos criterios y
dise el PADSS modificado, que considera que cerca
de 20% de los pacientes podran ser dados de alta antes
mediante el uso de esta escala (cuadro 109).
Ingesta de lquidos en la UCPA

En el pasado haba renuencia de los clnicos para dar de
alta a los pacientes si no haban ingerido lquidos, por
nuseas u otras razones. Las publicaciones no son suficientes para valorar los beneficios de beber lquidos y
retenerlos en el estmago antes del alta. Schreiner y
col.17 estudiaron a varios nios y advirtieron que haba
una mayor frecuencia de nuseas y retraso del alta entre
los que beban lquidos siguiendo rdenes que en
quienes beban lquidos claros si lo deseaban.
En los lineamientos de cuidados posanestsicos18 se
ha eliminado la ingestin obligada de lquidos y se re-

Cuadro 109. Sistema de cuantificacin para el
alta posanestsica (PADSS) y la valoracin de la
aptitud del sujeto para retornar a su hogar
Criterios de alta
Signos vitales
Deben ser estables y compatibles con la
edad y la situacin basal preoperatoria
S Presin arterial y pulso dentro de
los lmites de 20% de la cifra basal
preoperatoria
S Presin arterial y pulso en lmites
de 20 a 40% de la cifra basal preoperatoria
S Presin arterial y pulso mayores de
40% de la cifra basal preoperatoria
Nivel de actividad
El paciente debe ser capaz de ambular
igual que lo haca antes de la operacin
S Marcha segura sin mareos o similar
al nivel anterior a la operacin
S Necesita auxilio
S Incapaz de caminar
Nuseas y vmitos
El paciente debe tener un nivel mnimo
de nuseas y vmitos antes de ser
dado de alta
S Mnimo: desaparecen satisfactoriamente o con medicamentos
S Moderados: desaparecen satisfactoriamente o con frmacos intramusculares
S Intensos: persisten despus de repetir el tratamiento
Dolor
El paciente debe tener dolor mnimo o
no tenerlo antes de ser dado de alta
El nivel del dolor debe ser aceptable
para el propio paciente
El dolor debe ser controlable con analgsicos orales
El sitio, el tipo y la intensidad del dolor
deben ser congruentes con las molestias previstas en el posoperatorio
S Dolor aceptable
S Dolor inaceptable
Hemorragia por la incisin
La hemorragia posoperatoria debe ser
congruente con la prdida hemtica
prevista con el mtodo
Mnima: no necesita cambios de apsitos
Moderada: se necesitan incluso dos
cambios de apsitos
Intensa: se necesitan ms de tres cambios de apsitos
Puntuacin
2
1
0
2
1
2
1
2
1
0
Puntuacin mxima = 10; las personas que tienen 9 puntos o ms

estn aptas para retornar a su hogar.
Nota: la puntuacin mxima es de 10 y los pacientes con una puntuacin de 9 o ms pueden ser dados de alta.
131
comienda que la ingestin de lquidos no sea parte de un

procedimiento de alta, ya que puede ser necesaria slo
en pacientes escogidos y de modo individual. Por lo tanto, el personal mdico y de enfermera debe saber que
beber lquidos no es un requisito para el alta, por lo que
se tendrn que modificar los mtodos de este trmite.
Dolor en el posoperatorio
El control del dolor despus de la ciruga debe comenzar
durante la misma o, en circunstancias ptimas, antes de
ejecutarla, para que el paciente tenga un restablecimiento indoloro. La estrategia puede ser multimodal y para
ello se utilizarn antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), opioides y anestsicos locales. Los antiinflamatorios no esteroideos han tenido una aceptacin cada
vez mayor para combatir el dolor posoperatorio. Adems de producir una analgesia eficaz, sus efectos contra
la inflamacin son tiles para aplacar el edema local y
llevar al mnimo el uso de opioides, con sus efectos adversos. Hay que considerar al momento de la administracin de los antiinflamatorios mencionados, particularmente si la tcnica operatoria fue breve, una
premedicacin de AINEs por va oral, que permite una
accin y eficacia cuando el paciente recupera la conciencia. Se requieren al menos 30 min para que los
AINEs ejerzan su accin por va intravenosa; los preparados parenterales son ms caros que sus equivalentes
ingeribles.
La infiltracin de anestsicos locales en la incisin y
los bloqueos de nervios perifricos son procedimientos
sencillos y seguros, que han terminado formando parte
importante de la estrategia multimodal para lograr una
analgesia posoperatoria fuera de los hospitales. La morfina intraarticular puede ser til para aplacar la intensidad del dolor y del consumo de opioides en el posoperatorio de la ciruga ortopdica.26 Los opioides siguen
siendo los analgsicos perioperatorios primarios, a pesar de que ocasionan nuseas, vmitos y sedacin, lo
cual puede retrasar el alta. En las tcnicas ambulatorias
ms penetrantes se habr de usar opioides de larga accin, como la morfina, en un intento por evitar las nuseas y los vmitos despus de la operacin. El dolor que
siente la persona al estar en la UCPA debe combatirse
de inmediato con dosis pequeas de analgsicos opioides potentes de accin rpida. Claxton y col. observaron
que las dosis equipotentes de fentanilo y morfina generaron analgesia en el sujeto dentro de la UCPA; la morfina tuvo un efecto analgsico ms sostenido, pero origin ms crisis de nuseas y vmitos despus del alta. Por
su parte, el fentanilo es un opioide de accin breve cuyo
132
uso en la UCPA debe acompaarse de la ingestin de un

frmaco que genere una analgesia ms duradera.
Nuseas y vmitos en el posoperatorio

Las nuseas y los vmitos posoperatorios (NVPO) siguen siendo un problema frecuente y molesto despus
de las operaciones ambulatorias. A pesar de los progresos en el campo de la anestesia, la incidencia de ambas
complicaciones es de cerca de 30%.27 Rara vez causan
la muerte, pero desde la perspectiva del paciente constituyen situaciones muy molestas. Evitar su aparicin
constituye una prioridad absoluta en los pacientes28,29
recin operados, al grado de que aceptan gastar hasta
100 dlares con tal de obtener un efecto antiemtico eficaz.30
Para tratar con eficacia a los pacientes es necesario
identificar los factores de riesgo que propicien nuseas
y vmitos en el posoperatorio. Apfel y col.31 elaboraron
una puntuacin simplificada de riesgo que comprende
cuatro elementos de prediccin: gnero femenino, antecedentes de NVPO o cinetosis, no fumar y el uso de
opioides en el posoperatorio. En situaciones en las que
no haba un solo factor de riesgo o aparecan uno, dos,
tres y hasta cuatro de ellos, la incidencia de NVPO fue
de 10, 20, 39, 61 y 79%, respectivamente.
(Captulo 10)
La dexametasona se ha utilizado eficazmente para
combatir las nuseas y el vmito en los pacientes que reciben quimioterapia, y algunas investigaciones han demostrado su utilidad para evitarlos y combatirlos. La
eficacia de 8 mg de dexametasona fue similar a la de 4
mg de ondansetrn despus de operaciones ginecolgicas ambulatorias.32 En un metaanlisis Henzi y col. indicaron que dicho corticosteroide es muy eficaz contra
nuseas y vmitos tardos;33 adems de que es barato y
carece de efectos adversos si se usa en dosis apropiadas.
Se han utilizado innumerables combinaciones de antiemticos, pero la ms comn ha sido la de un antagonista de la 5HT3, con un antagonista de dopamina o con
dexametasona. La combinacin de droperidol y ondansetrn ha logrado una disminucin de 90%, como mnimo, de la frecuencia de nuseas y vmitos posoperatorios,34 porque el primer frmaco combate ms las
nuseas que el vmito, en tanto que priva la situacin
contraria con el caso de los antagonistas de 5HT3. Abiv
y col.35 demostraron que tambin la combinacin de un
antagonista de 5HT3 con droperidol o dexametasona
tiene una mayor eficacia para evitar dichas molestias.
El xito anestsico de una ciruga ambulatoria se manifiesta por la pronta recuperacin del estado de alerta,
la reanudacin de la ambulacin, la ausencia de dolor y
la tolerancia de alimentos en el paciente recin operado.
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Captulo
11
Anestesia en trauma
Jaime Rivera Flores
CONSIDERACIONES GENERALES
temprana se debe a lesiones de los grandes vasos, corazn, hipovolemia o hipoxia por obstruccin de la va area, taponamiento o neumotrax a tensin; y la tarda se
asocia con falla multiorgnica o sepsis.
Los factores de prediccin reales de mortalidad incluyen la clasificacin de la escala de gravedad de lesiones (o ICD9: escala de severidad de lesiones) y la escala de coma de Glasgow (ECG).2
El trauma desencadena una respuesta denominada
respuesta neuroendocrina al trauma (RNET) o sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), el cual
tambin es secundario a la hipoxia, la hipotensin (hipovolemia), las lesiones orgnicas, el dolor y el estrs,
y se caracteriza por la liberacin local y sistmica de citocinas proinflamatorias, metabolitos del cido araquidnico, protenas de la fase de contacto y sistemas de
coagulacin, factores de complemento y protenas de
fase aguda, as como mediadores hormonales. Se desata
un incremento en la liberacin de hormonas hipofisarias
catablicas e inmunosupresoras, y de la glndula adrenal (cortisol y catecolaminas), as como la activacin
del sistema nervioso simptico. Tambin se producen
mediadores antiinflamatorios (sndrome de respuesta
compensatoria antiinflamatoria: CARS). El desequilibrio de esas respuestas inmunitarias es el responsable de
la disfuncin orgnica y la susceptibilidad incrementada de infecciones. El estrs excesivo puede influir en
el resultado, los das de estancia hospitalaria y los costos
de cuidado en el hospital.
Algunos factores, como dao celular endotelial, acumulacin de leucocitos, coagulacin intravascular diseminada (CID) y alteraciones microcirculatorias, llevan
finalmente a apoptosis y necrosis de clulas parenquimatosas, con el desarrollo del sndrome de disfuncin
El trauma es una de las principales causas de muerte a

nivel mundial y en Mxico ocupa el cuarto lugar. Los
mecanismos de lesin se clasifican en contusin, penetracin, empalamiento, sobrepresin, quemaduras y
mixtos, y se producen por varias causas (vehculo automotor, cadas, golpes directos, armas de fuego, instrumentos punzocortantes, explosiones, fuego directo y
corriente directa, entre otras).
La sobrevivencia, el pronstico y las posibles complicaciones inmediatas y tardas dependen del tiempo
que tarda el manejo inicial, el traslado a un hospital y el
tratamiento definitivo. La muerte por trauma se ha relacionado con el inicio de la atencin, considerando que
si sta es inmediata o se realiza en la primera hora, la
oportunidad de sobrevivencia es de hasta 50%; si se
atiende horas despus, es de 30%; y si es das o semanas
despus se reduce a 20%, lo cual indica que la atencin
temprana es definitiva.
Los pacientes que sobreviven a las complicaciones
inmediatas tienen un mejor pronstico. La relacin
tiempomuerte obliga a actuar con eficiencia y prontitud durante la primera hora del accidente,57 aunque en
la actualidad se considera que debe ser entre los primeros 10 min y si es en el primero (minuto de oro), qu mejor, pues la morbimortalidad se reduce en un gran porcentaje. Si no es posible el acceso de la va area o la
canalizacin de una vena perifrica, el traslado debe ser
inmediato.1
La mortalidad inmediata es secundaria a traumatismos craneoenceflicos (TCE) severos; la intermedia o
133
134
orgnica mltiple (MODS) o falla orgnica mltiple

(FOM).
Muchas estrategias antiinflamatorias, anticoagulantes y antioxidantes se han llevado a cabo con poco xito;
sin embargo, son la implementacin de protocolos de
trauma prehospitalario e intrahospitalario y el principio
de procedimientos de control de dao los que han disminuido las complicaciones postraumticas.3
MANEJO INICIAL
El manejo ms apropiado de los pacientes traumatizados antes de arribar al departamento de emergencia contina generando polmica, pues no se sabe con certeza
si el personal mdico o paramdico de emergencia debe
recoger y correr o permanecer y estabilizar. Existe
una alta mortalidad durante el transporte del paciente,
debido a las grandes distancias y el tiempo que tarda en
llegar (figura 111).4
(Captulo 11)
El manejo inicial del paciente con trauma es de vital
importancia. Los diferentes sistemas de atencin inicial
(ATLS, PTC y otros) resaltan la importancia de:
Va area (VA)
La apertura y mantenimiento de esta va es la prioridad
inmediata, seguida por la adecuada oxigenacin y ventilacin. Cerca de 85% de los pacientes con lesiones que
pueden sobrevivir fallecen en el traslado al hospital por
obstruccin de esta va.5
Se deben identificar las causas que producen alteracin en la va area, como obstruccin, depresin o insuficiencia respiratoria, as como los datos clnicos de
hipotensin por prdida sangunea y prdida del estado
de conciencia.
En el lugar del accidente se recomiendan las maniobras bsicas (posicin de olfateo, levantamiento y traccin mandibular, y colocacin de cnulas orofarngeas
o nasofarngeas) para desobstruir la VA; la invasin se
indica cuando el paciente se encuentra con obstruccin
Paciente traumatizado
Lugar del accidente
Consciente
Normovolmico
Estable
Va area permeable
Inestable
Hipovolmico
Inconsciente
Obstruccin va area
Traslado hospital
Paciente grave, que

atenta contra su vida
Recoger al paciente
No estabilizacin
Traslado inmediato al hospital
Requiere atencin inmediata de:

Control de la va area
Estabilizacin
Canalizacin vena perifrica
Oxigenacin
No pueden realizarse
las medidas de atencin
S pueden
realizarse las
maniobras de
atencin
Traslado inmediato
al hospital
Figura 111. Algoritmo para la decisin del traslado del paciente traumatizado en el lugar del accidente.
Anestesia en trauma
135
Cuadro 111. Tcnicas empleadas para control de va area en el paciente

con trauma de acuerdo a su estado fsico
Estado fsico del
paciente
Inconsciente
Hipovolmico
No cooperador
Consciente
Induccin de secuencia
rpida
Intubacin sin frmacos
Fibrobroncoscopio
Normovolmico
Cooperador
Segunda eleccin
en caso de falla
Primera eleccin
Mascarilla larngea
Otras alternativas
Otro tipo de laringoscopios como Buellard y McCoy
Tubo larngeo
Combitubo
Cricotirotoma percutnea o quirrgica
Mascarilla larngea
Tcnicas con el paciente despierto: intubacin nasal a
ciegas, bimanual, retrgrada
Combitubo
Cricotirotoma percutnea o quirrgica Gua o estilete iluminado
o amenaza de obstruccin, hipoventilacin (insuficiencia respiratoria), apnea, hipoxemia severa (PaO2 < 70
mmHg, PaCO2 > 45 mmHg), TCE con escala de coma
de Glasgow v8, convulsiones, paro cardiorrespiratorio, choque hemorrgico severo (tipo IIIIV), trauma de
la VA. En paciente quemado, adems de las anteriores,
quemaduras cutneas mayores (> 40%), tiempo prolongado de transporte y quemaduras moderadas a severas
del rostro, la orofaringe o la VA.6,7
La regla de oro para el manejo de la VA en los pacientes severamente lesionados que se encuentran inconscientes, hipovolmicos o con obstruccin de la VA incluye la intubacin endotraqueal oral (IETO) con induccin
de secuencia rpida (ISR) (cuadro 111). Algunos autores recomiendan la ISR con estabilizacin en lnea y el
uso de guas para dirigir el tubo endotraqueal cuando
hay sospecha o lesin real de la columna cervical.
En los pacientes que estn despiertos (conscientes) y
cooperadores el mtodo de eleccin es el fibrobroncoscopio, sobre todo en los pacientes con trauma cervical.
Los sistemas de atencin inicial del paciente con
trauma varan en la seleccin del dispositivo que se empleara en segundo lugar en caso de no ser posible la intubacin. El sistema PTC considera la cricotirodotoma
percutnea y el ATLS la mascarilla larngea (ML) clsica o para intubacin, o el combitubo. En la actualidad
existen otros dispositivos que incluyen el tubo larngeo
u otras modificaciones de ML y la cricotirodotoma quirrgica. Esto tambin depende del lugar (rea rural o
urbana), de la experiencia del personal (mdico, paramdico) y de los recursos con que se cuente.810
Ventilacin y oxigenacin
El suplemento de oxgeno a 100% sirve para mantener
la fisiologa en condiciones de estrs y prevenir la hipoxia. Se realiza con una bolsa reservorio a presin positi-
va, aunque en ocasiones se puede requerir una ventilacin jet transtraqueal. Algunas ambulancias cuentan
con cilindros de oxgeno y ventiladores para el traslado
del paciente.
Circulacin
Ms de 35% de las muertes por trauma civil son ocasionadas por hemorragia masiva (choque hemorrgico y
choque hipovolmico). El choque se define como un
estado de inadecuada perfusin de rganos. La hipoperfusin en los pacientes multilesionados es causada
en parte por una prdida del volumen sanguneo circulante. Despus de un trauma mayor con hemorragia se
presenta un crculo vicioso caracterizado por acidosis e
hipotermia, que conducen a una severa coagulopata
(sndrome de exanguinacin o trada de la muerte). La
prevencin rpida de este sndrome se lleva a cabo con
un rpido procedimiento quirrgico, donde el requerimiento mnimo consiste en detener la hemorragia y
limitar la contaminacin (ciruga de control de daos),
para restaurar la fisiologa normal en una unidad de cuidados intensivos y realizar la reconstruccin anatmica
cuando est estable (entre 48 y 72 h).
Las indicaciones para una ciruga de control de daos
incluyen un pH arterial menor de 7.2 o una temperatura
inferior de 34.8 _C, y prdida sangunea aproximada de
5 L o requerimientos de transfusin masiva.11,12
El paciente hipovolmico se canaliza en dos venas
perifricas con catteres gruesos (14 G 16 G) con soluciones cristaloides, para restaurar la presin sangunea
normal y prevenir la hipoperfusin y la hipoxia, las cuales inducen un metabolismo celular anaerbico con formacin de radicales libres de oxgeno y producen citocinas con efectos deletreos. El enfoque racional de este
problema se traduce en el mantenimiento de la presin
de perfusin de rganos, para reducir o prevenir la le-
136
sin secundaria de rganos, lo cual deriva en un retraso

de la morbilidad y mortalidad. No se ha encontrado un
beneficio con la administracin vigorosa y temprana de
lquidos en hemorragia descontrolada.13
De acuerdo con los protocolos del American College
of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS),14
es necesario administrar rpidamente 2 L de cristaloides, paquetes globulares y plasma, para mantener una
presin sistlica normal. Este manejo ha sido cuestionado por varios autores que, despus de estudios hechos
en animales, consideran que la administracin agresiva
de lquidos incrementa el sangrado por aumento de la
presin arterial y venosa, dilucin de factores de coagulacin y disminucin de la viscosidad sangunea, por lo
que debe darse una reanimacin restrictiva una vez que
se demostr la reduccin de la mortalidad con reanimacin a una presin arterial media (PAM) de 40 mmHg
contra presiones normales (80 mmHg).1517
La administracin de grandes volmenes ocasiona
un desequilibrio de la osmolaridad intracelular y extracelular.18
Otros autores refieren que los pacientes traumatizados constituyen un grupo heterogneo de subgrupos que
pueden estar afectados en diferentes rganos y que la
administracin de lquidos debe adecuarse al rea lesionada y al tipo de traumatismo (cerrado, cerrado con lesin craneoenceflica, penetrante y trmico).
Una gran cantidad de lquidos incrementa el edema
cerebral en los pacientes con TCE y puede desencadenar un edema pulmonar e insuficiencia cardiaca a nivel
torcico, as como un edema interasa en la regin abdominal. Una mala distribucin de lquidos repercute en
la acumulacin en otras partes del organismo (quemosis).19
Otros consideran que la falta de reposicin disminuye el flujo sanguneo esplcnico y la filtracin glomerular con reduccin del flujo urinario que conlleva a dao
renal. Se ha hipotetizado que cuando la hipovolemia
produce una baja perfusin de los rganos esplcnicos
con el tiempo compromete la barrera intestinal, causando translocacin de endotoxinas y bacterias dentro de la
circulacin sistmica.20
La infusin preoperatoria de lquidos se considera
apropiada para los pacientes inconscientes sin presin
sangunea palpable o con hemorragia controlable. Las
ltimas recomendaciones consisten en limitar o retardar
la reanimacin preoperatoria de lquidos en los pacientes con hemorragia incontrolable, aun si estn hipoperfundidos.21
La reanimacin hipotensiva indica que la reanimacin
con fluidoterapia debe ser detenida por completo hasta el
control quirrgico de la hemorragia y se puede realizar
(Captulo 11)
Cuadro 112. Causas de hipotensin persistente
en trauma, no as de hipotensin
Taponamiento cardiaco
Contusin miocrdica
Neumotrax a tensin
Choque espinal
en hemorragias leves o moderadas; en los pacientes con

hemorragia grave la falta de reanimacin puede ser igual
de perjudicial que la reanimacin agresiva.
Desde el punto de vista fisiolgico, el lactato de Ringer (RL) es superior al cloruro de sodio (salina normal).2224
No existen pruebas de que la reanimacin con coloides reduzca el riesgo de muerte, en comparacin con
cristaloides, en pacientes traumatizados.25,26
El choque persistente a pesar de una reanimacin
agresiva con lquidos debe hacer pensar en otras causas
(cuadro 112). En estos casos se indica la administracin de vasopresores para estabilizar la circulacin
afectada.
Dficit neurolgico o estado de conciencia
Evaluacin mediante la escala de coma de Glasgow o a
travs del empleo de nemotecnia AVDI:
A = estado de alerta consciente.
V = respuesta a estmulos verbales.
D = respuesta a estmulos dolorosos.
I = inconsciente (sin respuesta).
El estado de conciencia es afectado por el traumatismo
craneoenceflico (escala de coma de Glasgow < 12), el
estado de choque, el consumo de psicotrpicos, la hipoxia y la hipercarbia.14
Exposicin del paciente
Se deben hacer evaluaciones fsicas primaria y secundaria (completa) para determinar las lesiones del paciente,
las cuales, debido a la premura de tiempo, muchas ocasiones se realizan hasta la llegada del paciente al hospital.
Entonces se reevala la VA (posicin del TET en caso
de estar intubado) y los signos vitales, se colocan catteres gstrico y urinario, y se toman muestras de sangre
(biometra hemtica, grupo y Rh, tiempos de coagulacin e INR, qumica sangunea, electrlitos sricos y
gases arteriales) y de orina; en caso de lesin abdominal
se aspira o lava la regin con citoqumico; asimismo, se
hace una prueba inmunitaria de embarazo (mujeres en
Anestesia en trauma
edad gestacional) y estudios especiales (contenido de
drogas en sangre u orina, enzimas cardiacas en lesiones
contusas de rea precordial, etc.).
Es necesario aplicar las escalas de valoracin (sistema de puntuacin en trauma, escala abreviada de la lesin, CRAMS, puntuacin revisada de trauma, etc.) y
efectuar placas simples (dependiendo del rea lesionada
o sospecha de lesin) o contrastadas (arteriografas), ultrasonografa, tomografa y resonancia magntica.14,27,28
VALORACIN PREOPERATORIA
Se lleva a cabo en el rea de urgencias y debe ser completa en caso de que el paciente se encuentre en condiciones de contestar un interrogatorio; si es una urgencia
relativa, el interrogatorio se resume a un AMPLE (historia de alergias, medicamentos empleados, historia
mdica anterior, ltima ingesta de alimentos y circunstancias del evento). En los pacientes inconscientes se
omite el interrogatorio directo y se interroga a los acompaantes o al mdico o paramdico que lo atendi en el
lugar del accidente.
Se solicita la edad, el gnero, las patologas previas
y el tratamiento farmacolgico, el consumo de drogas,
la hora del traumatismo, el mecanismo de lesin, la dificultad para respirar. Al paramdico o a la persona que
llev al paciente se le pregunta el estado neurolgico y
volmico (en el lugar del accidente, durante el transporte y al llegar al hospital), el manejo de medicamentos y
soluciones (cristaloides, coloides, sangre y derivados),
la presencia de estmago lleno (todo paciente traumatizado se considera estmago lleno) y el dolor y su manejo.
En la exploracin fsica se buscarn datos de lesin
y obstruccin de la VA, se revisar la regin cervical anterior (desviacin de la trquea o presencia de hematoma expansivo, y enfisema subcutneo), la fijacin de
columna cervical, la presencia de estertores en campos
pulmonares (probable broncoaspiracin), las lesiones
inadvertidas en el abdomen, la movilidad y la presencia
de frulas en extremidades, as como la presencia de lesiones en el trax posterior y en la regin lumbar. La
auscultacin y percusin del trax muestra hemotrax,
neumotrax o taponamiento pericrdico. El examen del
abdomen indica la ruptura de vsceras e incluye aspiracin en busca de sangre libre.
Se debe realizar una observacin cuidadosa de las extremidades, para encontrar las posibles lesiones en los
huesos largos.
137
Asimismo, se debe hacer una valoracin con base en

la ASA, APACHE II (si el tiempo lo permite), la va
area difcil (VAD), las clases de hemorragia aguda y la
escala de coma de Glasgow.27,29
MONITOREO
La pulsooximetra puede ser difcil de obtener en pacientes fros con vasoconstriccin y la variacin respiratoria en el oxmetro puede indicar hipovolemia.
La bradicardia usualmente indica hipoxia, isquemia,
acidosis o hipotermia. La taquicardia persistente puede
significar hipovolemia y prdida sangunea aguda.
El bixido de carbono elevado al final de la ventilacin (ETCO2) puede ser un indicador de retencin de
CO2, mientras que una disminucin puede deberse a una
baja del gasto cardiaco, debido a que es menor el flujo
sanguneo a los pulmones.
La normalizacin del pulso y la presin sangunea no
pueden determinar por s mismos una adecuada reanimacin. El mejor monitoreo se hace con marcadores
globales (concentracin de lactato arterial) en conjunto
con un monitor regional sensitivo (tonometra gstrica),
los cuales ofrecen una mejor evaluacin de la hipoxia
relacionada con la perfusin.
Es importante la medicin de la temperatura, ya que
la hipotermia produce acidosis, coagulopata, inestabilidad hemodinmica y arritmias cardiacas, entre otras
afecciones.
Se requiere una lnea arterial para la medicin de gases arteriales y tensin arterial media, y un catter para
medir la presin venosa central.
El monitoreo invasor o no invasor depender del estado del paciente; en lesiones torcicas se ha llegado a
usar la ecocardiografa transesofgica.27,30
MANEJO ANESTSICO
La medicacin preanestsica y el manejo anestsico dependen del estado del paciente (hemodinmico, neurolgico y respiratorio), del rea anatmica lesionada, del
mecanismo de lesin y de los problemas especiales (estmago lleno, edad, embarazo, sustancias psicotrpicas, etc.).
En algunos casos no es necesario medicar a los pacientes, pero cuando esto ocurre se administra midazo-
138
lam (de 50 a 100 mg/kg), el cual produce amnesia y sedacin, aunque en los pacientes hipovolmicos ocasiona
una mayor depresin cardiovascular incluso que el diazepam (de 100 a 200 mg/kg).
Los anticolinrgicos (atropina) no se indican en pacientes con taquicardia, porque incrementan an ms la frecuencia cardiaca y el consumo miocrdico de oxgeno.
La metoclopramida (de 100 a 300 mg/kg) ayuda al vaciamiento gstrico y sirve para el posoperatorio inmediato en caso de que el paciente entre inmediatamente
en el quirfano. No hay estudios controlados para la administracin de antiemticos (ondansetrn), pero pueden indicarse.
La dosis de los opioides (fentanilo en dosis de 1 a 3
mg/kg) se disminuye de acuerdo con el estado del paciente.31
Anestesia regional
Se indica cuando brinda ms beneficios que complicaciones y no haya contraindicaciones para su administracin (hipovolemia o inconsciencia). Las que se emplean
con ms frecuencia son la neuroaxial (epidural y subaracnoidea) para trauma de extremidades inferiores y el
bloqueo de plexo braquial (interescalnico, supraclavicular y axilar) para trauma de extremidades superiores.
Tambin se pueden realizar bloqueos de nervios perifricos.
Las ventajas de la anestesia regional consisten en reducir el tono simptico, mejorar el estado hemodinmico local y sistmico, modificar la respuesta neuroendocrina al estrs, complementar o reemplazar la anestesia
general, mejorar el aporte sanguneo, disminuir la incidencia de trombosis venosa profunda, reducir la prdida
sangunea y aliviar el dolor posoperatorio, adems de
que es de fcil administracin, se requieren equipo y
medicamentos mnimos, el paciente permanece despierto o con sedacin, permite reflejos en caso de estmago lleno, reduce el leo paraltico, mejora la funcin
respiratoria y permite una recuperacin temprana.
La anestesia epidural espinal puede reducir la glucosa, el ACTH, el cortisol y la hormona del crecimiento,
aunque la respuesta a citocinas est inalterada. La abolicin de la respuesta hormonal ocurre slo en vas aferentes somticas.
Los frmacos empleados son los anestsicos locales
(AL), como lidocana a 2% con epinefrina (de 3 a 5
mg/kg), bupivacana entre 0.25 y 0.5% (de 1 a 2 mg/kg),
ropivacana a 0.5% (de 1 a 2 mg/kg), levobupivacana
a 0.5% (de 1 a 2 mg/kg), solos o combinados con opioi-
(Captulo 11)
des, como fentanilo (50 mg), sufentanilo (25 mg) y alfaadrenrgicos (clonidina y dexmedetomidina).
Algunas condiciones indican la necesidad de anestesia general (AG), como la emergencia absoluta, el choque hemorrgico, el soporte ventilatorio posoperatorio,
el trauma mltiple, los diagnsticos indefinidos, la posicin del paciente durante la ciruga, la ciruga de larga
duracin, la insuficiencia respiratoria, las alteraciones
de la coagulacin, los efectos de sustancias psicoactivas, el paciente con estmago lleno, el paciente combativo y paciente que no acepta la anestesia regional.27,3234
Anestesia general
Este tipo de anestesia reduce el tono simptico, la respuesta al estrs y el consumo de oxgeno.
En el paciente en estado de choque existe una reduccin del volumen de distribucin y del gasto cardiaco,
hipoproteinemia y disminucin del flujo sanguneo esplcnico, por lo que se deben disminuir hasta entre 25
y 50% las dosis de los anestsicos; en caso de emplear
agentes inhalados se deben administrar los que tienen
un menor metabolismo a nivel heptico y un menor
efecto en el sistema cardiovascular.
Otras condiciones que afectan la biodisponibilidad
son la acidosis y la hipoproteinemia, porque aumentan
la fraccin libre o no unida del agente anestsico; asimismo, la eliminacin y el aclaramiento plasmticos
son disminuidos por la hipovolemia.
El choque hemorrgico altera la farmacocintica y
farmacodinamia del propofol. Los cambios en el aclaramiento intercompartimental y un incremento en la potencia del propofol indican que se requiere una menor
cantidad de propofol para conseguir un efecto deseado
durante el choque hemorrgico.35,36
Varios estudios han demostrado que la prdida sangunea influye los aspectos farmacolgicos de varios
anestsicos intravenosos, incluidos los opioides, los
hipnticos, las benzodiazepinas y los anestsicos locales. Se ha demostrado que la prdida sangunea altera la
farmacologa de los agentes intravenosos, que a dosis
equivalentes presentan una mayor concentracin en los
pacientes con gran prdida sangunea, en comparacin
con los euvolmicos y los normotensos. Por ello debe
reducirse la dosis de anestsicos intravenosos en pacientes con prdida significativa de sangre antes o durante la ciruga. Un decremento en el volumen sanguneo y el gasto cardiaco con cambios compensatorios en
el flujo sanguneo regional son los probables mecanismos fisiolgicos que explican dichos cambios farmaco-
Anestesia en trauma
cinticos. Se fundamenta que el choque hemorrgico altera la farmacocintica y farmacodinamia del propofol,
lo cual demuestra que se requiere menos propofol para
presentar efectos secundarios.37,38
En los pacientes de extrema urgencia se emplea la induccin de secuencia rpida, donde el inductor de eleccin es el etomidato, debido a la estabilidad cardiovascular que proporciona. El tiopental produce menor
disminucin del gasto cardiaco y resistencias perifricas que el propofol. La ketamina, aunque aumenta la
tensin arterial, tambin diminuye la frecuencia cardiaca, pero incrementa el consumo metablico de oxgeno
del miocardio; no se recomienda su administracin en
TCE, aunque cuando se usa combinada con propofol no
incrementa la PIC.
El mantenimiento anestsico depende de los procedimientos propuestos. En un estudio comparativo (general balanceada a base de sevofluranoremifentanilo vs.
ATEV propofol [2 mg/kg] y remifentanilo [0.5 mg/kg/
min de inicio durante 2 min]) para induccin, con dosis
en infusin de propofol de 6 mg/kg/h en etapas de 0.5
mg/kg/h para mantenimiento, el remifentanilo se us en
ambos grupos (0.25 mg/kg/min, ajustando 0.025 mg/
kg/min) para proporcionar analgesia. Se encontr que
las dos tcnicas proporcionan estabilidad cardiovascular; sin embargo, se encontr una disminucin de la FC
en el grupo de anestesia general balanceada.39
La eleccin de la anestesia total endovenosa (ATEV)
o de la general balanceada depender del estado del paciente, de la duracin del procedimiento y del tipo de
frmacos, entre otros. Si se evala el costobeneficio en

las cirugas traumatolgicas, que son de larga duracin,
resulta en un mayor costo una ATEV, por los frmacos
empleados (figura 112).
La literatura mdica refiere que en los pacientes con
choque hemorrgico grado IV e inconscientes se recomienda administrar exclusivamente oxgeno o dosis
mnimas de midazolam (25 mg/kg) y fentanilo a dosis
analgsicas (de 0.5 a 1 mg/kg) ms bloqueadores neuromusculares. Se ha observado que el midazolam produce
una mayor depresin cardiorrespiratoria en los pacientes en dicho estado.40
Los opioides modifican la RNET, pues suprimen la
secrecin hipotalmica e hipofisaria. Las dosis altas de
fentanilo (> 50 mg/kg) eliminan la respuesta hormonal
a la ciruga plvica y abdominal. El sufentanilo se administra en dosis de 0.25 a 1 mg/kg. El etomidato suprime
la produccin de corticosteroides en la corteza adrenal
por inhibicin reversible de la enzima 11bhidroxilasa
y la cadena lateral corta de colesterol. Una dosis de
induccin de 0.3 mg/kg bloquea la sntesis de aldosterona y cortisol durante ms de ocho horas. El midazolam en induccin de 0.2 a 0.4 mg/kg y en infusin de 0.9
a 0.125 mg/kg/h puede tener un efecto sobre la produccin de esteroides a nivel hipotlamohipfisis, pero su
relevancia clnica no est establecida. La clonidina y la
dexmedetomidina son antihipertensivos de accin central, que pueden disminuir la respuesta simpaticoadrenrgica y cardiovascular a la ciruga.41,42
Paciente traumatizado
Estado fsico del paciente:

Consciente
Normovolmico
Si no hay
contraindicacin
Estado fsico del paciente:

Inconsciente
Hipovolmico
Valorar:
Riesgobeneficio
Costobeneficio
Posicin del paciente
Duracin ciruga
Anestesia regional
Anestesia total
endovenosa (ATEV)
139
Anestesia general
balanceada (AGB)
Figura 112. Algoritmo para la toma de decisin del manejo anestsico.
140
A los pacientes hipotensos o normotensos (PS > 100,

FC < 110) se les puede inducir ketamina o etomidato
ms BNM. La ketamina en dosis de 1 a 2 mg/kg IV o de
4 a 5 mg IM tiene propiedades analgsicas (relacionadas
a la dosis) y disociativas.43
La seleccin del BNM depende de la urgencia del
control de la va area para la ISR. La succinilcolina (de
0.5 a 2 mg/kg) es la sustancia de eleccin, a pesar del
incremento de las presiones intraocular e intracraneana
que produce, as como hipotensin arterial, bradicardia,
liberacin de histamina y liberacin excesiva de potasio. Su corta accin permite que el paciente que no pudo
ser intubado reinicie su ventilacin espontnea en caso
de haberla tenido obstruida. El bromuro de rocuronio en
dosis de 600 a 1 200 mg/kg presenta una mayor estabilidad cardiovascular, pero al incrementar la dosis tambin se aumenta el tiempo de duracin. El vecuronio
tambin se ha empleado para la ISR en dosis de hasta
400 mg/kg. Las dosis para mantener relajado al paciente
se reducen a una tercera o cuarta parte de la dosis inicial
de los frmacos no despolarizantes.
El mantenimiento se logra con la administracin de
frmacos halogenados, como el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano, que son los ms empleados debido
a su reducido metabolismo heptico. Todos pueden potenciar la hipotensin que presenta el paciente por ac-
(Captulo 11)
cin en las resistencias perifricas y el gasto cardiaco.
Se deben distinguir tres situaciones relacionadas con la
hipovolemia:
1. Normovolemia o estado de choque tipos I y II. La
tcnica anestsica indicada puede ser semejante a
una de tipo electivo.
2. Estado de choque tipo III. Se reducen las dosis
hasta 25%.
3. Estado de choque tipo IV. Datos de alteracin de
la conciencia, hipotensin severa, taquicardia con
bradicardia y alteracin grave del estado de conciencia. Se disminuyen las dosis de los frmacos
administrados hasta 50% o se omite la administracin de inductores y BNM.
De acuerdo con el estado de conciencia se deben reconocer tres situaciones:
a. Consciente. Dosis habituales de los frmacos
anestsicos.
b. Somnoliento, combativo. Dosis disminuidas a
25%.
c. Estuporoso, inconsciente. No administrar frmacos o administrar slo entre 10 y 25% de la dosis
habitual.44,45
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(Captulo 11)
Captulo
12
Anestesia en el paciente oncolgico

Ma. Elena Rendn Arroyo, Claudia C. Rufino Gmez
un estilo de nutricin oriental, caracterizada por una

dieta alta en caloras combinada con una actividad fsica
baja o nula, obesidad y enfermedades relacionadas,
como diabetes mellitus y padecimientos cardiovasculares.1,2
La complejidad de la enfermedad oncolgica se presenta de diversas maneras entre los diferentes grupos tnicos y raciales, con caractersticas especiales para cada
gnero y de acuerdo con la edad, el estilo de vida, el estatus econmico, etc. Por lo tanto, el tratamiento es tambin diverso y complejo, y debe ser efectuado por diversos mdicos especialistas que estn obligados a tener
conocimiento de la evolucin de la enfermedad en sus
diversas formas de presentacin, as como de los diversos tratamientos coadyuvantes y definitivos, como la ciruga, la quimioterapia, la radioterapia y sus respectivos
efectos colaterales en diversos tiempos. Todo esto ayudar a tomar una decisin teraputica que beneficie al
mximo al paciente con cncer.
El anestesilogo est implicado en algn momento
del manejo de estos pacientes, si no es que en todas las
etapas, que incluyen desde el rastreo de un diagnstico
hasta el tratamiento definitivo, sea quirrgico o mdico.
Este profesional realiza una valoracin integral perioperatoria del paciente y estudia cualquier alteracin
intercurrente o de medicacin que pueda influir en la
respuesta del organismo a las diferentes tcnicas anestsicas.
Es por eso que el manejo perioperatorio anestsico de
la enfermedad oncolgica amerita todo un tratado sobre
el tema, lo cual dificulta su resumen en un solo captulo;
sin embargo, esta revisin trata de abreviar los puntos
ms relevantes de la manera ms sencilla.
El cncer constituye un gran problema de salud pblica,

que adems es costoso a nivel mundial tanto en trminos
econmicos como en relacin con el sufrimiento humano que origina. En las ltimas dcadas se han generado
grandes avances con respecto a la comprensin de las
bases moleculares de la enfermedad maligna, as como
adelantos importantes en su diagnstico y tratamiento.
EPIDEMIOLOGA
Desde el punto de vista epidemiolgico, durante aos el

cncer ha formado parte de las cinco primeras causas de
muerte y su incidencia se increment a partir del ao
2000. En este ao 5.3 millones de hombres y 4.7 millones de mujeres desarrollaron un tumor maligno y un total de 6.2 millones murieron por esta causa. Los rganos
afectados con ms frecuencia son el pulmn, la mama,
el crvix, el cuerpo uterino, el colon y el recto, el estmago y el hgado en los pases desarrollados, en respuesta a la exposicin temprana a los carcingenos,
como el tabaco. Durante el siglo XX murieron 100 millones de personas en todo el mundo, debido a enfermedades relacionadas con el tabaco (enfermedad obstructiva crnica y cardiovascular, e infarto), a las que se han
sumado, adems del cncer pulmonar, el cncer de la cavidad oral, de faringe y laringe, de esfago, de pncreas,
del mpula de Vater, de rin, de crvix, del cuerpo uterino, de mama y de prstata, as como algn tipo de leucemia. Algunos tipos de cnceres se han vinculado con
143
144
(Captulo 12)
Factores externos
Factores internos
Promotores
Iniciadores
Dao directo sobre el DNA
Qumicos, fsicos, biolgicos
Radiacin
ionizante
Rotura del
cromosoma
translocaciones
Qumico
Cambios locales
en la secuencia
de los
nucletidos
Translocaciones
Introducen su genoma
a la clula husped
Protooncogenes
Cambios en los nucletidos
Inhibicin de
genes supresores
de tumor
DNA
Cncer
Figura 121. Gentica y cncer.
GENTICA DEL CNCER
El cncer es un fenmeno multifactorial que afecta

cualquier rgano del cuerpo humano, que implica factores externos e internos para su expresin final.
Los factores externos se dividen en dos:
1. Iniciadores. Actan produciendo un dao directo
sobre el DNA de diferentes maneras: los agentes
qumicos producen cambios locales en la secuencia de nucletidos, la radiacin ionizante lleva a
roturas del cromosoma y translocaciones, y los virus de RNA actan introduciendo su genoma en la
clula husped.
2. Promotores. Son factores qumicos, fsicos o biolgicos que pueden tener o no un efecto directo sobre el DNA; actan principalmente aumentando la
divisin celular, sea por estmulos directos sobre
el DNA o por el estmulo de las seales de transduccin sobre las protenas cinasa C que aumentan la divisin celular. Se diferencian de los iniciadores porque son incapaces de generar cncer por
s solos.
Entre los factores internos que intervienen en el desarrollo del cncer est las enzimas, que se encargan de
destoxificar los factores externos qumicos, fsicos o
biolgicos.
En todas las formas de cncer hay una predisposicin

gentica como resultado de una inadecuada actividad de
ciertos genes, los cuales pueden alterarse por mutacin
o por agresin de diferentes virus. En los cambios genticos que causan cncer participan dos categoras de genes: los protooncogenes y los genes supresores de tumor. Los cambios en los protooncogenes ocasionan que
una clula normal se transforme en maligna por una sobreexpresin de los productos gnicos, como cambios
en la base de los nucletidos, translocaciones cromosmicas y aumento en el nmero de genes. Entre los productos que secretan los protooncogenes estn los receptores para factores de crecimiento celular y diversas
enzimas, como las proteincinasas, las guanosina trifosfatasas (GTPasas) y otras que regulan la transcripcin
del DNA y que explican el crecimiento y la multiplicacin celular anrquicos. El papel normal de los genes
supresores de tumor es prevenir el cncer. La inactivacin o supresin de dichos genes favorece el desarrollo
de cncer (figura 121).3
VALORACIN PREANESTSICA
En el manejo anestsico de todo paciente oncolgico es

de primordial importancia una evaluacin y preparacin perioperatoria de forma individualizada, dirigida
al rgano o sistema implicados (figura 122), con los siguientes objetivos:47
145
Valoracin preanestsica en
el paciente oncolgico
Historia clnica
Estudios de
lab. y gab.
Exploracin fsica
AHF APNP APP

Cardiopulmonar
Abdomen
Tumores
mediastinales
Tumores slidos
vascularizados
Obstruccin de la
va area
Compromiso de
grandes vasos
Sx vena cava
Alt. metablicas,
ascitis, insuficiencia
respiratoria,
insuficiencia de flujo
sanguneo
Valorar insuficiencia
respiratoria, saturacin
de O2
Compresin de
estructuras venosas,
arteriales, nerviosas
Cabeza, cuello, cavidad oral

Estado psicolgico
y emocional
Va area: algoritmos (ASA)
Temor a:
Mutilacin
Invalidez
Dolor
Muerte
Disminuir
ansiedad
Aclarar dudas
Garantizar
control del
dolor en
posoperatorio
inmediato
Enfatizar en alteracin
de la anatoma por
tumores (fijos, friables, sangrantes)
Ciruga y/o radioterapia previa
Valorar:
Rx
TAC
Laringoscopia
con paciente
despierto
Prevenir
ventilacin difcil
Evitar relajantes
musculares,
intubacin con
fibrolaringoscopio
Corregir alt,
metablicas,
Prevenir
estmago
lleno
Buscar isquemia,
edema, alt. motoras
y sensoriales
Figura 122. Valoracin preanestsica.
S Reducir la morbilidad perioperatoria.

S Recabar informacin acerca de la historia clnica
y solicitar pruebas de laboratorio necesarias para
la intervencin quirrgica, de acuerdo con las caractersticas de cada paciente.
S Mejorar las condiciones hemodinmicas, fsicas y
metablicas con base en cada deficiencia existente.
S Valorar los ndices de riesgo anestsico y quirrgico.
S Utilizar las clasificaciones de acuerdo con el estado
fsico ASA y la capacidad funcional (Karnofsky,
ECOG) (cuadro 121) relacionados con los factores de comorbilidad (Goldam, NYIHA, Desky y
riesgo tromboemblico, respiratorio, heptico y renal, etc.).
S Efectuar una minuciosa valoracin de la va area
y sus posibles alteraciones anatmicas a causa de
la localizacin del tumor.
S Informar al paciente del plan anestsico a seguir,
para reducir su ansiedad.
S Establecer un manejo del control del dolor posoperatorio.
S Obtener del paciente el consentimiento informado.
S Mejorar la calidad asistencial en la poblacin vulnerable.
Cuadro 121. Escala de Karnofsky

100 Normal, sin quejas, no presenta signos o sntomas
de la enfermedad
90 Capaz de realizar actividades normales; sntomas
menores de la enfermedad
80 Actividad normal, pero con esfuerzo
70 Capaz de cuidar de s mismo, pero incapaz de realizar actividades normales o trabajar activamente
60 Requiere asistencia ocasional, pero puede hacerse
cargo de casi todas sus actividades
50 Requiere asistencia considerable y atencin
40 Incapacidad, requiere cuidados especiales y asistencia
30 Gravemente incapacitado, se indica hospitalizacin
aun cuando la muerte no sea inminente
20 Muy enfermo, requiere hospitalizacin, tratamiento
de apoyo efectivo, moribundo
10 Muy grave, rpida progresin de la enfermedad
0 Muerto
146
(Captulo 12)
Cuadro 122. Neoplasias
Causantes de hipercalcemia
Tumores
Pulmn
Mama
Hematolgicos (mieloma, linfoma)
Cabeza y cuello (carcinoma de
clulas escamosas)
Rin
26
35
25
14
8
Prstata
Origen desconocido
Otros
Sntomas dependiendo del grado de hipocalcemia

Generales
Gastrointestinales
Msculo esqueltico
Genitourinarios
Sistema nervioso central
3 Cardiacos
Deshidratacin, prdida de peso, prurito, astenia

Anorexia, estreimiento, nusea, vmito, dolor abdominal
Debilidad, dolor seo, ataxia, astenia
Polidipsia, poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal crnica
Hiporreflexia, convulsiones, cefalea, psicosis, confusin,
somnolencia, letargia, coma
Bradicardia, bloqueos, arritmias, asistolia, alargamientos
del PR y ST acortado, T ancha, mayor sensibilidad a
los digitlicos (QT)
3
4
8
ALTERACIONES METABLICAS
ESTADO NUTRICIONAL
Los efectos sistmicos de la enfermedad oncolgica,

como las metstasis a distancia, alteran la anatoma y fisiologa de otros rganos, con alteraciones metablicas
que precisan atencin urgente, como hipercalcemia, hiponatremia, sndrome de lisis tumoral, acidosis lctica,
hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia y
otras (hipoglucemia, hiperpotasemia, hipopotasemia,
etc.).
La hipercalcemia (calcio srico mayor de 10.4 mg/
dL) es la complicacin metablica ms frecuente en oncologa, con una incidencia de 10 a 30% (cuadro
122).810
Ante la sospecha de hipercalcemia se debe buscar intencionadamente en la historia oncolgica (tipo de tumor, estadio actual, tratamientos recibidos y respuesta
a los mismos) y en la exploracin fsica completa.
Entre los estudios de laboratorio hay que prestar especial inters a la biometra hemtica completa, coagulacin, qumica sangunea, electrlitos sricos con calcio, protenas totales, orina con electrlitos, gasometra
arterial, ECG y radiografa de trax, y valorar la serie
sea.
En hipercalcemias leves sintomticas quiz no se
requiera ms tratamiento que una correcta hidratacin
y suplementos electrolticos, con el fin de evitar interacciones farmacolgicas con los anestsicos empleados,
ante la necesidad de un acto anestsico electivo o de urgencia.
La restriccin de calcio slo es necesaria en los tumores productores de 1 a 25(OH)2D, como los linfomas.
Se evitarn la inmovilizacin y los frmacos que inhiben la excrecin renal de calcio (tiazidas).10
El metabolismo acelerado y anormal que con frecuencia

presenta el paciente oncolgico implica situaciones con
repercusin en el estado nutricional (normal a estados
de caquexia), que interfiere en gran medida en el manejo anestsico.
Se estima que entre 80 y 90% de los pacientes con
neoplasias avanzadas con o sin metstasis presentan una
prdida ponderal mayor de 10% de su peso habitual, entre otras manifestaciones.
Si bien el fenmeno conocido como caquexia asociada con el cncer es complejo en su fisiopatologa (figura 123), los estudios recientes han delineado la funcin de diversas citocinas: factor de necrosis tumoral a
(TNF a), interleucina 6 (IL6), interleucina 1 (IL1),
interfern y circulantes. Estas sustancias son pptidos
originados en las clulas tumorales y en los linfocitos y
los macrfagos normales, entre otros, y ejercen poderosos y variados efectos sobre el metabolismo intermedio,
la proliferacin y muerte celular, y la formacin de nuevos capilares (angiognesis).11,12
ESTADO INMUNITARIO
DEL PACIENTE CON CNCER
El sistema inmunitario (cuadros 123, 124 y 125) mantiene de forma hemodinmica la homeostasis del organismo mediante mecanismos de proteccin.13,14
La misma neoplasia inhibe los supresores de tumor
y origina un estado de inmunosupresin,16 que se puede
Incremento de
factor
inductor de
protelisis
Incremento de
factor de
movilizacin
lipdica
Nusea, vmito
prdida del apetito
y anorexia
Menor ingesta
de alimentos
Prdida de masa
muscular
y tejido adiposo
Caquexia
147
Cncer
QT
RT
Factores inmunitarios
del husped
Respuesta inflamatoria
Protenas de fase aguda
Citocinas
Factores
hormonales
Necesidades
proteicoenergticas
aumentadas
Metabolismo de
la glucosa alterado
Liplisis
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
Trastornos
hidroelectrolticos
Disminuir dosis.
Evitar frmacos
afines a protenas
Figura 123. Patologa de la caquexia.
acentuar an ms por los efectos secundarios de la terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia), as como
por manejos perioperatorios, anestsicos y quirrgicos
que pudieran ocasionar un retardo en la cicatrizacin de
la herida quirrgica, con probabilidad de recurrencia e
incremento de la enfermedad neoplsica.
Los estados psicoafectivos, como la depresin, se
han relacionado con gnesis y evolucin de enfermedades malignas.17,18
ANEMIA EN EL PACIENTE ONCOLGICO

Muchas veces los pacientes con cncer cursan con anemia de origen multifactorial en diversos grados (figura
124). Segn su gravedad, la anemia puede constituir un
factor pronstico en la supervivencia del paciente oncolgico, lo cual ocasiona controversia para efectuar o no
una transfusin durante el perioperatorio.1921
Cuadro 123. Sistema inmunitario

Inmunidad natural (inespecfica o innata) mediada por clulas y componentes humorales, que responden a los patgenos en
forma genrica. Sin memoria inmunitaria
Barreras naturales. Piel, mucosas (secreciones, pptidos, enzimas, flora comensal, pH)
Humorales y qumicas:
Citocinas (interleucinas). Responsables de la comunicacin con los leucocitos
Sistema de complemento. Opsonizacin, fagocitosis, protenas que se activan en cadena ocasionan lisis de bacterias y
clulas infectadas, al bloquear su membrana plasmtica
Molculas de resistencia natural: interfern alfa, beta, gamma. Tienen actividad antiviral, inhiben la replicacin celular de
clulas neoplsicas y tumorales de la membrana plasmtica
Clulas:
Leucocitos: fagocitos (neutrfilos, macrfagos, clulas dendrticas). Su funcin: fagocitosis, productoras de interleucinas,
realizan enlace entre la inmunidad innata y la adquirida
Mastocitos. Regulan la respuesta inflamatoria
Eosinfilos, basfilos: secretan mediadores qumicos, relacionados con las alergias y anafilaxias
Clulas naturales asesinas (killer). Inhiben el crecimiento tumoral y metastsico. Destruyen clulas tumorales o clulas que
han sido infectadas
148
(Captulo 12)
Cuadro 124. Sistema inmunitario

Inmunidad especfica o adquirida. Mediada por clulas y componentes humorales, con memoria inmunitaria rpida a grmenes invasores previos
rganos linfoides y tejidos linfticos:
Timo (linfocitos T): respuesta inmunitaria celular, existen dos tipos:
T asesinas: destruyen clulas anormales, infectada por virus, evitando su replicacin
T colaboradoras: regulan la respuesta inmunitaria innata y la adquirida. No tienen actividad citotxica y no matan clulas
infectadas o patgenos directamente. Controlan la respuesta inmunitaria dirigiendo otras clulas, para que realicen
estas tareas. Ayudan a destruir clulas tumorales a las clulas T asesinas
Mdula sea (linfocitos B): respuesta inmunitaria humoral. Son activados por citocinas liberadas por linfocitos T colaboradores, segregan anticuerpos, que se unen a antgenos extraos y los dejan marcados para que sean destruidos por el
sistema de complemento
RADIOTERAPIA
La radioterapia en el paciente con cncer se realiza mediante el empleo de compuestos que producen radiaciones ionizantes,22,23 que son fuentes de alta energa. Las
que se utilizan hoy en da son la bomba de cobalto, el
acelerador lineal y el betatrn. Se emplea como tratamiento nico, como adyuvante o en combinacin con
quimioterapia y ciruga.
Cuando una radiacin ionizante, sea electromagntica o de partculas, incide en los tejidos, se inicia una
serie compleja de eventos que, si tienen xito, conducen
a la destruccin de las clulas tumorales y a la erradicacin final del tumor. El blanco celular crtico es el ncleo y su concentracin de DNA. La muerte celular por
radiacin puede ocurrir durante la etapa de interfase o
de muerte reproductora. La muerte celular en la interfase se produce rpidamente y suele requerir dosis muy
altas. La induccin de muerte reproductora es el meca-
nismo principal mediante el cual la radiacin ionizante

tiene un impacto teraputico en los tumores. La muerte
reproductora debe padecer un dao en la composicin
del DNA y sus cromosomas tan intenso que no pueda replicarse con xito y no puedan generarse clulas hijas
variables, las cuales se dice que ya no son clongenas
(cuadro 126). La radioterapia se utiliza en 60% de los
cnceres y puede llegar a ocasionar efectos colaterales
inmediatos y a largo plazo, caracterizados por alteracin
de la funcionalidad,o la anatoma de los rganos tratados,
con repercusin e implicaciones en el manejo anestsico
(figura 125), por lo que debe ser considerada.24
RADIOTERAPIA E IMPLICACIONES
ANESTSICAS
Como resultado de la radioterapia las funciones de las

clulas pueden deteriorarse de forma temporal o perma-
Cuadro 125. Sistema inmunitario e implicaciones anestsicas

Patologa tumoral. Carcingenos: efecto inhibidor sobre las clulas killer
S Inducen cambios de malignidad en las clulas
S Algunas clulas tumorales liberan productos que inhiben la respuesta inmunitaria al suprimir la actividad de los macrfagos
y los linfocitos
Pueden desarrollar tolerancia inmunitaria frente a los antgenos tumorales, dejando de atacar a las clulas tumorales
Trauma quirrgico. Respuesta inflamatoria por liberacin de interleucinas
Frmacos antineoplsicos. Mielosupresin: anemia, leucopenia, trombocitopenia
Exposicin a anestsicos
S Halogenados: inhiben las clulas killer
S A: locales; disminuyen la funcin y el nmero de polimorfonucleares
S Opioides: suprimen la funcin de las clulas NK, disminuyen el TNFa
Transfusiones. Aumentan la actividad de los monocitos en el sistema reticuloendotelial con un aumento de PGE, la cual disminuye la actividad de los macrfagos clase II
S Disminucin de interleucinas 2 de linfocitos T ayudadores, disminucin de linfocitos B y disminucin de productores de
anticuerpos
Estrs. Favorece la inmunodeficiencia celular, el dficit de fagocitos, la reduccin y funcin de las clulas NK; disminuye el
TGF y la IL10, que favorecen el crecimiento y escape tumoral, induciendo apoptosis linfomonocitaria

Causas:
Hemorragias crnicas
Infiltracin tumoral de la MO
Produccin de eritropoyetina
insuficiente
Deficiencias nutricionales
Hemlisis
Quimioterapia (mielosupresin)
Radioterapia (mielosupresin)
Manifestaciones
clnicas:
taquicardia
disnea
Alternativas
Utilizar:
Eritropoyetina
Soluciones transportadoras de O
2
Sangre autloga
Hemodilucin normovolmica
Filtros desleucocitadores
Eritrocitos lavados
Hipotensin controlada
Desmopresina
Efectuar
Hemostasia rigurosa durante la ciruga
Retrasar el inicio de transfusin**
Ventajas
Mejora el transporte de O2
(hematcrito de 30%)
En el paciente normovolmico
tolera cifras de Hb de 8 g/dL
sin que existan datos de
isquemia
149
Teraputica:
Transfusin previa a la ciruga
Dependiendo del grado de anemia
Valorar existencia de:
Enfermedad cardiovascular (isqumica)
Enfermedad pulmonar
Transfusin durante la ciruga
(considerar ciruga radical)
Desventajas:
Efecto inmunosupresor
Disminuye la inmunidad celular
Disminuye la migracin de macrfagos
Riesgo de infecciones
Recurrencia tumoral a causa de
transfusin de sangre y sus derivados
**Puede no ser posible ante
anemia importante
ciruga de urgencia
Figura 124. Anemia en el paciente oncolgico.
nente. La gravedad de la lesin depende del tipo de radiacin, de la dosis aplicada, de la velocidad de absorcin y de la sensibilidad de los tejidos frente a ella. El
paciente que recibi radioterapia suele presentar altera-
ciones en diferentes rganos y sistemas. El anestesilogo debe asegurarse del estado funcional de cualquier rgano radiado y modificar la modalidad anestsica.
Cuadro 126.
Finalidad de la radioterapia
S Radical: tratamiento exclusivo de la

neoplasia
S Complementaria al tratamiento con
quimioterapia
S Preoperatoria; pretende:
S Disminuir el volumen tumoral
S Disminuir la infiltracin a los tejidos sanos
S Desvitalizar la neoplasia
S Complementaria posoperatoria:
S Aumentar la seguridad quirrgica
S Disminuir la posibilidad de recurrencia
S Paliativa:
S Disminuir o aliviar los sntomas
de un tumor no resecable
S Antilgica
S Hemosttica, desobstructiva
Radioterapia
Tipos
Radiacin externa. A travs de una
mquina que emite radiaciones al
rea en que se encuentra el tumor
Radiacin interna
Braquiterapia
Colocacin de material radiactivo cerca
o dentro del rgano afectado
Tumores sensibles
Carcinoma de piel, labios, cabeza, cuello (laringe), mama, crvix
Endometrio, prstata
Enfermedad de Hodgkin y linfoma

Seminoma, disgerminoma
De ovario
Meduloblastoma
Germinoma pineal
Retinoblastoma
Tumor radiosensibilidad limitada
Tumor de Wilms
Rabdomiosarcoma
Carcinoma colorrectal
Carcinoma de tejidos suaves
150
(Captulo 12)
Consideraciones anestsicas
Efectos colaterales
S Fagita
S Piel: irritacin, quemaduras
S Alopecia
S Mucositis. Disfagia
S Laringe: edema de la mucosa
de epiglotis, glotis
S Parlisis de cuerdas, fibrosis
S Pb. va area difcil: dificultad para la ventilacin

y/o intubacin
S Mielosupresin
S Inmunodepresin
S Considerar la administracin de
elementos sanguneos en el perioperatorio
S Cuidar puntos de infeccin
S
S
S
S
S
Neumonitis
Fibrosis pulmonar
Arritmias cardiacas
Esclerosis art. coronaria
Pericarditis
S Seleccionar ventilacin mecnica adecuada

S Probabilidad de la isquemia miocrdica transoperatoria
S Enfatizar en la oxigenacin de acuerdo a la existencia
de anemia previa, alt. pulmonar y cardiovascular
S Cuidar la administracin de lquidos perioperatorios en
cantidad y calidad, de acuerdo con las alteraciones
previas
S Adecuar dosis de frmacos de acuerdo al dao
renal y/o heptico
S Fibrosis: corteza suprarrenal

S Nefritis por esclerosis glom.
S Alt. de la funcin heptica
Figura 125. Efectos colaterales y a largo plazo.
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es una herramienta que puede utilizarse como tratamiento inicial o en combinacin con
radioterapia y ciruga para erradicar diferentes tipos de
cncer.24
Se utiliz por primera vez en la dcada de 1940 y ha
evolucionado durante 60 aos; asimismo, se han desarrollado frmacos antineoplsicos eficaces. En la actualidad se han establecido protocolos (frmacos, dosis y
ciclos) especficos en funcin del tipo, del estadio y de
las caractersticas particulares del cncer de cada individuo afectado. Los tratamientos tienen un fin dirigido
(cuadro 127).
Los frmacos antineoplsicos actan sobre el ciclo

celular y tienen la funcin de impedir la reproduccin
de clulas tumorales, por lo que se denominan medicamentos citostticos y citotxicos. Los frmacos que
destruyen las clulas cancerosas slo durante la divisin
celular se denominan especficos al ciclo celular.
Los frmacos que destruyen clulas cancerosas durante la fase de reposo se denominan no especficos al
ciclo celular2426 y se han clasificado en diversos grupos
de acuerdo con su origen (cuadro 128).
La respuesta a la terapia puede ser completa o parcial,
en funcin del tipo de cncer y del protocolo especfico.
Cada protocolo tiene sus ventajas, como son maximizar
la eliminacin de clulas cancerosas y al mismo tiempo
minimizar los efectos adversos. Entre las desventajas
est la toxicidad en diversos grados y en diferentes rga-
Cuadro 127. Tipos de quimioterapia

S
S
S
S
S
S
S
Adyuvante: posterior a la ciruga para evitar recurrencia

Neoadyuvante: antes de ciruga; intenta disminuir el tamao del tumor
De induccin: para inducir la remisin del tumor
De consolidacin: para mantener la remisin una vez que el tumor remiti
De mantenimiento: en dosis menores para prolongar la remisin (leucemias)
De primera eleccin: terapia estndar
De segunda eleccin: cuando la enfermedad no responde a la de primera eleccin o cuando recurre despus de la quimioterapia estndar
S Paliativa: para disminuir los sntomas ocasionados por la enfermedad sin esperar que disminuya o desaparezca
151
Cuadro 128. Grupos de frmacos antineoplsicos

Sitio de accin
Alcaloides vegetales
Alcaloides de la vinca: vincristina
Taxanos: taxol
Podofilotoxinas: etopsido
Antimetabolitos
Inhiben la mitosis, estabilizan polimerizacin de tubulina
Nusea, estreimiento, anafilaxia, leucopenia, trombocitopenia

Necrosis de piel (extravasacin)
Neuropata perifrica, arritmias
Inhibicin de formacin de terahidrofolato, sintetasa de timidato de nucletida reductasa y sntesis de DNA
Nusea, vmito, mucositis, flebitis, mielosupresin, conjuntivitis
Antagonistas del cido flico: metotrexato

Antagonistas de la pirimidina: 5fluorouracilo
Antagonistas de las purinas: inhibidores de la adenosina deaminasa
Antibiticos
Necrosis tubular, fibrosis pulmonar, ataxia

cerebelosa, sndrome de necrosis miocrdica, convulsiones
Intercalacin del DNA. Rotura de la tira

de DNA
Alopecia, necrosis de piel, mucositis, estomatitis, lcera gstrica, diarrea, mielosupresin

Toxicidad cardiaca, neumonitis, fibrosis
pulmonar, HAS
Alquilacin del DNA
Nusea, vmito, alopecia, mielosupresin

e inmunosupresin, trombocitopenia
Cistitis hemorrgica, nefrotoxicidad, inhibicin de colinesterasa plasmtica, neuropata perifrica, hipomagnesemia
Antraciclinas: doxorrubicina
Cromomicinas: dactinomicina
Otros: mitomicina y bleomicina
Alquilantes
Derivados de las mostazas nitrogenadas: ciclofosfamida
Etileniminas: tiotepa
Alquilsulfonatos: busulfn
Nitrosureas: carmustina
Sales de metal: cisplatino
Antineoplsicos miscelneos
Alcalinizacin. Inhibe purina. Inhibe
precursores DNA y RNA
Inhibidores de reductasa ribonucletido
Inhibidores esteroides adrenocorticales
Enzimas: asparaginasa
Antimicrotubular: estramustina
Efectos adversos
nos y sistemas, que pueden agravar o comprometer su

funcin, sobre todo cuando existen enfermedades concomitantes previas.
Los efectos adversos se relacionan con la dosis total
acumulada; cuando se suspende su administracin los
efectos adversos pueden ser reversibles, pero cuando
permanecen y se hacen crnicos tienen que ser considerados durante el manejo perioperatorio (cuadro 129),
al contemplar la posibilidad de recibir un procedimiento
anestsico.24
El conocimiento de la historia de la enfermedad neoplsica, la extensin linftica drmica de las lesiones en
trnsito, la extensin peritoneal en el cncer de colon, de
Nuseas, vmito, rinitis, fiebre, alopecia,

mielosupresin,
i l
i neuropata
perifrica
if i
ovario y otros tumores con diseminacin transcelmica,

la extensin pleural del mesotelioma y la afeccin heptica solitaria de un proceso primario metastsico gastrointestinal son ahora consideradas como extensiones
locorregionales de un tumor primario, ms que una enfermedad metastsica terminal; por ello, en la actualidad existen distinto manejos multidisciplinarios y agresivos. La citorreduccin y la quimioterapia constituyen
el tratamiento de eleccin. Hoy en da se realiza la ciruga citorreductiva (peritonectoma) ms quimioterapia
intraperitoneal hipertrmica.
Los medicamentos citotxicos utilizados en el tratamiento de carcinomatosis peritoneal mediante perito-
152
(Captulo 12)
Cuadro 129.
Anestesia regional
Anestesia general
Ventajas
Ventajas
Disminucin de la respuesta metablica al trauma

Inmunoprotector: la capacidad fagoctica y la actividad de las
clulas NK no se ve comprometida
Aumenta el aporte de oxgeno, disminuye las demandas del
mismo cuando se bloquean segmentos torcicos altos
(T15)
Disminuye el riesgo de eventos trombticos
Disminuye la formacin de tromboxanos y aumento en la sntesis de prostaglandinas, efecto antiagregante de los anestsicos locales
Control total sobre la va area

Opcin a utilizar: agentes endovenosos, inhalados
Evita la respuesta al estrs quirrgico
Permite posiciones forzadas en ciruga radical

Proporciona analgesia, relajacin e hipnosis (el propofol tiene
efecto inmunomodulador: la fagocitosis no se altera, es un
eliminador de radicales libres de oxidacin, aumenta la
produccin de PGE2, en la induccin, aumenta la proporcin de clulas T ayudadoras en sangre perifrica cuando
se utiliza como anestesia intravenosa total)
Desventajas
Desventajas
Disminuye el % de linfocitos T y B, y la actividad T supresora.

La administracin intratecal de morfina disminuye la actividad celular de NK, la adicin de norepinefrina prolonga
esta supresin (riesgo de metstasis)
Aumento de vasoconstriccin e isquemia miocrdica cuando
se bloquean slo segmentos lumbares
Efecto inmunosupresor; disminuye la capacidad fagoctica y

la actividad de las clulas linfocticas natural killer (por
agentes inhalados), inhibe mecanismos de quimiotaxis y
lisis de los neutrfilos
La respuesta inflamatoria se altera de manera directa sobre
la funcin ciliar, e indirectamente en la respuesta neuroendocrina, ventilacin, oxigenacin y perfusin tisular (funcin microbicida de macrfagos alveolares disminuye progresivamente durante la anestesia), mayor riesgo de atelectasias, neumonas
Efectos adversos al utilizar mltiples frmacos
Posibilidad de complicaciones, tcnica fallida, neurolgicas,

toxicidad, aracnoiditis, cefalea pospuncin de dura madre,
puncin roja, hematoma epidural, intradural, medular, parapleja, radiculitis
nectoma y quimioterapia intraperitoneal hipertrmica

(cisplatino y taxanos), procedimientos realizados en el
quirfano, tienen la finalidad de exponer el frmaco al
tumor que se encuentra en la cavidad abdominal (ovario
o colon).
Dichos frmacos pueden alcanzar concentraciones
de 20 a 1 000 veces ms altas que la administracin sistmica, por lo que pueden penetrar hasta 4 mm la superficie peritoneal, y tienen mayores efectos citotxicos,
manifestados con trastornos metablicos (acidosis y desequilibrio electroltico), mielosupresin con trastornos
de la coagulacin y dficit de albmina en forma aguda.
El anestesilogo debe tener conocimiento de ello y
tratar de mantener la hemodinamia transoperatoria con
la reposicin del dficit presente, adems de cuidar todos los factores que pudieran presentarse durante el procedimiento quirrgico; por cierto, la mayora son cirugas radicales de larga duracin, lo cual aumenta el riesgo
perioperatorio de los pacientes.2730
TCNICA ANESTSICA
La tcnica anestsica seleccionada debe estar dirigida a

evitar los efectos adversos y no agravar el estado metablico del enfermo oncolgico, lo cual depender de la
ciruga planeada (localizada o radical) y de las regiones
anatmicas involucradas (ciruga de cabeza y cuello, trax, abdomen alto, abdomen bajo, rganos genitales,
miembros superiores e inferiores, etc.).
Se deben tomar decisiones basadas en las ventajas y
desventajas que ofrece cada una de la tcnicas (local, regional o general, o una combinacin de algunas de
ellas).3134
La anestesia epidural combinada con anestesia general previene la linfopenia y origina una menor elevacin
de las catecolaminas y el cortisol sricos, por lo que
existe una menor respuesta endocrinometablica.37

Toxicidad
153
Manifestaciones clnicas
Consideraciones anestsicas
Trastornos: Hidroelectrliticos
Desnutricin
Mala absorcin
Hemorragia
Corregir trastornos metablicos

nutricionales, anemia
Maniobras de instrumentacin suaves
(laringoscopia, intubacin, colocacin
de SNG)
Disnea de diversos grados

Edema generalizado
Datos de bajo gasto
Ecocardiograma: FEV1 (> 51%)

Seleccin de inductores y frmacos
con menor efecto cardiodepresor
Administracin cuidadosa de lquidos
en cantidad y calidad
Posibilidad de utilizar inotrpicos
Pulmonar
Neumonitis
Fibrosis pulmonar
Disnea
Tos no productiva
Fiebre
Edema pulmonar agudo
Determinar grado de oxemia con DGSA,

PFP, administracin perioperatoria de
lquidos en cantidad y calidad
Ajustar concentraciones de O2
Ventilacin adecuada
Renal
Asintomtico
Necrosis tubular
Datos de hiperazoemia
Hiponatremia
Hipomagnesemia
Hipocaliemia
Hipocalciuria
Ajustar dosis de frmacos nefrotxicos

Mantener uresis transoperatoria con
administracin de lquidos, diurticos
e inotrpicos
Heptica
Fibrosis
Cirrosis
Necrosis
Asintomtico
Alt. de las PFH
Alt. de la coagulacin
Ascitis
Reducir o evitar frmacos de metabolismo

y eliminacin heptica, valorar administracin de factores de la coagulacin
Hemtica
Mielosupresin
Plaquetopenia
Leucopenia
Equimosis
Hemorragias
Infecciones frecuentes
Valorar componentes sanguneos

y de coagulacin
Del tracto digestivo

Nusea, vmito, diarrea,
mucositis, lceras
Cardiaca
Alteraciones en el ECG:
Taquicardia sinusal
Extrasstoles A y/o V
Cardiomiopata
ICC
Figura 126.
Esta tcnica evita la inmunosupresin posoperatoria,

una caracterstica frecuente del paciente oncolgico.
La administracin de anestesia general ms regional
tiene la particularidad de sumar los efectos de numerosos frmacos utilizados, pero tiene la finalidad de utilizar menos dosis y evitar los efectos colaterales. Consigue mantener un control total sobre la va area,
suprime la conciencia y permite un control del dolor
agudo posoperatorio.35,36 Sin embargo, no se debe perder de vista que el dolor posoperatorio se puede controlar con la administracin de analgsicos sistmicos no
esteroideos en combinacin con opioides en dosis adecuadas que no pongan en riesgo de una depresin respiratoria en la unidad de cuidados posanestsicos o cuando el paciente reingrese a su servicio tratante. En todos
los pacientes es necesario establecer un manejo adecuado del dolor posoperatorio. En los pacientes a los que no
se les pudo colocar un catter peridural por cualquier

contraindicacin preexistente y en los pacientes operados de ciruga radical de cabeza y cuello se debe pensar
en la posibilidad de seguir con el control del dolor durante ms de 48 h posteriores a la ciruga con el uso de
infusores mediante otras vas de administracin, como
la va subcutnea, y con frmacos adyuvantes, como los
antiemticos, para evitar efectos colaterales. Si bien es
cierto que hay que considerar un costo ms elevado, est
bien demostrado que un eficaz control del dolor posoperatorio conlleva a una evolucin satisfactoria y ms rpida de los pacientes, lo cual repercute en los gastos de
hospitalizacin.
Es indispensable brindar seguridad y bienestar a los
pacientes, que de por s estn devastados por la misma
enfermedad oncolgica y en muchas ocasiones por
complicaciones propias de ella.
154
(Captulo 12)
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Captulo
13
Anestesia en ciruga ortopdica

Ma. Eugenia Guzmn Pruneda
MANEJO ANESTSICO DEL

REEMPLAZO ARTICULAR TOTAL
DE LAS ARTICULACIONES DE LA
RODILLA Y LA CADERA
adultos jvenes el tratamiento gira en torno a las deformidades relacionadas con accidentes en la va pblica o
en el hogar, en el deporte y en la actividad laboral. Sin
embargo, el cambio ms espectacular se muestra en los
adultos mayores que presentan alteraciones degenerativas osteoarticulares, cuya solucin requiere, entre otros,
procedimientos de reemplazo articular.
Estas enfermedades constituyen una de las causas
ms frecuentes de invalidez que impiden disfrutar una
vida plena y til, tanto en lo personal como en el entorno
familiar y laboral. La correccin de estas enfermedades
posibilita la recuperacin de las capacidades y el gozo
de una vida plena.
El reemplazo total de cualquier articulacin es un
procedimiento quirrgico para extirpar la articulacin
enferma o lesionada e insertar en su lugar una articulacin artificial. Es una opcin para tratar la articulacin
daada cuando el dolor o la rigidez limitan las actividades normales y no se alivian con otras medidas, como
el descanso, los medicamentos o la terapia fsica. Es de
vital importancia considerar que los pacientes con artrosis, mayores de 65 aos de edad, portadores de una patologa crnica dolorosa incapacitante con insuficiencias
ocultas a la clnica, afecciones crnicas a diversos rganos y sistemas que incrementan en gran medida la morbimortalidad y un consumo irregular de mltiples frmacos son los que requieren con ms frecuencia la
ejecucin de dicho procedimiento quirrgico.
El porcentaje de un pequeo grupo est constituido
por pacientes ms jvenes que padecen poliartritis reumatoide, espondilitis anquilosante, secuelas de luxacin congnita de la cadera, secuelas postraumatismo,
hemofilia, desrdenes metablicos con afeccin articular y otras, por lo que los procedimiento sustitutivos se
Introduccin
La evolucin y transicin epidemiolgica mundial denota un gran incremento de las patologas crnicas degenerativas y una mayor expectativa de vida. La inversin de las pirmides poblacionales sustenta an ms el
concepto de incremento de personas adultas mayores
que inician un deterioro paulatino, manifestado por un
sinnmero de alteraciones sistmicas que delimitan el
desarrollo cotidiano y la atencin personal.
Las alteraciones del sistema osteomioarticular no se
escapan de esta evolucin natural. Antes de la dcada de
1960 el trabajo ortopdico se diriga particularmente al
tratamiento de infecciones seas y articulares, fracturas,
traumatismos, rehabilitacin de las secuelas de la poliomielitis y neoplasias, cuando la mayora de los pacientes eran adolescentes o de mediana edad.
Por otra parte, despus de la Segunda Guerra Mundial
los procedimientos quirrgicos se fueron modificando
aceleradamente en apego a las nuevas tecnologas y
como producto de los procesos de internacionalizacin
que hoy da se envuelven en la globalizacin. En el siglo
XXI el panorama se enfoca en la reconstruccin en pacientes de todas las edades, con lo cual la atencin quirrgica se enfoca sobre todo en la correccin de deformaciones congnitas en la infancia; en los adolescentes y
155
156
emplean con frecuencia en dichos grupos poblacionales.

