ANALGESIA Y ANESTESIA

I.

INTRODUCCIN

El nacimiento de un hijo es quizs la experiencia ms maravillosa del ser humano y

tambin, para la madre, una de las ms dolorosas Ser posible separar ambas
experiencias? Se puede dar bienestar materno y fetal sin interferir con el progreso del
parto y su resultado? Cundo debe comenzar una anestesia? Cundo termina? Estas y
muchas otras preguntas han surgido desde hace ms de un siglo. Diversas respuestas han
venido desde la ciencia, pero muchas otras desde la sociedad y mayormente desde los
individuos (experiencia personal y
su transmisin oral). El resultado
ha sido una gran cantidad de mitos
que rodean nuestro quehacer.
La

anestesia

es

uno

de

los

descubrimientos ms importantes
en la historia de la humanidad.
Esta fue el motor del avance de la
medicina en los siglos pasados. Sin embargo, en nuestro afn de abarcarlo todo,
intervenimos un proceso natural y maravilloso, el parto.
Aunque se ha avanzado en distintas direcciones para restaurar el status natural del parto
(la pediatra le devolvi el recin nacido a la madre y la obstetricia le devolvi la madre a la
familia), an se debate sobre si la analgesia para el trabajo de parto afecta negativamente
este proceso.
De ms est decir, para empezar con la defensa de la anestesia, que muchos de los factores
que conducen a un parto difcil y doloroso, como mal posicin fetal, macrosoma y
anormalidades uterinas, tambin conducen a solicitar anestesia.

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

En esta revisin se analiza, desde el punto de vista de la evidencia cientfica, cules son los
efectos de la analgesia neuroaxial en la duracin y resultado del trabajo de parto; qu
tcnicas son mejores y cules son sus diferencias. Se ver tambin, qu tan precoz se puede
comenzar una anestesia sin afectar el resultado obsttrico. Finalmente se revisarn los
efectos de la anestesia sobre el bloqueo motor y la deambulacin.
II.

RESUMEN

Los medicamentos analgsicos y anestsicos administrados a la madre pueden atravesar la

placenta y afectar al feto en forma directa, o hacerlo en forma indirecta, modificando la
actividad uterina o las condiciones hemodinmicas de la madre y, por lo tanto, la
circulacin uteroplacentaria.
La placenta no constituye una barrera efectiva para las drogas anestsicas. De los cinco
mecanismos habitualmente involucrados en el pasaje de sustancias a travs de la placenta,
la difusin simple es la que rige el pasaje transplacentario de los medicamentos anestsicos.
Cuanto mayor sea la concentracin de la droga en sangre materna, mayor ser la cantidad
que podr pasar a la sangre fetal. La constante de difusin, a su vez, depende de los
siguientes factores:
a)
b)
c)
d)

Del peso molecular de la droga

Del grado de liposolubilidad del frmaco
Del grado de ionizacin o disociacin de la droga
De la capacidad de la droga de fijarse a las macromolculas circulantes en la
sangre.

Analgsicos narcticos
Su uso fue frecuente en obstetricia, pero en la actualidad se hallan restringidos por sus
efectos depresores sobre el feto.
La morfina y la Meperidina cruzan con relativa facilidad la placenta. Sin embargo, si se
dejan pasar ms de 6 horas entre su administracin y el parto no se producen efectos
depresores sobre el feto. El intervalo crtico entre la administracin y los efectos mximos
sobre el feto es de 3 horas, aproximadamente.
Tranquilizantes benzodiazepnicos:

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

El diazepan en dosis bajas (5 a 10 mg) prcticamente no produce efectos perjudiciales sobre