El enfoque anestsico se dirige, desde la consulta prequirrgica, a disminuir la morbimortalidad del procedimiento, a identificar las enfermedades coexistentes, a
diagnosticar cualquier foco de infeccin intercurrente y
a fortalecer la relacin mdicopacientefamilia, en la
que se deben informar los posibles riesgos mdicos y
complicaciones perioperatorias. Adems, hay que tener
en cuenta que existe un componente ansioso y aflictivo
en estos pacientes, cuya invalidez ha postergado sus expectativas y planes vitales, obligando en algunos casos
graves a una dependencia total. Estos pacientes deben ser
tratados comprendiendo su angustiosa situacin.
Una vez identificado y personalizado cada caso se
determinar el procedimiento anestsico a seleccionar,
considerando todas y cada una de las expectativas por
ofrecer al paciente que cubran sus anhelos y permitan el
desarrollo del procedimiento dentro de los estndares
de seguridad y comodidad.
En este documento se abarcan dos procedimientos
especficos: la artroplastia total de la rodilla y la artroplastia total de la cadera, ya que son los dos procesos
ms frecuentes dentro del grupo de las sustituciones articulares.
Tomando en consideracin la expectativa del paciente pueden emplearse procedimientos regionales o de
anestesia general, e incluso en ocasiones especficas se
pueden combinar las tcnicas. Se comentarn entonces
los procedimientos regionales, el epidural y el subdural,
que en comparacin con la anestesia general constituyen la tcnica de eleccin para la ciruga de artroplastia
total de rodilla y cadera. Con esta tcnica se cubren aspectos sustantivos, el tiempo de bloqueo es acorde con
el quirrgico, la analgesia y la relajacin muscular son
excelentes, disminuye la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, se puede
lograr un campo quirrgico exange, se preserva mejor
la funcin mental en los pacientes ancianos, se logra una
menor interaccin farmacolgica, ofrece control analgsico de calidad en el posoperatorio con menores ndices de hipoxemia y favorece la movilizacin temprana
de los enfermos, con lo cual se beneficia la pronta recuperacin.
Conducta anestsica perioperatoria

Es importante considerar que estos procedimientos casi
siempre son programados, por lo que las condiciones
del paciente deben ser las ptimas desde el punto de vista fsico, teraputico y qumico. El proceso inicia en el
(Captulo 13)
preoperatorio con una consulta a travs de la cual se determinarn las condiciones en las que se encuentra el paciente para ser sometido al procedimiento quirrgico, se
investigarn sus antecedentes personales patolgicos y
no patolgicos, se har un examen fsico y se verificarn
los resultados de las pruebas de laboratorio y de gabinete. En caso de que exista comorbilidad se deber evaluar
el estadio de la enfermedad asociada y su control mdico y farmacolgico, as como la repercusin al estado
general del paciente. Una vez concluida la evaluacin
se determinar la tcnica a seleccionar y se calificar el
estado fsico mediante la clasificacin de la ASA. En
este momento se debe tomar una decisin acerca la necesidad de aplicar sedacin preoperatoria a base de benzodiazepinas inductoras del sueo, como el clonazepam. Asimismo, es muy importante que en la visita
preanestsica se le otorgue el consentimiento informado al paciente y su familiar, quien debe conocer con todos los detalles las caractersticas del procedimiento
anestsico, las posibles complicaciones, los efectos adversos, las acciones que se emplearn en caso necesario
para contrarrestarlos, la posibilidad de requerir transfusin sangunea o de otro hemoderivado, las caractersticas del periodo posoperatorio inmediato y mediato, y el
control del dolor posoperatorio.
Etapa preoperatoria inmediata

El preoperatorio inmediato se inicia en la sala de preanestesia y se instalar una va venosa perifrica de grueso calibre con endocat, de preferencia No. 14, a travs
de la cual se administrarn los frmacos de premedicacin que se seleccionen para cada caso particular, aunque en general se trata de una benzodiazepina, como el
midazolam.
Etapa quirrgica
Ya en la sala de operaciones se procede a efectuar el monitoreo bsico de la tensin arterial, la saturacin de oxgeno, la frecuencia cardiaca y el trazo electrocardiogrfico en DII.
Si la tcnica seleccionada es la regional subdural o
peridural, el paciente deber colocarse en posicin de
decbito lateral sobre la extremidad contralateral a la
que ser intervenida. El frmaco de eleccin en la actualidad es la bupivacana isobrica y la posicin del paciente favorece que el frmaco se fije preferentemente
sobre las races nerviosas de la extremidad por intervenir. El procedimiento cubrir los cnones establecidos

de asepsia de la regin lumbar, identificacin y seleccin del espacio lumbar deseado, sobre todo L2 y L3, y
L3 y L4. La puncin en el caso subdural se har con aguja de calibre 25 o 27, de preferencia, aunque en el adulto
mayor en ocasiones se requiere un calibre No. 22, debido a la dificultad tcnica para la introduccin de la aguja, producto de las modificaciones anatmicas por la artrosis y la degeneracin de la columna vertebral. Una
vez administrado el medicamento se procede a colocar
un catter peridural para dosis subsecuentes o como una
opcin de manejo de la analgesia posquirrgica. Si el
procedimiento es en la cadera, el enfermo se debe mantener en esta posicin; si se trata de la rodilla, deber colocarse en posicin supina; en ambos casos deber vigilarse que no haya puntos de apoyo crtico que pudieran
provocar lesiones en la piel, sobre todo en los pacientes
muy delgados o muy ancianos que no cuentan con tejido
celular suficiente para proteccin de las salientes seas.
Una vez que el enfermo est monitoreado, y si el procedimiento seleccionado fue la anestesia general, se deber hacer una induccin va endovenosa, una laringoscopia directa y una intubacin orotraqueal con el tubo
del calibre correspondiente a la edad, el gnero y las
condiciones generales del paciente; una vez fijado adecuadamente se colocar en la posicin requerida de
acuerdo con el tipo de procedimiento quirrgico a realizar. El mantenimiento anestsico incluir un anestsico
inhalatorio balanceado con analgesia opioide y ventilacin mecnica controlada.
La emersin se llevar a cabo apegndose a los cnones establecidos para tal efecto y el paciente pasar a la
sala de recuperacin extubado, con analgesia suficiente
y en condicin de respuesta inmediata y suficiente a los
estmulos externos.
Mantenimiento general
El factor fundamental implica el mantenimiento de las
constantes vitales en parmetros adecuados durante el
procedimiento anestsico quirrgico, sea general o regional, por lo que resulta indispensable vigilar:
1. Volumen circulante. Se deber mantener constante y suficiente para garantizar las funciones vitales cardiovasculares, renales y titulares, y una
oxigenacin adecuada a todos los tejidos. Este volumen se restituye con soluciones cristaloides al
inicio, considerando el secuestro perifrico por el
bloqueo simptico en el caso de anestesia regional, prdidas insensibles, diuresis y ayuno; los expansores del plasma son una segunda opcin,
157
mientras el sangrado transoperatorio no amerite la

reposicin con elementos sanguneos.
2. Oxigenacin y saturacin sangunea perifrica.
Se debe aportar oxgeno suficiente en caso de anestesia regional, con oxgeno complementario por
puntas nasales o mascarilla desde el monitoreo hasta el trmino del procedimiento quirrgico; en el
caso de anestesia general se debe aportar oxgeno
durante todo el proceso anestsico hasta la emersin y en la sala de recuperacin por va nasal.
3. Prdidas insensibles y diuresis. Es necesario calcularlas durante el transoperatorio con base en las
caractersticas corporales, la edad y la comorbilidad de cada paciente.
CUIDADOS ESPECIALES
Reposicin volumtrica por sangrado

En el caso de la artroplastia de cadera se requiere vigilar
el sangrado transoperatorio, sobre todo en el momento
previo al rimado centro medular femoral e iniciar la reposicin de concentrado eritrocitario, tomando en cuenta la prdida sangunea y el volumen permisible, la
edad, las condiciones generales, los antecedentes patolgicos y la comorbilidad de cada paciente.
En la artroplastia de rodilla el sangrado transoperatorio es mnimo, debido al uso de torniquetes neumticos
que ocasionan una isquemia intencionada en la extremidad intervenida, por lo que en este caso slo ser repuesto
el volumen correspondiente al efecto simptico del bloqueo y a las prdidas insensibles, el ayuno y la diuresis
con soluciones cristaloides de acuerdo con las caractersticas especficas de cada paciente (edad y comorbilidad,
entre otras). En este caso, el sangrado ocurre en el posoperatorio mediato, dentro de las primeras seis horas, y la
reposicin sangunea debe basarse en la prdida y de
acuerdo con las condiciones personales de cada paciente.
Reacciones adversas hemodinmicas

secundarias al empleo del
metilmetacrilato (cemento seo)
Un aspecto que debe vigilarse estrechamente son las
reacciones hemodinmicas, como hipotensin, vasodilatacin, hipoxemia, broncoconstriccin e insuficiencia
cardiaca (que puede llegar hasta el paro cardiaco), que
son el resultado de la aplicacin del cemento seo en el
158
lecho femoral y acetabular, en el caso de la cadera, y en

el femoral, tibial y rotuliano, en el caso de la rodilla, lo
cual favorece el embolismo areo y en algunos casos el
embolismo graso.
Es un requerimiento primordial que el anestesilogo
mantenga un volumen circulante adecuado, una reposicin volumtrica sangunea oportuna y una oxigenacin
continua que permitan minimizar dichos efectos.
Torniquetes neumticos
El empleo de estos torniquetes, sobre todo en la artroplastia de rodilla, debe tener una vigilancia estrecha, ya
que la presin en mmHg empleada no debe exceder los
50 mmHg por encima de la presin sistlica y el tiempo
continuo de utilizacin no debe ser mayor de 90 min; si
por alguna razn el procedimiento se prolonga, se tendr
que retirar la isquemia durante 15 min y reinstalarla para
concluir el procedimiento. El anestesilogo debe mantener un buen volumen circulante y evitar la descompresin sbita de la extremidad, para disminuir la posibilidad de hipotensin brusca y las manifestaciones
hipxicas e hipoxmicas que en particular en el paciente
adulto mayor representan un importante riesgo de salud.
Proteccin de la mucosa gstrica

Cualquier paciente sometido a estrs quirrgico requiere proteccin gstrica, por lo que es necesaria la administracin de medicamento para tal efecto, como puede
ser omeprazol o ranitidina a dosis convencionales, para
evitar sangrados del tubo digestivo que compliquen la
evolucin del procedimiento.
Finalmente, es muy importante considerar que los
procedimientos artroplsticos conllevan la prevencin
de infecciones y tromboembolismos que generan las
principales y ms graves complicaciones de ambas tcnicas. Por lo tanto, el anestesilogo debe considerar los
dos factores para la mejor seleccin del procedimiento
anestsico y aplicacin de antibiticos y antitrombticos que coadyuven a estos procedimientos preventivos.
La tromboprofilaxis en este tipo de ciruga ortopdica, adems de incluir los mtodos farmacolgicos, incluye los mtodos tcnicos; se prefiere la anestesia regional, en lugar de la general, y la movilizacin precoz,
que tambin se puede lograr con sta, para disminuir las
posibilidades de complicacin.
Los beneficios de medidas coadyuvantes no farmacolgicas estn sustentados por pruebas circunstancia-
(Captulo 13)
les. La ms interesante de las medidas incluye el uso de
la anestesia regional, que se ha asociado con una menor
frecuencia de trombosis en las venas profundas. Lo ms
evidente es que produce un incremento en el flujo venoso y en el retorno sanguneo hacia la circulacin central
secundario a la simpatectoma, as como una disminucin en la resistencia de los vasos de capacitancia de la
extremidad inferior.
Adicionalmente, hay pruebas de un aumento de la fibrinlisis secundaria a la actividad del endotelio vascular, as como de una disminucin de la adhesividad plaquetaria como un posible efecto directo del agente
anestsico local.
Dicha complicacin se ve favorecida por una respuesta hormonal quirrgica mxima, largas inmovilizaciones
posoperatorias y pacientes ancianos con enfermedades
concurrentes (cardiopata e infecciones pulmonares)
que incrementan el riesgo. La mortalidad aumenta despus de los 50 aos de edad, cuando el periodo de movilizacin precoz desempea una funcin muy importante, el cual suele facilitarse con un plan adecuado de
analgesia posoperatoria.
La anestesia regional ofrece un control analgsico de
calidad y tambin reduce el riesgo de complicaciones
tromboemblicas y cardiovasculares, acelera la recuperacin gastrointestinal, preserva la funcin inmunitaria
y favorece la movilizacin temprana de los enfermos.12
Diversos trabajos apoyan la hiptesis de que la anestesia regional disminuye el riesgo de enfermedad tromboemblica hasta el punto en el que puede considerarse
como una medida de profilaxis, con una reduccin del
riesgo relativo de padecer trombosis venosa profunda
de 46 a 55%. Este efecto protector parece estar producido fundamentalmente por dos mecanismos:
1. Cambios en el flujo y la viscosidad sangunea, de
manera que el bloqueo simptico inducido por la
anestesia regional produce vasodilatacin y, de
manera secundaria, un aumento del flujo sanguneo en las extremidades inferiores.
2. En la coagulacin y cascada de la fibrinlisis disminuye la capacidad de activacin del factor VIII
de la coagulacin y aumenta la fibrinlisis.
J. Modig y col. tambin indican que el uso de anestesia
regional en los pacientes sometidos a ciruga protsica
de cadera y rodilla puede disminuir de manera significativa la incidencia de enfermedad tromboemblica, en
comparacin con el empleo de anestesia general. El uso
de la misma pude considerarse como un factor de proteccin frente a la enfermedad tromboemblica en la
artroplastia de cadera y rodilla, que desde el punto de

vista de la profilaxis del tromboembolismo pulmonar la
hace aconsejable, siempre y cuando sea posible.
Sin embargo, el concepto de efecto beneficioso de
la anestesia regional en la profilaxis de la enfermedad
tromboemblica no es compartido de manera unnime.
Algunos autores no encuentran diferencias significativas entre el tipo de anestesia y la incidencia de enfermedad tromboemblica, por lo que sugieren que el riesgo
es independiente del tipo de anestesia, siempre que exista una tromboprofilaxis adecuada.
POSQUIRRGICO
INMEDIATO Y MEDIATO
159
En esta etapa es muy importante determinar el sangrado, sin olvidar las caractersticas anatmicas del sistema seo y considerando que, aun cuando los implantes sean cementados, existe un sangrado en capa y
continuo que se evidencia durante las primeras 6 a 8 h,
sobre todo en la artroplastia de rodilla. Por ello es necesario hacer la medicin estricta del volumen perdido y
reponerlo con base en el hematcrito, las constantes fsicas, la edad y las condiciones generales del paciente.
Se puede decir que, si se consideran estos aspectos,
la condicin de recuperacin ser saludable con un
mantenimiento de los niveles de oxgeno que garantice
en los tejidos una buena concentracin que favorezca la
recuperacin y disminuya el riesgo de complicaciones.
ANESTESIA EN CIRUGA DE COLUMNA

El tratamiento del dolor posoperatorio no es simplemente una cuestin humanitaria y de comodidad del paciente. El dolor posoperatorio intenso tiene consecuencias fisiolgicas, que aumentan la respuesta a la
agresin quirrgica y el tiempo requerido para la convalecencia. El dolor intenso obliga muchas veces a los pacientes a permanecer inmviles, hacindolos vulnerables a la trombosis venosa profunda, la atelectasia
pulmonar, el adelgazamiento muscular y la retencin
urinaria.
Uno de los procedimientos para su tratamiento lo
constituye un catter en el espacio epidural, cuya funcin es importantsimo en el tratamiento del dolor posoperatorio y constituye la continuacin lgica de la tcnica que se realiza para el acto quirrgico. La
combinacin farmacolgica ms recomendada est integrada por un anestsico local y un opioide, y permite
disminuir la dosis de cada uno de ellos, obteniendo una
analgesia de mejor calidad y una rehabilitacin posoperatoria ms adecuada. El anestsico local ms utilizado
es la bupivacana a 0.5%, aunque en los ltimos tres
aos la incorporacin de la ropivacana ha permitido
una disminucin del bloqueo motor y un menor riesgo
de toxicidad. El opioide de eleccin contina siendo el
fentanilo, por sus caractersticas lipoflicas, que facilitan su unin a los receptores de la mdula espinal, evitando que flote en direccin ceflica hacia los centros
vitales del cerebro.
Otro esquema de manejo del dolor es el que se sustenta en el uso de analgsicos no esteroideos y narcticos, empleados de manera razonada, con horarios establecidos, determinados de acuerdo con el paciente
especfico y vigilados continuamente, que representan
una excelente opcin de control posoperatorio.
Introduccin
El manejo anestsico del paciente que requiere ciruga
de columna implica el conocimiento de la patologa que
propicia que el paciente llegue a un quirfano agobiado
por el dolor y la limitacin funcional.
Los pacientes se agrupan en diversos rangos de edades; por ejemplo, es ms frecuente la hernia de disco entre los jvenes, mientras que los pacientes de edad avanzada presentan procesos degenerativos, que requieren
recalibrajes, laminectomas e instrumentaciones que
contribuyan a la estabilizacin de la columna.
El paciente obeso constituye un captulo aparte, aunque invariablemente el sobrepeso es la causa fundamental determinante o adyuvante que lo lleva a requerir una
ciruga de columna.
De acuerdo con el lugar de localizacin de la lesin
se ejecuta una ciruga de columna cervical anterior o
posterior, una ciruga de columna torcica con abordaje
anterior o posterior, o una ciruga de columna lumbar.
Los problemas comunes en los pacientes con ciruga
de columna incluyen el entendimiento del grado de la
patologa de la columna cervical, la afeccin de la intubacin endotraqueal y los movimientos del cuello; en
los pacientes bajo procedimientos quirrgicos prolongados (fusiones de columna combinadas anterior y posterior) es necesario cuidar el uso de tcnicas de un solo
pulmn, la prdida de visin, el uso de antifibrinolticos
y el efecto de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos sobre los huesos sanos.
Los pacientes que se presentan para ciruga de columna u otros procedimientos ortopdicos pueden su-
160
frir artritis reumatoide, espondilitis anquilosante y otras

enfermedades reumatolgicas. La dificultad para intubar a los pacientes con artritis reumatoide puede radicar
en una artritis de la articulacin temporomandibular,
hipoplasia mandibular y efectos de la artritis reumatoide sobre la columna cervical.9,10
CIruga de columna cervical

La patologa de la columna cervical ocurre en 80% de
los pacientes con artritis reumatoide y puede manifestarse por s misma de varias maneras:
1. Subluxacin atlantoaxial. El arco anterior de C1
presenta un desplazamiento de ms de 4 mm en relacin con la odontoides.
2. Subluxacin subaxial. Hay un desplazamiento
mayor de 15% de una vrtebra a otra.
3. Migracin superior de la odontoides. El colapso
de alguna de las vrtebras cervicales resulta en un
desplazamiento de la odontoides dentro de la base
del esqueleto a travs del foramen magnum.11
Los pacientes con espondilitis anquilosante pueden presentar fusin de la columna cervical fijada en una posicin de flexin. Los movimientos forzados llegan a ocasionar dao medular de la columna cervical; por lo
tanto, los pacientes con enfermedad de la columna cervical se deben someter a estudios y a una evaluacin
preoperatoria que incluye rango de movilidad, rayos X
en flexin y extensin, e intubacin si es necesario con
broncoscopio de fibra ptica.
En el posoperatorio inmediato y mediato es conveniente hacer una evaluacin integral y decidir si el paciente ser enviado del quirfano a la unidad de cuidados posoperatorios especiales, y si estar intubado o no,
o si ocupar una habitacin.
Es necesario puntualizar que una mielopata cervical
se considera una urgencia ortopdica una vez que se
efecta el diagnstico y requiere una pronta atencin, ya
que de sta depende una evolucin satisfactoria. En este
caso el paciente permanece intubado al menos las primeras 24 h despus de la ciruga para una vigilancia estrecha, pues antes de la operacin el paciente cursa con
afeccin de la fuerza de las extremidades superiores y
del trax, por lo que la extubacin prematura lo expondra a presentar desaturacin de O2 secundaria a disminucin de fuerza para respirar, lo que a su vez conlleva
a otras complicaciones ms graves, como paro cardiorrespiratorio y la muerte. Asimismo, segn el grado de
evolucin de la enfermedad primaria, la falta de aten-
(Captulo 13)
cin oportuna y un grado incrementado de dificultad
durante la ciruga podran propiciar otras complicaciones, como edema o hematoma posquirrgico importante. Los pacientes con este tipo de afecciones, aunque estn extubados, requieren cuidados de enfermera, como
aspiracin frecuente de secreciones, para evitar la broncoaspiracin.
CIruga de columna torcica y lumbar

La ciruga mayor de columna a nivel torcico y lumbar
puede involucrar procedimientos anteriores y posteriores, o combinados en un tiempo. El componente anterior incluye la exposicin torcica e involucra tcnicas
de intubacin de un solo pulmn. Estos procedimientos
pueden tomar muchas horas y resultar en una prdida
mayor de sangre y fluidos. Las consideraciones perioperatorias incluyen el control de la presin arterial, el
monitoreo de la funcin de la mdula espinal (a travs
de potenciales somatosensoriales y motores, o de la maniobra de Stagnara) y la reposicin de prdida sangunea.
EFECTOS SISTMICOS
DE LA POSICIN PRONA
La posicin prona se vincula con alteraciones en la funcin pulmonar, incremento en la presin venosa, presin sobre nervios y prdida visual; esta ltima se refiere en la literatura mdica internacional, pero se
desconoce su etiologa. Una combinacin de factores,
incluidas la anemia perioperatoria, la hipotensin y la
ciruga prolongada, pueden ser factores causales.12
Aunque la presin directa sobre el ojo puede causar problemas, al parecer no es una causa en la mayora de los
casos.
Es de trascendental importancia la correcta colocacin de los bultos de gel a la altura de los hombros con
cuidado de no presionar el abdomen, para dejar que el
paciente ventile adecuadamente. Estas medidas redundan en un menor sangrado transquirrgico.
Cheng y col. demostraron un incremento en la presin intraocular durante todo el tiempo que el paciente
se encuentra en posicin prona.13
En el reporte ms reciente de prdida visual posoperatoria se incluyeron 93 casos, cuyos factores comunes
fueron la prdida sangunea de ms de 1 L y una duracin de la anestesia mayor de 6 h, los cuales se presentaron en 96% de los casos.
Los intentos por disminuir la prdida sangunea durante la ciruga de columna incluyen el uso de antifibrinolticos, como aprotinina, cido tranexmico (TXA) y
cido aminocaproico.15,16
En Mxico la ciruga de columna puede manejarse
con anestesia general balanceada, de preferencia con un
halogenado, como el sevoflurano, que proporciona falta
de pungencia en la va respiratoria (intubacin difcil,
sobre todo en los sndromes ortopdicos o la patologa
propia de ellos) y estabilidad cardiovascular, adems de
que permite efectuar la maniobra de Stagnara, debido a
su rpida eliminacin secundaria a su baja liposolubilidad en sangre (muy til en ciruga de escoliosis en su
abordaje posterior), pues una vez instalada la instrumentacin (que puede ser con diversos sistemas) permite corroborar la integridad de la funcin motora de las
extremidades. Asimismo, se requiere la administracin
de un opioide potente, como el citrato de fentanilo.
Es de vital importancia que el cirujano evite la elongacin de la mdula espinal al instalar el sistema de instrumentacin corrector de escoliosis. El anestesilogo
evitar la hipotensin prolongada al efectuar la correcta
reposicin de lquidos parenterales, cristaloides (sobre
la base de ayuno y prdidas propias del trauma quirrgico) y coloides de calidad, como el almidn de bajo
peso molecular 130/0.4, que mantiene la homeostasis a
lo largo de unas seis horas.
Asimismo, se deben reponer los componentes sanguneos mediante la valoracin exacta del riesgobeneficio de acuerdo con el caso (alrededor de 100 cm3 de
prdida sangunea por cada nivel vertebral manejado
quirrgicamente); de esta manera se protege la mdula
espinal y se asegura su correcta irrigacin sangunea durante toda la intervencin quirrgica, sin importar cul
sea su duracin.
161
Lo anterior se debe acompaar de una estrecha vigilancia del gasto cardiaco y de la funcin renal, para ofrecerles a los pacientes una mejor y rpida evolucin a la
recuperacin integral.
Otra opcin valedera en la ciruga de columna lumbar es la anestesia regional, que de no existir contraindicacin y ser aceptada por el paciente despus de una explicacin clara brinda varios beneficios, como menor
sangrado, excelente relajacin muscular, menor riesgo
de trombosis, fcil control de la analgesia posoperatoria
y una recuperacin integral ms pronta.
La Segunda Conferencia de Consenso sobre Anestesia Neuroaxial y Anticoagulacin (disponible en el sitio
Web de ASRA),10 describe los problemas para los pacientes anticoagulados y provee recomendaciones.
Se debe evitar la administracin de otros anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios cuando se usan
heparinas de bajo peso molecular; es necesario un lapso
apropiado (de 10 a 12 h) despus de la ltima dosis de
tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular
antes de efectuar la anestesia neuroaxial. La primera dosis posoperatoria se considera apropiada para disminuir
la oportunidad de formacin de hematoma.
Otro problema radica en el uso de anestesia espinal
y regional en presencia de clopidogrel, una potente medicacin antiplaquetaria, que se debe suspender una semana antes de llevar a cabo una anestesia espinal.
Un estudio reciente enfatiza la importancia de entender los conceptos involucrados en la anticoagulacin, la
anestesia regional y la colocacin y remocin de catteres en pacientes que reciben anticoagulacin.18
Muchos cirujanos evitan el uso de analgsicos no esteroideos, como el ketorolaco, despus de ciruga de columna, pues se ha identificado que interfiere con la fusin del hueso.
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Anticoagulation, 2002. R Anes Pain Med 2003;28:172.
Captulo
14
Anestesia total intravenosa
macos (aditamentos para la va area, estaciones de

anestesia, vaporizadores, bombas de perfusin intravenosa, sistemas guiados por computadoras, simuladores,
software computacionales, etc.), as como la posibilidad de un monitoreo ms especfico de los parmetros
clnicos durante el evento anestsico y posoperatorio inmediato. Todo esto se suma a la integracin de personal
de anestesia, enfermera, paramdicos e insumos adecuados para la vigilancia en la resolucin de los efectos
anestsicos que se realizan en las unidades de cuidados
posanestsicos, derivado de una mejor comprensin de
las autoridades hospitalarias en el proceso de atencin
mdica.1
El desarrollo de la medicina perioperatoria como la mejor alternativa de manejo anestsico en la prctica de la

especialidad ha sido evidente en los ltimos 10 aos.
El anestesilogo moderno requiere da a da una mejor capacitacin en las bases cientficas que desarrolla
en los centros de entrenamiento clnico, con un enfoque
ms directo en el conocimiento de la normatividad que
rige el proceso mdico en Mxico; es por ello que la valoracin e interconsultas preanestsicas han posicionado al practicante de la anestesiologa como parte integral del equipo multidisciplinario que interviene en
cualquier evento quirrgico, diagnstico y teraputico
donde se solicite su apoyo, resaltando la gran importancia que tiene la informacin precisa y concisa de todos
los riesgos y beneficios de la prctica de la anestesia en
un momento dado, as como el apego al marco jurdico
mediante la obtencin del consentimiento informado
por parte del paciente y los familiares para una correcta
integracin del expediente clnico durante el tiempo que
amerite la atencin mdica en cuestin, considerando el
evento transanestsico y los cuidados posoperatorios.
De la misma manera, la industria farmacutica ha generado una evolucin con el advenimiento de frmacos
con efectos clnicos especficos en cuanto a potencia,
mecanismo de accin, metabolismo, tasas de aclaramiento, distribucin, efectos colaterales y prediccin de
la respuesta, distintos de la mayora de los medicamentos anestsicos de antao. Al mismo tiempo se ha desarrollado un rubro importante en implementacin tecnolgica llevada a cabo mediante la aportacin de la
bioingeniera, a travs de un mejor conocimiento y
comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de las
diversas respuestas clnicas de los pacientes en relacin
con los dispositivos modernos de administracin de fr-
BASES FARMACOLGICAS
Un apartado importante en el rea de la anestesiologa

lo tiene el conocimiento de las bases farmacolgicas de
los agentes que se emplean para generar el estado anestsico adecuado, con conceptos farmacocinticos que
orientan hacia una administracin ms racional y ptima de todos y cada uno de los agentes anestsicos, con
el fin de lograr la interaccin medicamentosa que se requiere en un momento dado, basada en la sinergia de
uno o varios componentes del estado anestsico sustentados en los modelos multicompartimentales tradicionales que permiten esquematizar de manera hipottica
los procesos cineticodinmicos implicados en la absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin del frmaco, mediante compartimientos o volmenes y microconstantes, los cuales ofrecen una posible explicacin
163
164

Compartimento
2 (V2 )
(Captulo 14)
K 12
K 21
Cp(t),
compartimento (V1 )
central
K 31
Compartimento
3 (V3 )
Inyeccin o
perfusin IV
K 0 (t)
Volumen y concentracin
del compartimiento central
Procesos de
aclaramiento
K 10
K 13
Distribucin y redistribucin
Volumen de distribucin
Cl 2
Compartimiento
perifrico de
equilibrio rpido
(V2 )
Cl 3
Compartimiento
perifrico de
equilibrio lento
(V3 )
Compartimiento
central
(V1 )
Cl 1
Kie
Biofase
(Ve)
KeO
Figura 141. Modelo tricompartimental.
de los fenmenos farmacocinticos y farmacodinmicos en las ventanas teraputicas de cualquier medicamento. Sus representaciones grficas se basan primero
en la difusin del frmaco en un compartimiento central
(V1) o de mayor irrigacin (sangre, cerebro, corazn,
pulmones, hgado, etc.) y luego en los compartimientos
perifricos (V2 y V3) de moderada (msculos y huesos)
y escasa perfusin (grasa), respectivamente, tomando
en consideracin que la concentracin en plasma (Cp)
no es la constante que representa el efecto y que en estos
modelos la constante del sitio de efecto (Ce) es la especfica para el efecto clnico. En la representacin grfica
se contempla tambin la constante de eliminacin plasmtica (Cl), que indica la cantidad de frmaco que sale
del compartimiento central en un tiempo determinado2
(figura 141).
Lo anterior sent las bases para que los agentes intravenosos pudieran ser administrados de una manera ms
racional y ptima de acuerdo con la situacin que se trate, y de alguna manera comprender que las modificaciones implcitas en la fisiopatologa del paciente segn la
edad, el peso corporal, los cambios durante el embarazo, los procesos patolgicos (como los del diabtico, del
sptico, del cardiaco o del hipertenso, entre otros), etc.
requieren ser tomados en cuenta por el anestesilogo
antes de administrar la anestesia por va intravenosa,
con el objeto de alcanzar una ventana teraputica que
ofrezca un rango adecuado sin sobredosis o infradosis.
En el campo de la anestesiologa es fundamental alcanzar el efecto clnico deseado en un tiempo especfico y
mantenerlo durante el tiempo de duracin del procedi-
miento, as como una adecuada resolucin del efecto

clnico que permita predecir el cese del mismo en un
tiempo determinado. El anestesilogo tiene la obligacin de considerar todos los procesos fisiopatolgicos
para una correcta toma de decisin y poder hablar entonces de hipnosis, analgesia, relajacin neuromuscular
y asociacin de frmacos coadyuvantes, ya que el acto
anestsico es el resultado de una serie de interacciones
medicamentosas, que a pesar de tener efectos clnicos
diferentes pueden ofrecer las condiciones clnicas necesarias para llevar a cabo un procedimiento donde se requiera sedacin, hipnosis, analgesia, anestesia y relajacin neuromuscular; por ello, el isobolograma normal
no tiene la validez suficiente al hablar de sinergia cuando se administran dos o ms frmacos con el fin de alcanzar el estado anestsico requerido.3
El anestesilogo debe considerar todos los procesos
fisiolgicos para evaluar de manera individual a cada
paciente, para una correcta toma de difusin, por lo que
los rangos que se encuentran en un isobolograma normal se pueden modificar de manera dinmica en relacin con la concentracin, el tiempo y el efecto clnico
(figura 142).
Al administrar un frmaco por va intravenosa se somete a una serie de modificaciones de la disponibilidad
del frmaco sobre el tiempo, acorde a la dosificacin y
la velocidad de administracin. El proceso de absorcin
que se observa en otras vas de administracin no se lleva a cabo por la va intravenosa, ya que la captacin del
frmaco es instantnea y completa a la circulacin sistmica, donde los agentes sufren procesos de particin
Concentracin
165
Sobredosis
Ventana
teraputica
Inicio de
accin
Fin de
accin
Infradosis
Figura 142. Ventana teraputica (modificado de Juan Jos Capria, 2005).
que determinan la disponibilidad del frmaco entre las

distintas formas de transporte de las membranas biolgicas y el grado de fijacin a las protenas presentes en
la sangre y en los tejidos. Los conceptos de concentracin plasmtica aparente del frmaco (Cp), el volumen
de distribucin aparente del frmaco (Vd) y el volumen
de distribucin en estado estable (Vdss) constituyen
puntos de partida para el desarrollo de las tradicionales
frmulas acerca de bolos y perfusiones continuas descritas en la farmacologa clsica4 (figura 143).
Los procesos de distribucin y redistribucin del frmaco a los diferentes rganos y sitios de accin dependen del gasto cardiaco y, por ende, del flujo sanguneo,
por lo que las concentraciones plasmticas despus de
un bolo intravenoso tienen tres fases de descenso en relacin con el tiempo. En la primera fase, despus de un
bolo se alcanza una concentracin plasmtica del frmaco segn la dosis administrada y posteriormente se
observa una marcada disminucin de los niveles plasmticos del frmaco debido a la distribucin de ste de
la sangre hacia los tejidos con mejor perfusin o de fcil
equilibrio (vida media de distribucin rpida o alfa). En
la segunda fase el frmaco se redistribuye de la sangre
hacia los tejidos marcados por los procesos de redistribucin y metabolismo, donde el equilibrio de concen-
traciones con el plasma es ms lento, y modera la escasa

perfusin (vida media de distribucin lenta o beta). La
fase tres o terminal (vida media de eliminacin o gamma) representa el tiempo total que requiere el frmaco
para ser eliminado del organismo. La eficacia y la velocidad de eliminacin o aclaramiento del frmaco desde
el compartimiento central est representada sobre el
tiempo con la constante k o Cl (mL/kg/min).5
El contexto sensitivo de vida media consiste en el
tiempo que se requiere para que la Cp de un frmaco disminuya hasta 50% a partir del tiempo en que se cierra
la infusin, ya que refleja los procesos combinados de
distribucin y metabolismo del frmaco, lo cual ha mostrado que no guarda una relacin constante con sus
tiempos medios de eliminacin, pero s con el grado de
acumulacin del medicamento y con su efecto.
A medida que aumenta la duracin de la infusin se
incrementa el contexto sensitivo de vida media de la
mayora de los frmacos, lo cual depende tambin de las
caractersticas fisicoqumicas de cada agente.
Las pruebas clnicas que pretenden correlacionar la
concentracin plasmtica de los frmacos con su efecto
han definido valores como CE50, Cp50 o CIM (concentracin intravenosa mnima), que constituyen la concentracin plasmtica mnima a la cual 50% de los indi-
Dosis de carga
(mg/kg)
Resultado de
multiplicar
Concentracin
plasmtica
(mg/mL)
Por:
(multiplicando
las unidades)
Volumen de
distribucin
(mL/kg)
Dosis de
mantenimiento
(mg/kg/min)
Resultado de
multiplicar
Concentracin
plasmtica
(mg/kg/mL)
Por:
(multiplicando
las unidades)
Aclaramiento
plasmtico
(mL/kg/min)
Figura 143. Frmulas para calcular la dosis de carga y de mantenimiento.
166
viduos no responden a la incisin de la piel. La

concentracin plasmtica es una medida de potencia
que permite la comparacin entre los anestsicos inhalatorios e intravenosos, y se detallaba al iniciar las perfusiones manuales y posteriormente agregar las perfusiones por objetivo (sistemas CACI, TCI, PCA, etc.).12
El hecho de titular frmacos por va intravenosa conlleva al conocimiento farmacolgico de los grupos de
agentes anestsicos para alcanzar un seudoequilibrio en
la sangre que permita un ajuste en la variabilidad biolgica especfica de cada paciente; con ello, al administrar
la combinacin de bolo y perfusin se llega al estado estable en pocos minutos y a que los frmacos que se usan
se equilibran rpido en sangre cuando se suspenden la
perfusin o el aporte continuo.6
Los efectos de los medicamentos con equilibrio lento
tardan en aparecer y desaparecer, por lo que sera ms
razonable emplear bolos para su mantenimiento (metadona, morfina, sufentanilo, fentanilo, etc.), que al ser
repetidos se ajustarn a concentraciones menores e intervalos adecuados para mantener la concentracin estable, tratando de eliminar los picos y valles que puedan
caer fuera la de ventana teraputica.
Los frmacos que se equilibran rpidamente (remifentanilo, alfentanilo, propofol, rocuronio, etc.) tienen
un contexto sensible de vida media breve y pueden ser
ms tiles al ser empleados en perfusiones para mantener los niveles plasmticos y los efectos clnicos estables en la dinmica inherente al tiempo y la intensidad
del estmulo nocivo.7
La anestesiologa es la nica especialidad donde los
efectos clnicos farmacolgicos se pueden evaluar en un
corto periodo de tiempo, lo cual permite comprender la
farmacodinamia del paciente como respuesta al frmaco en cuestin; asimismo, el anestesilogo es responsable de una administracin conjunta y racional de todos
los frmacos requeridos para el estado anestsico adecuado.
Esto se debe tomar en cuenta para comprender que
una dosis es una variable en el tiempo para alcanzar un
efecto clnico en determinado momento y que las concentraciones son valores en unidades de masa, tiempo
y peso, ajustados al paciente, que deben procurar ser
continuas y estables con mnimas variaciones en la ventana teraputica, para mantener el efecto deseado hasta
que se decida su desaparicin del plasma con base en las
variables farmacocinticas de los medicamentos en
cuestin, de tal manera que los efectos (hipnosis, analgesia y relajacin neuromuscular) en respuesta a la administracin y equilibrio del frmaco en plasma y en el
sitio efector se refieren a los ajustes dinmicos en un
momento clnico especfico (intubacin, induccin, in-
(Captulo 14)
cisin, colocacin de separadores, cierre de pared,
emersin, etc.).8
Por tal razn, con la perfusin durante un procedimiento anestsico se pueden infundir dosis variables,
que se ajusten en tiempo, para minimizar o evitar la acumulacin plasmtica del frmaco, con lo cual se pretende mantener la estabilidad en la concentracin plasmtica, que es indispensable para evaluar el efecto ajustado
segn los requerimientos individuales y la dinmica de
la variabilidad del estmulo nocivo.
El concepto de prediccin en anestesia total intravenosa permite de alguna manera referirse a un objetivo
determinado por la presentacin de un efecto previamente evaluado, de modo que en la prctica diaria se
puedan individualizar las dosis, reducir los efectos indeseables, ajustar las dosis, racionar el consumo de frmacos, disminuir el riesgo de un despertar transoperatorio,
predecir el despertar y los requerimientos analgsicos,
e impactar en el costo y la calidad del proceso de atencin mdica por parte del anestesilogo.9
FRMACOS PARA PERFUSIONES

INTRAVENOSAS
Es evidente que los avances indiscutibles en la anestesiologa se deben a que la industria farmacutica ha permitido el desarrollo de frmacos con efectos clnicos
adecuados, modificando sus efectos indeseables, su
perfil farmacolgico, su metabolismo y su eliminacin
y titulacin ptima y racional, de tal manera que han impactado en la prctica diaria de la especialidad.
Sin embargo, an no hay pruebas de un agente anestsico ideal y entonces se procura utilizar frmacos hipnticos, opioides y coadyuvantes, relajantes neuromusculares y antagonistas que puedan administrarse en
conjunto e interactuar en el proceso de mantenimiento
de un estado anestsico adecuado por va intravenosa.
Un frmaco ideal sera el que produjera una induccin y recuperacin tranquila, rpida, sin excitacin,
tos, laringoespasmo, dolor, movimientos involuntarios,
efectos psicomotores o delirios, y que poseyera un alto
ndice teraputico10 (figura 144).
Es evidente que la aparicin en el mercado de una
gran diversidad de medicamentos con efectos especficos en dosis adecuadas y el resurgimiento de otros que
se pueden considerar coadyuvantes han permitido un
cambio radical en la prctica de algunas de las tcnicas
modernas, por lo que es prioritario que el anestesilogo
se familiarice con los aspectos farmacolgicos de cada
167
Propiedades farmacocinticas
Propiedades fsicas
No producir dolor a la inyeccin

Estable a temperatura y luz ambiente
Inyeccin intraarterial segura
Libre de necrosis e inflamacin
No ser caldo de cultivo bacteriano
Rpido equilibrio sangrecerebro y corta latencia

Alto metabolismo: no rganodependiente
No interaccin con otras drogas
No tener metabolitos activos
Propiedades farmacodinmicas
Mnima depresin cardiovascular

Mnima depresin respiratoria
Mnima toxicidad
Efecto analgsico
No hipersensibilidad antiemtico
No liberar histamina
No detonar hipertermia maligna
No ser teratognico
Mnimo pasto transplacentario
Figura 144. Agente anestsico intravenoso ideal (modificado de Pablo Seplveda, 2006).
grupo especfico y los lleve a la prctica mediante su administracin conjunta aprovechando las interacciones
medicamentosas que pueden presentar durante el acto
anestsico.
PROPOFOL
De acuerdo con su perfil farmacocintica, el propofol ha

demostrado ser un medicamento que puede titularse
para una adecuada hipnosis en funcin del procedimiento que se lleve a cabo. La prctica ms comn es
la administracin en bolo y bolos subsecuentes, aunque
la infusin continua ha demostrado ser una buena opcin de manejo para el control de la concentracin plasmtica estable con el fin de alcanzar un rango teraputico con una optimizacin del efecto, un ajuste de la dosis
en funcin del tiempo y del procedimiento quirrgico,
una recuperacin rpida y suave, y la minimizacin de
efectos no deseados; todo esto con la administracin de
una dosis racional del frmaco. Se puede considerar que
el propofol es el frmaco que permiti desarrollar tcnicas exclusivamente intravenosas desde hace 22 aos
siendo implementado como un inductor, cuya farmacocintica en funcin del aclaramiento plasmtico le permiti ser empleado en tcnicas en bolo, en perfusin
manual y en sistemas TCI; asimismo, se emple como
medicamento de base para el mantenimiento de la hip-
nosis en tcnicas anestsicas generales, en sedacin

transoperatorias y como una alternativa en cuidados
monitoreados y anestesia (MAC: monitored anesthesia
care), como sedacin en cuidados intensivos y sedacin
consciente e inconsciente en procedimientos breves y
en ciruga ambulatoria.11
El propofol es en la actualidad el agente hipntico estndar para alcanzar la induccin y el mantenimiento de
la hipnosis en una gran variedad de procedimientos
anestsicos, sea como anestesia total intravenosa o
como complemento de tcnicas balanceadas con agentes inhalados, opioides y relajantes neuromusculares
(cuadro 141).
INFUSIONES CONTROLADAS
O SISTEMAS TCI
El empleo de dispositivos de infusin por computadora

(diprifusor) para el mantenimiento de una concentracin plasmtica objetivo (target) derivado de parmetros farmacocinticos poblacionales ha resultado con
buenos niveles de sedacin y mantenimiento en diversos procedimientos.
En la literatura mdica hay una gran cantidad de estudios que enmarcan las ventajas de los sistemas computacionales con parmetros farmacolgicos comparados
168
(Captulo 14)
Cuadro 141. Farmacocintica de los agentes

hipnticos intravenosos
Tiopental Etomidato Propofol
Vida media de distribucin t a (min)
Vida media de eliminacin t x (min)
Volumen central
(L/kg)
Volumen de distribucin SSV ss
(L/kg)
Aclaramiento plasmtico Cl total
(mL/kg/min)
8.5
3.5
2.3
700
200
330
0.38
0.40
0.23
2.5
2.0
4.5
13
27
con las prcticas manuales convencionales (bolos e infusin a gravedad).

Los modelos farmacocinticos tricompartimentales
basados en la concentracin del frmaco despus de una
administracin rpida no caracterizan el volumen central de distribucin y se pueden administrar dosis que
excedan la concentracin realmente necesaria (objetivo).
El sistema TCI basado en la cintica poblacional incluida en el software produce desviaciones mnimas de
la concentracin objetivo y poca modificacin de la respuesta clnica durante la infusin de un frmaco.11,12
Se ha comparado la concentracin plasmtica con
TCI con colocacin de mascarilla larngea de 6 mg/mL
y con intubacin orotraqueal de 4 mg/mL.13
El monitoreo electroencefalogrfico mediante algoritmos generados por la ecuacin de Fourier a travs de
mtodos no invasores, como el ndice biespectral (Bis),
y la identificacin auditiva de seales que estimulan los
potenciales evocados del nervio auditivo (Pea) han demostrado utilidad para evaluar el nivel de sedacin y
prdida del estado de conciencia durante infusiones con
propofol, solo o combinado con opioides transoperatorios; sin embargo, los potenciales evocados auditivos
han mostrado una mejor transicin entre la conciencia
y la inconsciencia.15 No obstante, el mtodo ms simple
para medir la sedacin es el uso de Bis.16,17
El empleo de TCI es una prctica utilizada en todo el
mundo, no as el vaporizador intravenoso, ya que su sistema de administracin se basa en la administracin
automtica de agentes anestsicos intravenosos, fundamentado en modelos farmacocinticos computacionales de diversas poblaciones que incluyen el clculo en
relacin con el peso, la talla, la edad, el peso ideal, el
tiempo de inicio de accin, el tiempo de mantenimiento,
el contexto sensitivo de vida media y el tiempo de eliminacin del efecto clnico.

Dichos sistemas de administracin de frmacos pretenden ser ms exactos y confiables, y disminuir las dosis
ineficaces o sobredosis vinculadas con la dosificacin
manual. Es importante tener en mente que las concentraciones plasmticas requeridas durante el evento
anestsico quirrgico son variables y deben ajustarse a
la variabilidad farmacocintica y farmacodinmica de
cada paciente, y a la intensidad del estmulo quirrgico,
por lo que es imposible tratar de estandarizar el manejo
del sistema TCI; la FDA an no lo aprueba en EUA.18
Struys y col. desarrollaron la tecnologa para el manejo anestsico guiado por electroencefalografa (EEG),
dispositivo de infusin y programa computacional, o
anestesia guiada por EEG (EGADS), donde la concentracin de propofol se ajusta de acuerdo con la medicin
directa del Bis o Pea del paciente incorporado en un sistema de asa cerrada, que al compararse con la prctica
manual ha demostrado un menor consumo de agente
anestsico y una mejora en el perfil de recuperacin.20
Otra alternativa de este sistema consiste en que el paciente se administre la sedacin (patientcontrolled sedation: 0.7 mg/kg en un intervalo de tres minutos) de
acuerdo con sus necesidades en el acto anestsico especfico.
Se ha demostrado que la interaccin de la medicacin
preanestsica debe ser tomada en cuenta al administrar
TCI, sobre todo en paciente senil, ya que la edad y los
frmacos adyuvantes para la induccin y el mantenimiento anestsico con TCI deben ajustarse a cada paciente con base en la repercusin hemodinmica, ya que
es un efecto netamente aditivo.21
El primer reporte de propofol para cesrea electiva
data de 1989; en l se compar el tiopental (4.5 mg "
0.3 mg/kg) con el propofol (2.2 "0.3 mg/kg) combinado con isofluranoN20 y la prueba de Apgar, la contractilidad uterina, el flujo sanguneo uterino, el sangrado
quirrgico y la recuperacin de la madre no fueron diferentes. Incluso se report un mejor grado de orientacin
con el propofol.22
No obstante, en otros resultados se observa que es
ms efectivo contra la respuesta hipertensiva relacionada con un incremento de catecolaminas secundario a la
intubacin orotraqueal de acuerdo con la dosis. Adems, cruza la placenta y hay reportes de que la prueba
de Apgar y la evaluacin neuroconductual puedan modificarse.
Asimismo, se ha encontrado en la leche materna en
concentraciones menores que las que resultaron durante
la transferencia placentaria del propofol durante la induccin y el mantenimiento, lo cual constituye una bue-

na opcin cuando la administracin de barbitricos est
contraindicada.23
PROPOFOL MODIFICADO CON

AGENTE ANTIMICROBIANO
Las prcticas no aspticas en el empleo y almacenamiento de propofol pueden originar contaminacin extrnseca
por diversidad de microorganismos. Se han reportado
cultivos de Candida albicans entre 6 y 16 h despus de
abrir la ampolleta y se debe tener cuidado con los microfragmentos de vidrio, pueden contaminar el contenido.
Hay autores que mencionan que el grado de contaminacin entre el midazolam y el propofol es similar.
La lidocana tiene propiedades antibacterianas a altas
concentraciones y se han estudiado Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa y
Candida albicans sin modificaciones en las unidades
formadoras de colonias y en la disminucin del dolor al
aplicarlo por va IV.24 La compatibilidad fisicoqumica
de la mezcla de lidocana y propofol ha mostrado que en
dosis de 5 a 10 mg permanece estable, pero en dosis de
20 o 40 mg puede producir modificaciones en la emulsin, lo cual constituye un riesgo potencial de embolismo pulmonar.35 Cuando se almacena en ampolletas
abiertas la contaminacin es alta. Al agregar lidocana
o guardar las ampolletas entre 12 y 14 grados no hay
riesgo de contaminacin, excepto en las primeras horas,
por lo que la mejor prctica es manejar este medicamento de manera asptica en una sola jeringa que se use durante el procedimiento.
Se puede agregar edetato disdico como retardador
de crecimiento bacteriano, sin que se alteren la eficacia
clnica, la estabilidad y las propiedades fisicoqumicas.
Existe tambin con bisulfito disdico y otra de lipuro
para disminuir el dolor a la inyeccin.
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
El objetivo de la sedacin en la unidad de cuidados intensivos (UCI) consiste en mantener al paciente cmodo, para reducir la ansiedad, inducir la inconsciencia y
minimizar la resistencia a la ventilacin mecnica. El
nivel de sedacin debe ajustarse de acuerdo con la condicin clnica del paciente.
169
El agente sedante ideal debe tener mnimos efectos

cardiovasculares y respiratorios, no influir con la biodegradacin de otros medicamentos y eliminarse por vas
alternas independientes de la funcin renal, pulmonar y
heptica, as como corta eliminacin y metabolitos
inactivos.
En 1993 se aprob la administracin de propofol para
sedacin en UCI y la primera publicacin para este fin
se realiz en 1987 con ocho pacientes que fueron sedados durante ocho horas con 32 mg/kg/min; los pacientes
parecan estar cmodos y despertaban cuando se les llamaba, pero respondan a estmulos tctiles y verbales
(Cp 1.9 mg/mL).24
Se ha empleado con xito en las UCI, donde se ajustan las dosis de acuerdo con los parmetros de escalas
de sedacin, y los requerimientos deben ser acordes con
el costobeneficio. Se ha comparado con el midazolam
y en los tiempos de infusin ambas opciones son caras
para el manejo en estas unidades. Por ser una emulsin
lipdica compuesta de fosfolpidos se condiciona que
las emulsiones de entre 10 y 20% tienen en promedio 12
g/L de fosfolpidos, por lo que se recomienda la dosis de
infusin continua de 3 g/kg/h como una buena alternativa. Es evidente que los niveles de triglicridos y cidos
grasos se pueden modificar segn la dosificacin requerida y que las dosis mayores de 6 mg/kg/h pueden interferir con la fisiologa pulmonar. Tambin se disminuye
la produccin de CO2 en pacientes con hiperalimentacin parenteral.
En el paciente crtico se puede afectar la tolerancia lipdica. En las UCI los pacientes con alimentacin parenteral e infusiones de propofol pueden exceder la capacidad de eliminacin de grasa exgena, que pudiera
condicionar un sndrome de sobrecarga grasa.25
SNDROME DE SOBRECARGA GRASA
Consiste en un cuadro clnico de presentacin aguda caracterizado por fiebre, ictericia, irritabilidad, hemorragia espontnea, hiperlipidemia, taquipnea, nusea,
cefalea, dolor abdominal, anemia, leucocitosis, transaminasas elevadas, hiperbilirrubinemia, fibringeno
bajo, TPT y TP prolongados, debido a que la acumulacin de lipoprotena lipasa se satura y la grasa se infunde
ms rpido de lo que se elimina. El paciente con insuficiencia renal y el paciente con hepatopata tienen disminuida la capacidad de eliminacin de lpidos exgenos.
La infusin de heparina disminuye la capacidad de eliminacin grasa.
170
La administracin de heparina origina un aumento de

cidos grasos libres que pueden competir con sitios de
enlace de las protenas aumentando la fraccin de medicamento libre: diazepam 99, fentanilo 85 y propofol 95.
En las alternativas de manejo se han empleado emulsiones de propofol a 2% en anestesia para induccin y
mantenimiento anestsico de moderada duracin con
buenos resultados, reportando la misma seguridad y
perfil farmacocintico que la frmula a 1%; asimismo,
han demostrado ser eficaces en el adecuado control de
los lpidos en pacientes que requieren sedacin en la
unidad de cuidados intensivos.26 La tcnica ideal pudiera ser la que permita aprovechar la interaccin de frmacos intravenosos y coadyuvantes necesarios para disminuir el riesgo de taquifilaxia, monitoreando el efecto
clnico de hipnosis de manera continua, con el fin de disminuir los costos y mejorar el beneficio del paciente crtico.
Existen emulsiones de propofol de bajo contenido de
lpidos (ampofol/aquavan) para aplicarse como alternativa de la emulsin estndar de propofol sin mostrar
cambios significativos en relacin con la velocidad de
induccin, las variables hemodinmicas intraoperatorias, los valores EEG (Bis), la recuperacin, el tiempo
de apertura ocular y la orientacin, ni en la satisfaccin
del paciente. Son equipotentes, pero se describe una
mayor incidencia de dolor a la aplicacin intravenosa,
y pueden llegar a ser una mejor alternativa para el manejo transoperatorio y en cuidados intensivos, porque minimizan los efectos no deseados del propofol.27
El propofol puede ser administrado para TIVA en dosis de 75 a 300 mg/kg/min y para sedacin en dosis de
25 a 100 mg/kg/min; al ajustar estas dosis a concentraciones se hablara de 2 a 12 mg/mL para anestesia intravenosa y 0.5 a 2.0 mg/mL para sedacin, mediante sistemas de TCI, bombas manuales o buretas graduadas
donde la variabilidad del efecto se presenta segn la interaccin sinrgica de opioides con fentanilo a dosis de
4 mg/mL y remifentanilo a dosis de 2 a 3 mg/mL, modificando su concentracin con xido nitroso y agonistas
alfa 2, el estado clnico del paciente y la intensidad del
estmulo quirrgico. Al mismo tiempo tiene el mejor
perfil farmacocintico de los agentes hipnticos intravenosos para induccin y mantenimiento, ya que los
otros hipnticos se pueden acumular durante infusiones
prolongadas, debido a las bajas tasas de aclaramiento de
tiopental o benzodiazepinas; sin embargo, la tasa de
aclaramiento del propofol a dosis de 30 mL/kg/min permite su adecuada combinacin con opioides y ajustar su
titulacin para mejorar el componente hipntico en
anestesia total intravenosa independientemente del momento del acto anestsico.
(Captulo 14)
OPIOIDES
Los opioides son la piedra angular en la prctica de la

anestesiologa, ya que al igual que los anestsicos locales tienen la capacidad de controlar el dolor y disminuir
la respuesta fisiolgica al estmulo nocivo. En la prctica diaria el fentanilo es el opioide de eleccin en todo
tipo de procedimientos anestsicos en Mxico, a pesar
del advenimiento de los nuevos congneres de ste, que
han demostrado tener equipotencia y capacidad de prediccin en la respuesta clnica y constituir una alternativa de manejo que debe conocer todo anestesilogo.
La investigacin en el campo de la anestesiologa ha
tratado de desarrollar el opioide ptimo para la prctica
de la anestesia moderna; sin embargo, la estabilidad cardiovascular y su alta liposolubilidad, a pesar de la farmacocintica, donde el contexto sensitivo de vida media no
es el ms indicado, convirtieron al fentanilo en su momento en el frmaco ideal para evaluar sistemas de
infusin y otras alternativas de administracin intramuscular, oral, intranasal, transdrmica, neuroaxial e
intravenosa.28
En 1953 Paul Janssen se interes en el desarrollo de
nuevos y ms potentes opioides, adems de la morfina,
pensando que el aumento de la potencia relacionada con
la especificidad y la eficacia de la accin del frmaco
seran ms seguros y con menos efectos colaterales.
Esto llev a una mejor comprensin de las relaciones de
estructura y actividad de los opioides en 1970, cuyo modelo tricompartimental describe la cintica de la concentracin del fentanilo en el plasma.29
Basndose en las investigaciones acerca del efecto
clnico que deberan tener los opioides se sintetiz el
sufentanilo, con una potencia entre 7 y 10 veces mayor
que la del fentanilo, que mostr ser efectivo al emplearse como analgsico nico o como suplemento en tcnicas balanceadas, aunque el pico de latencia mostr que
tena una accin ms corta y un contexto sensitivo de
vida media intermedio; sin embargo, su aclaramiento
plasmtico es muy similar al del fentanilo, por lo que su
administracin requiere nociones bsicas de la farmacocintica de los opioides.
A principios de la dcada de 1980 surgi el alfentanilo, con cinco veces menos potencia y una accin ms
corta, lo cual lo hace ms predecible para el manejo de
perfusiones intravenosas. Hubo algunas propuestas de
investigacin que nunca ofrecieron ventajas para el
anestesilogo, como el carfentanilo y el lofentanilo. En
el decenio de 1990 apareci el remifentanilo como el
ms novedoso miembro de la 4anilinopiperidina y ma-

rc un cambio importante por su estructura ster y su
metabolismo extraheptico por esterasas sanguneas
inespecficas, dando como resultado un efecto equipotente con el fentanilo, pero una extensa y rpida tasa de
aclaramiento con duracin ultracorta, que lo hace idneo para la perfusin continua.
Es evidente el progreso en busca del opioide ptimo
para la prctica clnica, cuyo potencial parece ser enorme, y se espera que los cambios en la estructura qumica
de los opioides puedan modificar su perfil farmacolgico, aunque tiene efectos adversos, como depresin respiratoria, nusea y vmito, los cuales limitan su uso clnico.30
FENTANILO
Farmacocintica
El fentanilo tiene una gran popularidad como agente
opioide para la analgesia intraoperatoria. Despus de un
bolo inicial se distribuye rpidamente en el plasma y en
los tejidos muy vascularizados (corazn, pulmn y cerebro). Los pulmones ejercen un efecto de primer paso
y capturan casi 75% de la dosis administrada, pero despus se libera rpidamente de manera bimodal. Ms de
98% se elimina del compartimiento plasmtico en una
hora. Tiene una rpida distribucin de 1 a 2 min y una
segunda fase de distribucin (vida media alfa) de entre
10 y 30 min. Los niveles cerebrales de fentanilo son similares a los plasmticos con una biofase de unos cinco
minutos, resultado de la liposolubilidad del frmaco,
que permite la captacin del frmaco por el tejido no
graso en el sistema nervioso central. Cerca de 80% se
fija a las protenas (ms de la mitad a alfacido glicoprotena). La constante de disociacin Pka es de 8.4 y
en el pH fisiolgico puede existir en forma ionizada en
ms de 90%.31 En diversos estudios se aprecia que los
niveles plasmticos varan de acuerdo con la dosis y el
tiempo de administracin (de 8.4 a 113.5 ng/mL) posterior a un bolo de 500 mg.32 El contexto sensitivo de vida
media que depende de la duracin de la infusin muestra variabilidad en su cintica de distribucin.
En anlisis espectrales cerebrales se ha mostrado que
las dosis de 8.8 mg/kg administrados en seis minutos indican que el frmaco debe administrarse al menos cinco
minutos antes del estmulo quirrgico, lo cual representa otra opcin para administrar dosis mayores que saturen los receptores cerebrales y los sitios de depsito. En
171
las ratas se ha demostrado que se capta 56% en tejido

muscular despus de la redistribucin y 17% en el tejido
graso. El estado estable del volumen de distribucin es
de 3 a 6 L/min con una tasa de aclaramiento de 10 a 20
mL/kg/min. Es altamente liposoluble y ello le confiere
una alta solubilidad en un gran volumen de distribucin,
que produce una rpida y continua captacin en los tejidos perifricos y condiciona una variabilidad de los niveles plasmticos durante la fase de su eliminacin; tal
variabilidad quiz se asocie con el flujo sanguneo muscular, lo cual produce fluctuaciones en la cantidad de
fentanilo que regresa a la sangre y contribuye a un segundo pico en los niveles plasmticos del mismo.
El coeficiente de biparticin sangretejido del fentanilo es de 2 a 30 veces mayor que el del alfentanilo y
depende del gasto cardiaco, lo cual refleja el alto ndice
de aclaramiento heptico y su alto radio de extraccin
heptica, que minimiza la circulacin enteroheptica
secundaria a los niveles altos del frmaco.
El metabolismo primero es heptico por una Ndealquilacin e hidroxilacin. Los metabolitos aparecen 15
min despus del bolo. El metabolito norfentanilo se detecta en la orina al menos 48 h despus de su aplicacin
intravenosa. La accin de los metabolitos parece ser mnima, aunque parte del fentanilo se excreta por la orina
sin cambios aparentes.33 Al equilibrarse el tejido adiposo la concentracin plasmtica de fentanilo empieza a
caer, entonces la grasa lentamente recircula del fentanilo al plasma y la corta duracin de la accin despus de
un bolo resulta de su redistribucin y eliminacin. Despus de una dosis grande o de bolos pequeos mltiples
la grasa se acumula como resultado de su larga vida media, por lo que la redistribucin es menos efectiva para
remover el fentanilo de su sitio de accin en el cerebro.34
Farmacodinamia
La administracin de opioides intravenosos tiene el objetivo de evitar el dolor, eliminar las respuestas variadas
al estmulo nocivo, mantener la estabilidad cardiovascular y reducir los requerimientos de otros agentes anestsicos. Se ha demostrado la presencia de receptores
opioides en los centros regulatorios cardiovasculares, la
mdula espinal, el sistema nervioso simptico, el ncleo
vagal y la mdula adrenal. El fentanilo tiene un amplio
espectro y presenta acciones en todos los sistemas de
acuerdo con la dosis que se administra. Puede ofrecer
ventajas de sedacin superficial, de ansilisis y de inconsciencia con cambios EEG a dosis bajas y variacin
del voltaje en ondas delta a dosis mayores. Causa amnesia a dosis de 15 mg/kg, disminuye la hemodinamia cere-
172
bral (flujo sanguneo y tasa metablica cerebral) y activa las estructuras subcorticales.35
El fentanilo tiene una mnima depresin cardiovascular, cambios no significativos en la precarga y la poscarga, y poca depresin de los grandes vasos y barorreceptores auriculares. No presenta efectos en la vasomocin
coronaria. Todos los opioides disminuyen la frecuencia
cardiaca y pueden presentar latidos de la unin, paro sinusal o asistolia asociada con estmulos vagales, como
la laringoscopia, y relacin con succinilcolina sin evidencia de alteraciones en la estabilidad hemodinmica
importantes por s solos de acuerdo con la dosis. Ejerce
un cronotropismo negativo y puede existir hipotensin
por efecto directo en el msculo liso vascular y reduccin del tono simptico. Produce liberacin de histamina con vasodilatacin e hipotensin leve.36
El dolor, la ansiedad o el estrs pueden inducir alteraciones en la ventilacin y alcalosis respiratoria; con este
estado de hiperventilacin disminuye el flujo sanguneo
cerebral con alteraciones del estado de conciencia; sin
embargo, los opioides disminuyen estos detonantes, deprimen los reflejos traqueales y del msculo liso de la
va area superior, y reducen el tono broncomotor.
No obstante, los agonistas m deprimen la ventilacin
por accin directa sobre el centro medular respiratorio,
disminuyen la capacidad de respuesta de CO2, aumentan el volumen minuto y la PaCO2 se desva a la derecha
produciendo acidosis respiratoria, lo cual afecta el patrn
y el ritmo de la respiracin, aumenta el volumen tidal y
disminuye la frecuencia respiratoria hasta la apnea.
El fentanilo produce rigidez muscular y aumenta el
tono musculosqueltico (afeccin del ncleo del rafe);
la dosis es dependiente, desaparece entre 10 y 20 min,
se potencializa con N2O y es ms comn en el paciente
senil. Se presenta en las extremidades superiores en los
dedos, la mueca y el codo, y disminuye la adaptabilidad
abdominotorcica y el cierre de cuerdas vocales hasta
producir apnea, pero se corrige con ventilacin manual,
administracin de un relajante muscular o intubacin
orotraqueal. Aumenta el metabolismo y la movilizacin
de depsitos de energa, y previene, controla y elimina la
respuesta al estrs. A dosis altas bloquea la respuesta al
estrs producida por el incremento en el cortisol, las catecolaminas, la vasopresina y la hormona del crecimiento.
Es un potente generador de nusea y vmito porque
activa la zona en rea postrema. Aumenta las secreciones gastrointestinales, disminuye el esfnter esofgico,
retarda el vaciamiento gstrico e incrementa la presin
del conducto biliar y del esfnter de Odi. De igual forma,
aumenta el tono del msculo detrusor de la vejiga, con
la consecuente retencin urinaria y presin del rbol
(Captulo 14)
biliar; se ha comentado que a dosis altas puede inhibir
la contraccin uterina.3
Modos de administracin intravenosa

Las distintas formas han mostrado su utilidad desde la
aparicin de la morfina, pero los opioides sintticos
pueden ser de 100 a 300 veces ms potentes que la morfina de acuerdo con sus caractersticas farmacolgicas.
De Castro y Mundeleer desarrollaron los conceptos
de neuroleptoanalgesia (tranquilizante mayor, droperidol y opioide) y neuroleptoanestesia (sumando N2O)
sentando las bases para la anestesia total intravenosa e
intentando ofrecer una combinacin para mantener la
analgesia, la amnesia, la ausencia de actividad motora,
la supresin de reflejos autonmicos y la estabilidad
cardiovascular.38
En 1970 se emple el fentanilo en anestesia cardiaca
como tcnica de anestesia y analgesia (con dosis de 75
a 125 mg/kg), y se apreci una prolongacin del efecto
cuando se usaron altas dosis de infusin.39
Se considera que se requieren concentraciones plasmticas de 0.6 a 3 ng/mL, dependiendo del estmulo
quirrgico, en espera de que el efecto analgsico en relacin con la concentracin plasmtica dependa de la variabilidad farmacocintica interindividual, de la administracin conjunta de otros depresores directos del
sistema nervioso central, de sus interacciones medicamentosas y del tipo de procedimiento quirrgico.40
Tiene una ventana o rango teraputico que se considera el lmite entre la analgesia y la depresin respiratoria, con un rango de 6 ng/mL (el ms bajo para esta relacin), pero con un Cp de 1.4 a 3 ng/mL el volumen
espiratorio baja hasta entre 12 y 23%; la ETCO2 es un
factor que hay que tomar en cuenta para su dosificacin.
Se administra en bolos pequeos y moderados (35
mg/kg) combinados con bolos suplementarios intravenosos para una anestesia combinada, e incluso se reportan dosis de 100 mg/kg en ciruga cardiaca y en los pacientes crticos. Tambin se ha descrito la infusin
continua como una opcin para adecuar un rango teraputico que ofrezca estabilidad hemodinmica y abolicin de la respuesta somtica.
Requerimientos en dosis
Transoperatoria
Bolo inicial entre 3 y 8 mg/kg con bolos intermitentes o
infusiones variables de 3 a 10 mg/kg/h ajustando la velo-

cidad de administracin de acuerdo con el estmulo quirrgico.
Posoperatoria
Bolo inicial de 1 a 2 mg/kg e infusin de 1 a 2 mg/kg/h
(0.033 mg/kg/min con Cp de 0.0025 mg/mL) variando
hasta una dosis de 1.5 a 2.5 mg/kg/min (0.41 mg/kg/min
con Cp de 0.0032 mg/mL). Se ha reportado que las dosis
de propofol y fentanilo para prevenir la incisin en la
piel no son suficientes para atenuar la respuesta hemodinmica durante la ciruga; con la administracin de
anestesia total intravenosa se ha tratado de definir el
ndice de potencia, como la concentracin plasmtica
50 y 95 (Cp50 y Cp95), en relacin con la incisin en la
piel como una gua de ndice teraputico.
Durante el evento quirrgico hay una variedad de estmulos nocivos que pueden afectar la respuesta del
paciente, por lo que se requiere el empleo de concentraciones plasmticas suficientes para obtener una concentracin adecuada en la biofase que permita limitar la intensidad de la respuesta al estmulo nocivo. Es por ello
que la dosis de carga y las infusiones se deben ajustar de
acuerdo con la obtencin de concentraciones diversas
que atenen el estmulo quirrgico y ofrezcan un buen
control hemodinmico de la respuesta simptica y somtica durante el evento quirrgico, tratando de obtener
a la vez una rpida recuperacin de acuerdo con los requerimientos.
El resultado de la accin farmacolgica entre el propofol y el fentanilo es la interaccin sinrgica de stos
y se demostr que el efecto aditivo en la concentracin
de ellos es adecuado para la supresin a respuestas verbales, la estimulacin tetnica, la laringoscopia, la intubacin orotraqueal y la incisin en la piel.41
Se demostr que puede existir un aumento de la presin arterial en fase temprana en la ciruga abdominal
incluso en pacientes que reciben dosis mayores de Cp95
para la incisin.
Hay estudios donde se administr propofol y fentanilo mediante infusiones computarizadas en interfase de
tres compartimentos de acuerdo con el modelo de ShaferGeptz y con un ajuste de la dosis de propofol de 1
a 3 mg/mL con fentanilo, con base en los requerimientos
durante la incisin en la piel (Cpsi), la incisin en el peritoneo (Cppi) y la retraccin de la pared abdominal
(Cpret). Se midi la respuesta somtica (movimiento,
tos, apertura ocular y lagrimeo) y hemodinmica (aumento de tensin arterial mayor de 15 mg y frecuencia
cardiaca mayor de 90), y se demostr que la concentracin de propofol como agente nico para bloquear las
respuestas fue Cpsi de 12.9 mg/mL, Cppi de 17.1 mg/mL
173
y Cpret de 19.4 mg/mL. Sin embargo, al aumentar la

concentracin plasmtica de fentanilo se evidencia el
sinergismo entre stos, mostrando que Cp50si el propofol de 3.6 mg/mL + fentanilo de 2.5 mg/mL, Cp50pi 8.4
mg/mL + fentanilo 1.6 mg/mL y Cp50 Cpret 5.9 mg/mL
+ fentanilo 5.1 mg/mL, cubran las concentraciones
plasmticas suficientes para modificar la respuesta a la
intensidad del estmulo nocivo. Con base en esto, el
concepto de la concentracin para la incisin en la piel
es el estmulo mximo que debe variar de acuerdo con
el tipo de ciruga abdominal con la consecuente modificacin de la respuesta hemodinmica y somtica durante el evento quirrgico. Se concluye que la intensidad
del estmulo es entre 1.33 y 1.5 veces ms intensa que
en piel y que si se ajusta la concentracin plasmtica a
este parmetro quiz resulten dosis insuficientes para
atenuar la reaccin hemodinmica para incidir el peritoneo y retraer la pared abdominal con menos de 3 ng/
mL42 (cuadro 142).
REMIFENTANILO
Es el ms novedoso de los opioides intravenosos; es sinttico, se presenta en polvo liofilizado y es un derivado

4 anilino piperidino, de base dbil, pKa de 0.07, liposoluble, agonista de receptores mu, metabolizado por esterasas tisulares inespecficas presentes en los msculos
y en los eritrocitos. Su estructura es nica debido a su
unin ster, tiene un metabolismo dependiente de los rganos, no se acumula, no libera histamina, tiene glicina
en su formulacin, tiene un inicio y un trmino de accin ultracorto, minimiza los riesgos de la recirculacin
de opioides posoperatoria y ofrece predictibilidad en su
efecto clnico.
Asimismo, disminuye la respuesta hemodinmica a
los estmulos nocivos, ofrece analgesia quirrgica equipotente con el fentanilo, puede producir cambios hemodinmicos moderados (como bradicardia), responde a
la atropina y, al igual que los agonistas mu, sus efectos
indeseados deben prevenirse, por lo cual no se justifica
su administracin en bolos.
La metodologa de interacciones de superficie de respuesta ha demostrado que la interaccin entre propofol
y remifentanilo es sinrgica. En estudios donde se evala la respuesta a la laringoscopia se demostr que el
remifentanilo slo es ineficaz para abatir la respuesta al
estmulo, pero se comprueba su potente sinergia con
propofol al ser evaluado mediante el ndice biespectral
174
(Captulo 14)
Cuadro 142. Perfil farmacocintico de los opioides
Efecto mximo (min)

Duracin (h)
Semivida (h)
Aclaramiento plasmtico (mL/kg/min)
Volumen de distribucin (L/kg)
V2
V3
Coeficiente de particin
Unin a protenas
PKa
Fraccin difusible
Constante/velocidad K 12 K 13
CL metablico (L/min)
Tiempo efecto pico
Constante de paso Keo
Concentracin plasmtica al efecto pico %
Fentanilo
Sufentanilo
Alfentanilo
Remifentanilo
3a5
0.5 a 1
1.5 a 6
11.6
4.1
50.3
295.2
860
84
8.4
1.44
0.38 a 0.17
0.63
3.6
0.14
17
3a5
0.5 a 1
2.5 a 3
12.7
2.86
63.1
265.6
1 778
92
8.0
1.6
0.1 a 0.02
0.92
5.6
0.23
20
1.5 a 2
0.2 a 0.3
1a2
6.4
6.86
13.8
12.1
130
92
6.5
7.12
0.1 a 0.01
0.36
1.4
0.77
37
1.5
0.1 a 0.2
0.15 a 0.3
40
0.3 a 0.4
15.6
10.2
17.9
80
7.1
5.36
0.32 a 0.02
2.81
1.6
0.53
32
y potenciales evocados auditivos; al aumentar la concentracin de propofol se producen mediciones menores en el monitoreo electroencefalogrfico.43
Se ha tratado de ajustar la diferencia en la administracin de un bolo que basa su accin en el movimiento que
realiza el opioide de acuerdo con su perfil farmacolgico, donde se limita a la relacin tiempo:concentracin,
para que el rango o ventana teraputica se mantenga por
el tiempo necesario para abatir la respuesta al trauma.
Es por eso que la administracin subsiguiente de bolos
intermitentes ha tenido mayor aceptacin para el control de dicha respuesta durante la ciruga.
Sin embargo, parece ser que la administracin de perfusiones continuas se ha retomado para una dosificacin ms racional y justificada acorde con los tiempos
del evento quirrgico, aunque tiene las desventajas de
realizar clculos de dosis basados en concentraciones
plasmticas suficientes, de ajuste de acuerdo con el dispositivo o sistema de administracin del frmaco (solucin, bureta graduada, bomba volumtrica y bomba
computarizada), de la adecuada dilucin del frmaco en
un contenido suficiente para administrarse a una velocidad constante, de vigilar que la administracin o perfusin sea continua y se encuentre conectada al paciente,
as como del monitoreo de la respuesta somtica y hemodinmica segn el paciente.44
Desde hace ms de 30 aos aparecieron los primeros
trabajos de Kruger y Theimer, basados en modelos matemticos e infusiones manuales,45 que marcaron el antecedente para la evolucin en lo que se refiere a infusiones continuas asistidas por computadora basadas en
modelos farmacocinticos que permiten aplicar los fr-
macos intravenosos especificando la concentracin plasmtica terica para cada caso.46 Schilwen fue el primero
en demostrar la aplicacin controlada por computadora.
La concentracin del opioide requerida para la analgesia transoperatoria puede variar entre 1 y 9 ng/mL de
acuerdo con los tiempos quirrgicos, donde la concentracin para atenuar la respuesta en la piel es mayor de
3.7 ng/mL. Se emplean infusiones asistidas por computadora (CACI), que representan un mtodo de administracin basado en modelos farmacocinticos que cuentan con un dispositivo o bomba de infusin que, de
acuerdo con estos parmetros, obtiene y mantiene la
concentracin plasmtica segn la dosis prefijada tratando de ser similar a la relacin del agente anestsico
inhalado al emplear tcnicas balanceadas o inhaladas.47
El objetivo es evitar que la concentracin plasmtica
decline despus del bolo inicial, como pudiera ser el
caso del relajante neuromuscular, ya que con ste se
puede monitorear la respuesta con tren de cuatro, doble
rfaga y estimulacin postetnica, permitiendo regular
la velocidad de infusin. La titulacin de opioides es difcil porque se basa en el control hemodinmico y es
necesario ajustar la velocidad de infusin durante los periodos que se requieran para abolir el estmulo nocivo.
La dosificacin por kilogramo de peso es la peor de
todas las prcticas y debe ser abandonada.48
Pueden presentarse algunas situaciones donde el manejo perioperatorio de los pacientes con tolerancia a los
opioides represente un reto, pues si se ofrece analgesia
con opioides se reflejar en el consumo de ellos.
El objetivo es manejar al paciente con sedantes, ansiolticos y opioides. Hay reportes donde se ha maneja-

do fentanilo en estos pacientes por sus caractersticas de
alta potencia, pocos metabolitos activos, rpido equilibrio en la concentracinsitio efector y farmacocintica
bien definida ofreciendo una buena opcin de manejo.
En el empleo de modelos cinticos se aprecia que no
debe existir respuesta a una concentracin de 0.293 mg/
mL, ya que el objetivo es ofrecer analgesia sin depresin respiratoria, por lo que se sugiere entre 25 y 30%
de esta concentracin para evitar la depresin respiratoria. Con ello, la Cp en sitio efector puede ser de hasta 70
mg/mL (de 50 a 70 veces mayor) y, aunque sea una prctica inusual y agresiva, su administracin ofrece beneficios. Los modelos cinticos permiten estimar la concentracin en el sitio efector para no tener respuesta y
predecir un rango de infusin durante el transoperatorio
y el posoperatorio.
El uso de infusiones preoperatorias puede ayudar a
definir los lmites de tolerancia de los opioides y ser til
para que en el quirfano se vigilen los efectos y se eviten
dosis masivas.49
Interacciones continuas
La administracin de remifentanilo junto con otros frmacos ha mostrado un efecto sinrgico en la potenciacin del efecto.
La inhalacin de N2O antes de la induccin con propofol puede disminuir la dosis de carga hasta 44% y disminuir el tiempo requerido para la induccin de la anestesia.28 En el efecto sinrgico con midazolam + propofol
se reduce la dosis de propofol, pero se puede retrasar la
recuperacin. Adems, se ha documentado que facilita
la inhibicin de la neurotransmisin mediada por el cido alfaaminobutrico, que explicara el sinergismo
entre ambos.
La interaccin de propofol y ketamina no influye en
la velocidad del flujo sanguneo medio cerebral ni en la
respuesta cerebrovascular CO2.50 La interaccin con
opioides como adyuvantes para reducir la dosis de agente inductor, para suprimir la respuesta a la laringoscopia
y a la intubacin orotraqueal, y para el mantenimiento
anestsico tiene un efecto supraaditivo y puede adecuarse a las necesidades transoperatorias.
La interaccin de infusiones de fentanilo adecuadas
para reducir los requerimientos de propofol para prevenir el estmulo quirrgico es de 1.4 a 2.0 mg/mL en ciruga ginecolgica laparoscpica, pero sta tiene un efecto techo, que se valora en el tiempo de recuperacin
de la conciencia pero no en los requerimientos de fentanilo en la analgesia posoperatoria,51 por lo que no se
175
pueden emplear como anestsicos nicos. El fentanilo

puede reducir la dosis de induccin del propofol y proteger la respuesta a la IOT (igual que el alfentanilo, el remifentanilo y el sufentanilo); se ha demostrado que la
interaccin de fentanilo con propofol y N2O puede modificar la concentracin de propofol para suprimir el
movimiento provocado con la incisin. Se considera
que las Cp adecuadas de fentanilo son de 1.3 a 6 ng/
mL.51 Con el empleo de sistemas TCI se puede modificar la concentracin objetivo ptima por la seleccin
del opioide y la duracin de la infusin. Est demostrado que los opioides por s solos pueden disminuir la respuesta al estmulo nocivo, aunque han demostrado sinergia potente con el propofol y el monitoreo con Bis y
Pea, donde las concentraciones altas de propofol producen valores menores de estos parmetros.
El propofol y el remifentanilo han sido estudiados en
mltiples artculos, donde se ha demostrado que ofrecen una de las sinergias ms significativas en la prctica
de la anestesia; incluso se han evaluado con monitoreo
cerebral (BisPEA) y han sentado precedente para el
manejo de programas de cmputo para infusin de
agentes intravenosos en circuitos cerrados guiados por
electroencefalografa procesada (RugloopStanpump).
Ambos han demostrado ser estables en mezclas con jeringas de polipropileno y bolsas de polivinilcloruro entre 22 y 24 _C hasta por 36 h.52 La administracin de
propofol causa dolor entre 28 y 90% de los pacientes, y
se ha vinculado el tratamiento de tiopental a dosis de 0.5
mg/kg previo a la dosis de induccin de propofol un minuto antes de su aplicacin, para disminuir el dolor.53
El propofol se usa en todo el mundo en todas las reas
relacionadas con la anestesiologa, porque es una opcin adecuada como agente hipntico para induccin y
mantenimiento de anestesia general, y para sedacin;
incluso representa una buena opcin en el paciente asmtico. Su favorable perfil de recuperacin es una buena alternativa cuando se requiere una pronta recuperacin del estado de alerta.
Se ha considerado una buena opcin en cuanto a costobeneficio, porque disminuye los tiempos de recuperacin y la fuerza humana de trabajo en las reas de recuperacin.
El propofol es capaz de producir fcilmente niveles
controlables de sedacin durante una gran variedad de
procedimientos con o sin anestesia local o regional suplementaria. La sensacin de bienestar es til para la sedacin consciente. Song y col. demostraron la utilidad
de las emulsiones con un bajo contenido lipdico para
sedacin consciente.38 Las dosis bajas se relacionan con
una recuperacin rpida con mnimos efectos colaterales.
176
Si se requiere amnesia y analgesia suplementarias, se

necesitan pequeas dosis de midazolam (de 2 a 3 mg),
fentanilo (de 50 a 75 mg) o alfentanilo (de 0.5 a 1 mg)
sin afectar la recuperacin o la incidencia de efectos
adversos. Los sistemas TCI y la sedacin controlada por
el paciente son mtodos novedosos de administracin
con buena aceptacin por parte del anestesilogo y del
paciente, aunque su prctica no es comn en Mxico por
una diversidad de razones, como el escaso inters en los
sistemas de perfusin intravenosa.
CONCLUSIN
Los regmenes de infusin y mantenimiento no son similares durante la ciruga y se deben adecuar para ofrecer un buen control de la respuesta hemodinmica y somtica, que es la manera de evaluar la analgesia por
mtodos indirectos, sin que el monitoreo sea especfico
durante el periodo preoperatorio. Esto se realiza habitualmente con la tcnica de bolos; sin embargo, la prctica racional de infusiones de acuerdo con los diferentes
tiempos quirrgicos, las necesidades relacionadas con
el estmulo nocivo y la titulacin del sistema de administracin de opioides han evolucionado permitiendo la
posibilidad de alcanzar suficientes concentraciones
plasmticas en sitio efector para obtener el efecto clnico deseado y para minimizar la incidencia de efectos
colaterales propios de los opioides. Como no existe el
agente anestsico intravenoso ideal, se debe llevar a cabo
la interaccin farmacolgica con propofol y opioides
para tcnica de la anestesia total intravenosa; no obstante, la administracin conjunta de otros agentes intravenosos puede ser benfica para adecuar la respuesta
clnica, modificando las concentraciones especficas de
cada uno de los componentes de la TIVA, mediante la
administracin conjunta de ketamina, midazolam, xido nitroso y agonistas alfa 2, e incluso la sinergia entre
opioides y agonistas mu. A continuacin se describen
algunos consejos prcticos para la administracin de propofol como agente anestsico para el efecto hipntico:
1. Hidratacin previa a la administracin de propofol.
2. Si se aplica por venas pequeas, la adicin de 5 a
10 mg de lidocana o de 0.5 mg/kg de tiopental
previos al bolo inicial son buenas opciones.
(Captulo 14)
3. La administracin en un tiempo de 30 a 60 seg, con
el monitoreo cerebral (Bis), es mejor para adecuar
la dosis al efecto clnico deseado.
4. La combinacin con midazolam y opioides requiere un ajuste de la dosis y la adecuacin de la
infusin en los pacientes seniles, obsttricos, peditricos y crticos.
5. La dosis debe ser ajustada para cada paciente considerando siempre la variabilidad farmacocintica
interindividual en relacin con los requerimientos
anestsicos.
6. Al complementar con analgesia preventiva (AINEs,
anestsicos locales u opioides) se ofrece una recuperacin adecuada y agradable para el paciente.
7. Aplicar tcnicas estrictas de asepsia para el manejo de las ampolletas y jeringas. El producto ya est
preparado, pero es conveniente limpiar el cuello
de la ampolleta con alcohol a 70% y considerar
que la administracin despus de seis horas de
abierta no se recomienda; para terapia intensiva se
considera de hasta 12 h. La incidencia de infeccin
por el mal manejo de los frascos es baja, pero se
sugiere que al abrir una ampolleta se cargue en la
jeringa y se cubra con un capuchn, para optimizar
su empleo y minimizar el riesgo de contaminacin.
8. Evitar al mximo el sndrome espagueti que se
presenta con toda la tubera intravenosa, cables,
sensores, etc. durante el evento anestsico, con el
fin de minimizar el riesgo de errores en la administracin en lneas intravenosas equivocadas, bloqueadas o mal instaladas.
9. Es conveniente tratar de medir la concentracin
plasmtica de propofol al final del procedimiento
en todo paciente que sea manejado con este frmaco, con el fin de evaluar la respuesta clnica. En la
prctica resulta difcil llevarlo a cabo porque se requieren estudios cromatogrficos lquidos y de
gas o de cromatografa de gas con fase slida de
microextraccin.
La dosificacin racional de acuerdo con el acto anestsico permite un clculo aproximado mediante una sencilla ecuacin relacionada con la dosis total (mg/kg), que
se divide despus entre el total de los minutos (mg/kg/
min) y se multiplica por el aclaramiento plasmtico (30
mL/kg/min) del propofol. Con esto se obtiene el valor
de una concentracin plasmtica aproximada del evento
anestsico llevado a cabo.
177
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Captulo
15
Bloqueadores neuromusculares
Ral Carrillo Esper, Jorge Ral Carrillo Crdova, Luis Daniel Carrillo Crdova
y Enid Johnson indicaron que la dtubocurarina (intocostrin) poda ser un bloqueador neuromuscular (BNM)
til para la relajacin muscular durante la prctica de la
ciruga. En enero de 1942 le administraron curare (intocostrin) al seor B. Townsend para facilitar la relajacin
muscular durante una apendicectoma y posteriormente
se us el BNM en 25 pacientes en Montreal. No se presentaron problemas cardiovasculares ni disturbios respiratorios, pues se administr la dtubocurarina en pequeas dosis. Este evento cambi la historia y la
prctica de la anestesiologa.1
Los relajantes o bloqueadores neuromusculares se
utilizan cotidianamente en la prctica de la anestesiologa. El conocimiento de su farmacocintica y farmacodinamia, as como de la anatoma y fisiologa de la
unin neuromuscular, es fundamental para usarlo de
manera racional y evitar las complicaciones inherentes
relacionadas con su uso. El objetivo de este captulo es
revisar las bases de la relajacin neuromuscular.
El trmino bloqueo neuromuscular se refiere especficamente al bloqueo de la transmisin por frmacos

que interactan con los receptores de acetilcolina localizados en la membrana possinptica.
Desde el punto de vista histrico, todo inici con el
curare, un trmino acuado por los nativos sudamericanos para denominar una serie de venenos extrados de
las plantas del gnero Chondrodendron, principalmente
C. tomentosum, y del gnero Strychnos, sobre todo S. toxifera, con el que baaban sus puntas de flechas o dardos de cerbatanas para cazar. Este veneno tiene poca absorcin digestiva, de manera que la carne de los
animales que cazaban con este veneno no los intoxicaba. En la dcada de 1930 se inici el estudio y anlisis
de los alcaloides del curare, lo cual llev en 1935 a la caracterizacin de la dtubocurarina. En Pars, en el siglo
XIX, Magendi trabaj en el desarrollo de tcnicas anestsicas en las que us curare para inmovilizar animales.
El curare que utiliz Magendi se lo proporcionaron Napolen III y el explorador Alexander von Humboldt.
Por otro lado, Claude Bernard y su discpulo Vulpin tuvieron conocimiento del curare e implementaron experimentos clsicos a mediados del siglo XIX, con el fin
de determinar el sitio de accin de este veneno. Bernard
y Bowman describieron la placa motora terminal y postularon que era el sitio de accin del curare. Entre 1906
y 1907 Langley, que trabajaba en Cambridge, hizo importantes contribuciones en relacin con el conocimiento del curare y su interaccin con los receptores nicotnicos, lo cual llev 30 aos despus a Dale a describir que
a nivel de la unin neuromuscular el neurotransmisor
era la acetilcolina. Dale utiliz en sus experimentos curare y dtubocurarina; ms tarde se describi el receptor
de acetilcolina. El 23 de enero de 1942 Harold Griffith
ANATOMA Y FISIOLOGA DE
LA UNIN NEUROMUSCULAR
Los nervios motores que inervan el msculo estriado

tienen sus cuerpos neuronales en el sistema nervioso
central y un axn largo. El axn se divide repetidamente
conforme se distribuye por el msculo y puede inervar
pocas o muchas fibras musculares de acuerdo con la
funcin del msculo en cuestin. En la unin neuromuscular se integran dos elementos de gran importancia que
determinan la conduccin. Esta placa sinptica o moto179
180
(Captulo 15)
Figura 151. Placa motora. Ntese la relacin entre la terminacin axonal y la fibra muscular.
ra (figura 151) est constituida por la terminal presinptica neuronal (TPN), la terminal possinptica muscular y la hendidura sinptica, que separa a las dos
primeras. Este complejo se conoce con el nombre de
unin neuromuscular. La TPN tiene la funcin de sintetizar, almacenar, liberar y reciclar el neurotransmisor
acetilcolina. La sntesis de la acetilcolina involucra la
acetilacin de la colina, la cual ingresa en la terminal
nerviosa a travs de un sistema de transporte activo. La

reaccin bioqumica es catalizada por la enzima acetilcolinesterasa, que depende de energa e involucra la
acetilCoA. La terminal sinptica est constituida por
un mucopolisacrido, en el cual se distribuye la acetilcolinesterasa, que se concentra en los pliegues de la terminal possinptica. Por otro lado, la terminal postsinptica es rica en receptores de acetilcolina, que son
fundamentales para que un estmulo qumico se transforme en elctrico y se active as la contraccin muscular (figura 152).2
La acetilcolina se almacena en las vesculas sinpticas, las cuales se encuentras yuxtapuestas a zonas de la
membrana muscular con altas concentraciones de acetilcolinesterasa. En los pliegues de la membrana muscular possinptica los receptores alcanzan densidades tan
elevadas como 10 000/mm2 en las sinapsis, que pueden
disminuir a concentraciones de entre 10 mm2 y 100/mm2
en regiones extrasinpticas. En una posicin adyacente
a las vesculas sinpticas se encuentran los canales de
calcio voltajedependientes, los cuales se abren y producen un flujo rpido de calcio en respuesta al potencial
de accin, lo cual representa un evento que incrementa
las concentraciones de calcio intracelular a 100 mM e induce la fusin de vesculas sinpticas con la membrana
Potencial de accin
Canales
de calcio
Iones de Ca ++
Terminal
presinptico
Vescula
sinptica
Hendidura
sinptica
M Pre
HS
Potencial
de accin
Potencial
de accin
Acetilcolina
Receptor
La acetilcolina unida
al receptor abre los
canales activados
por ligando
Iones de Na +
Miof
M Post
Iones de Na +
Figura 152. Unin neuromuscular. Izquierda: representacin de la unin y la dinmica de la acetilcolina. Derecha: microfotografa
donde se observan los diferentes componentes de la unin neuromuscular. (Abreviaturas: Mpre: membrana presinptica; Mpost:
membrana presinptica; HS: hendidura sinptica; Miof: miofibrilla.)
181
Canal de calcio
Axn terminal
Potencial
de accin
ACh
Ca
++
ACh
ACh
Sintetasa de acetilcolina
Ch
Vescula sinptica
ACh
K+
ACh
Ch
Membrana presinptica
K+
Receptor de Na
Canal inico
Acetilcolinesterasa
Figura 153. Dinmica de la acetilcolina en la unin neuromuscular.
plasmtica y liberacin y difusin de la acetilcolina a la

hendidura sinptica. Cada vescula sinptica contiene
cerca de 5 000 molculas de acetilcolina. Un potencial
de accin nervioso es el activador normal del sistema
que libera acetilcolina, pero no es el detonante per se,
es decir, esa funcin pertenece al flujo de calcio hacia
el intracelular iniciado por un potencial de accin desde
la mdula espinal. No es slo la concentracin de calcio
lo que influye en el nmero de quantas de acetilcolina
que se libera, sino tambin el tiempo durante el cual el
calcio fluye dentro de la terminal nerviosa. El mecanismo exacto por el que el calcio causa la liberacin de acetilcolina todava no se conoce, pero su entrada al nervio
parece desencadenar una serie de reacciones de fosforilacin que alteran el estado de reposo del nervio. Especficamente, la fosforilacin de una sinapsina causa la
movilizacin de vesculas sinpticas hacia la membrana
plasmtica presinptica. Las vesculas son dirigidas a
una zona activa donde son ancladas y fusionadas a la
membrana. En respuesta al calcio se liberan vesculas
llenas de acetilcolina. Parece ser que hay dos grupos de
vesculas, unas listas para ser liberadas y otras de reserva. Las que estn listas para liberarse son un poco
ms pequeas y se limitan a una zona muy prxima a la
membrana, donde quiz estn ligadas a zonas activas.
Estas vesculas son las nicas que se liberan en forma
habitual. La membrana de la vescula se fusiona con la
del nervio y se incorpora a ella, pero slo de manera
temporal. El parche de membrana que se origin de la
vescula contiene protenas especiales, las cuales le per-
miten ser recuperada y regresar al citoplasma como una

vescula rudimentaria. Al final, la vescula es llenada
con acetilcolina transportada desde el citoplasma y trasladada hacia la posicin de liberacin. Dichas vesculas
son usadas una y otra vez hasta que se desgastan y son
transportadas de regreso hacia el cuerpo neuronal para
su destruccin (figura 153).3,4
RECEPTOR DE ACETILCOLINA
Los receptores de acetilcolina aparecen en las fibras

musculares humanas a las ocho semanas de gestacin.
De la semana 9 a la 16 los receptores se aglutinan para
formar unidades al lado de la membrana possinptica.
Entre la semana 16 y la 24 el nmero de terminales nerviosas se reduce, lo cual refleja la transicin de inervacin polineuronal a mononeuronal. De la semana 24 a
la 31 las uniones neuromusculares adoptan su morfologa completa y continan desarrollndose durante el
primer ao de vida extrauterina. Los receptores de acetilcolina tienen una distinta constitucin molecular en la
edad fetal y en la edad adulta. En la forma fetal estn
constituidos por cinco subunidades, que son 2a, b, g, d.
En la forma adulta la subunidad g es sustituida por una
e. Comparado con el receptor adulto, el receptor fetal
tiene un tiempo de apertura ms prolongado, lo cual favorece una mayor entrada de sodio, que condiciona un
182
potencial de despolarizacin ms largo. Por otro lado,

el receptor fetal es sensitivo a los agonistas de acetilcolina y resistente a los antagonistas, como la tubocurarina. La presencia de receptores sensibles a la acetilcolina
compensa la baja reserva del neurotransmisor de las
unidades inmaduras, que a su vez facilita los movimientos fetales que son fundamentales para el desarrollo
neuromuscular. El nmero y la disposicin de los receptores en la vida fetal son regulados por factores trficos
y la actividad muscular. Los factores neurotrpicos son
esenciales para establecer, desarrollar y mantener la interaccin sinptica y los movimientos para la involucin de los receptores fetales, que da lugar a la aparicin
de los adultos. Los receptores fetales involucionan
aproximadamente despus de la semana 31, pero pueden reaparecer en zonas de extraunin en situaciones
patolgicas vinculadas con una inactividad prolongada,
como se ve en las quemaduras, la denervacin y la parlisis muscular prolongada, reflejadas con una exagerada
respuesta a la acetilcolina por relajantes despolarizantes
del tipo de la succinilcolina y una reduccin de la respuesta a no despolarizantes5,6
La maduracin de la transmisin neuromuscular es
incompleta al momento del nacimiento. Los experimentos en ratas jvenes han demostrado que la principal
deficiencia es una reduccin en la disponibilidad de acetilcolina en los nervios motores en desarrollo. En los neonatos se presenta una situacin semejante, lo cual explica
la mayor sensibilidad de la unin neuromuscular a la
dtubocurarina y a otros relajantes no despolarizantes.
Los receptores colinrgicos son sintetizados en las
clulas musculares, tienen la forma de un barril, estn
insertados en la membrana y son mantenidos rgidamente en posicin, de tal manera que cada cilindro cruza
desde un lado hacia el otro de la membrana de la clula
muscular. Normalmente, los cilindros estn cerrados,
pero si la acetilcolina reacciona con sitios especficos
ubicados en el polo extracelular, las protenas sufren un
cambio en su conformacin que abre un canal en el centro del cilindro, permitiendo que los cationes se muevan
siguiendo sus gradientes de concentracin.
El receptor de acetilcolina es un pentmero constituido por cinco subunidades dos son a, una b, una g
y una e dispuestas de tal manera que circunscriben un
cilindro: el canal inico. La parte superior es una representacin lateral del receptor, con una porcin extracelular (hacia arriba) y una extracelular (hacia abajo). La
parte inferior representa un corte transversal y muestra
al centro el canal inico. Slo las subunidades alfa del
receptor colinrgico nicotnico de la placa motora constituyen los sitios primarios de reconocimiento de la acetilcolina y los bloqueadores neuromusculares (figura
(Captulo 15)
Figura 154. Receptor nicotnico de acetilcolina.
154). Las subunidades alfa constituyen los sitios de

unin a la acetilcolina. Al unirse dos molculas de acetilcolina con la subunidad del receptor ste sufre una
modificacin conformacional que lo activa y permite la
entrada de sodio y calcio en la clula muscular, despolarizndola e iniciando los mecanismos moleculares que
llevan a su contraccin. Cuando la membrana se despolariza se interrumpe el flujo de sodio y calcio y se inicia
la salida de potasio, lo cual representa el sustrato inico
de la repolarizacin, y el receptor de acetilcolina se
inactiva. La acetilcolina que se libera de las vesculas
sinpticas y el nmero de receptores rebasan en nmero
lo necesario para la contraccin, y a este fenmeno se
le denomina factor de seguridad de la transmisin neuromuscular, cuya funcin es importante en ciertas condiciones patolgicas. Despus de la despolarizacin la
acetilcolina se separa de su receptor y se difunde a la
hendidura sinptica, donde la acetilcolinesterasa la metaboliza a colina y a acetilCoA, que son recicladas para
resintetizar acetilcolina.7
MECANISMOS INHIBITORIOS DE
LA TRANSMISIN NEUROMUSCULAR
Los mecanismos modificadores de la transmisin neuromuscular son:
S Inhibicin de la liberacin de acetilcolina: toxina
botulnica y gentamicina.
S Prevencin de la unin de la acetilcolina con sus
receptores possinpticos: vecuronio.
S Inhibicin de la captacin de colina preunin: hemicolina.
S Inhibicin de la sntesis de acetilcolina: trietilcolina.
S Bloqueo de receptores preunin: tubocurarina.
S Inhibicin de la acetilcolinesterasa: neostigmina.
En la prctica clnica se deben tener en mente los mecanismos moleculares que inhiben la transmisin neuromuscular, que se clasifican en:
S
S
S
S
S
Oclusin de receptores.
Bloqueo de los canales inicos.
Apertura de canales inicos.
Activacin de los receptores preunin.
Efectos de membrana.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES8
Para entender la farmacologa de los diferentes bloqueadores neuromusculares se debe tener en cuenta la
farmacologa general de la unin neuromuscular, dentro
de la cual los receptores de acetilcolina y la acetilcolinesterasa son los principales blancos farmacolgicos.
Los receptores colinrgicos se clasifican en muscarnicos y nicotnicos. Los receptores nicotnicos, a su vez,
se clasifican en musculares y neuronales. Los primeros se
localizan en la unin neuromuscular y los segundos en
los ganglios autonmicos y en el sistema nervioso central. Los receptores muscarnicos se localizan en los ganglios autonmicos, en el sistema parasimptico y en el
sistema nervioso central. Existen sistemas especializados de sealizacin que regulan la densidad y distribucin de los receptores de acetilcolina en la placa neuromuscular; as, en quemaduras, trauma e inmovilizacin
la densidad de receptores possinpticos disminuye y la
densidad extrasinptica se incrementa.
Por su mecanismo general de accin los bloqueadores neuromusculares se clasifican en dos grandes grupos:
S Los que se unen al receptor de acetilcolina y no
producen despolarizacin.
S Los que se unen al receptor de acetilcolina y producen despolarizacin; tambin llamados agonistas.
183
Bloqueadores musculares
no despolarizantes
Se unen al receptor de manera reversible y producen un
antagonismo competitivo con la acetilcolina. En general,
los agentes no despolarizantes son grandes molculas
con una, dos o tres molculas de nitrgeno. Las primeras molculas estaban constituidas por dos movilidades
de amonio cuaternario separadas por 1 nm, pero las molculas ms recientes son monocuaternarias. Otro mecanismo de bloqueo no despolarizante es el bloqueo fsico
del canal inico. Algunos antibiticos, la quinidina, los
antidepresivos tricclicos y la naloxona pueden producir
un bloqueo no competitivo alrededor de la entrada del
canal. La exposicin prolongada del receptor a un antagonista puede inducir el fenmeno de desensibilizacin
y puede presentarse interferencia con la movilizacin
presinptica de acetilcolina o con el flujo aferente de
calcio.
Por sus caractersticas qumicas estos bloqueadores
se clasifican en esteroides, como el vecuronio y el rocuronio, y en benzilquinolinas, como el atracurio y el cisatracurio.
El bloqueo no despolarizante se caracteriza por:
S Ausencia de fasciculaciones.
S Amortiguamiento durante la estimulacin tetnica y el tren de cuatro.
S Potenciacin postetnica.
S Antagonismo del bloqueo por agentes despolarizantes y anticolinesterasas.
S Potenciacin del bloqueo por otros agentes no
despolarizantes.
S Puede presentarse bloqueo sinrgico cuando se
combinan relajantes aminoesteroideos con benzilquinolinas.
Los bloqueadores neuromusculares considerados en la
prctica clnica se muestran en los cuadros 151 y 152.
Por su tiempo de accin, los bloqueadores neuromusculares se clasifican en:
Accin prolongada
S Tubocurarina. Fue el primer relajante utilizado
en la prctica clnica y no se dispone de l en la actualidad. Tiene un mnimo metabolismo y es excretado por la orina y la bilis. Por su potente inhibicin de los ganglios autonmicos se asociaba
con hipotensin y reduccin del gasto cardiaco y
de la resistencia vascular sistmica. Es un inductor
de liberacin de histamina, que produce flush,
broncoespasmo y mayor hipotensin arterial.
184
(Captulo 15)
Cuadro 151. Efectos secundarios cardiovasculares de los relajantes