el feto. Cruza fcilmente la placenta. En dosis mayores puede dormir al feto con una
intensidad ntimamente relacionada con la dosis administrada a la madre. Esta droga
tambin puede producir hipotona muscular en el recin nacido, la que puede prolongarse
por ms de 24 horas luego del parto.
Inductores intravenosos
El Tiopental aparece rpidamente en la sangre fetal y su concentracin en el recin nacido
es muy similar a la de la sangre venosa materna.
La Propanidina, al igual que la Ketamina, cruza velozmente la placenta y puede producir
depresin fetal.
Los agentes inhalatorios
Todos ellos cruzan aceleradamente la placenta. La magnitud de las concentraciones
halladas en el feto est ntimamente relacionada con el tiempo que dura su administracin.
Anestsicos locales.
Es muy difcil que, en condiciones normales, los anestsicos locales ster-derivados como
la 2-cloroprocaina y la Procana, puedan llegar a la sangre fetal en concentraciones txicas.
En cambio, todos los anestsicos amida-derivados atraviesan en mayor o en menor grado la
placenta.
Niveles de lidocana y mepivacana superiores a los 3 ug/ml en sangre fetal se asocian con
depresin neurolgica del recin nacido.
Los agentes anestsicos y/o las tcnicas anestsicas modifican la actividad uterina.
1) Casi todos los agentes inhalatorios tienes una accin manifiesta sobre la dinmica
uterina. Una excepcin a esta regla es el xido nitroso. El Halotano y el Enflurano,
en cambio, inhiben poderosamente tanto la contraccin espontnea como la
inducida por oxitcicos. Esta propiedad relajante facilita la realizacin de maniobras

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

uterinas, como sera el caso de una extraccin manual de la placenta. El efecto cede
con rapidez al suprimirse su inhalacin.
En concentraciones analgsicas, Tricloroetileno no deprime ni la contractibilidad ni
el tono uterino.
2) Ni los relajantes musculares ni los agentes inductores intravenosos, sean ellos
barbitricos o no barbitricos, tienen efecto manifiesto sobre la actividad uterina in
vivo.
3) La anestesia regional prolonga el periodo de expulsin y eleva el nmero de partos
instrumentales. Este efecto parece estar relacionado con la relacin de los msculos
abdominales y con la prdida del reflejo de pujo.
Evaluacin pre anestsica de la embarazada
Consideraciones fisiopatolgicas
a) El embarazo y el trabajo de parto alteran tanto la hemostasia de la madre como la
del feto.
b) La placenta constituye una barrera poco efectiva para el pasaje de la mayora de las
drogas anestsicas.
c) La dinmica uterina puede verse afectada por los agentes anestsicos.
d) La embarazada es propensa al vomito o a la regurgitacin silenciosa del contenido
gstrico. Tambin es ms propensa a desarrollar hipotensin arterial, as como
alteraciones en la saturacin de oxgeno arterial y del estado cido- base.
Criterios para la seleccin de la tcnica anestsica
La seleccin de tcnicos y agentes depender de:
1) La naturaleza de la situacin obsttrica actual, el grado de emergencia de la misma y
2)
3)
4)
5)

las condiciones en que se encuentra el feto.

La profundidad necesaria de la anestesia para la intervencin a realizar.
La presencia de patologa clnica asociada.
El grado de preparacin psicoprofilctica de la embarazada.
Los deseos expresados por la embarazada y su grado de ansiedad.

Condicionan la tcnica a elegir: estado del aparato circulatorio (hipotensin) y

respiratorio de la embarazada, hora de la ltima ingesta de alimentos o lquidos,
medicacin recibida hasta ese momento, grado de hidratacin, etc
SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

Analgesia durante el trabajo de parto

No se recomienda de rutina. Por otra parte, la preparacin psicoprofilctica de la
embarazada para el parto ha contribuido a reducir al mnimo la necesidad de acudir a
ese recurso.
Cuando est indicada (dolor que se hace insoportable y que descontrola a la madre,
incoordinacin uterina con parto detenido, etc), la analgesia epidural continua con
catter es la que ofrece las mayores ventajas.
Analgesia y anestesia para el periodo expulsivo
De la misma forma que para el periodo dilatante, no se aconseja de rutina la utilizacin
de este recurso.
Se recurrir a la anestesia general cuando:
a) Existen contraindicaciones para la anestesia regional.
b) El parto es inminente y no da tiempo para efectuar anestesia regional.
c) Se sospecha que se requerir realizar una maniobra intrauterina para terminas el
trabajo de parto.
d) La embarazada se niega a recibir anestesia regional.
Anestesia para la operacin cesrea
Operacin cesrea electiva
La anestesia regional epidural continua es el mtodo anestsico ms aconsejable.
En la actualidad se prefiere utilizar la 2- Cloroprocaina o la Bupivacaina, por ser los
frmacos que pasan en menor proporcin a la circulacin fetal.

Operacin cesrea de emergencia

La eleccin del procedimiento anestsico estar dictada por el grado de urgencia y por las
causas de la misma. Si la emergencia se halla determinada por una hemorragia (por
placenta previa o por desprendimiento marginal de esta) o por una procidencia del cordn,
se impone la anestesia general.

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

III.