Frmacos
Liberacin de histamina
Efectos ganglionares
Actividad vagoltica
Estimulacin simptica
Atracurio
Cisatracurio
Doxacurio
dtubocurarina
Galamina
Metocurina
Mivacurio
Pancuronio
Pipecuronio
Rocuronio
Succinilcolina
Vecuronio
+
0
0
+++
0
+
+
0
0
0
"
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
0
0
0
+++
0
0
++
"
0
0
0
0
0
0
0
+
0
0
++
0
0
0
0
S Metocurina. Es sintetizada por la mutilacin de

los grupos hidroxil de la tubocurarina y ms potente que la tubocurarina, aunque con menos efectos colaterales.
S Alcuronio. Compuesto biscuaternario sintetizado
a partir del alcaloide toxiferina, que no est disponible en la actualidad. Su eliminacin es renal, lo
cual prolongaba en gran medida sus efectos en los
enfermos con insuficiencia renal.
S Galamina. Fue el primer agente sinttico de amonio triscuaternario. No metabolizado y eliminado
fundamentalmente por va renal. Su efecto ms
importante es la taquicardia, debido a su accin
vagoltica, y no se dispone de l en la actualidad.
S Pancuronio. Es el primer relajante muscular esteroideo utilizado en la prctica clnica, que se metaboliza en el hgado a derivados 3OH, 17OH y
3.17 DiOH. Su metabolito 3OH tiene una actividad bloqueadora neuromuscular con una potencia
de 40% del compuesto base.
El pancuronio y sus metabolitos son eliminados

por los riones, por lo que se prolonga su efecto en
la insuficiencia renal. Su accin se inicia entre tres
y cuatro min despus de su aplicacin y conforme
la dosis se aumenta la accin puede disminuir de
uno a dos min. Las dosis altas y frecuentes condicionan su acumulacin, con prolongacin de la
relajacin clnica e incremento en el riesgo de recurarizacin. Por su efecto vagoltico y liberador
de catecolaminas puede inducir taquicardia, hipertensin e incremento del gasto cardiaco. El
pancuronio tiene poca capacidad para liberar histamina.
S Doxacuronio. Es una benzilquinolina biscuaternaria. Su dosis ED95 es de 0.03 mg/kg, lo cual lo
convierte en el ms potente agente bloqueador
neuromuscular. Su accin se inicia a los 10 min
con una duracin de 60 min y se elimina por va
renal. No libera histamina y no tiene un efecto hemodinmico significativo.
Cuadro 152. Propiedades farmacodinmicas de los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes

Frmacos
Dosis efectiva95 (mg/kg)
Pico mximo (min)
Duracin (min)
Vida media (min)
Alcuronio
Atracurio
Cisatracurio
Doxacurio
Galamina
Metocurina
Mivacurio
Pancuronio
Pipecuronio
Rocuronio
Tubocurarina
Vecuronio
0.25
0.23
0.05
0.03
2.4
0.28
0.08
0.06
0.05
0.3
0.5
0.04
5a6
3a5
4a6
7 a 10
4a7
5a6
3a5
3a4
4a6
2a3
4a7
3a5
60
25 a 35
30 a 35
60 a 80
45 a 60
60 a 80
18 a 22
50 a 60
40 a 60
3 a 40
50 a 70
20 a 30
200
20
20
130
135
220
17
130
138
120
200
60
Accin intermedia
S Atracurio. Es un ster con dos tomos de nitrgeno cargados positivamente y cuatro centros asimtricos, lo cual condiciona una posibilidad de 16 diferentes esteroismeros. Se caracteriza por su
muy peculiar metabolismo (la degradacin Hoffman), determinado por la degradacin de la molcula con base en el pH y la temperatura corporal.
Por otro lado, es metabolizado por esterasas plasmticas y por el hgado. El atracurio es inestable
a la temperatura y al pH corporal. Debe ser almacenado a 4 _C. Los productos metablicos incluyen al laudansido y al acrilato. El laudansido induce crisis convulsivas y el acrilato potencia el
efecto de sustancias hepatotxicas, a pesar de que
su potencial de toxicidad en los seres humanos es
bajo. Su efecto dura entre 25 y 40 min, y no se modifica por insuficiencia renal o heptica. Gracias
a sus caractersticas de comportamiento farmacolgico es de utilidad en procedimientos quirrgicos cortos. Libera histamina a dosis elevadas (de
0.5 a 0.6 mg/kg) y puede inducir bradicardia grave
cuando se asocia con dosis elevadas de opioides.
S Cisatracurio. Derivado isomrico del atracurio,
pero con una mayor potencia. Se caracteriza porque mantiene una mayor estabilidad cardiovascular y no se ve afectado en la falla renal o heptica. No
se acumula a pesar del uso de infusiones continuas.
S Vecuronio. Bloqueador neuromuscular esteroideo. Su metabolito 30H tiene entre 50 y 70% de
actividad del compuesto base. Se elimina por va
renal y se acumula cuando se utilizan grandes dosis en enfermos con insuficiencia renal y heptica.
Su accin dura entre 20 y 30 min y mantiene una
buena estabilidad cardiovascular.
S Rocuronio. Bloqueador neuromuscular esteroideo, que en dosis de 0.45 mg/kg favorece las condiciones de intubacin a los 60 seg. No tiene efecto acumulativo y su rpida reversin se logra con
neostigmina. Se elimina principalmente por va
heptica. Es un bloqueador ganglionar sin efecto
vagoltico y con una muy baja capacidad para liberar histamina, adems de que mantiene una excelente estabilidad cardiovascular.
Accin corta
S Mivacurio. Es un derivado de la benzilsoquinolina. Es el nico relajante muscular no despolarizante que es metabolizado por la colinesterasa
185
plasmtica. La disminucin en la actividad de la

colinesterasa incrementa de manera considerable
su vida media. A dosis de 0.25 mg/kg se logran
condiciones de intubacin en 2.5 min. La reversin del bloqueo se logra rpidamente una vez
que ste empieza. En caso de requerirse una reversin farmacolgica se puede emplear neostigmina. A dosis elevadas induce flush e hipotensin
por liberacin de histamina, pero para evitar este
fenmeno se recomienda aplicar las dosis de 15 a
30 seg.
S Rapacurio. Es uno de los ms nuevos relajantes
no despolarizantes, con el que se logran buenas
condiciones de intubacin en tiempos semejantes
a los del suxametonio (succinilcolina) si se administra en dosis de 1.5 mg/kg. El tiempo de recuperacin del tren de cuatro a 90% es en 20 min. No
se recomienda en nios porque puede inducir cuadros muy graves de broncoespasmo.
Bloqueadores musculares
despolarizantes9,10
El bloqueo despolarizante se presenta cuando un frmaco semeja los efectos de la acetilcolina. La succinilcolina, como la acetilcolina, es una amina cuaternaria que
se une y activa al receptor de acetilcolina, e induce una
despolarizacin de la placa neuromuscular. Debido a
que la succinilcolina no se inactiva tan rpido como la
acetilcolina se induce inexcitabilidad de la membrana
muscular adyacente a la membrana sinptica. El sustrato inico es la inactivacin de los canales de sodio.
El bloqueo despolarizante se caracteriza por:
S Fasciculaciones musculares seguidas de relajacin.
S Ausencia de amortiguacin posterior a la estimulacin tetnica o tren de cuatro.
S No potenciacin postetnica.
S Potenciacin del bloqueo por anticolinestersicos.
S Antagonismo del bloqueo por relajantes musculares no despolarizantes.
El bloqueo neuromuscular inducido por agentes despolarizantes se produce cuando la molcula se separa de
su receptor y se degrada en colina y cido succnico en
dos pasos metablicos. En primer lugar, la succinilcolina se degrada por la colinesterasa plasmtica hacia a
colina y succiinilmonocolina (agente despolarizante de
accin dbil) y posteriormente la succiinilmonocolina
se convierte en colina y cido succnico.
186
La succinilcolina es un relajante verstil, pero se vincula con efectos adversos que han limitado su uso y que
estn relacionados con su efecto agonista sobre receptores nicotnicos y muscarnicos. Los efectos secundarios
ms frecuentes son:
S Mialgias. Se presentan con ms frecuencia en las
mujeres y en los pacientes sometidos a procedimientos ambulatorios. Son secundarias a las fasciculaciones y pueden prevenirse con la administracin
de dosis bajas de relajantes no despolarizantes previo empleo de succinilcolina; por ejemplo, 3 mg de
rocuronio tres minutos antes de la induccin de secuencia rpida.
S Arritmias. La estimulacin ganglionar inducida
por la succinilcolina puede incrementar la presin
arterial y la frecuencia cardiaca. La succinilcolina
puede inducir bradicardia sinusal, ritmo de la
unin y paros sinusales. El desarrollo de arritmias
ventriculares no es frecuente y su incidencia es
mayor despus de la aplicacin de una segunda
dosis. La premedicacin con 0.4 mg de atropina
puede inhibir la bradicardia.
S Hipercalemia. La dosis convencional de succinilcolina de 1 mg/kg puede condicionar incrementos
del potasio srico entre 0.5 y 1 mEq/L, lo cual habitualmente no induce complicaciones. Sin embargo, en los enfermos con quemaduras, trauma,
peritonitis, sndromes de neurona motora inferior
y superior, enfermedades musculares y traumatismo
craneoenceflico grave puede inducir una hipercalemia grave que puede causar un paro cardiaco. El
periodo de riesgo comprende de dos semanas a
seis meses posteriores al problema de base. En los
pacientes quemados se recomienda evitar el empleo de succinilcolina hasta por dos aos. En los
pacientes con insuficiencia renal deber emplearse con cautela, sobre todo si no hay hipercalemia.
S Incremento de la presin intraocular.
S Incremento de la presin intragstrica entre 15 y
20 mmHg.
S Incremento del flujo sanguneo cerebral y de la
presin intracraneana.
S Los antecedentes o historial de hipertermia maligna constituyen una contraindicacin absoluta para
su empleo.
S Bloqueo fase II. Es un fenmeno interesante que
se presenta asociado con la infusin continua de
succinilcolina o cuando se administra en dosis de
2 mg a 5 mg/kg en conjunto con anestsicos inhalados, o en dosis de 8 mg a 12 mg/kg en conjunto
con anestesia ONopioide. Se caracteriza por:
(Captulo 15)
a. Amortiguamiento del tren de cuatro y de la estimulacin tetnica.
b. Taquifilaxia.
c. Reversin parcial o completa con anticolinesterasas.
S Bloqueo prolongado. Se vincula sobre todo con
los niveles bajos de colinesterasa plasmtica (quemaduras, tercer trimestre del embarazo, hepatopata, desnutricin, etc.), la inhibicin de la colinesterasa o la presencia de colinesterasa atpica, sea
homocigota o heterocigota.
MONITOREO DEL BLOQUEO

NEUROMUSCULAR11
El monitoreo del bloqueo neuromuscular tiene los siguientes objetivos:

S Indicar el momento ptimo de la intubacin orotraqueal.
S Medir con exactitud la profundidad de la relajacin quirrgica y el grado de recuperacin previo
a la extubacin para evitar la recurarizacin.
S Dosificar con exactitud los relajantes.
S Prevenir el bloqueo fase II con relajantes despolarizantes.
S Diagnosticar de manera temprana a los enfermos
con colinesterasa plasmtica anmala.
S Evaluar la necesidad y respuesta de los medicamentos revertidores del bloqueo neuromuscular.
El tren de cuatro se ha constituido como uno de los sistemas de evaluacin ms utilizados en la prctica clnica
y es parte de la constelacin de respuestas que se evalan con un estimulador nervioso perifrico, entre los
que destacan la contraccin simple, la respuesta tetnica, la potenciacin postetnica y la estimulacin de doble descarga. La respuesta del aductor del pulgar a la estimulacin del nervio cubital es la tcnica ms utilizada.
La respuesta de la relajacin nerviosa se puede evaluar
mediante el anlisis del electromiograma integrado del
msculo.
Los patrones ms utilizados y su interpretacin son
los siguientes:
S Contraccin simple. Se utiliza un estmulo supramximo con una duracin de 0.2 mseg y una
frecuencia de 0.1 Hz. La amplitud mxima de contraccin del msculo se toma como un tanto por
ciento del control. Un estmulo supramximo asegura el reclutamiento de todas las fibras musculares. La frecuencia del estmulo afecta la amplitud
y el grado de amortiguacin. La contraccin simple no es una prueba confiable de relajacin, ya
que se requiere que estn bloqueados 75% de los
receptores para que se presente una disminucin
de la amplitud; por el contrario, se puede recuperar
la amplitud aun con 75% de los receptores bloqueados.
S Estmulo tetnico. Para alcanzar el estmulo tetnico se requieren frecuencias de 50 a 200 Hz. Durante el bloqueo despolarizante la tensin mxima
se encuentra disminuida, pero se mantiene con el
tiempo. Con el bloqueo no despolarizante y el bloqueo fase II disminuye la tensin mxima, pero se
mantiene la amortiguacin tetnica. La amortiguacin tetnica es un fenmeno presinptico.
Para lograr un buen estmulo tetnico se requiere
mantenerlo 5 seg a 50 Hz. Se deber tomar en
cuenta que el estmulo tetnico es doloroso y puede acelerar la recuperacin del msculo estimulado, lo cual puede confundir al clnico con el grado
de recuperacin de los msculos de la respiracin.
S Contraccin simple postetnica. Consiste en la
recuperacin de la contraccin simple de 6 a 10
seg posteriores al estmulo tetnico. El aumento
en la contraccin posterior al estmulo tetnico se
conoce como potenciacin postetnica, cuyo sustrato molecular es el incremento en la movilizacin y sntesis de acetilcolina durante la estimulacin tetnica y despus de ella. La potenciacin
postetnica es caracterstica del bloqueo fase II y
del bloqueo no despolarizante.
S Tren de cuatro. Consiste en aplicar cuatro estmulos supramximos a una frecuencia de 2 Hz en
intervalos superiores de 10 seg. Durante el bloqueo no despolarizante la desaparicin de la cuarta respuesta corresponde a una depresin de 75%
de la contraccin simple. Por otro lado, la desaparicin de la tercera, la segunda y la primera corresponden a 80, 90 y 100% de la contraccin simple,
respectivamente. El coeficiente del tren de cuatro
se refiere a la relacin existente entre la cuarta y la
primera contraccin, y se relaciona con la recuperacin de la relajacin. Durante muchos aos se
consider que un coeficiente de 0.75 indicaba la
seguridad de un buen grado de reversin y aseguramiento de la ventilacin y la va area, pero los
estudios recientes han demostrado que aun con
coeficientes de 0.9 existe riesgo de aspiracin y
debilidad respiratoria; por otro lado, en la actuali-
187
dad se reconoce que, desde el punto de vista mecanomiogrfico, el tren de 4 del adductor policis de
0.9 se relaciona con una disminucin de la quimiosensibilidad del cuerpo carotdeo a la hipoxia y a la
disfuncin farngea.
S Estimulacin de doble descarga. Se presenta un
bloqueo neuromuscular residual si la respuesta al segundo de los dos estmulos tetnicos breves de 50 Hz
separados por 750 mseg es menor que la primera.
S Otras tcnicas desarrolladas para el monitoreo del
bloqueo neuromuscular son la aceleromiografa y
los monitores neuromusculares piezoelctricos.
En el cuadro 153 se muestra la interpretacin clnica
de los diferentes patrones de estimulacin.
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
RESIDUAL12
El bloqueo neuromuscular residual se presenta con frecuencia en las unidades de cuidado posanestsico y se
asocia con una recuperacin posoperatoria prolongada,
disfuncin respiratoria, mal control de los reflejos de la
va area, incremento del riesgo de broncoaspiracin,
hipoxia y retencin de CO2, y arritmias cardiacas graves
secundarias. Lo describi VibyMogensen por primera
vez y es secundario principalmente a los relajantes musculares de accin prolongada (tubocurarina y pancuronio), pero tambin se ha descrito en los de accin media
(atracurio, vecuronio y rocuronio). Durante muchos
aos se consider que un coeficiente del tren de cuatro
de 0.7 era seguro para la extubacin y evolucin de los
enfermos, pero en estudios subsiguientes se confirm
que los coeficientes de 0.7 a 0.9 se asociaban con reflejos protectores de la va area deficientes, hipoxia, disminucin de la respuesta a la hipoxia e incomodidad;
por todo esto dej de considerarse el estndar de oro e
incluso se plantea que el cociente de 0.9 constituye riesgo. Un cociente de 0.7 se asocia 40% con el bloqueo
neuromuscular residual y se considera que la reversin
de la relajacin no elimina este riesgo. Los diversos estudios han demostrado que slo un pequeo porcentaje
de los enfermos tienen condiciones ideales de reversin
del bloqueo neuromuscular en el momento de la extubacin.
Los efectos fisiolgicos adversos del bloqueo neuromuscular residual son:
S Disfuncin y falta de coordinacin de los msculos farngeos.
188
(Captulo 15)
Cuadro 153. Valoracin clnica del bloqueo neuromuscular

Respuesta
Supresin de 95% de la contraccin simple a entre 0.15
Hz y 0.1 Hz
Supresin de 90% de la contraccin simple; tren de cuatro
de una contraccin
Supresin de 75% de la contraccin; tren de cuatro de tres
contracciones
Supresin de 25%
Relacin tren de cuatro > 0.75; ttanos sostenido a 50 Hz
durante 5 seg
TOF > 0.9
TOF = 10
Correlacin clnica
Condiciones adecuadas para la intubacin
Relajacin quirrgica con anestesia oxidonitrosa y opioide
Relajacin adecuada con frmacos inhalados
Capacidad vital disminuida
Elevacin de la cabeza de 5 s; capacidad vital = 15 mL/kg
cmH2O; tos efectiva
Pedestacin sin asistencia; respuesta corporal carotdea a la
hipoxemia intacta; funcin farngea normal
Flujo espiratorio, capacidad vital y fuerza inspiratoria normales.
Se soluciona la diplopa
Abreviatura: TOF = train of four (tren de cuatro).
S Disminucin del tono del esfnter esofgico superior.

S Disfuncin de la deglucin y microaspiraciones.
S Obstruccin respiratoria aun con cocientes de tren
de cuatro de 0.8. Es importante tomar en cuenta
que la retencin de CO2 no se manifiesta con moderados niveles de parlisis muscular residual.
S Disminucin del umbral del reflejo respiratorio a
la hipoxia.
S Manifestaciones de debilidad muscular generalizada, determinadas por la incapacidad para tolerar
lquidos, la debilidad del cuello, la dificultad para
enfocar y la dificultad para sentarse o hablar. Aun
con un cociente de 0.9 se pueden presentar problemas visuales y debilidad generalizada.
S Hipoxemia.
S Arritmias cardiacas.
S Paro cardiaco.
El bloqueo neuromuscular residual se hace ms evidente en los enfermos graves y en los pacientes de la tercera
edad, y se potencia por el efecto de los opioides, las benzodiazepinas y los anestsicos inhalados. Se ha demostrado que un cociente de tren de cuatro de 0.7 representa
un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
complicaciones posoperatorias, sobre todo pulmonares.
Los diversos reportes recomiendan dosis de intubacin de relajantes no despolarizantes de 2 x ED95, lo cual
puede resultar en un bloqueo residual posoperatorio aun
con el empleo de relajantes no despolarizantes de accin
intermedia, que se potencia si se aplican dosis adicionales en el transoperatorio, sobre todo en las cirugas prolongadas.
Los mtodos desarrollados para evaluar la relajacin
muscular residual son:
Evaluacin clnica
S
S
S
S
Ventilacin por minuto.

Fuerza de oposicin del pulgar.
Fuerza inspiratoria mxima > 30 cmH2O.
Mantener la elevacin de la cabeza durante ms de
10 seg.
Neuroestimulacin
S Evaluacin visual y tctil de una descarga simple.
S Evaluacin visual y tctil de la estimulacin tetnica.
S Evaluacin visual y tctil de la doble descarga.
S Aceleromiografa cuantitativa.
S Electromiografa cuantitativa.
S Mecanomiografa cuantitativa.
REVERSIN DEL BLOQUEO

NEUROMUSCULAR
Los relajantes musculares esteroideos se utilizan cotidianamente en la prctica de la anestesiologa para facilitar la intubacin y la conduccin anestsica quirrgica.
A pesar de sus grandes beneficios no estn exentos de
efectos colaterales y los procedimientos anestsicos en
los que se usan tienen una mayor morbimortalidad, que
se le atribuye al desarrollo del bloqueo neuromuscular
residual posoperatorio con las consecuencias que se analizaron en el apartado previo. La reversin del bloqueo
neuromuscular se indica para acelerar la recuperacin
del enfermo y revertir sus efectos, con la consecuente
reduccin de la morbimortalidad. Para la reversin del
bloqueo neuromuscular se utilizan inhibidores de la acetilcolinesterasa, como la neostigmina, el edrofonio y la
piridostigmina. Estos medicamentos tienen un nmero
importante de efectos adversos, como bradicardia, broncoespasmo, sialorrea, clicos abdominales, nusea y
vmito, que habitualmente se manejan con antagonistas
muscarnicos, como la atropina y el glicopirrolato, cuyos efectos adversos incluyen boca seca, visin borrosa
y taquicardia.
Por otra parte, es importante mencionar que los inhibidores de la colinesterasa no revierten estados profundos de relajacin neuromuscular y pueden dar una falsa
sensacin de confianza, traducida en un mayor riesgo de
bloqueo neuromuscular residual.13
Por ello, se han desarrollado otras alternativas para
la reversin del bloqueo neuromuscular no despolarizante, entre las cuales destaca el sugamadex, por su
mecanismo de accin y propiedades clnicas. El sugamadex es la sal sdica de ciclodextrina (per6(2carboxietiltio)per6deoxigciclodextrina, que tiene la
capacidad de unirse selectivamente al rocuronio. Las ciclodextrinas forman un grupo de oligosacridos cclicos
que adoptan una forma de anillo o dona donde la cara
interna es lipoflica y la externa es hidroflica, lo cual
permite que se formen complejos por la inclusin de
diferentes molculas, como las esteroideas (relajantes
musculares). Las ciclodextrinas son altamente hidrosolubles, en especial las gciclodextrinas, y son biolgicamente bien toleradas. Las ciclodextrinas modificadas
qumicamente se han utilizado en la prctica clnica
para incrementar la solubilidad, la estabilidad y la biodisponibilidad de diferentes molculas. El sugamadex
es una ciclodextrina modificada que remueve el rocuronio de su sitio efector y lo encapsula, para disminuir rpidamente sus niveles plasmticos y la fraccin libre en
plasma, y es as como hay una rpida liberacin de los
receptores de acetilcolina y se reintegra la funcin de la
placa. El sugamadex representa un nuevo horizonte en
la prctica de la anestesiologa y la reversin de la anticoagulacin.14,15
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Y CIRUGA DE CORTA ESTANCIA16
El bloqueador neuromuscular ideal para la ciruga de

corta estancia debera tener las siguientes caractersticas:
189
S Inicio de accin rpido que permita excelentes

condiciones de intubacin.
S Vida media corta.
S No acumulable.
S Sin metabolitos activos.
S Rpida reversibilidad.
S Sin compromiso cardiovascular.
S Sin liberacin de histamina.
S Que no provoque nusea o vmito posoperatorio.
El relajante ideal no existe, motivo por el cual se tiene
que adecuar el tipo de relajante al procedimiento quirrgico. Se recomiendan relajantes de vida media intermediacorta. El rocuronio podra constituirse como un
excelente agente por la introduccin del sugamadex. El
rocuronio brinda excelentes condiciones para la intubacin con dosis de 0.6 mg/kg en un lapso de 60 a 90 seg,
muy semejante a la succinilcolina, pero sin sus efectos
colaterales. Produce mnimos efectos cardiovasculares
y su duracin de accin es de alrededor de 40 min. En
diferentes estudios se ha demostrado que el rocuronio es
superior al mivacurio, al atracurio y al cisatracurio
como agente relajante para procedimientos ambulatorios; estos ltimos se asocian con liberacin de histamina, retardo en el inicio de accin, prolongacin del efecto e inestabilidad cardiovascular. Se ha reportado una
incidencia de hasta 20% de bloqueo neuromuscular residual posterior al uso de bloqueadores de accin intermedia para ciruga de estancia corta y el empleo en esta
situacin de revertidores se asocia con un incremento de
nuseas y vmito posoperatorios.
De acuerdo con las pruebas cientficas se hacen las
siguientes recomendaciones:
S Para ciruga ambulatoria en la que sea necesario el
control de la va area (hernia hiatal, obesidad, colecistectoma, etc.) se recomienda usar una dosis
nica de intubacin de succinilcolina (de 1.5 a 2
mg/kg) seguido de diclofenaco, para evitar la
mialgia posoperatoria, cuya incidencia de acuerdo
con la serie revisada puede ser de 1.9 a 89% y puede persistir por varios das. Se han descrito varias
tcnicas para prevenirla, de las cuales es importante mencionar que el empleo de dosis bajas de
relajantes no despolarizantes previo al bloqueo
despolarizante es riesgoso, ya que conlleva el riesgo inherente de bloqueo neuromuscular residual
posoperatorio.
S Si se requiere de un plano adecuado de relajacin
en los pacientes en riesgo de lograrlo con la profundizacin anestsica, se prefieren el mivacurio
190
y el rocuronio en lugar del vecuronio, el atracurio

o el cisatracurio.
S Se deber monitorear el bloqueo neuromuscular
en todos los enfermos, aun en los que slo recibieron una sola dosis.
S Si se emplea reversin con anticolinesterasas, se
(Captulo 15)
deber iniciar un tratamiento para nusea y vmito
posoperatorios.
S La extubacin se debe realizar con cocientes de
tren de cuatro superiores de 9.
De no lograrse, se deber revertir el efecto bloqueador.
REFERENCIAS
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acetylcholinesterase: relationship to its function and cellular
disposition. Trends Neurosci 1987;10:93.
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Anesthesiol Clin N Am 1993;11:205.
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11. Kopman AF: Measurement and monitoring of neuromuscular blockade. Curr Opin Anaesthesiol 2002;15:415420.
12. Murphy GS: Residual neuromuscular blockade: incidence,
assessment, and relevance in the postoperative period. Minerva Anesthesiol 2006;72:97109.
13. Osmer C, Vogele C, Zickman B, Hempelban G: Comparative use of muscle relaxants and their reversal in three European countries: a survey in France, Germany, and Great Britain. Eur J Anaesthesiol 1997;84:148154.
14. Fields AM, Vadivelu N: Sugammadex: a novel neuromuscular blocker binding agent. Curr Opin Anaesthesiol 2007;
20:307310.
15. De Boer HD, Driessen JJ, Marcus EM, Kerkkamp H:
Reversal of rocuroniuminduced (1.2 mg/kg) profound neuromuscular block by sugamadex. Anesthesiology 2007;107:
239244.
16. Betelli G: Which muscle relaxants should be used in day surgery and when. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:600605.
Captulo
16
Efran Peralta Zamora
HISTORIA
Despus del auge del ter se utilizaron otros gases,

como el cloroformo, promovido por el Dr. James Simpson. El Dr. John Snow le administr cloroformo a la reina Victoria en sus partos, razn por el cual la tcnica se
denomin como la anestesia de la Reina. Durante casi
un siglo el ter, el xido nitroso y el cloroformo fueron
los agentes anestsicos por excelencia. Entre la dcada
de 1920 y la de 1940 se crearon agentes alternativos,
como el etileno, el ciclopropano y el divinil ter, los cuales salieron del mercado por su inflamabilidad. El cloroformo y otros halogenados con cloro demostraron ser
muy txicos y fueron sustituidos por agentes halogenados con flor.
La qumica del flor se desarroll durante la creacin
de la bomba atmica y proporcion mayor estabilidad,
menor toxicidad y menor solubilidad, y tambin disminuy la potencia, los puntos clave para el desarrollo del
halotano y los modernos halogenados. En la poca de la
posguerra se trabaj en el desarrollo de un mejor agente
anestsico halogenado. El Dr. Ross C. Terrell y col. sintetizaron ms de 700 compuestos fluorinados con este
fin.
De ah surgieron el enflurano (compuesto 347), el
isoflurano (compuesto 469) y el desflurano (compuesto
653). Este ltimo se percibi como un agente anestsico
muy difcil de crear, administrar y de alto costo, por lo
que no fue comercializado en aquel entonces.
El sevoflurano fue creado en 1960 por Wallin y col.
Fue difcil sintetizarlo y costoso en sus inicios, e inestable en absorbedores de bixido de carbono, adems de
que produca flor inorgnico como parte final de su
metabolismo. Por estas razones se detuvo su produccin, igual que la del desflurano.
La historia de los anestsicos inhalados ha acompaado

a la humanidad desde los inicios de la anestesia. Las sustancias ya haban sido descubiertas, pero su uso con fines anestsicos tuvo lugar ms o menos por las mismas
fechas.
Los tres estadounidenses involucrados en los inicios
de la anestesia inhalada son:
S Crawford W. Long realiz la primera ciruga bajo
efectos de un anestsico inhalado (ter sulfrico)
a James Venable el 30 de marzo de 1843. Esta accin se document, pero no se public, y recibi
el mrito del descubrimiento tiempo despus.
S Horace Wells le dedic su inters al xido nitroso,
como resultado de su observacin de la analgesia
producida por el xido nitroso en individuos que
se golpeaban al estar bajo el efecto euforizante del
gas de la risa. El 11 de diciembre de 1844 Wells
se extrajo un diente sin dolor. Ms tarde, con ayuda de un amigo, promovi una demostracin en la
Escuela Mdica de Harvard, que result ser un sonado fracaso, debido a que el paciente grit y se
movi durante la demostracin.
S William Thomas Green Morton extrajo un diente
el 30 de septiembre de 1846 con la administracin
de ter. Demostr con xito su descubrimiento en
el Massachusetts General Hospital el 16 de octubre de 1846. Se considera que en esta fecha se inici la anestesia.
191
192
La dcada de 1980 renov el inters por estos dos ltimos agentes gracias al impulso de la ciruga ambulatoria y la necesidad de contar con agentes que permitieran
una recuperacin ms rpida. La baja solubilidad de
ambos agentes, debido a su halogenacin exclusiva con
flor, revivi el inters para encontrar la forma de eliminar los obstculos de su produccin y administracin,
as como disminuir su toxicidad.
Una vez vencidos dichos obstculos, el desflurano y
el sevoflurano se convirtieron en los agentes anestsicos inhalados de mayor uso en la poca actual. El halotano, el enflurano, el isoflurano y el xido nitroso han
cedido su lugar en la ltima dcada y tienden a una desaparicin definitiva.
Otros agentes inhalados, como los gases nobles (xenn y argn), el hidrgeno, el nitrgeno, los componentes fluorinados (componente 485), el tiometoxiflurano,
el npentano y el diosiclorano an se encuentran en etapa experimental, pero est demostrado que en cualquier
momento los avances tecnolgicos pueden hacer renacer un antiguo agente, con mejoras que lo acerquen al
anestsico inhalado ideal.
MECANISMO DE ACCIN
Intentar explicar el mecanismo de accin de los anestsicos inhalados es complicado, debido a la variedad de
efectos en el sistema nervioso central (SNC), ya que difcilmente pueden ser aislados para su estudio individual. Ms de un siglo despus de su aplicacin clnica
hay grandes lagunas y hechos no explicados sobre el
mecanismo de accin de los anestsicos inhalados, por
lo que en este captulo se expondr de manera breve el
conocimiento actual.
Hay dos grandes mecanismos de accin en el sistema
nervioso central:
S A nivel cortical se produce amnesia (aunque hay
autores que difieren diciendo que es inconsciencia).
S A nivel espinal se produce inmovilidad (incluida
la ausencia de reflejos autnomos).
Aunque parezca sorprendente, an no se ha comprobado que los anestsicos inhalados produzcan analgesia,
ni inconsciencia! Aun la ausencia de reflejos autnomos parece ser incompleta y no debida totalmente a los
anestsicos inhalados.
(Captulo 16)
Se sabe que los anestsicos inhalados producen los
siguientes efectos en el SNC:
S Disminucin del tono del sistema reticular activador ascendente.
S Interrupcin de la transmisin en corteza cerebral,
corteza olfatoria e hipocampo, amgdala y putamen caudado.
S Depresin selectiva de potenciales postsinpticos
inhibidores.
Tambin ocasionan efectos en la mdula espinal:
S Hay depresin de los potenciales postsinpticos
excitatorios en races anteriores; es decir, al parecer el sitio de accin lo constituyen las neuronas
motoras.
S Las neuronas de la lmina V (asta posterior) disminuyen frecuencias de descarga espontnea y
evocada dependiente de la dosis.
S Se deprime la actividad por estimulacin del sistema inhibidor descendente del cerebro.
Se ha postulado que a nivel molecular hay una accin
directa con la membrana de las neuronas. Las siguientes
teoras se basan en la correlacin entre liposolubilidad
y la potencia anestsica, lo cual indica que el sitio de
accin de los anestsicos inhalados es hidrfobo (unin
a lpidos y protenas de la membrana).
TEORA DE MEYEROVERTON
Esta teora ha sido aceptada durante aos para explicar

el mecanismo mediante el cual las molculas del anestsico inhalado producen la interrupcin de la transmisin
neuronal, lo cual se debe a la excelente correlacin entre
la liposolubilidad del anestsico y su potencia. La teora
dice que la anestesia ocurre cuando un nmero suficiente de molculas de anestsico inhalado se disuelven en
los lpidos de la membrana, independientemente del
tipo de anestsico (adicin de efectos de inhalados). Sin
embargo, esta teora no describe por qu ocurre la anestesia.
Mullins extendi esta regla (hiptesis del volumen
crtico), que indica que la absorcin de las molculas
anestsicas pueden expandir el volumen de la regin hidrofbica dentro de la membrana y distorsionar el flujo
de los canales de sodio, y por tanto el desarrollo del potencial de membrana.
Otra teora postula que el modo de accin ocurre
mediante la activacin de receptores y segundos mensajeros. Recientemente se ha considerado (aunque no se
ha probado) la hiptesis del receptor proteico. sta postula que los receptores del SNC son responsables del
mecanismo de accin, apoyado en la curva de dosis
respuesta que presentan los anestsicos inhalados: a
mayor cantidad de halogenado (mayor nmero de receptores ocupados), mayor efecto anestsico.
El mecanismo que altera el receptor no se describe,
aunque se cree que pueda deberse a un segundo mensajero o a la accin directa por unin a los canales proteicos.
Otro mecanismo propuesto es la activacin de sistema GABA por anestsicos inhalados. Se activan los canales y se hiperpolarizan las membranas celulares.
Podran inhibir canales de calcio e impedir la liberacin
de neurotransmisores, y reprimir canales de glutamato.
Esto se postula porque se ha encontrado que tres de los
canales de calcio sensibles al voltaje se relacionan con
la accin de los anestsicos inhalados:
S Tipo T: controlan el estado de las membranas postsinpticas. Los anestsicos inhalados deprimen
este receptor.
S Tipo L: los barbituratos, el etomidato, la ketamina,
el propofol y la alfaxolona inhiben la unin a la dehidropiridina.
S Tipo N: el isoflurano inhibe las corrientes neuronales de calcio aumentando la corriente de inactivacin y prolongando el tiempo refractario; sin
embargo, no todos los anestsicos inhalados comparten este tipo de accin.
193
Otras investigaciones indican que el xido nitroso, el

xenn y la ketamina actan en el receptor Nmetil
Daspartato (NMDA).
El complejo muscarnico tiene que ver con la conciencia y la memoria, y se ha descrito que el desflurano
tiene un efecto bifsico, que aumenta el estmulo M1 a
bajas concentraciones y lo deprime a altas concentraciones.
El isoflurano inhibe M3 y el sevoflurano deprime la
funcin de acuerdo con la dosis. El halotano deprime
ambos receptores dependiendo de la dosis.
Entre otros datos, hoy tambin se sabe que:
S No se requiere el componente nervioso central
para lograr inmovilidad somtica bajo el efecto
del anestsico inhalado.
S La potencia de los halogenados no disminuye al
quitar el componente cortical.
S Las lesiones isqumicas cerebrales no alteran el
MAC del isoflurano.
S Los modelos animales con infusin aislada cerebral de isoflurano demuestran que esto no es suficiente para lograr inmovilidad.
Algunas investigaciones ms especficas de cada una de
las teoras proporcionan un mayor entendimiento de
estos mecanismos. Por ejemplo, apenas en 2004 Matute
y col. lograron probar cierta inhibicin de los reflejos
nociceptivos y no nociceptivos para el sevoflurano.
Posteriormente, en 2005, Garca Fernndez y col. demostraron la analgesia espinal y la relajacin muscular
con la administracin intratecal de sevoflurano. No obstante, esto es slo una parte del camino para encontrar
el anestsico inhalado ideal.
Cuadro 161. Coeficientes de particin, metabolismo y excrecin de los anestsicos inhalados

Coeficientes
de particin
Sangre y gas
Aceite y agua
Cerebro y sangre
Corazn y sangre
Grasa y sangre
Hgado y sangre
Rin y sangre
Msculo y sangre
Metabolismo
Reduccin: cantidad
Excrecin
Halotano
Enflurano
Desflurano
Sevoflurano
xido
nitroso
Xenn
2.5
1.91
1.4
0.42
220
120
170
18.7
1.9
1.4
1.9
1.3
1.8
?
1.6
1.3
51
36
45
27
2.1
2.1
1.8
1.3
1.2
1
1.1
1
3.4
1.7
2.9
2
Oxidacin heptica a cido trifluoroactico y iones libres de
flor
20 a 50%
2%
0.2%
0.02%
0.6
55
1.7
1.8
48
1.8
1.2
3.1
Hexafluoro
isopropil
2%
0.47
3
1.1
1.1
2.3
0.8
0.85
1.2
Nulo
0.115
20
Nulo
Ventilacin y orina
Isoflurano
Ventilacin
Ventilacin
194
(Captulo 16)
Cuadro 162. Frmula qumica de anestsicos inhalados

Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Alkano halo- Metiletilteres halogenados

genado
CF3 CBrClH CHFClCF2OCF2H CF3CHClOCF2H
CH(CF3)2 OCH2F
CARACTERSTICAS DE LOS AGENTES

ANESTSICOS INHALADOS
El anestsico inhalado ideal debe ser potente, tener baja

solubilidad en la sangre y tejidos, resistencia a la degradacin fsica y metablica, y un efecto protector que no
dae los tejidos vitales.
Asimismo, los productos de su degradacin o metabolismo tampoco deben causar dao. Deben carecer del
Sevoflurano
Metilisopropil
ter
CF3CFHOCF2H
xido nitroso
Xenn
Gas
Gas noble
N=N=O
N = NO
Xe
potencial para desencadenar convulsiones, irritacin

del tracto respiratorio, estimulacin circulatoria y sensibilizacin cardiaca, as como un pequesimo o nulo
efecto en la capa de ozono y bajo costo de adquisicin.
En la bsqueda del anestsico inhalado ideal los
avances tecnolgicos y de investigacin han acercado
cada vez ms a su descubrimiento. En los cuadros 161
a 164 se muestran las caractersticas fsicas de los
agentes inhalados y se puede observar que los anestsicos actuales cumplen mucho mejor con las caractersticas mencionadas.
Cuadro 163. Efectos de los anestsicos inhalados

Halotano
Cardiovasculares
Inotropismo
Cronotropismo
Dromotropismo
Lusitropismo
Arritmias
Resistencias
Vasculares
Perifricas
Presin arterial
media
Coronarias
Cerebral
Flujo cerebral
Presin intracraneal
Relacin FSC/
PIC
Convulsiones
Ventilacin
Frecuencia
Volumen tidal
Bronquios
Tracto genitourinario
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
xido
nitroso
Depresin dosisdependiente
Xenn
Sin efecto
(nodo SA)
(nodo AV)
++
++++
++
+++
~
~
~
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
Sin efecto
~
~
Dilatacin
~
Anestesia y analgesia, disminucin de la tasa metablica y requerimientos de oxgeno
++++
+++
++
++
++
+
++++
+++
++
++
++
+
Nulo
Nulo
+++
Nulo
~
~
Disminuye
Aumenta
Distensin
vesical
Sin distensin
vesical
++
EEG en rfa- EEG plano

gas
Depresin dosisdependiente: Xe > E > I > S > D > H > N 2O
+
+
~
+
+
Dilatacin dosisdependiente, abolicin de vasoconstriccin pulmonar

hipxica dosisdependiente
Relajacin uterina
Prdida de buffer heptico
Relajacin muscular, potenciacin de relajantes musculares
Sin efecto
195
Cuadro 164. Formulacin de anestsicos inhalados
Contenedor y aditivos
Peso molecular
PNM KPa
Punto de ebullicin
Inflamabilidad
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
xido
nitroso
0.01 timol
197
32.3
50 _C
0%
Sin preservar
184.5
23.3
56 _C
6%
Sin preservar
184.5
33.2
49 _C
6%
Sin preservar
168
88.5
23.5 _C
0%
Sin preservar
198
23.5
58.5 _C
0%
1 kg = 542 L
44
5,500
88 _C
0%
CONCENTRACIN
ALVEOLAR MNIMA (CAM)
54
108.1 _C
0%
SOLUBILIDAD DE LOS
ANESTSICOS INHALADOS
La potencia del halogenado depende del halgeno de su

molcula; son menos potentes los fluorinados que los
clorinados o los bromados.
La CAM es la concentracin alveolar en la cual un
agente a una atmsfera produce inmovilidad en 50% de
los pacientes expuestos a un estmulo doloroso (incisin
en la piel en los seres humanos). Es un tipo de ED50.
Cada especie tiene su propio CAM y hay varios tipos:
En los anestsicos inhalados importa la afinidad relativa

del anestsico inhalado por dos fases (gas y sangre) en
equilibrio. Si la concentracin del anestsico en la fase
de sangre es el doble que la concentracin en la fase del
gas, entonces la afinidad del anestsico por la fase de
sangre es el doble que la afinidad por la fase del gas. El
coeficiente de particin sangre y gas sera dos.
La solubilidad tiene que ver con la potencia del anestsico: menos soluble = menos potente, pero con ms rpida induccin y recuperacin.
S CAM despierto. Permite una respuesta voluntaria

a las rdenes en 50% de los pacientes = 0.6 a 0.7
CAM para halotano.
S CAM95. Previene 95% de la respuesta en pacientes = 1.3 CAM para halotano.
S CAMBRA. Bloqueo de la respuesta adrenrgica
en 50% de los pacientes = 1.5 CAM para halotano.
S CAMBRA95. Bloqueo de la respuesta adrenrgica en 95% de los pacientes = 2 CAM para halotano (cuadro 165).
Xenn
XIDO NITROSO (N2O)
Es un gas inodoro e incoloro. No inflamable pero si

comburente. Poco soluble y por lo tanto muy difuso y
poco potente. Alcanza equilibrio entre concentraciones
inhaladas y cerebrales en menos de 7 min.
Por ser un anestsico dbil, el xido nitroso se utiliza
siempre en concentraciones elevadas. Como el nitrgeno es menos soluble que el N2O, durante una induccin
el flujo hacia el pulmn es superior al flujo del gas en
sentido inverso, lo cual produce un paso rpido en la
membrana alveolar y el volumen pulmonar disminuye,
concentrando los gases anestsicos de su interior.
Esto se llama efecto concentracin en el caso del
xido nitroso y es directamente proporcional a la concentracin del gas. Un halogenado asociado constituye
Con 1 CAM se movern la mitad de los pacientes, por

lo que se recomienda elevar la concentracin de 10 a
30%, para evitar la movilidad de casi 100% (CAM95 =
1.3).
La CAM se altera se acuerdo con la edad. A menor
edad, mayor CAM; en los ancianos la CAM puede disminuir hasta 50% de la CAM que tiene un nio de un
ao. La adicin de xido nitroso tambin disminuye la
CAM. Los opioides, la clonidina, el midazolam, el embarazo, la hipotermia y la acupuntura tambin la disminuyen. La duracin de la anestesia parece no tener efecto en la CAM.
Cuadro 165. CAM50 de anestsicos inhalados actuales

Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
xido nitroso
Xenn
0.76%
1.68%
1.15%
6%
2%
105%
60 a 71%
196
el efecto segundo gas. En el caso del oxgeno se llama

hiperoxia de difusin.
Estos cambios son transitorios y se suspenden al alcanzar el equilibrio. Al cesar la administracin de xido
nitroso se observa el efecto contrario. La hipoxia de difusin tiene un mayor inters en esta etapa, ya que amerita
un incremento de la FiO2 al interrumpir el xido nitroso.
Esta propiedad y la gran difusin del xido nitroso son
el motivo de contraindicacin de su uso en neumomediastino, neumotrax, enfisema y obstrucciones intestinales, debido a la probabilidad de aumento de volumen
de estos espacios. Las cavidades cerradas indeformables
(odo medio y ventrculos cerebrales) cuyas patologas
contraindiquen un aumento de la presin a esos niveles
tambin contraindicarn el uso de xido nitroso. El N2O
puede aumentar el volumen del aire de sondas orotraqueales y catteres SwanGanz.
Para fines prcticos, el CAM del N2O es de 100% a
1 atm (en la ciudad de Mxico es mucho mayor). Como
no se puede administrar N2O a 100% por la hipoxia que
representa y porque esto slo anestesiara a la mitad de
los pacientes, se opta por su administracin en conjunto
con un halogenado. As: N2O a 70% (CAM 0.7) + halogenado a CAM 0.5 = CAM 1.2 = CAM95. El efecto es
aditivo puro.
El xido nitroso es un gas que demuestra analgesia,
aun antes de perderse el estado de alerta, gracias a lo
cual es popular en obstetricia, odontologa y traumatologa. Tambin produce amnesia, euforia, neuropata en
aplicaciones crnicas y dependencia fsica.
Se ha utilizado para el tratamiento de convulsiones.
No modifica los potenciales evocados, incrementa la
presin intracraneal, induce taquipnea y reduce el volumen corriente; asimismo, mantiene la normocapnia y
disminuye la contractilidad del miocardio, pero parece
estimular el sistema simptico. Deprime el barorreflejo.
Desde el punto de vista hemodinmico, produce pocos
cambios por s solo, los cuales dependen del anestsico
asociado y de la proporcin entre ambos.
En pacientes con insuficiencia cardiaca puede aumentar la presin arterial pulmonar. Produce rigidez muscular en los msculos abdominales y, en combinacin con
opioides, se ha observado rigidez torcica. No prolonga
la accin de los bloqueadores neuromusculares.
El xido nitroso interfiere con la sntesis de DNA al
inactivar la metionina sintetasa y se ha relacionado con
anemia megaloblstica, leucopenia, esclerosis medular
combinada y fetopatas. Experimentalmente esto ocurre con slo 30 min de administracin aguda. En los pacientes con administracin crnica (tratamiento de ttanos) se ha observado aplasia medular despus de seis
das. Sin embargo, son ms frecuentes los problemas
(Captulo 16)
derivados de la contaminacin de los envases y la hipoxia, por un mal manejo.
XENN
Al igual que otros gases nobles o inertes, como el argn

o el kriptn, el xenn tiene propiedades anestsicas
pero, a diferencia de los otros, es anestsico en condiciones normobricas. Fue descubierto en 1898, es muy
escaso en el ambiente y su manufactura es muy cara.
Es un gas incoloro, inodoro, inspido, cuatro veces
ms denso que el aire, no inflamable, no comburente y
altamente difusible. Cullen lo utiliz por primera vez en
1951 en un anciano de 81 aos para una orquidectoma.
Al xenn se le ha llamado agente anestsico inhalado
mas cercano al ideal; inhibe la bomba de calcio de la
membrana, alterando la excitabilidad de la neurona, as
como la respuesta nociceptiva a nivel de las astas dorsales de las neuronas de la mdula espinal.
Tiene un CAM de 71% y su coeficiente de particin
sangre y gas es el ms bajo de los agentes inhalados, por
lo que su induccin y emersin son muy rpidas e independientes de la duracin de la anestesia.
Se han descrito cuatro etapas con la induccin con
xenn a 70% + 30% de O2.
1. Parestesia de todo el cuerpo e hipoalgesia.
2. Euforia e incremento de la actividad psicomotriz.
3. Analgesia con amnesia parcial (despus de 3 a 4
min).
4. Anestesia quirrgica con una ligera relajacin
muscular.
La analgesia que produce no se revierte con el uso de
naloxona y se compara con dosis equipotentes de xido
nitroso. En el aparato respiratorio disminuye la frecuencia ventilatoria con un aumento compensador en el
volumen tidal y apnea dosisdependiente. En teora, por
su alta densidad y viscosidad, aumenta la resistencia de
la va area, pero desde el punto de vista clnico slo es
ligeramente menor a la observada con el xido nitroso.
La hipoxia de difusin del xenn es moderada y es
menos soluble que el nitrgeno 10 veces, en comparacin con las 40 veces del xido nitroso.
En el sistema cardiovascular no se ha encontrado que
este gas tenga un efecto inhibidor de canales inicos de
calcio ni bomba de sodiopotasio. No produce cambios
significativos en la contractilidad, la presin arterial ni
las resistencias sistmicas. No tiene sensibilizacin a las
catecolaminas e incluso se menciona que puede atenuar
los efectos depresores miocrdicos del isoflurano. En
los animales produce altos flujos sanguneo cerebral,
heptico, renal y esplcnico. Tambin incrementa el flujo sanguneo cerebral y la PIC, pero disminuye la presin de perfusin cerebral sin que esto se vincule con isquemia cerebral. La respuesta a la hipocapnia se
mantiene. En la actualidad no se recomienda su uso en
neurociruga.
Por otro lado, atena el estrs quirrgico por la analgesia, no tiene efecto en los niveles de cortisol a corto
o mediano plazo, no se ha reportado toxicidad hematolgica, no desencadena crisis de hipertermia maligna,
no es metabolizado por el organismo y se elimina en su
totalidad a travs de los pulmones. Su uso requiere sistemas de ventilacin cerrados y un sistema de administracin especial, por lo que su empleo es muy caro (1 200
libras/h). Requiere desnitrogenizacin previa durante
cinco minutos, induccin normal y bloqueo neuromuscular, as como conexin al sistema e incremento del
flujo entre 60 y 70%. La concentracin anestsica se alcanza en ocho minutos.
AGENTES HALOGENADOS
Isoflurano
Es un agente con una menor solubilidad al halotano, por
lo que su equilibrio en el tejido cerebral se alcanza rpidamente. Tiene escaso metabolismo heptico (0.17%)
y degradacin a iones flor y cido trifluoroactico. La
mayora de todo el isoflurano inspirado se excreta sin
cambios en el aire espirado. El CAM despierto se alcanza en un trmino de 11 min.
Igual que todos los halogenados, produce vasodilatacin cerebral y aumento del flujo sanguneo cerebral,
pero lo hace en menor grado que el halotano y el enflurano. Mantiene la autorregulacin cerebral hasta CAM
1.5. El aumento del flujo sanguneo cerebral (FSC) incrementa a su vez la presin intracraneal, pero es menor
con el isoflurano que con otros en condiciones de hipocapnia. Disminuye el metabolismo cerebral y el EEG
isoelctrico a 22.5 CAM.
El isoflurano produce alteraciones en los potenciales
evocados, disminuyendo la amplitud y aumentando la
latencia; origina EEG isoelctrico a CAM 22.5. Parece
que no produce mioclonas ni convulsiones, como el enflurano.
197
En cuanto a sus efectos sobre la ventilacin, comparte las mismas caractersticas de todos los halogenados:
disminuye el volumen corriente y aumenta la frecuencia
ventilatoria, y reduce la ventilacin minuto. El halogenado que menos deprime la ventilacin es el halotano y
el de mayor efecto es el enflurano. El isoflurano disminuye la respuesta hipxica y al CO2, y produce hipercapnia. Es un broncodilatador muy irritante de la va
area, por lo que no se usa en induccin inhalada.
En el miocardio produce depresin. Se presenta inotropismo negativo, al parecer por una disminucin de
entrada de calcio en los canales lentos de calcio del sarcolema, pero este efecto es menor con el isoflurano que
con el enflurano o el halotano. Disminuye la presin arterial y modifica la frecuencia y el gasto cardiaco, pero
respeta ms el barorreflejo que el halotano y el enflurano. Tambin preserva mejor los mecanismos de autorregulacin circulatoria que los halogenados mencionados. Tiene un efecto sobre el gasto cardiaco de hasta 2
CAM. Muestra una disminucin en la conduccin auriculoventricular y sensibilizacin del miocardio a las
aminas, aunque mucho menor que la ocasionada por el
halotano. Disminuye el consumo de oxgeno miocrdico y respeta la autorregulacin coronaria en un corazn
sano, aunque en los pacientes con estenosis coronaria
produce un fenmeno de robo. Tiene una accin vasodilatadora coronaria importante que ocurre nicamente
en los vasos coronarios sanos, pero disminuye el flujo
de los ya deteriorados y produce isquemia.
Asimismo, reduce la presin intraocular y el tono
uterino, aunque en menor grado que el halotano. Comparte tambin la potenciacin de los efectos de los bloqueadores neuromusculares y disminuye hasta 20% las
dosis de relajantes.
Salvo las observaciones hechas, el isoflurano se utiliza de manera cotidiana sin muchas reservas y de forma
muy segura en terrenos an no conquistados del todo
por los nuevos anestsicos halogenados. En una insuficiencia heptica o renal se prefiere su uso ms que el del
sevoflurano.
Sevoflurano
El sevoflurano es un isopropil ter fluorado que por sus
caractersticas de solubilidad y su coeficiente de particin sangre y gas se parece al desflurano, pero por su
coeficiente de particin sangre y tejido se parece ms al
isoflurano, lo cual limita mucho la idea de induccin y
recuperacin rpidas, ubicndolo en medio del desflurano y el isoflurano en cuanto a potencia.
Un aspecto importante en el manejo del sevoflurano
es su inestabilidad en la cal sodada, lo cual constituye
198
un aspecto poco importante para el resto de los halogenados. Al contacto con las bases fuertes de la cal, el
sevoflurano pierde flor y produce una olefina: el fluorometil2,2 difluoro1(trifluorometil) vinil ter, tambin llamado compuesto A. El sevoflurano tambin se
degrada en cido hidroflurico, formaldehdo y metanol (este ltimo reacciona con el compuesto A y se convierte en el compuesto B). Esta degradacin depende de
la hidratacin de la cal y la temperatura. La cal baritada
tiende a degradar ms sevoflurano que la cal sodada.
La toxicidad por compuestos A y B depende en gran
medida de su dilucin en el flujo de gases. Si el flujo es
pequeo, la concentracin de los mismos se eleva a lmites txicos. Aun hoy en da se encuentra en debate si
en la clnica y en los seres humanos el compuesto A tiene relevancia como txico renal. La mayora de los autores concuerdan en no poder demostrar la toxicidad
debida directamente a dicho compuesto. La recomendacin actual se basa en utilizar cal debidamente hidratada; si la anestesia es mayor de una hora, aumentar el
flujo de gas a ms de 2 L/min y mantener buena perfusin renal.
Entre 2 y 5% de sevoflurano se metaboliza en el organismo, en fluoruros y en hexafluoroisopropanol (HFIP).
Este producto se glucoroniza y se excreta por orina. El
lmite txico para los productos fluorinados es de 50
mmol/L y este nivel se puede alcanzar en pacientes obesos con colesteatosis. Igual que sucede con el compuesto A, en la prctica clnica no se ha demostrado toxicidad renal por estos productos. Al parecer, la baja
solubilidad del gas permite un rpido descenso de los niveles nefrotxicos de estas sustancias sin llegar a daar
el tejido renal, aun en pacientes con insuficiencia renal.
Sin embargo, todos los datos anteriores no recomiendan
la administracin de sevoflurano en pacientes con dao
renal previo.
En cuanto al flujo sanguneo cerebral, como todos los
halogenados, el sevoflurano tiende a incrementar el
flujo por vasodilatacin de los vasos cerebrales, pero se
conserva la respuesta a la hipocapnia hasta 2 CAM; en
los pacientes con presin intracraneal normal sta no se
ve incrementada. Se ha demostrado en animales que el
sevoflurano una proteccin a la isquemia cerebral transitoria parecida a la del isoflurano. Los potenciales evocados disminuyen con el sevoflurano.
El sevoflurano produce una cada de la TA de acuerdo con la dosis administrada, a expensas de una disminucin de las resistencias vasculares perifricas. La frecuencia cardiaca se conserva hasta 3 CAM. La cada de
TA es mayor que con el isoflurano, quiz porque no
cuenta con la compensacin de la frecuencia cardiaca.
Esto es importante en los recin nacidos y en los lactan-
(Captulo 16)
tes menores de seis meses, en quienes la taquicardia
constituye el principal mecanismo compensador.
La contractilidad de las fibras miocrdicas disminuye de igual manera que con otros halogenados, por una
reduccin de flujos de calcio entrante y potasio saliente.
Tambin aminora el consumo y la extraccin de oxgeno. En cuanto al fenmeno de robo coronario, el sevoflurano se comporta del mismo modo que el isoflurano,
por lo que no se recomienda su uso en pacientes con
enfermedad coronaria. No hay variaciones del flujo
esplcnico ni heptico hasta 2 CAM. El sistema nervioso simptico disminuye su actividad por efecto central hasta con 1 CAM.
Al igual que el isoflurano, el sevoflurano es poco
arritmognico; produce depresin ventilatoria dependiente de la dosis en mayor grado que el halotano a concentraciones superiores de 1.3 CAM. El mecanismo es
central, por depresin directa al centro respiratorio. Disminuye el tono de los msculos intercostales, produce
ventilacin paradjica, deprime hasta 30% la respuesta
ventilatoria a la hipoxia a partir de 0.1 CAM. Es poco
irritante para la va area y se puede utilizar en forma
segura para la induccin inhalada, igual que el halotano.
Se han desarrollado tcnicas que se comparan en velocidad de induccin con los agentes intravenosos. En
general implican el uso de altas concentraciones de sevoflurano (8%) con xido nitroso o sin l. Otras tcnicas
incorporan la cooperacin del paciente, aprovechando
una inspiracin profunda y la apnea inmediata; la capacidad residual funcional pulmonar se sustituye por gas
con alta cantidad de anestsico y produce una rpida absorcin en la membrana alveolar.
Tiene efecto broncodilatador igual al del isoflurano,
pero menor que el del halotano. Incrementa el efecto de
los bloqueadores neuromusculares e inhibe la sntesis
de tromboxano A2, plaquetas y la agregacin plaquetaria inducida por ADP, adrenalina y cido araquidnico.
Igual que ocurre con todos los halogenados, puede inducir hipertermia maligna.
Desflurano
El desflurano requiere un vaporizador especial para su
administracin, debido a sus propiedades fsicas. Tiene
un punto de ebullicin muy bajo y hierve a temperatura
ambiente; es muy soluble, casi tanto como el xido nitroso, y poco potente, lo cual explica su CAM tan alta
en relacin con los dems halogenados.
Slo 0.02% se metaboliza en hgado y no hay datos
de toxicidad por degradacin ni por metabolismo heptico ni renal. La mayora de sus efectos en el organismo
se comparan con los del isoflurano.
A pesar de que la induccin con desflurano sera muy
rpida, en teora, esto no es posible debido al alto grado
de irritacin que produce en la va area. El desflurano
aumenta la frecuencia ventilatoria, disminuye el volumen corriente y la hipercapnia progresiva dependiente
de la dosis, y la respuesta a la hipercapnia.
Desde el punto de vista hemodinmico, el desflurano
comparte efectos con el isoflurano en forma dosisdependiente. Disminuye la presin arterial a expensas de
las resistencias vasculares perifricas con una respuesta
taquicrdica moderada. El gasto cardiaco se mantiene,
el volumen de eyeccin sistlica disminuye y la presin
de llenado de las cavidades derechas aumenta.
Se ha demostrado cierto grado de hipertensin pulmonar a ms de 1.5 CAM con taquicardia secundaria a
la estimulacin del sistema simptico. Sin embargo,
este dato an se encuentra en controversia y estudio,
pues otros autores slo han encontrado dicho efecto a
ms de 3 CAM. El desflurano disminuye la actividad
elctrica del cerebro a partir de 1.24 CAM. El efecto sobre el flujo sanguneo cerebral y la PIC es similar al del
isoflurano.
Tambin puede desencadenar una crisis de hipertermia maligna. Asimismo, incrementa el efecto de los
bloqueadores neuromusculares en la misma proporcin
que los dems halogenados.
TIEMPOS DEL DESPERTAR Y LA

RELACIN CON LOS HALOGENADOS
El despertar despus de una anestesia con desflurano

(8.8 " 2.7 min) es mas rpido que con isoflurano (15.6
" 4.3 min). El despertar con el sevoflurano (7.5 " 3
min) es similar al que resulta del desflurano y del propofol. No obstante, todo lo anterior pierde su valor relativo
con el hecho de que el tiempo de alta hospitalaria no
difiere con el uso de algn anestsico en particular. Su
validez radica en la proporcin en la que un paciente
pueda or y obedecer rdenes, no agitarse o ventilar, y
en la disminucin del riesgo de depresin ventilatoria
en el posoperatorio inmediato.
199
CONCLUSIONES
Los anestsicos inhalados marcaron el inicio de la anestesia en los seres humanos. Se desarrollaron a la par de
la anestesia y seguirn siendo por muchos aos la base
de los procedimientos anestsicos. Los agentes han sido
mejorados y muchos no son nuevos, sino que son mejoras de antiguos descubrimientos. Pese a lo anterior, el
mecanismo de accin de los agentes inhalados no se ha
podido describir en su totalidad y faltan por descubrirse
los sitios exactos de su accin.
Recientemente se comprob cierta analgesia de los
halogenados, lo cual indica el camino que todava falta
por recorrer.
Las caractersticas de los nuevos agentes superan en
mucho los estndares marcados por agentes como el halotano. Se ha mejorado el coeficiente de particin de los
mismos para hacerlos ms solubles, lo cual mejora los
tiempos de induccin y despertar. Tambin son ms
seguros, menos arritmognicos y con menos cambios
hemodinmicos que antao. Su toxicidad es mucho
menor, aun cuando el potencial de crisis por hipertermia
maligna no se ha podido evitar.
El xido nitroso an se usa como segundo gas, con
el fin de disminuir la CAM del halogenado solo y, con
ello, los riesgos de una CAM elevada del mismo, pero
se suman los riesgos inherentes al xido nitroso.
El xenn es el ltimo agente aadido con utilidad clnica y parece que tiene la mayora de las ventajas del
anestsico inhalado ideal. Su uso an no se ha extendido, porque su produccin es muy costosa y por los requerimientos especiales para su administracin. Pasar
algn tiempo para que este agente llegue a manos de
todos los anestesilogos y su uso se vuelva cotidiano.
La eleccin del agente anestsico inhalado contina
en manos de cada anestesilogo, y su manejo, combinacin y balanceo con opioides y bloqueadores neuromusculares siguen siendo tarea de la individualizacin que
hace cada especialista. No se espera que un solo agente
resuelva todos los problemas planteados, sino que haya
varias alternativas para resolver cada una de las necesidades de los pacientes.
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Captulo
17
Anestesia para ciruga de trax

Ma. Rosario Patricia Ledesma Ramrez, Enrique lvarez Cruz, Ma. ngeles Corona Hernndez
INTRODUCCIN
ventilacin a un solo pulmn; los cortocircuitos se originan por efecto de la gravedad, alteracin de la ventilacin y perfusin pulmonar, respuesta de vasoconstriccin pulmonar hipxica, posicin quirrgica en
decbito lateral, anestesia y hemitrax abierto, entre
otros.
La ciruga torcica como disciplina quirrgica naci y

se desarroll a principios del siglo XX, y se enriqueci
por los avances que florecieron en el mbito de la anestesia. En un principio slo se realizaban procedimientos
en la pared torcica, ya que haba dificultad quirrgica
y anestsica siempre que se abra la cavidad torcica,
vinculada con la respiracin paradjica, el colapso pulmonar, el neumotrax y la desviacin del mediastino.
Existen otras consideraciones anestsicas que hacen posible la intubacin bronquial selectiva, la ventilacin
diferencial y la anestesia a un solo pulmn relacionadas
con sondas de doble luz y fibra ptica (broncoscopio
flexible), con el monitoreo no invasor de la saturacin
del porcentaje de O2, el EtCO2 y la espirometra, que
permiten la vigilancia continua del intercambio gaseoso
y la mecnica respiratoria. La presin continua sobre la
va area CPAP y PEEP (presin positiva al final de la
espiracin) son dos estrategias ventilatorias para reclutar alveolos y corregir la hipoxemia. Esta ltima es la
complicacin ms frecuente durante la anestesia y la
PERIODO PREOPERATORIO
En este periodo la preparacin y rehabilitacin pulmonar desempean una funcin importante para obtener
una funcin respiratoria ptima previa a la ciruga.
Dejar de fumar entre 12 y 24 h tiene un efecto benfico sobre la funcin cardiovascular, que consiste en la
disminucin del nivel de carboxihemoglobina. La abstinencia durante siete das mejora la fisiologa mucociliar, entre una y dos semanas disminuye la hipersecrecin traqueobronquial, entre cuatro y seis semanas
disminuyen las complicaciones respiratorias, y entre
seis y ocho semanas mejoran el metabolismo heptico
y la inmunologa pulmonar (cuadro 171).
Cuadro 171. Reserva pulmonar de Rigg y Jones1

Clase
Reserva pulmonar
I
II
III
Normal
Disminuida
Severa
IV
Ninguna
Caractersticas
FVC, FEV1, = 80%, PaCO2 normal, PaO2 > 9.3 KPa (69.75 mmHg), Qs/Qt < 10%
FVC, FEV1, > 50%, PaCO2 normal, PaO2 > 9.3 Kpa (69.75 mmHg), Qs/Qt < 10%
FVC, FEV1, de 25 a 50%, PaCO2 normal, PaO2 < 9.3 Kpa (69.75 mmHg), Qs/Qt > 10%,
VO2 mx 1.5 L/min
FVC, FEV1, < 25%, PaCO2 > 6.4 Kpa (48 mmHg), PvCO2 > 8 Kpa (60 mmHg), PaO2 <
6.7 KPa (50.25 mmHg), Qs/Qt > 25%, VO2 mx < 1 L/min
201
202

Cuadro 172. ndice tabquico
y riesgo en cncer pulmonar
ndice paquetes/ao
Tipo de riesgo para

cncer pulmonar
1/2 a 20
21 a 40
41 a 100 o ms
Moderado
Intenso
Alto
Valoracin anestsica
Incluye asentar la extensin y repercusin pulmonar de
la enfermedad primaria, verificar la reserva pulmonar
actual1 y la asociacin con enfermedades concomitantes,
como enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), patologa intersticial, sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) y sndrome metablico (diabetes mellitus, hipertensin arterial sistmica e hiperlipidemia) (cuadro 172). Tambin se deben enfatizar los
factores de riesgo cardiopulmonar por tabaquismo (ndice de tabaquismo),2 obesidad, trombosis perifrica e
insuficiencia venosa, que con manejo perioperatorio y
medidas profilcticas previenen sobre todo la tromboembolia pulmonar, la isquemia y el infarto del miocardio.
ndice de tabaquismo
paquetes/ao
=
cigarrillos fumados por da x

nmero de aos fumando
20
Valoracin de la funcin pulmonar

A travs de las pruebas de funcin respiratoria PFR, que
incluyen espirometra, pletismografa y gases sanguneos arteriales, se realiza el clculo de la funcin pulmonar residual en el posoperatorio y se predicen las
complicaciones pulmonares, para emplearlas en el criterio de reseccin y operabilidad del cncer pulmonar
o en la reduccin del volumen pulmonar. La espirometra valora la funcin de la mecnica respiratoria y se correlaciona con la morbilidad y la expectativa de vida.3
En la mecnica respiratoria el FEV1 es una prueba de
validez que valora y predice las posibles complicaciones posoperatorias segn la porcin a resecar de tejido
pulmonar y del tejido pulmonar funcional residual:
S FEV1 = 40%, no se esperan complicaciones.
S FEV1 < 40%, se esperan complicaciones respiratorias y cardiacas.
S FEV1 < 30%, se requiere apoyo ventilatorio mecnico.
(Captulo 17)
Intercambio gaseoso
Valora la funcin del parnquima pulmonar mediante la
gasometra arterial (que es el mtodo ms usado), el
PaO2 mayor de 60 mmHg y el PaCO2 de 45 mmHg a nivel del mar. Otro mtodo de validez es la capacidad de
difusin del monxido de carbono, o DLCO:
S DLCO > 40%, se puede realizar toracotoma y reseccin pulmonar.
S DLCO < 40%, se esperan complicaciones respiratorias.
Interaccin cardiorrespiratoria
Se relaciona con la mortalidad y permite evaluar la reserva cardiopulmonar, mediante la prueba ergomtrica
o de esfuerzo, como el ascenso de escaleras (20 escalones equivalen a un tramo, cada escaln representa una
altura de 15 cm o 6 pulg).
S Si sube tres tramos, existe una disminucin de la
mortalidad.
S Si sube dos tramos, hay un alto riesgo de muerte.
Otro mtodo es el consumo mximo de oxgeno VO2
Max, normalmente mayor de 15 mL/kg/min. La prueba
de marcha de seis minutos (caminata) y la oximetra de
pulso guardan una correlacin con el VO2Max.
S Un recorrido < 666 m (2 000 pies) se correlaciona
con VO2Max < 15 mL/kg/min y una disminucin
de la saturacin de O2 > 4%.4,5
Criterios de operabilidad y resecabilidad

Los criterios para la ciruga de reseccin incluyen la
evaluacin de la funcin pulmonar mnima57 y el clculo de la funcin esperada en el posoperatorio (FEV1pop)
(cuadro 173).
Clculo de la funcin residual
posoperatoria, FEV1pop
1. En ciruga de reseccin y en cncer pulmonar:
nmero de segmentos funcionales

FEV1 preoperatorio
residuales posoperatorios
x
(% predicho)
nm. de segmentos preoperatorios (18)
203
Cuadro 173. Criterio de operabilidad y resecabilidad

Evaluacin de las PFR
Espirometra
1. Capacidad vital forzada (CVF)
2. Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1)
3. FEV1/CVF
4. Ventilacin voluntaria mxima
Intercambio gaseoso
1. Capacidad de difusin de CO
2. PaCO2 nivel del mar
2. En ciruga de reseccin para reduccin del volumen pulmonar (figura 171):

FEV1 preoperatorio por (1% tejido pulmonar funcional
resecado/100)
Si estos valores son rebasados, entonces es probable que

el paciente sufra una incapacidad respiratoria importante y requiera soporte ventilatorio posquirrgico, principalmente en las primeras 24 h o ms.
Disfuncin ventricular derecha
> 60% de lo predicho
< 60% de lo predicho

< 45 mmHg

> 45 mmHg
unilateral la ausencia de reaccin hipertensiva pulmonar puede ser un signo de decremento de la funcin del
ventrculo derecho, lo cual debe corroborarse con una
ecocardiografa al encontrar disminucin de la fraccin
de expulsin del ventrculo derecho y del gasto cardiaco. Se recomienda realizar la oclusin unilateral y una
ecocardiografa para valorar la disfuncin ventricular.8
Contraindicacin de reseccin pulmonar
S Marcha < 6 min. No realizada por tiempo o distancia (< 2 a 3 tramos de escalera). Disminucin de
saturacin de O2 > 4%.
S VO2Max < 10 mL/kg/min.
S FEV1 < 40%.
S Gammagrafa ventilatoria y perfusoria < 50%.
S
Reseccin
pulmonar
Espirometra
Gasometra
Reposo/ejercicio
normal
FEV1 pop
w1 L
v 40%
?
Ms estudios
Se relaciona con la exposicin a un mayor riesgo de enfermedad y muerte (que puede ser de 100%).
El grado de disfuncin es proporcional a la cantidad de

lecho vascular pulmonar funcional resecado. En la disfuncin en reposo las manifestaciones hemodinmicas
son mnimas y durante el ejercicio hay un incremento de
las presiones vasculares pulmonares, limitacin del
gasto cardiaco y ausencia del decremento normal de la
resistencia vascular pulmonar. Al realizar la oclusin
Funcin pulmonar mnima

Operable
?
Neumonectoma
Respuesta al
broncodilatador
salbutamol
Pletismografa
CRF, VR, CPT
Difusin de CO
Oclusin
unilateral por
baln en art.
pulmonar
FEV1 pop
w1 L
v 40%
Gammagrafa
ventilatoria
/perfusoria
VO 2 Max.
si es > 15
mL/kg/min
Figura 171. Si el FEV1pop por arriba de 1 L y mayor de 40%, caso a, realizar la reseccin pulmonar; por debajo de 1 L y menor
de 40%, caso b, no realizar neumonectoma, se requieren ms estudios.
204
(Captulo 17)
PERIODO TRANSOPERATORIO
la parte inferior, tambin llamado pulmn dependiente,

es mayor que en el pulmn superior o no dependiente.
Cuando el pulmn derecho es el no dependiente el flujo
que recibe es de cerca de 45% del flujo pulmonar total,
mientras que en posicin erecta y supina recibe 55%. El
pulmn izquierdo no dependiente recibe 35% del total
del flujo, en contraste con 45% que recibe en posicin
vertical o supina. Para fines prcticos se considera que
en la posicin de decbito lateral, con trax cerrado y
ventilacin en ambos pulmones, el pulmn superior recibe 40% del flujo sanguneo y el resto lo recibe el pulmn inferior (60%). Cuando el pulmn no dependiente
se colapsa, la respuesta hipxica de vasoconstriccin
pulmonar (VHP) origina una disminucin de 50% del
flujo sanguneo; el pulmn no dependiente queda con
20% y el pulmn dependiente con 80% del total del flujo sanguneo.13
Alteraciones en la fisiologa pulmonar

La funcin esencial del pulmn es el intercambio gaseoso. A travs de volmenes, capacidades y flujos se realiza la ventilacin pulmonar. Existen variaciones de los
volmenes pulmonares con la talla, el peso, la edad y el
gnero. La capacidad residual funcional (CRF) disminuye con los cambios de posicin: de pie a decbito dorsal en 0.8 a 1.0 L y por induccin de la anestesia y relajacin 0.4 L ms en promedio; esto se acerca al volumen
residual (VR) y al volumen de cierre de la va area,
donde hay absorcin de O2 y se originan atelectasias.911
En la ciruga abdominal alta y la ciruga de trax tambin se observa una disminucin de volmenes y capacidades. Hay que considerar la fisiologa pulmonar en
posicin de decbito lateral, la toracotoma y la ventilacin de un solo pulmn, el colapso pulmonar y la anestesia en un solo pulmn.
Distribucin de la ventilacin pulmonar

Tambin depende de la gravedad y normalmente en posicin erecta la ventilacin en la base excede a la del
pice.
Distribucin del flujo sanguneo pulmonar
Relacin ventilacin/perfusin (VA/Q)
La gravedad causa en posicin erecta (figuras 172 y

173) un gradiente vertical de distribucin del flujo sanguneo pulmonar, que es mayor en la base que en el vrtice (modelo de distribucin del flujo sanguneo de
West). Estas diferencias se explican por las relaciones
entre las presiones pulmonar arterial, venosa, alveolar
e intersticial.12
En posicin de decbito lateral ocurre lo mismo y, en
consecuencia, el flujo sanguneo del pulmn situado en
Expresa en cualquier regin pulmonar el grado de ventilacin presente en relacin con la perfusin en la misma
zona. La base del pulmn presenta cierto grado de hipoxia e hipercapnia en comparacin con el vrtice pulmonar. La causa de esta diferencia est en la deformacin
que sufre el pulmn a causa de la gravedad y la mayor
presin transpulmonar en el vrtice, en comparacin
con la base; es decir, la presin intrapleural es menos negativa en la base que en la punta. En presencia de des-
Zona 1
PA > Ppa > Ppv
Distancia
Zona 1
PA > P pa> P pv
Ppa = PA
2. Cascada alveolar Zona 2
pa
P
>
P
>
P
A
pv
Arteria PA Vena
Ppa
Ppas
3. Distensin
Ppa
Ppv = PA
Ppa
PA
Ppv
PA
Ppv
Zona 3
Ppa > P pv> PA
4. Presin intersticial
Zona 3
Ppa > Ppv > PA
Zona 4
Ppa > P ISF> P pv > PA
Flujo sanguneo
Zona 2
Ppa > P A > Ppv
Vertical
Distancia
1. Colapso
Flujo sanguneo
B
Figura 172. A. Posicin erecta. B. Decbito lateral.
205
PAO 2
PAO 2
Toracotoma
Toracotoma derecha
Colapso pulmonar
40% (35% + 5%) = 22.5%
20%
VHP
Pulmn
proclive
50%
Pulmn declive
60% (55% + 5%) + 17.5% = 77.5%
80%
Qs/Qt = 22.5 + 5 = 27.5%
30%
Puntos de fijacin
Figura 173. Posicin en decbito lateral.
igualdades en la ventilacin y la perfusin, los gradientes de PACO2 son pequeos respecto de PaCO2 y los
gradientes de PAO2 son grandes en relacin con los de
PaO2. En decbito dorsal esta diferencia apical y basal
desaparece, igual que en la posicin en decbito lateral;
sin embargo, el pulmn dependiente se ventila ms que
el pulmn no dependiente.14
Colapso pulmonar
La hipoxia alveolar originada por una disminucin en
la ventilacin, como en la atelectasia, causa vasoconstriccin pulmonar. Este fenmeno de VHP es un mecanismo de autorregulacin que tiende a conservar la presin del oxgeno arterial (PaO2), mecanismo adaptativo
que desva el flujo sanguneo lejos del alveolo hipxico.
Este mismo fenmeno ocurre cuando se produce neumotrax quirrgico, que al entrar aire en el espacio
pleural durante la incisin quirrgica se origina el colapso del pulmn, ocasionando hipoxia alveolar regional. En respuesta a esto hay una reaccin hipxica de
vasoconstriccin, lo cual aumenta la resistencia vascular del pulmn hipxico y origina la desviacin del flujo
sanguneo hacia el pulmn mejor ventilado, y disminuyen los cortocircuitos ocasionados por el pulmn colapsado.15
Vasoconstriccin hipxica pulmonar (VHP)
Se inicia en segundos dentro de la ventilacin hipxica
y alcanza un punto mximo en cuestin de minutos, y
puede estar sostenida durante horas. El grado de decremento en la PAO2 produce un incremento similar en la
resistencia vascular con un umbral para vasoconstriccin de PAO2 de 60 mmHg. La hipoxia alveolar incrementa la presin de la arteria pulmonar, pero no los
cambios de la presin atrial izquierda, y la frecuencia
cardiaca tiene un efecto variable sobre el gasto cardiaco.
La circulacin pulmonar responde a la hipoxemia aguda
con incrementos en la presin de la arteria pulmonar y
en la resistencia vascular.
Hipertensin arterial pulmonar (HAP)
En la EPOC la respuesta cardiovascular constituye la
aparicin de HAP, dilatacin e hipertrofia de las cavidades cardiacas. Una vasculatura pulmonar normal es distensible y capaz de adecuarse a grandes volmenes (entre 2 y 2.5 veces ms de lo normal), como ocurre en el
pulmn contralateral despus de la neumonectoma. Lo
contrario sucede en los pacientes que sufren enfermedad pulmonar crnica, donde el lecho vascular y el parnquima pulmonar son rgidos y restringidos, por lo
que no pueden recibir incrementos en el flujo pulmonar,
por mnimos que sean, sin que aumente simultneamente la presin arterial pulmonar. La consideracin estriba
en que durante el transanestsico se observa que existen
otras causas de aumento agudo de las resistencias vasculares pulmonares, como sucede en los episodios de
hipoxemia, en la acidosis, en el aumento de las resistencias de la va area durante la respiracin espontnea,
durante la PEEP, en la sepsis e incluso durante la maniobra de Valsalva (que se realiza rutinariamente para insu-
206
flar y reexpandir el pulmn previamente colapsado), as

como en la deteccin de fugas areas al emplear una
presin positiva continua sostenida.
Manejo anestsico
Medicacin preanestsica
La mayora de los pacientes con neumopata presentan
reserva pulmonar disminuida, grado de insuficiencia
respiratoria manifestado por tos, dolor torcico, disnea,
sibilancias, hipoxemia y algunas veces hipercapnia,
aunados a una escasa funcin cardiovascular, y no son
capaces de tolerar ninguna medicacin preanestsica,
por lo que se sugiere administrarla en quirfano.
Vigilancia y monitoreo
del intercambio gaseoso
Deben llevarse a cabo de acuerdo con el grado y riesgo
de la valoracin integral obtenida, con la enfermedad
pulmonar preexistente, con las condiciones especiales
intraoperatorias y con el riesgo respiratorio de morbilidad y mortalidad. La vigilancia continua del intercambio gaseoso incluye oximetra de pulso, capnografa, espirometra (curvas presinvolumen y flujovolumen)
y lnea arterial, as como gasto urinario, temperatura,
BIS y estimulador neuromuscular. La presin venosa
central (PVC) que no se puede medir en la posicin de
decbito y el catter de SwanGanz en determinados
casos para medir las presiones pulmonares.16,17
Anestesia general
La eleccin del anestsico depende sobre todo de:
1. El efecto sobre la reactividad de las vas areas,
broncoconstriccin y liberacin de histamina.
2. El efecto sobre la respuesta de vasoconstriccin
pulmonar hipxica.
Entre los anestsicos inhalados el isoflurano y el sevoflurano producen broncodilatacin. En los nios se prefieren el halotano y el sevoflurano para la induccin, ya
que son menos pungentes a la va area y se consideran
de eleccin en la hiperreactividad bronquial. El halotano es el que ms inhibe la respuesta hipxica de vasoconstriccin pulmonar, pero el isoflurano a 1 CAM inhibe la respuesta slo 21% e incrementa 4% el flujo
sanguneo en el pulmn independiente, quedando 24%
(Captulo 17)
del flujo pulmonar total durante la ventilacin de un solo
pulmn. Tambin el isoflurano incrementa el umbral
para las arritmias cardiacas y proporciona una estabilidad cardiaca.1821 El fentanilo proporciona estabilidad
hemodinmica, mientras que la morfina libera histamina
e incrementa el tono vagal. Los relajantes musculares no
aumentan la reduccin de la CRF; el atracurio libera histamina a altas dosis y el rocuronio es una buena opcin
para rapidez en la intubacin.22 La ketamina es el frmaco preferido para la induccin en hiperreactividad bronquial e hipovolemia. El propofol es otra alternativa, ya
que no inhibe la respuesta de vasoconstriccin pulmonar
hipxica, siempre y cuando el paciente no sea alrgico a
los componentes del propofol.23,24
Anestesia regional
El bloqueo peridural alto y el bloqueo peridural cervical
son una buena alternativa en la ciruga de trax y en pacientes embarazadas; para el manejo del colapso pulmonar se hace una intubacin con SDL, lo cual convierte la tcnica anestsica en mixta. La anestesia y la
analgesia peridural torcica en pacientes con FEV1 > 20
y < 30 permite la extubacin en menor tiempo durante
la terapia.
Intubacin bronquial selectiva

Sondas de doble luz
En los centros hospitalarios dedicados a la ciruga torcica la sonda de doble luz (SDL) es sinnimo de manejo
anestsico y ventilatorio en los procedimientos torcicos. Su principal y absoluta indicacin radica en que en
muchas ocasiones puede disminuir la morbilidad y la
mortalidad del paciente, como en la fstula broncopleurocutnea y la hemoptisis masiva. En las unidades de
cuidados intensivos tiene utilidad en pacientes crticos
que requieren una ventilacin diferencial (cuadro
174).2528
Se han utilizado los catteres de Fogarty y Swan
Ganz como bloqueadores bronquiales y los tubos de una
sola luz como bloqueadores endobronquiales para obtener el aislamiento pulmonar; son muy tiles en las hemoptisis, pero rara vez se emplean en ciruga debido a
las desventajas tcnicas para manejar las secreciones
del pulmn no ventilado, ya que no hay colapso pulmonar total y no se puede reexpandir el pulmn en cualquier momento. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales, como el Arndt y la sonda endotraqueal
Univent; sin embargo, son ms caros que la SDL y no
permiten la ventilacin secuencial.29
207
Cuadro 174. Indicaciones absolutas para la intubacin bronquial selectiva

Aislamiento de un
pulmn sangre y pus
a. Sndrome supurativo:
S Empiema
b. Hemorragia masiva:
S Hemoptisis
c. Infeccin:
S Bacteriana
S Mictica
d. Quiste gigante
e. Quiste hidatdico
Control del volumen

ventilatorio aire
Tcnica quirrgica alta

prioridad exposicin
a. Fuga area:
S Fstula broncopleurocutnea
b. Trauma y ruptura:
S rbol traqueobronquial
c. Bulas y enfisema pulmonar
a. Toracoscopia videoasistida
a. Proteinosis alveolar
b. Trasplante pulmonar
b. Hemoptisis masiva
c. Reduccin del volumen

pulmonar en la EPOC
c. Edema pulmonar agudo
d. Ventilacin diferencial
d. Neumonectoma
e. Lavado bronquioalveolar
d. SIRA
e. Sndrome de insuficiencia
respiratoria del adulto
f. Lavado y decorticacin
Resecciones pulmonares
f. Ciruga de la va area
g. Rayo lser
Abordaje transtorcico
a. Segmentaria
a. Ciruga de esfago
b. Lobectoma: superior,
media, inferior
b. Sistema nervioso simptico: simpatectoma endoscpica
c. Neumonectoma
d. Reseccin en manguito en
el cncer pulmonar
c. Columna torcica
d. Ciruga de diafragma
Eleccin de SDL
Algunos autores prefieren la intubacin selectiva izquierda en lugar de la derecha, porque se elimina el riesgo de atelectasia e hipoxemia por obstruccin del orificio de entrada del bronquio superior derecho, aunque se
ocasionan problemas tcnicos. No obstante, siempre es
ms til seleccionar la sonda basndose en los siguientes criterios.3033
Patologa pulmonar
unilateral
S Localizacin de la patologa pulmonar. Eleccin de SDL izquierda o derecha, contralateral a

la patologa pulmonar. Ejemplo: en caso de un n-
Exposicin de mediastino
a. Aneurisma de la aorta torcica
b. Ciruga cardiaca de
mnima invasin: persistencia de conducto arterioso,
PCA
c. Ventana pericrdica
dulo pulmonar solitario en el hemitrax izquierdo

se selecciona la SDL derecha y viceversa (cuadro
175).
S Prediccin del dimetro del bronquio principal
izquierdo. Segn Anaya, esto es: dimetro (mm)
= 0.032 x edad (aos) + 0.072 x estatura (cm)
2.043 (cuadro 176).
S Dimetro traqueal para seleccin de la SDL izquierda. Segn Brodsky, en una radiografa AP
de trax se logra al medir la columna de aire de la
trquea al nivel de las clavculas (cuadro 177).
Intubacin endobronquial
Existen diversas marcas y diseos de sondas de doble
luz, desde la clsica Carlens de caucho rojo hasta las de
Cuadro 175. seleccin de sonda de doble luz,

segn dimetro traqueal, tcnica de Brodsky
Dimetro traqueal
Brodsky
SDL izquierda escala

francesa
w 18 mm
w 16 mm <18 mm
w 15 mm < 16 mm
< 15 mm
41 Fr
39 Fr
37 Fr
35 Fr
Cuadro 176. De acuerdo con el gnero

y la constitucin fsica
Constitucin fsica
Hombre
Mujer
Complexin robusta
Complexin mediana
Complexin pequea
41 Fr
39 Fr
37 Fr
39 Fr
37 Fr
35 Fr
208
(Captulo 17)
Cuadro 177. De acuerdo con la talla y el gnero

Talla /
> 170 cm, 57
< 170 cm
< 160 cm, 53
Hombre
Talla ?
Mujer
41 Fr
39 Fr
37 Fr
> 160 cm
< 160 cm
< 152 cm, 50
37 Fr
35 Fr
32 Fr
cloruro de polivinilo PVC, con y sin gancho. Las SDL

tipo Robertshaw se distinguen por el ngulo del extremo bronquial, la izquierda de 45_ y la derecha de 20_,
que cuentan con un globo traqueal de alto volumen (de
25 a 30 mL) y un globo bronquial de bajo volumen (de
1 a 3 mL); la SDL derecha tiene un orificio que se aboca
en la emersin del bronquio superior derecho, lo cual
evita el colapso del lbulo superior derecho y permite
su ventilacin.34,35 La tcnica de intubacin puede hacerse con broncoscopio flexible o a ciegas.
plear lidocana a 10%, porque se perforan los globos. En

la laringoscopia con hoja tipo Macintosh la curvatura
cncava distal de la SDL debe estar hacia arriba, lo cual
se logra dndole un giro de 90_ a la derecha o a la izquierda de acuerdo con la posicin del diseo original
de la sonda. Una vez que la punta bronquial, de color
azul, pasa las cuerdas vocales se debe retirar la gua para
prevenir laceraciones traqueales. Es en este momento
cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial pasa
las cuerdas vocales, cuando la SDL izquierda se rota 90_
a la izquierda y, en su caso, la SDL derecha se gira 90_
a la derecha. Se desliza suavemente la sonda sobre la
trquea y se detiene el avance cuando se encuentra una
moderada resistencia, representada por la carina principal. El globo bronquial se insufla primero y requiere
entre 1 y 3 mL de aire; el globo traqueal se insufla con
un volumen progresivo, suficiente para sellar la fuga de
aire (figura 174). Se corrobora que la colocacin sea
la adecuada mediante:
Tcnica a ciegas
Para realizar la intubacin se requiere una induccin
anestsica profunda y una relajacin muscular adecuada antes de probar los globos; el traqueal debe tener un
mximo de 10 mL de aire y el bronquial de 3 mL. Las
SDL se lubrican con jalea hidrosoluble; no se debe emSDL
derecha
Rotar 90 izquierda
Rotar 90 derecha
a. Clnica. Exploracin fsica a travs del empleo

del mtodo de inspeccin, palpacin y auscultacin de ambos campos pulmonares y en forma alterna cada uno de ellos.
b. Espirometra transanestsica. Para detectar las
alteraciones de la curva de flujo y volumen que se
Paso 1. Eleccin SDL segn criterio y patologa pulmonar
Laringoscopia
Paso 2. Globo azul, pasar cuerdas vocales
Deslizar 29 cm si talla 170 cm*
SDL
izquierda
Rotar 90 derecha
Rotal 90 izquierda
Paso 3. Posicin endobronquial

Inflar globo bronquial azul, volumen 12 mL
Ventilar a travs del tubo bronquial
S ventila pulmn derecho
Se mueve, palpa, ausculta,
confirma posicin clnica
ETCO 2 , oximetra
Si ventilan ambos pulmones

se mueven, palpan, auscultan,
a. Malposicin
b. Situacin traqueal
Avanzar hasta bronquio
Repetir para 3
c. Globo bronquial roto
Cambiar SDL
S ventila pulmn izquierdo

Se mueve, palpa, ausculta
confirma posicin clnica
ETCO 2 , oximetra
Paso 4. Inflar globo traqueal

Ventilar a travs del tubo traqueal
S ventila pulmn izquierdo
confirma posicin
ETCO 2 , oximetra
S ventila pulmn derecho

Si hay fuga area
globo traqueal roto
cambiar SDL
Repetir desde paso 1

confirma posicin
ETCO 2 , oximetra
Cambio de posicin decbito lateral

Figura 174. Tcnica de intubacin a ciegas para SDL. * Profundidad: 10 cm < talla, 1 cm menos; 10 cm > talla, 1 cm ms.

producen cuando existen desplazamientos de la
SDL.
c. Oximetra y capnografa. Cambios que traducen
hipoxemia y retencin de CO2 por colapso del lbulo pulmonar superior.
d. Endoscopia con el fibrobroncoscopio de 3 mm
de dimetro. Se considera el mtodo ideal, pues
la mayor utilidad del empleo del fibrobroncoscopio se vincula con las alteraciones anatmicas del
rbol traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado.
Margen de seguridad
En la intubacin bronquial selectiva con SDL el margen
de seguridad es la longitud en el bronquio sobre el cual
la SDL puede ser movilizada y colocada sin obstruir el
bronquio superior derecho o izquierdo. El margen de seguridad del bronquio izquierdo es de 16 a 19 mm y el del
derecho es de 7 a 11 mm en la mujer y en el hombre, respectivamente.3638
En cuanto a los pacientes peditricos (cuadro 178):
a. En los nios entre 4 y 5 aos de edad se podrn emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr izquierda,
siempre y cuando pesen menos de 40 kg de peso
corporal
b. En los nios que pesan ms de 40 kg se utilizar
el calibre 35 Fr.
c. En los nios menores de 30 kg se realizar la intubacin con la sonda convencional de una sola luz,
con globo de baja presin y dos calibres menores
que la sonda orotraqueal ideal, de acuerdo con los
dimetros de los bronquios principales.25,39
Ventilacin de un solo pulmn
Se lleva a cabo antes de abrir la cavidad torcica; algu-
209
nas veces el cirujano produce el neumotrax quirrgico

al introducir una aguja hipodrmica en el hemitrax no
dependiente. El anestesilogo asegura el colapso pulmonar al bloquear con una pinza la parte externa no
bronquial de la sonda de doble luz, mientras que la parte
externa bronquial, de color azul, se conecta al circuito
de anestesia y se independizan los pulmones. El atrapamiento de aire en el pulmn colapsado puede extraerse
lentamente al aspirarlo a travs de un catter calibre 10
Fr. La frecuencia ventilatoria se ajusta para mantener la
PaCO2 en niveles de normocapnia (segn el INER los
valores normales son de 30 mmHg " 3 mmHg) con vigilancia continua a travs del capngrafo y correlacin
en gases de sangre arterial a intervalos regulares. Para
mantener la PaO2 dentro de los valores normales se debe
calcular el volumen corriente Vt expresando el peso del
paciente en libras (peso x 2.2 = espacio muerto, VD) y
multiplicndolo por 3 (Vt = espacio muerto por 3), que
corresponde a 6.6 mL por kilogramo de peso del paciente, ms el suministro de FiO2 de 1 (figura 175).
El mantenimiento de una saturacin arterial de oxgeno satisfactoria durante la ventilacin de un solo pulmn con oxgeno a 100% optimiza el gasto cardiaco por
disminucin de los cortocircuitos, lo cual se logra ajustando el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y
la aplicacin de PEEP en el pulmn ventilado o dependiente con presin positiva continua en la va area
(CPAP) del pulmn no ventilado o colapsado e insuflacin con maniobras de Valsalva del pulmn colapsado
cuando la saturacin arterial de O2 disminuye. Se pueden ventilar ambos pulmones en forma alterna con las
maniobras del cirujano. Al finalizar la ciruga hay que
reexpandir el pulmn colapsado, verificar la ausencia
de fugas areas e instalar el sello de agua.40,41
La hipoxemia se origina por dislocacin de la SDL,
presencia de secreciones, pus, hemoptisis; aumento del
cortocircuito, hipoxemia secundaria a hepercapnia, aumento de la presin de la va area Pwa, sangrado qui-
Cuadro 178. Seleccin del tubo endobronquial en los nios

Edad (aos)
Tubo de una luz (ID mm)
Bloqueador bronquial (Fr)
Univent (ID mm)
SDL (Fr)
0.5 a 1
1a2
2a4
4a6
6a8
8 a 10
10 a 12
12 a 14
14 a 16
16 a 18
3.5 a 4.0 s/globo

4.0 a 4.5
4.5 a 5.0
5.0 a 5.5
5.5 a 6
6 c/globo
6.5
6.5 a 7.0
7.0
7.0 a 8.0
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
3.5
3.5
4.5
4.5
6.0
7.0
26
26 a 28
32
35
35
210
S Posicin incorrecta
tubo doble luz (clnica),
7%
S Ventilar ambos
pulmones, apertura
pleural
S Extraccin de volumen
residual atrapado, 2%
(Captulo 17)
PaCO 2
ETCO y Sat. O 2%
S Volumen corriente
peso x 2.2 = VD
VD x 3 = Vt
S Relacin I:E, 1:2...1:4
S Paw < 20 cm H 2O
S FIO2 a 100%
S Ventilacin mecnica
presin o volumen
S Evitar autoPEEP
S CPAP, PEEP
Optimizar la ventilacin
Parmetros ventilatorios
del pulmn ventilado
selectivamente
Figura 175. Estrategia para corregir la hipoxemia en anestesia torcica y ventilacin a un solo pulmn
rrgico e hipotensin arterial e hipotermia, fuga area

por patologa pulmonar, obstruccin de la va area por
un tumor grande y atelectasia (figura 176).42,43
Una de las complicaciones despus de la operacin
es la persistencia de fuga area, la cual debe valorarse
antes del cierre de la toracotoma y de las pequeas heridas quirrgicas (toracoscopia).
El clculo de la fuga area = (vol. inspirado vol.
expirado x 100 ) entre vol. inspirado.
La correccin quirrgica se debe llevar a cabo cuando
la fuga area sea > 50%.
Extubacin temprana
La decisin se realiza al finalizar el procedimiento quirrgico en el quirfano, cuando estn presentes los reflejos protectores de deglucin y tos, existe ventilacin
espontnea, se alcanza una inspiracin mxima de 20
cm de H2O y hay una capacidad vital de 1 000 mL y una
PaO2 de 250 mmHg con FiO2 de 1. Finalmente, la necesidad de cuidados intensivos en una unidad de terapia
respiratoria depende del FEV1 y del comportamiento
hemodinmico en el transanestsico.44
S Si el FEV1 posoperatorio es > 40%, se debe extubar en Qx.
Pulmn no dependiente
no ventilado
Pulmn dependiente
ventilado
FBC
posicin correcta
Hemodinamia
sin problema
CPAP
al pulmn no ventilado
Ventilar ambos pulmones

Pulmn dependiente
no ventilado
Pulmn dependiente
ventilado
Ligadura de la
arteria pulmonar
PEEP al pulmn ventilado

Figura 176. Benumof JT, Alfery DD. Anestesia en ciruga torcica. En: Miller: Anestesia. Barcelona, Doyma, 1993;13791459.
Benumof JL, One lung ventilation and hypoxic pulmonary vasoconstriction: implications for anaesthetic management. Anesth
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S Si el FEV1 posoperatorio es de 30 a 40%, se requiere UCI y extubar segn la tolerancia al ejercicio, DLCO y gammagrafa V/P preoperatoria.
S Si el FEV1 posoperatorio < 30%, se debe extubar
en etapas en la UCI.
S Si el FEV1 posoperatorio > 20%, la analgesia epidural torcica permite la extubacin temprana.
211
S Entre 15 y 20% de atelectasias, neumonitis e insuficiencia respiratoria.

S Entre 3 y 4% de mortalidad.
2. Cardiovasculares.
S Entre 10 y 15% de arritmias e isquemia.
Control del dolor

POSOPERATORIO
Complicaciones
Cabe destacar que las complicaciones inmediatas en el
posoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y
a la complejidad de la ciruga torcica.45,46
1. Respiratorias graves.
El dolor torcico agudo se palia con el bloqueo de nervios intercostales, el bloqueo interpleural (se instala
momentos antes de cerrar la cavidad torcica) y la administracin de analgsicos por va intravenosa reforzados
con tcnicas psicolgicas de relajacin. Se prefiere el
bloqueo interpleural en lugar del bloqueo peridural alto,
ya que este ltimo tiene efectos indeseables, como el
bloqueo motor y simptico. El bloqueo interpleural slo
causa analgesia en el hemitrax operado, lo cual facilita
el manejo de las sondas endopleurales, reduce la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias,
permite la rpida recuperacin y disminuye la estancia
hospitalaria y el costo por da.
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Captulo
18
Tpicos de anestesia en ciruga

otorrinolaringolgica
Ramn Toms Martnez Segura, Roco Delgado Corts, Jorge Ballesteros Nicols,
Jess Alberto Torres Mendvil, Francisco Antonio Alonso Zenil, Jos Ibarra Velzquez
Los procedimientos anestsicos ms empleados son:
El tratamiento anestsico para los procedimientos diagnsticos o quirrgicos de los pacientes otorrinolaringolgicos requiere un amplio conocimiento anatmico,
fisiolgico, fisiopatolgico y de la evaluacin preoperatoria integral que permita otorgar un estado anestsico
individualizado y brindar analgesia, inconsciencia,
proteccin neurovegetativa, va area permeable y un
campo quirrgico inmvil y exange.
En el quirfano ingresan pacientes con patologas
complejas que requieren equipo especializado (microscopios, equipos endoscpicos y rayo lser). El avance
en el campo de la anestesiologa se basa en la investigacin y en el manejo de nuevos medicamentos con perfiles farmacolgicos que brindan una prediccin de su
comportamiento mediante dispositivos especficos para
su administracin (perfusores intravenosos inteligentes
y vaporizadores termocompensados), pero con el advenimiento de nuevos dispositivos para el manejo de la va
area y equipos de monitoreo de las funciones neurolgicas, cardiovasculares, respiratorias, metablicas y
renales se ha generado una mayor seguridad para la realizacin de los procedimientos, favoreciendo los resultados y las metas anestsicas y quirrgicas.
El hecho de compartir el campo quirrgico con el cirujano dificulta el acceso del anestesilogo a la va area
y la pone en riesgo por manipulacin quirrgica, hemorragia o edema, lo cual obliga a una comunicacin oportuna entre ambos para evitar las complicaciones. Para
elegir la tcnica anestsica adecuada a las necesidades
del paciente se deben considerar varios factores: edad,
estado fsico, lugar, tipo y duracin del procedimiento
quirrgico a realizar, tiempo de recuperacin, incidencia de efectos colaterales y costos, pues ningn procedimiento est exento de riesgos.
1. Anestesia locorregional con tcnicas de sedacin.

Es de uso comn, permite una recuperacin rpida
y requiere la cooperacin del paciente.
2. Anestesia general (inhalada, intravenosa o balanceada). Es el procedimiento de uso ms frecuente
en el mundo, donde el conocimiento de los perfiles
farmacocinticos y farmacodinmicos de los nuevos frmacos facilita la induccin, generando un
campo quirrgico ptimo y logrando una recuperacin breve con efectos colaterales mnimos.
VALORACIN PREANESTSICA Y
PREPARACIN PREOPERATORIA
Es de vital importancia fomentar la relacin mdico

anestesilogopaciente durante la valoracin preanestsica, con la finalidad de disminuir la ansiedad del paciente. Hay que elaborar la historia clnica con los
antecedentes ms importantes, hacer una exploracin
fsica minuciosa, con nfasis en la permeabilidad de la
va area, y determinar la dificultad del manejo. Asimismo, hay que revisar los exmenes de laboratorio y gabinete preoperatorios para confirmar o excluir la presencia de algn trastorno y, en caso necesario, requerir la
evaluacin de otros especialistas (cardilogo, endocrinlogo, hematlogo, etc.) para obtener valoraciones
complementarias (ndice multifactorial de Goldman,
clase funcional de NYHA, Task Force y riesgo de broncoaspiracin y de TEP). La integracin de toda esta in213
214
formacin ayuda a determinar los riesgos y beneficios

del procedimiento anestsico quirrgico a realizar y a
establecer pautas de consumo o suspensin de medicamentos de las enfermedades coexistentes, la suspensin
del tabaquismo y la medicacin preanestsica para reducir la ansiedad preoperatoria, el riesgo de broncoaspiracin y la tromboembolia. Para disminuir el riesgo de
boncoaspiracin es necesario el ayuno en caso de procedimientos electivos; en los adultos se requieren al menos ocho horas, en los nios de 6 a 36 meses debe ser de
seis horas y en los nios menores de seis meses de cuatro
horas para alimentos slidos y derivados lcteos, respectivamente, aunque pueden tomar lquidos claros hasta entre 2 y 3 horas antes del procedimiento. Tambin es
necesario recabar por escrito el consentimiento informado, con la firma del paciente y de su representante legal, que resalte los riesgos y complicaciones posibles.
EVALUACIN DE LA VA AREA
Abordar la va area superior y mantener su permeabilidad es una prioridad de la anestesiologa, as como realizar una evaluacin integral de la va area. Hay que
recordar que la va area se divide en superior (nariz, faringe y laringe) e inferior (trquea y bronquios), donde
la ventilacin comprende un proceso neurofisiolgico
minucioso que da por resultado el intercambio de aire
inspirado y espirado desde la nariz y la boca hasta los
alveolos. Hay que tomar en cuenta la gran vascularidad
e inervacin en la cabeza y el cuello.
La dificultad en el manejo y el tratamiento errneo de
la va area generan resultados adversos, ya que en todo
el mundo mueren cerca de 600 personas al ao por dificultades derivadas de la intubacin. La incidencia de la
intubacin muy difcil vara entre 1.2 y 8.2% y se considera baja comparada con otras complicaciones; sin embargo, ocasiona lesiones permanentes o incluso la muerte. Por ello, el mdico anestesilogo debe interpretar los
hallazgos fsicos y las caractersticas del paciente que
indican una difcil ventilacin con mascarilla, y los problemas para la intubacin, y entonces establecer un plan
individualizado apoyado por los algoritmos, mediante el
uso de los diversos dispositivos que pueden facilitar el
manejo. Son muchas las pruebas que permiten predecir
la dificultad para llevar a cabo una intubacin traqueal:
1. Abertura oral (representa la funcionalidad de la
articulacin temporomandibular) de 3.5 cm o
(Captulo 18)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
mayor; cuando es menor de 3.5 cm se asocia con

una intubacin difcil. En los pacientes con abscesos en el cuello es frecuente el compromiso de
la articulacin temporomandibular y la limitacin en la abertura oral.
Prueba de Mallampati modificada por Samsoon
y Young. Se basa en la visibilidad de las estructuras orofarngeas con la boca completamente
abierta y se divide en clases:
S Clase I: son visibles el paladar blando, toda la
vula, las fauces y los pilares de la amgdala.
S Clase II: todos los elementos de la clase anterior son visibles, excepto los pilares amigdalinos y el extremo distal de la vula.
S Clase III: se identifican slo el paladar blando
y la base de la vula.
S Clase IV: no es visible ni el paladar blando;
slo se visualiza la lengua.
Las clases III y IV se vinculan con dificultades
de exposicin larngea.
Capacidad de extensin completa del cuello. Es
til para alinear los ejes oral, farngeo y larngeo,
y facilitar la intubacin orotraqueal. Un adulto
sano extiende el cuello 35_ a nivel de la articulacin atlantooccipital.
Belhouse y Dore evalan la magnitud de la extensin de la articulacin atlantooccipital y la dividen en:
S Extensin normal.
S Disminucin de un tercio.
S Disminucin de dos tercios.
S Falta completa de extensin.
Los grados 3 y 4 se vinculan con una intubacin difcil.
Protrusin mandibular. Indica la movilidad mandibular; cuando el paciente no puede alinear los
incisivos superiores e inferiores existe dificultad
para la intubacin.
Longitud tiromentoneana (LTM). Es la distancia
entre la escotadura tiroidea y la punta de la mandbula, con la cabeza extendida; cuando la distancia es menor de 6.5 cm la intubacin es difcil.
Clasificacin de PatilAldreti:
S Clase I, con una LTM igual o mayor de 6.5 cm.
S Clase II, con una LTM de 6 a 6.5 cm vinculada
con una intubacin difcil pero posible.
S Clase III, con una LTM menor de 6 cm, que representa una intubacin imposible.
Longitud esternomentoneana. Distancia entre la
horquilla esternal y la punta de la mandbula con la
cabeza completamente extendida; longitud igual o
menor de 12.5 cm predice una intubacin difcil.
Tpicos de anestesia en ciruga otorrinolaringolgica
9. Posicin de olfateo. Es la flexin del cuello sobre el trax y la extensin de la cabeza en el cuello. De acuerdo con la experiencia, en los pacientes obesos se recomienda modificar la
posicin de olfateo colocando una almohadilla a
nivel de los hombros y otra a nivel occipital. Se
debe medir la distancia desde la horquilla esternal hasta la punta del mentn primero con el paciente en posicin neutra y a continuacin con el
paciente en posicin de extensin mxima. Esta
distancia debe aumentar en la segunda medicin;
un incremento menor de 5 cm se acompaa de
una prueba especfica, altamente sensible, con un
valor de prediccin positivo para la laringoscopia
difcil. Un cambio en la medida mayor de 5 cm
revela que la movilidad del cuello es normal.
10. CormackLehane. Se evala la visin de las estructuras de la glotis al realizar la laringoscopia
directa adecuada (paciente en posicin de olfateo, relajacin muscular completa, traccin firme
sobre el laringoscopio y manipulaciones larngeas externas firmes):
S Grado I, exposicin completa de la glotis.
S Grado II, slo se observa la comisura posterior
de la glotis.
S Grado III, slo se visualiza la epiglotis.
S Grado IV, ni siquiera la epiglotis est expuesta.
Se considera una intubacin difcil cuando se
presentan los grados III y IV.
11. La aplicacin de presin larngea externa puede
reducir la incidencia de una imagen grado III, de
9 a 1.3%.
Estos mtodos simples y prcticos son altamente sensibles para predecir una intubacin difcil; sin embargo,
carecen de especificidad y de un valor de prediccin positivo alto.
A pesar del examen preoperatorio cuidadoso puede
haber pacientes no identificados con va area difcil, lo
cual obliga a contar con un plan estratgico individualizado para su tratamiento.
El punto primordial del algoritmo consiste en contar
con un plan estratgico apropiado para cada paciente,
que requiere disponer del equipo necesario (carro para
manejo de la va area difcil) y conocer las tcnicas para
su empleo ptimo. Los esfuerzos preparatorios aumentan el xito y reducen al mnimo el riesgo para el paciente. Cuando los hallazgos en la anamnesis y el examen
fsico completo muestran que sern difciles la ventilacin con mascarilla, la laringoscopia y la intubacin, la
conducta ms prudente para asegurar la va area y ga-
215
rantizar su permeabilidad continua consiste en una de

varias tcnicas de intubacin con el enfermo despierto.
La intubacin endotraqueal ha sido la tcnica ms
segura para controlar la va area; sin embargo, debido
a su dificultad en las ltimas dcadas se han implementado dispositivos para permeabilizar la va area, que requieren relativamente menos habilidad y experiencia
para su colocacin.
Hay justificaciones para realizar la intubacin con el
paciente despierto, pues facilita la evaluacin del estado
neurolgico del paciente, conserva la permeabilidad de
la va area y la ventilacin espontnea, y preserva la
posicin normal de la laringe, mientras que durante la
anestesia general con parlisis muscular la laringe se
mueve hacia la parte anterior y dificulta ms la intubacin convencional. Por otro lado, est la proteccin contra la broncoaspiracin de contenido bucogstrico. La
tcnica de intubacin en pacientes en estado de vigilia
con anestesia tpica apropiada y bloqueo de nervios
larngeos y transtraqueal es fcil de practicar con los siguientes casos: antecedentes de intubacin difcil, va area difcil anticipada (dientes salientes prominentes,
abertura bucal pequea, mandbula estrecha, micrognatia, macroglosia, cuello musculoso, corto o muy largo,
extensin limitada del cuello, anomalas congnitas de
las vas respiratorias, obesidad, enfermedad conocida
de las vas respiratorias y obstruccin de las vas respiratorias superiores), traumatismo (cara, parte alta de las
vas respiratorias y columna vertebral cervical), anticipacin de dificultades en la ventilacin con mascarilla,
riesgo grave de aspiracin, insuficiencia respiratoria e
inestabilidad hemodinmica grave (figura 181).
COMPLICACIONES DEL
MANEJO DE LA VA AREA
Las complicaciones aumentan en los pacientes con va

area difcil no anticipada. Su identificacin se posibilita al buscar en la historia clnica y el examen fsico signos y sntomas de alerta: aparicin de disnea en reposo
o durante el ejercicio, dificultad para ventilar, estridor o
ronquera posterior a la extubacin, desaturacin, hipoxia, antecedentes de sndrome de apnea obstructiva del
sueo, tumores faciales y de cabeza y cuello, radioterapia y va area difcil identificada. Las complicaciones
de la intubacin traqueal se clasifican de acuerdo con la
urgencia con la que deben ser tratadas:
1. Complicaciones que requieren diagnstico y tratamiento inmediatos.
216
(Captulo 18)
A. Intubacin en el paciente despierto
B. Intentos de intubacin despus

de inducir anestesia general
Acceso a las vas

respiratorias mediante
intubacin quirrgica
Intubacin inicial
Exitos en los
intentos
xito*
Cancelar
el proceso
Va area asegurada
mediante acceso
quirrgico
Desde este punto en adelante,

considerar repetidamente lo
aconsejable de
1. Regresar a la ventilacin espontnea
2. Despertar al paciente
3. Solicitar ayuda
Fracaso
Considerar posibilidad
de otras opciones a)
Va area
quirrgidca*
Va no urgente
Paciente anestesiado, intubacin sin xito
Ventilacin con mascarilla adecuada
Modos alternativos de intubacin b)
Va urgente
En paciente anestesiado, intubacin sin xito
Ventilacin con mascarilla inadecuada
Si la ventilacin
con mascarilla
se torna
inadecuada
Fracasos despus
de mltiples intentos
xito*
Va area
quirrgica*
Ciruga bajo anestesia

con mascarilla
Intubacin inicial
Intentos sin xito
Paciente
despierto c)
Solicitar ayuda
Ventilacin con va area

no quirrgica urgente d)
Un intento ms
de intubacin
Fracaso
xito* Fracaso
Va area
quirrgica
urgente*
xito*
Va area
definitiva e)
Figura 181. Algoritmo para va area difcil de la ASA. * Confirmar la intubacin mediante CO2 espirado.
2. Efectos crnicos de la erosin y la cicatrizacin.

3. Traumatismo agudo de menor importancia clnica.
Durante la intubacin
Abordaje nasotraqueal
Epistaxis secundaria a lesin del epitelio de la mucosa
nasal, por mala preparacin de la mucosa, introduccin
de un tubo traqueal de tamao inadecuado, presencia de
desviacin septal, plipos nasales, fractura y astillamiento.
Abordaje orotraqueal
Desprendimiento de dientes, instrumentos y prtesis
dentales, sobre todo lesin del incisivo superior izquierdo o periostitis alveolodental secundaria a la laringoscopia y la intubacin. Tambin hay que citar laceracin
y equimosis superficiales de los labios, la enca, la lengua o la faringe; se pueden presentar desgarros profundos que dan lugar a hematomas, infeccin en el espacio
retrofarngeo, necrosis y perforacin de la faringe en la

extubacin inmediata. Los pacientes con anormalidades esquelticas y faciales tienen un mayor riesgo de lesiones en la articulacin temporomandibular con dislocacin aritenoidea. El edema de la laringe supragltica
y el sangrado farngeo y larngeo postraumtico inicialmente dificultan el abordaje de la va area, mientras
que las laceraciones y ulceraciones de la mucosa larngea condicionan disfagia, odinofagia e incluso fractura
de laringe y enfisema subcutneo. La mala instrumentacin de la va area puede ocasionar laceracin o perforacin de la trquea y el esfago. Por otro lado, se pueden agravar las lesiones cervicales que no tienen dao
neurolgico con la hiperextensin del cuello para alinear los ejes durante las maniobras de ventilacin e intubacin, traumatismo ocular, hemorragia, bacteremia,
aspiracin de contenido gstrico o cuerpos extraos.
Intubacin esofgica
La auscultacin y el monitoreo de la ventilacin con
capnografa y oximetra de pulso son de utilidad para
identificar la obstruccin de manera oportuna. La hipo-

xemia y la hipercarbia, que conducen a lesiones cerebrales y a la muerte, son las complicaciones ms graves
del manejo de la va area difcil. La broncoaspiracin
de material gastrobiliar durante las maniobras de intubacin es de mayor riesgo en los pacientes con el estmago lleno. Es importante resaltar la presencia de reflejos durante la intubacin cuando no existe una adecuada
analgesia, hipnosis y bloqueo neuromuscular en el paciente, que son hipertensin arterial, taquicardia, bradicardia, laringoespasmo o aumento en la presin intraocular. El traumatismo de la va respiratoria es una
secuela y no un mecanismo de un incidente ocurrido en
el curso de la anestesia.
217
tidos a intubacin prolongada (mayor de 10 das) o traqueostoma son diferentes y, por desgracia, graves. Pueden originarse incompetencia larngea, traqueomalacia,
estenosis gltica, subgltica o traqueal, granulomas o
sinequias de las cuerdas vocales, e infecciones de las
vas areas despus de la instrumentacin de las mismas. La luxacin aritenoidea, donde el signo cardinal es
la ronquera persistente despus de la extubacin, es
consecuencia de una cuerda vocal inmvil en el lado
afectado.
Anestesia por situaciones en

otorrinolaringologa y ciruga
de cabeza y cuello
Con la cnula in situ

Pueden ocurrir extubacin accidental transoperatoria o
intubacin endobronquial durante el transporte o la movilizacin de la cabeza o del cuello del paciente. Obstruccin de la sonda con tapn de moco en pacientes que
cursan con infeccin de vas areas superiores o acodamiento de la cnula orotraqueal por descuido. Broncoespasmo por estimulacin de la carina bronquial. Ignicin de la cnula por rayo lser, cuando no se utiliza la
apropiada. Aspiracin de contenido gstrico con sondas
que no cuentan con manguito o cuando el paciente no
est insuflado.
PROBLEMAS EVIDENTES
DESPUS DE LA EXTUBACIN
Laringoespasmo y aspiracin de secreciones: contenido

gstrico, sangre o cuerpos extraos. Se pueden observar
edema gltico, subgltico o de la vula, luxacin de la
mandbula y lesin farngea en los pacientes que son
sometidos a una intubacin orotraqueal durante un periodo corto. Pueden surgir disfona, afona y parlisis de
las cuerdas vocales o de los nervios hipoglosos o linguales en los pacientes sometidos a una intubacin despiertos con bloqueo de nervio larngeo recurrente, lo cual
obliga a un diagnstico diferencial, ya que la parlisis
de las cuerdas vocales est ms relacionada con la intubacin prolongada; se sugiere que por disfuncin del
nervio larngeo recurrente ste puede ser lesionado con
la presin del manguito de la sonda endotraqueal en el
punto donde penetra en la laringe. Obviamente, las
complicaciones que se observan en los pacientes some-
En el quirfano se realiza el monitoreo estndar que

hace nfasis en los parmetros bsicos: oxigenacin,
ventilacin, circulacin y temperatura corporal. Los
frmacos a emplear para la induccin y mantenimiento
del procedimiento anestsico deben ser acordes con los
antecedentes y condiciones clnicas de cada paciente.
En los procedimientos de urgencia los pacientes deben considerarse con estmago lleno y un alto riesgo
de broncoaspiracin pulmonar de contenido gstrico,
por lo que se deben manejar de manera profilctica con
citrato de sodio en dosis de 30 mL va oral, para disminuir la acidez de los jugos gstricos; ranitidina en dosis
de 50 mg; metoclopramida en dosis de 10 mg por va intravenosa, con el fin de bloquear la produccin de cido
clorhdrico, aumentar el tono del esfnter gastroesofgico e inducir el vaciamiento gstrico; droperidol en dosis
de 20 a 400 mg/kg; y ondansetrn en dosis de 50 a 100
mg/kg, para disminuir la emesis a nivel central. Se debe
resaltar la importancia de las maniobras para el control
de la va area previo a la ciruga: posicin semifowler,
colocacin de una sonda nasogstrica u orogstrica para
intentar vaciar el estmago, intubacin con el paciente
despierto bajo anestesia tpica de faringe con lidocana
en aerosol o bloqueo por infiltracin de los nervios larngeos superiores.
Se recomienda la desnitrogenizacin previa con O2
a 100% con mascarilla sin presin positiva ms la induccin de secuencia rpida con fentanilo en dosis de 3
a 5 mg/kg, remifentanilo de 1 a 2 mg/kg (+ 30 seg), tiopental en dosis de 5 mg/kg, etomidato de 0.3 mg/kg,
propofol en dosis de 2 mg/kg, succinilcolina de 1 a 2
mg/kg o rocuronio de 0.6 mg/kg, previa maniobra de
Sellick (presin cricoidea) que se libera hasta que se intub la trquea, se corrobor la permeabilidad de las
vas areas y se infl el manguito de la sonda con aire
para sellar el neumotaponamiento, para proteger la la-
218
ringe de alguna regurgitacin silenciosa y la posible

broncoaspiracin, que tiene un alto ndice de morbimortalidad por la quemadura qumica pulmonar y sus
repercusiones sistmicas. La induccin inhalatoria se
contraindica en estos pacientes por tratarse de un proceso lento, que predispone a insuflar el estmago y a una
subsecuente regurgitacin.
En los procedimientos electivos en nios se recomienda la medicacin preanestsica con midazolam en
dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg VO diluido entre 10 y 15 mL
de jugo de frutas (manzana o naranja) 20 min antes de
la ciruga, para reducir la ansiedad. Se prefiere que los
pacientes ingresen en el quirfano con venoclisis permeable, para facilitar la induccin anestsica por va intravenosa; slo en los nios pequeos que no cooperan
para la venopuncin se utiliza la induccin inhalatoria
con mascarilla de anestsicos inhalados y oxgeno suplementario.
No se debe descuidar la situacin fundamental que
indica que quien requiere el estado anestsico es el paciente y no el personal que se encuentra en el quirfano;
sin embargo, esta situacin no se cumple durante la induccin inhalatoria con altas concentraciones de halogenados y altos flujos de oxgeno (gran polucin
ambiental). Debido a las caractersticas anatomofisiolgicas de las regiones quirrgicas en otorrinolaringologa y en ciruga de cabeza y cuello es conveniente emplear parasimpaticolticos, como atropina en dosis de
10 mg/kg, para disminuir los reflejos de los pares craneales IX y X, adems de disminuir la produccin de secreciones de la orofaringe.
CIRUGA DEL ODO
Las cirugas del odo externo que se realizan con ms

frecuencia, sobre todo en los nios, son la miringotoma
y la timpanoplastia; las del odo medio son la estapedectoma, la timpanoplastia y la mastoidectoma; los procedimientos en el odo interno incluyen la colocacin de
implante coclear; la extraccin de tumores glmicos
que secretan catecolaminas cuando se manipulan; la reseccin del neurofibroma del VIII par craneal o acstico, o el tratamiento de la enfermedad de Mnire, que
consiste en la descompresin del saco endolinftico. En
cuanto a las tcnicas anestsicas que se pueden emplear
durante la ciruga de odo, estn la anestesia local con
vigilancia anestsica monitoreada (VAM) y la anestesia
general. La eleccin de la tcnica depende de la edad del
(Captulo 18)
paciente, de las patologas coexistentes y de la capacidad para cooperar durante el procedimiento.
La induccin de la anestesia general se recomienda
por va intravenosa. Hay que administrar ansiolticos y
parasimpaticolticos, analgsicos opioides, como de 3 a
5 mg/kg de fentanilo en bolo inicial, 1 mg/kg de sufentanilo o de 0.2 a 0.4 mg/kg/min de remifentanilo en perfusin seguido de un bloqueador neuromuscular, como
succinilcolina en dosis de 1 mg/kg, rocuronio de 0.6
mg/kg o cisatracurio en dosis de 100 a 150 mg/kg segn
las condiciones individuales del paciente, ms un hipnosedante, como tiopental de 5 mg/kg o propofol de 2
a 2.5 mg/kg.
En pacientes con inestabilidad hemodinmica (sepsis y trauma) es til el etomidato en dosis de 300 a 400
mg/kg, midazolam de 150 a 200 mg/kg o ketamina de 1
a 2 mg/kg para facilitar la ventilacin con mascarilla facial hasta que las concentraciones de los frmacos
empleados sean suficientes para la instrumentacin de
la va area y se pueda iniciar la ciruga. Para mantener
un adecuado estado anestsico se debe continuar con la
administracin de halogenados inhalados (sevoflurano,
desflurano o isoflurano en O2) e intravenosos (opioides
y bloqueadores neuromusculares) en la anestesia general balanceada, o slo intravenosos TIVA (hipntico,
opioide, BNMO2), con el fin de conservar un campo
quirrgico inmvil, una adecuada estabilidad hemodinmica y las condiciones ptimas del paciente durante
el desarrollo del procedimiento planeado. Sin embargo,
se prefieren los opioides para el mantenimiento de la
anestesia:
1. Fentanilo en perfusin manual de 0.013 a 0.072
mg/kg/min o en TCI con sistemas CACI entre 2 y
6 ng/mL.
2. Remifentanilo en perfusin manual de 0.04 a 0.4
mg/kg/min o en sistemas TCI de 1 a 10 ng/mL con
dispositivos como el RugloopR o la Base primeaR.
3. Sufentanilo en perfusin manual entre 0.15 y 0.22
mg/kg/h con dosis de carga o sin ella, ya que es un
opioide muy potente; se inicia 30 min antes de la
intubacin con una tasa de 0.002 mg/kg/min, que
disminuye a 0.001 al cumplirse 50 min, y se retira
entre 35 y 50 min antes del trmino de la ciruga.
En los dispositivos TCI de 0.3 a 0.1 ng/mL con
RugloopR y Base primeaR. La combinacin de
halogenados y adrenalina aumenta la sensibilidad
del miocardio a las catecolaminas exgenas y puede desarrollar contracciones ventriculares prematuras. La cantidad de adrenalina capaz de producir
arritmias es de 2.1 mg/kg para el halotano, de 6.7
mg/kg para el isoflurano y de 10.9 mg/kg para el

enflurano. El sevoflurano y el desflurano refieren
valores similares al isoflurano.
El uso de opioides es adecuado para proporcionar una

excelente analgesia transoperatoria y posoperatoria, y
se ha demostrado que el mareo, la nusea y el vmito no
se presentan a dosis analgsicas. Despus de la ciruga
de odo 50% de los pacientes pueden padecer nusea y
vmito en las primeras horas sin que se relacione con el
opioide que se utiliz.
La eleccin del bloqueador neuromuscular depende
de las condiciones del paciente, de la duracin de la ciruga y de la facilidad o dificultad con la que se pueda
manejar la va area. En general se utiliza succinilcolina
o rocuronio en los pacientes que requieren un abordaje
rpido de la va area. Cuando no existe compromiso de
la va area se emplean frmacos de accin intermedia,
como el atracurio, el vecuronio o el cisatracurio; en los
casos de procedimientos prolongados se usan dosis subsecuentes e incluso infusiones, y se aconseja el monitoreo transanestsico del bloqueo neuromuscular.
La emersin de la anestesia general ocurre minutos
despus de suspender la administracin de los frmacos
intravenosos e inhalados empleados, lo cual corresponde al descenso de las concentraciones plasmticas y cerebrales, con velocidades acordes con los perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos de agentes, por lo
que se recomienda un despertar suave y libre del reflejo
de la tos, para lo cual se puede administrar lidocana a
1% en dosis de 1 a 1.5 mg/kg cinco minutos antes de la
extubacin traqueal. Se han reportado algunos casos de
ciruga de odo con el empleo de la MLA, aunque por
las condiciones que imperan en este caso (los cirujanos
constantemente mueven la cabeza del paciente durante
la ciruga y las limitaciones para proteger la va area de
una posible broncoaspiracin) no se recomienda su uso
rutinario. Las complicaciones y contraindicaciones durante la ciruga de odo incluyen:
1. El sangrado es frecuente, sobre todo en caso de invasin de la arteria cartida, como ocurre en el tumor glmico, y se requiere el manejo transoperatorio de hipotensin controlada y tcnicas de ahorro
de sangre, como la hemodilucin, ms las medidas
de proteccin cerebral. Elevar la cabeza entre 15
y 30_ facilita el drenaje venoso de la cabeza y otorga un campo quirrgico exange, aunque esto se
vincula con un mayor riesgo de embolia area.
2. El xido nitroso (N2O) est contraindicado en la
ciruga de odo, ya que puede aumentar la presin
del odo medio hasta a 450 mmHg cuando han
transcurrido slo 15 min de su empleo, lo que a su
219
vez ocasiona el aumento de presin en la membrana timpnica, que causa dolor posoperatorio, delirio, nusea y vmito.
CIRUGA DE NARIZ
El manejo anestsico de la septoplastia y la rinoseptoplastia representa un reto, ya que comprometen la entrada natural de la ventilacin y durante su intervencin
pueden comprometer la va area superior por sangrado
o secreciones, y originar un espasmo larngeo, un broncoespasmo, hipoxia e incluso predisponer a una broncoaspiracin de contenido gstrico. La mayora de las veces la ciruga de nariz se realiza bajo anestesia general
orointubada y en casos selectos (ciruga corta y no sangrante) bajo anestesia local y sedacin consciente en pacientes cooperadores.
Los agentes empleados para la induccin y mantenimiento anestsico son similares a los referidos en la ciruga de odo. Es frecuente la infiltracin de lidocana
a 1 o 2% con epinefrina o cocana a 4% (no exceder 1.5
mg/kg) para producir vasoconstriccin local y aminorar
el sangrado de manera significativa, sin perder de vista
sus efectos a nivel cardiovascular (taquiarritmias, hipertensin e incluso isquemia miocrdica). Los anestsicos locales actan como coadyuvantes de los anestsicos generales, reduciendo sus requerimientos. Durante
el transoperatorio se recomienda la perfusin de analgsicos opioides para asegurar la analgesia y controlar la
presin arterial, reducir el sangrado del campo operatorio y facilitar la realizacin de la ciruga. El uso de corticosteroides para disminuir el edema posoperatorio es
comn (hidrocortisona entre 1 y 10 mg/kg, dexametasona en dosis de 100 mg/kg o metilprednisolona entre 15
y 30 mg/kg). Es importante brindar analgesia multimodal desde este momento y complementar con AINEs intravenosos, y en ocasiones con opioides dbiles cuando
se utiliz remifentanilo en el transanestsico para brindar analgesia residual. El reemplazo de volumen con
cristaloides debe apegarse a las necesidades del paciente, tratando de mantener balances neutros y evitar la
deshidratacin que se ver favorecida con la ventilacin
bucal en el posoperatorio, lo cual favorece la presencia
de nusea y vmito. Se recomienda asegurarse de que
el paciente cuente con analgesia residual de los opioides
utilizados o el uso de lidocana a 1% como analgsico
intravenoso en dosis de 1 a 1.5 mg/kg, o cinco minutos
antes de la extubacin traqueal, para evitar la tos aun
con el tubo endotraqueal buquin y la posibilidad de un
220
laringoespasmo posoperatorio que puede acompaarse

de hipoxia grave y edema pulmonar no cardiognico.
Al trmino de la ciruga es comn colocar un taponamiento, un vendaje oclusivo y una frula nasal para asegurar la hemostasia, durante lo cual se deben suspender
los anestsicos, para facilitar una suave emersin de la
anestesia. Antes se debe colocar una cnula de Guedel,
aspirar las secreciones orofarngeas y, cuando el sangrado es abundante, aspirar la cmara gstrica, para disminuir la posibilidad de laringoespasmo y broncoaspiracin.
Se aconseja que el paciente recupere el automatismo
ventilatorio efectivo y el reflejo de deglucin, para poder extubar a la mayora de los pacientes que presentan
ventilacin espontnea al final de la inspiracin, ya que
en esa fase de la ventilacin los pulmones se encuentran
con aire suficiente para facilitar la espiracin y evitar
con el flujo de aire el cierre brusco de las cuerdas vocales secundario a la manipulacin de la va area; por
desgracia, el tubo endotraqueal funciona tambin como
cuerpo extrao y provoca edema posextubacin sin importar si la intubacin fue traumtica o no.
Durante la permanencia de los pacientes en la UCPA
el vendaje oclusivo nasal impide la ventilacin nasal fisiolgica, por lo que slo se cuenta con ventilacin oral,
mal tolerada por muchos pacientes, a quienes predispone a hipoxemia, desorientacin y excitacin. Por ello
es necesario mantener permeable la ventilacin bucal
hasta que los pacientes estn alerta y puedan comunicarse con el personal mdico y paramdico. Los pacientes que han cursado con epistaxis y requieren exploracin quirrgica e incluso ligadura de la arteria maxilar
interna son pacientes poco cooperadores, con datos de
hipovolemia y hasta de choque. Se consideran pacientes
con estmago lleno y se debe realizar la induccin en
secuencia rpida, con maniobra de Sellick, para asegurar la va area. Se requiere establecer el manejo con
anestesia general, hasta alcanzar la hemostasia quirrgica, la colocacin del taponamiento nasal y seguir los
pasos descritos para la extubacin. Se sugiere determinar la hemoglobina, el hematcrito, el coagulograma, el
grupo sanguneo y el Rh para cruce de derivados sanguneos, as como continuar con la profilaxis de la broncoaspiracin de contenido gstrico.
CIRUGA DE ADENOIDES Y AMGDALAS
No es un manejo anestsico fcil, ya que los pacientes

cursan con problemas infecciosos frecuentes y crnicos
(Captulo 18)
de las vas areas superiores, acompaados de obstruccin de las partes blandas del flujo de aire hacia la trquea y los pulmones, que trastornan seriamente la hematosis (intercambio pulmonar de CO2 y O2); adems,
el sangrado transoperatorio puede desencadenar una
broncoaspiracin y poner en riesgo la vida de los pacientes (casi siempre son nios mayores de tres aos que
no cooperan para la venopuncin), por lo que se debe
realizar una induccin anestsica por va inhalatoria con
sevoflurano y O2 a 100%, pues este anestsico es menos
pungitivo para la va respiratoria. En caso de contar con
una vena permeable se realiza la induccin anestsica
intravenosa con agentes hipnticos, analgsicos opioides potentes y bloqueadores neuromusculares, para facilitar la instrumentacin de la va area y mantener las
concentraciones suficientes de los mismos agentes durante el transoperatorio, ajustndose a los requerimientos del paciente. Se debe poner una atencin especial en
el monitoreo respiratorio y hemodinmico transoperatorio para detectar con oportunidad cualquier incidente o
complicacin y tratarlo oportunamente (acodamiento del
tubo, hipoxemia, hipercapnia y sangrado importante).
Al final de la ciruga el anestesilogo debe corroborar la hemostasia del lecho quirrgico mediante la
visualizacin directa, ya que en ese momento se retiran
los separadores que causan traccin de los tejidos blandos. Es vital realizar la aspiracin de la orofaringe y la
cmara gstrica, ya que la sangre es muy irritante y puede desencadenar emesis, que a su vez precipita esfuerzo
y sangrado posoperatorio. La emersin de la anestesia
debe ser progresiva y suave, para facilitar la extubacin
traqueal en presencia de ventilacin espontnea y con
reflejos protectores de la va area, y aminorar as las
posibles complicaciones (laringoespasmo, broncoespasmo y broncoaspiracin).
No hay que descuidar los corticosteroides para el
edema y los AINEs para la analgesia posoperatoria;
durante el traslado a la UCPA el paciente se debe colocar en la posicin amigdalar (decbito lateral con la
cabeza ms abajo que la cadera) y continuar con el
monitoreo bsico, vigilancia de la permeabilidad de las
vas areas, oxgeno suplementario con fracciones inspiradas entre 30 y 100%, manejo del dolor posoperatorio con agentes convencionales y vigilancia estrecha del
sangrado posoperatorio.
Cuando el sangrado es considerable y se acompaa
de repercusin sistmica se indica volver al quirfano
para un manejo anestsico y quirrgico de urgencia, lo
cual constituye un reto para el equipo mdico quirrgico, pues se debe manejar la va area con el paciente
despierto y con el estmago lleno, realizar induccin de
secuencia rpida con maniobra de Sellick y reintuba-
221
cin traqueal, y continuar el manejo anestsico y quirrgico hasta completar la hemostasia.
minuir la presencia de edema, broncodilatadores, diurticos e incluso antibiticos.
Laringoscopia directa bajo anestesia

general y ciruga con rayo lser
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
El rayo lser produce un rayo de luz de alta densidad

energtica y coherente, que genera un efecto trmico localizado al entrar en contacto con el tejido. Con esta tcnica se puede realizar la toma de biopsias o la extraccin
de plipos u otras tumoraciones de las cuerdas vocales,
mediante una laringoscopia directa bajo anestesia general, ya que se requiere un plano anestsico profundo que
facilite la insercin del tubo endotraqueal. ste es sobre
todo de calibre pequeo (de 5.5 a 6.5 mm DI), metlico,
cubierto de polivinilo con dos globos de baja presin
llenados con solucin salina y no con aire, para identificar cuando se rompan al contacto con el rayo lser, cuya
finalidad es permitir que el cirujano trabaje a travs de
su laringoscopio rgido o endoscopio sin descuidar la
ventilacin pulmonar. Tambin se puede emplear la
ventilacin a chorro o jet para mantener la ventilacin
en el transoperatorio.
Se realiza un monitoreo continuo no invasor con una
estrecha vigilancia de la oximetra de pulso y el CO2
espirado final, para detectar cualquier trastorno en la
ventilacin. Es conveniente manejar frmacos antiedema (hidrocortisona o dexametasona) adems de AINEs
y opioides dbiles, sobre todo despus de la perfusin
con remifentanilo en el mantenimiento anestsico. La
emersin suave de la anestesia evita el laringoespasmo.
Los cuidados en la UCPA sern similares a los de otros
pacientes, excepto que se prefiere el uso de nebulizador
fro con oxgeno suplementario con FiO2 entre 60 y
100% y se le recomienda al paciente que repose la voz.
La quemadura de la va area superior es la complicacin ms grave de este tipo de ciruga y para evitarla se
deben emplear tubos endotraqueales especiales, metlicos y resistentes (XomedTreace lasserflexShield II),
impregnados con solucin fisiolgica para contrarrestar
el calor que se produce forrados con papel de aluminio.
La presencia de una quemadura de la va area por ciruga lser obliga a interrumpir el procedimiento, cerrar el
oxgeno, extubar al paciente y realizar una nueva laringoscopia directa e intubacin endotraqueal para realizar
un lavado con solucin fisiolgica de NaCl a 0.9%, ventilar con O2 a 100% y realizar una broncoscopia diagnstica, que pueda evidenciar una estenosis larngea o
traqueal, sin olvidar continuar con el apoyo ventilatorio.
El manejo farmacolgico se enfoca en la mejora de la
funcin respiratoria e incluye corticosteroides para dis-
La ciruga otorrinolaringolgica y de cabeza y cuello

suele practicarse en regiones vitales muy vascularizadas, donde es difcil el acceso, por lo que el riesgo de
hemorragia excesiva es alto. Las arterias cartidas intratimpnicas aberrantes y el bulbo de la yugular en posicin alta pueden ocasionar una prdida profusa de sangre en el odo medio si se desgarra inadvertidamente. La
diseccin radical del cuello, el angiofibroma nasal juvenil, las tiroidectomas complejas en personas con anomalas congnitas, la ciruga sinusal e intranasal, los
carcinomas muy vascularizados e incluso la amigdalectoma se han acompaado de prdidas masivas de sangre que obligan a la transfusin de hemoderivados para
conservar el control hemodinmico y hemosttico, independientemente de los riesgos que acompaan a la
transfusin sangunea, por lo que se emplean desmopresina y aprotinina para mejorar la coagulacin, de cido
aaminocaproico y cido tranexmico para inhibir la fibrinlisis excesiva en el transoperatorio, y la eritropoyetina, el hierro y los folatos en el preoperatorio son de
gran utilidad.
En el manejo anestsico del paciente se debe hacer
nfasis en las tcnicas coadyuvantes al ahorro de sangre, como la hipotensin controlada transoperatoria, la
hemodilucin normovolmica o hipervolmica y la proteccin cerebral, cuya finalidad es disminuir la prdida
de sangre, mantener la autorregulacin cerebral y reducir
el dao secundario a la respuesta inflamatoria sistmica
posterior a los procesos mrbidos y al trauma quirrgico.
De acuerdo con la experiencia tambin se recomienda la hemodilucin normovolmica o hipervolmica en
el transoperatorio con autotransfusin o recuperador
celular en los pacientes con nasoangiofibromas juveniles. La hemodilucin hipervolmica con hidroxietilalmidn a 6% (130 000/0.4/50 mL/kg/24 h) ha demostrado una reduccin del consumo de sangre del banco en
pacientes potencialmente sangrantes o cuando existe
escasez de hemoderivados.
El lmite de la hemodilucin est condicionado principalmente por los trastornos de la coagulacin antes de
que ocurran alteraciones en el transporte de oxgeno, alcanzando niveles de hematcrito de hasta 15% (Hb 5
g/dL) siempre y cuando cuente con aporte suplementario de O2 a 100%, se mantenga la normovolemia y los
222
mecanismos compensadores de la hemodilucin isovolmica estn intactos (aumento del GC a expensas del
incremento en el ndice de latidos del ventrculo izquierdo, disminucin de la viscosidad sangunea con
aumento del flujo de los eritrocitos por unidad de tiempo sin grandes variaciones de la frecuencia cardiaca y
desviacin de la curva de disociacin de la hemoglobina
a la izquierda). Se debe recordar que la sangre autloga
obtenida por hemodilucin normovolmica tiene un hematcrito similar al del paciente antes y durante el transcurso de la hemodilucin, por lo que se recomienda monitorear el hematcrito y la saturacin de O2 en sangre
venosa mixta, adems del monitoreo convencional que
se realiza en cualquier procedimiento, sin olvidar la vigilancia continua de la coagulacin (tromboelastograma). Es obligado el monitoreo invasor de diuresis,
EtCO2, presin venosa central (PVC), PAM y determinacin de gases sanguneos arteriales y venosos, donde
el control de la PAM, el EtCO2 y el BIS son de suma
importancia para la vigilancia y proteccin cerebral. Se
requieren al menos tres vas venosas perifricas con catter de grueso calibre (de 14 a 16), la colocacin de un
catter central de preferencia por va subclavia o yugular interno de doble o triple lumen y una lnea arterial canulada con un catter calibre 20 en la arteria radial con
prueba previa de Allen.
La hipotensin controlada (HC) es un mtodo coadyuvante que busca disminuir la prdida de sangre, mejorar la visin del campo operatorio y acortar la duracin
de la ciruga. Se utilizan frmacos bloqueadores ganglionares, vasodilatadores, calcioantagonistas y betabloqueadores que, aunados a los agentes anestsicos,
facilitan el control deliberado de la presin arterial, para
lo cual se debe mantener el equilibrio entre el control
sistmico de la presin arterial, el control de la presin
venosa y el control local del flujo capilar. El objetivo es
disminuir la PAM entre 50 y 60 mmHg, los cuales son
lmites estimados de autorregulacin cerebral. La hipotensin inducida puede ser benfica en estapedectoma,
miringoplastia, timpanoplastia, mastoidectoma y tcnicas reconstructivas de odo y nariz.
Por ningn motivo se deben descuidar los objetivos
del manejo anestsico, la analgesia, la hipnosis, la proteccin neurovegetativa y el bloqueo neuromuscular, y
se debe mantener el equilibrio del medio interno homeostasis de acuerdo con las necesidades individuales
de los pacientes. El cirujano debe comprender los riesgos inherentes al lmite seguro de HC, ya que la coexistencia de hipotensin controlada y anemia aguda no son
favorables para la perfusin tisular ni para la vida. La hipotensin inducida puede ser tolerada sin mayor problema por casi todos los pacientes; sin embargo, algunos
(Captulo 18)
enfermos pueden mostrar una deficiencia importante en
el riego de un rgano terminal con PAM en lmites de 50
mmHg. La HC sigue siendo una tcnica justificable y
til en casos especficos, pero hay que tener siempre
presentes sus peligros inherentes.
El monitoreo transoperatorio incluye presin arterial, PAM, ECG continuo en DII y V5 con anlisis del
segmento ST, oximetra de pulso, diuresis, temperatura,
anlisis de gases en sangre arterial, CO2EF y en algunos
casos especiales EEG, presin venosa central y GC. La
anestesia con HC se logra con disminuciones moderadas de la presin arterial (PAS de 90 a 100 mmHg con
PAM de 65"5 mmHg), infiltracin local de vasopresores y empleo de mtodos eficaces para maximizar el flujo
venoso evitando la estasis (elevar la cabeza entre 15 y
30_). En la prctica clnica se usa anestesia general balanceada y frmacos coadyuvantes, como droperidol (2.5 mg),
clonidina (de 1 a 2 mg/kg) o dexmedetomidina (de 0.7 a 0.2
mg/kg/h), encaminados a lograr el estado anestsico y generar grados variables de hipotensin arterial, los cuales al
combinarse en forma precisa con agentes hipotensores
especficos facilitan el desarrollo de la HC. El nitroprusiato
de sodio se emplea con buenos resultados, pero se debe poner atencin a la acumulacin de sus metabolitos txicos.
La evaluacin de la proporcin riesgobeneficio en la
HC es controvertida. La idea del campo operatorio
exange idnea para algunos tipos de ciruga debe contrapesarse con los posibles riesgos. Conforme se cuente
con agentes hipotensores de fcil titulacin y los equipos
de monitoreo transoperatorio sean mejores, se lograr
mantener las presiones de perfusin adecuadas en los pacientes sometidos a la tcnica. El equilibrio en el control
de la PAM, las maniobras regionales en la resistencia, la
capacitancia venosa y el control local de la resistencia
precapilar constituyen los medios ms lgicos para
mejorar el campo quirrgico. Muchos de los peligros inherentes a la tcnica pueden evitarse al limitar la hipotensin sistmica e incrementar la utilizacin de vasoconstrictores locales en la mayor medida posible.
La descompresin orbital en la enfermedad de GravesBasedow se puede realizar mediante tcnicas endoscpicas y anestesia local por infiltracin, con una vigilancia intraoperatoria de la visin, o bien bajo
anestesia general; en ambos casos hay que vigilar el reflejo oculocardiaco (ROC trigeminovagal), que puede
desencadenarse al ser estimulada la crnea por compresin del globo ocular y traccin de los msculos extraoculares. El ROC aparece cinco segundos despus de que
inicia el estmulo por va aferente trigeminal y va eferente vagal, con una duracin de 8 a 288 seg; generalmente se autolimita al suspender el estmulo desencadenante o disminuir su presentacin con la administracin

de atropina en dosis de 10 a 20 mg/kg por va intravenosa.
Durante el posoperatorio puede presentarse por la colocacin de un parche oclusivo o por otros factores que lo
predisponen, como la hipoxia, la hipercapnia y un plano
anestsico superficial. Las arritmias secundarias al ROC
son bradicardia sinusal, bloqueo del nodo sinoauricular,
ritmo nodal, bigeminismo y escape auriculoventricular.
La extraccin de un cuerpo extrao en el odo, la nariz y la laringe en el paciente peditrico constituye un
procedimiento de urgencia. Es importante identificar en
la evaluacin preanestsica el tiempo de la ltima ingesta de alimentos (lquidos y slidos). El manejo integral
puede ser bajo sedacin y anestesia general. Es til la induccin inhalatoria con sevoflurano, isoflurano o halotano, y O2 a 100% a travs de mascarilla con un sistema peditrico, previo monitoreo no invasor continuo para
canalizar una vena perifrica con catter calibre 22 a 24,
e iniciar la hidratacin parenteral. La proteccin neurovegetativa es necesaria para disminuir los reflejos vagales y se logra con atropina en dosis de 10 mg/kg por VI.
Es vlido realizar la exploracin bajo anestesia inhalada
y la extraccin del cuerpo extrao; de lo contrario se
completar la induccin anestsica con propofol, succinilcolina o rocuronio, y fentanilo o remifentanilo para
abordar la va area.
En todos los escenarios clnicos expuestos existe la
posibilidad de extubacin accidental durante el transoperatorio, la cual debe resolverse rpidamente, debido
a la hipoxia y al riesgo de broncoaspiracin, que pueden
tener consecuencias fatales. Las medidas para la reintubacin de la trquea deben ser rpidas y efectivas, para
disminuir el riesgo de broncoaspiracin, asegurar la
ventilacin pulmonar y mantener la estabilidad hemodinmica.
UNIDAD DE CUIDADOS
POSANESTSICOS
El paciente deben ingresar en la UCPA para vigilancia

posoperatoria y colocarlo en posicin semifowler, con
oxgeno suplementario por las puntas nasales o la orofaringe, segn el caso; se debe vigilar estrechamente el
sangrado posoperatorio y la temperatura corporal; el
uso de un cobertor trmico es necesario hasta que se alcance una temperatura central cercana a 37 _C, lo cual
facilita el metabolismo y la excrecin de los frmacos
empleados en el procedimiento anestsico. Se debe llevar un registro cronolgico del estado de recuperacin
anestsica con la valoracin de Aldrete y anotar todos
los incidentes observados, el uso de hemoderivados, los
223
medicamentos y las soluciones parenterales que el paciente reciba durante su estancia en la UCPA hasta su
egreso a piso, donde continuar su manejo integral. Si
las condiciones del paciente son crticas, se debe solicitar apoyo para el manejo integral en la unidad de cuidados intensivos, con el fin de que el paciente cuente con
un cuidado posoperatorio adecuado y completo.
Hay que tener presente que en la manipulacin quirrgica de las vas respiratorias se puede observar edema
posoperatorio, que puede ser larngeo. Tambin puede
haber disfona y tos, que son datos de edema subgltico
leve, o estridor, retracciones supraesternales e intercostales, dificultad para respirar, taquicardia, angustia e inquietud en los casos ms graves. El tratamiento del
edema de vas respiratorias consiste en asegurar la ventilacin con O2 suplementario hmedo a 100% (nebulizador con adrenalina racmica), hidratacin adecuada, antihistamnicos y corticosteroides intravenosos; en los casos
graves se proceder a una traqueostoma de urgencia.
En el laringoespasmo no se permite la entrada de aire
en los pulmones, debido a una respuesta exagerada del
cierre gltico; esto se origina por la presencia de estmulos que irritan el nervio larngeo superior, como infeccin de las vas areas superiores, restos alimenticios,
sangre, saliva, secreciones, cuerpos extraos o la manipulacin de la va area superior o de la endolaringe,
como ocurre con mucha frecuencia en la ciruga otorrinolaringolgica. El tratamiento consiste en la aplicacin de oxgeno a 100% a presin positiva, aspiracin
de la orofaringe y lidocana intravenosa a 1% en dosis
de 1 a 1.5 mg/kg, aunque si no se logra vencer el laringoespasmo es conveniente utilizar succinilcolina de 0.5 a
1 mg/kg para obtener un bloqueo neuromuscular despolarizante al cabo de un minuto y poder abordar la trquea mediante una laringoscopia directa e intubacin
orotraqueal o nasotraqueal, con el fin de mantener permeables las vas areas.
En el broncoespasmo hay sibilancias, sobre todo durante la espiracin, que se asocian con un descenso en
la curva de bixido de carbono (CO2) y una disminucin
en la saturacin arterial de oxgeno (SPaO2), adems de
dificultad en la ventilacin, lo cual resulta en un atrapamiento de aire, hipoxemia, alteraciones en el retorno venoso, disminucin del gasto cardiaco (GC) y una reduccin importante de la tensin arterial. El tratamiento
consiste en la administracin de una xantina, como aminofilina con una dosis de carga de 5 a 6 mg/kg en infusin continua durante 20 min, seguida de un mantenimiento de 0.3 a 0.5 mg/kg/hora, que por lo regular
ayuda a romper el broncoespasmo; en caso de no obtener buenos resultados se aconseja utilizar un micronebulizador con O2 suplementario y con una mezcla de 8
224
mg de dexametasona, 20 mg de furosemida y 0.5 mg de

salbutamol inhalados durante un lapso de 20 min.
MANEJO DEL DOLOR POSOPERATORIO
Durante el transanestsico se inicia el control de dolor

posoperatorio, con el objetivo de alcanzar concentraciones de los agentes adecuados, sin importar si se trata
de analgsicos antiinflamatorios o analgsicos opioides
dbiles, de acuerdo con las condiciones del paciente.
Los analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINEs), cuyo mecanismo de accin consiste en inhibir
la ciclooxigenasa, la sntesis de prostaglandinas y otros
moduladores del dolor, se administran con frecuencia
despus de la operacin. El metamizol sdico, una pirazolona con accin antiinflamatoria leve, antipirtica y
analgesia somtica y visceral, se emplea en dosis de 15
a 30 mg/kg a travs de va intravenosa en forma lenta y
diluida en infusin de 100 mL de solucin; se debe administrar entre 20 y 30 min para evitar la hipotensin y se
puede repetir en lapsos de 8 a 12 horas por va parenteral.
El paracetamol es un derivado del paraaminofenol
muy efectivo para el dolor dental, la cefalalgia y el dolor
producido en la ciruga de nariz; tambin posee una adecuada funcin antipirtica, pero sin un efecto antiinflamatorio adecuado. Su empleo se contraindica en nios
menores de dos aos, debido a su inmadurez heptica.
El clonixilato de lisina, que se deriva del cido antrarlico, inhibe la enzima prostaglandinsintetasa (responsable de la sntesis de PGE y PGF2a), brinda analgesia
somtica si se administra en dosis de 1 a 2 mg/kg (100
mg IV diluidos en 100 mL de solucin a pasar entre 20
y 30 min) y disminuye los efectos colaterales, que incluyen dolor a la inyeccin, mareo, nuseas y somnolencia.
El ketorolaco trometamina pertenece a la familia de
los pirrolopirroles y bloquea la produccin de prostaglandinas al inhibir a la ciclooxigenasa. Tiene una potente actividad analgsica, leve actividad antiinflamatoria y antipirtica, y efecto ionofortico del calcio. Se
administra en dosis de 1 mg/kg de carga IV y posteriormente se contina con 0.5 mg/kg cada ocho horas, sin
exceder las 72 h debido a sus efectos sobre el rin y la
coagulacin. La sntesis de prostaglandinas de la hiperalgesia y el Ca++ estimulan nociceptores en la gnesis
del dolor. La propiedad ionofortica del ketorolaco consiste en la movilizacin de los iones del Ca++ a travs de
la membrana celular, disminuyendo as la disponibilidad de este ion en las terminaciones nerviosas.
(Captulo 18)
Los analgsicos opioides son excelentes por su potencia y porque actan como agonistas y antagonistas al
interactuar con los receptores opioides del SNC, localizados en la sustancia gris periacueductal y periventricular, los ncleos reticulares, el tlamo medial, la formacin reticular, el hipotlamo lateral, los ncleos del raf
y la mdula espinal. Sus efectos colaterales dependen de
las dosis y varan desde mareo, confusin, nusea, vmito, miosis, prurito, sedacin y depresin respiratoria
hasta retencin urinaria y constipacin (tramadol de 1
a 2 mg/kg, morfina de 100 a 200 mg/kg y, en casos especiales, buprenorfina de 2 a 5 mg/kg por dosis, que se
ajusta segn el estado fsico del paciente). Se deben utilizar agonistas puros, de puente o de mayor potencia
(segn la intensidad del trauma quirrgico) combinados
con AINEs, con el fin de potenciar la analgesia, reducir
dosis y disminuir la incidencia de los efectos secundarios de ambos frmacos.
La reseccin del nasoangiofibroma juvenil es uno de
los procedimientos ms lgidos del posoperatorio, por
lo que se debe administrar una mezcla analgsica a travs de bombas elastomricas por va intravenosa. La
bomba que se utiliza es de 50 mL y tiene un ritmo de infusin de 2 mL/h. Se calcula la dosis de los frmacos
para 24 h. Asimismo, se emplea morfina en dosis de 100
mg/kg cada ocho horas (o 300 mg/kg/24 h) ms ketorolaco en dosis de 90 mg y lidocana simple a 2% en dosis
de 2 mg/kg/24 h; el volumen resultante se afora a 50 mL
con solucin salina. La ventaja de esta tcnica es que
permite continuar la infusin durante 48 a 72 h, que es
el tiempo de mayor respuesta inflamatoria.
Los efectos sistmicos de los anestsicos locales se
emplean en este tipo de procedimientos como coadyuvantes de la analgesia, ya que nunca alcanzan concentraciones plasmticas txicas y s potencian el efecto
analgsico.
NUSEA Y VMITO POSOPERATORIOS
Muchos autores catalogan las nuseas y los vmitos

como el pequeo gran problema de la anestesia. El reflejo emtico es un mecanismo protector que tiene el
propsito de expulsar los alimentos u otros contenidos
gstricos contaminados, e impedir una nueva ingestin.
En la pared del intestino superior existen quimiorreceptores y mecanorreceptores que activan directamente el
centro del vmito (por va vagal), aunque tambin se activa por estmulos provenientes de la faringe y el mediastino, o se originan en las zonas del cerebro relacionadas
con los sentidos, como la vista, el olfato o el gusto.