OBJETIVOS
A. Objetivo general

Conocer la analgesia y anestesia usada en obstetricia como mecanismos

para calmar el dolor.

B. Objetivos especficos

IV.

Diferenciar los conceptos de analgesia y anestesia.

Conocer la historia de la analgesia y anestesia en obstetricia.
Conocer los tipos de analgesia usadas antes, durante y despus del

trabajo de parto.
Conocer el tipo de anestesia colocada en la cesrea.

DOLOR DE PARTO
1. Naturaleza e intensidad del Dolor de parto

El dolor de parto es un dolor agudo, de inicio y final bien

definido y de una gran variabilidad individual. En numerosos
estudios se ha demostrado la severidad del dolor durante el
trabajo de parto. As Melzack y Cols, en sus estudios sobre el
dolor de parto en primparas y multparas y a travs del
cuestionario de McGill para la valoracin del dolor
encuentran:

Alrededor del 60% de las primparas y del 36% de las multparas

experimentan un dolor severo, muy severo o intolerable.

Las caractersticas del dolor de parto varan de acuerdo a su evolucin.
Las tcnicas de psicoprofilaxis y preparacin del parto slo consiguen una

disminucin modesta de la severidad del dolor.

La intensidad del dolor es alta, muy superior a entidades como el dolor que
aparece en pacientes oncolgicos no terminales, el dolor artrtico, neuralgia

postherptica y/o problemas dentales.

El dolor de parto presenta tres tipos de patrones diferente: dolor abdominal
asociado a las contracciones, dolor en la regin inferior de la espalda
SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

asociado tambin a las contracciones y un dolor continuo en la regin

inferior de la espalda. Los dos primeros son de intensidad variable a medida
que progresa el parto y el ltimo es de mayor intensidad sin grandes cambios
a lo largo del parto.
Parece evidente la severidad del dolor de parto y corrobora lo postulado por el Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecologa en el ao 93:El dolor de parto es una clara
indicacin para el empleo de tcnicas peridurales en la gestante, ms all de cualquier
consideracin de tipo mdico
a) Mecanismos

etiopatognicos

del Dolor de parto.

La aparicin del dolor va ligada a la
aparicin de las contracciones uterinas y
a

los

cambios

de

las

estructuras

distensibles del canal de parto. Por lo

tanto las caractersticas del dolor varan
a medida que avanza el parto, distinguindose tres tipos de dolor segn el estadio de parto.
Las caractersticas esenciales quedan resumidas en la siguiente tabla.

Rasgos
esenciales

Dolor visceral
primario

Dolor somtico profundo- Dolor somtico superficial

visceral secundario

Aparicin
predominante

Fase latente y activa 1

estado

Intensidad

Creciente hasta inicio 1 Crece a medida que

estado y decreciente a presentacin desciende
partir de ste

Fase tarda 1 estadio o fase 2 estado o fase tarda 1

inicial 2 estado
estado
Crece a medida que
presentacin se acerca a
perin

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

Persistencia

Todo el parto

Desde su aparicin hasta

el final

Desde su aparicin hasta el

final

Factor
nociceptivo
fundamental

Distensin y
estiramiento cuello y
segmento inferior
uterinos

Distensin estructuras
plvicas y compresin
plexo lumbo-sacro

Distensin y estiramiento
perineales

Fibras
nociceptivas
asociadas

C amielnicas

C amielnicasmielinizadas

A delta mielinizadas

Dx-L1

Dermatomas
involucrados
Respuesta
preferencial

V.

Opiceos

A delta

L2-S1

Opiceos- anestsicos
locales

S2-S3-S4

Anestsicos locales

DEFINICION
1. ANALGESIA

Eliminacin de la sensacin de dolor mediante el bloqueo artificial de las vas de

transmisin del mismo y/o de los mediadores dolorosos, o por desconexin de los centros
del dolor.
En Obstetricia se refiere a mltiples tcnicas tiles para aliviar el dolor que acompaa al
trabajo de parto, parto o procedimiento quirrgico
2. ANESTESIA
-

Anestesia: privacin de sensibilidad (con o sin inconsciencia

Hipnosis: Sueo inducido artificialmente. NO implica analgesia
SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

Analgesia: percepcin y respuesta reducida al estmulo nxico (nocicepcin)

Anestesiologa: Ciencia que estudia los mtodos y los recursos para producir
insensibilidad al dolor, con hipnosis o sin ella.