Las toxinas absorbidas que se encuentran en la circulacin llegan a la zona gatillo quimiorreceptora (ZGQ),
ubicada en el rea postrema del tallo cerebral en el piso
del cuarto ventrculo, por fuera de la barrera hematoenceflica, pero en contacto con el lquido cefalorraqudeo (LCR), y detectan toxinas en sangre y en el LCR. La
ZGQ tiene receptores capaces de detectar una gran variedad de sustancias (noradrenalina, adrenalina, acetilcolina, dopamina, histamina, serotonina, sustancia P,
endorfinas y opioides), la mayora de las cuales se liberan durante el desarrollo del procedimiento anestsico
y quirrgico; una vez estimulada la ZGQ, activa el centro del vmito (estimulacin indirecta).
El fenmeno es complejo y el tratamiento no es sencillo, lo cual obliga a detectar los factores de riesgo potencial de presentar nusea y vmito posoperatorios
(NVPO) reportados en diversos estudios y metaanlisis:
gnero femenino, no fumadores, contar con antecedentes de NVPO previos o antecedente de cinetosis (mareo
en movimiento) y uso de opioides en el posoperatorio.
Apfel plantea que cuando no se presenta ninguno de estos factores el nivel de riesgo es de 10% y que cuando
se encuentran todos la probabilidad de NVPO llega a ser
de 79%. Otros factores identificados en la prctica son
la presencia de contenido gstrico, el uso de xido nitroso, los halogenados y la deshidratacin.
El empleo de anticolinrgicos, fenotiazinas y antihistamnicos no ha mostrado un efecto importante en el
posoperatorio, por lo que no cabe llamarlos antiemticos, adems de que alguno de ellos (tietilperazina) tiene
variados e importantes efectos colaterales. La metoclopramida en dosis de 10 a 20 mg no mostr efectos antiemticos importantes como cuando se emplea en dosis
de 500 mg en estudios de quimioterapia.
Los receptores de serotonina 5HT3 son especficos
para producir nusea y vmito, ya que estn ubicados
primordialmente en la ZGQ y en la pared del intestino
superior, y son bloqueados por los setrones. Estos frmacos han demostrado especificidad y efectividad similares en el bloqueo del receptor 5HT3 y comparten los
225
mismos efectos colaterales (cefalea, vrtigo, aumento

transitorio de enzimas hepticas); su efectividad en profilaxis es de 20 a 25%, lo que resulta atractivo, pero su
elevado costo pone en duda su uso rutinario. El ondansetrn en dosis de 1 mg es efectivo para los NVPO ya
establecidos, mientras que 8 mg son eficaces para la
profilaxis.
Los corticoides tienen un efecto antiemtico conocido, con un mecanismo no muy claro. De 5 a 10 mg de
dexametasona han mostrado efectividad, principalmente en NVPO tardos con una latencia de dos horas y un
efecto durante 24 h, por lo que su efecto sinrgico a los
setrones es ideal para profilaxis.
Las efedrinas agonistas alfa y beta tienen un probado
efecto en la nusea y el vmito asociados con hipotensin y deshidratacin. El droperidol, una butirofenona
agonista de los receptores D2, es un eficaz antiemtico
en dosis de 0.625 a 1.25 mg en adultos y de 0.5 a 0.75
mg en nios; sin embargo, sus efectos sobre la prolongacin del QT reportada en algunos casos ha ocasionado
su descontinuacin.
En la ciruga de ORL y CCC se aconseja aspirar el estmago antes de la extubacin y mantener oxgeno suplementario durante la estancia del paciente en la
UCPA. Hay que evitar el uso de etomidato y tiopental
en la induccin anestsica, evitar el xido nitroso y
mantener las concentraciones de agentes inhalados a 1
CAM mediante la perfusin de opioides, como remifentanilo, fentanilo y sufentanilo, a dosis analgsicas adecuadas para el mantenimiento anestsico, o bien utilizar
propofol para la induccin y el mantenimiento, ya que
tiene un poder antiemtico conocido; asimismo, hay
que evitar el antagonismo de los bloqueadores neuromusculares (dosis mayores de 2.5 mg de neostigmina)
y el uso de BNM de accin prolongada, mantener un estado de hidratacin adecuado y evitar los ayunos prolongados.
En todos los pacientes se deben prevenir los NVPO
(antiemesis balanceada) y no poner en riesgo el alta de
la UCPA.
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228
(Captulo 18)
Captulo
19
Anestesia en ciruga plstica
Salom Alejandra Oriol Lpez, Clara Elena Hernndez Bernal
ANTECEDENTES HISTRICOS
PRINCIPIOS Y CONSIDERACIONES
ANESTSICAS
La ciruga plstica se inici antes del descubrimiento de

la anestesia. En 1871 Furnell describi a una nia que se
quem el cuello y los hombros. La cicatriz retraa el rea
sobre el trax y el labio, exponiendo los dientes, y ocasionaba escurrimiento de saliva. La nia consinti en que
se le realizara una toma y aplicacin de injerto sin anestesia, lo cual constituy en 1845 uno de los horrores de la
ciruga. Se prefera realizar las cirugas de cabeza, cuello
y cara con cloroformo, ya que se obtena una hipotensin
til en este tipo de cirugas y disminua el riesgo de aspiracin. Los cirujanos dependan de los anestesilogos,
quienes controlaban el estado hemodinmico y la va
area de los pacientes. Macewen aport a la anestesia la
intubacin guiada con los dedos y el taponamiento farngeo, mientras que Halsted y Cushing describieron la
anestesia regional. Con el desarrollo de instrumental,
como tubos endotraqueales, laringoscopios, mascarillas
y aparatos de anestesia, las cirugas de cabeza y cuello se
llevaron a cabo cada vez con mayor seguridad para el
paciente. No obstante, el sangrado siempre ha representado una complicacin que debe resolverse con ayuda de
algunas tcnicas, como la posicin sedente, la elevacin
de la cabeza, la anestesia atrapada, los torniquetes craneales y la hipotensin controlada (esta ltima es motivo
de controversia, dado que puede tener implicaciones importantes en otros rganos de la economa). Como se
sabe, la ciruga plstica se inici reconstruyendo piel y
tejidos blandos, y fue pionera en reimplante de nervios,
tendones, miembros amputados y de la microciruga (injertos libres microvascularizados).1
La ciruga plstica es electiva y rara vez se realiza en

condiciones de urgencia. El factor primario que determina el tipo de procedimiento anestsico es el sitio de
la ciruga. La mayor parte de las cirugas involucran
alguna porcin o la cara, sea la boca, la nariz, los senos
paranasales o el cuello, donde es imperativa la intubacin endotraqueal. En otras regiones se tomar en cuenta la posicin del paciente durante la ciruga, como la
posicin prona, de acuerdo con la extensin y duracin
de la misma, y se preferir la instrumentacin de la trquea. No hay que olvidar que la intubacin difcil se presenta en mayor proporcin (11 vs. 2% en la ciruga en
general) en pacientes que se someten a ciruga reconstructiva, o en los caso de dismorfismo, cuando se propone realizar ciruga craneofacial, por lo que hay que seguir un algoritmo de intubacin difcil. sta es una
caracterstica del paciente sometido a ciruga esttica o
reconstructiva, debida principalmente a alteraciones
anatmicas congnitas, como en los sndromes de PierreRobin, TreacherCollins, Goldenhar, Crouzon y
Apert, entre otros. La anestesia se puede analizar desde
el punto de vista del cirujano, del paciente o del anestesilogo.
Los principios formulados por Apgar y discutidos
por Gordon son los siguientes:
1. No distorsionar el campo quirrgico; el tubo endotraqueal puede causar asimetra cuando se coloca
lateralmente, sobre todo si se trata de una ciruga
en la cara.
229
230
(Captulo 19)
Ritidosis
LPH
Quemaduras
Obesidad
Lipomas
Ciruga electiva
Exmenes de
laboratorio
Evaluacin: paciente
confiado, ansioso
Evaluacin preanestsica:
va area difcil?
Eleccin de anestesia
Anestesia
local
Anestesia
regional
Anestesia
general
Sangrado?
Duracin?
Infiltracin
Tumescente
Seca
Hmeda
Bloqueo:
Peridural
Subdural
Plexo braquial
No rebasar dosis mxima

Equipo RCP
Sangrado
UCPA
Sangrado > hematomas
Nuseas, vmito
Dolor
Hipotensin
Ventilacin > hipoxemia
Toxicidad por lidocana?
Ambulatoria:
MIA
Hospitalizacin:
Balanceada
Endovenosa
Inhalatoria
UCI
Figura 191. Algoritmo de manejo anestsico del paciente sometido a ciruga plstica. No hay que olvidar que sta en general
es electiva y que las urgencias incluyen el reimplante de miembros amputados, sangrado activo de ciruga previa y quemaduras.
2. No incrementar el sangrado, de acuerdo con el

agente que se est usando.
3. Mantener el tono muscular normal, ya que se corrobora durante la ciruga y en el posoperatorio los
resultados pueden variar; el cirujano requiere que
los movimientos del paciente sean imperceptibles
hasta que coloca el ltimo vendaje.
4. Induccin agradable.
5. Emersin suave. ste y el punto anterior se basan
en la opinin del paciente. Las tcnicas regionales
o locales se toleran bien en procedimientos cortos,
mientras que la anestesia general se emplea en
procesos largos o mltiples.
6. No invadir el campo quirrgico (figura 191).
El anestesilogo debe mantener la va area e intubar al

paciente, sobre todo en los procedimientos donde la posicin del cuello ser flexionada, extendida o manipulada con torsin extrema; sin embargo, se tiene que conservar el tono muscular, por lo que la profundidad del
plano anestsico debe ser suficiente para tolerar el tubo
endotraqueal, sin la presencia de reflejo tusgeno. El
sangrado se puede incrementar si el paciente tose, ya
que se obstruye la va area o intenta vomitar, y esto disminuye el drenaje venoso de la cara y produce un aumento de la presin intratorcica. La obstruccin de la
va area tambin provoca hipercapnia, que a su vez
ocasiona vasodilatacin perifrica, y se relaciona con la
hipoxia. Por lo tanto, las metas de la anestesia incluyen
231

Ciruga electiva
Cabeza y cuello:
Ritidosis
Alteraciones rinoseptales
Malformaciones congnitas
Fracturas faciales
Labio y paladar hendido
Secuelas de quemaduras
Ciruga:
Ritidectoma abierta endoscopica
Colocacin de hilos tensores
Blefaroplastias
Mentoplastias
Craneofacial
Queilo, palato o faringoplastias
Colocacin de expansores,
avances de colgajos
Toma y aplicacin de injertos
Implantes de cabello
Alteraciones mamarias:
Gigantomastias
Hipoplasias mamarias
Ginecomastia
Mamas pndulas
Asimetra mamaria
Secuelas de ciruga ablactiva
Adiposas:
Obesidad
Lipomas
Lipodistrofias
Ginecomastias
Secuelas de ciruga baritrica
Ciruga:
Ciruga exresis:
Mastopexias
Lipectomas
Implantes mamarios
Liposucciones
Reconstrucciones
Lipoinyecciones
Figura 192. Algoritmo de padecimientos frecuentes en ciruga plstica y los procedimientos que se realizan.
el manejo del dolor, la evasin de la ansiedad, el control

de la presin sangunea y el bloqueo de la respuesta al
estrs, asegurando la va area y evitando la tos, las nuseas y el vmito. No obstante, la aplicacin de los puntos mencionados est en funcin del tipo de ciruga,
donde se llevarn a cabo consideraciones especiales (figura 192).25
LABIO Y PALADAR HENDIDO
La deformidad puede ser pequea o tan amplia que llegue a involucrar el piso nasal y a exponer la cavidad oral
y nasal. Algunos autores recomiendan una reparacin lo
ms temprana posible, esto es, desde que el paciente es
captado en la primera consulta. Randall repara el defecto durante los primeros 10 das de vida extrauterina si
el estado general del paciente lo permite, ya que la cicatrizacin es mejor. Entre la segunda y la sexta semanas
no se recomienda llevar a cabo la reparacin, pues
existe una disminucin de los niveles de hemoglobina
y, si el defecto es unilateral, se puede asociar con anormalidades cardiacas (comunicacin interauricular o interventricular) o renales. Millard recomienda la regla
de los dieces, que se traduce en 10 semanas de vida, 10
g de hemoglobina por decilitro y 10 libras (4.5 kg) de
peso, que le permite al cirujano trabajar con tejidos ms

grandes, evitar dao inadvertido a estructuras anatmicas adyacentes y disponer de un mayor espacio para trabajar. Los objetivos de la reparacin en el paciente son:
1. Lograr el habla normal.
2. Permitir un crecimiento maxilofacial normal.
3. Escuchar bien (figuras 193 y 194).
Es importante considerar el ayuno de 4 h para el consumo de leche y de 2 h para la ingestin de lquidos claros. Un monitoreo til incluye estetoscopio precordial,
electrocardiograma continuo, presin arterial no invasora, capnograma, temperatura corporal y saturacin de
oxgeno. Gunawardana estableci que la correlacin
entre la escala de Cormak y Lehane y la presencia de labio y paladar hendido consiste en que los pacientes de
menor edad tienen mayor dificultad para la laringoscopia y que, si son bilaterales, la dificultad ser an mayor
que en los unilaterales, ya que la premaxila obstruye la
visin de la laringe; adems, su relacin con micrognatia tambin dificulta la laringoscopia. El primer paso
para asegurar el xito en la intubacin radica en contar
con el material adecuado para enfrentar un caso de labio
y paladar hendido unilateral; el empleo de un paquete de
gasa (tela adhesiva) para obturar el defecto evita que la
hoja del laringoscopio se introduzca en ste y lo lesione.
En algunos pacientes con defecto bilateral y amplio, que
comunica las cavidades oral y nasal, la premaxila es
232
Premaxilia
Figura 193. Paciente con sndrome de Goldenhar: labio y

paladar hendido bilateral, premaxila, micrognatia y coloboma.
(Captulo 19)
coloca al paciente en posicin de Rossire y el cirujano
pone el abrebocas se puede movilizar el tubo, por lo que
hay que fijarlo al mentn sin deformar el labio inferior,
ya que sirve de referencia al cirujano. La proteccin
ocular con pomada oftlmica y la colocacin de un antifaz evitarn que las soluciones de asepsia y antisepsia
irriten las crneas (figura 195). Los principios que se
deben recordar en este tipo de ciruga son la dificultad
para la ventilacin y la intubacin endotraqueal, y la
obstruccin parcial o total de la sonda endotraqueal, debida a la colocacin del abrebocas.
El desplazamiento de la sonda hacia el bronquio principal y la extubacin accidental del paciente pueden
ocurrir durante la ciruga o al trmino de ella, as como
arritmias por sensibilizacin exgena a las catecolaminas, aspiracin pulmonar de sangre y secreciones, extubacin posterior por falta de aspirado de la cavidad oral
al trmino de la ciruga, obstruccin de la va area si no
es retirado el taponamiento que se utiliza durante la
ciruga y disminucin de la cavidad oral por edema de
las estructuras anatmicas (glotis, lengua, vula, colgajo, desplazamiento posterior de la lengua, etc.), debidos a la manipulacin quirrgica y a los tiempos quirrgicos prolongados (figura 196). Las complicaciones
posoperatorias ms comunes son sangrado, nusea, v-
prominente, por lo que la introduccin cuidadosa del laringoscopio facilita la intubacin. La hoja curva del laringoscopio permite una mejor visualizacin de las
cuerdas vocales, pero si se utiliza la hoja recta la sonda
se debe introducir de manera lateral. Un taponamiento
farngeo en la reparacin del paladar disminuye o evita
el escurrimiento hemtico hacia el estmago. Cuando se
Proteccin
ocular
Abrebocas
Sonda
endotraqueal
Figura 194. Paciente adulto con labio y paladar hendido

bilateral.
Figura 195. Ciruga de labio y paladar hendido; se sealan

el abrebocas y la sonda endotraqueal en medio, as como
la proteccin ocular al inicio del procedimiento.
Sonda
endotraqueal
Abrebocas
233
elastina drmica, los ligamentos faciales se tornan laxos

y hay lipodistrofia del cuello, lo cual contribuye a que
se estigmatice la edad en la cara. Los pacientes ancianos
son propensos a la deshidratacin y siempre se debe clasificar en ellos el riesgo cardiopulmonar. La hemoglobina > 9.5 disminuye el riesgo de infarto del miocardio
perioperatorio y los niveles de albmina menores de 2.0
g/dL provocan prdidas de colgajos musculocutneos,
por lo cual se debe mejorar el estado nutricional de las
personas que sern sometidas a ciruga reconstructiva.14
RITIDECTOMA
Figura 196. Al final de la ciruga de paladar hendido se sutura el defecto, con los bordes laterales cruentos.
mito (por escurrimiento de contenido hemtico) y

dolor.610
En la ciruga craneofacial se tienen accesos venosos,
ya que son cirugas con sangrado excesivo, donde el
monitoreo invasor incluye lnea arterial (gasometras,
toma de muestras y presin arterial), catter central para
medir la presin venosa central, sonda urinaria y un control estricto de lquidos. Debido al tipo de ciruga y a las
caractersticas del paciente se realiza un monitoreo intensivo en el posoperatorio, incluso en las unidades de cuidados intensivos, donde se requiere un manejo multidisciplinario. El taponamiento farngeo sirve para absorber
secreciones y sangre, y evitar el paso de dientes y fragmentos seos, adems de que contribuye a la inmovilizacin del tubo endotraqueal; se realiza primordialmente
en ciruga de labio y paladar hendido y maxilofacial, y se
debe retirar antes de que el paciente sea extubado.11,12
RINOSEPTOPLASTIA
Se puede llevar a cabo con anestesia local ms sedacin

y tiene el riesgo inherente de aspiracin. Con anestesia
general se hace la fijacin del tubo al centro y se vigila
la infiltracin, porque pueden presentarse arritmias. Si el
cirujano utiliza taponamiento nasal, debe recordarle al
paciente que tendr que respirar con la boca abierta
al extubarlo; asimismo, le har un aspirado para retirar el
escurrimiento de sangre a la faringe antes de extubarlo.
En una mentoplastia con prtesis la fijacin del tubo se
hace con un punto interdentario, ya que constituye el rea
de trabajo del cirujano.13 La esperanza de vida se ha
incrementado; sin embargo, al avanzar la edad se pierde
Esta ciruga requiere un menor equipo anestsico en el

campo quirrgico, ya que puede distorsionar las estructuras, quiz no est completamente asptico o constituya
un estorbo para el cirujano. Se debe evitar el incremento de la presin venosa por tos, pues esto incrementa el sangrado intraoperatorio y la probabilidad de ocasionar hematoma posoperatorio, por lo que el paciente
debe estar tranquilo durante todo el periodo perioperatorio. Se puede realizar la ciruga con anestesia local e
infiltracin combinada con epinefrina, para evitar el
sangrado; tambin es necesaria una sedacin grado III
o IV de la escala de Ramsay, con el fin de proveer una
adecuada amnesia y analgesia, ya que es un procedimiento doloroso (figura 197). Es necesario contar con
la cooperacin del paciente, pues el cirujano debe asegurarse de la integridad funcional, muscular y nerviosa.
Este procedimiento es largo y es posible que el paciente
no muestre una escasa cooperacin, por la incomodidad
de la posicin e incluso por el dolor; no obstante, la incomodidad puede disminuir con la aplicacin de opioides, sedantes y a2 agonistas, como la clonidina o la dexmedetomidina.
El cirujano tambin debe vigilar la presencia de hipoxemia, sobre todo en los pacientes ancianos, ya que puede originar arritmias, insuficiencia cardiaca o infarto
del miocardio (figura 198). Se puede emplear anestesia general con intubacin traqueal, sin olvidar que si el
plano anestsico es superficial la movilizacin de la cabeza podra ocasionar tos o movilizacin del tubo, que
debe estar fijado con un punto interdentario. El circuito
anestsico puede deformar las estructuras faciales, estorbar o contaminar el campo quirrgico. Pese a que el
paciente no sea cooperador, se debe tener un control de
la va area y del sangrado, para evitar las potenciales
complicaciones, como hipoxemia, hipercarbia y depresin respiratoria (figura 199).1517
234
(Captulo 19)
Pacientes en ciruga plstica
Ansioso:
Malformaciones congnitas
Reconstrucciones
oncolgicas
Secuelas de traumatismos
faciales
Secuelas de quemaduras
Ansioso por la intervencin:

Patologa aguda: trauma
tismo facial
Enfermedad local:
osteomielitis
Patologa oncolgica: cncer
basocelularmelanomas
Confiado:
Mastoplastias
Ritidectomas
Mamoplastias
Liposuccin
Lipectomas
Implantes
Eleccin de la anestesia
Figura 197. Los pacientes con padecimientos crnicos sometidos a varios procedimientos estn ansiosos y, si el padecimiento
es agudo, la ciruga le causar ansiedad; sin embargo, el paciente que se somete a una ciruga esttica est confiado.
BLEFAROPLASTIA
cin con otro procedimiento. El vendaje de la zona se

coloca con el paciente bajo los efectos anestsicos.19,20
Este procedimiento exige vigilancia durante la escisin

de la grasa y la presencia de reflejo vagal; se realiza
generalmente con anestesia local ,y durante la infiltracin se debe sedar al paciente (figura 1910).18
MAMOPLASTIAS
Los parches de los electrodos se colocan en la parte posterior del trax y se administra anestesia general. Los
estudios reportan el uso de anestesia epidural torcica
(ropivacana) ms sedacin para el control adecuado del
sangrado (hipotensin). Suele realizarse en combina-
ABDOMINOPLASTIAS
La deformacin de la pared abdominal puede deberse a

la piel, a la grasa y al msculo, y la correccin de estas
anomalas se denomina dermolipectoma. En ella se retira el colgajo, que en general se realiza en posicin horizontal, siguiendo las lneas anatmicas. Al final de la
ciruga es importante evitar la tensin en la lnea de sutura, ya que puede provocar dehiscencia de la misma e
isquemia (necrosis) de los tejidos. El paciente se debe
colocar en posicin semisedente, con cojines entre los
muslos para elevarlos, por lo que se debe solicitar la
cama que brinde esta posicin.21
Tcnica anestsica
Local:
Descartar alergias
Contar con equipo de reanimacin
Infiltracin o bloqueo troncular
Reacciones alrgicas ms
frecuentes con steres
No rebasar las dosis mximas
del anestsico
Regional + sedacin:
Extremidades superiores:
bloqueo de plexo braquial
(supraclavicular, axilar,
interescalnico)
Regional endovenosa
Abdomen y extremidades
inferiores: bloqueo peridural,
bloqueo subdural
General:
Ambulatoria: MIA
Hospitalizacin:
Inhalatoria
Endovenosa
Balanceada
Figura 198. Al elegir la anestesia se tomar en cuenta el sitio y el tipo de ciruga; es necesario registrar el tipo y la cantidad de
anestsico local infiltrado, y las reacciones que se presentan con cualquier medicamento, incluidas las utilizadas, cuando se emplee anestesia regional.

Plan A:
Plan inicial de
intubacin
endotraqueal
Laringoscopia directa
xito
Plan B:
Plan secundario
de intubacin
endotraqueal
Mascarilla larngea
xito
Intubacin endotraqueal
Confirmar la intubacin endotraqueal,

con fibroscopio o a travs de ILMA o LMA
Oxigenacin fallida
Plan C:
Mantenimiento de
la ventilacin
oxigenacin, diferir
la ciruga y emersin
Plan D:
Tcnicas de rescate
para situaciones de
no puedo ventilar
ni intubar
Regresar a mascarilla facial

ventilar y oxigenar
235
Intubacin fallida
xito
Diferir la ciruga, emerger al paciente
Oxigenacin fallida
Mejora en
la oxemia
Mascarilla larngea
Emerger al paciente
Incremento en la hipoxemia
o
Cnula de cricotiroidotoma
Cricotiroidotoma quirrgica
Figura 199. Algoritmo de la Sociedad de la Va Area Difcil. La va area difcil se presenta con ms frecuencia en el paciente
sometido a ciruga plstica (esttica o reconstructiva), por lo que se debe contar con alternativas de manejo.
LIPOSUCCIN
El nmero de adipocitos permanece constante despus

de la pubertad, lo cual permite extraerlos sin que vuelvan a formarse, por lo que la liposuccin proporciona
resultados permanentes y consiste en extraer grasa a travs de la piel a travs de incisiones muy pequeas. En
1921 Duyarrier intent extraer la grasa de los muslos de
una famosa bailarina con curetas similares a las usadas
en los legrados, pero lesion la femoral y despus se
requiri una amputacin. En 1972 el alemn Schrude
combin curetas y aspiracin, pero no tuvo xito. En
1977 los italianos Arpad y Giorgio Fischer presentaron
la cnula para fragmentar y aspirar la grasa. En 1983
YvesGerard Illouz introdujo la cnula roma y la teora
de los tneles, e inyect solucin hipotnica de hialuronidasa, con la finalidad de emulsionar la grasa, lo cual
se conoce como tcnica hmeda. El mismo ao Fournier realiz el mismo procedimiento, pero sin infiltrar
la solucin, lo cual se conoce como la tcnica seca; no
obstante, en aspiraciones mayores de un litro se necesitaba transfundir al paciente, ya que el sangrado podra
ser de 20 a 45% del volumen total aspirado. Uno de los

avances ms importantes lo introdujo el dermatlogo
Jeffrey A. Klein en 1988, cuando introdujo la tcnica
tumescente. sta se indica en la extirpacin de grasa que
Sonda
endotraqueal
Fijacin
interdentaria
Figura 1910. En varios procedimientos quirrgicos, como

la ritidectoma y la blefaroplastia, se fija la sonda endotraqueal con un punto interdentario, para disminuir el riesgo de
extubar al paciente durante la ciruga.
236
(Captulo 19)
no responde a la dieta y al ejercicio, como el contorno

de regiones en la cara, el cuello y las extremidades; las
ms comunes son el abdomen, los glteos, las caderas,
la cintura, los muslos, los brazos, las mejillas y la papada. En el hombre se utiliza para el tratamiento de la
ginecomastia, la seudoginecomastia, la extirpacin de
lipomas gigantes, las lipodistrofias y la hiperhidrosis
axilar; se puede combinar con otros procedimientos,
como la dermolipectoma y la ritidectoma.22,23
Las tcnicas de liposuccin incluyen la lipoplastia
asistida por succin y las tcnicas seca, hmeda, superhmeda, tumescente y asistida por ultrasonido. Debido
a la cantidad de sangrado que se vincula con la tcnica
seca, su uso se limita a aspiraciones de 100 cm3 del volumen total aspirado o menos y no se debe usar en liposuccin asistida con ultrasonido.
La anestesia tumescente descrita por Klein se define
como la infiltracin subcutnea local de 1:1 o ms del
total del volumen aspirado. Se emplean 1 000 mL de solucin salina, de 0.25 a 1 mg (1:1 000) de adrenalina, de
25 a 50 mL (500 a 1 000 mg) de lidocana simple a 2%
y 10 mL de bicarbonato; la concentracin de lidocana
es de 0.1% y 1 en un milln de adrenalina, y el sangrado
es mnimo (se calculan de 12 a 20 cm3 por cada 1 000
mL de grasa extrada). La dosis de lidocana recomendada vara de 44 a 55 mg/kg y rara vez se excede de esta
dosis, pues si se aplica en grandes o mltiples regiones
puede causar toxicidad sistmica; en estos casos no se
deben sobrepasar los 35 mg/kg, ya que si el paciente tiene niveles bajos de protenas esta dosis puede no ser segura. Por lo tanto, se debe calcular la dosis con base en
el peso total y disminuir la concentracin de lidocana;
en pacientes obesos se podra modificar la solucin de
infiltracin para evitar toxicidad o no usar la tcnica si
se utiliza anestesia general o regional (cuadro 191). La
administracin de epinefrina se debe evitar en pacientes
con cardiopata, enfermedad vascular perifrica, hipertensin, feocromocitoma o hipertiroidismo, ya que
existe el riesgo de provocar arritmias cardiacas. La dosis mxima de adrenalina no est establecida, pero se recomienda no administrar ms de 6 mg. La vasoconstric-
Cuadro 191. Dosis de lidocana empleadas

para anestesia tumescente, de acuerdo con el
paciente y el nmero de frascos empleados.
Ayuda a saber la dosis empleada en mg/kg
Dosis
(mg/kg)
Complexin
Frascos
(n)
Frmaco
Concentracin
45
55
Delgado
Promedio
7
9
Lidocana
Lidocana
2%
2%
cin inicia a los 10 min y es ms intensa a los 20; la anestesia es profunda y duradera, y se prolonga hasta seis horas. La concentracin es de 0.12% y la plasmtica mxima se alcanza entre 12 y 16 h, aunque su absorcin
general tarda de 18 a 36 h. Se debe tener cuidado con la
dosis si el paciente est recibiendo frmacos que inhiben el metabolismo o compiten con l (citocromo
P453A4) y disminuirla hasta 30 o 40% si utilizan antidepresivos como la sertralina, la fluoxetina, la dexametasona, la metilprednisolona, el triazolam, el midazolam, el ketoconazol, el nifedipino, el esmolol, la
carbamazepina y otros.2426
Los efectos adversos son nusea y vmito, taquicardia, letargo, sedacin e hipotensin durante las primeras
12 h posoperatorias. El choque hipovolmico, la embolia
grasa y las equimosis han disminuido con esta tcnica,
que se practica cada vez ms como ciruga ambulatoria.
La cantidad de solucin tumescente administrada vara
de 1 000 a 3 000 mL, ya que duplica o triplica la cantidad de grasa aspirada. La infiltracin puede hacerse en
tres minutos y medio para cada 1 000 mL, de acuerdo
con el sistema que se utilice. Se disminuye alrededor de
una hora si no se sutura la herida quirrgica. No se recomienda el uso de bupivacana, debido a su mayor toxicidad.
ULTRASNICA
Esta tcnica es segura y se asocia con la tcnica convencional, pero tiene la desventaja de que la deben practicar
cirujanos expertos con un adiestramiento adicional.
Existen nuevas tcnicas, como laser light o power assisted, que igualmente requieren conocimientos y entrenamiento.
En la megaloliposuccin se pueden remover ms de
6 000 mL de grasa, pero no se recomienda realizarla en
una sola intervencin, ya que se asocia con una mayor
morbimortalidad. Los volmenes recomendados para
la aspiracin son de hasta 5 000 mL de grasa sobrenadante.
El monitoreo de los pacientes incluye ECG continuo,
presin arterial no invasiva, saturacin de oxgeno y
CO2 espirado cuando se utiliza anestesia general (figura
1911). Este procedimiento se puede realizar slo con
anestesia tumescente, con sedacin, regional o con
anestesia general. Esta ltima se indica en procedimientos complejos y sus ventajas incluyen dosificaciones
adecuadas y manejo de la va area. La anestesia locorregional provoca vasodilatacin, hipotensin y sobre-
237
Anestesia general
Ambulatoria:
Intervenciones de corta duracin
Sangrado mnimo
Anestsicos y analgsicos de
corta duracin
Paciente en UCPA, hasta
recuperacin total
Acompaante
Hospitalizacin:
Intervenciones sangrantes
Larga duracin
Agresividad quirrgica
Patologa asociada importante
Unidad de Cuidados Posanestsicos (UCPA)

Emersin > agitacin o rechazo tubo endotraqueal > " riesgo de hematomas
Hipotensin transanestsica > rebote > hipertensin sbita
Hipotermia > tremor > utilizar mantas trmicas
Escurrimiento de sangre o aire durante la ventilacin > " nuseas y vmito
" Hipotensin > # supervivencia del colgajo libre o pediculado
Edema > " dolor posoperatorio > elevar la zona > aplicar fro y antiinflamatorios
Hipoxemia > tromboembolia pulmonar?
Toxicidad por anestsico local?
Figura 1911. Al elegir la anestesia general se debe tener en cuenta el estado fsico del paciente y el tipo de ciruga. La evolucin
transanestsica marca la pauta para el egreso o el ingreso hospitalario del paciente. La evolucin en la UCPA y el tratamiento
adecuado de las complicaciones disminuyen los ingresos hospitalarios.
carga de lquidos. Una sedacin grado II o III de la

escala de Ramsay es la adecuada para mantener cmodos a los pacientes con anestesia tumescente y tratar de
mantener un tono muscular adecuado; si el nivel de sedacin es mayor, puede provocar flacidez de los msculos; en este procedimiento se evita tener despierto al
paciente durante el procedimiento, la amnesia es importante, los reflejos involuntarios son mnimos, hay disminucin de los tiempos quirrgicos y algunos autores
refieren que utilizan una menor infusin tumescente
(figura 1912).
Con la infiltracin de grandes cantidades de solucin
es difcil cuantificar cunta de esa solucin es aspirada
y absorbida hacia el torrente sanguneo; sin embargo, se
reporta que entre 22 y 29% corresponde a esta solucin,
y que el 70% restante pasar en el posoperatorio inmediato a la circulacin (una porcin saldr a travs de las
incisiones del aspirado). El manejo de lquidos debe ser
cuidadoso y se puede optar por la reposicin del ayuno
durante el transanestsico: si la ciruga se considera con
trauma moderado, se debe calcular entre 5 y 6 mL/kg/h;
si el volumen aspirado es mayor de 4 000 mL, se reemplazar con 0.25 mL por cada mililitro extrado despus
de esta cantidad. Otro esquema calcula el volumen residual de lquidos, que debe oscilar entre 90 y 140 mL,
donde el volumen residual es el resultado de restar los
egresos de los ingresos; los ingresos equivalen a la solu-
cin tumescente + lquidos endovenosos, y los egresos

al volumen aspirado + diuresis; se administran lquidos
endovenosos o diurticos si el volumen residual est
fuera de dichas cifras (figura 1913). Ejemplo: a un paciente de 60 kg se le infiltran 9 000 mL de solucin tumescente y ms 300 mL de soluciones, se le aspiran 9
L, 30% corresponde a la solucin (2 700 mL), la diure-
Figura 1912. En la liposuccin con solucin tumescente el

sangrado es mnimo y las incisiones de las cnulas de aspiracin son pequeas.
238
(Captulo 19)
Figura 1913. Equipo de aspiracin utilizado en liposuccin; se debe cuantificar la cantidad aspirada.
sis es de 350 mL, los egresos son 3 050 y el volumen

residual es de 6 250 mL; esto se divide entre 60 kg y se
obtiene un volumen residual de 104 mL/kg, el cual se
encuentra dentro del rango.2730
La liposuccin se considera un procedimiento seguro, pero no se considera libre de complicaciones. De
5 a 10% de ellas son menores y se deben a la anestesia,
seroma, edema, dolor, hematoma y aumento de la pigmentacin. Las complicaciones pulmonares despus de
la liposuccin abdominal incluyen una disminucin en
la capacidad pulmonar total, vital y residual funcional,
moderada hipoxemia y atelectasias parciales. El primer
fallecimiento atribuido a la liposuccin se report en
Toronto y lo caus la enfermedad tromboemblica. La
trada de Virchow de estasis, dao e hipercoagulabilidad es la clsica predisposicin para esta enfermedad.
La hipercoagulabilidad resulta de un aumento en los
factores de la coagulacin o inhibidores fibrinolticos,
o de la deficiencia de factores fibrinolticos o de los inhibidores de la coagulacin. Al manipular tejidos blandos se liberan varios activadores e inhibidores de la coagulacin y del sistema fibrinoltico, lo cual ser acorde
con el grado de dao tisular, ya que la liposuccin provoca dao tisular y cierto grado de estasis. El estudio detallado de los parmetros de la coagulacin detectar a
las personas en alto riesgo de trombosis o hemorragia,
lo cual contribuir a la instalacin de la profilaxis. La
trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar
son las secuelas ms comunes, aunque vara la incidencia de acuerdo con el sitio y el tipo de ciruga; este riesgo
aumenta con la edad, pero sobre todo cuando se presentan durante el procedimiento quirrgico o despus de l.
En un estudio Ferraro encontr una disminucin de los
factores de la coagulacin en los hombres despus de la
Figura 1914. Liposuccin en la parte posterior, que requiere una estrecha vigilancia de la va area; se puede utilizar
anestesia general, como en este caso.
abdominoplastia, por lo que concluye que las mujeres

tienen menos tendencia a la hipercoagulabilidad en el
posoperatorio y se debe considerar entonces que la liposuccin produce alteraciones hematolgicas, pero no
las condiciona (figura 1914). El tromboembolismo es
raro, pero s se puede presentar, ya que el trauma es extenso y se lesionan los vasos sanguneos y el tejido graso. La compresin que se efecta por la solucin tumescente en los muslos y el abdomen dificulta el retorno
venoso, y su coexistencia con hipotensin se puede deber a que se trata de un procedimiento prolongado; la
sintomatologa se presenta entre 24 y 72 h, e incluye
hipoxia, fiebre, taquicardia y taquipnea, desorientacin
mental, letargo, irritabilidad y petequias.3133
Se deben excluir los pacientes ansiosos o que tengan
duda acerca del procedimiento. La premedicacin se
realiza con midazolam, aunque algunos autores refieren
el uso de bloqueo del nervio intercostal. Friedberg utiliza la tcnica MIAR, que consiste en administrar ketamina, propofol y BIS, con una premedicacin con benzodiazepina o clonidina, SpO2 > 90% al aire ambiente
y analgesia preventiva (figuras 1915 y 1916).3438
MICROCIRUGA
Consiste en una ciruga larga y compleja, donde se realiza una sutura arterial, venosa, nerviosa y tendinosa. En
ella se debe mantener al paciente normotenso, vasodila-
239
MIA
Premedicacin:
a. Clonidina: (0.2 mg)
3060 min VO
(PAS > 100 mmHg, > 45 kg
Premedicacin:
b. Glicopirrolato 200 mg IV +
2 mL lidocana simple a 1%
Propofol, bolos:
(150 mg/kg) BIS < 75
Mantener BIS 2 a 3 min
Infusin propofol: 50 mg/kg/min
Ketamina 50 mg IV, BIS < 75

Antes de la infiltracin
Ajustar la infusin de propofol

si se incrementa BIS
Mantener BIS 6075
Ketamina: 2 dosis ms para
control de movimientos
Infiltracin: A. local
S. tumescente
Mantener BIS en 6075
con infusin de propofol
Figura 1915. Algoritmo de manejo de la tcnica MIAR. Es til cuando el cirujano infiltra el anestsico. El monitoreo incluye BIS
y no se utiliza ketamina si el paciente tiene BIS > 75.
MIA
Va area
Extender y lateralizar la cabeza

(ventila mejor hacia un lado)
Almohada en hombros (no en cuello)

> incrementa y fuerza la extensin
Insertar cnula nasofarngea

lubricada
Insertar ML, lubricada
No utilizar opioides, relajantes
musculares o benzodiazepinas
Figura 1916. Algoritmo del manejo de la va area en pacientes con conduccin con MIAR. Se puede presentar obstruccin
cuando se incrementan las dosis de infusin de propofol y es importante evitar la administracin de frmacos que incrementen
la depresin ventilatoria.
240
tado, caliente y con buen llenado capilar para evitar el

vasoespasmo. Se utilizan hemodilucin y expansores
del plasma (coloides en dosis de 7 mg/kg/da), para favorecer la microcirculacin. Las prdidas hemticas se
reponen slo si lo ameritan.
En la unidad de cuidados posanestsicos (UCPA) se
presenta hipoxemia durante la primera hora posterior a
la anestesia: en los escolares y los adultos en los primeros 15 min, y en los nios a los 40 min; es conveniente
tratar de disminuir la hipotermia y el tremor, ya que incrementan la hipoxemia; la vigilancia estrecha de la
(Captulo 19)
funcin respiratoria y la administracin de oxgeno
suplementario disminuyen la probabilidad de que se
presente sta. Se debe reducir la incidencia de nusea y
vmito posoperatorios (se presenta en mujeres no fumadoras y con antecedentes de emesis, y tambin se debe
a la duracin de la ciruga), el dolor en la herida quirrgica (no utilizar analgesia con opioides) y el rechazo de
la sonda endotraqueal. El tiempo que dura la anestesia
no es un factor determinante de morbimortalidad en la
ciruga esttica, sino las caractersticas de los pacientes.3944
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242
(Captulo 19)
Captulo
20
Anestesia para ciruga oftlmica

Guillermo Castorena Arellano, Mariana Caldern Vidal
puticos asociados con el paciente; por otro lado estn

el entrenamiento, la experiencia y la pericia del cirujano.1
A pesar de que en muchos programas universitarios y en

la prctica cotidiana de la ciruga oftalmolgica el cirujano es quien aplica la anestesia local o regional, la funcin del anestesilogo sigue siendo trascendental en la
evaluacin preoperatoria, el monitoreo transoperatorio
y el posoperatorio inmediato. Las tcnicas anestsicas
para esta rama quirrgica se dividen en tres: general, regional (retrobulbar, peribulbar y SubTenon) (figura
201) y tpica (con y sin anestsicos intraoculares).1
Las caractersticas que se deben tomar en cuenta para
la eleccin de la tcnica anestsica se dividen en las propias del paciente y en las del equipo quirrgico, y son:
edad, nivel de cooperacin y factores patolgicos y tera-
Bloqueo
retrobulbar
Bloqueo
peribulbar
PRINCIPALES PATOLOGAS
OFTALMOLGICAS
Las patologas y cirugas ms frecuentes se dividen por

grupos de edad. En la edad peditrica estn la retinopata del prematuro, la vitrectoma y la correccin de estrabismo.
En el adulto, principalmente de la tercera edad, las
patologas ms frecuentes son la catarata, el glaucoma,
la degeneracin macular y la retinopata diabtica. Segn los datos estadsticos en los ltimos cinco aos la
ciruga de catarata es una de las ms frecuentes a nivel
mundial.2
Bloqueo
SubTenon
EVALUACIN PREOPERATORIA
Los procedimientos oftalmolgicos se consideran de

bajo riesgo, debido a su carencia general de alteraciones
fisiolgicas (hemodinmicas, respuesta al estrs, estados de hipercoagulabilidad, sangrado y dolor posoperatorio);3 sin embargo, la mayora de los pacientes se encuentran en los extremos de la vida y poseen mltiples
comorbilidades que constituyen una amenaza constante
para la salud y la vida incluso sin el procedimiento quirrgico.4
Figura 201. Relaciones anatmicas para los diversos tipos

de bloqueos orbitarios. (Fuente: pgina web de la Sociedad
Europea de Anestesia Regional [ESRA]).
243
244
La evaluacin preoperatoria del paciente debe incluir al

menos historial clnico, signos vitales (presin arterial,
frecuencia cardiaca y saturacin al aire ambiente) y exploracin cardiopulmonar. Si no se planea utilizar anestesia general, se debe explorar la capacidad del paciente
para permanecer acostado durante un periodo determinado.
A continuacin se establece una gua para predecir la
tolerancia a la posicin e inmovilidad durante el procedimiento quirrgico:4
S Enfermedades: insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar, tos crnica, alteraciones musculosquelticas como xifoescoliosis o alteraciones del
movimiento, como temblores.
S Facilidad de comunicacin: demencia, lenguaje y
alteraciones auditivas.
Los exmenes preoperatorios se realizan para evaluar
las alteraciones mdicas preexistentes y buscar las condiciones asintomticas con base en los factores de riesgo
conocidos y enfermedades en particular. Todo examen
preoperatorio debe ser ordenado slo si su resultado:
1. Afectar la decisin de ejecutar el procedimiento
planeado.
2. Influir en la eleccin del tipo anestsico, as
como en el monitoreo intraoperatorio y posquirrgico.
3. Puede confirmar una alteracin grave basada en la
historia clnica y la exploracin fsica del paciente.
La historia clnica y la exploracin fsica deben ser la
base para decidir qu tipo de exmenes se requieren. En
general los exmenes con hasta seis meses de anticipacin antes de la ciruga son vlidos si las condiciones clnicas del paciente no han sufrido modificacin alguna.5
Las recomendaciones de exmenes de laboratorio
basados en la edad no estn bien respaldadas. No existe
correlacin independiente de enfermedad coexistente,
historia clnica positiva y hallazgos fsicos entre la edad
y los resultados anormales de hemoglobina, qumica
sangunea, radiografas y pruebas de funcin respiratoria.79 Los estudios de coagulacin no se recomiendan
a menos que la historia clnica del paciente indique alguna alteracin.4
El electrocardiograma (ECG) es una de las pruebas
ms solicitadas entre los pacientes mayores para establecer una gua en los pacientes de la tercera edad con
o sin antecedentes de enfermedad coronaria, infarto
agudo del miocardio, angina o dolor torcico, insuficiencia cardiaca congestiva, historia de fibrilacin auri-
(Captulo 20)
cular, arritmias, latidos irregulares o bloqueo, y la presencia de un soplo cardiaco, de un marcapaso o de un
cardiovector. Asimismo, se solicita en los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica, tabaquismo que incluya
ms de 40 paquetes de cigarros al ao, datos de insuficiencia respiratoria, diabetes mellitus, insuficiencia renal e historia de enfermedad cerebrovascular central
(infarto cerebral y ataque isqumico transitorio) o perifrica (claudicacin).
Las comorbilidades encontradas con mayor frecuencia son:
S
S
S
S
S
S
S
Hipertensin.
Enfermedad cardiaca.
Enfermedad pulmonar.
Obesidad.
Diabetes mellitus.
Paciente anticoagulado.
Enfermedad renal o heptica.
La mayora de los pacientes bajo medicacin deben

continuarla hasta el da de la ciruga no por sus potenciales efectos benficos, sino porque su suspensin incrementa el riesgo (cuadro 201).14
ELECCIN DEL TIPO DE ANESTESIA
Los objetivos de la anestesia para ciruga oftlmica incluyen seguridad, aquinesia, analgesia satisfactoria,
sangrado mnimo, evasin del reflejo oculocardiaco,
prevencin de la hipertensin intraocular y el hecho de
estar consciente de las potenciales interacciones entre
los frmacos oftlmicos y anestsicos. Se recomienda
tambin la induccin y una emergencia suave en caso de
una anestesia general.10
Gild y col. establecen en un estudio que 30% de las
lesiones oculares relacionadas con el manejo anestsico
se relacionan con el movimiento del paciente durante la
ciruga.11
Anestesia general
La anestesia general permanece como la tcnica de eleccin en nios, individuos mentalmente discapacitados
y pacientes con demencia o psicolgicamente inestables. Es tambin la tcnica mejor sugerida para los pacientes con sospecha de lesin abierta del globo ocular.
245
Cuadro 201.
Descontinuar
7 das antes de la ciruga
4 das antes de la ciruga
24 horas antes de la ciruga
El da de la ciruga
Consideraciones especiales
Clopidogrel (excepto en los que se planea anestesia tpica)

Suplementos herbarios y no vitamnicos
Warfarina (excepto en los que se planea anestesia tpica)
Medicamentos para la disfuncin erctil
Diurticos (excepto triamtereno o hidroclorotiazida, para la hipertensin)
Insulina:
S Tipo 1: deben tomar un tercio de la mitad de la dosis matutina habitual (lenta, NPH) el da
de la ciruga.
S Tipo 2: deben tomar un tercio o la mitad de la dosis si es insulina de accin prolongada o
combinaciones 70/30
S Los pacientes con bombas de insulina se mantienen en su dosis basal
Hipoglucemiantes orales
Medicamentos tpicos y vitaminas
Los pacientes con antidepresivos requieren una valoracin de preferencia tres semanas antes
del evento quirrgico si se planea administrar anestesia general
Existen otros factores a considerar para la eleccin de

anestesia general en la poblacin, adems de las caractersticas anteriores, como pacientes jvenes con miopa extrema en donde la tasa de lesin perforante del
globo ocular es mayor si se llevase a cabo un bloqueo,
claustrofobia, sordera, barrera del lenguaje, enfermedad de Parkinson, artritis intratable y ortopnea. Es vital
anticipar la probable duracin del evento quirrgico con
el cirujano, ya que muchos pacientes geritricos no podrn tolerar procedimientos bajo anestesia regional mayores de 2 o 3 h.
Los pacientes que requieren o prefieren la anestesia
general tienen la ventaja de una va area segura, estabilidad hemodinmica, acinesia y estabilidad ocular, as
como una presin intraocular constante.
Las exigencias logsticas de estar lejos de la cabeza
del paciente, y el riesgo propio de cualquier anestesia
general son normativos de una adecuada valoracin y
aseguramiento de la va area. Es importante mantener
seguro el ojo sano y cubrirlo con tela antes de iniciar el
procedimiento quirrgico.
Las consideraciones necesarias en cuanto a interacciones farmacolgicas y del procedimiento mismo durante la anestesia general incluyen la absorcin sistmica de frmacos para dilatar la pupila, que puede
producir efectos adrenrgicos, como hipertensin y taquicardia. El xido nitroso no se debe utilizar en cirugas donde se requiere la aplicacin intraocular de aire
o gas, para evitar cambios significativos en el volumen
de la burbuja inyectada y los cambios peligrosos de la
presin intraocular.12
Virtualmente, todos los agentes inhalados pueden ser
administrados despus de la induccin con propofol o
algn barbitrico. Todos estos agentes disminuyen la

presin intraocular de acuerdo con la dosis y proveen
adecuada oxigenacin y ventilacin.
Se deben tomar en cuenta los efectos hemodinmicos
que pueden producir dichos frmacos, ya que en algunas situaciones, como la ciruga de retina, la presin arterial media se debe conservar, pues si se mantiene baja
durante periodos prolongados la perfusin retinal ser
inadecuada y comprometer los resultados posquirrgicos; por otro lado, la elevacin sostenida de la presin
de la arteriola retinal es igualmente peligrosa.10
Para lograr la acinesia se aconseja administrar un
agente relajante no despolarizante; la ventilacin debe
ser monitoreada con capnografa para evitar la hipercarbia y su efecto hipertensivo ocular.
Anestesia regional
Anestesia retrobulbar
Fue introducida por Atkinson en el siglo XIX y considerada la regla de oro de los bloqueos oculares; esta tcnica se basa en la inyeccin de pequeos volmenes de
anestsicos (de 3 a 5 mL) dentro del cono muscular, adems de un bloqueo facial adicional que previene el parpadeo. La tcnica inicial ya fue modificada, porque en
sus inicios se le indicaba al paciente mirar arriba y adentro, pero Liu y col., as como Unsld y col.,13,14 confirmaron que esta posicin incrementaba el riesgo de lesin del nervio ptico; en la actualidad se utiliza la
posicin con mirada neutra y se introduce la aguja a travs de la piel por debajo del prpado inferior en la unin
246
(Captulo 20)
ngulo
inicial de
la aguja
ngulo final
de la aguja
Figura 202. Situacin anatmica del bloqueo retrobulbar.
(Fuente: pgina web de la Sociedad Europea de Anestesia
Regional [ESRA]).
del tercio lateral y los dos tercios medios del arco orbitario inferior, para dirigirla hacia el pex de la rbita (ligeramente medial y ceflico) y avanzar entre 25 y 35 mm
de profundidad. Se aplican de 2 a 4 mL de anestsico local. La tcnica para el bloqueo facial ms utilizada es la
de van Lindt (figuras 202 a 204).15
Anestesia peribulbar
Esta tcnica gana popularidad en cuanto a la reduccin
del riesgo de lesin en las estructuras del espacio intrazonal. En la anestesia peribulbar se introduce la aguja
en el espacio extraconal, lo cual reduce el riesgo. El volumen que se inyecta es mayor (de 6 a 12 mL) porque
se requiere la expansin del anestsico en todo el cuerpo
Figura 204. Tcnica de van Lindt para el bloqueo de las

ramas faciales al msculo orbicular a su paso sobre el
periostio justo lateral a la rbita.
adiposo fuera de la rbita, incluido el espacio intrazonal

donde se encuentran los nervios que se bloquean; adems, este volumen permite su paso anterior a los prpados para proveer un bloqueo de los msculos orbiculares. La tcnica clsica involucra dos inyecciones: la
primera es inferior y temporal en el mismo sitio que para
el bloqueo retrobulbar, pero con menor ngulo. La segunda inyeccin es superior y nasal, entre el tercio medio y los dos tercios laterales del piso superior de la
rbita.15 Existen diversas modificaciones de la tcnica
convencional, aunque en todos los casos la expansin
del anestsico local en el cuerpo adiposo de la rbita
permanece poco predecible y conduce a la necesidad de
administrar volmenes mayores para prevenir un bloqueo parcial. Segn las necesidades de acinesia y del
cirujano se requieren inyecciones adicionales entre 1 y
50% de los casos.16 La escasa reproductibilidad en la
eficacia del bloqueo es la principal desventaja de esta
tcnica.15
Anestesia perilimbal
La inyeccin perilimbal o subconjuntival de un anestsico local provee analgesia del segmento anterior sin
acinesia. Sin embargo, esta tcnica no ha ganado popularidad.
Bloqueo epiescleral (SubTenon)
Figura 203. Bloqueo retrobulbar para la ciruga de catarata.
Tambin se le llama anestesia parabulbar; se basa en la

inyeccin de anestsico en el espacio epiescleral, permitiendo que el anestsico se extienda de manera circular alrededor de la porcin escleral del globo proporcionando una analgesia de gran calidad de todo el globo
247
anestesia tpica debe limitarse a procedimientos no

complicados y que son ejecutados por cirujanos experimentados con pacientes cooperadores.
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA
REGIONAL OFTLMICA
Figura 205. Referencia anatmica para el bloqueo del nervio facial.
ocular con bajos volmenes (de 3 a 5 mL); si se utilizan

grandes volmenes (de 8 a 11 mL), la extensin del
anestsico local a las vainas de los msculos extraoculares provee una acinesia efectiva y reproducible. Existen
dos tcnicas: la primera consiste en el abordaje con aguja y la segunda en el abordaje quirrgico, que casi siempre es un complemento del bloqueo retrobulbar fallido
y lo realiza el cirujano. En el abordaje con aguja sta se
introduce en el frnix entre el pliegue semilunar de la
conjuntiva y el globo de manera tangencial a ste; una
vez penetrada en la conjuntiva, la aguja se redirige de
manera medial y se avanza en direccin posterior atrayendo al globo y dirigiendo la mirada en direccin medial. Cuando se pierde la resistencia y se percibe un ligero clic el globo regresa a su posicin primaria
(neutra), lo cual sirve como seal de profundidad (de 10
a 15 mm) y se administran hasta 10 mL de anestsico dependiendo de la anatoma del paciente. La produccin
de equimosis (expansin subconjuntival del anestsico
local) es casi segura despus de administrar volmenes
tan altos.
Las complicaciones de los bloqueos oftlmicos son raras, pero pueden ser fatales. El conocimiento de las
complicaciones es esencial para el anestesilogo, ya
que el reconocimiento precoz y la terapia adecuada pueden salvar vidas. En general, las complicaciones en este
grupo se dividen en dos:18
Anestesia del tallo cerebral

Tambin se conoce como sndrome de apnea retrobulbar; tiene una incidencia de 0.79% y amenaza la vida.
Esta complicacin ocurre con ms frecuencia en los
bloqueos retrobulbares. El mecanismo se basa en la entrada del anestsico local en el espacio subaracnoideo
como resultado de la inyeccin directa en la vaina del
nervio ptico, que subsecuentemente se extiende a la
cisterna de la fosa craneal media y anestesia el tallo. Los
sntomas pueden ser focales (nusea, vmito, disfagia,
amaurosis contralateral, parlisis facial, afasia y hemipleja) o incluir bradicardia y paro cardiorrespiratorio.
Anestesia tpica
Se logra con gotas oftlmicas y provee anestesia de la
crnea para la ciruga de catarata por facoemulsificacin. Es una tcnica rpida y simple de realizar, y evita
las complicaciones potenciales de los bloqueos. El uso
actual de lidocana en gel en lugar de las gotas oftlmicas ha demostrado superioridad en la calidad analgsica
del segmento anterior, otorgndole al paciente mayor
comodidad durante la anestesia.17 Sin embargo, su eficacia es limitada y la falta de acinesia y de control sobre
la presin intraocular, asociada con su corta duracin,
puede volver peligrosa la ciruga. Por lo tanto, el uso de
Figura 206. Para el bloqueo del nervio facial se cruza el

ngulo posterior de la mandbula tomando el nervio antes de
su bifurcacin (tcnica de OBrien).
248
Se instala gradualmente entre 2 y 8 min, y su duracin

es de 5 a 55 min. La mayora de las veces se resuelve sin
secuelas a largo plazo si se instalan las medidas de soporte adecuadas.17,18 La aguja de Atkinson estndar es
de 35 mm, por lo que posee una probabilidad de 11% de
perforar el nervio; basndose en estos hallazgo se recomienda el uso de agujas ms pequeas (31 mm). Por
otro lado, si se encuentra resistencia a la administracin
de volmenes pequeos durante el bloqueo retrobulbar,
se sugiere retirar la aguja un cuarto de pulgada antes de
completar la inyeccin.19
Crisis convulsivas. Son secundarias a la inyeccin
intravascular inadvertida de anestsicos locales y producidas por la depresin selectiva de los centros inhibitorios en la amgdala. Debido a que la rbita es una regin muy vascularizada, se ha demostrado en varios
estudios compartimientos adiposos avasculares que
proveen un sitio ms seguro para la aplicacin del bloqueo: los cuadrantes inferotemporales y los cuadrantes
superonasales. La aspiracin previa a la inyeccin del
anestsico es vital para prevenir esta complicacin.
Bloqueo de nervios craneales

Como se sabe, los bloqueos oftlmicos en varias ocasiones se complementan con bloqueos faciales. De acuerdo
con la tcnica a utilizar en algunos casos y con la proximidad anatmica se pueden bloquear los nervios vago,
glosofarngeo y espinal, lo cual ocasiona ronquera, disfagia y laringoespasmo. Se sugiere la tcnica de van
Lindt para evitar esta complicacin.
Hemorragia retrobulbar y peribulbar

La incidencia de esta complicacin es de 1 a 3%20 y su
gravedad vara desde una simple equimosis hasta una
hemorragia intensa con proptosis, equimosis conjuntival y palpebral, y elevacin de la presin intraocular. El
tratamiento depende de la gravedad de la hemorragia.
La presin digital intermitente es benfica para reducir
la presin intraocular y para detener la hemorragia; sin
embargo, si esta medida no es exitosa, se requiere un
abordaje quirrgico para disminuir la presin.
Perforacin ocular
Esta lesin ocurre aproximadamente entre 1:1 000 y
1:12 000. Los pacientes en riesgo son sobre todo los que
(Captulo 20)
padecen miopa, ya que poseen un dimetro anteroposterior mayor y una esclera ms delgada. Se dice que el
riesgo aumenta hasta 30 veces ms en este grupo de pacientes. Las caractersticas clnicas universales son dolor y hemorragia vtrea, aunque con los nuevos frmacos para sedar, como el propofol, el fentanilo y el
remifentanilo, el dolor puede estar ausente. Se ha reportado tambin desprendimiento de retina (55%), hipotona (30%) y un incremento sbito de la presin intraocular (10%). Si se sospecha la presencia de perforacin, un
retinlogo tendr que evaluar de inmediato al paciente.
El pronstico final depender de la localizacin de la
perforacin, as como de la presencia o ausencia de desprendimiento de retina.21
Oclusin vascular
Casi siempre se diagnostica al trmino de la ciruga. Involucra la arteria central de la retina o la arteria y la
vena. En algunos casos puede existir un factor de predisposicin de enfermedad vascular o hematolgica. La
inyeccin retrobulbar de lidocana con epinefrina reduce hasta 50% la presin de pulso de la arteria oftlmica,
por lo que el uso de anestsicos con epinefrina no se recomienda en pacientes con enfermedad del disco ptico, pues disminuye su perfusin.
Es necesario el examen de retina si se sospecha una
lesin vascular.
Lesin directa al nervio

La inyeccin intraneural del anestsico local origina ceguera y es propia de los bloqueos retrobulbares a travs
del mtodo de Atkinson; es por ello que en la actualidad
se recomienda la posicin neutra para realizar este bloqueo. Adems, esta complicacin puede evitarse si se
redirige la aguja en caso de encontrar resistencia. El
dao en el ganglio ciliar o en las fibras parasimpticas
produce una pupila dilatada y no reactiva permanente.
Miotoxicidad ocular
En general se presenta como ptosis con una incidencia
de 1 a 13.5% y una duracin de hasta 24 a 48 h posquirrgicas; no obstante, existen reportes que indican que
hasta 25% de los pacientes con ptosis en el posoperatorios pueden tener dao permanente. Se han implicado
mltiples teoras y la principal es la miotoxicidad de los
anestsicos locales. Se ha indicado el uso de hialuroni-

dasa con la mezcla anestsica para proteger los msculos extraoculares de la toxicidad de los anestsicos locales al facilitar su difusin.22
Lesin corneal
Para prevenir el dao secundario a resequedad por falta
de parpadeo y funcin lacrimal es importante cerrar
adecuadamente el ojo bloqueado.
249
CONCLUSIONES
A partir de 1980 los anestesilogos se han involucrado

ms en la ejecucin de bloqueos oftlmicos, que entonces eran realizados por el cirujano como parte de su
labor rutinaria. Como en cualquier otra tcnica anestsica, el conocimiento de la anatoma, las patologas comunes y las complicaciones es de vital importancia para
un manejo seguro dentro del marco fisiolgico y legal.
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250
(Captulo 20)
Captulo
21
Monitoreo perioperatorio
Jaime Vzquez Torres
S Alarma para detectar la desconexin del sistema

de ventilacin mecnica.
INTRODUCCIN
Es responsabilidad del anestesilogo cuidar y vigilar la

evolucin del paciente en el manejo perioperatorio, mediante la valoracin y correccin perioperatoria secuencial y ordenada de eventos, a fin de garantizar el mejor
estado hemodinmico, ventilatorio, de oxigenacin,
neurolgico y de condiciones que faciliten la intervencin quirrgica y los estudios especiales fuera de quirfano.
El 10 de enero de 2000 el Diario Oficial de Mxico
public la Norma Oficial Mexicana NOM170SSA1
1998 para la prctica de la anestesiologa en lo referente
al monitoreo, donde se expresa que la vigilancia debe
ser continua para los siguientes parmetros:
GENERALIDADES
El monitoreo es la medicin, estimacin o estimulacin

de variables biolgicas mediante mtodos clnicos no
invasores e invasores. Los cuidados perioperatorios
constituyen una serie de conductas tendientes a la vigilancia y al mantenimiento de la calidad de la homeostasia del paciente bajo anestesia. En todos los casos lo ms
importante es tratar al paciente sin descuidar el monitor.
El monitoreo est determinado por el tipo de tratamiento quirrgico planeado, las condiciones generales
del paciente y la posicin en la mesa quirrgica.
El monitoreo inicia desde la evaluacin preanestsica, con la obtencin de datos de la historia clnica que
infieran la posible afectacin orgnica, interaccin de
frmacos empleados durante el procedimiento anestsico y la posible evolucin de la enfermedad quirrgica,
as como con la valoracin y documentacin en el expediente de los hallazgos clnicos relacionados con el procedimiento anestsico quirrgico en caso de evento
traumatolgico, mecanismo de lesin y circunstancias
concomitantes. Es necesario aplicar las guas de evaluacin preanestsica, como la escala de sedacin de Ramsay, y registrar el ndice de puntuacin del traumatismo,
que incluye la valoracin neurolgica de la escala de
coma de Glasgow, y agregarlos a la determinacin del
estado fsico de ASA.
Los instrumentos de monitoreo en el pasado referan
a los cinco sentidos del observador, una actitud vigilante
S Oximetra de pulso.
S Vigilancia de la permeabilidad de la va area.
S Ventilacin pulmonar mediante estetoscopio precordial o esofgico.
S Uso de capnografa. En ciruga laparoscpica se
debe agregar la capnometra.
S Empleo de cardioscopio.
S Presin arterial, determinacin y registro en periodos no mayores de cinco minutos.
S Contar con desfibrilador.
S Temperatura.
S Profundidad de la anestesia.
S Medicin de la concentracin inspirada de gases
anestsicos.
S Funcin neuromuscular, mediante estimulador de
nervios perifricos.
251
252
y una rpida respuesta a cualquier cambio manifestado

por el paciente. Los dispositivos de vigilancia han cambiado progresivamente y su uso se ha difundido en gran
medida. El grado de monitoreo depende tambin de la
disponibilidad del equipo y de la comprensin de la tecnologa que se ha adaptado a cada uno de los monitores,
as como de la relacin costobeneficio, considerando
que el objetivo principal del monitoreo es disminuir o
evitar la morbimortalidad perioperatoria y al salvar una
vida no debe importar el costo.
MONITOREO DEL
APARATO RESPIRATORIO
Visual y auditivo directo

Esta vigilancia se considera bsica y depende de la permanencia continua del paciente en contacto con el apoyo del estetoscopio precordial o esofgico, y el transmisor de radio. La observacin de la piel con respecto al
color, la temperatura, la humedad y la presencia o ausencia de edema puede determinar que la respiracin y
el estado hemodinmico son adecuados.
El estetoscopio precordial ayuda a evaluar la correcta
colocacin del tubo endotraqueal y las modificaciones
en la actividad cardiaca; con el estetoscopio esofgico
mejora la calidad de los ruidos respiratorios y cardiacos,
aunque su uso se limita a pacientes intubados. Al diseo
de este estetoscopio se le han aadido sondas de temperatura y electrodos electrocardiogrficos. En el caso de
pacientes adictos que inhalan drogas, la colocacin a
travs de la boca o la nariz puede agravar la inflamacin
y el edema de la mucosa, y provocar hemorragias; deber usarse con precaucin en pacientes con quemaduras inhalatorias y su uso ser obligado en pacientes con
lesiones e intervenciones de columna cervical o tejidos
blandos del cuello y ciruga de cabeza, de cuello y de trax. El estetoscopio esofgico se debe utilizar con precaucin en los pacientes con alcoholismo crnico portadores de varices esofgicas o con antecedentes de
sangrado de tubo digestivo alto, por la posibilidad de
ruptura de las varices.
Presin del circuito respiratorio

y volumen ventilatorio exhalado
La presin del circuito respiratorio puede reflejar la presin de las vas respiratorias, por lo que es obligatorio
(Captulo 21)
el uso de monitores de presin de gases en el sistema
respiratorio, de ventilador y de alarmas.
La causa ms frecuente de un incidente anestsico
crtico y devastador es la desconexin del circuito en un
paciente anestesiado bajo efectos del bloqueo neuromuscular.
Oximetra de pulso
El pulsioxmetro proporciona en forma no invasiva e
instantnea la medicin de la oxigenacin arterial, que
requiere de pulsaciones pletismogrficas adecuadas
para distinguir la absorcin sangunea de luz. Depende
de la observacin que la hemoglobina oxigenada y reducida difieran en su absorcin de luz roja e infrarroja.
La oxihemoglobina absorbe ms luz infrarroja (990 nm)
y la desoxihemoglobina absorbe ms luz roja (660 nm).
En la pantalla se observa la imagen de las ondas sanguneas arteriales. Los conceptos bsicos de la oximetra
son los siguientes:
a. Contenido arterial de oxgeno. Es la cantidad total de oxgeno que se encuentra en la sangre oxigenada, sumando la que se encuentra unida a la hemoglobina y la que se encuentra disuelta en el
plasma.
CaO2 = 1.37 x Hb x (O2 Hb %/100) + (0.003 x
PaO2).
Normal = 20 mL por 100 cm3 de sangre.
b. Aporte de oxgeno. Es el producto del contenido
arterial de oxgeno por el gasto cardiaco multiplicado por la constante 10 para pasar de decilitros
(100 cm3) a litros.
DO2 = CaO2 x C:O: x 10. Normal: 1 000 cm3
c. Volumen/minuto de oxgeno. Es la cantidad de
oxgeno consumido por minuto. Equivale a la cantidad de oxgeno que se aporta menos la cantidad
que regresa.
VO2 = (CaCO2 CvO2) x GC x 10 = 13.7 x GC
x (O2 Hb %a O2 Hb%v)/100.
Normal = 4 cm3/kg/ min, aproximadamente
280 cm3 en adulto de 70 kg.
d. Saturacin de la hemoglobina. Es el porcentaje
de las molculas de hemoglobina ocupadas llenas
de oxgeno. Lo mximo a lo cual se puede llegar
es a 100. La saturacin de la hemoglobina est relacionada con la presin arterial de oxgeno de acuerdo con la curva de saturacin de la hemoglobina,
que tiene una forma sinuosa. Esto es en realidad lo
que detecta el oxmetro de pulso cada segundo.
Adems de la saturacin, los oxmetros de pulso indican
la perfusin tisular mediante la amplitud del pulso y
miden la frecuencia cardiaca. Se coloca usualmente en
un rea de tejido perfundido accesible, como los dedos
de la mano o del pie, y el lbulo de la oreja; en los casos
de trauma mltiple y quemaduras se puede colocar en
la lengua y en los carrillos de la boca.
La oximetra permite detectar la desaturacin, pero
es obligado utilizar otros medios sencillos, como el estetoscopio, para auscultar campos pulmonares.
El oxmetro de pulso puede ser impreciso en algunas
condiciones clnicas de saturacin baja:
1. Hipoperfusin en hipotermia, vasoconstriccin,

gasto cardiaco bajo por hipotensin arterial, estado de choque, hipovolemia, circulacin no pulstil y anemia (Hb en 7.5%).
2. Movimiento.
3. Congestin venosa.
4. Aplicacin y absorcin de colorantes: ndigo,
carmn, azul de metileno y verde de indocianina,
que se utiliza en ciruga urolgica.
5. Uas artificiales o esmalte no retirados por alteracin en la absorbencia luminosa e interferencia
con las dos longitudes de onda.
6. Presencia en el sensor de sangre, lquidos, adhesivos o suciedad.
7. Interferencias de radiofrecuencia y lmparas de
rayos infrarrojos cercanos al sensor.
8. Quemadura e isquemia local por un sensor inadecuado, defectuoso o ceido.
9. Presencia de carboxihemoglobina.
10. Obesidad y paciente con edema generalizado.
11. Otros factores, como la luz intensa, el electrobistur y el electrocauterio.
La bilirrubina no afecta la medicin exacta de la SpO2.
El monitoreo con oxmetro de pulso deber continuarse
en la unidad de cuidados posanestsicos.
Es obligatorio el uso e interpretacin del pulsioxmetro en pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas:
S Traumatismo craneoenceflico.
S Ciruga mayor abdominal.
S Interaccin de sedantes, hipnticos, opioides y
anestsicos.
S Pacientes geritricos mayores de 80 aos de edad
en tratamiento con antidepresivos o psicoestimulantes.
S Neumopata, EPOC, bronquitis crnica, enfisema
pulmonar, tabaquismo crnico, inhalacin crnica de cocana, anfetaminas, marihuana, peyote y
otras drogas fumadas.
253
S Broncoaspiracin perianestsica.
S Trauma en las vas areas.
S Riesgo de tromboembolia pulmonar en pacientes
con trauma y contusin mltiples, y fracturas.
S Septicemia.
S Ciruga prolongada.
S Patologa concomitante: heptica, cardiovascular,
renal y neuromuscular; asma y obesidad.
En la actualidad se desarrollan oxmetros de pulso que
no sean afectados por interferencias.
Capnografa
En todo procedimiento anestsico la determinacin de
la concentracin de CO2 al final de la espiracin se considera como un monitor de la ventilacin suspiro a suspiro, que proporciona informacin de las condiciones y
calidad del intercambio gaseoso y perfusin pulmonar,
e indica el estado cardiovascular respiratorio y metablico, con anlisis de la correcta colocacin de la sonda
endotraqueal.
Se han diseado sistemas de monitoreo de capnografa porttiles con analizador infrarrojo de CO2 exhalado
en aditamentos tipo diadema telefnica que simultneamente proporcionan el flujo de oxgeno y analizan el
CO2, los cuales son elementos del monitoreo tiles en el
traslado prehospitalario y en el paciente no intubado o
con problemas ventilatorios graves bajo tcnicas de anestesia regional, sedacin y efectos de intoxicacin aguda o
sobredosis de sustancias, como los opioides; tambin son
de mxima utilidad en los cuidados posanestsicos.
La elevacin en la lnea de base por encima del cero
al evaluar las fases del capnograma denota un incremento en la presin del bixido de carbono en el gas inspirado, e indica una reinhalacin de CO2 o disfuncin
de la vlvula espiratoria del ventilador. La fase II menos
pendiente indica obstruccin del flujo areo. La modificacin en la fase de meseta en ondas indica un intento
de respiracin espontnea si hay ventilacin mecnica
y est presente en accesos de hipo, compresiones sobre
el trax y maniobras de fisioterapia o contaminacin en
la cubeta del capngrafo con exceso de humedad o secreciones. La lentificacin en la fase IV (de inspiracin)
indica incompetencia de la vlvula inspiratoria.
La capnometra mide la presin o concentracin del
CO2 al final de la espiracin (PECO2), que casi siempre
es de 3.8 mmHg por debajo de la PaCO2 y la efectividad
de la ventilacin.
Los cambios bruscos en la PECO2 encontrados en el
monitoreo perioperatorio deben compararse con los va-
254
lores obtenidos en la determinacin de gases arteriales.

Si se aprecian valores de PaCO2 considerablemente mayores que los de PECO2, la causa puede ser un aumento
en el espacio muerto alveolar que pudiera ser provocado
por coagulacin intravascular diseminada, tromboembolismo pulmonar o un importante shunt intracardiaco
de derecha a izquierda.
El capnmetro mide tambin la produccin de CO2
por minuto, que es un indicador del metabolismo del paciente, que se puede incrementar en pacientes con fiebre, tensin emocional, ansiedad, angustia y dolor. Con
el capnmetro se puede calcular la relacin de la ventilacin de espacio muerto y el volumen corriente (VD/
VT), pues constituye una medida indicadora de la eficacia de la ventilacin.
En la PECO2 elevada relacionada con hipoventilacin los valores bajos indican hiperventilacin. Si la
PECO2 desciende a cero, es porque el tubo traqueal se
encuentra en el esfago o se extub la trquea. Si la
PECO2 es menor que la PaCO2 hay que considerar una
disfuncin tcnica del instrumento de medicin. Para fines prcticos se puede mencionar que se encontrar hipocapnia en estados de hiperventilacin alveolar inadvertida en ventilacin mecnica y disminucin de CO2
exhalado en pacientes hipotrmicos con metabolismo
disminuido, en casos de gasto cardiaco disminuido y en
incremento en la diferencia de CO2 arterial exhalado.
Se puede encontrar hipercapnia (CO2 exhalado > 45
mmHg) en pacientes con hipoventilacin alveolar por
desconexin, obstruccin o falla del ventilador, y en
casos de incremento del CO2 exhalado en liberacin
brusca de torniquete ortopdico, liberacin de clamp
vascular, insuflacin abdominal deliberada con HCO3
en ciruga laparoscpica y en casos de reinhalacin de
CO2 en ventilacin espontnea con intubacin basada
en el sistema Bain.
Dispositivos transcutneos
Los sensores transcutneos miden las presiones cutneas parciales de oxgeno y de bixido de carbono que
se acercan a los valores arteriales si el gasto cardiaco y
la perfusin son adecuados. La PtcO2 constituye cerca
de 75% de la PaO2 y la PtcCo2, y 130% de la PaCo2.
Constituyen un indicador de la entrega de oxgeno tisular a la piel y de la saturacin de oxgeno en sangre venosa mixta. Son tiles para detectar cualquier trastorno de
oxigenacin tisular, gasto cardiaco bajo, descenso de
hemoglobina o consumo de oxgeno elevado. Se pueden medir intermitentemente por medio de un catter
arterial pulmonar.
(Captulo 21)
MONITOREO DEL APARATO

CARDIOVASCULAR
Medicin de la presin sangunea

Se considera una variable bsica de monitoreo durante
la anestesia. La presin arterial es una importante determinante del flujo sanguneo regional y la principal variable de filtracin capilar; representa parte de la poscarga contra la que el corazn debe bombear e influye
la demanda miocrdica de oxgeno.
Mtodos de medicin
indirecta de la presin arterial
Palpacin
Al palpar el pulso se obtiene informacin sobre la calidad, la frecuencia y la regularidad de las pulsaciones. En
general, se puede percibir una pulsacin femoral con
una presin arterial mayor de 60 mmHg, la pulsacin
carotdea con una presin sistlica mayor de 70 mmHg
y la pulsacin radial con una presin sistlica mayor de
80 mmHg.
Medicin manual
Mediante la auscultacin los ruidos de Korotkoff se modifican en casos de vasoconstriccin perifrica marcada
por hipovolemia, pero si la hipotensin es intensa es
probable que no se escuchen, como en el caso de intoxicacin aguda por drogas, trauma y estado de choque,
donde puede haber interferencias y agudeza auditiva de
quien explora. Es difcil de tomar en pacientes con obesidad o con aterosclerosis severa y se obtienen datos alterados cuando la relacin entre el manguito y el calibre
de la extremidad no es la adecuada.
Oscilometra
Es la tcnica electrnica ms comn y funciona a base
de un sensor que detecta las oscilaciones de la arteria
ocasionadas por la presin pulstil originada en la raz
de la aorta, determinando la presin sistlica, media y
diastlica. Se utiliza en pacientes con presin baja. El
uso compresivo con inflacin prolongada y frecuente
puede provocar lesiones nerviosas, dao en los tejidos
blandos, petequias y equimosis en pacientes con efectos
de vasoconstrictores, traumatizados y en ancianos. Puede
indicar errores en pacientes con arritmia o con alteracin de la perfusin, y en pacientes que se mueven.
Ultrasonido
Los dispositivos Doppler para medir la presin sistlica
se pueden utilizar junto con manguitos de compresin.
El ultrasonido a una frecuencia especfica se transmite
de un cristal, es reflejado por la pared pulstil o por los
eritrocitos en movimiento y es atrado por otro cristal.
El movimiento provoca un cambio en la frecuencia del
sonido, que es captado por el cristal receptor y luego se
hace audible. Conforme comienza a fluir sangre bajo el
manguito, ste provoca un cambio en la frecuencia sonora que se escucha por debajo de la presin sistlica.
Es til cuando los ruidos de Korotkoff son inaudibles,
aun en estado de choque y derivacin cardiopulmonar.
Tonometra arterial
Consiste en un transductor en proximidad con la arteria
radial, en forma de pulsera, que determina tambin la
frecuencia cardiaca.
Fotometra
Est formada por sensores pticos colocados en un dedo
y en la frente, y se basa en la relacin que hay entre la
presin arterial y la velocidad de la onda de pulso. Es un
mtodo confiable y no invasor que mide cada latido.
Los mtodos no invasores de medicin de la presin
arterial pueden resultar imprecisos y tener un margen de
error de hasta 30%.
Las modificaciones en la medicin de la PANI atribuibles al paciente pueden ser: gradiente fisiolgico de
las presiones si el sitio del monitoreo se aleja de la raz
de la aorta, modificaciones regionales por aterosclerosis, diseccin artica, embolia arterial y posicin quirrgica.
Medicin directa de la presin arterial

La medicin directa de la presin sangunea mediante
la insercin de lnea arterial se hace en los pacientes que
cursan con hemorragia transoperatoria extensa, que origina cambios sbitos de tensin arterial, y que requieren
la obtencin de muestras de sangre arterial para valoracin del equilibrio cidobase, cifras de gases en sangre
y anlisis de electrlitos. Para la canulacin se pueden
utilizar las arterias radial, humeral, femoral y pedia; se
255
refiere que durante la hipotensin la palpacin y canulacin son ms fciles en las arterias femoral y axilar. En
su caso se debe realizar la prueba de circulacin de
Allen. El sistema transductoramplificadorregistro
puede utilizarse para medir con exactitud la presin arterial media. Esta presin tambin sufre cambios originados por las modificaciones de la precarga y poscarga
de ambos ventrculos durante los cambios cclicos de la
presin intratorcica inducidos por la ventilacin mecnica con presin positiva. Existen riesgos inherentes al
procedimiento, como trombosis, infeccin, inyeccin
accidental de medicamentos, dao neurolgico o exsanguinacin. En virtud de que la lnea arterial es un sistema de monitoreo invasor, se debe observar atentamente
la extremidad empleada para detectar cualquier secuela
inmediata a la canulacin.
Electrocardiograma
El electrocardiograma (ECG) constituye una medicin
directa de la actividad elctrica del corazn, que proporciona informacin indirecta de su funcin como bomba.
El mayor valor del ECG es que ofrece informacin sobre la presencia de disritmias, isquemia cardiaca, desequilibrio hidroelectroltico y disfuncin de marcapasos;
sobre todo en las derivaciones II y V detecta 96% de los
eventos isqumicos electrocardiogrficos con modificacin del segmento ST y onda T, disritmias y defectos
de conduccin. Se han documentado tambin lesiones
cardiacas tardas secundarias a traumatismos craneotorcicos manifestados como dao isqumico, arritmia
paroxstica, anormalidad del segmento STT e hipocinesia segmental, y en ocasiones infarto. Detecta adems
el inicio del reflejo vagal y se pueden encontrar anormalidades en el intervalo QT en enfermedades genticas
que presentan alteraciones en los canales de sodio y potasio. Entre las causas adquiridas sobre la prolongacin
del intervalo QT se refieren la anestesia general con sevoflurano, el trauma (quemaduras o aplastamiento muscular extenso), la hipotermia, la falla orgnica mltiple,
la inanicin y desnutricin, y los frmacos psicotrpicos.
Presin venosa central

La medicin de la presin venosa central (PVC) es til
para controlar la administracin de lquidos en los pacientes sin enfermedad cardiovascular significativa,
pero con patologa quirrgica grave derivada de una ciruga prolongada o que han presentado hipovolemia. Se
256
obtiene a travs de un catter cuya punta se localiza en

la vena cava superior, cerca de la aurcula derecha. En
esta posicin se transmiten las oscilaciones de presin
que suceden en la aurcula. Al final de la distole, cuando la vlvula tricuspdea an est abierta, se equilibran
las presiones con el ventrculo derecho. La PVC resulta
de la presin generada en la aurcula derecha como efecto del retorno venoso y de la funcin ventricular derecha; puede modificarse con los cambios en la distensibilidad ventricular y dificultar la interpretacin de dichos
cambios.
La PVC puede ser afectada por cambios en la resistencia vascular pulmonar por acidosis severa. Los casos
en los que la PVC pudiera proporcionar datos imprecisos son: cortocircuitos de izquierda a derecha, miocardiopatas restrictivas o constrictivas y tumores mediastinales, as como en circunstancias concomitantes a los
efectos de la adiccin a drogas y patologa quirrgica,
como infarto del miocardio, contusin miocrdica,
enfermedad valvular y disfuncin ventricular derecha.
En los pacientes con hipoperfusin una PVC baja que
se incrementa con infusin de volumen necesita una
mayor expansin. Si la PVC sigue descendiendo, se
pierde volumen y persiste la necesidad de l; si la PVC
se incrementa persistentemente, la reposicin de volumen es suficiente, la velocidad de reemplazo ha sido rpida o se presenta falla cardiaca, taponamiento o neumotrax a tensin.
En lo que se refiere a la volemia, es importante la evolucin de las cifras de PVC bajo los efectos del llenado
en cifras aisladas. En estos pacientes puede ser de mucha utilidad en procedimientos con alto riesgo de embolismo areo (posicin sedente), trauma mltiple o condiciones neuroquirrgicas.
Presin capilar pulmonar (PCP)

Para fines prcticos, la presin capilar pulmonar (PCP)
es igual a la presin de oclusin de la arteria pulmonar
(POAP). La medicin de la PCP se indica en caso de
presin arterial baja con ausencia de hemorragia activa
y ausencia de respuesta al llenado intravascular y a las
catecolaminas, as como en anuria u oliguria, que no
responden a la infusin de lquidos y de furosemida y
dopamina. Tambin es til en los pacientes sometidos
a intervenciones quirrgicas extensas o que perdieron
una gran cantidad de volumen sanguneo, as como en
los casos de sepsis y de lesin multisistmica.
La hemodinmica central normal se caracteriza por
un ndice cardiaco de 2.5 a 3.5 L/min x m2, una presin
auricular derecha media de 1 a 5 mmHg y una PCEP me-
(Captulo 21)
dia de 6 a 12 mmHg. La medicin de la presin capilar
proporciona informacin acerca del comportamiento
del ventrculo izquierdo bajo el efecto del llenado vascular; cuando sobrepasa los 20 mmHg es probable la
existencia de una sobrecarga lquida y de una insuficiencia ventricular izquierda; cuando aparece edema
pulmonar y la PCP es menor de 15 mmHg, se trata de
pulmn de choque y de hipoalbuminemia.
Hay algunas condiciones clnicas en las que se puede
indicar, pues su uso an sigue siendo controversial:
1. Infarto agudo del miocardio que curse con hipotensin, edema pulmonar, insuficiencia mitral
aguda, ruptura septal ventricular, infarto del ventrculo derecho y taponamiento cardiaco.
2. Falla cardiaca congestiva.
3. Embolia pulmonar aguda.
4. Sndrome de broncoaspiracin.
5. Estado de choque sptico, hipovolmico o distributivo.
6. Sndrome de distrs respiratorio progresivo del
adulto.
7. Insuficiencia renal y cirrosis.
8. Ciruga cardiaca, enfermedad crtica, trauma mltiple y quemaduras.
Gasto cardiaco
El gasto cardiaco se puede medir por termodilucin a
travs del catter arterial pulmonar.
Hay otros mtodos de medicin del gasto cardiaco,
como la bioimpedancia cardiogrfica torcica y el dispositivo Doppler transtraqueal. La ecocardiografa Doppler transesofgica es un mtodo seguro para evaluar
el rendimiento ventricular izquierdo.
El gasto cardiaco normal en reposo es de 4 a 6 L/min
y el ndice cardiaco normal en reposo es de 2.5 a 3.5
L/min x m2.
En el perioperatorio del paciente quirrgico se pueden presentar modificaciones fisiolgicas con incrementos del gasto cardiaco en:
S Pacientes deportistas y atletas entrenados (hasta
cinco veces lo normal).
S Estados de ansiedad (60%).
S Alternancias con disminuciones en el periodo
menstrual.
S Embarazo (de 2 a 20%).
Las disminuciones fisiolgicas se presentan en:
S Cambios sbitos de posicin.
S Sueo.
S Ancianos, porque disminuye la frecuencia cardiaca 20% y el volumen latido 25% (a partir de los
10 aos de edad el ndice cardiaco se reduce 24.4
mL/min x m2.
Las modificaciones patolgicas que se pueden encontrar en el perioperatorio son:
1. Aumento del gasto cardiaco: sepsis, hipertiroidismo, anemia, cirrosis, SDRPA, sndrome de respuesta inflamatoria aguda (en traumatismos y
pancreatitis) y medicacin con catecolaminas
exgenas.
2. Disminucin del gasto cardiaco: hipovolemia, falla cardiaca, choque cardiognico, hipotermia, hipotiroidismo, anestsicos cardiodepresores, choque sptico hipodinmico, choque obstructivo, y
frmacos, drogas y sustancias adictivas.
Es conveniente recordar que de los factores determinantes del gasto cardiaco las causas que disminuyen la
contractilidad pueden representar problemas en el perioperatorio, entre las que se encuentran: isquemia
miocrdica, hipoxia, acidosis respiratoria, acidosis metablica, hipocalcemia, hipofosfatemia; inotrpicos
negativos, sepsis grave, hipotermia e hipertermia.
Igualmente modificarn el manejo anestsico las condiciones que influyen la adaptabilidad ventricular, como
en la isquemia miocrdica, el aumento de la presin intratorcica, el aumento de la presin intrapericrdica, el
choque hipovolmico, el choque sptico y la dilatacin
aguda del ventrculo derecho.
Algunas de las desventajas del uso de la bioimpedancia elctrica transtorcica se observan en los casos de
obesidad, en el uso de collarn cervical, piel diafortica,
interferencia con electrocauterio, trax abierto y artefactos metlicos en el trax. Tambin pueden presentarse errores en las mediciones del gasto cardiaco bajo y
elevado, en el volumen ventilatorio alto, en la patologa
valvular, en la arritmia ventricular, en la hipertensin y
en la falla cardiaca congestiva.
Monitoreo del aparato excretor

Es primordial vigilar la funcin renal mediante una sonda de Foley. La produccin de orina de 1 mL/kg/h puede
indicar normalidad en la funcin renal, as como una
efectiva perfusin orgnica y efectividad en la reanimacin con lquidos. El empleo de diurticos puede desvirtuar la medicin de la diuresis como gua del volumen
257
intravascular. La sonda vesical puede actuar como va

de entrada de bacterias en el tracto urinario. El trauma
directo en la uretra o la presencia de sangre en el meato
uretral son contraindicaciones absolutas para la aplicacin de sonda urinaria.
Monitoreo de la funcin neuromuscular

El uso de un monitor de funcin neuromuscular con
anlisis de tren de cuatro, estmulo aislado o doble rfaga es til para evaluar la adecuada relajacin muscular
y determinar el grado de bloqueo neuromuscular residual durante la ciruga y despus de ella.
Monitoreo de laboratorio
Para evaluar la funcin cardiopulmonar se deben determinar los gases sanguneos arteriales. La vigilancia
hematolgica del paciente quirrgico incluye la determinacin del grupo sanguneo y Rh, hematcrito, hemoglobina, clulas blancas, plaquetas, actividad en
tiempos de protrombina, parcial de tromboplastina y
concentracin de fibringeno. Las mediciones qumicas de laboratorio deben incluir la concentracin de
electrlitos sricos (sodio, potasio, cloro y bicarbonato), la concentracin de glucosa, el nitrgeno ureico, la
creatinina, la osmolaridad srica y el calcio ionizado.
Puede ser til la determinacin de lactato srico, magnesio, calcio total y fsforo.
MONITOREO DE LA
TEMPERATURA CORPORAL
La hipotermia incrementa la demanda de oxgeno debido a los escalofros, retrasa la recuperacin de la anestesia y el retorno de las funciones reflejas, prolonga el periodo de recuperacin y puede alargar el de ventilacin
mecnica posoperatoria, prolonga la inestabilidad hemodinmica y la vasoconstriccin, incrementa la sensibilidad a los frmacos, interfiere con la funcin neuromuscular, puede agravar o condicionar inestabilidad
ventricular e inclusive llevar al paro cardiaco por la interaccin de sobredosis de medicamentos.
La temperatura corporal debe mantenerse entre 36 y
37 _C.
Deben establecerse mtodos para mantener una temperatura ambiente en el quirfano mayor de 20 _C, evi-
258
tar corrientes de aire fro y el contacto de la piel con

superficies fras, templar los lquidos que se van a administrar y las soluciones de irrigacin quirrgica, y cubrir
en lo posible las reas no expuestas a ciruga; si es posible, usar un colchn trmico.
Los opioides provocan hipotermia de origen central,
los anestsicos halogenados por vasodilatacin provocan depresin de termognesis y el bloqueo ganglionar
evita la vasoconstriccin protectora. En el periodo posanestsico hay que cubrir al paciente con mantas trmicas, para evitar la presencia de hipotermia por efectos
residuales o interaccin de medicamentos.
MONITOREO NEUROLGICO
Una vez que el anestesilogo entra en contacto con un

paciente quirrgico, con trauma craneal o sin l, debe
iniciar el monitoreo adecuado para mantener el metabolismo cerebral y evitar la hipertensin intracraneal.
La escala de coma de Glasgow evala las mejores
respuestas de apertura ocular, verbal y motora, y permite categorizar la gravedad de la lesin ceflica. Las
evaluaciones peridicas cada 15 a 30 min proporcionan
una vigilancia del nivel de conciencia. Una puntuacin
de ocho o inferior indica lesin ceflica severa; de 9 a
12 puntos indican lesin o afeccin moderada y de 13
a 15 corresponden a una lesin menor.
En los pacientes con traumatismo craneoenceflico
es conveniente hacer un monitoreo de la presin intracraneana (PIC) con escala de coma de Glasgow menor
de ocho puntos y tomografa axial computarizada anormal al ingreso, igual que en los pacientes en los que se
prev una anestesia prolongada para hacer estudios radiolgicos y ejecutar la ciruga.
Una PIC mayor de 40 mmHg en los pacientes con
TCE grave se asocia con isquemia cerebral y disfuncin
neurolgica intensa o muerte cerebral. Los valores inferiores de 20 mmHg guardan relacin con una mejor evaluacin del paciente que los valores superiores. Hay que
tener presente que la presin de perfusin cerebral
(PPC) es el principal determinante del flujo sanguneo
cerebral (FSC) en condiciones ideales superiores a 50
mmHg y que:
PPC = PSAM PIC
Donde PPC = presin de perfusin cerebral, PSAM =

presin sangunea arterial media y PIC = presin intra-
(Captulo 21)
craneal. Sin embargo, el monitoreo de la PIC implica un
riesgo de infeccin intracraneal, por lo que el neurocirujano, de acuerdo con su juicio, establecer cundo y
cmo monitorear la PIC. Otro monitor de la funcin cerebral es el electroencefalograma (EEG).
Es posible vigilar la integridad de la funcin medular
en los pacientes traumatizados mediante la aplicacin
de potenciales evocados motores y somatosensoriales.
MONITOREO DE LA
PROFUNDIDAD HIPNTICA
Electroencefalografa
El EEG es la representacin grfica continua de la actividad elctrica espontnea de la corteza cerebral, que
representa el balance entre los potenciales possinpticos excitadores e inhibidores de las clulas piramidales
corticales. Cualquier mecanismo que deprima o estimule estas funciones, incluidos los frmacos adictivos y los
anestsicos, producen una sincronizacin cortical. Se
debe recordar que hay neuronas con actividad intrnseca
que actan como marcapaso neuronal dentro del crtex cerebral, el tlamo cortical y el ncleo reticular del
tlamo, con cambios cclicos de voltaje dependientes de
la conductancia inica de su membrana, que produce
variaciones en las microcorrientes extracelulares; en la
corteza cerebral esto se traduce en las fluctuaciones de
voltaje que registra el EEG; adems, dichas neuronas
marcapaso estn implicadas en los cambios en la sincronizacin y desincronizacin de la actividad elctrica
reguladora del nivel de conciencia.
Durante el procedimiento anestsico los frmacos y
los agentes anestsicos producen cambios dependientes
de las dosis en el EEG.
S Barbitricos. Actan en todo el neuroeje. Al inicio de su administracin aparece una actividad
rpida (de 20 a 25 Hz) de voltaje intermedio que
coincide con la actividad electroencefalogrfica
de la anestesia superficial; a mayor dosis, mayor
lentitud del trazo, ondas delta polimrficas y brotes de supresin que preceden al silencio elctrico.
S Propofol. Se relaciona con cierta posibilidad de
convulsin, debido a la manifestacin de movimientos musculares de tipo distnico de origen
subcortical.
S Etomidato. Movimientos mioclnicos de las extremidades sin actividad epilptica.
S Benzodiazepinas. Deprimen los reflejos multisinpticos e interfieren en la funcin de la sustancia
reticular activadora y las estructuras lmbicas.
S Opioides. Producen enlentecimiento, con la aparicin difusa de ondas theta y delta. Al presentar
efecto de techo para una dosis determinada, el
EEG se estabiliza y no aumenta la profundidad
anestsica. En las sobredosis de opioides se describe una actividad epileptiforme (ms con el fentanilo).
S Ketamina. Induce la actividad theta alternada con
la actividad alfa lenta con irritabilidad cortical. En
los pacientes epilpticos puede provocar convulsiones.
S Halogenados. Las dosis menores de 1 CAM inducen activacin del EEG, pero desaparece al aumentar la dosis. Los fenmenos de tipo epilptico
slo se observan con enflurano, favorecidos por la
hipocarbia. Con isoflurano y sevoflurano en dosis
de 2 CAM la actividad se vuelve isoelctrica. Al
sevoflurano se le describe una actividad epilptica
en concentraciones mayores de 2 CAM.
S xido nitroso. Posee acciones conjuntas excitadoras e inhibidoras en el sistema nervioso central.
Usos clnicos del EEG en anestesia

S Endarterectoma carotdea con anestesia general. El EEG puede ayudar a diagnosticar situaciones de compromiso isqumico y a determinar el
momento de aplicar un shunt al clampaje de la arteria cartida interna.
S Ciruga cardiaca. En el paro circulatorio, aunque
la hipotermia y la circulacin extracorprea dificultan la interpretacin del EEG.
S Neurociruga. En ciruga de epilepsia, reseccin
de aneurismas y TCE.
S Unidad de cuidados del paciente en estado crtico. Para monitorear el coma barbitrico, en estado epilptico, en panencefalitis esclerosante subaguda, al diagnosticar muerte cerebral y en la
deteccin de fenmenos isqumicos.
Las limitantes del uso del EEG en profundidad anestsica son:
S Interferencia con las habilidades y destrezas del
manejo anestsico.
S Requiere un anestesilogo especialista en neurofisiologa, para una interpretacin precisa.
259
S Depende de la interaccin de drogas, frmacos,

anestsicos y agentes inhalatorios que se le administren al paciente drogadicto.
S Los resultados pueden estar influidos por variables fisiolgicas, hipoxia, hipercarbia, temperatura corporal, presin sangunea e interferencia en
el tipo de ciruga intracraneal o del complejo craneomaxilofacial.
NDICE BIESPECTRAL
Representa un sistema de monitoreo neurofisiolgico

del SNC que requiere una valoracin clnica precisa y
permite la evaluacin directa de la funcin cerebral.
El ndice se obtiene de un complejo anlisis del EEG.
Se expresa en nmeros que van de 0 a 100, de modo que
100 representa un estado de vigilia alerta y 0 el grado
mximo de depresin del sistema nervioso central (lnea isoelctrica).
El valor del ndice biespectral (BIS) constituye una
cuantificacin del grado hipntico que se correlaciona
con los cambios clnicos en el nivel de conciencia y que
es independiente del agente hipntico utilizado; asimismo, refleja el nivel de actividad cerebral y la falta de
concentracin de un frmaco.
La hipnosis en niveles de anestesia quirrgica tiene
similitudes con el EEG durante los estadios 3 y 4 del
sueo no REM. El BIS no diferencia las etapas del sueo.
La depresin de la actividad metablica cerebral
inducida de acuerdo con la dosis por los anestsicos generales se relaciona linealmente con variaciones en la
actividad electrofisiolgica cortical medida por el BIS
y con cambios en la situacin clnica, como en el uso de
isoflurano, que produce una reduccin global de hasta
46% del metabolismo cerebral de la glucosa correspondiendo con una disminucin equivalente en la actividad
elctrica neuronal que supone un valor del BIS de cerca
de 60.
La utilidad del BIS est en la posibilidad de individualizar los requerimientos anestsicos de cada paciente. En la induccin el BIS permite ajustar la dosis inicial
del hipntico y la velocidad de inyeccin. Durante la
intubacin se considera que un valor de BIS = 50 presenta la mejor relacin entre la profundidad anestsica
adecuada, la estabilidad hemodinmica y las condiciones ptimas de manipulacin de la va area. En el periodo de mantenimiento el BIS sirve para dosificar
anestsicos y mantener un plano de profundidad ade-
260
cuado a la intensidad de los estmulos quirrgicos, con

valores de 40 a 60; si no se tienen efectos de opioides y
son ms los efectos de los halogenados, los valores deben estar entre 30 y 35. Durante el despertar del paciente
el BIS permite ajustar la dosis de anestsicos de acuerdo
con la estimulacin quirrgica y su final, permitiendo
una reduccin del tiempo de emersin y de extubacin.
Usos clnicos transoperatorios del BIS:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
Ancianos.
Peditricos.
Obesidad.
Pacientes crticos.
Riesgo de despertar transoperatorio.
Dependencia de opioides.
Ciruga ambulatoria.
Neurociruga.
Ciruga cardiaca. La hipotermia disminuye el BIS,
pero el BIS puede ayudar a detectar la isquemia
cerebral perioperatoria.
Cirugas prolongadas.
Ciruga laparoscpica. Ayuda a saber cundo las
respuestas adrenrgicas se deben a una profundidad anestsica insuficiente.
Procedimientos anestsicos fuera de quirfano; en
sedacin para endoscopia.
Se puede utilizar en cualquier tcnica anestsica.
En la UCI se usa para sedacin profunda, coma barbitrico y para el diagnstico de muerte cerebral.
Limitantes del uso del BIS:

S Factores dinmicos, que incluyen concentracin
cerebral del hipntico, estimulacin del paciente
y nivel de analgesia.
S Interferencia elctrica y mecnica por dispositivos cardiacos como marcapasos y desfibriladores,
sistemas de calentamiento del paciente, bomba de
circulacin extracorprea, baln artico de contrapulsacin, sistemas de succin de alta presin;
ventiladores de alta frecuencia; instrumentos quirrgicos, electrobistur, electrocauterio, sistemas
de radiofrecuencia (taladros, sierras y motores) y
bombas mecnicas. El tono muscular eleva los
niveles del BIS.
S Ciruga de traumatismo craneoenceflico.
S Frmacos que elevan el BIS sin correlacin clnica
ni cambios en la profundidad anestsica.
S Ketamina, etomidato, enflurano, adrenalina, opioides y xido nitroso. La combinacin de tramadol
ms remifentanilo no afecta los valores del BIS.
(Captulo 21)
La variabilidad del BIS inducida por una aferencia nociceptiva es directamente proporcional al nivel de analgesia, por lo que se indica incrementar la dosis de opioides
como analgsico.
Entropa del electroencefalograma

La entropa, como concepto, hace referencia al valor de
la dispersin o diversidad de los datos de una serie, refirindose a la teora de la informacin.
Se puede establecer una analoga entre el proceso
cortical (nivel de conciencia) con sus posibles microestados disponibles y el cambio de fase en la materia (de
slido a lquido).
La entropa podra ser una caracterstica fundamental
de la profundidad anestsica, ya que la prdida de la
conciencia durante la anestesia sera anloga al cambio
del estado de la materia. Cuando el cerebro est alerta
la actividad cerebral est en desorden, como se observa
en el EEG en tiempo real; cuando se pierde la conciencia por efecto de los agentes anestsicos el desorden se
reduce y, por consiguiente, la entropa del EEG disminuye.
Los monitores de entropa permiten obtener dos indicadores de entropa espectral de la seal electroencefalogrfica procedente de los electrodos frontales: uno sobre el rango dominante del EEG y el otro sobre el rango
completo de frecuencias que incluyen los componentes
de la electroencefalografa y la electromiografa frontal.
La entropa se utiliza para administrar una adecuada
dosificacin de los agentes anestsicos y una recuperacin rpida de la anestesia, por lo que se ha comparado
con el mtodo del BIS y al parecer no han mostrado diferencias entre s, refiriendo que el mdulo de entropa
presenta una menor incidencia de interferencias con
electrocauterio que el BIS.
MONITOREO EN LA
PACIENTE EMBARAZADA
Adems de los monitoreos usuales en el paciente quirrgico, debe controlarse la irritabilidad del tero y el bienestar fetal.
El feto debe ser sometido a un monitoreo continuo
con un monitor externo Doppler de frecuencia cardiaca
fetal y tocodinammetro si estn disponibles; si no, se
puede usar un estetoscopio ordinario, ya que el sufrimiento fetal puede aparecer en cualquier momento.
261
Reacciones alrgicas
CONCLUSIONES
La vigilancia transanestsica y perioperatoria exige la

deteccin oportuna de la manifestacin clnica de reacciones alrgicas a los frmacos y agentes anestsicos
empleados, pues al paciente quirrgico se le administran varios medicamentos y sera conveniente documentar e identificar en cada caso el medicamento o alergeno que haya provocado la reaccin. En un reporte de
Kroigaard y col. se indica que, de todos los grupos de
frmacos, los que han provocado reaccin alrgica y
anafilaxia son los opioides (fentanilo), los bloqueadores
neuromusculares (rocuronio), los inductores (propofol,
tiopental) y las soluciones coloides (dextrn).
A pesar del incremento y de la sofisticacin de los aditamentos, las tcnicas y los mtodos de monitoreo electrnico perioperatorio, no se sustituye la continua observacin del paciente y el estrecho contacto con l, sin
alejarse del rea operatoria. Es necesario contar con una
mente abierta y entrenada, y con destrezas y habilidades
que permitan corregir todo aquello en lo que se basa la
vigilancia elemental del paciente.
Lograr la comodidad y la seguridad del paciente garantiza la tranquilidad del equipo multidisciplinario perioperatorio.
262
(Captulo 21)
Captulo
22
Anestesia en el enfermo con adicciones

Arizbe Rivera Ordez
INTRODUCCIN
batir los efectos colaterales de la primera, lo cual los

expone a interacciones farmacolgicas peligrosas.
Lo anterior obliga a los anestesilogos a conocer el
tipo de droga y de consumo, el estado agudo o crnico
del abuso, el mecanismo de accin de las drogas, etc.,
para enfrentar el manejo anestsico y las complicaciones derivadas de este consumo, brindando la atencin
necesaria a los pacientes con adicciones.
Los problemas de salud relacionados con el consumo de

drogas constituyen un motivo de consulta frecuente en
la prctica clnica cotidiana y su magnitud supone un
grave problema para la salud pblica en todo el mundo.
Aunque existe una percepcin social, casi generalizada,
que concede mayores repercusiones negativas para la
salud al consumo de drogas ilegales, lo cierto es que los
datos muestran que, por ahora, el consumo de drogas legales ocupa los primeros lugares en cuanto a problemtica para la salud derivada de su consumo.
Las drogas de abuso, legales o ilegales, comparten
varios de sus mecanismos de accin a travs de sus efectos sobre distintos sistemas de neurotransmisin, como
la dopamina, la serotonina, los pptidos, los opioides,
etc.; estimulan centros de recompensa en el cerebro,
como el ncleo accumbens, produciendo sentimientos de
euforia.
Los sujetos vulnerables con factores genticos y adquiridos tendern a volverse dependientes o adictos, y muchas
veces no permanecern fieles a una sola droga.
Como se sabe, en la sociedad la puerta de entrada ms
importante es el tabaco, especialmente en la adolescencia, y los adictos que no fuman constituyen una minora.
Despus acceden al alcohol y posteriormente a las drogas, como la mariguana, la cocana y otras, como las
benzodiazepinas, los alucingenos, etc.
Con frecuencia los adictos son consumidores de ms
de una sustancia. En los distintos tipos de adictos mltiples el riesgo ms alto est en los que prefieren una sustancia, pero usan otras de manera simultnea para com-
QU SON LAS ADICCIONES?
La drogodependencia o dependencia de sustancias (tambin denominada drogadiccin o toxicomana) es la dependencia fsica y psicolgica de una sustancia con capacidad de alterar un proceso biolgico o qumico en un
organismo vivo con un propsito no nutricional.
La drogodependencia se define como el uso continuo
y abusivo de una sustancia con el propsito de obtener
sensaciones placenteras (dependencia psicolgica) o de
eliminar sensaciones no placenteras, como consecuencia
de la supresin de su administracin (dependencia fsica).1
Criterios diagnsticos
El DSMIV (2002) refiere que la dependencia a sustancias causa un patrn de inadaptacin de consumo que
conlleva malestar o deterioro (fsico, psicolgico o social), junto con el que han de darse al menos tres de los
siguientes criterios en algn momento de un periodo
continuo de 12 meses:
263
264
S Tolerancia.
S Abstinencia.
S La sustancia es consumida en cantidades mayores
o durante ms tiempo de lo que se pretenda en un
principio.
S Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos por interrumpir el consumo o controlarlo.
S Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, consumo
o recuperacin de sus efectos.
S Tienen una importante reduccin las actividades
cotidianas del sujeto debido a la ingestin de la
sustancia.
S Se contina con el consumo de la sustancia a pesar
de tener conciencia de sus potenciales riesgos.2
El CIE10 (Organizacin Mundial de la Salud, 2005)
refiere que para poder hablar de dependencia deben presentarse tres o ms de los siguientes criterios en un periodo de 12 meses:
S Fuerte deseo de consumir la sustancia.
S Dificultades para controlar dicho consumo.
S Sndrome de abstinencia al interrumpir o reducir
el consumo.
S Tolerancia.
S Abandono progresivo de intereses ajenos al consumo de la sustancia. Inversin cada vez mayor de
tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia o con la recuperacin de sus
efectos.
S Persistencia en el uso de la sustancia a pesar de
percibir de forma clara sus efectos perjudiciales.
Los anteriores criterios hacen referencia tanto a los aspectos relacionados con la dependencia fsica como a
los vinculados con la dependencia psicolgica.
(Captulo 22)
S Tolerancia. Necesidad de aumentar la dosis de la
sustancia para conseguir los efectos que antes se
conseguan a dosis inferiores o bien la disminucin de los efectos producidos por la sustancia al
utilizarla de forma frecuente. No por fuerza implica dependencia.
S Sndrome de abstinencia. Conjunto de reacciones fsicas que ocurren cuando una persona dependiente de una sustancia deja de consumirla o reduce su consumo.3
Dos vertientes de la dependencia a sustancias son:
S Dependencia fsica. La dependencia fsica es la
que se crea en el organismo de una persona debido
al consumo continuo de una sustancia, de manera
que necesita dicha sustancia para funcionar con
normalidad.
S Dependencia psicolgica. Consiste en la necesidad de tomar alguna sustancia por placer o por malestar. Las drogas que provocan esta clase de
dependencia son las que afectan el cerebro y el sistema nervioso central, y se presenta una reduccin
de la tensin, ansiedad, euforia e incremento de la
capacidad fsica y mental.
MODALIDADES DEL
CONSUMO DE DROGAS
Schuckit aporta una clasificacin muy interesante desde

el punto de vista conceptual y distingue cinco grupos de
acuerdo con la modalidad de consumo:
Es necesario diferenciar varios elementos que forman

parte del proceso de la drogodependencia y saber en qu
estado se va a tratar al paciente en el quirfano, ya que
se puede presentar en cualquiera de los siguientes estados:
1. Dependientes de una droga que usan otras slo

cuando son accesibles.
2. Dependientes de una droga que usan otras cuando
la sustancia primaria no es accesible.
3. Los que prefieren una droga pero usan otra para
combatir los efectos colaterales de la primera.
4. Los que abusan de diferentes drogas en diferentes
momentos del da; por ejemplo, estimulantes por
la maana, ansiolticos por la tarde e hipnticos
por la noche.
5. Los que no tienen preferencia por una droga y consumen la que es accesible.
S Intoxicacin. Hace referencia a los cambios fisiolgicos, psicolgicos o de comportamiento provocados por el consumo de una sustancia.
Si bien para establecer la de mayor o menor gravedad

son necesarias otras especificaciones, como tipo, dosis,
frecuencia de administracin de las drogas utilizadas,
Aspectos relacionados
con la drogodependencia

patologas psiquitricas asociadas, etc., esta clasificacin proporciona un acercamiento al tipo de paciente
que se enfrenta en la prctica diaria.4,5
ADICCIN AL ALCOHOL
El alcoholismo es una enfermedad crnica, progresiva

y a menudo mortal; es un trastorno primario y no un sntoma de otras enfermedades o problemas emocionales.
La OMS define el alcoholismo como la ingestin diaria
de alcohol mayor de 50 g en la mujer y de 70 g en el
hombre (una copa de licor o de una bebida combinada
tiene cerca de 40 g de alcohol, un cuarto de litro de vino
tiene 30 g y un cuarto de litro de cerveza tiene 15 g). El
alcoholismo parece ser producido por la combinacin
de diversos factores fisiolgicos, psicolgicos y genticos; se caracteriza por una dependencia emocional, y a
veces orgnica, que produce un dao cerebral progresivo y finalmente la muerte.6,7
Concentracin del alcohol en la sangre

El alcohol es una sustancia depresiva que disminuye el
funcionamiento del sistema nervioso y comienza a afectar el cuerpo rpidamente.
El alcohol entra en el torrente sanguneo desde:
S El estmago, donde se absorbe en pequea cantidad.

S El intestino delgado, que absorbe la mayor parte.
La sangre transporta el alcohol a todo el cuerpo. En el
hgado el alcohol se convierte en agua, dixido de carbono y energa, a razn de 0.5 onzas de alcohol puro por
hora. En el cerebro disminuye el proceso de razonamiento conforme el alcohol afecta a las neuronas. Cuanta ms alta sea la concentracin del alcohol, mayor ser
el nmero de neuronas afectadas. Los efectos duran hasta que TODO el alcohol se procesa y esto tarda alrededor una hora y media por 12 onzas de cerveza, 5 onzas
de vino o un coctel en una persona de 75 kg.7,8
Intoxicacin aguda
Es la ocasionada por la ingestin masiva de alcohol. La
absorcin de este alcohol por parte del organismo est
determinada por:
265
S La graduacin: concentracin de alcohol en la

bebida.
S La composicin qumica de las bebidas: puede favorecer la absorcin del alcohol.
S La presencia de comida en el estmago.
S El peso del sujeto: a menos peso mayor absorcin.
S El gnero: las mujeres son ms sensibles.
S La habituacin: los estados avanzados de alcoholismo reducen la tolerancia al alcohol.9
Una vez absorbido, el alcohol es metabolizado en una
compleja serie de reacciones. Los efectos, segn la cantidad, pasan por:
1. Fase prodrmica (de 0.25 a 0.3 g/L). El individuo
percibe un cambio en su estado mental. Algunas
pruebas psicomotoras y de aptitud revelan alteraciones que afectan la percepcin de los sentidos y
una disminucin de los reflejos.
2. Excitacin (de 0.3 a 1.5 g/L). Prdida de la inhibicin y del autocontrol, con parlisis progresiva de
los procesos mentales ms complejos. ste es el
primer estado en el que se pueden presentar cambios de personalidad.
3. Incoordinacin (de 1.5 a 3 g/L). Temblor, confusin mental, incoordinacin motriz; casi siempre
la persona acaba durmindose.
4. Coma y muerte (+3 g/L).9,10
Intoxicacin crnica
Provocada por intoxicaciones agudas repetidas o un excesivo y continuo consumo de alcohol. La enfermedad
depender del hbito de beber de cada individuo.
El consumo consistente y en forma sostenida puede
con el transcurso del tiempo causar sntomas de supresin durante los periodos de abstinencia y un sentido de
dependencia, pero esta dependencia fsica no es la nica
causa del alcoholismo. En el desarrollo del alcoholismo
intervienen otros factores, como la biologa y la gentica, la cultura y la psicologa.
Manejo anestsico
Premedicacin
Si el paciente presenta intoxicacin aguda o sndrome
de abstinencia, se le deben administrar protectores de la
mucosa gstrica y no procinticos, que favorecen la presencia de sndrome extrapiramidal y de crisis convulsi-
266
vas. Se pueden usar benzodiazepinas de corta duracin

para disminuir el estado de agitacin, siempre vigilando
que no se presente depresin respiratoria.
Induccin
Se pueden usar benzodiazepinas, como el midazolam o
el diazepam, ya que alivian los sntomas de supresin y
ayudan a prevenir la progresin al delirium tremens;
tambin se pueden utilizar barbitricos del tipo del tiopental, que inhiben la excitabilidad del nervio y de las
clulas en el cerebro.
Mantenimiento
No existe una tcnica especfica, pero se deben evitar
los halogenados que tengan alto metabolismo heptico,
como el halotano y el enflurano; se puede administrar
sevoflurano y aprovechar su estabilidad cardiovascular.
Si el paciente est hipertenso, se pueden usar betabloqueadores, como el propranolol, que disminuye el ritmo
cardiaco y previene los temblores posoperatorios.
No existe ningn problema en utilizar narcticos ni
relajantes musculares, excepto si existe una taquicardia
importante, y no se recomienda usar pancuronio.
Recuperacin
Durante el posoperatorio inmediato se evitarn los estmulos que causen un aumento en el consumo de oxgeno, como el dolor, los temblores, la taquicardia, etc.
Para tratar las convulsiones las benzodiazepinas son
los frmacos de eleccin.
ADICCIN A LA MARIGUANA
Sin duda alguna la Cannabis sativa es, despus del tabaco y el alcohol, la droga con uso extendido en la mayora
de los pases. El consumo de Cannabis se ha convertido
en muchos sitios en un fenmeno social y cultural relevante, muy asociado con diversos estilos de vida.
La mariguana es una combinacin de hojas, tallos,
semillas y flores de la planta conocida como Cannabis
sativa. En todas sus formas sta contiene delta9tetrahidrocannabinol (THC), un qumico activo de la planta
de la mariguana.
Los compuestos qumicos identificados en la Cannabis sativa son ms de 400 y todos varan en nmero y en
(Captulo 22)
cantidad de acuerdo con el clima, el tipo de suelo, la
variedad cultivada e incluso la forma en que se haya realizado su cultivo. Estas variaciones tambin dependen
de la parte de la planta utilizada para su extraccin, del
modo de preparacin de la droga para su consumo y de
las condiciones en que se haya producido su almacenamiento. Unos 60 de estos compuestos presentan unas
caractersticas estructurales comunes y han sido identificados como parte del grupo de los cannabinoides.11
El trmino cannabinoide (CBN) describe las sustancias que tienen una estructura carbocclica de 21 carbonos, entre los cuales se incluyen sus anlogos y los productos procedentes de su transformacin. Algunos son
los causantes del poder psicoactivo de los diversos preparados procedentes de la planta.12
El CBN es un subproducto del THC que se forma cuando hay un almacenaje inapropiado de los brotes florecidos o de la resina, o durante su manipulacin qumica.
Desde el punto de vista qumico se han definido tres
tipos de plantas, de acuerdo con la concentracin de los
principales cannabinoides:
1. Tipo droga pura con un alto contenido de THC (de
2 a 6%) que carece de CBD; corresponde a las
plantas que crecen en climas clidos, como en Mxico o frica del Sur.
2. Tipo intermedio con concentraciones de THC ms
bajas y algo de CBD; corresponde a las plantas que
crecen en climas clidos, alrededor del Mediterrneo, como Marruecos o Lbano.
3. Tipo fibra cuyo contenido de THC es muy bajo
(< 0.25%) y el de CBD es mayor de 0.5%; corresponde a las plantas que crecen en climas templados, como Francia o Hungra, y pases donde se
cultiva con fines industriales.13
Sistema cannabinoide endgeno

La distribucin cerebral de los endocannabinoides y de
los receptores cerebrales hace pensar en una funcin de
modulacin del sistema cannabinoide sobre el sistema
dopaminrgico, pero se le atribuyen muchas otras funciones, que an estn en investigacin.
Los receptores cannabinoides cerebrales estn prximos a otras neuronas pertenecientes a muchos circuitos
cerebrales, incluido el sistema de recompensa cerebral.
La administracin crnica de cannabinoides induce
neuroadaptaciones en el circuito de recompensa, que
son idnticas a las inducidas por las principales drogas
de abuso y que se pueden manifestar mediante el cese
de la administracin de estos compuestos. Los cannabi-

noides actan sinrgicamente con el sistema opioide, lo
cual les permite actuar como factores de riesgo en el desarrollo de la conducta adictiva.14 Los cannabinoides
pueden ingresar en el organismo de varias maneras:
1. Por inhalacin del humo procedente de pipas de

agua o de cigarrillos, lo que produce una rpida
absorcin.
2. Por ingestin oral de bebidas o alimentos slidos,
con una absorcin ms lenta que retrasa la manifestacin de sus efectos.
3. Por medio de aerosoles o pulverizadores, para evitar los efectos perjudiciales asociados con el humo.
4. Por administracin rectal, para evitar los problemas de absorcin y las primeras etapas de degradacin vinculadas con su ingestin oral.
Los estudios sobre la biodisponibilidad del THC muestran considerables diferencias entre la va pulmonar y la
oral. Fumar parece ser el mtodo ms eficaz de administracin de la droga. La entrada del THC en sangre y la
posterior distribucin en los tejidos son muy rpidas y
presentan una cintica muy similar a la obtenida tras su
administracin intravenosa.
La administracin oral conduce a unos niveles plasmticos mucho ms errticos que los observados despus de fumar. Slo 3% del THC presente en la sangre
est en forma libre. Dadas sus propiedades hidrfobas,
se une con diferentes componentes plasmticos; 9%
est unido a las clulas sanguneas, 60% a las lipoprotenas plasmticas y el resto a la albmina.15
Despus de inhalar mariguana se puede sentir intoxicacin, como boca seca, taquicardia y torpeza en la
coordinacin de los movimientos y el equilibrio. Los
vasos sanguneos oculares se expanden y, en consecuencia, se ven enrojecidos.
En algunas personas la mariguana aumenta la presin sangunea y hasta duplica el ritmo cardiaco, y despus de 2 a 3 h presentan hipersomnia.
El uso de mariguana a largo plazo se asocia con cncer, problemas pulmonares y alteraciones en el sistema
inmunitario.
Manejo anestsico
Premedicacin
Si existen signos de sobredosis o consumo reciente de
mariguana, el paciente suele presentar sequedad de mucosas y taquicardia, por lo que no se recomienda la utilizacin de atropina.
267
Los barbitricos no deben emplearse, ya que pueden

intensificar las alucinaciones producidas por el THC.
Si existe un gran componente de ansiedad, el empleo
cuidadoso de benzodiazepinas puede ser til.
Induccin
Las benzodiazepinas pueden ser la eleccin, aunque los
barbitricos de corta accin, como el tiopental, quiz no
contribuyan a la aparicin de alucinaciones en el posoperatorio; tampoco hay pruebas de un mayor tiempo de
sueo, ya que deja de hacer efecto por redistribucin de
forma rpida.
Mantenimiento
No existe ninguna tcnica de eleccin. Los agentes inhalados se pueden utilizar si se tiene en cuenta que habr
una disminucin en la MAC. Estos frmacos pueden
contrarrestar el broncoespasmo en los pacientes con la
mucosa irritada por la mariguana fumada.
Los narcticos se pueden emplear siempre y cuando
se contemple que el tiempo de depresin respiratoria
puede estar aumentando. Los relajantes musculares no
provocan problemas adicionales.
Recuperacin
Aunque el THC tiene alguna actividad anticolinestersica, clnicamente tiene poca importancia, por lo que se
pueden administrar frmacos anticolinestersicos para
revertir en relajantes musculares.
ADICCIN A LA COCANA
Y A LAS ANFETAMINAS
Las anfetaminas y la cocana comparten su mecanismo

de accin sobre diversos neurotransmisores, lo cual incluye a ambos como a uno solo, ya que los dos son estimulantes del sistema nervioso central.
Existen diferentes formas de abuso de la cocana que
determinan las vas de su administracin y que influyen
en gran medida en la farmacologa de la cocana. En general, la cocana se fuma o se esnifa, pero tambin se
administra por va intravenosa.
Clorhidrato de cocana. Es la sal de la cocana formada con cido clorhdrico. Se presenta en forma de cristales escamosos blancos, ms o menos adulterada, y se
administra por va intranasal (para esnifar) o se inyecta
268
por va venosa (no se puede fumar, porque el calor la

destruye). El esnifado es un modo muy comn de usar
la cocana. Debido a la intensa vascularizacin de la
mucosa de la nasofaringe la absorcin es rpida igual
que sus efectos (locuacidad, sensacin de energa), que
duran entre 20 y 40 min. Despus de ser administrada,
la cocana se distribuye ampliamente por todo el organismo y se metaboliza rpidamente, sobre todo por
hidrlisis enzimtica, para producir benzoilecgonina
(BE), ecgonina metil ster y posteriormente ecgonina.
Entre 1 y 5% se excreta por la orina sin cambios.16
La cocana se comporta como una amina simpaticomimtica de accin indirecta; es decir, es capaz de remedar las acciones de las catecolaminas sin actuar
directamente sobre los receptores adrenrgicos o dopaminrgicos, pero s aumentando la disponibilidad del
neurotransmisor en la hendidura sinptica.
La cocana es un inhibidor de los procesos de recaptacin de noradrenalina y dopamina desde la hendidura
sinptica hasta la terminal presinptica, lo cual facilita
la acumulacin de noradrenalina o dopamina en la hendidura sinptica. La cocana tambin bloquea la recaptacin de serotonina y su consumo crnico produce
cambios en los neurotransmisores.16 Estos efectos sobre
la neurotransmisin catecolaminrgica y serotoninrgica constituyen la base de su mecanismo de accin como
droga dependgena. La intoxicacin aguda de cocana
incluye alteraciones en el SNC, como elevacin del estado de nimo, sensacin de mayor energa y lucidez,
disminucin del apetito, insomnio, mayor rendimiento
en la realizacin de tareas, disminucin de la sensacin
de fatiga e hiperactividad motora, verbal e ideal.17 A nivel cardiovascular se observan palpitaciones, bradicardia o taquicardia, arritmias (la fibrilacin auricular es la
ms frecuente; taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular, que es la causa ms frecuente de muerte sbita
debida a la cocana), hipertensin e infarto del miocardio. El consumo simultneo de cocana y alcohol produce el cocaetileno, que es un metabolito activo y de mayor toxicidad cardiaca que la cocana. Su potencial
arritmognico y de produccin de muerte sbita es superior al de la cocana.18,19 En el aparato respiratorio hay
taquipnea e hiperventilacin.
(Captulo 22)
cin fuerte. Las benzodiazepinas pueden ser una buena
eleccin, aunque tambin se han empleado haloperidol
y barbitricos.
Debido al mayor riesgo de complicaciones tromboemblicas en el posoperatorio, puede servir comenzar
la profilaxis con heparina de bajo peso molecular.
La mayor incidencia de patologa coronaria puede
requerir la utilizacin de parches de nitroglicerina, incluidos en la premedicacin.
Induccin y mantenimiento
Aunque no existe ninguna tcnica que se pueda considerar de eleccin, habr que incluir a estos enfermos como
portadores en potencia de cardiopata isqumica.
La taquicardia y la hipertensin al momento de la induccin deben ser controladas. El propranolol se ha utilizado, pero puede provocar vasoconstriccin coronaria, por lo que en la actualidad se prefiere el uso de
labetalol o de esmolol. Los nitritos, los antagonistas del
calcio y los bloqueadores alfaadrenrgicos tambin son
tiles. Durante el mantenimiento se deben evitar las catecolaminas y los agentes que sensibilizan el miocardio.
El isoflurano se ha utilizado con buenos resultados en
mayores concentraciones de las habituales para conseguir una adecuada profundidad anestsica.
No existe ningn problema en el empleo de narcticos (son potenciados por la cocana) ni de relajantes
musculares, excepto si existe taquicardia importante,
donde no se recomienda usar pancuronio. La temperatura se debe monitorear siempre.
Recuperacin
Durante el posoperatorio inmediato se evitarn los estmulos que causen aumento en el consumo de oxgeno,
como el dolor, los temblores, la taquicardia, etc.
Para las arritmias ventriculares puede ser til la lidocana, aunque potencia las convulsiones asociadas con
la cocana. Las benzodiazepinas son los frmacos de
eleccin para el control de las convulsiones.
En caso de hipotensin durante el posoperatorio, se
deben emplear agentes vasopresores directos (adrenalina, noradrenalina, isoproterenol), ya que no son efectivos los vasopresores indirectos (efedrina).
Manejo anestsico
ADICCIN A LOS OPICEOS
Premedicacin
Los enfermos presentan hiperexcitabilidad del sistema
nervioso simptico, por lo que se recomienda una seda-
El opio es un jugo extrado de las cpsulas de la planta

adormidera (Papaver somniferum). Se obtiene median-

te una incisin poco profunda en la cpsula, tras la cual
aparece el mencionado jugo, conocido tambin como
ltex. El opio contiene ms de 20 alcaloides activos, entre los que destacan la morfina, la codena y la noscapina.
La herona puede sintetizarse a partir de la morfina
clorhidrato o de la morfina base.
Aunque muchas veces se utilizan de forma intercambiable, los trminos opioide y opiceo tienen significados distintos. As, en el trmino opioide se incluye cualquier sustancia endgena o exgena que presenta
afinidad por los receptores opioides; es decir, que se une
a ellos de forma especfica.
El trmino opiceo se refiere a las sustancias obtenidas del opio.20
Aunque la tendencia al abuso de la herona se ha
reducido en los ltimos aos, su prevalencia es an mayor que la que haba a principios de la dcada de 1990.
La herona es una droga altamente adictiva y su abuso tiene repercusiones que se extienden mucho ms all
del usuario. Las consecuencias sociales y a la salud del
abuso de drogas, el VIH/SIDA, la violencia, la tuberculosis, los efectos al feto, los crmenes y los trastornos en
los ambientes familiares, laborales y educacionales tienen un impacto devastador en la sociedad y cuestan miles de millones de dlares cada ao.
La herona se puede inyectar, inhalar, aspirar o fumar.21 Un abusador de herona puede inyectarse hasta
cuatro veces al da. La inyeccin intravenosa proporciona la mayor intensidad y causa la oleada de euforia ms
rpida (de 7 a 8 seg), mientras que la inyeccin intramuscular produce un inicio relativamente lento de la euforia (de 5 a 8 min). Cuando la herona se inhala o se
fuma los efectos mximos tienen lugar entre 10 y 15 min
despus. Aunque fumar o inhalar la herona no producen un rush o euforia inicial tan rpida o tan intensa
como la inyeccin intravenosa, los investigadores del
NIDA han confirmado que las tres formas de administracin de la herona son adictivas.21
Cules son los efectos a corto

plazo del uso de la herona?
Poco despus de la inyeccin o inhalacin la herona
cruza la barrera de la sangre al cerebro. En el cerebro se
convierte en morfina y rpidamente se liga con los
receptores de opioides. Los adictos casi siempre refieren una oleada de sensaciones agradables, un rush, cuya
intensidad est en funcin de la cantidad de la droga
tomada y la rapidez con que entra en el cerebro y se liga
269
con los receptores naturales de opioides. La herona es

particularmente adictiva porque entra muy rpido en el
cerebro. Con la herona, el rush casi siempre se acompaa de acaloramiento de la piel, sequedad de la boca y
sensacin de pesadez en las extremidades, que se pueden acompaar de nusea, vmito y picazn intensa.22,23
Despus de los efectos iniciales los abusadores estn
soolientos durante varias horas. La funcin mental se
ofusca por el efecto de la herona en el sistema nervioso
central, la funcin cardiaca disminuye y la respiracin
se reduce enormemente, a veces hasta el punto de causar
la muerte.
La sobredosis de herona es particularmente riesgosa
en la calle, donde no se puede determinar con certeza la
cantidad y la pureza de la droga.22,23
Uno de los efectos ms perjudiciales de la herona es
la adiccin en s, que consiste en una enfermedad crnica con recadas, caracterizada por la bsqueda y el uso
compulsivo de drogas, y por cambios neuroqumicos y
moleculares en el cerebro. La herona tambin produce
grados profundos de tolerancia y dependencia fsica,
que tambin son factores poderosos que motivan el uso
compulsivo y el abuso.24
Complicaciones mdicas
del uso crnico de la herona
Las consecuencias mdicas del abuso crnico de la herona incluyen venas cicatrizadas o colapsadas, infecciones bacterianas de los vasos sanguneos, abscesos
(fornculos) y otras infecciones de los tejidos suaves,
as como enfermedades hepticas o renales. Las complicaciones de los pulmones (incluyendo varios tipos de
neumona y tuberculosis) pueden resultar de la mala
salud del abusador, as como de los efectos depresivos
de la herona sobre la respiracin. Muchos de los aditivos de la herona que se vende en la calle pueden incluir
sustancias que no se disuelven fcilmente y que tupen
los vasos sanguneos que van a los pulmones, el hgado,
los riones y el cerebro. Esto puede causar una infeccin y hasta la muerte de pequeos grupos de clulas en
los rganos vitales. Las reacciones inmunitarias a estos
y otros contaminantes pueden causar artritis u otros problemas reumatolgicos.25
Por supuesto que compartir los fluidos o el equipo de
inyeccin puede conducir a las consecuencias ms graves del abuso de la herona, que incluyen infecciones
con hepatitis B y C, VIH y una variedad de otros virus
transmitidos por la sangre, que los drogadictos pueden
despus transmitirles a su pareja sexual y a sus hijos.25
270
Manejo anestsico
El anestesilogo puede atender a pacientes adictos a la
herona en diferentes situaciones:
(Captulo 22)
posible, para evitar una reaccin de ansiedad que pudiera precipitar una recada del ex adicto (valorar las tcnicas locorregionales).
Induccin
S Sobredosis de herona.
S Intoxicacin por los adulterantes.
S Sndrome de abstinencia.
En el estudio preoperatorio es fundamental una correcta
anamnesis por aparatos, con el fin de ir descartando la
patologa acompaante, ya mencionada, en estos enfermos. Entre las pruebas complementarias se incluyen:
S Biometra hemtica (frecuente leucocitosis y anemia con VCM elevado.)
S Estudio bioqumico (alteracin de las transaminasas y las enzimas hepticas).
S Pruebas de coagulacin (frecuente hepatopata
acompaante y trombocitopenia).
El ECG puede ser normal o mostrar QT alargado; fibrilacin auricular o bradicardia por sobredosis; taquicardia por abstinencia; arritmias por quinina usada como
adulterante; y signos isqumicos si se combina herona
con cocana. La radiografa de trax servir para descartar edema de pulmn, neumona, granulomas y TB.
Premedicacin
En los heroinmanos activos que han recibido una dosis
entre 3 y 4 h antes de la ciruga, o que presentan signos
de depresin respiratoria, intervenciones urgentes, cesreas programadas o inconsciencia se recomienda premedicar slo con atropina, debido al riesgo de una sobredosis si se emplean mrficos.
En los adictos no completamente deshabituados o
que no hayan recibido herona en las ltimas horas suele
ser necesario aumentar la dosis habitual de opioides. Se
prefiere la metadona en lugar de la meperidina, por su
mayor vida media y efectividad para suprimir el sndrome de abstinencia.
En casos necesarios se le puede agregar droperidol,
fentanilo o flunitrazepam a la metadona titulando la dosis segn la respuesta.
En los casos de intervencin programada, una pauta
til consiste en comenzar con una dosis de metadona
equivalente a la herona usada por el paciente, teniendo
en cuenta las equivalencias entre los opioides.
Por ltimo, en los pacientes ex heroinmanos se
aconseja no premedicar con opiceos en la medida de lo
No est demostrada una tolerancia cruzada entre los

barbitricos y los opiceos; por lo tanto, si no existe
adiccin conjunta con barbitricos, el tiopental puede
ser muy eficaz. Los cuadros psicticos vinculados con
el uso de ketamina no indican su uso en este tipo de paciente, cuya conducta conflictiva ya suele ser por s misma un problema. Las benzodiazepinas pueden emplearse,
aunque casi siempre a dosis mayores de las habituales,
ya que suele haber una tolerancia farmacolgica, porque este tipo de frmacos son los preferidos por el adicto
en fases de carencia de herona.
Mantenimiento
No existe un acuerdo unnime acerca de la mejor forma
de mantener la anestesia en estos enfermos. Para algunos autores los agentes inhalados constituyen la tcnica
de eleccin, mientras que otros preconizan la neuroleptoanalgesia para evitar el posible efecto hepatotxico de
los agentes inhalatorios que, debido a la tolerancia cruzada a nivel central con los opioides, obliga su uso a
altas dosis. Los relajantes musculares despolarizantes y
no despolarizantes pueden ser utilizados sin ningn tipo
de problema.
En los pacientes ex heroinmanos se aconseja utilizar un agente voltil siempre que sea posible y evitar los
opiceos (tcnicas locorregionales). Si es irremediable
el uso de opiceos, se debe efectuar una deshabituacin
posoperatoria rpida con metadona en dosis decrecientes.
Recuperacin
No se recomienda el uso de naloxona, ya que puede desencadenar un sndrome de abstinencia aguda. Durante
la estancia en el rea de recuperacin es imprescindible
un adecuado tratamiento del dolor. Para ello se recomiendan los bloqueos nerviosos con anestsicos locales, pero en caso de que esto no sea posible las siguientes
pautas pueden ser tiles:
a. Heroinmanos activos. En caso necesario se puede combinar meperidina (50 mg IM cada 4 a 6 h)
con neurolpticos (2.5 mg de haloperidol IM cada
12 h) y flunitrazepan (2 mg IM por la noche). Tres
das despus de la operacin se puede iniciar una

pauta con metadona (10 mg IM cada 12 h) para
posteriormente utilizar la va oral.
Si el procedimiento quirrgico no es muy doloroso, se puede comenzar directamente con metadona ms analgsicos no opioides.
b. Pacientes en proceso de deshabituacin con metadona; pueden desarrollar una gran tolerancia a este
frmaco, por lo que se aconsejan dosis adicionales
de meperidina.
ADICCIN A DROGAS DE DISEO
La expresin drogas de diseo fue introducida en el

decenio de 1960 por el farmacutico californiano Gary
Enderson, para referirse a un conjunto de nuevas drogas
de abuso obtenidas con fines recreativos, diseadas y
elaboradas clandestinamente para escapar de las restricciones legales.
Las drogas de diseo comprenden el grupo de los derivados de las feniletilaminas (derivados de anfetaminas), como el MDMA (xtasis); el grupo de los opiceos, sean derivados del fentanilo o de la meperidina; el
grupo de las arilhexilaminas, como la fenciclidina
(PCP); el grupo de los derivados de la metacualona, y
otras drogas de diseo con el gammahidroxibutirato
(GHB), el xtasis vegetal y otros. Por otra parte, estn
los principales alucingenos, como el LSD. El MDMA
(3,4,metilenodioximetanfetamina) es la droga de diseo ms importante por su elevado consumo, posee
acciones estimulantes y alucingenas y puede producir
neurotoxicidad.
La ketamina y una benzodiazepina, como el flunitrazepam, forman un grupo nuevo de drogas llamadas
drogas de violacin por cita, ya que por ser depresores
del sistema nervioso central y tener propiedades incoloras, inodoras e inspidas producen incapacidad en la vctima para prevenir una agresin sexual. La LSD (dietilamida del cido lisrgico) es la principal droga
alucingena y una de las que tienen una mayor potencia
farmacolgica.26
Alucingenos
Las drogas conocidas como alucingenos son frmacos
que provocan alteraciones psquicas que afectan la percepcin. La palabra alucingeno hace referencia a una
distorsin en la percepcin de visiones y audiciones, y
una generacin de sensaciones irreales. La alucinacin
271
es un sntoma grave de la psicosis y su aparicin distorsiona el conocimiento y la voluntad.

Los alucingenos se consideran productos psicodlicos que inhiben los mecanismos de defensa del yo, que
facilitan la distribucin de la sensibilidad y la aparicin
de imgenes desconcertantes.
No existe una clasificacin clara de los alucingenos,
ya que muchas sustancias o frmacos con acciones a nivel central pueden provocar efectos psicomimticos.27
LSD
El LSD o cido lisrgico es una sustancia semisinttica,
derivada del ergot, un extracto del cornezuelo del centeno. Tambin fue muy utilizado en obstetricia para evitar hemorragias puerperales y promover la contraccin
del tero. En un principio se utiliz con fines teraputicos en pacientes alcohlicos, cancerosos y enfermos
terminales, para ayudarlos a superar el trance. Posteriormente fue abandonada su prctica al comprobarse
resultados adversos, como suicidios a causa de las engaosas imgenes y terrorficas visualizaciones. Tambin
se comprob que poda desencadenar esquizofrenia y
deterioros mentales variados.28
El cido lisrgico se descubri en 1938 y se considera
el alucingeno ms poderoso, aunque no el ms nocivo.
xtasis o MDMA
La metilendioximetanfetamina (MDMA), conocida
como xtasis, es un droga sinttica psicoactiva con
propiedades alucingenas de gran potencial emotivo y
perturbador psicolgico, con propiedades similares a
las de las anfetaminas. Su estructura es semejante a la
de la metilendioxianfetamina (MDA) y de la metanfetamina, y otros tipos de drogas sintticas causantes de daos cerebrales. Durante la dcada de 1960 se utiliz con
fines teraputicos, dado que segn determinados sectores de la psiquiatra ayudaba a la comunicacin y al tratamiento de neurosis fbicas. El xtasis produce efectos
psquicos de gran potencial perturbador. Al principio el
sujeto experimenta sensaciones de confianza y excitacin, seguidas por un estado de hiperactividad y un incremento de los pensamientos morbosos. Los efectos
del estimulante se diluyen provocando trastornos psiclogos, como confusin, problemas de sueo (pesadilla
e insomnio), deseo incontenible de consumir nuevamente la droga, depresin, ansiedad grave y paranoia.
Estos efectos se han reportado incluso luego de varias
semanas de consumo. Tambin se han informado casos
272
graves de psicosis. Entre los sntomas fsicos pueden

citarse la anorexia, la tensin, los trastornos musculares
parecidos a los que se presentan en la enfermedad de
Parkinson, el bruxismo, las nuseas, la visin borrosa,
el desmayo, el escalofro y la sudoracin excesiva.28
Metanfetamina
La persona que usa Ice piensa que le proporciona
energa instantnea. La realidad es que la droga acelera
el sistema nervioso, haciendo que el cuerpo utilice la
energa acumulada.
Los efectos que causa en el cuerpo varan de acuerdo
con la cantidad de droga utilizada. Entre los sntomas
observados se encuentran: lesin nasal cuando la droga
es inhalada; sequedad y picor en la piel; acn; irritacin
o inflamacin; aceleracin de la respiracin y de la presin arterial; lesiones del hgado, pulmones y riones;
extenuacin cuando se acaban los efectos de la droga
(necesidad de dormir por varios das); movimientos
bruscos e incontrolados de la cara, el cuello, los brazos
y las manos; prdida del apetito y depresin aguda cuando desaparecen los efectos de la droga.28
Manejo anestsico
Premedicacin
Para evitar el estado de ansiedad y excitacin que presentan estos pacientes puede requerirse una sedacin fuerte.
Las benzodiazepinas son una alternativa adecuada.
Los anticolinrgicos deben evitarse en la medida de
lo posible, pues, aunque no afectan la intensidad y la
duracin de la experiencia alucingena, pueden causar
por s mismos alucinaciones; adems, la taquicardia
suele ser un signo habitual si se ha consumido LSD en
las ltimas horas.
Si la HTA y la taquicardia no estn controladas antes
de la induccin de la anestesia, puede ser til la administracin de frmacos alfabloqueadores y betabloqueadores (propranolol y labetalol).
La induccin anestsica puede realizarse con barbitricos y con benzodiazepinas.
La succinilcolina debe utilizarse a menores dosis que
las habituales, debido a la inhibicin de la seudocolinesterasa por LSD; sin embargo, no se han descrito casos
(Captulo 22)
de apnea prolongada en humanos por la utilizacin conjunta de frmacos alucingenos y succinilcolina.
Se puede utilizar cualquier relajante muscular no
despolarizante pero, por la tendencia a la taquicardia, se
prefiere evitar el uso de pancuronio.
No existe ninguna contraindicacin para el empleo
de agentes inhalatorios. La anestesia regional puede ser
una alternativa vlida en los pacientes adictos a los alucingenos, aunque debe realizarse junto con una sedacin fuerte e intentando evitar los anestsicos tipo ster
(tetracana, procana y clorprocana), pues gracias a la
inhibicin de la pseudocolinesterasa se podran producir niveles txicos con pequeas dosis.
ADICCIN A INHALANTES Y NITRITOS
Los inhalantes son sustancias voltiles que producen

vapores qumicos que pueden ser inhalados para provocar un efecto psicoactivo o un estado de alteracin mental. A pesar de que otras sustancias pueden ser inhaladas, el trmino inhalante se utiliza para describir una
variedad de sustancias, cuya caracterstica comn es
que rara vez, o nunca, son usadas por otra ruta que no
sea la de inhalacin. Esta definicin abarca una amplia
gama de qumicos encontrados en cientos de productos
diferentes que pueden tener diversos efectos farmacolgicos. Como resultado, es difcil lograr una clasificacin precisa de los inhalantes. Un sistema de clasificacin nombra cuatro categoras generales de inhalantes:
disolventes voltiles, aerosoles, gases y nitritos, basndose en la forma en que stos se encuentran en los productos domsticos, industriales y mdicos.29
A menudo los nitritos se consideran como una clase
especial de inhalantes. A diferencia de la mayora de los
dems inhalantes que actan directamente sobre el sistema nervioso central (SNC), los nitritos esencialmente
dilatan los vasos sanguneos y relajan los msculos.
Asimismo, mientras que los otros inhalantes se utilizan
para alterar el estado de nimo, los nitritos se usan principalmente para intensificar el placer sexual. Los nitritos incluyen el nitrito ciclohexlico, el nitrito isoamlico
(amlico) y el nitrito isobutlico (butilo). El nitrito ciclohexlico se encuentra en los perfumes ambientales. El
nitrito amlico se utiliza en ciertos procedimientos de
diagnstico y se prescribe para dolores del corazn.
Aunque las sustancias qumicas encontradas en los
inhalantes pueden producir varios efectos farmacolgicos, la mayora de los inhalantes produce una euforia
rpida que se parece a la intoxicacin alcohlica con

una excitacin inicial, seguida por somnolencia, desinhibicin, aturdimiento y agitacin.30
Los nitritos inhalados dilatan los vasos sanguneos,
aumentan el ritmo cardiaco y producen una sensacin
de calor y excitacin que puede durar varios minutos.
Otros efectos pueden incluir rubor, mareo y dolor de cabeza. A diferencia de otros inhalantes consumidos principalmente por sus efectos intoxicantes, el abuso de los
nitritos ocurre esencialmente porque se cree que intensifican el placer y el rendimiento sexual.
Muchas personas reportan una fuerte necesidad de
continuar utilizando inhalantes, sobre todo las que los
han inhalado por periodos prolongados durante muchos
das. El abuso prolongado de inhalantes puede causar el
uso compulsivo y llevar a un leve caso de sndrome de
abstinencia.
La exposicin crnica puede producir daos significativos en el corazn, los pulmones, el hgado y los riones. Aunque algunos de los daos producidos por los inhalantes al sistema nervioso y a los rganos pueden ser
parcialmente reversibles cuando cesa el abuso de los inhalantes, muchos otros sndromes causados por el abuso
repetido o prolongado son irreversibles.30
Manejo anestsico
Si el estado de intoxicacin en estos pacientes es agudo,

se debe administrar anestesia locorregional; si es necesaria la anestesia general, hay que evitar frmacos que
irriten la va area, como el desflurano, y los que sean
hepatotxicos, como el halotano y el enflurano. Se pueden usar los opioides a dosis convencionales. En los pa-
273
cientes intoxicados por nitritos se debe sospechar una

probable metahemoglobinemia y aplicar medidas,
como azul de metileno y oxigenoterapia.
CONCLUSIONES
La implicacin del anestesilogo en la atencin de los

pacientes con adiccin es polifactica e incluye la reanimacin de los intoxicados agudos, la atencin a la gestante drogadicta, la realizacin de una anestesia a un
paciente consumidor crnico o agudo en ciruga programada o urgente, etc.
Ante esta realidad ineludible, los profesionales de la
anestesiologa deben adaptarse al cambio social con una
adecuada formacin e informacin. La informacin se
obtiene de un interrogatorio detallado a los pacientes.
Sin embargo, con frecuencia se detecta una falta de comunicacin entre el paciente y el mdico, debido a que
ste slo pregunta sobre el consumo de drogas legales,
como el alcohol y el tabaco, y el paciente no explica el
consumo de otras sustancias por miedo. En muchos
casos ni siquiera el paciente sabe lo que toma, ya que el
producto est adulterado.
Para el manejo anestsico de estos pacientes es importante recurrir al cribaje toxicolgico en orina, para
realizar un correcto diagnstico diferencial de las reacciones adversas no explicables que puedan presentarse
durante la anestesia.
Finalmente, el conocimiento de los mecanismos de
accin de las drogas es fundamental para el correcto tratamiento antes, durante y despus de la operacin de estos pacientes.
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Captulo
23
Accesos vasculares
INTRODUCCIN
condiciones ideales se considera un buen marcador de

volumen intravascular, como ndice de hidratacin y
funcin de bomba del ventrculo derecho.
La PVC es el resultado de la interaccin de dos componentes bsicos dentro del sistema venoso: el retorno
venoso hacia la aurcula derecha y la presin de llenado
del ventrculo derecho. Ambos parmetros dependen de
la presin abdominal y pulmonar, del tono vasomotor y
del volumen sanguneo.
La PVC se ha usado durante muchos aos como un
ndice de volumen sanguneo, aunque lamentablemente
la validez de esta medida ha sido puesta en duda en numerosos estudios clnicos. La PVC alta indica un aumento del volumen circulante efectivo, pero puede tratarse de un valor errneo y tener un bajo volumen de
llenado ventricular. El ejemplo clsico se demuestra en
el infarto del ventrculo derecho, donde la PVC ser alta
por la falla de bomba, a pesar de la existencia de hipovolemia (cuadro 231).
Otro de los usos de la medicin de la PVC era el monitoreo de la inestabilidad hemodinmica secundaria a
la ventilacin mecnica, como respuesta a la aplicacin
de presin positiva al final de la espiracin (PEEP). No
obstante, Jellinek y col. demostraron que en pacientes
El monitoreo invasivo en las unidades de cuidados crticos, las salas de urgencias y las unidades quirrgicas necesita tcnicas y procedimientos que requieren punciones en los vasos sanguneos venosos o arteriales de gran
calibre. El acceso a cada uno de ellos se debe hacer mediante una tcnica y un procedimiento que tengan el menor riesgo posible, y que a su vez permitan acceder rpida y oportunamente al vaso sanguneo seleccionado.
Para lograr esto se han desarrollado a lo largo de la
historia un gran nmero de procedimientos invasores,
y en ocasiones cruentos, con materiales que en la actualidad pareceran peligrosos; no obstante, a lo largo de
este desarrollo ha predominado la tcnica de puncin
descrita por Seldinger, que representa un procedimiento
de fcil aplicacin y con los menores riesgos.
Utilidad de los accesos venosos

Uno de los principales motivos de la colocacin de una
va venosa en un vaso de gran calibre es, sin duda, el monitoreo hemodinmico, que en ocasiones se lleva a cabo
con tcnicas y parmetros tan sencillos como el de la
presin venosa central (PVC). Esta medicin persiste
como una variable de seguimiento en la reanimacin
inicial y aporta datos que son de gran utilidad.
La PVC es una expresin numrica que representa la
presin de la aurcula derecha e indirectamente la presin de llenado del ventrculo ipsilateral, por lo que en
Cuadro 231. Indicaciones de la

medicin de la presin venosa central
Control de la infusin de lquidos en pacientes crticos
Apoyo en el diagnstico diferencial y decisiones teraputicas
Monitoreo de la funcin cardiaca
Estabilidad hemodinmica secundaria a la ventilacin
mecnica
275
276
(Captulo 23)
con dao pulmonar agudo y ventilacin mecnica con

PEEP mayor de 10 cmH2O las mediciones de PVC no
reflejaban la verdadera funcin de una bomba y eran inconstantes.
La invasin de un vaso sanguneo venoso de gran calibre no slo se limita a la colocacin de catteres para
el monitoreo de la PVC o infusiones de gran volumen,
sino que estos accesos con las mimas tcnicas de puncin pueden tambin utilizarse para la introduccin de
catteres de alta tecnologa o instrumentos sofisticados
que permiten un monitoreo cardiovascular avanzado y
realizar procedimientos diagnsticos y teraputicos de
alta especialidad (cateterismo cardiaco, colocacin de
marcapaso venoso, etc.).
El catter de la arteria pulmonar fue introducido en
el decenio de 1970 por los cardilogos Harold James C.
Swan y William Ganz. El catter tiene varios orificios
y conductos, y un baln en su punta, que al ser inflado
le permite ser arrastrado hacia la arteria pulmonar. El
objetivo inicial de este catter colocado en la arteria pulmonar inclua el monitoreo de la funcin cardiaca y las
presiones pulmonares. En la actualidad, el desarrollo de
estos catteres incluye la introduccin de sensores con
fibra ptica que permiten un monitoreo continuo del
gasto cardiaco, de la saturacin venosa, de la fraccin
de eyeccin, etc.; no obstante, el principio fundamental
de la colocacin y la tcnica de puncin no ha cambiado
(figura 231).
Es til en los pacientes con dao miocrdico severo
o con infartos complicados, en quienes son sometidos
a cirugas cardiacas de alto riesgo, en los pacientes con
enfermedad pulmonar grave, en enfermedad multisistmica grave y en pacientes con trauma mltiple. El uso
de este catter slo se justifica si los datos obtenidos
modifican el diagnstico y la teraputica, pero hasta el
Va
distal
Va para
inflado del
globo
Monitoreo hemodinmico
S Gasto cardiaco
S ndice cardiaco
S Resistencias vasculares
S Medicin de presiones auriculares derechas
Monitoreo de la funcin vascular pulmonar
S Presiones de arteria pulmonar
S Presin capilar pulmonar
Medicin de la oximetra de sangre de la arteria pulmonar
S Consumo de oxgeno
S Transporte de oxgeno
S Disponibilidad de oxgeno
momento no ha demostrado que su uso disminuya la

mortalidad (cuadro 232).
Una de las principales variables monitoreadas con
este catter es la presin capilar pulmonar (PCP), que es
el resultado de medir la presin no pulstil creada al inflar el baln del extremo del catter colocado en la arteria pulmonar. Dicha presin en el baln equivale a la
presin existente en la microcirculacin pulmonar y suele diferir algunos milmetros de mercurio de la presin
diastlica de la arteria pulmonar. Es una medicin de la
presin media de la aurcula izquierda que corresponde
a la presin telediastlica del ventrculo izquierdo, siempre que las funciones valvulares y de bomba sean normales. Cuando el baln ocluye el interior del vaso el transductor mide la presin que se transmite por los vasos
pulmonares proveniente de la aurcula izquierda; es importante recordar que la presin capilar pulmonar no refleja de manera directa la precarga ventricular izquierda
y la presin hidrosttica pulmonar, ni est relacionada
directamente con el volumen circulante efectivo.
Tcnicas de puncin para accesos

venosos de gran calibre
Conexin a la
computadora
Va
proximal
Cuadro 232. Indicaciones generales

del cateterismo pulmonar
Hay tres rutas para el cateterismo venoso.

1. Vena yugular interna.
2. Vena subclavia.
3. Va perifrica (vena baslica o vena femoral).
Globo
Marcas a
cada 10 cm
Figura 231. Catter para arterial pulmonar.
La va perifrica puede ser una vena del antebrazo (baslica), pero en casos extremos sirve la femoral. Estos sitios son seguros, ya que no conllevan el riesgo de neumotrax, aunque pueden inducir trombosis local, y
pueden ser de valor limitado si se requiere monitoreo
hemodinmico mayor.
Accesos vasculares
Medidas generales de colocacin

1. Determinar la colocacin del catter midiendo los
puntos de referencia.
2. Colocar al paciente en posicin supina con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg), para reducir el
riesgo de embolia area. Debe evitarse la rotacin
de la cabeza a 45_ y la colocacin de toallas entre
los hombros, pues esto aumenta la distancia entre
las clavculas y la primera costilla haciendo inaccesible la vena subclavia (accesos subclavio y yugular).
3. Siempre limpiar el rea de puncin con antisptico
y usar una tcnica quirrgica estricta.
4. Infiltrar anestsico local si el paciente est despierto, sin excepcin.
5. Seguir los pasos de la tcnica de puncin descrita
para cada acceso. Utilizar la tcnica de Seldinger.
6. El sitio ideal donde la punta del catter debe colocarse correctamente es en la unin de la vena cava
superior y la aurcula derecha, y no en esta ltima,
ya que en este sitio se aumenta el riesgo de arritmias y perforacin miocrdica (acceso subclavio
y yugular).
7. Confirmar la colocacin del catter con una radiografa de trax, lo cual es fundamental para descartar una colocacin errnea, acodaduras o bien
las complicaciones que pueden ser mortales,
como neumotrax o hemotrax (acceso subclavio
y yugular). Considerar necesario un control radiogrfico en caso de puncin femoral.
Tcnica de puncin de Seldinger
Cateterismo y puncin de la vena femoral

1. Localizar la vena femoral mediante la palpacin
de la arteria femoral. La vena se encuentra en posicin medial a la arteria (nervio, arteria, vena). Hay
que mantener un dedo en la arteria, para facilitar
la localizacin anatmica y evitar la insercin del
catter en ella.
2. Introducir una aguja conectada a una jeringa de 10
cm, la cual deber contener una pequea cantidad
de solucin salina (de 2 a 3 mL).
3. La aguja se dirigir hacia la cabeza del paciente y
se penetra la piel directamente sobre la vena femoral unos 4 cm, en un ngulo de 45 a 50_.
4. Dirigiendo la aguja hacia arriba y atrs, se debe
avanzar poco a poco aspirando suavemente con la
jeringa.
277
5. Al obtener la sangre con facilidad se retira la jeringa. Es necesario ocluir la aguja con el dedo para
evitar la embolia area. Los equipos modernos
cuentan con jeringas por cuyo mbolo se puede
introducir la gua metlica sin necesidad de desconectarla de la aguja de puncin.
6. Insertar la gua metlica, la cual tiene que pasar
con libertad; inmediatamente se retira la aguja dejando la gua dentro. En las personas obesas es necesario introducir un dilatador para crear un tnel
y facilitar el paso del catter flexible; se desliza
por la gua metlica y con un movimiento de entrada y salida se realiza el tnel, y se retira. Se comprime para realizar la hemostasia.
7. Se desliza un catter por la gua hasta la marca deseada y se retira lentamente la gua para evitar
dao vascular.
8. Se verifica la permeabilidad del catter obteniendo sangre y se lavan las lneas con solucin salina
estril.
9. Se fijar el catter a la piel con seda 20 en forma
de jareta y se cubre con gasa o apsito estril.
Cateterismo y puncin de la vena yugular
1. Paciente en posicin de Trendelenburg, con cabeza dirigida hacia el lado contrario de la puncin.
2. Antisepsia en el margen lateral del msculo esternocleidomastoideo, cerca de la confluencia de los
vientres lateral y medial de ste.
3. Se introduce la aguja buscadora calibre 21 ejerciendo presin negativa constante con la jeringa,
lateral al pulso carotdeo, en un ngulo de 45_ con
el plano del suelo y dirigida hacia el pezn ipsilateral. Se encuentra en el sitio adecuado cuando el
mdico obtiene flujo libre de sangre venosa (oscura).
4. Realizar los pasos 5 a 8 de la tcnica de Seldinger.
Cateterismo y puncin de la vena subclavia
1. Se realiza antisepsia en el espacio infraclavicular
cerca de la unin del tercio medio con el interno
de la clavcula.
2. Una aguja calibre 14 se introduce y avanza con
presin negativa constante sobre la jeringa dirigida hacia la horquilla esternal, manteniendo la aguja paralela al plano del suelo.
3. Una vez que se obtiene un adecuado flujo de sangre venosa (oscura) se fija la aguja.
278
(Captulo 23)
Cuadro 233. Interpretacin clnica de la presin venosa central

Estado fisiopatolgico
Alteraciones del volumen sanguneo
Cambios de la presin intratorcica
Cambios en la presin intraabdominal
Presin venosa central baja

S
S
S
S
Hipovolemia
Deshidratacin
Sangrado
Maniobra de Rivero Carballo
S
S
S
S
S
Sndrome de hipertensin abdominal

Abdomen agudo
Ascitis
Hipertensin portal
Sndrome de la vena cava inferior
Alteraciones en la bomba cardiaca
Cambios en el tono vasomotor
S
S
S
S
S
Colapso circulatorio
Sepsis
Choque sptico
Choque anafilctico
Choque medular
4. Se realizan los pasos 5 a 8 de la tcnica de Seldinger.

5. Despus del procedimiento es necesario auscultar
los pulmones para detectar posibles desigualdades
de los ruidos pulmonares, lo cual indica un neumotrax o un hemotrax.
Usos clnicos e interpretacin

Vase cuadro 233.
Complicaciones del cateterismo

y la puncin venosa
Las complicaciones pueden ser (cuadro 234):
1. Secundarias a la colocacin del catter.
2. Potenciadas por la estancia del catter y su manipulacin.
Presin venosa central alta

S Hipervolemia
S Restitucin rpida de lquidos
S
S
S
S
S
S
S
Neumotrax
Hemotrax
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Asma
Ventilacin mecnica con PEEP, CP, PS
Sndrome de vena cava superior
Maniobra de Valsalva
S
S
S
S
S
S
S
Insuficiencia ventricular derecha

Taponamiento cardiaco
Insuficiencia o estenosis tricuspdea
Pericarditis
Cor pulmonale agudo
IAM derecho
Uso de vasopresores a altas dosis
Tcnica de colocacin de
catter de arteria pulmonar
Medidas generales de colocacin
1. Seguir las recomendaciones generales de antisepsia de todo procedimiento invasor.
2. Seguir los pasos de la tcnica de Seldinger para la
puncin descrita para cada acceso (ver apartado de
la tcnica en PVC).
3. El catter de la arteria pulmonar puede ocasionar
arritmias, por lo que siempre se debe disponer de
un desfibrilador, atropina, adrenalina, lidocana y
lo necesario al lado de la cama del paciente. Siempre se debe contar con monitoreo para la introduccin del catter, si es posible bajo visin por fluoroscopia.
4. Se deben conectar el tubo transductor y los tubos
conectores, nivelar y calibrar el transductor, y revisar el equipo elctrico. Nunca hay que olvidar
revisar el buen inflado y desinflado del globo.
Accesos vasculares
Cuadro 234. Complicaciones del
cateterismo y la puncin venosa
Complicaciones agudas
S Lesin neurolgica
S Lesin arterial
S Fstula arteriovenosa
S Hemoneumotrax
S Quilotrax
S Neumotrax
S Puncin inadvertida de la cartida (accesos yugular
o subclavio)
S Lesin de la vena subclavia, yugular o innominada,
que requiera toracotoma o esternotoma
S Arritmia, embolia gaseosa, perforacin de la aurcula
o del ventrculo derecho (que culmina en hemopericardio o taponamiento), lesin de la trquea, el esfago, el conducto torcico, el nervio vago o el frnico, y el plexo braquial
Complicaciones tardas
S Sepsis
S Trombosis venosa
S Estenosis
S Endocarditis
S Embolia pulmonar
S Embolismo areo. Por dejar el sistema al aire
ambiente
5. Se debe cubrir la mayor parte de la superficie de

la cama con los campos estriles para tener una superficie ms amplia de manipulacin del catter.
6. Confirmar la colocacin del catter con una radiografa de trax.
1. La puncin mediante la tcnica de Seldinger es la
misma, pero primero se coloca el introductor o
camisa y posteriormente se pasa el catter, evitando acodaduras.
2. Una vez hecha la puncin, y con la guja dentro de
la vena, se pasa la gua metlica cuidando no
introducirla demasiado, para no ocasionar dao
miocrdico y arritmias. Se retira la aguja y sobre
la gua se introduce el dilatador, que penetra hasta
crear un tnel de suficiente calibre (algunas ocasiones se necesita un pequeo corte en la piel para
facilitar su entrada).
3. Se retira el dilatador y se introduce en la camisa
o introductor del catter. Se asegura en su extremo proximal y se introduce por el tnel subcutneo antes hecho.
279
4. Se retiran la gua metlica y el dilatador en un

solo movimiento.
5. Se comprueba la permeabilidad del introductor
al aspirar sangre; hecho esto, se lava con solucin
salina y se fija a la piel. En este momento todo
est listo para introducir el catter de arteria pulmonar previamente armado.
6. Nunca hay que olvidar permeabilizar el introductor o camisa del catter con solucin inyectable,
para reducir an ms el riesgo de embolia gaseosa.
7. En el caso de acceso mediante la vena baslica se
realiza la venodiseccin y se introduce el catter
como si se tratara de cualquier otro catter central, sin necesidad de la colocacin de camisa o
introductor, con la salvedad de que la manipulacin de esta zona es de mayor dificultad y se puede daar la vena (figura 232).
8. Cuando la punta del catter penetra la luz vascular aparecen oscilaciones en el trazo de presin
procedentes de la luz distal del catter.
9. Si se observa esto, se debe inflar el baln lentamente con 1.5 mL de aire.
10. Avanzar el catter con el baln inflado monitoreando los cambios de presin y morfologa de la
curva hasta obtener la curva caracterstica de la
presin de la arteria pulmonar, que es donde se
desinfla el globo.
11. Al volver a inflarlo, el globo se enclavar en la arteria pulmonar y se obtendr el trazo caracterstico de la presin capilar pulmonar (figura 233).
12. El baln debe estar siempre desinflado mientras
el catter permanezca en la arteria pulmonar.
13. El inflado del baln se reserva para las mediciones de la presin de enclavamiento arterial pulmonar.
14. El baln se debe inflar lentamente hasta que aparezca el trazado de la presin de enclavamiento.
Punta del
dilatador
Introductor o
camisa del
catter
Va para
permeabilizar
Dilatador
dentro de la
camisa
Figura 232. Introductor o camisa para el catter de arteria
pulmonar
280
Curva de Curva de presin

presin ventricular derecha
auricular
derecha
Curva de
presin de
enclavamiento
Curva de presin de
arteria pulmonar
Arteria pulmonar con

el globo del catter
inflado
Figura 233. Curvas de presin al introducir el catter en la

arteria pulmonar.
Los criterios de Morris y Chapman de validacin de la funcionalidad de la presin de enclavamiento pulmonar permiten validar las mediciones, indicando una buena colocacin del catter de la arteria pulmonar en la zona 3.
1. (PO2 de enclavamiento y PO2 arterial) > 19 mmHg.
2. (PCO2 arterial y PCO2 de enclavamiento) > 11
mmHg.
3. (pH de enclavamiento y pH arterial) > 0.008
La medicin de la PCP permite diferenciar las distintas
causas de edema pulmonar y el monitoreo de la respuesta fisiolgica al tratamiento, lo cual es lo ideal en
pacientes sin patologa cardiaca previa; sin embargo, en
(Captulo 23)
Cuadro 236. Complicaciones de la colocacin
del catter de la arteria pulmonar
Arritmias
Bloqueo cardiaco completo
Neumotrax
Nudos
Infarto pulmonar
Ruptura de la arteria pulmonar
Infeccin
Sepsis
Endocarditis
Trombosis
Embolismo
presencia de elevacin de la presin diastlica final del

ventrculo izquierdo por enfermedades valvulares u
obstruccin de las venas pulmonares se imprime un aumento significativo en el valor final, por lo que se deben
tener en cuenta siempre los valores normales previos y
sus variaciones segn el estado cardiopulmonar previo
(cuadro 235).
1. En la insuficiencia artica: la presin de enclavamiento es menor que la presin telediastlica del
ventrculo izquierdo, debido al reflujo retrgrado.
2. Con el ventrculo no distensible: presin de enclavamiento menor que la presin telediastlica, por
cierre prematuro de la vlvula mitral.
3. En la insuficiencia respiratoria: presin de enclavamiento mayor, por hipertensin pulmonar por
vasoconstriccin secundaria.
4. Los patrones esperados de PCP en el estado de
choque dependen de su etiologa.
Complicaciones
Cuadro 235. Presiones normales medidas
por el catter de arteria pulmonar
Sitio
Media aurcula derecha
Ventrculo derecho
S Sistlica
S Diastlica final
Arteria pulmonar
S Sistlica
S Diastlica
S Media
Presin de enclavamiento
Presin (mmHg)
0a7
15 a 25
0a8
8 a 15
15 a 25
Por ser un procedimiento invasivo presenta complicaciones que pueden ser secundarias tanto a la tcnica de
puncin y a la introduccin del catter como a la permanencia del mismo.
CONCLUSIONES
10 a 20
6 a 12
El conocimiento adecuado de las tcnicas y de los procedimientos invasivos que son de utilidad para mejorar
Accesos vasculares
281
Figura 234. Catter por va subclavia y femoral, y comprobacin radiogrfica de posicin de la puncin subclavia y del catter
de arteria pulmonar.
el monitoreo y optimizar el tratamiento de los pacientes

graves no slo mejoran la calidad de la atencin, sino
que tambin disminuyen la oportunidad de que se presenten complicaciones secundarias por el mal uso de
ellos. Se debe evaluar de manera integral cada situacin
clnica, para determinar oportunamente cul es la mejor

tcnica y el procedimiento de colocacin de accesos venosos, que proporcionen las mejores oportunidades de
monitoreo y eviten complicaciones graves (figura
234).
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Captulo
24
Prctica transfusional en el periodo

posoperatorio: beneficios, riesgos
y decisiones
Ral Izaguirre vila
el enfermo no participa en la decisin de una transfusin, debido a que se encuentra anestesiado o bajo sedacin. As, la responsabilidad recae en el equipo mdico
tratante, a diferencia de otras situaciones clnicas en las
que el enfermo puede participar en la decisin de evitar
o correr riesgos. Adems de los efectos adversos, las
transfusiones son costosas y no existe abasto de sangre
en muchos centros hospitalarios, en particular de algunos hemoderivados, como plaquetas y crioprecipitados.
Cuando se revisa la prctica transfusional resalta que
las decisiones en la mayora de los casos no se fundamentan en las guas o consensos publicados en la literatura
mdica internacional o en las recomendaciones locales.
Por ejemplo, en los casos de anemia posoperatoria casi
siempre se toman cifras de hemoglobina que por tradicin se emplean desde hace muchos aos, cuando los criterios de transfusin eran completamente diferentes a lo
que los recientes estudios basados en pruebas han demostrado. La mayora considera que la cifra de hemoglobina de 10 g/dL es el lmite para transfundir eritrocitos,
independientemente de la situacin clnica del enfermo.
Al respecto, hay que comentar que la indicacin de transfundir eritrocitos no debe sustentarse en una cifra determinada de hemoglobina del enfermo, sino en el riesgo
que el propio paciente tiene de desarrollar complicaciones por una oxigenacin inadecuada. Un verdadero dficit en la oxigenacin tisular ser el nico objetivo a corregir con una transfusin. Si no es el caso, la transfusin
no tiene un beneficio y slo aportar los riesgos. En una
revisin de estudios clnicos hecha por Carlson,1 se incluyeron 1 568 enfermos para analizar la mortalidad despus de 30 das de haber recibido una transfusin liberal
o una transfusin restringida. De ellos, 787 enfermos recibieron transfusiones sin restriccin, con una hemoglo-
La indicacin de transfundir hemoderivados durante el

periodo posoperatorio inmediato representa un reto
para las decisiones del anestesilogo y del mdico intensivista. Las numerosas situaciones derivadas de una
ciruga practicada recientemente pueden requerir algn
tipo de fraccin sangunea, sobre todo por anemia o
trastornos de la hemostasia. En casi todos los tratados
sobre transfusin sangunea alertan sobre las complicaciones y los inconvenientes de aplicar hemoderivados,
los cuales van desde las reacciones graves por incompatibilidad de grupos sanguneos hasta infecciones tardas,
como las hepatitis por virus y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida, as que la decisin de transfundir
cualquier producto del banco de sangre no debe tomarse
a la ligera. La medicina transfusional cambia constantemente y se modifican tambin los conceptos y puntos de
vista sobre los beneficios y desventajas de transfundir
hemoderivados. Las medidas para prevenir la transmisin de infecciones han hecho que en la actualidad la
transmisin viral sea la ms baja de la historia de los
bancos de sangre, pero nunca se ha llegado a cero y quiz nunca se logre ese objetivo. La transfusin alognica
de hemoderivados siempre tendr riesgos que varan de
acuerdo con las polticas de seleccin de donadores,
pruebas de deteccin de infecciones que se practican,
criterios de transfusin para cada situacin clnica y
otros factores. As, aunque las autoridades sanitarias
consideran que en la actualidad transfundir es ms seguro que lo que antes haba sido, no existen razones justificadas para tener prcticas liberales de transfusin y
siempre habr que ponerse lmites basados en los riesgos. El clnico deber enfrentar los riesgos contra los
beneficios antes de tomar la decisin. Tambin se debe
considerar que en el transoperatorio y el posoperatorio
283
284
bina media de 9.7 g/dL, y 781 recibieron transfusin restringida, con una Hb media de 7.5 g/dL. Los pacientes
del primer grupo acumularon un promedio de 4.4 unidades de eritrocitos, mientras que el otro grupo slo 2.3 unidades. La mortalidad vinculada con la transfusin liberal
fue de 15.2 vs. 12.0% en el grupo de transfusin restringida, lo cual parece indicar que la transfusin restringida,
aun con cifras de Hb de 7 g/dL, se asocia con una evaluacin ms favorable.
En lo que se refiere a la transfusin perioperatoria, se
estima que en EUA cerca de la tercera parte de todas las
transfusiones hechas se aplican durante este periodo.
Por lo tanto, cada ao son numerosos los enfermos sometidos a una intervencin quirrgica y a los riesgos potenciales, que incluyen hemlisis, sensibilizacin a protena extraas e infecciones. Las autoridades sanitarias
de cada pas, en mayor o en menor grado, hacen esfuerzos continuos por mejorar la calidad de las transfusiones, pero no se han logrado eliminar por completo los
riesgos. Quiz las nicas fuentes de sangre segura son
las del propio enfermo mediante una autotransfusin y
recuperacin celular, pero en Mxico an existe mucho
por hacer en este campo, pues son alternativas que no
han sido explotadas como se debera. Varios estudios
llevados a cabo en otros pases han mostrado que la donacin autloga de sangre es eficaz y segura para disminuir el empleo de sangre alognica.2 Estas recomendaciones se han hecho en diferentes guas y consensos
desde hace varios aos35 y las han emitido diversas sociedades de las especialidades involucradas en la medicina transfusional.6,7 Ahora analizaremos brevemente
los beneficios y los riesgos de las transfusiones.
BENEFICIOS
Es indudable que existen situaciones muy graves donde

la transfusin de eritrocitos es crucial, como en algunos
casos de trauma, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea y prdidas extremas de sangre. Como se sabe,
la decisin de transfundir se debe sustentar en que el beneficio que aporte ser realmente superior a los riesgos.
Es de sorprender que en la numerosa literatura mdica
sobre las transfusiones se habla ms de los riesgos y se
conoce menos de los beneficios. El clnico asume que
al transfundir apropiadamente a un enfermo ste tendr
una evolucin favorable, pero no existen pruebas de que
as sea. Las transfusiones se indican generalmente bajo
el argumento de prevenir complicaciones. Esto puede ser
(Captulo 24)
cierto para el plasma o los crioprecipitados en la prevencin de la hemorragia por diversas coagulopatas, pero
no para las transfusiones de eritrocitos, que aunque
parezca obvio su efecto profilctico an no se prueba.
Por ejemplo, en cuanto a la eficacia de las transfusiones
de eritrocitos, Hebert8 analiz 18 estudios. En todos la
cifra de hemoglobina de los enfermos se increment significativamente despus de la transfusin, pero en cuatro
estudios no mejor la entrega de oxgeno. En 9 de los 14
estudios en que mejor esta entrega no hubo un incremento concomitante de consumo de oxgeno, lo cual demuestra que esas transfusiones no fueron eficaces debido
a que la oxigenacin de los enfermos antes de la transfusin era suficiente. Ante estos resultados hay que preguntarse si al indicar la transfusin de eritrocitos se desea
incrementar slo la cifra de hemoglobina o realmente se
piensa en incrementar la entrega y el aprovechamiento
del oxgeno. Para contestar la segunda pregunta, en general no se usan indicadores objetivos que corroboren esa
mejora, y el incremento observado en la cifra de hemoglobina que proporciona la citometra hemtica despus
de la transfusin no expresa nada sobre la funcin de oxigenacin. La oxigenacin tisular depende del gasto cardiaco y de la capacidad de transporte de la sangre; la
mayor parte del oxgeno se transporta en la hemoglobina y una proporcin menor disuelto en el plasma. El
clnico debe diferenciar muy bien entre hipovolemia o
anemia euvolmica, con volumen circulante normal. La
situacin realmente deletrea para los enfermos es la
combinacin de hipovolemia con anemia, pero si el volumen se mantiene normal, la anemia aislada puede ser
muy bien tolerada, como lo han demostrado numerosos
estudios desde hace aos.911
El momento para indicar la transfusin debera ser
cuando se llega al lmite inferior de tolerancia de la anemia normovolmica, lo cual es difcil de definir e identificar. Ese punto fisiopatolgico no est definido en los
seres humanos y es muy variable segn las diferentes
enfermedades y alteraciones de los rganos involucrados en la captacin y transporte del oxgeno, pero tambin de las demandas y el estado metablico de los tejidos. En un grupo de 224 enfermos con una fraccin de
eyeccin ventricular mayor de 50% que fueron sometidos a revascularizacin miocrdica se estudi la relacin entre el nivel de hemoglobina y el ndice de flujo
de lactato miocrdico como ndice de isquemia. Se encontr que la hemoglobina en una concentracin de 5.8
a 17.2 g/dL no fue una variable significativa en la produccin de isquemia miocrdica. El estudio indica que
los niveles de Hb entre 6 y 7 g/dL en la etapa perioperatoria son bien tolerados y no se vinculan con isquemia
miocrdica, y que el flujo de lactato en el miocardio no
Prctica transfusional en el periodo posoperatorio: beneficios, riesgos y decisiones

se altera hasta que el nivel de hemoglobina desciende a
menos de 6 g/dL.12
Varias series y comunicados sobre Testigos de Jehov que rechazan la transfusin han mostrado que se toleran niveles de hemoglobina de 8 a 6 g/dL sin un incremento significativo de la mortalidad y que se puede
realizar una ciruga cardiaca empleando autotransfusin en lugar de transfusin alognica.13 La mortalidad
se incrementa slo cuando el nivel de Hb es inferior a
6 g/dL, y est directamente relacionada con la magnitud
de la hemorragia: cuando es menor de 500 mL la mortalidad es de 8%, mientras que con prdidas mayores de
2 000 mL de sangre la mortalidad se incrementa a
42.9%.14 De ello se deriva que uno de los puntos clave
para evitar transfusiones es evadir la hemorragia transoperatoria y posoperatoria controlando adecuadamente
la hemostasia y haciendo una adecuada evaluacin preoperatoria del riesgo de hemorragia. Kitchens revis
varios comunicados que renen 1 404 cirugas practicadas a Testigos de Jehov sin transfusiones. La mortalidad por falta de sangre fue de slo 0.6% y contribuy
con otras causas con 0.9%, una cifra sorprendentemente
baja. Frente a ello, no se sabe cuntas complicaciones
se evitaron en esos 1 404 casos, que es de esperar hubieran tenido una mayor frecuencia. En otro estudio de 47
enfermos que rechazaron la transfusin por motivos religiosos se analiz la relacin de la hemoglobina, el porcentaje de extraccin de oxgeno, la hemorragia activa,
la sepsis, la historia de enfermedad heptica, cardiaca,
renal o pulmonar, la sepsis, la hipertensin, la mortalidad y la evolucin clnica. Todos los enfermos estaban
gravemente anmicos, con una hemoglobina menor de
7 g/dL. Fueron factores de prediccin la Hb, la extraccin de oxgeno y la sepsis, esta ltima como factor independiente. La hemorragia activa fue predictiva slo
con Hb inferior de 4 g/dL y la Hb fue predictiva slo con
niveles inferiores de 3 g/dL. Los mejores predictores
fueron la sepsis y la hemorragia activa, de lo que se concluye que es vital detener oportunamente la hemorragia
quirrgica antes de que se convierta en un mal pronstico.15 Las transfusiones pueden evitarse logrando un
control temprano de la hemorragia por otros mtodos y
no con la administracin de hemoderivados.
RIESGOS
Los efectos adversos de la transfusin son numerosos e

incluyen transmisin de enfermedades infecciosas (vi-
285
rales, parasitarias, etc.), reacciones a protenas extraas,

sensibilizacin a numerosos antgenos, incluyendo factores de coagulacin, antgenos plaquetarios y eritrocticos, inmunosupresin, reacciones injerto contra husped, lesin pulmonar aguda (TRALI: transfusion
related acute lung injury) y otras raras an desconocidas. En cuanto a las infecciones virales, gracias a los
programas preventivos de las autoridades sanitarias de
varios pases, la transmisin ha disminuido considerablemente, y se estima que en EUA tiene una frecuencia
aproximada de 1/200 000 a 1/2 000 000 para el virus de
la inmunodeficiencia humana (SIDA) y de 1/30 000 a
1/50 000 para el virus de la hepatitis C. Se han descubierto nuevos virus en donadores sanos, como el de la hepatitis G,16,17 y del virus del herpes humano, de los cuales
ocho se asocian con sarcoma de Kaposi;18 asimismo, se
ha informado la persistencia del parvovirus B19 entre los
donadores de sangre.19 Adems, puede ocurrir la transmisin de parsitos, como el paludismo, la enfermedad
de Chagas y otros agentes infecciosos, como una variante de la enfermedad de CreutzfeldJakob.
La prpura trombocitopnica postransfusional parece ser ms frecuente de lo que se pensaba. Se calcula una
frecuencia de 1/24 000 productos transfundidos y ocurre por aloinmunizacin a antgenos plaquetarios especficos despus de hemoderivados transfundidos.20 El
diagnstico no es fcil, pues generalmente se buscan
otras explicaciones para la trombocitopenia, como son
medicamentos, hiperesplenismo, infecciones o induccin por heparina.21
Las transfusiones producen cambios en la inmunomodulacin (TRIM: Transfusionrelated immunomodulation) del receptor, que causan mayor frecuencia de
infecciones posoperatorias. Tambin se ha relacionado
con la recada del cncer. Las infecciones posteriores a
una transfusin se han documentado despus de ciruga
ortopdica, cardiaca y abdominal.2224 Las transfusiones liberales se han asociado sobre todo con ms infecciones nosocomiales y mortalidad hospitalaria.25 Un
metaanlisis reciente confirm la asociacin de las
transfusiones alognicas de eritrocitos con la mortalidad en ciruga cardiaca, aunque las teoras sobre el mecanismo son contradictorias.26 Hace poco tiempo se
postul que esta complicacin est mediada por otros
mecanismos, como clulas mononucleares alognicas,
mediadores derivados de leucocitos y pptidos de HLS
solubles circulantes en el plasma alognico que podran
reducirse mediante una disminucin de leucocitos o el
empleo de transfusin autloga.27 Existen pruebas de
que la eliminacin de los leucocitos de los hemoderivados disminuye la frecuencia de TRIM, con lo que tambin se reduce el riesgo de infeccin despus de la trans-
286
fusin. La leucorreduccin tambin disminuye la

frecuencia de la transmisin de agentes infecciosos, incluyendo virus del herpes, retrovirus, bacterias, protozoarios y priones.28
Otra complicacin que no se toma en cuenta es la lesin pulmonar relacionada con la transfusin (TRALI),
que ocurre en las primeras horas despus de la transfusin y puede persistir durante los siguientes cuatro das.
La frecuencia es relativamente alta: de 0.02% o de 1
caso por cada 5 000 hemoderivados transfundidos, pero
es difcil su diagnstico, porque poco se piensa en ella
y porque el diagnstico es slo clnico y no hay un estudio especfico de laboratorio que lo confirme. Se presenta con disnea, fiebre, hipotensin, hipoxemia y edema pulmonar no cardiognico. Las manifestaciones se
pueden atribuir a otras causas que se presentan durante
el posoperatorio inmediato y su frecuencia verdadera se
desconoce. Se produce por agregacin y activacin de
los leucocitos con lesin microvascular pulmonar y quiz por la transmisin pasiva de anticuerpos activadores
de complemento, que pueden ser especficos de HLA o
granulocitos,29 y por sobrecarga del volumen que incrementa la permeabilidad de la membrana capilar alveolar. La FDA calcula que es la tercera causa de muerte
relacionada con la transfusin y representa hasta 9% de
estos casos, con una variacin de 5 a 14%.30 Un estudio
reciente incluy a 1 351 enfermos con transfusin de
8 902 unidades de hemoderivados y surgi la sospecha
de TRALI en 1 de cada 1 271 unidades transfundidas y
posible TRALI en 1 de cada 532 unidades de hemoderivados, con un caso de sobrecarga circulatoria relacionada con la transfusin entre 356 unidades transfundidas. El TRALI se relacion ms con el plasma que con
otros hemoderivados. As, la transfusin de plasma lleva ambos riesgos en particular.31 El TRALI y la sobrecarga volumtrica en las transfusiones masivas tienen
implicaciones sobre la prctica y polticas de transfusin.32
ALTERNATIVAS
Donacin autloga de sangre

en el preoperatorio
Se ha comprobado que puede ser una solucin eficaz
para reducir el consumo y la exposicin de los enfermos
a la sangre alognica, aunque tiene la desventaja de incrementar los costos, debido al consumo incrementado
(Captulo 24)
Cuadro 241. Alternativas a la transfusin
de sangre de donador
Donacin autloga preoperatoria
Empleo de eritropoyetina en el preoperatorio
Hemodilucin normovolmica aguda en el transoperatorio
Rescate celular y reinfusin en el transoperatorio y el
posoperatorio
Prevencin con frmacos (aprotinina, cido psilon
aminocaproico, cido tranexmico)
Tcnica anestsica (normotermia, evitar acidosis, ventilacin hiperxica, anestesia hipotensiva, reemplazo
ptimo de lquidos)
Tcnica quirrgica cuidadosa. Hemostasia quirrgica
oportuna
Polticas de transfusin basadas en riesgos y beneficios
Aceptar anemia cuando no hay datos de hipoxia
Control temprano de la hemorragia
Evitar una hemorragia crtica
Empleo de factores de coagulacin recombinantes o concentrados (fVIII, fIX y rfVIIa) en forma oportuna
de material para las autodonaciones semanales previas

a la ciruga. Es posible que haya confusin con las unidades de sangre almacenadas y en numerosas ocasiones
no se emplean, por lo que se desperdician recursos. Las
ventajas podran ser superiores, ya que los gastos disminuyen al haber una menor incidencia de infeccin posterior a la transfusin, as como los das de hospitalizacin
en la unidad de cuidados intensivos y la morbilidad. No
est libre de complicaciones, en especial en los enfermos mayores de 65 aos de edad,33 donde los efectos adversos se relacionan ms con enfermedad cardiovascular previa que con el procedimiento (cuadro 241).
Otra alternativa es el empleo de eritropoyetina en la
etapa preoperatoria,34 aunque tambin incrementa los
costos. Cuando se emplean dosis limitadas los costos
pueden igualarse con los de las autotransfusiones. Se recomienda administrar eritropoyetina con hierro oral o
parenteral para incrementar su eficacia, como ha ocurrido en diversos tipos de ciruga.3537 Es un recurso bien
tolerado por los enfermos, a pesar de que se han reportado algunas complicaciones, como trombosis venosa e
hipertensin arterial, el cual es un riesgo que se puede
disminuir al emplear dosis limitadas.38
La hemodilucin aguda normovolmica es un recurso empleado y recomendado desde hace varias dcadas;
sin embargo, no se sabe con qu frecuencia se practica
y varios estudios indican que reduce en gran medida el
consumo de sangre alognica. Cuando se emplea combinada con la donacin preoperatoria y el rescate celular
transoperatorio, incrementa su eficacia an en cirugas
relacionadas con altos consumos de sangre.3941 El res-
287
Cuadro 242. Consideraciones antes de decidir una transfusin42