La anestesia ( gr. , que significa "insensibilidad") es un acto mdico controlado

en el que usan frmacos para bloquear la sensibilidad tctil y dolorosa de un paciente, sea
en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia.
Prdida total de las sensaciones corporales en un rea orgnica o en su totalidad,
generalmente inducida por un frmaco que deprime la actividad del tejido nervioso ya sea
localmente (perifrico) o general (central)
a) General: Prdida de consciencia y sensibilidad:
Hipnosis,
Analgesia
Relajacin muscular (inmovilidad)
Bloqueo de las respuestas de SNA
Amnesia (en animales?)
b) Regional: Limitada a un rea anatmica, generalmente una extremidad o
parte de ella
c) Local: Limitada a una zona local, muy limitada
VI.

HISTORIA

Desde la antigedad el mdico intent tratar el dolor del parto mediante una infinidad de
mtodos ms o menos primitivos. La historia de la analgesia del parto evolucion
paralelamente a las tcnicas anestsicas y quirrgicas y los descubrimientos que se hacan
en dichos campos se aplicaban a la analgesia del parto.
La primera analgesia del parto de la era moderna fue introducida por el gineclogo escocs
Sir James Thomas Simpson en Edimburgo y en el ao 1847, quin administr ter inhalado
a una mujer durante un parto de nalgas complicado siendo el resultado muy satisfactorio.
Posteriormente el Dr. Simpson introdujo el cloroformo en la prctica obsttrica el cual poco
SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

a poco se fue convirtiendo en el agente preferido por los gineclogos de la poca. Alcanz
su mxima popularidad cuando en 1853 se le aplic cloroformo a la Reina Victoria durante
el nacimiento de su octavo hijo. A pesar de ello las Sociedades cientficas de la poca
criticaron fuertemente el uso de estos agentes inhalados en el parto porque producan
efectos adversos en el desarrollo del parto, sobre el feto y la madre, incluidos depresin
respiratoria y muerte.
Comienzan a investigarse as nuevas alternativas y comienzan a aplicarse tcnicas
regionales del tipo anestesia espinal o anestesia de medio cuerpo la cual tena
importantes efectos secundarios sobre la madre como el dolor de cabeza y la parlisis
transitoria de los miembros inferiores que dificultaba el perodo expulsivo.
A partir de los aos 60 se produce un avance sustancial en la comprensin de la fisiologa
de la madre y del feto, as como el descubrimiento de nuevos frmacos derivados de la
morfina y los relajantes musculares. Todo ello lleva el desarrollo de nuevas tcnicas de
anestesia como la analgesia epidural y el desarrollo de agujas y catteres apropiados para la
misma.
Como consecuencia de todo ello la analgesia del parto avanza espectacularmente
desarrollndose tcnicas analgsicas muy potentes, seguras y con muy pocos efectos
secundarios.
VII.

MARCO TEORICO

ANALGESIA Y ANESTESIA
PARA LAS OPERACIONES OBSTTRICAS
A. GENERALIDADES

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

10

Los

medicamentos

analgsicos

anestsicos

administrados a la madre pueden atravesar la placenta

y afectar al feto en forma directa, o hacerlo en forma
indirecta, modificando la actividad uterina o las
condiciones hemodinmicas de la madre y, por lo
tanto, la circulacin uteroplacentaria.
La placenta no constituye una barrera efectiva para las
drogas anestsicas.
De los cinco mecanismos habitualmente involucrados en el
pasaje de sustancias a travs de la placenta, la difusin simple es
la que rige el pasaje transplacentario de los medicamentos
anestsicos. La difusin de los medicamentos entre la madre y el
feto se rige por los principios entre la madre y el feto se rige por los principios de la ley de
Fick
.
Cuanto mayor sea la concentracin de la droga en sangre materna, mayor ser la cantidad
que podr pasar la sangre fetal. Por lo tanto, cuanto mayor sea la velocidad de inyeccin,
ms alta la dosis y ms prolongado el tiempo de su administracin, mayor ser la
probabilidad de que la droga llegue a la circulacin fetal.
La constante de difusin, a su vez, depende de los siguientes factores:
a) Del peso molecular de la droga:
Los frmacos con peso molecular menor de 600 (es el caso de los agente empleados
en anestesiologa) cruzan rpidamente la placenta, siendo esta prcticamente
impermeable a aquellos cuyo peso molecular es mayor de 1000.
b) Del grado de la liposolubilidad del frmaco
A mayor liposolubilidad ms fcil ser la difusin por la placenta.
SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

11

c) Del grado de ionizacin o disociacin de la droga:

A mayor grado de ionizacin menor ser la capacidad de penetracin
transplacentaria. El grado de ionizacin de cualquier frmaco depende de su
constante de disociacin, del pH del medio y de sus propiedades qumicas. As, por
ejemplo, las bases dbiles, como los anestsicos locales, se ionizan ms fcilmente
en un medio acido. Por lo tanto, se vuelven menos capaces de atravesar la placenta a
medida que disminuye el pH en la sangre materna. Lo contrario sucede con los
barbitricos, que por ser cidos dbiles se disocian poco en medio acido, por lo cual
difunden ms fcilmente por la placenta.
Un ejemplo extremo lo constituyen los relajantes musculares. Por ser frmaco
altamente ionizados o disociados al pH fisiolgico de 7.4, prcticamente no
penetran en la circulacin fetal, o solo lo hacen cuando la concentracin plasmtica
materna es muchas veces superior a la teraputica.
d) De la capacidad de la droga de fijarse a las macromolculas circulantes en la
sangre.
Solo la fraccin libre de la droga; es decir, aquella no fijada a las macromolculas
plasmticas, es capaz de atravesar la placenta. Por lo tanto, cuanto mayor sea su
afinidad por estas partculas, cuyo componente ms importante lo constituyen las
protenas plasmticas, menor ser su capacidad de pasar a la circulacin fetal. De
las protenas presentes en el plasma, la albumina es la que posee mayor capacidad
de fijar los medicamentos. Sin embargo, algunas fracciones de las globulinas
tambin pueden verse comprometidas en su transporte por el torrente circulatorio.
De acuerdo con ello, la cantidad de protenas presentes en la sangre de la madre es
un factor que puede favorecer o dificultar el pasaje de las drogas por la placenta.
As por ejemplo, en un paciente pre eclmptico, en la cual las albumina sricas
pueden estar reducidas, existir mayor proporcin de droga libre capaz de llegar a la
sangre fetal, siempre que la administre en la misma dosis que una paciente no
preclmptica.

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

12

En lneas generales, podemos aceptar que toda droga capaz de deprimir al sistema nervioso
central, o sea, de atravesar la barrera hematoencefalica, es tambin capaz de atravesar la
placenta. La rapidez de succin depresora del SNC refleja, en ltima instancia, la facilidad
con que atravesara una y otra barrera.
Una excepcin a esta regla la constituyen las drogas que se metabolizan fcilmente en la
sangre materna o son destruidas por la propia placenta. Es el caso de la Propanidida, agente
inductor no barbitrico, y de algunos anestsicos locales Ester derivados, como la 2
Cloroprocaina y la Procaina. Estos conocimientos tienen importancia en la seleccin de los
agentes anestsicos para cada situacin obsttrica particular.

1) ANALGSICOS NARCTICOS
Su uso fue frecuente en obstetricia, pero en la actualidad se halla limitado por sus efectos
depresores sobre el feto.
La morfina cruza con relativa facilidad la placenta. Sin embargo, si se dejan ms de 6 horas
entre su administracin y el parto no se producen efectos depresores sobre el feto. El
intervalo crtico entre su administracin y los efectos mximos sobre el feto es de 3 horas
aproximadamente.
La Meperidina atraviesa fcilmente la placenta. A los 2 minutos de su administracin
intravenosa a la madre, la concentracin plasmtica obtenida en el feto es similar a la de
ella. Su administracin puede producir gran depresin central con acidosis respiratoria
fetal, la que puede persistir por varias horas despus del parto. Al igual que con la morfina,
la accin mxima sobre el feto se produce entre las 2 y 3 horas de su administracin. Luego
de las 6 horas su efecto depresor es mnimo.