Emplear el criterio clnico, y no una cifra determinada de hemoglobina, para guiar la conducta y la decisin de hacer una
transfusin
Evaluar a cada paciente en forma individual, estableciendo el riesgo potencial de la sangre alognica, y considerar las alternativas para eliminar la transfusin
Siempre revisar primero al enfermo y despus la biometra hemtica con hemoglobina y hematcrito
Identificar a tiempo la anemia y corregirla oportunamente
Considerar que la transfusin de sangre alognica es el trasplante de un tejido vivo, con un impacto inmunitario similar al del
trasplante de rin o de hgado
Considerar que los riesgos que se le atribuyen a la anemia podran ser menores para un enfermo en particular que los riesgos de la transfusin para tratarla
Prevenir las complicaciones hemorrgicas al instalar catteres o procedimientos invasivos
Hacer del enfermo su propio banco de sangre con el empleo de tantas tcnicas disponibles como sea posible
Controlar tempranamente cualquier tipo de hemorragia. Es vital detenerla con oportunidad, antes de que sea necesario transfundir. Despus podra ser tarde para evitar transfusiones y complicaciones derivadas
Si realmente se requiere una transfusin, se deben usar las fuentes ms seguras y la cantidad mnima indispensable recurriendo a las guas de los comits y consensos, y empleando la fraccin sangunea adecuada para cada situacin clnica
Transfundir una unidad por vez y evaluar de inmediato si hubo beneficio antes de decidir continuar con ms transfusiones
No usar recetas de cocina para indicar hemoderivados
Siempre que sea posible se deben comentar con el enfermo los planes para transfundir o sus alternativas posibles
Llevar un registro de los resultados y datos. Revisarlos con frecuencia llevar a evaluar sus propios resultados de manera
ms objetiva, ya que pueden normar o cambiar su conducta futura
Fuente: modificada de Shander A.
cate celular transoperatorio y posoperatorio es otro recurso que ahorra sangre alognica. No se recomienda en
cirugas spticas o en cncer, aunque en este ltimo caso
se puede radiar para eliminar las clulas cancerosas. Se
emplea con frecuencia en la ciruga cardiaca con circulacin extracorprea y existen equipos que pueden continuar con el rescate celular aun despus de la ciruga,
cuando el enfermo se encuentra en la sala de recuperacin. Es de suma utilidad en enfermos con grupos sanguneos raros o que se encuentran sensibilizados a numerosos antgenos por transfusiones mltiples previas,
como se observa con cierta frecuencia en la ciruga cardiaca.
El empleo de frmacos es un excelente recurso para
minimizar las prdidas de sangre del enfermo y evitar
o reducir las transfusiones de sangre alognica. Existe
mucha informacin acerca de los esquemas de prevencin en los diversos tipos de ciruga (incluida la cardiaca) con aprotinina, cido psilon amino caproico y
cido tranexmico. No obstante, en fechas recientes se
ha relacionado el uso de aprotinina con mayores efectos
adversos despus de la ciruga cardiaca, como son una
mayor frecuencia de falla renal, reinfarto y eventos vasculares cerebrales.
En cuanto a las medidas generales, se incluye la preservacin de la temperatura del enfermo, que constituye
un aspecto de suma importancia para evitar la hemorra-
gia masiva. La hipotermia se relaciona con coagulopata debido a que los factores de coagulacin son enzimas
y su actividad disminuye notablemente al descender la
temperatura, as como el pH. Por ello es vital mantener
la temperatura normal y evitar la acidosis.
Las pruebas de coagulacin no reflejan la coagulopata del enfermo con hipotermia, ya que se realizan con
equipos que tienen 37 _C de temperatura y la del enfermo es menor, as es que no existe correlacin entre el
resultado normal de las pruebas y la hemorragia crtica
del enfermo.
Otro factor para mantener la hemostasia fisiolgica
consiste en evitar, hasta donde sea posible, los frmacos
antitrombticos y la administracin de calcio durante la
transfusin de hemoderivados, debido a que contienen
anticoagulantes que atrapan el calcio del enfermo. Es
importante contar con la sensibilidad para aceptar cifras
de hemoglobina inferiores de las tradicionales y evitar
la transfusin liberal.
Se ha observado que las prcticas transfusionales y
las decisiones varan ampliamente entre los diversos especialistas y los centros hospitalarios. Por ejemplo, los
mdicos de mayor edad indican transfusiones con ms
frecuencia que los ms jvenes. En el cuadro 242 se
muestran algunas reflexiones y consideraciones que se
deben tener en cuenta antes de decidir la administracin
de una transfusin.
288
(Captulo 24)
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290
(Captulo 24)
Captulo
25
Dolor posoperatorio
Alfredo Covarrubias Gmez
INTRODUCCIN
enfermos. En este sentido se ha reportado que su tratamiento eficaz:

1. Mejora las condiciones generales del paciente.
2. Facilita una recuperacin ms rpida.
3. Disminuye la estancia hospitalaria.
El dolor posoperatorio es un fenmeno observado con

frecuencia: tan slo en Mxico se reportaron 1 192 516
intervenciones quirrgicas durante 2005. Esta cifra representa 1.2% de la poblacin general.1 Sin embargo, a
pesar de lo elevado de su frecuencia, se ha identificado
que 80% de los pacientes presentan dolor durante el
posoperatorio.2
Estas consideraciones han motivado que diversos
grupos mdicos nacionales e internacionales se hayan
dado a la tarea de proponer una serie de guas para su tratamiento.35
La elaboracin de guas de manejo por grupos de
consenso facilitan la toma de decisiones en la prctica
clnica; esto se debe a que el conocimiento mdico actual es muy vasto y los profesionales de la salud en ocasiones no tienen acceso a toda esa informacin. En ese
sentido, la base de datos conjunta de los Institutos de Salud y de la Biblioteca Mdica de la Unin Americana
(PubMed) contiene 3 355 documentos indexados que
presentan en el ttulo las palabras dolor y posoperatorio.6
Esta gran cantidad de escritos y su diversidad metodolgica son elementos que dificultan el anlisis de eficacia de los analgsicos utilizados para el control de este
tipo de dolor. Asimismo, entorpecen la elaboracin de
esquemas analgsicos basados en los grados de evidencia.
No obstante que existe esta serie de dificultades tcnicas, se ha identificado que el alivio del dolor posoperatorio tiene un alto impacto en la calidad de vida de los
Por el contrario, una analgesia ineficaz se vincula con

la presencia de eventualidades potencialmente adversas
(leo, atelectasias, neumona, tromboembolia, sangrado
y alteraciones psicolgicas, entre otras).7
DEFINICIN Y ASPECTOS CLNICOS

Y EPIDEMIOLGICOS DE DOLOR
POSOPERATORIO
Definicin
La Asociacin Internacional para el Alivio del Dolor
(IASP) defini que el dolor es una experiencia sensorial y emocional no placentera, que se asocia con un
dao tisular real, potencial o descrita en trminos de
dicho dao.8 Aunado a lo anterior, la palabra posoperatorio proviene de las races latinas: post (despus de)
y opus, peris (obra, trabajo);9 en este caso, la obra quirrgica.
En este sentido, la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) define el dolor posoperatorio como
aquel que se presenta por la propia intervencin o
como resultado de la misma (drenajes, tubos, complicaciones, etc.).4
291
292
Realizacin de procedimientos
quirrgicos en Mxico y Amrica
del Norte
De acuerdo con las cifras de la Encuesta Nacional de
Salud, en Mxico se hospitalizaron 3.5 millones de personas durante 2000, de las cuales en 22.7% fue debido
a un evento quirrgico.10 Estos datos reflejan que una
proporcin importante de los enfermos hospitalizados
son sometidos a una intervencin quirrgica. Con base
en las cifras proporcionadas por el Sistema Nacional de
Informacin en Salud (SINAIS), durante 2005 cerca de
1.2 millones de mexicanos sufrieron una intervencin
quirrgica.1
Aunque se podra suponer que se realiza un alto nmero de procedimientos quirrgicos en Mxico, las
pruebas indican que la proporcin de eventos quirrgicos es menor que la observada en otras latitudes. En este
sentido, en EUA 10.1% de la poblacin general requirieron una intervencin quirrgica en 200411 y en Canad 6.9% de la poblacin total fue sometida a un procedimiento quirrgico durante 2006.12
Frecuencia del dolor posoperatorio

Las diversas series internacionales han documentado
que 80% de los sujetos que son intervenidos quirrgicamente presentan dolor posoperatorio.2,13 No obstante su
elevada frecuencia, en Mxico no se cuenta con estudios epidemiolgicos que documenten puntualmente su
prevalencia. Sin embargo, un estudio nacional identific que 96% de los enfermos hospitalizados presentan
dolor durante su internamiento.14
Caractersticas del dolor posoperatorio

Se ha encontrado que 20% de dichos enfermos presentan dolor intenso11 y 80% de los casos padecen dolor de
moderado a severo.15 En consecuencia, se ha propuesto
que este tipo de dolor no slo es frecuente sino tambin
intenso. As, mediante la escala visual anloga (EVA) se
ha documentado que la mayor intensidad del dolor en
este tipo de pacientes es de 7.3 y la intensidad promedio
es de 3.9.16
Calidad de la analgesia proporcionada

a los enfermos operados
Se ha documentado que slo 36% de los pacientes operados tuvieron analgesia posoperatoria2 y que 32% es-
(Captulo 25)
peraron 15 min o ms para recibir algn tipo de analgsico.16 Por lo anterior, no es sorprendente observar que
15.3% de estos pacientes se encuentren insatisfechos
con la actuacin del grupo mdico con respecto al alivio
del dolor posoperatorio.16 Asimismo, los estudios que
evalan la satisfaccin del paciente respecto al alivio
del dolor sealan que el dolor posoperatorio es infratratado.17
UNIDADES DE DOLOR
AGUDO POSOPERATORIO
Las unidades de dolor agudo posoperatorio (UDAP) se

originaron en la dcada de 1990 con la finalidad de proporcionar una mejor analgesia a los enfermos posoperados,18,19 y se estima que de 80 a 90% de los hospitales
de la Unin Americana, Canad y el Reino Unido cuentan con ellas.20,21
No obstante que se ha documentado que la implementacin de estas unidades se asocia con una disminucin en la intensidad del dolor posoperatorio, cerca de
66% de los enfermos en las UDAP del Reino Unido an
sufren dolor posoperatorio inaceptable.22 Este dato llama la atencin, ya que 7 de cada 10 enfermos de las
UDAP inglesas continan con dolor.
Sin embargo, se han identificado las causas que promueven la ineficiencia de las UDAP, entre las cuales se
encuentran:
1. Falta de claridad respecto a su correcta organizacin, recursos humanos y funciones.23
2. Las UDAP del Reino Unido, Alemania y Canad
trabajan slo cinco das de la semana y dejan a los
pacientes bajo la supervisin de un anestesilogo
en servicio durante los fines de semana.22,24
3. Los efectos adversos vinculados con la teraputica
implementada en las UDAP no han sido debidamente caracterizados y es posible que los efectos
reportados (nusea, vmito y retencin urinaria)
se asocien con otras causas.24
Tambin se debe considerar si la implementacin de las
UDAP tiene un impacto real en los recursos financieros
que se destinan a la obtencin de analgesia. Se ha documentado que estas unidades tienen un costo hospitalario
de 27.8 dlares diarios por paciente en Europa,25 mientras que en Asia el costo es de 2.28 a 5.08 dlares diarios
por paciente.26 Estas variaciones y la escasez de estudios financieros constituyen elementos que dificultan el
Dolor posoperatorio
anlisis de los costos. Sin embargo, se ha sugerido que
su implementacin presenta un ahorro hospitalario de
514.7 dlares diarios por paciente.25
A ms de una dcada de la implementacin de las
UDAP en diversos pases an se desconoce su efecto
real en el mbito hospitalario, pero las pruebas sealan
que su implementacin disminuye los costos y proporciona analgesia a los enfermos. Las controversias antes
mencionadas deben analizarse para mejorar la accin de
estas unidades. De igual forma, se deben evaluar los diversos tipos de modelos, con la finalidad de utilizar las
cualidades que presenten mejores resultados.
EVALUACIN DEL DOLOR

POSOPERATORIO
293
Escala verbal anloga (EVA)

Dolor Dolor muy El peor dolor
Dolor
Sin Dolor
imaginable
dolor leve moderado severo severo
Escala visual anloga de 10 cm (EVA)
El peor
dolor
Sin
imaginable
dolor
0 cm
10 cm
Escala numrica anloga de 11 puntos
0
10
El peor dolor
Dolor
Sin
imaginable
moderado
dolor
Escala de caritas para la evaluacin de la intensidad
del dolor en el paciente peditrico
No dolor
Dolor intenso
Escala de crculos y colores
Se ha propuesto que la historia clnica del enfermo que

presenta dolor posoperatorio debe incluir las siguientes
acciones:
1. Realizar una historia dirigida (historia del dolor,

historial mdico, historia psicolgica y psicosocial, e historia familiar).
2. Permitir la libre expresin siempre que sea posible.
3. Registrar la informacin de forma clara, concisa,
lgica y ordenada,27 con el fin de:
S Realizar un diagnstico algiolgico correcto.
S Proporcionar un esquema analgsico ptimo.
S Evitar la fragmentacin de la teraputica.
S Proporcionar una evaluacin psicolgica y psicosocial a los pacientes que la requieran.27
Por ello, la evaluacin del enfermo con dolor debe documentarse en forma objetiva, sistemtica y peridica,
incluyendo los elementos semiolgicos del sndrome
doloroso y de la teraputica empleada. Esto tiene el objeto de proporcionar una analgesia segura y eficaz durante el posoperatorio.3 Para lograrlo se precisa un protocolo hospitalario que contenga escalas de estimacin
del dolor y de otras variables asociadas (nusea, vmito,
sedacin, retencin urinaria, prurito, etc.).
Para identificar la intensidad del dolor se han propuesto diversas escalas (figura 251), cuyo fin es identificar los puntos de corte entre las escalas numricas y las
categricas, para lo cual se han realizado estudios comparativos. En el caso del dolor posoperatorio se ha identificado que una puntuacin en la escala visual anloga
Dolor intenso
No dolor
Cada crculo corresponde al valor de 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1
Escala francesa de la mano
Leve
Moderado
Severo
Figura 251. Escalas de medicin del dolor.
(EVA) de 1 a 4 corresponde a dolor leve, de 5 a 7 a dolor

moderado y de 8 a 10 a dolor intenso.3,17 La estimacin
de la intensidad del dolor constituye un elemento necesario, y diversos grupos de consenso indican que el
abordaje farmacolgico debe sustentarse en dicha evaluacin (figura 252).35 En este sentido, se ha propuesto
que:
1. El dolor leve (EVA entre 1 y 4) puede ser tratado
satisfactoriamente con analgsicos no opioides.
2. El dolor moderado (EVA entre 5 y 7) puede ser tratado con analgsicos opioides con efecto techo (en
bolo o en infusin continua) solos o combinados
con analgsicos no opioides y frmacos adyuvantes.
3. El dolor intenso (EVA entre 8 y 10) puede ser tratado con opioides potentes (en infusin continua,
294

Opioides potentes
+/
Analgsicos no opioides
+/ adyuvantes
Por va oral
con horario
por la escalera
Severo (ENA > 5 a 10)

Opioides dbiles +/
analgsicos no opioides
+/ adyuvantes
Moderado (ENA > 3 a 5)
Analgsicos no opioides
+/
adyuvantes
Leve (ENA 1 a 3)
Figura 252. Abordaje del dolor posoperatorio.
con tcnicas de PCA y con tcnicas de anestesia

regional) solos o combinados con analgsicos no
opioides y frmacos adyuvantes.
Aunque este esquema puede ser de utilidad para el tratamiento del dolor, se debe considerar que en el adulto
mayor la escala verbal anloga (EVERA) parece presentar una mayor sensibilidad en el grupo poblacional
adulto.28 Esta escala categoriza la intensidad del dolor
de la siguiente forma: ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor severo (figura 251). Tambin se
debe tener en cuenta que el dolor posoperatorio es severo en intensidad, por lo que se ha sugerido que el esquema teraputico puede ser iniciado con los frmacos y las
tcnicas propuestas para el dolor de dicha intensidad.29
MANEJO FARMACOLGICO
DEL DOLOR POSOPERATORIO
Mecanismos inflamatorios
y frmacos antiinflamatorios
Se ha definido que la inflamacin es un conjunto de interacciones complejas que ocurren entre los factores
solubles y las clulas. Este proceso se origina en los tejidos como respuesta a una lesin traumtica, infecciosa,
posisqumica, txica o autoinmunitaria, y se ha indicado que este fenmeno biolgico favorece la recuperacin de un proceso celular lesivo. La recuperacin se
lleva a cabo mediante la destruccin dirigida y la repara-
(Captulo 25)
cin asistida.30 No obstante la capacidad de los organismos para recuperarse de estas lesiones cuando los procesos de destruccin y reparacin persisten, se puede
presentar una lesin ms extensa que la lesin tisular de
origen.30 Para contener a estos mecanismos se emplean
medicamentos capaces de detener el proceso inflamatorio.
Los frmacos antiinflamatorios pueden ser esteroideos y no esteroideos (AINEs). Los primeros comparten una estructura de tipo esterolpido o esterol, mientras que los segundos no presentan esa estructura
comn. Los AINEs son frmacos que actan en diversos sitios de la va inflamatoria e impiden la unin del
cido araquidnico a la ciclooxigenasa y a la lipooxigenasa (figura 253). A la fecha se han identificado diversas isoformas de la COX, de las cuales la COX1 y la
COX2 se han documentado ms extensamente y ambas presentan una estructura similar. La COX1 tiene
un peso molecular de 71 kDa y la COX2 de 70 kDa.31,32
Las dos isoformas de la ciclooxigenasa presentan una
arginina en la posicin 120 (Arg120). En este sitio se
unen los AINEs, por lo que los frmacos de este grupo
presentan una afinidad no selectiva por la COX1 y la
COX2.31,32 Por otro lado, ambas isoformas se diferencian entre s por el intercambio en la posicin 523 de una
valina (Val523 en la COX2) por una isoleucina
(Iso523 en la COX1). Este intercambio de aminocidos produce un espacio en la pared del canal que permite la entrada de molculas de mayor tamao. Los antiinflamatorios que tienen una afinidad selectiva por la
COX2 se denominan inhibidores de la COX2 (COXIBS), y su sitio de unin se encuentra en la Val
523.31,32
En fechas recientes se identificaron variantes de la
COX1 que provienen del mismo gen y son: COX3,
PCOX1a y PCOX1b. Las dos ltimas son isoformas
incompletas o parciales de la COX1.33 Asimismo, se
ha reportado que el paracetamol inhibe la accin de la
COX3 y es posible que ste sea el mecanismo mediante el cual este frmaco tiene una accin analgsica.34 Adems de lo anterior, se ha documentado que es
posible que este medicamento acte en el sistema endocannabinoide y vanilloide.35
Antiinflamatorios no esteroideos
Se ha sugerido que los AINEs son efectivos para el manejo del dolor posoperatorio. La inhibicin de la COX
es el mecanismo mediante el cual se presentan su eficacia y sus efectos adversos,36 y aunque los AINEs son eficaces para alivio de este tipo de dolor, son escasos los
Dolor posoperatorio
295
Membrana celular
Fosfolpidos de
membrana
Fosfolipasa A2
COOH
cido araquidnico
COX1
COX3
COX2
LOX
OOH
COOH
COOH
O
O
5HPETE
OOH
PGG2
COOH
O
O
OOH
PGH2
Tromboxano A
sintetasa
Prostaglandina 1
sintetasa
TXA2
Plaquetas
FP
PGI2
mPGES1
PGE2
PGF2a
TP
cPGES
mPGES2
EP1
EP2
EP3
EP4
Mucosa gstrica
Rin
Nocicepcin perifrica
Mucosa gstrica
Plaquetas
Endotelio
PGD2
DP1
IP
PD2
Figura 253. Va inflamatoria.
estudios donde se analice en forma cuantitativa la eficacia comparativa de estos frmacos.36 Ms an, y a pesar
de tener un mecanismo de accin similar, su potencia,
tiempo de inicio de accin y vida media son diferentes.37
Otra limitante que presentan estos frmacos es un

techo farmacolgico, es decir, una dosis mxima que
no se puede exceder.37 Esto implica que el clnico debe
conocer las dosis mximas de los AINEs que utilice en
296
el alivio del dolor y tambin debe considerar que las dosis mayores a las recomendadas no presentan una mayor
analgesia; por el contrario, favorecen la presencia de
efectos adversos potencialmente deletreos. Un punto
ms a considerar es que la respuesta de los AINEs puede
variar de acuerdo con el individuo.37 De igual forma, el
empleo de varios AINEs en un paciente no mejora la
analgesia, pero s favorece el riesgo de complicaciones.
Se ha documentado que el empleo concomitante de
AINEs incrementa al doble el riesgo de sangrado gastrointestinal.38
Los potenciales efectos adversos de los AINEs han
condicionado un empleo cauteloso. Algunas situaciones, como el ayuno prolongado y la hipovolemia, son
factores que favorecen la ocurrencia de gastropata y
neuropata,39 por lo que las condiciones propias del posoperatorio inmediato representan factores que pueden
desencadenar la presentacin de efectos adversos. Asimismo, en los pacientes ancianos el riesgo de sangrado
tras la administracin de AINEs se incrementa entre 3
y 4% en los mayores de 60 aos y en los que tienen antecedentes de sangrado el riesgo aumenta 9%.31
Se ha documentado que la administracin de ketorolaco durante un periodo de cinco das o ms incrementa
el riesgo de sangrado (OR 1.17). De igual forma, el empleo de AspirinaR, indometacina, diclofenaco, naproxeno y piroxicam incrementan siete veces el riesgo de
sangrado cuando son administrados durante siete das o
ms.40 Si se considera que durante el posoperatorio se
presentan ayuno prolongado e hipovolemia y que estos
factores favorecen la presencia de gastropata, se debe
considerar que la administracin de AINEs en estos pacientes constituye un riesgo agregado.
Los AINEs pueden precipitar el asma, en especial en
los que tienen asma inducida por AspirinaR. Se ha documentado que de 16 a 20% de los pacientes con asma
inducido por AspirinaR pueden presentar una reaccin
similar con el empleo de paracetamol.40 Esta condicin
puede presentarse durante el posoperatorio y afectar considerablemente la oxigenacin de los enfermos.
Otro evento adverso asociado con los AINEs es su
accin sobre la funcin renal, que impacta en gran medida la recuperacin posoperatoria. Se ha documentado
que los AINEs reducen significativamente la excrecin
urinaria de sodio y potasio, as como la depuracin de
creatinina, entre 21 y 28% desde el primer da de su administracin.40
En el paciente peditrico se ha identificado que el
riesgo de sangrado posoperatorio tras la administracin
de AINEs es de 3.8% y de paracetamol es de 0.3%. Los
AINEs tambin presentan un mayor sangrado posoperatorio e incrementan el tiempo quirrgico en compara-
(Captulo 25)
cin con el paracetamol. Por lo anterior, los diversos
grupos de consenso indican que:
1. No se recomienda la administracin de dos frmacos del mismo grupo o de farmacodinamia similar.
2. Los AINEs disponibles en la actualidad no son eficaces para el control del dolor intenso.
3. Se debe evitar su empleo en enfermos con nosologas que incrementen el riesgo de presentacin de
efectos adversos (historia de IAM, coagulopatas,
alteraciones plaquetarias, sangrado, lceras gstricas o alteraciones renales).35
Paracetamol
Durante algunas dcadas se ha debatido acerca del sitio
de accin del paracetamol y se ha indicado que su efecto
analgsico ocurre:
S A nivel central, mediante la activacin de las vas
descendentes serotoninrgicas.41
S Por inhibicin selectiva de la COX2 cuando la
concentracin de su sustrato (cido araquidnico)
es baja.41
S Por inhibicin de la COX3.4244
S Interactuando con el sistema endocannabinoide y
vanilloide.45
S Por una posible accin sobre los receptores N
metilDaspartato (NMDA) y de sustancia P.45
S Por otros factores an no identificados.
El paracetamol fue sintetizado en 1878 por Morse e introducido en la prctica clnica en 1887 por von Mering;
sin embargo, fue a mediados de la dcada de 1950 cuando se populariz su empleo.45
A pesar de que este frmaco se conoce desde hace
ms de 100 aos y de que se han realizado un sinnmero
de estudios respecto a su utilidad en el contexto clnico,
apenas se estn identificando sus mecanismos de accin. Sobre este punto se puntualizan las siguientes consideraciones.
Paracetamol y COX3
Una variante de la COX1 en los seres humanos (denominada COX3) se ha identificado sobre todo en el cerebro, la mdula espinal y el corazn,42 as como en clulas epiteliales y monolitos.43 Debido a la accin del
paracetamol sobre esta enzima, algunos autores han
propuesto que el efecto de este frmaco ocurre por la inhibicin de la COX3; sin embargo, esta unin es dbil
Dolor posoperatorio
y an no se identifica claramente la accin biolgica de
dicho fenmeno.44
297
ceptores serotoninrgicos, con sinergismo sobre los

receptores opioides, con inhibicin de los receptores
gabargicos y con inhibicin de los receptores dopaminrgicos y a2 adrenrgicos.49 Aunado a lo anterior se ha
identificado que, al igual que el paracetamol, los cannabinoides tienen un efecto antipirtico.50 Otro fenmeno
destacable es que el AM404 inhibe la COX1 y la
COX2 dependiendo de la dosis; del mimo modo, este
compuesto inhibe la formacin de prostaglandina E2 en
los macrfagos.51 Estos eventos explican de manera
parcial los posibles mecanismos analgsicos del paracetamol.
Paracetamol en los sistemas

cannabinoide y vanilloide
En fechas recientes se identific que el paracetamol interacta con el sistema endocannabinoide y el vanilloide a nivel enceflico y en los ganglios de races dorsales.35,45 Tambin se document que es posible que el
efecto de paracetamol sobre los receptores cannabinoides se deba a una accin de ste sobre el receptor CB1.46
No obstante, la accin del paracetamol sobre el sistema
cannabinoide no explica algunos otros fenmenos identificados. Tal es el caso de su actividad sobre el sistema
opioide, donde se ha observado que produce una disminucin de dinorfina A en la corteza frontal,47 y de otros
fenmenos reportados, como una posible accin sobre
los receptores NmetilDaspartato (NMDA) y de sustancia P.45
Tambin se identific el posible mecanismo de este
frmaco (figura 254). El paracetamol sufre una desacetilacin de su amina primaria (paminofenol) en el
cerebro y en la mdula espinal. Dicha sustancia se conjuga con cido araquidnico mediante la accin de la
FAAH (cido grasoamidahidrolasa), para formar el
compuesto AM404, el cual es un activador potente de
los receptores vanilloides (TRPV1) y un inhibidor de la
recaptura celular de anandamida (endocannabinoide
derivado de la va del cido araquidnico).45
Esta accin incrementa la concentracin de endocannabinoides. El efecto de la anandamida sobre los receptores CB148 se ha vinculado con un bloqueo de los re-
Paracetamol en el posoperatorio
Este frmaco presenta un adecuado perfil de seguridad;
sin embargo, se debe considerar su vinculacin con hepatopatas, por lo que su empleo se encuentra limitado
en enfermos que las padezcan.41 Se ha indicado que este
frmaco es seguro durante el embarazo y la lactancia,52
y se ha considerado de primera lnea teraputica en el
tratamiento del dolor por osteoartritis degenerativa.35
En el contexto posoperatorio, diversos estudios han
identificado que su utilizacin en combinacin con
AINEs u opioides disminuye la intensidad del dolor y
el consumo de rescates.41 De igual forma, este frmaco
carece de los efectos adversos observados en los AINEs
y en los COXIBS, y al parecer puede emplearse en poblaciones de riesgo. Entre los eventos adversos reportados con su consumo se ha documentado que una sobredosis de paracetamol puede condicionar falla heptica
irreversible y letal (de 150 a 250 mg/kg).
Aunque se puede utilizar en poblaciones de riesgo,
en el paciente alcohlico se ha identificado falla hep-
Conjugacin
Paracetamol
FAAH
Paminofenol
cido araquidnico
Desacetilacin
AM404
TRPV1
Inhibe
Recaptura
Anandamida
COX1
COX2
CB1
Figura 254. Mecanismo de accin del paracetamol (acetaminofn). FAAH: cido grasoamidahidrolasa. TRPV1: receptor vanilloide. CB1: receptor cannabinoide1. COX: ciclooxigenasa.
298
tica irreversible y letal a dosis teraputicas.40 Del mismo

modo, se ha reportado que el paracetamol reduce la
excrecin urinaria de sodio y agua de forma similar que
los AINEs, pero no afecta la filtracin glomerular o el
flujo renal aun en el rin bajo estrs,40 por lo que se
puede emplear en los enfermos con nefropatas. Como
se sabe, este frmaco puede desencadenar asma inducida por AspirinaR;40 sin embargo, es posible que este
fenmeno se encuentre asociado con la deplecin de
glutatin pulmonar y con el estrs oxidativo.53
Inhibidores selectivos
de la COX2 (COXIBS)
Mucho se ha debatido acerca de los efectos de este grupo de frmacos, pero poco se ha estudiado sobre los riesgosbeneficios que se presentan con el empleo de estos
medicamentos durante el posoperatorio.
Cabe destacar que en la base de datos de la Biblioteca
del Congreso y de los Institutos de Salud de EUA (PubMed) ms de la mitad de los documentos acerca del uso
de los COXIBS durante el posoperatorio son artculos
de revisin acerca de los pros y contras de su empleo.6
Aunado a lo anterior, si se enfocan los criterios de bsqueda al periodo posoperatorio o perioperatorio, se contar nicamente con tres revisiones sistematizadas en
dicha base de datos (no hay metaanlisis)34,36,54 y menos
de 40 reportes aleatorizados controlados.6
Con base en lo anterior, se debe considerar:
S Que en la mayora de los estudios (al menos 31 documentos) se evala la eficacia del rofecoxib.
S Que en los estudios que evalan dosis nicas, los
resultados desfavorecen a los frmacos con vidas
cortas (la vida media de eliminacin de los
COXIBS es superior a la de los AINEs, el paracetamol y los opioides).
S Los estudios acerca de la eficacia analgsica comparativa de los diversos COXIBS en el posoperatorio son escasos.
S A diferencia del tratamiento crnico de la artritis,
el manejo rutinario del dolor posoperatorio generalmente se circunscribe a un corto periodo (menos de cuatro semanas).
Estudios comparativos de los COXIBS
En comparacin con el placebo, se ha documentado que
el empleo posoperatorio de COXIBS:
(Captulo 25)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No se asocia con prdidas sanguneas.

Disminuye la intensidad del dolor.
Disminuye el consumo de analgsicos.
No modifica la estancia intrahospitalaria.
Disminuye las nuseas y los vmitos.
Incrementa el ndice de satisfaccin de los pacientes.
7. Incrementa los costos de la analgesia.34,54
Se ha observado que la analgesia posoperatoria del rofecoxib es superior a la del placebo. Al parecer, las dosis
de 50 mg tienen la misma eficacia que las dosis superiores, por lo que se ha propuesto que el techo farmacolgico de este frmaco en este contexto es de 50 mg y que
su nmero necesario para tratar (NNT) a esa dosis es de
2.3.34,36
En fechas recientes el empleo de rofecoxib se vincul
con efectos adversos de origen cardiovascular y fue retirado del mercado internacional, pero incluso as se debe
considerar que este fenmeno se present en individuos
con tratamientos prolongados. Lo anterior dificulta la
correcta apreciacin de esta eventualidad en el contexto
perioperatorio.31
En los estudios que evalan al celecoxib durante el
periodo posoperatorio se ha documentado que su eficacia analgsica es superior a la del placebo. Del mismo
modo, se ha reportado que las dosis de 200 mg presentan
una mejor analgesia que las dosis menores. Los estudios
que comparan este frmaco con los AINEs son escasos,
pero se ha reportado que 200 mg de celecoxib presentan
mejores resultados que 400 mg de ibuprofeno (entre 2
y 6 h).34,36
Algunos autores reportaron que la analgesia posoperatoria con parecoxib (profrmaco del valdecoxib) no es
superior que la del placebo.34 Sin embargo, en otra revisin sistematizada se observ lo contrario y se document que este frmaco a dosis de 20 mg present una
analgesia menor de 30 mg de ketorolaco, aunque a dosis
de 40 mg no se observaron diferencias significativas.36
Esto indica que en los procedimientos quirrgicos menores el parecoxib (40 mg) presenta una eficacia similar
a la del ketorolaco (30 mg) cuando son evaluados por
periodos de tiempo de 0 a 6 h.
Los estudios comparativos con placebo de valdecoxib, nimesulide y meloxicam no presentaron diferencias significativas. Pocos estudios comparan la eficacia
analgsica posoperatoria de los diversos COXIBS y en
ellos se observ que el valdecoxib fue superior al rofecoxib y que este ltimo fue superior al celecoxib.34
En comparacin con los AINEs, se ha sugerido que
los COXIBS carecen de los efectos deletreos observados con los primeros. Los diversos estudios que evalan
Dolor posoperatorio
el fenmeno entre los AINEs y los COXIBS reportan
que estos ltimos (COXIBS) no inhiben la agregacin
plaquetaria y s disminuyen la incidencia de ulceracin
gastrointestinal.34
Opioides
Los opioides constituyen los frmacos de eleccin para
el dolor moderado o severo. En el contexto del dolor posoperatorio, los diversos estudios de nivel I (metaanlisis y revisiones sistematizadas) confirman esta tendencia.4 Este grupo de frmacos se clasifica en dbiles y
potentes, de acuerdo con su potencia, y en agonistas puros, agonistas parciales, agonistas antagonistas y antagonistas, de acuerdo con su mecanismo de accin. Cada
una de estas clasificaciones proporciona informacin
relevante acerca de sus cualidades farmacolgicas.37
Los receptores opioides se clasifican en MOR, KOR
y DOR. Cuando los receptores opioides de los nervios
perifricos se activan, modulan la actividad nerviosa
por inhibicin de los canales de calcio de alto voltaje y
supresin de los canales selectivos de sodio tetradotoxinoresistentes y de los flujos catinicos no selectivos
estimulados por la prostaglandina E2. Estas acciones
reducen la excitabilidad de los nociceptores, el potencial de accin de propagacin de las fibras aferentes y
la liberacin de pptidos por parte de las terminaciones
nerviosas sensitivas.47
Los opioides agonistas MOR casi siempre producen
analgesia, tienen un impacto en diversos sistemas corporales y modifican el estado de nimo y la conducta.
Los agonistas DOR tambin se han relacionado con la
presencia de analgesia; sin embargo, ninguno de los
opioides disponibles en la actualidad tiene una afinidad
selectiva para estos receptores. Los agonistas KOR producen analgesia, menos efectos psicolgicos y disfricos, y menos depresin respiratoria y miosis.37
Respecto a la analgesia posoperatoria con opioides,
se debe considerar que la teraputica requiere individualizacin. Se ha indicado que la dosis analgsica ptima es la que obtiene analgesia. Los agonistas MOR carecen de techo farmacolgico, lo cual condiciona que
las dosis se puedan ajustar a la alza en caso de ser necesario. Sin embargo, las dosis excesivas o mayores a las
requeridas para el alivio del dolor o administradas en la
ausencia de dolor favorecen la aparicin de efectos adversos.31 En el contexto posoperatorio se ha documentado que los opioides:
S Presentan una mejor analgesia por va endovenosa
en comparacin con la va intramuscular.55
299
S Presentan una mejor analgesia por va epidural en

comparacin con su administracin parenteral.56
S Presentan una mejor analgesia combinados con
anestsicos locales por va epidural, en comparacin con la administracin nica de estos frmacos por esta va.
S Ofrecen una mejor analgesia mediante analgesia
epidural continua (CEA), en comparacin con su
administracin epidural en bolo.
S Proporcionan una mejor analgesia mediante la
CEA controlada por el paciente (PCEA), en comparacin con la CEA.
S Su administracin mediante PCEA presenta una
mejor analgesia si se compara con la va endovenosa continua o con analgesia controlada por el
paciente (PCA).5557
Las tcnicas de administracin continua endovenosa y
la CEA requieren bombas de infusin. De igual forma,
las tcnicas de PCA y PCEA requieren bombas especiales que permiten la administracin de frmacos mediante un control que tiene el paciente para la aplicacin de
dosis adicionales o rescates.
Por lo anterior, se puede considerar que la administracin de opioides parenterales es til para el control
del dolor posoperatorio.
En los pacientes que cuentan con un catter epidural
el anestesilogo puede emplear una tcnica epidural
continua (CEA o PCEA) o en bolos para obtener mejores resultados.
Las tcnicas epidurales o endovenosas continuas que
pueden ser controladas por el paciente (PCEA o PCA)
requieren equipo especial y personal que conozca su
funcionamiento; en caso de contar con ellas, estas tcnicas ofrecen mejores resultados.
En la revisin de la literatura mdica se observ que
la administracin de morfina parece ser til en el manejo del dolor posoperatorio. Sin embargo, las pruebas
sealan que la administracin de morfina epidural proporciona una mejor analgesia en comparacin con otras
vas y quiz sea ms segura. Asimismo, las pruebas indican que la administracin adyuvante por va epidural
(ketamina) en combinacin con morfina epidural proporciona analgesia adicional.
Del mismo modo, se observ que al parecer el tramadol por va endovenosa presenta una mayor analgesia en
comparacin con otras vas.
En cuanto a la administracin de buprenorfina, las
pruebas son inconsistentes en lo que respecta a la eficacia comparativa de las diversas vas de administracin;
sin embargo, parece que la va sublingual ha sido la ms
estudiada.
300
Epidural
Mejor analgesia en
comparacin con otras
vas de administracin
Menores efectos adversos

en comparacin con otras
vas, en especial la
endovenosa
Mejor analgesia en
comparacin con la
va endovenosa
Menor morbilidad
pulmonar
Mejor analgesia en
comparacin con la
va espinal
Figura 255. Evidencia respecto a la va epidural en el

posoperatorio.
CONSIDERACIONES ACERCA
DE LA VA EPIDURAL
La colocacin de un catter en el espacio epidural es una

destreza anestsica que debe ser realizada por un anestesilogo certificado. Dichos espacio tiene una forma trilobulada en los segmentos lumbares, presenta una distribucin metamrica y concntrica que se extiende a las
races nerviosas, y su plexo venoso se encuentra dispuesto en la porcin anterior.58,59
En el contexto del dolor posoperatorio se ha mostrado que el catter proporciona una mejor analgesia que
otras vas de administracin, menores efectos adversos
y menor morbilidad (figura 255).56 Como se sabe, la
combinacin de opioides con anestsicos locales por
esta va presenta una mayor eficacia analgsica comparativa.5557 Sin embargo, aunque son claros los beneficios de la analgesia epidural, se debe considerar que toda
intervencin mdica conlleva complicaciones, entre las
que se destacan las siguientes:
S Lesin nerviosa mecnica por la aguja o la insercin del catter.
S Dolor de espalda baja.
S Cefalea posterior a la puncin dural.
S Complicaciones neurolgicas.
S Sntomas neurolgicos transitorios.
S Sndrome de la arteria espinal anterior.
S Hematoma (epidural y espinal).
S Infecciones relacionadas con la tcnica neuroaxial.
(Captulo 25)
S Inyeccin intravascular de frmacos anestsicos.
S Inyeccin subdural de frmacos anestsicos
S Otras.6065
La Asociacin Americana de Anestesilogos document que durante la dcada de 1990 un tercio de las demandas en el campo de la anestesiologa se debieron a tcnicas regionales. Alrededor de 55% de dichas demandas
incluyeron la realizacin de tcnicas neuroaxiales
(abordajes epidurales y espinales), que constituyeron
un costo promedio de 75 000 dlares.66 En Mxico, de
acuerdo con los datos estadsticos de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), las demandas acumuladas entre 2000 y 2006 fueron 99, lo cual representa 16.5 demandas al ao.67
TCNICAS REGIONALES DE
ANALGESIA POSOPERATORIA
Las pruebas sustentan la eficacia analgsica del bloqueo

de nervios perifricos (intercostal, ilioinguinal, peneano, interpleural o de plexos),3 aunque se ha documentado una mejor eficacia analgsica con el bloqueo intercostal que con el interpleural. Tambin se ha mostrado
la eficacia analgsica de la infiltracin incisional con
anestsicos locales en lugar de usar placebo.4 De igual
forma, se ha reportado que las tcnicas intervencionistas de abordaje del plexo braquial proporcionan una
adecuada anestesia y analgesia del miembro torcico.
En comparacin con la anestesia general, las tcnicas de
abordaje del plexo braquial proporcionan un mejor control del dolor, mayor satisfaccin, disminucin del estrs debido al evento quirrgico, disminucin de nuseas y vmitos posoperatorios y disminucin de los
costos.68
CONCLUSIONES
El dolor posterior a una intervencin quirrgica es un

problema que se observa con frecuencia. Por desgracia,
se carece de esquemas que garanticen el alivio de esta
eventualidad. Ms an, los diversos estudios que evalan la satisfaccin de los pacientes con respecto a la
analgesia intrahospitalaria reportan resultados poco
alentadores. Es posible que esto se deba a que los profesionales de la salud carecen durante su formacin de
Dolor posoperatorio
elementos que aseguren la identificacin temprana y el
tratamiento ptimo del dolor en el paciente quirrgico.
El bombardeo constante de informacin acerca de
nuevos productos para el alivio del dolor durante la ltima dcada se ha convertido en un elemento que genera
confusin. Los anestesilogos tienen la responsabilidad
de identificar los frmacos que son efectivos, accesibles
y econmicos. Con este objetivo, los diversos grupos de
consenso nacionales se han dado a la tarea de proporcio-
301
nar parmetros de prctica que fortalezcan las posibles

debilidades con respecto a la evaluacin y la teraputica.
El adecuado manejo farmacolgico del dolor posoperatorio proporciona beneficios en la calidad de vida
del paciente, disminuye las complicaciones y los tiempos de estancia hospitalaria y ahorra recursos. Estos elementos deben ser evaluados concienzudamente para
proporcionar una atencin de calidad que beneficie a todos los mexicanos.
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Captulo
26
Manejo de lquidos y electrlitos

en el perioperatorio
Xchitl Popoca Mondragn
LQUIDOS
tra la mayor parte del potasio. La albmina es el constituyente del lquido extracelular oncticamente activo
ms importante (4 g/dL).
Las diferentes patologas, la fiebre, el trauma y la ciruga modifican la composicin y el volumen de los diferentes espacios; por lo tanto, las infusiones teraputicas con el fin de corregir el volumen sanguneo y
mantener el gasto cardiaco deben hacerse tomando en
cuenta los espacios de distribucin del agua y el contenido corporal de electrlitos.
Composicin de los lquidos corporales

La distribucin de agua y solutos en los diferentes compartimientos del organismo depende de la edad, el gnero y la cantidad de grasa corporal. En un paciente adulto
en condiciones normales el agua corresponde a 77% del
peso corporal total en los hombres y a 67% en las mujeres (figura 261). El lquido corporal total se divide en
lquido extracelular (40%) (lquido intersticial y volumen sanguneo), donde se concentra la mayor parte del
sodio, y en lquido intracelular (60%), donde se concen-
Preoperatorio
En el periodo preoperatorio es necesario restituir en la
medida de lo posible el volumen circulante antes de la
induccin anestsica, ya que los frmacos utilizados durante este periodo provocan vasodilatacin.
Agua corporal total 42 L
VIC (28 L)
(Na) 10 mEq/L
(K) 150 mEq/L
Eritrocitos
VEC (14 L)
(Na 140 mEq/L
(K) 4 mEq/L
Evaluacin del estado hdrico

1. Reconocer las condiciones que se relacionan con
ms frecuencia con un dficit en el volumen.
S Traumatismo.
S Quemaduras.
S Sepsis.
S Prdidas gastrointestinales prolongadas.
S Pancreatitis.
S Obstruccin intestinal.
S Hipertensin crnica.
S Uso crnico de diurticos.
2. Reconocer los signos fsicos de la hipovolemia.
S Oliguria.
VP (3L)
Volumen sanguneo 5 L
LI = VEC VP
Figura 261. Distribucin del volumen de agua en un adulto

de 70 kg.10 AVIC: volumen intracelular; VEC: volumen extracelular; VP: volumen plasmtico; LI: lquido intersticial.
Fuente: adaptado de P. Barash.
303
304
S Hipotensin supina (implica dficit > 30).

S Prueba de inclinacin positiva: aumento de la
frecuencia cardiaca > 20 latidos por minuto y
disminucin de la presin sistlica > 20 mmHg
cuando el paciente asume la posicin de pie.
3. Evidencia de hipovolemia mediante pruebas de
laboratorio.
S El hematcrito no es un buen indicador, ya que
depende del tiempo transcurrido y de la reposicin con lquidos intravenosos. En general no
sufre cambios en una hemorragia aguda. Su
cuantificacin despus de la recuperacin del
volumen intravascular puede reflejar la masa
celular eritrocitaria y orientar la transfusin.
S La azoemia puede depender de otros factores
no relacionados con la prdida de volumen.
S Acidosis metablica como reflejo de hipoperfusin tisular.
S Disminucin del sodio urinario (< 20 mEq por
cada 1 000 mL de orina).
4. Cuantificacin del sangrado por compresas y
aspiradores.
Indicadores clnicos para la reposicin

Es importante mencionar que no existe ninguna modalidad nica para el reemplazo del volumen intravascular;
los indicadores clnicos a evaluar son:
S Taquicardia (no es sensible ni especfica).
S Presin arterial. Las tomas indirectas pueden subestimar la verdadera presin arterial.
S Presin venosa central. Bajo anestesia general es
normal entre 6 y 12 cmH2O.
S Diuresis. Puede disminuir rpidamente (< 0.5 mL/
kg/h) con hipovolemia moderada a grave.
S Oxigenacin y pH arteriales con tendencia a la
acidosis.
Administracin de lquidos
Los requerimientos de lquido para mantenimiento se
calculan de acuerdo con el peso corporal. Por ejemplo,
para un adulto de 70 kg se requieren cerca de 2 500 mL/
da (cuadro 261).
El volumen sanguneo puede obtenerse con la siguiente frmula:
Hombres: peso (kg) x 70 75 = VS (mL)
(Captulo 26)
Cuadro 261. Requerimientos de lquidos
para el mantenimiento
Primeros 10 kg
Segundos 10 kg
> 20 kg
4 mL/kg/h o 100 mL/kg/da

Agregar 2 mL/kg/h o 50 mL/kg/da
Agregar 1 mL/kg/h o 20 mL/kg/da
Mujeres: peso (kg) x 65 70 = VS (mL)

Volumen plasmtico = VSC (VS x hematcrito)
El clculo de las prdidas por la exposicin quirrgica

puede ir de 1 a 2 mL/kg en la ciruga de mnima invasin
(oftalmolgica) hasta 15 mL/kg, como en la ciruga intestinal con tercer espacio.
Objetivos de la reposicin de lquidos
S Restablecer la volemia lo antes posible mediante
cristaloides, coloides o derivados de la sangre.
S Restablecer y mantener el volumen extracelular
principalmente con cristaloides.
S Mantener la diuresis entre 0.5 y 2 mL/kg/h.
S Presin arterial cercana a lo normal.
S Frecuencia cardiaca cercana a lo normal.
S Presin coloidosmtica y osmolalidad plasmtica
en rangos normales.
Soluciones intravenosas
Tienen caractersticas diferentes en cuanto a la osmolaridad, la presin onctica y la tonicidad. Durante la hipovolemia se hace el reemplazo con cristaloides tomando en cuenta la dilucin de las protenas que puede
reducir la presin onctica de la misma a tal grado que
se encharca el intersticio (cuadro 262).
Cuando la presin coloidosmtica es menor de 16 se
sospecha que existe edema y se deben administrar coloides.
Frmula para determinar la presin coloidosmtica:
Presin coloidosmtica = protenas totales x 3.07 0.15
Normal = 18 a 20.
Soluciones coloidales
Estas soluciones contienen partculas en suspensin de
alto peso molecular que no atraviesan las barreras capilares, pero aumentan la presin osmtica plasmtica y
retienen agua en el espacio intravascular. Se conocen
Manejo de lquidos y electrlitos en el perioperatorio
305
Cuadro 262. Principales caractersticas de las soluciones cristaloides

Salina
Lactato de Ringer
Entre 20 y 30 % permanece
en el espacio intravascular
No altera el volumen ni la
osmolaridad celular
Entre 15 y 20% queda en el

espacio intravascular
Su composicin inica se asemeja a la del lquido intersticial
El lactato se transforma a nivel
heptico en bicarbonato,
aumentando el pH sanguneo y tisular
Deshidrata los eritrocitos
Disminuye la osmolaridad y la
presin onctica coloide
Aumenta la precarga por

constriccin de las venas
perifricas y pulmonares
Reduce la poscarga
El sodio acumulado en el
espacio extracelular arrastra agua del intracelular y
provoca expansin del
lquido intersticial
Aumenta la presin intracraneana y el agua cerebral
tambin como agentes expansivos del plasma y sus

efectos hemodinmicos son ms rpidos y sostenidos
que los de los cristaloides.
ELECTRLITOS
El estado electroltico debe normalizarse en el periodo

preoperatorio. Los desrdenes electrolticos son causa
frecuente de arritmias y deben tratarse los siguientes
trastornos: hipocalemia, hipercalemia, hiponatremia,
hipomagnesemia e hipocalcemia, adems de las alteraciones en el equilibrio cidobase. La osmolalidad plasmtica es el reflejo de la cantidad de solutos (electrlitos) que existen en el plasma. La regulacin de la
cantidad y concentracin de electrlitos est dada principalmente por los sistemas renal y endocrino.
Obtencin de la osmolalidad plasmtica:
Osmolalidad (mOsm/kg) = 2[Na] + [BUN]/2.8 +
[glucosa]/18
Donde:
Salina hipertnica
Se contrae el endotelio
capilar
Recupera agua desde el
intersticio
Glucosada a 5%
Slo permanece 5% en el
espacio intravascular
Provoca sobrehidratacin
generalizada con intoxicacin hdrica celular
Provoca hiponatremia dilucional
Reduce la osmolaridad general

Altera la relacin entre el agua
intersticial y el agua celular
[Na] = mEq/L de sodio.

[BUN] = mg/dL de nitrgeno sanguneo ureico.
[glucosa] = mg/dL de glucosa.
Osmolalidad normal = 290 mOsm/kg.
El gap osmolal = osmolalidad medida la osmolalidad calculada.
Valor normal del gap osmolal = < 10.
El gap osmolal aumenta cuando el plasma contiene una
gran cantidad de sustancias osmticamente activas no
cuantificables, como etanol, sorbitol, manitol y metanol.
Hiponatremia
Se define como una concentracin de sodio plasmtico
menor de 135 mEq/L, cuya causa ms frecuente es un
exceso de agua corporal y no las prdidas de sodio (cuadros 263 y 264).
La hiponatremia puede ocurrir en los pacientes normotnicos, hipotnicos o hipertnicos, y exige una evaluacin del estado del volumen corporal para comprender el problema que condujo a la alteracin del sodio.
Cuadro 263. Estado del volumen corporal e hiponatremia1

Hiponatremia hipovolmica
Hiponatremia hipervolmica
Hemorragia
Insuficiencia cardiaca congestiva
Quemaduras
Peritonitis
Sndrome nefrtico
Cirrosis
Sndrome de reseccin transuretral de prstata
Fuente: adaptado de A. Kaye et al.
Hiponatremia euvolmica
Sndrome de secrecin inapropiada
de hormona antidiurtica (SSIHAD)
Seudohiponatremia
306
(Captulo 26)
Cuadro 264. Causas principales de hiponatremia2,3

Causas
Mecanismos
Seudohiponatremia (osmolalidad normal)

Hiponatremia con osmolalidad efectiva aumentada
Hiponatremia con osmolalidad efectiva normal
Hiponatremia con edema (exceso de sodio): osmolalidad
efectiva baja
Hiponatremia (deplecin de sodio): osmolalidad efectiva baja
Hiponatremia con volumen arterial efectivo normal o expandido
Hiperlipidemia e hiperproteinemia
Hiperglucemia y manitol
Gammaglobulinas, litio y trishidroximetilaminometano (THAM)
Insuficiencia cardiaca congestiva, sndrome nefrtico, cirrosis,
edema idioptico e hipoalbuminemia
Prdidas renales o extrarrenales
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica
(SSIHAD), intoxicacin acuosa por polidipsia primaria,
sobrecarga hdrica en insuficiencia renal avanzada y enfermedad renal vascular o inflamatoria
Desnutricin y mixedema
Disminucin en la carga de sodio en el segmento dilutorio de

la nefrona
Fuente: adaptado de M. Oh et al.; T. E. Andreoli.
Los signos y sntomas relacionados con la hiponatremia son crticos para el anestesilogo, particularmente
en el sndrome de RTUP manejado con anestesia regional. Se pueden presentar nusea, vmito, disminucin
del estado de conciencia, alteraciones visuales, agitacin, confusin mental, calambres, convulsiones, mioclonas y debilidad muscular. Estos datos clnicos pueden variar de acuerdo con el nivel de hiponatremia. El
edema cerebral ocurre a niveles inferiores de 123
mEq/L y los sntomas cardiacos aparecen por debajo de
los 100 mEq/L.
Debido a que el sndrome de RTUP representa una
sobrecarga hdrica, el tratamiento consiste en la restriccin de volumen. Se puede usar un diurtico de asa para
promover la excrecin de agua libre. En caso de sntomas neurolgicos con hiponatremia grave se puede usar
solucin salina hipertnica. En caso necesario, la dosis
de sodio para corregir un dficit se puede calcular mediante la siguiente frmula:
Hipernatremia
La hipernatremia se define como un incremento en la
concentracin de sodio extracelular y puede estar acompaada de una cantidad total de sodio corporal baja, normal o aumentada. Las causas principales son las prdidas excesivas de agua, la deficiencia de hormona
antidiurtica (HAD), el consumo inadecuado de agua o
la ingestin excesiva de sodio (uso de soluciones con un
alto contenido de sodio, como el bicarbonato de sodio)
(cuadro 265).
Los signos y sntomas de hipernatremia son letargo,
disminucin del estado de alerta, convulsiones, sed,
choque, edema perifrico, mioclonas, ascitis, temblor
muscular, rigidez muscular, hiperreflexia, derrame
pleural y expansin del volumen intravascular. La hipernatremia grave puede originar la salida de agua del
espacio intracelular con una disminucin del volumen
cerebral, lo cual puede conducir a la ruptura de vasos
menngeos y a hemorragia intracraneal.
Dosis (mEq) = [peso (kg) x (140Na (mEq/L)] x 0.6
La velocidad de correccin debe ser de 0.6 a 1 mEq/h

hasta que el sodio alcance los 125 mEq/L y a partir de
entonces la velocidad debe disminuir. Se recomienda
reponer la mitad del dficit en ocho horas y el resto entre
uno y tres das.
El uso de solucin salina fisiolgica (308 mOsm/L)
puede empeorar la hiponatremia dependiendo de la osmolalidad srica y urinaria. Si los sntomas incluyen
convulsiones o si la hiponatremia es grave, se puede
usar una solucin salina a 3% (513 mosm), furosemida
y restriccin hdrica. Cabe mencionar que una ampolleta de solucin salina a 17.7% contiene 30 mEq de sodio.
Las complicaciones del uso de solucin salina hipertnica son edema cerebral y mielinlisis pontina central.
Cuadro 265. Principales causas

de hipernatremia3
Causas
Mecanismos
Alteracin en el mecanismo
de la sed
Diuresis osmtica
Coma e hipernatremia
esencial
Uso de manitol, cetoacidosis diabtica y estado
hiperosmolar hiperglucmico
Diabetes inspida central y
nefrognica
Diaforesis profusa
Exceso de prdida de agua

renal
Exceso de prdida de agua
extrarrenal
Trastornos combinados
Coma con alimentacin

nasogstrica hipertnica
Fuente: adaptado de T. E. Andreoli.

El tratamiento consiste en restaurar la osmolalidad
normal y el volumen, e incluye el uso de diurticos y soluciones cristaloides hipotnicas, y la identificacin y
remocin de solutos. La correccin rpida puede conducir a edema cerebral. La correccin consiste en una
disminucin de 10% de sodio en plasma o 0.7 mEq/h.
La hipernatremia incrementa la concentracin alveolar
mnima de los anestsicos inhalados, lo cual quiz se
deba a la conductancia incrementada del sodio durante
la despolarizacin de la membrana celular.
Hipocalemia
La hipocalemia (< 3.5 mEq/L) puede ocurrir debido a
una deficiencia absoluta o redistribucin en el espacio intracelular. Una reduccin del potasio srico de 1 mEq/L
implica un dficit de 100 a 200 mEq en un adulto sano.
El cuadro clnico incluye debilidad muscular, arritmias y
anomalas electrocardiogrficas, como el aplanamiento
de la onda T y la elevacin de la onda U (cuadro 266).
El estrs quirrgico puede reducir la concentracin
srica de potasio hasta 0.5 mEq/L, as como la administracin de catecolaminas. No se ha demostrado un incremento en la morbimortalidad con niveles de potasio
srico mayores de 2.6 mEq/L. La dosis de reposicin
habitual es de 10 a 20 mEq/h en un adulto normal con
monitoreo electrocardiogrfico.
307
Cuadro 267. Principales causas

de hipercalemia4
Mecanismo
Causas
Seudohipercale- Lisis de la muestra y problemas tcnimia

cos
Balance interno
Acidosis, deficiencia de insulina,
de potasio altehipoaldosteronismo, hipertermia
rado
maligna, parlisis peridica y
necrosis
Frmacos: succinilcolina, betabloqueadores no selectivos y digoxina
Balance externo
Captacin incrementada por terapia
de potasio altede reemplazo, transfusiones y antirado
biticos que contienen sales de
potasio
Excrecin disminuida por enfermedad
renal (hipoaldosteronismo), heparina, amilorida, triamtereno, espironolactona, antiinflamatorios no
esteroideos, inhibidores de la ECA
y antagonistas del receptor de
angiotensina
Fuente: adaptado de R. J. Solomon et al.
Hipercalemia
La hipercalemia (> 5.5 mEq/L) puede ocurrir en diversas enfermedades, por el uso de frmacos o por intercambios transcelulares de potasio del espacio intracelular al extracelular. Durante la anestesia puede ocurrir
Cuadro 268. Principales causas de
hipocalcemia, exceptuando los neonatos5
Cuadro 266. Principales

causas de hipocalemia3
Causas
Ingesta inadecuada
Prdidas renales
excesivas
Prdidas gastrointestinales
Intercambio de
lquido del espacio
extracelular al
intracelular con
balance interno de
potasio alterado
Mecanismos
Anorexia nerviosa, desnutricin,
alcoholismo y exceso de mineralocorticoides
Sndrome de Bartter; diuresis:
diurticos y alcalosis metablica crnica; antibiticos: carbenicilina, penicilina, nafcilina o
ticarcilina; acidosis tubular
renal; hipomagnesemia; leucemia mielomonoctica
Vmito, diarrea y adenoma
velloso
b2agonistas, alcalosis, parlisis
peridica hipovolmica, insulina, vitamina B12 y sobredosis
de litio
Fuente: adaptado de T. E. Andreoli.
Causas
Deficiencia de hormona
paratiroidea
Hormona paratiroidea inefectiva
Seudohiperparatiroidismo
Hormona paratiroidea
sobrepasada por enfermedad
Fuente: adaptado de J. T. Potts.
Mecanismos
Hipoparatiroidismo hereditario o adquirido, e hipomagnesemia
Deficiencia de vitamina
activa: baja ingesta,
escasa exposicin al sol,
raquitismo dependiente
de vitamina D tipo I y uso
de anticonvulsivos
Vitamina D inefectiva:
malabsorcin intestinal y
raquitismo dependiente
de vitamina D tipo II
Hiperfosfatemia, lisis tumoral, insuficiencia renal
aguda, rabdomilisis y
ostetis fibrosa qustica
posterior a la paratiroidectoma (hueso hambriento)
308
(Captulo 26)
Cuadro 269. Principales causas de hipercalcemia5

Causas
Mecanismos
Hormona paratiroidea
Vitamina D
Recambio seo aumentado
Relacionadas con malignidad, incluidas las
que se relacionan con insuficiencia renal
Hiperparatiroidismo primario, litio e hipercalcemia hipocalcirica familiar

Intoxicacin por vitamina D, incremento de 1.25 (OH)2D, sarcoidosis y enfermedades granulomatosas
Hipertiroidismo, inmovilizacin, tiazidas e intoxicacin por vitamina S
Tumores slidos metastsicos, tumores slidos productores de PTHrP, neoplasias hematolgicas, hiperparatiroidismo secundario grave, intoxicacin
por aluminio y sndrome lechelcali
hipercalemia letal cuando hay reperfusin de un gran

lecho vascular despus de un periodo de isquemia (ms
de cuatro horas). La isquemia causa acidosis en el rea
afectada, que conduce a la salida de potasio intracelular.
La reperfusin genera una gran carga de potasio que el
cuerpo no puede redistribuir lo suficientemente rpido,
lo cual genera una hipercalemia potencialmente letal
(cuadro 267).
Desde el punto de vista clnico puede causar debilidad muscular y parlisis, e incrementar la automaticidad cardiaca y la repolarizacin.
La causa ms frecuente durante la anestesia es la
insuficiencia renal crnica. El paciente debe estar monitoreado con EKG para determinar la gravedad de la
hipercalemia, ya que puede presentar ondas T picudas,
alargamiento del segmento PR, ensanchamiento del
QRS, fibrilacin ventricular y asistolia cuando los niveles alcanzan 10 o 12 mEq/L.
El tratamiento depende de los cambios electrocardiogrficos; consiste en estabilizar la membrana de las
clulas miocrdicas con gluconato de calcio y redistribuir el potasio del plasma hacia las clulas. Tambin es
til el uso de insulina, glucosa, bicarbonato e hiperventilacin, los cuales se pueden utilizar durante el transoperatorio. La administracin de 10 U de insulina rpida con glucosa disminuye los niveles de potasio en 20
min y su efecto dura entre 4 y 6 h. Tambin se pueden

utilizar resinas de intercambio inico, diurticos, mineralocorticoides y agonistas betaadrenrgicos.
Hipocalcemia
La concentracin de protenas plasmticas es un determinante importante de las concentraciones de calcio
srico. En caso de hipoalbuminemia (< 4 g/L) debe corregirse el calcio srico con la siguiente frmula:
Calcio corregido = calcio medido +
[(4 albmina srica) x 0.8]
La causa ms frecuente de hipocalcemia transoperatoria

es la hiperventilacin o el uso de soluciones con citrato
(ms de 1.5 mL/kg/min).
El cuadro clnico incluye cambios en el estado mental, tetania, signos positivos de Chvostek y Trousseau,
hipotensin, espasmo larngeo y arritmias. En el EKG
se observa alargamiento del segmento QT con bloqueo
AV en ocasiones.
El tratamiento incluye el uso de gluconato de calcio
(1 mpula contiene 90 mg de calcio elemental) en dosis
de 15 mg/kg para infundir en cuatro horas con monitoreo electrocardiogrfico.
Cuadro 2610. Principales causas de hipomagnesemia5

Causas
Alteraciones nutricionales primarias
Trastornos gastrointestinales
Trastornos endocrinos
Alcoholismo crnico,
supresin alcohlica,
excrecin renal incrementada
Mecanismos
Ingestin inadecuada, nutricin parenteral total y sndrome de realimentacin
Defectos absortivos primarios, malabsorcin, diarrea prolongada, succin nasogstrica prolongada
y pancreatitis
Hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, hipertiroidismo, hiperaldosteronismo primario, sndrome
de Bartter, cetoacidosis, epinefrina, SSIHAD y sndrome de hueso hambriento
Consumo de alcohol, idioptica, postrasplante renal, cisplatino, aminoglucsidos, anfotericina B,
diurticos, pentamidina, teofilina, necrosis tubular aguda y tratamiento con factores estimulantes
de colonias
309
Cuadro 2611. Trastornos electrolticos y alteraciones electrocardiogrficas

Hipercalemia
Ondas T picudas
QRS ensanchado
Prolongacin del PR
Prdida de ondas P
Prdida de onda R
Depresin del segmento ST
Ondas T aplanadas e invertidas
Ondas U prominentes
Onda P aumentada
Prolongacin del PR
Depresin del ST
Acortamiento del intervalo QT
Acortamiento del segmento ST
Prolongacin del intervalo QT
Intervalo PR prolongado
QRS ensanchado
Intervalos PR y QT aumentados
Potenciacin de la toxicidad con digoxina
Hipocalemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hipermagnesemia
Hipomagnesemia
Hipercalcemia
La hipercalcemia leve generalmente no causa datos de
gravedad, pero con niveles mayores de 15 mg/dL los
sntomas son ms evidentes. Se pueden producir cambios en el estado mental, vmito, dolor abdominal, po-
liuria, falla renal, litiasis urinaria y alteraciones en la

conduccin cardiaca. El tratamiento consiste en forzar
la diuresis y administrar solucin salina para diluir la
concentracin de calcio. Tambin se pueden usar bifosfonatos (cido zoledrnico en dosis de 4 mg en 15 min)
(cuadro 269).
Cuadro 2612. Resumen del tratamiento de los trastornos electrolticos

Hipocalemia
Hipercalemia
Hiponatremia
Con arritmias o un nivel srico de potasio < 2.8

mEq/L
Con arritmias o un nivel de potasio > 5.5 mEq/L
Hipercalcemia
Niveles sricos < 120 mEq/L; usar diurtico y restriccin de lquidos. En ciruga de urgencia se
debe reponer cuidadosamente el cloruro de
sodio
En torsades des pointes y arritmias ventriculares
por intoxicacin digitlica
Calcio srico > 14 mg/dL
Hipocalcemia
Calcio srico < 8.5 mg/dL
Hipomagnesemia
Solucin con cloruro de potasio a una velocidad de

20 a 40 mEq/h (monitoreo del ritmo)
Revertir los efectos de membrana
Gluconato de calcio a 10%, de 10 a 30 mL IV en
10 min
Transferencia de K hacia las clulas
Solucin glucosada a 10% e insulina regular, de 5
a 10 U por cada 25 a 50 g de glucosa
Eliminacin de K
Diurticos de asa
Resinas de intercambio de K
Hemodilisis (con K > 7 mEq/L)
Solucin de cloruro de sodio a 3% mediante una
cuidadosa administracin, monitorear los niveles
de Na cada hora, para que no excedan 160 mEq/
L y la osmolaridad srica sea < 350 mOsm/L
1 o 2 g IV cada 6 a 8 h o 250 mg/kg en un periodo
de cuatro horas.
Solucin salina, furosemida para mantener la diuresis entre 200 y 300 mL/h
Cloruro de calcio entre 500 y 1 000 mg/dosis (de 8
a 16 mg/kg) y repetir cada seis horas si es necesario
Gluconato de calcio de 2 a 15 g/24 h en infusin
continua
310
El manejo anestsico del paciente con hipercalcemia

incluye el mantenimiento de la hidratacin y del gasto
urinario con soluciones salinas. Es necesario contar con
monitoreo electrocardiogrfico. En los pacientes con
debilidad muscular se deben administrar dosis disminuidas de relajantes musculares no despolarizantes.
Hipomagnesemia
Parece ser que al anestesiar al paciente con hipomagnesemia se incrementa el riesgo de arritmias perioperatorias, de debilidad de los msculos respiratorios, de convulsiones y de hiperreflexia con espasmos musculares.
El tratamiento consiste en administrar 1 o 2 g de sulfato
(Captulo 26)
de magnesio entre 8 y 12 h. En caso de arritmias, la dosis
es de 200 a 300 mg en cinco minutos.
Hipermagnesemia
Es un trastorno raro que ocurre con ms frecuencia, de
manera iatrgena, en pacientes que abusan del consumo
de laxantes y anticidos. Los pacientes con insuficiencia renal tienen un riesgo incrementado de presentar
este trastorno, que puede provocar debilidad muscular
y prolongar la accin de los relajantes despolarizantes,
as como depresin miocrdica, ensanchamiento de
QRS, prolongacin de PR, sedacin e hiporreflexia.
El tratamiento consiste en forzar la diuresis y la terapia definitiva es la dilisis.
REFERENCIAS
1. Kaye A, Kucera I: Intravascular fluid and electrolyte physiology. En: Miller R.: Millers anesthesia. Cap. 46. Elsevier,
2005.
2. Oh M, Carrol H: Disorders of sodium metabolism: hypernatremia and hyponatremia. Crit Care Med 1992;20:94.
3. Andreoli TE: Disorders of fluid volume, electrolyte, and
acidbase balance. En: Wyngaarden JB, Smith LH Jr (ed.):
Cecil textbook of medicine. 17 ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 1985:525.
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En: Stoelting RK (ed): Advances in anesthesia. Chicago,
Year Book, 1986.
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and hypocalcemic disorders. En: Isselbacher KJ, Braunwald
E, Wilson JD et al. (eds.): Harrisons principles of internal
medicine. 13 ed. Nueva York, McGrawHill, 1995:2165.
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En: Massachussets General Hospital anesthesia. Marbn,
2005:296.
8. Polo SJ et al.: El paciente quirrgico. En: Ayus J: Agua, electrlitos y equilibrio cidobase. Mdica Panamericana,
2007:347.
9. Tominaga G, Waxman K: Traumatismos. En: Shoemaker
W: Compendio del tratado de medicina crtica y terapia intensiva. Mdica Panamericana, 2008:549.
10. Barash P: Manual de anestesia clnica. 2 ed. McGrawHill,
1996:100.
11. Ezekiel M: Manual de anestesiologa. Current Clinical Strategies Publishing, 2005:171.
Captulo
27
Unidad de cuidados posanestsicos
Antonio Castellanos Olivares
Mxico, que afirma que con base en la capacidad resolutiva del establecimiento se vigilar la recuperacin posanestsica mediante procedimientos clnicos y con el
equipo necesario para hacerla instrumental, monitoreo
de signos vitales como electrocardiograma, presin sangunea no invasiva y oximetra de pulso.57
La unidad de cuidados posanestsicos (UCPA) es el

rea que se dise para proporcionar una vigilancia estrecha, cuidados y medidas de apoyo a los pacientes posoperados el tiempo necesario para mantener o restaurar
la homeostasis durante el proceso de recuperacin de la
anestesia, y se les pueda dar de alta de manera segura y
eficiente, para que pasen sin riesgos al piso de hospitalizacin o a su domicilio, segn el programa quirrgico
en el que hayan participado.12
Aunque existen pruebas histricas de su creacin en
Inglaterra en 1861, fue en 1949 cuando la Anesthesia
Study Commission, en Filadelfia, evalu la prevalencia
de mortalidad en un periodo de 11 aos y dictamin que
la mitad de los fallecimientos que ocurrieron en las primeras 24 h posoperatorias se hubieran evitado en caso
de haber contado con cuidados especializados de enfermera.
A partir de esto se increment el nmero de unidades,
las cuales se hicieron ms slidas y seguras a medida
que se perfeccionaron las tcnicas y los aparatos para la
ventilacin mecnica, convirtindose en las precursoras
de las unidades de cuidados intensivos.3,4
La Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA)
estableci en 1994 las normas para el funcionamiento
de las UCPA.
En Mxico la Norma Oficial Mexicana NOM197
SSA12000 establece los requisitos mnimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atencin mdica especializada, y menciona que
en el rea de circulacin gris se debe ubicar la sala de
recuperacin. Cada anestesilogo debe cumplir con lo
indicado en la Norma Oficial Mexicana NOM170
SSA11998, para la Prctica de la Anestesiologa en
SITUACIN GEOGRFICA
Debe estar ubicada dentro del quirfano o en un rea

muy cercana al mismo, para no perder tiempo en el traslado y facilitar el contacto con el grupo quirrgico. Es
recomendable que se encuentre cercana a la unidad de
medicina del enfermo en estado crtico o terapia intensiva, para garantizar un tratamiento inmediato en los
casos muy graves. Debe tener una comunicacin estrecha con el laboratorio de anlisis clnicos, el banco de
sangre y radiologa e imagen, ya que se pueden requerir
estudios de diagnstico complementarios que le permitirn al anestesilogo tomar decisiones o normar criterios de manejo.
El nmero de camas debe estar en proporcin con el
nmero de salas de operaciones, tipos de cirugas y tcnicas anestsicas que se apliquen. Se recomienda que
existan 1.5 camas por cada quirfano o una por cada
cuatro cirugas realizadas en 24 h. Es necesaria una
cama con aislamiento para pacientes inmunosuprimidos, con enfermedades infectocontagiosas o con heridas contaminadas.
311
312
CARACTERSTICAS FSICAS
La UCPA debe ser amplia, ventilada y bien iluminada,

y contar con instalaciones elctricas suficientes y un
cuarto de bao adecuado. Debe incluir un control central para mdicos y enfermeras desde donde se puedan
visualizar los pacientes y los monitores. Adems, es necesario que exista un almacn de material y equipo, as
como un lavabo y un cuarto sptico. Cada cama debe
contar con una toma de oxgeno, de aire comprimido y
vaco, y de equipo para aspiracin controlada con sistemas fijos o porttiles, que permitan aspirar de manera
eficaz las secreciones. Para la vigilancia y el monitoreo
de los pacientes se debe disponer de aparato de toma de
presin arterial automtico, aparato de electrocardiograma en papel por cada unidad, monitor para el registro
electrocardiogrfico, oxmetro de pulso por cama, laringoscopio, amb, tubos endotraqueales, cnulas de
Guedel, mscaras de oxgeno, etc. Asimismo, debe haber un ventilador mecnico, un carro rojo, monitoreo invasor y todos los elementos precisos para la seguridad
de los pacientes (cuadro 271).
RECURSOS HUMANOS
Normalmente se considera suficiente la presencia de
(Captulo 27)
una enfermera por cada tres camillas de recuperacin en
una sala de recuperacin general, pero en caso de pacientes graves debe haber una a dos enfermeras por
paciente. Lo ideal es que exista un anestesilogo responsable de toda la unidad que vigile y d de alta al
paciente; si no es as, el anestesilogo tratante se encargar de cada uno de los pacientes que atendi, contando
siempre con el apoyo del personal de enfermera, que
tiene a su cargo las siguientes funciones:
S Recibir al paciente proveniente del quirfano en el
rea asignada previamente.
S Colocar el humidificador con la FiO2 indicada por el
mdico o en su defecto puntas nasales con un borboteador, para evitar la sequedad de la mucosa nasal.
S Monitorear los signos vitales (colocar baumanmetro, pulsooxmetro y EKG) y anotar los datos
en la hoja de enfermera.
S Revisar la permeabilidad de la venoclisis, la
herida quirrgica y la presencia de drenajes.
S Cubrir al paciente con cobertores o sbanas trmicas, o usar lmparas.
S Cuantificar los volmenes de los drenajes y anotarlos para su balance final.
S Revisar la papelera y verificar que todo est en
orden.
S Elaborar una tabla de signos vitales y del nivel de
conciencia.
S Anotar los insumos administrados y sus dosis.
S Cualquier evento inusual deber consignarse en la
hoja de enfermera y avisar al anestesilogo res-
Cuadro 271. Stock del carro rojo

Medicamentos
Adrenalina
Atropina
Bicarbonato de sodio
Difenilhidantona
Digoxina
Glucosa 50%
Agua inyectable
Gel conductor
Hidrocortisona
Lidocana 1%
Lidocana 2%
Lidocana spray
Solucin NaCl 0.9%
Solucin glucosada 5%
Solucin glucosada 10%
Solucin de gelatina 3.5%
Material
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
10 mpulas
1 frasco
1 frasco
1 frasco
1 frasco
1 frasco
1 frasco
1 frasco
Laringoscopio
Hojas laringoscopio
Pilas de reserva
Gua metlica
Tubo endotraqueal
Pinza de Magill
Cnula Guedel (4, 5, 2)
Amb adulto
S. Nelaton (14, 16, 18, 20, 22)
Cinta umbilical
Tela adhesiva
Electrodos
Jeringas (3, 5, 10, 20)
Agujas 20 x 32
Llave de 4 vas
Microgotero
Normogotero
Punzocat (No. 18, 29 y 22)
1 mango
3 hojas
2 pilas
2 piezas
1 de cada uno
1 pinza
3 piezas
2 piezas
1 de cada una
8 piezas
1 tela
6 piezas
5 de cada una
20 frascos
5 piezas
4 piezas
4 piezas
3 de cada uno
S
S
S
S
S
ponsable de recuperacin, para que en forma conjunta ofrezcan una solucin.