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

13

La transmisin transplacentaria de Pentazocina y de la metadona parece ser de menor

magnitud que la de los narcticos antes mencionados.
Existen evidencias de que los antagonistas de los narcticos atraviesan la placenta con
facilidad, por lo cual se ha propuesto su uso para antagonizar en el feto los efectos
depresores de los narcticos en caso de haber sido administrados a la madre.
2) TRANQUILIZANTES BENZODIAZEPNICOS
El diazepan en dosis bajas (5 a 10 mg) prcticamente no produce efectos perjudiciales sobre
el feto. Cruza fcilmente la placenta. A dosis mayores puede dormir al feto y reducir la
variabilidad de latido a latido cardiaco, efecto que puede persistir por ms de 60 minutos y
cuya intensidad est ntimamente relacionada con la dosis administrada de la madre. Esta
droga tambin puede producir hipotona muscular en el recin nacido, la que puede
prolongarse por ms de 24 horas, luego del parto; se asocia con la disminucin del reflejo
de succin. Puede originar adems alteraciones en la regulacin trmica, con el consecuente
peligro de favorecer la hipotermia en el recin nacido, situacin que puede persistir durante
varios das. En dosis muy elevadas el Diazepan puede llegar a provocar depresin
respiratoria. Posiblemente otros derivados de las benzodiacepinas se comportan en forma
singular que el diazepan.
3) INDUCTORES INTRAVENOSOS
El Tiopental aparece rpidamente en la sangre fetal y su concentracin en el recin nacido
es muy similar a la de la sangre venosa materna. Algo semejante sucede con otros
barbitricos de accin ultrarrpida, como por ejemplo el Metohexital.
La propanidida, al igual que la Ketamina, cruza velozmente la placenta y puede producir
depresin neonatal. Sin embargo, la propanidida, por ser hidrolizada rpidamente en el
plasma y posiblemente tambin en la placenta, tiene efectos muy transitorias sobre el
sensorio del recin nacido. No sucede lo mismo con la Ketamina.

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

14

4) LOS AGENTES INHALATORIOS

Todos ellos cruzan aceleradamente la placenta. La magnitud de las concentraciones
halladas en el feto est ntimamente relacionada con el tiempo que dura su administracin.
As, por ejemplo a los 15 minutos de su inhalacin, la concentracin de xido nitroso en la
sangre del cordn puede ser muy cercana a la existente en la sangre materna.
El Halotano tambin aparece rpidamente en la sangre fetal y su accin depresora depende
tanto de la concentracin inhalada por la madre como del tiempo de administracin. Algo
similar ocurre con el Enflurano, el Fluroxeno y el Metoxiflurano.

5) RELAJANTES MUSCULARES:
Como hemos sealado, debido a su elevado grado de
ionizacin al pH fisiolgico, estos frmacos prcticamente
no cruzan la placenta. Sin embargo, cuando se administran
en dosis muy elevadas, pueden obtenerse concentraciones
importantes en sangre fetal.
6) ANESTSICOS LOCALES:
La capacidad hidroltica del plasma materno hace muy difcil que, en condiciones
normales, los anestsicos locales Ester derivados, como la 2-cloroprocana y la Procaina,
puedan llegar a la sangre fetal en concentraciones txicas. En cambio, todos los anestsicos
amida derivados atraviesan en mayor o en menor grado la placenta, de acuerdo con la dosis
administrada, sus propiedades fisicoqumicas y su afinidad por las protenas plasmticas.
Por lo tanto, su utilizacin para anestesia regional en obstetricia puede producir
concentraciones plasmticas variables en sangre fetal. Por lo general, el pico de
concentracin en sangre venosa materna se observa a los 15 a 20 minutos de su inyeccin

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

15

epidural. Niveles de lidocana y Mepivacaina superiores a los 3 mg/ml en sangre fetal se

asocian con depresin neurolgica del recin nacido.
B. LOS AGENTES ANESTESICOS Y/O LAS TCNICAS ANESTSICAS
MODIFICAN LA ACTIVIDAD UTERINA.
Aun cuando la mayora de los agentes tranquilizantes no poseen una accin directa sobre la
dinmica uterina, su efecto sedante y la supresin de la ansiedad pueden mejorar
hipodinamia o una actividad uterina incoordinada.
1) Casi todos los agentes inhalatorios tienen una accin manifiesta sobre la dinmica
uterina. Una excepcin a esta regla es el xido nitroso. El halotano y el Enflurano,
en cambio, inhiben poderosamente tanto la contraccin espontnea como la
inducida por oxitcicos. A concentraciones inhalatorias del 2%, el halotano
disminuye en forma rpida y franca la actividad uterina. Esta propiedad relajante
facilita la realizacin de maniobras uterinas, como sera el caso de una extraccin
manual de la placenta. El efecto cede con rapidez al suprimirse su inhalacin.
Debido a esta propiedad tero-relajante, tanto l halotano como el Enflurano pueden
producir atona del msculo uterino en el posoperatorio inmediato.
En concentraciones analgsicas, el Tricloroetileno no deprime ni la contractilidad ni
el tono uterino. Sin embargo, su inhalacin prolongada puede disminuir la dinmica
uterina.
El Fluroxeno, a concentraciones inspiradas del 7% en oxgeno, reduce la actividad
uterina.
2) Ni los relajantes musculares ni los agentes inductores intravenosos, sean ellos
barbitricos (Tiopental, Metohexital) o no barbitricos (Propanidida, Etomidato),
tienen efecto manifiesto en la actividad uterina in vivo.
3) Mencin especial merecen los anestsicos locales y la anestesia regional. El nico
efecto de la anestesia regional no complicada con hipotensin arterial sobre la
contractilidad uterina, aun en presencia de un bloqueo sensitivo alto (por ejemplo,

SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

16

hasta el VI segmento dorsal), es el de coordinarla cuando la misma es incoordinada

e ineficaz para el progreso del parto.
La anestesia regional prolonga el periodo de expulsin y eleva el nmero de partos
instrumentales. Este efecto parece estar relacionado con la relajacin de los
msculos abdominales y con la prdida del reflejo de pujo. Durante la anestesia
regional puede producirse hipotensin arterial y sta originar hipoactividad uterina.
Una cada tensional equivalente al 40% de la presin arterial sistlica previa se
acompaa siempre de una disminucin significativa, aunque temporaria, de la
dinmica uterina. Grados de hipotensin moderados (hasta 20% de la presin
arterial previa) no parecen influir en la contractilidad uterina. Al corregirse la
hipotensin se recupera la dinmica uterina. Actualmente se disminuye la
compresin de la vena cava y/o de la bifurcacin artica y se hidrata bien a la
madre, se evita la hipotensin arterial y la reduccin de la dinmica uterina durante
el trabajo de parto.
C. PREOPERATORIO
Evaluacin pre anestsica de la embarazada.
Consideraciones fisiopatolgicas.
La utilizacin racional de tcnicas y agentes anestsicos
depende de una serie de circunstancias.
a) El embarazo y el trabajo de parto alteran tanto la
homeostasis de la madre como la del feto. La
presencia de alguna patologa del embarazo (hipermesis), del parto (parto
prolongado) o asociada (diabetes grave) puede acentuar an ms las modificaciones
de la homeostasis.
b) La placenta constituye una barrera poco efectiva para el pasaje de la mayora de las
drogas

anestsicas;

por

lo

tanto,

su

administracin

puede

repercutir

desfavorablemente sobre la vitalidad del recin nacido.

c) La dinmica uterina puede verse afectada por los anestsicos.
SEMINARIO ANALGESIA Y ANESTESIA

17

d) La embarazada es propensa al vmito o a la regurgitacin silenciosa del contenido

gstrico, el cual es generalmente ms abundante que en una mujer no embarazada.
La reduccin del tono gstrico, el aumento de la presin intraabdominal, el estrs
emocional y el trabajo de parto enlentecen la digestin, por lo cual el estmago
puede contener alimentos parcialmente digeridos muchas horas despus de su
ingestin.
e) Debido a las modificaciones propias del embarazo y a la presencia del tero
gestante, la mujer embarazada es ms propensa a desarrollar hipotensin arterial, as
como alteraciones en la saturacin de oxgeno arterial y del estado cido-base.
Criterios para la seleccin de la tcnica anestsica
La seleccin de tcnicas y agentes depender de:
1) Naturaleza de la situacin obsttrica actual, grado de emergencia de la misma y
2)
3)
4)
5)

condiciones en que se encuentra el feto.

Profundidad necesaria de la anestesia para la intervencin a realizar.
Presencia de patologa clnica asociada
Grado de preparacin psicoprofilctica de la embarazada.
Deseos expresados por la embarazada y su grado de ansiedad.