Revisar la presencia de indicaciones por parte del
servicio tratante y la administracin de medicamentos.
Cuando el paciente es dado de alta se le debe notificar a la enfermera de piso antes de enviar al
paciente y verificar que los apsitos o vendajes de
la herida quirrgica se encuentren limpios y sin
indicios de sangrado.
Informar al mdico encargado de recuperacin la
deteccin de fallas en el funcionamiento del equipo.
Informar la carencia de medicamentos.
Hacer un inventario de los equipos existentes
(camillas, barras de mercurio, monitores, sistemas
de aire caliente, camillas con tanque de oxgeno,
lmparas de calor, etc.).
CUIDADOS EN RECUPERACIN
Tanto los pacientes que recibieron anestesia general

como los sometidos a anestesia regional o sedacin deben recibir cuidados posanestsicos, que incluyen administracin de oxgeno, de lquidos parenterales y de
los medicamentos indicados, as como medicin de la
saturacin de oxgeno, temperatura, frecuencia cardia-
Cuadro 272. Escala de Glasgow

Caracterstica
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Puntos
Espontnea
A una orden verbal
Al dolor
Ninguna
Orientada, conversa
Desorientada, conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
Obedece ordenes verbales
Localiza el dolor
Flexin/retirada
Flexin anormal (decorticacin)
Extensin (descerebracin)
Ninguna
Total
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
3 a 15
313
Cuadro 273. Escala de sedacin de Ramsay

Caractersticas
Grado
Paciente ansioso, agitado, inquieto

Paciente cooperador, tranquilo, acepta el
apoyo del ventilador
Paciente sedado, pero atiende rdenes
Paciente dormido, respuesta rpida a ruido o a
un pequeo golpe glabelar
Paciente dormido, respuesta lenta al ruido o a
un pequeo golpe glabelar
Paciente dormido, no responde al sonido o un
pequeo golpe glabelar
1
2
3
4
5
6
ca, presin arterial, frecuencia respiratoria y valoracin

del estado de conciencia (cuadros 272 y 273). El control debe comenzar con el transporte seguro del paciente
a esa rea, la posicin que debe adoptar en la camilla
para evitar la obstruccin de la va area y la oxigenoterapia durante el traslado. La medicin de las constantes
vitales se har cada cinco minutos durante los primeros
15 min de la primera hora y despus cada 15 o 30 min
(cuadro 274). La oximetra de pulso se ha convertido
en un monitoreo de rutina, ya que detecta la hipoxia
mucho ms rpidamente que la observacin clnica. Las
enfermeras deben estar entrenadas en la deteccin oportuna de las complicaciones que ponen en peligro la vida
de los pacientes, como hipoxia, hipotensin, arritmias
y paro cardiorrespiratorio.
Para que un paciente pueda ser trasladado a la UCPA
deber haber concluido el evento anestsico quirrgico,
verificando que no haya indicios de sangrado activo. El
paciente debe ser extubado y no mostrar datos de insuficiencia respiratoria. Durante el transporte ser acompaado por el anestesilogo, el cirujano y la enfermera,
quienes estarn al tanto de sus condiciones fsicas. Se le
entregar personalmente al paciente la hoja de registro
anestsico y el expediente clnico al mdico responsable de recuperacin, quien se encargar de instalar la
oximetra de pulso, la electrocardiografa continua y la
presin arterial para verificar que los datos estn dentro
de los lmites normales. Asimismo, tiene la obligacin
de dejar permeable la venoclisis e instalar una fuente de
oxgeno adecuada. Cuando no se cumplan los requerimientos mnimos mencionados, el mdico de la UCPA
podr reservarse el derecho de evitar que el mdico
anestesilogo se retire o sugerir el traslado del paciente
a la unidad de terapia intensiva.
Se debe realizar un reporte escrito desde que el paciente ingresa en esta unidad hasta el momento de su alta.
Se evaluar la recuperacin mediante la escala de Aldrete las veces que sean necesarias; dicha escala se utili-
314
(Captulo 27)
Cuadro 274. Escala de Aldrete modificada

Caracterstica
Actividad
Respiracin
Circulacin
Conciencia
Saturacin de
oxgeno
(SpO2)
Puntos
Mueve voluntariamente 4 extremidades
Mueve voluntariamente 2 extremidades
Incapaz de mover extremidades
Capaz de respirar profundamente y toser
Disnea o limitacin al respirar
Apnea
Presin arterial > 20% del
basal
Presin arterial entre 20 y
49% del basal
Presin arterial > 50% del
basal
Completamente despierto
Responder al ser llamado
No responde
Mantiene SpO2 > 92% con
aire ambiente
Necesita O2 para mantener
SpO2 > 90%
SpO2 < 90% con O2 suplementario
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
za para determinar la condicin del paciente despus del

evento anestsico y valorar los siguientes parmetros:
respiracin, funcin cardiovascular, relajacin muscular, coloracin y estado de conciencia.
CRITERIOS DE ALTA
DE RECUPERACIN
El tiempo de estancia en recuperacin lo establece el

anestesilogo y depende del tipo de anestesia, de la ciruga realizada, del estado fsico previo, etc. En general,
los pacientes deberan cumplir con una serie de criterios, que se pueden resumir en los siguientes puntos:
consciente y orientado, con estabilidad de los signos
vitales durante la ltima hora; razonablemente cmodo
y con el dolor controlado, no antes de 30 min de recibir
la ltima dosis de opioide con SpO2 normal. En caso de
haber recibido anestesia regional, el paciente debe haber recuperado la movilidad de las extremidades inferiores.
La nota del egreso del rea de recuperacin la elaborar el mdico encargado de la misma y deber contener
los siguientes datos: resumen de la evolucin y del tratamiento, estado actual del paciente, diagnsticos finales,
motivo del alta, problemas clnicos pendientes y plan teraputico a seguir. Se acepta que algunos pacientes vayan directamente del quirfano a su cama, siempre y
cuando no requieran los cuidados de la UCPA, sobre
todo los que son sometidos a tcnicas regionales, sedacin y monitoreo, y que se encuentren en buenas condiciones y cumplan con los requisitos normados (cuadro
275).
Gracias al desarrollo de la medicina perioperatoria,
la prctica de la anestesia ha cambiado de un modo espectacular, pues ya no est confinada exclusivamente a
la sala de operaciones ni tampoco se limita a que los pacientes sean insensibles al dolor. En la actualidad se requiere que los anestesilogos vigilen, seden y proporcionen anestesia general o regional fuera de la sala de
operaciones, sea en unidades de endourologa, litotripsia extracorprea, resonancia magntica nuclear, tomografa axial computarizada, ultrasonido, terapia electroconvulsiva, unidades de cateterizacin cardiaca y
servicios de endoscopia y colonoscopia. Como sea,
dentro o fuera del quirfano, el bienestar del paciente es
el objetivo principal del quehacer cotidiano del anestesilogo, por lo cual es necesario que le proporcione al
enfermo un tratamiento efectivo que le permita mantener una estabilidad cardiohemodinmica adecuada durante el procedimiento anestsico y despus de l; para
ello cuenta con las unidades de cuidados posanestsicos, que constituyen un recurso fundamental para alcanzar las metas mencionadas.
Para optimizar el funcionamiento de las UCPA fue
necesario crear y validar nuevas escalas de valoracin
acordes con las necesidades de los pacientes con ciruga
ambulatoria o de corta estancia (cuadros 276 y 277).1
Esta rea ha sido equiparada con una unidad de cuidados intensivos (UCI) basndose en el hecho de que hoy
los hospitales admiten enfermos ms graves. Los pacientes que solan permanecer cinco das hospitalizados
para recuperarse de una apendicectoma hoy se manejan
de manera ambulatoria, y los pacientes sometidos a enCuadro 275. Escala de Bromage
Grado de bloqueo
Completo
Casi completo
Parcial
Nulo
Criterios
100
Incapaz de mover pies y rodillas

Puede mover slo los pies
Puede mover la rodilla
Flexin de pies y rodilla
66
33
0
315
Cuadro 276. Escala de Aldrete modificada para ciruga ambulatoria

Caractersticas
Movilidad
Respiracin
Circulacin
Conciencia
4 extremidades
2 extremidades
2
1
0 extremidades
Disnea/respiracin superficial
Apnea
1
0
PA " 20 mmHg del basal

PA " 20 a 50 mmHg del basal
PA " 50 mmHg del basal
Despierto
Despierta al llamarlo
2
1
0
2
1
No responde
Saturacin de O2 > 92% con aire ambiente
Necesidad de O2 para mantener la saturacin > 90%
SpO2 < 90% con O2 inhalado
Vestuario
Seco y limpio
Hmedo, pero estacionario
rea de humedad creciente
Puntos
0
2
1
Caracterstica
Dolor
Deambulacin
Alimentacin precoz
Diuresis
Sin dolor
Dolor leve, controlado con
analgsico oral
Dolor severo que requiere
medicacin parenteral
Capaz de permanecer de pie
y andar en lnea recta
Vrtigo cuando se levanta
Mareo cuando est en decbito supino
Capacidad de beber lquidos
Nusea
Nuseas y vmito
Ha orinado
No orina, pero est confortable
No orina y est molesto
Puntos
2
1
0
5
4
3
2
1
2
1
0
2
1
0
0
2
1
0
darterectoma o bypass femoropoplteo se envan ahora

a piso en lugar de hacerlo a la UCI. Esto, por s mismo,
demanda cuidados crticos en la UCPA, donde se presenta una importante problemtica en cuanto a la prolongacin innecesaria del tiempo de estancia de los pacientes en este lugar.8,9
Los anlisis previos en otras instituciones demuestran
que hasta 20% de los pacientes experimentan un retardo
en el egreso de la UCPA y ms de la mitad de los retrasos
podran estar relacionados con una ineficiencia del personal, por las siguientes razones: falta de cama disponible, falta de camilleros, ocupacin de las enfermeras de
la UCPA, habitaciones no preparadas, personal receptor
ocupado y falta de comunicacin, entre otras.
Meyer propone que la comunicacin temprana, ya
sea cuando ingresa el paciente en la UCPA o 30 min antes de su envo al piso, debera resolver en gran parte el
retraso causado por los factores antes mencionados y
disminuir as el tiempo de estancia promedio a 26
min.10,11
Otros factores que incrementan el tiempo de estancia
en la UCPA incluyen la duracin de la ciruga, la necesidad de transfusin, la aplicacin de medicacin complementaria (como analgsicos o antiemticos), el tiempo
de espera para radiografas y resultados de laboratorio,
la elaboracin del alta mdica y los cambios de personal.7 Los incidentes perioperatorios relacionados con la
anestesia y las complicaciones han mostrado una prolongacin de la necesidad de observacin del paciente
en la UCPA entre 6 y 26%.12
El tiempo de estancia apropiado dentro de una sala de
recuperacin se define como el tiempo requerido por
el paciente para alcanzar una condicin fisiolgica estable despus de la administracin de la anestesia, tomando como un indicador promedio una estancia de dos horas o menor. La duracin de la ciruga y la cantidad de
lquidos administrados parecen ser los factores de prediccin independientes ms importantes para incrementar el tiempo de estancia en la UCPA. En algunos
estudios que midieron la estancia apropiada en la UCPA
se encontr que los pacientes que estaban hipotrmicos
a la hora de ingresar tuvieron una estancia ms prolongada que los que llegaron con una temperatura normal.13
Los criterios para determinar si el paciente se encuentra listo para su egreso de la unidad de cuidados posanestsicos incluyen: calificacin de Aldrete y Kroulik
= 8, saturacin de oxgeno = 90% con aire al medio ambiente, incomodidad o dolor posoperatorio moderado,
ausencia de nusea o vmito, completa recuperacin de
316
(Captulo 27)
Cuadro 277. Escala de White para ciruga ambulatoria

Caracterstica
Nivel de conciencia
Actividad fsica
Estabilidad hemodinmica
Estabilidad respiratoria
Saturacin de O2
Valoracin de dolor
Nusea o vmito
Puntos
Despierto
Despierto con estimulacin mnima
Solo responde a estmulos tctiles
Mueve todas las extremidades al ordenrselo
Poca debilidad al mover las extremidades
Incapaz de mover las extremidades
PA " 15% de la basal
Capaz de respirar profundo
Taquipnea con buena tos
Disnea con tos dbil
> 92% con aire ambiente
Necesidad de O2 complementario
SpO2 < 92% con O2 suplementario
Sin o molestias mnimas
Dolor moderado a intenso controlado con analgsicos
Dolor intenso persistente
Nusea ausente o leve, sin vmito
Vmito pasajero o arqueo
Nusea o vmito intensos o persistentes
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
2
1
0
la sensibilidad y movilidad de las extremidades inferiores.14

El costo del personal para una estancia de dos horas
en la UCPA equivale al costo del personal que labora 24
h en un cuarto de hospital. Para reducir el tiempo de estancia en la UCPA se han propuesto algunas soluciones,
como disponibilidad de personal para el manejo del paciente crtico, enfermeras adiestradas en el traslado de
paciente crtico, adecuada y continua comunicacin
telefnica, equipo y material suficiente, eliminacin de
problemas por cambio de turno de enfermera, asignacin de personal permanente para traslado; egreso inmediato de pacientes con calificaciones de Aldrete = 9,
asignacin de un anestesilogo a cargo de la UCPA, estmulos econmicos al personal por puntualidad, dispo-
nibilidad permanente de camilleros y mayor eficacia en

los estudios de laboratorio y gabinete.15
Aunque muchos hospitales enfrentan un incremento
importante en el nmero de cirugas, su disponibilidad
de camas permanece constante, lo cual amerita el implemento de estrategias que permitan agilizar la movilizacin de los pacientes de la UCPA e incluso valorar el
egreso directo al domicilio para reducir la ocupacin.
Algunas estrategias incluyen:
Cuadro 278. Caractersticas generales
Con todo lo anterior se lograra una reduccin de los

costos de hasta 50%, sin una diferencia significativa en
la incidencia de complicaciones.16,17
Avedis Donabedian, experto en el estudio de la calidad de la atencin mdica, postula la evaluacin de la
calidad de la atencin mdica sobre las bases de la teora
de sistemas y hace nfasis, al igual que Gonzlez Posada, en la satisfaccin del usuario en cuanto a sus expectativas y en la satisfaccin del prestador de servicios.18,19
Variable
Nmero sujetos
Edad (aos)
Femenino/masculino %
Tabaquismo (%)
Diabetes mellitus (%)
Hipertensin arterial (%)
Antecedente anestsico quirrgico
Frecuencia
1 590
49.63 " 16.96
53/47
10
13
29
43
1. Planear las cirugas ambulatorias.

2. Contar con un adecuado control antiemtico y
analgsico.
3. Infiltrar anestsicos locales.
4. Coordinacin entre el equipo quirrgico completo
para alcanzar los objetivos.
317
350
300
No.
250
200
150
100
50
0
OFT
NQx
GQx
CCC
ANG
ORL
URO
UT
CCYR CPYR
CMF CARDIOTX
Con el fin de determinar los indicadores de calidad

en la atencin anestsica se aplic un diseo transversal
analtico durante el periodo de diciembre de 2005 a julio
de 2006, para estudiar una muestra de 1 590 pacientes
que ingresaron en la UCPA del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. En el
estudio se midi el tiempo de estancia en la UCPA, el
porcentaje de variacin entre la tensin arterial de
ingreso y la de salida, y las variables subregistradas. Del
total de los pacientes 52% eran hombres con edad promedio de 50.86 " 17.82 aos y el resto eran mujeres
con edad 48.49 " 16.1 aos; de ellos, 84% fueron manejados con anestesia general, 9% con anestesia regional y 7% con sedacin y anestesia local (cuadro 278).
El porcentaje de variacin de la presin arterial sistlica y diastlica (TAS/TAD) por servicio al llegar y salir
de recuperacin en la mayora de los servicios fue
menor de 10%, lo cual indica una adecuada estabilidad
hemodinmica durante la estancia en la UCPA: ORL =
0.98/1.98; CCC = 0.73/0.60; Uro = 2.51/3.54; GQx =
2.51/2.62; Angio = 8.17/2.45; CCyR = 2.7/3.92; CPyR
= 6.7/1.4; CMF = 6.06/2.53; UTR = 4.92/4.47; Cardiotox = 5.02/2.5. Los pacientes del rea de oftalmologa
tuvieron la mayor variacin (11.37% para la TAS y
8.1% para la TAD), debido quiz a la alta prevalencia de
hipertensin arterial en su poblacin (figuras 271 y
272).
Los tiempos de estancia (en minutos) en la UCPA se
determinaron en mediana y cuartil 25 y 75: Md(q25/75).
Para las distintas especialidades fueron: otorrinolaringologa = 95 (65/140), ciruga de cabeza y cuello = 105
(80/155), neurociruga = 120 (75/190), urologa = 110
(80/172), gastrociruga = 130 (80/190), angiologa =
121 (75/176), ciruga de colon y recto = 125 (75/176),
ciruga plstica y reconstructiva = 97 (69.9/97.5), ciruga maxilofacial = 112.5 (82.5/155), unidad de trasplan-
170
150
130
Cuadro 279. Subregistro de variable en

la Unidad de Cuidados posanestsicos
Variable
Edad
Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Saturacin de O2
Tiempo de estancia
Frecuencia
3%
12%
12%
98%
15%
14%
TORR
Figura 271. Datos expresados en frecuencia absoluta. Distribucin de pacientes por servicio.
110
90
70
ANGIO
CCC
CPYR
OFT
Figura 272. Representa el valor expresado en promedio

" desviacin estndar de la presin arterial sistlica en
mmHg; los crculos negros corresponden al estado basal y
los blancos al final.
318
(Captulo 27)
100
95
El tiempo en minutos que transcurri entre el alta de

la UCPA y la salida del paciente a su piso se determinaron con mediana y cuartiles de 25 y 75; para las distintas
especialidades fueron: ORL = 10 (530), CCC = 20
(1030), NQx = 15 (1040), Uro = 20 (1038), GQx =
20 (1040), Angio = 20 (1035), CCyR = 17 (1030),
CPYR = 10 (530), CMF = 20 (1133), y Oftalmo = 15
(7.525) (figura 274). Con estos datos se puede concluir que el retraso en el egreso est condicionado por
factores independientes del estado fsico de los pacientes o de la labor del anestesilogo, por lo que se debern
ejercer medidas de mejora continua donde participen el
personal de enfermera y el servicio de camillas del hospital, con el fin de mejorar estos indicadores, que tienen
un gran impacto en los costos y sobre todo en la calidad
de atencin a los pacientes.
Es un hecho que las complicaciones en la UCPA son
factibles; sin embargo, el monitoreo continuo y cuidadoso puede detectarlas de manera temprana, para tratarlas apropiadamente y prevenir un incremento en la morbilidad y la mortalidad intrahospitalaria. Se ha
encontrado que las complicaciones posoperatorias podran contribuir a 2.4 millones de das extra de estancia
hospitalaria, ms de 32 000 muertes hospitalarias y ms
de 9 millones de dlares en costos por ao.20
La frecuencia de complicaciones en la UCPA reportada por Cohan y col. oscil entre 10 y 18%, aunque Zelcer report 30%, mientras que en Mxico C. S. Mulato
report 23%, conformado por hipotermia 5.6%, nusea
5.5%, vmito 4.5%, hipotensin 3.4%, hipertensin
2.9%, arritmia 0.04%, laringoespasmo 0.02% y edema
agudo de pulmn 0.01%.
En el Hospital de Especialidades del CMN Siglo
XXI la prevalencia de complicaciones (sin considerar
90
85
TORR
80
75
70
65
60
55
50
Oftalmo
CCC
UTR
Figura 273. Representa el valor expresado en promedio

" desviacin estndar de la presin arterial diastlica en
mmHg; los crculos negros corresponden al estado basal y
los blancos al final.
tes = 134 (86/252), ciruga cardiotorcica = 145 (100/

193.5) y oftalmologa = 95 (67.5/142.5). Los pacientes
de UTR, gastrociruga y ciruga cardiotorcica requirieron mayor tiempo de estancia en recuperacin (figura
273).
El porcentaje de subregistro en la libreta de control de
la UCPA de las siguientes variables fue: edad = 3, TAS
y TAD = 12, FC = 2.5, FR = 98, SpO2 = 15 y tiempo de
estancia en la UCPA = 14 (cuadro 279). Cabe mencionar que el mayor subregistro con respecto a los signos
vitales se identific en la frecuencia respiratoria, pese a
que es un parmetro fundamental para el anestesilogo
como experto en la va area y por la incidencia de complicaciones respiratorias en el periodo perioperatorio.
290
250
252
Minutos
210
190
193
190
176
170
172
176
155
130
90
50
120
86
UTR
146
140
134
130
125
95
75
NQX
80
GQx
75
CCYR
105
110
80
80
CCC
URO
75
ANG
145
142
100
95
112
97
65
ORL
121
155
82
69
CPYR
67
CMF CARDTX OFT
Figura 274. Tiempos de estancia en la unidad de cuidados posanestsicos. Valores expresados en mediana y cuartiles 25/75.
319
50
42
40
40
38
35
34
Minutos
30
30
33
30
30
26
25
20
18
15
10
10
20
20
20
20
17
10
10
15
10
10
10
10
10
11
7.5
5
2
NQX
GQx
CCYR
ORL
CCC
URO
ANG
CPYR
CMF
OFT
Figura 275. Tiempos que transcurre entre el alta y la salida del paciente. Valores expresados en mediana y cuartil 25/75.
el dolor posoperatorio como tal) en la UCPA entre una

poblacin de 1 988 pacientes atendidos durante el periodo estudiado fue de 0.4% e incluy: broncoespasmo
0.1%, hipertensin arterial 0.1%, hipotensin arterial

0.1%, reintubacin orotraqueal 0.05 % y paro cardiorrespiratorio 0.05%.2125
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Captulo
28
Anestesia en el paciente geritrico
Patricia Hernndez Sols
FACTORES CONDICIONANTES DE LA
TCNICA ANESTSICA EN EL ANCIANO
Por motivos prcticos y epidemiolgicos el concepto de

paciente geritrico se aplica a la persona mayor de 65
aos de edad.
Cada vez se encuentran ms pacientes de mayor edad
que requieren ser intervenidos, lo cual obliga al anestesilogo a adecuar los procedimientos anestsicos, con
el fin de que puedan superar los procesos quirrgicos a
que se ven sometidos sin incrementar los riesgos de
forma exagerada.
Los pacientes geritricos que ingresan en quirfano
representan entre 20 y 30% de todos los pacientes. Por
otra parte, los cambios fisiolgicos que ocurren virtualmente a nivel subcelular, celular y tisular asociados con
el envejecimiento influyen sobre cualquier tcnica
anestsica, por lo que establecer el riesgobeneficio del
acto quirrgico es muy importante, pues los pacientes
cursan muchas veces con enfermedades, que incluyen
las cardiopulmonares, hepticas, renales y psiquitricas, que incrementan 10% el riesgo de muerte.
El estado clnico individualizado de cada enfermo es
mejor factor de prediccin de riesgo que la edad por s
misma.
La valoracin en el paciente geritrico no deber ser
exhaustiva clnicamente ni sofisticada en cuanto a las
pruebas de laboratorio. En algunos centros hospitalarios o departamentos de anestesiologa hay normas
acerca de las pruebas que se deben solicitar.
No existe una tcnica anestsica nica con ventajas
especficas para las personas de edad avanzada, sino
que se deben adaptar a cada caso. Muchos autores no
han encontrado diferencias significativas entre utilizar
una tcnica general o una locorregional.
1. Factores fisiolgicos:
S Circulatorios.
S Respiratorios.
S Farmacolgicos.
S Neurolgicos.
S Metablicos.
S Electrolticos.
2. Factores anatmicos.
3. Factores psicolgicos.
4. Patologas asociadas.
En cuanto a la funcin cardiaca, los cambios degenerativos secundarios al envejecimiento afectan el seno nodal
y los sistemas de conduccin, pudiendo ocasionar un
bloqueo sinoauricular y bradicardia, los cuales condicionan una falta de adaptacin al estrs quirrgico. Las
patologas cardiovasculares que incrementan significativamente el riesgo son el infarto del miocardio de
menos seis meses de evolucin y la insuficiencia cardiaca, para lo que se recomienda utilizar la valoracin
de Goldman.
La funcin respiratoria y el intercambio de gases se
alteran con el paso de los aos. El volumen residual se
incrementa tambin entre 10 y 20 mL/ao, la capacidad
respiratoria mxima se reduce hasta 50% y la adaptabilidad dinmica pulmonar disminuye, mientras que la
esttica no vara con la edad. La presin parcial de O2
321
322
(Captulo 28)
Cuadro 281. Valoracin de Goldman

Riesgo
Bajo (0 a 5 puntos)
Significativo
(de 6 a 12 puntos)
Medio (de 13 a 25 puntos)
Alto (ms de 26 puntos)
Complicaciones
Muerte
0.7%
5%
0.2%
2%
11%
22%
2%
56%
se reduce 0.5 mmHg al ao a partir de los 20 aos de

edad. La diferencia de O2 alveolar y arterial aumenta
desde 8 mmHg a los 20 aos hasta 20 mmHg a los 70,
lo cual se debe a un incremento de la obstruccin de la
va area y una disminucin del gasto cardiaco, de la
ventilacin y de la perfusin. El anciano se presenta en
el periodo posquirrgico como un paciente con enfermedad pulmonar restrictiva, con una capacidad residual
funcional y una capacidad vital disminuida, y una
depresin de la respuesta a la hipoxemia y la hipercarbia. Todas estas respuestas se incrementan sobre todo en
los pacientes con sntomas de disnea, estertores y fumadores, y en los que sern sometidos a ciruga de trax y
abdomen alto.
CAUSAS DE LA FALTA DE ADAPTACIN

AL ESTRS EN EL ANCIANO
1. Gasto cardiaco.
2. Frecuencia cardiaca.
3. Respuesta cronotrpica a las catecolaminas:
a. Por estmulo endgeno:
S Hipoxia.
S Hipercarbia.
S Hipotensin.
b. Por estmulo exgeno (isoproterenol).
4. Volumen plasmtico.
5. Actividad centrovasomotora.
6. Elasticidad vascular.
La espirometra es el medio ms confiable para evaluar
el riesgo:
FVC = 4.76 L.
FEV = 1 seg 3.87 L.
FVC/FEV 83%.
La funcin renal es otro parmetro que se debe valorar,
ya que el flujo plasmtico renal disminuye entre 1 y 2%
a partir de los 25 aos de edad, quiz debido a la cada

del gasto cardiaco y a la prdida de masa renal a expensas de la cortical. El nmero de glomrulos desciende
y el sistema de transporte activo tubular tambin.
La capacidad de concentracin tambin se altera por
la deprivacin de agua y por la administracin de vasopresina, por lo que es preciso mantener una diuresis elevada para poder eliminar la misma cantidad de solutos (1
mL/kg/h) en el preoperatorio. Por ello, la vida media de
muchos medicamentos est aumentada. La funcin de la
renina y la concentracin plasmtica de la aldosterona se
reducen entre 30 y 50%, con la consiguiente tendencia a
perder Na y a retener K.
Esta inclinacin a la prdida de sodio, ms la falta de
aporte, hace que los pacientes geritricos tengan ms posibilidad de presentar confusin, desorientacin y falta
de sed en el posoperatorio.
Es un hecho que con la edad la funcin neurolgica
sufre alteraciones y produce una mayor sensibilidad a
los agentes anestsicos. Poco a poco se produce una disminucin de la actividad del SNC con la cada de la densidad neuronal, sobre todo en el crtex, descenso del
consumo de oxgeno cerebral, menor flujo cerebral y
disminucin del nmero de receptores en una neurotransmisin. La velocidad de conduccin en los nervios
perifricos se lentifica de manera progresiva, a causa de
la prdida de mielina y la reduccin del nmero de
fibras de los cordones de la mdula espinal.
Las alteraciones en el volumen de distribucin y la
disminucin de aclaracin son el origen del incremento
del tiempo medio de eliminacin de los anestsicos
locales o de los sedantes que se agreguen, con el consiguiente riesgo de sobredosificacin.
El aparato gastrointestinal sufre afeccin, el vaciamiento gstrico se retarda por una disminucin de la
motilidad esofgica e intestinal, y el tono del esfnter
gastroesofgico se reduce, lo cual aumenta el riesgo de
aspiracin pulmonar; adems, los reflejos larngeos, farngeos y otros de la va rea son menos efectivos en el
paciente anciano, cuya capacidad para prevenir la aspiracin pulmonar de elementos extraos se ve tambin
alterada.
Por otro lado, la salivacin disminuye con la edad, de
tal forma que durante la laringoscopia se pueden observar la lengua y los labios secos. Por ello es necesario reducir las necesidades de premedicacin anticolinrgica.
En cuanto al sistema endocrino, se sabe que existe
10% de hipotiroidismo subclnico entre los pacientes
ancianos, sobre todo en las mujeres, y se manifiesta por
un aumento en la concentracin plasmtica de hormona
tiroidea. La incidencia de diabetes tipo 2 es tambin
muy alta.
CAMBIOS FARMACOCINTICOS
PRODUCIDOS POR LA EDAD
1. Aumento del volumen de distribucin:

a. Tiempo de circulacin aumentada.
b. Contenido corporal de grasa 18 y 36%.
c. Contenido en agua 1015% LEC.
d. Albmina 20% (fraccin ligada a las protenas).
2. Disminucin de la aclaracin:
a. Flujo renal y glomrulos renales.
b. Funcin heptica alterada.
S Flujo heptico.
S Actividad enzimaticomicrosomal.
As, la disminucin de masa corporal reduce el compartimiento de equilibrio rpido, mientras que la disminucin de agua corporal total determina una reduccin del
compartimiento central, que se traduce como un aumento en el pico de concentracin de los medicamentos
cuando se administran en bolo o en infusiones rpidas.
El aumento de las grasas corporales determina un aumento en el compartimiento de equilibrio lento, que
equivale a una mayor duracin del efecto de los frmacos, con demora en el tiempo de recuperacin posanestsica. Esto explica por qu los pacientes geritricos son
ms sensibles a los frmacos anestsicos que los pacientes jvenes.
Por lo tanto, cuando est aumentada la grasa corporal
y el compartimiento de equilibrio es lento los medica-
323
mentos liposolubles, como el fentanilo y la meperidina,

tienen una mayor duracin de accin en los ancianos, en
tanto que los frmacos hidrosolubles, como la morfina,
producen una mayor concentracin plasmtica cuando
est disminuida el agua corporal total.
La respuesta del anciano a la anestesia regional est
alterada, ya que el empleo de vasoconstrictores prolonga
el tiempo de absorcin, aumentando su tiempo de accin
y disminuyendo el pico de concentracin plasmtica.
La lidocana aumenta la duracin de su efecto, sea en
infiltracin o por va epidural, mientras que la bupivacana no sufre modificaciones por va peridural e intratecal, quiz debido a su elevada liposolubilidad.
Tambin la edad afecta las terminaciones neuronales
y las sinapsis, que incluye disminucin del tamao neuronal, prdida de complejidad del rbol dendrtico y
reduccin del nmero de sinapsis; sin embargo, estos
cambios son especficos en los sistemas lmbicos y en
la corteza. La prdida de neuronas con el paso de los
aos ocasiona la proliferacin de astrocitos y de microgla. Asimismo, hay numerosos sistemas neurotransmisores que se encuentran alterados durante el envejecimiento.
La MAC de los anestsicos voltiles declina progresivamente con la edad hasta 30% con respecto a los
adultos jvenes. La dosis efectiva media para los anestsicos intravenosos tambin disminuye y el volumen
de distribucin aumenta. La reduccin de la aclaracin
renal y del metabolismo heptico puede manifestarse
como un aumento del tiempo de vida media de eliminacin de frmacos, como el diazepam, los aminoglucsidos, la lidocana y el vecuronio. De hecho, esta disminu-
Cuadro 282. Ajuste de los frmacos utilizados en la anestesia del paciente geritrico
Frmacos
Atropina
Barbitricos, propofol, etomidato
Benzodiazepinas
Beta agonistas
Anestsicos locales
Relajantes musculares no despolarizantes
Opiceos
Succinilcolina
Anestsicos voltiles
Neostigmina
Atropina
Adrenalina, isoproterenol, otros agonistas
adrenrgicos
Requerimientos
Aumentar la dosis para la respuesta sobre la FC
Disminucin leve o moderada de la dosis inicial y la velocidad de infusin; prever un aumento de la duracin de accin y depresin respiratoria
Disminuir la dosis inicial; anticipar al aumento en la duracin de accin,
excepto con el midazolam
Aumentar la dosis para la respuesta cardiovascular
Pequea disminucin de los requerimientos de dosis segmentaria
Ligero aumento de la dosis inicial, excepto con mivacurio y atracurio
Reduccin marcada en la induccin
Ligera reduccin en la dosis inicial
Disminuir el MAC, disminuir las concentraciones inspiradas
No hacer cambios en la dosis ni en la eficacia; prever bradiarritmias posoperatorias
Aumentar la dosis para igualar la respuesta a la dosis, prever sndrome anticolinrgico central
Aumentar la dosis para igualar la respuesta cardiovascular
324
(Captulo 28)
cin de la reserva funcional es el mayor determinante del

riesgo.
Por todo lo anterior, la eleccin de la tcnica anestsica depender de la situacin del paciente y de la intervencin quirrgica. Para los enfermos en peor situacin
clnica y de mayor edad no existe una tcnica idnea
general, sino la ms adecuada para cada caso. De la
correcta valoracin y eleccin depender la morbilidad
posterior.
A principios de la dcada de 1970 se tena la percepcin de que la anestesia regional debera ser ms segura
que la anestesia general en los paciente ancianos, pero
los estudios realizados en los ltimos aos han determinado que no existen diferencias en cuanto a la morbimortalidad entre estos dos tipos de tcnica cuando se
aplican en pacientes de edad avanzada.
Las dos razones tericas por las cuales la tcnica
regional debera ser la ms segura que la anestesia general son:
1. Proporciona una anestesia sin estrs.
2. Previene la sensibilizacin central y proporciona
analgesia preventiva, lo cual es muy importante,
ya que muchas de las complicaciones perioperato-
Eleccin de tcnica anestsica
Anestesia
locorregional
Anestesia
general
Condiciones generales
Paciente consciente
Respetar contraindicaciones
No forzar indicaciones
Adecuar tcnica a cada enfermo
Informacin y aceptacin
Interaccin anestesilogocirujano
Medios de monitoreo y apoyo adecuado
Tipo de ciruga a efectuar
Ciruga de abdomen bajo

Extemidades superiores
Extremidades inferiores
Cabeza y cuello
Ciruga de trax
Extremidades superiores
Ciruga de abdomen alto
Inconvenientes para ALR

Tendencia a bradicardia
Coronariopatas
Hipovolemia
Hipotensin ortosttica
Posible dificultad tcnica
Contraindicaciones
Infeccin cutnea
Anticoagulacin
Hipovolemia
Afeccin neurolgica previa
No aceptacin de la tcnica
Falta de experiencia
Complicaciones
Cefalea posoperatoria
Parestesias
Puncin vascular
Bajo flujo de LCR
Lesiones tardas
Sndrome de cauda equina
Infecciones del SNC
Figura 281. Anestesia en el paciente geritrico.

rias son consecuencia de la respuesta al estrs y al
dolor.
Sin embargo, las evidencias aportadas por los resultados de estudios bien diseados en la ltima dcada han
forzado a reevaluar las actitudes mdicas. As, se ha demostrado que la dehiscencia de anastomosis intestinal
era de 17%, independientemente de la tcnica anestsica empleada, y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la morbilidad posoperatoria luego de
una ciruga de cadera con anestesia general (3%) o con
325
anestesia regional (7%).

En cuanto a la incidencia de complicaciones cardiovasculares o cerebrovasculares despus de una ciruga
de rodilla, no hubo diferencias significativas entre los
dos tipos de tcnicas anestsicas empleadas.
En 1987 Holland y col. revisaron la mortalidad quirrgica dentro de las primeras 24 h posteriores a la operacin, y encontraron que en 40% de los casos donde la
muerte se asociaba con la anestesia o con la ciruga la
gran contribuyente a esta situacin era una mala preparacin preoperatoria (figura 281).
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326
(Captulo 28)
Captulo
29
Valoracin del riesgo perioperatorio

INTRODUCCIN
EVALUACIN INTEGRAL
DEL RIESGO PERIOPERATORIO
Sin duda, la valoracin del riesgo perioperatorio es uno

de los grandes problemas a los que se enfrenta el mdico, ya que en muchas ocasiones de ella depende que se
dejen de realizar procedimientos quirrgicos que pueden ser benficos y salvar la vida de los enfermos.
Hasta este momento no existe en la literatura mdica
mundial una escala, procedimiento o estudio de laboratorio que por s mismo prediga el riesgo de complicaciones o muerte en el perioperatorio de manera fidedigna,
ya que ninguno integra sustancialmente todas las variables que en algn momento pudieran ser causales, de tal
manera que slo se consideran tiles las valoraciones
cardiovasculares como nicos elementos de prediccin
de complicaciones; no obstante, existe otro tipo de escalas que pueden predecir el riesgo de complicaciones
neumolgicas, renales, hematolgicas, neurolgicas o
funcionales generales que no se utilizan, quiz porque
su aplicacin es poco prctica. As, en la actualidad la
mayora de los centros quirrgicos solicitan valoraciones del riesgo cardiovascular, considerando que ste incluye las complicaciones ms catastrficas, aunque se
sabe que los problemas de origen pulmonar siguen siendo los ms frecuentes.
Deben conocerse las responsabilidades ticas y legales que se desprenden de una valoracin de riesgo, porque stas obligan, una vez aceptado el caso, a responder
las interrogantes, a hacer recomendaciones teraputicas
claras, a establecer comunicacin con el grupo quirrgico, a soslayar las diferencias y a darle seguimiento al paciente.
La evaluacin del riesgo de complicaciones perioperatorias es una de las prcticas clnicas ms frecuentes, ya
que ms de 40% de la consulta diaria de la especialidad
de medicina interna se destina exclusivamente al rubro
de valoracin preoperatoria. sta tiene tal importancia,
que debe reconocerse como parte fundamental del tratamiento integral del paciente quirrgico, lo cual es obvio
de entender por las implicaciones quirrgicas, mdicas,
legales y econmicas que se desprenden de las complicaciones que pueden ser previstas.
Cuando se hace una valoracin de riesgo perioperatorio se deben buscar dos metas fundamentales:
1. Establecer el riesgo de complicaciones inmediatas
y tardas.
2. Establecer una pauta de tratamiento que disminuya el riesgo de complicaciones y asentar las recomendaciones de tratamiento una vez que aqullas
se presenten.
Uno de los objetivos que debe buscarse, y que generalmente no es de inters para los especialistas que realizan
una valoracin de riesgo, es la prevencin y el control
del dolor; de ah que ste se aadira como la tercera
meta a cumplir en la valoracin integral. Es de entender,
entonces, que la valoracin debe ser integral y no dirigirse a un solo aparato o sistema, y que debe practicarla
un especialista que integre la mayora de las ramas de la
medicina interna.
327
328
(Captulo 29)
Cuadro 291. DRIPPSASA
dad de que puede ser utilizada en casos de requerimientos quirrgicos de urgencia (cuadros 291 y 292).
Otro tipo de escalas que evalan el riesgo quirrgico
en los pacientes con requerimientos urgentes de ciruga
son las escalas de Manhheim y la escala de riesgo simplificado. A pesar de que se usan poco, el anlisis de variabilidad mltiple que presentan (Manhheim) incluye
valoraciones superficiales de aparatos y sistemas que
predicen de manera confiable, aunque con baja especificidad, el riesgo de muerte, porque no establecen valores de referencia, como creatinina o urea, en el caso de
dao renal, que en otras valoraciones han demostrado
ser ndices pronsticos confiables de riesgo (cuadros
293 y 294).
En el caso de la valoracin del riesgo simplificado se
debe tener en cuenta que en el total del puntaje sumado
se espera un mayor riesgo perioperatorio, pero que si
bien slo se encuentra un puntaje de 1, por falla del ventrculo izquierdo, el riesgo no necesariamente es menor,
lo cual se debe a las complicaciones secundarias que de
ella se desprenden, por lo que habr que aplicar otra
escala, como la Goldman y Detsky, especial para riesgo
cardiovascular.
A pesar de todo, se reconoce que la evaluacin del
riesgo perioperatorio no es lo suficientemente sensible
o especfica para predecir eventos adversos y que en
ocasiones los exmenes de laboratorio dejan de ser tiles cuanto ms normales son, ya que la mayora de ellos
no reflejan la intensidad del riesgo integral al que se
someten los pacientes, pues la mayora de los pacientes
se valoran en condiciones estables y no bajo el estrs
que causa el procedimiento quirrgico.
Clase 1: individuo normal, saludable. El proceso patolgico

por el que se realiza evento quirrgico es localizado y no
conduce a alteraciones sistmicas. Mortalidad de 0.8%
Clase 2: enfermedad leve a moderada, se puede producir
alteracin sistmica por la condicin que se va a tratar o
por otros procesos comrbidos. Mortalidad de 0.27%
Clase 3: enfermedad sistmica grave, actividad limitada.
Disturbios sistmicos o patologa de cualquier causa, severos. Mortalidad de 1.8%
Clase 4: enfermedad que amenaza la vida, incapacitando,
en la cual la condicin patolgica no necesariamente ser corregida por la intervencin. Mortalidad de 7.8%
Clase 5: moribundo, esperanza de vida sin ciruga menor
a las 24 h. Mortalidad de 9.4%
Clase 6: pacientes con muerte cerebral y programados para donacin de rganos. Mortalidad variable
Emergencia: Se le considera en cualquiera de los grupos antes
mencionados, pero debe analizar el grado de condicin de cada paciente, ya que sta deber considerarse como pobre dada la prontitud de la necesidad de intervencin. Se agrega E posterior a cada
valor. Ejemplo ASA 2E.
A pesar de que quien tiene la mayor responsabilidad

para establecer los procedimientos a seguir en la valoracin de riesgos debe ser la mayora de las veces un
mdico internista, es importante no delegar la responsabilidad que tambin tiene el especialista en anestesiologa. La evaluacin es de suma importancia, ya que a partir de ella y del contacto con el equipo quirrgico y
mdico se establecern las conductas a seguir en el perioperatorio y sobre todo en el transoperatorio, como el
manejo de la va area, el tipo de anestesia, la combinacin de anestsicos, el monitoreo, etc. Para esta valoracin, y como complemento de las evaluaciones del riesgo, se han creado diferentes clasificaciones, de las
cuales se considera hasta el momento la clasificacin de
la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) como
la mejor para predecir el riesgo de complicaciones; aunque dicha clasificacin no calcula la mortalidad, se ha
considerado que el riesgo de la misma se puede predecir
si se asocia con factores externos, y tiene la particulari-
ELEMENTOS CLNICOS DE PREDICCIN
Es indudable que una de las primeras variables que se

estudian al hacer una valoracin de riesgo es la edad,
pues la mayora de las escalas de riesgo cardiovascular
Cuadro 292. Mortalidad segn los grupos de acuerdo con DRIPPSASA

Mortalidad a las 48 h (%)
Ciruga electiva
Ciruga de urgencia
Mortalidad a las 6 semanas
Toda ciruga
Ciruga electiva de riesgo bajo
Ciruga electiva de riesgo medio
Ciruga electiva de riesgo alto
II
III
IV
0.07
0.16
0.24
0.51
1.4
3.4
7.5
8.3
8.1
9.5
II
III
IV
0.18
0.03
0.02
2.2
1.4
0.31
1.7
5.4
5.4
1.9
7.2
14.6
12.4
5.6
17.2
20.5
27.3
20.0
31.4
42.4
329
Cuadro 293. Puntaje del riesgo de Manhheim

0
Intervencin electiva de rutina
Intervencin planeada ms urgente

Ciruga extremidades
01 aos, 4069
aos
< 120 minutos
Intervencin urgente no planeada

Apertura de cavidad abdominal
7079 aos
Apertura de cavidad torcica

> 80 aos
< 180 minutos
< 180 minutos
10%
15%
Hipertensin tratada (controlada)
+10 +30%
15 25%
Hipertensin no
tratada o tratada
reciente
Angor
> 30%
ECG con marcapaso

IAM > 1 ao
Arritmia sinusal
> de 5 ESV/min
IAM > 6 meses
Obstruccin (tratada)
Obstruccin no
tratada
Infeccin broncopulmonar o neumona
Trastorno moderado
Trastorno moderado
Trastorno moderado
Hemoglobina
1012.5 g%
Trastorno severo
Ciruga superficial
Edad 139 aos
Tiempo probable
de intervencin
< 60 minutos
Peso normal "
10%
Presin arterial
normal <160/95
Funcin cardiaca
normal
ECG normal
No infarto del miocardio
Funcin respiratoria normal
Funcin heptica
normal
Funcin renal normal
cidobase electrlitos normal
Hemoglobina
> 12.5 g%
Insuficiencia cardiaca, compensada

Cambios moderados del ECG
IAM > 2 aos
16
Intervencin inmediata
Apertura de las
dos cavidades
Politrauma, choque
Hipertensin tratada (no controlada)

Insuficiencia cardiaca descompensada
IAM
> 3 meses
Restriccin
IAM
< 3 meses
Manifiesta insuficiencia, cianosis
Trastorno severo
Trastorno severo
Hemoglobina
10 g%
Grupos de riesgo de Manhheim
I
02
II
35
otorgan un puntaje alto cuanto mayor sea la edad del

enfermo. La edad constituye una variable independiente
de riesgo, ya que es altamente sensible para describir el
estado general y funcional, de tal forma que deben
tenerse en cuenta las escalas de disfuncin y estados de
invalidez previos al evento quirrgico, ya que stos suman puntajes a favor de complicaciones mayores, como el
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) y la valoracin funcional de Karnofsky (cuadros 295 y 296).
Escalas de riesgo cardiovascular

El riesgo de muerte perioperatoria por causas de origen
cardiaco es menor de 1% en los pacientes sin enferme-
III
610
IV
1120
V
> 20
dad cardiovascular, mientras que el riesgo de complicaciones como infarto perioperatorio o de muerte sbita
es dos veces ms alto en pacientes con enfermedad coronaria o vascular aterosclertica conocida, y puede ser
de hasta 30% en los pacientes que son sometidos a ciruga vascular o artica, con un alto ndice de incidencia
de infarto del miocardio, angina inestable o edema pulmonar agudo.
En la valoracin de riesgo cardiovascular se deben
analizar a fondo una serie de variables, muchas ocasiones en conjunto con un experto (cardilogo), ya que es
necesario minimizar los eventos adversos inherentes a
la ciruga y al estrs quirrgico, y optimizarse el tratamiento farmacolgico previo. Es esencial estratificar
los predictores de mal pronstico de acuerdo con la gra-
330
(Captulo 29)
Cuadro 294. Sistema simplificado

de riesgo quirrgico
Factores preoperatorios
Puntuacin
Ciruga de emergencia
Edad 64 a 74 aos
> 75 aos
Disfuncin renal
IAM previo en los 3 a 6 meses
> de 6 meses
Sexo femenino
Reintervencin quirrgica
Hipertensin pulmonar
Enfermedad cerebrovascular
Ciruga valvular artica o mitral
Falla cardiaca congestiva
Disfuncin del VI
4
1
2
2
1
2
2
2
2
2
1
1
1
pos de riesgo. Esta escala fue modificada por Detsky,

que sum las variables de angina significativa o persistente e infarto del miocardio; de esta manera el ndice
mejor la seguridad de prediccin entre los pacientes de
alto riesgo que no eran diagnosticados con la escala de
Goldman. La escala de Goldman es una de las ms utilizadas en los servicios de urgencias porque es fcilmente
calculable, ya que utiliza parmetros bioqumicos y
paraclnicos que se obtienen en una rpida valoracin
(cuadros 299 y 2910).
En la ciudad de Mxico los valores normales de referencia para la PaO2 son de 62 a 66 mmHg y para la
PaCO2 son de 30 a 36 mmHg.
Escala de Larsen
La valoracin con la escala de Larsen se aplica en los
pacientes con antecedentes de falla cardiaca congestiva
vedad y los tiempos de presentacin, as como considerar

los riesgos inherentes al procedimiento quirrgico al
que ser sometido el paciente, segn la Sociedad Americana de Cardiologa (AHA) y el Colegio Americano
de Cardiologa (ACC) (cuadros 297 y 298).
La primera escala y la ms utilizada para evaluar el
riesgo cardiovascular en el preoperatorio la desarroll
Goldman; en ella considera nueve variables que clnica
y estadsticamente estn asociadas con un mayor riesgo
de complicaciones cardiacas y muerte de origen cardiovascular, las cuales son estratificadas segn cuatro gru-
Cuadro 295. Valoracin de ECOG

Capacidad funcional
Puede desempear
actividad normal: no
requiere cuidados
especiales
Incapaz de trabajar,
puede vivir en su
domicilio
Atiende la mayora de
sus necesidades
personales. Requiere un grado variable
de asistencia
Incapaz de cuidar de s
mismo
Requiere el equivalente de asistencia institucional u hospitalaria
Enfermedad que progresa con rapidez
Nivel de actividad
Grado
Actividad normal
Sintomtico pero ambulatorio
En cama ms de 50%
del tiempo
En cama ms de 50%
del tiempo
Postrado ms de
100% del tiempo
3
4
Cuadro 296. Valoracin funcional de Karnofsky

Capacidad
funcional
Capacidad
%
Nivel de
actividad
Puede desempear una actividad normal, no

requiere de
cuidados
especiales
100
Incapaz de trabajar; puede

vivir en su domicilio; atiende
la mayora de
sus necesidades pero requiere un grado variable de
asistencia
Incapaz de cuidar de s mismo requiere el
equivalente de
atencin institucional u hospitalaria, enfermedad progresiva con rapidez
70
Normal, sin sntomas,

sin evidencia de enfermedad
Capaz de desempear
actividad normal o
sntomas menores
Actividad normal con esfuerzo, algunos signos
o sntomas de enfermedad
Cuida de s mismo, incapaz de desempear o
llevar trabajo activo
Requiere de asistencia
ocasional, atiende la
mayor parte de sus
necesidades
Requiere de asistencia
considerable y atencin mdica frecuente
Requiere atencin mdica especial
Severamente discapacitado, est indicada la
hospitalizacin aunque no hay muerte inminente
Muy enfermo, indicacin
de hospitalizacin
Moribundo, progresos
fatales que progresan
con rapidez
Muerte
90
80
60
50
40
30
20
10
331
Cuadro 297. Predictores de riesgo cardiovascular

Predictores mayores
Predictores intermedios
Sndromes coronarios agudos: infarto

del miocardio, angina inestable o persistente
Insuficiencia cardiaca descompensada
Arritmias significativas (aun controladas)
Arritmias sintomticas con enfermedades cardiacas
Enfermedad valvular severa
Angina leve o estable

Infarto del miocardio previo (ms de seis
meses)
Insuficiencia cardiaca previa o compensada
Diabetes mellitus 2
crnica o que la manifiestan y requieren ciruga de urgencia o programada (cuadro 2911).

Como se ve, la escala de Larsen es una de las ms
completas como valoracin de riesgo cardiovascular en
ciruga, ya que evala los posibles problemas renales y
enfermedad concurrente, como diabetes mellitus; no
obstante, no valora otras alteraciones, como las hepticas y los problemas respiratorios.
Independientemente de la escala de riesgo cardiovascular que se prefiera utilizar en los pacientes de alto riesgo y en algunos de riesgo intermedio, el manejo preoperatorio es importante para optimizar el estado fsico
(programacin de la nutricin parenteral, control estricto de la glucosa, control de la hipertensin arterial, etc.).
Se debe considerar el monitoreo mnimo transoperatorio, al cual se le agregarn, de ser necesario, tcnicas invasoras para valorar la funcin cardiovascular y pulmonar (catter de arteria pulmonar, catter de saturacin
venosa continua, gasto cardiaco continuo, catter de
bulbo de la yugular, catter de presin intracraneal,
etc.).
La decisin del tipo de procedimiento anestsico depender de la experiencia del anestesilogo, y el cuidado posoperatorio deber ser llevado a cabo por especialistas en la unidad de cuidados crticos durante el tiempo
necesario.
Predictores menores
Edad avanzada (ms de 70 aos)
Electrocardiograma anormal, ritmo no
sinusal
Enfermedad vascular cerebral previa
Capacidad funcional baja
Hipertensin arterial sistmica no controlada
Valoracin del riesgo

de complicaciones respiratorias
Las complicaciones respiratorias perioperatorias son
ms frecuentes que las de origen cardiovascular, aunque
en ocasiones no son tomadas en cuenta, ya que no existe
ninguna escala que las considere como parte fundamental del riesgo quirrgico, y slo se limitan al anlisis de
variables aisladas.
Se ha demostrado que una complicacin respiratoria
grave prolonga el tiempo de estancia hospitalaria y aumenta en gran medida el ndice de muerte. Las complicaciones pulmonares ms graves y frecuentes que aumentan el riesgo quirrgico incluyen neumona (de
manera ms grave la neumona por aspiracin), insuficiencia respiratoria aguda que requiera ventilacin mecnica invasiva, broncoespasmo grave, atelectasias que
requieran ventilacin mecnica y estancia en la unidad
de terapia intensiva, as como la exacerbacin de enfermedades pulmonares crnicas subyacentes.
Los principales factores de riesgo relacionados con
eventos adversos en el perioperatorio son el tabaquismo, la reserva funcional y general bajas, una edad mayor de 65 aos, la obesidad mrbida, la enfermedad pulmonar crnica (cuyo riesgo es mayor cuando hay
agudizacin) y asma no controlada.
Cuadro 298. Procedimientos quirrgicos que predicen un riesgo cardiovascular elevado

Cirugas de alto riesgo
Presentan ms de 5% de eventos cardiacos
Ciruga mayor de emergencia, especialmente en pacientes mayores de 70
aos de edad
Ciruga vascular mayor y de aorta
Ciruga vascular perifrica, intratorcica
o procedimientos prolongados (ms
de 5 h) asociados a gran prdida de
sangre e infusin de lquidos
Cirugas de riesgo intermedio

Presentan de 1 a 5% de eventos
cardiacos
Endarterectoma carotdea
Ciruga de cabeza y cuello
Ciruga oftlmica
Cirugas intratorcicas
Ciruga ortopdica y prosttica
Cirugas de bajo riesgo

Menos de 1% de complicaciones
Procedimientos endoscpicos y superficiales
Ciruga de cataratas y de mama
Segn la Sociedad Americana de Cardiologa y el Colegio Americano de Cardiologa, AHA/ACC.
332
(Captulo 29)
Cuadro 299. Clases de riesgo de Goldman

Edad mayor de 70 aos: 5 puntos
Infarto del miocardio, en menos de 6 meses: 10 puntos
Insuficiencia cardiaca: 11 puntos
Estenosis artica hemodinmicamente significativa: 3
puntos
Electrocardiografa con auricular o no sinusal: 7 puntos
Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto: 7 puntos
Malas condiciones generales, que incluyen: PaO2
< 60 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg a nivel del mar, HCO3
< 20 mEq/L, creatinina > 3 mg/dL, hepatopatas o
nefropatas crnicas, alteracin de las pruebas de funcin heptica, postracin en cama por causa no cardiaca, ECOG o Karnofsky (veradelante) elevados: 3 puntos, con cualquiera de ellos
Ciruga intratorcica o intraperitoneal: 3 puntos
Ciruga de urgencia: 4 puntos
Clase
Puntos
Morbilidad
grave
Muerte de origen cardiaco
0a5
0.7%
0.2%
II
III
IV
6 a 12
13 a 25
> 26
3%
11%
12%
1%
3%
39%
El tipo de ciruga y el sitio de la misma son importantes elementos de prediccin de riesgo pulmonar. La ciruga abdominal alta y la ciruga torcica tienen un riesgo de entre 10 y 40%, as como los procedimientos que
conllevan tiempos prolongados de estancia en el quirfano, que conllevan una descompensacin de alguna enfermedad cardiovascular previa.
Una de las escalas que mejor predicen el riesgo de
complicaciones pulmonares y cardiorrespiratorias es la
propuesta por Epstein, quien desarroll un ndice de
riesgo cardiopulmonar sustentado en la suma del ndice
de riesgo cardiovascular de Goldman y los factores de
riesgo pulmonar, como obesidad, tabaquismo, tos productiva, ronquera o sibilancias difusas, con una relacin
FEV1/FVC (volumen espirado forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada) de menos de 70% y una
PaCO2 > 45 mmHg (cuadro 2912).
Valoracin de Shapiro
para ciruga pulmonar
Esta escala se usa en los pacientes que sern sometidos
a ciruga pulmonar, en especial la programada (cuadro
2913).
En la evaluacin del riesgo perioperatorio de cirugas
no pulmonares con riesgo de complicaciones pulmona-
res el estudio de la espirometra como instrumento aislado es intil; no obstante, se ha demostrado una amplia
utilidad en los pacientes que sern sometidos a ciruga
pulmonar, como en las grandes resecciones parenquimatosas.
Se ha indicado que los valores anormales de FEV1 o
la FVC menor de 70% del valor previsto, o una relacin
FEV1/FVC menor de 65% constituyen un riesgo incrementado.
La gasometra arterial no debe ser un parmetro
absoluto para contraindicar la ciruga, ya que sta por s
sola depende del anlisis del observador, del instrumento de medicin y de otro tipo de condiciones externas al paciente; sin embargo, cuando es utilizada en conjunto con un anlisis multivariable puede indicar slo
de manera superficial el deterioro respiratorio y la evolucin del mismo (ndice de oxigenacin: PaO2/FiO2 =
300) (cuadro 2914).
Cuadro 2910. Clases de riesgo de Detsky

IAM
6 meses previos: 10 puntos
Mas de 6 meses: 5 puntos
Angina
Clase III: 10 puntos
Clase IV: 20 puntos
Angina inestable en menos de 3 meses: 10 puntos
Edema pulmonar
Menos de una semana: 10 puntos
Nunca: 5 puntos
Enfermedad valvular
Sospecha de estenosis artica crtica: 25 puntos
Arritmias
Otro ritmo que no sea sinusal: 10 puntos
Ms de 5 extrasstoles ventriculares por minuto: 10
puntos
Ciruga
De urgencia: 15 puntos
Edad
Ms de 70 aos: 15 puntos
Condiciones generales
Cualquiera de las siguientes: PaO2 < 60, PaCO2 > 50
mmHg; potasio menor de 3 mEq/L; HCO3 < 20 mEq/L;
BUN ms de 50 mg/dL; creatinina > 3 mg/dL; TGO
elevada, cirrosis, reposo prolongado en cama
Clase
Puntos
Riesgomortalidad
I
II
III
IV
05
614
1525
> 26
6%
7%
20%
100%
de INR de 1.5, considerando los riesgos de sangrado de

difcil control y el consiguiente uso de hemoderivados.
Se podra tambin suspender la terapia con anticoagulantes orales y reemplazarla por dosis completas de
heparina por va intravenosa en infusin continua o
heparina de bajo peso molecular y suspenderla ocho
horas antes de la ciruga, para reiniciarla entre 8 y 12 h
despus junto con el anticoagulante oral en el posoperatorio. La valoracin de cada uno de estos pasos depende
del criterio y de las condiciones clnicas del enfermo, y
las escalas sirven para establecer un protocolo de prevencin y prevenir complicaciones secundarias.
Cuadro 2911. Escala de Larsen

Congestin pulmonar persistente: 12 puntos
Sin, pero edema pulmonar previo: 8 puntos
Ninguno, pero falla cardiaca previa: 4 puntos
Enfermedad isqumica: 30 puntos
IAM 3 meses previos: 11 puntos
No pero IAM antiguo o angina: 3 puntos
Diabetes mellitus: 3 puntos
Creatinina srica mayor de 1.6 mg/dL: 2 puntos
Ciruga de Urgencias: 3 puntos
Ciruga mayor, o ciruga de aorta: 5 puntos
Otra ciruga intraperitoneal o intrapleural: 3 puntos
Los riesgos se clasifican como sigue:
< 5 puntos = bajo riesgo
5 a 8 puntos = riesgo intermedio
> 8 puntos = alto riesgo
Escala de riesgo tromboemblico
Riesgo tromboemblico
La tromboembolia pulmonar es una de las principales
complicaciones perioperatorias que, aunque no suele
considerarse frecuente (quiz porque no se busca el
diagnstico), puede ser catastrfica. Suele presentarse
entre 10 y 20% de los pacientes recin operados y puede
ser letal (tromboembolia masiva) entre 2 y 3% de ellos.
De esto se deriva la importancia de establecer el riesgo
tromboemblico, sobre todo cuando se llevar a cabo un
procedimiento quirrgico prolongado en pacientes que
estn bajo tratamiento anticoagulante, en quienes se
tiene que suspender el tratamiento al menos una semana
antes para lograr normalizar el INR y disminuir el riesgo
de sangrado exanguinante no controlable, ya que el riesgo de tromboembolismo es menor de 1% cuando no se
administra tratamiento.
En los pacientes de alto riesgo se puede reducir la
dosis de warfarina y realizar la ciruga hasta en un nivel
333
Esta valoracin permite establecer el grado de riesgo de

que se produzcan fenmenos tromboemblicos en pacientes que se sometern a ciruga, con estancia prolongada en cama o inmviles, o se puede usar slo como
factor pronstico de troboembolismo por diversas causas (cuadro 2915).
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Uso de antimicrobianos profilcticos

Lo ideal sera prescribir siempre el tratamiento adecuado y evitar el surgimiento de bacterias multirresistentes,
lo cual se logra a travs de la optimizacin y la limitacin del uso de antimicrobianos con base en las siguientes recomendaciones:
1. Optimizar el empleo de antimicrobianos:
Cuadro 2912. Escala de riesgo cardiopulmonar de Epstein

Variable
1. ICC
2. IAM previo < 6 meses
3. ESV > 5 por minuto
4. Ritmo no sinusal o ESV
5. > 70 aos
6. Estenosis artica
7. Mal estado general
Riesgo: 1 (05), 2 (612). 3 (1225), 4 (> 25)
ndice de riesgo cardiaco (IRC)
IRCP = IRC + IRP
Puntos
Variable
Puntos
11
10
7
7
5
3
3
1. Obesidad
2. Tabaquismo
3 Tos productiva 5 das antes
4. Estertores secos 5 das antes
5. VEFI/CVF < 70%
6. PaCO2 > 45 mmHg
1
1
1
1
1
1
14
110
ndice de riesgo pulmonar (IRP)
06
334

Cuadro 2913. Riesgo de acuerdo con
la valoracin de Shapiro
Espirometra
CVF% ms VEF1%/CVF
Ms de 150: 0 puntos
100150: 1 punto; menor de 100: 2 puntos
CVF% menos de 50% posbroncodilatador: 3 puntos
CVF% menor de 20 mL/kg preoperatorio: 3 puntos
Sistema cardiovascular
Normal: 0 puntos
Hipertensin controlada, IAM ms de 2 aos: 0 puntos
Disnea de esfuerzo, ortopnea, DPN, ICCV o angina: 1
punto
Sistema nervioso central
Normal: 0 puntos
Confusin, agitacin, espasticidad, incoordinacin, disfuncin bulbar: 1 punto
Debilidad muscular significativa: 1 punto
Gases arteriales
Aceptable: 0 puntos
PaCO2 mayor de 50 o PaO2 menor de 60 mmHg: 1
punto
pH anormal mayor de 7.5, o menor de 7.3: 1 punto.
Ambulacin perioperatoria
En las primeras 36 h: 0 puntos
Esperado para despus de 36 h: 1 punto
Riesgo bajo: 1 a 3 puntos
Riesgo intermedio: 4 a 5 puntos
Riesgo alto: 6 a 7 puntos
S Prescribir el tratamiento emprico inicial apropiado basado en la prevalencia local de patgenos y en la susceptibilidad antimicrobiana.
S Uso de tratamiento antibacteriano combinado
para cubrir las bacterias patgenas ms comunes con base en patrones farmacocinticos.
S Organizar programas de educacin mdica
continua dirigidos a los profesionales de la salud para el uso apropiado de antimicrobianos.
Cuadro 2914. Factores de riesgo

en la ciruga pulmonar
Espirometra
Capacidad respiratoria mxima menos de 50%
Volumen espiratorio forzado de 1 segundo menos de 2 L
Gasometra
PaCO2 ms de 45 mmHg
PaO2 menos de 55 mmHg
Vasculatura pulmonar
Presin arterial pulmonar ms de 30 mmHg a la oclusin de la misma
(Captulo 29)
S Usar lineamientos de manejo antibacteriano
desarrollados localmente.
S Consultar con especialistas en enfermedades
infecciosas.
S Usar antibiticos ciclados y hacer cambios antimicrobianos de acuerdo con los patrones de
resistencia y susceptibilidad antimicrobiana.
S Considerar el uso de esquemas antibacterianos
empricos especficos segn el rea hospitalaria, debido a los patrones especficos de infeccin y a la bacteriologa propia.
2. Limitar la administracin innecesaria de antibiticos:
S Tratamiento con deescalacin.
S Uso de antimicrobianos de amplio espectro basados en el perfil de riesgo del paciente y los resultados de cultivos.
S Uso de cursos cortos de tratamiento antimicrobiano cuando est clnica y bacteriolgicamente indicado.
S Evitar el empleo prolongado e inadecuado de
antibiticos profilcticos.
S Aplicar un formulario de control selectivo o restriccin de agentes antibacterianos especficos.
S Desarrollo y aplicacin de lineamientos locales
o protocolos que detallen las indicaciones ptimas y la duracin del tratamiento antimicrobiano.
Cuadro 2915. Puntaje del riesgo
tromboemblico
Factores menores: 1 punto por cada variable
Sexo femenino
Mayor de 50 aos
Sobrepeso
Cardiopata
Neuropata
Diabetes mellitus
Tratamiento con estrgenos o progestgenos
Reposo prolongado
Ciruga con duracin de menos de 3 h
Factores intermedios: 5 puntos por cada variable
Crecimiento cardiaco yo fibrilacin auricular
Arteritis
Flebitis
Varices en miembros plvicos
Neoplasia maligna
Ciruga mayor a 3 h
Antecedentes de tromboembolia pulmonar
Factores mayores: 15 puntos
Ciruga de cadera, fmur o prstata
Ms de 5 puntos: riesgo mnimo
De 5 a 14 puntos: riesgo moderado
Ms de 15 puntos: riesgo elevado
335
Cuadro 2916. Uso profilctico de antibiticos en procedimientos quirrgicos

Tipo de ciruga
Patgenos comunes
Cardiaca
Prtesis valvular, bypass coronario, S. epidermidis, S. aureus, Corynecirugas a corazn abierto,
bacterium, bacilos entricos
abierto imim
bacterium
plante de marcapasos
desfibrilagramnegativos
p
p
g
g
dor
Gastrointestinal
Esofagogastroduodenal
Bacilos gramnegativos entricos,
Cocos grampositivos
Tracto biliar
Bacilos gramnegativos, Enterococcus, Clostridium
Colorrectal
Bacilos gramnegativos, anaerobios, enterococos
Apendicectoma no perforada
anaerobios,
enterococos
bi
Antibitico recomendado
Dosis antes de la
ciruga adulto
Cefazolina
12 g IV
Cefuroxima
12 g IV
Vancomicina
1 g IV
Alto riesgo, cefazolina
12 g IV
Alto riesgo, cefazolina
12 g IV
Oral: neomicina + eritromicina

Parenteral: cefoxitina o
cefotetan o cefazolina +
metronidazol
Cefoxitina o
cefotetan
12 g IV
12 g IV
12 g IV + 0.5 g IV
12 g IV
12 g IV
Genitourinaria
Ginecoobsttrica
Histerectoma vaginal o abdominal
Cesrea
Aborto
Cabeza y cuello
Incisiones a travs de la boca o
mucosa nasofarngea
Neurociruga

anaerobios, Enterococcus
Alto riesgo, slo ciprofloxacino
500 mg VO o 400
mg IV
Enterococos gramnegativos anaerobios

Estreptococo grupo B, Enterococcus
Los mismos
Los mismos
Cefazolina o cefotetan o
12 g IV
cefoxitina
1 g IV
Alto riesgo slo cefazolina

1er trimestre, penicilina G o
doxiciclina
2 trimestre, cefazolina
12 g IV
2 millones U IV
300 mg VO
1 g IV
Clindamicina +
600900 mg IV
gentamicina,
cefazolina o
vancomicina
1.5 mg/kg IV
12 g IV
1 g IV
Gentamicina, tobramicina,
ciprofloxacina, ofloxacina
o neomicinagramicidina
polimixina B, cefazolina
Mltiples gotas tpicamente durante

2 a 24 h
100 mg subconjuntivalmente
S. aureus, S. epidermidis
Cefazolina
Vancomicina
12 g IV
1 g IV
S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus, bacilos

gramb il entricos
i
negativos
Cefazolina,
cefuroxima o
vancomicina
1 2 g IV
1 2 g IV
1 g IV
S. aureus, S. epidermidis, bacilos

entricos
i
gramnegativos
i
Cefazolina o
vancomicina
1 2 g IV
1 g IV
Anaerobios, bacilos entricos

gramnegativos, S. aureus
S. aureus, S. epidermidis
Oftlmica
S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus, bacilos entricos gramnegativos, Pseudomonas
Ortopdica
Reemplazo total de articulacin, fijjacin
i d
de ffracturas
Torcica no cardiaca
Vascular
Ciruga arterial, involucra prtesis,
aorta abdominal
bd i l
336
(Captulo 29)
Cuadro 2916. Uso profilctico de antibiticos en procedimientos quirrgicos (continuacin)

Tipo de ciruga
Amputacin extremidades, isquemia
i
Ciruga contaminada
Ruptura de vscera
Trauma
Patgenos comunes
Antibitico recomendado
Dosis antes de la
ciruga adulto
S. aureus, S. epidermidis, bacilos

entricos
gramnegativos,
Clostrii
i
Cl
i
dium
Cefazolina o
vancomicina
1 2 g IV
1 g IV

anaerobios, Enterococcus
S. aureus, Streptococcus grupo A.
Costridium
C
idi
Cefoxitina o
1 2 g IV c/6 h
Cefotetan +
gentamicina o
clindamicina +
gentamicina
cefazolina
1 2 g IV c/12 h
1.5 mg/kg IV c/8 h
600 mg IV c/6 h
1.5 mg/kg IV c/ 8 h
1 2 g IV c/8 h
S Uso de cultivos cuantitativos cuando sea apropiado, para establecer abordajes diagnsticos
con el fin de tratar infecciones especficas (cuadro 2916).
Los microorganismos de la piel (Staphylococcus y
Streptococcus) son los patgenos involucrados con ms
frecuencia en los sitios quirrgicos que no estuvieron en
contacto con cavidades o estructuras colonizadas. Las
cefalosporinas son efectivas para enfrentar un gran nmero de bacterias grampositivas y gramnegativas, y son
los antimicrobianos ms prescritos e indicados para la
profilaxis perioperatoria del sitio quirrgico. La cefazolina es el antimicrobiano de primera eleccin para ciruga limpia y se debe aplicar la dosis teraputica completa 30 min antes de la incisin quirrgica.
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin no
constituyen la indicacin ideal para la profilaxis, debido
a que son menos eficaces que la cefazolina contra el Staphylococcus y su empleo indiscriminado induce presin
de seleccin, en especial sobre la Enterococcus. La profilaxis en la ciruga que involucra el tubo digestivo inferior debe incluir una cobertura contra las bacterias entricas gramnegativas y los anaerobios intestinales, sobre
todo Bacteroides fragilis.
Tambin se debe considerar si la ciruga dura ms de
cuatro horas o se complica con hemorragia y que el antibitico indicado tiene una vida media muy corta, aunque se pueden emplear dosis adicionales. En varios centros se contina el esquema profilctico durante dos o
tres das despus de la ciruga con el fundamento de que
los drenajes quirrgicos y los catteres intravenosos son
una fuente potencial de bacterias en el sitio quirrgico.
Las pruebas clnicas demuestran que esta prctica no
disminuye el riesgo de infeccin.
La endocarditis infecciosa constituye un escenario
especial, ya que es una infeccin poco reconocida que
se vincula con una elevada mortalidad. Se presenta en

enfermos con cardiopata, principalmente valvular, pero
tambin se puede desarrollar en enfermos sin valvulopata previa. El origen de la bacteremia puede ser inaparente o puede ser causada por una infeccin bien establecida,
como celulitis, abscesos, neumona o endotelitis infecciosa secundaria a catteres intravasculares. El riesgo de
adquirir endocarditis infecciosa se clasifica en:
S Riesgo alto: vlvulas protsicas, enfermedad cardiaca ciangena compleja y antecedentes de endocarditis.
S Riesgo moderado: malformaciones cardiacas congnitas no ciangenas, valvulopata reumtica,
cardiomiopata hipertrfica y prolapso de la vlvula mitral.
S Riesgo bajo: comunicacin interauricular, antecedente de reparacin quirrgica septal, puentes
coronarios, presencia de marcapasos y desfibriladores intracardiacos, antecedentes de enfermedad
de Kawasaki y enfermedad valvular reumtica sin
disfuncin valvular.
Los procedimientos quirrgicos frecuentemente relacionados con bacteremia y endocarditis infecciosa incluyen:
S Abordaje de la va area digestiva, donde hay
apertura de la mucosa oral, esofgica o intestinal
con un riesgo elevado de bacteremia: extracciones
dentales, ciruga periodontal, manipulacin subgingival o intraligamentaria, ciruga endodntica,
amigdalectoma, adenoidectoma, broncoscopia
rgida, escleroterapia esofgica y dilatacin, y
ciruga de las vas biliares.
S Abordaje de la va area digestiva con bajo riesgo
de bacteremia: inyeccin gingival de anestsicos
locales, endodoncia, retiro de suturas, ajuste de
dispositivos ortodnticos, intubacin endotra-

queal, broncoscopio flexible, timpanostoma,
ecocardiografa transesofgica y endoscopia gastrointestinal con toma de biopsia o sin ella.
S Procedimientos genitourinarios y del tubo digestivo inferior con alto riesgo de bacteremia: ciruga
de prstata, cistoscopia y dilatacin uretral.
S Procedimientos genitourinarios y del tubo digestivo inferior con bajo riesgo de bacteremia: histerectoma vaginal, parto vaginal, cesrea, dilatacin uterina, aborto teraputico, salpingoclasia y
sondeo uretral (cuadro 2917).
Control estricto de glucosa

El abordaje teraputico recomendado consiste en un control continuo y sin descompensaciones graves. Existen
pocas diferencias en los mtodos de tratamiento y la prevencin para el control estricto; no obstante, todos los
diferentes protocolos y algoritmos descritos en la literatura para el manejo de la hiperglucemia coinciden en el
control estricto en rangos normales, sea en pacientes diabticos o no diabticos. Uno de los mejores protocolos
para el control de la hiperglucemia fue descrito por van
den Berghe, que desarroll un algoritmo para el mantenimiento de la normoglucemia en pacientes graves, del
cual se han realizado diferentes modificaciones adaptables a la poblacin general y a los pacientes diabticos.
En este protocolo se incluyen las dosis de insulina reco-
337
mendada, las cifras de glucosa deseadas, el mtodo de

toma, la frecuencia del monitoreo y los criterios de retiro,
conservando el objetivo fundamental de mantener la glucosa srica en rangos normales (cuadro 2918).
Riesgo perioperatorio en el adulto mayor

Se sabe que la edad es un factor independiente de riesgo
de muerte, ya que estadsticamente existe una fuerte
relacin entre la incidencia de complicaciones posquirrgicas y la mortalidad. Sin embargo, existen cada vez
ms datos sobre los beneficios de la ciruga en los adultos
mayores, considerando que el porcentaje de complicaciones es similar al de los adultos jvenes y los ancianos
con estado aceptable y sin enfermedades coexistentes
graves.
Alrededor de 50% de las personas mayores de 65
aos de edad requieren un procedimiento quirrgico durante el resto de su vida. Cerca de 20% de todas las intervenciones quirrgicas se realizan en personas mayores
de 65 aos, de las cuales hasta 50% son de carcter
urgente.
Las ms frecuentes se relacionan con problemas
oftalmolgicos y urolgicos (50%), con ciruga general
(33%) y con problemas ortopdicos y traumticos
(17%). La mortalidad oscila entre 5 y 10%.
En 30% de los adultos mayores que se someten a ciruga son comunes los problemas respiratorios, la insufi-
Cuadro 2917. Profilaxis antimicrobiana para endocarditis infecciosa de acuerdo con

el riesgo de bacteremia; recomendaciones de la American Heart Association
Procedimientos del tracto digestivo superior con riesgo alto o moderado de bacteremia
Sin contraindicaciones para penicilinas:
Oral: amoxicilina 2 g 1 h previa al procedimiento
lntravenoso: ampicilina 2 g IV 30 min previa al procedimiento
Con contraindicacin para penicilinas:
Oral: clindamicina 600 mg 1 h previa al procedimiento; cefalexina 2 g 1 h previa al procedimiento; cefadroxilo 2 g 1 h previa
al procedimiento; azitromicina 500 mg 1 h previa al procedimiento
lntravenoso: clindamicina 600 mg iv 30 min antes del procedimiento; cefazolina 1 g IV 30 min antes del procedimiento
Procedimientos del tracto digestivo inferior con riesgo alto de bacteremia
Sin contraindicacin para penicilinas:
Ampicilina 2 g IV 30 min antes del procedimiento, ms gentamicina 1.5 mg/kg IV 30 min previos al procedimiento y 6 h despus amoxicilina 1 g. VO o ampicilina 1 g IV
Vancomicina 1 g IV 1.5 h previo al procedimiento, ms gentamicina 1.5 mg/kg IV 30 min previo al procedimiento
Procedimientos del tracto digestivo inferior con riesgo moderado de bacteremia
Sin contraindicacin para penicilinas:
Amoxicilina 2 g VO 1 h previa al procedimiento; ampicilina 2 g IV 30 min previos al procedimiento
Vancomicina 1 g IV 1.5 h previas al procedimiento
338
(Captulo 29)
Cuadro 2918. Protocolo de tratamiento estricto de la glucosa segn van den Berghe
Monitoreo
Concentracin glucosa srica
Glucosa al ingreso
Medir glucosa cada 1 o 2 h hasta rangos

nL
L
Medir glucosa cada 4 h
> 11.1 mmol/L

11.16.1 mmol/L
< 6.1 mmol/L
> 7.8 mmol/L
6. 17.8 mmol/L
Rangos normales?
Rangos normales?
Normal?
Disminuye rpidamente
3.34.4 mmol/L
2.233 mmol/L
< 2.2 mmol/L
ciencia cardiaca, la cardiopata isqumica y las alteraciones neurolgicas. Estos antecedentes prequirrgicos
ms el estado funcional previo, la gravedad de la enfermedad y la urgencia de la ciruga son variables que se
evalan en las principales y ms comunes escalas de
riesgo cardiopulmonar y general, por lo que son aplicables en estos enfermos; sin embargo, hay que tener presentes las caractersticas especiales de cada paciente y
el tipo de procedimiento al que ser sometido (cuadro
2919).
Cuadro 2919. Caractersticas especiales

del riesgo en pacientes geritricos
Patologa quirrgica
Tratamientos quirrgicos
Frecuencia cuatro veces mayor que en individuos de

menos de 65 aos:
Fractura proximal
Artroplastia
femoral
Cataratas
Implantacin lente intraocular
Carcinoma prstata
Ciruga prstata
Otros
Implantacin marcapasos
Amputaciones de causa
vascular
Frecuencia dos veces mayor que en poblaciones menores de 65 aos:
Hipertrofia benigna de
Reseccin transuretral
prstata
Carcinoma gstrico
Gastrectoma
Carcinoma colorrectal
Colectoma
Carcinoma vesical
Reseccin lesiones vesicales
Fractura vertebral
Cimentacin
Fractura humeral
Reduccin abierta fracturas
Ciruga vascular
Aneurisma de aorta
Ajuste dosis insulina

Iniciar infusin a 24 Ul/h
Iniciar infusin a 12 lU/h
Monitorizar cada 4 h
Incrementar 12 IU/h
Incrementar 0.5 IU/h
Ajustar 0.10.5 IU/h
Ajustar 0.10.5 IU/h
No cambiar
Disminuir la dosis a la mitad y monitorear
Reducir dosis y monitorear cada h
Parar infusin, monitorear cada hora y aporte
Parar infusin, aportar monitorear cada h
Administrar SG 10%.
Control del dolor

El dolor que se presenta en el perioperatorio es secundario a estmulos nociceptivos en el paciente quirrgico,
debido a patologa preexistente, procedimientos invasivos y la misma ciruga, o a la combinacin de stos.
El objetivo primordial consiste en cumplir con un derecho fundamental del enfermo, que es el control del dolor
desde el punto de vista tico y humanitario, as como recibir analgesia eficaz y segura, reducir los riesgos y la morbimortalidad asociados con procedimientos y tratamientos
analgsicos, favorecer la recuperacin temprana, disminuir la estancia intrahospitalaria y reducir los costos.
Para lograr esto, existen varias alternativas teraputicas que deben aplicarse de manera individual de acuerdo con las caractersticas del enfermo y con la experiencia del mdico. Dentro de ellas se cuenta con el empleo
de opioides sistmicos o en el neuroeje, el bloqueo de
los nervios perifricos, la analgesia epidural, la analgesia preventiva, la analgesia balanceada y la tcnica que
recientemente se denomin rehabilitacin y cuidado
perioperatorio multimodal.
La tcnica y la medicacin que debe recibir cada
paciente las indica inicialmente el mdico de primer
contacto (servicios de urgencias, medicina interna, cardiologa y sala de choque). Una vez que el paciente recibe una valoracin e indicacin precisa de ciruga, el
servicio de anestesiologa deber llevar la batuta del
control estricto durante el perioperatorio e incluso durante la recuperacin.
Valoracin y riesgo de hemorragia grave

La hemorragia es una de las urgencias ms temidas y
ms esperadas de los pacientes quirrgicos, sobre todo
de los que tienen factores de riesgo, como los pacientes

que cursan con trombocitopenia grave, tiempos de coagulacin y sangrado prolongados, fragilidad capilar y
tendencia al sndrome purprico. Las manifestaciones
suelen incluir desde simples y pequeas equimosis hasta grandes hematomas, como hemorragias intracraneales o sangrados masivos que evolucionan hacia el choque hipovolmico.
El diagnstico del riesgo y la prevencin deben ser
oportunos. El objetivo de la prediccin de riesgos se
debe guiar hacia un tratamiento que los evite y detenga
el sangrado a cualquier nivel cuando se presente.
Se deben seguir las medidas generales, como mantener un estado de hidratacin ptimo, evitar las punciones venosas o arteriales, y lograr conteos plaquetarios
menores de 5 000; asimismo, se debe indicar reposo absoluto con mnimo esfuerzo al deambular, orinar y defecar, y tener disponibilidad de concentrados plaquetarios
o afresis plaquetarias. Se recomienda hacer una transfusin cuando el conteo plaquetario es menor de 5 000
y hay riesgo de sangrado, cuando el conteo plaquetario
es menor de 30 0000 y hay sangrado, o cuando el conteo
plaquetario es menor de 20 000 sin sangrado, pero el paciente ser sometido a un procedimiento quirrgico o
tiene fiebre. Se prefiere la administracin de afresis
plaquetaria, ya que sta aporta una mayor concentracin plaquetaria.
El tratamiento de estos pacientes siempre se ha enfocado en dos caminos: el primero, tambin llamado convencional, involucra el tratamiento con hemoderivados
que aportan componentes sanguneos, como factores de
coagulacin, con el fin de aportar sustratos al sistema de
coagulacin y favorecer la hemostasia. Aunque el grado
y el nivel de evidencia son los ms bajos, el uso de plasma fresco congelado sigue siendo el recurso teraputico
ms utilizado para la correccin con 1 mL/kg de 1% de
la actividad del tiempo de protrombina (Tp). Casi siem-
339
pre se esperan grandes dosis de plasma fresco congelado,

cuya dosis de mantenimiento es de una unidad cada 6 a
8 h. Sin embargo, hay que considerar otros componentes
sanguneos, como el concentrado de crioprecipitados, en
sangrados que ponen en peligro la vida, en dosis de 10
UI/kg cada 8 a 12 h (cuadro 2920).
La segunda lnea de tratamiento involucra el uso de
frmacos con acciones sobre el sistema fibrinoltico, sea
modulando su actividad hasta bloquearla o permitiendo
una mayor disponibilidad de los componentes del sistema de coagulacin. Entre los ms utilizados slo la
aprotinina ha demostrado utilidad en la reduccin de la
cantidad de sangre administrada a los pacientes con
ciruga cardiaca.
El cido psilon aminocaproico no ha sido sometido
a ensayos clnicos que avalen su uso. Otros frmacos,
como la desmopresina, slo han mostrado efectividad
en un subgrupo especial de pacientes con disfuncin
plaquetaria y deficiencia del factor VIII y de von Willebrand, y de plasmingeno.
El factor VIIa se desarroll a partir del decenio de
1980 en Dinamarca para el tratamiento de las hemorragias no controladas y severas en los pacientes con
hemofilia congnita o adquirida, o con inhibidores, y en
algunos casos para los pacientes con deficiencia congnita del factor VII. Se comenz a utilizar en Europa a
partir de la dcada de 1990 en los pacientes no hemoflicos con otras coagulopatas, en los pacientes oncolgicos o con trauma mltiple, y en los recin operados con
hemorragias agudas graves que no respondan al tratamiento inicial, y se empleaba solo o en combinacin con
el tratamiento convencional. Existen ensayos clnicos
que han demostrado su efectividad en la disminucin
del uso de hemoderivados, en la correccin de los parmetros de coagulacin, en la disminucin del sangrado
y en la mejora de la mortalidad de los pacientes tratados
(figura 291).
Cuadro 2920. Componentes de la sangre para el tratamiento de hemorragia

Componente
Plasma fresco
Concentrado de crioprecipitados
Plaquetas
Plasmafresis
Dosis
1015 mL/kg/da
1 UI cada 68 h
10 UI/kg
Cada 8 a 12 h
Depende de intensidad de sangrado
1 UI/por cada 10 kg de peso
Efecto adverso
Una unidad cuenta con aproximadamente 200250 mL

Ocasiona reacciones anafilcticas
Resultan de la precipitacin de la centrifugacin del plasma
Tienen ms alta concentracin de FVIII y fibringeno que el
plasma
Ocasiona reacciones alrgicas
Riesgo elevado de isoinmunizacin
El pool plaquetario aporta alrededor de 5 000 plaquetas
No se recomienda ms de 1 UI
Riesgo elevado de isoinmunizacin
cada 24 h, pero si es necesario Aporta alrededor de 25 000 a 35 000 plaquetas
se administra 1 cada 12 h
340
(Captulo 29)
Hemorragia grave que pone

en peligro la funcin o la vida
Hemostasia local
Choque, deterioro hemodinmico

Deterioro neurolgico
rpido y progresivo
Transfusin de ms de 5 UI de
concentrados eritocitarios en 6 h
Tratamiento convencional
con otros hemostticos
Aprotinina 2 millones en bolo IV
50 000 a 250 000 UI/h en
infusin continua
Transfusin de ms de 6 UI de
plasma fresco congelado en 6 h
Transfusin de ms de 3 000 UI
en menos de 6 h
Sangrado persistente que no
disminuye con el tratamiento
convencional
Contina con el
tratamiento convencional
Administracin de FVllar 100 mcg/kg

en bolo; repetir dosis si el
sangrado contina
Hemostasia local
Figura 291. Algoritmo de tratamiento de la hemorragia aguda.
Paciente
Factores de
riesgo cardiovascular
Ciruga urgente
Tiempos de
consulta y
valoracin
Analizar con escalas conocidas:

Goldman, ASA, Detsky, etc.
Ciruga programada
Medicina interna,
terapia intensiva
cardiologa, etc.
No
Realizar ciruga
y considerar valoracin
posoperatoria
Puede valorarse
con ASA
Solicitar Bh, QS, ES,

tiempos de coagulacin,
PFH, ECG, Rx de trax
Factores de
riesgo pulmonar
Medicina interna,
terapia intensiva,
cardiologa, etc.
Solicitar Bh, QS, ES,

tiempos de coagulacin,
PFH, ECG, Rx de trax
Analizar con escalas conocidas:

Goldman, ASA, Detsky, etc.
Figura 292. Algoritmo de seguimiento de la valoracin de riesgo perioperatorio.
CONCLUSIONES
La valoracin del riesgo perioperatorio es fundamental

en el tratamiento integral del paciente quirrgico, ya
que cuando se lleva a cabo con un anlisis preciso y profundo de las variables presentes en el enfermo proporciona un buen trmino quirrgico, una recuperacin perioperatoria satisfactoria y mnimas complicaciones. La
valoracin debe ser integral y considerar no slo la prevencin de complicaciones de cualquier nivel de grave-
341
dad, sino que debe otorgar pautas de tratamiento si es

que se llegaran a presentar.
Este proceso debe involucrar al equipo quirrgico, a
los anestesilogos, a las unidades de medicina interna
y a las reas crticas, entre los cuales debe existir una comunicacin continua no slo de los resultados esperados, sino tambin de las expectativas y dudas que el paciente y la familia tengan. Sin duda, la mejor forma de
actuar consiste en apegarse a las normas de calidad y
tica que cada institucin establece, y no dejar de considerar el criterio clnico como uno de los mejores indicadores de la evolucin del paciente (figura 292).
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ERRNVPHGLFRVRUJ
326
(Captulo 28)
326
(Captulo 28)

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