Otros elementos indispensables previos a la anestesia y que, en parte, condicionan la

tcnica a elegir son: condiciones del aparato circulatorio (hipotensin) y respiratorio de la
embarazada, hora de la ltima ingesta de alimentos o lquidos, medicacin recibida hasta
ese momento, grado de hidratacin, etctera.
D. ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
No se recomienda de rutina en el parto de bajo riesgo. La preparacin psicoprofilctica de
la embarazada har el parto y la presencia de un acompaante para contenerla
emocionalmente ha contribuido a reducir al mnimo la necesidad de acudir a este recurso.
Est indicada cuando el dolor se hace insoportable y descontrola a la mujer en los casos en
que se sospecha incoordinacin uterina con falta de progreso del parto, evaluado por el
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partograma. La analgesia epidural ofrece las mayores ventajas: buen nivel de anestesia con
la madre despierta; no reduce la contractilidad uterina espontnea o inducida por la
Oxitocina y la toxicidad sobre el feto es baja. Sin embargo, el periodo de dilatacin puede
alargarse y es ms frecuente el uso de oxitocina y el parto intervenido. La frecuencia de
cesreas es mayor cuando la epidural se aplica temprano desde el comienzo del trabajo de
parto.

E. ANALGESIA Y ANESTESIA PARA EL PERIODO DE EXPULSIN

De la misma forma que para el periodo de dilatacin, se
desaconseja la utilizacin de este recurso en forma
rutinaria.
La principal contraindicacin es la presencia de
hipotensin arterial materna,

y su complicacin ms

frecuente consiste en la reduccin del esfuerzo de pijo con alargamiento del periodo
expulsivo y de aumento de la incidencia de la aplicacin de frceps para la terminacin del
parto. Para prevenir la hipotensin arterial se debe evitar la posicin de decbito dorsal.
En caso de estar indicada, por lo breve de este periodo, no se justifica la aplicacin de una
anestesia epidural lumbar o caudal.
La anestesia regional de eleccin es la subaracnoidea baja (llamada en la silla de montar
por producir bloqueo sensitivo en la regin perineal). Esta tcnica es efectiva, de rpida
instalacin y produce mnimos efectos colaterales.
Se recurrir a la anestesia general cuando:
a) Existen contraindicaciones para la anestesia regional
b) El parto es inminente y no da tiempo para efectuar anestesia regional.
c) Se sospecha que se requerir realizar una maniobra intrauterina para terminar el
parto.
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d) La embarazada se niega a recibir anestesia regional

F. ANESTESIA PARA LA OPERACIN CESREA

Operacin cesrea electiva.

La anestesia regional epidural continua, es el mtodo anestsico ms aconsejable. La
puncin lumbar se har entre L2 y L3. El bloqueo sensitivo debe alcanzar por lo menos
hasta el nivel T5. Ello incrementa el riesgo de hipotensin arterial, que ser combatida con
el desplazamiento del tero a la izquierda y mediante la infusin IV de solucin de Ringer
lactato. En caso de requerirse el uso de un vasopresor, la Efedrina resulta efectiva y es una
droga que interfiere poco en la circulacin uteroplacentaria.
Operacin cesrea de emergencia.
La eleccin del procedimiento anestsico estar dictada por el grado de urgencia y por las
causas de la misma. Si la emergencia se halla determinada por una hemorragia (por
placenta previa o por desprendimiento marginal de sta) o por procidencia del cordn, se
impone la anestesia general. Se debern extremar las precauciones ya descritas para evitar
la aspiracin de contenido gstrico (induccin rpida, inhibicin de las fasciculaciones con
el empleo de succinil-colina, compresin del cartlago cricoides durante la intubacin, etc.).
La eleccin del agente anestsico tambin debe tener en cuenta las razones de la
emergencia. As, por ejemplo en caso de una procidencia del cordn o de un
desprendimiento prematuro de la placenta, es preferible emplear Halotano o Enflurano por
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su accin tero-inhibidora. En otras circunstancias una tcnica inhalatoria combinada con

una intravenosa podra ser una buena eleccin.
Si las condiciones de la paciente o las del feto lo permiten, se puede utilizar anestesia
epidural.
VIII. CONCLUSIN
Se logr diferenciar la anestesia de la analgesia, as como los criterios para su
utilizacin, sus mecanismos y las consideraciones a tener en cuenta en cada
uno de los periodos del trabajo de parto.
IX.

BIBLIOGRAFA

1. Shuartz. Analgesia y Anestesia para las Operaciones Obsttricas. 6 edicin

2. Muriel,C. farmacologa de los analgsicos.2008.(10-07-16). Disponible en :
http://www.catedradeldolor.com/PDFs/Cursos/Tema%206.pdf
3. Acua, J. Trabajo de Ciruga Oral I. Farmacologa de los Anestsicos Locales.2012.
(10-07-16).

Disponible

en:

https://www.google.com.pe/?

ion=1&espv=2#q=MECANISMO+DE+ACCION+DE+LOS+ANEST
%C3%89SICOS

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